Medicina – U.

de Concepción
PARTO PREMATURO Y ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Dr. Campos

Son patologías que involucran alto riesgo obstétrico.

La definición de parto prematuro ya desde el año 50’ y es aquel parto que se

produce entre las 22 semanas y 36 semanas 6 días , ya con 37 semanas
cumplidas no es parto prematuro.

La incidencia de partos de pretermino en distintas regiones del mundo en

América latina con 7,7 % de promedio y en los sectores más desposeídos llega
casi a 10 % básicamente por factores socioeconómicos y la alta incidencia de
raza negra, porque la raza negra tiene más preeclamsia y más parto
prematuro de etiología vascular y también en Norteamérica con alta incidencia
también por la proporción de raza negra, en la población negra sube por parto
de pretermino y también en los lugares donde los médicos son de alto
estándar se a veces interrumpe y las legislaciones están desbalanceadas hacia
la protección materna, a veces se interrumpe el embarazo en contra del
interés de feto.

La incidencia es de un 5 a 10 % y en Chile es de un 6 %, relativamente una

tasa baja de partos prematuros.

La mortalidad a causa de

distres respiratorio neonatal,

hemorragia intracraneana,

enterocolitis necrotizante,

la persistencia del ductus arterioso,

la necesidad de fototerapia y de exanguineotransfusión (por

hiperbilirrubinemia) y básicamente requerimientos de UCI neonatal.

Peso al nacimiento Mortalidad Morbilidad

(gr.)

500 90%-100% > 90%

750 75 – 80% 50 – 90%

1000 20 10

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1500 10 < 5%

La mortalidad puede llegar a ser cerca de un 100 % a los 500 gr, de un 90

-100% depende mucho de donde nazca este niño y va disminuyendo a medida
que aumenta el peso y la edad gestacional y la morbilidad en los casos de
partos de pretermino extremo es muy alta.

Dijimos que esto partía a las 22 semanas pero esto se cuestiona si a las 22 o
24 por estos resultados, la verdad es que a las 22 semanas de un parto
prematuro en la práctica la supervivencia es de 0% y a las 36 semanas, de
hecho el límite en algún momento estaba en las 38 semanas, el límite superior
se bajo a las 37 y e incluso hay gente que por estos resultados decidió bajarla
a 36.

Las secuelas mayores según el peso de nacimiento son parálisis cerebral,

daño visual severo, circunferencia craneana disminuida y bajo peso y van
aumentando según el peso del neonato.

Las principales causas de muerte son el distress respiratorio casi la mitad de

los casos, la segunda la hemorragia intraventricular, sepsis, trastornos
metabólicos, enterocolitis necrotizante, la persistencia del ductus que provoca
hemorragias intraventriculares más tardías, displasia broncopulmonar y apneas
muchos de estos neonatos fallecen por una combinación de las anteriores.

Y la sobrevida habíamos conversado que dependía mucho de donde es que

nacía este neonato, fíjense en la fecha de estos datos, la supervivencia entre
el tramo 500 a 600 gr una supervivencia cercana al 40 % cercana a la
norteamericana hablamos del año 96 y lo inferior que eran los resultados de la
red pública de la uci neonatológica de la región metropolitana, ha habido un
progreso en las redes privadas desgraciadamente la red pública no ha
mejorado , y hoy día en nuestro Hospital si nace un niño con peso entre 500 y
700 gr la mortalidad es casi de un 100%.

Factores predisponentes maternos:

- Nivel socioeconómico bajo.

- Desnutrición.

- Tabaquismo.

- Drogas.

- Inestabilidad emocional.

- Malformaciones uterinas.

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- Incompatibilidad cervical.

- Tumores uterinos.

- Anemia.

- Enfermedades intercurrentes agudas o cónicas.

Pero son factores predisponentes o factores de riesgo de bajo peso, muchas

pacientes que tienen estos elementos y no terminan en partos prematuros.

