Capitolul 1

PRINCIPII ALE
TEHNOLOGITLORIMAGISTICE
 Partea 1

Radiologia conventionala

Bibliografie
1. Gregg EC - Effects of ionizing radiation on humans - in: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
II. CRC Press Inc., Boca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure in Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from external sources used in medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ## - Quality Criteria for Computed Tomography. EUR 16262. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg
1999
7. ## - Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ## - Quantities and Units in Radiation Protection Dosimetry. 1CRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
9. BushbergJT, SeibertJA, LeidholdtJr. EM, BooneJM - The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Walters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
 Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice

1. Bazele fizice de formare a imaginii in Tubul de radiatie X contine o anoda rotativa (sarcina
pozitiva), precum si un filament catodic fix. Incalzirea fila-
radiologia conventional^; radiatia X: mentului catodic determina generarea unui flux de electroni
proprietati; factorii care influenteaza ce se indreapta spre anoda rotativa. ,,Ciocnirea" acestora cu
calitatea imaginii si doza de iradiere in anoda genereaza o mica cantitate de radiatie X. Pentru a nu
topi suprafata de impact dintre anoda si fasciculul electronic,
radiodiagnostic anoda se roteste, astfel incat suprafata de contact cu fluxul
Adrian Santa electronic se modifica permanent. Suprafata de emisie a
anodei este inclinata cca. 15 grade, pentru a orienta radiatia
X spre fereastra de iesire a tubului, astfel fasciculul X fiind
Radiatia electromagnetics. Radiatia X este o radiatie
orientat spre tinta. Modificand miliamperajul (mA) filamen-
ionizanta (poate detasa un electron din complexul atomic),
tului catodic, se modifica cantitatea de radiatie X emisa,
situata in spectrul radiatiilor electromagnetice in apropierea
fara a fi afectata penetranta radiatiei, energia sau distributia
radiatiei gamma, in cadrul radiatiilor cu energie inalta. Ea
acesteia. Modificarea penetrantei, a energiei si a distributiei
se situeaza in afara spectrului vizibil, incat nu o vedem si nu
energiei este posibila prin modificarea kV.
o detectam cu ajutorul organelor de simt umane (de unde si
Valorile miliamperajului si a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia).
durata expunerii in secunde, sunt esenfiale pentru calitatea
Proprietatile RX: se imprastie sferic din punctul de ori-
imaginii si pentru doza absorbita. ele fiind specifice si trebuind
gine (legea divergentei); se propaga in linie dreapta, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ in parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu patratul distantei parcurse;
pacient. Cresterea kilovoltajului genereaza o radiatie mai
penetrabilitatea (duritatea) este invers proportionala cu lun-
penetranta. in timp ce cresterea mAs genereaza radiatie mai
gimea de unda; sunt emise si absorbite in cuante de energie;
densa, cu energii mai mici. Daca pentru structuri putin dense
sunt absorbite de corpurile pe care le strabat; absorbtia RX
(torace) se folosesc valori mari de kV si mici de mAs, pentru
este guvernata de legea Bragg-Pierce; produc fenomen de
regiuni anatomice dense (abdomen) se prefera kV mai scazut
luminiscenta (fluorescenta, fosforescenta); produc efect
si mAs mai ridicat. De retinut ca efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la kV scazut, cantitatea de radiatie care
efecte biologice.
nu penetreaza corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiatiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevazute cu IONTOMAT,
samblu electric ce contine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care ,,citeste" radiatia ce a penetrat pacientul si
sub numele de ,,generator de radiatie X". Acesta trebuie sa
opreste emisia de radiatie cand aceasta este suficienta pen-
contina un tranformator de inalta tensiune, un tub de radiatie
tru diagnostic. De asemenea, sistemele moderne au valori
X si o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anodei,
prestabilite pentru diverse regiuni anatomice si greutati ale
sistem de racire etc).
pacientului, de regula sub forma de pictograme.
Transformatorul de inalta tensiune contine o infasurare
primara si o infasurare secundara peste un miez de fier,
infasurarea secundara fiind mai mare si generand curent de
inalta tensiune (kV). Cresterea valorii kV determina cresterea
energiei radiatiei X, respectiv determina cresterea penetrantei
radiatiei. Alti factori important} sunt reprezentati de miliam-
peraj (mA) - determina cantitatea de radiatii X - si durata
emisiei radiatiei (in ms). La valori diferite ale mA si duratei
(ms), produsul egal al acestora determina expunere identica.
Cu alte cuvinte cresterea intensitatii ,,mA" si scaderea timpu-
lui ,,s" cu produs egal, determina aceeasi expunere.
Prin conventie, puterea unui generator se calculeaza astfel:
prin inmultirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim general in timp de 0,1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maxima emisa. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de 0,1 s cu 100 kV va produce 500 mA x 100 kV =

1
50 000 watt = 50 kW, deci este un generator de 50 kW.

2. Interactiunea dintre radiatia X si mate-
rie, rolul acesteia in obtinerea si calitatea
imaginii; componentele unui echipament
de radiologie conventionala; mecanisme
de producere a radiatiei X si a imaginilor;
structura, rolul si functionarea filtrelor si
colimatorilor
Adrian Santa
Radiatie ionizanta, radiatia X genereaza efecte biologice
de care practica medicala trebuie sa tina seama pentru a evita
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
organismului uman. Principalele efecte generate de radiatia X
sunt efectul fotoelectric si efectul Compton, alte efecte gene-
rate de interactiunea radiatiei X cu substanta fund mai putin
importante biologic (formarea de perechi si altele necesitand
energii cu mult peste cele folosite in medicina).
Absorbtia RX este guvernata de legea Bragg-Pierce: absob-
tia = Z4l3pgAt unde Z = numarul atomic (mediu) al obiectului
iradiat; A. = lungimea de unda a RX; p = densitate obiectului
iradiat; g = grosimea obiectului iradiat; At = durata iradierii.
Efectul fotoelectric consta in interactiunea completa
intre fotonul ,,X" incident si atom. Fotonul ,,X" este complet
absorbit, generand emisia unei radiatii ,,X" -caracteristice,
si a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
fotoelectric depinde de numarul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu cresterea energiei fotonului X
si creste cu cresterea numarului atomic Z al substantei tinta.
De aceea, absorbtia osului fata de radiatia X este mult mai
mare decat cea a tesuturilor moi si de aceea plumbul este un
foarte bun protector fata de aceasta radiatie (numar Z mare,
ce determina absorbtie mare).
Efectul Compton reprezinta un alt tip de interactiune in
comparatie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin
ciocnirea cu electronii externi ai atomului tinta, rezultand
devierea atat a fotonului X, cat si a unui electron din atom,
cu imprastierea radiatiei X si ionizare.
Fotonii cu energie joasa (60 kV) genereaza in principal
efect fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferata
in organism de efectul fotoelectric si de efectul Compton sunt
relativ egale, in timp ce la energii mari (200kV), predomina
efectele generate de interactiunile tip Compton.
Componentele unui sisteni radiologie
Schematic, orice sistem radiologie poate fi decompus in
cateva ,,piese" componente, obligatorii pentru obtinerea unei
imagini finale. Acestea sunt:
Radiologie imagislica medicala
- Sursa de radiatie (tubul Roentgen)
- Vectorul (fascicolul de radiatie)
- Modulatorul (tinta de examinat)
- Receptor
- Decoder
- Imaginea finala
1. Sursa de radiatie
In toate sistemele radiologice care folosesc radiatia X,
sursa de radiatie este tubul Roentgen cu anoda si catod inchise
intr-un tub vidat. Tubul vidat este inchis la randul sau intr-o
cupola radioopaca (de regula metal greu-plumb) cu exceptia
unui mic orificiu (fereastra) prin care radiatia este orientata
spre tinta. Astfel se impiedica imprastierea radiatiei X in alte
directii decat cea dorita. In fata orificiului se afla un sistem
de filtre metalice de grosimi si material diferit (aluminiu,
cupru), cu rol de filtrare (retinere) a radiatiilor ,,moi", inutile
examinarii. Tubul genereaza caldura, fiind dotat cu sistem de
racire cu aer sau ulei.
Caracteristicile anodei
Anoda este un disc antrenat in rotatie de catre un motor
electric, astfel incat fasciculul de electroni emis de catod sa
nu atinga anoda mereu in acelasi punct, pentru a evita topirea
sa (prin supraincalzire). Astfel, exista un diametru specific al
anodei, dar si o panta a marginii, care orienteaza fasciculul
de radiatie spre orificiul de iesire. Panta este de regula dubla,
cu un unghi mai mic si cu un unghi mai mare, realizand doua
focare (focar mare si focar fin, necesar examinarilor detaliate,
in special osoase). Toate anodele au o tensiune maximala
aplicabila, o putere instantanee (in kVxmA) = Watt si o putere
conventionala (puterea generata in 0,1 s - exprimata in Watt).
Anoda are o capacitate termica proprie, sistemul de racire
fiind astfel calibrat incat sa disipe energia termica produsa
de anoda in timpul functionarii. La acestea se adauga gene-
ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masa
de comanda), majoritatea electronice la aparatele moderne.
2. Vectorul
Se defineste ca radiatie ,,X" emisa de tub si care va
produce in final imaginea radiologica. Are trei componete,
radiatia incidenta (cea emisa de tub si care calatoreste spre
tinta), radiatia absorbitd (cea care nu trece de tinta exami-
nata, fiind blocata prin absorbtie sau deviata prin refractie,
reflexie de structurile interne ale tintei) si radiatia reziduala
(cea care a trecut dincolo de tinta si se indreapta catre recep-
tor). Radiatia reziduala este cea care poarta informatia utila
in diagnostic, ea fiind modulata prin trecerea prin structurile
tintei, si avand intensitati diferite in functie de densitatea
structurilor traversate.
3. Modulatorul (tinta)
In radiologia medicala, modulatorul (tinta) este reprezen-
tat de catre regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
Capitolui 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
examinate. La trecerea radiatiei X prin modulator, se produc
atat efecte direct ionizante (prin coliziune si franare), cat si
indirect ionizante (prin efect Compton. efect fotoelectric,
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru
pacient. Radiatia care reuseste sa treacS prin modulator va
produce imaginea finala.
4. Receptorul si 5. Decodorul
Obtinerea unei imagini radiologice se face prin ,,colecta-
rea" in diverse moduri a radiatiei X ce a traversal modulatorul
(corpul uman). Diferen|ele intre Jesuturile traversate vor
genera diferente in radiatia X receptata. ducand la formarea
imaginii. Captarea radiatiei X se face pe film radiologic (ra-
diografie), pe placi de scintilatie (radioscopie), cu sau farS
amplificare si transformare in imagine analogs sau digitals,
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pamanruri rare din
folia intSritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma
radiatia X invizibila in radiatie luminoasa ce poate impresiona
filmul sau in impuls electric (in cazul CT) ce poate fi apoi
reconstruit in imagine.
6. Imaginea finala
Daca la radiografia conventional^ imaginea finala este
reprezentatS de filmul radiologic expus si developat, in sis-
temele digitale, imaginea radiologies reprezinta unfisier, de
regula intr-un format medical ce contine date multiple, eel mai
folosit actualmente fiind formatul DICOM3, acesta putand
fi vizualizat pe monitor de calculator, putand fi prelucrat in
termeni de fereastrS si centru de fereastrS, putand fi transmis
la distantS sau stocat electronic. Tendinta moderna este de a
renunta la suportul pe film radiologic sau termic in favoarea
imaginilor electronice, mult mai versatile.
3. Principiile achizitiei imaginilor radi-
ografice; rolul filmului, al ecranelor (in
radiografia analogica), al grilelor antidi-
fuzoare si influenta acestora in calitatea
imaginii obtinute si in timpul de expune-
re; principiile achizitiei imaginilor digi-
tale in radiologia digitala; factorii care
afecteaza calitatea imaginii in radiologia
conventionala si digitala
Adrian Santa
Pentru obtinerea radiografiei, se foloseste un film
fotografic, inchis intr-o casetS izolata fata de lumina ambi-
entalS. Impresionarea filmului direct de cStre radiatia X se
face in mica masurS (2%), expunerea acestuia fiind fScuta
in principal de lumina in spectru vizibil generata defoliile
(ecranete) mtaritoare. Acestea cSptusesc interiorul casetelor
radiologice de ambele parti, fiind formate din folii de plastic
impregnate cu saruri care au proprietatea de a emite lumina
vizibila atunci cand sunt bombardate cu radiatie X (fenomen
de fosforescenta). SSrurile cele mai folosite sunt tungstatul
de calciu sau ,,pamanturile rare", acestea din urma fiind mult
mai eficiente. Cu cat stratul de fosforescenta este mai gros.
cu atat casetele necesita mai putina expunere (genereaza
lumina mai multa, cu expunere mai rapida a filmului), insa
finetea imaginii scade. Exista folii intensificatoare care emit
lumina albastra sau verde, fllmul folosit trebuind sa fie de
acelasi tip cu folia (film sensibil la lumina albastra sau verde),
pentru obtinerea unui rezultat cat mai bun. Filmele ,,verzi", in
casete cu intaritori din pamanturi rare, ce emit lumina verde,
necesita timpi de expunere mai scurti (reducand artefactele de
miscare) si constante de emisie mai mici (reducand efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin ,,imprastierea" radiatiei X, produce
fotoni cu directie diferita de cea incidenta, ceea ce determina
scaderea contrastului imaginii pe film (cu aparitia de ,,flu" -
imagine imprecisa, stearsa). Pentru reducerea acestui efect,
intre pacient si film se interpune o grila (antidifuzoare)
formata dintr-o alternants de benzi fine de plumb si plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au directie incidents (perpendiculars) pe film, iar cei deviati,
cu directie oblica, fiind opriti de fasiile de plumb. Pentru a
nu se imprima si ea pe film, grila se misca cu viteza mare,
vibratorie, in timpul expunerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat intr-o solutie de revelator si fixat in solatia

de fixator, cu spalari intermediare si spalare finala, urmate de
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu control la lumina
inactinica (rosie sau verde) sau automat, in masini automate
de developare. Exista tendinta de trecere spre radiografie
digitals, in care filmul, de tip special, este developat termic,
farS revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plana
Din radiografia clasica derivS tomografia plana, o me-
toda de selectare a unui plan de interes din intregul volum
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia
simplS, in care tubul de radiatie, pacientul si caseta cu
filmul radiologic raman nemiscate in timpul expunerii, in
tomografia plana tubul este solidarizat prin intermediul
unui brat de caseta radiologies. Pacientul este situat intre
tub si caseta, acestea efectuand o miscare de translate in
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situeaza la
nivelul unde se doreste efectuarea planului de sectiune.
Cu alte cuvinte, pacientul se afla intins pe masa de exa-
minare, iar tubul si caseta executa o miscare de baleiaj
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta
cu film). Punctul in jurul caruia se face bascula este situat
la nivelul planului de examinare al pacientului, putand fi
ridicat (sectiuni ventrale) sau coborat (sectiuni dorsale)
dupa dorintS. Structurile situate anterior sau posterior de
planul de rotatie se imprima succesiv in diferite locuri pe
film, neproducand o imagine fixa. Singurele structuri care
nu-si modifies pozitia, pastrand aceeasi situare si acelasi
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al
bratului. Prin ridicarea sau coborarea acestuia, se pot obtine
felii la diverse nivele. Totusi, rezolutia acestor imagini este
scazuta, aparitia tomografiei computerizate reducand pana
aproape la disparitie uzul acestei metode.
Computer-tomografla
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc
radiatia X) de diagnostic face parte si tomografia compu-
terizatd (CT). Principiul CT deriva din tomografia plana,
prin asezarea pacientului in centrul unui cere, la periferia
caruia, in opozitie, se afla un tub de radiatie X si un sistem
de detectori. Ansamblul tub-detectori se roteste in jurul
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizand Struc-
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cere de
360 grade, realizand o harta a densitStilor din acest plan (o
imagine de sectiune). Deplasand pacientul la un alt nivel,
se poate realiza o serie succesivS de sectiuni transversale
prin corpul acestuia, cu mare rezolutie si buna calitate
diagnostic^. Evolutia sistemelor tomografice continuS
spectaculos, de la obtinerea unei sectiuni in 19 minute
in 1975, la obtinerea de 128, 256 si chiar 512 sectiuni
concomitent in mai putin de o secunda in sistemele spiral
Radiologie imagisticd medicala
si multislice moderne. Exista un numar de limitari ale
examinarii CT si, de asemenea, examinatorul trebuie sa
tina cont si de doza relativ mare de iradiere a pacientului
in cadrul unei examinari CT.
4. Principiile radioscopiei; indicatiile
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
de explorare radioscopica; tehnici de
imbunatatire a calitatii imaginii si de
reducere a radiatiei in radioscopie
Adrian Santa
Spre deosebire de imaginea radiografica, radioscopia
difera atat prin faptul ca imaginea este obtinuta pe un supon
fluoroscopic, cat si prin faptul ca este o examinare ,,in timp
real", dinamica. Dupa traversarea tintei, radiatia X cade pe
o placa fluorescenta ce poate fi vizualizata direct (la intu-
neric), sau poate fi receptata de un sistem electronic analog
sau digital, ce o transforms in imagine TV. Radioscopia
directa este scoasa din uz, astazi nici o firma din lume nu
mai construieste astfel de aparate, iradierea pacientului si a
medicului fund foarte mare. Sistemele moderne cu lant TV
prezinta si posibilitatea manipularii in totalitate a aparatului
si a pacientului dintr-o camera separata, prin telecomanda,
astfel meat iradierea personalului medical sa fie exclusa.
Pentru obtinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
doua tipuri de rezolutie: rezolutia spatiala si rezolutia de
contrast. Rezolutia spatiala reprezinta dimensiunea cea mai
mica a unei structuri ce poate fi afisata separat de cele inconju-
ratoare (cu alte cuvinte, cat de mici pot fi doua puncte care pot
fi vazute separat). Rezolutia de contrast reprezinta diferenta
minima in tonuri de gri a doua structuri ce pot fi percepute
separat, de sine statator. Aceste tipuri de rezolutie depind de '
performanta unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
cristalelor de saruri de argint in cazul filmului radiologic.
Imaginea radioscopica poate fi inregistrata digital (pe
caseta, CD sau in memorie electronica) si, de asemenea,
poate fi expusa pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagini din punct de vedere diagnostic.
Angiografia
Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia deriva
metodele specializate in exploararea vasculara (arteriografia
siflebografia). Acestea reprezinta obtinerea de imagini ale
lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directa
in lumenul acestora de substante de contrast, cu radiografierea
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
sau evaluarea in radioscopie a lumenului acestora. Pentru o
imagine cat mai fidela, sistemele moderne folosesc sursa si
receptor digital, multiplanara (doua ,,C-arm" - uri). reusind
sa efectueze substractia din imagine a structuilor osoase si
parenchimatoase si de asemenea obtinand imagini multipla-
nare sau chiar tridimensionale prin reconstructie de catre
calculator.
Precautiunile si contraindicatiile legate de substantele de
contrast sunt aceleasi ca si in radiologia si computer-tomo-
grafia clasica.
5. Principiile si particularitatile radiogra-
fiilor de tesuturi moi (exemplu: mamo-
grafia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice
Adrian Santa
Datorita dimensiunilor si in special datorita densitatii sca-
zute a tesutului mamar, evaluarea acestuia necesita examinare
specials, de mare rezolutie, numita mamografie.
Tesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
energia radiatiei X necesara obtinerii de imagini este redusa.
In acelasi timp, elementele patologice sunt subtile, de mici
dimensiuni (calcifieri punctiforme, spiculatii fine periferice),
necesitand o rezolutie a imaginii peste cea obisnuita la alte
aparate si sisteme.
Aparatele specifice evaluarii tesutului mamar poarta nu-
mele de mamografe. Mamografele au ca element constructiv
un compresor ce aplatizeaza tesutul mamar, etaland mai bine
patologia si reducand miscarea involuntara in timpul exami-
narii. De asemenea, mamografele moderne au in constructie
atat iontomat pentru expunere cu constantele optime, cat si
posibilitatea de efectuare a punctiei bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obtin, de regula, doua clisee pentru fiecare san, un
cliseu cranio-caudal si unul oblic-lateral pentru evaluarea
mai buna a regiunii axilare. In functie de necesitati, se pot
folosi si alte incidente.
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile
uzuale de constante sunt 28-35 kV si cca 200 mAs, mult sub
cele folosite in radiologia abdominala.
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de
asemenea speciale, avand emulsie fotosensibila pe o singura
parte, tot pentru o rezolutie mai buna. Si casetele de mamo-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare
si detaliate.
Pe masura ce rezolutia detectorilor electronici a crescut,
filmul radiologic a fost inlocuit cu sisteme digitale (rezolutii
peste 1024/1024 pixeli) si, recent, unrol important in diagnos-
tic revine tomosintezei, metoda noua digitala de evaluare a
parenchimului mamar. Tomosinteza evalueaza tesutul mamar
din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
rea in arc de cere asemanatoare tomografiei plane. Rezultatul
este o imagine de mare rezolutie, cu caractere 3D, studiile
actuale sugerand o capacitate de detectie a patologiei mai
mare decat cea a mamografiei conventionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologic complet
sau in scop de cercetare-publicatii stiintifice, este necesara
obtinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Desi se pot folosi aparate de radiologie conventionala, prin
utilizarea focarului fin, a filmelor rapide si a unor constante
adecvate, exista pe piata de aparatura medicala aparate
specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
functioneaza in gama 10-100kV, au iontomat pentru expu-
nere automata si sunt de regula digitale, producand imagini
de mare rezolutie in format DICOM 3, ce pot fi analizate pe
computer utilizand sofruri specifice.
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
absorbita (Gray), doza efectiva (Sievert)
- definire si explicare; biologia radiatiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
dozei si calitatii imaginii pe care il are
modificarea kV si mA; raportul dintre
calitatea diagnostica a imaginii si mini-
mizarea dozei efective
Adrian Santa
Pentru o buna definire a problemelor legate de doza de
radiatie si masurarea interactiunii intre radiatia X si substanta
biologica (pacientul), sunt necesare cunoasterea unor date
specifice:
- Expunere si rata expunerii
- Doza absorbita, KERMA
- Doza medie absorbita in tesut
- Doza echivalenta
- Doza efectiva
- Cantitati dozimetrice (doza la suprafata si in profunzi-
me, factorul de imprastiere etc)
- Cantitati dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
10
Expunerea si rata expunerii
Expunerea reprezinta o cantitate dozimetrica pentru
radiatia ionizanta, bazata pe abilitatea radiatiei de a pro-
duce ionizare in aer. Aceasta cantitate este definita doar
pentru interactiunile produse de radiatie in aer. Inainte de
a interactiona cu pacientul sau examinatorul, radiatia X
interactioneaza cu aerul. Notiunea ,,expunere" ofera indicatii
despre capacitatea radiatiei X de a produce anumite efecte
in aer, considerandu-se ca efectele in tesuturile vii vor fi, in
general, proportionate cu cele din aer. Expunerea reprezinta
valoarea absoluta a incarcarii ionice totale produse in aer
atunci cand toti electronii eliberati la interactiunea cu fo-
tonii (per unitatea de masa) sunt complet opriti (franati in
totalitate) in aer.
Unitatea de masura international;! a expunerii este expri-
mata in Coulombi / kilogram (C/kg) sau roentgeni (R = 258
microcoulombi / kg). Desi Roentgenul nu mai reprezinta o
unitate stiintific acceptata, mai este folosit in radiologie.
Rata expunerii reprezinta expunerea raportata la unitatea
de timp. Unitatea internationala pentru rata expunerii este
Coulomb/kg/sec, putand fi folosit si R/sec.
Doza absorbita, KERMA
Doza absorbita (D) reprezinta energia absorbita per
unitatea de masa. Din punct de vedere al radioprotec|iei, nu
suntem interesati atat de mult in cantitatea de radiatie X ce
traverseaza corpul uman si impresioneaza filmul radiologie,
cat in cantitatea de radiatie CARE SE OPRESTE in corpul
uman, determinand efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
zinta unitatea de masura acceptata de Sistemul International
de Masuri, fiind definit ca o energie de 1 Joule / kg. Unitatea
folosita anterior era Rad - ul, reprezentand 100 ergi / g.
1 Gy= lOOrad.
KERMA (Kinetic Energy Released in a Mass) se defineste
matematic prin formula K=dE trans/dm. unde dEtrans este suma
energiei kinetice initiale a tuturor particulelor ionizante
eliberate de fotoni in materialul masei tinta (dm) Unitatea
de masura SI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. In
radiologia diagnostics, KERMA si D sunt egale. Calculul
dozei absorbite de tinta se poate calcula daca se cunoaste
expunerea:
- D(Gy)=fX(Ckg'), unde f = coeficientul de conversie
dependent de mediul de absorbtie. F(aer)=0.869.
Doza medie absorbita in tesut
Doza medie absorbita de un tesut sau organ (DT) reprezin-
ta energia depozitata in acesta, impartita la masa organului sau
regiunii expuse. Este posibila o legatura intre expunere si doza
in aer sau KERMA, folosindu-se coeficienti de conversie.
Valorile dozei absorbite in tesuturi variaza cu cateva
procente depinzand de compozi|ia tesuturilor.
Radiologie imagisticd medicala
Doza echivalenta H
Doza echivalenta H reprezinta doza absorbita multipli-
cata cu un factor de masurare a radiatiei, wR care exprima
eficacitatea biologica a unui anumit tip de radiatie. Pentru a
evita confuziile cu doza absorbita, unitatea de masura SI a
dozei echivalente se numeste Sievert (Sv). Unitatea anterior
folosita era rem, cu relatia lSv= 100 rem. Pentru majoritatea
radiatiilor utilizate in medicina, wR = 1, adica doza absorbita
si doza echivalenta au aceeasi valoare (sunt egale).
Doza efectiva
Expunerea la radiatie a diferitelor structuri duce la
probabilitati diferite de leziuni datorate radiatiei si la grade
diferite de severitate. Combinatia intre probabilitatea si se-
veritatea leziunilor se numeste ,,detriment".
Pentru a evidentia detrimentul combinat produs de efec-
tele stocastice determinate de dozele echivalente in TO ATE
organele corpului, doza echivalenta in fiecare organ si tesut
este combinata si inmultita cu un factor de masurare WT,
rezultatele insumate pentru intregul corp producand DOZA
EFECTIVA, E. Exista tabele pentru WT pentru fiecare organ
(creier, maduva hematogena, tesut mamar etc).
Formula matematica pentru doza efectiva E este:
E = ^ Wt Ht wT unde WT reprezinta factorul de masurare
pentru organ sau tesut iar Ht reprezinta doza echivalenta
pentru organul sau tesutul respectiv.
Cantitati dozimetrice (doza la suprafata si in profun-
zime, factorul de imprastiere etc.)
Doza de intrare la suprafata (BSD) reprezinta doza ab-
sorbita in aer inmultita cu coeficientii de masa. Masurata la
suprafata pacientului sau a fantomei, ea include atat compo-
nenta directa de radiatie, cat si contributia fotonilor deviati
(reflectati, refractati) din jur, ce nu sunt prezenti de regula in
aer (in aer se considera a fi prezenta doar radiatia incidenta).
De aceea, este necesara introducerea unui factor de corectie
a radiatiei reflectate. Factorii de corectie pot fi de asemenea
gasiti in tabele specifice.
DAP (Dose-Area Product) se masoara in cGyxcm2 si
reprezinta doza in aer raportata la o suprafata plana integrata
in aria de interes. Exista camere de ionizare cu suprafata mare
ce pot fi montate pe intreaga suprafata de emisie a tubului
(in fa{a diafragmului) pentru a intercepta si integra doza
absorbita pe intreaga suprafata a razei emise. Aceste camere
se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor moderne vin
echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind calculata si
afisata electronic sau pe film, pentru a putea cunoa$te doza
de iradiere a pacientului. Majoritatea tarilor europene obliga
prin lege raportarea acestei doze.
Cantitati dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Exista cantitati dozimetrice specifice pentru anumite
tesuturi si organe cu sensibilitate crescuta la iradiere, cum ar
Capitolu! 1. Principii ale tehnologiilor imagistice

fi AGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Exista metode imagistice cu performanta maxima pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare cat mai precisa a tru anumite patologii sau regiuni anatomice si altele cu
dozimetriei, in special in mamografie. perfonnanta redusa. Odata cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezinta cantitati dozimetrice specifi- si tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTDI (Computed sa cunoasca indicatiile relative ale fiecarei metode si sa le
Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) si propuna ca atare atunci cand sunt solicitate gresit.
MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea sunt masu- Exemplele sunt foarte numeroase (indicatie de CT si nu
rabile pe fantome speciale si sunt de asemenea raportate in IRM la traumatisme craniene. indicatie IRM si nu CT la pa-
cadrul fiecarei examinari. CTDI se exprima in mGy iar DLP tologie pelvina feminina, indicatie ecografie pentru patologia
in mGyxcm, aceasta din urma reprezentand doza pentru o tiroidiana etc).
examinare completa. Tot apanajul radiologului este cunoasterea contrain-
Relatiile intre diferitele unitati de masura sunt reprezentate dicatiilor si precautiunilor legate de metode si contrast, in
in urmatorul tabel: acest sens pacientul trebuind sa fie insotit de documentatia
medicala care sa contina date despre sarcina, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinina si uree, alte patologii cu potential de rise (mielom,
masurat conventional;} international insuficienta hepatica etc) sau tratamente cu rise (metformin,
(SI) substitutie tiroidiana).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb; kg lR=2,6x lO^C/kg
expunern (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) l G y = 100 rad
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) lCi = 3,7x 10 10 Bq
Doza- Rem Sievert (Sv) l S v = 100 Rem
echivalent

