Sunteți pe pagina 1din 16

I Introducere

Etimologic, termenul inseamna scindarea ( disocierea ) mintii.


Schizophrenia este cunoscuta in general ca o afectiune psihica cu
evolutie indelungata, continua, intermitenta sau remitenta a carei
expresivitate clinica complexa si polimorfa are drept caracteristica
esentiala disocierea autista a personalitatii.
Shizofrenia este o boală foarte severă, atât din perspectiva
pacientului, a cărui calitate a vieţii este afectată major, caracterizată prin
pierderea independenţei, a productivităţii şi a stimei de sine, cât şi a
familiei şi a întregului palier social cu care intră în legătură pacientul,
tocmai datorită capacităţilor intelectuale şi a afectivităţii afectate. Speranţa
de viaţă într-o asemenea tulburare este scăzută, suicidul variind de la 20 –
25 şi până la 50 de ori mai frecvent decât la alte tipuri de tulburări psihice.
Perspectiva suicidului în acest caz este sumbră deoarece circa 40% dintre
cei diagnosticaţi cu o formă sau alta de schizofrenie încearcă cel puţin o
dată, iar un procent de 10% până la 20% chiar reuşesc.
Evoluţia în zilele noastre, în termeni statistici, asupra unei asemenea
boli precum schizofrenia este de: 20% recuperări, 70% recăderi şi 10%
afectare severă.
Caracteristică schizofreniei este aparitia unor manifestări
psihopatologice majore, cum sunt halucinatiile, deliruri, tulburări formale
de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament, dezorganizarea
personalitătii. Până la data actuală nu au fost puse în evidentă cauze
corporale decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului o durată minimă a
manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu
îndeplinesc si acest criteriu, sunt clasificate - până la proba timpului - drept
boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afectiuni
psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât ti pentru
apartinători, mai ales că nu se poate prevedea niciodată care va fi evolutia
bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical prognoza
privind încadrarea socială a bolnavilor.
II Schizofrenia, prezentare de ansamblu.

Tulburările de tip schizofren sunt caracterizate în general de


distorsiuni fundamentale şi caracteristici de gândire şi percepţie şi de un
afect tocit sau neconcordant cu situaţiile date. O conşiinţă clară şi un bun
nivel al capacităţii intelectuale sunt deobicei menţinute în pofida unor
deficite cognitive ce pot surveni o dată cu trecerea mai îndelungată a
timpului. În tulburare sunt implicate funcţiile bazale ce oferă unei persoane
normale sentimentul de individualitate, unicitate şi sens în viaţă. Cele mai
intime gânduri, sentimente şi acţiuni sunt deseori simţite ca fiind cunoscute
sau împărtăşite celorlalţi din jur, astfel evoluând deliruri ce explică
fenomenul, rezultând în forţe naturale sau supranaturale ce acţionează
asupra gândurilor şi acţiunilor individului, ce deseori iau o formă bizară.
Individul se poate considera ca fiind centrul tuturor lucrurilor care se
întâmplă vizându-l în mod deosebit. Halucinaţiile, în special cele auditive,
comentează comportamentul şi gândurile individului. Percepţia este în
mod frecvent denaturată: fie culorile şi sunetele dau dovadă de intensitate
mult mai mare sau pur şi simplu sunt denaturate calitativ, fie anumite
aspecte total irelevante sau comune preiau o semnificaţie foarte importantă
comparativ cu întregul context în care apar deobicei sinistru care îi este
adresat în mod exclusiv individului. O caracteristică în tulburarea de
gândire la schizofrenici sunt tocmai aceste elemente irelevante şi periferice
ale unui întreg concept care de altfel sunt inhibate la o activitate dirijată
normală şi care sunt scoase în evidenţă şi folosite în locul celor relevante şi
apropiate de situaţie. Astfel gândirea ia un aspect vag, eliptic şi obscur iar
limbajul devine uneori incomprehensibil. Pauzele şi interpolările în cursul
gândirii sunt frecvente iar gândurile, ideile sunt considerate a fi extrase din
mintea individului de către o agenţie străină. Dispoziţia afectivă este
caracterizată ca fiind superficială, capricioasă şi neconcordantă.
Ambivalenţa şi tulburarea voinţei pot lua forma inerţiei, negativismului şi
a stupoarei. Catatonia poate fi prezentă. Debutul poate fi acut cu serioase
tulburări de comportament sau poate fi insidios cu apariţia graduală a
ideilor şi a comportamentelor bizare.

