ISSN 1809-9246

VOLUME 10
NÚMERO 2
ABRIL A JUNHO DE 2006

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

WORLD CONFEDERATION FOR PHYSICAL THERAPY

 ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006

A Revista Brasileira de Fisioterapia é o veículo da Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação em Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, adota processo
de revisão por especialistas (peer review), sendo que cada artigo é publicado apenas após a aceitação por no mínimo três revisores, mantidos no anonimato.
The Brazilian Journal of Physical Therapy is published by Brazilian Association for Research and Postgraduate studies in Physical Therapy. Published as from 1996, adopted
a peer review process, each article only being published after being accepted by a minimum of three reviewers, maintained in anonymity.

Missão: publicar artigos científicos relativos ao objeto básico de estudo e campo de atuação profissional da Fisioterapia, veiculando estudos básicos e aplicados sobre a prevenção
e tratamento das disfunções de movimento.
Mission: to publish scientific articles related to the basic objective of study and field of professional activity in Physical Therapy, divulging basic and applied studies on the
prevention and treatment of movement disorders.

Indexação/Indexing:
· LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde/ Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences)
· SPORTDiscus
· SCA (Scientific Cambridge Abstracts)

· SciELO (Scienfific Eletronic Libray Online)

EDITORES/EDITORS
Helenice Jane Cote Gil Coury
Tania de Fátima Salvini
Sérgio Teixeira Fonseca
SECRETÁRIA EXECUTIVA/EXECUTIVE SECRETARY
Dormélia Pereira Cazella
EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS
Amélia Pasqual Marques Marisa Cotta Mancini
André Luiz Felix Rodacki Rinaldo Roberto de Jesus Guirro
Antonio Fernando Brunetto Rosana Ferreira Sampaio
Aparecida Maria Catai Rosana Mattioli
Débora Bevilaqua Grossi Sara Lúcia Silveira de Menezes
Dirceu Costa Verônica Franco Parreira
Jamilson Simões Brasileiro
CORPO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD
Ada Clarice Gastaldi – UNIT - Uberlândia José Rubens Rebelatto – UFSCar – São Carlos
Alberto Carlos Amadio – USP – São Paulo Kenneth G. Holt – Boston University – EUA
Alcimar Barbosa Soares – UFU – Uberlândia LaDora V. Thompson – University of Minnesota – EUA
Ana Cláudia Mattiello-Sverzut – USP – Ribeirão Preto Linda Fetters – Boston University – EUA
Anamaria Siriani de Oliveira – USP – Ribeirão Preto Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela – UFMG – Belo Horizonte
Armele Dornelas de Andrade – UFPE – Recife Marco Aurélio Vaz – UFRGS – Porto Alegre
Audrey Borghi e Silva – UFSCar – São Carlos Nivaldo Antonio Parizotto – UFSCar – São Carlos
Augusto Cesinando de Carvalho – UNESP – Presidente Prudente Paul Hodges – University of Queensland –Austrália
Carlos Eduardo dos Santos Castro – UFSCar – São Carlos Pedro Dall’Ago – FFCMPA – Porto Alegre
Celso Ricardo Fernandes de Carvalho – USP – São Paulo Raquel Rodrigues Britto – UFMG – Belo Horizonte
Chukuka S. Enwemeka – New York Institute of Technology – EUA Regina Heloisa Maciel – UECE – Fortaleza
David J. Magee – University of Alberta – Canada Renato da Costa Teixeira – UEPa – Belém
Edison Sanfelice André – FURB – Blumenau Ricardo Oliveira Guerra – UFRN – Natal
Eliane Mauerberg – UNESP – Rio Claro Richard L. Lieber – Univ. of California and V.A. Medical Centers – EUA
Eloisa Tudella – UFSCar – São Carlos Rik Gosselink – Katholieke Universiteit Leuven – Bélgica
Ester da Silva – UNIMEP – Piracicaba Rosângela Corrêa Dias – UFMG – Belo Horizonte
Fátima V.R. de Paula Lamego Goulart – UFMG – Belo Horizonte Rubens Corrêa de Araújo – USJT – São Paulo
Gert-Ake Hansson – Lund University – Suécia Sandra Olney – Queen’s University – Canadá
Gil Lúcio Almeida – UNAERP – Ribeirão Preto Serge Roy – Boston University – EUA
Herbert Gustavo Simões – UCB – Brasília Shrawan Kumar – University of Alberta – Canadá
Isabel de Camargo Neves Sacco – USP – São Paulo Stela Mattiello Gonçalves Rosa – UFSCar – São Carlos
Janet Carr - University of Sydney – Austrália Vanessa Monteiro Pedro – UFSCar – São Carlos
João Carlos Machado – UFRJ – Rio de Janeiro Vera Maria da Rocha – UFRN – Natal
João Marcos Domingues Dias – UFMG – Belo Horizonte Walter Araujo Zin - UFRJ - Rio de Janeiro
José Ignacio Calvo Arenillas – Universidade de Salamanca – Espanha

Revisão/Review
Bibliotecária/Librarin
Dormélia Pereira Cazella
CRB 8/4334

São Carlos – São Paulo – Brasil

 ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006
 ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10 n. 2

Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrônico, mecânico ou fotocópia sem expressa autorização
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in the material published in this journal.
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Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical

Therapy)/Associação Brasileira de Pesquisa e Pós-Graduação
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). – São Carlos: 1996.

v. 10, n. 2 (abr./jun. 2006).

Trimestral
Sumários em Inglês e Português
ISSN 1809-9246

1. Fisioterapia/periódicos I. Associação Brasileira de Pesquisa

e Pós-Graduação em Fisioterapia.

Associação Brasileira
de Editores Científicos

A B E C
Revista associada à/journal associated to

REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA

Secretaria Executiva
Universidade Federal de São Carlos
Rod. Washington Luís, km 235, Caixa Postal 676
CEP 13565-905, São Carlos. São Paulo, Brasil
Tel. (0xx16) 3351-8755 Fax: (0xx16) 3361-2081
Aos cuidados da Revista Brasileira de Fiosioterapia

Confecção de gráficos e diagramação/Production of graphs and diagrams: Alexandra Domingues Queiroz

A Revista Brasileira é publicada em convênio com a Universidade Federal de São Carlos sob responsabilidade do Departamento de Fisioterapia.
The Brazilian Journal of Physical Therapy is published by arrangement with the University of São Carlos, under the responsability of the
Department of Physical Therapy.
 SUMÁRIO/SUMMARY ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006

Editorial ................................................................................................................................................................................................................................................................... V

Artigos de Revisão/Review Articles

IMPORTANCE AND CLARIFICATION OF MEASUREMENT PROPERTIES IN REHABILITATION
Importância e Esclarecimentos das Propriedades de Medida em Reabilitação
Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ ............................................................................................................................................................................................................................................ 137

THE CHANGING FACE OF NEUROLOGICAL REHABILITATION

Mudando a Face da Reabilitação Neurológica
Carr JH, Shepherd RB .............................................................................................................................................................................................................................................................. 147

Artigos Científicos/Scientific articles

HEMIPARETIC CEREBRAL PALSY: CLINICAL DATA COMPARED WITH NEUROIMAGING
Paralisia Cerebral Hemiparética: Dados Clínicos Comparados à Neuroimagem
Turolla de Souza RC, Ciasca SM, Maura-Ribeiro MVL, Zanardi VA ................................................................................................................................................................................... 157

COMPARAÇÃO DAS RESPOSTAS CARDIORRESPIRATÓRIAS ENTRE EXERCÍCIO DE CARGA CONSTANTE E INCREMENTAL ABAIXO, ACIMA E NO LIMIAR DE
ANAEROBIOSE VENTILATÓRIO
Comparison of Cardiorespiratory Responses Between Constant and Incremental Load Exercises Below, Above and at the Ventilatory Anaerobic Threshold
Pithon KR, Martins LEB, Gallo Jr L, Catai AM, Silva E ....................................................................................................................................................................................................... 163

AVALIAÇÃO DO ALINHAMENTO POSTURAL E DO DESEMPENHO EM ATIVIDADES FUNCIONAIS DE CRIANÇAS HEMOFÍLICAS EM IDADE INFERIOR A SETE ANOS,
COM E SEM SINOVITE CRÔNICA: CORRELAÇÃO COM A INCIDÊNCIA DE HEMARTROSES
Evaluation of Postural Alignment and Performance in Functional Activities Among Hemophilic Children Under 7 Years Old with and without Chronic Synovitis: Correlation with
Hemarthrosis Incidence
Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA ............................................................................................................................................................................................... 171

ESTUDO DE CONFIABILIDADE DA APLICAÇÃO DA ESCALA DE FUGL-MEYER NO BRASIL

Reability Study on the Application of the Fugl-Meyer Scale in Brasil
Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, Viana MA ............................................................................................................................................ 177

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE LACTANTES DESNUTRIDOS

Neuropsychomotor Development of Malnourished Babies
Mansur SS, Neto FR ................................................................................................................................................................................................................................................................. 185

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE ARTICULAR DO JOELHO: CORRELAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS REALIZADAS COM O GONIÔMETRO UNIVERSAL E NO DINAMÔMETRO
ISOCINÉTICO
Knee Joint Range-of-Motion Evalution: Correlation Between Measurements Achieved Using a Universal Goniometer and an Isokinetic Dynamometer
Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF ...................................................................................................................................................................................................... 193

ESTUDO DA CONFIABILIDADE DA FORÇA APLICADA DURANTE A MOBILIZAÇÃO ARTICULAR ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO

Reability Study on the Force Applied During Anteroposterior Mobilization of the Ankle Joint
Resende MA, Venturini C, Penido MM, Bicalho LI, Peixoto GHC, Chagas MH ................................................................................................................................................................... 199

ADAPTAÇÃO ENZIMÁTICA DA LDH EM RATOS SUBMETDOS A TREINAMENTO AERÓBIO EM ESTREITA E LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Adaptation of LDH Enzyme in Rats Undergoing Aerobic Treadmill and Low Intensity Laser Therapy
Vieira WHB, Goes R, Costa FC, Parizotto NA, Perez SEA, Baldissera V, Munin FS, Schwantes MLB .............................................................................................................................. 205

RELAÇÃO ENTRE INTENSIDADE DE DOR E CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS OBESOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO
Relationship Between Pain Intensity and Functional Capacity of Obese Individuals with Knee Osteoarthritis
Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC .................................................................................................................................................................................................................................... 213

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) NO PÓS-OPERATÓRIO DE CESARIANA

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Following Cesarean Surgery
Melo de Paula G, Molinero de Paula VR, Dias RO, Mattei K ............................................................................................................................................................................................... 219

INFLUÊNCIAS DE PRÁTICAS MATERNAS NO DESENVOLVEMENTO MOTOR DE LACTANTES DO 6º AO 12º MESES DE VIDA

Influence of Child-Rearing Practices on Infants’ Motor Development Between the Sixth and Twelfth Months of Life
Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG ................................................................................................................................................................................................................................. 225

PARÂMETROS CINEMÁTICOS DA MARCHA COM OBSTÁCULO EM IDOSOS COM DOENÇA DE PARKINSON, COM E SEM EFEITO DA LEVODOPA: UM ESTUDO PILOTO
Kinematic Parameters for Gait with Obstacles Among Elderly Patients with Parkinson’s Disease, with and without Levodopa: a Piloty Study
Pieruccini-Faria F, Menuchi MRTP, Vitório R, Gobbi LTB, Stella F, Gobbi S .................................................................................................................................................................... 233

Artigo Metodológico/Methodological Article

A PROFISSIONALIZAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM MINAS GERAIS
Professionalization of Physycal Therapy in Minas Gerais
Nascimento MC, Sampaio RF, Salmela JH, Mancini MC, Figueiredo IM ............................................................................................................................................................................ 241

Normas Editoriais/Editorial Norms

 ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006

EDITORIAL

Revista Brasileira de Fisioterapia na Scientific Electronic Library

Online - SciELO!

É com imensa alegria que comunicamos que a Revista Brasileira de Fisioterapia foi incluída
na Coleção SciELO em junho de 2006! Queremos compartilhar esse momento com todos vocês
que tornaram essa meta uma realidade: editores, revisores, autores e secretaria da Revista! Essa
conquista apenas foi possível pelo trabalho árduo dos autores que submeteram artigos relevantes
e de qualidade científica; revisores que deixaram o seu trabalho individual para efetuarem pareceres
consistentes e úteis na seleção e aprimoramento dos artigos; e editores que contribuíram para
a melhoria contínua da política editorial da Revista! Essa conquista precisa ser também creditada
ao apoio decisivo do CREFITO-3, que viabilizou financeiramente a ampliação de nossa periodicidade,
a versão on-line, e a versão em inglês da Revista.
Essa nova indexação é um passo fundamental na consolidação de nossa Revista, e sinaliza
que nossa empreitada precisa continuar. Nossa próxima meta passa a ser as indexações internacionais
(Medline,ISI) e, para tal, um aprimoramento contínuo da política editorial, assim como, o apoio
financeiro de entidades de classe, torna-se imprescindível.
Convidamos todos a participar com envolvimento crescente nas atividades da Revista Brasileira
de Fisioterapia!

Helenice Jane Cote Gil Coury

Editora
Revista Brasileira de Fisioterapia
Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Measurement Properties in Rehabilitation 137
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 137-146
©Revista Brasileira de Fisioterapia

IMPORTANCE AND CLARIFICATION OF MEASUREMENT PROPERTIES IN

REHABILITATION

GADOTTI IC, VIEIRA ER, MAGEE DJ

Faculty of Rehabilitation Medicine, University of Alberta, Canada
Correpondence to: Inae C. Gadotti or Edgar Ramos Vieira, Faculty of Rehabilitation Medicine, University of Alberta, 3-
48 Corbett Hall (mailbox), Edmonton, Alberta, Canada T6G 2G4, e-mail: igadotti@ualberta.ca
Received: 27/01/2006 – Accepted: 07/03/2006

ABSTRACT
Objective: The purpose of this paper was to critically review the concepts and types of measurement reliability, validity, and
responsiveness, and to discuss their implications for rehabilitation research and high-quality clinical practice. Method: A critical
literature review considering the strengths, limitations, and appropriate applications of measurement properties in rehabilitation
was conducted. Results and Discussion: Measurement quality is assessed using criteria such as reliability, validity, and respon-
siveness. Many published studies do not report these measurement properties, which are related, sometimes overlapping, and
are frequently confused. This review paper clarifies the meanings of the concepts and types of reliability, validity, and respon-
siveness. It gives examples that are relevant for the field of rehabilitation. It discusses how the measurement properties interact
with each other and influence the size of the effect and the power of studies. Conclusion: Measurements are essential in reha-
bilitation research and clinical evaluation. Measurement properties should be reported to allow readers to evaluate the quality
of the results presented. The clarification of measurement properties provided in this paper may contribute towards standardizing
definitions and improving the quality of rehabilitation research and clinical practice.
Key words: measurements, reliability, validity, responsiveness, study power.

RESUMO
Importância e Esclarecimento das Propriedades de Medida em Reabilitação
Objetivo: O objetivo do presente artigo foi revisar criticamente os conceitos e tipos de confiabilidade, validade e responsividade
de medidas, e discutir suas implicações para a pesquisa em reabilitação e para a prática clínica de qualidade. Método: Uma revisão
crítica da literatura foi realizada considerando as vantagens, as limitações e o uso adequado das propriedades de medida em
reabilitação. Resultados e Discussão: A qualidade das medidas é avaliada por critérios tais como confiabilidade, validade e
responsividade. Muitos estudos publicados não apresentam estas propriedades de medida as quais estão relacionadas e algumas
vezes sobrepõe-se sendo freqüentemente confundidas. Este artigo de revisão esclareceu os conceitos e tipos de confiabilidade,
validade e responsividade. Exemplos relevantes para a área de reabilitação foram apresentados. Discutiu-se como as
propriedades de medida interagem entre si e influenciam o tamanho do efeito e o poder dos estudos. Conclusões: Medidas são
essenciais na pesquisa em reabilitação e na avaliação clínica. As propriedades de medida devem ser apresentadas para permitir
que o leitor possa avaliar a qualidade dos resultados apresentados. Os esclarecimentos das propriedades de medida apresentados
neste artigo podem contribuir para a padronização das definições e para a melhoria da qualidade da pesquisa em reabilitação
e da prática clínica.
Palavras-chave: medidas, confiabilidade, validade, responsividade, poder do estudo.
138 Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ
INTRODUCTION
With the increasing awareness of the importance of
evidence based practice, researchers and clinicians are
interested on objective evaluations of the value and
effectiveness of rehabilitation assessment and treatment
techniques. These objective evaluations can only be performed
by accurately measuring research results and/or treatment
outcomes. Thus, meaningful measurement has become an
essential part of the rehabilitation process. Measurement is
the act or process that allows quantitative comparison of
results. However, the usefulness of measurements in clinical
research and in the decision making process depends on the
extent to which one can rely on the data as accurate and
meaningful indicator of behavior, attribute, or phenomena1.
The quality of a measurement is often judged by such criteria
as reliability, validity, and responsiveness. Measurement
validity, reliability, and responsiveness are important
characteristics that should be considered when reading and/
or writing a paper, but often, they are not reported in
rehabilitation studies. These measurement characteristics are
related to each other and sometimes overlap. In addition,
authors frequently disagree on their definitions and sub-
classifications. The terms are frequently confused, often used
generally (neglecting the sub-classifications) or
interchangeably, and sometimes they are used inappropriately
or incorrectly. Thus, a review and clarification of the concepts
is important.
Ideally, any measurement should be reliable, valid,
responsive, practical, and easy to obtain. Thus, a gold standard
measurement should fulfill several requirements in order to
be justifiable and clinically useful. The degree of reliability,
validity, and responsiveness necessary for each study
(experimental or clinical), the applicability of the intended
instrument in each setting, as well as the purposes of the
research or clinical assessment should be of concern to both
rehabilitation researchers and clinicians in order to choose
the most appropriate measurement in specific situations. Thus,
the characteristics of a measurement, along with the objectives
of measuring the event in question, should guide the decision
concerning which measurements proprieties or its types, are
the most important for a specific study2,3.
The purpose of this paper was to critically review the
concepts and types of measurement reliability, validity, and
responsiveness, and to discuss the implications of their
inclusion in studies for high quality rehabilitation research
and clinical practice. It is hoped this paper will contribute
to improve the quality of measurements which are
fundamental for good evidence based practice. Examples
were used to facilitate comprehension of the measurements
properties and their sub-classifications. The Lachman’s test
was used in most of the examples to standardize the
comparisons. This test was chosen due to the fact that it
Rev. bras. fisioter.
has been frequently studied, it is used clinically in rehabilitation,
and its outcomes are important to the patient. The Lachman’s
test was developed to assess anterior knee instability resulting
from injury to the anterior cruciate ligament4. The test
evaluates anterior displacement of the tibia in relation to the
femur. Injuries to the anterior cruciate ligament may cause
progressive dysfunction leading to rotatory instability, meniscal
tears, articular cartilage degeneration, and possible arthritis5.
MEASUREMENT RELIABILITY
Reliability is defined as the degree to which a measure
is free of random error (measurement mistakes by chance)1.
It is quantified by the degree to which measurements are
consistent (constant/stable) and reproducible (repeatable)6.
For example, the measurements performed, before and after
a treatment, need to be reliable in order to show any
differences pre and post treatment. In this case, if there were
no changes (the treatment had no effect) the measurements
would be the same. If the reliability of the measurements is
not reported in a study, the consistency of the measurements
performed may be questionable and consequently, the results
of the study may also be questioned because differences found
(or the lack of it) in the study could have been caused by
random measurement errors and not real changes (or the
absence of it) in the variable been evaluated. Measurements
that are composed of the true value of the variable being
assessed along with measurement error are not reliable7, unless
one knows what the measurement error is and corrects it.
Thus, reliability is an essential characteristic of a meaningful
measurement because often it is not possible to distinguish
between the true value and the amount of measurement error8.
The statistical analysis of measurement reliability is
frequently performed using the Pearson correlation coefficient
and the intraclass correlation coefficient (ICC). Correlation
values range from -1.0 to 1.0. There is no consensus for
cut-point values, but it is usually agreed that the values should
be greater than 0.75 to indicate good reliability and those
below 0.75 indicate poor to moderate reliability1. Another
form of statistically testing reliability is the non-parametric
Kappa test, which is a measure of rater agreement on a
discrete outcome (nominal scale of measurement) such as
“yes” / “no” for classifying treatment effect, for example.
The Kappa test results range from 0.0 to 1.0. Kappa values
between 0.61 and 0.80 are considered as demonstrating
“substantial” reliability and values greater than 0.80 are
considered as demonstrating “almost perfect agreement”9.
There are different types of measurement reliability. They
are influenced by errors introduced by the tester (e.g. lack
of proficiency, non-standardization of procedures), the
instrument (e.g. technical problems), and/or by the subjects
being measured (e.g. changes in performance, lack of
cooperation or comprehension, and misrepresentation of
Vol. 10 No. 2, 2006 Measurement Properties in Rehabilitation
capabilities due to pain, fear, and psychosocial issues)10. The
different types of reliability are presented and exemplified
on the following sub-sections.
Intra-Tester Reliability
Intra-tester reliability, or intra-rater reliability, is related
to the repeatability of measurements taken by the same tester
at different times (stability over-time). It demonstrates the
consistency of the tester to measure the same “thing”
repeatedly2,8. The subject, the performance level (see intra-
subject reliability), and the instrument remain the same. For
example, the intra-tester reliability of the Lachman’s test was
assessed on 32 subjects with knee problems11. Each subject
was assessed two times. The intra-tester reliability (Kappa
test) was 0.51. The Kappa value should be at least 0.61 to
be considered reliable. Therefore, Lachman’s test was found
to have low intra-tester reliability in this study.
Inter-Tester Reliability
Inter-tester reliability, or inter-rater reliability, evaluates
the reproducibility of measurements taken by different testers.
It is used to detect whether the recorded values change when
different testers measure the same “thing”1. As in the case
of intra-tester reliability, the tester is evaluated as a possible
source of bias and error, but in the case of inter-tester
reliability, possible differences between testers measuring
the same thing are assessed. For example, the inter-tester
reliability of the Lachman’s test was also evaluated by
Cooperman et al.11. Measures of four testers were compared.
They found Kappa values equal or less than 0.42 (low inter-
tester reliability). One of the justifications of the author for
the low inter-tester reliability was that the method of
administration of the Lachman’s test was not standardized
in their study.
Intra-Subject Reliability
Intra-subject reliability involves the reproducibility of
the subjects’ performance. It compares the measures of the
same subject taken at two or more times when the same tester
performs the measures. In this case, the intra-tester reliability
must be high so that any possible variations in the
measurements can be attributed to the subject’s performance
variation10. Low intra-tester reliability (<0.75) can be a
confounder for the intra-subject reliability assessment and
the reverse is also true. Thus, high intra-tester reliability is
a pre-requisite for testing intra-subject reliability and vice-
versa. For example, a possible explanation for the low intra-
tester reliability found for the Lachman’s test by Cooperman
et al.11 is a low intra-subject reliability. The subjects may have
been more relaxed or in less pain in one trial than on the other.
Consequently different levels of muscular activity may have
occurred around their knee joints during one of the tests
affecting the results.
139
Instrument Reliability
Instrument reliability, or test-retest reliability, evaluates
the ability of the measuring instrument or test (e.g. device,
tool, scale, questionnaire, or interview protocol) to give the
same consistent measurements or results. It is tested by taking
repeated measures of the same “thing” using the same
instrument or test 10. Low intra-tester reliability can be a
confounder for the instrument reliability assessment. Thus,
high intra-tester reliability is a pre-requisite to assess the
instrument reliability and vice-versa. For example, Johnson
et al.12 evaluated the instrument reliability of the Lachman’s
test. The authors controlled the intra-tester reliability by
repeating the Lachman’s test measurements at least 3 times
or until reaching equal values within the testing session. Two
sessions were performed in different days and the results
were compared. The differences between the measurement
sessions were not significant (p=0.07). For this reason, the
authors considered the instrument (Lachman’s test) reliability
to be satisfactory. Many other studies do not report or
consider the intra-tester reliability when assessing the
instrument reliability making it impossible to separate the two.
In addition to high intra-tester reliability, high intra-subject
reliability is needed to test the instrument reliability with no
confounders. In other words, if the instrument reliability is
the ability of the instrument to replicate its own measures,
the consistency of the subject and tester must be ensured.
Internal Consistency
Internal consistency reflects the degree to which different
items or set of questions in a test, scale, questionnaire, or
interview protocol are associated to each other. Such
instruments are ideally composed of questions or items that
measure particular parts or attributes of a greater question.
The most common approach to testing the internal consistency
of questionnaires and interview protocols involves the
calculation of the correlation between different items of the
instrument1. In this case, high internal consistency depends
on good correlation (r> 0.75) among the items of the
instrument1. For example, the internal consistency of the
International Knee Documentation Committee Questionnaire
to assess knee function was tested by Irrgang et al.13. The
results showed that the questionnaire had high internal
consistency; meaning the items were highly correlated to each
other (r= 0.92).
Parallel Reliability
Parallel reliability, or equivalence reliability, is determined
by comparing the values or results taken by different
instruments or tests at the same time. It evaluates whether
measurements or results from different devices or tests are
similar or the same2,8. Thus, parallel reliability is used when
one wants to provide an alternative and/or similar measurement
instrument or test10. Therefore, the measures taken should
140 Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ
be highly correlated or not differ significantly when the same
variable is assessed at the same time. It is important to note
that for the parallel reliability analysis, the referential tool needs
to have been previously tested and reliable. For example, the
parallel reliability of the measures of a new device (Rolimeter)
to test anterior knee instability and of the Lachman’s test
measures was assessed using the KT-1000 arthrometer
measures as reference14. Thirty healthy subjects and 30 patients
with anterior knee joint instability participated in the study.
No significant differences between the measures of the
Rolimeter and of the KT-1000 arthrometer were found, but
significant differences were found between the Lachman’s
test measures and the KT-1000 arthrometer measures
(p<0.05). Therefore, since the KT-1000 was considered the
reference device, the Rolimeter device showed high parallel
reliability, while the Lachman’s test measures presented low
parallel reliability. In other words, given that the measures
from the KT-1000 were considered as reference and the
measures of the Rolimeter agreed with them, the Rolimeter
measures demonstrated high parallel reliability. On the other
hand, since the measures of the Lachman’s test did not agree
with the KT-1000 ones, the former presented low parallel
reliability.
Overall, the inter-tester and the parallel reliability tend
to be respectively lower than the intra-tester and the
instrument reliability because the former involve
measurements of different raters or different devices which
are susceptible to grater variation. Confounders, such as
increased muscle contraction during the Lachman’s test, for
example, could affect most of the reliability measures, such
as instrument vs. subject reliability, for example, and should
be discussed in the studies.
MEASUREMENT VALIDITY
Validity is a quality that is attributed to those
measurements that quantify what they are supposed to and
that provide a true depiction of what is being measured2,10,15.
In other words, does the instrument truly measure what it
says it does? For example, the Lachman’s test is supposed
to measure anterior knee joint instability. Thus, it needs to
represent anterior knee stability and nothing else. If the validity
of the Lachman’s test (or any other measurement) is not tested,
the statements made from the results are questionable. When
a measurement is valid, the inferences made from the results
are appropriate. In other words, a valid measure allows one
to rely on the study (test) results and interpretations when
making clinical decisions. Therefore, validity deals with
accuracy (correctness), with the ability to make inferences
(conclusions reached on the basis of evidence), and also with
the presence of no systematic errors (lack of consistent
measurement mistakes)2. A systematic error of 15%, for
example, occurs when the measurements are consistently
15% lower than the actual value.
Rev. bras. fisioter.
The Pearson correlation and ICC tests are statistical
methods often used to analyse the validity of measurements.
The difference between Pearson and ICC is that the latter
not only tests the correlation between variables, but also the
agreement between them. If the Pearson correlation is used
to assess the validity of a measurement, then the regression
equation that the Pearson correlation coefficient relates to
needs to be evaluated to assess possible systematic errors.
ANOVA and T-tests may also be used to test if there are
significant differences between the variables. If there are
significant differences between the variables under study,
the measurements are not valid. ICC, T-test, and ANOVA
should only be used when the units (e.g. cm, degrees, kg)
of the variables under study are the same or are normalized.
Meaning that the numbers need to be directly comparable.
Face Validity
Face validity, the lowest level of validity, is related to
the intuitive “feeling” that a measurement seems to be valid15.
The evaluator accepts the assumption that the measurement
is valid at “face value”. It offers no evidence on which to
base the assumption. For example, without doing any analysis
of the test, the measurement of the knee instability obtained
using the Lachman’s test seem to be valid (face validity).
Construct Validity
Construct validity is similar to face validity, but it
includes a theoretical framework and reasoning to support
that the measurement is valid. Construct validity is divided
into convergent validity and discriminate validity:
Convergent validity
Supports those measurements that are believed to
reflect the same variables that yield similar results and are
comparable. For example, since the anterior drawer test, the
Lachman test, and the pivot shift test are three of the most
commonly applied tests to determine an anterior cruciate
ligament injury16, their results are expected to be very similar
if not the same.
Discriminate validity
Indicates that measurements that are supposed to assess
different characteristics yield different results and are not
comparable3. Thus, discriminative validity depends on the
fact that measurements that lack a relationship should not
be related. For example, the Lachman’s test is used to
determine anterior cruciate ligament injuries while the posterior
drawer test is used to determine posterior cruciate ligament
injuries17. Therefore, if a subject has an anterior cruciate
ligament injury but the posterior cruciate ligament is not injured,
the Lachman’s test should be positive, but the posterior
drawer test should be negative.
Content Validity
Content validity is usually applied to study questionnaires
rather than to evaluate devices or measurement tools10. It
Vol. 10 No. 2, 2006 Measurement Properties in Rehabilitation
deals with the scope of the evaluation method and with how
well the information gathered fully reflects the variable under
study15. An example of a question that deals with content
validity is “Do the questions in this independence for daily
activities’ assessment questionnaire fully cover the problems
that a disable person will face in his/hers daily life activities?”
In this case, the measurements of pain included in the
questionnaire (for example) will have a higher “content
validity” if the questionnaire includes an assessment of different
characteristics of pain such as location, type, duration, and
intensity3.
Criterion-Related Validity
This type of validity can be determined by comparing
a measurement with a particular factor or criterion, and it
can be divided into predictive, concurrent, and prescriptive
validity:
Predictive validity
Can be assessed by determining whether the predictions
originating from the measurements come true. In this case,
the outcomes act as the criterion2. The predictive value of
a positive test is the number of true positives divided by the
total number of positive responses (true and false positives).
The predictive value of a negative test is the number of true
negatives divided by the total number of negatives responses
(true and false negatives). For example, the predictive validity
of the Lachman’s test was evaluated by Cooperman et al.11.
In this study, the predictive value of a positive Lachman’s
test was defined as the likelihood that a subject with a positive
test had an injured anterior cruciate ligament. The predictive
value of a negative test was defined as the likelihood that a
subject with a negative Lachman’s test did not to have an
injured anterior cruciate ligament. The authors found 47%
predictive value for a positive test, and 70% predicted value
for a negative test. This means that in less that half of the
cases when the Lachman’s test was positive the subjects had
an injured anterior cruciate ligament, while in 7 out of 10 cases
with negative Lachman’s test the ligament was not injured.
Concurrent validity
Evaluates whether measurements taken using different
instruments agree with each other15. It is used to test whether
a new instrument is interchangeable with an established “gold
standard”10. Concurrent validity and parallel reliability are
similar. The difference is that concurrent validity requires
the reference measurements to come from a valid instrument,
while parallel reliability only requires reliable measurements
from the criterion instrument8. Thus, reliability is a pre-
requisite for validity. For example, the concurrent validity
of the Lachman’s test can be tested using the arthroscopy
examination as a reference to evaluate anterior cruciate ligament
injury because this examination is considered the valid gold
standard, while the parallel reliability of this the Lachman’s
test can be tested using the Rolimeter because this instrument
was shown to have high parallel reliability14.
141
Prescriptive validity
Is related to how appropriate it is to use a measurement
to recommend a treatment15. It is determined by the positive
or negative outcome of a prescribed treatment2,3. For example,
the Lachman’s test was performed immediately before and
24 months after anterior cruciate ligament reconstruction in
subjects with acute or chronic injury to the anterior cruciate
ligament confirmed by magnetic resonance imaging and
arthroscopy examination18. Before ligament reconstruction,
72% of the subjects had a moderate or severe Lachman’s
test (n=128). Two years after the reconstruction, no patient
had a moderate or severe Lachman’s test. Thus, a moderate
or severe Lachman’s test seems to have high prescriptive
validity for success of reconstruction.
MEASUREMENT VALIDITY VS. STUDY
VALIDITY
In addition to “measurement” validity discussed in the
previous section, there is another concept called “study”
validity that is related to the study in general. Study validity
refers to the internal and external validity of the study. The
external validity of a study is related to the extent to which
the results of a study can be generalized outside the
experimental situation. In other words, how much the research
findings and conclusions of the study on a given sample are
applicable to a larger population. On the other hand, internal
validity of a study refers to the degree to which the relationship
between the independent and dependent variables are free
from the effects of extraneous factors and/or confounders3.
Internal and external validity are related to the study itself
and not specifically to the validity of the measurements taken.
INSTRUMENT RESPONSIVENESS
Instrument responsiveness is the ability of the instrument,
device, tool, test, or scale to accurately detect meaningful
changes19. The measurements of an instrument used for clinical
evaluation needs to identify clinically significant differences
between and within patients over time20. For example, the
Lachman’s test must detect meaningful changes in knee
stability before and after treatment (i.e. ligament reconstruc-
tion). The measurements should show changes in the variable
being assessed, but they should not be influenced by changes
in other variables if the one under study remains stable (does
not change)21. Instrument responsiveness includes the concepts
of sensitivity and specificity.
Sensitivity
The ability of an instrument to detect changes in the
variable under study, when they occur, is defined as the
instrument’s sensitivity to change. For example, the ability
of the Lachman’s test to detect improvement in the knee
instability after anterior cruciate ligament reconstruction in
142 Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ
subjects with acute or chronic injury is a measure of its
sensitivity18. The Lachman’s test was performed in subject
before and after anterior cruciate ligament reconstruction;
no patient presented moderate or severe Lachman’s test after
the reconstruction, while 72% of the patients had moderate
or severe Lachman’s test before the reconstruction.
Therefore, the measurements using Lachman’s test is
considered as having sensitivity because it was able to detect
meaningful changes after treatment.
Specificity
The stability or ability of an instrument measure not to
change when no changes in the variable under study occur
is defined as the instrument’s specificity. Note that changes
to other variables may happen, but if the variable of interest
remains stable, the measurement taken should not change
(specificity). Thus, specificity is related to the actual testing
of the discriminate validity of a measure (see construct validity).
In other words, specificity evaluates if the variable under
study is not influenced by changes in other variables. It can
be considered as the actual analysis of the discriminate validity
(see construct validity). For example, the Lachman’s test
specificity can be analyzed by performing the test in subjects
with non-injured anterior cruciate ligament but with injured
posterior cruciate ligament. The tests’ results would have
to be negative because there would be no anterior cruciate
ligament injury and the test is supposed to detect injuries to
this ligament and not injuries to the posterior cruciate
ligament17.
Sensitivity and specificity of diagnostic tests
In studies involving a diagnostic test, such as the
Lachman’s test, the assessment of the instrument’s sensitivity
corresponds to the probability that the measures will detect
a positive test among patients with disease or injury (true
positive test). When a test incorrectly identifies problem as
positive or negative, this is referred to as a false positive or
false negative respectively. The sensitivity of a diagnostic
test is calculated as true positive tests divided by true positives
plus false negatives3. If the test detects several positive tests
in subjects without the dysfunction, the false positives increase
and consequently, the credibility of the test decreases and
it may not be useful for what it is trying to measure. For
example, when testing for knee instability using the Lachman’s
test, the sensitivity is represented by the ability of the test
to detect positive results (abnormal laxity in the anterior
cruciate ligament) in subjects who have the abnormality. Kim
and Kim5 evaluated the sensitivity of diagnostic tests for
injuries of anterior cruciate ligament. The tests evaluated were
the anterior drawer test, the Lachman’s test, and the pivot
shift test. One-hundred forty-seven patients with an injured
anterior cruciate ligament (confirmed by arthroscopy) were
tested under anesthesia before surgery. The anterior drawer,
Lachman, and pivot shift tests were positive, respectively,
Rev. bras. fisioter.
on approximately 80%, 99%, and 90% of the sample. Thus,
the Lachman’s test was the most sensitive diagnostic test
with only 1% false negatives.The false negatives in the
Lachman’s test (n = 2) were explained by arthroscopically
confirmed combination of firm reattachment of the injured
anterior cruciate ligament to the posterior cruciate ligament
and bucket handle tear of the medial meniscus increasing
the anterior stability of the knee5. It is important to know
that the sensitivity of the tests is decreased when the subjects
are not under anesthesia, due to pain (hamstring muscle
contraction/spasm). However, in the Donaldson et al.22 study,
these factors did not significantly affect the results of the
Lachman’s test. They found positive Lachman’s tests on
100% and 99% of the sample, respectively with and without
anesthesia. On the other hand, the authors found positive
pivot shift tests on 98% and 35% of the sample, respectively
with and without anesthesia22. This means that the Lachman’s
test was robust to overcome possible confounders presented
by muscle contraction while the pivot shift test was not.
Instrument specificity is evaluated by the probability
of a negative test among patients without disease or injury
(true negative test). The specificity of a diagnostic test can
be calculated as true negative tests divided by true negatives
plus false positives3. For example, when testing for knee
instability using the Lachman’s test, the specificity is
represented by the ability of the test to detect negative results
(normal laxity) in subjects who are normal. Katz and
Fingeroth23 found that the specificity of the Lachman, anterior
drawer sign, and pivot shift tests were higher than 95%.
When a study evaluates instrument responsiveness in
a sample of subjects with a disease or dysfunction, only
sensitivity can be tested because only false negatives can be
found. Without including normal subjects (without the disease
or dysfunction), it is impossible to analyze if the test has false
positives. Both sensitivity and specificity of a test need to
be known because a test should have low frequency of both
false positives and false negatives in order to be useful in
the decision making process.
INTERACTIONS BETWEEN
MEASUREMENT PROPRIETIES
The measurement properties can be presented and tested
separately; however, they are inter-related and affect each
other. Table 1 presents the different measurements properties
and examples for the Lachman’s test. Selected interactions
between measurements properties are presented in the
following sections.
Reliability and Validity
Reliability is a pre-requisite for validity2. A measure can
be reliable but not valid10,15, however, a measurement cannot
be valid if it is not reliable19. A measurement can only be
considered valid when it has no systematic error or random
Vol. 10 No. 2, 2006 Measurement Properties in Rehabilitation 143

Table 1. Overview of measurement reliability, validity and responsiveness.

CONCEPTS TYPES SUBDIVISIONS EXAMPLES FOR LACHMAN’S TEST CUT-POINT

Intra-tester NA Kappa = 0.5111 > 0.60

11
Inter-tester NA Kappa = 0.42 > 0.60
Reliability
Intra-subject NA NF NA
12
Instrument NA p = 0.07 > 0.05
13
Internal consistency NA r > 0.75 > 0.75
14
Parallel NA p < 0.05 > 0.05
Face NA NA NA
Construct Convergent/Discriminate NA NA
Content NA NA NA
Validity 11
Criterion-related predictive 47% of a positive test, and 70% of a negative test *
concurrent NF NA
18
prescriptive Improvement measured with the test after surgery NA
Responsiveness sensitivity NA 99%5 *
23
specificity NA > 95% *

NA= Not Applicable; NF= Not Found; *The decision of determine these cut-points depend on the importance of these measurement properties
for the study3.

error (reliability). Consistent and reproducible measurements
do not indicate that the variable of interest is in fact being
measured. For example, a questionnaire can have internal
consistency (homogeneity among items), but not content
validity (the items do not reflect the variable under study).
High reliability (low random errors) along with low systematic
error results in validity (assuming that the measurement in
fact reflects what it is supposed to measure)8,10. It is important
to note that the measurement properties can be tested
separately, but they depend on each other to provide useful
measures.
Validity and Responsiveness
A measure that is valid at one point in time should also
be valid at a different point in time. Consequently, in order
to provide valid measurement, an instrument should be
responsive to changes over time19. Thus, a valid measure needs
to be responsive (and have high reliability as discussed before).
However, some measures can be valid only at one point in
time. For example, the concurrent validity of the Lachman’s
test can be tested in normal subjects using arthroscopy. The
measures may be responsive and valid, but they may be
different if a second Lachman’s test was performed. The
second measure may be different because the knee stability
has changed or was affected by muscle contraction/spasm
and the measurements captured the change or confounding
muscle stabilization.
According to Portney and Watkins3 and Hays and
Hadorn19, responsiveness is one aspect of validity rather than
a separate characteristic. Hays and Hadorn19 stated that the
fact that an instrument’s measurements are responsive to a
clinical intervention supports the hypothesis that the
instrument’s measurements are valid. The instrument
responsiveness adds longitudinal information (i.e. the ability
to capture changes over time) into the process of evaluating
measurement validity19. When selecting an instrument for
evaluation, one should extend his or her concern for
measurement validity beyond the face and construct validity
to the discussion of the responsiveness of the instrument3.
On the other hand, Guyatt et al.24 proposed that responsiveness
is distinct from reliability and validity. They stated that an
instrument’s measurements can have reliability, but no
responsiveness; have responsiveness, but no validity; and
have no reliability, but responsiveness. Despite, all
measurement characteristics that may affect the findings
should be addressed in a study’s discussion section in order
to provide a full understanding of the strengths and
weaknesses of the results and conclusions. The measurement
properties may need to be evaluated separately depending on
the objectives of the study.
144 Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ
Reliability and Responsiveness
A measurement can have high reliability (consistency),
even when the instrument is unresponsive (i.e. not able to
detect meaningful differences). Conversely, a measurement
can have low reliability, yet the instrument may be responsive24.
Both reliability and responsiveness are pre-requisite of validity,
but responsiveness is not a pre-requisite for reliability.
IMPLICATIONS OF NEGLECTING
MEASUREMENT PROPERTIES
Many published studies fail to report the validity,
reliability, and responsiveness of the measurements taken.
Some instruments are often used but their measurement
characteristics are frequently overlooked and assumed to
be adequate. However, this may not be true, and the
measurements may have low quality resulting in insufficient
statistical power. The power of a study is the extent to which
an investigator can detect a difference when a true difference
exists. It may also be stated as the probability of correctly
rejecting the null hypothesis that “there are no differences”
when null hypothesis is false25. Thus, the power of a study
relates to how capable the measurement is in detecting
differences between or within groups. Every study should
have sufficient ability (power) to detect the effect caused
by the application of an independent variable (e.g. treatment
technique). It should also have a low probability of a type
I (alpha) error, which corresponds to rejecting the null
hypothesis, when it should not be rejected (for example:
finding differences before and after a treatment when, in
reality, there were no changes). The determinants of the
power of a study include:
Sample size
The larger the sample, the greater the power, because
with a large sample, the general population is more likely to
be represented. This means the study has greater external
validity. Therefore, the results can be generalized to a larger
population, and the true differences between groups are more
likely to be recognized.
Effect size
The larger the effect size, the greater the power. Effect
size is the magnitude of the difference before and after
treatment, or between groups25. Thus, the power is influenced
by the size of the effect of the experimental variable (e.g.
treatment). The larger the effect produced by a treatment
on a given dependent variable (e.g. knee stability), the more
likely it is that the differences before and after will be
statistically significant26.
Statistical significance level used (α-level)
The higher the α-level (i.e. higher than 0.05), the
greater the power, but also the higher the chances of making
a type I error. The α-level is the probability that the researcher
is willing to accept that he or she might be wrong in rejecting
Rev. bras. fisioter.
the null hypothesis, or the extent to which the researcher
could be wrong in saying that there are differences. The most
common α-level used is 0.05 which means that the researcher
is accepting that he or she could be wrong in rejecting the
null hypothesis 5 times out of 100 or 5% of the time.
Lowering the α-level reduces the chances of a type I error
by requiring stronger evidence to demonstrate significant
differences. Increasing the α-level makes it easier to find
differences (it may increase the power), but the probability
that one will find a difference that actually does not exist (type
I error) also increases.
Variability of the data
The lower the variance, the greater the power. Variance
is a measure of the variability within the group (e.g. injured
vs. non-injured; before vs. after treatment). The ability to
detect a difference between groups is enhanced when the
groups are distinctly different. When the variability within
groups is large, the difference between groups will be less
evident because the measurements may overlap. This, in turn
will lower the power or the ability to detect a difference25.
Most of the determinants of power described above
depend on the quality of the measurements. If the
measurements’ reliability, validity, and responsiveness are
not adequate the study’s ability to detect the effect of an
independent variable (e.g. treatment) will be low or inexistent.
For example, the amount of variation in the scores obtained
for a particular sample or group (i.e. the standard deviation)
depends on the variation in the scores and the amount of
random measurement error. When the measurement error
is big (e.g. the measurements have low reliability), differences
between groups and changes over time may become
undetectable. Thus, the effect size will be small decreasing
the power of the study27. The responsiveness of a
measurement instrument is also related to the effect size and
will also influence the power of a study. If the instrument
measures are not precise enough to capture meaningful
changes (low responsiveness), then the differences may be
too small to be identifiable. This, in turn, will cause the effect
size and the power of the study to be small.
Studies with limited power do not always yield erroneous
conclusions but their findings are questionable. The chances
that such studies will detect differences rejecting the null
hypothesis are small. In other words, studies with low power
may not be able to identify differences that exist between
groups, leading to erroneous results and conclusions. Many
studies in the literature fail to achieve statistical significance
which is often related to the low power of the study and not
to an actual lack of difference between groups or sample
populations25. It is relevant to state that the power of the study
may be a problem only when no significant differences are
found between groups. But, the measurements properties
are important even when differences are found because they
may be related to inadequate measures. In general, the power
Vol. 10 No. 2, 2006 Measurement Properties in Rehabilitation
of a study will be big enough if the statistical techniques, study
design, including sample size and measurements are
adequate26,29. Thus, assessing and reporting the measurement
properties should be a standard procedure in order to increase
power and to allow readers to rely on the presented results.
Unfortunately, this procedure is still an exception rather than
the rule in the rehabilitation field.
MEASUREMENT PROPERTIES IN THE
CRITICAL ANALYSIS OF
REHABILITATION RESEARCH
A critical analysis of the rehabilitation research found
common methodological limitations that resulted in weak
studies30. Flaws were found in the experimental design,
measurement techniques, procedures to control for
confounding variables, sample size, and in the statistical
analysis of the studies. Thus, there is a need to improve the
quality of rehabilitation research studies. The following are
examples of questions that should be asked when designing,
presenting and analyzing the quality of published studies. The
answers to these questions are essential if one is to accept
the results and conclusions of a study.
1) Did the study report the reliability, validity, and
responsiveness of the measurements used?
2) Did the study control the sources of measurement
error?
3) Did the study have sufficient power to detect possible
difference between groups?
FINAL CONSIDERATIONS
Not all measurements properties and their types need
to be tested in one study. For example, if the Lachman’s test
is used to measure knee laxity of a subject on three consecutive
occasions by the same tester, then the intra-tester reliability
of the measurements may be of the most concern. However,
if the absolute value of a measurement taken with an alternative
instrument (other than the gold standard) is important to make
a decision about whether a patient will or will not undergo
surgery (for example), then the concurrent validity of the
measurements may be the most important aspect to consider.
When assessing a treatment outcome, the responsiveness
of the instrument is essential because the instrument must
be able to detect meaningful differences due to treatment.
Independently, the measurement properties that are important
for the study should always be reported. One alternative to
actually testing measurement characteristics in the study is
to use previous studies about these measurement
characteristics to justify the use of specific procedures or
instruments. A word of caution must be added. To use
measurement characteristics from another study, the
researcher must ensure the same “thing” is being measured.
145
For example, visual analogue scales have been show to be
valid and reliable for some pain measures, but they have not
been showed to be valid and reliable for many of the other
variables they are purported to measure. Sometimes the
concepts of measurements properties are incorrectly used
to define the measurement characteristic being tested. For
example, reliability and validity, and responsiveness and its
sub-division of sensitivity to change have been used to denote
the same property.
This review paper clarified the meanings of the concepts
and types of reliability, validity, and responsiveness. It gave
examples that are relevant to the rehabilitation field. It discussed
how the measurement properties interact with each other and
influence the effect size and power of studies. The authors
hope that the presented definitions, explanations, and
discussions contribute to the dissemination and encourage
the use of common terminology and meanings for these
measurement properties to facilitate improved communication
between researchers and clinical practitioners. Reporting the
measurement characteristics can improve the quality of
rehabilitation research and clinical evaluation processes which
are fundamental for ideal evidence based practice.
Acknowledgments: The authors would like to thank Dr. Sharon Warren
(Faculty of Rehabilitation Medicine, University of Alberta) for reviewing
and making suggestions for early versions of this paper. ICG and ERV have
financial support from the Alberta CIHR Training Program in Bone and
Joint Health (Canada) and from the Brazilian Government, Education
Ministry (CAPES - Brazil, proc.# 1340018).
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 The Changing Face of Neurological Rehabilitation 147
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 147-156
©Revista Brasileira de Fisioterapia

THE CHANGING FACE OF NEUROLOGICAL REHABILITATION

CARR JH, SHEPHERD RB

School of Physiotherapy, Faculty of Health Science, University of Sydney, Lidcombe, Australia
Correpondence to: Janet H Carr, School of Physiotherapy, Faculty of Health Science, University of Sydney, East St.,
Lidcombe NSW 2141, Australia, e-mail: J.Carr@fhs.usyd.edu.au
Received: 07/02/2006 – Accepted: 15/02/2006

ABSTRACT
Background: Neurological rehabilitation and the contribution of physical therapy have changed considerably over the past
decades as scientific and technological developments have enabled greater understanding of brain reorganization and the
mechanisms of motor control, motor performance, impairments and adaptations. Objective: This paper presents a historical
perspective covering the last half-century. Discussion: Current scientific research, and the subsequent reevaluation of the
functional effects of impairments following an upper motor neuron lesion, is leading to a changing focus in clinical interventions,
with emphasis on optimizing motor performance through task-oriented exercise and training, strength and fitness training.
Findings in both animal and human models suggest that, for rehabilitation to be effective in optimizing neural reorganization
and functional recovery, increased emphasis needs to be placed on challenging, engaging and meaningful task training, to
promote learning. The issues of the intensity of task training and extent of cardiovascular stress during physical activity are
also discussed. Although there is much to become excited about in the findings from clinical research, clinical practice in
neurorehabilitation continues to vary widely and depends largely on the preferred approach of the individual therapist and on
the continuing dominance of therapeutic methods developed half a century ago. Physiotherapists need to embrace the respon-
sibility of using evidence-based, or at least scientifically acceptable, methods of intervention and objective measurements of
outcome.
Key words: neurorehabilitation, functional recovery, task-oriented exercise, training.

