Sunteți pe pagina 1din 78

TRAUMATOLOGIE

Cuprins
2008, Vol. 18, nr. 2, pag. 73–150

ARTICOLE ORIGINALE
Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de
osteosintezã în fracturile diafizare de femur (studiu retrospectiv)
Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei,
E. Harabagiu, I. Stan 75
Fractura pe os patologic: corelaþii imagistice, anatomopatologice
ºi terapeutice privind complexul lezional fracturã-tumorã benignã
Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu,
Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea 87
Monitorizarea imunohematologicã a hemostazei în ortopedie
REVISTA de ORTOPEDIE sùi

ºi traumatologie
B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie 97
,

Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)


B.A. Gogulescu 107
Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere
I.G. Tãnase, V. Orbeanu 113
Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã
B.A. Gogulescu 121
Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“ a ligamentului
încruciºat anterior: Studiu prospectiv non-randomizat
I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian 129

CAZURI CLINICE
Luxaþii carpiene
R. Popa, N. Gorun 135
Baker cyst and associated pathology
M.T. Gavrilã, I. Þibuleac, S. Gavrilã 139
Septic nonunion treatment with Ilizarov technique of bone lifting
M.T. Gavrilã, C. Budicã, I. Þibuleac, S. Gavrilã 143
Osteotomia de substracþie transpedicularã în tratamentul cifozelor
posttraumatice
R. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan 147

ÎN ATENÞIA AUTORILOR
Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 75–86 ARTICOL ORIGINAL

Osteosinteza cu tije intramedulare blocate


versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile
diafizare de femur (studiu retrospectiv)
Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan (Cluj-Napoca)*

REZUMAT
Tratamentul fracturilor diafizei femurale a prezentat dintotdeauna un interes deosebit din partea chirurgilor
ortopezi. Mãrimea femurului ºi asocierea fracturilor diafizare cu alte leziuni au complicat adesea
tratamentul.
Evoluþia principalelor tehnici de fixare internã au schimbat tratamentul fracturilor diafizei femurale arãtând
un interes deosebit pentru tratamentul chirurgical precoce în contextul multiplelor leziuni asociate.
Osteosinteza intramedularã pe focar închis în fracturile diafizei femurale a devenit metoda de preferat în
majoritatea cazurilor, având un rol esenþial ºi în tratamentul pacienþilor cu leziuni multiple.
Lucrarea îºi propune o analizã pe o perioadã de 3 ani a fracturilor diafizei femurale operate cu tije
intramedulare blocate, comparativ cu alte mijloace de osteosintezã (tije Küntscher, tije elastice, plãci cu
ºuruburi).
Din datele obþinute rezultã cã osteosinteza centromedularã cu tije blocate ºi/sau pe focar închis are
rezultate net superioare faþã de celelalte tehnici de osteosintezã.

Introducere diilor recente au fãcut ca popularitatea metodei


retrograde sã creascã.
Osteosinteza cu tije intramedulare blocate în
Indicaþii speciale pentru tratamentul cu placã
cazul fracturilor diafizare de femur constituie un sau fixator extern sunt încã luate în considerare.
tratament standard, cu o perioadã de spitalizare Fixarea externã este rezervatã pentru fracturile cu
redusã ºi cu posibilitatea mobilizãrii precoce a leziuni grave ale þesuturilor moi, pentru fracturile pe
ºoldului ºi a genunchiului. În general este nevoie membrul inferior ischemic datoritã unei leziuni
de 4-5 luni pentru consolidarea fracturii ºi vasculare sau pentru pacienþii traumatizaþi sever,
revenirea la capacitatea normalã de rezistenþã la care cer resuscitare prioritarã fixãrii centromedulare.
încãrcare a diafizei femurale. Discuþiile care se poartã în prezent se referã la
Fracturile deschise (cu excepþia celor de tipul alegerea tipului optim de intervenþie în funcþie de
3C) sunt recomandate pentru osteosinteza cu tije particularitãþile cazului, precum ºi la dinamizarea
centromedulare blocate cu alezaj. tijelor centromedulare blocate. Chiar ºi având la
Metoda folositã în ultima perioadã cu tija dispoziþie o serie de studii, alegerea metodei
centromedularã blocatã retrogradã este promi- terapeutice optime rãmâne la latitudinea medi-
þãtoare pentru tratamentul anumitor fracturi de cului ortoped, cãruia îi revine sarcina de a aprecia
femur, incluzând fracturile bilaterale, fracturile de condiþia pacientului, cu eventualele boli asociate.
diafizã femuralã asociate cu leziuni la nivelul Scopul studiului de faþã este de a evidenþia
genunchiului, cu fracturi de col femoral sau cu avantajele tijelor blocate faþã de alte tehnici de
fracturi de diafizã femuralã ipsilateralã. osteosintezã, prin prisma experienþei medicilor ºi
Deºi metoda anterogradã a fost consideratã cazuisticii Secþiei II a Clinicii de Ortopedie ºi
multã vreme „standard de aur”, rezultatele stu- Traumatologie din Cluj-Napoca.

* Clinica Ortopedie-Traumatologie Cluj-Napoca, Secþia a II-a (ªef secþie Conf. Dr. Gh. Tomoaia).
Spitalul Clinic de Urgenþã „ Prof. Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca, U.M.F. „Iuliu Haþieganu” Cluj-Napoca.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 75


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

Clasificarea fracturilor diafizare femurale


Clasificarea acestor fracturi impune un studiu
atent al substratului anatomo-clinic. Ea trebuie sã
fie relativ simplã, relevantã din punct de vedere
Tipul I Tipul II Tipul III Tipul
biomecanic, uºor de interpretat ºi trebuie sã IV
prevadã rezultatul dupã un plan terapeutic bine
conceput.
Clasificarea se poate face dupã mai multe
criterii: localizare, încadrarea fracturii, cominuþie,
mecanism de producere etc. În cele mai mult
clasificãri aceste criterii se combinã, iar clasificarea
AO reuºeºte sã le combine pe toate, cu deza-
vantajul unei clasificãri complexe dar cu beneficii
în alegerea planului terapeutic.
Fig. 1. Clasificarea fracturilor diafizare de femur dupã
Sediul, morfologia ºi tipul cominuþiei sunt
Winquist ºi Hansen
elemente importante în clasificarea pusã la punct de
Winquist, Hansen ºi Clawson ºi care are una din cele
mai largi utilizãri în clasificãrile fracturilor de
diafizã femuralã. Acest sistem de clasificare a fost Clasificarea AO a fracturilor de diafizã femuralã
creat pentru a analiza gradul de stabilitate osoasã este relevantã prin particularizarea schemei
în relaþie cu tehnicile de fixare centromedularã general valabile pentru fiecare segment osos al
conveþionalã ºi blocatã. Fracturile cu cominuþie scheletului uman (figura 2, tabelul 2, figura 3).
extinsã pânã la 50% din circumferinþã (tip I ºi II) ºi Rãspunsurile la întrebãrile privind descrierea
localizate în treimea medie a diafizei femurale pot fracturii vor forma un cod alfanumeric din cinci
fi stabilizate atât în sens axial cât ºi în sens rotator elemente pentru fracturã:
prin osteosintezã centromedularã standard cu
alezaj prealabil. „„- . .
Fracturile localizate proximal sau distal sunt
instabile rotator ºi câteodatã ºi axial, iar pentru El este constuit din douã cifre ale „localizãrii”
stabilizarea lor trebuie aplicatã o tijã centro- (osul ºi segmentul) urmate de litera indicând tipul
medularã blocatã. Fracturile spiroide ºi cele cu fracturii ºi de douã cifre care exprimã caracterele
cominuþie extinsã pe mai mult de 50% din morfologice.
circumferinþa osoasã (tipurile III, IV ºi eventual V) Numerotarea oaselor a fost decisã simplu prin
sunt instabile atât în sens axial cât ºi cel rotator convenþie, iar osului femur i-a revenit cifra 3.
(tabelul 1, figura 1). Apoi, fiecare os lung are 3 segmente fiecãruia
revenindu-i o cifrã: 1 = segmentul proximal, 2 =
Tabelul 1. Clasificarea cominuþiilor segmentul central (diafizar), 3 = segmentul distal.
dupã Winquist ºi Hansen Asfel diafiza femuralã este identificatã cu
numãrul 32.
Tip Criteriu
Nici o cominuþie sau fragment în „aripã de
fluture” neglijabil. Contact cortical aproape
I Tip Grup Subgrup Scalã de gravitate
complet între fragmentele proximal ºi distal
dupã reducere.
Cominuþie sau fragment în „aripã de
fluture” care implicã mai puþin de 50% din
II circumferinþa diafizarã. Fragmentele
proximal ºi distal au contact cortical pe mai
mult de 50% dupã reducere.
Cominuþie sau fragment în „aripã de Os
fluture” care implicã mai mult de 50% din Segment

III circumferinþã. Fragmentele proximal ºi


distal au contact cortical pe mai puþin de
50% dupã reducere.
Cominuþie severã cu pierderea completã a
IV contactului cortical între fragmentele
principale proximal ºi distal dupã reducere. Fig. 2. Clasificarea AO a fracturilor
(V) Pierdere osoasã segmentarã Schema generalã

76 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

Tabelul 2. Clasificarea AO a fracturilor diafizare Tabelul 3. Clasificarea Gustillo-Anderson pentru


femurale (dupã Müller) fracturile deschise

Tip Descriere Tip Descriere


Simplã: o singurã linie circumferenþialã de Plagã de dimensiuni <1 cm cu afectarea
A
fracturã a diafizei minorã a þesuturilor moi; morfologia
I
A1. spiroidã; fracturii e simplã, cu grad scazut de
Subtip

A2. oblicã (>30 grd); cominuþie.


A3. transversã (<30 grd) Plagã de dimensiuni >1 cm cu afectare
Multifragmentarã mixtã: unul sau mai amplã a þesuturilor moi, cu lambouri sau
II
multe fragmente intermediare în care dupã avulsii ale þesuturilor moi; contaminare ºi
B
reducere se pãstreazã contactul parþial între cominuþie moderate.
fragmentele principale Leziuni ample ale þesuturilor moi,
B1. spiroidã (cu fragment intermediar prin contaminarea ºi cominuþia fracturii:
Subtip

torsiune); A. Acoperire suficientã de þesuturi moi;


B2. cu fragment intermediar prin flexiune; tipul fracturilor cominutive ºi segmentare
B3. cu fragment intermediar fragmentat cauzate de traume de înalte energie;
III
Multifragmentarã complexã: unul sau mai B. Leziuni ample ale þesuturilor moi;
multe fragmente intermediare în care dupã contaminare masivã ºi cominuþie gravã a
C
reducere nu se mai pãstrezã nici un contact fracturii; necesitatea de acoperire cu
între fragmentul principale. lambouri.
C1. cominutivã spiroidã; C. Leziune arterialã care necesitã reparare.
Subtip

C2. segmentarã (bifocalã);


C3. cominutivã nespiroidã. sunt corelate cu gradul de contaminare a plãgii
ºi/sau cu leziunile vasculare, luând în considerare
planul terapeutic ºi prognosticul tipului de
fracturã. Din pãcate încadrarea unui traumatism
într-un „tip” este dificilã.

Material ºi metode
Au fost analizate toate cazurile noi de fracturi
de diafizã femuralã internate în Clinica de
Ortopedie Cluj-Napoca, Secþia a II-a, în perioada
ianuarie 2003 – decembrie 2005. Datele au fost
obþinute din registrele sãlii de operaþie, baza de
date a clinicii precum ºi din foile de observaþie
clinicã ale pacienþilor.
Analiza fracturilor s-a efectuat în baza
clasificãrii lui Winquist ºi Hansen care împarte
fracturile diafizei femurale în 4 grupe principale,
þinând seama de stabilitatea în relaþie cu tehnica
osteosintezei centromedulare si neblocate. În cazul
fracturilor deschise s-a folosit clasificarea lui
Gustilo-Andersen.
Fig. 3. Clasificarea AO a fracturilor diafizare de femur
Au mai fost înregistraþi factorii epidemiologici,
tipul de traumatism, datele preoperatorii precum ºi
Clasificarea completã AO ce cuprinde în total cele postoperatorii.
27 de subgrupe este complexã ºi amplã. Chiar ºi S-au folosit programele Microsoft Acces
reducând-o la 9 categorii de importanþã clinicã, ea pentru crearea bazei de date ºi programelor de
apare mai dificilã în cazul fracturilor diafizei urmãrire ºi gestionare a informaþiilor ºi Microsoft
femurale. Oricum, în momentul de faþã, aceastã Excel pentru executarea calculelor ºi analiza
clasificare pare sã poatã oferi un beneficiu suficient informaþiilor.
sub aspectul terapeutic sau prognostic. S-au analizat rezultatele a 3 grupuri de
În fracturile deschise, metoda larg utilizatã pacienþi: cei trataþi cu tije centromedulare blocate,
pentru a le clasifica este cea a lui Gustillo ºi cei trataþi cu tije Kuntscher ºi cei trataþi prin alte
Andersen (tabelul 3). Subdiviziunile clasificãrii metode de osteosintezã.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 77


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

Tratamentul ortopedic – tracþiunea transosoasã din ce în ce mai mari se alezeazã canalul medular
S-a folosit ca tratament temporar, pentru între 11 mm ºi 15 mm. Aceleaºi proceduri sunt
prevenirea complicaþiilor imediate (embolii aplicate ºi fragmentului proximal. Pot fi utilizate
grãsoase, leziuni vasculo-nervoase etc) ºi alezoare rigide standard sau alezoare flexibile.
pregãtitor înainte de intervenþia chirurgicalã Dupã alezarea canalului medular al ambelor
(alinierea fragmentelor de fracturã). Tracþiunea a fragmente, se introduce tija de ghidare. Se
fost aplicatã la nivelul pãrþii proximale a tibiei avanseazã proximal traversând capãtul superior al
(tuberozitatea tibiei). În caz de leziuni ale femurului pânã când vârful ajunge într-o poziþie
ligamentelor genunchiului ipsilateral a fost nevoie subcutanatã. Se efectueazã cu grijã adducþia ºi
sã se aplice tracþiunea la nivelul condililor flexia coapsei în aºa fel încât tija de ghidaj sã
femurali. emeargã subcutanat proximal de trohanter.
În fracturile diafizare înalte, extensia s-a fãcut Fãrã expunerea completã a trohanterului, se
cu membrul în uºoarã abducþie ºi flexie, punând realizeazã un orificiu la nivelul joncþiunii colului
astfel fragmentul distal în continuarea celui femural cu trohanterul mare cu ajutorul unui
proximal. Genunchiul se menþine în rotaþie externã alezor pentru trohantere. Se practicã o micã incizie
de 25°-30°. permiþând tijei de ghidare sã emeargã. Se
În tot timpul imobilizãrii prin tracþiune îndepãrteazã þesuturile moi pentru a permite
transosoasã, cât ºi pe perioada imobilizãrii introducerea alezorului trohanterian, care este
postoperatorii (7-21 zile) s-a instituit tratamentul canulat, peste tija de ghidaj. Dupã ce s-a realizat
profilactic anticoagulant (Clexane, Fragmin, orificiul de la nivelul trohanterului se introduce tija
Fraxiparine) pentru a preveni complicaþiile centromedularã pe tija de ghidaj ºi se dirijeazã spre
tromboembolice. Simultan cu intervenþia s-a focarul de fracturã.
instituit tratament profilactic antibiotic pentru 5-7 Pe mãsurã ce tija se apropie de focarul de
zile. fracturã, se reduce fractura sub control vizual
Tehnici chirurgicale direct.
Intervenþia pe focar deschis sau închis se poate Dacã fragmentul distal nu e bine aliniat pot
combina fie cu introducerea tijei anterograd, fie cu apãrea complicaþii care merg pânã la lezarea cu
introducerea tijei retrograd. perforarea corticalei în porþiunea distalã a
Tehnica osteosintezei centromedulare pe focar femurului. Se pãstreazã alinierea fracturii în timp
deschis ce tija este introdusã în continuare cu forþã
Pacientul trebuie aºezat pe masa ortopedicã în constantã de la nivelul capãtului proximal.
decubit dorsal. Broºa transosoasã ºi dispozitivul de Pe mãsurã ce tija traverseazã canalul
tracþiune sunt îndepãrtate înaintea operaþiei. Este fragmentului distal, este preferabil ca rezistenþa
expus focarul de fracturã printr-o incizie cranio- întampinatã sã fie constantã indicând faptul ca se
caudalã în regiunea posterolateralã sau antero- potriveºte fix în canalul medular.
lateralã a coapsei. Incizia urmeazã septul inter- Dacã tija se împotmoleºte în fragmentul
muscular pânã atinge osul. Se îndepãrteazã proximal, poate fi scoasã cu ajutorul extractorului
þesuturile moi cu grijã pentru ca leziunile ºi înlocuitã cu o tijã cu diametrul mai mic cu l mm.
cvadricepsului sã fie minime. Dacã alezoarele sunt folosite corect ºi tija este corect
Dupã expunerea focarului de fracturã se centratã în canalul medular aceste incidente sunt
reduce fractura urmãrind alinierea celor douã puþin probabile.
fragmente. Apoi se alezeazã canalul medular al În momentul în care tija este corect inseratã ea
fragmentului distal. Utilizând alezoare cu diametre nu depãºeºte trohanterul cu mai mult de 2,5 cm.
Extremitatea distalã a tijei trebuie sã ajungã la
polul superior al patelei.
Fascia dreptului femural Vastul intermediar (incizat)
Înainte de încheierea intervenþiei se efectuezã
radiografii de control în incidenþã A-P ºi lateralã ºi
se verificã manual stabilitatea la rotaþie ºi
rigiditatea fixãrii.
Tehnica osteosintezei centromedulare anterograde pe
focar închis
Ca ºi în cazul tehnicii cu focar deschis aceastã
Nervul femural pentru vastul lateral ºi
Fascia vastului lateral tehnicã necesitã anestezie spinalã ºi poziþionarea
ramura descendentã a arterei femurale pacientului în decubit dorsal pe masa ortopedicã.
circumflexe laterale
Se tenteazã reducerea ortopedicã a frag-
Fig. 4. Incizia efectuatã în cadrul abordului lateral în tehnica mentelor sub control Rx-Tv dupã poziþionarea
de osteosintezã pe focar deschis
bolnavului pe masa ortopedicã.

78 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

Se pregãteºte aria glutealã ºi se practicã o


incizie la aproximativ 2 cm proximal de marele
trohanter. Se depãrteazã musculatura pentru a
permite accesul la trohanter. Odatã expus marele
trohanter se practicã un orificiu la nivelul fosei Fig. 5.
Punctul de
piriformilor cu ajutorul þepuºei.
inserþie a
Se introduce tija de ghidaj prin orificiul tijei
trohanterian creat ºi se avanseazã în fragmentul centromedul
proximal. Apoi se trece în fragmentul distal are
traversând focarul de fracturã. retrograde
Dacã prin aceastã manevrã nu se reuºeºte
reducerea fracturii, se introduce un cui
perpendicular pe diafizã cu diametrul de 9-10 mm
cu ajutorul cãreia se manipuleazã fragmentul
proximal.
Tija de ghidaj este avansatã pânã în fragmentul Reducerea fracturii diafizei femurale este
distal al femurului, poziþia sa fiind verificatã cu efectuatã prin tracþiune manualã. O tijã retrogradã
ajutorul aparatului Röentgen. Cu ajutorul tijei de este aleasã astfel încât extremitatea proximalã a tijei
ghidaj se determinã lungimea tijei centromedulare sã ajungã deasupra marginii inferioare a micului
ce urmeazã sã fie utilizatã pentru osteosintezã. trohanter.
Dupã realizarea acestor deziderate se trece la Tija este introdusã cu cel puþin 3 mm mai adânc
alezarea canalului medular, la fiecare pasaj faþã de suprafaþa articularã. Blocarea distalã este
utilizându-se un alezor cu diametrul mai mare cu fãcutã prin intermediul ochitorului ataºat tijei, iar
0.5 mm. Diametrul maxim al alezorului utilizat blocarea proximalã este fãcutã de obicei prin tehnica
trebuie sã fie cu 0.5 mm mai mare decât al tijei „mânã liberã” pe direcþia lateral spre medial.
centromedulare care a fost aleasã. Atenþie trebuie acordatã posibilei rotaþii a
Odatã canalul medular alezat la diametrul fragmentelor înaintea blocãrii.
corespunzãtor se introduce tija centromedularã în Blocarea tijei proximal ºi distal este obligatorie
fragmentul proximal ºi cu ajutorul aparatului Rx- în fracturile infraistmale ºi fracturile cu cominuþie
Tv se urmãreºte progresia spre focarul de fracturã severã. ªurubul va fi plasat în general în cel mai
aplicându-se eventualele ajustãri necesare. Tija proximal punct al tijei. Când acest ºurub este plasat
centromedularã traverseazã fragmentul distal mai distal, punctul imediat proximal de acesta va fi
astfel încât capãtul distal al ei trebuie sã atingã o zonã de rezistenþã slabã în tijã. Aici ar putea
nivelul polului superior al patelei. apãrea cedarea materialului de osteosintezã
Blocarea tijei se realizeazã cu ºuruburi, (îndoire sau rupere).
proximal ºi distal cu ajutorul ochitorului din trusa ªurubul proximal poate fi plasat oblic sau
de osteosintezã. Dupã un ultim control radiografic transversal depinzând de designul tijei ºi poate fi
ºi dupã verificarea stabilitãþii fracturii se extrage plasat de obicei cu ajutorul ochitorului. Ghidajul cu
tija de ghidaj ºi se închide plaga de la nivelul ochitor pentru ºuruburile distale pentru tijele
regiunii gluteale. anterograde a avut multe incoveniente datoritã
Tehnica osteosintezei centromedulare retrograde deformãrii tijei în timpul inserþiei. Cei mai mulþi
Osteosinteza intramedularã femuralã retro- chirurgi folosesc metoda „mâinii libere”. Radio-
gradã este efectuatã cu pacientul în poziþie de logic avem o imagine a orificiului pentru ºurub
decubit dorsal pe o masã operatorie radio- perfect circularã.
transparentã. Trocarul sau burghiul este plasat în centrul
Întreg membrul inferior de la falange la creasta orificiului ºi se perforeazã paralel cu fascicolul de
iliacã este pregãtit pentru intervenþie. Se lasã raze. Vom avea o deosebitã atenþie pentru a nu
descoperit membrul de la creasta iliacã pânã la perfora din greºealã tija.
jumãtatea gambei. Genunchiul este fixat în poziþie Lezarea tijei în aceastã regiune scade rezistenþa
de flexie de aproximativ 45°. Se efectueazã incizia acesteia ºi poate duce la cedarea materialului de
parapatelar medial de tendon. Se îndepãrteazã ostesintezã.
adipozitatea patelarã ºi sinoviala pânã când
cartilajul articular este palpabil. Conductorul este Îngrijirea postoperatorie
introdus sub ghidaj Rx-Tv ºi centrat între condilii Postoperator, pacienþii au urmat programul de
femurali ºi în metafizã (figura 5). imobilizare la planul patului variabilã (1-3 zile) ºi
Din incidenþã latero-lateralã, conductorul este apoi de mobilizare la planul patului ºi marginea
plasat imediat în vârful V-ului format de fosa patului (3 zile - 8 sãptãmãni) în funcþie de sediul,
intercondilianã. gradul de cominuþie, morfologia fracturii, gradul

2008, Vol. 18, nr. 2 / 79


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

de osteoporozã, vârstã precum ºi cooperarea masculin rãmâne la aproximativ acelaºi nivel, atât
pacientului. S-a instituit de asemenea ºi tratament al grupei 15-40 ani, cât ºi al grupei de peste 60 de
profilactic anticoagulant pe perioada imobilizãrii ºi ani, spre deosebire de sexul feminin unde diferenþa
mobilizãrii la pat (Clexane, Trombostop). este mult mai mare.
Tratamentul antibiotic a durat în funcþie de Explicaþia cea mai plauzibilã este creºterea
posibila dezvoltare a infecþiei la nivelul plãgii (3 riscului de fracturã la femei dupã menopauzã
zile fãrã infecþie pânã la 10 zile cu posibilã infecþie). datoritã apariþiei osteoporozei într-un grad mai
Nu au existat cazuri de infecþie osoasã. mic sau mai mare.
În cazurile cu leziuni tegumentare extinse ºi Tabelul 4. Distribuþia cazurilor pe grupe
profunde sau necroze tegumentare extinse de vârstã ºi sex
(fracturile deschise), pacienþii au fost transferaþi
cãtre un serviciu de chirurgie plasticã ºi reparatorie. Grupa Bãrbaþi Femei General
Reluarea mersului s-a fãcut iniþial cu sprijin 15-40 ani 19 6 25
axilar cu sau fãrã încãrcarea progresivã a 40-60 ani 11 4 15
membrului pelvin operat în funcþie de stabilitate peste 60 ani 16 19 35
montajului (de la 3 sãptãmâni pentru fracturile
stabile sau cele tratate cu tije blocate pânã la 8
sãptãmâni pentru fracturile instabile sau cele
tratate cu alte mijloace de osteosintezã). Încãrcarea
membrului pelvin operat s-a fãcut cel mai târziu la
8 sãptãmâni.

Rezultate
Epidemiologie
În perioada menþionatã au fost incluºi în studiu
75 de pacienþi cu fracturi de diafizã femuralã. Graficul 2. Distribuþia cazurilor dupã grupe de vârstã ºi sex.
Corelaþii cu vârsta. Vârsta pacienþilor a variat Predominã bãrbaþii sub 40 de ani ºi femeile peste 60 de ani
între 16 ºi 95 de ani, cu o medie generalã de 54 de
ani (medie 58 ani). Se constatã prezenþa
preponderentã a grupelor de vârstã 15 – 40 ani (25 Un numãr de 52 de pacienþi au provenit din
cazuri) ºi peste 60 ani (35 de cazuri) (graficul 1). mediul urban, iar 23 din mediul rural.
Preponderenþa pacienþilor din mediu urban poate
fi pusã pe seama existenþei în mediul urban a
locurilor de muncã cu risc înalt de traumatisme
(industria grea), respectiv a existenþei unui trafic
mult mai intens în acest mediu.
În mediul urban 21 de pacienþi au fost victime
ale accidentelor de circulaþie sau de muncã, în timp
ce în mediul rural numai 5 pacienþi au fost în
aceastã situaþie.
Etiologia. Cauzele de producere a fracturilor au
fost în majoritate accidente rutiere sau de muncã,
Graficul 1. Distribuþia în funcþie de vârstã. Se observã tramatisme de înaltã intensitate (26 de cazuri) ºi
concentrarea cazurilor fie sub vârsta de 40 de ani, fie peste cãderi (34 de cazuri – cãderi de la acelaºi nivel,
vârsta de 60 de ani
cãderi de la un nivel la altul etc). (tabelul 5).
Leziuni asociate au fost înregistrate în 29 de
Distribuþia pe sexe a cazurilor a fost urmãtoarea:
cazuri. De cele mai mute ori fracturile diafizei
29 de cazuri femei ºi 46 de cazuri bãrbaþi (sex ratio
B:F=8:5). Se constatã ponderea mai mare a femurale au apãrut în contextul politrauma-
bãrbaþilor datoritã expunerii mai frecvente a tismelor (n=29) împreunã cu alte leziuni precum:
acestora la traumatisme, respectiv datoritã traumatisme cranio-cerebrale sau cranio-faciale (21
preponderenþei bãrbaþilor în anumite locuri de de cazuri), traumatisme abdominale (6 cazuri),
muncã cu risc de traumatisme de intensitate mare: traumatisme toracice (11 cazuri), traumatisme ale
industrie grea, ºoferi auto etc (graficul 2, tabelul 4). coloanei (1 caz), traumatisme ale bazinului (1 caz),
Cazurile corespunzãtoare vârstei a III-a cresc traumatisme ale membrelor superioare (12 cazuri)
pe seama pacienþilor de sex feminin. Incidenþa ºi alte traumatisme ale membrelor inferioare (11
cazurilor din aceaºi grupã de vârstã la sexul cazuri) (graficul 3).