Factores predisponentes fetales:

- Embarazos múltiples.

- Cromosomopatías.

- Errores metabólicos.

- Eritroblastosis fetal.

- Infecciones fetales.

Son de alto peso porque corresponden básicamente a patologías o factores

de riesgo que están presentes en este embarazo.

Factores de los anexos y/o iatrogénicos.

- Anormalidades de la placenta.

- Mala implantación placentaria.

- Polihidramnios.

- Oligohidramnios.

- Distosia de funicular.

- RPM.

- Corioamnionitis.

- Inducciones electivas. (donde hay un error en el factor de edad

gestacional)

- Malas evaluaciones obstétricas.

- Cesáreas indiscriminadas. Antes de tiempo aumentan el número de

partos prematuros también.

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También se pueden agrupar estos factores de riesgo en mayores o menores y

el alto riesgo de parto prematuro aparecerá cuando haya 1 factor mayor o 2
menores.

Mayores Menores

Embarazo múltiple Enf febril

Parto prematuro Metrorragia > 12 sem

previo

Cirugía abd. Tabaco

Intraemb.

Exposición DES 1aborto 2° trim

Polihidramnios >2abortos 1 er trim

Malformación útero

Cono previo

>1 aborto 2° trim

Cambios CX< 32
Sem

La etiopatogenia es una corriente infecciosa, es una corriente hipóxica que algo

habíamos adelantado que algunas pacientes presentan preeclamsia y parto
prematuro habla de una hipoxia denominada feto-placentaria y otros sólo
presentan parto prematuro y todo esto se traduce en la activación del
miometrio y el cérvix empieza a modificarse y a dilatarse.

Esto es lo mismo con el otro elemento que es infeccioso.

Una manera más sencilla de recordar esto es que un tercio de los partos
prematuros no tienen una causa que podamos establecer, otro tercio son
provocados por RPM e infección y otro tercio son iatrogénicos o por inducción
médica del embarazo básicamente por errores, que debería ser lo menos
posible, un embarazo que se piensa que es de 40 semanas y todavía tiene 36
pero la mayoría son porque la condición materna o fetal justifica la interrupción

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del embarazo a pesar del riesgo de prematurez, es una manera más sencilla de
recordar las proporciones de las etiologías del parto prematuro.

Antes del parto prematuro aparece el concepto de síntomas de parto

prematuro (que van a encontrar en diferentes fuentes con diferentes
definiciones elegimos la oficial del minsal 2005) hablamos de contracción al
menos 1 en 10 minutos o 3 en 30 minutos y esto debe persistir una hora con o
sin cambios cervicales. Esto significa un elemento de alarma para hospitalizar a
la paciente. Y el trabajo de parto prematuro es básicamente lo anterior una
dinámica uterina activa y eso es de 2 en 10 en adelante, que persista por una
hora y que se asocie a cambios significativos una dilatación de por lo menos 3
cm y sin hacer diferencias entre primigestas y pacientes multíparas.

Los criterios diagnósticos, debería ser clínico, a veces utilizamos la

ultrasonografía, y elementos como la fibronectina que van a tener la
sensibilidad y especificidad que se muestran en la tabla, pero básicamente el
diagnóstico es clínico.

Entonces ante la amenaza de parto prematuro vamos a: Hacer el diagnóstico,

buscar la etiología, evaluar el uso de corticoides, definir si vamos a usar terapia
antibiótica, definir si se requiere tocolisis, evaluar la condición fetal por
monitorización basal, ultrasonido fetal y medición del cuello, el manejo de las
infecciones vaginales o urinarias que lo vamos a encontrar asociado.

Pregunta: ¿Dr. Qué es tocolisis?

Dr. : si hay actividad uterina y tu deseas que el feto no nazca, tú puedes frenar
y eso tiene indicaciones y contraindicaciones.