7. Valoarea relativa si indicatiile pentru

examinarile radioimagistice ale diverse-
lor organe si sisteme; indicatiile pentru
folosirea substantelor de contrast radio-
imagistice
Adrian Santa

Valoarea relativa si indicatiile examinarilor radio-imagis-

tice vor fi discutate in cadrul fiecarui capital si patologie.
Ca o regula generala, tipul de investigate este actualmente
solicitat de catre medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicatii, non-indicatii sau chiar
contraindicatii ale metodelor. In majoritatea statelor dezvol-
tate, atat indicatia de metoda, cat si cea de administrare de
contrast i.v. apartin radiologului, decizia sa de a folosi sau
nu o metoda sau alta nefiind contestabila. Atata vreme cat
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectueaza, cata vreme radiologul este raspunzator
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie sa aiba libertatea absoluta de a alege.
 Partea a 2-a

Tomografia computerizata (CT)

Bibliografie
1. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
Capitolui 1. Priucipii ale tehnologiilor imagistice
8. Bazele fizice de formare a imaginilor
CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector
si CT sursa - duala; componentele unui
echipament CT; artefacte in CT - surse,
recunoastere
Adrian Santa
Definitii:
- CT - Computer-Tomografie. Metoda de obtinere a
sectiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiatii si a
unor detectori situati in opozitie cu sursa, cu rotatie in jurul
pacientului.
- CT conventional: Miscare rotatorie a ansamblului
tub-detectori, in timp ce masa pacientului ramane imobila in
timpul scanarii, dupa care masa este avansata cu increment
mai mic sau mai mare decat grosimea sectiunii obtinute.
- CT conventional multislice (step-and-shoot): prin-
cipiu identic cu CT conventional, dar cu banda de detectori
(pana la 320), cu obtinere de mai multe sectiuni la o singura
rotatie de tub.
- CT spiral/helical: In timpul rotatiei ansamblului tub-
detectori masa cu pacientul se deplaseaza constant. Se obtine
o scanare spirala si sectiuni produse in urma reconstructiei
datelor brute obtinute. Numar variabil de detectori (1-128),
cu obtinere de numar variabil de sectiuni.
Principii de functionare CT:
- sursa de radiatii X se roteste in jurul pacientului,
radiatiile X traverseaza axial o sectiune a pacientului in
timpul miscarii sursei. Opus sursei de radiatii, un sistem de
detectori receptioneaza fasciculul atenuat prin parcurgerea
structurilor pacientului, transformand matematic (transfor-
mare Radon inversa) atenuarea intr-o imagine cu tonuri de
gri, variabile in functie de atenuare (densitometrie). Rotatia
in jurul pacientului asigura localizarea in plan a structurilor
din sectiune, vizualizate din unghiuri diferite.
Evolutie in timp:
- CT de prima si a doua generatie: Produs comercial
prima data in 1973, continand o sursa si un detector ce transla-
tau liniar zona de interes fara rotatie, urmata de o rotatie cu ca-
teva grade de cere, proces repetat cu perechi translatie-rotatie
pana la obtinerea de expuneri pe intreaga circumferinta a
tintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa si procesul se reia.
- CT generatia a treia - anii 80. Prezinta o sursa unica
(tub) si un evantai de senzori (,,banana" de receptori), cu
rotatie simultana in jurul pacientului, fara translate si cu de-
plasarea mesei intre rotatii. Folosita eel mai frecvent si azi.
::
- CT generatia a patra: tub rotator, detectori ficsi
distribuiti 360 grade in jurul pacientului. Scoasa din uz da-
torita prefului mare al detectorilor
- Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade in
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produsi
intr-un accelerator de particule si accelerati, ce bombardeaza
microanodele. Acestea la randul lor emit radiatie X spre
partea opusa, unde este receptionata de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicatie cardiaca. Scos din uz prin evolutia mul-
tidetector-CT si pretul foarte mare (in special acceleratorul
si detectorii).
- CT multitub: Doua tuburi la 90 grade cu emisie de
energie diferita. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea intaririi
de metal, bariu etc
Reconstructia imaginii:
- Detectorii transforma radiatia X receptata in semnal
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenitatilor
si a efectului de intarire (beam hardening), fiind codat in valori
de atenuare (raw data).
- Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
electronic in imagini cu tonuri de gri variabile in functie
de gradul de atenuare, intre alb (atenuare maxima) si negru
(atenuare minima), cu multiple tonuri de gri intermediare.
VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
Voxel izotropic.
- Grosimea sectiunii este variabila si stabilita de utili-
zator. In sistemele spiral multislice este calculata (recon-
struita). Reducerea extrema a grosimii feliei achizitionate
accentueaza zgomotul de fond in detrimentul semnalului
util, limitand grosimea de achizitie (Signal to Noise Ratio
- SNR). Chiar si la sectiuni foarte fine, grosimea sectiunii
nu este neglijabila, de fapt scanandu-se un VOLUM (un
disc a carui inaltime reprezinta grosimea sectiunii). Cea
mai mica unitate de volum care construieste imaginea
reprezinta VOXEL-ul. Imaginea reconstruita este un plan,
fara grosime. Cea mai mica unitate de imagine (punctul
de gri) reprezinta PIXEL-ul. Pixelul este expresia in plan
a voxelului, formandu-se din ,,contopirea" tonurilor de gri
existente in volumul voxelului, cu obtinerea unui singur
ton ce reprezinta suma valorilor de atenuare din voxel. In
interiorul unui voxel exista structuri cu atenuare variabila
(volumul acestuia putand cuprinde structuri cu densitate
diferita), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentand
suma densitatilor din voxel. Numarul de pixeli in imaginea
CT variaza de la 256X256 la 1024X1024.
- Daca dimensiunile voxelului sunt aceleasi in toate
directiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte daca voxelul
este un cub, acesta reprezinta voxel izotropic (cu aceleasi
16
dimensiuni in toate directiile spaliului). Voxelul izotropic
permite reconslruclii in alte planuri decal eel de achizitie cu
rezolutie IDENTICA cu cea din planul de scanare.
Artefacte (generalitati):
Artefacte de miscare
- Pentru a putea reconstrui pozilia exacta a structurilor
situate in planul sectiunii, este esential ca pozitia acestora
sa nu se schimbe (sa nu se miste) in timpul scanarii. Depla-
sarea structurilor in timpul scanarii duce la ,,vizualizarea"
lor de catre detectori in diverse pozitii, cu introducerea
lor in imaginile in toate pozitiile in care au fost detectate,
generand imagini ,,sterse", neclare. Pacientul trebuie sa
mentina apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora-
cica si abdominala. Pacientii necooperanti necesita sedare
(coma superficiala, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinala
si contractiile cardiace genereaza artefacte de miscare la
aparatele cu achizitie lenta. Aparatele moderne cu achizilii
de 0,3-0,6 sec/rolatie nu prezinta probleme de artefacte de
peristaltica sau cord.
Artefacte de intarire (beam hardening)
- Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenueaza
subtotal fasciculul de radiatie, generand con lipsit de semnal
posterior de structura densa, degradand imaginile. Se evita
scanarea pacienlilor cu proteze metalice voluminoase sau post
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-source reduc accentual
artefactele.
Artefacte de volum partial
- Daca voxelul contine structuri cu densitate foarte diferi-
ta intre ele (ex. aer si sange), pixelul va avea ca rezultat densi-
tatea medie a structurilor din voxel, adica nici cea a structurii
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea in HU
masurata nu va avea valoarea reala a niciuneia din cele doua
structuri. Cu cat volumul voxelului este mai mare (sectiune
groasa sau matrice de reconstructie mica), cu alal efectul de
volum partial este mai accentual. Evitarea lui necesita sectiuni
fine, insa cu cat secliunea este mai fina, cu atat raportul S/N
(semnal util/zgomot de fond) va fi mai accentual, rezultand
imagini grosiere, ,,zgomoloase", fara finele.
Artefacte de scanare
- Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decat grosi-
mea feliei in unitalea de limp necesara unei rola|ii complele
duce la spalii inlre spirala scanala (spira inlinsa). spalii ce nu
sunl scanale, imaginea fund o inlerpolare a zonelor scanale,
uneori mascand leziuni. Acelasi efecl esle posibil si in CT
conventional daca ampliludinea respiratorie a pacientului
intre doua imagini esle diferila, ducand la posibililatea si-
luarii leziunilor mici in afara secliunilor scanate. Scanarea
continua cu Pitch = 1 elimina acesle artefacte (vezi definilia
Pitch-ului mai jos).
Radiologie imagistica medicate
Particularitati:
CT spiral (Volumetric)
Achizitia spirala (volumetrica - scaneaza un volum, nu
o sectiune) implica o sursa de emisie (focarul tubului de
radialie) si multiple puncle de receplie, desfasurate ,,in evan-
tai" atat in plan Iransversal (banana de deleclori), cat si de-a
lungul axei cranio-caudale a pacienlului, astfel incat achizilia
spirala se face sub diferile unghiuri fata de planul transversal
propriu-zis. Acesle unghiuri pun probleme de receplie si
pozilionare spatiala a structurilor scanate, corectate de calre
algorilmii de reconslruclie ai calculalorului, ce compenseaza
unghiurile diferile de incidenla-recep|ie.
Caracteristici ale achizitiei spirale:
Vitezu de rotatie versus viteza de deplasare a mesei.
- Viteza de rotatie a tubului se defmesle ca intervalul de
timp necesar pentru ca ansamblul tub - deteclori sa efeclueze
o rotatie completa in jurul pacientului. Aceasta variaza la di-
versele tipuri de aparale si chiar la diverse lipuri de examinari.
Cu cat viteza de rotatie este mai mare, cu atal se pot ,,ingheta"
struclurile mobile (perislallica. slructuri pulmonare, cord),
reducandu-se artefactele de miscare. Vitezele foarte mari, de
0,33 sec permil evaluare cardiaca si coronariana.
- Viteza de deplasare a mesei esle definita ca viteza (in
cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplaseaza de-a lungul
axei Z (cranio-caudale sau invers) in timpul scanarii. Aceas-
ta poate fi variabila, permitand valori diferite ale ,,pasului"
achiziliei.
- In sistemele spirale monoslice, raportul intre timpul
de rotatie si eel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
sectiunii se definesle ca Pitch. Cand dislanla parcursa de
masa in lungul axei Z pe durata unei rotalii complele esle
egala cu grosimea sectiunii, valoarea Pitch-ului este 1.
Aceasla se traduce prin achizilia unui volum cu spirele de
achizitie perfecl conligue. Un pilch subnumerar (negaliv)
implica o vileza a mesei inferioara grosimii feliei, ducand
la ,,incalecarea" partiala a spirelor de achizitie. Desi creste
gradul de expunere si iradiere, achizitia cu Pitch subnumerar
permite reconstructii mai precise si elimina riscul nescanarii
unor slructuri prezenle in volumul evalual. Deplasarea mesei
in timpul unei rotalii complete pe o distanla mai mare decal
grosimea feliei achizitionale duce la un Pitch supranumerar
(mai mare decal 1). Aceasla se Iraduce prin spire de achizitie
ce nu prezinta contiguilale, spatiile dintre ele fiind inlerpolale
de calre calculator. Meloda reduce calitatea diagnoslica a
imaginilor, dar creste viteza de scanare si reduce iradierea.
Tndiferenl de valoarea Pitch-ului, volumul achizilionat in
mod spiral este descompus si reconstruit in sectiuni axiale
de calre softul calculatorului, utilizand modele matematice
variate.
Capitolul L Principii ale tehnologiilor imagistice
- In sistemele multislice. termenul de Pitch poate fi de-
finit in doua moduri, in functie de referinta fata de o singura
sectiune (single-collimation - SC) sau fata de intregul volum
scanat (total-collimation - N x SC, unde N este numarul de
randuri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc)
Pentru diferentiere, Pitch-ul volumetric se noteaza cu P'.
Astfel, P = TF/(N x SC) iar P1 = TF/SC, unde TF = table feed
(distanta parcursa de masa per o rotatie completa). N = nu-
marul de randuri de detectori folositi iar SC=grosimea unei
singure sectiuni de achizitie.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstructiei de
sectiuni din volumul scanat, de catre softul calculatorului.
grosimea feliei de reconstructie putand fi diferita fata de
grosimea achizitiei propriu-zise, insa nu sub dimensiunea
detectorilor folositi (ex: cu detector de 1 mm se pot face
reconstruct!! cu sectiuni de 1 mm si mai man. dar nu sub 1 mm).
9. Scara unitatilor Hounsfield, princi-
piul de centru al ferestrei si de largime
a ferestrei; setarile optime de centru si
largime de fereastra pentru diverse orga-
ne si tesuturi; nivele de atenuare in UH
pentru diverse organe normale si procese
patologice
Adrian Santa
Unitati Hounsfleld
Fiecare voxel si inerent fiecare pixel capata o valoare nu-
merica in functie de gradul de atenuare generat de structurile
prezente in voxel. Valoarea numerica a atenuarii este calculata
ca numar CT = 1000x(u-ua a)/uapa. Unitatea de valoare CT
se numeste UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU
variaza intre -1000 (aer pur), 0 (apa pura) si valori pozitive
crescande, fara limita superioara. Valorile sunt constante
(aceleasi) pentru aceeasi structura indiferent de manipularile
de imagine prin soft (ferestre de examinare) si reprezinta
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, avand ca
si corespondent un pixel cu un ton de gri specific.
Valoarea in HU a unei structuri permite incadrarea ei in
diferite categorii de tesuturi (densitati negative pentru aer,
negative apropiate de 0 pentru grasime), 0-30 pentru fluide,
pozitive crescand cu densitatea pentru tesuturi, os, metal, 70
pentru sange proaspat etc. De asemenea, permite cuantificarea
gradului de modificare a densitatii dupa administrarea de
contrast (gradul de iodofilie).
17
Ferestre de examinare
Afisarea tuturor tonurilor de gri cuprinse intre -1000 si
+3000 HU nu este fezabila diagnostic, examinatorul avand
nevoie de mai putine tonuri de gri pentru a accentua contras-
tul intre structurile cu valori foarte putin diferite intre ele.
Conceptul de fereastra si de centru al ferestrei are ca scop
..filtrarea" contrastului si accentuarea acestuia, prin gruparea
densitatilor similare in grupuri ce sunt afi§ate ca avand aceeasi
densitate. Densitatea afisata este cuprinsa in gama grupului,
poate fi stabilita de examinator si reprezinta nivelul ferestrei.
Astfel, fereastra reprezinta un grup de densita|i apropiate,
grupate intr-un singur ton de gri.
Astfel, cu cat grupul este mai mare (cuprinde mai multe
tonuri de gri). cu atat scala densitatilor este redusa de la 4000
tonuri de gri (intre -1000 HU si +3000 HU) la mai putine,
contrastul dintre ele fiind mai accentual. In extremis, gruparea
tonurilor de gri in doua ferestre ar duce la o imagine in doua
tonuri - alb si negru.
Centrul ferestrei reprezinta o densitate dintre cele ce
formeaza grupul ferestrei, cea care va da ,,culoarea" de gri
tuturor structurilor cuprinse in fereastra. De exemplu daca
avem patru tonuri de gri (impartirea gamei in patru feres-
tre), in prima fereastra, cea care cuprinde tonurile dintre
-1000 si +1000, vom putea alege centru la oricare valoare
intermediara, de exemplu 0, astfel incat toate structurile cu
valori intre -1000 si +1000 vor fi reprezentate pe ecran ca
avand valoarea 0. Gruparea in numar de ferestre si centre
de fereastra permite evaluarea structurilor scanate in asa-
numitele ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar,
de tesut moale etc) permitand evaluarea corespunzatoare a
unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cat
numarul ferestrelor creste, cu atat pot fi evidentiate mai multe
structuri fine (ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
pulmonara 1024).
Gruparea in ferestre si optimizarea centrului de fereastra
permite obtinerea contrastului dorit pentru evaluarea patolo-
giei. Masurarea valorii efective in unitati Hounsfield a unei
structuri oarecare NU DEPINDE de valoarea ferestrei sau
a centrului acesteia, nemodificandu-se cu modificarile de
fereastra (valoarea masurata in HU a unei structuri depinde
exclusiv de gradul sau de atenuare a radiatiei roentgen). Ast-
fel, indiferent de valorile de fereastra si de centru al ferestrei,
o structura pur lichidiana va avea aceeasi valoare de 0 HU.
Structurile componente ale corpului uman, normale sau
patologice, au valori HU definite, ce permit incadrarea lor
in categorii mai largi. Astfel, structurile aerice au valori HU
negative, intre -1000 si -300, in functie de cat este proportia
de aer sj tesut fin, ca in cazul plamanului. Structurile lipidice
au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,
18
de -150 pana la -2-3 HU, de asemenea in functie de raportul
grasime/alte structuri in pixelul masurat. Apa pura prezinta
valori de 0 HU iar structurile fluide valori pozitive intre 0
si 30-35 HU. Exceptie face sangele proaspat extravazat, ce
prezinta valori de 70 HU si se diminueaza cu cca 10 HU/
saptamana posthemoragie. Structurile tisulare prezinta va-
lori pozitive cuprinse intre 35 HU (corticala renala) si 50-70
HU (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile
cu valori peste 100 HU implica prezenta de calciu sau alte
structuri intens atenuante (bariu, substanta de contrast, me-
tal). Prin masurarea valorii efective a densitatii unei structuri
se poate stabili apartenenta sa tisulara (lipom versus chist,
de exemplu), caracteristica UNICA pentru CT, nici o alta
metoda imagistica neputand cuantifica valoarea de densitate
a tesuturilor. Tot prin masurarea valorilor HU pre- si postad-
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezenta si gradul
de vascularizatie a unei structuri.
10. Principiile imagisticii CT de perfu-
zie; principiile si protocoalele de angio-
CT, inclusiv modalitatea de utilizare a
substantelor de contrast si a tehnicilor
de reconstruct^
Adrian Santa
Imagistica de perfuzie implica administrarea intravas-
culara (de regula intravenoasa) a unei substante ce contine
molecule intens atenuante, de regula iod pentru CT. numita
substanta de contrast cu administrare i.v. Tipurile si caracte-
risticile substantelor de contrast sunt discutate intr-un capitol
separat.
Prin administrarea intravenoasa a substanjei de contrast,
vasele venoase, arteriale dar si parenchimele (normale sau
patologice) care prezinta flux vascular activ vor prezenta o
crestere a atenurarii radiatiei X generata de continutul de iod.
Atenuarea poate fi definita ca intensitate si timp.
Intensitatea depinde de gradul de vascularizatie, fund cu
atat mai mare cu cat structura este mai vasculara.
Factorul ,,tirap" este foarte important in doua directii:
timpul necesar ca o structura sa atinga maximul de intensi-
tate, dar si timpul necesar ca substanta de contrast sa ajunga
la acea structura.
Timpul necesar pentru inceputul incarcarii depinde de
multi factori, intre care situarea anatomica fata de vena cubi-
tala in care s-a facut injectarea (artera pulmonara se incarca
Radiologie imagistica medicald
inaintea aortei - contrastul parcurge circuitul vena cubitala,
VCS, AD, VD, AP, circulate pulmonara, vene pulmonare,
AS, VS, Ao, vene periferice, VC1). Examinarea trebuie astfel
planificata meat scanarea sa se faca atunci cand contrastul a
ajuns in locul dorit si in cantitatea dorita. Pentru facilitarea
acestei cerinte, aparatele folosesc diverse metode de urmarire
a contrastului intravascular si de declansare a examinarii, nu-
mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aseaza
o arie de evaluare (ROI - Region Of Interest) in lumenul
vasului, se injecteaza substanta de contrast, iar aparatul este
instruit la ce valoare in unita|i Housfield detectata in lumen
sa porneasca scanarea. Prin acest protocol se pot face evaluari
precoce, in care contrastul se afla doar in sistemul arterial
(inaintea reintoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
alcatuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesara combinarea
achizitiei cu viteza mare de deplasare a mesei, pentru acope-
rirea intregii zone de interes inaintea reintoarcerii venoase.
Prin folosirea injectomatelor cu doua seringi se poate obtine
atat bolus compact de contrast, dar si separarea de exemplu
a incarcarii cavitatilor cardiace, cu inima stanga cu contrast
si cea dreapta cu ser fiziologic.
Combinata cu alte achizitii in timpi diferiti, metoda poate
,,fractiona" modul in care contrastul parcurge structura tinta in
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achizitie
este necesara pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
hepatice, diferitele entitati patologice avand incarcare (Wash-
in) si spalare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Scanarea repetata cu mai multi timpi in aceeasi zona se
numeste scanare dinamica si permite alcatuirea unei harti
de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
scanate. Aceste harti (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
de asemenea in caracterizarea diverselor structuri patologice
(tumorile maligne au de regula wash-in §i wash-out rapid,
in timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent si wash-out
foarte lent, cu curba ,.in platou"). Aceeasi scanare dinamica a
substantei cerebrale permite calculul unor parametri specific!
de perfuzie (TTP - Time To Peak, CB V - Cerebral Blood Volu-
me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
utili in evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
cu circulate abolita (conceptul de core-penumbra, adica
zona centrala de infarct cerebral ireversibil si aria ischemica
periferica recuperabila prin tromboliza rapida).
Cap/to/if/ /. Principii ale tehnologiilor imagistice
11. Protocoale de examinare CT pentru
diverse organe si procese patologice;
optimizarea protocoalelor pentru vari-
ate tipuri de tomografe; principiile al-
goritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de
reconstructie; dozimetria CT
Adrian Santa
Obtinerea unor imagini diagnostice de calitate obliga la
planificarea examinarii CT atat in ceea ce priveste acoperirea
volumului de scanat, cat si in ceea ce priveste modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere
al pacientului, aria de acoperire se stabileste astfel incat sa
cuprinda doar organul vizat, fara iradieri inutile in afara
acestuia. De asemenea, planningul examinarii trebuie sa tina
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. Protocoalele
specifice sunt foarte multe si nu pot fi discutate in capitolul
de generalitati si fizica / instrumentatie, examinatorul trebu-
ind sa cunoasca specificitatea tipului de examinare pe care
il efectueaza.
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonara in suspiciu-
nea de proces tumoral primar trebuie sa includa si vizuali-
zarea suprarenalelor, cea mai frecventa statie de disemnare
secundara in neoplasmul pulmonar si a carei prezenta schimba
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de
neoplasm pancreatic obliga la timp de contrast arterial, foarte
precoce, inainte ca structura sa capete acelasi grad de incar-
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice
cu contrast trebuie sa includa timp arterial, portal si tardiv,
pentru a putea caracteriza structura patologica.
In reconstructia imaginilor din datele brute, examinato-
rul va folosi diverse algoritme existente in softul aparatului,
menite sa amplifice capacitatea diagnostica. Aceste algo-
ritme specifice sau filtre de semnal se numesc Kernel-uri
de convolutie si stabilesc relatia intre zgomotul de fond si
semnalul util, producand imagini mai contrastate (de exemplu
necesare pentru evaluarea urechii interne si medii) sau mai
,,moi", necesare evaluarii structurilor tisulare.
Dozimetria CT
Utilizarea intensiva a radiatiei X in cadrul examinarii CT
pune problema obtinerii maximului de date cu minimum de ira-
diere. In acest sens, la fel ca in radiologia conventional;!, exami-
narii e CT permit modificareamA si launele sisteme chiar si a kV.
Aparatele moderne au incorporate sisteme de modulare a
emisiei de tub in functie de datele obtinute in timpul efectuarii
topogramei, reducand miliamperajul acolo unde structurile
19
scanate sunt mai putin dense. Exista protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
La finalul examinarii, aparatura moderna afiseaza si
stocheaza un rezumat al expunerii pacientului, de regula ca
doza totals in mGy/cm.
Modalitatile de calcul dozimetric in CT sunt CDTI
(Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
Product) si MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea
sunt masurabile pe fantome speciale si sunt de asemenea
raportate in cadrul fiecarei examinari. CDTI se exprima in
mGy iar DLP in mGy/cm, aceasta din urma reprezentand
doza pentru o examinare completa.
12. Valoarea relativa si indicatiile exami-
narii CT a diverselor organe si sisteme;
indicatiile de utilizare a substantelor de con-
trast CT pentru diverse organe si sisteme
Adrian Santa
Valoarea relativa si indicatiile examinarii CT au suferit
o dinamica permanenta in decursul deceniilor de la aparitia
sistemelor CT si pana azi. Astfel, organe considerate candva
nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
tina de fiecare zi. Totusi, exista indicatii majore ale examinarii
CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
- inaccesibila ecografic si slab evaluata prin IRM), dupa cum
sunt si organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
tologia in situ de rub digestiv, substanta alba cerebrala etc).
Indicatia si non-indicatia examinarii CT este stabilita
uneori de catre clinician, deseori insuficient informat, discutia
cu radiologul fund obligatorie.
Decizia de administrare de contrast i.v. si chiar digestiv
este intotdeauna deciza radiologului, indicatia clinicianului
neavand relevanta, nici diagnostica si nici legala. Contrasted
i.v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul il poate
folosi sau nu, decizia fiind luata in timpul examinarii, tinand
cont de patologia presupusa, imaginile native si punand in
balanta beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
iradiere si riscul administrarii de contrast (cu potentialele sale
reactii, unele letale). Responsabilitatea legala a administrarii
de contrast este exclusiv a radiologului. Modul si tipurile
de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
discutate separat la fiecare patologie relevanta in acest sens,
fiind prea multe si variate pentru a fi detaliate in capitolul de
fizica si instrumentatie.
 Partea a 3-a

prm rezonanta magnetica (IRM)