RESUMO
Mudando a Face da Reabilitação Neurológica
Introdução: A reabilitação neurológica e a contribuição da fisioterapia mudaram consideravelmente nas últimas décadas, uma
vez que o desenvolvimento científico e tecnológico permitiu uma maior compreensão dos mecanismos de reorganização cerebral
e dos mecanismos envolvidos no controle e desempenho motores, em suas dificuldades e adaptações. Objetivo: Este artigo
apresenta uma perspectiva histórica da segunda metade do século passado. Discussão: Pesquisas científicas atuais e a
subseqüente reavaliação do efeito funcional dos problemas que aparecem pela lesão do neurônio motor superior estão levando
à mudança de foco das intervenções clínicas, com ênfase na otimização motora através de exercícios de tarefas orientadas, de
ganho de força e de treino de desempenho físico. Achados em modelos animais e humanos sugerem que, para que a reabilitação
seja eficiente em otimizar a reorganização neural e a recuperação funcional, uma ênfase maior deve ser colocada em tarefas úteis
que sejam desafios interessantes com um treino que promove o aprendizado. As questões da intensidade do treino de tarefas
e da extensão do estresse cardiovascular durante a atividade física também são discutidos. Embora exista muito que se aprender
em achados de pesquisa clínica, a prática clínica da reabilitação continua ser altamente variada, dependendo largamente do
método preferido pelo terapeuta individual, e com predomínio dos métodos terapêuticos desenvolvidos meio século atrás.
Fisioterapeutas necessitam assumir a responsabilidade do uso de técnicas baseadas em evidências, ou pelo menos usar métodos
de intervenção e medidas objetivas de resultados que sejam cientificamente aceitáveis.
Palavras-chave: reabilitação neurológica, recuperação funcional, exercícios de tarefas orientadas, treinamento.
148 Carr JH, Shepherd RB
INTRODUCTION
Historical Perspectives
Understanding the history of physical therapy practice
enables us to reflect on change and development in clinical
practice and to feel more comfortable about the notion that
clinical practice must respond and adapt as new scientific
knowledge emerges. The history of neurological physical
therapy exemplifies the process of change. Practitioners early
in the 20th century used forms of corrective exercise and
muscle re-education, the latter involving exercises directed
at individual muscles, with consideration of the roles of
synergistic muscles. The knowledge that clinicians applied
in their practice reflected an early focus on structural anatomy
and principles of exercise as understood at the time. Many
of those receiving physical therapy were individuals with
muscle weakness and paralysis from poliomyelitis. This
emphasis was to shift as the numbers of people acquiring
poliomyelitis gradually declined with new preventive therapies
and, following the second world war, an influx of young adults
with acute brain injury helped drive the development of new
therapies.
Origins of the neurofacilitation approaches
In the 1950s, a major conceptual shift in neurological
physical therapy was evident as the neurophysiological or
neurofacilitation approaches were developed. The focus
changed from the muscle to non-muscle elements. Methods
were directed primarily at the nervous system with movement
facilitated by stimulation of the nervous system. Major
influences were the work of the Bobaths1,2, in Bobath Therapy
or Neurodevelopmental Therapy (NDT), and of Kabat, Knott
and Voss3, whose methods of movement facilitation were
referred to as Proprioceptive Neuromuscular Facilitation
(PNF). Other therapists also developed their ideas for therapy
around this time, including Rood, Ayres and Brunnstrom.
These approaches to therapy are often referred to as
eponymous as they were named after their originators 4.
Although the originators had different and sometimes
conflicting approaches, their methods reflected their
interpretations of early neurophysiological writings with
experimental paradigms including stimulus-response
mechanisms, many of them based on animal models.
Therapeutic methods focused on facilitating movement by
afferent stimulation, specifically of muscle and joint
proprioceptors and tactile receptors. Their methods were
based on ideas of the restorative effects of encouraging
developmental movement patterns, and emphasized postural
stability and normal movement patterns. The Bobaths held
the view that the normalizing of muscle tone by methods of
inhibiting spasticity (abnormal postural tone) should take place
before more normal movement could be facilitated. They
held the view that movements requiring effort would increase
Rev. bras. fisioter.
spasticity and should therefore be avoided. Interestingly, these
approaches paid little attention to developments in
neuroscience including those related to the context-dependent
nature of movement5.
Developments in the 1980s
The above therapeutic approaches, particularly those
of Bobath and Knott and Voss, dominated the second half
of the 20th century and are still widely used. However, during
this time there were newer developments, as physiotherapists
and others who had access to the scientific literature sought
ways of transferring new scientific findings to clinical
practice. These developments took advantage of experimental
work that focused on how humans acquire skill in movement
or motor learning 6,7, on muscle biology and muscle
adaptability8,9, and on psychology10. These developments
reflected to a large extent the increasing opportunity for
physiotherapists to enroll in postgraduate courses, thereby
developing research skills and engaging in intensive study
of specific scientific fields. Not surprisingly, they saw the
clinical implications.
The early attempts at developing therapy methods to
improve functional movement were largely inductive (seeking
a theoretical explanation for observed events), and this may
have been partly due to the lack of a relevant scientific body
of knowledge on human movement from which clinical
implications could be more deductively derived. Over the
last few decades, however, technological developments
together with changes in the conceptualization of how the
human nervous system might function to produce skilled
movement, have been producing an increasing volume of
movement-related research, in the fields of biomechanics
and neuroscience in particular, that has obvious relevance
to clinical practice. Experimental paradigms have shifted from
a reductionist approach, in which the focus was, for example,
on stretch reflex mechanisms using animal models, to an
exploration of mechanisms of movement control in humans
from the perspectives of performance as well as of
physiological mechanisms. Technological developments in
motion analysis and electromyography (EMG) have enabled
studies of actions such as walking, standing up and reaching
to pick up an object that demonstrate the kinematics and
kinetics of each action, including the specific postural
adjustments. New brain imaging methods are enabling an
examination of organizational changes occurring within the
brain itself and of the experiences that might drive them,
particularly the effects of patterns of use and learning.
The increase in clinically relevant research findings
related to movement therefore made possible the development
of neurological rehabilitation by a more deductive process.
Clinical implications were derived from a theoretical science
base, and new clinical methods were developed and tested.
As an example, for the action of sit-to-stand, there is now
Vol. 10 No. 2, 2006 The Changing Face of Neurological Rehabilitation
a rational biomechanical model that forms the basis for
standardized guidelines for training this action11-14. This model
has also provided methods for measuring performance and
an increased focus on clinical research is enabling us to test
the efficacy of interventions.
Hybridization
However, the process of change can be difficult for both
teacher and practitioner and there is a temptation to combine
newer methods with older methods that are still in use. This
can occur even when there is no evidence that the older
methods are effective. In the history of scientific endeavor
there have always been attempts (usually unsuccessful) to
integrate new methods with old at times of major change15.
This mixing is called hybridization.
The move toward hybridization can be compelling, and
“the case for reconciliation of competing paradigms is
superficially attractive”15. Hybridization can seem attractive
to a physiotherapist when there is a reluctance to let go of
familiar therapeutic methods and move on. However,
competing paradigms have philosophical and conceptual
differences15, as they are based on different information
regarding, for example, how the system is organized or the
nature of impairments after a lesion.
BRIDGING THE GAP BETWEEN SCIENCE
AND CLINICAL PRACTICE
Re-evaluating the Functional Effects of Impairments
The need for practice to move on by responding to new
knowledge is well illustrated by examining research over the
last few years that is changing the way in which we view
impairments following a lesion of the upper motor neuron
system. A re-evaluation of the relative contributions of muscle
weakness and adaptive changes in muscles such as increased
stiffness and spasticity is driving significant changes in clinical
practice. The view that spasticity is the major impairment
underlying movement dysfunction led to the development
of methods based on the premise that spasticity had to be
decreased or inhibited in order to facilitate more normal
movement1,2. This view has been very influential over the past
few decades. Muscle weakness has not been a primary focus
in physical therapy until recently, as spasticity was considered
the cause of weakness and disability. Congruent with this
view, therapists have avoided exercise that required effort
(as in strength training) since this effort was assumed to
increase spasticity.
Contemporary research findings supporting the view
that the major impairments interfering with functional
performance following upper motor neuron lesions are
paralysis, weakness (absent or reduced muscle force
generation) and loss of dexterity (disordered motor control)16
are of major significance in planning interventions. So also
is our increasing understanding that soft tissue adaptations
149
occurring in response both to muscle weakness and to post-
lesion inactivity and disuse can impact negatively on the
potential for regaining function. Soft tissue adaptations include
increased muscle stiffness (stiffness is a mechanical response
to load on a non-contracting muscle), and structural and
functional reorganization of muscle and connective tissue17,18.
Muscle weakness arises from two sources, primarily
from the lesion itself as a result of a decrease in descending
inputs converging on the final motor neuron population and
a resultant reduction in the number of motor units available
for recruitment19. In addition, the neural lesion can result in
a decreased firing rate of motor units and impaired motor
unit synchronization20. These factors cause disorganization
of voluntary motor output at the segmental level and may
underlie the motor control problems exhibited by patients even
when they are able to generate some muscle force14. Loss
of the ability to generate power (force X velocity) may be
a more significant cause of impaired motor performance than
decreased force production21. The ability to generate large
muscle forces is of little functional benefit if movement occurs
too slowly to be effective5. Power output after stroke has
been shown to be low in a number of studies21-23, and a low
velocity of muscle contraction is evident clinically in the
slowness of movement typical of people after stroke12.
Skeletal muscles adapt to the level of use imposed on
them24, and secondary sources of weakness therefore arise
as a consequence of lack of muscle activity and immobility25.
Increasingly, evidence is provided of a relationship between
muscle strength and function26-28.
The significance of spasticity (defined as velocity-
dependent stretch reflex hyperactivity29) for the regaining
of motor function remains equivocal. There is little to support
the view that reflex hyperactivity is a significant contributor
to movement dysfunction after stroke. Some reports indicate
stretch reflex hyperactivity can develop some time after the
lesion, suggesting that it may be an adaptive response to non-
functional, contracted stiff muscles30. In clinical practice,
increased resistance to passive movement is typically referred
to as spasticity although mechanical and functional changes
to muscle are likely to be major contributors. Clinical tests
such as the Ashworth Scale that are commonly used in clinical
research are unable to distinguish the relative contributions
of increased stiffness of muscles and reflex hyperactivity
31
.
Optimizing Motor Performance
Our own collaborative theoretical and investigative work
has developed over the years, broadly based on research related
to human movement, and updated as new developments
emerge in science, and as evidence of the effects of
intervention slowly began filtering into the literature from
clinical studies. The principal research areas driving our work
include motor control mechanisms, muscle biology,
biomechanics, skill acquisition (motor learning) and exercise
150 Carr JH, Shepherd RB
science13,14,32. One point of interest is that the focus is strongly
on the importation of theories and data from fields other than
physical therapy, illustrating the nature of physical therapy
as an applied clinical science.
Our work over the past few decades has focused on
the patient as learner and on the need for task-oriented exercise
and training, together with strength and fitness training, as
the means of improving the patient’s capacity to learn motor
skills and optimize functional motor performance. An
increasing number of investigations of this theoretical
perspective have found positive effects in individuals with
brain lesions. Improved functional performance suggests
that learning has taken place27,33-44. In addition, training that
is sufficiently intensive can increase muscle endurance and
produce a cardiovascular training effect. Where strength has
been particularly targeted, findings show increased strength
and, in some cases, improved functional performance.
Whether or not strength training results in improved function
may, however, depend on the extent of muscle weakness.
Interestingly, strength training does not result in increased
resistance to passive movement (hypertonus) or reflex
hyperactivity (spasticity).
It appears that exercise needs to be specific to the task
being learned and the context, if performance of that task
is to improve45, since muscle strength and motor control are
relative to the action being performed and its context. Skilled
performance needs not only the generation of sufficient muscle
force, but also the grading, sustaining and timing of force
from many muscles in order to control body movement
throughout the action. In particular, generation of muscle
force needs to be fast enough to meet task demands.
The evidence so far suggests that physical therapy
practice should emphasize the need to drive limb use. Training
involves modifying the task and environment to ensure that
the paretic limbs are actively involved. Training of walking,
utilizing a treadmill (TT), is a promising method for retraining
gait and increasing speed, endurance and cardiovascular
fitness. Load on the musculoskeletal system can be increased
or decreased by varying body weight support (BWS), and
walking speed can be controlled. TT facilitates the cyclic
gait pattern and can induce a shift toward temporal symmetry
and increased paretic stance time46. TT, with or without BWS
support, is a means of increasing the amount and intensity
of practice. For dependent walkers, TT with BWS may be
the only means of practicing walking in the early phase of
recovery47.
A systematic review of treadmill training with and
without BWS after stroke found a trend toward TT, such
that BWS was more effective at improving gait speed when
speed was aggressively targeted39 than in other interventions,
and significant increases in endurance were evident in several
studies48. When TT is part of an overall task-oriented training
regimen, research findings suggest that such a program is
superior at enhancing walking capacity post-acute stroke,
Rev. bras. fisioter.
compared with NDT49, and in chronic stroke compared with
sham therapy36,40. However, a closer look at the evidence
suggests that the key factor in these studies is the presence
of varied and intensive task-oriented practice of locomotor
activities. There is also evidence of transfer from TT to
overground walking. In addition, training of overground
walking includes walking over obstacles and in different
environments, and with differing cognitive demands.
After a series of primate studies, Taub50 described a
phenomenon called “learned non-use”, which he proposed
may underlie the difficulty some individuals have in using
the affected upper limb, despite the presence of an apparently
sufficient level of muscle activity. Constraint-induced
movement therapy (CIMT) involves restraint of the non-
paretic limb over an extended period with challenging task-
oriented training of the paretic limb51,52. A recent systematic
review53 found growing evidence to support the use of CIMT,
compared with alternative and/or no treatment (see
recommended protocol14). Further evidence comes from
reports of an association between improved motor
performance, increased use of the limb and brain
reorganization 54. It is critical that effects of particular
treatments on function include the effect on actual use of
the limb in daily life (for example: Motor Activity Log or Actual
Amount of Use Test 51).
There is increasing interest in the potential of electrical
stimulation (ES) or neuromuscular ES to reduce the
development of secondary adaptive changes in muscles, to
initiate activity in denervated or very weak muscles and to
prevent stretching of rotator cuff muscles and the
glenohumeral joint capsule. ES enables repetitive muscle
exercise in those individuals who have little active movement
in the acute stage. ES has had a long and varied history in
rehabilitation following stroke. The findings in two
comprehensive reviews55,56 suggest that the use of ES may
reduce shoulder subluxation, at least in the short term, and
may reduce shoulder pain. Combining afferent biofeedback
from an EMG signal with ES in individuals who can partially
activate paretic muscles but are unable to generate sufficient
muscle contraction for functional purposes may prove to
be an aid to task-oriented training. Both reviews point to the
need for further research.
Neural reorganization and functional recovery
Insight into mechanisms mediating motor recovery after
injury to the sensorimotor cortex is now beginning to emerge.
Neurophysiological and neuroanatomical studies in animals,
and neuroimaging and other non-invasive mapping studies
in humans, are providing substantial evidence that the adult
cerebral cortex is capable of significant functional
reorganization (for example 57,58). These studies have
demonstrated plasticity in the functional topography and
anatomy of intact cortical tissue adjacent to the injury and
of more remote cortical areas. Of critical importance for
Vol. 10 No. 2, 2006 The Changing Face of Neurological Rehabilitation
rehabilitation is that experience, learning and active use of
the affected limbs appear to modulate the adaptive
reorganization that inevitably occurs after cortical injury. From
current research, it seems likely that, for rehabilitation to be
effective in optimizing neural reorganization and functional
recovery, increased emphasis needs to be placed on
challenging, engaging and meaningful task training to promote
learning (for example54,59,60). In addition, research findings
indicate significant gains and enhanced structural plasticity
when therapy is commenced early suggesting that delaying
commencement of rehabilitation may reduce the efficacy of
treatment61.
Motor learning
As physiotherapists, we are becoming increasingly aware
of patients as active participants in training rather than as
passive recipients of therapy. The idea that motor learning
research can provide a rich source of scientific information
to guide clinical practice has been available to the profession
for several decades.
Performance of an action that is effective in consistently
achieving a specific goal with some economy of effort is said
to be skilled. Motor learning itself cannot be directly observed.
It is a set of complex internal processes that can only be
inferred from a relatively consistent improvement in
performance of an action, that is, a relatively stable change
in motor behavior as a result of practice of that action62,63.
To know whether or not performance has improved, the
therapist measures the person’s performance at the start of
training, at various stages throughout rehabilitation and
periodically after discharge to see whether or not performance
gains have been maintained.
For several decades, scientists have investigated the
process of acquiring skill, typically with healthy adults as
they train to improve a specific skill and increasingly with
people with motor disability. Gentile64 describes the stages
of learning as first getting the idea of the movement, then
developing the ability to adapt the movement pattern to
environmental demands. In the initial stages the person learns
to pay attention to the critical features of the action and is
actively engaged in practice. Considering the patient as a learner
involves setting up environments and methods of delivery
that stimulate skill learning.
As part of the training process, the therapist may direct
the patient’s focus of attention away from an internal body-
oriented focus (the feet or upper body movement) to an
external focus that is directly related to the goal (avoiding
obstacles on the floor). For example, the learner’s focus of
attention can shift as muscle strength, motor control and skill
increase. In walking it may shift from the feet to the
surrounding environment; the star billing for sit-to-stand may
change from initial foot placement backward and increasing
the speed of forward rotation of the upper body, to the need
to steady a glass of water while standing up. Some recent
151
findings with healthy subjects have shown what a difference
it can make to performance and skill development if the learner
directs attention toward the effect of the movement (an
external focus) instead of to the movement itself (an internal
focus) 65 .
Skilled performance is characterized by the ability to
perform complex movements, with the flexibility to vary
movement to meet ongoing environmental demands with
economy of effort. This applies as much to everyday actions
such as walking and standing up from a seat, as it does to
recreational, sporting or work-related actions.
Skill is task-specific. Although such actions as level
walking and stair walking may share similar biomechanical
characteristics, the demands placed on the individual by each
action are different. The individual learns to reshape and adapt
the basic movement pattern according to different contexts.
Crossing the street at pedestrian lights may require an increase
in walking speed, while negotiating a step or obstacles in the
house requires other changes in the walking pattern.
Improvement in a particular action therefore requires
practice of that action; that is, the learner practices to become
effective and efficient in achieving a specific goal. For some
individuals, speeding up the action and improving power
generation may be major performance goals. However, for
those whose muscle strength and motor control is below a
certain threshold, such practice may not be possible. Exercises
to increase strength and control may be necessary, together
with practice of the action under modified conditions, for
example, standing up from a higher seat which requires less
muscle force generation. Many repetitions of an action are
required to increase strength and for the patient to develop
an optimal way of performing the action66. Physical therapy
has neglected the repetitive element of both strength training
and skill training that form essential prerequisites in motor
rehabilitation.
In training functional tasks, the therapist sets the goals
in consultation with the individual and based on evaluation
of the person’s capabilities. As the “coach”, the therapist may
point out how a movement is organized, based on knowledge
of critical biomechanical characteristics; provide
demonstration, verbal instructions and feedback; direct the
person’s visual attention; or highlight regulatory cues in the
environment (for example, the height of an obstacle). However,
it is the patient who must learn to organize movement that
matches the environment in order to achieve these goals, and
this is accomplished by physical (and mental) practice.
The environment needs to be organized to be functionally
relevant by providing meaningful objects of different sizes,
weight and graspability, which allow for different tasks to
be trained. Goals are concrete rather than abstract: “Reach
out and take the glass from the table” rather than “Raise your
arm”. “Reach sideways to pick up the glass from the floor”
rather than “Shift your weight over to the left”. Recent research
has illustrated well the different outcomes when post-stroke
152 Carr JH, Shepherd RB
individuals work with concrete goals linked to real objects
rather than with more abstract goals67,68. Wu et al68 examined
a task in which subjects used one hand to scoop coins from
a table into the other hand. Able-bodied and stroke subjects
took part, sometimes with coins, sometimes mimicking the
movement without coins. Both groups of subjects
demonstrated faster movements, with smoother and straighter
reaches, which are characteristics of well-learned coordinated
movement, when they scooped the coins rather than when
they mimicked the action.
Rehabilitation environment
If brain reorganization and functional recovery from
brain lesions is dependent on use and activity, then the
rehabilitation environment is likely to play an important role
in patient outcomes. The rehabilitation environment is made
up of the physical or built environment (the physical setting),
the methods used to deliver rehabilitation (type of intervention,
intensity, dosage) and the staff (their knowledge, skill,
attitudes, and their ability to teach).
Evidence from animal experiments suggests that the
nature of the environment and its physical structure, together
with the opportunities it offers for social interaction and
physical activity, can influence outcome after a lesion. In
animal research, the aspects of the enriched environment
that appear to be critical as enhancers of behavior are social
stimulation, interaction with objects that enable physical
activity69, and an increased level of arousal70.
Observational studies of rehabilitation settings provide
insights into how patients spend their days, suggesting that
the environment may not be sufficiently geared to facilitating
physical and mental activity or social interaction, and that
it may not function as a learning environment71. Other studies
suggest that a large percentage of the patient’s day is spent
in passive pursuits rather than in physical activity. The issue
of how much time is spent on physical activity, including
practice of motor tasks, and how this time is organized, is
therefore a critical one for rehabilitation.
Delivery of physical therapy
Focusing on intensive task-oriented training has required
some changes in physical therapy practice, not only in the
methods used but also in delivery. Physiotherapists are
exploring different ways of organizing delivery to enable the
patient to be an active learner. They are examining, for
example, the effects of an interactive relationship between
patient and therapist, the effects of working in a small group
during circuit training, and the effects of sessions where
patients work in partnership with each other72.
In an attempt to increase the time spent practicing,
several investigators have reported the development of
technology to provide computer-aided training, for example,
robot-mediated therapy (RMT)73-75. The focus has been on
movements of the upper extremity that are challenging,
Rev. bras. fisioter.
engaging and repetitious. Significantly more improvement
in upper limb function has been reported compared with NDT/
Bobath therapy of equal intensity and duration74. In addition,
the rate of recovery when treatment was delivered with RMT
was found to be greater in relation to either no treatment or
treatment with sling suspension in a single case study75. The
generalizability of RMT and its role in motor learning are yet
to be tested.
Intensity of skill practice and exercise
Two aspects of therapy for neural lesions that have
received little attention until recently are the intensity of task-
oriented training and the extent of cardiovascular stress
induced during physical activity. Endurance training, like post-
stroke strength training, has long been neglected because
of the dogma related to spasticity. It is not only important
for patients to practice in order to regain skill in performing
actions, but it is also critical that they regain sufficient
strength, endurance and fitness to be able to carry out these
actions. It is well documented that stroke patients have low
physical endurance when discharged from rehabilitation.
Deconditioning can occur within the first six weeks
after stroke. In a study that measured exercise capacity in
the early post-stroke period, patients performed incremental
maximal effort tests on a semi-recumbent cycle ergometer76.
Deconditioning may be a consequence of the relatively static
nature of typical rehabilitation programs and indicates that
intensity of training needs to be addressed specifically and
early after an acute brain lesion, in an effort to decrease the
deconditioning effects.
Recently, MacKay and Makrides 77 investigated the
aerobic component of physical therapy and occupational
therapy for stroke patients by monitoring heart rate (using
heart rate monitors) and therapeutic activities biweekly over
a 14-week period. The major finding was that the therapy
sessions involved low intensity exercise and activity that did
not provide adequate metabolic stress to induce a training
effect. Although progressively higher exercise intensities might
be expected over time as functional status improves, any
increase in HR mean and HR peak did not reach statistical
significance.
The detrimental effect of low exercise capacity and
muscle endurance on functional mobility and resistance to
fatigue can be compounded by the high metabolic demand
of adaptive movements. Stroke patients discharged from
rehabilitation showing improvements in gait are not necessarily
functional walkers but are often unable to maintain their most
efficient walking speed comfortably, thus indicating that the
high energy cost of walking and poor endurance further
compromise functional performance78,79.
The calculation of walking speed over 10m, a commonly
used clinical measure of gait, may overestimate locomotor
capacity after stroke. Healthy subjects can walk in excess
of their comfortable speed for at least six minutes. Stroke
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subjects, however, may not be able to maintain their
comfortable speed over that time80. This would prevent them
from becoming competent community walkers, and may lead
to increasing handicap. These results emphasize the need to
train endurance and to measure endurance using a test such
as the 6-minute walk81.
Improvements in aerobic capacity in chronic stroke have
been demonstrated with appropriate training such as bicycle
training82, graded treadmill walking83 and combined aerobic
and strengthening exercises42. As might be expected, the effects
are exercise-specific. Generalization to everyday life, however,
is also reflected in the improvements noted in general health
and wellbeing. Teixeira-Salmela et al42 assessed their subjects’
general level of physical activity in the Human Activity Profile,
a survey of 94 activities that are rated according to their
required metabolic equivalents. The results indicated that
subjects were able to do more household chores and to increase
their participation in recreational activities more than before
the training program.
CONCLUDING COMMENTS
The regaining of skill in critical tasks requires specific
training, with intensive practice of actions in the appropriate
contexts. In addition, the individual must be fit enough to
perform the tasks of daily life, including taking part in social
and recreational activities. Participation in regular exercise
and training appears to have significant effects on reducing
disability and improving quality of life in older adults and in
individuals with disability. The benefits of task-oriented skill
training and strength training are also being reported in studies
of children with cerebral palsy84,85. Although in these children
the primary deficits are neural, adaptive changes in
musculoskeletal and cardiorespiratory systems also impose
severe limitations on the gaining of functional motor
performance86,87. Many of these changes are preventable or
reversible88.
Post-discharge services for individuals with chronic
disability are, however, poor or non-existent and there are
reports of high levels of patient dissatisfaction89 and loss of
rehabilitation gains90. The provision of facilities such as
strength and fitness centers directed at all age groups and
disability levels requires collaboration between public health
and community services. Physiotherapists can play a significant
role in this collaborative process.
Entry-level physical therapy curricula also have to respond
to evidence of the significance of task-oriented training and
strength, endurance and fitness training for individuals with
acute or chronic disability. Core knowledge should include
biomechanics, exercise science and motor learning. The skills
required for training individuals with disability, and how to
adapt training and exercise to the patient’s level of
performance, should also form a large part of the education
153
of physical therapy students as well as part of skills upgrading
in continuing professional education.
It is a matter of increasing concern that clinical
interventions in neurorehabilitation continue to vary widely
and depend largely on the preferred approach of the individual
therapist5,91, and on the continuing dominance of therapeutic
methods developed half a century ago. Lack of both a rational
theoretical basis for a treatment method and of any evidence
of its effectiveness may be no barrier to its continued use.
To make the change to practice based on evidence and
on current theoretical relevance is a large undertaking but
already taking place around the world. A start can be made
in clinical practice by following prescribed guidelines that
are based on available evidence. These are available in texts
and in other work cited here. Each physiotherapist needs to
accept the responsibility of using evidence-based (or at least
scientifically acceptable) methods of intervention and ongoing
outcome measurements, including quality-of-life profiles.
Patients have the right to be part of an up-to-date
neurorehabilitation environment.
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©Revista Brasileira de Fisioterapia

HEMIPARETIC CEREBRAL PALSY: CLINICAL DATA COMPARED WITH

NEUROIMAGING

TUROLLA DE SOUZA RC 1, CIASCA SM 2, MOURA-RIBEIRO MVL 2 , ZANARDI VA 2

1
Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Hospital das Clínicas, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp,
Campinas, SP
2
Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp, Campinas, SP
Correspondence to: Regina Célia Turolla de Souza, Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Hospital das
Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, 2º andar, CEP 13083-970, Campinas, SP
e-mail: reginaturolla@yahoo.com.br
Received: 07/10/2004 – Accepted: 21/02/2006

ABSTRACT
Objective: The present study correlated fine motor function (FMF) and sensory function (SF) performance with magnetic reso-
nance imaging classification, in cases of hemiparetic cerebral palsy. Method: Specific protocols were used to evaluate FMF, SF
and brain lesion extent and location in the hemisphere. Forty-six patients were assessed: 23 with hemiparetic cerebral palsy (group
1) and 23 normal individuals (group 2). Their ages ranged from 7 to 16 years, with a mean of 12 years and 8 months. Results: FMF
and SF performance in group 1 was significantly worse than in group 2. Hemiparetic cerebral palsy cases with lesions in only
one brain structure presented better results than those with two or more damaged structures larger than 10 mm. Patients with
unilateral or bilateral cortical and subcortical impairment presented worse performance than those with subcortical lesions.
Conclusion: Motor and sensory dysfunctions need to be identified and understood in order to provide routine training and
special care for such children.
Key words:cerebral palsy, neuroimaging, fine motor function, sensory function.

RESUMO
Paralisia Cerebral Hemiparética: Dados Clínicos Comparados à Neuroimagem
Objetivo: Este estudo correlacionou o desempenho da função motora fina (FMF) e Sensorial (FS) na paralisia cerebral
hemiparética (PC-H) à classificação da ressonância magnética (RM). Método: Utilizaram-se os protocolos específicos para avaliar
FMF, FS e lesões encefálicas quanto à sua extensão e localização no hemisfério. Foram avaliados 46 sujeitos sendo 23 com PC-
H, grupo 1, e 23 crianças normais, grupo 2. A idade variou entre 07 a 16 anos, idade média de 12 anos e 8 meses. Resultados:
O desempenho das FMF e FS demonstrou ser significantemente pior no grupo 1 quando comparado ao grupo controle. PC-H
que apresentavam lesões atingindo uma única estrutura encefálica demonstraram melhores resultados que aqueles com
comprometimento atingindo duas estruturas maiores que 10 mm. O desempenho dos sujeitos com comprometimento cortical e
subcortical, uni ou bilateral, foi inferior quando comparados aos com lesões subcorticais. Conclusão: As disfunções motoras
e sensoriais necessitam ser identificadas e compreendidas para prover melhor treinamento de rotina e cuidados especiais a essas
crianças.
Palavras-chave: paralisia cerebral, neuroimagem, teste de movimentos finos e de sensibilidade.
158 Turolla de Souza RC, Ciasca SM, Moura-Ribeiro MVL, Zanardi VA
INTRODUCTION
Cerebral palsy is a disorder caused by brain damage
before or during birth, or during the early years of life, that
results in loss of voluntary muscular control and coordination.
Although its exact cause is unknown, the apparent
predisposing factors include disease, very low infant birth
weight, and injury or physical abuse. Maternal smoking,
alcohol consumption and ingestion of certain drugs can also
contribute. Many cases are thought to be due to oxygen
deficiency during the birth process. The severity of the
affliction is dependent on the extent of the brain damage.
Those with mild cases may have only a few affected muscles,
while severe cases can result in total loss of coordination
or paralysis1,2,3,4.
A child affected by cerebral palsy usually presents some
decrease in muscle strength, sensitivity and coordination in
the upper limbs5. It is the upper limbs that support fine motor
capabilities, while they also have an important role in gross
motor capabilities6. These capabilities may be changed by
many factors, such as muscle tone7 and the way in which
sensory information is processed to maintain movements6.
Hemiparetic cerebral palsy, i.e. paralysis of one complete side
of the body including the arm, trunk and leg, is one of the
most common types of cerebral palsy referred to in the
literature and is classified as a subdivision of spastic cerebral
palsy8.
The development of neurological imaging techniques
like magnetic resonance (MRI) has allowed the consequences
of brain injury to be studied. Such studies are important
because they enable correlation between the exact location
of the lesion and clinical findings9, 10, 11.
Gaining an understanding of exactly what causes
neuromotor disturbances is a complex process, because such
patients’ disabilities involve several neurological deficits.
Studies on children with cerebral palsy have shown that
different lesions give rise to a variety of specific and
generalized disorders.
SUBJECTS AND METHOD
This study included twenty-three children aged between
7 years 10 months and 16 years 6 months (mean age of 12
years 8 months), with a diagnosis of hemiparetic cerebral
palsy of prenatal or perinatal etiology. These children were
selected following MRI assessment, from the data bank of
the cerebral palsy outpatient treatment facility of the Pediatric
Neurology Center of the School of Medical Sciences,
University of Campinas (UNICAMP). Two groups were
constituted: Group 1 (G1), comprised of children with
hemiparetic cerebral palsy, and Group 2 (G 2) with normal
children matched for age and sex with the G1 children.
The exclusion criteria included: central nervous system
(CNS) impairment, postnatal etiology, genetic syndromes,
Rev. bras. fisioter.
level of cognitive understanding that could impair the
assessment, and musculoskeletal impairment. (Table 1).
The protocol proposed by Beckung13 was partially used
for evaluating fine motor function (FMF) and sensory
function (SF). The results were graded according to the
following schema: “0” non-functioning, “1” poor, “2” good,
and “3” normal. The abilities used for evaluating FMF were:
pincer grasp (using finger tips to grasp a pencil, to grasp a
cylinder, to grasp with the palm, and to hold a key); to insert
a coin in a slot; to pin thumbtacks (drawing pins) on a picture;
to pour water from one glass to another; to fasten a nut and
bolt; to put beads on a string; to oppose thumb and finger;
and hand strength (with trial grip) (Figures 1 and 2).
To assess sensory functions the following features were
used: sense of balance, sensing of vibration, touch, pain,
temperature, distinguishing sharp objects, stereognosis,
graphesthesia, distinguishing between two points; extinction
(Figure 3).
The magnetic resonance images were assessed in
accordance with the criteria proposed by Okumura14, 15, as
modified by Piovesana16 according lesion extent and location
in the brain hemisphere.
Lesion extent:
1- Only one brain structure smaller than 10 mm affected;
2- Only one brain structure larger than 10 mm affected;
3- Two brain structures larger than 10 mm affected;
4- Bilateral involvement.
Lesion location in the hemisphere:
1- Subcortical area;
2- One restricted brain lobe-cortical area; cortical and
subcortical areas;
3- Subcortical and/or cortical lesions involving both
hemispheres.
The Wilcoxon test was used to evaluate related samples,
and also Spearman’s linear correlation and the Mann-Whitney
and Kruskal-Wallis tests. The statistical significance level
adopted was 5% (p<0.05). Simple percentages were calculated
and descriptive tables were produced.
The Research Ethics Committee of the School of
Medical Sciences, UNICAMP, gave its approval for this study.
The adults responsible for these children signed a statement
granting their free and informed consent.
RESULTS
Fifteen patients (65%) presented hemiparetic cerebral
palsy on the right side and eight (35%) on the left side; fourteen
(61%) were females and nine (39%) were males. Prenatal
and perinatal etiology was observed in eleven patient (48%),
perinatal alone in seven (30%) and prenatal alone in two (9%),
while the etiology was undetermined in three cases (13%).
Thirteen patients (56%) were born at full term (37 weeks
Vol. 10 No. 2, 2006 Hemiparetic Cerebral Palsy 159

Table 1. Clinical Data, hemiparetic cerebral palsy patients.

Subject Hemiparesis Etiology Length of Lesion extent Location Diagnostic

Gestation hypothesis
1 L Pre + Peri < 34 weeks NL NL NL
2 R Undet Full term 1 structure > 10 mm SC Neuroplastic lesion
3 R Peri Full term 2 structures >10 mm C + SC Encephalomalacia
4 L Pre + Peri Full term 1 structure ≤ 10 mm C + SC CVA
5 R Undet Full term 2 structures >10 mm C + SC CVA
6 L Pre + Peri ≥ 34 weeks Bil disorder SC PVL
7 R Pre + Peri Full term 1 structure > 10 mm SC PVL
8 L Pre + Peri ≥ 34 weeks 2 structures >10 mm C + SC CVA
9 R Pre + Peri < 34 weeks 1 structure > 10 mm SC PVL
10 R Pre + Peri ≥ 34 weeks 2 structures >10 mm C + SC Undet
11 R Peri ≥ 34 weeks Bil disorder Bil C and/or SC Lacunar lesion
12 R Peri < 34 weeks 1 structure > 10 mm C + SC PVL
13 R Pre + Peri Full term 2 structures >10 mm C + SC Lacunar lesion
14 R Pre Full term 1 structure ≤ 10 mm SC CVA
15 L Peri < 34 weeks 1 structure ≤ 10 mm SC PVL
16 L Pre + Peri Full term 2 structures >10 mm C + SC CVA
17 R Peri Full term 2 structures >10 mm C + SC Porencephaly
18 L Peri Full term 1 structure ≤ 10 mm SC CVA
19 R Pre + Peri Full term Bil disorder Bil C and/or SC PVL
20 L Pre Full term 1 structure > 10 mm Bil C and/or SC PVL
21 R Peri < 34 weeks 2 structures > 10 mm SC PVL
22 R Undet Full term 1 structure > 10 mm SC PVL
23 R Peri < 34 weeks Bil disorder SC Bilateral PVL
R: right; L: left; NL: normal; MR: magnetic resonance; C: cortical, SC: subcortical, PVL: periventricular leukomalacia; CVA: cerebrovascular
accident; Pre: prenatal; Peri: perinatal; Undet: undetermined; Bil: bilateral.

The instruments used for evaluating fine motor function and sensory function are presented in Figures 1, 2 and 3.

3 2

6
4
5

Figure 1. Evaluation kit for fine motor function: 1- digital chronometer; Figure 2. Grip test
2- material for evaluation of holding and grasping: ball, screw, key, pencil
and cylinder; 3- counting beads; 4- nut and bolt; 5- coins for inserting
in slot; 6- thumbtacks (drawing pins) on picture.
160 Turolla de Souza RC, Ciasca SM, Moura-Ribeiro MVL, Zanardi VA Rev. bras. fisioter.

Table 2. Fine motor function and sensory function in Groups 1 and

2.

2
Group Variable N Mean SD p-value*

3 G1 FMF 23 2.02 0.41 < 0.0001

G2 FMF 23 2.72 0.10
G1 SF 23 2.81 0.21 < 0.0001
1
G2 SF 23 3.00 0.00
*Wilcoxon test for related samples; SD: standard deviation.

4 5
7
6 Correlation between fine motor function
and sensory function
Figure 3. Sensitivity evaluation kit: 1- blindfold; 2- material for
evaluating stereognosis: matchbox, key, screw, paper clips, coin and
3
small ball; 3- different cups for temperature test; 4- sharp-pointed object;
2.5
5- brush; 6- pins; 7- gapped object (prongs).
2

6 days to 42 weeks), while four (18%) were premature with
gestation of more than 34 weeks and six (26%) were
premature with gestation of less than 34 weeks. The
hemiparetic cerebral palsy patients with gestation less than
34 weeks presented the best performance for fine motor
function, which was significantly different from the others
(p = 0.0014; Kruskal-Wallis test).
With regard to the extent of the lesion, eight patients
(35%) presented lesions larger than 10 mm, six (26%)
presented two encephalic structures greater than 10 mm,
four (17.5%) presented bilateral injury, four (17.5%)
presented a structure of less than 10 mm, and one was normal
(4%). The hemispheric location involved the subcortical area
in ten patients (43.5%), the cortical and subcortical areas
in nine (39%), and the cortical and/or subcortical areas on
both hemispheres in three (13.5%), while one case was
normal (4%). Lesions in only one lobe were not observed.
Significant abnormalities were found on neurological imaging
of 22 hemiparetic cerebral palsy patients. One of these patients
showed a normal computed tomography scan (CT) and MRI,
while presenting a clinical pattern of slight spastic hemiparesis.
The diagnosis revealed periventricular leukomalacia (PVL)
in nine children (39 %), cerebrovascular accident (CVA) in
six children (26%) and other categories of hemiparesis in
seven children (31%), while there was one normal case (4%).
FMF analysis for the two groups gave a mean of 2.02
for G1 and 2.72 for G2. The statistical difference in
performance between G1 and G2 was significant (p<0.0001)
and showed that the hemiparetic cerebral palsy patients had
worse performance. Sensory function in G1 presented a mean
of 2.81 and G2 presented 3.00. Comparing the performance
of the two groups, the hemiparetic cerebral palsy patients
presented worse results (p<0.0001) (Table 2).
SF 1.5
1
0.5
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
FMF
Correlation between FMF and SF (r=0.57382; p=0.0042).
Figure 4. shows that there was a statistically significant correlation
between fine motor function and sensory function (r = 0.57382), using
Spearman’s linear correlation.
The fine motor function performance among hemiparetic
cerebral palsy patients with a lesion in only one brain structure
was better than among those with lesions in two structures
larger than 10 mm (p = 0.0275; Kruskal-Wallis test).
In correlating the fine motor function and sensory
function results with lesion location in the hemisphere, the
patients with lesion in the cortical and subcortical areas on
one side or both sides presented worse results than those
with lesions only in subcortical areas, for both functions
(respectively, p = 0.0200 and p = 0.0141; Mann-Whitney
test) (Figure 4).
DISCUSSION
In this study, the right side was affected in 64% of the
patients. Right-side hemiparesis is often found, according
to the literature. Several studies have shown that males are
more affected but, contrary to the prevailing data in the
literature16,17, the present study showed that females were
more affected. Prenatal and perinatal etiology was found in
45% of the patients, while the etiology was perinatal in 32%,
Vol. 10 No. 2, 2006 Hemiparetic Cerebral Palsy
prenatal in 9% and undetermined in 14%. Piovesana et al.9
evaluated 175 children and found prenatal etiology in 23%,
perinatal in 18% and undetermined in 5%.
Two common findings in this study were PVL (45%)
and CVA (27%). The brain pathology types and their relative
frequencies were similar to those found in other hemiparetic
cerebral palsy studies19,18,16,12. In addition, bilateral lesion was
found in three out of the 23 patients. This was also reported
by Steinlen et al.9 (8/33 patients) and Niemann et al.10 (8/ 41
patients).
PVL consists of necrosis of the white matter. It has
characteristic distribution: the dorsal and lateral white matter
surrounds the semi-oval centers of the optic and acoustic
radiating centers, toward the external angle of the lateral
ventricle. PVL presents different pathological factors, but
these consist mainly of periventricular focal necrosis and
diffuse lesions in the white matter. Focal necrosis occurs
mainly in the distribution zone where arteries penetrate. The
fibers of the cortical spinal tract that descend to the lower
limbs are affected more than the fibers that go to the upper
limbs and face19. This may explain why the best FMF
performance was obtained from patients with subcortical
injuries.
A correlation between FMF and SF performance was
found. This finding concords with those from the studies
by Uvebrant17 and Piovesana15. These authors mentioned that
hemiparetic cerebral palsy cases frequently present
disturbances in stereognosis sensitivity that impairs motor
function. They also reported that children with congenital
hemiplegia born at full term are more acutely affected than
those born prematurely.
Boyce et al.20 reviewed the figures and features of tools
for movement evaluation in cerebral palsy cases. In fact, no
tool is sensitive enough for measuring the performance of
such children. Nevertheless, the present case series could
establish a pattern for FMF deficits presented by hemiparetic
cerebral palsy, through using such tools.
The present study gives valuable information on
correlations between FMF, SF and neurological imaging, for
hemiparetic cerebral palsy cases. The tests applied showed
correlations between neurological integrity and the types of
neurological lesions. Such correlations are important for
obtaining more accurate prognoses. It is essential to provide
neurological training for professionals involved in caring for
such cases, with regard to the relationship between brain
lesions and functional losses. Only in this way will it be
possible to establish programs for assisting such patients.
CONCLUSION
The results from this study suggest that there is a close
relationship between impaired fine motor function and cortical
lesions. Neurological imaging was essential for establishing
correlations between lesion extent and fine motor function.
161
Overall, this study achieved its aim of correlating brain
lesions with neurological motor dysfunctions. The knowledge
that specific brain lesions correlate with specific functions
in hemiparetic cerebral palsy cases is significant, since sensory
malfunction needs to be identified and understood in order
to provide better routine training and special care for such
children.
Acknowledgments: We wish to acknowledge the assistance provided
by staff within the Children and Adolescent Integration and Development
Program of UNICAMP; the Research and Statistics Committee of the
School of Medical Sciences, UNICAMP; the parents and children who took
part in these evaluations and enabled the development of this study; and
especially Professor Dr. Ana Maria Sedrez Gonzaga Piovesana (in
memoriam), who stimulated us to do this work.
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ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Resposta Cardiorrespiratória ao Exercício em Degrau e Rampa 163
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 163-169
©Revista Brasileira de Fisioterapia

COMPARAÇÃO DAS RESPOSTAS CARDIORRESPIRATÓRIAS ENTRE

EXERCÍCIO DE CARGA CONSTANTE E INCREMENTAL ABAIXO, ACIMA E
NO LIMIAR DE ANAEROBIOSE VENTILATÓRIO

PITHON KR 1, MARTINS LEB 2, GALLO JR L 3, CATAI AM 1, SILVA E 1,4

1
Núcleo de Pesquisa em Exercício Físico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos – UFSCar,
São Carlos, SP
2
Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP
3
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, SP
4
Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Cardiovascular e de Provas Funcionais, Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba, SP
Correspondência para: Ester da Silva, Mestrado em Fisioterapia, FACIS - UNIMEP, Campus Taquaral, Rodovia do
Açúcar, Km 156, CEP 13400-911, Piracicaba, SP, e-mail: esilvas@unimep.br e kpithon@ibest.com.br
Recebido: 31/01/2005 – Aceito: 22/09/2005

RESUMO
Objetivo: Aplicar diferentes metodologias de análise aos dados dos testes contínuo em rampa (TCR) e descontínuo em degrau
(TDD) e comparar as respostas das variáveis cardiorrespiratórias. Métodos: 8 homens realizaram teste ergoespirométrico em
bicicleta: TCR com incremento de 20 a 25W.min-1 e TDD em degraus de 15min cada baseado no limiar de anaerobiose ventilatório
(LAV) do TCR, sendo degrau 1 (70%LAV), degrau 2 (100%LAV) e degrau 3 (130%LAV). O LAV foi determinado pela perda do
paralelismo entre consumo de oxigênio ( O2) e produção de dióxido de carbono ( CO2). A freqüência cardíaca (FC bpm), CO2,
O2, (ml.min-1), O2, (ml.kg-1.min-1), ventilação ( E L.min-1) do TCR foram analisadas em médias móveis de 8 ciclos respiratórios,
respiração-a-respiração e pela regressão linear. No TDD, a média foi aplicada do 3o ao 15omin dos degraus. Na análise estatística
foram utilizados o teste de Kolmogorov-Smirnov, ANOVA, post hoc de Tukey-Kramer e regressão linear, p<0,05. Resultados:
No pico do exercício houve diferença estatisticamente significante entre respiração-a-respiração e demais metodologias. Na
comparação de protocolos: O2, CO2, E foram similares entre LAV e degrau 1 (p>0,05), porém O2 relativo foi diferente (p<0,05)
entre LAV e todos os degraus; a FC mostrou diferença (p<0,05) entre LAV e degrau 3, e na análise entre os três degraus houve
diferença (p<0,05). Conclusão: Os resultados indicam que a regressão linear foi eficaz para estimar as variáveis cardiorrespiratórias.
Em relação aos protocolos, verificou-se que para a obtenção no TDD de valores cardiorrespiratórios similares ao LAV do TCR
foi necessário diminuir a potência em 30%.
Palavras-chave: limiar de anaerobiose ventilatório, exercício físico, teste em degrau, teste em rampa, freqüência cardíaca.

ABSTRACT
Comparison of Cardiorespiratory Responses Between Constant and Incremental Load Exercises Below,
Above and at the Ventilatory Anaerobic Threshold
Objective: To apply different analytical methodologies to data from continuous ramp tests (CRT) and discontinuous step tests
(DST), and compare responses from cardiorespiratory parameters. Method: Eight men performed spirometric tests on an
electrically braked cycle ergometer: CRT increasing from 20 to 25 W.min-1 and DST in 15-min steps, each based on the ventilatory
anaerobic threshold (VAT) for CRT. Step 1 was 70% VAT; step 2, 100% VAT; and step 3, 130% VAT. VAT was determined as loss
of parallelism between O2 uptake ( O2) and CO2 output ( CO2). Heart rate (HR, bpm), CO2, O2 (ml.min-1), O2 (ml.kg.min-1) and
ventilation ( E L.min-1) values for CRT were obtained as moving averages of eight breath-to-breath respiratory cycles, using
linear regression. For DST, means were applied from the third to fifteenth minute of the steps. Statistical comparisons utilized
the Kolmogorov-Smirnov test, ANOVA, post-hoc Tukey-Kramer test and linear regression, with significance limit of p<0.05.
Results: At peak exercise, there was a statistically significant difference between breath-to-breath and other methodologies.
Comparing protocols: O2, CO2 and E gave similar results for VAT and step 1 (p>0.05), but O2 was different between VAT
and all steps (p<0.05). HR was different between VAT and step 3 (p<0.05). There were significant differences between the three
164 Pithon KR, Martins LEB, Gallo Jr L, Catai AM, Silva E
steps (p<0.05). Conclusions: The results indicate that linear regression was effective for estimating cardiorespiratory parameters.
Regarding the protocols, it was found that, to obtain cardiorespiratory responses in DST that were similar to VAT from CRT, the
power had to be decreased by 30%.
Key words: ventilatory anaerobic threshold, physical exercise, discontinuous step test, continuous ramp test, heart rate.
INTRODUÇÃO
O limiar de anaerobiose tem sido principalmente
determinado através do uso de procedimentos invasivos e
não-invasivos durante teste incremental. Esse parâmetro de
capacidade aeróbia tem sido identificado por meio da
concentração sangüínea de lactato1,2 pela determinação de
alterações nas trocas gasosas, chamado de limiar de
anaerobiose ventilatório (LAV)3,4, pela resposta da freqüência
cardíaca3,5 e/ou pela eletromiografia de superfície6.
Atualmente, os mecanismos fisiológicos que envolvem
o limiar de anaerobiose ainda não são totalmente
compreendidos e estão em discussão4,7. No entanto, para uso
prático é útil descobrir como esse parâmetro pode ser
utilizado na prescrição de exercício para a população. O limiar
de anaerobiose é considerado marcador da transição do
metabolismo aeróbio/anaeróbio e tem sido empregado na
avaliação da capacidade funcional em níveis submáximos
de exercício.
Na literatura é encontrada uma variedade de estudos
com diversos tipos de protocolos de avaliação da capacidade
funcional, tais como, exercício físico dinâmico do tipo
rampa6,8, em degrau9,10 e senoidal11. Cada um destes protocolos
produz repercussões fisiológicas específicas, sendo desta
forma essencial à caracterização minuciosa de suas respostas
para a compreensão dos mecanismos envolvidos.
Poucos estudos 12,13 têm atualmente comparado as
mensurações das variáveis cardiorrespiratórias obtidas durante
o teste continuo em rampa com aquelas obtidas durante o
teste descontínuo em degrau em intensidades próximas ao
LAV.
Além disso, deve-se ressaltar que a mensuração das
variáveis cardiorrespiratórias, respiração-a-respiração apresenta
um erro sistemático que é inerente às metodologias de análise
dos sistemas automáticos. Tal fato pode ser atribuído às
flutuações da respiração. Uma explicação para esse fenômeno
é que em um pequeno intervalo de tempo uma grande
respiração tende a ser seguida por uma pequena, então um
grande valor de CO2 tende a ser seguido por um pequeno
valor. Essas flutuações não ocorrem de forma equivalente
no O2 e por isso não pode ser explicado por uma regressão
do CO2 ao O214. As flutuações são mais facilmente
observadas em crianças15 e tem sido considerado como um
“ruído” de origem fisiológica e não o resultado de fatores
externos como erros de medidas. No entanto, as flutuações
Rev. bras. fisioter.
podem resultar em erros na estimativa de valores das variáveis
ventilatórias, inclusive em adultos14.
Diante do exposto, é importante verificar a intensidade
de exercício que corresponde às adequações das respostas
cardiorrespiratórias em homeostase ou não, aplicando uma
metodologia que respeite as características fisiológicas das
variáveis. Isso se torna relevante para prescrever a real
intensidade de treinamento físico com carga constante na
qual o indivíduo pode atingir a mesma resposta das variáveis
cardiorrespiratórias do teste incremental. Assim, os objetivos
deste estudo foram: a) aplicar diferentes metodologias de
análise das respostas cardiorrespiratórias aos testes contínuo
em rampa e descontínuo em degrau. b) comparar as respostas
das variáveis cardiorrespiratórias durante o teste incremental
tipo rampa com o teste em degraus descontínuos.
Casuística
Após terem assinado o consentimento pós-informado,
8 homens com idade entre 20 e 27 anos participaram desse
estudo. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos sob no 047/
03.
A idade e as características antropométricas do grupo
estão expressas em média e desvio-padrão, sendo idade =
22,75 ± 2,25 anos, massa corporal = 79,33 ± 10,22 kg,
estatura = 1,82 ± 0,05 m e o índice de massa corporal (IMC)
= 23,77 ± 2,0 kg/m2. Todos os voluntários realizavam atividade
física, pelo menos, 3 vezes por semana e não apresentavam
qualquer evidência de alterações cardiovasculares, como foi
observado por exames clínicos e laboratoriais.
MÉTODOS
Procedimentos experimentais
Durante o teste, o consumo de oxigênio ( O2), a
produção de gás carbônico ( CO2) e a ventilação ( E) foram
coletadas continuamente usando um sistema automático
respiração-a-respiração (CPX; Medical Graphics, St Paul,
Mn, EUA). O sistema foi calibrado antes de cada teste de
acordo com as instruções do fabricante. Inicialmente, o
oxigênio foi calibrado com o gás de referência na concentração
de 12% e dióxido de carbono com o gás de referência em
5% com balanço de nitrogênio, seguido da calibração de
volume, utilizando uma seringa de 3,0 L. Os experimentos
foram realizados em laboratório climatizado com temperatura
Vol. 10 No. 2, 2006 Resposta Cardiorrespiratória ao Exercício em Degrau e Rampa 165

média de 22º C, umidade relativa do ar em torno de 50% e Teste contínuo em rampa

pressão atmosférica de 689 mmHg, as quais foram registradas
no software do sistema CPX/D.
Os voluntários foram monitorizados na derivação MC5
para a captação do sinal de eletrocardiograma utilizando um
monitor cardíaco de um canal, modelo ECAFIX TC-500, e
processado por meio de um conversor analógico-digital,
modelo Lab-PC+ (National Instruments, Co, Austin, Tx,
EUA), o qual apresenta uma interface entre o monitor cardíaco
e o microcomputador Pentium II. A freqüência cardíaca foi
obtida a partir dos sinais do eletrocardiograma, pelo cálculo
dos intervalos R-R, e mostrada em tempo real, batimento a
batimento, sob a utilização de um software de processamento
digital de sinais16.
Os testes foram realizados em cicloergômetro de
frenagem eletromagnética (Quinton Corival Ergometer 400,
Groningen, Holanda) com cadência de 60 rotações por min
(rpm). Todos os experimentos foram feitos no período
vespertino para eliminar as possíveis influências do ciclo
circadiano sobre as respostas cardiorrespiratórias.
Protocolo experimental
As etapas experimentais realizadas pelos voluntários
foram:
O protocolo consistia de 1 min em repouso com o
voluntário devidamente posicionado na bicicleta, seguido de
aquecimento com potência de 4W por 4 min e posterior
incremento de potência, que variou de 20 a 25W.min-1,
segundo a formula proposta por Wasserman4, com objetivo
de completar o teste entre 8 e 12 min. O teste seria
interrompido quando os voluntários apresentassem fadiga
muscular identificada pela perda da manutenção da cadência
em 60 rpm, ou atingisse a freqüência cardíaca máxima prevista
para idade (220 - idade)17.
Teste descontínuo em degraus
A intensidade do teste descontínuo em degraus foi
baseada no limiar de anaerobiose ventilatório (LAV) identificado
no teste contínuo em rampa, sendo o degrau 1 em 70% do
LAV, degrau 2 em 100% do LAV e degrau 3 em 130% do LAV.
O teste iniciou com 2 min de aquecimento na potência de 4W,
em seguida houve o acréscimo da potência pré-estabelecida
durante 15 min e 2 min de recuperação ativa na potência de
20W, entre cada teste foi interposto um período variável de
repouso até que a freqüência cardíaca retornasse aos valores
próximos da condição inicial pré-esforço. A ordem de realização
do teste contínuo em degrau foi sempre do menor valor de
potência para o maior. Na tabela 1 estão apresentados os

Tabela 1. Percentuais dos níveis de potências em Watts (W) em relação ao limiar anaerobiose ventilatório (LAV) dos três testes descontínuos
em degraus realizados pelos voluntários (n=8).

