5

RADIOLOGIA TORACELUI
Capitoiul 5. Radiologia toracelui 427

128. Anatomia normal a radio-imagistica cranio-caudala si ventro-dorsala, situata in planul medio-

sagital toracic, usor laterodeviat spre dreapta.
a toracelui (aparat respirator, mediastin, Posterior este in raport direct cu esofagul. Muschiul trahe-
perete toracic, diafragma) oesofagian uneste portiunea membranoasS a traheei cu pere-
tele anterior esofagian; lateral stanga cu pleura mediastinala,
Constantin Zaharia
nervul laringeu recurent si arcul aortic - impresiunea aortica.
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastinala, nervul
frenic drept, crosa venei azygos si vena cava superioara.
I. Anatomia radio-imagistica normala a toracelui:
Anterior cu portiunea initials a crosei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator
drept si emergenta a. carotide stangi. Calibrul este acelasi pe
1. Caile aeriene toata lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plamanii Radiologic se observa ca o banda transparenta, de acelasi
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblicS
dinspre cranial spre caudal si dinspre ventral spre dorsal.
II. Anatomia radio-imagistica normala a toracelui:
Crosa aortica realizeaza o amprenta pe conturul stang al
mediastinul
traheei. Este o amprenta Constanta si poate servi ca reper in
1. Mediastinul cazul unui buton aortic mic. In portiunea sa mediastinala,
2. Continutul mediastinului conturul drept al traheei este in raport cu plamanul drept
3. Clasificarea MD - A.T.S. a ganglionilor me- prin intermediul pleurei mediastinale. Datorita existentei
diastinali aerului intratraheal si al aerului din plamani, intre aceste doua
transparente se contureaza banda opaca a peretelui traheal.
III. Anatomia radio-imagistica normala a toracelui:
Pe conturul drept al traheei intramediastinale, aproximativ
peretele toracic in dreptul corpilor vertebral! T4-T5 se poate pune in evidenta
IV Anatomia radio-imagistica normala a toracelui: amprenta venei azygos. Aceasta este o ingrosare de forma
diafragmul ovalara si de cativa milimetri grosime a peretelui drept al
traheei, determinata de crosa venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia in
incidenta de profil ca o banda cu contururi regulate, care
Bibliografie
sumeaza in grosimea ei si pleura care se insinueaza intre
I Zaharia C, Georgescu SA - Chid de diagnostic radiologic trahee si esofag. Esofagul se afla posterior si la stanga traheei.
deferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
Distensia sa aerica poate determina variatii ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
in incidenta de profil se continua cu peretele posterior al
128.1. Anatomia radio-imagistica normala bronhiei principale drepte.
Bifurcatia - unghi de maxim 900.
a toracelui: aparatul respirator Bronhiile principale
Bronhia principals dreapta este orientata oblic dinspre
128.1.1. Caile aeriene cranial spre caudal si dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurta, de cca 25-30 mm si confine 6-7 cartilaje. Pe radiografia
Constantin Zaharia de profil se observa aproximativ in prelungirea traheei.
Bronhia principals stanga este orientata oblic, dinspre
Definitie cranial spre caudal dar mai orizontalizata decat cea dreapta si
Radiologic, toracele se intinde de la apertura toracica la dinspre dorsal spre ventral. Este mai lunga, de cca 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio-imagistica a aparatului respirator si contine 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observa
cuprinde: traheea si arbore bronsic, plSmanii si pleurele. aproximativ ca un disc oval.
Traheea Arterele pulmonare
Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat in me- Artera pulmonara dreapta, la nivelul hilului, este situata
diastin, invelit de adventice si cSptusit de mucoasa, care se ventral, apoi caudal de bronhia principals dreapta. Distal are
intinde intre C6 si aproximativ T4-T5. cu distribute oblica, orientare posterolaterala fata de bronhia principals dreapta.
428
Artera pulmonara stanga este situata initial ventral fa|a
de bronhia stanga, apoi face crosa peste ea si distal ajunge
posterolateral de aceasta.
In hilul drept AP dreapta se divide, formand un unghi
ascutit a carui bisectoare este scizura orizontala.
In hilul stang AP stanga formeaza marginea superome-
diala a hilului care se continua cu artera lobara inferioara in
forma de virgula.
128.1.2. Plamanii
Constantin Zaharia
Sunt constituiti din:
- componenta bronhiala - arborizatia bronsica intrapul-
monara pana la nivelul acinilor;
- componenta parenchimatoasa - responsabila de schim-
burile gazoase;
- componenta stromala - element conjunctive-elastic de
legatura a tuturor structurilor pulmonare;
- componenta vasculara - arteriala si venoasa si limfa-
ticele pulmonare.
Componenta bronhiala
Este reprezentata de ramificajiile intrapulmonare a bron-
hiilor principale.
Bronhia principala dreapta se divide in bronhia lobara
superioara, bronhia lobara medie si bronhia lobara inferioara.
Acestea, impreuna cu parenchimul alveolar, stroma si vasele
constituie cei trei lobi ai plamanului drept: superior, mediu
si inferior.
Bronhia principala stanga da doua bronhii lobare. superi-
oara si inferioara, delimitand lobul superior in structura caruia
este cuprinsa si lingula §i lobul inferior.
Fiecare bronhie lobara se divide in bronhii segmenta-
re; cea superioara dreapta in bronhia apicala. anterioara si
posterioara, cea superioara stanga in apicala. anterioara si
posterioara si 2 bronhii lingulare - superioara si inferioara:
bronhia lobara medie dreapta se divide in segmentarele me-
diala si laterala; bronhia lobara inferioara dreapta se divide in
5 segmentare: apicala a lobului inferior, mediala. anterioara.
laterala si posterioara, pe cand bronhia lobara inferioara
stanga se divide in 4 segmentare: apicala, anterioara. laterala
si posterioara.
Teritoriile pulmonare corespunzatoare acestor bronhii
formeaza 19 segmente pulmonare: 10 segmente pulmonare
in plamanul drept si 9 segmente in plamanul stang, denumite
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are
individualitate arteriala, topografica si ventilatorie.
Radiologie imagistica medicala
Componenta parenchimatoasa
Ramurile bronsjce segmentare se divid in bronhiole lobu-
lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobului pulmonar,
care reprezinta unitatea morfologica a plamanului. Acestia
au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
Bronhiolele lobulare se divid in bronhiole respiratorii
(acinare), care se ramifica in ducte alveolare terminate cu
sacii alveolari, compusi din alveole. Teritoriul dependent de
o bronsiola respiratorie formeaza acinul pulmonar - unitatea
morfofunctionala a plamanului.
Componenta stromala
Tesutul conjunctivo-elastic de sustinere patrunde in
plaman de la nivelul hilurilor continuand tesutul conjunctiv
mediastinal si insotind arborizatia bronsica si vasculara
pana la nivel lobular. Se continua cu stroma perilobulara
si de la suprafata plamanului. unde formeaza membrana
subpleurala.
Radiologie se observa doar in teritoriul peribronhovascular.
Vascularizatia functionala pulmonara
Arterele pulmonare dreapta si stanga se divid de la nivelul
hilurilor asemanator cailor aeriene pana la nivel lobular unde
formeaza o retea capilara perialveolara.
Venele se constituie din reteaua capilara in vene perilo-
bulare, segmentare. intersegmentare si lobare si apoi cate 2
vene pulmonare de fiecare plaman.
Radiologie vasele pulmonare arteriale se constituie ca
benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
za, ingustandu-si calibrul spre periferie si avand dispozitie
centrifuga, radiala.
Spre deosebire de acestea, venele au distribute centripeta,
monopodala.
La nivelul mantalei nu se observa desen vascular.
128.1.3. Pleurele
Constantin Zaharia
Definitie
Membranele seroase care in\c plamanii. Nu comunica
intre ele. sunt separate de mediastin.
Xotiuni de anatomic:
Fiecare pleura este formata din doua foite (viscerala si
parietala) care sunt in continuitate la nivelul reflexiei.
Pleura viscerala adera la plaman prin intermediul stromei
subpleurale iar pleura parietala adera la peretele toracic prin
intermediul fasciei endotoracice.
Intre cele doua foite se delimiteaza cavitatea pleurala.
Capitolul 5. Radiologia toracehii
Pleura viscerala
Acopera toate fetele, marginile si apexul pulmonar, insi-
nuandu-se intre lobi si determinand scizurile.
La plamanul drept, unde exista trei lobi, se formeaza o
scizura oblica si o scizura orizontala.
Scizura oblica are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal si dinspre dorsal spre ventral si separa lobul inferior
de eel superior si mediu. La nivelul radacinii hilului foita
pleurala se deflecta formand scizura orizontala, care separa
lobul superior de eel mediu
Plamanul stang, care are doar doi lobi determina formarea
doar a scizurii oblice stangi. Aceasta are o orientare similara
cu corespondenta ei din partea dreapta.
Pleura parietala
La nivel mediastinal se reflecta la nivelul radacinii hiluri-
lor, formand un manson care se continua caudal cu ligamentul
pulmonar, care prin marginea sa mediala ajunge la esofag,
marginea laterala se deflecta pe fata mediala pulmonara iar
caudal formeaza baza falciforma.
Pe traiectul ei, pleura parietala formeaza recesurile inter-
aortico-esofagian, inter-azygo-esofagian, cele costodiafrag-
matice si costomediastinale.
La nivelul apexului formeaza domul pleural, care este un
reces costo-mediastinal superior. Se fixeaza de schelet prin
intermediul aparatului suspensor al cupolei pulmonare, care
este alcatuit din ligamentul costopleural, eel vertebropleural
si muschiul scalen minim.
Recesurile sunt reflexii ale pleurei parietale in care plama-
nul si pleura viscerala nu patrund in totalitate. formand spatiul
complementar. Pentru reducerea cat mai mare a acestuia, o
radiografie toracica se face de obicei in inspir.
Pleurele nu se vad in mod normal radiologic. Scizurile
oblice sunt vizibile doar la CT, in fereastra de plaman. Cea
orizontala poate fi observata in mod normal pe radiografia
in incidenta frontala
Liniile mediastinale:
Reprezinta proiectia unei interfete dintre pulmon si anu-
mite formatiuni anatomice cu care plamanul intra in raport.
Se observa doar pe radiografiile de torace penetrate, in inspir
profund si in incidenta frontala.
Se divid anatomic in:
- linii mediastinale supracarinare
- linii mediastinale infracarinare
Cele supracarinare sunt:
- linia mediastinala posterioara
- linia mediastinala anterioara
- linia paraazygos
- linia paraesofagiana superioara
- linia paratraheala dreapta
429
Cele infracarinare sunt:
- linia paraesofagiana
- linia paravertebrala dreapta
- linia paravertebrala stanga
- linia paraaortica stanga
128.11. Anatomia radio-imagistica
normala a toracelui: mediastinul
128.II.1. Mediastinul
Constantin Zaharia
Definitie: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
cuprins intre cei doi plamani. El este delimitat cranial de
apertura toracica, reprezentata de planul oblic situat tangent
la spatiul intervertebral C7-T1 (dorsal) si marginea superioara
a manubriului (ventral). Limita sa anterioara este data de fata
dorsala a stemului, iar posterior de coloana vertebrala toracala
si de cele doua santuri costovertebrale. Lateral este delimitat
de cele doua pleure mediastinale. Are forma unui trunchi de
piramida, gazduind in partea sa inferioara cordul.
Contururile mediastinului:
Coborand dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
mediastinului este format de trunchiul venos brahiocefalic
care se continua cu vena cava superioara. Conturul trunchiului
venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
medial, aproape paralel cu marginea dreapta a manubriului
sternal. Conturul venei cave superioare alcatuieste arcul
superior drept al mediastinului. El este usor convex spre
dreapta si se continua cu arcul inferior drept determinat de
conturul atriului drept. Acesta este si el usor convex spre
dreapta, formand un unghi ascutit cu diafragmul drept. Uneori
in acest unghi se poate evidentia un contur rectiliniu dat de
vena cava inferioara.
Conturul stang al mediastinului este alcatuit din trei arcuri
convexe spre stanga, reprezentand contururile unor formatiuni
prin care trece sange de tip arterial.
Coborand oblic, dinspre cranial spre caudal si dinspre
lateral spre medial, de la nivelul claviculei stangi intalnim
conturul arterei subclaviculare stangi, care isi are originea
in crosa aortei.
Proiectia portiunii orizontale a aortei toracice alcatuieste
arcul superior stang cunoscut sub numele de buton aortic.
La subiecfii mai in varsta, butonul aortic este sediul unor
calcificari ,,in coaja de ou" fine, reprezentand calcificarile
ateromatoase de la acest nivel.
430 Radiologie imagistica medicala

Arcul mijlociu stang, este reprezentat de conturul originii - esofag

trunchiului arterei pulmonare si a inrundibulului pulmonarei. - coloana vertebrala
La adult el are un traiect rectiliniu sau usor concav, spre de- - lantul simpatic
osebire de copil unde este intotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stang este reprezentat de conturul ventricu- - loja anterioara'.
lului stang. El este intotdeauna convex spre stanga. Apexul - aorta ascendenta
cordului, are in mod obisnuit o proiectie subdiafragmatica. In - timus
cazul maririi ventriculului drept, datorita impingerii pe care - loja mijlocie:
o exercita asupra ventriculului stang, apexul tinde sa devina - crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeasi situatie se intalneste si in cazul - trunchi artera pulmonara
orizontalizarii cordului. In maririle de ventricul stang apexul - trahee
are tendinta sa se ingroape si mai mult in diafragm, datorita - bronhii principale
alungirii si bombarii arcului inferior stang. - ganglioni
Compartimentarea mediastinului: - loja posterioara:
Compartimentarea cea mai des folosita este cea a impartirii - esofag
mediastinului in trei compartimente si trei etaje. - aorta descendenta
Dinspre ventral spre dorsal: - coloana vertebrala
- mediastin anterior = spatiul proiectat ventral de un plan - lantul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioara a traheii. Mediastinul inferior:
- mediastin mijlociu = spatiul situat intre doua planuri - loja anterioara:
ce tree prin marginea anterioara a traheii si cea anterioara a - originea aortei si portiune aorta ascendenta
esofagului. - cord
- mediastin posterior = spatiul situat posterior de linia ce - loja mijlocie:
trece prin marginea anterioara a esofagului. - ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: — loja posterioara:
- mediastin superior = spatiul cuprins intre apertura - esofag
toracica si linia tangenta la marginea superioara a crosei - aorta descendenta
aortice. - coloana vertebrala
- mediastin mijlociu = spatiul cuprins intre linia tangenta - lantul simpatic.
la marginea superioara a crosei aortei si linia tangenta la
bifurcatia traheii.
- mediastin inferior = spatiul situat caudal de linia tan-
genta la bifurcatia traheii.
128.II.3. Clasificarea MD - ATS a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128.II.2. Continutul mediastinului
Constantin Zaharia - Ganglioni supraclaviculari
— Ganglioni paratraheali superiori drepti:
Mediastinul superior: - de partea dreapta a traheei. de la apex la incruci$area
- loja anterioara: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
- tiroida - Ganglioni paratraheali superiori stangi:
- timus - de la apex la marginea superioara a crosei aortice.
- trunchiuri arterio-venoase brahiocefalice - Ganglioni paratraheali inferiori drepti:
- loja mijlocie: - de la incrucisarea trunchiului arterial brahiocefalic
- tiroida cu traheea pana la crosa venei azygos.
- trahee - Ganglioni paratraheali inferiori stangi:
- ganglioni - de la marginea superioara a crosei aortice la partea
- lojaposterioara: orizontala a carinei. medial de ligamentul arterial.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- Ganglioni aorto-pulmonari:
- infra si paraaortici, lateral de ligamentul arterial.
- Ganglioni mediastinali anteriori:
- pretraheali, preaortici, precav.
- Ganglioni subcarinari
- Ganglioni paraesofagieni
- Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stang
- Ganglioni traheo-bronsici drepti:
- de la crosa venei azygos la originea bronhiei prin-
cipale drepte.
- Ganglioni peribronsici stangi
- Ganglioni intrapulmonari:
- interlobari, interscizurali, lobari, segmentari.
128.III. Anatomia radio-imagistica
normala a toracelui: peretele toracic
Constantin Zaharia
Definitie:
Este reprezentat de tesuturile moi si structurile osoase
care alcatuiesc cutia toracica.
Tesuturile moi:
Tesuturile moi sunt reprezentate de piele, tesutul celular
gras subcutanat si muschi.
Pliurile cutanate se constituie ca opacitati liniare care se
observa mai ales la pacientii casectici sau pe radiografiile in
incidents antero-posterioarS executate in decubit.
Umbrele sanilor determina reducerea transparentei
pSrtilor inferioare a campurilor pulmonare. Ele au insS un
contur inferior net, regulat, convex, care se continuS cu pliul
axilar anterior.
Umbra de insotire a claviculei apare ca o opacitate in ban-
da, subtire, de intensitate medie, de tesut moale. la marginea
superioarS a claviculei.
Pliurile axilare, anterioare si posterioare, determinate de
marginea muschiului mare pectoral anterior si a muschiului
mare dorsal posterior, se constituie ca opacitati liniare. regu-
late, usor concave spre exterior.
Muschiul sterno-cleido-mastoidian determina aparitia
unei opacitati cu distribute aproape verticals, care coboara
de la nivelul gatului, avand un contur extern bine delimitat,
regulat si care se continua caudal ca umbra de insotire a
claviculei. La subiectii cu o constitute longilinS, mai slabi,
marginea internS a celor doi muschi sterno-cleido-mastoidieni
poate fi vizibila ca un contur net, unindu-se spre baze si luand
aspectul literei ,,U".
431
Peretele toracic:
Cutia toracica trebuie sa fie perfect simetrica de ambele
parti.
Coastele au o directie aproape orizontala in portiunea
lor posterioarS, apoi se dirijeaza anterior, dinspre lateral
spre medial si dinspre cranial spre caudal inspre jonctiunea
condro-costala.
Pe o radiografie toracica in incidenta postero-anterioara
se pun in evidenta doar portiunile posterioare si anterioare
ale coastelor.
Atat marginile superioare cat si cele inferioare ale coas-
telor din regiunea medie si inferioarS a scheletului toracic
sunt bine vizibile; coastele din regiunea superioara pot avea
contururi mai putin bine definite. Portiunea posterioara a
arcurilor costale are, pe radiografia toracica in incidenta
postero-anterioara si in ortostatism, o orientare usor oblica
dinspre cranial spre caudal si dinspre medial spre lateral,
avand convexitatea spre cranial. Portiunea anterioara este
orientals oblic, dinspre caudal spre cranial si dinspre lateral
spre medial, avand convexitatea cStre caudal. CalcificSrile
cartilajelor costale pot fi prezente in mod obisnuit la adulti.
Cartilajul primului arc costal este de obicei si primul care se
calcifica in jurul varstei de 20 de ani.
Pe radiografia de profil se disting doar portiunile poste-
rioare si laterale ale arcurilor costale.
Claviculele au o dispozitie aproape orizontala, extinzan-
du-se de la articulatia acromio-claviculara pana la articulatia
sterno-claviculara, traversand campurile pulmonare superioa-
re. Au contururi regulate, bine precizate. Cateodata, la nivelul
treimii mediale claviculare. spre extremitatea sternala, pe
marginea inferioara se poate pune in evidenta o depresiune
cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungime.
Aceasta este foseta romboida, locul de insertie a ligamentului
costo-clavicular.
Coloana vertebrala toracala se poate distinge pe o radio-
grafie toracica in incidenta postero-anterioara, dar nu poate fi
interpretata. Ea traverseaza opacitatea cardiaca. Pe radiografia
de profil, coloana este bine vizibila si interpretabila.
Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracica in
incidenta postero-anterioara. Se pot distinge manubriul ster-
nal si articulate sterno-claviculare. Pe radiografia de profil
sternul este vizibil pe toata lungimea lui. Apendicele xifoid
prezinta in mod normal la adult calcificari.
Omoplatii trebuie scosi din aria de proiectie a campuri-
lor pulmonare prin pozitionarea corecta a subiectului. Pe o
radiografie toracica in incidents frontala pot fi recunoscute
marginile internS si externS ale omoplarului, unghiul inferior,
spina scapulei, apofiza coracoida si acromionul.
432
128.IV. Anatomia radio-imagistica
normala a toracelui: diafragmul
Cons tan tin Zaharia
Definitie:
Este o membrana musculotendinoasa care realizeaza
separatia intre cavitatea toracica si cavitatea abdominala.
Altfel spus, diafragmul reprezinta limita inferioara a cavitatii
toracale.
Proiectia lui este convexa spre plaman. In mod obisnuit,
conturul drept al diafragmului se proiecteaza mai sus decat
eel stang, dar aceasta nu este o axioma. La aproximativ 9%
din pacienti cele doua diafragme se proiecteaza pe acelasi
plan. In descrierile clasice diferenta de inaltime considerata
maxim admisa este de 4 cm, in favoarea celui drept. Cresterea
diferentei de inaltime intre cele doua diafragme nu trebuie
atribuita intotdeauna ca si consecinta a prezentei unei mase
subdiafragmatice.
Diafragmul se insereaza superior, anterior si lateral,
coborand de la nivelul apendicelui xifoid si a coastelor 9-12
pana la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul
diafragmului cu cutia toracica realizeaza pe radiografiile in
ambele incidente sinusurile costo-frenice. In mod normal
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali-
zeaza sunt ascutite.
Ca varianta a normalului se citeaza, totusi, conturul fes-
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat insertiei.
Structural, diafragmului i se descriu doua portiuni:
- una centrala, aponevrotica;
- alta periferica, musculoasa.
Componenta aponevrotica este reprezentata de o lama
fibroasa, de forma unui trifoi, prezentand o portiune anteri-
oara, una stanga si alta mai mare, dreapta.
Componenta musculara este periferica. avand originea pe
circumferinta inferioara a toracelui, de unde fibrele musculare
converg spre portiunea membranoasa.
Aceasta structura prezinta niste zone de rezistenta redusa,
care permit formarea herniilor diafragmatice.
Radiologie imagistica medicald
129. Diagnosticul radio-imagistic al va-
riantelor anatomice ale sistemului respi-
rator, mediastinului, peretilor toracici si
diafragmei
Constantin Zaharia
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX;
- variante anatomice de coaste:
- coaste supranumerare - coasta cervicala;
- absenta nechirurgicala a unei coaste.
- variante anatomice ale diafragmului:
- sunt prezente sub forma diferitelor locuri de insertie a
muschiului ce formeaza diafragma sau apar din cauza
defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
cavitatii abdominale cu cea toracica (hernia Boch-
dalek sau Morgagni, eventratia diafragmatica).
- variante anatomice ale pleurei siplamanilor:
- scizura orizontala de partea stanga
- scizura supranumerara orizontala posterioara com-
pleta sau incompleta care separa varful lobului infe-
rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitand
un lob intennediar (al lui Deve);
- scizura infracardiaca izoleaza in dreapta un lob
supranumerar, lipseste in stanga;
- scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
iecteaza ca o linie subtire care pleaca de la o umbra
triunghiulara situata pe conturul varfului plamanului
drept si se intinde pana la bulbul ectopic al venei
azygos, izoland din lobul superior un lob supranu-
merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
- variante anatomice ale arborelui bronsic:
- bronhie supranumerara - bronhia lobara superioara
de partea dreapta in mod normal are trei ramuri
segmentare. dar poate avea patru, cea de a patra fiind
bronhia segmentului axilar.
CT: angioCT cu reformatari MPR si MIP; specificitate si
sensibilitate peste 90% pentru modificarile vasculare.
IRM: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandari de exantinare: Rgr. fata si profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Colman A", Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia. 1999
Capitolul 5, Radiologia loracelui
130. Tehnica si protocoalele explorarilor
radio-imagistice in examinarea toracelui;
metode si instrumente folosite in mana-
gementul calitatii imaginilor analoge/
digitale in radiologia toracelui
Constantin Zaharia
I. Tehnica si protocoalele explorarilor radio-imagis-
tice in examinarea toracelui
1. Examen radiografic conventional
2. CT
II. Metode si instrumente folosite in managementul
calitatii imaginilor analoge/digitale in radiologia
toracelui
130.1. Tehnica si protocoalele explorarilor
radio-imagistice in examinarea toracelui
130.1.1. Examenul radiografic conventional
Constantin Zaharia
Examenul radiografic conventional al toracelui este gestul
de prima intentie in diagnosticul afectiunilor toracice.
Se efectueaza radiografie toracica de fata si se comple-
teaza cu radiografie toracica de profil la indicatia medicului
practician.
In radiologia analoga, pentru explorarea scheletului to-
racic se utilizeaza alti parametri de functionare a aparatului
RX decat cei folositi pentru plaman.
Indicatii generale:
- pacienti cu suspiciune clinica de leziune toracica
- bilant de extensie a determinarilor maligne la nivelul
toracelui
- evaluarea leziunilor toracice si/sau extratoracice cu-
noscute
- suspiciune de embolie pulmonara
- extensia si localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze si a bolilor cailor aeriene
- traumatisme toracice
- monitorizarea tuturor afectiunilor de mai sus
Radiografia toracica de fata:
Este considerata ca examinare de rutina; in raport cu
suspiciunea clinica si cu starea bolnavului se efectueaza In
incidenta postero-anterioara, antero-posterioara, in inspir
profund, in expir profund, in hiperlordoza.
Descrierea tehnicii:
- pozitionare: pacient in ortostatism sau in sezut; planul
frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
planul medio-sagital perpendicular pe planul stativului;
bratele sunt asezate in asa fel incat scapulele sa fie ,,scoase"
din campurile pulmonare.
- centrare: raza centrala patrunde printre apofizele spinoa-
se T5-T6 si ajunge in centrul casetei. Marginea superioara a
casetei trebuie sa depaseasca apertura toracica, iar marginea
inferioara sa ajunga la nivelul abdomenului superior.
- distanta focus film: 1,5-2 m
Parametrii electrici depind de echipament si de constitutia
bolnavului.
Radiografia pulmonara de profil; descrierea tehnicii:
- este un examen complementar radiografiei in incidenta
frontala.
- pacient in ortostatism cu bratele ridicate si mainile
deasupra capului, cu umerii impinsi inapoi, cu planul medio-
sagital paralel cu planul stativului si planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului.
- raza centrala intra la nivelul liniei medio-axilare in
dreptul vertebrelor T5-T6.
- distanta focus film: 1,2-1,5 m
Radiografii in incidente complementare:
- in situatia depistarii unor leziuni mici, pentru evitarea
suprapunerilor se pot efectua examene in diverse grade de
oblic, deriva|ii fata de radiografia de profil standard.
- pentru examinarea leziunilor de varf pulmonar paci-
entul se aseaza cu partea superioara a toracelui pe planul de
radiografiat, in lordoza fortata, raza centrala avand sau nu
un grad de angula|ie, astfel incat proiectia claviculelor sa fie
,,scoasa" din campul de radiografiat.
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Chid de diagnostic radiologic
diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
2. Lungeanu M - Manual de tehnica radiologica - Ed. Medicald,
Bucuresti, 1988
434
130.1.2. CT
Constantin Zaharia
CT toracic este modalitatea imagistica de diagnostic
complementary examenului radiografic conventional. Se
utilizeaza 4 protocoale:
- CT toracal standard;
- CT toracal cu rezolutie inalta;
- CT pentru explorarea vaselor mediastinale - explorare
vasculara;
- angioCT pentru vasele pulmonare - explorare vasculara.
Indicatii generale:
- evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven-
tionala;
- pacienti cu suspiciune clinica de leziune toracica nede-
celabila pe radiografia conventional^;
- bilant de extensie a determinarilor maligne la nivelul
toracelui;
- evaluarea leziunilor toracice si/sau extratoracice cu-
noscute;
- suspiciune de embolie pulmonara;
- extensia si localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze si a bolilor cailor aeriene;
- traumatisme toracice;
- monitorizarea tuturor afectiunilor de mai sus;
- manevre invazive bioptice de reperaj si drenaj ghidat CT.
CT torace standard:
- indicatii: bilant de afectare mediastinala, prezenta ade-
nopatiilor, leziune focala parenchimatoasa pulmonara, afec-
tare pleurala, de cauze inflamatorii, tumorale sau traumatice.
- examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
tionale.
- administrarea de substante de contrast i.v. va fi utilizata
cu luarea masurilor de preventie a accidentelor sau inciden-
telor determinate de substanta de contrast iodata.
Descrierea tehnicii:
- pozitionare: pacient in decubit dorsal cu bratele dea-
supra capului; examinarea se face in apnee, cu o durata de
achizitie 3-15 secunde.
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toracica
pana la 4-5 cm supraombilical; achizitie spirala; administrarea
de substanta de contrast i.v. este necesara doar in bilanturile tu-
morale si pentru precizarea raporturilor vasculare a leziunilor.
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
sectiune - pas): conform protocoalelor fiecarui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; ferestre de interpretare - fereastra de mediastin,
fereastra de plaman, fereastra de os.
Radiologie imagistica medicala
CT torace cu rezolutie inalta (HR CT):
- indicatii: detectarea, caracterizarea, supravegherea
bolilor infiltrative difuze pulmonare; detectarea, localizarea
si evaluarea leziunilor bronsice; afectarea cailor aeriene mici;
detectarea, caracterizarea si localizarea leziunilor pulmonare
sau/si pleurale in bolile profesionale pulmonare.
- examen consecutiv unor radiografii toracice conventio-
nale sau CT torace standard.
Descrierea tehnicii:
- pozitionare: pacient in decubit dorsal cu bratele deasu-
pra capului; examinarea se face in apnee, cu inspir profund
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
ca pana la 4-5 cm supraombilical; achizitie spirala; nu este
necesara administrarea de substanta de contrast i.v.
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
sectiune - pas): conform protocoalelor fiecarui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; fereastra de interpretare - fereastra de parenchim
pulmonar. Reconstructie 2D, eventual 3D.
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
130.11. Metode si instrumente folosite in
managementul calitatii imaginilor analo-
ge/digitale in radiologia toracelui
Constantin Zaharia
Cerintele referitoare la management si cele tehnice pe care
laboratoarele de radiologie si imagistica medicala trebuie sa
le indeplineasca sunt stipulate in documente de referinta.
Documente de referinta:
- SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
calitatii. Principii fundamentale si vocabular.
- SR EN ISO 15189/2008 - laboratoare medicale. Cerinte
particulare pentru calitate si competenta.
- legea 111/1996 privind desfasurarea in siguranta a
activitatilor nucleare.
- directive 97/43 EUROATOM
- NSR 01, NSR 03. NSR 04, NSR 07, NSR 11
Cerinte generale si specifice:
- existenta autorizatiilor necesare functionarii unui labo-
rator de radiologie;
- contract de service pentru echipamentele utilizate,
incheiat cu firma autorizata CNCAN;
Capitohil 5. Radioiogia toracehti
- contract de supraveghere dozimetrica a personalului
expus profesional;
- situatia statistica si raportarile anuale ale dozelor indi-
viduale de expunere medicala a pacientilor investigati;
- elaborarea de proceduri specifice operational pentru
orice tip de procedure radiologica;
- elaborarea unui plan de analiza si masuri de asigurare
a calitatii imaginii;
Criterii de calitate a imaginii analoge:
- corelatie buna intre foliile mtaritoare sifilmulradiologic;
Foliile intaritoare trebuie alese in functie de nivelul de
absorbtie a fotonilor X si eficacitatea de conversie a fotonilor
X in lumina. Aceasta duce la reducerea timpului de expunere
si folosirea unor parametri electrici mai mici.
- curba senzitometrica intre cuplul film radiologic - folie
si intensitatea luminoasa a negatoscopului.
Bibliogrqfie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Chid de diagnostic radiologic
diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucure$ti, 1998
131. Semiologia radio-imagistica in pato-
logia toracica (sindrom parietal, pleural,
alveolar, interstitial, bronsic, vascular)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Sindromul parietal
II. Sindromul pleural
III. Sindromul alveolar
IV. Sindromul interstitial
V. Sindromul bronsic
VI. Sindromul vascular
1. Sindromul vascular precapilar
2. Sindromul vascular capilar
3. Sindromul vascular postcapilar
Bibliogrqfie
I . Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie si Imagistica Medicala;
Ed. Universitara ,,Carol Davila" Bucuresti, 2003
435
131.1. Sindromul parietal
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie
- reprezinta totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
toracelui osos si a partilor moi
Morfopatologie:
- leziuni de parti moi
- cresterea localizata a grosimii peretelui toracic;
- cresterea sau reducerea difuza a grosimii peretelui
toracic;
- calcificari parietale;
- hipertransparente ale structurilor moi.
— leziuni ale scheletului osos
- modificari costale - numar, calibru, contur, pozitie
si orientare, structura;
- modificari de stern;
- modificari la nivelul coloanei toracale.
- modificari ale cupolelor diafragmatice
- modificari de pozitie;
- modificari de contur.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, Ecografie
RX:
- cresterea localizata a grosimii peretelui toracic:
- opacitati omogene, intensitate variabila, suprapuse
campurilor pulmonare, in care se vede vascularizatia
normala pulmonara, contur net spre plaman si sters
spre peretele toracic, care in incidenta de profil face
racord in panta lina cu peretele toracic.
- cresterea difuza a grosimii peretelui toracic:
- rar, prin dezvoltarea asimetrica a muschilor pec-
torali.
- reducerea difuza a grosimii peretelui toracic
- hipertransparenfa fara modificari ale circulatiei
pulmonare si fara hiperinflatie.
- calcificari parietale
- opacitati de forma si dimensiuni variabile, intensitate
supracostala.
- hipertransparente ale structurilor moi
- reprezinta acumulari de aer in tesuturile moi, repre-
zentand emfizemul subcutanat.
- modificari ale scheletului osos
- modificari de numar ale coastelor - supranumerare
(coasta cervicala), absenta de coaste (congenitala,
dobandita);
- modificari de calibru ale coastelor - de obicei multiple;
- modificari de pozitie si orientare - orizontalizare,
verticalizare;
436
- modificari de contur - extrinseci (coarctatie aorta,
neurofibromatoza) sau posttraumatice a coastelor;
- modificari de structure osoasa - litice sau osteocon-
densante.
- modificari ale cupolelor diafragmatice
- modificari de pozitie - ridicare unilaterala sau bi-
laterala;
- modificari de contur - boseluri, zone rectilinii, aspect
crenelat
CT:
- modificari la nivelul structurilor moi:
- tumori de tesuturi moi - localizare, structura, iodo-
filie, invazie loco-regionala;
- muschi pectorali - dimensiuni, structura;
- localizare exacta a calcificarilor, structura lor;
- localizarea emfizemului subcutanat.
- modificari ale scheletuhd osos:
- anomalii de dezvoltare sau dobandite;
- tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne;
- infectii la nivelul oaselor cutiei toracice.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT.
Ecografie:
- parti moi - structurile subcutanate.
Recomandari de examinare:
- radiografie toracica fata si profil:
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential: sindrom pleural. sindrom tumoral
pulmonar invadant in structurile adiacente
Lista de verificare:
- opacitate cu contur net spre plaman
- vizualizarea desenului vascular in opacitate
131.11. Sindromul pleural
Constantin Zaharia. Ana Magdalena Bram
Definitie
- ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare
a foitelor pleurale si scizurilor
Morfopatologie:
- prezenta de acumulari lichidiene pleurale:
- prezenta de acumulari gazoase pleurale:
- prezenta de {esut solid
Imagistica - metode: RX, CT. ecografie
RX:
- indiferent de mecanismul de producere - absenta vizu-
alizarii desenului vascular normal la nivelul leziunii:
Radiologie imagistica medicals
- acumularea lichidiana pleurala = pleurezie - opacitate
omogena, de intensitate supracostala, bine delimitata; restul
caracterelor depind de cantitatea de lichid; este necesara pe lan-
ga Rg de fata si de profil efectuarea unei radiografii in decubit;
- acumularea gazoasa pleurala = pneumotorax - hiper-
transparenta, omogena, bine delimitata; restul caracteristicilor
depind de cantitatea de aer;
- acumulare lichidiana + gazoasa = hidropneumotorax -
imagine mixta, hidroaerica, bine delimitata, cu nivel rectiliniu
hidroaeric
- prezenta de tesut solid - netumorala sau tumorala -
opacitati nesistematizate, care respecta traiectul pleurei, omo-
gene/neomogene; restul caracteristicilor depind de natura lor.
CT:
- este superior ca metoda in evidentierea acumularilor in
cantitate mica de lichid sau aer;
- caracterizeaza prezenta de tesut solid cu acuratete mai
mare decat Rx.
Ecografie: pentru detectarea acumularilor lichidiene
pleurale in cantitate mica.
Recomandari de examinare:
- radiografie toracica fata si profil
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential:
- sindrom parietal
- sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare:
- pleurezie libera - linia Damoiseau
- absenta desenului vascular in leziune
131.III. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie
- reprezinta ansamblul semnelor radiologice consecutive
inlocuirii aerului din alveole cu fluid
Morfopatologie:
- aerul din alveole dispare si este inlocuit cu exudat sau
transsudat, care se poate solidifica
- noduli acinari sau lobulari: reprezinta leziunea ele-
mentara care afecteaza cea mai mica unitate respiratorie
vizibila radiologic:
— leiiuni confluence intinse sistematizate: sunt leziuni
multilobulare care intereseaza un segment sau un lob;
— leziuni confluente intinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze. unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
mai putin intinse
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- noduli acinari sau lobulari: dimensiuni variabile, de
obicei 3 mm; omogeni; de forma rotunda sau ovalara; cu con-
tur sters; intensitate subcostala; variabilitate mare in timp.
- leziuni confluente intinse sistematizate: omogene;
contur net si regulat - determinat de scizuri sau septurile in-
tersegmentare; intensitate supracostala; forma triunghiulara
cu baza la periferie si varful spre hil; bronhograma aerica;
exemplu tipic - pneumonia franca lobara.
- leziuni confluente intinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai
putin intinse; localizare: perihilar / bazal - evolutive de la o
ora la alta = EPA hemodinamic sau toxic
CT:
- evidentiaza nodulii acinari de mici dimensiuni;
- localizeaza precis leziunea;
- evidentiaza cu acuratete contururile sterse ale nodulilor
acinari.
Recomandari de examinare:
- radiografie toracica fata si profil
Diagnostic diferential: atelectazia, sindrom pleural
inchistat, sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare: disparitia aerului alveolar prin inlo-
cuire, opacitati cu contur sters sau determinat de structuri de
vecinatate, bronhograma aerica.
131.IV. Sindromul interstitial
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie
- ansamblul de semne Rg care atesta Ingrosarea tramei
de tesut conjunctiv a plamanului.
Morfopatologie
- infiltratia lichidiana prin edem hemodinamic, inflama-
tor. toxic;
- staza venoasa cronica sau limfatica prin blocaj gangli-
onar cu limfangita carcinomatoasa asociata;
- proliferari celulare anormale - exemplu: granulomatoze
interstitiale sau fibroze interstitiale difuze.
Imagistica - metode: RX, CT
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacitati a caror
caracterele radiografice generale sunt:
- contur net
- absenta confluentei
- absenta sistematizarii
- absenta bronhogramei aerice
437
- evolutie lenta
- imagini nodulare
- clasificare - criteria dimensional:
- a. imaginea de geam mat
- b. imaginea de miliara adevarata
- a. imaginea de geam mat
- opacitati rotunde la limita vizibilitatii
- localizare de elecfie: perihilar, bazal
- aspect de ,,film miscat"
- b. imaginea de miliara adevarata
- criteriul dimensional este controversat
- leziunile sunt punctiforme
- imagini liniare
- opacitati in benzi, mai mult sau mai putin rectilinii,
care nu se divid, de grosime cu atat mai mare cu cat
sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
- opacitati datorate ingrosarii tecilor conjunctive hili-
pete, care inconjoara marile vase;
- Rgr. - opacitati radiare spre periferie cu centrul in hiluri
- linii septale - A, B, C, D - mgrosarea septurilor
interstitiale = linii Kerley
- imaginile reticulare
- opacitati lineare, rectilinii sau curbe, de grosime va-
riabila, care se intretaie fntre ele, realizand un aspect
de plasa cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
pulmonar cu densitate aerica normala
CT:
- cu HRCT
- evidentiaza caracterele exacte si dimensiunile nodulilor
interstitiali
- evidentiaza aspectul de geam mat
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; HRCT
Diagnostic diferential: leziuni alveolare, leziuni bronsice.
Lista de verificare: opacitati reticulare sau micronodu-
lare, benzi septale, miliara adevarata.
131.V. Sindromul bronsic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu-
alizarea segmentului de transport al arborelui bronsic si
modificarile teritoriului conex consecutive.
Morfopatologie
- inflamatii cronice
- edemul mucos
-fibrozaperetelui bronsic