II.1. Simptomele caracteristice


Simptomele caracteristice pot fi conceptualizate ca împărţindu-se în
două man categorii pozitive şi negative.
II.1.1. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare
a funcţiilor normale, pe când cele negative par a reflecta diminuarea sau
pierderea funcţiilor normale. Simptomele pozitive includ distorsiunile din
conţinutul gândirii (ideile delirante), percepţiei (halucinaţiile), limbajului şi
procesului gândirii (dezorganizarea limbajului) şi autocontrolului
comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat).
Aceste simptome pozitive pot comporta două dimensiuni distincte care pot
fi, în schimb, în raport cu mecanisme neurale subiacente şi corelate clinice
diferite: „dimensiunea psihotică" include ideile delirante şi halucinaţiile, pe
când „dimensiunea dezorganizării" include dezorganizarea limbajului şi
comportamentului. Simptomele negative includ o restrângere în gama şi
intensitatea expresiei emoţionale (aplatizarea afectivă), în fluenţa şi
productivitatea gândirii şi limbajului (alogia) şi în iniţierea unei activităţi
orientate spre un scop (avoliţia).
Ideile delirante sunt convingeri eronate care implică de regulă o
interpretare falsă a percepţiilor sau experienţelor. Conţinutul lor poate
include o varietate de teme (de ex., de persecuţie, de referinţă, somatice,
religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuţie sunt cele mai
frecvente; persoana respectivă crede că este vexată, urmărită, înşelată,
spionată sau ridiculizată. Ideile delirante de referinţă sunt, de asemenea,
frecvente, persoana respectivă crezând că anumite gesturi, comentarii,
pasaje din cărţi, ziare, cântece lirice ori ale semnale ambientale îi sunt
adresatei în mod special. Distincţia între o idee delirantă şi o idee susţinută
cu fermitate este dificil de făcut şi depinde de gradul convingerii cu care
este susţinută credinţa, în dispreţul evidenţei de contrariu.
Deşi ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de
caracteristice schizofreniei, „bizareria" poate fi dificil de apreciat, în
special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate
bizare, dacă sunt clar implauzibile şi incomprehensibile şi nu derivă din
experienţele de viaţă comune. Un exemplu de idei delirante bizare îl
constituie convingerea unei persoane, cum că un străin i-a îndepărtat
organele interne şi i le-a înlocuit cu organele altcuiva, fără să lase vreo
plagă sau cicatrice. Un exemplu de idee delirantă nonbizară îl constituie
convingerea falsă a unei persoane, cum că se află sub supravegherea
poliţiei. Ideile delirante care exprimă o pierdere a controlului asupra minţii
sau corpului (adică, cele incluse printre „simptomele de rangul I" din lista
lui Schneider) sunt considerate în general a fi bizare; acestea includ
convingerea unei persoane ca i-au fost sustrase gândurile de o forţă
extenoară („sustragerea gândim"), ca gândunJe unui străin au fost
introduse în mintea sa („inserţia gândirii") on că acţiunile sale sau corpul
său sunt influenţate ori manipulate de o forţă exterioara ("idei delirante de
control").
Halucinaţiile pot surveni în orice modalitate senzorială (de ex. pot fi
auditive, vizuale, olfactive, gustative şi tactile), dar halucinaţiile auditive
sunt de departe cele mai frecvente şi mai caracterisitce pentru schizofrenie.
Halucinaţiile auditive sunt de regulă experientate ca voci. familiare
sau nonfamîliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gânduri de
către persoana respecrivă. Haiucinaţiile trebuie să survină în contextul
unui sensorium dar; cele care apar în cursul adormirii (halucinaţiile
hipnagogice) sau al deşteptării din somn (halucinaţiile hipnopompice)
sunt considerate a fi in cadrul categoriei de experienţă normală.
Experienţele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienţele lipsite de
calitatea unei percepţii externe (de ex., murmurat în propriul cap), de
asemenea, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de
altă tulburare psihotică. Halucinaţiile pot fi, de asemenea, o parte normală
a unei experienţe religioase in anumite contexte culturale. Anumite tipuri
de halucinaţii auditive (de ex., două sau mai multe voci conversând intre
ele sau voci comentând continuu gândurile sau comportamentul persoanei)
au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei.
Dezorganizarea gândirii ("tulburarea formală de gândire") a fost
postulată de către unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din
cauza dificultăţii inerente în elaborarea unei definirii obiective a „tulburării
de gândire" şi pentru că, in condiţii clinice, inferenţele referitoare la
gândire se bazează în primul rând pe limbajul individului, conceptul de
limbaj dezorganizat a fost accentuat în definiţia schizofreniei utilizate în
acest manual Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat în
diverse moduri. Persoana poate "aluneca" de la un subiect la altul
("deraierea'" sau "relaxarea asociaţiilor"); răspunsurile la întrebări pot fi
doar indirect în legătură cu acestea sau complet fără nici o legătură
("tangentialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat atât de sever, că
devine aproape incomprehensibil, semănând cu afazia receptivă în
dezorganizarea sa lingvistică („incoerenţa" sau "salata de cuvinte").
Deoarece limbajul uşor dezorganizat este frecvent şi nespecific, simptomul
trebuie să fie suficient de sever centru a deteriora substanţial comunicarea
efectivă. Gândirea sau limbajul mai puţin sever dezorganizate pot surveni
în cursul perioadelor prodromală şi reziduală ale schizofreniei.
Comportamentul flagrant dezorganizat se poate manifesta într-o
varietate de moduri, mergând de la tonterii infantile la agitaţie
imprevizibilă. Pot fi notate probleme în orice fel de comportament orientat
spre un scop, acestea ducând la dificultăţi în îndeplinirea activităţilor vieţi
cotidiene, cum ar fi prepararea mâncării sau menţinerea igienei. Persoana
poate părea a fi extrem de dezordonată, se poate îmbrăca de o manieră
insolită (de ex., îmbracă mai multe paltoane, poartă eşarfe şi mănuşi într-o
zi călduroasă) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat
(de ex., se masturbează în public) sau agitaţie nedeclanşată de ceva şi
imprevizibilă (de ex., strigăte sau înjurături). Atenţie la a nu se aplica acest
criteriu în mod pres larg. De exemplu, câteva momente de nelinişte, de
mânie ori de gitaţie nu trebuie să fie considerate drept probă de
schizofrenie, în special dacă motivaţia este inteligibilă.
Comportamentele motorii catatonice includ o reducere marcată a
