CARU
EPIDEMIOLOGIE
GENERALA
BAZELE MEDICINEI
PRIN DOVEZI
" Manua�
!
.----· ?13�0
-- -0-
U11hle�lta1u do :!ta.l lk.l
- 1 •
I
M�,ilclnt. �I F£WTnae� ·•.&4,
SL J..
t
I -dJictilac- Tt"l16ffll\61"U> · ,:.
1'
�
8lb/Jcti,e1< �tlfl'ld Med/cal.I
Aulor.
Viorel PRISACARU.
prof: univer•. doct. hab. in med.
fjedac19r:
Ala RUSNAC
Cule9ere text
N atalia COCA
Prooesere text
MatiaBOLEA
1· Pr lsl\a:a,u. Vlorol.
Epi1emiologie ger.eralll� Ba.ze:J.ta; rriechcfnet ptin dovez1 · Man. I
Viorel Prl•acaru ; Uriv- qe ttat'..r- Modlclni 11 Farmacie "Nicoloe
ie5temljano", Ca.tedra E.pide'rnioiog ie: red...cootd.;A11a Menole; t.ed.
Ala R1..:sJ1-a�-SA•Tipogr. Reclsm.:.u• . 2012 (,:Tipogr. Reciama» SA),
- 380 p. (BiblfOlecll' •M•$terul Mano!e•).
Btbl,ogr.: p 37t-379, -500 ex
ISBN 978·9975-4410--9-4.
Viorel PRISACARU
EPIDEMIOLOGIE
GENERALA
"
BAZELE MEDICINE! PRIN DOVEZI
Manual
CUPRINS
INTRODUCERE
I r\
Bazele rnedlclnel • prin dovezl 17
i
util z area metodelor statistice de studiere a mor
biditMI a fest confirmata lpoteza consstitu�onala a
epidemiilor, au fest cercetate pa rtlcul arita\ile epide
millor, au lost separate maladiile conform particula
rlta\llor clinice �i celor epidemiologice.
B aze.le metodel statisllce de studiere a epide
mlilor au fest puse de .englezul John Graunl, odata
cu pubficarea, ln.anul 1662, a lucraril referitoare la
evaluarea proceselor epidemiologice ale unor bofi
pornind de· l a analiza .biletelor de deces". In acest
studlu, la descrierea oaracteristicii cantitative a
mortal\ta�i, Graunt constata diferen\ele dintre bar - • John
Graunt
ba\i 9i femel, copii �I adul\i, ora9e 91 sate, variapile sezonlere. In 1747 1.P.
Semmelweis realizeazli primele cerce'IAri de epidemiologie retrospectivA
!n lnfec\iile nosocomla le. In 1839 W. Farr publica observa\file sale epide
miologlce asupra morbi'dita\ii pe diverse cauze 91 contingente de popula
�e. Tot W. Farr el aboreaza no\lunile d!e rise, prevalen\li, inciden\a, ·studil
retrospective 91 prospectiv.e. In 1850, la Londra, are foe reuniunea ,Socie•
ti!\ii epidemiologice". cu participarea a numero91 epidemiologi 91 specialiijtl
In statistic a medicala. La aceasta reuniune Babington declara ca:
,§tiinf.a
med/ca/ii ne oferfJ un mijloc nou �i affoient de a demonstra adevarol in
m�dicina" [18].
Anume metoda statlstlca de cercetare a oferit
pcisibilitatea de a evalua caniitatlv fenomenele ob
serva te, de a !ntocml caracteristica comparativa
a diferitor epidemli �.i boli 1n parte, de a constata
intensitatea raspandirii epldemiilor (morbidita\li) in
dilerite teritorii, In dinamic.\l, de a determina nivelul
de alectare.a popula\iei prin unele boli In parte, a
stablli relaVile dlntre sanatatea popula\iei prin dife
rite boli �i factoril de medfu, de a elabora masurile
de prevenire �I combatere a maladiilor. De exem
plu, in 1854 John Snow, in urma anallzei epidemi-
• John Snow
ei de holera de. la Londra (1853-1854), a stabilit
ca riscul imbolnavirilor este asocial cu consumul de apa distribuiti! din
anumite surse. J. Snow propune masuri de, prev·enire �i comba tere prin
amellorarea a limenta\iei cu ap!I a locuitorilor din Londra mull lnainte de.
a fi descoperit agentut cauzal al holerei. far metoda de anchet11' epideml
ologi� uUl.iz·ata de el In acest studlu va fi utiliz.atll ulterior In investiga \iTie
(studiile) epidemiologice.
A�adar, In aceasta perioada epidemiologia tr.ece de la observarea �i
de!;Cfierea fenomenelor la ana liza cauzelor �i legita\ilor de extlndere �i ma-
I • , I
B�ele rnetlicin� prln dovezi 19
A�aoar. ace ste ac�unl de succes, eradicarea unor boll $1 \inerea sub
control a altora au sporlt considerabll prestrgiul ep,demiologJeJ.
Tot odat a, la ac easta etapa epidemiol ogia a acumulat un bogat ar
senal de metode $' mijloace efici ente-. inclusiv analltice, de cercetare a
sanata\il � bolii:
Tot mai free.ve nt met oda epldemiologica de cerce tare e ste utilizat a 1n
studierea bolilor ne c ontagioase, cum ar fi bolll e cardlovasculare $i can
ceroase. traumatismul $1 malforma�ile conge nitale etc. De aseme nea, ea
este utilizata tot mai larg In mediclna clinica � serve$fe dre pt baza de
argume ntare In medicina bazata pe dovezi.
Luand In cons1dera\ie metoda eficient a de.cercetare, azi, la inceputul
secolului XXI, care ma.rche aza etapa modema de dezv oltar e a so . cieta�i
91 $l iin\ei universale (mijloaoe $i sist eme informa\ionale performante, me
tode de lnvestlgave la nivel molecular, numer oase mijloace de prevenire ,
tra.tament $1 diagnosti c), ep,ldemi ologia: i$i gase!,te tot mai mult campul de
ac \lunl, deve nln.d o �tiln\a de baza, care ofera servicii In toate domeniile
medi cinei.
DEFINITIA �I OBIECTUL DE STUDIU
AL EPIDEMIOLOGIEI MODERNE
Tnamte s-a observat ca odata cu rncalzirea aerului, p'e timp de vara, cre§
t.e morbiditatea prin inf(;lc�i dig�stive, aotrax, malarle. $i invets, odata cu
raclrea aerulul, pe timp de lama, scade morbiditatea prin aceste infec�i.
insa cre�te morbidltatea prln tifos eKantematic, difterie, tuse convulsiva.
Unele infec\ii. afecteaza mai cu seama, copiii (rufeola. tusea convulsiva,
poliomielita), allele - adultil
' (antraxul, malaria, bruceloza). Unele boli sunt
mal raspfmdile In unele teritorii, allele in a .lte arealurl geografice (pesta,
malaria, febra galbenil. s.a.). Studlerea dlstribu\iei morbldlllllil prin diverse
maladii In func\ie de arealurile geografice a condus la na$1erea unei nol
ramuri a epidemiologlei ·- epidemlologia geografica. Bolllor infec\ioase le
s.unt specifice cauzalitatea, rnanifestarile clinice, sursele patogenilor, mo-
dul de transmltere etc.
Procedeele de analiza a distribu\le·i morbidfta\ii dupil semnele m·en�
onate (loc, limp, persoan.� etc.) se numesc $i descnptiva, lar proC:edeele
de ldentificare a determinan\llor imboln avlrilor se numesc . analitlce.
A$adar. metoda de observa�e $1 descriere include atat procedee
descriptive, cat $i analitice de evaluare a fenomenelor epldemiologice.
Procedeele descriptive au rolul de a caracteriza situa\iile epidemiogene
la nivel de popula�e rn lntregfme atAt rn diferite grupe sau contingente de
popula\ie, e:at �i ln dilerite .condi\il in parte. In cele din urma. acest proce
deu este indrep,tat spre formarea ipotezei privlnd cauzele �i condi\ille de
aparitfe �i r�spandlre a procesulul epidemic fn situa\li concrete, et consti
tulnd prima etapil In studlerea procec5ulul epidemic. Rezultatele ob\inute
se.rvesc drept temei pentru organizarea investiga\iilor analitice_, pnn care
vor fi dezv<'llulte cauzele reale de rasp�ndire a procesului epidemic, adfcil
va fi stabilit panil la urmll diagnostlcUI epidemiologic al situa�ei concrete,
In baza caruia vor fi determinate mll.surile antiepidemice.
Un exempiu tipic de ·utillzare a metodei observa\ionale in practica
rnedicala zilnica poate servi investigarea focarului epidemic in maladiile
lnrec\io.ise (vezr ancheta focarul\Ji epidemic).
3. Metoda de laborator
Rolul laboratorulul in ep,demiologia contemporana·a crescut i:onside•
rabil. Acesta li ofera epidem,ologiei posibilitatea s<'l-$l extlnda camput de
ac\iune. sa perfec\ioneze dezlia:iluirea etiologiilor, sa delimiteze amploarea
unor proe'ese epidemlologice, sill perteciioneze tehnicile de. supraveghere
a starii de saniltate a popula.\iel, tehnicile de modelare, sa promoveze
masuri mal eficlente de ·combatere �I profilaxle (26].
36 EP.IDEMIOLOGIE GENERAi.A
60(HI "71�
3.l.il
5000 '" .
.U7'
4000
,....,
JOOO
),))
"" J500
2000
,,,o
I
1-
111.U
IOOO
2
JI Jli
l •
7J
7 g _ ,,..
