Carte Diabet

Alimentaţia sănătoasă a adultului
1. Introducere
Nutriţia reprezintă procesul prin care un organism viu asimilează

alimentele şi le utilizează pentru creştere şi pentru înnoirea ţesuturilor. Prin
nutriţie se realizează aprovizionarea tuturor celulelor organismului cu
substanţele necesare vieţii.
Pentru a asigura o creştere şi o dezvoltare corespunzătoare, alimentaţia
trebuie să răspundă unor deziderate:
- să aducă un aport energetic adecvat înălţimii, sexului, vârstei,
statusului nutriţional şi activităţii fizice;
- să asigure un aport corespunzător al tuturor nutrienţilor;
- să conţină o proporţie corectă a nutrienţilor calorigeni;
- să ofere necesarul de aminoacizi (AA) esenţiali;
- să aducă necesarul de acizi graşi (AG) esenţiali;
- să asigure necesarul tuturor vitaminelor şi mineralelor;
- să conţină necesarul de fibre;
- să realizeze necesarul hidric.
Nutrienţii organismului uman se împart în esenţiali, neesenţiali şi

condiţionat esenţiali.
Nutrienţii esenţiali nu pot fi sintetizaţi în organism, care are nevoie de
ei pentru o bună funcţionare, astfel încât ei trebuie aduşi prin aport extern.
Absenţa din dietă a unui nutrient esenţial duce la semnele caracteristice unui
deficit, semne care pot fi prevenite prin administrarea acestuia. Nutrienţii
esenţiali la om sunt: apa, unii AA, unii AG, vitaminele şi unele minerale.
Nutrienţii condiţionat esenţiali se caracterizează prin faptul că, în
condiţii bazale, organismul îi poate sintetiza în cantitate suficientă, dar în
unele situaţii aparte, fiziologice sau patologice (prematuritate, diverse
afecţiuni etc.), când necesarul lor este sporit, sinteza endogenă nu satisface
necesarul, iar aportul exogen este obligatoriu.
Nutrienţii neesenţiali sunt acele substanţe pe care organismul le poate
sintetiza în cantităţi suficiente şi nu este obligatoriu aportul lor exogen.
2 / Alimentaţia sănătoasă
Alimentele conţin cinci componente de bază: glucide, lipide, proteine,

minerale şi vitamine. La acestea se adaugă apa.
Pentru a defini cantitatea necesară de nutrienţi, se folosesc mai multe

noţiuni.
Cantitatea recomandată (recommended dietary allowance – RDA)
reprezintă aportul mediu zilnic al unui nutrient, suficient pentru a satisface
nevoile aproape tuturor indivizilor sănătoşi, de un anumit sex, din cadrul
unei etape specifice a vieţii. De obicei, este cu aproximativ 20% mai mare
decât necesarul mediu estimat.
Aportul de referinţă (reference nutrient intake – RNI – sau dietary
reference intake – DRI) este un sistem de recomandări nutriţionale ale
Institutului de Medicină (IOM) al Academiei Naţionale de Sţiinţe din SUA.
Acest sistem este folosit în SUA şi în Canada şi a fost introdus în 1997
pentru a înlocui RDA.
Valoarea de referinţă (dietary reference value – DRV) este valoarea
considerată a fi consumul recomandat al unui nutrient la un grup de
persoane sănătoase şi se foloseşte ca recomandare pentru diverşii nutrienţi,
fiind găsită şi pe etichetele diverselor produse alimentare.
Aportul adecvat (adequate intake – AI) reprezintă aportul mediu zilnic
al unui nutrient, recomandare bazată pe estimări obţinute observaţional sau
experimental la un grup de indivizi aparent sănătoşi cu un aport considerat
adecvat (se utilizează când RDA nu poate fi determinat).
Necesarul mediu estimat (estimated average requirement – EAR)
constituie aportul mediu zilnic al unui nutrient estimat a satisface
necesităţile a jumătate dintre indivizii sănătoşi de un anume sex, din cadrul
unei anumite etape a vieţii.
Limita superioară tolerabilă (tolerable upper intake level – UL)
reprezintă aportul maxim zilnic al unui nutrient care este improbabil a
implica un risc de efecte negative asupra sănătăţii la aproape toţi indivizii
din populaţia generală. Dacă aportul depăşeşte UL, riscul de efecte adverse
creşte.
2. Necesarul energetic al organismului din punct de vedere cantitativ
Conform definiţiei OMS, necesarul energetic zilnic este reprezentat de

acea cantitate de energie care acoperă consumul energetic, în condiţiile în
care individul se caracterizează prin înălţime, greutate şi compoziţie a
corpului, precum şi printr-un nivel de activitate fizică, care sunt adecvate
pentru menţinerea sănătăţii pe termen lung.
Alimentaţia sănătoasă / 3
Consumul de energie al organismului are trei componente esenţiale:

1. Metabolismul bazal;
2. Energia necesară pentru activitatea fizică;
3. Energia necesară pentru termogeneză.
2.1. Metabolismul bazal reprezintă consumul de energie al

organismului în condiţii bazale (post proteic timp de 24 de ore, repaus, stare
de veghe, echilibru termic). El constituie aproximativ 60-75% din consumul
energetic zilnic şi este determinat de activitatea fiziologică a unor funcţii
(hemodinamica, respiraţia, activitatea metabolică hepatică şi renală,
activitatea sistemului nervos central, activitatea celulară de menţinere a
compoziţiei ionice specifice a mediului intracelular, mai ales prin activitatea
Na/K ATP-azei).
Cel mai important factor care determină rata metabolismului bazal
(RMB) este dimensiunea corpului, adică masa de ţesut „slab” sau de „ţesut
metabolic activ”, care este influenţată de înălţime, greutate, compoziţia
corporală, sex, vârstă, precum şi de unii factori genetici.
RMB se modifică în funcţie de anumite stări fiziologice (perioade de
creştere, sarcină, alăptare), patologice (febră, traumatisme, infecţii severe,
arsuri întinse) şi de unii factori de mediu (temperatură, altitudine).
Calculul RMB se face folosind diverse formule, cea mai utilizată fiind
cea a lui Harris-Benedict:
• Bărbaţi:
RMB = 66,5 + (13,8 x G) + (5 x Î) – (6,8 x V)
• Femei:
RMB = 655,1 + (9,6 x G) + (1,9 x Î) – (4,7 x V)
Unde: G = greutatea ideală în kg; Î = înălţimea în cm; V = vârsta în ani
Simplificat, RMB = 1 kcal/kg corp/oră. În condiţii de repaus (fizic şi

psihic), necesarul energetic al organismului este, practic, egal cu RMB.
Putem extrapola că, în repaus, necesarul energetic al organismului este de
25 kcal/kg corp/zi.
Trebuie specificat faptul că ţesutul adipos nu este un ţesut metabolic
activ, ceea ce înseamnă că vom lua în calcul doar masa de ţesut neadipos,
deci, practic, greutatea ideală a pacientului, atunci când folosim aceste
formule de calcul!
Calculul greutăţii ideale foloseşte mai multe tipuri de formule, cele
mai utilizate fiind cea a lui Broca şi cea a Societăţii Americane de Asigurări.
Formula lui Broca
• Bărbaţi
Gi = Î – 100
• Femei
Gi = Î – 105
Unde: Gi = greutatea ideală în kg; Î = înălţimea în cm
Formula Societăţii de Asigurări Metropolitan New York

• Bărbaţi
Gi = 50 + 0,75 x (Î – 150) + (V – 20) / 4
• Femei
Gi = 0,9 x [50 + 0,75 x (Î – 150) + (V – 20) / 4]
Unde: Gi = greutatea ideală în kg; Î = înălţimea în cm; V = vârsta în ani
2.2. Energia necesară pentru activitate fizică se adaugă la RMB şi

ea depinde de tipul şi de intensitatea activităţii fizice.
Pentru a uşura înţelegerea consumului energetic indus de activitatea
fizică, aceasta va fi clasificată în diverse grade:
- activitate fizică uşoară: lucrători în administraţie, directori,
reprezentanţi comerciali, preoţi, profesori, medici, personal tehnic, studenţi;
- activitate fizică medie: vânzători, menajere, lucrători în transport,
muncitori în construcţiile uşoare, zugravi etc.;
- activitate fizică grea: muncitori în fabrică, lucrători în agricultură,
pescari (pe vase), forestieri, muncitori în construcţiile grele.
În Tabelul 1 este redată aprecierea necesarului energetic, în funcţie de
activitatea fizică.
Tabelul 1. Necesarul energetic în funcţie de activitatea fizică

Activitatea fizică Necesarul energetic
Repaus 25 kcal/kg corp/zi
Activitate fizică uşoară 25 + 5 (10) = 30-35 kcal/kg corp/zi (1,2-1,4 x RMB)
Activitate fizică medie 25 + 10 (15) = 35-40 kcal/kg corp/zi (1,4-1,6 x RMB)
Activitate fizică grea 25 + 15 (20) = 40-45 kcal/kg corp/zi (1,6-1,8 x RMB)
2.3. Energia necesară pentru termogeneză cuprinde mai multe

componente, însă ea reprezintă o mică parte din consumul energetic zilnic şi
nu este luată în calcul atunci când aproximăm consumul energetic al unei
persoane.
Alţi factori care influenţează necesarul energetic ţin de starea

fiziologică (sarcină, perioada de alăptare). În sarcină, necesarul energetic
creşte cu 350-400 kcal/zi, în trimestrul 2, şi cu 400-500 kcal/zi, în trimestrul
3. În perioada de alăptare, necesarul creşte cu aproximativ 400-600 kcal/zi.
Ca o menţiune referitoare la aportul energetic, trebuie spus că, pentru

a depune o jumătate de kilogram de greutate corporală este necesar a aduce
un surplus de 3500 kcal faţă de consumul organismului. Pentru a pierde o
jumătate de kilogram de greutate corporală este necesar a aduce cu
3500 kcal mai puţin decât necesarul organismului într-un interval de timp.
3. Necesarul energetic din punct de vedere calitativ
Trebuie definită noţiunea de necesar trofic, care reprezintă cuantumul

de nutrienţi necesari în consumul uman.
Nutrienţii se împart în macro- şi micronutrienţi.
Macronutrienţii, sau principiile nutritive, sunt cei care furnizează
energie: glucide, proteine şi lipide. Colesterolul, fibrele alimentare şi apa se
studiază împreună cu macronutrienţii.
Micronutrienţii sunt mineralele şi vitaminele.
Repartiţia sănătoasă a macronutrienţilor, recomandată de majoritatea
ghidurilor, înseamnă:
•Lipide: 30% din necesarul energetic zilnic;
•Proteine: 11-13% din acest necesar;
•Glucide: >55% din acest necesar (limite: 45-65%).
Cum spuneam, trebuie asigurat şi un aport adecvat al nutrienţilor care
nu furnizează energie: apă, fibre alimentare, vitamine, minerale.
Glucidele
Glucidele sunt compuşi organici alcătuiţi din oxigen, hidrogen şi
carbon. Ele au, în primul rând, un rol energetic, 1 g de glucide furnizând,
prin ardere, 4 kcal.
Glucidele se clasifică în: monozaharide, dizaharide, polizaharide,
glucide nedigerabile şi polihidroxialcooli.
Monozaharidele sunt unităţile de bază ale glucidelor. Cele mai
importante în alimentaţia omului sunt glucoza şi fructoza.
Dizaharidele sunt polimeri rezultaţi din unirea a două molecule de
monozaharide. Cele mai importante dizaharide sunt: zaharoza (glucoză +
fructoză), lactoza (glucoză + galactoză), maltoza (glucoză + glucoză).
Polizaharidele sunt polimeri multipli de monozaharide. Cele mai
importante sunt: amidonul (de provenienţă vegetală) şi glicogenul (de
origine animală).
Glucidele nedigerabile (fibrele alimentare) sunt reprezentate de
celuloză, hemiceluloze, pectine, inulină, gume şi mucilagii.
Polihidroxialcoolii (naturali sau sintetici) sunt substanţe din clasa
glucidelor, care păstrează o parte din gustul dulce al zaharidelor din care
provin, fiind folosiţi ca îndulcitori. Ei se absorb mai lent din tractul digestiv,
împiedicând creşterea bruscă a glicemiei. Polihidroxialcooli naturali sunt
xilitolul, sorbitolul şi D-manitolul, iar dintre cei sintetici cităm lactitolul,
maltitolul şi izomaltitolul.
În prezent, este acceptat ca în cadrul unei alimentaţii sănătoase,
glucidele să reprezinte aproximativ 45-65% din aportul caloric zilnic. Având
în vedere faptul că glucoza reprezintă singura sursă de energie a celulei
nervoase şi că, pentru funcţia adecvată a sistemului nervos central, sunt
necesare aproximativ 130 g/zi, considerăm că acesta este aportul zilnic
minim de glucide.
Este recomandat ca aportul de glucide simple (mono- şi dizaharide) să
nu depăseaşcă 10% din necesarul energetic zilnic, un aport mai mare fiind
legat în mod direct de creşterea riscului de obezitate.
Trebuie notat faptul că, în ultimul timp, există tot mai multe date care
susţin impactul pozitiv al dietelor cu conţinut redus de glucide (45% din
necesarul energetic zilnic) asupra combaterii obezităţii şi scăderii riscului
cardiovascular.
Indicele glicemic (IG) reprezintă capacitatea hiperglicemiantă a unui

aliment, în comparaţie cu un aliment de referinţă. Ca aliment de referinţă se
foloseşte glucoza, al cărui IG este considerat a fi 100. În funcţie de IG,
alimentele pot avea: IG mare (≥70%), mediu (56-69%) sau mic (≤55%).
Factorii care influenţează IG sunt numeroşi. Cei mai importanţi sunt:
conţinutul alimentelor în proteine şi lipide, gradul de amestecare al
glucidelor cu celelalte principii, prezenţa fibrelor alimentare, conţinutul
hidric, temperatura alimentelor, gradul de prelucrare mecanică (masticaţie)
etc. IG dă relaţii asupra rapidităţii absorbţiei glucidelor dintr-un aliment.
Încărcătura glicemică (GL) se referă la cuantificarea efectului asupra

glicemiei pe care îl are o porţie dintr-un anumit aliment. Astfel, GL
apreciază glucidele atât calitativ, cât şi cantitativ. Alimentele pot fi
clasificate în funcţie de GL: cu GL mare (>20), cu GL mediu (11-19) şi cu
GL mic (<10). GL se calculează astfel:
GL = IG /100 x cantitatea de glucide din porţia ingerată din alimentul respectiv
Fibrele alimentare
Conform definiţiei actuale, fibrele alimentare reprezintă glucidele
nedigerabile conţinute în alimente, care au efecte fiziologice benefice la om.
În prezent, clasificarea fibrelor se face în vâscoase (solubile) şi fermentabile
(insolubile).
Fibrele vâscoase (solubile) sunt pectinele, gumele, mucilagiile şi unele

hemiceluloze. Ele se găsesc mai ales în tărâţele cerealelor, în fructe şi în
leguminoase. Ele acţionează predominant în tractul gastrointestinal superior,
efectele apărând datorită capacităţii fibrelor de a se lega de apă şi de a-şi
mări, astfel, volumul, dar şi prin creşterea timpului de masticaţie. Ca
urmare, se amplifică senzaţia de saţietate, se întârzie evacuarea gastrică şi
rata de digestie şi de absorbţie a unor nutrienţi (lipide, colesterol, glucide,
proteine). Efecte benefice consecutive sunt reprezentate de:
- scăderea nivelului seric al colesterolului (în special al LDLc);
- diminuarea excursiei postprandiale a glicemiei;
- reducerea IG al alimentelor;
- scăderea energiei metabolizabile.
Fibrele fermentabile (insolubile) sunt celuloza şi majoritatea

hemicelulozelor. Ele se găsesc, practic, în toate produsele vegetale, cea mai
importantă sursă constituind-o tărâţele de cereale. Îşi exercită acţiunea
predominant în tractul gastrointestinal inferior, efectele fiind reprezentate
de: creşterea volumului bolului fecal, „normalizarea” timpului de tranzit
intestinal (în sensul scăderii sale), asigurarea substratului pentru fermentaţia
colonică, legarea acizilor biliari fecali şi creşterea excreţiei de colesterol şi
de acizi biliari. Astfel, efectele benefice ale fibrelor fermentabile constau în
combaterea constipaţiei, a sindromului diareic, a diverticulitei şi a
cancerului colorectal.
În momentul de faţă se consideră că fibrele sunt foarte importante în
alimentaţie, pentru că duc la scăderea riscului unor afecţiuni: obezitate,
diabet zaharat, boală coronariană, unele neoplasme (colorectal, mamar,
ovarian, de endometru).
Recomandările actuale privind aportul de fibre alimentare în cadrul unei

alimentaţii sănătoase sunt de 30-45 g fibre pe zi sau 20 g fibre la 1.000 kcal.
Proporţia dintre fibrele insolubile şi cele solubile ar trebui să fie de 3/1.
Proteinele
Proteinele sunt polimeri de AA. În alimentaţia umană, ei au în primul
rând un rol structural şi funcţional şi, secundar, un rol energetic.
Rolul structural este reprezentat de faptul că proteinele intră în
structura tuturor ţesuturilor şi intervin în creştere şi dezvoltare.
Rolul funcţional este reprezentat de multiplele funcţii pe care diversele
proteine le îndeplinesc în organism (enzime, hormoni, proteine contractile,
proteine transportoare, proteine de depozit, factori de coagulare, imuno-
globuline etc.).
Rolul energetic este secundar, ele fiind folosite ca substrat generator

de energie doar în cazul în care organismul nu are alte resurse. Prin ardere,
1 g de proteine eliberează 4 kcal.
Cantitatea recomandată de proteine este de 0,8 g/kg corp/zi, ceea ce
reprezintă aproximativ 10% din necesarul energetic zilnic. Stilul de
alimentaţie din ultimele decenii aduce, mai ales în ţările occidentale, un
aport de proteine mult mai mare decât cel recomandat. Aportul acceptat în
prezent este de 0,8-1,5 g/kg corp/zi, iar aportul minim recomandat este de
40 g/zi.
Pentru un aport suficient de AA esenţiali, se recomandă ca dieta să
conţină proteine animale şi vegetale în proporţie de 33-50% / 50-67%.
În cazul persoanelor vegetariene este necesară o atenţie mai mare la
calitatea proteinelor, pentru a asigura acest deziderat.
Necesarul de proteine creşte în anumite situaţii fiziologice (sarcină,

alăptare, sportivi) şi patologice (boli care cresc RMB, stări cu pierderi
crescute).
În sarcină, suplimentarea recomandată, faţă de aportul anterior
sarcinii, este: în primul trimestru, de 1 g/zi, în al doilea trimestru, de 10 g/zi,
iar în al treilea trimestru, de 31 g/zi.
În perioada de alăptare, suplimentarea recomandată este 19 g/zi, în
primele 6 luni, şi de 12 g/zi, în lunile 6-12.
AA pot fi esenţiali, condiţionat esenţiali şi neesenţiali. Reamintim cei

opt AA esenţiali: izoleucină, leucină, lizină, metionină, fenilalanină,
treonină, triptofan, valină.
În funcţie de calitatea lor, proteinele se împart în: complete (cu

valoare biologică mare), parţial complete (cu valoare biologică medie) şi
incomplete (cu valoare biologică mică).
Proteinele complete conţin toţi AA esenţiali şi conţin proporţia corectă
dintre AA esenţiali (33%) şi neesenţiali (67%). Proteine complete se găsesc
mai ales în alimentele de origine animală (din carne, brânzeturi, lapte, ouă),
iar dintre cele vegetale, în soia. Proteinele parţial complete conţin toţi AA
esenţiali, dar au o proporţie mai mică de AA esenţiali (doar 25%). Exemple
sunt: proteinele din cereale (grâu) şi din leguminoasele uscate. Proteinele
incomplete sunt reprezentate de cele cărora le lipsesc unul sau mai mulţi AA
esenţiali, în timp ce alţi AA esenţiali sunt prezenţi în cantităţi scăzute.
În unele alimente care conţin proteine se găsesc şi alte substanţe cu
impact asupra sănătăţii, şi anume purinele. Acestea sunt componente
organice heterociclice aromatice formate dintr-un inel pirimidinic şi un inel
imidazolic. În organism, ele au numeroase roluri: rezervor energetic (ATP,

GTP), mesager secundar intracelular (AMPc, GMPc), componente ale unor
cofactori enzimatici (CoA, NADP, FAD); neurotransmiţători (activatori ai
receptorilor purinergici).
Purinele nu sunt nutrienţi esenţiali; o dietă obişnuită aduce un aport
mediu de 600-1000 mg purine pe zi. În mod normal, ele nu sunt nocive, însă
la pacienţii cu hiperuricemii primare sau secundare, trebuie redus conţinutul
în purine al dietei (la 200-300 mg/zi).
Alimentele se pot clasifica în funcţie de conţinutul în purine:
- alimente cu conţinut mare (>150 mg purine/100 g aliment), dintre care
fac parte organele (creier, momiţe, ficat, limbă, rinichi), unii peşti (scrumbii,
heringi, macrou, sardine, anşoa), unele fructe de mare (anumite scoici);
- alimente cu conţinut moderat (50-150 mg purine/100 g aliment),
care sunt carnea (vită, porc, pasăre, peşte, fructe de mare), unele produse din
cereale (cereale integrale, pâinea din cereale integrale, germenii de grâu, de
ovăz), unele vegetale (sparanghel, conopidă, spanac, ciuperci, mazăre, linte,
fasole, măceşe);
- alimente cu conţinut mic (<50 mg purine/100 g aliment),
reprezentate de celelalte alimente de origine vegetală, cu excepţia celor cu
conţinut moderat (produsele din cereale neintegrale, zahărul), dar şi de
alimente de origine animală (lapte, brânză, ouă).
Lipidele
Reprezintă un grup de compuşi care sunt, în general, solubili în
solvenţi organici şi insolubili în apă.
Din punct de vedere chimic, lipidele sunt: trigliceride, fosfolipide,
colesterol şi fitosteroli, putând fi solide sau lichide la temperatura camerei,
în funcţie de structura şi compoziţia lor.
Ele îndeplinesc funcţii structurale şi metabolice şi constituie
componenta structurală şi funcţională a tuturor membranelor. Lipidele au şi
un rol energetic: arderea a 1 g de lipide furnizează 9 kcal. În plus, ele
intervin în digestia şi absorbţia vitaminelor (A, D, E, K) şi a altor substanţe
liposolubile şi asigură aportul de AG esenţiali. Lipidele se găsesc atât în
alimentele de origine animală, cât şi în cele de origine vegetală.
Într-o dietă echilibrată, sănătoasă, aportul de lipide ar trebui să
reprezinte aproximativ 20-30% din necesarul caloric. Aportul minim de
lipide trebuie să fie de 40 g/zi, necesar pentru aportul AG esenţiali şi pentru
absorbţia vitaminelor liposolubile.
În ceea ce priveşte repartiţia pe diferitele tipuri de lipide, se
recomandă ca aceasta să fie făcută în modul următor:
- AG saturaţi: <10% din necesarul energetic zilnic;
- AG mononesaturaţi: 10-12% din necesarul energetic zilnic;

- AG polinesaturaţi cis: 6-10% din necesarul energetic zilnic;
- AG trans: <1% din necesarul energetic zilnic (de fapt, ideal ar fi ca
aportul acestora să fie cât mai aproape de zero);
- fitosteroli: 2 g/zi.
AG saturaţi se găsesc mai ales în alimente de origine animală, dar şi în

unele de origine vegetală (ulei de palmier şi de cocos). Ei au ca efect
creşterea nivelului de LDLc. Alimentele care conţin predominant AG
saturaţi sunt solide la temperatura camerei.
AG mononesaturaţi posedă în lanţul lor de atomi de carbon o singură
legătură dublă. Cel mai important este acidul oleic (18 atomi de carbon). Ei
se găsesc mai ales în alimentele de origine vegetală, în special în uleiul de
măsline şi de canola. Ei au ca efect scăderea nivelului de LDLc, posibil şi
creşterea nivelului de HDLc.
AG polinesaturaţi posedă în lanţul lor de atomi de carbon mai multe
legături duble. Se disting izomerii cis şi trans, din punctul de vedere al
aşezării fragmentelor de-o parte şi de alta (trans) sau de aceeaşi parte (cis) a
legăturii duble. În natură se găsesc doar izomeri cis, cei trans fiind obţinuţi
în mod sintetic. AG polinesaturaţi cis se găsesc în alimente mai ales
vegetale, dar şi animale: peşte, fructe de mare, ulei de porumb, de soia, de
floarea-soarelui, oleaginoase. Alimentele care conţin predominant AG
nesaturaţi sunt lichide la temperatura camerei.
AG omega-3 şi omega-6 fac parte dintre AG polinesaturaţi cis şi sunt
esenţiali în creştere şi dezvoltare. În plus, AG omega-3 au efecte
antiaterogene şi reduc riscul de moarte subită cardiacă şi de aritmii.
Important pare să fie şi raportul dintre AG omega-6 şi omega-3 din
alimentaţie, cel optim fiind de 2-4(10):1.
Surse cu un conţinut mare de AG omega-3 sunt: oleaginoasele, uleiul
de rapiţă, de germeni de grâu şi de soia, peştele (macrou, sardine, hering,
somon) şi uleiul de peşte.
Alimente ce conţin cantităţi mari de AG omega-6 sunt: uleiul de
florea-soarelui, de soia, de germeni de grâu, de rapiţă, de măsline, seminţele
de floarea-soarelui, grăsimea de găină, oul, untul.
AG esenţiali sunt acidul alfa linolenic şi acidul linoleic. Acidul alfa
linolenic este un AG omega-3, care se găseşte în: ulei şi carne de peşte,
fructe de mare, carne şi produse din carne, cereale, unele vegetale.
AG trans sunt AG polinesaturaţi cu 18 atomi de carbon (majoritatea),
cel mai important fiind acidul elaidic. Ei nu se formează, în mod obişnuit, în
natură, ci se găsesc în preparate comerciale care conţin lipide: margarină,
uleiuri prăjite, dulciuri din comerţ. În cantităţi foarte mici se găsesc şi în
lactate (mai ales în unt), din cauza unui proces de hidrogenare a lipidelor
vegetale, care are loc în rumenul rumegătoarelor. Ei sunt nocivi, pentru că
determină creşterea LDLc, dar este posibil ca hidrogenarea lipidelor să fie
nocivă pentru organismul uman şi în alte moduri.
Colesterolul face parte din clasa lipidelor, nu are rol energetic, dar este
necesar pentru formarea şi menţinerea membranelor celulare, cărora le
reglează fluiditatea şi le reduce permeabilitatea pentru ionii de hidrogen şi
de sodiu. În plus, el este un precursor pentru sinteza unor substanţe foarte
importante în organism: vitamina D, unii hormoni (aldosteron, hormoni
sexuali), acizii biliari. Se găseşte în toate alimentele care conţin lipide de
origine animală.
Omul adult nu are nevoie de aport alimentar de colesterol, pentru că
organismul este capabil de a sintetiza toată cantitatea de colesterol necesară.
Fitosterolii se găsesc în plante şi au o structură asemănătoare
colesterolului. Prezenţa lor în intestin determină inhibarea cu până la 50% a
absorbţiei intestinale a colesterolului, prin competiţie. Este inhibată atât
reabsorbţia colesterolului endogen (din bilă), cât şi absorbţia colesterolului
exogen (din alimentaţie). Până în prezent, s-au identificat peste 40 de
fitosteroli. Alimente bogate în fitosteroli sunt seminţele de floarea-soarelui,
germenii de grâu, seminţele de susan, boabele de soia, uleiurile vegetale,
oleaginoasele, cerealele, unele fructe. În prezent, există şi alimente
îmbogăţite cu fitosteroli, de exemplu margarine tartinabile, iaurt, lapte.
Alimentaţia uzuală aduce aproximativ 160-360 mg fitosteroli/zi, din
care se absorb circa 5-10%.
În prezent, fitosterolii sunt mult studiaţi. Se pare că efectul lor este de
scădere a nivelului colesterolului seric, în special al LDLc.
Apa
Este esenţială pentru organism. La om, apa reprezintă 50-75% din
greutatea corporală. Ea participă la aproape toate funcţiile organismului. În
Tabelul 2 este redată balanţa hidrică a unui organism, în mod fiziologic.
Cantitatea de apă recomandată pe zi este, uzual, de 2 l. De fapt,
necesarul de apă depinde de sex, activitate fizică etc., astfel încât, cel mai
corect, necesarul de apă se calculează astfel: 1-1,5 ml/kcal de energie
consumată. La femeile însărcinate şi la cele care alăptează, necesarul de apă
este mai mare decât înainte de sarcină.
În cazul în care aportul de apă nu satisface nevoile, adică nu acoperă
pierderile, apare deshidratarea. Trebuie spus că senzaţia de sete apare la un
deficit de apă de aproximativ 1% din greutatea corporală, iar decesul survine
la un deficit de 15-20%. Pentru om, durata de supravieţuire fără aport hidric
este de maximum 7-10 zile.
Tabelul 2. Balanţa hidrică

Aportul zilnic de apă
Ca atare şi băuturi 1000-1700 ml
Apa din alimente 700-1000 ml
Rezultată din metabolism 200-300 ml
Eliminarea zilnică de apă
Prin urină 1000-1500 ml
Prin fecale 100-200 ml
Prin perspiraţie insensibilă (piele) 500 ml
Prin tractul respirator 300 ml
Vitaminele
Vitaminele reprezintă un grup de compuşi organici cu structură şi
proprietăţi chimice variate, care au diferite funcţii în organism, fiind
esenţiali pentru menţinerea sănătăţii corpului uman.
Vitaminele sunt necesare organismului în cantităţi foarte mici, de
ordinul miligramelor sau microgramelor.
Vitaminele se împart în două mari categorii:
- liposolubile: A, D, E, K;
- hidrosolubile: vitaminele din grupul B, vitamina C.
Vitaminele liposolubile sunt depozitate în organism, astfel încât
există rezerve pentru o anumită perioadă de timp, chiar în lipsa unui aport.
Majoritatea vitaminelor hidrosolubile nu sunt depozitate în
organism, sau doar în cantităţi nesemnificative, ceea ce face necesar un
anumit aport zilnic.
Există unele situaţii particulare în cazul vitaminelor, şi anume:
- vitamina D se formează în organism dintr-un precursor situat în
piele, sub acţiunea razelor ultraviolete B;
- vitamina B3 poate fi sintetizată în organism dintr-un precursor, şi
anume AA esenţial triptofan;
- vitaminele B12 şi K se sintetizează şi în organismul uman, sub
acţiunea bacteriilor din colon.
Vitaminele se găsesc în mod natural în alimentele crude, nepreparate
termic sau mecanic. Prepararea alimentelor poate afecta conţinutul în
vitamine al alimentelor respective.
O dietă echilibrată, omnivoră, asigură un aport suficient de vitamine.
În ultima perioadă, pentru evitarea unor carenţe nutriţionale, în unele ţări se
practică îmbogăţirea şi fortificarea alimentelor cu diverse vitamine (dar şi cu
minerale):
- îmbogăţire = readăugarea unor nutrienţi care au fost pierduţi în
timpul procesării alimentelor;
- fortificare = adăugarea unor nutrienţi care nu s-au găsit în acel

aliment, în mod natural.
Trebuie menţionat faptul că toate vitaminele se găsesc în alimente de

origine atât vegetală, cât şi animală, cu excepţia vitaminei B12, care nu se
găseşte în alimentele de provenienţă vegetală.
Necesarul zilnic de vitamine se regăseşte în tabele şi depinde de

vârstă şi de sex (Tabelul 3, caracter informativ). În Tabelul 3 sunt redate şi
rolurile cele mai importante şi principalele surse ale vitaminelor.
Tabelul 3. Vitaminele: aport recomandat zilnic la adultul sănătos, roluri şi surse

Vitamină Aport recomandat Roluri Surse principale
Bărbaţi Femei importante
Vitamina A 900 μg 700 μg -menţinerea -vegetale colorate
vederii optime intens (morcovi,
-transcripţia spanac, varză,
genică portocale)
-ficat, peşte, lapte
Vitamina D 19-50 de ani: 15 μg -metabolismul -rezervor în piele
51-70 de ani: 15 μg calciului şi al -peşte, gălbenuş
>70 de ani: 20 μg fosforului de ou, lapte
Vitamina E 0,4 mg / 1 g de acid -antioxidant -uleiuri vegetale
gras polinesaturat
Vitamina K 1 μg /kg corp -coagulare -plante vezi, soia
-lapte, carne
Vitamina B1 1,2 mg 1,1 mg -coenzimă -cereale integrale,
-transmiterea crucifere
influxului nervos -carne, ficat,
gălbenuş de ou
Vitamina B2 1,3 mg 1,1 mg -coenzimă -vegetale cu
frunze verzi,
leguminoase
-lapte, organe
Vitamina B3 16 mg 14 mg -precuros al NAD -organe, carne,
şi NADP lapte, ouă
(coenzime cu rol -morcovi, roşii,
de receptori de avocado, crucifere
hidrogen)
Vitamina B5 5 mg -componentă a -carne, organe,
coenzimei A ouă
-broccoli, cartofi,
leguminoase
Tabelul 3 (continuare)
Vitamină Aport recomandat Roluri Surse principale
Bărbaţi Femei importante
19-50 de ani: 1,3 mg -coenzimă -organe, carne,
>50 de ani lapte
Vitamina B6
1,7 mg 1,5 mg -cereale integrale,
leguminoase
Vitamina B7 30 μg -coenzimă a unor -organe, gălbenuş
carboxilaze de ou, lapte
-leguminoase,
cereale integrale
Vitamina B9 400 μg -metabolismul -vegetale cu
acizilor nucleici frunze verde
închis, roşii
-organe, lapte,
carne
Vitamina B12 2,4 μg -producerea -ficat, carne, lapte,
eritrocitelor ouă
-formarea tecii de
mielină
Vitamina C 90 mg 75 mg -antioxidant -fructe, legume
-cantitate redusă:
organe, lapte
Mineralele
Mineralele din organismul uman sunt substanţe anorganice, cu
funcţii fiziologice, care trebuie aduse prin alimentaţie. Toate aceste
elemente au şi un potenţial toxic, la doze prea mari, în timp ce, dacă sunt
aduse în doze prea mici, induc apariţia unor simptome legate de deficitul lor.
Mineralele se împart în macro- şi microminerale.
Macromineralele se definesc conform a două criterii:
1. se găsesc în organismul unui adult în cantitate mai mare de 5 g;
2. sunt necesare pentru organismul unui adult tipic în cantitate mai
mare de 100 mg/zi.
Acestea sunt: sodiu, potasiu, calciu, fosfor, magneziu, clor, sulf.
Micromineralele (oligoelementele) se găsesc în organism în cantitate
mai mică şi sunt necesare în alimentaţia zilnică în cantitate mai redusă, însă
şi ele sunt indispensabile unei bune funcţionări a organismului.
Aceste elemente sunt: fier, iod, fluor, zinc, cupru, crom, arsen, bor,
mangan, molibden, nichel, seleniu, siliciu, vanadiu, litiu, cobalt, cadmiu,
rubidiu, aluminiu, brom, germaniu, staniu.
Necesarul zilnic de minerale se regăseşte în tabele şi depinde de

vârstă şi de sex (Tabelul 4, caracter informativ). În Tabelul 4 sunt redate şi
rolurile cele mai importante şi principalele surse ale vitaminelor.
Tabelul 4. Mineralele: aport recomandat zilnic la adultul sănătos, roluri şi surse

Mineral Aport recomandat Roluri importante Surse principale
Bărbaţi Femei
Macrominerale
Sodiu 1500-2300 mg reglare de: -sare
-volum plasmatic -cereale, pâine
-osmolaritate -carne şi produse
-tensiune arterială din carne
Potasiu 3500 mg -echilibru acido-bazic -carne, lapte
-conducerea -cereale integrale,
impulsului nervos leguminoase
-contracţie musculară -roşii, banane
-sinteză proteică
Calciu 19-50 de ani: -formare de oase şi -lapte, brânză
1000 mg dinţi -peşte, gălbenuş
>50 de ani: -controlul activităţii de ou
1200 mg cardiace -crucifere,
-tonus muscular pătrunjel
-coagulare
Fosfor 700 mg -formarea de oase şi -carne, lapte
dinţi -cereale,
-structura leguminoase,
fosfolipidelor din oleaginoase
membrane -băuturi
-structura ATP, ADP carbogazoase
Magneziu 19-30 de ani -participă la -legume verzi,
400 mg 310 mg metabolismele fructe, cereale,
>31 de ani intermediare caju, migdale
420 mg 320 mg -cofactor enzimatic -carne, lapte
-contracţia
miocardului
Clor 2500 mg -reglarea echilibrului -sare
acido-bazic -lactate, carne,
-formarea acidului ouă
clorhidric din sucul -apă
gastric
Sulf 1000-1300 mg -sinteze multiple -carne, lapte, ouă
-antioxidant -leguminoase,
-producţia de colagen crucifere
-apă, bere, sucuri
Mineral Aport recomandat Roluri importante Surse principale
Bărbaţi Femei
Microminerale
Fier 19-50 de ani -structura -fier hem: carne,
8 mg 18 mg hemoglobinei ficat
>51 de ani: 8 mg -transportul -fier non-hem:
electronilor cereale fortificate,
-reacţii de oxido- leguminoase,
reducere cartofi
Iod 150 μg -sinteza hormonilor -sare iodată
tiroidieni -fructe de mare,
peşte
-lapte, carne, ouă
-cartofi, zmeură
Zinc 11 mg 8 mg -component a peste -fructe de mare,
100 de enzime ficat, lapte, ouă
-cereale integrale,
leguminoase,
oleaginoase
Seleniu 55 μg -component a peste -organe, fructe de
20 de selenoproteine mare, carne, ouă,
lapte
-cereale, fructe
Fluor 4 mg 3 mg -smalţ dentar -apa de băut
-peşte oceanic,
fructe de mare
-ficat, carne, lapte
-ceai
Trebuie menţionat că o dietă echilibrată satisface necesarul acestor

minerale.
O atenţie specială o merită sodiul. Stilul de viaţă din ultimele decenii

aduce un aport foarte mare de sodiu, implicat în apariţia hipertensiunii
arteriale, dar şi a altor afecţiuni. Necesarul absolut de sodiu al organismului
este mic (sub 1500 mg/zi), însă dieta uzuală aduce un aport mediu de
5000 mg/zi. Aportul optim de sodiu este de 1500-2300 mg/zi (ceea ce
corespunde la 3,75-5,75 g NaCl).
Alcoolul nu este necesar organismului, fiind chiar nociv, atunci când

se consumă cantităţi mari. Trebuie spus şi faptul că alcoolul furnizează
energie: prin ardere, 1 g de alcool pur eliberează 7 kcal. Se pare că, atunci
când este consumat în cantităţi mici, el aduce beneficii, legate mai ales de
creşterea HDLc. Actualmente, este în vigoare recomandarea conform căreia
consumul de alcool ar trebui limitat la 20 g alcool pur/zi (2 porţii), la
bărbaţi, şi 10 g alcool pur/zi (1 porţie), la femeie. Este de menţionat că
„1 porţie” înseamnă acea cantitate de băutură alcoolică în care se găsesc
10 g (sau 12 ml) alcool pur: 100 ml vin (cu 12% alcool) sau 250 ml bere (cu
5% alcool) sau 30 ml băuturi spirtoase (cu 40% alcool).
4. Alcătuirea unei diete sănătoase
Pe scurt, reamintim aportul recomandat al principiilor nutritive, ca

procent din necesarul energetic zilnic:
- proteine: 11-13% (0,8-1,2 g/kg corp/zi), minim 40 g/zi;
- glucide: 45-65% (4-8 g/kg corp/zi), minim 130 g/zi;
- lipide: 20-35% (0,8-1,2 g/kg corp/zi), minim 40 g/zi, dintre care:
- acizi graşi saturaţi: <10% necesarul energetic zilnic;
- acizi graşi mononesaturaţi: 10-12% necesarul caloric zilnic;
- acizi graşi polinesaturaţi cis: 6-10% necesarul caloric zilnic;
- acizi graşi trans: <1% necesarul caloric zilnic.
Alte recomandări:
- fibre: 30-45 g/zi;
- fitosteroli: 2 g/zi;
- apă: 1-1,5 ml/kcal/zi;
- sodiu: 1500-2300 mg/zi.
Reamintim şi necesarul energetic în funcţie de activitatea fizică

depusă (Tabelul 1).
Trebuie să se ştie că „alimentaţie sănătoasă” înseamnă şi o repartiţie

echilibrată a nutrienţilor pe mese şi a meselor pe parcursul unei zile.
Ideal este de a avea un orar al meselor care să cuprindă trei mese
principale (mic dejun, prânz, cină) şi două gustări (una la mijlocul
intervalului dintre mic dejun şi prânz şi una la mijlocul intervalului dintre
prânz şi cină). Repartiţia necesarului energetic pe aceste mese şi distribuţia
lor pe parcursul zilei sunt redate în Tabelul 5.
În prezent, sunt aproape unanim acceptate unele recomandări generale

referitoare la păstrarea unui stil de viaţă sănătos, şi anume:
- obţinerea şi menţinerea unei greutăţi corporale normale;
- cunoaşterea importanţei exerciţiului fizic;
- limitarea aportului de grăsimi la mai puţin de 30% din totalul

caloric, cu evitarea acizilor graşi polinesaturaţi trans;
- creşterea consumului de fructe, legume şi oleaginoase;
- înlocuirea cerealelor rafinate cu cele integrale;
- consum zilnic de lactate cu conţinut mic de grăsimi;
- menţinerea unui aport moderat de proteine;
- limitarea aportului de zahăr rafinat;
- limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi (2-2,4 g de sodiu);
- consum moderat sau absent de alcool.
Tabelul 5. Repartiţia necesarului energetic pe mese

Procent din necesarul
Masa Momentul zilei
energetic zilnic
Mic dejun În prima oră de la trezire 20-25%
Gustarea 1 La ≈3-3,5 ore după micul dejun 10-15%
Prânz La ≈6-7 ore după micul dejun 30%
Gustarea 2 La ≈3-3,5 ore după prânz 10-15%
Cină Cu ≥3 ore înainte de culcare 20-25%
Opţional (dacă intervalul dintre cină
Gustarea 3 10%
şi ora de culcare depăşeşte 4-5 ore)
5. Exemplu de intocmire a regimului alimentar
Este vorba despre un bărbat, 32 de ani, profesor, cu înălţimea de

1,75 m şi greutatea de 75 kg.
Pentru a calcula necesarul lui energetic, trebuie întâi să aflăm
greutatea ideală, care este, conform formulei lui Broca: 175 – 100 = 75 kg.
Fiind profesor, activitatea fizică depusă este uşoară, corespunzând
unui necesar energetic de 30 kcal/kg corp greutate ideală/zi, adică: 75 x 30 =
2250 kcal/zi.
Repartiţia principiilor nutritive:
- proteine: 12% din necesarul caloric: 0,12 x 2250 = 270 kcal/4 = 67 g
- lipide: 30% din necesarul caloric: 0,3 x 2250 = 675 kcal/9 = 75 g
- glucide: 58% din necesarul caloric: 0,68 x 2250 = 1305 kcal/4 = 326 g
Repartiţia pe mese se face astfel:
- mic dejun: 25% din necesarul zilnic = 560 kcal;
- prânz: 30% din necesarul zilnic = 675 kcal;
- cină: 25% din necesarul zilnic = 560 kcal;
- 2 gustări: a câte 10% din necesarul zilnic = 225 kcal.
În Tabelul 6 redăm conţinutul în principii nutritive (glucide,

proteine, lipide), fibre, colesterol, sodiu şi potasiu, pentru principalele
alimente.
Tabelul 6. Conţinutul alimentelor

Aliment Glucide Proteine Lipide Fibre Colesterol Na K
(100 g) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Legume
Ardei gras 5 1 0 1,7 0 4 175
Avocado 8 2 15 6,7 0 7 485
Broccoli 7 3 0 3,3 0 41 293
Cartofi (fierţi) 20 2 0 1,8 0 4 379
Castraveţi 2 1 0 0,7 0 2 136
Ceapă verde 6 1 0,5 1,8 0 15 159
Ceapă uscată 9 1 0 1,7 0 4 146
Conopidă 5 2 0 2 0 30 299
Dovlecei 3 1 0 1 0 8 261
Fasole verde 7 2 0 3,4 0 6 209
Fasole uscată 60 23 1 15 0 16 1795
Gulii 6 2 0 3,6 0 20 350
Mazăre verde 14 5 0 5,1 0 5 244
Mazăre uscată 60 24 1 25,5 0 15 981
Morcovi cruzi 10 1 0 3,8 0 69 392
Ridichi 3 1 0 1,6 0 39 233
Roşii 4 1 0 1,1 0 5 237
Salată verde 3 1 0 1,3 0 28 194
Spanac 4 3 0 2,2 0 4 558
Varză crudă 6 1 0 2,5 0 18 170
Soia (boabe) 30 36 20 9,3 0 2 1797
Fructe
Ananas 13 1 0 1,4 0 1 109
Banane 23 1 0 2,6 0 1 368
Caise 11 1 0 2 0 1 259
Căpşune 8 1 0 2 0 1 153
Cireşe 16 1 0 2,1 0 0 222
Grapefruit 8 1 0 1,1 0 0 139
Kiwi 15 1 0 3 0 3 312
Lămâie 9 1 0 2,8 0 2 138
Mandarine 13 1 0 1,8 0 2 166
Mere (cu coajă) 14 0 0 2,4 0 1 107
Pepene verde 8 1 0 0,4 0 1 112
Pepene galben 8 1 0 0,9 0 16 267
(100 g) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Pere proaspete 15 0 0 3,1 0 1 119
Piersici 10 1 0 1,5 0 0 190
Portocale 12 1 0 2,4 0 0 181
Prune 11 1 0 1,4 0 0 157
Struguri 18 1 0 0,9 0 2 191
Vişine 12 1 0 1,6 0 3 173
Zmeură 12 1 1 6,5 0 1 151
Pâine şi produse din făină
Biscuiţi 55 9 9 0 0 610 120
Făină albă 76 10 1 2,7 0 2 107
Paste făinoase
fierte 31 6 1 1,8 0 1 44
Griş crud 73 13 1 3,9 0 1 186
Făină de mălai 77 7 4 7,3 0 5 315
Orez fiert 29 2 0 0,3 0 0 29
Pâine albă 51 8 3 2,4 0 681 100
Pâine integrală 41 13 3 6,8 0 472 248
Lapte şi derivate
Brânză de vacă
din lapte degresat 3 13 1 0 4 406 86
Brânză telemea 4 14 21 0 89 1116 62
Caşcaval 1 25 28 0 89 965 188
Frişcă 3 2 37 0 137 38 75
Lapte de vacă,
iaurt 4 3 2 0 8 47 140
Smântână 3 2 20 0 52 80 141
Unt 0 1 80 0 215 11 24
Urdă 3 13 11 0 51 84 105
Zahăr şi dulciuri
Ciocolată 52 6 38 8 6 10 567
Dulceaţă, gem 69 0 0 1,1 0 32 77
Halva 60 12 22 4,5 0 195 187
Nuga 82 6 10 0 0 33 105
Miere 80 0 0 0,2 0 4 52
Zahăr 100 0 0 0 0 1 2
Carne şi preparate din carne
Carne vită 0 22 3 0 61 57 386
Carne porc
(slabă) 0 21 6 0 64 50 361
Carne raţă (slabă) 0 18 6 0 77 74 271
(100 g) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)
Carne pui 0 20 3 0 91 68 269
Carne curcan 0 22 3 0 65 70 296
Cârnaţi 0 15 27 0 72 636 248
Creier 0 10 9 0 2195 120 258
Ficat 3 21 4 0 301 87 273
Leberwurst 2 14 28 0 158 860 170
Parizer,
cremvurşti 2 12 28 0 50 1120 167
Salam obişnuit 2 22 26 0 89 1740 316
Salam uscat 2 22 33 0 79 2260 378
Şuncă 0 17 10 0 59 1330 319
Slănină 1 12 45 0 68 833 208
Grăsimi
Uleiuri vegetale 0 0 100 0 0 0 0
Margarină 1 0 81 2 19
Untură 0 0 100 0 101 545 0
Ou de găină
(2 bucăţi = 100 g) 0,8 13 10 0 423 140 134
Bibliografie selectivă
1. American Society for Nutrition. Proteins. Adv Nutr 2011; 2: 62-63.

2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Thieme, 2005.
3. Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care, 7th edition. Lippincott
Williams & Williams, 2012.
4. European Society of Cardiology. Joint ESC Guidelines. European Guidelines
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (version 2012).
European Heart Journal 2012; 33: 1635-1701.
5. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Fats and fatty acids
in human nutrition. Report of an expert consultation, 2010.
6. Geissler C, Powers H. Human Nutrition, 12th Edition. Churchill Livingstone
Elsevier, 2011.
7. Gibney MJ, Lanham-New AS, Cassidy A, Vorster HH. Introduction to Human
Nutrition. 2nd edition. Wiley Blackwell, 2009.
8. Institute of Food Science and Technology. Information Statement. Dietary
Fibre. 2007, www. ifst.org.
9. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. The Essential Guide to
Nutrient Requirements. National Academies Press, Washington DC, 2006.
10. Serafinceanu C (red). Nutriţie clinică umană. Manual pentru studenţi şi
rezidenţi. Editura Medicală, Bucureşti, 2012.
11. Şerban V. (editor). Tratat Român de Boli Metabolice, volumul 2, Editura
Brumar Timişoara, 2011.
12. Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ. Modern Nutrition in
Health and Disease, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
13. Societatea Română de Nutriţie, coordonator Graur M. Ghid pentru Alimentaţia
Sănătoasă. Sfaturi pentru populaţie. Editura Gt. T. Popa Iaşi, 2014.
14. U.S. Department of Agriculture. U.S. Department of Health and Human
Services. Dietary Guidelines for Americans 2010. www.dietaryguidelines.gov.
15. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of
Agriculture. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition.
December 2015. Available at http://health.gov/dietaryguidelines/2015/
guidelines.
16. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook for Nutrition
and Dietetics. 2nd ed. Oxford University Press, 2012.
17. WHO. Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva, World
Health Organization (WHO), 2012.
18. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World
Health Organization (WHO), 2012.
19. Width M, Reinhard T. The Clinical Dietitian’s Essential Pocket Guide.
Lippincott Williams and Wilkins, 2009.
20. World Health Organization. Protein and amino acid requirements in human
nutrition. Report of a Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. WHO
technical report series; no. 935, 2007.
Diabetul zaharat
1. Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un grup de afecţiuni metabolice

cronice, heterogene din punct de vedere etiopatogenic, clinic şi terapeutic,
caracterizate prin hiperglicemie cronică. DZ apare ca urmare a unor defecte
în secreţia de insulină, asociate, în proporţie variată, cu perturbări ale
acţiunii insulinei (insulinorezistenţă – IR), în principal la nivelul ţesuturilor
ţintă (muscular, adipos, hepatic) şi cu alte mecanisme fiziopatologice.
Concomitent apar şi anomalii ale metabolismelor proteic, lipidic,
hidroelectrolitic şi acidobazic, conducând, în final, la o tulburare complexă a
metabolismului energetic al organismului.
Etimologic, cuvântul „diabet” provine din greaca veche („diabeiu”
= a se scurge ca printr-un sifon) şi se referă la poliuria pacienţilor cu DZ.
2. Epidemiologie
DZ este una dintre cele mai mari probleme globale de sănătate publică
ale secolului 21. La nivel mondial, în 2017 se estima un număr de 425 de
milioane de persoane cu DZ, peste o treime având vârsta peste 65 de ani,
realizând o prevalenţă de 8,8%. Dintre persoanele cu DZ, aproximativ 50%
sunt nediagnosticate. Se apreciază o creştere a numărului de persoane cu DZ
în lume de peste 48% în următorii 20 de ani (629 milioane adulţi în 2045).
Numărul copiilor suferind de DZ tip 1, la nivel mondial, este de
peste 1 milion, mai mult de un sfert (28,4%) fiind din Europa.
În Europa, numărul persoanelor cu DZ este de 58 de milioane, dintre
care 37,9% nu ştiu că au boala, prevalenţa fiind de 8,8%.
În România, prevalenţa DZ în 2017 se estimează a fi 10-13%.
3. Importanţa bolii
DZ:
a. are o prevalenţă crescută. 1 din 11 adulţi suferă de această
patologie la nivel mondial (cu estimarea creşterii raportului la 1 din
10 adulţi în 2040);
24 / Diabetul zaharat
b. scade speranţa de viaţă, în medie cu 5-10 ani. DZ este a treia

cauză de mortalitate în SUA şi s-a estimat că la fiecare 8 secunde un pacient
decedează din cauza acesteia;
c. se însoţeşte de numeroase complicaţii. În ţările dezvoltate DZ este
principala cauză de boală cronică de rinichi terminală, de cecitate şi de
amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare;
d. creşte riscul de boală coronariană şi de accident vascular cerebral
(AVC) de 1,5-4 ori, de insuficienţă cardiacă de 2-6 ori, fiind considerat
echivalentul unei boli cardiovasculare. Pacienţii cu DZ, în principal cei cu DZ
tip 2, au şi numeroşi alţi factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterială
(HTA), dislipidemie (creşterea particulelor mici şi dense de LDLc, creşterea
trigliceridelor, scăderea HDLc, creşterea apo B etc.), obezitate, IR, disfuncţie
endotelială, hipercoagulabilitate, stare proinflamatorie;
e. presupune costuri mari, directe şi indirecte, deoarece are o
evoluţie cronică. În întreaga lume, cheltuielile legate de DZ, în anul 2017,
au depăşit 800 miliarde $.
4. Date istorice (caracter informativ)
DZ este cunoscut de milenii, manifestările sale clinice fiind descrise

încă din antichitate. Papirusul Ebers, datând din jurul anului 1550 î.H., este
cel mai vechi text medical care face referire la această patologie şi la
simptomatologia sa – scăderea ponderală marcată şi poliuria. Se crede că
papirusul egiptean, care a ajuns în anul 1872 în posesia germanului Georg
Ebers, este o copie a unor texte medicale mai vechi (anul 3400 î.H.).
Aretaeus din Cappadocia (81-138 d.H.) este primul care foloseşte
termenul de „diabet”, pe care îl descrie ca fiind „o afecţiune misterioasă”, „o
boală rară”.
După anul 200 d.H., DZ este menţionat cu o frecvenţă scăzută până
în anul 1025, când Avicenna publică în „Canonul Medicinei” descrierea
detaliată a tabloului clinic al acestei patologii. De asemenea sunt menţionate
şi două complicaţii specifice ale acestuia: gangrena şi disfuncţia sexuală.
În anul 1674, Thomas Willis, medic, anatomist şi profesor la Oxford,
a constatat, prin degustare, că urina pacienţilor cu DZ este dulce şi a adăugat
cuvântul „mellitus” (ca mierea) termenului „diabetes”. El are şi meritul de a
atrage atenţia că afecţiunea este frecventă şi este cauzată de excese
alimentare.
În 1776, Matthew Dobson din Liverpool a constatat că diabetul este
fatal pentru unii pacienţi, aceştia decedând după câteva săptămâni, în timp
ce alţii trăiesc mai mult, făcînd astfel diferenţa între două tipuri de diabet:
tipul 1 şi 2.
Diabetul zaharat / 25
În jurul anului 1800, John Rollo are prima abordare nutriţională a

DZ, printr-o dietă bogată în lipide şi proteine. Referitor la tratamentul prin
dietă, Dr. Frederick Allen în 1919 publică o carte privind tratamentul
pacienţilor cu diabet zaharat prin înfometare, dietă care prelungeşte durata
de viaţă a pacienţilor cu diabet zaharat, dar determină decesul acestora.
În 1869, Langerhans descoperă, la nivelul pancreasului, insulele
care-i poartă numele, fără a preciza rolul lor. În 1889, Mehring şi Minkowski
stabilesc legătura certă dintre DZ şi pancreas, dovedind apariţia rapidă a
acestei stări patologice prin pancreatectomie totală la câine. Laguesse în
1893 şi Sobolev în 1899 au sugerat că insulele lui Langerhans ar produce o
substanţă care controlează metabolismul carbohidraţilor. Belgianul Jean de
Meyer, în 1909, numeşte această substanţă „insulină”.
Un număr mare de cercetători au contribuit, prin munca lor, la
descoperirea insulinei. Dintre ei amintim: Georg Zuelzer (care, în 1906, a
administrat un extras de pancreas la 8 pacienţi, constatând diminuarea
glucozuriei, dar a oprit cercetările din cauza reacţiilor adverse), Ernest Scott
(în 1908, a administrat extras de pancreas la câini, obţinând reducerea
glucozei urinare), Israel S. Kleiner (în 1915 şi 1919, a demonstrat efectul
hipoglicemiant al unui extract pancreatic injectat intravenos la câinele
pancreatectomizat).
Încă din anul 1911, Nicolae Paulescu încearcă să extragă din
pancreas hormonul antidiabetic pe care îl numeşte „pancreină”. În sesiunea
din 23 iulie 1921 a Societăţii de Biologie, Nicolae Paulescu prezintă în patru
comunicări rezultatele cercetărilor sale privind acţiunea extractului
pancreatic în cazurile de diabet, comunicări ce sunt publicate în revista
Societăţii. Paulescu publică, în numărul din 31 august 1921 al revistei
Archives Internationales de Physiologie, revistă cu apariţie simultană în
Franţa şi Belgia, rezultatele muncii sale referitoare la obţinerea unui
principiu activ antidiabetic din pancreas, pe care îl denumeşte pancreină şi
explică acţiunea acestuia. În anul 1922, Paulescu obţine, de la Ministerul
Industriei şi Comerţului din România, brevetul de invenţie nr. 6255 intitulat
„Pancreina si procedeul său de fabricare”.
Frederick Banting, un tânăr chirurg ortoped, şi Charles Herbert
Best, student la medicină, cu ajutorul unui chimist, James Bertram Collip,
au reuşit purificarea unui extract pancreatic, insulina (numită iniţial de ei
„isletin”), pe care, în ianuarie 1922, medicul Campbell a administrat-o unui
copil de 14 ani, Leonard Thompson, aflat în comă diabetică, şi care devine
primul pacient tratat cu insulină. Doar în februarie 1922, Banting şi Best
publică primul lor articol referitor la acţiunea hipoglicemiantă a extractului
de pancreas. Banting şi Macleod (coordonatorul laboratorului unde au lucrat
Banting şi Best) au primit premiul Nobel pentru medicină în 1923 pentru
această descoperire. Ziua naşterii lui Banting, 14 noiembrie, este stabilită,

de OMS, ca „Ziua mondială a diabetului”. Din 1922 începe producţia de
insulină, mai întâi în SUA, apoi în Danemarca.
În 1936 Sir Harold Percival descrie diabetul “insulinosensibil” şi
“insulinorezistent”, făcînd astfel diferenţa între tipul 1 şi 2, iar H.C.
Hagedorn obţine prima insulină cu acţiune prelungită, prin adăugare de zinc
şi protamină (Protamin Zinc Insulin).
În anii 1940, Joslin şi echipa sa dezvoltă primul sistem de
monitorizare glicemică disponibil în spital. În 1955, biochimistul britanic
Frederick Sanger descifrează structura aminoacidică a insulinei (premiul
Nobel pentru chimie în 1958), aceasta fiind prima moleculă proteică a cărei
structură chimică a fost cunoscută. În acelaşi an, este elaborat primul
antidiabetic oral, carbutamida, iar în 1964, se realizează sinteza chimică a
insulinei. În 1970, este inventată prima pompă de insulină şi determinarea
HbA1c începe să fie folosită în laboratoare. Din 1982 devin disponibile
insulinele umane obţinute prin tehnici de recombinare a ADN-ului sau prin
conversie enzimatică a insulinei de porc spre insulină umană, pe când în
1996 a fost aprobat primul analog de insulină cu acţiune rapidă. În anul
2001 este înregistrat primul analog de insulină cu acţiune prelungită –
insulina glargin, iar în 2005 este aprobat primul analog de glucagon like –
peptide 1 (GLP 1) (Exenatide), respectiv inhibitorii de dipeptidil – peptidază
4 (DPP IV) (sitagliptina) din 2006. În 2013, în cadrul Universităţii din
Cambridge, s-a început testarea unui pancreas artificial, iar în 2015 Dr.
Edward Damiano introduce iLet, un pancreas bionic care eliberează insulină
şi glucagon la fiecare 5 minute.
5. Clasificarea perturbărilor metabolismului glucidic
Clasificarea etiologică a DZ cuprinde (Tabelul 1):

1. DZ tip 1 (distrucţia celulelor β, urmată de deficit absolut de
insulină);
2. DZ tip 2 (cu predominanţa IR asociată cu deficit relativ de
insulină sau cu predominanţa deficitului secretor asociat cu IR);
3. Alte tipuri specifice de DZ (detaliate mai jos);
4. DZ gestaţional;
5. Prediabet.
DZ tip 1 (DZ insulinodependent) reprezintă 5-10% din totalul

cazurilor de DZ.
Apare ca urmare a distrucţiei celulelor β (prin diferite mecanisme, în
principal autoimun), urmată de un deficit absolut de insulină. Procesul are la
bază, în majoritatea cazurilor, un răspuns autoimun de tip celular, mediat

prin limfocitele T. Markerii serologici ai procesului autoimun sunt
reprezentaţi de autoanticorpi: anticelule insulare (ICA), antiinsulină, anti
decarboxilază a acidului glutamic (GAD65), anti tirozinfosfatază (IA-2 şi
IA-2β). Unul sau mulţi anticorpi sunt prezenţi la 85-90% dintre pacienţi în
momentul diagnosticului. Secreţia de insulină este foarte scăzută sau
absentă, iar nivelul de peptid C este mic sau nedetectabil.
În toate cazurile de DZ tip 1, administrarea insulinei exogene este
indispensabilă pentru supravieţuire.
Tabelul 1. Clasificarea etiologică a DZ