Se ha definido que los corticoides que son efectivos en disminuir el síndrome

de distress respiratorio o membrana hialina en el neonato son estos dos, hay
un tercero que no cumple todos los factores así que básicamente en clínica
usamos Betametasona y Dexametasona y el otro es la hidrocortisona, pero
estos son los que han prevalecido, pero lo que más se ocupa es la
Betametasona es económica y son solamente 2 inyecciones.

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DROGA DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Betametasona 12 mg c/24hr (2 dosis) Intramuscular

Dexametasona 6mg c/12hr (4 dosis) Intramuscular

Básicamente esto es evaluado por 11 estudios de buena calidad y una revisión

sistemática que demuestran una disminución de la mortalidad neonatal,
disminución del síndrome de distress respiratorio que es la principal causa de
muerte en los neonatos, disminución también de las hemorragias
intraventriculares, de la enterocolitis necrotisante y obviamente al inducir la
producción del surfactante, se necesita menos surfactante en estos neonatos.

Lo mismo graficado no se obtienen menos óbitos, pero si hay menos muerte

neonatal, básicamnte la protección es para el recién nacido.

Entonces la tocolisis es lo que hablamos de la frenación, que estaría

contraindicada en mujeres que tengan una infección evidente, que los cambios
cervicales sean avanzados >5cm por 100% de dilatación, la tocolisis no
funciona y uno podría intentarlo hacia los 6cm pero la verdad es que después
de eso hay un trabajo de parto avanzado y la tocolisis no va a funcionar.
Obviamente debe haber una ganancia y eso es principalmente bajo las 34
semanas de gestación, en un feto inmaduro que no haya recibido los
corticoides que son 2 dosis, tiempo 0 a las 24 hrs y la descarga corticoidal se
considera terminada después de 24 hrs de la segunda dosis, o sea 48 hrs en
total.

Las contraindicaciones de la tocolisis son básicamente condiciones inestables

de la madre o el feto.

• Hemorragia severa, Abruptio placentae.

• Preeclampsia severa.
• Eclampsia.
• Muerte fetal.
• Corioamnionitis.
• Hipertensión pulmonar.
• Hipertiroidismo.
• Intolerancia conocida a tocolíticos.
• Madurez fetal.
• Anomalías congénitas letales.
• RCIU severo.
• Hipotensión materna.

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Y hay diferentes drogas que vamos a analizar: beta-agonistas, sulfato de
magnesio, calcio-antagonistas, antiinflamatorios no esteroidales, antagonistas
de oxitocina, y otros que aún están en estudio.