Bibliografie
1. ## - Clinical Applications of Functional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Walters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinical MR Imaging. A Practical Aproach - Springer, New York, Heidelberg, 2010.
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinical MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DC - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van ZijlPCM, Rothman D - NMR studies of brain C-13-glucose uptake and metabolism - present status - Magn Reson Imag. 1995; 13:1213-11
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima-
ginii in IRM; principiile principalelor
secvente de puls (spin-eco si ecou de
gradient) si a timpilor de relaxare; com-
ponentele unui echipament IRM
Adrian Santa
Imagistica de rezonanta magnetic! are la baza fenomene de
fizica cuantica ce pot fi explicate corect doar prin aplicatii fizi-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o intelegere
practica a fenomenelor, eel mai adesea sunt folosite modele
mecanice care incearca sa transpuna in intelegere fenomenele
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanta magnetica
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen
sunt alesi pentru ca reprezinta eel mai abundent element din
corpul uman, fiind prezenti in moleculele de apa, apa alcatu-
ind 70% din structura umana. Protonul este singura particula
subatomica ce prezinta atat masa, cat si sarcina, electronul
avand masa neglijabila iar neutronul fiind electric neutru.
Protonii prezinta miscare de rotatie in jurul propriei axe,
spre dreapta sau spre stanga, miscare numita spin. Fiind o
particula in miscare, protonul incarcat electric genereaza in
jurul sau un camp magnetic (orice sarcina electrica in miscare
genereaza camp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de
spin asezate in toate directiile spatiului, aleator.
Introducerea unui corp biologic intr-un magnet foarte
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regula 1, 1.5,3 sau 7 T
obliga toti micii magneti reprezentati de protonii in miscare
sa se alinieze de-a lungul campului magnetic al magnetului
puternic. Aceasta aliniere dureaza un interval scurt de timp,
la finalul caruia toti protonii sunt aliniati, structura examinata
fiind magnetizata.
Pozitia in spatiu a vectorului protonului poate fi definita
prin cele trei axe carteziene, x,y si z. Axa z este cea a campului
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta.
O structura magnetizata complet va avea vectorul oriental in
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel meat valoarea
vectorului in planul xy va fi 0.
Se aplica o unda de radiofrecventa asupra structurii,
calculata astfel ca protonii sa fie ,,dezechilibrati", inclinati
la 90 grade fata de axa z, pana cand vectorul devine maxim
in planul xy si nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade
va aduce vectorul suma al tuturor protonilor complet in axul
xy. Daca impulsul de 90 grade inceteaza, protonii vor reveni
treptat de-a lungul axei z si vor scadea ca valoare in planul
23
xy. Aceasta revenire se numeste FID (free induction decay) si
necesita un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
structurii (apa, muschi, alte tesuturi, grasime), unele revenind
rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa
de protoni ai unei anumite structuri sa revina la valoare ma-
xima pe axa z este o constants de materie si se numeste Tl.
Valoarea Tl depinde atat de intensitatea campului magnetic,
cat si de structura intrinseca a substantei.
Pe masura ce vectorul z creste, vectorul din planul xy
scade (suma vectoriala). Intervalul de timp necesar ca 63%
din protonii unei anumite substance sa dispara din planul xy
se numeste constanta T2, de asemenea dependents de inten-
sitatea campului magnetic si de structura substantei. Scaderea
T2 este mai rapida decat cresterea Tl datorita interactiunii
dintre protoni. cu defazarea lor in toate directiile planului xy,
,,in evantai". Pentru a putea fi masurata in planul xy, valoarea
vectorului trebuie ..reamplificata". Acest lucru se face prin
aplicarea unui impuls de radiofrecventa ,,de 180 grade" care
readuna vectorii defazati in planul xy spre un vector unic, cu
aparenta recrestere a valorii, ca un ecou al primei excitatii.
Timpul scurs intre excitatia la 90 grade si reaparitia ecoului se
numeste timp de ecou TE. Se pot efectua un numar succesiv
de refazari, fiecare cu ecoul sau, dar valoarea fiecarui ecou
este mai mica decat a celui precedent, pana ecoul devine
nemasurabil. In acel moment, intregul ciclu se poate repeta,
prin o noua excitatie la 90 grade urmata de o succesiune de
ecouri. Timpul scurs intre aceste doua excitatii de 90 grade
se numeste timp de repetitie TR.
TR cuprinde evident un numar de TE, TR fiind mai lung
decat TE de cateva ori. Atat TE cat si TR sunt variabile mo-
dificabile de catre examinator. Atunci cand valoarea lor este
aleasa astfel incat TE si TR sa fie scurti, imaginea va fi con-
struita predominant pe baza constantelor Tl ale structurilor
examinate, fiind numita,,secventaponderata Tl". DacaTE
si TR sunt ambele lungi, imaginea obtinuta va fi generata
preponderent pe baza constantei T2 a substantei, o astfel de
secventa numindu-se ,,secventaponderata T2".
Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
imagine care depinde esentialmente de densitatea de protoni
a substantei, secventele fiind numite „secvente de densitate
protonica - PD".
Secventele clasice in ponderate Tl, T2 si PD se numesc
secvente de spin, fiind generate in special de spinul protonilor.
Echipamentul de rezonanta magnetica este compus
din magnetul principal sub forma cilindrica sau ,,C" (la
sistemele deschise), in care este introdus pacientul. In jurul
zonei examinate se aseaza o bobina de radiofrecventa, numita
de regula ,,antena". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
de radiofrecventa necesare bascularii la 90 si 180 grade a
24
protonilor (sau la alte unghiuri in secvente speciale - steady
state - unghi Ernst), dar si pentru receptia semnalului emis
de protoni in cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor
de formare a imaginii.
In acelasi timp, in interiorul magnetului exista cateva
bobine cu rol special, si anume bobinele de gradient (trei la
numar, in cele trei directii spatiale), acestea putand fi folosite
pentru obtinerea unor secvente speciale numite ,,secvente de
gradient", mult mai rapide decat cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au
directie opusa a circulatiei curentului, in sens orar, respectiv
antiorar. Datorita faptului ca reprezinta bobine prin care
circula curent, ele devin electromagneti, ce vor genera camp
magnetic la capetele tunelului. Cele doua bobine produc
camp magnetic opus, care se anuleaza reciproc in centrul
tunelului, singurul loc in care valoarea campului magnetului
este cea nominala, de ex de 1,5 T. Pe masura ce ne indepar-
tam de centru, spre un capat valoarea T creste treptat, prin
adaugarea valorii bobinei la valoarea nominala. In partea
opusa, valoarea scade treptat sub valoarea nominala. Astfel,
in interiorul tunelului avem de fapt o ,,panta" de gradient,
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este
util pentru a putea selecta ,,felia de unde se face achizitia".
Daca intensitatea campului ar fi constanta in intregul tunel,
toti protonii excitati ar vibra in acelasi timp, ar emite semnal
in acelasi timp si nu am putea stabili localizarea sectiunii de
interes din care provin semnalele.
Ecuatia Larmor, co=YB, unde co este frecventa de
rezonanta, Y constanta si B - intensitatea campului magnetic,
stabileste relatia intre rezonanta protonilor s.i intensitatea
campului magnetic. De vreme ce B este diferit in diversele
puncte ale magnetului, la o anumita radiofrecventa emisa vor
rezona doar protonii de la o valoare fixa a B, realizand planul
feliei de sectiune, restul protonilor, aflati la alte valori de B ne-
rezonand, si deci neemitand radiofrecvente colectabile. Pentru
obtinerea de felii succesive, se emite radiofrecventa diferita
pentru fiecare felie, cea corespunzatoare campului magnetic
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitatii cores-
punzatoare unei succesiuni de intensitati de camp magnetic
B duce la obtinerea unei succesiuni de sectiuni.
Daca toti protonii dintr-o ,,felie" ar fi identici in rezonanta,
s-ar putea stabili planul in care se afla, dar nu si pozitia in
plan (sus, in stanga, dreapta etc). De aceea, pe langa codarea
in frecventa, se aplica si o codare in faza a protonilor, acestia
fiind usor decalati in faza, incat locul lor sa fie detectat cu
precizie si in plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient, care defazeaza protonii intre ei in functie de pozitia
lor fata de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa-
minat pot fi asezate exact la locul lor in planul de sectiune.
Radiologie imagistica medicala
Semnalul cules sub forma de radiofrecvente nu poate fi
folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
fiind prelucrat matematic complex, sub forma transforma-
rilor Fourier rapide. Acestea creaza in plan un spatiu numit
spatiu K, in care frecventele sunt distribuite din centru catre
periferie. Formarea imaginii este similara cu cea a imaginii
foto, in care fiecare punct de pe suprafata lentilei participa
la formarea imaginii finale. Spatiul K confine datele brute,
care, transformate matematic, devin imaginea finala. Fiecare
punct al spatiului K participa la toate sectiunile unei secvente,
astfel incat orice artefact (de ex. de miscare a pacientului) se
va propaga in toate sectiunile secventei.
Daca impulsul initial este diferit 90 si de 180 grade, defa-
zarea protonilor este mare, pana in partea opusa directiei axei
z a campului magnetic. Revenirea este mai lunga (secventele
de acest tip sunt mai lungi), insa utilitatea consta in faptul
ca de la opozitia fata de directia z fiecare tip de substanta va
traversa la un moment dat planul xy, avand semnal nul in acest
moment. Daca culegerea de date se face EXACT in momentul
cand o anumita substanta (apa, grasime) este pe linia de 0,
aceasta nu va genera semnal, putand fi scoasa (,,stearsa") din
imagine. Acest principiu sta la baza secventelor de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci cand apa este anulata aceste
secvente se numesc generic secvente FLAIR (Fluid Atenuated
Inversion-Recovery) iar cand grasimea este atenuata sunt
numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
14. Principiile de realizare si principalele
aplicatii diagnostice pentru secventele
IRM conventional (T2, Tl, STIR,
FLAIR, alte secvente de inversiime-recu-
perare, T2 star (T2*) si susceptibilitate);
aspectul tesuturilor, organelor si a proce-
selor patologice in aceste secvente
Adrian Santa
Tomografia computerizata, poate masura valori absolute
de densitate (de absorbtie a radiatiei X), putand caracteriza
densitometric structurile evidentiate pe baza unitatilor Houn-
sfield. Acest lucru nu este posibil in rezonanta magnetica.
De aceea, caracterizarea unei substante ca fiind apa,
grasime, os, sange etc. necesita evaluarea acestei structuri
in mai multe tipuri de secvente, atat ponderate Tl, cat si T2,
STIR sau FLAIR. Pentru o buna apreciere este obligatorie
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
cunoasterea comportamentului general al diverselor structuri
in aceste secvente.
Astfel, grasimea este in hipersemnal (alba) atat in
secventele Tl cat si T2, in timp ce apa este in hipersemnal
T2 si hiposemnal Tl. Pentru a le diferentia, este nevoie ca
aceeasi structura sa fie vizualizata atat in Tl cat si in T2. De
asemenea, in secventele STIR, grasimea alba in Tl si T2 va
aparea in hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal in
secventele FLAIR, ajutandu-ne la incadrarea structurala a
elementelor din imagine si la identificarea caracterului aces-
tora (fluid, lipidic etc).
Exista putine structuri care prezinta hipersemnal Tl. intre
acestea fiind grasimea. melanina (retrohipofiza este hiper-
semnal Tl), unele calcifieri si sangele extravazat cronic. cu
transformare in methemoglobina.
Evolutia semnalului sangelui parcurge mai multe eta-
pe, in functie de transformarea moleculelor ce contin fier
din hemoglobins in oxihemoglobina, deoxihemoglobina,
methemoglobina si in final hemosiderina. Fiind un element
paramagnetic, fierul se comporta diferit la RM in diferitele
sale stadii de degradare.
In prima etapa de sangerare supraacuta. hemoglobina
prezinta in T1 semnal intermediar, atat central, cat si periferic.
In T2, sangele proaspat prezinta hipersemnal, uneori cu halou
in hipersemnal periferic (edemul adiacent) si hiposemnal
central, facand dificila identificare sa ca atare.
In faza urmatoare, acut-subacut precoce, semnalul in
secventele Tl si T2 este asemanator, in izo-hiposemnal cu
tesutul adiacent (cerebral, muscular).
Faza cronica se prezinta in secventele T1 ca hipersemnal
iar in secventele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic
negru, datorat depunerii de hemosiderina. Tardiv, Tl devine
semnal intermediar, in timp ce T2 pastreaza hipersemnal si
halou hemosiderinic periferic negru.
Detectia produsilor de degradare hematica este mai usoara
in secventele de gradient (T2* sau in secventele de suscep-
tibilitate magnetica - SWI), in care datorita proprietatilor
sale magnetice hemoglobina degradata se prezinta in intens
hiposemnal chiar si la cantitati mici, inlesnind detectia mi-
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau
a malformatiilor arterio-venoase mici.
Secventele FLAIR au utilitate majora in evaluarea pato-
logiei substantei albe cerebrale, in aceste secvente fluidul
fiind atenuat (in hiposemnal), in timp ce glioza si ariile de
demielinizare raman in hipersemnal, putand fi caracterizate
ca atare si deosebite de lacune ischemice, chiste sau spatii
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, in special in examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, sa se foloseasca secvente cu saturatia grasimii,
astfel incat hipersemnalul T2 sau PD sa fie general exclusiv
de catre edemul muscular sau osos.
Saturatia grasimii este regula si in examinarile cu contrast.
Acestea se efectueaza intotdeauna in secvente ponderate Tl
datorita paucitatii structurilor patologice cu hipersemnal Tl
(melanina, sange vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanta
de contrast captata va fi in hipersemnal, hipersemnalul T1 al
grasimii fiind inhibat prin secvente STIR sau secvente specia-
le, cu saturatie spectrala (se emite un semnal preexaminare cu
frecventa precisa ce satureaza grasimea, astfel incat aceasta
sa nu emita semnal).
Un aspect aparte il constituie corticala osoasa si cal-
cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
lipsa protonilor, astfel ca lipsa rezonatorilor duce la lipsa
de semnal. Aceste structuri sunt complet negre in imaginile
1RM, fara semnal. Spongioasa osoasa prezinta semnal dato-
rita continutului intertrabecular de maduva rosie, galbena si
elemente figurate.
Secven|ele de opozitie de faza (In-Out of phase) sunt
formate din perechi de secvente construite astfel incat primul
set sa genereze o imagine in care semnalul apei si al grasi-
mii sa se sumeze (secventele in faza), in timp ce in setul al
doilea (in opozi|ie de faza) cele doua sa se substraga. Daca
cantitatea de apa si grasime este identica, semnalul structurii
se va anula. Astfel o asemenea structura va fi hipersemnal in
secventele in faza si intens hiposemnal in opozitia de faza.
Aceste secvente se dovedesc utile in examinarea acelor
structuri care in mod fiziologic au cantitati similare de apa si
grasime intracelulara si in care elementul patologic disrupe
acest echilibru. Coloana vertebrala si suprarenalele benefi-
ciaza in special de aceste secvente, patologia vertebrala fiind
evidentiata datorita inlocuirii structurii normale cu structuri
patologice (apa = edem, metastaze = tesut cu alte proportii de
apa si grasime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorala va
fi vizibila in secventele in opozitie de faza ca hipersemnal, in
timp ce structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
prin contracararea reciproca a apei si a grasimii. in cazul
suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezinta dramatica
scadere de semnal in opozitie de faza fata de secventele in
faza (contin cantitate mare de lipid intracelular), in timp ce
tumorile si determinarile secundare raman cu hipersemnal
(nu au grasime care sa anuleze apa).
in ceea ce priveste aspectul si comportamentul nenuma-
ratelor procese patologice in secventele IRM, acesta va fi
detaliat la fiecare patologie in parte, fiind prea vast pentru
acest capitol.

15. Tehnologia secventelor de angioRM
(TOF si angioRM cu contrast); deosebiri-
le dintre TOF, contrast de faza si contrast
intravenos in angiografia RM; avantajele
si dezavantajele mediilor de contrast
folosite in angiografia RM; avantajele si
dezavantajele angiografiei RM, compara-
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului
RM dinamic
Adrian Santa
Evaluarea angiografica in RM poate fi efectuata prin mai
multe metode, unele care nu folosesc substante de contrast
(TOF - Time Of Flight) si Contrast de faza (PC - Phase
Contrast), respectiv unele care, in mod similar computer-
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos
si secvente rapide, ce surprind substanta de contrast la nivel
vascular.
Secventele TOF, utilizate frecvent la evaluarea
vascularizatiei cerebrale si carotidiene (structuri care nu se
misca semnificativ in timpul achizitiei de date), au ca princi-
piu intervalul de timp dintre excitatie si culegerea semnalelor
de radiofrecventa. Prin faptul ca excitatiile sunt foarte scurte,
protonii stationari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp),
negenerand semnal. Protonii in miscare prezinta saturatie
variabila, dar prezenta, generand semnal. Codarea acestora
si substractia structurilor imobile din jur permite obtinerea
unei imagini ,,arteriografice" sau venografice, fara utilizare de
contrast. Avantajul este buna toleranta, lipsa invazivitatii, in
timp ce dezavantajele sunt legate de durata mare de achizitie
si de rezolutia mai scazuta la nivelul vaselor mici. Fluxul
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate sa fie
inlocuite, cu aparitia de semnal intermediar ce poate duce la
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea
unei directii fata de alta, se pot substrage semnalele prove-
nind de la artere sau de la vene, obtinandu-se arteriografii
sau venografii.
Contrastul defaza (PC) se bazeaza pe diferenta de defa-
zare intre protonii circulanti si cei stationari. Se obtine prin
utilizarea a doua secvente de gradient: una cu un gradient
de defazare care maximizeaza dispersia de faza datorata
fluxului rapid al hematiilor. Se obtine astfel o imagine cu un
hiposemnal intravascular net. A doua achizitie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce genereaza un hipersemnal
in vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
Radiologie imagistica medicald
raman nemodificate intre cele doua faze, astfel incat pot fi
substrase, lasand doar semnal la nivel circulant si obtinandu-
se o angiograma. Avantajul PC fata de TOF consta in faptul
ca PC reprezinta rezultatul substractiei a doua imagini codate
diferit, eliminand astfel unele artefacte ca cele generate in
TOF de protonii cu traiect oblic.
Atat TOF cat si PC pot fi prezentate ca sectiuni 2D sau
reconstruct!! MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
sa tina cont intotdeauna de imaginile 2D (sectiuni in plan)
si sa nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
ascunde patologii de mici dimensiuni.
Angiografia cu contrast i.v. este similara cu angioCT,
injectarea de contrast fiind facuta rapid, pe injectomat,
examinarea fiind corelata cu injectarea, iar secventele de
achizitie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul in vase.
Dezavantajele tin de complexitatea aparatului - secvente ul-
trarapide pentru a obtine arteriografii dar si de invazivitatea
si expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obtinere de secvente
,,cinematice" si de rezolutia mai buna, cu vizualizare de vase
mici si lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
In acelasi timp, existenta unor secvente Tl rapide, de
12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamica a com-
portamentului de contrast postinjectare. Metoda consta in
efectuarea unei secvente rapide Tl nativa, urmata de serii de
secvente succesive Tl postadministrarea de contrast pe injec-
tomat, coroborata cu pasajul contrastului prin vascularizatia
organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
este descris in capitolul VII (contrast digestiv). In acelasi
mod, orice structura patologica poate fi evaluata dinamic
(mase mamare, hipofizare etc).
In structurile biologice normale, incarcarea si spalarea
contrastului din tesuturi se face cu incarcare progresiva
lenta si spalare tardiva lenta. Structurile cariokinetice, prin
vascularizatia abundenta si de tip endotelial prezinta o incar-
care rapida (Wash-in) urmata de o spalare la fel de rapida
(Wash-out).
Softul de evaluare IRM cuprinde asa numitele curbe
intensitate-timp, in care progresia intensitatii de incarcare
se coreleaza cu durata evaluarii dinamice. Se considera ca
malignitatile au indeobste wash-in rapid si wash-out rapid
(curba cu panta rapid crescatoare si rapid descrescatoare), in
comparatie cu tesutul indenin care prezinta curbe cu wash-in
mai lent si cu crestere lenta si in timpii tardivi sau ramanere
in platou constant. Astfel se pot diferentia cele doua entitati,
aducand infonnatii suplimentare despre natura leziunilor.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
16. Principiile imagisticii de difuzie si a
imagisticii de difuzie tensoriala
Adrian Santa
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de miscarea
browniana. In diversele structuri ale corpului uman, mole-
culele de apa se pot misca diferit, in func|ie de structure care
le gazduieste. Astfel, structurile cu celularitate laxa permit
miscari ample ale moleculelor de apa, in toate directiile
spatiului, miscare numita anizotropica (in toate directiile) si
nerestrictiva (grad mare de libertate). Structurile cu impache-
tare celulara densa limiteaza gradul de miscare a moleculelor
de apa, fara a le ordona Jntr-o directie, rezultand o miscare
anizotropa, dar restrictionata (grad redus de miscare). Celu-
lele Schwann ale axonilor orienteaza miscarea moleculelor
de apa de-a lungul tractelor axonale, rezultand o miscare
restrictionata si izotropica, in directia axonilor.
Secventele de difuzie exploateaza miscarea anizotropa
(restrictionata sau nu), in timp ce secventele de difuzie ten-
soriala exploateaza miscarea izotropa.
Secventele de difuzie = secvente T2, cu doua impulsuri
suplimentare de gradient, unul inainte si altul dupa o refazare
la 180 grade - gradienti sensibili la miscare.
Codarea difuziei (Stejskall-Tanner) - cu cat moleculele
de apa sunt mai imobile intre cele doua impulsuri de gradient
senzitive de miscare, cu atat semnalul receptionat este mai
puternic -moleculele de apa raman aproape nemi^cate, suma
semnalului lor fiind inalta - restrictie marcata a miscarii apei.
Daca moleculele de apa se misca rapid, pozi|ia initiala a mole-
culei excitate este luata de o alta molecula de apa, neexcitata,
suma vectorilor fiind mai mica - molecula neexcitata nu aduce
semnal - restrictie redusa a miscarii apei
Ecuatii care guverneaza fenomenul de difuzie:
S; = SQ-e"bADC - (S; - intensitatea semnalului dupa gradient,
S0 - intensitatea semnalului inaintea gradientului, ADC - Ap-
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparenta
in directia ,,i", toate in acelasi voxel
b - factor stabilit de catre examinator
b = g2G2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradientilor
- G si de timpul aplicarii gradientilor - d, g fiind constanta
giromagnetica)
b = 0 este, de fapt, o imagine T2;
cu cat valoarea b este mai mare, cu atat difuzia este respon-
sabila de intensitatea semnalului, in detrimentul efectului T2.
In mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1000),
structurile care pastreaza hipersemnal sunt structurile re-
strictive. In realitate, datorita valorii T2 mari a apei, de fapt
27
permanent exista o components de hipersemnal determinate
de T2 al apei, si al hipercelularitatii.
Cu cat b creste, semnalul apei scade, fenomen cunos-
cut sub numele de T2 shine-through. Desi deranjant in
diagnosticul diferential intre apa si tesut dens celular, T2
shine through este util in stabilirea caracterului lichidian
al structurii.
Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienti
calculati care reduc sau elimina efectul T2; acestia sunt ADC
si ACL
ADC (Apparent Diffusion Coeficient) - coeficientul apa-
rent de difuzie. Acesta se calculeaza din minimum doua valori
diferite ale b (ex: b 50 si b 800), structurile restrictive avand
hiposemnal in ADC in timp ce apa ramane in hipersemnal,
diferentiind cele doua entitati.
AC1.(Exponential Coefficient sau Attenuation Coefficient)
este un calcul care elimina complet efectul T2 al apei. Struc-
turile in hipersemnal ACI sunt restrictive si nu fluide.
Utilitatea secventelor de difuzie rezida in caracterizarea
catorva elemente care restrictioneaza miscarea apei.
Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
strictiv (edemul vasogen, nu!), permitand evaluarea ariei de
afectare cerebrala in infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
la interval de cateva minute de la debutul ictusului, fiind
valoroase in diagnosticul precoce si, combinate cu perfuzia,
permit diferen^ierea centrului infarctat (core) de periferia
ischemica dar reversibila (penumbra), permitand recuperare
de tesut cerebral.
Tesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan-
ta si rapida a celulelor, inghesuite in packing celular dens,
sunt de asemenea restrictive, permitand detectia tumorilor
sau a determinarilor secundare, dar si evaluarea evolutiei
acestora sub tratament.
Este de remarcat ca un numar de organe prezinta restrictie
crescuta in mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut si
diferentiat de patologie (testicul, parotida, splina, mucoasa
digestiva etc).
Difuzia tensoriala exploateaza izotropia miscarii apei in
sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea in culoare si
reconstructia tridimensionala permite obtinerea de imagini
3D ale fasciculelor de substanta alba (spino-talamic, spino-
bulbar, de asociatie etc).
In patologie, se urmareste efectul structurilor patologice
asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, intrerupere sau
chiar lipsa), cu rol important in terapia chirurgicala, dar si
in diagnostic.
Constatarea ca exista izotropie si de-a lungul fibrelor mio-
cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
obtinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
28
17. Principiile rezonantei magnetice
functionale (fMRI) prin folosirea con-
trastului BOLD (dependent de nivelul de
oxigen sanguin)
Adrian Santa
Evaluarea functionala a sistemului nervos central are la
baza metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase.
Ca regula generala, grupurile de neuroni care ,,lucreaza"
impreuna consuma mai mult oxigen in starea activa decat in
repaus. Modificarea cantitatii de oxigen in zonele activate
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin
efectuarea de catre pacient a unor anumite miscari) poate fi
detectata IRM. Originea modificarilor consta in faptul ca
starea magnetica a hemoglobinei difera in functie de tipul
de molecula (oxigenata sau nu). Modificarile in saturatia
de oxigen a hemoglobinei produc modificari ale semnalului
MR, asa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level-
Dependent). De fapt, fMRI nu masoara activitatea neuronala
in sine ci raspunsul la cresterea oxigenarii ariilor activate
prin modificarea concentratiei de hemoglobina deoxigenata
(care la randul sau este dependents de fluxul cerebral (CBF-
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local
(CBV - Cerebral Blood Volume) si de rata metabolica de
oxigen cerebral (CMRO2 - Cerebral Metabolic Rate of O2).
Zonele metabolic active necesita oxigen mai mult, mai multa
glucoza si ,,spala" CO2 mai repede.
Pentru a obtine un raspuns coerent la stimuli scurti si
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare
secvente foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo-
planare (EPI - Echo-Planar Imaging).
Prin substractia aspectului in repaus si in activitate se pot
suprapune peste imaginile EPI anatomice ,,harti" de culoare
care evidentiaza zonele in care consumul de oxigen si glu-
coza a crescut. Aceste harti parametrice sunt comparate atat
cu statusul in repaus si in stimulare, cat si stanga-dreapta.
permitand obtinerea de concluzii despre hiperactivitate sau
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv
despre activari diferite de cele normale (alte zone cerebrale
decat cele fiziologice).
Este de mentionat ca examinarea fMRI este de lunga
durata si ca este intens artefactata de miscarile capului paci-
entului, de temperatura ambianta din tunelul magnetului si
de un numar de factori intrinseci, facand examinarea labo-
rioasa si foarte pretentioasa in ceea ce priveste conditiile de
examinare.
Radiologie imagistica medicala
18. Principiile spectroscopiei RM
utilizand 1H, 31P, 13C
Adrian Santa
General vorbind, un aparat de rezonanta magnetica este
un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrarii
matematice a unor informatii spectroscopice transformate in
imagine. In acelasi timp, un aparat de rezonanta magnetica
poate analiza cantitatea diferitelor substante prezente in aria
examinata, afisandu-le ca un grafic de varfuri (Peak) cores-.
punzand diverselor substante prezente in acel esantion. Diver-
se molecule abundent prezente in structurile corpului uman,
care prezinta numar atomic impar (1H, 31P si 13C), prezinta
atat miscare de spin, cat si moment magnetic, constituindu-
se in mici magneti ce pot fi analizati RM. Graficul spectral
reprezinta intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
campului magnetic referite la un standard (TMS -tetrametil
silan) si exprimate in ppm (parts per million). Fiecare tip de
atom sau molecula vibreaza la frecvente diferite. Fenomenul
se numeste chemical shift (CS) si se defineste ca frecventa
semnalului receptionat minus frecventa de referinta (TMS)
supra frecventa spectrografului si inmultit cu 106. Originea
fenomenului de chemical shift rezida in gradul de ,,ecranare"
a nucleului moleculei de catre electronii din jur, gradul de
ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducand
la comportament magnetic diferit.
Spectroscopia HI (protonica). Datorita abundentei de
protoni in corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
folosita. permitand evaluarea oricarei structuri ce contine pro-
toni. In functie de modul de legare a protonilor in molecula,
respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
continut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
situate la distante diferite pe graficul spectral, permitand atat
identificarea lor, cat si masurarea cantitatii lor in esantionul
examinat.
In practica medicala, spectroscopia este utilizata pentru
a stabili cantitatea unor molecule anume in esantionul dat.
Pozitia pe graficul spectral (in ppm) defineste TIPUL de
molecula, iar inaltimea peak-ului defineste CANTITATEA
acestei molecule. Plecand de la observatia ca exista raporturi
fixe intre diversi metaboliti la nivelul diverselor structuri
biologice, modificarea raportului intre ele sau absenta unora
care sunt in mod normal prezente respectiv aparitia unora care
nu ar trebui sa fie acolo, dau relatii valoroase despre tipul de
patologie examinata.
Astfel, in creierul uman, raportul intre Cholina (Cho) si
N-Acetil-Aspartat (NAA) este in favoarea NAA. Inversarea
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
inaltimii peak-urilor in favoarea Cholinei, cu valori NAA sub
cele de Cholina este specifics proceselor maligne. Aparitia
unui Peak inalt dincolo de NAA este specifica prezentei de
Lactat, caracteristic necrozei celulare.
La fel, tesutul normal prostatic contine un metabolit
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu contin citrat.
evidentierea lipsei acestuia intr-o zona suspecta a parenchi-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatica.
Exista posibilitatea evaluarii graficului spectral intr-un
singur voxel plasat in zona lezionala (Single-Voxel Spectro-
scopy) sau posibilitatea asezarii unei ,,harti" de voxeli situati
in acelasi plan, cu grafic analizat in fiecare voxel (Multi-
Voxel Spectroscopy). SVS este utila pentru evaluare precisa
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru
negadolinofil). in timp ce MVS este utila atunci cand trebuie
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc).
Spectroscopia 13C (carbon 13). Avand chemical shift
exprimat si 13C poate fi utilizat pentru identificarea prezentei
si cantitatii diverselor molecule in corpul uman. Deoarece
izotopul 13C este in cantitate mica in corpul uman, de regula
se administreaza pacientului glucoza cu 13C, putandu-se
obtine astfel informatii in vivo despre metabolismul celular. In
evaluarea cerebrala, spectroscopia 13C permite evaluarea mo-
leculelor de glucoza si glicogen, metabolismul acestora, dar
si alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea
glutamatului, malat-aspartat, turn-over al glutaminei), toate
oferind date despre functionalitatea celulei nervoase cerebrale.
Spectroscopia 3IP. Metabolitii ce contin fosfor detectabili
prin spectroscopia 3 IP, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP),
fosfocreatina (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri
(PME), si fosofodiesteri (PDE), ofera informatii valoroase
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular
respectiv metabolismul fosfolipidic.
Aplicatiile uzuale se refera la patologica tumorala cere-
brala, unde rolul 31P nu este de a confirma tumora ci de a
diferentia intre variate tipuri de rumori, comportamentul spec-
troscopic al diverselor malignitati cerebrale fiind diferit.
19. Artefactele in examinarea IRM:
descriere, cauze
Adrian Santa
Exista un mare numar de artefacte ce pot afecta exa-
minarea IRM, unele prezente in imagistica prin rezonanta
magnetica (IRM), altele prezente in spectroscopia prin
rezonanta magnetica (MRS). Cauzele aparitiei de artefacte
sunt multiple, ele putand fi clasificate astfel:
29
Artefacte de hardware si aparat RM
- Artefact herring bone (apare pe o singura sectiune sau
mai multe, ca o imagine de ,,os de peste" pe intreaga imagine).
Cauzat de discrepante in pulsurile RE, alimentare cu curent
fluctuant sau descarcari electromagnetice ale bobinelor de
gradient)
- Margini Moire (suprapunere a unei parti a corpului pes-
te cealalta. cu aspect de banda dubla), cauzat de interference
in secventele de gradient datorate neomogenitatii campului
magnetic stg-dr.
- Artefact zebra - benzi alternative alb-negru cauzate de
varfuri in spatiul k.
- Artefact depunct central - imagine de punct hipersem-
nal in centrul imaginii. cauzat de modificari ale curentului in
receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
- Artefact zipp - imagine de banda in zig-zag unica
sau multipla in toate imaginile unei serii, perpendicular pe
directia de codare, cauzat de interferenta cu alte surse de
radiofrecventa ce patrund in scanner prin usa deschisa sau alte
probleme de hardware - atunci cand persista si cu us. a inchisa.
MR software
- Suprapunere de sectiuni (artefact cross-talk) - banda de
pierdere a semnalului de regula posterioara, cu suprapunere de
felii atunci cand achizitia acestora nu este paralela, in al doilea
slack (grup) patrunzand protoni excitati din prima secventa.
- Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
intr-o zona datorita prezentei partiale de protoni excitati din
sec|iunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spatiu
intre sectiuni - gap.
Miscarea pacientului sau a organelor sale interne
- artefact de miscare in directia de codare a fazei -
imagini imprecise, cu ecouri in jur si dedublari cauzate de
miscarile pacientului, inghitire, respiratie sau peristaltica;
artefact de intrare in sectiune - continut vascular
hipersemnal la inceputul unui vas, cu scadere progresiva in
intensitate, general de spini nesaturati ce patrund in felie. Fo-
losit pentru angiografia TOE, poate fi confundat in secventele
conventionale cu tromb intravascular.
Neomogenitati de tesut sau corpi strain!
- margine neagra - la limita intre apa si grasime sau
muschi si grasime, ca un contur negru. Cauzat de opozitia
de faza intre apa si grasime prezente in acelasi pixel si este
specifica in secventele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
traiect curb in punctul in care acesta face un unghi de 54,74
grade fata de directia campului magnetic. Poate preta la
confuzii cu tendinopatie.
artefact de susceptibilitate magnetica - distorsionarea
imaginii in jurul unei structuri cu neomogenitati magnetice