I. DZ tip 1
(distrucţia celulelor β, urmată de deficit absolut de insulină)
A. Autoimun
B. Idiopatic
II. DZ tip 2
(cu predominanţa IR asociată cu deficit relativ de insulină sau cu predominanţa
deficitului secretor asociat cu IR)
III. Alte tipuri specifice de DZ (caracter informativ)
A. Defect monogenic al funcţiei celulelor β F. Indus de droguri sau substanţe
 Cromozomul 12, HNF-1α (MODY 3) chimice
 Cromozomul 7, glucokinaza (MODY 2)  Glucocorticoizi
 Cromozomul 20, HNF-4α (MODY 1)  Vacor
 Cromozomul 13, IPF-1 (MODY 4)  Pentamidină
 Cromozomul 17, HNF-1β (MODY 5)  Acid nicotinic
 Cromozomul 2, Neuro D1 (MODY 6)  Hormoni tiroidieni
 WFS1 (Sindromul Wolfram)  Diazoxid
 Diabetul neonatal  Agonişti β-adrenergici
 Altele  Diuretice tiazidice
B. Diabetul mitocondrial  Fenitoin
C. Defecte genetice ale acţiunii insulinei  Interferon α
 IR tip A  Altele
 Leprechaunismul G. Infecţii
 Sindromul Rabson-Mendenhall  Rubeolă congenitală
 Diabetul lipoatrofic  Citomegalovirus
 Altele  Altele
D. Afecţiuni ale pancreasului exocrin H. Forme rare de diabet indus imun
 Pancreatopatia fibrocalculoasă  Anticorpi antireceptori insulinici
 Pancreatite  Sindromul bărbatului rigid („stiff
 Traumatisme, pancreatectomii man”)
 Neoplazii  Altele
 Fibroza chistică
 Hemocromatoza
 Altele
E. Endocrinopatii I. Alte sindroame genetice asociate
 Acromegalia uneori cu diabetul
 Sindromul Cushing  Sindromul Down
 Glucagonomul  Sindromul Klinefelter
 Feocromocitomul  Sindromul Turner
 Hipertiroidismul  Ataxia Friedreich
 Somatostatinomul  Coreea Huntington
 Altele  Sindromul Lawrence-Moon-Biedl
 Distrofia miotonică
 Porfiria
 Sindromul Prader-Willi
 Altele
IV. DZ gestaţional
V. Prediabet (stări prehiperglicemice)
 Scăderea toleranţei la glucoză (STG) = impaired glucose tolerance (IGT)
 Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) = impaired fasting glucose (IFG)
 STG + AGJ
DZ tip 2 (DZ neinsulinodependent sau insulinoindependent)

cuprinde 90-95% dintre toţi pacienţii cu DZ.
În producerea lui intervin câţiva factori de risc (predispoziţia
genetică, obezitatea, sedentarismul, stresul etc.) şi mai multe mecanisme
patogenice: scăderea secreţiei de insulină (în momentul diagnosticului
secreţia de insulină este redusă cu 50% faţă de cea normală), IR, exagerarea
producţiei hepatice de glucoză, scăderea acţiunii incretinelor, creşterea
secreţiei de glucagon, creşterea reabsorbţiei tubulare renale a glucozei etc.
Aproximativ 80% dintre pacienţii cu DZ tip 2 sunt supraponderali
sau obezi. Şi din punct de vedere terapeutic există o mare heterogenitate:
pacienţi trataţi numai cu regim alimentar; trataţi cu medicaţie antidiabetică
non-insulinică; trataţi cu insulină, singură sau în asociere cu alte
medicamente antidiabetice non-insulinice. În unele situaţii în DZ tip 2,
administrarea insulinei este necesară pentru echilibrare metabolică, dar nu
indispensabilă ca în DZ tip 1; denumim aceste forme ca DZ tip 2
insulinonecesitant.
Alte tipuri specifice de diabet sunt reprezentate de DZ cauzat de
defecte monogenice ale funcţiei celulelor β, defecte genetice ale acţiunii
insulinei, indus de medicamente (corticosteroizi), substanţe chimice, stres
sau infecţii sau asociat cu unele stări patologice şi sindroame
(endocrinopatii, afecţiuni pancreatice etc.).
Diabetul gestaţional este definit ca o perturbare a metabolismului
glucidic care apare sau este recunoscută prima dată în cursul sarcinii. Pentru
depistare se indică efectuarea testului de toleranţă la glucoză orală (TTGO),

în săptămânile 24-28 de sarcină. De regulă, după naştere, metabolismul
glucidic se normalizează. DZ depistat înainte de această vârstă gestaţională
(la prima vizită prenatală) se consideră a fi preexistent sarcinii. Femeile cu
istoric de diabet gestaţional trebuie dispensarizate şi supravegheate pentru
tot restul vieţii după sarcină, având un risc crescut de a dezolvat DZ tip 2.
Prediabetul cuprinde stări patologice caracterizate prin niveluri ale
glicemiei (à jeun şi/sau la 2 ore în cursul TTGO) şi/sau ale HbA1c peste cele
considerate normale, dar sub cele necesare diagnosticului de DZ.
Din cadrul prediabetului fac parte:
a. Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) / Impaired fasting glucose (IFG),
definită prin glicemie à jeun de 110-125 mg/dl. American Diabetes
Association (ADA) defineşte AGJ prin valori ale glicemiei à jeun de
100-125 mg/dl, propunere ce nu a fost adoptată, încă, de OMS;
b. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) / Impaired glucose
tolerance (IGT), caracterizată printr-o glicemie la 2 ore în timpul TTGO de
140-199 mg/dl;
c. AGJ + STG: glicemie à jeun de 110-125 mg/dl şi glicemie la 2 ore
în timpul TTGO de 140-199 mg/dl.
d. HbA1c = 5,7-6,4%.
Persoanele cu AGJ şi/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ şi au
riscul cardiovascular crescut, asemănător cu al celor cu DZ.
6. Noţiuni de fiziologie a pancreasului endocrin (caracter informativ)
Insulina este secretată de celulele B (β) din insulele Langerhans ale

pancreasului (de unde şi numele). Pancreasul, organ retroperitoneal,
cântăreşte aproximativ 80-100 g şi are o lungime de 15-20 cm. Componenta
endocrină este reprezentată de insulele Langerhans, în număr de
1-3 milioane, cu o greutate de 1-2 g (1-2% din masa pancreasului) şi cu
mărime între 40  (cu câteva celule) şi 400  (aproximativ 5.000 de celule).
Insulele Langerhans conţin cinci tipuri de celule:
- A (α), cu pondere de 10-20% din celulele insulare, ce secretă
glucagon şi gastrină;
- B (β), aproape tot restul de 65-80%, ce secretă insulină;
- C (III), rare, secretă gastrină;
- D (IV), rare, secretă somatostatină;
- E (V), extrem de rare, secretând grelină şi, probabil, serotonină.
În interiorul unei insule Langerhans celulele B (β) au, de regulă,
poziţie centrală.
Circulaţia sângelui în insulă are caracter funcţional: o arteriolă

pătrunde în zona centrală a insulei, unde se găsesc predominant celule β, şi
irigă aceste celule. Sângele trece apoi în venule, care străbat zona periferică
insulară. Sângele venos de la nivelul pancreasului este colectat de ramuri ale
venei porte.
Inervaţia vegetativă a insulelor provine din plexul celiac (sistemul
nervos simpatic scade secreţia de insulină şi creşte producţia de glucagon) şi
fibre din nervul vag (stimulează secreţia de insulină).
Secreţia insulinei (formulă empirică C257H383O65S6) este codificată
de gena insulinei situată pe cromozomul 11 (11p15).
Precursorul insulinei este preproinsulina (sintetizată în ribozomii
celulelor B şi alcătuită din 110 aminoacizi), care trece rapid în proinsulină,
o proteină cu greutate moleculară (GM) de 9 kDa şi 84 de aminoacizi, care
este transportată din ribozomi în reticulul endoplasmatic. Proinsulina
ajunge, apoi, în aparatul Golgi, unde iau naştere veziculele secretorii, proces
în cursul căruia proinsulina se scindează, sub acţiunea unor convertaze, într-
o moleculă de insulină (GM 6 kDa, 51 de aminoacizi) şi una de peptid C
(C = connection, legătură), cu GM de 3 kDa, alcătuit din 31 de aminoacizi.
Structura primară a insulinei cuprinde două lanţuri polipeptidice
(A sau α cu 21 de aminoacizi şi B sau β cu 30 de aminoacizi), legate prin
două punţi disulfidice (A7-B7 şi A20-B19). O altă punte disulfidică face
legătura A6-A11.
În afară de structura primară, insulina mai are o structură secundară
(lanţul B se înfăşoară în jurul lanţului A), una terţiară (legături de hidrogen
între aminoacizii celor două lanţuri) şi, în fine, alta cuaternară, în care, prin
asocierea între două molecule de insulină printr-un atom de zinc, se
formează dimeri, care apoi formează hexameri.
Pancreasul uman normal stochează aproximativ 200 unităţi (U) de
insulină (8 mg).
Cel mai important stimul fiziologic al secreţiei de insulină este
glucoza, care pătrunde în celulele β (cu ajutorul transportorului de glucoză
GLUT 2), unde este fosforilată (sub acţiunea glucokinazei). Consecutiv,
creşte cantitatea intracelulară de ATP, se închid canalele de K+ şi se deschid
canalele de Ca2+. Pătrunderea Ca2+ în celulă va stimula procesul de
exocitoză a granulelor secretorii, care conţin insulină.
Pe lângă glucoză, alte hexoze (manoză, fructoză), pentoze (riboză),
aminoacizi (arginină, leucină etc.), acizi graşi, corpi cetonici, incretine
(glucagon-like peptide-1 – GLP-1, glucose dependent insulinotropic
polipeptide – GIP) şi nervul vag sunt capabili să stimuleze secreţia de
insulină, iar glucagonul şi catecolaminele o inhibă.
Nivelul prag al glicemiei, necesar stimulării secreţiei de insulină,

este de 70-110 mg/dl. Stimularea maximă a secreţiei are loc la o glicemie de
200-300 mg/dl.
Secreţia de insulină stimulată de glucoză are două faze: o fază
precoce (faza I), cu durata de 3-7 minute, în care este eliberată insulina
preformată, şi o fază tardivă (faza a-II-a), care durează pe tot parcursul
hiperglicemiei (60-120 de minute, în cazul TTGO) şi în care se eliberează
atât insulină de depozit, dacă mai există, cât şi din secreţie de novo.
Pancreasul are o secreţia bazală de insulină, prezentă în caz de post
alimentar şi nocturn, care este aproximativ 0,8-1 U/h. Rolul ei este de a
controla eliberarea de glucoză din depozitele hepatice de glicogen şi de a
inhiba gluconeogeneza. Secreţia bazală are un caracter pulsatil (insulina se
secretă sub formă de pulsaţii rapide, la intervale de 6-10 minute) şi un
caracter oscilatoriu circadian (în cursul a 24 ore, există perioade de secreţie
mai mare sau mai mică a insulinei, în funcţie de variaţiile glicemice).
La aceasta se adaugă secreţia postprandială a insulinei, declanşată de
creşterea glicemiei, cu rol în metabolizarea glucozei postalimentare.
Cantitatea totală de insulină secretată de pancreas în 24 h este de
aproximativ 48-50 U.
Insulinemia bazală normală este de 5-20 U/ml (metodă radio-
imunologică), iar concentraţia fiziologică de peptid C de 0,8-3,1 ng/ml.
Deoarece eliberarea insulinei este echimolară cu cea a peptidului C, iar T½
plasmatic al acestuia este mai lung decât cel al insulinei, determinarea
peptidului C constituie o apreciere mai exactă a secreţiei şi nivelului
insulinei circulante.
Transportul insulinei în sânge se face prin legarea de proteine: alfa-
şi betaglobuline, albumină.
Din pancreas, prin circulaţie, insulina ajunge la receptorii săi
specifici de pe membranele celulelor efectoare, dintre care cele mai
importante sunt cele musculare, hepatice şi adipoase. Gena receptorului de
insulină este situată pe braţul scurt al cromozomului 19 (19p13.2-13.1).
Receptorul de insulină face parte din familia receptorilor tirozinkinazici şi
este un tetramer alcătuit din două subunităţi α şi două subunităţi β, legate
prin punţi disulfidice.
Subunităţile α sunt localizate extracelular şi conţin o regiune bogată
în cisteină, unde se află situsurile de legare pentru insulină.
Subunitatea β este formată din trei compartimente: extracelular,
transmembranar şi intracelular. La nivelul compartimentului intracelular se
găsesc reziduri de tirozină, care se autofosforilează în momentul legării
insulinei de receptorul de insulină (activitatea tirozin-kinazică a receptorului
de insulină).
Receptorul de insulină activat va activa numeroase cascade biologice

cu rol în transportul glucozei, sinteza proteinelor, proliferarea celulară etc.
Printr-un mecanism complex, în care un sistem transportor (GLUT 4
şi GLUT 2) are un rol important, insulina va determina permeabilizarea
membranelor celulare pentru glucoză, care intră în celule şi se
metabolizează. Modificările cantitative şi calitative ale receptorilor
determină IR, caracteristică DZ tip 2.
GLUT 4 este foarte sensibil la insulină. Acesta este localizat în
principal în muşchi, muşchi cardiac şi ţesut adipos şi are o afinitate mare
pentru glucoza şi astfel o transportă intracelular independent de starea de
nutriţie.
GLUT 2 este localizat în principal la nivelul ficatului şi pancreasului
şi are o afinitate mai mică pentru glucoză, ceea ce determină ca absorbţia
glucozei în celulele acestor organe să apară la glicemii mai mari
(postprandial). Sinteza glucokinazei asociată transportorului GLUT 2 este
controlată pozitiv de insulină şi nu este inhibată de produsul final al reacţiei
catalizate. Astfel, ficatul acţionează asupra glucozei alimentare până la
scăderea concentraţiei acesteia la valori specifice stării de post.
Activitatea insulinică maximă are loc la o legare a 10-30% din
receptori.
Degradarea insulinei se produce în ficat (75-80%) şi rinichi
(20-25%).
Principalele efecte biologice ale insulinei sunt:
- asupra metabolismului glucidic: creşte utilizarea periferică a
glucozei, scade gluconeogeneza, scade glicogenoliza, creşte glicogeneza;
- asupra metabolismului lipidic: creşte lipogeneza hepatică, scade
lipoliza la nivelul ţesutului adipos, creşte activitatea lipoproteinlipazei,
scade sinteza hepatică de VLDL;
- asupra metabolismului proteic: efect anabolic şi antiproteolitic.
Principalii hormoni de contrareglare a insulinei sunt: glucagonul,
catecolaminele, cortizolul, hormonul de creştere (GH sau STH),
somatostatinul şi tiroxina.
7. Etiopatogenie
7.1. Etiopatogenia DZ tip 1
În prezent, este acceptată teoria autoimună de producere a DZ tip 1,

conform căreia, la indivizi predispuşi genetic, anumiţi factori de mediu
(alimentari, infecţioşi, chimici etc.) declanşează un răspuns autoimun
orientat împotriva unor componente ale celulelor β insulare, devenite
autoantigene (autoAg). Rezultatul este distrugerea acestor celule şi,

consecutiv, deficitul absolut de insulină.
Predispoziţia genetică
Susceptibilitatea pentru DZ tip 1 este, într-o oarecare măsură,
moştenită. La rasa albă, riscul de apariţie a bolii în populaţia generală este
relativ mic (0,4%), dar creşte mult în caz de istoric familial pozitiv: 5%, în
prezenţa unei rude de gradul I cu DZ tip 1 şi 35-50%, dacă această rudă este
un geamăn monozigot.
Transmiterea genetică a DZ tip 1 este poligenică şi multifactorială.
Sunt cunoscute 25 de regiuni diferite ale genomului uman considerate a fi
implicate, mai mult sau mai puţin, în etiopatogenia DZ tip 1. Dintre acestea,
rolul cel mai important (circa 50% din predispoziţie) îl are regiunea HLA
(„complexul major de histocompatibilitate”, „IDDM1”), situată pe braţul
scurt al cromozomului 6. În cadrul acesteia au fost identificate unele gene
care cresc probabilitatea apariţiei bolii (HLA-DR3, -DR4, -DQ8, -DQ2, -
B8, -B15 etc.), precum şi unele care o reduc (HLA-DR2, -DQ6, -DQ7 etc.).
Factorii de mediu
Principalii factori de mediu incriminaţi sunt alimentaţia, virusurile
şi unele substanţe chimice. Importanţa fiecăruia dintre aceştia nu este
cunoscută cu exactitate, dar ei pot declanşa reacţia autoimună prin
mimetism molecular.
Mimetismul molecular reprezintă răspunsul imun faţă de antigene
străine care poate declanşa distrugerea celulelor , dacă antigenele străine
sunt similare structural cu componente ale acestor celule. De exemplu,
proteine aparţinând virusului Coxsackie sau albumina bovină prezintă
analogie structurală cu decarboxilaza acidului glutamic, explicând apariţia
anticorpilor anti-glutamat decarboxilază în DZ tip 1.
Dintre factorii alimentari menţionăm:

 introducerea înainte de vârsta de 4 luni a laptelui de vacă în
alimentaţia copilului;
 administrarea precoce la sugar a alimentelor ce conţin gluten
(asocierea DZ tip 1 cu intoleranţa la gluten sau boală celiacă este relativ
frecvent întâlnită);
 carenţa de vitamină D, fapt ce explică incidenţa foarte mare a DZ
tip 1 în ţările din Nordul Europei, acolo unde numărul de zile însorite este
foarte mic şi sinteza tegumentară a vitaminei este redusă;
 carenţa de nicotinamidă.
Există mai multe virusuri despre care se presupune că intervin în

etiopatogenia DZ tip 1 la om: urlian, enterovirusuri (Coxsackie B,
Coxsackie A, Echo), rubeolic, citomegalic, rotavirusuri, retrovirusuri,
Epstein-Barr etc. Toţi aceştia declanşează reacţia autoimună prin:
 distrugerea directă a celulelor β;
 eliberarea de citokine proinflamatorii (TNF-, IL-1) ce contribuie la
dezvoltarea procesului de insulită;
 mimetism molecular.
Dintre substanţele chimice au fost încriminate nitrozaminele şi

nitrozamidele, provenite din alimentele conservate prin afumare.
Imunitatea umorală şi celulară

Mecanismul autoimun are rolul major în patogeneza DZ tip 1, fiind
responsabil de distrucţia progresivă şi selectivă a celulelor β, prin dublu
mecanism imun, celular şi umoral:
 Mecanismul imun celular: AutoAg eliberate din celulele β lezate
iniţial sunt captate de celulele dendritice de la nivelul pancreasului şi al
ganglionilor limfatici pancreatici şi sunt prezentate limfocitelor T, cu
următoarele consecinţe:
 limfocitele T citotoxice  distrug celulele β prin eliberare de
granzime/perforine;
 limfocitele T helper (Th) 1 secretă interferon (IFN)-gama 
activează producţia de IL-1 şi TNF-alfa a macrofagelor şi induc inflamaţia
cronică locală numită insulită;
 limfocitele Th2 secretă IL-4  activează limfocite B
autoreactive responsabile de producerea de autoanticorpi (AutoAc);
Mecanismul imun umoral: constă în producţia de către limfocitele
B autoreactive de AutoAc care sunt consideraţi markerii şi nu neapărat
efectorii distrugerii celulelor β. Există 2 tipuri de AutoAc care pot fi
determinaţi în plasma pacienţilor cu DZ tip 1:
1. AutoAc anti-celule insulare (Islet Cell Antibodies, ICA):
 AutoAc anti-decarboxilaza acidului glutamic (Glutamic Acid
Decarboxylase, GAD);
 AutoAc anti-autoantigenul-2 insular (Islet Antigen-2
autoantibodies, IA2), denumit şi ICA 512;
2. AutoAc anti-insulină (Insulin autoantibody, IAA).
Rolul autoimunităţii în declanşarea DZ tip 1 este susţinut de

asocierea cu boli autoimune certe (boala Graves-Basedow, mixedemul,
tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia pernicioasă, vitiligo etc.), de

prezenţa insulitei, a unui infiltrat leucocitar, precum şi de datele provenite
din experimente efectuate pe animale de laborator.
Distrugerea celulelor β insulare se realizează de limfocitele T
activate şi de macrofage, fie prin mecanism imunologic, fie prin producerea
unor substanţe citotoxice: radicali liberi de oxigen sau citokine.
Secvenţa desfăşurării evenimentelor ce duc la apariţia DZ tip 1 este
prezentată în Figura 1. În prima perioadă, după intervenţia factorului de
mediu declanşant, se amorsează un proces autoimun, ce ar putea fi
evidenţiat prin prezenţa autoanticorpilor pancreatici în ser. Masa celulelor β
începe să se reducă, cu o viteză variabilă în funcţie de vârstă: mai mare la
copii şi mai mică la adulţi. Un timp secreţia de insulină nu este afectată şi
glicemiile sunt normale. În evoluţie, pe măsură ce procesul autoimun
progresează, apar tulburări calitative ale secreţiei de insulină (dispariţia
primei faze a răspunsului insulinic), urmate de scăderea toleranţei la glucoză
şi, în final, când masa celulelor β scade la aproximativ 10-20% din cea
iniţială, hiperglicemie permanentă şi simptome ce conduc, în mod obişnuit,
la diagnostic.
Masa β-celulară
Insulită şi AAP
S
↓ FPIR T
G HG Copii
Factor de mediu
declanşant
Legendă: AAP = autoanticorpi pancreatici; FPIR = prima fază a răspunsului

insulinic; STG = scăderea toleranţei la glucoză; HG = hiperglicemie
Figura 1. Evoluţia naturală a DZ tip 1

Stadiile evolutive ale DZ tip 1
Stadiul 1
Caractareristici
 Autoimunitate;
 Normoglicemie;
 Asimptomatic.
Criterii de diagnostic
 Prezenţa de AutoAc;
 Fără AGJ;
 Fără STG.
Stadiul 2
Caracteristici
 Autoimunitate;
 Disglicemie;
 Asimptomatic.
 Prezenţa de AutoAc
 Disglicemie: AGJ sau STG;
 Glicemie à jeun: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l);
 Glicemia la 2 ore în cursul TTGO: 140-199 mg/dl (7,8-
11,0 mmol/l);
 HbA1c: 5,7-6,4% sau o creştere cu ≥10% a HbA1c.
Stadiul 3
Caracteristici
 Hiperglicemie;
 Prezenţa simptomelor.
 Semne clinice;
 Diagnostic de DZ conform criteriilor.
7.2. Etiopatogenia DZ tip 2
Factorii de risc
În apariţia DZ tip 2 sunt implicaţi factori de risc nemodificabili şi
modificabili.
Factorii de risc nemodificabili sunt factorii genetici, vârsta, etnia, iar
cei modificabili sunt greutatea corporală crescută, lipsa activităţii fizice,
stresul.
De regulă, DZ tip 2 se însoţeşte de obezitate cu dispoziţie

predominant abdominală. Genele sistemului HLA nu intervin în patogenie,
iar autoimunitatea este absentă.
a. predispoziţia genetică are un rol mai important decât în DZ tip 1.
Datele furnizate de studiile familiale arată o agregare a cazurilor de DZ tip
2. Prevalenţa bolii în populaţia generală este de 5-7%. Frecvenţa DZ tip 2
este de 39%, dacă unul dintre părinţi este diabetic, şi de 60%, în cazurile în
care ambii părinţi au DZ tip 2. Studiile pe gemenii monozigoţi au arătat o
concordanţă de 80-90%. Rudele de gradul I ale pacienţilor cu DZ tip 2
prezintă un risc de 20-30% de a dezvolta afecţiunea pe parcursul vieţii.
b. obezitatea, în special cea abdominală (tipul android), cu ţesut
adipos perivisceral şi ectopic, cu circumferinţa abdominală (CFA) ≥94 cm,
la bărbaţi, şi ≥80 cm, la femei, şi indice abdomino-fesier (IAF) crescut (IAF
≥0,95, la bărbaţi, şi ≥0,85, la femei), contribuie la apariţia hiperglicemiei
printr-un fenomen de IR foarte accentuată.
Studiile epidemiologice au demonstrat că peste 80% dintre pacienţii
cu DZ tip 2 sunt sau au fost obezi, iar 40-50% dintre obezi sunt diabetici,
dacă sunt depistaţi activ (glicemie à jeun şi/sau TTGO).
c. stresul psihic are rol în exagerarea hiperglicemiei şi, poate, chiar
în producerea DZ tip 2, din moment ce acest tip este mai frecvent la
subiecţii cu profesii deosebit de stresante.
Mecanisme patogenice
Principale mecanisme patogenice implicate în etiopatogenia DZ tip 2
sunt:
 insulinorezistenţa;
 perturbarea secreţiei de insulină;
 exagerarea producţiei hepatice de glucoză.
Alte procese patologice care concură la apariţia DZ tip 2 sunt:
 creşterea lipolizei;
 scăderea secreţiei şi acţiunii incretinelor;
 creşterea secreţiei de glucagon;
 creşterea reabsorbţiei tubulare renale de glucoză;
 disfuncţii ale neurotransmiţătorilor.
1. Insulinorezistenţa
IR se defineşte ca o situaţie în care o cantitate dată de insulină
produce un efect biologic (scăderea glicemiei) mai redus decât în mod
normal. Ea este cauzată, în special, de scăderea sensibilităţii ţesuturilor
(muscular, adipos, hepatic) faţă de insulină, ca urmare a unor defecte la
nivel de receptor şi postreceptor: scăderea numărului de receptori pentru
insulină, scăderea activităţii tirozin-kinazice a receptorului de insulină,

alterarea fosforilării proteinelor de substrat IRS-1, alterarea transportului
glucozei prin intermediul transportorului GLUT 4 la nivelul ţesutului adipos
şi muscular. De asemenea, apar scăderea fosforilării glucozei şi scăderea
activităţii glicogensintetazei, enzimă care controlează rata sintezei
glicogenului muscular.
În apariţia IR sunt implicaţi factori de risc nemodificabili (înaintarea
în vârstă, factorul genetic) şi modificabili (obezitate, sedentarism,
acromegalie, sindrom Cushing, lipodistrofie, anticorpi antiinsulină etc.).
Dintre factorii de mediu, obezitatea abdominală joacă rolul principal
în instalarea IR, în obezitate apărând o reducere a numărului de receptori şi
a afinităţii acestora pentru insulină. CFA corelează cu IR, între cei doi
parametri exitând o corelaţie directă, astfel încât măsurarea CFA reprezintă
cel mai bun indicator clinic al IR.
Consecinţa IR este reducerea utilizării glucozei în ţesuturile
periferice (muscular şi adipos) şi creşterea producţiei hepatice de glucoză,
acestea conducând la hiperglicemie. Iniţial, la persoanele cu IR, echilibrul
glicemic este menţinut în limite normale printr-o hiperinsulinemie
compensatorie. Această solicitare permanentă, persistentă şi de durată a
celulelor β pancreatice va duce, în timp, la epuizarea lor, urmată de
reducerea secreţiei de insulină şi accentuarea hiperglicemiei.
2. Alterarea secreţiei de insulină

Anomaliile secretorii ale celulelor β la pacienţii cu DZ tip 2 sunt
cantitative şi calitative. Principalele aspecte ale malfuncţiei β celulare sunt:
 alterarea pattern-ului insulinosecretor;
 scăderea capacităţii glucozei de a stimula şi modula răspunsul
insulinic;
 conversia deficitară a proinsulinei în insulină.
În momentul diagnosticului DZ tip 2, secreţia de insulină este redusă
cu 50% faţă de necesar.
În mod normal, secreţia de insulină stimulată de glucoză are două
faze: faza I, care începe în decurs de 1-2 minute după injecţia i.v. de glucoză
şi durează 7-10 minute (în cursul său se eliberează insulina stocată în
granulele celulelor β, insulină preformată) şi faza a II-a, care începe imediat
după prima şi persistă cât timp există hiperglicemie, eliberându-se insulină
nou formată (60-120 de minute în cursul TTGO).
Cea mai precoce anomalie este perturbarea fazei I a secreţiei de
insulină, apoi progresiv, se instalează şi alterarea fazei a II-a, a insulino-
secreţiei propriu-zise, cu insulinopenie şi agravarea hiperglicemiei (Figura 2).
Figura 2. Evoluţia naturală a DZ tip 2
În DZ tip 2, insulinemia poate fi normală, scăzută sau crescută.

Morfopatologic, masa celulelor β este redusă cu 30-60%, în
comparaţie cu a subiecţilor nediabetici. Această reducere a masei β-celulare
începe cu mult timp înainte de debutul clinic al DZ tip 2, fiind prezentă încă
din stadiul de prediabet.
Declinul funcţiei celulelor β se accentuează o dată cu înaintarea în
vârstă. Cauzele care determină alterarea secreţiei de insulină în DZ tip 2
cuprind atât factori genetici, cât şi factori care pot fi modificaţi. Dintre
aceştia, hiperglicemia cronică duce la alterarea funcţiei celulelor β
(glucotoxicitate), fenomen care este reversibil prin îmbunătăţirea controlului
glicemic. Lipotoxicitatea, este de asemenea implicată în alterarea secreţiei
de insulină.
3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

Creşterea producţiei hepatice de glucoză este cauzată de:
 IR ce determină accentuarea glicogenolizei;
 hiperglucagonemie;
 creşterea gluconeogenezei prin exces de precursori (aminoacizi,
acizi graşi liberi).
4. Accentuarea lipolizei
La nivelul ţesutului adipos, insulina creşte activitatea lipoprotein-
lipazei şi are rol de scădere a lipolizei.
Pacienţii cu DZ tip 2 prezintă concentraţii plasmatice crescute de
acizi graşi liberi (AGL) deoarece adipocitele sunt rezistente la efectul
antilipolitic al insulinei. AGL vor fi consumaţi preferenţial faţă de glucoză,
glucoza neutilizată contribuind la apariţia hiperglicemiei. Nivelele cronic
crescute de AGL duc la stimularea gluconeogenezei hepatice, determină IR
hepatică şi musculară, alterează secreţia de insulină şi cresc sinteza de
VLDL (atât ca număr, cât şi ca mărime). Aceste efecte nefavorabile ale

AGL sunt cunoscute sub denumirea de „lipotoxicitate”.
5. Scăderea secreţiei şi acţiunii incretinelor

Administrarea glucozei pe cale orală determină o creştere mai mare a
insulinemiei, comparativ cu administrarea intravenoasă a glucozei, în
condiţiile obţinerii aceluiaşi nivel de hiperglicemie. Această diferenţă de
secreţie reprezintă efectul incretinic şi se datorează unor hormoni eliberaţi
de peretele intestinal, ca răspuns la ingestia de alimente, denumiţi incretine.
Principalele incretine sunt:
 GLP-1 (glucagon-like peptide-1) – sintetizat în celulele L de la
nivelul porţiunii distale a intestinului (ileon şi colon);
 GIP (glucose dependent insulinotropic polipeptide, denumit şi
gastric inhibitory polypeptide) – sintetizat în celulele K din porţiunea
proximală a peretelui intestinal (duoden).
Cele două incretine au un timp de înjumătăţire scurt şi sunt rapid
degradate de enzima dipeptidil-peptidaza 4 (DPP-4).
Incretinele se leagă de receptori membranari specifici şi stimulează
sinteza şi secreţia de insulină în celula β pancreatică şi inhibă sinteza şi
secreţia de glucagon în celula α pancreatică, aceste efecte fiind dependente
de nivelul glucozei sanguine (efectul lor scade, pe măsură ce glicemia se
apropie de normal). De asemenea, incretinele cresc sensibilitatea la insulină
a celulei β. Cei doi hormoni exercită şi numeroase efecte extrapancreatice.
În DZ tip 2, efectul incretinic este mult diminuat. Disfuncţiile la
nivelul axului incretinic sunt implicate şi în alterarea progresivă a funcţiei
β-celulare din DZ tip 2, unde există un deficit de GLP-1 şi rezistenţă la
acţiunile GIP.
6. Creşterea secreţiei de glucagon în celula α pancreatică

La subiecţii sănătoşi, în condiţii bazale, aproximativ jumătate din
producţia hepatică de glucoză este dependentă de realizarea unor nivele
bazale normale de glucagon. După un prânz conţinând glucide, secreţia de
glucagon este inhibată de hiperinsulinemie. Hipoglucagonemia, care rezultă,
inhibă producţia hepatică de glucoză.
La pacienţii cu DZ tip 2, s-a demonstrat o creştere a concentraţiei
plasmatice bazale de glucagon, ceea ce determină creşterea producţiei
hepatice de glucoză, determinând hiperglicemie à jeun.
7. Creşterea reabsorbţiei tubulare renale de glucoză

În condiţii fiziologice, rinichiul filtrează zilnic 180 g glucoză/zi,
cantitate care este reabsorbită în totalitate, în tubii renali, cu ajutorul co-
transportorilor sodiu-glucoză (SGLT). Co-transportorii majori sodiu-

glucoză sunt reprezentaţi de:
 SGLT-2, localizat cu predilecţie la nivel renal, reabsoarbe 90%
din glucoza filtrată, în segmentele S1 şi S2 ale tubului contort proximal;
 SGLT-1, localizat majoritar în intestin, dar prezent şi la nivel
renal; reabsoarbe restul de 10% din glucoza filtrată, la nivelul segmentului
S3 al tubului contort proximal.
Astfel, în urină nu este prezentă glucoză. Reabsorbţia glucozei
reprezintă un răspuns adaptativ al rinichiului, prin care se asigură energia
necesară organismului (în special creierului) în perioadele de post.
La pacienţii cu DZ tip 2, expresia şi activitatea SGLT-2 la nivelul
tubului contort proximal sunt crescute, astfel, reabsorbţia glucozei este
crescută cu ~20%.
8. Disfuncţiile neurotransmiţătorilor
Cercetările recente au demonstrat că un rol important în patogenia
DZ tip 2 îl are şi sistemul nervos central, prin disfuncţia neuro-
transmiţătorilor de la acest nivel. Centrii clasici ai foamei şi ai saţietăţii sunt
localizaţi la nivelul hipotalamusului şi sunt reprezentaţi de: centrul foamei
(în hipotalamusul lateral) şi centrul saţietăţii (în hipotalamusul ventro-
medial).
În condiţii normale, insulina acţionează la nivel central ca un semnal
anorexigenic, scăzând ingestia de alimente şi greutatea corporală.
La pacienţii obezi (cu şi fără DZ tip 2), datorită IR marcate, apare
hiperinsulinemia compensatorie. Aceasta ar trebui să reducă ingestia de
alimente, dar în ciuda acestui fapt, pacienţii obezi continuă să mănânce, ceea
ce sugerează prezenţa unei IR la nivelul centrilor cerebrali care controlează
apetitul.
O sistematizare a etiopatogeniei DZ tip 2 este expusă în Figura 3.
8. Diagnostic
8.1. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe semne clinice şi pe explorări de
laborator.
Tablou clinic
Principalele semne clinice sunt:
a. poliuria, caracterizată prin diureză 2000 ml/24 h. Este produsă
prin mecanism osmotic, fiind cauzată de prezenţa glucozei în urină (pragul
renal al glicozuriei corespunde unei glicemi de aproximativ 180 mg/dl). De

regulă, este moderată (2-4 l/24 h), dar uneori, în dezechilibrele glicemice
marcate, depăşeşte 5 l/ 24 h;
b. polidipsia, creşterea consumului oral de lichide, se însoţeşte de
senzaţie imperioasă de sete, determinată de creşterea osmolarităţii
plasmatice şi de deshidratarea, iniţial extracelulară, iar ulterior şi
intracelulară. Se asociază frecvent cu xerostomie;
c. scăderea ponderală, este consecinţa exagerării catabolismului
proteic, lipidic şi a deshidratării. Ea este un semn de insulinopenie marcată.
Aceste trei semne clinice majore (poliuria, polidipsia şi scăderea
ponderală) sunt considerate semnele hipocratice ale DZ;
d. astenia, fatigabilitatea, scăderea forţei fizice şi intelectuale;
e. polifagia, ingestia anormal de mare de alimente, este deseori
însoţită, în mod aparent paradoxal, de scădere în greutate (mai ales în DZ tip
1);
f. semne ale complicaţiilor infecţioase, cele mai frecvent întâlnite
având sediu cutanat (furuncul, carbuncul, abces, foliculită), genital
(balanopostită, vulvovaginită) şi urinar (pielonefrită acută sau cronică,
cistită, bacteriurie asimptomatică);
g. simptome şi semne ale complicaţiilor acute metabolice ale DZ
(cetoacidoză diabetică, stare hiperosmolară hiperglicemică, acidoză lactică);
h. simptome şi semne ale complicaţiilor cronice degenerative:
tulburări de vedere, claudicaţie intermitentă, parestezii, gangrenă a
membrelor inferioare etc.
Figura 3. Etiopatogenia DZ tip 2

Investigaţii de laborator
Examenele de laborator conferă certitudinea existenţei DZ. Ele sunt:
a. glicemia din plasmă, recoltată à jeun (fasting – pe nemâncate, la
cel puţin 8 ore de la ultima masă):
 glicemie <110 mg/dl = normal
 glicemie 110-125 mg/dl = AGJ
 glicemie ≥126 mg/dl = DZ
b. glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice moment al
zilei, indiferent de intervalul de timp faţă de ultima masă):
c. TTGO – se indică în următoarele situaţii: când glicemia à jeun este
între 110 şi 125 mg/dl, la persoane cu risc de DZ crescut, indiferent de
valoarea glicemiei à jeun (ereditate diabetică certă, obezitate, femei care au
născut copii cu greutatea peste 4000 g), pentru diagnosticul DZ gestaţional
şi în orice altă situaţie ce ridică suspiciunea de DZ. El nu se efectuează dacă
glicemia à jeun este ≥126 mg/dl, când diagnosticul de DZ este clar.
TTGO se efectuează şi se interpretează după criterii OMS: cu trei
zile înainte de testare se indică o alimentaţie normală, obişnuită, cu cel puţin
150 g de glucide/zi; în ziua TTGO, se recoltează sânge venos pe
anticoagulant pentru dozarea glicemiei à jeun din plasma rezultată; apoi
persoana respectivă va ingera o soluţie din 75 g de glucoză pulvis dizolvată
în 300 ml de apă în decurs de 5 minute (se pot pune câteva picături de
lămâie pentru modificarea gustului). După 2 ore se repetă prelevarea de
sânge în acelaşi mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatică, cu
glucozoxidază.
Interpretarea rezultatelor se face în funcţie de valoarea glicemiei la
2 ore (Figura 4):
 glicemie 140-199 mg/dl = STG
d. determinarea HbA1c – HbA1c este un parametru biologic care
reflectă gradul expunerii la hiperglicemia cronică din ultimele 3 luni,
anterioare determinării:
 HbA1c <5,7% = normal
 HbA1c 5,7-6,4% = prediabet
 HbA1c ≥6,5% = DZ
TTGO
2h (mg/dl)
DZ
200
STG+
AGJ
140 DZ
NORMAL AGJ
110 126 Glicemia à jeun (mg/dl)
Figura 4. Categoriile de toleranţă la glucoză în funcţie de glicemia à jeun şi

glicemia la 2 ore în cursul TTGO
8.2. Criterii de diagnostic al perturbărilor de glicoreglare

Criterii de diagnostic al DZ
1. glicemie à jeun ≥126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
2. simptome de DZ plus glicemia, în orice moment al zilei,
≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
4. HbA1c ≥6,5%
În absenţa simptomelor clinice evocatoare sau a unei hiperglicemii

indubitabile, testele trebuie să fie reconfirmate prin repetarea lor, în aceleaşi
condiţii, în altă zi (pentru a exclude o eventuală eroare de laborator).
Criterii de diagnostic al DZ gestaţional (caracter informativ)

Se efectuează TTGO cu 75 g glucoză în săptămâna 24-28 de sarcină,
cu determinarea glicemiei à jeun, la 1 oră şi la 2 ore. Dacă una dintre valori
depăşeşte limitele următoare, se impune diagnosticul de DZ gestaţional:
1. glicemie à jeun ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)
sau
2. glicemie la 1 oră ≥180 mg/dl (10 mmol/l)
sau
3. glicemie la 2 ore ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)
Criterii de diagnostic al prediabetului

1. glicemie à jeun 110-125 mg/dl = AGJ
2. glicemie la 2 ore în cursul TTGO între 140 şi 199 mg/dl = STG
3. glicemie à jeun 110-125 mg/dl şi glicemie la 2 ore în cursul
TTGO între 140 şi 199 mg/dl = AGJ şi STG
4. HbA1c între 5,7 şi 6,4%
8.3. Diagnosticul tipului de DZ

În cadrul heterogenităţii clinice a DZ, trebuie deosebite, în primul
rând, cele două mari forme clinice ale sale: tip 1 (5-10%) şi tip 2 (90-95%).
DZ tip 1 debutează (de regulă, dar nu exclusiv) la vârste tinere (sub
30 ani), frecvent brutal cu poliurie marcată, polidipsie, scădere ponderală
(1-2 kg/săptămână), polifagie, astenie, fatigabilitate, uneori cu cetaocidoză
diabetică inaugurală. Pacienţii sunt, de obicei, normoponderali sau
subponderali. Unii pacienţi cu DZ tip 1 au simptome şi semne ale altor
afecţiuni autoimune prezente concomitent: vitiligo, tiroidită Hashimoto,
boală Graves-Basedow, mixedem, boală celiacă, poliartrită reumatoidă,
spondilită anchilozantă etc.
DZ tip 2 debutează, de regulă, după vârsta de 40 ani, insidios,
deseori cu simptomatologie discretă, mascată. În peste 80% dintre cazuri,
pacienţii sunt supraponderali sau obezi.
Menţionăm faptul că DZ tip 2 poate fi diagnosticat şi la copii, după
cum DZ tip 1 poate fi prezent şi la vârstnici.
În practică pot să existe, uneori, dificultăţi în a preciza cu certitudine
forma clinică, în special, în diferenţierea DZ tip 2 insulinonecesitant de o
anumită formă de DZ tip 1, denumită LADA (latent autoimmune diabetes in
the adult), ce apare la pacienţi de peste 35 de ani, are la început tendinţă
redusă spre cetoză (ca DZ tipul 2), dar sunt prezenţi markerii autoimunităţii
(ca în tipul 1). Evoluţia bolii va lămuri, în timp, despre ce tip este vorba în
cazurile respective.
În Tabelul 2 sunt expuse deosebirile esenţiale dintre DZ tip 1 şi tip 2.
8.4. Diagnostic diferenţial

Nu este necesar în cazul prezenţei hiperglicemiei.
Rareori, unele simptome, semne sau investigaţii din DZ necesită
diagnostic diferenţial:
- poliuria poate fi prezentă în diabetul insipid, în care există o diureză

ce poate atinge 10-20 litri/24 h, densitatea urinei în jur de 1000 (densitatea
apei), glicozuria este absentă, iar glicemia normală. Poliuria mai poate apărea
în insuficienţa renală cu poliurie compensatorie, în hiperaldosteronismul
primar (sindromul Conn), în boli psihice (dipsomania) etc.
- glicozuria poate să apară în boli ale tubilor renali cu scăderea
capacităţii maximale de transport al glucozei, glicemia fiind normală;
- în cazul lipsei de specificitate a metodei de determinare, glicozuria
poate fi confundată cu alte melliturii (eliminarea urinară a altor zaharuri
decât glucoza): lactoză, galactoză, fructoză, manoză, maltoză.
Tabelul 2. Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi DZ tip 2

Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Observaţii
Vârsta la debut de regulă <30 de obicei >40 ani Există şi copii
de ani diagnosticaţi cu DZ
tip 2 şi vâstnici cu
DZ tip 1
Tendinţă la mare rară, dar posibilă în DZ tip 2 poate
cetoză apărea cetaocidoza
(infecţii, sindrom
coronarian acut,
pancreatită etc.)
Tablou clinic semne clinice variabil
evidente, intense
Greutate normo- sau frecvent obez (80%) prezenţa obezităţii
corporală subponderal nu infirmă
diagnosticul de DZ
tip 1
Insulinemie deficit absolut, variată (hipo-, se poate doza
sever normo-, insulinemia sau
hiperinsulinemie) peptidul C
ICA şi pozitivi negativi în DZ tip 1 uneori
anti GAD65 se pot negativa în
evoluţie
Asociere cu alte da nu
boli autoimune
Tratament cu indispensabil, uneori (DZ
insulină obligator insulinonecesitant)
8.5. Circumstanţe de diagnostic

Circumstanţele de diagnostic pozitiv al DZ sunt diferite:
a. în prezenţa semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de
regulă, tardiv;
b. întâmplător, când pacientul efectuează un set de analize de

laborator, între care şi glicemia;
c. în prezenţa complicaţiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv;
d. activ, la persoanele cu risc crescut de DZ (de preferat).
8.6. Screeningul DZ
Testele utilizate pentru depistarea DZ sunt aceleaşi ca pentru
diagnostic: determinarea HbA1c, a glicemiei à jeun sau a glicemiei la 2 ore
în cursul TTGO.
Este recomandată depistarea activă a DZ, indiferent de vârstă, la
persoanele supraponderale sau obeze care au asociat încă un factor de risc
pentru DZ:
- lipsa activităţii fizice;
- rasă/etnie caracterizată printr-o frecvenţă crescută a DZ;
- rude de gradul I cu DZ;
- naşterea unui copil >4 kg;
- diagnostic anterior de DZ gestaţional;
- prediabet la teste anterioare;
- sindromul ovarelor polichistice;
- HTA (valori ale tensiunii arteriale – TA ≥140/90 mmHg sau
tratament);
- istoric de boli cardiovasculare;
- HDLc <35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥250 mg/dl;
- sindrom metabolic;
- alte condiţii clinice asociate cu IR (obezitate severă, acanthosis
nigricans etc.).
În absenţa factorilor de risc anteriori, depistarea trebuie începută la
45 de ani.
Dacă rezultatul este normal, testul trebuie repetat la interval de cel
puţin 3 ani sau mai frecvent, în funcţie de rezultatul iniţial (de exemplu,
anual în caz de prediabet) şi riscul de DZ.
9. Complicaţii
Complicaţiile DZ cuprind totalitatea modificărilor morfologice şi

funcţionale ce apar la un pacient cu DZ ca o consecinţă a bolii. Ele reduc
durata de supravieţuire, alterează calitatea vieţii şi cresc foarte mult costurile
legate de asistenţa medicală.
Complicaţiile sunt diverse ca formă de manifestare. O sistematizare
a acestora este redată în Tabelul 3.
Tabelul 3. Complicaţiile DZ
1. Complicaţii acute
1.1. Metabolice
-cetoacidoza diabetică
-starea hiperosmolară hiperglicemică
-acidoza mixtă (diabetică şi lactică)
1.2. Infecţioase
2. Complicaţii cronice
2.1. Infecţioase
2.2. Degenerative
-microangiopatia diabetică (retinopatia diabetică, boala renală diabetică)
-macroangiopatia diabetică
-neuropatia diabetică
-piciorul diabetic
-altele
În geneza complicaţiilor cronice ale DZ sunt implicaţi următorii

factori:
-controlul glicemic: cu cât aesta este mai precar, cu atât frecvenţa
complicaţiilor este mai mare; pe de altă parte, un control glicemic strict
reduce riscul microangiopatiei şi neuropatiei;
-factorul genetic;
-anomaliile lipidice;
-HTA;
-fumatul;
-IR;
-inflamaţia;
-alţi factori: proteinkinazele, factorii de creştere, modificările
hemoreologice şi ale hemostazei, anemia etc.
Complicaţiile infecţioase (acute şi cronice)

În marea lor majoritate, complicaţiile infecţioase nu au particularităţi
clinice sau terapeutice în comparaţie cu pacientul fără DZ. Ele sunt, totuşi,
considerate complicaţii pentru că hiperglicemia favorizează o serie de
anomalii ale apărării antiinfecţioase.
Infecţiile acute pot avea orice localizare, dar mai frecvente sunt cele
respiratorii (bacteriene sau virusale), urinare (cistită, pielonefrită acută,
necroză papilară renală, abces renal), cutaneo-mucoase (stafilococii), ale
membrelor inferioare (ce pot îmbrăca tabloul clinic al fasceitei necrozante,
mai ales în contextul bolii arteriale periferice), gangrena Fournier a
organelor genitale etc.
Infecţiile cronice pot avea, de asemenea, orice sediu, mai comune

fiind respiratorii (tuberculoza pulmonară are o prevalenţă de 3 ori mai mare
la pacientul cu DZ), urinare, cutaneo-mucoase, ORL sau stomatologice.
Există şi unele infecţii cvasispecifice DZ, extrem de rare,
reprezentate de mucormicoze, otită externă malignă necrozantă, pielonefrită
emfizematoasă şi colecistită emfizematoasă. Prognosticul acestora este
rezervat.
9.1. Complicaţiile acute metabolice

Cetoacidoza diabetică
Definiţie
Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicaţie acută metabolică a
DZ, definită prin triada hiperglicemie, cetonemie şi acidoză (ultimul
element al triadei putând lipsi în formele uşoare).
Epidemiologie
Se estimează că incidenţa anuală a CAD în rândul pacienților cu DZ
este de 4,6-8‰. Pacienţii cu DZ tip 1 fac mai frecvent această complicaţie.
Circumstanţe de apariţie
CAD poate surveni, de regulă, în următoarele situaţii:
- DZ tip 1 la diagnostic (CAD inaugurală);
- DZ tip 1 când există greşeli de injectare a insulinei (incluzând
defecţiuni ale pompei sau stilourilor de insulină) sau dacă tratamentul
insulinic este întrerupt;
- orice tip de DZ în prezenţa unori factori favorizanţi: infecţii severe,
infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, pancreatită acută, unele
endocrinopatii (boală Graves, boală Cushing), administrarea unor
medicamente cu efect hiperglicemiant (corticosteroizi, simpaticomimetice,
unele antipsihotice), stres chirurgical sau traumatic, sarcină.
Fiziopatologie
Caracteristic pentru CAD este dezechilibrul hormonal, reprezentat
de deficitul sever de insulină (absolut, în DZ tip 1, sau relativ, în alte tipuri
de DZ în prezenţa factorilor favorizanţi) şi de creşterea concentraţiei altor
hormoni (glucagon, cortizol, hormon de creştere, catecolamine). Acesta are
drept consecinţe creşterea producţiei hepatice de glucoză (prin
gluconeogeneză şi glicogenoliză), reducerea captării glucozei în ţesuturile
periferice (muscular, hepatic şi adipos) şi accentuarea lipolizei şi proteolizei.
Hiperglicemia este importantă şi este însoţită de glicozurie, diureză
osmotică şi deshidratare, conducând la hiperosmolaritate. Pierderea medie
de apă la un pacient cu CAD este de circa 100 ml/kg. Dacă nu este
corectată, deshidratarea duce la alterarea funcţiei renale şi la hipoperfuzie
tisulară cu acidoză lactică.
Lipoliza creşte nivelul acizilor graşi liberi din ser şi, consecutiv,
gluconeogeneza hepatică. β-oxidarea hepatică a acestora reprezintă o sursă
de energie în condiţiile utilizării defectuoase a glucozei şi conduce la
acumularea de corpi cetonici (în special 3-β-hidroxibutirat, dar şi
acetoacetat şi acetonă). Creşterea concentraţiei sanguine a acestora poartă
numele de cetonemie. Acetona se elimină prin respiraţie, iar ceilalţi doi
corpi cetonici se excretă urinar (cetonurie). Prin intervenţia sistemelor de
tampon extra- şi intracelulare, precum şi prin hiperventilaţie, pH-ul este
menţinut temporar în limite normale. Când posibilităţile compensatorii ale
organismului sunt depăşite, se instalează acidoza metabolică.
Proteoliza accentuată şi sinteza proteică diminuată favorizează, la
rândul lor, gluconeogeneza.
Tulburările electrolitice în CAD pot avea consecinţe dintre cele mai
severe. Cea mai caracteristică anomalie electrolitică este deficitul absolut de
K+, indus de pierderile urinare şi digestive ale cationului. În condiţii de
acidoză, ATP-aza Na+-K+ membranară este inhibată, ceea ce face imposibilă
reintrarea K+ în celule, acesta fiind eliminat urinar. Potasemia poate fi
normală, dar scade rapid când se începe tratamentul insulinic. O altă
anomalie electrolitică este hiponatremia diluţională, consecutivă ieşirii apei
din celule în contextul hiperosmolarităţii.
Principalele perturbări fiziopatologice întâlnite în CAD sunt
reprezentate în Figura 5.
Diagnostic
Diagnosticul CAD se bazează pe anamneză, examen fizic şi, mai
ales, investigaţii de laborator.
Anamneza poate releva întreruperea insulinoterapiei (la pacienţi cu
DZ tip 1 cunoscut), o scădere rapidă în greutate (în cazurile cu DZ tip 1 la
debut), simptome sugestive pentru CAD sau prezenţa factorilor declanşatori.
Simptomele şi semnele întâlnite sunt cu atât mai pronunţate cu cât
severitatea CAD este mai mare:
-simptome cauzate de hiperglicemie (poliurie, polidipsie,
fatigabilitate);
-halenă acetonemică (dată de eliminarea respiratorie a acetonei);
-tablou clinic de deshidratare (sete, uscăciunea tegumentelor şi
mucoaselor, hipotonia globilor oculari, oligurie, tahicardie, hipotensiune
arterială);
-dispnee de tip Kussmaul (polipnee cu respiraţii ample), ce
reprezintă un mecanism compensator al acidozei metabolice;
-tablou digestiv (inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri abdominale,
uneori apărare musculară ce mimează un abdomen acut chirurgical), dat de
creşterea concentraţiei corpilor cetonici (în special a 3-β-hidroxibutiratului);
Dezechilibru hormonal
(deficit insulinic marcat,
exces al altor hormoni)
↑ lipolizei ↓ sintezei ↑ proteolizei

proteice
↑AGL hepatici ↑ substratului

gluconeogenetic
↑ cetogenezei ↓ preluării glucozei ↑ gluconeogenezei ↑ glicogenolizei

în periferie
Cetoacidoză Hiperglicemie
Glicozurie
Diureză osmotică
Deshidratare Pierderi electrolitice
Alterarea funcţiei
renale
Legendă: AGL = acizi graşi liberi
Figura 5. Anomalii fiziopatologice în CAD

-tablou neurologic, mai frecvent la vârstnici (apatie, scăderea

tonusului muscular, diminuarea reflexelor osteotendinoase, dezorientare,
confuzie, chiar comă), generat de hiperosmolaritate, deshidratare şi acidoză;
menţionăm că prezenţa comei la un pacient cu CAD impune căutarea altei
cauze a acesteia (frecvent un accident vascular cerebral).
Investigaţiile de laborator evidenţiază:
-hiperglicemie cu valori >250 mg/dl (chiar >1000 mg/dl);
-glicozurie importantă;
-cetonemie >3 mmol/l;
-cetonurie marcată (≥2+ la testele rapide urinare);
-potasemie scăzută, normală sau crescută;
-hiponatremie diluţională (creşterea glicemiei cu 100 mg/dl peste
valoarea normală de 100 mg/dl determină o reducere a natremiei cu
aproximativ 1,6 mmol/l, valoarea revenind la normal odată cu scăderea
glicemiei); este necesară corectarea natremiei după formula:
Na+ corectat = Na+ real + 1,6 x [glicemia – 100]/100
-creşterea osmolarităţii plasmatice şi urinare; dacă osmolaritatea
plasmatică nu poate fi măsurată direct, ea se va calcula după formula:
osmolaritate plasmatică = 2 x (Na+ + K+) + ureea/6 + glicemia/18
-modificarea parametrilor ASTRUP obţinuţi din sânge arterial
(scăderea pH, a HCO3- seric);
-deficit anionic ([Na+ + K+] – [Cl- + HCO3-]) ce depăşeşte 10 mmol/l în
cazurile uşoare şi 12 mmol/l în formele severe;
-alte anomalii paraclinice care pot să fie prezente sau nu: leucocitoză
prin hemoconcentraţie (valori >15.000/mm3 sau deviere marcată la stânga a
formulei leucocitare sugerează, de regulă, o infecţie), creşterea ureei,
creşterea amilazemiei (chiar şi în absenţa pancreatitei acute), anomalii ECG
(cauzate de infarct miocardic acut, hiper- sau hipopotasemie), uroculturi sau
hemoculturi pozitive, modificări radiografice pulmonare (de ex.,
pneumonie), anomalii imagistice cerebrale la CT sau RMN (AVC sau edem
cerebral).
Unele investigaţii paraclinice (glicemie, ionogramă, parametri
ASTRUP, ECG) trebuie urmărite în dinamică, sub tratament, până când
pacientul devine stabil.
Încadrarea CAD într-un grad de severitate se face pe baza
investigaţiilor paraclinice (Tabelul 4). În cazul în care diverşii parametri
ASTRUP situează pacientul în stadii diferite, se ia în considerare cel mai
sever dintre acestea.
Menţionăm că, deşi forma cea mai severă a CAD se numeşte „comă
cetoacidozică”, doar la un procent mic al acestor pacienţi se întâlneşte
pierderea susţinută a cunoştinţei (coma clinică).
Tabelul 4. Stadializarea CAD

HCO3- seric Excesul de baze
CAD pH seric
(mmol/l) (mmol/l)
Cetoză ≥7,31 16-24 -10 – -2
Precomă 7,21-7,30 11-15 -15 – -11
Comă cetoacidozică ≤7,20 ≤10 ≥ -16
Diagnostic diferenţial
În situaţiile în care pacientul este comatos, diferenţierea trebuie
făcută cu:
-coma hipoglicemică: este primul diagnostic ce trebuie luat în
considerare la pacientul comatos, tratat cu insulină sau unele preparate
noninsulinice (în special derivaţi de sulfoniluree); diagnosticul este facil,
fiind pus pe baza valorii mici a glicemiei şi sugerat de unele indicii ca
debutul rapid, absenţa alimentării, transpiraţiile abundente, hidratarea
normală, tonusul muscular crescut, convulsiile tonico-clonice, agitaţia
psihomotorie etc. (de menţionat că absenţa acestor indicii nu exclude coma
hipoglicemică);
-coma vasculară (neurologică): pacientul are frecvent semne
neurologice de focar în absenţa tabloului clinic al cetoacidozei, iar
investigaţiile imagistice cerebrale tranşează diagnosticul;
-alte come: etanolică, uremică, prin intoxicaţii exogene (metanol,
etilenglicol etc.).
În cazul în care pacientul nu este comatos, se impune diferenţierea
de:
-starea hiperosmolară hiperglicemică: pacient vârstnic, cu factori
favorizanţi (infarct miocardic acut, AVC, pancreatită acută, stres traumatic),
ce prezintă comă, deshidratare marcată, hiperglicemie importantă,
hiperosmolaritate (>340 mOsm/l) şi parametri ASTRUP cvasi-normali (pH
>7,30, HCO3- >15 mmol/l), fără halenă acetonemică, respiraţie Kussmaul
sau cetonemie/cetonurie;
-acidoza mixtă (lactică şi diabetică): apare în condiţii de scădere a
perfuziei tisulare, cu hipoxie tisulară secundară; este sugerată de o
discrepanţă între severitatea acidozei metabolice şi valoarea glicemică nu
foarte crescută şi este confirmată de hiperlactatemie (>5 mmol/l);
-cetoza de foame, când există cetonemie/cetonurie, dar glicemia este
normală sau chiar scăzută.
Prognostic
Prognosticul CAD s-a ameliorat substanţial în ultimele decade,
mortalitatea fiind în prezent <1%.
Tratament
CAD este o urgenţă medicală.
Dacă toleranţa digestivă este păstrată, în stadiul de cetoză se
recomandă următoarele măsuri:
1. Dietă anticetogenă. Ea conţine cel puţin 250 g glucide zilnic, fără
lipide şi proteine, este prescrisă atâta vreme cât corpii cetonici persistă în
urină şi constă din: griş fiert în apă, orez fiert în apă, legume şi fructe crude
sau fierte, cartofi fierţi, paste făinoase fierte, pâine.
2. Administrarea obligatorie a insulinei. Ghidurile mai vechi
recomandau administrarea doar a insulinei regular, subcutanat, în 4 injecţii
zilnice, la interval de 6 ore. În prezent se admite folosirea unui regim de tip
bazal-bolus, care să cuprindă analogi bazali de insulină. După remiterea
complicaţiei, insulinoterapia se menţine sau, după caz, la pacienţii cu DZ tip
2 se poate trece la medicaţie antidiabetică noninsulinică sau chiar numai la
regim alimentar (rar). Eventuala hipopotasemie se corectează prin
administrarea KCl în perfuzii i.v. sau pe cale orală.
3. Tratamentul factorilor favorizanţi, prin mijloace specifice.
Aceşti pacienţi nu trebuie spitalizaţi obligatoriu, dar se impune o
urmărire riguroasă a lor în regim ambulator.
Dacă pacientul nu are toleranţă digestivă, tratamentul se realizează
exclusiv parenteral, în spital, în regim de terapie intensivă. În cazurile
severe se montează două linii venoase periferice (sau se obţine abord venos
central), sondă uretero-vezicală şi sondă de aspiraţie nazo-gastrică. După
ameliorare clinică se procedează la fel ca în cazul pacienţilor cu toleranţă
digestivă păstrată.
Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea deficitelor
fiziopatologice majore şi tratamentul factorilor favorizanţi.
1. Refacerea deficitului hidric
Deficitul hidric la pacientul cu CAD este foarte important. Refacerea
acestuia constituie un obiectiv major, fiind prima măsură terapeutică
adoptată. Pierderile de lichide vor fi înlocuite total în primele 24-48 de ore
ale tratamentului, urmărindu-se permanent starea de hidratare, diureza, TA
şi starea clinică. Se impune o precauţie la pacienţii vârstnici sau cu
probleme cardiace, la care un ritm prea alert al perfuziilor favorizează
decompensarea cardiacă şi chiar edemul pulmonar acut. Ritmul perfuziei
este alert la început (1 litru în prima oră), fiind ulterior redus la 500 ml/h în
următoarele 4 ore şi mai apoi la 250 ml/h.
Se începe cu soluţii de NaCl (de regulă 9‰; în caz de natremii
>150 mEq/l se recomandă concentraţiile de 4,5‰). Atunci când glicemia
scade sub 250 mg/dl, se pot administra soluţii de glucoză izotonă (5%) sau
hipertonă (10%), corectate cu insulină, alternativ cu soluţia de NaCl 9‰.
După ce deficitul hidric a fost refăcut, dacă persistă intoleranţa

digestivă, volumul perfuzat trebuie să asigure necesarul hidric zilnic.
2. Insulinoterapia
Administrarea de insulină este obligatorie. Se utilizează doar
insulină regular, pe cale i.v. (din cauza deshidratării cu vasoconstricţie
periferică, nu se recomandă injectarea s.c. a acesteia).
Tratamentul insulinic este iniţiat la aproximativ 1 oră după începerea
rehidratării (administrarea insulinei în condiţii de deshidratare marcată nu
este benefică), timp în care se verifică şi potasemia. Dacă aceasta este
<3,5 mmol/l, insulinoterapia este temporizată şi se corectează întâi
hipopotasemia. De regulă, se începe printr-un bolus de 0,1-0,3 UI/kg,
continuându-se cu o perfuzie continuă (cu injectomatul) în ritmul de
0,1 UI/kg/h. Debitul perfuziei se ajustează în funcţie de evoluţia glicemiei
(măsurată frecvent), fiind de dorit o scădere a acesteia cu 50 mg/dl/h
(maximum 100 mg/dl/h). O reducere prea rapidă a glicemiei favorizează
edemul cerebral.
3. Corectarea hipopotasemiei
Pacienţii cu CAD au un deficit total important al K+. Prin tratament
insulinic, refacere a deficitului hidric şi corectare a acidozei, K+ pătrunde în
celule şi potasemia scade, uneori dramatic, favorizând aritmii ventriculare
maligne. De aceea, deficitul de K+ trebuie corectat prompt.
K+ se administrează în general sub formă soluţiei izomolare de KCl
7,45% (1 ml soluţie = 1 mmol K+), adăugată soluţiilor perfuzate. Excepţie fac
hipofosfatemiile, când primii 40 mmol K+ se administrează ca fosfat de K.
Ca regulă, tratamentul cu K+ nu se începe în prima oră, până la
reluarea diurezei şi până ce valoarea potasemiei este cunoscută. Excepţie fac
cazurile cu K+ seric <3,5 mmol/l, când substituţia potasică este începută
imediat.
Se monitorizează atent diureza şi potasemia, urmărindu-se
menţinerea K+ seric în limite normale. Cantitatea de K+ administrată
parenteral nu trebuie să depăşească 150 mmol/24 h.
4. Combaterea acidozei
Acidoza scade contractilitatea miocardului, produce vasodilataţie
periferică şi deprimă sistemul nervos central (inclusiv centrul respirator). De
obicei, ea se remite în urma administrării corecte a fluidelor şi insulinei.
Administrarea de rutină a soluţiilor alcaline favorizează hipopotasemia,
alcaloza hipocloremică, edemul cerebral şi hipoxia tisulară (prin
influenţarea curbei de disociere a oxihemoglobinei), agravează acidoza
intracelulară şi accelerează cetogeneza. Administrarea NaHCO3 se
recomandă doar atunci când pH <7.0. Se utilizează soluţii de 8,4% (1 ml
soluţie = 1 mmol HCO3-).
5. Tratamentul factorilor favorizanţi