_
na_,�i.,.I" _! -. -,,
IOS US: -257 Ji
7
13 ' l9 i,J, ao ,. •a I
I
24.IM, 27,114. 2?,04. 1.05. 3.05. SJ)S. 7.05. �.U5. 11.115. 13.05.
L D:,,i1u11irul di.' liri ■N�lfra;il totJII dr cnuri oonfirn1�1t
l
in perioada 24.04. -13.05.2009
I I
�000
sm
:i�: ll
C=>■r, QJ111i ,-.,I -n.r. uu,i a111111i.ct�� ,t��li
.fl5.l
l= 3�1,
� JOOf -
i ?5(10 -
...
lOt.1(1
. ,.uu
1$00
, IU�
m
,.. n•.
7q5,
□-r[lJJ- '
JS:
-SJS
so, ,
□
I!<, i1J ?.)l 1�·3
Cl-. CL
,,
! i i ! I g
A.nii
� � N
Tabelul-2
Morbiditatea prin-scarlatina in rnunicipiul c .. anii 1990-2005
Valo,I lndlcele intenslv I ndfcele. demon• lndlcel& demon--
Anii absolut� (la 1·QO mii populapo) strativ din valorlle strativ din l11dlcete
absolut,, lntens1v
1990 2-82 37,96 100,0 100,0
1991 257 34,50 91,13 90,86
1992 164 21,99 58,15 57,92
1993 io2 27,27 71,63 71,85
1994 279 37,67 98,93 99. ,23
1995 165 22,39 58,86 58;98
19.96 127 16,89 45,03 «.49
1997 162 21,48 57,« 56,58
1998 260 34.53 92,19 90,95
1999 136 18,09 48,22 47,65
2QOO 122 15,88 43,26 41;8�
2001 150 19,3.9 5,3, 19 51,08
2002 127 16,40 45,03 43.20
2003 115 15,20 40,78 40,04
200,< 145 18,20 51,41 47.94
2005 101 13,3°6 3S,81 35, 19
1;0
I ,' I
I \
I
\ •
120 I\
I \
I \ I \
IUO
I \
\ I
I \ I \
I
140 , I \
t,O
c) I
l•f¥U 14°'1 $\1"2 1,IJlf) .1\IYJ l°'lfj t4•!1, 1'141• 1;;lfll l':iotlt JUIIIJ lllOI ?CHI� !Ull.l lOIU �Ult$
Tabelul 3
Exemplu de label cu somne variabile
Valorile (varlabllele) F • nr. bolnavl Frecven--
f; FIN 1%
varianteJ ta valorUor variabilelor
2 2 0,017 1, 7
3 5 0,043 ·4,3
4 12 0,104 10.•
5 24 0,208 20.8
.6 35 0,305 30.5
7 23 0,202 20.2
8 11 0,095 9,5
9 3 0,026 : 2,6
ncB Ns115 1,000 100,0
•
M = 1/2 • 4 • 8 • 16 • 32 • sau
--=
2
.,;
5+6 5· Me=).)
··
Modul (M,) sau valoarea modata, sau vatoarea cea ma/ probabila
esle vafoarea care apare eel mal frecvent fntr-un grup de observa\il. in
tabelul 3 valoarea modala este 6.
•
va fl:
x-i'.. _,
x..
2 -3.5 3.5
3 -2,5 2,5
4 -1,5 1,5
5 --0,5 0,5
6 +0,5 0.5
7 -+1,5 1,5
8 ♦2,5 2.5
9 ♦3,5 3:5
n;8 0 16
cr'
Icx')' • F unde
=-=---=---,
N
F - frecven\a obseiva\iilor pentru fiecare varianta.
Pornind de la randul 2 al tal)elului-3 (8 variabile. 115 observaµi) cal
culul va fi urmatorul:
X x-1r. :x: (�� I
t
lj�.f.F
-3,5 3,5 12.25 24.5
3 -2,5 2.5· 6,25 31,25
4 -1,5 1,5 2,25 27.00
5 -0,5 0,5 0,25 6.00
6 +0,5 0,5 0,25 8.75
.7 +1,5 1,5 2,25 51,75
8 +2,5 2.5 6,25 68.75
9 +;},5 3,5 12,25 36,7.5
n=S 0 I:=16
r•◄2 Y=25-<,75
75
o-' � 254, = 2,21
115
lnclicete de dlspersie (o') .poate Ii caiculat atilt fa\li.de media aritmeti
ca simph!i ( x• .),cilt �i fa!a de media aritmeticil ponderata (x.,), aceasta
din urma fiind ma! verid1cll.
88tele medlcinei prio dovezl 51
n-1
In cazul tabelulul 3 cak:ulul pentru �irul 1 va fi:
(7 � =1 254•
115
15
� ±,/2.215 = ±1.488
Cu cat a este mai mica, disP.ersia este mai redusa. valorile §irulu1 se
lndeparteaza mai pu\in de la medie, popula!Ja aleasa pentru studiu este
mal omogenli.
i
Calcularea dev a�ei medii patr.ite poate fi mult simplificata, daca lolo•
sim formula; o = (xm,...-x, ,,,.) / k. unde nu mllr!ltorul formulel cuprinde ampli•
tud1r1ea §irului variabilelor. Manmea k este determinata In baza numi!lrului
de observa�i dupa S. I. Ermolaev (tab. 4). Pornind de la tabelul 5. cand
n:8, semnifica\ia k va constitul 2, 70.
Tabelul 4·
Determlnarea- valoril k (S. I. Ermofaev)
N 0 1 2 3 4 s 6 ·7 8 9
0 ' . 1,13 1,69 2.06 2,33 2,53 2,70 2,85 2,97
10 3.08 3,17 3,26 3,34 3,41 3,47 3,53 3,59 3,64 3,69
20 3,73 3,78 3,82 3,86 3,90 3.93 3,96 4.00 4,03 4,06
30 4,09 4,11 4,14 4,16 4,19 4121 4,24 4,26 4,28 4.30
40 4,32 4,3-4 4,36 4,38 4,40 4,42. 4,43 4,45 4,47 4.45,
52 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
rxmrinuares tab 4
50 4,50 4,S; 4,53 4,54 1
1 4,56 4,57 4.,59 4.60 4.61 4,63
80 2, 64 4,65 4,66 4,68 4,69 4,70 4,71 ·4,72 4.73 4',74
.
70 4,75 4.77 4,78 4,79 4,80 4,61 4,82 4.83 4,83 4,$4
80 4,94 4,95 4,96 4,97 4,98 4,99 4,99 4,99 5.00 S.01
90 4,94 4,95 4.96 4,96 4.97 4,98 4,99 4,99 5,00 5.01
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
5,02 5,49 5,76 5;94 6,02 6, 18 6,28 6,35 6.42 6.48
Sigma ('o) are valoare semnificatM\ numai daca �lrul Jucrat are distri
bu�a normala, conform curbei Gauss-Laphice (Ilg. 5).
valorl, In intervalul ±2D sunt cuprinse 95, 44% din valorl, iar in intervalul
±3 0 - 99 ,73% din valori. Cu cat variabllele extreme sunt mai pu\in in
departate de la media variabilelor sau cu cat devia\ia medie patratica
(devla\ia standard) este mai mioa, cu atilt mal omogen este fenomenul
cercetat.
A�dar, d1stribu\ia se consider/I normala In cazul cand intr-o totalitate
statisticil cu un numar mare de variante 95,44% din ele vor constltui varl•
antele ce difera de la media aritme.lica simplil nu mal mutt de ±2o, lnterva
lul de la ±2o pana la ±3o ce cuprinde 4.56% dfn varlante este considerat
ca abatere majora de la norma.
La o extlndere $i mal mare a probabilita:\ii pana la ±3.So se poate
considera ell aceste variante vor constitui-99, 73% din toate vaflante1e, ,ar
posibilitatea de apari\ie a aitor variante nu va depa$i 0, 05% ,
Probabilltatea :ca valorile medii ale variabil e. lor (e$antioaoelor) sta'
listice sa se silueze in interiorul llmitelor de siguran\a° (68.26%, 95. 44%,
99,73% ) se nume$te jn terval de-siguran/a" (de ,lncredere", .confiden/a")
- �i. invers; probabilftatea ca v.iJorile medii ale unor varlabile (e�antloane)
sa se sltueze in afara limitelor supenoar-il. §i inferloara ale lntervalelor de
siguran\3 se nume�te ..prag de semniflaa(le'.
De regula, In caloulele statisflco-matematice se folosesc pentru lucru
procentele 95, 99 �i 99,9, cal'ora le corespund: ±1.960, ±2.SBo �i ±3, 290
(labelul 5, fig. 6).
Cel mai utilizat Interval de incredere rn biostatistica este eel de
95 . % . Acest interval reflects probabllitate_a ca media e�antionului (Ml sa
cada In intervalul de valori al unei anumite variablle. Probabilltatea ca
valorile adevllrate ale varlantei sa se includa ln lntervalul de lncrede
re se nume�te nivel de siguran/a (incredere. co nfi den/a), iar punctele
extreme ale intervalului de siguranta se numesc limite de sigura n /a
(Tnc re dere. confidenfli).