80 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

Tabelul 5. Cauze de producere a fracturilor


de diafizã femuralã
Cauza Numãr %
Accidente rutiere, 26 35
aviatice ºi de muncã
Cãderi 33 44
Leziuni metastatice 9 12
sau teren patologic
Teren de artroplastie 7 9
TOTAL 75 100
Graficul 4. Perioada de spitalizare se concentreazã între
valorile de 14 ºi 23 de zile ºi respectiv, într-o mãsurã mai
micã, între 30 ºi 40 zile

Graficul 3. Leziuni asociate fracturilor de diafizã femuralã

Leziuni asociate ale membrului inferior


ipsilateral au fost: 2 cazuri de fracturã de col
femural, 2 cazuri de fracturã de gambã. Graficul 5. Indicaþia chirurgicalã a constat în majoritatea
Topografia fracturilor. Distribuþia cazurilor în cazurilor din osteosintezã cu tije centromedulare (41 de
funcþie de topografia fracturii pe diafiza femuralã a cazuri), din care 17 blocate ºi 24 fãrã blocare.
fost: în 1/3 femuralã proximalã – 20 de cazuri, în
1/3 medie – 40 de cazuri ºi în 1/3 distalã – 15 de cazuri) au avut indicaþie de osteosintezã cu tijã
cazuri. Au existat 3 cazuri de fracturi trohantero- centromedularã rigidã.
diafizare încadrate ca fracturi ale 1/3 proximale . Au existat 4 cazuri de transfer cãtre alte clinici:
Perioada de spitalizare. Numãrul de zile de în 2 cazuri datoritã unor complicaþii imediate al
spitalizare a pacienþilor a fost în medie de 24,2 zile, cãror tratament primeazã faþã de cel al fracturii în
cu o medie de 20 zile, cu un minim de 10 zile ºi un sine (complicaþii neuro-chirugicale, respectiv
maxim de 127 de zile. S-au exclus internãrile care vasculare); 1 caz de refuz al intervenþiei chirur-
nu au beneficiat de tratament de specialitate (n=4) gicale ºi 1 caz de contraindicare a intervenþiei
ºi cazul de deces postoperator (n=1). Singurul datoritã riscului chirurgical crescut (anomalii
deces a apãrut la 32 de ore postoperator la un valvulare mitrale).
pacient cu insuficienþã renalã cronicã ce beneficia Au mai fost aplicate ºi alte tratamente specifice
de un tratament prin dializã renalã pe perioadã fracturilor diafizare de femur, cum sunt:
nedeterminatã. osteosintezã cu plãci ºi ºuruburi (19 de cazuri) sau
În graficul nr. 4 se observã cum numãrul zilelor osteosintezã cu tije elastice Ender (2 cazuri).
de spitalizare per pacient se concentreazã între 13 ºi În 9 cazuri din cele 75 s-au constituit indicaþii
22 de zile (mediana: 20 de zile), cu o medie în de tratament nespecifice acestor tipuri de fracturi:
creºtere de-a lungul timpului (graficul 4). osteosintezã cu cui gamma (1 caz - fracturã
Clasificare. În funcþie de clasificarea lui trohantero-diafizarã), DHS (1 caz – fracturã
Winquist ºi Hansen, au fost gãsiþi 59 de pacienþi trohantero-diafizarã), lama placã (2 cazuri), cerclaje
clasificabili în tipurile I sau II ºi 16 pacienþi cu de sârmã (3 cazuri) ºi amputaþie (2 cazuri –
fracturi clasificabile în tipul III sau IV. ischemie acutã perifericã, respectiv osteosarcom).
În cazul fracturilor deschise s-a folosit Tratamentul ortopedic temporar prin tracþiune
clasificarea lui Gustillo-Anderson. Majoritatea continuã transosoasã, pânã la intervenþia chirur-
cazurilor au fost de fracturi închise (69 de cazuri). gicalã, a fost aplicat la toate cazurilor ce au fost
Câte 3 cazuri au fost clasificate ca fracturi deschise operate la mai mult de 24 h de la internare (n=71).
de tip IIIA ºi de tip IIIB. Tijele centromedulare blocate au fost folosite în
Indicaþiile de tratament Au fost în totalitate anii 2003 (1 caz), 2004 (4 cazuri) ºi 2005 (12 cazuri).
chirugicale (graficul 5). Majoritatea pacienþilor (41 Blocarea lor a fost realizatã proximal cu 1 ºurub (1

2008, Vol. 18, nr. 2 / 81


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

caz) sau 2 ºuruburi (16 cazuri), iar distal cu câte 1


ºurub (7 cazuri) sau 2 ºuruburi (10 cazuri).
Majoritatea tijelor au fost introduse prin
metoda anterogradã, prin fosa piriformã (38 de
cazuri). Prin metoda retrogradã, prin fosa
intercondilianã, au fost introduse 3 tije (2 tije
blocate ºi 1 tijã neblocatã). Deschiderea focarului de
fracturã a fost practicatã în mai multe cazuri (24
cazuri; 2 cazuri de tije blocate ºi 22 cazuri de tije
neblocate), în timp ce prin osteosinteza pe focar Graficul 6. Evoluþia indicaþiilor de osteosintezã în timp.
închis au fost implatate 17 tije (15 tije blocate ºi 2 Tijele blocate îºi cresc ponderea datoritã superioritãþii
tije neblocate). precum ºi accesibilitãþii lor
Alezarea canalului medular a fost realizatã în
majoritatea cazurilor. Astfel constatãm o dublare a ponderii osteo-
Osteosinteza cu tije elastice Ender a fost aplicatã sintezei centromedulare (de la 35% la 67,6%), ºi
în 2 cazuri, toate fiind cazuri de teren patologic creºterea de aproximativ 7 ori a ponderii osteo-
(metastaze osoase). Tijele au fost introduse prin sintezei cu tije centromedulare blocate (de la 5% la
zona condilianã internã ºi prin zona condilianã 35,2%). De asemenea, raportul tije centromedulare
externã. Introducerea tijelor s-a realizat pe focar blocate/tije centromedulare a crescut semnificativ
(aprox. de 3 ori).
închis dupã reducerea fracturii pe masa ortopedicã
sub control Rx – Tv.
Osteosinteza cu placã ºi ºuruburi s-a realizat prin
fixare cu plãci cu minim 8 ºuruburi ºi maxim 14
ºuruburi. Cele mai multe plãci au fost fixate cu 10
ºuruburi (5 cazuri) sau 12 ºuruburi (4 cazuri).
Fixarea externã nu a fost folositã în nici un caz.
Urmãrind evoluþia cronologicã a indicaþiilor de
osteosintezã se constatã creºterea raportului tije
centromedulare/total intervenþii fracturi diafizare
femur, precum ºi a raportului tije centromedulare
Graficul 7. Indicaþii de tratament în funcþie de sex. Nu s-au
blocate/total intervenþii fracturi diafizare femur putut stabili corelaþii cu indicaþiile de osteosintezã în
(tabelul 6 ºi graficul 6). funcþie de sex

Tabelul 7. Indicaþii de tratament în funcþie de vârstã


Tabelul 6. Distribuþia indicaþiilor de tratament
în perioada 2003 – 2005. Se observã creºterea Indicaþie/ani 15-40 40-60 >60
ponderii tijelor centromedulare blocate în timp Tije blocate 9 4 4
Tije Kuntscher 10 4 10
2003 2004 2005 Total Plãci ºi ºuruburi 3 4 12
Tije centro- Tije Ender 0 0 2
medulare 7 11 23 41 Altele 0 3 6
(blocate + (1+6) (4+7) (12+11) (17+24) % tije 86,4% 53,2% 41,2%
neblocate) centromedulare
Plãci ºi 8 3 8 19 % tije blocate 40,1% 26,6% 11,8%
ºuruburi
Tije elastice 1 0 1 2
Ender
Alte intervenþii 3 4 2 9
TOTAL 19 18 34 71
INTERVENÞII
% tije centro- 36,8% 61,1% 67,6% 57,7%
medulare
% tije centro- 5,2% 22,2% 35,2% 24%
medulare
blocate
% relativ tije
centro- 16,7% 36,4% 52,2% 41,5%
Graficul 8. Se observã utilizarea tijelor blocate ºi neblocate
medulare într-o proporþie descrescãtoare odatã cu înaintarea în vârstã.
blocate Tijele Ender s-au folosit pentru grupa de vârstã de peste 60 ani

82 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

Tabelul 9. Indicaþii de tratament în caz de Tabelul 10. Indicaþii de tratament în funcþie


politraumatism, teren patologic sau artroplastie de topografia diafizarã, deschiderea focarului
ºi cominuþie
Poli- Teren Artro- Fãrã
trauma patol. plastie cauzã Fractura Proxi- Medie Distal Comi- Des
T blocate 10 0 0 7 mal nuþie chisã
T Kuntscher 10 4 0 10 T 2 10 5 4 1
Plãci 5 0 5 9 blocate
ºi ºuruburi T 2 20 2 7 1
Tije Ender 0 2 0 0 Kuntscher
Altele 2 3 2 2 Plãci 8 6 5 4 3
TOTAL 27 9 7 28 T Ender 2 0 0 0 0
% T blocate 37% 0% 0% 25% Altele 4 2 3 1 0
%T 11% 28,50% 33,3% 28,50% 20%
În tabelul 9 ºi graficul 9 sunt expuse indicaþiile blocate
de tratament în caz de politraumatism, artroplastie
ºi teren patologic. Comparativ se observã
utilizarea celor 2 indicaþii de tije Ender pentru
grupa de teren patologic. În cazul artroplastiei
preexistente s-au folosit numai plãci ºi ºuruburi
(n=5) ºi cerclaje (n=2). Tijele blocate au fost folosite
în primul rând în cazul politraumatizaþilor.

Graficul 10. Indicaþii dupã topografia diafizarã, cominuþie ºi


deschiderea focarului de fracturã

- osteosinteza cu plãci ºi ºuruburi (media=24


zile, mediana=21,5 zile)
- alte tipuri de osteosintezã (media=27zile)
(vezi graficul 11).
Graficul 9. Indicaþii de tratament în caz de politrauma,
A fost exclus un caz spitalizat pe o perioadã de
artroplastie sau teren patologic
127 zile pentru multiple intervenþii în serie pentru
multiple fracturi la nivelul antebraþelor, gambelor
precum ºi pentru prezenþa unui abdomen acut
Au fost efectuate 2 amputaþii ele membrului de posttraumatic.
la nivelul 1/3 proximale a coapsei. Un caz a avut
diagnostic de fracturã de femur pe teren de
osteosarcom femural, iar altul a fost un caz de refuz
al intervenþiei chirurgicale, cu dezvoltarea
ulterioarã a ischemiei acute periferice la membrul
fracturat. Ambele cazuri au fost incluse la „Alte
indicaþii de tratament”.
Analizând indicaþiile de tratament pentru
diferite localizãri ale fracturii pe diafiza femuralã ºi
pentru cominuþie, observãm utilizarea predilectã a
plãcilor ºi ºuruburilor în cazul fracturilor proxi-
male, distale ºi/sau cominutive. Tijele Kuntscher
se folosesc mai mult în cazul fracturilor din treimea
medie (tabelul 10 ºi graficul 10).
Zilele de spitalizare. Duratele medii de spita-
lizare au variat între 20 ºi 27 zile: Graficul 11. Perioadele de spitalizare pentru diferitele tipuri
- osteosinteza cu tije centromedulare blocate de osteosintezã. Liniile de tendinþã aratã o creºtere a
(media=20 zile, mediana=18 zile) duratei spitalizãrii pentru toate cele trei grupe analizate.
- osteosinteza cu tije Kuntscher (media=20 zile, Pacienþii cu plãci ºi ºuruburi necesitã o spitalizare mai
mediana=19 zile) îndelungatã

2008, Vol. 18, nr. 2 / 83


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

Momentul intervenþiei chirurgicale Indicaþia de tratament se stabileºte în funcþie de


caracterele fracturii ºi de contextul clinic.
Momentul intervenþiei chirurgicale a variat de
Majoritatea cazurilor sunt tratate chirurgical prin
la ziua internãrii pânã la a 18-a zi de la momentul
osteosintezã cu tije centromedulare (57,7% din
internãrii. Perioada de internare preoperatorie a
cazuri). Tijele centromedulare blocate în timp îºi aratã
fost în medie de 5 zile (mediana: 5 zile) (graficul 12).
superioritatea odatã cu creºterea accesibilitãþii la
Numai 8 pacienþi au suferit intervenþia
acest tratament (5,2% din indicaþii în 2003,
chirurgicalã în primele 48 de ore de la internare, iar
respectiv 35,2% în 2005).
67 de pacienþi dupã 48 de ore de la internare.
Tratamentul ortopedic constituie de obicei o
soluþie temporarã cãtre un tratament chirugical
atunci când intervenþia în urgenþã nu poate fi
practicatã din diverse motive: tarele organice
concomitente, sau mai ales posibilitatea lipsei
materialului de osteosintezã în momentul internãrii.
Placa cu ºuruburi rãmâne o variantã de
osteosintezã indispensabilã pentru cazuri la care
osteosinteza centromedularã blocatã nu se poate
aplica (teren de artroplastie ipsilateralã, 9% din
cazuri). Literatura mai menþioneazã pe lângã
artroplastii ipsilaterale preexistente ºi fracturi
asociate ipsilaterale de col, trohanter mare sau/ºi
Graficul 12. Momentul intervenþiei operatorii. Majoritatea
intervenþiilor operatorii au avut loc între a 3-a ºi a 7-a zi
condili femurali, unele politraumatisme, unele
dupã internare. Linia de tendinþã indicã scurtarea fracturi cominutive sau oblice lungi, oase femurale
intervalului internare-intervenþie odatã cu trecerea timpului. cu un canal medular excesiv de îngust, fracturi de
coloanã care au nevoie de poziþionare strict dorsalã
Nu s-au semnalat diferenþe semnificative între în timpul îngrijirii fracturii, coexistenþa unei leziuni
cele 2 grupuri luate în studiu nici sub aspectul vasculare.
numãrului total de zile de spitalizare ºi nici sub Osteosinteza centromedularã cu tije blocate
aspectul complicaþiilor postoperatorii imediate. ºi/sau pe focar închis are rezultate net superioare
Incidente intraoperatorii. Nu s-a constat nici un celorlalte tehnici de osteosintezã.
deces intraoperator. Într-un caz de osteosintezã cu În cazul utilizãrii tijelor blocate, zilele de
tijã blocatã nu s-a reuºit reducerea ortopedicã spitalizare sunt mai puþine comparativ cu tijele
datoritã interpoziþiei musculare ºi a fost necesarã
neblocate ºi mult mai puþine comparativ cu plãcile
deschiderea focarului de fracturã.
cu ºuruburi, iar complicaþiile postoperatorii au fost
Complicaþii postoperatorii. S-a înregistrat un
singur caz de pseudartrozã postoperatorie cu tijã de aproximativ 4 ori mai puþine decât în cazul
blocatã, tratatã cu un grefon iliac. Cinci pacienþi tijelor centromedulare neblocate.
trataþi prin osteosintezã cu tije Kuntscher au Totuºi osteosinteza cu plãci ºi ºuruburi a avut
înregistrat complicaþii tardive postoperatorii, procent similar de complicaþii (5,2%), contrar
precum degradarea materialui de osteosintezã (2 afirmaþiilor din literaturã.
cazuri), migrarea tijei (1 caz), pseudartoza (1 caz) Se evidenþiazã existenþa a doi factori ce joacã
sau bursita trohanterianã (1 caz). un rol important în etiologia fracturilor de diafizã
Extragerea materialului de osteosintezã a fost femuralã pentru anumite subgrupe populaþionale:
realizatã în alte 5 cazuri în medie la 14 luni; s-a expunerea mai ridicatã la traumatisme pentru
efectuat o singurã dinamizare a tijei blocate dupã 4 grupa de vârstã 15 – 60 ani, bãrbaþi (42,2% din
luni de la intervenþie. cazuri), ºi osteoporoza postmenopauzã pentru
grupa de vârstã peste 60 ani, femei (26,7% din
Discuþii ºi concluzii cazuri).
Diagnosticul de fracturã diafizarã femuralã se Deºi majoritate autorilor subliniazã avantajele
stabileºte în 100% din cazuri pe baza datelor clinice superioare ale intevenþiilor chirurgicale precoce
ºi se confirmã ulterior prin date imagistice (examen (primele 48 de ore), nu s-au evidenþiat avantaje net
radiografic). superioare ale intervenþiilor în urgenþã sau în
Având în vedere cã foarte multe din fracturile primele 48 de ore. Media zilelor de spitalizare ºi
diafizare de femur survin în cadrul unor poli- incidenþa complicaþiilor imediate au fost aproxi-
traumatisme, indicaþia de tratament trebuie stabilitã mativ egale pentru ambele grupuri. Prognosticul
în cadrul unui management terapeutic complex de indicaþiilor de tratament aplicate fracturilor
o echipã complexã de medici (de obicei anestezist, diafizare de femur este în general bun în cazul
ortoped, neurochirurg, chirurg generalist). tijelor centromedulare blocate.

84 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteosinteza cu tije intramedulare blocate versus alte tipuri de osteosintezã în fracturile diafizare de femur

Totuºi, osteosinteza cu tije centro-medulare Tratamentul de elecþie cu rezultate bune ºi


neblocate sau fixarea cu plãci ºi ºuruburi au un foarte bune pentru fracturile diafizare de femur,
prognostic asemãnãtor sub aspectul consolidãrii excluzând cazurile speciale (teren patologic, risc
fracturii. Prognosticul variazã mult mai mult în chirurgical crescut pentru intervenþii de amploare,
privinþa timpului de recuperare postoperatorie. tumori femurale, osteoporozã), este de departe
În cazul patologiei asociate (mai ales tumori osteosinteza cu tije centromedulare blocate,
osose ºi terenul osteoporotic) prognosticul fracturii secondat de fixarea cu plãci si ºuruburi. Tendinþa
este rezervat. Factorii care înrãutãþesc prognosticul
actualã este de a utiliza din ce în ce mai mult tijele
sunt: vârsta înaintatã ºi patologia care imobilizeazã
intramedulare blocate pe mãsura perfecþionãrii
pacientul.
acestei tehnici, dar mai ales prin creºterea
Topografia ºi cominuþia fracturii sunt impor-
tante pentru stabilirea indicaþiei de tijã centro- accesibilitãþii acestui tratament.
medularã blocatã. Treimea distalã are primã Tijele intramedulare blocate sunt în continuare
indicaþie tija centromedularã blocatã (33,3%), în curs de perfecþionare. De curând, un studiu a
urmatã de fixarea cu plãci ºi ºuruburi. Tijele pus în evidenþã superioritatea tijelor intramedulare
neblocate sunt o variantã de evitat pentru aceastã blocate (Holland P. Krastman ºi colaboratorii în
topografie diafizarã. Indicaþia de osteosintezã 2003), care au un spectru de indicaþii mult mai largi
centromedularã blocatã devine mai importantã în cazul fracturilor de femur asociate cu fracturi de
odatã cu coborârea localizãrii fracturii dinspre col femural, fracturi trohanteriene, fracturi
proximal spre distal (10,8%-28%-33,3%). subtrohanteriene sau o combinaþie de fracturi
Alezarea canalului medular a fost realizatã în ipsilaterale.
toate cazurile fãrã apariþia fenomenelor de embolie
pulmonarã intra- sau postoperatorie. Un studiu
Summary
recent (F. Hildebrand ºi colaboratorii 2004) susþine
evitarea alezãrii canalului medular la pacienþi The treatment of femoral shaft fractures has always attracted
politraumatizaþi cu traume toracice pentru cã ar fi much interest from orthopedic surgeons. The size of the femur and the
association with other lesions has often made the treatment more
un stimul în plus pentru ca efectele adverse sã
complicated.
aparã. Fixarea externã ar trebui folositã temporar. The evolution of the main internal fixation techniques has
Schemitsch ºi colaboratorii (1995) ºi mai apoi changed the treatment of femoral shaft fractures in a manner that a
Papadokostakis ºi colaboratorii (2004) au arãtat cã great interest is shown for the early surgical intervention, especially in
alezarea favorizeazã formarea calusului de unire a polytrauma cases.
celor douã fragmente. Papadokostakis ºi cola- Closed intramedullary fixation has become the preferred option in
boratorii (2004) aratã de asemenea o reducere a the treatment of femoral shaft fractures and it has a crucial role in the
perioadei de consolidare prin folosirea alezãrii. treatment of patients with multiple lesions.
This study analyzes the treatment of femoral shaft fractures with
Metodele de osteosintezã prin tehnica antero-
locked intramedullary nails versus other means of internal fixation
gradã ºi prin tehnica retrogradã nu au semnalat
(Kuntscher nails, elastic rods and plates with screws), over a period of
diferenþe importante ale evoluþiei postoperatorii. three years.
Papadokostakis ºi colaboratorii (2004) nu au reuºit The results obtained show that intramedullary locked nail
nici ei sã demonstreze diferenþe ulterioare între cele fixation w/o closed approach is clearly superior to the other fixation
douã tehnici. techniques.

Bibliografie
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Orthopaedic Knowledge Update 6 – Home Study Syllabus, James H Beauty,
Ed., 1999, ediþia în limba italianã, Ortopedia Syllabus, CIC Edizioni Internazionali, Roma 2002, 463-468.
2. Anderson RL - Conservative treatment of fractures of femur, J Bone Joint Surg 49-A,1967, p334.
3. Bone LB, Babikian G, Stegmann PM – Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest injury: Aclincal perspective. Clincal
Orthop 1995; 318 p 91-94.
4. Bone LB, Johnson KD, Weige J, Scheinberg R - Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a randomized study, J Bone
Joint Surg 1989, 71, p 456.
5. Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M .- Skeletal Trauma, Saunders Company, Phyladelphia, vol II,1992, p1565-1631;
6. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A – Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Decisions-making errors with interlocking fixation.
J Bone Joint Surg Am 1988; 70: p 1441.
7. Bucholz RW, Brumback RJ: Fractures of the shaft of the femor. Green DP, Bucholz RW: Fractures in Adults, vol 2. Philadephia, JB
Lippincott, 1991,p 1653.
8. Campbell’s Operative Orthopaedics – edited by Terry Canale, ed IX, Mosby Year Book, St. Louis, USA, 2209 – 2223, 1998.
9. Eriksson E, Wallin C - Immediate or delayed Kuntscher-rodding of femoral shaft fractures, Orthopaedics 1986, 9:p201.
10. Fitzgerald RH Jr, Kaufer H, Malkani AL: Orthopaedics, Mosby, Inc., St. Loius, London, Philadelphia, Sydney, Toronto 2002,
p 359-372.
11. Frederick D, Seligson D - Developments in locked femoral nailing, Orthopaedics 1990, 13: p 1141.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 85


Gh. Tomoaia, B. Baciu, I. Toma, H. Benea, M. Grin, M. Macovei, E. Harabagiu, I. Stan

12. Gorun N. – Caiete de Traumatologie Osteoarticularã Specialã, Vol. 3 Braþul, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2005, p. 32-50.
13. Gorun N. – Caiete de Traumatologie Osteoarticularã Specialã, Vol. 4 Cotul, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2006, p. 47-52.
14. Gorun N. – Fracturi maleolare, Ed. „Curtea Veche” Bucureºti, 2000, p. 102-108.
15. Hajek PD, Bicknell HR, Broson HE – The use of one compared with two distal screw in the treatment of femoral shaft fractures with
interlocking intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am 1993; 7 p 293.
16. Hansen ST, Winquist RA - Closed intramedul-lary nailing of the femor: Kuntscher tehnique with reaming, Clin Orthop 1979, 138:56.
17. Herscovici D Jr, Whiteman K. - Retrograde nailing using an intercondiliar approach. Clinical Orthop 1996 332: p 98.
18. Hoppenfeld S - Surgical Exposures in Orthopaedics – The Anatomic Approach, JB Lippincott Company, Philadelphia, London,
Mexico City, New York, St. Louis, Sao Paolo, Sydney 1984, p 377-387.
19. Iannacone WM, Taffet R, Delong WG – Early exchange intramedularynailing of distal femoral fractures with vascuar injury stabilized
with external fixation. J Trauma 1994; 37:446.
20. Johnson KD, Tencer AF – Mechanics of intrameduary nails for femoral fractures. Unfallchirurg 1990, 93:506.
21. Johnson KD, Tencer AF, Sherman MC – Biomechanical factors affecting fracture stability and femoral bursting in closed intramedulary
nailing of femural shaft fractures, with illustrative case presentation. J Orthop Trauma 1987; 1:1.
22. Karpos PA, McFerran MA, Johnson KD - Intramedulary nailing of acut femoral shaft fractures using manual traction without a
fracture table. J Orthop Trauma 1995; 9:57.
23. Kuntscher G - Intramedullary surgical tehnique and its place in orthopaedic surgery: my present concept, J Bone Joint Surg 1965, 47-A:809.
24. Kuntscher G - The Kuntscher method of intra-medullary fixation, J B J Surg 1958, 40-A:17.
25. Laurin AC, Rley LH Jr., Roy-Cammille R - Atlas of orthopaedic surgery, Mosby-Year Book, 1992, 257.
26. Moed BR, Watson JT – Retrograde unreamed intramedullary nailing of fractures of femoral shaft in multiply injured patient. J Bone
Joint Surg Am 1995; 77: p 1520.
27. Monticelli G, Bocchi L, Letizia G, Mollica Q, Romanini L, Spinelli RR: Ortopedia e Traumatologia, Monduzzi Editore, Milano
2001, p 463.
28. Norbeck DE Jr., Asselmeier M, Pinzur MS - Torsional malunion of a femor facture: diag-nosis and treatment, Orthop Rev 19:625, 1990.
29. OBrien PJ, Meek RN, Powell JN, Blachut PA - Primary intramedullary nailing of open femural shaft fractures, J Trauma 31:113, 1991.
30. Ostrum R, DiCicco j, Lakatos R – Retrograde intramedullaty nailing of femoral diaphyseal fractures. J orthop Trauma 1998; 12: p 464.
31. Paton FD - Fractures and orthopaedics, 2nd edition, Churchill Livigstone, 1992, p 546.
32. Proca E - Tratat de patologie chirurgicalã, vol. III, Ed. Medicalã, 1986, p661-664.
33. Rascher JJ, Nahigian SN, Macys JR, Brown JE - Closed nailing of femoral shaft fractures, J Bone Joint Surg 54-A:534, 1972.
34. Reimer BL, Kelly J, Butterfield S – Titanium LC/DC plates and indirect reduction technique fixation of femoral diaphyseal fractures
due to the high energy blunt trama. American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting. Feb 1996, Anaheim CA.
35. Rinaldi E, Marenghi P - Plate and screw fixation by autogenous corticocancellous grafts in comminuted fractures of the femur, Ital J
OrthopTraumatol, 10:349, 1984.
36. Russell TA – Biomechanichal concepts of femoral intramedullary nailing. Int J Orthop Trauma 1991; 1:35.
37. Sanders R., Koval K.J, DiPasquale T – Retrograde reamed femoral nailing. J Orthop Trauma 1993; 7: p 293.
38. Schanwecker F - The practice of osthosynthesis, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1974.
39. Schatzker J - Open intramedullary nailing of the femur, Orthop Clin North Am 11:623, 1980.
40. Spenger TR - Fractures of the shaft of the femur treated with a single AO plate, South Med J 76:471, 1983.
41. Tomoaia Gh - Curs de Traumatologie Osteoarticularã, Ed. Med. Universitarã “Iuliu Haþieganu”, Cluj-Napoca 2004, p. 230-245.
42. Tomoaia Gh. – Caiet de lucrãri practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006, p. 107-117, 158-163.
43. Tomoaia Gh. – Clasificarea fracturilor, Ed. Risoprint Cluj-Napoca 2006, p. 116-147.
44. Tomoaia Gh. – Curs de Ortopedie, Ed. Medicalã Universitarã “Iuliu Haþieganu”, Cluj-Napoca 2005, p. 101-110.
45. Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice, Ed. Didacticã ºi Pedagogicã, Bucureºti, 1976, p.184-209.
46. Webb L, Gristina A, Fowler HL – Unstable femoral shaft fractures: A comparison of interlocking nailing versus traction and casting
methods, J Orthop Trauma 1988, 1: p10-12.
47. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST – Intramedullary nailing and reaming for delayed union or nonunion of femoral shaft. Clin
Orthop 1986; 11:p513.
48. Wickstrom J, Corban MS – Intramedullary fixation for fractures of femoral shaft, J Trauma, 1967, 7:p551.
49. Wieck JA, Russell TA, Taylor JC - Results of treatment of 100 femoral fractures with 10 and 11 mm Russell-Taylor delta femoral intra-
medullary nails, presented at the Tennessee Orthopaedic Society, Nashville, 1990 p 300.
50. Wilson JN – The management of infection after Kuntscher nailing of the femur. J Bone Joint Surg 1966 48B:p112-116.
51. Winquist RA, Hansen ST Jr. - Comimnuted fractures of the femoral shaft treated by closed intramedullary nailing, Orthop Clin North
Am 11:633-647, 1980.
52. Wiss DA, Fleming CA, Matta JM, Clark D - Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking
nail, Clin Orthop 212:35, 1986. Evarts CM, Carllson DH - Surgery of Musculo-Skelatal System.
53. Wiss RA, Brien WW, Stetson WB - Interlocked nailing for treatment of segmentai fractures of the femur, J Bone Joint Surg 72-A:724, 1990.
54. Wolinsky PR, Johnson KD – Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. Clin Orthop 1995, 318:81.
55. Woodard PL, Self J, Calhoun J – The effect of implant axial and torsional stiffness on fracture healing, J Orthop Trauma 1988, 1:p331-340.
56. Zettas JP, Zettas P – Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft. Clin Orthop 1981, 160: p 63-73.
57. Zimmerman KW, Klasen HJ – Mechanical failure of intramedullary nails after fracture union, J Bone Joint Surg 1983 nr.65B:p274-275.
58. Zuckermann J, Veith R, Johnson K – Treatment of unstable femoral shaft fractures with closed interlocking intramedullary nailing, J
Orthop Trauma 1987, nr. 1: p 209-218.

86 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 87–95 ARTICOL ORIGINAL

Fractura pe os patologic: corelaþii imagistice,


anatomopatologice ºi terapeutice privind complexul
lezional fracturã-tumorã benignã
Gh. Burnei*, Cr. Burnei**, ªt. Gavriliu***, C. Vlad***, Ileana Georgescu***, Lucia Hurmuz***,
Daniela Dan***, D. Hodorogea*** (Bucureºti)

REZUMAT
Lucrarea este un studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 9 bolnavi, internaþi ºi trataþi în Clinica de
Ortopedie Pediatricã „M.S. Curie” Bucureºti, în perioada 1997–2008. Tumorile osoase benigne pot fi uneori
diagnosticate ca urmare a prezenþei unei fracturi survenite pe os patologic. Lotului de pacienþi studiat i s-a
aplicat fixarea externã, care a permis vindecarea concomitentã a fracturii ºi a formaþiunii tumorale. S-a avut
în vedere evidenþierea unui anume tratament chirurgical, în raport cu tipul tumorii ºi localizarea acesteia.
Examenul anatomopatologic a stabilit diagnosticul de certitudine, datele clinice ºi radiologice nefiind
întotdeauna concludente. Vindecarea a survenit în cazul tuturor pacienþilor.