În cazul prezenţei unor factori favorizanţi, tratarea acestora, prin
mijloace specifice, este obligatorie.
Complicaţiile terapiei CAD
În urma tratamentului incorect sau incomplet al CAD pot surveni
unele complicaţii. Cele mai comune sunt prezentate în cele ce urmează.
1. Edemul cerebral este cea mai severă dintre acestea. Este mai
frecvent întâlnit la copii şi apare prin mecanisme multiple: scăderea bruscă a
glicemiei, care determină reducerea osmolarităţii extracelulare, cu migrarea
apei intracelular, inclusiv în celulele nervoase, şi hiperhidratare consecutivă;
hipoxie şi ischemie cerebrală; eliberarea de mediatori ai inflamaţiei;
perturbări ale transportului ionic transmembranar cerebral; alcalinizare
intempestivă.
Clinic, după o ameliorare iniţială, starea pacientului se agravează,
survenind alterarea conştienţei, cefalee, vărsături, convulsii, midriază,
bradicardie, edem papilar şi chiar stop respirator. Mortalitatea este crescută.
Tratamentul edemului cerebral constă în scăderea presiunii
intracraniene cu manitol şi în ventilaţie mecanică, în caz de detresă
respiratorie.
2. Hipoglicemia (chiar coma hipoglicemică) este consecinţa
administrării unor doze prea mari de insulină. Poate fi prevenită dacă
glicemia este monitorizată frecvent, iar dacă apare se tratează cu glucoză i.v.
3. Hipopotasemia poate fi prevenită prin administrarea de K+.
4. Hiperpotasemia poate fi prevenită prin respectarea regulilor de
administrare a K+ şi prin monitorizarea frecventă a nivelului seric al
electrolitului.
5. Hiperhidratarea apare prin administrarea de fluide în cantitate şi
ritm crescute, fiind periculoasă în cazul pacienţilor cu probleme cardiace.
Starea hiperosmolară hiperglicemică

Starea hiperosmolară hiperglicemică (denumită şi comă diabetică
hiperosmolară) este o complicaţie acută metabolică a pacienţilor cu DZ tip
2, caracterizată prin creşterea osmolarităţii plasmatice >340 mOsm/l, în
absenţa acidozei.
Elementul determinant al stării hiperosmolare hiperglicemice este
deficitul de insulină, mai puţin sever decât în cazul pacienţilor cu CAD
(astfel încât lipoliza şi cetogeneza nu sunt activate), dar suficient de
important pentru ca glucoza să nu fie utilizată periferic şi ca producţia
hepatică de glucoză să fie activată. La fel ca la pacienţii cu CAD, există o
serie de factori favorizanţi ai complicaţiei: vârsta înaintată, infecţii cu
diverse localizări, afecţiuni medicale severe (AVC, infarct miocardic acut,
pancreatită acută), stres chirurgical sau traumatic, diminuarea senzaţiei de

sete, consumul anumitor medicamente (diuretice) etc.
În ⅔ dintre cazuri, starea hiperosmolară hiperglicemică apare la un
pacient la care DZ tip 2 nu era cunoscut. Clinic, deshidratarea este marcată
şi tulburările neurologice variate (de la obnubilare până la comă profundă,
nivelul denivelării stării de conştienţă fiind în corelaţie cu gradul
hiperosmolarităţii). Neexistând cetogeneză, lipsesc manifestările digestive şi
dispneea acidotică Kussmaul.
Biologic se constată:
-hiperglicemie importantă (frecvent >800 mg/dl);
-osmolaritate serică >340 mOsm/l;
-Na+ seric scăzut, normal sau crescut (deşi există un deficit de Na+);
-cetonemie normală (<3 mmol/l);
-cetonurie absentă;
-pH >7,30;
-HCO3- >15 mmol/l;
-deficit anionic <2 mmol/l;
-azotemie prerenală;
-hemoconcentraţie (creşterea hematocritului, leucocitoză uşoară).
Diagnosticul diferenţial se face cu CAD şi cu deshidratări de orice
cauză (diaree, vărsături, transpiraţii profuze etc.).
Complicaţiile cele mai frecvente ale stării hiperosmolare
hiperglicemice sunt hipotensiunea arterială (prin hidratare necorespunzătoare);
edemul cerebral şi edemul pulmonar acut (aceleaşi mecanisme ca în cazul
CAD); convulsiile şi tetania (din cauza tulburărilor hidroelectrolitice);
tromboembolismul pulmonar (din cauza hemoconcentraţiei şi a hiper-
vâscozităţii sângelui).
Prognosticul este rezervat, date fiind vârsta înaintată, tarele asociate
şi severitatea factorilor favorizanţi. Decesul survine în 10-20% dintre cazuri.
Tratamentul respectă aceleaşi principii cu ale CAD: rehidratare
(foarte importantă, ţinând cont că deshidratarea este mai severă decât la
pacienţii cu CAD), insulinizare, corectarea tulburărilor electrolitice şi
tratamentul factorilor precipitanţi. Nu este necesară, însă, corecţia acidozei.
Deşi frecvenţa complicaţiilor tromboembolice este mare, administrarea
preventivă a heparinei cu greutate moleculară mică este controversată.
Acidoza mixtă (lactică şi diabetică)

Acidoza mixtă (lactică şi diabetică) reprezintă o complicaţie acută
metabolică rară, dar extrem de gravă, în care CAD se asociază cu
hiperlactatemie. Ea este un exemplu tipic de acidoză cu provenienţă dublă:
hiperproducţia de corpi cetonici şi acidul lactic.
Etiologie şi clasificare
În mod normal, acidul lactic rezultă din metabolismul anaerob al
glucozei în ţesuturi. El este transportat la ficat, servind la resinteza glucozei.
La 10-15% dintre pacienţii cu CAD, în momentul iniţierii
insulinoterapiei se înregistrează creşteri semnificative, dar tranzitorii, ale
lactatemiei. Explicaţia este dată de suprimarea gluconeogenezei hepatice
prin insulinoterapie, ceea ce are drept rezultat diminuarea extragerii
lactatului din circulaţie. În unele situaţii, însă, hiperlactatemia poate fi
persistentă.
În funcţie de gradul de oxigenare a ţesuturilor, există două tipuri de
acidoză lactică: A şi B.
Tipul A se însoţeşte de hipoxie celulară şi este cauzat de
hiperproducţia lactatului. Principalele situaţii în care se întâlneşte sunt:
-insuficienţa respiratorie (starea de rău astmatic, bronhopneumopatie
cronică obsructivă, stări de asfixie);
-intoxicaţia cu monoxid de carbon;
-ischemia tisulară (şocul, anemia severă, stopul cardiac);
-hipoperfuzia regională (a membrelor sau mezenterică).
Tipul B apare în absenţa hipoxiei, fiind cauzat de hiperproducţia sau
subutilizarea lactatului:
-clearance diminuat (insuficienţă renală sau hepatică);
-disfuncţia enzimei piruvatdehidrogenază (sepsis, carenţă de tiamină,
exces de catecolamine, alcoolism);
-decuplarea fosforilării oxidative (prin salicilaţi, metaboliţi ai
metanolului şi etilenglicolului, antiretrovirale, acid valproic, metformin,
izoniazidă);
-accelerarea glicolizei anaerobe (efort fizic intens, sepsis, convulsii,
neoplazii).
Fiziopatologie
Consecinţele sistemice ale acidozei lactice sunt respiratorii (dispnee,
tahipnee, respiraţie Kussmaul, scăderea contractilităţii diafragmului),
cardiace (reducerea sensibilităţii la catecolamine, diminuarea inotropismului,
tahicardie), neurologice (creşterea fluxului sanguin cerebral, scăderea
metabolismului cerebral, alterarea statusului mental), reducerea perfuziei
renale, accelerarea ratei metabolice şi a catabolismului proteic etc.
Tablou clinic
Acidoza mixtă are un tablou clinic grav, cu instalarea bruscă a
simptomatologiei. Pacienţii prezintă deshidratare importantă, febră sau
hipotermie, astenie musculară progresivă, urmată de dureri şi crampe
musculare, dureri abdominale, greţuri, vărsături, precum şi modificări
neuro-psihice (somnolenţă, obnubilare sau chiar comă).
Investigaţii paraclinice
Biologic, acidoza mixtă (lactică şi diabetică) se caracterizează prin:
-hiperglicemie moderată (300 mg/dl);
-pH <7,35;
-lactatemie >5 mmol/l (valori normale 0,5-2 mmol/l);
-deficit anionic >15 mmol/l;
- HCO3- seric 10 mmol/l;
-cetonemie;
-cetonurie;
-retenţie azotată (prin hipoperfuzie renală, hipercatabolism).
Diagnostic
Diagnosticul de acidoză mixtă se suspicionează la un pacient cu
CAD la care există o disproporţie între severitatea acidozei şi glicemia nu
foarte crescută. Confirmarea este dată de valoarea lactatemiei. Reamintim
faptul că pacienţii cu DZ tip 2 şi retenţie azotată, trataţi cu metformin, au
risc de a dezvolta această complicaţie.
Prognostic
Chiar şi în condiţiile unui tratament corect, mortalitatea este foarte
mare (30-70%).
Tratament
Recunoaşterea promptă şi tratamentul corect al cauzei ce a favorizat
acidoza mixtă reprezintă singura şansă de ameliorare a prognosticului:
antibioterapie, drenaj chirurgical al colecţiilor purulente, întrerupere a
metforminului etc.
Asigurarea suportului cardiorespirator reprezintă un gest terapeutic
esenţial. Oboseala musculaturii respiratorii impune oxigenoterapie şi
ventilaţie asistată. Colapsul circulator se tratează prin administrare de fluide.
Se preferă soluţiile saline izotone şi nu se administrează soluţii care conţin
lactat. Se evită, pe cât posibil, vasoconstrictoarele, pentru a nu agrava
ischemia în teritoriile critice.
Administrarea intravenoasă de rutină a NaHCO3, neţinând cont de
valoarea pH-ului, nu este recomandată. În ţesuturi, NaHCO3 disociază în
CO2 şi H2O. Primul compus trebuie eliminat pe cale respiratorie (crescând
astfel efortul ventilator), iar cel de-al doilea creşte volemia. În plus,
administrarea intravenoasă a NaHCO3 poate creşte producţia de lactat,
diminua fluxul venos portal, deprima suplimentar funcţia cardiacă şi
favoriza apariţia tulburărilor electrolitice ca hipopotasemia şi hipocalcemia.
Administrarea NaHCO3 se acceptă când pH <7 pentru a-l creşte peste
această valoare, până la rezolvarea factorului precipitant.
Îndepărtarea lactatului poate fi accelerată prin forţarea diurezei cu

furosemid (numai după refacerea volemiei şi creşterea valorilor TA) sau
prin dializă. Aceasta din urmă reprezintă o soluţie terapeutică în situaţiile în
care acidoza lactică se asociază insuficienţei renale sau cardiace. Dializa
permite administrarea NaHCO3 fără riscul încărcării volemice şi este în mod
special utilă în acidoza lactică indusă de metformin.
Alte terapii pentru tratamentul acidozei lactice sunt reprezentate de
tris-hidroximetil-aminometan (THAM), dicloroacetat, carbicarb, tiamină şi
nitroprusiat.
Insulinoterapia şi corectarea anomaliile electrolitice se face la fel ca
la pacienţii cu CAD.
9.2. Complicaţiile cronice degenerative

Microangiopatia diabetică
Microangiopatia diabetică este acea complicaţie cronică a DZ în care
sunt afectate vasele de calibru mic (capilare, arteriole şi venule). Acestea
prezintă modificări structurale, date de glicarea proteinelor componente,
precum şi funcţionale, reprezentate de alterarea proprietăţilor vasculare.
Microangiopatia este ubicuitară (generalizată), interes clinic prezentând
localizările retiniană şi glomerulară.
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică (RD) reprezintă localizarea retiniană a
microangiopatiei. Ea este o complicaţie frecventă: după 20-30 de ani de
evoluţie a DZ, majoritatea pacienţilor au RD de diverse grade de severitate.
Modificările morfopatologice întâlnite în capilarele retiniene sunt:
leziuni şi proliferări ale endoteliului capilar, scăderea numărului de pericite,
îngroşarea membranei bazale cu îngustarea lumenului capilar, ocluzia
capilară, microanevrisme, exsudate, hemoragii, formarea de neovase ce se
pot rupe etc.
Leziunile retiniene sunt, de regulă, simetrice. În funcţie de acestea,
RD poate avea diverse grade de severitate:
-RD neproliferativă: microanevrisme (primele modificări depistate
oftalmoscopic, ce apar sub forma unor mici puncte roşii în vecinătatea
capilarelor), hemoragii punctiforme (consecinţa ruperii peretelui capilarelor
retiniene), exsudate dure (date de precipitarea lipoproteinelor extravazate,
evidenţiate ca mici depozite gălbui, bine delimitate);
-RD preproliferativă: leziunile întâlnite în RD neproliferativă sunt
mai extinse, la ele adăugându-se exsudate moi (microinfarcte retiniene, cu
aspect albicios şi contur imprecis delimitat) şi dilatări venoase (cu aspectul
unor anse, ce apar consecutiv ocluziilor capilare);
-RD proliferativă: leziunilor din RD preproliferativă li se adaugă

vasele de neoformaţie (ce apar ca o consecinţă a ischemiei cronice
importante a retinei);
-RD proliferativă complicată: se caracterizează prin hemoragii în
vitros (prin ruperea vaselor de neoformaţie) şi dezlipire de retină.
Maculopatia diabetică (afectarea maculei) se poate asocia oricăreia
dintre formele anterioare de RD. Ea poate fi:
-edematoasă: edem macular ± exsudate dure, secundară extravazării
plasmei şi proteinelor;
-ischemică: mai severă, ce apare prin ocluzia capilarelor maculare.
Diagnosticul RD se face prin oftalmoscopie directă (examen de fund
de ochi). O acurateţe diagnostică mai mare o conferă angiografia cu
fluoresceină (injectarea intravenoasă a fluoresceinei face ca leziunile
caracteristice RD să fie mai uşor vizualizate la examenul de fund de ochi).
Fotografia retiniană poate fi folosită ca un instrument de screening al RD,
dar nu poate înlocui examenul oftalmologic.
Primul examen oftalmoscopic trebuie efectuat, în cazul pacienţilor
cu DZ tip 1, la 5 ani după stabilirea diagnosticului sau la pubertate (în
funcţie de care dintre aceste două momente survine primul), iar în cazul
pacienţilor cu DZ tip 2 încă de la stabilirea diagnosticului (deoarece
hiperglicemia premergătoare poate avea o durată lungă de evoluţie, RD
putând fi prezentă încă de la diagnostic). Ulterior, controalele sunt repetate
la interval de 1 an de zile, sau mai frecvent, la pacienţii cu retinopatie
progresivă sau la femeile gravide.
În condiţiile afectării, chiar uşoare, a maculei sau discului optic,
tulburările de vedere sunt foarte importante, pe când modificări majore ale
periferiei retinei pot să nu aibă repercusiuni asupra acuităţii vizuale. Riscul
de cecitate al unui pacient cu DZ este de 10 ori mai mare decât al unei
persoane nediabetice. Pierderea vederii poate fi consecinţa hemoragiilor in
vitros, dezlipirii de retină, glaucomului neovascular, edemului macular,
trombozei de arteră sau venă centrală a retinei, nevritei optice etc.
Terapia RD este complexă.
Tratamentul medical presupune controlul factorilor de risc
(hiperglicemie, HTA, dislipidemii). Între aceştia, controlul glicemic optim
(atât în tipul 1, cât şi în tipul 2 de DZ) este de primă importanţă, fiind
dovedit faptul că această intervenţie previne apariţia şi întârzie progresia
RD.
Tratamentul laser constă în coagularea vaselor de neoformaţie (în
scopul prevenirii hemoragiilor intraoculare), precum şi a zonelor de
hemoragie şi microinfarctelor. Acest tratament este sigur, putând fi efectuat
şi în sarcină.
Injecţiile în vitros se efectuează cu corticoizi, în edemul macular

difuz, sau cu anti-factor de creştere vasculară (ranibizumab, bevacizumab,
aflibercept), în RD proliferativă.
Tratamentul chirurgical constă în vitrectomie. Metoda se adresează
cazurilor avansate, fiind indicată în hemoragiile vitreene persistente şi
dezlipirea de retină prin tracţiune (în special dacă este afectată macula).
Contraindicaţiile absolute ale intervenţiei sunt absenţa percepţiei luminii,
opacităţile corneene şi prezenţa glaucomului neovascular.
Menţionăm că, pe lângă retină, DZ poate afecta ochiul şi în alte
moduri, determinând:
-tulburări tranzitorii de vedere, secundare modificărilor osmotice
intraoculare (inclusiv după episoade hipoglicemice sau la introducerea
insulinoterapiei);
-cataractă – ce apare la vârste mai tinere la pacientul cu DZ;
-glaucom – primar sau secundar RD proliferative;
-irită – prin mecanism imun la pacienţii cu DZ tip 1;
-paralizii ale musculaturii globului ocular (în neuropatia de
abducens, oculomotor comun, trohlear);
-tromboză de arteră şi venă centrală a retinei;
-nevrită optică.
Boala renală diabetică

Definiţie
Boala renală diabetică (BRD), numită şi nefropatie diabetică,
reprezintă localizarea glomerulară a microangiopatiei diabetice.
Epidemiologie
După diverse date, BRD este prezentă la 20-40% dintre pacienţii cu
DZ.
Patogenie
La apariţia acestei complicaţii concură mai multe mecanisme. Cel
mai important este glicarea proteinelor membranei bazale a capilarelor
glomerulare renale, ceea ce duce la alterarea proprietăţilor filtrului
glomerular (creşterea dimensiunilor porilor, reducerea sarcinii electrice
negative) şi creşterea excreţiei urinare a albuminei. Există, însă, şi alte
mecanisme patogenetice, importante, mai ales în stadiile precoce ale
afectării renale: afectarea tubului contort proximal (tubulopatia diabetică),
ce afectează reabsorbţia şi metabolizarea albuminei filtrate glomerular,
anomaliile hemodinamice renale etc.
Morfopatologie
Modificările morfopatologice din BRD sunt reprezentate de
îngroșarea membranei bazale glomerulare, expansiunea mezangiului,
leziunile nodulare de tip Kimmelstiel-Wilson şi scleroza glomerulară difuză

(studiate la Morfopatologie).
Diagnostic
Pentru a înţelege diagnosticul BRD, trebuie prezentat, la început,
conceptul de „boală cronică de rinichi” (BCR). Aceasta este definită prin
prezenţa unor anomalii structurale sau funcţionale renale, cu o durată de
minimum 3 luni de zile. BCR este diagnosticată în prezenţa cel puţin unuia
dintre următoarele două criterii:
1. Markeri de leziune renală ce persistă cel puţin 3 luni de zile:
excreţie urinară de albumină crescută, anomalii ale sedimentului urinar,
anomalii electrolitice sau de altă natură cauzate de afecţiuni tubulare renale,
modificări histologice la puncţia biopsie renală, modificări structurale
evidenţiate prin metode imagistice, istoric de transplant renal.
2. Scăderea ratei filtrării glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73 m2,
pe o durată de minimum 3 luni de zile.
Dintre markerii de leziune renală, excreţia urinară de albumină este
folosită în mod curent pentru diagnostic. Ea se măsoară din urina spontană
(fiind exprimată ca raport albumină/creatinină urinară) sau din urina
colectată pe 24 ore (exprimată în mg/24 ore). Valorile normale şi anormale
ale excreţiei urinare de albumină sunt prezentate în Tabelul 5. Valori fals
crescute ale albuminuriei se întâlnesc în caz de efort fizic în ziua
premergătoare examenului, ortostatism prelungit, infecţii, febră, insuficienţă
cardiacă decompensată, TA necontrolată corespunzător, perioade de
dezechilibru metabolic marcat, menstruaţie, secreţie vaginală abundentă etc.
Tabelul 5. Categorii ale excreţiei urinare de albumină

Excreţia urinară de Urină spontană* Urină de 24 ore
albumină (mg/g) (mg/24 h)
A1 (normală/uşor crescută,
<30 <30
„normoalbuminurie”)
A2 (crescută,
30-299 30-299
„microalbuminurie”)
A3 (foarte crescută,
≥300 ≥300
„macroalbuminurie”)
*Se determină raportul albumină/creatinină urinară
RFG se estimează cu ajutorul unor formule (CKD-EPI, MDRD etc.)

ce folosesc parametri clinico-biologici simpli: vârsta, sexul, rasa şi
creatinina serică.
Pe baza excreţiei urinare de albumină şi a RFG, BCR se
stadializează conform Tabelului 6.
Tabelul 6. Stadializarea BCR

Categorii ale albuminuriei
A1 A2 A3
G1 ≥90 Nu este BCR BCR BCR
(ml/mi/1,73 m2)
Categorii ale
G2 60-89 Nu este BCR BCR BCR

G3a 45-59 BCR BCR BCR
RFG
G3b 30-44 BCR BCR BCR

G4 15-29 BCR BCR BCR
G5 <15 BCR BCR BCR
BCR la un pacient cu DZ poate fi cauzată de diabet în sine (situaţie

în care se numeşte BRD) sau de o altă afecţiune (de ex., HTA, frecvent
asociată DZ, o glomerulonefrită etc.), caz în care se preferă termenul de
„BCR asociată DZ”. Se înţelege că DZ şi afecţiunile asociate pot contribui
împreună la afectarea renală. Diagnosticul de certitudine al BRD este dat de
puncţia biopsie renală, care evidenţiază modificările caracteristice. Această
investigaţie este invazivă, are anumite riscuri şi nu se efectuează decât
rareori.
În practică, în majoritatea cazurilor, etiologia afectării renale este
estimată după cum este prezentat în continuare.
În mod caracteristic, BRD se întâlneşte la un pacient cu durată lungă
de evoluţie a DZ, ce prezintă modificări de RD, la care examenul de urină
indică albuminurie fără hematurie şi la care funcţia renală se deteriorează
lent. În cazul unui sediment urinar activ (ce conţine hematii, leucocite sau
cilindri celulari), al unei albuminurii crescânde, al sindromului nefrotic, al
RFG ce scade rapid, al HTA rezistente, precum şi la pacienţii cu DZ tip 1 ce
nu au RD, alte cauze ale afectării renale sunt mai probabile.
Concret, BRD se diagnostichează atunci când la un pacient cu DZ
este prezent unul dintre următoarele criterii:
-excreţia urinară a albuminei >300 mg/zi (A3), indiferent de
valoarea RFG;
-excreţia urinară a albuminei este 30-300 mg/zi (A2) şi pacientul are
RD;
-albuminurie crescută sau foarte crescută dacă DZ tip 1 a fost
diagnosticat cu >10 ani în urmă.
Încadrarea BRD în stadii evolutive se face conform Tabelului 6.
Screening
Atunci când sunt prezente, manifestările clinice ale BRD (edemele
din sindromul nefrotic, manifestările clinice ale HTA secundare,
simptomele insuficienţei renale etc.) traduc un stadiu avansat al
complicaţiei. În vederea depistării ei precoce se impune efectuarea
screeningului, prin determinarea excreţiei urinare de albumină şi calcularea

RFG, după cum urmează: prima dată, în cazul pacienţilor cu DZ tip 1, la
5 ani după stabilirea diagnosticului sau la pubertate (în funcţie de care dintre
aceste două momente survine primul), iar în cazul pacienţilor cu DZ tip 2
sau al pacienţilor ce asociază HTA încă de la stabilirea diagnosticului;
ulterior, controalele sunt repetate la interval de 1 an de zile.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi prognosticul BRD depind de gradul controlului glicemic,
precum şi de tratarea corectă a altor factori ce o pot influenţa: HTA, infecţii,
dislipidemii etc. Studiile derulate, de-a lungul anilor, la pacienţi cu DZ tip 1
şi 2, au demonstrat, fără echivoc, că un control glicemic bun întârzie apariţia
şi frânează evoluţia BRD, ameliorând prognosticul.
În lipsa unui tratament corespunzător, BRD poate progresa către
insuficienţă renală cronică. În ţările dezvoltate, BRD reprezintă cea mai
importantă cauză de includere a pacienţilor în programele de supleere
renală.
Tratament
Măsurile terapeutice ale BRD sunt: obţinerea şi menţinerea unui
control glicemic bun, tratarea corectă a HTA, terapia infecţiilor, unele
restricţii alimentare şi supleerea renală.
Ţintele terapeutice pentru HbA1c se individualizează, iar pentru
atingerea lor poate fi folosit orice medicament antidiabetic. În cazul
pacienţilor trataţi cu medicaţie non-insulinică, scăderea RFG sub anumite
limite impune reducerea dozei sau chiar întreruperea administrării acestor
preparate. De regulă, când RFG <30 ml/ min/1,73 m2, singura medicaţie
antidiabetică prescrisă este insulina (uneori, însă, doar optimizarea stilului
de viaţă este suficientă).
Controlul valorilor tensionale este de importanţă capitală. La
pacienţii cu BRD, ţinta terapeutică este TA <130/80 mmHg. Medicamentele
ce inhibă sistemul renină-angiotensină (inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, blocantele receptorilor angiotensinei II) sunt superiori
celorlalte clase de antihipertensive prin accea că protejează suplimentar
rinichiul, la scădere similară a valorilor tensionale, reprezentând medicaţia
de primă intenţie. Asocierea celor două clase este contraindicată.
Diagnosticarea şi tratarea promptă a infecţiilor (în special urinare)
contribuie la frânarea progresiei BRD.
Există unele restricţii alimentare ce se impun la pacienţii cu BRD.
Limitarea aportului de sodiu reduce valorile TA şi contribuie la menţinerea
echilibrată a balanţei hidrice. Tuturor pacienţilor cu BRD (ca de altfel
tuturor pacienţilor cu DZ) li se recomandă reducerea ingestiei de NaCl la
5-6 g/zi, aşa cum prevăd ghidurile pentru alimentaţie sănătoasă. În caz de
edeme, aportul sodat trebuie să fie chiar mai mic. Limitarea aportului de
proteine la 0,8 g/kg/zi (nu sub această valoare, deoarece nu aduce beneficii
suplimentare) contribuie la stoparea declinului RFG. Consumul de proteine
trebuie crescut în cazul pacienţilor dializaţi. În stadii avansate este necesară
restricţia de fosfor (conţinut în carne, lactate, cereale, leguminoase şi
oleaginoase) şi K+ (prezent în carne, peşte, lactate, cereale integrale,
leguminoase uscate, unele legume şi fructe, oleaginoase). Menţionăm că
pacienţilor cu BRD nu li se restrânge activitatea fizică, aceasta putând fi
efectuată în limitele toleranţei.
Terapia de substituţie renală se recomandă atunci când RFG
<10-15 ml/min, dar şi la valori mai mari, dacă pacienţii au retenţie hidrică
ce nu poate fi controlată medicamentos sau prezintă simptome uremice.
Există trei posibilităţi de a realiza supleerea renală: dializă peritoneală,
hemodializă sau transplant renal.
Macroangiopatia diabetică
Prin macroangiopatie diabetică se înţelege totalitatea manifestărilor
clinice cauzate de afectarea arterelor de calibru mediu şi mare, la un pacient
cu DZ.
Substratul anatomic al macroangiopatiei diabetice este ateroscleroza,
care, pe lângă DZ, recunoaşte şi alţi factori de risc: fumatul,
hipercolesterolemia, HTA, ereditatea, sexul masculin etc. Manifestările
clinice ale aterosclerozei la pacienţii cu DZ au unele particularităţi: sunt mai
frecvente (de 2-4 ori), mai precoce (cu circa 10 ani), mai difuze şi mai
distale, apărând frecvent şi la femei (DZ diminuă protecţia conferită de
hormonii sexuali feminini).
Macroangiopatia diabetică este ubicuitară, dar de interes clinic
deosebit sunt localizările cardiacă (boala coronariană), cerebrală (boala
cerebrovasculară) şi la arterele membrelor inferioare (boala arterială
periferică). Ea cauzează decesul a 70-75% dintre pacienţii cu DZ. Tratarea
corectă a tuturor factorilor de risc pentru ateroscleroza (atingerea ţintelor
terapeutice menţionate) este esenţială pentru ameliorarea prognosticului
pacienţilor cu DZ.
Boala coronariană
Formele clinice ale bolii coronariene sunt aceleaşi ca şi la pacienţii
fără DZ: angina pectorală (cu diversele ei tipuri de manifestare), infarctul
miocardic acut, ischemia miocardică silenţioasă, moartea subită
coronariană, aritmiile şi insuficienţa cardiacă. Acestea sunt studiate la
Cardiologie. Menţionăm că, din cauza neuropatiei autonome, prezentă
uneori la pacienţii cu DZ şi boală coronariană, durerea poate lipsi, fiind
frecvente cazurile de infarct miocardic acut silenţios şi că intervenţiile de
revascularizare (angioplastii şi bypass aorto-coronarian) sunt mai dificil de

efectuat din cauza localizării distale şi difuze a plăcilor de aterom. În plus,
infarctul miocardic acut reprezintă un factor favorizant al CAD sau al stării
hiperosmolare hiperglicemice, astfel încât aceşti pacienţi trebuie
monitorizaţi atent pe perioada internării lor în unităţile coronariene (de
multe ori este necesară administrarea temporară a insulinei).
Boala cerebrovasculară
Boala cerebrovasculară va fi studiată la Neurologie. La pacienţii cu
DZ, ea este reprezentată, în special, de AVC ischemic. În cazul AVC
ischemice ce interesează vasele mici, penetrante, diagnosticul este dificil.
Repetarea acestora în timp duce la deteriorare cognitivă progresivă,
realizând tabloul clinic al lacunarismului cerebral.
Boala arterială periferică
Boala arterială periferică este o manifestare comună a
macroangiopatiei diabetice, mai afectaţi fiind fumătorii. Ea prezintă 4 stadii
de gravitate, conform clasificării Leriche-Fontaine:
-stadiul I – pacient asimptomatic sau cu parestezii; pulsul arterial
lipseşte la examenul fizic, iar fluxul sanguin este diminuat la investigaţiile
paraclinice;
-stadiul II – claudicaţie intermitentă, adică durere a membrului
inferior localizată în masa musculară, cu caracter de crampă, ce apare la
mers şi obligă pacientul să se oprească; distanţa ce poate fi parcursă se
numeşte indice de claudicaţie şi serveşte la cuantificarea severităţii
afecţiunii (stadiul IIA – indice de claudicaţie >200 m; stadiul II B – indice
de claudicaţie <200 m);
-stadiul III: durere permanentă, atât la mers, cât şi în repaus;
-stadiul IV: gangrenă.
Diagnostic
Anamneza pacientului cu boală arterială periferică evidenţiază
claudicaţie intermitentă sau durere permanentă (trebuie diferenţiată de durerea
neuropată), a cărei localizare permite aprecierea sediului obstacolului arterial:
molet – leziuni de arteră femurală sau poplitee; coapsă, şold, fese – leziuni
înalte aorto-iliace; plantă – leziuni ale trunchiurilor gambiere.
Examenul fizic
Inspecţia poate evidenţia modificarea culorii tegumentelor (paloare
la ridicarea extremităţii, roşeaţă în poziţie declivă) sau unele zone de
necroză. Palparea relevă diminuarea/absenţa pulsului la arterele pedioase,
tibiale posterioare, poplitee sau femurale; temperatura cutanată poate fi
scăzută. Auscultaţia poate depista prezenţa unor sufluri la arterele femurale
sau iliace.
Investigaţiile paraclinice
Ecografia Doppler evaluează fluxul sanguin arterial, oferind
informaţii asupra sediului potenţial al stenozelor. Cu ajutorul său poate fi
determinat indicele gleznă/braţ:
•<0,5: boală arterială periferică, cu obstrucţie severă;
•0,5-0,9: boală arterială periferică;
•0,9-1,3: normal;
•>1,3: rigiditate arterială (mediocalcoza din DZ, insuficienţa renală
cronică sau a vârstnicilor).
Angio-tomografia membrelor inferioare şi arteriografia selectivă a
membrelor inferioare sunt metode ce permit precizarea sediului obstrucţiei
şi evaluarea circulaţiei colaterale, în vederea unei eventuale intervenţii de
revascularizare.
Tratamentul bolii arteriale periferice recunoaşte:
•măsuri generale: întreruperea fumatului, activitate fizică în limita
toleranţei;
•tratament medicamentos cu:
-antiagregante plachetare: acid acetilsalicilic, clopidogrel;
-statine – medicamente cu acţiune hipocolesterolemiantă, care, în
plus, intervin şi în stabilizarea plăcii de aterom;
-cilostazol: preparat din clasa inhibitorilor fosfodiesterazei 3, cu
efecte vasodilatatorii şi antiagregante plachetare, indicat în doză de 2 x
100 mg/zi la pacienţii cu claudicaţie intermitentă;
-prostaglandine (alprostadil): la pacienţii cu boală arterială periferică
stadiile III şi IV, la care revascularizarea nu se poate efectua;
-antalgice, chiar derivaţi morfinici: la pacienţii cu dureri mari;
-alte medicamente, mai puţin folosite: pentoxifilină, sulodexid.
•proceduri de revascularizare arterială: angioplastie percutană (cu
sau fără implant de stent), bypass arterial.
Neuropatia diabetică
Definiţie
Neuropatia diabetică (NED) este definită prin totalitatea
manifestărilor neurologice întâlnite la un pacient cu DZ şi cauzate de
această afecţiune.
Epidemiologie
Informaţiile epidemiologice referitoare la NED sunt foarte variabile,
dată fiind lipsa de standardizare a metodelor de diagnostic. Se poate afirma,
însă, că această complicaţie afectează până la 50% dintre pacienţii cu DZ,
putând fi întâlnită chiar de la diagnostic în tipul 2. Prevalenţa sa creşte cu
vârsta, vechimea DZ şi severitatea dezechilibrului glicemic.
Etiopatogenie
Durata şi severitatea hiperglicemiei joacă rolul cel mai important în
apariţia NED. O serie de alţi factori pot agrava suplimentar manifestările
clinice ale acesteia: hiperlipidemia, HTA, fumatul, înălţimea mare a
pacientului, expunerea la toxice (etanol), vârsta înaintată şi, posibil, unii
factori genetici (de ex., fenotipul HLA-DR3/4).
Toţi aceşti factori favorizează activarea unor căi metabolice
interdependente, dintre care până în prezent sunt cunoscute şase, şi care
conduc la leziunile neuronale. Mecanismele patogenetice implicate în
apariţia NED sunt:
-activarea căii poliol, ce duce la acumularea sorbitolului şi fructozei,
depleţia mioinozitolului şi reducerea activităţii ATP-azei Na+/K+
membranare;
-perturbări ale metabolismului acizilor graşi esenţiali ω-6 şi
prostaglandinelor, ce determină alterări ale structurii membranare neuronale
şi anomalii microvasculare şi hemoreologice;
-defecte ale microcirculaţiei neuronale cu ischemie şi hipoxie
consecutive, generare a speciilor reactive de oxigen (stres oxidativ),
activarea transcripţiei factorului nuclear κB (NF-κB) şi creşterea activităţii
proteinkinazei C;
-reducerea expresiei şi deficite ale factorilor de creştere neuronală,
neurotrofinei 3 (NT-3) şi factorului de creştere insulin-like (IGF), precum şi
alterarea transportului axonal;
-acumularea produşilor avansaţi de glicare non-enzimatică în nerv şi
proteinele vasculare;
-activarea imună cu formare de anticorpi direcţionaţi împotriva
nervului vag, ganglionilor simpatici şi medulosuprarenalei, asociată cu
modificări inflamatorii.
Clasificarea NED
Există numeroase clasificări ale NED. Una dintre ele este prezentată
în Tabelul 7.
Tablou clinic
Polineuropatia diabetică predominant senzitivă simetrică distală
este cea mai întâlnită formă de manifestare a NED. Sindromul este definit
diferit, trei criterii fiind esenţiale:
-pacientul are DZ;
-severitatea simptomelor corelează cu durata DZ şi gradul
dezechilibrului glicemic;
-se exclud alte cauze de polineuropatie.
Polineuropatie diabetică predominant senzitivă simetrică distală
afectează funcţiile senzitivă şi motorie în grade variate, dar întotdeauna
anomaliile senzitive sunt dominante. Neuronii mai lungi sunt interesaţi în

mai mare măsură.
Tabelul 7. Clasificarea NED

I. Polineuropatia diabetică
A. Polineuropatia diabetică predominant senzitivă simetrică distală
B. Neuropatia fibrelor mici
C. Caşexia diabetică neuropată
D. Polineuropatia motorie
E. Neuropatia autonomă:
1. Cardiovasculară
2. Gastrointestinală
3. Genito-urinară
4. A glandelor sudoripare
5. Modificarea răspunsului adrenergic la hipoglicemie
II. Mononeuropatia diabetică
A. Mononeuropatia craniană
B. Mononeuropatia de compresiune
C. Neuropatia secundară infarctelor neuronale
D. Radiculo-neuropatia diabetică toracică
E. Radiculo-neuropatia diabetică a plexurilor
Acuzele sunt întâlnite la peste 50% dintre pacienţi. La început, ele

sunt localizate la picioare şi sunt reprezentate de aşa-zisele simptome
„pozitive”, adică de senzaţii suplimentare pe care pacientul le percepe:
arsuri, înţepături, furnicături, durere surdă, senzaţie de curentare şi/sau
hipersensibilitate la palpare. Simptomele debutează insidios, la degetele de
la picioare, şi progresează în luni sau ani, cuprinzând piciorul şi apoi gamba,
realizând un tablou clinic „în şosetă”. În lipsa tratamentului ele depăşesc
nivelul genunchiului şi pot interesa şi membrele superioare, unde realizează
un tablou clinic „în mănuşă”. Rareori pot fi afectate porţiunea anterioară a
trunchiului sau vertexul.
Simptomele „negative” se întâlnesc în stadii avansate ale NED şi
sunt reprezentate de diminuarea sau pierderea sensibilităţii. Afectarea
sensibilităţii proprioceptive şi vibratorii predispune la tulburări ale mersului
(ataxie senzorială), echilibrului (risc de cădere, mai ales în întuneric sau
dacă ochii sunt închişi) şi traumatisme nedureroase. Riscul ulceraţiilor este
crescut. Forţa musculară a membrelor inferioare este, de obicei, normală.
Evaluarea simptomelor neuropate se face cu ajutorul unor
chestionare standardizate (Toronto, Michigan etc.).
Examenul fizic urmăreşte testarea sensibilităţii dureroase, tactile (cu
monofilamentul Semmes-Weinstein de 10 g), termice (cu ajutorul probelor
calde şi reci) şi vibratorii (cu diapazonul de 128 Hz, plasat pe articulaţia

metatarso-falangiană a halucelui).
Neuropatia fibrelor mici interesează predominant fibrele senzitive cu
diametru mic şi are un caracter distal, simetric. Acuzele pacientului, cu
intensitate mai mare noaptea, sunt reprezentate de parestezii dureroase
(arsuri, junghiuri, senzaţie de strivire, durere, crampe). Caracteristică este
scăderea sensibilităţii termice şi dureroase, cu menţinerea reflexelor distale
şi a sensibilităţii proprioceptive.
Caşexia diabetică neuropată se manifestă prin durere cutanată
intensă, rezistentă la tratament, însoţită de scădere rapidă în greutate,
neuropatie a fibrelor mici şi neuropatie autonomă (vegetativă). Forţa
musculară este păstrată. Echilibrarea glicemică favorizează dispariţia
simptomatologiei, dar uneori remisiunea este incompletă sau se instalează
după luni de zile.
Polineuropatia motorie pură este rară. Instalarea unui asemenea
tablou clinic obligă la căutarea unei alte cauze a suferinţei neurologice.
Neuropatia autonomă (vegetativă) este frecvent întâlnită, având un
tablou clinic polimorf. Este prezentă, de regulă, la pacienţi ce au complicaţii
microangiopate sau polineuropatie predominant senzitivă simetrică distală.
Neuropatia autonomă a aparatului cardiovascular se poate manifesta
prin:
-pierderea variabilităţii respiratorii a ritmului sinusal (precoce);
-tahicardie sinusală permanentă;
-hipotensiune arterială ortostatică, definită prin scăderea cu cel puţin
20/10 mmHg a TA la trecerea din clino- în ortostatism; pacienţii sunt
asimptomatici sau au manifestări ca ameţeli, tulburări de echilibru sau
sincopă;
-infarct miocardic acut nedureros etc.
Neuropatia autonomă gastro-intestinală este dată de alterarea
motilităţii tubului digestiv şi se manifestă prin:
-gastropareză diabetică (dureri abdominale, greţuri, vărsături);
-diskinezie esofagiană (disfagie);
-enteropatie diabetică (sindrom de malabsorbţie, diaree, constipaţie);
-incontinenţă fecală etc.
Localizarea la aparatul uro-genital a neuropatiei vegetative
determină:
-cistopatie diabetică (vezică neuropată), cu dificultăţi la micţiune şi
frecvente infecţii urinare (trebuie diferenţiată de afecţiuni prostatice sau ale
coloanei vertebrale);
-tulburări de dinamică sexuală.
Neuropatia glandelor sudoripare se manifestă ca hiperhidroză în

jumătatea superioară a corpului (mai ales în timpul alimentaţiei) şi
anhidroză în jumătatea inferioară.
Modificarea răspunsului adrenergic la hipoglicemie este reprezentată
de diminuarea sau chiar dispariţia (rar reversibilă) simptomelor de alarmă
pentru hipoglicemie: transpiraţii abundente, tremor, tahicardie, agitaţie.
Mononeuropatia diabetică este rar întâlnită şi nu vom insista asupra
ei. Menţionăm doar faptul că există varianta neuropatiilor de compresiune
(nervii median, ulnar, tibial posterior, peronier) care pot avea rezolvare
chirurgicală (intervenţii de decomprimare a nervilor respectivi).
Investigaţii paraclinice
Diagnosticul de certitudine al neuropatiei diabetice necesită o serie
de investigaţii paraclinice:
-viteza de conducere nervoasă senzitivă şi motorie (valoare normală
>40 m/s) – este rareori necesară pentru diagnosticul de neuropatie periferică,
examenul fizic fiind, de cele mai multe ori, suficient;
-ECG – poate evidenţia alungirea intervalului QT (factor de risc
pentru tulburări de ritm) şi absenţa variabilităţii respiratorii a ritmului
sinusal;
-electromiografie – ce evidenţiază un traseu de tip neurogen;
-microscopia confocală corneană – cuantifică densitatea fibrelor
nervoase corneene, precum şi densitatea şi lungimea ramificaţiilor acestora,
identificând precoce leziunile nervilor;
-biopsia de nerv sural evidenţiază modificările morfologice ale fibrei
nervoase, dar, fiind un procedeu cu riscuri, se foloseşte rar;
-investigarea imagistică a coloanei vertebrale (prin RMN sau CT-
mielografie) ajută la diferenţierea de alte afecţiuni ce pot mima NED.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul polineuropatiei diabetice predominant senzitive
simetrice distale este unul de excludere, fiind necesară infirmarea existenţei
altor condiţii ce pot produce un tablou clinic similar: neuropatiile cauzate de
anemia pernicioasă, alcoolism, uremie, unele medicamente (chimioterapice,
izoniazidă), hipotiroidism, neoplazii (mielom multiplu, carcinom
bronhopulmonar), infecţia HIV, afecţiuni medulare (radiculopatii, stenoze
de canal vertebral), vasculite etc.
Screening
Screeningul se realizează urmând modelul prezentat la RD şi BRD.
Prognostic
Prezenţa neuropatiei periferice alterează calitatea vieţii. În cazul
ulcerelor, mortalitatea creşte. La pacienţii cu neuropatie autonomă a
aparatului cardiovascular, riscul de deces este, de asemenea, crescut.
Tratament
Tratamentul NED trebuie să înceapă încă din momentul
diagnosticului DZ, prin informarea pacientului cu privire la importanţa
autoexaminării şi îngrijirii picioarelor, în vederea prevenirii ulceraţiilor.
Dintre toate intervenţiile terapeutice, optimizarea controlului
glicemic are cel mai important rol în încetinirea progresiei acestei
complicaţii (în tipul 1 şi 2 de DZ) şi în prevenirea apariţiei sale (la pacienţi
cu DZ tip 1). De-a lungul anilor au fost concepute medicamente care
blochează diversele căi patogenetice anormale din NED, dar acestea nu s-au
dovedit a fi eficiente în practică. Se mai folosesc, totuşi, benfotiamina
(singură sau în combinaţie cu ciancobalamina şi piridoxina) şi acidul α-
lipoic.
Tratamentul durerii neuropate este foarte important pentru pacient.
Acesta se poate face cu:
-anticonvulsivante: pregabalin, gabapentin, carbamazepină;
-inhibitori ai recaptării serotoninei şi norepinefrinei: duloxetin,
venlafaxină;
-antidepresive triciclice: amitritilină, nortriptilină, imipramină;
-unguent cu capsaicină (aplicat pe zonele dureroase);
-opioide;
-antiinflamatoare nesteroidiene.
Ghidurile terapeutice recomandă administrarea de primă intenţie a
pregabalinului sau duloxetinului.
Decomprimare nervoasă (de ex., a nervului tibial posterior) este o
intervenţie chirurgicală ce poate ameliora tulburările de sensibilitate
periferice.
Tratamentul NED autonome este diferit, în funcţie de localizare:
-hipotensiunea arterială ortostatică: evitarea trecerii bruşte din clino-
în ortostatism, hidratare corespunzătoare, dietă bogată în Na+, utilizarea
ciorapilor elastici, evitarea băilor calde, administrarea de midodrină (agent
vasopresor) sau de droxidopa (aminoacid precursor al norepinefrinei);
-tahicardia permanentă: β-blocante cardioselective;
-gastropareza diabetică: mese mici, sărace în lipide şi fibre, de
consistenţă lichidiană; evitarea medicamentelor ce reduc motilitatea gastrică
(opioide, anticolinergice, antidepresive triciclice, agonişti GLP-1,
pramlintidă, inhibitori DPP-4); administrarea de prokinetice, rezervată
cazurilor severe (metoclopramid pentru maximum 5 zile, domperidon);
stimulare electrică gastrică; jejunostomie în caz de gastropareză rezistentă la
tratament;
-diareea nocturnă: clonidină (creşte absorbţia intestinală mediată de
receptorii α2);
-constipaţia: polietilen glicol 3350;

-cistopatia diabetică: golirea vezicii urinare după un orar fix, ajutată
prin comprimarea regiunii hipogastrice, cateterizări intermitente, agenţi
colinergici (betanecol, carbacol), rezolvarea chirurgicală a obstacolelor din
calea evacuării urinei din vezică (rezecţie de prostată);
-tulburările de dinamică sexuală: consiliere psihologică, interzicerea
consumului de alcool şi a fumatului, evitarea medicaţiei concomitente ce
favorizează disfuncţia erectilă (β-blocante, sedative), testosteron injectabil
(în caz de deficit dovedit), inhibitori ai fosfodiesterazei 5 (sildenafil,
tadalafil, vardenafil etc.), prostaglandine administrate intrauretral sau
intracorporeal, folosirea unor dispozitive cu vacuum sau a unor proteze
peniene;
-hipersudoraţie: plasturi de scopolamină plasaţi retroauricular,
glicopirolat aplicat local.
Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reuneşte totalitatea anomaliilor piciorului unui
pacient cu DZ, care sunt cauzate de această afecţiune. Formele cele mai
grave de manifestare sunt ulceraţia şi gangrena.
În lume, piciorul diabetic reprezintă principala cauză a amputaţiilor
netraumatice ale membrelor inferioare.
Există două cauze principale ale piciorului diabetic: ischemia şi
neuropatia. Acestora li se adaugă deseori infecţia, ce agravează
prognosticul.
Leziunile sunt declanşate, de multe ori, de agresiuni externe (corpi
străini în încălţăminte, pantofi incomozi, unghii încarnate, arsuri, lovituri
etc.), fiind favorizate de prezenţa unor particularităţi biomecanice (limitarea
mobilităţii articulare, proeminenţe osoase, calozităţi), a obezităţii (ce creşte
presiunea în punctele de contact ale plantei cu solul) şi de scăderea acuităţii
vizuale (ce favorizează traumatismele).
În funcţie de factorul etiologic dominant, o leziune a piciorului
diabetic poate fi:
1. predominant ischemică (ischemo-neuropată) = gangrenă;
2. predominant neuropată (neuro-ischemică) = ulceraţie.
Diagnosticul diferenţial dintre leziunile ischemice şi neuropate se
face pe baza unor date clinice şi paraclinice (Tabelul 8).
Prognosticul gangrenei diabetice este rezervat, deoarece duce
frecvent la amputaţii înalte (gambă, coapsă). Ulceraţia are un prognostic mai
bun, de obicei necesitând tratament conservator sau amputaţii limitate
(transmetatarsiană, deget).
Tabelul 8. Caracteristicile leziunilor ischemice şi neuropate

Caracteristică Leziune ischemică Leziune neuropată
Aspect culoare închisă alb-slăninoasă, profundă
(negricioasă), slab („mal perforant”), relativ
delimitată, pe un picior bine delimitată, adesea pe un
„descărnat” picior „gras”
Localizare la degete, pe marginile plantar, la nivelul punctelor
laterale sau partea de presiune sau în zonele cu
dorsală a piciorului, la proeminenţe osoase
călcâi
Tegumente palide, reci normal colorate, calde
Hiperkeratoză nu da
plantară
Durere prezentă, intensă absentă/uşoară
Claudicaţie prezentă absentă
intermitentă în
antecedente
Puls periferic absent prezent
Tulburări de absente prezente
sensibilitate
Reflex ahilean şi prezent absent/diminuat
rotulian
Radiografia fără leziuni osoase osteoliză
picioarelor
Doppler arterial flux absent flux prezent
Arteriografie obstrucţie arterială, fără obstrucţie
circulaţia colaterală
Tratamentul piciorului diabetic este complex şi dificil, necesitând a

fi efectuat în echipă: diabetolog, chirurg şi podiatru.
Controlul glicemic optim este important atât pentru vindecarea
leziunii prezente, cât şi pentru prevenirea recidivei.
„Descărcarea” zonei ulcerate (adică evitarea exercitării de presiune
asupra acesteia) este obligatorie. Se recomandă, după caz, repaus la pat,
încălţăminte ortopedică, orteză sau cizmă de protecţie din fibră de sticlă.
Local trebuie asigurat un mediu umed. După debridarea chirurgicală
se aplică pansamente umede (soluţie NaCl 9‰) sau gel izoton de NaCl. Se
va evita contactul cu substanţe citotoxice (cum este apa oxigenată).
Tratamentul antibiotic se administrează în prezenţa osteomielitei sau
a celulitei.
Ulceraţiile trenante neinfectate pot răspunde la aplicarea de vacuum,
iar cele infectate la hidroterapie (spălarea cu jet de soluţie salină sub
presiune). Terapia cu oxigen hiperbaric este controversată, fiind considerată

de rezervă.
Tratamentul chirurgical constă, după caz, în debridarea ţesuturilor
necrotice sau infectate, îndepărtarea calusului în exces, chiuretajul osului
afectat de osteomielită, revascularizare, plastie tegumentară, osteotomii sau
amputaţii.
Riscul ulceraţiilor poate fi redus prin examen podiatric anual (care
urmăreşte identificarea în fază incipientă a anomaliilor picioarelor şi
corectarea viciilor de statică prin încălţăminte ortopedică) şi prin educarea
pacientului referitoare la măsurile pe care trebuie să le adopte:
-renunţarea la fumat;
-inspecţie zilnică a picioarelor;
-igiena picioarelor: ele vor fi spălate zilnic cu apă şi săpun şi apoi
şterse, pentru ca tegumentele să nu rămână umede;
-aplicarea cremelor hidratante în caz de tegumente uscate;
-purtarea de încălţăminte comodă;
-inspectarea încălţămintei înainte de folosire, pentru ca ea să nu
conţină pietricele sau deformări ce pot leza piciorul;
-tăierea dreaptă a unghiilor (cu atenţie să nu se lezeze degetele);
-evitarea expunerii picioarelor la temperaturi extreme (radiatoare,
frig);
-evitarea agenţilor topici cu efect iritant;
-prezentarea de urgenţă la medic în caz de leziuni ale piciorului,
indiferent de dimensiunea acestora;
-evitarea necrozelor de decubit ale piciorului la pacienţii imobilizaţi.
Piciorul Charcot
Piciorul Charcot (sau osteoartropatia diabetică) reprezintă o variantă
rară (dar totuşi întâlnită în practică) a piciorului diabetic, ce apare la pacienţi
cu evoluţie îndelungată a DZ, fiind cauzat de modificările de circulaţie
periferică produse de neuropatia vegetativă. În patogeneza afecţiunii
intervine creşterea fluxului sanguin osos (prin vasodilataţie anormală, cu
deschiderea şunturilor arterio-venoase), ce are drept consecinţă rarefierea
matricei osoase. Se produc frecvent fracturi şi subluxaţii cu localizare tarso-
metatarsiană, metatarso-falangiană şi tibio-tarsiană, în urma cărora piciorul
se deformează. Hiposudoraţia, până la anhidroză, împreună cu punctele de
presiune exagerată, nefiziologică, generează hiperkeratoză şi calusuri, care,
la rândul lor, accentuează presiunile exercitate pe structurile subiacente,
predispunând la ulceraţii.
Clinic, piciorul este deformat (lăţit, cu prăbuşirea boltei plantare),
nedureros, uneori cu ulceraţii, prezentând crepitaţii osoase la palpare;
ţesuturile piciorului prezintă importante fenomene inflamatorii.
Radiologic, se constată osteoporoză locală, ce poate progresa spre

osteoliză şi fracturi pe os patologic (falangiene, metatarsiene, ale regiunii
precalcaneene), urmate de scleroze subcondrale şi anchiloze. În evoluţie pot
apărea zone de remaniere osoasă anarhică, cu periostoză şi osificarea
părţilor moi, precum şi prăbuşirea bolţii plantare, cu pierderea totală a
arhitecturii normale a piciorului.
Această manifestare pune uneori probleme de diagnostic diferenţial
cu osteomielita.
Tratamentul este similar piciorului diabetic, importanţă mare având
încălţămintea ortopedică.
Alte complicaţii
Alte complicaţii ale DZ sunt reprezentate de:
-modificări tegumentare: necrobioză lipoidică, lipodistrofie, ulcere
trofice, leziuni de grataj, rubeoză facială;
-modificări bucale: parodontopatie, abcese bucale, lichen plan bucal;
-leziuni hepatice: steatoză, steatohepatită;
-modificări musculo-tendinoase: boală Dupuytren, capsulită adezivă
a umărului, sindrom umăr-mână, sindrom de tunel carpian;
-anomalii osoase: osteopenie.
10. Management
Studii clinice care au cuprins un număr mare de pacienţi DZ tip 1 şi

tip 2 au demonstrat legătura dintre nivelul glicemiei, exprimat prin HbA1c, şi
apariţia complicaţiilor cronice, evidenţiind şi impactul favorabil pe care îl
are reducerea valorilor HbA1c asupra riscului acestor complicaţii.
Complicaţiile microangiopatie şi neuropate sunt influenţate în cea mai mare
măsură de controlul glicemic, complicaţiile macroangiopate fiind
dependente, în primul rând, de ceilalţi factori de risc (LDLc, HTA, fumat).
Ca urmare, este important ca, pentru prevenirea complicaţiilor cronice,
managementul pacienţilor cu DZ să se adreseze tuturor factorilor de risc
implicaţi în geneza acestora, factori de risc care sunt, în general, asociaţi
hiperglicemiei la pacienţii cu DZ tip 2.
Obiectivele generale ale tratamentului pacienţilor cu DZ sunt
reprezentate de:
dispariţia simptomelor cauzate de boală (când sunt prezente);
prevenirea episoadelor de hiperglicemie acută;
prevenirea apariţiei şi a progresiei complicaţiilor cronice;
prelungirea duratei de viaţă;
ameliorarea calităţii vieţii.
Aceste obiective pot fi atinse printr-un tratament complex al tuturor

factorilor, iar ghidurile de specialitate stabilesc ţinte ale tratamentului, care
au reieşit prin interpretarea rezultatelor studiilor clinice.
Ţintele terapeutice pentru pacientul adult cu DZ (cu excepţia
femeilor însărcinate) sunt:
glicemie à jeun: 80-130 mg/dl;
glicemie postprandială: <180 mg/dl;
HbA1c: <7%;
TA: <140/90 mmHg (<130/80 mmHg la pacienţii cu risc
cardiovascular înalt, boală cronică de rinichi);
LDLc: <100 mg/dl (<70 mg/dl, în caz de boală cardiovasculară
certă); dacă ţinta nu poate fi atinsă în condiţiile administrării dozei maxime
tolerate de statină, se consideră acceptabilă şi o scădere de 30-40% a LDLc
faţă de valoarea iniţială;
trigliceride <150 mg/dl şi HDLc >40 mg/dl la bărbaţi, respectiv
>50 mg/dl la femei;
greutate corporală: scădere iniţială cu >5-7% din greutate, la
pacienţii supraponderali şi obezi;
fumat: renunţare.
Referitor la aceste ţinte terapeutice se impun unele precizări. Ţinta

HbA1c poate fi individualizată în funcţie de caz:
mai mică (<6,5%) la pacienţii tineri, cu durată scurtă de evoluţie a
bolii, fără complicaţii vasculare, fără comorbidităţi importante, care au
riscuri mici legate de hipoglicemie, sunt motivaţi să obţină un control
glicemic cât mai bun şi au suport familial corespunzător;
mai mare (<8%) la bolnavii vârstnici, cu evoluţie lungă a
diabetului, cu complicaţii vasculare, speranţă de viaţă scăzută, comorbidităţi
semnificative, cu istoric de hipoglicemie şi riscuri mari legate de
hipoglicemie, care sunt puţin complianţi la tratament şi au suport familial
necorespunzător.
La femeile cu DZ gestaţional şi la femeile cu DZ prexistent
sarcinii, ţintele glicemice sunt mai stricte.
În ceea ce priveşte tratamentul HTA, de primă intenţie se
recomandă inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanţii
receptorilor angiotensinei II, pentru protecţia renală superioară pe care o
oferă.
Pentru ameliorarea profilului lipidic la pacienţii cu DZ se
recomandă măsuri ce vizează stilul de viaţă (scădere ponderală, reducerea
aportului de grăsimi saturate, grăsimi trans şi colesterol, creşterea aportului
de acizi graşi omega 3, fibre alimentare solubile şi fitosteroli, activitate

fizică) şi se prescrie o statină (vezi capitolul „Dislipidemii”).
Tratamentul cu aspirină (75-162 mg/zi) trebuie recomandat tuturor
pacienţilor cu DZ şi boală cardiovasculară certă, precum şi celor cu un risc
crescut pentru boală cardiovasculară.
În acest capitol ne vom axa pe terapia hiperglicemiei la pacienţii cu