marcate, de regula metalic - proteze, urme de foraj osos,
clipuri etc.
- artefact de shift chimic (Chemical Shift) - general de
difereritele intre frecventa de rezonanta a apei fata de grasime,
apare in directia de codare in frecventa si apare ca doua ima-
gini ale aceluiasi organ, discret dezaxate - dedublate una fata
de cealalta. Fenomenul este utilizat in spectroscopie RM
Artefacte legate de transformari Fourier sau masurare
Nyquist
- Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la interfata brus-
ca intre doua medii foarte diferite, sub forma de linii paralele
cu aria de interfata intre cele doua structuri, fund cauzat de
probleme ale transformarii Fourier in spatiul K. Poate fi
combatut prin cresterea numarului de trepte de codare.
- Artefact de umplere ,,0" - benzi oblice de intensitate
alternativa alb-negru, generate de lipsa de date in cursul
scanarii in anumite puncte ale spatiului K.
- Artefact de Aliasing (de impachetare) - ,,taierea" margi-
nala a unei structuri cu reaparitia sa in zona opusa a imaginii
- impachetare. Cauzata de camp de examinare - FOV mai mic
decat zona examinata.
20. Indicatiile de folosire a substantelor
de contrast RM in studiul diverselor
organe si sisteme; contraindicatiile ab-
solute in IRM; modalitati de examinare
a pacientilor cu contraindicatii relative;
notiuni de siguranta in relatie cu mediul
RM in ceea ce priveste pacientii si per-
sonalul medical
Adrian Santa
Pentru a intelege modul in care ac{ioneaza substantele
de contrast in IRM, este necesar de a cunoaste proprietatile,
respectiv comportamentul diverselor substante in campul
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel:
- Diamagnetic. Apa este considerata slab diamagnetica
- Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conpn numar
impar de electroni, astfel concentrand local fortele magnetice
si crescand astfel campul magnetic local (susceptibilitate
magnetica crescuta).
- Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce con|in
particule cu susceptibilitate magnetica mult mai mare decat
cele paramagnetice. Aici intra microparticulele SPIO.
Radiologie imagistica tnedicala
- Ferromagnetic. Materiale ce contin cristale largi si soli-
de cu electroni nepereche, ce prezinta "memorie" magnetica,
mentinand cu camp magnetic in jur dupa ce au fost expuse
la un camp magnetic din exterior. In aceasta categorie intra
obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzand severe
distorsionari artefactuale ale campului magnetic.
Principii generale
Spre deosebire de radiologia conventionala si CT, in IRM
substantele de contrast nu sunt direct vizibile dupa injectarea
lor intravenoasa si vehicularea lor in diversele organe. In
schimb, contrastul este obtinut datorita capacitatii acestor
substante de contrast de a scurta timpii de relaxare Tl si/sau
T2 a nucleilor de hidrogen aflati in apropierea moleculelor de
substanta de contrast. Substantele care reduc timpul de rela-
xare Tl sunt substante PARAMAGNETICE. Ele vor genera
hipersemnal Tl in imediata lor vecinatate. Substantele care
reduc timpul de relaxare T2 sunt substante SUPERPARA-
MAGNETICE, ele reducand relaxarea T2 si T2*.
Clasificare:
Exista doua mari grupe de substante de contrast:
- chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici si care au
ca principal efect generarea de hipersemnal in secventele Tl;
- particule de ferita, care sunt superparamagnetice, deter-
minand scaderea semnalului T2 si T2* (SPIO - Small Particle
respectiv USPIO - UltraSmall Particle).
Chelatii de Gadolinium.
Considerate substante de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. si distribuite de torentul sanguin in toate
structurile vasculare.
In functie de fluxul sanguin si gradul de vascularizare,
de permeabilitatea si tipul vaselor structurilor examinate, se
ob|ine un contrast crescut, sub forma de hipersemnal Tl.
Evaluarea se face intotdeauna in secvente Tl, dupa o
prealabila evaluare in Tl fara contrast, pentru a putea face
diferenta. Exista putine structuri spontan cu hipersemnal Tl
(melanina, grasimea, unele calcified si sangele vechi), iar hi-
persemnalul grasimii este de regula suprimat prin folosirea de
secvente Tl pre si postcontrast cu saturatia grasimii (TIPS).
Modul de apreciere a modificarilor postcontrast este vari-
at, uneori fiind suficienta demonstrarea incarcarii cu contrast
(ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesara
aprecierea comportamenrului la contrast in diferite faze ale
tranzitului de contrast prin organe, evaluare numita contrast
dinamic.
Indicatiile contrastului dinamic se refera la comportamen-
tul unor structuri in faza precoce (,,arteriala"), in faza tardiva
(,,venoasa") sau in faza de echilibru, si mai tardiva. Metoda
este utila in evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
versele tipuri de mase avand comportament diferit (vezi cap
VII- substante de contrast digestive).
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achizitii (10 sau mai
multe) efectuate in succesiune rapida. la final obtinandu-se
un grafic de intensitate-timp al incarcarii. Folosita frecvent in
patologia tumorala mamara si hipofizara, metoda se bazeaza
pe diferenta intre modul de incarcare si spalare a tumorilor
benigne versus maligne. Structurile maligne prezinta incar-
care rapida si spalare rapida (Wash-in si Wash-out rapide),
in timp ce Structurile normale si benigne au Wash-in lent, cu
Wash-out lent crescator sau in platou.
O alta indicatie de contrast este cea vasculara, secventele
rapide permitand efectuarea de arteriografii sau venografii.
chiar si in secvente cinematice, cu aspect de ,,timp real".
O proprietate a utilizarii contrasrului se refera la patologia
cardiaca, unde ariile infarctate se incarca greu in faza arteriala
si se spala greu in faza tardiva, cu remanenta hipersemnalului
in zona infarctata mult dupa injectare (10-12 minute), asa-
numitul Late-Enhancement (incarcare tarzie).
Contrastul superparamagnetic
Substantele bazate pe microparticule superparamagnetice
(SPIO, USP1O - Resovist) actioneaza asupra relaxarii T2*,
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se
face in secvente T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate si
retinute in celulele Kupfer hepatice, in timp ce Structurile pa-
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor retine aceste particule.
Evaluarea se face la 10-20 min dupa injectare. Datorita celu-
lelor Kupfer prezente in parenchimul hepatic, in secventele
T2 parenchimul normal va avea o dramatica reducere de
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu contin
celule Kupfer vor fi in hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substantelor SPIO si USPIO in pato-
logia hepatica a pierdut teren in favoarea celor substantelor
cu tropism hepatocitar.
Contraindicatii absolute si relative in IRM
Exista unele contraindicatii absolute pentru examinarea
IRM.
Contraindicatiile absolute cuprind prezenta de PaceMa-
ker la pacient, acesti pacienti nefiind admis dincolo de linia
de 0,1 T, existand rise de deces la acest pacienti daca sunt
expusi la campul magnetic.
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt
contraindicatii absolute.
Intre contraindicatiile relative intra alte proteze, materi-
ale medicale implantate pacientilor si despre care nu exista
date precise de la producator ca sunt ,,MRI-safe", adica cu
siguranta in folosirea examinarii RM.
In timp, producatorii au adaptat materialele utilizate la
cerintele IRM, astfel incat majoritatea stenturilor, sterilete-
31
lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
nu migreaza, nu se incalzesc si nu pfovoaca leziuni. Totusi,
acestea produc artefacte de susceptibilitate locala, cu degra-
darea calitatii imaginilor.
Pacientii claustrofobi si cei de varsta pediatrica mica pot
fi anesteziati atunci cand exista aparat de anestezie generala
RM compatibil si apararura de monitorizare ATI RM corn-
patibila.
Contraindicatiile administrarii de contrast sunt similare
celor din radiologia conventionala si CT, legate de functia
renala, reactii alergice etc, cu remarca ca, desi mai rare,
reactiile la contrast pot fi prezente si in examinarea IRM
cu contrast, chiar si formele grave, de soc anafilactic sau
afectare renala.
In relatie cu mediulinconjurator, exista precautiuni care
sunt de retinut in cadrul unui aparat RM. Astfel, in camera
scannerului nu se intra cu obiecte ferometalice (de la chei la
targi §i carucioare pentru transport pacient) acestea riscand
sa nu mai poata fi detasate de magnet. Obiectele mici (chei,
monede, rame de ochelari) pot fi accelerate in tunelul mag-
netului, putand provoca rani, chiar grave.
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
credit si chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distrase
iremediabil de catre mediul magnetic intens al scannerului.
Piercingurile metalice, fardurile si tatuajele contin pulberi
metalice, putand genera de la artefacte la arsuri.
Este necesara precautie in asezarea antenelor (niciodata
direct pe tegument) si de asemenea evitarea alcatuirii de
arcuri (picioare incrucisate, maini impreunate), acestea pu-
tand genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
grave. Pacientul primeste o para de cauciuc legata la sis-
temul de alarma audio al aparatului, pe care acesta o poate
strange atunci cand simte fenomene neplacute, cu oprirea
examinarii.
O alta problema de rise o reprezinta externalizarea azotului
care raceste bobina magnetului sau a heliului din componenta
acelorasi sisteme de racire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
cand se acumuleaza in incapere, existand senzori cu alarmare
pentru aceste situatii. Heliul racit la aproape temperatura ,,0"
absolut (-270 grade C), poate ingheta distructiv sau poate
rani prin explozia de volum brusca, de aceea aparatele au
sistem automat de evacuare fortata in atmosfera a acestor
gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instaleaza astfel
incat sa nu deverseze heliu in locuri circulabile.

21. Valoarea relativa si indicatiile
examinarii RM pentru diverse organe
si sisteme
Adrian Santa
Valoarea si indicatiile IRM sunt vaste, si vor fi discutate
la fiecare capitol in parte. Ca regula generala, exista domenii
in care IRM este investigatia de electie, dupa cum exista si
unele m care valoarea sa este redusa.
Prin lipsa de invazivitate si de expunere a pacientului la
radiatii ionizante, IRM este o metoda cu grad de iatrogenie
foarte redus. Datorita multimodalitatii de abordare a leziunii
(Tl, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesita
mult mai rar administrare de contrast, reducand si mai mult
riscurile asupra pacientului. Contraindicatiile putine fac de
asemenea metoda intens raspandita.
Sistem nervos
Evaluarea SNC si periferic aseaza IRM in prima linie
pentru evaluarea patologiei. Performanta maxima este in
evaluarea morfologica si patologica (tumori, malformatii),
fiind de notat ca prin aportul difuziei si perfuziei, IRM poate
detecta precis si rapid accidentele vasculare, la cateva minute
de la debutul ictusului, fiind valoroasa in recuperarea tesutului
cerebral ischemic dar inca reversibil (,,time is brain"). Exista
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putandu-
se lua decizii terapeutice rapide si pertinente. Patologia
malformativa si traumatica cu components hematica este
evidentiata rapid prin secventele T2* si de susceptibilitate
magnetica (SWI), evidentiind leziuni altfel oculte (MAV, ca-
vernoame mici, leziuni axonale difuze neevidentiabile altfel).
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA si de
asemenea aparitia necrozei, prin aparitia Peak-ului de lactat.
IRM functionala poate da date despre activari patologice sau
lipsa de activitate in diverse zone cerebrale, utila in boli ca
epilepsia, Parkinson si altele. Evaluarea spectroscopica 1H.
3 IP si 13C permite obtinerea de date despre functionalitatea
metabolica cerebrala.
Valoare redusa o prezinta evaluarea hemoragiilor supraa-
cute si a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT ramane
dominant.
Torace
Evaluarea pulmonara ramane dificila si cu rezolutie scazu-
ta in IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil
prin CT. In schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a
cordului (cu obtinere de date morfologice, dinamice-cinema-
tografice), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum si
Radiologie imagistica medicala
date legate de prezenta in miocard a unor structuri patologice
(amiloid, fibroza, lipide - in bolile aritmogene ventriculare
drepte). Contrastul cu incarcare tardiva permite evaluarea
ariilor infarctate, dar si zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, permitand recuperarea de tesut miocardic. Statiile
grafice permit evaluari volumetrice, de volume cardiace,
fractii de ejectie etc, valoroase in diagnostic.
Abdomen
Secventele rapide, difuzia si administrarea de contrast
aduc IRM in primul plan al evaluarii parenchimelor intraab-
domino-pelvine, in diferentierea tipurilor de mase parenchi-
matoase si in diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
detaliate, patologia pelvina (imprecis evaluabila CT sau prin
ecografie transabdominala), IRM este metoda de electie in
evaluarea aparatului genital feminin (malformatii, patologie
benigna si maligna etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
giunilor prostatice fara citrat, de regula maligne. Adenopatiile
pot fi evidentiate cu ajutorul sectiunilor morfologice, dar si a
difuziei, permitand stadializarea bolilor maligne.
Posibilitatea realizarii colangiografiei fara contrast si a
urografiei fara contrast ridica metoda la varful investigatiilor
abdominale.
Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
de evaluarea intestinului, in special subtire, greu apreciabil
prin metodele imagistice conventional si de cele mai multe
ori ocult ca patologie in situ.
Coloana vertebrala
Patologia vertebrala, in special degenerativa discala si
maligna secundara sunt de asemenea apreciate eel mai bine
prin IRM, in timp ce in patologia traumatica. in special fine
fracturi ale arcului neural vertebral raman apanajul CT.
Musculo-scheletal
Fie ca vorbim de patologia degenerativa, traumatica sau
maligna, IRM este metoda de electie in evaluarea aparatu-
lui musculo-scheletal, net superioara oricaror alte metode,
evidentiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane.
ligamente si cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
altfel.
Oncologie
Difuzia corporeala a intregului corp (Whole Body Diffusi-
on) permite diagnosticul pozitiv si stadializarea malignitatilor,
fiind apropiata ca valoare de PET. Combinata cu imaginile
morfologice si evaluarile izotopice (PET-MR) are cea mai
mare performan|a in acest domeniu.
Mamar
Desi inca in evaluare, IRM devine o metoda de mare
performanta in evaluarea patologiei mamare, in special a celei
maligne, abordata multimodal (morfologic, difuzie, contrast
dinamic cu mapping si curbe intensitate-timp), caracterizand
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 33

precis mase mici, de peste 5 mm si intregind tabloul patologic

cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fara
contrast) prin TOP sau PC permit diagnostice vasculare fara a
adauga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicitatii la examinarea
imagistica.
Evaluarea cu sau fara contrast a vaselor arteriale sau
venoase si reconstructive tridimensionale aduc metoda la
nivelul CT-Angio. Ramane inca dificila evaluarea corona-
riana, dar care avanseaza odata cu nolle progrese tehnice
in domeniu.
 Partea a 4-a

Ecografia (ultrasonografia)

