Sunteți pe pagina 1din 9

1

VASCULARIZATIA CORDULUI

Necesitatea cunoasterii vascularizatiei cordului are pentru fiecare medic o


semnificatie particulara legate de incidenta tot mai mare a bolilor cardiace produse
prin reducerea fluxului sangvin prin aa coronare si de posibilitatile actuale
chirurgicale de remodelare a patului vascular subepicardic.
Pentru examinarea originilor, traiectelor si distributiei principalelor ramuri a
aa coronare la bolnavii cardiaci se foloseste coronarografia cu injectare de
subsatnta de contrast folosind cateterismul coronarelor ca metoda neinvaziva,
rezonanta magnetica nucleara , realizandu-se imagini tridimensionale deosebite.
Pentru a evidential teritoriul vascular afectat in cazul unei stenoze sau obstructii
coronariene se utilizeaza scintigrama miocardica cu Te 99 PP.
Modul de distributie al aa coronare este foarte interesant, diferind de
arhitectura vasculara a oricarui alt organ din corp, prin anumite particularitati
legate de originea coronarelor direct din aorta si de functionalitatea continua a
inimii:
1. Ostiile celor 2 coronare se gasesc in sinusul aortei deasupra marginii
cuspidelor aortei, dispozitie care le permite fluxul sangvin prin
coronare si in sistola, majoritatea debitului coronar realizandu-se in
diastola.
2. Originea coronarelor ca primele ramuri din aorta permite un debit
coronarian important (5% din DC) si realizeaza o perceptie fidela a
variatiilor de presiune si puls din aorta.
Primul segment al coronarelor se afla intre UD si aorta pt coronara dreapra si intre
US si Tr pulm. pt. coronara stg.
3. Coronarele cu marile lor ramuri au un aspect sinuos si merg pe
suprafata inimii in santul coronar drp si stg. Acest aranjament permite
aa sa se rasuceasca sis a se indoaie sub actiunea fortelor din timpul
contractiiei miocardului fara a afecta vasele sau sa obstrueze lumenul.
Vasele intramurale insa suporta variatiile de debit care scade in sistola
ventriculara, miocardul hranindu-se in diastola.
4. La unele persoane, mai frecvent ramurile coronarei stg , sunt acoperite
de punti miocardice sau chiar strabat miocardul, acest aspect avand
importanta in stenozele functionale coronare din timpul sistolei
ventriculare care duc la aparitia durerilor cardiace ischemice in repaos
sau chiar moartea subita la tineri dupa un efort intens.Au fost descrise
coronarografic la tineri mai frecvent pe AIV ant si circumflexa.
2