DZ.
Mijloacele terapeutice pentru atingerea ţintelor glicemice sunt
reprezentate de:
optimizarea stilului de viaţă (alimentaţie, activitate fizică, renunţare
la fumat);
farmacoterapia (insulină, medicaţie non-insulinică);
autocontrolul glicemic;
educaţia pentru diabet;
alte metode de tratament.
Optimizarea stilului de viaţă

Optimizarea stilului de viaţă se referă la dietă, activitate fizică şi
renunţare la fumat.
Dieta reprezintă un mjloc terapeutic extrem de important, iar la
pacienţii trataţi cu insulină, estimarea cantităţii de glucide de la mese este
foarte utilă. În mare, recomandările dietetice sunt similare celor pentru
populaţia generală şi sunt prezentate în capitolul „Alimentaţia sănătoasă”.
Activitatea fizică
Efectuarea activităţii fizice este încurajată la majoritatea pacienţilor
cu DZ, date fiind beneficiile sale multiple:
scădere în greutate (cei mai mulţi pacienţi cu DZ tip 2 sunt
supraponderali sau obezi);
creşterea sensibilităţii la insulină;
reducerea valorilor TA;
ameliorarea profilului lipidic;
îmbunătăţirea controlului glicemic;
prevenirea evenimentelor cardiovasculare;
ameliorarea condiţiei fizice şi creşterea tonusului general al
organismului.
Fiecare pacient cu DZ ar trebui să efectueze săptămânal minimum
150 de minute de activitate fizică aerobă de intensitate moderată (care creşte
frecvenţa cardiacă la 50-70% din cea maximă), împărţite în cel puţin 3 zile,
fără să existe mai mult de 2 zile consecutive de inactivitate.
Pentru pacienţii trataţi cu insulină este necesară o atenţie sporită,

deoarece riscul de hipoglicemie în timpul efortului fizic este mare. Pacienţii
vor reduce doza de insulină dacă plănuiesc efectuarea de activitate fizică
intensă sau vor ingera cantităţi suplimentare de glucide înainte de efort, în
timpul acestuia şi după. Date fiind riscurile pe care le presupune
hipoglicemia severă, la pacienţii trataţi cu insulină se recomandă evitarea
unor sporturi periculoase (scufundări, alpinism) şi a unor meserii în timpul
exercitării cărora se poate pune în pericol viaţa proprie sau a altor persoane
(lucrul pe schelă, şofatul profesionist etc.).
Recomandările menţionate privind activitatea fizică nu se aplică
situaţiilor în care există complicaţii severe ale DZ sau comorbidităţi ce
limitează capacitatea de efort. În aceste cazuri, recomandarea privind
activitatea fizică va fi efectuată de medicul curant, în funcţie de severitatea
comorbidităţilor.
Renunţarea la fumat
În cazul pacienţilor cu DZ, fumatul contribuie la creşterea riscului
apariţiei macroangiopatiei. De aceea, renunţarea la fumat constituie un
obiectiv esenţial al tratamentului şi o recomandare care trebuie făcută în
mod obligatoriu.
Farmacoterapia
Farmacoterapia DZ cuprinde insulina şi medicaţia antihiper-
glicemiantă non-insulinică.
Medicaţia non-insulinică se foloseşte pentru tratamentul DZ tip 2 şi a
altor tipuri de DZ, nefiind indicată în tipul 1. Există mai multe clase de
preparate non-insulinice. Dintre acestea, în România se folosesc:
biguanidele;
derivaţii de sulfoniluree (sulfonilureicele);
meglitinidele (glinidele);
tiazolidindionele (glitazonele);
inhibitorii de α-glucozidază;
medicaţia pe linie incretinică:
- agoniştii receptorilor de glucagon-like peptide 1 (GLP-1);
- inhibitorii de dipeptidilpeptidază 4 (DPP-4);
inhibitorii cotransportorului 2 sodiu-glucoză (SGLT-2).
Insulina
De la prima administrare a insulinei la om au trecut peste 9 decenii,
timp în care preparatele şi dispozitivele de injectare s-au diversificat şi
îmbunătăţit continuu.
Clasificare
Insulinele se pot clasifica după modul de acţiune şi după structura
chimică.
După modul de acţiune există insuline bazale, prandiale şi bifazice
(premixate).
Insulinele bazale se administrează, în funcţie de durata acţiunii, o
dată sau de 2 ori pe zi, independent de mese. Rolul lor este de a limita
producţia hepatică de glucoză şi de a menţine normoglicemia în timpul
perioadelor interprandiale şi în cursul nopţii.
Insulinele prandiale se administrează înainte de mesele principale.
Acţiunea lor este de a preveni creşterile glicemice postprandiale,
consecutive absorbţiei glucidelor alimentare.
Insulinele bifazice sau premixate constau din amestecuri în proporţii
fixe între o insulină prandială şi una bazală.
După structura chimică distingem insuline animale, insuline umane
şi analogi de insulină.
Insulinele animale au fost primele folosite în practică. Ele au o
structură asemănătoare insulinei umane. În prezent, utilizarea lor s-a restrâns
mult, doar în anumite ţări fiind încă folosită insulina porcină (diferă printr-
un singur aminoacid de insulina umană şi are proprietăţi hipoglicemiante
similare).
Insulinele umane au fost introduse în uz în anul 1982. Ele sunt
obţinute prin tehnici de inginerie genetică şi au structura primară identică cu
a insulinei produsă de celula  pancreatică umană.
Analogii de insulină au o structură chimică apropiată de cea a
insulinei umane, diferenţele faţă de aceasta având menirea de a le ameliora
farmacocinetica:
- pentru analogii prandiali: absorbţie mai rapidă, peak plasmatic mai
precoce şi durată mai scurtă de acţiune;
- pentru analogii bazali: absorbţie mai lentă, peak plasmatic mai
estompat sau chiar absent şi durată mai lungă de acţiune.
Analogii prandiali de insulină folosiţi în prezent sunt:
lispro – cu denumirea comercială Humalog, este disponibilă în
concentraţii de 100 U/ml şi 200 U/ml;
aspart – cu denumirea comercială NovoRapid, este disponibilă în
concentraţie de 100 U/ml;
aspart cu formulare nouă – cu denumirea comercială Fiasp, este
disponibilă în concentraţie de 100 U/ml.
glulizin – cu denumirea comercială Apidra, este disponibilă în
Analogii bazali de insulină folosiţi în prezent sunt:

glargin (diargininglicină) – cu denumirile comerciale de Lantus şi
Abasaglar, este disponibilă în concentraţii de 100 U/ml, şi cu denumirea
comercială Toujeo este disponibilă în concentraţie de 300 U/ml;
detemir – cu denumirea comercială Levemir, este disponibilă în
degludec – cu denumirea comercială Tresiba, este disponibilă în
concentraţii de 100 U/ml şi 200 U/ml.
Ţinând cont de cele prezentate mai sus, putem spune că, în prezent,
se folosesc următoarele tipuri de insulină:
insuline prandiale:
-umană (regular);
-analogi (lispro, aspart, glulizin)
insuline bazale:
-umană (NPH, obţinută prin adăugarea de particule de
protamină la insulina regular, ceea ce îi întârzie absorbţia);
-analogi (glargin, detemir, degludec);
insuline bifazice:
-umane (amestecuri în proporţii fixe – 25/75, 30/70 sau 50/50
– de insulină regular şi NPH);
-analogi (amestecuri în proporţii fixe – 25/75, 30/70 sau
50/50 – de analogi prandiali şi analogi prandiali combinaţi cu
protamină).
În Figura 6 şi în Tabelul 9 sunt prezentate proprietăţile
farmacocinetice ale insulinelor menţionate.
Figura 6. Farmacocinetica insulinelor disponibile în România

Tabelul 9. Farmacocinetica insulinelor

Debut Vârf Durată Prize
Insulină Tip acţiune
(minute) (ore) (ore) (număr)
Umană prandială
Scurtă 15-30 2-4 6-9 3
(regular)
Analog prandial
la fiecare
(lispro, aspart, Rapidă 5 1-2 3-5
masă
glulizin)
Analog prandial
la fiecare
(aspart cu Foarte rapidă 5 0,75-2 3-5
masă
formulare nouă)
Umană bazală
Intermediară 60 6-8 10-16 2
(NPH)
Analog bazal
Lungă 120 - 24 1
(glargin)
Analog bazal 18-20-
Lungă 60-120 - 1-2
(detemir) 24
Analog bazal
Lungă 30-90 - 42 1
(degludec)
Administrare
Insulina se prezintă sub formă de soluţii limpezi (majoritatea
preparatelor) sau suspensii cu aspect lăptos (cele ce conţin protamină).
Concentraţia standard este de 100 U/ml, însă există şi alte concentraţii pe
piaţă (40 U/ml, care a fost scoasă din uz în România în urmă cu peste
10 ani, 200 U/ml, 300 U/ml, 500 U/ml). Insulina se păstrează la frigider
(2-8C), dar este stabilă şi la temperatura camerei o perioadă de aproximativ
4 săptămâni.
În general, insulina se administrează subcutanat, în anumite regiuni:
abdomen (periombilical), faţa antero-externă a coapselor, partea supero-
externă a feselor, regiunea deltoidiană (Figura 7). În cazurile în care
pacientul nu se alimentează (comă diabetică cetoacidozică, come de diverse
etiologii, perioperator, intoleranţă digestivă), insulina regular (şi analogii
prandiali, în unele ţări) se poate administra intravenos, ca infuzie continuă
(cu seringa automată) sau în perfuzii. Injectarea intramusculară nu aduce
beneficii şi nu se recomandă, iar alte căi de administrare (inhalatorie,
intranazală, intraperitoneală, orală etc.) nu sunt, încă, disponibile.
Indicaţiile insulinoterapiei sunt:
DZ tip 1 – administrarea este obligatorie pe toată durata vieţii
pacienţilor, deoarece, în caz contrar, decesul survine în scurt timp prin comă
cetoacidozică, insulina fiind singurul medicament indicat în acest tip de DZ;
alte tipuri de DZ, în anumite situaţii:
- complicaţii acute metabolice şi infecţioase (comă diabetică

cetoacidozică, stare hiperosmolară hiperglicemică, comă mixtă, infecţii
severe etc.);
- imposibilitatea obţinerii controlului glicemic prin optimizarea
stilului de viaţă şi administrarea a cel puţin 2 antidiabetice non-insulinice în
doze maxime (DZ insulinonecesitant);
- insuficienţă renală (se pot administra şi anumite preparate non-
insulinice, de obicei în doze reduse, în funcţie de gradul afectării renale);
- hepatopatii severe;
- sarcină;
- pancreatită acută;
- infarctul miocardic acut, pentru obţinerea unui control glicemic
optim;
- traumatisme severe;
- intervenţii chirurgicale (perioperator).
Figura 7. Locurile de injectare a insulinei
Regimuri de insulinoterapie
Preparatele insulinice se recomandă în anumite combinaţii, mai
simple sau mai complexe. Principalele regimuri de insulinoterapie:
bazal (insulină bazală în 1 sau 2 prize);
bazal plus (insulină bazală împreună cu 1 sau 2 injecţii de insulină
prandială);
bazal-bolus (insulină bazală împreună cu ≥3 injecţii de insulină
prandială, respectiv câte o priză de insulină prandială la fiecare masă
principală);
cu insuline premixate (2 sau 3 prize zilnice);

combinaţii dintre insuline prandiale şi premixate (mai rar folosite);
infuzie continuă subcutanată de insulină (tratament cu pompa de
insulină).
Insulina poate fi recomandată ca monoterapie, în DZ tip 1, sau, în
DZ tip 2, în asociere cu medicaţia non-insulinică (frecvent cu metforminul).
Insulina este un medicament care nu dă dependenţă. Administrarea
ei în DZ tip 2 poate fi temporară (vezi indicaţiile insulinoterapiei).
Insulina nu are contraindicaţii de administrare. Date fiind efectele
adverse, uneori severe, pe care le poate determina, prescrierea sa trebuie
evitată, pe cât posibil, sau regimul indicat să fie cât mai simplu, în cazul
pacienţilor vârstnici, cu speranţă de viaţă redusă, care prezintă comorbidităţi
severe etc. (se exclud de la această recomandare cazurile de DZ tip 1). Dacă
apare alergie la un tip de insulină se va încerca înlocuirea cu un alt preparat.
Reacţiile adverse ale insulinoterapiei sunt numeroase, dar rare, cu
excepţia hipoglicemiei. Ele trebuie puse în balanţă cu beneficiile
tratamentului, reprezentate de ameliorarea semnificativă a controlului
glicemic, reducerea riscului de complicaţii cronice, îmbunătăţirea
prognosticului. De aceea, teama de efecte adverse nu trebuie să limiteze
prescrierea insulinei, acolo unde ea este necesară.
Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezintă principalul efect advers al tratamentului cu
insulină. Ea se defineşte ca o scădere a glicemiei sub limita inferioară a
normalului (70 mg/dl).
Creierul foloseşte predominant glucoza ca substrat energetic. De
aceea, valorile glicemice mici au consecinţe nefavorabile asupra acestui
organ, atât pe termen scurt (determinând o suferinţă acută ce poate merge
până la comă şi deces), cât şi pe termen lung (hipoglicemiile frecvente,
repetate duc la aşa-numita encefalopatie cronică posthipoglicemică). În caz
de scădere a glicemiei, organismul reacţionează prin eliberarea în circulaţie
a hormonilor de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol, hormon de
creştere), care ridică glicemia prin creşterea producţiei hepatice de glucoză
(eliberarea rezervei de glucoză stocată sub formă de glicogen).
Hipoglicemia se manifestă prin diferite semne şi simptome, unele
date de suferinţa creierului, lipsit de substrat energetic, altele date de
hormonii de contrareglare. Aceste simptome sunt cunoscute sub denumirea
de simptome „de alarmă”, avertizând pacientul asupra scăderii concentraţiei
glucozei în sânge, astfel încât acesta să poată lua măsurile necesare pentru a
combate hipoglicemia şi a evita agravarea acesteia.
Tabloul clinic recunoaşte diferite grade de severitate:
1. Hipoglicemia uşoară. Manifestările sunt date de creşterea

concentraţiei sanguine a catecolaminelor şi de stimularea vagală:
transpiraţii, tremurături, foame, jenă epigastrică.
2. Hipoglicemia moderată. La manifestările anterioare se adaugă
semne de suferinţă a sistemului nervos central (neuroglucopenie): tulburări de
atenţie şi de concentrare, cefalee, diplopie, oboseală, comportament bizar.
3. Hipoglicemia severă. Este definită ca acea hipoglicemie în care
pacientul nu îşi mai poate efectua singur tratamentul. Tabloul clinic include
agitaţie (uneori marcată), convulsii tonico-clonice (ce mimează epilepsia),
deficit motor (ca într-un accident vascular cerebral, cu care poate fi
confundat, dar care se remite după corectarea hipoglicemiei), semnul
Babinski bilateral, comă şi chiar deces. Prin urmare, hipoglicemia severă
severă şi coma hipoglicemică nu sunt noţiuni superpozabile, prima
reprezentând un cadru nosologic mai larg care o include pe cea de-a doua.
O altă clasificare mai nouă a hipoglicemiilor ţine cont de nivelul
seric al glucozei, care are implicaţii asupra simptomelor clinice şi asupra
tratamentul recomandat (Tabelul 10).
Tabelul 10. Clasificarea hipoglicemiilor în funcţie de valoarea glicemiei

Tipul hipoglicemiei Valoarea glicemiei Caracteristici
Nivel de alarmă pentru ≤70 mg/dl Glicemia este suficient de
hipoglicemie (treapta 1) mică pentru a fi tratată cu
glucide cu absorbţie rapidă şi
pentru a se ajusta doza de
medicaţie anti-
hiperglicemiantă
Hipoglicemie <54 mg/dl Glicemia este suficient de
semnificativă clinic mică pentru a indica o
(treapta 2) hipoglicemie importantă,
semnificativă din punct de
vedere clinic
Hipoglicemie severă Nu exisă o valoare Hipoglicemie asociată cu
(treapta 3) prag stabilită afectare cognitivă severă, care
necesită asistenţa unei alte
persoane pentru tratament
La unii pacienţi, simptomele „de alarmă” lipsesc, prin modificarea

răspunsului adrenergic la hipoglicemie, prima manifestare a hipoglicemiei
fiind coma.
Există şi posibilitatea apariţiei de hipoglicemii nocturne nesesizate,
care sunt urmate de hiperproducţie de hormoni de contrareglare şi de
hiperglicemie matinală (fenomenul Somogyi).
O serie de circumstanţe, frecvent întâlnite în practică, predispun la

hipoglicemii: administrarea unei doze prea mari de insulină (accidental sau
intenţionat); nealimentarea sau întârzierea alimentării; consumul de
băuturi alcoolice; efectuarea unui efort fizic mare; injectarea
intravasculară a insulinei (ceea ce duce la pătrunderea ei imediată în
circulaţie şi la un debut foarte rapid al acţiunii); prezenţa vărsăturilor sau a
diareii (determină malabsorbţia glucidelor); gastropareza diabetică (întârzie
absorbţia glucidelor ingerate).
Tratamentul hipoglicemiei postinsulinice reprezintă o urgenţă.
Acesta se face chiar dacă diagnosticul nu este confirmat prin determinarea
glicemiei (hipoglicemie probabilă), în prezenţa simptomelor şi a semnelor
sugestive. Pacientul şi aparţinătorii săi trebuie instruiţi în ceea ce priveşte
măsurile terapeutice corecte, deoarece ei sunt cei care vor face tratamentul
în majoritatea cazurilor (chiar şi în cele severe, până la sosirea ambulanţei).
Formele uşoare şi moderate se tratează, de către pacient, prin
ingerarea de glucide cu absorbţie rapidă (15-20 g): glucoză, zahăr, sirop
dulce, băuturi răcoritoare cu zahăr, sucuri de fructe. Se recomandă ca
pacientul să poarte asupra sa, în permanenţă, alimente din această categorie,
astfel încât tratamentul să poată fi făcut imediat.
Formele severe necesită intervenţia unei alte persoane. Terapia se
efectuează parenteral cu glucagon şi/sau glucoză. Glucagonul se prezintă
sub formă de seringi preumplute cu 1 mg de substanţă activă. Se
administrează intramuscular, în doză de 1-2 mg. Acest unic gest terapeutic
poate duce la remiterea hipoglicemiei. Este de menţionat că glucagonul este
astfel conceput pentru a putea fi administrat de către membrii familiei
pacienţilor, care trebuie instruiţi în acest sens. Glucoza se injectează
intravenos sub formă de soluţii concentrate (în România, fiole de 10 ml de
glucoză 33%), până ce pacientul îşi revine. Numărul de fiole administrate
variază de la un caz la altul, putând atinge chiar valoarea de 20. După
redobândirea stării de conştienţă, se recomandă consumul de alimente ce
conţin glucide cu absorbţie mai lentă, pentru a preveni recăderile.
Alte efecte adverse ale insulinoterapiei sunt:
Creşterea în greutate. Apare în cazul administrării insulinei în doze
prea mari şi al nerespectării recomandărilor alimentare. Creşterea ponderală
poate fi importantă, atingând uneori zeci de kilograme, ceea ce sporeşte
suplimentar insulinorezistenţa.
Tulburările de vedere la iniţierea tratamentului. Sunt cauzate de
scăderea rapidă a concentraţiei glucozei în umorile oculare, ceea ce
afectează formarea imaginii pe retină. Se remit în câteva zile (uneori, câteva
săptămâni) prin modificarea adaptativă a formei globului ocular.
Durerile la locul de injecţie (rare);

Lipodistrofiile (rare în zilele noastre, datorită folosirii insulinelor
umane şi a analogilor, precum şi datorită acelor puţin traumatizante) pot fi
hipertrofice sau atrofice şi pot influenţa absorbţia insulinei;
Edemele insulinice (rare, mai ales la femei);
Alergiile (rare după insuline umane şi analogi);
Insulinorezistenţa terapeutică (administrarea insulinei în doză >2
U/kg corp/zi, fără obţinerea controlului glicemic dorit);
Infecţii la locul de injectare (rare, consecinţă a igienei precare).
Infuzia continuă subcutanată de insulină (pompa de insulină)

Pompele de insulină sunt dispozitive portabile performante, care
injectează insulina subcutanat în mod continuu. Ele se recomandă, în
general, pentru tratamentul pacienţilor tineri, cu DZ tip 1, care au
capacitatea de a învăţa să folosească aceste dispozitive şi la care regimul
bazal-bolus corect prescris şi administrat nu duce la obţinerea controlului
glicemic optim. În tratamentul cu pompe se foloseşte doar un singur tip de
insulină (analog prandial sau insulină regular). Aparatul este programat să
injecteze insulina continuu, în cantităţi foarte mici (astfel administrată,
insulina prandială se comportă ca o insulină bazală). Pe de altă parte,
pacientul poate să comande bolusuri suplimentare, atunci când se
alimentează. În condiţiile efectuării unui autocontrol glicemic riguros,
tratamentul cu pompă de insulină ameliorează controlul glicemic şi reduce
riscul de hipoglicemie, în comparaţie cu regimurile de tip bazal-bolus.
Menţionăm că pompele de insulină cele mai moderne sunt asociate unui
senzor glicemic (vezi „Autocontrolul glicemic”), ele oprind automat infuzia
de insulină în caz de hipoglicemie. În prezent, se depun eforturi pentru
fabricarea de pompe complet automatizate, care să regleze permanent doza
de insulină injectată în funcţie de glicemie, astfel încât intervenţia
pacientului să nu mai fie necesară (pancreas artificial portabil).
Biguanidele
Biguanidele au ca reprezentant principal (practic, singurul folosit în
România şi în majoritatea ţărilor) metforminul.
Mecanismul de acţiune principal al metforminului este reprezentat
de scăderea producţiei hepatice de glucoză, care apare ca urmare a unei
creşteri a sensibilităţii la insulină, predominant la nivelul ficatului (unde
reduce glicogenoliza şi gluconeogeneza). Secundar duce la o ameliorare a
sensibilităţii la insulină ale ţesuturilor muscular şi adipos (unde favorizează
captarea glucozei). În plus, el duce la scăderea absorbţiei intestinale a
glucidelor, precum şi la stimularea secreţiei şi favorizarea acţiunii GLP-1.

Consecinţa este scăderea glicemiei (în special a celei à jeun) şi a HbA1c (cu
aproximativ 1-2%). Trebuie menţionat faptul că metforminul are şi alte
beneficii: ameliorarea prognosticului cardiovascular la pacienţii supraponderali
sau obezi cu DZ tip 2 nou diagnosticat; efecte favorabile în steatoza hepatică
(prezentă frecvent la pacienţii cu DZ); protecţie posibilă împotriva unor forme
de cancer, influenţă pozitivă asupra florei microbiene intestinale.
Metforminul se prezintă sub formă de comprimate de 500, 850 şi
1.000 mg, ce se administrează după mâncare, în 1-3 prize zilnice.
Tratamentul se începe, de obicei, cu o doză mică, de 500 mg/zi, care se
creşte progresiv, la interval de o săptămână. Procedând astfel, riscul de
apariţie a efectelor adverse digestive este mic. Doza ţintă este de
2.000 mg/zi, împărţite în 2 prize, iar cea maximă este de 3.000 mg/zi.
Dozele mai mari decât 2.000 mg/zi aduc puţine beneficii suplimentare în ce
priveşte controlul glicemic, dar cresc mult probabilitatea apariţiei efectelor
adverse digestive. Menţionăm că există şi preparate de metformin cu
eliberare prelungită, cu administrare în priză unică, mai bine tolerate.
Efectele adverse ale metforminului sunt reprezentate de tulburări
digestive (diaree, dureri abdominale, gust amar, greţuri, vărsături), ce apar
relativ frecvent la iniţierea tratamentului sau la creşterea dozelor; acidoză
lactică (efect advers foarte sever, chiar letal, dar din fericire extrem de rar,
fiind întâlnit doar dacă metforminul se administrează la pacienţi la care este
contraindicat, în special la cei cu insuficienţă renală avansată); anemie prin
deficit de vitamină B12 (motiv pentru care se recomandă monitorizarea
nivelului seric al vitaminei B12, în special la pacienţii cu anemie şi cu
neuropatie) etc. Menţionăm că, în urma tratamentului cu metformin,
greutatea corporală nu se modifică (lucru foarte important, dat fiind faptul
că majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 sunt supraponderali sau obezi şi că
multe clase de antidiabetice au ca efect secundar creşterea în greutate), iar
riscul de hipoglicemie este foarte mic.
Contraindicaţiile metforminului sunt reprezentate de situaţiile în care
creşte riscul de acidoză lactică:
- când eliminarea preparatului este afectată, cum este cazul
insuficienţei renale avansate; metforminul nu se iniţiază şi se poate continua
în doza maximă de doar 1 g/zi la o rată de RFG de 30-45 ml/min şi este
contraindicat dacă RFG 30 ml/min;
- când există hipoxie, cum este cazul insuficienţei respiratorii, al
insuficienţei cardiace clasa NYHA III-IV sau al anemiilor severe.
Alte contraindicaţii sunt reprezentate de hepatopatiile severe,
infarctul miocardic acut, bolile diareice de orice etiologie, cetoacidoza
diabetică şi sarcina.
Se recomandă sistarea temporară a metforminul, cu 24 de ore înainte

şi după injectarea în scop diagnostic a substanţelor de contrast iodate.
Metforminul se poate prescrie ca monoterapie sau asociat oricărei
alte clase de medicamente antidiabetice, inclusiv insulinei. Conform
ghidurilor actuale, el trebuie recomandat, împreună cu optimizarea stilului
de viaţă, oricărui pacient cu DZ tip 2, încă din momentul diagnosticului
(dacă nu este contraindicat şi dacă este tolerat).
Derivaţii de sulfoniluree (sulfonilureicele)

Sulfonilureicele au fost multă vreme singurele medicamente non-
insulinice folosite în tratamentul DZ tip 2. Există două generaţii de
sulfonilureice: generaţia I (tolbutamid, clorpropamid, acetohexamid etc.),
care, practic, nu se mai foloseşte în prezent, şi generaţia a II-a
(glibenclamid, gliclazid, glipizid, gliquidonă, glimepirid).
Mecanismul lor principal de acţiune este reprezentat de stimularea
secreţiei de insulină din celulele β pancreatice, prin legarea de receptori
specifici situaţi pe canalul KATP. Efectele sulfonilureicelor constau din
scăderea HbA1c cu aproximativ 1,5-2%, prin reducerea predominant a
valorilor glicemiei à jeun. Menţionăm că, în general, sulfonilureicele nu sunt
eficiente la valori ale glicemiei ce depăşesc 250 mg/dl şi că, în timp,
eficienţa lor scade.
Sulfonilureicele se administrează înainte de mâncare, în 1-3 prize
zilnice. Principalele preparate folosite şi posologia acestora sunt prezentate
în Tabelul 11.
Tabelul 11. Modul de administrare a sulfonilureicelor

Medicament Doză zilnică (mg) Prize
Glibenclamid (cu eliberare prelungită) 3,5-14 1-2
Gliclazid (cu eliberare prelungită) 30-120 1
Glipizid (cu eliberare prelungită) 5-20 1
Gliquidonă 30-120 2-3
Glimepirid 1-8 1-2
Cel mai important efect advers este hipoglicemia, cu toate gradele de

severitate, întâlnită mai ales la vârstnici sau în caz de insuficienţă renală.
Hipoglicemia indusă de sulfonilureice are ca particularitate faptul că este
prelungită şi determină frecvente recăderi după o aparentă corectare a sa sub
tratament (din cauza duratei lungi de acţiune, de 24 de ore, pentru
majoritatea preparatelor). Alte efecte adverse sunt reprezentate de creşterea
în greutate şi, rar, agranulocitoză.
Contraindicaţiile sulfonilureicelor sunt hepatopatiile severe,

insuficienţa renală (gliclazidul, glipizidul şi gliquidona se pot totuşi
recomanda cu prudenţă şi cu ajustarea dozei, pentru că eliminarea lor se face
în mai mică proporţie pe cale renală), sarcina şi alăptarea, cetoacidoza
diabetică, alergia şi vârsta înaintată (contraindicaţie mai ales pentru
glibenclamid, care nu se recomandă la pacienţii de peste 65 de ani).
Sulfonilureicele pot fi prescrise în monoterapie (în caz de
contraindicaţie sau intoleranţă la metformin) sau asociate metforminului,
pioglitazonei, acarbozei, agoniştilor receptorilor GLP-1, inhibitorilor DPP4
sau chiar insulinei bazale.
Meglitinidele (glinidele)
Sunt reprezentate de repaglinidă (existentă şi în România) şi
nateglinidă. Ele se leagă de un situs diferit al aceluiaşi receptor al celulelor β
pe care acţionează sulfonilureicele şi stimulează secreţia de insulină a
pancreasului. Din cauza duratei mai scurte de acţiune, se recomandă
administrarea lor la fiecare masă.
Repaglinida se prezintă sub formă de comprimate de 0,5, 1 sau 2 mg,
ce se administrează în 3-4 prize zilnice, înainte de mese, în doză zilnică de
1,5-16 mg.
Efectele adverse şi contraindicaţiile sunt similare sulfonilureicelor;
de meţionat că tendinţa de a induce hipoglicemii este mai mică. Repaglinida
se poate asocia cu metforminul şi cu insulina bazală.
Tiazolidindionele (glitazonele)
Singurul reprezentant încă în uz al acestei clase este pioglitazona
(rosiglitazona este suspendată, existând suspiciuni că ar creşte mortalitatea
şi riscul de infarct miocardic acut).
Pioglitazona are ca mecanism de acţiune legarea de receptorul
nuclear PPAR-γ (peroxizome proliferator-activated receptor γ), ceea ce
favorizează sinteza transportorului GLUT 4 al glucozei, urmată de
pătrunderea acesteia în celulele musculare, adipocitare şi hepatice. Prin
urmare, pioglitazona este un medicament ce scade insulinorezistenţa. Pe
lângă efectele asupra glicemiei, pioglitazona creşte nivelul seric al HDLc şi
îl scade pe cel al trigliceridelor (prin acţiune asupra unui alt receptor
nuclear, PPAR-α – peroxizome proliferator-activated receptor α), diminuă
gradul de încărcare grasă a ficatului şi ameliorează, într-o oarecare măsură,
prognosticul cardiovascular al pacienţilor. Prin tratament cu pioglitazonă,
HbA1c scade cu 1-1,5%.
Pioglitazona se prezintă sub formă de comprimate de 15, 30 sau
45 mg, ce se administrează o dată pe zi.
Efectele adverse sunt reprezentate de retenţie hidro-salină,

insuficienţă cardiacă, anemie, creştere ponderală (prin retenţie hidro-salină,
dar şi prin creşterea masei adipoase), fracturi (mai ales la femei) şi creşterea
riscului de tumori de vezică urinară.
Contraindicaţiile sunt insuficienţa cardiacă, hepatopatiile severe,
etilismul cronic, cetoacidoza diabetică, infarctul miocardic acut,
sindroamele coronariene acute, sarcina, alăptarea.
Pioglitazona poate fi administrată în monoterapie sau în asociere cu
metformin, sulfonilureice, inhibitori de DPP4, agonişti de receptori de
GLP-1, inhibitori de SGLT-2 sau insulină.
Inhibitorii de α-glucozidază
Dintre aceştia, doar acarboza este disponibilă în România.
Mecanismul de acţiune este reprezentat de inhibarea α-glucozidazei,
enzimă situată la nivelul marginii în perie intestinale, ce transformă
glucidele complexe în monozaharide absorbabile. Ca urmare, o parte dintre
glucidele alimentare ajung în colon, unde vor fi fermentate. Prin tratament
cu acarboză scade predominant glicemia postprandială, iar HbA1c se reduce
cu 0,5-1,4%. De menţionat că, la fel ca şi în cazul metforminului, efectele
glicemice benefice nu se acompaniază de o creştere în greutate, iar riscul de
hipoglicemie este mic.
Acarboza se prezintă sub formă de comprimate de 50 şi 100 mg. Se
administrează la începutul meselor principale. Pentru minimalizarea riscului
de efecte adverse digestive, se începe cu o doză mică (chiar 25 mg/zi), ce se
creşte progresiv până la 150-300 mg/zi (în 3 prize).
Efectele adverse sunt reprezentate de disconfort abdominal,
meteorism, flatulenţă, diaree, care pot fi severe, făcând imposibilă
continuarea tratamentului.
Contraindicaţiile acarbozei sunt cetoacidoza diabetică, unele boli
gastrointestinale (boală Crohn, rectocolită ulcerohemoragică, sindroame de
malabsorbţie), bolile hepatice sau renale severe, sarcina.
Acarboza se poate administra în monoterapie sau în asociere cu
metformin, sulfonilureice sau insulină bazală.
Medicaţia pe linie incretinică

Incretinele sunt hormoni produşi în enterocit ca urmare a stimulării
realizată de alimente. Principalele incretine sunt peptidul glucagon-like 1
(GLP-1), sintetizat în celulele L din ileon şi din colon, şi peptidul
insulinotropic dependent de glucoză (GIP), produs în celulele K din duoden
şi din prima porţiune a jejunului. Ele acţionează pe receptori specifici şi, la
valori glicemice peste cele normale, cresc secreţia de insulină şi scad
secreţia de glucagon (efectele sunt dependente de glucoză, adică diminuă pe

măsură ce glicemia se apropie de normal). Alte acţiuni ale incretinelor sunt:
întârzierea evacuării gastrice, scăderea poftei de mâncare, cardioprotecţie (în
studii experimentale) şi, posibil, regenerarea celulelor β pancreatice (în
studii experimentale). Cele două incretine menţionate sunt degradate rapid
(câteva minute) în peptide inactive de către enzima DPP-4.
Agoniştii receptorilor GLP-1

Clasa agoniştilor receptorilor GLP-1 include medicamente cu
acţiune similară GLP-1 nativ, care, datorită structurii chimice diferite, sunt
rezistente la acţiunea DPP4. Ea are mai mulţi reprezentanţi: exenatidul,
exenatidul cu eliberare prelungită, liraglutidul, lixisenatidul, dulaglutidul
etc. Tratamentul cu agoniştii receptorilor de GLP-1 determină reducerea
HbA1c cu 1-1,5%. Un efect benefic, unic printre preparatele antidiabetice,
este scăderea în greutate cu câteva kilograme, care se înregistrează la cei
mai mulţi pacienţi trataţi cu un astfel de preparat.
Agoniştii receptorilor GLP-1 se administrează subcutanat.
Efectele adverse sunt reprezentate de tulburări digestive (greţuri,
vărsături, diaree, inapetenţă), relativ frecvente (aproximativ 30% dintre
pacienţi) şi uneori intolerabile, pancreatită acută, hipoglicemii (în caz de
asociere cu insulină sau sulfonilureice), reacţii alergice (rare) etc.
Contraindicaţiile administrării sunt reprezentate de insuficienţă
renală avansată, sarcină, antecedente de pancreatită acută etc.
Agoniştii de GLP-1 pot fi administraţi în monoterapie sau asociaţi
metforminului, sulfonilureicelor, pioglitazonei, inhibitorilor de SGLT-2 sau
insulinei.
Inhibitorii DPP-4
Clasa inhibitorilor DPP-4 cuprinde medicamente ce antagonizează
efectele enzimei DPP-4 şi prelungesc, astfel, durata de viaţă a incretinelor
produse în mod natural în organism. Ea are mai mulţi reprezentanţi:
sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin etc.
Mecanismul de acţiune constă în inhibarea DPP-4. Consecutiv, cresc
durata de viaţă şi intensitatea acţiunii incretinelor produse în organismul
pacientului. Efectele biologice sunt reprezentate de reducerea glicemiilor (à
jeun şi postprandiale) şi a HbA1c (cu 0,5-0,8%). Greutatea pacienţilor trataţi
rămâne constantă, iar riscul de hipoglicemie este foarte mic.
Se pot administra în monoterapie sau în asociere cu metformin,
sulfonilureice, pioglitazonă, inhibitori de SGLT-2 sau insulină. Dată fiind
eliminarea renală, la pacienţii cu reducere marcată a filtrării glomerulare se
recomandă micşorarea dozei.
Efectele adverse ale inhibitorilor DPP-4 sunt rare, cel mai

îngrijorător fiind posibila creştere a incidenţei pancreatitei acute.
Contraindicaţiile administrării sunt sarcina şi antecedentele de
pancreatită acută.
Inhibitorii SGLT-2
Constituie cea mai nouă clasă de antidiabetice non-insulinice.
Reprezentanţii săi sunt dapagliflozinul (singurul înregistrat în România până
în prezent), canagliflozinul, empagliflozinul etc.
Mecanismul de acţiune este reprezentat de inhibiţia (parţială) a
reabsorbţiei glucozei în tubul contort proximal. Reamintim că, în condiţii
normale, glucoza ajunsă în capilarul glomerular este filtrată (circa 180 de
grame pe zi), fiind apoi reabsorbită în totalitate în tubul contort proximal
(segmentele S1 şi S2). Acest lucru este posibil cu ajutorul cotransportorilor
sodiu-glucoză: SGLT-2 (responsabil de reabsorbţia a 90% din cantitatea de
glucoză filtrată) şi SGLT-1 (ce acţionează şi intestinal, responsabil de
reabsorbţia restului de 10%). Inhibarea medicamentoasă (până la 40%) a
SGLT-2 va determina eliminarea zilnică a circa 70 g de glucoză şi creşterea
diurezei cu 200-300 ml. Efectele benefice glicemice sunt reprezentate de
scăderea HbA1c cu 0,5-1,5%, în condiţiile reducerii greutăţii şi a unui risc
mic de hipoglicemie. În plus, în urma tratamentului s-a consemnat şi o
diminuare a valorilor tensiunii arteriale.
Dapagliflozinul se prezintă sub formă de comprimate de 5 şi 10 mg,
doza standard fiind de 10 mg/zi.
Reacţiile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de infecţiile
uro-genitale. Alte efecte adverse posibile sunt hipoglicemiile (în asocierile cu
insulină sau sulfonilureice), disuria, depleţia volemică (la vârstnici),
constipaţia.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de boala cronică de rinichi
stadiile 3-5 (în celelalte stadii se poate recomanda doza standard), vârsta
<18 ani, sarcina şi alăptarea.
Dapagliflozinul poate fi administrat în monoterapie sau asociat
metforminului, sulfonilureicelor, inhibitorilor de DPP-4, agoniştilor de
GLP-1 sau insulinei.
Strategia administrării medicaţiei în DZ

În DZ tip 1, schemele cele mai bune de tratament sunt acelea care se
apropie cel mai mult de insulinosecreţia fiziologică a pancreasului, şi anume
regimul de tip bazal-bolus cu analogi de insulină sau infuzia continuă
subcutanată de insulină. Astfel se pot obţine cele mai bune valori glicemice,
în condiţiile unei terapii flexibile (adaptată stilului de viaţă al pacientului).
Tratamentul este dificil, necesitând injecţii multiple, determinarea

glicemiilor de mai multe ori pe zi şi ajustarea permanentă a dozelor. Din
aceste motive, în anumite cazuri (pacienţi vârstnici, cu speranţă de viaţă
redusă, ce prezintă comorbidităţi pentru care hipoglicemiile reprezintă un
risc major şi care nu sunt capabili să adere la un tratament atât de complex)
se poate administra şi un regim terapeutic mai simplu, ce include insuline
premixate. Tratamentul insulinic este, însă, obligatoriu pentru toţi pacienţii,
în lipsa acestuia decesul survenind în foarte scurt timp.
În DZ tip 2, încă de la stabilirea diagnosticului se recomandă
optimizarea stilului de viaţă şi iniţierea tratamentului cu metformin (dacă nu
este contraindicat şi dacă este tolerat). Dacă nu se obţine HbA1c ţintă, după o
perioadă de 3 luni, tratamentul se va intensifica prin adăugarea unui al doilea
medicament: un sulfonilureic, pioglitazonă, un agonist al receptorilor GLP-1,
un inhibitor DPP-4, un inhibitori de SGLT-2 sau insulină bazală. După alte
3 luni, dacă nu se atinge ţinta terapeutică, se trece la tripla terapie
medicamentoasă (metformin şi două dintre clasele medicamentoase folosite în
etapa precedentă). Dacă nici astfel nu se obţin rezultatele dorite, metforminul
se asociază cu un regim insulinic mai complex, chiar de tip bazal-bolus
(Figura 8). Dacă HbA1c la diagnostic este mai mare de 9%, se recomandă
terapie dublă de la început, iar dacă este peste 10% se poate administra chiar
insulină bazală împreună cu medicaţie non-insulinică de la început.
Metformin
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin

+ + + + + +
SU TZD DPPi GLP-1a SGLT2i IB
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin

+ + + + + +
SU TZD DPPi GLP-1a SGLT2i IB
+ + + + + +
TZD/DPPi/ SU/DPPi/ SU/TZD/ SU/TZD/ SU/DPPi/ SU/TZD/
GLP1a/ GLP1a/IB SLGT2i/IB SLGT2i/IB GLP1a/IB DPPi/GLP1a
SLGT2i/IB /SLGT2i
Metformin + insulinoterapie (injecţii multiple)
Legendă: SU = sulfonilureice; TZD = tiazolidindione; DPPi = inhibitori ai DPP-4;

GLP1a = agonişti ai receptorilor GLP-1; SGLT-2 = inhibitori ai SGLT-2; IB =
insulină bazală.
Figura 8. Strategia tratamentului în DZ tip 2
Acest algoritm terapeutic poate fi ajustat în funcţie de

comorbidităţile pacientului, în primul rând de prezenţa sau absenţa bolii
cardiovasculare (Figura 9).
Monoterapie
Modificări ale stilului de viaţă + metformin
HbA1c în tinţă după 3 luni?
Da se continuă monoterapia
se monitorizează valoarea la 3-6 luni
Nu se trece la terapie dublă
Terapie dublă
Modificări ale stilului de viaţă + metformin + 1 alt preparat
Boală cardiovasculară?
Da se adaugă un preparat cu efecte cardiovasculare benefice
dovedite (inhibitori de SGLT-2, agonişti de GLP-1)
Nu se adaugă un preparat adecvat particularităţilor pacientului

Nu se trece la terapie triplă
Terapie triplă
Modificări ale stilului de viaţă + metformin + 2 alte preparate
Se adaugă al treilea preparat în funcţie de particularităţile pacientului

Nu se trece la asocierea insulinoterapiei (iniţial bazale)
Terapie injectabilă (iniţial, insulină bazală)
Figura 9. Strategia terapeutică în DZ tip 2, în funcţie de profilul

cardiovascular al pacientului (ADA; 2018)
În ce priveşte tratamentul insulinic în DZ tip 2, iniţierea acestuia se

face cu o insulină bazală (NPH, glargin, detemir, degludec). Se începe cu o
doză mică (0,1-0,2 U/kg corp), care se creşte progresiv, în funcţie de

valorile glicemice obţinute la automonitorizare (glicemia de dimineaţă
pentru insulina administrată seara şi glicemia de seară pentru insulina
administrată dimineaţa). Dacă aceste glicemii sunt normale şi, totuşi, HbA1c
este peste valoarea dorită (ceea ce înseamnă că pacienţii au glicemii
postprandiale crescute) sau dacă doza de insulină bazală depăşeşte 0,5-1
U/kg corp, terapia trebuie să devină mai complexă, prin adăugarea câte unei
injecţii de insulină prandială (regular sau analog), ajungându-se la regimuri
de tip „bazal plus 1”, „bazal plus 2” sau „bazal-bolus”.
Autocontrolul glicemic
Înseamnă măsurarea de către pacient a propriei glicemii, în condiţii
de ambulator. Se poate efectua în două moduri:
intermitent, cu aparate portabile, numite glucometre (majoritatea
pacienţilor);
„continuu”, cu ajutorul senzorului glicemic.
Autocontrolul glicemic este obligatoriu la pacienţii insulinotrataţi, în
vederea stabilirii dozei de insulină ce urmează a fi injectată. Numărul
testărilor glicemiei este variabil, depinzând de complexitatea regimului
terapeutic, considerându-se că testarea glicemiei este necesară la fiecare
doză de insulină şi ori de câte ori pacientul are simptome de hipo- sau de
hiperglicemie. Autocontrolul glicemic este util şi la pacienţii trataţi cu
medicaţie non-insulinică, dar frecvenţa măsurătorilor este mult mai mică în
aceste cazuri. În cazul monitorizării glicemice continue (cu senzor
glicemic), aparatul măsoară un număr foarte mare de glicemii (la fiecare
5 minute), iar analiza rezultatelor obţinute oferă informaţii deosebit de utile
pentru ajustarea tratamentului. În prezent, sunt disponibile o serie de senzori
glicemici care permit pacientului şi familiei acces permanent la valorile
glicemice, cu posibilitatea de a seta alarme la diverse valori ale glicemiei,
pentru a putea interveni activ şi a menţine glicemia cât mai aproape de
normal în orice moment.
Educaţia pentru diabet

Reprezintă o componentă obligatorie a managementului DZ. Prin
„educaţie pentru diabet” se înţelege procesul prin care pacientului îi sunt
transmise informaţiile necesare, astfel încât acesta să-şi cunoască boala şi să
poată lua permanent deciziile terapeutice corecte. Informaţiile se referă la
noţiuni despre alimentaţie şi activitate fizică, iar la pacienţii trataţi cu
insulină, calcularea cantităţii de glucide ce urmează a fi consumate la o
masă, pentru a putea estima doza de insulină. În plus, pacienţii trebuie
instruiţi în ceea ce priveşte situaţiile de urgenţă, recunoaşterea şi tratamentul

hipoglicemiilor etc.
Alte metode de tratament

Menţionăm că, pe lângă aspectele prezentate anterior (standardul
terapeutic pentru majoritatea pacienţilor), există şi alte posibilităţi
terapeutice:
transplantul de pancreas, efectuat pacienţilor cu DZ tip 1 şi
insuficienţă renală cronică în stadiu terminal, împreună cu transplantul
renal;
transplantul de celule β pancreatice, provenite din culturi de celule
(este o tehnică destinată cazurilor de DZ tip 1, aflată încă în faza de
experimentare);
intervenţiile de chirurgie bariatrică (chirurgia obezităţii), ce duc
frecvent la remisiuni ale DZ tip 2, ca urmare a scăderii ponderale
importante, a ameliorării producţiei incretinelor şi a modificării secreţiei
altor peptide intestinale.
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2018.

Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1).
2. Authors/Task Force Members, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C,
Cosentino F et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task
Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European
Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013; 34: 3035-
3087.
3. Cunha-Vaz J, Ribeiro L, Lobo C. Phenotypes and biomarkers of diabetic
retinopathy. Prog Retin Eye Res. 2014; S1350-9462 (14) 00016-0.
4. DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for
the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009; 58: 773-835.
5. DeFronzo RA. Overview of newer agents: where treatment is going. Am J Med
2010; 123: S38-S48.
6. DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Med Clin N Am 2004;
88: 787-835.
7. De Fronzo RA. Ferrannini E, Zimmet P, Alberti KGMM. International
Textbook of Diabetes Mellitus, 4th edition, Wiley Blackwell, 2015.
8. DelPrato S. Role of glucotoxicity and lipotoxicity in the pathophysiology of
type 2 diabetes mellitus and emerging treatment strategies 2009; 26(12): 1185-
1192.
9. Derewenda U, Derewenda Z, Dodson GG, Hubbard RE, Korber F. Molecular
structure of insulin: the insulin monomer and its assembly. Br Med Bull. 1989;
45(1): 4-18.
10. Holt RIG, Cockram C, Flyvbjerg A, Goldstein BJ. Textbook of diabetes, 4th
edition. Wiley-Blackwell, 2010.
11. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes.
International Diabetes Federation, Brussels, 2012.
12. Kahn CR, White MF. The insulin receptor and the molecular mechanism of
insulin action. J Clin Invest. 1988; 82(4): 1151-1156.
13. Kim YS, Davis SCAT, Truijen J, et al. Intensive blood pressure control affects
cerebral blood flow in type 2 diabetes mellitus patients. Hypertension. 2011;
57: 738-745.
14. Lee J, Pilch PF. The insulin receptor: structure, function, and signaling. Am J
Physiol Cell Physiol. 1994; 266(2): C319-C334
15. Liang H, Vallarino C, Joseph G, et al. Increased risk of subsequent myocardial
infarction in patients with type 2 diabetes: a retrospective cohort study using
the U.K. General Practice Research Database. Diabetes Care 2014; 37(5):
1329-1337.
16. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al. Neuropathy among the Diabetes
Control and Complications Trial Cohort 8 years after trial completion. Diabetes
Care 2006; 29(2): 340-344.
17. Nichols GA, Moler EJ. Cardiovascular disease, heart failure, chronic kidney
disease and depression independently increase the risk of incident diabetes.
Diabetologia 2011; 54(3): 523-526.
18. Popa AR. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat, Editura Farmamedia,
Târgu-Mureş, 2008.
19. Şerban V. Tratat Român de Boli Metabolice, Volumul 1. Editura Brumar,
Timişoara, 2010.
20. Şerban V. Tratat Român de Boli Metabolice, Volumul 2, Editura Brumar,
Timişoara, 2011.
21. Vasiliadis I, Kolovou G, Mavrogeni S, Nair DR, Mikhailidis DP. Sudden
cardiac death and diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2014: S1056-
8727 (14) 00045-2.
22. Villar E, Polkinghorne KR, Chang SH, Chadban SJ, McDonald SP. Effect of
type 2 diabetes on mortality risk associated with end-stage kidney disease.
Diabetologia 2009; 52(12): 2536-2541.
23. Vilsbøll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia 2004; 47: 357-366.
24. White MF. IRS proteins and the common path to diabetes. Am J Physiol
Endocrinol Metab. 2002; 283: E413-E422.
25. Wood IS, Trayhurn P. Glucose transporters (GLUT and SGLT): expanded
families of sugar transport proteins. Br J Nutr 2003; 89: 3-9.
Dislipidemiile
1. Definiţie
Dislipidemiile sau hiperlipoproteinemiile sunt perturbări ale

metabolismului lipoproteinelor (LP) plasmatice, caracterizate prin
modificări cantitative şi calitative ale acestora, consecinţă a producerii
excesive sau a metabolizării şi epurării deficitare.
Cele mai frecvent întâlnite perturbări ale lipidelor plasmatice sunt
reprezentate de creşterea concentraţiei sanguine a colesterolului total (CT), a
trigliceridelor (TG) şi de scăderea HDLc.
Prin declanşarea şi accelerarea evoluţiei procesului de ateroscleroză,
dislipidemiile predispun la boli cardiovasculare (BCV), care reprezintă
principala cauză de reducere a speranţei de viaţă şi de mortalitate în Europa.
Prevalenţa dislipidemiilor în populaţia adultă este cuprinsă între
30 şi 50%.
Principalii factorii de risc ai dislipidemiilor sunt:
- predispoziţia genetică;
- sedentarismul;
- consumul excesiv de alcool;
- alimentaţia hipercalorică, bogată în lipide (acizi graşi saturaţi);
- unele medicamente (anticoncepţionalele orale, glucocorticoizii,
diureticele tiazidice);
- stări fiziologice (sarcina, alăptarea, menopauza);
- stări patologice (diabetul zaharat – DZ, obezitatea, hipotiroidia,
sindromul nefrotic etc.);
- fumatul;
- stresul etc.
2. Lipoproteinele
Lipidele sunt transportate în circulaţie sub formă de LP.
2.1 Structura şi compoziţia LP

LP sunt alcătuite dintr-un miez hidrofob (care conţine TG şi
colesterol esterificat) şi un înveliş hidrofil (alcătuit din colesterol liber,
102 / Dislipidemiile
fosfolipide şi apolipoproteine – Apo). Pe baza compoziţiei şi densităţii lor,

LP au fost împărţite în cinci clase majore:
1. Chilomicroni: conţin, în principal, TG exogene (85-95%), alături
de acizi graşi (AG) cu lanţ lung de atomi de carbon, CT, fosfolipide şi Apo
B48.
2. VLDL (very low density lipoprotein – LP cu densitate foarte
joasă): sunt sintetizate în ficat, prin esterificarea AG cu lanţ lung de atomi
de carbon, având în compoziţie predominant trigliceride endogene. Au un
raport TG/CT de 5/1, conţinând şi Apo B100, fosfolipide şi vitamina E.
3. IDL (intermediate density lipoprotein – LP cu densitate
intermediară): conţin CT, TG şi fosfolipide. Provin din VLDL sub acţiunea
lipoproteinlipazei (LPL), care scindează TG în acizi graşi şi glicerol.
4. LDL (low density lipoprotein – LP cu densitate joasă): conţin în
principal CT, restul fiind TG şi proteine. Se formează în plasmă din IDL,
după hidroliza TG sub acţiunea LPL.
5. HDL (high density lipoprotein – LP cu densitate mare): sunt
sintetizate în ficat şi intestin şi conţin CT, TG şi proteine. Rolul lor este de a
esterifica CT liber şi de a-l transporta de la celulele periferice spre ficat,
având astfel rol antiaterogen.
LP(a) are o structură identică cu a LDL, însă în învelişul proteic
conţine, pe lângă Apo B100, şi Apo(a). Există corelaţii directe şi puternice
între riscul cardiovascular (RCV) şi valorile crescute ale LP(a).
Apo sunt proteinele situate la suprafaţa LP, asigurând stabilitatea
acestora. Alături de rolul structural, Apo exercită şi alte funcţii: liganzi
(lianţi) ai LP pe receptorii specifici celulari (ceea ce facilitează preluarea
moleculei de LP) şi cofactori (activatori) ai enzimelor plasmatice ce intervin
în metabolismul LP. Ele sunt denumite printr-o literă a alfabetului (A, B, C,
D, E), urmată de o cifră romană sau de un număr arab. Apo B este
principala Apo a familiilor de LP aterogene, estimând corect numărul
acestor particule în plasmă; Apo B48 este esenţială pentru asamblarea şi
producerea chilomicronilor, iar Apo B100 pentru asamblarea şi secreţia
VLDL la nivel hepatic.
2.2. Metabolismul LP (caracter informativ)

În tubul digestiv, primul pas în digestia lipidelor constă în
emulsionarea lor sub acţiunea sărurilor biliare. Degradarea enzimatică are
loc în intestinul subţire, sub acţiunea lipazei pancreatice şi intestinale.
Lipidele emulsionate sunt hidrolizate în monogliceride şi AG.
AG cu lanţ scurt (mai puţin de 12 atomi de carbon) sunt absorbiţi
intestinal ca atare, iar pe cale sanguină ajung în ficat unde sunt utilizaţi ca
sursă de energie sau pentru resinteza endogenă a TG.
Dislipidemiile / 103
AG cu lanţ lung (peste 12 atomi de carbon) pătrund în enterocit,

unde sunt reesterificaţi. TG astfel formate, împreună cu CT absorbit şi cu
Apo B48 (sintetizată intestinal), prin intermediul proteinei de transfer
microsomal a TG (MTTP – microsomal triglyceride transfer protein),
constituie chilomicronii.
Chilomicronii pătrund în circulaţia limfatică, apoi în cea sanguină.
TG din chilomicroni sunt hidrolizate de către LPL de la suprafaţa celulelor
endoteliale, rezultând AG şi glicerol.
AG circulă legaţi de albumine şi sunt utilizaţi ca sursă de energie de
către celulele musculare şi cele periferice. Excesul de AG este stocat, în
principal, în ţesutul adipos, prin resinteza TG. AG sunt în parte preluaţi
direct de către ficat şi transformaţi fie în TG, fie oxidaţi în mitocondrii.
Pe măsură ce nucleul de TG din chilomicroni este hidrolizat,
particulele reziduale sunt relativ mai bogate în CT şi poartă denumirea de
remnanţi (resturi), care au un miez bogat în colesterol esterificat şi suprafaţa
(învelişul) bogată în Apo, ce pot fi transferate către HDL. Apo E de pe
suprafaţa remnanţilor permite captarea lor hepatică de către receptori
specifici.
CT provine atât din aport exogen (alimente de origine animală:
carne, lapte, ouă), ajungând la nivel hepatic prin intermediul remnanţilor,
cât şi din sinteză hepatică endogenă. Biosinteza CT începe prin cuplarea
unei molecule de acetil-CoA cu o molecula de acetoacetil-CoA, cu formarea
de hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) în prezenţa HMG-CoA sintetazei.
HMG-CoA reductaza catalizează producţia de mevalonat din HMG-CoA,
printr-un şir de reacţii şi etape, rezultând, în final, colesterolul (Figura 1).
O parte din colesterol ajunge prin bilă în intestin, de unde este
reabsorbit, aceasta constituind circuitul entero-hepatic al colesterolului.
AGL mobilizaţi din ţesutul adipos sau proveniţi din sinteză hepatică
de novo formează, în ficat, TG, care, împreună cu CT şi Apo B100, sunt
incluse în particulele de VLDL. Un rol esenţial în acest proces îl are MTTP.
Particulele de VLDL trec în plasmă, unde li se mai adaugă şi alte Apo (CII,
CIII, E). După hidroliza TG, sub acţiunea LPL, VLDL se reduce, formându-
se IDL, care au un conţinut relativ mai bogat de CT. În mod normal, 10-30%
dintre particulele IDL sunt rapid preluate de ficat prin intermediul unor
receptori specifici. Restul de particule IDL, sub acţiunea lipazei hepatice, se
transformă în LDL. Particulele de LDL, care sunt bogate în colesterol,
conţin numai Apo B100 şi C. Cea mai mare proporţie a colesterolului
plasmatic se află în aceste LP. Eliminarea LDL se realizează în proporţie de
75% pe calea receptorului de LDL din ţesuturile periferice şi 25% hepatic.
Acetil-CoA +Acetoacetil-CoA
(HMG-CoA)
HMG-CoA
reductaza
Mevalonat
Scualen
COLESTEROL
Figura 1. Sinteza colesterolului
Concentraţia plasmatică a CT este reglată, în principal, de receptorul

pentru LDL, prezent pe suprafaţa tuturor celulelor din organism, inclusiv a
hepatocitelor.
HDL este produs prin mai multe mecanisme: sinteză în ficat şi
intestin, metabolism intravascular al VLDL şi chilomicronilor şi
încorporarea colesterolului provenit din membranele celulare. Prin
intermediul HDL, colesterolul, provenit din ţesuturile periferice, este
transportat la ficat (transport revers al colesterolului). Acesta este
mecanismul principal prin care HDL are rol antiaterogen.
3. Clasificare
3.1. Clasificare fenotipică (caracter informativ)

Deşi rar utilizată în practică, Levy şi Fredrickson au elaborat în 1967
o sistematizare a hiperlipoproteinemiilor (HLP), bazată pe electroforeza pe
gel de agaroză (Tabelul 1), care poate fi utilă pentru încadrarea diagnostică a
dislipidemiilor.
Tabelul 1. Clasificarea fenotipică a dislipidemiilor, după Levy şi Fredrickson

Feno- LP CT TG Atero- Aspectul serului
tip crescute plasmatic plasmatice genitate
I Chilomicroni Normal/↑ ↑↑↑ - Infranatant clar,
cu inel cremos la
suprafaţă
IIa LDL ↑↑↑ Normale +++ Clar
IIb LDL şi ↑↑ ↑↑ +++ Slab opalescent
VLDL
III IDL ↑↑ ↑↑↑ +++ Opalescent
IV VLDL Normal/↑ ↑↑ + Opalescent sau
lactescent
V Chilomicroni ↑/↑↑ ↑↑↑ + Opalescent sau
şi VLDL lactescent, cu inel
cremos la
suprafaţă
3.2. Clasificare etiopatogenică şi în funcţie

de componenta lipidică modificată
În funcţie de componenta lipidică modificată, dislipidemiile pot fi:
a. pure: hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii;
b. mixte: dislipidemii mixte.
În funcţie de cauza probabilă a anomaliei, dislipidemiile se clasifică
în (Tabelul 2):
a. primare sau genetice, ce pot fi familiale sau sporadice;
b. secundare, apărute în contextul unor boli bine definite.
Tabelul 2. Clasificarea dislipidemiilor în funcţie de componenta lipidică şi de cauza

anomaliei
Primare Secundare
Hipercolesterolemii 1. Hipercolesterolemia 1. Hipotiroidism
familială 2. Sindrom nefrotic
2. Hipercolesterolemia 3. Colestază
poligenică 4. Medicamente:
3. Hipercolesterolemia corticosteroizi, diuretice
prin deficit de Apo B100 tiazidice, betablocante,
imunosupresoare
5. Sarcină
6. Sindrom Cushing
7. Anorexie nervoasă
Hipertrigliceridemii 1. Hipertrigliceridemia 1. DZ
familială 2. Alcoolism
2. Deficitul de LPL 3. Obezitate
3. Deficitul de Apo CII 4. Hipotiroidism
5. Insuficienţă renală
6. Medicamente:
corticosteroizi,
betablocante, diuretice
tiazidice, estrogeni,
tamoxifen, ciclosporina
7. Infecţii
8. Afecţiuni autoimune:
lupus eritematos sistemic,
psoriazis
9. Aport alimentar
excesiv de glucide simple
10. Sarcină
Hiperlipidemii mixte 1. Disbetalipoproteinemia 1. DZ
2. Hiperlipidemia 2. Hipotiroidism
familială combinată 3. Sindrom nefrotic
4. Boală Cushing
5. Diuretice
3.3. Clasificare în funcţie de severitate

În funcţie de nivelul parametrilor lipidici, hipertrigliceridemiile se
clasifică în după cum urmează (Tabelul 3):
Tabelul 3. Clasificarea în funcţie de valorile parametrilor lipidici