Bibliogrqfie
1. Dudea SM - Principii fizice - in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de Ultrasonogrqfie clinicd, Vol.1: principii,
abdomen, obstetricd si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic Ultrasonogrqfie - in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de Ultrasonogrqfie clinicd, Vol.1: principii, abdomen, obstetricd si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte si surse de eroare in diagnosticul Ultrasonogrqfie - in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
Ultrasonogrqfie clinicd, Vol.1: principii, abdomen, obstetricd si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonogrqfie vasculard. Ed. A H-a - Ed. Medicala, Bucuresti, 2009
5. Dudea SM- Efectele biologice ale ultrasunetelor - in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de Ultrasonogrqfie clinicd,
Vol.1: principii, abdomen, obstetricd si ginecologie Ed. Medicala, Bucuresti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - in: Fodor Daniela - Aplicatii ale ecografiei musculoscheletale in reumatologie -
Ed. Medicala, Bucuresti, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonogrqfie. Notiuni introductive defizica, tehnica si metodologie de examinare - in: FodorDaniela - Ecografie clinicd
musculoscheletald, Ed. Medicala, Bucuresti, 2009
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul-
trasonore (caracteristici descriptive, ve-
locitate, intensitate); impedanta acustica
si proprietatile tisulare care o determina;
frecventa de transmisie si calitatea imagi-
nii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecventa de rezonanta a elementului
piezoelectric
Sorin M. Dudea
Definirea metodei
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezinta o clasa de
examinari medicale. preponderent imagistice. care utilizeaza
ultrasunetele reflectate in corpul omenesc, drept vector al
informatiei medicale
Definitia sunetelor. Sunetul este o vibratie mecanica a
materiei, transmisa sub forma de unde.
Marimile ce caracterizeaza undele sonore sunt:
- Amplitudinea (A) reprezinta deplasarea maxima a par-
ticulei intr-un sens sau altul fata de pozitia de echilibru.
- Perioada (T) reprezinta timpul necesar particulei pentru
a efectua o oscilatie completa si a reveni la pozitia initials
de echilibru.
- Lungimea de unda (X) reprezinta distanta parcursa de
unda sonora pe durata perioadei.
- Frecventa (F) reprezinta numarul de oscilatii complete
pe unitatea de timp (secunda). Unitatea de masura pentru
frecventa este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele
a caror frecventa depaseste limita superioara a domeniului su-
netelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutina in
diagnosticul ecografic au frecventa cuprinsa intre 3-13 MHz.
- Vlteza (c) sunetului reprezinta distanta parcursa de unda
in unitatea de timp si se mascara in metri / secunda.
Impedanta acustica (Z) reprezinta produsul dintre vite-
za sunetului printr-un anumit mediu si densitatea mediului
respectiv. Unitatea de masura este N x s / m2 denumita rayl.
Impedantele acustice ale tesuturilor moi din corpul omenesc
au valori foarte apropiate, in timp ce aerul si osul sunt ca-
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru
tesuturile moi. Valorile impedantei acustice au o importanta
mare in generarea ultrasunetelor reflectate.
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate in diagnos-
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest
efect consta din aparitia unei diferente de potential electric
intre cele doua suprafete ale unui cristal piezoelectric, atunci
37
cand acesta este supus unei deformari mecanice. Fenomenul
se produce si in sens invers: un cristal piezoelectric supus
unei diferente de potential va suferi o deformare mecanica.
Aceasta deformare genereaza ultrasunetele.
Frecventa nominala a unui transductor. O piesa data
din ceramica sintetica piezoelectrica se caracterizeaza prin
frecventa de rezonanta, reprezentand frecventa US emise
in condhiile in care conversia energiei electrice in energie
acustica se realizeaza un randament maxim. Daca o piesa
ceramica avand frecventa de rezonanta de 3 MHz este supusa
unui impuls electric cu frecventa de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice in energie acustica se va desfasura cu eficienta
maxima, rezultand, in cea mai mare parte, US cu frecventa
de 3 MHz. Frecventa de rezonanta a unei piese ceramice de-
pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilita in cursul
fabricarii transductorului si are valoare fixa pentru fiecare tip
de transductor in parte. La aplicarea impulsurilor electrice
rezulta un spectru de frecvente ultrasonore, in care domina
cele avand valoarea frecventei de rezonanta. Acest spectru de
frecvente poarta numele de largimea de banda a semnalului
ultrasonor. Frecventa dominanta in largimea de banda, si
care are utilitate maxima in generarea imaginii ultrasonore,
poarta denumirea de frecventa nominala (de transmisie) a
transductorului respectiv. Cu cat frecventa de transmisie
este mai mare, cu atat rezolutia de detaliu este mai buna dar
penetratia este mai mica.
23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
nue si pulsate; focalizarea si divergenta
fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
TM; rezolutia spatiala si temporala a
imaginilor ecografice, implicatii in for-
marea imaginilor
Sorin M. Dudea
Principiul fundamental de obtinere a informatiei
ultrasonograflce. Transductorul functioneaza alternativ ca
emitator si receptor de US, generand regulat impulsuri de
US cu durata de cca. 1 microsecunda si, apoi, receptionand
ecourile un timp bine defmit, dupa care ciclul emisie-receptie
se reia (emisie USpulsatorie). Emisia de US are un caracter
pulsator, intermitent. Ceramica piezoelectrica supusa unei
diferente de potential emite un impuls scurt de US care, pe
masura ce se propaga in mediul de transmisie, intalneste
interfete. La nivelul fiecarei interfete, o parte din energia

acustica se refleclS, generand ecourile, iar restul de energie
se propaga mai departe, spre o alta interfata. US reflectate
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica
transductorului si genereaza impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzator inlerfetei celei
mai apropiate de transductor este receplionat primul iar apoi
sunt receptionate, pe rand, ecouri de la interfele din ce in ce
mai indepartale. Ca atare, in urma emiterii unui singur impuls
de US sunt receptionate mai multe ecouri distanlate intre ele in
timp, datorita distantarii in spatiu a interfetelor care au general
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric general de
ecou este direct proportionals cu intensitalea ecoului.
Una dinlre modalitatile de explorare Doppler folosesle
emisia continua a US, potrivita pentru analiza hemodinamica
dar inadecvata pentru obtinerea imaginilor.
Fasciculul de US emis de o ceramica piezoelectrica are,
in spatiu, doua zone cu geometrie diferitS: langa transductor
(zona apropiata) fasciculul esle cilindric iar la distanta de
transductor (zona indepartata) fasciculul este divergent,
tronconic. Rezolutia de detaliu in sens lateral este cu alal
mai buna cu cat fasciculul este mai ingust. In zona apro-
piata rezolulia este mai buna decat in zona indepartata, de
divergenta. Penlru a obline un fascicul cat mai subtire, se
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixa (prin
aplicarea unei concavitati lip lenlilS ceramicii piezoeleclrice)
sau dinamica, controlabila de examinator (prin activare elec-
Ironica diferenliala a elemenlelor ceramicii). Locul in care
fasciculul focalizat este eel mai ingust se numeste puncl focal,
dislanla de la punct la transductor este distanla focala iar in
jurul punctului focal exist! o zona focala in care fasciculul
are grosime optima (minima).
Modalitati de Tnscriere a informatiei ecograflce. 1m-
pulsurile eleclrice corespunzatoare ecourilor receplionale pol
fi afisale grafic in mai mulle moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre-
zentarea grafica a unei singure linii de informalie in spatiu.
Pe orizonlala esle reprezenlata amplitudinea ecourilor iar pe
verticals, profunzimea de la care provin acesle ecouri.
Modul B (modularea stralucirii, B-Mode) sta la baza
obtinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al
unei linii de informalie ultrasonora este transformal electronic
intr-un punct luminos, avand stralucirea cu atal mai mare cu
cal amplitudinea ecoului este mai mare. Prin miscarea trans-
ductorului (manuala sau automala) se oblin mii de aslfel de
linii, alaturate, care genereaza imaginea ecografica bidimensi-
onala, intrucal ampliludinea ecourilor pe fiecare linie in parte
variaza in functie de caracteristicile tesuturilor inlalnile de
US. Imaginea ecografica in modul B reprezinla o tomograma
plana bidimensionala ultrasonora a unei regiuni limilale a
Radiologie imagistica medicala
organismului, in planul in care esle miscal transduclorul.
Ecografia bidimensionala este modalitalea de diagnostic US
eel mai frecvent utilizala in praclica medicala.
Modul M (modularea pozilie-limp, M sau TM Mode)
are ulililate in ecocardiografie, pentru studierea miscarilor
rapide ale struclurilor cardiace. In acesl mod de examinare,
linia de informalie prin spaliu esle menlinuta nemiscata,
ecourile fiind, de asemenea, Iransformale in puncle slraluci-
toare. Fasciculul de US intersecleaza slructuri mobile (valve,
pereti cardiaci) care genereaza ecouri puternice, angrenate
intr-o miscare ritmica de du-te-vino in susul si in josul liniei
de informatie. Prin derularea uniforma eleclronica pe ecran,
se obtine o desfasurare in timp a miscarii slruclurilor cardi-
ace, sub forma unor curbe ondulale, rilmale. Ecograma in
modul M are doua dimensiuni: pe verticals esle prezenlala
miscarea in spaliu iar pe orizonlala limpul. Orice Iraseu oblic
are asociatS viteza (distanla parcursS de o structure intr-un
interval de timp).
Rezolutia. Acest termen defmeste canlilalea de informalie
oferilS de o meloda sau imagine. Cu cat informatia este mai
mulla, cu alal se afirma ca rezolutia este mai buna. In ecografie
rezolutia poale fi privilS prin Irei perspective: de delaliu, de
conlrasl si lemporala.
Rezolutia de detaliu defmeste dislanla minima inlre doua
puncte separate din spatiu care apar separat pe imaginea
ecografica. Cu cal dislanta intre cele douS puncte esle mai
mica, cu alal se afirmS ca rezolutia este mai buna. Rezolutia de
detaliu trebuie considerala separal in sens axial si lateral.
Rezolutia axiala esle rezolutia mSsurala in sensul de pro-
pagare al ultrasunelelor. Ea depinde de frecventa US precum
si de durata impulsului de US. Pentru o rezolutie axiala buna
sunl necesare: frecvenla nominala mare a Iransduclorului si
impuls de US cal mai scurt.
Rezolutia laterala este rezolutia masuratS in sensul
perpendicular pe directia de propagare a US. Ea depinde de
grosimea fasciculului US. Penlru o rezolutie laterals buna esle
necesar un fascicul de US cal mai sublire. Acesl dezideral
se obtine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
sus). In zona focala rezolutia laterals este maxima. Focali-
zarea electronics permite pozitionarea mai multor focare pe
imagine, in acelasi limp.
Rezolutia temporala se refera la capacilalea de a idenlifica
pozilia unei slrucluri in orice momenl si afisarea miscSrii unei
slrucluri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
Frecvenla mare de afisare a imaginilor pe monitor inseamna
rezolulie temporals buna.
AdSugarea unei noi zone focale pe imagine necesila
generarea si delectarea unui fascicul de ultrasunele separal.
Ulilizarea focarelor multiple, precum si cresterea profunzimii
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice
de explorare, determina reducerea actualizSrii imaginilor si
implicit a rezolutiei temporale. Frecventa mare a imaginilor
(mai mult de 20 de imagini/secunda) este necesara pentru a
detecta miscarile rapide sau pentru manoperele ecoghidate.
La o frecventa de afisare mai mica de 16 imagini/secunda
calitatea informatiei bidimensionale este ameliorata (linii de
informatie ,,impachetate" dens) dar se degradeaza rezolutia
temporals, iar sub 10 imagini / secunda. aspectul filmului de
pe ecran devine sacadat. Cresterea penetratiei, a numarului de
linii de informatie de pe o imagine individuals si a numarului
de focare pe o imagine individuals duce la scaderea frecvenfei
imaginilor si, implicit, a rezolufiei temporale.
Pentru examinarea cu rezolutie mare sunt necesare:
frecventa mare a transductorului, focalizare fina cu focare
multiple si frecventa mare a imaginilor. Aceste deziderate
pot fi obtinute usor pentru organele aflate la distantS mica
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau langa
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanta mare de
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecventa a trans-
ductorului care permite examinarea organului respectiv.
24. Efectul Doppler; definirea directiei
de curgere si angularea fasciculului; emi-
sia Doppler pulsata si continua; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler
color si power
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Efectul Doppler
In corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului
Doppler este fluxul sanguin in cord si vase, alcatuit din fisicuri
de hematii si caracterizat prin sens si vitezS de miscare. Ultra-
sonografia Doppler studiaza/recve«/a ecourilor. Variatia de
frecventa saufrecventa diferentiala (FD) reprezinta diferenta
dintre frecventa emisa de transductor (FE) si cea reflectata
de hematii si receptionata de transductor (FR).
Definirea directiei de curgere a fluxului
In functie de sensul de deplasare al reflectorului, in
conformitate cu efectul Doppler, pot fi intalnite urmatoarele
situatii:
- daca reflectorul este stationar: FR = FE; FD = 0
- daca reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans-
ductor: FR > FE; FD > 0
- daca reflectorul (fluxul sanguin) se indeparteaza de
transductor: FR < FE; FD < 0.
39
Inregistrarea variatiei FD in functie de timp reprezinta
informati a fundamental a obtinutaprin examinarea Doppler.
In conditii optime de examinare, prin metoda Doppler se
inregistreaza in fapt variatia vitezei si a sensului fluxului
sanguin in functie de timp.
in tehnica Doppler fasciculul de US trebuie sa descrie un
unghi cat mai mic cu directia de curgere a fluxului in vasele
sanguine pentru ca viteza fluxului sa poata fi calculata corect
din frecventa diferentiala. Unghiul de incidents trebuie sa fie
mai mic de 60° pentru a se obtine valori reale, utile clinic, ale
vitezei fluxului sanguin.
Informatiile obtinute prin metoda Doppler sunt inscrise
pe un grafic care reprezinta desfasurarea variatiei frecventei
diferentiale in functie de timp si care se numeste curba Dop-
pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezinta pe
verticals FD iar pe orizontala, timpul. Toate traseele oblice
definesc modificarea vitezei in timp: crestere (acceleratie)
sau scadere (decelerate).
Informatiile fundamentale obtinute prin metoda
Doppler sunt: prezenta, sensul, viteza si caracterul fluxului
sanguin precum si estimarea numarului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
Prezenta fluxului sanguin este tradusa de aparitia unei
deflexiuni fata de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
inscrisS, in mod conventional, deasupra liniei timpului (sem-
nal pozitiv) iar indepSrtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflatS pentru orice mo-
ment al revolutiei cardiace, daca se rezolva ecuatia Doppler,
respectiv dacS este introdusa corectia unghiului. In aceasta
situatie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este inlo-
cuita de catre viteza.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrala.
Estimarea numarului de hematii care contribuie la ge-
neza semnalului Doppler poate fi facutS prin intermediul
intensitatii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe aceasta
informatie se bazeaza tehnica Power Doppler.
Din informatiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
vate informatii secundare cu mare valoare diagnostics, spre
exemplu: gradientul de presiune intre cei doi versanti ai unei
stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
Modalitatile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
nuu, pulsat, color, power, power directional. De asemenea,
elastografia ultrasonora se bazeaza, la unele aparate, pe
efectul Doppler.
40
Doppler continuu - emisia sunetelor si receptia ecourilor
se face continuu. Metoda este lipsita de rezolutie spatiala si
dificil de asociat cu imagini dar poate masura viteze oricat
de mari ale fluxului.
Doppler pulsat - emisia si receptia sunetelor se supun
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorita acestei
particularita|i, metoda are rezolutie spatiala foarte buna, se
poate analiza fluxul intr-o zona (volum) foarte limitata din
spatiu, denumita esantion Doppler (de volum). Metoda este
foarte usor asociata cu imaginile in timp real, se poate derula
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a inscrierii informatiei
(aliasing): la viteze mari ale fluxului, inscrierea informatiei se
face pe ambii versanti ai liniei timpului, astfel meat masurarea
vitezei devine imposibila iar uneori nu se mai poate stabili
nici macar direcfia de curgere a fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizata prin reprezen-
tarea spectrala a semnalului, tradusa prin grosimea liniei
care inscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este
caracterizat prin spectru ingust - linie subtire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau in dilatari focale) este
caracterizat prin spectru larg (linie groasa, umplerea spatiului
dintre linia timpului si anvelopa curbei Doppler).
Doppler color este Doppler pulsat multiesantion. Intr-o re-
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine esantion de volum.
Pentru reprezentarea informatiei Doppler se folosesc culorile.
Prezenta fluxului sanguin este tradusa de colorarea
imaginii;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
inscrisa, in mod conventional, cu rosu (semnal pozitiv) iar
indepartarea de transductor - cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentata de nuanja cu-
lorii de baza (caracteristica pentru sens): viteze mici = nuante
inchise; viteze mari = nuante deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pura (albastru
sau rosu). Fluxul turbulent este denotat prin adaugarea culorii
verde la culoarea de baza (nuantele devin portocaliu. turcoaz
sau aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele si dezavanta-
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul
atu al metodei il reprezinta rezolutia spatiala mare, cu ex-
plorarea simultana a unei sectiuni intregi prin corp. ceea ce
reduce mult durata globala a examinarii Doppler.
Metoda power Doppler reprezinta puterea relativa a
semnalului Doppler, acolo unde este detectata frecventa
diferentiala, inscrisa pe o scala monocroma in care variaza
doar nuantele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin
nuante inchise iar eel mai puternic semnal, prin nuante
Radiologie imagistica medicala
deschise, apropiate de alb. Metoda nu confine informatie
directionala privind fluxul. Avantajul metodei il reprezinta
sensibilitatea mare pentru fluxuri lente si lipsa artefactului
de ambiguitate a inscrierii informatiei.
In tehnica power Doppler directional sc pastreaza
informatia directionala din Doppler color si sensibilitatea
aferenta metodei power.
25. Transductoare: descriere, recunoas-
tere, utilizare in relatie cu organul exa-
minat; valoarea relativa a ecografiei
transcutanate fata de ecografia endolu-
menala; componentele unui echipament
de diagnostic ecografic
Sorin M. Dudea
Transductoarele sunt i n s t a l a t i i care genereaza/
receptioneaza ecouri. Transductorul este dispozitivul care
transforma o forma de energie in alta.
Exista 4 clase de transductoare:
- liniare;
- sectoriale:
- monosonde;
- combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
cristale; ultrasunetele se propaga paralel intre ele; formatul
imaginii este dreptunghiular.
Clasificare dupa modul de generare al fasciculului de
ultrasunete:
a) transductoare elecrronice: cristale in linie ca niste
,,clape de pian'': activate in serie in mod electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrica este
unica si se misca asemeni unui ,,cartus de imprimanta";
piesa emite/receptioneaza ultrasunetele; aproape ca nu se
mai utilizeaza azi.
Transductoare sectoriale
Exista doua tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
si electronice.
a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se emit de pe o
suprafata mica; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
receptioneaza convergent; imaginea rezultata este un sector
de cere, transductorul in varful sectorului.
Variante constructive:
- pendulante - un cristal efectueaza miscare de metronom;
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
- rotative
- cu o singura piesa: pentru aplicajii endocavitare
(cavitati naturale); transductoare ,,sectoriale perfec-
te"; imaginea este un cere complet. transductorul este
plasat in centrul imaginii.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla-
sate sub forma de stea pe axul unui motor; imaginea
este un sector de cere;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cere;
Variante constructive:
- propriu-zis (phased-array): exista o suprafata relativ
mica pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen-
tele piezoelectrice sunt activate succesiv, numai ca diferenta
de activate in timp. este foarte mica (microsecunde); se
obtin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea
elementelor piezoelectrice.
- convex: transductorul este unul ,,liniaf' ca si construcfie
dar cu suprafata curba; imaginea rezultata este tot un sector
de cere;
- anular: combinatie intre transductorul mecanic si
transductorul electronic; constructiv este alcatuit dintr-o
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre-
nate in miscare de pendulare; emisia se face divergent (prin
constructie); ansamblul penduleaza in fata unei ferestre de
emisie; receptia se face convergent.
Transductoare monosonde
- contin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie in modul „"; examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensionala statica. Sunt practic abandonate astazi (cu
exceptia unor aplicatii vasculare).
Transductoare combinate
- toate transductoarele de astazi au frecvente multiple si
functii multiple. Exista transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensionala.
Utilizare in relatie cu organul examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
tesuturilor moi superficiale (san, tiroida, testicul, ganglion!,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (in special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviana.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare in ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
- externa: rapida, usor de acceptat de catre pacient,
informatii limitate de catre interpunerea aerului sau osului;
rezolutie limitata pentru organele profunde.
- endocavitara: endorectal (pentru prostata); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfolo-
41
gia peretelui vezicii urinare, prostata); endoluminal (in tub
digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterina, pentru
trompe uterine; vezica urinara, uretere; vase sanguine.
- intraoperator: transductoare cu suprafata mica; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopic.
Mai dificil de aplicat, necesita masuri de asepsie, ste-
rilizare, mai greu acceptate de pacient; ofera informatii cu
rezolutie mare despre organe greu accesibile.
Elementele tehnice constructive ale aparatelor de
ecografie
- Generatorul de puls - produce si moduleaza impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrica
- Generatorul de fascicul US - asigura focalizarea elec-
tronica a impulsului
- Transductorul - emite US explorator si receptioneaza
ecourile:
- Receptorul - este sediul unor amplificari si preprocesari
ale semnalului US, in special curba TGC
- Memoria electronica - depoziteaza si prelucreaza
informatia primara, genereaza setul de informatii finale,
transmise la monitor
- Monitor TV - an§eaza informatia fmala.
Orice aparat de ecografie are doua componente distincte:
- consola - contine tastatura de comanda si control, com-
puterul si electronica aparatului si monitorul;
- transductoarele.
26. Obtinerea unei imagini ecografice op-
time: criterii de recunoastere, modalitati
de realizare; aspectul ecografie al orga-
nelor normale si al principalelor entitati
patologice
Sorin M. Dudea
Criterii de recunoastere si modalitati de realizare ale
unei imagini ecografice optime:
- orientarea spatiala corecta:
- sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stanga,
posterior);
- jos = punctul cardinal opus transductorului (posteri-
or, medial stanga sau dreapta, anterior - respectiv);
- stanga imaginii = dreapta pacientului (sectiuni trans-
versale) sau cranial (sectiuni sagitale sau frontale);
- dreapta imaginii = stanga pacientului (sectiuni trans-
versale) sau caudal (sectiuni sagitale sau frontale).

- organul / leziunea tinta se afla in centrul imaginii; ocupa
eel putin 2/3 din suprafata activa a imaginii;
- este utilizat transductorul cu cea mai mare frecventa
care permite explorarea organului respectiv;
- focarul / focarele sunt asezate in dreptul leziunii;
- curba TGC este setata astfel incat ecourile sa aiba in-
tensitate uniforma pe intreaga adancime a imaginii;
- contrastul si domeniul dinamic al ecourilor sunt setate
astfel incat sa ofere rezolutie de contrast maxima;
- functiile auxiliare si de postprocesare (armonica, ne-
tezirea imaginii) sunt setate astfel incat sa confere calitate
vizuala maxima imaginii
Aspectul ecograflc al organelor normale si al princi-
palelor entitati patologice.
Semiologie ecografica elementara. Deoarece informatia
ecografica apare prin nuante de gri care reprezinta ecourile
unul in raport cu celalalt, nu exista o unitate de masura a
ecogenitatii in cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de
ecou apare in negru.
Ecogenitate = calitatea unui tesut de a produce ecouri.
Tesuturile care produc ecou = ecogene. Tesuturile care
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste
imagini pot fi date de lichid, sau apar in zone unde nu exista
interfete.
Pentru abdomen - tesutul de referinta este FICATUL.
Fata de ficat o structura poate fi hiperecogena (mai alba decat
ficatul), hipoecogena (mai neagra decat ficatul) sau izoeco-
gena (este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri
pot fi:
- normale - structuri care contin lichid (vezica urinara,
vezica biliara)
- patologice - formatiuni care conjin lichid (chiste,
tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
- pur transsonice - lichidiene perfect = perfect negre
- cu lichid impur - gri foarte inchis (lichid ce seamana
cu o crema, are in interior sange sau puroi):
- imagini mixte - in interiorul unei structuri predominant
negre (lichidiene) exista si imagini ecogene. solide.
Ecostructura defineste totalitatea ecourilor retumate de
catre un tesut parenchimatos, organizate intr-o structura co-
erenta care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat,
testicul, splina, tiroida - sunt imagini care apar ca un amestec
de ,,sare si piper fin". Structura poate fi:
- omogena - exceptand vasele din interiorul lor. parenchi-
mele sunt uniforme, omogene;
- franc inomogena - exista multiple imagini de alta natura
decat parenchimul;
Radiologie imagistica medicala
- difuz inomogena - apare ca si granularitate crescuta si
neuniforma a organului.
Atenuarea acustica. In mod natural, ecourile care provin
de langa transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseste curba TGC.
Daca nu se reuseste uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
soarelor pentru TGC iar imaginea ramane mai hipoecogena
la distanta de transductor, fenomenul poarta denumirea de
atenuare acustica si, pentru ficat, este semn de suferinta.
Ampliftcarea (intarirea) acustica apare, eel mai adesea,
in spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate in
spatele unei imagini transsonice apar mai stralucitoare pe
imagine. Aceasta observatie atesta ca imaginea transsonica
este lichid.
Umbra acustica +focar hiperecogen se traduce pe ima-
gine printr-o dunga neagra de lipsa de informatie ecografica.
Ultrasunetele sunt reflectate in totalitate de o structura ecoge-
na: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbra acustica,
pentru ca forma poate fi diferita de cea de con. Umbrele
acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici si alaturate).
intarirea si umbra acustica poate fi observate NUMAI
posterior de structura care le-a produs.
Scara normala a ecogenitatii structurilor parenchima-
toase in abdomen, de la eel mai ecogen la eel mai putin
ecogen:
1 - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
5 - corticala renala
6 - medulara renala
Descrierea ecografica a unei structuri patologice:
1.Natura si ecogenitatea: masa, formatiune, etc.
- Hiperecogen
- Hipoecogen
- Izoecogen
2.Localizarea
3.Numar:
- unica
- multiple (peste doua)
4. Forma: rotunda, ovala, sferica
S.Dimensiuni
6.Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
7. Structura:
- omogena
- inomogena (mixta, cu continut impur, etc)
S.Raporturi anatomice
9. Starea functionala (daca se poate)
10. Aspecte particulare
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
27. Artefactele in ecografia in scara gri
si ecografia Doppler: cauze, descriere,
modalitati de eliminare. Efectele termice
si mecanice ale ultrasunetelor in biologic;
fenomenul de cavitatie
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte neadevarate
ce se vad pe imaginea ecografica.
Pot sa apara:
- structuri ireale
- structuri absente (falsa lipsa a imaginii)
- structuri neadecvate ca localizare, forma, structura
Geneza: incalcarea premizelor de formare a imaginii US:
- propagarea in linie dreapta;
- distanta dintre obiecte este proportionala cu timpul
de receptie a ecoului;
- ecourile provin doar de la obiecte aflate in axa fas-
ciculului de ultrasunete;
- intensitatea ecoului este direct proportionala cu
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonora
a obiectului examinat.
Nu intotdeauna artefactele sunt inutile. Exista artefacte
care ajuta la diagnostic (umbra acustica + focar ecogen = cal-
cifiere; imagine transsonica + amplificare acustica = chist).
Clasificarea artefactelor:
- de propagare
- de atenuare
- specifice Doppler
Artefacte de propagare
Imagine neclara
- datorita rezolutiei axiale si laterale slabe;
- datorita zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de
fond: se face medierea mai multor imagini succesive
False imagini suplimentare
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica
urinara aspect de sediment (zona gri), vezica nu este trans-
sonica. Acest aspect apare deoarece US intrate in vezica se
reflecta succesiv pe pereti si se intersecteaza. Sunetele sunt
in faza si produc efect de amplificare. Eliminarea falsului
sediment: se roteste pacientul. Daca sedimentul este real, se
va misca odata cu pacientul. Daca este artefact, va ramane
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea
undelor) —> unde mai slabe, nu se mai produc artefacte.
- Volumul partial - datorita faptului ca planul de US nu
este lipsit de grosime. Daca grosimea este ocupata pe ju-
43
matate de lichid si jumatatea de alaturi este solida, aparatul
arata media ecogenitatii, adica nici lichid, nici solid ci gri
intermediar. Pentru a sti daca este volum partial sau nu: se
roteste transductorul si se obtine imaginea in alt plan. Orice
modificare patologica trebuie sa fie vizibila in doua planuri
ortogonale (si pe transversal si pe longitudinal).
- Reverberajia - US intalnesc o interfata care reflecta toate
sunetele, acestea lovesc transductorul si se reflecta iar spre
interfata. La fiecare intoarcere sunetele produc cate un ecou.
Aparatul interpreteaza ca ecourile primite mai tarziu provin de
la o distanta mai mare. Pe imagine sunt inscrise ecouri liniare,
unele sub altele. la distante egale unele de altele. Eliminare:
se incearca sa se ocoleasca interfata cauzatoare.
- Coada de cometa (varianta de reverberatie) - Undele
sunt prinse intre doua interfete foarte apropiate si are loc
miscarea de du-te-vino; vor aparea linii foarte apropiate una
de alta si pe masura ce distanta fata de transductor creste, ele
se pierd in profunzime. Coada de cometa poate fi produsa
doar de aer, metal sau cristal.
Pozifionare incorecta in sens lateral
- Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
nivelul peretelui abdominal, produs de muschii drepti abdo-
minali si linia alba. Un fascicul de US trece prin linia alba,
ajunge la aorta si se reflecta, duce la inscrierea aortei in pozitia
corecta. Un alt fascicul se refracta de doua ori prin muschiul
drept abdominal si ajunge tot la aorta. Ecoul se refracta in
sens invers si ajunge la transductor. Aparatul interpreteaza ca
ecoul provine din linie dreapta si induce inscrierea pe imagine
a doua aorte. Acest artefact poate sa apara si la nivelul polului
superior renal stang, datorita splinei, si induce imagine pse-
udotumorala. Eliminare: se schimba pozitia transductorului
sau a organului, prin respira|ie.
- Lobii laterali. Cand sunetele cad oblic pe o interfata
ecourile se reflecta de partea cealalta a perpendicularei si nu
se mai intorc la transductor. Daca un alt cristal piezoelectric
intercepteaza aceste ecouri, ele sunt inscrise pe imagine intr-o
pozitie nereala.
Pozitionare incorecta in sens axial
- Eroarea de viteza - daca viteza reala a US este > 1540
m/s, datorita timpului de receptie mai scurt se inscrie pozitia
organului mai aproape de transductor. La viteza < 1540 m/s,
organul este inscris mai departe de transductor.
- Imaginea in oglinda (varianta de artefact de cale
multipla). Cand sunetele intalnesc o interfata concava (dia-
fragma) care le reflecta in totalitate, ele se reflecta pana la o
alta structura, subdiafragmatica, iar ecoul parcurge calea in
sens invers. Aparatul interpreteaza ca ecoul provine, din linie
dreapta, de la o distanta mai mare (dincolo de diafragma).
Va rezulta imagine in oglinda. Se poate vizualiza ficatul,
44
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragma. Eliminarea
imaginii in oglinda: se iau in considerare doar imaginile de
deasupra interfetei.
- Ambiguitatea localizarii in profunzime. Daca un ecou
se intoarce la transductor dupa emisia unui nou impuls de US,
el este inscris pe imagine mult mai aproape de transductor
decat interfata care 1-a produs. Recunoastere: la apasarea cu
transductorul, ecoul pastreazarelatie fixa cu acesta si variabila
cu restul anatomiei corpului.
Artefacte de atenuare
Prea putine ecouri
- Umbra acustica = prea putine ecouri. Umbra acustica
poate sa provina de la interfata puternic ecogena - umbra
acustica adevarata
- Umbra marginala - Poate sa apara umbra acustica si
fara interfata ecogena datorita difractiei US la marginea
unei interfere.
Prea multe ecouri
- Amplificare acustica = prea multe ecouri. Este de fapt
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustica de-
ranjeaza deoarece mascheaza structurile din spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei
lichidiene, cu ajutorul TGC.
- Amplificarea focala - in dreptul focarului ecourile au
intotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral
- cu exces de semnal
- imaginea in oglinda a fluxului
- zgomotele extrinseci
- amplificarea electrica
- interferentele electromagnetice
- sensibilitatea prea mare a receptorului
- semnalul armonic
- cu minus de semnal
- cuplarea inadecvata a transductorului
- sensibilitatea prea mica a aparatului
- filtrarea excesiva
- cu reprezentarea eronata a semnalului Doppler
- fenomenul de ambiguitate (aliasing)
- compresia afisarii traseului Doppler
- stabilirea eronata a sensului de curgere a fluxului
- efectul unghiului de abord asupra calitatii semna-
lului
- efectele scalei vitezelor
- artefacte neasteptate produse de catre aparat
- interferenta de la vasele din vecinatate
- compresiunea vasului
- factorii care afecteaza hemodinamica pacientului
Radiologie imagistica medicala
- miscarile pacientului sau ale vasului
- pozitia fasciculului de US fata de lumenul vasului
Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
- lipsa culorii acolo unde exista flux
- umbra acustica
- atenuarea
- refractia
- unghi de abord de 900
- reglarea incorecta a aparatului
- prezenta culorii acolo unde nu exista flux
- ambiguitatea localizarii in profunzime
- lobii laterali
- imaginea in oglinda
- scintilatia acustica
- artefactul de flash
- zgomotele viscerale
- zgomotul tisular
- falsa alocare a culorii
- reprezentarea incorecta a vitezei si/sau sensului fluxului
- fenomenul de ambiguitate
- reglarea inversata a culorilor
- inversarea pozitiei transductorului
- dependenta culorii de unghiul de abord al vasului
- falsul aspect de flux bidirectional in vas
Artefactele tehnicii power Doppler
- de miscare
- falsa alocare a culorii
Efecte biologice ale ultrasunetelor
Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
efecte depind in principal de trei factori: intensitatea fluxu-
lui de energie sonora, timpul de expunere la energia sonora
incidents si frecventa US. Pe prezenta efectelor biologice se
bazeaza utilizarea US in tratamentele reumatologice, in sto-
matologie (detartraj) si in chirurgie: litotritia extracorporeala
prin unda de soc a calculilor si bisturiele cu US. Exista insa
diferente cantitative si calitative insemnate intre US cu actiune
..distructiva" si US folosite in scop diagnostic. Principalele
efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
pot fi sintetizate dupa cum unneaza:
Efectul biofizic de cavitatie poate imbraca doua aspecte:
- cavitatia tranzitorie: sub influenta campului vibrant de
US, in lichidele biologice pot aparea mici bule cu gaz, care
oscileaza in campul US si isi maresc progresiv dimensiunile.
La intensitati mari ale US, bulele pot colaba subit, ducand la
cresterile locale marcate de temperatura, urmate de descom-
punerea termica a apei si eliberarea de radical! liberi.
- cavitatia stabila: la intensitati moderate alefluxuluide
US, bulele pulseaza permanent in campul sonor si pot produce
modificari ale structurilor celulare adiacente.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 45