Los beta miméticos usados son los que se ven acá (isoxsuprine, salbutamol,
fenoterol, terbutalina, ritodrina) pero básicamente las publicaciones se
concentran en fenoterol y ritodrina que es lo que más ha publicado después
de la terbutalina y después fenoterol, pero tenemos que aprendernos fenoterol
porque es lo que hay en Chile, no hay ritodrina, salvo en algunos centros que
están dirigidos por protocolos norteamericanos. La ritodrina esta aprobada por
la FDA el fenoterol no, en Chile los usamos porque es más barato y es igual,
básicamente actúan sobre los receptores b2, y obtienen por la vía del calcio
relajación muscular y los efectos adversos son consecuencia de la estimulación
de estos mismos receptores en otros tejidos.
Así por el efecto en otros órganos, está contraindicado en pacientes con
isquemia cardiaca o cardiópatas, básicamente por el aumento de la frecuencia
cardiaca, pueden producir edema pulmonar también, cuando las dosis son
altas y en embarazos múltiples aumenta la glucogenolisis, y por lo tanto tiene
una contraindicación relativa en las diabéticas, también en las hipertiroídeas.
La ritodrina y su modo de uso que no la van a utilizar.
El fenoterol que son 2 ampollas de 0,5mg en 500 ml de suero glucosado al 5
%. La infusión se inicia a 30 ml/ hr hay algunos centro en que es a 30 y
básicamente van titulando la dosis para obtener frenación ojala hasta por 48hr
sin exceder los 4ug/min o sea una infusión que vendría a ser 120ml/hr y con
la velocidad de infusión mínima que logre frenación. Y observamos los efectos
adversos, básicamente funciona y no prolonga el embarazo más de 48hrs lo
que es bastante útil porque eso es lo que necesitamos para los corticoides, la
frenación per se por 48hrs no mejora los resultados perinatales. Si yo freno una
paciente y no la cargo, no estoy ganando nada.
El sulfato de magnesio No sirve
El modo de uso es igual al de las pacientes que tienen preeclampsia severa y
queremos que no convulsiones o queremos tratar a la paciente que ya
convulsionó se ocupa igual, pero para frenación no sirve.
La indometacina es tal vez el más potente de los tocolíticos, pero tiene
problemas que se pueden observar ya desde las 28 semanas en adelante que
es básicamente daño renal y cierre del ductus i útero, y si el ductus se cierra in
útero y piensan bien que pasa produce la muerte instantánea del feto. El
ductus arterioso no debe cerrarse in útero después de nacer ningún problema
en que se cierre. Y se puede usar desde las 28 semanas hasta las 32, después
no se puede usar como tocolítico, mientras más maduro esta el feto el
mecanismo para que el ductus se cierre está más activo y es más sensible, y
se puede activar con dosis menores de indometacina y también esto es válido
para otros AINES, pero el único que está validado para la frenación es la
indometacina, también es el más barato, es oral. Pero es peligroso así que hay
que tener cuidado con él.
Esta es otra dosificación diferente esta es con la carga, no usarla más de 3
días y nunca con más de 32 semanas y mucha gente no lo ocupa después de
las 28 semanas.
Obviamente produce todo lo que producen los AINES.

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Los calcioantagonistas en general son: nifepidino, nimopidina y verapamil,
el nifepidino es el más usado y también junto con fenoterol es el más usado en
general y en chile. No son específicos y se asocia a vasodilatación y
disminución de la velocidad de conducción aurículo ventricular, pero en general
son bastante bien tolerados.
La dosis es una dosis de carga, debe ser titulada en 20 mg c/ 20 - 30 min x 3
veces hasta obtener respuesta y normalmente 10 -20 mg/6 -8 hr como dosis
de mantención buscando no más de 48 hrs en muchos se prolonga pero lo que
está validado no es frenar solo por frenar sino que la carga corticoidal que es
lo que está demostrado que tiene efecto de hecho hay centros que no ocupan
tocolíticos, los centros muy serios como los editores de Williams ellos no los
ocupan , solo la carga corticoidal e hidratan a las pacientes, a todo esto hay un
GES de parto prematuro y por lo tanto hay una ley de la república y sanciones
para los no la cumplan así que nosotros tenemos que usar tocolisis porque está
normado y está penado no cumplir el GES, pero básicamente lo más
importante es la carga corticoidal. Provocan hipotensión y es bueno hidratar a
la paciente con suero fisiológico, que también disminuye la actividad uterina,
después de una carga de volumen ya lo podemos usar más… (no termina la
idea). Son pacientes normotensas las que estamos tratando con dosis altas de
un hipotensor, obviamente no deberían en pacientes cardiópatas,
especialmente la estenosis aórtica, hay algunas cardiópatas que pueden usar y
otras que no pueden usar Nifedipino.
Y hay antagonistas selectivos de la oxitocina, dice no disponibles en América,
pero hay algunos hospitales en Santiago y son tocolíticos efectivos y por ser
específicos del receptor de oxitocina, son muy seguros de usar, tienen menos
efectos adversos que el tocolítico más usado en el mundo que es la ritodrina,
que básicamente tiene los mismos resultados que el fenoterol siendo más caro
y no disponible en Chile.
El Atosiban Básicamente la forma de uso.

Dosis de carga: 6,75 mgs ev

Continuar con 300ug/min por 3
hrs.