TESTE DESCONTÍNUO EM DEGRAUS

Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3

VOLUNTÁRIO
70% LAV 100% LAV 130% LAV

1 56 80 104

2 80 114 148

3 78 112 146

4 62 89 116

5 70 100 130

6 85 122 159

7 74 105 137

8 72 103 134
MÉDIA 72,19 103,13 134,06

DP 9,54 13,63 17,72

DP= desvio-padrão
166 Pithon KR, Martins LEB, Gallo Jr L, Catai AM, Silva E
valores de potência em Watts do teste descontínuo em
degraus.
METODOLOGIA DE ANÁLISE
Análise visual gráfica
O limiar de anaerobiose foi determinado pela análise
visual gráfica realizada por 3 pesquisadores do laboratório.
Anteriormente a análise, os pesquisadores foram familiarizados
com o sistema ergoespirométrico e com o software que
fornecia os gráficos dos dados das variáveis obtidas durante
os protocolos experimentais. Os critérios para determinação
visual gráfica do limiar de anaerobiose ventilatório, assim
como o padrão de qualidade aceito nos experimentos foram
discutidos e uniformizados para os 3 observadores.
Na análise qualitativa, foi levada em consideração a
manutenção da cadência da bicicleta, bem como a presença
ou não de artefatos que viessem a prejudicar a identificação
do LAV. Para a determinação do LAV, foi selecionado o
intervalo da rampa no qual se observou o início da resposta
das variáveis ao incremento de potência até o ponto de
compensação respiratório, (aumento desproporcional da
ventilação em relação à produção de dióxido de carbono) ou
até o final do exercício, caso não fosse identificado este ponto.
Assim, o LAV foi determinado pela perda de paralelismo entre
o O2 e CO2 desse intervalo. Esse critério coincide com
o ponto de inflexão no qual se observa o incremento
desproporcional do CO2 ao O2, pelo método do V-slope4.
Os valores encontrados pelos 3 observadores foram
então confrontados e caso houvesse concordância entre eles
foram aceitos como o limiar de anaerobiose ventilatório. Caso
não fossem concordantes, mas houvesse uma variação de
até 1 min nos tempos encontrados seria feita a média desses
valores. Se o intervalo de tempo fosse maior que 1 min, um
quarto observador seria chamado para compor o grupo, o
que não foi necessário em nenhum dos casos analisados. Esse
critério foi utilizado para análise dos valores absolutos
respiração-a-respiração e para os valores em médias móveis
de 8 ciclos respiratórios.
Análise da regressão linear das variáveis cardiorrespi-
ratórias
Para minimizar os efeitos das flutuações respiração-a-
respiração aos dados cardiorrespiratórios do teste contínuo
em rampa, foi aplicado um modelo de ajuste linear, rotina
de análise desenvolvida no software S-plus (versão 2000
Professional Release 1)18, que possibilitou a obtenção de
valores referentes a uma região de análise e não somente um
único ponto.
Para a análise dos dados respiração-a-respiração no pico
de exercício, foram utilizados os 21 últimos valores, ou seja,
foi levado em consideração o valor pico mais os 20 valores
que o antecederam. Já para os dados no LAV foram con-
siderados os 10 valores anteriores e os 10 valores posteriores
Rev. bras. fisioter.
em relação ao ponto em que foi identificado o LAV, totalizando
21 valores também.
A análise em regressão linear foi comparada a médias
móveis de 8 ciclos respiratórios e aos dados respiração-a-
respiração no maior valor encontrado no pico do exercício
e no correspondente ao LAV.
Análise das variáveis cardiorrespiratórias no teste
descontínuo em degrau
Para a realização desta análise foram desprezados os
5 min iniciais do teste, que correspondia ao aquecimento e
o início do degrau. Então, foi analisado o trecho do 3o ao 15o
min do degrau, desse intervalo de 12 min foi calculado a média.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov foi
usado para determinar a distribuição de normalidade das
variáveis. A hipótese de normalidade foi aceita para todos os
valores. Como todas as variáveis mostraram uma distribuição
normal, a análise de variância para medidas repetidas (ANOVA)
foi usada para comparar os valores obtidos nos dois protocolos
de exercício avaliados com post-hoc de Tukey-Kramer. Foi
considerado nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Os valores das variáveis ventilatórias obtidos a partir
das análises respiração-a-respiração, médias móveis de 8 ciclos
respiratórios e pelo ajuste de regressão linear no pico e no
LAV do teste contínuo em rampa para o grupo estudado (n=8)
estão sumarizados na tabela 2. Verifica-se que as variáveis
cardiorrespiratórias, no LAV, não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes entre as 3 metodologias
estudadas. No entanto, no pico do exercício, as respostas
cardiorrespiratórias apresentaram diferenças estatisticamente
significantes entre os valores encontrados respiração-a-
respiração com os outros 2 métodos. No presente estudo,
os valores encontrados a partir do ajuste de regressão linear
ao conjunto de dados das variáveis cardiorrespiratórias do
teste contínuo em rampa foram usados para comparação com
os dados do teste em degrau.
Ainda em relação ao pico do exercício, os voluntários
atingiram a potência de 267,5 ± 33,56 W, a freqüência
cardíaca foi submáxima de 179 ± 11 bpm, baseado na
freqüência cardíaca máxima preconizada por Karvonen et
al.17 (220 - idade) que seria de 197 ± 2 bpm e O2 relativo
de 37,43 ± 4,11 ml.kg.min-1 considerado como capacidade
funcional razoável segundo American Heart Association19.
As respostas do O2 relativo (ml.kg.-1min-1), O2 e CO2
(ml.min -1), E (L.min-1) e freqüência cardíaca (bpm)
mensuradas no LAV, analisados através da regressão linear,
e no teste descontínuo em degrau em intensidades próximas
ao LAV, estão apresentados na tabela 3. Observa-se que
Vol. 10 No. 2, 2006 Resposta Cardiorrespiratória ao Exercício em Degrau e Rampa 167

Tabela 2. Valores de O2 e CO2 (ml.min-1), O2 relativo (ml.kg.min-1) e Epico (L.min -1) obtidos no pico do teste contínuo em rampa e no
limiar de anaerobiose ventilatório (LAV), analisados em respiração-a-respiração, médias móveis de 8 ciclos respiratórios e pelo ajuste da regressão
linear.

RESPIRAÇÃO-A-RESPIRAÇÃO MÉDIAS MÓVEIS DE 8 CICLOS REGRESSÃO LINEAR

RESPIRATÓRIOS

PICO DO EXERCÍCIO

-1
O2 pico (ml.min ) 3.401,75 ± 407,54 3.031,25 ± 400,06* 2.977 ± 424,84*
-1
O2 relativo pico (ml.kg.min ) 42,75 ± 5,28 38,12 ± 3,87* 37,43 ± 4,11*
CO2 pico (ml.min-1 ) 4.002,75 ± 405,2 3.667 ± 400,62* 3.619,64 ± 454,3*
-1
E pico (L.min ) 119,07 ± 12,82 108,8 ± 9,97* 105,77 ± 11,32*

LAV

O2 LAV (ml.min-1) 1.266,62 ± 272,01 1.228,5 ± 153,51 1.225,15 ± 144,76

-1
O2 relativo LAV (ml.kg.min ) 15,87 ± 4,517 15,37 ± 2,87 15,38 ± 2,88
-1
CO2 LAV (ml.,min ) 1.190,25 ± 252,49 1.147,37 ± 134,3 1.149,98 ± 133,23
-1
E LAV (L,min ) 34,23 ± 7,67 33,35 ± 3,94 33,54 ± 4,0
*p< 0,05, ANOVA, em relação a respiração-a-respiração.

o O2, CO2, e E e freqüência cardíaca não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes entre o LAV e o
degrau 1, no entanto, a freqüência cardíaca também não
apresentou diferença estatisticamente significante entre o LAV
e o degrau 2. Verifica-se ainda que o O2 relativo apresentou
diferença estatisticamente significante entre todas as situações
estudadas. No que se refere às análises entre as variáveis
obtidas nos 3 testes descontínuos em degrau observa-se
diferenças estatisticamente significantes entre todas elas.
DISCUSSÃO
Há estudos que tentam classificar a população quanto
a sua capacidade aeróbia19,20 outros equiparar protocolos5,
porém a utilização de parâmetros diferentes torna difícil a
comparação entre eles. Então, surge a necessidade de
desenvolver metodologias que possam facilitar esse tipo de
análise.
Nesse estudo foi proposta a utilização de regressão linear
como ferramenta matemática para a obtenção dos valores
das variáveis cardiorrespiratórias, uma vez que a literatura
tem considerado tanto o O2 máximo ou pico, ou ainda o LAV
apenas como um ponto4,21.
Um fator que se tem observado é que a flutuação da
respiração vem sendo reconhecida como um fenômeno
fisiológico14. As variações respiratórias justificariam a aplicação
do ajuste por regressão linear pela possibilidade de minimizar
o erro nas medidas das variáveis cardiorrespiratórias devido
a esse “ruído”. Se fosse analisado apenas o valor de uma
respiração, seria maior a possibilidade de erro, que influenciaria
no resultado do estudo. Assim, os resultados deste estudo
mostraram que o aumento da variação inspiração/expiração
no pico do exercício pode ser minimizado.
Utilizar recursos como a análise de uma região de pontos
no pico do exercício ou próximo ao ponto de inflexão dos
gases, num teste contínuo em rampa favorece a obtenção
de valores de O2, CO2 , E e freqüência cardíaca mais
próximos da condição fisiológica. Como um dos objetivos
foi a comparação das respostas cardiorrespiratórias do teste
incremental com as do degrau, a seleção de 21 pontos para
a análise do teste contínuo em rampa possibilitou maior
acurácia dos resultados.
Pela análise do O2 respiração-a-respiração, no pico do
exercício, os resultados foram semelhantes a trabalhos da
literatura 42,77; 43,7013 e 40,1321 ml.kg-1.min-1. Já pela análise
das médias móveis de 8 ciclos respiratórios e pela regressão
linear, os resultados foram inferiores (38,12 e 37,43 ml.kg-
1
.min-1, respectivamente). Caso a confrontação desses
resultados fosse realizada sem a identificação dos
procedimentos de análise poderia sugerir equiparações
equivocadas. Isto é, a capacidade aeróbia dos voluntários
poderia ser considerada como boa, caso fosse levado em
consideração os resultados da análise respiração-a-respiração,
168 Pithon KR, Martins LEB, Gallo Jr L, Catai AM, Silva E
Tabela 3. Variáveis cardiorrespiratórias em média ± DP do grupo estudado (n=8) durante o teste contínuo em rampa (TCR) no limiar de anaerobiose
ventilatório (LAV) e no teste descontínuo em degrau (TDD) nas intensidades pré-estabelecidas.
TCR
LAV
O2 relativo
(ml.kg.min-1 ) 15,38 ± 2,90
O2
-1
(ml.min ) 1.225,1 ± 144,70
CO2
(ml.min-1) 1.150 ± 645,7
(L.min-1 ) 33,54 ± 4
FC
(bpm) 110 ± 8,3
†
ANOVA, *p<0,05 em relação a LAV,
já pela análise do ajuste de regressão linear eles seriam
classificados como razoáveis.
No que se refere à estimativa do LAV a partir das 3
metodologias de análises, os resultados do presente estudo
foram similares, mostrando que as flutuações da respiração
na região do LAV não interferiram nos resultados.
Usualmente, a estimativa do LAV tem sido feita a partir
da análise das variáveis cardiorrespiratórias em teste contínuo
em rampa devido ao menor tempo de teste e
conseqüentemente de estresse físico. O problema essencial
é definir qual parâmetro medido durante um teste contínuo
em rampa pode fornecer valores que correspondam a um
teste descontínuo em degrau e otimize a prescrição de
atividade física.
No presente trabalho o achado mais importante foi o
resultado da comparação das variáveis cardiorrespiratórias
entre o teste contínuo em rampa e o teste descontínuo em
degrau com a utilização de ferramentas matemáticas. Esses
resultados são concordantes com Zebalos et al.13, que
avaliaram indivíduos saudáveis e doentes, e verificaram que
as respostas cardiorrespiratórias similares ao LAV do teste
em rampa ocorrem em torno de 30% abaixo da potência no
teste em degrau. Também utilizando protocolo similar,
Matthews et al.12 reportam que ao pesquisar pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica e indivíduos saudáveis,
quando comparada à mesma potência de trabalho, o O2
Rev. bras. fisioter.
TDD
Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3
13,70 ± 2,30* 18,23 ± 3,40*† 23,24 ± 5,0*†‡
1.150 ± 84,10 1.437,10 ± 173,8*† 1839 ± 216,7*†‡
1.099 ± 58 1.383,53 ± 195,2*† 1807 ± 255*†‡
33,42 ± 3,00 43,15 ± 7,0*† 56,40 ± 11,40*† ‡
101 ± 6,40 118 ± 10,4† 136 ± 17,20*†‡
p<0,05 em relação ao degrau 1, ‡ p<0,05 em relação ao degrau 2.
foi 25% maior no teste contínuo em rampa em relação ao
teste descontínuo em degrau. Em trabalhos realizados
anteriormente por Kaizer et al.22foram encontrados valores
de potência 20 a 25% inferiores aos testes descontínuos em
degrau em relação ao teste em rampa para um O2 similar
em homens jovens saudáveis. Já Sirol et al.23 verificaram que
homens de meia-idade saudáveis atingiram valores de potência
de 15% a 20% inferiores no teste descontínuo em degrau
em relação ao teste em rampa, para freqüência cardíaca
similar.
Um outro fator que deve ser levado em consideração
ao avaliar a resposta da freqüência cardíaca no teste
descontínuo em degrau foi a similaridade de sua resposta
durante os testes do degrau 1 e 2 em relação ao teste em
rampa no nível do LAV. Esse resultado deve ser considerado
ao prescrever a atividade física tendo em vista que as variações
do O2, CO2 e E foram similares somente em relação ao
degrau 1, que corresponde a 30% abaixo da potência do LAV
do teste em rampa. Assim, se o treinamento físico aeróbio
for baseado apenas na resposta da freqüência cardíaca o
mesmo estaria sendo realizado em nível acima do LAV para
as demais variáveis.
Diante do exposto, verifica-se que é necessário fazer
os ajustes, na intensidade do exercício em relação as variáveis
ventilatórias e metabólicas para uma prescrição adequada,
pois caso contrário pode ocorrer uma superestimação nos
Vol. 10 No. 2, 2006 Resposta Cardiorrespiratória ao Exercício em Degrau e Rampa
valores dessas variáveis e uma exigência de trabalho maior
dado às características específicas do protocolo de avaliação
e de treinamento, ou uma subestimação da capacidade aeróbia
do indivíduo.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente trabalho indicaram que a
regressão linear apresentou uma melhor acurácia na definição
das variáveis cardiorrespiratórias, uma vez que essa
metodologia reduz o erro de medidas referentes às flutuações
fisiológicas da respiração.
Em relação à comparação do teste contínuo em rampa
e teste descontínuo em degrau observou-se que para alcançar
valores similares de O2, CO2, E e freqüência cardíaca
foi necessário uma redução em 30% na potência de trabalho.
Sugere-se, portanto, a adequação dos protocolos de
treinamento do tipo degrau com redução da potência em 30%
para se obter uma zona de trabalho em torno do LAV.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Hemartroses e Alterações Funcionais em Crianças Hemofílicas 171
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 171-176
©Revista Brasileira de Fisioterapia

AVALIAÇÃO DO ALINHAMENTO POSTURAL E DO DESEMPENHO EM

ATIVIDADES FUNCIONAIS DE CRIANÇAS HEMOFÍLICAS EM IDADE
INFERIOR A SETE ANOS, COM E SEM SINOVITE CRÔNICA:
CORRELAÇÃO COM A INCIDÊNCIA DE HEMARTROSES

GALANTE GA 1, AZEVEDO CSA 1, MELLO M 1, TANAKA C 2, D’AMICO EA 3

1
Fisioterapeutas
2
Serviço de Fisioterapia, Faculdade de Medicina, Instituto Central dos Hospital das Clínicas, Universidade de São
Paulo, SP
3
Centro de Hemofilia “Louis Aledort”, Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo, São Paulo, SP
Correspondência para: Gabriela Afonso Galante ou Carolina S. A. Azevedo, Rua Zurick, 1140, apto 1303, Bl. A, Jardim
América, CEP 30460-060, Belo Horizonte, MG, e-mail: gabigalante@hotmail.com ou cafisio20@hotmail.com
Recebido: 31/01/2005 – Aceito: 19/02/2006

RESUMO
Introdução: A sinovite na hemofilia pode induzir às alterações nos receptores sensitivos e proprioceptivos articulares. Tal efeito
favorece a redução de estabilidade e um desalinhamento corporal, podendo comprometer a funcionalidade das crianças
acometidas. Objetivo: Avaliar o alinhamento postural dos membros inferiores e o desempenho funcional de crianças hemofílicas,
relacionando-os com a incidência de hemartroses. Método: Foi avaliado um grupo experimental (GE) de 28 crianças hemofílicas
e um grupo controle (GC) de 20 crianças sem hemofilia. O GE foi dividido de acordo com o grau de comprometimento articular:
16 crianças no grupo sem sinovite crônica (GSS) e 12 no grupo com sinovite crônica (GCS). Cada grupo foi subdividido por faixa
etária: 3-4 anos, 5-6 anos, 7 anos. A avaliação consistiu da análise do alinhamento dos ângulos do joelho e do tornozelo através
do programa Geometer Sketchpad. O desempenho das atividades funcionais foi avaliado através de testes modificados a partir
do Exame Neurológico Evolutivo de Lefévre. Resultados: Foi constatado que a média dos sangramentos dos hemofílicos aumenta
com a idade (p< 0,001) e parece ser relacionada com o grau de comprometimento articular (GCS>GSS), (p< 0,059); o ângulo do
joelho do GCS tende a um menor valor (semiflexão) quando comparado aos outros grupos; e há diferença significativa no
percentual de desempenho nos testes entre grupos na faixa etária de 7 anos (GSS>GC e GSS>GCS), (p< 0,087). Discussão e
Conclusão: Crianças hemofílicas de 7 anos apresentaram menor desempenho funcional quando comparadas aos outros grupos.
Este resultado ressalta a importância da fisioterapia precoce associada à terapêutica médica para evitar comprometimentos
articulares severos.
Palavras-chave: fisioterapia, criança, hemofilia, alinhamento postural, hemartrose.

ABSTRACT
Evaluation of Postural Alignment and Performance in Functional Activities Among Hemophilic
Children Under 7 Years Old With and Without Chronic Synovitis: Correlation With Hemarthrosis
Incidence
Introduction: Synovitis associated with hemophilia may induce abnormalities in the proprioceptive and sensory receptors of
joints. This favors decreased stability and body misalignment and may compromise the functional abilities of children affected
by this condition. Objective: To assess the lower limb postural alignment and functional performance of hemophilic children,
and correlate this with the incidence of hemarthrosis. Method: An experimental group of 28 hemophilic children and a control
group (CG) of 20 children without hemophilia were evaluated. The experimental group was divided according to the degree of
joint involvement: 16 children without chronic synovitis (NCS) and 12 with chronic synovitis (CS). Each group was subdivided
according to age groups: 3-4, 5-6 and 7 years old. The knee and ankle angle alignments were analyzed using the Geometer
Sketchpad program. The children’s performance in functional activities was evaluated using tests adapted from the Lefèvre
evolutive neurological examination. Results: In the experimental group, mean bleeding increased with age (p< 0.001) and seemed
to be related to the degree of joint involvement (CS>NCS) (p< 0.059). In CS, the knee angle tended towards smaller values (semi-
172 Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA
flexion), in comparison with other groups. There were significant differences in test performance among the seven-year-old groups
(NSC>CG and NSC>CS) (p< 0.087). Discussion and Conclusion: The seven-year-old hemophilic children presented lower func-
tional performance than did the other groups. This result emphasizes the importance of early physical therapy together with
medical treatment, in order to avoid severe joint involvement.
Key words: physical therapy, children, hemophilia, postural alignment, hemarthrosis.
INTRODUÇÃO
A hemofilia é uma doença hereditária, caracterizada por
hemartroses traumáticas e espontâneas, sendo que 80% destas
são nos membros inferiores1-3. As hemartroses de repetição
originam a sinovite aguda, classicamente descrita por Duthie
(1994) como um aumento de volume residual, calor local,
havendo ou não dor e restrição do movimento na articulação
atingida4. Estas podem resultar em uma sinovite crônica após
seis meses de evolução, com progressão para “artropatia
hemofílica”, na qual ocorre disfunção articular grave5-9. Em
esqueletos imaturos este processo causa aceleração na
ossificação e hipertrofia das placas epifisárias, ocasionando
deficiências estruturais e limitação da função do segmento
acometido1.
Quanto mais global e prematuro for a alteração articular
no hemofílico, maior a chance de haver prejuízos no
alinhamento articular, na postura e, provavelmente nas
habilidades funcionais da vida diária10-14. Em 1996, as
estatísticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo15demonstravam que havia
comprometimento articular importante em crianças hemofílicas
de 7 a 14 anos, relacionado à incidência prévia de
hemartroses.
Os dados disponíveis acerca da incidência de
hemartroses e do comprometimento articular em crianças
hemofílicas de 3 a 7 anos são escassos, como também não
há referências na literatura sobre a avaliação do desempenho
funcional e alinhamento postural para esta faixa etária.
Buscando uma abordagem preventiva no tratamento de
crianças hemofílicas, o objetivo deste estudo foi avaliar o
alinhamento postural dos membros inferiores e o desempenho
funcional de crianças hemofílicas, relacionando-os com a
incidência de hemartroses.
MATERIAL E MÉTODO
Sujeitos
Sessenta e duas crianças na faixa etária de 3-7 anos de
idade foram avaliadas, das quais 14 participaram de um estudo
piloto prévio à pesquisa. Quarenta e oito participaram do
estudo final realizado de janeiro a dezembro de 2000.
Vinte crianças sem hemofilia constituíram o grupo
controle (GC), estas freqüentavam a Creche da Universidade
de São Paulo e a Escola Municipal do Complexo do Hospital
das Clínicas.
Rev. bras. fisioter.
Vinte e oito crianças hemofílicas constituíram o grupo
experimental (GE), sendo divididas em 2 grupos: grupo sem
sinovite crônica (GSS) com 16 crianças e grupo com sinovite
crônica (GCS) com 12 crianças. A definição da presença ou
ausência de sinovite crônica nas crianças hemofílicas foi
caracterizada através de avaliação médica e da análise de
prontuários (incidência e freqüência de hemartroses). Todas
as crianças foram divididas novamente em subgrupos de
acordo com a idade (3-4 anos, 5-6 anos e 7 anos). A média
das idades das crianças está descrita na tabela 2. As crianças
hemofílicas avaliadas estavam cadastradas no “Centro de
Hemofilia Louis Aledort” do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP), na “Unidade de Hemofilia Dr. Otávio Luis
Gherardi” do Hospital Brigadeiro e no Serviço de Hemofilia
do Departamento de Hematologia e Hemoterapia da
Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP).
Foram considerados critérios de exclusão para
participação no estudo à existência de alteração no
desenvolvimento motor normal e de patologias do sistema
neurológico. No caso das crianças hemofílicas também foram
considerados fatores de exclusão a ocorrência de episódio
de hemartrose há menos de 15 dias da avaliação podendo
influenciar no desempenho funcional da criança pela presença
de dor ou restrição do movimento, limitação articular
importante que comprometesse a realização dos testes e
patologias do sistema nervoso ou outras complicações
clínicas.
Procedimento
Os responsáveis legais pelas crianças assinaram um
Termo de Consentimento pós-informado aprovado pelo Comitê
de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (CAPPESQ) e também
responderam a um questionário com aspectos gerais sobre
o desenvolvimento motor da criança. No caso dos hemofílicos
o questionário abordava também aspectos específicos da
evolução da artropatia hemofílica. As crianças foram avaliadas
na instituição ou creche onde estavam cadastradas.
A duração de cada avaliação foi de aproximadamente
40 minutos, sendo dividida em:
1) Análise do prontuário das crianças hemofílicas para
coleta de dados a respeito da incidência e freqüência das
hemartroses, e a realização ou não de atendimento
fisioterapêutico.
Vol. 10 No. 2, 2006 Hemartroses e Alterações Funcionais em Crianças Hemofílicas 173

2) Avaliação postural através de fotografias das crianças
em ortostatismo, vestindo trajes de banho na vista lateral,
baseado no trabalho de Takahashi et al.16. No GC, a vista lateral
direita foi escolhida como padrão. No GE a vista lateral foi
escolhida de acordo com o hemicorpo mais acometido pelas
hemartroses. Foram fixadas etiquetas adesivas na cabeça do
5° metatarso, maléolo lateral, cabeça da fíbula, trocanter maior
do fêmur, espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) e espinhas
ilíacas póstero-superiores (EIPS), possibilitando assim a
análise da angulação tibiotársica e das articulações do joelho
e do quadril. Para tanto, foi utilizado o programa de
computador Geometer’s Sketchpad.
as necessidades dessa pesquisa, utilizamos dados do estudo
piloto para padronização da aplicação dos testes funcionais
e determinação dos escores dados a cada um desses, de
acordo com seu grau de dificuldade, sem validação prévia.
Análise estatística
Devido ao grau de dificuldade variável dos itens avaliados
em cada faixa etária, foram atribuídos percentuais maiores
para os testes mais difíceis, baseados na observação do
avaliador. A partir destes dados foi elaborada uma tabela de
escores baseada em porcentagens específicas para cada teste
avaliado. Os testes funcionais foram analisados através de

Tabela 1. Descrição dos testes funcionais por faixa etária.

3 - 4 ANOS

1.Andar em linha reta por uma distância de 5 metros.

2.Andar para trás puxando um carrinho por uma distância de 5 metros.
3.Andar na ponta dos pés por uma distância de 2 metros.
4.Correr contornando 4 obstáculos com uma distância de 60 cm entre eles.
5.Chutar uma bola .
6.Subir escada de 5 degraus, sem apoio manual e alternando os pés.
7.Descer escada de 5 degraus, sem apoio manual e alternando os pés.
5 - 6 ANOS
1.Andar para frente colocando o calcanhar de um pé encostado na ponta do outro por uma distância de 2 metros.
2.Andar para trás colocando o calcanhar de um pé encostado na ponta do outro por uma distância de 2 metros.
3.Apoiar um dos pés no chão e com o outro tentar atingir dois alvos de papelão pré-determinados, um na frente e outro atrás da
criança. Somente 2 tentativas.
4.Saltar uma corda na altura dos joelhos estando parado e com os pés juntos.
5.Saltar num pé só, com o pé de preferência.
6.Encostar o calcanhar de um pé nos dedos do outro pé e manter por 10” com os olhos fechados (para 6 anos) e abertos (para 5
anos).
7 ANOS
1.Em bipedestação, apoio unipodálico de preferência. Manter joelho fletido em angulo reto, com as coxas paralelas e braços
relaxados ao longo do corpo. Olhos abertos 10”
2.Parado. Na ponta dos pés. Braços caídos ao longo do corpo. Pés juntos. Olhos abertos 30”
3.Em bipedestação, deslizar um rolinho sobre o pé de preferência por 15”
4.Agachar-se e manter-se agachado por 10” e levantar sem apoio. Membros superiores abertos lateralmente.
5.A partir do decúbito dorsal, sentar-se sem utilização de apoio manual. Voltar à posição inicial.
6.Chutar uma bola em movimento, com a criança correndo.
7.Pular o mais alto que puder e bater palma 2 vezes enquanto estiver com os pés fora de contato com o solo.

3) Avaliação funcional foi baseada no Exame
Neurológico Evolutivo de Lefèvre17, sendo realizados no
máximo 7 testes funcionais (Tabela 1) para cada faixa etária.
Para avaliação do desempenho das crianças na execução destes
testes, foram considerados aspectos como a compreensão
da tarefa a ser realizada, a atenção durante sua execução
(cognitivo), a coordenação motora e o equilíbrio estático e
dinâmico. Como não foi encontrada na literatura científica
nenhuma escala de avaliação já validada que pudesse satisfazer
teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, com cálculo das
médias e desvio-padrão; nas medidas das angulações articulares
utilizou-se análise de variância, sendo considerado para todos
os dados o nível de significância p< 0,1018-20.
O valor de p igual a 0,10 foi estabelecido desde o inicio
do plano de amostragem no cálculo do tamanho da amostra,
apesar de possível interferência na validade dos resultados
encontrados. Este parâmetro se fez necessário devido a
fatores restritivos do plano de amostragem que não poderiam
174 Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA
ser alterados: número reduzido de crianças hemofílicas na
faixa etária selecionada, critérios de exclusão da seleção,
tempo disponível e custo da coleta.
RESULTADOS
Em relação à incidência de hemartroses observou-se
diferença estatisticamente significante entre as crianças
hemofílicas participantes do GSS e do GCS (p< 0,001)
(Tabela 2), entre as faixas etárias (p< 0,001) e uma interação
entre grupos e faixa etária (p< 0,059) (Tabela 2). O GCS
apresentou maior número de sangramentos que o GSS,
especialmente na faixa etária de 7 anos. Também foi
constatado que, com o aumento da idade, a média de
hemartroses torna-se maior.
Em relação à avaliação postural, constatou-se uma
diferença limítrofe na medida do ângulo tibiotársico somente
Tabela 2. Média das idades (Desvio-Padrão) em meses das crianças participantes da pesquisa (n=48) e média de hemartroses em relação aos grupos.
GRUPOS 30-54 MESES (3-4 ANOS) 54-78 MESES (5-6 ANOS)
GC 44,6 +/- (5,65) 67,4 +/- (6,21)
GSS 45,8 +/- (8,79) 66,7 +/- (7,37)
GCS 42,8 +/- (5,32) 70,7 +/- (1,53)
GC, grupo controle; GSS, grupo sem sinovite crônica; GCS, grupo com sinovite crônica.
entre as idades (p< 0,095) (Figura 1). Foi vista uma diminuição
do ângulo tibiotársico com o aumento da faixa etária, sem
relação direta com os grupos específicos (GC, GSS e GCS).
Evidenciou-se uma diferença significante do desvio do
ângulo do joelho entre os grupos GSS e GCS (p< 0,019),
tendo o GCS o maior desvio, representando uma maior
semiflexão de joelhos (Figura 2).
Em relação ao desempenho funcional relacionamos a
porcentagem de desempenho nos testes funcionais com os
grupos e a faixa etária, tendo sido observado uma diferença
estatisticamente significante entre os grupos da faixa etária
de 7 anos (p< 0,087) sendo que o GSS apresentou um melhor
desempenho quando comparado ao GCS (Figura 3).
DISCUSSÃO
Foi observado que a incidência de hemartroses aumenta
proporcionalmente com o aumento da faixa etária. Este achado
sugere que a intensificação das atividades escolares e
esportivas favorece o aumento da ocorrência de sangramentos
traumáticos, gerando desequilíbrios articulares que predispõem
a novos sangramentos, em um ciclo vicioso de alteração.
Rev. bras. fisioter.
A incidência de hemartroses também foi maior no GCS se
comparado com o GSS demonstrando que a sinovite crônica
predispõe os novos sangramentos, tornando o ciclo vicioso
descrito acima mais intenso e freqüente6,9.
Há um grande risco de uma sinovite crônica evoluir para
uma artropatia hemofílica. Desta forma, o tratamento médico
e fisioterapêutico profilático são de extrema importância na
interrupção deste processo. Apesar de não ter sido o objetivo
do estudo, foi constatado durante a análise dos prontuários
das crianças hemofílicas, um menor número de episódios
de hemartroses no período em que estavam em acompanha-
mento fisioterapêutico, quando comparado com períodos
sem essa abordagem. Isso sugere que o tratamento fisio-
terapêutico pode ter uma interferência positiva na redução
da freqüência das hemartroses desses pacientes, sendo
necessários estudos mais específicos sobre o assunto para
tal afirmativa.
78-90 MESES (7 ANOS) MÉDIA DE HEMARTROSES
83,7 +/- (1,51) -
86,2 +/- (4,02) 3,62
88,2 +/- (2,49) 11,67
Na avaliação postural, observamos que o GCS apre-
sentou um maior desvio do ângulo do joelho se comparado
com o GSS. Este achado sugere que a maior incidência de
hemartroses nos joelhos pode estar correlacionada com essa
alteração postural, já que um posicionamento em semiflexão
dessa articulação e um conseqüente desalinhamento dos
côndilos femurais/tibiais podem favorecer a uma maior
sobrecarga articular. O desvio do ângulo tibiotársico apresentou
uma diferença limítrofe somente entre faixas etárias, não sendo
correlacionado com nenhuma outra informação obtida no
estudo.
Apesar de não ter sido evidenciado claramente na
avaliação postural através de fotografias, algumas crianças
sem hemofilia também apresentavam semiflexão de joelhos,
observada durante a avaliação clínica. Porém, esse
posicionamento dos joelhos foi mais discreto e de forma
simétrica entre membros inferiores, em comparação com
as crianças hemofílicas que apresentaram tendência para
assimetria. Este achado sugere a existência de diferenças
posturais sutis entre os grupos e faixas etárias que não foram
claramente evidenciadas com o método utilizado.
Cabe ressaltar que os resultados acima descritos não
são conclusivos, pois além de terem uma significância
Vol. 10 No. 2, 2006 Hemartroses e Alterações Funcionais em Crianças Hemofílicas 175

Figura 1. Porcentagem de desvio do ângulo tibiotársico entre grupos e faixa etária.

Figura 2. Porcentagem de desvio do ângulo do joelho entre grupos.

estatística fraca, o método utilizado para avaliação dos ângulos
do joelho e tibiotársico não foi submetido a procedimentos
de confiabilidade previamente a sua aplicação, o que minimiza
sua valiabilidade.
A maior incidência de hemartroses no GCS pode
explicar o pior desempenho deste grupo nos testes funcionais,
quando comparado ao GSS. As hemartroses recorrentes
predispõem à alteração articular e proprioceptiva com
conseqüente piora da funcionalidade. Também foi constatada
a piora do desempenho nos testes funcionais conforme o
aumento da idade das crianças hemofílicas. Esta situação é
preocupante, uma vez que estas são crianças muito jovens
para apresentarem distúrbios funcionais. Em uma próxima
análise da incidência de sangramentos, será importante que
os sangramentos musculares sejam considerados, pois estes
também podem interferir no desempenho dos testes funcionais.
Nos questionários realizados antes dos testes funcionais
foram relatadas informações contraditórias da mãe em relação
aos prontuários médicos. Observamos uma tendência das
mães em desvalorizar os episódios de sangramentos
evidenciando uma falta de informação em relação à patologia.
O adiamento ou a falta de seguimento no tratamento médico
e fisioterapêutico aumenta a possibilidade de evolução para
seqüelas articulares, comprometendo o desenvolvimento
saudável das crianças hemofílicas, maior meta dos centros
de hemofilia.
176 Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA
Figura 3. Porcentagem de desempenho nos testes funcionais entre grupos e faixa etária.
CONCLUSÃO
Mesmo considerando as limitações relacionadas à
confiabilidade da metodologia utilizada, os resultados deste
estudo sugerem que as crianças hemofílicas aos 7 anos podem
apresentar um maior comprometimento articular que crianças
com idade inferior, com conseqüente prejuízo no seu
desempenho funcional. Esse acometimento articular precoce
deve ser considerado na evolução cronológica da patologia,
já que pode interferir negativamente na função em atividades
laborativas e cotidianas dos hemofílicos, no futuro.
Agradecimentos: A “Unidade de Hemofilia Dr. Otávio Luis Gherardi”
do Hospital Brigadeiro e ao Serviço de Hemofilia do Departamento de
Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal do Estado de São Paulo
(UNIFESP) pela colaboração e disponibilização de espaço para coletas de
dados.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Confiabilidade da Escala de Fugl-Meyer no Brasil 177
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 177-183
©Revista Brasileira de Fisioterapia

ESTUDO DE CONFIABILIDADE DA APLICAÇÃO DA ESCALA DE

FUGL-MEYER NO BRASIL

MAKI T 1, QUAGLIATO EMAB 2, CACHO EWA 3, PAZ LPS 4, NASCIMENTO NH 1, INOUE MMEA 5,
VIANA MA 2
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP
2
Setor Distúrbios do Movimento, Departamento de Neurologia, Hospital das Clínicas – Unicamp, Campinas, SP
3
Fisioterapia Aplicada a Neurologia, Unicamp, Campinas, SP
4
Fisioterapeuta
5
Departamento de Fisioterapia, Universidade São Francisco, Bragança Paulista, SP
Correspondência para: Tiaki Maki, Rua Padre Vieira, 970 Apto 44, CEP 13015-301, Campinas, SP,
e-mail: tiaki_maki@yahoo.com.br
Recebido: 04/02/2005 – Aceito: 03/08/2005

RESUMO
Objetivos: Os objetivos do estudo foram realizar uma versão brasileira da escala original de Fugl-Meyer e verificar a confiabilidade
da aplicação inter e intra-observador desta versão em pacientes crônicos pós AVC. Método: Participaram do estudo 50 pacientes
portadores de hemiparesia, os quais foram submetidos a duas avaliações (confiabilidade intra-observador), realizadas por três
fisioterapeutas (confiabilidade interobservador), procedentes de três centros de reabilitação. Resultados: Os resultados
demonstraram alta confiabilidade inter e intra-observador da EFM total (IC = 0,99 e 0,98; respectivamente), assim como para todas
as subescalas (interobservador IC = 0,99 a 0,94; intra-observador IC = 0,98 a 0,87). Conclusão: Conclui-se neste artigo que não
foi verificado conflitos de interpretação na versão brasileira da escala de Fugl-Meyer. Obtivemos alto índice de confiabilidade,
tanto intra como interobservador, permitindo assim seu uso como instrumento de avaliação clínica e de pesquisa no Brasil.
Palavras-chave: confiabilidade, escala de avaliação de Fugl-Meyer, AVC.

ABSTRACT
Reliability Study on the Application of the Fugl-Meyer Scale in Brazil
Objective: The aim of this study was to produce a Brazilian version of the original Fugl-Meyer Assessment Scale and to verify
the intrarater and interrater reliability in chronic post-stroke patients. Method: Fifty hemiparetic patients participated in this study.
The Fugl-Meyer assessment was applied to them twice (intrarater reliability) by three physiotherapists (interrater reliability),
from three rehabilitation centers. Results: The results showed that the whole Fugl-Meyer scale demonstrated high interrater
and intrarater reliability (intraclass correlation coefficient = 0.99 and 0.98, respectively), and high reliability for each subscale
(intraclass interrater = 0.99 to 0.94; intraclass intrarater = 0.98 to 0.87). Conclusion: It was concluded that the Brazilian Portuguese
version of the Fugl-Meyer Assessment Scale did not show any conflicts of interpretation. High intrarater and interrater reliability
rates were obtained, thereby allowing this version to be used as instrument for clinical evaluation and research in Brazil.
Key words: reliability, Fugl-Meyer assessment scale, stroke.
178 Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, et al.
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um importante
problema de saúde pública que se situa entre as quatro
principais causas de morte em muitos países, e é responsável
por um grande número de pacientes com seqüelas
neurológicas1.
Nos últimos dezoito anos, várias escalas para avaliar
o estado sensório-motor após um AVC têm sido desenvolvidas
e usadas2-4. Escalas de avaliação funcionais são usadas na
prática da reabilitação e em pesquisa para diagnósticos,
prognósticos e resposta a tratamentos5. Mensurações da
recuperação do paciente com seqüela a um AVC, normalmente
focalizam a independência nas atividades de vida diária (AVDs),
e não são específicas para medir o comprometimento na
função sensório-motora6.
Uma mensuração do comprometimento motor e sensorial
seguido ao AVC, conhecida como Escala de Avaliação de Fugl-
Meyer (EFM), foi desenvolvida e introduzida, em 1975, por
Fugl-Meyer et al.7. Esta escala foi o primeiro instrumento
quantitativo para mensuração sensório-motora da recuperação
do AVC3,8,9 e é, provavelmente, a escala mais conhecida e usada
para a pesquisa e/ou prática clínica3,4,8.
A EFM foi essencialmente desenvolvida com base nos
métodos descritos, anteriormente, por Brunnstrom10 e
Twitchell11, os quais descreveram as seqüências específicas
da recuperação motora em pacientes pós-AVC, caracterizando
o desempenho e as mudanças no comprometimento motor7,12.
As medidas propostas na EFM são baseadas no exame
neurológico e na atividade sensório-motora de membros
superiores e inferiores, buscando identificar a atividade seletiva
e padrões sinérgicos de pacientes que sofreram AVC. Esta
escala foi construída seguindo a hipótese que a restauração
da função motora nos pacientes hemiplégicos segue um curso
definido. Assim, para um paciente com hemiparesia, a volta
dos reflexos precede a ação motora voluntária, seguida por
completa dependência de sinergias, e o movimento ativo
aparecerá sucessivamente menos dependente de reflexos e
reações primitivas. Finalmente a completa função motora
voluntária com reflexos motores normais pode ser alcançado7.
A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa
que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de
movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade
superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e
velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de
três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado,
1- realizado parcialmente e 2 – realizado completamente13.
Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora
normal, em que a pontuação máxima para a extremidade
superior é 66 e para a inferior, 34. A avaliação motora inclui
mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa
de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo3.
Fugl-Meyer et al.7 determinaram uma pontuação de acordo
com o nível de comprometimento motor, em que menos que
Rev. bras. fisioter.
50 pontos indicam um comprometimento motor severo; 50-
84 marcante; 85-95 moderado; e 96-99 leve.
Estudos prévios, utilizando a EFM, têm identificado
precocemente o comprometimento motor no pós-AVC para
um prognóstico a longo prazo da disfunção 5. Um dos
problemas encontrados na clínica, para avaliar o efeito de
intervenções durante a reabilitação, é encontrar avaliações
válidas, confiáveis e responsivas8, tendo em vista que
mensurações válidas e confiáveis para medir o estado sensório-
motor são requeridas para decisões clínicas e propósitos de
pesquisa14.
Os estudos das validações da EFM têm demonstrado,
claramente, uma alta confiabilidade intra-observador e
interobservadores, tanto em pacientes crônicos (mais de 6
meses), como em pacientes agudos (menos de 6 meses pós-
AVC) 2,13-15.
Tendo em vista que todo instrumento de avaliação deve
ser reprodutível através do tempo, ou seja, deve produzir
resultados iguais ou muito semelhantes, em duas ou mais
administrações para o mesmo paciente, considerando,
naturalmente, que seu estado clínico geral não tenha sido
alterado16, e sabendo-se que uma medição não é objetiva, a
não ser que se demonstre que ela possui níveis adequados
de confiabilidade17, neste estudo, nossos objetivos foram
realizar uma versão brasileira da escala original de Fugl-Meyer
e verificar a confiabilidade da aplicação inter e intra-observador
desta versão.
MATERIAL E MÉTODO
Participaram do estudo 50 pacientes portadores de AVC
crônico (> 12 meses), de ambos os sexos (28 homens e 22
mulheres), com hemiplegia direita (29) e esquerda (21), média
de idade de 58 anos (17 – 81), tempo pós-lesional de 53 meses
(13 – 127), e procedentes dos centros de reabilitação da
Universidade de Mogi das Cruzes, Universidade São
Francisco e Universidade Estadual de Campinas – Unicamp.
Foram excluídos do trabalho indivíduos com patologias
prévias que pudessem interferir nas avaliações, como por
exemplo, doença reumática severa, amputações, alterações
ortopédicas ou um AVC prévio, e apresentar déficit cognitivo.
Os pacientes foram esclarecidos previamente sobre os
procedimentos que seriam realizados. Após tomarem ciência
da pesquisa, os voluntários assinaram um Termo de
Consentimento. O estudo foi previamente aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp (processo Nº 069/04).
Tradução da EFM
A tradução para o português da EFM foi realizada com
base na versão original de 19757. Esse processo contou com
dois tradutores bilíngües qualificados e experientes, e
posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois
tradutores de forma independente, enfatizando-se a tradução
Vol. 10 No. 2, 2006 Confiabilidade da Escala de Fugl-Meyer no Brasil
conceitual18-20.. Uma banca examinadora, composta por um
médico neurologista e dois fisioterapeutas, aplicou a versão
brasileira da escala em cinco pacientes para verificar se havia
entendimento dos itens da avaliação20. Após consenso entre
estes profissionais, a versão final foi estabelecida.
Desenvolveu-se, assim um manual de instruções da escala,
detalhando os procedimentos da avaliação e o modelo da escala
com sua pontuação (Anexo 1).
TREINAMENTO DOS AVALIADORES
Antes de coletar os dados da escala para o teste de
confiabilidade, três fisioterapeutas foram treinados por um
examinador familiarizado com a escala há sete anos. O
treinamento consistiu de aula teórica do manual e treinamento
prático com pacientes hemiparéticos pós-AVC, que não fizeram
parte do estudo. Durante o treinamento prático, os avaliadores
assistiram a um videoteipe do examinador experiente realizando
o teste, e os mesmos pontuaram independentemente. As
pontuações foram comparadas entre os avaliadores, e as
divergências foram discutidas com o treinador. Ainda durante
a prática, cada avaliador em treinamento avaliou um paciente
e os outros dois pontuaram, independentemente, até que se
conseguisse 100% de concordância entre os examinadores.
O treinamento encerrou-se, quando os examinadores estavam
inteiramente familiarizados com a aplicação dos testes e com
os procedimentos de pontuação e interpretação.
Verificação da confiabilidade
Para obter a confiabilidade intra-observador, cada
paciente passou por duas avaliações (1ª avaliação – teste, 2ª
avaliação - reteste), com os três avaliadores, em um intervalo
de dois dias entre as mensurações, haja vista que o intervalo
sugerido entre o teste-reteste é de 1 a 3 dias para a maioria
das medidas físicas17. Nenhuma mudança relevante no
comprometimento sensório-motor desses pacientes crônicos
foi esperada entre os intervalos das avaliações. Cada examinador
avaliou o mesmo paciente nos dois períodos de avaliação
(teste e reteste).
A confiabilidade interobservador foi obtida através de
uma avaliação administrada por um dos avaliadores, o qual
aplicava o teste, enquanto os outros dois observavam e
pontuavam, independentemente, o desempenho do paciente
no momento, obtendo-se, assim, três avaliações para cada
indivíduo. Os examinadores não conversavam durante os
testes, pois o coeficiente de confiabilidade interobservador
poderia ser artificialmente inflado17.
Coletou-se o tempo de duração da avaliação de cada
paciente.
Análise dos dados
As medidas de concordância foram expressas em termos
de coeficientes de correlação e a análise estatística dos dados
179
foi feita utilizando-se o Coeficiente de Correlação Intraclasses
(IC). Foi calculada a confiabilidade inter (três avaliadores)
e intra-observador para a pontuação total da EFM e para a
escala desmembrada em nove subescalas: movimentação
passiva, dor, sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva,
função e coordenação/velocidade de membro inferior, equilíbrio
e função e coordenação/velocidade de membro superior. Foram
analisados, para o cálculo da confiabilidade interobservador,
os dados dos três avaliadores nos dois momentos da avaliação
(teste e reteste). Para verificar o nível de coeficiente de
correlação, adotou-se a seguinte pontuação: IC < 0,40 –
concordância fraca, IC < 0,75 – concordância moderada e
IC > 0,75 alta concordância21.
RESULTADOS
Os coeficientes de correlação da confiabilidade
interobservador analisados estão apresentados na Tabela 1.
Tanto a confiabilidade interobservador da EFM total, como
para todas as subescalas, nos dois momentos das avaliações
(teste e reteste), demonstraram alta concordância (IC > 0,75),
com IC de 0,99 para a EFM total. Com relação às subescalas,
houve uma variação de 0,94 para coordenação/velocidade
de membro inferior, a 0,99 para função de membro superior
e sensibilidade exteroceptiva.
Observando-se a confiabilidade intra-observador (Tabela
1) da EFM total dos três avaliadores, obteve-se uma forte
correlação para todos avaliadores (próximo a um). E, quando
se verificaram as subescalas, observou-se, também, uma alta
concordância para todos os itens e para os três avaliadores.
A função da extremidade superior foi a que obteve os maiores
índices de correlação teste-reteste para os três avaliadores
(0,98 para todos). E os menores IC foram obtidos para as
tarefas de dor (0,88, para avaliador 1), coordenação/velocidade
de membro inferior (0,90, para avaliador 2) e sensibilidade
exteroceptiva (0,87, para avaliador 3).
DISCUSSÃO
O presente estudo analisou os dados de 50 pacientes
para se obter a confiabilidade interobservador e intra-
observador da EFM, além de uma versão em português, já
que a maioria dos instrumentos utilizados para a avaliação
de pacientes é quase que exclusivamente encontrada na língua
inglesa, portanto existe a necessidade de traduzir para a nossa
língua, utilizando uma metodologia adequada, assegurando
a utilização desta versão por outros profissionais.
A EFM é considerada a mensuração preferida para
estudos, pois sua validade já foi estabelecida10. A escala obteve
aceitação internacional em razão de sua fácil aplicabilidade
e apropriada mensuração da recuperação motora na reabilitação.
As instruções são relativamente diretas e simples e a avaliação
não requer nenhum equipamento especial, em contraste com
outras escalas de avaliação3,13.
180 Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, et al. Rev. bras. fisioter.

Tabela 1. Coeficiente de correlação intraclasse (IC) interobservador para a EFM total e os 9 subitens da primeira (teste) e da segunda avaliação
(reteste), e IC intra-observador no teste-reteste para a EFM total e para as 9 subescalas dos três avaliadores.