Efectul termic: US produc incalzirea |esuturilor pe care 28. Valoarea relativa a examinarii eco-
le strabat, atat prin fenomenul de cavitatie cat si in urma
absorbtiei. grafice; indicatiile pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost gane si sisteme; indicatiile de utilizare
obtinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
intensitati mai mari de !W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
a substantelor de contrast ecografic;
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecventa US fiind tehnici ecografice speciale: armonici,
injur de 1MHz. tridimensional, elastografie
In cursul unei examinari ecografice obisnuite. transducto-
rul emite de cca. lOOOOdeori/secundaimpulsuridurand 1-1.5 Radii Ion Badea
microsecunde. In restul de 99,9% din timp se receptioneaza
ecourile. Ca atare. pe durata unei examinari ecografice. orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1% I. Valoarea relativa a examinarii ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca. spre exemplu. pe parcursul unei catiile pentru diverse organe si sisteme
examinari ecografice care dureaza 30 minute, organismul sa II. Indicatiile de utilizare a substantelor de contrast
fie supus la energie US incidenta timp de doar 2 secunde. ecografic
Intensitatea acustica a ecografelor moderne nu depaseste
20 mW/cm2. Frecventa transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situata in jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezulta diferentele cantitative si calitative mari intre US cu
efecte biologice nedorite si US utilizate in scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoasterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate in scop diagnostic asupra 28.1. Valoarea relativa a examinarii eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabila utilizarea prudenta a ecografiei
grafice; indicatiile pentru diverse organe
(principiul ALARA), mai ales in primul trimestru al sarcinii, si sisteme
deoarece inca nu exista date privind eventualele efecte cumu- Radii Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici si repetate de US.

Examinarea ecografica este tributara unor principii teore-

tice si practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
mente. Practica ecografiei trebuie sa tina cont de tot ceea ce
inseamna parti bune si parti rele ale metodei. O intelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate in interesul pacientului si al medicului practician.
Avantaje practice. Ecografia are avantaje si elemente de
atractivitate. Intre acestea:
- costul redus. Acesta se raporteaza la costul tehnicilor
sectionale evoluate (CT/RMN) in situatia in care furnizeaza
aceeasi informatie, cu aceeasi relevanta clinica. Explorarea
ecografica necesita o investitie minima sub aspectul aparaturii
folosite. Chiar la preturi mici, ecografele prezinta o rezolutie
foarte buna a imaginii astfel meat, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologica, indeosebi in ceea ce priveste organele
parenchimatoase.
- acuratetea foarte buna a imaginii. Aceasta este reflec-
tata in capacitatea de detectare a leziunilor. Acuratetea este
conditionata de diferenta de impedanta acustica dintre aces-
tea. Teoretic, un chist intr - un parenchim poate fi detectat de
46
la dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumora solida poate
sa apara distinct de la un diametru de 10 mm;
- caracteruldinamic (,,realtime"). Reprezinta potentialul
ecografiei de a reprezenta informatia concomitent cu achizitia
acesteia. Ecografia pune in evidenta anatomia organelor
aflate in miscare (ex. cordul, intestinul, diafragmul in timpul
respiratiei etc). Aceasta caracteristica este completata de
evaluarea elasticitatii unui parenchim comprimat de mana
examinatorului (elastografie). Informatiile obtinute sunt
unice in categoria procedurilor imagistice scotand in evidenta
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea
functiei unor organe vitale (cordul).
- portabilitatea. Aparatele existente in etapa actuala sunt
miniaturizate si pot sa fie transportate cu usurinta. Ecografele
portabile pot sa faca parte din dotarea de baza a medicului
de familie, alaturi de un electrocardiograf portabil si de un
laborator pentru investigatiile esentiale;
- lipsa de invazivitate si de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca si vector de formare a imaginii, nu afecteaza
starea de sanatate a pacientului, nu provoaca durere si nu
este sangeranda. Metoda este utilizabila ori de cate ori este
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibila
asadar reevaluarea periodica a pacientului pentru aprecierea
cursului bolii; nu prezinta restrictii in utilizare pentru femei
insarcinate sau copii.
- educatia siformarea in ultrasonografie. Timpul necesar
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar intelegerea
imaginilor este facila. Sunt necesare cunostinte destul de
sumare de anatomic sectionala. Imaginea ecografica este
inteligibila, relativ usor de interpretat, avand aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografica
este simpla, folosind informatii calitative. Consistenja orga-
nelor este reprezentata pe ecran sub forma de nuante de gri;
- numarul mare de aplicatii clinice. Examinarea eco-
grafica se adreseaza unui mare numar de organe furnizand
informatii morfologice, functionale, vasculare.
- dirijarea manoperelor interventionale. Ecografia
este utila pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri
interventionale. In aceasta categoric intra punctii pentru
aspiratie celulara sau extragere de tesut, drenaje de abcese.
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substante active
sau ablatii cu radiofrecventa.
- interactiunea directa dintre examinator si patient.
Acesta este un element extrem de important pentru asimi-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de inalta
calificare si performanta.
Limitari principiale ale metodei ecografice. Ecografia
nu este o metoda perfecta si medicul examinator trebuie sa
tina cont de o serie de elemente. Intre acestea:
Radiologie imagistica medicala
- caracterul ,,artefactogen" al procedurii. Ultrasunetele
penetreaza (si se reflecta) in mod diferit la nivelul diverselor
structuri tisulare. In plus, aerul si structurile osoase impiedica
obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Exista numeroa-
se siruatii in care imaginea obtinuta contine informatii false
(artefacte de imagine). In plus distantele mari care trebuiesc
strabatute precum si excesul de tesut adipos interactioneaza
cu imaginea ecografica care devine greu interpretabila si
ambigua (fenomenul se numeste ,,atenuare").
- caracterul subiectiv si operator dependent. Ecografia
este inalt dependents de calitatea examinarii, de performantele
si nivelul de pregatire al examinatorului;
- dependentd de rationamentul clinic. Ecograful este
practic un « stetoscop vizual » si o prelungire a simturilor
medicului. Examenul fizic al pacientului in conditii de urgen|a
este urmat de o electrocardiograma si de o ecografie a abdo-
menului si aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografie
trebuie integral in contextul clinic al pacientului.
Indicatii generale. Examinarea ecografica este indicata
in precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
lipsite de continut aerie, precum si in toate situatiile in care
nu exista interpozitie de aer sau structuri osoase.
Indicative sunt orientate inspre organele parenchimatoase
(pentru evaluarea structurii si detectarea tumorilor), orga-
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea continutului si/sau
motilitatii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
s.i lumenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
area starilor inflamatorii si posttraumatice). Afectiunile care
pot fi evaluate ecografie sunt acute si cronice.
Bibliografie
1. Hertzberg BS, K/ie\ver MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonography: how many cases are needed for com-
petence? AJR 2000: 174: 1221-1227
28.11. Indicatiile de utilizare a substantelor
de contrast ecografie
Radu Ion Badea
Particularitatile agentilor de contrast folositi in ultra-
sonografie. Agentii de contrast (AC) folositi in ultrasonogra-
fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
(cca. 2-6 urn), invelite intr - o membrana rigida (albumina
denaturata) sau elastica (substante organice biocompatibile).
Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul si azotul. Sulfur-hexafluoridul si per-
Capita III I i. Principii ale tehnologiilor imagistice
fluorocarbonul au greutate moleculara mare si solubilitate
scazuta. Realizeaza concentratii ridicate de gaz in interiorul
microbulelor raportat la sangele inconjurator si prezinta o sta-
bilitate buna In circulatie. Microbulele reflects ultrasunetele
realizand cresterea impedantei acustice cu cca. 20-25 dB. In
felul aceasta coloana de sange capata un aspect hiperecogen
in cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scazut
(0,10). Microbulele raman In circulatie circa 4-5 min. ceea
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea-
za in interstitii avand o distribute strict intravasculara. Se
administreaza i.v., fie ,,in bolus" (de preferat) fie In perfuzie
lenta. Administrarea rapida este eficienta pentru ca realizeaza
o concentrate ridicata sanguina, dar acuratetea imaginii poate
fi afectata de artefactele care rezulta uneori. Perfuzia lenta
asigura o concentratie moderata dar cu aspect ,,in platou" ceea
ce permite evidentierea unui plus de detalii. Gazul se elimina
pe cale respiratorie dupa cca. 15 minute de la administrare.
iar invelisul, In functie de natura lui. se metabolizeaza hepatic
sau se filtreaza renal. O parte a AC se poate fixa In sinusoidele
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splina ceea ce
duce la aparitia timpului ,,tisular" al explorarii. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar In cazuri foarte
rare fiind semnalate reactii alergice de intensitate scazuta.
O particularitate a agentilor de contrast gazosi o constituie
faptul ca pot sa fie administrati si pe cale orala sau anorectala,
prin diluare in apa. Administrarea orala combinata cu exa-
minarea in ,,modul contrast" permite o mai buna vizualizare
a lumenului digestiv.
Indicatii. Examinarea ecografica cu contrast (CEUS
= contrast enhanced ultrasonography) este indicata pentru
evaluarea patului circulator capilar (in scopul detectarii ano-
maliilor circulatorii congenitale sau dobandite, ex. inflamatii,
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneza
neoplazica) si pentru evaluarea permeabilitatii lumenului
vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicatii clinice ale CEUS sunt: caracteri-
zarea tumorilor (cu precadere hepatice dar si la nivelul altor
organe), aprecierea eficientei terapiei tumorilor, identificarea
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea
extravazarilor sanguine In seroase, dirijarea unor proceduri
interventionale. Agentii de contrast pot sa fie utilizati si
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al cailor urinare prin
instilare pe cai naturale.
Contraindicatii. Restrictii in administrare. Adminis-
trarea e contraindicata la pacientii cu boli cardiace severe,
dar nu exista riscuri la pacientii cu insuficienta renala sau la
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptata adminis-
trarea la copii sau la femei In timpul sarcinii si alaptarii, desi
studiile desfasurate pe animale gestante nu au aratat reactii
4'
adverse sau accidente, iar microbulele nu par sa fi strabatut
bariera placentara.
Bibliografie
1. ReddyNK, landed AM, Saftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con-
trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol.
2011:17:42-48
2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
EurRadiol. 2007; 17:1995-2008
3. Correas JM, Bridal L, LesavreA etal. Ultrasound contrast agents:
properties, principles of action, tolerance, and artifacts. EurRadiol
2001:11:1316-1328
4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, RuiLi, Li-PingZhu, andZhao-Hui Chen.
Real-Time Placenta! Perfusion on Contrast-Enhanced Ultrasound
and Paramedic Imaging Analysis in Rats at Different Gestation Time
and Different Portions of Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by con-
ventional abdominal sonographv as compared with hid- rocolonic
sonography. NEnglJMed 1992:327:65-69
28.111. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional, elastografie
Radii Ion Badea
Armonici. Explorarea ecografica folosind ecouri cu
frecvente diferite de cele ale fasciculului incident se numeste eco-
grafie ,,armonica". Avantajele utilizarii ecourilor armonice sunt:
- a. rezolufie superioara ecourilor fundamentale, prin
faptul ca au o frecventa inalta;
- b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permitand
astfel vizualizarea exclusive a unor detalii, ex.: ecografia cu
contrast i.v. (CEUS).
Armonicile sunt utilizate in vizualizarea tisulara (THI =
,,tissue harmonic imaging") sau in vizualizarea curgerilor san-
guine (CEUS = ,,contrast enhanced ultrasonography"). THI
are aplicatii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
(ex. pacienti cu obezitate pronuntata). CEUS este folosita in
evaluarea patului circulator capilar si a trunchiurilor vasculare
mari/medii in situatii normale si patologice.
Explorarea ecografica tridimensionala (3D/4D).
Este o procedure ultrasonografica evoluata, folosita curent
in obstetrica. In ultimii ani a cunoscut o serie de aplicatii
non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazeaza pe
obtinerea concomitenta a doua planuri sectionale dispuse
perpendicular si, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe

celelalte doua. Un echipament care permite realizarea celor
trei planuri sectionale are capacitatea de a ,,construi" intr - un
timp ulterior (examinarea 3D ,,conventionala") sau concomi-
tent (explorarea 4D sau ,,real time 3D") un volum (denumit
„ voxel") prin ,,pozitionarea" in spatiu a tuturor elementelor
reflectante identificate. Aspectul este acela de structura
spatiala foarte apropiata ca imagine de ceea ce este organul
explorat in realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de
a putea ,,manipula" volumul reconstruit atat prin retire cat si
prin proceduri speciale de substractie de imagine pentra extra-
gerea de trasaturi caracteristice. Examinarea 3D/4D este utila
pentru recunoasterea anomaliilor fetale si pentru identificarea
mai precisa a sexului fetal. Exista aplicatii ale metodei 3D/4D
in oncologie, pentru calcularea exacta a volumului tumoral,
precum si in toate situatiile in care o regiune de interes este
inconjurata de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utila pentru precizarea distributiei
spatiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor
hepatice care au contrast suficient de mare fata de parenchi-
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea
concomitenta a jeturilor sanguine intracardiace normale sau
patologice. Desi are la baza o tehnologie complexa, ecografia
3D/4D nu aduce beneficii in ce priveste rezolutia imaginii dar
permite o mai buna intelegere a raporturilor spatiale dintre
diferitele structuri anatomice.
Elastografla. Odata cu aparitia elastografiei, ecografia
a devenit o ,,prelungire" a simtului clinic, intarand si con-
firmand diagnosticul final. In functie de echipament si de
modul de masurare a elasticitatii tisulare. elastografia este
de doua tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) si
elastografia bazata pe unde de forfecare (elastografia ARFI
si elastografia ,,shear wave" - SWE). Elastografia ARFI si
SWE sunt metode cantitative, avand aplicatii clinice pentru
evaluarea fibrozei hepatice, in primul rand, dar si al altor
organe. Elastografia color in timp real (ES) este cea mai
accesibila dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metoda
calitativa, care reprezinta rigiditatea tisulara pe harp de culoa-
re. In functie de transductor. echipament si zona examinata.
pentru achizitionarea unei imagini valide, poate fi necesara
o compresiune externa intermitenta asupra transductorului.
Tesuturile, in functie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scara de culori de la rosu la albastru. Acest tip de elastografie
permite compararea rigiditatii unor structuri tisulare aflate
in contact sau apropiate (variatia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - ,,strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cat mai corecta a SR, este important ca cele doua regiuni
de interes (ROI) sa fie la o distanta similara de transductor,
apreciata pe verticala. Elastografia color este o metoda in
Radiologie imagisticd medicala
timp real care necesita o compresiune intermitenta, de mica
amplitudine, in scopul obtinerii unei imagini valide. Deoarece
procedura este operator dependenta echipamentele prezinta
pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
ca investigatia sa fie considerata corecta. Elastografia color
poate fi interpretata doar dupa obtinerea unei harti de culoare
valide calitativ si stabile, constante din punct de vedere al
alocarii culorilor. Astfel pentru > 80% din imaginile obtinute,
echipamentul trebuie sa aloce aceeasi culoare, in mod con-
stant. Ulterior, formatiunea tumorala se poate caracteriza si
semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
elasticitate dintre doua tesuturi alese prin fixarea manuala a
ROI: unul cu elasticitate cunoscuta iar celalalt cu elasticitate
necunoscuta, nedeterminata. Elastografia color si-a demon-
strat aplicabilitatea si utilitatea in multiple domenii clinice,
in primul rand oncologia.
Bibliografie
1. Bums PN, Powers JE, Hope Simpson D, UhlendorfV, Fritzsch T.
Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
1996:47:63-73
2. Dietrich CF. 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
(2001) no. 1, 23-29
3. Bomber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations on
the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles
and technology. Ultraschall Med 2013;34:169-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Real-
Time Elastographv: Strain Ratio Measurements Are Influenced by
the Position of the Reference Area. Ultraschall Med 2011; Jim 10,
doi: 10.1055/S-0031-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F, BamberJet al. EFSUMB Guidelines and
Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinical Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
2013;34(03):238-53
 Partea a 5-a

