HEPATITELE CRONICE

2008-
 Studiul pacienti cu valori crescute ale transaminazelor
 925 pacienti / 11797 internari = 8%
o 88,4% descoperita intamplator <1 luna
o 6,8% evolutie 1-12 luni
o 4,6% evolutie > 1an
 77% remisa 7-14 zile

Probleme….
 Afectiune musculara sau hepatica ?
 Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica ?
 Etiologie ?
 Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta ?
 Severitate (ciroza, complicatii, evolutie) ?
Cat de grav este? Nu se coreleaza cu valoarea transaminazelor
Care este cauza? Investigatii variate/de durata/scumpe/agresive- PROTOCOL
Care este evolutia? In functie de etiologie- zile/toata viata

Teste hepatice
 ALT (GPT)  bilirubina
 AST (GOT)  albumina
 LDH  P.T (factori coagulare)
 CPK  Electroforeza proteine
 ALP (fosfataza alcalina)  Teste specifice etiologice
 GGT

DMP Duchenne
 formă severă de distrofie musculară,
 1 : 3500 de băieţi
 afectaţi muşchii proximali scheletici şi
miocardul.
 Afectarea musculară - progresivă, ireversibilă
 în stadiul final - muschii respiratori şi
miocardul.
 primele simptome - 3-5 ani- mers
 Hipertrofie musculatura molet
 Semnul Gowers
 creştere a creatinkinazei 5-10 x N

Diagnosticul Hepatitei
 Anamneza
 Examen clinic
 Date paraclinice
 Date imunologice
 Imagistic
 Histopatologic

Hepatita
Date anamnestice
 Durata bolii  6 luni ?
 Antecedente?
 transfuzii,
  interventii chirurgicale
 tratamente injectabile frecvente
 tratamente stomatologice
 membri familie cu infecţie VHB,
 fenomene autoimune,
 afectări hepatice, neurologice în fam.

Semne si Simptome
Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica nu au simptome
Infectie acuta Infectie cronica
 Fatigabilitate/ sindrom “flu-like”  Simptome asemanatoare afectiunii
 Greata acute
 Epigastralgii  Mialgii, artralgii
 Diaree  Oboseala
 Eruptii
 Icter sclero-tegumentar
 Scaun decolorat
 Urini hipercrome
Semne de severitate - stigmate de afectare cronica severa
 Angioame stelate
 Contactura Dupuytren
 Etitem palmar
 Atrofie testiculara
 Ginecomastie
 Absenta pilozitatii: sprancene, axilar

Boala hepatica severa/ HTP

 Hipertrofie LS
 Consistenta crescuta ficat
 Circulatie colaterala
 Splenomegalie
 Ascita
 Slabiciune musculara

Date paraclinice
 Sindrom citolitic- Transaminaze, LDH
 Sindrom colestatic- conjugarea bilirubinei
 bilirubină, acizi biliari
  glutamil trans peptidaza, 5’nucleotidaza
 fosfataza alaclină
 Sindrom hepatopriv - Functia de sinteza-
 Timpi coagulare, fibrinogen - II, V, VII, X
 Albumine
 Aminoacizi serici
 Lipide, colesterol
 Funtia de epurare - Cl amoniac
 Sindrom inflamator- Imunoglobuline,  globuline

TRANSAMINAZE
 AST- ficat, muschi scheletici, miocard, rinichi, creier eritrocite; T1/2 = 17 ore
 ALT – mai specifice ficatului, mai putin muscular, renal; T1/2 = 47 ore
 Nu se coreleaza cu gravitatea leziunii hepatice
 GGT Nespecifica: in orice afectiune hepatica colestatica sau hepato-celulara
 Cresterea izolata nu trebuie investigata excesiv
 Foasfataza alcalina
 Ficat, os, placenta, rinichi, intestin
  GGT diferentiaza intre afectarea hepatica si osoasa

TIMPUL DE PROTROMBINA (INR)

 Indicatori esentiali ai functiei hepatice
o Factorii II, V, VII, X sintetizati hepatic
o Factorii II, VII, IX, X necesita vit K pentru sinteza
o Daca administrarea im de vitamina K nu corecteaza rapid AP- defect de sinteza hepatica GRAV
 ATENTIE !!! Modificarea coagularii
 Trombocitopenia este un indicator sensibil al fibrozei/cirozei hepatice
 HTP - hipersplenism