CONFIABILIDADE INTEROBSERVADOR CONFIABILIDADE INTRA-OBSERVADOR

Tarefas
Teste Re-teste Av. 1 Av. 2 Av. 3

EFM TOTAL 0,99 0,99 0,98 0,98 0,98

SUBESCALAS:
Movimentação Passiva 0,97 0,97 0,92 0,93 0,90
Dor 0,97 0,97 0,88 0,92 0,90
Sensibilidade exteroceptiva 0,98 0,99 0,89 0,92 0,87
Sensibilidade proprioceptiva 0,97 0,98 0,94 0,94 0,93
Função de membro inferior 0,96 0,98 0,94 0,95 0,93
Coordenação/velocidade MI 0,94 0,97 0,93 0,90 0,88
Equilíbrio 0,98 0,98 0,97 0,97 0,97
Função de membro superior 0,99 0,99 0,98 0,98 0,98
Coordenação/velocidade MS 0,95 0,97 0,94 0,95 0,90

Com relação à versão final da EFM, a banca examinadora
não encontrou conflitos de interpretação durante a execução
dos testes, obtendo-se assim uma escala de fácil compreensão.
O manual de instruções da escala detalha os procedimentos
da avaliação, facilitando assim o aprendizado e uma ampla
aplicação desta avaliação por profissionais que trabalham com
pacientes pós AVC. Uma limitação do uso da EFM no Brasil
está na necessidade de uma norma ou um manual de
administração da escala, pois um estudo relata que isto levaria
a uma redução de erros durante a utilização deste
instrumento14, além disso, a aplicação deste deve ser feita
por um examinador treinado3. O treinamento dos avaliadores
não apresentou dificuldades com relação ao entendimento
da escala e do manual de instruções, demonstrando ser uma
avaliação de fácil aprendizado.
Os resultados demonstraram uma alta confiabilidade
interobservador tanto para a EFM total (IC= 0,99), como
para todas as subescalas. O menor coeficiente de correlação
entre os três observadores nas subescalas ocorreu para as
tarefas de coordenação/velocidade de membro inferior e su-
perior (IC= 0,94 e 0,95, respectivamente). Esses achados
estão de acordo com diversos estudos de confiabilidade in-
terobservadores. Lin et al.15 estudaram 176 pacientes pós-
AVC, e obtiveram um alto coeficiente de correlação para a
pontuação total da EFM (IC= 0,93). Duncan et al.2 verifi-
caram um alto coeficiente de correlação interobservador em
19 pacientes crônicos para as tarefas de desempenho motor
do membro superior e inferior, e concluíram que a EFM é
moderadamente confiável em uma população de pacientes
pós-AVC. Sanford et al.14 também observaram alta confi-
abilidade para a pontuação total (IC= 0,96) e nas subescalas
da EFM (membro superior= 0,97; membro inferior= 0,92;
equilíbrio= 0,93; e amplitude de movimento= 0,85), com
exceção da dor (IC= 0,61), durante os primeiros seis meses
de 12 pacientes pós-AVC.
Confrontando os dados dos coeficientes de correlação
interobservador da primeira e da segunda avaliação (Tabela
1), observa-se que os IC mantiveram ou aumentaram o valor
na segunda avaliação. Esta melhor concordância pode ser
atribuída ao fato de que, na segunda avaliação, a experiência
pode ter aumentado o desempenho dos avaliadores e os
pacientes podem ter sido mais cooperativos22.
Uma alta concordância intra-observador foi igualmente
encontrada neste estudo, tanto para EFM total para todos
os avaliadores, como para todas as subescalas. Os menores
coeficientes de correlação foram encontrados para a dor,
coordenação/velocidade de membro inferior e sensibilidade
exteroceptiva. Esses fatores podem ter sofrido interferência
da própria variação natural de um dia para outro, ou a
variação da interpretação de um observador com relação ao
paciente14. Em contrapartida, Lin et al.15, em estudo recente,
demonstraram com relação à sensibilidade um fraco a
moderado índice de correlação (IC de 0,55 a 0,30), concluindo
que a mensuração da função sensorial não suporta o uso desta
avaliação na clínica de pacientes pós-AVC, sendo necessário
estudos futuros para verificar as propriedades psicométricas
da EFM.
Vol. 10 No. 2, 2006
Escala de Avaliação de Fugl-Meyer em Português
TESTE
I. Movimentação passiva e dor:
– ombro: flexão, abdução 90, rot. ext. e int.
– cotovelo, punho e dedos: flexão e extensão
– antebraço: pronaç ão e supinaç ão
– quadril: flexão, abdução, rot. ext. e int.
– joelho: flexão e extensão
– tornozelo: dorsiflexão e flexão plantar
– pé: eversão e inversão
Pont. máx: (44 mobilidade)
(44 dor)
II. Sensibilidade:
– Exterocepção: membro superior, palma da
mão, coxa e sola do pé ( ) Pont. máx: (8)
– Propriocepção: ombro, cotovelo, punho,
polegar, quadril, joelho, tornoze lo e há lux ( )
Pont. máx: (16)
III. Função motora de membro supe rior
1 – Motricidade reflexa: bíceps/ tríceps ( ) (2)
2 – Sinergia flexora: e levação, retração de
ombro, a bdução + 90, rot. externa, flexão de
cotovelo, supina ção ( ) Pont. máx:(12)
3 – Sinergia extensora: adução do ombro, rot.
interna, extensão cotovelo, pronação Pont:(8)
4 – Movimentos com e sem siner gia:
a) mão a coluna lombar ( )
b) flexã o de ombro até 90º ( )
c ) prono-supinação (cotov. 90º e ombro 0º) ( )
d) abdução ombro a 90º com cotov. estendido e d) 0 – não é tolerado nenhuma flexão de ombro ou desvio da prona ção do a ntebraço no
pronado ( )
e ) flexão de ombro de 90º a 180º ( )
f) prono-supinação (cotov. estendido e ombro f) 0 – Posição não pode ser obtida pelo paciente e/ou prono-supinaç ão não pode ser
fletido de 30 a 90º ( )
Pont. máx: (12)
5 – Atividade reflexa normal: ( )
bíceps / tríceps/ flexor dedos (avalia-se o 0 – 2 ou 3 reflexos estão hiperativos
r eflexo somente se o paciente atingiu nota 2 1 – 1 reflexo esta marcadamente hiperativo ou 2 estão vivos
para os itens d), e), f) do item anterior) Pont. 2 – não mais que 1 reflexo esta vivo e nenhum esta hiperativo
máx: ( 2)
6 – Controle de punho:
a) Cotove lo 90º, ombro 0º e pronaçã o, c/
resistência. (assistência, se necessário) ( )
b) Má xima flexo-extensão d e punho, cotov. 90º, b) 0 – não oc orre mov. voluntário
ombro 0º, dedos fletidos e pronação (auxílio se
necessário) ( )
c ) Dorsiflexão c om cotove lo a 0º, ombro a 30º e
pronaçã o, com r esistência (auxílio) ( )
d) Máxima flexo-extensão, com cotov. 0º,
ombro a 30º e pronação (auxílio) ( )
e ) Circundução ( )
Pont. máx:(10)
Confiabilidade da Escala de Fugl-Meyer no Brasil 181
Anexo 1
PONTUAÇÃO
Mobilidade:
0 – apenas alguns graus de movimento
1 – grau de mobilidade passiva diminuída
2 – grau de movimentação passiva normal
Dor:
0 – dor pronuncia da durante todos os graus de movimento e dor marcante no final da
amplitude
1 – alguma dor
2 – nenhuma dor
0 – anestesia
1 – hipoestesia/ disestesia
2 – normal
0 – nenhuma resposta correta (ausência de sensação)
1 – ¾ das respostas são corretas, mas há difer ença entre o lado não afeta do
2 – todas as respostas são corretas
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa presente
0 – tarefa não pode ser realizada completamente *
1 – tarefa pode ser realizada parcialmente
2 – tarefa é realizada perfeitamente
*
a) *
b) 0 – se o início do mov. o braço é abduzido ou o cotovelo é fletido
1 – se na fase final do mov., o ombr o abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
c) 0 – Não ocorre posiciona /o correto do cotovelo e ombro e/ou prona ção e supinação
não pode ser realizada comp let/e
1 – prono-supino pode ser realizada com ADM limitada e ao mesmo tempo o ombro
e o cotovelo este jam corr etamente posicionados
2 – a tarefa é realizada completamente
INÍCIO do movimento
1 – realiza parcialmente ou ocorre flexão do cotovelo e o antebra ço não se mantêm
pronado na fase TARDIA do movimento
2 – a tarefa pode ser realizada sem desvio
e) 0 – o braço é abduzido e cotovelo fletid o no início do movimento
1 – o ombro abduz e/ou ocorre flexão de cotovelo na fase final do movimento
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
realizada perfeitamente
1 – atividade de prono-supinaç ão pod e ser rea lizada mesmo com AD M limitada e ao
mesmo tempo o ombro e o c otovelo estejam corretamente posicionados
2 – a tarefa é realizada perfeitamente
a) 0 – o pcte não pode dorsifletir o punho na posição requerida
1 – a dorsiflexão pode ser realizada, mas sem resistência alguma
2 – a posição pode ser mantida contra a lguma resistência
1 – o pcte não move ativamente o punho em todo grau de movimento
2 – a tarefa pode ser realizada
c) Idem ao a)
d) Idem ao b)
e) Idem ao b)
182 Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, et al. Rev. bras. fisioter.

7 – Mão: a) *
a) flexão em massa dos dedos ( ) b) 0 - nenhuma atividade ocorre
b) extensão em massa dos ded os ( ) 1 – ocorre relaxamento (liberação) da flexão em massa
2 – extensão completa (comparado com mão não afetada)
c)Preensão 1: Art. metacarpofalangeanas (II a V) c) 0 – posição requerida não p ode ser realizada
estendidas e interfalangeanas distal e pro xi mal 1 – a preensão é fraca
fletidas. Preensão contra resistência ( ) 2 – a preensão pode ser mantida contra considerável resistência
d) Preensão 2: O paciente é instruído a aduzir o d) 0 - a função não pode ser realizada
polegar e segurar u m papel i nterposto entre o 1 – o papel pode ser mantid o no lugar, mas não contra um leve puxão
polegar e o dedo indicador ( ) 2 – um pedaço de papel é seg urado firmemente contra um puxão
e) Preensão 3: O paciente opõe a digital do polegar e) 0 – a função não pode ser realizada
contra a do dedo indicador, com um lápi s interposto 1 – o lápis pode ser mantido no l ugar, mas não contra um leve p uxão
( ) 2 – o lápis é segurado firmemente
f) Preensão 4: Segurar com firmeza um objeto f) 0 – a função não pode ser realizada
cilíndrico, com a superfície volar do primeiro e 1 – o objeto interposto pode ser mantido no l ugar, mas não contra um leve p uxão
segund o dedos contra os d emais ( ) 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão
g ) Preensão 5: o paciente segu ra com firmeza uma g) 0 – a função não pode ser realizada
bola de tênis ( ) 1 – o objeto pode ser mantido n o lugar, mas não contra um leve puxão
Pont. máx: (14) 2 – o objeto é segurado firmemente contra um puxão

IV. Coordenação/ Velocidade MS:
a) Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) Velocidad e: Index-nariz 5 vezes, e o mais rápido
que conseguir ( )
Pont. máx: (6)
V. Função motora membro inferior:
Motricid ade Reflexa
A) Aquiles ( )B) Patelar ( ) (4)
1 - Motricid ade reflexa:
Patelar e aquileu / adutor ( ) (2 )
2 – Sinergia flexora: flexão quad ril, joelho e
d orsiflexão (dec.dorsal) ( )
Pont. máx: (6)
3 – Sinergia extensora: exten são de quadril, adução
d e quadril, extensão de joelho, flexão plantar ( )
Pont max: (8)
4 – Mov. com e sem sinergias:
a) a partir de leve extensão d e joelho, realizar uma
flexão de joelho além de 90º. (sentado) ( )
b) Dorsiflexão de tornozelo (sentado)( )
c) Quadril a 0º, realizar a flexão de joelho mais que
9 0º (em pé) ( )
d) Dorsiflexão do tornozelo (em pé) ( )
Pont. máx:(8)
VI. Coordenação./ Velocidade MI:
a) Tremor ( )
b) Dismetria ( )
c) Velocidade: calcanhar-joelho 5 vez ( )
(dec. Dorsal) Pont. máx: (6)
VII . Equilíbrio :
a) Sentado sem apoio e co m os pés suspensos ( )
b) Reação de pára-quedas no lado não afetado ( )
c) Reação de pára-quedas no lado afetado ( )
d) Manter-se em pé com apoio ( )
e) Manter-se em pé sem apoio ( )
f) Apoi o único sob re o lad o não afetado ( )
g ) Apoio ú nico sobre o lado afetado ( )
Pont. máx: (14)
a) 0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem d ismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento q ue o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mai s lento que o lado não
afetado/
2 – menos de 2 segundos de diferença
0 – sem atividade reflexa
2 – atividade reflexa pode ser avaliada
0 – 2 ou 3 reflexos estão marcadamente hiperativos
1 – 1 reflexo esta hiperativ o ou 2 estão vivos
2 – não mais que 1 reflexo esta vivo
*
*
a) 0 – sem movimento ativo
1 – o joelho pod e ativamente ser fletido até 90º (palpar os tend ões dos flexores do joelho)
2 – o joelho pod e ser fletido além de 90º
b) *
c) 0 – o joelho não pod e ser fletid o se o quadril não é fletido simultaneamente
1 – inicia flexão de joelho sem flexão d o quadril, porém não atinge os 90º de flexão de
joelho ou flete o quadril durante o término d o movimento.
2 – a tarefa é realizada completamente
d) *
a) 0 – tremor marcante/ 1 – tremor leve/ 2 – sem tremor
b) 0 – dismetria marcante/ 1 – dismetria leve/ 2 – sem d ismetria
c) 0 – 6 seg. mais lento q ue o lado não afetado/ 1 – 2 a 5 seg. mai s lento que o lado afetado/ 2
– meno s de 2 seg und os de diferença
a) 0 – não conseg ue se manter sentado sem apoio/ 1 – permanece sentad o sem apoi o por
pouco tempo/ 2 – permanece sentad o sem apoio por pelo menos 5 min. e regula a postura do
corpo em relação a gravidade
b) 0 – não ocorre abdução de ombro, extensão de cotovelo para evitar a queda/ 1 – reação de
pára-quedas parcial/ 2 – reação de pára-quedas normal
c) idem ao b)
d) 0 – não consegue ficar de pé/ 1 – de pé com ap oio máximo de outros/ 2 – d e pé com apoio
mínimo por 1 min
e) 0 – não consegue ficar de pé sem apoio/ 1 – pode permanecer em pé por 1 min e sem
oscilação, ou por mais tempo, porém com alguma oscilação/ 2 – bo m equilíbrio, pode manter
o equilíbrio p or mais que 1 minuto com segurança
f) 0 – a posição não pode ser mantid a por mais que 1-2 seg (o scilação)/ 1 – consegue
permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos/ 2 – pode manter o eq uilíbrio nesta
posição por mais que 10 segund os
g) 0 – a posição não pode ser mantida por mais que 1-2 segundos (oscilação)
1 – consegue permanecer em pé, com equilíbrio, por 4 a 9 segundos
2 – pode manter o equilíbrio nesta posição por mai s que 10 segund os
Vol. 10 No. 2, 2006 Confiabilidade da Escala de Fugl-Meyer no Brasil
A EFM é uma eficiente avaliação que pode ser realizada
em, aproximadamente, 30 minutos, segundo Duncan et al.2.
Nesse estudo, o tempo médio de administração da escala foi
40 minutos para avaliadores já treinados.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a versão brasileira da EFM não apresentou
conflitos de interpretação, além de ser uma escala de fácil
aprendizado e aplicabilidade.
Obteve-se alto índice de confiabilidade, tanto intra-
observador como interobservador, garantindo a replicabilidade
desta versão brasileira da EFM, permitindo assim seu uso
como instrumento de avaliação clínica e de pesquisa em nosso
meio.
Agradecimentos: Nossos agradecimentos vão, em especial, aos profissionais
dos centros de reabilitação da Universidade de Mogi das Cruzes: Camila C.
Reys, Érika M. Siqueira e Vanessa A. Faria e da Universidade São Francisco:
Daniele M. Senoni, Camila A. Oliveira, Michelle C. de Moraes, Marcela
S. Miranda, Luciana V. Colucci, Andreia V. Moreira, Vanessa O. Silva, Flávia
F. Bueno e Caroline C. Muner, e aos pacientes que tornaram possível esta
pesquisa.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Desenvolvimento Neuropsicomotor de Lactentes Desnutridos 185
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 185-191
©Revista Brasileira de Fisioterapia

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE LACTENTES

DESNUTRIDOS

MANSUR SS, NETO FR

Universidade do Sul de Santa Catarina; Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC
Correspondência para: Samira Schultz Mansur, Rua Antônia Alves, 59, Itaguaçu, CEP 88085-390, Florianópolis, SC
Recebido: 04/02/2005 – Aceito: 24/11/2005

RESUMO
Objetivos: O objetivo deste estudo foi analisar o desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes com desnutrição leve e
caracterizar seu perfil nutricional. Métodos: A pesquisa foi do tipo transversal, numa população de 374 lactentes e amostra de
31 desnutridos leve, entre 7 e 24 meses de idade, matriculados em creches municipais. O estado nutricional foi identificado pelo
critério de Gómez e caracterizado por um questionário. Para a avaliação neuropsicomotora utilizou-se a Escala de
Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância de Brunet e Lézine. Resultados: Os principais resultados do questionário
mostraram: infecções respiratórias (48,4%); diarréias (71,0%); pais em união estável (61,3%); pais com ensino fundamental
incompleto (74,2% das mães, 83,8% dos pais); renda familiar de 1 a 3 salários-mínimos (80,6%); aleitamento materno satisfatório
(67,7%); reação adversa a algum alimento (41,9%). Entre os dados neuropsicomotores, as médias das Idades de Desenvolvimento
da Linguagem (14,45 meses) e da Sociabilidade (14,74 meses) foram as que obtiveram os valores mais abaixo da média da Idade
Cronológica (16,41 meses). Todas as áreas avaliadas obtiveram Quocientes de Desenvolvimento dentro da normalidade, porém,
as áreas da Linguagem e da Sociabilidade foram classificadas em nível “normal baixo” e as outras em nível “normal médio”.
Conclusões: A avaliação neuropsicomotora é instrumento fundamental na assistência ao lactente desnutrido, que tende a
apresentar deficiências nas áreas da Linguagem e Sociabilidade, fornecendo subsídios para observar sua atuação exploratória,
efeito de seu pensamento, e planejar o trabalho intervencionista.
Palavras-chave: desenvolvimento neuropsicomotor, lactentes, desnutrição.

ABSTRACT
Neuropsychomotor Development of Malnourished Babies
Objective: The purpose of this study was to analyze the neuropsychomotor development of babies with slight malnutrition and
to characterize their nutritional profile. Method: This was a cross-sectional survey on a population of 374 babies and a sample
of 31 babies with slight malnutrition, aged between 7 and 24 months, enrolled in municipal day nurseries. Their nutritional status
was identified using the Gómez criteria and characterized using a questionnaire. For the neuropsychomotor evaluation, the Brunet
and Lézine Psychomotor Development Scale for Early Infancy was utilized. Results: The main data from the questionnaire were:
respiratory infections (48.4%); diarrhea (71.0%); parents in stable union (61.3%); parents with incomplete basic education (74.2%
of mothers; 83.8% of fathers); family income between 1 and 3 minimum salaries (80.6%); satisfactory breast feeding (67.7%);
and adverse reaction to some food (41.9%). Among the neuropsychomotor data, the mean ages for language development (14.45
months) and social development (14.74 months) were the measurements furthest behind the mean chronological age (16.41
months). All the characteristics evaluated had development quotients within normal values. However, the language and social
characteristics were classified as “low normal” and the others as “medium normal”. Conclusions: Neuropsychomotor evaluation
is an essential instrument in caring for malnourished babies, who tend to present deficiencies in language and sociability. This
provides backing for observation of such children’s exploratory actions (the consequences of their thoughts) and to plan
interventionist work.
Key words: neuropsychomotor development, babies, malnutrition.
186 Mansur SS, Neto FR
INTRODUÇÃO
A desnutrição energético-protéica (DEP) está relacionada
a 40% dos óbitos em crianças menores de 1 ano, sendo os
lactentes e os pré-escolares os grupos etários mais atingidos
pela desnutrição apresentando, geralmente, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor1. No Brasil, 32% das
crianças menores de 5 anos apresentam DEP, sendo que 5%
delas apresentam grau moderado ou grave, predominando,
em todo o país, as formas leves de desnutrição, com nítidas
diferenças regionais1.
Mesmo crianças que não apresentam seqüelas mais
graves podem apresentar comprometimento em algumas áreas
de seu desenvolvimento neuropsicomotor, o que prejudica
o funcionamento intelectual2,3. Estudos descrevem que algumas
áreas são mais afetadas como a memória, a coordenação
visomotora e a linguagem, podendo acarretar prejuízo no
rendimento em idade escolar4,5.
Do ponto de vista experimental, é evidente o efeito
deletério causado pela desnutrição no sistema nervoso em
desenvolvimento, porém, clinicamente ainda persistem
questionamentos, já que são poucos os estudos realizados
de forma sistemática que tenham avaliado esta condição6.
Autores comentam que grande parte dos testes psicométricos
fornece dados insuficientes para identificar déficits cognitivos
em habilidades específicas, atendo-se à valorização de
quocientes intelectuais7.
Tendo em vista a relevância da nutrição na estrutura
e função do sistema nervoso em desenvolvimento e, por
conseguinte, na adequação neuropsicomotora, assim como
de fatores associados ao estado nutricional de lactentes, este
estudo objetivou caracterizar o estado nutricional de lactentes
com desnutrição leve, entre 7 e 24 meses de idade,
matriculados em creches municipais e avaliar o
desenvolvimento neuropsicomotor da amostra nas áreas
postural, óculo-motriz, da linguagem e social.
METODOLOGIA
Pesquisa do tipo transversal8 realizada em 8 creches
municipais de Florianópolis (SC) e em 2 creches municipais
de São José (SC), no ano de 2004, totalizando, nestas
instituições, a população de 374 lactentes, entre 0 e 24 meses
de idade, de ambos os gêneros.
O processo de amostragem foi do tipo intencional, sendo
constituintes da amostra os sujeitos que, depois de realizada
a triagem ponderal, apresentaram desnutrição energético-
protéica. A amostra foi composta por 31 lactentes entre 7
e 24 meses de idade. Foram critérios de exclusão da amostra
a presença de prematuridade, baixo peso ao nascer e alterações
neurológicas, ortopédicas e/ou distúrbios sensoriais (visuais
ou auditivos) evidentes na avaliação do desenvolvimento.
Rev. bras. fisioter.
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa segundo as Normas e Diretrizes Regulamentadoras
da Pesquisa envolvendo Seres Humanos – Resolução CNS
196/96.
Para a classificação nutricional foi realizada coleta
ponderal a partir do uso de balança analógica de mesa para
bebês; utilizada a tabela de crescimento do National Center
of Health Statistic (NCHS); e a relação peso/idade do critério
de Gómez1.
A caracterização de fatores relacionados ao estado
nutricional dos lactentes foi feita pela aplicação de um ques-
tionário direcionado às mães dos lactentes e realizada no
ambiente da creche. Este instrumento é composto por itens
sobre antecedentes pessoais (consultas pré-natais, refluxo
gastroesofágico, diarréias, infecções respiratórias, hospita-
lização, sono, calendário vacinal); antecedentes familiares
(escolaridade dos pais, irmão com menos de 5 anos com
histórico de desnutrição, situação civil dos pais); antecedentes
sócio-econômicos (renda per capita, infra-estrutura básica,
número de pessoas que moram na mesma casa); antecedentes
alimentares (período de aleitamento materno, tipo de alimen-
tação atual, tipos de alimentos mais comuns para nutrir a
criança, freqüência com que a criança se alimentava de
açúcares e doces, presença de intolerância ou alergia alimen-
tar). O questionário utilizado obteve como índice de validade
0,95 e de clareza 0,98.
A avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor foi
realizada com a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da
Primeira Infância9, adaptada previamente10. Esse instrumento
possibilitou avaliar as áreas postural, da coordenação óculo-
motriz, da linguagem e social dos lactentes, obtendo Idade
e Quociente de Desenvolvimento Global e Idades e Quocientes
de Desenvolvimento nas áreas específicas da escala. Os itens
de avaliação foram realizados por intermédio de testes
propostos com pequenos utensílios e brinquedos e por
perguntas direcionadas aos pais ou professores. Essa escala
apresenta como índice de validade 0,68 e de fidedignidade
0,85 9.
A partir do uso do software Sistema de Monitoração do
Desenvolvimento Infantil – SIMODE10 foram calculadas a
Idade Cronológica e as Idades e Quocientes de Desenvol-
vimento nas áreas específicas do desenvolvimento neurop-
sicomotor.
Os valores numéricos dos quocientes de desenvolvi-
mento foram relacionados a níveis motores que permitem
classificar as habilidades estudadas em padrões: “muito
superior (129 ou mais), superior (119-128), normal alto (109-
118), normal médio (89-108), normal baixo (79-88), inferior
(69-78) e muito inferior (68 ou menos)”. Dessa forma, a cada
quociente das áreas específicas do estudo (postural, óculo-
motriz, da linguagem e social) e ao quociente de desenvol-
vimento global, foi atribuído um padrão motor10.
Vol. 10 No. 2, 2006 Desenvolvimento Neuropsicomotor de Lactentes Desnutridos
Tabela 1. Valores descritivos das variáveis idade cronológica, relação peso/idade e déficit ponderal de 31 lactentes com desnutrição leve, matriculados
em creches municipais de Florianópolis e São José (SC), no ano de 2004.
VARIÁVEIS MÉDIA VARIÂNCIA DESVIO-
PADRÃO
Idade Cronológica(meses) 16,41 32,71 5,72
Relação peso/idade (%) 82,58 11,04
Déficit ponderal (%) 17,37 10,97
RESULTADOS
Identificação do estado nutricional
Foi encontrado o equivalente a 8,28% (31) de lactentes
desnutridos leve no total populacional (374). Na Tabela 1 são
demonstradas as medidas descritivas das variáveis idade
cronológica, relação peso/idade e déficit ponderal da amostra.
Formulário do estado nutricional
Quanto ao número de consultas pré-natais, 71,0% das
mães realizaram de 7 a 9 consultas, 25,8% de 4 a 6 e 3,2%
de 1 a 3 consultas. Os 77,4% dos lactentes não apresentaram
refluxo gastroesofágico, enquanto 22,6% possuíam esse
distúrbio. Infecções respiratórias (asma, pneumonia, bronquite)
estiveram presentes em 48,4% dos lactentes e 51,6% não
apresentaram esse tipo de diagnóstico. Diarréias foram
comuns em 71,0% da amostra, contra 29,0% que não as
apresentaram. 83,9% de lactentes nunca foram hospitalizados,
sendo que 16,1% já foram em algum momento de suas vidas.
83,9% das mães caracterizaram o sono de seus filhos como
tranqüilo, enquanto 16,1% classificaram como agitado. A
totalidade das crianças estava com seus calendários vacinais
atualizados.
A escolaridade de 74,2% das mães e 83,8% dos pais
foi referente ao ensino fundamental incompleto; um pai
realizou, porém não completou o 3° grau. Quanto à situação
civil, a maior parcela de pais (61,3%) vivia em união estável,
seguidos de pais solteiros (32,3%) e casados (6,5%). Entre
a amostra, 6,5% tinham irmão com menos de 5 anos de idade
com histórico de desnutrição, contra 93,5%.
Entre o grupo pesquisado, 80,6% possuía como renda
per capita a quantidade de 1 a 3 salários-mínimos, 16,1%
de 3 a 5 e 3,2% menos de 1 salário. 51,6% das famílias
residiam com 4 ou 5 pessoas na mesma casa, 35,5% com
6 ou 7 pessoas, 9,7% com 3 e 3,2% com 9. Em todas as casas
em que os lactentes residiam, havia água tratada e rede elétrica,
sendo que em 71,0% havia rede de esgoto e em 29,0% fossa
como parte do saneamento básico.
O aleitamento materno esteve presente até os 6 meses
de idade em 29,0% dos lactentes, até 12 meses em 25,8%,
até 3 meses em 25,8%, por mais de 12 meses em 12,9% e
6,5% de lactentes nunca receberam essa substância. Os
187
VALOR VALOR MEDIANA
MÍNIMO MÁXIMO
7,00 24,00 17,00
3,32 76,20 88,60 82,30
3,31 11,40 23,70 17,60
motivos que levaram as mães deste estudo a não
amamentarem foram a rejeição do peito e o fato de uma possuir
o vírus da SIDA. O principal motivo do desmame foi a
intolerância à lactose pela criança. A totalidade dos lactentes
deste estudo recebia alimentação artificial/sólida, sendo que
58,1% da amostra possuíam como principais alimentos de
nutrição “cereais e derivados, frutas, mingaus e sopas”, 25,9%
“frutas, carnes, ovos”, 12,9% “cereais e derivados, mingaus
e sopas, leite” e 3,2% “frutas, mingaus e sopas, açúcares e
doces”. Foi comum a alimentação com “açúcares e doces”
(38,7% consumiam de 3 a 4 vezes semanais e 25,8%
diariamente). Em 41,9% do grupo amostral foi encontrada
reação adversa a algum alimento, sendo que 29,0% das mães
relataram que seus filhos possuíam intolerância à lactose e
12,9% alergia ao leite de vaca.
Desenvolvimento neuropsicomotor
Na Tabela 2 são apresentados os resultados referentes
à idade cronológica, idades de desenvolvimento global,
postural, da coordenação óculo-motriz, social e da linguagem
e quocientes de desenvolvimento global e nas áreas específicas
propostas no estudo, assim como suas variáveis estatísticas.
Observa-se que a média da Idade de Desenvolvimento
Postural (IDP) obteve valor muito próximo ao da média da
Idade Cronológica (IC). A média da IDP foi a única que não
esteve abaixo da média da IC, embora tenha sido superior
à IC em apenas 9 dias (idade positiva). Quando se verifica
o valor mínimo da IDP, observa-se que estiveram 3 meses
abaixo do mínimo da IC, não ocorrendo diferença em relação
ao valor máximo.
Entre as médias da Idade de Desenvolvimento da
Coordenação Óculo-motriz (IDC) e da IC, verifica-se que
o valor nesta área esteve 30 dias abaixo da média cronológica
da amostra. O valor mínimo obteve idade negativa de 2 meses,
enquanto o valor máximo da coordenação óculo-motriz foi
o que se encontrou com maior idade negativa entre os valores
máximos (3 meses).
Observa-se que a média da Idade de Desenvolvimento
da Linguagem (IDL) esteve aproximadamente 2 meses (58,8
dias) abaixo da IC, sendo a maior idade negativa encontrada
entre as médias das idades. Quando se analisa o valor mínimo
188 Mansur SS, Neto FR
(3 meses), encontra-se idade negativa de 4 meses, também
a maior idade negativa entre os valores mínimos.
Entre as médias da Idade de Desenvolvimento da
Sociabilidade (IDS) e da IC, observa-se idade negativa de
cerca de 1 mês e 20 dias (50,1 dias), sendo a segunda maior
idade negativa entre as médias das idades. O valor mínimo
da IDS foi 3 meses abaixo do mínimo da IC.
Quando se analisa a média da Idade de Desenvolvimento
Global (IDG) e a média da IC, observa-se que a idade negativa
alcança o valor próximo de 1 mês (24,9 dias). Assim como
em todos os valores mínimos das idades de desenvolvimento,
a IDG também esteve abaixo do mínimo da IC.
Ao observar os quocientes de desenvolvimento, todos
os escores dessas variáveis classificaram as áreas motoras
dentro da normalidade, porém, aos quocientes da postura,
coordenação óculo-motriz e global foi atribuído padrão motor
“normal médio” e aos quocientes da linguagem e sociabilidade
“normal baixo”.
DISCUSSÃO
Identificação do estado nutricional
Na Tabela 1, observando o valor mínimo da idade
cronológica, vimos que nenhum lactente esteve abaixo da
idade de 7 meses, ratificando com a literatura. Há poucos
dados referentes a crianças desnutridas com menos de 6
meses de idade, sendo que a maior freqüência de doenças,
de maneira geral, concentra-se na faixa etária de 6 a 36 meses1,
11
. neuronal durante o sono em idade precoce, o principal recurso
Observa-se que o mínimo da relação peso/idade esteve
próximo ao valor que classifica o desnutrido como moderado
(61 a 75%), fato que serve como alerta ao desenvolvimento
da criança, devendo ser investigados os fatores que a
envolvem, prevenindo complicações futuras.
Seria ideal que todas as pessoas tivessem, não apenas
durante ciclos de doenças, mas durante todo o ciclo da vida,
avaliações do seu estado nutricional12. Isso deve ser
considerado fundamentalmente na primeira infância, por ser
um período que compreende a estruturação do sistema
nervoso, alta velocidade de crescimento e aquisições
funcionais. Além disso, a imaturidade biológica da criança
a torna vulnerável a fatores de risco, cuja possível
conseqüência é a perda ponderal, que no estudo situou-se
na média de 17,37%.
Formulário do estado nutricional
No Brasil, a mortalidade neonatal, a prevalência de baixo
peso ao nascer e a prematuridade, estão relacionadas à
carência de procedimentos rotineiros e básicos na assistência
à gestante12. Estudos referem que o número de consultas pré-
natais está inversamente relacionado a esses fatores3.
Especificamente, a assistência pré-natal permite o
diagnóstico e tratamento de inúmeras complicações durante
a gestação e a redução ou eliminação de fatores e
Rev. bras. fisioter.
comportamentos de risco passíveis de serem corrigidos3.
Ao associar o número de consultas pré-natais do estudo e
a ocorrência de peso normal ao nascer e nascimento a termo
entre toda a amostra, pode-se compreender a satisfatória
assistência pré-natal observada.
A ingestão insuficiente e a perda de nutrientes, através
de regurgitações e/ou vômitos, são responsáveis pelo
aparecimento de déficits nutricionais, podendo a criança
apresentar déficit pondo-estatural, anemia, irritabilidade,
distúrbios do sono e sintomas respiratórios13. Neste estudo,
os lactentes com refluxo gastroesofágico, além de déficit
ponderal, também apresentaram manifestações respiratórias,
sono agitado e intolerância à lactose.
Em estudos com lactentes desnutridos grave,
encontraram-se casos com manifestações respiratórias,
diarréias e hospitalizações 14,15. Estas ocorrências,
principalmente casos de diarréia, estiveram presentes nesta
pesquisa, podendo-se comentar que se encontram dados
clínicos comuns entre diferentes graus de desnutrição.
O sono da criança foi considerado importante na
pesquisa por ser reconhecidamente uma função vital e, por
conseguinte, essencial ao adequado crescimento e
desenvolvimento do lactente. A função cerebral durante a
infância e adultícia é mantida pelo resultado de interações
complexas com o ambiente enquanto estamos acordados16.
Embora o desenvolvimento neuronal seja pré-programado
geneticamente, conexões neurais e a estabilização dessas
conexões são funções cerebrais, sendo a ativação endógena
na maturação cerebral16.
A totalidade das crianças estava com seus calendários
vacinais atualizados. Isso significa que a situação de imunidade
esteve adequada, embora alguns transtornos respiratórios
como asma, bronquite e pneumonia foram os principais
responsáveis pelas hospitalizações.
A nutrição está associada à integridade de células
mediadoras da imunidade como linfócitos e fagócitos 17.
Acredita-se que a atualização do calendário vacinal da criança
se traduz por adequadas condições de imunidade, protegendo
a criança contra doenças. Todavia, a oferta de nutrientes
essenciais é meritória ao seu estado geral de saúde e é crucial
- associada às vacinas - no estabelecimento da imunidade.
Alguns dos fatores de risco para o baixo peso e/ou
prematuridade, são mães não-casadas e com 0 a 7 anos de
estudo3. Nesta pesquisa, houve número considerável de mães
com baixa escolaridade (74,2 % com ensino fundamental
incompleto), dado que se pode relacionar ao déficit ponderal
da amostra.
A desnutrição assume importância junto às crianças que
vivem em condições socioeconômicas e culturais menos
favorecidas. Crianças oriundas de classe sócio-econômica
baixa sofrem privação cultural, educacional e afetiva,
causadora de graves déficits no desenvolvimento intelectual
Vol. 10 No. 2, 2006 Desenvolvimento Neuropsicomotor de Lactentes Desnutridos 189

e emocional, que se potencializam quando sobrevêm a
desnutrição18.
Nos países em desenvolvimento, a desnutrição constitui
a maior causa dos elevados índices de morbimortalidade entre
crianças menores de 5 anos19, porém a presença de irmão
desnutrido em idade precoce não foi comum neste estudo.
Em termos epidemiológicos, a prevalência da desnutrição
no Brasil evoluiu de modo favorável entre as décadas de 70
e 90, com redução de 60% dos casos20. Essa melhora esteve
intimamente relacionada à ampliação de serviços de
saneamento, saúde, educação e à oferta de programas de
suplementação alimentar ao longo dessas três décadas12. Esse
fato corrobora com o presente estudo ao encontrar condições
adequadas de infra-estrutura básica.
Famílias de baixa renda têm preferência quanto ao
aleitamento materno por ser um fator econômico e conveniente
de nutrição21. Supõe-se que a alimentação com leite materno
pelos lactentes da amostra, seja devido à baixa renda familiar
e também ao incentivo e a valorização que os setores de saúde
têm dado ao aleitamento materno.
Desenvolvimento neuropsicomotor
Os primeiros modelos de desnutrição consideravam
somente deficiências cognitivas como resultado de dano
cerebral, porém, atualmente, sabe-se que a desnutrição altera
o desenvolvimento intelectual pela interferência na saúde, níveis
de energia, taxas de desenvolvimento motor e crescimento2.
Por ser a primeira infância período em que se verificam as
aquisições neuromotoras básicas, a intervenção nutricional
deve ser completa.
Na ausência de alimentação adequada durante esse
período crítico é possível que a criança não atinja seu
verdadeiro potencial genético. Quando uma criança tem fome
não saciada, pode perder a motivação para explorar o ambiente
e, assim, ter um atraso na aquisição de certas habilidades
cognitivas, indiferentemente se ocorreu lesão cerebral22.
Sabe-se que a qualidade adquirida nos processo de
elaboração nervosa como a complexidade do circuito, a
expansão dendrítica, o número de sinapses, a quantidade de
mielina, a ação metabólica, facilitam a velocidade e eficiência
na transmissão de informações cerebrais, possibilitando a
simultaneidade de tarefas23. Isso demonstra que os efeitos
da desnutrição no cérebro podem conduzir a deficiências no
aprendizado e na elaboração de atividades neuropsicomotoras.
Em pesquisa do desenvolvimento neuropsicomotor de
221 crianças de creches municipais10, verificou-se que a média
da IDP foi a única que obteve valor positivo entre as médias
das idades, ou seja, foi a única variável que possuiu valor acima
da média da IC, dado igualmente encontrado neste estudo
(Tabela 2).

Tabela 2. Valores descritivos das variáveis neuropsicomotoras obtidos pela aplicação da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância,
entre 31 lactentes com desnutrição leve, matriculados em creches municipais de Florianópolis e São José (SC), em 2004.

VARIÁVEIS MÉDIA VARIÂNCIA DESVIO- VALOR VALOR MEDIANA

PADRÃO MÍNIMO MÁXIMO

Idade Cronológica (meses) 16,41 32,71 5,72 7,00 24,00 17,00

Idades de Desenvolvimento (meses)

Postural 16,71 41,68 6,45 4,00 24,00 16,00

Óculo-motriz 15,41 25,85 5,08 5,00 21,00 15,00
Linguagem 14,45 34,12 5,84 3,00 22,00 15,00
Sociabilidade 14,74 30,46 5,51 4,00 24,00 13,00
Global 15,58 28,91 5,37 5,00 23,00 15,00
Quocientes de Desenvolvimento (valor absoluto)

Postural 99,54 243,18 15,59 67,00 129,00 100,00

Óculo-motriz 94,25 148,26 12,17 79,00 148,00 92,00
Linguagem 86,87 154,58 12,43 66,00 108,00 88,00
Sociabilidade 89,41 147,85 12,15 67,00 121,00 88,00
Global 94,77 100,31 10,01 78,00 130,00 94,00
190 Mansur SS, Neto FR
O controle postural envolve sinergias neuromusculares
que permitem adaptações posturais em resposta a diferentes
tarefas, necessárias para a mobilidade e as habilidades
manipulativas da criança24.
Sabe-se que quando há lacunas na evolução do
desenvolvimento da coordenação óculo-motriz, exemplificada
pela preensão, existe a possibilidade da criança apresentar
problemas na escolaridade25. Isso que pode servir de alerta
aos pais e/ou professores de lactentes com desnutrição, mesmo
de grau leve pois, neste estudo, verificou-se que o valor
máximo da IDC (21 meses) esteve 3 meses abaixo do valor
máximo da IC (24 meses), maior diferença quando se
comparam os valores máximos de todas as idades de
desenvolvimento.
Vale ressaltar que a exploração das propriedades físicas
de objetos, estabelecendo certas relações entre eles (bater
com um objeto em outro para produzir sons ou
deslocamentos) ou ainda relacioná-los espacialmente (empilhar
objetos, colocar um dentro do outro) - itens pertinentes a
avaliação da coordenação óculo-motriz deste estudo - significa
um grau de evolução maior do que limitar-se a explorar os
objetos sem envolver qualquer função entre eles. Isso
demonstra a importância da coordenação óculo-motriz nos
processos de pensamento, fazendo o lactente manifestar suas
idéias por meio de atividades da motricidade.
Ao ver a criança brincar, podemos caracterizar, com
certo grau de aproximação, o nível de desenvolvimento
cognitivo alcançado por ela e relacioná-lo com os problemas
que se observam na área da linguagem, pois o modo de agir
das crianças revela o modo de compreensão de mundo que
elas têm26. Ou seja, na ausência de uma linguagem verbal,
podemos entender a criança a partir de seu comportamento,
como em imitações e gestualizações comuns entre elas, como
forma de linguagem.
A influência do meio chega ao máximo no período entre
2 e 4 anos, momento em que a linguagem é o fator principal
de progresso, introduzindo novo plano à mente e renovando
o estilo dos comportamentos de adaptação9. Considerando
esta citação, podemos pensar que o maior déficit adquirido
entre os lactentes do presente estudo na área da linguagem
– embora tenha obtido valor dentro da normalidade (“normal
baixo”), pode ser revertido em idade futura. Porém, certamente
que todo tipo de estímulos ambientais e prevenção na presença
de fatores de risco, são meritórios em qualquer fase da vida,
em especial na primeira infância.
Em estudo sobre o desenvolvimento neuropsicomotor
de lactentes mal-alimentados, encontraram-se classificações
baixas, sobretudo na discriminação e capacidade de resposta
a estímulos sensoriais, na habilidade para resolver problemas,
na discriminação de objetos e socialização27.
A maturação neuromotora, a construção da imagem
corporal, a psicomotricidade, o desenvolvimento cognitivo
e psicossocial, conduzem às relações da criança com seu
Rev. bras. fisioter.
próprio corpo; a história familiar e a atitude dos pais frente
aos filhos, à relação com outras pessoas; a percepção sensorial
e a capacidade de utilizar os objetos, à relação ambiental7.
Por meio da gradual aquisição de atividades neuropsicomotoras
são possíveis às relações pessoais e ambientais da criança.
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Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 193-198
©Revista Brasileira de Fisioterapia

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE ARTICULAR DO JOELHO: CORRELAÇÃO

ENTRE AS MEDIDAS REALIZADAS COM O GONIÔMETRO UNIVERSAL E
NO DINAMÔMETRO ISOCINÉTICO

BATISTA LH 1, CAMARGO PR 1, AIELLO GV 1, OISHI J 2, SALVINI TF 1

1
Unidade de Plasticidade Muscular, Laboratório de Neurociências, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal
de São Carlos - UFSCar, São Carlos, SP
2
Departamento de Estatística, UFSCar, São Carlos, SP
Correspondência para: Tania F. Salvini,Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Fisioterapia, Rodovia
Washington Luís, km 235, CEP 13565-905, São Carlos, SP, e-mail: tania@power.ufscar.br
Recebido: 15/02/2005 – Aceito: 30/11/2005

RESUMO
Contextualização: O instrumento mais utilizado pelos terapeutas para mensuração da amplitude de movimento (ADM) articular
é o goniômetro universal. No entanto, há carência de estudos que analisem a confiabilidade das medidas da ADM do joelho
realizadas no dinamômetro isocinético. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre as medidas de ADM
na articulação do joelho, realizadas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético. Método: Foram avaliados 38
voluntários saudáveis (27 mulheres, 11 homens), com idade de 36 ± 11 anos, com limitação mínima de 20° na ADM de extensão
do joelho. No membro dominante de cada sujeito foram realizadas três mensurações da ADM do joelho com o goniômetro e três
mensurações no dinamômetro. Resultados: Os resultados deste estudo mostraram que há alto grau de correlação entre as medidas
da ADM do joelho obtidas com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético (Coeficiente de Correlação de Pearson
= 0,90). Conclusão: Com os procedimentos realizados, tanto o goniômetro universal como o dinamômetro isocinético podem ser
utilizados para avaliação da ADM do joelho, pois ambos apresentam mensurações confiáveis.
Palavras-chave: goniômetro, dinamômetro isocinético, joelho, amplitude de movimento.

ABSTRACT
Knee Joint Range-of-Motion Evaluation: Correlation Between Measurements Achieved Using a
Universal Goniometer and an Isokinetic Dynamometer
Background: The instrument most often used by therapists for measuring joint range of motion (ROM) is the universal goniometer.
However, there is a lack of studies analyzing the reliability of knee joint ROM measured by the isokinetic dynamometer. Objective:
The purpose of this study was to analyze the correlation between the knee joint ROM measurements made using a universal
goniometer and an isokinetic dynamometer. Method: 38 healthy volunteers (27 women, 11 men) aged 36 ± 11 years were evaluated.
All of them had a minimum knee extension ROM limitation of 20°. Three knee ROM measurements were made using the universal
goniometer and another three using the isokinetic dynamometer, on each subject’s dominant limb. Results: The results showed
a high degree of correlation between the knee ROM measurements made using the two instruments (Pearson correlation co-
efficient = 0.90). Conclusion: From the procedures performed, both the universal goniometer and the isokinetic dynamometer
can be used to evaluate knee ROM, since they both present reliable measurements.
Key words: goniometer, isokinetic dynamometer, knee, ROM.
194 Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF
INTRODUÇÃO
A medida da amplitude de movimento articular (ADM)
é um componente importante na avaliação física, pois
identifica as limitações articulares, bem como permite aos
profissionais acompanharem de modo quantitativo a eficácia
das intervenções terapêuticas durante a reabilitação. O
instrumento mais utilizado pelos terapeutas para medir a ADM
é o goniômetro universal1. No entanto, há também outros
instrumentos capazes de mensurar a ADM, como o
dinamômetro isocinético2. Nas últimas décadas houve um
grande aumento no uso deste instrumento em várias áreas,
dentre elas a fisioterapia, que tem se beneficiado de forma
particular e significativa desta tecnologia3. Para que o
goniômetro universal e o dinamômetro isocinético possam
ser correlacionados e utilizados na mensuração da ADM, é
necessário que ambos forneçam medidas confiáveis.
Segundo Dvir3, a confiabilidade de uma medida é a
consistência entre as medidas sucessivas da mesma variável,
no mesmo sujeito e nas mesmas condições. O autor cita,
ainda, que há três fontes de erro que podem tornar uma
avaliação não confiável: o instrumento de medida, a pessoa
que ministra a avaliação e as diferentes características dos
voluntários que estão sendo avaliados que é, sem dúvida, a
fonte de erro mais difícil de controlar. Considerando-se as
diferenças individuais, as medidas obtidas por meio de um
equipamento podem variar, sendo assim, a confiabilidade destas
medidas só será confirmada após a aplicação de testes
estatísticos específicos3,4,5.
A goniometria, descrita na literatura desde 1914, é
amplamente usada, tanto na prática clínica quanto em
pesquisas científicas, com a finalidade de medir a ADM de
diversas articulações. Vários experimentos examinaram o
grau de confiabilidade das medidas goniométricas utilizando
diferentes procedimentos de medida e demonstraram que a
ADM do joelho, medida com goniômetro universal, obteve
um nível de confiabilidade de bom a excelente6-14. Outros
trabalhos concluíram serem válidas as medidas realizadas
com o goniômetro universal, após terem sido correlacionadas
às medidas da ADM obtidas a partir de radiografia,
considerada um padrão de medida bem estabelecido11,12,14.
Sendo assim, o goniômetro universal é um instrumento com
o qual se obtém medidas da ADM do joelho confiáveis e válidas.
Entretanto, Ellis e Bruton15 concluíram que as medidas de ADM
de articulações da mão realizadas com o goniômetro são mais
confiáveis quando somente uma medida é envolvida que
quando múltiplas medidas articulares são necessárias.
Brosseau14 cita que as medidas goniométricas da ADM do
joelho são mais confiáveis quando realizadas pelo mesmo
avaliador. Aalto et al.8, em um estudo recente, verificaram
que as medidas realizadas na articulação do joelho com o
goniômetro obtiveram baixa confiabilidade, mas em
contrapartida comentam que o posicionamento utilizado para
o teste pode ter contribuído para este resultado. Finalmente,
Rev. bras. fisioter.
o goniômetro é um instrumento de medida articular mais
confiável16 e válido14 que a estimativa visual.
A ADM de vários segmentos corporais também pode
ser mensurada no dinamômetro isocinético, um equipamento
computadorizado bastante utilizado para avaliação funcional
do sistema musculoesquelético. No entanto, há carência de
estudos na literatura que analisem a confiabilidade das medidas
da ADM realizadas no dinamômetro isocinético.
Considerando que a articulação do joelho é uma das mais
lesadas no ser humano, diferentes procedimentos para a
mensuração de sua ADM são utilizados. Tais medidas podem
ser realizadas pelo terapeuta utilizando o goniômetro universal
manual, ou ainda, por meio de instrumentos
computadorizados, como o dinamômetro isocinético. Assim,
seria importante verificar se as medidas fornecidas por estes
dois meios de mensuração apresentam correlação entre si.
O objetivo deste estudo foi analisar o grau de correlação
entre as medidas de ADM de extensão do joelho, realizadas
pelo terapeuta com o goniômetro universal, às obtidas com
o dinamômetro isocinético.
METODOLOGIA
Voluntários
Participaram deste estudo 38 voluntários saudáveis, de
ambos os sexos (27 mulheres e 11 homens) com idade de
36 ± 11 anos. Como critério de inclusão, os voluntários
deveriam apresentar limitação de 20° na ADM de extensão
do joelho 17 do membro dominante, mensurado com o
goniômetro universal, com o sujeito posicionado em decúbito
dorsal e as articulações do quadril e joelho fletidas a 90° 13.
Todos os voluntários foram informados sobre os objetivos
e procedimentos do estudo e assinaram um termo de con-
sentimento livre e esclarecido conforme resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética da Universidade para estudos em humanos.
Instrumentação
Para avaliar a ADM de extensão do joelho foram uti-
lizados um goniômetro universal de material plástico (Carci)
e um dinamômetro isocinético (Biodex Multi-joint System
3).
Procedimentos
Medida da ADM de extensão do joelho com o goniômetro
universal
Com o objetivo de diminuir possíveis diferenças nas
avaliações pelo terapeuta, duas fisioterapeutas foram
previamente treinadas e realizaram todas as avaliações da ADM
do joelho com o goniômetro universal e no dinamômetro
isocinético deste estudo.
Inicialmente, com os indivíduos em posição dorsal foi
realizado um teste para verificar a presença de encurtamento
Vol. 10 No. 2, 2006 Amplitude Articular do Joelho
dos músculos flexores do quadril, como descrito por Kendall17,
que pode causar compensações, como a anteversão pélvica,
e alterar a mensuração da ADM do joelho. Assim, nos
indivíduos que apresentaram encurtamento dos flexores do
quadril, a articulação do joelho do membro não dominante
foi fletida, com auxílio de almofadas, mantendo a pelve em
posição neutra para evitar compensações (Figura 1).
Para a avaliação inicial, o quadril e o joelho do membro
dominante foram fletidos a 90° e o pé mantido relaxado13.
A partir desta posição, o joelho foi passiva e lentamente
estendido pelo avaliador 1, enquanto o avaliador 2 certificava-
se de que não estavam ocorrendo compensações. O voluntário
foi orientado a relaxar durante a avaliação, particularmente
quando seu joelho estava sendo estendido, e relatar o momento
em que sentiu o início da tensão nos músculos flexores do
joelho, que foi considerado a posição final (Figura 1). Atingida
esta posição, o avaliador 1 mensurou o grau de encurtamento
dos flexores do joelho, ou seja, a extensão do joelho, com
o goniômetro universal (Figura 1), conforme descrito por
Norkin e White1. A extensão completa do joelho foi considerada
0° 13 e utilizada como referência para o cálculo do grau de
limitação da extensão articular do joelho.
A medida da ADM extensora do joelho de cada indivíduo
foi avaliada três vezes, sendo utilizada a média aritmética das
três mensurações.
Medida da ADM de extensão do joelho no dinamômetro
isocinético
Para manter o quadril dos voluntários fletido a
aproximadamente 90°, um acessório acolchoado foi acoplado
0°
j
Posição
Final
*
Figura 1. Avaliação da ADM de extensão do joelho com o goniômetro
universal (indicação com cabeças de seta branca), que indica o grau de
encurtamento dos músculos flexores desta articulação. A mensuração
da ADM foi realizada quando o indivíduo relatou o início de tensão nos
músculos flexores do joelho. Almofada (*) utilizada em indivíduos com
encurtamento nos flexores do quadril do membro contralateral, para
manter a pelve em posição neutra.
195
ao encosto da cadeira do dinamômetro (Figura 2). Este
procedimento garantiu que o mesmo posicionamento neutro
da pelve, utilizado durante a avaliação da ADM do joelho com
o goniômetro, fosse também mantido durante as mensurações
realizadas no dinamômetro.
O voluntário foi estabilizado na cadeira do dinamômetro
por meio de cintos de contenção sobre o tronco, quadril e
na coxa do membro dominante avaliado (Figura 2). A seguir,
o eixo mecânico de rotação do dinamômetro foi alinhado com
o epicôndilo lateral do fêmur e a perna foi fixada ao braço
de resistência do dinamômetro, mantendo livre a articulação
do tornozelo.
Previamente à realização da avaliação, os voluntários
receberam um dispositivo manual ligado ao dinamômetro
(Figura 2), por meio do qual o voluntário poderia iniciar ou
parar a avaliação passiva que estava sendo realizada. Em
seguida, foram orientados a fechar os olhos e se manterem
relaxados. Após isso, deveriam acionar o dinamômetro, por
meio do dispositivo, para que o braço de resistência do
equipamento começasse a estender o joelho, passivamente,
Û
*
Û
Û
Figura 2. Posicionamento do voluntário na cadeira do dinamômetro:
cintos de estabilização (Δ), dispositivo (seta) utilizado para iniciar ou
finalizar a avaliação passiva, e acessório (*) para manter a articulação
do quadril a aproximadamente 90° de flexão.
196 Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF Rev. bras. fisioter.

a 2°/s de velocidade. Nesta fase, o voluntário deveria manter- RESULTADOS

se totalmente passivo ao movimento. Também foram
orientados a parar o braço de resistência do dinamômetro,
por meio do dispositivo, assim que sentissem iniciar a tensão
de alongamento nos músculos flexores do joelho, para
mensuração da ADM extensora dessa articulação. Foram
realizadas três mensurações consecutivas desse movimento
e sua média aritmética foi utilizada para a análise estatística.
Análise estatística
O Coeficiente de Variação (CV) foi usado inicialmente
para estimar a porcentagem de variação entre as medidas
realizadas na primeira, segunda e terceira avaliação da ADM
extensora do joelho obtidas com os dois instrumentos de
avaliação utilizados.
A confiabilidade e a correlação das medidas da ADM
do joelho, realizadas com o goniômetro e no dinamômetro,
foram analisadas estatisticamente por meio dos testes:
Coeficiente de Variação (CV) e Coeficiente de Correlação de
Pearson (CCP).
O CV foi aplicado para obter a variação intervoluntários
e intravoluntários. Para cada instrumento de avaliação, o CV
intervoluntários foi considerado como referência para o CV
intravoluntários, de acordo com Rothstein9 e Norkin & White1.
Considerou-se que CCP com valores de 0,90 a 0,99
corresponde à alta correlação, de 0,80 a 0,89 a boa correlação,
de 0,70 a 0,79 a pequena correlação e valores ≤ 0,69 uma
baixa correlação18.
Com base nos resultados apresentados na Tabela 1,
pode-se observar que o CV da primeira mensuração é maior
que das duas últimas avaliações em ambos os instrumentos
de medida, sendo ligeiramente maior no dinamômetro, embora
essa diferença não seja significativa. Verifica-se também que,
de modo geral, os valores do CV referentes às três avaliações
realizadas no dinamômetro isocinético variaram mais que as
realizadas com o goniômetro universal.
Os resultados mostram que o CV intravoluntários obtido
foi menor que o CV intervoluntários, nos dois instrumentos
de avaliação da ADM articular (Tabela 2).
O Coeficiente de Correlação de Pearson indicou um alto
grau de correlação (0,90; p< 0,05) entre as medidas obtidas
com o goniômetro e no dinamômetro (Figura 3).
DISCUSSÃO
Considerando as condições experimentais utilizadas,
os resultados do presente estudo revelam que as medidas
da ADM extensora do joelho realizadas com o goniômetro
universal têm alta correlação às obtidas no dinamômetro
isocinético. Estudos têm utilizado o goniômetro universal para
testar a confiabilidade das medidas da ADM, de várias
articulações, utilizando diferentes instrumentos de medida14,19
- 21
, mas não foram encontrados na literatura trabalhos que
utilizassem o goniômetro universal para testar a correlação

Tabela 1. Resultados das mensurações da ADM de extensão do joelho realizados com o goniômetro universal e no dinamômetro isocinético, em
38 indivíduos.

