Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

Patologia Esofagului si a Stomacului

Ulcerul Gastro-duodenal

Ulcerul gastric și duodenal sunt două boli cronice, cu etiologie plurifactorială, cu evoluţie
clasică în pusee, definite anatomo – patologic printr-o pierdere de substanţă localizată la nivelul
peretelui gastric sau duodenal, care interesează mucoasa, depăşind musculara mucoasei,
putând uneori cuprinde toată grosimea peretelui, limitată în general în profunzime printr-o
reacţie inflamatorie.
Ulcerul gastric este mai frecvent după vârsta de 50 ani (incidența maximă este în decada
V-a și VI-a), având predominanţă la femei, iar ulcerul duodenal, între 20 – 45 ani (incidența
maximă este în decada IV-a) şi este mai frecvent la bărbaţi.

Cauze ale ulcerului gastroduodenal

În patogenia ulcerului peptic joacă un rol important acidul clorhidric şi pepsină de la

nivel gastric. 
Infecţia cu Helicobacter pylori este asociată cu un risc crescut ulcer gastric şi duodenal,
între 90 – 100% dintre pacienții cu ulcer duodenal și între 70 – 85% dintre pacienții cu ulcer
gastric fiind purtatori ai bacteriei. 
Teoria clasică susţine dezechilibrul între factorii agresivi (crescuţi) şi factorii protectori
(scăzuţi) sub influenţa factorilor de mediu şi a factorilor individuali, genetici.

Factorii implicaţi în patogenia bolii ulceroase sunt:

-factorii de agresiune sunt reprezentaţi de hipersecreţia clorhidro-peptică, cu acţiune corozivă

şi caustică asupra mucoasei, Helicobacter pylori şi acizii biliari;

- factorii de apărare sunt reprezentaţi de calitatea şi cantitatea secreţiei de mucus şi

bicarbonaţi, de rezistenţa celulelor epiteliale, de integritatea vascularizaţiei mucoasei gastro-
duodenale şi factorii de citoprotecţie;

- factorii de mediu consideraţi ulcerogeni sunt: fumatul, medicamentele de tipul Aspirinei și

antiinflamatoarelor nesteroidiene, corticosteroizii, stresul, consumul cronic de alcool şi diverse
regimuri alimentare;
Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

- factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creşterea
prevalenţei la gemeni sau la rudele de gradul I) şi existenţa unor markeri genetici (grupul
sanguin O).

1. Stomac sanatos – stomac cu ulcer gastro-duodenal

Tablou clinic al ulcerului gastro-duodenal

Cel mai frecvent simptom al ulcerului duodenal este durerea localizată la nivelul

epigastrului, care are frecvent caracter de eroziune sau arsură.
Alteori, durerea poate fi percepută ca o senzaţie de foame. Se ameliorează la cateva minute
după mese sau după administrarea de medicamente antiacide. Reapare de obicei după 1,5-3
ore după mese şi trezeşte deseori pacientul în timpul nopţii (mica periodicitate).

2. Dureri in cazul ulcerului

Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

Episoadele dureroase pot persista de la câteva zile până la săptămâni sau luni.
Acutizările sunt mai frecvente toamna şi primăvara (marea periodicitate).
Indiferent de localizare simptomatologia poate debuta dramatic prin hemoragie
digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă). Se mai pot identifica semnele anemiei în
cazurile complicate cu hemoragie digestivă sau semnele insuficienţei evacuatorii gastrice
(stenoza pilorică): clapotajul pe nemâncate.

Examenul clinic obiectiv nu furnizează date importante în ulcerul duodenal

necomplicat. În majoritatea cazurilor există o sensibilitate la palparea regiunii epigastrice (ulcer
gastric) şi paraombilical sau supraombilical (ulcer duodenal).