Substantele de contrast

Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk of lactic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998:54:15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am JRoentgenol 1994:163:969-71
4. Marcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society ofUrogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radial 2002:12:3026-3030
I Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
29. Notiuni despre structure moleculara
si farmacologia substantelor de contrast;
clasificarea substantelor de contrast radi-
ologice, de RM si ecografie; concentratiile
si dozele substantelor de contrast intra-
venoase; alegerea celui mai bun mediu de
contrast si folosirea optimala a acestuia
in relatie cu tehnica imagistica aleasa si
problemele clinice ale pacientului.
Adrian Santa
Termenul generic de ,,substanta de contrast" se refera la
utilizarea in imagistica medicala a unor medii sau substante
ce modifica aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind
astfel un adjuvant de diagnostic. Exista substante de contrast
naturals, substante de contrast cu administrate digestiva
(antero - orala sau retrograda - anala). necesare evaluarii
lumenului digestiv, substante de contrast intravasculare (ce
se injecteaza intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de
torentul sanguin si generand astfel fie imagini ale lumenului
vascular (arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau
structurilor patologice cu vascularizatie activa.
Substantele de contrast cu administrare intravenoasa pot
fi specifice metodelor radiologice (radiologie conventionala,
vasculara sau CT), respectiv metodelor neradiologice (eco-
grafie si IRM). Exista si contrast injectat direct in caile biliare
sau in sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd in vezica
urinara si caile urinare extrarenale (cistografie retrograda),
mai rar folosite astazi.
Structura chimica a mediilor de contrast variaza in
functie de tip si utilizare. Daca radiologia conventionala
foloseste metale grele (Bariu sau lod) pentru contrastul
digestiv, substantele de contrast injectabile pentru metodele
ce utilizeaza radiatia X (urografie, CT, angiografie) vor avea
in compozitie ioni de metale grele (lod), legate de molecule
organice care asigura anumite proprietati, printre care cele
legate de ionicitate si de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod
utilizat intravenos in radiologie ar trebui sa fie non-ionic (sa nu
prezinte sarcina) si izo-osmolar (sa aibe aceeasi osmolaritate
cu plasma sanguina). Exista substante ionice si hiperosmolare
(aproape scoase din uzul medical actual), substante non-ioni-
ce si hiperosmolare (cele mai utilizate azi) si substante non-
ionicesi izoosmolare (inca foarte scumpe pentru uzul curent).
Substantele de contrast folosite in ultrasonografie, pe
langa cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri-
51
etatea de a fi transsonica), sunt molecule mucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrana injurul unormici cantitati
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse in
vibratie elastica (se contracts si se destind sub influenta unui
ultrasunet puternic), generand turbulen|a la nivelul vaselor
in care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor receptionat de
la nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar si
diferentiat in functie de gradul de vascularitate.
Rezonanta magnetica foloseste de asemenea substante
de contrast digestive, sub forma de apa in suspensie cu diverse
structuri chimice care ii reduc absorbtia (manitol, PEG). Con-
trastul intravenos folosit in IRM se bazeaza pe continutul unui
metal cu proprietati paramagnetice (de regula Gadolinium,
mai rar Mangan sau Fier), care modifica dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu vase active in care contrastul este
vehiculat. Exista si substante de contrast hepatospecifice,
fie Tl (gadolinium in molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
USPIO), utile in evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
subiectul 165).
Prin variabilitatea lor, substantele de contrast utilizate in
imagistica medicala nu pot fi discutate intr-un singur grup,
ele necesitand discutie separata.
Administrarea de contrast si in special cea intravasculara
trebuie sa respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
producator §i nu trebuie depasite, existand riscuri legate de
efecte secundare, in special renale.
Concentratiile sunt specificate de producator. Acolo unde
exista concentratii diferite pentru acelasi tip de mediu de con-
trast (ex contrast i.v. cu continut de Iod la 180 mgl/mm, 240
mgl/ml, 300mgl/ml, 350 mgl/ml si 400mgl/ml), trebuie tinut
cont atat de obUnerea unui contrast cat mai mare (necesitand
doza de iod crescuta), cat si de vascozitatea substantei (care
creste cu cresterea concentratiei de iod).
Alegerea substantei de contrast este apanajul medicu-
lui radiolog si nu poate fi hotarata si nici sugerata de alte
specialitati medicale. Responsabilitatile medicale si medico-
legale ce decurg din utilizarea substantelor de contrast sunt
de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
Prin specificitatea lor, substantele de contrast trebuie
alese adecvat metodei (CT, US, IRM) si tipului de examinare
preconizat. De asemenea, dinamica examinarii postcontrast
trebuie adaptata tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
sa cunoasca exact timpii de evaluare postcontrast (arteriala,
portala si tardiva de exemplu in cazul parenchimului hepatic).
Exista o multitudine de probleme legate de pacient care
necesita atentie si trebuie cunoscute de catre medicul ra-
diolog, fiind necesara documentarea din datele pacientului
inainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
incrucisata la alte substante medicamentoase poate constitui
52
contraindicatie. Tot contraindicatii sau atentie deosebita o
necesitS pacientii cu tireotoxicoza, diabeticii pe tratament cu
Metformin, mielomul multiplu, pacientii cu insuficienta rena-
la (inaintea administrarii de contrast este necesara obtinerea
valorilor actuale de uree si creatininS ale pacientilor), gravi-
dele si mamele care alapteazS.
30. Fundamentele bolusului de contrast
si a ratei constante de administrare; fi-
ziologia excretiei renale a substantei de
contrast; curbele de incarcare in compar-
timentele renale dupa administrarea de
contrast intravenos
Adrian Santa
Pentru a obtine un contrast adecvat, substanta de contrast
trebuie injectata in cantitate, concentratie si rata adecvata.
In functie de scopul urmSrit, cantitatea de contrast poate
varia, concentratia acesteia de asemenea. Volumul este si
el variabil, unele organe (in special sistemul nervos central,
care prin bariera hemato-encefalica retine contrastul mai mult
timp in circulatia parenchimatoasa) necesitand cantitati mai
mici decat altele.
Este intotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast sa
fie administrat compact, intr-un volum numit ,,bolus" care
reprezinta o cantitate compacts de contrast ce se deplaseaza
prin vasele pacientului inainte de a fi diluata si disipata in
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o
necesitate atat pentru un contrast evident, cat mai ales pentru
a putea face evaluari dinamice in timp, necesare studiului
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi-
ce fata de contrast si in timp. Astfel se pot alcatui curbe de
intensitate-timp a incarcarii cu contrast, specifice diverselor
tipuri de patologie. Ca regula generals, structurile carioki-
netice, neoformatoare, prin vascularizafia lor abundentS de
tip endotelial, vor fi rapid si accentuat incarcate de bolusul
de contrast si de asemenea contrastul va fi rapid ,,spSlaf. O
asemenea curbs cu wash-in si wash-out rapid este caracte-
ristica malignitatii. Structurile benigne prezinta incarcare
progresiva mai lentS in faza initials, cu mentinerea incarcarii
lente in faza tardiva.
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizeaza
prin injectarea i.v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector
sau injectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringa auto-
mata in care se incarcS substanta de contrast. Aceasta este
Radiologie imagistica medicala
conectata prin tubulatura specifics la branula intravenoasa
a pacientului, injectarea facandu-se la comanda manipula-
torului, dupS stabilirea volumului injectat (ml) si a ratei de
injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor moderne si a
aparatelor de IRM permit injectarea initials a unei cantitati
mici de contrast, detectarea ei si corelarea intre intensitatea de
contrast la un moment dat intr-un vas ales de cStre examinator
(ex: aorta ascendents) si declansarea concomitentS a injectSrii
restului de contrast si inceperea examinSrii. Urmarirea de
catre softul tomografului sau al aparatului IRM a cresterii
contrastului in acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
examinator si declansarea automatS a injectSrii si scanSrii se
numesc variat de la producator la producator (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigurS timpii de examinare, corelati
cu fiziologia vasculara efectivS a pacientului (ce depinde de
frecventa cardiaca, debitul cardiac ventricular stang si alte
elemente vasculare).
Majoritatea mjectoarelor folosite in imagistica prezinta
doua suporturi, pentru doua seringi (cap dual) ce permit injec-
tarea fie a doua cantitSti succesive de contrast, fie injectarea
unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
s-a incheiat, asigurand astfel un bolus de contrast mai com-
pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul si rata de
administrare este specifics examinSrilor s.i trebuie cunoscutS
pentru fiecare tip de examinare si chiar pentru tipul de pato-
logie urmarit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesita timp
arterial precoce, unele tumori fiind violent incarcate doar in
acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentand
incarcare similara, cu ,,disparitia" tumorii).
Substantele de contrast radiologice intravenoase si cele
generale IRM sunt excretate renal.
Pasajul substantei de contrast de la nivelul pStrunderii in
rinichi prin artera renala si panS la eliminarea in caile urina-
re urmeaza o succesiune de tranzitie prin compartimentele
functionale renale, respectiv de colectare finals, succesiunea
avand o desfasurare in timp de regula simetrica stanga-dreapta.
Substantele de contrast folosite astSzi sunt excretate renal,
componenta lor de secretare fiind neglijabila. Trecerea la
nivel glomerular din sange in sistemul de filtrare renalS este
dependents de un numSr de factori intre care osmolaritatea,
vascozitatea sau sarcina electrics a substantelor de contrast,
dar si dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ra renalS este de asemenea esentiala. Concentratia de contrast
joaca un rol important in examinarea imagistica.
TranzituI prin compartimentele renale. Imediat dupS
injectare, concentratia de contrast intravascular este mare,
urmand ca apoi sa scadS prin echilibrul intre cantitatea de
contrast si plasma ce se atinge in timp. In perioada de maximS
concentratie, filtrarea glomerulara a contrastului este si ea ma-
Capitolul 1. Pnncipii ale tehnologiilor imagistice
xima, generand prezenta de contrast renal la nivel cortical in
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel
obtinuta poarta numele de nefrograma, aducand atat indicatii
despre starea morfologica a corticalei (defectele de incarcare
evidentiind arii de corticala nefunctionala - infarct renal sau
inlocuita de alt proces patologic - chist, tumora, abces), dar
si despre functia de excrete a acesteia (intarzieri uni- sau
bilaterale ale excretiei sau chiar lipsa totala a acesteia - rinichi
mut urologic). Acest proces dureaza de regula 1-2 minute.
Trecerea substantei de contrast in sistemul colector (dupa
2-3-5 minute de la injectare) duce la incarcarea cu contrast
a sistemului calicial si ulterior a bazinetului. ureterelor si a
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriata succesiv
la intervale diferite de timp trebuie sa surprinda atat faza
nefrografica, cat si cea tardiva, de colectare. Principiul este
valabil atat in urografia intravenoasa (in dramatica reducere
de utilizare), cat si in Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezida in
obtinerea in acelasi timp de date functionale (nefrograma si
urograma), dar si in evaluarea perfuziei strucrurilor patologice
si a regiunilor extrarenale (organe abdominale, retroperito-
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate
fi mai mica decat a unei urografii cu radiografie reno-uretero-
vezicala simpla si 4-5 clisee postcontrast!
31. Principiile fiziologice, proprietatile
fizice, efectele adverse (biologice, toxice,
anafilactoide) ale substantelor de contrast
radioimagistice ionice si non-ionice, ul-
trasonografice si a celor folosite in IRM
Adrian Santa
Substantele de contrast radio-imagistice cu continut
de iod.
Substantele de contrast cu Iod si cu incarcatura electrica
se numesc substante de contrast ionice. Reprezinta primele
substante folosite pe scara larga in special in urografie, avand
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite in practica medica-
la moderna datorita unui nivel de rise mai inalt, legat atat de
hiperosmolaritatea lor, cat si de faptul ca reprezinta molecule
incarcate electric. Reactiile potential generate de acestea, pe
langa nefrotoxicitate cu necroza tubulara, nefropatie indusa
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (usoare, medii si
grave), cu rise de deces rapid prin soc anafilactic.
O a doua generatie de substante de contrast cu iod este
reprezentata de Substantele de contrast non-ionice. Ele
53
reprezinta molecule complexe organice care au atasat un
numar variabil de atomi de Iod, unele monomerice, altele
polimerice. Prin lipsa incarcaturii electrice, aceste molecule
reprezinta un rise mult mai scazut pentru nefropatie indusa
dar si pentru reactii de tip anafilactoid.
In functie de osmolaritatea lor fata de plasma sanguina,
Substantele de contrast non-ionice pot fi hiperosmolare sau
izoosmolare.
Cele mai uzitate astazi in diagnosticul medico-imagistic
prin metodele ce utilizeaza radiatia X sunt Substantele de
contrast non-ionice hiperosmolare. Exista un numar de pro-
ducatori de asemenea substante, ele fiind oferite in volume
si concentratii variate, de la flacoane de 10 ml la flacoane de
200ml. concentratiile variind intre 180 mgl/ml si 400 mgl/
ml. Dozele administrate pacientilor depind atat de organul
examinat, cat si de concentratia de iod, existand indicatiile
producatorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
ana sunt necesari 50 ml de contrast 300mgl/ml, pentru cea
abdominala 100-120 ml, cantitati mai mari fiind necesare in
evaluari angiografice sau de perfuzie.
Substantele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
mai reduse ca rise de reactii secundare, insa pretul lor este
in continuare mult mai mare decat al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor si tubilor renali, reducand riscul de nefrotoxicitate
sau de nefropatie indusa cu contrast, aceste substante fiind
utilizate la pacientii cu patologie a functiei renale, dar de
asemenea sub controlul creatininei si ureei.
Reactii la contrast
Substantele de contrast pot genera reactii biologice, reactii
toxice si reactii anafilactoide. Desi mai reduse ca in cazul
substantelor radioimagistice cu continut de iod, si Substantele
de contrast utilizate in IRM (chelati de Gadolinium) pot pro-
voca astfel de reactii. Particular^ pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemica nefrogena (apare la pacientii cu
disfunctie renala).
Reactiile generate de contrastul administrat intravenos pot
fi usoare, medii si grave. De asemenea exista reactii imediate
(declansate la cateva minute postinjectare) si reactii tardive,
de regula mai putin grave in sensul amenintarii vietii.
Senzatia de incalzire pe care unii pacienti o percep la
injectare nu este considerata reactie la contrast, fiind un
fenomen comun, fara urmari.
Reactiile usoare se manifesta prin rash cutanat, prurit,
aparitia de papule cu reversibilitate in timp scurt
Reactiile medii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
etate extrema, dificultati respiratorii.
Reactiile grave sunt reprezentate de socul anafilac-
tic. Este de remarcat ca socul anafilactic este o reactie
54
autointretinuta, care, prin mecanism histaminic, se propaga
de la sine odata ce a fost initiata. In acest sens, declansarea
sa nu este dependenta de cantitatea de contrast administrata,
putandu-se declansa si la cantitati mici, folosite pentru tes-
tare. De aceea, testarea cutanata sau intradermica la contrast
prezinta aceleasi riscuri de declansare a socului. Este cruciala
anamneza pacientului, pacientii cu istoric de reacfii la iod sau
la alte medicamente, respectiv alimente, fund pacienti cu rise
(exista reactii incrucisate la diverse componente chimice),
si este de evitat administrarea de contrast. Ori de cate ori se
poate, acesti pacienti vor fi examinati ecografic cu contrast,
contrastul folosit in ecografie fiind Hpsit de reactiile generate
de iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistica trebuie sa aiba in dotare trusa
de prim-ajutor antisoc, constand in atropina, adrenalina,
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu actiune rapida,
plasma expander! dar si laringoscop si sonde de intubatie de
dimensiuni diferite.
Ca regula obligatorie, substanta de contrast se injecteaza
pe canula flexibila (branula, fiexula). care se pastreaza i.v.
pana dupa terminarea examinarii, chiar si mai mult daca
pacientul este internal. Aceasta conduita asigura pastrarea
abordului venos pentru tratament, stiut fiind faptul ca socul
anafilactic se insoteste de plegie vasculara periferica. cu
cvasiimposibilitatea abordarii venoase percutanate prin
punctie venoasa.
In lipsa tratamentului rapid si energic (care implica dese-
ori anestezist-reanimator), decesul prin soc anafilactic poate
surveni chiar si in mai putin de 5 minute.
Pe langa reactiile alergice, substantele de contrast se uti-
lizeaza cu precautiune sau de loc la pacienti cu tireotoxicoza,
boli grave hepatice, insuficienta renala (vezi capitolul urma-
tor), pacienti cu tratamente medicamentoase ce contraindica
administrarea de contrast dar si la pacienti cu boli hemato-
logice care pot elibera proteine ce impieteaza filtrarea renala
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu).
Radiologie imagistica medicala
32. Nefrotoxicitatea substantelor de con-
trast; factor! de rise pentru nefrotoxicita-
te si identificarea pacientilor; metode de
reducere a riscului de nefrotoxicitate la
contrast; precautiile la pacientii diabetici
tratati cu Metformin care necesita admi-
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemica
nefrogena: definitie, aspecte clinice si
factori de rise; utilizarea contrastului cu
Gadolinium la pacientii cu rise
Adrian Santa
Nefrotoxicitatea indusa de substantele de contrast repre-
zinta o forma iatrogena de insuficienta renala acuta. Pacientii
prezinta modificari ale creatininei serice sau modificari de
clearance al creatininei de obicei intre 1 si 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
Mecanismul de producere al nefrotoxicitatii postadmi-
nistrare de contrast i.v. nu este in intregime cunoscut si nici
prevalenta acesteia, fiind multe cazuri ce nu se raporteaza,
pacientii revenind la valori normale fara tratament de dializa
sau chiar fara orice tratament. Se considera ca la baza feno-
menului sta obstructia tubulara prin precipitare de oxalati,
urati sau proteine, insa exista cercetatori care nu considera
real acest mecanism, considerand ca se produce un grad de
ischemie la nivel medular renal, indusa direct de substanta de
contrast. Aceasta provoaca natriureza si cresterea necesaru-
lui de oxigen local, concretizata prin aparitia vasodilatatiei,
a eliminarii de prostaglandine si acid nitric. Pacientii cu
rise crescut nu raspund corespunzator, generand in schimb
vasoconstrictie intensa si de lunga durata, cu aparitia ischemiei.
Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicitatii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacientii cu insuficienta
renala, deshidratare, insuficienta cardiaca.
Pentru evitarea aparitiei nefrotoxicitatii, selectia
pacientilor trebuie sa fie riguroasa si la fel pregatirea aces-
tora. Astfel, pacientii sunt hidratati atat inaintea, cat si dupa
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasa
daca e nevoie, de 1 ml/kgcorp/ora timp de 12 ore. Unii autori
sugereaza si folosirea in perfuzia salina a unor mici cantitati
de Manitol, Furosemid sau Felodipina. Este obligatoriu, in
special in examinarile in care cantitatea si rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacientilor, ca inaintea examinarii cu contrast sa se verifice
valorile de uree §i in special de creatinina serica, ce nu tre-
Capitolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 55

buie sa depaseasca 1,5 mg/dl. Alti autori sugereaza ca limita

valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadministrare de contrast este utila, dar exista
si riscuri legate de aceasta, unii autori sugerand ca este mai
utila dializa inaintea procedurii decat dupa aceasta.
Pacientii diabetic! care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezinta rise crescut la administrarea de
contrast i.v. Motivul este excretia renala a Metforminului,
nefropatia indusa prin contrast determinand la acesti pacienti
acumularea de Metformin la nivel renal si precipitarea aces-
teia, asociata cu lactacidoza.
La acesti pacienti, tratamentul oral cu Metformin va fi
intrerupt pentru 48 ore DUPA administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicita intreruperea tratamentului INA-
INTEA) examinarii cu contrast. Valorile de creatinina serica si
clearance vor fi monitorizate in primele 5 zile postcontrast.
Fibroza sistemica nefrogena
Fibroza sistemica nefrogena este o stare patologica rara
dar grava, produsa de administrarea de contrast la unii pacienti
cu insuficienta renala, in special la pacienti de varsta medie,
dar si la copii sau varstnici.
Boala se manifesta prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni si tesuturi, fiind o boala sistemica, generalizata.
Pacientii considerati ,,de rise" sunt in general pacienti cu
insuficienta renala cronica supusi dializei si care au o rata de
filtrare glomerulara mai mica de 30, la care se administreaza
substante de contrast ce contin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) considera
ca pacienti de rise persoanele peste 60 ani, pacienti cu isto-
ric de patologie renala inclusiv tumorala, istoric familial de
insuficienta renala, diabet insulino- dependent, hipertensiune
arteriala ce necesita tratament. mielom multiplu, transplant
de organ, boala hepatica grava. Conform FDA, doar acest
grup necesita evaluarea functiei renale inaintea administrarii
de contrast cu gadolinium. Se recomanda calculul eGFR,
obtinut din valorile creatininei serice si date ale pacientului
(varsta, rasa, sex si masa musculara) - exista tabele de calcul.
Pacientii cu eGFR sub 30 sunt considerati de mare rise, cei cu
valori intre 30-60 de rise scazut, cei cu valori peste 60 sunt
considerati cu rise neglijabil.
Pentru evitarea aparitiei bolii, pacientii de rise vor fi
exclusi de la administrare de contrast in cursul examinarii
IRM; daca acest lucru nu este posibil, se vor folosi substante
de contrast cu rise redus. FDA si ACR considera ca Gadodia-
mide, Gadopentate dimeglumine si Gadoversetamide prezinta
rise mai mare decat Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacientii cu dializa de rutina isi vor continua sedintele
de dializa, in timp ce aceia care nu sunt dializati nu nece-
sita dializare postcontrast, aceasta nefiind o garantie pentru
neaparitia bolii.
 Partea a 6-a

Informatica imagistica

Blbliografle
1. Dougherty G - Medical Image Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman IN - Handbook of Medical Image Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevier, Academic Press, Burlington, 2009
3. Suetens P - Fundamentals of Medical Imaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
33. Infrastructura informaticii ima-
gistice: sisteme PACS, RAS si datele
electronice ale pacientului; standardele
informatice (DICOM, HL7 si IHE); me-
tode e-learning (invatamant electronic);
aspecte relevante ale teleradiologiei si
telemedicinei; notiunea de raportare
structurata
Adrian Santa
DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) reprezinta formatul de imagine standard pentru
manipularea, stocarea si transmiterea de imagini digitale.
Formatul include definitiaformatuluifisierului de imagine si
protocolulde comunicare. Protocolul de comunicare reprezin-
ta o aplicatie de protocol ce foloseste TCP/IP pentru comu-
nicarea intre sisteme. Fisierele tip DICOM pot fi transferate
intre sisteme capabile sa citeasca protocol DICOM.
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
Electrical Manufacturers Association), care detine patentul
pentru format si care a impus acest format ca standardul
universal pentru imagistica. Formatul DICOM3, eel utilizat
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard
12052:2006
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM,
PET etc.) cu servere, statii de postprocesare, imprimante
si sisteme de retea produse de multiple companii, fiind un
,,limbaj" unic si comun de imagine.
Un fisier DICOM este mai mult decat o simpla imagine
in harta de biti, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff,
png) prin faptul ca include date de identitate ale pacientului,
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permitand
prelucrare ulterioara a imaginii (modificare de fereastra,
largime de fereastra, masuratori de densitate, date ce permit
reconstructii in alte planuri sau tridimensionale.
Imaginile in format DICOM pot fi integrate in PACS
(Picture Archiving and Communication Systems).
Sistemele PACS contin doua elemente constructive:
serverul de date si statia de lucru. Serverul de date confine
toate datele legate de pacient in format DICOM iar statia de
lucru este de regula multipla, astfel incat datele pacientului
pot fi vizualizate in mai multe locuri din acelasi server. Statia
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, dupa cum
poate fi mult mai complexa, avand veleitatile unei statii de
postprocesare, permitand masuratori (distante, volume, arii,
59
densitati), reconstruct!! in alte planuri, tridimensionale sau
cinematice.
Rolul unui sistem PACS, pe langa pastrarea datelor, este
de a permite accesarea de la distanta a imaginilor (chiar §i prin
net, prin protocoale securizate VPN) atat pentru radiolog, cat
si pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
rapida si in acelasi timp, a unor examinari mai vechi, pentru
a stabili evolutia bolii in timp.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este o
organizatie non-profit ce sponsorizeaza initiative ale industriei
pentru imbunatatirea modului de schimb informational a da-
telor medicale. IHE a creat si opereaza un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi imbunatatite.
HL7 (Health Level 7) se refera la un set de standarde
Internationale pentru transferul informational al datelor clini-
ce si administrative in sistemele informationale ale spitalelor
(HIS. RIS). Standardul HL7 permite comunicarea intre diver-
sele calculatoare ale unei instirutii medicale, grupand datele
unui singur pacient, atat medicale, cat si contabile (note de
plata, fisa de cheltuieli etc).
HIS (Hospital Information System) reprezinta o retea
intre computerele unei institutii, deseori functionand pe
baza standardelor HL7 sau similare, integrand toate datele
medicale si administrative ale spitalului. Poate include si
atasarea de fisiere DICOM, dar si informatii administrative
complexe legate de pacient.
RIS (Radiology Information System) reprezinta o baza
de date computerizata folosita de departamentele de radio-
logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
imagistice ale pacientului. Permite urmarirea, planificarea,
raportarea datelor pacientului. legate de imaginile examinarii
radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
fiind esential pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
radiologic. Are proprietati de interogare si extragere (querry-
retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
E-learning este un tennen generic ce se refera la posi-
bilitatea educatiei medicale (implicit si radiologice) prin in-
termediul internetului. E-learning (sau eLearning) reprezinta
utilizarea de media electronica si tehnologii informationale
si de comunicatie (ICT - Informational and Communication
Technologies) in educatie. E-learning (in mod general) in-
clude toate formele de tehnologie educationala in educatie
si invatare. E-learning este sinonim cu multimedia learning,
technology-enhanced learning (TEL), computer-based
instruction (CBI), computer-based training (CBT), com-
puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
(CAI), internet-based training (IBT), web-based training
(WBT), online education, virtual education, virtual learning

environments (VLB) (de asemenea cunoscute ca platforme
e-learning), m-learning, si colaborarea educationala digitals.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe cate un aspect
particular, pe components sau metoda de transmitere.
Formele de platforma e-learning includ CD-uri cu cur-
suri, cursuri video pe internet sau documente educationale
accesabile prin internet.
Telemedicina - teleradiologia reprezintS modalitatea
de a exarm'na imagini radiologice de la distanta si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea imaginilor,
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltata initial
in tSrile nordice, unde populajia redusa numeric in anumite
arealuri nu justifies mentinerea permanenta a unui radiolog,
in aceste locuri izolate fund montat un aparat de imagisticS
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
sa efectueze examinarea. Imaginile in format DICOM sunt
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog si
se elaboreazS un rezultat radiologie.
In evolutie, teleradiologia a ajuns sa fie folosita pentru a
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel inalt intr-un
anume domeniu sau chiar ca o metoda comerciala de obtinere
de remuneratii pentru serviciul de examinare a imaginilor.
Raportarea structurata se referS la problema legata de
elaborarea rezultatului radiologie, stocarea si evaluarea ulteri-
oara a acestuia. Deseori, rezultatul are forma unui text simplu,
descriptiv, stocat impreunS cu datele de imagine. Reevaluarea
acestuia necesita citirea intregului text si extragerea datelor
relevante din acesta, variabilitatea individuals a fiecSrui
raportor (medic radiolog) jucand un rol major in modul cum
este descrisa leziunea. Pentru eliminarea acestor particularitati
individuale, exists notiunea de raportare structurata. In cadrul
acesteia, informatia este standardizata, prezentatS organizat si
intotdeauna in acelasi mod, urmSrind invariabil la fel datele
relevante (dimensiuni, forma, localizare etc), facand mult
mai usoarS comparatia in evolutie. Un alt avantaj al raportarii
strucrurate se referS la timpul scurt necesar pentru elaborarea
rezultatului, de regula sub formS de bifare sau adSugare de
valori cifrice la un tabel de raportare.
Radiologie imagistica medicala
34. Principiile elementare ale procesarii si
postprocesarii de semnal; principiile sis-
temelor liniare (convolutie, transformari
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine
si deconvolutie)
Adrian Santa
Exists douS etape de prelucrare a datelor brute rezultate
din achizitie: procesarea si postprocesarea.
Procesarea este efectuatS de catre softul scannerului,
care transforms datele electrice de la senzori in imagini de
regula in planul de achizitie. Aceste imagini pot avea aspecte
diferite, ele fiind ,,filtrate" initial prin asa-numitele filtre de
convolutie si kerneluri, care due la obtinerea de imagini cu
accentuarea unor structuri (os, tesut moale, aer etc). Ele sunt
cuprinse in protocolul de scanare, pot fi modificate a priori,
meat rezultatul de imagine este intotdeauna acelasi pentru
acelasi tip de examinare.
Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obtine ima-
gini cu altS grosime de felie sau cu alte filtre de convolutie,
reconstruct^ care fac parte din postprocesarea de semnal.
Toate aceste date sunt exportate in statia graficS de lucru,
unde examinatorul poate aduce noi modificSri imaginilor (a
se vedea subiectul 35).
Metodele de obtinere a imaginii in procesare si post-
procesare sunt complexe, bazate pe prelucrSri matematice
(transformari Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
masinii le face farS interventia efectivS a examinatorului.
Modul in care au loc aceste transformari si intelegerea lor
amSnuntitS necesitS cunostinte avansate de matematicS si nu
fac de regula obiectul instruirii medicale.
Convolutia si deconvolutia sunt procese reciproce,
folosite in procesarea semnalului. ReprezintS prelucrSri
matematice care codeaza si reformeazS imaginea prin apli-
carea de algoritmi matematici complecsi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este de a
obtine o imagine inteligibila pentru ochiul uman, cu corectii
de deformare optica, in acelasi timp pastrand coordonatele
spatiale ale elementelor achizitionate, astfel meat imaginea
sS prezinte o reciprocitate cat mai acurata cu realitatea bio-
losjica examinatS.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagislice
35. Metode de analiza si procesare a ima-
ginii (reconstruct!! si analiza 2D si 3D,
fuziune de imagine, realitate virtuala,
realitate augmentata, analiza functionala
si diagnostic asistat de calculator); prin-
cipiile afisarii imaginii; calitatea imaginii
(zgomot, contrast, rezolutie si amplificare
de zgomot in timpul procesarii); princi-
piile cuantificarii (Imagistica cantitativa
- ROI, curbe de activitate in timp si ana-
liza factoriala); principiile de procesare
a imaginii (detectarea marginilor, detec-
tori, netezire, segmentare, reconstructie,
fuziune, inregistrare si afisare)
Adrian Santa
Imaginile medicale in format-masina (Raw data) sunt de
regula exportate din aparatul de examinare in statii grafice
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de catre radiolog.
Pe langa procesarea primara facuta de catre electronica apa-
ratului de examinare, medicul are la dispozitie numeroase
modalitati de imbunatatire si transformare a imaginilor pentru
a obtine cat mai multe date medicale. Aceasta prelucrare a
datelor primare se numeste postprocesare.
Modalitatile de postprocesare sunt foarte multe si foarte
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea masurarii de
dimensiuni, circumferinte, arii si volume. Datele DICOM
contin informatii ce permit modificari de ferestre si nivel de
fereastra ce sunt utile pentru vizualizarea mai buna a diferi-
telor structuri (os, plaman, tesut solid in CT, efect de lupa si
accentuare de contrast in radiologie si mamografie etc.), dar si
masuratori de densitate intr-un singur pixel sau prin definirea
unei suprafete de interes (ROI-Region of Interest), in care se
pot face automat calcule de densitate medie, deviatie standard,
densitate maxima si minima in regiune si chiar histograme
cu distributia densitatilor.
La utilizarea contrastului dinamic, aceeasi regiune ana-
tomica este ,,suprapusa" in cele cateva achizitii postcontrast,
examinatorul putand sa isi stabileasca regiune de interes in
care se poate calcula graficul Incarcarii si spalarii de contrast
in timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obtine mape de co-
dare in culoare a diferitelor arii in functie de comportamentul
dinamic la contrast, ex: rosu pentru ariile cu wash-in rapid,
61
galben pentru cele cu wash-in mai lent si albastru pentru cele
cu wash-in foarte lent, astfel incat contrastul de culoare sa
evidentieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapida (de
regula maligne sau patologice), facandu-1 mai vizibil.
Alte posibilitati de prelucrare sunt cele de reformatare a
imaginilor in alte planuri decat eel de achizitie. Daca grosimea
feliei are adancime egala cu dimensiunile in plan ale punctului
de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropic (are
aceeasi dimensiune in toate planurile). Daca sectiunile au
fost achizitionate in plan transversal, din asemenea ,,felii"
izotropice se pot reconstrui imagini in plan coronal, sagital,
oblic. toate cu aceeasi rezolutie ca imaginile axiale primare.
Aceste imagini poarta denumirea de MPR (MultiPlanar Re-
formatting). Reconstructive pot urmari un ax vascular sau
o anumita structura anatomica (coloana vertebrala, artere
coronare etc) obtinandu-se reformatari curbiliniare, un fel
de planiglob al imaginii curbe desfasurat in plan, ce permita
evaluarea precisa a aspectului anatomic
De asemenea, in evaluarile cu contrast i.v, se pot ex-
trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu ,,stergerea" celorlalte structuri din imagine
si prelucrarea tridimensionala, obtinandu-se imagini de tip
angiografic, tridimensionale, ce pot fi rotite in jurul oricarui
ax pentru o mai buna analiza a lor. Se pot pastra in imagine
doar structurile dense (MIP - Maximum Intensity projections)
sau cele mai putin dense (mlP - Minimum intensity projecti-
ons), obtinandu-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
scheletal sau respectiv a tesutului pulmonar, a tubului digestiv
cu continut aerie. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
litatea tridimensionala a pacientului fac parte din categoria
de imagini numite Realitate Virtuala (VR- Virtual Reality).
Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
aparate diferite daca coordonatele de imagine sunt identice.
Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
de medicina nucleara sau PET, proces numit fuziune de
imagine. Aceasta permite localizarea anatomica a ariilor de
captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
Statiile grafice cu programe dedicate pot urmari automat
anumite vase pe baza unor modele de comparatie existente
in memoria calculatorului, separand de exemplu coronarele
si etichetandu-le automat ca descendenta anterioara, circum-
flexa si coronara dreapta, pentru a usura si grabi prelucrarea
de imagine, segmentarea si etichetarea fiind laborioase in
mod manual. Chiar daca softul face segmentare si etichetare
automata, examinatorul poate interveni, corectand erorile de
aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea in imagine a
unor portiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
softul le-a considerat gresit ca structura osoasa - densitatea
 Radiologie imagistica medicaia

contrastului in vas si a corticalei osoase este uneori foarte

apropiata, pretand la eroare de sistem).
In mod automat sau manual, softul poate imbunatatii
imaginile prin efecte de iluminare sau de netezire a conturu-
rilor, facand perceptia cat mai buna (realitate augmentata),
imaginile cu ,,umbre" asemanatoare cu realitatea purtand
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obtinute prin postprocesare pot fi stocate
in format DICOM impreuna cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tiparite sau transmise in PACS, RIS, HIS.
 Partea a 7-a

