Sunteți pe pagina 1din 61

LUCRARE DE DIPLOMA “Ingrijirea

pacientilor cu pancreatita acuta”


Scoala sanitara postliceala “Carol Davila” r3j20jh
Bucuresti

coordonator
Prof. ...

PLANUL LUCRARII:

I Istoric
II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului
III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. Date despre boala
1. Definitie
2. Anatomie patologica
3. Etiologie
4. Patogenie
5. Diagnostic clinic
6. Diagnostic paraclinic
7. Diagnostic diferential
8. Evolutie
9. Tratament a) medical b) chirurgical
10. Masuri profilactica
B. Ingrijiri generale
C. Ingrijiri specifice
1. Proces de ingrijire
2. Studiu pe cazuri
3. Anexe
IV Concluzii
V Bibliografie selectiva

I ISTORIC
In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor
acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz
imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste
progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa,
intalnita in cca. 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si care este
de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la
tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta
hemorgica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate
ajunge la 40%. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece
diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie.
Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potentialul letal cel mai
ridicat, si care apare la bolnavii ce au supravietuit fazei hemoragice
este pancreatita acuta necroticohemorargica. Procesul inflamator si
hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia
bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in
lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau
scrot.
In 1963 Altemainer si Alexander publica o sinteza a literaturii de
pana atunci, sinteza in care se remarca predominanta etiologiei
biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), uramata de cea etilica
(22% din cazuri).
In 1979 apar o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care
se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza
premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata
ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie
ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor
de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de
abces.
In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si
complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai.
Juvara in 1957, in “Chirurgia pancreasului” precizeaza indicatiile
interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre
acestea este situata in care “apar semne ce traduc complicarea
sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica”.
Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai, s-au concretizat in
imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacinii mezenterului
pentru tratamentul pancreatitei acute.
In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de
pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor
expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului.
II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A PANCREASULUI

ANATOMIE

Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna -


anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta
asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit
si “glanda salivara abdominala”.
Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.
Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai
voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit
anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al
abdomeniului.
Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De
asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara,
determinata de coloana vertebrala.
Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.
Suprafata are un aspect lobulat.
Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele
din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe
usor. In sectiune are aspect carnos.
Dimensiuni:
· lungimea: 15 - 20 cm
· inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)
· grosime: 2 cm
Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie.
Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50
ani sa drescreasca treptat.
Greutatea este in medie de 80 grame.
Configuratie exterioara

Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe


alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se
numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre
stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.
Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete
(anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga
a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se
curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor
mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si
procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura
pancreatica.
Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei
margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o
proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga
prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in
care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua
santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara
priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se
formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si
inferioare.
Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea
forme diferite si poate fi lunga sau scurta.

Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat


pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga
splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in
doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la
a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a
3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa
egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.
Proiectia la suprafata corpului
· superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a
coastelor opt;
· inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra
ombilicului;
· la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;
· la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai


bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa
prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele
excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-
pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa
abdominala.
Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in
concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de
splina prin ligamentul splenico-lineal.
In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa
formeze continutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului

Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana,


in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat
denumirea de “simbioza duodeno-pancreatica”.
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de
care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului
pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea
supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a
stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica
raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul
transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un
raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea
prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest
raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la
pancreas si sa dea pancreatite).
Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi:
· fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului
(impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al
bursei;
· fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia
retroduodeno-pancreatica Treitz;
· fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei
impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele
jejunale si colonul transvers;
· marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se
prelungeste si pe fata posterioara);
· marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers.
· marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului se indreapta spre splina.
Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate,
ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal.

Structura

Pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si


endocrina.
La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab
dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri
conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii
si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti
componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai
mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule
dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans).
Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este
format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei
din carotida.
Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime.
Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se
adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul
Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui
Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul
Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata.
Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans,
respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul
glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.
Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc
capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In
structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei
(elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase
(circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la
periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si
celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima
participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea
secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce
secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.
Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung)
si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in
parenchimul glandular si se deschid in duoden.
Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la
coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea
inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul
capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura
ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se
deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater.
Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma
papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a
ampulei in duoden.
Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter
format dintr-un manson de fibre musculare netede.
Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in
duoden.
Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din
ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se
indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se
deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei
duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul
Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in
duoden.

Vascularizatie si inervatie

Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale


(ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de
arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).
Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general
aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta.
Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special,
retropancreatici.
Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul
celiac si plexul mezenteric superior si lineal.

FIZIOLOGIE

Pancreasul exocrin - sucul pancreatic

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului


exocrin. Este un lichid limbede, uneori cu continut de mucus care
se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina
zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea
mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul
alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind
enzimele).

Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces


activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o
concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a
lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat
printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale,
care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea
clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului.
PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din
suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza
metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al
duodenului.
In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in
schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul
pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se
pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este
hipertona.

Componentele organice
Enzimele

Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic.


Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in:
amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si
proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza).
Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al
stimularii vagale, si de colecistokinina (cck).

Enzimele amilolitice

Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera


si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si
dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim
de actiune este 6,7-7.
Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu
izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei,
maltotriozei si dextrinelor.

Enzime proteilitice

Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza


(enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si
autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.
Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale
polipeptidelor rezultand di-tri, tetra-peptide si unii aminoacizi. PH-
ul optim de actiune este 8.
Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de
inhibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel
autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate totusi produce
prin obstructia ductelor pancreatice.
Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina.
Actioneaza asemanator cu tripsina, coaguland insa laptele (tripsina
coaguleaza sangele). Calciu stabilizeaza enzima. PH-ul optim
pentru actiune este 8. Exista inhibatori intrapancreatici si pentru
chimiotripsina.

Enzimele lipolitice

Lipaza desface trigliceridele in acizi grasi,monogliceride si


glicerol. Actioneaza impreuna cu acizii biliari la interfata
apalipide.PH-ul optim de actiune este 7-9. Activatorii sunt
clor,natriu si ionii de calciu.

Pancreasul endocrin - insulina, glucagonul, STS si PP

Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea


regleaza in special metabolismul glucidic, dar si cel lipdic si
protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la
nivelul fiziologic prin indreptarea excesului de glucoza spre ficat
(unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii
ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu
efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul
hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare. Glucagonul este
secretat de celulele A. Pancreasul endocrin contine si celulele D
care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la
reglarea metabolismului glucidic, inhiband secretia celulelor A si
B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul
pancreatic (celulele PP).
Celulele A, B si D se afla in anumite zone invecinate, functionand
ca celule paracrine. Se influenteaza prin deversarea produsului de
secretie in lichidul interstitial sau prin contingente morfo-
functionale, prin jonctiuni prin care citoplasmele celulelor
invecinate comunica direct.
Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizata sub
forma unui polipeptid, care se elimina din celule prin exocitoza (cu
interventia ionilor de calciu) in capilarele pancreasului.
Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia
porta. Dispare din circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si
prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone
speciale) si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu
o utilizeaza.
Hipoglicemia rezulatata dintr-un exces de insulina este letala prin
afectarea functiilor nervoase vitale.

Efectele metabolice ale insulinei

Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar


glucidic,dar si in cel lipidic si protidic.Hipoinsulinismul produce
prin dereglari ale metabolismului intermediar,diabetul
zaharat.Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra
metabolismului proteic,este explicata importanta insulinei in
procesele de sinteza si crestere,asemanatoare cu al hormonului
somatotrop si a celor tiroidieni.Tesuturile prin care intervine in
reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular si
adipos.
Insulina are efect hipoglicemic,deoarece faciliteaza penetrarea
glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si
stimuleaza glicogeneza hepatica.

Reglarea secretiei de insulina

Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct,fara


interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-
back negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal.
Secretia de insulina este stimulata si de manoza si
fructoza(convertita intracelular in glucoza).
Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).
Secretia de insulina este mai mare dupa ingestia de glucoza (prin
actiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decat dupa
administrarea intravenoasa. Un asemenea efect il au si unii
aminoacizi. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de
glucoza si aminoacizi se explica prin secretia de hormoni digestivi
produsa. Acest mecanism secretor se adauga acriunii directe, prin
sange a glucozei pe secretia de insulina, avand caracterul unei
reactii de anticipare,glucoza intalnind in sange o concentratie
crescuta de insulina.
Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul
acetilocolinei.Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul
inhiba secretia de insulina.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale
pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant,
realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect
hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un
efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul
actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie
glucoza.

Reglarea secretiei de glucagon

Hipoaglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o


revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de
glucagon realizandu-se un feed-back negativ complementar cu cel
realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina.
Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de
cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin
sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza
si aminoacizii din intestin.
Secretia de glucagon creste in effort fizic si stres de orice natura
prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta
de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din
glicogenul hepatic.
Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon.
Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o
mobilizare a glucozei disponibile din organism.
Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi
liberi dein plasma, corpii cetonici si insulina.
Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon
STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba
secretia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte
surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe
care le influenteaza.
STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule
situate in vecinatatea celulelor A si B.
Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si
glucagon actionand ca un hormon paracrin.
Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de
insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in
circulatia generala actionand ca un hormon sistemic.
Polipeptidul pancreatic (PP)
Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv.
Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul
glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.

