INFORMARE CU PRIVIRE LA DREPTURILE DE AUTOR

ACESTA ESTE UN MATERIAL INTERN AL FACULTĂȚII DE

STOMATOLOGIE DIN CADRUL UNIVERSITĂȚII DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE “CAROL DAVILA”, DISTRIBUIT PENTRU A FACILITA
PREGĂTIREA STUDENȚILOR ÎN CADRUL PROCESULUI DE
ÎNVĂȚĂMÂNT LA DISTANȚĂ IMPUS DE PANDEMIA DE COVID-19.

ESTE INTERZISĂ, FĂRĂ PERMISIUNEA SCRISĂ A

AUTORILOR, ORICE UTILIZARE SAU REPRODUCERE A ACESTUI
MATERIAL, INTEGRAL SAU PARȚIAL, ÎN ALT SCOP DECÂT CEL
MENȚIONAT.

ORICE UTILIZARE SAU REPRODUCERE VA FI SANCȚIONATĂ

CONFORM LEGILOR ÎN VIGOARE

PENTRU ORICE INFORMAȚII ȘI SOLICITĂRI REFERITOARE LA

ACEST MATERIAL ADRESAȚI-VĂ AUTORILOR.

1
 2.04.2020
Material pentru stagiul de lucrări practice An IV

Autor: Șef lucrări Dr. Elena Cristina Marcov

Protocol de tratament aderent direct al cariei simple cavitare proximale de

pe dinţii laterali 1-6

1. Aşezarea pacientului în scaun;

2. Evaluarea preliminară a situaţiei clinice orale generale;
3. Curăţarea suprafeţelor dentare;
4. Realizarea examenului clinic şi completarea statusului (cu realizarea opţională a
unor modele de studiu);
5. Stabilirea caracteristicilor anatomice şi topografice ale leziunii dentare şi ale zonei
de interes;
6. Stabilirea diagnosticului pozitiv;
7. Informarea pacientului în termeni accesibili asupra diagnosticului şi principalelor
etape ale tratamentului;
8. Înregistrarea acordului pentru efectuarea tratamentului/ prelucrarea datelor cu
caracter personal/fotografierea şi utilizarea în scopul arhivării/transmiterii la distanţă/didactic
(unde este cazul);
9. Alegerea culorii;
10. Marcarea stopurilor ocluzale;
11. Asigurarea unui acces corespunzător şi a unei vizibilităţi crescute prin utilizarea
unei metode de îndepărtare a papilei din zona proximală (manual);
Prezenţa sau absenţa unor semne patologice la nivelul papilei gingivale orientează
protocolul astfel:
- în absenţa unor semne patologice, se continuă cu etapa 12;
- în prezenţa unor semne patologice (reversibile prin tratament
medicamentos/ireversibile prin tratament medicamentos şi soluţionabile prin tratament
chirurgical sau mixt) se efectuează tratamentul medicamentos/chirurgical, se realizează

2
exereza parţială/totală a dentinei infectate şi se îndepărtează smalţul demineralizat/nesusţinut
şi se obturează cavitatea rezultată cu material provizoriu;
Tratamentul papilei gingivale se poate desfăşura de-a lungul unui număr variabil de
şedinţe. Lipsa semnelor patologice permite trecerea la etapa 12.
12. Permeabilizarea spaţiilor interproximale pentru uşurarea aplicării sisteme lor de
digă dentară (cu o bandă metalică subţire sau o pensă specială)(vezi manual)(unde este
cazul);
13. Izolarea câmpului operator (alegerea metodei s-a realizat în concordanţă cu
particularităţile cazului clinic).
14. Izolarea adiţională la nivelul şanţului gingival (utilizând aceeaşi metodă ca la pct.
13 sau alta)(vezi manual);
15. Separarea rapidă cu ajutorul unor pene dentare sau a unor portmatrice cu
picioruşe.
16. Introducerea unei protecţii metalice pentru dintele vecin (ataşate sau nu unei pene
dentare) înaintea preparării cavităţilor proximale;
17. Prepararea cavităţilor modificate pentru materiale aderente prin îndepărtarea
ţesuturilor care nu mai pot fi conservate (cu instrumente manuale/mecanice - rotative sau
nerotative - (manual, curs).

