LP5.

AMG
EXPLORAREA AFECŢIUNILOR SERIEI ERITROCITARE

Obiectivele temei: după parcurgerea temei veţi fi capabili să:

1. Recunoşteţi existenţa unei anemii sau policitemii
2. Identificaţi principalele tipuri de anemii: feriprivă, hemolitică, prin carenţă de vitamină B12 sau acid folic
3. Enumeraţi principalele cauze de anemie microcitară, macrocitară şi normocitară

I. ANEMIILE
Definitie:
Anemia = afecţiunea caracterizată prin scăderea nivelului seric al hemoglobinei (Hb) şi/sau a numărului
eritrocitelor circulante.
Mecanismele fiziopatologice răspunzătoare de apariţia anemiei sunt: deficitul eritropoezei, hemoliza exagerată
sau hemoragia. Unele boli cronice non-hematologice se însoţesc şi ele de sindrom anemic.
Diagnosticul unui sindrom anemic se bazează, în principal, pe examenul de laborator. Explorarea unei anemii
începe cu hemoleucograma, elementul esenţial în diagnosticului unei anemii şi continuă cu teste specifice
menite să stabilească etiologia sindromului anemic.

1. Hemoleucograma

Hemoleucograma este un test screening de bază, fiind primul pas în stabilirea statusului hematologic.
Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii
preţioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice.
Determinarea se face din sângele venos recoltat pe anticoagulant şi la ora actuală se folosesc analizoare
automate care realizează determinările pe principiul citometriei de flux.
Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametri:
 număr de leucocite;
 număr de eritrocite;
 concentraţia de hemoglobină;
 hematocrit;
 indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentraţia
medie de hemoglobină (CHEM) şi volumul de distribuţie a eritrocitelor (VDE);
 număr de trombocite
 formula leucocitară.
Dintre acestea pentru explorarea seriei roşii sunt necesare:
a) Determinarea numărului de eritrocite
Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Numărul de eritrocite, ca singur
parametru, are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi
obţinută doar în corelaţie cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului
plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic.

Valori normale:
4,4 – 5,9 milioane/μl la bărbaţi
3,8 – 5,2 milioane/ μl la femei

b) Determinarea hemoglobinei (Hb)

Hb trebuie evaluată împreună cu Ht, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi morfologia celulară pe frotiu
pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentraţiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei
acute.
1
În sarcină concentraţia de hemoglobină scade relativ cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri disproporţionate a
volumului plasmatic faţă de masa eritrocitară.
La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decât la adult şi scade continuu în prima săptămână
de viaţă, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în săptămânile 11–12 de viaţă (anemie fiziologică).

Valori normale:
16 ± 2 g/dl la bărbaţi
14 ± 2 g/dl la femei

Valori critice: la o Hb < 5g/dL apare insuficienţă cardiacă şi poate surveni decesul; Hb > 20 g/dL poate duce
la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentraţiei.

c) Determinarea hematocritului (Ht)

Ht se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic şi măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul
sanguin total. Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic. De
obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale
numărului de eritrocite.

Totuşi în anemia micro-/macrocitară relaţia poate să nu se păstreze.

Valori normale:
40 – 52 % la bărbaţi
35 – 47 % la femei

Valori critice: un Ht < 20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces; iar creşterea Ht > 60% se
asociază cu coagularea spontană a sângelui.

Observaţii:
În anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de hemoglobină rămân
nemodificate în primele câteva ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce
se produce corecţia deficitului volemic.
În anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea compensatorie a volumului plasmatic,
iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de obicei scăzute.
Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masă normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut
prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină. În această situaţie proteinele totale plasmatice
sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite
normale.
Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoză absolută) ori poate fi
consecinţa reducerii volumului plasmatic (eritrocitoză relativă/falsă).

d) Indicii eritocitari
Sunt utilizaţi pentru a aprecia dimensiunea şi încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor. Prin măsurare sau
calcul se pot determina următorii parametrii:

 Volumul eritrocitar mediu (VEM) - reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit. Se exprimă în
micrometri cubi sau femtolitri (fl).
VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10
Valori normale: 80,5 – 100 fl.

 Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) - este o măsură a conţinutului mediu de hemoglobină pe eritrocit.
Se exprimă în picograme (pg).
HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10
Valori normale: 26,4 - 34 pg.