III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta

A. DATE DESPRE BOALA

1. DEFINITIE

Pancreatita acuta este o boala acuta, locala si generala, determinata


de procesul patologic de autodigestie, prin activarea in glanda a
fermentilor pancreatici, normal inactivi la acest nivel.
Pancreatita este constituita de un lant de fenomene patologice de
intensitate, gravitate si durata variabila. O parte din acestea sunt
rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermentii
trpsina si lipaza, insa fenomenele grave ale bolii sunt urmarea
actiunii toxice a fermentilor si a altor produsi toxici la distanta, pe
toate parenchimele si tesuturile ce asigura functiile vitale ale
organismului: creier, plamani, vase sangvine, cord, etc.

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Exista doua forme de gravitate diferita: a) pancreatita acuta


edematoasa cu tumefierea glandei prin edem si prin hiperemie b)
pancreatita acuta necrotico-hemoragica cu leziuni mult mai mari
(comparativ cu pancreatita acuta edematoasa), glanda este marita
de volum, prezinta zone hemoragice, deseori si zone necrotice de
marime si distributie variabila interesand parti din glanda sau
pancreasul in totalitate.
Cavitatea peritoneala contine lichid hemoragic in cantitate mare.
Seroasa peritoneala este presarata cu pete, asemanatoare petelor de
ceara (datorata autodigestiei grasimilor), numite pete de
citosteatonecroza.
Uneori pancreatita acuta edematoasa este stadiul premergator al
unei pancreatite acute necrotico-hemorargice. In alte cazuri
pancreatita acuta edemanoasa ramane in acest stadiu.
Daca bolnavul supravietuieste perioadei initiale a unei pancreatite
acute necrotico-hemorargice, zonele necrotice se pot transforma in
sfaceluri libere, constituind sechestre pancreatice sau se pot infecta
determinand formarea unor abcese postnecrotice, care migreaza in
general retroperitoneal catre regiunea lombara stanga sau
abdomenul inferior.
Se pot acumula secretii pancreatice si resturi lichefiate de tesuturi
intr-un spatiu delimitat de structurile vecine pancreasului formand
un “pseudochist pancreatic”.
Procesul de digestie enzimatica in jurul glandei (exemplu: vasele
splenice) determinand hemorargii intraperitoneale grave, sau la
erodarea segmentelor vecine ale tubului digestiv, provocand fistule
(gastrica, duodenala) si peritonita consecutiva.

3. ETIOLOGIE
Factori favorizanti:
· obezi, mari mancatori si consumatori de alcool;
· teren vascular aterosclerotic;
· purtatori de afectiuni biliare (in special litiaza).
Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa, bogata in
grasimi si alcool. Poate aparea si in urma unor traumatisme
pancreatice, dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele
postoperatorii, care apar mai frecvent in urma interventiilor in
regiune (ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), insa poate
aparea si dupa orice tip de operatii.

4. PATOGENIE

Se disting doua etape:


· declansarea procesului de autosugestie
· urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autosugestie poate fi determinata de


doua serii de facori: factori canalari care produc:
· refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-
pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul
mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm, sau
· refluxul de lichid duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in
tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal, sau
· retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui
obstacol pe partea terminala a canalului excretor.
Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa
determine (daca glanda se afla in activitate digestiva) o activare
locala a fermentilor (in primul rand transformarea tripsinogenului
inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului
patologic. factori vasculari:
· ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit
vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici,
sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa
activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot
deplasa autoactivarea fermentilor, cu toate ca sistemul excretor a
canalelor este normal.

Urmarile procesului de autosugestie


Dupa deplasarea initiala procesului de autoactivare a enzimelor
pancreatice tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui
proces de proteoliza si lipoliza exercitat in glanda, cat si in jurul ei
pe tesuturile si organele din abdomen, dar si pe tesuturile si
organele situate la distanta. Urmare a actiunilor fermentilor iau
nastere si alte enzime toxice care produc:
· leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante:
· encefal
· rinichi
· cord
· vascodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie
sangvina a organelor vitale
· defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si
hemoragii.
Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, lor
datorandu-li-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale
pancreatitei acute.

5. DIAGNOSTICUL CLINIC

Debut in general dupa o masa copioasa.


Cel mai important simptom este durerea. Foarte violenta,
intereseaza jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse,
spre umarul stang, spre gat, spre hipocondrul drept, spre spate, spre
abdomenul inferior. In general se descrie durerea “in bara”
(rezistenta la calmantele uzuale) simuland ulcerul.
Greturi si varsaturi frecvente. Varsaturile sunt, la inceput,
alimentare, apoi bilioase sau hemoragice. Intoleranta alimentara
poate fi totala, chiar si pentru lichide.
Tranzitul intestinal este incetinit, rar exista diaree.
Meteorism abdominal.
Stare generala - uneori grava de la inceput, anxietate, transpiratii
reci, dispneee, piele marmorata, alteori este initial si mult timp
conservata.
Tensiunea arteriala - initial este crescuta, facies vultos, rosu. Puls
normal sau tahicardic. Ulterior tensiunea arteriala poate scadea,
instalandu-se socul.
Febra in general sub 38 grade Celsius.
Tulburari psihice frecvente, sub forma de agitatie, incoerenta
verbala, delir. Traduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate.
Examenul obiectiv.
Subicter sau icter in cca 20% din cazuri.
Abdomen normal sau meteorizat, cu sonoritate normala, fara
contractura generalizata, dar dureros la presiune. Este un contrst
intre intensitatea fenomenelor subiective si saracia formelor
obiective abdominale, tabloul clinic local fiind necaracteristic
pentru ocluzie sau peritonita.
Poate exista:
· durere la presiunea ungiului costovertebral stang
· tumefactie palpabila transversala, supraombilicala alungita
fuziforma, foarte sensibila
· semne de pleurezie mai des stanga (apoximativ 1/5 din cazuri)
Predominenta unora dintre simptomele si semnele clinice a permis
descrierea unor forme clinice cu aspect particular: a) forma
pseudocolecistica, asemanatoare cu o colicistita acuta: dureri
epigastrice si in hipocondrul drept, varsaturi, febra. O vezicula
biliara destinsa si imflamata coexista deseori cu pancreatita acuta.
b) forma pseudoocluziva sugerand o ocluzie pe intestinul subtire,
predomina metorismul, varsaturile, oprirea tranzitului pentru fecale
si gaze. c) forma pseudoperforativa, in care exista aparare
musculara si chiar contractura generalizata, se poate pune
problema unei perforatii ulceroase sau apendiculare. d) forme
fruste, foarte numeroase de-abia schitate sau in care lipsesc
majoritatea simptomelor.

6. DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Este foarte important avand in vedere polimorfismul clinic al
pancreatitei acute.

Examene de laborator

a) Sange
· Amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore
dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici
patagnomonica pentru pancreatita acuta;
· Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic
cu atat mai prost cu cat este mai scazuta;
· Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor
insulina si glucagon;
· VSH-ul crescut;
· Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de
citoliza si a celor de colestoza;
· Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia
aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil
care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a
organismelor);
· Poate sa apara anemia;
· Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a
catabolismului proteic;
· Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii
renale. b) Urina
· reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si
toxemiei enzimatic;
· modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor
granulosi (semne de iritare renale);
· hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.

Explorari imagistice

a) Examenul radiologic
· radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz
extraluminal, deplasarea, pungii cu aer a stomacului, ascentionarea
emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.
· tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si
deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil.
· irigigrafia
· fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal
prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate
· colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in
evidentierea sistemului canalar pancreatic) b) Ecografia - poate
evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau
marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in
ampula lui Vater. c) Alte examene imagistice
· tomografia
· scintigrafia

EKG

Indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin


hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza
simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat
unei pancreatite acute.

PUNCTIA ABDOMINALA

Indicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate


sa apara lichi clar sau hemoragic, amicrobian cu continut mare in
amilaze

7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor


descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si
chirurgicale.

Afectiuni medicale
· indigestia simpla sau o gastrita acuta
· ulcer gastric sau duodenalin puseu dureros
· infarct miocardic

Afectiuni chirurgicale

· apendicita acuta cu sediu anormal


· ulcer gastricsau duodenal perforat
· infarctul intestinal
· torsiuni viscerale diverse
· colica biliara, colescitita acuta, peritonita biliara
· colica renoureterala
· ocluzie intestinala
Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu
abdominale acute chirurgicale care reprezinta - spre deosebire de
pancreatita acuta urgenta chirurgicala.

8. EVOLUTIE

Este variabila si numai partial previzibila.