5. O alta situatie particulara, cu implicatie clinica asemanatoare este


originea A coronare stg din trunchiul pulmonar, care poarta sange
neoxigenat.
Bolile cardiace ischemice produse prin ingustarea lumenului coronarei frcvent
prin placa de aterom, pana la obstructia acestuia cum este in infarctul de miocard,
pot fi in mare masura ameliorate prin angioplastie. Aceasta metoda de dilatare a
lumenului coronarian prin cateterism cardiac……… cu balonas,……… interventia
chirurgicala de by-pass Ao-coronarian, in multe cazuri are la baza cunoasterea cat
mai exacta a aa coronare.
In luna a 2a de viata intrauterina apar din mugurii aa coronare, care
stabilesc continuitatea cu reteaua superficiala subepicardica dezvoltate ca si reteaua
aa profunde in situ din mezenchim.
A. epicardice formeaza o coronara inversata prin anastomoza lor in santul atrio-
ventricular.
A coronara drp are originea in sinusul aortic drept, deseori intalnindu-de
doua ostii de origine, ostiul cel mic fiind frecvent A conului arterial sau a nodului
sinusal.
Frecvent diametrul A coronare drp este mai mic decat pt a coronara stg si este de
aprox. 4 mm.
Merge ant pe fata sternocostala a inimii cu traiect ventral in santul coronar
drp impreuna cu vena mica a cordului, acoperita de tesut adipos. Ocoleste mg. drp
a cordului trecand pe fata diafragmatica a inimii. La crucea inimii isi schimba
directia in unghi de 90° si poate intra in S.I.V. post ( in 10% din cazuri) ca ramura
I.V. post (care nu ajunge in varful cordului), mergand cu vena medie a cordului,
sau se termina printr-un ram mic ce se anastomozeaza cu A coronara stg. . In 20%
din cazuri ajunge la marginea stg a santului coronarian si inlocuieste A.
circumflexadin A. Co. stg.
Ramuri:
1. R. atriale:- A. atriala anterioara care merge verticala pana la
jonctiunea AD-UD pe fata ant a AD pana la mg sup AD
>>aici da ramuri: a)- dreapta se formeaza la VCS
b)-stanga ce vasc fata post a AD (68%
din cazuri formand un inel vasc
Uneori cele 2 vase se reunesc inconjurand regiunea Ao-ca
va in sulcus terminalis
- A.atriala a mg drepte ( laterala), vasc UD, p.p.al AD pana in
regiunea intercava .
- O artera mica post vasc post AD si AS
ANS poate lua nastere din unghiul celor 3 artere, mai frecvent din cea ant.
2. R. ventriculare:
• ram conlui atrial (infundibulara drp) care vasc con Tr. Pulm, Ao asc >>se
anastomozeaza cu ram stg> inelul Viensenss
3

• ram. Ventriculare ant. mici care ies din artera in santul coronar drept si se
ramnifica spre vf cordului
• ram marginala drp, este mare merge aproape de vf cordului si vasc fata
sternocostala si diafragmaticaa VD
• 2-3 ram pt fata diafragmatica a VD
• ram pt. nodul AV ( in 80-90% din cazuri se desprinde din A Co drpla crucea
corduui. Este incrucisata de vena medie a cordului fata de care are un traiect
in forma lit,,U”. Are raport cu sinusul coronar stabate septul I.V.
membranos. Vasc nodul AV si partea initiala a fascicolului HIS unde se
anastomozeaza cu o ram septala din A.I.V. ant.
• 1-3 A.I.V. post care intra in santul I.V. post si da ramuri:
-r. pe fata diafragmatica US si VS
-r. septale post pt 1/3 post si inferior
a septului I.V. ( 7-9 ram)
A coronara stg are originea in sinusul aortic stg, rar putand exista 2 ostii
de origine. Merge ant si la stg intre Tr. pulm. Si US 1-2 cm prin grosimea
subepicardica dupa care se bifurca in A I.V. ant si A circumflexa.
Diametrul a coronare stg este de 3.5-5.5 mm putandu-se folosi in caz de by-pass
aorto-coronarian, grefon de safena util pentru rezolvarea obstructiei de trunchi
comun coronar ,,left man”
Alte ramuri ale a. coronare stg : pentru Vasa Vasorum, Tr. Pulm+ aorta asc..
Ramuri:
• A. I.V. ant (descendenta ant ) merge in santul I.V.A cu vena mare a inimii
catre varful inimii; trece peste mg. drp ca A apexiana posterioara.
Vascularizeaza prin colateralele oblice desprinse in unghi ascutit
peretele ant VD si VS si septul I.V.
1. A infundibulara stg pt conul arterial
2. A diagonala poate lua nastere chiar la bifurcatia A-Co stg si e cea
mai lunga.
Vasc. Ms papilar ant VS si fata ant VS
3. R. pt VD sunt scurte , vasc o banda ingusta din VS adiacent
Septului.
4. R. septale interventriculare 7-14 vasc 2/3 ant sept
• Ram septala>> foarte voluminoasa
• Ram septala>> strabate trabecula septo-marginala -> ms
papilar ant al VD + ram drp a fascicolului His
• Ram septale musc. vasc -> pantecele muscular septal cu ram
drp si stg fasc His si fasc ant
Anastomozele dintre aa septale ant si post nu sunt totdeauna eficiente in boala
ischemica cardiaca, blocurile de ram drp si stg fiind astfel frecvente.
Directia aa septale- sup-> oblic descendent
- mijl-> perpendicular
4