Investigatii paraclinica in ulcerul gastro-duodenal

a) Endoscopia digestive superioata

     Reprezintă cel mai precis mijloc de a diagnostica ulcerele gastrice şi duodenale. În cazul
ulcerelor gastrice este obligatorie evaluarea endoscopică pentru a demonstra caracterul benign
al leziunii și pentru a nu rata un diagnostic de cancer gastric.
În ulcerele duodenale, investigaţia este utilă în detectarea leziunilor suspectate clinic
dar neidentificate radiologic. 
Indiferent de localizare, endoscopia digestivă superioară este obligatorie pentru
identificarea ulcerului ca fiind sursa unei hemoragii digestive. În plus, endoscopia permite
biopsia de mucoasa antrală pentru detectarea Helicobacter pylori.

b) Examenul baritat al tractului gastro-intestinal

     Este o metodă uzuală pentru identificarea ulcerelor. Prin examenul radiologic baritat
pot fi identificate majoritatea ulcerelor gastrice, cu excepţia celor cauzate de AINS, care sunt de
regulă mai superficiale şi se observa radiografic mai rar.
Acesta obiectivează mulajul ulceraţiei pe profil (nişa ulceroasă) sau umplerea cu bariu a
craterului ulceros pe imaginea de faţă (imaginea „în cocardă”); în plus, oferă indicii asupra
caracterului benign sau malign al ulceraţiei şi semne indirecte de ulcer benign (semnul indexului
la nivel gastric, convergenţa pliurilor mucosei gastrice spre nişă şi deformarea bulbului
duodenal în „treflă”, ”as de pică”). 
Aproximativ 1 – 8 % din ulcerele gastrice care par benigne la examenul radiologic baritat
se dovedesc a fi maligne (prin biopsie endoscopică sau intervenţie chirurgicală). Din acest
motiv, nu este permis ca un ulcer gastric să fie diagnosticat numai radiologic, ci este obligatorie
endoscopia cu biopsie din ulcerele detectate radiologic !!
     Prin examen radiologic baritat pot fi identificate 70 – 80 % din ulcerele duodenale.
Folosirea tehnicii cu dublu contrast, creşte rata detecţiei la aproximativ 90 %. La examenul
radiologic, ulcerul duodenal tipic se prezintă ca o imagine de adiţie în aria bulbului duodenal.
Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

Examenele de laborator

     Se concentrează asupra diagnosticului infecţiei cu Helicobacter pylori,

identificarea anemiei feriprive şi a hemoragiilor oculte în scaun; măsurătorile secreţiei acide
gastrice (bazală şi stimulată) nu se folosesc în mod curent pentru ulcerele peptice unice.
În suspiciunea de sindrom Zollinger – Ellison se dozează gastrinemia serică a jeun (≥ 500
ng/ml), se face testarea secreţiei acide bazale şi maximale (DAB ≥ 15mEq/oră, DAB/DAM > 0,6);
testul de stimulare cu secretină confirmă diagnosticul de sindrom Zollinger – Ellison, iar
hipercalcemia la un pacient cu simptomele menţionate mai sus trebuie să conducă la
suspiciunea de MEN-I (sindroame de neoplazie endocrină multiplă).

Complicatii ale ulcerului gastro-duodenal

Hemoragia digestive superioara (HDS)

 Este cea mai frecventă complicaţie a ulcerului gastro – duodenal (apare la 15% – 20%
din pacienţii cu ulcer). Clinic, pacientul prezintă hematemeză (vărsături cu sânge) şi/sau
melenă („scaune cu aspect de păcură cu miros specific“ ), rar hematochezie (într-o hemoragie
digestivă masivă > 1000 ml sânge), paloare, transpiraţii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale,
oligurie, sete intensă, extremităţi reci, transpiraţii profuze, stare de agitaţie, dispnee, sincopă
până la şoc hipovolemic (când se pierde > 40% din volumul de sânge circulant). 