Introducere (fig. 1), se impune o atitudine care sã permitã, în


acelaºi timp cu efectuarea biopsiei pentru
Prezenþa unui complex lezional fracturã- elucidarea diagnosticului, ºi implantarea unui
tumorã impune stabilirea unui diagnostic cert de fixator extern, dupã conceptul potrivit cãruia
tumorã benignã sau malignã. Într-o primã etapã fractura se reduce pe fixator ºi se stabilizeazã
sunt etichetate cu diagnosticul de fracturã pe os minim invaziv pe broºã cu olivã, într-un
patologic. Chiar ºi dupã parcurgerea etapelor compartiment reglabil metafizo-diafizar. Pentru a
imagistice ºi imunologice, nu existã o orientare corela tehnic, terapeutic ºi anatomopatologic
certã în privinþa tipului de tumorã – benignã sau complexul lezional fracturã – tumorã, se aplicã un
malignã. Existã în practica medicalã situaþii în care, alt inel cu
mai ales în perioada de debut a tumorilor, f i x a r e
diferenþierea tumorilor benigne de cele maligne nu transosoasã
se poate face decât prin examen histopatologic. Din epifizarã (fig.
acest motiv, în aceste cazuri, pânã la certificarea 2), care per-
histopatologicã a diagnosticului, se impune mite în cazul
implantarea unui fixator extern, astfel încât tehnica unei tumori
de implantare sã ofere posibilitatea unui tratament osoase malig-
ulterior, în raport cu tipul tumorii (benignã sau ne sau cu po-
malignã), sau chiar o rezecþie oncologicã în bloc, pe tenþial malign,
fixator extern, care la nevoie poate fi completat cu care nu a depã-
alte componente sau accesorii, conferind bolna- ºit cartilajul de
vului confort ºi medicului posibilitatea obþinerii creºtere, deco-
rezultatelor scontate. larea epifizarã Fig. 1.
În cazul unei fracturi survenite pe o ºi rezecþia în Fracturã pe os Fig. 2. Montajul
formaþiune tumoralã în 1/3 distalã a femurului patologic fixatorului extern

* Spitalul Clinic de Urgenþe Copii „M.S. Curie“, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureºti.
**Spitalul Clinic de Urgenþe „Floreasca“, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureºti.
*** Spitalul Clinic de Urgenþe Copii „M.S. Curie“, Bucureºti.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 87


Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea

bloc, cu pãstrarea epifizei, urmate de reconstrucþia Mersul cu sprijin este reluat a treia zi, dupã
osteoplasticã. Acest compartiment reglabil este care, la douã sãptãmâni postoperator, se reco-
conectat la un alt inel fixat diafizar tibial, care are mandã mersul normal, fãrã a întâmpina incidente.
menirea de a forma un alt compartiment reglabil, La 3 luni, radiografiile de control evidenþiazã
ce menþine dimensiunile spaþiului articular ºi poate consolidarea focarului de fracturã ºi apariþia unei
constitui un eventual suport, dacã tumora este trame osoase. Se practicã ablaþia fixatorului ºi,
malignã ºi a depãºit cartilajul de creºtere. Inelul dupã alte 3 luni (fig. 4A,B), se face altã radiografie
distal, în aceastã eventualitate, poate forma cu
inelul metafizar femural sau inelul proximal
femural, un compartiment rigid, ce permite
protezarea modularã în cazul în care pacientul Fig. 4. (A)
necesitã o protezã individualizatã (la comandã) sau Radiografia de
atunci când suntem în aºteptarea unei proteze ce control, la 3 luni
nu existã momentan, din motive de ordin financiar. dupã
Aceastã atitudine, în fracturile pe os patologic, implantarea
fixatorului,
poate fi aplicatã ºi în cazurile în care, din diverse indicã
motive, confirmarea diagnosticului histopatologic consolidarea
este fãcutã tardiv. focarului de
fracturã ºi se
decide ablaþia
Material ºi metodã fixatorului; (B)
A B La 6 luni
Cazul 1
postoperator,
Bolnavul V.I., un bãieþel de 5 ani, se prezintã femurul are
pentru internare, în urgenþã, cu semne clinice de aspect normal
fracturã în 1/3 proximalã a femurului stâng,
imobilizat provizoriu într-o atelã de tip Brown.
Radiografia de faþã ºi de profil evidenþiazã o soluþie
de continuitate osoasã în 1/3 proximalã, cu traiect
de control, care relevã dispariþia chistului ºi
anfractuos. La examinarea structurii osoase, se
configuraþia normalã în zona fracturii. Ultima
constatã cã focarul de fracturã este dispus pe o
formaþiune tumoralã cu semne de benignitate. evaluare a fost efectuatã la vârsta de 10 ani, pacientul
Zona lacunarã era dispusã excentric, subtro- prezentându-se la consultaþie pentru un traumatism
hanterian, cu sistemul trabecular ºters ºi marginea rahidian. Examinarea clinicã a coapsei ºi radiologicã
corticalã subþiatã (fig. 3A). a femurului au evidenþiat un aspect normal.
Se menþine imobilizarea provizorie, iar a doua Cazul 2
zi se intervine operator, efectuându-se abordul Pacientul M.M., de sex masculin, în vârstã de
deschis al chistului osos. În focarul de fracturã se
11 ani, este internat cu diagnosticul de fracturã pe
individualizeazã fragmentele ºi se delimiteazã
os patologic, 1/3 distalã femur drept. Examinarea
zona de extindere a chistului. Se practicã chiure-
radiologicã pune în evidenþã faptul cã fractura a
tajul, se reduce pe masa de tracþiune fractura, iar
survenit pe o leziune osoasã lacunarã, ce prezintã
spaþiul corespunzãtor chistului osos anevrismal
caracterele unui chist osos esenþial. Se intervine
(diagnosticat ulterior histopatologic) se obtureazã
cu grefoane costale autogene, recoltate prin operator ºi se decide chiuretajul membranei
toracotomie homolateralã. Se implanteazã fixatorul chistului, reducerea fracturii ºi obturarea chistului
extern Monoplan Triaxial, menþinând o bunã cu grefon autogen fibular. Fixarea focarului de
reducere ºi o axare anatomicã a fragmentelor (fig. 3B). fracturã se face prin implantarea unui fixator
extern Shearer. La 3 luni postoperator se constatã
vindecarea chistului ºi consolidarea focarului de
fracturã ºi se recurge la ablaþia fixatorului.
Reexaminarea efectuatã la vârsta de 12 ani a scos în
Fig. 3. Fracturã în 1/3
evidenþã vindecarea, configuraþia radiologicã a
proximalã a femurului
stâng, pe chist osos femurului prezentând structura normalã.
anevrismal. (A) Aspect
Cazul 3
preoperator; (B)
Radiografia de faþã, Pacientul B.A., un adolescent în vârsta de 11 ani,
dupã 4 sãptãmâni de s-a prezentat cu o fracturã subtrohanterianã la
la intervenþie nivelul femurului stâng, în urma unui traumatism
A B
de joacã. Radiologic se constatã prezenþa unei
formaþiuni tumorale cu aspect neconcludent (fig. 5).

88 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Fractura pe os patologic

Fig. 5. Fracturã subtrohanterianã pe os patologic Fig. 6. Reducerea ºi stabilizarea fracturii cu ajutorul unui
fixator extern monoplan monoaxial DeBastiani, în
aºteptarea rezultatului anatomopatologic

Ulterior, s-a intervenit la nivelul tumorii,


practicându-se chiuretarea formaþiunii ºi plom-
barea cavitãþii restante cu autogrefon iliac. La un
an, dupã constatarea vindecãrii, atât a fracturii, cât
ºi a leziunii tumorale, se suprimã fixatorul extern
(fig. 7).
Au urmat controale anuale periodice, consta-
tându-se vindecarea totalã, pacientul reluând o
viaþã ºcolarã ºi sportivã normalã (fig. 8).
Cazul 4
Pacienta G. R., o adolescentã în vârstã de 14
ani, în timp ce se deplasa pe stradã, dupã un efort
Fig. 7. Imaginea radiologicã dupã suprimarea fixatorului minim a acuzat dureri la nivelul coapsei stângi ºi a
extern, constatându-se vindecarea fracturii, dar ºi a forma- continuat sã meargã, dorind sã se prezinte la
þiunii tumorale. În locul tumorii se constatã structurã osoasã camera de gardã, pentru consultaþie. În timp ce
Se practicã reducerea si stabilizarea fracturii cu urca scãrile, a suferit o fracturã ºi a rãmas
ajutorul unui fixator extern de tip DeBastiani (fig. 6), imobilizatã, solicitând ajutor. La examenul clinic, s-
prelevându-se ºi probã biopticã din tumorã, ce se a constatat tumefacþie ºi edem în 1/3 proximalã a
va dovedi în urma examenului anatomopatologic a coapsei stângi, mobilitate anormalã, crepitaþii
fi chist osos anevrismal. osoase, durere în punct fix ºi scurtarea membrului

Fig. 8. Aspecte clinice ºi


radiologice la 3 ani postoperator,
constatându-se recuperarea în
totalitate a funcþiei membrului
pelvin operat, precum ºi
normalizarea structurii osoase
pe vechiul situs tumoral

2008, Vol. 18, nr. 2 / 89


Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea

timp, a suferit o fracturã la nivelul tibiei. Se


pelvin stâng cu 2 cm. Bolnava a prezentat intervine operator, se practicã biopsie ºi se aplicã
caracterul clasic al unei fracturi spontane ºi un fixator extern tip Fixano. Douã din cele 3
suspiciunea a fost confirmatã de examenul examene histopatologice au stabilit diagnosticul de
radiologic care, pe lângã fracturã, a pus în evidenþã lipom osos, iar cel de-al treilea de sarcom Ewing.
ºi prezenþa unui chist osos esenþial. Se intervine Examenul imunohistochimic a infirmat prezenþa
operator ºi se practicã chiuretajul ºi obturarea unei tumori osoase maligne. Pe fixatorul extern se
chistului cu grefoane heterologe, urmate de intervine operator ºi se practicã extirparea
implantarea unui fixator extern Monoplan Triaxial. lipomului ºi obturarea cu materiale compozite. La
La 3 luni postoperator se constatã radiografic 4 luni postoperator, s-a constatat vindecarea ºi s-a
consolidarea fracturii ºi recidiva chistului. Se suprimat fixatorul extern. Vindecarea a fost
menþine fixatorul ºi se recurge la infuzia localã de reconfirmatã la ultima evaluare, efectuatã dupã 6
celule stem, recoltate din creasta iliacã. Dupã încã 4
ani, la vârsta de 18 ani.
luni, chistul osos se diminueazã în volum ºi se
prefigureazã apariþia structurii osoase normale. La Cazul 7
6 luni dupã infuzia celulelor stem, chistul dispare ºi Bolnavul E.D., în vârstã de 13 ani, se interneazã
corticalele au dimensiuni normale. Se recurge la cu diagnosticul de fracturã cominutivã femur
suprimarea fixatorului. La un an dupã intervenþia drept, la unirea 1/3 proximale cu cea medie, pe
iniþialã îºi reia integral activitatea. A fost revãzuta chist osos esenþial (fig. 9). În antecedentele
la vârsta de 18 ani, cu ocazia întocmirii certi- personale patologice, chistul era cunoscut, fiind
ficatului de sãnãtate, ºi s-a constatat un aspect
descoperit întâmplãtor, cu ocazia unei contuzii
radiologic similar cu cel al femurului de partea
survenite la nivelul ºoldului drept, intervenþia
opusã.
operatorie fiind temporizatã, pentru a fi efectuatã
Cazul 5 în perioada vacanþei. Se intervine operator ºi se
Bolnavul F.E., în vârstã de 12 ani, a fost internat decide, având în vedere prezenþa unui fragment
pentru o fracturã în 1/3 proximalã tibia dreaptã, cominutiv mare, hemicircumferenþial ºi traiectul
survenitã pe un chist osos esenþial, cunoscut în oblic lung al fracturii, implantarea unui fixator
antecedentele personale patologice, descoperit extern Orthofix, fãrã abordul chistului.
întâmplãtor. Tot din antecedentele personale, S-a realizat o axare anatomicã a fragmentelor ºi
consemnãm faptul cã pacientul a mai prezentat o osteotaxia în zona cominuþiei. Mersul cu cârjã a fost
fracturã pe acest chist, care a fost tratatã prin reluat a doua zi postoperator, iar sprijinul pe
imobilizarea în aparat gipsat timp de 4 sãptãmâni. membrul pelvin operat s-a fãcut dupã 10 zile. La 3
La intervenþia operatorie, se constatã prezenþa unui luni, s-a constatat prezenþa unui calus exuberant ºi
chist osos esenþial, cu cloazonãri septate parþial ºi începutul osteogenezei în zona chistului (fig. 10).
un traiect de fracturã anfractuos cu extremitãþi S-a suprimat fixatorul extern, iar la 8 luni s-a
dure ºi scleroase. Dupã chiuretaj, se practicã obþinut vindecarea fracturii ºi a chistului. (fig. 11).
obturarea cavitãþii cu grefã heterologã din banca de La vârsta de 17 ani s-a integrat în mediul ºcolar ºi
os ºi implantarea unui fixator de tip Ilizarov. La 30 ºi-a reluat activitatea sportivã.
de zile, se constatã apariþia unei osteite pentru care
se reintervine ºi se rezecã heterogrefoanele.
Chiuretajul, antibioticele ºi drenajul aspirativ au
constituit modalitatea de tratament pentru
asanarea focarului. Radiografia efectuatã dupã 2
luni, a relevat o osteogenezã intensã în zona
lacunarã, ce a dus la vindecarea chistului. La 2 ani
postoperator, radiografiile de faþã ºi profil ale tibiei Fig. 9. Fracturã
au fost normale. cominutivã la
joncþiunea 1/3
Cazul 6
proximale cu
O pacientã, I.P., în vârstã de 12 ani, s-a cea medie
prezentat la consultaþii pentru dureri ºi tumefacþia femur, pe chist
osos esenþial
gambei drepte. Examenul radiologic a pus în
evidenþã prezenþa unei formaþiuni tumorale la
nivelul 1/3 medii a tibiei drepte, extinsã pe o
lungime de aproximativ 14 cm, de intensitate
subcorticalã, pe fondul cãreia apãreau zone de
osteolizã, diseminate predominant în zona cen-
tralã. A fost internatã pentru explorãri ºi, în acest

90 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Fractura pe os patologic

Fig. 11. La 8
Fig. 10. Calus luni
exuberant la postoperator,
nivelul fracturii fractura ºi
ºi chistului chistul s-au
vindecat

Fig. 12.
Fracturã 1/3
proximalã
humerus drept,
pe os
patologic, cu
aspect
radiologic
neconcludent.
S-a implantat
fixator extern
tip Hoffmann I,
în vederea
stabilizãrii
fracturii ºi
aºteptãrii Fig. 13. Abordul chirurgical al tumorii, dupã confirmarea
rezultatului anatomopatologicã a unui fibrom nonosifiant. S-au
anatomo- practicat chiuretajul tumorii ºi plombarea cavitãþii restante
patologic cu autogrefon iliac

Cazul 8 ultima evaluare, efectuatã la vârsta de 17 ani, dupã


Bolnavul B.B., în vârstã de 16 ani, s-a internat un an de la prima intervenþie, chistul a dispãrut,
cu diagnosticul de fracturã cominutivã 1/3 medie configuraþia osului avea aspect normal ºi bolnavul
femur stâng, pe chist osos esenþial. Se intervine era integrat total în activitatea cotidianã.
operator ºi se implanteazã un fixator extern Cazul 9
circular, de tip Fixano. La 3 luni, se constatã
radiologic vindecarea fracturii, însã chistul osos Pacientul G.A., în vârstã de 5 ani, se prezintã
este prezent cu dimensiunile reduse aproape la din teritoriu cu semne clinice ºi radiologice de
jumãtate, dar cu contur clar (trama osoasã absentã fracturã de treime superioarã humerus drept,
ºi ecografia au relevat prezenþa unei formaþiuni cu survenitã pe os patologic. Aspectul radiologic nu
conþinut lichidian). Se intervine dupã 30 de zile, se este unul concludent ºi se practicã reducerea
aspirã conþinutul chistului ºi se introduc local fracturii ºi stabilizarea cu ajutorul unui fixator
celule stem, recoltate din spina iliacã, prin puncþie extern tip Hoffmann I, prelevându-se în acelaºi
transosoasã. Dupã încã 3 luni, se constatã men- timp ºi probã biopticã (fig. 12). Rezultatul
þinerea dimensiunilor chistului ºi se decide abordul anatomopatologic confirmã prezenþa unui fibrom
deschis al acestuia, fiind obturat cu grefã cortico- nonosifiant ºi se abordeazã chirurgical tumora,
spongioasã din osul iliac. La 2 luni dupã grefare, practicându-se chiuretaj ºi plombarea cavitãþii
zona chisticã dispare ºi se suprimã fixatorul. La restante cu autogrefon iliac (fig. 13).

2008, Vol. 18, nr. 2 / 91


Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea

Actual pacientul prezintã fixatorul extern metafizo-diafizarã a oaselor membrului pelvin


implantat la nivelul braþului drept, fiind în curs de (Tabelul 2).
vindecare, atât din punct de vedere al fracturii, cât
ºi al tumorii. Tabelul 2. Localizarea ºi gradul de extensie
tumoralã
Rezultate Segmentul Nr. Dimen- Invazie
Seria celor 9 pacienþi studiaþi a cuprins 6 afectat cazuri siunile epifizarã
pacienþi de sex masculin ºi 3 pacienþi de sex tumorii
feminin, cu vârste cuprinse între 5 ºi 21 de ani, Zona
vârsta medie fiind de 11 ani. Durata evaluãrii a metafizo-
diafizara 8 4-10 cm 1
variat între 1 ºi 7 ani, intervalul mediu de evaluare
Zona 1 12 cm -
fiind de 2 ani ºi jumãtate. În toate cazurile s-a
diafizarã
obþinut vindecarea: în 6 cazuri per primam, iar în
celelalte 3 cazuri, dupã apariþia unor complicaþii
(Tabelul 1). În 2 cazuri a apãrut recidiva, iar în altul Pentru confort ºi implicarea rapidã în
osteita, dupã un allogrefon din banca de os. Una activitãþile curente, s-a preferat un fixator extern de
dintre recidive a survenit pe un chist osos esenþial tip Monticelli.
situat la nivelul femurului, care prezenta fracturã În raport cu tipul formaþiunii tumorale
cominutivã ºi pentru care s-a recurs la implantul de benigne, am înregistrat urmãtoarea frecvenþã: 5
celule stem. Reintervenþia a constat în obturarea chisturi osoase esenþiale (55,6%), 2 chisturi osoase
zonei chistice cu grefã cortico-spongioasã iliacã, anevrismale (22,2%), 1 fibrom nonosifiant (11,1%)
dupã care s-a obþinut vindecarea. Cealaltã recidivã ºi 1 lipom intraosos (11,1%).
a apãrut prin resorbþia unui allogrefon din banca • Gradul de extensie
de os, tot pe un chist osos esenþial, însoþit de
Dintre tumorile benigne, numai chistul osos
fracturã. Reintervenþia a constat în transplant de
esenþial expansiv are tendinþa de extensie
celule stem, urmatã de vindecare. Vindecarea per
pandiafizarã.
secundam a apãrut ºi dupã osteitã, consecinþa unei Extensia în zona metafizo-diafizarã prezintã ca
infecþii pe allogrefonul din banca de os. Rein- particularitate, numai în anumite cazuri, ºi invazia
tervenþia a constat în chiuretaj ºi drenaj, fiind epifizei. Rezolvarea concomitentã a chistului ºi a
urmatã de vindecare. fracturii impune utilizarea unui fixator extern, în
care fixarea se face cu un montaj reglabil, ce conþine
Discuþii un compartiment articulat corespunzãtor zonei
Fracturile pe os patologic au cea mai mare articulare. În cazuistica studiatã, 1 singur caz a
prezentat invadarea parþialã a epifizei ºi nu a
frecvenþã în cadrul tumorilor osoase benigne
impus probleme deosebite de tacticã ºi strategie
neglijate sau depistate tardiv. Utilizarea
chirurgicalã.
fixatoarelor externe în aceste cazuri urmãreºte,
dupã cum e ºi firesc, rezolvarea concomitentã atât • Evaluãri periodice
a fracturii, cât ºi a tumorii benigne, prin folosirea Pentru formaþiunile tumorale benigne care
unui fixator extern monoplan sau circular, într-un necesitã implantarea de fixatoare externe, prima
montaj reglabil, rigid sau mixt, în raport cu evaluare este mai amplã, cuprinzând în afara
segmentul afectat ºi tipul fracturii. Fixatorul extern radiografiilor ºi un examen CT sau IRM. Rareori se
are, în cazul tumorilor osoase benigne, un rol de recurge la scintigrafie osoasã ºi angiografie.
susþinere ºi compactare, conferind pacientului În lotul studiat, numai la 3 bolnavi s-a efectuat
confort, posibilitatea de sustentaþie ºi locomoþie. tomografie computerizatã, aceºtia prezentând chist
osos anevrismal, fibrom nonosifiant, respectiv
• Localizarea tumorii
lipom intraosos. Pacienta cu lipom intraosos a
În tumorile osoase benigne, fixatoarele externe efectuat scintigrafie osoasã ºi angiografie, în
se utilizeazã pentru tratamentul fracturii ce survine vederea stabilirii unei atitudini terapeutice
ca o complicaþie, secundarã diminuãrii rezistenþei corespunzãtoare.
osoase. Fracturile apar, cel mai frecvent, atunci Aceste explorãri au constituit de fapt evaluarea
când tumorile scad rezistenþa oaselor membrului diagnosticã preoperatorie.
pelvin. Ele sunt localizate adesea în 1/3 proximalã Evaluãrile postoperatorii au fost efectuate în
a femurului sau tibiei ºi, mai rar, cuprind 1/2 sau primele 3 zile dupã intervenþie ºi apoi la 30 de zile,
întreaga diafizã din femur sau tibie. 3 luni, 6 luni, 9 luni ºi 1 an. Investigaþia de bazã a
În cazuistica studiatã, majoritatea pacienþilor constat în radiografiile de faþã ºi profil, care au pus
au prezentat fracturi localizate în regiunea în evidenþã vindecarea focarului de fracturã ºi

92 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Tabelul 1. Statistica lotului: tratament, rezultate ºi complicaþiile, cu tratamentul lor specific
Fractura pe os patologic

2008, Vol. 18, nr. 2 / 93


Gh. Burnei, Cr. Burnei, ªt. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, Lucia Hurmuz, Daniela Dan, D. Hodorogea

integrarea grefoanelor. De regulã, la 3 luni, spaþiu articular, evitând astfel subluxaþia sau
pacienþii ºi-au reluat mersul normal ºi s-au integrat leziunile de condrolizã, care sã inducã mai târziu
în activitatea curentã, cu restricþii privind eforturile anchiloza. Aceste montaje mixte au fost utilizate în
fizice mari (alergãri, salturi ºi alte exerciþii fizice). 3 cazuri. Montajul mixt are ca rol esenþial axarea
La urmãtoarele evaluãri, efectuate la distanþã de 6 fragmentelor osoase, atât în fracturile cominutive,
luni, 9 luni ºi 1 an, s-au analizat radiologic ce pot apãrea în tumorile osoase benigne, cât ºi a
remodelarea segmentului osos afectat de fracturã ºi acelora care necesitã transport osos, util uneori a se
tumora osoasã benignã. Reconstituirea efectua în tumorile osoase benigne cu distrucþii
conformaþiei normale a osului, cu structurã masive, ce impun reconstrucþii dupã rezecþii osoase
spongioasã ºi corticale normale, a permis reluarea întinse. În ansamblu, pentru cele 9 cazuri de tumori
completã a activitãþilor fizice de cãtre bolnav. osoase benigne studiate, s-au aplicat 4 montaje
• Tipuri de montaje rigide, 3 mixte ºi 2 reglabile, utilizând fixatoare de
Din punct de vedere tehnic, fiecare tip de tip Monoplan Triaxial, Fixano, Ilizarov, Shearer ºi
fixator, monoplan sau circular, în raport cu anumite Orthofix.
caracteristici tehnice, are anumite indicaþii.
Utilizarea lor þine întotdeauna seamã atât de Concluzii
dimensiunile tumorii, benigne sau maligne, cât ºi În tumorile osoase benigne, fixatoarele externe
de tipul de montaj ce poate fi configurat. unilaterale, monoplane sau circulare, au ca
În lotul pacienþilor studiaþi, la cele 9 tumori
indicaþie tratamentul fracturilor secundare.
benigne, s-au implantat urmãtoarele tipuri de
Utilizarea lor evitã imobilizarea în aparat gipsat ºi
montaje: reglabile, rigide, mixte ºi complexe.
dã posibilitatea rezolvãrii concomitente atât a
Montajele reglabile s-au folosit în 2 cazuri, iar cele
fracturii, cât ºi a tumorii. În tumorile osoase
rigide au fost folosite în 4 cazuri. Montajul rigid nu
benigne asociate cu fracturi se folosesc montaje
necesitã manevre secundare dupã implantare ºi are
indicaþie de elecþie în tratamentul fracturilor reglabile, rigide sau mixte.
survenite pe tumorile osoase benigne, oferind
posibilitatea vindecãrii concomitente atât a Summary
fracturii, cât ºi a formaþiunii tumorale. Montajele This paper is a retrospective study on 9 patients treated in the
mixte sunt configurate într-un ansamblu de Pediatrics Clinic of "M. S. Curie" Hospital, over the period between
compartimente, în care cel puþin unul este reglabil. 1997 and 2008. Benign tumors may be sometimes diagnosed due to the
Compartimentul reglabil unificã 2 segmente de presence of a fracture on a pathological bone. All patients were treated
by the mean of an external fixator, allowing simultaneous healing of
implantare (un inel cu 2-3 fiºe de o parte ºi un inel
both the fracture and the benign tumor. The surgical approach
cu 2-3 fiºe de altã parte, unite prin articulaþii sau depended on the hystopathological type and site of the tumor. The
coloane cu unghi reglabil), astfel încât sã permitã hystopathologic exam established the certain diagnosis, clinical and
fie compactare sau distractare, fie menþinerea unui radiological data being sometimes inconclusive. All patients healed.

Bibliografie
1. Alho A, Karaharju EO, Korkala O, Laasonen EM, Holmstroöm T, Müller C. - Allogenic grafts for bone tumor. 21 cases of
osteoarticulare and segmental grafts, Acta Orthop Scand 1989; 60:143-153.
2. Burnei Cristian - Utilizarea fixatoarelor externe în tratamentul tumorilor osoase. Lucrare de diplomã, Facultatea de Medicinã, UMF
„Carol Davila”, Bucureºti.
3. Burnei Gh., Burnei Cristian, Gavriliu ªt., Vlad Costel, Georgescu Ileana, Hurmuz Lucia - The treatment of fractures of pathologic
bone in benign osseous tumors. 5th Meeting of the ASAMI International. Program and Abstract Book. 28-30 May, 2008, St. Petersburg,
364-365.
4. Burnei Gh. - Osteosineze ºi alungiri de membre în ortopedia pediatricã cu fixatoare externe, Editura Universitara „Carol Davila”
Bucuresti – 2002.
5. Burnei Gh. - Tumorile osoase maligne ºi terapia electromagneticã, Editura Kullusys, Bucureºti, 2004.
6. Burnei Gh., Dan Daniela, Georgescu Ileana, Gavriliu ªt., Vlad C., Zãvoianu S. - Fracturile de femur pe os patologic necesitã
rezolvare într-un singur timp operator. Societatea Românã de Chirurgie ºi Ortopedie Pediatricã. A III-a Conferinþã Naþionalã de Consens,
Constanþa-Costineºti, 8-10 Septembrie 2005.
7. Burnei Gh., Gavriliu ªt., Georgescu Ileana, Dan Daniela, Logeanu M., Burnei Cristian - Aspecte strategice ºi tehnice privind
protezarea modularã în tumorile maligne ale femurului. Societatea Românã de Chirurgie ºi Ortopedie Pediatricã. A III-a Conferinþã
Naþionalã de Consens, Constanþa-Costineºti, 8-10 Septembrie 2005.
8. Campanacci D.A., Innocenti M., Ceruso M., et al. - Free vascularized growth plate transplantation for tumoral upper limb
reconstruction in childhood [abstract], Acta Orthop Scand, 1997, 68:2-3.
9. Cañadell J., Forriol F., Cara J.A. - New technique in Oncologic Surgery: Physeal distraction, J Bone Joint Surg, 1993.
10. Cato T.S., Saaidig F. - El-Amin. Xenotransplantation in Orthopaedic Surgery, Journal of the AAOS, 2008; 16, nr 1:4-8.
11. Cooke D.T., Caffarelli A.D., Robbins R.C. - The road to clinical xenotransplantation: A worthwhile journey, Transplantation, 2004,
78:1108-1109.

94 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Fractura pe os patologic

12. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C., et al. - A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical
treatement of tumours of the musculoskeletal system, Clin Orthop., 1993, 286:241-246.
13. Gebhardt M.C., Roth Y.F., Mankin H.J. - Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of humerus after excision of
a musculo - skeletal tumour, J Bone Joint Surg , 1990, 72A:334-345.
14. Gorun N., Troianescu O. - Fractura deschisã, Editura Medicalã, Bucureºti, 1979.
15. Gorun N., Sisiroi C., Vesei D.L., Voinea A. - Ortopedia ºi Traumatologia - micã enciclopedie, Editura ªtiinþificã ºi Enciclopedicã,
Bucureºti, 1987.
16. Joffe M.H., Gebhardt M.C., Tomford W.W., Mankin H.J. - Reconstruction for defects of the proximal part of the femur using allograft
arthroplasty, J Bone Joint Surg , 1988, 70A:507-516.
17. Kohler R., Lorge F., Brunat-Mentigny M., et al. - Massive bone allografts in cildren, Int Orthop , 1990, 14:249-253.
18. Kotz R. - Possibilities and limitations of limb preserving therapy for bone tumors today, J Cancer Res Clin Oncol , 1983, 106:68-72.
19. Manfrini M., Gasbarinni A., Malaguti C., et al. - Intra epiphyseal resection of the proximal tibia and its impacts on lower limb growth,
Clin Orthop , 1999, 358:111-119.
20. Naggar L., Chevalley F., Blanc C.H., Livio J.J. - Treatment of large bone defects with the Ilizarov technique, J Trauma, 1993, 34:390-393.
21. Panã I., Voinea A., Rovenþa Nicolina, Filipescu G., Gorun N., Vlãdãreanu M. - Tumorile osului, Editura Academiei Republicii
Socialiste România, Bucureºti, 1984.
22. Pesamosca Al., Burnei Gh., Georgescu Ileana, Podinã Lavinia, Logeanu M., Gavriliu ªt. - Dificultãþi ºi orientãri în diagnosticul ºi
tratamentul tumorilor osoase maligne. Al II-lea Congres Naþional al Societãþii Române de Anatomie Patologicã, Bucureºti, 21-22 mai 2005.
23. Pesamosca Al., Burnei Gh., Ciobanu C., Neagoe P., Gavriliu ªt., Dan Daniela, Zeceº Odeta, Brutaru C. - Diagnosticul ºi
tratamentul tumorilor cu mieloplaxe. Al II-lea Congres Naþional al Societãþii Române de Anatomie Patologicã, Bucureºti, 21-22 mai 2005.
24. Shinohara N., Sumida S., Masuda S. - Bone allograft after segmental resection of tumours, Int. Orthrop. (SICOT), 1990, 14:273-276.
25. Tomoaia Gh., Benea H., Grin M., Macovei M., Bocºan H. - Tratamentul chirurgical al fracturilor patologice localizate pe metastaze
osoase. Revista de Ortopedie ºi Traumatologie, Bucureºti, 2006, vol. 16, nr. 3-4, p.197-204
26. Tsuchiya et al. - Treatment of benign bone tumors using external fixation, J Bone Joint Surg Br., 2007, 89-B: 1077-1083.
27. Vigler M., Weigl D., Schwarz M., Ben-Itzhak I., Salai M., Bar-On E. - Subtrochanteric femoral fractures due to simple bone cysts in
children. J Pediatr Orthop B. ,2006 , Nov; 15(6):439-42.
28. Voinea A., Gorun N. - Practica osteosintezei metalice, Editura Didacticã ºi Pedagogicã, Bucureºti, 1976.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 95


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 97–105 ARTICOL ORIGINAL

Monitorizarea imunohematologicã a hemostazei


în ortopedie ºi traumatologie
B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu*, Camelia Vrabie** (Moineºti*, Bucureºti**)

REZUMAT
Existã numeroase situaþii în ortopedia ºi traumatologia clinicã ºi experimentalã, în care evaluarea rapidã a
hemostazei este absolut necesarã ºi în acelaºi timp utilã pentru supravegherea atentã,monitorizarea ºi
prevenirea eventualelor hemoragii. Ca ºi în celelalte specialitãþi chirurgicale, în ortopedie ºi traumatologie,
hemoragia este inevitabilã dar dacã devine excesivã, sau ridicã alte cauze cu care interferã, atunci trebuie
exploratã.
Evaluarea imunohematologicã a hemostazei, în ortopedie ºi traumatologie este importantã în cazul unui
subiect traumatizat sau politraumatizat ºi nu numai. Este de asemenea utilã în orientarea corectã a timpilor
actului chirurgical, evitarea complicaþiilor cu injurie vascularã ºi tisularã, intrã ºi postoperatorie. Comportã
de asemenea o utilitate uºor orientatã ºi spre aprecierea rãspunsului imun local, adaptativ ºi de acomodare
a þesutului osos ºi a organismului cu un corp strain (de ex. în osteosinteze, tija de osteosintezã), faþã de
care organismul poate manifesta reacþii imprevizibile ºi cu caracter diferit (ex: edem, inflamaþie, hemoragii
difuze, microhemoragii, purpura alergicã, teleangectazii, coagulopatii traumatic induse etc...) care se pot
traduce uneori ºi ca reacþii de respingere. Din punct de vedere al imunohematologiei celulare ºi moleculare,
aceste reacþii sunt indeajuns de versatile, pot genera manifestãri clinice nedorite, greu de suprimat ºi
aproape nedetectabile în momentul iniþierii sau declanºãrii lor.