Intrebari….
 Nivelul transaminazelor (ALT >10x vs modificari minore)
 Rata de modificare: 6 luni – boala cronica
 Evolutia modificarilor
 Normalizare
 fluctuatii minore
 crestere progresiva
ACUTE CRONICE
 Toxice  Infectioase
 Paracetamol  Toxice
 Ciuperci  Autoimune/imune
 Zentel  Metabolice
 Infectioase
 sistemice
 VHA/VHB/VHD
 EBV
 Autoimune

CLASIFICARE- cronice
 Infectioase- hepatita cronica virala cu virus B/C/D
 Toxice - hepatita cronica drog – indusa
 Imune
 hepatita autoimuna
 Ciroza/colangita biliara primitiva
 colangita sclerozanta primitiva
 Metabolice
 afectarea hepatica in deficitul de alfa - 1 antitripsina
 afectarea hepatica in boala Wilson
 Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia
 Defecte metabolism lipide - B. Wolman, B. Niemann-Pick, B. Gaucher
 Defecte metabolism glucide – Galactozemia, Glicogenoze
 Defecte ale metabolismului acizilor biliari
 hemosideroza idiopatica
 Steatoza hepatica non-alcoolica
 Hepatita cronica neclasificabila ca virala sau autoimuna

INFECTIA CU VHB
Modalitati de dobandire a infectiei cu VHB
- Transfuzii si primitori de transplant
- Indivizi cu parteneri sexuali multipli
- Personal medical
- Nn din mame infectate cu VHB
- Utilizatori de droguri iv.
- Persoane institutionalizate
Markerii infectiei cu VHB
Markerul Semnificatia diagnostica
Ag HBs Purtator VHB, nu intotdeauna infectiv
Ag HBe VHB in stare replicativa: Infectivitate
Ag HBc (in tesut) VHB in stare replicativa: Infectivitate
AND – VHB VHB in stare replicativa: Infectivitate
Ac anti HBc – Ig M Infectie acuta sau reinfectie
Risc de cronicizare a infectiei cu VHB
Ac anti HBc – Ig G Persistenta infectiei (titru crescut)
Ac anti HBs Imunitate
Ac anti Hbe Disparitia infectivitatii

Hepatita Cronica cu VHB

Date imagistice Date Histopatologice
 Echografie abdominală:  Scoruri:
 structură, dimensiuni, arhitectonică  Necroinflamaţie: grading
ficat,  Fibroză: staging
 date despre sistemul port,
 ascită
 Fibroscopie: varice esofagiene
 Splenoportografie
 Scintigrafie hepatica - DISIDA scann
INDEX DE ACTIVITATE HISTOLOGICA (H.A.I.), (Ishack,1995)
GRADING: STAGING:
1-3 p.- HC minima 0 p. – absenta f ibrozei
4-8 p.- HC cu activ usoara 1 p. –largirea sp port +/- fibroza
9-12p.-HC cu activ moderata 2 p. –largirea maj. Sp. porte +/- fibroza
13-18p.-HC cu activ severa 3 p. – largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti
4 p. - largirea maj. Sp. porte +/- fibroza punti numeroase
5 p. - numeroase punti de fibroza +/- noduli
6 p. - ciroza
Metode neinvazive- Fibroscan

INFECTIA CU VHC
VHC - Structura / genotipuri
 Fam. Flaviviridae
 ARN unicatenar-
 VHC se replica hepatic si in celulele limfoide

 Europa de Vest şi SUA 1a,1b, 2a,2b,3a

 Europa de Sud ţi Est 1b
 Japonia si Taiwan, China, Australia 1b, 2 si 2b
 Tailanda, Singapore, Bangladesh,
India de Est, Asia de Sud 3
 Egipt, Orientul Mijlociu, Africa Centrală 4
 Africa de Sud 5
 Hong Kong, Asia de Sud, India 6

Diagnostic pozitiv
 Imunologic
 Markeri virali :Ac anti VHC, ARN-VHC,
 Ac anti VHC apar la 15 săptămâni de la infecţie, cel mai precoce la 7-8 săptămâni.
 Asociati cu titru crescut al transaminazelor semnifică infecţie acută (infecţie recentă
posttransfuzională).
 ARN – VHC apare precoce in hepatita cu VHC acută. Persistenţa ARN –VHC indică evoluţia spre
cronicizare
 Genotipare VHC-genotip 1- factor de prognostic nefavorabil
 Autoanticorpi: antinucleari, antimitocondriali, etc