Perforatia ulcerului
  Este o complicaţie gravă, urmată de peritonită acută generalizată care realizează tabloul
clinic de abdomen acut chirurgical.
     Factorii favorizanți pentru perforarea ulcerului includ: vârsta înaintată, consumul de
antiinflamatoare nesteroidiene, fumatul, localizarea ulcerului (pe mica curbură gastrică pentru
ulcerul gastric și fața anterioară a bulbului duodenal pentru ulcerul duodenal).
Tabloul clinic al ulcerului perforat cuprinde: durere – de intensitate mare (“lovitură de
pumnal”), difuză, care iradiază în abdomenul inferior, însoţită de stare de şoc, poate apărea în
plină sănătate sau în cursul unei perioade de activitate și este acompaniată de greaţă, vărsături.
La examenul clinic obiectiv observăm: pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic,
eventual subfebril, contractură musculară – abdomen “de lemn”, dispariţia matităţii hepatice,
dispariţia zgomotelor hidroaerice.
 Diagnosticul se stabileşte clinic şi radiologic (prezența pneumoperitoneului – aer în
cavitatea peritoneală, subdiafragmatic la radiografia abdominală pe gol).
Tratamentul ulcerului perforat este este exclusiv chirurgical (clasic sau
laparoscopic). În unele cazuri, se produce o penetraţie a ulcerului în pancreas, ficat sau colon,
neînsoţită de fenomene peritoneale, dar în care durerea devine continuă, iradiere atipică, fără
ritmicitate şi rezistenţă la tratament.
Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

3. Radiografie abdominală pe gol a unui ulcer perforat- prezența pneumoperitoneului bilateral

(semilunele subdiafragmatice)

Tratamentul in ulcerul gastro-duodenal

Obiectivele tratamentului antiulceros sunt: ameliorarea rapidă a simptomatologiei,

vindecarea ulcerului, prevenirea recurenţelor şi a complicaţiilor şi eradicarea Helicobacter
pylori.
1.Regimul igieno-dietetic:
     Nu există alimente care să determine sau să întreţina leziunea ulceroasă, în consecinţă
nu există alimente interzise.
Cu siguranţă, există alimente implicate în apariţia sindromului dispeptic, dar sindromul
dispeptic nu este sinonim cu ulcerul duodenal; de aceea, cele două diete nu sunt identice. Dieta
alimentară este mult mai laxă după introducerea antisecretoriilor moderne.
     Indicaţiile de dietă se limitează acum la interzicerea fumatului şi a consumului de
băuturi alcoolice, dar nu există o dietă alimentară specială a pacientului ulceros. Este totuşi util
în perioadele active să se evite alimentele acide, iuţi, piperate.
De asemenea se interzice administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene,
anticoagulante şi corticoizi.
 Scoala Sanitara Postliceala “ Fundeni ”

Anul I, Asistent medical de laborator – elev: Mihai Alina Emilia

2. Tratamentul medicamentos in ulcerul gastro-duodenal

       În stabilirea schemei de tratament trebuie avută în vedere localizarea gastrică sau
duodenală, prezenţa sau nu a infecţiei cu Helicobacter pylori, a consumului de AINS. În prezenţa
infecţiei principalul obiectiv este eradicarea infecţiei.

3. Tratamentul endoscopic in ulcerul gastro-duodenal

      Se adresează unor complicaţii ale bolii ulceroase:

 Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecţie de tratare a

hemoragiilor digestive superioare din ulcere.
Se poate face prin: injectarea de Adrenalină 1/10.000, urmată de termocoagulare
bipolară de contact, plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasmă cu argon. Este o metodă
neinvazivă, extrem de eficientă şi cu puţine complicaţii, salvând pacientul în majoritatea
cazurilor de la intervenţia chirurgicală.
Hemostaza prin injectare de Adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin
efectul vasoconstrictor şi prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare.

 Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează

hemoclipuri pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile şi la nivelul sângerărilor arteriale şi
venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor hemoragii cu debit mare.

 O altă indicaţie este dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice care se poate face cu

balonaşe pneumatice, evitând astfel o intervenţie chirurgicală traumatizantă.

4. Tratamentul chirurgical in ulcerul gastro-duodenal

      
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro – duodenal este indicat doar în cazul lipsei de
răspuns la un tratament bine condus sau în caz de complicaţii. 
Ca procedeu chirurgical, în ulcerul duodenal se practică antrectomie cu vagotomie
selectivă, iar în ulcerul gastric, gastrectomie 2/3 cu anastomoză gastro – jejunală sau gastro –
duodenală. Indicaţiile chirurgicale sunt extrem de selective şi se adresează, în cazul ulcerului
gastric, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni, formelor
penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care
biopsia relevă celule maligne.
Pentru ulcerul duodenal, indicaţiile sunt şi mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite
endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic.
 Bineînţeles că perforaţia şi penetraţia sunt indicaţii absolute de intervenţie
chirurgicală.!!!