Imagistica - metode: RX, CT
RX:
/. semne directe
- bronhii cupereti ingrosati
a. ingrosarea peretelui cu diametral normal al bronhiei:
- aspect de ,,sina de tren" = doua benzi opace (cei doi
pereti ai bronhiei) separate de un spatiu clar (aerul
din bronhie);
- o singura banda opaca (peretele bronhiei) separata
printr-un spatiu clar de o opacitate in banda groasa
(artera msotitoare);
- un inel cu contur net si central clar (bronhie ortograd)
tangent la un alt inel opac (artera).
b. ingrosarea peretelui cu diametrul crescut al bronhi-
ei = bronsiectazii: opacitati inelare cu contur gros si
central clar, in ,,buchet", mai frecvent la baze.
- bronhii normale intr-o masa opaca = bronhograma
aerica; este semn de sindrom alveolar
- bronhii pline: opacitati in benzi groase, dispuse pe
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade
progresiv spre periferie
2. semne indirecte
- sunt reprezentate de modificarile ventilatorii si de
circulatie pulmonara consecutive leziunilor de la nivelul
arborelui bronsic.
Consecinte ventilatorii: atelectazia - obstractie completa
bronhica, emfizemul localizat cu aer captiv - obstructie in-
completa a bronhiei.
Consecinte circulatorii: olighemie sectoriala; redistributie
vasculara.
CT: de electie, cu HRCT, evidentiaza caracterele exacte
si localizarea leziunilor.
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil, HRCT
Diagnostic diferential: leziuni interstitiale, modificari
vasculare
Lista de veriflcare: modificari de perete bronsic, mo-
dificari de lumen bronsic, modificari alveolare/interstitiale
asociate.
131.VL Sindromul vascular
Constantin Zaharia
Deflnitie: ansamblul modificarilor RI ce traduc modificari
ale vascularizatiei pulmonare functionale cu sau fara repercu-
siuni asupra celorlalte structuri anatomice parenchimatoase
pulmonare.
Radiologie imagistica medicala
Morfopatologie
- modificari defluxsanguin
- modificari de presiune sanguina
- modificari de volum sanguin
- eventual cu modificari interstitiale, alveolare, pleurale
Clasificare
- sdr. pulmonar vascular precapilar
- sdr. pulmonar vascular capilar
- sdr. pulmonar vascular postcapilar
Imagistica - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
jrafie, IRM.
131.VI.1. Sindromul vascular precapilar
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie: ansamblul modificarilor RI datorate modifica-
rilor de flux, presiune si debit in teritoriul arterial (precapilar)
- modificari de debit circulator
Etiologie
- cu hipervascularizatie: sunt sistemico-pulmonar; hi-
pervolemie; hiperkinezie .
- cu hipovascularizatie:
- bilaterala: congenitala, datorata obstractiei la iesirea
din VD / pe traiectul AP
- unilaterala: congenitala sau dobandita
Morfopatologie
- cu hipervascularizatie: cand exista un shunt S-D sau o
leziune complexa; fluxul sanguin pulmonar > eel sistemic;
Rg se pune in evidenta cand fluxul sanguin pulmonar este de
1,5-2 ori mai mare decat eel sistemic si cu cat diferenta intre
cele doua circula|ii este mai mare cu atat modificarile Rg sunt
mai marcate; opacitatile vasculare arteriale si venoase din cei
doi plamani devin mai mari; dilatatia arterelor pulmonare
centrale este proportionals cu cea a arterelor periferice astfel
incat raportul lor dimensional ramane normal de < 6:1; cand
presiunea intrapulmonara este mai mare de 50mm Hg - vasele
periferice devin spastice determinand presiune si mai mare
in teritoriul central.
- cu hipovascularizatie: cand fluxul sistemic depaseste
fluxul pulmonar opacitatile vasculare pulmonare apar mai
mici decat normal; poate fi unilaterala sau bilaterala:
- unilaterala: sdr Janus (diferenta de opacitate a celor
doua campuri pulmonare, prezenta in tetralogia
Fallot sau tranchiul arterial);
- bilaterala:
- cu hil mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
mitive
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- cu hil mare homolateral: tumora cu invazie arte-
riala / tromb arterial
Imagistica - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM
RX:
— cu hipervascularizatie
- cresterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo-
nar; manta pulmonara normala/crescuta, hiluri pulmonare de
dimensiuni normale = pletora;
- redistribute baze - varfuri, cresterea mantalei, dilatajia
trunchiului AP si a vaselor din teritoriul central = HTPA;
- absenta sdr. alveolar, interstitial sau pleural;
- marire VD/ID
- cu hipovascularizatie
- bilateral a: hipertransparenta pulmonara difuza prin
desen vascular sarac, simetrica, cu hiluri mici si
concavitate trunchi AP;
- unilaterala: semnele de mai sus localizate la un
singur plaman.
CT: similar cu semnele radiologice conventional
IRM + ARM: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA
+ modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei pulmonare
centrale.
Ecocardiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA
si/sau modificarile trunchi AP
Angiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA;
evalueaza modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei
pulmonare.
Recomandari de examinare: rg fata si profil, ARM.
ecocardiografie, angiografie
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii
cardiace sau vasculare centrale
Lista de verificare: cresterea dimensionala a mantalei,
marire hiluri, modificarile desenului vascular, modificari cord.
131.VI.2. Sindromul vascular capilar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: ansamblul modificarilor radiologice alveolare,
intersti-tiale, bronsice si pleurale si rasunetul lor vascular
pulmonar.
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin
procese de fibroza sau hiperinflatia alveolara cu hiperpresiune
asupra capilarelor.
Morfopatologie: modificarile parenchimatoase pulmona-
re determina modificari ale fiziologiei circulatiei pulmonare
precapilare cu aparitia semnelor de HTPA
439
Imagistica - metode: RX, CT, ecocardiografia
RX: vezi modificarile parenchimatoase pulmonare si cele
din sindromul precapilar
CT: similar cu semnele radiologice conventional
Ecocardiografia: modificari de stenoza mitrala medie.
Recomandari de examinare: rg fata si profil, CT
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunilor
pulmonare sau cardiace
Lista de verificare: modificari interstitiale, bronsice,
pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
cari cord.
131.VI.3. Sindromul vascular postcapilar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: ansamblul modificarilor RI datorate modifica-
rilor de flux, presiune si debit in teritoriul vascular pulmonar
(postcapilar) - modificari de staza si ulterior staza + debit
circulator; determina HTPV acuta sau cronica, in functie
de etiologie
Etiologie:
- acuta
- insuficienta acuta VS
- dilatatie VS
- cronica
- leziune valva mitrala
- cardiopatii congenitale
- hemangiomatoza capilara
- tumori de AS
- drenaj venos aberant
- maladie venoocluziva pulmonara primitiva
Morfopatologie
- hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticitatii parietale si modificari ale fluxului, presiunii si de-
bitului cu cresterea presiunii intralumenale peste lOmmHg;
- cand presiunea capilara depaseste 20mmHg - semne
de HTPV
- acuta
- insuficienta acuta VS
- dilatatie de VS prin rupturi de cordaje valvulare/
disfunctii de proteza valvulara mitrala
- cronica
- stenoza mitrala
- insuficienta mitrala
- stenoza + insuficienta mitrala (boala mitrala)
Imagistica - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM
440
RX:
- acuta:
- EPA, consecinta leziunilor alveolare = sdr alveolar
nesistematizat, bilateral, in ,,aripi de fluture"; IS mult
marita, bombare trunchi AP
- cronica:
- stergerea mantalei, egalizare baze-varfuri urmata
de redistribute baze-varfuri cu evidentierea venelor
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla);
- modificari interstitiale (linii Kerley, micronoduli
interstitial!, desen reticular), alveolare (sdr alveo-
lar nesistematizat), ulterior asociere de semne de
HTPA;
- marire de AS, in timp marire de ID;
- in caz de IM, StM + IM: modificari cardiace cores-
punzatoare
CT: similar cu semnele radiologice conventional
IRM + ARM: evidentierea etiologiei cardiace a HTPV,
ulterior HTPV + HTPA si modificarile de calibru si teritoriu
a circulatiei pulmonare centrale.
Ecocardiografle: evidentierea etiologiei cardiace a HTPV
si/sau modificarile trunchi AP
Angiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPV;
evalueaza modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei
pulmonare
Recomandari de examinare: Rg fata si profil, ARM.
ecocardiografie, angiografie
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale
Lista de veriflcare: stergerea mantalei pulmonare, marire
hiluri, linii septale, modificari cord.
132. Cunoasterea aspectului radio-ima-
gistic, pozitia corecta de plasare si posi-
bilele complicatii asociate plasamentului
gresit al dispozitivelor medicale utilizate
in patologia toracica
Constantin Zaharia
Definitie: dispozitiv medical: orice instrument, aparat.
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau in
combinatie, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui
corecta, destinat de producator sa fie folosit pentru om si care
nu isi indeplineste actiunea principals prevazuta in/sau pe
corpul uman prin mijloace farmacologice, imunologice sau
Radiologie imagistica medicala
metabolice, dar care poate fi ajutat in functia sa prin astfel
de mijloace, in scop de:
- diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
alinare a durerii;
- diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
unei leziuni ori a unui handicap;
- investigate, inlocuire ori modificare a anatomiei sau a
unui proces fiziologic;
Tipuri de dispozitive utilizate in patologia toracica:
catetere, catetere cu camera implantabila, tuburi de dren,
pacemaker.
Metode: RX, CT
Aspect radioirnagistic:
- se are in vedere ca este vorba de tuburi din masa plas-
tica, cu sau fara marcaj radiologic (in structura tubului este
integral un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (in cazul
pacemakerului).
- trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiectiei
radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomica de
introducere si localizarea corecta, anatomica si ca proiectie
radiologica, a extremitatii distale a dispozitivului medical.
- se verifica si se precizeaza eventualele complicatii ime-
diate sau tardive aparute ca si consecinta a manevrei invazive
de instalare a dispozitivului medical.
Pozitia corecta de plasare:
- pentru aprecierea pozitionarii corecte a dispozitivului
trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica-
rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
calea de abord si traiectul anatomic de introducere.
- se precizeaza localizarea extremitatii distale a dispozi-
tivului si pozitia sa pe tot traiectul strabatut, cu raporturile
anatomice de vecinatate.
Complicatii posibile:
- cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
functionare a acestuia;
- extremitatea distala a dispozitivului se afla in altaparte
decat cea scontata de operator;
- ruptura si migrare;
- emfizem subcutanat;
- hematom parietal;
- hidropneumotorax;
- leziuni parenchimatoase pulmonare, cu aparitia de
elemente de sindrom alveolar;
- leziuni mediastinale;
- leziuni pericardice.
Recomandari de examinare:
- radiografia toracica: metoda de prima intentie, pentru
monitorizarea imediata a procedurii de instalare a dispozi-
tivului medical.
Capitolul 5. Radiologia loracelui 441

- CT: metoda complementary specifica pentru mediastin III. Afectiunile inflamatorii acute interstitiale
si cord
Lista de veriflcare: cunoasterea dispozitivelor medicale IV. Afectiunile inflamatorii cronice interstitiale
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafata 1. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
2. Pneumoconioze
Bibliografie a. Silicoza
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie si Imagistica Medicala; b. Azbestoza
Ed. Universitara ,,Carol Davila" Bucuresti, 2003 c. Antracoza
2. Legea 176/2000 3. Microlitiaza pulmonara alveolara
V. Afectiunile inflamatorii bronsice
133. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor inflamatorii acute si cronice Bibliografie
alveolare, interstitiale, bronsice 1. Fraser RS, Mutter NL, Colman N, Pare PD - Eraser and Pare s
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, Phila-
delphia, 1999