Manifestari extrahepatice/autoimmune
Asociere frecventă ++++ Asociere posibilă +, +/-
 initiaza raspuns autoimun  Tiroidita autoimună
 Crioglobulinemia mixtă  Modificări oculare: ulcer cornean
 Glomerulonefrita  Anemie aplastică autoimună
membranoproliferativă, membranoasă  Trombocitopenie
 Poliarterita nodoasă  Limfom nonHodgkinian
 Sindromul Sicca  Diabet zaharat
 Neuropatie
 Artrite
 Lichen plan
 Sindron Sjogren
 Fibroză pulmonară idiopatică
 Eritem nodos, Porfiria cutanea tarda
HEPATITA CRONICA VHD
 AgD antigenul delta, la nivelul nucleului hepatocitelor,
 la persoane infectate cu VHB. “Virus defectiv”
 VHD utilizează AgHBs pentru a se transmite şi replica- apare la persoane infectate cu VHB.
 suprainfecţie a HVB cronice ( mai sever) sau coinfecţie VHB-VHD
 Anticorpii împotriva acestui antigen - detectaţi la pacienţi cu infecţie severă VHB.
 evoluează mai sever decât infecţia cronică cu VHB (90% cronicizare
 în întreaga lume peste 15 milioane de persoane
 Testare Ac anti VHD
 AgD de obicei negativ
 ARV-VHD
Controlul Hepatitei - 2 obiective
 Program National de vaccinare anti VHB
 Tratamentul eficient antiviral
Terapia in HC VHB are ca scopuri în urmatorii 50 ani:
 2000 - descoperire şi utilizare noi agenţi antivirali
 2010 – terapia combinată în infecţia cuVHB
 2020 – “vindecarea hepatitei cu VHB”
 2050 - 2100….– “eradicarea globală infecţie VHB”

TRATAMENT - Obiective
 Supresia replicarii virale
 ADN/ ARN nedetectabil in ser
 seroconversie AgHBe la Ac anti HBe
 seroconversie AgHBs la Ac anti HBs
 Remisiunea bolii hepatice
 normalizarea transaminazelor
 reducerea necro-inflamatiei hepatice
 Imbunatatirea prognosticului de lunga durata
 reducerea riscului de ciroza, Insuf. hepatica, carcinom
 ameliorarea supravietuirii
Interferon
 familie de proteine naturale/glicoproteine G=15 000- 27 600 Da
 produse şi secretate de celule ca răspuns la infecţiile virale inductori biologici/sintetici
 proprietăţi antivirale, imunoreglatorii, antitumorale
EFECTE
 Inducerea sintezei enzimatice
 Supresia proliferării celulare
 Imunomodulare prin inhibarea celulelor infectate viral
Pegylated IFN (PEG-IFN-2a/b) (poli etilen glicoli).
PEG-polimeri non-toxici atasati moleculelor biologice
 reducerea clearance-ului sistemic al IFN de aproximativ 10 ori
 prelungirea timpul de acţiune (creşte T1/2 plasmatic de 10 ori)
 creşte eficienţa
 2 molecule
 PEG IFN alfa 2b- (PegIntron 2kD)
 PEG IFN alfa 2a - (Pegasys 40KD)- 90-180-270mcg/sapt

TRATAMENT- Indicatii
Biochimic Imunologic Histopatologic
VHB AgHBs+, AgHBe+, AND-VHB+
TGP 2xN AgHBs+, AgHBe-, AND-VHB+
AgHBs+, ADN-VHB +
VHC Ac anti VHC+, ARN-VHC + Grading  4
TGP 2x N Staging 3
minim F1
VHD AgHBs+, Ac anti HD +, ARN
TGP 2x N VHD pozitiv

TRATAMENT-contraindicatii
 Hematologice:
 Leucocite < 3 000/mmc
 Trombocite < 50 000/mmc
 Mielosupresie severa
 Boala hepatica decompensata (ciroza hepatica)
 Boli pulmonare, cardiace, metabolice, renale decompensate
 Tulburari severe de coagulare (AP < 60%,
 Boala hepatica cronica alta decat hepatite cronice virale (hepatita autoimuna)
 Hipersensibilitate la Interferon
 Doze mai mari de 50 milioane ui
 Boli autoimmune