Formele clinice pot fi:

a- carie cavitară la nivelul sau în proximitatea ariei de contact (cu dinte vecin
prezent sau absent);
b- carie cavitară cu evoluţie variabilă spre ocluzal şi subminare variabilă a crestei
marginale şi evoluţie supra/subgingivală;
c- carie cavitară cu între rupe rea variabilă a crestei marginale şi evoluţie
supra/subgingivală.

Efectuarea anesteziei este opţională şi decisă de medic în funcţie de situaţia

clinică/reactivitatea pacientului.

Cavităţile de clasa a II-a modificate pentru materiale aderente au aspecte variate

în funcţie de extinderea în suprafaţă, evoluţia în profunzime a procesului carios, existenţa
unui spaţiu pentru acces direct (dinte vecin absent-carie mare a dintelui vecin).

3
 Cavităţile (preparaţiile) sunt rezultatul îndepărtării ţesuturilor dure dentare care nu mai
pot fi conservate (smalţ demineralizat, smalţ nesusţinut în zonele cu fo rţe directe, dentină
necrotică) şi au configuraţii variabile în funcţie de caracteristicile cazului clinic.
Cavităţile pot fi localizate numai proximal (casetă, galerie, etc.) sau pot avea şi
deschidere ocluzală (tunel, picătură, slot, cavitatea extinsă modificată pentru materiale
aderente).
Astfel:
A - în cazul cariilor cavitare situate imediat sub aria de contact se poate prepara:
- dacă lipseşte dintele vecin: casetă modificată pentru materiale aderente;
- dacă nu lipseşte dintele vecin: - tunel (la molari);
- galerie (deschisă/închisă la premolari şi molari).
B - în cazul cariilor cavitare cu subminare sau întrerupere a crestei marginale se prepară
cavităţi proximale cu deschidere ocluzală variabilă (picătură, slot, aspect clasic) şi cu evoluţie
supragingivală sau subgingivală.
Doar unele cavităţi cu aspect clasic, foarte extinse, au componentă ocluzală care
depăşeşte regiunea crestei marginale şi a fosetei.
În situaţia în care caria proximală coexistă cu carie /carii ocluzale extinse, iar cavităţile
rezultate sunt separate de punţi foarte subţiri de structură dură sănătoasă şi susţinută dentinar
(sub 1-2 mm) ele pot fi unite într-o cavitate unică. Cavitatea compusă rezultată este proximo-
ocluzală, realizarea fiecăreia dintre părţile componente (proximală, ocluzală) respectând
regulile specifice de preparare.

A. Când nu există dinte vecin sau dintele vecin prezintă distrucţie coronară mare

Cavităţile ,,tip casetă” modificate pentru materiale aderente se pot extinde variabil în
jurul zonei ariei de contact, în toate planurile (vertical, transversal, sagital: superficial/mediu).

B. Când există dinte vecin:

I. Cavităţile extinse modificate pentru materiale aderente rezultate în urma

tratamentului cariilor care au subminat/interupt creasta marginală se pot extinde:
- în plan vertical: - supragingival/juxtagingival/subgingival.

4
 - în plan sagital: - proximal: - superficiale;
- medii;
- profunde.
- ocluzal (extindere limitată)(în cazul cariilor proximale foarte
extinse).
- în plan transversal: distrugeri variabile/inegale ale pereţilor V/O.

Pot fi:
- tip ,,picătură”;
- tip ,,slot” (fig.1);

Fig. 1 – Cavitatea tip ,,slot”

- tip ,,cavitate clasică de clasa a II-a modificată pentru materiale aderente”.