Principii generale Patologii cãrora li se poate asocia o hemoragie


Termenul de hemostazã, implicã în mod direct, semnificativã
în tot ansamblul sãu, competenþa unor procese - coagulopatie intravascularã diseminatã (CID);
fiziologice complexe, cu rezultat final de oprire a - insuficienþã hepaticã;
hemoragiei. Rolul hemostazei este acela de - deficienþã - vitamina K;
menþinere a volumului sanguin, fluxului sanguin ºi - hemoragii dupã transfuzii repetate;
presiunii sanguine printr-un vas lezat, cu þinta finalã - supradozare de anticoagulante (heparinã,
spre menþinerea echilibrului fluido-coagulant. cumarinice);
Se apreciazã varii situaþii patologice, însoþite de - trombocitopenie (iatrogenã, sau declanºatã
perturbarea hemostazei, cu manifestare clinicã prin mecanism imunitar);
printr-un sindrom hemoragipar sau trombotic de - trombocitopatie (iatrogena, uremie).
diferite grade, sau doar o modificare în sens
patologic a probelor speciale de laborator (coagulo- Sindroame clinice cu trombozã
grama standard). - tromboza venoasã profundã;
În traumatologie, ca ºi în alte specialitãþi - tromboembolism pulmonar;
chirurgicale, hemoragia este inevitabilã, dar dacã - tromboza coronarianã, cerebralã;
devine excesivã sau ridicã probleme cu care - pancitopenie iatrogenã.
interferã, atunci trebuie exploratã, fãrã a ne opri
doar la coagulogramã, ci continuand investigaþiile Probe de hemostazã modificate fãrã manifestari
paraclinice în raport cu factorii declanºatori, cei ce clinice deosebite
o menþin ºi/sau cei care o prelungesc, precum ºi - unele forme de colagenozã (lupus);
factorii de risc implicaþi. - hiperfibrinogenemie reactivã;

* Spitalul Municipal de Urgenþã Moineºti.


** Institutul Naþional de Patologie „Victor Babeº“ Bucureºti.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 97


B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie

Alte sindroame clinice speciale


- hemofilie A, B;
- deficienþa de factori specifici;
- amiloidoza - deficienþã de F X;
- boala Gausher - deficienþã de F IX;
- sindrom nefrotic - deficienþã de F IX ºi
antitrombinã III;
- afecþiuni cardiace cu cianozã: deficienþã
calitativã de trombocite;
- deficienþã a factorilor de coagulare serici:
nou-nãscuþi.
Managementul optim preoperator, intra-
operator ºi postoperator poate reduce riscul unor
evenimente adverse severe, precum o pierdere
masivã de sânge, un troboembolism arterial sau
Fig. 1. Mecanismele formãrii dopului hemostatic primar ºi
venos ºi mai ales decesul. Controlul hemostazei ºi secundar
trombozei (chiar ºi într-o instituþie care dispune
doar de mijloace de primã intenþie în monitorizarea activ cu aport în creºterea fluxului local prin
acestuia) în fazele celor trei segmente de timp inhibarea funcþiei hemostatice a trombocitelor
majore (pre-, intra- ºi postoperator) ale unei (agregarea). Dupã formarea dopului hemostatic
intervenþii chirurgicale cu profil ortopedic ºi definitiv, endoteliul vascular va cãpãta un
traumatologic cere o atenþie desavârºitã, orto- important rol fibrinolitic, tradus prin sintetizarea
pedului, anestezistului ºi hematologului, de activatorilor tisulari ai plasminogenului, care dupã
aceastã datã anestezistul ºi hematologul îndepli- conversia în plasminã, se vor lega de fibrinã proces
nind rolul de specialiºti în medicina perioperativã. soldat prin liza cheagului.
Hemostaza normalã - un echilibru sensibil În ceea ce priveºte rolul trombocitelor, acest rol
poate fi considerat ca fiind “cheia” procesului de
Hemostaza normalã aduce la vedere un meca-
coagulare deoarece în fiecare fazã a procesului
nism fin ºi complex între numeroºii componeþi
hemostatic trombocitele sunt implicate în mod
anticoagulanþi ºi pro-coagulanþi, iar detaliile
obligatoriu ºi absolut, formarea dopului trombo-
privind aceste mecanisme sunt pe deplin înþelese.
citar, fiind primul rãspuns ”non vascular” al
Elementele anatomice ºi funcþionale de impor-
organismului în cazul unei injurii vasculare.
tanþã majorã în hemostazã sunt: trombocitele, Membrana trombocitului în starea activã
factorii de coagulare ºi sistemul vascular. exprimã pe suprafaþa sa un adevãrat tapetaj al
Dupã orice injurie vascularã, evenimentele situs-urilor preferenþiale pentru buna interacþiune
secvenþiale declanºate cu scop hemostatic a macromoleculelor anticoagulante naturale (AT III
comportã urmãtoarele mecanisme: plasmaticã).
- vasoconstricþie localã;
- activarea cascadei coagulãrii; Rolul factorilor coagulãrii
- formarea cheagului sanguin (dopul de În marea lor majoritate vasele din organism au
fibrinã); un diametru sub 1 mm. La nivelul lor, trombocitele
- retracþia ºi liza cheagului (refacerea canalului ºi factorii de coagulare asigurã mecanismul
vascular). primordial al hemostazei. De aceasta datã, factorul
Cele mai fine alterãri ale fazelor hemostazei îndeplineºte cu success rolul unui “amplificator
duc la hemoragii sau tromboze soldate cu hemobiologic” prin declanºarea unei cascade de
manifestãri clinice grave, cea mai de temut fiind evenimente. În fapt, cheagul de sânge, este o reþea
coagularea intravascularã diseminatã (în ortopedie bine organizatã, compactã, format în majoritate din
ºi traumatologie intervenþia pe un segment al proteine stabilizante ale dopului de fibrinã.
aparatului locomotor, în cazul unei artropatii Succesiunea fazelor ºi evenimentelor implicate în
hemofilice de exemplu). procesul coagulãrii este demult adusã la luminã de
Nu ar fi de neglijat amãnunte care privesc rolul cunoscuta cascadã a coagulãrii.
endoteliului ºi al trombocitelor, unde putem Cuprinde douã cãi independente: intrinsecã ºi
sublinia cã endoteliul vascular este similar cu o extrinsecã. Aceste cãi converg spre activarea
membranã semipermeabilã cu multiple funcþii factorului X ºi iniþiazã calea comunã care conduce
anticoagulante. Este în primul rand, un teritoriu la generarea trombinei ºi formarea fibrinei.
ideal pentru activitatea antitrombinei III, datoritã AT - antitrombinã; HNF - heparinã
conþinutului în heparinã pe suprafaþa intra- nefracþionatã; HVMS -heparinã cu volum mediu
lumenalã. Exprimã prostaciclina, vasodilatator scãzut; Fxa - factor Xa.

98 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Monitorizarea imunohematologicã a hemostaziei în ortopedie ºi traumatologie

Fig 3. Faza de activare a contactului tisular

Se leagã de sistemul coagulãrii, sistemul


fibrinolitic, sistemul kininei ºi posibil de sistemul
Fig. 2. Cascada coagulãrii reninã-angiotensinã ºi s-a dovedit a fi una dintre
primele verigi care fac conexiunea între sistemul de
coagulare ºi alte mecanisme biologice de apãrare,
Dupã teoria cascadei coagulãrii, evenimentele în care intervine ºi sistemul complement.
ºi mecanismele implicate în coagulare ar fi o reacþie În figura 3 sunt ilustrate sistemele cu care faza
în lanþ ºi de interferenþã, în care fiecare factor de de activare a contactului tisular interacþioneazã.
coagulare este transformat în forma lui activã prin Sãgeþile duble desemnezã faptul cã comunicarea
intermediul factorului precedent. are loc în ambele sensuri, via activarea contactului.
Lasne ºi colaboratorii, prezintã o excelentã În fapt, fiecare dintre cele cinci sisteme implicate
trecere în revistã a acþiunii normale a sistemului sunt capabile de a se influenþa unul pe celalalt.
hemostatic ºi câteva din cãile de funcþionare
anormale ale acestui sistem. Sunt puternic reflec- Pierderea masivã de sânge - subestimarea
tate cele 3 componente majore ale ale procesului importanþei sale în pericolul pacientului
hemostatic: hemostaza primarã, coagularea ºi Pierderea masivã de sânge, va necesita un
fibrinoliza dar ºi rolul interactiv al multiplelor volum mare de fluid iar resuscitarea producþiei de
tipuri celulare ºi proteice care sunt martori ai sânge va fi deja o complicaþie comunã în actul
acestui proces. chirurgical major. Evident vor exista argumente
De exemplu, fracþiile C1 ºi C3 ale comple- chirurgicale aduse în lumina prin incriminarea
mentului, sunt implicate în activarea unor compuºi factorilor de risc, dar resuscitarea pierderii masive
ai sistemului hemostatic, unele imunoglobuline de sânge sau declanºarea unei hemoragii acute
IgM de exemplu comportã modificãri de exprimare chiar ºi controlate fiind (chirurgia de elecþie) sau
doar în situaþii patologice ale procesului de necontrolate în traumatologie sau traumatologia
coagulare, îndeplinind astfel funcþia de ”proteinã de urgenþã are un mare rãsunet asupra pertur-
semnal”. bãrilor fiziologice.
Este foarte puþin studiat rolul sistemului Tocmai de aceea un bolnav ce urmezã a fi
complement în coagulare dar, ºtiind cã o supus unei intervenþii chirurgicale cu profil
coagulopatie/hemoragie fie ea chiar minorã, ortopedic-traumatologic, trebuie sã indeplineascã
declanºeazã ºi un proces inflamator (ca sã nu mai cerinþele unei proprii scheme de monitorizare, mai
vorbim de inflamaþia declanºatã în timpul actului ales dacã prezintã ºi alte fenomene/afecþiuni
chirurgical ºi post chirurgical, de fapt prin secundare sau alte complicaþii care ar influenþa
inflamaþia declanºatã de traumatismul în sine pânã major poate chiar ºi cu evoluþie letalã, durata
la uramã) aici sistemul complement prin fracþiile C1 timpilor operatori ºi conduita intervenþiei, ºi am
ºi C3 având rol de mediator solubil al inflamaþiei ºi accentua pe ºocul traumatic, fiind definit ca un
nu numai, ci datoritã unei transformãri intime ºi sindrom multifactorial acut.
anume: în calea clasicã, complexul proteic C1 se MONITORIZAREA PREOPERATORIE
leagã de complexele Ag-Ac devenind o proteazã Conceptul de monitorizare a hemostazei
activã, ce cliveazã ºi activeazã C4 ºi C2. Se formeazã presupune cunoaºterea, supravegherea, urmãrirea
o enzima complexã-C3-convertazã, care va scinda ºi evaluarea dinamicã a statusului clinic ºi testelor
specific C3. Chiar ºi diminuarea nivelului IgM speciale de laborator ale pacientului. Ca atare,
poate sã traducã o oarecare hemoragie la nivel monitorizarea perioperatorie a hemostazei trebuie
microvascular. sã cuprinda: anamneza, examenul clinic ºi

2008, Vol. 18, nr. 2 / 99


B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie

paraclinic, urmãrirea probelor biologice în raport - hemoragie clinicã poate apãrea când nr.
cu evoluþia . trombocitelor < 50.000 -70.000.
Studiu citologic (frotiu): - morfologia ºi
1. ANAMNEZA
dimensiunea trombocitelor; numãrul agregatelor
Întrebãrile precise trebuie sã evalueze ºi sã trombocitare
defineascã urmãtoarele aspecte: Timpul de sângerare (TS) - reprezintã timpul
a) Existã predispoziþie pentru hemoragie? necesar opririi hemoragiei dupã o incizie/puncþie
- sufuziuni sanguine, hematoame intra- standardizatã.
musculare spontane? Factorii tehnici influenþabili: incizia,
- hemoragii spontane de mucoasã? temperatura ambiantã, dezinfectantul utilizat,
- transfuzii în antecedente? regiunea înþepatã,
- medicaþia curentã Factori biologici importanþi: numãrul ºi
b) Existã predispoziþie pentru hipercoagulare? calitatea trombocitelor, statusul peretelui vascular,
- trombozã venoasã profundã? tromboplastinogeneza exogenã.
- embolie pulmonarã?
- accident vascular cerebral? Tabel I. Disfuncþii trombocitare
c) Hemoragia de tip „capilar”, care clinic se Cantitative Calitative
manifestã prin „prelingere” de sânge sau prin Distrugere importantã Medicamente
dezvoltarea sufuziunilor sanguine dupã un
traumatism minor, sugerând un defect hemostatic 1. Afecþiuni imunitare
capilaro-plachetar. - purpura - anti inflamatoare
d) Disfuncþia hemostazei secundare (faza de trombocitopenicã nonsteroidiene
coagulare) se manifestã prin hemartroze, - lupus eritematos - corticosteroizi
hematoame, care sunt consecinþa hemoragiilor din - imunodeficienþã - antibiotice
„vasele mari” ºi sugereazã întotdeauna un deficit castigatã - inhibitori ai
de factor specific. - droguri, heparinã, fosfodiesterazei
2. EXAMENUL CLINIC - trebuie sã fie clar ºi chininã, sulfamidã, - ∝ blocante
precis orientat: Procesul hemoragic este localizat cefalosporinã - dextran
- furosemid
sau difuz? Este legat sau nu de o leziune anatomicã
2. Afecþiuni non
sau chirurgicalã? Existã semnele unei tromboze
imunitare
venoase sau arteriale?
- distrugere mecanicã
Elemente clinice sugestive: - splenomegalia ºi
by-pass,
trombocitopenia, prezenþa semnelor hipertensiunii
cardiostimulator
portale, sinteza hepaticã insuficientã a Factorilor de
coagulare neoplazia poate induce CID acutã sau 3. Producþie diminuatã
cronicã, teleangectazia arterialã sau venoasã poate - inhibitie medularã
fi prezentã la pacienþii hepatici sau la cei cu boalã - chimioterapie
von Willebrand. Prezenþa sindromului hemoragipar
poate fi „marker-ul” clinic al unei disfuncþii
organo-sistemice multiple. Timp de sângerare crescut:
Dacã pacientul este extrem de “tarat” ºi - trombocitopenie < 70.000 / mm3
întruneºte o serie de criterii de evaluare clinicã - trombocitopatie: congenitale, dobândite,
dintre cele menþionate mai sus ar fi de dorit ºi deficienþã.
investigarea imunohematologicã de rutinã, pre, - Factorii de coagulare I, V, IX, X, XI, angiopatie
intra ºi postoperator, pentru a avea un semnal de constituþionalã.
alaramã sau chiar a evita situaþiile imprevizibile. Retracþia cheagului este o proba calitativã.
Exploreazã integritatea ºi durata diminuãrii
3. PROBE DE LABORATOR
volumului cheagului (expulzia serului).
Principiul general: respectarea strictã a Normal: 2 - 4 ore la 37°C.
normelor de recoltare ºi tehnicilor de laborator.
Notã: presupune integritatea constituenþilor Metode
peretelui vascular ºi a funcþiei trombocitar. - urmãrirea intensitãþii ºi duratei retracþiei
Explorarea funcþiei plachetare. Anamneza cheagului în tubul de sticlã în care am
prioritarã!!! determinat TC la interval de 2-4 ore de la
- Numãrarea trombocitelor - test cantitativ; recoltare;
- indice de eroare aprox. 15%; - urmãrirea retracþiei în eprubete gradate la
- normal: 120.000 - 300.000 / mm3; intervale fixe: 2 ore - 24 ore.

100 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Monitorizarea imunohematologicã a hemostaziei în ortopedie ºi traumatologie

Rezultatele exprimã procentual volumul 7. Pacient cu suspiciune de CID/fibrinolizã:


cheagului, minus volumul serului rãmas dupã - PDF.
îndepãrtarea cheagului din volumul sanguin - hemoglobinã;
iniþial. - numãr trombocite, TS, TC, APTT, INR.
- normal la 2 ore - 30% ser, 70 % cheag; - liza cheagului/retracþia cheagului.
- normal la 24 ore - 45% ser ºi 55% cheag.
8. Imunograma
Factorii de influenþã
IgG.
- numãrul ºi calitatea trombocitelor; IgM.
- numãrul eritrocitelor; Fracþia C’3 a complementului.
- vâscozitatea sângelui; Imunohematologie (Rh+grup sanguin +
- fibrinogenul; subgrupe + activitate plachetarã).
- trombinogenezã. În primul rând pe lânga marea lor utilitate,
Retracþia cheagului întârziatã: trombocitopenie,
testele de coagulare sunt analize hematologice care
trombocitopatie, hipertrombocitopatie.
mãsoara timpul necesar sângelui unui individ, de a
Retracþia cheagului acceleratã: tromboze.
coagula în condiþii standard care permit:
PROTOCOALE ÎN MONITORIZAREA - aprecierea stãrii sistemului vascular ºi a
GENERALÃ A HEMOSTAZEI echilibrului fluido-coagulant;
Anamneza detaliatã. - confruntarae unui diagnostic de boalã, în
Examenul clinic - pe aparate ºi sisteme. general în cazul bolilor de sânge, iar în cazul
Laborator. unor intervenþii chirurgicale considerate ca ºi
Teste de rutinã. teste martor;
Hemo-leucograma. - monitorizarea tratamentului anticoagulant.
Dozarea fibrinogenului plasmatic. Timpul de protrombinã ºi INR - se folosesc în
- AT III. supravegherea tratamentului anticoagulant ºi în
Proteina S. supravegherea funcþionalã a hemostazei. Datoritã
Vâscozitatea sângelui. variabilitãþii care existã de la un laborator la altul ºi
- Numãrul trombocitelor morfologie ºi a diferenþelor dintre agenþii anticoagulanþi folosiþi
variabile din hemogramã automatã. de diferite laboratoare, rezultatele se exprimã în
- TS. mod frecvent sub forma unui raport numit INR
- TC (pe lamã). (International Normalized Ratio). INR reprezintã
- APTT. raportul dintre timpul de protrombinã al
- INR. pacientului ºi valoarea controlului laboratorului
- Retracþia cheagului. (martorul).
Liza cheagului euglobulinic. Protrombina este o substanþã proteicã (factorul
Pacient sub terapie cu anticoagulante lII) ce trebuie convertitã la trombinã pentru a
capãta acþiune eficientã în formarea cheagului de
Heparinã - numãrãtoare trombocite. fibrinã. Perioada secvenþialã de timp necesarã
Timpul de sângerare.
formãrii cheagului de fibrinã, se numeºte timp de
Transaminazele.
protrombinã.
APTT.
A.P.T.T. (Timp de tromboplastinã parþial
Ionograma (K+).
activatã), evalueazã calea intrinsecã din cascada
Cumarinice - TQ
coagulãrii, mãsurand timpul necesar formãrii
INR.
cheagului de fibrinã, dupã ce un reagent în care se
Pacient sub terapie cu antiagregante - nr. Tc gãseste un activator prin contact al cãii-cefalinã-ºi o
TS. emulsie de fosfolipide sanguine se va pune în
TC (pe lamã). contact cu plasma pacientului sãracã în trombocite.
aspirinã > 500 mg /zi - amânarea intervenþiei Termenul de parþial se referã la faptul cã
elective cu 5-6 zile; substituenþii trombocitari (emulsia de fosfolipide)
alte AINS - amânarea intervenþiei cu 24 ore a nu pot activa calea extrinsecã a coagulãrii. Pe lângã
intervenþiei elective. faptul cã este folosit în monitorizarea terapiei cu
anticoagulante, acest timp, este util ca ºi test
Pacient cu suspiciune de hemolizã:
screening.
- confirmarea hemolizei;
- grupa sanguinã, Rh, subgrupe; TIMPUL DE SÂNGERARE
- afecþiuni imunologice; Este un indicator al integritãþii funcþiei
- confirmarea sau infirmarea CID/fibrinolizã. trombocitare.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 101


B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie

AGREGAREA TROMBOCITARÃ declanºarea imediatã a rãspunsului inflamator,


Trombocitele sunt cele mai mici celule unde va interveni componenta imunologicã prin
sanguine, când un vas este lezat, plachetele eliberarea mediatorilor inflamþiei (citokine,
sanguine se aglomereazã ºi formeazã agregate care limfokine, oxid nitric) ºi în activitatea unor
vor adera între ele ºi de peretele vasului sanguin imunoglobuline IgG, IgM, precum ºi aportul
lezat. Comportã o acþiune mecanicã prin sistemului complement ºi al cãilor sale de activare,
adezivitatea propie la pereþii vasculari lezaþi. Prin sistem complement care joacã un rol important
aglutinarea între ele, trombocitele formeazã mici asupra mecanismelor coagulãrii ºi al rãspunsului
trombi cu acþiune de suprafaþã în fenomenul imunitar postoperator.
coagularii. Pe de altã parte trombocitele transportã Subliniem faptul cã aceste tulburãri de macro ºi
la suprafaþa lor o serie de substanþe necesare microcirculaþie manifestate mai ales post operator
coagulãrii sangelui: factorii antihemofilici A ºi B, în cuplaj cu un puseu inflamator sau reactie imuno-
proaccelerina, proconvertina, factorul Stewart ºi alergicã, sau post traumatism, se soldeazã cu edem
protrombina, pe care le elibereazã local în timpul tisular marcat ceea ce ar influenþa negativ
stazei. Trombocitele genereazã retractozimul tulburãrile circulatorii ulterior menþionate. În
necesar retractãrii cheagului format. Testul de evoluþia pacientului cu traumã sunt activate mai
agregare plachetarã mãsoarã gradul în care, multe momente pro-trombotice: cel post traumatic,
tromboitele din proba de sânge prelevatã se în postoperatorul imediat ºi perioada tardivã de
“aglomereazã”, pentru a forma agregate dupã terapie intensivã care se va desfãºura pânã la
adaosul unei substanþe care favorizeazã acest reluarea activitãþii anterioare producerii traumei.
proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat). Perioada postoperatorie imediatã s-ar
caracteriza prin mecanism imunopatologic prin
FIBRINOGENUL PLASMATIC aparþia unei reacþii de fazã acutã, indusã de
Mãsorã direct nivelul fibrinogenului în sange. intervenþia chirurgicalã ºi de manevrele invazive
necesare ºi a tratamentului intensiv. Pacientul ºi
TIMPUL TROMBODINAMIC AL
medical sunt martorii eliberãrii unei suite de
HEMOSTAZEI
mediatori moleculari proinflamatori, valori
Cuprinde: crescute sau nu ale fibrinogenului, scãderea
- Sinereza (proces nespecific). factorilor anticoagulanþi (ATIII sau PAI), care
- Retracþia cheagului. definesc panã la urmã statusul procoagulant.
- Liza cheagului. În perioada tardivã post traumaticã ar fi
Retracþia cheagului, - depinde de factorii dezirabil de luat în considerare: imobilizarea
sanguini: numãrul, calitatea trombocitelor ºi prelungitã, gradul de imobilizare, reducerea
eritrocitelor, de concentraþia plasmaticã a autonomiei la mers, durata spitalizãrii. Riscul
fibrinogenului, ºi de factorii de mediu precum declanºãrii unei coagulopatii se coreleazã cu
temperatura, pH-ul, glicemia. Favorizeazã severitatea traumei, astfel ca mai înainte de toate
hemostaza prin apropierea pereþilor vasculari trebuie sã avem în vedere punctul de plecare al
micºorând lumenul vasului, cheagul devine mai traumei tisulare unde practic se declanºeazã
compact ºi îºi creºte rezistenþa. dezechilibrul hemostatic pentru ca mai apoi sã
1.5. PIERDEREA DE SÂNGE REFRACTARÃ- reflectãm asupra coagulopatiei traumatice/post
ÎNCÃ NU O ARUNCAÞI ÎN COMPRESE traumatice.
Ortopedul, ºi hematologul, trebuie sã aibe în
Statutul managementului medical al vedere ”triunghiul morþii” (coagulopatie-
pacienþilor cu pierderi excesive de sânge s-a hipotermie-acidozã), care se pote instala în cadrul
schimbat foarte puþin din 1960 ºi este esenþial unui posibil ºoc traumatic.
limitat la terapia cu substituente de sange pentru a
reînlocui hematiile, trombocitele ºi proteinele 1.6. RÃSPUNSUL IMUNITAR SISTEMIC ÎN
diminuate. TRAUMATOLOGIE VERSUS INFLAMAÞIE
Din pãcate, într-o propoþie îndeajuns de Declanºarea ºi aparþia reacþiilor sistemice post
substaþialã, a unui traumatism, ºi a intervenþiei traumatice ºi a evenimentelor successive în
chirurgicale la un pacient coagulopat (de ex. un activarea cascadei mediatorilor este dirijatã de
hemofilic), terapia cu substituenþii de sânge nu rãspunsul inflamator sistemic care comportã o
poate opri sau reduce sângerarea într-o manierã de imunologie proprie. Sistemul osos deþine
timp util. imunologia sa “de self” oarecum diferitã din punct
Primordiale, din punct de vedere hematologic, de vedere celular ºi molecular faþã de celelalte
ar fi tulburãrile macrocirculatorii, urmate de sisteme, deci ºi reacþiile vor fi cu totul diferite.
modificãri importante la nivel microcirculator, cu Din punct de vedere imunologic ar trebui sã
ischemie tisularã ºi injurie celularã, prin avem în vedere cã în traumã, instalarea febrei,

102 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Monitorizarea imunohematologicã a hemostaziei în ortopedie ºi traumatologie

apariþia leucocitozei, tahicardia, tahipneea, Examen citomorfologic al frotiului de sânge


modificãrile morfologice în formula leucocitarã, nu particularizat pentru trombocite ºi agregatele
trebuiesc interpretate ca infecþie, dacã acestea sunt trombocitare.
tranzitorii. Numai la apariþia febrei, cu atât mai IMUNOLOGIE
mult la 38-39°C aceasta nu trebuie suprimatã/
IgG.
combatutã, fiind totodatã fenomenul de alarmã
IgM.
care ne spune cã sistemul imunitar intrã în scenã ºi
C’3.
aduce reacþia de rãspuns ºi apãrarea organismului.
Sistemul imunitar prin componenta imuno- IMUNOHEMATOLOGIE
hematologicã si anti-inflamatorie, va comporta o Rh.
fermã contribuþie atât pentru echilibrul fluido- Grup sanguin.
coagulant, sistemul complement, sistemul 2. Materiale ºi metode
kininoinflamator, pentru ca în final sã modeleze
Hemograma s-a realizat prin analiza automatã,
reacþia de fazã acutã. Din punct de vedere
cu analizor Cell Dyn 3500 (Abott Comapany),
imunohematologic abordãm douã probleme.
coagulograma, prin analizor semiautomat Dade
Prima ar fi referitoare la necesitatea admi-
Beehring DS2.
nistrãrii transfuziei din derivate de sânge, care Examenul citomorfologic ºi proba de retracþie a
neexploratã imunohematologic poate pregati mari cheagului s-au realizat prin metodele clasice, iar
surprize ulterior greu sau chiar imposibil de imunograma pe imunoplãci standardizate prin
corectat. Dacã de exemplu pacientul deja comportã tehnica imunodifuziei radiale simple. Pentru
o maladie hematologicã, sã spunem hemofilie ºi aprecierea mai finã a agregatelor trombocitare,
avem de a face cu o intervenþie pentru o vizualizate prin microscopie ºi pentru o evaluare a
hemartrozã, atunci trebuie sã ne orientãm atent screening-ului coagulãrii, am corelat datele din
privirea spre alegerea anestezicului, conducerea hemograma automatã, cu examenul citomorfologic
anesteziei, conduita manoperelor chirurgicale. ªtim particularizat pentru trombocite si agregatele
foarte bine cã o serie de anestezice influenþeazã trombocitare, privind dimensiunea trombocitelor ºi
foarte puternic agregarea trombocitarã. numãrul agregatelor trombocitare. Frotiurile au
A doua chestiune ar fi supravegherea unui fost confecþionate prin metoda clasicã ºi colorate cu
traumatizat care pe de o parte este ºi soluþie May -Grunwald Giemsa.
imunodeprimat, iar atunci cand vor fi situaþii în REZULTATE
care se va recurge la imunosupresie ar fi de dorit sã
Rezultatele au fost apreciate în funcþie de
fie monitorizatã cel puþin imunograma, pe de altã valorile coagulogramei ºi unor indici corelativi din
parte din imunograma ne putem orienta asupra analiza hemogramei automate, precum ºi din
unei reacþii imuno-alergice sau inflamatorii ca ºi interpretarea frotiurilor sanguine, din probe de
rãspuns de adaptare a organismului cu un corp sânge recoltate pre,-intra si postoperator. Am
strãin, introdus (tije de osteosintezã etc…) ºi sã recurs la studiul a doua cazuri clinice.
apreciem, dacã a fost deja instalatã o imunitatea Cazul 1: Bursitã post traumaticã gamba
adaptativã sau nu. dreaptã.
Din aceste considerente în studiul nostru am
Preoperator
monitorizat doi pacienþi cu afecþiuni post
traumatice respectiv: Parametri hematologici în limite normale.
OBS 1: Bursitã post traumaticã gamba dreaptã. Imunologic se constatã un nivel seric scãzut al
fracþiei C’3 a complementului 38 mg/dl).
OBS2: Fracturã de masiv trohanterian post
Imunohematologic Rh(+), Grup sanguin AII.
traumaticã, corectatã chirurgical prin osteosintezã
Examenul citomorfologic al frotiului pentru
cu tijã elastica tip Ender.
trombocite ºi agregatele trombocitare, de aspect
Am recurs la urmãtorul protocol de
normal.
monitorizare pre, -intra ºi postoperator:
Intraoperator
HEMATOLOGIE
T.S. prelungit (4’55”), T.P. uºor prelungit
Hemograma automatã. (14,7”), I.N.R. uºor crescut (1,20), Retracþia
Timp de sângerare. cheagului sub 30%. Imunologic, nivel seric al Ig G
Timp de coagulare. uºor scãzut (736mg/dl). Nivelul seric al fracþiei C’3
Timp de protrombinã. a complementului scade cu 8 unitati faþã de
A.P.T.T. perioada preoperatorie (30mg/dl). S-a instalat o
I.N.R. sângerare relativ prelungitã dupa drenaj, corectatã
Retracþia cheagului. hemostatic.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 103