- inf -> oblica ascendanta

• A circumflexa
Ia nastere din coronara stg in unghi drept; initiala e acoperita de US, apoi
ocoleste fata pulmonara-> merge pe fata diafragmatica si se termina fara a
intra in santul I.V. post in 90% din cazuri
Vasc: AD, fata pulm si diafragmatica a VS , uneori nodul SA,AV.
Ramuri:-
1.Ramuri atriale
- A atriala stg ant
-A atriala laterala->merge pe fata lat a AS, si apoi pe fata sup
A atriului, poate da ram:->A nodului SA
- Ram mici atriale pe fata post a VS
2.Ramuri ventriculare
-A marginala stg merge pe fata pulm a inimii pana aproape de varf
- Ram post a VS este ultima ram a circumflexei, vasc partea post si
sup a VS adiacente sinusului coronar
- A nodului AV in 10% din cazuri pleaca din coronara stg prin:
-> A circumflexa in principal ajunge in AI.V. ant
-> A septala din Co stg
->R. atriala anastomotica (A. septului fibros
Kugel)
Artera anastomotica auricularis magna care provine din A. circumflexa stg >
merge in baza septului interatrial si stbileste anastomoza cu ram din A. Co drp.
Cunoasterea vasc ms papilari permite intelegerea aparitiei disfunctiei
coronarelor. Vasc. Ms papilari incepe de la baza spre varf
VD:->>Pt Ms papilar ant: -A.I.V. ant->a II a septala
-A ventricului ant-> din Co dr

->>Pt Ms papilar post si septal->A.I.V. post_> cel mai frecvent


din Co drp
VS: ->>Pt Ms papilar ant-A diagonala si A marginala stg din Co stg
->>Pt Ms papilar post:-A circumflexa
- A.I.V post.
Tulburarile de ritm si de conducere insotesc frecvent bolile ischemice ale
miocardului, in stransa dependenta de teritoriul vascular afectat.
Vascularizatia tesutului nodal este realizata de:
a).Pt nodul SA- 65%cazuri de A atriala ant din Co stg
- 45% A marginala a AS din Co stg
b).Nodul AV:-90% cazuri A Co drp
-10% A Co stg
c). Fascicolul His:-A Co drp prin ram arteriala a nodului AV
5

Ram stg-ant->A.circumflexa
-post->A.I.V post
Ram drp->A circumflexa

Teritoriul de vascularizatie al A Co drp


- AD
- Fata sept I.V.
- AS- partea juxta septala
- Fata ant si fatadiafragtmatica a VD
- 1/3 posteroinf sept I.V.
- VS in jurul santului I.V
- Ms papilar medial si inf al VD+ o parte din ms papilar :
- -ant VD
- post VS
-Nod SA (60%), AV(90%), fasc His(fasc post)->poate fi vasc de
ambele coronare in 71% din cazuri.
Teritoriul de vasc al A Co stg
- cea mai mre parte din AS
- VD adiacent santului I.V. ant
- Fata ant, pulm si diafragmatica a VS si varful inimii
- Ms papilar ant al VS+ o parte ms papilari –post-VS
- ant -VD
-40%din cazuri nodul SA+ constant fasc ant ram stg a fasc His
-conul arterei pulmonare
- sept interatrial in cea mai mare parte
-sept interventricular 2/3 superoant.
Datorita masei mari miocardice a VS si efortului sau sporit cu necesitati mai amri
metabolice, exista o preponderenta fiziologica vasculara a teritorilui A. coronare
stg. fata de cea dreapta.
In cazul in care exista o preponderenta stanga prin participarea A
circumflexe ca ram interventriculara post, ea va vasc mai mult de 84% din masa
miocardului, de aceea ocluzia prin tromb a A Co stg in infarctul de miocard va
duce frecvent la soc cardiogen.
Circulatia colaterala a cordului
Anastomozele intre A Co drp si stg sunt numeroase in perioada fetala si se
reduce mult la sfarsitul primului an de viata.
Anastomozele interarteriale si precapilare sunt mai frecvente, canalele
endoteliale preformate ci diametrul intre 100-200μm, pana in 500μm au
determinism genetic si se dezvolta progresiv in caz de scaderea concentratiei de
oxygen,m semn de ocluzie progresiva a A Co( mai frecvent la varstnici).
a.)Anastomozele intracoronariene de tip capilar si arteriolar
6