Fig 2 – Cavitatea clasică modificată pentru materiale aderente

Cavităţile clasice proximale modificate pentru materiale aderente sunt extinse şi au

pereţi vestibular, oral, gingival, parapulpar. Nu au unghiuri bine exprimate. Pereţii vestibular

5
şi oral sunt, cel mai frecvent, paraleli şi realizează cu restul suprafeţei dintelui unghiuri de
90° sau mai mari. Peretele gingival plan se întinde până la cel puţin 0,2 mm în interiorul
joncţiunii amelo-dentinare şi formează unghi (vezi unghiurile marcate pe fig.2) de
aproximativ 90° cu suprafaţa de smalţ sau cement.
Peretele parapulpar prezintă uneori o uşoară convexitate spre spaţiul interproximal sau
are aspect variat în funcţie de evoluţia procesului carios. Nu sunt indicate bizotări cu excepţia
unor situaţii clinice (recomandate de unii autori) în care excavarea a condus la realizarea de
cavităţi cu pereţi V şi O care nu fac unghiuri obtuze cu restul suprafeţei. În această situaţie,
marginile V şi O se pot bizota uşor.

În situaţia în care pe un dinte există carii pe ambele feţe proximale, cavităţile se vor
efectua separat, în ordinea dictată de caracteristicile cazurilor clinice sau decisă de medic. Ele
nu se vor uni decât în situaţia excepţională în care, între cele două cavităţi, rămâne o punte de
structură dură sănătoasă mai îngustă de 1-2 mm.
În situaţia în care pe un dinte coexistă carii ale ambelor feţe proximale şi carii
ocluzale cu orificiu mic de deschidere, singulare sau multiple, cavităţile nu se vor uni dacă
între ele vor exista punţi de structură dură sănătoasă mai groase de 2 mm.
În situaţia în care pe un dinte coexistă carii ale ambelor feţe proximale şi carii
ocluzale cu orificii mari de deschidere, cavităţile se vor uni dacă între e le vor exista punţi de
structură dură sănătoasă mai subţiri de 2 mm. Cavitatea compusă rezultată este mezio-ocluzo-
distală, realizarea fiecăreia dintre părţile componente (proximale, ocluzală) respectând
regulile specifice de preparare.

În cazul cavităţilor clasice modificate pentru materiale aderente foarte extinse se pot
aplica sisteme suplimentare de retenţie. Acestea pot fi de mai multe feluri (manual).
Excavarea puţurilor pentru aplicarea propriu- zisă a pinurilor parapulpare se realizează cu
frezele speciale (manual). Pinurile sunt apoi aplicate.

II. Cavităţile rezultate în urma tratamentului cariilor localizate la nivelul zonei ariei de
contact fără subminarea/întreruperea crestei marginale se pot extinde:
A - pentru cavitatea tip ,,galerie” (fig.3):
► în plan transversal (cu întreruperea sau nu a suprafeţei vestibulare/orale);
► în plan sagital: - superficiale (frecvent);
- medii (rar).

6
 ► în plan vertical: supragingival.

Fig. 3 – Cavitatea tip ,,galerie”

B - pentru cavitatea tip ,,tunel”(fig.4):

► în plan transversal: extindere minimă, circumferenţială zonei ariei de
contact;
► în plan sagital: - medie (datorită configuraţiei);
► în plan vertical: supragingival.

Fig. 4 – Cavitatea tip ,,tunel”

18. Îndepărtarea sistemului de separare şi a protecţiei metalice (unde e cazul);

19. Toaleta cu apă călduţă/ser fiziologic a cavităţii preparate;
20. Aplicarea sistemului de conformare proximală (matrice, portmatrice) cu
păstrarea/înlocuirea penei dentare se poate realiza: acum/după aplicarea acidului
demineralizant/după aplicarea adezivului.

7
 Fiecare moment are avantaje şi dezavantaje.
În situaţia în care sistemul de conformare are portmatricea separată de matrice,
matricea (cu sau fără prelungire cervicală) este aplicată înaintea sau după aplicarea penei. Se
efectuează o brunisare a acesteia la nivelul viitoarei arii de contact. Se aplică portmatricea.
Conformatoarele (matrice, portmatrice) pentru zona laterală sunt clasificate din
mai multe puncte de vedere (manual).