2
 Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) - măsoară concentraţia medie de Hb dintr-un
volum dat de eritrocite sau altfel spus raportul dintre masa de Hb şi volumul de eritrocite.
CHEM = Hb (g/dl) / Ht (%) x 100
Valori normale: 31,4 – 36,3 g/dl.

 Volumul de distribuţie a eritrocitelor (VDE) - este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea
volumului celular (gradul de anizocitoză).
Valori normale: 11 – 15%.

VDE (Red Cell Distribution Width, RDW) este util în caracterizarea iniţială a anemiilor, în special a anemiei
microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Creşterea VDE
asociată cu scăderea VEM sugerează: anemie prin deficit de fier (creşterea RDW este un semn precoce în
deficitul de fier), talasemie, anemie hemolitică.

Pe baza indicilor eritrocitari se poate face clasificarea morfologică a anemiilor:

Morfologie Tipul anemiei Mecanismul de producere

Anemie normocitară, normocromă
(VEM, HEM şi CHEM au valori normale)
Anemie macrocitară, normocromă
(VEM are valori crescute, HEM şi CHEM
au valori normale)
Anemie microcitară, hipocromă
(VEM, HEM şi CHEM sunt toate scăzute)
Anemia aplastică
Anemia posthemoragică
Anemia hemolitică
Anemia drepanocitară
(falciformă)
Anemia din inflamaţiile
cronice
Anemia prin carenţă de vit.
B12
Anemia prin carenţă de
acid folic
Anemia feriprivă
Anemia sideroblastică
Talasemia
Eritropoieză insuficientă
Hemoragii acute sau cronice
Distrugerea prematură a eritrocitelor
Defect genetic în sinteza Hb (aspect de seceră al
eritocitelor)
Infecţii cronice, inflamaţii, afecţiuni maligne
Deficit de vitamina B12
Deficit de acid folic
Deficit de fier
Captare deficitară de Fe de către eritroblaşti, sinteză
defectuoasă a porfirinelor si hemului
Sinteza defectuoasă a lanţurilor  sau  - globinice

2. Determinarea numărului de reticulocite

Reticulocitele sunt eritrocite tinere care conţin ARN rezidual şi care pot fi evaluate ca proporţie din populaţia de
eritrocite circulante. Determinarea lor oferă informaţii despre capacitatea medulară de a sintetiza eritrocitele ca
răspuns la anemie.
Indicaţii:
1. Diferenţierea tipurilor de anemii în: non-aregenerative şi regenerative/hiper-regenerative.
2. Monitorizarea răspunsului la terapia de substituţie cu fier, acid folic sau vitamina B12.
3. Evaluarea eritropoiezei după transplantul medular, în anemia aplastică indusă de medicamente citotoxice
sau în cursul tratamentul cu eritropoietină.
Valori normale: 0,5 – 1,5% din numărul total de eritrocite

Determinarea numărului relativ sau absolut de reticulocite reprezintă un indicator important al activităţii
eritropoietice medulare, furnizând o apreciere iniţială dacă anemia se datorează alterării producţiei eritrocitare
sau pierderii de eritrocite din circulaţie (hemoragie sau hemoliză).

Modificări patologice:

3
Creşterea numărului de reticulocite (reticulocitoza) reflectă eliberarea unui număr crescut de celule tinere din
măduva hematogenă şi survine în anemii regenerative:
- anemia feriprivă (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu fier)
- anemia Biermer (la 7 - 10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina B12)
- anemia posthemoragică acută (la 7 zile de la episodul hemoragic acut)
- anemiile hemolitice.
Scăderea numărului de reticulocite apare în anemii aregenerative:
- anemia aplastică
- anemia mieloftizică.

3. Studiul frotiului de sânge periferic

Studiul frotiului de sânge periferic colorat May-Grünwald-Giemsa oferă elemente utile pentru
precizarea tipului de anemie prin evidenţierea modificărilor de mărime, formă şi culoare ale eritrocitului,
precum şi a incluziilor eritrocitare:

Modificare
patologică a Descriere Stări asociate
eritrocitului
Modificări de mărime (anizocitoză)
Microcitoză Eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale Apare în anemia feriprivă, siderobastică, talasemie,
(VEM < 80 3). Există o microcitoză fiziologică, dar intoxicaţia cu plumb
aceasta nu depăşeşte 20% din totalul eritrocitelor
Macrocitoză Eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale Macrocitoza patologică apare în anemiile
(VEM >1003). Macrocitoza fiziologică nu depăşeşte megaloblastice, în hepatopatiile cronice etanolice, în
20% din totalul eritrocitelor. unele neoplazii (gastrice)
Megalocitoză Eritrocite mature cu talie foarte mare (VEM >1203) Apare în anemiile megaloblastice
Modificări de formă (poikilocitoza)
Eliptocite sau Eritrocite de formă ovală Eliptocitoză ereditară
ovalocite
Sferocite Eritrocite sferice Microsferocitoză ereditară
Drepanocite Eritrocite în formă de seceră Drepanocitoză (siclemie)
(hematii falciforme)
Acantocite Eritrocite cu marginea neregulată, care au pe Acantocitoză
suprafaţa lor numeroase excrescenţe (spiculi)
Platicite Eritrocite cu grosime scăzută Talasemii (defect al lanţurilor globinice)
Eritrocite “în semn Prezintă o repartiţie particulară a Hb în centru şi la Talasemii
de tras la ţintă” periferie între care se afla o zona clară
Schizocite Fragmente de eritrocite Anemii hemolitice
Knitocite (eritrocite Eritrocite din care s-a desprins un fragment Expunerea eritrocitelor la traumatisme importante
“ciupite”) (proteze valvulare)
Modificări de culoare
Hipocromia Prezenţa pe frotiu de eritrocite palide, slab încărcate Deficit de Fe, anemie sideroblastică, talasemie
cu Hb (HEM < 27 pg şi CMHbE < 32 g/dl)
Anizocromia Prezenţa pe acelaşi frotiu a eritrocitelor hipocrome şi Deficit de Fe, anemie sideroblastică, talasemie
normocrome
Policromatofilia şi Prezenţa pe frotiu a celulelor tinere, incomplet Prezenţa lor în număr mare se întâlneşte în anemiile
bazofilia maturate (normal până la 1-2% din populaţia celulară) hemolitice

4
 4. Studiul frotiului medular

Frotiul medular se obţine prin puncţie la nivelul crestei iliace posterioare cu aspiraţia conţinutului medular. La
nivelul măduvei hematogene 2/3 din celularitate este reprezentată de elementele seriei granulocitare, iar 1/3
este formată din precursorii seriei eritrocitare.

Indicaţiile studiului frotiului medular:

 confirmarea diagnosticului obţinut pe baza frotiului de sânge periferic prin determinarea tipului de
eritropoieză
 evidenţierea celularităţii medulare (hipoplazie celulară globală în anemiile aplastice, hiperplazie
eritroblastică în anemiile feriprivă, sideroblastică, megaloblastică).
 stabilirea proporţiei diferitelor linii celulare (în infecţii se constată hiperplazia seriei granulocitare, iar în
anemiile hemolitice şi posthemoragice se produce hiperplazia seriei eritrocitare).
 determinarea unei infiltrări medulare (cu celule neoplazice în leucemii şi metastaze medulare, cu
plasmocite în mielom multiplu)
 examinarea depozitelor medulare de fier (din eritroblaşti şi macrofage prin coloraţia Perls, depozitele
medulare de Fe fiind foarte bogate în anemia sideroblastică şi absente în anemia feriprivă).

Modificări patologice:
Hipercelularitatea medulară: semnifică o creştere a celularităţii medulare datorată hiperplaziei sau neoplaziei:
a) Hiperplazia survine în caz de:
 cerere crescută de eritrocite (hipoxie cronică) sau distrucţie eritrocitară anormală (anemie hemolitică)
 hiperplazie granulocitară în inflamaţia acută severă
 hiperplazie megakariocitară în distrucţia periferică de trombocite
b) Neoplasmele măduvei includ leucemia, limfomul malign, metastaze.

Hipocelularitatea medulară: este cauzată de disfuncţia, supresia sau distrucţia de celule stem care poate duce
la scăderea producţiei a uneia sau a tuturor liniilor celulare (pancitopenie). Etiologia hipocelularităţii medulare
este în 50% din cazuri idiopatică, în rest ca factori incriminaţi figurează: radiaţiile, agenţi chimici (benzen,
insecticide), diferite medicamente (cloramfenicol, terapia anticanceroasă etc.). Se întâlneşte în anemia
aplastică.

5. Investigaţii speciale în diferitele tipuri de anemie

a) Metabolismul fierului
 Sideremia
Valori normale:
59 – 158 μg/dl la bărbaţi
37 - 145 μg/dl la femei.
Valori scăzute apar în anemia feriprivă, iar crescute în anemia sideroblastică.

 Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF): reprezintă cantitatea de transferină circulantă.