GONIÔMETRO UNIVERSAL DINAMÔMETRO ISOCINÉTICO

Mensurações 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª

X ± DP 44,5 ± 12,1° 45,0 ± 11,9° 44,9 ± 11,8° 46,3 ± 15,4° 46,6 ± 13,6° 45,8 ± 14,0°

CV 27,2% 26,4% 26,4% 33,1% 29,2% 30,6%

X = média; DP = desvio-padrão; CV = coeficiente de variação.

Tabela 2. Comparação da avaliação intervoluntários e intravoluntários da ADM de extensão do joelho, obtida com goniômetro universal e dinamômetro
isocinético, em 38 indivíduos.

X DP▲ DP g CV▲ CVg

Goniômetro 44,8° 10,7° 1,8° 23,9% 4,0%

Dinamômetro 46,2° 12,6° 3,7° 27,2% 8,0%


X = média; DP = desvio-padrão; CV = coeficiente de variação; intervoluntários,
„
intravoluntários
Vol. 10 No. 2, 2006
Goniômetro (graus)
80
60
40
20
0
0 20
Figura 3. Valores do Coeficiente de Correlação de Pearson (0,90) entre as medidas da ADM de extensão do joelho realizadas com o goniômetro
universal e no dinamômetro isocinético, em 38 indivíduos.
das medidas de ADM do joelho realizadas no dinamômetro
isocinético. Portanto, segundo nosso conhecimento, o
resultado encontrado neste estudo é inédito na literatura.
Verificou-se que o CV intravoluntários das medidas
realizadas tanto com o goniômetro quanto no dinamômetro,
foram menores que o CV intervoluntários. Segundo Rothstein9
e Norkin e White1, estes resultados indicam que as medidas
da ADM do joelho realizadas em ambos os instrumentos são
confiáveis. Portanto, há uma alta confiabilidade das medidas
realizadas tanto manualmente pelo terapeuta, com o goniômetro
universal, quanto às realizadas no dinamômetro isocinético
(Tabela 2).
No entanto, alguns aspectos observados necessitam ser
considerados. Os resultados indicaram que há diferença entre
os CV das medidas realizadas com o goniômetro e no dina-
mômetro (Tabela 2). O CV, intervoluntários e intravoluntários,
das medidas obtidas no dinamômetro foram maiores do que
as realizadas com o goniômetro. Segundo Norkin e White1,
vários fatores podem alterar o grau de confiabilidade de uma
medida. Tais fatores foram considerados neste estudo para
que os procedimentos realizados durante a mensuração da
ADM extensora do joelho no dinamômetro fosse o mais
próximo possível dos procedimentos de mensuração com
o goniômetro, são eles: ambos os métodos de medida foram
realizados pelos mesmos avaliadores, as duas formas de
avaliação mantiveram a articulação do quadril fletido a apro-
ximadamente 90º, a ADM extensora do joelho foi medida de
forma passiva nos dois métodos, e foram mantidos os mesmos
números de repetições. Embora todos esses cuidados tenham
sido tomados, com o objetivo de minimizar possíveis diferenças
nos procedimentos experimentais entre as mensurações nos
dois instrumentos de avaliação, observou-se que as mensu-
rações no dinamômetro isocinético variaram mais, quando
comparadas às do goniômetro universal. Esta variação pode
ter ocorrido, segundo relato dos voluntários, pela maior
dificuldade em sentir o início da tensão nos músculos flexores
do joelho durante a mensuração da ADM realizada no dina-
mômetro. Tal dificuldade, provavelmente, foi a causa da maior
Amplitude Articular do Joelho 197
40 60 80
Dinam ôm et ro (graus )
variação entre as medidas da ADM obtidas neste equipamento,
quando comparadas às medidas com o goniômetro universal.
Esse resultado indica a necessidade de um número maior de
repetições quando a avaliação da ADM articular for realizada
no dinamômetro isocinético. Esta sugestão é reforçada pelos
resultados da Tabela 1 que mostra o CV das três avaliações
referentes a cada instrumento de medida. Pode-se observar
que a primeira avaliação variou mais que as subseqüentes,
independentemente do instrumento utilizado para a mensu-
ração, sendo essa variabilidade maior no dinamômetro iso-
cinético. Este resultado demonstra a necessidade de realizar
familiarização prévia dos voluntários com os instrumentos
de medida, particularmente com o dinamômetro.
É importante ressaltar ainda que durante a execução do
presente estudo, foi verificado que 20% dos voluntários
apresentaram alterações na percepção da tensão dos músculos
flexores do joelho, com uma variação média de 22° entre as
medidas realizadas com o goniômetro e no dinamômetro,
enquanto que 80% dos sujeitos variaram 4°. Esses voluntários
foram reavaliados, utilizando-se a mesma posição de men-
suração, ou seja, tanto as medidas realizadas com o goniômetro,
quanto no dinamômetro foram obtidas na posição sentada.
A variação entre as medidas da ADM de extensão do joelho
passou de 22° para 6°. Diante deste resultado, pode-se dizer
que a grande dificuldade de percepção apresentada por 20%
dos voluntários está relacionada à posição de mensuração.
Sendo assim, deve-se considerar que a posição altera o grau
de percepção de alguns voluntários e que esta dificuldade pode
alterar a análise final das medidas obtidas por estes instru-
mentos.
Com a constatação da confiabilidade das medidas
realizadas com ambos os instrumentos, foi possível, então,
correlacioná-las.O valor do Coeficiente de Correlação de
Pearson (CCP) encontrado indicou um alto grau de correlação
entre as mensurações obtidas nos dois instrumentos. Sendo
assim, tanto o CV quanto CCP mostraram que há um alto grau
de confiabilidade das medidas dos dois equipamentos e entre
eles. Tais resultados não corroboram com os encontrados
198 Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF
por Farber et al.21 os quais verificaram que as medidas do
ângulo articular realizadas com um equipamento
computadorizado demonstraram ser mais confiáveis que as
obtidas com o goniômetro.
Como em outros trabalhos, alguns utilizando
procedimentos diferentes de medida14,22 e outros o mesmo
procedimento13,23,24, o presente estudo também mostra que
o goniômetro é um instrumento que pode ser usado para
realizar as medidas de ADM de extensão do joelho. Além disso,
os resultados apresentados aqui demonstraram que o
dinamômetro isocinético também é adequado para avaliar
a ADM de extensão do joelho.
CONCLUSÃO
Considerando os procedimentos utilizados neste estudo,
tanto o goniômetro universal como o dinamômetro isocinético
podem ser utilizados para avaliação da ADM do joelho, pois
suas mensurações são confiáveis.
Agradecimentos: Esse projeto recebeu apoio financeiro da FAPESP e
do CNPq. Batista LH e Camargo PR receberam bolsa de Mestrado da CAPES,
Aiello GV foi bolsista de Iniciação Científica do PIBIC-CNPq.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Confiabilidade da Força Aplicada na Mobilização do Tornozelo 199
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 199-204
©Revista Brasileira de Fisioterapia

ESTUDO DA CONFIABILIDADE DA FORÇA APLICADA DURANTE A

MOBILIZAÇÃO ARTICULAR ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO

RESENDE MA 1, VENTURINI C 1, PENIDO MM 1, BICALHO LI 2, PEIXOTO GHC 3, CHAGAS MH 3

1
Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal
de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG
2
Departamento de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica- PUC, Belo Horizonte, MG
3
Departamento de Esportes da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, UFMG, Belo Horizonte,
MG
Correspondência para: Marcos Antônio de Resende, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Av. Antônio Carlos, 6627, São Francisco,
CEP 31270-901, Belo Horizonte, MG, e-mail: mresende@eeffto.ufmg.br
Recebido: 11/04/2005 – Aceito: 18/11/2005

RESUMO
Introdução: Os fatores que contribuem para a eficiência da manobra de mobilização articular são a intensidade e a
reprodutibilidade da força aplicada durante a mobilização, por um ou por diferentes examinadores. Objetivo: Avaliar a confiabilidade
intra e interexaminador da força de mobilização ântero-posterior da articulação do tornozelo, grau III e IV de Maitland. Método:
Os dois tornozelos de 35 voluntários assintomáticos foram mobilizados por dois examinadores experientes com o procedimento.
Uma miniplataforma de força foi posicionada sob a perna do voluntário a fim de captar as forças obtidas durante as manobras
de mobilização e seu sinal foi convertido e armazenado em um software DasyLab4.0, o que permitiu o registro dos picos mínimo
e máximo das curvas da força aplicada. A análise da confiabilidade foi realizada através do coeficiente de correlação intraclasse
(CCI). Para avaliar o erro sistemático das medidas foi utilizado o teste t pareado e o teste t independente, para as condições intra
e interexaminadores, respectivamente. O método de Bland e Altman avaliou os limites de concordância das medidas entre os
examinadores. Resultados: Os dados demonstraram alta confiabilidade intra-examinador. A confiabilidade inter-examinador foi
baixa e moderada para a força máxima e mínima respectivamente, durante a mobilização ântero-posterior da articulação do
tornozelo. Conclusão: Esses dados sugerem que a força aplicada durante a mobilização articular grau III e IV de Maitland no
tornozelo, apresenta alta confiabilidade intra-examinador e baixa para interexaminador.
Palavras-chave: mobilização articular, confiabilidade, miniplataforma de força, articulação do tornozelo, terapia manual, Maitland.

ABSTRACT
Reliability Study on the Force Applied During Anteroposterior Mobilization of the Ankle Joint
Background: Factors that contribute towards the efficiency of joint mobilization maneuvers is the intensity and reproducibility
of the force applied during mobilization, by one or more examiners. Objective: To evaluate the intra and inter-examiner reliability
of Maitland grade III and IV anteroposterior mobilization force on the ankle joint. Method: Two experienced examiners mobilized
both ankles of thirty-five healthy subjects. A force platform was positioned under the calves of these subjects to detect the
forces applied during the maneuvers. The signals were converted and recorded using the DasyLab 4.0 software. The maximum
and minimum peak forces from the curves obtained were then analyzed. The intraclass correlation coefficient (ICC) was used
to assess the intra and inter-examiner reliability. To evaluate any systematic error in the measurements, the paired t-test was
utilized on the intra-examiner data and the t-test for independent samples for the inter-examiner data. The Bland & Altman method
was used to assess the concordance limits for the measurements from the two examiners. Results: The data showed high intra-
examiner reliability. The inter-examiner reliability was low and moderate for the maximum and minimum forces respectively, during
anteroposterior mobilization of the ankle joint. Conclusions: These data suggest that the force applied during Maitland grade
III and IV mobilization of the ankle joint presents high intra-examiner reliability and low inter-examiner reliability.
Key words: joint mobilization, reliability, force platform, ankle joint, manual therapy, Maitland.
200 Resende MA, Venturini C, Penido MM, Bicalho LI, Peixoto GHC, Chagas MH
INTRODUÇÃO
Desde a década de oitenta, a terapia manual vem sendo
amplamente empregada no tratamento fisioterápico das
disfunções musculoesqueléticas, como nas algias da
coluna vertebral1, nas epicondilalgias2 e nas entorses de tor-
nozelo3-5.
A mobilização articular refere-se aos movimentos
acessórios passivos que visam à recuperação da
artrocinemática, ou seja, dos movimentos de giro, rolamento
e deslizamento entre as superfícies articulares3,4. O seu
restabelecimento promove a congruência articular, diminui
o atrito mecânico na articulação3, melhora a dor4, edema4,5
e, conseqüentemente, a função do segmento corporal
comprometido5.
A técnica de mobilização articular proposta por
Maitland1, baseia-se em um sistema graduado de avaliação
e tratamento, através de movimentos passivos oscilatórios,
rítmicos, graduados em quatro níveis que variam de acordo
com a amplitude dos movimentos acessórios normalmente
presentes nas articulações. Os graus I e II da mobilização
de Maitland correspondem à aplicação dos movimentos
oscilatórios, com ritmo lento no início da amplitude do
movimento acessório da articulação, livre da resistência
oferecida pelos tecidos e são indicados nos casos de
processos dolorosos articulares. Estudos de confiabilidade
das manobras graus III e IV foram desenvolvidos na
articulação glenoumeral por Hsu et al.6 e na coluna vertebral
por Harms e Bader7. Essas manobras caracterizam-se por
movimentos oscilatórios realizados no final da amplitude do
movimento acessório ou a partir da resistência dada pelos
tecidos periarticulares1,8. A carga imposta durante a manobra
grau III e IV promove a adaptação viscoelástica dos tecidos
conectivos e, portanto, é indicada para recuperar os
movimentos acessórios quando existir uma restrição a esse
mesmo movimento1,6.
Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se
na regra côncavo-convexa1. Esse princípio aborda a
combinação dos movimentos que ocorrem nas articulações
sinoviais conforme a sua superfície4. A superfície convexa
móvel desliza no sentido oposto ao movimento
osteocinemático. No caso da articulação talocrural, o tálus
é convexo e a tíbia é côncava4. Durante o movimento de
dorsiflexão do tornozelo, ocorre o deslizamento posterior
do tálus em relação à tíbia. A mobilização articular em deslize
posterior do tálus, graus III e IV tem como objetivo favorecer
o ganho da amplitude do movimento de dorsiflexão que se
encontra limitado em diferentes situações como é o caso das
entorses laterais do tornozelo 3,4. Entretanto, estudos de
confiabilidade da mobilização articular nos graus III e IV
foram realizados na articulação glenoumeral6 e na coluna
vertebral7, mas não na articulação do tornozelo.
É preciso frisar que, a consistência e a capacidade de
reproduzir a força aplicada durante a mobilização articular,
Rev. bras. fisioter.
é um parâmetro que garante a padronização do procedimento
na clínica e nos estudos experimentais9. Apesar da grande
aplicabilidade da mobilização articular periférica na clínica
fisioterapêutica, alguns estudos avaliaram somente o efeito
terapêutico da mobilização nestas articulações, sem contudo,
verificar a confiabilidade da força aplicada durante as
manobras de mobilização articular3,4,9.
A eficiência da manobra de mobilização articular depende
da intensidade e da reprodutibilidade da força aplicada durante
a mobilização, por um ou por diferentes examinadores9. Dessa
forma, o objetivo deste estudo foi verificar a confiabilidade
intra e interexaminador da força aplicada durante a mobilização
articular ântero-posterior da articulação do tornozelo, grau
III e IV de Maitland.
MATERIAIS E MÉTODOS
Voluntários
Após aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de Minas Gerais (COEP-UFMG), foram recrutados
35 voluntários saudáveis para o estudo dos dois tornozelos,
sendo 20 homens e 15 mulheres, estudantes universitários,
com idade, massa corporal e altura de 25,14 ± 3,15 anos,
67,24 ± 14,50 quilogramas e 1,69 ± 0,10 metros, respec-
tivamente.
Os critérios de exclusão foram as histórias de entorses
do tornozelo nos últimos seis meses, história de cirurgia do
complexo pé e tornozelo, presença de dor ou alguma patologia
nos tornozelos no momento da avaliação.
Dois examinadores passaram por um período de duas
semanas de treinamento com a manobra de mobilização, e
os voluntários por um processo de familiarização com os
procedimentos antes de iniciar o estudo. Todos os voluntários
foram devidamente informados sobre o estudo e, em seguida,
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Equipamento
Foi utilizada uma miniplataforma de força, com
dimensões de 40 cm de comprimento por 20 cm de largura,
composta por duas placas de aço interligadas por quatro
células de força, que se encontram nas extremidades da
mesma. Os sinais gerados pelos sensores da miniplataforma
eram conduzidos para um conversor analógico-digital
(NIDAQ-700), e em seguida, transmitidos e armazenados
em um software DASYLab 4.0, que convertia os valores
de Volts para Newtons (N).
Procedimento
Para captar a variação da força aplicada sobre a
articulação do tornozelo, os voluntários foram posicionados
em decúbito dorsal, sobre uma mesa de terapia manual
(dimensões: 0,50 cm de altura X 1,40 cm de comprimento
e 0,80 cm de largura), com o membro inferior a ser testado
apoiado sobre uma tábua de quadríceps com suporte para
Vol. 10 No. 2, 2006 Confiabilidade da Força Aplicada na Mobilização do Tornozelo
o tornozelo. A miniplataforma de força por sua vez, foi
posicionada sobre a tábua de quadríceps atrás da região da
perna e do tornozelo. A força da manobra foi aplicada de forma
perpendicular a miniplataforma para permitir o registro dos
sinais através do apoio do calcâneo sobre a tábua. Uma espuma
de densidade média foi utilizada entre a plataforma e o
calcanhar do voluntário para evitar o desconforto provocado
por este contato.
Antes de iniciar o estudo, foi realizada a calibração da
plataforma de força através de cargas previamente conhecidas.
Para a realização da manobra, o examinador apoiou a região
do espaço interósseo dos dedos I e II da mão direita sobre
o tálus, enquanto a outra mão era posicionada sobre a primeira.
Cada examinador A e B, realizou seis oscilações em deslize
ântero-posterior em cada tornozelo dos voluntários para
permitir uma adaptação dos tecidos periarticulares, conforme
verificado na figura 1. Em seguida, a manobra foi realizada
Figura 1. Posicionamento dos voluntários para a manobra de mobilização em deslize ântero-posterior da articulação do tornozelo.
A: tábua de quadríceps adaptada; B: miniplataforma de força; C: manobra de mobilização
articular, grau III e IV de Maitland.
por um período de 30 segundos, primeiro no tornozelo direito,
e depois no tornozelo esquerdo pelo examinador A.
Imediatamente após o examinador A ter realizado as manobras,
o examinador B repetiu o mesmo procedimento para ambos
os tornozelos. A freqüência das oscilações e a amplitude das
forças aplicadas durante a mobilização variaram de acordo
com o examinador. A freqüência de mobilização variou de
0,4 a 0,5 oscilações/segundo.
Os dados gerados pela plataforma de força e captados
pelo conversor foram armazenados por um terceiro
examinador, sendo que os examinadores A e B não tiveram
acesso aos resultados durante o procedimento experimental.
201
A força aplicada durante a mobilização articular foi
avaliada considerando-se a força mínima e a força máxima
gerada em cada oscilação. A força exercida pelo peso da perna
sobre a miniplataforma de força foi deduzida para a avaliação
dos dados.
Análise Estatística
Para a obtenção dos resultados foram excluídas a primeira
curva e as últimas curvas, que apresentavam distorções e
poderiam influenciar na análise dos resultados, sendo
consideradas somente as oito curvas subseqüentes, isto é,
da segunda à nona curva. Para a análise do coeficiente de
correlação intraclasse (CCI) foi utilizada a classificação descrita
por Portney e Watkins11. Na análise da confiabilidade intra-
examinador, foi utilizado (CCI)3,4, que comparou a média das
primeiras curvas (2 a 5) com a média das curvas (6 a 9), tanto
para a força mínima quanto para a força máxima.
O estudo da confiabilidade interexaminador foi realizado
através do CCI2,8, considerando as médias das medidas da
força mínima e máxima de 8 curvas, obtidas com as
oscilações realizadas pelos examinadores A e B. O método
estatístico de Bland e Altman foi utilizado para estimar a
concordância das medidas12. Com o objetivo de avaliar a
variação do erro das medidas, realizou-se o teste t pareado
e teste t independente para as condições intra e
interexaminadores, respectivamente. Foi considerada a
diferença significativa quando p< 0,05. Todas as análises
estatísticas foram realizadas através do software SPSS 11.0
instalado em ambiente Windows®.
202 Resende MA, Venturini C, Penido MM, Bicalho LI, Peixoto GHC, Chagas MH Rev. bras. fisioter.

Tabela 1. Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e intervalo de confiança (IC) da força aplicada (N) e a média das medidas para a condição
intra-examinador.

CCI (IC) X ± DP (2 a 5 ) X ± DP (6 a 9) p

Fmin A 0,98 (0,96 - 0,98) 99,13 ± 23,19 104,52 ± 22,68 0,00**

Fmáx A 0,97 (0,97 - 0,99) 204,70 ± 22,46 202,65 ± 21,52 0,051

Fmin B 0,98 (0,98 - 0,99) 86,82 ± 19,99 91,33 ± 19,79 0,00**

Fmáx B 0,98 (0,98 - 0,99) 161,84 ± 21,41 158,77 ± 21,23 0,00**

Fmin = força mínima; Fmáx = força máxima; X± DP (2 a 5) = média ± desvio-padrão das curvas
2 a 5 em newtons; X ± DP (6 a 9) = média ± desvio-padrão das curvas 6 a 9 em newtons.
** Representa diferença estatisticamente significativa quando comparada a media das medidas
da força mínima e máxima das curvas de 2 a 5 com as de 6 a 9 para um mesmo examinador
( p < 0,01 ).

Tabela 2. Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e intervalo de confiança (IC) da força aplicada (N) e a média das medidas para a condição
interexaminador.

CCI (IC) X ± DP (A) X ± DP (B) p

Fmin 0,58 (0,17- 0,77) 101,82 ± 22,67 89,08 ± 19,48 0,00**

Fmáx 0,19 (-0,23-0,55) 203,66 ± 21,58 160,31 ± 21,12 0,00**

Fmin = força mínima; Fmáx = força máxima; X± DP (A) = média ± desvio-padrão

do examinador A; X ± DP (B) = média ± desvio-padrão do examinador B; N
(Newtons);
**Representa diferença estatisticamente significativa quando comparada a media
das medidas da força mínima e máxima obtidas pelos examinadores A e B (p < 0,01).

RESULTADOS das medidas dos examinadores encontram-se representados

Os nossos resultados demonstraram alta confiabilidade
intra-examinador para ambos os examinadores, tanto para
a força máxima quanto para a força mínima aplicada durante
a mobilização ântero-posterior do tálus, conforme a tabela
1. Podemos verificar também na tabela 1, que a média das
medidas da força mínima e máxima das primeiras curvas (2
a 5) quando comparada com a média das medidas das últimas
curvas (6 a 9), apresentaram diferença estatisticamente
significativa, exceto para a força máxima obtida pelo
examinador A.
Nossos resultados demonstraram confiabilidade
interexaminador (CCI – IC) baixa tanto para a força mínima
quanto para a força máxima aplicada, conforme apresentado
na tabela 2. Quando a média das medidas da força mínima
e máxima obtidas pelos examinadores A e B foram
comparadas, observamos diferença estatisticamente
significativa conforme verificado na tabela 2.
Os dados da dispersão correspondentes à diferença dos
valores obtidos entre os examinadores A e B e das médias
nas figuras 2 e 3.
DISCUSSÃO
A eficiência da manobra de mobilização articular depende
da intensidade e da reprodutibilidade da força aplicada durante
a mobilização, por um ou por diferentes examinadores9.
A média da força máxima aplicada pelos examinadores
durante a mobilização em nosso estudo foi de 203,73 N,
enquanto a média da força mínima foi de 88,64 N. Harms,
Innes e Bader13, sugerem que as altas forças exigidas durante
a mobilização graus III e IV, são devido à resistência oferecida
pelos tecidos conectivos na região linear da curva carga-
deformação, com conseqüente alongamento dessas estruturas
que normalmente resistem ao deslocamento articular.
Os resultados obtidos demonstraram alta confiabilidade
intra-examinador das forças máxima e mínima, aplicadas
durante a mobilização articular, grau III e IV de Maitland.
De acordo com Portney e Walkins 11, o CCI é considerado
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DIFERENÇA EXAM . A - EXAM . B (N)
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140 160 180 200
MÉDIA (N)
DIFERENÇA EXAM.A e EXAM.B = Diferença entre Examinador A e
Examinador B; N (Newton).
Figura 2. Dispersão das diferenças entre os valores da força máxima
e médias das medidas dos examinadores A e B.
baixo quando menor ou igual a 0,50, moderado entre 0,50
a 0,75 e alto acima de 0,75. Nossos resultados são semelhantes
aos de Harms e Bader7 que encontraram alta confiabilidade
intra-examinador em um modelo de mobilização ântero-
posterior da coluna vertebral, e aos achados de Hsu et al.6
que demonstraram alta confiabilidade intra-sessão na
mobilização da articulação glenoumeral. Entretanto, quando
nós comparamos as médias das medidas da força máxima
e mínima aplicadas por um mesmo examinador, verificamos
uma diferença estatisticamente significativa, indicando variação
na intensidade da força aplicada ao longo dos 30 segundos
de oscilações. Por outro lado, uma fraca confiabilidade foi
observada entre as manobras aplicadas pelos examinadores
A e B. Além disso, foi encontrada diferença estatisticamente
significativa entre as médias das forças aplicadas pelos
examinadores, indicando variação na intensidade da força
aplicada. A esse respeito, Björnsdóttir e Kumar14, compararam
a confiabilidade de fisioterapeutas experientes em terapia
manual com fisioterapeutas inexperientes, durante a mobilização
póstero-anterior da coluna e demonstraram que ambos os
grupos obtiveram baixa consistência nas medidas da força
aplicada.
Conforme podemos observar nas figuras 2 e 3, ocorreu
grande dispersão em relação ao eixo y, indicando que há uma
baixa concordância entre os dados dos examinadores A e B.
Confiabilidade da Força Aplicada na Mobilização do Tornozelo 203
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DIFERENÇA EXAM .A- EXAM.B (N)
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220 240 260 40 60 80 100 120 140 160 180
MÉDIA (N)
DIFERENÇA EXAM.A e EXAM.B = Diferença entre Examinador A e
Examinador B; N (Newton).
Figura 3. Dispersão das diferenças entre os valores da força mínima
e média das medidas dos examinadores A e B.
Além disso, podemos facilmente observar a variação no erro
das medidas, visto o deslocamento da média dos valores da
diferença entre A e B (Δ A-B), que deveria ocorrer no ponto
zero do eixo y. Esses resultados podem ter sido influenciados
pelo tipo de formação do terapeuta manual ou o tempo de
prática do terapeuta. Entretanto, Cook et al.15 em um estudo
de mobilização na coluna vertebral, demonstraram que gênero,
idade, anos de prática e diferença na formação profissional
não são fatores preditivos para uma fraca consistência nas
manobras de mobilização. Esses mesmos autores sugerem
que a variabilidade encontrada na força entre os examinadores
é devido a algum fator ainda não conhecido, ou a um fator
intrínseco aos examinadores.
No presente estudo, é possível que esta variabilidade
encontrada entre os examinadores seja devido a uma diferença
no desempenho da força. O procedimento adotado
compreendeu a aplicação de 30 segundos de mobilização pelo
examinador A seguido do examinador B, o que gerou
adaptação dos tecidos periarticulares do tornozelo durante
a primeira série de mobilização. Provavelmente, a força
solicitada pelo examinador B para mobilizar a articulação
talocrural foi menor quando comparado ao examinador A.
Este efeito pode ser observado nos dados representados na
tabela 1. Segundo alguns autores, a força aplicada durante
a manobra de mobilização, grau III e IV de Mailtand é exercida
204 Resende MA, Venturini C, Penido MM, Bicalho LI, Peixoto GHC, Chagas MH
contra uma resistência mínima e aumentada gradativamente
até encontrar uma resistência máxima8,13,16, promovendo assim
uma deformação viscoelástica dos tecidos periarticulares17.
Um dos fatores limitantes deste estudo foi a
impossibilidade de confirmar a calibração do instrumento após
cada medida efetuada pelos examinadores, o que poderia
inviabilizar o estudo, dado ao tempo necessário para executar
este procedimento. Para futuros estudos, é possível propor
novas estratégias para melhorar a consistência das medidas
entre os examinadores. Para esse propósito, podemos utilizar
o feedback visual das curvas de força no monitor do
computador, uma vez que a outra limitação deste estudo foi
a falta de um mecanismo para controlar a força aplicada pelos
examinadores durante as manobras de mobilização articular.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo indicaram alta
confiabilidade para a condição intra-examinador e baixa para
a condição interexaminador da força aplicada durante a
mobilização ântero-posterior da articulação do tornozelo grau
III e IV de Maitland. Esses dados sugerem que a manobra
de mobilização articular grau III e IV de Maitland, utilizada
para a mobilização do tornozelo deve ser realizada apenas
por um examinador nos estudos científicos e no
acompanhamento clínico dos indivíduos.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Adaptação da LDH ao LLLT e Treinamento Aeróbio 205
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 205-211
©Revista Brasileira de Fisioterapia

ADAPTAÇÃO ENZIMÁTICA DA LDH EM RATOS SUBMETIDOS A

TREINAMENTO AERÓBIO EM ESTEIRA E LASER DE BAIXA INTENSIDADE

VIEIRA WHB 1, GOES R 1, COSTA FC 1, PARIZOTTO NA 1, PEREZ SEA 2, BALDISSERA V 2, MUNIN FS 3,

SCHWANTES MLB 3
1
Laboratório de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos - UFSCar,
São Carlos, SP
2
Laboratório de Fisiologia do Exercício, Departamento de Ciências Fisiológicas, UFSCar, São Carlos, São Carlos, SP
3
Laboratório de Evolução Molecular, Departamento de Genética e Evolução, UFSCar, São Carlos, SP
Endereço para correspondência: Nivaldo Antonio Parizotto, Lab. de Eletrotermofototerapia, DeFisio, UFSCar, Via
Washington Luís, Km 235, CP 676, CEP 13565-905, São Carlos, SP, e-mail: parizoto@power.ufscar.br
Recebido: 12/04/2005 – Aceito: 09/03/2006

RESUMO
Objetivo: Verificar a atividade e padrão eletroforético da LDH em resposta ao exercício em esteira em ratos submetidos à
fotoestimulação por laser de baixa intensidade (780 ηm). Método: Foram utilizados nesse estudo 54 ratos machos jovens (30dias),
Winstar, com peso inicial médio de 112 ± 4,7g, os quais foram divididos em quatro grupos: dois permaneceram em repouso, GRC
(grupo repouso controle, n= 9) e GRL (grupo repouso laser, n= 10), sendo o segundo irradiado por laser, e outros dois foram
submetidos ao treinamento aeróbio e testes de esforço crescente em esteira (em degraus descontínuos) visando à determinação
do limiar de anaerobiose (LA) durante 5 semanas, GEC (grupo exercício controle, n= 16) e GEL (grupo exercício laser, n= 19), sendo
o último também irradiado por laser. O laser foi aplicado no quadríceps, glúteo máximo, sóleo e tibial anterior (TA), bilateralmente,
imediatamente após cada sessão de treinamento, usando: 3,8J/cm2, 15mW, 10s, modo contínuo, durante 5 semanas. Amostras
de sóleo, TA e coração foram removidas 48 horas após a última sessão de exercício para análise eletroforética e
espectrofotométrica. A estatística foi realizada através do teste ANOVA e post-hoc de TUKEY. O nível de significância foi
considerado (p≤ 0,05). Resultados: Foram observadas reduções na atividade da LDH causadas pelo laser (de 19% a 30%), exercício
(de 41% a 66%) e as ações combinadas (de 47% a 66%) (p< 0,01). A eletroforese mostrou uma predominância da subunidade B
para o sóleo e coração, e uma predominância da subunidade A no TA. Conclusões: Estes dados sugerem uma melhor resposta
adaptativa dos animais ao treinamento aeróbio associado à terapia laser, no que se refere à otimização da via oxidativa.
Palavras-chave: LDH, Eletroforese, treinamento de endurance, rato, LLLT.

ABSTRACT
Adaptation of LDH Enzyme in Rats Undergoing Aerobic Treadmill Training and Low Intensity Laser
Therapy
Objective: To analyze the activity and electrophoretic pattern of the enzyme LDH in response to treadmill training, in rats
undergoing photostimulation using low-level laser therapy (LLLT) (780 ηm). Method: Fifty-four 30-day-old male Winstar rats
initially weighing 112 ± 4.7g were divided into four groups. Two groups remained at rest: resting control group (RCG, n= 9) and
resting LLLT group (RLG, n= 10). The other two groups underwent a five-week treadmill program of aerobic training and non-
continuous incremental effort tests, with the aim of determining the anaerobic limit. One of the latter was an exercise control
group (ECG, n= 16) and the other was an exercise LLLT group (ELG, n= 19). LLLT was applied to the quadriceps, gluteus maximus,
soleus and tibialis anterior, bilaterally, immediately after each training session, using the following: 3.8 J/cm2; 15 mW; time 10
s; continuous mode. Samples of the soleus, tibialis anterior and heart were removed 48 hours after the last exercise session for
electrophoretic and spectrophotometric analysis. The statistical analyses used were the ANOVA and post-hoc Tukey tests. The
level of statistical significance was set at p≤ 0.05. Results: Reductions in LDH activity caused by laser (from 19% to 30%), exercise
(from 41% to 66%) and combined action (from 47% to 66%) were observed (p< 0.01). Electrophoresis showed predominance of
subunit B in the soleus and heart, and predominance of subunit A in the tibialis anterior. Conclusion: The data suggest that the
animals have an adaptive response to aerobic training with LLLT, towards optimizing the oxidative pathway.
Key words: LDH, Electrophoresis, endurance training, rat, LLLT.
206 Vieira WHB, Goes R, Costa FC, Parizotto NA, Perez SEA, Baldissera V, et al.
INTRODUÇÃO
A terapia laser de baixa intensidade (LLLT) é um recurso
fisioterapêutico que possui propriedades especiais capaz de
produzir efeitos bioquímicos e fisiológicos nos tecidos1. Dentre
os efeitos pode-se destacar os relacionados com a bioener-
gética, como o aumento na taxa energética e síntese de ATP
mediante modificações mitocondriais2-10.
Alguns estudos sugerem que em células irradiadas, os
primeiros eventos fotoquímicos e fotofísicos acontecem nas
mitocôndrias, cujas alterações respiratórias são explicadas
como resultado tanto de mudanças estruturais9,10 quanto de
alterações químicas (metabólicas) nessa organela citoplas-
mática, podendo ocorrer no potencial de membrana5,6 e/ou
em atividades enzimáticas4,7,11,12, todas contribuindo para a
maior disponibilidade de energia, via metabolismo aeróbio,
para ser utilizada na realização das atividades celulares.
No que se refere à atividade enzimática, tem-se que a
mensuração desta nas fibras musculares fornece uma indicação
relativa de seu potencial de oxidação, tendo em vista que um
grande número de enzimas é necessário na oxidação de
nutrientes energéticos. O sistema isozímico da lactato de-
sidrogenase (LDH - enzima terminal da glicólise anaeróbia)
se constitui no mais estudado na maioria dos vertebrados,
pois é considerado um dos melhores meios para estudos de
ajustes metabólicos (aspectos adaptativos) a variações nos
parâmetros externos ou internos das espécies13. Essa enzima
aparece no tecido das espécies em, geralmente, cinco formas
isozímicas/isofórmicas separáveis por eletroforese, as quais
são resultantes da associação, ao acaso, de duas subunidades
distintas: A (ou M) e B (ou H), que apresentam características
estruturais e funcionais próprias e são codificadas por dois
loci diferentes. A associação dessas duas subunidades permite
a ocorrência de, pelo menos, duas isoformas homotetraméricas:
a A4 (M4) ou LDH5, típica de musculoesquelético predomi-
nantemente anaeróbio, e B4 (H4) ou LDH1, típica de músculo
cardíaco, tecido predominantemente aeróbio, bem como, três
isoformas heterotetraméricas, A3B (LDH4), A2B2 (LDH3), AB3
(LDH2)14. A isoforma A4 é considerada uma piruvato redutase,
atuando, pois, na manutenção do balanço redox durante
períodos de escassez de O2, sendo encontrada em tecidos
com alto potencial glicolítico. Por outro lado, a isozima B4
é considerada como lactato oxidase, e assim, “desvia” o
substrato para o metabolismo aeróbio, evitando que o coração
acumule lactato, sendo encontrada em tecidos com meta-
bolismo, predominantemente aeróbio. Uma relação B/A
(atividade enzimática em baixa concentração / atividade
enzimática em alta concentração de substrato) pode fornecer
uma idéia do tipo de subunidade predominante em cada
tecido.
Além dos efeitos do laser sobre o metabolismo
energético, em destaque a atividade de enzimas chaves de
rotas metabólicas, sugere-se que o treinamento físico aeróbio
também promova mudanças nas características estruturais
Rev. bras. fisioter.
e metabólicas do tecido muscular, favorecendo o uso da via
aeróbia em detrimento da anaeróbia durante o exercício15,16.
Assim, a LLLT pode ser uma coadjuvante do exercício
para o aumento da capacidade aeróbia de indivíduos, tendo
em vista que alguns de seus achados sobre a bioenergética
das células musculares se assemelham a algumas das adap-
tações musculares ao treinamento físico, em especial o de
endurance. No entanto, não há relatos na literatura científica
de estudos in vivo, devidamente controlados investigando
o efeito conjunto do laser e atividade física sobre a performance
aeróbia, especificamente as respostas adaptativas do sistema
isozímica da LDH, tendo em vista que essa é uma área de
pesquisa inovadora, e, portanto, ainda pouco explorada.
Portanto, o objetivo desse estudo foi verificar possíveis
adaptações bioquímicas referentes, a atividade enzimática
e padrão eletroforético da LDH em resposta ao exercício em
esteira, em ratos submetidos à fotoestimulação por laser de
baixa intensidade (780 ηm) nos principais músculos da
marcha.
METODOLOGIA
Animais
Este experimento foi aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa em animais da UFSCar e seguiu os princípios
estabelecidos pelo American College of Sports Medicine.
Fizeram parte do estudo, 54 ratos jovens (30 dias), Winstar,
com peso inicial de 112 ± 4,7g. Os animais foram acondi-
cionados em gaiolas coletivas e receberam ração peletizada
e água “ad libitum”. Além disso, permaneceram em sala com
temperatura controlada, na faixa de 22º-27ºC, com fotoperíodo
definido em 12 horas de claro e 12 horas de escuro.
Procedimentos
Os animais foram aleatoriamente divididos em quatro
grupos: 1 – GRC (grupo repouso controle, n= 9) e 2 – GRL
(grupo repouso laser, n= 10), os quais permaneceram em
repouso, sendo o segundo irradiado por laser. Os outros dois
grupos, 3 - GEC (grupo exercício controle, n= 16) e 4 - GEL
(grupo exercício laser, n= 19), foram submetidos a um
protocolo de treinamento aeróbio em esteira realizado 5 vezes
por semana (domingo a quinta-feira) durante 5 semanas e
a testes de esforço crescente descontínuo em esteira, uma
vez por semana, totalizando 5 avaliações, no dia seguinte ao
último dia de treinamento semanal (sexta-feira). Durante o
teste foram coletadas amostras de sangue para verificar o
LA dos animais. O último dia da semana (sábado) serviu de
descanso para os animais.
Instrumentação
O treinamento aeróbio e o teste de esforço crescente
foram realizados em uma esteira ergométrica para animais
de pequeno porte, contendo três partes, cada qual com 7 raias
individuais, o que permitiu que os animais se exercitassem
Vol. 10 No. 2, 2006 Adaptação da LDH ao LLLT e Treinamento Aeróbio 207

simultaneamente e isoladamente. Para a dosagem do lactato
sanguíneo foi utilizado um lactímetro eletroenzimático YSI
MODEL I500 Sport Lactate Analyzer. A irradiação foi realizada
através de um equipamento laser na faixa espectral do
infravermelho (GaAlAs), Classe IIIb-CEI-IEC 825-1 (MM
Optics, São Carlos, Brasil).
Adaptação, condicionamento do animal à esteira e
treinamento aeróbio
Todos os animais passaram, primeiramente, por um
período de 6 dias consecutivos de adaptação e condiciona-
mento à esteira, até atingirem, a partir da progressão da carga
de trabalho (tempo de atividade e velocidade), um máximo
de 10 minutos de esforço diário e velocidade de 17,5 (m/min)
no 6º dia que era o grau de esforço preconizado para a fase
inicial do treinamento. A partir daí, iniciou-se o treinamento
aeróbio o qual apresentava um aumento diário na carga de
trabalho (2 minutos no tempo e uma progressão variável na
velocidade), até se atingir uma meta pré-determinada para
o último dia de treinamento semanal (Tabela 1). Esta graduação
teve o intuito de possibilitar uma boa adaptação dos animais
ao treinamento e favorecer um predomínio no treinamento
aeróbio, conforme preconizado por Moraska et al.17. As ses-
sões foram sempre no início do crepúsculo, período do dia
em que os ratos naturalmente entram em sua mais alta ati-
vidade, por serem animais de hábito noturno.
Teste de esforço e coleta de amostras de sangue
O teste de esforço para a determinação do LA foi do tipo
em degraus descontínuos com velocidades crescentes em
esteira ergométrica. Antes do início do teste de esforço foi
retirada a primeira amostra (linha de base). Em seguida, os
animais foram submetidos a intervalos de esforço físico, com
duração de três minutos, seguidos de intervalos de dois
minutos a cada bloco de exercício para a coleta de sangue
diretamente da cauda do animal por meio de um tubo capilar
previamente calibrado e heparinizado. A velocidade da esteira
aumentou em 4 m/min a cada intervalo de exercício, com
inclinação constante de 10%, segundo teste realizado por
Langfort et al.18 e Pilis et al.19, cuja velocidade inicial foi de
13 m/min, seguindo assim, até o momento da exaustão física.
Depois, o sangue foi transferido para um tubo de capacidade
de 0,5 ml tipo “ependorff” contendo 50μl de anticoagulante
(fluoreto de sódio). O material retirado foi mantido, durante
o procedimento, refrigerado, sendo em seguida congelado
em freezer até sua utilização na mensuração do lactato. Essa
determinação do LA por meio da lactacidemia teve o propósito
de caracterizar a predominância, no treinamento utilizado no
estudo, do metabolismo aeróbio.
Irradiação por laser de baixa intensidade
A irradiação por laser foi realizada diariamente, utilizando
como parâmetros: Comprimento de onda 780ηm, dose= 3,8
J/cm2, potência= 15 mW, no modo contínuo, por 30 dias
consecutivos, conforme recomendado por Halsberghe20. As
aplicações foram realizadas imediatamente após a corrida na
esteira, visando aproveitar as condições de “estresse físico”
e conseqüentemente, de alterações metabólicas do animal,
tendo em vista a maior eficácia do laser nessas condições2,21.
As aplicações foram em número de quatro (quadríceps, TA,
sóleo e glúteo máximo), bilateralmente, totalizando oito
aplicações por animal/dia, todas sobre a pele depilada,
utilizando-se a técnica pontual. A escolha dos pontos sobre
a musculatura das patas traseiras e a quantidade de pontos
teve o objetivo de obter uma resposta mensurável em
proporções sistêmicas. A depilação foi um meio de minimizar
a reflexão e a refração, e conseqüentemente, aumentar a
efetividade do laser.
Extração de tecidos, análise enzimática e eletroforese
Nas análises enzimáticas foram utilizadas frações de
músculo TA, sóleo e cardíaco retiradas 48 horas após a última
sessão de exercício, com o intuito de garantir que eventuais
modificações na atividade enzimática fossem decorrentes da
aplicação do laser e não do efeito da última sessão de
treinamento. A análise em músculo cardíaco visou identificar

Tabela 1. Valores médios (± DP) das metas semanais das variáveis relacionadas ao programa de treinamento aeróbio.

SEMANAS TEMPO DISTÂNCIA VEL. MÉDIA VEL. MÉDIA

Nº h km km/h m/min

início 0,16 ± 0,03 0,175 ± 0,05 1,09 ± 0,26 17,5 ± 4,14

1 0,30 ± 0,05 0,393 ± 0,09 1,31 ± 0,09 21,0 ± 1,46
2 0,50 ± 0,05 0,781± 0,11 1,56 ± 0,08 25,0 ± 1,28
3 0,66 ± 0,05 1,134 ± 0,11 1,71 ± 0,05 27,5 ± 0,76
4 0,83 ± 0,05 1,504 ±0,12 1,81 ± 0,03 29,0 ± 0,47
5 1,00 ± 0,05 1,906 ± 0,13 1,90 ± 0,03 30,5 ± 0,47
208 Vieira WHB, Goes R, Costa FC, Parizotto NA, Perez SEA, Baldissera V, et al. Rev. bras. fisioter.

possíveis efeitos sistêmicos do laser, tendo em vista que esse
tecido não foi irradiado. As cinéticas enzimáticas foram
realizadas por meio de espectrofotometria, cujos resultados
foram expressos em UI/g de tecido-1 (μmoles de substrato.
g-1 de tecido fresco.min-1), a 25ºC. Já as eletroforeses foram
realizadas em gel de amido e as quantificações das intensidades
relativas das isoformas da LDH foram obtidas pelo método
de diluições seriadas de Klebe22.
Análise estatística
Os resultados são apresentados através da média e
desvio-padrão. Foram utilizados os testes: ANOVA para analisar
a variância entre os grupos, no que se refere à atividade
enzimática e padrão eletroforético, seguidos do post-hoc de
Tukey. O LA de cada animal foi determinado por um
examinador utilizando o modelo bi-segmentado no ponto de
inflexão do teste de esforço crescente. O nível de significância
foi considerado (p≤ 0,05).
RESULTADOS
Atividade da LDH em 1 e 10 mM de substrato
As atividades mais altas da LDH foram detectadas em
extratos de músculo TA, seguindo-se das em músculo sóleo,
e, as mais baixas no coração. Pode-se observar uma menor
ainda são escassas e na maioria das vezes contraditórias, fato
este que justifica a necessidade e importância da realização
de pesquisas envolvendo esse recurso fisioterapêutico.
Assim, o presente estudo teve o propósito de investigar
as possíveis adaptações bioquímicas relativas à atividade da
enzima LDH, que ocupa posição chave no metabolismo
glicolítico, e ao seu padrão eletroforético, em ratos submetidos
a um treinamento aeróbio em esteira e a fotoestimulação por
laser de baixa intensidade.
Primeiramente, relativo a atividade da LDH, pode-se
observar que todos os tecidos estudados (sóleo, TA e coração)
apresentaram comportamentos semelhantes, no que se refere
ao padrão de atividade entre os grupos, de modo que foi
evidenciado uma menor atividade dessa enzima (maior inibição)
de todos os grupos em relação ao grupo controle, sendo as
menores atividades detectadas nos grupos submetidos ao
laser associado ao exercício (grupo 4), ao exercício (grupo
3) e somente ao laser (grupo 2), respectivamente. Tal resposta
era de se esperar, tendo em vista os estímulos propostos
(exercício e/ou laser) visarem respostas aeróbias, em
detrimento de respostas anaeróbias.
Atividade da LDH

LDH - 1 mM
atividade de todos os grupos (4, 3 e 2) em relação ao controle 200
**
(1) (p< 0,01) para todos os tecidos. Foi possível ainda 150 **
**
identificar uma semelhança no padrão de resposta nas duas 100 ** **
** **
concentrações estudadas, sendo que na menor concentração ** **
50
(1 mM) (Figura 1 a) o nível de atividade foi maior em relação
à concentração maior (10 mM)(Figura 1 b ). 0
Sóleo TA Coração
Razões B / A (atividade LDH em 1 mM / atividade em GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4)
10 mM de piruvato)
a
Observaram-se razões B / A maiores que 1 (Figura 2a)
e, conseqüentemente, inibições em alta concentração de
substrato (10 mM) para todos os extratos teciduais, LDH - 10 mM
Atividade da LDH

principalmente para o sóleo e coração (Figura 2b). 120

90 **
Padrão eletroforético ** **
60 **
**
Houve um predomínio da subunidade B para o coração **
**
e sóleo, e um predomínio da subunidade A para o TA (Figura
30 ** **

3). 0
Foi possível ainda identificar aparente ação sistêmica Sóleo TA Coração
do laser baseado na diminuição da LDH em músculo cardíaco
por meio da comparação, principalmente, dos grupos GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4)
submetidos ao exercício e laser e seu respectivo controle
b
(grupo 3).