Penele utilizate pentru restaurarea propriu- zisă a cariilor proximale laterale se prezintă
într-o gamă foarte variată. Ele pot fi clasificate din mai multe puncte de vedere (manual).
Ideal, penele, la dimensiunea potrivită, ar trebui aplicate în ambele nişe, să fie curbe
sau confecţionate din material flexibil/care să se expansioneze în nişele gingivale şi să
adapteze matricea în cele trei planuri la peretele proximal restant.

Penele se aplică:
- la evazare mică a pereţilor verticali: se poate aplica o pană, dinspre nişa mai mare (orală);
- la deschidere mai mare decât zona ariei de contact: ideal se aplică, 2 pene, atât în nişa
vestibulară, cât şi în cea orală, fără suprapunere în dreptul ariei de contact;
- la evoluţii subgingivale se pot aplica pene rotunde, teflon, sau pene în V suprapuse.

21. Dezinfectarea şi realizarea protecţiei pulpo-dentinare (ozon, PAD-vezi manual,

curs);
22. Refacerea morfofuncţională propriu-zisă:

Metoda de obturare cuprinde o tehnică de obturare şi instrumentar care depind de:

- tipul de structură dură de la nivelul închiderii marginale:

- obturare anatomic-stratificată supragingivală: când există închidere marginală numai

la nivelul smalţului (tehnica sandwich închis în cazul existenţei unui liner/bază de
CIS/CIMR(RMGI));
- obturare anatomic-stratificată supragingivală+subgingivală: când există închidere
marginală la nivelul smaţului şi la nivelul dentinei/cementului (tehnica sandwich deschis).

8
- tipul materialului de restaurare:

- în strat unic (bulk):

- în cavităţi mici, indiferent de consistenţa materialului;
- în cavităţi medii/mari la aplicarea unor materialelor cu rezistenţă
mecanică foarte crescută care permit aplicarea în straturi mai mari de 2 mm (CIS armate,
compozite de restaurare de durată bulk);
- stratificată şi anatomică: - straturi oblice, cu grosime de maxim 2 mm- pentru
materialele vâscoase;
- straturi cu grosime de maxim 2 mm - pentru materiale
fluide.
Materialele vâscoase sunt aplicate şi modelate sau injectate şi modelate (manual).
Materialele fluide sunt injectate (manual).

Alegerea materialelor aderente de durată utilizate pentru realizarea

restaurărilor proximale laterale:

► supragingival:
- cu forţe directe: CIS armate, ormoceri cu vâscozitate mare, compozite (frecvent,
hibride, cu nanoumplutură, etc.);
- fără forţe directe: compozite fluide, giomeri, ormoceri fluizi, compomeri.

► subgingival:
- CIMR (RMGI) pentru restaurări de durată (de preferinţă).

Obturaţia unei cavităţi de clasa II cu profunzime medie/mare

(lineri/bază cu CIS/CIMR)
şi evoluţie supragingivală
(material de durată: răşină compozită)
se numeşte restaurare de tip
„sandwich închis‟.

9
 Obturaţia unei cavităţi de clasa II cu profunzime, de obicei, mare
(bază cu CIS/CIMR)
şi evoluţie subgingivală
(material de durată supragingival: răşină compozită,
material de durată subgingival: CIMR pentru obturaţii de durată, de
elecţie)
se numeşte restaurare de tip
„sandwich deschis‟.

Tehnica sandwich deschis este aplicabilă, în principal, în cazul situaţiilor clinice

reprezentate de carii proximale foarte mari, cu evoluţie marcantă în toate planurile.
Aceste carii sunt profunde, cu extindere mare în plan transversal şi evoluţie
subgingivală.