Seguir con 100ug/min por 18 hrs

La progesterona no es propiamente tal un tocolítico, porque la actividad uterina

no la frena, pero sería más bien un profiláctico en mujeres con muy mala
historia obstétrica, se puede usar semanalmente una inyección bastante oleosa
de depósito, y también actualmente hay varios estudios que validan su uso por
vía vaginal en dosis altas.
El concepto general es que los tocolíticos no deben mezclarse, pero lo que tú
vas a observar en la práctica cuándo participes en hospital es que se mezclan,
ahí se usa mucho fenoterol y Nifedipino, pero el concepto general es que no se
deberían mezclar.
Compañero: Dr. Hablamos de los tiempos de retraso de los beta miméticos y
calcioantagonistas cuánto tiempo podría retrasar ahí?

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Dr.: Podrías retrasar hasta 7 días, el problema es que la toxicidad ¿? Es
bastante alta y también tiene más hemorragias intracraneanas, se usa poco.
La verdad es que el trabajo de un parto prematuro real, es la expresión de un
mecanismo de defensa que tú estás frenando, inhibiendo y la ganancia no es
de la tocolisis esto se aplica también a la indometacina, sino que la carga
corticoidal, no necesitamos indometacina necesitamos 48hr.
Compañero: cuál es la base que sustenta el usar fenoterol?
Dr.: básicamente es ver los resultados que hay, por ejemplo un feto de 28
semanas, me gustaría que ese feto de 28 semanas no naciera a las 29 o a las
28 +4 , sino que naciera a las 40 semanas y pesara 4kgs, hay mucho
emocional en los manejos, y deben ser esos resultados aterrizados a tu
realidad local, tienes que saber qué resultados tiene tu ciudad de parto
prematuro, tienes que saber si tiene uci neonatológica, la frenación, aunque
este contraindicada entre comilla en algunos casos si no es absoluta te sirve
para traslado, las contraindicaciones relativas se pueden anular si hay que
trasladar al paciente, siempre es mejor que nazca en un hospital que en una
ambulancia.

Sobre la vía del parto no existe evidencia solida de que estos neonatos no
puedan nacer por vía vaginal, son casos de alto riesgo y la monitorización debe
ser estrecha, pueden haber sufrimiento fetal, hemorragias anteparto,
desprendimiento, y es muy raro que haya dilatación estacionaria, son fetos
pequeños o trabajo de parto prolongado.
La episiotomía amplia también es controversial, y en general nosotros no
practicamos eso, porque no se da, ya que son realmente pequeños. Las partes
blandas generan algún problema, destacan membranas integras estas se
deben romper lo más tardíamente posible, la anestesia no debe restringirse, Y
se ha recomendado la ligadura tardía de la arteria umbilical, la verdad tampoco
hay mucha evidencia con respecto a esto.

Por último debe haber una incubadora de transporte para los RN de menos de
34 semanas.

Entonces la cesárea se realiza sólo si hay indicación obstétrica y hemos llegado

a un acuerdo a pesar de toda la evidencia controversial en donde en fetos de
menos de un kilo tiende a preferirse la extracción vía cesárea, y esto es porque
se piensa que el trabajo de parto aumenta la hemorragia intracraneana y
algunos fenómenos de asfixia en estos fetos pequeños.

Sin uno no pudo frenar a la paciente y ya tiene por ejemplo 8 cms ya está
expuesta, por eso los trabajos algunos dicen que si y otros que no, esto porque
si ya está coronando no tiene sentido hacer una cesárea.

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Antibióticos siempre en partos prematuros aunque no haya signos de
infección bajo las 37 semanas. Siempre se hace la profilaxis para el
streptococo beta hemolítico del grupo B. Se usa penicicilina normalmente
5M en dosis de carga y 2,5M cada 4 horas hasta en parto como dosis de
mantención o clindamicina en las alérgicas.