Formele grave supraacute evoleaza mortal in 1-3 zile, cauza mortii
fiind:
· insuficienta cardiocirculatorie acuta
· intoxicatia globala cu leziuni grave parenchimatoase in:
· rinichi oligurie, IRA
· plaman - plamani de soc, pneumopatii acute
· insuficienta hepatica
· leziuni cerebrale
Formele subacute evolueaza:
· spre atenuare dupa 7-10 zile cu vindecare sau cu recidiva precoce
care poate fi mortala
· spre complicatii precoce, in primele 2-5 zile:
· ocluzie intestinala inalta - dilatatie acuta gastrica
· perforatie de stomac, duoden, colon - peritonita acuta
· eroziune vasculara - hemoragie digestiva sau peritoneala
· tromboza portala - insuficienta hepatica acuta
· spre complicatii tardive (la 1-2 luni sau ani de la pancreatita
acuta)
· pseudichist
· pancreatita cronica - prin scleroza glandulara postinflamatorie
care sufoca acinii bazeaza calea excretiei
· hipoinsulinism - prin distrugerea tesutului insular se instaleaza
diabetul postnecrotic
· recidiva pancreatitei acute - pancreatita acuta recidivanta

9. TRATAMENT

Medical

Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele


obiective si metode de realizare: a) reducerea secretiei
pancreatitice prin post absolut, nutritie parenterala totala si
aspiratie nazogastrica prelunmgita (considerata ca metoda de
prevenire a abceselor pancreatice) b) substitutia volemica masiva
poate determina imbunatatirea perfuziei capilare si, ca urmare,
diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei
necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea
generala, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si
a PVC.
Pentru combaterea socului se folosesc:
· solutii cristaloide: NaCl, K (functie de diureza), Ca (la nevoie)
· solutii coloide
· solutii glucozate c) medicatie sedativa
· contraindicatie absuluta pentru Morfina si sedative cerebrale
deoarece provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii
· perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau
infiltratii retroperitoneale d) medicatie antienzimatica
· Trasylol
· EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant atisoc
decat antienzimatic d) antibioterapie - pentru prevenirea infectarii
zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si,
in special, cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu
actiune asupra florei intestinale (Neomicina, Metronidazol)
administrate pe interval scurt (pot produce perturbari ale florei,
care devine nociva) e) corticoizii - in doze mari 3-4 g la 24 ore
administrati parenteral intr-o priza probabil fara prea mare efect
asupra leziunilor pancreatice f) radioterapie locala - 100-200 R/24
ore in 5-6 sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie.
Sub acest tratament bolnavul poate depasi faza grava a primelor
zile evoluand spre atenuarea simptomatologiei, in special in
formele fara necroza intinsa.
Dupa 4-5 zile se poate relua alimentatia lichida, apoi cea solida,
progresiv. Bolnavul trebuie urmarit in spital cel putin 3 saptamani,
pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

Chirurgical

a) Indicatii, contraindicatii
Se recomanda temporizarea interventiei pentru a permite
echilibrarea biologica a bolnavului in vederea interventiei si
delimitarea focarelor necrotice.
Se practica laparotomie exploratorie in cazurile de incertitudine
diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta
chirurgicala). Daca se gaseste pancreatita, se face:
· infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal
· drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice
· controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze
biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare
principale.
Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand
icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul
leziunilor biliare care intretin si agraveaza evolutia pancreatitei
(colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma).
Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor
complicatiei, precoce sau tardiva:
· hemorargie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se
instaleaza drenajul)
· perforatia discerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj
peritoneal)
· abces retroperitoneal (semnalat de aparitia frebei,
hiperleucocitoza, reagravarea starii generale, se intervine pentru
plasarea unui drenaj)
Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice
necrozate. Tesutul pancreatic este modificat, apare lichefactie, iar
la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In
prezent nu exista nici o modalitate diagnostica care sa permita
decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si in consecinta,
indicatia interventiei chirurgicale se va formula pe criterii clinice.
b) sindromul imunodeficientelor multiple de organ (conform
O.M.S. - multipe systeme organ foulure) - O.M.S.
Post operator poate sa apara M.S.O.F. caracterizat prin aparitia
insuficientelor organice multiple, instalate in etape:
Etapa I:
· stare generala: fara modificari
· functia cardiovasculara: necesita cresterea bolemiei
· functia renala: adaptabilitate limitata
· functia hepatica: necesarul de insulina crescut
· S.N.C.: confuzia
Etapa II:
· stare generala: bolnav suferind
· functia cardiovasculara: dependenta de volemie
· functia renala: azotemie minima
· functia hepatica: icter
· S.N.C.: stare variabila
· functia respiratorie: tahipnee, hipocapnie, hipoxie
· metabolism: catabolism sever
· tablou sangvin: scad trombocitele, cresc sau scad leucocitele
Etapa III:
· stare generala: evident modificata
· functia cardiovasculara: fenomene de soc, scaderea debitului
cardiac, edeme
· functia respiratorie: hipoxie severa
· functia renala: retentie azotata
· metabolismul: acidoza metabolica, hiperglicemie
· tablou sangvin: coagulopatia
· S.N.C.: bolnavul raspunde la stimuli
Etapa IV:
· stare generala: terminala
· functia cardio-vasculara: supraincarcarea volemica
· functia respiratorie: hipercapnie
· functia renala: oligurie
· metabolismul: acidoza severa, creste consumul de oxigen
· tablou sangvin: apar celule imature la periferie, coagulopatie
· S.N.C.: coma
Sindromul apare ca raspuns inflamator sistemic, excesiv la un
factor declansator pe care reactia de aparare locala nu reuseste sa-l
stapaneasca si sa-l delimiteze.
M.S.O.F. se insoteste de o stare hipermetabolica insotita, la randul
ei, de o stare hiperdinamica a circulatiei in conditiile in care
contractilitatea cardiaca scade. In final apare alterarea macro si
micro circulatiei. In conditiile hipercatabolismului accentuat se
instaleaza suferinta hipoxica si, in final, moartea celulara.
Pentru ameliorarea functiei pulmonare se recomanda mentienerea
fractiuni de oxigen la un nivel cat mai scazut posibil in aerul
inspirat deoarece nivelul crescut de oxigen este un stimul pentru
producerea fibroplastelor care duc la aparitia fibrozei pulmonare si
a insuficientei respiratorii acute.
Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se
prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel
combatandu-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si
indepartarea trombilor deja formati.
Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator
pentru modularea coagularii.
Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatica si pentru
actiunea sa de inhibitie a coagularii si lizarea cheagului.
La bolnavii cu P.A.N.H. profilaxia si/sau tratamentul M.S.O.F.
trebuie inceputa imediat, acesti bolnavi fiind expusi la M.S.O.F.
inca din faza initiala a bolii datorita procesului inflamator. Cand,
ulterior se adauga si elemente septic, sindromul se accentueaza si
poate intra in faza ireversibila.

10. MASURI PROFILACTICE

Tinand cont de importanta deosebita a depistarii precoce a


pancreatitei acute, grupele de risc (obezi, alcolici, cei cu afectiuni
biliare) trebuie educate si suparevegheate in legatura cu factori
favorizanti ai bolii.
Trebuie evitat abuzul de alcool si alimente, afectiunile biliare
trebuie tratate (in mod special litiaza), precum si cele de origine
vasculara.
Pancreatita acuta poate sa apara si ca urmare a unor traumatisme
pancreatice, dintre acestea o categorie speciala fiind pancreatitele
postoperatorii care apar frecvent in urma unor interventii in sfera
abdominala, dar, cu o suparaveghere postoperatorie competenta, se
poate preintampina aparitia pancreatitei acute.

B. INGRIJIRI GENERALE

Explorarea functionala a pancreasului

Analiza materiilor fecale se face dupa regimul de proba Schimidt-


Strassburger, din evacuarile dintre cele doua indicatoare de
carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice,
microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din
cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 % se
elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in
24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de
grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate
sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic.
Examenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si
a amializei din fecale, obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea
tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea activitatii
sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face
dupa metoda Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra
amidonului.
Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din
continutul lui. Recoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul
duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat pancreatic se
injecteaza prin sonda 3ml eter care declanseaza secretia
pancreatica bogata in fermenti.
Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii
pancreatici din sange si urina obisnuit se dozeaza amializa. Metoda
se practica in cazurile cu deficit in functia pancreasului. Pentru
amializemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara
substanta anticoagulanta. Pentru amializurie se trimit la laborator
circa 50 ml urina, de preferinta din prima emisie de dimineata.
Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau
sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste
in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi
indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele
necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si
recastige independenta cat mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului
si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de
importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea
nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de
ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care
este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare
diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de
medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o
revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii
pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus
in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea
nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de
simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara,
varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa
linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii
permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru
stabilirea conduitei medicale.
Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile
precizarii diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante
(fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa), dar
care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi
de pacient staduidu-se sa-i alunge teama, explicandu-i utilitatea si
importanta analizelor.
Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru
a-i pune in rapaustubul digestiv, pentru limitarea secretiei
enzimelor pancreatice.

Sa ajuti bolnavul sa respire

Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata,


de aceea, pozitiile bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita
o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa
sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand
este nevoie.

Sa ajuti bolnavul sa se alimenteze si hidrateze

In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de baza este


punerea in repaus total a tubului digestiv (urmarind reducerea la
minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin instalarea
sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face
parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de
administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta,
greutate, etc.
Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se
catetirizeaza o vena (in general jugulara) deci apare necesitatea
supravegherii atente a perfuziei pentru a preintampina obstruarea
cateterului (prin refluxul sangelui in stazm).

Sa ajuti bolnavul sa elimine


La bolnavul cu pancreatita acuta operat, trebuie urmarite foarte
atent eliminarile din tuburile de dren ce se instaleaza intraoperator,
notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde, hemoragic),
calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual
mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului
se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru
culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltari se fac in conditii
de asepsie, pentru a inlatura denaturarea rezultatelor analizelor.
Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum,
continut, culoare.
O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de
excretie (fecale si urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie
fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capatul patului
se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi
sprijinite in pozitie flectata.

Sa ajuti bolnavul sa pastreze o buna postura cand se misca sau sta

Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie


corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie:
decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajute
pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi.
Revenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea
frecventa a pozitiei (la doua ore).

Sa ajuti bolnavul sa se odihneasca si sa doarma

Repaosul si somnul depind partial de relaxarea musculara.