reactivităţii la ambianţă, uneori atingând gradul extrem de inconştienţă
completă (stupor catatonic), menţinerea unei posturi rigide şi rezistenţă la
eforturile de a fi mobilizat (negativist catatonic), luarea unor posturi
inadegvate sau bizare (postură catatonică) ori activitate motorie excesivă,
fără scop şi fără stimul declanşator (excitaţie catatonică). Deşi catatonia a
fost asocită, istoric, cu schizofenia, clinicianul trebuie să reţină faptul că
simptomele catatonice nu sunt specifice putând apare şi înalte tulburări
mentale , condiţii medicale generale si în tulburările de mişcare induse de
medicamente.
II.1.2.Simptomele negative ale schizofreniei explică un substanţial
grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative —
aplatizarea afectivă alogia şi avolitia — sunt induse în definiţia
schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt menţionate
mai jos, în secţiunea „Elemente şi tulburări asociate" Aplatizarea afectivă
este extrem de frecventă şi este caracterizată prin faptul că faciesul
persoanei pare a fi imobil şi indiferent, cu contact vizual redus şi reducerea
limbajului corporal. Deşi o persoană cu aplatizare afectivă poate zâmbi şi
deveni mai caldă ocazional, gama expresivităţii sale emoţionale este
evident diminuată cea mai mare parte a timpului. Poate fi util să se observe
interacţiunea persoanei cu egalii pentru a stabili dacă aplatizarea afectivă
este suficient de persistentă pentru a satisface criteriul. Alogia (sărăcirea
limbajului) se manifestă prin răspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu
alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflectă în
scăderea fluenţei şi productivităţii limbajului. Aceasta trebuie distinsă de
refuzul de a vorbi, judecata clinică necesitând observarea în timp şi în
diverse situaţii. Avolitia se caracterizează prin incapacitatea de a iniţia şi
persevera în activităţi orientate spre un scop. Persoana poate sta aşezată
lungi perioade de timp şi manifesta puţin interes în a participa la muncă
sau la activităţi sociale. Simptomele negative sunt dificil de evaluat,
deoarece ele apar pe un continuum cu normalitatea, sunt nespecifice şi pot
fi datorate unei diversităţi de alţi factori (incluzând simptomele pozitive,
efectele secundare ale medicaţiei, depresia, substimularea ambientală ori
demoralizarea).
Dacă un simptom negativ este considerat a fi atribuibil în mod clar
oricăruia dintre aceşti factori, acesta nu trebuie avut în vedere la stabilirea
diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ
care are convingerea delirantă că el se va afla în pericol dacă iese din
camera sa sau vorbeşte cu cineva, poate mima izolarea socială, avolitia şi
alogia. Anumite medicamente neuroleptice produc adesea efecte
extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia. care pot mima aplatizarea
afectivă. Distincţia între adevăratele simptome negative şi efectele adverse
ale unui medicament depinde de judecata clinică referitoare la severitatea
simptomelor negative, natura şi tipul medicamentului neuroleptic, efectele
adaptării dozei şi efectele medicamentelor anticolinergice. Distincţia
dificilă dintre simptomele negative şi simptomele depresive poate fi
tranşată de alte simptome de acompaniament care sunt prezente şi de faptul
că indivizii cu simptome depresive experienteazâ de regulă un afect
dureros intens, pe când cei cu schizofrenie prezintă o diminuare sau lipsă a
afectului. In fine, substimularea ambientală cronică sau demoralizarea pot
duce la apatie şi avoliţie învăţată. In stabilirea prezenţei simptomelor
negative care trebuie utilizate stabilirea diagnosticului de schizofrenie,
cel mai bun test este, poate, persistenţa lor o perioadă considerabilă de
timp în dispreţul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecăreia dintre
eventualele cauze descrise mai sus. S-a sugerat ca simptomele negative
durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, să
fie definite ca simptome de „deficit".
Schizofrenia implica disfuncţii într-unul sau mai multe domenii
majore de foncţionare (de ex., relaţiile interpersonale, munca sau educaţia
ori autoîngrijrea). De regulă, functionarea este net sub cea care a fost atinsă
anterior debutului simptomelor, dacă perturbarea începe în copilărie sau în
adolescentă, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de
aşteptat de la individ, mai curând decât o deteriorare a funcţionării.
Compararea individului cu fraţii neafectaţi poate fi utilă în a face această
precizare. Progresul educaţional este frecvent întrerupt, iar individul poate
fi incapabil să termine şcoala. Mulţi indivizi sunt incapabili să tină un
serviciu perioade mai lungi de timp si sunt angajaţi la nivele interioare
celor ale părinţilor lor („tendinţa la cădere"). Majoritatea indivizilor cu
schizofrenie (60%-70%) nu se căsătoresc iar cei mai multi au contacte
sociale relativ reduse. Disfuncţia peristă o perioadă considerabilă de timp
în cursul tulburării, şi nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element.
De exemplu o femeie îşi abandonează serviciul din cauza ideii delirante
circumscrise, cum că patronul ei încearcă s-o omoare,aceasta singură nu
este o proba suficientă pentru acest criteriu, cu excepţia faptului dacă nu
există un patern mai pervasiv de dificultăţi (de regulă, în multiple domenii
de funcţionare).
Unele semne ale perturbării trebuie să persiste o perioadă continuă
de cel puţin 6 luni.În cursul acestei perioade de timp, trebuie să existe cel
puţin o lună de simptome (sau mai puţin de o lună, dacă simptomele sunt
tratate cu succes). Simptomele prodomale sunt adesea prezente înaintea
fazei active, iar simptomele reziduale îi pot urma. Indivizi pot prezenta o
varietate de convingeri bizare sau însolite care nu sunt de proporţii
delirante (de ex., idei de referenţă sau gândire magică); ei pot prezenta
exprienţe perconceptive insolite (de ex., simtirea prezenţei unei persoane
sau forţe invizibile în absenţa halucinaţiilor categorice); limbajul lor poate
fi in general înţeles vag ori extrem de abstract sau de
concret;comportamentul lor poate fi insolit, dar nu flagrant dezorganizat
(de ex., murmuratul pentru sine însuşi, colectarea de obiecte bizare şi,
evident, inutile). Pe lângă aceste simptome similare celor pozitive,
simptomele negative sunt extrem de comune în fazele prodiumală şi
reziduală, şi uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot
deveni retraşi; ei îş pierd interesul pentru activităţile plăcute anterior, pot
deveni mai puţin vorbăreţi şi curioşi, şi îşi pot petrece majoritatea timpului
în pat.