I. Afectiunile inflamatorii acute alveolare

1. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu stafilococul auriu
133.1. Diagnosticul radiologic al
3. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes afectiunilor inflamatorii acute alveolare
4. Pneumonia cu Bacillus anthracis Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
5. Pneumonia cu Listeria monocytogenes
6. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa Etiologie:
7. Pneumonia cu Pseudomonas pseudomallei - infectii; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Simptome / semne:
whitmore) - in functie de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella si Aerobacter Imagistica - metode: RX, CT
9. Pneumonia cu Escherichia coli RX: tehnica
10. Pneumonia cu Bacillus proteus - vezi subiect 130
11. Pneumonia cu Salmonella - se pot adauga modificarile cardiovasculare determi-
nante:
12. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
- hiluri mari de tip vascular
13. Pneumonia cu Hemophilus (bordetella)
- ± dilatatii arteriale perihilare
pertussis - cord cu VD marit ± AD marit - insuficien|a tricuspidiana
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis functionala
15. Pneumonia cu Pasteurella pestis - rectitudine bombare trunchi AP care se poate asocia
16. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS marit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe - in SM apare AS marit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentru toate inflamatiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic - similar cu Rgr;
20. Pneumonii cu bacili fusiformi si spirochete - eventual HRCT pentru detalii de finete.
Recotnandari de examinare: (pentru toate inflamatiile
21. Abcesul pulmonar acut
acute) Rgr. fata si profil, eventual CT (metoda diagnostics
II. Afectiunile inflamatorii cronice alveolare de electie).
442
133.1.1. Pneumonia cu Diplococcus
pneumoniae
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- exista 75 de varietati de Pneumococi; pneumoniile la
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.
- Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv
- se aduna in perechi sau lanturi scurte - pe examenul
din picaturi
Epidemiologie:
- incidenta bolii - neschimbata - in ciuda faprului ca multe
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasa sau
devin sterile in cultura.
- cazuri fulminante - la alcoolici si vagabonzi.
- mai frecvente la barbatii intre 30-50 ani; predilectie
pentru varstnici (era fatala in era preantibiotice); tipul II - a
disparut (inainte era eel mai frecvent)
- incidenta mai mare iarna si la inceputul primaverii; in
epidemiile de gripa.
Morfopatologie:
- este pneumonic de aspiratie - din caile aeriene su-
perioare microbul ajunge in plaman, portiunile inferioare,
datorita gravitatiei (lobul inferior si segmentele posterioare
ale lobului superior);
- bacteria ajunge in spatiile aeriene cele mai periferice ale
plamanului si determina initial o extindere a edemului infla-
mator - permite o multiplicare rapida a microorganismelor;
- exudatul incarcat cu bacterii se propaga rapid centripet.
din alveola in alveola §i din acin in acin prin porii Kohn -
consolidare omogena (morfologic si radiologic) si distribute
nonsegmentara (nu respecta limitele segmentare) = stadiul
de hepatizatie rosie;
- progresia raspunsului imun - angorjarea capilarelor din
septurile alveolare si aparitia PMN si eritrocite in exudatul
alveolar;
- mai tarziu - stadiul de hepatizatie galbena/gri: alveole
fara aer, pline cu fibrina si PMN. disparitia congestiei. capi-
larele alveolare devin moi;
- urmeaza rezolutia: macrofagele invadeaza alveolele
si includ PMN ce contin bacteria, capilarele se deschid si
sangele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece). la
periferia focarului, resorbtie centrala sau in «tabla de sah»;
- poate aparea o rezolutie incompleta: fibroza ce se dez-
volta mai mult in regiunile subpleurale.
Simptome / semne:
- debut brusc cu febra, frisoane, tuse. expectoratie mini-
ma, durere intensa pleurala:
Radiologie imagistica medicala
- anamneza: infectie preexistenta a cailor aeriene supe-
rioare;
- tusea, neproductiva la inceput, apoi cu expectoratii
,,ruginii"(cu sange) sau verzui.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- opacitate omogena in parenchimul pulmonar ce se m-
vecineaza cu o suprafata pleurala viscerala - fie interlobara,
fie de pe convexitatea plamanului;
- datorita mecanismelor de raspandire, nu sunt respectate
limitele segmentare (diagnostic diferential cu bronhopneu-
monia);
- contrar termenului de pneumonic lobara, rareori este
un intreg lob afectat;
- bronhograma aerica prezenta (absenta ei pune la indo-
iala diagnosticul);
- datorita faprului ca procesul patologic consta in inlo-
cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de volum pul-
monar este minima/absenta in stadiul acut al bolii: in timpul
rezolutiei exista un grad de atelectazie (datorita prezentei
exudatului in caile aeriene - obstructie);
- de obicei, boala este limitata la un lob, dar poate aparea
simultan in 2 sau mai multi lobi;
- in tratament adecvat - rezolufie radiologica rapida -
revenire la normal in 10-14 zile; la cei netratati poate dura
si 7 saptamani;
- cavitatia este rara; apare gangrena masiva pulmonara,
cu confluarea unor mase neregulate de plaman necrotic
intr-o cavitate centrala mare (necroza e datorata trombozei
vasculare):
- foarte rar se asociaza pleurezie.
Diagnostic diferential: alte pneumonii
Lista de veriflcare: opacitate alveolara sistematizata cu
bronhosrama aerica.
133.1.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
- determina patogenicitatea pentru om. hemolizine. entero-
toxina.
Epidemiologie:
- a inlocuit Streptococcus pyogenes drept cauza cea mai
frecventa a bronhopneumoniei pulmonare;
- complies frecvent o inflamatie virala sau apare la
pacienti spitalizati. cu imunitate scazuta datorita unei boli
sau operatii:
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- sugarii (copii sub 1 an) sunt foarte susceptibili la pne-
umonia stafilococica (cea mai frecventa cauza de moarte
datorata inflamarii aparatului respirator la sugari);
- nou-nascutii se contamineaza in spital - prima afectata e
regiunea periombilicala, apoi caile respiratorii superioare;
- pneumonia stafilococica apare foarte rar la adulti
sanatosi.
Morfopatologie:
- depinde de rapiditatea de progresiune a bolii;
- mformele acute fulminante - tablou de edem pulmonar
hemoragic sever: boala incepe in caile aeriene cu distrugerea
epiteliilor bronsice si infiltrare cu PMN, alveole umplute cu
material proteic, sange si putine PMN - bacteriile se gasesc
si in exudatul bronsic si in eel alveolar.
- mformele cu progresie insidioasa - tablou de con-
solidare a unitatii acinare din jurul cailor respiratorii - se
formeaza abcese peribronsice ce comunica cu lumenul cailor
respiratorii - aceasta comunicare permite intrarea aerului in
pungile abceselor si formarea pneumatocele lor, pot creste
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului
de valva cu ventil expirator de la locul perforarii)
- infiltrare generalizata a interstitiului pulmonar cu PMN
si macrofage.
Simptome / semne:
- la copii: debut brusc, cu febra, tahipnee, cianoza; ne-
cesar tratament prompt pentru a salva viata;
- la copii si adulti: dupa gripa (mai putin de 14 zile de la
debutul gripei); nespitalizati, aparent sanatosi - debut brusc
cu durere pleurala, tuse, expectoratie purulenta galbena; la cei
spitalizati debut insidios cu tuse, febra, expectoratii purulente
cu striuri sanguine.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- aspect de pneumonic tipica segmentara sau
- bronhopneumonie confluenta, (cea mai frecventa
forma) - mai multi noduli alveolari diseminati in plamani,
cateodata cu margini rau definite sau confluenfi;
- exudatul in caile aeriene induce un grad de colaps
segmentar ce insofeste consolidarea; rareori se observa bron-
hograma aerica (prezenta ei = diagnostic dubios)
- la copii: - opacitatea pneumonica se dezvolta foarte
rapid; afecteaza un lob intreg/multilobar; dezvolta pneuma-
tocele (40-60%) = spatii chistice cu pereti subtiri; rezultat al
obstructiei prin valva expiratorie a comunicarii dintre abcesul
peribronsic si lumenul bronsic; multe au nivel lichid; apar de
obicei in prima saptamana a pneumoniei; dispar spontan in
6 saptamani sau persists cateva luni;
- complicatii: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple-
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonara);
443
- evolutie: rezolutii complete, pahipleurite(rar).
- la adulti: bilaterala (60%); formarea de abcese ce co-
munica cu arborele bronsic si contin lichid (25-75%); perete
intern foarte neregulat; pot fi multiple; pot creste in dimensi-
une datorita obstructiei prin valva expiratorie a comunicarii
bronsice, dar nu se formeaza pneumatocele;
- evolutie: rezolutii complete in cateva saptamani; cand
au existat abcese - raman bule reziduale cu pereti subtiri, care
pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurala/empieme
in 50% din cazuri.
Diagnostic diferential: alte pneumonii, mai ales alti coci,
granulomatoza Wegener, EPA
Lista de veriflcare: opacitati nesistematizate de tip pne-
umonic, frecvent asociate cu cavitati.
133.1.3. Pneumonia cu Streptococcus
pyogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- germen Gram pozitiv - Streptococcus B hemolitic, grup
A Lancefield
- apare in picaturi sub forma de lanturi
- cultura pe sange - au in jur B - hemoliza tipica; din
sputa/lichid pleural;
- foarte sensibil la penicilina si nu dezvolta rezistenta
Epidemiologie:
- urmeaza pojarului / pertussis / in pandemii gripale;
- pneumonia acuta streptococica e rara azi, apare in
epidemii; dupa aparitia pojarului / alte boli ale copilariei; rar
dupa o faringita / amigdalita streptococica.
- apare mai mult in lunile friguroase;
- bacteria patrunde in plamani prin inhalare / aspirare
- sub influenta gravitatiei ajunge in portiunile cele mai infe-
rioare ale plamanului - localizare in lobul inferior.
Morfopatologie:
- severitatea bolii se coreleaza cu examenul morfopa-
tologic;
- in era preantibiotice erau fulminante (deces in 36 ore) -
la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente si
edem al parenchimului pulmonar, mai mare in lobul inferior
si infectie acuta peribronsica si bronhiolara cu infiltrare cu
PMN si leziuni bronhice.
- alveolele si bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
hematii si bacterii;
- necroza periferica alveolara si dezvoltarea de cavitati
- la cei care supravietuiesc 4-5 zile;
444
- la cei cu boala mai putin acuta, cu pertussis / oreion
- pneumonie stafilococica; consolidare peribronsica si cu
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice si infiltrari cu PMN si
limfocite in parenchimul periferic, cu combinatie de infectie
si colaps.
- empiemul e asocial intotdeauna in cazurile letale de
pneumonie streptococica.
Simptome / semne:
- debut brusc: durere pleurala, frisoane, febra, tuse pro-
ductiva (expectoratie purulenta, frecvent patata cu sange);
- semne: arii de scadere a murmurului vezicular, raluri
si ronhusuri, semne de efuziune pleurala;
- diagnostic pozitiv: cultura din sputa, lichid pleural, mai
putin sange; antiser pentru identificarea tipului; in stadiile
terminale se gasesc Ac in ser; cresterea leucocitelor.
- complicatii: frecvent pahipleurite, bronsiectazii (mai
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrita.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- foarte asemanatoare cu pneumonia stafilococica;
- opacitate omogena de tip pneumonic sau patata de tip
bronhopneumonic; segmentara;
- nu exista tendinta de dezvoltare a pneumatocelelor;
- pot aparea abcese pulmonare, cavitafii, empiem - frec-
vent (era si mai frecvent in era preantibiotice).
Diagnostic differential:
- alte pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de veriflcare:
- opacitati de tip pneumonic/bronhopneumonic, frecvent
asociate cu cavitati.
133.1.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- antraxul este, in principal, o boala a vacilor, oilor.
caprelor; infectia omului era frecventa inainte, dar masurile
profilactice ale secolului XX au eradicat-o: germene Gram
pozitiv, ce formeaza spori, in forma de bat; poate contamina
blana animalelor si poate fi importata in lana sau piele. boala
e mai frecventa la cei care lucreaza in industria lanii; germene
foarte virulent, rise ridicat al celor care vin in contact cu el
in laborator; nu exista predilectie sezoniera; infectia poate fi
localizata predominant la nivel cutanat.
Morfopatologie:
- dupa inhalare, sporii ajung in alveole; inglobati de
macrofage tree prin vasele limfatice si ajung in ganglionii
Radiologie imagisticd medicala
limfatici; aici sporii germineaza in forma vegetativa, se
multiplica, insotindu-se de edem in ganglionii limfatici,
diseminare prin sange catre plaman (pneumonite), meninge,
splina, intestine;
- frecvent apar si efuziuni pleurale;
- intrarea microorganismelor prin piele determina bacte-
riemii, apoi boala pulmonara;
- cea mai importanta caracteristica morfologica la nivelul
toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
- bronhiile mari sunt pline cu sange si mucus;
- nu exista PMN in exudatul infectiei atat timp cat nu
exista suprainfectie piogena.
- splina poate fi marita.
Simptome / semne:
- initial, dupa inhalarea sporilor, nespecifice: febra medie,
mialgii, tuse neproductiva, frecvent senzatia de opresiune
toracica;
- stadiul II - instalat brusc, in cateva zile: dispnee acuta,
cianoza, tahicardie, febra, si/sau soc; pot aparea transpiratii
difuze, edem acut la nivel toracic si gat; stridor (compresia
cailor aeriene superioare de ganglioni mariti); - expectoratie
sanguina si spumoasa; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
semne de pleurezie, semne de meningita.
- majoritatea pacientilor mor in 24 ore de la instalarea
stadiului II.
- diagnostic: cultura din sange, LCR, sputa; nu se poate
astepta rezultatul. trebuie tratament prompt; pe baza anam-
nezei: boala febrila acuta la o persoana expusa profesional
la sporii de antrax; si cu eviden|ierea radiologica a maririi
mediastinale.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- largire mediastinala (marirea ganglionilor limfatici) -
are important^ diagnostica daca apare acut la un pacient cu
expunere profesionala;
- opacitati nesegmentare patate in plaman;
- efuziuni pleurale.
CT:
- similar cu Rx;
- aspect de geam mat
Recomandari de examinare:
- Rg fata si profil, CT.
Diagnostic differential:
-EPA
- alte cauze de bronhopneumonie
- adenopatii mediastinale de alte cauze
Lista de verificare:
- opacitati nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
- context de expunere profesionala
Capiloiui 5. Radiologia toracelni
133.1.5. Pneumonia cu Listeria
monocytogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- boala infectioasa rara, in care implicarea plamanului si
a pleurei e rara; de obicei afecteaza meningele si endometrul
(cauza de avorturi repetate); frecventa la cei cu neoplazii ale
sistemului reticulo-endotelial; germen Gram pozitiv; creste
bine pe majoritatea mediilor standard; seamana cu difteroizii;
bacterie recunoscuta datorita actiunii hemolitice pe sange si
motilitatii cand este incubata la temperatura camerei.
Morfopatologie:
- inhalare, ingestie, contact direct cu mancare sau produse
animale contaminate;
- afectarea pulmonara/pleurala e rara - pe cale sanguina;
- consolidare pulmonara (lob inferior) si/sau efuziuni
pleurale;
- rar cavitati.
Simptome / semne:
- mononucleoza infectioasa;
- se poate transmite genetic.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonie segmentara/subsegmentara
- pleurezie
Diagnostic diferential: alte pneumonii.
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic, frecvent
asociate cu pleurezie.
133.1.6. Pneumonia cu Pseudomonas
aeruginosa
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
- microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare in
culturi din sputa la subiecti sanatosi (care s-au tratat recent cu
antibiotice); boala asemanatoare cu pneumonia stafilococica,
mai frecventa la tineri si varstnici cu boli debilitante:
- frecvent infectie intraspitaliceasca;
- creste si se multiplied in medii lichide, chiar si in solutia
antiseptica ce se utilizeaza pentru sterilizarea echipamentului
de aspirare;
- epidemii in crese datorita infectarii robinetelor, respira-
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de nastere;
445
- microorganismele se gasesc in gatul personalului spi-
talului si al pacientilor;
- pacientii ce se imbolnavesc au fost in contact cu o
sursa puternic infectata (rani, arsuri, infectii urinare, mai
ales infectii respiratorii) sau au aspirat un numar ridicat de
bacili din solutii saline, antiseptice, sapun, creme, geluri sau
alte substante folosite in ingrijirea traheostomiilor sau in
depozitele cateterelor de aspirare;
- cea mai frecventa sursa de contaminare: nebulizatoare
atasate de ventilatoarele artificiale;
- inhalarea bacteriei: pneumonii, mai mult la sugari si
copii cu boli cardiace congenitale, adulti cu boli cronice pul-
monare, 1C congestiva, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
traheostomii (in perioada postoperatorie imediata);
- pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
frecvent la pacienti spitalizati, cu boli debilitante, tratate cu
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostomii;
- intrarea microorganismelor in corp se poate face direct
prin sange, datorita contaminarii unui cateter i.v.
Morfopatologie:
- prin aspirare: afecteaza segmentele posterioare ale lo-
bului inferior; microabcese in spatiul peribronsic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot sa nu aiba
pereti proprii; arii focale de atelectazie si emfizem; efuziuni
pleurale.
- bacteriemii: infarcte nodulare cu infiltrare masiva bacte-
riana a peretilor arteriali + venosi; leziuni caracteristice cutana-
te: ecthyma gangrenosum - incepe ca o vezicula, se necrozeaza.
Simptome / semne:
- o infectie a cailor aeriene superioare poate precede
pneumonia;
- debut brusc cu febra, frisoane, dispnee severa, tuse pro-
ductiva cu expectoratie galbena/verde si/sau striuri sanguine;
rar durere pleurala, desi empiemul e frecvent; bradicardie;
curbe de temperatura evocatoare - au un varf mai mare
dimineata, decat seara.
- leucocite normale in stadiile initiale, apoi cresc la 20.000;
- eozinofile crescute;
- forma bacteriemica - greu de diagnosticat in stadiul
initial, doar aparitia colapsului circulator si a leziunilor cu-
tanate tipice evoca diagnosticul;
- forma inhalatorie- diagnosticare prin culturi repetate cu
crestere abundenta, chiar pura a PA din sange: cand diagnos-
ticul e suspectat, hemocultura poate fi pozitiva cu cateva zile
inainte de pozitivarea sputei (forma bacteriemica).
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rg:
- difera de restul pneumoniilor determinate de germeni
Grarn negativ; asemanatoare cu pneumonia stafilococica;
446
- afecteaza segmentele posterioare ale lobului inferior/
mai multi lobi;
- mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) si arii mici de
hipertransparenta (microabcese); tind sa conflueze - arii
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simuleaza o
pneumonie acuta a spatiului aerian, cu bronhograma aerica
prezenta;
- efuziuni pleurale frecvente.
- infectie pe cale sanguina - tablou radiografic mai difuz
si patat - de bronhopneumonie.
Diagnostic diferential: pneumonia stafilococica, alte
pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic ± cavitati.
133.1.7. Pneumonia cu Pseudomonas pse-
udomallei (Malleomyces pseudomallei,
Loefflerella whitmore)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu 1A
flageli la un pol; nu are capsula; poate fi izolat pe toate mediile
de cultura in conditii aerobe/anaerobe; are reactie enzimatica
specifica si fermenteaza zaharul - diagnostic diferential cu
Malleomyces Mallei (boala a cailor).
Epidemiologie:
- melioidoza (boala tropicala); apare la rozatoare, pi-
sici, caini; endemica in Ceylon, India, Birmania, Indiile de
est - se gaseste in pamant;rara in America de Nord; nu are
predominanta sezoniera, de varsta sau de sex; in ariile ende-
mice - testele serologice arata ca boala are o mare raspandire,
pacientii fiind asimptomatici.
- infectia umana este dobandita - prin poarta cutanata/
respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal);
nu exista transmiterea bolii de la om la om.
Morfopatologie: multiple abcese mici inplaman, splina,
ganglioni, ficat rinichi.
Simptome / semne:
- debut informa acuta - brusc, precedat de o scurta peri-
oada de rau general, anorexie, diaree; febra inalta, frisoane,
tuse, expectoratie purulenta, cu striuri sanguine, dispnee,
durere pleurala.
- urmat rapid de diseminare bacteriemica - abcese miliare
viscerale, osoase; prostratie; moarte in cateva zile.
- cronic: mai frecvent, mimeaza clinic si radiografic TBC
pulmonar, diagnosticul diferential pe baza testului cutanat la
tuberculina negativa si istoric de rezidenta intr-o arie ende-
Radiologie imagislica medicala
mica; abcese in viscere, case, articulatii, piele; existenta unor
boli de baza ce cresc susceptibilitatea la infectie.
- laborator: leucocite normale / crescute moderat; culturi
din sputa, urina, sange, LCR; nu exista test cutanat specific;
tesrul de aglutinare poate ajuta diagnosticul cand culturile
sunt negative;
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr: exista doua tablouri radiologice si clinice: acut si cronic;
- acut: mai frecvent; noduli neregulati 4-10 mm,
diseminati bilateral, cu contur sters si tendinta la marire,
confluenta si cavitafie; in faza terminala: grupuri locale de
opacitati confluente ce seamana cu o consolidare omogena,
in unul sau mai multi lobi.
- cronic: ,,pneumonie nerezolvata"; asociata cu cavitatie;
fara cresterea ganglionilor limfatici; seamana cu TBC; nu
apar efuziuni pleurale.
Diagnostic diferential: TBC - principal, ale pneumonii.
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic.
133.1.8. Pneumonia cu Klebsiella si
Aerobacter
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacteriile au asemanari antigenice; pneumoniile deter-
minate de ele sunt de doua tipuri:
- pneumonii acute fulminante de spatii aeriene: 1-5% din
pneumoniile acute alveolare; determinate de bacilul Friedlan-
der (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
Klebsiella edwardsii atlantae) si
- pneumonii cronice insidioase: apar la pacientii cu
boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
Aerobacter.
- pneumonia acuta fulminanta apare de obicei la barbati,
decada 6-7; asociata invariabil cu o boala: diabet, alcoolism;
mortalitate 50% - in primele 48 ore de la debut.
- pneumoniile cronice - la cei cu o boala pulmonara
cronica; identificarea Klebsiella aerobacter in sputa nu are
semnificatie etiologica.
Epidemiologie: Klebsiella: bacil incapsulat Gram nega-
tiv; culturi ce apar sub forma de colonii mari mucoide, gela-
tinoase; tipurile I-VI - bacteriile Friedlander se pot identifica
cu ajutorul antiserurilor.
Morfopatologie:
- contaminare prin inhalare, sub influenta gravitatiei
ajung in portiunile declive pulmonare (portiunea posterioara
Capitalist 5. Radiologia toracelui
a lobului superior si portiunea superioara a lobului inferior);
pneumonia acuta e de obicei unilaterala, mai frecventa pe
dreapta.
- macroscopic: plamanul consolidat e rosu-gri, cu cavitati;
- microscopic: spatii aeriene periferice umplute cu lichid
de edem ce contine multi bacili Gram negativ, celule mono-
nucleare (initial), apoi PMN;
- extensie spre pleura - empiem;
- necroza masiva pulmonara poate determina formarea
unor cavitati uriase.
Simptome / semne:
- pneumonia acuta apare la batrani, persoane debilitate
(mai mult la alcoolici);
- debut brusc, cu prostratie, durere la respiratie, cianoza,
febra moderata, dispnee severa, expectoratie cu tenta verde,
purulenta, cu striuri sanguine sau caramizii si gelatinoase.
- dupa debut: stare de rau general, frisoane, scurtare a
respiratiei, dar majoritatea pacientilor la internare se afla in soc;
- laborator: leucocitele cresc moderat in mod normal sau
scad pana la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente.
- diagnostic: suspiciune clinica si radiografica; examen
din sputa - preponderent bacili Gram negativ, necesita terapie
imediata cu antibiotice (nu se asteapta rezultatul culturilor)
- coraplicatii: empiem, pericardita, meningita.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonia acuta cu bacil Friedlander: pneumonie acuta
alveolara asemanatoare cu pneumonia pneumococica;
- opacitate pulmonara omogena cu bronhograma aerica;
- fara distribute segmentara precisa;
- pentru diagnostic diferentiaV. determina crestereavohi-
mului parenchimului pulmonar afectat si ,,umflarea", bom-
barea scizurilor interlobare; tendinta la abcedare si cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
- cresterea volumului pulmonar nu e regula, poate exista
pneumonie acuta alveolara cu volum normal/scazut determi-
nata de bacilul Friedlander.
- abcesele si cavitatilemultiloculare/uniloculare se dezvol-
ta foarte rapid daca pacientul supravietuie^te in primele 48 ore.
- separarea unor mase mari de plaman necrozat intr-o
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca in pneumonia pne-
umococica.
- cateodata boala acuta sufera o rezolutie partiala: faza
cronica cu cavitatie si persistenta culturilor pozitive pentru
Klebsiellapneumoniae, tablou radiologic asemanator cu TBC
fibroproductiva.
Diagnostic diferential: alte pneumonii - stafilococica,
pneumococica, TBC.
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic.
447
133.1.9. Pneumonia cu Escherichia coli
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: cauza rara de bronhopneumonie; tinde sa
afecteze pacientii debilitati, ocazional nou-nascuti (aspirare
lichid amniotic); bacili Gram negativ; se gaseste in nas si
gat la pacientii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
nare cronice/genitourinare; infectie mai frecventa iarna si
primavara.
Morfopatologie: pneumonie hemoragica, angorjare
capilara, exudat proteic in alveole.
Simptome / semne:
- preexistenta unei boli;
- debut brusc cu febra, frisoane, dispnee, durere pleurala,
tuse, expectoratie galbena, rar patata cu sange;
- simptomegastro-intestinale: greata, durere abdominala,
disfagie, diaree;
- debutul poate fi fulminant, cu soc, poate duce la moarte;
- doar raluri bazale;
- empiemul poate determina scaderea murmurului vezi-
cular: atenuare/silentiu
- laborator:Ieucocitescazute/crescute(panala20.000/mm3)
- diagnostic - cultura cu crestere predominanta / pura a
Escherichia coli; cultura pozitiva din sange/lichid pleural e
argument ca bacteria e patogena.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rg:
- bronhopneumonie patata/confluenta
— asociate efuziuni pleurale.
Diagnostic inferential: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacitati de tip bronhopneumonie.
133.1.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- majoritatea pacientilor au o boala preexistenta: pulmo-
nara cronica / extrapulmonara (DZ, alcoolism)
- e mai frecventa asociata cu pacienti care prezinta
infectie urinara (asemanator cu Escherichia coli);
- intra in plaman prin inhalare.
Simptome / semne:
- debut si evolutie insidioasa (fata de alte pneumonii cu
germeni Gram negativ);
- cateva saptamani inainte de internare: stare de rau, se
agraveaza simptomele;
448 Radiologie imagislica medicala

- simptomele devin mai severe, apare durere pleurala, tuse - bacteriemie - tablou miliar acut.
productiva cu sputa galbena purulenta si/sau striuri sanguine Diagnostic diferential:
- febra moderata - alte bronhopneumonii, TBC miliara.
- semne de consolidare pulmonara Lista de verificare:
- laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la - opacitati nesistematizate de tip pneumonic, frecvent
stanga a formulei leucocitare asociate cu cavitatie.
- culturi sanguine negative.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr: 133.1.12. Pneumonia cu Hemophilus
- pneumonie acuta alveolara (asemanatoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella); influenzae
- opacitate omogena nonsegmentara, mai mare in Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
portiunile posterioare ale lobului superior si portiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
- formarea abceselor e frecventa;
- eel mai frecvent identificat in culturi din expectoratia
- scaderea volumului lobului afectat - devierea traheei
pulmonara a pacientilor cu boli cronice pulmonare (desi exista
spre portiunea lezata;
dubii in privinta patogenicitatii sale);
- efuziuni pleurale rare.
- exista mai multe tipuri: 6 au capsula, diferentiate in
Diagnostic diferential: alte pneumonii.
tipuri; tipul b este eel care probabil determina boala la om;
Lista de verificare: opacitati sistematizate de tip pneu-
Morfopatologie:
monic, frecvent asociate cu abcese.
- produce eel putin o infectie bacteriana de suprafata la
cei cu bronsite sau bronsiectazii;
- determina epiglotite, bronsite, bronsiolite, bronhopne-
133.1.11. Pneumonia cu Salmonella umonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - ca agent patogen determina infectia acuta a mucoaselor
cailor respiratorii;
- cand urmeaza unei inflamatii respiratorii virale poate
Etiologie:
penetra peretii bronhici si determina o infectie peribronsica
- germeni Gram negativ; afecteaza rar plamanii;
(bronhopneumonie tipica)
- includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, ± grup C.
Simptome / semne:
- de obicei patogene pentru tracrul gastro-intestinal; ori- - la sugari - foarte severa, dispnee extrema, febra mare,
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirarii;
cianoza, duce la bronsiolita acuta;
pneumonita difuza ca urmare a bacteriemiei;
- laborator: leucocite normale / crestere moderata; culturi
- infectia apare in lunile calduroase, sporadic in re-
pozitive din sputa, sange, lichid pleural.
stul anului; pacientii cu boli maligne diseminate sunt mai
Imagistica - metode: Rgr, CT
predispusi la infectie. Rgr:
Morfopatologie:
- bronhopneumonia acuta apare mai mult in lobul infe-
- depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho- rior, frecvent bilaterala;
pneumonie focala; bacteriemie - bronsita supurativa bilaterala
- la adulti - pneumonia acuta alveolara asemanatoare cu
difuza;
pneumonia pneumococica;
- supuratia si necroza determina formarea cavitatilor,
- empiem frecvent.
empiem.
Diagnostic diferential:
Simptome / semne: evolutie prelungita, cu febra, frisoa-
- alte bronhopneumonii
ne, durere pleurala; tuse frecventa neproductiva / expectoratie
- pneumonia pneumococica
purulenta.
Lista de verificare:
Imagistica - metode:Rgr, CT
- opacitati sistematizate de tip pneumonic, cu evolutie
Rgr:
rapida
- aspirare: bronhopneumonie segmentara, cavitatie, efu-
ziune pleurala (empiem);
Capitolul 5. Radiologia toracelni
133.1.13. Pneumonia cu Hemophilus
(Bordetella) pertussis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram negativ; determina tusea con-
vulsiva (imunitatea determinata de vaccin e limitata - boala
poate aparea si la adulti)
Morfopatologie: forma acuta: endobronsita si endobron-
siolita - pot progresa spre peribronsita, pneumonie interstitiala,
ulcerarea epiteliilor bronhice si obstructionarea bronhiilor.
Simptome / semne:
- apare la copii mai mici de 2 ani; se asociaza cu tablou
clinic caracteristic: tuse paroxistica ce se termina cu un chiot.
- la adulti: apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistica
usoara trecatoare, mai greu de diagnosticat.
- laborator: limfocitoza moderata, poate deveni severa;
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet-
Bengou.
Imagstica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- la copii - combinatie de atelectazie, pneumonie segmen-
tara (lob inferior, lob mijlociu), marirea ganglionilor hilari;
nu e sigur ca pneumonia a fost determinata de Hemophilus
pertussis sau a fost o infectie secundara.
- tendinta la conglomerare continua cu stergerea contu-
rurilor cardiace (semnul inimii Jatoase"- shaggy) - apare in
formele mai severe si prelungite.
Diagnostic diferential: alte pneumonii, alte cauze de
obstructii bronsice.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate-
lectazie.
133.1.14. Pneumonia cu Pasteurella
tularensis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- tularemia: boala foarte raspandita ce afecteaza roza-
toarele si micile mamifere; insectele - rezervoare si vectori;
germen Gram negativ, bacil imobil;
- tularemia pulmonara acuta e rara comparativ cu alte
pneumonii bacteriene, dar exista in SUA, Canada, Scan-
dinavia; omul se poate infecta prin rana deschisa pe maini
dupa infectare de la iepuri; insecte (capuse, tantari) - de la
animal la om prin intepaturi; capusa poate transmite bacteria
449
la progeniturile ei; ingestia carnii contaminate de la animale
infectate; inhalarea materialelor de cultura in laborator.
- 4 forme de boala asemanatoare ca patogenie:
- forma ulceroglandulara: leziuni cutanate ulcerate si
cresterea ganglionilor limfatici regionali;
- forma oculoglandulara: infectia acuta a ochiului prin
patrunderea bacteriei in el;
- forma tifoida: asociata cu bacteriemie; secundara con-
taminarea cu carne/alt mod de intrare.
- forma pulmonara: secundara inhalarii bacteriei - la cei
din laboratoare
Morfopatologie:
- forma pulmonara se manifesta in parenchimul pulmonar
dintre septurile interlobulare;
- cresterea ganglionilor limfatici regionali; contin abcese;
histologic - necroza intinsa inconjurata de zone infectioase
ce contin celule mononucleare si PMN; celulele alveolare
sunt umflate, in peretii alveolari exista infiltratii celulare
mononucleare; exudat infectios crescut intraalveolar.
- ocazional perforarea abcesului in peretele bronhic:
cavitate, expectoratie a materialului necrotic
- arterita si tromboliza in alveola pulmonara.
Simptome / semne:
- suspiciunea la cei cu expunere profesionala (vanator,
macelar, lucratori in laborator) care au jupuit/mancat iepuri
salbatici; la un pacient recent intepat de o capusa;
- dupa expunere: dezvoltarea unei ulceratii cutanate
periferice, cresterea ganglionilor limfatici de drenaj; infectia
pulmonara acuta, simptomele sunt asemanatoare cu cele ale
febrei tifoide.
- pneumonia apare la 1/3 din cei cu forma ulceroglandu-
lara si la % din cei cu forma tifoida;
- forma pulmonara de afectare parenchimtoasa apare mai
mult la cei care lucreaza in laborator; simptomele apar dupa
2-6 zile de la expunere: senzatie de strangere substemala; tuse
seaca; durere pleuritica toracica; in timp tusea poate deveni
productiva (chiar cu sange); semne fizice minime.
- laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
sputa, sange - rar pozitive; leucocite normale/scazute (cres-
cute rar); teste de aglutinare si/sau culturi pozitive permit
diagnosticarea pozitiva.
- teste cutanate cu reactie intarziata tuberculin-like - se
pozitiveaza in prima saptamana a bolii, concomitent cu
aparitia aglutininelor.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Rgr:
- tablou caracteristic: opacitate omogena in substratul
lobular ce tinde sa devina ovala, asemanator cu abces pul-
monar acut inainte de dezvoltarea cavitatii;
450
- marginile consolidate sunt bine circumscrise si indis-
tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, fara
predilectia pentru vreun lob / rar multiple;
- opacitati liniare peribronhice; leziuni difuz imprastiate;
ganglioni hilari crescuti (25-50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni
pleurale (25-50% cazuri); cavitatie rara.
Diagnostic diferential:
- alte pneumonii, abces, bronhopneumonii.
Lista de veriflcare:
- aspect de pneumonic organizata + adenopatii hilare.
133.1.15. Pneumonia cu Pasteurella pestis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- ciuma apare in pandemii, azi e controlata prin masuri
de sanatate publica; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar,
ce contine o endotoxina puternica; mai exista arii endemice
in Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de o crestere a ciumei la rozatoare (mai mult
la sobolani, veverite); mustele disemineaza boala la om:
dupa o masa de sange, in timp ce sunt aderente de gazda,
ele regurgiteaza un numar ridicat de bacili care, in 1 -5 zile,
determina o leziune localizata (de obicei pe un picior), cu
cresterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte
sensibili si pielea de deasupra devine rosje si ferma = ciuma
bubonica.
- bacteriemie si septicemie de la aceste leziuni - pne-
umonic secundara; se poate transmite de la alt om pe cale
aeriana;
- rata mortalitatii fara tratament antibiotic-100%.
Morfopatologie:
- pneumonia din ciuma - bronsita severa si alveolita; arii
palate de afectare parenchim ce tind sa devina confluente; arii
mari de consolidare omogena nonsegmentara; aria consolida-
ta e gri-rosiatica, inconjurata de o zona hemoragica.
- microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve-
olar contine PMN, macrofage, multe bacterii.
Simptome / semne:
- suspiciune la combinatii: pneumonic confluenta, cu
febra, dispnee, cianoza, evolutie nefavorabila rapida, tuse cu
expectoratie sanguina, spumoasa, durere pleurala;
- laborator: culturi din sputa, sange, materii aspirate din
ganglionii crescuti; leucocitele cresc moderat; Ac prezenti
in a doua saptamana a bolii: teste de aglutinare / fixare a
complementului.
Imagistica - metode: Rgr, CT
Radiologie imagistica medicala
Rgr:
- opacitate omogena parenchimatoasa nesegmentara:
poate fi extensiva;
- ocazional poate Simula un edem pulmonar difuz bi-
lateral;
- nu caviteaza;
- pot sau nu sa apara efuziuni pleurale.
- pneumonia era fatala in 2-4 zile in era preantibiotice; cu
antibiotice rezolutie completa in majoritatea cazurilor.
Diagnostic diferential:
- alte pneumonii, bronhopneumonii
-EPA
Lista de verificare: opacitati nesistematizate de tip pne-
umonic; simuleaza EPA.
133.1.16. Pneumonia cu Malleomyces
mallei
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: determina o boala contagioasa a cailor, rar a
oamenilor; cantonata in emisfera de vest (exista cazuri pe tot
globul); boala e transmisa de la cal la cal/om si de la om la
om; e distincta fata de melioidoza.
Morfopatologie: afecteaza segmentele posterioare ale
lobului inferior; microabcese in spatiul peribronhic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.
Simptome / semne:
- celulita fetei; extensie spre ganglionii limfatici regio-
nali; majoritatea pacientilor sunt asimptomatici;
- boala e suspicionata la cei care stau in Asia sau America
de Sud si au avut contact cu cai si au ulcera|ii orale/nazale;
noduli de-a lungul limfaticelor, pneumonie acuta/cronica.
- laborator: culturi-crestere rapida pe medii obi§nuite;
leucocite normale/scazute; teste de aglutinare si fixare a
complementului; teste cutanate cu maleina (filtrat steril din
culturi) - foarte specifice.
Imagistica - metode: Rg, CT
Rgr:
- afectare pulmonara: pneumonie acuta cu formare de
abcese, empiem, ganglioni hilari crescuti;
- tabloul clinic variaza de la forma fulminanta la forma
cronica granulomatoasa asemanatoare cu TBC.
Diagnostic diferential: alte pneumonii, TBC.
Lista de verificare:
- opacitati sistematizate de tip pneumonic, frecvent aso-
ciate cu abcese + adenopatii hilare.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
133.1.17. Pneumonii determinate de
bacterii anaerobe
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- pneumoniile si empiemul determinate de bacterii ana-
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
igiena orala deficitara;
- bacili fusiformi, spirochete, streptococi nanofili;
- cand afectarea pulmonara se asociaza cu infectie gastro-
intestinala, agentul cauzal - specii Bacteroides si Clostridium
perfingens.
- multe laboratoare nu fac de rutina culturi in medii
anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenti potential
patogeni ce cresc repede pe medii de cultura obisnuite si se
gasesc de obicei in caile aeriene superioare ale oamenilor
sanatosi.
- afectarile pulmonare determinate de microorganismele
anaerobe sunt mai frecvente decat indica rezultatele cultu-
rilor de rutina (aerobe) - o igiena orala mai buna determina
scaderea frecventa a acestor infectii.
Morfopatologie: pneumoniile si abcesele ce rezulta din
aspirare, in asociere cu o igiena orala deficitara, se dezvolta de
obicei in portiunile posterioare ale plamanului, ceea ce indica
faptul ca aspirarea tinde sa apara cand pacientul e in decubit
dorsal, cand doarme, e comatos, ca rezultat al excesului de
alcool sau al drogurilor.
Simptome / semne: febra, tuse, frisoane, stare generala
alterata.
Imagistica - metode: Rg, CT
Rg: pneumonie, epansament pleural - empiem.
Diagnostic diferential: alte pneumonii, epansamente
pleurale.
Lista de veriflcare: aspect de bronhopneumonie ± cavitati.
133.1.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- includ doua bacterii ce determina infectiile umane s.i
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungiformis; se
gasesc normal in tractul gastro-intestinal s.i genital.
- Gram negativ, nonmotili, anaerobi, bastonase pleomorfe
ce variaza de la forme cocide foarte mici la filamente lungi;
451
- infectia afecteaza de obicei faringele (mai mult amig-
dalele si aria peritonsilara), tractul genital feminin, intestinul,
peritoneul.
- pneumonia tinde sa apara mai mult la doua categorii de
pacienti: femei 30 ani cu boala infectioasa pelvica si barbati
in varsta.
- 13% din pneumonii si empiemele determinate de Gram
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare cand mai
exista alta boala ce determina cresterea susceptibilitatii; o
boala concomitenta nu e totusi necesara (apare si la persoane
sanatoase)
Morfopatologie:
- plamanul poate fi afectat in doua moduri:
- aspirarea materiei infectioase din caile aeriene superi-
oare determina pneumonia ce afecteaza portiunile posterioare
ale plamanului.
- infarcte septice determinate de emboli din venele peri-
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infectiei
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intestinal;
infarctele apar de obicei in lobul inferior si sunt asociate cu
formarea de abcese; e o forma mai frecventa decat s-ar crede
(nu se fac culturi anaerobe).
- aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-
croaerofile, penetreaza profund in bronhiolele respiratorii si
alveole - pneumonie acuta alveolara.
- necroptic: infiltratie moderata interstitiala si alveolara
cu mononucleare; mici abcese asociate cu infiltrare PMN.
Simptome / semne:
- febra scazuta/mica; nu par a fi bolnavi acut; debut
insidios; seamana cu pneumonia de alta etiologie; materie
expectorata urat mirositoare, cu/sau fara sange; durere pleu-
rala sau nu; bacteriemia-frisoane.
- laborator: leucocitoza mai mare de 15.000/mm3 (pana
la 25.000); crestere PMN; anemie (8,8 g Hb); lichid pleural
gros, urat mirositor, poate confine sange si PMN (pneumo-
nie ce apare la pacientii cu igiena orala deficitara, infectie
faringiana sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebita in ariile infectioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
- aspirarea din cavitatea pleurala a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv in picaturi-
intaresc diagnosticul.
- confirmare - culturi anaerobe pe medii solide imbogatite
sau in lichid tioglicolet.
Imagistica - metode: Rg, CT
Rg:
- localizata de obicei in lobul inferior.
- opacitate omogena nonsegmentara confluenta/patata.
- frecventa cavitatie (secundara infarctelor septice)
452
- empiem - poate fi asocial cu producerea de gaz evident
radiografic
Diagnostic diferential: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, infarctul pulmonar.
Lista de verificare: opacitati de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavitati si sindrom pleural.
133.1.19. Pneumonii cu streptococcus
microaerophilic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- se gasesc frecvent in asociere cu sp. Bacteroides la
pacientii cu pneumonic sau abcese prin aspiratie.
- microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
- cresc in lanturi scurte/lungi
- culturi in atmosfera anaeroba cu 10% COr
Simptome / semne: debut insidios; diagnostic suspectat
pana cand apare sputa purulenta urat mirositoare, lichid de
empiem.
Imagistica - metode: Rg, CT
Rg:
- bronhopneumonie segmentara
- frecvent asociere cu abcese, cavitatie, empiem-lichidul
aspirat confine microorganisme in cultura pura.
Diagnostic diferential: alte bronhopneumonii.
Lista de veriflcare: opacitati de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavitati.
133.1.20. Pneumonii cu bacili fusiformi
si spirochete
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacili fusiformi - Fusobacterium melaningenicum; F.
fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema orala - Borrelia
vincenti; impreuna determina gingivite, faringite (angina
Vincent), pneumonia de aspiratie; microorganisme mici,
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascutite;
diagnostic diferential cu Bacteroides - reacfii biologice si
biochimice.
- descoperirea antibioticelor si adoptarea unei pozitii
sezande (in loc de culcata) pentru amigdalectomie a dus la
scaderea riscului de infectie pulmonara cu aceste microor-
Radiologie imagistica medicala
ganisme (exista cazuri ocazionale la alcoolici cu igiena orala
deficitara - tind sa aspire in timpul comei alcoolice).
Morfopatologie:
- asociate cu aspirarea materiei infectioase in functie de
consistenta acesteia:
- lichida - ajunge in alveolele periferice, rezulta edem
alveolar, pneumonie, formarea sau nu de abcese.
- groasa, cu particule solide - in spatii aeriene mai mari,
rezulta bronsita supurativa, bronhopneumonie segmentara,
bronsiectazii;
- pneumonia determinata de bacili fusiformi si spiro-
chete trebuie suspectata la pacientii cu gingivita sau angina
Vincent, a caror respiratie / materie purulenta expectorata
are un miros urat.
Simptome / semne:
- febra, frisoane, tuse
- confirmarea suspiciunilor: examenul picaturilor de
sputa - predominant bacililor fusiformi si a spirochetelor.
Imagistica - metode: Rg, CT
Rg:
- pneumonie, urmata eventual de formare de abcese;
bronhopneumonie segmentara; bronsiectazii
Diagnostic diferential: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, abcesul de alta etiologie, bronsiectazii de alta etiologie.
Lista de verificare: opacitati sistematizate de tip pneu-
monic, frecvent asociate cu abcese.
133.1.21. Abcesul pulmonar acut
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: este o inflamatie localizata a tesutului pulmonar
cu lichefiere purulenta
Etiologie:
- eel mai frecvent ca si complicate a pneumoniei prin
aspirare (mai ales stafilococ si Klebsiella); gingivita purulenta
poate determina contaminarea aspirarului cu microorganisme
ce se gasesc normal in gura, dar care pot creste mult la numar
cand se aspira materia purulenta in arborele bronsic;
- infectia acuta si necroza apar distal de o bronhie partial
/ complet obstruata.
- microorganisme multiple; de obicei - streptococi ana-
erobi, bacili fusiformi, spirochete.
Morfopatologie:
- apare eel mai frecvent in cazul unui tratament neadecvat
sau la persoanele cu deficiente imunologice;
- faza presupurativa / de constituire - este faza de pne-
umonie;
Capitohd 5. Radiologia toracelui
- faza de necroza si supuratie - focarul infectios (puru-
lent) este inconjurat de un exudat seropurulent in alveolele
adiacente;
- faza de vomica - cand supuratia se deschide intr-o bron-
hie - puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; daca se
deschide la pleura determina un piopneumotorax.
Simptome / semne:
- febra, frison, tuse, expectoratie muco-purulenta, hiper-
leucocitoza importanta
Imagistica - metode: Rg, CT
Rg:
- faza presupurativa = pneumonic: opacitate omogena
segmentara, masaperiferica.; sau opacitati multiple cu carac-
ter alveolar, ce conflueaza in evolutie, mai frecvent localizate
postero-bazal;
- in ciuda dezvoltarii unei necroze extensive, materia
lichefiata nu gaseste intotdeauna o iesire in arborele bronsic
- masa poate persista neschimbata cateva saptamani, in timp
ce pacientul primeste un tratament intermitent / neadecvat;
- doar dupa perforarea arborelui bronsic apare evidenta
adevarata natura a leziunii.
- abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu-
lat la interior si partial sters la exterior, in portiunea posteri-
oara a plamanului; nivel lichidian prezent - dupa ce abcesul
dreneaza; consolidare sau nu in parenchim inconjurator.
- poate fi prezent intr-o opacitate pneumonica sau nu.
CT:
- similar Rg
- evidentiaza mai devreme modificarile tipice si bronhia
de drenaj
Recomandari de examinare: Rg fata si profil, CT
Diagnostic diferential: tumori excavate. TBC cavitar,
bronsiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat.
Lista de veriflcare: sindrom cavitar cu pereji grosi si
nivel lichidian variabil.
133.11. Diagnosticul radiologic al
afectiunilor inflamatorii cronice alveolare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Forme:
1. abcesul pulmonar cronic
2. pneumonia cronica
Simptome / semne:
- in functie de etiologie, dar mai estompate
453
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- abcesul pulmonar cronic - fie datorita tratamentului
incomplet sau a evolutiei nefavorabile, fie ca forma finala a
evolutiei acestuia; cand este vorba de o evolutie favorabila
apare o imagine cavitara cu pereti subtiri cu contururi intern
si extern net, regulat, inconjurata de tesut pulmonar sanatos
= cavitate reziduala sterila, care, dupa epitelizare, determi-
na formarea unui chist aerie castigat; daca este vorba de o
evolutie nefavorabila in jurul abcesului se produc modificari
fibroase = pioscleroza Coquelet, aparand ca o opacitate intin-
sa, neomogena, in interiorul careia se gasesc multe imagini
hidro-aerice;
- pneumonia cronica apare ca o opacitate relativ rotund-
ovalara, fara bronhograma aerica vizibila radiologic, bine
delimitata, care nu depaseste un teritoriu pulmonar, fara efect
retractil, de obicei periferica
CT:
- similar cu Rx
- in cazul pneumoniei cronice evidentiaza prezenta bron-
hiolelor in interiorul masei, care au calibru normal
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential: tumori - pneumonia cronica, alte
entitafi ale sindromului cavitar - abces pulmonar cronic.
Lista de verifieare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
133.III. Diagnosticul radiologic al
afectiunilor inflamatorii acute interstitiale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- infectiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii) - eel mai frecvent
la nivelul lobului inferior, mai des de partea stanga, in 50%
din cazuri este limitata la un lob;
- cauze vasculare; tumorale;
Morfopatologie: infiltratia retelei de tesut conjunctiv al
plamanului, in special al peretilor bronsici si a septurilor in-
terlobulare, in particular in regiunea centrala a plamanului
Simptome / semne:
- in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- infectii; in prima faza apare o inflamatie acuta inter-
stitiala care se evidentiaza prin prezenta de benzi sau desen
reticular interstitial cu contururi sterse,
454 Radiologie imagistica medicala