b).Anastomoze intercoronariene- cresc cu varsat fiind dilatate de


mediatorii chimici eliberati de miocard la lipsa de oxygen
datorata stenozei vasculare.

Anastomozele intercoronariene de calibru mai mare sunt la nivelul:


- Sept I.V. ( ram septale ant-post), sept interatrial
- In regiunea apicala post ( intre AI.V ant si post)
- Fata ant a UD, regiunea conului A. pulm, pe fata superoatriala
- In grosimea ms papilari
c).Anastomoze arteriovenoase-> importanta incerta in bolile
coronariene
d).Anastomoze extracoronariene cu:
- A toracica int
- A pericardiofrenica
- Aa esofagiene
- A bronsica stg
- A mediastinale ant
- A frenica inf
Se folosesc efficient in by-pass cu implantarea directa in miocardul
necrozat dupa infarctul de micard a arterei toracice int.
Microcirculatia miocardului
Este unica in organism, este foarte bogata~2000 de capilare/mm², fibrele
miocardice extragand 75-80% din totalul de oxygen pt activitatea sa continua.
Ca distributie ramurile profunde arteriale formeaza cercuri incomplete in
jurul venelor.Ramurile profunde ventriculare sunt de tip terminal si merg in unghi
drept sau ascutit in miocard terminandu-se in smocuri de pensula ( A peniculate)
cu varful spre caviatea ventriculara. Din ele unele merg recurrent peste santurile A
ventriculare si se anastomozeaza subepicardic, altele raman profunde, in apropierea
endocardului si formeaza arcade anastomozandu-se intr-un plex subendocardic.
Ochiurile retelei capilare sunt orientate de-a lungul fibrelor miocardice.
Ms papilari au cate o arterra centrala care ii strabate de la baza spre varf
mergand apoi in trabeculele carnoase. Se formeaza un plex care se uneste cu cel
subendocardic.
Vasc. Tesutului subendocardic este cea mai saraca; in stenoze primele semen
sunt afectarea retelei Purkinje si aparitia extrasistolelor( batai frecvente ale inimii).
Venele cordului
Sunt grupate in 3 categorii:
I. Venele mari subepicardice care dreneaza 60% din sangele
venos prin sinusul coronar
II. Venele mici subepicardice care se deschid in AD prin
foramina, fiind 3-4 vene subepicardice de pe fata ant a UD
din regiunea conului arterial si de pe peretele arterial
7

III. Venele minime Thebesius care sunt vene profunde cu


originea in grosimea miocardului. Ele se unesc formand
trunchiuri tot mai mari in toate cavitatile inimii prin ,,
foraminula”, mai dense in AD, ambii ventriculi, mai ales la
baza muschilor papilari, varful inimii si in septul
interventricular
In infarctul cicatricial s-a obs dilatarea enorma a vv. Thebesius in stratul
subepicardic al zonei de infarct si anastomoza lor directa cu vasele miocardului
pericicatricial.
S-a evidentiat circulatie de suplinire prin retroperfuzie cu aport de sange
direct din cavitatea ventriculara spre miocardul invecinat neafectat.
Sinusul coronar
Este cea mai mare vena a cordului situate in santul coronar stg, pe fata
diafragmatica a inimii, deasupra fantei terminale a A circumflexa.
Are lungimea de ~3cm, grosime de 8-12mm, si se deschide in AD printr-un
ostiu marginit de valva Thebesius.
Este inglobat in peretele As care ii formeaza peretii si care asigura
eliminarea sangelui odata u sistola atriala.
Afluenti:-vena mare a cordului, mica, medie
- vena post a VS, vena oblica AS si alte vene atriale mici
Vena mare a corduui
Originea la varful cordului, merge prin santul I.V. ant cu A.I.V. ant, fiind
initial la dreapta apoi o incruciseaza si urca spre santul coronar, mergand prin el
deasupra A. circumflexa sip e fata diafragmatica a cordului si se continua direct cu
sinusul coronar.
Dreneaza: peretele ant al VD si VS , AS, in cea mai mare parte
Vena medie a cordului
Originea la varful inimii, merge prin santul interventricular post cu A. I.V.
post si se varsa in sinusul coronar la etremitatea lui terminala.
Dreneaza sangele din VD si VS ( partea diafragmatica) si partea inf a
septului I.V.

