ENDOCARDITA INFECTIOASĂ p.

1103-1107
Endocardita infecţioasă este o infecţie endovasculară a structurilor cardiovasculare, inclusiv a
- valvelor cardiace,
- endocardului atrial şi ventricular,
- vaselor intratoracice mari şi
- corpilor străini intracardiaci - proteze valvulare, sonde de stimulator cardiac şi şunturi chirurgicale.
Incidenţa anuală este de 6-7 /100.000 în Marea Britanie şi mai mare în ţările în curs de dezvoltare.
Fără tratament, mortalitatea se apropie de 100% şi, chiar cu tratament, morbiditatea şi mortalitatea sunt mari.
Etiologie
Endocardita este, de regulă, consecinţa a doi factori:
1. prezenţa unui microorganism în torentul circulator şi
2. anomaliile endoteliului cardiac, care favorizează aderenţa şi multiplicarea acestuia.
Bacteriemia poate fi datorată
unor factori dependenţi de pacient (igienă dentară deficitară, consum de droguri intravenoase, infecţii de părţi moi)
sau poate fi asociată unor proceduri diagnostice sau terapeutice (ttt stomatologice, cateterizare endovasculară,
chirugie cardiacă sau cardiostimulare permanentă).
Lezarea endocardului favorizează depunerea de plachete şi fibrină,
→ ceea ce permite aderenţa şi multiplicarea microorganismelor, ducând la formarea de vegetaţii infectate.
Afectarea valvulară generează fluxuri turbulente, iar
jeturile de sânge anormale din defectele septale sau persistenţa de canal arterial cauzează leziuni ale endocardului.
Valvele Ao şi Mitrală sunt cel mai frecvent afectate de endocardită;
** fac excepţie consumatorii de droguri IV, la care leziunile cordului drept sunt mai frecvente.
Microorganisme
Cele mai comune microorganisme şi surse de infecţie sunt cuprinse în Fig. 30.89.
Gură
• Afecţiuni sau intervenţii stomatologice
• 1/3-1/2 din cazuri; mai multe în ţările în curs de dezvoltare
Streptococi viridans -hemolitici (Strep. mutans, Strep. sanguis, Strep. oralis, Strep. milleri)
• Catetere endovasculare menţinute un timp îndelungat (mai ales pentru NPT) şi administrare de antibiotice
• CVID care dizolvă heroina în zeamă de lămâie contaminată NPT = nutritie parenterala totala
Staph. aureus, Candida (rar) CDIV = consumatori de droguri IV

Intestin şi perineu
• Afecţiuni sau intervenţii în sfera genito-urinară
• Spitalizare prelungită - Enterococi, ex. E. faecalis (1/5 din P pot avea sepsis cu punct de plecare urinar)
Neoplazie intestinală: Strep. bovis (rar)
Endocardită pe valvă nativă şi proteză valvulară
• Precoce (prognostic rezervat):
- survine în primele 60 de zile postoperator şi
- este dobândită intraoperator sau precoce postoperator, în UTI
- Cel mai frecvent ex. Staph. aureus şi Staph. epidermidis.
- Prognostic rezervat pentru MRSA (în mod special, dar nu obligatoriu, dobândit din spital)
• Tardivă:
- survine după primele 60 de zile postoperator şi
- este mai probabil dobândită din comunitate (diseminare hematogenă)
- Cauzată de: - Strep. Viridans (50-70%)
- Staph. aureus (25%)
Infecţie a ţesuturilor moi
• în special la diabetici,
CDIV şi
pacienţii purtători cronic de catetere endovenoase (îngrijite deficitar)
Stafilococi
Cauze rare - Includ microorganismele din grupul HACEK, care se asociază cu o evoluţie insidioasă (Cadranul 30.45).
Cadranul 30.45 Criteriile Duke modificatea
Criterii MAJORE (Streptococi Viridans, Streptococcus Bovis,
• Două hemoculturi pozitive Staphylococcus aureus comunitar
cu izolarea unui microorganism tipic pentru endocardita infecţioasă Enterococcus species,
în absenţa unei localizări primare Abiotrophia species şi Granulicatella spp.
SAU Bacterii din grupul HACEKb )
• Hemoculturi persistent pozitive (izolarea aceluiaşi microorganism din
hemoculturi recoltate la un interval de minimum 12 ore,
în toate din 3 hemoculturi sau
majoritatea din ≥4 hemoculturi,
prima şi ultima recolatate la interval de cel puţin o oră)
SAU
• Un test serologic de imunofluorescenţă pozitiv pentru Febra Q cu anticorpi lgG de fază 1 în titru >1:800
SAU
• Dovezi ecocardiografice de afectare endocardică:
- masă intracardiacă cu mobilitate proprie
o pe valve sau structurile vecine,
o în calea jeturilor de regurgitare sau
o ataşată materialelor prostetice,
în absenţa altor explicaţii anatomice sau
- un abces
SAU
• Dehiscenţă parţială de proteză nou documentată
SAU
• Regurgitare valvulară nou documentată