TRATAMENT scheme
Interferon
 Intron A (IFN 2b)
VHB - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni
VHC - peg IFN α2b/ α2a 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt +
Ribavirin -15 mg/kg/zi 6- 12 luni
VHD - 5 MU/m2 x 3/săpt - 12 luni
Entecavir
VHB- la copii 2-12 ani
>32.6 kg 0.5mg/zi 5 ani

Definire raspuns la terapia antivirala

Tipuri de raspuns
Biochimic - reducerea transaminazelor la valori normale
Virusologic- reducerea AND-VHB la valori nedetecabile seroconversie “e” , “s”
Histologic - reducerea HAI cu minim 2p
COMPLET: toate criteriile biochimice, virusologice + abs AgHBs
Moment al raspunsului
La finalul terapiei - in timpul/finalul terapiei
Sustinut - persista 6-12 luni de la oprirea terapiei
VHB
Analogi nucleoSidici Analogi nucleoTidici
 Lamivudina  Adefovir
o 3 mg/kg/zi la copii 2-12 ani o 10mg/zi 48 sapt - rasp “e” la 24-
o 100 mg/zi dupa 12 ani 27%
o 1-5 ani  Tenofovir
 Entecavir - 0,5mg/zi 24 sapt
 Telbivudina
 Emtricitabin
PEG IFG alfa 2b- Peg IFN α2b 1,5 γg/kg/sapt sau 60γg/m2/sapt
MOLECULE “ANTISENSE” molecule ce impiedica transcriptia si translatia ADN

Regula asocierii terapiei in VHB

 Interferon +/- “S”
 Interferon +/- “T”
 “S” +/- “T”
 “T” +/- “S”

VHC
 Inhibitori specifici enzimatici VHC
 inhibitori helicaze, proteaze: Boceprevir
 Inhibitori polimeraze: Telaprevir, Ritonovir, Danoprevir,
 Blocanti ai producerii antigenelor VHC-Inhibitori de glicosilare
 Blocanti de receptori – impiedicat patrunderea VHC in celula
 Agenti nespecifici citoprotectori
 Ribozine- distrugere specifica ARN viral
 Oligonucleoside antisense
 Imunomodulatori: Glufanid disodium

PREVENTIA INFECTIEI VHB

 Preventia infectiei cu VHB se realizeaza la persoane neinfectate prin vaccinare antiVHB
 Serii de 3 injectii la 0, 1/2 si 6 luni
 Vaccinarea este eficienta la peste 90% din persoane
 Din 1992- Program de Vaccinare in Romania
Profilaxie specifica
HBIG: imunoglobuline specifice
 provin din plasma donatorilor de sânge
 conţin anticorpi împotriva virusului B.
 doze 0,05-0,07ml/kgc (IM sau IV-Hepatect)
 persoane expuse infecţiei în cel mai scurt timp de la infecţie.
 la copiii proveniţi din mame infectate, primele 12 ore de viaţă + prima doză vaccin.

HEPATITA AUTOIMUNA
DEFINITIE
 Inflamatie idiopatica -predominant periportala determinata de pierderea tolerantei imune pentru
antigene tisulare hepatice autologe
 asociata cu hipergammaglobulinemie si autoanticorpi
 raspuns favorabil la tratament imunosupresor
PARTICULARITATI
 sex feminin
 boli autoimune asociate
DIAGNOSTIC
 icter, febra
 Hepatosplenomeglie
 gammaglobuline crescute
  transaminaze crescute
 histo-pat: infiltrat plasmocitar “rozete”

HEPATITA AUTOIMUNA
Tipul 1 - pozitiv pentru ANA, SMA
 la adult
 Anticorpii anti-muşchi neted (SMA) nu sunt specifici hep. autoimune
Tipul 2 - pozitiv pentru LKM - 1, toţi ceilalţi anticorpi fiind negativi
 Afectează predominant copiii,
 progresează spre ciroză hepatică mai rapid decât tipul 1
 Over-lap cu infectia cu VHC

HEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASA

= inflamatie cronica determinata ca reactie adversa la medicamente sau metaboliti prin mecanism: toxic direct,
idiosincrazic
DIAGNOSTIC
 anameza pozitiva ptr. ingestie drog/medic
 disparitie manifestari la intrerupere drog
 metildopa, nitrofurantoin
 methotrexat, izoniazida
 halotan. paracetamol
 tablou clinic, biologic, histopatologic ca in HAI
 biochimic: colestaza, citoliza, posibil autoAc
 histologic:colestaza, granuloame, steatoza

DEFICIT ALFA 1-ANTITRIPSINA

DEFINITIE
 afectiune genetic determinata (autosomal recesiva crz.14)
 anomalie metabolism proteic - scaderea nivelului de alfa 1AT
 afectare hepatica (boala de tezaurizare de alfa 1 AT ce nu se elibereaza la nivelul hepatocitului)
 afectare pulmonara: distructia elastinei prin elastazele PMN (alfa 1AT-antiproteaza potenta inhiba
enzimele PMN)
DIAGNOSTIC
 copii/tineri
 clinic:
 Afectare hepatica: colestaza, icter, hepatosplenomegalie,
 Afectare cronica respiratorie de tip obstructiv, emfizem
 biochimic: nivel redus de alfa 1AT(<25μmol/l)
 histologic: granule PAS + in citoplasma hepatocitelor

STEATOZA HEPATICA NON-ALCOOLICA

 termen introdus in 1980
 cea mai frecventa cauza de “hepatita criptogenetica” (ALT)
 locul 3-4 de sindrom citolitic in Anglia, SUA
 cauza a 60% din cz de ciroza de etiopatiopatogenie
nedeterminata
 histologic - modificari similare hepatitei alcoolice dar fara
anamneze pozitiva pentru consumul de alcool
 se asocieaza cu obezitate +/- diabet tip II
 evolutie - ciroza si carcinom hepatocelular in 20-30 ani
Fiziopatologie

rezistenta la insulina
steatoza

Patogenie:
 4 stadii
 incarcare grasa hepatica
 steatonecroza si inflamatie
 fibroza
 Ciroza
 2 elemente:
 obezitatea cu depozite de grasimi hepatic
 eliberare de citokine inflamatorii
 determinism genetic
 obezitate
 rezistenta la insulina
 raspunsul proinflamator
 “ sindrom metabolic”:
 steatoza hepatica
 rezistenta la insulina
 obezitate
 hiperlipemie
 HTA
Diagnostic
 clinic: simptome fruste
 laborator
 sindrom citolitic: ALT, GGT
 Bilirubina, F alc – N
 echografic: steatoza hepatica difuza

Stil de viata
 minim 1 an- nu exista standarde la copil
 Ameliorare parametri biochimici la 68%
 5 mese de fructe/legume zilnic
 1 ora activitate fizica sau 45 min/zi aerobic
 2 ore TV/computer/zi
 Reducerea/mentinerea greutatii cu 3-10% (lent, <1,6 kg/sapt))
o Chiar mentinerea greutatii este urmata de ameliorare teste
o Reducere inflamatie, fara modificare fibroza
  Evitare medicatie care nu este necesara
 Tratare comorbiditati

Model integrat
 Model integrat: stabilirea unui leader si un program strict
 Echipa multidisciplinara: dietician, hepatolog, endocrinolog, psiholog, cardiolog
 Pacientul este plasat in centrulinteresului de grup
 incurajare familie, pacient in respectarea dietei si exercitiilor
 Implicarea personalului de la scoala
 De preferat sa tina un jurnal
 Trebuie stabilite etape- strict respectate
o Etapa 1- stabilire scopuri, plan dietetic/exercitii
o Etapa 2 – cooperare/complianta + informare
o Etapa 3- evaluare si comunicare intre speciliste si persoane implicte

BOALA WILSON
DEFINITIE
 afectiune metabolica AR (crz 13)
o mutaţie la nivelul genei ATP7B de pe cr 13
 anomalii metabolism Cu, de trasport intracelular, excretie si transport plasmatic
 tezaurizare Cu in tesuturi ficat, creier, ochi
PARTICULARITATI
 tineri
 AHC pozitive ptr. afectare hepatica/neorologica