Tehnica presupune aplicarea cu instrumentar specific a următoarelor materiale:

►subgingival:
- strat neodentinogenetic aplicat în conformitate cu caracteristicile materialului
utilizat (vezi protecţia pulpo-dentinară);
- bază cu CIMR (RMGI) cu indicaţie de bază (fără să necesite condiţionare, după
indicaţiile producătorului);
- obturaţie de durată subgingivală cu CIMR (RMGI) cu indicaţie de obturaţie de
durată.
►supragingival:
- strat neodentinogenetic aplicat în conformitate cu caracteristicile materialului
utilizat (vezi protecţia pulpo-dentinară);
- bază cu CIMR (RMGI) cu indicaţie de bază (fără să necesite condiţionare, după
indicaţiile producătorului);
- sistem de adeziune (aplicat pe suprafeţele neacoperite de bază) dacă se folosesc
răşini compozite sau condiţionant cavitar/dentinar (aplicat pe suprafeţele neacoperite de
bază) dacă se folosesc CIS armate (dacă producătorul indică astfel);
- obturaţie de durată supragingivală cu ormoceri, compozite (hibride, cu
nanoumplutură, etc.), CIS armate.

10
 Selectarea unei tehnici de aplicare şi polimerizare a materialului de
restaurare se realizează în concordanţă cu caracteristicile acestuia şi cu
caracteristicile cazului clinic.

I. Aplicarea ,,bulk” se realizează în cazul utilizării unor materiale care au indicaţie de

aplicare în masă (CIS armate, compozite ,,bulk”, etc).
Se utilizează frecvent în cavităţi de mici dimensiuni iar, în ultimii ani, au apărut
produse cu compoziţie îmbunătăţită care permit utilizarea în cavităţi extinse.

Compozitele de durată ,,bulk” au, conform producătorilor, contracţie de polimerizare

foarte scăzută (consecutiv modificării compoziţiei chimice) şi pot fi aplicate în straturi
mai groase de 2 mm.

II. Aplicarea stratificată este foarte frecventă, marea majoritate a produselor cu răşini
necesitând aplicarea în straturi oblice, cu grosime maximă de 2 mm.
Există mai multe modalităţi de stratificare, cea care satisface cele mai multe criterii de
obţinere a unei obturaţii morfo-funcţionale fiind tehnica anatomic-stratificată.
Această tehnică presupune aplicarea unor mase de dentină/smalţ cu fotopolimerizare
succesivă, straturile cu o grosime de maxim 2 mm refăcând cuspizii în ordinea
descrescătoare a dimensiunii.

Preparaţiile de tip ,,tunel” au profunzime medie, suportă forţe directe şi sunt

obturate, astfel (de elecţie):
- la nivelul ariei de contact şi în profunzime, până la distanţă de 2 mm de suprafaţa
ocluzală: compozit fluid autoadeziv sau CIMR (RMGI) care are indicaţie de
liner/bază/obturaţie coronară şi care nu necesită (de preferinţă) condiţionare
cavitară/dentinară;
- ocluzal: compozit (hibrid, etc), ormocer, etc.

Preparaţiile de tip ,,galerie” au profunzime mică, nu suportă forţe directe şi pot fi

obturate atât cu materiale aderente fluide, cât şi cu vâscozitate mare.

11
 Aplicarea compozitului în cavităţi de clasa II-a mici fără componentă ocluzală se
poate realiza cu tehnica aplicării în masă sau cu straturi succesive de masă de dentină şi masă
de smalţ, în câte un strat, urmate de fotopolimerizare.
În aceste situaţii, matricea este aplicată după aplicarea materialului.