II.2. Subtipuri de schizofrenie.

În „Tratatul de psihiatrie OXFORD” se oferă următoarea clasificare


a subtipurilor de schizofrenie.
Varietatea simptomelor şi evoluţiei schizofreniei au condus la mai
multe tentative de a defini subgrupuri ale acesteia. Această secţiune
cuprinde numai subgrupurile tradiţionale ale schizofreniei: hebefrenică,
catatonică, paranoidă şi simplă.
Pacienţii cu schizofrenie hebefrenică apar adesea stupizi, nătângi,
ridicoli şi puerili în comportamentul lor. Simtomele afective şi tulburările
de gândire sunt pregnante. Ideile delirante sunt frecvente şi nu foarte bine
organizate. Halucinaţiile sunt de asemenea frecvente şi neelaborate.
Schizofrenia catatonică se caracterizează prin simptome motorii şi prin
modificări ale activităţii variind între excitaţie şi stupor. Halucinaţiile,
ideile delirante şi simptomele afective apar şi ele, dar de obicei mai puţin
evident. În schizofrenia paranoidă tabloul clinic este dominat de idei
delirante paranoide bine organizate. Procesele de gândire şi dispoziţia sunt
relativ cruţate, iar pacientul poate părea normal până ce convingerile sale
anormale ies la iveală. Schizofrenia simplă se caracterizează prin
dezvoltarea insidioasă a unui comportament bizar, izolare socială şi
scăderea performanţelor în muncă. Câtă vreme simptomele schizofrenice
evidente sunt absente, schizofrenia simplă este dificil de identificat cu
certitudine, iar ICD10 recomandă ca diagnosticul să fie "pus cu zgârcenie,
dacă nu deloc".
Cu posibila excepţie a schizofreniei paranoide, aceste "subgrupuri" sunt de
valabilitate îndoielnică. Unii pacienţi prezintă la un moment dat simptome
dintr-un grup, apoi dintr-altul.
Există unele indicii genetice pentru a separa cazurile cu tablou
paranoid, dar nu îndeajuns pentru a recomanda să procedeze astfel în
practica clinică zilnică. Simptomele catatonice sunt mult mai puţin
întâlnite azi decât acum 50 de ani, probabil datorită îmbunătăţirii mediului
social în care sunt trataţi şi îngrijiţi pacienţii. Sunt posibile şi alte
explicaţii; de exemplu ca anumite sindroame organice să fi fost incluse în
unele din primele serii de cazuri studiate .
Cele patru subgrupuri descrise mai sus nu pot fi net deosebite în
practica clinică într-un studiu pilot internaţional asupra schizofrenici
(1PSS-OMS 1973), negăsindu-se nici un argument în favoarea lor.
II.3. Trăsături clinice

“Tratatul de psihiatrie Oxford” clasifică trăsăturile clinice în:


sindromul acut şi în sindromul cronic. În cadrul sindromului cronic vom
putea identifica cu claritate toate elementele ce ţin de sindromul deficitar
schizofren.

II.3.1. Sindromul acut

Ca aspect exterior şi comportament unii pacienţi cu schizofrenie


acută sunt în întregime normali. Alţii apar stângaci în comportamentul
social, preocupaţi şi retraşi, sau bizari în alte privinţe. Unii pacienţi
zâmbesc sau râd fără vreun motiv evident. Alţii par să fie permanent
perplecşi. Unii sunt agitaţi şi zgomotoşi, sau îşi schimbă pe neaşteptate
comportamentul. Alţii evită compania, petrecând vreme îndelungată în
cameră, întinşi nemişcaţi în pat, aparent preocupaţi de gândurile lor.
Limbajul reflectă adesea o tulburare de gândire subiacentă. În
primele stadii, există o imprecizie în exprimarea pacientului, care face
dificilă prinderea înţelesului celor spuse.Unii pacienţi au dificultăţi în a se
descurca cu ideile abstracte (fenomen numit gândire concretă). Alţii devin
preocupaţi de idei vagi pseudoştiinţifice sau mistice.
Când tulburarea este mai severă, pot apărea două tipuri caracteristice de
anomalii. Tulburările fluxului gândirii includ presiunea gândurilor, sărăcia
acestora şi blocajul gândirii.