B. Istrate, O. Cristea , Fl. Ionescu, Camelia Vrabie

Examenul citomorfologic al frotiului de sânge Examenul frotiului de sânge pledeazã pentru


este nemodificat faþã de precedentul. absenþa agregatelor trombocitare, hematii
aglutinate în fiºic, 3 megalotrombocite la periferia
Postoperator
frotiului. Imunologic gãsim un nivel foarte crescut
Fibrinogen uºor crescut (4,17g/l), ºi INR-ul al IgM seric (700,4 mg/dl) ºi valoare scãzutã a
scade uºor (1,08). Imunologic normal. fracþiei C’3 a complementului (30 mg/dl). La 8 ore,
Examen cito morfologic al frotiului sanguin, în postoperator se instaleazã o reacþie vascularã
evidenþiazã 4 agregate trombocitare, intens inflamatorie, cu puseu febril în ascensiune,
plachetogene, cuprinzand 3-4 trombocite grupate osciland intre 38,9 -39,5° C, ulterior corectat prin
compact între ele. Un singur agregat antitermice ºi antibioterapie.
netrombocitogen, probabil în curs de definitivare. Corelarea întregii hemograme automate cu
Cazul 2: Fracturã de masiv trohanterian, examenul citomorfologic ºi cu imunograma aratã o
corectatã chirurgical prin osteosintezã cu tijã importantã discrazie sanguinã, cu origine în
elasticã, tip Ender. diagnosticele mai sus amintite ºi probabil o
La acest pacient avem în vedere încã de la perturbare a balanþei în rata de sintezã a
internare: trombocitelor.
Sindrom hipoanabolic sever.
DISCUÞII ªI CONCLUZII
Hepatitã cronicã nutritionalã (etilicã).
De asemenea subliniem faptul cã pacientul are Interdependenþa dintre componenta
în antecedente un politraumatism în urma unui imunologicã ºi cea hematologicã a activãrii
accident rutier. mecanismelor coagulãrii poate fi exploratã ºi prin
posibilitãþi minime, prin teste screening þintite, cu
Preoperator disponibilitate în majoritate a laboratoarelor clinice.
Hematologic se constatã o trombocitozã Chiar ºi în intervenþiile chirurgicale mici sau
moderatã (433.000 trombocite/mmc) Fibrinogen mari, cu hemoragii prelungite sau nu, ehilibrul
uºor crescut ( 6,86 g/l) A.P.T.T. uºor scãzut (25,5”), fluido-coagulant raportat la celulele efector ale
în rest parametric hematologici în limite normale. imunitãþii umorale ºi testele de coagulare s-au
Examenul cito-morfologic al frotiului denoteazã dovedit a fi o balanþã extrem de sensibilã, care ar
un frotiu extrem de neomogen cu dezordini cito- anunþa din timp fazele critice sau reparatorii ale
morfologice la extremitatea sa, 2-4 agregate unei hemoragii.
trombocitare plachetogene, anizocromie ºi discretã Faþã de celelalte intervenþii chirurgicale de
anizocitozã, unele trombocite aglutinate, altele în unde sângele trebuie eliminat pe cât posibil (ex.
curs de aglutinare. În zona centralã a frotiului se chirurgia abdominalã), nu mereu eliminarea
disting douã megalotrombocite. Imunologic sângelui este ºi beneficã, de exemplu în
observãm o concentraþie sericã diminuatã a fracþiei traumatologie, deoarece vindecarea osului se face
C’3 a complementului (28 mg/dl). Imuno- pe baza hematomului de la locul fracturii, iar prin
hematologic, Rh(+), Grup sanguin OI. eliminarea sangelui calusul osos se va reface mult
mai greu.
Intraoperator La primul caz luat în studiu nu s-au semnalat
Numãrul de trombocite în limite normale complicaþii majore iar evoluþia postoperatorie a
(375.000), Fibrinogenul se menþine crescut fost favorabila.
(5,94g/l), Retracþia cheagului (20%) deficitarã. INR La cel de al doilea caz, fiind vorba ºi de alte
usor crescut (1,05), A.P.T.T. scãzut (24,9”). stãri fiziopatologice ºi de faptul cã pacientul a mai
Examenul citomorfologic evidenþiazã prezenþa prezentat în antecedente un politraumatism,
în marea majoritate de elemente ale seriilor putem spune cã echilibrul fluido-coagulant a
eritocitare ºi leucocitare, megalotrombocite dispuse comportat modificãri îndeajuns de versatile. Prin
aleatoriu în ansamblul frotiului, hematii aglutinate. apariþia febrei, a reacþiei vasculare inflamatorii ºi a
Imunologic se constatã nivel seric scãzut al discraziei sanguine, putem aprecia deja instalarea
fracþiei C’3 a complementului (30mg/dl). unui proces imunopatologic umoral si al fazelor
coagulãrii, integrate probabil în contextul unor
Postoperator procese de apãrare a organismului, sau mecanism
Hematologic: se instaleazã din nou reparator post lezional.
trombocitozã (452.000 trombocite/mmc), T.P. la Reacþia vasculo-lezionalã inflamatorie,
limita superioarã (14,3”), INR semnificativ crescut soldându-se cu un uºor edem local infiltrativ, cu o
(1,98), Fibrinogen crescut (7,01g/l) Leucocitozã valoare crescutã a fibrinogenului, (deci coagularea
(9580 leucocite/mmc), Neutrofilie (64,3% fibrinogenului), mecanism patologic care duce la
neutrofile), Limfopenie (14,3% limfocite), formarea unei reþele compacte de fibrinã, plexo-
Monocitozã (20,3% monocite). spaþiale, în intreaga arhitectura tisularã, ºi

104 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Monitorizarea imunohematologicã a hemostaziei în ortopedie ºi traumatologie

interstiþialã a leziunii. Acest mecanism tradus prin Summary


aceasta reacþie vasculo-lezionalã ar putea trãda ºi o
In clinical and experimental orthopedy there are many situations,
stare imunopatologicã adaptativã a þesutului osos
when a fast evaluation of haemostasis is imperative and in the same
în speþã ºi a organismului în special, la time, useful for watchful waiting, monitoring and the prevention of
introducerea unui corp strãin (tija de osteosintezã), possible haemorrhage. The haemorrhage could be fatal in every surgical
având în vedere faptul cã pacientul este tarat, iar emergency and, if it becomes massive or indicates unusual causes then,
postoperator apar deja importante modificãri care it must be deeply analyzed.
ar fi putut genera ºi un proces alergic. The exploring of hemostasis immunology, in orthopedy, is a very
Totuºi, prin apariþia acestei reacþii, s-a produs o important topic for each trauma or politrauma. In the same time, it is
vasodilataþie a peretelui vascular, permisiv pentru useful in correct managing of surgical steps, avoiding the
trecerea în aria lezionalã a infiltratului seros, a complications of vascular and tissue injuries, during and after the
elementelor figurate ºi fibrinogenului. surgery. The immunology investigations are directed in immune
adjusted locally response and the human body accommodation with a
În cazuri speciale de supraveghere ºi în
foreign body (eg, osteosinthesis nail) is started out a range of
intervenþii de timp lung, care presupun abordul
unforeseeable reactions, as oedema, inflammation, minute diffuse
unui teritoriu anatomic puternic vascularizat, hemorrhages, purpura, etc. These reactions some times represent a way
considerãm chiar obligatorii testele de monitorizare of rejection.
imunohematologicã a hemostazei care, sunt pur ºi From the point of view of cellular and molecular immune
simplu semnale utile în evitarea unor evenimente haematology these reactions could engender unexpected clinical signs
nedorite ºi pentru pacient ºi pentru medic. and in some cases, rampant and undetectable manifestations.

Bibliografie
1. Ellison N. – Hemostasis and Hemotherapy, in Barash GP, Cullen FB, Stoelting KR eds., Clinical Anesthesia, GB Lippincot,
1992, p.251-64.
2. Enache F, Stuparu M. – Diagnosticul de laborator în hemostazã, Ed. All, 1998, p.87-114.
3. Gorun, N., Topor, A. – Erori în tratamentul fracturilor trohanteriene prin metoda Ender. Rev. Ortop. ºi Traum. (Buc) vol. 17, nr. 1,
p. 69-78.
4. Huether ES, Mc Conce LK. – Understanding pathophysiology, Ed. Mosby Inc, 2000, p.521-31, 558-64.
5. Kawaguchi C, Takahasi Y, Hanesaka Y, et al. – The in vitro analisis of the coagulation mechansim of activated FVI using
trombelstogram. Tromb Hoemost 2002; 88:768-72.
6. Kickleter ST. – Platelet biology - an overview. Transfusion, alternatives in transfusion. Medicine NATA 5th Annual Symposium;
2004.
7. Lee GR, et al. – Winterobe’s Clinical Hematology, 10th Ed. Williams and Williams, Philadelphia, 1999, p.1800-2.
8. Literczek GT. – Tulburãri ale sistemului sanguin. în: Tratat de patologie chirurgie, vol.II. ed. Med. Bucureºti.
9. Popescu Mut D. – Hematologie clinicã, Ed. Medicalã Bucureºti, 1994, p.225-64.
10. Szilagyi L. – Urgenþe Medico-Chirurgie, patologie, clinicã, principii terapeutice, Ed. Universitarã Oradea, 2002, p. 119-49.
11. Szilagyi L. – Manual de urgenþe Medico-Chirurgicale, Ed. Universitarã Oradea, 2004; p.109-41.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 105


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 107–112 ARTICOL ORIGINAL

Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale


(modelare matematicã)
B.A. Gogulescu* (Galaþi)

REZUMAT
Obiectivul acestei cercetãri a fost gãsirea unei metodologii pentru modelarea cu elemente finite
tridimensionale a articulaþiei gleno-humerale ºi urmãrirea comportamentului acestei structuri în timpul
rotaþiei pe cele trei axe carteziene.
Geometria articulaþiei a fost urmaritã în schimbãrile ei de la simplu spre complex. Principalele caracteristici
de material au fost aplicate modelului numeric iar rezultatele obþinute au fost comparate cu cele obþinute de
alþi autori.
Rezultatele confirmã marea instabilitate a articulaþiei scapulo-humerale ºi subliniazã dificultatea construirii
unei endoproteze capabile sã asigure stabilitate ºi o mare mobilitate.

Introducere biomecanica ºi studiul leziunilor coloanei cervicale,


reprezentarea condiþiilor ancestrale în studiul
Analiza cu elemente finite a fost folositã în stressului ºi strainului la animalele fosile, modelare
medicinã pentru a investiga din punct de vedere biomecanicã a posturilor în plan sagital ºi a
mecanic semnificaþia suturilor ºi regiunilor de miºcãrilor prin care se cautã aceastã posturã.
flexibilitate intracranianã (1), orientarea cristalelor
de hidroxiapatitã (2), aranjamentul tridimensional
al colagenului (3), concentraþia de calciu ºi
Material ºi metodã
distribuirea de stress din vertebrele corpului uman, Obiectivul propus pentru analiza cu elemente
direcþia tunelurilor pentru reconstrucþia liga- finite, a fost investigarea stabilitãþii articulaþiei
mentului încruciºat (4), solicitãrile ligamentelor scapulo-humerale pentru a permite o mai bunã
coraco-claviculare, simularea formãrii sindes- înþelegere a relaþiilor dintre anomaliile morfologice
mofitului la marginea corpului vertebral (5), ºi tensiunile mecanice locale.

Fig 1. Orientarea glenei în planul orizontal (raport al razelor de curburã)

* Facultatea de Medicinã – Universitatea „Dunãrea de jos“ Galaþi.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 107


B.A. Gogulescu

Construcþia modelului s-a bazat pe com-


portamentul barelor, a vibraþiilor acestora sub
efectul unui impuls, pulsaþiile proprii ºi modul de
exprimare al instabilitãþii într-o articulaþie de douã
piese pentru care se reþin numai gradele de
libertate rotatorie. Studiul barelor drepte formeazã
fundamentul rezistenþei materialelor. Acestea sunt Fig. 3. Barã încastratã la una din extremitãþi
corpuri geometrice la care una din dimensiuni este
predominantã faþã de celelalte douã (condiþie
întâlnitã ºi la oasele lungi). Secþiunea transversalã,
planã, normalã pe axa longitudinalã, determinã
alãturi de caracteristicile mecanice ale materialului,
capacitatea de rezistenþã.
O barã elasticã de greutate “G” deranjatã din
Fig. 4 . Mod 1 (mod fundamental, de încovoiere)
poziþia de echilibru îºi va cãuta poziþia pierdutã
executând o serie de oscilaþii în jurul poziþiei
iniþiale. Ecuaþiile acestor miºcãri vibratorii permit
studiul vibraþiilor greu de analizat. Deformarea
sub acþiunea unei forþe este proporþionalã cu
aceasta:
G = kf
Aceste forþe proporþionale cu deformaþiile Fig. 5. Mod 2 (de încovoiere)
corpurilor elastice se numesc “forþe elastice” ºi sunt
esenþiale în producerea miºcãrilor oscilatorii.
Numãrul de parametri variabili care determinã
complet poziþia sistemului oscilant la un moment
dat aratã gradele de libertate ale sistemului.
Studierea vibraþiei unei bare elastice, a cãrei masã
nu se mai neglijeazã, necesitã cunoaºterea poziþiei Fig. 6. Mod 3 (de încovoiere)
la un moment dat a tuturor punctelor barei ºi în
acest caz sistemul are un numãr infinit de grade de
libertate.

Fig. 7. Mod 4 (axial)

Fig. 2. Deformarea corpurilor elastice sub acþiunea unei


forþe exterioare

Poziþia instantanee a unui mobil care oscileazã


este determinatã de elongaþia sa x, y (vibraþii de
Fig. 8. Mod 5 (de încovoiere)
translaþie) sau ψ (vibraþii torsionale), respective q
(parametru lagrangian). Valoarea maximã a mãsoarã numãrul oscilaþiilor complete efectuate
elongaþiei constituie amplitudinea. O oscilaþie într-o secundã (Hz) iar pulsaþia numãrul
completã se executã în timpul “T” numit perioadã. oscilaþiilor complete efectuate în 2π secunde
Intre frecvenþã, perioadã ºi pulsaþie existã (radian/s). Modurile proprii ale unui sistem
totdeauna o relaþie: coexistã, însã cel mai important este primul mod
ν = 1/T propriu de vibraþie, numit ºi fundamental cu
π ν = 2 π/T
P = 2π încãrcãtura energenticã cea mai mare ºi frecvenþa
Pentru o barã dreaptã din oþel de secþiune cea mai micã.
pãtratã, cu latura 50mm, încastratã la un capãt ºi Analiza comportãrii unei bare unice sau
liberã la celãlalt capãt (fig. 1) primele 5 moduri secþionatã supuse unei “încãrcãri” reprezintã al
proprii de vibraþie sunt reprezentate în figurile doilea “pas” spre analiza comportãrii “pieselor”
urmãtoare (fig. 3–8). Vibraþia reprezintã oscilaþiile care compun articulaþia scapulo-humeralã atunci
efectuate în jurul poziþiei de echilibru. Frecvenþa când se considerã scapula blocatã.

108 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)

Tabelul I. Tensiuni echivalente în barde unice sau secþionate ºi reunite


Nr. crt. Tensiunea echivalentã maximã
din încastrare în N/m2
1. Cazul A (barã continuã 550mm) 1.2492 x 105
2. Cazul B (L1 = 300 mm, L2 = 250 mm) 1.20510 x 5
3. Cazul C1 (L1 = 200 mm, L2 = 350 mm) 1.2264 x 105
4. Cazul C2 (L1 = 400 mm, L2 = 150 mm) 1.193 x 105
Observaþii:
• concentrarea de tensiuni în toate cazurile se aflã
în încastrare
• cea mai mare valoare a tensiunii din încastrare
este în cazul barei continue
• cea mai micã valoare a tensiunii echivalente în
încastrare este în cazul în care articulaþia este
mai îndepartatã de încastrare.
1. Caz A. Barã continuã (L = 550 mm)
Fig. 13. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barã

Fig. 9. Bara continuã solicitatã de o forþã unitate

Fig. 14. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în


zona de încastrare (I)

Fig. 10. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barã

Fig. 15. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în


zona de articulaþie (II)

Fig. 11. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în


zona de încastrare (I) 3. Cazul C1 L1 = 200 mm L2 = 350mm
2. Caz B. Bara secþionatã ºi reunitã: L1 = 30 cm
L2 = 25 cm (L1 + L2 = L)

Fig. 12. Bara discontinuã (articulatã) încãrcatã cu o forþã


unitate Fig. 16. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barã

2008, Vol. 18, nr. 2 / 109


B.A. Gogulescu

Comportarea barei unice sau articulate este


diferitã atât la nivelul încastrãrii cât ºi la nivelul
articulaþiei dintre segmentele barei. Aceastã barã o
consider ca cea mai simplã reprezentare a scapulei
ºi braþului considerând antebraþul ca segment
unitar cu braþul.
Dacã scapula este bine ancoratã la scheletul
axial, humerusul este aproape liber în legãtura sa
cu glena. Stabilitatea staticã este datoratã capsulei,
ligamentelor, formei capului humeral ºi glenei
scapulare (6,7), acþiunea muscularã intervenind
Fig. 17. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în
numai în realizarea stabilitãþii dinamice. O astfel de
zona de încastrare (I) legãturã este cu atât mai stabilã cu cât frecvenþa
proprie (a micilor oscilaþii) este mai mare.
Articularea capului humeral aproape sferic cu
o suprafaþã aproape planã ºi de mici dimensiuni a
fosei glenoide (Fig nr 1) este consideratã (în
modelarea cu elemente finite plane axial simetrice
– 2D) în douã situaþii în care contactul este simulat
printr-o legãturã foarte rigidã:
• fosa glenoidã – o suprafaþã planã (fig. 2) ºi
• fosa glenoidã – o suprafaþã cu razã mare de
curburã (fig. 4).

Fig. 18. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în


zona de articulaþie (II)

4. Caz C2 L1 = 40cm L2 = 15 cm

Fig. 22. Modelare ºi discretizare: cap humeral sferic ºi


Fig. 19. Distribuþia tensiunilor echivalente pe întreaga barã suprafaþa glenei planã

Se observã modificarea formei plane a


modelului matematic 2D în sensul apariþiei unei
curbãri a suprafeþei plane în locul în care sunt
modelate capsula ºi ligamentele articulare. Acest
lucru se susþine ºi prin realitatea anatomicã:
concavitatea glenoidianã a scapulei osoase este
amplificatã de fibrocartilajul ce constituie
lambrum-ul glenoidian.
În etapa urmãtoare am construit un model
Fig. 20. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în matematic având o margine liberã curbã ºi o
zona de încastrare (I)
margine încastratã rigid, planã pentru a urmãri
comportamentul modelului în noua situaþie.
Suprafaþa curbã avea o razã mare de curburã.

Rezultate
Din listele de frecvenþe proprii se constatã cã
frecvenþa fundamentalã este mai scãzutã în cazul
contactului sferã-plan, adicã aceastã legãturã este
mai puþin stabilã în raport cu situaþia contactului
Fig. 21. Distribuþia tensiunilor echivalente von Mises în
zona de articulaþie (II) sferã – suprafaþã cu razã mare de curburã.

110 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Stabilitatea articulaþiei scapulo-humerale (modelare matematicã)

Tabelul II. Primele 5 frecvenþe proprii (fosa glenoidã = suprafaþã planã)


Frecvenþa Frecvenþa
Frecvenþa Perioada (sec)
(Rad/sec.) (cicli/sec. - Hz).
1. 1.11256e+000 1.77069e-001 5.64751e+000
2. 2.20518e+000 3.50965e-001 2.84929e+000
3. 3.81679e+000 6.07461e-001 1.64620e+000
4. 3.83942e+000 6.11063e-001 1.63649e+000
5. 3.52287e+004 5.60682e+003 1.78354e-004

Fig. 23. Primul mod propriu de vibraþie pentru modelul de Fig. 25. Primul mod propriu de vibraþie – Contact cap
contact dintre capul humeral semisferic ºi glena humeralã semisferic cu suprafaþã având razã mare de curburã
planã
3. Rezultatele acestei etape mã îndreptãþesc sã
cred cã se poate ajunge la un model de endoprotezã
de umãr capabil sã rãspundã cerinþelor locale, uºor
de orientat de cãtre chirurg pe baza unor repere
sigure, bine tolerat de pacient
4. Compararea rezultatelor dupã schimbarea
gradatã a influenþei unui element sau altul din
conducerea umãrului va orienta studiul spre un
model bun.
5. Sunt cel puþin douã condiþii minim necesare:
integritatea musculaturii inserate pe scapulã ºi
refacerea capsulo-ligamentarã utilizând mini-
abordurile.

Summary
Fig. 24. Modelare ºi discretizare: cap humeral sferic ºi A numerical model was used to investigate, from mechanical
suprafaþa glenei cu raza mare de curburã point of view, the glenohumeral joint stability using finite element
analysis in bi-dimensional (PLANE2D axisymmetric elements. The
Concluzii contact between the surfaces of head humerus and glenoid fossa was
simulated using very stiff elements TRUSS2D.
1. Modelarea matematicã poate fi conceputã în This joint is more stable at higher value of its first natural
numeroase variante frequency. By analyzing the variation of the first natural frequency
versus rotation of humerus in the three planes, in the range 0-1800, it
2. Acest model, în care am acordat prioritate comes out that the instability positions of humerus are: between 900-
studiului pulsaþiei îl consider cel mai potrivit 1800 (for INFERIOR-SUPERIOR rotation), 600 and 1800 (for
LATERAL – MEDIAL rotation) and 1200 (for ANTERIOR –
pentru studiul stabilitãþii pârghiilor osoase la nivel POSTERIOR rotation). These positions are in incidences of glenoid
articular loosening.

Tabelul III. Primele 5 frecvenþe proprii (fosa glenoidã este o suprafaþã cu razã mare de curburã)
Frecvenþa Frecvenþa
Frecvenþa Perioada (sec)
(Rad/sec) (cicli/sec - Hz)
1. 1.22236e+000 1.94545e-001 5.14021e+000
2. 2.44409e+000 3.88990e-001 2.57076e+000
3. 3.84817e+000 6.12455e-001 1.63277e+000
4. 4.05212e+000 6.44915e-001 1.55059e+000
5. 3.52287e+004 5.60682e+003 1.78354e-004

2008, Vol. 18, nr. 2 / 111


B.A. Gogulescu

Bibliografie
1. Rayfield E.J. - Using finite-element analysis to investigate suture morphology: a case study using large carnivorous dinosaurs – Anat Rec AS
Discov Mol Cell Evol Biol 2005 Apr vol 283 (2) pg 349-65.
2. Rokita E., Chevallier P., Mutsaers A.H.P., Tabor Z., Wrobel A – Studies of crystal orientation and calcium distribuition in trabecular bone
– Nuclear Instruments and Method in Physics Research Section B: Beam Interactions with Materials and Atoms vol. 240 Issues 1-2
October 2005, pg 69-74.
3. Giraud-Guille M.M., Besseau L., Martin R. – Liquid crystalline assemblies of collagen in bone and in vitro systems – J. Biomech. 2003 Oct
36 (10) pg 1571-9.
4. Kim S.J., Shin J.W., Lee C.H., Shin H.J., Kim S.H., Jeong J.H., Lee J.W. - Biomechanical compoarison of three different tibial tunnel
directions in posterior cruciate ligament reconstruction - Arthroscopy Mar 21 (3) pg 286-93.
5. He G., Xinghua Z. - The numerical simulation of osteophyte formation on the edge of the vertebral body using quantitative bone remodelling
theory – Joint Bone Spine 2006 Ian 73 (1): 95-101 Sep 16.
6. Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrent
posttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47.
7. Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder after
traumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.

112 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 113–119 ARTICOL ORIGINAL

Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere


I.G. Tãnase, V. Orbeanu* (Constanþa)

REZUMAT
Lamboul este o unitate de þesut viabil (alcãtuit din piele, þesut celular subcutan cu sau fãrã fascie, muºchi
ºi os) transferat dintr-o parte a corpului (zona donatoare) într-o altã parte a corpului (zona receptoare),
împreuna cu pediculul sãu vascular care va fi anastomozat la vasele regiunii prin tehnici microchirurgicale;
restabilirea fluxului sanguin parcurge etape fiziologice de ischemie si reperfuzie ce pot produce leziuni
directe si indirecte ameliorate de terapia cu oxigen hiperbar (HBO).

I. Date generale post-restabilire flux • ischemie secundarã, apare subsecvenþial prin


sanguin în lamboul liber hipoperfuzia lamboului (minimalizatã printr-un
management anestezic corespunzãtor).
Tehnica lambourilor libere, este o metodã
chirurgicalã complexã de acoperire a defectelor 1. Ischemia primarã
largi de þesuturi (piele, muºchi, ºi os) prin Odatã cu încetarea fluxului sanguin lamboul
transferul liber de þesuturi viabile din altã parte a devine anoxic. În prezenþa metabolismului anaerob
corpului, împreunã cu artera ºi vena proprie, cu se acumuleazã acid lactic, scade ph-ul intracelular,
restabilirea circulaþiei acestora prin anastomoze
scade ATP-ul, creºte nivelul calciului ºi se
microvasculare.
acumulezã mediatori ai inflamaþiei. Severitatea
Etapele transferului liber sunt (11,12):
distrugerilor cauzate de ischemia primarã este
• ridicarea lamboului ºi clamparea vaselor, ºi
secþionarea lor din zona de origine: proporþionalã cu durata acesteia. Þesuturile cu o
• ischemie primarã ca urmare a încetãrii fluxului ratã metabolicã înaltã sunt mai susceptibile la
sanguin, cu metabolism intracelular anaerob, ischemie, astfel muºchiul scheletic al lamboului
• reperfuzie, odatã cu realizarea anastomozelor este mai sensibil la leziunea ischemicã decât pielea.
vasculare, arterã ºi venã, ºi îndepãrtarea Astfel modificãrile care apar în lambou ca urmare a
clampelor vasculare, ischemiei primare includ (13, 14, 20):

* Spitalul Clinic Judeþean de Urgenþã Constanþa.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 113


I.G. Tãnase, V. Orbeanu

• îngustarea capilarelor prin îngroºare endotelialã, fluxului sanguin intracapilar. Venulele acþioneazã
vasoconstricþie ºi edem, ca vase de capacitanþã, colectând sângele din
• sechestraþie leucocitarã care duce la eliberarea reþeaua capilarã ºi fucþionând ca un rezervor
enzimelor proteolitice ºi reactivilor de oxigen, sanguin (11).
• diminuarea abilitãþii celulelor endoteliale sã Patul vascular al muºchilor scheletici prezintã o
elibereze vasodilatatori, inervaþie adrenergicã, având deci, un marcat
• disfuncþia membranelor celulare a organelor rãspuns vasoconstrictor la stimularea neuralã.
þintã ºi acumularea intracelularã ºi extracelularã Sfincterul precapilar are, de asemenea, un rãspuns
de toxine, constrictor la stimularea simpaticã, ºi mai mult este
• reglarea înaltã a sistemului enzimatic pentru sensibil la factori locali precum hipoxia, hiper-
producerea de mediatori ai inflamaþiei. capnia, creºterea concentraþiei de potasiu, magneziu,
2. Reperfuzia osmolaritate, care pot cauza miorelaxare. Hormoni
vasoactivi pot avea un rol în controlul micro-
Începe cu îndepãrtarea clampelor vasculare: in
vascular (precum renina, vasopresina, prosta-
mod normal, cel puþin din punct de vedere teoretic,
glandinele, kinine).
reperfuzia, fluxul sanguin se însoþeºte de reversia
Vasele transplantate cu lamboul liber nu au
deranjamentelor fiziologice induse de ischemia
inervaþie simpaticã, dar rãspund la factorii locali ºi
primarã, cu recuperarea lamboului ºi restabilirea
metabolismului normal celular. Totuºi, în funcþie umorali, inclusiv la catecolaminele circulatorii.
de anumiþi factori (durata ischemiei, tipul de þesut, Comportamentul fluxului sanguin la nivelul
presiune de perfuzie micã), apar leziunile de microcirculaþiei este determinat de concentraþia de
ischemie-reperfuzie, favorizate de influxul de celule roºii, vâscozitatea sângelui, agregabilitatea ºi
celule inflamatorii, ºi care pot duce la distrugerea deformabilitatea eritrocitarã. De aici rezultã rolul
lamboului (23). important al controlului acestor factori în timpul
anesteziei generale, de cãtre medicul anestezist.
3. Ischemia secundarã Fapt de care poate depinde succesul sau nu al
Apare dupã ce lamboul liber a fost transplantat transferului liber de þesuturi.
ºi reperfuzat. Aceastã perioadã de ischemie
determinã distrucþii tisulare lamboului mai III. Reperfuzia tisularã – leziuni tisulare
importante decât ischemia primarã. Lamboul
afectat de ischemia secundarã prezintã tromboze Leziunile de ischemie-reperfuzie sunt cele mai
intravasculare masive, ºi un edem interstiþial severe complicaþii în tehnicile de transfer liber de
semnificativ. Creºte concentraþia fibrinogenului ºi þesuturi, lambourile libere, replantãri.
plachetelor în efluentul venos. Astfel lambourile de Când un þesut este supus ischemiei este iniþiatã
piele pot tolera o ischemie de 10-12 ore, în timp ce, o secvenþã de evenimente chimice care în final
în muºchi modificãri histopatologice ireversibile conduc la disfuncþie celularã ºi necrozã. Dacã
apar dupã doar patru ore. ischemia înceteazã prin restabilirea fluxului
sanguin, apare o a doua cascadã de evenimente
II. Microcirculaþia chimice care produc alte leziuni adiþionale. Cu alte
cuvinte, atunci când într-un þesut existã o
Fluxul sanguin la nivelul microcirculaþiei
întrerupere a fluxului sanguin leziunile care apar
lamboului este crucial pentru viabilitatea acestuia.
sunt suma a douã componente – leziunile directe
Microcirculaþia este reprezentatã de ramuri mici
induse de intervalul ischemic ºi leziuni indirecte
arteriolare ºi venulare pornind din vasele centrale.
care apar odatã cu reperfuzia. Atunci când
Reglarea fluxului sanguin ºi a aportului de oxigen
ischemia este de lungã duratã, predominã leziunile
depinde de trei proprietãti distincte ale micro-
circulaþiei: rezistanþa vascularã, schimburile vas- produse prin mecanism hipoxic. Pentru perioadele
culare ºi capacitanþa vascularã. scurte de ischemie, leziunile care apar sunt
Rezistanþa vascularã este datã de peretele predominant prin mecanism indirect, de reperfuzie
muscular al arteriolelor care controleazã fluxul (3,4). De exemplu, s-a demonstrat cã leziunile
sanguin. Arteriolele au un diametru între 20 μm si musculare induse de 3 ore de ischemie (reducerea
50 μm si au un strat de fibre musculare netede bine fluxului cu 20% faþã de normal) urmate de o orã de
reprezentat. Tonusului acestei musculaturi netede reperfuzie sunt de câteva ori mai mari decât dupã
este responsabil de controlul rezistanþei vasculare 4 ore de ischemie (16). Aceste rezultate demon-
ºi a fluxului sanguin la acest nivel. Capilarele streazã cã leziunile produse de reperfuzie pot fi
constituie reþeaua vascularã primarã responsabilã mai severe decât leziunile induse de ischemie
de schimburile circulatorii. La joncþiunea arteriolo- singurã. Acelaº pattern lezional prin mecanism
capilarã se gãsesc sfincterele precapilare, benzi fine direct ºi indirect este întâlnit la nivelul oricãrui
de þesut muscular neted, responsabile de controlul organ.