Valori normale: 250 - 450 g/dl.
Creşte în anemia feriprivă.

 Saturaţia transferinei: reprezintă raportul sideremie x 100 / CTLF.

Valori normale: 25 - 40 %.
Scade în anemia feriprivă sub 15%.

 Feritina serică: Fe este stocat în ţesuturi sub formă de feritină şi de hemosiderină. Feritina este prezentă
în plasmă doar în cantităţi mici. Nivelul feritinei serice se corelează bine cu depozitele totale de Fe ale
organismului.
Valori normale:
5
 15 – 400 ng/ml la bărbaţi
10 – 200 ng/ml la femei.
Valori scăzute apar în anemia feriprivă şi valori crescute sunt înregistrate în anemia sideroblastică sau în
cazul eliberării crescute de feritină din ţesuturile lezate la pacienţi cu inflamaţie, boli hepatice sau cancere.

Diagnosticul anemiei microcitare

INVESTIGAŢIE Anemie feriprivă Anemie sideroblastică Talasemie
Microcitoză/hipocromie
Frotiu periferic Microcitoză/hipocromie Variabilă
Celule în semn de tras la ţintă
Sideremie Scăzută Normală sau crescută Normală sau crescută
CTLF Crescută Normală Normală
Saturaţia transferinei (%) < 10 30-80 30-80
Feritină (ng/ml) < 15 50-300 50-300
Tipul de hemoglobină Normală Normală Anormală

b) Vitamina B12 şi acidul folic

 Dozarea vitaminei B12

Valori normale: 200 – 600 pg/ml.

 Dozarea acidului folic

Valori normale: 3,6 – 15 ng/ml.

 Testul Schilling: evidenţiază absorbţia intestinală a vitaminei B 12. Se efectuează astfel:

Partea I:
- se administrează oral pacientului à jeun 1 g vitamina B12 marcată radioactiv cu Co ;
58

- se injectează i.m. 1.000 g vitamina B12 nemarcată pentru a satura proteinele transportoare ale vitaminei B 12 şi a
favoriza eliminarea sa urinară;
- se determină eliminarea urinară a vitaminei B12 marcate din urina pe 24 de ore.
Interpretare:
- normal, se excretă peste 8-10% din doza radioactivă administrată;
- în caz de anemie prin carenţă de vitamina B12 eliminarea urinară scade sub 8%.
Dacă testul este patologic se efectuează partea II astfel: se repetă partea I după administrarea orală de factor
intrinsec.
Interpretare:
- dacă excreţia urinară a vitaminei B12 marcate rămâne în continuare anormală, este vorba de afectarea ileonului
terminal sau de proliferare bacteriană crescută;
- dacă excreţia se normalizează, se pune diagnosticul de anemie pernicioasă.

c) Evidenţierea hemolizei patologice

Anemiile hemolitice se caracterizează prin creşterea ratei distrucţiei eritrocitare cu scurtarea supravieţurii
eritocitelor în circulaţie.

 Testul fragilităţii osmotice:

Constă în determinarea concentraţiei unei soluţii de NaCl care provoacă un început de hemoliză şi a
aceleia care determină hemoliza totală (membrana eritrocitelor este permeabilă pentru apă şi numai parţial
pentru săruri). Hemoliza începe la o concentraţie a soluţiei NaCl de 5,0 g/l şi este completă la 3,0 g/l.
Fragilitatea osmotică indică abilitatea eritrocitelor de a acumula apă fară a se liza, această abilitate
depinzând de raportul dintre suprafaţa şi volumul lor. Celulele mai groase (ex. sferocite) au o fragilitate
osmotică crescută; celulele mai mici (ex. hipocrome, celulele „în semn de tras la ţintă”) au o fragilitate
osmotică mai scăzută. În microsferocitoza ereditară creşterea fragilităţii osmotice provoacă debutul
hemolizei la valori mai mari decât normal (6,0-7,0 g/l).

6
 Hemoliza extravasculară survine în sistemul reticuloendotelial şi prezintă următoarele caracteristici:
- creşterea nivelului bilirubinei neconjugate cu icter acoluric
- creşterea urobilinogenului în urină şi pleiocromia materiilor fecale
- reticulocitoză
- hiperplazie medulară compensatorie a seriei roşii
- creşterea nivelului seric al lactat-dehidogenazei datorită lizei eritocitare.