DISCUSSÃO Figura 1. Atividade da Lactato Desidrogenase (LDH) em extratos de

sóleo, TA e músculo cardíaco dos quarto grupos estudados, em 1mM
O laser de baixa intensidade constitui-se, atualmente, (a) e 10 mM (b) de piruvato. Valores são a média ± desvio-padrão.
em uma das modalidades bioestimulantes mais utilizadas na Unidades são micromoles de substrato.minuto.g tecido-1. **significância
reabilitação. No entanto, as evidências científicas e clínicas estatística – p< 0.01.
Vol. 10 No. 2, 2006 Adaptação da LDH ao LLLT e Treinamento Aeróbio 209

metabólico), pois, considerando que o TA possui metabolismo

4 predominantemente anaeróbio24 e a LDH é uma enzima chave
desse tipo de metabolismo, já era de se esperar uma maior
3
atividade nesse tecido.
B/A

2 O teste de esforço crescente para a determinação do

1 LA pode também ser um fator que influencie diretamente o
0 aumento na atividade da LDH, sobretudo, em tecidos com
características fisiológicas predominantemente anaeróbias.
Sóleo TA Coração
Corroborando tal hipótese, autores25, investigando a influência
GRC (1) GRL (2) GEC (3 ) GEL (4) da duração e intensidade do exercício sobre adaptações
bioquímicas do musculoesquelético, evidenciaram um maior
a
estresse metabólico e, portanto, aumentada taxa glicolítica,
durante as maiores velocidades de corrida, atribuindo tal
Inibição da LDH - 10mM
80
% de inibição

60 Coração
2
40 1.6
-1
20 UI/g tecido 1.2
B
0 0.8 A
Sóleo TA Coração 0.4

GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4) 0

GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4)
a
b
Sóleo
Figura 2. Razão B / A (a) e inibição da LDH em 10 mM de substrato 0.8
(b) em extratos de sóleo, TA e músculo cardíaco dos quatro grupos
-1

estudados. 0.6
UI/g tecido

0.4 B
A
Autores2,7,21,23 sugerem que a magnitude ou eficácia do 0.2
efeito biomodulatório atribuído ao laser de baixa intensidade 0
ao interagir com os tecidos biológicos, é dependente, dentre GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4)
outros fatores, das condições metabólicas prévias do tecido,
de tal forma que a resposta tende ser ótima quando o potencial b
redox celular se encontra alterado como, por exemplo, num
quadro de lesão tecidual, cujo ambiente celular apresenta TA
condições (diminuição do pH e do suprimento energético -
3
O2) que favorece a maior interação da radiação com os tecidos,
-1
UI/g tecido

e conseqüentemente, maior resposta biológica final (foto- 2

modulação), diferentemente de quando o ambiente celular
encontra-se em condições de normalidade fisiológica. Assim, 1 B

considerando que a resposta foi maior no grupo submetido A

ao laser mediante exercício físico, provavelmente o “estresse 0
metabólico” proporcionado pelo treinamento pode ter favo- GRC (1) GRL (2) GEC (3) GEL (4)
recido a maior ação do laser e conseqüentemente maior
efetividade da resposta estimulatória do tecido. c
Foi possível identificar também uma ligeira tendência
do músculo TA em apresentar maiores valores de atividade
Figura 3. Padrão eletroforética da LDH, em extratos de sóleo, TA e
em relação ao sóleo e coração. Isso parece estar relacionado
músculo cardíaco dos quatro grupos estudados. Unidades são
com as características fisiológicas desse tecido (perfil micromoles de substrato.minuto (UI). g tecido-1.
210 Vieira WHB, Goes R, Costa FC, Parizotto NA, Perez SEA, Baldissera V, et al.
achado ao maior número do contrações musculares reque-
ridas, principalmente pelas fibras tipo IIb. Isso por sua vez,
pode determinar o aumento na atividade de enzimas glicolíticas,
como a LDH , principalmente em tecidos que apresentem
uma predominância nesse tipo de fibra.
A razão de atividade B/A pode fornecer uma idéia do
tipo de subunidade predominante em cada tecido, uma vez
que a isoforma predominante em musculoesquelético de
característica anaeróbia (A4 – LDH tipo muscular), possui
pouca inibição em altas concentrações de substrato quando
comparada à predominante em músculo cardíaco (B4 – LDH
tipo cardíaco) que é fortemente inibida nessas concentrações.
As relações obtidas no presente trabalho sugerem um
predomínio da subunidade B nos 3 músculos analisados, tendo
em vista terem se mostrado maiores que um, principalmente,
para os músculos sóleo e cardíaco como era de se esperar,
o que impediria o acúmulo de lactato nesses tecidos. Tal achado
é corroborado tanto pelo maior percentual de inibição à
concentração de 10mM de substrato (51% a 65% em sóleo
e 64% a 68% em coração), em relação ao TA cuja inibição
variou entre (40% a 45%), bem como pelo predomínio da
subunidade B, obtido através do método de diluições seriadas
de Klebe22 nesses tecidos com características aeróbias. Por
outro lado, o padrão eletroforético mostrou um predomínio
da subunidade A para o músculo TA como já era de se esperar.
No entanto, esse predomínio só ocorreu na forma de
heteropolímero, e não na isoforma A4 como retrata a literatura
científica. Assim, considerando a divergência de resposta
entre a razão B / A e padrão eletroforético encontrada para
o TA, bem como, a falta de um predomínio de homopolímeros
A4 em músculo anaeróbio (TA), torna-se necessário ressaltar
um provável padrão regulatório complexo para as isoformas
da LDH devido a restrição de expressão do locus LDH-A*
nessas espécies de animais (ratos).
Segundo Almeida-val26 o aumento no produto do locus
LDH-A* em determinado tecido pode estar relacionado a
diferentes fatores, em destaque, o aumento da atividade
glicolítica do tecido durante períodos de anaerobiose causada
por uma diminuição da oferta de oxigênio no ambiente ou
por um “estresse metabólico” decorrente de demandas
energéticas maiores do organismo como no caso de um
esforço intenso.
Portanto, os dados encontrados nesse estudo sugerem
uma resposta adaptativa dos animais aos estímulos específicos
do treinamento aeróbio e fotoestimulação por laser de baixa
intensidade, no sentido da otimização da via oxidativa,
verificada pela inibição da LDH.
Rev. bras. fisioter.
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No. 2, 2006 Dor e Capacidade Funcional em Obesos com OA de Joelho 213
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 213-218
©Revista Brasileira de Fisioterapia

RELAÇÃO ENTRE INTENSIDADE DE DOR E CAPACIDADE FUNCIONAL

EM INDIVÍDUOS OBESOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO

VASCONCELOS KSS 1, DIAS JMD 2, DIAS RC 2

1
Fisioterapeuta
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, Belo Horizonte, MG
Correspondência para: Karina Simone de Souza Vasconcelos, Rua Zenite, 470/101,Caiçara, CEP 30720-530, Belo
Horizonte, MG, e-mail: karinasimone@hotmail.com
Recebido: 03/05/2005 – Aceito: 07/12/2005

RESUMO
Contextualização: A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença crônica que acomete a cartilagem articular, provocando alterações
ósseas, dor e rigidez à movimentação. A obesidade é um dos seus principais fatores de risco. As queixas de dificuldades
funcionais são freqüentes, especialmente para a locomoção, que se torna mais lenta. Com os crescentes níveis de obesidade
no Brasil, torna-se importante compreender como a OA de joelho afeta a capacidade funcional humana, a fim de se elaborar
medidas de tratamento e prevenção. Objetivo: Analisar a influência da intensidade de dor, gravidade radiográfica, grau de
obesidade e duração dos sintomas na capacidade funcional de indivíduos obesos com OA de joelho. Método: A intensidade
de dor foi medida pelo questionário Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) e durante os testes
funcionais. A gravidade radiográfica foi analisada pela classificação Kellgren-Lawrence e o grau de obesidade pelo índice de
massa corporal (IMC). Foram realizados quatro testes funcionais de velocidade: marcha usual e rápida, subir e descer escadas.
Resultados: A amostra foi constituída de 31 mulheres e 4 homens, com idade média de 51,65 ± 10,72 anos e IMC médio de 41,16
± 8,37 kg/m2. As atividades em escadas estavam associadas a níveis mais intensos de dor. Apenas a intensidade de dor
apresentou correlações significativas com os resultados nos testes de velocidade. Conclusão: A intensidade de dor é um fator
que influencia a realização de atividades funcionais em indivíduos obesos com OA de joelho, mas outros estudos são necessários
para identificar os fatores determinantes de capacidade funcional nesta população.
Palavras-chave: obesidade, osteoartrite de joelho, dor, capacidade funcional.

ABSTRACT
Relationship Between Pain Intensity and Functional Capacity of Obese Individuals With Knee
Osteoarthritis
Background: Knee osteoarthritis is a chronic disease that affects joint cartilage, causing bone structure alterations, pain and
stiffness during movement. Obesity is one of its principal risk factors. Complaints about functional disability are frequent,
especially for locomotion activities, which people with knee osteoarthritis perform slower. With the increasing levels of obesity
in Brazil, it is important to understand how knee osteoarthritis affects human functional capacity, in order to devise treatment
and prevention measures. Objective: To examine the influence of pain intensity, radiographic severity, obesity level and symptom
duration on the functional capacity of obese individuals with knee osteoarthritis. Method: Pain intensity was measured using
the Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) questionnaire and during functional capacity tests. Radio-
graphic severity was analyzed using the Kellgren-Lawrence classification and the obesity level was assessed using body mass
index (BMI). Four functional velocity tests were performed: usual gait, fast gait, ascending stairs and descending stairs. Results:
The sample consisted of 31 women and 4 men, with mean age of 51.65 ± 10.72 years and BMI of 41.16 ± 8.37 kg/m2. The greatest
intensity of pain was reported during stair activities. Only pain intensity presented significant correlations with the results from
the velocity tests. Conclusion: Pain intensity is a factor that influences functional activity performance among obese individuals
with knee osteoarthritis. Further studies are necessary for identifying the determining factors for functional capacity in such
populations.
Key words: obesity, knee osteoarthritis, pain, functional capacity.
214 Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC
INTRODUÇÃO
A osteoartrite (OA) é uma doença crônica, caracterizada
por degeneração da cartilagem articular, dor e rigidez à
movimentação1. Estima-se que 4% da população brasileira
apresente OA, sendo o joelho a segunda articulação mais
acometida pela doença, com 37% dos casos2.
Um dos principais fatores de risco para esta doença é
a obesidade3. A associação entre a OA de joelho e a obesidade
também pode gerar maiores níveis de dor4 e de dificuldades
funcionais5, especialmente nas atividades de locomoção, que
exigem movimentação e descarga de peso sobre as
articulações afetadas.
Sabe-se que, no Brasil, o excesso de peso já supera os
níveis de baixo peso em todas as regiões, sendo que 13%
das mulheres e 8% dos homens no país são considerados
obesos6. Por isso, espera-se um aumento na prevalência e
nos gastos da saúde pública com as comorbidades associadas
à obesidade, como a OA de joelho. Por ser uma doença
incapacitante, a OA de joelho gera gastos aumentados com
tratamentos, além de uma maior necessidade de suporte social
e familiar7, incluindo gastos com a Previdência Social8.
Uma das formas de se avaliar os prejuízos funcionais
associados à OA de joelho são os questionários, no qual os
indivíduos relatam suas dificuldades. Devido à sua
especificidade para a OA de joelho, o questionário Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC)9 é um questionário amplamente recomendado para
esse fim. Indivíduos com OA de joelho também apresentam
alterações funcionais objetivas, sendo mais comuns a menor
velocidade para marcha10 e para subir ou descer escadas11.
Por isso, testes de velocidade são considerados métodos
confiáveis e simples, com baixos custos, para avaliar estas
alterações objetivas12.
Além da obesidade, diversos fatores podem influenciar
a capacidade funcional em indivíduos com OA de joelho, entre
eles a gravidade da doença13, a amplitude de movimento e
a força muscular14, a idade e o sexo15. A intensidade de dor
é um fator determinante para o relato de dificuldades16 e pode
afetar as velocidades usual e rápida de marcha17.
A compreensão do processo de alterações funcionais
na OA de joelho pode contribuir para a elaboração de medidas
de prevenção e tratamento em populações de risco como os
obesos. Este estudo se propôs a analisar como a intensidade
da dor pode influenciar a capacidade funcional objetiva de
indivíduos obesos com OA de joelho, em um delineamento
transversal e observacional. Também foi analisada a influência
da gravidade dos achados radiográficos, da idade, índice de
massa corporal (IMC) e tempo dos sintomas de osteoartrite
na capacidade funcional objetiva.
Rev. bras. fisioter.
METODOLOGIA
Aprovação
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade, parecer no ETIC 222/04 de acordo
com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Todos os voluntários assinaram e receberam uma cópia do
termo de consentimento livre e esclarecido.
Amostra
A amostra foi selecionada por conveniência, com
voluntários participantes de ambulatórios de tratamento de
obesidade ou de serviços de reabilitação de Hospitais
Universitários e da Santa Casa de Misericórdia da cidade. Estes
participantes eram encaminhados aos pesquisadores
responsáveis, no Laboratório de Desempenho Motor e
Funcional Humano da Universidade, por profissionais de saúde
que os atendiam e que estavam cientes das condições deste
estudo. Uma vez verificados os critérios de inclusão e
exclusão, os indivíduos encaminhados eram convidados a
participar deste estudo como voluntários.
Foi utilizado como base para a análise estatística do cálculo
amostral, o desvio-padrão estimado da variável de interesse,
isto é, a capacidade funcional objetiva, a partir de estudos
que avaliaram medidas similares de velocidade de atividades
em escadas11 e de marcha12, com indivíduos com osteoartrite
de joelho. A seguinte fórmula foi utilizada: n= (z α/2 x ∂/ d)2.
Onde: n é o tamanho da amostra, Zα/2 é o valor da ordenada
da distribuição que deixa abaixo dele área igual a α/2, ∂ é o
desvio-padrão da variável de interesse e d é tal que a
probabilidade de um desvio d entre a média da variável de
interesse (obtida no estudo) e a média real seja menor ou igual
a α. Determinou-se em 0,05 (α α) esta probabilidade de erro,
considerando-se aceitável um erro (d) menor que 1/3 de um
desvio-padrão (∂ ∂ ).
Com base nestes cálculos, foram incluídos 35 volun-
tários de ambos os sexos, com Índice de Massa Corporal
(IMC) > 30 kg/m2, com o diagnóstico clínico e radiográfico
de OA de joelho segundo os critérios de Altman et al.1. Todos
apresentavam marcha independente. Foram excluídos indi-
víduos que apresentassem: dor no joelho ou incapacidade
funcional referente a esta articulação devido a lesões liga-
mentares, meniscais ou musculares diversas à OA; prótese
total ou parcial em um ou ambos os joelhos ou quadris; artrite
reumatóide, fibromialgia, lúpus eritematoso sistêmico e doenças
reumáticas sistêmicas; cardiopatias descompensadas; déficits
auditivos ou visuais que impedissem a realização dos testes
e medidas; agudização da OA de joelho; doenças neurológicas
que afetassem a locomoção.
Uma vez que a OA de joelho é uma doença crônica,
alguns voluntários faziam uso de analgésicos ou
antiinflamatórios. Sendo observacional, o objetivo deste estudo
Vol. 10 No. 2, 2006 Dor e Capacidade Funcional em Obesos com OA de Joelho
foi retratar a capacidade funcional o mais próximo da realidade
do dia-a-dia. Desta forma, não foi recomendada a interrupção
do uso deste tipo de medicamentos.
Dor
O questionário WOMAC foi aplicado na sua versão
traduzida e validada para o Brasil18 por meio de entrevista
assistida. A intensidade de dor foi representada pelos escores
na seção de dor do questionário, nos níveis: nenhuma, pouca,
moderada, intensa e muito intensa. A mesma escala foi
utilizada para mensurar a dor durante a realização dos testes
de capacidade funcional. Para análise dos dados, estes níveis
foram transformados respectivamente em 0, 25, 50, 75 e 100.
Gravidade radiográfica
Para avaliar a gravidade da OA de joelho através dos
critérios Kellgren-Lawrence19, foram examinadas radiografias
da articulação tibiofemural em imagens ântero-posteriores,
com carga sobre os membros inferiores. Cada radiografia
foi classificada por um examinador que desconhecia o estado
clínico dos voluntários em: grau I = provável diminuição do
espaço articular, com possível osteofitose; grau II = osteófitos
bem definidos e possível diminuição do espaço articular; grau
III = múltiplos osteófitos, clara diminuição do espaço articular
e possíveis deformidades nas extremidades ósseas; grau IV
= grandes osteófitos, intensa diminuição do espaço articular,
esclerose grave e extremidades ósseas com deformidades
definidas19.
Testes de capacidade funcional
A capacidade funcional objetiva foi avaliada por quatro
testes de velocidade: marcha usual, marcha rápida, subir
escadas e descer escadas.
Os testes de marcha foram realizados em um corredor
plano e sem obstáculos, com distância percorrida de 25 m.
Os três primeiros e os dois últimos metros foram desprezados
como aceleração e desaceleração. Para medir a velocidade
foram utilizadas células fotoelétricas (Kit Multisprint®, Inserra
Indústria Mecânica LTDA, Belo Horizonte, Minas Gerais).
A figura 1 mostra o Kit Multisprint®. Para familiarização, os
voluntários percorreram o corredor uma vez. Para o teste
de marcha usual, eram orientados a “caminhar em um ritmo
normal”. Para a marcha rápida, a “caminhar o mais rápido
possível”, com o estímulo verbal “rápido, rápido”.
Os outros testes foram realizados em uma escada
comum de prédio, com corrimão. Para familiarização, os
voluntários subiram e desceram os seis degraus uma vez.
Para os testes, eles foram instruídos a realizar a atividade “em
um ritmo normal, da maneira como tivessem costume de fazer
no dia-a-dia”, sendo permitido o uso do corrimão. Também
era permitido realizar os testes colocando os dois pés em cada
degrau, ou alternando o apoio com cada pé em um degrau.
O mesmo padrão quanto ao uso do corrimão e o tipo de apoio
eram utilizados durante todo o teste.
215
Figura 1. Kit para Avaliação Computadorizada de Rendimento Físico
Multisprint®, utilizado para avaliar as velocidades de marcha usual e
rápida.
Os voluntários iniciavam os testes ao comando “já” do
examinador, momento em que era disparado o cronômetro.
A contagem de tempo era interrompida quando se alcançava
o último degrau com os dois pés, sempre olhando para frente.
A ordem dos testes foi aleatorizada por sorteio e os
voluntários foram instruídos a utilizar um calçado usual, que
considerassem confortável e seguro. Foram realizadas três
medidas para cada teste, com intervalo de 15 a 30 segundos
entre cada medida e 30 a 60 segundos entre cada tipo de
teste. A coleta de dados foi realizada em uma única sessão,
entre às 14 e 17 horas.
Análise estatística
Os dados foram analisados com o software SPSS –
Stastitical Package for Social Sciences (versão 11.5). Além
das análises descritivas, foi utilizado o teste de correlação
não-paramétrico com o coeficiente de Spearman para avaliar
a relação da intensidade de dor e gravidade radiográfica com
a capacidade funcional. Para a relação da idade e obesidade
com a capacidade funcional foi utilizado o teste paramétrico
com o coeficiente de correlação linear de Pearson. O nível
de significância foi estabelecido como α = 0,05.
RESULTADOS
Amostra
A amostra foi constituída por 31 mulheres e 4 homens.
A idade média foi de 51,65 ± 10,72 anos (mínimo de 29,00
e máximo de 67,83). A altura média dos voluntários foi de
1,57 ± 0,092 metros (m) e o peso médio foi de 102,30 ±
25,037 quilos (Kg). O IMC médio foi de 41,16 ± 8,37 kg/
m2.
216 Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC
Apenas um voluntário apresentava acometimento
unilateral da OA de joelho. O tempo médio de início dos
sintomas da OA de joelho foi de 6,47 ± 4,16 anos.
Dor
A média do escore total da seção de dor do WOMAC
foi de 42,85 ± 17,83. O item de dor caminhando no plano
apresentou valor médio de 33,57 ± 28,40 e o item de
intensidade de dor subindo ou descendo escadas de 62,14
± 22,98. A tabela 1 apresenta os níveis médios de dor durante
cada teste de capacidade funcional.
Tabela 1. Níveis de dor durante os testes de capacidade funcional.
TESTE MÉDIA ± DP †
Marcha usual 20,71 ± 25,35
Marcha rápida 26,42 ± 27,74
Subir escadas 32,14 ± 24,68
Descer escadas 37,14 ± 26,68
†
DP= desvio-padrão
Classificação Radiográfica
Para a avaliação radiográfica da OA de joelho, obtivemos
33 radiografias. Em caso de discrepância entre os dois joelhos
acometidos pela OA, foi considerado o resultado da articulação
com maior grau. A maioria dos voluntários apresentou grau
II (11 voluntários) e III (13 voluntários).
Capacidade Funcional
A velocidade média de marcha usual foi de 1,13 ± 0,21
m/s e a de marcha rápida de 1,53 ± 0,25 m/s. Para subir
escadas, a velocidade média do grupo foi de 0,97 ± 0,29
degraus/s e para descer escadas de 1,02 ± 0,35 degraus/s.
Relação entre intensidade de dor e capacidade funcional
O escore total da seção de dor do WOMAC não apre-
sentou correlação estatisticamente significante com a velo-
cidade de marcha usual (r= - 0,180, p= 0,3), nem com a
velocidade de subir escadas (r= -0,32, p= 0,058). Para a
velocidade de marcha rápida e de descer escadas, foram
observadas correlações estatisticamente significantes e
inversas (r= -0,399, p= 0,018 e r= -0,379, p= 0,025, res-
pectivamente).
A intensidade de dor no item caminhando no plano estava
correlacionada inversamente com a velocidade de marcha
usual (r= -0,411, p= 0,014) e de marcha rápida (r= -0,591,
p= 0,001), ambas estatisticamente significantes. Para o item
subindo ou descendo escadas, não houve correlação
significante entre intensidade de dor e velocidade de subir
Rev. bras. fisioter.
escadas (r= -0,308, p= 0,072), ao contrário da velocidade
de descer escadas (r= -0,346, p= 0,042).
Para a intensidade de dor durante os testes, foram
observadas correlações inversas, estatisticamente significan-
tes, com a velocidade de marcha usual (r= -0,351, p= 0,039),
de marcha rápida (r= -0,347, p= 0,041) e para subir escadas
(r= -0,362, p= 0,033). Não houve correlação significante
para o teste de descer escadas (r= -0,261, p= 0,130).
Relação entre capacidade funcional e outras variáveis
Não foram encontradas correlações estatisticamente
significantes entre os resultados dos testes de velocidade e
as de gravidade radiográfica, idade, IMC e tempo dos
sintomas da OA de joelho.
DISCUSSÃO
Este estudo procurou compreender como a intensidade
de dor influencia a capacidade funcional de indivíduos obesos
com OA de joelho. Ambas as variáveis são de grande relevância
clínica, uma vez que os principais alvos do tratamento para
as pessoas que sofrem com a OA de joelho constituem a
redução dos níveis de dor e a melhora na capacidade de
realização das atividades funcionais.
Em termos clínicos e radiográficos, pode-se dizer que
a amostra apresentava um acometimento moderado da OA
de joelho. Os resultados quanto à intensidade de dor mostraram
altos valores de desvio-padrão, demonstrando a grande variação
deste sintoma entre indivíduos com OA de joelho. Os maiores
níveis de dor associados às atividades em escadas, tanto no
questionário WOMAC quanto na realização dos testes pode
refletir o maior impacto na articulação do joelho que ocorre
durante estas atividades, em relação à marcha no plano20.
Os resultados deste estudo demonstraram correlações
estatisticamente significantes entre intensidade de dor e
capacidade funcional, apesar de não ter sido controlada a
variável referente ao uso de medicamentos. De maneira geral,
foram encontradas correlações de fraca a moderada inten-
sidade, de forma semelhante aos outros estudos21,22.
O escore da seção de dor do questionário WOMAC
apresentou correlação significativa apenas com as atividades
de marcha rápida e descer escadas. Provavelmente estas duas
atividades representam maiores desafios à capacidade
funcional de obesos com OA de joelho. A marcha rápida, em
especial, não era uma atividade comum no dia-a-dia dos
voluntários deste estudo.
Já analisando o nível de dor no item caminhando no
plano, foram observadas correlações moderadas tanto com
a velocidade de marcha usual quanto com a velocidade de
marcha rápida. Estes resultados demonstram a especificidade
da dor na OA de joelho e a aplicabilidade do questionário
WOMAC em analisá-la, considerando diferentes atividades
funcionais.
Vol. 10 No. 2, 2006 Dor e Capacidade Funcional em Obesos com OA de Joelho
Quanto ao nível de dor no item subindo ou descendo
escadas, houve correlação significativa apenas com a
velocidade de descer escadas, o que pode refletir o tipo de
pergunta deste item, que agrega duas atividades: subir e descer
escadas. Para muitos dos voluntários, a atividade de descer
escadas era especialmente mais dolorosa do que a de subir
escadas. Ao responder o questionário, é provável que tenham
associado o maior nível de dor àquela atividade.
Para a intensidade de dor durante os testes de capacidade
funcional, não houve correlação significativa apenas para a
velocidade de descer escadas, diferentemente da relação entre
a dor medida pelo questionário WOMAC e a velocidade para
descer escadas. A variação da dor na OA de joelho de acordo
com a atividade funcional realizada pode explicar este
contraste. Ao responder um questionário sobre dor ao descer
escadas, o voluntário vai se reportar às escadas que utiliza
no dia-a-dia, que variam em largura, extensão, forma e altura
dos degraus, disponibilidade de corrimão, etc. Além disso,
as demandas de uma mesma atividade podem variar. Pode
ser preciso descer vários lances de degraus para alcançar
rapidamente um ônibus, ou descer calmamente três degraus
na porta de casa. Um teste de capacidade funcional é realizado
em um ambiente padronizado com demandas específicas,
que pode ou não ser mais desafiador que as atividades
funcionais do dia-a-dia. É possível que o teste de descer
escadas deste estudo fosse menos desafiador que as atividades
funcionais dos voluntários, uma vez que era permitido que
o realizassem à sua maneira usual. A única demanda imposta
era chegar ao final da escada. Não havia exigências de tempo,
performance ou outros objetivos. Alguns indivíduos relataram
que poderiam realizar os testes com mais velocidade ou sem
a ajuda do corrimão, se solicitados, apesar da possibilidade
de sentirem dor mais intensa. Isto demonstra uma capacidade
de atender a maiores demandas funcionais, apesar de um
estímulo negativo como a dor. Estudos demonstram que
indivíduos com OA de joelho, entre eles os obesos, são
capazes de modificar estratégias de movimento para reduzir
a dor e o estresse articular23,24. É possível, que, nas condições
do estudo, os voluntários tenham se adaptado à tarefa de descer
escadas, reduzindo a dor e sua influência na velocidade com
que realizavam a atividade. Por outro lado, o teste de subir
escadas parece ter alcançado as demandas funcionais que
são influenciadas pelo nível de dor entre indivíduos obesos
com OA de joelho.
Como diversas estruturas contribuem para o funcio-
namento da articulação do joelho e as repercussões da OA
de joelho não se restringem à parte óssea da articulação, era
provável o resultado quanto à ausência de correlação entre
a gravidade radiográfica e as medidas de capacidade funcional,
como observado por outros estudos25,26. A incidência radi-
ográfica em perfil não é considerada como mandatória para
a classificação de gravidade radiográfica de
Kellgren-Lawerence19, mas é possível que contribuísse de
outra forma na influência sobre a capacidade funcional, apre-
217
sentando, por exemplo, correlação entre o estado da articulação
fêmuro-patelar e as amplitudes de flexão realizadas durante
as atividades em escadas.
Da mesma forma, o tempo dos sintomas, considerado
isoladamente como um dos fatores de gravidade OA de joelho
da doença, pode não representar a diversidade entre a
progressão e a capacidade de adaptação entre os indivíduos
com a doença.
Também é importante lembrar que o IMC representa
apenas uma alteração no equilíbrio energético do indivíduo,
não permitindo análises de alterações metabólicas ou
composições de massa gorda ou magra. É possível que estes
fatores não englobados pelo IMC tenham maior repercussão
na capacidade funcional de indivíduos obesos.
Este estudo apresentou considerações quanto a obesos
com OA de joelho e seus resultados não podem ser genera-
lizados para outros grupos com esta doença. O tamanho
reduzido da amostra e os altos valores de desvio-padrão podem
ter influenciado a ausência de relação entre algumas variáveis
e a capacidade funcional, achados que não podem ser tomados
como definitivos. Além disso, a velocidade representa apenas
um dos aspectos referentes à realização de atividades fun-
cionais como a marcha e o subir ou descer escadas. A ca-
pacidade funcional humana é complexa e abrangente,
envolvendo diversas outras características além do tempo
despendido para a realização de uma determinada atividade27.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a intensidade de dor está
relacionada à capacidade funcional objetiva de indivíduos
obesos com OA de joelho, de forma moderada. Como a dor,
isoladamente, não é capaz de explicar as alterações e prejuízos
funcionais associados à OA de joelho, sua redução permanece
como objetivo clínico importante, mas confirmam-se as
evidências de que outros recursos de tratamento são
necessários para minimizar os efeitos deletérios da OA de joelho
na capacidade funcional e potencializar o uso e a proteção
da articulação afetada.
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PÓS-OPERATÓRIO DE CESARIANA

MELO DE PAULA G 1, MOLINERO DE PAULA VR 1, DIAS RO 2, MATTEI K 2

1
Departamento de Fisioterapia, Universidade de Rio Verde, Rio Verde, GO
2
Fisioterapeuta
Correspondência para: Gustavo Melo de Paula, Rua Avelino Faria 477, apto 904, Centro, CEP 75900-000, Rio Verde, GO
Recebido: 23/05/2005 – Aceito: 16/11/2005

RESUMO
Objetivo: Verificar o efeito da aplicação da TENS no quadro álgico de pacientes submetidas à cirurgia de cesariana. Método:
Foi utilizada uma amostragem de 30 mulheres, voluntárias, com faixa etária entre 16 e 35 anos, em período imediato de pós-
operatório de cesariana, com a presença de dor abdominal e no baixo ventre, subdivididas em dois grupos A e B, contendo em
cada um deles 15 mulheres, submetidas, respectivamente, à eletroestimulação e ao tratamento placebo por eletroestimulação.
A rotina hospitalar de administração de fármacos não foi alterada e manteve-se similar em ambos os grupos. A corrente utilizada
foi a TENS convencional (F= 100Hz e T= 50μs), com pulso bipolar assimétrico, que foi aplicada através de quatro eletrodos de
borracha siliconada e carbonada, gel e fita adesiva para a fixação dos mesmos de forma peri-incisional em técnica bipolar com
dois pares de eletrodos cruzados, após cessar o efeito da anestesia, por 50 minutos, com intensidade em um nível sensorial forte.
A Escala Visual Analógica (EVA) foi utilizada para a quantificação da intensidade da dor antes e após a eletroestimulação. Para
a análise dos dados foi aplicado o teste t de Student, para amostras pareadas, com um nível de significância de 5%. Resultados:
Foi demonstrada uma diferença estatisticamente significante entre as intensidades da dor, antes e após a aplicação da TENS,
apenas nos indivíduos participantes do grupo A. Conclusão: Levando em consideração as condições experimentais deste estudo,
podemos concluir que a aplicação da TENS pode constituir mais um recurso usado em mulheres submetidas à cesariana.
Palavras-chave: TENS, eletroestimulação, cesariana.

ABSTRACT
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Following Cesarean Surgery
Objective: To investigate the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on pain in patients who underwent
cesarean surgery. Method: A sample of 30 female volunteers aged between 16 and 35 years old was recruited. All were in the
immediate postoperative period following cesarean surgery, presenting abdominal and lower-womb pain. They were divided into
two groups of 15 women (A and B). Group A was treated with electrostimulation and Group B received placebo treatment. The
hospital’s drug administration routine was not altered and remained similar in the two groups. Conventional TENS current
(F= 100Hz and T= 50μs) with an asymmetrical bipolar pulse was applied through four siliconized and carbonized rubber electrodes,
using gel and adhesive tape to attach these electrodes around the incision. The application was bipolar, using two pairs of
crossed electrodes, at a high sensory level for 50 minutes, after interrupting the effect of the anesthesia. A visual analog scale
was used for quantifying pain intensity before and after electrostimulation. For the data analysis, Student’s t test for paired
samples was utilized with a significance level of 5%. Results: There was a statistically significant difference between the pain
intensities before and after TENS application, for the individuals in group A alone. Conclusion: For the experimental conditions
in this study, it can be concluded that TENS application may constitute an additional resource for use on women who have
undergone cesarean surgery.
Key words: TENS, electrostimulation, cesarean.
220 Melo de Paula G, Molinero de Paula VR, Dias RO, Mattei K
INTRODUÇÃO
A utilização de correntes elétricas terapêuticas constitui
um dos vários recursos utilizados na fisioterapia. Uma vez
moduladas com parâmetros apropriados, estas correntes
podem atuar em diferentes condições, tais como: promover
analgesia, contrações musculares, melhoria do fluxo circu-
latório local, drenagem de líquidos, tonificação ou relaxamento
muscular, bem como incentivar a regeneração e a cicatrização
de diversos tecidos corporais1.
Rushton2 relatou que uma das principais correntes
elétricas terapêuticas, utilizada em processos álgicos agudos
e crônicos, chamada TENS, cuja tradução em inglês refere-
se a uma estimulação elétrica nervosa transcutânea, é usada
com finalidade de influenciar e modular o processo de
neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opióides
endógenos a nível medular e da hipófise.
Este recurso tem sido usado extensivamente em locais
de atendimento à saúde para o manejo sintomático de dor
aguda e dor crônica de origem benigna e também no
atendimento paliativo da dor causada por doenças ósseas
metastáticas e neoplasias3,4,5.
A TENS constitui uma modalidade terapêutica não
invasiva, de fácil manejo, que não apresenta efeitos colaterais
ou interações com medicamentos, sendo utilizada para o alívio
da dor pela estimulação de nervos periféricos, utilizando-se
de eletrodos a nível da pele, estando baseada na liberação
de opióides e na teoria do portão, ou também denominada
teoria das comportas medulares de Melzack e Wall6 .
Os autores anteriormente citados propuseram que a
condução das informações de dor aguda e crônica, trans-
mitidas, respectivamente, pelas fibras A-Delta e Tipo C, ambas
de diâmetros estreitos, poderiam ser inibidas pela atividade
de fibras aferentes periféricas do tipo A-Beta, de diâmetro
largo, ou pela atividade de vias descendentes do cérebro
relacionadas com a inibição da dor.
O estímulo nervoso transcutâneo inclui a transmissão
de corrente elétrica através da pele, o qual vai atuar sobre
os mecanoceptores periféricos, e, a partir daí, ser conduzido
pela fibra A-Beta até um conjunto de interneurônios, que por
sua vez atuam na inibição da retransmissão, a nível medular,
dos estímulos dolorosos conduzidos pelas fibras A-Delta e
Tipo C2,7.
Sendo assim, os efeitos analgésicos relacionam-se com
um mecanismo de “fechamento da entrada” nas colunas
dorsais da medula espinhal e pode estar associada também
com a liberação de opióides endógenos, uma vez utilizando-
se um nível de intensidade forte de eletroestimulação, a qual
vai induzir a liberação destas substâncias a nível encefálico
e medular2,8.
Muito embora a TENS tenha sido estudada desde o final
da década de 70, em condições inflamatórias, como método
de analgesia na dor pós-operatória, em situações que
Rev. bras. fisioter.
envolveram a implantação de osteossínteses, em reconstruções
musculares e tendinosas, bem como em cirurgias abdominais
e pélvicas, trata-se de uma terapêutica ainda desconhecida
por alguns profissionais da saúde e que apresenta algumas
divergências de opinião em relação ao seu poder analgésico5,
6
.
Hollinger9 realizou um estudo que envolveu 72 mulheres
submetidas à cirurgia de cesariana, sendo que 46 delas
utilizaram a TENS convencional no período imediato de pós-
operatório e as outras 26 não utilizaram. Foi verificado que
não houve diferença entre os dois grupos no que diz respeito
ao período de permanência hospitalar, no entanto, verificou-
se uma redução da administração de fármacos analgésicos
no grupo experimental.
Smith et al.10 analisaram 18 mulheres no pós-parto de
cesariana, divididas em dois grupos, submetidos à aplicação
real e placebo da TENS. Os resultados demonstraram uma
redução significativa da dor superficial e ao redor da sutura
cirúrgica apenas no grupo experimental. No entanto, não
verificaram diferença significativa na redução da dor intra-
abdominal, profunda, a qual os autores atribuem ao acúmulo
de gases e à redução do peristaltismo dos órgãos e vísceras
abdominais, que costuma ocorrer como resultado dos fármacos
que são administrados durante a cirurgia.
Reynolds et al.11 estudaram dois grupos de 25 mulheres,
submetidas à cesariana, e verificaram que em ambos os
grupos, sendo um deles submetido à aplicação da TENS
convencional e o outro controle, não houve diferença sig-
nificativa no período de permanência hospitalar e na quantidade
de fármacos utilizados no pós-operatório. A quantidade, em
média, de meperidina administrada via venosa no grupo
experimental foi de 511mg em comparação com 456mg
utilizada no grupo controle.
Lantsev e Smirnov12 analisaram 210 mulheres no pós-
parto imediato de cesariana, nas quais se aplicou a TENS
convencional em 160 mulheres e as outras 50, utilizaram
apenas medicação analgésica endovenosa. Foi verificado efeito
analgésico significativo em ambos os grupos, com uma
proporção de 77,5% de resultados bons e excelentes de
analgesia nas pacientes do grupo submetido a TENS.
Navarro e Pacheco13 realizaram um estudo que envolveu
50 mulheres com dor pós-operatória de cesariana, divididas
em dois grupos. O primeiro foi submetido à aplicação da
TENS convencional, e no segundo, foi utilizado, para controle
da dor, apenas 1 grama de dipirona via endovenosa,
considerada pelos autores como dose terapêutica. Os
resultados demonstraram que em ambos os grupos houve
a necessidade de administração adicional de medicação
analgésica, mas no grupo que usou a TENS, verificou-se uma
maior redução da intensidade e do período de permanência
da dor, bem como da quantidade de fármacos adicionalmente
utilizados.
Lianza5 relatou que a dor pós-operatória em região
abdominal causa um grande desconforto e costuma retardar
Vol. 10 No. 2, 2006 Tens no Pós-Operatório de Cesariana
o retorno dos indivíduos às suas atividades de vida diária,
e sendo assim, os mesmos costumam fazer uso de recursos
farmacológicos e não farmacológicos apresentando cada um
deles vantagens e desvantagens.
Segundo Polden e Mantle14 a TENS pode ser utilizada
como recurso coadjuvante na situação específica do trabalho
de parto, com o intuito de facilitar o processo de analgesia
durante e no pós-parto e minimizar o desconforto e as
complicações para os pacientes.
Ferreira e Payno15 relataram ainda que este recurso
terapêutico se constitui num método simples, prático, de baixo
custo e de resolução rápida, sem, no entanto, promover efeitos
colaterais para os pacientes, podendo favorecer ainda a redução
e ou até mesmo a eliminação da administração de fármacos
no pós-parto.
Levando em consideração as vantagens inerentes a
analgesia que pode ser produzida pela TENS, baseada na
fisiologia da dor a partir da teoria do controle de comportas
medulares e liberação de opióides endógenos, este estudo teve
como objetivo verificar o efeito da aplicação real e placebo
da TENS no quadro álgico de pacientes no pós-operatório
de cesariana.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Para a realização deste estudo foi utilizada uma amos-
tragem total de 30 voluntárias, com faixa etária entre 16 e
35 anos, em período imediato de pós-operatório, cujos partos,
do tipo cesariana, foram realizados na Maternidade Augusta
Gomes Bastos, situada no município de Rio Verde-GO.
Todas as participantes foram esclarecidas quanto aos
procedimentos experimentais do estudo e após terem con-
cordado em participar, assinaram um termo de consentimento
informado segundo resolução CNS 196/1996.
Como critério de inclusão a parturiente deveria apresentar
uma intensidade de dor superior à zero na Escala Visual
Analógica (EVA), com escala numérica respondida verbalmente
(0-10) e ser primigesta ou ter sido submetida, no máximo,
a dois partos anteriores, para que houvesse, realmente, uma
situação de dor presente, pois segundo alguns autores16,17 a
dor tende a ser minimizada e melhor suportada pelas pacientes,
à medida que ocorre mais de dois partos, e isto poderia
interferir nos resultados do estudo.
A amostragem foi subdividida, aleatoriamente, em dois
grupos A e B. O grupo A constou de 15 mulheres, que foram
submetidas à eletroestimulação por TENS, e o grupo B,
também com 15 mulheres, foi submetido apenas a um
tratamento placebo por eletroestimulação.
Antes da eletroestimulação dos indivíduos do grupo A,
os mesmos elegiam um número representativo da intensidade
de sua dor na EVA, com escala numérica verbal (0-10), e logo
após, foram posicionados em decúbito dorsal no leito
hospitalar, com exposição da área abdominal e de baixo ventre,
221
para facilitar o posicionamento dos eletrodos e ser efetuada
a aplicação da TENS.
Durante a realização da eletroestimulação, efetuada
sempre por um único observador, foram utilizados 4 eletrodos
de 15cm2 (5cm x 3cm) de borracha siliconada e carbonada,
gel condutor e fita adesiva para fixá-los de forma peri-
incisional em técnica bipolar cruzada na região de baixo ventre
e um eletroestimulador KW modelo “Kinesis New
Microcontrolled®”, novo e devidamente calibrado pelo
fabricante.
Foi utilizada a corrente TENS convencional (F= 100Hz
e T= 50μs) com pulso bipolar assimétrico, aplicada após
cessar o efeito da anestesia, por 50 minutos, sendo o cálculo
feito pelo contador de tempo do aparelho, com intensidade
modulada em um nível sensorial forte, a qual era modificada
constantemente para a manutenção de uma sensação de
formigamento intenso na região de baixo ventre das
parturientes, as quais foram esclarecidas previamente sobre
este processo.
Para os indivíduos do grupo B, foram adotados os
mesmos procedimentos, diferindo-se apenas no que diz
respeito à regulagem da intensidade da corrente, ficando o
aparelho desligado a fim de se proceder com um efeito placebo,
sendo as parturientes esclarecidas que a sensação inerente
à aplicação deste recurso seria a presença ou ausência de uma
sensação de formigamento na região estimulada.
Decorridos 30 minutos após cessar a eletroestimulação
com a TENS convencional no grupo A e TENS placebo no
grupo B, os pacientes novamente pontuavam a intensidade
de suas dores na EVA, tendo como referência a intensidade
inicialmente elegida por eles, que lhes eram repassadas pelo
observador.
Os procedimentos de rotina adotados pela equipe de
saúde, incluindo a aplicação endovenosa de cerca de 400mg
de meperidina, mantiveram-se similares em ambos os grupos.
Com o objetivo de verificar a existência ou não de
diferenças estatisticamente significantes entre as intensidades
da dor inicial e após a aplicação de eletroestimulação nos
indivíduos do grupo A e tratamento placebo nos indivíduos
do grupo B, foi aplicado o teste t de Student com um nível
de significância de 5%.
RESULTADOS
A amostra constou de 30 mulheres em período imediato
de pós-operatório de cesariana com idade entre 16 e 35 anos,
no grupo A (média =2,7 e desvio-padrão (DP) =5,98 anos)
e no grupo B (média =23,13 e DP =3,66 anos), com peso
entre 60 e 130 Kilogramas (Kg), no grupo A (média =71,23
e DP =18,86 Kg) e no grupo B (média =62,87 e DP =14,55
Kg).
A identificação dos indivíduos participantes do estudo,
a idade, o peso, o número de partos e o valor numérico
representativo da intensidade da dor, inicialmente, e após a
222 Melo de Paula G, Molinero de Paula VR, Dias RO, Mattei K Rev. bras. fisioter.

eletroestimulação e o tratamento placebo, respectivamente,
nos grupos A e B, estão descritos nas tabelas 1 e 2. Para
comparar as intensidades da dor no início e após a aplicação
da TENS convencional e placebo nos grupos A e B, utilizou
- se o teste t de Student (p< 5%), o qual permitiu-nos verificar
uma redução significativa da intensidade da dor somente nos
indivíduos do grupo A.
DISCUSSÃO
Muito embora alguns autores9,10 não tenham verificado
efetividade da TENS na promoção de analgesia, em condições
álgicas diversas, incluindo àquela presente no pós-operatório
de cesariana, os nossos resultados corroboram com os de
Lantsen e Smirnov12, Navarro e Pacheco13, Van de Spank18,
Mendoza et al.19 e Van der Ploeg20 os quais verificaram a
efetividade da TENS, em associação ou não, com outros
recursos farmacológicos de analgesia, aplicados em situação
de assistência obstétrica.
É bem interessante observar que neste estudo foi
verificado, no grupo submetido à eletroestimulação placebo,
uma regressão da dor em somente dois pacientes, a qual se
atribui à meperidina introduzida via endovenosa, sendo que
em dez pacientes, a intensidade da dor manteve-se constante,
e em três delas, foi aumentada.
Já no grupo experimental, foi verificada uma regressão
e, até mesmo, eliminação total da intensidade da dor, em
quatorze mulheres, sendo que, em apenas uma delas, houve
aumento da intensidade da dor, a qual nós acreditamos estar
relacionada com uma ansiedade intensa apresentada por esta
paciente, atribuída ao choro prolongado apresentado por ela,
tanto no pré quanto no pós-parto, o que não foi verificado
em nenhuma outra parturiente.
Na modulação dos parâmetros da corrente utilizada
neste estudo, utilizamos uma modalidade de TENS conven-
cional, com parâmetros de freqüência alta, baixa largura de
pulso e intensidade forte, para permitir uma analgesia rápida
e mais efetiva nas dores agudas das nossas voluntárias,
conforme descrito e aplicado em condições semelhantes às
nossas por Lantsen e Smirnov12 e Navarro e Pacheco13.
Em relação à colocação dos eletrodos, seguimos a
metodologia de Navarro e Pacheco13 e os preceitos de Lianza5,
o qual considera que a aplicação de uma corrente elétrica
analgésica, com 4 eletrodos cruzados e dispersos nos
dermátomos de T11 e T12, situados na região de baixo ventre,
é mais efetiva para reduzir um quadro de dor presente nesta
região.
Vale ressaltar que para o manejo e a quantificação da
dor das pacientes que participaram deste estudo foram
utilizados recursos simples, sem custos adicionais, efetivos
e de fácil reprodutibilidade, tal qual a TENS, que se mostrou
bem efetiva no alívio da dor pós-operatória de cesariana, sem
apresentar efeitos colaterais ou interação com os
medicamentos administrados, e, a EVA verbal, com valores

Tabela 1. Dados relativos aos indivíduos do grupo A (tratado).

Identificação Idade (anos) Peso (Kg) Partos EVA inicial EVA após a

TENS

01 20 79 2 5 0
02 18 58 1 3 0
03 34 59 2 5 0
04 20 68 2 5 2
05 25 67 2 8 5
06 27 95 2 9 8
07 31 65,5 2 7 0
08 20 58 2 10 2
09 16 60 2 5 0
10 19 130 2 7 0
11 26 68 2 5 10
12 17 64 1 9 0
13 27 72 2 10 0
14 28 62 2 9 0
15 18 63 1 8 0
Vol. 10 No. 2, 2006 Tens no Pós-Operatório de Cesariana 223

Tabela 2. Dados relativos aos indivíduos do grupo B (placebo).

Identificação Idade (anos) Peso (Kg) Partos EVA inicial EVA após a

TENS

01 24 70,5 1 5 0
02 23 52 2 5 2
03 20 57 1 7 7
04 23 60 2 5 5
05 19 50 1 5 5
06 16 53 1 10 10
07 22 52 1 4 4
08 22 74 1 10 10
09 35 60 2 9 9
10 25 104 2 5 6
11 23 48 2 5 5
12 23 58 2 8 8
13 21 77 2 8 9
14 31 57 1 6 9
15 25 80 1 10 10

numéricos (0-10), a qual se constitui num método rápido,
direto e prático de avaliação da dor, sem sofrer influência de
barreiras lingüísticas e culturais, sem contar que os pacientes
não ficam sobrecarregados em preencherem formulários
extensos ou complexos, contendo múltiplas perguntas.
CONCLUSÃO
Levando em consideração as condições experimentais
deste estudo, podemos concluir que a utilização da TENS
pode constituir mais um recurso analgésico, bastante viável,
pela simplicidade, praticidade e viabilidade econômica, para
o controle da dor em mulheres submetidas à cesariana.
Entretanto, continua havendo a necessidade de inves-
tigações sistematizadas, especialmente através de estudos
clínicos randomizados e controlados, que avaliem a efetividade
isolada da TENS ou em associação a determinados fármacos,
podendo ser aplicada também antecipadamente, durante e
no pós-parto.
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ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Influência de Práticas Maternas no Desenvolvimento Motor de Lactentes 225
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 225-231
©Revista Brasileira de Fisioterapia

INFLUÊNCIA DE PRÁTICAS MATERNAS NO DESENVOLVIMENTO MOTOR

DE LACTENTES DO 6º AO 12º MESES DE VIDA

SILVA PL1, SANTOS DCC 2, GONÇALVES VMG 3

1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário Hermínio Ometto, Araras, SP
2
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Metodista de Piracicaba,
Piracicaba, SP
3
Departamento de Neurologia, Centro de Investigações em Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, SP
Correspondência para: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia –
Bloco 07, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Metodista de Piracicaba (FACIS/UNIMEP), Rodovia do
Açúcar Km 156, CEP 13400-911, Piracicaba, SP, e-mail: dcsantose@unimep.br; paulalumy@uniararas.br
Recebido: 03/06/2005 – Aceito: 22/02/2006

RESUMO
Contexto: Práticas maternas são comportamentos específicos, por meio dos quais as mães/cuidadores desempenham suas tarefas
maternais. Estas práticas poderiam influenciar o desenvolvimento motor de lactentes. Objetivo: verificar a influência de práticas
maternas, utilizadas no cuidado diário de lactentes saudáveis, sobre seu desenvolvimento motor do 6o ao 12 o meses de vida.
Método: Selecionados 14 lactentes, nascidos a termo e saudáveis, avaliados longitudinalmente no 6º, 9º e 12º meses de vida,
utilizando-se a Alberta Infant Motor Scale. Em cada avaliação/idade a mãe respondeu a um questionário fechado sobre práticas,
predominantemente adotadas no cuidado diário do lactente durante os períodos de vigília. Considerou-se neste estudo a postura
predominantemente adotada pelo lactente, local preferencial de permanência e a forma de carregar o lactente no colo. Resultados:
No 9º mês de vida o desempenho motor dos lactentes foi influenciado positivamente pela predominância na postura de quatro
apoios, em relação à sentada e prono ou supino e pela permanência no chão em relação ao carrinho de bebê. No 12º mês houve
influência positiva da predominância na postura de quatro apoios e em pé. A postura predominante no 6º mês de vida e a forma
de carregar o lactente no 6º, 9º e 12º meses de vida não influenciaram o desempenho motor do grupo estudado. Conclusão: Os
resultados sugerem que as práticas que estimulam a adoção da postura de quatro apoios e a utilização do chão como local de
permanência influenciam positivamente o desenvolvimento motor de lactentes saudáveis a partir do 6º mês de vida.
Palavras-chave: desenvolvimento motor, lactente, ambiente, práticas maternas.