114 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere

Mecanismul leziunii de reperfuzie adenin dinucleotidul (NAD), dar nu poate


Mai multe studii au demonstrat cã reperfuzia transfera electronii liberi oxigenului molecular,
anoxicã a þesutului ischemic se însoþeºte de enzima oxidazã realizeazã acest lucru, transferând
iniþierea unor reacþii chimice cu formare de electronii de la hipoxantinã oxigenului, în
oxidanþi citotoxici derivaþi din oxigenul molecular. momentul reperfuziei, formând anionul superoxid
O mare atenþie a fost acordatã în aceste studii (9,15,19). Dacã, prin dismutaþie, un alt electron este
mecanismului de producere a enzimei xantin adãugat, rezultã hidrogenul peroxid, care poate
oxidaza, enzimã care catalizeazã oxidarea forma mai mulþi radicali peroxid OH. Rata de
hipoxanthinei. În timpul unui episod ischemic se conversie a XD în XO este variabilã depinzând de
þesut, este, de asemenea, proporþionalã cu perioada
produc cantitãþi variabile de hipoxantinã, iar odatã
de ischemie, cunoscut fiind faptul cã muºchiul
cu normoxia substratul hipoxantinic se combinã cu
scheletic este foarte rezistent la aceastã conversie
oxigenul rezultând xantina ºi un radical de oxigen.
(18). Geneza radicalilor liberi de oxigen duce la o
S-a arãtat cã inhibitorii de xantine oxidazã,
situaþie de stress oxidativ care poate cauza moarte
allopurinolul ºi oxipurinolul, reduc în mod vizibil
celularã (6, 10, 24). Apare un atac al diferitelor
leziunile de reperfuzie. Acest fapt demonstreazã,
tipuri de molecule, care constituie substratul
încã odatã, cã xantine oxidaza este o sursã
organic celular: peroxidarea lipidelor celulare,
importantã de oxidanþi dupã reperfuzie (7). oxidarea proteinelor ºi enzimelor, distrugerea
În timpul ischemiei scade consumul carbohidraþilor ºi modoficãri ireversibile ale ADN-
preferenþial de acizi graºi ºi creºte consumul de ului celular.
glucozã, al cãrei metabolism este mai puþin eficient O altã sursã potenþialã de metaboliþi reactivi ai
(5). Dacã ischemia se menþine se produce acidozã oxigenului în þesutul post-ischemic este
intracelularã însoþitã de alterãri ale permeabilitãþii reprezentatã de leucocitele polimorfonucleare
transmembranare ºi a pompei de sodiu (17). În (neutrofile). Studii recente au demonstrat cã
aceste condiþii au loc douã evenimente invazia tisularã cu celule inflamatorii este
fundamentale, pe de o parte depleþie de ATP ºi responsabilã de leziunile tisulare. Odatã cu
creºterea ADP ºi AMP care sunt catabolizaþi pânã la reperfuzia þesutului, leucocitele îºi pierd fluxul
produºii lor de degradare: adenozinã, inozinã, axial prin patul capilar, având un flux laminar ce
hipoxantinã ºi xantinã. Iar pe de altã parte creºte faciliteazã aderarea lor la peretele vascular.
concentraþia calciului liber citosolic, cu activarea Neutrofilele conþin oxidaza NADPH care
proteazelor intracelulare calciu dependente. Una reduce oxigenul molecular în anionul superoxid.
dintre ele, calpaina, converteºte xantin Grisham, et al. (1990) au examinat influenþa
dehidrogenaza (XD) în xantin oxidazã (XO). ischemiei ºi reperfuziei asupra fluxului neutro-
Enzima XD este rãspunzãtoare de convertirea filelor în mucoasa intestinalã. Ei au observat o
xantinei în acid uric, care se eliminã. Se are în creºtere de cinci ori în perioada ischemicã , în timp
vedere cã dehidrogenaza reduce nicotinamid- ce reperfuzia produce o creºtere de 18 ori.

Fig. 1. Mecanismul de producere al radicalilor liberi de oxigen postischemie-reperfuzie

2008, Vol. 18, nr. 2 / 115


I.G. Tãnase, V. Orbeanu

Acumularea de neutrofile iniþiatã de reperfuzie migrarea acestora în þesuturile înconjurãtoare.


este în mod semnificativ redusã printr-un Simultan se produce activarea neutrofilelor cu
pretratament cu inhibitori de xanthine oxidazã, producerea secundarã a unui val de radicali
radicali de oxigen sau chelatori de fier, sugerând superoxizi. Este important de subliniat cã
astfel cã metaboliþii de oxigen reactivi au rol în producþia de radicali liberi xanthine oxidazã
recrutarea neutrofilelor în þesutul postischemic (8, mediatã este foarte scurtã (secunde) ºi se opreºte
12). Astfel, se presupune cã oxidanþii derivaþi prin imediat ce substratul hipoxanthinic este consumat.
xanthine oxidaza, produºi în celulele epiteliale ºi În contrast producþia de radicali liberi de oxigen
endoteliale, iniþiazã producerea ºi eliberarea de neutrofil mediatã este nelimitatã. Producþia de
agenþi proinflamatori care subsecvenþial atrag ºi radicali liberi NADPH mediatã va continua atâta
activeazã neutrofilele. timp cât celulele rãmân activate ºi oxigenul este
Întrebarea care se ridicã din aceste observaþii prezent. Aºadar, controlul activitãþii neutrofilelor
este dacã acumularea de neutrofile ºi activarea lor pare a fi de o importanþã semnificativã în reducerea
este o cauzã sau un efect al leziunii de reperfuzie. nivelului lezional de reperfuzie.
Pentru a defini rolul neutrofilelor în leziunile de
reperfuzie s-au folosit douã moduri de abordare: Paradoxul oxigenãrii
depleþia neutrofilelor folosind ser antineutrofile ºi Din cauza faptului cã radicalii liberi de oxigen
prevenirea adeziunii neutrofilelor cu anticorpi au un astfel de efect lezional, ar pãrea cã terapia cu
monoclonali direcþionaþi împotriva adeziunii oxigen hiperbar (HBO) nu face decât sã „aþâþe
moleculare a leucocitelor. Utilizarea serului focul” pentru leziunile de reperfuzie oxigen
antineutrofile, care produce depleþia circulatorie a mediate. Deºi numeroase studii experimentale au
neutrofilelor cu mai puþin de 5%, reduce în mod arãtat cã HBO îmbunãtãþeºte evoluþia lambourilor
semnificativ rolul acestora în permeabilitatea libere, diminuând riscul leziunilor de reperfuzie,
microvascularã. Aceste rezultate indicã faptul cã doar recent s-au descoperit mecanismele care
neutrofilele sunt mediatorii primari ai reperfuziei explicã efectele paradoxale ale dozelor crescute de
implicaþi în statusul permeabilitãþii microvasculare. oxigen.
Glicoproteina CD18 de pe membrana neutro-
filelor s-a demonstrat cã are un rol important în Efectul HBO în leziunile de reperfuzie
adeziunea neutrofilelor la endoteliul micro- Cu toate cã evenimentele care conduc la leziuni
vascular. Anticorpii monoclonali direcþionaþi de reperfuzie la nivelul muºchilor, odatã cu
pentru receptorii CD18 inhibã chemotaxisul, reperfuzia lambourilor libere, nu sunt decât parþial
agregarea ºi aderenþa neutrofilelor la endoteliul înþelese, experimental s-a dovedit, referitor la
capilar. Folosirea acestor anticorpi specifici de reducerea permeabilitãþii microvasculare prin
receptor au acelaºi efect de reducere a leziunile de aderarea la perete a neutrofilelor, cã prezenþa HBO
reperfuzie, ca ºi neutropenia indusã de anticorpi determinã o puternicã inhibiþie a aderãrii leuco-
antineutrofili. citelor la endoteliu (Zamboni, 1989), ºi se însoþeºte
Leziunile de reperfuzie determinã aderarea de o vasoconstricþie mai micã, o altã componentã a
neutrofilelor la endoteliul microvascular ºi leziunii de reperfuzie.

Fig. 2.
Miografie Fig. 3.
electronicã la Miografie
1 orã de electronicã
ischemie: se dupã 3 ore de
pastreazã ischemie,
integritatea edem
fibrei interstiþial,
musculare, se sludging
pot observa la eritrocitar, ºi o
periferie nuclei celulã de
cu aspect aspect normal
normal

116 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere

Fig. 4.
Detritusuri
celulare cu
Fig. 5.
edem.
Miografie
Miografie
electronicã
electronicã
dupã o orã de
într-o ischemie
ischemie ºi
de 1 orã cu 15
reperfuzie de
min de
15 min.,
reperfuzie:
obstrucþie
edem nuclear
capilarã
al celulei
eritrocitarã,
endoteliale cu
edem
marginalizarea
interstiþial,
cromatinei,
distrugeri ale
ocluzie
miofibrilelor
capilarã
intraluminalã
cu detritusuri

Fig. 6.
Miografie
electronicã
dupã o
ischemie de 3
Fig. 7.
ore ºi
Miografie
reperfuzie de 1
electronicã
orã: nucleul
dupã 3 ore de
fibrelor cu
ischemie cu 1
marginalizarea
orã de
cromatinei,
reperfuzie:
fagozomi,
extravazaþii ale
edem mare,
celulelor roºii,
necrozã
granulocite
mitocondrialã,
pierderea
striaþiilor
fibrelor
musculare

Studierea experimentalã a unui lambou model, cu HBO ori de câte ori sunt suspectate leziuni de
a arãtat efectul net al HBO de reducere semni- reperfuzie. Odatã ce se instaleazã efectul aderenþei
ficativã a distrucþiilor de reperfuzie, ºi în general, o endoteliale mediatã de B2 integrina neutrofilelor,
îmbunãtãþire a supravieþuirii lamboului. S-a HBO nu mai poate avea un rol abortiv, acolo unde
demonstrat (Thom, 1993) cã HBO selectivitatea se deja existã o concentrare a factorilor lezionali.
adreseazã inhibiþiei funcþiei B2 integrinei Datoritã faptului cã o singurã dozã de HBO
neutrofilelor. De asemeni s-a arãtat cã „alte” funcþii previne aderenþa B2 mediatã pentru aproape 24 de
de aderenþã a neutrofilelor la endoteliu rãmân ore, se indicã profilaxia cu HBO ori de câte ori
intacte dupã expunerea la HBO. Acest efect selectiv leziunile de reperfuzie sunt anticipate. Pentru
al HBO este, desigur, o veste bunã, deoarece se pacienþii catalogaþi cu „risc înalt” pentru
poate studia fenomenul lezional de reperfuzie lambourile libere, sau alte situaþii de transplant,
mediat neutrofilic fãrã a afecta funcþionalitatea trebuie sã se aibã în vedere folosirea simultanã a
neutrofilelor ºi implicit creºterea riscului de HBO cu trombolitice , sau altfel spus „efectul
infecþie. HBO” ar putea fi indus în timp ce se aºteaptã
efectul anticoagulant al tPA (activatorul tisular
Implicaþiile clinice ale HBO plasminogenului).
Implicaþiile clinice ale cercetãrilor recente au În concluzie farmacologia dozelor ridicate de
arãtat importanþa unei intervenþii precoce, agresive oxigen este complexã. Oxigenul nu este implicat

2008, Vol. 18, nr. 2 / 117


I.G. Tãnase, V. Orbeanu

doar în nevoile metabolice, noþiune simplistã, ci în • când un þesut este supus ischemiei este iniþiatã
doze mari este capabil sã aducã multe schimbãri o secvenþã de evenimente chimice, suma a douã
fiziologice, care se bazeazã probabil pe alterarea componente – leziunile directe induse de
activitãþii enzimatice peroxidative, sau au ca intervalul ischemic ºi leziuni indirecte care apar
substrat modificãri ale echilibrului intrinsec, odatã cu reperfuzia care în final conduc la
precum producþia de oxid nitric (NO). disfuncþie celularã ºi necrozã.
• Leziunile produse de reperfuzie pot fi mai
IV. Aspect microscopic severe decât leziunile induse de ischemie
singurã.
Analizând parametrii morfopatologici s-a • Reperfuzia anoxicã a þesutului ischemic se
observat cã spaþiul interstiþial al microcirculaþiei însoþeºte de iniþierea unor reacþii chimice cu
este mult mai sensibil la leziunile de reperfuzie formare de oxidanþi citotoxici derivaþi din
decât þesutul muscular, ºi cã existã alterãri de oxigenul molecular.
ultrastructurã. Pot fi observate, la microscop, • Altã sursã potenþialã de metaboliþi reactivi ai
leziuni intracapilare precum: sludging eritrocitar, oxigenului în þesutul post-ischemic este repre-
edem endotelial, capilare deviate ºi obstrucþionate zentatã de leucocitele polimorfonucleare (neu-
de trombozã. Este, de asemenea, caracteristic trofile), invazia tisularã cu celule inflamatorii
edemul interstiþial odatã cu creºterea fiind responsabilã de leziunile tisulare. Are loc o
permeabilitãþii membranei celulare. Se observã acumularea de neutrofile iniþiatã de reperfuzie,
infiltrat leucocitar care apare prin diapedezã, prin cu aderarea acestora la endoteliul vascular, pe de
capilarele lezionate. Leziuni severe ale fibrelor altã parte leziunile de reperfuzie stimuleazã la
musculare apar în microscopie: marginalizarea rândul lor aderarea neutrofilelor.
cromatinei, edem al nucleului, necrozã • Controlul activitãþii neutrofilelor pare a fi de o
mitocondrialã, ºi pot fi vãzuþi în microscopia importanþã semnificativã în reducerea nivelului
electronicã fagozomii, de regulã dupã ischemie ºi lezional de reperfuzie.
reperfuzie de lungã duratã (2, 22). • Numeroase studii experimentale au arãtat cã
HBO îmbunãtãþeºte evoluþia lambourilor libere,
Concluzii diminuând riscul leziunilor de reperfuzie,
prezenþa HBO determinãnd o puternicã inhibiþie
• Etapele ischemice posttransplant sunt: ischemie a aderãrii leucocitelor la endoteliu, ºi se însoþeºte
primarã ca urmare a încetãrii fluxului sanguin, cu de o vasoconstricþie mai micã, o altã componentã
metabolism intracelular anaerob; reperfuzie, a leziunii de reperfuzie.
odatã cu realizarea anastomozelor vasculare, • Cunoaºterea parametrilor de reperfuzie a
arterã ºi venã, ºi îndepãrtarea clampelor vas- lambourilor ºi evitarea leziunilor induse de
culare; ischemie secundarã, care apare subsec- reperfuzie constituie tema centralã a succesului
venþial prin hipoperfuzia lamboului; clinic în transferul liber de þesuturi.

Bibliografie
1. Awerbuck, D., Luong, V., Plyley, M. J., and Mc Kee, N. H. – Skeletal muscle form and function after 4 hr ischemia-hypotermia. J.
Surg. Res. 57:480, 1994.
2. Bentue-Ferrer, D., Decombe, R., and Saiag, B. – Pharmacologie de l’ischemie cellulaire. J. Mal. Vasc. 17:263, 1992.
3. Beyersdorf, F., Matheis, G., Krüger, S., Hanselmann, A., Freisleben, H. G., Zimmer, G., and Satter, P. – Avoiding reperfusion injury
after limb revascularitation: Experimental observations and recommendations for clinical application. J. Vasc. Surg. 9:757, 1989.
4. Eckert, P., and Schnackerz, K. – Ischemic tolerance of human skeletal muscle. Ann. Plast. Surg. 26:77, 1991.
5. Fantini, G. A., and Yoshioka, T. – Deferoxiamine prevents lipid peroxidation and attenuates reoxygenation injury in postischemic
skeletal muscle. Am. J. Physiol. 264:H1953, 1993.
6. Feller, A. M., Roth, A. C., Russell, R. C., Eagleton, B., Suchy, H., and Debs, N. – Experimental evaluation of oxygen free radical
scavengers in the prevention of reperfusion injury to skeletal muscle. Ann. Plast. Surg. 22:321, 1989.
7. Friedl, H. P., Smith, D. J., and Till, G. O. – Ischemia-reperfusion in humans. Appearance of xanthine oxidase activity. Am. J. Pathol.
136:491, 1990.
8. Goldman, G., Welbourn, R., Klausner, J. M., Paterson, I. S., Kobzik, L., Valeri, R., Shepro, D., and Hetchman, H. B. – Ischemia
activates neutrophils but inhibits their local and remote diapedesis. Ann. Surg. 211:196, 1990.
9. Granger, D. N. – Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am. J. Physiol. 255:H1269, 1988.
10. Hardy, S. C., Homer-Vanniasinkam, S., and Gough, M. J. – Efect of free radical scavenging on skeletal muscle blood flow during
postischemic reperfusion. Br. J. Surg. 79:1289, 1992.
11. Jane Quinlan – Anaesthesia and intensive care medicine reconstructive surgery, The Medicine Publishing Company Ltd 90, 89-92, 2003.
12. Kirschner, R. E., Fyfe, B. S., Hoffman, L. A., Chiao, J. J., Davis, J. M., and Fantini, G. A. – Ischemia-reperfusion injury in
myocutaneous flaps: role of leukocytes and leukotrienes. Plast. Reconstr. Surg. 99:1485, 1997.
13. Lee, Y. H., Wei, F. C. H., Lee, J., Su, M. S., and Chang, Y. C. – Effect of postischemic reperfusion on microcirculation and lipid
metabolism of skeletal muscle. Microsurgery 16:522, 1995.

118 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Perfuzia ºi reperfuzia lambourilor libere

14. Lieber, R. L., Pedowitz, R. A., Fridén, J., and Gershuni, D. H. – Decreased muscle speed, strength, and fatigability following two
hours of tourniquet-induced ischemia. Scand. J. Plast. Reconstr. Hand Surg. 26:127, 1992.
15. Lindsay, T. F., Liaw, S., Romaschin, A. D., and Walker, P. M. – The effect of ischemia/reperfusion on adenine nucleotide metabolism
and xanthine oxidase production in skeletal muscle. J. Vasc. Surg. 12:8, 1990.
16. Pedowitz, R. A., Gershuni, D. H., Fridén, J., Garfin, S. R., Rydevik, B. L., and Hargens, A. R. – Effects of reperfusion intervals on
skeletal muscle injury beneath and distal to a pneumatic tourniquet. J. Hand. Surg. 17A:245, 1992.
17. Perry, M. O. – Postischemic cell membrane dysfunction. J. Vasc. Surg. 10:179, 1990.
18. Potter, R. F., Ellis, C. G., Tyml, K., and Groom, A. C. – Effect of superoxide dismutase and 21-aminosteroids (lazaroids) on
microvascular perfusion following ischemia-reperfusion in skeletal muscle. Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 14:313, 1994.
19. Punch, J., Rees, R., Cashmer, B. Wilkins, E., Smith, D. J., and Till, G.O. Xanthine oxidase – Its role in the no-reflow phenomenon.
Surgery 111:169, 1992.
20. Quiñones-Baldrich, W. J., Chervu, A., Henández, J. J., Colburn, M., and Moore, W. S. – Skeletal muscle function after ischemia:
“No reflow”” versus reperfusion injury. J. Surg. Res. 51:5, 1991.
21. Richardson, M., Berker, A., Roberts, A., Guth, P., and Freischlag, J. A. – In vivo microscopy of rat skeletal muscle after ischemia
using labeled neutrophils (PMN). J. Surg. Res. 53:563, 1992.
22. Siemionow, M., Manikowski, W., and Gauronski, M. – Histopathology of muscle flap microcirculation following prolonged ischemia.
Microsurgery 16:515, 1995.
23. Sternbergh, W. G., and Adelman, B. – Skeletal muscle fiber type does not predict sensitivity to postischemic damage. J. Surg. Res.
53:535, 1992.
24. White, M. J., and Heckler, F. R. – Oxygen free radicals and wound healing. Clin. Plast. Surg. 17:473, 1990.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 119


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 121–127 ARTICOL ORIGINAL

Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã


B.A. Gogulescu* (Galaþi)

REZUMAT
Umãrul ºi ºoldul sunt articulaþii între un cap sferic ºi o cavitate cu formã ºi adâncime variabilã. Alcãtuirea
anatomicã diferitã conferã ºoldului rigidiate ºi stabilitate, iar umãrului mobilitate ºi independenþã. Numãrul
mare de evenimente clinice nefavorabile, tratamentul lor dificil ºi costisitor impune un studiu al
comportamentului mecanic al umãrului. Pentru studiul comportamentului biomecanic al articulaþiei scapulo-
humerale am considerat cã trebuie studiatã pulsaþia proprie folosind un model cu elemente finite
personalizate pentru scopul propus. Modelul 3D al contactului humerus-fosa glenoidã a folosit ca elemente
de discretizare – elemente de solid TETRA4R pentru humerus, elemente SHELL3T pentru fosa glenoidã ºi
elemente TRUSS3D foarte rigide pentru simularea contactului þinând cont de caracteristicile de material ale
componentelor articulare.Variaþiile frecvenþelor proprii fundamentale pentru miºcãrile de rotaþie ale
humerusului în cele trei plane au fost studiate între poziþiile limitã de 0 ºi 180 ° sub încãrcãri variabile.
Rezultatele confirmã unele poziþii de instabilitate (cu frecvenþele cele mai joase) în care capul humeral este
situat: între 90 °-180 ° (pentru rotaþia inferior-superior), 60 ° ºi 180 ° (pentru rotaþia medial-lateral) ºi 120 °
(pentru rotaþia anterior-posterior). Aceste poziþii coincid cu pãrãsirea de cãtre capul humeral a fosei
glenoide. Concluziile evidenþiazã utilitatea unei modelãri matematice (numerice), avantajele studierii
pulsaþiei proprii pentru aprecierea stabilitãþii pârghiilor osoase la nivel articular ºi evidenþiazã avantajele
refacerii corecte musculo-capsulo-ligamentare în artroplastia umãrului.

Introducere labro-ligamentar
constituie leziunea
Umãrul ºi ºoldul sunt articulaþii între un cap Bankart (descrisã în
sferic ºi o cavitate cu formã ºi adâncime variabilã. 1923 de cãtre Ban-
Structura ºoldului îi conferã rigidiate, iar cea a kart) care permite
umãrului mobilitate ºi independenþã1. instabilitatea recu-
Stabilitatea staticã este datoratã capsulei, renþialã anterioarã
ligamentelor, formei capului ºi glenei3,4. Tendinþa a umãrului (trata-
naturalã a capului humeral spre translaþie ment jalonat de
anterioarã când braþul este în abducþie ºi rotaþie Bankart în 1938)6.
externã este frânatã prin fascicolul anterior al Stabilizatorii di-
ligamentului gleno-humeral inferior (avulsia namici sunt muºchii
acestuia devine o cauzã de instabilitate)5. În centurii scapulo-
abducþie moderatã frenarea este asiguratã de liga- humerale7. Trun- Fig. 1. Elementele centurii
chiul ºi membrul scapulare dupã îndepãrtarea
mentul gleno-humeral mijlociu ºi tendonul muº-
humerusului ºi capsulei 2
chiului subscapular. Avulsia inserþiei complexului superior constituie

* Facultatea de Medicinã – Universitatea „Dunãrea de jos“ Galaþi.


1 Jaffar A.A., Abass J.S., Ismael Q.,M. – Biomechanical Aspects of Shoulder and JHip Articulations: a comparison of two Ball and
Socket Joints. Al-Nahrain University Baghdad Iraq.
2 prelucrare dupã Sobota – Atlas of Human Anatomy – 12th English Edition.
3 Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrent
posttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47.
4 Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder after
traumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.
5 Wolf EM, Cheng JC, Dickson K – Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause af anterior shoulder instability – Arthroscopy
1995 Oct 11 (5) 600 - 7.
6 Field LD., Bokor DJ, Savoie FH 3rd – Humeral and glenoid detachment of the anterior inferior glenohumeral ligament: a cause of anterior
shoulder instability – J. Shoulder Elbow Surg 1997 Ian- Febr 6 (1) 6-10.
7. Amako M, Imai T., Okamura K. – Recovery of shoulder rotational muscle strength after a combined Bankart and modified Bristow
procedure – I.Shoulder Ellbow Surg 2008 Jun 14.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 121


B.A. Gogulescu

Fig. 2. Subluxaþia inferioarã a humerusului la 67 de ani. Arcul humero-scapular este frânt

luxaþiile recidivante, dar rãmân nemodificaþi în


umãrul lax. Dezechilibrul muscular este considerat
ca factorul principal de instabilitate în umãrul lax.
Acþiunile rotatorilor interni (subscapular) ºi a
rotatorilor externi (subspinos) sunt echivalente dar
acþiunea rotatorilor interni este majoratã prin
marele pectoral.
Surmenajul articular se va manifesta pe
rotatorii externi înaintea celor interni ºi va provoca
un dezechilibru care determinã pierderea
stabilitãþii capului humeral ºi provoacã un conflict
între capul humeral ºi bolta coraco-acromialã cu
Fig. 3. Umãr lax la bãrbat de 47 de ani: se menþine un arc iritarea bursei subacromiale ºi durere în partea
armononic între humerus ºi scapulã
externã a braþului: conflict prin instabilitate.
Rotatorii externi acþioneazã ca depresori ai capului.
un lanþ cinetic deschis în care stabilitatea proximalã Rolul coafei rotatorilor, mult timp considerat ca
este asiguratã prin tensiunea muºchilor scapulo- singurul semnificativ în stabilizarea umãrului a
toracici ºi articulaþia acromio-clavicularã ceea ce fost completat cu rolul ligamentelor care creºte
aduce o mare vulnerabilitate a acesteia. progresiv pe mãsura ridicãrii braþului. Coafa
Supraspinosul se opune translaþiei supero- rotatorilor joacã un rol important în faza iniþialã ºi-l
inferioare, în timp ce frenarea translaþiei antero- pierde pe mãsura ridicãrii braþului. Instabilitatea
posterioare o face subscapularul. În activitate, umãrului se produce practic în poziþia de ridicare
deltoidul este contracarat prin contracþia sub- maximã cu rotaþia externã, atunci când ligamentele
spinosului, subscapularului ºi micului rotund. sunt puse în tensiune (poziþia de lansare a armei).
Supraspinosul creazã o forþã compresivã pe Instabilitatea este relevatã prin manevra lui
articulaþia gleno-humeralã. Cuplul de forþe Leclerc, iar fenomenul de vid pus în evidenþã de
rezultant menþine capul humeral centrat pe glenã, Kumar ºi Hebermeyer este unic în economia
cu o excursie de 1mm pe toatã durata sectorului de umanã (fig 2 ºi 3).
mobilitate. Neer a arãtat existenþa hiperlaxitãþii consti-
Activitãþile repetitive necesitã sincronizarea tuþionale, responsabilã de instabilitatea multi-
formaþiunilor musculo-tendinoase din jurul direcþionalã caracterizatã printr-o laxitate
umãrului asociindu-se formaþiunilor capsulo- ligamentarã anormalã de origine nontraumaticã1.
labrale. Stabilitatea funcþionalã depinde de Alþi autori au sugerat producerea unei deformãri
abilitatea muºchilor de a centra capul contra glenei permanente a ligamentelor în momentul impac-
cu ajutorul tensiunii ligamentare dinamice ºi tului traumatic2.
influxurilor proprioceptive. Proprioceptorii din Instabilitatea anterioarã cronicã este
capsula gleno-humeralã, sunt modificaþi în caracterizatã prin trei parametrii: laxitatea
1 Neer C.S., Foster C.R. - Inferior capsular shift foc-involuntarx and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J.
Bone Joint Surg 62A: 897, 1980.
2 Bigliani L.U., Pllock R., Soslowsky L., Flatow E.L. Pawluk R., Mow V. – Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament – J.
Orthop Res 1992, 10: 187.

122 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã

Fig. 4. Direcþia de acþiune a muºchilor umãrului ºi braþului 1

ligamentarã prezentã constant (indiferent de Material ºi metodã


originea ei), leziunea bureletului de importanþã
Am considerat cã trebuie studiatã pulsaþia
variabilã (se agraveazã cu fiecare “trecere” a
proprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind un
capului humeral) ºi o decolare anterioarã (adesea model cu elemente finite personalizate pentru
foarte limitatã). scopul propus.
Boileau ºi Walch2 au determinat prin mãsurãri Modelul 3D al contactului humerus-fosa
exacte diametrele sferei humerale potenþiale (în glenoidã a folosit ca elemente de discretizare –
90% din cazuri) care acoperã o treime de sferã elemente de solid TETRA4R (3D 4-node Tetrahedron
conform lui Iannotti3. Existã trei parametrii: Solid with Rotation) pentru humerus, elemente
diametrul sferei humerale, diametrul calotei humerale SHELL3T (Triangular Thin Shell) pentru fosa
(43,2mm cu variaþii între 36,5mm ºi 51,7mm) ºi glenoidã ºi elemente TRUSS3D (elemente cu o
grosimea calotei humerale (15,2mm cu variaþii între singurã dimensiune) foarte rigide pentru simularea
12mm ºi 18mm). Cunoaºterea a doi dintre ei contactului.
permite determinarea celui de al treilea. Înclinarea
suprafeþei articulare humerale variazã între 1170 ºi
1470 cu o medie de 1300. Excentrarea spaþialã a
sferei capului în raport cu cilindrul humeral
diafizar (Roberts ºi colaboratorii) se face printr-o
dublã excentrare: în plan frontal existã o deplasare
cãtre medial (centrul sferei ºi axa cilindrului sunt la
o distanþã medie de 6,9mm (2,9 – 10,6mm) ºi în
plan sagital cu deportarea posterioarã a sferei
humerale cu 2,6mm (0,8 ºi 6,1mm). Împreunã,
realizeazã o deportare medialã ºi posterioarã de
care construcþia proteticã trebuie sã þinã cont
pentru stabilitatea articularã alãturi de înclinarea ºi
retrotorsiunea suprafeþei articulare. Configuraþia
geometricã a extremitãþii superioare a humerusului
Fig. 5
este mult mai complexã decât a celei descrise iniþial
în literaturã ºi de aceea o modelare mecanicã Variaþiile frecvenþelor proprii fundamentale
precisã, practic imposibil de realizat, trebuie pentru rotaþia humerusului în cele trei plane cu
înlocuitã cu un model numeric prin care se vor poziþii limitã 0-1800 sunt prezentate în Fig.nr 6
putea studia situaþii practice infinite, acestea (pentru rotaþia Inferior-Superior), Fig nr 7 (pentru
urmând a orienta spre un model fizic cât mai rotaþia Llateral-Medial) ºi Fig. 8 (pentru rotaþia
apropiat de cerinþele biomecanice ale umãrului. Anterior-Posterior). Poziþiile limitã nu sunt ºi

1 Kapandji IA. – Physiologie articulaire t. I – Ed Maloine Paris 2003 pg: 43.


2 Boileau P., Walch G. – Adaptabilité et modularité au cours des perothéses épaule -
3 Iannotti J.P., Gabriel J.G., Schneck S.L., Evans B.G., Misra S. - The normal gleno-humeral relation ships. – J. Bone and Joint Surg (Am)
1992, 74: 491-500.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 123


B.A. Gogulescu

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

poziþii reale, deoarece intervalul de mobilitate este Am considerat cã trebuie studiatã pulsaþia
mai mic de 1800. proprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind un
Radiostereometria 3D (RSA) este cea mai model cu elemente finite personalizate pentru
curatã metodã pentru analiza micromiºcãrilor1 în scopul propus.
competiþie cu tehnicile 2D standard. Modelul Pentru analiza cu elemente finite tridi-
biomecanic care foloseºte situaþii echivalente mensionale 3D am modelat humerusul utilizând
bazate pe modelarea muºchilor ºi a legãturilor elemente finite TETRA4, pentru scapula ºi fosa
articulare a fost folosit de Menegaldo2 pentru ºold. glenoidã elemente TETRA4R iar pentru suprafaþa

1 Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement of
different hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.
2 Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov
(11) pg 1701-12.

124 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã

Fig. 9

scapulei elemente SHELL3T. Pentru legãturile


elastice am utilizat elemente TRUSS3D având
constanta elasticã k=1000N/mm.
Aceste legãturi elastice s-au folosit pentru
muºchii supraspinos, subspinos, subscapular, mic
rotund ºi tendonul lungii porþiuni a bicepsului
brahial. Lor li se adaugã legãturile realizate prin
intermediul scurtului biceps brahial, coraco-
brachial, tricepsului brahial, a fasciculelor
deltoidului, ºi marelui pectoral.
Legãturile scapulei cu scheletul axial al
trunchiului sunt realizate prin 20 de arcuri având
constanta elastica k=1000N/mm.
Deplasarea capului humeral in raport cu
centrul fosei glenoide este de aproximativ 1mm
Fig. 11
pentru o încãrcare a braþului cu o forþã de 100N,
lucru posibil doar datoritã legãturilor elastice.
Sistemului i-au aplicat încãrcãri succesive
pentru cele trei axe de rotaþie.