Furtul gândirii (convingerea că propriile gânduri au fost furate) este


uneori interpretat ca tulburare a fluxului gândirii, dar este mai bine să fie
considerat o formă de idee delirantă.
Slăbirea asociaţiilor (loosening of association) denotă o lipsă a
conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatată în gândirea lipsită de
logică ("mutarea calului" la şah) sau în vorbirea "alături" de subiect
(Vorbeireden), În cele mai severe forme de slăbire a asociaţiilor, structura
şi coerenţa gândirii sunt pierdute, astfel încât cele rostite sunt amestecate
de-a valma (salată de cuvinte sau verbigeraţie). Unii pacienţi folosesc
cuvinte obişnuite cu sensuri neobişnuite (metonimii sau paralogisme), iar
alţii născocesc cuvinte noi (neologisme).
Anomaliile dispoziţiei sunt frecvente şi constau în trei tipuri
principale. În primul rând, anomalii persistente ale dispoziţiei, ca
anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. în al doilea rând, o tocire a
afectivităţii, cunoscută uneori şi sub denumirea de aplatizare afectivă.
Aceasta constă în esenţă într-o marcată şi persistentă indiferenţă
emoţională sau diminuare a răspunsului emoţional. În al treilea rând,
incongruenţa afectelor. Aici emoţia nu este în mod necesar diminuată, dar
nu concordă cu dispoziţia care ar fi de aşteptat în mod obişnuit. De
exemplu, pacientul poate râde când i se vorbeşte despre doliu. Se consideră
adesea că această a treia anomalie este caracteristică schizofreniei, deşi
mulţi nu sunt de acord cu aceasta.
Halucinaţiile auditive se numără printre cele mai frecvente
simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzică, cuvinte disparate,
fraze scurte sau o întreagă conversaţie. Ele pot să nu fie deranjante, sau pot
fi atât de severe încât să devină chinuitoare. Unele voci par să dea comenzi
pacientului. Unii pacienţi îşi aud propriile lor gânduri rostite tare şi cu
claritate fie în momentul în care le gândesc (sonorizarea gândirii), fie
imediat după aceea (echo de la pensee) (ecoul gândirii). Unele voci par să
discute despre pacient la persoana a treia. Altele îi comentează acţiunile.
Aşa cum se va descrie mai departe, aceste ultime trei simptome au o
valoare diagnostică deosebită.
Halucinaţiile vizuale sunt mai puţin frecvente şi apar de obicei
împreună cu alte tipuri de halucinaţii. Halucinaţiile tactile, olfactive,
gustative şi somatice, relatate de unii pacienţi, sunt adesea interpretate în
mod delirant, de exemplu senzaţiile halucinatorii din abdomenul inferior
sunt atribuite relaţiei sexuale nedorite cu un persecutor.
Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare şi dificil de
identificat cu certitudine. Delirurile îşi pot avea originea pe fondul unei
aşa-numite dispoziţii delirante primare. Ideile delirante de persecuţie sunt
frecvente, dar nespecifice schizofreniei.

II.3.2. Sindromul cronic.