Analgesia. Se debe cumplir con el ges. Es una obligación de la salud pública

administrar analgesia en el parte.

(EPF: Estimación del peso fetal) Es el método que nosotros usamos, pero no es
exacto, habiendo diferencias de un kilo o incluso de una guagua. Lo mejor es
pesar al RN.

Básicamente en presentaciones podálicas y en la que el feto se considere

viable la indicación es extracción vía cesárea. Existen trabajos sobre esto en
donde se estudió los partos con fetos en presentación podálica y se vio que
existen accidentes obstétricos impredecibles en la retención de cabeza última,
es decir sale toda la guagua y se queda la cabeza adentro, se asfixia y se
muero o queda secuelado. De aquí en adelante podríamos decir que todos los
partos de 34 hasta el término en presentación podálica deberían ser
interrumpidos vía cesárea, porque existe mucho riesgo para el RN.

En el límite están los fetos de 22 semanas que ninguna chance y que sería
básicamente cesárea que no va a aportar nada porque el pronóstico de ese RN
es cero y va a entorpecer y agregar más riesgo a los partos posteriores. La
mujer que porta una cesárea sus embarazos posteriores son de alto riesgo sólo
por esa cesárea.

Pregunta: ¿En qué semanas se ocupa los corticoides?

R: Corticoides se ocupan entre las 24 y 34 semanas.

Pregunta: ¿Hay una forma de saber si el pulmón está maduro?

R: En la amniocentesis, el estudio del líquido se puede saber si está maduro.

Aunque en muchos casos basta con que hayas cumplido con la carga, porque
ya hiciste todo lo que podías hacer ya no se puede hacer más para que
madure, dosis más lata de corticoides le harían daño al feto, aumenta la
infección e incluso puede disminuir la circunferencia craneana y producir daño
neurológico en el feto.

Pregunta: ¿Cuánto se carga?

R: Es sólo una carga.

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
Básicamente la paciente consulta porque está perdiendo líquido.

La definición es la solución de continuidad o ruptura de las

membranas protoamniótica antes del inicio del trabajo de parto, esto a
partir de las 22 semanas, antes de esto hablamos de huevo roto. Quiero dejar
en claro que el pronóstico es muy malo.

Las estructuras de membrana son muy irrigadas y no son tan sencillas

en su constitución.

Hay que acuñar lo que es el periodo de latencia que comprende desde

el periodo de ruptura hasta el inicio del trabajo de parto, que tiende a ser
mayor en los casos de pretérmino y en el caso de los de término los
mecanismos se activan con mayor facilidad. A mayor tiempo de latencia hay
mayor morbilidad de infección en la madre y también en el neonato.

Es una complicación de más o menos un 10% de los embarazos, un

20% ocurre en gestaciones de pretérmino y estas son las más difíciles de
manejar, pero no todas serán partos de pretérmino. Generalmente hay 1
muerte perinatal por cada 1000 RPM siendo esto 1/3 de todos los partos
prematuros.

Diagnóstico

Es clínico. Como siempre la historia, el examen físico y exámenes

complemetarios. Hay que examinar el líquido y lo siguiente es hacer
especuloscopía, en la que podemos ver que sale mucho líquido por el orificio
cervical externo. No tacto.

También se puede obtener muestras del fluido y usar el test de

cristalización, en donde uno deja secar el líquido que se tomo y se mira al
microscopio de luz, sin tinción y sin cubreobjeto y al cabo de 5 minutos el
líquido amniótico simula hojas de helecho, esto es súper notorio y específico y
con esto se confirma el diagnóstico.

También pueden ver el pH (test de nitrazina) en donde la acidez de la

vagina se neutraliza con el líquido amniótico, pero tiene falsos positivos, por
ejemplo en algunos casos en que las mujeres tienen leucorrea o que hayan
tenido relaciones sexuales y lo que ustedes recogen es semen. Aquí el pH se ve
azul y eso re recoge con una cinta.