Criterii minore
• Factori predispozanţi: leziune cardiacă predispozantă sau
consum de droguri intravenoase
• Febră: temperatură ≥ 38oC
• Fenomene vasculare: embolii arteriale majore,
infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice,
hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
• Fenomene imunologice: glomerulonefrită,
noduli Osler, pete Roth,
factor reumatoid
• Dovezi microbiologice: hemocultură pozitivă, dar care nu întruneşte caracteristicile unui criteriu major sau
dovadă serologică a unei infecţii cu un microorganism tipic pentru endocardită infecţioasăc
• Ecocardiografie: elemente sugestive de endocardită infecţioasă, dar care nu întrunesc criteriile majore menţionate anterior
a
Diagnosticul de endocardită infecţioasă este cert atunci când:
(1) se izolează un microorganism într-o cultură din Material Embolic, Vegetaţie sau Abces Intracardiac;
(2) endocardita activă este confirmată prin examenul histologic al Vegetaţiei sau Abcesului Intracardiac;
(3) sunt întrunite 2 criterii Majore, 1 Major şi 3 minore, sau 5 criterii minore.
b c
Grupul HACEK include Sunt excluse din acest criteriu hemoculturile izolate pozitive pentru
- Haemophilus species, stafilococi coagulazo-negativi sau
- Actinobacillus actinomycetemco mitans, alte microorganisme care NU cauzează endocardite.
- Cardiobacterium hominis, Bacteriile care cauzează endocardite şi sunt detectabile prin teste
- Eikenella corrodens şi serologice includ Brucella, Coxiella burnetii,
- Kingella kingae. Chlamydia, Legionella şi
Bartonella species.
Endocardita cu hemoculturi negative
• Reprezintă aproximativ 5-10% din cazurile de endocardită.
• Cel mai frecvent, cauza este terapia prealabilă cu antibiotice (anamneza corectă este esenţială),
Dar, în unele cazuri, se datorează unor bacterii fastidioase, care nu cresc pe medii de cultură uzuale.
Acestea include Coxiella burnetii (agentul etiologic al febrei Q),
Chlamydia species,
Bartonella species (microorganisme care cauzează febra de tranşee şi
Legionella boala zgârieturii de pisică)
Tablou clinic
Prezentarea clinică în endocardita infecţioasă (Cadranul 30.46) depinde de microorganism şi
de prezenţa afecţiunilor cardiace predispozante.

Cadranul 30.46 Caracteristici clinice ale endocarditei infecţioase

Endocardita infecţioasă poate avea o evoluţie Acută, fulminantă

sau, din contră, Cronică sau Subacută, cu subfebrilităţi şi simptome nonspecifice.
Pentru a identifica pacienţii cu endocardită infecţioasă, trebuie să existe indice înalt de suspiciune clinică, iar
medicul trebuie să fie receptiv la anumite criterii de alarmă.
Suspiciune clinică înaltă
• Leziune Valvulară nouă sau Suflu (de regurgitare) nou-depistat.
• Evenimente Embolice de cauză necunoscută.
• Sepsis cu punct de plecare necunoscut.
• Hematurie, Glomerulonefrită şi suspiciune de Infarct Renal.
• ,,Febră" plus:
- Material prostetic intracardiac
- Alţi factori predispozanţi pentru endocardită infecţioasă, ex. CDIV
- Aritmii ventriculare sau tulburări de conducere nou documentate
- Prima manifestare a insuficienţei cardiace congestive
- Hemoculturi pozitive (cu microorganisme tipice)
- Leziuni cutanate (Osler, Janeway) sau oculare (Roth) (Fig. 30.90)
- Abcese periferice (renale, splenice, spinale) cu punct de plecare necunoscut Fig. 30.90 Endocardita infecţioasă.
- Factori predispozanţi sau proceduri diagnostice/terapeutice recente (A) Hemoragii în aşchie.
(B) Leziuni Janeway.
cu potenţial de bacteriemie semnificativă. (C) Noduli Osler. (D) Pete Roth.
Suspiciune clinică joasă
• Febră fără cele de mai sus.