Suprimarea cauzelor iritative ca: zgomote, mirosuri si lucruri
dezagreabile, precum si suprimarea foamei, pot sa ajute bolnavul
sa aiba un somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o alta
persoana pot induce somnul.
Prezenta asistentei medicale in camera in momentul culcarii poate
contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului.
Sa ajuti bolnavul sa-si aleaga imbracamintea, sa se imbrace si sa se
dezbrace

Lipsa de imbracaminte reprezinta o pierdere a libertatii pentru


multi,acelasi lucru se intampla daca poarta ceea ce nu-i face
placere. Trebuie remarcat faptul ca interesul pacientilor fata de
imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze temperatura in limite normale

Temperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale


prin conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate.
Nursingul de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi
normale in camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile.
Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu, tinand cont de
influenta pe care o are asupra temperaturii corpului.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba


tegumente curate

Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de conditiile si articolele


necesare, cat si de ajutorul necesar pentu ingrijirea corpului sau.
Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si
dorintele bolnavului si astfel incat pacientul sa aiba o infatisare
curata, sa se previna orice mirosuri dezagreabile sau orice forma de
iritare a pielii.
Deosebit de important, la pacientii operati, este mentinerea plagii
curate prin controlarea periodica a pansamentului si, la nevoie,
schimbarea lui in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectarea.

Sa ajuti bolnavul sa evite pericolele

Boala il priveaza, partial, pe pacient de capacitatea de a evita


pericolele. Pacientii cu delir sau psihopatii trebuie supravegheati in
mod deosebit pentru a preintampina suicidul, automutilarea sau
lezarea celor din jur.
Tot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si
preintampinarea suprainfectiilor.

Sa ajuti bolnavul sa comunice

Separarea de familie, scoaterea din mediul de viata pot induce


pacientului o stare de anxietate, de teama. Acestea se adauga la
nelinistea produsa de boala. Asistenta medicala trebuie sa
incurajeze bolnavul sa-si exprime nevoile, nelinistile, sa-si
exteriorizeze sentimentele, explicandu-i ca ea nu poate actiona
conform dorintelor sale ( ale pacientului) decat daca le cunoaste.

Sa ajuti bolnavul sa-si practice religia in functie de valorile sale de


bine si rau

Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdictii alimentare,


zile de post sau zile in care este interzisa munca, etc.). Avand in
vedere ca lucreaza cu oamenii, cadrele medicale nu trebuie sa aiba
prejudecati legate de religii si rase.

Sa ajuti bolnavul in munca saaau ocupatii productive

Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate,


recuperarea lui completa. Acest lucru trebuie avut in vedere inca
de la internarea in spital uramarind ca pacientul sa-si pastreze sau
recastige independenta tuturor functiilor sale corporale.

Sa ajuti bolnavul in activitatile recreative

Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de sex,


varsta, grad de inteligenta, experienta si gusturi, de conditiile si
severitatea imbolnavirii, de placerea cu care pacientul participa la
modul de recreere sugerat.

Sa ajuti bolnavul sa invete


Pacientul si familia sa trebuie instruiti in legatura cu boala si
regimul de viata pe care trebuie sa-l aiba pacientul dupa vindecare
pentru a preintampina remisiunile sau complicatiile tardive.

C. INGRIJIRI SPECIFICE

1. Proces de ingrijire

Definitie - pancreatita acuta reprezinta un sindrom abdominal acut,


determinat de leziuni anatomice si functionale la nivelul glandei
care incepand de la congestie si edem pot sa ajunga la hemoragii,
necroza si supuratie.

Clasificare:
· pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a
pancreatitei acute;
· pancreatita acuta hemoragica;
· pancreatita acuta gangrenoasa.

Surse de dificulatate
Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele,
alimentatia copioasa bogata in special in grasimi, obezitatea,
alcoolul, sifilisul si arteroscleroza, leziuni la nivelul portiunii
ampulare a duodenului sau canalului lui Wirsung (tumori,
inflamatii calculi, ascarizi).

Mecanismul principal
Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru functional la nivelul
pancreasului sau urmarea unor leziuni anatomice.

Manifestari de dependenta
Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate,
hipocondrul stang. Este uneori atat de intensa atat poate duce la
colaps cardiovascular.
· imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala
· varsaturi alimentare, biliare, hemoragice
· meteorism abdominal

Metode de culegere a) Observarea:


Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama,
tegumente reci cu transpiratii reci, varsaturi alimentare bilioase,
sughit, meteorism cu suprimarea gazelor. b) Masurarea:
Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala,
puls (rapid-120 de batai/min), respiratie (dispnee). c) Interviul:
Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei. d)
Surse de informare:
Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere,
internare), aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru
radiologie pe goli), examen de laborator (analize din sange).

Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale sa nu prezinte varsaturi,
meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama.
Reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata
de zi cu zi.

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a respira
Problema: dispnee
Cauza: durere cu caracter colicativ
Obiective: amelioararea, revenirea la o respiratie normala
Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de
observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea
dureri.

2. Nevoia de a manca, a bea


Problema: inapetenta
Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, greturi varsaturi
Obiective: combaterea greturilor, varsaturilor, alimentare si
hidratare corespunzatoare
Interventii autonome: observarea aspectului, cantitatea si numarul
varsaturilor, aprecierea gradului de deshidratare, alcatuirea unui
regim alimentar adecvat
Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice.

3. Nevoia de a elimina
Problema: alterarea eliminarii intestinale
Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii
pancreatici
Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ
Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.
Interventii delegate: administrare de laxative

4. Nevoia de a dormi, a se odihni


Problema: agitatie, frica de durere
Cauza: durere si socogen
Obiective: pacientul sa nu prezinte durere
Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui,
asigurarea unui mediu corespunzator pentru odihna pacientului
Interventii delegate: administrarea de sedative usoare

5. Nevoia de a evita pericolele


Problema: durere socogena, ameteala, cefalee
Cauza: starea generala alterata datorata bolii
Obiective: supravegherea pacientului si sprijinirea lui in
satisfacerea necesitatilor
Interventii autonome: imobilizare la pat temporala si imobilizare
sub sprijin si supraveghere
Interventii delegate: administrarea de antialgice

2. Studiu pe cazuri
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1)

Domnul P.I., in varsta de 31 de ani, casatorit, de religie ortodoxa,


locuieste impreuna cu sotia si copilul lor Fetesti. P.I. este de
meserie lacatus si se transfera de la spitalul din Fetesti, unde a fost
operat, la spitalul Sf. Pantelimon din Bucuresti pe data de 7 II 2003
la ora 12:00 cu diagnosticul pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator, bea 1-2 beri pe
zi, este sociabil cu colegii, nu se enerveaza repede; la 12 ani a facut
operatie de apendicita.
Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta
alimentara, greturi, varsaturi la inceput alimentar apoi bilioase,
dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul
supraamezocolic, balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul
spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apasand
regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (algocalmin,
bicarbonat de sodiu), durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea
insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii.
La examenul general: inaltime 1,98 m, greutate 124kg.
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistem osteo-tendinos: integru
Sistem muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min
Aparat cardio-vascular: T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 batai/min
Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si
hemoragice; tranzit incetinit; dureri difuze
Aparat urinar: normal; mictiuni cu striactii hipocrome
Ficat: hepatomegalie
Glande endocrine: pancreatita acuta
SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent
Examen local:
Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara;
greturi si varsaturi
Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supra-
mezocolic
Examene paraclinice:
Ecografie abdominala: ficat usor neomoge, lob drept la rebord,
colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum
normal; pancreasul nu se vede
Radiografie:
· abdominbala simpla fara nivel hidroaeric
· pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat;
diafragm cu mobilitate redusa.
Examene de laborator:
· glucoza 107
· uree 0,61 mg%
· hemograma 15,3
· sodiu 138
· potasiu 4,9
· hematocrit 32,5
· amilaze 1033 uw

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a bea si a manca


Semne de dependenta:
· imposibilitate alimentatiei
· greata
· varsaturi
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durere
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaos absolut tubul digestiv timp
de 7 zile
Interventii: rol propriu:
· ajut pacientul in timpul varsaturilor
· invat pacientul sa respire profund
· aplic tratamentul medicamentos (antiemetice, vitamine)
· incurajez pacientul
· reduc sau opresc raportul de lichide si alimente rol delegat:
· Algocalmin - 3 fiole
· Papaverina - 2 fiole
· Vitamina C 500 - 4 fiole
· Cefobid - 2 grame
· Metronidazol un flacon
· H.H.C un gram
· Calciu - 2 fiole
· Ser fiziologic - 4000 ml
· Ringer - 4000 ml
· Glucoza 5% - 3000 ml
Evaluare: Pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi.

2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
Interventii:
· determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
· urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor
· administrez la indicatie laxative
· recomand alimente bogate in reziduri
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.

3. Nevoia de a dormi si a se odihni


Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnia
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ
si calitativ in termen de 24h
Interventii:
· invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii
15min, inainte de culcare
· administrez medicatia: Fenobarbital o fiola, Diazepan 2 fiole
· identific nivelul si cauza anxietatii
· intocmesc un program de somn corespunzator organismului
· observ si notez calitatea si orarul somnului
Evaluare: pacientul se simte odihnit.

PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 2)

Doamna D.N. in varsta de 48 si ani, casatorita, locuieste cu sotul in


Bucuresti intr-un apartament cu 2 camere. Este de meserie
contabila si de religie ortodoxa.
D.N. este adusa de salvare la spitalul Sf. Pantelimon pe data de 18
III 2003 ora 14:00. Dupa consultul medical sa pus diagnosticul
colecisto-pancreatita acuta.
Din discutia cu pacienta aflam ca este fumatoare (un pachet pe zi),
manaca condimentat, bea numai la ocazii un pahar cu vin, se
intelege bine cu sotul si cu colegele de serviciu, a avut in copilarie
pojar si rujeola.
Pacienta afirma ca are o stare de epuizare nervoasa, ca se simpte
obosita, in ultimul timp a slabit foarte mult (25 kg) si are ochii
incercanati. Doamna D.N. are ciclul menstrual regulat la 28-30 de
zile, dar este prelungit (7-9 zile).
Doamna D.N. are dureri in hipocondrul drept in urma cu trei zile.
Durerile au caracter colicativ (au cedat la administrare de Scobutil,
Colebil), iradiaza in bara si in regiunea lombara si sunt insotite de
greturi si varsaturi cu caracter bilios. Nu prezinta alergii.
La examenul general: inltimea 1,65 m, greutate 60 kg
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistem osteo-tendinos: integru
Sistemul muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat, respiratii 16
Aparat cardio-vascular: TA 110/70 MG, puls 64 batai/min
Aparat digestiv: greturi, varsaturi bilioase; dureri cu caracter
colicativ in hipocondrul drept cu iradiere in bara si lombara dreapta
Aparatul uro-genital: mictiuni fiziologice
Ficat: normal
Glande endocrine: normal
SNC: orientata tempero-spatial, R.O.T. prezente
Examnul local:
· subiectiv - durere in epigastru si hipocondrul drept cu iradiere in
bara si in lombara dreapta
· durere la palpare in hipocondrul drept si epigastru, aparare
musculara la acest nivel
Examenul paraclinic:
· ecografie abdominala
· ficat omogen, dimensiuni normale. Colecist usor destins, pereti
subtiri fara caliculi
· pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezinta o lama
de lichid in fata lui si in spatiul subhepatic, diametrul antero-
posterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din
lungimea lui. Meterorism abdominal.
Examene de laborator:
· sange: hemoglobina 14,40 mg% leucite 11400 glicemie 1,09 mg
% amialize 1374 UI
T.G.P 12 UI
Tymol 2

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a dormi si de a se odihni


Semne de dependenta: ochii incercanati
Problema: oboseala
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacienat sa fie odihnita, cu tonusul fizic si psihic bun in
decurs de 72 ore
Interventii:
· identific cauza oboselii
· ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene
· invat pacienta cum sa execute tehnici de relaxare
· observ si notez functiile vitale si vegetative, perioada somn-
odihna, comportamentul pacientei
· administrez medicatia indicata de medic si observ efectul
medicamentelor
Evaluare: pacienta si-a ameliorat starea de oboseala.

2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: menoragii
Problema: elimninare menstruala
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aibve o stare de bine psihic in 24 ore
Interventii:
· linistesc pacienta in legatura cu problema sa
· administrez medicatia
· explic scopul interventiilor
Evaluare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea
medicatiei, eliminare menstruala in limitele obisnuite.

3. Nevoia de a bea si a manca


Semne de dependenta: greturi si varsaturi
Problema: alimentatie indecvata prin deficit
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi
Interventii:
· asez pacienta in pozitie semisezand, sezand (decubit dorsal), cu
capul intr-o parte
· ajut pacienta in timpul varsaturilor, sprijinind-o
· aplic tratamentul medicamentos: vitamine, antiemetice
· invat pacienta sa inspire profund
· incurajez pacienta
Evaluare: pacienta nu mai prezinta greturi si varsaturi.

PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 3)

Domnul C.I. in varsta de 40 ani, casatorit, cu domiciliul in


Bucuresti, locuieste cu sotia intr-o garsoniera. Este de meserie
muncitor si religie de ortodoxa.
D-l C.I. se prezinta la spitalul Sf. Pantelimon pe data de 20 IV
2003 la ora 9.45’,cu diagnosticul , pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca este fumator (2 pachete /zi),se
intelege bine cu sotia, este sociabil cu colegii, bea 2-3 pahare pe zi
cu vin dupa fiecare masa. La varsta de 22 ani a avut hepatita acuta
virala.
Cauza internarii: durere intensa in epigastru cu iradiere in
hipocondrul drept, adormire dificila (greoaie), constipatie.
Istoricul bolii: dureri epigastrice cu iradiere in hipocondrul drept
debutate in urma cu doua zile, fara a diminua in intensitate dupa
administrare de Scobutil si Papaverina .Nu a mai tolerat nici un fel
de alimente sau lichide prezentind varsaturi dupa orice aliment
ingerat. Nu prezinta alergii.

Protocol operator:
Celiotomie mediana xifo-ombilicala. In peritoneu se gasesc cca.
1500 ml lichid sero-hemoragic. Stomac, intestin, colon normale.
Ficat moderat marit de volum. Rare pete de citosteatonecroza la
baza mezenterului si mezocolonului transvers si pe fata anterioara
a capsulei pancreatice. Pancreas global marit de volum, consistenta
ferma, cu masiv edem pancreatic.
Se face decolare duodeno-pancreatica cefalica pana la dreapta
aortei.Capsulotomie pancreatica partiala, decolare coloparietala
stanga, mergand retropancreatic, de unde se evacueaza lichid
hemoragic.Se procedeaza la colecistostomie pe tub Petzer.Drenaj
retroperitoneal. Pansament.

La examenul general: inaltime:1,75 m, greutate: 75 kg


Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistemul osteo-tendinos: integru
Sistemul muscular: functional
Aparatul respirator: torace normal conformat
18 respiratii/min.
Aparatul cardio-vascular: TA-150/100 mm Hg
Puls - 72 batai/min.
Aparatul digestiv:greata, varsaturi alimentare, dureri intense in
epigastru si hipocondrul drept. Tranzit normal.
Aparatul uro-genital:mictiuni fiziologice
Ficat :hepatita virala 1977 dischinezie biliara 1991
Glande endocrine:normal
S.N.C:orientat temporo-spatial;R.O.T prezente
Examen local:
· subiectiv: dureri in epigastru si hipocondrul drept, greturi,
varsaturi
· Obiectiv: abdomen dureros la palpare mai ales in epigastru si
hipocondrul drept cu schita de aparare musculara, meteorizat;
tranzit normal

Examene paraclinice:
· sange: hemoglobina 12,7 mg/l leucocite 10.800 glicemie 1,54 mg
% bilirubina T- 1,21 mg%
D- 0,20 mg%
I- 1,01 mg% amilaze 3441 UI
T.G.P 43 UI tymol 2 UML
Se intervine de urgenta pe 21.IV.2003

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a bea si a manca:

Semne de dependenta: varsaturi, imposibilitatea alimentatiei


Sursa de dificultate: boala
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaus absolut tubul digestiv timp
de 5 zile
Interventii: rol propriu:
· ajut pacientul in timpul varsaturilor
· invat pacientul sa inspire profund
· incurajez pacientul
· aplic tratamentul prescris rol delegat:
· Papaverina o fiola
· Scobutil o fiola
· Algocalmin 2 fiole
· Xilina o fiola
· Gordox 3 fiole
· Kanamicina 0,5 gr.
· Penicilina 2 milioane
· Ulcerotrat o capsula (la nevoie)
· P.E.V cu ser fiziologic 1000-3000 ml
· Glucoza 1000-2000 ml

Evaluare: pacientul pierde in greutate si nu mai prezinta varsaturi;


perfuzia a decurs in limite normale.

2.Nevoia de a dormi si a se odihni

Semne de dependenta: adormire dificila


Problema: insomnie
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ
si calitativ, termen de 24 ore.
Interventii:- intomnesc un program de somn corespunzator
organismului
- observ si notez calitatea si orarul somnului
- administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola
Diazepam 2 fiole
- invat pacientul sa practice exercitii respiratorii 15 minute inainte
de culcare.
Evaluare: pacientul se simte ceva mai odihnit.

3.Nevoia de a elimina:

Semne de dependenta: retentie de fecale


Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic- durerea
Obiectiv: pacientul sa aiba tranzit intestinal in limite normale
Interventii:- recomand alimente bogate in reziduuri
- administrez, la indicatia medicului, laxative
- urmaresc si notez in foaia de observatie frecventa si consistenta
scaunelor
- determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.