Spre deosebire de simptomele "pozitive" ale sindromului acut,


sindromul cronic se caracterizează prin tulburarea gândirii şi prin
simptome "negative" constând în scăderea activităţii, lipsa iniţiativei,
izolare socială şi apatie. Acest sindrom poate fi ilustrat prinr-un scurt
exemplu. Un bărbat de vârstă mijlocie locuieşte într-un cămin şi lucrează
într-un atelier. El îşi petrece singur cea mai mare parte din timp. De obicei
este nepieptănat şi neras şi se îngrijeşte numai când este îndemnat de către
alţii. Comportamentul său social pare bizar şi lipsit de naturaleţe. Vorbirea
sa este lentă iar conţinutul vag şi incoerent. Arată puţine semne de emoţie.
De mai mulţi ani, acest tablou clinic s-a schimbat în mică măsură, cu
excepţia unor scurte perioade cu simptome acute, în care de obicei tulbură
viaţa ordonată a căminului.
Această descriere ilustrează câteva din trăsăturile negative ale ceea
ce unii numesc starea defectuală schizofrenă. Trăsătura cea mai izbitoare
este. voinţa scăzută, constând într-o lipsă de impuls şi iniţiativă. Retras în
sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp, sau se poate angaja
într-o activitate fără scop şi repetată. El evită contactele sociale şi
comportamentul său se poate deteriora astfel încât poate să-i stânjenească
pe ceilalţi. Un număr mic de pacienţi îşi neglijază chiar şi nevoile
elementare, de igienă.
Există variate tulburări motorii, dar cele mai multe nu sunt întâlnite
în mod obişnuit.
Tulburările activităţii motorii sunt numite adesea catatonice. În
trecut se admitea un sindrom catatonic de sine stătător, dar azi simptomele
apar mai frecvent izolate decât ca sindrom distinct. Stuporul şi agitaţia sunt
cele mai frapante simptome catatonice. În stupor pacientul este imobil, mut
şi nu comunică în nici un fel, deşi este deplin conştient. Stuporul se poate
transforma (uneori rapid) într-o stare de activitate motorie necontrolată şi
agitaţie (raptus).
Uneori pacienţii schizofreni prezintă o tulburare a tonusului
muscular, numită flexibilitate ceroasă (flexibilitas cerea) Pacientul permite
sa i se impună o poziţie incomodă pe care o menţine apoi aparent fără
dificultate, pentru mult timp, ceea ce un om normal ar reuşi doar cu preţul
unui sever disconfort. Acest fenomen se mai numeşte şi catalepsie (termen
folosit de asemenea pentru a descrie fenomenul similar la pacienţii
hipnotizaţi). Unii pacienţi adoptă poziţii ciudate şi neconfortabile perioade
îndelungate. Uneori aceste poziţii au o semnificaţie simbolică evidentă (de
ex. crucificarea). Câteodată, pacientul stă întins timp îndelungat cu capul
ridicat puţin deasupra pernei (aşa-numita pernă psihică). Oamenii sănătoşi
ar simţi un disconfort extrem dacă ar încerca să facă la fel.
În schizofrenie apar variate tulburări de mişcare (vezi Manschreck şi
colab. 1982). Stereotipia este o mişcare repetată, care nu pare să aibă vreun
scop. Ea este mai complexă decât ticul. Mişcarea poate fi repetată într-o
succesiune regulată; de ex. legănarea înainte şi înapoi sau răsucirea
trunchiului.
Manierismul este o mişcare normal direcţională ca scop, care pare să
aibă semnificaţie socială, dar bizară în modul în care este făcută, preţioasă
şi ieşită din context; de ex. o mişcare repetată a mâinii amintind de un salut
militar. Adesea este dificil de stabilit dacă o mişcare anormală este o
stereotipie sau un manierism, dar distincţia nu are importanţă diagnostică.
Ambitendinţa este o formă specială a ambivalenţei, în care pacientul
începe să facă o mişcare dar, înainte de a o duce la bun sfârşit, începe
mişcarea opusă; de ex. duce mâna înapoi şi înainte spre un obiect, dar fără
a ajunge la el. Mitgehen este mişcarea unui membru ca răspuns la o slabă
apăsare pe el, în ciuda faptului că i s-a spus pacientului să se opună la
apăsare (ultimul aspect este important). Mitgehen se asociază frecvent cu
mişcările forţate de apucare (grasping), care constau în apucarea repetată
(în ciuda instrucţiunilor de a nu proceda astfel) a mâinii întinse de
examinator. În supunerea automată, pacientul se supune tuturor
comenzilor, deşi i s-a spus de la început să nu procedeze astfel
Comportamentul social se poate deteriora. De exemplu, unii pacienţi
colecţionează şi stochează obiecte, ajungând la dezordine şi murdărie. Alţii
nesocotesc convenţiile sociale, vorbind intim cu străinii sau strigând
obscenităţi în public.
Limbajul este adesea anormal, semn al tulburărilor de gândire
întâlnite în sindromul acut descris mai sus. Afectivitatea este în general
tocită; când se exprimă vreo emoţie, aceasta este adesea incongruentă.
Halucinaţiile sunt frecvente în oricare din formele sindromului acut.
Delirurile sunt adesea sistematizate. În schizofrenia cronică, ideile
delirante pot fi susţinute de un redus răspuns emoţional. De exemplu,
pacienţii pot fi convinşi că sunt persecutaţi, dar nu arată nici frică, nici
mânie. Delirurile pot fi de asemenea "încapsulate" faţă de restul
convingerilor pacientului. Astfel, pacientul poate fi convins că fanteziile şi
practicile sale sexuale intime sunt discutate de către străini; celelalte
convingeri ale sale pot fi normale, iar munca şi viaţa socială bine
conservate. Orientarea este normală. Atenţia şi concentrarea sunt adesea
slabe. Memoria nu este în general afectată, deşi unii pacienţi au dificultăţi
în a-şi spune corect vârsta (numită uneori "dezorientare de vârstă").
Conştiinţa bolii este alterată; pacientul nu recunoaşte că simptomele sale se
datorează bolii şi rareori este convins pe deplin de necesitatea
tratamentului.

II.4. Tratament

Tratamentul rational al schizofreniei in acceptiunea moderna a


notiunii implica unele conditii; la modul general, acest tratament trebuie
aplicat intodeauna precoce, complex si durabil; la modul particular el este
obligatoriu individualizat, flexibil si consecvent. Complexitatea
tratamentului in schizofrenie rezulta din necesitatea imbinarii, in functie de
forma clinica si de etapa evolutiva a bolii, a metodelor biologice,
psihologice, ergoterapeutice si socio-terapeutice. Durata tratamentului
depaseste cu mult intervalele de spitelizare si este decisa, de la caz la caz,
prin control periodic in cadrul dispensarii sau prin alte forme de asistenta
ambulatorie. Reactivitatea particulara a subiectului, exprimata in efectele
terapeutice si in reactiile adverse, impune selectia substantelor psihoactive,
modularea dozelor si prevenireasau corectarea efectelor indezirabile in
formule terapeutice strict individualizate. Modificarea rationala a acestei
formule in raport cu oscilatiile evolutive si cu stadiul maladiei subliniaza
flxibilitatea terapeutica prin care se obtin si se mentin efectele terapeutice
optime. In sfirsit, aplicarea masurilor terapeutice in cadrul unui plan
terapeutic de perspectiva si, uneori, impotriva rezistentelor opuse de
pacient sau de membrii familiei implica tenacitate si consecventa.
Obiectivele terapeuticii actuale in schizofrenie sunt:
- atenuarea pana la disparitie a fenomenelor psihopatologice si
prevenirea reaparitiei lor ;
- limitarea si compensarea optima a defectului de personalitate ;
- readaptarea gradata a pacientului la exicentele sociale si
profesionale ;
- reintegrarea in familie si societate, incadrarea sau reincadrarea intr-o
forma de activitate utila si, ca atare, recuperarea sociala si
profesionala.
Atingerea acestor obiective sau obtinerea unor rezultate cat mai
apropiate de acestea adauga o noua dimensiune esentiala notiunii de
tratament in acceptiunea lui clasica, sub forma recuperarii sociale si
profesionale a deficientilor schizofreni. In acest fel sunt prevenite starile de
dependenta sociala, iar procentele impresionante de invaliditate pe care
tendinta evolutiei spontane a schizofrenie neglijate sau incorect tratate la
genereaza, se amelioreaza apreciabil.