Diagnostic
Criteriile Duke modificate sunt folosite pentru diagnosticul clinic al endocarditei infecţioase (vezi Cadranul 30.45).
Investigaţii paraclinice
Diagnosticul de endocardită infecţioasă se bazează în special pe Hemoculturi şi Ecocardiografie, efectuate
- pentru a identifica microorganismul,
- pentru a asigura terapia adecvată şi
- pentru a evalua răspunsul pacientului la aceasta. (Cadranul 30.47).
Ecocardiografia
❖ este o tehnică extrem de utilă atunci când este folosită corespunzător, dar
❖ NU este un test de screening adecvat pentru pacienţii cu probabilitate redusă pretest care prezintă doar febră
sau au o singură hemocultură pozitivă.
❖ ecocardiografie negativă NU exclude diagnosticul de endocardită, iar
ETE şi PET-CT pot deveni utile, mai ales dacă se suspectează endocardită pe proteză valvulară.
Cadranul 30.47 Explorări şi rezultate în endocardită
Explorare → Rezultate şi observaţii

• Hemoculturi : Trei seturi din locuri de puncţie diferite

• Teste serologice De luat în considerare în cazul culturilor negative - pentru Coxiella, Bartonella,
Legionella, Chlamydia
• Hemoleucogramă: Hemoglobină scăzută,
Leucocitoză,
Creşterea sau Scăderea numărului de Trombocite
• Creatinina serică şi electroliţi: Creşterea nivelurilor de Uree şi Creatinină
• Probe hepatice Creşterea nivelurilor de Fosfatază Alcalină
• Probe inflamatorii Creşterea VSH şi a nivelurilor de PCR (scade ca răspuns la terapia AB şi
creşte din nou în recăderi)
• Urină: Proteinurie şi Hematurie
• Electrocardiogramă: Prelungirea Intervalului PR şi alte Tulburări de Conducere
- asociate cu abcesele rădăcinii aortice
• Radiografia toracică Edem pulmonar în afectarea cordului stâng,
Embolii Pulmonare/Abcese în afectarea cordului drept
• Ecocardiografie transtoracică:
Explorare imagistică de primă linie cu sensibilitate de 60-75%; pune în evidenţă
o vegetaţii,
o disfuncţie valvulară şi ventriculară,
o abcese
• Ecocardiografie transesofagiană
Explorare imagistică de a doua linie cu sensibilitate (>90%) şi specificitate mai mari;
o utilă pentru suspiciunea de abces al rădăcinii aortice şi
o esenţială în endocardita pe proteză

Tratament
Având în vedere localizarea infecţiei, de cele mai multe ori se recomandă tratament antibiotic prelungit.
** Tratamentul cu antibiotice se va administra timp de 4-6 săptămâni.
Combinaţiile de antibiotice pot avea efect sinergic şi scad riscul de apariţie a rezistenţei la antibiotice.
Hemoculturile trebuie recoltate înainte de a iniţia terapia AB empirică (fără a întârzia începerea ttt la pacienţii instabili).
Schemele terapeutice tipice sunt prezentate în Cadranul 30.48, dar Terapia Specifică trebuie iniţiată după consult de
specialitate (microbiologie), în funcţie de microorganismele izolate şi de sensibilitatea acestora la antibiotice.
Nivelurile serice de gentamicină şi vancomicină trebuie monitorizate pentru a asigura terapia adecvată şi
a preveni toxicitatea.
La pacienţii alergici la Penicilină, se pot administra antibiotice Glicopeptidice - Vancomicină sau Teicoplanină.
Totuşi, penicilinele sunt fundamentale în tratamentul endocarditei bacteriene şi, de aceea,
→ alergia la penicilină poate pune probleme serioase în alegerea schemei terapeutice.
Este foarte importantă investigarea caracterului alergiei pentru ca P să nu fie privat inutil de AB adecvat.
Şocul anafilactic are altă pondere în alegerea antibioticului comparativ cu un simplu disconfort gastro-intestinal.
Cadranul 30.48 Antibioticele in endocardită a
Situaţia clinică Regim antibiotic sugeratb c d aAdaptat după ghidurile
Criterii clinice de endocardită, hemoculturi în lucru, Penicilină 1,2 g la fiecare 4 ore, Societăţii Britanice de
fără suspiciune de infecţie cu stafilococi Gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore Chimioterapie Antibiotică
(BSAC).

Suspiciune de Endocardită Stafilococică b Alegerea terapiei optime trebuie

(consumator de droguri intravenoase, făcută în strânsă colaborare cu
Vancomicină 1 g la fiecare 12 ore,
dispozitive intracardiace sau departamentele de
Gentamicină 80-120 mg la fiecare 8 ore
chirurgie cardiacă recent, microbiologie/boli infecţioase.
infecţie acută) Toate antibioticele se adm i.v.