- urmeaza faza a Il-a cand infectia se extinde la nivel - HTPV - hemosideroza - vezi subiect 149
alveolar, determinand aparitia de opacitati cu caractere 5. plaman postiradiere si post chimioterapie - vezi subiect 137
alveolare; 6. metabolice:
- in faza a treia, care este stadiul initial al rezolutiei - microlitiaza alveolara
dispar semnele de afectare alveolara cu persistenta tabloului - proteinoza alveolara
reticular; la o serie de infectii apar adenopatiile hilare (My- - amiloidoza
coplasma pneumonie, rujeola, rubeola, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscuta:
in cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare - neurofibromatoza Recklinghausen
celulara, radiologic se evidentiaza opacitati in retea sau in - histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat intregul Morfopatologie: in functie de etiologie
plaman cu predominenta zonelor apicala si bazale Simptome / semne: in functie de etiologie
- in cazul etiologiei de origine vasculara apare edemul Imagistica - metode: RX, CT
interstitial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi sterse, predominant in teritoriul vascular - vezi subiect 136, 137
central; eel mai frecvent este insotit de modificari radiologice - se pot adauga modificarile cardiovasculare determi-
ale cordului, in functie de etiologie. nante:
- etiologia tumorala realizeaza limfangita carcinoma- - hiluri mari de tip vascular
toasa, care poate fi de scurgere sau de bariera, cu aspect - ± dilatatii arteriale perihilare
relativ similar cu edemul interstitial de origine vasculara, - cord cu VD marit ± AD marit - insuficienta tricus-
este hilifuga, dar in cazul celei de bariera este insotita de pidiana functionala
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibila pana in - bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS marit
periferia pulmonara; - in SM apare AS marit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomandari de examinare: Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie - CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de veriftcare: modificari interstitiale in functie de 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133.IV.l.a. Histoplasmoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
afectiunilor inflamatorii cronice interstitiale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
- in areale geografice cu soluri bogate in nitrati
Etiologie: Morfopatologie: histoplasma genereaza micronodulii
1. granulomatoze: de 2-5 microni, care adera la spatiile aeriene alveolare si/sau
- TBC - vezi subiect 136 caile aeriene subsegmentare; determina cresterea numarului
- sarcoidoza - vezi subiect 137 macrofagelor si neutrofilelor cu reactie celulara inflamatorie,
- micoze edem interstitial si cicatrizari evolutive de tip fibrotic
- alveolita alergica extrinseca - vezi subiect 137 Simptome / semne: in functie de forma
2. colagenoze vasculare: Imagistica - metode: RX, CT
- sclerodermia - vezi subiect 137 RX:
- boala reumatoida - vezi subiect 137 - forma primara
- polimiozita - vezi subiect 137 1. tip benign:
- sdr Sjogren - vezi subiect 137 - fie este descoperita intamplator sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificati la periferia plamanului si in ganglionii hilari
4. vasculara: de drenaj
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- fie apar ca opacitati nesegmentare, imprecis delimitate,
mai frecvent in portiunile inferioare ale plamanilor, care
asociaza adenopatie hilara, rar revarsat pleural si calcificari
punctiforme splenice;
2. tip pneumonic
- forma mai acuta, radiologic este similara cu pneumonia
alveolara bacteriana, ce dispare dintr-o zona si apare in alta
zona, asociind adenopatii hilare
3. histoplasmomul
- este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de ,,leziune
in moneda"/,,in tinta", patognomonic prezentand calcificare
centrala, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent in lobul infe-
rior, decat in eel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari
calcificati, rar mutiplu;
4. afectare ganglionara
- adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se vindeca cu calcificare, poate comprima
bronhia determinand infectie sau atelectazie distala;
5. afectare mediastinala = afectarea ganglionara sau
extensia in spatiul mediastinal cu producerea mediastinitei
granulomatoase sau fibroase
- afectarea pericardului se traduce prin pericardita
lichidiana, cu adenopatie mediastinala, care ulterior devine
pericardita calcara/constrictiva;
- poate determina obstructia VCS datorata adenopatiilor
mediastinale;
- poate determina obstructia arterei si venei pulmonare,
ocazional, datorita unei mediastinite severe cu formare de
granuloame si fibrozS, ca efect fiind olighemia/HTPV
- afectarea esofagului - datorata adenopatiilor medias-
tinale
6. boala acuta nodulard difuzd
- este forma epidemics a bolii
- radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacitati
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar in 2 - 8 luni sau
persista leziuni de fibroza; asociaza adenopatie hilara;
- dupa cativa am apar micronoduli calcificati punctiformi
diseminati
- forma cronica (reinfectare)
1. boala cronica precoce - consolidare parenchimatoasa
bine delimitatS, frecvent in lobul superior, care tinde sS
afecteze o zona dupa alta determinand o pierdere de volum
pulmonar;
2. boala cronica cavitara - una / mai multe cavitati in
lobul superior, inconjurata de un proces de tip pneumonic
de dimensiuni varabile; leziunea primara este calcificata si
la distanta
— forma diseminatd
- diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic
455
este normal sau exists adenopatie hilara, iar in 50% din cazuri
apare o pneumonie acuta cu cavitatie sau o miliara; asociaza
micronoduli calcificati splenici.
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine in
evidenta nodulii si modificarile interstitiale
Recomandari de examinare: Rg (fata si profil) si CT
Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, sarcoidoza,
hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronoduli alveolari sau opacitati
alveolare segmentare.
133.IV.l.b. Aspergiloza
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- inhalare masiva de spori la persoane cu imunitate nor-
mala - forma primara;
- la persoane imunodeprimate, cand microorganismele
oportuniste devin patogene - forma secundara.
Morfopatologie:
- enzimele si toxinele micotice determina cresterea
numarului macrofagelor si neutrofilelor cu reactie celulara
inflamatorie, edem interstitial si cicatrizari evolutive de tip
fibrotic
- in aspergilom se dezvolta un bolus micotic intr-o ca-
vitate preexistenta
Simptome / semne: in functie de forma
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
1-forma primara
- opacitate omogena, nesegmentara, care poate evolua
spre formare de abcese; in absenta cavitatiei este identica cu
pneumonia pneumococica
2-forma secundara
- aspergilomid = micetom pulmonar, este forma cea mai
frecventa; o opacitate omogena, rotunda, bine delimitata exis-
tenta in cavitati preformate (chiste, caverne, bronsiectazii),
care este mobila cu schimbarea pozitiei, este separata de
peretii cavitatii printr-o colectie de aer si este localizata mai
frecvent in lobul superior; cavitatea are pereti subtiri; daca se
pune in evidenta, in evolutie, o ingrosare a peretelui cavitatii
TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloza, inainte
de aparitia micetomului; la nivelul micetomului pot aparea
calcificari fie centrale, fie periferice
- aspergiloza de hipersensibilizare: apare cand in bron-
hiile segmentare apar depuneri mucoase ce contin aspergillus
si eozinofile; opacitati omogene, in banda, cu distributie
456
bronsica, frecvent in lobul superior, cu distribute tipica in
bronhiile segmentare centrale = bronhii dilatate cu mucus in
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atelectazie;
opacitatile au tendinta sa fie trahzitorii sau pot persista ne-
schimbate; dupa vindecare - sechele = bronsiectazii
— aspergiloza asociata cu boli cronice debilitante: ma-
joritar apar ca zone de condensare pulmonara solitare sau
multiple ce pot cavita; forma miliara este foarte rara; mai
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde
foarte mult de boala de baza
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine in
evidenta nodulii si modificarile interstitiale.
Recomandan de examinare: Rg (fata si profil) si CT
Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, alte cavitati,
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: modificari interstitiale ce respecta
de obicei bazele pulmonare si varfurile.
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
1. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest. carbon,
staniu, aluminiu, fier, talc
2. pulberi organice: amidon. bumbac, canepa. pulberi
de cereale.
- cele mai frecvente sunt:
a.silicoza
b.azbestoza
c.antracoza
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene. care
in evolutie determina modificari fibroase: pot fi pneumo-
conioze nesclerogene care in evolutie raman la stadiul de
alveolita.
Simptome / semne: in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX. CT
RX:
- alveolita: apare ca multiple opacitati micronodulare.
diseminate in special la periferie, in campurile medii si bazale.
mai numeroase de partea dreapta. cu contur sters. omogene.
de intensitate costala;
- limfangita: apare ca opacitati in banda. cu distribute
hilipeta, cu contur initial sters, ulterior bine delimitate, de
intensitate costala/supracostala;
- fibroza interstitiala: apare fie ca benzi, fie ca desen
reticulonodular;
Radidlogie imagistica medicala
- noduli pneumoconiotici: sunt opacitati micronodulare
si nodulare, cu diametre intre 3 si 10 mm, contur bine deli-
mitat, intensitate supracostala, neomogene prin prezenta de
particule in interior;
- in evolutie'. pot apare hipertransparente pulmonare difu-
ze bazal sau/si la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificari
de crestere ale VD±AD si modificari de circulate pulmonara
de debit in teritoriul central
CT (pentru toate pneumoconiozele):
- similar cu Rg
- eventual HRCT - pune mai bine in evidenta microno-
dulii si modificarile interstitiale
Recomandan de examinare (pentru toate pneumoco-
niozele): Rg (fata si profil) si CT
Diagnostic diferential: alte cauze de fibroze, limfangita
carcinomatoasa.
133.IV.2.a. Silicoza
Constantin Zaharia
Etiologie: pulbere anorganica de siliciu
Morfopatologie:
- particulele de siliciu se acumuleaza in alveole; nodulii
apar in particular in jurul micilor vase;
- de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
nivelul ganglionilor, cei afectati fiind cei pulmonari, hilari
si prescalenici;
- cand devin conglomerate leziunile se pot excava
datorita necrozei centrale ischemice sau prin suprainfectie
tuberculoasa.
Simptome / semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Imagistica - metode: RX, CT
RX: sunt trei stadii
1. nodular
- apare ca multiple opacitati nodulare. cu diametre intre
1-10 mm, bine delimitate; in stadiul de alveolita nodulii sunt
omogeni. in evolutie dobandesc dimensiuni mai man si devin
neomogeni prin prezenta particulelor de siliciu in structura;
- nodulii se pot asocia sau pot fi precedati de aparitia
desenului reticular:
- pot avea aspect de ,,fulgi de zapada" in regiunile mijlocii
si superioare pulmonare:
- in 20% din cazuri prezinta calcificari;
- opacitati mici rotunde sau neregulate = silicoza simpla.
2. fibroid reticulatd di/uzd
- aparitia de opacitati liniare si reticulare generalizate
pana la aspect de ,,fagure de miere"
Capitolul 5. Radiologia loracelui
- nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinta
la confluare;
- poate apare adenopatia hilara, care in 5% din cazuri
prezinta calcificari cu aspect de ,,coaja de ou".
3. fibroza masiva progresiva
- apar opacitatile mari sau conglomerate = silicoza
complicata = arii de condensare cu distribu|ie nesegmentara,
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate,
in campurile pulmonare mediu si superior;
- uneori conturul este rau delimitat, cu multiple prelungiri;
- se dezvolta de la periferie spre hil, aceasta regiune fund
tardiv afectata;
-- intre aceste arii de condensare si suprafata pleurala
exista tesut pulmonar hiperinflat;
- apare si hiperinflatie pulmonara bazala;
- se poate excava - frecvent este semn de reactivare TBC;
- apar si pahipleurite, pahiscizurite, bronsiectazii.
Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, sarcoidoza,
hemosideroza, limfangita carcinomatoasa, fibroze pulmonare,
tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronoduli si noduli frecvent cu cal-
cificari, predominant in 2/3 inferioare; modificari pleurale.
133.IV.2.b. Azbestoza
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: fibre de acid silicic + magneziu, calciu, sodiu, fier
Morfopatologie:
- fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, actio-
neaza asupra bronhiolelor respiratorii si alveolelor; produc
fibroza pleuro-pulmonara; afecteaza initial si cu predilectie
lobii inferiori.
Simptome / semne:
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
1. modificari pleurale - sunt cele care predomina
- ingrosari pleurale, frecvent bilateral, simetrice. mai
accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendinta
sa urmeze conturul coastelor;
- placards pleurale, care reprezinta un proces fibrotic
care incepe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale.
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste 1cm,
dar poate fi si mai subtire; sediul de predilectie este fie pleura
anterioara si externa a jumatatii inferioare a toracelui, fie
pleura diafragmatica; spre deosebire de fibroza postpleurezie
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; eel mai frecvent
457
apar la nivelul portiunii aponevrotice a diafragmului si pe
peretele postero-lateral al toracelui intre coasta VI-IX;
- calcificarile placardelor - sunt de la liniare la circulare,
mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legand
cele doua diafragme complet = este caracteristic;
- pleurezie, care 90% este unilaterala, iar in 30% din
cazuri poate recidiva si persista peste Ian.
2. modificari pulmonare
a. opacitati mid dimensional, care pot fi micronodulare
sau/si in banda; prezinta 3 stadii:
- fin desen reticular, predominant in zonele inferioare
asociind aspect de ,,geam mat", probabil prin combinatia
ingrosarii pleurale cu stadiul initial de pneumopatie
interstitiala sau fibroza
- desen reticular proeminent, care apare cand opacitatile
mici neregulate devin mai marcate; apare si semnul cordului
,,shaggy" (latos) care reprezinta fibroza pleurei mediastinale
ce continua fibroza pulmonara neregulata a parenchimului
pulmonar paracardiac determinand o silueta cardiaca rau
definita;
- desenul reticular devine vizibil in portiunile mijlocii
si superioare §i conturul cordului si al diafragmului se es-
tompeaza
b. opacitatile mari, de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
za cu fibroza interstitiala difuza, eventual cu placarde pleurale
calcificate, au contururi nete/rau delimitate, nesistematizate,
nu excaveaza; fibroza masiva NU migreaza spre hil;
- adenopatiile hilare sunt extrem de rare.
Diagnostic diferential: carcinom primar bronhogenic,
mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasa, fibroze pul-
monare.
Lista de veriflcare: modificari interstitiale, modificari
•
pleurale.
133.IV.2.C. Antracoza
Constantin Zaharia
Etiologie:
- praf de carbune
Morfopatologie:
- particule cu diametrul mai mic de 1 micron ajung in
spatiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
care se insotesc de emfizem local = antracoza ,,simpla";
poate determina fibroza masiva progresiva, aproape exclusiv
la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical LI =
antracoza ,,complicata"; excavatia apare cand exista o necroza
ischemica sau cand apare suprainfectia TBC.
458 Radiologie imagisticd medicala

Simptome / semne: CT:

- tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate - similar cu rg
Imagistica - metode: RX, CT - HRCT - pune mai bine in evidenta caracterele micro-
RX: nodulilor
- noduli, mici, rotunzi, de 1-5 mm, mai pupn bine contu- Recomandari de examinare: Rg (fata si profil) si CT
rati ca in silicoza, neomogeni (granulari), cu calcificari in Diagnostic diferential: silicoza, alte pneumoconioze
10% din cazuri; anorganice cu masa moleculara mica.
- extrem de rar apar ganglioni cu calcificari ,,in coaja de ou"; Lista de veriflcare: micronoduli interstitiali fara etiologie
- opacitatile mari de peste 1 cm indica dezvoltarea fi- cardiaca sau de boli profesionale.
brozei masive progresive, care incepe aproape de periferia
plamanului; este o opacitate cu conturul medial rau delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta si se 133.V. Diagnosticul radiologic al
proiecteaza la 1-3 cm de coasta; porneste de la periferie si
se extinde spre hil, lasa o zona de hiperinflatie pulmonara afectiunilor inflamatorii bronsice
de tip emfizematos intre ea si peretele toracic; poate aparea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
excavatie.
Diagnostic diferential: carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masa moleculara vezi subiectele 131. V. si 143
mare, fibroze pulmonare.
Lista de veriflcare: micronoduli interstitiali diseminati,
rar cu calcificari. 134. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
133.IV.3. Microlitiaza pulmonara
alveolara I. Pleurezia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
II. Pneumotoraxul
III. Hidropneumotoraxul
Etiologie: microcalculi de 0,01-3mm intraalveolari
Morfopatologie: IV. Formatiunile pleurale solide netumorale
- in stadiile initiate peretii alveolari sunt perfect nor-
mali; V. Tumorile pleurale
- in stadiile tardive aparefibrozainterstitiala cu ingrosarea
peretelui alveolar;
- pot apare semne de cord pulmonar cronic. eventual cu Bibtiografie
semne de HTP. 1. Fraser RS, Mtiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Simptome / semne: Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate Philadelphia, 1999
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- micronoduli difuzi cu diametral de cca 1mm, localizati 134.1. Pleurezia
in ambii plamani, cu densitate maxima la nivelul LS, bine
delimitati, intensitate supracostala/calcara;
- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- aparent opacitatile pot conflua, radiologic plamanii apar
aproape uniform albi, uneori cu stergerea aproape totala a Etiologie
conturului mediastinului si diafragmului; - vasculara (infarct pulmonar, ICC, pericardita);
- frecvent apical se formeaza bule de emfizem; - inflamatorie (TBC, parapneumonica, granulomatoze,
- ± semne de HTP sdr. Dressier, etc);
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- neoplazica (carcinoame pulmonare, limfom, sarcom
costal, metastaze, mezoteliom, etc);
- traumatica (hemotorax, chilotorax, etc);
- iatrogena (post toracotomie, post radioterapie, etc);
- mediastinala (obstructie VCS, ruptura aorta, fistule
esofagiene, etc);
- subfrenica (abcese, pancreatite, tumori, etc);
- boli imunologice (lupus, PAR, etc);
- diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc).
Morfopatologie:
- cand este exudat cauzele sunt proprii pleurale sau prin
leziunea plamanului adiacent (pneumonic, infarct);
- cand este transsudat exprima alterari in sistemul cir-
culator care influenteaza miscarile de fluid inspre si dinspre
spatiul pleural.
Simptome / semne: durere difuza sau localizata, exacer-
bata de inspir, tuse, dispnee.
Imagistica - metode: RX, CT, Ecografie
RX torace (fata + profil ± decubit):
- in functie de cantitatea de lichid si de tipul de pleu-
rezie:
- pleurezie libera
- in cantitate mica - decelabila radiologic peste 300 -
400 ml; stergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. fata)
si posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioara;
dispare in decubit;
- in cantitate medie - opacitate nesistematizata, omogena.
intensitate supracostala, maxima in portiunea decliva, margi-
ne superioara stearsa, ascendenta spre peretele toracic, curba
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), variabila cu
pozitia, efect de masa asupra structurilor limitrofe;
- in cantitate mare - opacitate ce ocupa un hemitorace.
omogena, intensitate supracostala, deplaseaza contralateral
structurile mediastinului, inverseaza curbura diafragmului si
largeste spatiile intercostale.
— pleurezia inchistata
- opacitati neinfluentate de schimbarea de pozitie, ne-
sistematizate;
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect in functie de localizare:
- inchistate parietal - apical, axilar, posterior, anterior;
- inchistate diafragmatic = fals cloazonata;
- inchistate mediastinal;
- inchistate la nivelul scizurilor - are aspect biconcav;
- multicloazonate.
CT:
- masoara densitatea si face dg. diferential intre exudat,
transsudat, continut chilos sau hemoragic;
- de electie pentru cantitatile foarte mici, nedetectabile Rgr;
459
- evidentiaza foita pleurala viscerala.
Ecografle:
- pentru depistarea cantitatilor mici de pleurezie libera.
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil ± decubit; CT
Diagnostic diferential: atelectazie; mase mediastinale,
mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat - pleurezii in-
chistate mediastinal; tumori pleurale.
Lista de veriflcare: pleurezie libera - linia Damoiseau,
pleurezie inchistata contur net spre plaman, absenta desenului
vascular.
134.11. Pneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie
- traumatica (fracturi de coaste, dilacerare pulmonara,
agresiuni cu arme albe);
- iatrogena (punctie pleurala, punctie pulmonara,
ventilatie cu presiune pozitiva, traheotomie);
- fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
de emfizem subpleurale, fibroza pulmonara, fibroza chistica,
pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
- ruptura de esofag;
- pneumoperitoneu;
- pneumomediastin.
Morfopatologie:
- pneumotorax spontan - cauza este ruptura unui spa|iu ce
contine aer din imediata vecinatate a pleurei (bula emfizem)
sau de la nivelul pleurei (blebs);
- pneumotorax secundar - multifactorial; cea mai frec-
venta cauza netraumatica este BPOC; obstructia localizata a
cailor aeriene; bronhospasmul.
Simptome / semne: durere difuza sau localizata, dispnee.
Imagistica - metode: RX. CT
RX torace (fata + profil):
- in functie de cantitatea de aer si de tipul de pneumotorax;
- hipertransparenta nesistematizata, fara desen vascular
pulmonar vizibil in leziune.
- pneumotorax liber
- in cantitate mica - lizereu hipertransparent sau in
banda. eel mai free vent la nivelul apexului pulmonar; isi
schimba pozitia in functie de pozitia bolnavului; Rg in expir
evidentiaza eel mai bine (plamanul golit de aer devine mai
mic si mai opac, dar pneumotoraxul nu); daca este localizat
pe fata anterioara a plamanului determina doar o cres,tere a
transparenfei pulmonare
460
- in cantitate medie - hipertransparenta periferica si
superioara (ortostatism - se vede mai bine in varfuri); pleura
viscerala detasata se vede ca o opacitate in banda paralela cu
peretele toracic ce delimiteaza bontul pulmonar care este opac
si localizat central (in jurul hilului) si caudal; mediastinul este
in pozipe normala; plamanul contralateral este hiperinflat; in
expir colectia de aer se vede mai bine.
- in cantitate mare = pneumotorax sufocant (cu supapa)
= mare urgenta; colabare completa a plamanului, care devine
o opacitate perihilara; mediastinul e deplasat contralateral;
diafragmul are curbura inversata; coaste orizontalizate; spatii
intercostale largite.
- pneumotorax inchistat:
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect in functie de localizare:
- inchistat parietal - apical, axilar, posterior, anterior
- inchistat diafragmatic
- inchistat mediastinal
- inchistat la nivelul scizurilor - are aspect biconcav
- multicloazonat
CT:
- de electie pentru cantitatile foarte mici, nedetectabile Rg;
- evidentiaza cele doua foite pleurale, cea viscerala deco-
lata de perete bordand plamanul retractat, delimitand un spatiu
vascular spre medial si avascular spre lateral si foita parietala
separata de perete prin grasimea extrapleurala (aspectul per-
mite eliminarea un epansament gazos extrapleural)
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil ± expir; CT
Diagnostic diferential: bule de emfizem, pneumatocele,
blebs, cavitati cu pereti subtiri.
Lista de veriflcare: hipertransparenta cu contur net,
absenta desenului vascular.
134.III. Hidropneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie: iatrogena - eel mai frecvent dupa punctia
pleurala evacuatorie.
Morfopatologie: este un epansament pleural mixt lichi-
dian si aerie.
Simptome / semne: durere difuza sau localizata, dispnee.
Imagistica - metode: RX, CT
RX torace (fata + profil):
- este o imagine hidroaerica;
- partea lichidiana este libera si mobila in interiorul
cavitatii;
Radiologie imagistica medicala
- partea aerica este delimitata de un lizereu opac de in-
tensitate subcostala care este pleura viscerala;
- hidropneumotoraxul liber - imaginea se Intinde de la o
margine la cealalta a hemitoracelui;
- hidropneumotoraxul inchistat scizural - pastreaza to-
pografia pleureziilor interlobare simple;
- hidropneumotoraxul inchistat periferic - are forma
fuziforma, iar latimea suprafetei de lichid nu este identica in
cele doua incidente, fata si profil;
- hidropneumotoraxul in cantitate mica - eel mai frecvent
afecteaza unghiul costo-frenic; formeaza semnul literei V
(prezinta linie dreapta nu curba concava ca in cazul pleu-
reziei).
CT: de electie pentru cantitatile foarte mici, nedetectabile
Rg
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil ± expir; CT
Diagnostic diferential: imagini hidro-aerice intrapa-
renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
Lista de verificare: imagine mixta, hidro-aerica, cu nivel
rectiliniu; absenta desenului vascular pulmonar
134.IV. Formatiunile solide pleurale
netumorale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie:
- post pleurezie - eel mai frecvent; post hemotorax; post
empiem; embolie pulmonara; pneumotorax cronic; dupa
orice boala inflamatorie pulmonara - eel mai frecvent TBC;
azbestoza; silicoza.
Morfopatologie: ingrosarea fibroasa a pleurei difuza sau
segmentara de peste 5mm
Simptome / semne: frecvent lipsesc; in functie de gravi-
tate - diverse grade de dispnee
Imagistica - metode: RX, CT
RX torace (fata + profil):
- pahipleurita sau sechele fibroase: leziuni minime -
obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
specifice - calcificari pleurale: rg de fafa - opacitati liniare,
contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacitati
liniare ce urmeaza conturul grilajului costal, mediastinului,
diafragmului.
-fibrotorax:reprezinta ingrosarea pleurei de peste 2cm
de-a lungul intregului hemitorace; reducerea de volum a pla-
manului; limitareamiscarilorrespiratorii; frecvent calcificari;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezultat al reflexului
de vasoconstrictie datorat hipoventilatiei.
CT:
- pahipleurita sau sechelefibroase: permite diferentierea
micilor cicatrici fibroase de micile epansamente pleurale;
evidentiaza placardele calcare si permite o buna evaluare a
extensiei leziunii; evidentiaza ingrosarile pleurale din regiuni
greu vizibile Rg.
-fibrotorax:ingrosarea pleurala cu calcificari frecvente;
existenta unui epansament pleural persistent prizonier; redu-
cerea calibrului vaselor pulmonare
Recomandari de examinare:
- radiografie toracica fata si profil; CT
Diagnostic diferential:
- pleurezie inchistata; mezoteliom; metastaze pleurale
Lista de verificare:
- opacitati liniare sau in banda cu localizare topografica
pleurala.
134.V. Tumorile pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- 2-5% din tumori
Etiologie:
- azbestoza;
- infectii virale - SV40 (Simian virus=papovavirus)
- factori genetici
- factori diversi - empiem cronic, pneumotorax terapeutic
pentru TBC
Morfopatologie:
— forme de tumori pleurale
- umeda = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragica dure-
roasa
- uscata = schiroasa/vegetanta, de tip solid
- mezoteliom
- masa solitara intrapleurala sau relativ sferica sau difuza.
uneori cu noduli de l-2mm pe suprafata pleurei parietale
- majoritar - ingrosare lobulata sau ca un placard
- punct de plecare - pleura diafragmatica
- de obicei acopera tot plamanul
- metastaze pleurale
~ noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafata
pleurei
- alte tumori maligne - mezenchimale, limfom
- tumori rare = benigne - fibrom, lipom. mezoteliom
benign, angiom, condrom
461
Simptome / semne:
-frecventlipsesc;
- uneori durere toracica sau la nivelul umarului, tuse,
fatigabilitate, pierdere in greutate
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX torace (fata + profil):
- mezoteliom
- ingrosarea lobulata sau regulata a pleurei unui intreg
hemitorace, mai accentuata la nivelul pleurei viscerale; re-
ducerea volumului plamanului ipsilateral; extensia la scizura
oblica sau orizontala; uneori - multiple opacitati pleurale
sau o singura macroopacitate pleurala; majoritar pleurezie
unilaterala; in faze avansate - invazie osoasa costala - liza,
eroziuni.
- metastaze pleurale
- opacitati nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafata
pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral; ± pleu-
rezie asociata; reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezul-
tat al reflexului de vasoconstrictie datorat hipoventilatiei
CT:
- mezoteliom
- este superior Rg in detectarea tumorii (ingrosare pleu-
rala neregulata, nodulara sau circumferentiala sau sub forma
de placarde sau de noduli) si pentru extensia ei; - mediastin
- invazia structurilor grasoase, mgrosari nodulare pericardice
si extensia directa; perete toracic - invazia structurilor grasoa-
se, a muschilor intercostali, reactie periostala si liza osoasa;
evidentiaza eventualele calcificari pleurale; rar - adenopatii
mediastinale.
- metastaze pleurale
- epansament pleural; pleura normala / ingrosare pleurala
regulata sau neregulata, cu aspect nodular sau lobulat, cu
priza de contrast; inexistenfa unui epansament pleural face
diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
fac racord in panta lina cu peretele toracic
IRM:
- similar cu CT
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; CT.
Diagnostic diferential:
- pleurezie inchistata;
- tumori extrapleurale;
- carcinom bronhogenic periferic.
Lista de verificare:
- opacitate pleurala cu contur net spre plaman;
- racord in panta lina;
- pleurezii asociate.
462
135. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor peretelui toracic, diafragmei
si patologia toracelui operat
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Afectiunile peretelui toracic
II. Afectiunile diafragmului
III. Patologia toracelui operat
1. Tesuturi moi, cutie toracica, pleura, diafragm
2. Mediastin, plaman
Bibliografie
1. Fraser RS, Miiller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Sounders,
Philadelphia, 1999
135.1. Afectiunile peretelui toracic
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie
- afectiunile congenitale sunt rare; cele dobandite sunt
frecvente.
Morfopatologie:
- anomalii congenitale de schelet osos;
- anomalii / leziuni dobandite de schelet osos:
- neoplazice
- infectioase
- traumatice
- post terapeutice
- secundare altor afectiuni
Simptome / semne:
- in functie de cauza - durere, tumefac|ie. semne infla-
matorii.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, ecografie
RX:
- anomalii de coasts
- coaste supranumerare - coasta cervicala:
- eroziuni costale - cauze arteriale (obstructie aortica.
obstructie a.subclavie, boli cardiace cu reducerea
fluxului pulmonar), venoase (obstructie VCS), fis-
tule arterio-venoase, neurogenice (tumori). osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminoza D)
Radiologie imagistica medicala
- anomalii de stem
- pectus excavatum
- pectus carinatum
- anomalii de coloana toracala
- cifoscolioza
- spondilita ankilopoietica
- infectii ale peretelui toracic
- osteite si osteomielite - leziuni litice + reactie periostala;
modificari de contur si forma a structurilor osoase; fuzee/
abcese periosoase.
- tumori benigne ale peretelui toracic:
- lipoame - tesut subcutanat - nespecific;
- tumori neurogenice (frecvent neurofibroame si sch-
wannoame) - nervii intercostali determina eroziuni
costale §i modificari de atrofie prin presiune, cu
largirea spatiului intercostal aferent + opacitate cu
caractere parietale;
- tumori osoase - condrom, osteocondrom, osteoblas-
tom, chiste osoase, etc.
- displazii osoase
- displazia fibroasa, boala Paget
- tumori maligns ale peretelui toracic:
- tumori maligne osoase primitive sau secundare;
- tumori maligne de tesuturi moi - tip sarcomatos
- leziuni posttraumatice:
- fracturi structuri osoase;
- luxatii/subluxatii - clavicula, vertebre.
CT:
- defineste tipul de leziune;
- apartenenta de organ a leziunii;
- cauza tipului de leziune (vasculara, tumorala, etc);
- structure leziunii;
- extensia leziunii;
- eventuala invazie de vecinatate.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT
Ecografie:
- evalueaza partile moi - structurile subcutanate
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential:
- mase mediastinale;
- tumori pulmonare invadante in structurile adiacente.
Lista de verificare:
- modificari radiologice de parti moi
- modificari radiologice ale scheletului toracic
Capitolul 5. Radiologia toracelui
135.11. Afectiunile diafragmului
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
- anomalii de miscare sau pozitie:
- paralizia diafragmatica unilaterala - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloana, compresie
nervoasa, transplant hepatic, tumori;
- paralizia diafragmatica bilaterala - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloana, miopatii,
distrofie musculara, idiopatic;
- reducerea miscarilor ± miscari anormale - contractii
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie determi-
nata de infectie cu virus Coxsackie B.
— defecte de structura - hernii diafragmatice:
- traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale
sau dobandite
- hernia hiatala - defect la nivelul hiatusului esofagian
cu prolabarea unei portiuni a stomacului la nivelul
toracelui;
- hernia Bochdalek - persistenta hiatusului embrionar
pleuroperitoneal; 90% pe stanga; herniere de grasime
retroperitoneala, portiune de splina, rinichi;
- hernia Morgagni - retrosternala/parasternala; ma-
joritar pe dreapta; herniaza structuri peritoneale
(oment), ficat, colon;
- eventratii diafragmatice
- tumori diafragmatice
- primitive - se dezvolta eel mai frecvent din portiunea
tendinoasa si cea anterioara a muschiului;
- secundare - extensie directa a unui mezoteliom sau
carcinom pulmonar bazal cu infiltratie pleurala, de
la o carcinomatoza peritoneala.
— ruptura diafragmatica traumatica
Simptome / semne:
- in functie de cauza - diferite grade de insuficienta re-
spiratorie pana la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagistica - metode: RX, Rx cu Ba, CT. IRM. Ecografie
RX torace (fata + profil):
- anomalii de miscare sau pozitie
- paralizia unilaterala de diafragm - diafragm sus
situat, deplasarea structurilor mediastinale contra-
lateral; in scopie, absenta miscarilor diafragmului
sau miscari paradoxale;
- paralizia bilaterala de diafragm - ambele diafragme
ascensionate, ± atelectazii lamelare supradiafragma-
tice; scopia - pentru miscari paradoxale si absenta
miscarilor diafragmului.
463
- hernii diafragmatice
- hernia hiatala - masa retrocardiaca, frecvent cu
continut aerie sau nivel hidroaeric;
- hernia Bochdalek - fie boselare focala a diafragmului,
fie o masa adiacenta diafragmului postero-medial
- hernia Morgagni - opacitate bine delimitata, omoge-
na eel mai frecvent, in unghiul cardiofrenic drept
- ruptura diafragmatica traumatica - neregularitati de
contur, nevizualizarea diafragmului, persistenta unei opacitati
supradiafragmatice, herniere de structuri abdominale, depla-
sare structurilor mediastinale contralateral
Rx cu Ba:
- pentru herniile diafragmatice - in functie de segmentul
de tub digestiv - stomac sau colon.
CT:
- de electie in rupturile traumatice;
- hernii diafragmatice - continutul herniei §i localizarea
defectului muscular
- tumori diafragmatice - localizarea, caracterizarea si
extensia tumorii.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
Ecografie: structura diafragmului si tumori.
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; radioscopia pulmonara pentru miscarile diafragmului;
Rx cu Ba pentru diagnosticul herniilor diafragmatice; CT:
metoda diagnostica de electie pentru tumori
Diagnostic diferential: mase mediastinale; tumori pul-
monare; tumori pleurale.
Lista de verificare: modificari radiologice de dimensiuni,
contururi si forma a diafragmului.
135.III. Patologia toracelui operat
135.I1I.1. Tesuturi moi, cutie toracica,
pleura, diafragm
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- tesuturile moi postoperator isi cresc grosimea prin edem
si hemoragie in vecinatatea inciziei:
- leziuni la nivelul coastelor sau a sternului - in functie
de incizia operatorie:
- dupa pneumectomie intre foitele pleurale apare lichid,
care umple spatiul gol treptat; umplerea completa se reali-
zeaza intre 2 si 4 luni; pe termen lung acest lichid se resoarbe
partial sau complet;
464
- diafragmul isi modifica pozitia - ascensiune dupa
pneumectomie/lobectomie sau prin lezarea nervului frenic;
coborarea diafragmului este rara - fiind rezultatul unui pne-
umotorax sau hidrotorax masiv.
Simptome / semne: in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX torace (fata + profll):
- modificarile tesuturilor moi:
- cresterea in grosime si densificare acestora
-prezenta de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparenta, paralele, la nivelul peretelui
lateral toracic si frecvent la nivelul tesuturilor moi
ale gatului;
— modificarile cutiei toracice'.
- absenta de coaste, excluse chirurgical;
- fracturi costale induse chirurgical;
- sternotomia;
- complicatii osoase: dehiscenta sternala, osteomielita.
- modificarile pleurale:
- semnele pleureziei libere in cantitate mare, pneumo-
torax, hidropneumotorax
- modificarile diafragmului:
- ascensionarea (eel mai frecvent) sau coborarea,
precum si absenta miscarilor diafragmului.
CT:
- pune mai bine in evidenta modificarile postoperatorii:
- edemul focal de la nivelul tesuturilor moi sau in jurul
inciziei osoase;
- prezenta unui hematom localizat in {esuturile moi sau
in jurul inciziei osoase;
- neregularitati osoase la nivelul inciziei;
- existenta unei mici colectii aerice pana la 7zile post-
operator;
- complicatiile aparute: hematom, inflamatii sau infecfii
pana la abces, osteomielita;
- prezenta lichidului intre foitele pleurale dupa pneu-
mectomie;
- prezenta ingrosarii pleurale reziduale;
- complicatiile pleurale: pleurezie in exces datorita
pozitionarii defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax.
hidropneumotorax, dehiscenta de sutura, fistule bronho-pleu-
rale (dupa rezectii pulmonare), fistule esofago-pleurale (dupa
interventii chirurgicale la nivelul esofagului)
- recurenta tumorala.
IRM
- pentru recidive tumorale dupa pneumectomie.
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si pro-
fil; radioscopia pulmonara pentru miscarile diafragmului; CT
Radiologie imagisticd medicala
Diagnostic diferential: intre modificarile normale posto-
peratorii care se remit in maxim 2 saptamani si complicatiile
postoperatorii care apar de obicei intre 1 si 2 saptamani
postoperator.
Lista de veriflcare: modificari radiologice in contextul
unui protocol operator.
135.III.2. Mediastin, plaman
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- dupa mediastinotomie frecvent apare edem si hemo-
ragie venoasa, iar modificarile de pozitie si dimensiuni sunt
rezultatul pneumectomiei;
- modificarile pulmonare dupa interventiile chirugicale
de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificari de
dimensiuni, pozitie si orientare
Simptome / semne: in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX, CT
RX torace (fata + profil):
- modificarile structurilor mediastiale:
- constau, in principal, in deplasarea structurilor
mediastinale si largirea mediastinului; acestea sunt
determinate mai ales de acumularile de gaz si/sau
lichid;
- pneumomediastinul apare frecvent dupa mediasti-
notomie;
- largirea mediastinului aparuta brusc ridica suspiciu-
nea unei sangerari masive;
- dupa pneumectomie sau lobectomie deplasarea
mediastinului este ipsilaterala. dar poate ramane in
pozitie normala datorita hiperinflatiei pulmonare
compensatorii;
- complicatiile postoperatorii de la nivelul medi-
astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
hidropneumomediastin. mediastinita.
- modificari \epulmonare:
- hiperinflatia tesutului pulmonar restant dupa pneu-
mectomie sau lobectomie;
- complicatiile:
- atelectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
frecvent dupa lobectomie;
- pneumonia - de aspiratie sau infectioasa;
- edemul pulmonar - mai ales dupa interventiile
chirurgicale pe cord; prin disfunctie VS, cresterea
permeabilitatii capilare;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- rare: herniere pulmonara la nivelul bresei operatorii,
torsiunea plamanului restant.
CT: aceleasi modificari ca si Rgr; in plus evidentiaza TEP
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; CT
Diagnostic differential: in functie de protocolul operator
Lista de verificare: modificari radiologice in contextul
unui protocol operator.
136. Diagnosticul radio-imagistic in
tuberculoza pulmonara
Constantin Zaharia
I. Tuberculoza pulmonara - epidemiologie, clinica,
morfopatologie
II. Diagnosticul radio-imagistic in tuberculoza pul-
monara
1. Tuberculoza pulmonara primara (primoinfectia
tuberculoasa)
2. Tuberculoza secundara(ftizia)
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
136.1. Tuberculoza pulmonara -
epidemiologie, clinica, morfopatologie
Constantin Zaharia
Definitie: tuberculoza este o infectie cronica, recurenta,
care afecteaza mai frecvent plamanul. Stadiile evolutive
sunt: infectie primara, infectie latenta, infectie recrudescen-
ta. Practic se discuta despre primo-infectia tuberculoasa si
tuberculoza secundara(ftizia).
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis si mai rar Myco-
bacterium bovis; rezista o perioada lunga de timp in aer si in
praful din incaperi, mai ales in conditii de uscaciune.
Epidemiologie: boala are raspandire universala, cu
evolutie endemica, morbiditatea fiind in crestere, in ultimii
ani; incidenta la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-
60, in anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, in 1995-1998.
Morbiditatea predomina in mediul urban si la sexul masculin.
465
- ftizia apare de obicei la adolescenti si adultii tineri
existand un interval liber de timp intre prima infectie bacilara
si constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Semne clinice:
- simptomatologia este stearsa, chiar absent!
- tusea este prezenta, dar intermitenta, usor de atribuit
unei viroze sau fumatului.
- la inceput expectoratia este redusa, mucoasa, de culoare
galbena sau verzuie, mai ales matinala.
- pe masura ce boala progreseaza tusea devine mai per-
sistenta si expectoratia mai abundenta.
- in fazele initiale, dispneea apare in cazul unui pneumo-
torax sau a unei pleurezii, iar in fazele tardive este dependenta
de extinderea leziunilor.
- hemoptizia caracterizeaza tuberculoza pulmonara dupa
o evolutie prelungita.
Morfopatologie:
Ciclul infectiei tuberculoase are doua etape distincte:
- infectia primara - caracterizata prin prezenta complexu-
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon),
limfangita si adenopatie;
- infectia secundara - produsa prin reactivarea unor le-
ziuni vechi primare cu potential ftiziogen si care debuteaza
sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
- procesul patologic incepe prin alterari tisulare inapa-
rente. In caz de evolutie nefavorabila se produce hiperemie
locala ce poate duce la formarea unui exudat seros initial, iar
ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
- contactul bacilului Koch cu tesuturile si reactiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul pla-
manului: proliferative, exudative, cazeoase si fibroase.
- leziunea proliferativa - prezenta nodulului epiteloid care
se dezvolta oriunde in plaman: septuri alveolare, peribron^ic,
interlobar, perivascular si subpleural. Nodulii pot conflua.
fiind inconjurap de tesut de granulatie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
- leziunea exsudativa - caracteristica ftiziei, este favo-
rizata de rejeaua vasculara densa si vecinatatea cu spatiile
aerice in care se poate acumula exudatul. Evolutia poate fi
spre resorbtie, fibrozare/cazeificare, ulcerare.
- leziunea cazeoasa - masa de necroza se poate deshidrata,
fibroza in caz de evolutie favorabila sau, dimpotriva, liche-
fierea cazeumului poate crea premiza evacuarii cu aparitia
cavernei.
- leziuneafibroasa- aparitia unui tesut defibroza,ca reactie
de raspuns a tesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
Remanierea fibroasa determina alterari structurale lobulare,
distorsiuni bronsice, retractii mediastinale, costale, scizurale.
Imagistica - metode: RX, CT
466
136. II. Diagnosticul radio-imagistic in
tuberculoza pulmonara
136.II.1. Tuberculoza pulmonara primara
(primoinfectia tuberculoasa)
Constantin Zaharia
Prezenta complexului primar tuberculos Ranke, format
din trei elemente distincte:
1. Afectul primar - nodulul Ghon - reprezinta leziunea
princeps din parenchimul pulmonar - conglomerat de foliculi
tuberculosi inconjurati de macrofage si celule epiteloide.
Rx:
- opacitate de obicei unica (90% din cazuri) sau multipla
localizata in 75% de aceeasi parte, in 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent in dreapta, cu dimensiuni de la cativa
mm la 2-3 cm; forma rotund - ovalara, intensitate subcostala,
foarte slaba, structura omogena.
- uneori poate sa nu se evidentieze radiografic datorita
dimensiunilor mult prea mici, intensitatii mult prea reduse
sau mascarii acestuia de catre elemente anatomice normale
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni
pneumonice);
Posibilitatile de evolutie ale afectului primar sunt:
Evolutie favorabild:
a. Restitutio ad integrum - scaderea dimensiunilor si a
intensitatii acestuia pana la disparitia completa.
b. Deshidratare si impregnare calcara - scaderea dimensi-
unilor si cresterea intensitatii (fara potential ftiziogen).
Evolutie nefavorabila:
- congestie perifocala - opacitatea afectului primar creste
in dimensiuni si in intensitate, se poate ulcera cu evacuarea
continutului sau si aparitia cavernei primare. Aceasta caverna
primara se insoteste intotdeauna de adenopatie. - radiologic
se traduce prin prezenta unei imagini de hipertransparenta
circumscrisa cu contur fin situata in 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
CT: aspect superpozabil Rx
2. Limfangita
Rx: opacitati lineare fine, neregulate de intensitate slaba,
cu contururi sterse ce leaga afectul primar de hil.
CT: aspect superpozabil Rx
3. Adenopatia traheo-bronsica - element indispensabil
al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al
primoinfectiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizata la ni-
velul hilului, de aceeasi parte cu afectul primar sau contralateral.
sau cu alte localizari (paratraheala, la nivelul bifurcatiei etc.).
Radiologie imagistica medicala
Rx: opacitate hilara policiclica, uni- sau bilaterala, de
intensitate medie, structura omogena. Este elementul eel mai
bine reprezentat din triada complexului primar si totodata
eel mai evocator.
CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
Cele trei elemente realizeaza un aspect de ,,haltera", aspect
care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
si afectul care realizeaza complexul primar bipolar.
Diagnostic diferential: alti noduli pulmonari, adenopatii
hilare unilaterale.
136.II.2. Tuberculoza secundara (ftizia)
Constantin Zaharia
Tuberculoza secundara se datoreaza reactivarii focarelor
apicale postprimare ale tuberculozei primare.
Rx: Debuteaza sub forma diferitelor forme de Infiltrate
precoce:
- infiltratul rotund Assman: opacitate rotunda de obicei
unica, rar dubla, localizata subclavicular, cu dimensiuni
de 2-4 cm, structura omogena, net conturata de intensitate
redusa. Uneori in parenchimul din jur se pot vizualiza ca-
teva opacitati micronodulare - noduli Simon-Abricosov cu
prognostic mai sever.
- infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obtinut prin
confluenta mai multor opacitati de dimensiuni si intensitati
diferite situate subclavicular cu contururi foarte sterse.
- infiltratul de tip pneumonic - opacitate de tip pneumonic
sistematizata.
- infiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
opacitati de 1 - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
Posibilitati evolutive ale infiltratelor:
Favorabil: radiologic: opacitati in benzi care persista toata
viata; impregnare calcara - opacitati calcare apical.
Nefavorabil: instalarea ftiziei in faze tot mai avansate de
boala care realizeaza un tablou radiologic polimorf realizat
de asocierea in proportii si etape diferite a celor trei tipuri de
leziuni: nodulul. banda de fibroza si caverna.
Caverna:
- in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen
in prima etapa prin aparitia unor zone de hipertransparenta
in interiorul lui. (caverna de gradul I sau recenta) care nu are
perete propriu: aspectul de plaman ,,mancat de molii" sau de
,,miez de paine".
- intr-o faza ulterioara, caverna recenta isiformeazaun
perete propriu care este cu atat mai gros, mai putin intens
Capitolul 5. Radiologies toracelui
si cu conturul extern mai sters cu cat este mai recent, in
timpul eliminarii continutului infiltratului se poate produce
o msamantare bronhogena care radiologic se traduce prin
prezenta unor opacitati micronodulare, de intensitate redusa,
cu conrururi sterse si marcata tendinta la confluare. Acesti
noduli, denumiti Simon, (sunt diferiti de nodulii Simon-
Abricosov), prin confluarea lor formeaza opacitati nodulare.
Fiecare din aceste opacitati nodulare poate avea o evolutie
nefavorabila pe cont propriu. In timpul evolutiilor nodulilor
nou aparuti, caverna isi subtiaza peretele, se transforma in
caverna veche cu perete fibrozat si elasticitate redusa.
Tuberculomul:
- radiologic opacitatea infiltratului isi diminueaza dimen-
siunile, dobandeste contururi mai nete, iar decelarea unor
microopacitati calcare in interiorul ei constituie un semn
patognomonic.
Fibrotoraxul:
- reprezinta marele plaman distrus care are ca expresie
radiologica marele plaman opac - opacitate neomogena cu
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi-
astinului, hililor si grilajului costal.
- reprezinta forma cea mai avansata a unei tuberculoze
fibroase, dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral insotita de pleurezie masiva si/
sau pneumotorax.
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul differential: alti noduli pulmonari. abcesul
pulmonar, tumora necrozata, miliara adevarata.
137. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor pulmonare in cazul pacientilor
imunocompetenti si imunocompromisi
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Notiuni generale. Clasificare
II. Pacienti imunocompetenti
1. Bolile de tesut conjunctiv
a. Lupusul eritematos sistemic (LES)
b. Bolile reumatoide
c. Scleroza sistemica progresiva (sclero-
dermia)
d. Dermatomiozita si polimiozita
e. Sindromul Sjogren
2. Vasculitele
467
a. Granulomatoza Wegener
b. Poliarterita nodoasa
3. Sarcoidoza
4. Fibroza si pneumonita interstitiala
5. Histiocitoza X (Langerhans)
6. Sindromul Goodpasture si hemoragia pulmo-
nara idiopatica (IPH)
7. Boala eozinofilica pulmonara
III. Pacientii imunocompromisi
1. Bolile pulmonare la pacientii transplantati
2. Bolile pulmonare la pacientii cu HIV
3. Bolile pulmonare la pacientii oncologici sub
tratament chimioterapic si/sau radioterapic;
accidente nucleate
Bibliografle
1. Fraser RS, Mtiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases oj the Chest 4th Ed - WE Sounders,
Philadelphia, 1999
137.1. Notiuni generale. Clasificare
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Afectiunile aparute la pacientii imunocompetenti repre-
zinta consecinta unei reactii imunitare anormale. La nivelul
aparatului respirator cele mai cunoscute afectiuni sunt:
- boli de tesut conjunctiv - LES, boli reumatoide, scleroza
sistemica progresiva, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
dermatomiozita si polimiozita, sindromul Sjogren, etc
- vasculite - granulomatoza Wegener, poliarterita nodoa-
sa. boala Takayasu:
- sarcoidoza:
- fibroza §i pneumonita interstitiala;
- histiocitoza Langerhans;
- sindromul Goodpasture si hemoragia pulmonara idi-
opatica;
- boala eozinofilica pulmonara.
Afectiunile aparute la pacientii imunocompromisi, repre-
zinta consecin(a raspunsului imunitar redus sau chiar ine-
xistent datorita imunosupresiei. Pacientii imunocompromisi
devin vulnerabili la infectii oportuniste. La nivelul aparatului
respirator cele mai cunoscute afectiuni sunt:
- complicatii aparute la pacientii transplantati
- complicatii aparute la pacientii cu HIV
468
- complicatii aparute la pacientii neoplazici sub tratament
citostatic
- complicatii aparute la pacientii radiotratati sau iradiati
accidental
Caracterele generale ale reactiilor imune:
- tipul I: reactiile apar la interval de minute; se incrimi-
neaza antigeni circulanti sau inhalati + IgE atasate la masto-
cite/leucocite cu eliberare de histamine, chinine; determina
contractia fibrelor musculare netede, vasodilatatie, edem si
hipersecretia glandelor mucoase
- tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug
tesuturile gazdei cu disfunctie celulara si tisulara;
- tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp
+ complement seric se localizeaza la nivel endotelial capilar
cu atragerea polimorfonulearelor si eliberare de enzime lizo-
zomale; produce inflamatie si/sau necroze microvasculare si
a structurilor adiacente;
- tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T
sensibilizate due la formarea mediatorilor chimici limfocitari
care sunt direct citotoxici si atrag fagocitele cu eliberare de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare in
jurul venulelor, distructie celulara cu formare de granuloame/
cazcum
Recomandari de examinare: radiografie toracica fata si
profil; CT
Diagnostic diferential: alte afectiuni pulmonare fara
contextul imunodepresiei.
137.11. Pacienti imunocompetenti
137.II.1. Bolile de tesut conjunctiv
137.11.1 .a. Lupus eritematos sistemic (LES)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- LES este o boala autoimuna multisistemica
Epidemiologie:
- incidenta: 25 cazuri la 100000 de persoane
- raport femei:barbati este de 45:4
Morfopatologie:
- corpii hematoxilinici sunt in vivo echivalenjii celulelor
lupice in vitro; ei reprezinta distructii nucleare ca rezultat a
anoxiei celulare; nucleii alterati reacjioneaza cu anticorpii
antinucleari.
Radiologie imagistica medicala
- apar leziuni fibrinoide ale substantei fundamental;
apare reactia epitelioida in care celulele gigante inconjura
materialul necrotic fibrinoid.
- leziunile pleurale sunt de obicei manifestari patologice
ale pleuritei fibrinoase; modificarile patologice din plaman
sunt nespecifice si pot fi rezultatul infectiilor sau a uremiei.
Simptome / semne:
- eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulceratii orale
sau nazofaringiene, etc
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
specifice: opacitati alveolare rau delimitate, mai frecvent in
baze si periferic; bronsiolita obliteranta - BOOP; atelectazii
lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
pot asocia cu ridicarea hemidiafragmului; rar apar leziuni
de fibroza pulmonara; noduli pulmonari cavitari, rar, datorati
infectiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
de diverse intinderi
- modificari pleurale'. pleurezie bilaterala, de obicei in
cantitate mica; pahipleurita, care poate fi primul semn de
boala.
- modificari cardiovasculare: pericardita; miocardiopatia
lupica primara - cardiomegalie, semne de insuficienta cardi-
aca, =/-edem pulmonar.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele
radiologice; aspect de ,,geam mat"; HRCT evidentiaza lezi-
unile bronsice si interstitiale periferice.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
Diagnostic diferential: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: opacitati alveolare difuze cu aspect
CT de geam mat, epansamente pleurale bilaterale, modificari
cardiace.
137.II.l.b. Bolile reumatoide
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- boala reumatoida este o boala de etiologie necunos-
cuta caracterizata in principal prin inflamatia si distructia
articulatiilor
Epidemiologie: raport femei:barbati este de 2-3:1
Morfopatologie:
- rolul important in patogenie este eel al imunitatii me-
diate celular. In producerea acestei boli un rol important il
Capitolul 5. Radiologia toracelui
au macrofagele, limfocitele T si B, sinovocitele si celulele
endoteliale.
- apar anticorpi antiglobulina (factor reumatoid), an-
ticorpi antinucleari; autoanticorpii circulanti sunt IgM,
concentratia de IgG si IgA este foarte mica.
Simptome / semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii,
dispnee, noduli tegumentari
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nivelul parenchimului pulmonar: fibro-
za interstitiala afectand initial bazale, in evolutie fibroza
interstitiala difuza cu aspect de ,,fagure de miere"; micro-
noduli diseminati cu aspect de diseminare miliara; fibroza
interstitiala complicata cu bule de emfizem, mai frecvent in
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant
periferica cu necroze centrale realizand cavitati cu pereti
grosi si contur extern sters si intern bine delimitat, cu evolutie
rapida tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me-
canisme cicatriciale.
- modificari pleurale: pleurezie, de obicei bilaterala;
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax.
- modificari cardiovasculare: hipertensiune pulmonara
precapilara, consecinta fibrozei.
- modificari de cdi aeriene: bronsiolita obliteranta;
bronsiolita foliculara; bronsiectazii.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasj modificari ca cele
radiologice; aspect de fibroza interstitiala asociind bule de
emfizem; HRCT evidentiaza leziunile bronsice si interstitiale
periferice si modificarile alveolare de pneumonita.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normals
Diagnostic diferential: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza; multiplii
noduli, frecvent excavati; epansamente pleurale; modificari
cardiace.
137.II.1.C. Scleroza sistemica progresiva
(sclerodermia)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie: boala de tesut conjunctiv generalizata caracte-
rizata prin modificari inflamatorii, fibrotice si degenerative,
care frecvent asociaza vasculopatie.
Epidemiologie:
- incidental 12:1.000.000
- raport femei: barbati este de 3:1
469
Morfopatologie:
- acumulare de celule inflamatorii si anticorpi la nivelul
interstitiului pulmonar. Inflamatia si fibroza se dezvolta la
nivel endotelial si epitelial.
- in stadii initiate edem si infiltratie limfocitara a conjunc-
tivului, dar si a mucoaselor si pielii, care evolueaza cu fibroza
datorata cresterii anormale de fibre de colagen.
- pulmonar apare fibroza interstitiala difuza, asociind
leziuni vasculare si alveolare.
Simptome / semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari \anivelu\parenchimuluipulmonar: fibroza
interstitiala initial bazal bilateral, in evolutie difuza; micro-
noduli interstitial! in functie de stadiul evolutiv; eventuale
microchiste pulmonare, mai frecvent in baze
- modificari pleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minima
cu pahipleurita consecutiva.
- modificari cardiovasculare: HT pulmonara precapilara,
consecinta fibrozei
- modificari osoase: posibile eroziuni costale, marginea
superioara.
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele ra-
diologice; aspect de fibroza interstitiala asociind microchiste
bazal; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale; modificari
esofagiene specifice.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza, modificari
cardiace, modificari esofagiene.
137.II.l.d. Dermatomiozita si polimiozita
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- boala caracterizata de astenie, mialgii predominant la
nivelul segmentelorproximale ale membrelor, dar si gatului,
cu aparitia eventuala a unui rush tegumentar violaceu
Epidemiologie:
-incidental: 1000000
- se poate asocia cu neoplazii
Morfopatologie:
- infiltratie limfocitara §i de celule plasmatice cu ingrosarea
peretilor alveolari si fibroza evolutiva interstitiala.
470
Simptome / semne:
- astenie musculara si mialgii toracice, membre superioa-
re si gatului; eventual pareza musculaturii faringiene; dispnee
cu ortopnee; rash violaceu tegumentar.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nive\u\parenchimuliii pulmonar: fibroza
interstitiala initial bazal bilateral, in evolutie difuza, sime-
trica, de tip reticular sau reticulomicronodular; micronoduli
interstitial! in functie de stadiul evolutiv; atelectazii lamela-
re; leziuni alveolare de pneumonie de aspiratie; leziuni de
bronsiolita de tip BOOR
- modificari cardiovasculare: in evolutie, hipertensiune
pulmonara precapilara, consecinta fibrozei.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele
radiologice; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale si de
bronsiolita periferica; eventuala aparitie de aspect de ,,geam
mat".
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza.
137.II.1.C. Sindromul Sjogren
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- reprezinta triada clinica ce cuprinde keratoconjunc-
tivita sicca, xerostomie si inflamatia recurenta a glandelor
parotide.
Epidemiologie:
- afectiune rara
Morfopatologie:
- infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul
glandelor lacrimale, glandelor secretante de mucus din ca-
vitatea nazala, faringe si laringe, trahee si bronhii, ocazional
vagin si glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent
policlonala, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari
crescuti cu aparitia autoanticorpilor specifici.
- afectarea pulmonara este reprezentata de infiltrarea
peretilor alveolari cu celule mononucleare si dezvoltare de
tesut fibres.
- poate fi element premonitor in aparitia de limfoame/
pseudolimfoame.
Simptome / semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale,
eventual disfagie
Radiologie imagistica medicala
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nivelulparenchimului pulmonar: afectare
alveolara, micronodulara sau sistematizata - pneumonita; ate-
lectazii lamelare in evolutie atelectazii sistematizate de mica
intindere; microchiste bazale dimensiuni maxime 15mm;
modificari de fibroza bronsica
- modificari pleurale: de obicei lipsesc
- modificari cardiovasculare'. de obicei lipsesc
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele ra-
diologice, evidentiaza aspect de ,,geam mat" sau ,,fagure de
miere"; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale si bronsice
periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
bazal
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza, fibroza
bronsica.
137.II.2. Vasculitele
137.II.2.a. Granulomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- boala autoimuna multisistemica afectand caile respira-
torii superioare, parenchimul pulmonar si tesutul renal, pielea,
SNC, splina, articulatii, sfera ORL.
Epidemiologie:
- incidental 1.3-3:100000
- mai frecventa in decada 4-5 de varsta
Morfopatologie:
- granulomatoza necrozanta afectand peretii vaselor
pulmonare si determinand leziuni alveolare consecutive cu
nivele IgA crescute si eventuala crestere a complementului
seric, cu aparrfia autoanticorpilor impotriva fibrelor mus-
culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
cu celule plasmatice. limfocite, cateva eozinofile si rar cu
polimorfonucleare. Granuloamele se formeaza in relatie cu
caile aeriene, continand celule epitelioide inconjurate de
celule plasmatice si limfocite, dar si eozinofile si rar celule
gigante multinucleate. In evolutie granuloamele pot prezenta
necroza centrala.
- exista o varianta limfomatoida a bolii care are predilectie
pentru parenchimul pulmonar.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- forma alergica a granulomatozei afecteaza parenchimul
pulmonar, dar este tranzitorie, mai putin agresiva.
Simptome / semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nivelul parenchimului pulmonar: no-
duli alveolari, neregulati, dar net conturati, diseminati, cu
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavitatile avand
perep grosi, cu contur intern net, si perete extern neregulat,
,,paros"; se pot forma opacitati alveolare de tip pneumonic;
afectare interstitiala cu aparitia desenului reticulomicrono-
dular, de mtinderi variabile; forma limfomatoida afecteaza
atat interstitiul, cat si, prin extensie, teritoriul alveolar; gra-
nulomatoza alergica determina afectari alveolare tranzitorii,
care nu se caviteaza si infiltratii interstitiale difuze.
- modificari pleurale: pleurezii in cantitati variabile, de
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax.
- modificari de cdi aeriene: ingrosarea peretelui cailor
aeriene cu ingustari de lumen; granuloamele de cai aeriene
pot determina atelectazii pe spatii variabile, in raport cu
teritoriul afectat.
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele radio-
logice; HRCT evidenjiaza leziunile interstitiale si bronsice.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT.
eventual HRCT
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza, fibroza
bronsica, noduli cavitari cu perete gros si contur extern
,,paros".
137.II.2.b. Poliarterita nodoasa
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- vasculita caracterizata prin reactie inflamatorie si ne-
croza afectand toate straturile peretilor vasculari periferici si
medii si extinzandu-se in tesutul pulmonar inconjurator
Epidemiologie:
- incidenta - rara
Morfopatologie:
- afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel
arteriolar, venule, dar si metaarteriolar si capilar.
- aparitia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar
si necroze care pot determina aparitia unor anevrisme, atat
la nivelul circulatiei pulmonare, cat si sistemice.
471
- extensia perivasculara determina infiltrarea septurilor
perilobulare, dar si interstitiului periarterial cu edem, necroza
si proliferare fibroblastica.
Simptome / semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari la nivelul parenchimului pulmonar. opacitati
alveolare de dimensiuni variabile, nesistematizate, determi-
nate de infiltratul hemoragic; poate aparea EPA necardio-
genic.
- modificari pleurale: pot aparea revarsate pleurale in
cantitati variabile
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele
radiologice
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: opacitati alveolare multiple, nesis-
tematizate.
137.II.3. Sarcoidoza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- granulomatoza generalizata a celulelor epitelioide
afectand ganglionii intratoracici si mediastinali, parenchimul
pulmonar, dar si ficat, splina, piele, ochi. glande salivare,
alte organe. os
Epidemiologie:
- incidenta - in functie de arealul geografic - de la 1.4 la
30:100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
- granuloame de l-2mm in ganglioni limfatici, limfaticele
peribronsice, paraseptale, subpleurale si perivasculare, care
contin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
asteroizi, corpi Schaumann.
- nodulii indue fibroza interstitiala difuza; imunoglobu-
linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensina I.
Simptome / semne:
- febra, uveita. parotidita, adenopatii cervicale, axilare,
epitrohleene, eventual eruptie cutanata
Imagistica - metode: RX. CT
RX:
Este stadializata in:
- stadiul 0 - fara modificari radioimagistice
- stadiul I - adenopatii hilare si mediastinale
472
- stadiul II - adenopatii hilare si mediastinale + modificari
pulmonare
- stadiul III -fibrozapulmonara fara adenopatii
- stadiul 1: adenopatii hilare bilaterale eventual cu
pastrarea spatiului intermediastino-hilar, simetrice;
adenopatii mediastinale cu largirea mediastinului
si a carinei; afectarea parenchimatoasa pulmonara
nu este decelabila radiografic, datorita dimensiu-
nilor mici a granuloamelor; 5% prezinta calcificari
periferice ,,in coaja de ou"; evolueaza favorabil cu
rezolutie in 3-24 luni in 80% din cazuri; evolutie
nefavorabila - stadiul II de boala
- stadiul II: adenopatiile regreseaza lent, dar granuloa-
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular,
dar si noduli alveolari cu confluarea segmentara,
eventual atelectazii de dimensiuni variabile datorate
granuloamelor endobronsice; evolutie favorabila sub
tratament in 3-6 saptamani, cu recidive la oprirea
tratamentului; evolutia nefavorabila conduce la
stadiul III
- stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare
inca din stadiul II, dar este greu decelabila; fibroza
interstitiala este caracterizata de benzi hilifuge, net
conturate si desen reticular predominant periferic;
restrictia spatiului ventilator determina aparitia
semnelor rx de HTPA.
CT: aceleasi modificari ca cele radiologice; evidentiaza
mai bine prezenta adenopatiilor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru modificarile interstitiale
Recomandari de examinare: Rg. fa|a + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic differential: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de veriflcare: adenopatii hilare simetrice cu pas-
trarea spatiului intermediastino-hilar.
137.II.4. Fibroza si pneumonita interstitiala
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Brant
Definitie:
- boli inflamatorii ale tesutului interstitial
- imbraca diverse forme: pneumonia interstitiala
,,uzuala"(UIP); pneumonia interstitiala descuamativa (DIP);
bronsiolita obliteranta cu pneumonie interstitiala difuza
(BIP); pneumonie interstitiala limfoida (LIP): pneumonia
interstitiala cu celule gigante (GIF).
Epidemiologie:
- incidenta-3-5:100000
Radiologie imagistica medicala
Morfopatologie:
- dezorganizarea progresiva a arhitecturii pulmonare cu
edem si exudat proteic intrainterstitial si fibrozarea progresiva
a tesutului;
- diferentierea formelor se face exclusiv HP prin eviden-
tierea acumularilor celulare si edemului variabile in functie
de forme
Simptome / semne: dispnee progresiva, tuse, cu spute
eventual hemoptoice, fenomene de insuficienta respiratorie
cronica cu aparitia semnelor de insuficienta cardiaca
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- fibroza interstitiala difuza cu imagine in ,,fagure de
miere", micronoduli alveolari; opacitati ,,m geam mat"
bilateral, simetric, bazal cu evolutie progresiva; pierdere
progresiva de volum pulmonar; rar - epansamente pleurale;
eventual pahipleurite
CT:
- aceleasi modificari ca cele radiologice; evidentiaza mai
bine micronodulii alveolari si aspectul de ,,geam mat"; se
poate utiliza HRCT pentru modificarile interstitiale
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic differential: fibroze pulmonare, boli profe-
sionale
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza.
137.II.5. Histiocitoza X (Langerhans)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- afectiune caracterizata prin dezvoltarea multisistemica
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splina. tub digestiv. rinichi, dar si os - vezi capitolul X)
Epidemiologie: incidenta - rara, mai frecventa la copii si
adolescenti: la adult - granulom eozinofilic
Morfopatologie:
- leziuni granulomatoase milimetrice diseminate in
interstitiul peribronsic, perivascular, septuri, dar si pleura;
- evolutia determina inlocuirea proceselor granuloma-
toase cu fibroza, care dezorganizeaza arhitectura pulmonara
cu aparitia de microchiste
Simptome / semne: asimptomatic - 25%; tuse si dispnee
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- leziuni interstitiale bilaterale, simetrice afectand mai
mult varfurile si mai putin bazele.
Capitohd 5. Radiologia toracelui
- exista 3 faze evolutive:
- faza activa: predominant micronoduli si noduli,
diametrul 1-10 mm,
- faza tardiva: predominant desen reticulomicrono-
dular
- faza finala: fibroza interstitiala difuza cu aspect in
,,fagure de miere" asociind chiste cu localizare in
campurile superioare; pot aparea adenopatii hilare
si mediastinale; poate asocia pleurezie; poate aparea
pneumotorax spontan
CT:
- aceleasi modificari ca cele radiologice; evidentiaza
mai bine micronodulii alveolari si aspectul de ,,fagure de
miere" si chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru
modificarile interstitiale
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferential: fibroze pulmonare, emfizemul
pulmonar.
Lista de veriflcare: fibroza interstitiala difuza care res-
pecta bazele, chiste pulmonare apicale.
137.II.6. Sindromul Goodpasture si
hemoragia pulmonara idiopatica (IPH)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Sunt doua entitati diferite, dar manifestarile toracice sunt
absolut identice.
Definitie:
- maladii caracterizate prin episoade repetate de he-
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier. iar in final
insuficienta respiratorie; sdr. Goodpasture asociaza si boala
renala
Epidemiologie:
- mai frecvent la copii sub 10 ani - hemoragie pulmonara
idiopatica;
- la peste 16 ani, cu predominenta masculina - sdr Go-
odpasture.
Morfopatologie:
- atat in sdr Goodpasture cat si in IPH apar depozite lini-
are de IgG si complement de-a lungul membranei alveolare
- sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola-
re si glomerulare determinate de anticorpi circulanti; se con-
sidera ca initial este afectat rinichiul si ulterior plamanul.
- hemoragia pulmonara idiopatica: apar hemoragii intra-
alveolare, care se extind afectand periferia spatiilor alveolare
cu aparitia de granule de hemosiderina; capilarele alveolare
473
sunt dilatate si tortuoase; arteriolele si venulele pulmonare
sufera o degenerare a fibrelor elastice cu moderata scleroza
subendoteliala si dilatatii.
Simptome / semne:
- astenie, fatigabilitate, tuse seaca de obicei, semne
biologice de anemie feripriva; in sdr. Goodpasture eventual
semne de glomerulonefrita
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- aspectul radiologic depinde de numarul de episoade
hemoragice:
- in stadiile initiale apar opacitati alveolare diseminate,
mai proeminente in regiunile perihilare, mijlocii si inferioare
ale plamanului cu tendinta la confluare, simuland EPA;
- dupa cateva zile opacitatile se remit lasand locul modi-
ficarilor interstitiale de tip reticular; acestea pot diminua pana
la remisiune in cca 10 zile de la primul episod acut;
- repetarea episoadelor similare determina cresterea de-
punerilor de hemosiderina in interstitiu cu aparitia fibrozei
interstitiale progresive;
- opacitatile alveolare pot reaparea concomitent cu fibro-
za, dar avand aceeasi evolutie regresiva;
- in stadiul acut poate aparea adenopatie hilara
- nu apar linii septale.
CT:
- aceleasi modificari ca cele radiologice; se poate utiliza
HRCT pentru modificarile interstitiale si aspectul de ,,geam
mat"
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferential: fibroze interstitiale, miliara al-
veolara tranzitorie, EPA.
Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
torii cu fibroza interstitiala progresiva, in sdr. Goodpasture
- evidentierea leziunilor renale.
137.II.7. Boala eozinofilica pulmonara
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- include bolile cu eozinofilie sanguina si/sau tisulara
- forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatica (sdr
Loeffler, eozinofilia pulmonara prelungita); boli pulmonare cu
eozinofilie cu etiologie specifics (indusa de droguri, paraziti,
fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociata cu angeite si/
granulomatoze (granulomatoza Wegener, granulomatoza
alergica. poliarterita nodoasa, angeitele)
474
Epidemiologie: in functie de etiologie
Morfopatologie:
- infiltratie masiva eozinofilica a peretilor alveolar!, dar
si prezenta de macrofage, histiocite, limfocite si polimorfo-
nucleare
- determina inundatie alveolara, cat si edem interstitial,
uneori se observa angeita medie si/sau formare de granuloame
cu sau fara necroze si cavitatie
Simptome / semne: in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- in sdr Loeffler opacitati alveolare de dimensiuni va-
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu remisiuni rapide, de
ordinul zilelor; nu asociaza niciodata cavitatie sau adenopatii;
nu asociaza modificari pleurale
- in celelalte forme aspectul de condensare alveolara
este similar cu eel de mai sus, dar persists mai multe zile/
saptamani; pot aparea cavitatii; asociaza edem interstitial ±
fibroza interstitiala in evolutie
CT:
- aceleasi modificari ca cele radiologice
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferential: EPA, pneumonii virale
Lista de veriflcare: opacitati alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstitial.
137.III. Pacientii imunocompromisi
137.III.1. Bolile pulmonare la pacientii
transplanted
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Brant
Definitie:
- maladii aparute ca si consecinta a diminuarii pana
la disparitie a raspunsurilor imune, urmare a administrarii
medicamentelor necesare asigurarii vitalitatii organului
transplantat.
Morfopatologie:
- modificarile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot aparea in conditii de normalitate imunitara
Simptome / semne: in functie de etiologie
Complicatii posibile:
- edem pulmonar acut, consecinta reperfuziei pulmonare;
- supraincarcare circulatorie de debit/intoarcere, conse-
cinta vascularizarii organului transplantat (plaman);
Radiologie imagistica medicala
- bronsiolita obliteranta (in cazul transplantului pulmonar);
- suprainfectii cu manifestari net agravate fata de infec-
tiile pulmonare in status imunologic normal (virusuri, bacterii,
fungi, germeni oportunisti);
- boli limfoproliferative post transplant;
- tromboza pulmonara arteriala;
- fibroze interstitiale induse de terapia de sustinere a
transplantului.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari caracteristice etiologiei bolilor mai sus
mentionate
CT:
- aceleasi modificari ca cele radiologice
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT
Diagnostic diferential: in functie de maladia instalata.
Lista de verificare: in functie de maladia instalata.
137.III.2. Bolile pulmonare la pacientii
cuHIV
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- maladii aparute ca si consecinta a diminuarii pana la
disparitie a raspunsurilor imune, urmare infectiei cu HIV
Morfopatologie:
- modificarile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot aparea in conditii de normalitate imunitara
Simptome / semne:
- in functie de etiologie
Complicatii posibile:
- suprainfectii cu manifestari net agravate fata de
infectiile pulmonare in status imunologic normal (virusuri,
bacterii, fungi, germeni oportunisti)
- neoplazii
- limfoproliferari
- alte modificari pulmonare nespecifice - pneumonita
interstitiala nespecifica, pneumonita interstitiala limfocitara,
proteinoza alveolara pulmonara.
Imagistica - metode: RX, CT
RX: modificari caracteristice etiologiei bolilor mai sus
mentionate
CT: aceleasi modificari ca cele radiologice
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT
Diagnostic diferential: in functie de maladia instalata
Lista de verificare: in functie de maladia instalata
Capitolul 5. Radiologia toracelui
137.III.3. Bolile pulmonare la pacientii
oncologici sub tratament chimioterapic
si/sau radioterapic; accidente nucleare
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie:
- maladii aparute ca si consecinta a diminuarii pana la
disparitie a raspunsurilor imune, urmare medicamentelor ne-
cesare tratamentului oncologic si/sau modificarilor morfolo-
gice toracice induse de supraexpunerea la radiatii ionizante
Morfopatologie:
- modificarile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot aparea in conditii de normalitate imunitara
Simptome / semne:
- in functie de etiologie
Complicatii posibile:
- suprainfectii cu manifestari net agravate fata de infec-
tiile pulmonare in status imunologic normal (virusuri, bacterii,
fungi, germeni oportunisti); boli limfoproliferative; tromboza
pulmonara arteriala; fibroze interstitiale induse de terapia
oncologica sau supraexpunerea la radiatii ionizante
Medicamente care indue fibroza interstitiala: acid re-
tinoic; bleomicina; BCNU; clorambucil; docetaxel; etoposid;
floxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
purine; methotrexat; mitomicin C; mitoxantron; nilutamide;
paclitaxel; procarbazina; raltitrexed; vindesine.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- modificari caracteristice etiologiei bolilor mai sus
mentionate; modificarile fibrotice induse de supraexpunerea
la radiatii ionizante in cadrul tratamentului radioterapic au
localizari specifice si extindere care respecta campurile de
expunere si dimensiunile acestora; in cazul modificarilor pul-
monare induse de chimioterapice mai pot aparea modificari
alveolare (EPA), pleurale si fibroze bronsice.
CT: aceleasi modificari ca cele radiologice
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT
Diagnostic diferential: in functie de maladia instalata.
Lista de verificare: in functie de maladia instalata.
475
138. Diagnosticul radio-imagistic al hiper-
tensiunii pulmonare (arteriala, venoasa)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Hipertensiunea pulmonara arteriala (HTPA)
1. Infarctul pulmonar
II. Hipertensiunea pulmonara venoasa (HTPV)
1. Edemul pulmonar acut
Bibliografie
1. Fraser RS, Mutter NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WE Sounders,
Philadelphia, 1999
138.1. Hipertensiunea pulmonara
arteriala (HTPA)
Constantin Zaharia
(a se vedea si subiectul 131. VI.)
Deflnitie
- ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificarilor de
flux, presiune si debit in teritoriul arterial - modificari de
debit circulator.
Etiologie:
- boli cardiace sau ale sistemului arterial functional
pulmonar;
- boli pulmonare cu restrictia teritoriului pulmonar
periferic;
- afectiuni cardio-pulmonare de etiologie toxica/medi-
camentoasa.
Morfopatologie:
- cresterea presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg;
spasmul arterelor pulmonare perilobulare (diam < 1mm) si
centrolobulare (diam=lmm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar in amonte si marire a inimii drepte;
- compromiterea patului capilar pulmonar prin fibroza
interstitiala sau hiperinflatie alveolara cu hiperpresiune asupra
capilarelor si vaselor perilobulare;
- suferinta patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafie
de perfuzie, angiografie.
476
RX:
- o zona centrala = pletora;
- o zona periferica = olighemie;
- limita celor doua zone este neta (intreruperea brusca a
benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale
dilatate);
- largirea mantalei pulmonare, hiluri marite de tip vas-
cular;
- cordul drept este dilatat (datorita hiperpresiunii).
CT: angioCT cu reformatari MPR si MIP
- specificitate si sensibilitate peste 90%;
- calibrul redus al arteriolelor centrolobulare cu dilatarea
consecutiva a arterelor segmentare, lobare si principale;
- suferinta interstitiala pulmonara;
- marire volumetrica de VD, hipertrofie VD.
IRM si ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT,
privind circulatia arteriala pulmonara; evaluarea cavitatilor
cardiace drepte; indicata pentru pacientii tineri stabili hemo-
dinamic si cooperanti.
Ecocardiografla: dilatarea si hipochinezia VD, miscarile
paradoxale ale septului IV, insuficienta tricuspidiana, dilatarea
VCI, trombi in AD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsa de perfuzie
pulmonara in embolia masiva; zone heterogene de perfuzie
pulmonara armonica sau disarmonica
Angiografia: utila in toate instantele.
Recomandari (algoritm) de examinare:
- examen radiografic conventional;
- ecocardiografie;
- CT/IRM - angio;
- cateterism cardiac/examen angiografic pulmonar.
Lista de verificare: marirea ID; semne radiologice de
HTPA; semne radiologice de suferinta interstitiala.
138.1.1. Infarctul pulmonar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea si subiectul 156.11.2.)
Definitie: afectiune alveolara, consecinta a obstructiei
vasculare prin tromb intr-un teritoriu pulmonar.
Etiologie:
- migratia unui tromb in cazul afectiunilor tromboembo-
lice vasculare periferice;
- boli cardiace;
- etiologie septica.
Radiologie imagislica medicald
Factori de rise:
- medicatie favorizanta accelerarii agregarii plachetare si
reducerii fibrinolizei si a antitrombinei III; imobilizare pre-
lungita; boala varicoasa; afectiuni ce genereaza staza venoasa
cronica; infarct miocardic acut; status postpartum.
Morfopatologie:
- hemoragie si edem alveolar, consecinta ocluziei arteri-
ale segmentare sau subsegmentare;
- anastomoze vasculare aberante la pacienti cu neoplasme
bronhopulmonare - hemoragii alveolare.
Simptome / semne:
- dispnee brusc instalata, tuse seaca, hemoptizii
Imagistica - metode: RX, CT + angioCT, IRM + ARM,
angiografie
RX: opacitate omogena, triunghiulara, subpleurala, fara
bronhograma aerica, frecvent localizata la nivelul lobului
inferior, de obicei de partea dreapta; eventual epansament
pleural de insotire.
CT: similar cu Rx; angioCT- evidentiaza trombul arterial
la nivelul vasului corespunzator infarctului.
IRM, ARM:
- similar CT
Angiografie pulmonara:
- evidentiaza ocluzia vasului afectat.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostic^ de electie
Diagnostic diferential: pneumonii, atelectazii, metastaze
Lista de verificare: opacitati alveolare subpleurale in
context vascular.
138.11. Hipertensiunea pulmonara
venoasa (HTPV)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea si subiectul 131. VI.)
Definitie:
- ansamblul modificarilor radiologice datorate modifica-
rilor de flux, presiune si debit in teritoriul vascular pulmonar
(venos) - in evolutie asociaza modificari de HTPA;
- HTPV poate fi acuta sau cronica, in functie de etiologie
Etiologie:
- acuta - insuficienta acuta VS; dilatatie VS.
- cronica - leziune valva mitrala; cardiopatii congenitale;
hemangiomatoza capilara; tumori de AS; drenaj venos abe-
rant; maladie venoocluziva pulmonara primitiva.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Morfopatologie:
- hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticitatii parietale si modificari ale fluxului, presiunii si de-
bitului cu cresterea presiunii intralumenale peste lOmmHg;
- presiune capilara < 9 mm Hg = plaman normal
- presiune capilara > 9 mm Hg = presiune venoasa
> VmniHg: vene pulmonare dilatate; stergerea mantalei;
- presiune capilara =10-15 mm Hg: egalizarea circulatiei
campuri superioare si inferioare; edem interstitial; linii Ker-
ley; ± epansament pleural;
- presiune capilara > 15 mmHg: edem alveolar; redistributie
- HTPV acuta - insuficienta acuta VS; dilatatie de VS
prin rupturi de cordaje valvulare / disfunctii de proteza val-
vulara mitrala.
- HTPV cronica - stenoza mitrala; insuficienta mitrala;
stenoza + insuficienta mitrala (boala mitrala).
Imagistica - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
RX:
- HTPV acuta - EPA, consecinta leziunilor alveolare =
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, in ,,aripi de future";
IS mult marita, bombare trunchiAP.
- HTPV cronica - stergerea mantalei, egalizare baze-
varfuri urmata de redistributie baze-varfuri cu evidentierea
venelor paramediastinale in lobii superiori (linii Sylla);
modificari interstitiale (linii Kerley, micronoduli interstitiali,
desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat),
ulterior asociere de semne de HTPA; marire de AS. in timp
marire de ID; in caz de IM, SM + IM: modificari cardiace
corespunzatoare.
CT: similar cu semnele radiologice conventionale
IRM + ARM:
- evidentierea etiologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV
+ HTPA si modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei
pulmonare centrale.
Ecocardiografie:
- evidentierea etiologiei cardiace a HTPV §i/sau modi-
ficarile trunchi AP
Angiografie:
- evidentierea etiologiei cardiace a HTPV; evalueaza
modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei pulmonare
Recomandari de examinare:
- Rgr. fata si profil, ARM, ecocardiografie, angiografie.
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale.
Lista de verificare:
- stergerea mantalei pulmonare;
- aparitia liniilor Kerley ± epansament pleural;
- marire AS.
477
138.II.1. Edemul pulmonar acut (EPA)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- cardiogen; noncardiogen; boli renale cu hipervolemie si
hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grasoasa;
feocromocitomul; cetoacidoza diabetica.
Morfopatologie:
- cresterea presiunii microvasculare consecinta a cresterii
presiunii venoase, datorate decompensarii functiei VS. In EPA
noncardiogenic agresiunea toxica asupra barierei endoteliale
determina tulburari de permeabilitate, ceea ce genereaza mo-
dificarile presionale microvasculare descrise mai sus.
Faze:
- faza interstitiala - edem interstitial perivascular si in
jurul cailor aeriene extraalveolar; depasirea capacitatii de
drenaj limfatic conduce la:
- fazaperetelui alveolar - Tngrosare perete alveolar;
- faza spatiului aerian alveolar - alveole umplute cu
fluid.
Simptome / semne:
- dispnee cu ortopnee brusc instalata, tuse hemoptoica;
semnele clinice a afectiunii cardiace preexistente.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- in prima faza doar semne de edem interstitial (linii
Kerley A si B); micronoduli si noduli cu tendinta la confluare
in teritoriile perihilare - opacitati masive nesistematizate "in
aripi de fluture"; evolutie rapida de la o ora la alta; semne de
HTPV si HTPA; modificari de configuratie a cordului
CT:
- nu este gest diagnostic de prima intenrie; aspect similar
cu Rx; eventual HRCT: aspect de geam mat sau fagure de
miere, eventual modificari alveolare tipice.
Recomandari de examinare: Rgr. pulmonara; CT nativ
(examen de urgenta)
Diagnostic diferential:
- afecriuni alveolare nesistematizate
Lista de verificare: semne radiologice de edem inters-
titial, modificari alveolare nesistematizate
478 Radiologie imagistica medicala