Tabelul 5
lntervalele de sigurania ,; pragurlle de semnlfica\i"e (dupii Pop)
Oevlatia st,apdard lntervalul de stguraritJ Pra g
_ ul de s.emnificatie
.t-10. 68,26%- 31,74%
.±20 95,44% 4,56%
i3<7 99,73°/4. 0,27%
:t1,96tt 95,00% 5,00%
:t2.58o 99,00% 1,00%
±3 ,290 99.90% 0,10%
I+------- !J9.9%
99-0¾
-·J.Wn X
-2.5(\o ..1..S8o
-1.96G +1.96n
Fig. 6. llustrarea graficii a datelor din tabelul 5
.
Coeficientul de variaJie (CV) mascara variabilitatea faja de medie
�1 este deviapa standar.d. (iJ) raportata la media aritmetica a �irulul (M ),
inmul\lt cu 100,
CV=�·IOO
M,
Coeficientul de varia\ie este un indicator al disperslei �i in func1ie de
milrimea lui se poate aprecla dispersia, gradul de omogenitate a unul lot
de cercetare.
Bazele medicine! pt'in doveii 55
m - eroarea medle;
i
o - devra�a medie patrat ca;
n - numaru1 observa\iilor.
Cand n < 30. trebuie de luat n - 1.
In caw I nostru (tab. 1 ):
m, =±�=
2,44
.fi =--=0,922;
2,44 2.44 . 1,488 l,488 , •
rn, =±-,.;, =--=0, J-�7, unde.
,;8-1 7 2,645 -,,,115 10, 783
m, - eroarea medie pentru primu1 el}antion (8 variante, B observa\li);
m, - eroarea med ie pentru al doilea 8$,mlion (8 varianle, 115 obser
vaVi).
Valoarea erorii medli indica limitele ampllludinii indiceJui sub influenia
fenomenelor aleatorii ce pot surveni. Mlarlmea eroril medii dep1nde de vo
lumul E!'l}antienului !}I gradul de varia�e a fenomenului studial
Valoarea medie se considera destul de precisa, veridicil sub asp_ect
sta)istlc, daca ea depa�e�te eroarea medie de eel pu\in doua ori.
Determinarea etorii medii se uti1izeaza nu numai in eva1uarea medlei
e�antioanelor. d·ar �i ln evaluarea erorii ratelor (indicelui intensiv sau ex
tensiv),
Calcularea erorli indicilor lntensivl se electueaza dupa formula:
P (100000 - P) %,.•• unde:
01 "±
0
Dacil indlcele morbidita.\ii este c;a lculat la 1000 sau 10000 popula�e.
c
aeasta mMme se Introduce la numaratotln locde 100000.
56 EPIDEMIOLOGIE GENERALA
aontfnuarea tab� ·s
35 2,030 2,724 3,591
40 2 021 2704 3,551
50 2,008 2,678 3,4-96
60 2,000 2,660 3,460
70 1,9� 2.648 j.435
80 1,989 2, 638 ·3,416
90 1,956 2,631 3.402
-
100 1,982 2,625 3,390
120 1,980 2.617 3,373
1,960 2,580 3,290
2 __ ...,(fo-ft) 2
X ,---,-- , unde:
fl
x' - 1es1u1 chi patral,
Z:- simbolul inSuman7;
f0 - frecven\e observate,
f, - fr ecven\e teoreUce.
Diferen\ele a doua distrlbu\ii pot fi semniflcative sau nesemnificative.
PentnJ stabilfrea semnifica\iel se compara x�
calculat cu o valoare
core_spunzatoare a lui x'din tab elul d1stribu�ei vaforilor lui x'
(label 7).
�tiind ca:
x' calc < x'tab- nesemnificativ:
x' calc > x' tab - semnificativ,
Bazele medicine! pri.n dovezi 61
_ ne
, fumatorl
bronhopulm.onar -[ care fumcazil
femei
care nu fu,neaiA
ial:ielul 7
Distribu1ia x'
Grail• de Prig de semnlfic;>_l!e
libertate 0,05 0,01 0,001
1 2 J 4
1 J,84 6,63 10,8
2 5,99 9,21 13.8
3 7.81 11,3 16,3
4 S.49 13,3 18,4
5 11,1 15,1 20,5
6 12.6, i6,8 22,5
7 14,1 18,5 24.3
8 15,5 20,1 26,1
9 16,9 21.7 27,9
10 18,3 23,2 29,6
11 19,7 24,7 31,3
12 21,0 26 2 32,9
13 ·22,4 27,7 34.5
14 23,7 29,1 36.1
15 25,0 31,6 37,7
16 26,3 32,0 39,3
17 27,6 33,4 40�8
18 28,9 �.8 42.3
19 30,1 36,2 43,8
20 31,4 37,6 45,3
21 32,7 ,38,9 46,8
22 '33,9 40:3 48,3
23 35,2 41,6 49,7
24 36.4 43,0 51,2
62 EPIDEMIOLOGIE GENER!\LA
cMUnuarea tab 7
w 37,7 44,3 52,6
26 38.9 45.6 S:4, 1
27 40,1 47,0 55,5
28 41,3 48,3 56,9
29 42,6 49,6 58.3
30 43,8 50,9 59,7
40 -55.8 63,7 73.4
SD 67,S 76,2 66,7
60 79,1 86,,4 99,6
70 90,5 100,4 112,3
80 101,9 112,3 124.8
90 113,1 12.4,1 137,2
HJO 124,3 13S.8 149.4
I
a
f
!\
,
Tab•I de- contlngvn1a·
C
f
C
Total
••c
b 8 d D b+ d
a+b !\+ B c+d C+O a+c+b+d�n
dacll intre cele doua sexe nu .ar eitista deosebiri semnificative., aceea91
propo�e de tumatorl §i nerumatori ar trebul sa se pastreze a!At la barba\i,
cat �I ia fomei. Calculul se face conform urmatoarelor formule;
A=(a+b)•/a+c), C=(c+d)·(•+oJ, l3=(a+b),(b-dJ, D=tc+dj,(b+d)
n ' n • n • n
lnloculnd formulele cu valorile din rubricile 2, 4 916, ob\inem:
(46+8)·(46+ 28) = 54. 74 = 3996 = A
A= 46 6
86 86 86
(28-,. 4) • (46+28) 32 • 7 4 � 2368
C= = 27'54
86 86 86
(•l6+8H8+4) _ 54· 1 2 648 = :
B= 7 54
86 86 86
(28+4) (8+4) 32 12 384 =
I) 4 46
86 86 86 •
Ob�nand frecven�le teoretlce pen tru fiecare serie (biirba\l, femel) 9i
x•
subgrup (fumiitorl, nefumatori), putem lrec.e ia _calcularea lul prin fnsu
marea t1,1turor diferen\elor dintre frecventele observate �! ceie teoretice,
impaf1lndu-le la frecven\ele teoretlce:
2
2=""tfo r,1 (46.0 46.46) 2 1 (28.IJ, 27,54) 2 +l&.o 1.s�i i +<4,0 4.�612 =
X t.. t, 46,6 !!7,34 7,34 4,46
1 2
= 0.46� + (1,46 + 0.46 + 0.46 = 0, 2 1 0.2 1 + 0, 21 +0, 21 =
1
....,
70.6 TI;N ""137 4.46 � � 4.46 11,46
=
•0.0045,. 0,0076 + 0.0278.,. (),0-17() 0,13
x'
Valoarea calculata a lui = 0, 13 o comparam cu valoarea lui x' din
tabelul distribu\iel sale teoretlce, folosind de obicer pragul de semnifica
(ie. 0,05 (0.01 pentru a precizie mare �i 0,001 pentru o precizfe �l mai
mare).
Gradul de libertate (rubrlca 1 din tabel) se stabile�te dup� formula:
GL,' = (C - 1) x (R - 1). unde:
GL , - gradul de libertate din tabelul distribu\iei x':
C!:. numlirul rubricilor (de bazli) perech, ale caracteristicil cercetate
din tabelul de lucru:
R - numarul randurilor-tabelulul.
Pornlnd de la tabelul nostru de lucru (tabelul 2 x 2) cu 2 rubrici de
baza �i dou� randuri, ob\tnem.
GL"' =o {C - 1) x (R - 1) = (2 - 1) x (2 - 1) = 1.
Ajadar, la GLx•= 1 pentru un nivel de semnifica\ie 0,05 (rubrica 2 In
tabelul de dlstribu�e a lui x;l
vom gaS:i valoarea lul x' tabelat =3, 84. De
64 EPIDEMiOlOGIE GENEMLA
.alci rezulti! ca x'•.,, = 0, 13 < x',., = 3,84 pentru 0.05, ceea ce denota o
dlterenta nesemnificat1va intre fumatoril 91 nefumatorn de ambele sex.e cu
cancer bronhopulmonar.
In ceea ce prive�te numarul gradelor de libertate, situa\ilie pot fi dife•
rite in func\ie de numarul coloanelor lii ran.durilor tabelului de lucru.
C=2 i;;i R=3, GL,, = (2 - 1) x (3 - 1) = 1 X 2 = 2;
C=2 l}i R=4: GL • = (2 - 1) X (4 - 1) = 1 x 3 = 3 etc.
Folosind tabelul de contingen� ,2 x 2", calcu.larea lui x' poate fi efectuata
P.Omind numa] de la frecven(ele ob:servate (a, b, c. d). utili�nd formula:
1 (ad- be)'· n
X -
(a+ b) • (a +cJ • (bt d}•(c+ d)
x'
Crlteriul poate fi folosit l}i ca test de omogenitate pentru a verifica
daca mai multe frecven\e experimentale provln din aceea�i populape sta
tistica. In acest caz este utilizata formula:
Tabelul 10
Tabelul 11
Numir de copll lndlc: eru Numir q:teptat de
mo
. l'bldili�l la fmbolnivlri Ondicil
Grupe,e de copll 1000 copll pe standardizirll)
republic�
Ora;, Sat
(standard) Ora$ Sat
2 3 4 5 6
Frecventeaza inst.ilUliile
4800 460 78,6 377,28 36,15
·pre�of.ar�
Nu frecventeaza insttluti-
14600 794 18.2 265,72 14,45
lie pr�cola1e
Tol'a l copTI 19400 1254 . . .