Forma Valoare parametru lipidic (mg/dl)
Hipertrigliceridemie De graniţă 150-199
Moderată 200-499
Severă ≥500
4. Diagnostic
4.1. Tablou clinic

Există unele semne clinice evocatoare pentru dislipidemie:
- xanteleasmele: depozite de material lipidic (colesterol) de culoare
gălbuie, cu aspect de pete sau plăci uşor proeminente, repartizate pe
suprafaţa pleoapelor, mai ales, în vecinătatea comisurii lor interne;
- xantoamele: noduli subcutanaţi, de culoare gălbuie sau roşietică.
Sunt tendinoase (localizate de-a lungul tendoanelor), tuberoase (cu formă
conopidiformă sau nodulară, localizate prediminant la coate şi genunchi) şi

striate palmare (pete lineare localizate la pliurile de flexie ale mâinii);
- arcul cornean: depozit lipoid de fomă inelară, situat în stroma
periferică a corneei, separat de scleră printr-o zonă îngustă, de aspect clar;
- lipemia retinalis: se manifestă prin asocierea dintre aspectul palid
al retinei, la examenul oftalmoscopic, şi culoarea albă, lactescentă, a
arterelor şi venelor, ca urmare a depunerii de chilomicroni.
Lipsa semnelor clinice nu exclude posibilitatea existenţei unei
dislipidemii.
4.2. Examene de laborator

Diagnosticul unei dislipidemii se stabileşte în urma examenelor de
laborator, prin efectuarea lipidogramei. Aspectul serului are doar valoare
orientativă, iar alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea Apo)
sunt utilizate în cercetare şi foarte rar în clinică.
Aspectul serului sau a plasmei – recoltarea sângelui se face de
preferinţă à jeun (după 12 ore de la ultima masă cu lipide) şi trebuie păstrat
la frigider (+4º Celsius) timp de minimum 24 de ore. Serul este clar atunci
când valorile TG sunt normale, opalescent când acestea sunt moderat
crescute şi lactescent când concentraţia lor este mult crescută (≥500 mg/dl).
Prezenţa unui inel cremos la suprafaţă indică o creştere a chilomicronilor.
Dozarea CT, TG şi HDLc se face fie prin metode chimice şi
enzimatice.
CT – între valorile CT şi RCV există o corelaţie directă, pozitivă. În
general, valorile normale sunt considerate <200 mg/dl.
TG normale sunt <150 mg/dl. Valori ≥500 mg/dl se însoţesc de un
risc mare de pancreatită acută. Valori >200 mg/dl se asociază cu creşterea
numărului de particule mici şi dense de LDLc, care au o aterogenitate
crescută.
HDLc – sunt considerate normale valori >40 mg/dl, la bărbaţi, şi
>50 mg/dl, la femei. HDLc se coreleză invers cu RCV.
Calculul non-HDLc
Non-HDL-c estimează numărul particulelor aterogene din plasmă
(VLDL+IDL+LDL) şi corelează bine cu nivelul Apo B.
Se calculează utilizând formula: Non-HDLc = CT – HDLc (mg/dl)
LDLc se asociază direct cu RCV. Atunci când este posibil trebuie
folosite metode directe de determinare a LDLc, însă, dacă acest lucru nu
este posibil, LDLc se calculează, utilizând formula lui Friedewald:
LDLc = CT – HDLc –TG/5 (mg/dl)

La valori ale TG ≥400 mg/dl, formula nu poate fi folosită.
Dozarea Lp(a) este recomandată la următoarele categorii: pacienţi cu

istoric personal şi/sau familial de BCV la vârstă tânără, pacienţi cu RCV
crescut şi la cazuri selectate, în scopul estimării mai exacte a RCV.
4.3. Circumstanţe de diagnostic

Acestea sunt:
a. întâmplător, cu ocazia unor investigaţii de rutină, sau pentru
depistarea altor afecţiuni;
b. când se cercetează factorii de RCV;
c. în prezenţa unor simptome evocatoare.
4.4. Diagnostic pozitiv

Are în vedere următoarele obiective:
- stabilirea tipului de dislipidemie (hipertrigliceridemie, hiper-
colesterolemie sau dislipidemie mixtă);
- excluderea sau confirmarea unor boli cunoscute ce se însoţesc de
tulburări ale metabolismului lipidic, fapt ce permite stabilirea diagnosticului
etiologic (dislipidemii primare sau secundare);
 estimarea implicării factorului genetic, prin efectuarea
screeningului familial;
 stabilirea severităţii;
 evidenţierea unor factori de RCV asociaţi (hipertensiune arterială,
fumat, obezitate etc.);
 estimarea RCV.
Actualul ghid al Societăţii Europene de Cardiologie şi al Societăţii
Europene de Ateroscleroză pentru managementul dislipidemiilor recomandă
utilizarea sistemului SCORE pentru estimarea RCV. Sistemul SCORE
estimează riscul de BCV fatală în următorii 10 ani, pe baza următorilor factori
de risc: zonă geografică, vârstă, sex, fumat, tensiune arterială sistolică şi CT.
Utilizarea hărţilor de RCV total SCORE este recomandată în cazul
persoanelor cu vârste >40 ani asimptomatice, fără BCV, DZ, boală cronică
de rinichi (BCR) sau istoric de hipercolesterolemie familială.
Persoanele cu: ●BCV cunoscută, ●DZ tip 2 sau DZ tip 1 şi
microalbuminurie, ●BCR au automat un RCV total foarte crescut şi
necesită managementul intensiv al tuturor factorilor de RCV.
4.5. Screeningul dislipidemiilor

Este recomandat pentru următoarele categorii de subiecţi: ●BCV
dovedită, ●hipertensiune arterială, ●DZ, ●indice de masă corporală (IMC)
>30 kg/m2, ●circumferinţa abdominală >94 cm, la bărbaţi, şi >80 cm, la
femei, ●BCR, ●istoric familial de BCV precoce, ●fumători, ●boală
inflamatorie cronică (lupus eritematos, poliartrită reumatoidă, psoriazis

etc.), ●istoric de dislipidemie familială, ●bărbaţi cu vârste ≥40 de ani şi
femei cu vârste ≥50 de ani, ●sarcină, ●pacienți care prezintă xantoame,
xantelasme sau arc cornean.
5. Forme clinice şi etiologice ale dislipidemiilor
5.1. Hipercolesterolemia familială

Hipercolesterolemia familială (HF) este o afecţiune monogenică cu
transmitere autosomal dominantă, cauzată de mutaţii la nivelul genei
receptorilor de LDLc (în 95% din cazuri) și, mai rar, la nivelul genei Apo B
sau a genei protein convertazei subtilizin-kexinei 9 (PCSK9). Fenotipic,
aceste mutații genice determină creşteri importante ale concentraţiilor LP cu
densitate joasă (LDLc) şi a CT.
Boala se manifestă sub două forme: heterozigotă (este afectată gena
de la un singur genitor) şi homozigotă (ambele gene sunt patologice).
Forma heterozigotă interesează 1/200-250 persoane, fiind asociată
cu un risc crescut de BCV. Nivelul plasmatic al LDLc este crescut
(200-400 mg/dl). Clinic pot apare xantoame tendinoase la mai mult de 75%
dintre cazuri (prezenţa lor la nivel calcanean determinând episoade repetate
de tendinită achiliană), xantelasme şi arc cornean.
Forma homozigotă este rară (1/160000-300000 persoane), se
caracterizează prin niveluri plasmatice ale CT 500 mg/dl. Clinic apar
xantoame tuberoase mari la nivelul mâinilor, coatelor şi genunchilor,
xantelasmă, xantoame tendinoase. Homozigoţii pot dezvolta stenoză aortică
şi infarct miocardic acut la vârste tinere, deoarece boala coronariană este
accelerată.
Pentru a facilita depistarea precoce, Societatea Europeană de
Cardiologie, în cel mai recent ghid pentru managementul dislipidemiilor,
recomandă utilizarea criteriilor de diagnostic pentru HF elaborate de Dutch
Lipid Clinic Network (Tabelul 4).
Strategia terapeutică în HF constă în administrare de agenţi

farmacologici care reduc CT şi LDLc: tratament intensiv cu statine, adesea
în asociere cu ezetimibe.
Tratamentul cu anticorpi inhibitori ai PCSK9 poate fi recomandat
pacienţilor cu HF şi BCV sau cu multipli factori de RCV, cu cresterea Lp(a)
sau cu intoleranţă la statine.
Când este posibil, se recurge la LDL-afereză, în special pentru
cazurile cu forma homozigotă de HC.
Tabelul 4. Criteriile de diagnostic pentru HF (după Dutch Lipid Clinic Network)

(caracter informativ)
Criterii Puncte*
*1) Antecedente heredo-colaterale:

Rudă de gradul întâi cunoscută cu boală coronariană sau vasculară
dezvoltată la vârste <55 ani, la bărbaţi, şi <60 ani, la femei, sau
Rudă de gradul întâi cunoscută cu LDLc > percentila 95. 1
Rudă de gradul întâi cu xantoame tendinoase şi/ sau arc cornean sau
copii cu vârste <18 ani cu LDLc > percentila 95. 2
*2) Antecedente personale patologice:

Istoric de boală coronariană la vârste <55 ani, la bărbaţi, şi
<60 ani, la femei, 2
Istoric de boală vasculară cerebrală sau de boală vasculară periferică

la vârste <55 ani, la bărbaţi, şi <60 ani, la femei 1
*3) Modificări prezente la examenul fizic obiectiv:

Xantoame tendinoase 6
Arc cornean la vârste <45 de ani 4
*4) Nivelul plasmatic al LDLc:

LDLc ≥8,5 mmol/l (325 mg/dl) 8
LDLc 6,5-8,4 mmol/l (251-325 mg/dl) 5
LDLc 5,0-6,4 mmol/l (191-250 mg/dl) 3
LDLc 4,0-4,9 mmol/l (155-190 mg/dl) 1
*5) Analiza ADN-ului

mutaţie funcțională a genei LDLR, a genei ApoB sau a genei PCSK9 8
*Pentru fiecare dintre cele 5 grupuri de criterii se acordă câte un singur punctaj
(cel mai mare), iar apoi punctajele se însumează.
Diagnosticul se bazează pe punctajul total:
>8 puncte: Hipercolesterolemie familială definită
6-8 puncte: Hipercolesterolemie familială probabilă
3-5 puncte: Hipercolesterolemie familială posibilă
5.2. Hiperlipidemia familială combinată

Hiperlipidemia familială combinată (HLP tip IIb) este o boală cu
transmitere autosomal dominantă, caracterizată prin creşteri ale CT, LDLc,
VLDL şi ApoB, fiind însoţită de un RCV extrem de crescut. Prevalenţa

acesteia este de 1/100-200 persoane.
Se asociază frecvent cu obezitatea, insulinorezistenţa (IR),
intoleranţa la glucoză, sindromul metabolic şi hiperuricemia.
Diagnosticul se suspicionează la pacienţii care prezintă
hipercolesterolemie / hipertrigliceridemie moderată, mai ales în condiţiile în
care există şi un istoric familial de BCV la vârste <55 ani, în cazul
bărbaţilor, şi <60 ani, la femei. Pacienţii nu prezintă xantoame şi au valori
scăzute ale HDLc.
Se consideră că valori ale Apo B >120 mg/dl, însoţite de TG
>133 mg/dl, la pacienţi cu istoric familial de BCV precoce, pot fi utilizate
pentru identificarea subiecţilor cu hiperlipidemie familială combinată.
Tratamentul cu statine reduce RCV crescut existent la aceşti
pacienţi.
5.3. Disbetalipoproteinemia familială (caracter informativ)

Disbetalipoproteinemia familială (HLP tip III) este o perturbare rară
a metabolismului LP, cu prevalenţă de 1/5000 de persoane, şi are
transmitere autosomal recesivă. Majoritatea pacienţilor prezintă
homozigoţie pentru izoforma ApoE2, responsabilă de scăderea clearance-
ului hepatic al remnanţilor chilomicronilor şi al IDL. Afectează mai frecvent
sexul masculin, fiind rară la sexul feminin înainte de menopauză.
Se manifestă prin:
- xantoame palmare, patognomonice pentru acest tip de dislipidemie,
motiv pentru care mai este cunoscută şi sub numele de ,,boala palmelor
galbene”;
- xantoame tubero-eruptive, la coate şi genunchi;
- rar, xantelasmă palpebrală;
- valori crescute ale CT, LDLc şi TG, şi normale ale HDLc;
- un test simplu de screening constă în determinarea raportului dintre
Apo B şi CT. Dacă acest raport este <0,15 (utilizând g/l pentru Apo B şi
mmol/l pentru CT), probabilitatea de disbetalipoproteinemie familială este
foarte mare.
Se asociază cu un risc foarte înalt de BCV şi ateroscleroză
accelerată.
5.4. Deficitul familial de LPL şi Apo CII (caracter informativ)

Deficitul familial de LPL şi Apo CII sau HLP tip I este o afecţiune
rară (1/1 milion), caracterizată printr-un defect profund în catabolismul
chilomicronilor şi al VLDL.
Manifestările principale sunt:

- sindromul hiperchilomicronemic: hipertrigliceridemie severă,
episoade recurente de dureri abdominale, pancreatită acută (la valori ale TG
>2000 mg/dl);
- xantoame eruptive;
- lipemia retinalis;
- hepatomegalie, splenomegalie.
5.5. Hipertrigliceridemia familială

Hipertrigliceridemia familială (HLP tip IV) este o afecţiune cu
transmitere autosomal dominantă, care afectează aproximativ 1% din
populaţie.
Se caracterizează prin creşterea concentraţiei plasmatice a VLDL şi,
prin urmare, a TG. Obezitatea şi IR sunt frecvent întâlnite, iar sindromul
metabolic este prezent în 70% dintre cazuri.
5.6. Dislipidemia asociată DZ, obezităţii abdominale

sau sindromului metabolic
Asociat cu DZ tip 2 dezechilibrat, obezitatea abdominală şi
sindromul metabolic, deseori este prezentă o dislipidemie aterogenă,
manifestată prin creşterea nivelurilor TG serice, creşterea numărului de
particule LDL mici şi dense, reducerea HDL.
Alte modificări care pot fi pezente: creşterea Apo B, scăderea Apo
AI, creşterea Apo CIII, creşterea non-HDLc, particule mici de HDLc etc. În
patogeneza acestor modificări este implicată IR.
6. Managementul dislipidemiilor
6.1. Obiectivele şi strategia terapeutică

Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de atingerea şi menţinerea
valorilor normale ale tuturor parametrilor metabolismului lipidic (CT,
LDLc, TG, HDLc).
Reducerea valorilor CT, dar mai ales ale colesterolului din LP cu
densitate joasă (LDLc) cu ajutorul unui arsenal terapeutic, în care statinele
joacă rolul esenţial, precum şi reducerea TG, micşorează semnificativ
morbiditatea şi mortalitatea CV.
Fiecare reducere a LDLc cu 1 mmol/l (40 mg/dl) este însoţită de o
diminuare cu 22% a mortalităţii şi a morbidităţii prin BCV. Extrapolând
datele, un LDLc <70 mg/dl sau o reducere relativă de cel puţin 50% asigură
beneficiul maxim în prevenţia cardiovasculară.
Conform ghidurilor actuale, LDLc rămâne principala ţintă

terapeutică în strategiile de management al dislipidemiei. Valoarea ţintă a
LDLc variază, în principal, în funcţie de RCV (Tabelul 5).
Tabelul 5. Recomandările pentru valorile ţintă terapeutice ale LDLc (ESC/EAS

2016)
Categoria de risc cardiovascular Nivel ţintă LDLc
recomandat
Persoanele cu RCV foarte crescut (BCV dovedită, <70 mg/dl (<1,8 mmol/l)
DZ tip 2, DZ tip 1 cu afectare de organ ţintă, BCR sau reducerea cu ≥50%
moderată sau severă sau nivel SCORE ≥10%) dacă iniţial nivelul LDLc
este între 70 şi 135 mg/dl
Persoanele cu RCV crescut (un singur factor de risc <100 mg/dl (<2,5 mmol/l)
mult crescut, nivel SCORE ≥5 dar <10%) sau reducerea cu ≥50%
dacă iniţial nivelul LDLc
este între 100 şi 200 mg/dl
Persoanele cu RCV moderat sau scăzut <115 mg/dl (<3 mmol/l)
(nivel SCORE <5%)
Sistemul SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) estimează riscul de
boală cardiovasculară aterosclerotică fatală în următorii 10 ani.
Ca ţinte secundare se utilizează non-HDLc, care trebuie să fie

<100 mg/dl, la pacienţii cu RCV foarte înalt şi <130 mg/dl, la cei cu RCV
înalt.
Dacă Apo B este disponibilă, ţintele sunt <80 mg/dl la cei cu RCV
foarte înalt şi <100 mg/dl la cei cu RCV înalt.
Obiectivul terapeutic pentru TG este <150 mg/dl.
Strategia terapeutică în DZ
La toţi pacienţii cu DZ tip 1 şi microalbuminurie şi/sau BCR, se
recomandă tratament cu statine pentru reducerea LDLc cu cel puţin 50%,
indiferent de nivelul iniţial al LDLc.
La pacienţii cu DZ tip 2 şi BCV sau BCR şi la cei fără BCV cu
vârste 40 de ani şi cu cel puţin încă un factor de RCV sau cu markeri ai
afectării organelor ţintă obiectivul terapeutic principal este LDLc 70 mg/dl,
co-ţinte terapeutice sunt non-HDLc 100 mg/dl şi apoB 80 mg/dl.
La toţi pacienţii cu DZ tip 2 fără factori de RCV adiţionali şi fără
afectarea organelor ţintă, obiectivul terapeutic primar este LDLc
100 mg/dl, co-ţinte terapeutice sunt non-HDLc 130 mg/dl şi apoB
100 mg/dl.
6.2. Mijloace terapeutice

6.2.1. Optimizarea stilului de viaţă (OSV)
OSV cuprinde: ●dieta, ●exerciţiul fizic, ●reducerea şi menţinerea
greutăţii corporale, ●interzicerea consumului exagerat de alcool,
●abandonarea fumatului.
Dieta în dislipidemii
Aportul total de lipide recomandat variază între 20 şi 30% din
necesarul caloric. Grăsimile ingerate trebuie să provină în special din surse
de AG mononesaturaţi (AGMN) şi AG polinesaturaţi (AGPN) ω-6 şi ω-3.
Lipidele saturate nu trebuie să depăşească 7% din aportul caloric.
Ingestia de AGPN, ω-6, ω-3, trebuie limitată la 8-10% din aportul
energetic, atât pentru a minimaliza riscul peroxidării lipidelor, cât şi pentru a
evita scăderea HDLc.
Sursa principală de AGPN ω-3 este uleiul de peşte, ce conţine acid
eicosapentaenoic, care inhibă sinteza şi secreţia VLDL şi, consecutiv, a
LDLc. Din aceste motive se recomandă consumul de peşte de cel puţin
2-3 ori pe săptămână, împreună cu consumul regulat al altor surse de AGPN
ω-3 (nuci, soia, seminţe de in).
AGMN: 10-12% din necesarul caloric zilnic.
Acizi graşi trans: <1% din necesarul caloric zilnic, chiar 0.
Ideal, aportul de CT din dietă trebuie să fie <300 mg/zi sau chiar
<200 mg/zi.
Aportul de glucide poate varia între 55% şi 60% din totalul
energetic. Consumul de zarzavaturi, legume, fructe, oleaginoase şi cereale
integrale trebuie încurajat, împreună cu alte alimente cu indice glicemic mic
şi bogate în fibre alimentare. Aportul de glucide simple nu trebuie să
depăşească 10% din totalul energetic.
Se recomandă un consum zilnic de 30-45 g fibre alimentare, din care
o treime fibre solubile (din tărâţe de ovăz, orz, oleaginoase, linte, fructe,
legume, fasole).
O cantitate zilnică de fitosteroli de 2 g diminuă LDLc, prin scăderea
absorbţiei intestinale a colesterolului. Fitosterolii se găsesc în mod natural în
uleiuri vegetale şi, în cantităţi mici, în zarzavaturi, fructe proaspete, castane,
cereale integrale şi legume.
Aportul de NaCl trebuie limitat la <5 g/zi, atât prin reducerea
cantităţii de sare utilizate, cât şi prin reducerea consumului de alimente
conservate cu sare.
Activitatea fizică zilnică trebuie încurajată, recomandându-se
exerciţii fizice regulate, aerobe, cu durata de cel puţin 30 minute, cel puţin
5 zile pe săptămână.
Reducerea greutăţii corporale cu 5-10% din greutatea iniţială, la

persoanele supraponderale sau obeze, ameliorează anomaliile lipidice şi
influenţează favorabil ceilalţi factori de RCV.
Fumatul este contraindicat.
Alcoolul nu este necesar organismului, el fiind nociv când se
consumă în cantităţi mari. Alcoolul furnizează energie: prin arderea unui
gram de alcool pur se eliberează 7 kcal. Consumul de alcool ar trebui limitat
la maximum 20 g alcool pur/ zi, la bărbaţi, şi la 10 g alcool pur/zi, la femei.
Consumul de alcool nu trebuie să depăşească 140 g/săptămână, la bărbaţi, şi
80 g/săptămână, la femei. Consumul de alcool este interzis în caz de
hipertrigliceridemie.
6.2.2. Medicaţia normolipemiantă

6.2.2.1. Tratamentul farmacologic în hipercolesterolemii
Statinele
Statinele sunt medicamentele cele mai studiate în prevenţia
cardiovasculară, reducând substanţial morbiditatea şi mortalitatea
cardiovasculară, atât în prevenţia primară, cât şi în cea secundară.
Mecanism de acţiune: inhibă competitiv HMG-CoA reductaza,
enzima responsabilă de transformarea HMG-CoA în mevalonat, etapa cheie
a sintezei de colesterol. Consecutiv, la nivel hepatic este redusă cantitatea de
colesterol sintetizat şi prin up-regulation este indusă expresia receptorilor de
LDL, cu creşterea captării hepatice a LDL. Consecinţa este reducerea CT şi
a LDLc în sânge, ţesuturi şi organe.
Pe lângă aceste efecte, statinele au şi numeroase efecte pleiotrope:
●ameliorarea funcţiei endoteliale, ●stabilizarea plăcii de aterom,
●antioxidant, ●antitrombotic, ●antiinflamator şi ●imunomodulator.
Indicaţii: hipercolesterolemii primare şi secundare, dislipidemii
mixte, prevenţia primară şi secundară a BCV.
Contraindicaţii: hepatopatii cronice active, afecţiuni care pot evolua
cu rabdomioliză, sarcină şi alăptare, hipersensibilitate la statine.
Efecte adverse: creşterea transaminazelor hepatice, miopatie (dureri
musculare, slăbiciune musculară, însoţite de creşterea creatinkinazei),
rabdomioliză şi insuficienţă renală.
Strategia tratamentului farmacologic în hipercolesterolemii
Statinele se administrează într-o singură priză, de obicei seara, la
culcare, în dozele maxime recomandate pentru atingerea ţintei terapeutice sau
în dozele maxime tolerate. Tratamentul cu statine reduce LDLc, CT şi RCV.
În Tabelul 6 sunt redate principalele statine utilizate şi efectul de
reducere a LDLc.
Tabelul 6. Dozele echivalente de statină în reducerea LDLc

Rosuva- Atorva- Simva- Lova- Prava- Fluva- ↓ LDLc
statină statină statină statină statină statină
10 mg 20 mg 40 mg 40 mg 28-34%
5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 80 mg 35-42%
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 39-47%
20 mg 40 mg 80 mg 46-52%
40 mg 80 mg 51-55%
Dacă ţinta terapeutică nu a fost atinsă sub tratament cu doza maximă

tolerată de statină se recomandă terapia combinată cu asociere de statină şi
ezetimib.
Inhibitorii selectivi ai absorbţiei colesterolului
Ezetimibul este un inhibitor selectiv al absorbţiei colesterolului. El
acţionează la marginea în perie a intestinului subţire, inhibând un
transportor de sterol (Niemann Pick C1-like protein 1), responsabil de
absorbţia intestinală a colesterolului şi a fitosterolilor. Consecutiv reducerii
cantităţii de colesterol absorbite, la nivelul ficatul se amplifică expresia
LDLR și crește clearance-ului LDLc din circulaţie.
Indicaţii: hipercolesterolemii de orice tip, alături de statine.
Tratamentul cu ezetimib este indicat în asociere cu o statină, la pacienţii la
care ţinta terapeutică nu a fost obţinută cu doza maximă tolerată de statină.
Contraindicaţii: boală hepatică gravă, hipersensibilitate la produs,
sarcină şi alăptare. Efecte adverse: cefalee, dureri abdominale, diaree,
greaţă, mialgii, creşterea creatinkinazei şi a transaminazelor serice.
Răşinile chelatoare de acizi biliari (caracter informativ)
Acizii biliari sunt sintetizaţi din colesterol, la nivel hepatic. Sunt
eliberaţi în lumenul intestinal, iar cea mai mare parte a lor se reîntoarce la
ficat din ileonul terminal prin absorbţie activă. Răşinile chelatoare de acizi
biliari, prin legarea acestora în intestin, favorizează eliminarea lor,
întrerupându-le circuitul entero-hepatic şi reducându-le nivelul plasmatic.
Reacţiile adverse frecvente le limitează utilizarea (steatoree, anorexie,
greaţă, meteorism, flatulenţă, hemoragie gastro-intestinală). Pot creşte TG.
În medie, asocierea chelatorilor de acizi biliari la tratamentul cu statină
produce o reducere suplimentară a LDLc cu 10-20%.
Preparate: colestiramină, colestipol, colesevelam.
Anticorpii monoclonali care inhibă protein-convertaza subtilisin-
kexina 9
La pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt la care LDLc rămâne
crescut peste nivelurile ţintă recomandate sub tratament combinat cu statină
în doza maximă tolerată şi cu ezetimibe sau la pacienţii care au intoleranţă
la statine se poate recuge la tratament cu inhibitori ai PCSK9, enzimă

implicată în degradarea receptorilor pentru LDLc.
Inhibitorii PCSK9, alirocumab şi evolocumab, au primit aprobarea
Agenţiei Europene a Medicamentului.
LDL-afereza este o metodă extracorporeală eficientă de îndepărtare
a LDLc din sânge, fiind indicată, în mod special, pacienţilor cu HF,
refractari la metodele terapeutice clasice.
6.2.2.2. Tratamentul farmacologic în hipertrigliceridemii

Strategia tratamentului farmacologic în hipertrigliceridemii
Tratamentul farmacologic este recomandat la pacienţilor cu RCV
înalt la care persistă niveluri ale TG >200 mg/dl, după aplicarea măsurilor
de optimizare a stilului de viaţă. Agenţii farmacologici la care se poate
recurge sunt: statinele, fibraţii şi AGPN ω-3.
În scopul reducerii RCV la pacienţii cu RCV înalt / foarte înalt şi
hipertrigliceridemie se poate recurge la tratament cu statine.
La pacienţii cu RCV crescut şi persistenţa nivelelor TG >200 mg/dl
sub tratament cu statine, se va lua în considerare tratamentul combinat cu
statină şi fenofibrat.
Nivelurile plasmatice ale TG ≥500 mg/dl se asociază cu un risc
crescut de pancreatită acută. La pacienţii cu hipertrigliceridemie severă se
iniţiază tratament cu fenofibrat, asociat se pot administra AGPN ω-3
(2-4 g/zi). La aceşti pacienţi este obligatorie dieta hipolipidică (aport lipidic
10-20% din raţia calorică) şi este interzis consumul de alcool. În general,
după 2-5 zile de tratament se obţine o reducere semnificativă a nivelului
plasmatic al TG.
În situaţii de urgenţă, la pacienţi cu hipertrigliceridemie severă şi
pancreatită acută, se poate recurge la plasmafereză pentru a reduce rapid
nivelul plasmatic al TG.
Fibraţii
Fibraţii (fenofibrat, bezafibrat) sunt agonişti ai PPAR-α (peroxizome
proliferator-activated receptor α), care acţionează prin intermediul factorilor
de transcripţie ce intervin în reglarea diferitelor etape din metabolismul LP.
Mecanism de acţiune: cresc activitatea LPL, scad sinteza AGL şi
Apo, favorizează eliminarea biliară a colesterolului. Prin aceste mecanisme
reduc semnificativ (cu 30-50%) TG serice şi cresc HDLc.
Indicaţii: hipertrigliceridemii primare şi secundare, dislipidemii
combinate (alături de statine).
Contraindicaţii: afectare hepatică severă (inclusiv ciroza biliară
primitivă), afectare renală severă (rata filtrării glomerulare <15 ml/min),
litiază biliară, hipersensibilitate la produs, copii, sarcină şi alăptare.
Efecte adverse: tulburări gastrointestinale (disconfort abdominal,

dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree, anorexie, meteorism
abdominal), creşterea moderată a transaminazelor serice, apariţia litiazei
biliare, episoade de pancreatită acută, creşterea creatininei şi a
homocisteinei.
AGPN omega-3
AGPN conţin în structură un număr par de atomi de carbon (de la
18 la 24) şi două sau mai multe duble legături etilenice. În funcţie de poziţia
primei duble legături faţă de atomul de carbon metil-terminal (numit şi ω) ei
se împart în: ω-3, ω-6, ω-9.
Principalele surse de AGPN ω-3 sunt uleiul de peşte oceanic
(somon, hering, macrou, anşoa, sardine), uleiul de seminţe de in, soia,
rapiţă, nuci.
Mecanism de acţiune: blochează esterificarea AG, inhibă 1,2 DGAT,
cresc β-oxidarea AG. Prin aceste mecanisme scad sinteza hepatică de VLDL
şi TG.
Indicaţii: hipertrigliceridemii, dislipidemii mixte (asociat statinelor).
Contraindicaţii: copii, sarcină, alăptare, hipersensibilitate la produs.
Efecte adverse: tulburări digestive, manifestări cutanate (eczemă,
acnee), creşterea moderată a transaminazelor, creşterea moderată a timpului
de sângerare.
Posologie şi administrare: Omacor (capsule moi de 1000 mg), doza
zilnică de 2-4 g/zi în hipertrigliceridemii.
6.2.3. Măsuri terapeutice mai rar utilizate şi în dezvoltare (caracter

informativ)
Inhibitori ai proteinei microsomale de transfer a trigliceridelor
(MTTP) – Lomitapide. MTTP este necesară pentru asamblarea şi secreţia
VLDL la nivelul ficatului. Lomitapide a fost aprobat de Agenţia Europeană
a Medicamentului pentru utilizare la pacienţii adulţi cu formă homozigotă
de hipercolesterolemie familială, în scheme de terapie asociată ce includ
dietă, alţi agenţi normolipemianţi, cu/fără LDL-afereză. Utilizarea este
limitată de potenţialul de a genera reacţii adverse hepatice şi gastro-
intestinale.
Oligonucleotide antisens – Mipomersen care blochează ARN
mesager implicat în sinteza Apo B100. Mipomersen nu a fost aprobat de
către Agenţia Europeană a Medicamentului din cauza potenţialului
hepatotoxic ridicat.
Acidul nicotinic şi derivaţii lui
Acidul nicotinic este un medicament cu spectru larg de acţiune
asupra lipidelor plasmatice, dar puţin utilizat din cauza reacţiilor adverse. În
ficat inhibă diacilglicerol aciltransferaza-2 (DGAT-2), având ca rezultat

scăderea secreţiei de VLDL din ficat şi, consecutiv, reducerea producţiei de
particule IDL şi LDL. De asemenea, creşte semnificativ HDLc, reduce TG
şi scade LDLc.
Efecte adverse: congestie facială, hipotensiune arterială sau
hipotensiune ortostatică, tulburări gastrointestinale (dureri abdominale,
greaţă, vărsături, dispepsie).
Contraindicaţii: afecţiuni hepatice cronice, gută, hemoragii recente,
ulcer gastro-duodenal activ, copii, sarcină, alăptare, hipersensibilitate la
produs.
În studii importante, niacina cu eliberare prelungită şi asocierea
niacină + laropiprant nu au dovedit eficienţă privind reducerea RCV, dar au
determinat reacţii adverse frecvente. În prezent, niciun agent farmacologic
care are în compoziţie derivaţi ai acidului nicotinic nu este aprobat pentru
utilizare de către Agenţia Europeană a Medicamentului.
Inhibitorii proteinei de transfer a colesterolului esterificat (CETP)
la nivelul particulelor de lipoproteine sunt în curs de studiere. Inhibitorii
CETP au determinat creşterea HDLc, scăderea LDLc şi a Lp(a), dar
beneficiul clinic al acestor agenţi farmacologici nu a fost încă dovedit.
By-passul ileal parţial constă în excluderea chirurgicală fie a treimii
distale a intestinului subţire, fie a ultimilor doi metri din acesta. În acest fel
se induce un sindrom de malabsorbţie, principalul efect advers fiind diareea.
Transplantul hepatic – din cauza dificultăţilor mari întâmpinate la
realizare şi a costurilor exagerate pe care le presupune, acesta rămâne în
continuare o metodă terapeutică de rezervă.
1. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European

Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).
2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European
Heart Journal 2016; 37: 2999-3058.
2. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. American Association of
Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines
for the management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease.
Endocr Pract 2017; 23: 1-87.
3. Robinson JG, Rosenson RS, Farnier M, et al. Safety of very low low-density
lipoprotein cholesterol levels with alirocumab: Pooled data from randomized
trials. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 471-482.
4. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC expert
consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-
cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular
disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on
Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 92-125.
5. Carreras ET, Polk DM. Dyslipidemia: Current Therapies And Guidelines For
Treatment. US Cardiology Review 2017; 11(1):10-15.
6. Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, et al. Inhibition of Microsomal
Triglyceride Transfer Protein in Familial Hypercholesterolemia. New England
Journal of Medicine 2007; 356(2): 148-156.
7. Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA, Kastelein JJ. Advanced
method for the identification of patients with inherited hypercholesterolemia.
Semin Vasc Med 2004; 4: 59-65.
8. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention
of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD004816.
9. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical
outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 376:
1713-1722.
10. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin
therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.
11. Sarwar N, Sandhu MS, Ricketts SL, et al., Triglyceride Coronary Disease
Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Collaboration. Triglyceride-
mediated pathways and coronary disease: collaborative analysis of 101 studies.
Lancet 2010; 375:1634-1639.
12. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al., EUROASPIRE Study Group.
EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of
cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137.
13. Nordestgaard, B. G. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic
cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology.
Circ. Res 2016; 118: 547-563.
14. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al., The FIELD Study Investigators. Effects of
long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with
type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet
2005; 366: 1849-1861.
Hiperuricemia
1. Definiţie
Hiperuricemiile sunt afecţiuni metabolice caracterizate prin creşterea

concentraţiei sanguine a uratului monosodic (sare a acidului uric),
consecutivă perturbării metabolismului purinelor.
Guta se defineşte ca fiind o artrită acută recurentă sau cronică a
articulaţiilor periferice, ce este urmarea depozitării intra- şi periarticulare
(tendoane, ligamente) a cristalelor de urat monosodic din lichidele corporale
suprasaturate cu acid uric. Aceste manifestări apar doar la o mică parte
dintre toţi subiecţii cu hiperuricemie.
Valoarea normală a acidului uric seric la bărbat este de 3-7 mg/dl. La
femei, nivelul acidului uric seric rămâne constant până la menopauză
(3-6 mg/dl), după care începe să crească, atingând nivelul întâlnit la bărbaţi.
Explicaţia acestui fapt este că, estrogenii favorizează excreţia acidului uric
în timpul perioadei reproductive.
Recent, hiperuricemia a fost asociată cu hipertensiunea arterială,
sindromul metabolic şi bolile cardiovasculare, devenind astfel o ţintă
terapeutică importantă în prevenţia cardiovasculară.
2. Epidemiologie
Prevalenţa hiperuricemiei variază între 2 şi 13%, putând atinge 20%

în anumite grupuri etnice. Hiperuricemia este mai frecventă la bărbaţi decât
la femei (raport 4:1 înainte de menopauză şi 3:1 după aceea). În ceea ce
priveşte guta, cele mai multe cazuri (95%) se întâlnesc la sexul masculin.
Guta este cea mai frecventă afecţiune articulară inflamatorie la bărbaţii cu
vârsta de peste 40 de ani.
Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu hiperuricemie ramân
asimptomatici, aceştia nedezvoltând episoade de artrită acută gutoasă, tofi
gutoşi sau litiaza renală.
Prevalenţei gutei a crescut în ultimele decenii, favorizată de:
modificarea stilulului de viaţă (dietă bogată în proteine, consum excesiv de
alcool, sedentarism); medicamente (diuretice, chimioterapice etc.);
124 / Hiperuricemia
creşterea numărului de pacienţi cu boală cronică de rinichi, obezitate,

diabet zaharat tip 2, sindrom metabolic; tratamentul suboptimal al cazurilor
cu hiperuricemie asimptomatică.
3. Etiopatogenie
Hiperuricemia poate apărea prin următoarele mecanisme:

- creşterea producţiei de acid uric;
- prin scăderea excreţiei acestuia;
- prin combinarea celor două mecanisme.
Metabolismul acidului uric

Acidul uric este produsul final de catabolism al purinelor, fiind o
caracteristică a speciei umane, care nu posedă enzima hepatică numită
uricază, responsabilă de transformarea acidului uric în allantoină. Uricaza
este prezentă la animale astfel, guta este inexistentă la acestea. Acidul uric
provine, în primul rând (⅔), din metabolizarea purinelor endogen şi,
secundar (⅓), din aportul alimentar de purine.
Mecanismele primare responsabile de creşterea producţiei acidului
uric sunt reprezentate de defecte enzimatice implicate în metabolismul
nucleotidelor purinice: excesul de fosforibozil-pirofosfat-sintetaza, deficit
parţial de hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaza.
Hemopatiile maligne, hemolizele cronice, sindromul de liză
tumorală, psoriazisul, deficitul de glucozo-6-fosfataza sau deficitul de
fructozo-1-fosfat aldolaza sunt responsabile de mecanismele secundare ale
creşterii producţiei de acid uric.
Scăderea excreţiei acidului uric se poate produce prin scăderea
ratei de filtrare glomerulară, creşterea reabsorbţiei tubulare şi/sau scăderii
secreţiei tubulare.
Acidul uric are o solubilitate limitată în sânge (sub formă de urat),
sângele fiind saturat la o valoare a uratului de 7 mg/dl. Creşterea producţiei
acidului uric şi/sau reducerea excreţiei sale este urmată de formarea în exces
de urat monosodic, care se depune în ţesuturi sub formă de cristale.
Aproximativ 70% din uratul produs zilnic se excretă prin urină
(valorile normale ale uraturiei sunt 300-700 mg/24 h), restul fiind eliminat
pe cale intestinală, după degradarea de către bacteriile intestinale.
Clasificarea hiperuricemiilor (Tabelul 1)

În funcţie de mecanismul de producere, hiperuricemiile se împart în
primare şi secundare.
Hiperuricemia / 125
Hiperuricemia primară este cel mai adesea (99% dintre cazuri)

idiopatică şi are determinism poligenic; doar 1% dintre cazuri sunt
consecinţa unui defect metabolic specific (alterarea, indusă genetic, a
activităţii unor enzime implicate în sinteza acidului uric).
Hiperuricemiile secundare apar fie prin creşterea catabolismului
acizilor nucleici din hemoliza cronică, hemopatiile maligne, tumori (în
special după începerea tratamentului citostatic), fie prin reducerea excreţiei
renale a acidului uric (insuficienţa renală cronică, medicamente sau produşi
endogeni ce scad secreţia renală a uratului).
Tabelul 1. Clasificarea hiperuricemiilor

Tip Mecanism
Hiperuricemii primare
I. Idiopatice (99%): cu excreţie urinară de acid uric  producţiei şi/sau
normală (80-90%) sau crescută (10-20%)  eliminării renale
II. Defecte metabolice specifice, moştenite (1%):  producţiei

sindromul Lesch-Nyhan la copil = hiperuricemie +
encefalopatie cu automutilare
Hiperuricemii secundare
I. Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke)  producţiei
II. Deficitul de fructozo-1-fosfat aldolaza  producţiei
III. Hemolize cronice (anemii hemolitice), hemopatii  producţiei

maligne (leucemii, limfoame, plasmocitoame),
sindrom de liză tumorală
IV. Mecanisme renale  eliminării renale

A. Insuficienţa renală cronică
B. Medicamente: diuretice tiazidice şi de ansă,
citostatice (ciclosporina A), toxice, androgeni,
etambutol, levodopa
C. Produşi metabolici endogeni (lactat, corpi
cetonici, în special acid β-hidroxibutiric)
Factori de risc ai hiperuricemiei

 Factori genetici.
 Sexul masculin. La sexul feminin, prevalenţa mai mică a
hiperuricemiei este explicată de efectul uricozuric al estrogenului.
 Vârsta înaintată intervine în apariţia hiperuricemiei prin: reducerea
funcţiei renale, creşterea utilizării diureticelor şi a altor medicamente ce
alterează clearance-ul acidului uric, modificările ţesutului conjunctiv şi
126 / Hiperuricemia
leziunile degenerative osteoarticulare, care favorizează formarea cristalelor

de urat monosodic.
 Factori alimentari. Consumul excesiv de alimente bogate în purine
(mai ales cele de origine animală – carnea roşie, fructele de mare) duce la
creşterea concentraţiei uratului seric şi poate precipita un atac acut de gută.
Aportul de băuturi îndulcite cu fructoză (soft-drinks) dublează
riscul de hiperuricemie.
Suplimentarea dietei cu vitamina C (care are un efect uricozuric
moderat) şi consumul de cafea duc la scăderea nivelului seric de urat.
 Sedendarismul este un factor favorizant al hiperuricemiei. Activitatea
fizică constantă, dar moderată, se asociază cu scăderea riscului de gută.
 Alcoolul intervine în apariţia hiperuricemiei şi a atacului acut de
gută prin mai multe mecanisme: conţinut crescut în purine (berea),
accelerarea degradării nucleotidelor purinice, creşterea concentraţiei de acid
lactic (care inhibă eliminarea renală a acidului uric). Dintre băuturile
alcoolice, rolul cel mai important îl joacă berea şi băuturile spirtoase.
 Medicamente ce inhibă excreţia renală a uratului: diuretice
tiazidice şi de ansă, ciclosporina, pirazinamida, levodopa. Aspirina are efect
bimodal asupra uratemiei: la doze mici (utilizate în prevenţia
cardiovasculară) inhibă excreţia urinară a acidului uric, în timp ce dozele
mari (>2 g/zi) sunt uricozurice.
 Sindromul metabolic. Concentraţiile crescute de acid uric seric se
asociază frecvent cu obezitate abdominală, hipertensiune arterială şi
dislipidemii, intrând în conglomeratul de anomalii metabolice şi
cardiovasculare ce constituie sindromul metabolic, elementul de legătură
fiind insulinorezistenţa şi hiperinsulinismul consecutiv.
4. Tablou clinic şi paraclinic
Din punct de vedere clinic, hiperuricemia poate îmbrăca mai multe

forme:
- hiperuricemia asimptomatică (latentă);
- criza acută de gută (artrita acută gutoasă);
- guta cronică.
Hiperuricemia asimptomatică (latentă)
Se caracterizează prin creşterea nivelului seric al acidului uric peste
valoarea normală, în absenţa oricărui simptom sau semn. Este cea mai
frecventă formă, iar depistarea şi tratamentul ei previn manifestările clinice.
Artrita acută gutoasă
Debutul clinic al artritei acute gutoase are o incidenţă maximă în
jurul vârstei de 45 de ani la bărbaţi, în timp ce, la femei, guta debutează la
Hiperuricemia / 127
câţiva ani după instalarea menopauzei. Instalarea bolii la vârste sub 30 de

ani trebuie să ridice suspiciunea unor defecte enzimatice înnăscute.
Inflamaţia acută a articulaţiilor este declanşată de fagocitarea
cristalelor de urat monosodic (acumulate în timp intra- şi periarticular) de
către neutrofile. Neutrofilele, astfel activate, vor elibera substanţe
proinflamatorii (citokine şi leucotriene), precum şi enzime lizozomale, care
determină tumefacţie, durere, roşeaţă şi creşterea temperaturii locale.
Tablou clinic
Debutul este acut, de obicei nocturn, fiind caracterizat prin durere
articulară puternică şi instalare rapidă a semnelor inflamatorii locale
articulare (roşeaţă, tumefacţie, căldură locală, tegumente lucioase şi
tensionate), impotenţă funcţională, asociate cu alte simptome nespecifice:
febră, agitaţie, insomnie, nervozitate.
Artrita este, de regulă, monoarticulară, cel mai adesea metatarso-
falangiană, afectând frecvent halucele (podagră); mai poate interesa, în
ordine descrescătoare: glezna, călcâiul, genunchiul, pumnul, degetul, cotul.
Pot fi prezente şi bursite, tenosinovite, celulită.
Factorii precipitanţi ai artritei acute gutoase sunt:
- alimentaţia bogată în purine;
- administrarea unor medicamente precum: diuretice tiazidice,
citostatice, acetazolamida, antituberculostatice;
- excesul de alcool;
- infecţiile acute;
- traumatismele;
- hemoragiile;
- stresul chirurgical;
- suprasolicitarea fizică;
- deshidratarea;
- scăderea ponderală rapidă.
Istoria naturală a crizei de gută este variabilă: câteva zile în forma

uşoară, 7-8 zile în forma medie, mai multe săptămâni în forma severă.
Evoluţia este cronică, cu pusee şi perioade asimptomatice
(intercritice). Riscul de recurenţă a artritei acute gutoase este mare: după
primul episod, peste jumătate dintre pacienţi vor dezvolta un al doilea
episod de artrită acută gutoasă, în primul an de la debut. De obicei, pacienţii
prezintă pusee numeroase, din ce în ce mai frecvente şi mai severe. Cu
timpul, manifestările devin poliarticulare şi nu se mai remit complet sub
tratament, astfel încât suferinţa se permanentizează.
128 / Hiperuricemia
Guta cronică
Tofii gutoşi sunt prezenţi la 25-50% dintre pacienţii cu gută şi apar,
de regula, după o perioadă lungă de evoluţie a bolii, cu pusee repetate de
artrită acută gutoasă. Aceste formaţiuni sunt nedureroase şi se dezvoltă
silenţios, fiind localizate în structurile bogate în proteoglicani: cartilajul
articular, epifiză, sinovială, tendoane, burse şi alte structuri periarticulare,
ţesuturi subcutanate şi în interstiţiul renal. Tofii localizaţi în vecinătatea
oaselor determină eroziuni osoase, ce pot fi evidenţiate radiologic, ca zone
de os distruse, dispărute (uratul fiind radiotransparent).
Din punct de vedere histopatologic, toful este un depozit de cristale
fine de urat de sodiu, înconjurat de o reacţie cronică cu mononucleare,
celule gigante şi epiteliale.
La examenul clinic, tofii se prezintă ca mici tumorete superficiale,
nedureroase, alb-gălbui, localizate pe degete, pe dosul mâinilor, în palmă, la
coate, la picioare (tendonul lui Achile, talpă), marginea pavilionului urechii.
Localizarea tofilor la nivelul aparatului locomotor poate determina:
artropatie degenerativă (deformarea severă a articulaţiilor şi, ulterior,
anchiloze), fracturi pe os patologic, necroză aseptică.
Tofii se pot ulcera, lăsând să curgă o magmă albă, cremoasă („lapte
de urat”), care conţine cristale vizibile la microscopul cu lumină polarizată.
Nefropatia uratică poate îmbrăca două forme:

 Cronică: constă în depunerea interstiţială a cristalelor de urat, în
medulară sau în piramide, cu reacţie de mononucleare şi celule gigante şi
progresiune spre insuficienţa renală cronică. Afectarea renală se
caracterizează prin scăderea capacităţii de concentrare a urinei, proteinurie
şi hipertensiune arterială.
 Acută: cu oligo-, anurie, ce se produce prin obstrucţia tubulară
masivă cu cristale de acid uric, când producţia acestuia este crescută brutal
(leucemii, limfoame, tratamente citostatice). Excreţia acidului uric creşte de
pâna la 3-4 ori, acesta blocând fluxul urinar prin precipitare în tubii colectori
şi pelvisul renal. Apare, astfel, o insuficienţă renală acută, de regulă
reversibilă. Raportul acid uric urinar/creatinină urinară >1 reprezintă o
caracteristică a insuficienţei renale acute din nefropatia acută cu acid uric.
Litiaza urinară urică este prezentă la 20% dintre pacienţii cu
hiperuricemie, la care eliminarea urinară de acid uric depăşeşte 700 mg/24 h.
pH-ul acid favorizează precipitarea acidului uric în urină. În majoritatea
cazurilor, calculii sunt alcătuiţi doar din acid uric, aceştia fiind
radiotransparenţi. Colica renală reprezintă tabloul clinic al litiazei urinare.
Hiperuricemia / 129
4. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Artrita acută
 Tablou clinic de regulă foarte sugestiv;
 Istoric de artrite acute monoarticulare, cu perioade asimptomatice
între episoade;
 VSH accelerat;
 Leucocitoză;
 Uratemia crescută;
 Examenul lichidului sinovial: cristale de urat (în lumină
polarizată); 5.000-50.000 leucocite/ml;
Guta cronică: clinic (tofi, litiază renală) şi radiologic (lacune
osoase).
Criteriile preliminare pentru diagnosticul gutei (cel puţin 1 criteriu

prezent):
1. Prezenţa cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial.
2. Tofi gutoşi, confirmaţi la examen microscopic.
3. Cel puţin 6 din următoarele:
a. Tumefacţie asimetrică a unei articulaţii, evidenţiată
radiografic;
b. Artrita articulaţiei metatarsofalagiene a degetului I de la
picior (podagra);
c. Hiperuricemie;
d. Fenomene inflamatorii maxime care s-au instalat în decurs
de 1 zi;
e. Atacul afectează o singură articulaţie;
f. Mai mult de 1 atac de artrită acută;
g. Roşeaţa articulaţiei afectate;
h. Chiste subcortiale fără eroziuni, pe radiografie;
i. Formaţiuni suspecte ca fiind tofi;
j. Cultura lichidului sinovial, în timpul atacului acut, negativă
pentru microorganisme;
k. Artrită unilaterală a articulaţiei metatarsofalangiene deget I;
l. Artrită unilaterală a articulaţiei tarsale.
Diagnosticul diferenţial
Artrita acută trebuie diferenţiată de: pseudogută (condrocalcinoză),
produsă prin depunerea de cristale de pirofosfat de calciu; artrite
130 / Hiperuricemia
infecţioase; reumatismul articular acut; artrite traumatice; celulite;

bursite; tendinite; tromboflebite; sindrom Reiter (Tabelul 3).
Tabelul 3. Diagnosticul diferenţial al artritei acute gutoase (caracter informativ)

Diagnostic Articulaţie Modificările lichidului sinovial Modificări
afectată Leucocite Frotiu Cristale radio-
în lichid Gram ogice
sau
cultură
Gută Membre 2.000- Negativ Cristale în Acut:
inferioare: 50.000/ formă de ace, tumefacţii
metatarso- mm3 birefringenţă asimetrice
falangian, tars, negativă Cronic:
genunchi, atacurile eroziuni
iniţiale sunt mai peri-
putin frecvente la articulare
membrele
superioare
Pseudo- Genunchi, 2.000- Negativ Cristale Tumefacţii
gută încheietura mâinii, 50.000/ romboide, cu de ţesuturi
articulaţia mm3 birefringenţă moi,
metatarso- pozitivă sau condro-
falangiană deget I nebirefringente calcinoză
Artrită Genunchiul este >50.000/ Pozitiv Fără cristale Revărsat
septică cel mai frecvent mm3 articular,
afectat (orice fără
localizare modificări
articulară este radiologice
posibilă) iniţial
Guta cronică trebuie diferenţiată de artroze şi de poliartrita

reumatoidă avansată.
5. Tratament
Obiectivele terapiei sunt:

 Combaterea hiperuricemiei asimptomatice, foarte precoce, mai ales
în familii cu istoric de gută;
 Remisiunea puseului de artrită acută;
 Profilaxia unor noi atacuri şi prevenirea gutei cronice (tratament de
lungă durată).
Regimul alimentar
Este indicat în toate formele clinice de hiperuricemie. În puseul de
artrită acută gutoasă se recomandă, pe lângă măsurile dietetice, repausul
articulaţiei afectate.
Hiperuricemia / 131
Măsuri dietetice constau în:

 alimentaţie săracă în purine (<300 mg/zi, în condiţiile în care o
dietă obişnuită conţine 600-1.000 mg/zi); dieta săracă în purine poate rezulta
într-o reducere a uricemiei cu 0,6-1,8 mg/dl.
În Tabelul 4 sunt prezentate principalele alimente cu conţinut bogat
în purine.
Tabelul 4. Conţinutul în purine al unor alimente

Alimentul Purine totale Observaţii
-unii pești: sardine, anșoa, macrou, hering >150 mg/100 g de evitat
-unele fructe de mare: anumite scoici, aliment
homar
-organe de animale (ficat, rinichi, inima,
creier)
-ganglioni limfatici
-carne de vânat
-icre
-carne de vită, porc, miel, pasăre 50-150 mg/ se consumă cu
-salam, cârnați 100 g aliment moderaţie
-somn, crap, ton, hering, macrou, fructe de
mare (neincluse în categoria de mai sus)
-leguminoase (fasole, linte, năut, soia)
-sparanghel, conopidă, varză de Bruxelles,
broccoli, avocado, ciuperci
-cereale integrale
-legume verzi <50 mg/100 g se consumă
-fructe aliment fără restricţie
-cereale rafinate
-cartofi, orez
-lapte, iaurt, brânzeturi
-uleiuri vegetale
 în atacul acut de gută: aportul de proteine va fi redus (<0,5 g/kg

corp/zi); intercritic, se recomandă o dietă normoproteică (0,8-1 g/kg
corp/zi), cu principalele surse de proteine reprezentate de produse lactate şi
de ouă;
 aport bogat de legume şi fructe (pentru alcalinizarea urinei, de
dorit fiind un pH >6);
 aport lichidian crescut pentru asigurarea unei diureze >2 l/24 h;
 evitarea postului prelungit (cura de slăbire, greva foamei);
 interzicerea consumului de alcool.
132 / Hiperuricemia
Tratamentul farmacologic al artritei acute gutoase

Tratamentul trebuie început cât mai precoce de la debutul fazei
acute, ideal în primele 24 de ore.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) (cu excepţia aspirinei)
reprezintă tratamentul de primă intenţie în puseul de gută. Se pot utiliza atât
AINS neselective (diclofenac, ketoprofen, naproxen), cât şi inhibitori
selectivi sau specifici de ciclooxigenază 2 (nimesulid, meloxicam,
etoricoxib, celecoxib), aceştia din urmă fiind preferaţi în cazul pacienţilor cu
intoleranţă la AINS sau cu efecte adverse gastrointestinale. Nu există
diferenţe semnificative de eficienţă între preparatele de AINS existente.
Durata tratamentului cu AINS este de 5-7 zile sau mai mare, dacă
durerea persistă. Artrita tipică (monoarticulară) se rezolvă, de regula, în
72 de ore, iar cea poliarticulară într-o perioadă mai îndelungată.
Colchicina, foarte eficientă dacă este iniţiată precoce în puseu, se
administrează în doză de 0,5-1 mg iniţial, apoi 0,5-1 mg, la interval de
1-2 ore, până dispare durerea sau până apar fenomene adverse digestive
(greaţă, diaree, crampe), de regulă când se ajunge o doză totală de 4 mg. În
zilele următoare, doza se scade la 1 mg/zi. Dacă artrita nu se rezolvă în
48 de ore, nu se mai continuă.
Efectele adverse ale colchicinei sunt reprezentate de: greţuri, diaree,
alopecie, hepatită, supresie medulară etc. Toxicitatea acesteia creşte în urma
administrării concomitente a eritromicinei, statinelor, gemfibrozil sau
ciclosporină.
Administrarea colchicinei este contraindicată la pacienţii cu
insuficienţă renală severă, precum şi la cei cu obstrucţii biliare.
Corticoterapia este rar indicată, şi numai la pacienţii la care AINS
şi/sau colchicina nu au reuşit să întrerupă atacul. Se poate administra pe cale
orală (Prednison 20-40 mg/zi, cu reducerea progresivă a dozei în decurs de
7-10 zile), intravenoasă (Metilprednisolon, 250 mg/zi, 3 zile) sau
intraarticulară (triamcinolon, dexametazonă).
Tratamentul hipouricemiant nu se începe în atac, deoarece poate
induce o recurenţă a acestuia, prin mobilizarea uraţilor din ţesuturi, însă,
dacă a fost început anterior, nu se întrerupe. De asemenea, nu se modifică
doza preparatului hipouricemiant în timpul atacului acut de gută.
Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice. Profilaxia unor noi

atacuri şi a gutei cronice (tratament de fond)
Tratamentul de fond are ca obiective reducerea şi menţinerea
uratului seric la valori <6 mg/dl, pentru prevenirea unor noi atacuri şi a
instalării manifestărilor gutei cronice şi, eventual, pentru dizolvarea tofilor.
Hiperuricemia / 133
Indicaţiile tratamentului de fond sunt reprezentate de: valori ale

crescute ale acidului uric, care nu se reduc prin modificări ale stilului de
viaţă, acutizări frecvente; gută cronică tofacee; istoric de litiază renală urică;
chimioterapia neoplaziilor hematologice, în care riscul de nefropatie uratică
acută este foarte mare.
Pe lângă măsurile dietetice menţionate anterior, se utilizează:
 inhibitori ai sintezei de acid uric;
 medicamente ce cresc eliminarea uratului prin urină;
 preparate de uricază.
Tratamentul cu hipouricemiante se începe după pregătirea
bolnavului, timp de câteva zile, prin: regim dietetic adecvat; o cură de
diureză (2 litri/24 h) şi alcalinizarea urinei.
Medicaţia uricofrenatoare (inhibitorii biosintezei acidului uric)
acţionează prin inhibiţia xantinoxidazei, enzimă cheie în purinosinteză,
scăzând astfel uricemia şi uricuria.
 Allopurinolul (Mylurit, Zyloric). Tratamentul se începe cu doze
mici (100 mg/zi, după mâncare), ce se cresc progresiv, cu 100 mg/zi la
interval de 1 săptămână. Doza uzuală este între 200 şi 400 mg, fiind mai
mică în insuficienţa renală. Determinarea valorii acidului uric sanguin va fi
efectuată o dată la 2-5 săptămâni în timpul titrării dozei, iar după obţinerea
ţintelor terapeutice, aceasta se va efectua o dată la 6 luni.
Scăderea acidului uric şi al uraturiei va fi maximă după o perioadă
de 4-14 zile de tratament.
Reacţiile adverse cele mai frecvent întâlnite sunt rashul eritematos şi
pruritul, manifestările digestive (diaree, greţuri), manifestări hematologice
(leucopenie, trombocitopenie), creşterea transaminazelor.
 Febuxostat (Uloric, Adenuric) este un inhibitor neselectiv puternic
al xantinoxidazei. Doza iniţială este de 40 mg/zi, putând fi mărită la
80-120 mg/zi, dacă uratemia rămâne crescută, după 2 săptămâni de tratament.
Cele mai frecvente reacţii adverse sunt reprezentate de: modificarea
testelor hepatice, cefalee, simptome gastrointestinale (diaree), artralgii,
dureri musculo-scheletale.
Uricofrenatoarele vor fi preferate în situaţiile următoare:
 litiaza renală certă sau colici nefretice, cu sau fără eliminare de
calculi, în antecedentele personale (uricoeliminatoarele se contraindică în
aceste cazuri);
 uraturie mai mare de 700 mg/24 h;
 coexistenţa unor afecţiuni, precum insuficienţa renală severă,
edemele importante, hipertensiunea arterială şi alte boli ce contraindică
aportul excesiv de lichide şi/sau sodiu.
134 / Hiperuricemia
Medicaţia uricoeliminatoare scade uricemia prin creşterea eliminării

renale a acidului uric (inhibă reabsobţia uratului de sodiu la nivelul tubului
renal proximal). Este reprezentată de probenecid, benziodaronă,
benzbromaronă, sulfinpirazonă. Sunt indicate la pacienţii cu o excreţie
urinară de acid uric <700 mg/zi, care nu au litiază renală. Nu sunt eficiente
la pacienţii cu alterarea funcţiei renale. Acest tip de medicamente se
utilizează în doze progresive, pentru a evita eliminarea bruscă a unei
cantităţi prea mari de urat în căile urinare, precipitarea lor şi instalarea
anuriei. În timpul tratamentului, se asigură o diureză de minim 2 litri/24 ore
şi o urină cu reacţie alcalină.
Uricoeliminatoarele au următoarele indicaţii:
 uraturie mai mică de 700 mg/24 h;
 absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedentele
personale;
 când hiperuricemia este cauzată de tratamentul diuretic al
hipertensiunii arteriale;
 când există posibilitatea de a aplica cura de diureză şi alcalinizarea
urinei.
Cele două tipuri de medicamente (uricofrenatoare şi urico-
eliminatoare) se pot asocia.
Preparatele de uricază
Uricaza este o enzimă ce catalizează transformarea acidului uric în
alantoină, a cărei solubilitate este semnificativ mai mare. Preparatele de
uricază (obţinute prin recombinare genetică) au fost introduse în tratamentul
hiperuricemiilor în ultimul deceniu.
Alte medicamente utilizate în tratamentul de fond al hiperuricemiei
sunt:
 Uralyt U (citrat de sodiu anhidru şi acid citric) – alcalinizează
urina, facilitează dizolvarea calculilor renali de urat de sodiu, dacă nu sunt
înconjuraţi de fosfat de calciu;
 Acetazolamida – pentru alcalinizarea urinei;
 Losartanul şi fenofibratul au efecte uricozurice moderate.
Un algoritm de tratament în guta cronică este prezentat în Figura 2.
Hiperuricemia / 135
Tratamentul
hipouricemiant este
necesar
Allopurinol, cu
creşterea progresivă a
dozei
Intoleranţă la Doza maximă tolerată

allopurinol este ineficientă
Uricozuricele sunt
contraindicate
Funcţie renală adecvată
(Cl creatinină Febuxostat
>60 ml/min) la subiecţi cu
hipoexcreţie urinară de
acid uric Uricozuricele sunt
ineficiente
Probenecid Pegloticază: dacă tratamentul

anterior este ineficient şi există
modificări cronice (tofi)
avansate
Figura 2. Algoritm de tratament în guta cronică (caracter informativ)

136 / Hiperuricemia
1. Dincer HE, Dincer AP, Levinson DJ. Asymptomatic hyperuricemia: to treat or

not to treat. Cleve Clin J Med. 2002; 69(8): 594-608.
2. Doherty M. New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology. 2009;
48: ii2-ii8.
3. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician. 2007; 76(6): 801-808.
4. Grassi D, Ferri L, Desideri G, et al. Chronic hyperuricemia, uric acid deposit
and cardiovascular risk. Curr. Pharm. Des. 2013; 19: 2432-2438.
5. Hershfield MS. Gout and acid uric metabolism. In: Bennett JC, Plum F,
editors. Cecil Textbook of Medicine. Ed.20. WB Sauders Company; 1996,
1508-1515.
6. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of
Rheumatology Guidelines for management of gout. Part 1: Systematic
nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to
hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012; 64(10): 1431-1446.
7. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of
Rheumatology Guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and
antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res. 2012;
64(10): 1447-1461.
8. Roşu M, Şerban V. Tulburări ale metabolismului purinelor. În: Şerban V
(editor). Tratat român de boli metabolice. Volumul 2. Timişoara: Brumar,
2010, 442-460.
Obezitatea adultului
1. Definiţie
Obezitatea (OB) este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii

corporale pe seama ţesutului adipos şi definită, în prezent, printr-un indice
de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m2.
Etimologic, cuvântul „obezitate” provine din verbul latin „obedo-
obedere” ce înseamnă „a mânca în exces”, „a mânca mult şi lacom”.
Datorită prevaleţei sale în continuă creştere, complicaţiilor sale
multiple şi extrem de severe, precum şi dificultăţilor întâmpinate în
prevenirea şi tratatea ei, OB reprezintă astăzi o problemă majoră de sănătate
publică în aproape toate regiunile lumii.
2. Prevalenţă
În întreaga lume, în ultimele 4 decenii s-a înregistrat o creştere

uimitoare a persoanelor cu OB, de la 105 milioane, în 1975 la 641 milioane,
în 2014.
În România, prevalenţa obezităţii este de aproximativ 20% la
populaţia adultă, iar a supraponderii de 30%, ambele fiind în creştere.
Îngrijorătoare se dovedeşte creşterea prevalenţei OB în rândul
copiilor, prognosticul fiind cu atât mai nefavorabil, cu cât OB apare mai
precoce.
OB este asociată cu o multitudine de boli cronice, crescând riscul
de apariţie a DZ, BCV, dislipidemiilor, afecţiunilor osteoarticulare,
precum şi a unor tipuri de neoplazii (endometru, sân, ovar, prostată,
rinichi, colon, ficat).
3. Aprecierea statusului ponderal
Masa ţesutului adipos este dificil de apreciat.