III. Studiu de caz

Reproducem aici, rezumativ, fisa de observaţie a unui bolnav ales de


Claude, Robin şi Roubenowitch drept exemplu de schizomanie simplă.

Este vorba de un arhitect în vârstă de 46 de ani, Alcide S., internat


din vara anului 1920. E un bărbat cu faţa senină, cu privirea serioasă şi
inteligentă, cu o ţinută foarte corectă. Lucrează la planuri foarte simple şi
rezonabile, într-un colţ retras, care îi este rezervat; ai spune că e un
funcţionar meticulos, model. Văzându-l, ai un sentiment de uimire la ideea
că sunt aproape cinci ani de când este internat şi că adesea cere, pe un ton
implorator: „Ah! - mai presus de toate nu mă scoateţi din azil; ar fi să mă
daţi morţii." În copilărie era de obicei taciturn. Avea adesea momente de
spaimă lipsită de obiect, fobii ca urmare a unor lecturi. Se temea de aglo-
meraţii, dar, fiind sub dominaţia absolută a tatălui său, nu îndrăznea să
fugă de societate. La 18 ani s-a angajat în armată, dovedind o oarecare
dificultate în adaptarea la viaţa militară. La eliberare a fost sfătuit să facă
studii de arhitectură. Neavând atracţie pentru nimic altceva, a urmat sfatul.
în anii de studii, părinţii au divorţat. De atunci ne spune unul dintre
prietenii săi a fost mai taciturn ca niciodată. Şi-a dat atunci peste cap, cu
multă dezinvoltură, ultimii ani de studii. A. crede că divorţul părinţilor i-a
tăiat gustul pentru ocupaţii serioase. A făcut cunoştinţă cu o tânără cu care
a dorit să se însoare. „Asta ar fi fost pentru mine o mare fericire, dar
trebuia să înving rezistenţa unei persoane din familia ei. Pus în faţa luptei,
am renuntat. Am avut apoi o legătură. Mi s-a întâmplat să fiu impotent, dar
asta îmi era indiferent." A. s-a instalat ca arhitect, la vârsta de 27 de ani, în
cartierul său. „Sufeream mult din cauza contiguităţii clientelei tatălui meu:
rămâneam la nesfârşit «domnul Alcide, copilul cartierului; de aici o
senzaţie de jenă, de constrângere, care mă făcea să sufăr.". Cu câţiva ani
înainte de război s-au petrecut în viaţa bolnavului evenimente „foarte
grave" – după parerea lui - despre care refuză categoric să ne dea cea mai
mică lămurire. Familia sa pare a nu şti despre ce este vorba. Bolnavul,
însă, le atribuie în parte dezinteresul său faţă de viaţă. Fapt este că, prin
1912, el simte „că nu mai merge", că îi lipseşte certitudinea, are impresia
că nu este ca toată lumea. La mobilizare, A. este trimis ca desenator de
camuflaje într-un serviciu auto mobil, unde se simte fiziceşte foarte bine.
Crede acum că şi-a făcut prost serviciul, că trebuie să fi făcut erori,
imaginându-şi că un „camuflaj", reuşit sau nu, nu are mare importanţă.
Această stare de indiferenţă faţă de serviciul său s-a accentuat. Către
anii de mijloc ai războiului are senzaţia unei rupturi cu lumea exterioară şi
i se pare că va înnebuni. În mai 1918, ai săi abia dacă îl mai recunosc: îşi
exprimă neliniştile, se arată iritabil, ba trist, ba vesel, cântând, ca apoi să
ameninţe că sparge totul. În definitiv, până acum conduita bolnavului
nostru fusese aproape normală. Nimic din comportamentul său nu permitea
anturajului să bănuiască schimbarea profundă ce se petrecea în el,
activitatea lui fiind în toate privinţele satisfăcătoare. În acel moment a
survenit o aventură stranie, care a marcat debutul unor fenomene
subiective. A. se găsea în acel moment în oraşul L. Să-i dăm cuvântul:
„încă de mult timp îmi spuneam că sunt pe cale de a înnebuni. Făcându-mi
serviciul, aveam senzaţia că deraiez. Eram, aşadar, dezorientat.
întâmplarea aceea din L. a accentuat acea dezorientare. Întâmplarea a avut
loc în casa în care eram cazat. O tânără femeie care locuia acolo şi cu care
ieşisem cu câteva zile mai înainte îmi dăduse un rendez-vous. Camerele
noastre erau învecinate. Ea a venit la mine, dar eu am expediat-o la
început, n-o mai voiam, habar n-am de ce. Apoi ea a revenit şi am petrecut
noaptea împreună. Dar a avut loc o substituire de persoană, în afară de
cazul în care persoana cu care ieşisem mai înainte nu fusese bărbat... De
altfel nu ştiu dacă era bărbat... Am crezut mereu că era o fiinţă anormală,
dar fără anomalie la chip-Acea fiinţă a părăsit camera mea. La început m-
am gândit că am avut de-a face cu o femeie care avea un bazin vicios.
După două sau trei ore am ieşit din cameră şi am umblat prin oraş, fără a
şti ce se va întâmpla cu mine. Eram trist, pentru că simţeam ca se petrecuse
ceva extrem de important. Am avut, de asemenea, o impresie de influenţă
străină în faţa modului bizar în care mă priveau trecătorii. În care îmi
dădeau informaţiile cerute, şi mergeam trist, cu ideea de a mă sinucide.
Acea idee de a mă sinucide nu putea veni decât de la mine, dată fiind
gravitatea cazului, dar aveam sentimentul că oamenii pe care îi întâlneam
erau acolo pentru mine, ştiind prin ce trec." Acestea sunt condiţiile în care,
părăsind brusc L. şi sosind la Paris, fără permisie, A. realizează o fugă
patologica La P., unde este internat, manifestă o tendinţă netă de refuzare a
alimentelor; este silit să mănânce prin ameninţarea cu externarea. Lăsând
impresia unei ameliorări, A. se întoarce acasă şi se apucă iarăşi de lucru. în
iunie 1920, el nu doarme, mănâncă tot mai putin şi fuge de mama sa,
spunându-i că e lepros şi că nu vrea să-i transmită boala. Trecând din
întâmplare pe lângă lacul Daumcsnil, i-a venit ideea să se arunce în el. în
urma acestui incident, a fost din nou internat, la azilul în care l-am văzut.
în septembrie 1924, ne mărturiseşte că se gândeşte neîntrerupt la
întâmplarea din L., care pentru el este un punct de reper: „Nu mă ocup
nicidecum de sexul acelei persoane, ci ceea ce mă preocupă este că m-a
găsit distrat şi că mi-a spus că a bătut de trei ori în uşa mea. Lucrul acesta
nu mă mai interesează ca fapt special, am căutat o explicaţie, socot că
unele cuvinte au un sens ascuns şi simbolic, pe care trebuie să-1 găsesc".
La azil, A. se scoală cu regularitate în fiecare dimineaţă, nu scoate o
vorbă şi îşi petrece ziua în bibliotecă, unde studiază geometria. Recopiază
cu grijă, caligrafic, cărţile de ştiinţă şi reproduce servil figurile. Pare fericit
că nu are contact cu bolnavii, „alienaţi care nu se ocupă de tine, fiecare
trăind în lumea lui".. De câtva timp refuză să mai vadă anumiţi prieteni,
care îl vizitau. „Ei nu mă obosesc, sunt amabili cu mine, dar nu cred că
merită efortul pe care trebuie să-l fac spre a mă pune în contact cu dânşii.
Singura persoană pe care o admit este tatăl meu. Afară poate că aş putea
trăi într-un sat izolat, cu condiţia de a vedea foarte puţine persoane şi să mă
pot adapta puţin la ele, şi cu condiţia de a face faţă, pentru a-mi asigura
existenţa, unui minimum de obligaţii. La Paris, însă, mi-aş da duhul în
câteva ore! Când mă întorceam acasă, nu mai înţelegeam nimic din cele ce
mă înconjurau: totul dansa în faţa ochilor; obiectele, oamenii treceau ca
într-un vis, fără să pot stabili contacte cu ei. Realitatea ar fi pentru mine o
halucinaţie. Boala constă pentru mine în aceea că nu pot stabili un contact
durabil, permanent, normal cu lumea exterioară. Sunt alături de viată. Ceea
ce mă înconjoară nu reuşeşte să mă penetreze, să mă atingă. Cu toate
acestea, nu delirez, nu am halucinaţii, nu mă retrag din lume din
înţelepciune, în virtutea unui sistem filosofic. Se crede că sunt filosof. Ce
eroare! Pur şi simplu gândesc prin abstracţii ca să mă debarasez de lucruri.
E foarte comod."
IV. Concluzii