Numlir de imboln:'Jvfrl 16<41 48 . 6<43.0 50.60
In di:ele morbid illllil fa
·84,58 38,27 41,2 105, 15 39,08
1000.copii
IS-
u
48 X 4
39.()8
50.6
Oeoarece §i dupil standardizare raportul indicilor ramane•acela�i; pu
tem constata ca diferen\a dintre indicil ini\iali ai morbidita\ii nu este deter
minata de structura popula\iel de copii care frecventeaza sau care nu free•
venteaz11 institu\iile de copil, prin urmare. trebuie ciltitata o alta pricina
TIPURILE DE STUDII iN CERCETAREA EPIOEMIOLOGICA
1. Studiile observationale
1.1. Studiile descriptive
Studiile epidemioiogice descri :ptive au drept scop descrierea fenome
nelor pentru a constata faptul ca fenomenul exista �i a stabifl care sunl
caracteristicile sau particularita\ile I ul. Fiecare tip di;! studii desaiptive ofera
informa\il in primul rand de_spre persoanele afectate d.e boala, unde apare
boala (locul), cand apare bpala (timpul) �I. resp_ectiv, lnforma!ii privind ca
racteristicile lor, distribu\la facforilor de rise, eficien\a masurilor de interven
\i8 etc. Fara aplicarea studiilor descriptive este lmposibil de a con$tientlza
problema exislentll, importarita el, de a inainta ipoteze privind. ebolog,a fe
nomenului sau de a lnalnta propuneri ra\jonale de schimbare a s1tua�ei.
69
If
G
F
Din fig. 7 reiese ca numai cauza Ase intalne§te rn toate cauzele sufi
ciente. Asa dar. num ai cauza A este obligatorle pentru maladfa data: Cele
Jalte . cauze constituante se considera complement are (suplimentare).
Schema data este utila in selectarea masurllor de prevenire a tm
bolnavirilor. Eliminarea ac1iunii a eel pu\in uneia dintre cauze va <;onduce
la elect egal cu cot a-parte a valorii componentei date. Ellminarea tuturor
cauzeloi sau eel pu\ln a cauzel princip ale (A) va conduce la prevenirea
totala a cazurilor de imbolnaviri fn maladla data.
In literatura de specialilate se evlden\faza doua no\juni: .. faotori de rls.c"
�I ,. facton cauzali". Factoni lndepfirtaµ. mull premergatori apa{i\iei st!irii de
Baze.le medicinei p11n dov�.zi 76
sanatate, care ac�oneaza indir�ct, sunt denum�i factori de rise, -pe cand
tac.tori! cauzali sunt intotdeauna pro)Cimi efectului �i 11 lnduc direct [3],
Dlversitatea factorilor de rise este, practic. nelimilatA. Ei includ gees
grafia flzl�. flora �I fauna planetara, clima, evenimentele naturale �I an-
tropurgice, medlul social §I atitudinal etc.
Efectele factorllor de risc. asup� sanata\il popula\iel sunt variate �i
complexe, Unii factori faciliteaza saniltatea, al\ii, prin ae\iunea lor, con
dl\ioneaza stliri patologice. Totodata, e(ectul mai muller factori implica. \l
ln cauzalitate asupra ac eluia�i organism sau asupra aceleia�i popula\il
poate Ii sinergic, antagonist sau adi�onal.
1.2.2. Tipuri de studil analltice
In principalele tipuri de studii epld emiologice analitice se includ:
J, s1udiile epldemiologic.e ecologlce sau corela\ionale;
2, studiile epldemiologice caz-martor,
J. studiile epldemiologlce de cohortl!.
1.2,2.1. Studlile epidemlo/ogice eco/ogice sau corelatfonale
Prin acest tip de Sludfi se cerceteaza starea de �ni!tate a unel po
pula\ii sau a unor grupuri de persoane (col ective) In func!ie de factoril de
rise. Ele servesc la determlnarea legaturil cauzA➔fect in mecanismul de
(ormare a morbiditA1ii �i a puterii de ac\iune (influer:i\a) a factorilor d etermi
nan\i, precum �J.a consecin\elor lor. Legatura corela\ionala demonstreaza
raportul de funcµe (interdependenta) dintre valorile numerice ale variabi
lelor cercetate.
A9 adar, prin corelatie se subinl eleg.e legatura statiS1ica de depen
den13 dlntr e doui!I sau mai mul\e variabile ale unor f e nomene. Cu alte
cuvinte, este vorba d e o corela\le lntre expunere �f elect. S-a consiatat,
de exemplu, ca cu cAt este ma1 mare consuf)1UI d e tutun, cu atat este mai.
mare numarul d e decese.
In studiile. ecolqgice, d e�i obiectul de studii est e populatla, nu se. utlli
zeaza forme speciale de evidenta pentru fiecare persoana in parte. P.en
tru selectarea lotului de cerc etare se ia ca baza principlul teritorial sau
condi\iOe comune social e.
In studille ecologlce nu are loc o divlzare preclsa a popula\ief cerceta
te in lotui:i de baza 9i de control. Totodata, chiar �i in limit e·le un.ul teritoriu,
difente grupuri de popula\fe, cu dlferita morblditate pot fi considerate ca
loturi de ba za l}i de control unul fa\;!l de· altul. Ca exemplu poate servl cer
cetarea legaturii dintre nivelul de aslgurare cu apa potabilil a popula\lei in
diferlte teritorii sau localita\i �i morbiditatea prin Infect.ii digestive.
Corelatia (covarianra)
Pentru estimarea gradului de asoci ere lntre cauza l}i efect, variabi
la d ependenta �i cea independenta sau cele lndependente, se utilizeaz�
analiza corela�onala, �nd. de exemplu, se compara indlcii numeriai al
76 EPIOEMIOLOGIE GENERA�
·o:
hastice (statlsticie), ambele putand fi directe sau Inverse (lndirecte).
Corela\iile func�onale exprima o reclprocitate perfecta, precisa �i ra
pida fnlre limomene sau variabllele lor. De exemplu, intre laturlle A �i B
ale unui plltrat existi! o corela\je func\ionala precisa §I rap,da, unde (A=B),
a=b; A+a=B+b (fig. 8),
r-------.
A I
I
b I
---·
Fig. 8. Exemplu de corela\fe func\ionala
rr
la�e directa, prezentata schematic frl fig. 9, de unde reles.e cA odata cu
cre�terea fen·omenulul (x), cre�te �i fenomenul (y), lar odata cu scaderea
l l
fenomenulul (x), scade �! fenomenul (y),
sau
r1
In corela\iile functionale indirecte, invers, cand fenomeoul (x) cre�te,
l l
fenomenul (y) scade; adicil fenomenele se modHica in sens o . pus (fig. 10).
sau
1 I l l
(fig. 11, 12).
sau
x .scade y sc a de
l l I
...
fig. 11. (;orela\il stochastlce d1recte
sa u
x cre�te y scade x scade y cre�te
Fig. 12. Corelatii stoch�stlce lndlrecte
�-
�i:):{:f' ' �-, -1it:��tr.-
o �
• i
0
b
Fig. 13. Prezenia corelaliel: a) corela!ie dlrectii; b) corela\le lndirectii
0 X
0 X
C
Tabelul 12
Tabel de lucru pentru calcularea coeficientului de•corela\ie
- llniara
x-numa,
de persoane
y-- nU1T1lr de
imbolnlvlri �de::;:��
a, - dev1a11a
IT'Odl• p,,n-
d' d'
r
d• ·d•
vaccinate Prfn rujoolt tru 1iruf lC ltU firuly
110 26 -44 +10 1936 100 -440
126 25 28 +9 784 81 250
132 19 -22 +3 484 9 66
' -•
140 16 - 14 0 196 0 0
153 12 -1 -4 16
169 15 + 15 -31 225 1 - 15
80 EPIDEMIOLOGIE GENERAl.A
cantlnuarea tab, 12
177 16 +23 D 529 D 0
183 8 + 29 -8 841 56 -232
196 7 • •i -9 1764 81 --378
:S =154 y =16 £=0 r=o r= r� [=
6760 344 -1385
c;u care cre�te sau seade vafoarea unei caracterlsticl, atunci ca.nd valoa
rea celeilalte caracteristici (dependente) creiite sau scade cu o unltate de
masura.
1.2.2.2. Studiile epldemiologice caz-martor
Soopul studiilor .caz-martor" este determlnatea cautelor aparilie) �i
raspfindirii bolifor. In studille .. caz-martor" probabifltatea existen\el legaturii
cauzil-efect este argumentata nu prin lnciden\a diferitil a morbidltapi, dar
prin lncideri1a (influenia) di(erita a factorului de rise presupus in loturile de
baza �I control supuse.studiului.
Studiile .,caz-martor· pornesc de la efect �i se evalueaza expunerea.
Prin natura Joi studiile ,caz-martorl' sunt retrospective. Avem boala in pre
zent �i Cf!!rcetam factorii de rise in trecut, conform scheme! din fig, 1 6 .