În cercetare, pentru măsurarea acesteia se folosesc metode complexe
(densitometria hidrostatică, determinarea impedanţei bioelectrice, tomografia
computerizată, rezonanţa magnetică nucleară etc.).
138 / Obezitatea adultului
În practica clinică, s-a recurs la estimarea indirectă a masei grase

prin cântărirea bolnavului şi calculul indicelui de masă corporală (IMC),
utilizând formula:
IMC= Greutatea (kg)/Înălţimea2 (m2).
În funcţie de valorile IMC, OMS clasifică statusul ponderal astfel

(Tabelul 1):
Tabelul 1. Clasificarea statusului ponderal în funcţie de IMC

Clasa IMC (kg/m2)
Subponderal <18,5
Normoponderal 18,5-24,9
Supraponderal 25-29,9
Obez ≥ 30
Deoarece IMC nu oferă indicaţii privind distribuţia ţesutului adipos

în organism, aceasta din urmă este apreciată prin măsurarea unor parametri
antropometrici:
 circumferinţa abdominală (CFA), ce se corelează cu masa de ţesut
adipos intraabdominal. Cu cât CFA este mai mare, cu atât şi riscul de
morbiditate şi mortalitate cardiovasculară este mai mare, iar valori ale CFA
≥94 cm, la bărbaţi, şi ≥80 cm, la femei, reprezintă criteriul obligatoriu al
definiţiei sindromului metabolic;
 indicele abdominofesier (IAF): raportul dintre circumferinţa
abdominală şi circumferinţa bazinului;
 indicele abdominal (IA): raportul dintre circumferinţa abdominală
şi înălţime (normal = 0,5).
Greutatea unui subiect se raportează la greutatea ideală, care poate fi
găsită în tabele sau poate fi calculată după formule.
Cea mai simplă este formula lui Broca:
GI = I – 100 la bărbat (B)

GI = I – 100 – 5 la femeie (F)
Unde GI = greutatea ideală (kg), I = înălţimea (cm)
4. Factori de risc
Etiopatogenia obezităţii este incomplet descifrată, însă, după

cunoştinţele actuale se consideră a fi multifactorială, implicând mai mulţi
factori de risc.
Obezitatea adultului / 139
Factorul genetic
Studiile pe gemeni, pe copii adoptaţi şi cele familiale susţin rolul
factorilor genetici în obezogeneză (Tabelul 2).
Tabelul 2. Intervenţia factorului genetic în producerea OB

Tipul de studiu Riscul de obezitate (%)
Studii familiale:
- 2 părinţi obezi 80
- 1 părinte obez 40
- nici un părinte obez 10
Studii pe gemeni:
- monozigoţi 90
- dizigoţi 50
Alţi factori de risc

a. vârsta: deşi OB poate apărea la orice vârstă, riscul creşte odată cu
înaintarea în vârstă;
b. sexul: femeile au, în general, un IMC superior bărbaţilor de
aceeaşi vârstă;
c. circumstanţe fiziologice:  sarcina;  pubertatea;  menopauza; 
andropauza;
d. condiţiile socio-economice: obezitatea afectează mai ales grupele
sociale cu posibilităţi economice reduse şi cu nivel cultural scăzut;
e. sedentarismul;
f. factori psihologici: depresia, traumele psihice;
g. modificări ale comportamentului alimentar: bulimia;
h. unele profesii (bucătari, cofetari), ce favorizează o alimentaţie
excesivă;
i. preferinţele alimentare pentru alimente cu densitate energetică
crescută:  alimentele bogate in lipide si glucide  consumul crescut de
dulciuri favorizează cresterea in greutate, atât prin aportul caloric, cât şi prin
hiperinsulinismul şi hipoglicemia consecutive responsabile de creşterea
aportului alimentar;
j. ritmul alimentaţiei: mese rare şi bogate în calorii;
k. medicamentele: în prezenţa predispoziţiei genetice, antipsihoticele
(clorpromazină, tioridazină, haloperidol), antidepresivele (amitriptilină,
doxepin, litiu), antiepilepticele (carbamazepină), antagoniştii adrenergici
(betablocante), corticoizii, izoniazida, insulina, sulfonilureicele pot favoriza
apariţia obezităţii;
l. abandonarea fumatului poate fi însoţită de o creştere ponderală
moderată: 4-5 kg în următoarele 12 luni.
5. Patogeneza obezităţii
Greutatea şi compoziţia corporală sunt reglate de două elemente:

•comportamentul alimentar (aportul de alimente), coordonat de componente
psihice, endocrine şi nervoase, care influenţează acest aport şi •consumul de
energie.
Organismul normoponderal adult funcţionează după primul principiu
al termodinamicii, conform căruia energia de aport (EA) este egală cu
energia de consum (EC): EA = EC
Creşterea energiei de aport şi/sau scăderea energiei de consum va
duce la un surplus energetic care va fi depozitat în organism ca ţesut adipos,
astfel încât, organismul obezului funcţionează după formula: EA = EC + ED
(ED = energia depozitată ca ţesut adipos)
Reglarea aportului (comportamentului) alimentar, se efectuează
printr-un mecanism asemănător unuia cibernetic, care are în structura sa mai
multe componente: sistem de control; sistem controlat; semnale aferente;
semnale eferente.
5.1. Sistemul de control

La nivelul encefalului se cunosc mai multe regiuni anatomice
importante în procesarea informaţiei despre hrană şi corelarea ei cu
greutatea corporală, dintre care amintim: •hipotalamusul, cu nucleul arcuat
şi paraventricular (locul tradiţional al centrilor foamei şi ai saţietăţii, sediul
principal al sintezei neuropeptidelor orexigene tip NPY), • trunchiul
cerebral (cu nucleul tractului solitar, neuronii de origine ai căilor
serotoninergice, adrenergice şi dopaminergice), •nucleul accumbens,
•cortexul prefrontal (cu rol în mecanismele de răsplată/recompensă, pe baza
efectelor hedonice-plăcere/satisfacţie sau neplăcere, cu implicarea
dopaminei).
Toate aceste regiuni se află sub influenţa unor substanţe (monoamine,
peptide şi aminoacizi) ce acţionează ca neurotransmiţători sau
neuromodulatori ai aportului alimentar şi ai consumului energetic (Tabelul 3).
5.2. Sistemul controlat este subordonat sistemului de control.

Acesta are două componente de bază: componenta energetică şi componenta
metabolică.
Componenta energetică a sistemului controlat are două sensuri:
aportul şi consumul de energie.
Aportul energetic: în apariţia OB sunt implicate atât creşterea
aportului energetic global, cât şi densitatea energetică a alimentelor (număr
kcal/100 g aliment).
Consumul energetic are următoarele componente: metabolismul

bazal; energia utilizată pentru creştere şi dezvoltare; termoreglarea
(aproximativ 10% din consumul energetic); activitatea fizică, este
componenta cea mai variabilă a consumului energetic; acţiunea dinamică
specifică a alimentelor.
Tabelul 3. Neurotransmiţătorii, neuromodulatorii şi hormonii ce influenţează

apetitul (caracter informativ)
Acţiune
Orexigenă Anorexigenă
Neuropeptidul Y (NPY) Hormon melanocitostimulator  ( MSH)
Agouti Related Peptide (AGRP) Cocaine and amphetamine- regulated
Melanin Concentrating hormone transcript (CART)
(MCH) Corticoliberina (CRH)
Orexinele A, B Tireotrofina (TRH)
Galanina Neurotensina
-endorfinele Colecistokinina (CCK)
GH-RH Glucagon like peptide 1(GLP-1)
Ghrelina Bombesina
Corticosteron Leptina
Noradrenalina (receptori α2) Insulina
Dopamina Amilina
Acidul γ aminobutiric Noradrenalina (receptorii β)
Serotonina
În majoritatea cazurilor de OB intervin creşterea aportului caloric şi

reducerea energiei de consum, în principal scăderea energiei cheltuite prin
activitatea fizică şi a celei necesare termoreglării.
Componenta metabolică a sistemului controlat însumează unele
particularităţi metabolice ale subiectului predispus la obezitate, ca şi ale
obezului însuşi.
Adipocitele: în obezitate, aceste celule, mărite ca volum şi/sau în
număr mai mare, au un turn-over crescut al trigliceridelor şi secretă o
cantitate sporită de leptină, rezistină, citokine proinflamatorii, inhibitor al
activatorului plasminogenului (PAI-1), angiotensinogen etc Concentraţiile
crescute ale acestor substanţe, cresc riscul cardiometabolic. Concomitent, în
obezitate, este redusă secreţia adiponectinei, substanţă cu rol protectiv
împotriva aterogenezei şi a DZ tip 2.
 Insulina: în general, la persoanele obeze există o creştere a
secreţiei de insulină care stimulează sinteza hepatică de trigliceride şi scade
producţia de HDLc.
 Ficatul şi muşchiul scheletic: în condiţii bazale, la obezi, preluarea

acizilor graşi de către aceştia este mai mare decât la normoponderali.
5.3. Semnalele aferente

 Leptina
Adipocitul generează o serie de mesaje, care informează sistemul de
control despre statusul ponderal al organismului. Cel mai important dintre
acestea este leptina, o adipokină de 16 kDa, produs al genei ob, localizată la
om la nivelul cromozomului 7 (7q31.3). Producţia leptinei este corelată cu
masa de ţesut adipos.
Leptina îşi exercită efectele prin intermediul receptorilor OB-R,
situaţi în anumite structuri ale SNC. Din circulaţia generală, leptina ajunge
la centrii de comandă hipotalamici, străbătând bariera hemato-encefalică,
printr-un mecanism de transport (saturabil), bazat pe unul din subtipurile de
OB-R. Semnalul leptinic induce modificări transcripţionale la nivelul
genelor unui mare număr de neuropeptide: neuronii producători de substanţe
orexigene (NPY, AGRP, MCH, orexinele) sunt inhibaţi de leptină şi
stimulaţi când nivelurile acesteia sunt scăzute. Din contră leptina activează
neuronii producători de substanţe anorexigene (α-MSH, CART, CRH).
Majoritatea pacienţilor obezi au niveluri circulante mari de leptină, proteina
existentă părând să fie parţial ineficientă: „rezistenţă relativă la leptină”.
 Semnalele senzoriale
Semnalele senzoriale, constând din stimuli (pozitivi sau negativi)
vizuali, gustativi şi olfactivi sunt responsabile de: ingerarea sau neingerarea
alimentelor, durata prânzului şi cantitatea de alimente ingerate la un prânz.
Semnalele senzoriale contribuie la reglarea pe termen scurt a
comportamentului alimentar.
 Semnalele gastrointestinale
Informaţiile asupra prezenţei alimentelor în tractul gastrointestinal
sunt generate prin următoarele mecanisme: distensia gastrică, eliberarea de
hormoni gastrointestinali ca răspuns la stimularea directă a factorilor
nutritivi şi acţiunea factorilor nutritivi absorbiţi.
Peptidele gastrointestinale, secretate în cursul digestiei, sunt
implicate în reglarea pe termen scurt a aportului alimentar. Majoritatea
acestora (colecistokinina – CCK, gastric inhibitory polypeptide = glucose-
dependent insulinotropic polypeptide – GIP, glucagon like peptide-1 –
GLP-1) acţionează atât periferic, cât şi central şi determină senzaţie de
saţietate.
GLP-1 este secretat de către celulele L ileale ca răspuns la intrarea
nutrienţilor în intestinul subţire. Este o incretină cu rol principal în secreţia
prandială de insulină, glucozo-dependentă. Promovează saţietatea, acţiune

explicată prin inhibarea golirii gastrice şi prin legarea de receptori specifici,
localizaţi periferic (la nivelul aferenţelor vagale din tractul gastrointestinal)
şi central (în nucleii hipotalamici paraventricular şi dorsomedian).
Excepţie face ghrelina, un hormon circulant orexigen, ca structură,
un peptid de 28 aminoacizi care stimulează secreţia hormonului de creştere.
Ghrelina îşi are orginea în celulele oxintice ale zonei fundice a stomacului,
în duoden, ileon, cec şi colon, cele mai mari concentraţii, înregistrându-se
chiar înainte de masă; la scurt timp după ingestia de alimente nivelul său
diminuă. O reducere dramatică a nivelului de ghrelină, după o intervenţie
chirurgicală de by-pass gastric, poate contribui la succesul acestei proceduri,
în ceea ce priveşte pierderea în greutate pe termen lung.
 Semnalele metabolice
Concentraţiile sanguine ale principiilor alimentare (glucoză,
aminoacizi şi acizi graşi liberi) absorbiţi din tractul gastrointestinal servesc
ca semnale pentru creier, constituind factorii metabolici ce contribuie la
realizarea stărilor de foame şi de saţietate. Aceste elemente determină
intervalul dintre mese (reglarea pe termen lung a comportamentului
alimentar).
Hipotalamusul este sensibil la concentraţia plasmatică a glucozei,
acizilor graşi şi aminoacizilor. Hipoglicemia stimulează ingestia de alimente
prin intermediul neuronilor sensibili la concentraţia glucozei.
5.4. Semnalele eferente

Sistemul de control iniţiază transmiterea de semnale eferente (pe cale
vagală), prin care reglează aportul alimentar (crescându-l sau scăzându-l) şi
controlează aspectele metabolice şi nervoase şi, prin ele, consumul
energetic.
6. Morfopatologie
La bărbatul normoponderal, masa adipoasă reprezintă între 12 şi

20% din greutatea corporală, iar la femei, între 20 şi 30%. Masa adipoasă a
subiecţilor adulţi este alcătuită, aproape integral, din ţesut adipos alb.
La om, ţesutul adipos brun are o activitate metabolică intensă şi o
distribuţie corporală limitată (periscapular, mediastinal şi perivisceral). În
perioada embrionară şi la nou-născuţi, adipocitele brune reprezintă 2-5% din
greutatea corpului, rolul acestui depozit adipos ﬁind important în primele
5 luni de viaţă, având rol în termogeneză.
7. Clasificare
7.1. Criteriul etiopatogenic

 OB primară, ce reprezintă majoritatea cazurilor de OB (95%); este
acea categorie care rămâne după excluderea OB secundare şi a celei
particulare.
 OB secundară:
-endocrină: hipotiroidism, sindrom Cushing, sindrom de ovar
polichistic, hipogonadism (la bărbaţi), insulinom, deficienţa de hormon de
creştere;
-de origine hipotalamică: tumori, inflamaţii sau alte leziuni
vasculare ce implică ariile hipotalamice de control al apetitului;
-tulburări de comportament alimentar: bulimie, binge eating
disorders;
-indusă de unele medicamente: antipsihotice, antidepresive,
antiepileptice, antidiabetice, contraceptive orale, glucocorticoizi.
7.2. Criteriul histopatologic de verificatde verificat numerele

 OB hiperplazică, caracterizată prin creşterea numărului de celule
adipoase, atingând valoarea de 10 x 1010, cu menţinerea diametrului in
limite normale. Clinic, aceasta debutează precoce (înainte de 18-20 ani),
este de obicei ginoidă şi rezistentă la tratament.
 OB hipertrofică este definită prin hipertrofia adipocitelor
(creşterea în volum); numărul normal de adipocite este de 3 x 1010, dar
volumul lor este mult crescut. Dispoziţia este predominant androidă,
debutează frecvent la vârstă adultă şi se asociază cu perturbări metabolice
(DZ, dislipidemie), HTA şi BCI.
 OB mixtă ce îmbină caracterele celor două tipuri, debutează la
adultul tânăr şi este frecvent întâlnită în practică.
7.3. Criteriul clinic

Se cunosc două modele de bază ale distribuţiei ţesutului adipos la
persoanele cu OB: OB abdominală (androidă) şi OB gluteofemurală
(ginoidă) (Figura 1).
Figura 1. Clasificarea OB, criteriul clinic: OB androidă, respectiv OB ginoidă
 OB abdominală (androidă, centrală) este acea OB în care ţesutul

adipos se acumulează predominant în jumătatea superioară a corpului,
scheletul şi musculatura sunt mai dezvoltate, iar diametrul biacromial este
mai mare decât cel bitrohanterian.
Se caracterizează prin: IAF >0,85, la femei, şi >0,95, la bărbaţi; CFA
>80 cm, la femei, şi >94 cm, la bărbaţi; IA 0,5.
Persoanele cu OB abdominală prezintă hiperinsulinism, asociere
frecventă cu DZ, dislipidemii, hiperuricemii, boala cardiacă ischemică
(BCI), hipertensiunea arterială esenţială (HTA).
OB abdominală are două componente: viscerală şi subcutană.
Componenta viscerală a ţesutului gras este localizată în cavitatea
abdominală, în profunzime faţă de muşchii abdominali, în marele
(gastrocolic) şi micul (gastrohepatic) epiplon, în mezenter şi, în cantitate
mică, retroperitoneal.
Componenta subcutanată este situată preponderent tot în zona
abdominală (sub tegument, deasupra musculaturii abdominale).
Din punct de vedere morfopatologic OB abdominală de regulă este
hipertrofică, iar tratamentul oferă rezultate ceva mai bune.
 OB gluteofemurală (ginoidă), se întâlneşte mai frecvent la femei,
ţesutul gras acumulându-se predominant în jumătatea inferioară a corpului
(fese şi coapse). Musculatura este mai puţin dezvoltată, iar diametrul
bitrohanterian este mai mare decât cel biacromial.
OB ginoidă se caracterizează prin IAF <0,85, la femei, şi <0,95, la
bărbaţi; CFA <80 cm, la femei, şi <94 cm, la bărbaţi; IA0,5.
Se asociază frecvent cu boala varicoasă şi cu artrozele.
Din punct de vedere histologic este hiperplazică şi rezistentă la
tratament.
Forme particulare
a) OB generalizată care însoţeşte unele sindroame genetice: sindrom
Lawrence-Moon-Biedl, Prader-Willi, Morgagni-Stewart-Morel etc.;
b) OB localizată sau parţială:
 paralipodistrofiile cu două tipuri: hiperandroidă, cu repartiţie
extrem de exagerată în jumătatea superioară a corpului şi hiperginoidă, în
care depunerea ţesutului adipos este foarte bogată în jumătatea inferioară a
corpului (pe fese), ca de exemplu, în sindromul Barraquer-Simmons şi în
steatopigie (frecvent la femeile boşimane);
 lipomatozele nodulare, ce pot fi mono-, oligo- sau polinodulare, în
general localizate şi nedureroase, mai rar difuze sau dureroase (boala
Dercum- adiposis dolorosa).
7.4. Criteriul severităţii

În funcţie de IMC, OB prezintă trei grade (Tabelul 4).
Tabelul 4. Clasificarea OB în funcţie de severitate

Clasificarea IMC (kg/m2)
Gradul I 30-34,9
Gradul II 35-39,9
Gradul III ≥40
7.5. Criteriul evolutiv

 OB dinamică (faza de creştere în greutate sau de acumulare);
 OB statică (când nu se mai înregistrează creştere în greutate).
8. Diagnostic pozitiv
Cuprinde:
 stabilirea statusului ponderal, prin cântărire, urmată de calculul
IMC;
 precizarea morfotipului (androidă, ginoidă, particulară);
 diagnosticul patogenic (prin excluderea OB particulare şi a celor
secundare, restul fiind OB obişnuite, comune, primare);
 depistarea complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
9. Diagnostic diferenţial
Se referă la deosebirea obezităţii de creşterea în greutate pe seama

altor elemente decât ţesutul adipos: sindroame edematoase, mixedem etc.
10. Complicaţii şi boli asociate
Este unanim acceptat că OB este un factor de risc pentru numeroase

complicaţii şi boli asociate, acestea reducând, la rândul lor, semnificativ
speranţa de viaţă.
Complicaţii metabolice
Ţesutul adipos visceral are activitate secretorie asemănătoare unui
organ endocrin. Adipocitele viscerale secretă AGL, numeroase
adipocitokine, hormoni, enzime cu rol în reglarea metabolismului energetic,
glucidic, lipidic şi proteic, în echilibrul coagulare-fibrinoliză, fracţiuni ale
complementului (Tabelul 5).
Tabelul 5. Substanţele secretate la nivelul ţesutului adipos (caracter informativ)

Acizi graşi liberi (AGL)
Factorul de necroză tumorală α (TNF α)
Interleukina 6 (IL 6)
Interleukina 1β (IL 1β)
Leptina
Rezistina
Adiponectina
Visfatina
Inhibitorul activatorului plasminogenului 1 (PAI-1)
Insulin-like growth factor -1
Cortizol
Estrogeni
Adipsină (fracţiune a complementului)
 OB, în particular cea abdominală, se asociază cu insulinorezistenţa

şi hiperinsulinismul.
În OB abdominală s-a constatat creşterea secreţiei la nivelul ţesutului
adipos a factorilor care reduc captarea glucozei mediată de insulină: acizi
graşi liberi (AGL), citokine proinflamatorii (TNF , IL 1, IL 6), rezistină.
AGL determină insulinorezistenţă la nivelul ţesutului muscular
scheletic şi, în plus, induc creşterea insulinemiei prin alterarea metabolizării
insulinei în timpul primului pasaj la nivel hepatic.
Concomitent, în OB abdominală este scăzută concentraţia plasmatică
a adiponectinei, Datele acumulate în ultimii ani sugerează că citokinele
secretate de ţesutul adipos (adipocitokine) pot fi responsabile de iniţierea
unui status proinflamator care favorizează dezvoltarea insulinorezistenţei şi
aterosclerozei (Figura 2).
OB subcutanată OB viscerală
Adipocit apoptotic
Macrofag M2
Ţesut adipos normal
Macrofag M1
Ţesut adipos patologic
Adipokine anti- ↑ Adipokinele pro-inflamatorii

inflamatorii (Leptina, TNF, IL-6, IL-18,
(Adiponectina) PAI-1, Rezistina)
↓ Adipokinele anti-inflamatorii
Protecţie împotriva
inflamaţiei, DZ şi DZ, SM, BCV
BCV
Figura 2. Modificări patologice în ţesutul adipos
 DZ tip 2: asocierea dintre OB şi DZ tip 2 este cunoscută, releul

dintre ele fiind insulinorezistenţa şi hiperinsulinismul. De altfel, 80% dintre
pacienţii cu DZ tip 2 sunt supraponderali sau obezi.
 Dislipidemiile: OB se asociază cu o serie de anomalii ale lipidelor
plasmatice, incluzând hipertrigliceridemia, scăderea nivelului HDLc şi
creşterea proporţiei de particule LDL mici şi dense, cu potenţial aterogen.
În OB abdominală adipocitele sunt hipertrofiate, prin creşterea
incluziunilor de trigliceride, şi hiperactive. După lipoliza trigliceridelor din
adipocitele viscerale, AGL sunt eliberaţi în circulaţia aferentă venei porte,

pe această cale ajungând la nivel hepatic. Creşterea afluxului de AGL la
nivel hepatic stimulează sinteza hepatică de trigliceride
 Sindromul metabolic
 Hiperuricemia
Complicaţii cardiovasculare
OB, în special cea abdominală, se asociază cu un risc cardiovascular
crescut, pe fondul aterosclerozei. Acest risc creşte paralel cu IMC şi
circumferinţa abdominală.
 HTA, în a cărei apariţie sunt implicate mai multe mecanisme:
creşterea catecolaminelor circulante, creşterea activităţii sistemului nervos
simpatic şi a activităţii de insulină. Aceşti factori determină, la rândul lor,
creşterea retenţiei sodate şi a activităţii sistemului renină-angiotensină-
aldosteron, ducând, în final, la creşterea debitului cardiac, cu incapacitatea
de adaptare a rezistenţelor vasculare periferice pentru menţinerea normală a
TA.
 Ateroscleroza, se dezvoltă în decurs de mai multe decade,
evoluând lent, de la faza asimptomatică la faza de boală manifestă. Cele mai
importante (severe) manifestări fiind: coronariene (BCI) şi cerebrale
(accidentele vasculare cerebrale).
Mecanismele patogenetice implicate în riscul coronarian, la
persoanele cu OB presupun: dislipidemia aterogenă, inflamaţia subclinică,
HTA.
 Aritmii fatale şi moarte subită
Cea mai frecventă manifestare la pacienţii obezi este creşterea
frecvenţei cardiace.
 Insuficienţa cardiacă, dată de bolile cononariene, HTA şi
insuficienţa respiratorie secundară OB.
Tulburări circulatorii venoase: varicele membrelor inferioare (2/3
dintre persoanele cu varice sunt obeze); insuficienţa venoasă cronică;
tromboza venoasă profundă.
Complicaţii gastro-intestinale: hernia hiatală; litiaza biliară (50-
70% dintre bolnavii cu litiază biliară sunt obezi); pancreatita acută;
ficatul gras non-alcoolic.
Complicaţii respiratorii: disfuncţia ventilatorie mixtă, predominant
restrictivă şi apoi insuficienţă respiratorie; sindromul Pickwick,
caracterizat prin OB extremă, somnolenţă periodică, foarte intensă în timpul
zilei şi nopţii, hipoventilaţie, hipoxemie, hipercapnie, cianoză, poliglobulie
secundară, hipertrofie - dilatare a ventriculului drept cu tabloul de cord
pulmonar cronic decompensat; sindromul apneei în timpul somnului
(„sleep apneea”), manifestată prin perioade de apnee de peste 10 secunde în

timpul somnului, asociate frecvent cu aritmii cardiace şi risc de moarte subită.
Complicaţii genito-urinare:
Cele mai importante modificări sunt: menstre neregulate, cicluri
anovulatorii, fertilitate redusă, ovar polichistic la femei şi impotenţă la barbaţi.
Incontinenţa urinară apare prin presiunea crescută pe care excesul de
greutate îl exercită asupra ţesuturilor pelviene, cu apariţia unei tensiuni cronice
şi slăbirea musculaturii, nervilor şi a altor structuri ale planşeului pelvin.
Complicaţii osteoarticulare: artroze la nivelul articulaţiilor portante
ale membrelor inferioare (gonartroză, coxartroză) şi ale coloanei vertebrale
(spondiloză lombară).
Afecţiuni oncologice: cancerul endometrial şi de sân, de 2 ori mai
frecvente la femeile obeze decât la cele normoponderale; cancer esofagian;
colorectal.
Complicaţii cutanate: infecţiile bacteriene şi fungice, intertrigo-urile
(submamar, spaţiile interdigitale ale extremităţilor membrelor).
Acanthosis nigricans- este o entitate ce are ca substrat morfologic o
dezordine dobândită a keratinizării. Se caracterizează printr-o hiper-
pigmentare, xeroză şi rugozitate crescută a pielii din ariile cutanate
interesate: regiunea cervicală posterioară şi laterală, regiunile axilare,
inghinale, ano-genitale, pliurile submamare şi ombilicale.
Afecţiuni psihice: stări depresive, anxietate, tulburări de
comportament.
11. Evoluţie şi prognostic
OB are o evoluţie progresivă (faza dinamică) atât timp cât există un

excedent de energie. La un moment dat, bolnavul nu mai creşte în greutate
(faza statică), deoarece, în majoritatea cazurilor, la atingerea maximului
ponderal, apetitul se reduce.
Regresiunea spre greutatea ideală este posibilă mai ales la pacienţii
cu exces ponderal moderat, de tip android, hipertrofic.
OB este o boală cu prognostic rezervat, morbiditatea asociată,
scurtarea duratei de viaţă şi mortalitatea fiind corelate cu gradul excesului
ponderal.
12. Tratament
OB presupune un tratament complex, care include:

 optimizarea stilului de viaţă (OSV): dietoterapie, comportamente
alimentare şi exerciţiu fizic;
 tratament farmacologic;
 tratament chirurgical;
 combaterea factorilor de risc cardiovascular (RCV): fumatul, DZ,
HTA, dislipidemiile etc.
Scăderea ponderală moderată, cu aproximativ 5-10% din greutate, se
asociază cu multiple efecte benefice asupra stării de sănătate: •reducerea cu
30-40% a mortalităţii generale; •ameliorarea controlului glicemic la
pacienţii cu DZ; •controlului valorilor tensionale la pacienţii hipertensivi;
•ameliorarea profilului lipidic; •reducerea stării proinflamatorii şi
protrombotice; •ameliorarea sensibilităţii la insulină; •reducerea disfuncţiei
endoteliale; •creşterea speranţei de viaţă pentru fiecare kilogram pierdut,
mai ales în primul an de la diagnosticul DZ (speranţa de viaţă creşte cu
3-4 luni).
Controlul ponderal înseamnă:
- Scădere ponderală;
- Menţinerea noii greutăţi;
- Prevenirea recidivelor pe termen lung.
12.1. Optimizarea stilului de viaţă

 Tratamentul dietetic
Tratamentul dietetic constituie principalul mijloc terapeutic pentru
scăderea greutăţii corporale.
Dieta trebuie să satisfacă trei cerinţe majore: să fie bazată pe criterii
raţionale, să acopere nevoile nutriţionale şi să fie adaptată obiceiurilor
sociale şi etnice ale pacienţilor.
Scopul principal al dietoterapiei este crearea unei balanţe energetice
negative, ceea ce va duce la consumul energiei stocate sub formă de
trigliceride în adipocit.
Tipul de dietă şi gradul restricţiei calorice vor fi individualizate, în
funcţie de obiectivele terapeutice şi patologia asociată. De asemenea, trebuie
luaţi în considerare şi factorii genetici şi de mediu care influenţează
metabolismul bazal.
Dieta trebuie să fie echilibrată din punct de vedere al conţinutului în
micro- şi macronutrienţi.
Regimul alimentar trebuie să fie:
a. Hipocaloric
Dietele hipocalorice menţin echilibrul alimentar, fiind indicate
tuturor celor cu IMC ≥25 kg/m2. În funcţie de conţinutul caloric, acestea se
clasifică în:
● Diete uşor hipocalorice, caracterizate prin:

- aport caloric redus, dar nu mai puţin de 1500 kcal/24 ore;
- restricţie calorică de 300-500 kcal/24 ore;
- proporţii adecvate de principii nutritive: 55-60% glucide, 20-30%
lipide, 10-15% proteine, 25-30 g fibre/zi, 3-5 g NaCl/zi.
- evitarea consumului de băuturi alcoolice;
- eliminarea alimentelor cu densitate energetică mare (conţinut crescut
de lipide şi glucide rafinate).
Aderenţa la acest tip de dietă este crescută şi produce o scădere
ponderală de aproximativ 500 g/săptămână.
● Diete moderat hipocalorice (low-calorie diets), care constau în:
- aport caloric 800-1500 kcal/24 ore (în practică nu se folosesc diete
cu <1000 kcal/24 ore din cauza că nu asigură aportul optim de nutrienţi);
- restricţie calorică de 500-1000 kcal/24 ore;
- se respectă un aport optim de nutrienţi, similar alimentaţiei raţionale;
Dietele moderat hipocalorice produc o scădere ponderală de
0,5-1 kg/săptămână.
● Diete sever hipocalorice (very low-calorie diets), caracterizate
prin:
- aport caloric 200-800 kcal/24 ore;
- aport de macronutrienţi: proteine 70-100 g proteine/24 ore (1,5 g/ kg
G ideală/ 24 ore) pentru a conserva masa slabă a organismului, 30-45 g
gludide/24 ore, aport foarte redus de lipide;
- sunt relativ sigure dacă se administrează asociat suplimente de
vitamine şi minerale;
- sunt utilizate pe perioade scurte, doar sub supraveghere medicală, la
pacienţi atent selecţionaţi, cu IMC ≥30 kg/m2 cu multiple comorbiditaţi;
- pot determina în medie o scădere în greutate de 1,5-2,5 kg/
săptămână;
- se asociază cu risc crescut de litiază biliară; hiperuricemie;
- efecte adverse posibile: pierderi de potasiu şi proteine, alungirea
intervalului QT, depleţie proteică miocardică, hipopotasemie, sensibilitate
crescută la catecolamine a miocardului;
- se asociază cu un risc crescut de aritmii cardiace şi moarte subită.
Dietele mai puţin severe (1200 kcal/zi), care induc o scădere
ponderală de 0,5-0,6 kg/săptămână pot fi recomandate şi în ambulatoriu, ca
regim alimentar de „cursă lungă”.
Restricţia calorică recomandată
Persoanele cu suprapondere şi ≥2 factori de risc cardiovascular:
- Restricţie de 300-500 kcal/ 24 ore;
- Diete cu conţinut caloric redus, dar nu sub 1500 kcal/24 ore.
• Persoanele cu IMC ≥30 kg/m2:

- Restricţie de 500-1000 kcal/24 ore;
- Diete moderat hipocalorice cu 1000-1500 kcal/24 ore;
- În caz de eşec al dietei moderat hipocalorice se poate recurge la
diete sever hipocalorice.
b. Hipoglucidic
Raţia zilnică de glucide în OB este de 120-150 g şi ele trebuie să
provină din fructe, legume şi, în cantitate redusă, din pâine şi cartofi.
Este recomandat consumul de alimente cu index glicemic scăzut şi
evitarea celor cu index glicemic crescut.
c. Hipolipidic
Pentru o dietă sănătoasă, echilibrată, aportul de lipide reprezintă
20-30% din necesarul caloric, fiind necesar un minim de 40 g lipide pe zi.
Alimente de evitat:
▪ Grăsimi: unt, margarină, untură, seu, toate grăsimile animale şi cele
modificate prin încălzire;
▪ Lactate: lapte gras, brânzeturi grase, smântână, frişcă;
▪ Carne şi derivate: carne grasă (vită, porc, oaie, raţă, gâscă),
mezeluri, afumături, conserve şi toate viscerele, peşte gras;
▪ Produse de panificaţie: pâinea preparată cu lapte, ouă, unt;
▪ Făinoase: porumb, mei, paste preparate cu ouă;
▪ Legume: fasolea şi mazărea uscată, lintea;
▪ Dulciuri: toate preparatele cu ou, cremele, îngheţatele, foietajele,
prăjiturile cu nuci, migdale, alune (nuga, marţipan), ciocolată, prăjiturile
preparate cu grăsime;
▪ Supe, ciorbe: supe cu rântaş, cele cu carne de porc, de peşte gras,
cele conservate, ciorbele care conţin adaosuri prăjite;
▪ Diverse: sosuri nedietetice, maioneză, gălbenuşuri (inclusiv în
preparate);
▪ Alcoolul
d. Normoproteic
Proteinele sunt polimeri ai aminoacizilor (AA), ce îndeplinesc în
organism numeroase funcţii biochimice absolut indispensabile tuturor
proceselor metabolice şi fiziologice.
Cantitatea recomandată de proteine este de 0,8-1 g/kg corp/zi, ceea
ce reprezintă 10-15% din necesarul caloric zilnic. Pentru a aduce un aport
suficient de AA esenţiali se recomandă un raport de 1/1 între proteinele
animale şi cele vegetale.
Alimente cu conţinut proteic crescut sunt: carne, peşte, soia, ouă,
somon, brânză de vaci, iaurt, fasole, linte, leguminoase, cereale integrale.
e. Hiposodat
În general, se recomandă un regim hiposodat larg (1500-2300 mg
Na+).
 Modificarea comportamentului alimentar
Se porneşte de la cunoaşterea exactă a obiceiurilor alimentare ale
bolnavului printr-o anchetă alimentară amănunţită, putându-se interveni în
modificarea comportamentului alimentar, în sensul eliminării obiceiurilor şi
reflexelor ce determină hiperfagie (ingestie exagerată).
 Exerciţiul fizic
Exerciţiul fizic are efecte benefice asupra stării de sănătate. Pe lângă
creşterea consumului energetic, creşte HDLc, reduce LDLc, îmbunătăţeşte
toleranţa la glucoză şi este printre puţinele modalităţi care influenţează
distribuţia abdominală a ţesutului adipos, reducând indicele abdomino-fesier
şi CFA.
Se indică un program regulat de exerciţii fizice, ce trebuie să facă
parte din programul zilnic de activităţi.
Exerciţiul fizic va fi individualizat, în funcţie de toleranţa
pacientului.
Sunt indicate activităţi minore, de tipul urcatul scărilor sau mersul pe
jos pe distanţe mai mari decât de obicei. Se încearcă mersul pe bicicletă cel
puţin o dată pe săptămână. Se pot număra paşii, în timpul mersului, cu
podometru. Se indică sporturile ca volei, baschet, înot, ciclism. (Tabelul 6).
Tabelul 6. Exemple de exerciţii fizice în care se consumă 100 kcal

Activitatea fizică Durata în care se consumă 100 kcal
Mers pe jos 20 minute
Mers cu bicicleta 12 minute
Înot 9 minute
Alergat 5 minute
Se recomandă:
- activitate fizică de intensitate moderată timp de 30 de minute pe zi,
5 zile pe săptămână sau mai mult;
- exerciţii fizice intense timp de 20 de minute pe zi, 3 zile pe
săptămână sau mai mult.
12.2. Tratamentul farmacologic

În România se utilizează:
• Orlistat (Xenical) cp 120 mg, este un inhibitor non-sistemic,
puternic şi selectiv al lipazei gastrointestinale, enzima cheie implicată în
digestia grăsimilor alimentare; este impiedicată astfel, hidroliza grăsimilor
alimentare, cu eliminarea prin scaun a unei proporţii de aproximativ 30%

din cantitatea ingerată, sub formă nedigerată.
Doza recomandată este de o capsulă de 120 mg administrată imediat
înaintea, în cursul sau în maximum o oră după fiecare masă principală.
Reacţiile adverse cele mai frecvente, care pot apare sunt de natură
gastrointestinală: flatulenţă, steatoree.
Orlistatul se utilizează numai sub supraveghere medicală la pacienţi
cu IMC >30 kg/m2 sau >28 kg/m2 care prezintă factori de risc asociaţi.
• Mysimba (Naltrexonă/Bupropionă) cp 8/90 mg: Naltrexona este
un antagonist al receptorilor opioizi, iar Bupropiona este un inhibitor al
recaptării neuronale a dopaminei şi norepinefrinei.
Iniţierera tratamentului se face cu 1 cp dimineaţa, urmând ca doza să
fie crescută progresiv, până la 2 cp dimineaţa şi 2 cp seara.
Alţi agenţi farmacologici: •Lorcaserina, agonist înalt selectiv al
sistemului serotoninergic, •Tensofensina, ce inhibă recaptarea dopaminei,
norepinefrinei şi serotoninei, •Exenatide (Byetta, Bydureon), •Liraglutid
(Victoza), •Amilina şi pramlintida, •Antagonişti sau agonişti inverşi ai
ghrelinei, •Leptina şi analogul ei sintetic, metreleptina.
12.3. Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrică şi metabolică, cum este numită chirurgia OB
este cea mai eficientă metodă de tratare a OB, în mod semnificativ şi
permanent. Aceasta are ca scop atât pierderea în greutate, cât şi remisia,
până la vindecare, a comorbidităţilor, în special a DZ tip 2, diminuând
riscurile grave ale altor afecţiuni medicale asociate.
Chirurgia bariatrică şi metabolică contribuie decisiv la îmbunătăţirea
calităţii vieţii şi creşterea speranţei de viaţă.
Intervenţiile chirurgicale utilizate pentru scăderea excesului ponderal
şi ameliorarea semnificativă a afecţiunilor metabolice sunt:
 Gastric sleeve (gastroplastia longitudinală): micşorarea stomacului
prin secţionarea sa de-a lungul micii curburi (Figura 3). Este o procedura
restrictivă, în care se îndepărtează chirurgical 70-80% din stomac, iar după
intervenţie stomacul restant va avea forma unui tub sau „de mânecă
(sleeve)” şi volumul de circa 100-150 ml. Studiile au evidenţiat că după
gastric sleeve, datorită îndepărtării fornixului gastric la nivelul căruia se
produce grelina, secreţia acestui hormon puternic orexigen este mult
diminuată. Pierderea în greutate după gastric sleeve, superioară comparativ
cu alte proceduri restrictive (inserţia inelul gastric), este datorată tocmai
reducerii senzaţiei de foame.
Intervenţia de gastric sleeve se efectuează laparoscopic şi s-a dovedit
a fi mai sigură şi cu rezultate comparabile cu intervenţia de bypass gastric.
Pentru că nu se induce nici o componentă de malabsorbţie în cazul

intervenţiei de gastric sleeve, necesitatea administrării de suplimente de
vitamine şi proteine este mult diminuată comparativ cu intervenţiile de
bypass gastric. Riscul de ocluzie intestinală şi sindrom dumping este
aproape nul.
Figura 3. Gastroplastia verticală (gastric sleeve)
 Gastric banding (inel) – adică inserarea laparoscopică a unui inel

ajustabil la nivelul stomacului, are ca rezultat formarea a două cavităţi, una
mică, superioară şi alta mare, inferioară (Figura 4).
Figura 4. Inserţia laparoscopică de inel gastric ajustabil (gastric banding)

 Gastric by-pass – Procedeu în urma căruia alimentele vor ocoli

stomacul. Constă în gastroplastie urmată de anastomoza cavităţii superioare
cu o ansă jejunală, „în Y” à la Roux (Figurile 5-7).
esofag
gastrojejunostomie
noua cavitate
gastrică
ansa în „Y”
Porţiune de
pilor stomac exclusă
din circuitul
digestiv
duoden
Jejuno-jejunostomie
Figura 5. By-pass gastric

 Plicatura gastrică – Efectuarea unor pliuri în peretele gastric şi

suturarea acestora cu fire chirurgicale neresorbabile (Figura 8). Efectuată pe
cale laparoscopică este considerată una dintre cele mai moderne tehnici ale
chirurgiei bariatrice. Datorită faptului că această procedură nu presupune
rezecţii gastrice, riscul complicaţiilor este extrem de redus, aproape
inexistent.
Figura 8. Plicatura gastrică

 Derivaţie bilio-pancreatică – Procedeu în urma căruia alimentele

vor ocoli stomacul şi intestinul subţire. Aceasta este o procedura de tip
malabsorbtiv, reducând absorbţia elementelor nutritive.
 Mai sunt şi unele intervenţii estetice utilizate pentru corectarea
unor depozite grăsoase, pe care cura de slăbire nu le poate rezolva: excizia
(lipoplastia) sau aspiraţia (lipoaspiraţia).
Intervenţia chirurgicală face parte dintr-un program complet
dedicat pacientului metabolic, în urma căruia se vor obţine multiple
beneficii, atât din punct de vedere medical, cât şi psihic şi social.
1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for
the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2013;
doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004.
2. Timar R. Obezitatea: definiţie, epidemiologie, clasificare. În: V. Şerban. Tratat
Român de Boli Metabolice, Vol. II, Editura Brumar, Timişoara, 2011, 325-339.
3. Timar R. Morfopatologia obezităţii. În: V. Şerban. Tratat Român de Boli
Metabolice, Vol.II, Editura Brumar, Timişoara, 2011, 363-369.
4. National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults – The
Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6 Suppl 2:
51S-209S.
5. Guyenet SJ, Schwartz MW. Regulation of Food Intake, Energy Balance, and
Body Fat Mass: Implications for the Pathogenesis and Treatment of Obesity.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 97:745-755.
6. Appel LJ, Clark JM, Yeh H-C, et al. Comparative effectiveness of weight-loss
interventions in clinical practice. N Engl J Med 2011; 365:1959-1968.
7. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, et al. The global obesity pandemic: shaped
by global drivers and local environments. Lancet 2011; 378: 804.
8. Coculescu M, Mocanu V, Gheorghiu ML. Etiopatogenia obezităţii. În: V.
Şerban. Tratat Român de Boli Metabolice, Vol. II, Editura Brumar, Timişoara,
2011, 339-363.
9. Wadden TA, Webb VL, Moran CH, Bailer BA. Lifestyle modification for
obesity: new developments in diet, physical activity, and behavior therapy.
Circulation 2012; 125 (9): 1157-1570.
10. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and nutritional
management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 4823-4843.
Sindromul metabolic
1. Definiţie
Sindromul metabolic (SM) reprezintă o asociere de factori de risc

cardiovasculari şi metabolici: hipertensiune arterială, obezitate abdominală,
dislipidemie, modificarea toleranţei la glucoză. Această asociere de factori
de risc produce o rată mai mare de mortalitate generală şi cardiovasculară
decât fiecare factor de risc luat individual.
SM este recunoscut ca factor de risc pentru bolile coronariene
aterosclerotice şi pentru diabetul zaharat (DZ) tip 2. Se estimează că
pacienţii cu SM au un risc de deces de 2 ori mai mare şi un risc de infarct
miocardic sau accident vascular cerebral de 3 ori mai mare faţă de
persoanele fără acest sindrom. De asemenea, riscul de a dezvolta DZ tip 2
creşte de 5 ori la pacienţii cu SM.
2. Epidemiologie
Prevalenţa SM la nivel mondial a crescut dramatic în ultimele

decenii, în paralel cu apariţia unei adevărate epidemii de obezitate, din
cauza adoptării, de către o proporţie tot mai mare din populaţie, a unui stil
de viaţă sedentar şi a unui aport caloric excesiv.
Date publicate de International Diabetes Federation (IDF) pe baza
unor studii epidemiologice de mare amploare, indică o prevalenţă a SM în
populaţia generală de 25-30%, această estimare variind în funcţie de
populaţia în care aceste criterii sunt aplicate.
Prevalenţa SM la adulţii tineri (18 - 30 ani) variază între 5 şi 7%.
SM poate fi prezent şi la pacienţii cu DZ tip 1.
3. Patogeneză
Cauzele SM sunt complexe, implicând o serie de interacţiuni între

factorii metabolici, genetici, hormonali şi de mediu care duc în final la
apariţia tuturor factorilor de risc ce caracterizează SM.
Factorii genetici şi ambientul obezogen conduc la apariţia obezităţii
abdominale, care este asociată cu insulinorezistenţă şi hiperinsulinism
162 / Sindromul metabolic
compensator, acestea fiind considerate de mulţi autori elemente centrale în

patogeneza SM. Mecanismele intermediare care conduc la cumulul de
factori de risc ce sunt incluşi în definiţia SM (disglicemie, dislipidemie
aterogenă, hipertensiune arterială) sunt:
- disfuncţia endotelială;
- statusul proinflamator şi protrombotic;
- disfuncţia PPARγ;
- stresul oxidativ etc.
Mecanismele prin care obezitatea abdominală şi insulinorezistenţa
conduc la apariţia disglicemiei, dislipidemiei şi hipertensiunii arteriale sunt
complexe şi interdependente. Acestea acţionează continuu pe parcursul
evoluţiei patogenetice a SM, fiind implicate în apariţia consecinţelor SM –
boala cardiovasculară şi DZ tip 2.
Hiperinsulinemia asociată insulinorezistenţei constituie elementul
patogenic central implicat în producerea tuturor componentelor SM (Figura 1).
4. Tabloul clinic, componentele sindromului metabolic
Tabloul clinic al SM se caracterizează printr-o mare heterogenitate.

El este dominat, în majoritatea cazurilor, de obezitate/suprapondere, dar, de
cele mai multe ori, pe prim-plan este creşterea simptomatică a tensiunii
arteriale (TA), DZ nou-depistat sau anomaliile biochimice evidenţiate la
controalele perodice. Între aceste extreme se găsesc toate celelalte
componente sau asociaţii morbide ale SM, dintre care se remarcă patologia
cardiovasculară, hepatică, ovarul polichistic, tulburările de somn etc.
În prezent, conceptul de SM include numeroase anomalii biochimice
şi clinice:
1. Obezitatea abdominală;
2. Insulinorezistenţa, recunoscută ca elementul etiopatogenic al
sindromului, şi hiperinsulinemia consecutivă;
3. Alterarea toleranţei la glucoză:
• modificarea glicemiei bazale,
• scăderea toleranţei la glucoză,
• DZ tip 2;
4. Dislipidemia aterogenă:
• hipertrigliceridemia à jeun;
• creşterea postprandială a concentraţiei plasmatice a lipoproteinelor
bogate în trigliceride;
• reducerea HDL colesterolului plasmatic;
• creşterea proporţiei de particule LDL mici şi dense, susceptibile la
oxidare şi intens aterogenice;
Sindromul metabolic / 163
• creşterea concentraţiei plasmatice a apolipoproteinei B;

5. Hiperuricemia;
Factori genetici
Inactivitate fizică
Aport caloric excesiv
Insulinorezistenţă Obezitate viscerală

Factori genetici
Disfuncţia Hiperinsulinemie
celulelor β
MGB AGL HTA Inflamaţie:  PAI-1 hiperuricemie

STG VLDL Activarea - TNFα, IL6,  fibrinogen,
DZ tip2 HLD -RAA IL1β  factor von
LDL mici -SNS - proteine de Willebrandt
şi dense fază acută
Stres oxidativ
Ateroscleroză
Figura 1. Reprezentarea schematică a etiopatogeniei SM
6. Starea protrombotică, hipofibrinolitică:

• reducerea activităţii fibrinolitice, din cauza creşterii nivelelor
plasmatice ale inhibitorului activatorului tisular al plasminogenului (PAI-1);
• creşterea nivelelor plasmatice ale fibrinogenului;
• creşterea nivelelor plasmatice ale factorului von Willebrand şi ale
factorului VII;
• creşterea vâscozităţii sanguine;
7. Disfuncţia endotelială:
• expresia crescută a moleculelor de adeziune celulare, reducerea
vasodilataţiei dependente de endoteliu, mediată prin oxidul nitric (NO);
• microalbuminuria;
8. Inflamaţia cronică subclinică:
• creşterea nivelelor plasmatice ale citokinelor proinflamatorii: IL-6,
IL-1, TNF;
• creşterea nivelelor plasmatice ale proteinelor de fază acută:
proteina C reactivă, fibrinogen;
9. Hiperleptinemia;
10. Ficatul gras nonalcoolic (steatoză hepatică, steatohepatită
nonalcoolică, steatofibroză, ciroză);
11. Modificările hemodinamice:
• creşterea activităţii sistemului nervos simpatic;
• creşterea activităţii sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
5. Diagnosticul sindromului metabolic
Conceptul de SM a fost descris pentru prima de către Reaven, în

anul 1988, sub denumirea de “sindrom X”, acesta subliniind legătura dintre
insulinorezistenţă, modificarea toleranţei la glucoză, dislipidemie şi
hipertensiune arterială, pe de o parte, şi creşterea riscului de boală
cardiovasculară, pe de altă parte.
Cele mai complete criterii de definiţie ale SM au fost formulate în
anul 2009. Diagnosticul SM se realizează pe baza celor 5 criterii, prezentate
în Tabelul 1. Prezenţa a 3 criterii dintre cele 5 confirmă diagnosticul. Nici
un criteriu nu este obligatoriu.
Tabelul 1. Criterii de diagnostic al SM elaborate în anul 2009

Diagnosticul de SM se face pe baza a oricare 3 criterii dintre următoarele 5:
•Glicemia à jeun ≥100 mg/dl sau tratament pentru disglicemie
•Circumferinţa abdominală (CA) ≥80 cm (femei) sau ≥94 cm (bărbaţi)
•TA ≥130/ ≥85 mmHg sau tratament antihipertensiv
•TG ≥150 mg/dl sau tratament hipolipemiant
•HDLc <40 mg/dl (bărbaţi) sau <50 mg/dl (femei) sau tratament
6. Stadializarea sindromului metabolic
Pentru identificarea şi stratificarea riscului pacienţilor cu SM, a fost

propusă următoarea stadializare, care accentuează caracterul progresiv al
SM şi recomandă tratament specific pentru fiecare stadiu:
Tabelul 2. Stadializarea SM (riscul absolut pentru afectarea de organ-ţintă)

Stadiul A Stadiul B Stadiul C Stadiul D
Risc pentru SM, Risc pentru SM, ≥1 SM, fără afectare SM, cu afectare de
nici un criteriu criteriu îndeplinit de organ-ţintă organ-ţintă
îndeplinit
Pacienţi cu: Pacienţi cu: Pacienţi cu: Pacienţi cu:
Suprapondere 1 sau 2 criterii: 3 din 5 criterii: BCV

Grăsime CA crescută CA crescută DZ
ectopică TA crescută TA crescută BCR
Susceptibilitate Glicemie crescută Glicemie crescută Apnee obstructivă
rasială TG crescute TG crescute în somn
Activitate fizică HDL-c scăzut HDL-c scăzut Ficat gras non-
redusă Alţi factori de risc Alţi factori de risc alcoolic
Antecedente Alţi factori de risc
familiale de SM
Măsuri terapeutice
Activitate fizică Toate măsurile Toate măsurile Toate măsurile
Terapie din stadiul A, din stadiul B, din stadiul C,
nutriţională plus: plus: plus:
Prevenţia Tratament Tratament Tratament
obezităţii medicamentos chirurgical specific pentru
Intervenţie asupra al obezităţii fiecare
altor factori de risc afecţiune
7. Managementul sindromului metabolic
Obiectivele managementului clinic

Obiectivele primare ale îngrijirii SM sunt reducerea:
• riscului cardiovascular (RCV), pe termen scurt şi lung;
• riscului diabetogen.
Metodele vizează:
• SM în totalitate;
• componentele SM;
• asociaţiile morbide şi complicaţiile.
Abordarea iniţială a SM, în totalitatea sa, se face prin optimizarea
stilului de viaţă (OSV), care vizează suma componentelor lui.
Componentele SM beneficiază şi de farmacoterapie, atunci când
OSV nu este eficientă. Pe lânga aceasta, roluri importante au educaţia
terapeutică, monitorizarea aderenţei şi evaluarea periodică. modificarea
Optimizarea factorilor psihosociali ar trebui să fie realizată în cazurile
indicate.
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă un aspect fundamental al

terapiei SM şi vizează alimentaţia, combaterea sedentarismului, a fumatului
şi a excesului de alcool, precum şi controlul somnului.
Alimentaţia:
Cel mai important obiectiv al terapiei nutriţionale este scăderea
ponderală, care va atrage după sine ameliorarea celorlalţi factori, precum şi
a inflamaţiei cronice subclinice, a stării protrombotice şi a stresului oxidativ.
Dieta indicată în dislipidemia aterogenă din SM:
- Creşterea aportului de proteine vegetale (în special, soia) induce
reducerea LDLc şi a TG.
- Reducerea cantităţii de glucide, în special a celor simple (glucoză,
fructoză, sucroză) scade LDLc, TG şi creşte HDLc.
- Surse recomandate pentru proteine: soia, peşte, carne de pui sau
curcan (mai ales carnea albă), nuci, fasole, ciuperci.
- Sursele recomandate pentru glucidele complexe: legume, fructe,
cereale integrale. Glucidele simple vor fi limitate la <10 g/zi.
- Se va limita aportul de alimente cu „indice glicemic” crescut.
- Aportul de peşte cu conţinut crescut de acizi graşi omega-3 (tip
somon, de 2-3 ori pe săptămână) reduce TG şi procentul de particule LDL
mici şi dense (consumul a 2-4 g/zi de ulei de peşte reduce TG cu 25%).
- Acizi graşi trans se recomandă a fi <1% din necesarul caloric zilnic.
Combaterea sedentarismului, a fumatului şi a consumului crescut de
alcool:
Rolul sedentarismului, fumatului şi al consumului crescut de alcool
în geneza SM este recunoscut, motiv pentru care, în toate recomandările şi
ghidurile existente, combaterea acestora este subliniată cu multă insistenţă:
- creşterea nivelului de activitate fizică, la cel puţin 30 de minute
zilnic, în majoritatea zilelor săptămânii (dacă este posibil, în toate zilele
săptămânii);
- reducerea consumului de alcool (dacă excluderea nu este posibilă),
la o porţie (10 g alcool pur) pe zi, la femei şi la două porţii (20 g alcool pur)
pe zi, la bărbaţi; 1 porţie = 250 ml bere (cu 5% alcool), 100 ml vin (cu 12%
alcool) sau 30 ml băuturi spirtoase (cu 40% alcool);
- abandonarea fumatului activ şi evitarea celui pasiv.
Controlul somnului:
Reducerea duratei somnului sau fragmentarea lui, în contextul
apneei în somn, reprezintă principalele cauze ale somnolenţei diurne.
Aceasta, la rândul ei, determină modificări de comportament, printre care se
numără şi reducerea activităţii fizice, care, dacă nu se recurge la diminuarea
aportului alimentar, va duce la agravarea obezităţii şi, în consecinţă, a
tulburărilor respiratorii în timpul somnului.
Se recomandă:
- creşterea duratei somnului, la 7-9 ore pe noapte;
- stabilirea şi respectarea unui orar de culcare şi de trezire;
- evitarea consumului de alcool şi de cofeină, cu 4-6 ore înainte de
culcare;
- evitarea consumului de alimente hipercalorice, cu 4-6 ore înainte
de culcare;
- screeningul tulburărilor respiratorii (apnee în somn) şi tratamentul
lor.
Farmacoterapia SM
Ea se referă la agenţi farmacologici specifici, pentru fiecare dintre
componentele sale. Aceştia includ:
1. Medicamente antiobezogene: orlistat, lorcaserină,
bupropionă/naltrexonă, tensofensină sau liraglutide (vezi tratamentul
obezităţii);
2. Medicamente care ameliorează sensibilitatea la insulină:
metforminul şi tiazolidindionele (acestea din urmă mai puţin utilizate în
practică, din cauza efectelor adverse);
3. Medicaţia hipolipemiantă: statinele şi fibraţii. Pe langă efectele
benefice asupra prolilului lipidic, statinele reduc RCV şi au numeroase
efecte pleiotrope, ameliorând funcţia endotelială, reducând stresul oxidativ
şi având şi un efect antiinflamator şi antitrombotic. Fibraţii au, de asemenea,
efecte benefice asupra inflamaţiei, cresc fibrinoliza şi reduc
hiperagregabilitatea plachetară. Combinaţia statină plus fibrat poate fi
recomandată pentru controlul dislipidemiei aterogene la pacienţii cu SM.
(Atenţie la reacţiile adverse!);
4. Medicamente antihipertensive: blocanţii sistemului renină-
angiotensină-aldosteron (SRAA). Există o relaţie importantă între SRAA,
insulinorezistenţă şi disfuncţia endotelială. Angiotensina II inhibă căile
implicate în transportul glucozei şi determină stres oxidativ, care
accelerează hiperglicemia şi ateroscleroza. De aceea, medicamentele care
blochează SRAA (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi
blocanţii receptorilor de angiotensină II) reprezintă o componentă
importantă a tratamentului SM;
5. Medicamente andidiabetice cu efect favorabil pe greutate şi RCV:
agoniştii receptorilor de GLP-1 şi inhibitorii SGLT-2. Agoniştii GLP-1 pot
fi utilizaţi cu succes la pacienţii care prezintă SM cu DZ tip 2 şi
suprapondere/obezitate, aceştia stimulând secreţia de insulină din celulele
beta-pancreatice, crescând sensibilitatea la insulină şi având şi efecte
benefice asupra greutăţii corporale. Inhibitorii SGLT-2 au, pe lângă efectele
benefice glicemice în DZ tip 2, şi un efect de reducere a greutăţii corporale.
Mai mult, aceştia au demonstrat beneficii suplimentare în reducerea TA, a

acidului uric seric şi, unii dintre reprezentanţii clasei, chiar un efect
antiinflamator şi de ameliorare a profilului lipidic, demonstrând astfel şi un
potenţial de reducere a RCV (vezi tratamentul DZ);
6. Agenţi antiplachetari: (aspirină, clopidogrel), utili pentru
reducerea statusului protrombotic.
1. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et. al. Harmonizing the metabolic
syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood
Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of
Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-1645.
2. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus
Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005;
366: 1059-1062.
3. Bergman RN. Why visceral fat is bad: mechanisms of the metabolic syndrome.
Obesity 2006; 14 (Suppl 1): 16S-19S.
4. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005;
365: 1415-1428.
5. Expert Panel on Detection Evaluation, and Treatment of High of Blood
Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). J Am Med Assoc 2001; 285: 2486-2497.
6. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et. al; American Heart Association;
National Heart Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the
metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung,
and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-2752.
7. Hâncu N, Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice.
În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA (editori). Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile
metabolice. Volumul 2. Cluj-Napoca: Echinox; 2010, 521-547.
8. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin
Endocrinol Metab 2007; 92: 399-404.
9. Grundy SM. Metabolic Syndrome Pandemic. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2008; 28: 629-636.
10. Mittal S. The metabolic syndrome in clinical practice. London: Springer
Verlag; 2008.
11. Niţă C, Rusu A, Hâncu N, Sindromul metabolic. În Şerban V (editor). Tratat
român de boli metabolice. Volumul 2. Timişoara: Brumar; 2011, 461-478.
12. Oda E. The metabolic syndrome as a concept of adipose tissue disease.
Hypertens Res 2008; 31: 1283-1291.
13. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human
disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607.
14. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Report of a WHO consultation 1999.
15. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO
consultation. Diabetic Medicine 1999;16: 442-443.
16. Srikanthan K, Feyh A, Visweshwar H, Shapiro JI, Sodhi K. Systematic Review

of Metabolic Syndrome Biomarkers: A Panel for Early Detection,
Management, and Risk Stratification in the West Virginian Population. Int J
Med Sci 2016; 13(1): 25-38.
17. Nolan PB, Carrick-Ranson G, Stinear JW, Reading SA, Dalleck LC.
Prevalence of metabolic syndrome and metabolic syndrome components in
young adults: A pooled analysis. Preventive Medicine Reports. 2017; 7: 211-
215.
18. Sperling LS, Mechanick JI, Neeland IJ et al. The CardioMetabolic Health
Alliance. Working toward a new care model for the metabolic syndrome. J Am
Coll Cardiol 2015; 66(9): 1050-1067.
19. Lim S, Eckel RH. Pharmacological treatment and therapeutic perspectives of
metabolic syndrome. Rev Endocr Metab Disord 2014; 15(4): 329-341.
Denutriţia
1. Definiţie
Denutriţia sau subnutriţia este o stare patologică definită printr-un

deficit ponderal apărut ca urmare a unui dezechilibru între aportul şi
cheltuielile energetice ale organismului. Denutriţia se defineşte printr-un
indice de masă corporală (IMC) mai mic de 18,5 kg/m2.
2. Epidemiologie
În ţările subdezvoltate din punct de vedere economic, din Asia şi