Vena mica a cordului


Se formeaza pe fata ant a VD sau la marginea drp a cordului. Merge in
santul coronar drept si pe fata diafragmatica a cordului impreuna cu A coronara drp
si se varsa la etremitatea terminala a sinusului coronar.
Vena post a VS merge obilc pe fata diafragmatica a VS pe care o si
dreneaza in sinusul coronar.
Vena oblica a AS(Marshall)
Merge pe AS ant de venele pulm stg. Are o parte fibrozata: V cardinala ant
stg si o parte terminala ce se deschide in sinusul coronar.
8

Anastomozele venoase ale inimii


1. Anastomoza intrinseci superficiale si profunde care apartin
venelor Thebesius
2. Anastomoze extracardiace-> intre venele inimii si venele vecine
Anastomozele venoase au rol functional prin dezv de sunturi venoase, adaptandu-
se rapid la necesitatie circulatiei.
Limfaticele cordului
Sunt reprezentate de 3 plexuri limfatice intrinseci subendocardic miocardic si
subepicardic si de 2 trunchiuri colectoare.
Plexurile intrinseci suntbogat anastomozate
Exista o bogata retea limfatica a cordului, mai ales in peretele ventricular
,,burete limfatic”
Plexul limfatic subendocardic este format dintr-o retea capilara cu ochiuri
mici ce este drenata prin vase limfatice perforante direct in plexul subepicardic.
Plexul limfatic miocardic este abundant capilarizat, capilarele mergand cu
cele sangvine inconjurand fibrele miocardice.
Plexul limfatic subepicardic este dens, vasele fiind orientate la nivelul
ventricolelor in axul longitudinal al cordului si drenand in cel 2 trunchiuri
colectoare.
Trunchiul colector stang, aduna limfa din VS si ½ din peretii ant VD de
langa santul interventricular ant.
Are originea pe fata post a inimii ce dreneaza peretele inf al VS, merge in
santul coronar stg, primeste de pe fata lat a VS si apoi pe fat ant unde intalneste un
colector voluminos din santul interventricular .
Merge post de trunchiu pulm, la nivelul bifurcatiei lui strabate pericardul si
dreneaza in gg traheobronsici. Exista un gg intercalar juxtapulmonar descries de
Rainer si I. Tanasescu la stanga trunchiului pulm.
Trunchiul colector drept
Dreneaza limfa din peretele inf al US, mg drp si ½ drp a peretlui ant VD. Tot
pe fat diafragmatica a VD un vas collector porneste si merge paralel cu A.I.V. post
si ajunge in dreapta santului coronare drp, merge apoi pe fat ant a inimii drenand
single venos din partea dreapta a inimii.
Merge apoi intre Ao si Tr pulm , trece apoi ant de arcul aorteic, strabatand
pericardul si ajunge sa dreneze in gg mediastinali ant.
Ant de aorta pe traiectul lui se afla gg limfatic intercalar subepicardic
preaortic Rainer.
Limfa atriala, mai saraca se varsa in cele 2 trunchiuri colectoare.
Exista si alte colectoare care duc limfa descendt catre gg juxtafrenic, situate
pe flancul drp al VCI. Alte colectoare duc limfa ascendant catre gg de pe flancul
drept al VCS.
9