In studille ..caz-martor" subiec\ii sunt ale�i pe baza prezen\el sau ab
senlei unei anumite boli. In grupul de baza sunt lnclu�I bolnavii care sufera
de boala respectiva, lar fn grupul martor (control) se includ persoanele
care nu suferil de aeeasta boala. De exemplu, fn studiu se iau pacien\i cu
cancer pulmonar �; persoane Iara cancer (martorl). Se stabil�te frecven
' lumatulul,
la . . persoanele luate
ca factor de rise, fa toate '
In studiu.
Timpul
•
tactorulul de rise faetorului de rise
Boa la prezent� b a+b
Boa la ab..,ntO C d c+d
Total a+c b+d a+-b+c•d
c+d
Da� indicele .ob�nut In lotul de bolnavi este cu mull mal mare fn
oompara\ie cu eel pentru lotlJl-martor, putem recunoa�te rolul (actorului de
rise studiat pentru boala respective'!.
84 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
Timpul
Oin:c1ia �,nchtr.ti
LI'f}UJi
factorului
-j Afe:cr.ali dt bo;d,i rH;ptc:tivli
Popuht(fa
de rise L.j Nc11:rcc:t:tti de: boahl rl'.$pecthft1
· �Jlnito:1:sii
(cohorra) N'rt.'t:IJU$i A feda(i dt hoar� r�ptcti\'3
fadorului
de rise: I NcM«tafi d• boalo
Tabelul 15
Tabelul de contlngen,a 2 x 2 pentru cerc&tarlle de cohortll
Cazurl de lmbolohirl
Grupurlle Total
•
prezente ab,,oo!D
Grupul de bazll (OXPUli fllctorului de rise) b a+b
Grupul de control (neexpu•I factoruluf de rise) ·c d �+d
Total a·+ C b+d a+b+c+d
Tnu.11ment Martur
Ex-1111.Ji l"cupu�i
l.raO,mrntulul inUtnicutului
llnnirirc tlrmiirirc
grup sau altul. Ne asiguram ca cele doua grupuri sunt identice la lncepu
tul studiului printr-un studlu descriptlv, prin care se compara rrecven\ele
tuturor (actorilor de rise In ambele loturl (vl!rsta, sexul, starea sanatili\ii
etc. ) . Randomizarea, ca metoda de selec\ie . a. s.1:1biectilor, Jnlatura selec
\ia preconceputii a subiec!ilor pefltru indicarea interven\1ei, poate asigu1a
camuflarea (orbirea) atilt a subiec\ilor, eat �i.a cercetatorului, precum �I
poslbilitatea de a folosi teoria probabilita\ii In evaJuarea statistica a dife
ren\elor rezultatelor ob�nute In grupuri de cercetare.
Cea mal reu§ita modalitate de randomizare este generarea numere
lor lntamplatoare cu ajutorul programelor computerizate. Qin alte metode
de randomizare pot ti numite: rand·omizarea simpla, randomizarea In bloc.
randomlzarea stratificata, ranaomi2!area rnecan!cili (sisteniatica), rando,
mlzarea prin clustere (multistadiall!).
Un element lmportant in reaflzarea studiilor randomizate controlate
este ,,orblrea·. Acei:tsta rnseamni:i ca subiec\ii din ambele loturi - de batii
�I martor - nu trebuie sa cunoasca esenta (motivul) interven\lel. adica nu
trebuie sa �tie daca sunt trata� cu medicamentul studiat sau tac parte din
grupul martor. Studiul rn care numai pacien\ii au fost ..oibi" se num�te
simp/u orb. In cazul cand nici pacien\li. nicl medicii nu cunosc clne dlntre
pacien� a primit medlcamentul lnvestlgat, studiul se nume�te dub/u orb. fn
ca.zul ci!lnd nu numai subiec:\ii �I investigatorul, dar §i cei care-Bu analizat
statistlc datele au rost supu$i orbirii, studiul se nume�te triplu orb.
Pentru calcularea cantltatlvli a rezultatelor studiulul clinic randomizat
se utillzeaza urmatorii lndicatori: riscul absolut, riscul rejativ, dileren\a ris
culul (comp'artimentul 6), calcularea testului x•.
Din dezavantajele mai lmportante ale studiffor care pot conduce la
limitarea realizarll lor fac parte costul posibil rldlcat, considerentele etice
�i compleanta uneori redusa a partlcipan�lor.
2.1.2. Studiile experimentale de teren
In studiile de teren. atat grupul de baza. cat �i eel exper imental cu
prind, de regula, persoane care nu prezinta boala urmlirlta. Ins/! sunt ex
puse risculul de a o contracta. Metoda este utilil in evaluarea masurilor de
control precon1zate sa reduca expunerea la un factor cauzal, tllra a lmpu
ne neaparat determinare;i efectelor faotorului cauzal as.upra sanata!fl. Din
grupurile care se compara unul este ,.protejat" �i celalalt .neprotejat''.
Studiul experimental randomizat de teren este similar cu eel clinic,
cu excep\ ia interven!lei, care poarta. de regula, un caracter preventiv.-Su
biec:tii cuprin�I in ambele loturi de studlu pentru administra-rea m;!isurilor
preventive (de exemplu, vaccin, gamaglobulina. antibiotic, sare iodata,
medica\ie orala) sau a unui placebo sunt selecta\i In mod randomizat.
Dupa aplfcarea lnterven�el · subiec�I slJnt urmi!!ri\i In tlmp, pentru a deter
mlna rata de evolU\te a bolii In ambele loturi de s\udiu. Dln dezava_ntajele
Ba:i.ele medlcii,el prin dovezi 89
5. Metaanallza
Metaanal12a (meta-a1talysis, studiul stu.diTior) reprezinta folosirea
metodeior statistice f. n scopul slntetizani rezultatelor ma1 multor studii In'.
dependente consacrate unei probleme, rezultatu . l final fiind prezentat in
forma de rezultat unic-sintetizat.
A�adar, metaanaliza reprezinta o slnteza statistica a rezultatelor nu•
merice ale mai muitor cercetari independente, care abordeaz!i aceea�I
problema. Este un tip de studlu particular , care se bazeaza pe studii pre
cedente, in cadrul cArora cercetatorul nu a colectat personal datele pen
tru studiu, nu a lost in contact direct cu subieqii testa\i, cl a colectat dm
literatura dl;! specialitate studii, aie carer date sunt suS(:eptibjfe de a fi
com bin ate,
92 EPIOEMIOLOGIE GENERMA
6. Determinarea riscului
Sarcina epldemio1Clglei ccinsta nu numai in determinarea factorilor
care influ.en\eazi:I sanatatea, dar �i In evaluarea risculul de apari�e a lm
bolnavfnlor, adlca a probabilita\if de apari\ie a trilbolnl!virilor in func\ie de
anumite caracter:lstici ale factorilor de rise.
In practica epidemiologicl:i sunt folos1\i urmatorii indicatori de determi
nare a riscului: rise absolut, rls.c atribuabll, rise relativ. odds ratio.
6.1. Riscul absolut (R) reprezinta° probabilltatea de e1pari\le a unul
eveniment in oondi\ii concrete, Iara referire la o alta probabilitate. Daca ne
i
referim la boala. r scul absohJt este exprima� de reguJ.!i. prin lnciden\a bolii
In popula\ia investigata.
Un e�emplu elocvent poate Servi inclden\a imboln.!ivirilor pr ln maladia
respectiva lntr-un teritoriu sau mediu respectiv,
In cazul cand ne referim la persoanele exj:>use �i neexpuse, pornim
de la tabelul de conilngen\a 2x2 (tabelul 16). ··
Tabelul 16
.
Tabel de contingent. de tip "2x2•
•e
Bolnavl Nonbolnavl Total
EXllU$1 b a•b
Neoxpuoi d c•d
Total a+c b+d a+b+c+d
RR =-1_ .,
a/(a+b)
.
I, c/(c+d)
In studOle de cohoria in care se c;alculeaza lnciden\a cumulal;!i (IC)
formula de calcul este: Ic
RR= '·
,c •
Valoarea rlscului relativ calculat ca raport a doua inciden\e cumulate
depinde de perioada de timp pentru care s-a calculat riscul (riscul relativ
pentru perioada de 10 anl poate sa fie dlferit fa\a de eel pen1ru un an).
Rlscul relativ poate lua valori:
1) egalil cu 1, c�nd riscul In cele doull grupuri (ex·pu�i �I neexpu$i) nu
dlfera, adica ri scul este la. rel �i la expu$i, �l la neexpu�i;
2) mai mare de 1, cand ex,stll o asociere intre factorul de ri�c �i boa
lll, deoarece riscul este mai mare la expu91. Cu cat RR esle mai
mare decat 1 cu c1tat asocia\ia este mal puternicll;
3) mai mic de 1. cand factorul studlat nu este unul de rise, cl de ·pro
tec�e. deoarece riscul bolii la cei expu�1 este mal mlc decal la cei
neexpu$i.
Pentru ca asocierea epldemiologic;) dintre factorul de rise �i boala
(efectul.) sli fie dovedltii, riscul relativ trebule sa fie mai mare decal 1 �i
semnificativ sub aspect statistic (se apllca un test de semnifica\ie statis
tica).
calcula direct RR ca In studiul de_ cohortfi, fnsfi acesta poate fl est imat pnn
calculul rapcrtului cotelor (odds ratio), prin fermulele urmatoare:
a) Cota (odds) expunerii printre cazuri:
Proparrla de ca_.11ri e-:rp11se a/(a+o) a
Prnporfla de cazuri 11cexp11se c/(c+d) c •
b) Cota (odds) expunerii printre martori:
Prupur/i(J cle_murlori expuse b/(b+d) b
Proporfia de 11wrwri neexpufi = dl{b+d) d;
c) Raportul ootelor ("odds ratio):
Cota expunerU printre cozur; ad
OR =
Cola i!;\-punqrii prlntre. martori =�;
Raportul cotelor (OR) aproxlmeazfi rlscul relatlv �I se calculeaza u�or
prin raportul produselor incruci�ale din tabelul 2 x 2 (adlbc) (tabelul 16).