Africa, malnutriţia este o problemă majoră de sănătate publică, atât la copii,
cât şi la adulţi.
În lume prevalenţa acesteia este de 11% în 2016 (815 milioane),
52 de milioane fiind copii cu vârsta sub 5 ani.
3. Fiziopatologie
În cazul denutriţiei prin lipsa aportului caloric, predomină procesele

catabolice, caracterizate prin utilizarea glucozei, rezervelor de ţesut adipos
şi de proteine musculare, cu dezvoltarea unor mecanisme care au ca rezultat
scăderea consumului energetic, încercând să conserve proteinele proprii:
- în celula hepatică – glicogenoliză, gluconeogeneză din aminoacizi,
lactat, glicerol, ureogeneză, cetogeneză;
- în ţesutul adipos – lipoliza accentuată cu eliberare de acizi graşi
liberi şi glicerol, substanţe utilizate ca substrat energetic necesar muşchiului
scheletic şi cardiac, rinichiului şi ficatului, precum şi ca sursă de corpi
cetonici;
- în ţesutul muscular – glicogenoliză.
În ultima fază se epuizează rezervele de lipide, concentraţia
plasmatică de glucoză, acizi graşi şi de corpi cetonici scade, sunt utilizate
proteinele musculare, în vederea gluconeogenezei, ducând la o mortalitate
foarte înaltă.
172 / Denutriţia
4. Etiopatogenie
Din punctul de vedere al cauzei determinante, se disting două

categorii:
- denutriţia primară, determinată de lipsa accesului la hrană;
- denutriţia secundară, produsă prin imposibilitatea, temporară sau
definitivă, a unor persoane de a se alimenta, deşi există posibilităţi
economice, generale şi personale.
Din punctul de vedere al rapidităţii instalării, poate fi:
- acută, producându-se o scădere în greutate cu 10% în primele 48 de
ore, ulterior cu 1,5% pe zi, deficitul ponderal atins după 1 lună ajungând la
20-25%;
- subacută, în această situaţie tabloul clinic realizându-se într-o
perioadă de 3 luni;
- cronică, în care instalarea este mai lentă, cauzele fiind de natură
patologică.
Următoarele categorii de persoane prezintă un risc crescut de
denutriţie: copiii mici, persoanele vârstnice (mai ales cele spitalizate pe
perioade îndelungate sau instituţionalizate), subiecţii cu venituri scăzute,
pacienţii cu tulburări cronice ale apetitului (anorexie nervoasă),
convalescenţi după boli severe.
Denutriţia poate apare prin diminuarea aportului energetic, prin
creşterea pierderilor sau prin creşterea nevoilor energetice, având drept
rezultat negativarea balanţei energetice şi scăderea în greutate.
1. Diminuarea aportului energetic
a. indisponibilitatea hranei (denutriţie primară): sărăcie, perioade de
foamete (lagăre, zone de conflict militar), imobilizarea, restricţia voluntară,
afecţiuni neurologice cronice (demenţă senilă, boala Alzheimer) ce
determină alterarea conştienţei şi a discernământului, tulburare depresivă
severă;
refuzul alimentaţiei: anorexie mentală, depresie, alcoolism cronic,
tulburări ale apetitului în diferite boli (infecţii cronice – TBC, HIV, boli
canceroase, sindroame febrile prelungite), sindroame emetice de lungă durată;
tulburări de masticaţie şi deglutiţie: afecţiuni ale cavităţii bucale şi
ale esofagului (edentaţie totală, stenoze esofagiene, cancer esofagian).
2. Creşterea pierderilor
 în sindromul de malabsorbţie – maldigestie prin:
a. boli gastrice: gastrită cronică, ulcer peptic, sindrom
postgastrectomie, neoplasm gastric;
b. boli hepato-biliare: ictere mecanice, hepatite cronice, ciroze
hepatice;
Denutriţia / 173
c. boli pancreatice: pancreatite cronice, neoplasm pancreatic;

d. boli intestinale: boală celiacă, boală Crohn, rectocolită ulcero-
hemoragică, TBC intestinal, neoplasm intestinal, rezecţii intestinale.
 pierderi exagerate de nutrienţi: fistule gastrointestinale, sindrom
nefrotic, arsuri întinse, lactaţie.
3. Consum energetic exagerat: sarcină şi lactaţie, boli endocrine
(hipertiroidism, insuficienţă hipofizară, insuficienţă suprarenală), diabet
zaharat cu deficit sever de insulină, arsuri extinse, stare septică, neoplasme.
5. Diagnostic
a. Anamneza – este importantă pentru diagnostic şi pentru depistarea
cauzei denutriţiei. Se obţin informaţii despre antecedentele personale
patologice, condiţiile sociale şi economice, ingestia unor medicamente,
fumat, consum de alcool, prezenţa unor simptome caracteristice denutriţiei,
istoricul acesteia. Se efectuează ancheta alimentară.
b. Examen clinic
 Parametrii antropometrici:
- Determinarea greutăţii corporale (G) prin cântărire;
- Măsurarea înălţimii (Î) cu ajutorul taliometrului;
- Calculul indicelui masei corporale (IMC);
- Măsurarea pliului cutanat tricipital (PTC) cu ajutorul caliperului;
- Măsurarea circumferinţei musculare brahiale (CMB).
 Determinarea masei de ţesut adipos prin analiza
bioimpedanţei electrice, computer tomografie, rezonanţă magnetică
nucleară.
 Semne clinice de denutriţie posibile:
- aspect general: facies slab, globi oculari hipotoni, înfundaţi;
- tegumente şi fanere: piele subţire, uscată, rece, lipsită de elasticitate;
păr uscat, friabil; unghii casante; edeme de tip hipoproteinemic;
- sistem osos: proeminenţa eminenţelor osoase, osteoporoză şi
osteomalacie;
- sistem muscular: hipotrofie sau atrofie musculară;
- aparat cardiovascular: hipotensiune arterială, bradicardie;
- aparat digestiv: abdomen escavat, uneori hepatomegalie, ptoză
digestivă (stomac, intestin, ficat);
- aparat urogenital: oligurie, modificarea caracterelor sexuale
secundare;
- sistem nervos: abolirea sau absenţa reflexelor osteotendinoase.
174 / Denutriţia
c. Explorări paraclinice
- Metabolism glucidic: hipoglicemie;
- Metabolism proteic: hipoproteinemie (<6 g/dl) şi hipoalbuminemie
(<3,5 g/dl), reducerea creatininei serice şi a excreţiei normale de creatinină,
creşterea iniţială a excreţiei urinare de 3-metilhistidină, marker a proteolizei
musculare;
- Metabolism lipidic: scăderea colesterolului total, trigliceridelor;
- Creşterea corpilor cetonici sanguini şi urinari;
- Hemoleucograma: anemie pluricarenţială, scăderea numărului de
leucocite şi limfocite;
- Echilibrul hidroelectrolitic: modificări ale ionogramei sanguine;
- Echilibrul acido-bazic: parametrii ASTRUP – uneori acidoză
metabolică.
2. Diagnostic de severitate
Se stabileşte în funcţie de valorile IMC (Tabelul 1):
Tabelul 1. Clasificarea denutriţiei în funcţie de IMC

Grad IMC (kg/m2)
Gradul I 17-18,4
Gradul II 15-16,9
Gradul III 13-14,9
Gradul IV 10-12,9
Gradul V <10
3. Forme clinice particulare

a. Denutriţia adultului
 Alcoolismul cronic: apare reducerea apetitului, tulburări de
digestie şi absorbţie a alimentelor, prin scăderea secreţiilor digestive –
gastrică, pancreatică şi hepatică, hepatomegalie (steatoză, ciroză).
 Anorexia mentală (nervoasă): apare, de regulă, la fete în
perioada pubertăţii şi la femei tinere, în stres, stări conflictuale şi se
manifestă prin alterarea comportamentului alimentar (refuzul alimentelor,
vărsături provocate în mod sistematic).
 Denutriţia vârstnicului: apar modificări funcţionale induse de
vârstă, depresie, ateroscleroză cerebrală, alterarea memoriei, artroze,
singurătate.
 Denutriţia iatrogenă: apare ca urmare a unor diete prea
restrictive pentru diverse boli sau a unor intervenţii chirurgicale soldate cu
exereze largi şi bypass-uri digestive.
Denutriţia / 175
b. Denutriţia copilului
 Kwashiorkor: reprezintă o malnutriţie proteică a copilului mic
(1-3 ani), caracteristică ţărilor subdezvoltate economic (zonele tropicale şi
subtropicale ale Africii) şi se caracterizează prin: edeme ale membrelor
inferioare, anorexie, abdomen foarte destins, hepatomegalie (steatoză,
ciroză), subţierea părului care ia aspect roşiatic, tegumente închise la culoare
(negre ca tăciunele) în zonele neexpuse la soare. În timp apare letargie,
retardare în dezvoltarea fizică şi mentală, iar în cazuri severe netratate poate
fi letală.
 Marasm: reprezintă o malnutriţie protein-calorică a sugarului şi
a copilului mic. Se caracterizează prin denutriţie severă, cu emaciere,
deshidratare şi întârziere în creştere; edemele lipsesc.
 Starvaţia: reprezintă un deficit caloric marcat şi prelungit,
însoţit de deficit de vitamine şi micronutrienţi.
4. Diagnostic etiopatogenic
- stabilirea naturii primare sau secundare a denutriţiei;
- depistarea cauzei denutriţiei secundare.
Criteriile de diagnostic ale malnutriţiei:
1. Identificarea persoanelor cu risc de malnutriţie;
2. Stabilirea diagnosticului de malnutriţie:
a. IMC <18,5 kg/m2 sau
b. Scădere ponderală >10% (în timp nedeterminat) sau >5% în
ultimele 3 luni + IMC <20 kg/m2 (<70 ani) sau <22 kg/m2 (>70 ani) sau +
indicele masei de ţesut adipos liber (fat free mass index – FFMI) <15 kg/m2
la sexul feminin, respectiv <17 kg/m2 la sexul masculin.
5. Diagnostic diferenţial
Se realizează cu subiectul slab constituţional, care prezintă ţesut
adipos redus (număr redus de celule adipoase), de regulă cu o componentă
familială, caracterizat printr – un deficit ponderal din copilărie, care se
menţine constant de –a lungul vieţii. Starea generală este normală, iar
semnele clinice şi biologice caracteristice denutriţiei sunt absente.
6. Evoluţie şi prognostic
Evoluţia în timp a denutriţiei depinde de cauză şi de severitate.

Indiferent de cauză, evoluţia îndelungată agravează prognosticul, prin
autoîntreţinerea şi apariţia unor leziuni organice ireversibile.
176 / Denutriţia
Prognosticul depinde de etiologia bolii, severitatea deficitului

ponderal, durata de evoluţie a denutriţiei, precum şi de gravitatea leziunilor
organice apărute.
7. Complicaţii şi boli asociate
Cele mai frecvente sunt reprezentate de infecţii (tuberculoza

pulmonară, stafilococii, infecţii urinare), prelungirea timpului de vindecare a
infecţiilor, plăgilor traumatice şi postoperatorii, tulburări de dinamică
sexuală, amenoree, infertilitate, retardare mentală severă la copii, respectiv
insuficienţele de organ (insuficienţa cardiacă, renală, hepatică), acestea fiind
şi principalele cauze de deces.
8. Tratament
Este dificil şi cu rezultate modeste, depinzând de posibilităţile de

procurare a alimentelor, severitate, existenţa sau nu a unor cauze patologice
tratabile, starea anatomică şi funcţională a tubului digestiv, respectiv de
prezenţa unor tulburări neurologice şi psihice, care împiedică alimentarea
orală.
1) Obiectivele tratamentului
- redresarea greutăţii corporale;
- combaterea tulburărilor organice şi funcţionale şi a dezechilibrelor
biologice de denutriţie.
2) Mijloace terapeutice
- instituirea unei alimentaţii adecvate din punct de vedere cantitativ şi
calitativ pe cale orală şi/sau parenterală.
Un tratament adecvat al denutriţiei necesită un diagnostic precis al
gradului acesteia şi o înţelegere a cauzelor sale. Ca o regulă generală este
indicată începerea alimentării în mod progresiv. Meniul trebuie să fie variat,
bogat în proteine din carne, peşte, brânză, ouă, cu evitarea alimentelor
bogate în celuloză şi apă, precum şi a celor cu digestie laborioasă. Căile de
alimentare sunt calea enterală (ingestia orală, sonda nazogastrică,
gastrostomă) şi cea parenterală (administrare intravenoasă).
a. Nutriţia enterală este superioară celei parenterale. Tipuri:
 Alimentaţia orală totală sau măcar parţială: la cei cu
toleranţă digestivă păstrată, realimentarea efectuându-se treptat, fracţionat,
conţinutul fiind repartizat în mai multe mese, mici ca volum dar de calitate
bună. Se începe ţinându-se cont de cantitatea de alimente consumată
spontan de către pacient şi se creşte raţia calorică cu 500 kcal la 3-4 zile, şi
Denutriţia / 177
cu 5-10 g de proteine la 2 zile; la final, în funcţie de toleranţă, se poate

ajunge la 2500-3000 kcal, cu 120-150 g de proteine pe zi. După remiterea
semnelor denutriţiei, se recomandă trecerea la un regim normal, cu un
supliment caloric de 1000-1500 kcal.
 Nutriţia pe sondă digestivă: când calea orală de realimentare nu
este posibilă (anorexici, alterarea stării de conştienţă, deglutiţie ineficientă),
alimentele se vor introduce direct în stomac (pe sondă nazo-gastrică sau prin
gastrostomă), cu condiţia ca evacuarea gastrică să fie intactă şi să nu existe
risc semnificativ de aspiraţie în plămâni. Se pot utiliza lapte, smântână, unt,
zahăr, apă, gălbenuş de ou, carne mixată, bulion de legume etc.
 Accesul enteral direct, distal de pilor, necesar la pacienţii cu
atonie gastrică sau cu obstacol piloric, se obţine fie prin montarea unei
sonde nazo-duodenale sau nazo-jejunale, fie prin jejunostomă percutană.
 Nutriţia parenterală totală nu va fi aplicată dacă nu este
necesar, deoarece acest procedeu poate fi însoţit de complicaţii locale ce
apar în relaţie cu abordul venos, fie central (pneumotorax, hemotorax,
infecţii, tromboze locale, leziuni arteriale, venoase sau limfatice), fie
periferic (flebite, necroze). Pe această cale, principiile alimentare şi
medicamentele sunt administrate intravenos pacienţilor la care nutriţia
enterală nu se poate realiza.
Necesarul energetic bazal se estimează utilizând ecuaţia Harris-
Benedict (orientativ):
• Bărbaţi:
RMB = 66,5 + (13,8 x G) + (5 x Î) – (6,8 x V)
• Femei:
RMB = 655,1 + (9,6 x G) + (1,9 x Î) – (4,7 x V)
Unde: RMB = rata metabolismului bazal; G = greutatea ideală în kg;
Î = înălţimea în cm; V = vârsta în ani
Majoritatea pacienţilor au un necesar energetic de 1,3-1,7 x RMB

sau 25-30 kcal/kg corp/zi.
Necesarul hidric este 20-40 ml/kg corp/zi sau 1 ml lichid/kcal, la
care se adaugă pierderile patologice (poliurie, vărsături, diaree, pierderi
excesive prin perspiraţie insensibilă). La pacienţii cu febră, pentru fiecare
grad C peste 37º se adaugă 250 ml.
Necesarul glucidic este de 55-65% din necesarul caloric.
Necesarul proteic este de 15-20% din raţia calorică zilnică
(0,8-1,2 g/kg corp/zi),
Necesarul de lipide este de 25-35% (1-1,5 g/kg corp/zi) din
necesarul caloric, cu un aport minim de acid linoleic de 2-4% din totalul
necesarului caloric.
178 / Denutriţia
Necesarul electrolitic zilnic poate fi asigurat pentru majoritatea

pacienţilor prin adăugarea a 1-3 pachete electrolitice standard în soluţiile
parenterale. Pachetul electrolitic standard conţine (orientativ): 25 mmol Na,
40,6 mmol K, 5 mmol Ca, 8 mmol Mg, 33,5 mmol acetat, 5 mmol gluconat,
40,6 mmol Cl.
Aportul zilnic a unui pachet standard cu multivitamine este
recomandat tuturor pacienţilor alimentaţi parenteral, cu excepţia celor cu
insuficienţă renală.
Soluţiile utilizate în alimentaţia parenterală sunt:
a. Dextroza (glucoza) este disponibilă în concentraţii de 5%, 10%,
20%, 25%, 35%, 50% şi 70%.
b. Emulsiile lipidice (Intralipid, Lipofundin) au în compoziţie ulei
de soia, ulei de floarea soarelui şi apă. Rata optimă de administrare a
emulsiilor lipidice este 1g/kg corp/zi, iar rata maximă de administrare este
2g/kg corp/zi.
c. Soluţiile de aminoacizi (Aminoplasmal L, Aminosteril, Infusal)
disponibile în concentaţii de 5,5%, 8,5%, 10%, 15%, 20%.
Monitorizarea suportului nutriţional constă în urmărirea bilanţului
hidric, a greutăţii corporale, teste de laborator (glicemie, trigliceride, teste
hepatice, ionogramă sanguină, hemoleucogramă, uree, creatinină, TQ,
APTT, balanţă azotată).
Complicaţiile realimentaţiei inadecvate: tulburări electrolitice, în
special ale potasiului, care este împins intracelular determinând apariţia
anomaliilor cardiace sau stop cardiac, insuficienţă cardiacă congestivă,
edem pulmonar acut, diaree.
Denutriţia / 179
1. American College Health Association. American College Health Association –

N ational College Health Assessment II: Reference Group Executive Summary
Fall 2016. Hanover, MD: American College Health Association; 2017.
2. BAPEN. The ‘MUST’ explanatory booklet. A Guide to the ‘Malnutrition
Universal Screening Tool’ (‘MUST) for Adults, 1st published November 2003.
Revised and reprinted November 2011.
3. Bankhead R, et al. Enteral Nutrition Practice Recommendations. J Parenter
Enteral Nutr 2009; 33:122-167.
4. Boland K, Solanki D, O’Hanlon C. IrSPEN Guideline Document No. 1:
Prevention and Treatment of Refeeding Syndrome in the Acute Care Setting.
On behalf of IrSPEN's Standards and Guidelines Committee, November 2013.
5. Boullata J, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Parenteral Nutrition Ordering,
Order Review, Compounding, Labeling, and Dispensing. J Parenter Enteral
Nutr 2014; 38: 334-377.
6. Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of
clinical nutrition. Clinical Nutrition 2017; 36: 49-64.
7. Cederholm T, et al. Diagnostic criteria for malnutrition. An ESPEN Consensus
Statement. Clinical Nutrition 2015; 34: 335-340.
8. FAO, IFAD, UNICEF, WFP and WHO. 2017. The State of Food Security and
Nutrition in the World 2017. Building resilience for peace and food security.
Rome, FAO.
9. Gentile MG. Undernutrition Treatments, Prevention and Risk of Refeeding
Syndrome. SM J Nutr Metab 2015; 1(1): 1007.
10. Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature -
what does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-485.
11. Kaiser MJ, et al. The short form Mini Nutritional Assesment (MNF-SF). Can it
be improved to facilitate clinical use? J Nutr Health Aging 2009; 13: S l6.
12. Malnutrition from Wikipedia, the free encyclopedia. https://en.wikipedia.org/
wiki/Malnutrition 2017.
13. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how
to prevent and treat it. BMJ 2008; 336: 1495-1498.
14. Rondel ALMA, et al. The new ESPEN diagnostic criteria for malnutrition
predict overall survival in hospitalised patients. Clinical Nutrition 2016: 1-6.
15. Şerban V, Pănuş C, Albai O. Denutriţia, Tratat român de boli metabolice,
2011, vol 2, 423-440.
16. Șerban V, Timar R. Alimentaţia parenterală, Tratat român de boli metabolice,
2011, vol 2, 637-644.
17. Timar R. Noţiuni de diabet, nutriţie şi boli metabolice, 2014, 175-180.
18. Timar R, Vlad A, Sima A. Diabet, nutriţie şi boli metabolice, 2013, 108-112.
Hipoglicemiile
1. Definiţie
Hipoglicemiile se definesc prin scăderea glicemiei sub limita

inferioară a normalului (70 mg/dl), la un nivel care induce simptome şi/sau
semne cauzate de neuroglicopenie (scăderea aportului de glucoză în
sistemul nervos central) şi de reacţiile fiziologice de contrareglare (care tind
să contracareze scăderea glicemiei).
2. Clasificare
Hipoglicemiile la adult se clasifică, în funcţie de criteriul

etiopatogenic, astfel:
A. Hipoglicemii exogene: induse de insulină, derivaţi de
sulfoniluree, meglitinide, ingestie de alcool şi, mai rar, de administrarea
altor medicamente;
B. Hipoglicemii endogene (în afara oricărei intervenţii exogene, în
stări caracterizate prin perturbarea mecanismelor homeostatice glicemice):
B.1. Hipoglicemii organice
a. tumori pancreatice β-celulare, secretante de insulină
(insulinoame): sunt foarte rare (incidenţa: 1/250000 persoane/an), în 90%
din cazuri sunt benigne, fiind mai frecvente la femei decât la bărbaţi.
Determină hipoglicemii mediate prin hiperinsulinemie endogenă, de regulă
la distanţă mare faţă de ultima masă cu conţinut glucidic.
b. nesidioblastoză (hipertrofie insulară, uneori şi cu hiperplazie a
celulelor β): este mult mai rară decât insulinomul, determină hipoglicemie,
de regulă, postprandial.
c. tumori extrapancreatice non-insulinosecretante: în aceste
situaţii, hipoglicemia reprezintă un sindrom paraneoplazic, al cărui
mecanism principal de producere este secreţia de către tumoră a unei
substanţe cu efect insulin-like (factorul de creştere insulin-like II – IGF II).
d. insuficienţe organice grave: hepatică (insuficienţă hepatică
acută, ciroză hepatică), renală (prin reducerea gluconeogenezei renale şi a
clearance-ului insulinei), cardiacă (ficat de stază).
182 / Hipoglicemiile
e. afecţiuni endocrine cu deficienţa factorilor de contrareglare:

insuficienţa panhipofizară, hipotiroidie, deficite izolate ale secreţiei de
hormon de creştere (GH), catecolamine, glucagon, cortizol.
f. stare septică: poate induce hipoglicemie prin scăderea producţiei
hepatice de glucoză, creşterea utilizării glucozei de către macrofage, mărirea
secreţiei de insulină indusă de citokinele inflamatorii.
g. mecanisme imune: foarte rare, pot fi cauzate de prezenţa
anticorpilor antiinsulinici circulanţi ce fixează insulina, pe care o eliberează
apoi brusc, cu hipoglicemie consecutivă.
B.2. Hipoglicemii funcţionale

a. precoce (la 30-120 de minute postprandial):
 idiopatice (fără cauze evidenţiabile), produse, probabil, prin
hipervagotonie cu hipersecreţie de insulină. Reprezintă majoritatea
hipoglicemiilor funcţionale (75%).
 cauze cunoscute:
- intervenţii chirurgicale digestive: rezecţie gastrică, gastro-
jejunostomie, vagotomie; mecanismul lor este probabil evacuarea rapidă a
stomacului, cu persistenţa acţiunii insulinei după absorbţia şi utilizarea
glucozei ingerate;
- intoleranţă ereditară la frucoză şi galactoză (manifestă din
copilărie).
b. tardive (la 3-5 ore postprandial): apar după 3-5 ore de la ingestia
de glucide, la pacienţii cu obezitate, prediabet, sindrom metabolic. Ele sunt
cauzate de întârzierea secreţiei maxime de insulină ca răspuns la stimularea
cu glucoză, ceea ce se manifestă prin hiperglicemie în primele ore şi prin
hipoglicemie tardivă postprandial.
3. Fiziologie
În condiţii normale, glucoza reprezintă principala sursă de energie a

creierului. În cazul scăderii glicemiei, intervin mecanismele de apărare,
reprezentate în principal de scăderea secreţiei de insulină, creşterea secreţiei
de glucagon şi creşterea secreţiei catecolaminelor. Creşterea secreţiei
cortizolului şi a hormonului de creştere se întâlnesc în hipoglicemia
prelungită. Aceste mecanisme determină reducerea utilizării periferice a
glucozei, creşterea producţiei hepatice de glucoză (din glicogenoliză +/-
gluconeogeneză) şi creşterea disponibilităţii surselor alternative de glucoză
(aminoacizi glucoformatori rezultaţi din proteoliză şi acizi graşi liberi
proveniţi din lipoliză).
Hipoglicemiile / 183
Diagnosticul pozitiv este un proces ce se desfăşoară în etape şi

cuprinde:
4.1. Diagnosticul de hipoglicemie;
4.2. Diagnosticul de severitate a hipoglicemiei;
4.3. Diagnosticul etiologic (hipoglicemie organică sau funcţională).
4.1. Diagnosticul de hipoglicemie

Se bazează pe prezenţa triadei lui Whipple, compusă din:
- glicemie mai mică de 70 mg/dl;
- semne şi/sau simptome de hipoglicemie;
- remisiunea simptomatologiei odată cu normalizarea glicemiei.
Manifestările clinice ale hipoglicemiilor sunt extrem de variate, fiind
cauzate, pe de o parte, de hiperactivitatea simpatică şi parasimpatică
(simptome considerate „de alarmă” pentru pacient), iar pe de altă parte, de
suferinţa sistemului nervos central, a cărui sursă de energie este aproape
exclusiv glucoza:
 simptome produse de hiperactivitatea simpatică: paloare, tahicardie,
palpitaţii, creşterea valorilor tensiunii arteriale, stare de agitaţie, tremurături,
transpiraţii abundente;
 simptome produse de hiperactivitatea parasimpatică: disconfort
epigastric, senzaţie de foame;
 simptome neuroglicopenice: somnolenţă, cefalee, parestezii,
diplopie, agitaţie, spasme tonico-clonice, deviere neconjugată a globilor
oculari, semnul Babinski bilateral, mioză, areflexie pupilară, pierderea
cunoştinţei (comă).
4.2. Diagnosticul de severitate

Hipoglicemiile uşoare se manifestă prin senzaţie de foame, jenă
epigastrică, transpiraţii, tremurături, tahicardie, palpitaţii.
În formele medii se adaugă manifestări din partea sistemului nervos

central: tulburări de atenţie şi de concentrare, cefalee, diplopie, oboseală,
comportament bizar.
Hipoglicemia severă se defineşte ca acea hipoglicemie în care este

afectată capacitatea persoanei în cauză de a lua singură măsuri de corecţie a
hipoglicemiei, pentru aceasta fiind necesară intervenţia altei persoane.
Dintre hipoglicemiile severe face parte şi coma hipoglicemică, ce se
instalează foarte rapid în hipoglicemiile exogene şi în cele endogene
organice şi se caracterizează prin pierderea cunoştinţei, agitaţie, clonus,

contracturi puternice, exagerarea reflexelor osteotendinoase şi semnul
Babinski bilateral. În general, glicemia este mai mică de 20-30 mg/dl.
Vezi şi „Clasificarea hipoglicemiei în funcţie de nivelul glicemiei”
(capitolul „Managementul diabetului zaharat”).
4.3. Diagnosticul etiologic

Anamneza va urmări să precizeze existenţa/absenţa unei cauze
exogene de hipoglicemie (administrare de insulină, derivate de sulfoniluree
sau meglitinide, ingestie de alcool etc.). De asemenea, va analiza condiţiile
de apariţie a hipoglicemiei în raport cu ultima masă, care pot sugera
etiologia:
- precoce postprandial (30-120 de minute): hipoglicemie funcţională
la pacienţi cu stomac rezecat;
- tardiv postprandial (3-5 ore): hipoglicemie funcţională tardivă în
obezitate, prediabet;
- în perioada de post, ultima parte a nopţii sau à jeun: hipoglicemie
endogenă organică.
Explorări paraclinice
În cazul unui pacient simptomatic, se vor determina concomitent:
glicemia, insulinemia, peptidul C, proinsulina, beta-hidroxibutiratul,
nivelele circulante de agenţi orali hipoglicemianţi (sulfonilureice,
meglitinide), urmate de administrarea a 1 mg glucagon i.v., urmărind nivelul
glicemiei la fiecare 10 minute, timp de 30 de minute. Aceste teste ajută la
diferenţierea hipoglicemiilor mediate prin hiperinsulinism (exogen sau
endogen) de alte cauze.
 Testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO) prelungit
TTGO se efectuează cu 75 g de glucoză pulvis, pe o perioadă de
5 ore, cu dozarea glicemiei la interval de 30 de minute (în primele 2 ore),
apoi la o oră (până la 5 ore). Acest test va evidenţia hipoglicemia (sau
absenţa sa) şi orarul ei, precoce sau tardiv. TTGO poate fi recomandat
pentru cazurile suspecte de hipoglicemie funcţională postprandială tardivă,
la care scăderea glicemiei apare la 3-5 ore de la debutul testului, precum şi
la pacienţii cu hipoglicemie de origine digestivă (rezecţie gastrică), în aceste
cazuri, hipoglicemia fiind precoce (în primele 2 ore de la debutul testului).
 Explorări imagistice: în cazul suspiciunii de insulinom, se pot
efectua: examen de rezonanţă magnetică nucleară (RMN), computer-
tomografie (CT), ecografie transabdominală sau ecografie endoscopică, şi,
dacă este necesar, arteriografie selectivă a trunchiului celiac sau a arterei
mezenterice superioare.
5. Tratament
5.1. Tratamentul simptomatic al hipoglicemiei

Dacă pacientul este conştient, iar simptomele sunt uşoare sau
moderate, tratamentul se realizează de către pacient şi constă în ingestia
unei cantităţi de 15-20 g de glucide cu absorbţie rapidă (glucoză, zahăr,
sirop dulce, băuturi răcoritoare cu zahăr, sucuri de fructe), iar ulterior,
consumarea de alimente ce conţin glucide cu absorbţie lentă (pâine), pentru
a preveni reapariţia hipoglicemiei.
În hipoglicemiile severe, inclusiv în coma hipoglicemică, se va
administra intravenos glucoză hipertonă (în România, fiole de 10 ml de
glucoză 33%), până la revenirea stării de conştienţă sau glucagon
intramuscular, în doză de 1-2 mg. Glucagonul nu este eficient la pacienţii cu
afecţiuni în care depozitele hepatice de glicogen sunt reduse: ciroză
hepatică, insuficienţe hepatice acute, ficat de stază, glicogenoze.
5.2. Tratamentul etiologic

Tratamentul hipoglicemiilor exogene
Hipoglicemiile exogene sunt mai frecvente la pacienţii cu diabet
zaharat, în special la cei trataţi cu insulină şi cu sulfonilureice.
În cazul hipoglicemiilor postinsulinice se întrerupe administrarea
insulinei până la remiterea hipoglicemiei şi dispariţia tendinţei de recădere
în hipoglicemie.
În situaţia tratamentului cu sulfonilureice, se întrerupe tratamentul cu
acestea şi, având în vedere timpul de înjumătăţire îndelungat al acestora,
este necesară internarea pacientului şi monitorizarea glicemiei, deoarece
există riscul recidivei hipoglicemiei până la eliminarea completă a
medicamentului din organism (circa 48 de ore).
Ulterior, după dispariţia tendinţei de recidivă a hipoglicemiilor, este
necesară reajustarea schemei terapeutice antidiabetice şi a obiectivelor
terapeutice (nivel HbA1c ţintă), individualizat, astfel încât să se obţină cel
mai bun control glicemic posibil, cu risc minim de hipoglicemii
uşoare/moderate şi fără hipoglicemii severe.
Hipoglicemia indusă de alcool necesită administrarea intravenoasă

de glucoză, întrucât alcoolul inhibă gluconeogeneza.
Tratamentul hipoglicemiilor funcţionale

Acesta urmăreşte reducerea stimulării secreţiei de insulină de către
alimentele ingerate şi constă în fragmentarea alimentaţiei în mai multe
mese (cel puţin 5-6 mese/zi), moderate cantitativ, cu un conţinut de
glucide uşor diminuat şi cu evitarea glucidelor concentrate cu absorbţie

rapidă (zahăr şi dulciuri în general).
Tratamentul hipoglicemiilor organice

Tratamentul hipoglicemiilor cauzate de tumori pancreatice şi
extrapancreatice: tratamentul chirurgical, cu excizia tumorii, este singurul
în măsură să realizeze rezolvarea hipoglicemiei.
Dacă tratamentul chirurgical nu este posibil, sau până la efectuarea
lui, se indică unele măsuri hiperglicemiante dietetice (mese frecvente,
bogate în glucide concentrate) şi medicamentoase: diazoxid (inhibă secreţia
de insulină), antagonişti ai canalelor de calciu, fenitoin, propranolol.
În nesidioblastoză, foarte eficient este octreotidul, un analog al
somatostatinei.
1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and Management of

Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009, 94(3): 709-
728.
2. Timar R, Roşu M. Hipoglicemiile endogene. În: Timar R, Vlad A, Sima A.
Boli metabolice, Lito UMF Timişoara, 2005, 153-160.
3. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report
of a workgroup of the american diabetes association and the endocrine society.
Diabetes Care 2013; 36: 1384-1395.
4. Guettier JM, Lungu A, Goodling A, et al. Role of Proinsulin and Insulin in the
Diagnosis of Insulinoma: A Critical Evaluation of the Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism 2013; 98: 4752-4758.
5. Waldron-Lynch F, Inzucchi SE, Menard L, et al. Relapsing and Remitting
Severe Hypoglycemia due to a Monoclonal Anti-insulin Antibody Heralding a
Case of Multiple Myeloma. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism 2012; 97: 4317-4323.
6. Alkemade GM, Bakker M, Rikhof B, et al. Hypoglycemia in a Patient With a
Big “Big”-IGF-II-Producing Tumor. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism 2013; 98: 3113-3114.
7. Cryer P. Glucose homeostasis and hypoglycemia. În: Kronenberg H, Melmed
S, Polonsky K, Larsen P. Williams textbook of endocrinology, editia a 11-a,
Saunders, Elsevier Inc, Philadelphia, 2008, 1503-1533.
8. Service GJ, Thompson GB, Service FJ, et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia
with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Med 2005; 353:
249-254.
9. Service FJ. Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol Metab Clin
North Am 1999; 28: 501-517.
10. Dynkevich Y, Rother KI, Whitford I, et al. Tumors, IGF-2, and Hypoglycemia:
Insights from the Clinic, the Laboratory, and the Historical Archive. Endocrine
Reviews 2013; 34: 6, 798-826.
Tulburările hidroelectrolitice
1. Hiponatremia
1. Definiţie
Hiponatremia este definită ca o scădere a concentraţiei plasmatice de
+
Na sub 135 mmol/l, aceasta reflectând un exces de H2O faţă de conţinutul
total de Na+ din organism.
2. Clasificare
Hiponatremiile pot fi clasificate în funcţie de diferiţi parametri, cum
ar fi: concentraţia serică a sodiului, rapiditatea instalării hiponatremiei,
gravitatea simptomatologiei şi statusul volemic.
2.1. Definirea hiponatremiei pe baza severităţii rezultatelor
biochimice:
- uşoară: 130-134 mmol/l;
- moderată: 125-129 mmol/l;
- severă: <125 mmol/l.
2.2. Definirea hiponatremiei pe baza evoluţiei:
- Hiponatremia „acută” este hiponatremia documentată în mai puţin
de 48 de ore;
- Hiponatremia „cronică” este hiponatremia documentată pentru cel
puţin 48 de ore;
- Dacă hiponatremia nu poate fi clasificată, considerăm că este
cronică.
Tabel 1. Cauzele hiponatremiei acute

Medicaţie şi condiţii asociate cu hiponatremia acută (<48 de ore)
Etapa postoperatorie
Polidipsia
Ciclofosfamida (administrată intavenos)
Oxitocina
Terapia recent începută cu Desmopresină, Vasopresină
2.3. Definirea hiponatremiei pe baza simptomatologiei:

- Hiponatremia moderată este reprezentată de orice rezultat biochimic
în prezenţa simptomatologiei moderate de hiponatremie (Tabel 2);
190 / Tulburările hidroelectrolitice
- Hiponatremia severă este reprezentată de orice rezultat biochimic

în prezenţa simptomatologiei severe de hiponatremie (Tabel 2).
Tabel 2. Clasificarea simptomelor hiponatremiei

Severitate Simptome
Moderată Greaţă fără vărsături
Confuzie
Cefalee
Severă Vărsături
Tulburări cardio-respiratorii
Somnolenţă profundă
Comă (Glasgow scor<8)
2.4. Definirea hiponatremiei pe baza statusului volemic:

2.4.1. Hiponatremie cu hipovolemie:
Cauze extrarenale: pierderi gastrointestinale: vărsături, diaree.
Cauze renale: diuretice de ansă şi tiazidice; diureză osmotică.
2.4.2. Hiponatremie cu euvolemie: hipotiroidism; afecţiuni neuro-
psihiatrice; medicamente (carbamazepină); sindromul secreţiei inadecvate
de ADH.
2.4.3. Hiponatremie cu hipervolemie: insuficienţă cardiacă; sindrom
nefrotic; ciroză hepatică.
3. Tablou clinic
Manifestările clinice ale hiponatremiei sunt date de severitatea
deficitului de Na+, precum şi de rapiditatea cu care acesta se dezvoltă.
Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta greţuri, vărsături, crampe
musculare, modificări ale statusului mental (tulburări de concentrare,
iritabilitate, anxietate, modificări de personalitate, letargie, obnubilare,
confuzie, cefalee). Simptomele sunt adesea nespecifice. Prezenţa
următoarelor simptome: greţuri, cefalee, anxietate, confuzie, definesc
hiponatremia moderată.
Hiponatremia severă se caracterizează prin somnolenţă, obnubilare,
vărsături, convulsii, insuficienţă cardiorespiratorie sau comă (scor Glasgow
≤8). Scăderea Na+ plasmatic sub 120 mmol/l poate fi însoţită de apariţia
convulsiilor, deficitului de focar neurologic şi a respiraţiei Cheyne-Stokes.
Modificările neurologice permanente şi starea comatoasă pot apărea la
valori ale Na+ plasmatic <115 mmol/l.
Pacienţii cu hiponatremie acută, apărută în 48 de ore, pot dezvolta
edem cerebral (este necesară corectarea rapidă a concentraţiei plasmatice de
Na+). Corectarea incorectă (prea rapidă) a hiponatremiei cronice poate
determina apariţia sindromului de demielinizare osmotică.
Tulburările hidroelectrolitice / 191
4. Tratament
Tratamentul hiponatremiei se va realiza în funcţie de statusul
volemic, gradul de severitate a hiponatremiei, respectiv prezenţa sau absenţa
simptomelor.
Pacienţi asimptomatici
În condiţii de hipovolemie, restaurarea deficitului hidric cu soluţie
salină izotonă (soluţie NaCl 0,9%) va inhiba secreţia de ADH şi va facilita
corectarea hiponatremiei.
Pacienţi simptomatici
Hiponatremia cu debut acut (<48 de ore): primul pas este
reprezentat de restricţia lichidiană şi de sistarea administrării de lichide
hipotone. Dacă pacientul prezintă alterarea statusului neurologic
(hiponatremie severă, Na+ <120 mmol/l), este necesară administrarea de
soluţii saline hipertone (2,7%), într-un bolus i.v. de 200 ml, pe parcursul a
30 de minute. Este necesară creşterea valorii Na+ seric cu 1-2 mmol/l pe oră,
în primele 2-3 ore, până la remiterea simptomelor. Concentraţia Na+ seric
nu trebuie crescută cu mai mult de 12 mmol/l în primele 24 de ore.
Hiponatremia cu debut cronic (>48 de ore): ca şi în situaţia
precedentă, se va restricţiona aportul hidric şi administrarea de lichide
hipotone. Obiectivul este de a creşte lent concentraţia Na+ seric, cu
0,5-1 mmol/l pe oră, de asemenea se recomandă limitarea creşterii
concentraţiei Na+ seric la un total de 10 mmol/l în primele 24 h şi o creştere
suplimentară cu 8 mmol/l la fiecare 24h în perioada următoare până la
atingerea valorii de 130 mmol/l.
Concentraţia Na+ seric se va monitoriza la cel puţin 2-4 ore după
administrarea de soluţii hipertone.
Necesarul de Na+ poate fi estimat cu ajutorul următoarei formule de
calcul:
Necesar Na+= (Na+ ideal – Na+ actual) x ATC
Apa totală din corp (ATC) reprezintă:

- 0,6 x G (kg) pentru sexul masculin;
- 0,5 x G (kg) pentru sexul feminin.
2. Hipernatremia
1. Definiţie
Hipernatremia este definită ca o creştere a concentraţiei plasmatice
+
de Na peste 145 mmol/l, aceasta reflectând un deficit de H2O faţă de
conţinutul total de Na+ din organism.
2. Etiologie
Hipernatremia apare, de obicei, atunci când este alterat mecanismul
setei sau când este limitat accesul la apă, fiind însoţită de o rată a mortalităţii
de 40-60%. Ea reprezintă o stare de hiperosmolaritate.
Există trei tipuri de hipernatremii:
2.1.Hipernatremie cu hipovolemie
2.1.1. Cauze extrarenale: pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree,
fistulă intestinală); arsuri, transpiraţii excesive.
2.1.2. Cauze renale: diuretice; diureză osmotică (glucoză, uree,
manitol, hiperproteinemie); boală renală intrinsecă (lipsa capacităţii renale
de concentrare a urinii favorizând apariţia hipernatremiei).
2.2. Hipernatremie cu euvolemie: apare ocazional la copiii cu
afectare cerebrală şi la vârstnicii taraţi.
2.3. Hipernatremie cu hipervolemie: apare după administrarea
iatrogenă de Na+, ingestie de apă marină sau înec.
3. Tablou clinic
De cele mai multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia
bolii de bază, care a dus la deshidratare. De asemenea pot fi prezente și
simptome determinate de disfuncţia sistemului nervos central datorită
retracţiei celulelor cerebrale ce se asociază cu creşterea riscului de
hemoragie subarahnoidiană sau intracerebrală. Astfel, pot apărea
iritabilitate, confuzie, alterarea statusului mental, creşterea tonusului
muscular, convulsii sau chiar comă. Cu toate acestea, simptomul major al
pacientului cu hipernatremie este setea.
4. Tratament
Dacă starea pacientului este stabilă (stare de conştienţă păstrată, fără
disfuncţii gastrointestinale semnificative) administrarea de fluide pe cale
orală este eficientă.
Dacă starea clinică a pacientului este alterată (hipernatremie severă,
vărsături continue, tulburări psihice) se preferă reechilibrarea pe cale i.v. În
cazul hipernatremiei cu o durată de mai puţin de 24 ore, este recomandată
corectarea acesteia în 24 de ore. Dacă, totuşi, hipernatremia este cronică sau
durata este necunoscută, aceasta trebuie corectată în 48 de ore iar
osmolaritatea plasmei trebuie scăzută cu un ritm de cel mult 2 mOsm/l/h
pentru a împiedica dezvoltarea edemului cerebral.
Cantitatea de H2O necesară pentru a înlocui deficitele existente poate
fi estimată cu ajutorul următoarei formule:
deficitul de H2O = cantitatea de H2O totală din corp x [(Na plasmatic/140)-1]

La pacienţii cu hipernatremie şi hipervolemie, deficitul de H2O poate

fi înlocuit cu dextroză 5%, care poate fi suplementat cu un diuretic de ansă.
La pacienţii cu hipernatremie şi euvolemie, H2O simplă poate fi
înlocuită fie cu dextroză 5%, fie soluţie salină 0,45%.
La pacienţii cu hipernatremie şi hipovolemie, mai ales în cazul
comelor diabetice hiperosmolare, poate fi administrată soluţie salină 0,45%
ca o alternativă la o combinaţie de ser fiziologic şi dextroză 5%.
În prezenţa şocului se vor administra soluţii saline 0,9% şi substanţe
coloidale, ulterior fiind administrate soluţii saline hipotone 0,45%.
3. Hipopotasemia
1. Definiţie
Hipopotasemia se defineşte prin scăderea K+ seric sub 3,5 mmol/l,
produsă de un deficit al depozitelor totale de K+ din organism sau de un
transfer intracelular anormal (deplasarea K+ în celule).
2. Clasificarea hipopotasemiei pe baza severităţii rezultatelor
biochimice:
- usoară: 3-3,5 mmol/l;
- moderată: 2,5-3 mmol/l;
- severă: <2,5 mmol/l.
3. Etiologie
Hipopotasemia poate fi produsă de scăderea aportului de K+ dar, de
cele mai multe ori, apare ca urmare a kaliuriei (pierderilor K+ prin urină)
sau a pierderilor K+ din tractul gastrointestinal. Scăderea nivelului plasmatic
al K+ mai poate apărea şi ca urmare a transferului intracelular al acestuia.
4. Tablou clinic
Hipopotasemia uşoară (K+ având valori între 3 şi 3,5 mmol/l)
produce rareori simptome.
Când valoarea K+ scade sub 3 mmol/l pot apărea simptome precum:
oboseală, slăbiciune şi crampe musculare, rabdomioliză, parestezii,
paralizie, hipoventilaţie prin afectarea musculaturii respiratorii, ileus
paralitic şi hipotensiune arterială. În prezenţa tratamentului digitalic,
hipopotasemia poate favoriza apariţia toxicităţii digitalice.
ECG poate fi normală sau cu anomalii difuze. Modificările ECG
caracteristice sunt: alungirea intervalului PR, subdenivelarea segmentului
ST, unde T aplatizate sau negativate, apariţia undei U (uneori o undă T plată
sau pozitivă se uneşte cu o undă U pozitivă, ceea ce se poate confunda cu o
alungire a intervalului QT), tulburări de ritm (extrasistole ventriculare şi
atriale, tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară) şi de conducere
(disociaţie atrio-ventriculară, bloc atrio-ventricular).
Cu cât hipopotasemia este mai severă cu atât aritmiile sunt mai grave.
5. Tratament
Obiectivele tratamentului constau în:
- corectarea deficitului de K+;
- reducerea pierderilor acestuia;
- evaluarea toxicităţii determinate de hipopotasemie;
- determinarea cauzei care a dus la apariţia acesteia.
Deficitul de K+ poate fi calculat cu ajutorul următoarei formule:
Deficit K+ (mmo/l ) = (K+ ideal – K+ actual) x Greutatea (kg) x 0,4
În cazul hipopotasemiei uşoare se va recomanda o dietă bogată în K+

(sucuri de fructe, pireuri şi sucuri de legume, lapte, carne), iar pacientul va fi
supravegheat.
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor digitalizaţi, la care
K+ va fi menţinut în limitele 3,5-4,5 mmol/l.
Pacienţii cu hipopotasemie severă necesită administrarea iv, (KCl
7,45%, 1 ml= 1 mmol) areori fiind necesară administrarea >100 mmol de K+
într-o perioadă de 24 de ore.
Ritmul de perfuzare nu trebuie să depăşească 10 mmol/h.
Folosirea diureticelor implică monitorizarea valorilor K+ plasmatic
(în special la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, tratament digitalic, diabet
zaharat sau astm bronşic care primesc tratament cu β2-agonişti adrenergici).
4. Hiperpotasemia
1. Definiţie
Hiperpotasemia se defineşte prin creşterea K+ seric peste 5,5 mmol/l.
2. Etiologie
Cele mai frecvente cauze ale hiperpotasemiei sunt:
- deficitul de eliminare renală (insuficienţă renală acută, insuficienţă
renală cronică, insuficienţă corticosuprarenaliană, sindrom de
hipoaldosteronism hiporeninemic, tratament cu diuretice economisitoare de
potasiu, scăderea sensibilităţii tubului renal la aldosteron, depleţie sodică);
- transferul extracelular al K+ (acidoză metabolică şi respiratorie,
rabdomioliză, hemoliză, sindromul lizei tumorale, hipoxie severă,
intoxicaţie digitalică);
- aportul exogen în exces (iatrogenie).
3. Tablou clinic
Hiperpotasemia este, de regulă, asimptomatică. Atunci când
simptomele apar, acestea sunt, de cele mai multe ori, nespecifice şi sunt
predominant legate de afectarea sistemului neurologic (astenie, slăbiciune

musculară, parestezii sau chiar paralizia flască, mai ales la nivelul
membrelor inferioare, hipoventilaţie în cazul afectării musculaturii
respiratorii) şi cardiovascular (bradicardie, hipotensiune arterială, aritmii).
Toxicitatea cardiacă reprezintă cel mai grav efect al hiperpotasemiei.
Hiperpotasemia induce modificări ECG, astfel:
- K+ cuprins între 5,5 şi 6,5 mmol/l: subdenivelarea segmentului ST,
scurtarea intervalului QT, unde T ascuţite, ample, simetrice;
- K+ cuprins între 6,5 şi 8 mmol/l: scăderea amplitudinii undei P,
prelungirea intervalului PR, lărgirea complexelor QRS;
- K+ >8 mmol/l: absenţa undei P, lărgirea progresivă a complexelor
QRS, tulburări de conducere, asistolie.
Aceste modificări sunt reduse sau chiar absente în prezenţa
concomitentă a hipernatremiei sau a hipercalcemiei.
În formele severe de hiperpotasemie pot apărea asistolia sau
fibrilaţia ventriculară.
4. Tratament
Abordarea terapeutică depinde de severitatea hiperpotasemiei. Prima
măsură terapeutică este reprezentată de restricţionarea surselor exogene de
K+ (oral, parenteral). Se va urmări creşterea eliminărilor de K+ pe cale
digestivă sau renală, respectiv reintrarea K+ în celule prin administrarea de
glucoză, insulină şi/sau NaHCO3.
Afectarea miocardului va fi prevenită prin administrarea de săruri de
calciu (acestea refac potenţialul de membrană). Cu cât hiperpotasemia este
mai severă, cu atât tratamentul trebuie să fie mai agresiv.
Formele uşoare (K+<6 mmol/l) pot răspunde la scăderea aportului de
K+ (atenţie la sarea fără sodiu care conţine clorură de potasiu şi clorură de
amoniu) şi la întreruperea medicamentelor precum: diuretice care
economisesc K+, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sartani
sau antiinflamatoare nesteroidiene.
Cazurile severe (K+ >6 mmol/l) necesită măsuri de urgenţă:
administrarea gluconatului de calciu 10% iv (contraindicat în tratament
digitalic), glucoză tamponată cu insulină, terapia alcalinizantă cu NaHCO3,
(contraindicată în edemul pulmonar), diuretice de ansă i.v. (în cazul
edemului pulmonar acut asociat), inhalarea de agonişti β2 adrenergici
(salbutamol).
Hemodializa reprezintă cea mai rapidă cale de scădere a K+, aceasta
fiind rezervată pacienţilor cu insuficienţă renală şi celor cu hiperpotasemie
severă, care nu răspund la manevrele conservatoare.
1. Halperin M, Kamel K, Goldstein M. Fluid, electrolyte and acido-base

physiology, Saunders Elsevier, 2010, 3-59.
2. Guidet B, Soni N, Della Rocca G. A balance view of balanced solutions,
Critical Care 2010; 14(5): 325.
3. Kaplan LJ, Kellum JA. Fluids, pH, ions and electrolytes, Curr Opin Crit Care
2010; 16(4): 323-331.
4. Mahler SA, Conrad SA, Wang H, Arnold TC. Resuscitation with balanced
electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients
with diabetic ketoacidosis. Am J Emerg Med. 2011; 29(6): 670-674.
5. Powell TJ, Gosling P, Lobo DN. British consensus guidelines on intravenous
fluid therapy for adult surgical patients,Anaesthesia 2009; 64(3): 235-238.
6. Seifter JL. Acid-base problems, Cecil medicine. 24th ed. Philadelphia,
Saunders Elsevier; 2012, 741-753.
7. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al., Clinical practice quideline on
diagnosis and treatment of hyponatraemia, European Journal of Endocrinology
2014; 170: G1-47.
Tulburările echilibrului acido-bazic
1. Generalităţi
Echilibrul acido-bazic este menţinut în limite foarte strânse, în

condiţiile unor mari variaţii ale dietei, activităţii metabolice şi diverselor
influenţe din mediul înconjurător. Reglarea strictă a concentraţiei sanguine a
ionilor de hidrogen (H+) este esenţială pentru funcţionarea celulară normală.
pH-ul este exprimat ca logaritm negativ din concentraţia ionilor de
+
H şi utilizat ca măsură a concentraţiei fiziologice normale a acestora.
Valoarea normală este cuprinsă între 7,35 şi 7,45 (7,38-7,42).
HCO
3−
pH =6,1+
0 , 03×PaCO 2
Diagnosticul tulburărilor echilibrului acido-bazic se stabileşte prin
determinarea parametrilor ASTRUP din sângele arterial (Tabelul 1).
Valorile normale ale parametrilor ASTRUP sunt:
- pH = 7,35-7,45;
- [HCO3-] = 22-26 mmol/l;
- PaCO2 = 40 mm Hg.
Tabelul 1. Modificările parametrilor ASTRUP în tulburările echilibrului acido-

bazic (săgeata dublă semnifică modificarea primară, N = normal)
Tulburare [H+] pH [HCO3-] PaCO2
Acidoza metabolică ↑ ↓ ↓↓ ↓ (sau N)
Alcaloza metabolică ↓ ↑ ↑↑ ↑ (sau N)
Acidoza respiratorie ↑ ↓ ↑ (sau N) ↑↑
Alcaloza respiratorie ↓ ↑ ↓ (sau N) ↓↓
2. Acidoza metabolică
1. Definiţie
Scăderea pH-ului arterial prin scăderea primară a concentraţiei de
bicarbonat (HCO3-) seric. Secundar, are loc scăderea PaCO2 (cu ~1 mm Hg
pentru fiecare reducere cu 1 mmol/l a concentraţiei serice de HCO3-).
198 / Tulburările ehilibrului acido-bazic
Acidoza metabolică poate fi acută (cu durată de minute sau câteva

zile) sau cronică (durează săptămâni sau ani).
2. Etiologie
Cele mai frecvente cauze de acidoză metabolică sunt: boala cronică
de rinichi, cetoacidoza diabetică, insuficienţa renală acută, acidoza lactică,
cetoacidoza alcoolică, intoxicaţia cu alcool (metanol, etilenglicol, dietilen
glicol, propilen glicol).
3. Manifestări clinice
- Acidozele metabolice acute se caracterizează prin:
- Tulburări cardiovasculare:
- când pH <7,1: apare scăderea debitului cardiac şi rezistenţă
la efectul inotrop şi vasoconstrictor al catecolaminelor;
- vasodilataţie arterială şi hipotensiune arterială;
- predispoziţie la aritmii ventriculare.
- Tulburări neurologice: confuzie, letargie.
- Tulburări respiratorii: respiraţie Kussmaul.
- Tulburări gastro-intestinale: anorexie, greţuri, vărsături, dureri
abdominale.
- Acidoza metabolică cronică are efect predominant asupra
sistemului musculo-scheletal: determină scăderea tonusului muscular,
slăbiciune musculară şi întârzierea creşterii la copil.
4. Tratament
Vizează, în primul rând, înlăturarea cauzei declanşatoare.
1. În acidoza metabolică acută:
- În cetoacidoza diabetică: administrarea de bicarbonat de sodiu,
dacă: pH <7, există instabilitate hemodinamică, iar insulina şi aportul hidric
nu au reuşit să corecteze acidoza.
- În acidoza lactică: administrarea de bicarbonat, dacă pH <7, la
pacienţi cu instabilitate hemodinamică.
- Deficitul de bicarbonat se calculează după formula:
mmoli NaHCO3- = (HCO3- ideal – HCO3- actual) x G x 0,35

Unde: G = greutatea corporală (kg)
a. În practică, se indică doar 1/3 din această cantitate.

b. Bicarbonatul de sodiu se administrează, de obicei, sub formă de
soluţie NaHCO3 8,4% (1 ml = 1 mmol) sau 14‰ (6 ml soluţie conţin
1 mmol HCO3-).
2. În acidoza metabolică cronică:
- Administrarea de baze, sub formă de bicarbonat sau citrat de
sodiu.
Tulburările echilibrului acido-bazic / 199
3. Alcaloza metabolică
1. Definiţie
Creşterea pH-ului arterial, prin creşterea primară a concentraţiei
plasmatice de HCO3-. Secundar, are loc creşterea PaCO2 (cu 0,5-0,7 mmHg
pentru fiecare creştere de 1 mmol/l a concentraţiei plasmatice de HCO3-).
Este o tulburare frecventă a echilibrului acido-bazic, cu o mortalitate
considerabilă.
Cele mai frecvente cauze de alcaloză metabolică sunt: depleţia
volumului extracelular şi a clorului (vărsături, diuretice, aspiraţia
nazogastrică).
- Neurologice: cefalee, confuzie, somnolenţă.
- Cardiovasculare: aritmii.
- Respiratorii: hipoventilaţia alveolară.
- Neuromusculare: parestezii, mialgii, slăbiciune musculară.
- Renale: poliurie.
3. Tratament
Tratamentul alcalozei metabolice se realizează prin: repleţia de
volum, Cl-, K+ cu: soluţii de NaCl, KCl, oprirea diureticelor, blocanţi H2
(aspiraţie nazogastrică), diuretice economisitoare de potasiu.
4. Acidoza respiratorie
1. Definiţie
Scăderea pH-ului arterial prin creşterea primară a PaCO2. Secundar,
se produce creşterea concentraţiei plasmatice de HCO3-.
2. Etiologie
Acidoza respiratorie poate apare atât la pacienţi cu patologie
respiratorie, cât şi la pacienţi fără această patologie.
Cauzele acidozei respiratorii sunt: anestezia generală, supradozajul
de sedative, traumatismul cranian, accidentul vascular cerebral, edemul
cerebral, tumori cerebrale, aspiraţia de corp strain.
Cea mai frecventă cauză de hipercapnie cronică este reprezentată de
obstrucţia cronică a căilor respiratorii inferioare din cauza bronşitei cronice
sau a emfizemului pulmonar.
Neurologice
- în acidoza respiratorie acută apar manifestări ale disfuncţiei
sistemului nervos central, cunoscute generic sub numele de „encefalopatie
hipercapnică”: iritabilitate, incapacitate de concentrare, cefalee, anorexie,
apatie, confuzie, halucinaţii, delir, psihoză, narcoză progresivă şi comă. Pot

apare: mioclonii, flapping tremor, convulsii;
- tulburările neurologice apar rar în acidoza respiratorie cronică,
deoarece, în acest caz, acumularea CO2 se produce mai lent, permiţând
mecanismenlor renale să readucă pH-ul arterial spre valori normale.
Cardiovasculare
- în hipercapnia uşoară/moderată apar: creşterea debitului cardiac,
tensiune arterială normală sau crescută şi creşterea fluxului sanguin
cerebral;
- în hipercapnia severă sau când este prezentă hipoxemia
importantă, pot apare scăderea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale.
Renale
- în hipercapnia cronică apare frecvent retenţia de sare şi apă, mai
ales în prezenţa cordului pulmonar.
4. Tratament
1. Acidoza respiratorie acută: tratamentul vizează, în primul rând,
înlăturarea cauzei declanşatoare, atunci când este posibil. Se vor realiza:
eliberarea căilor respiratorii, restabilirea oxigenării adecvate şi asigurarea
unei ventilaţii corespunzătoare.
2. Acidoza respiratorie cronică: cauza declanşatoare poate fi rareori
înlăturată. Măsurile utilizate pentru a îmbunătăţi ventilaţia alveolară cuprind:
- tratament antibiotic, bronhodilatator, diuretic;
- evitarea medicamentelor inhalatoare iritante, tranchilizantelor sau
sedativelor;
- eliminarea secreţiilor;
- reducerea graduală a oxigenoterapiei, ţinta fiind o PaO2 de
~60 mmHg;
- asistarea ventilatorie este utilizată mai cu prudenţă în hipercapnia
cronică decompensată, comparativ cu acidoza respiratorie acută, datorită
dificultăţii mai mari de a realiza sevrajul de pe aparatul de ventilaţie asistată;
dacă este instituită ventilaţia mecanică, restabilirea nivelului cronic iniţial al
PaCO2 se va realiza gradual, pe o perioadă de căteva ore până la căteva zile,
pentru a permite o scădere treptată a nivelului plasmatic de bicarbonat.
Reducerea prea rapidă a PaCO2 se însoţeşte de riscul dezvoltării bruşte a
alcalozei post-hipercapnice, cu consecinţe potenţial serioase.
5. Alcaloza respiratorie
1. Definiţie
Creşterea pH-ului arterial, prin scăderea primară a PaCO2. Secundar,
se produce scăderea concentraţiei plasmatice de HCO3-.
Tulburările echilibrului acido-bazic / 201
2. Etiologie
Alcaloza respiratorie este cea mai frecvent întâlnită tulburare acido-
bazică.
Cauzele majore de alcaloză respiratorie sunt: altitudine ridicată,
pneumonia bacteriană sau virală, aspiraţia alimentelor, corpilor străini sau
vărsăturilor, insuficienţa circulatorie severă, embolia pulmonară, astm
bronsic, pneumotorax, hemotorax, sindromul de detresă respiratorie al
copilului sau adultului.
3. Manifestări clinice şi consecinţe fiziopatologice
1. Neurologice: disconfort toracic, parestezii ale extremităţilor,
ameţeli, confuzie şi, inconstant, de tetanie sau convulsii generalizate.
2. Cardiovasculare: la persoanele ce hiperventilează în mod activ, nu
au loc modificări importante ale debitului cardiac, tensiunii arteriale sau
ritmului cardiac. Totuşi, la persoanele cu hiperventilaţie pasivă (ex. în
timpul ventilaţiei mecanice), s-au observat scăderi majore ale debitului
cardiac şi tensiunii arteriale, hiperlactatemie, acestea ilustrând reducerea
întoarcerii venoase asociate cu ventilaţia mecanică.
4. Principii terapeutice
Managementul alcalozei respiratorii constă în corectarea cauzei, de
câte ori este posibil. Corecţia alcalozei respiratorii în sine nu este necesară,
deoarece tulburarea, mai ales în fază cronică, produce simptome minime sau
absente şi nu este ameninţătoare de viaţă. O excepţie o reprezintă pacienţii
cu sindrom de hiperventilaţie cauzat de anxietate; în cazul acestora, pe lângă
sedare, respiraţia într-un mediu închis (ex. punga de hârtie) poate fi
eficientă. În managementul simptomelor alcalozei respiratorii ce are drept
cauză altitudinea ridicată, poate fi benefică administrarea acetazolamidei.
1. Androgue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders.