3. Anexe
Anexa nr. 1: Recoltarea sangelui pentru examen de laborator
Generalitati: a) sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos
constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand insa
precautii generale ca:
· spalarea mainilor cu apa curata si sapun, dezinfectarea lor
· echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari, etc.
· evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi
· mentinerea securitatii personalului medical. b) in functie de codul
de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer:
· rosu = Vacutainer pentru chimie clinica
· verde = Vacutainer cu litiu pentru analize biochimice
· galben = Vacutainer S.S.T. pentru chimie tehnica
· mov = Vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice
· albastru = Vacutainer pentru determinari de coagulare
· negru = Seditainer pentru determinari V.S.H.
Etapele prelevarii:
· recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de
laborator se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor
sau la indicatia medicului indiferent de ora
· pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare
· verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de
recoltat indicate de medic
· alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa
· alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase
· aplicarea garoului
· dezinfectarea locului de electie
· efectuarea punctiei venoase
· efectuarea recoltarii
· aplicarea pansamentului adeziv
· reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate)
· transmiterea tuburilor la laborator.
Pregatirea materialelor: a) materiale necesare:
· holder
· ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de
siguranta si valabilitatea termenului de utilizare
· garou elastic
· solutie dezinfectanta
· tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv
· tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic
· ordinea prelevarii in tuburi este:
· flacoane pentru hemocultura
· tuburi fara aditivi
· tuburi pentru determinari de coagulare - citrat Na, DIATUBE-H
· tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina b) montare
holder-ac:
· tinem acul cu ambele maini
· efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand
loc astfel ruperea benzii de siguranta
· indepartam carcasa protectoare de culoare alba
· se insurubeaza capatul liber al acului in holder
ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt
cap al acului.
Punctia venoasa:
· in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient
· alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa
dezinfectare
· mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans
· intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii
acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca
policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand
miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor
vecine
· holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15
grade
· detasam carcasa colorata a acului
· introducem acul in vena cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltarii in tuburi:
· intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale
holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul
· presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu
si asupra acului aflat in vena
· capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma
gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub
· cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder
printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor
· holderul este mentinut stabil
· in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita
puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il
rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul
din tub
· daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat
pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul
analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau
perfuzabile
· calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml
de NaCl 0,9%
· acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
· in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi aruncat
· este interzis sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja
utilizat - risc de contaminare prin intepare
· dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un
tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile
antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu
tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata
comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatii posibile:
· sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa
· daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie
corect impins in holder
· daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il
impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena
· atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele
va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.
Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la
seringa sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica
de lucru, este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand
sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea
cantitatii necesare.

Anexa nr. 2: Recoltarea urinei

Examenul de urina:
· urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile
colectate timp de 24 ore
· un element important in scopul recoltarii corecte de urina este
pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea
corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defectie; sa colecteze
urina imediat dupa emisie in vasul colector; pentru femei sa evite
colectarea in perioada menstruala; sa nu arunce din urina, sa nu
urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca
· pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore
determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea
· pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se
omogenizeaza si se trimite la laborator 100-150 ml sau se
recolteaza numai urina proaspata de dimineata care este cea mai
concentrata
· vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie
curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia
urinei recoltate.
1. volumul urinar:
· poliuria poate fi: fiziologica dupa ingestii mari de lichide,emotii,
frig, unele alimente, etc.; patologica in insuficienta renala cronica
(stadiul de compensare), insuficienta renala acuta (faza de reluare a
diurezei), diabet zaharat, diabet insipid, hipercalciurie
convalescenta unor boli infectioase, administrari de medicamente
(cofeina, diuretice, etc.); “reflexa” (colica nefretica, criza de angor
pectoris, criza epileptica, etc.)
· oliguria sau oligo-anuria se intalneste in deshidratari,
hipotensiune, hemoragii mari, decompensare cardiaca, insuficiente
renale acute (fara timpurie), obstructii ale cailor urinare,
traumatisme puternice, dureri.
2. culoarea urinei:
· incolora sau aproape incolora in diabetul insipid, diabetul zaharat,
scleroza renala, faza poliurica a insuficientei renale acute
· galben-inchis dupa afectiuni febrile acute, transpiratii profuze
· galben-verzui in afectiuni hepato-colecistice
· rosu brun in prezenta eritrocitelor, hemoglobinei,
methemoglobinei sau a mioglobinei, dupa ingestia de
medicamente, coloranti
· brun inchis in ictere
· albastru dupa ingestie de albastru de matilen.
3. mirosul urinei:
· urina proaspata este usor aromata
· mirosul se modifica dupa ingestie de cafea, cat si prin eliminarea
unor produsi.
4. densitatea urinara:
· este invers proportionala cu volumul
· hipostenuria (diureza apoasa) caracterizata prin elaborarea unei
urini cu o concentratie mai mica decat a plasmei asa cum se
intalneste in hiperhidratari, in diabetul insipid, insuficienta renala
acuta (reluarea diurezei), insuficienta renala cronica (faza
compensata)
· izostenuria caracterizata printr-o urina a carei concentratie este
egala cu osmolaritatea plasmei, intalnita in insuficienta renala
cronica
· hiperstenuria caracterizata prin elaborarea unei urini cu o
concentratie foarte mare, peste 1035, intalnita in deshidratari,
diabet zaharat, dupa administrari de substante de contrast,
hipercalcemii.
5. reactia urinii:
· acest parametru variaza in limite destul de largi, in functie de
regimul alimentar (alimentatia carnata scade pH-ul, pe cand cea
vegetariana il creste), de timpul in care se recolteaza urina
(dimineata este mai acida), de modul de recoltare
· puternic acida in cursul diabetului, insuficientei renale grave
· alcalina in infectii urinare, hiperaldosteronism, dupa varsaturi, in
perioadele de reabsortie a edemelor.
6. principalii corpi azotati ai urinii: a) ureea:
· excretia sa fiind direct legata de ratia de proteine alimentare
· creste dupa regimuri hiperproteice, in cursul bolilor insotite de
hipercatabolism
· scade in insuficienta renala, afectiuni hepatice, sarcina, anabolism
b) acidul uric: valorile variaza in functie de varsta, regim
alimentar, factori patologici (renali, extrarenali) c) creatinina:
· scazuta in hipertiroidism, tratament cu testosteron, casexie,
scleroza renala, etc.
· creste in hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing d)
aminoacizii urinari: cresc in insuficientele hepatice grave, in
mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, in intoxicatii cu
metale grele.
7. analiza urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi: a)
urobilinogenul
· urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen care,
prin oxidarea la lumina, trece in urobilina; de aceea in urina
proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul, iar in cea care a stat
cateva ore, urobilina (practic se determina ambele substante
deodata)
· isi are originea in circuitul biliburinei, intalnindu-se cresteri in
hiperproductie biliara prin hemoliza exagerata, leziuni ale celulelor
hepatice, infectii biliare, icter obstructiv b) corpii cetonici: sunt
expresia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat c)
catecoaminele: crescute in special in feocromocitom.
8. electrolitii urinari: a) natriuria:
· variaza considerabil cu alimentatia
· crescuta in regimurile hipersodate, in insuficienta suprarenala,
nefropatii tubulare sau interstitiale, administrare de diuretice
· scazuta in regimurile hiposaline, prin pierderi extrarenale
(predominant digestive), sub actiunea hormonilor steroizi (stress,
Cushing, terapeutic) b) potasiul urinar:
· influentat de alimentatie
· scade in unele glomerulonefrite, pielonefrite, uremie extrarenala,
diaree, boala Addison
· creste in hiperaldosteronism, nefropatii tubulare, administrari
prelungite de diuretice, etc. c) calciuria:
· variatii care tin de regimul alimentar, gradulabsortiei intestinale,
activitatea paratiroidei, a tesuturilor dure
· redusa in insuficiente renale avansate, anumite osteopatii,
hipoparatiroidie
· cresteri se intalnesc in hiperparatiroidism, osteoporoze, metastaze
osoase, acidoze tubulare, intoxicatii cu vitamina D, hipercalcemie
idiopatica d) oxalatii: cresc dupa alimentatii bogate in saruri
oxalice si in (micro) litiaza urinara.
9. enzimele si izoenzimele urinare: utile in diagnosticul unor boli
renale si extrarenale
· fosfatazele, leucinaminopeptidaza, protease, oxidoreductaze
10. sedimentul urinar: a) sedimentul urinar neorganizat:
· se formeaza in urma separari unor substante, sub forma cristalina
sau amorfa, in functie de reactia urinii si alimentatiei
· din urina acida se separa acidul uric, uratii amorfi si cristalele de
oxalat
· din urina alcalina se separa fosfatii amorfi, cristalele de fosfati b)
sedimentul urinar organizat:
· celulele epiteliale cu interes de diagnostic limitat
· leucocitele se gasesc in numar de 1-3 pe campul microscopic sau
100-200/ml/min
· in numar mare constituie un indicator al infectiilor la nivelul
rinichilor sau cailor urinare
· piurie se intalneste in infectii urinare acute, tuberculoza urinara, o
serie de procese degenerative ale aparatului urinar
· leucocitele mari, cu granulatii animate de miscari browniene
(celule Sternheimer) se intalnesc in majoritatea infectiilor
renoureterale
· eritrocitele pot fi identificate dupa marime, conturul dublu si
absenta granulatiilor, pot fi intacte sau deformate
· prezenta eritrocitelor in sumar (mai mult de 3 pe campul
microscopic) este in general expresia unei afectari predominante la
nivelul glomerular, dar nu se poate stabili o corelatie intre numarul
acestora si gradul leziunii
· se mai intalnesc in (micro) litiaze, tumori, procese inflamatorii ale
aparatului urinar, cat si intr-o serie de boli generale
· cilindrii sunt formatiuni proteice rezultate in urma precipitarii si
mularii unor produse organice in tubii distali sau colectori, in
cursul unor afectiuni renale; dupa natura materialului organic
urinar care a coagulat si precipitat in tubii renali, cilindrii pot fi
celulari (eritrocitari, leucocitari, epiteliali) si aceculari (hialini,
granulosi, grasosi, pigmentari) c) aprecierea elementelor celulare
din sediment poate fi facuta si prin numaratoarea acestora; pentru
efectuarea uneia din aceste probe se preleva urina pe o durata
precis delimitata, iar numarul de elemente se raporteaza la ml si
min.
11. cresterea semnificativa a eritrocitelor (hematuria): afectiune
predominant glomerurala.
12. cresterea leucocitelor: proces infectios renal sau urinar.
13. la nivelul urinei mai pot fi puse in evidenta alte elemente sau
produse:
· limfa (tumori ale aparatului urinar)
· saruri, celule tumolare, mucina, trichomonas, oua de paraziti,
bacterii, etc.
· proteinuria (nefropatii, boli infectioase)
· glicozuria (diabetul zaharat, diabetul renal).
Anexa nr. 3: Tehnica punctiei abdominale