Aplicarea compozitului în cavităţi de clasa II-a medii/extinse se realizează cel mai

frecvent astfel:

► preparaţia proximală este obturată prin aplicarea de straturi oblice cu

fotopolimerizare succesivă până la umplerea ei (primul strat este gingivo-vestibular, urmat de
altul gingivo-oral, etc., ultimul strat urmărind configurarea corespunzătoarea, fără
supraconturare a crestei marginale) cu utilizarea LA NIVELUL VIITOAREI ARII DE
CONTACT a unui instrument de mână specializat pentru realizarea unei arii de contact
corecte (vezi manual).
Stratificarea poate fi efectuată în mai multe moduri, fiecare manual reprezentând
grafic anumite modalităţi de aşezare spaţială a straturilor. Cea mai importantă regulă pentru
aplicarea stratificată este aceea de a aplica straturi care să nu unească pereţi opuşi, iar
materialul să fie aplicat în straturi cu secţiune triunghiulară (o latură pe structura dură, o
latură pe materialul deja polimerizat, o latură liberă). Ultimul strat, cel care restaurează
creasta marginală nu trebuie să fie aplicat unind pereţii opuşi. El are două laturi pe materialul
deja polimerizat şi unul liber (fig.5).

Fig. 5 - O modalitate de stratificare a componentei proximale

12
 Instrumentarul special pentru realizarea unei arii de contact core cte implică
utilizarea unor instrumente de mână al căror cap activ este introdus în materialul de restaurare
de durată nepolimerizat din zona proximală şi este menţinut pe durata fotopolimerizării
acestuia. Rolul lor este acela de a stabiliza matricea într-o poziţie corectă şi de a realiza o arie
de contact corespunzătoare cu dintele vecin (fig.6, 7).

Fig. 6 – Instrument pentru configurarea ariei de contact

Fig. 7 - Utilizarea unui instrument specializat pentru conformarea ariei de contact

.

13
 15. Îndepărtarea portmatricei şi a penei dentare, cu păstrarea opţională a matricei
metalice care este întoarsă peste faţa proximală a dintelui vecin cu scopul protejării acesteia
în timpul finisării la nivelul închiderii marginale a pereţilor verticali;
16. Îndepărtarea izolării;
17. Finisarea obturaţiilor după verificarea ocluziei statice şi dinamice cu ajutorul
mediilor de înregistrare (unde este cazul);
18. Lustruirea obturaţiilor şi aplicarea lacului protector (unde este cazul).
19. Verificarea corectitudinii restaurării cu ajutorul examenului radiologic
(radiografie retroalveolară).

La sfârşitul şedinţelor de tratament, fiecare pacient va primi un plan individualizat de

prevenire a apariţiei cariei simple primare şi/sau secundare, pe baza grupei de risc de carie
determinată, cu recomandări legate de:
- regimul alimentar (reducerea carbohidraţilor, a produselor procesate cu glucide),
orarul alimentaţiei corelat cu activităţile socio-profesionale şi posibilităţile de igienizare;
- realizarea igienei orale (tehnica de periaj, tipul pastei de dinţi, necesitatea utilizării
aţei dentare/duşului bucal, necesitatea sau nu a folosirii apelor de gură);
- mestecarea de gumă cu xylitol după mese, etc.

Bibliografie:
1. Mariana Brânduşa Popa. Estetica în Odontoterapia Restauratoare, Ed. Editura
Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2002.
2. Ritter A, Walter R, Boushell LW. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry,
7th Ed. Elsevier, 2019.
3. Hilton TJ, Ferracane JL, Broome JC. Summitt’s Fundamentals of Operative Dentistry,
A Contemporary Approach, 4th Ed, Quintessence Publishing, 2013.
4. Elena-Cristina Marcov. Manual de odontoterapie restauratoare, vol. 2, Instrumentarul
utilizat în odontoterapia restauratoare, Ed.Ars Docendi, Bucureşti, 2012.
5. Liliana Pădure, Elena-Cristina Marcov, Claudia-Camelia Burcea. Actualități în
asistența medicală, vol. IV. Protocol de restaurare aderentă directă a leziunilor carioase
simple proximale din zona laterală. Ed. Ars Docendi, București, 2013.
6. Elena Cristina Marcov- Note de curs, 2019-2020- Protocol de tratament aderent direct al
cariei simple cavitare proximale de pe dinţii laterali, U.M.F. Carol Davila.

14