Rezultate
În urma analizei variaþiilor frecvenþelor proprii
fundamentale pentru rotaþia humerusului în cele
trei plane (cu poziþii limitã 0-180°) se constatã

Fig. 12

existenþa unor poziþii de instabilitate (cu frec-


venþele cele mai joase) în care capul humeral este
situat: între 900-1800 (pentru rotaþia Inferior-
Superior), 600 ºi 1800 (pentru rotaþia Medial-
Lateral) ºi 1200 (pentru rotaþia Anterior-Posterior).
Aceste poziþii coincid cu pãrãsirea de cãtre capul
humeral a fosei glenoide dacã se ia în calcul ºi
Fig. 10 participarea scapulei la miºcare

2008, Vol. 18, nr. 2 / 125


B.A. Gogulescu

Discuþii 2. Analiza pulsaþiei este cea mai potrivitã


pentru studiul stabilitãþii pârghiilor osoase la nivel
Pentru modelul cu elemente finite creat pentru articular.
studierea efectului subluxaþiei în cazul în care 3. Rezultatele permit ajungerea la un model de
materialul elementelor articulaþiei are proprietãþile endoprotezã scapulo-humeralã capabilã sã
mecanice apropiate de cele ale osului uman (modul rãspundã cerinþelor mecanice locale, uºor de
de elasticitate longitudinalã E=1.5 1010 N/m2, orientat de cãtre chirurg ºi bine toleratã de pacient.
constanta lui Poisson =0.3, iar densitatea de 4. Un studiu comparativ al rezultatelor
1800kg/m3), forþa de dislocare determinatã prin obþinute dupã o schimbare gradatã a influenþei
calcul a fost de 500 N, valoare care este apropiatã unui element sau altul din complexa conducere a
(510N-540N) de determinãrile experimentale ale umãrului va orienta studiul spre modelul de
lui Anglin ºi alþii (2000) care au determinat teoretic protezã cel mai util.
ºi experimental forþele necesare producerii unei 5. Cred cã deja se poate afirma cã sunt cel puþin
subluxaþii complete a capului humeral în cazul douã condiþii minim necesare: integritatea mus-
protezelor de umãr în condiþiile unei forþe culaturii inserate pe scapulã ºi refacerea capsulo-
constante de apãsare a capului humeral pe fosa ligamentarã perfectã utilizând miniabordurile.
glenoidã de 750N (efectul de strângere al
ligamentelor). Intensitatea forþei laterale de
împingere (Fig. 9) de 750 N a fost crescutã liniar Summary
pânã la dislocarea capului humeral. This article show our Finite element analysis (F.E.A.) like a model
Deplasarea capului humeral în raport cu to study how ligaments and muscles stabilize the Shoulder. It was
studied the glenohumeral joint stability using finite element analysis
centrul fosei glenoide este de aproximativ 1mm
in the three-dimensional model of glenohumeral joint. We have used
pentru o încãrcare a braþului cu o forþã de 100N, solid elements TETRA4R for humerus, SHELL3T elements for
lucru posibil doar datoritã legãturilor elastice. glenoid fossa and very stiff TRUSS3D elements to simulate the
Radiostereometria 3D (RSA) este cea mai contact. This joint is more stable at higher value of its first natural
curatã metodã pentru analiza micromiºcãrilor1 în frequency. By analyzing the variation of the first natural frequency
versus rotation of humerus in the three planes, in the range 0-1800, it
competiþie cu tehnicile 2D standard. Modelul
comes out that the instability positions of humerus are: between 900-
biomecanic care foloseºte situaþii echivalente 1800 (for Inferior-Superior rotation), 600 and 1800 (for Lateral –
bazate pe modelarea muºchilor ºi a legãturilor Medial rotation) and 1200 (for Anterior– Posterior rotation). These
articulare a fost folosit de Menegaldo2 pentru ºold. positions are in incidences of glenoid loosening.
Am considerat cã trebuie studiatã pulsaþia For numerical model, with material properties of human bone, the
value of subluxation force calculated using FEM was of 500N, which
proprie în articulaþia scapulo-humeralã folosind un
is very close to experimental values of Anglin et al. (510N-540N). This
model cu elemente finite personalizate pentru level of subluxation force is possible because of elastic ligaments and
scopul propus. muscles.
CONCLUSION: Traditional biomechanical methods have shown
that there are specific activation patterns used to stabilize the shoulder.
Concluzii Using also the FEA model, we have shown how effective muscles are in
1. Modelarea matematicã poate fi conceputã în stabilizing the shoulder. This modeling method provides a new tool to
understand shoulder joint stabilization.
numeroase variante.

Bibliografie
1. Amako M, Imai T., Okamura K. – Recovery of shoulder rotational muscle strength after a combined Bankart and modified Bristow procedure
– I.Shoulder Ellbow Surg 2008 Jun 14.
2. Auffarth A., Schauer J., Matis N., Kofler B., Hitzl W., Resch H. – The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrent
posttraumatic anteior shoulder dislocation – Am. J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 638-47.
3. Bigliani L.U., Pllock R., Soslowsky L., Flatow E.L. Pawluk R., Mow V. – Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament – J.
Orthop Res 1992, 10: 187.
4. Boileau P., Walch G. – Adaptabilité et modularité au cours des perothéses épaule -
5. Field LD., Bokor DJ, Savoie FH 3rd – Humeral and glenoid detachment of the anterior inferior glenohumeral ligament: a cause of anterior
shoulder instability – J. Shoulder Elbow Surg 1997 Ian- Febr 6 (1) 6-10.
6. Iannotti J.P., Gabriel J.G., Schneck S.L., Evans B.G., Misra S. - The normal gleno-humeral relation ships. – J. Bone and Joint Surg (Am)
1992, 74: 491-500.
7. Jaffar A.A., Abass J.S., Ismael Q.,M. – Biomechanical Aspects of Shoulder and JHip Articulations: a comparison of two Ball and
Socket Joints. Al-Nahrain University Baghdad Iraq.
8. Kapandji IA. – Physiologie articulaire t. I – Ed Maloine Paris 2003 pg: 43.
9. Limpisvasti O., Yang BY, Hosseinzedeh P., Leba TB., Tibone JE., Lee TQ. – The effect of glenohumeral position on the shoulder after
traumatic anterior dislocation – Am J. Sports Med 2008 Apr 36 (4) 775-80.

126 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Modelul 3 D al contactului humerus-fosa glenoidã

10. Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov (11)
pg 1701-12.
11. Menegaldo L.L., Fleury Ade T., Weber H.I. – Biomechanical modeling and optimal control of human posture - J. Biomech. 2003 Nov
(11) pg 1701-12.
12. Neer C.S., Foster C.R. - Inferior capsular shift foc-involuntarx and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J.
Bone Joint Surg 62A: 897, 1980.
13. Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement of
different hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.
14. Schewelov T., Sanzen L., Borlinz N., Markusson P., Onsten I. – Accuracy of radiographic and radiostereometric wear measurement of
different hip prostheses – Acta Orthop Scand 2004 vol 75 (6) pg 691-700.
15. Sobota – Atlas of Human Anatomy – 12th English Edition.
16. Wolf EM, Cheng JC, Dickson K – Humeral avulsion of glenohumeral ligaments as a cause af anterior shoulder instability – Arthroscopy
1995 Oct 11 (5) 600 - 7.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 127


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 129–134 ARTICOL ORIGINAL

Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“


a ligamentului încruciºat anterior:
Studiu prospectiv non-randomizat
I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian * (Bucureºti)

REZUMAT
Ruptura de ligament încruciºat anterior este o patologie des întâlnitã, atât în rândul sportivilor cât ºi în
rândul oamenilor de rând. În ultimul timp reconstrucþia LIA se face prin tehnica “double bundle” care
presupune reconstrucþia anatomicã a ambelor fascicule ale LIA. Scopul lucrãrii: Evaluarea rezultatelor
dupã reconstrucþia “double bundle”. Tipul studiului: Descriptiv, prospectiv. Materiale ºi metode: 82 de
pacienþi operaþi în perioada Iunie 2007 – Iulie 2008 în Clinica de Ortopedie ºi Traumatologie a SCUMC
“Carol Davila” ºi evaluaþi la 3 luni ºi la 6 luni. Rezultate: 32% dintre pacienþi au scor IKDC A sau B la 3 luni
ºi 80% dintre pacienþi au scor IKDC A sau B la 6 luni. Concluzii: Recuperarea postoperatorie este bunã
(rezultate IKDC bune ºi foarte bune), necesitã proba timpului.

Introducere Fasciculul AM se tensioneazã în flexie iar cel


PL în extensie.
Formarea LIA a fost observatã în dezvoltarea
fetalã la 8 sãptãmâni, iar cele douã fascicule
distincte la 16 sãptãmâni de gestaþie. Artroscopic,
fasciculele AM ºi PL pot fi observate cel mai bine cu
genunchiul între 90° ºi 120° în flexie. Studiile pe
cadavru au demonstrat de asemenea existenþa
ambelor fascicule.
Experienþa clinicã a arãtat cã existenþa doar a
translaþiei antero-posterioare nu se coreleazã cu
evaluarea subiectivã a stabilitãþii genunchiului ºi cã
este necesarã o evaluare mai completã a stabilitãþii
rotaþionale. De aceea în ultimii ani s-a acordat o
mai mare atenþie funcþiei de stabilizare rotaþionalã
a LIA.
Fig. 1. LIA Studiile au arãtat la pacienþii cu rupturã de LIA
stabilitate antero-posteriorã în timpul alergãrii dar
miºcãri rotaþionale anormale comparativ cu paci-
LIA este anatomic alcãtuit din douã fascicule: enþii cu LIA intact.
un fascicul antero-medial ºi un fascicul postero- Scopul tratamentului leziunilor LIA este de a
lateral. Rolul LIA (ligamentul încruciºat anterior) reda pacientului un genunchi stabil cu posibilitatea
este dublu: reluãrii activitãþilor sportive.
1. Se opune translaþiei anterioare a tibiei faþã de
femur prin fasciculul antero-medial. Strategii terapeutice
2. Se opune rotaþiei interne a tibiei faþã de Þinta terapeuticã actualã este reconstrucþia
femur prin fasciculul postero-lateral. ambelor facicule ale LIA (reconstrucþia “double

* SCUMC „Carol Davila“ Clinica de Ortopedie ºi Traumatologie, Bucureºti.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 129


I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian

bundle”), care asigurã o mai bunã stabilitate 82 de pacienþi care au fost operaþi în perioada
rotaþionalã a genunchiului faþã de reconstrucþia cu iunie 2007 - iulie 2008. Dintre aceºtia doar 35 (cei
un singur fascicul (reconstrucþia “single bundle”). operaþi pânã în ianuarie 2008) au avut deja 6 luni
Reconstrucþia anatomicã “double bundle” de la operaþie ºi au putut fi evaluaþi. Din cei 35 doar
presupune reconstrucþia fiecãrui fascicul în parte 30 au mai fost evaluaþi postoperator din motive ce
cu câte un tendon al muºchilor semitendinos ºi nu au þinut de executanþii studiului.
gracilis, care se recolteazã în prealabil ºi se
Pacienþii au fost evaluaþi folosind Formularul
pregateºte separat.
de Examinare a Genunchiului al Scorului IKDC
Ipoteza (International Knee Documentation Commitee)
Reconstrucþia “double bundle” cu instrumen- preoperator, la 3 luni ºi la 6 luni.
tarul Smith&Nephew duce la o recuperare rapidã a
Criterii de includere
pacienþilor.
• Pacienþi care ºi-au dat consimþãmantul scris
Scopul studiului
informat pentru aceastã procedurã inclusiv
Analiza reconstrucþiei anatomice a LIA cu pentru controalele periodice ulterioare.
instrumetarul ACUFEX Director Set For
• Pacienþi cu vârsta cuprinsã între 18 ºi 35 ani.
Anatomical Reconstruction of the ACL
• Diagnostic pozitiv de rupturã de ligament
Smith&Nephew.
încruciºat anterior pus pe baza examenului
Obiective clinic* ºi RMN-ului.
• Evaluarea pacienþilor cu scorul IKDC pre- • Bolnavi care în urma investigaþiilor sunt
operator, la 3 luni ºi la 6 luni postoperator. declaraþi apti pentru intervenþia chirurgicalã.
• Calcularea duratei medii a intervenþiei
chirurgicale. * Examenul clinic :
- sertar anterior
Materiale si metode - Lachman
Organizarea studiului - Pivot shift
Din 169 de pacienþi internaþi pentru re- Criterii de excludere
constructia LIA, pe baza criteriilor de includere ºi
• Afecþiuni ale genunchiului de altã naturã:
de excludere s-au selecþionat.
boli reumatismale, displazie femuro-
patelarã, afecþiuni condrale.
• Orice altã intervenþie chirurgicalã pe
genunchiul afectat în antecedente.

Fig. 2. Dupa ce toþi pacienþii au fost informaþi verbal ºi în


Aspect scris asupra scopului studiat ºi a riscurilor aferente cu
cadavru precizarea cã se vor putea autoexclude motivat/
nemotivat din studiu în orice moment doresc, aceºtia au
semnat consimþãmantul scris.
Regimuri terapeutice aplicate
Se face o incizie de aproximativ 3 cm infero-
medial de TTA (tuberozitatea tibialã anterioarã)
prin care se identificã, izoleazã ºi recolteazã
tendoanele muºchilor semitendinos ºi gracilis.
Separat, se preparã din fiecare tendon în parte câte
un grefon ce va servi pentru reconstrucþia
Fig. 3. fascicului antero-medial (tendonul m. Semitendinos)
Schema ºi a celui postero-lateral (tendonul m. Gracilis).
recon- Fasciculul AM trebuie sã aibã o grosime cuprinsã
strucþie între 7 ºi 9 mm iar cel PL între 5 ºi 7 mm.
Se practicã portalurile AL ºi AM adiacent de
marginile tendonului patelar. Dupã rezolvarea
eventualelor probleme meniscale, prin portalul
antero-medial se practicã tunelul antero-medial

130 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“ a ligamentului încruciºat anterior: Studiu prospectiv non-randomizat

femural (fig. 1). Cu ajutorul ghidului Smith& Total la 6 luni:


Nephew se practicã tunelul postero-lateral (fig. 2).
Acesta se face prin introducerea ghidului femural Pacienþi
prin portalul antero-medial formând un tunel cu o Deficit de flexie (< 25°) 1
deviaþie de 15° faþã de tunelul antero-medial, Deficit de extensie (<10°) 1
pãstrând o punte osoasã de 2 mm între cele douã Pivot shift (-) 25
Pivot shift (+) 5
tuneluri (fig. 3). Cu ajutorul ghidului tibial la 55° se
Pivot shift (++) 0
practicã tunelul tibial antero-medial (fig. 4) cu o
Lachman (-) 24
poziþie mai anterioarã ºi medialã faþã de cel din
Lachman (+) 6
reconstrucþia “single bundle”. Cu ajutorul ghidului Scor IKDC A 16
Smith&Nephew orientat spre locaþia doritã se Scor IKDC B 9
practicã tunelul tibial postero-lateral (fig. 5), Scor IKDC C 5
pãstrându-se o punte osoasã de 2 mm între cele 2 Scor IKDC D 0
tuneluri.
Se introduce mai întâi grefonul postero-lateral Timpul operator:
(fig. 6) ºi apoi cel antero-medial (fig. 7) care se
Timpul mediu operator a fost de 1 h ºi 30 min.
fixeazã la nivel femural. Fixarea la nivel tibial se
face mai întâi pentru fascicolul AM cu genunchiul
în flexie între 45° ºi 60° iar apoi pentru cel PL cu Concluzii
genunchiul în flexie între 0° ºi 15°. Se analizeazã Þinând cont de anatomia ºi biomecanicã LIA ºi
aspectul postoperator (fig. 8) al celor douã fascicule de faptul cã reconstrucþia “single bundle” nu reface
precum ºi tensionarea lor diferitã în funcþie de stabilitatea rotaþionalã, optãm pentru reconstrucþia
gradul de flexie.
“double bundle” pentru o reconstrucþie cât mai
Toþi pacienþii au urmat acelaºi program de recu-
apropiatã de anatomia LIA. Aceastã reconstrucþie
perare postoperatorie urmând întocmai indicaþiile:
înlocuieºte atât fasciculul AM care este responsabil
- Mobilizare imediatã
în principal de stabilitatea antero-posterioarã cât ºi
- Sprijin podal cu toleranþã, cu cârje, cu
genunchiul în extensie pe cel PL care este mai puþin izometric ºi mai
- Alergare la 3 luni important în stabilitatea rotaþionalã.
- Reluarea activitãþii sportive dupã 5 luni Problema întâlnitã frecvent pe parcursul
intervenþiilor chirurgicale a fost grosimea standard
Monitorizarea efectelor tratamentului grefoanelor (între 7 ºi 9 mm cel AM ºi între 5 ºi 7
Pacienþii au fost evaluaþi folosind Formularul mm cel PL), care este greu de obþinut prin
de Evaluare a Genunchiului* al scorului IKDC împãturirea în douã a tendoanelor. Pentru a
(International Knee Documentation Form) pentru rezolva aceastã problemã am optat pentru
genunchi la 3 luni ºi la 6 luni postoperator. împãturirea în trei a tendonului insuficient.
Examinarea a fost facutã de cãtre medicul ortoped Cheia reuºitei intervenþiei este poziþionarea
coordonator al studiului. corectã a tunelurilor femurale prin portalul AM,
lucru care acum este mult uºurat prin folosirea
* Vezi Anexa 1. instrumentarului Smith&Nephew.
Rezultate Recuperarea pacienþilor este una bunã spre
Evaluarea IKDC: foarte bunã. 36% dintre pacienþi au avut la
evaluarea de la 3 luni scor IKDC A sau B ºi 83% au
avut scor IKDC A sau B la evaluarea de la 6 luni.
Considerãm cã aceste procente pot creºte pânã la 12
luni de la intervenþia chirurgicalã.
Durata intervenþiei este rezonabilã, mai mare
decât în cazul procedurii “single bundle”, dar care
dupã parcurgerea curbei de învãþare poate fi
încadratã în timpul limitã de bandã hemostaticã.

Summary
Anterior cruciate ligament rupture is a common pathology, for
athletes as for normal people, beeing the cause of the cronic knee
instability. Getting highly increasing attention, the rotational
stability of the knee, became one of the ACL reconstruction goals. In
order to restablish the rotational stability of the knee, the “double

2008, Vol. 18, nr. 2 / 131


I.B. Codorean, M. Moga, C. Derscariu, E. Cernat, A. Barbilian

Fig. 1. Forare tunel fenural AM Fig. 2. Ghid tunel femural PL

Fig. 3. Poziþionarea tunelurilor femurale Fig. 4. Ghid tunel tibial AM

Fig. 5. Ghid tunel tibial PL Fig. 6. Fascicul PL trecut

Fig. 7. Fascicul AM trecut Fig. 8. Aspect postreconstrucþie

132 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Rezultatele reconstrucþiei „double bundle“ a ligamentului încruciºat anterior: Studiu prospectiv non-randomizat

bundle” ACL reconstruction assumes the anatomic reconstruction of ACUFEX? ANATOMIC ACL Guide System and for grafting the
both fascicles of the ACL. Aim: Outcomes evaluation after anatomic gracilis and semitendinos tendons. For evaluation we used
“double bundle” ACL reconstruction. Type: descriptive, prospective, International Knee Documentation Score (IKDC). Results: 32% of
preliminary results. Materials and methods: 82 patients operated the patients had IKDC A or B score after 3 months and 80% of the
in the period June 2007 – January 2008 in SCUMC “Carol Davila” patients had IKDC A or B score after 6 months. Conclusions: The
Orthopaedics and Trauma Clinique, evaluated after 3 and 6 months; functional recovery after the surgery is good, the technique requires
For all the “double bundle” interventions we used Smith & Nephew time test.

Bibliografie
1. The Anterior Cruciate Ligament Chadwick C. Prodromos, Charles H. Brown, Freddie H. Fu, Anastasios Georgoulis, Alberto
Gobbi, Stephen M. Howell, Don Johnson, Lonnie E. Paulos, K. Donald Shelbourne. Am J Sports Med 2002; 30:660-666.
2. Biomecanical analysis of an anatomic antrior cruciate ligament reconstruction Yagi M, Wong EK, Kanamori A. Et al. Rev Chir
Orthop 2002; 88:691-697.
3. Artroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using double anteromedial and posterolateral bundles Franceschi
JP, Sbihi A, Champsaur P Arthroscopy 2004; 20:1015-1025.
4. Anatomic reconstruction of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament using hamdtring
tendon grafts Yasuda k, kondo E, Ichiyama H, et al. Journal of Orthopaedic Surgery and Research: ess Femoral tunnel placement in
anterior cruciate ligament reconstruction: rationale of the two incision technique Raffaele Garofalo, Biagio Moretti, Cyril Kombot,
Lorenzo Moretti and Elyazid Mouhsine Journal of Orthopaedic Surgery and Research: Review Open Access
5. Biomechanics and anterior cruciate ligament reconstruction Savio L-Y Woo, Changfu Wu, Ozgur Dede, Fabio Vercillo and
Sabrina Noorani The Lachman test is the most sensitive and the pivot shift the most specific test for the diagnosis of ACL rupture
Martin Prins Maastricht University Return to Sports After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction - A Review of Patients with
Minimum 5-year Follow-up Lee DY, Karim SA, Chang HC.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 133


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 135–137 CAZ CLINIC

Luxaþii carpiene
R. Popa, N. Gorun* (Bucureºti)

REZUMAT
Luxaþiile carpiene sunt leziuni rare al cãror mecanism ºi tratament este astãzi bine cunoscut. Lucrarea
prezintã douã forme rare de asemenea luxaþii ºi modalitatea de rezolvare terapeuticã.

Deºi mai puþin frecvente decât fracturile sca- Cele mai frecvente sunt luxaþia anterioarã a
foidului, luxaþiile carpiene dacã nu sunt reduse semilunarului ºi luxaþia retrolunarã a carpului.
corect ºi rapid pot duce la incapacitãþi importante. Urmeazã, în ordinea frecvenþei, luxaþia anterioarã a
Atunci când sunt ireductibile necesitã o reducere semilunarului ºi a jumãtãþii scafoidului, luxatia
sângerândã. transscafo-perilunarã ºi mult mai rar , luxaþia
Luxaþiile carpiene sunt întâlnite mai frecvent la semilunarului ºi a scafoidului ºi luxaþia retro-scafo-
pacienþii adulþi între 20 – 50 ani, în special la lunarã.
bãrbaþi. Cele mai expuse meserii sunt: zidar, Simptomatologia debuteazã prin dureri ºi
dulgher, miner. impotenþã funcþionalã la nivelul pumnului dupã o
Concepþiile lui Wagner au adus claritãþi cãdere cu mâna în hiperextensie. Pumnul este
anatomo-fiziologice asupra mecanismului acestor îngroºat în sens antero-posterior, scurtat, mâna este
leziuni ºi asupra mecanismului fiziopatologic. mai scurtã ºi rigidã, iar pronaþia ºi supinaþia sunt
Astfel, în 1956, Wagner a precizat foarte clar cã imposibile. Aproape costant apar fenomene de
ligamentele radio-carpiene dorsale menþin solid compresiune a nervului median: hipoestezie,
semilunarul ºi polul proximal al scafoidului. furnicãturi, dureri vii.
Ligamentul radial ºi ligamentele intercarpiene Tratamentul trebuie instituit de urgenþã deoarece
dorsale se reunesc într-un singur bloc: capitatul, ireductibilitatea se stabileºte rapid. El constã în
hamatul, piramidalul ºi polul distal al scafoidului. reducere ortopedicã, iar în cazurile în care aceasta
Astfel, din punct de vedere al soliditãþii, carpul este este imposibilã una dintre urmãtoarele variante:
divizat în douã blocuri bine individualizate. 1. în cazurile recente reducere sângerândã (cu
Scafoidul este bine fixat la fiecare dintre aceste riscul ulterior de necrozã asepticã a semi-
douã blocuri prin polii sãi ºi funcþioneazã ca o bielã lunarului ºi maladie Kienböck ulterioarã;
inerpusã între cele douã ansamble. 2. în cazurile vechi (sau în cazul maladiei
Linia de luxaþie va urma în jos un traiect foarte Kienböck) extirparea semilunarului, artro-
bine delimitat: ea va trece între semilunar pe de o plastie sau grefã osoasã;
parte ºi piramidal, pisiform ºi capitat pe de altã parte. 3. în caz de artrozã generalizatã: artrodezã.
Dimpotivã, în sus, datoritã poziþiei privilegiate a Vã vom prezenta, în continuare, 2 cazuri clinice
scafoidului, aceastã linie de luxaþie are 3 posibilitãþi: rare, unul de luxaþie transscafoperilunarã ºi altul
1. ruperea scafoidului, abandonând unul dintre de luxaþie a semilunarului ºi scafoidului.
poli la fiecare din cele douã blocuri;
2. ocolirea scafoidului, în sus; OBSERVAÞIA 1
3. ocolirea scafoidului în jos, recunoscând N.M., m, 32 ani, F.O. 11630/1003 din 15.06.2008
apartenenþa sa fie la unul fie la celãlalt
ansamblu. Dignostic de internare: luxaþie transscafo-
Conform concepþiei lui Wagner, carpul tinde sã perilunarã dr. ºi fracturã fãrã deplasare scafoid
se luxeze dupã linia cu cea mai micã rezistenþã. carpian stg.

* Secþia de Ortopedie ºi Traumatologie, Spitalul „Sf. Ioan“, Bucureºti.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 135


R. Popa, N. Gorun

Fig. 1 Fig. 2

Tratament
Dupã cum am precizat tentativa de reducere
ortopedicã sub anestezie localã, la camera de garda
a eºuat. Astfel, se recurge la intervenþie chirurgicalã
(C.op.767/ 16.06.2008):
• anestezie generalã;
• abord longitudinal postero-extern la nivelul
pumnului drept;
• reducerea luxaþiei semilunarului;
• reducerea fracturii scafoidului;
• osteosinteza scafoidului cu broºã ºi
artrosintezã temporarã semilunar-capitat cu
broºã (fig. 4 ºi 5).
Fractura scafoidului stâng este tratatã ortopedic.
Fig. 3
Evoluþia postoperatorie este favorabilã.
Din anamnezã, rezultã cã accidentul s-a produs
în urma unei cãderi de la înãlþime (aprox. 4,5 m), în OBSERVAÞIA 2
timp ce lucra la acoperiºul unei case. La camera de G.P., m, 54 ani, F.O. 13427 din 10.07.2008
gardã, se tenteazã reducerea ortopedicã sub
anestezie localã, tentativã care eºueazã. Diagnostic de internare: luxaþie semilunar ºi
Simptomatologia subiectivã este reprezentatã scafoid dr. ºi fracturã fãrã deplasare epifizã distalã
de dureri ºi impotenþã funcþionalã la nivelul radius ºi apofizã stiloidã cubitalã dr; sindrom de
pumnului, bilateral. strivire 1/2 distalã antebraþ, pumn ºi mâna dr.
Examenul clinic al punului drept evidenþiazã Din anamnezã rezultã cã accidentul s-a produs
tumefacþie marcatã cu îngroºarea anteropos- la locul de muncã unde pacientul ºi-a prins 1/2
terioarã a pumnului, mâna fiind rigidã, iar pronaþia distalã a antebraþului, pumnul ºi mâna dreaptã la o
ºi supinaþia imposibile. Mobilitatea activã la acest presa hidraulicã.
nivel este imposibilã, iar cea pasivã mult redusã ca Simptomatologia subiectivã este reprezentatã de
amplitudine ºi intens dureroasã. Pacientul acuzã dureri ºi impotenþã funcþionalã la nivelul pumnului.
furnicãturi difuze la niivelul degetelor II-IV. Examenul clinic al pumnului drept evidenþiazã
La nivelul pumnului stâng se remarcã tumefacþie foarte marcata 1/2 distale a antebratului,
tumefacþie, dureri la palpare în tabachera pumnului ºi mâinii drepte. Tegumentele sunt
anatomicã ºi limitarea dureroasã a mobilitãþii livide, acoperite cu echimoze întinse ºi numeroase
active ºi pasive. mãrci traumatice sub forma unor dungi oblice
Examenul radiologic evidenþiazã luxaþia violet-negricioase. Pronaþia ºi supinaþia sunt
transscafoperilunarã a carpului (fig. 1 ºi 2) pe dr. ºi imposibile. Mobilitatea activã ºi pasivã la nivelul
fracturã fãrã deplasare a scafoidului pe stg. (fig. 3). pumnului ºi mâinii este imposibilã. Pacientul

136 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Luxaþii carpiene

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

acuzã dureri vii, furnicãturi ºi hipoestezie difuzã la precum ºi local (poziþie proclivã, gheaþã) evoluþia
nivelul pumnului ºi mâinii. Pulsul este palpabil cu este lent favorabilã (deºi în primele zile riscul de
mare dificultate în ºanþul arterei radiale. necrozã era evident). Astfel în 21.07.2008 se poate
În zilele urmãtoare tumefacþia devine extremã, interveni chirurgical (C.op.902/ 21.07.2008):
cu apariþia de numeroase flictene care necesitã
tratament local, dar cu pãstrarea sensibilitãþii ºi a • anestezie generalã;
pulsului capilar. • abord longitudinal posterior la nivelul
Examenul radiologic evidenþiazã luxaþia pumnului;
anterioarã a semilunarului ºi scafoidului ºi fractura
• reducerea dificilã a luxaþiei semilunarului ºi
fãrã deplasare a epifizei distale a radiusului ºi
scafoidului ºi artrosintezã temporarã cu 2
apofizei stiloide cubitale drepte (fig. 6 ºi 7).
broºe (una transscafo-lunarã ºi cealaltã
Tratament trecuta prin epifiza distalã radialã – scafoid-
Sub tratament anticoagulant, antibiotic, capitat) – fig. 8 ºi 9.
antiinflamator , vasodilatator ºi antiischemic, Evoluþia postoperatorie este favorabilã.

Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9

2008, Vol. 18, nr. 2 / 137


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 139–141 CAZ CLINIC

Baker cyst and associated pathology


M.T. Gavrilã *, I. Þibuleac *, S. Gavrilã **

Summary
A Baker cyst, also called a popliteal cyst, is swelling caused by fluid protruding to the back of the knee
(popliteal area of the knee). A Baker cyst may serve as a protective mechanism for the knee. Intrinsic intra-
articular disorders cause joint effusion. The knee effusion is displaced into the Baker cyst, thus reducing
potentially destructive pressure in the joint space. Jayson and Dixon postulated that joint effusion and fibrin are
pumped from the knee joint into the Baker cyst but not in the reverse direction, because of a valve like
communication, such as a ball valve or a Bunsen valve. In the ball-valve mechanism, effusion is pumped from
the knee joint into the Baker cyst, but fibrin acts as a 1-way valve that blocks the effusion’s return to the knee
joint. In the Bunsen-valve mechanism, the enlarging Baker cyst exerts mass effect on the slitlike opening
between the joint and the cyst, trapping effusion. The trapped effusion is reabsorbed through the
semipermeable membrane, leaving behind concentrations of fibrin. Arthritis is the most common condition
associated with Baker cysts, with osteoarthritis probably being the most frequent cause among the
arthritides.A Baker cyst appears as a soft-tissue mass in the posteromedial knee joint. Occasionally, a Baker
cyst is suggested by the presence of multiple, calcified, loose bodies in the cyst In our case we had a 60 years
old patient with arthritis which developed Baker cyst inside of were seen no less than 9 calcified lose bodies.
Baker cysts often resolve with removal of excess knee fluid in conjunction with . Medications are sometimes
given to relieve pain and inflammation. When cartilage tears or other internal knee problems are associated,
surgery can be the best treatment option. During a surgical operation the surgeon can remove the swollen
tissue (synovium) that leads to the cyst formation. As we now the cyst can recur if the intraarticular pathological
condition is not corrected. Patient underwent a knee replacement soon after resection of Baker cyst.