MANIFESTĂRI CLINICE.
 Semnele iniţiale apar la copilul mare, adolescent, adult tânăr
 Manifestările hepatice la 42% cazuri
 apar în general la 8-12 ani sub forma unei afecţiuni hepatice acute/cronice (transaminaze
persistent crescute)
 Hepatomegalie asimptomatică
 Ciroza/ boală hepatică cronică decompensată
 Hepatita cronică activă - 5-30%
o 50% - fara modificări neurologice/inel Keiser-Fleischer
 Insuficienţa hepatică fulminantă.
 Ficat gras/steatoză hepatică
 Hepatită acută ce poate mima o hepatită autoimună
Manif. neurologice la 34%
 tulburări de motilitate: tremor, deficit de coordonare, deficit al mişcărilor fine, coree, mişcări coreo-
atetozice cu distonie.
 rigiditate distonică: mimică rigidă, simptome pseudobulbare ca dizartrie, salivaţie, deficit de deglutiţie.
Manif. psihiatrice la 10%
 - depresie
 - comportament nevrotic
 - comportament agresiv, antisocial, impulsiv
 - labilitate emoţională
 - deficit de memorie
 - deficit în abstractizarea ideilor
Altele 13 %
 - anemie hemolitică cu test Coombs negativ
 - proteinurie, calciurie, fosfaturie, acidoză tubulară
 - artrită, osteoporoză, osteomalacie
 - aritmii, cardiomiopatie
 - rabdomioliză, acantosis nigricans
 - leucopenie, trombocitopenie
  rar modificări scheletice, cardiace, endocrinologice sau dermatologice
Aproximativ 25% au afectare a cel puţin 2 organe.
Oculare
 inel Kayser-Fleischer
 cataractă în floarea soarelui
 strabism divergent
 nevrită optică
 afectare vedere nocturnă
 Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidenţiază inelul Keiser-Fleischer
Diagnostic paraclinic specific
 + scaderea ceruloplasminei sub 20mg%
 + nivel crescut al cupruriei peste 70g/24ore
 nivel alerta 40 g/24ore
 +/- test de provocare la D penicilamina
 0,5g/zi, creste Cu urinar 1200 g/24ore
 Specific la copil
 + creşterea nivelului cuprului peste 250 g/gram ţesut hepatic uscat

Dieta
Cuprul este prezent, în diferite concentraţii, in numeroase alimente si APA
 boala Wilson nu poate fi controlată exclusiv prin dietă
 dieta de excludere a cuprului este impracticabilă.
 este recomandată evitarea alimentelor bogate în cupru,
 Organe
 Fructe de mare
 Nuci
 Ciuperci
 Aport cupru din dietă sub 1 mg pe zi (necesarul zilnic 2-5mg/zi).
 Aderenta la dieta fara Cu - cel mai important in faza initiala a terapiei
 Dieta completa
Terapia chelatoare-toata viata
D-Penicilamina este considerat drog de primă linie.
 reversibilitate completă/ameliorarea modific. hepatice,
 Ameliorare neurologica, psihiatrica
 Cheia succesului este diagnosticul şi tratamentul precoce,
 Se incepe cu 5mg/kg/zi şi se creşte progresiv cu 5mg/kg/zi în 14 zile până la doza de 20mg/kg/zi.
 Depozitele hepatice sunt mobilizate după 1an de tratament,
 Alterarea testelor hepatice poate persista ≥1 an.
 Nr efecte adverse, dar cele care să necesite oprirea terapiei sunt rare.
Trientin (trietilen tetramină dihidroclorid) agent chelator alternativ pentru cazurile cu intoleranţă la D-
Peniciclamină.
 doză 1-2 g/zi în 3 prize înaintea meselor
 mobilizează cuprul din depozite; efectul cupruretic este mai redus decât al D-Penicilaminei,
 nu se recomandă ca drog de primă linie.
Thiomolibdat pare să scadă nivelul sistemic al cuprului
 Partial absorbit sistemic leaga cuprul din sânge, fără fixare celulară.
 60-100 mg/zi în 2 prize la pacienţi ce nu tolerează D-Penicilamina sau Trientin,
Zincul
 mecanism: inducerea sintezei de metaltioneină care determină sechestrarea cuprului în celulele
epiteliale intestinale cu prevenirea absorbţiei acestuia în circulaţia portală şi eliminarea sa fecală.
 În mod direct zinc- efect protector al hepatocitelor.
 doze 50mg x 3/zi.
 Zincul nu este recomandat ca tearpie de debut
 terapie de a treia linie la intoleranţă la D-Penicilamină sau Trientin.
GLICOGENOZELE
= Defecte in metabolismul glicogenului
Afectiuni caracterizate primar prin hepatosplenomegalie si hipoglicemie
Tipul Defect enzimatic Principalul tesut Trasaturi clinice principale
(sinonime) implicat