ABSTRACT

Influence of Child-Rearing Practices on Infants’ Motor Development Between the Sixth and Twelfth
Months of Life
Background: Child-rearing practices are defined as specific behavioral patterns used during maternal duties. These practices
could influence infants’ motor development. Objective: To verify the influence of daily child-rearing practices on the motor
development of healthy infants from their sixth to twelfth months of life. Method: Fourteen healthy full-term infants were selected
and longitudinally assessed at the ages of six, nine and twelve months using the Alberta Infant Motor Scale. At each assessment,
the mothers answered a closed questionnaire about their main daily childcare practices when the infant was awake. The infants’
predominant posture, the places where they were usually kept and how mothers carried the infants in their arms were evaluated.
Results: Motor performance at the ninth month was positively influenced by predominance of the hands-and-knees crawling
posture, in relation to sitting, prone or supine postures, and by staying on the floor in relation to being in a baby buggy. At the
twelfth month, it was positively influenced by hands-and-knees crawling and standing postures. The predominant posture at
the sixth month and the way of carrying the infants at six, nine and twelve months did not influence motor development in the
study group. Conclusions: The results suggest that practices that stimulate adoption of the hands-and-knees crawling posture,
and utilization of the floor as a place to keep the infant, positively influence the motor development of healthy infants from six
months of age onwards.
Key words: motor development, infant, environment, child-rearing practices.
226 Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG
INTRODUÇÃO
O primeiro ano de vida da criança é caracterizado por
grandes mudanças. O termo desenvolvimento, quando
aplicado à evolução da criança, significa constante observação
no crescimento das estruturas somáticas e aumento das
possibilidades individuais de agir sobre o ambiente1. O
ambiente em que o lactente vive pode dar diferentes formatos
ou moldar aspectos do seu comportamento motor. O ambiente
positivo age como facilitador do desenvolvimento normal,
pois possibilita a exploração e interação com o meio.
Entretanto, o ambiente desfavorável lentifica o ritmo de
desenvolvimento e restringe as possibilidades de aprendizado
da criança. Paralelamente aos fatores de risco biológicos,
as desvantagens ambientais podem influenciar negativamente
a evolução do desenvolvimento das crianças2,3.
Segundo De Vries as experiências culturais e ambientais
podem levar os resultados do desenvolvimento para uma ou
outra direção, inúmeras vezes durante os primeiros estágios
da vida, provavelmente promovendo ou inibindo taxas de
maturação4.
Estudos sobre o desenvolvimento motor têm encontrado
diferenças nos padrões e épocas de surgimento de certas
habilidades no primeiro ano de vida da criança. Estas diferenças
referem-se tanto a grupos culturais distintos como entre
lactentes do mesmo grupo cultural5,6,7,8,9. Possíveis explicações
para este fato são as diferenças socioeconômicas e culturais
entre os grupos estudados, que influenciam o ambiente e as
práticas maternas utilizadas no cuidado de lactentes.
Práticas maternas são definidas como comportamentos
específicos, com objetivos dirigidos, por meio dos quais as
mães/cuidadores desempenham suas tarefas maternais10.
Dentre os fatores ambientais influenciadores do
desenvolvimento, as práticas maternas empregadas no cuidado
diário de lactentes são uma constante em estudos que
comparam diferentes populações9.
Profissionais engajados na intervenção precoce se
preocupam com a relação entre as idéias dos pais sobre
cuidados com a criança, seus atos e as repercussões no
desenvolvimento. Fisioterapeutas, que atuam com crianças,
dependem, em alguma extensão, dos pais para promover a
saúde e desenvolvimento de seus pacientes11.
Embora seja evidente que práticas maternas permeiam
e influenciam o desenvolvimento tanto de crianças saudáveis
como das crianças com alguma alteração, pouco se conhece
sobre suas especificidades (comportamentos tipicamente
empregados no cuidado da criança) e suas influências. Desta
forma a identificação dessas práticas e o conhecimento de
sua influência sobre o desenvolvimento motor de lactentes
podem ser ferramentas valiosas na direção da promoção do
desenvolvimento infantil. Com base nesses pressupostos,
o presente trabalho objetiva verificar a influência de práticas
maternas, rotineiramente utilizadas no cuidado diário de um
Rev. bras. fisioter.
grupo de lactentes saudáveis, sobre seu desenvolvimento
motor do 6o ao 12o meses de vida.
Os resultados desse estudo contribuirão para o
conhecimento das características da motricidade dos lactentes
estudados e das práticas maternas que os circundam. Mais
especificamente pretende-se contribuir para a identificação
dos fatores ambientais, nomeadamente práticas maternas,
que teriam efeito positivo no desempenho motor de lactentes
saudáveis.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos
Participaram do estudo 14 lactentes saudáveis (seis do
sexo feminino e oito do sexo masculino); nascidos a termo
com idade gestacional média de 39 semanas (+ 1,11); com
peso médio ao nascimento de 2950,71 gramas (+ 356,12);
índice de Apgar médio de 1o e 5o minutos 8,71 (+0,61) e 9,79
(+0,58) respectivamente; acompanhados longitudinalmente
no 6º, 9º e 12º meses de vida. Critérios de inclusão: gestação
de feto único; nascidos a termo com idade gestacional (IG)
entre 37-41 semanas 12; índice de Apgar maior ou igual a sete
no 1’ e 5’ minuto de vida; sem intercorrências pré-natais ou
neonatais. Critérios de exclusão: malformações congênitas
(musculoesqueléticas), sinais de comprometimento neuro-
lógico (convulsão, infecções do sistema nervoso, asfixia
neonatal, hemorragias do sistema nervoso), síndromes
genéticas, alterações sensoriais, portadores de infecções
congênitas (STORCH-HIV) diagnosticadas no período
neonatal.
Material
1. Termo de consentimento livre e esclarecido. 2. Roteiro
de anamnese para dados neonatais, maternos e familiares.
3. Questionário de práticas maternas: foi desenvolvido para
esta pesquisa um questionário fechado com questionamentos
sobre as práticas predominantemente adotadas no cuidado
diário do lactente durante os períodos de vigília. Considerou-
se neste estudo, como práticas maternas, a postura
predominantemente adotada pelo lactente (categorias: prono,
supino, deitado de lado, sentado, quatro apoios ou em pé);
o local onde a criança permanece a maior parte do tempo
(categorias: berço, bebê conforto, quadrado, chão, carrinho
de bebê, cadeira de bebê, andador ou especificar outro local
não contemplado no questionário); e a forma predominante
de carregar o lactente no colo (na coleta desta informação
levou-se em consideração a postura adotada pela mãe e bebê
quando solicitado às mesmas que mostrassem para a
pesquisadora como costumeiramente carregavam seus filhos
no colo). 4. Ficha de registro da Alberta Infant Motor Scale
(AIMS)13. A AIMS avalia o desenvolvimento motor de lactentes
nas posições supino, prono, sentada e em pé. Devem ser
considerados na avaliação a descarga de peso, alinhamento
Vol. 10 No. 2, 2006 Influência de Práticas Maternas no Desenvolvimento Motor de Lactentes
postural e movimentos antigravitacionais. Cada item observado
recebe um crédito, ao final da avaliação é realizada a soma
dos itens observados em cada posição e calculado o escore
total. Para aplicação foram utilizados brinquedos adequados
à faixa etária, colchonete e banco para apoio.
Procedimentos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da UNIMEP (no. 94/03), os pais que concordaram em
participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido. Foram coletados, os dados neonatais,
maternos e familiares dos lactentes e preenchido o questionário
sobre práticas maternas. Na aplicação deste questionário foi
solicitado às mães que respondessem a alternativa que melhor
correspondesse à sua realidade e do lactente.
Os lactentes foram avaliados utilizando a AIMS no 6º,
9º e 12º meses de vida considerando a data de aniversário
com variação de 7 dias14. Considerando o intenso ritmo de
mudanças no desempenho motor no primeiro ano de vida,
essa medida foi importante para assegurar que os participantes
não apresentassem diferenças no desempenho motor por
discrepância em suas idades cronológicas, como recomendado
por Bayley14. As avaliações foram realizadas no domicílio dos
sujeitos com exceção de dois lactentes de 6 meses avaliados
na Clínica de Fisioterapia da UNIARARAS, sempre na presença
da mãe ou cuidador responsável. Antes de iniciar a avaliação,
os lactentes eram despidos pelas mães e colocados sobre o
colchonete. Em seguida eram posicionados em prono, supino,
sentado e em pé, salvo quando assumissem espontaneamente
as posturas, que então eram aleatórias. Durante a avaliação
as mães poderiam estimular seus filhos por meio de brinca-
deiras e brinquedos de forma natural a fim de possibilitar as
observações. As avaliações duravam cerca de 20 a 30 minutos.
Análise Estatística
Primeiramente foi realizada estatística descritiva, para
caracterização da amostra, considerando medidas de tendência
central (média) e de dispersão (desvio-padrão) para as
variáveis contínuas, idade gestacional, peso ao nascer e índice
de Apgar. A identificação das práticas maternas características
do grupo estudado foi expressa por meio de freqüências
relativas, para as categorias de postura predominante, local
preferencial de permanência e forma de carregar o lactente
no colo. A análise do desempenho motor considerou como
variável dependente o escore médio obtido pelo grupo na
avaliação pela AIMS e a idade dos lactentes como variável
independente. Para análise da evolução do escore médio dos
lactentes no 6º, 9º e 12º meses de vida foi utilizado o teste
de Friedman e para comparação mês a mês foi utilizado o
teste de Wilcoxon. Na análise da influência das práticas
maternas identificadas sobre o desempenho motor considerou-
se o escore médio obtido na AIMS (aos seis, nove e doze
meses) como variável dependente, relacionado às categorias
de postura predominante, local de permanência e forma de
227
carregar no colo (variáveis independentes). A comparação
das práticas maternas pesquisadas com o escore motor foi
realizada pelo teste de Mann-Whitney, na comparação de duas
categorias, e pelo teste de Kruskall-Wallis na comparação de
três categorias. Adicionalmente esses resultados foram
expressos em gráficos tipos Box-Plot considerando a
distribuição do escore motor pelas categorias das práticas
maternas. O nível de significância adotado foi de 5%. O
programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for
Social Sciencies for Personal Computer (SPSS-PC) versão
11.0.
RESULTADOS
Os lactentes apresentaram evolução significativa no
desempenho motor de acordo com o aumento da idade
cronológica no decorrer do 6º, 9º e 12º meses de vida (Teste
de Friedman; p< 0,001). A diferença foi significante entre o
6º e 9º mês, 9º e 12º mês e 6º e 12º mês de vida (Teste de
Wilcoxon; p< 0,001).
Foram identificadas como práticas utilizadas no cuidado
diário dos lactentes estudados as seguintes categorias
relacionadas às idades:
Aos seis meses: as posturas predominantemente adotadas
foram prono ou supino por 35,7% e sentado por 64,3% dos
lactentes; os locais preferenciais de permanência foram chão
para 28,6% e carrinho de bebê para 71,4% dos lactentes.
Aos nove meses: as posturas predominantemente adotadas
foram prono ou supino por 14,3%, sentado por 50% e quatro
apoios e em pé por 35,7% dos lactentes; os locais preferenciais
de permanência foram chão para 71,4% e carrinho de bebê
para 28,6% dos lactentes.
Aos 12 meses: as posturas predominantemente adotadas
foram sentada por 21,4%, quatro apoios e em pé por 42,9%
e em pé por 35,7% dos lactentes; o local preferencial de
permanência foi o chão para 100% dos lactentes.
Foram identificadas duas formas de carregar o bebê no
colo durante o estudo: em pé segurado pelos glúteos com
apoio no ombro da mãe e sentado de frente ou de lado. Entre
o 6º e 9º meses de vida, 42,85% eram segurados em pé e
57,15% sentados. Entre o 9o e o 12o meses 21, 43% eram
segurados em pé e 78,57% sentados.
As comparações das categorias de posturas predomi-
nante, local de permanência e forma de carregar no colo com
o desempenho motor dos lactentes no 6º, 9º e 12º meses de
vida, estão apresentadas nas figuras 1 (A, B e C); 2 (A e B)
e 3 (A e B).
As Figuras 1A, 1B e 1C indicam que o desempenho
motor do grupo estudado foi positivamente influenciado pela
adoção predominante de posturas que representam estágios
motores mais evoluídos para cada uma das idades
pesquisadas. Desta forma, embora sem significância estatística,
os lactentes que aos seis meses de idade adotavam a postura
sentada apresentaram melhor desempenho motor do que os
228 Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG Rev. bras. fisioter.

que permaneciam em supino ou prono (Fig. 1A; p= 0,134). 26

Escore AMS - 6 meses

A adoção preferencial da postura de quatro apoios se associou
significativamente ao melhor desempenho motor aos nove
meses de vida, comparada às posturas sentado e supino ou 24
prono (Fig. 1B; p= 0,012). Aos 12 meses a preferência das
posturas em pé ou quatro apoios e em pé também esteve 22
associada ao melhor desempenho motor. Destaca-se que o
máximo valor de escore obtido pelos lactentes que adotavam
20
a postura sentada esteve abaixo do menor escore obtido pelos
que preferiam as posturas em pé ou quatro apoios e em pé
(Fig. 1C; p= 0,018). prono/supino sentado
As Figuras 2A e 2B indicam que a adoção do chão como
local de permanência preferencial do lactente poderia influenciar 1 A - Postura predominante - 6 meses
positivamente seu desempenho motor. Embora sem signi- Mann - Whitney; p= 0,134
ficância estatística, a figura 2A mostra uma tendência dos
lactentes que permaneciam no chão de apresentarem escores
mais altos do que os que utilizavam preferencialmente o
carrinho de bebê, aos seis meses de vida. Aos nove meses Escore AMS - 9 meses 50
essa tendência se confirma e os lactentes que permanecem
no chão apresentam escores significativamente mais elevados 45
que os que utilizam o carrinho de bebê. Nota-se que a mediana
do escore do grupo “chão” está acima do maior valor de
escore obtido pelo grupo “carrinho de bebê” (Fig. 2B; p= 40
0,046). Com 12 meses de vida todos lactentes estudados
permaneciam no chão, portanto, a comparação do local de 35
permanência e desempenho motor não foi realizada.
As Figuras 3A e 3B indicam que não houve influência
da maneira de carregar os lactentes no colo, identificadas 30
neste estudo, e o desempenho motor dos seis aos nove meses
prono/supino sentado quatro apoios
e dos nove aos doze meses de vida. A figura 3A mostra que
os lactentes carregados sentados de frente/lado apresentaram 1B Postura predominante - 9 meses
o valor mediano do escore abaixo do percentil 25 do grupo Kruskall - Wallis; p= 0,012
de lactentes carregados em pé sobre os ombros. Entretanto,
o percentil 75 foi praticamente igual nos dois grupos (p=
0,363). A figura 3B mostra uma tendência dos lactentes que
Escore AMS - 12 meses

* 11
eram carregados sentados de frente/lado em apresentar
escores mais altos, porém as medianas coincidem e não há 55
diferença estatisticamente significante (p= 0,473).
50
DISCUSSÃO

A análise da evolução do desempenho motor e os dados 45

descritivos das características neonatais do grupo estudado
revelam lactentes com desenvolvimento considerado típico,
apresentando diferenças estatisticamente significante entre sentado quatro apoios/ em pé
as idades estudadas. Estes resultados espelham os critérios em pé
de seleção da amostra empregados neste estudo, os quais 1C Postura predominante - 12 meses
buscavam um grupo de estudo saudável, livre de indicadores Kruskall - Wallis; p= 0,018
de risco biológicos e com potencial para apresentar
normalidade em seu desempenho motor. A partir da
caracterização deste grupo, com desempenho motor típico Figura 1. Comparação do desempenho motor e a postura predominante
ou em franca evolução, pôde-se analisar e entender os aos seis meses (1A); Comparação do desempenho motor e a postura
predominante aos nove meses (1B); Comparação do desempenho motor
resultados do desempenho motor avaliado no 6º, 9º e 12º
e a postura predominante aos 12 meses (1C).
meses de vida relacionando-os ás diferentes categorias de
práticas maternas identificadas neste estudo.
Vol. 10 No. 2, 2006 Influência de Práticas Maternas no Desenvolvimento Motor de Lactentes 229

26 50
Escore AMS - 6 meses

Escore AMS - 9 meses

24 45

22 40

20 35

carrinho chão 30

em pé sobre os sentado de frente ou

2 A Local de permanência - 6 meses ombros de lado
Mann - Whitney; p= 0,312
3 A Forma de carregar no colo de 6-9 meses
50 Mann - Whitney; p= 0,363
Escore AMS - 9 meses

45 Escore AMS - 12 meses

40 55
35
50
30
carrinho chão
45
9
2 B Local de permanência - 9 meses
Mann - Whitney; p= 0,046
em pé sobre os sentado de frente ou
Figura 2. Comparação do desempenho motor e o local de permanência ombros de lado
aos seis meses (2A); Comparação do desempenho motor e o local de
permanência aos nove meses (2B). 3 B Forma de carregar no colo de 9-12 meses
Mann - Whitney; p= 0,473

Figura 3. Comparação do desempenho motor e o forma de carregar o

Diversas pesquisas relatam que as diferenças no
desenvolvimento motor de lactentes podem surgir na presença
de variações nas práticas maternas, por sua vez as práticas
maternas se modificam de acordo com o costume ou cultura
de cada local15,16,3,8. O desenvolvimento motor constitui o
resultado do aprendizado e das habilidades adquiridas na
execução dos atos. A oportunidade para a prática é dada pelos
pais ou cuidadores do lactente, através de hábitos culturais17,
do ambiente onde está inserida ou do treino específico de
alguma habilidade6.
Lactentes nortes americanos gastam mais tempo na
posição prono comparados aos lactentes britânicos, que são
colocados mais freqüentemente na posição supina para
brincar. O tempo gasto em uma determinada postura influência
positivamente a aquisição dos ganhos motores naquela postura,
enquanto as habilidades em outras posturas podem ocorrer
ligeiramente mais tarde18. Lactentes africanos demonstram
lactente no colo do 6o ao 9o mês (3A); Comparação do desempenho motor
e o forma de carregar o lactente no colo do 9o ao 12o mês (3B).
precocidade nas habilidades de sentar sozinho e ficar em pé
sem apoio e atraso nas habilidades de levantar a cabeça e
engatinhar, comparados aos americanos. O costume materno
em estimular a postura sentada favorece o ganho motor nesta
postura, e a falta de costume em posicionar o lactente em
prono pode atrasar as habilidades de apoio nas mãos e
engatinhar19.
De maneira geral os resultados desse estudo indicam
que as práticas maternas pesquisadas influenciaram o
desempenho motor deste grupo de lactentes a partir do 9o
mês de vida. Os resultados encontrados em relação à postura
predominante do lactente sugerem que as experiências e o
230 Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG
tempo gasto em uma posição podem influenciar a seqüência
e época da aquisição de certas habilidades motoras. Foi
característica do grupo estudado a predominância da adoção
da postura sentada aos seis e da postura de quatro apoios
e/ou em pé aos nove e 12 meses.
Destaca-se que no 6º mês de vida não é esperado um
controle postural suficiente para permanência na postura
sentada sem apoio, o que possivelmente explica o desempenho
semelhante apresentado entre os lactentes que permaneciam
em prono/supino e sentado (Fig. 1A). Dos cinco lactentes
que permaneciam deitados, apenas dois permaneciam em
prono. A falta de costume materno de posicionar o lactente
em prono foi relatada em estudos anteriores20,21. Uma das
possíveis razões para a não utilização da posição prono é a
síndrome da morte súbita do lactente22,23.
A variável postura predominante influenciou o
desempenho motor dos lactentes estudados no 9º e 12º meses
de vida. No 9º mês foi considerada positiva para o desempenho
motor a postura de quatro apoios (Fig. 1B) e no 12º mês a
postura de quatro apoios e em pé (Fig. 1C). Este resultado
coincide com o predomínio nos lactentes da adoção do chão
como local preferencial de permanência (Fig. 2B).
Possivelmente no 9º mês de vida as mães tenham uma atitude
menos protetora com seus lactentes e estes por sua vez, pela
própria expressão de seu desenvolvimento, buscam espaço
para se moverem e dificilmente se deixam restringir por
carrinhos de bebê ou outro equipamento, por períodos longos
de tempo. Desta forma o desempenho motor dos lactentes
que utilizavam o chão como espaço para brincar, manifestou
desenvolvimento motor além dos que utilizavam o carrinho
como local de permanência. No carrinho uma quantidade
menor de estímulos é oferecida, além da restrição visual e
movimentação, o lactente pode apoiar-se na parte posterior
do carrinho diminuindo a quantidade de reações e ajustes
posturais de tronco. Quando crianças são mantidas sem
condições de moverem-se livremente, podem ocorrer
prejuízos no aprendizado e na utilização dos mecanismos de
feedback e feedforward, essenciais para aquisição das
habilidades motoras3. Manter lactentes a maior parte do tempo
no colo, no berço, no carrinho ou cadeira de bebê pode ser
considerado uma condição negativa para o desenvolvimento
motor3,6,7.
Em Yucatan (México) os lactentes permanecem a maior
parte do tempo no colo e desenvolvem precocemente
habilidades motoras apendiculares e tardiamente habilidades
motoras axiais como engatinhar e andar com e sem apoio
7.
Habilidades de sentar, ficar em pé e andar sem apoio,
ocorrem de maneira mais precoce nos lactentes africanos
em relação aos americanos. As mães ocidentais deixavam
seus bebês por muito tempo no berço, enquanto as africanas
os carregavam a maior parte do dia enquanto realizavam suas
atividades5,6,24 .
No Brasil uma pesquisa comparou o desempenho motor
de lactentes brasileiros e americanos durante o primeiro ano
Rev. bras. fisioter.
de vida. Foram observadas diferenças no 3º, 4º e 5º mês de
vida em favor dos americanos nas habilidades de sentar e
de preensão, provavelmente por variações no ambiente e nas
práticas maternas distintas8,9. Lactentes brasileiros apresentaram
desempenho inferior aos canadenses durante o primeiro
semestre de vida e uma possível explicação para o baixo
desempenho seria a falta de costume materno das brasileiras
em posicionar seus filhos em prono20,21.
Não foi encontrada diferença significativa relacionando
o escore motor e a forma de carregar lactentes no colo. No
entanto, a variável “tempo carregado” não foi controlada neste
estudo. Possivelmente o tempo e freqüência de permanência
no colo sejam mais importantes para o desempenho motor
do que a forma de carregar o lactente, principalmente após
o 6º mês de vida6.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que as práticas que estimulam
a adoção da postura de quatro apoios e a utilização do chão
como local de permanência influenciam positivamente o
desenvolvimento motor de lactentes. No entanto essas práticas
e suas influências positivas só foram evidentes a partir do
9º mês de vida dos lactentes estudados. Estes resultados
trazem o desafio de conseguir a adesão das famílias, às
freqüentes orientações sobre a utilização do chão como espaço
enriquecedor para o desenvolvimento de lactentes com
alterações no desenvolvimento motor.
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ISSN101809-9246
No. 2, 2006 Marcha com Obstáculos em Idosos com Parkinson: Levodopa 233
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 233-239
©Revista Brasileira de Fisioterapia

PARÂMETROS CINEMÁTICOS DA MARCHA COM OBSTÁCULOS EM

IDOSOS COM DOENÇA DE PARKINSON, COM E SEM EFEITO DA
LEVODOPA: UM ESTUDO PILOTO

PIERUCCINI-FARIA F 1, MENUCHI MRTP 1, VITÓRIO R 1, GOBBI LTB 1, STELLA F 2, GOBBI S 1

1
Departamento de Educação Física, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho -
UNESP, Rio Claro, SP
2
Depto de Educação, Instituto de Biociências, UNESP, Rio Claro, SP
Correspondência para: Lilian Teresa Bucken Gobbi, Av. 5-A, 1225, Vila Bela, CEP13506-795, Rio Claro, SP, e-mail:
ltbgobbi@rc.unesp.br
Recebido: 04/08/2005 – Aceito: 14/12/2005

RESUMO
Contexto: Os efeitos da levodopa na marcha de pacientes com Doença de Parkinson (DP) em terrenos desobstruídos são
conhecidos, mas pouco se conhece sobre seus efeitos na marcha com obstáculos. Objetivo: Este estudo objetivou descrever,
por meio de ferramenta cinemática, o comportamento locomotor de pacientes com DP e verificar as estratégias locomotoras, sem
e sob o efeito da levodopa, durante a ultrapassagem de obstáculos de diferentes alturas. Método: Cinco pacientes com DP
(Hoehn e Yahr= 2±0; idade= 68,4±5,7 anos) percorreram, andando, 10m e ultrapassaram um de dois obstáculos (alto= metade
da altura do joelho e baixo= altura do tornozelo) posicionado no meio da passarela em duas sessões (em jejum e no pico de ação
do medicamento). As seguintes variáveis foram coletadas e analisadas: distância horizontal pé-obstáculo (DHPO), distância vertical
pé-obstáculo (DVPO); distância horizontal obstáculo-pé (DHOP) e velocidades médias, horizontais e verticais, nas fases de
abordagem e aterrissagem (respectivamente, VHAO,VVAO; VHDO,VVDO). Resultados: A ANOVA, por tentativa, revelou efeito
principal de obstáculo para DVPO (F1,49=15,33; p< 0,001), para VVAO (F1,49= 82,184; p< 0,001), para VHDO (F1,49= 15,33; p< 0,001)
e para VVDO (F1,49= 31,30; p< 0,001); e efeito principal de medicamento para DVPO (F1,49= 6,66; p< 0,013) e para VVAO (F1,49=
10,174; p< 0,002). Conclusões: Pacientes foram mais perturbados pelo obstáculo alto. Os sintomas da DP (bradicinesia e
hipocinesia) foram diminuídos com o medicamento, evidenciando aumento geral da velocidade da perna de abordagem e da
margem de segurança sobre os obstáculos. Pacientes com DP, independente da condição de medicamento, apresentaram um
comportamento que garantiu segurança e estabilidade na marcha.
Palavras-chave: Doença de Parkinson, marcha, levodopa, idoso, marcha com obstáculo

ABSTRACT
Kinematic Parameters for Gait with Obstacles Among Elderly Patients with Parkinson’s Disease, with
and without Levodopa: a Pilot Study
Background: The effect of levodopa on the gait of Parkinson’s disease (PD) patients over unobstructed terrain is known, but
little is known about its effect on gait over obstacles. Objective: To describe the locomotor behavior of PD patients by means
of kinematic tools and to verify their locomotor strategies during obstacle avoidance at different heights, with and without the
effect of levodopa. Method: Five PD patients (Hoehn & Yahr= 2 ± 0; age= 68.4 ± 5.7 years old) walked 10m and stepped over
one of two obstacles (high obstacle at half of knee height; low obstacle at ankle height) in two separate sessions: without
medication (fasting) and at the peak of levodopa action. The following variables were collected and analyzed: foot placement
prior to the obstacle (FPPO), leading toe clearance (LTCL), foot placement after the obstacle (FPAO) and horizontal and vertical
mean velocities in the approach and landing phases (respectively, HVAP, VVAP, HVLP and VVLP). Results: ANOVA by trials
revealed that the main effects from the obstacle were on LTCL (F1.49= 15.33; p< 0.001), VVAP (F1.49= 82.184; p< 0.001), HVLP (F1.49=
15.33; p< 0.001) and VVLP (F1.49= 31.30; p< 0.001). Medication had its main effects on LTCL (F1.49= 6.66; p< 0.013) and VVAP (F1.49=
10.174; p< 0.002). Conclusion: Patients were more disturbed by the high obstacle. The PD symptoms (bradykinesia and hypoki-
nesia) decreased under medication, as shown by increases in leading limb velocity and the safety margin over the obstacles.
The patients presented gait patterns that ensured safety and stability, regardless of whether medicated or not.
Key words: Parkinson’s disease, gait, levodopa, elderly, gait with obstacle.
234 Pieruccini-Faria F, Menuchi MRTP, Vitório R, Gobbi LTB, Stella F, Gobbi S
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) ocorre devido à degeneração
progressiva de neurônios da pars compacta da substância
negra1, que é capaz de produzir o neurotransmissor dopamina.
Apesar das causas não totalmente esclarecidas, sabe-se que
fatores genéticos e/ou ambientais podem provocar a
neurodegeneração seletiva dos neurônios que fazem conexões
subcortico-corticais, desencadeando a DP2. A lentidão
(bradicinesia) e a diminuição da amplitude movimentos
(hipocinesia) podem ser provocadas pela perda da capacidade
do córtex motor em gerar impulsos motores adequados para
atingir a meta que foi planejada3.
O uso da dopamina exógena permite que o paciente
acometido pela DP normalize parte de sua performance
motora, por aliviar alguns dos sintomas (tremores involun-
tários, rigidez muscular, acinesia, bradicinesia, hipocinesia
e alterações posturais, entre outros). De forma geral, este
agente melhora, entre outros, o desempenho motor da marcha,
enquanto que outros sintomas podem não ser aliviados4-6.
Na marcha em superfície regular, a Levodopa tem desen-
cadeado, por exemplo, aumento na amplitude das passadas
atribuído à melhora na modulação muscular para a produção
de força7.
Neste contexto, pouco é conhecido sobre a interação
entre os efeitos do medicamento e as respostas locomotoras
na marcha com obstáculos, uma tarefa locomotora de maior
complexidade. Considerando que o desenvolvimento do
sistema locomotor ocorre por meio do acoplamento entre
informação sensorial e modulação do sistema efetor8,9, qualquer
possível degeneração dos componentes ou subsistemas
comprometeria a ação de ultrapassar obstáculo9,10. Na marcha
com obstáculo, a perna de abordagem realiza a ação primeiro
e, normalmente, está posicionada mais distante do obstáculo
antes de perder o contato com o solo. O pé da perna de
abordagem é elevado à frente pela flexão simultânea do quadril
e do joelho. No momento da ultrapassagem, o centro de massa
está se deslocando em direção ao novo ponto de apoio, ou
seja, movimenta-se de uma base estável para uma posição
ainda instável e próxima do obstáculo10-12.
Diante do exposto, questionou-se: como idosos por-
tadores da DP realizam a ultrapassagem da perna de abor-
dagem sobre obstáculos de diferentes alturas? Quais
parâmetros espaciais e temporais da perna de abordagem
seriam modificados quando sob efeito do medicamento? Para
responder a estas questões, os objetivos do presente estudo
foram: 1) verificar as estratégias motoras utilizadas pelos
pacientes durante a marcha com obstáculos com e sem o
efeito da levodopa; 2) caracterizar cinematicamente o com-
portamento motor dos indivíduos na mesma atividade motora.
Rev. bras. fisioter.
MATERIAL E MÉTODO
Participantes: 5 pacientes com DP participaram deste
estudo. Nenhum era institucionalizado e todos faziam atividade
física de leve intensidade (caminhadas, exercícios terapêuticos
na água e alongamento) e apresentavam locomoção
independente na realização de atividades da vida diária. O
participante B obteve 40 pontos na UPDRS e duração da
doença de 17 anos, entretanto, era ativo e independente. O
diagnóstico inicial da doença foi realizado por uma médica
neurologista. Ao chegarem ao laboratório, os participantes
foram reavaliados, clinicamente, por um neuropsiquiatra
experiente e capacitado para determinar as condições motoras
gerais por meio da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS13, Subescala III-Motora; Versão adaptada pela equipe
do Ambulatório de Distúrbios do Movimento/Doença de
Parkinson, da FCM/Unicamp, sem data). Como critérios de
inclusão, foram considerados: idade igual ou superior a 60
anos, os estágios 1 a 3 da Escala de Hoehn e Yahr14 (Versão
adaptada empregada por Schenkman et al.15) e a condição
motora/capacidade funcional observada por meio da UPDRS,
Subescala III–Motora. A Tabela 1 sumariza as características
dos participantes.
Procedimentos Experimentais: A coleta dos dados dos
participantes foi feita pela manhã e em duas etapas: na
primeira, o paciente deveria estar em jejum do remédio (pela
planilha de ingestão do medicamento de cada paciente, ocorreu
jejum da Levodopa por 12 horas); na segunda etapa, uma
hora após a ingestão do medicamento (pico de efeito do
remédio), o mesmo protocolo foi repetido. O jejum da
Levodopa foi controlado a partir das informações sobre os
horários diários de ingestão (última dose do dia às 20:00 horas)
e confirmado pelos participantes no horário da coleta (8:00
horas). Todos os procedimentos experimentais seguiram as
normas da Declaração de Helsinki e foram aprovados pelo
Comitê de Ética em Pesquisa local.
Cada participante, após assinar o termo de consen-
timento livre e esclarecido, foi convidado a realizar o seguinte
protocolo: 1) Medidas antropométricas. A massa corporal
e a estatura foram coletadas usando as técnicas descritas por
Alvarez e Pavan16. As alturas do obstáculo foram normalizadas
de acordo com as alturas do joelho e do tornozelo do membro
inferior direito (MID), membro que ultrapassou primeiro o
obstáculo, para minimizar os efeitos antropométricos. 2)
Passarela e Obstáculo: A passarela consiste de um corredor
livre com um carpete de espuma de borracha (10 x 1,42 x
0,003m). A figura 1 ilustra a situação experimental. Duas
alturas de obstáculo (baixo = altura do tornozelo e alto =
metade da altura do joelho) foram selecionadas e variaram
para cada paciente. Os obstáculos, de eucadur liso (marca
Eucatex), têm 60cm de largura e possuem um marcador
Vol. 10 No. 2, 2006 Marcha com Obstáculos em Idosos com Parkinson: Levodopa 235

Tabela 1. Características individuais dos participantes (UPDRS III: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – Subescala motora III; D.P.: desvio-
padrão). Todos os participantes encontravam-se no estágio 2 da escala de H&Y.

Idade Gênero Peso Altura UPDRS Tempo da doença Dosagem de L-dopa

Participantes
(anos) (kg) (cm) III (anos) (mg/dia)

A 67 M 68 172 11 2 125

B 60 M 53 163 40 17 500

C 72 F 46 154 15 3 125

D 75 M 72,4 166 18 4 375

E 68 F 74 156 19 4 375

Média 68,4 62,7 162,2 20,6 6

D.P 5,7 12,5 7,4 11,3 5,5

Obs: Todos os participantes apresentaram locomoção independente durante as tentativas e para as atividades
de vida diária, incluindo o participante B apesar dos valores de UPDRS e dos anos com a doença.

passivo fixado na base. 3) Tarefa: cada participante foi
instruído a percorrer andando a passarela, na velocidade
preferida, ultrapassar o obstáculo (posicionado no meio da
passarela) e continuar andando até o final. Tentativas iniciais
sem a presença do obstáculo foram realizadas para ajustar
o ponto de partida de forma a garantir que sempre o MID
ultrapassasse primeiro o obstáculo (perna de abordagem).
Este procedimento garantiu precisão na medição, evitando
a oclusão de alguns marcadores durante a realização da tarefa.
Cada etapa do protocolo experimental consistiu de 10 ten-
tativas, sendo 5 para cada altura de obstáculo, filmadas no
plano sagital direito do participante. A ordem de apresentação
das tentativas foi totalmente randomizada por meio do pro-
grama rand.exe (Gait and Posture Lab, University of Waterloo,
2000). 4) Coleta e análise dos dados: Para registro cinemático
dos dados, 3 marcadores passivos (esferas de isopor de 1,5cm
de diâmetro) foram afixados com velcro, nos seguintes pontos
anatômicos: quinto metatarso, face lateral do calcâneo e
maléolo lateral. As imagens foram registradas a uma freqüência
de 60 Hz por uma câmera analógica (marca Panasonic, modelo
NV-M 9000), gerando dados cinemáticos em 2D. A digita-
lização das imagens foi realizada por uma placa de captura
de vídeo (marca Pinnacle, modelo Studio DV), acoplada a
um microcomputador. O procedimento fotogramétrico foi
realizado pelo software Digital Vídeo for Windows (Dvideow,
Laboratório de Instrumentação em Biomecânica–Unicamp,
1998). Para cálculo das variáveis dependentes e produção
de gráficos, os dados foram filtrados pelo filtro digital de
Butterworth de segunda ordem a 5 Hz em rotina Matlab (The
Matworks Inc., 1998). A calibração do espaço bidimensional,
registrado pela câmera, foi realizada por meio da filmagem
de um objeto em forma de cruz, com medidas conhecidas
de uma extremidade a outra (1m por 1m), posicionada no
lugar do obstáculo antes que o participante realizasse as
ultrapassagens. Os pontos afixados em cada extremidade deste
objeto permitiram delimitar o espaço bidimensional a partir
de referências na forma de sistema de coordenadas dentro
do plano cartesiano e, assim, o Dvideow pôde calibrar o
espaço percorrido pelos participantes na filmagem e reconstruí-
lo em uma matriz bidimensional. Os testes de acurácia e
precisão, seguindo os conceitos de Vuolo17, apresentaram
valores de 0,7 cm e 0,38 cm, respectivamente. Todas as
variáveis dependentes foram coletadas e calculadas a partir
da perda de contato do MID com o solo antes do obstáculo
até o contato inicial do pé com o solo após a ultrapassagem.
Assim, as variáveis dependentes selecionadas foram: a distância
horizontal pé-obstáculo antes da ultrapassagem (DHPO:
distância entre a marca do quinto metatarso no momento da
perda do contato com o solo e o obstáculo); distância ho-
rizontal obstáculo-pé (DHOP: distância entre o obstáculo e
a marca do quinto metatarso ao entrar em contato com o solo
após a ultrapassagem); variabilidade da DHPO e DHOP
(DHPO_var e DHOP_var: médias dos resultados da trans-
formação logarítmica dos desvios-padrão dessas duas va-
riáveis, respectivamente); distância vertical pé-obstáculo
(DVPO: distância entre a marca do quinto metatarso e o
obstáculo, no momento em que o pé está sobre o mesmo);
e velocidades médias horizontais e verticais em duas fases:
236 Pieruccini-Faria F, Menuchi MRTP, Vitório R, Gobbi LTB, Stella F, Gobbi S
a) abordagem: desde o momento em que o pé deixa o solo
até o momento em que a marca do quinto metatarso encontra-
se sobre o obstáculo (VHAO e VVAO, respectivamente
horizontal e vertical); b) aterrissagem: do momento em que
a marca do quinto metatarso encontra-se sobre o obstáculo
até o momento em que ela toca o solo depois do obstáculo
(VHDO e VVDO, respectivamente horizontal e vertical). A
DHPO e a DHOP foram divididas pelo comprimento do MID
Figura 1. Ilustração da situação experimental do laboratório. A região sombreada delimita a área de captura dos eventos que foram gravados pela
filmadora. As pegadas destacadas pela borda mostram a posição do pé direito em relação ao obstáculo, região onde foram calculadas as variáveis.
para minimizar os efeitos antropométricos, normalizando-
as.
Análise Estatística: Devido à baixa qualidade de algumas
imagens, por problemas no travamento do foco da câmera,
as análises estatísticas foram realizadas com 53 tentativas,
sendo 28 na fase de jejum do medicamento e 25 na fase do
pico da ação do medicamento. Foram conduzidas Análises
de Variância, por tentativa, tendo como fatores obstáculo
(baixo X alto) e medicamento (jejum X pico de ação do
medicamento) para cada variável dependente. Os dois fatores
foram tratados como medidas repetidas dentro das análises.
Foi mantido o nível de significância de p< 0,05 para todas
as análises.
RESULTADOS
A estatística descritiva de cada variável dependente é
apresentada na Tabela 2. A ANOVA evidenciou que os valores
médios para DVPO foram maiores para o obstáculo alto
(F1,49=15,33; p< 0,001), independente da etapa de coleta, e
Rev. bras. fisioter.
quando sob efeito do medicamento (F1,49=6,66; p< 0,013),
independente da altura do obstáculo. Não houve interação
entre os fatores para a DVPO. As ANOVAs não revelaram
efeitos ou interações entre obstáculo e medicamento para
DHPO normalizado (respectivamente, F1,49= 0,033; p< 0,856;
F1,49= 0,032; p< 0,571) e para DHOP normalizado (respec-
tivamente, F1,49= 0,008; p< 0,929; F1,49= 0,870; p< 0,355).
Estes resultados evidenciam que não há alteração do padrão
locomotor em função do obstáculo ou da condição de
medicamento. Entretanto, a análise da variabilidade (trans-
formação logarítmica do desvio-padrão) mostrou que os
pacientes foram mais estáveis quando sob efeito do medi-
camento, tanto antes (DHPO normalizado, F 1,49= 4,323;
p< 0,043) como depois do obstáculo (DHOP normalizado,
F1,49= 3,99; p< 0,051). A transformação logarítmica foi ne-
cessária para que o conjunto de dados, referentes ao desvio-
padrão, se comportassem dentro da curva normal e desta
forma pudesse ser inserido na estatística paramétrica, como
as demais variáveis. Para as velocidades médias antes do obs-
táculo, a ANOVA revelou que sob efeito do medicamento (F1,49=
10,174; p< 0,002) e ao ultrapassar o obstáculo alto (F1,49=
82,184; p< 0,001), os participantes aumentaram a velocidade
vertical antes do obstáculo. A ANOVA não revelou efeitos
de obstáculo e medicamento ou interações para a VHAO. Em
relação às velocidades médias da perna de abordagem depois
do obstáculo, as ANOVAs revelaram que, ao ultrapassar o
obstáculo alto, menores valores médios foram observados
Vol. 10 No. 2, 2006 Marcha com Obstáculos em Idosos com Parkinson: Levodopa 237

Tabela 2. Valores das médias e desvios-padrão (entre parênteses). Os asteriscos indicam os valores de significância *p< 0,05; **p< 0,01;
***p< 0,001. DVPO (distância vertical pé-obstáculo); DHPO (distância horizontal pé-obstáculo); DHOP (distância horizontal obstáculo-pé);
DHPO_var (variabilidade da distância horizontal pé obstáculo); DHOP_var (variabilidade da distância horizontal obstáculo-pé); VVAO (velocidade
vertical antes do obstáculo); VVDO (velocidade vertical depois do obstáculo); VHAO (velocidade horizontal antes do obstáculo): VHDO (velocidade
horizontal depois do obstáculo).

Obstáculo Medicamento

Variáveis Baixo Alto Jejum Sob efeito

DVPO (cm) 11,51(±0,91) 14,99(±1,33)*** 12,13(±1,53) 14,37(±1,95)**

DHPO (cm) 92,34(±3,41) 93,95(±3,78) 93,33(±4,40) 92,96(±2,79)
DHOP (cm) 22,69(±0,37) 21,78(±0,04) 22,03(±0,29) 22,44(±0,62)
DHPO_var (logDP) 1,06(±0,11) 1,06(±0,11) 0,94(±0,40) 1,17(±0,27)*
DHOP_var (logDP) 0,64(±0,14) 0,65(±0,06) 0,54(±0,26) 0,74(±0,33)*
VVAO (m/s) 0,66(±0,01) 0,95(±0,08)*** 0,76(±0,11) 0,85(±0,18)**
VVDO (m/s) 0,85(±0,08) 1,17(±0,03)*** 0,95(±0,19) 1,06(±0,13)
VHAO (m/s) 2,11(±0,08)*** 1,04(±0,55) 2,02(±0,01) 2,09(±0,11)
VHDO (m/s) 1,45(±0,45)*** 1,11(±0,01) 1,23(±0,13) 1,33(±0,20)

para VHDO (F1,49= 15,33; p< 0,001) e maiores valores médios
para VVDO (F1,49= 31,30; p< 0,001).
DISCUSSÃO
A ação motora de ultrapassar obstáculos apresenta um
risco potencial de tropeço e queda. Nenhum dos participantes,
em nenhuma das tentativas, tropeçou no obstáculo, concor-
dando com estudos realizados com idosos saudáveis11,18.
Restrições do Ambiente (altura do obstáculo)
Ajustes no padrão locomotor dos pacientes foram
observados diante de uma grande perturbação no ambiente
(obstáculo alto). O aumento na velocidade vertical antes e
depois do obstáculo parece refletir a necessidade de ultrapassá-
lo de forma rápida e segura, diminuindo o tempo de suporte
simples. Quando os participantes se encontravam em jejum
da levodopa, a VVAO foi menor do que quando sob efeito
do medicamento. Apesar de parecer uma contradição, pois
refletiria maior tempo em suporte simples, comprometendo
o equilíbrio, tal comportamento pode estar relacionado a
melhorar a precisão na abordagem, diminuindo as velocidades
da perna até a borda superior dos obstáculos. Este compor-
tamento ainda favoreceria a utilização da visão para possíveis
ajustes, garantindo uma margem de segurança ideal entre o
pé e o obstáculo. A bradicinesia pode estar associada a uma
estratégia desenvolvida pelo sistema nervoso central para
melhorar a precisão dos movimentos3 em uma tarefa que
demanda mais atenção ao idoso19. A lentidão encontrada no
MID, na condição de jejum, pode ser uma estratégia para
facilitar o controle visual 11 em função da forte ou maior
dependência que pacientes com DP possuem da visão, causada
por um comprometimento proprioceptivo generalizado20. Para
as velocidades horizontais, ocorreu aumento apenas na fase
de aterrissagem e, ao contrário do esperado, para o obstáculo
baixo. A pouca demanda motora no sentido vertical para o
obstáculo baixo permite que o movimento não seja desace-
lerado de forma brusca como é necessário para o obstáculo
alto.
Os parâmetros espaciais de negociação com o obstáculo
refletem a modulação do sistema efetor de acordo com o
julgamento perceptivo das características do obstáculo
(dimensões e localização)12,18,21. Esta modulação ocorre em
relação à tomada de decisões em função da distância de
aproximação do obstáculo antes de ultrapassá-lo (DHPO),
margem de segurança sobre o obstáculo (DVPO) e colocação
do pé na aterrissagem (DHOP), que são necessárias para
garantir segurança e estabilidade18,22. Como outros estudos
avaliando a marcha com obstáculos em pacientes com DP
são raros, resultados de idosos saudáveis são utilizados para
comparação.
As variáveis DHPO e DHOP, em pacientes com DP,
mostraram-se resistentes em relação à altura do obstáculo,
o que está em concordância com os resultados encontrados
em idosos saudáveis22. Desta forma, pode-se especular que
a modulação destas distâncias não foi afetada pela DP e sim
pelo processo de envelhecimento. O aumento da DVPO na
ultrapassagem de obstáculos altos foi revelado e pode ser
explicado tanto pela capacidade intacta de se variar a resposta
motora de acordo com a percepção das características dos
238 Pieruccini-Faria F, Menuchi MRTP, Vitório R, Gobbi LTB, Stella F, Gobbi S
objetos no ambiente como pelo fato de que se o obstáculo
já é alto, elevar a perna além do necessário coloca em risco
o controle do equilíbrio, mas evita-se o tropeço. Para elevar
mais a perna, o paciente com DP provavelmente realizou uma
flexão lateral oposta à perna de abordagem, que exige maior
controle no sentido médio-lateral. O aumento da VHDO
parece refletir a necessidade de se atingir rapidamente um
ponto de apoio estável para reduzir o deslocamento médio-
lateral. Talvez o medo de uma possível queda por tropeço
possa ter provocado o aumento na DVPO. A modulação do
sistema efetor de acordo com a altura do obstáculo,
especialmente em relação à margem de segurança, não era
esperada. Estudos com adultos jovens e idosos saudáveis
têm revelado que a DVPO é um parâmetro robusto do
planejamento motor que não se altera em relação à altura do
obstáculo11,21,22.
Restrições do Organismo (Medicamento)
Os pacientes com DP não alteraram a distância de
aproximação do obstáculo antes de ultrapassá-lo (DHPO)
e a colocação do pé na aterrissagem (DHOP) entre as
condições de medicamento. Estes resultados podem indicar
que estes parâmetros espaciais integram o plano motor da
tarefa de ultrapassar obstáculos e que, provavelmente, ainda
não foram afetados pela DP. Entretanto, ocorreu aumento
da variabilidade nestas distâncias quando sob efeito do
medicamento, indicando que o medicamento favoreceu a
implementação de ajustes na colocação dos pés antes e depois
da ultrapassagem do obstáculo. A margem de segurança sobre
o obstáculo apresentou valores médios estatisticamente
maiores quando os pacientes estavam sob efeito do
medicamento. Este resultado pode ser causado pela melhora
da integração sensorial (informações visuais e cinestésicas),
que subsidia modificações na precisão de parâmetros motores
espaciais em detrimento das exigências do ambiente,
melhorando os sintomas da hipocinesia DP23-26. A Levodopa
também provocou efeitos significativos na hipocinesia,
corroborando com resultados de outros estudos que avaliaram
a marcha de pacientes com DP23.
Este estudo piloto possui algumas limitações, como o
tamanho da amostra, a concentração em estágio leve da DP
e a ausência de grupo controle, que dificultam a generalização
dos resultados. No entanto, as diferenças estatisticamente
observadas nos resultados não são discrepantes daquelas
referenciadas na literatura, mesmo não estando especificamente
ligadas à marcha com obstáculos. Assim, este estudo contribui
para outras observações que venham fortalecer os referenciais
sobre a temática, que merece ser ainda mais investigada.
CONCLUSÃO
Os participantes foram capazes de ultrapassar, sem
tropeços ou quedas, tanto os obstáculos baixos quanto os
altos, mesmo quando estavam em jejum da levodopa. No
Rev. bras. fisioter.
entanto, algumas estratégias foram reveladas para melhorar
a precisão na tarefa, o que pôde ser observado na diminuição
das velocidades vertical e horizontal antes da abordagem dos
obstáculos, na condição de jejum da levodopa. Ainda, a
levodopa proporcionou um aumento da margem de segurança
do pé com o obstáculo e facilitou os ajustes no posicionamento
do pé em relação ao obstáculo para a abordagem.
Parâmetros importantes revelaram melhora significativa
nos sintomas da DP, como a lentidão do MID para abordagem
ao obstáculo alto e a sua margem de segurança, com o uso
da levodopa. Este comportamento garante maior segurança
e estabilidade na marcha com obstáculos. Ainda, os obstáculos
altos revelaram-se mais perturbadores do que os baixos, para
estes indivíduos, por provocarem um aumento nas margens
de segurança do pé com a sua borda superior.
Agradecimentos: Os autores agradecem a Dra. Elisabete Burigo pelo auxílio
no recrutamento dos pacientes, a Danilla I. Corazza, Andrei G. Lopes, Ana
Francisca R. Kleiner e Maria Dilailça T. de Oliveira pelo auxílio na coleta
dos dados e às sugestões dos revisores anônimos.
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Vol.
ISSN101809-9246
No. 2, 2006 A Profissionalização da Fisioterapia em Minas Gerais 241
Rev. bras. fisioter. Vol. 10, No. 2 (2006), 241-247
©Revista Brasileira de Fisioterapia

A PROFISSIONALIZAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM MINAS GERAIS

NASCIMENTO MC, SAMPAIO RF, SALMELA JH, MANCINI MC, FIGUEIREDO IM

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
Correspondência para: Maria do Carmo Nascimento, Rua Bambuí 788, apto 102, CEP 30310-320, Belo Horizonte, Minas
Gerais, e-mail: carminha_sa@terra.com.br
Recebido: 15/06/2005 – Aceito: 30/11/2005

RESUMO
Objetivo: Com base em estudo qualitativo, utilizando a história oral e a análise de documentos, procurou-se identificar as raízes
da fisioterapia em Minas Gerais, a fim de discutir o processo de profissionalização e o desenvolvimento da identidade do
fisioterapeuta neste Estado. Metodologia: O foco do estudo foi dirigido principalmente a Belo Horizonte, no período
compreendido entre 1950 e 1980. O referencial teórico utilizado foi a sociologia das profissões, e teve como guia os cinco passos
de profissionalização descritos por Wilensky 1 que são a necessidade da ocupação tornar-se de dedicação exclusiva, o esta-
belecimento de procedimentos de instrução e seleção, a formação de uma associação profissional, a regulamentação da profissão
e a adoção do código de ética. Na pesquisa de campo, foram utilizadas entrevistas do tipo semi-estruturada para colher
depoimentos de pessoas consideradas chave, mediante amostragem em série, e o método escolhido foi a análise de conteúdo.
Resultados: Avalia-se que o processo de profissionalização da fisioterapia em Minas Gerais é marcado pela hegemonia médica
na saúde e que a indefinição das atribuições e competências foram os fatores que motivaram os conflitos internos e externos.
Conclusões: Conclui-se que, para a afirmação efetiva da fisioterapia como profissão, torna-se necessária a delimitação das
especificidades do seu saber e do seu fazer (teoria e prática), identificando o papel do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar
de saúde.
Palavras-chave: fisioterapia, história da fisioterapia, história oral, profissionalização.