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La ecografía no hace el diagnóstico de RPM. La paciente puede tener una
ECO normal pero tiene una RPM que no perdió mucho líquido porque el feto con
su polo dominante hace un efecto de tapón o el líquido deja de salir, o también
puede que la embarazada tenga un polihidroamnios. A pesar de esto un
oligohidroamnios apoya la historia con estas características, pero esto tampoco
hace el diagnóstico si ustedes no analizan primero el líquido. Se utiliza el
índice de líquido amniótico, que es la medición del bolsillo mayor en estos
cuatro cuadrantes, se suman se evalúa si hay oligoamnios.

Se pueden detectar células naranjas en este fluido, que son células

fetales descamativas que normalmente están en el líquido amniótico, pero si se
recogen de la vagina es porque las membranas están rotas

También se puede inyectar azul de evans (nunca azul de metileno) en

el líquido amniótico y ver si sale por la vagina, pero esto ya no se hace aquí.

Donde no hay sospecha de infección se puede reexplorar a la paciente

como también dejarle un apósito vaginal que recogería el líquido amniótico
para que nosotros lo examinemos. En las próximas 48 hrs debería haber otra
pérdida de líquido. No es necesario dejar en reposo a las pacientes con este
apósito.

Diagnóstico diferencial

1. Leucorrea: lo más frecuente

2. Incontinencia urinaria
3. Eliminación del tapón mucoso que a veces es muy líquido
4. Ruptura de un quiste vaginal, muy infrecuente
5. Hidrorrea post residual
6. Ruptura del … que es en general más temprana desde las 16-18
semanas hasta la 24.
7. Ruptura de la bolsa amniocorial, que también es infrecuente. Se
supone que a veces entre el corion y el amnios hay colecciones de
líquido que después drenarían.

Factores de riesgo

No hay factores de riesgo reconocibles, la mayoría de los casos no se

sabe porque hubo una RPM.

Hay algunas teorías que hablan de la infección, sobredistención de

membrana en pacientes con polihidroamnios, isquemia, las pacientes que
fuman por la liberación de las colagenasas locales, lo que está un poco más
demostrado.

Manejo

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Depende de la edad gestacional

 De término: Estos fetos hay que interrumpirlos, porque sabemos que

si esperamos que el trabajo de parto inicie espontáneamente, o sea
ocupamos el periodo de latencia, van a haber más infecciones tanto
como para el RN como para la madre. Antes se dejaban 72 horas, pero
ahora hay que extraerlos inmediatamente, no hay que esperar que
se cumpla el periodo de latencia. El parto será vía vaginal salvo que
exista una indicación obstétrica que exija cesárea (posición podálica,
cesárea anterior, que pese más 5 kilos), que quede claro que no es
sinónimo de cesárea para nada. Se dan antibióticos profilácticos
después de 14 hrs de la RPM si no hay signos de infección. Si
hubiera se dan inmediatamente.

 De pretérmino:
o ≥ 35 semanas básicamente hay que interrumpir, revisamos la
edad gestacional pero no hacemos la amniocentesis para ver si
hay madurez, porque el riesgo que este in utero es mayor que el
riesgo de distrés y de mortalidad que tiene la mayoría de las
unidades neonatales. Lo que hay que hacer es lo mismo que si
fuera un embarazo de término, salvo que aquí los antibióticos
se administran inmediatamente profiláctica, penicilina 5M
dosis de carga y después 2,5 cada 4 horas, o clindamicina
600mg cada 6-8 horas si es alérgica.

o Entre las 24 y 34 semanas:

Usamos los corticoides de la misma manera que hablamos
anteriormente.

Hay controversia en cuanto a la tocolisis, la mayoría dice que

no hay que frenar y los grupos que frenan tienen máximo
48 horas, porque los trabajos de parto que se inician con ruptura
de membrana tienen infecciones importantes, a veces no tan
evidentes como por ejemplo una PCR alta, no hay fiebre, no hay
mal olor, pero sí infección.