Odds ratio poate lua valori:
a) e.gala cu 1, cand nu exista diferen\a lntre grupele comparate;
b) mal mare de i, cand expunerea are efecte negative asupra sanata\ii;
c) mai mica de 1, cand expunerea (interven\ia) a fest eficlentii in redu
oerea riscului (fa.ctor de protec�e) (tabelul 17-). Ci:ind frecven\a-eve
nimentelor este foarte mlca, odds ratio este similar.a risculul relativ.
Tabelul 17
Schema de a.na.liza a rlscului
Rise atrlbuabil Rise relaUv Odds ralfo Conctuzia
RA>0 RR> 1 OR> 1 ractor de rise
RA=0 RR= 1 OR= 1 ractor indiferent
RA'<0 RR< 1 OR< 1 rector de prot�etie
7. Anchetarea epidemiologica
Ancnetarea epidemiologica prezlnta o investigatie epidemiologica in
baza-unor fi�e de anchetA ii poate f i de mai multe tipuri: anchetarea unel
starl de sanatate la un moment dat (focar epidemic cu c.azuri unice. erup
�e epidemica etc.), anchetarea unei si\1.Ja�l de saniltate publlca, care �ne
de pcpula\ie colective. contingente de popula\ie etc.
unde:
a - numarul de persoane bolnave care au fost-supuse ac\lunii facto
rului de rise;
b.- numi\rul persoanelor san_a\oase care au lost supuse actiunii fac
torului d e rise:
c - numi\rul de persoane boln<1ve care n-au lost supuse ac�unii fac
torului de lisc:
d - numarul persoanelor sanatoase care n-au fost supuse ac�unif
factorului de rise;
a + b- numarul total de persoane care au fos�supuse ac\iunii'.facto
rului de rise;
c + d- numarul total de pers·oane care n-au fost supuse ac\iunii fac-
torulul de rise;
a + c- numarul total de cazuri (persoane bolnave):
b + d- numi\rul total de martori (persoane sanatoase),
10
0
ll'l90 l!J.!U l.9-gl 11,'93 1994 l99S 1996 19!i7 .1998 i:999 :Woo 1DOJ -200). 2C03 iOQ,; 2�0'$
[l__ fl
2l.O
Tabelul 18
Redresarea §irului dinamic prin motoda medleril perloadelor ii. I
mediei lunecinde
Valorlle naturate .ale l�ldenio1 Valorfle lnc1dentei dupa redresare
Anii (100 mil p.opulali•} Mediarea perloadelor Media lunccanda
1990 37.96 37,95
1991 34.60 31,48
1992 21,99 30.43 27,92
1993 27,27 28, 97
1994 37.67 29,11
1995 22,39 24,60 25,65
1996 16.89 20,25
1.997 21,48 24,30
1998. 34,53 24.70
1999 18,09 22,83
2000 15,88 21.97 17,78
2001 19,39 17,22
2002 16,40 15,99
2003 15,20 24• ,48
2004 18.20 15,7 9 15.5.8
�� 13.35 13,36
Tabelul 19
Matricea pentru calcularea tendin\oi prin scarlatina In dinamica multianuala
prin metod;,
. ·· -. piitratelo
. r minlme
Anil X I XI x• I I .,-1 IM .
1990 • 15 3 7,96 •569.•0 225 33,10 4.88
1991 ·13 34,60 -448.50 169 31,78 2.72
·1992 • 11 21.99 •241.89 121 30,46 - 8,47
1$93 ·9 27.27 -245.43 81 29,14 ·1.iJ7
1994 -1 3 7 .6 7 -263,69 49 27.82 9,85
1995 •5 22.39 •111.95 25 26,50 -4,11
1996 -3 16.89 -50,67 9 26,18 -8,29'
1997 •1 21.48 ,21,48 1 23,86 -2,38
1998 +1 .34.53 +34.53 1 22,54 +l1,99
1999 +3 18,09 +64,27 9 21 ,22 -3,13
2000 +5 1.5.88 +79.40 25 19.90 ·4.02
2001 +7 19,39 +135.73' 49 18,58 0,81
2002 +9 16.40 +147;60 81 17.26 -0,86
2003 + 11 15,20 -+' 167.20 121 1!>,9' ,o.74
2004 +13 18,20 +236;60 169 14,62 3.58
2005 + 15 13;36 +200,40 225 13.30 0.06
Le 16. r.,= 0 r.,,.,
= 371.2 r_xl=•-897;28 P'= 1350 r.a·=J3, 87
r.a·•JJ,87
prin scarlatlnil (fig. 2), observam ca, de§i dinamica are o t endin\a d e
scad ere, totu§i, se observ11 U§0r .succesiunea ciclurilor, termenul lnce
putului §i finlsarli ciolului, durata perloadei de asce·nsiune §i a perioadel
de scadere a fazelor cicllce.
A§adar, In urma analizei .graficului dat, putem constata c1I Tn dinamica
morbiditil�i prln scar1atin'ii· in mun. C., in per1oada anallzata (16 ani), au
avut loc cinci ciclurl succesive cu patru perioade de cre§tere $i cinci peri
oade de scildere a morbiditl!lii, cu succederea anilor de inciden\11 maxima
(1990, 1994, 1998, 20 01, 2004) $i scadere maxima (1992, 1996, 200.0.
2003), cu o periodicitate de 2-3 ani.
Este neoesar de a evalua §I amplitudinea clclulul - dif eren\a dintre
indicii anilor cu cre§tere maximil §i ai anllor cu sci!id ere maxima. Se de o
· sebesc d!)Ua tipuri de amplltudinl: atnplitudinea de ascensiune §i ampJ,.
tudinea de scildere. Oaoa indicii amplitudlnilor de scM ere sunt mai mari
deci!lt al amplitudinii de crei;tere, se forme·aza tendin\a de diminuare a
morbiditil\ii; cu cat este mai mare dlferen\a dintre amplitudinl, cu ati!ll mai
mare es!e viteza de dlminuare a morbidlt11\il §I, lnvers, dacil majoritatea
amplltudinllor de cre§lere este mai mare decat a celor de scadere, se for·
meaza tendln\a de cre§tere a morbidita�l.
Concluzia ref eritoare la prezen\a clcliclt11\ii In dinamica multianuala
a morbidita\ii poate fi argumentata prin aprec;;iere.a veridicltfl\n diferen\el
dintre \ndicii maximi ai amp1itudinilor de cre$ter.e �i scildere a morbidita\ii.
ln acest · scop, trebuie calculata eroarea medle, intervalele de lncr edere §i
crlteriul L
Exprlmarea ciclicM\ii · in dinamica multianual11 poat e fi apreciata �i in
procent e prin calcularea cotei diferef)fei lndicilor dupa fotmula:
I -I
COi = ' 'x 100. unde:
1I
I 1 $1 I, - indicli int enslvi com para�. Orept I, se ia indl�le mai mare._
i
ln exemplul nostru, cola . d feren\el indicilor pentru anii 1992 �i 1994
(tab. 19) va constltul,
COi = (37,67-21,99)/37,-67 x 100 = 41,62 %, iar pentru anli 2003 �i
2004
COi = (18,20-15,20)/18,20 x 100 = 16,48 %.
Exprimarea cicliclta\TI, In baza calculului cotelor diferen\ei indicilor, se
i
est meaza conform urmatoare1 scari de evaluare:
• In cazul rn care cota diferen\ei majorita\ii lndicilor in anii de cre�tere
sau sci!dere maxima a·morbiditilpi nu depil§e§.te 10%, atunci osci
la\iile lndfcilor morbidltil\ii sun! apreciate ca nelnsemnate;
• In cazul fn · care cota diferen\ei indlcilor morbidita�I In anil de
maxima cre§tere �I scadere anterioar e se gase§te in limltele
1 0,1 $i 20%; oscila\iil e s� consider!\ ca moderate, ceea ce, din
116 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A'
,1
tul ampUtudlnii de crestere, sau, invers, de scadere a morbldita\ii.
Exprimarea osclla\iilor poate fi aprecia� cu ajutorul indicilor de ra
port, adica prin calcufarea raportului dintre indlcli maximi ai amplltudlnilor
de cre�tere sau scadere a morbldita\li (l/1,).
in exempluf nostru raportuf indicllor va constitui:
- pentru anii 1992 �i 1994 = 33,67/21,99 = 1,7 (ori)
- pentru anli 2003 $i 2004 = 18,20/1.5,2.0 = 1,20 (on).
5) Efectuarea pronosticulul morbidita\il pentru anuf viitor.
Metoda prognozarii morbidita\ii pentru anul urmator este strans fe
gata de estimarea tendin\el l)i perlodicltatii. Niveful mediu de pronoslfc
pentru anuf viitor poate fi determlnat prin continuarea calculefor qe redre
sare a $irului dinamic prin metoda patratelor mlnlm.e sau. §i mai usor. prin
prelunglrea dreptei tendin\ei pana la verticala anulu1 viitor. Totodata, este
Important de a determlna nu numal valorile medii prognoiabile. cl� llmi
tele de control, dependente de ciclicltatea procesufui epidemic.