139. Diagnosticul radio-imagistic in retrofaringian, articular sternoclavicular sau condrocostal,

de la nivelul adenopatiilor, pericardului, pulmonar, pleural,
afectiunile cu localizare mediastinala precum §i prin perforatii traheale sau bronsice postintubatii,
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau traumatisme penetrante;
- mediastinitele cronice au ca si cauza inflamatiile croni-
ce, cele mai frecvente fiind histoplasma, aspergillus, trepone-
I. Mediastinitele ma pallidum si micobacteria TBC care determina proliferare
II. Pneumomediastinul si hemoragia mediastinala de tesut inflamator si tesut fibros la nivel mediastinal.
Epidemiologie:
III. Tumorile si pseudotumorile mediastinului an- - incidents rara
terior - la pacientii operati - incidenta mediastinitei acute este
1. Tumorile si pseudotumorile timice de 0,5-1 % din pacientii operati pe cord deschis
2. Tumorile cu celule germinale Morfopatologie:
3. Limfomul primitiv mediastinal - mediastinita acuta: este direct legata de infectii, patrun-
derea in mediastin a acidului gastric;
4. Tumori si pseudotumori ale organelor endo-
- mediastinita cronica - fibroza mediastinala tinde sa
crine afecteze jumatatea superioara a mediastinului, predominant
5. Tumori si pseudotumori de tesuturi moi anterior de trahee si in jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate in unghiul cardiofrenic la nivelul venelor brahiocefalice; tesutul afectat este rau
anterior definit; apare compresia VCS, a venelor pulmonare, cailor
aeriene si ocazional a esofagului; in cazul infectiilor cronice
IV. Masele mediastinului mijlociu
este vorba de o inflamatie granulomatoasa necrotizanta, care
1. Adenopatiile mediastinale
va determina fibroza.
2. Tumori si pseudotumori Simptome / semne:
V. Masele mediastinului posterior - mediastinita acuta - durere retrosternala, febra, fri-
soane;
- mediastinita cronica - depind de gradul de extensie al
fibrozei, sindrom de VCS, HTPV, edem pulmonar, etc
Bibliografie
Imagistica - metode: RX, CT
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
RX:
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Sounders,
Philadelphia, 1999 - mediastinita acuta
- largirea mediastinului, eel mai frecvent superi-
or, cu contururi netede, bine definite; eventual
hipertransparente in interior (bule de gaz); se poate
139.1. Mediastinitele asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome-
Ana Magdalena Bratu diastin.
- mediastinita cronica
Deflnitie: - ca o largire localizata sau largirea difuza mediastinala;
- reprezinta o infectie acuta sau cronica la nivelul me- - largirea localizata mediastinal este cea mai frecvent
diastinului; intalnita paratraheal de partea dreapta, dar si para-
- cele acute sunt cauzate de bacterii, in evolutie determi- traheal stang, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nand abcesul mediastinal; vizualiza calcificari datorita etiologiei. preponderent
- cele cronice sunt eel mai frecvent rezultatul unei infectii histoplasmoza si TBC;
fungice sau tuberculoase, dar exista si mediastinopatii deter- - largirea difuza implica ce mai frecvent etajul superi-
minate de acumulari de tesut fibros de cauza incerta. or, cu contururi netede sau lobulate. rar calcificari; se
Etiologie: pot observa stenoze traheale, esofagiene. de bronhii
- mediastinitele acute se asociaza eel mai frecvent cu principale; pentru evidentierea unui eventual traiect
perforatiile esofagiene, operatiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian - tranzit esofagian cu substanta de
fagian, mai rar prin extensie directa a unei infectii de la nivel contrast hidrosolubila.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
CT:
- evidentiaza mai bine modificarile specifice
- mediastinita acuta - prezenta de acumulare fluida
si parafluida, eventual cu bule de gaz in interior,
stergerea planurilor grasoase normal e prin infiltratie
difuza, eventuala ingrosare a peretelui esofagian, a
traiectului fistulos, prezenta abceselor si cantitatile
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin
- mediastinita cronicd - prezenta tesutului fibros loca-
lizat sau difuz, mgustarea sau obstructia VCS, arte-
relor pulmonare, bronhiilor principale; evidentiaza
mai bine prezenta calcificarilor.
IRM: aceleasi modificari ca la CT
Recomandari de examinare:
- CT: nietoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential: tumori mediastinale
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.11. Pneumomediastinul si hemoragia
mediastinala
Ana Magdalena Bratu
Deflnitie:
- pneumomediastinul = emfizem mediastinal = prezenta
de gaz in spatiul mediastinal.
- hemoragia mediastinala = prezenta de sange in spatiul
mediastinal, majoritar de origine venoasa.
Etiologie:
- pneumomediastin:
- parenchim pulmonar - extensia aerului din spatiile
aeriene pulmonare in tesutul interstitial si apoi la
nivel mediastinal este cea mai frecventa cauza;
- mediastinala - ruptura de trahee sau bronhii prin-
cipale;
- esofag - ruptura;
- regiune cervicala (gat) - traumatism al gatului sau
postinterventii chirurgicale - aerul patrunde in medi-
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii);
- cavitatea abdominala - extensia unui pneumoretrope-
ritoneu sau mai rar a unui pneumoperitoneu masiv;
- hemoragia mediastinala - majoritar este consecinta unui
traumatism, mai rar perforafia unei vene datorita unui cateter
central sau linii venoase, ruptura anevrism Ao, hemoragie spon-
tana la pacienti cu tumori mediastinale, coagulopatii, crestere
brusca a presiunii intratoracice (stranut, ruse severa, etc).
Epidemiologie: incidenta rara
479
Morfopatologie: prezenta aerului la nivelul mediastinului
determina o reactie inflamatorie asociata cu prezenta unui
numar mare de eozinofile.
Simptome / semne: depind de cantitatea de aer sau sange
din mediastin; durere toracica, ruse, dispnee, hipotensiune
(hemoragie)
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- pneumomediastin
- banda de hipertransparenta ce bordeaza structurile
mediastinale; colectie mare de gaz la nivelul marginii
externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
intre pleura parietala si diafragm sau intre pleura
parietala si tesuturile extrapleurale ale apexului
pulmonar; cand se extinde intre pleura parietala si
portiunea mediala a hemidiafragmului stang, bor-
dand marginea externa a Ao descendente - semnul
,,V" a lui Naclerio; cand se interpune intre cord si
diafragm, permite evidentierea portiunii centrale a
diafragmului in continuarea portiunii laterale = sem-
nul ,,diafragmului continuu"; pneumopericard.
- hemoragia mediastinala: largirea uniforma, simetrica
a mediastinului
CT: evidentiaza mai bine modificarile specifice si even-
tuala cauza.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential: pneumotorax, tumori medias-
tinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.III. Tumorile si pseudotumorile
mediastinului anterior
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
I. Tumorile si pseudotumorile timice
l.Hiperplazia timica
2.Hiperplazia foliculara timica
S.Timolipomul
4.Chistele timice
S.Leziuni inflamatorii ce determina cresterea timu-
sului
6.Timomul
T.Carcinomul timic
S.Neoplasmele endocrine timice
480 Radiologie imagistlca medicala