ABSTRACT
Professionalization of physical therapy in Minas Gerais
Objective: To identify the roots of physical therapy in Minas Gerais, in order to understand the professionalization process and
the development of identity among physiotherapists in this state, based on a qualitative approach, oral histories and analysis
of documents. Methods: The focus of this study was primarily Belo Horizonte between 1950 and 1980. The theoretical reference
point utilized was the sociology of professions and the five steps towards professionalization described by Wilensky (1964)
were taken as the guide. These were: the need for exclusive dedication to the profession; the establishment of education and
selection procedures; the creation of a professional association; professional regulation; and the adoption of a code of ethics.
A survey was conducted, utilizing semi-structured interviews to gather statements from key leaders, based on serial sampling
and content analysis. Results: It was found that the process of professionalization within physical therapy in Minas Gerais was
influenced by medical hegemony within the health field. Lack of definition regarding functions and competencies were factors
that had led to both internal and external conflicts. Conclusions: To ensure effective affirmation of physical therapy as a pro-
fession, it is necessary to define the specific limits of its knowledge and skills (theoretical and practical), so as to better identify
the role of the physiotherapist within multidisciplinary health teams.
Key words: physical therapy, history of physical therapy, oral history, professionalization.
242 Nascimento MC, Sampaio RF, Salmela JH, Mancini MC, Figueiredo IM
INTRODUÇÃO
No Brasil, estudos pioneiros sobre profissões foram
desenvolvidos entre as décadas de 1960 e 1970, propiciados
pela intensa expansão que o sistema universitário viveu nesse
período2. A estruturação multidisciplinar da área de saúde vem
favorecendo espaço para as discussões dos conceitos de
profissão3.
A princípio, qualquer atividade humana no mundo do
trabalho pode ser considerada uma atividade profissional.
No entanto, a sociologia enfatiza alguns elementos que
constituem uma profissão: autonomia, adesão ao ideal de
serviço, forte identidade profissional traduzida pelo código
de ética, e a demarcação do território profissional4.
Wilensky1 preconiza que, para uma ocupação exercer
autoridade profissional, ela deve encontrar uma base técnica
própria e uma jurisdição exclusiva, atrelando habilidade e
jurisdição a padrões de treinamento, e deve, ainda, convencer
o público de que seus serviços são confiáveis. Enfatiza que
o grau de profissionalização é medido não só pelo grau de
competência técnica exclusiva, mas também pelo grau de
aderência ao ideal de serviço e às normas de conduta
profissional.
Segundo Noronem et al. 3, o debate em torno dos
pressupostos filosóficos e teóricos para o desenvolvimento
relevante da prática e da pesquisa em fisioterapia tem sido
encorajado por vários autores. A fim de definir sua identidade
e entender a cultura da fisioterapia fazem-se necessárias
informações sobre seu desenvolvimento ao longo do tempo.
A produção científica brasileira na área de fisioterapia
tem apontado algumas iniciativas acerca da discussão sobre
a profissão, como por exemplo, o trabalho de Rebellato et
al.5. Mas a escassez quanto à produção tem repercutido na
dificuldade de se ter à disposição informações que incluam
na história da fisioterapia, a discussão do processo de
profissionalização e o desenvolvimento da identidade do
profissional dessa área.
Pelo percurso da fisioterapia no Brasil, decidiu-se pela
utilização do sociólogo Wilensky1, como referência teórica
para a discussão da profissionalização da fisioterapia no Estado
de Minas Gerais. Com base em um estudo com 18 profissões
nos Estados Unidos, este autor identificou cinco passos no
processo de profissionalização: ocupação de dedicação
exclusiva, estabelecimento de procedimentos de instrução
e seleção, formação de uma associação profissional, regu-
lamentação da profissão, elaboração e adoção de um código
formal de ética.
Neste contexto, este estudo buscou na sociologia das
profissões subsídios teóricos para discutir a organização e
o processo de profissionalização da fisioterapia em Minas
Gerais, por meio do resgate histórico da profissão. Resgatar
a história da fisioterapia é recuperar sua organização enquanto
categoria profissional, e o desenvolvimento de sua identidade
enquanto profissão. Em virtude da dificuldade encontrada
Rev. bras. fisioter.
para reunir dados sistemáticos sobre a fisioterapia em Minas
Gerais, o foco deste estudo foi dirigido principalmente para
a capital e maior cidade do Estado, Belo Horizonte, num
período compreendido entre os anos de 1950 a 1980. Essa
reconstituição é parcial, orientada pelos interesses já
demarcados para a abordagem que aqui se faz desse campo
profissional.
A intenção deste trabalho é que a análise dos fatos
ocorridos em Belo Horizonte possa contribuir para o
entendimento da profissionalização da fisioterapia em Minas
Gerais. Cabe destacar que a compreensão das questões
levantadas no caso de Belo Horizonte (micro) só pode ser
alcançada levando-se em conta o processo estadual e nacional
(macro), e que essa divisão da realidade só tem pertinência
para uma análise mais aprofundada do tema reconhecendo-
se que a vida das profissões, assim como a de qualquer
organização social, não pode ser desconectada de fatores mais
gerais que as moldam e a limitam.
METODOLOGIA
A metodologia escolhida foi a qualitativa, por ser
freqüentemente utilizada quando se propõe compreender
processos que ocorrem em dada instituição, grupo ou
comunidade6. A metodologia qualitativa tem a possibilidade
de utilizar uma variedade de procedimentos e instrumentos
de coleta de dados. Neste estudo, foram utilizadas a análise
de documento e a história oral.
Os documentos utilizados foram as “Leis e Atos
Normativos das profissões do fisioterapeuta e do terapeuta
ocupacional”, publicação do Conselho Regional de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional da 4ª região (CREFITO-4); as atas
da Associação Mineira de Fisioterapeutas (AMF); fotografias
e matérias de jornais da época.
A forma de entrevista escolhida foi a semi-estruturada
ou entrevista com roteiro, por ser considerada apropriada
para a coleta de depoimentos pessoais7. O roteiro foi organizado
com tópicos ou temas orientadores, seguindo os passos do
processo de profissionalização de Wilensky1.
A princípio, foram selecionadas duas pessoas consi-
deradas chave, pessoas que tiveram atuação no surgimento
do primeiro curso de Fisioterapia de Minas Gerais. A análise
dessas primeiras entrevistas levou a inclusão de outros
participantes, a fim de explorar novos aspectos relevantes
ou outros temas do roteiro, caracterizando uma amostragem
em série ou em cadeia6,8. Dessa forma, a análise acompanhou
toda a coleta, identificando novas questões que emergiam.
O número de entrevistas encerrou quando as informações
alcançadas foram consideradas suficientes e atingiram a
chamada saturação ou exaustão ou ponto de redundância6,
sendo 12 os entrevistados: 8 fisioterapeutas (E2, E3, E4, E5,
E6, E7, E9, E11), 2 médicos (E1, E8), 1 enfermeiro (E10)
e 1 auxiliar de fisioterapia (E12). As entrevistas foram re-
gistradas em gravador e posteriormente transcritas, de forma
Vol. 10 No. 2, 2006 A Profissionalização da Fisioterapia em Minas Gerais
a recuperar a integralidade dos relatos. Com base na trans-
crição, essas se tornaram documento e base de dados para
a análise9.
O método de análise escolhido foi a análise de
conteúdo10,11. O processo de categorização, possibilitado pela
utilização das entrevistas semi-estruturadas, com o
agrupamento de respostas por afinidade específica, permitiu
a organização temática dos resultados das entrevistas12, tendo
como grandes temas os passos de profissionalização de
Wilensky1. Essa análise facilitou a utilização do recurso de
triangulação ou da prática de confrontar variadas evidências
sobre o mesmo fenômeno, permitindo a comparação dos
relatos uns com os outros e estes com os documentos e as
obras existentes sobre a história da fisioterapia13.
RESULTADOS
O percurso dos cinco passos para a profissionalização,
considerada por Wilensky1, pôde então ser identificado ao
ser reconstituída a história da fisioterapia em Minas Gerais,
no período compreendido entre 1950 e 1980.
A necessidade da ocupação
Na década de 1940, as termas mineiras capacitavam
e absorviam pessoal com experiência em massagem e hidro-
terapia. Nessas termas, a concepção de saúde ainda estava
interligada com a aparência física das pessoas, os hábitos
saudáveis e a higiene pessoal: “1945. O grande era massagem.
As termas recrutavam pessoas com aparência saudável.
Era uma exigência” E2. Nesse início, os recursos que
posteriormente seriam identificados como específicos da fi-
sioterapia eram utilizados mais para a manutenção da saúde
do que propriamente para o tratamento das doenças.
Em 1952, foi criado um serviço direcionado ao aten-
dimento à criança com tuberculose óssea e com poliomielite
em Belo Horizonte, o Hospital da Baleia: “O professor Mata
Machado foi levado pelo professor Baeta Viana, que apro-
veitou os conhecimentos que ele adquiriu na América, e
implantaram a ortopedia na Baleia” E8. Este novo serviço
aumentou a necessidade, principalmente por parte dos médicos
ortopedistas, de recurso humano qualificado para o atendimento
em reabilitação. As madres da Congregação Franciscana
Missionárias de Maria, que já trabalhavam na área de enfer-
magem, foram treinadas para realizar o trabalho: “As irmãs
aprenderam a lidar com estes pacientes. Eram treinadas e
orientadas por ortopedistas”E8.
Durante a década de 1950, o grupo de ortopedistas do
Hospital da Baleia passou a liderar a área de reabilitação em
Belo Horizonte, com um modelo de reabilitação pós-guerra,
importado dos Estados Unidos, em que o foco do trabalho
era a recuperação de lesões traumáticas14 : - “Os residentes
de ortopedia americanos estavam todos servindo exército,
na ocasião da guerra. E o José Henrique [da Mata Machado],
243
ele e alguns outros [...] fizeram aprendizado na América e
voltaram operando tudo” E8.
Dada a necessidade de que aquela ocupação, exercida
por irmãs de caridade e práticos, passasse a ser desempenhada
por pessoal mais qualificado, quem tinha alguma experiência
com massagem ou com hidroterapia era aproveitado para as
atividades de reabilitação. Pode-se perceber pelas entrevistas
que a relação entre os médicos e os que seriam os primeiros
fisioterapeutas mineiros era de cooperação: - “Os médicos
entravam na piscina de igual para igual” E2.
Apesar das dificuldades, o serviço de reabilitação do
Hospital da Baleia passou a ser reconhecido e considerado
como referência no Estado de Minas Gerais. Valendo-se desse
reconhecimento, os médicos da área idealizaram um hospital
especializado para o atendimento aos portadores de deficiência
física, o Hospital Arapiara, e organizaram a capacitação de
pessoal de maneira padronizada, mediante os cursos de
Fisioterapia e de Fisiatria da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais – FCMMG. Entrevistados informaram que
a criação do curso de Fisioterapia por esse grupo de médicos
que liderava a área de reabilitação no Estado foi motivada pela
necessidade de mão-de-obra para os serviços por eles
coordenados. “Eles fizeram fisiatria nos Estados Unidos e
voltaram para Belo Horizonte. Sentiram a necessidade de
criar um curso para suprir a necessidade principalmente dos
hospitais que atuavam” E5.
Também pode ser percebido nas entrevistas que houve
um momento em que médicos e futuros fisioterapeutas
idealizaram um trabalho em equipe. “A idéia de Márcio de
Lima Castro era de que o Arapiara fosse um hospital onde
todos trabalhassem de mãos dadas” E2. Outro ponto a destacar
é que, desde o início, a proposta era que o curso de fisioterapia
criado pelo Hospital Arapiara estivesse vinculado a uma
faculdade. A exigência legal de que houvesse uma fundação
por trás do convênio entre o Arapiara e a FCMMG é que
retardou o processo. “Com a idéia do curso, simultaneamente
formaram a Fundação Arapiara. Era uma exigência ser ligado
a uma fundação” E2. Fato importante, uma vez que demonstra
que, apesar de o primeiro curso de Fisioterapia ter sido criado
por necessidade dos médicos do Hospital Arapiara, a idéia
não era manter o curso atrelado ao hospital. Cabe então
destacar a importância do Arapiara para o desenvolvimento
da reabilitação e para o processo de profissionalização da
fisioterapia no Estado.
Pode-se então notar que o surgimento da ocupação de
fisioterapia no Estado de Minas Gerais deu-se pela necessidade
de mão-de-obra especializada para atender a uma demanda
dos profissionais médicos, principalmente ortopedistas, fisiatras
e reumatologistas. Parece que, à medida que se investe em
determinada área ou ocupação, cria-se um espaço social para
ela e, a partir daí, a demanda pelo profissional começa a
crescer; no caso da profissão aqui estudada, não foi diferente.
Esses médicos mineiros, dimensionando a falta do profissional
244 Nascimento MC, Sampaio RF, Salmela JH, Mancini MC, Figueiredo IM
de reabilitação trouxeram um modelo americano de reabilitação,
uma vez que se especializaram em ortopedia ou fisiatria nos
Estados Unidos da América, sendo alguns, como Márcio de
Lima Castro, no Instituto de Reabilitação da Universidade
de New York, dirigido por Howard Rusk14 E1, E5, E8. Na
época, tais médicos dominavam todos os grandes serviços
de saúde que tinham algum vínculo com reabilitação,
passando, assim, a controlar a formação dos futuros
profissionais.
A formação profissional
Em 1962, teve início o curso de Fisioterapia com a
parceria entre o Hospital Arapiara e a FCMMG. O modelo
de saúde curativo e reabilitador do pós-guerra influenciou
a cultura do fisioterapeuta, sendo esse o eixo central do
processo de formação e instrução da categoria no Estado.
Embora a escola representasse o início da profissionalização,
quase todos os professores ainda eram médicos e investiu-
se em um treinamento de cunho mais prático, mesmo porque,
como apontado em entrevistas: “não tinha muita coisa pra
você estudar” E3. A formação desse profissional atravessada
pela medicina parece ter dificultado a autonomia e a vinculação
do fisioterapeuta com a comunidade, transformando-o em
um profissional auxiliar, subordinado às regras emitidas pelos
médicos: “Ficava o médico especializado para prescrever
o tratamento do fisioterapeuta. Você [fisioterapeuta] só podia
atuar, não podia mudar uma vírgula” E2.
A partir de 1969, a formação profissional passa a ser
orientada por parâmetros mais definidos para a fisioterapia,
como a ampliação do curso para quatro anos, a contratação
de professores fisioterapeutas e a busca por locais de estágio
não controlados por médicos, como a Santa Casa de
Misericórdia. Apesar do avanço, as dificuldades encontradas
na definição das atribuições se complicaram, somando-se
à hierarquização externa das ações médicas uma hierarquização
interna, indicando um conflito entre a formação teórica
institucionalizada e o saber prático adquirido. Os conflitos
entre fisioterapeutas e médicos, principalmente fisiatras, e
entre fisioterapeutas e auxiliares foram salientados: “Teve
coisa braba, de rixas, de não aceitação” E4.
De acordo com o desenvolvimento profissional
caracterizado por Wilensky1, em outras profissões, como
a fisioterapia em Minas Gerais o processo foi semelhante,
a saber: os primeiros professores eram os que lideravam a
reabilitação no Estado; o primeiro curso começa vinculado
a uma faculdade; o treinamento padronizado passa a ser
requisito para ingressar na ocupação e, com base no curso,
é criada uma associação profissional. Cabe ressaltar a
importância das primeiras turmas desse curso no
desenvolvimento da identidade profissional do fisioterapeuta
mineiro, quando:”as primeiras turmas têm o grande mérito
de ter conseguido a independência da profissão e a
respeitabilidade dela” E4.
Rev. bras. fisioter.
A associação profissional
Mobilizados principalmente pelos conflitos internos e
externos, em 1968 os profissionais se uniram em uma
associação – Associação Mineira de Fisioterapeutas (AMF)
–, considerando que essa seria uma forma de auto-regulação,
que serviria para preservar ou melhorar o padrão dos serviços
prestados, aumentar o prestígio profissional e diminuir a
competição externa (médicos) e interna (práticos e auxiliares).
Mas a associação mineira era frágil, tinha dificuldades que
iam do financeiro à pouca clareza de seus objetivos, não
conseguindo cumprir, na maioria das vezes, com o papel
esperado para entidades com essas características.
Alguns autores 1,15 consideram que a fase de formação
de uma associação representa a busca de identidade
profissional. Um fator que contribui para a formação dessa
identidade é o profissionalismo, que compreende atitudes
como o uso da organização profissional, a crença na auto-
regulação, o sentido de vocação e de autonomia16. A idéia de
corporativismo, referida por Machado4, como fator também
importante para o profissionalismo, pôde ser identificado nas
entrevistas, como ao ser citado que naquela época: “a gente
abraçava mesmo” ou “a gente se dava muito as mãos” E4.
Segundo Noronem et al.3a autonomia pode ficar
comprometida se não houver a definição da especificidade
da fisioterapia e uma apropriação por parte do fisioterapeuta.
Neste estudo, foi verificado que a autonomia do fisioterapeuta
esteve prejudicada pela medicina em vários momentos.
Inicialmente, pelo monopólio dos saberes e das condutas no
controle e no gerenciamento dos serviços de reabilitação, na
prescrição do tratamento, e, mais recentemente, na
dependência do encaminhamento para o tratamento
fisioterapêutico.
Questões relacionadas à denominação parecem ter
dificultado a identificação profissional, como a rejeição do
fisioterapeuta ao rótulo de massagista, denominação percebida
como menos profissional: “nós começamos a mudança da
história de deixar de ser massagista pra ser fisioterapeuta”
E4.
A definição das competências também trouxe conflitos
internos e externos, mesmo porque não existia clareza quanto
ao modelo a seguir. O desenvolvimento dessas competências
foi-se dando ao longo do tempo pelos próprios conflitos entre
os profissionais. A divisão do trabalho foi-se estruturando
de forma hierárquica, ou seja, as atividades foram transferidas
em função da complexidade para os profissionais de acordo
com a sua qualificação: “Um procedimento que era mais
específico, era a gente [fisioterapeuta] mesmo que fazia.
Mas a coisa mais corriqueira normalmente eles [auxiliar]
faziam” E3.
As entrevistas apontaram que o ideal de serviço era
focado no bem-estar do paciente. Era valorizada a visão do
indivíduo “como um todo” E3, o poder de cura relacionado
ao toque, e o fisioterapeuta “que tivesse uma excelente relação
terapeuta/paciente” E5. Nesse período, o contato próximo
Vol. 10 No. 2, 2006 A Profissionalização da Fisioterapia em Minas Gerais
do fisioterapeuta com o paciente, “transmitindo aquela
vibração que se tem em trabalhar com ele” E2, proporcionada
pelo “instrumento de cura da fisioterapia - a mão do
fisioterapeuta” E9 e pelo acompanhamento do processo de
reabilitação, geralmente longo, que valorizava mais “a relação
terapeuta paciente que a técnica empregada” E9 - , foi
considerado especificidade e vantagem da fisioterapia.
A proteção do território ocupacional
Segundo Wilensky1 a regulamentação da profissão vem
assegurar o monopólio do saber e da prática profissional. Para
tanto, a especificidade da fisioterapia deveria estar melhor
definida, para que tal regulamentação viesse ao encontro da
real necessidade da categoria.
De acordo com Rebelatto et al.5, um dos primeiros
documentos oficiais que definem a ocupação do fisioterapeuta
é o Parecer nº 388/63 do Conselho Federal de Educação. Esse
parecer representa a força do papel reabilitador do fisioterapeuta
na época; embora tivesse formação de nível superior, ele ainda
era denominado técnico. O termo técnico vem marcar a
competência de auxiliar do médico. Esse parecer serviu de
guia até 1969, quando a fisioterapia é reconhecida como
profissão de nível superior. Usando das atribuições em atos
institucionais, os Ministros da Marinha de Guerra, do Exército
e da Aeronáutica Militar, em 13 de outubro de 1969, por meio
do Decreto-Lei nº 93817, reconheceram os fisioterapeutas
diplomados por escolas e cursos reconhecidos pelo MEC
como profissionais de nível superior e tornaram exclusiva
a execução de métodos e técnicas específicas à categoria18.
Pode-se observar o quanto a legislação era vaga, quando
não se tem a definição dos métodos e técnicas específicas
ao fisioterapeuta, como apresentado no artigo 3° do Decreto-
Lei nº 938:
“É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos
e técnicas fisioterápicas com a finalidade de restaurar,
desenvolver e conservar a capacidade física do paciente”17.
Segundo Wilensky1, “quando o conhecimento é geral e vago,
ou muito estreito e específico, traz uma base fraca para a
jurisdição exclusiva”.
Em 3 de dezembro de 1971, é reconhecido o Curso de
Fisioterapia da FCMMG, por meio do Decreto-Lei nº 69.68719,
com importante participação da AMF e dos alunos: - “Passava
fins de semana fazendo levantamento de biblioteca, tratando
dos bichos no biotério pra quando viesse a comissão do MEC”
E4. Após o reconhecimento da profissão no Brasil e do primeiro
curso em Minas Gerais, o próximo passo foi o de
regulamentação da profissão. Em 17 de dezembro de 1975,
por meio da Lei nº 6.31620, decretada pelo Congresso Nacional
e sancionada pelo Presidente da República, General Ernesto
Geisel, foram criados o Conselho Federal de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional – COFFITO - e os Conselhos Regionais
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - CREFITOs.
Como apontado em algumas entrevistas, a legislação
se mostrou mais como uma troca de favor obtida mediante
245
articulações políticas – “A gente sempre usa das
oportunidades” E5, -”A gente procurava alguém que pudesse
ajudar, influenciar lá em cima. Influência política, uma
influência militar” E3.
A indefinição de suas atribuições levou os fisioterapeutas
a lutar por uma legislação que reduzisse a competição interna,
por meio da exclusão dos práticos e auxiliares - “a gente [o
fisioterapeuta] acabou excluindo estas pessoas [auxiliares
de fisioterapia e práticos]” E5 -; mas que pouco assegurou
com relação à autonomia profissional e ao monopólio do saber
e das condutas”A profissão realmente tá mais conhecida,
mais divulgada. [...]O fisioterapeuta ainda depende muito
do médico” E6.
O código de ética
A aderência a um conjunto de normas profissionais, por
meio do código de ética, vem assumir um aspecto de controle
e de organização do trabalho, acrescentando um critério distinto
ao trabalho técnico do profissional, baseado no conhecimento
adquirido por um longo treinamento1. Essas regras morais
vêm com o intuito de eliminar os não qualificados e de reduzir
a competição interna, protegendo os clientes e enfatizando
o ideal de serviço. A criação do código de ética profissional
do fisioterapeuta no Brasil deu-se em 1978 21, com a
participação das associações profissionais regionais, dentre
elas a AMF22. Esse código é centrado na auto-identidade do
profissional e no ideal de serviço, características consideradas
comuns naquelas profissões que procuram certo grau de
autonomia. Wilensky1 considera que, na maioria das profissões
em processo de consolidação, o estabelecimento de um código
de ética aparece como o último passo.
Esse código21 contém seis capítulos, quais sejam: Das
Responsabilidades Fundamentais, Do Exercício Profissional,
Do Fisioterapeuta Perante as Entidades de Classe, Do
Fisioterapeuta Perante os Colegas e Demais Membros da
Equipe de Saúde, Dos Honorários Profissionais e Disposições
Gerais. Nesses capítulos, pode-se observar o enfoque no
profissional indo ao encontro da auto-identidade, e o enfoque
no cliente indo ao encontro do ideal de serviço, como também
observou Purtilo23.
Quanto ao enfoque no profissional, são apontados a
valorização da honra, o prestígio e as tradições da profissão.
É afirmada a atribuição de fazer o diagnóstico fisioterápico
e elaborar o programa de tratamento, e é colocado como um
dever pertencer a uma entidade associativa de classe. Como
direito, a justa remuneração, como necessidade, a
concorrência leal e o tratamento com respeito entre os
colegas21.
Quanto ao enfoque no cliente, são colocados como dever
a proteção, o respeito à vida e à intimidade, o poder de decisão
e o sigilo profissional. Como proibições, negar ou abandonar
assistência, divulgar terapia cuja eficácia não seja publicamente
reconhecida ou prescrever tratamento sem examinar21.
246 Nascimento MC, Sampaio RF, Salmela JH, Mancini MC, Figueiredo IM
O código de ética vem afirmar a necessidade de aderência
do profissional ao ideal de serviço, ao enfocar o cliente até
mesmo o protegendo. Vem penalizar ou até eliminar os não-
qualificados, com penas disciplinares, e vem reduzir a
competição interna. Apesar de que, no capítulo Disposições
Gerais, o art. 3421 trata da possibilidade de alteração do código
pelo COFFITO, não houve nenhuma alteração desde que foi
criado.
Purtilo22 considera que, da década de 1950 até a
atualidade, a ética do profissional fisioterapeuta se encontra
em um período da identidade focada no paciente, e aponta
um período futuro emergente quando se estabelecerá uma
parceria mais ampla com cidadãos e instituições.
CONSIDERAÇOES FINAIS
Segundo Wilensky1 o futuro do profissionalismo
depende do desenvolvimento na organização do trabalho e
no conhecimento específico. Já para Machado4 o corpo
esotérico do conhecimento deve conter os segredos e as
técnicas próprias de cada profissão, assim como visibilidade
social. Para a afirmação efetiva da fisioterapia, como
profissão, torna-se então necessária a delimitação das
especificidades do seu saber e do seu fazer (teoria e prática),
com instrumentos próprios de apropriação e intervenção. Assim
como em outras profissões24, também no caso da fisioterapia
deve existir um esforço de se repensar sobre o objeto de
trabalho e a metodologia que delimita sua ação, levando ao
afastamento e à diferenciação do modelo médico de trabalho.
É indiscutível o quanto a fisioterapia tem avançado, tanto
na produção de conhecimento específico e na implementação
desse conhecimento na clínica, a chamada prática baseada
em evidências, quanto em programas de pós-graduação lato
sensu e stricto sensu; porém, a socialização necessária para
o reconhecimento público ainda não foi alcançada.
Autores como Noronem3 acreditam que, enquanto o
fisioterapeuta não identificar o seu papel e ser capaz de falar
claramente sobre ele nas equipes multidisciplinares de saúde,
a profissão não irá avançar. Machado25 reforça essa questão
quando coloca que, apesar de o fisioterapeuta ter tradição
de trabalho, essa é uma profissão nova, com pouca
participação nas equipes do Sistema Único de Saúde.
Por fim, cabe destacar a importância de entender e
teorizar sobre a história da estruturação do campo da
fisioterapia, dando visibilidade ao processo ininterrupto das
transformações impostas pelos condicionantes de cada
momento histórico de sua profissionalização. Compreender
as raízes da fisioterapia torna-se então fundamental para
definir quem é esse profissional e para traçar os rumos da
profissão no País.
Para finalizar, algumas questões importantes devem ser
apontadas em pesquisas que utilizam fontes como entrevistas,
atas de reuniões, leis e outros documentos para reconstruir
e entender fatos históricos, no que se refere ao alcance desse
Rev. bras. fisioter.
material para tal fim. Considerando que grande parte do
material utilizado neste trabalho foi obtida por meio de
entrevistas, é pertinente lembrar que esta informação
representa uma percepção social dos fatos, portanto está
sujeita as pressões sociais do contexto em que são obtidas.
Por outro lado, destaca-se também que um volume extenso
da ciência social moderna em antropologia, sociologia,
psicologia e educação é baseado na utilização de entrevistas
como dado científico26,27.
Ao acompanhar como se deu a profissionalização da
fisioterapia em Minas Gerais, pôde-se perceber certas
características também encontradas em outras profissões1.
A compreensão de como foi definida a necessidade da
fisioterapia no estado, de como ela se organizou, e de como
se deu a construção da identidade do profissional poderá
contribuir para o entendimento da importância de se definir
a especificidade da fisioterapia. A continuidade de estudos
com esse enfoque poderá colaborar para o entendimento da
fisioterapia nas Ciências da Saúde, e para a sua participação
integrada na equipe multidisciplinar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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19. Decreto-Lei n. 69.687, de 3 de dezembro de 1971. Diário Oficial,
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20. Lei n. 6.316, de 17 de dezembro de 1975. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 1975.
21. Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupa-
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25. Machado M H. Formação profissional desestruturada: o desafio
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 ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006

REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA

ISSN 1413-3555
NORMAS EDITORIAIS JULHO 2006
OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA

A REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA publica relatos originais de pesquisa concernentes ao objeto principal de estudo da
Fisioterapia e ao seu campo de atuação profissional, veiculando estudos básicos sobre a motricidade humana e investigações clínicas sobre
a prevenção, o tratamento e a reabilitação das disfunções do movimento. Será dada preferência de publicação àqueles manuscritos que contribuam
significativamente para o desenvolvimento conceitual dos objetos de estudo da Fisioterapia ou que desenvolvam procedimentos experimentais
novos, não sendo meros repositórios de dados científicos ou de conceitos já consagrados.
Os artigos submetidos à Revista devem preferencialmente enquadrar-se na categoria de artigos científicos (novas informações com metodologia
e resultados sistematicamente relatados).
Artigos de revisão (síntese atualizada de assuntos bem estabelecidos, com análise crítica da literatura consultada e conclusões) são publicados
apenas a convite dos editores estimulando a submissão por autores de reconhecimento internacional. Artigos de revisão passiva não serão
aceitos. Artigos de Revisão Sistemática e Metanálises, Artigos Metodológicos (apresentando aspectos metodológicos de pesquisa ou de ensino)
e Estudos de Caso (acompanhados de breve revisão do assunto e metodologia pertinente) são publicados num percentual de até 20% do total
de manuscritos.
A Revista publica ainda uma Seção Editorial, Resenhas de Livros (por solicitação dos editores) e, eventualmente, Agenda de Eventos
Científicos Próximos e Cartas ao Editor (de críticas às matérias publicadas – com réplica dos autores – referentes a assuntos gerais da Fisioterapia,
publicadas a critério dos editores).
Os autores cujos manuscritos entrarem em processo de revisão receberão uma notificação.
A Revista Brasileira de Fisioterapia publica resumos de eventos como Suplemento, após submissão e aprovação de proposta ao Conselho
Editorial. A submissão de proposta será anual e realizada por edital, atendendo às “Normas para Publicação de Resumos em Suplemento”
que podem ser obtidas no site da Revista (http://www.ufscar.br/rbfisio).
Os artigos submetidos à Revista são analisados pelos editores e pelos revisores das áreas de conhecimento, que estão assim divididas:
Fundamentos e História da Fisioterapia; Anatomia, Cinesiologia e Biomecânica; Controle Motor; Comportamento e Motricidade; Recursos
Terapêuticos Físicos e Naturais; Recursos Terapêuticos Manuais; Cinesioterapia; Prevenção em Fisioterapia/Ergonomia; Fisioterapia nas
Condições Musculoesqueléticas; Fisioterapia nas Condições Neurológicas; Fisioterapia nas Condições Cardiovasculares e Respiratórias; Fisioterapia
nas Condições Uroginecológicas e Obstétricas; Ensino em Fisioterapia; Administração, Ética e Deontologia; Registro/Análise do Movimento;
Fisioterapia nas Condições Geriátricas e Medidas em Fisioterapia.
Cada artigo é analisado por pelo menos três revisores, os quais trabalham de maneira independente e fazem parte da comunidade acadêmico-
científica, sendo especialistas em suas respectivas áreas de conhecimento. Os revisores permanecerão anônimos aos autores, assim como os
autores não serão identificados pelos revisores, por recomendação expressa dos editores. Os editores coordenam as informações entre os autores
e os revisores, cabendo-lhe a decisão final sobre quais artigos serão publicados, com base nas recomendações feitas pelos revisores. Quando
aceitos para publicação, os artigos estarão sujeitos a pequenas correções ou modificações que não alterem o estilo do autor. Eventuais modificações
na forma, estilo ou interpretação só ocorrerão após a devida consulta aos autores. Quando recusados, os artigos, podendo ser acompanhados
por justificativa do editor.

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Informações Gerais Forma e preparação dos manuscritos

Os manuscritos e toda a correspondência devem ser
encaminhados para:
Revista Brasileira de Fisioterapia
Secretaria Executiva
Departamento de Fisioterapia
Universidade Federal de São Carlos
Rodovia Washington Luís, km 235, Caixa Postal 676
CEP 13565-905, São Carlos-SP-Brasil.
Tel.: (0xx16) 3351-8755
Para outras informações consultar http://www.ufscar.br/rbfisio
A submissão dos manuscritos implica que o trabalho não tenha
sido publicado e não esteja sob consideração para publicação em outro
periódico. Quando parte do material já tiver sido apresentada em uma
comunicação preliminar em Simpósio, Congresso, etc., deve ser citada
como nota de rodapé na página de título e uma cópia deve acompanhar
a submissão do manuscrito.
Os manuscritos devem ser submetidos preferencialmente em
inglês e devem ser enviados em quatro vias impressas e em versão ele-
trônica (CD-ROM). No caso da submissão de artigo em inglês, anexar
uma via impressa e uma cópia eletrônica em língua portuguesa.
Os manuscritos devem ser digitados em espaço duplo, tamanho
12, fonte Times New Roman com amplas margens (superior e inferior
= 3 cm; laterais = 2,5 cm) em papel A4 (21,0 x 29,7 cm) de boa
qualidade e com todas as cópias nítidas e totalmente legíveis, não ul-
trapassando 20 (vinte) páginas (incluindo referências, figuras
e tabelas). Estudos de caso não devem ultrapassar 10 (dez) páginas
digitadas em sua extensão total (incluindo referências, figuras
e tabelas).
Um manuscrito submetido para publicação deve vir acompanhado
por:
1) uma carta de encaminhamento do material, contendo as
seguintes informações: área principal do artigo e número e nome do
parecer do Comitê de Ética;
 2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse. Os
autores devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de
interesse (profissionais, financeiros e benefícios diretos e indiretos)
que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada por todos os autores com o número de
CPF indicando a responsabilidade do(s) autor(es) pelo conteúdo do
manuscrito e transferência de direitos autorais (copyright) para a
Revista Brasileira de Fisioterapia, caso o artigo venha a ser aceito pelos
Editores. Os modelos de carta e das declarações encontram-se dis-
poníveis no site da Revista (http://www.ufscar.br/rbfisio).
Os manuscritos publicados são de propriedade da Revista e é
vedada tanto a reprodução, mesmo que parcial em outros periódicos,
como a tradução para outro idioma sem a autorização dos Editores.
As datas de recebimento e aceite dos artigos serão publicadas.
Se o artigo for encaminhado aos autores para revisão e não retornar
à Revista dentro de 3 (três) meses, o processo de revisão será con-
siderado encerrado. Caso o mesmo artigo seja re-encaminhado à Re-
vista, um novo processo será iniciado, com data atualizada. A data
do aceite será registrada quando os autores retornarem o manuscrito,
após a correção final aceito pelos Editores.
As provas finais serão remetidas aos autores somente para
correção de possíveis erros de impressão, não sendo permitida quais-
quer outras alterações. Manuscritos em prova final não devolvidos
em dois dias terão sua publicação postergada para um próximo número.
A versão corrigida, após o aceite dos editores, deve ser enviada
em CD-ROM usando o programa Word em qualquer versão, padrão
PC e uma cópia em papel. As figuras e tabelas devem ser colocadas
em folhas separadas, anexadas no final do texto.
Após publicação do artigo ou processo de revisão encerrado,
toda documentação referente à revisão será incinerada.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado na seguinte ordem, com
todas as páginas numeradas consecutivamente na margem superior
direita, com início na página de título1.
Título e Identificação
Página de identificação:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor, em letras maiúsculas
sem titulação, seguido por número sobrescrito (expoente), identi-
ficando a afiliação institucional/vínculo (Unidade/Instituição/
cidade/estado); Para mais que um autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo (incluindo número de telefone
e e-mail do autor para envio de correspondência. É de responsabilidade
do autor correspondente manter atualizado o endereço e e-mail para
contatos.
ATENÇÃO: A Revista recomenda fortemente inclusão de no
máximo 6 (seis) autores em um artigo. Se mais de 6 (seis) autores
forem listados, a carta de encaminhamento do manuscrito deve es-
clarecer, detalhadamente, qual a contribuição individual de cada
um deles ao manuscrito, o qual será avaliado pelos Editores. Outras
Pessoas que contribuíram para o trabalho podem ser incluídas no
item “Agradecimentos”;
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto,
para ser usado no cabeçalho das páginas do artigo (língua portuguesa
e inglesa), não excedendo 60 caracteres;
1
Para informações adicionais consultar “Uniform Requirements for Manuscripts (URM) submitted to Biomedical Journals” (http:www.icmje.org).
e) Palavras-chave: uma lista de termos de indexação ou pala-
vras-chave (máximo seis) deve ser incluída (versões em português
e inglês). A Revista recomenda o uso do DeCS – Descritores em
Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/) para consulta aos termos de
indexação/ palavras-chave a serem utilizados no artigo.
Resumo
Para autores brasileiros, o resumo deve ser escrito em língua
portuguesa e língua inglesa. Para os demais países, apenas em língua
inglesa. Uma exposição concisa, que não exceda 250 palavras em um
único parágrafo digitado em espaço duplo, deve ser escrito em folha
separada e colocada logo após a página de título. Os resumos são
escritos em forma estruturada, incluindo os seguintes itens separa-
damente: contextualização (opcional), objetivo, método, resultados
e conclusões. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem
ser usadas. Se for preciso citar uma referência, a citação completa deve
ser feita dentro do resumo. Uma vez que os resumos são publicados
separadamente pelos Serviços de Informação, Catalogação e Indexação
Bibliográficas, eles devem conter dados suficientemente sólidos para
ser apreciados por um leitor que não teve acesso ao artigo como um
todo.
Abstract
Em caso de submissão em língua portuguesa o título, o título
curto e o resumo estruturado e as palavras-chave do artigo devem
ser traduzidos para o inglês sem alteração do conteúdo.
Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser
numeradas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas
em uma folha separada, colocada no final do material após as refe-
rências.
Introdução, metodologia, resultados e discussão
Após o Resumo e o Abstract deve-se incluir em folhas seqüenciais
a Introdução, a Metodologia, os Resultados e a Discussão.
Introdução - deve conter os objetivos da investigação, suas
relações com outros trabalhos da área e os motivos que levaram o(s)
autor(es) a empreender a pesquisa;
Metodologia - deve ser escrita de modo a permitir que o trabalho
possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores. Deve incluir
todas as informações necessárias – ou fazer referências a artigos
publicados em outras revistas científicas – para permitir a
replicabilidade dos dados coletados;
Resultados - devem ser apresentados de forma breve e concisa.
É desejável que apresentem resultados de estudos que utilizem grupo
de controle e tamanho de amostra adequadamente. Tabelas e Figuras
podem ser incluídas, quando necessárias, para garantir melhor e mais
efetiva compreensão dos dados;
Discussão - o objetivo da discussão é interpretar os resultados
e relacioná-los aos conhecimentos já existentes e disponíveis, prin-
cipalmente àqueles que foram indicados na Introdução do trabalho.
As informações dadas anteriormente no texto (na Introdução,
Metodologia e Resultados) podem ser citadas, mas não devem ser
repetidas em detalhes na discussão.
 Após a Introdução, Metodologia, Resultados e Discussão,
incluir:
Referências
O número recomendado pela Revista é de 30 (trinta) referências
bibliográficas e devem ser organizadas em seqüência numérica, de
acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no
texto seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Sub-
metidos a Jornais Biomédicos, elaborado pelo Comitê Internacional
de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical
Journal Editors – ICMJE – http://www.icmje.org/index.html). Ver
exemplos no endereço http://www.ufscar.br/rbfisio.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com a List of Journals do Index Medicus (http://www.index-
medicus.com). As revistas não indexadas não deverão ter seus nomes
abreviados.
As citações devem ser mencionadas no texto em números so-
brescritos (expoente). A exatidão das referências constantes no ma-
nuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s)
autor(es) do manuscrito.
Agradecimentos
Quando apropriado, agradeça brevemente as assistências téc-
nicas, aconselhamento e assistência de colegas bem como às subvenções
para a pesquisa e à bolsa de estudo. (Os agradecimentos devem ser
incluídos no final, antes das referências bibliográficas).
Tabelas
Todas as tabelas devem ser citadas no texto em ordem numérica.
Cada tabela deve ser digitada em espaço duplo, em uma página sepa-
rada. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente com algarismos
arábicos e inseridas no final. Um título descritivo e legendas devem
tornar as tabelas compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto
do artigo.
As tabelas não devem ser formatadas com marcadores horizontais
nem verticais, apenas necessitam de linhas horizontais para a separação
de suas sessões principais. Use parágrafos ou recuos e espaços verticais
e horizontais para agrupar os dados.
Para artigos submetidos em língua portuguesa, um conjunto extra
de Tabelas traduzidas para o inglês precisa ser enviado.
Figuras
Digite todas as legendas em espaço duplo. Explique todos os
símbolos e abreviações. As legendas devem tornar as figuras
compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto. Todas as figuras
devem ser citadas no texto, em ordem numérica e identificadas.
Figuras- arte final
Submeta uma versão original e três cópias, para avaliação dos
revisores. Para fotografias, inclua cópias de boa qualidade em papel
preto-e-branco.
Todas as figuras devem ter aparência profissional. Figuras de
pouca qualidade podem resultar em atrasos na aceitação e publicação
do artigo. Prefira produzir a arte final das figuras em computador,
caso contrário, use papel vegetal/nanquim.
Use letras em caixa alta (A, B, C, etc.) para identificar as partes
individuais de figuras múltiplas. Se possível todos os símbolos devem
aparecer nas legendas. Entretanto, símbolos para identificação de curvas
em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde que
isso não dificulte a análise dos dados.
Cada figura deve estar claramente identificada. As figuras devem
ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que
aparecem no texto. Não agrupar diferentes figuras em uma única página
Confira cuidadosamente cada figura, para certificar-se de que
não há erros nas legendas e que estão sendo enviadas para a Revista
as figuras mais apropriadas.
Um conjunto adicional de Figuras com legendas em inglês deve
ser também incluído para artigos submetidos em língua portuguesa.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Unidades
Usar o Sistema Internacional (SI) de unidades métricas para as
medidas e abreviações das unidades.
Artigos de Revisão
São feitos por pesquisadores que tenham dado contribuição
substancial em suas áreas específicas de conhecimento e são submetidos
apenas a convite dos editores estimulando a submissão por autores
de reconhecimento internacional. Devem incluir uma seção que descreva
os métodos empregados para localizar, selecionar, obter e sintetizar
as informações.
Estudos de Casos
Os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir
a estrutura canônica dos artigos científicos, mas devem apresentar um
delineamento metodológico o mais exaustivo possível, para permitir
a reprodutibilidade das intervenções relatadas. Recomenda-se muito
cuidado ao propor generalizações de resultados a partir dos estudos
de casos.
Cartas ao Editor
Críticas a matérias publicadas, de maneira construtiva, objetiva
e educativa, consultas às situações clínicas e discussões de assuntos
específicos à Fisioterapia serão publicados a critério dos editores.
Quando a carta referir-se a comentários técnicos (réplicas) aos artigos
publicados na Revista, esta será publicada junto com a tréplica dos
autores do artigo objeto de análise e/ou crítica.
Conflitos de interesse
Não é recomendável a utilização de nomes comerciais de equi-
pamentos e drogas (marcas registradas). Quando sua utilização for
imperativa, os nomes dos produtos e de seus fabricantes deverão vir
entre parênteses, após o nome genérico do tipo de equipamento ou
da droga utilizada.
Considerações Éticas e Legais
Evite o uso de iniciais, nomes ou números de registros hospi-
talares dos pacientes. Um paciente não poderá ser identificado em
fotografias, exceto com consentimento expresso, por escrito, acom-
panhando o trabalho original. As tabelas e/ou figuras publicadas em
outras revistas ou livros devem conter as respectivas referências e o
consentimento, por escrito, do autor ou editores.
Estudos realizados no homem devem estar de acordo com os
padrões éticos e com o devido consentimento livre e esclarecido dos
participantes (reporte-se à Resolução 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde, que trata do “Código de Ética para Pesquisa em Seres
Humanos”). Para as pesquisas em humanos, deve-se incluir o número
do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em Pesquisa,
a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde do
Hospital ou Universidade, ou o mais próximo da localização de sua
região.
A Revista reserva-se o direito de não publicar trabalhos que não
obedeçam a essas normas legais e éticas para pesquisas em seres
humanos. Para os experimentos em animais, considere as diretrizes
internacionais (por exemplo, a do Committee for Research and Ethical
Issues of the International Association for the Study of Pain, publicada
em PAIN, 16: 109-110, 1983). É recomendável que estudos relatando
resultados eletromiográficos sigam os “Standards for Reporting EMG
Data” recomendados pela ISEK.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao enviar o original e as cópias do trabalho (na versão inicial)
em papel e em formato eletrônico, procure acondicioná-los adequa-
damente, para evitar rasuras e danos. As ilustrações, principalmente
as fotografias, devem ser protegidas com material impermeável antes
de serem postadas no correio. Prefira a remessa via Sedex ou carta
registrada.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as
informações (exceto na página do Título e identificação) que possam
identificar a origem ou autoria do artigo. Como exemplo, deve-se
mencionar o número do parecer, mas o nome do Comitê de Ética
deve ser mencionado de forma genérica, sem incluir a Instituição
ou Laboratório, bem como outros dados. Esse cuidado é necessário
para que os assessores que avaliarão o manuscrito não tenham acesso
à identificação do(s) autor (es).
 REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA
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1 (*) 1996/1997 R$30,00 U$45,00 1 (*) 1996/1997 R$ 60,00 U$45,00
2 1997/1998 R$45,00 U$90,00 2 1997/1998 R$ 60,00 U$90,00
3(*) 1998/1999 R$30,00 U$45,00 3(*) 1998/1999 R$ 60,00 U$45,00
4(*) 1999/2000 R$30,00 U$45,00 4(*) 1999/2000 R$ 60,00 U$45,00
5 2001 R$60,00 U$90,00 5 2001 R$120,00 U$90,00
6 2002(***) R$60,00 U$90,00 6 2002(***) R$120,00 U$90,00
7 2003 R$60,00 U$90,00 7 2003 R$120,00 U$90,00
8(*) 2004 R$50,00 U$80,00 8(*) 2004 R$100,00 U$80,00
9 2005 R$60,00 U$90,00 9 2005 R$120,00 U$90,00
10+ 2006 R$95,00 U$90,00 10+ 2006 R$190,00 U$90,00
(*) volumes 1.2, 3.2, 4.2 e 4.3; 8.2 esgotados/sould out (**) others countries: tax and shipping included
(***) Alterada a periodicidade para quadrimestral a partir de 2002 –
+ alterada para trimestral

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 Revista Brasileira de Fisioterapia ISSN 1809-9246
Rev. bras. fisioter., São Carlos,
ÍNDICE v. 10, n. 2, p. 137-247, 2006

Editorial ................................................................................................................................................................................................................................................................... V
Ensino em Fisioterapia/ Teaching in Physical Therapy
A PROFISSIONALIZAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM MINAS GERAIS
Professionalization of Physycal Therapy in Minas Gerais
Nascimento MC, Sampaio RF, Salmela JH, Mancini MC, Figueiredo IM ............................................................................................................................................................................ 241

Fisioterapia nas Condições Cardiovasculares e Respiratórias/ Physical Therapy for cardiovascular and respiratory conditions
COMPARAÇÃO DAS RESPOSTAS CARDIORRESPIRATÓRIAS ENTRE EXERCÍCIO DE CARGA CONSTANTE E INCREMENTAL ABAIXO, ACIMA E NO LIMIAR DE
ANAEROBIOSE VENTILATÓRIO
Comparison of Cardiorespiratory Responses Between Constant and Incremental Load Exercises Below, Above and at the Ventilatory Anaerobic Threshold
Pithon KR, Martins LEB, Gallo Jr L, Catai AM, Silva E ....................................................................................................................................................................................................... 163

Fisioterapia nas Condições Geriátricas/ Physical Therapy for Geriatric Conditions

PARÂMETROS CINEMÁTICOS DA MARCHA COM OBSTÁCULO EM IDOSOS COM DOENÇA DE PARKINSON, COM E SEM EFEITO DA LEVODOPA: UM ESTUDO PILOTO
Kinematic Parameters for Gait with Obstacles Among Elderly Patients with Parkinson’s Disease, with and without Levodopa: a Piloty Study
Pieruccini-Faria F, Menuchi MRTP, Vitório R, Gobbi LTB, Stella F, Gobbi S .................................................................................................................................................................... 233

Fisioterapia nas Condições Músculo-Esqueléticas (Ortopedia e Traumatologia/Reumatologia/ Próteses e Órteses)/ Physical Therapy for Musculoskeletal Conditions
(Orthopedics and Traumatology, Rheumatology, Prosthesis and Orthesis)
AVALIAÇÃO DO ALINHAMENTO POSTURAL E DO DESEMPENHO EM ATIVIDADES FUNCIONAIS DE CRIANÇAS HEMOFÍLICAS EM IDADE INFERIOR A SETE ANOS,
COM E SEM SINOVITE CRÔNICA: CORRELAÇÃO COM A INCIDÊNCIA DE HEMARTROSES
Evaluation of Postural Alignment and Performance in Functional Activities Among Hemophilic Children Under 7 Years Old with and without Chronic Synovitis: Correlation with
Hemarthrosis Incidence
Galante GA, Azevedo CSA, Mello M, Tanaka C, D’Amico EA ............................................................................................................................................................................................... 171

ESTUDO DA CONFIABILIDADE DA FORÇA APLICADA DURANTE A MOBILIZAÇÃO ARTICULAR ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO

Reability Study on the Force Applied During Anteroposterior Mobilization of the Ankle Joint
Resende MA, Venturini C, Penido MM, Bicalho LI, Peixoto GHC, Chagas MH ................................................................................................................................................................... 199

RELAÇÃO ENTRE INTENSIDADE DE DOR E CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS OBESOS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO
Relationship Between Pain Intensity and Functional Capacity of Obese Individuals with Knee Osteoarthritis
Vasconcelos KSS, Dias JMD, Dias RC .................................................................................................................................................................................................................................... 213

Fisioterapia nas Condições Neurológicas (do adulto e da criança)/ Physical Therapy for Neurological Conditions (in adults and children)
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE LACTANTES DESNUTRIDOS
Neuropsychomotor Development of Malnourished Babies
Mansur SS, Neto FR ................................................................................................................................................................................................................................................................. 185

HEMIPARETIC CEREBRAL PALSY: CLINICAL DATA COMPARED WITH NEUROIMAGING

Paralisia Cerebral Hemiparética: Dados Clínicos Comparados à Neuroimagem
Turolla de Souza RC, Ciasca SM, Maura-Ribeiro MVL, Zanardi VA ................................................................................................................................................................................... 157

INFLUÊNCIAS DE PRÁTICAS MATERNAS NO DESENVOLVEMENTO MOTOR DE LACTANTES DO 6º AO 12º MESES DE VIDA

Influence of Child-Rearing Practices on Infants’ Motor Development Between the Sixth and Twelfth Months of Life
Silva PL, Santos DCC, Gonçalves VMG ................................................................................................................................................................................................................................. 225

THE CHANGING FACE OF NEUROLOGICAL REHABILITATION

Mudando a Face da Reabilitação Neurológica
Carr JH, Shepherd RB .............................................................................................................................................................................................................................................................. 147

Medidas em Fisioterapia/Measurements in Physical Therapy

AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE ARTICULAR DO JOELHO: CORRELAÇÃO ENTRE AS MEDIDAS REALIZADAS COM O GONIÔMETRO UNIVERSAL E NO DINAMÔMETRO
ISOCINÉTICO
Knee Joint Range-of-Motion Evalution: Correlation Between Measurements Achieved Using a Universal Goniometer and an Isokinetic Dynamometer
Batista LH, Camargo PR, Aiello GV, Oishi J, Salvini TF ...................................................................................................................................................................................................... 193

ESTUDO DE CONFIABILIDADE DA APLICAÇÃO DA ESCALA DE FUGL-MEYER NO BRASIL

Reability Study on the Application of the Fugl-Meyer Scale in Brasil
Maki T, Quagliato EMAB, Cacho EWA, Paz LPS, Nascimento NH, Inoue MMEA, Viana MA ............................................................................................................................................ 177

IMPORTANCE AND CLARIFICATION OF MEASUREMENT PROPERTIES IN REHABILITATION

Importância e Esclarecimentos das Propriedades de Medida em Reabilitação
Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ ............................................................................................................................................................................................................................................ 137

Recursos Terapêuticos Físicos e Naturais/ Physical and Natural Therapeutic Resources

ADAPTAÇÃO ENZIMÁTICA DA LDH EM RATOS SUBMETDOS A TREINAMENTO AERÓBIO EM ESTREITA E LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Adaptation of LDH Enzyme in Rats Undergoing Aerobic Treadmill and Low Intensity Laser Therapy
Vieira WHB, Goes R, Costa FC, Parizotto NA, Perez SEA, Baldissera V, Munin FS, Schwantes MLB .............................................................................................................................. 205

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) NO PÓS-OPERATÓRIO DE CESARIANA

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Following Cesarean Surgery
Melo de Paula G, Molinero de Paula VR, Dias RO, Mattei K ............................................................................................................................................................................................... 219

Normas Editoriais/Editorial Norms

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