Introduction tears (such as a torn meniscus), rheumatoid


arthritis, and other knee problems.
In most cases a Baker or popliteal cyst is a
In children the cyst seldom communicates with
distended bursa. Numerous bursae are located in
the joint and intraarticular pathological findings are
the popliteal space between the hamstring tendons
rare. In adults, intraarticular pathological findings
and the collateral ligaments or condyles of the tibia,
are common and the cyst can recur if the
or deep to each head of the gastrocnemius muscle.
A cyst can be produced either by herniation of the intraarticular pathological condition is not corrected.
synovial membrane through the posterior part of
the capsule of the knee or by the escape of fluid Treatment
through the normal communication of the bursa In our case we had a patient of 60 years old
with the knee (1-2). When an excess of knee joint
with knee arthritis. Baker cyst was diagnosed with
fluid is compressed by the body weight between
the doctor’s examination and confirmed by
the bones of the knee joint, it can become trapped
and separate from the joint to form a fluid-filled radiological testing (Fig. 1-2). The patient accused
sac, referred to as a Baker cyst (3-4). tightness behind the knee, especially when the
Popliteal cysts can be caused by virtually any knee was extended or fully flexed. The cysts was
cause of joint swelling (arthritis)(5). The most visible as a bulge behind the knee which was
common form of arthritis associated with Baker particularly noticeable on standing and comparing
cysts is , also called. Baker cysts also can result from to the opposite uninvolved knee.
* Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Pantelimon“.
** Spitalul Clinic de Urgenþã Municipal.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 139


M.T. Gavrilã, I. Þibuleac, S. Gavrilã

Fig. 1. Left arthritis with loose bodies inside the cyst sac
(A-P view)

Although not ideal for imaging soft tissue


masses, plain X-ray is a helpful and cheap initial
investigation. A Baker’s cyst appears as a soft Fig. 2. Left arthritis with loose bodies inside the cyst sac
(lateral view)
tissue mass in the posteromedial knee joint, and
accompanying arthritis may be identified. On X-
ray were seen a numerous lose bodies like a crown are sometimes given to relieve pain and inflam-
(Fig. 2). Frequently these can be fragments of mation. When cartilage tears or other internal knee
cartilage fed by the synovial liquid and can become problems are associated, surgery can be the best
as big as dice. Sometimes they can lock the joint treatment option. During a surgical operation the
and produce more damage inside the knee. As a surgeon can remove the swollen tissue (synovium)
that leads to the cyst formation (Fig. 3). This can be
particularity was number of lose bodies and their
make open or arthroscopicly (8).
size (average 1 cm).
Occasionally, a Baker cyst is suggested by the
presence of multiple, calcified, loose bodies in the Conclusions
cyst (6). Rarely, a solitary loose body in a Baker cyst Radiographic findings of calcified bodies
may mimic a fabella on a lateral radiograph of the posterior to the knee joint can be confusing. The
knee (7). However, on frontal radiograph, the differential diagnosis includes soft-tissue neoplasms
calcified body in the Baker cyst will be located with calcification (eg, extraskeletal soft-tissue
behind the medial femoral condyle, whereas a sarcoma), a popliteal artery aneurysm, vascular
fabella will be present behind the lateral femoral malformations, and loose, calcified bodies trapped
condyle. in a Baker cyst.
Baker cysts often resolve with removal of Calcified bodies in Baker cysts are common,
excess knee fluid in conjunction with . Medications with an incidence of 6% in one series (6). Calcified

Fig. 3. Excision of cyst; after being exposed, Fig. 4. Bursa and his content
pedicle is clamped, ligated, divided and
inverted

140 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Baker cyst and associated pathology

Fig. 5. Bursal sac and loose bodies Fig. 6. l Cartilaginous calcified loose bodies

bodies may derive from trauma (ie, loose bodies REZUMAT


resulting from osteochondral fractures), arthropathy
Chistul Baker are o etiologie plurifactorialã. De cele mai multe ori
(ie, loose bodies associated with joint surface reprezintã o distensie a bursei dintre semimembranos ºi condilul tibial
disintegration, such as that related to osteoarthritis, intern, sau dintre semimembranos ºi capul medial al
infection, and neuropathic joints), or synovial gastrocnemianului ; alteori este rezultatul herniei membranei sinoviale
chondromatosis (that is, calcified or noncalcified prin porþiunea posterioarã a capsulei genunchiului, sau consecinþa
comunicãrii unei burse cu articulaþia genunchiului. La adult, chistul
bodies resulting from chondrometaplasia of synovial Baker prezintã de cele mai multe ori comunicare cu articulaþia
tissue. genunchiului ºi patologie articularã asociatã (leziuni meniscale sau
Rarely, a solitary, calcified, loose body in a Baker corpi liberi). În cazul nostru, am avut un pacient în vârstã de 60 ani
cyst may simulate a fabella on the lateral view of cu gonartrozã stângã, cu chist Baker în interiorul cãruia s-au
conventional radiography of the knee. However, on identificat 9 corpi liberi, condromatoºi dispuºi în coroanã. Cum se ºtie
ablaþia chistului singurã nu rezolvã patologia, acesta putând recidiva
the frontal view, a fabella is located in the lateral dacã nu se trateazã ºi cauza articularã. Iniþial s-a practicat ablaþia
head of the gastrocnemius muscle, while a calcified, chistului cu extragerea corpilor liberi ºi sutura pediculului sacului,
loose body in a Baker cyst is located medially. urmatã apoi de artroplastie de genunchi.

References
1. Baker WM – On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease in the knee joint, St Bartholomew hosp Rep 13: 245, 1877.
2. Campbell’s Operative Orthopaedics part VII Nontraumatic Soft Tissue Disorders 896-899, 2003.
3. Jayson MI, Dixon AS – Valvular mechanisms in juxta-articular cysts. Ann Rheum Dis. Jul 1970;29(4):415-20. [Medline].
4. Baker WM – On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee-joint. 1877. Clin Orthop Relat Res. Feb
1994; (299): 2-10. [Medline].
5. Handy JR – Popliteal cysts in adults: a review.; Semin Arthritis Rheum.; 31(2): 108-18. Oct 2001 [abstract]
6. Kullmer K, Letsch R, Bug R – Calcified inclusions in a popliteal cyst as a rare cause of persistent knee pain and recurrent effusions; Aktuelle
Traumatol. 1994 Nov; 24 (7): 255-7. [abstract]
7. Houston CS – Pitfalls to avoid. When is a fabella not a fabella?. J Can Assoc Radiol. Sep 1978; 29(3): 193. [Medline].
8. Takahashi M, Nagano A – Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee.;
Arthroscopy. 2005 May; 21(5): 638. [abstract]

2008, Vol. 18, nr. 2 / 141


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 143–146 CAZ CLINIC

Septic nonunion treatment with Ilizarov technique


of bone lifting
M.T. Gavrilã*, C. Budicã*, I. Þibuleac*, S. Gavrilã** (Bucureºti)

Summary
The Ilizarov technique has been helpful in the treatment of infected nonunions. We present a patient
involved in a car accident with trochanteric fracture and open type I cominutive 1/3 proximal right tibial
fracture. For treatment of trochanteric fracture was used DHS and for tibial fracture plate and screws. After
ostheosyntesis with plate and screws the patient developed aseptic nonunuion. The plate was removed and
the patient was reoperated with intramedulary nail and plate for tibial tuberosity. Post op. appeared a skin
problem witch was solved with transfer of skin graft. Unfortunately patient didn’t respect the hygienic regime
and took a shower soon after surgery and contact an infection which led to septic nonunion. To treat this
new situation the device was removed and an Ilizarov frame was used. This technique allowed radical
resection of the infected bone. A corticotomy was performed through normal bone distal to the area of
disease. Slow distraction with the device caused regeneration of bone in the distraction gap. For
lengthening procedures, was used a percutaneous “corticotomy” in which the accessible cortices of tibia
was cut, avoiding as much as possible penetration of medullary canal. After 5-7 days, distraction was begun
at the rate of 0,25 mm four times each day. The wires were tensioned up to 130 kg to provide adequate
stiffness for bone segment stability. Simultaneous or sequential correction of axial, translational and
rotational deformities was possible. The bone was transported until union was achieved . Even with this
lengthy period of fixator wear (1,5 months for each cm of lengthening), the Ilizarov procedure was very
helpful for this patient who needed extensive resection of bone and reconstruction to achieve stability.

Introduction fracture and plate for tibial tuberosity (who was


detached). (Fig. 3).
The method of ostheosyntesis with external After surgery appeared dehiscense of surgical
fixation devices provides rigid fixation of the bones wound which was solved with skin graft. Because
in cases in which other forms of immobilization,
for one reason or another, are inappropriate. This is
most common in severe, open types II and III
fractures, and in septic nonunions (1).

Treatment
In this presentation we show a patient involved
in a car accident with trochanteric fracture and
open type I cominutive 1/3 proximal right tibial
fracture (Fig.1).
The treatment option was DHS for trochanteric
fracture and plate and screws for tibial fracture
(Fig. 2). Post op. patient developed nonunion at the
level of tibial metaphysis.
The plate was removed and the patient was Fig.1. Proximal cominutive tibial fractures (a-p and lateral
reoperated with intramedulary nail for tibial view)

* Spitalul Clinic de Urgenþã „Sf. Pantelimon“.


** Spitalul Clinic de Urgenþã Municipal.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 143


M.T. Gavrilã, C. Budicã, I. Þibuleac, S. Gavrilã

Fig. 2. Ostheosyntesis with plate and screws


Fig. 4. Fistulography how shows and infected area inside
the metaphysis

Fig. 3. Ostheosyntesis with intramedulary nail


Fig. 5. Septic nonunion

patient didn’t respect the hygienic regime and took


a shower after surgery, the wound became infected
(Fig. 4). After intensive local treatment the skin
problems were cured. A new situation was now to
treat, a septic nonunion (Fig. 5).
A large debridement was applied with
complete excision of infected bone. Demarcation
between healthy and infected tissues is often
difficult to recognize, so this stage was repeated
several times (Fig. 6).
After resection six Ilizarov rings were connected
as follow: two in the superior metaphysis, two in the
diaphysis, and two in the distal third of tibia (2). We
used standard Illizarov principles of wire insertion
and fixation (3-7). For distal metahyseal corticotomy
was used an osteotome. Entire tibia was cut through
1,5 cm incision centered over anterior crest. Small
elevator lited periosteum on medial and lateral
cortices. The medial cortex was cut first followed by Fig. 6. Resection of tibial infected bone

144 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Septic nonunion treatment with Ilizarov technique of bone lifting

Fig. 7. Ilizarov technique of lengthening by slow dislocation Fig. 8. Forming of bone regenerate in the gap of
using external fixation. A corticotomy was done in distal corticotomy (4 months after bone lift)
third of tibia

the lateral one. Our device had two distal two-ring REZUMAT
construct relatively farther away from the intended
Pacient în vârstã de 60 de ani ce a suferit un accident rutier fiind
distal corticotomy site. To realize bone lifting two internat cu fracturã cominutivã deschisã tip I 1/3 proximalã ambe
wires were placed through diaphyseal fragment oase gambã dreaptã, fracturã pertrohanterianã dreaptã, TCC minor
(Fig.7). Correction of axial deviations were made gr.I S-au practicat reducere ºi osteosintezã cu DHS pentru fractura
during lifting. pertrohanterianã ºi reducere ºi osteosintezã cu placã în T pentru
Distraction was delayed for 5-7 days. The fractura de tibie. La 6 luni de la operaþie fractura de tibie nu a
distraction rate was 0.25 mm four times per day. consolidat. S-a extras placa ºi s-a practicat osteosintezã cu tijã
Roentgenograms was made 7 to 10 days after centromedularã blocatã ºi osteosintezã cu placã pe tuberozitatea
tibialã. Postoperator a apãrut dehiscenþa plãgii pentru care s-a
distraction was begun to document separation at
efectuat plastie cutanatã cu lambou rotat, s-a extras tija ºi s-a
the corticotomy site. Regenerated bone was seen in practicat osteosintezã cu fixator extern. Întrucât pacientul nu a
the gap after 6 weeks (Fig.8). respectat toaleta tegumentarã adecvatã, plaga operatorie s-a infectat.
When diaphyseal fragment arrived up to tibial Dupã rezolvarea problemei cutanate s-a efectuat asanarea focarului ºi
metaphysis were made the last correction of lift osos pe fixator extern Ilizarov cu evidenþierea formãrii
alignment and a compression was applied. Weight- regeneratului osos ºi calcificarea acestuia.
bearing and functional activity of the limb aided in
maturation of the regenerated bone. References
The fixator will be removed when is evidence
1. Aaron AD, Eilert RE – Results of the Wagner and Ilizarov methods
of corticalization of the regenerated bone and the
of limbs lenghtenings, J Bone Joint Surg 78A: 20,1996.
patient is able to walk without aids. 2. Campbell’s operative orthopaedics treatment of chronic osteomyelitis
with Ilizarov technique chapter 16 ,p. 673 vol. one, tenth edition
Discussions 2003.
3. Ilizarov GA – The tension-stress effect on the genesis and growth
This technique was very useful in treatment of of tissues. I. the influence of rate and frequency of distraction, Clin
septic nonunions, who need large excision of bone. Orthop 238: 249, 1989.
Disadvantages include the time required to achieve 4. Ilizarov GA – The tension-stress effect on the genesis and growth
a solid union (1,5 month for each centimeter of of tissues. II. The influence of rate and frequency of distraction, Clin
lengthening) and the high incidence of associated Orthop 239: 263, 1989.
complications (minor pin track infection, residual 5. Ilizarov GA – The clinical application of the tension stress effect for
equines contracture, a nerve palsy or unexpected limb lengthening. Clin Orthop 1990, 250:8–26.
6. Ilizarov GA, Deviatov AA – Operative elongation of the leg.
sequel that can compromise the final results) (8).
Orthop Travmatol Protez 1971, 32:20–5.
However even with this problems the Ilizarov 7. Ilizarov GA, Trokhova VG – Operative elongation of the femur.
procedure benefits patients who need extensive Orthop Travmatol Protez 1973, 34:51–5.
resection of bone and reconstruction to achieve 8. Garcia-Cimbrelo E, Olsen B, Ruiz-Yague M ae al – Ilizarov
stability. technique: results and difficulties, Clin Orthop 283:116,1992.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 145


Revista de Ortopedie ºi Traumatologie (Bucureºti),
2008, vol. 18, nr. 2, p. 147–150 CAZ CLINIC

Osteotomia de substracþie transpedicularã


în tratamentul cifozelor posttraumatice
R. Prejbeanu *, H. Vermeºan *, D.V. Poenaru **, D. Vermeºan * (Timiºoara)

REZUMAT
Introducere. Cifozele posttraumatice sunt o patologie frecvent întâlnitã în practica ortopedicã ºi dificil de
tratat. Procedeul osteotomiilor de substracþie transpediculare tip „closing wedge osteotomy“ prezentat în
continuare este de multe ori singura ºansã de îmbunãtãþire a situaþiilor pacienþilor cu un imbalans sagital ce
determinã tulburãri funcþionale severe.
Material ºi metodã. Voi prezenta cazul unui tânãr de 29 de ani care s-a prezentat în serviciul nostru pentru
dureri severe toracolombare care îl împiedicau sã îºi desfãºoare activitatea zilnicã, precum ºi pentru o
deformare evidentã în cifozã a regiunii toracolambare cu un imbalans sagital secundar tratat prin tehnica
chirurgicalã mai sus menþionatã.
Rezultate. La 2 luni postoperator pacientul este complet asimptomatic, are un balans sagital perfect.
Radiografiile de control aratã un aliniament normal cu corectarea cifozei.
Concluzii. Realizarea intervenþiei nu este totuºi simplã ºi lipsitã de riscuri, de aceea indicaþia trebuie pusã
corect, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor ºi complicaþiilor ºi nu în ultimul rând chirurgul trebuie sã
fie antrenat, pregãtit ºi dotat cu toate materialele ºi aparatele necesare pentru ca operaþia sã se desfãºoare
în condiþii optime.

Introducere anterioare, coloana mijlocie fiind consideratã ca


pivot central. Totuºi aceastã tehnicã are riscuri
Cifozele posttraumatice sunt o patologie mai vasculare mari datoritã alungirii coloanei ante-
frecventã decât poate ne imaginãm. Aceasta rioare (1, 3).
datoritã faptului cã majoritatea pacienþilor trataþi În 1970 Heining (10) descrie aºa numita
pânã nu de mult pentru fracturi tasare la nivel „eggshell procedure“ care constã într-o decom-
toracolombar aveau o singurã alternativã. Acest presie anterioarã asociatã cu o fuziune posterioarã
gen de tratament ducea inevitabil la deplasãri ºi realizatã printr-un abord transpedicular. Aceastã
accentuare secundarã a tasãrii cu apariþia cifozelor tehnicã a fost modificatã, permiþând realizarea
secundare. Procedeul osteotomiilor de substracþie unor tehnici mai complexe cum ar fi vertebrec-
transpediculare tip „closing wedge osteotomy“ tomia transpedicularã, osteotomia tip closing-
(fig. 2) nu este unul nou, dar este destul de rar wedge asociatã cu fuziunea posterolateralã.
utilizat datoritã riscurilor pe care le presupune. De Totuºi acest tip de intervenþie nu este foarte
multe ori este însã singura ºansã de îmbunãtãþire a popularã datoritã riscurilor mari de complicaþii
situaþilor pacienilor cu un imbalans sagital ce care variazã în literaturã între: 28 ºi 62% (1, 2, 4-8,
determinã tulburãri funcþionale severe. Acest tip 13-15, 17, 18).
de intervenþii au fost descrise pentru pacienþi cu Osteotomia transpedicularã de substracþie
spondilite ankilozante, cifoze posttuberculoase, permite corecþia prin modificarea celor trei coloane
postinfecþioase sau posttumorale. vertebrale (anterioarã, mijlocie ºi posterioarã)
Au mai fost descrise ºi utilizate în trecut ºi printr-un abord posterior cu ºanse maxime de
osteotomiile tip Smith-Peterson (open wedge vindecare fãrã alungirea coloanei anterioare (ca în
osteotomy OWO) (fig. 1) care permit o scurtare a cazul procedeului Smith-Peterson) ºi deci fãrã
coloanei posterioare ºi o alungire a coloanei riscul de complicaþii vasculare ºi viscerale.
* Clinica I Ortopedie Traumatologie Timiºoara.
** Clinica II Ortopedie Traumatologie Timiºoara.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 147


R. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan

Fig. 1. Osteotomiile tip Smith-Peterson (open wedge Fig. 2. Osteotomie de substraþie transpedicularã tip closing
osteotomy OWO) wedge (CWO)

Material ºi metodã
Voi prezenta cazul unui tânãr de 29 de ani de
profesie fochist care s-a prezentat în serviciul
nostru pentru dureri severe toracolombare care îl
împiedicau sã îºi desfãºoare activitatea zilnicã,
precum ºi pentru o deformare evidentã în cifozã a
regiunii toracolombare (fig. 4) cu un imbalans
sagital secundar.
Tehnica chirurgicalã
Am folosit principiile descrise de Heining C.A.
în 1984 legat de substracþia transpedicularã.
Fig. 3. Osteotomie de închidere-deschidere transpedicularã
(COWO) Pacientul a fost aºezat pe masa chirurgicalã în
decubit ventral cu toracele ºi crestele iliace
sprijinite astfel încât abdomenul sã atârne
Limita de corecþie este de aproximativ 35 de (minimalizând sângerarea intraoperatorie).
grade de lordozã la nivel lombar ºi 25 de grade de Poziþionarea trebuie astfel fãcutã ca sã permitã
lordozã la nivel toracal pentru un singur nivel. angularea în „V“ a mesei ºi deci reducerea cifozei.
Dacã nivelul de corecþie trebuie sã fie mai mare se Se controleazã cu ajutorul amplificatorului de
recurge fie la realizarea intervenþiei la încã un nivel imagine poziþia vertebrei afectate dar ºi a cel puþin
2 nivele supra- ºi subiacent care vor fi necesare
fie la fracturarea cortexului vertebral anterior care
pentru fixarea transpedicularã.
va transforma tehnic din osteotomie de închidere
Abordul folosit este cel posterior median clasic
în osteotomie de închidere ºi deschidere (COWO)
cu menþiunea cã noi realizãm deperiostarea cu
(fig. 3). Riscurile acesteia sunt însã mult mai mari,
cauterul electric pentrua reduce sângerarea.
dupã cum aminteam anterior. S-a început prin aplicarea la douã nivele
deaupra ºi 2 nivele dedesubt a ºuruburilor
transpediculare (diametrul 5,5 mm toracal ºi 6,5
mm lombar).
Se realizeazã laminectomia la nivelul lezat
respectiv T12 (fig. 5). Se face apoi faþectomie ºi se
pun în evidenþã cei doi pediculi.
Toate etapele procedeului se realizeazã cu
Fig. 4.
ajutorul frezei diamantate (high speed burr) care
Radiografie
preoperatorie - permite un control mai bun al sângerãrii, dar ºi
incidenþã de evitã riscul perforãrii durei mater. Se trece apoi la
profil rezecþia pediculilor. Când se ajunge la nivelul lor se
realizeazã cauterizarea vaselor din jurul faþetelor
articulare ºi peretelui vertebral lateral. Prin tunelul
creat în pedicul se realizeazã ablaþia substanþei
osoase, tot cu freza diamantatã.
Se menþine peretele medial al pediculului în
timp ce peretele lateral se rezecã pentru a avea o

148 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie


Osteotomia de substracþie transpedicularã în tratamentul cifozelor posttraumatice

Fig. 5. Imagine
Fig. 6. Imagine
intraoperatorie -
intraoperatorie - dupã
dupã finalizarea
finalizarea osteotomiei
laminectomiei

orientare bunã ºi pentru protejarea mãduvei Mersul este permis din a treia zi când se aplicã
spinãrii. Când se ajunge la baza lui se pãtrunde în ºi corsetul lombostat pentru protecþie.
corpul vertebral. Reperul pãtrunderii în corpul
vertebral este discul vertebral care se evidenþiazã Rezultate
uºor. Se continuã realizarea osteotomiei tot cu freza
diamantatã, dar se mai verificã din când în când Intervenþia a necesitat 5 ore ºi 20 de minute.
Pierderile de sânge au fost de 1900 ml
integritatea peretelui anterior ºi superior cu
intraoperator. Datoritã statusului biologic bun,
chiureta.
acestea au fost bine tolerate ºi compensate
Dupã ce se realizeazã procedeul pe una din
intraoperator prin soluþii coloidale.
pãrþi se trece pe partea controlateralã. Se indicã
Drenajul postoperator a fost de 400 de ml la 48
pãstrarea peretelui vertebral posterior pânã la de ore.
finalul osteotomiei. Dupã ce au fost efectuate cele Plaga s-a vindecat per primam.
douã osteotomii de substracþie (stânga, dreapta) se La 2 luni postoperator pacientul este complet
verificã cu ajutorul chiuretei necesarul de rezecþie asimptomatic, are un balans sagital perfect.
ºi se trece la efectuarea disectomiei ºi eventual Radiografiile de control aratã un aliniament
continuarea rezecþiei porþiunii superioare a normal cu corectarea cifozei (fig. 7).
pedicului restant (fig. 6). Apoi se trece la izolarea
sacului dural ºi anterior prin decolarea lui de pe
Discuþii
peretele vertebral posterior cu un Penfield. Dupã
finalizarea acestei proceduri se trece la rezecþia Stabilizarea posterioarã este de obicei folositã
peretelui posterior vertebral dinspre spaþiul discal pentru rezolvarea unor probleme legate de arcul
spre corpul vertebral. posterior ºi fuziuni posterioare. Abordul anterior
Se aplicã apoi cele douã bare. Se blocheazã era considerat ca cel care permite corecþia unor
ºuruburile proximal ºi concomitent, cu ajutorul diformitãþi mari în cifozã. De aceea mulþi autori (9,
cleºtilor compresor, se începe modificarea cifozei 16) indicã realizarea unui abord combinat în 2
prin aplicarea compresiei. Se urmãreºte prãbuºirea
posterioarã a vertebrei osteotomizate. Acest
procedeu se efectueazã progresiv. Dinamica lui este
simplu de urmãrit deoarece spaþiul discal diminuã
prin apropierea celor douã vertebre. Concomitent
se observã atent sacul dural. Se poate efectua în
cazuri dificile wake-up test Stagnara. Final cele Fig. 7. Radiografie
douã vertebre, cea proximalã ºi cea osteotomizatã, postoperatorie -
imagine de profil
ajung în contact complet. În aceastã poziþie se
indicã blocarea sistemului de fixare transpedicular.
Se închide plaga dupã aplicarea unui dren
aspirativ.
Pacientul este mobilizat de a doua zi
postoperator.

2008, Vol. 18, nr. 2 / 149


R. Prejbeanu, H. Vermeºan, D.V. Poenaru, D. Vermeºan

etape: anterior ºi posterior pentru rezolvarea permis transformarea unui pacient tânãr cu dureri
acestor probleme (mai ales pentru scoliozele grave). severe toracolombare ºi un deficit funcþional ºi
Osteotomiile de substracþie transpediculare estetic mare în o persoanã activã complet
(CWO) permit rezolvarea imbalansului sagital într- asimptomaticã.
o singurã etapã cu rezultate încurajatoare. Cu toate Realizarea intervenþiei nu este totuºi simplã ºi
acestea rata complicaþiilor poate fi foarte mare lipsitã de riscuri, de aceea indicaþia trebuie pusã
(pânã la 60%). Riscul acestora este cu atât mai mare corect, pacientul trebuie avertizat asupra riscurilor
cu cât diformitatea este mai mare ºi mai veche. ºi complicaþiilor ºi nu în ultimul rând chirurgul
ªansele de fuziune însã dupã o astfel de trebuie sã fie antrenat, pregãtit ºi dotat cu toate
procedurã sunt extrem de mari deoarece pun în materialele ºi aparatele necesare pentru ca operaþia
contact foarte bun 2 suprafeþe spongioase. sã se desfãºoare în condiþii optime.
Indicaþiile acestui procedeu pot fi: deformitãþi
posttraumatice, tumori, fracturi recente sau Summary
combinaþii ale acestora.
Introduction. Posttraumatic kyphosis is a frequent and difficult
Pentru cazurile de fracturi recente cu to treat finding in the orthopedic practice. Many times the „closing
deformare în cifozã realizarea acestui procedeu wedge“ transpedicular substraction osteotomy is the only solution to
(chiar dacã se rezecã doar un pedicul) se poate improve the symptoms for patients with sagital imbalance and severe
corecta perfect ºi de asemenea se poate realiza o functional deficit.
decompresie foarte bunã a canalului. Material and method. The case of a 29 years old young male
which presented with severe thoracolombar pain which impeded his
Corecþia care se poate obþine este de 25 de grade. daily routine as well as an clinically obvious dorsal kyphosis and
Unii autori (9-12) indicã corecþii pânã la 35 de grade. secondary sagital imbalance surgically treated by the method described
De obicei cam 5 grade se pot pierde pe parcurs. Dacã above.
este nevoie de mai multe grade de corecþie se Results. 2 month after the surgery the patient is completely
recomandã aplicarea procedeului la mai multe nivele. asymptomatic, has perfect sagital balance and the control x-rays show
normal vertebral alignment with total kyphosis correction.
Conclusions. The procedure is technically demanding and not
Concluzie without risks, therefore it should address only carefully selected
patients, which must be warned about the possible complications. The
Indicaþia de Osteotomie de substracþie surgical team must be well trained and all the necessary materials
transpedicularã (CWO) în cazul acestui pacient a available.

Bibliografie
1. Boachie-Adjei O, Dendrinos GK, Ogilvie JW, et al. – Management of adult spinal deformity with combined anterior-posterior
arthrodesis and Luque-Galveston instrumentation. J Spinal Disord 1991; 4: 131-41.
2. Bradford DS, Boachie-Adjei O – One-stage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital scoliosis. J Bone
Jont Surg Am 1990; 72: 536-40.
3. Danisa O.A, Turner D, Richardson WJ – Surgical correction of lumbar kyphotic deformity: posterior reduction “eggshell” osteotomy. J
Neurosurg 2000; 92 (suppl 1): 50-6.
4. Epps H, Micheli LJ, Hall JE – Complications in the treatment of adult spinal 2344 Spine, Volume 27. Number 21, 2002.
5. Deformities. In: Epps CH, ed. Complications in Orthopaedic Surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott; 1994.
6. Gertzbein SD, Harris MB – Wedge osteotomy for the correction of posttraumatic kyphosis. Spine 1992; 17: 374-9.
7. Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB – Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine 1994; 19: 1619-27.
8. Hall JE – Dwyer instrumentation in anterior fusion of the spine. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 1188.
9. Hardaker WT Jr, Cook WA Jr, Friedman AH, et al. – Bilateral transpedicular decompressioin and Harrington rod stabilization in the
management of severe thoracolumbar burst fractures. Spine 1992; 17: 162-71.
10. Heinig CA – Eggshell procedure. In: Luque, ER, ed. Segmental Spinal Instrumentation. Thorofare, NJ: Slack, 1984; 221-30.
11. Hulme A – The surgical approach to thoracic intervertebral disc protrusions. J Neurol neurosurg Psychiatry 1960; 23: 133.
12. Kawahara N, Tomita K, Baba H, et al. – Cadaveric vascular anatomy for total en bloc spondylectomy in malignant vertebral tumors.
Spine 1996; 21: 1401-7.
13. Kostuik JP – Adult scoliosis. In: Frymoyer JW, ed. The Adult Spine: principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-
Raven; 1997.
14. Kostuik JP, Carl A, Ferron S – Anterior Zielke instrumentation for spinal deformity in adults. J Bone Joint Surg Am 1989; 72: 898.
15. Lapp MA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. – Long-term complications in adult spinal deformity patients having combined surgery a
comparison of primary to revision patients. Spine 2001; 26: 973-83.
16. Patterson RH Jr, Arbit E – A surgical approach through the pedicle to a protruded thoracic disc. J Neurosurg 1969; 31: 459.
17. Simmons ED Jr, Simmons EH – Spinal stenosis with scoliosis. Spine 1992; 17 (suppl 6): 117-20.
18. Winter RB, Denis F, Longestein JE, et al. – Salvage and reconstructive surgery for spinal deformity using Cotrel-Dubousset
instrumentation. Spine 1991; 16 (suppl 8): 412-7.

150 / Revista de Ortopedie ºi Traumatologie