Luand ca ba.za exemplul precedent, pronosticul morbidi.ta\ii prin scar-
latina in m. C. pentru a. 2006 se va cralcula fn felul urm'ator:
I.,.,,_ (a,2006) =I '"•' + BX= 23,2 + (-0,66 • +16) = 12.64%..,.,,
ciJ limitele de control:
r_ (a.2006),,,., = 12,64 + 2,11 (t.'m.,) = 14,75%...
1,,,,, {a.2006)m,. = 12,64 - 2,11 (6-m,. ) = 1 0.53%.,.
TabellJI 20
Dlstrlbufia morbldlti!ll prin laptosplroze hi Republica Moldova
pe lunlle anulul (perioada 1993- 2010)
lndlcll Lunile anulul
Total
I II Ill IV V VI VII VIII IX )( XI XII
Abs, 11 6 7 12 16 26 •65 98 82 62 38 15 438
% 2,51 1,36 1,60 2,74 3.65 $,94 14,84 22,37 18+ 72 14,15 8, 67 J,42 10.0,0
NumBr
me.dlu 0,35 0,21 0,22 0:40 0,52 0,87 2.10 3,16 2,73 2,00 1,27 0,48 1,19
cazuri zi
lndicele
varia�e.i 29.4 17.6 \8,5 33,6 43.7 73,1 176.4 265,5 229,4 168,D 106,7 40,3·
sezoniere
Media
abs = 36,5; % - 8,33,
lvr:111n·a
R' =�-{.ii
Iii'
' .
' unde
BaUle medicine, prin doverl 119
'•
JO
?5 �
'.!O
lS •
1 f\'
111 I
5 •
0 --•-,- ---;-
I II 1U I\' \' ,, W 1111 r.< 'X- :,.1 Xll
l11nHe n.nulni
1 - dinamica anuala; 2 - media anuala.
Fig, 21. Sezonalltatea morbidlta\ii Fig. 22. Sezonalltatea
prin laptosplroze in R. Moldova, anil morbldita\ii prin leptospiroze in
1993-2010 (dlagrama linlara) R. Moldova, anii 1993-2010
(diagrama polara)
!Yo
25
20
IS
,J !I
10
I
I.
I
0
I
_I
II Ill IV V VI. VIIVIJI IX X XI XII
v,n
lwnlc 11ouh11
Vil
sunt conslderate lunite cu un numar de cai:uri mar mare decat eel mediu
lunar. In cazul nostru (tab. 20) media lunarli va consOtui; 438 : 12 = 36,5
cazuri sau 100 : 12 = 8, 33%. din morbiditatea anualli.
Lunile Cll inciden\11 orescuta pot fi U§Or determinate if .prin tragerea
llniei drepte a mediei lunare pe gi'aficul dinamicii anuale liniare (fig. -i1).
Lunlle ce depa�esc media. anuala reprezinta lunile cu intensitate ores
cuta, adicil sezoniere. Din exemplul nostru relese cil indicele sezor.iier
c9nstituie: 345: 93 = 3,7. �adar, numai In 5 luni sezoniere (Iulie, august,
septembrie, octombrie �i noiembrle) se lnregistreaza de 3,7 or i mai multe
cazuri de lmboln:!lvJri prih leptospiroze decat In celelalte 7 luol ale anului,
cazurile inditand ,timpul de rise· in maladia respectMt
Coeficientul sezonier reprezintil raportul dintte numarul de ca;zuri
In lunile de creitere ii numilrul total de cazuri pe an: el se exprimil in
procente:
345/438 • 100 = 78, 76 %.
lndlce/e c�terii sezonlere reprezinta c;ota-parte a lmbolnavirllor
In limita de cre�tere, apilrute ca rezultat al ac. �unli ractorilor sezonieri. Se
calculeaz'a dup(! rorml!la:
A�B
8 • /11
s= I
::..=--- x 100, unde:
__,.,le.:A-111
S - indicele cre�terli sezoniere;
A- numilrul total de cazuri pe an: x
8 - num:!lrul de cazuri In lunile de cre�tere;
m - numarul lunilor de cre�tere.
Folosind datele din exemplul nostru, vom obpne:
J j 438-NS .
4 5
S=
'J-;% X 100 = 63,6 %.
Tabelul 21
Olstrtbutia teritorlali a morbiditA�i prln ' anii
Aria Numind Morbidlbltea .. Af\i
� •I
·Oenumlrea terltorfu-
terftoriulul
popula- date la 100000 la1 kmr-• lndlcl
lul absolute populatle statlaticl
,..
,cl
·•.. �·-?!:
l•·""--
.. :.�
1956-1965 196o-197S 1976-19&5
.
I
LegondA ,t.
<O,I
o, 1· 1
1, 1-3
��.fi. <0,1
0,1-1
3,1•5 /�
5,1-10
�·.·.,...' 2,1-3
>10,1
..,
tt,
3,1-4
120,
100 94.6S
80
�n
40
20 -IO;'!A
�-i -
�copii 01.\dul�
abs
Total %
lndlce!e intenSW
600 8olCl
O
I ) O 60<>
ol00 .1&1,8
-
lOO ,ob
I"'°
l<I
100 •1.1 I O
I
0 ' 0
b b�1 1• '"•n• > 1';.ri
, t�OJ.1
I
C
ll'I\V'l',1\l?nt11 1t�c, N('1,1,111 u110Nh,u1t!
Fig. 30. Incidents prfn shfgheloze In Fig. 31. lncideota prin shigheloie
mun. B pe grupuri de varsta in grupuf de rise (0-6 an/)
pe conlingonte
(in func\ie de caz). Aceste date sunt lmportante atat din punctul de vedere
al planificarii necesarului de lntemari �i tratamen1, cat.�i din punct de ve
dere epldemlologic, privitor la sursele de age.n\i patogeni.
0 deoseMa atenµe se acorda analizei formelor de manifestare a ca
zurilor de lmbolnaviri. Aoest element este semnificativ pentru bollle lnfec\i•
oase, care pot'evolua In diferite torme: manifeste tiplce, manifeste atipice.
manl feste �terse �I n emanlfeste. In toate· cazurile, indiferent de forma de
manifestare. aces!e boli pot servi ca sursa de agen� patogeni. Este nece
sar ae a estinia ponderea flec;!!rei manifestari In morbidltatea generala sau
specific;!! �\ sch1mbarile e11olutlve care au loc sub acest aspect, pe ·p aroursul
anllor, de regula, sub ac!lunea mijloacelor de tratament sau profilaxie. dar
�I prin schimbarile evolutive ale organismelor-gazd;!! atat la nivel fndividual,
c.llt �i popula\ionaL Oeseori este necesar de a anallza §i slmptomatologia
manifestarilor clinice In scopul optimizarii diagnosticulul precoce al bolil.
1n continuare rn bolile infec�oase este necesar de a studla structura
surselor de. agen\i patogenl. Acesl element. de asemenea, are o ,mpor
tan\a epidemiologica deosebM, deoarece cunoa§terea surselor de agen\i
cauzali conduce la optimizarea mlisurllor de neutralizare.
Pentru analiza lnforma\fei cantitative privind sursele agen\llor cau2ali
i
In bolile infetj oase poate fi foloslt modelul tabelulul 23. .
Tatielul 23
Distribu\la lmbolnavlrilor In func\le de sursa de agen\J patogenl
B�n�vi Bo1na.v1 Boln&vi
cu fonni cu formi Reconva- Bolnavl
cu formi PurtAtorl Total
Anll tlpicil de !rusts de 111-aparentJ lescenti cronJcJ
manifestare manffestar•
·
abs %' abs ¾ abs ¾ abs '/4 abs 'lo abs % i11b5 o/,
---
patur a umana a popula\i ef etc.
30
1.5
/ \
20
/
15 /
10 /
5
/
/ ''
·•
0
�..-,( Ill IV V V, VII VUl lll. X )(I XII
·10
•
S.a.u tmbolnivit Nu saau hnbolnAvit
Grupurile
Vaccinatl b
Nevaocinati p d
Tabelul 24
Modul de expunere a planului de masurl
ScopUl Sare In Ile M�surflo Termenul Executorul Controlul
fndepilnirlf prlncipal coex'acutorU indepUnin7
1 2 3 4 5 6 1
9. Screenlngul
Deflnlfia
Screenlngul reprezinta o examlnare de ma:;a, care consta In aplica
rea unui ansamblu de procedee �I tehnici de investlga\ie asupra unui grup
popula�ona] in scopul diagnosticlirii atat a unel boil sau anomalil prezum
tllle, cat �l a factorilor de rise,
A�adar, screeningul prevede lnvestigarea persoanelor care se con
side� sanatoase, dar care pot pur.ta o maladie sau o anomalie, penlru a
le identifica, in special rn perioada de laten\a (prenozologica). Totodata,
screeningul este folosit pentru a depista- la persoanele si!natoase factor!
de rise, cum ar Ii fumatul, deprfnderl nocive etc.
Cercetanle de sc,eenlng devin tot mai actuale-atat rn cazul bolllor ln
fec\loase, cat �i neinfec�oase, in legill\Jra cu lmplementarea noulul sistem
de prevenire a maladiilor, �i reflecta In primul rand interesele profilax1el
secundare. adicli' \ratamentului efectuat In stadlul precoce al bolh, ca.nd
eficacitatea �f eficienta lnterven\iel pot fi mult mai mari.