II. Tumorile cu celule germinale - timomul = tumora a epiteliului timic, poate fi benigna
l.Teratomul sau maligna;
2.Seminomul - carcinomul timic = neoplasm al celulelor epiteliale timice.
3. Tumora de sinus endodermal Epidemiologie: incidents rara
4.Coriocarcinomul Morfopatologie: timoamele sunt tumori incapsulate, bine
III. Limfomul primitiv mediastinal delimitate, uneori discret lobulate, dezvoltate eel mai frecvent
IV. Tumorile si pseudotumorile organelor endocrine din tesutul timic normal; contin celule epiteliale si limfocite
1.Tumorile tiroidiene (predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
2.Tumorile paratiroidiene Simptome / semne: asimptomatic; efecte compresive sau
V. Tumorile si pseudotumorile tesuturilor moi invazia structurilor de vecinatate: durere toracica, disfagie,
1.Tumorile de tesut adipos tuse, manifestari de pericardita sau sindrom de VCS, etc;
- lipomul manifestari paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
- lipomatoza Imagistica - metode: RX, CT, IRM
- liposarcomul RX (fata si proftl): normal - in cazul hiperplaziilor; lar-
2.Tumorile de tesut vascular girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
- hemangiomul unilaterala sau bilaterala, in functie de etiologie; in cazul
- hemangioendoteliomul epitelioid carcinoamelor timice contururile pot fi sterse.
- hemangiopericitomul CT: superior Rgr. prin evidentierea structurii masei tumo-
- limfangiomul rale, cuprezenta de calcificari (carcinom timic, timom, tumori
- limfangiomatoza neuroendocrine), prezenta plajelor de grasime (timolipom),
3.Tumorile musculare a zonelor de necroza, a chistelor cu pereti subtiri si continut
- leiomiomul si leiomiosarcomul franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
- rabdomiomul si rabdomiosarcomul pune in evidenja invazia de vecinatate - in special a struc-
. 4.Tumorile fibroase si fibrohistiocitare turilor grasoase normale, a pleurei, a pericardului; in cazul
- fibromul si fibrosarcomul
Rgr. normale, evidentierea nodulilor tisulari, bine delimitati,
- histiocitomul fibros benign si malign
omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice in cazul hi-
5.Tumorile osoase si de tesut cartilaginos
perplaziei foliculare sau a cresterii dimensionale a glandei
VI. Tumorile localizate in unghiul cardiofrenic anterior
timice in cazul hiperplaziei timice.
1 .Grasimea pleuropericardica
IRM: modificari similare cu cele CT
2.Chistul (pericardic) mezotelial
Recomandari de examinare:
S.Adenopatiile diafragmatice
- CT: metoda diagnostica de electie
VII. Alte tumori de mediastin anterior
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
139.HI.1. Tumorile si pseudotumorile timice heterogena.
Ana Magdalena Bratu

Definitie: 139.III.2. Tumorile cu celule germinale

- hiperplazia timica = cresterea in dimensiuni a timusului Ana Magdalena Bratu
asociind sau nu modificari de arhitectura sau structura - se
asociaza cu miastenia gravis;
- hiperplazia foliculara timica = prezenta de multiplii Definitie:
noduli limfoizi, bine delimitati ce contin centrii germinali la - grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
nivelul timusului; sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; potfi de natura
- chistele timice = reprezinta o degenerare §i cre§tere a benigna sau maligna.
corpusculilor Hassall, care, eel mai probabil, deriva din ducml Stadializare:
fetal timofaringian; - stadiul I - tumori circumscrise, bine delimitate, cu
- timolipom = tumora cu structura mixta de tesut epitelial sau fara zone focale placate pe pleura sau pericard, dar fara
timic si tesut limfoid; invazia microscopica a acestora:
Capitolul 5. Radiologia toracelui
- stadiul II - tumora mediastinala cu infiltratie macro-
scopicS si/sau microscopies a structurilor adiacente (pleura,
pericard, vasele mari);
- stadiul III - tumora cu metastaze: daca sunt la nivel
intratoracic (plaman, adenopatii) = IIIA, daca sunt extrato-
racice = IIIB.
Epidemiologie:
- incidents rara
Morfopatologie:
- teratoamele - contin mai multe tipuri de tesuturi, exista
forme chistice, care majoritar sunt benigne si forme solide,
care de obicei sunt maligne; prezinta 3 forme histologice si
anume teratom matur, teratom imatur si teratom cu transfor-
mare maligna; contin frecvent tesut cartilaginos, grasime,
tesut muscular, oase, dinti;
- seminomul - de obicei tumori solide, cu dimensiuni
mai mari de 5 cm; rar prezinta degenerescenta chistica mul-
tiloculara;
- tumora de sinus endodermal - are un grad ridicat de
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste 10 cm,
cu arii de necroza, hemoragii si degenerescenta chistica; apare
mai frecvent la adultul tanar;
- coriocarcinomul - este o tumora lobulata, care asociaza
necroze si hemoragii, are maximum de incidents la 20-30 ani.
Simptome / semne:
- teratomul - frecvent asimptomatic sau tuse si durere
retrosternalS;
- seminomul - frecvent asimptomatic, manifestable cli-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor
vasculare mediastinale;
- tumora de sinus endodermal - anorexic, pierdere in
greutate, febrS si semnele de invazie sau compresiune a
structurilor mediastinale;
- coriocarcinomul - dispnee, hemoptizie, stridor, disfagie.
± sdr Horner, ginecomastie.
Imagistica - metode: RX, CT. IRM
RX (fata si profil):
- teratomul - opacitate mediastinala anterioara a carei
origine este in proximitatea originii marilor vase de la nivelul
cordului, determinand largirea mediastinului: bine delimita-
tS, structure heterogena, eventual cu nivel grasime-fluid si
calcificari;
- seminomul - opacitate ce largeste mediastinul anterior
uni- sau bilateral, omogena;
— tumora de sinus endodermal - opacitate ce largeste
mediastinul anterior, cu contururi partial sterse, omogena.
frecvent de peste 1 cm diametru;
- coriocarcinomul - opacitate cu structura heterogena ce
largeste mediastinul anterior, cu contururi policiclice.
481
CT:
- teratomul - formatiune heterogena, bine delimitata sau
cu contururi lobulate, cu componente solida, fluids, grSsime
sau de forma chistica, cu eventual nivel grasime-fluid;
- seminomul - masa solida omogena, cu slaba priza a
substantei de contrast;
- tumora de sinus endodermal - masS solida heterogena
cu necroze si hemoragii intratumorale; invazia in vecinState;
- coriocarcinomul - masa solida, neomogena, cu densitati
de la lichid la sange, ± invazia in vecinState.
IRM: modificari similare cu cele CT
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de veriflcare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.III.3. Limfomul primitiv mediastinal
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- cea mai frecventa cauzS de ISrgire a mediastinului; 20%
din totalul de tumori mediastinale la adult si 50% la copii.
Morfopatologie:
- limfomul Hodgkin - eel mai frecvent limfom cu afec-
tare mediastinala; de asemenea este frecventS implicarea
timusului;
- limfomul non-Hodgkin - majoritatea sunt la copii si
adolescenti, frecvent sex feminin.
Simptome / semne:
- detresa respiratorie; semnele sindromului de VCS
Imagistica - metode: RX, CT. IRM
RX (fata si profil):
- opacitate ce determinS largirea mediastinului anterior,
de obicei simetricS, cu conturi nete, bine delimitate sau
partial sterse. omogena; asociazS frecvent adenopatii hilare
si mediastinale: asociazS frecvent pleurezie si pericardita;
invazia prin contiguitate a celorlalte structuri mediastinale,
a peretelui toracic si pulmonara.
CT:
- evidentiaza mai bine caracterele tumorale, iodofilia
slaba. invazia strucrurilor de vecinState si adenopatiile, mai
ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse in
eviden|S pe radiografie
IRM:
- modificSri similare cu cele CT
482
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.III.4. Tumorile si pseudotumorile
organelor endocrine
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
1. Tumori tiroidiene;
2.Tumori paratiroidiene.
- apar prin extensia intratoracica a acestor glande.
Morfopatologie:
- tumorile tiroidiene - majoritar sunt guse plonjante de
mari dimensiuni (intre 6 si 10 cm), cu plaje de hemoragie,
fibroza, chiste si calcificari in structura; pana la 80% din
cazuri punctul de plecare este marginea inferioara a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare in proportie de
doar 2-3% din totalul acestor tumori.
- tumorile paratiroidiene - sunt prezente in mediastin
doar prin migrarea glandei paratiroide odata cu timusul in
timpul dezvoltarii embrionare; majoritar este vorba de hi-
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian.
Simptome / semne:
- tumori tiroidiene - majoritatea pacientilor sunt asimpto-
matici, dar pot aparea detresa respiratorie, raguseala, disfonia,
disfagia, etc.
- tumori paratiroidiene - semne specifice de hiperpa-
ratiroidism: anorexic, slabire in greutate, oboseala. greata.
varsaturi, constipatie, hipotonie musculara, asociate cu hi-
percalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, scintigrafie
RX (fata si profll):
- tumorile tiroidiene - opacitate retrostemala, bine de-
limitata, cu contururi nete sau policiclice, care determina
deplasarea spre posterior si lateral si ingustarea traheei;
- tumorile paratiroidiene - de obicei aspectul radiolo-
gic este normal, doar cand dimensiunile sunt suficient de
mari se largeste mediastinul unilateral; frecvent se observa
calcificari.
CT:
— tumorile tiroidiene - se observa continuitatea cu regiu-
nea cervicala a tiroidei, calcificarile focale, zonele de necroza,
Radiologie imagistica medicald
chistele, eventualele hemoragii; iodofilie intensa de peste
lOOuH care persists peste 2 minute; diferenta intre gusa si
carcinom este indicata de invazia tesuturilor adiacente sau
de prezenta adenopatiilor.
- tumorile paratiroidiene - noduli mici, slab iodofili sau
neiodofili, majoritar in portiunea superioara a mediastinului
anterior, rar paraesofagian si mai rar in fereastra pleuro-pul-
monara (adenom paratiroidian).
IRM:
- modificari similare cu cele CT
Scintigrafie:
- pentru tiroida eel mai bun radiotrasor este iod-131-
specificitate de 100% si sensibilitate de de 93%
-pentru paratiroide - dublu trasor thalium-201 si
technetiu-99m - metoda buna de diagnostic.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.III.5. Tumorile si pseudotumorile de
tesuturi moi
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- sunt entitati extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
zinta 5% din totalul tumorilor mediastinale
Morfopatologie:
- sunt tumori benigne sau maligne ce contin tesut grasos,
fibros, muscular neted sau striat, vase de sange sau limfatice,
tesut osos sau neural.
Simptome / semne:
- nespecific
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX (fata si profil):
- largire de mediastin. cu contururi nete, bine delimitate,
de obicei bilaterala, uneori policiclica; pot exista calcifi-
cari - hemangioendoteliomul epitelioid; fleboliti - in cazul
hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale - in cazul
hemangiomului sau a limfangiomului.
CT:
- evidentiaza structura tumorii - prin masurare de densitati,
depistand eel mai bine tumorile cu continut grasos.
IRM:
- modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai mica.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 483
Recomandari de examinare: 139.IV. Masele mediastinului mijlociu
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic differential: mediastinite, alte tumori medi- Ana Magdalena Bratu
astinale.
Lista de veriflcare: largire de mediastin cu structura Clasiflcare:
heterogena. I. Adenopatii
l.Hiperplazia giganta ganglionara (boala Castle-
man)
139.III.6. Tumorile localizate in unghiul 2.Limfadenita granulomatoasa
cardiofrenic anterior 3.Adenopatii tumorale
II. Tumori si pseudotumori
Ana Magdalena Bratu 1 .Cancerul traheal primitiv
l.Paragangliomul aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3.Mediastinite localizate
- sunt entitati extrem de rare la nivel mediastinal; repre- III. Anomalii vasculare vezi capitolul
zinta sub 2% din totalul tumorilor mediastinale. 1 .Dilatatia trunchiului de artera pulmonara
Morfopatologie: 2.Dilatatia venelor mediastinale
- grasimea pleuropericardica reprezinta o acumulare in 3.Anomalii ale aortei si a ramurilor sale
exces de grasime la acest nivel, care de obicei este simetrica, IV. Bolile esofagului - vezi capitolul
dar poate fi si unilaterala; V. Chistele
- chistul (pericardic) mezotelial - este congenital, rotund 1 .bronhogenic - vezi capital
sau ovalar, cu pereti subtiri, frecvent unilocular, iar peretii 2.esofagian - vezi capital
sunt alcatuiti dintr-o banda de tesut fibres captusita de celule 3.pseudochist pancreatic -vezi capital
cuboidale. 4.duct toracic
Simptome / senine:
- nespecific
Imagistica - metode: RX, CT, IRM 139.IV.1. Adenopatiile mediastinale
RX (fata si profil):
- chist (pericardic) mezotelial - formatiune bine delimi-
Ana Magdalena Bratu
tata, contururi nete, diametre intre 3 si 8 cm, omogena, loca-
lizata in unghiul cardiofrenic, de obicei de partea dreapta: Epidemiologie:
- adenopatiile diafragmatice - datorita dimensiunilor - adenopatiile sunt cele mai frecvente afectiuni intalnite
mici - de obicei Rgr. este normala la nivelul mediastinului mijlociu.
CT: Etiologie:
- evidentiaza structura chistului, peretii lui; - limfomul - eel mai frecvent;
- evidentiaza adenopatiile diafragmatice - metastaze ganglionare, eel mai frecvent de la carci-
- pune in evidenja hipertrofia grasimii pleuropericardice. noame:
stabilind diagnosticul. - infectioase - altele decat histoplasmoza sau TBC;
IRM: - sarcoidoza;
- modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai - boala Castleman;
mica. - limfadenita granulomatoasa.
Recomandari de examinare: Morfopatologie:
- CT: metoda diagnostica de electie - adenopatiile tumorale si cele infectioase = disemina-
Diagnostic differential: re pe cale limfatica a celulelor neoplazice sau a agentilor
- alte mase care ocupa acest unghi, inclusiv cele pul- infectiosi la nivel ganglionar, determinand modificari ale
monare, pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia structurii acestora si cresteri dimensionale;
Morgagni - boala Castleman = se caracterizeaza prin prezenta de
Lista de veriflcare: numeroase celule plasmatice intre centrii germinali, precum
- largire de mediastin cu structura heterogena si numeroase capilare care prezinta pereji hialinizati ingrosati;
484
- limfadenita granulomatoasa = este rezultatul unei
infectii cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau
granulomatoze cum ar fi sarcoidoza.
Simptome / semne:
- adenopatii tumorale si infectioase - semnele bolii de
baza;
- boala Castleman - febra, anemie, pierdere din greu-
tate, hipergamaglobulinemie; la copii incetinirea cresterii
si anemie; mai pot aparea sindrom nefrotic, mielofibroza,
neuropatie periferica, purpura trombocitopenica.
Imagistica - metode: RX, CT, 1RM
RX (fata si profil):
- adenopatii tumorale - mase opace hilare si mediastinale,
cu largirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine
delimitat, structura omogena;
- boala Castleman - o singura adenopatie (masa/opa-
citate) giganta, cu contururi nete sau policiclice, eel mai
frecvent localizata la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare
sau la nivelul mediastinului mijlociu; daca boala are forma
multicentrica, atunci sunt implicate mai multe lanturi gan-
glionare;
- limfadenita granulomatoasa - afecteaza eel mai frecvent
ganglionii paratraheali si pe cei traheobronsici; in infectii
adenopatiile sunt de obicei unilaterale; in sarcoidoza sunt
simetrice, bilaterale
CT:
- evidentiaza mai bine adenopatiile, indiferent de etio-
logie, numarul si localizarea lor, precum si structura (forma
rotunda/'ovalara, integritatea capsulei, structura omogena /
necroze / calcificari, etc)
IRM:
~ modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai
mica.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential: alte mase mediastinale
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
heterogena.
139.IV.2. Tumorile si pseudotumorile
mediastinului mijlociu
Ana Magdalena Bratu
Clasiflcare:
1 .neoplasmul primitiv traheal
2.paragangliomul aortico-pulmonar
3.mediastinita localizata
Radiologie imagistica medicala
Morfopatologie:
- neoplasmul primitiv traheal - afecteaza traheea proxi-
mal de carina si astfel este localizat in mediastinul mijlociu;
- paragangliomul aortico-pulmonar (chemodectomul) -
este reprezentat de acumulari microscopice sau macroscopice
de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivelul torace-
lui este localizat fie in tesutul adventicei perivasculare de la
nivelul ferestrei aorto-pulmonare, fie in raport cu ganglionii
simpatici din santul paravertebral;
- mediastinita localizata - are alt agent patogen inafara de
histoplasma si TBC; cea mai frecventa cauza este un abces
in urma unei rupturi esofagiene sau a unei interventii chirur-
gicale; este o leziune inflamatorie localizata adiacent aortei
si care se poate extinde la bifurcatia traheala
Simptome / semne:
- neoplasmul primitiv traheal - hemoptizie, tuse, dispnee,
wheezing, stridor;
- paragangliomul - uneori asimptomatic sau semne de
compresie si invazie locala cu tuse, durere toracica, raguseala,
disfagie, uneori sindrom de VCS.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX (fata si profil):
- neoplasmul primitiv traheal - opacitate rau delimitate,
contururi sterse, care stenozeaza lumenul traheei, se poate
extinde ocupand spatiul paratraheal;
- paragangliomul - opacitate in fereastra aorto-pulmonara,
uneori extinsa subcarinal sau la nivelul spatiului paratraheal,
omogena sau cu zona de transparente in interior;
- mediastinita localizata - opacitate omogena sau neomo-
gena (abces), adiacent aortei sau bifurcatiei traheale.
CT:
- modificari similare cu Rgr.; evidentiaza mai bine
invazia spatiului paratraheal si iodofilia moderata/mare a
neoplasmului traheal si mai ales aparagangliomului; pune in
evidenta cu acuratete plajele de necroza intratumorale.
IRM:
- modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai
mica.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential:
- alte mase mediastinale;
- mediastinita localizata - aortita sifilitica
Lista de verificare:
- largire de mediastin cu structura heterogena
Capitolul 5. Radiologia toracelui
139.V. Masele mediastinului posterior
Ana Magdalena Bratu
Clasiflcare:
I. Tumori si pseudotumori de origine nervoasa
1 .cu punct de plecare din nervi periferici
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici
S.meningocel si meningomielocel
II. Chiste
1 .gastroenteric/neuroenteric
2.chist hidatic
III. Hematopoieza extramedulara
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom,
lipom, leiomiom
a se vedea subiectele 168 si 239
140. Diagnosticul radio-imagistic si
stadializarea tumorilor primitive bronho-
pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Tumorile primitive benigne bronho-pulmonare
II. Tumorile primitive maligne bronho-pulmonare
III. Stadializarea tumorilor primitive maligne bron-
ho-pulmonare
Bibliografie
1. Fraser RS, Milller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WE Sounders,
Philadelphia, 1999
140.11. Tumorile primitive maligne
140.1. Tumorile primitive benigne bronho- bronho-pulmonare
pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental rara
Morfopatologie:
- hamartomul - cea mai frecventa tumora benigna;
485
- epiteliale: papiloame; adenoame; carcinoidul - se poate
maligniza;
- mezenchimale: condromul; mixomul; leiofibromul;
tumori vasculare - angioame
- rare: tumori neurogene; paraganglioamele; tumori cu
celule granulare.
— leziuni pseudotumorale
Simptome / semne:
- in majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneori
dispnee; rar hemoptizie.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- tipperiferic: opacitate, in majoritatea cazurilor cu dia-
metre mai mici de 3cm; bine delimitata, contur net, regulat;
omogena sau prezinta calcificari de obicei centrale sau difuze;
intensitate costala/supracostala; absenta cresterii dimensi-
onale in 2 ani sau cresterea dimensionala, fara a se dubla
volumul in 18 luni = crestere lenta; lara semne de atelectazie
sau pneumonita obstructiva.
- tip central: defect endobronsic; determina atelectazie
sau pneumonic poststenotica; hiperinflatie poststenotica
CT:
- leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
radiologic; majoritatea au densitati tisulare; apreciaza exact
localizarea celor centrale si caracterele lor; iodofilie mai
mica de 15 UH; prezenta calcificarilor, difuze sau centrale;
prezenfa de grasime in structura - hamartom; existenta doar
de densita|i grasoase = lipom.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil, CT
Diagnostic differential: noduli solitari de etiologie tuber-
culoasa: $ancrul de inoculare, focarul cazeos, tuberculomul,
caverna neevacuata; chist hidatic pulmonar; focare micotice
- aspergiloza primitiva, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar - forma
rotunda; angiomul pulmonar; sechestratia pulmonara; nodul
reumatoid; tumori maligne.
Lista de veriflcare: nodul pulmonar cu contur net, struc-
tura variabila.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental 60.5/100000/an; M: F = 1.5: 1
Etiologie
- fumatul; alte particule inhalate sau substante chimice -
azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarburi aromatice policiclice,
486
eteri, etc; iradiere; infectii virale; factor! imunologici; factor!
genetic!, etc
Morfopatologie:
- in functie de punctul de plecare se clasifica in:
- tumori epiteliale:
- carcinom cu celule scuamoase - origine in bronhii
lobare sau segmentare, crestere endobronsica;
- carcinom cu celule mici - localizat in raport cu bron-
hiile, extensie in parenchimul pulmonar;
- adenocarcinom - forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalveolar;
- carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu
celule care contin citoplasma eozinofilica;
- carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare s.i
celule scuamoase;
- carcinom pleiomorfic - cu elemente sarcomatoase.
- tumori mezoteliale:
- limfoproliferative - eel mai frecvent limfom non-
Hodgkin.
Simptome / semne: asimptomatic - 10%; ruse - 75%;
bronhoree; hemoptizie; manifestari extrapulmonare
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX:
- semne directe: opacitate unica, situata in plin parenchim
pulmonar sau periferic, facand racord in unghi ascutit cu
contururile inconjuratoare; se vede la dimensiuni de minim
1 cm; contururi neregulate / sterse / cu spiculi; diametrul de
peste 3 cm; intensitate costala; rar calcificari - excentrice;
cavitatie - pereti grosi (peste 1,5 cm), atat intern, cat si eel
extern neregulati / stersj; cre§tere rapida.
- semne indirecte: pneumonita obstructiva; atelectazie -
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor inglobate; impac-
tare mucoida bronsica; dilatatie bron$ica in aval de tumora;
hil marit de tip adenopatic; invazie de perete.
CT:
- formatiune tisulara de peste 3 cm, cu aceleasi caractere
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma
aerica - daca in leziune se vad bronhii - sunt distorsionate,
stenozate; pneumonita obstructiva; atelectazie; tumora
endobronsica + impactare mucoida distal de aceasta;
ingrosarea peretilor bronhiilor; semnul cozii = opacitate
lineara ce face legatura intre masa tumorala periferica si
pleura viscerala; noduli sateliti tumorii; adenopatii hilare s.i
mediastinale; invazia pleurala + parietala; pentru leziuni de
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT
IRM:
- curba de incarcare a substantei de contrast administrate
intravenos in mod dinamic a formafiunii pulmonare - cand
CT este neconcludent.
Radiologie imagistica medicala
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostic;! de electie
Diagnostic diferential: tumori benigne; pseudotumori
pulmonare inflamatorii; pneumonia fonna pseudotumorala;
pneumonia lipoidica; cicatrici fibroase.
Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
3 cm, contururi sterse / partial sterse.
140.III. Stadializarea tumorilor primitive
maligne bronho-pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Stadializarea tumorii primare = T
- Tx = tumora nu poate fi vizualizata imagistic sau
bronhoscopic, dar cu prezenta de celule maligne la lavajul
bronsic;
- TO = tumora nu se evidentiaza;
- Tx = carcinom in situ;
- Tl = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, inconjurata
de plaman sau pleura viscerala, fara evidentierea bronhosco-
pica a invaziei proximal de bronhia lobara;
- T2 = orice tumora cu urmatoarele caracteristici:
- peste 3cm diametrul maxim;
- intereseaza bronhiile principale la peste 2cm de
carina;
- invadeaza pleura viscerala = este in contact cu aceas-
ta pe o lungime de peste 4 cm;
- asociaza atelectazie sau pneumonita obstructiva,
care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
intereseaza un plaman intreg;
- T3 = o tumora de orice dimensiune care:
- invadeaza peretele toracic, diafragmul, pleura me-
diastinala, pericardul;
- intereseaza bronhiile principale la mai putin de 2cm
de carina, dar fara afectarea carinei;
- asociaza atelectazie sau pneumonita obstructiva care
intereseaza un plaman intreg;
- prezinta noduli sateliti.
- T4 = o tumora de orice dimensiune care:
- invadeaza mediastin, cord, marile vase, trahee,
esofag, carina, corpi vertebrali;
- cu pleurezie sau pericardita maligna.
Stadializarea adenopatiilor = N
- NX = adenopatiile nu pot fi evidentiate;
- No = nu exista adenopatii;
- Ml = adenopatii peribronsice si/sau hilare ipsilaterale;
Capitolul 5. • Radiologia toracelui
- N2 = adenopatii mediastinale ipsilaterale si/sau sub-
carinale;
- N3 = adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale,
ipsilateral sau contralateral scalenice sau supraclaviculare.
Stadializarea metastazelor = M
- MX = nu pot fi evidentiate;
- MO = metastaze la distanta absente;
- Ml = metastaze la distanta prezente;
Stadializarea TNM
- stadiul 0 = carcinom in situ
-stadiulIA =T1NOMO
- stadiul IB = T2NOMO
-stadiul IIA =T1N1MO
-stadiuIIB =T2N1MO
= T3NOMO
- stadiul III A = T3N1/N2MO
= T1N2MO
= T2N2MO
- stadiul IIIB =T4NO/N1/N2/N3MO
= T1/T2/T3N3MO
- stadiul IV = orice T §i N si M1
Criterii CT de invazie a structurilor adiacente:
- invazia mediastinului = contact de peste 3cm lungime
intre tumora si mediastin;
- invazie pleurala = contact peste 4cm intre tumora si
pleura;
- invazia vasculara = contact peste 90 de grade
circumferential intre tumora si aorta;
- absenta grasimii intre tumora si mediastin
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de elecfie pentru:
- determinarea cat mai exacta a dimensiunilor tumorii;
- determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de
vecinatate;
- determinarea invaziei vasculare;
- determinarea adenopatiilor;
- determinarea metastazelor la distanta - cele mai frec-
vente: pulmonare, hepatice. suprarenaliene si cerebrale.
141. Diagnosticul si managementul
radiologic al nodulilor pulmonari
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie:
- nodulii pulmonari sunt opacitati rotunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de 1 cm, vizualizate in plin
parenchim pulmonar.
487
Morfopatologie:
- noduli pulmonari benigni:
- unici: noduli tuberculosi - sancrul de inoculare, focar
cazeos dens, tuberculom, caverna neevacuata; chist
hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
tumorile benigne.
- multipli: hidatidoza pulmonara; silicoza; micoze;
abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
- noduli pulmonari maligni:
- unici: tumora maligna; metastaza unica.
- multipli: metastaze multiple.
Simptome / semne: eel mai adesea asimptomatici
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- nodulii pulmonari benigni:
- diametrul maxim de 3cm, cu exceptia etiologiei hidatice
sau infectioase (abcese neevacuate); contururi nete, regula-
te; prezenta calcificarilor - frecvent; prezenta unei zone de
hipertransparenta in interior = semn de inflamatie; intensitate
costala/supracostala; crestere lenta - absenta modificarilor
dimensionale la 2 ani.
- nodulii pulmonari maligni:
- diametrul peste 3cm; contururi neregulate, sterse, spicu-
liforme: calcificari rare - doar excentrice; intensitate costala;
crestere rapida = dublare volum in interval 30-90 zile;
— metastaze pulmonare:
- omogene; dimensiuni variabile; localizare de electie -
subpleurala; contururi nete, regulate; intensitate costala
CT:
- forma|iuni tisulare rotunde/rotund-ovalare cu aceleasi
caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
- iodofilie:
- in principal, pana la 15 UH = noduli benigni
- peste 25 UH = noduli maligni.
- apreciaza mult mai corect cresterea dimensionala,
prin masuratori mult mai exacte ale diametrelor;
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Urmarire imagistica:
- examinare CT repetabila la 3 luni
Bibliografie
1. Eraser RS, Mtiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Sounders,
Philadelphia, 1999
488
142. Diagnosticul radio-imagistic in boli
pulmonare congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale
II. Malformatii bronho-parenchimatoase prin defect
de dezvoltare anatomica
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonara
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobara
III. Malformatii bronho-parenchimatoase prin
detasarea unui mugure bronsic aberant
IV. Malformatii bronho-parenchimatoase prin ano-
malie de sistematizatie bronsica
V. Malformatii bronho-parenchimatoase prin solutie
de continuitate la nivelul arborelui bronsic - atrezia
bronsica
VI. Anomalii rare
1. Malformatii parietale traheale si bronsice
2. Comunicatii anormale aero-digestive
3. Malformatia congenitala chistica adenoma-
toida a plamanului
VII. Emfizemul lobar congenital
VIII. Sechestratia pulmonara
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Caiman N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WE Sounders,
Philadelphia, 1999
142.1. Clasificarea bolilor pulmonare
congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Malformatii bronho-parenchimatoase
I. Prin defect de dezvoltare anatomica
1. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonara
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobara
II. Prin detasarea unui mugure bronsic aberant
Radiologie imagisticd medicala
1. chiste bronhogenice mediastinale
2. chiste bronhogenice pulmonare
III. Prin anomalie de sistematizatie bronsica
1. anomalii de sistematizatie ,,fara importanta" -
bronsie ectopica, supranumerara
2. anomalii de sistematizatie simptomatice
3. anizomerism si izomerism
IV.Prin solutie de continuitate la nivelul arborelui bronsic
atrezie bronsica
V. Anomalii intalnite foarte rar la adult
1. malformatii parietale traheale si bronsice: diver-
ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstructie
bronsica congenitala.
2. comunicari anormale aero-digestive: fistule eso-
traheale congenitale la adult; fistule esobronsice
congenitale la adult; malformatii congenitale bron-
ho-pneumo-digestive ,,comunicante";
3. malformatii bronho-pulmonare prin displazie chis-
tica a mugurelui pulmonar: malformatie congenitala
chistica adenomatoida a plamanului
VI. Emfizem lobar congenital
VII. Sechestratiile pulmonare
Malformatii vasculare pulmonare
I. Malformatii arteriale
1. absenfa unilateral a arterei pulmonare
2. artera pulmonara stanga retrotraheala
II.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
III. Malformatii venoase pulmonare
1. anomalii de calibru: stenoza, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de numar;
3. anomalii de varsare;
4. anomalii de traiect fara anomalii de varsare.
142.11. Malformatii bronho-parenchima-
toase prin defect de dezvoltare anatomica
142.II.1. Agenezie, aplazie, hipoplazie
pulmonara
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: rara
Morfopatologie:
a. agenezie = lipsa dezvoltarii unui plaman intreg, inclusiv
bronhia primitiva si artera pulmonara aferenta
b. aplazie = absenta tesutului pulmonar si a elementelor
vasculare, cu existenta unei bronhii primitive ce se termina
in fund de sac
Capitolul 5. Radiologia toracehii
c. hipoplazia = reducerea globala si proportionala a vo-
lumului pulmonar
Simptome / semne:
- diverse grade de insuficienta respiratorie
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hemitorace opac cu semne de retractie a structurilor
mediastinale si hernierea plamanului contralateral
CT:
- evidentiaza absenta totala sau partiala a structurilor
anatomice
Recomandari de examinare: Rg fata si profil, CT
Diagnostic diferential: atelectazia unui plaman intreg,
fibrotorax.
Lista de verificare: modificari dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.II.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobara
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental rara
Morfopatologie:
- agenezie lobara = absenta completa a tuturor structu-
rilor bronsice, parenchimatoase si vasculare; aplazie lobara
sau bronhioalveolara = bronsiectazie congenitala = absenta
completa a parenchimului si vaselor; hipoplazia lobara -
exista ramificatii bronsice in interiorul lobului pulmonar
interesat; pot exista si aici comunicari cu cavitati chistice
intraparenchimatoase = bronsiectazii congenitale
Simptome / semne:
- asimptomatic; infectii repetate si trenante
Imagistica - metode: RX, CT. bronhografie
RX:
- normal - cand nu este afectat decat eel mult un segment
pulmonar; plaman mic - cu deplasare ipsilaterala a structu-
rilor mediastinale si cu hernierea plamanului contralateral:
daca este de partea stanga - plamanul mic este hiperclar.
hipovascularizatie, cu banda paravertebrala stanga; daca
este pe dreapta - plamanul mic este mai opac. cu stergerea
marginii mediastinale si pe rg de profil: banda opaca anteri-
oara; bronsiectazii; malformatii asociate: anomalii costale si
vertebrale, anomalii de traiect/varsare a venelor pulmonare.
malformatii bronho-puhnonare homo / contralaterale (ano-
malii de sistematizare bronsica, bronsiectazii. emfizem),
exceptional sechestru extralobar.
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale
489
Bronhografie: face diagnosticul diferential intre agenezie
si aplazie.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT.
Diagnostic diferential: alte malformatii; alte cauze de
plaman mic - obstructii bronsice congenitale, AP stanga re-
trotraheala, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii si stenoze
unilaterale ale vv.pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
stenoza de a.pulmonara.
Lista de verificare: modificari dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.III. Malformatii bronho-parenchi-
matoase prin detasarea unui mugure
bronsic aberant
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: Incidental rara
Morfopatologie:
- chiste bronhogenice - mediastinale si pulmonare -
structura chistica de obicei cu pereti subtiri, acoperita de un
epiteliu de tip respirator, situata in proximitatea arborelui
traheo-bronsic, care prezinta vascularizatie sistemica;
- chiste gastroenterice - duplicatii esofagiene si chiste
gastrogenice - aceste entitati sunt greu de diferentiat de prima
categoric descrisa, chiar si histologic;
- chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
si care prezinta conexiuni cu coloana vertebrala si maduva
spinarii, in urma unor defecte de dezvoltare mezo- si endo-
dermala din saptamana a Ill-a; frecvent asociaza malformatii
vertebrale.
Simptome / semne:
- asimptomatic: tuse, dispnee. stridor, disfagie; chistele
bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
hemoptizie datorita hipervascularizatiei sistemice
Imagistica - metode: RX, CT
RX: opacitate rotund-ovalara, bine delimitata; pentru
chistele bronhogenice mediastinale localizarea de predilectie
este subcarinar. mai frecvent adiacenta hilului drept fata de eel
stang: pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
predilectie este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
calcificari parietale sau in interior; uneori poate avea aspect
multiloculat
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale;
densitatile pot fi de la lichidiene. la hemoragie intrachistica,
sau parafluide datorita fenomenelor inflamatorii
490
Diagnostic differential:
- in cazul chistelor neuro-enterice - meningocelul
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT.
Lista de veriflcare: nodul pulmonar infracarinar cu
contururi nete.
142.IV. Malformatii bronho-parenchi-
matoase prin anomalii de sistematizatie
bronsica
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental rara
Morfopatologie:
- anomalii de sistematizatie ,,fara importanta" - reprezinta
de fapt variante anatomice pentru ca nu exista anomalii mor-
fologice bronsice sau parenchimatoase si sunt reprezentate
de bronsie ectopica si bronsie supranumerara;
- anomalii de sistematizatie simptomatice sunt repre-
zentate de:
- bronsia traheala stanga
- bronsia cardiaca accesorie, care este o bronsie oarba
supranumerara dreapta ce ia nastere de pe versantul intern
al trunchiului intermediar;
- anizomerism = modul anormal de bifurcate traheo-
bronsica si izomerism = bifurcatie bronsica simetrica, fie
ambii plamani au cate 3 lobi, fie au cate 2 lobi.
Simptome / semne: asimptomatic; tuse, dispnee
Imagistica - metode: RX, CT
RX: evidentierea numarului si traiectului bronsiilor
CT: este superior in evidentierea modificarilor arborelui
traheo-bronsic
Recomandari de examinare: CT
142.V. Malformatii bronho-parenchima-
toase prin solutie de continuitate la nive-
lul arborelui bronsic - atrezia bronsica
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
- incidental rara
Morfopatologie:
- reprezinta o solutie de continuitate scurta, juxtahilara,
a unei bronsii segmentare, rareori lobare;
Radiologie imagistica medicala
- caile aeriene in aval au o dispozitie normala, dar sunt
sediul unui bronhocel, si datorita acumularii secretiilor
bronsice determina apari|ia de bron§iectazii;
- parenchimul central pe bronsia atrezica este aerat prin
porii Kohn si determina hiperaeratie cu ventil expirator;
- are predispozi|ie pentru LSS.
Simptome / semne: asimptomatic; dispnee, tuse
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hipertransparenta sistematizata apicala stanga, cu
olighemie si ventil expirator, in jurul unei opacitati date de
bronhocel;
- bronhocelul apare ca opacitate tubulara, uneori rami-
ficata
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale.
Bronhografle:
- demonstreaza absenta opacifierii unui teritoriu, fara alte
anomalii morfologice ale arborelui bronsic; bronsiile normale
sunt deplasate de parenchimul hiperaerat.
Diagnostic differential:
- cu alte cauze de hiperaeratie lobara cu ventil expirator:
- congenitale: lob polialveolar, distensie excesiva a unui
lob hipoplazic, bronhie traheala stanga;
- dobandite: stenoza bronsica endolumenala, parietala,
prin compresiune extrinseca.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: hipertransparenta cu localizare
specifica.
142.VI. Anomalii rare
142.VI.1. Malformatii parietale traheale
si bronsice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: rara
Morfopatologie:
- diverticuli traheali - cand este unic se numeste traheocel;
- traheobronhomegalia = sindrom Mounier-Kuhn -
este o dilatatie importanta a traheii §i bronhiilor principale
datorate unei anomalii congenitale a tesuturilor elastice si
musculare;
- obstructia bronsica congenitala prin diafragm mem-
branos.
Simptome / semne:
- asimptomatic; tuse cronica; bronhoree.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- diverticuli traheali - pe peretele postero-lateral drept
al traheii; cresterea diametrului traheii pe o distanta scurta
sau o hipertransparenta bine delimitata adiacenta peretelui
traheal;
- traheobronhomegalia - calibrul traheei peste 3 cm,
a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm si a celei stangi
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, ,,pseudocolic"
datorita hernierii tesuturilor musculo-membranoase intre
inelele cartilaginoase;
- obstructia bronsica congenitald - atelectazii, bronsiectazii
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale
Bronhografie:
- evidentiaza diverticulii traheali; evidentiaza modifica-
rile din traheobronomegalie.
Diagnostic diferential: atelectazie de alte cauze;
bronsiectazii; hipertransparente localizate mediastinale.
Recomandari de examlnare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: modificare dimensionala si de forma
a traheei, bronhiilor.
142.VI.2. Comunicatii anormale
aerodigestive
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental rara
Morfopatologie:
a.fistule eso-traheale;
b.fistule eso-bronsice - majoritatea pe dreapta
Simptome / semne: asimptomatic; tuse declansata de
deglutitia de lichide; bronhoree.
Imagistica - metode: RX, CT, Rg esofag cu substanta de
contrast hidrosolubila.
RX: bronsiectazii; abces pulmonar: mega-aero-esofag.
CT:
- similar cu modificarile radiologice conventionale;
eventual pune in evidenta traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosolubil:
— evidentiaza traiectul fistulos
Diagnostic diferential:
- bronsiectazii de alte cauze;
-fistuledobandite;
-fistulizareganglio-bronsica TBC.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: modificari vizualizabile doar la
examen cu contrast oral.
491
142.VI.3. Malformatia congenitala
chistica adenomatoida a plamanului
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidental 1:350.000
Morfopatologie:
Oprirea burjonarii normale cu dezvoltarea anormala
a structurilor respiratorii terminale - malformatie chistica
adenomatoida:
- tipul I - unul sau mai multe chiste cu diametru intre 2
si 10 cm; chistele de dimensiuni mari sunt frecvent insotite
de chiste mici si peretii lor contin fibre musculare, elastice
sau tesut fibres; frecvent au celule epiteliale columnare pse-
udostratificate, care ocazional produc mucus;
- tipul II - chiste mici, multiple, relativ egale asemana-
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar si
au un perete subtire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
- tipul III - chiste microscopice adenomatoide care ma-
croscopic formeaza o masa solida fara chiste; chistele sunt
puse in evidenta microscopic.
Simptome / semne:
- asimptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putand
ajunge la 10 cm, cu perete propriu, regulat atat la interior,
cat si la exterior, subtire, ce ocupa preponderent campul
pulmonar periferic.
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale
Diagnostic diferential: alte boli chistice congenitale.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: hipertransparente cu perete propriu
cu localizare predominant periferica.
142.VII. Emfizemul lobar congenital
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: rara
Morfopatologie:
- este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
pulmonar datorata unei stenoze bronsice congenitale care
antreneaza un fenomen de valva sau datorata unei obstruct!!
localizate determinate de mucus
Simptome / semne: se manifesta in primele 2-4 saptamani
de viata; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianoza
Imagistica - metode: RX, CT
492
RX: in prima saptamana de viata lobul dobandeste un
aspect de masa opaca datorata retentiei lichidiene; mai tarziu
hemitoracele afectat devine hipertransparent, diafragmul
homolateral se aplatizeaza si mediastinul se deplaseaza con-
tralateral, aspect accentual in expir.
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale;
evidentiaza prezenta vascularizatiei in segmentul sau lobul
hipertransparent.
Diagnostic diferential: pneumatocele in tensiune; pne-
umotorax.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: hipertransparenta sistematizata cu
desen vascular.
142.VIII. Sechestratia pulmonara
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidents: rara
Morfopatologie:
- complexul sechestrat cuprinde doua tipuri de anomalii
si anume o boala chistica pulmonara si anomalii vasculare
pulmonare periferice rezultand fie un plaman normal vas-
cularizat de un vas sistemic anormal, fie un tesut pulmonar
anormal fara nicio anomalie vasculara;
- forma cea mai frecventa este sechestratia bronho-pulmo-
nara care este o masa chistica de tesut pulmonar nefunctional,
fara comunicare normala cu arborele traheobronsic si care
primeste o vascularizatie sistemica anormala.
- forme:
- sechestratia intralobara - fara invelis pleural propriu.
eel mai frecvent in segmentul 10: are trei tipuri:
- 1-artera normala, destinata unui plaman normal,
normal conectata;
- II-artera anormala. destinata unei mase pulmona-
re sechestrate si plamanului adiacent normal;
- III-artera anormala, destinata doar masei pulmo-
nare sechestrate.
- sechestratia extralobara = lobul Rokitansky - plaman
inferior accesoriu, care reprezinta un mugure de tesut
bronho-pulmonar separat de arborele bronsic. incon-
jurat de un invelis pleural propriu. cu \e
sistemica sau pulmonara si retur venos intotdeauna
sistemic;
- cea mai frecventa localizare este intre LIS si diafragm
Simptome / senine: sechestratia intralobara - insuficienfa
respiratorie; sechestratia extralobara - asimptomatic: vas-
cularizatia anormala - hemoptizie, hemotorax, hematom
Radiologie imagistica medicala
Imagistica - metode: RX, CT
RX: opacitate omogena, cu contururi ± lobulate; opacitate
alveolara sistematizata; opacitate heterogena, cu imagini
cavitare ± nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinala; cal-
cificarile sunt excepfionale
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale;
determina tipul de vascularizatie si anume daca sechestrul este
vascularizat doar de artera sistemica anormala sau primeste
si vascularizatie pulmonara.
Diagnostic diferential: infarctul pulmonar;infectii pul-
monare.
Recomandari de examinare: Rgr. fata si profil, CT
Lista de verificare: opacitate alveolara sistematizata cu
localizare tipica.
143. Diagnosticul radio-imagistic in bolile
obstructive pulmonare si de cai respiratorii
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I.Bolile obstructive acute de cai respiratorii supe-
rioare
II.Bolile obstructive cronice de cai respiratorii su-
perioare
III. Bolile cailor respiratorii inferioare
1. Bronsiectaziile
2. Bronholitiaza, fistulele bronsice
3. Bronsiolitele
IV. Bolile obstructive pulmonare - bronhopneumo-
patia obstructiva cronica (BPOC)
1. Emfizemul pulmonar
2. Bronsita cronica
3. Astmul bronsic
4. Fibroza chistica
Bibliografie
1. Fraser RS. Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Radiologia toracelui
143.1. Bolile obstructive acute de cai
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: mai crescuta la copii
Morfopatologie:
- infectiile: pot determina o ingustare importanta a cali-
brului cailor aeriene, mai ales la copii; amigdalite, faringite,
abces retrofaringian, laringotraheita, epiglotita - origine virala
sau bacteriana; edemul - afecteaza laringele
- traumatic, inhalare de gaze iritante, edem angioneurotic,
alergiile;
- hemoragia retrofaringiana:
- postinterventii chirurgicale, traumatisme, angiografie
carotidiana, in boli hematologice (hemofilie, policitemia vera,
leucemii acute), ruptura anevrism de mari vase
- aspiratia de corpi straini
Simptome / semne:
- in functie de cauza: febra, tuse, dispnee, stridor.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, Ecografie parti moi
RX:
- rol limitat;
- in infectii:largirea spatiului retrofaringian; obliterarea
valeculelor; - ingustarea traheii subglotice; in abcesul retrofa-
ringian - extensie in mediastin cu largirea acestuia; prezenta
de aer in spatiul retrofaringian pe rgr. profil efectuata in regim
de tesuturi moi ale gatului;
- aspirare de corpi straini - se evidentiaza daca sunt
radioopaci; hiperinflatie pulmonara;
- in hipertrofia tonsilelor si adenoidelor: masa eliptica,
bine delimitata, contur net, omogena ce se extinde caudal de
la palatul moale in hipofaringe - rgr. profil efectuata in regim
de tesuturi moi ale gatului.
CT:
- este net superioara Rgr.; evidentiaza mai bine cauza;
localizeaza sediul si extensia leziunii; tumefierea epiglotei,
faldurilor aritenoepiglotice, aritenoide. uvulei. tesuturilor
moi prevertebrale; evidentierea localizarii exacte a corpilor
straini aspirati, indiferent de natura lor.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicatii
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze.
Ecografia:
- de parti moi ale gatului pentru evidentierea modifica-
rilor de la acest nivel
Recomandari de examinare: CT: metoda diagnostics
de electie
493
Diagnostic diferential:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Lista de veriflcare: modificari de contur si calibru ale
cailor aeriene superioare.
143.11. Bolile obstructive cronice de cai
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: mai crescuta la adulti
Morfopatologie:
- infectiile: infectii granulomatoase cronice, papiloma-
toza laringotraheala
- ectopii de tesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroida
ectopica endotraheala, glanda tiroida linguala;
- neoplasme: primitive sau extensie directa de la nivel
pulmonar, esofagian, tiroidian sau metastaze;
- chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin-
gocel;
- traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
- anomalii musculare metabolice, imunologice, vascu-
lare;
- traume - postintubatie;
- rare: achalazia. sindromul Down, macroglosia conge-
nitala. etc.
Simptome / semne:
- dispnee; stridor; apnee in somn; paralizie de corzi
vocale. etc.
Imagistica - metode: RX, CT, IRM
RX:
- rol limitat: modificari ale calibrului traheii: ingustari
sau dilatatii; in traheobronhomegalia Mounier-Kuhn: calibrul
traheii peste 3cm. a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
si a celei stangi peste 2.3 cm: in suspiciunea de achalazie
examen Rg cu Ba
CT:
- evidentiaza mai bine cauza; localizeaza sediul si ex-
tensia leziunii:modificarile de la nivelul traheii; stenozele
intrinseci sau extrinseci ale cailor respiratorii superioare;
starea peretilor traheii - traheomalacie; -forma|iunile tumorale
cu caracteristicile lor; este net superioara Rgr.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicatii
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze
Ecografia: de par|i moi ale gatului pentru evidentierea
modificarilor de la acest nivel.
494
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostic^ de electie
Diagnostic diferential:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Lista de verificare: modificari dimensionale de trahee
sau bronhii.
143.III. Bolile cailor respiratorii inferioare
143.III.1. Bronsiectaziile
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: bronsiectazia este o dilatatie ireversibila a unei
portiuni din arborele bronsic.
Epidemiologie: incidental mai crescuta la adulti
Clasiflcare:
- congenitale:
- sindromul Williams-Campbell = absenta congenitala
a cartilajelor bronsice;
- traheobronhomegalia Mounier-Kuhn;
- sindromul Kartagener - situs inversus, sinuzita pa-
ranazala, bronsiectazii;
- sindromul Turpin - sindrom cu malformatii toracice:
megaesofag, bronsiectazii, deformatii costale, fistule
traheo-esofagiene;
- primitive - la copii mici, in cadrul bronsiolitei.
- secundare - poststenotice, prin fumat/gaze toxice.
Etiologie: infectii; obstructie cai aeriene intrinseca sau
extrinseca; fibroza peribronsica
Morfopatologie:
- bronsiectazii cilindrice: dilatatia regulata a bronhiei
care se termina de obicei abrupt;
- bronsiectazii varicoase sau moniliforme: dilatatie
bronsica mai importanta decat cea cilindrica. dar neregulata:
- bronsiectazii sacciforme sau chistice: dilatatie ce creste
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome / semne: tuse, durere toracica; hemoptizie:
uneori bronhoree; eventual un grad de dispnee.
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- semne directe
- bronsiectazie cilindrica - hipertransparenta tubula-
ra marginita de 2 opacitati in banda, care se bifurca sau
hipertransparenta inelara cu perete regulat vizibil ca o opa-
citate inelara;
Radiologie imagislica medicala
- bronsiectazii varicoase - ca cele de mai sus, dar cu
aspect perlat, nu regulat;
- bronsiectazii sacciforme - multiple cavitati aerice de
pana la 2 cm, delimitate de opacitati inelare regulate, uneori
cu nivel hidroaeric.
— semne de insotire:
- impactiunea mucoida = bronhiile apar ca opacitati tu-
bulare sau inelare datorita umplerii acestora cu mucus
- emfizemul pulmonar si distructia pulmonara - aproape
obligatorii a copii
- fibroza peribronsica - determina tulburari de ventilatie
- obstrucfia bronsica periferica - determina atelectazie si
implicit reducerea volumului pulmonar
- aparitia unui sdr alveolar inconjurator = suprainfectia
bronsectaziilor
CT:
- HRCT = cea mai fiabila metoda de detectie a bron-
siectaziilor si a extensiei acestora;
- vizualizeaza bronhiile pana la 1cm de pleura parietala;
- vizualizeaza bronhiile pana in proximitatea pleurei
mediastinale;
- vizualizeaza cu precizie calibrul crescut al unei bronhii
raportat la artera adiacenta;
- vizualizeaza cu precizie peretele bronhiei care este
ingrosat;
- in rest vizualizeaza aceleasi modificari ca si cele ra-
diologice.
Bronhografia: este recomandata la pacientii cu he-
moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidentiaza
anormalitati bronsice incerte.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic diferential:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotoraxul.
Cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infectii,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: modificari dimensionale de cai aeri-
ene cu sau fara corespondent alveolar.
143.III.2. Bronholitiaza, fistulele bronsice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: rara
Morfopatologie:
- bronholitiaza: reprezinta prezenta de calcificari sau
material osificat in lumenul arborelui bronsic; poate aparea
Capitolul 5. Radiologia toracelui
ca urmare a: aspiratiei unei bucati de os, eroziunii unei calci-
ficari sau osificari a cartilajelor bronsice cu extruzia acestora
in lumen, migrarii intr-o bronhie a unui material calcificat
de la distanta (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea si
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion
bronhopulmonar in lumenul bronsic.
- fistule bronsice: pot fi in interiorul toracelui sau in
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho-
pleurale dupa lobectomii sau pneumectomii determinate de
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenta suturii; apoi sunt
fistulele eso-bronsice - eel mai frecvent in cadrul unei neo-
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - in cadrul unei
neoplazii pulmonare.
Simptome / semne:
- tuse neproductiva eel mai frecvent; daca este productiva
este cu sputa hemoptoica, rar durere - bronholitiaza;
- hemoptizie, pana la deces - fistulele bronsice.
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- bronholitiaza:
- modificarea pozitiei leziunii calcare pe radiografii
succesive; modificarile secundare obstructiei bronsice: ate-
lectazie segmentara/lobara; impactiune mucoida; air trapping
expirator.
-fistulebronsice:
- daca apar dupa lobectomie sau pneumectomie -
cresterea cantitatii de gaz in spatiul pleural sau reaparitia
prezentei de gaz intr-un hemitorace opac; daca este periferica
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax.
CT: este cea mai fiabila metoda de detectie a localizarii
bronholitiazei; vizualizeaza direct traiectul fistulos bronsic,
precum si cauza acestuia.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostica de electie
Diagnostic diferential:
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto-
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme. infectii,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de veriflcare: hipertransparente sau opacitati co-
respunzand teritoriului alveolar al unei cai aeriene.
143.III.3. Bronsiolitele
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- inhalare de gaze, fum si pulberi;
- infectii: virale, fungi, bacterii, paraziti;
495
- medicamente si chimicale - bleomicina, metotrexat,
sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
- boli imunologice: transplant de organ, boli de tesut
conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colita
ulcerativa, etc);
- neoplazii - tumora carcinoida;
- rare - iradiere, aspiratie.
Morfopatologie:
- acuta: inflamatie a membranelor si bronhiolelor res-
piratorii asociata cu necroza epiteliala si grade diferite de
inflamatie a parenchimului pulmonar adiacent.
- cronica: inflamatie cronica sifibroza;epiteliul poate fi
metaplazic si exista o crestere a musculaturii netede
- bronsiolita respiratorie - acumulare de macrofage in
membrana si bronhiile respiratorii
- bronsiolita foliculara - tesut limfoid in exces in
peretii bronhiilor
- panbronsiolita difuza - infiltrate murale si intralu-
menale inflamatorii acute sau cronice
- bronsiolita obliteranta - tesut fibres predominant intre
musculara mucoasei si epiteliul membranei bronsiolare, de-
terminand ingustare concentrica a cailor aeriene;
— bronsiolita obliteranta ce organizeaza pneumonie =
BOOP - focare de necroza epiteliala a bronsiei respiratorii si
a ductului alveolar asociind obstructie fibroblastica partiala
sau completa a spatiilor aeriene.
Simptome / semne:
- in functie de etiologie
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- bronsiolita acuta - opacitati reticulonodulare;
- bronsiolita respiratorie - opacitati in geam mat;
- bronsiolita foliculara - opacitati reticulonodulare;
- panbronsiolita difuza - opacitati reticulonodulare;
- bronsiolita obliteranta - hiperinflatie pulmonara ce
asociaza olighemie periferica;
- BOOP - procese de condensare alveolara bilateral;
CT:
- se utilizeaza HRCT;
- bronsiolita acuta - noduli centrolobulari si leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
- bronsiolita respiratorie - aspect de geam mat si noduli
centrolobulari rau delimitati; predomina la nivelul lobilor
superiori;
- bronsiolita foliculara - noduli centrolobulari si leziuni
liniare ramificate;
- panbronsiolita difuza - noduli centrolobulari si le-
ziuni liniare ramificate; distributie difuza; bronsiectazii,
bronsioloectazii;
496 Radiologie imagislica medicald