Găsim la A. , pe de o parte o activitate intelectuală intactă, iar pe de


altă parte, o activitate pragmatică profund tulburată… Boala sa, cum el
insuşi precizează clar, constă în întrgime în faptul că lumea exterioară nu-l
mai solicită,, ( Claude, Robin, Roubenowitch).
Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o pierdere treptata a tuturor
intereselor fata de sine, fata de cei din jur, fata de valorile si sensurile
existentei sociale. Deficienta crescanda a capacitatii de ordonare si
prgramare a activitatii de instruire, de satisfacerea a exigentelor
profesionale, lipsa de perseverenta, de tenacitate si consecventa, duc la o
destramare treptata a coerentei si eficientei comportamentului.
Productivitatea psihotica halucinatorie sau deliranta ocupand un plan
secundar sau nefiind sesizata face ca in comportamentul subiectului, pana
la un moment dat linistit, sa apara o serie de acte bizarre, misterioase sau
acte periculoase, agresive.
A. prezintă un model de schizofrenie simpla.
Bibliografie

 V. Predescu, (1989), Psihiatrie Volumul I, Editura Medicala, Bucuresti


 DSM-IV-TR 2000, Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor
Mentale, Ediţia a patra revizuită, editată de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din
România, Bucureşti, 2003
 Gelder, Gath, Mayou, Tratat de Psihiatrie OXFORD, ediţia a II-a, editat de
Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România şi Geneva Initiative on Psychiatry,
1994
 Eugene Minkowski, (1999), Schizofrenia, Editura Iri, Bucuresti.