Parancetoza reprezinta traversarea peretelui abdominal cu


patrundere in cavitatea peritoneala prin intermediul unui ac sau
trocar.
Scop:
1. explorator
· punctie exploratorie a abdomenului cu scop de diagnosctic
realizata prin traversarea peretelui abdominal
· evidentierea prezentei unei colectii abdominale
· recoltarea lichidului pentru examinare
· identificarea naturii colectiei si etiologiei
· determinarea suprainfectiei bacteriene a lichidului de ascita.
2. terapeutic
· punctie evacuatoare pentru colectia libera de lichid abundent -
ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala care prin
volumul sau in afara de jena, disconfort poate provoca tulburari
respiratorii sau circulatorii prin presiune exercitata asupra
diafragmului sau edeme de compresiune ale membrelor inferioare
prin presiunea exercitata asupra venei cave, inferioare)
· administrarea tratamentelor antibacteriene
· efectuarea dializei peritoneale (metoda de epurare extrarenala
prin irigarea continua si prelungita a cavitatii peritoneale cu o
solutie usor hipertonica ce antreneaza toxinele acumulate in sange
- in special ureea - trecute prin difuziune in lichidul de irigare).
Indicatii:
· ascita poate fi cauzata de numeroase maladii ca: ciroza indiferent
de cauza, insuficienta cardiaca congestiva; tumori peritoneale,
tuberculoza peritoneala; sindrom nefrotic, hipotiroidoismul,
pancreatita cronica care pot fi identificate prin analiza lichidului
peritoneal dar determina prin gravitatea lor prognosticul sever la
pacientii afectati
· paracentoza este indicata in cazurile cand ascitele nu se resorb
prin tratament conventional
· revarsatul sanguin din cavitatea peritoneala = hemoperitoneu -
necesita de asemenea practicarea paracentezei
· punctia evacuatorie este afectata numai cu analiza bacteriologica
a lichidului.
Contraindicatii:
· nu se punctioneaza colectiile de lichid inchistate care vor fi
evacuate chirurgical
· sunt interzise de asemenea in cazul: ocluziilor intestinale,
infectiilor parietale; tulburari de coagulare, sarcina, hidronefroza,
etc.
Loc de electie:
· reperarea locului punctiei este efectuata de catre medic care are
cunostintele anatomice si clinice necesare
· de regula punctia este afectata in foza iliaca stanga in zona de
plina malitate situata la jonctiunea treimii externe cu cea medie a
liniei care uneste splina iliaca anterosuperioara stanga cu ombilicul
- linia MONROE - RICHTER -
· punctia mai poate fi executata si in regiunea subombilicala , la
mijlocul liniei ombilicopubiene
· locul punctiei se verifica prin percutie.
Pregatirea punctiei:
1. materiale necesare:
· solutie aseptica pentru crearea campului cutanat, solutii
antiseptice pentru maini
· tampoane si comprese sterile, campuri sterile perforate
· masca, boneta, manusi chirurgicale sterile
· ace de 40-60 mm sterile cu calibru redus
· ac spinal steril si trocar steril in cazul montarii cateterelor
peritoneale
· seringi sterile de 20 ml, anestezic local (xilina 1%), tuburi pentru
recoltarea lichidului
· cateter multiperforat de utilizare unica si racord steril pentru
cateter
· flacoane de hemocultura aerobe si anaerobe pentru insamantare
directa cu lichid
· pense chirurgicale sterile, bisturiu pentru incizia cutatanata, port
ac, ac, fir sintetic
· substante medicamentoase analeptice si tonicardiace
· musama, aleza sub pacient, vas de colectare a lichidului evacuat
· in caz de compensare sistematica prin produse de umplere a
patului vascular sunt pregatite produse din gelatina, albumina
umana, etc.
2. organizarea mediului:
· punctia se executa in cabinetul de tratament sau in salon
· luminozitate si temperatura adecvata
· izolarea pacientului printr-un paravan
· se interzic activitatile de curatenie sau prezenta vizitatorilor
· intregul instrumentar pregatit pe masa de tratament este acoperit
cu camp steril asezat cat mai aproape de pacient
· vasul de colectare a lichidului evacuat se pregateste in fata mesei
de examinare sau a patului pe care se va executa punctia
· in cazul necesitatii efectuarii punctiei in pozitie semisezand
fotoliul trebuie sa aibe inaltimea corespunzatoare pentru a permite
accesul lejer al medicului si supravegherea permanenta a
pacientului.
ATENTIE: tuburile de evacuare nu vor fi fixate la patul
pacientului.
Efectuarea punctiei:
· abilitat pentru acest gest medical este medicul insa cooperarea
asistentelor medicale este pretioasa si indispensabila
· este obligatorie folosirea antisepticelor pentru dezinfectarea
mainilor, folosirea manusilor sterile iar in cazul montarii
cateetrelor vor fi respectate toate principiile de asepsie chirurgicala
· pot fi efectuate doua tipuri de punctie: punctia cu acul pentru
recoltarea de lichid in scop diagnostic (cantitati mici) sau
evacuarea limitata pentru volum de ascita; punctia cu trocar care
permite montarea cateterului peritoneal cu scop de evacuare
completa, imediata de lichid (cantitati mari)
· oricare ar fi tipul de punctie, conduita gestului este in general
aceeiasi.
Conduita post-punctie:
· pozitionam pacientul dupa bandajarea compresiva cat mai comod
in pat avnd grija ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a evita
presiunea lichidului ramas in abdomen asupra orificiului si
scurgerea lichidului in continuare
· cream conditii de mediu optime pentru temperatura, luminozitate,
atmosfera de odihna si liniste
· monitorizam tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, temperatura
pacientului dupa punctie
· masuram circumferinta abdominala a pacientului dupa
indepartarea bandajului abdominal care este mentinut 5-6 ore
· cantarim pacientul pentru evaluarea greutatii dupa punctie
· schimbam pansamentul in cazul inciziei ca pentru orice
interventie chirurgicala respectand masurile de asepsie
· la indicatia medicului recoltam probe pentru determinarea
creatininei si ionogramei sanguine dupa 48 ore de la evacuare
· monitorizam atent functia renala pentru urinat cu supravegherea
culorii si cantitatii emisiei de urina
· pentru reechilibrare hidroelectolitica la indicatia medicului
abordam cale venoasa pentru perfuzii
· la orice eventuala modificare a functiilor vitale, decolorare
accentuata sau tendinta spre lipotimii, colaps anuntam de urgenta
medicul.
Complicatii posibile:
1. in timpul punctiei:
· punctionarea intr-o zona in afara ariei de matitate
· durere exacerbata la punctionarea splinei (splenomegalie) sau a
colonului descendent si sigmoid
· punctie alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de
corpolenta pacientului
· durere crescuta la montatul si demontatul seringii sau al unui tub
pe ac prin mobilizarea acestuia
· lezarea unui vas parietal = hemoperitoneu cu aparitia lichidului cu
tenta roz, rosietica
· colaps sau anemie acuta in forma majora de hemoperitoneu
· hematom care impune hemostaza (prin lezarea arterei epigastrice)
· colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale
(vasodilatatie excesiva)
· hematemeza si melena prin decomprimare brusca.
2. dupa punctie:
· hemoragie interna
· dezechilibru hidroelectolitic
· instalarea unei insuficiente renale functionale
· frecvent post punctie lichidul se scurge prin orificiul punctional
atunci cand compresia locala nu a fost efectuata energic iar lichidul
de ascita curge in exterior sau in peretele abdominal
· peritonita prin punctionarea organului cavitar-intestin
· hipoproteinemie si stari de casectizare a organismului prin punctii
evacuatoare repetate.

IV CONCLUZII

Pancreatita acuta este o boala grava. Gravitatea depinde de teren,


fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special
de forma anatomo-patologica a bolii (mortalitatea este de cca. 50%
in pancreatita acuta necrotica-hemoragica), iar complicatiile sunt
numeroase si grave.
Bolnavii ingrijiti de mine, au acceptat operarea si au inteles
necesitatea actiunilor desfasurate: investigatii de laborator,
examene imunogastro, administrarea de medicamente prescrise de
medic. Am conceput 3 planuri de ingrijiri ,individualizate si
adaptate momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce se refera la
educatia pentru sanatate: dieta, activitate, odihna.

V BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

V. Papilian - Anatomia omului


(vol. 2- Splanhologia )
M. Ifrim, G. Niculescu - Compediu de anatomie
Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988
P. P. Groza - Fiziologie
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Al. Priscu - Curs de chirurgie - IMF Bucuresti
M. Mihailescu - Chirurgia pentru cadre medii
Editura medicala, Bucuresti, 1991
Il Chim si colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului
bolnav - Editura
CISON, Bucuresti, 2001
L. Morariu si colaboratori - Bazele tenetice si prostive ale ingrijirii
omului sanatos si bolnav - nursing - Editura universal, Bucuresti

Anexa nr. 4: Medicamente folosite

PAPAVERINA

Compozitie
Un comprimat contine 100 mg clorhidrat de papaverina si
excipienti: lactoza monohidrat, amidon de porumb, alcool cetilic,
gelatina, talc.

Proprietati
Antispatice, anticolinergice propulsive.

Grupa farmaterapeutice: Antispatice, anticolinergice propulsive.