Hay que monitorizar tanto a la madre como al feto de forma

estrecha, ver que los dos estén. Hay que manejar en forma
expectante esta gestación y los exámenes de rigor son la
monitorización, la ecografía, el perfil bioquímico y los exámenes
generales.

También es importante la amniocentesis porque además de ver la

madurez vamos a ver si tiene leucocitos (más 50 X campo) o si

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hay un consumo de glucosa exagerado que nos haga pensar que
hay una infección, obviamente si hay bacterias GRAM en el líquido
amniótico es anormal y más tardíamente el cultivo y las pruebas
de valoración de madurez.

Los antibióticos aumentan el periodo de latencia y en este caso

hay un beneficio porque las curvas de mortalidad neonatales se
giran a las 35 semanas, entonces a un fetito de 34 semanas le
conviene estar una semana más in utero siempre que esté
razonablemente bien. El esquema más utilizado es Ampicilina y
la idea es cubrir siempre el streptococo y además
micoplasma. Es deseable que también se cubra E.coli que es el
segundo agente más aislado del líquido amniótico e idealmente
anaerobios. Pero el esquema mínimo es Ampicilina cada 6
horas y eritromicina que son al inicio endovenosos por 48
horas y luego se pasa a un equivalente oral como
Ampicilina o Amoxicilina oral y eritromicina (esto
generalmente no se cumple y se da eritromicina oral por un tema
de disponibilidad). En la práctica lo que se ocupa es Ampicilina ev
por 48 horas y luego eritromicina por 7 -10 días vía oral.

o Entre 22 a 24 semanas
Aquí se producen bastantes dilemas éticos y hay un riesgo
materno importante que mientras no sea crítico el manejo va a ser
expectante.

Los corticoides no sirven, los antibióticos no sirven y la tocolisis

está contraindicada.

Si aparece compromiso materno se interrumpe el embarazo

independiente de la edad gestacional y el pronóstico fetal.

Si hay compromiso fetal aparece un dilema porque básicamente

es una paciente que se va a morir in utero o fuera del útero. Y aquí
va a depender de la unidad de neonatología, si está equipada y si
es muy buena entonces se va a tratar de salvar al feto. Aquí lo
ideal es tomar decisiones en equipo.

Complicaciones más importantes de la RPM

• Corioamnionitis clínica: se presenta en 4-10 % de las RPM y este

porcentaje va aumentando en los embarazos de pretérmino básicamente
porque tratamos de no interrumpir el embarazo y la infección se
produce. Se trata con la interrupción del embarazo dentro de las 6
a 12 horas, o sea hay una pequeña chance para obtener un parto

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vaginal y si no cesárea. Cobertura antibiótica con Ampicilina en dosis
más alta y mas frecuente que las anteriores asociada a
gentamicina o ceftriaxona con clindamicina, y en las alérgicas a la
penicilina clindamicina con gentamicina. También vigilancia materno-
fetal
• Desprendimiento prematuro de placenta: se ve el 5 % de los casos.
Esto es que la placenta se desprende antes del parto y si esto ocurre
estamos en problemas. El tratamiento es evacuar expeditamente y
normalmente esto es una cesárea de urgencia.
Hay otros varios elementos que requieren una conducta conservadora
como la asfixia perinatal que es mucho más probable en estos pacientes

Morbimortalidad

Depende de la edad gestacional y el peso. Es la misma que estudiamos

anteriormente salvo esta que específica que es la secuencia de oligoamnios o
secuencia de gota, en la que en la ruptura de membrana a las 23 semanas
tomamos una conducta expectante y el feto es sometido a un oligoamnios
mantenido, este oligoamnios provoca restricción, atrofia de los fanéreos, por
compresión una fascie de …. que es una deformación (no una malformación),
posición aberrante de manos y pies, hipoplasia pulmonar y muerte neonatal.

Ginecología Página 15