Ia (von Gierke) Glucozo-6 fosfataza Ficat, rinichi -hepatomegalie , Hipostaturalitate,

Hipoglicemie,hiperlactacidemie, acid
uric crescut, hiperlipidemie
Ib / non Ia Glucozo-6-fosfat Ficat, rinichi, La fel ca Ia, neutropenie, infectii
translocaza T1 leucocite
Ic Glucozo-6 fosfat xantoame
translocaza T2
III (Cori, Enzima de deramificare si Ficat, muschi Hepatomegalie (cardio)miopatie,
Forbes) subtipuri (amilo-1 hipostaturalitate, hipoglicemie
glicozidaza)
IV (Andersen) Enzima de deramificare Ficat Hepato(splenomegalie), ciroza
hepatica,forme neuromusculare rare
VI (Hers) Fosforilaza hepatica Ficat Hepatomegalie, hipostaturalitate,
hipoglicemie
IX Fosforilaza-kinaza (si Ficat si/sau muschi Hepatomegalie,hipostaturalitate
subtipuri) (miopatie), hipoglicemie
0 Sinteza hepatica glicogen Ficat hipoglicemie
Fanconi-Bickel GLUT2 Ficat,rinichi Hepatomegalie,
hipostaturalitate,hipoglicemie, boala
renala tubulara

Afectiuni caracterizate primar prin intoleranta la efort determinata de miopatia muschilor schletici
Tipul Defect enzimatic Principalul tesut Trasaturi clinice principale
(sinonime) implicat

V (McArdle) Miofosforilaza Muschi Mialgii, intoleranta la efort,slabiciune

musculara
VII (Tarui) Fosfofructokinaza Muschi,eritrocite Miopatie, anemie hemolitica, afectare
multisistemica (crize, cardiopatie)
- Fosfoglicerat kinaza Muschi, eritrocite, Intoleranta la efort,anemie
SNC hemolitica,convulsii
X Fosfoglicerat mutaza Muschi Intoleranta la efort, crampe
XI Lactat dehidrogenaza Muschi Intoleranta la efort,crampe, leziuni
cutanate
XII Aldolaza A Muschi Intoleranta la efort,crampe
XIII β-enolaza Muschi Intoleranta la efort,crampe
XIV Fosfoglucomutaza Muschi Intoleranta la efort,crampe
Afectiuni caracterizate prin afectare cardiaca
Tipul (sinonime) Defect enzimatic Princi-palul tesut Trasaturi clinice principale
implicat

I Pompe Acid α glucozidaza Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie

Iib (Danon) LAMP-2 Muschi, inima Cardiomiopatie,miopatie
GSD III Enzima de deramificare Muschi, inima Miopatie,cardiomiopatie
Sd de depletie a Sinteza glicogenului Muschi, inima Miopatie, cardiomiopatie
glicogenului muscular muscular, glicogenina
Cardiomiopatie si Protein kinasa AMP Inima Cardiomiopatie,tulburari de ritm
sindromul WPW activata

Afectiuni caracterizate prin neurodegene-rare

Tipul (sinonime) Defect enzimatic Principalul tesut Trasaturi clinice principale
implicat
Boala Lafora Complexele laforin/malina Creier Epilepsie mioclonica,
(neuronale) dementa,pierederea vederii
Boala poliglucosan Enzima de debransare Creier, neuronul Tulburari de echilibru, disfunctii
a adultului (astrocite) motor, nervii vezicale, dementa (infantila,
periferici juvenila si formele adulte)

Management dietetic
 Preventia hipoglicemiei
 mese frecvente diurne bogate in carbohidrati complexi si proteine
 Carbohidratii 1,5g/kg/zi
o Amidon de porumb nepreparat- digestie prelungita/lenta
o Cu amilopectine
o Carbohidrati cu digestie semilenta: couscous, macaroane fierte putin
o doza de amidon dupa simptomatologie
 proteine -15%-25% din totalul caloriilor (functia renala normala)

Probleme
 Boala hepatica acuta/recenta vs. cronica
 Leziune hepatocelulara/ colestatica/mixta
 Etiologie
 Severitate (ciroza…)
 Timp...
 Presiunea parintilor…..