Cod ATC: A 03 AD.


Papaverina, inhibitor al fosfodienterazei, are actiune relaxanta
asupra muschilor netezi vasculari (inclusiv vase cerebrale) ai
tubului digestiv, veziculei biliare, cailor urinare.

Indicatii terapeutice
Tulburari circulatorii ale musculaturii netede digestive si biliare.
Spasm piloric, constipatie spastica, colici intestinale, diskinezie
biliara hipertona.
Colici biliare, renale, gastrice, intestinale. Dismenoree. Tulburari
circulatorii cerebrale de natura spastica sau aterosclerotica,
retinopatii, migrena, sindrom Meniere.
Tratamentul de fond al astmului bronsic (asociat cu
bronhodilatatoare, realizandu-se potentarea efectelor).

Precautii
Se administreaza cu prudenta la bolnavii cu glaucom si cu adenom
de prostata. De asemenea se recomanda prudenta in aritmii
cardiace, hipertensiune intracraniana.
Nu se asociaza cu B-adrenergice (risc de aritmii).

Interactiuni
Papaverina poate creste efectul hipotensiv al medicamentelor
antihipertensive.
Efectele papaverinei sunt accentuate de anestezice generale,
analgezice, sedative, tranchilizante si diminuate de fumat.
Paparina scade actiunea levodopei.

Atentionari speciale
Sarcina si alaptare - papaverina trece in laptele matern, astfel ca nu
se recomanda administrarea in timpul sarcinii si alaptarii.

Doze si mod de administrare


Adulti: 100 mg/zi; la nevoie 300-400 mg/zi, in 2-3 prize.
Copii: 6 mg/kg corp/zi sau 200 mg/mp/zi, divizata in 3-4 prize.

Reactii adverse
Fenomene dispeptice, constipatie, ameteli, eruptii, vasodilatatie la
nivelul fetei, hipotensiune, transpiratii.
Supradozaj
Supradozarea provoaca somnolenta, constipatie, neplacere
epigastrica, cefalee, ameteli, astenie, sudoratie.

CEFOBID

Indicatii
Cefobid este indicat in tratamentul urmatoarelor infectii atunci
cand sunt cauzate de microorganisme susceptibile:
· infectii ale tractului respirator superior si inferior
· infectii ale tractului urinar superior si inferior
· peritonite, colecistite, colangite si alte infectii intraabdominale
· septicemii
· meningite
· infectii cutanate si ale tesuturilor moi
· infectii ale oaselor si articulatiilor
· afectiuni pelvine inflamatorii, endometrite, gonoree si alte infectii
ale tractului genital
· profilaxie (cefaperazona sodica este indicata in profilaxia
infectiilor postoperatorii la pacientii cu interventii chirurgicale
abdominale, ginecologice, cardiovasculare si ortopedice)
Terapia combinata - datorita spectrului de actiuni prezentat de
Cefobid, majoritatea infectiilor pot fi tratate adecvat numai cu
acest antibiotic. Totusi, Cefobid poate fi folosit concomitent cu alte
antibiotice daca combinatiile respective sunt indicate. Daca va fi
folosit un aminoglicozid functia renala va fi monitorizata in timpul
terapiei.

Contraindicatii
Cefobid este contraindicat la pacientii cu alergii cunoscute la
antibiotice din clasa cefalosporinelor.
Inainte de instituirea tratamentului cu Cefobid se va cerceta atent
daca pacientul nu a prezentat anterior reactii de hipersensibilizare
la cefalosporine, peniciline sau alte medicamente. Cefobid va fi
administrat cu atentie pacientilor care prezinta hipersensibilizare la
penicilina. Antibioticele trebuie administrate cu atentie oricarui
pacient care a prezentat forme de alergie in special la
medicamente.
Daca apare o reactie alergica, tratamentul trebuie intrerupt si
instituita terapia corespunzatoare. Reactiile anafilactoide severe
necesita tratament de urgenta cu adrenalina. Este indicat a I se
administra oxigen, steroizi intravenos, deblocarea cailor
respiratorii, inclusiv intubatia.
Cefobid este intens excretat in bila. Timpul de injumatatire
plasmatic este de obicei prelungit si ecretia urinara a
medicamentelor creste la pacientii cu afectiuni hepatice si/sau
obstructie biliara. Chiar si in cazul disfunctiilor hepatice severe, se
obtin concentratii terapeutice de Cefobid in bila, observandu-se o
crestere de numai 2 pana la 4 ori a timpului de injumatatire.
In cazuri severe de obstructie biliara, afectiuni hepatice severe sau
disfunctii renale coexistente poate fi necesara modificarea dozelor.
La pacientii ce prezinte concomitent disfunctii hepatice si
insuficienta renala, concentratiile serice de Cefobid vor fi
monitorizate si dozajul ajustat dupa caz. In aceste cazuri dozajul nu
va depasii 2 g/zi fara o atenta monitorizare a concentratiilor serice.
Ca si in aczul altor antibiotice, s-a observat la cativa pacienti
deficienta vitaminei K in urma tratamentului cu Cefobid.
Mecanismul este cel mai probabil legat de supresia florei
intestinale care in mod normal sintetizeaza aceasta vitamina.
Categoriile cu risc in acest sens include pacientii cu dieta saraca,
cu sindrom de malabsortie si pacientii cu regim prelungit de
alimentatie parenterala. La acesti pacienti trebuie monitorizat
timpul de protrombina si este indicata administrare de vitamina K
dupa necesitate.
In cazul ingestiei de alcool in timpul tratamentului sau pana in 5
zile de la terminarea tratamentului cu Cefobid s-a observat o
reactie caracterizata prin hiperemie, transpiratie, cefalee si
tahicardie. O reactie similara a fost observata si la alte
cefalosporine pacientii vor fi preveniti asupra ingestiei de bauturi
alcolice concomitent cu administrarea de Cefobid.

Reactii adverse
Hipersensibilizare: Ca in cazul tuturor cefalosporinelor s-au descris
cazuri de hipersensibilizare manifestata prin resh maculopapular,
urticarie, eozinofilie si febra. Aceste reactii apar mai ales la
pacientii cu alergii, mai ales la peniciline.
Hematologice: S-au descris cazuri de scadere usoara a
neutrofilelor. Ca si in cazul altor antibiotice beta-lactaminice, dupa
o administrare prelungita, poate aparea neutropenia reversibila.
Cazuri izolate au dezvoltat test Coombs direct pozitiv in timpul
tratamentului cu antibiotice din clasa cefalosporinelor. S-au
semnalat scaderi ale hemoglobinei si hematocritului, aceste
observatii fiind in concordanta cu literaturapublicata referitoare la
alte cefalosporine. Au mai fost observate eozinofilie tranzitorie si
hipoprotrombinemie.
Hepatice: Au fost observate cresteri tranzitorii ale SGOT SGPT si
ale fosfatazei alcaline.
Gastrointestinale: au fost raportate tulburari in tranzit intestinal
(scaune moi si diaree). In majoritatea lor aceste manifestari au fost
usoare sau moderate. In toate cazurile aceste simptome au raspuns
la tratamentul simptomatic sau au incetat cand terapia a fost
intrerupta.
Reactii locale: Cefobid este bine tolerat in urma administrarii
intramusculare. Ocazional, dureri trecatoare pot insoti
administrarea pe aceasta cale. Atunci cand cefobid este administrat
prin cateter intravenos unii pacienti pot dezvota flebite la locul
infuziei.

Dozaj si mod de administare


Doza obisnuita la adulti este de 2 pana la 4 g/zi, administrate in
doze egale administrate la 12 ore. In aczul infectiilor severe,
dozajul poate fi crescut la 8 g/zi in doze egale administrate la 12
ore. S-au raportat administrari de 12 g/zi in doze egale administrate
la 8 ore si 16 g/zi in doze divizate, toate fara complicatii.
Tratamentul poate fi instituit inainte de a se cunoste rezultatele
testelor de susceptibilitate. Pentru uretrite gonococice
necomplicate doza recomandata este de 500 mg, administrate in
doza unica.
Deoarece excretia renala nu este principala cale de eliminare
pentru Cefobid, pacientii cu insuficienta renala nu necesita
ajustarea dozajului cand se administreaza doza obisnuita (2-4 g/zi).
La pacientii la care ratra de filtrare glomerurala este mai mica de
18 ml/min sau la care nivelul creatininei serice este mai mare de
3,5 mg/dl, doza maxima de Cefobid va fi de 4 g/zi.
Solutiile de Cefobid si aminoglicozide fiind incompatibile fizic ,
nu vor fi amestecate direct. Daca se prevede terapia combinata cu
Cefobid si aminoglicozide, aceasta poate fi realizata prin perfuzare
secventiala intermitenta, cu conditia folosirii unei cai intravenoase
secundare separate si a irigarii adecvate a caii intravenoase primare
cu un diluent adecvat intre doze. Este de asemenea recomandat ca
Cifobid sa fie administrat inaintea aminoglicozidului.
La sugari sau la copii mai mari tratamentul se face cu 50 pana la
200 mg/kg/zi in doua administrari (la 12 ore) sau mai multe decat
este necesar. La nou nascutii cu varsta mai mica de 8 zile
medicamentul trebuie administrat la 12 ore.
Administrarea intravenoasa - flacoanele de Cifobid pulbere sterila
pot fi initial reconstituite cu un minimum de 2,8 ml/g de
cefaperazona folosind oricare din solutiile de reconstituire
compatibile, potrivite pentru administrarea intravenoasa.