N Engl J Med. 1998; 338: 26-34, 107-111.
2. Beers MH, Porter RS (editori). Manualul Merck de diagnostic şi tratament.
Ediţia a XVIII-a. Bucureşti: Editura All; 2009. Capitolul 157, Echilibrul acido-
bazic şi tulburările lui; 1263-74.
3. Galla J. Metabolic Alkalosis. J Am Soc Nephrol. 2000; 11: 369-375.
4. Graham T. Respiratory acidosis. University of Connecticut Health Center.
[cited 2014, May, 01]. Available from: URL: http://fitsweb.uchc.edu/student/
selectives/TimurGraham/Etiology_Respiratory_Acidosis.html.
5. Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and
management. Nat Rev Nephrol. 2010; 6(5): 274-285.
6. Lobo DN, Lewington AJP, Allison SP. Basic concepts of fluid and electrolyte
therapy. Melsungen, Germany: Bibliomed Medizinische Verlagsgesellschaft
mbH; 2013. Chapter 7, Acid-base balance; 61-71.
7. Madias N. Respiratory Acidosis and Alkalosis. Tufts University School of
Medicine. [cited 2014, May, 01]. Available from: URL:
ocw.tufts.edu/data/33/508776.pdf.
8. Madias NE, Androgue HJ. Secondary responses to altered acid-base status: the
rules of engagement. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 920-923.
9. Strom J. Metabolic Alkalosis. Tufts University School of Medicine. [cited
2014, May, 01]. Available from: URL: http://ocw.tufts.edu/
data/33/501728.pdf.
10. Wiederseiner JM, Muser J, Lutz T, Hulter HN, Krapf R. Acute metabolic
acidosis: characterization and diagnosis of the disorder and the plasma
potassium response. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(6): 1589-1596.
Porfiriile
1. Definiţie
Porfiriile sunt afecţiuni metabolice, ce apar ca urmare a unor defecte

enzimatice ereditare sau dobândite în procesul de biosinteză a hemului.
Aceste defecte duc la supraproducţia, acumularea şi eliminarea în exces a
unor compuşi porfirinici şi/sau precursori ai acestora (Tabelul 1).
Tabelul 1. Principalele porifirine din organism

Urină Fecale Eritrocite
(µg/24 ore) (µg/24 ore) (µg/24 ore)
Acidul deltaaminolevulinic 1000-7000 - -
(ALA)
Porfobilinogen (PBG) 0-4000 - -
Protoporfirină 0 Maxim 2000 25-75
Coproporfirinele 100-250 300-1100 0,5-1,5
Uroporfirină Maxim 30 urme urme
2. Patogenie
Hemul, grupare prostetică a pigmenţilor respiratori (hemoglobina,

mioglobina, citocromii) se sintetizează în urma unui lanţ metabolic
complex. Biosinteza hemului (Figura 1) începe prin unirea glicocolului cu
succinilcoenzima A, sub acţiunea deltaaminolevulinsintetazei (ALA-S),
rezultând acidul deltaaminolevulinic (ALA), proces ce are loc la nivel
mitocondrial. Acidul deltaaminolevulinic este transferat în citosol, unde sub
acţiunea deltaaminolevulindehidrazei (ALA-D), ia naştere porfobilinogenul
(PBG), fiind primul compus cu acţiune pirolică.
Enzima cheie a procesului de biosinteză a hemului este ALA-S,
activitatea ei fiind reglată printr-un mecanism de feed-back, în funcţie de
necesităţile ţesuturilor faţă de hem.
Porfiriile sunt determinate, în esenţă, de deficienţele ereditare sau
dobândite ale unora dintre enzimele implicate în biosinteza hemului. Aceste
deficienţe se însoţesc de producerea în exces a diferiţilor metaboliţi
porfirinici, o parte dintre aceştia fiind eliminaţi prin căile de excreţie, o altă
204 / Porfiriile
parte acumulându-se în diferite ţesuturi şi organe. Un anumit deficit

enzimatic va determina o formă clinică de porfirie.
3. Clasificare
În raport cu provenienţa porfirinelor în exces şi a unor factori

etiopatogenici, se pot diferenţia mai multe tipuri de porfirii:
I. Porfirii eritropoetice: deficitul de sinteză al porfirinelor are loc în
special în măduva osoasă hematoformatoare.
1. Porfiria eritropoetică congenitală
2. Protoporfiria
3. Anemia sideroblastică X-lincată
II. Porfirii hepatice: deficitul de sinteză al porfirinelor este
predominant la nivelul ficatului.
1. Porfiria acută intermitentă
2. Coproporfiria ereditară
3. Porfiria variegata
4. Porfiria cutanea tarda
5. Deficitul de ALA-dehidratază
III. Porfirii secundare sau simptomatice: apar în cursul unor boli
(hepatice, infecţioase, sanguine etc.) sau sub acţiunea unor substanţe toxice.
Din categoria porfiriilor în care pot apare atacuri acute, fac parte:
porfiria acută intermitentă, coproporfiria ereditară, porfiria variegata.
4. Forme clinice
Vom detalia, în continuare, cele mai frecvente tipuri de porfirii.

Porfiria acută intermitentă (PAI)
Prevalenţa. Este una din cele mai frecvente porfirii, prevalenţa ei
fiind apreciată în Europa la 5-10/100000. Boala afectează în special sexul
feminin, cu vârsta cuprinsă între 10-40 de ani.
Etiopatogenia. Deficitul enzimatic este transmis autosomal dominant
şi el constă în deficitul parţial (50%) al hidroximetilbilansintetazei, enzimă
care catalizează transformarea PBG în hidroximetilbilan. În acelaşi timp, se
produce şi o creştere a activităţii ALA-S, rezultatul fiind formarea şi
eliminarea excesivă de ALA şi PBG. Această anomalie enzimatică nu are
obligatoriu expresie clinică, fiind în 1/3 din cazuri asimptomatică,
declanşându-se sub acţiunea unor factori: medicamente, alcool, stres.
Porfiriile / 205
Glicol + Succinil CoA
ALA-S
Acid deltaaminolevulinic
Porfobilinogen
UPG I-S UPG III-C

PAI
UPG I Uroporfirina Uroporfirina UPG III

I III
PCT
UPG-D
CPG-I Coproporfirina Coproporfirina CPG-III

I III
Urină CPE
Copro-O
Legendă: ALA-S = deltaaminolevulinsintetaza,
ALA-D = deltaaminolevulindehidraza, Protoporfirinogen IX
UPG I-S = uroporfirinogen I sintetaza,
UPG-D= uroporfirinogen decarboxilaza,
UPG III-C = uroporfirinogen III cosintetaza, PV
Copro-O = coproporfirinogenoxidaza,
Proto-O
Proto-O = protoporfirinogenoxidaza,
PAI = porfiria acută intermitentă,
PEE = porfiria eritropoetică ereditară, Protoporfirina IX
PCT = porfiria cutanea tarda,
CPE = coproporfiria ereditară,
PV = porfiria variegata, Ferochelatază PP
PP = protoporfiria. Fe2+
Hem
Figura 1. Biosinteza hemului
206 / Porfiriile
Clinic. Manifestările clinice debutează rareori înainte de pubertate şi

schiţează următoarele sindroame:
a) sindromul abdominal: caracterizat prin greţuri, vărsături, dureri
abdominale, uneori simulând un abdomen acut, constipaţie. Substratul
acestor manifestări îl constituie neuropatia autonomă, care duce la alterarea
motilităţii gastrointestinale.
b) sindrom cardiovascular: hipertensiune arterială, tahicardie
sinusală, întâlnită frecvent şi care este considerată un indicator de
evolutivitate;
c) sindrom neurologic: neuropatie periferică predominant motorie,
paralizii care afectează mai ales extensorii degetelor şi flexorii piciorului,
pareze de nervi cranieni (facial, trigemen, oculomotor), ajungându-se în
cazurile severe la paralizia muşchilor respiratori. Uneori, debutul bolii poate
fi marcat de o criză comiţială, care tratată cu barbiturice, duce la agravarea
convulsiilor.
d) sindrom psihic: labilitate, anxietate, tulburări caracteriale,
insomnie, depresie, halucinaţii.
e) sindrom urinar: urina proaspătă poate fi normocromă, dar prin
păstrare ea primeşte o culoare caracteristică roşie-brună.
Laborator:
- creşterea în urină a acidului delta-aminolevulinic, porfo-
bilinogenului, uroporfirinei III şi coproporfirinei III, în timp ce eliminările
prin fecale sunt reduse;
- hiponatremie în timpul puseului, datorită secreţiei inadecvate de
hormon antidiuretic sau cauzată de pierderi electrolitice, secundare
vărsăturilor;
- anemie normocromă normocitară tranzitorie;
- hipercolesterolemie cu LDL crescut, scăderea toleranţei la glucoză
şi creşteri pasagere ale tiroxinei.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte relativ uşor în prezenţa
manifestărilor abdominale şi neurologice şi a urinei roşii, eventual în
contextul unei anumite terapii farmacologice. Confirmarea se face pe baza
probelor de laborator.
Diagnosticul diferenţial se face cu apendicita acută, ocluzie
intestinală, pancreatită acută, peritonită, litiază biliară, ulcer perforat, infarct
entero-mezenteric, etc.
Evoluţie. Afecţiunea este cronică, cu perioade de acalmie şi pusee
acute, care pot dura de la câteva zile la câteva luni. În perioadele de
remisiune, simptomele pot fi absente. Atacurile acute sunt declanşate de
regulă de medicamente (barbiturice, anticonvulsivante, anticoncepţionale) şi
alcool.
Porfiriile / 207
Prognosticul acestor bolnavi este mult ameliorat în ultimul timp,

datorită arsenalului terapeutic. Decesul, rar, este indus de insuficienţa
respiratorie sau de aritmii produse prin hiperactivitate simpatică.
Managementul atacului acut:
 atacurile acute sunt mai frecvent întâlnite la adulţii tineri, femeile
fiind mai afectate decît bărbaţii;
 prevenirea atacului:
- se interzice consumul de alcool şi regimurile hipocalorice severe;
- se interzice utilizarea unor medicamente, care pot declanşa atacul
acut: barbiturice, lidocaină, diuretice tiazidice, spironolactonă,
anticoncepţionale, eritromicină, cloramfenicol, sulfamide, izoniazidă etc.
 internare obligatorie în spital;
 tratamentul atacului acut:
- administrare intravenoasă de hem-arginat (concentrat de soluţie
heminică umană, stabilizată sub forma unui complex cu arginina); indicaţii:
dureri severe şi prelungite, vărsături persistente, hiponatremie, convulsii,
psihoze sau neuropatie; mod de administrare: 3 mg/kg corp, 1 dată/zi, timp
de 4 zile consecutive, în perfuzie intravenoasă cu ritm lent;
- administrare de glucoză în perfuzie 10-20 g/oră, având drept scop
inhibarea acţiunii ALA-S; aceasta este indicată în atacurile moderate (dureri
moderate, absenţa vărsăturilor, a paraliziei, a hiponatremiei), timp de până la
48 de ore.
- corectarea tulburărilor hidroelectrolitice (hiponatremie, hipo-
magnezemie); administrarea de soluţii de NaCl 0,9% poate fi necesară
pentru corectarea deshidratării sau a hiponatremiei;
- administrarea de medicamente ce conţin precursori purinici:
fosfobion, acid aspartic, acid adenozin-5-monofosforic;
 tratament simptomatic:
- tahicardia şi hipertensiunea arterială beneficiază de administrarea
betablocantelor;
- combaterea durerii se face cu aspirină, petidină, morfină;
- convulsiile se tratează cu bromuri;
- în cazul paraliziei muşchilor respiratori, se practică respiraţia
asistată.
Porfiria cutanea tarda (PCT)

Prevalenţă. Este cea mai frecventă formă de porfirie, dar prevalenţa
ei este necunoscută şi afectează în special sexul masculin, după vârsta de
35-40 de ani, fiind asociată în 70% din cazuri cu consumul cronic de alcool.
Etiopatogenia. Deficitul enzimatic este situat la nivelul
208 / Porfiriile
uroporfirinogen- decarboxilazei hepatice, ceea ce duce la o acumulare în

exces de uroporfirine şi coproporfirine. ALA-S are o activitate normală,
ceea ce explică absenţa sindromului neurologic şi excreţia urinară normală
de ALA şi PBG.
Morfopatologic, pe supafaţa ficatului se constată pete cenuşii, cu
conţinut crescut de porfirine, ce alternează cu zone cu conţinut crescut de
fier, biopsia hepatică relevând steatoză, steatofibroză, ciroză şi chiar
hepatocarcinom.
Clinic. Manifestarea principală este reprezentată de fotosensibilitate.
Modificările cutanate includ:
- bule, apărute pe locurile expuse la radiaţia solară, care se rup şi lasă
eroziuni şi cicatrici;
- hiperpigmentaţie pe faţă şi mîini;
- hipertricoză periorbitară „în ramă de ochelari”.
La aceste manifestări cutanate, se pot adăuga manifestări digestive
(hepatomegalie, ciroză hepatică, dureri abdominale). Simptomele
neurologice sunt absente. Urina este închisă la culoare, poate fi roz sau
brună.
Laborator:
- excreţia urinară crescută de uroporfirină I şi fecală de
coproporfirine;
- acidul deltaaminolevulinic şi porfobilinogenul sunt normale
- metodele imagistice hepatice pot diagnostica sau exclude
hepatocarcinomul.
Tratament:
- interzicerea consumului de alcool;
- protecţia faţă de razele solare prin creme şi vestimentaţie;
- flebotomia repetată, 500 ml de sânge la interval de 1-2 săptămâni
(aproximativ 5 serii), duce la reducerea gradată a depozitelor hepatice de
fier şi poate induce remisiunea;
- dacă flebotomia este contraindicată, se poate administra clorochin
125 mg, de două ori pe săptămână timp de câteva luni, sau desferoxamină
1 g/zi timp de o lună.
Porfiriile / 209
1. Cappellini MD, Brancaleoni V, Graziadei G, et al. Porphyrias at a glance:

diagnosis and treatment. Intern Emerg Med 2010; 5 (Suppl.1): S73-80.
2. Desnick RJ, Astrin KH. The Porphyrias. In: Fauci AS, Brawnwald E, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (eds.). Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 17th Edition. McGraw Hill Medical, New
York, Chicago, San Francisco, Lisbon, Madrid, Mexico City, New Delhi, San
Juan, Seul, Singapore, Sidney, Toronto, 2008, 2434-2444.
3. Layer G, Reichelt J, Jahn D, Heinz DW. Structure and function of enzymes in
heme biosynthesis. Protein science: a publication of the Protein Society 2010;
19(6): 1137-1161.
4. Balwani M, Desnick RJ. The porphyrias: advances in diagnosis. Blood-2012-
05-423186.
5. Ryan Caballes F, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatitis C, porphyria cutanea
tarda and liver iron: an update. Liver international: official journal of the
International Association for the Study of the Liver. Apr 17 2012.
6. Şerban V. Tratat Român de Boli Metabolice, Editura Brumar, Timişoara, 2011,
553-564.
7. American Porphyria Foundation. http://www.porphyriafoundation.com
8. Stein P, Badminton M, Barth J, Rees D, Felicity Stewart M. Best practice
guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their
complications. Ann Clin Biochem 2013; 50: 217-223.
Hemocromatoza
1. Definiţie
Hemocromatoza este o boală metabolică, cu determinism genetic,

caracterizată prin acumularea în exces a fierului în ţesuturi şi organe, cele
mai frecvent afectate fiind ficatul, pancreasul, tegumentul şi miocardul.
Depozitarea locală sau generalizată de fier poate surveni ca o tulburare
primară (genetică) a metabolismului fierului sau ca una secundară altor boli
care implică aport excesiv de fier sau eliberare în exces de fier.
Alţi termeni utilizaţi pentru hemocromatoză sunt diabetul bronzat
sau supraîncărcarea cronică cu fier.
2. Prevalenţă
Hemocromatoza este o afecţiune cu transmitere autosomal recesivă,

cu o frecvenţă, în populaţia europeană, de 1:200, formele homozigote şi de
1:8, formele heterozigote. Peste 80% dintre pacienţii cu hemocromatoză
clinică sunt homozigoţi.
Hemocromatoza este neobişnuită la persoanele de culoare şi rară la
asiatici.
3. Fiziopatologie
Mecanismul de supraîncărcare cu fier este reprezentat de absorbţia

crescută a fierului în tractul gastrointestinal, fapt ce conduce la depozitarea
cronică a acestuia în ţesuturi. Conţinutul total în fier al organismului poate
atinge 50 g, comparativ cu valorile normale de 2,5 g la femei şi 3,5 g la
bărbaţi. Depunerea fierului în organe determină producerea de radicali
hidroxil liberi, cu efect distructiv asupra structurii membranelor celulare,
proteinelor şi ADN-ului.
Hemocromatoza primară
Aproape toate hemocromatozele primare sunt produse de o mutaţie a
genei HFE. Hemocromatoza primară non-HFE este neobişnuită şi include
boala ferroportin, hemocromatoza juvenilă şi o hemocromatoză neonatală
212 / Hemocromatoza
foarte rară, hipotransferinemia, precum şi aceruloplasminemia. Consecinţele

clinice ale supraîncărcării cu fier sunt aceleaşi în toate cazurile.
Supraîncărcarea secundară cu fier
Supraîncărcarea secundară cu fier poate apărea în talasemii sau în
anemii sideroblastice, ambele afecţiuni ale eritropoiezei. De asemenea,
poate apărea după administrarea exogenă de fier, transfuzie masivă sau
repetată, ori tratamente cu fier-dextran. Fiecare unitate de sânge transfuzat
furnizează 250 mg fier. Depozitare tisulară semnificativă înseamnă ≥20 g
(adică aproximativ 80 unităţi de sânge).
Supraîncărcarea de origine necunoscută
Boala hepatică parenchimatoasă, mai ales boala alcoolică hepatică,
steatohepatita nonalcoolică şi hepatita cronică C se pot asocia cu o
depozitare crescută a fierului. Mecanismele sunt necunoscute, deşi
hemocromatoza primară poate exista în simultaneitate şi trebuie exclusă.
4. Diagnostic
Hemocromatoza se suspicionează la pacienţii cu simptome tipice,

mai ales cu anomalii hepatice inexplicabile, precum şi la pacienţii cu istoric
familial.
Diagnosticul se bazează pe:
- anamneză (datorită transmiterii genetice);
- examen fizic: cele mai frecvente modificări sunt melanodermia şi
ciroza hepatică;
- explorări paraclinice (frecvent diabet zaharat).
4.1. Simptome şi semne
Simptomele sunt rare înainte de vârsta mijlocie.
Pacienţii de sex masculin sunt diagnosticaţi la o vârstă mai tânără
(între 30 şi 50 de ani) decât femeile, la care vârsta medie de diagnostic este
≥50 de ani. La femei, simptomele sunt rare înainte de menopauză, deoarece
pierderea de fier din timpul menstruaţiei şi sarcinii oferă o anumită protecţie.
Deoarece fierul se acumulează în locaţii multiple, simptomele şi
semnele sunt polimorfe.
La femei, oboseala şi simptomele constituţionale nespecifice apar
devreme; la bărbaţi ciroza şi diabetul sunt adesea prezente iniţial.
Hiperpigmentare tegumentară (90% dintre pacienţi): tegumentele au
o coloraţie mai închisă, mai evidentă la nivelul zonelor expuse la soare (faţa
dorsală a mâinilor, faţă, ceafă) şi pe cicatrici. Hiperpigmentarea se produce
prin acumularea în tegument a hemosiderinei şi a melaninei. Pielea are o
culoare gri-ardezia (gri-metalic). Tegumentele sunt uscate, se descuamează
uşor şi au tendinţa la atrofie.
Hemocromatoza / 213
Hepatomegalie: este cea mai frecventă modificare observată la

examenul fizic. Ea poate să apară fară să mai existe şi alte simptome, iar
investigaţiile de laborator să fie în limite normale. Episoadele de
insuficienţă hepatică sunt rare, fiind precipitate de hemoragii sau de
intervenţii chirurgicale. Boala hepatică este cea mai frecventă complicaţie,
iar unele cazuri pot evolua spre ciroză şi carcinom hepatic.
Diabetul zaharat: 65% dintre pacienţii diagnosticaţi cu
hemocromatoză dezvoltă diabet zaharat şi eventualele lui complicaţii
cronice. Unii pacienţi prezintă insulinorezistenţă marcată.
Afectare cardicacă: 10-15% dintre pacienţii netrataţi dezvoltă
insuficienţă cardiacă. Acumularea fierului în miocard duce la apariţia unei
cardiomiopatii de tip restrictiv, cu evoluţie spre decompensare cardiacă
globală, greu reversibilă sub tratament, iar depunerea lui în nodul sino-atrial
şi atrio-ventricular poate favoriza apariţia tulburărilor de ritm şi de
conducere.
Artropatiile: apar cu o frecvenţă de 25-50%. Manifestările clinice
sunt reprezentate de accese pseudogutoase şi de artralgii cronice.
Interesarea gonadică: la bărbaţi pot fi întâlnite scăderea libidoului,
tulburări de dinamică sexuală, atrofie testiculară, iar la femei menopauza
precoce. Hipogonadismul poate precede alte manifestări.
Alte manifestări: afecţiuni suprarenaliene şi tiroidiene; aceşti
pacienţi prezintă un risc crescut de infecţii cu virusurile hepatitice B şi C sau
cu bacterii atipice (ex: Listeria monocytogenes, Yersinia pseudo-
tuberculosis).
4.2. Investigaţii de laborator
În cazul suspicionării hemocromatozei se determină sideremia,
saturaţia transferinei serice, feritina serică, capacitatea totală de legare a
fierului şi se efectuează puncţie biopsie hepatică şi teste genetice.
Sideremia este crescută (VN: 10,8-28,8 μmol/l sau 60-160 μg/dl).
Capacitatea totală de legare a fierului este normală sau chiar
scăzută (VN: 250-400 μg/dl).
Saturaţia transferinei serice este >45% (VN: 24-45%).
Feritina serică este crescută, uneori foarte mult: 900-6000 ng/ml
(VN: 10-200 ng/ml); concentraţiile >1000 ng/ml corelează cu un risc mărit
de fibroză hepatică şi cardiacă.
Analizele genetice stabilesc diagnosticul.
Deoarece ciroza afectează serios prognosticul, în situaţia în care
feritina serică este foarte mare (>1000 ng/ml) iar nivelul transaminazelor
este crescut, se indică biopsie hepatică.
Puncţia biopsie hepatică: evidenţiază prezenţa depozitelor de fier, la
nivel hepatic, prin intermediul coloraţiei Perls; prezenţa acestor depozite
214 / Hemocromatoza
confirmă existenţa bolii, chiar şi în absenţa oricărui semn clinic, iar absenţa
acestora infirmă diagnosticul. Multă vreme aceasta a fost considerată
„etalonul de aur” pentru diagnosticul hemocromatozei, dar în prezent
metoda şi-a pierdut rolul central, ea fiind actualmente folosită în scop
prognostic.
Teste genetice: identificarea mutaţiilor genei HFE sau a mutațiilor
non-HFE; se utilizează la subiecţii cărora li s-au depistat valori crescute ale
indicilor serici de încărcare cu fier.
5. Tratament
Flebotomia: este cea mai simplă metodă de îndepărtare a excesului

de fier în majoritatea cazurilor. Prelungeşte perioada de supravieţuire, dar nu
împiedică apariţia carcinomului hepatocelular. După stabilirea
diagnosticului, prin flebotomie se îndepărtează săptămânal aproximativ 500
ml de sânge (aproape 250 mg de fier) până se ating concentraţiile serice de
fier normale şi saturaţia transferinei este de 50%. Când nivelele fierului
devin normale, se poate continua flebotomia pentru a se menţine saturaţia
transferinei la <30%.
Chelatorii de fier: sunt indicaţi la pacienţii cu anemie, la care
flebotomiile sunt contraindicate. Se foloseşte deferoxamina (Desferal), în
doză de 750-2000 mg/zi, administrată i.v. sau s.c.
Dieta: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în fier, a suplimentelor
de fier, a băuturilor alcoolice.
Hemocromatoza / 215
1. Adams PC, Barton JC. How I treat hemochromatosis. Blood 2010; 116: 317-
325.
2. Deugnier Y, Turlin B. Pathology of hepatic iron overload. World J
Gastroenterol 2007; 13: 4755-4760.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice
guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010; 53: 3-22.
4. Franchini M, Targher G, Capra F, Montagnana M, Lippi G. The effect of iron
depletion on chronic hepatitis C virus infection. Hepatol Int 2008; 2: 335-340.
5. Hart J. Diagnosis and management of hemochromatosis. Can J Gen Int Med
2009; 4: 219-221.
6. Niederau C. Haemochromatosis. In: Mauss S, Berg T, Rockstroh J, Sarrazin C,
Wedemeyer H (eds.) Hepatology – A Clinical Textbook, 2nd edition.
Düsseldorf: Flying Publisher, 2010, 373-394.
7. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis and
treatment. Gastroenterology 2010; 139: 393-408.
8. Phatak PD, Bonkovsky HL, Kowdley KV. Hereditary hemochromatosis: time
for targeted screening. Ann Intern Med 2008; 149: 270-272.
9. Pietrangelo A. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical
practice guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010; 53: 3-22.
10. Phatak P, Brissot P, Wurster M, et al. A phase 1/2, dose-escalation trial of
deferasirox for the treatment of iron overload in HFE-related hereditary
hemochromatosis. Hepatology 2010; 52: 1671-1779.
11. Powell LW, Dixon JL, Ramm GA, et al. Screening for hemochromatosis in
asymptomatic subjects with or without a family history. Arch Intern Med
2006;166:294-301.
12. Wood MJ, Powell LW, Ramm GA. Environmental and genetic modifiers of the
progression to fibrosis and cirrhosis in hemochromatosis. Blood 2008; 111:
4456-4462.
Boala Wilson
1. Definiţie
Boala Wilson (denumită astfel după neurologul care a descris-o în

anul 1912) sau degenerescenţa hepato-lenticulară este o afecţiune cu
determinism genetic. Defectul genetic induce scăderea excreţiei biliare a
cuprului, ceea ce determină acumularea acestuia în ţesuturi şi organe, cele
mai frecvent afectate fiind ficatul, creierul, rinichiul şi corneea.
2. Prevalenţă
Prevalenţa este de aproximativ 1-4/100000 de persoane. Unora

dintre pacienţi le este diagnosticată afectarea hepatică, altora semnele
neurologice sau psihice, ori ambele tipuri de manifestări.
3. Etiopatogenie
Boala Wilson este o afecţiune transmisă genetic, recesiv autosomal.

Cuprul joacă un rol foarte important în: homeostazia fierului, în
reacţiile antioxidante, biosinteza ţesutului conjunctiv, producţia de
neurotransmiţători. O serie de enzime tisulare conţin cupru:
citocromoxidaza, monoaminooxidaza, tirozinaza, superoxiddismutaza,
ultima are un efect important de protejare a ţesuturilor, faţă de acţiunea
potenţial toxică a ionilor superoxizi.
Concentraţia cuprului în organism depinde de doi factori: absorbţia
gastro-intestinală şi excreţia biliară. Capitalul de cupru al organismului
uman adult este de 100-150 mg, localizat în special în muşchi şi oase.
Raportat la gramul de ţesut uscat, cea mai mare concentraţie de cupru se
găseşte în ficat, creier, miocard, rinichi şi hematii.
Alimentaţia zilnică obişnuită are un conţinut de cupru de
aproximativ 1-6 mg. După ce este absorbit din alimente, cuprul se fixează
pe albuminele serice, printr-o legătură labilă, şi ulterior va fi captat în ficat
şi preluat în ceruloplasmină (sintetizată la acest nivel), cu care se reîntoarce
în plasmă. Acest complex este degradat hepatic, iar cuprul este eliminat
218 / Boala Wilson
preponderent pe cale biliară. La 24 h de la ingestie, aproape toată cantitatea

de cupru se găseşte încorporată în ceruloplasmină.
În boala Wilson există o scădere a captării cuprului în
ceruloplasmină, ceea ce dă naştere apoceruloplasminei (ceruloplasmina fără
cupru). Rezultatul este creşterea cantităţii de cupru liber în organism, cu
depozitarea lui în ficat, sistem nervos, cornee şi alte organe.
4. Diagnostic
4.1. Simptome şi semne

Boala Wilson apare preponderent la pacienţii tineri. Cu toate că
afecţiunea poate să debuteze oricând între vârsta de 5 ani şi decada a şasea
de viaţă, două treimi dintre pacienţi sunt diagnosticaţi între 8 şi 20 de ani.
Semnele clinice ale bolii sunt reprezentate de: hepatopatie, semne
neurologice, inel Kayser-Fleischer.
Manifestări hepatice: sunt diverse, fiind reprezentate de icter,
sindrom de hepatocitoliză, anorexie, indispoziţie. Deseori sunt confundate
cu simptomele din hepatita acută virală. Ele pot să apară la intervale de timp
variabile, de la câteva luni la câţiva ani, pacientul putând intra într-o
perioadă de latenţă în care este asimptomatic, până la apariţia semnelor
neurologice. În unele situaţii, afectarea hepatică are o evoluţie fulminantă,
existând riscul de deces, dacă nu se stabilesc rapid diagnosticul şi
tratamentul corect. De cele mai multe ori, afectarea hepatică are o evoluţie
graduală, ciroza hepatică apărând în ultima fază de evoluţie.
Semne neurologice: la debut pot îmbrăca o varietate mare de forme.
Cele mai frecvente manifestări neurologice întâlnite sunt tremorul,
dizabilităţile de scris şi dizartria. Acestea pot fi însoţite de depresie,
anxietate sau psihoze.
Pe măsura progresiei afectării sistemului nervos central apar crize
convulsive, sindrom de aspiraţie cu pneumonie consecutivă sau sindrom
pseudobulbar cu disfagie severă. În cazul pacienţilor vârstnici cu
simptomatologie neurologică, diagnosticul este facilitat de implicarea
hepatică importantă (chiar ciroza hepatică).
Inelul Kayser-Fleischer; la nivelul limbului sclero-cornean, în
membrana lui Descemet, apare un inel sau arc, de culoare galben-brună sau
verzuie. Acesta poate fi observat cu ochiul liber sau, în alte situaţii, poate fi
evidenţiat doar cu ajutorul oftalmoscopului. El este prezent aproape la toţi
pacienţii aflaţi în stadiul neurologic sau psihiatric al bolii, dar nu este
prezent decât la ⅓ dintre bolnavii care prezintă numai simptome hepatice.
Inelul Kayser-Fleischer regresează frecvent, după terapia chelatoare sau
după transplantul hepatic. Pacienţii cu boală Wilson pot prezenta asociat şi
Boala Wilson / 219
alte afecţiuni oculare mai puţin specifice, de exemplu cataracta de tip

„floarea soarelui”.
Manifestările psihiatrice sunt reprezentate de deteriorarea capacităţii
intelectuale şi tulburări de comportament. În cazul copiilor, rezultatele
şcolare încep să scadă, iar adulţii pot prezenta dificultăţi în a efectua lucruri
care anterior erau considerate de rutină. Îndepărtarea excesului de cupru
ameliorează această simptomatologie, dar nu duce la dispariţia sa totală.
Afectarea renală: include aminacidurie, nefrolitiază.
Alte complicaţii, mai rar întâlnite, sunt reprezentate de: artrită,
cardiomiopatie, anemie hemolitică, sindrom Fanconi, calculi renali.
4.2. Investigaţii de laborator

Scăderea concentraţiei ceruloplasminei serice <20 mg/dl este
întâlnită la majoritatea pacienţilor cu boală Wilson. Scăderi ale
ceruloplasminei se pot întâlni şi în afecţiuni hepatice (stadii avansate),
nutriţie parenterală îndelungată sau deficit de proteine sanguine.
Cantitatea totală de cupru seric este scăzută (VN: 70-150 µg/dl). În
cazul pacienţiilor cu boală Wilson, manifestată prin insuficienţă hepatică
fulminantă, ceruloplasmina este redusă, dar cuprul seric poate avea valori
normale. În schimb, în cazul pacienţiilor cu insuficienţă hepatică acută,
valoarea cuprului circulant poate avea chiar valori crescute din cauza
eliberării sale din hepatocitele distruse.
Concentraţia cuprului seric liber este >25 µg/dl (VN: 10-15 µg/dl).
Creşterea acestuia se poate întâlni şi în insuficienţă hepatică acută sau
colestază severă. Formula de calcul pentru cuprul seric liber este:
cuprul seric liber (µg/dl) = cuprul seric total (µg/dl) – 3 x ceruloplasmina (mg/dl)
Cuprul urinar este >100 µg/24 h (VN <40 µg/24 h).

Se consideră că excreţia urinară a cuprului stimulată de penicilamină
poate fi o probă mai utilă pentru diagnostic decât testele fără stimulare.
Testul constă în administrarea iniţială a 500 mg penicilamină, care se repetă
după
12 ore, ulterior colectându-se urina pe 24 h. Valori ale cupruriei >1600
µg/24 h pledează pentru diagnosticul de boală Wilson.
Cuprul hepatic >250 µg/g de ţesut hepatic recoltat (prin puncţie
biopsie) (VN <50 µg/g) reprezintă standardul de aur în diagnosticarea bolii
Wilson.
Încorporarea cuprului radioactiv în ceruloplasmină este scăzută.
Teste genetice: sunt utile numai la membrii familiei pacientului cu
boală Wilson.
220 / Boala Wilson
Majoritatea pacienţilor cu boală Wilson şi simptomatologie

neurologică prezintă: inel Kayser-Fleischer, concentraţie scăzută a
ceruloplasminei serice, creşterea eliminării cuprului urinar, creşterea
concentraţiei cuprului hepatic. Aceste modificări sunt prezente la doar
⅔ dintre pacienţii cu afectare hepatică fără semne neurologice. În cazul
acestor pacienţi, inelul Kayser-Fleischer nu este încă format, iar concentraţia
serică a ceruloplasminei poate fi greu de interpretat.
Valoarea cuprului hepatic poate fi peste limita superioară a
normalului într-o varietate de afecţiuni hepatice cronice, dar rareori atinge
concentraţiile observate la pacienţii cu boală Wilson.
La un pacient cu simptomatologie specifică de boală Wilson,
existenţa unui cupru hepatic >250 µg/g de ţesut hepatic este sugestivă
pentru diagnostic.
6. Tratament
Fără tratament prognosticul bolii Wilson este fatal.

Dacă tratamentul este început precoce, remiterea simptomatologiei
este, de cele mai multe ori, completă, iar durata şi calitatea vieţii pot fi
normale.
Dacă tratamentul este început în stadii avansate, remiterea
simptomelor este doar parţială, iar decesul poate surveni în orice moment.
Un tratament eficient presupune realizarea unei balanţe negative a
cuprului. Prin acest lucru se împiedică depozitarea acestuia la nivelul
ţesuturilor şi organelor şi se realizează mobilizarea depozitelor deja
existente în vederea eliminării lor.
La ora actuală sunt disponibili trei agenţi terapeutici, care par să fie
similari din punct de vedere al eficienţei: penicilamina, trietina şi zincul.
Penicilamina este primul chelator oral de cupru, ce reduce
depozitele de cupru din organe, determinând beneficii clinice evidente. În
vederea diminuării riscului de apariţie a efectelor adverse, terapia cu
penicilamină trebuie iniţiată cu o doză mică, 250 mg/zi, care se creşte
treptat, cu 250 mg în fiecare săptămână, până la doza maximă zilnică de
1000-1500 mg/zi. Doza de întreţinere variază între 750 şi 1000 mg/zi,
repartizată în 2-4 prize, administrate cu o oră înainte de mese şi înainte de
culcare. La copii, doza este de 20 mg/kg/zi, repartizată în 2-3 prize.
Răspunsul la terapie se instalează lent, în unele situaţii trecând chiar şi o
lună până la obţinerea răspunsului terapeutic. Pentru a obţine un răspuns
maxim, uneori este nevoie chiar şi de un an de tratament. În cursul
Boala Wilson / 221
tratamentului se monitorizează: cuprul urinar, ceruloplasmina serică şi

concentraţia cuprului seric liber. În cadrul unui tratament adecvat,
concentraţia cuprului seric liber scade rapid, după iniţierea tratamentului, iar
ceruloplasmina serică diminuă gradual. Valoarea cuprului urinar creşte la
1-5 mg/24 h, în timpul primelor luni de tratament, pentru ca ulterior acesta
să scadă treptat, pe măsură ce se reduc şi depozitele de cupru din organism.
Efectele adverse sunt foarte frecvente: febră, exantem cutanat,
limfadenopatie, neutropenie, trombocitopenie, proteinurie, sindrom nefrotic,
lupus eritematos sistemic, sindrom Goodpasture etc. În aceste situaţii,
tratamentul cu penicilamină trebuie întrerupt.
Trietina este recomandată ca alternativă la penicilamină, când
reacţiile adverse impun renunţarea la ea. Ea creşte eliminarea urinară de
cupru şi reduce depozitele din ţesuturi şi organe. Doza de atac variază între
750 şi 1500 mg/zi, împărţită în 2-3 prize, iar doza de menţinere este de
750-1000 mg/zi. La copii, se recomandă doza de 20 mg/kg/zi. Eficienţa
acestui medicament se apreciază la fel ca la penicilamină.
Zincul inhibă absorbţia intestinală de cupru, neacţionând ca un
chelator. Dozele de zinc recomandate diferă, situându-se la 150-300 mg/zi.
Aceste preparate pot fi utile, ca terapie de întreţinere, în momentul în care
majoritatea cuprului a fost îndepărtată. De asemenea, el poate fi administrat
la pacienţii asimptomatici, diagnosticaţi în urma screeningului familial.
Vitamina E: pacienţii cu boală Wilson prezintă un nivel seric şi
hepatic redus de vitamină E, din această cauză s-a recomandat
suplimentarea ei prin aport extern.
Dieta: pacienţii cu boală Wilson trebuie să evite alimentele bogate în
cupru (nuci, ciocolată, crustacee, ciuperci, organe, broccoli). Dieta trebuie
să conţină maxim 1-2 mg cupru/zi, dar dieta nu înlocuieşte terapia
farmacologică.
Transplantul hepatic: este recomandat în caz de insuficienţă hepatică
fulminantă sau ciroză hepatică decompensată. Prognosticul pacienţilor cu
transplant hepatic este foarte bun, mai ales după primul an.
222 / Boala Wilson
1. Ferenci P, Czlonkowska A, Merle U, et al. Late onset Wilson disease.

Gastroenterology 2007; 132: 1294-1298.
2. Loudianos G, Gitlin JD. Wilson’s disease. Semin Liver Dis 2000; 20.
3. Menkes JH. Menkes disease and Wilson disease:two sides of the same copper
coin. Part I: Menkes disease. Europ J Paediatr Neurol 1999; 3: 147-158.
4. Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis
and long-term outcome of Wilson’s disease:a cohort study. Gut 2007; 56: 115-
120.
5. Martins da Costa C, Baldwin D, Portmann B, et al. Value of urinary copper
excretion after penicillamine challenge in the diagnosis of Wilson’s disease.
Hepatology 1992; 15: 609-615.
6. Niderau C. Metabolic liver disease. Wilson’s disease. In: Mauss S, Bery T,
Rockstroh J, Sarrazin C, Wedemeyer H (ed). Hepatology. A clinical textbook,
second edition, 2010, Flying Publisher, Dusseldorf, Germany, 405-421.
7. Nicastro E, Ranucci G, Vajro P, Vegnente A, Iorio R. Re-evaluation of the
diagnostic criteria for Wilson disease in children with mild liver disease.
Hepatology 2010; 52: 1948-1956.
8. Roberts EA, Schilsky ML. A Practice Guideline on Wilson Disease.
Hepatology 2003; 37: 1475-1492.
9. Wilson DC, Phillips MJ, Cox DW, Roberts EA. Severe hepatic Wilson’s
disease in preschool aged children. J Pediatr 2000; 137: 719-722.
10. Wiggelinkhuizen M, Tilanus ME, Bollen CW, Houwen RH. Systematic
review: clinical efficacy of chelator agents and zinc in the initial treatment of
Wilson disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 947-958.
Carenţele vitaminice
1. Generalităţi
Vitaminele reprezintă un grup de compuşi organici diferiţi din punct

de vedere chimic, care au diverse funcţii în organism. Denumirea de
„vitamine” derivă de la faptul că una dintre primele vitamine descoperite a
avut structura chimică a unei amine, astfel că termenul provine de la „vital
amines” şi a fost stabilit în 1912.
Vitaminele fac parte dintre micronutrienţii esenţiali pentru
organismul uman. Ele nu pot fi sintetizate în organism, dar prezenţa lor este
necesară pentru buna funcţionare a acestuia (cu excepţia vitaminei D, care
se formează în organism dintr-un precursor situat în piele, sub acţiunea
razelor ultraviolete B; a vitaminei B3, care poate fi sintetizată în organism
dintr-un precursor, şi anume AA esenţial triptofan; şi a vitaminelor B12 şi K,
care se sintetizează în cantităţi mici şi în organismul uman, sub acţiunea
bacteriilor din colon).
Deficitul unei vitamine este însoţit de semne şi simptome specifice.
Vitaminele se împart în două mari categorii:
- liposolubile: A, D, E, K;
- hidrosolubile: vitaminele din grupul B, vitamina C.
Vitaminele liposolubile sunt depozitate în organism într-o anumită
cantitate, astfel încât există rezerve pentru o anumită perioadă de timp, chiar
în lipsa unui aport.
Majoritatea vitaminelor hidrosolubile nu sunt depozitate în
organism, cel puţin nu în cantităţi semnificative, astfel încât aportul lor
zilnic este obligatoriu.
În cazul unui aport excesiv, organismul foloseşte cantitatea necesară,
excesul fiind eliminat prin urină. Există, însă, şi situaţii în care un aport
peste o anumită limită, considerată limita maximă admisă, poate duce la
semne şi simptome generate de acest exces.
2. Carenţa de vitamină A
Vitamina A este un termen nutriţional pentru o familie de compuşi

(retinol şi carotenoizi). Principalul rol al ei este legat de menţinerea vederii
224 / Carenţele vitaminice
optime. Necesarul zilnic de vitamina A la adult este de 900 μg echivalenţi

de retinol, la bărbaţi şi de 700 μg echivalenţi de retinol la femei.
Deficitul de vitamină A reprezintă şi în prezent o problemă
importantă de sănătate publică, fiind unul dintre primele trei deficite de
micronutrienţi citate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Se consideră că
până la 500.000 de copii orbesc în fiecare an din cauza acestei carenţe.
Cauze. Deficitul poate fi primar, determinat de o dietă
necorespunzătoare sau de înţărcarea precoce, sau secundar unor afecţiuni (în
cadrul unui sindrom de malabsorbţie), unei diete sărace în lipide, fumatului,
abuzului de alcool, deficitului de zinc sau de fier.
Manifestările sunt reprezentate de: afectarea ochilor: hemeralopie,
xeroftalmie, keratomalacie; afectarea tegumentelor: ele devin scuamoase,
acneice; creşterea susceptibilităţii la infecţii, mai ales ale tractului respirator;
afectarea smalţului dentar; tulburări genitale: sterilitate la bărbaţi, tulburări
de ciclu menstrual la femei; deficit staturo-ponderal; anemie.
Diagnosticul de cerititudine se stabileşte prin dozarea retinolului
plasmatic, deficitul de vitamină A fiind definit prin valori ale acestuia mai
mici de 30 µg/dl.
Tratament: administrare de vitamina A, fie oral, în doză de 5.000-
30.000 UI/zi, fie intramuscular, 100.000 UI, repetat după patru săptămâni.
3. Carenţa de vitamină D
Vitamina D (calciferolul) este o vitamină liposolubilă. Rolul său cel

mai important este legat de metabolismul calciului şi al fosforului, dar
intervine şi în funcţia imună. Necesarul de vitamină D este de 15 μg/zi, la
persoanele între 18 şi 70 de ani.
Cauze: expunere insuficientă la radiaţii ultraviolete, aport alimentar
necorespunzător, boli hepatice, afecţiuni renale, sindroame de malabsorbţie.
Manifestările deficitului sunt diferite la copil şi la adult.
La copil, carenţa de vitamina D duce la apariţia rahitismului, ce se
caracterizează prin mineralizarea insuficientă a oaselor, care nu mai au
duritatea tipică şi se îndoaie sub greutatea corpului.
La adult, deficitul de vitamina D duce la osteomalacie, manifestată
prin demineralizare osoasă, mai ales a oaselor lungi.
Tratament: administrare de vitamină D (împreună cu calciu), în
doză de 50.000 UI/săptămână, timp de 8 săptămâni, sau 1.000 UI/zi, până la
normalizarea concentraţiei serice a vitaminei D.
Profilaxie: expunere la soare (10-15 minute, de 2-3 ori/săptămână).
Carenţele vitaminice / 225
4. Carenţa de vitamină B9
Vitamina B9 (acidul folic, folatul) este o vitamină hidrosolubilă, ale

cărei roluri principale sunt cel de coenzimă în numeroase reacţii (mai ales în
metabolismul acizilor nucleici şi al aminoacizilor) şi de implicare esenţială
în maturarea şi funcţionarea optimă a eritrocitelor. Necesarul zilnic de
vitamina B9 la adult este de 400 μg.
Deficitul de vitamina B9 este destul de frecvent şi se consideră că, în
ţările dezvoltate, 8-10% dintre persoane suferă de această carenţă.
Cauze: carenţă alimentară (dietă neadecvată), malabsorbţie (boli
intestinale), creşterea necesarului (sarcină, lactaţie, creştere), interferarea cu
metabolismul folatului (alcoolism cronic, carenţă de vitamină C), administrarea
unor medicamente care interferează cu metabolismul folatului (diuretice,
imunosupresoare, anticonvulsivante, antibiotice, antimalarice), fumatul.
Manifestări. Principala manifestare clinică este anemia
megaloblastică. Tulburările hematologice se regăsesc în sângele periferic şi
în măduva hematogenă; este afectat procesul de maturare a precursorilor
eritrocitari din măduvă, cu eliberarea în circulaţie a precursorilor imaturi.
În sângele periferic scad hemoglobina, hematocritul şi numărul de
eritrocite; apar macrocite, megalocite, eritrocite cu corpusculi Jolly şi inele
Cabot; este prezentă anizocitoza; în plus apar şi leucopenia, cu prezenţa de
granulocite hipersegmentate, şi trombocitopenia.
În măduva hematogenă apar: hiperplazia seriei roşii, cu eritropoieză
ineficientă şi creşterea numărului de blaşti; mitoze atipice; metamielocite
gigante; megacariocite.
Anemia este însoţită de semnele şi simptomele clasice (astenie,
fatigabilitate, paloare etc.). În carenţa de vitamină B9 apar şi atrofii ale
mucoasei tubului digestiv.
Deficitul de vitamină B9 în sarcină este o problemă aparte, pentru că
poate duce la: avort spontan, naştere prematură sau naşterea de copii cu
greutate mică. La produsul de concepţie pot apărea defecte congenitale, mai
ales ale tubului neural (spină bifidă). Pentru prevenirea acestor probleme, la
femeile însărcinate, necesarul zilnic de vitamină B9 este de 600 μg.
Certificarea deficitului de vitamina B9 se face prin dozarea folatului
plasmatic, în cazul carenţei valorile fiind mai mici de 3 ng/ml.
Tratament: administrare de acid folic, 1 mg/zi, oral sau intravenos.
6. Carenţa de vitamină B12
Vitamina B12 (cobalamina) este o vitamină hidrosolubilă, având

următoarele roluri: este esenţială în formarea eritrocitelor (împreună cu
fierul şi acidul folic), participă la formarea tecii de mielină, intervine în

producerea acizilor nucleici şi este implicată în diviziunea celulară.
Necesarul de vitamina B12 la adult este de 2,4 μg/zi.
Deficitul de vitamină B12 nu este frecevnt în cazul dietelor omnivore,
dar poate reprezenta o problemă în cazul dietelor strict vegetariene.
Cauze: carenţă alimentară (regimuri strict vegetariene), stări cu
necesar sporit (sarcină, neoplazii, tireotoxicoză), tulburări de absorbţie (lipsa
factorului intrinsec, afecţiuni ale ileonului terminal, competiţie pentru
vitamina B12).
Manifestări. Manifestarea clasică a deficitului de vitamină B12 este
anemia pernicioasă, care apare în lipsa factorului intrinsec, indusă prin
mecanism autoimun sau iatrogen (corticoterapie, imunosupresoare).
Tulburările principale sunt hematologice, digestive şi neurologice.
Tulburările hematologice pot fi evidenţiate în sângele periferic şi în
măduva hematogenă.
În sângele periferic se constată: anemie macrocitară; prezenţa de
eritrocite cu corpusculi Jolly şi inele Cabot; leucopenie, cu prezenţa de
granulocite hipersegmentate; trombocitopenie.
În măduva hematogenă apar: hiperplazia seriei roşii, cu eritropoieză
ineficientă şi megaloblastică; metamielocite gigante; megacariocite.
Anemia se însoţeşte de semnele şi simptomele clasice. În plus, apar
tulburări digestive: atrofia mucoasei digestive, aclorhidrie, tulburări
neurologice: leziuni ale nervilor periferici şi ale cordoanelor medulare, cu
afectarea sensibilităţii termice şi vibratorii, parestezii, ataxie, diminuarea sau
chiar abolirea reflexelor osteotendinoase şi pozitivarea semnului Babinski,
şi tulburări neuropsihice: iritabilitate, dificultăţi de concentrare, depresie,
tendinţe suicidale, parafrenie. Din păcate, tulburările neurologice nu sunt
întotdeauna reversibile.
Diagnosticul de certitudine se realizează prin dozarea vitaminei B12
plasmatice, care este scăzută.
Tratament: administrare de vitamina B12, iniţial, în doză de atac, de
100 μg/zi intramuscular, timp de câteva zile, sau de 1.000 μg, în doză unică.
Apoi se va continua cu doza de întreţinere: pe cale intramusculară: 100 μg,
1 dată pe lună; sub formă de gel nazal: 500 μg, 1 dată pe lună; oral: 1.000 μg/zi.
7. Deficitul de vitamină C
Vitamina C (acidul ascorbic) este o vitamină hidrosolubilă, ale cărei

roluri principale constau din acţiunea antioxidantă şi cea de cofactor în
numeroase procese enzimatice şi hormonale. Necesarul zilnic de vitamină C
la adult este de 90 mg, la bărbaţi, şi de 75 mg, la femei.
Carenţele vitaminice / 227
Deficitul de vitamină C este relativ rar în prezent.

Cauze: carenţă alimentară (absenţa completă din dietă a fructelor şi
legumelor proaspete), alcoolism, vârstnici.
Manifestări. Afecţiunea clasică a deficitului de vitamină C este
scorbutul, caracterizat mai ales prin întârzierea vindecării plăgilor şi
scăderea sintezei de colagen.
Modificările apar în numeroase organe şi ţesuturi ale corpului:
hemoragii: ale tegumentelor şi mucoaselor (peteşii, purpură, echimoze),
cerebrale, digestive (hematemeză, rectoragii), articulare; modificări la
nivelul cavităţii bucale: leziuni gingivale, infecţii; alterări ale ţesutului
conjunctiv; anemie; altele: senzaţie de slăbiciune, astenie, depresie, dispnee,
sindrom Sjögren, edeme declive. Carenţa poate deveni fatală, dacă nu se
intervine.
Deficitul de vitamină C în sarcină reprezintă o problemă importantă,
pentru că implică un risc crescut de infecţii, de ruptură prematură de
membrane, cu naştere prematură, precum şi de eclampsie.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin determinarea nivelului
seric al vitaminei C, în caz de deficit, acesta fiind scăzut (sub 0,2 mg/dl).
Tratament: administrare de vitamină C, 3 x 100 mg pe zi.
1. Ball, GFM. Vitamins in Foods. Analysis, Bioavailability, and Stability. CRC

Press, Boca Raton, 2006.
2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Thieme, 2005.
3. Geissler C, Powers H. Human Nutrition, 12th Edition. Churchill Livingstone
Elsevier, 2011.
4. German Nutrition Society. New Reference Values for Vitamin D. Ann Nutr
Metab 2012; 60: 241-246.
5. Gibney MJ, Lanham-New AS, Cassidy A, Vorster HH. Introduction to Human
Nutrition. 2nd edition. Wiley Blackwell, 2009.
6. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. The Essential Guide to
Nutrient Requirements. National Academies Press, Washington DC, 2006.
7. Larson Duyff R. American Dietetic Association Complete Food and Nutrition
Guide. 2nd Edition, John Wiley and Sons, 2002.
8. Lean MEJ. Fox and Cameron’s Food Science, Nutrition and Health. 7th
Edition. Hodder Arnold, 2006.
9. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al. (editors), Institute of Medicine (US)
Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium.
Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin
D. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
10. Şerban V. (editor). Tratat Român de Boli Metabolice, volumul 2, Editura
Brumar Timişoara, 2011.
11. Societatea Română de Nutriţie, coordonator Graur M. Ghid pentru Alimentaţia
Sănătoasă. Sfaturi pentru populaţie. Editura Gt. T. Popa Iaşi, 2014.
12. U.S. Department of Agriculture. U.S. Department of Health and Human
Services. Dietary Guidelines for Americans 2010. www.dietaryguidelines.gov.
13. Webster-Gandy J, Madden A, Holdsworth M. Oxford Handbook for Nutrition
and Dietetics. 2nd ed. Oxford University Press, 2012.
14. Width M, Reinhard T. The Clinical Dietitian’s Essential Pocket Guide.
Lippincott Williams and Wilkins, 2009.

Carte Diabet

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Diabet

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Alimentaţia sănătoasă a adultului

Nutriţia reprezintă procesul prin care un organism viu asimilează

Nutrienţii organismului uman se împart în esenţiali, neesenţiali şi

Alimentele conţin cinci componente de bază: glucide, lipide, proteine,

Pentru a defini cantitatea necesară de nutrienţi, se folosesc mai multe

2. Necesarul energetic al organismului din punct de vedere cantitativ

Conform definiţiei OMS, necesarul energetic zilnic este reprezentat de

Consumul de energie al organismului are trei componente esenţiale:

2.1. Metabolismul bazal reprezintă consumul de energie al

Simplificat, RMB = 1 kcal/kg corp/oră. În condiţii de repaus (fizic şi

Formula Societăţii de Asigurări Metropolitan New York

2.2. Energia necesară pentru activitate fizică se adaugă la RMB şi

Tabelul 1. Necesarul energetic în funcţie de activitatea fizică

2.3. Energia necesară pentru termogeneză cuprinde mai multe

Alţi factori care influenţează necesarul energetic ţin de starea

Ca o menţiune referitoare la aportul energetic, trebuie spus că, pentru

3. Necesarul energetic din punct de vedere calitativ

Trebuie definită noţiunea de necesar trofic, care reprezintă cuantumul

Indicele glicemic (IG) reprezintă capacitatea hiperglicemiantă a unui

Încărcătura glicemică (GL) se referă la cuantificarea efectului asupra

GL = IG /100 x cantitatea de glucide din porţia ingerată din alimentul respectiv

Fibrele vâscoase (solubile) sunt pectinele, gumele, mucilagiile şi unele

Fibrele fermentabile (insolubile) sunt celuloza şi majoritatea

Recomandările actuale privind aportul de fibre alimentare în cadrul unei

Rolul energetic este secundar, ele fiind folosite ca substrat generator

Necesarul de proteine creşte în anumite situaţii fiziologice (sarcină,

AA pot fi esenţiali, condiţionat esenţiali şi neesenţiali. Reamintim cei

În funcţie de calitatea lor, proteinele se împart în: complete (cu

imidazolic. În organism, ele au numeroase roluri: rezervor energetic (ATP,

- AG mononesaturaţi: 10-12% din necesarul energetic zilnic;

AG saturaţi se găsesc mai ales în alimente de origine animală, dar şi în

Tabelul 2. Balanţa hidrică

- fortificare = adăugarea unor nutrienţi care nu s-au găsit în acel

Trebuie menţionat faptul că toate vitaminele se găsesc în alimente de

Necesarul zilnic de vitamine se regăseşte în tabele şi depinde de

Tabelul 3. Vitaminele: aport recomandat zilnic la adultul sănătos, roluri şi surse

Necesarul zilnic de minerale se regăseşte în tabele şi depinde de

Tabelul 4. Mineralele: aport recomandat zilnic la adultul sănătos, roluri şi surse

Trebuie menţionat că o dietă echilibrată satisface necesarul acestor

O atenţie specială o merită sodiul. Stilul de viaţă din ultimele decenii

Alcoolul nu este necesar organismului, fiind chiar nociv, atunci când

4. Alcătuirea unei diete sănătoase

Pe scurt, reamintim aportul recomandat al principiilor nutritive, ca

Reamintim şi necesarul energetic în funcţie de activitatea fizică

Trebuie să se ştie că „alimentaţie sănătoasă” înseamnă şi o repartiţie

În prezent, sunt aproape unanim acceptate unele recomandări generale

- limitarea aportului de grăsimi la mai puţin de 30% din totalul

Tabelul 5. Repartiţia necesarului energetic pe mese

5. Exemplu de intocmire a regimului alimentar

Este vorba despre un bărbat, 32 de ani, profesor, cu înălţimea de

În Tabelul 6 redăm conţinutul în principii nutritive (glucide,

Tabelul 6. Conţinutul alimentelor

1. American Society for Nutrition. Proteins. Adv Nutr 2011; 2: 62-63.

Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un grup de afecţiuni metabolice

b. scade speranţa de viaţă, în medie cu 5-10 ani. DZ este a treia

4. Date istorice (caracter informativ)

DZ este cunoscut de milenii, manifestările sale clinice fiind descrise

În jurul anului 1800, John Rollo are prima abordare nutriţională a

această descoperire. Ziua naşterii lui Banting, 14 noiembrie, este stabilită,

5. Clasificarea perturbărilor metabolismului glucidic

Clasificarea etiologică a DZ cuprinde (Tabelul 1):

DZ tip 1 (DZ insulinodependent) reprezintă 5-10% din totalul

bază, în majoritatea cazurilor, un răspuns autoimun de tip celular, mediat

Tabelul 1. Clasificarea etiologică a DZ