Notiuni de imagistica moleculara

Capitolul I . Principii ale tehnologiilor imagistice
36. Principiile de baza ale biologiei si
biochimiei celulare: activitatea ADN si
ARN, metabolism, apoptoza si hipoxie;
elemente despre migratia si diferentierea
celulelor stem. Principii elementare ale
metodelor de imagistica moleculara (PET,
microPET, microSPECT) si de imagistica
optica (fluorescenta, bioluminiscenta)
Gabriel Andries
Definitie: Imagistica moleculara este definita ca masura-
rea si caracterizarea proceselor biologice la nivel celular si
molecular utilizand diverse tehnici imagistice.
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar
derivand din diverse specialitati: biologie moleculara, bi-
ochimie, fiziologie, fizica, inginerie, genetica, matematica,
chimie, farmacologie, imunologie si medicina.
Pentru intelegerea modificarilor ce se produc la nivel
celular si molecular este necesara cunoasterea notiunilor de
baza ale biologiei si biochimiei celulare:
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezinta un
set de reactii chimice care apar in organismele vii cu scopul
de a mentine viata. Metabolismul celular implica secvente
complexe de reactii biochimice controlate cunoscute ca si me-
canisme sau cai metabolice. Aceste procese permit organis-
mului sa creasca si sa se reproduca, sa-si mentina structurile
si sa raspunda agresiunilor mediului inconjurator.
Apoptoza este definita ca mecanismul de moarte celu-
lara ce apare dupa ce celula a suferit suficiente deteriorari.
Apare in cursul dezvoltarii si imbatranirii celulare si este
considerata o components vitala a turnoverului celular, a
dezvoltarii celulare si a sistemului imun. Apare ca un me-
canism de aparare, ca si o reactie imuna sau cand celulele
sunt afectate de boli sau agenti toxici. Apoptoza patologica
reprezinta un factor ce este intalnit in multe afectiuni cum ar
fi: bolile neurodegenerative, afectiunile ischemice cardiace,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de
a modula moartea sau viata celulara este recunoscuta pentru
imensul potentialul terapeutic.
Celulele stem reprezinta un tip de celule ce au potentialul
de a se dezvolta in multiple tipuri celulare diferite in orga-
nism in perioada embrionara si de-a lungul cresterii. In plus,
celulele stem servesc in multe tesuturi ca si un sistem intern
de reparare, acestea putandu-se diviza in esenta fara limite
pentru a mlocui celulele distruse atata timp cat organismul
65
este viu. Cand o celula stem se divide, fiecare noua celula
rezultata are potentialul fie de a ramane o celula stem, fie sa
devina un alt tip de celula cu o functie mult mai specializata
cum ar fi celula musculara, celula sanguina sau celula ner-
voasa. Datorita acestor calitati unice de regenerare, celulele
stem ofera posibilitati noi de tratament pentru diverse boli
cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
Hipoxia celulara reprezinta un deficit in cantitatea de
oxigen care ajunge in tesuturile vii. Cand utilizarea oxige-
nului de catre celule este compromisa procesele biologice
se altereaza. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorala este strans legal de agresivitatea tumorala. Astfel
s-a dovedit ca hipoxia joaca un rol major in progresia tu-
morala in procese cum ar fi: angiogeneza tumorala, rata de
mitoza celulara, metastazarea sau rezistenta la chimioterapie
si radioterapie.
AND, ARN si genomul uman. Intreaga informatie
genetica necesara formarii si sustinerii vietii este continuta
in molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
cleici sunt substance chimice macromoleculare cu grad inalt
de polimerizare, formate prin inlantuirea unor molecule de
nucleotide. Nucleotidele reprezinta unitatea monomerica a
acizilor nucleici si sunt compuse din: o baza azotata hetero-
ciclica, o pentoza si un radical fosforic. Ordinea acestor baze
reprezinta instructiunile inscrise in ADN sau codul genetic.
Ordinea bazelor azotate din secventa ADN formeaza genele
care transmit celulelor cum sa produca proteinele.
- bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
sunt adenina (A) si guanina (G);
- bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
na (T), citozina (C) pentru ADN si citozina (C), uracil (U)
pentru ARN.
Lanturi de aceste baze se asociaza intre ele (adenina si
timina, citozina si guanina) pentru a forma o structura care
seamana cu o scara. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
tura de dublu helix. ,,Scara" este alcatuita din doua lanturi
organice elastice ce sunt conectate prin ,,treptele" realizate
de legaturile de hidrogen. Intreaga scara este compactata
in jurul altor proteine (implicate in mentinerea structurii si
reglarea expresiei genice) formand un cromozom. Colectiv,
cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celula umana poarta
denumirea de genom uman.
Duplicarea moleculei de ADN este posibila prin ,,desface-
rea" secventei ,,de-a lungul" ei (se dezintegreaza ,,treptele")
prin actiunea unor proteine si o noua molecula este sintetizata
prin utilizarea ADN ca matrita. Aceasta noua molecula, ARN,
actioneaza ca un sablon pentru produsele finale: proteine.
Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot indeplini toate
functiile de viata in interiorul si in afara celulei.
66
Variatiile in ADN care predispun la boli pot exista de la
nastere (defecte genetice) sau pot fi dobandite pe parcursul
vietii (mutatii). Desi ADN-ul se va copia si va efectua sinteza
proteinelor de nenumarate ori, greseli ocazionale in replicarea
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot sa apara. In cazuri
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul
este incapabil de a elimina aceste greseli, si, ca urmare,
boala apare - de exemplu, cancer. Cunoasterea secventei
genomului uman permite identificarea si intelegerea functiei
genelor umane.
Prin cunoasterea secventei genomului uman, se pot dez-
volta terapii specifice (proiectare rafionala de medicamente),
care vizeaza proteine specifice (de exemplu, inhibited de
proteaza, agonisti ai receptorului) sau va exista posibilitatea
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau
gene lipsa (terapie genica).
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt:
1) Probe imagistice cu specificitate crescuta si afini-
tate ridicata pentru tintele moleculare si transport
biologic acceptabil;
2) identificarea tintelor potrivite;
3) strategii de amplificare adecvate;
4) sisteme imagistice sensibile si rapide cu rezolutie
ridicata.
Numarul si densitatea semnalelor moleculare depind de
tehnica imagistica utilizata si de procesul biologic ce este
investigat.
Pentru Imagistica Moleculara sunt utilizate in prezent
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (d) Imagistica
optica si (e) ultrasonografia.
PET si SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce
utilizeaza radionuclizi, fund capabile de a evalua modificarile
biochimice si niveluri ale tintelor moleculare in subiectele
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetratie si permit vizu-
alizarea proceselor/tintelor moleculare la nivelul intregului
organism cu o mare sensibilitate.
Imagistica Moleculara ce utilizeaza tinte marcate radio-
activ necesita de regula urmatoarele etape principale:
- gasirea unor molecule care pot marca specific receptori
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi;
- atasarea radioizotopilor care emit fotoni fara modifica-
rea proprietatilor de legare biologice ale moleculelor |inta; si
- injectarea si obtinerea de imagini in vivo utilizand
aparate cu rezolutie si sensibilitate foarte inalte.
Principii de baza ale micro-PET
Schematic principiile de baza ale micro-PET pot fi ilus-
trate dupa cum urmeaza:
- In primul rand, un agent imagistic de legare (molecule
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule)
Radiologie imagistica tnedicala
ce contin un radioizotop emitator de pozitroni este administrat
subiectului.
- Pozitronul este emis defiecareagent imagistic de legare
numai odata; acest pozitron parcurge o scurta distanta dupa
care interactioneaza cu un electron din tesuturile inconjura-
toare, are loc un proces de anihilare din care rezulta productia
a doua radiatii gamma fiecare cu o energie de 511 Kev, emise
in doua directii opuse (la 180°).
- Dupa detectia radiatiilor gamma de catre detectorii
PET, localizarea procesului de anihilare este calculata pe
baza acumularii de multiple evenimente.
- Semnalele electrice rezultate sunt convertite intr-o
sinograma care este apoi reconstruita intr-o imagine tomo-
grafica.
Aceste imagini reflecta distributia agentului imagistic in
corpul subiectului, deci ofera informatii despre procesele bi-
ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
- PET necesita existenta unui ciclotron pentru a produce
radionuclizi cu timp scurt de injmnatatire cum ar fi: 18F
(tl/2 = 109.8 min), 64Cu (tl/2 = 12.7 h), sau 11C (t 1/2 = 20.3
min), 13N (tl/2 = 10 min), si 15O (tl/2 = 2.04 min)
- scanerele Micro-PET au o rezolutie spatiala de -1-2 mm
si o sensibilitate de ~ 10'" -10"12 mol/L
- micro-PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
nismelor fiziopatologice si moleculare in diverse boli utili-
zand diversi agenti imagistici marcati radioactiv pe modele
animale
- mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
a noi agenti imagistici marcati cu radionuclizi emitatori de
pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum si biodistributia
unor noi medicamente pe modele animale
Principii de baza ale micro-SPECT (Single Photon
Emission Tomography)
Tehnica SPECT utilizeaza radionuclizi cum ar fi 99mTc
(tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), si lllln (tl/2 = 2.8 zile),
care se dezintegreaza prin emisia unei singure radiatii gamma
cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizati in SPECT
difera de cei utilizati in PET, aparatura de detectie utilizata
este diferita (unul sau doi detectori care inregistreaza multiple
..proiectii" care apoi sunt reconstruite)
Schematic principiile de baza ale micro-SPECT pot fi
ilustrate dupa cum urmeaza:
- Un agent imagistic SPECT marcat (conjinand un
radioizotop emitator gamma) este administrat subiectului
iar radiatiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
camere (care se roteste in jurul subiectului)
- Radiatiile gamma detectate sunt apoi reconstruite in
imagini tomografice, oferind informatii despre localizarea
si distributia agentului imagistic in subiect
Capitolul !. Principii ale tehnologiilor imagistice
Dispozitivele micro -SPECT de ultima generatie permit
obtinerea de imagini cu o rezolupe spatiala mai mica de 1 mm.
Principii de baza ale Imagisticii Optice
Imagistica moleculara optica se bazeaza pe detectia
fotonilor vizibili si infrarosii dupa ce au fost transmisi catre
tesuturi biologice. Imaginile obtinute sunt rezultatul emisiei
de fotoni, a reflexiei, a absorbtiei, a imprastierii si a schim-
barii de faza.
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achizitia si
observarea imaginilor in timp real, usor de efectuat, sunt ief-
tine si cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice.
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni
optici si infrarosii sunt foarte scazute, de la -1 la ~10eV,
penetrarea in adancime a tesuturilor este foarte redusa (eel
mult cativa cm).
Din aceasta cauza, tehnicile de Imagistica Optica sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subtiri si au fost utilizate
frecvent pentru masuratori in vitro sau pentru determinari
imagistice de suprafata in vivo pe animale mici.
Principalele tehnici de Imagistica Optica sunt reprezentate
de bioluminescenta si fluorescenta.
Imagistica prin Bioluminescenta
Foloseste emisia de fotoni produsa biologic. Tehnica
foloseste luciferaza produsa de licurici, o enzima care este res-
ponsabila de producerea luminii galben-verzui emisa de licurici.
Gena luciferazei, ex vivo, este clonata si introdusa in
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse in
subiectul de studiu.
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie si a oxi-
genului, luciferaza produce o reactie de catalizare care are
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm).
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenta sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici.
Imagistica Optica prin Bioluminiscenta este utilizata pen-
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interactiunilor
proteina-proteina, urmarirea celulelor canceroase precum si
imagini de corp intreg ale animalelor mici.
Imagistica prin Fluorescenta
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina
fluorescenta verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor
dispozitive ce contin o serie de detectori (charge-coupled de-
tector - CCD) care pot achizitiona si procesa imagini obtinute
de la tesuturi intens autofluorescente.
Imagistica GFP s-a dezvoltat dupa descoperirea si izolarea
acestei proteine fluorescente produse de catre meduze.
Gena producatoare de GFP este inserata intr-o constructie
genetica ce este apoi incorporate in ADN-ul celulei ce ur-
meaza sa fie studiata.
67
In situ, fenomenul de fluorescenta este stimulat prin uti-
lizarea unei surse externe de excitare cu lumina vizibila cu
lungimea de unda corespunzatoare.
Absorbtia la 489 nm produce fluorescenta iar la 508 nm
fara administrarea nici unui agent exogen— produsul clonat
cu gena GFP induce fluorescenta.
Aspectele intensitatii emisiei de fotoni fluorescenti pot fi
captate prin tehnici digitale si apoi afisate Tntr-o scala gri sau
color, indicand distributia sau activitatea proteinei.
Imagistica prin fluorescenta este utila in evaluarea expre-
siei genelor. monitorizarea interactiunilor proteina-proteina
si in urmarirea populatiilor de proteine.
Bibliografie
1. James ML , Gambhir SS - A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
2012 Vol. 92, no. 2, 897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in living subjects:
seeing fundamental biological processes in a new light - Genes Dev.
2003:17:545-580
37. Principiile contrastului tintit; notiuni
privind substantele de diagnostic molecu-
lar; tinte pentru Imagistica moleculara;
trasori uzuali in Imagistica moleculara
Gabriel Andries
Un agent de imagistica moleculara este format din trei
componente: o componenta chimica care asigura specificitate
pentru o anumita tinta de interes; o componenta care va pro-
duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
de imagistica; un linker.
Scopul principal al unui agent de imagistica moleculara
este de a interoga si de a raporta cu privire la un obiectiv
specific (sau obiectiv) de interes in timpul unui studiu de
imagistica moleculara.
In majoritatea strategiilor de Imagistica Moleculara
agentii imagistici trebuie introdusi in corpul subiectului
(injectare in sistemul circulator).
Tintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
In mod ideal, un agent de imagistica moleculara ar trebui
sa aiba urmatoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
cifica, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
substratul de interes, farmacocinetica adecvata, stabilitate
68
in vivo excelenta (metabolismul nu ar trebui sa afecteze
negativ fixarea specifica), un profil de siguran^a bun (lipsa
de toxicitate la subiect), potential pentru translate clinica,
timp si cost de sinteza rezonabil, amplificarea semnalului si
capabilitati de multiplexare.
Tipuri curente de agent! imagistici disponibili
Exista numeroase categorii de agenti de imagistica mole-
culara inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu
greutate moleculara mare, fragmente de proteine modificate
genetic si diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se in-
cadreaza intr-un interval de marime diferita si astfel poseda
diferite proprietati farmacocinetice si de legare.
La fiecare clasa in parte exista agenti imagistici care pot fi
folositi pentru ,,imagistica directa" iar altii pentru ,,imagistica
indirecta".
Imagistica directa implica utilizarea unui agent care
este oriental spre o tinta moleculara specifica, cum ar fi un
receptor, transporter, sau enzima [de exemplu, [11C]-WAY
100635 se leaga direct la receptorul serotonina-2A (5HT-2A),
care este utilizat pentru imagistica acestui site].
Imagistica indirecta este un sistem mai generalizat care
poate fi utilizat pentru a obtine imagini a mai multor procese
biologice diferite, cu aceeasi tehnica de baza.
Agentii de imagistica moleculara pot fi, de asemenea,
clasificati ca agenti ,,activabili" sau ,,de semnalizare con-
tinua".
Agenti de imagistica activabili (de asemenea cunoscuti
ca ,,probe inteligente") elibereaza semnal numai cand
interactioneaza sau se leaga de tinta. Un exemplu de agent
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care
emite semnal fluorescent numai dupa scindarea enzimatica
de cathepsin cistein proteaza. Pe de alta parte, agentii care
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toti
agentii marcati radioactiv).
Principalele clase de agenti imagistici sunt:
a. Moleculele mici
- Dimensiunile mici ale acestor entitafi chimice (de obicei
< 500 Da) inseamna ca pot accesa si produce imagini pentru
o gama larga de tinte moleculare (inclusiv intracelulara si
obiective SNC).
- Exista doua tipuri principale de molecule mici utilizate
ca agenti imagistici moleculari:
1) molecule care se leaga de receptori specifici, transpor-
tatori sau canale de ioni, de exemplu, [11C] PK11195 este un
radioligand PETcare se leaga la receptorul periferic al benzo-
diazepinelor (PBR) si este utilizat pentru a vizualiza microglia
sau inflamatii neuronale in numeroase boli cerebrale.
2) molecule care permit imagistica metabolismului / a
activitatii enzimatice /transport, de exemplu, 3'-deoxi-3'-
Radiologie imagislicd medicala
[18F] fluorothymidine ([18F] FLT), un radioligand specific
PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza 1
ca o masura de proliferare celulara. Izotopii PET, cum ar fi
11C si 18F sunt considerati a fi unii dintre cei mai potriviti
candidati pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorita
dimensiunii lor reduse (un atom).
b. Peptide
- Peptidele pot fi sunt usor modificate, avand dimensiuni
destul de mici (pana lal 5 aminoacizi), si sunt eliminate rapid.
Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea si
specificitatea superioara si de asemenea, flexibilitatea lor in
ceea ce priveste modificarile chimice care pot fi tolerate fara
a modifica proprietatile de legare sau cinetica.
Agenti imagistici peptidici pot fi folositi pentru a vizua-
liza o serie de tinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatina.
c. Aptameri
Aptamerii potfi definiti ca oligonucleotide ADN sau ARN
cu un singur fir care se leaga de site-ul lor tinta cu un grad
ridicat de specificitate si selectivitate. Aptamerii sunt utilizati
de curand in analize de laborator in vitro inlocuind anticorpii.
In domeniul terapeutic, aptamerii au inceput sa fie utilizati din
2004, pentru tratamentul degenerescentei maculare.
d. Anticorpi si proteine modificate genetic
Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuti sub numele
de imunoglobuline, sunt proteine in forma de Y, extrem
de specializate si cu dimensiuni foarte mici (-150 proteine
kDa). Spre deosebire de molecule mici si peptide, mAbs nu
se limiteaza la interactiunea cu site-rile de legare sau zonele
active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
vare, antigene si receptori.
In prezent, exista peste 20 de agenti terapeutici cu anti-
corpi monoclonali aprobati de FDA si mai mult de 8 anticorpi
monoclonali radiomarcati aprobati pentru imagistica molecu-
lara SPECT. Primul agent Acm aprobat imagistica moleculara
a fost [11 Un] pendetidesatumomab (OncoScint) in 1992). In
1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Scan) si [Him]
pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
urinate de [ 111 In] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) in 2002 si
[1311] tositumomab (Bexxar) in anul 2003.
e. Nanoparticule
Nanoparticulele sunt in curs de dezvoltare ca un nou set
interesant de agenti imagistici, ce pot fi directionate atat activ
cat si pasiv. Au dimensiuni de ordinul a ~ 10-1 OOnm si nu mai
mare de 1000 nm. In general vorbind, nanoparticulele sunt
mai mari decat multe proteine si molecule mici, dar ele sunt
mai mici decat celulele.
Datorita numarului mare de fragmente atasate la suprafata
nanoparticulelor, acestea au o sansa mai mare de legare la
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
tinta. Fiind capabile sa transporte o sarcina utila terapeutic
nanoparticulele au potenfialul de a reduce efectele secundare
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca
molecule de droguri pot fi livrate la zonele bolnave intr-o
maniera site-specifica.
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs)
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile
acestor particule cilindrice de carbon variaza si sunt usor de
controlat, dar pentm aplicatii biomedicale sunt in general
de ordinul a cativa nanometri in diametru si cateva sute de
nanometri in lungime.
2. Nanoparticule de aur (AuNPs)
Doua tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenji de
formare a imaginii: AuNPs sferice si nanoparticule de aur. In
functie de marimea lor, compozitie si pregatire, AuNPs poate
fi utilizat cu o gama de modalitati de imagistica, inclusiv
RMN, CT, radionuclizi si tehnici optice.
3. Nanoparticule de oxid de fier superparamagnetic
(SPIOs). Nanoparticulele de oxid de fier superparamagnetic
(SPIOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistica cu
ajutorul 1RM. Ele sunt constitute dintr-un miez de oxid de
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofila.
Ele produc contrast prin perturbarea campului magnetic local
in care sunt plasate.
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate in imagistica re-
ceptorilorcelulari cumarfi Cy5.5-spio-clorotoxina specifica
pentru matricea imagistica a metaloproteinazei 2, sau anti-
HER2-afflbody-conjugat-SPIOs pentru detectarea HER-2
care exprima celulele canceroase.
Bibliografie
I.James ML, Gambhir SS.- A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications - Physiological Reviews,
2012:2:897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects:
seeingfundamental biological processes in a new light - Genes Dev.
2003;17:545-580
38. Principiul, analiza si procesarea
imaginilor PET
Gabriel Andries
Definitie: PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este
o tehnica imagistica tomografica care permite evaluarea
cantitativa noninvaziva a distributiei unui trasor radioactiv
in vivo. Dupa administrarea unei cantitati foarte mici (pico
69
sau nanomoli) de radiotrasor in pacient, acesta se distribuie
in diversele organe si sisteme.
PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT intr-o singura
unitate (PET-CT) a devenit recent o importanta tehnica
imagistica in practica clinica. Sistemul integral PET-CT s-a
dovedit a fi mult mai sensibil si mai precis in localizarea si
caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
singure. PET-CT este un exemplu de imagistica hibrida.
Principiul fizic al imagisticii PET
- Agentii radioactivi utilizati in tehnica PET sunt produsi
in ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
toni. deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultaji contin
un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
pozitroni.
- Este posibil sa fie produsi o multitudine de radioizo-
topi emitatori de pozitroni, principala lor caracteristica fiind
timpul de injumatatire scurt: 18-Fluor (TVi = 110 minute),
11-Carbon (T'/i = 20minute), 68-Galiu (T'/2 = 68min) etc.
- Cu ajutorul izotopilor emitatori de pozitroni se mar-
cheaza radioactiv diverse substarturi fiziologice (cea mai
cunoscuta fiind marcarea cul8-F a Glucozei 18F-FDG).
- Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
parcurge o distanta scurta prin tesuturi (1-2 mm) dupa care,
la intalnirea cu un electron din vecinatate are loc o ,,reactie
de anihilare" insotita de emisia a doua radiatii gamma (fotoni
cu energia de 511 Kev) care sunt propagate la un unghi de
180° una fata de cealalta.
Achizitia si reconstructia imaginilor PET
- Achizitia imaginilor PET se bazeaza pe detectia ,,in
coincidenta" (simultana) a celor doi fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
detectori dispusi pe mai multe randuri de inele circulare
pozitionate in jurul pacientului. Pe durata examinarii sunt
colectate milioane de ,,detectii in coincidenta" ceea ce ofera
informatii despre distributia radiotrasorului in organism.
- Achizitia imaginilor se realizeaza in mod 3D. Aceasta
presupune ,,liniile de raspuns" (LOR) care sunt localizate in
planuri oblice. Achizitia 3D are o probabilitate de detectie
mare, sensibilitatea fiind crescuta datorita utilizarii unor
cristale de scintilatie din materiale superioare (germaniu.
bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detectie
crescuta avand un ,,timp mort" scurt.
- In achizitia imaginilor sistemele PET si PET-CT poseda
metode software sofisticate utilizate pentru corectia atenuarii
si a ,,imprastierii" (scattering).
- Tehnica PET detecteaza evenimentele ,,in coincidenta"
acestea fiind stocate intr-o sinograma. Sinograma contine
proiectiile tuturor unghiurilor de distribute a radioactivitatii
in pacient.
70 Radiologie imagistica medicala

- Reconstructia imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP)
sau a unor metode de reconstructie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de baza in explorarea PET cu [18]F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rata crescuta a consumului de glucoza datorita unui
numar crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 si
Glut-2). Aceasta rata mare a glicolizei in celulele maligne fa-
ciliteaza detectia utilizand imaginile PET FDG. Captarea FDG
in celulele maligne depinde de: integritatea vasculara,rata de
mitoza celulara si hipoxia celulara. Tesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumularii FDG.
Valoarea standardizata a captdrii (standardized uptake
value - SUV): este utilizata pentru a determina daca o leziune
are o captare crescuta de 18FDG. SUV normalizeaza canti-
tatea acumulata de FDG intr-o regiune de interes (ROI) (in
mCi/ml) la doza totals administrata si la greutatea pacientului
(in mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumularii
FDG intr-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignitatii.

Bibliografie
1. BailevDL, TownsendDW. ValkPE, Maisey MN - Positron Emis-
sion Tomography. Basic Science - Springer. London, 2005