- bronsiolita obliteranta - atenuare in mozaic si air trap- 143.IV.1. Emfizemul pulmonar

ping in expir;
- BOOP - multiple zone de condensare alveolara, predo- Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
minant peribronsic si subpleural; opacitati in geam mat.
Recomandari de examinare: Definitie:
- CT: metoda diagnostics de electie - emfizemul este o dilatatie cronica, ireversibila si pro-
Diagnostic diferential: fibrozele pulmonare, sindromul gresiva a spatiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terminale
alveolar, sindromul bronsic cu distructia peretilor alveolari.
Lista de veriflcare: fibroza interstitiala in teritoriul unei Etiologie:
cai aeriene. - fumatul - prin alterarea inhibitorului proteaza - alpha
1 - care protejeaza de efectul daunator excesiv al factorului
elastolitic; poluarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii in
143.IV. Bolile obstructive pulmonare - formarea si curatarea mucusului si a aparatului ciliar.
Morfopatologie:
bronhopneumopatia obstructiva cronica - fundamental - dezechilibrarea balantei intre factorii
(BPOC) elastolitici si antielasolitici de la nivel pulmonar; se produce
prin deteriorarea importanta a elastinei de la nivelul parenchi-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
- panlobular = schimbarea arhitecturii normale a lobu-
Definitie: lului care consta in pierderea diferentei intre ductele
- se caracterizeaza prin cresterea rezistentei cailor ae- alveolare mari si cele mici; poate asocia deficit de
riene si hipersecretia de mucus ce poate duce la obliterarea alpha 1 -antitripsina;
bronsiolelor; - centrolobular - prima modificare este dilatatia
- cuprinde ca entitati: bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (ducte
- emfizemul alveolare, saci alveolari, alveole) este crutata;
- bronsitele cronice - paraseptal - atingerea partii distale a acinului, fund
- astmul situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor
- fibroza chistica sau bronhiilor;
Etiologie: - paracicatricial - sub forma unei distructii pulmonare
- fumatul; poluarea aerului; infectiile; climatul; eredita- focale in contact cu cicatrici fibroase.
tea; anomalii in formarea si curatarea mucusului si a aparatu- Clasificare:
lui ciliar; atopii si hiperreactivitate nespecifica a bronhiilor. - difuz / bulos sau generalizat / localizat.
Morfopatologie: Simptome / semne:
- in functie defiecareboala - dispnee, ruse, fatigabilitate
Simptome / semne: Imagistica - metode: RX, CT
- in functie de etiologie RX:
Imagistica - metode: RX, CT - difuz sau generalizat: cresterea patologica a volumului
RX: pulmonar: aspect de torace in butoi, orizontalizarea coaste-
- in functie de boala de baza lor, largirea spatiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
CT: cu cupola inversata, reducerea cursei diafragmatice sub 3
- se utilizeaza HRCT cm, cresterea spatiului clar retrosternal peste 3,5cm; modi-
- in functie de boala de baza ficari vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AP, diminuarea
Recomandari de examinare: vascularizatiei periferice.
- CT: metoda diagnostic^ de electie - bulos sau localizat: bulele = spatii chistice, hiper-
Diagnostic diferential: transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte
- fibrozele pulmonare subtire, care se poate vizualiza ca o opacitate inelara, unice
- sindromul alveolar sau multiple cu dimensiuni de la 1cm la un plaman intreg,
Lista de verificare: modificari interstitiale asociate cu cu vascularizatie extrem de redusa pana la avasculare; se vad
modificari de cai aeriene. mai bine in expir datorita air trapping-ului.
Capitolul 5. Radiologia taracelui
CT:
- se poate utiliza HRCT
- emfizemul panlobular - zone hipodense fara pa-
renchim sanatos traversate de mici benzi fibroase;
- emfizemul centrolobular - poate avea acelasi aspect
ca eel panlobular, diferenta fiind facuta de localiza-
re sau daca este moderat se vad zone de distructie
parenchimatoasa peribronhiolare mconjurate de
parenchim inca nonnal;
- emfizemul paraseptal - bule subpleurale
- emfizemul paracicatricial - distructii pulmonare
focale in contact cu cicatricile fibroase.
Recomandari de examinare: Rgr. fata + profil si CT:
metoda diagnostic^ de electie
Diagnostic diferential: chistele pulmonare; fibrozele
pulmonare; bronsiectaziile sacciforme.
Lista de verificare: modificari interstitiale difuze asociate
cu modificari de cai aeriene.
143.IV.2. Bronsita cronica
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: este o entitate clinica bazata pe un exces de
expectoratie de mucus - aproape zilnic mai mult de trei luni
pe ani, minim 2 ani.
Etiologie: fumatul; poluarea aerului; infectiile frecvente;
climatul; ereditatea; anomalii in formarea si curatarea mucu-
sului si a aparatului ciliar.
Morfopatologie: fundamental - inflamatia cronica a
cailor aeriene, difuza, afectand practic tot arborele bronsic;
determina ingros.area peretilor bronhiilor.
Simptome / semne: ruse productiva
Imagistica - metode: RX, CT, bronhografie
RX: frecvent - aspect normal; ingrosarea peretilor bronhii-
lor, dar care au calibrul normal - se poate observa de obicei in
zona parahilara; aspect de ,,sina de tren"; opacitati anormale
rotunde sau neregulate, diseminate in ambele campuri pul-
monare = aspect de ,,plaman murdar"; ingustarea variabila a
traheei - in expir fortat apare un colaps partial al lumenului
traheal, eventual o ingustare fixa si o deformatie - nu afecteaza
traheea cervicala.
CT: se poate utiliza HRCT; minima dilatatie a arborelui
bronsic, cu ingrosarea peretelui - afectand intreg arborele
bronsic.
Bronhografie: discreta dilatatie a arborelui bronsic in
totalitate cu contur ,,in dinti de fierastrau" a bronhiilor mari
datorate dilatatiei canalelor glandelor mucoase
497
Recomandari de examinare: diagnosticul este clinic; CT
poate fi recomandat, eventual, pentru excluderea altor boli sau
pentru a detecta bolile asociate - emfizem, pneumonic, etc.
Diagnostic diferential: bronsiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de veriflcare: modificari interstitiale asociate unor
modificari de cai aeriene.
143.IV.3. Astmul bronsic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: este o boala inflamatorie cronica a cailor ae-
riene inferioare.
Etiologie: alergeni; ereditatea; efort fizic; infectii; anal-
gezice; reflux gastro-esofagian.
Epidemiologie: incidenta - in functie de regiunea geo-
grafica de la 1% la 20% din populatie.
Morfopatologie: astm extrinsec = alergic, cu IgE mult
crescute; astm intrinsec = nonalergic, criptogenic, cu incidenta
crescuta la cei cu anticorpi antimuschi neted si la cei cu boli
autoimune; - contractia si scurtarea musculaturii netede a
bronhiilor; edem, infiltratie cu celule inflamatorii si congestia
peretilor bronsiilor; hipersecretie de mucus ce oblitereaza
caile aeriene; remodelarea peretilor cailor aeriene.
Simptome / semne: dispnee, eventual cu ortopnee; whe-
ezing; tuse - mai ales noaptea
Imagistica - metode: RX, CT
RX: posibil - aspect normal - 50%; semne de hiperinflatie
pulmonara si air trapping: in criza volumul rezidual este
mare; radiografia in expir profund arata reducerea cursei di-
afragmatice datorita air traping-ului determinand aplatizarea
diafragmelor; largirea spatiilor intercostale; spre deosebire de
emfizem desenul vascular are calibru normal in majoritatea
cazurilor; hilurile au dimensiuni normale; rar arterele pulmo-
nare de la nivelul hilului pot avea calibrul crescut (datorita
HTP reversibile); ingro§area peretilor bronhiilor - aspect de
,,sina de tren"; cand dopurile de mucus obstrueaza complet
o bronhie - atelectazie.
CT: HRCT; evidentiaza mai bine ingrosarea perete-
lui bronhiilor si ingustarea calibrului acestora; posibile
bronsiectazii; distribujia bronhiilor modificate este hetero-
gena, alternand cu bronhii de aspect normal
Recomandari de examinare: CT
Diagnostic diferential: bronsiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de verificare: modificari interstitiale cu modificari
de cai aeriene.
498 Radiologie itnagisticd medicala

143.IV.4. Fibroza chistica

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

Epidemiologie: incidental 1 caz la 2.500-3.000 nasteri

Morfopatologie:
- este datorat unui defect genetic; consta in hipersecretie
de mucus gros, aderent afectand glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare si glande bronsice, determinand obstructie
bronsica si favorizand infectii pulmonare cu bacterii patoge-
ne; exista de asemenea o secretie crescuta de sodiu si clor.
Simptome / semne:
- tuse cronica, wheezing, infectii repetate si trenante
Imagistica - metode: RX, CT
RX:
- hiperinflatie pulmonara - 80% afecteaza ambii lobi
inferiori; opacitati rotunde sau rau delimitate de 3-5 mm
diametru localizate la o distanta intre 2 si 3 cm de pleura;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai free-
vent la nivelul LSD - frecvent cu caracter fugace; chiste
multiple - 30% - majoritar la nivelul lobilor superiori; bule de
emfizem; bronsiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici
bronhiolare; rar - hiluri marite fie prin adenopatii, fie vascular,
dilatatie de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.
CT:
- similar cu modificarile radiologice conventionale;
evidentiaza mai bine leziunile de mici dimensiuni.
Recomandari de examinare:
- CT: metoda diagnostics de electie
Diagnostic differential:
- emfizemul pulmonar;
- alte cauze obstructive bronsice
Lista de veriflcare: opacitati alveolare asociate cu mo-
dificari de cai aeriene.