 Hemoliza intravasculară mai prezintă în plus faţă de cea extravasculară:

- scăderea nivelului haptoglobinei din ser (care leagă Hb liberă)
- hemoglobină liberă în plasmă (hemoglobinemia)
- hemoglobină liberă în urină (hemoglobinurie)
- legarea de albumină a hemului oxidat care duce la formarea de methemalbumină.

 Electroforeza Hb: este folosită în diagnosticul hemoglobinopatiilor prin identificarea hemoglobinelor cu

structură şi funcţie anormală (ex. creşterea HbS în siclemie, creşterea HbH (β4) în α-talasemie).

 Testul Coombs: se utilizează în diagnosticul

anemiilor imunohemolitice (hemoliză cauzată de anticorpi antieritrocitari). Acest test are la bază
proprietatea serului antiglobulinic (care conţine anticorpi antiglobulină umană preparaţi pe iepuri prin
injectare de globulină umană) de a aglutina eritrocitele pe suprafaţa cărora sunt prezente aceste globuline.
Există 2 variante:
- Testul Coombs direct: proprietatea serului anti-IgG de a aglutina eritrocitele pacientului, dacă acestea
sunt acoperite de anticorpi IgG – identifică anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite;
- Testul Coombs indirect: identifică anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care reacţionează împotriva
eritrocitelor.

VERIFICAŢI-VĂ CUNOŞTINŢELE:

1. Precizaţi care din următoarele fac parte din categoria anemiilor microcitare:
A. Feriprivă
B. Sideroblastică
C. Anemia aplastică
D. Talasemie
E. Anemia pernicioasă.

2. Cum se numesc modificările de mărime

ale eritrocitelor?
A. Anizocitoză
B. Hipocromie
C. Anizocromie
D. Policromatofilie
E. Poikilocitoză.

3. În ce tipuri de anemie se modifică ELFO Hb?

A. Anemie pernicioasă
B. Talasemie
C. Anemie aplastică
D. Microsferocitoză
E. Siclemie.

4. Precizaţi care din următoarele sunt cauze de reticulocitoză:

7
A. Tratament cu Fe în anemia feriprivă
B. Tratament cu vit. B12 în anemia Biermer
C. Anemia aplastică
D. Anemia mieloftizică
E. Talasemie.

5. Ce tip de anemie este diagnosticată cu ajutorul testului Schilling?

A. Anemia prin deficit de acid folic
B. Anemia aplastică
C. Anemia feriprivă
D. Anemia Biermer
E. Talasemia.

6. Precizaţi care din următoarele anemii normocitare:

A. Anemia aplastică
B. Anemia prin deficit de acid folic
C. Anemia posthemoragică
D. Anemia hemolitică
E. Anemia sideroblastică.

7. Ce tip de anemie se diagnostichează prin utilizarea testului Coombs?

A. Anemia mieloftizică
B. Anemia pernicioasă
C. Anemia aplastică
D. Anemia drepanocitară
E. Anemia imunohemolitică.
.
8. Cum se numesc modificările de formă ale eritrocitelor?
A. Anizocitoză
B. Anizocromie
C. Poikilocitoză
D. Microcitoză
E. Policromatofilie.

PREZENTĂRI DE CAZ

1. O femeie în vârstă de 48 de ani se prezintă la controlul medical, acuzând dispnee şi oboseală

cronică, accentuate în ultimele 3 săptămâni. Din antecedentele personale, reţinem că a prezentat
menoragii accentuate în ultimele 4 luni.
Hemoleucograma:
Leucocite = 6.500 /mm3
Eritrocite = 3 mil /mm3
Hemoglobină = 9 g/dL
Hematocrit = 30%
VEM = 68 fL
HEM = 26 pg
CHEM = 36,5 g/dL
Trombocite = 160.000 /mm3

Ce diagnostic(e) intră în discuţie? Argumentati.

Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?
8
2. O femeie în vârstă de 69 de ani se prezintă la medic pentru senzaţie de astenie progresivă,
scăderea apetitului şi dificultăţi la mers. Frotiul de sânge periferic relevă: macrocitoză şi neutrofile
hipersegmentate.
Hemoleucograma:
Leucocite = 4.500 /mm3
Eritrocite = 2,12 mil /mm3
Hemoglobină = 7,5 g/dL
Hematocrit = 22%
VEM = 103 fL
HEM = 35,3 pg
CHEM = 34,9 g/dL
Trombocite = 105.000 /mm3

Ce diagnostic(e) intră în discuţie? Argumentati.

Ce investigaţii suplimentare sunt justificate?