Penicilină 1,2 g la fiecare 4 ore,
Endocardită Streptococică (penicilin-sensibilă)
Gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore
Endocardită Enterococică Ampicilină/amoxicilină 2 g la fiecare 4 ore,
(fără rezistenţă înaltă la gentamicină) Gentamicină 80 mg la fiecare 12 ore
Vancomicină 1 g la fiecare 12 ore sau
Flucloxacilină 2 g la fiecare 4 ore sau
Endocardita Stafilococică e
Benzilpenicilină 1,2 g la ficare 4 ore plus
Gentamicină 80-120 mg la fiecare 8 ore
c
Monitorizarea nivelurilor de
vancomicină şi gentamicină, cu
ajustarea dozelor dacă este
necesar.
dAlegerea antibioticelor
antistafilococice depinde de
sensibilitatea lor.
e MRSA poate determina
afectare valvulară.

Febra persistentă
Majoritatea P cu endocardită infecţioasă răspund în primele 48 de ore de la iniţierea tratamentului AB adecvat prin
- cedarea febrei,
- regresia probelor inflamatorii şi
- ameliorarea simptomelor sistemice de infecţie.
Absenţa acestui răspuns nu trebuie ignorată.
Următoarele aspecte trebuie luate în considerare:
• Extensia leziunii Paravalvular şi formarea unui potenţial Abces
• Reacţie Adversă la medicamente (febra ar trebui să cedeze după întreruperea administrării)
• Infecţie Nosocomială (ex. de la locul de puncţie venoasă sau infecţie urinară)
• Embolie pulmonară (secundară endocarditei cordului drept sau spitalizării prelungite),
În aceste situaţii,
→ cauza febrei trebuie căutată şi este necesar să se recolteze probe pentru culturi din toate zonele posibile.
→ Schimbarea schemelor sau a dozelor de AB administrate empiric trebuie evitată,
cu EXCEPŢIA cazurilor în care
o există hemoculturi pozitive sau
o se suspectează o reacţie adversă la medicamente.
Instalarea rezistenţei la antibiotice este rară.
→ Se recomandă colaborarea strânsă cu departamentul de microbiologie şi solicitarea consultului de chir CV.
Chirurgie
Decizia privind intervenţia chirurgicală la pacienţii cu endocardită infecţioasă trebuie luată de comun acord de către
cardiolog şi chirurgul cardio-vascular, ţinând cont de
- particularităţile pacientului (vârstă, comorbidităţi non-cardiace, prezenţa materialelor prostetice sau IC) şi
- ale bolii (agent etiologic, dimensiunile vegetaţiei, extensia paravalvulară a infecţiei şi embolizarea sistemică).
Prevenţie
În 2015, Societatea Europeană de Cardiologie a publicat ghidul dedicat endocarditei infecţioase.
Autorii au identificat trei grupe de pacienţi cu risc major pentru a dezvolta endocardită infecţioasă şi complicaţii
asociate acesteia:
1. P cu proteze valvulare (inclusiv implantate transcateter) sau
cu materiale intracardiace utilizate pentru reparare valvulară
2. P cu endocardită infecţioasă în antecedente
3. P cu boli cardiace congenitale Cianogene Necorectate sau
care au Şunturi Paliative.
** P care au beneficiat de corecţia chirugicală completă a acestora au risc crescut în primele 6 luni postoperator.
Soc. Eu de Cardio recomandă ca aceşti pacienţi să primească Profilaxie cu AB în timpul procedurilor cu risc crescut,
respectiv proceduri stomatologice care implică manipularea gingiei,
a regiunii periapicale a dinţilor
sau perforarea mucoasei orale.
(Asoc. Americană de Cardio consideră că şi P cu transplant cardiac şi boală valvulară trebuie consideraţi cu risc înalt).
Societatea Europeană de Cardiologie oferă şi alte recomandări aplicabile tuturor pacienţilor cu boală valvulară,
inclusiv celor din categoria cu riscul cel mai înalt, respectiv:
• consulturi stomatologice periodice (la fiecare 6 luni pentru categoria cu riscul cel mai înalt,
12 luni pentru ceilalţi pacienţi)
• dezinfectarea rănilor şi eradicarea portajului cronic bacterian (cutanat, urinar)
• asanarea focarelor infecţioase prin tratament antibiotic
• interzicerea auto-medicaţiei cu antibiotice
• controlul strict al infecţiilor în timpul procedurilor cu risc
• evitarea piercing-urilor şi tatuajelor
• utilizare limitată a cateterelor de perfuzie,
utilizarea preferenţială a abordului venos periferic faţă de cateterele venoase centrale;
cateterele periferice trebuie schimbate la 3-4 zile.