Sarcinile screeningulul
• Men�nerea san.ata�I �i prevenirea boll! prin depistarea �i inlatura
rea factorilor de rise. Din . aces\ punct de vedere, screenlngul poate
fi1ncadr.at in mlisurile de profilaxie primar!L
• Oepistarea �i tratamentul precoce al bolii. Din ace-st punot de ve,
dere screeningul poate fi Tncadrat In rr>.asurlle de profilaxie secun-
dara.
• Determinarea prevalen\e.i unor bolf sau a factorllor de rise. Prin,
acest scop screeningul po.ate servi ca· baza pentru planificarea �i
programarea ac\lunilor sanitare.
Bazek! medicinei prin dovezi 139
Tabelul25
Rezultatele evalulril valldititii testulul de diagnostic ln-studiile screening
Rezultatele probe.I de Boala.
screening
Total
Eote Lipsi
Rez:uttat pot, 1tiv a b a+b
Retultat negativ C d c+ d
Total a . -+ C b+d •a+- b+ c+ d
unde:
a - numar de. rezultate realmente pozltlve (bolnavii ale caror rezultate
au lost pozitive);
b -numar de' rezultate fats pozitive (persoanele sanatoase ale carer
rewltate.au fost pozitive):
c - numar de rezultate fats negative (bolnavii ale o-aror rezultate au
lost negative):
d -numar de rezultate realmente negative (persoane sanatoase ale
carer rezultate au fost negative);
a + b - total rezultale pozltive (persoanele ale carer rezultate au fost
pozitive);
c + d -total rezultate negative (persoanele ale caror rezultate au lost
negative);
a+ c - bolnavil;
b + d -persoanele sanatoase;
a+ b + c + d -efectivul e�antionulul.
Sensibilitaiea testului reprezinta capacitatea unel probe de a idenlifi•
ca coreot boala la persoana ·investlga�. Testele cu o sensibllitate inal ta nu
t(ebule sa omit;!! bolnavii. Totodata, testele sensibiie pot conduce uneorl la
apari\ia rezultatelor pozltive �i la persoanele sanatoase (teste fals poziti•
ve), ceea ce conduce la inscrieiea acestor persoane in randul bolnavilor.
Testul sensibil este mai informativ cand rezultatul este negatlv,
Sensibilitalea testului se exprima In procente �i se calculeaz!i con
form formulei;
a
Sen$ibili1a1,o = --,
3..,.. C
x I 00
linde:
MANn"!ST.Alul.f
CUNK.t!
JIEJIJ()Al>A OI!.
ll'KVB,\Ttf!.
PEJUOADA �
Plt,OOXO.\t..\
l l'E&JOAOA Of ).tANlFF.-.\TAlt.
A, _l?,_'ffC7JEI
o.e
1'£JllOAlM
UCONVALESCENTA
··1=
12
.•; t
JO
:,,
�
-----
�-
.,, ,------------
0
-i "-
"'
"'-
- "'�
0
..o, 0
.,.
Fig. 34. Dinamlca morbidlta�i prin Fig. 35. Dlnamica morbidita.�1 prin
dlftarfe in R. Mqldova, tuberculoza in R. Moldova,
anii 1985-2005 anll 1991-2011
2. Procesul epidemic
Legitii\:ile de menfinere, dezvoltare Ji incetare
ca, deoarece include atat starile infec�oase, cat iii condiliile sociale, care
determlna posibllltalile lor de reproducete $i de dezvoltare a procesulul
epidemic.
Apari�a ii dezvoltarea unui proces epidemic sunt condiVonate, de
asemenea, de existen\a �I lnterac\iunea a trei elemente obllgatoril, num1te
�i verigi ale procesului epidemic:
• sursa de agenti patogeni;
• mecanlsmul specific de transmitere a agen\ilor r;iatogeni;
• receptivltatea popula\lel.
Aces.le trei par\J componente (fig. 38) constituie nucleul sau unitatea
de bazili a procesutui epidemic in orice maladie contagioasA. Sub aspect
func�onal ele sunt wans legate �i se . afla permanent in rela\ii de interco
nex iune. Excluderea unela dintre verigl conduce, de regula, ta inceJarea
procesului epidemic. Acest element a stat la baza sistemului modern de
lupta cu maladiile contagioase, care preve d . e trei grupuri de masuri antle
pidemice pr incipale:
• rrias\Jri !ndr-eptate spre neutralizarea sursei de ,igenµ patogeni;
• masuri Jndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere
a agen\ilor cauzali;
• masuri indreptate spre cre�terea imuAorez,sten\ei popula\iei.
154 EPIOEMIOLOGIE GENEAALA
lncub:11ic
FZ2VfUA
pt'udrum mt.nJrtstarc dinidi
'
rtfOO\.'.itlcsc-cnt'A
•
l11euh111!it
pa m:aoi(ubirc di11lc.i rec◄>nvare..1ctnt:i
d
tl2VZVVM(VllV�
mattlft.5tltt, c.li1:1ld nconv'tlcsc,tnli dupA
fns4nlt�;rc
--• •••
Rabla ·H+
*
Gonoreoa H
-
:I:
•
Gripa + +++ ;t
Dineria
te·rsintoia lntestinaJ3 - +
+ .....
+++
++
j:
;t
lnmc(la HIV ++
.. ...
♦ +++
-
lnmclia menlngoaocicll
lnfeciia 1otav1ra,;1 •
+++ ++
• i
...
-
-
--•
tnfecil• streptooocica i +++ tt +
-
•-
Camp ilobacterio,;a +++ ++
Tu.sea convulsiva - ++
-
Rubeola· +++
--
..- -
H
U,pr., - ++ +++
- -
F•bra galbeni
--
...
+t♦
Malaria •++
-
++ ++
-
Varicela
Va�iola
--
+
- ++t ++ -
Parotidit. ++ ++t ++ -
Poltomiellta
--
;t ++
"
+++ ++ ±
Salmonelotele
Si:filisuJ +
++•
+++
++
- --
;;
irfosul exantemadt
TubercuJoz.a
-
- ++
+
+++
+++
+
+ ;;
Hotera ++ +++ ++
-
ct
- -
...
Pesta naturat4 (forma •t♦ •+
pulmonara)
Escherlchlozele - - ++ ±
Bazele m8didnei pr ln d·ovezi 159
gene o perioada scurta de timp (2-3 zile), de obicei, depi state in cazul
investrga\ffior bacterlologice planice a.le contingentelor decretive.
in lunt\ie de tropismul agen\flor patogeni, purtatoril pot ff divlza\i in
purtaiori inlestlnali, nosofaringieni, biliarl, urln.;ri, sanguini.
Pornind de la s.emnificatla epidemiologica a purtatorilor de agen\l pa
togeni, fn cadrul masurllor de prevenire §i combalere a bolilor transmi
slblle este necesaril organiz.;rea deplstilrli active a purtiltorilor de toale
categoriile, prin mijloace de laborator. urmar indu-se asanarea lo.r.
2.2.2.2. Surse de agenfi pacogeni in zooancroponoze
in zooantroponoze. modalitatea de men\lnere �i clrcula�e a agen\ilor
patogenl ca specil biologice ei;te realizarea procesului epizootic. adica
procesul de men�nere �f riispAndlre a microorganismelor patogene printre
diferite specli de anlmale. ProceslJI epiilemic In zodantroponoze se manl
festa, de asemene<), prin.imbolni:lviri l_a om, fnsii procesul epidem1c in acest
grup de infec�i nu ·este o oondi\le ol:>liga!orie de exlsten\a a agentilor pato
.
genl ca specie rn naturii, Aceasta se lllmure�te prin faptul cil in procesul
evolutiei, datorilil condi\iilor mai reduse de transmltere a agentilor patogeni
In popula\ille anlmafiere, datorita dlspersarii lor considerabile 'in compara
!ie cu popula\ia umanii. acesle specii de microorganisrrte au achizitionat
proprieta\i pollpatogene, adica posibilltatea de a vietui �i a se multiplica rn
dlferite specil de macroorganlsme, lnc)usiv in organismul omuluL Totodatii,
infectarea omulul In aceste infec!il este Un fenomen ocazional, condl\to
nat de factoril sociali �I antropurgici. Organismul omului (popula\la umanli)
h•a devenit me.dlul natural de tra1 pentru agen\ii patogeni in aceste infec\f1;
circula\fa lor ulterioari! In populal(a umani! se lntrerupe sau este limitata.
ln majoritatea cazurilor imbolnlivirile la om cu zooantroponoze, de regulil,
nu genereaza alte starl lnfec!loase nlci printre oameni, nlcl prlntre anlmale.
Odat1! cu lmbolnav1rile omului lantul practic se intrerupe, cu unele excep\ii
(fig. 40)
A*adar. Tn zO'O'antroponoze sursele de agenti patogeni pentru om
sunt, de regula, animalele bolnave sau purtatoare de agen\i patogeni, 'de
la q·are �i are loc contaminarea oamenilor.
In func\ie de posibilitatea de raspandire in popula\ia umana, lnfec\ iile
zooantroponoze pot fi claslficate In trei grupuri:
/. Zooantroponoze In care omul poate oontam,na agen\il patogeni
numai de la anlmale. Mentinerea �i circula\la in natur1! a acestor
microorganisme pa!ogene are loc n1:1mai datorita arnmalelor (tula
remia, encefalita de <:apu�. tifosul recurent de capu*a etc.).
2, Zooantroponoze In care imbolnavirea omulu, de la om teoretic
poate avea loo, Ins.'! practic se lntampla foarte rar, cazual �i nu
asigura continuitatea clrcula\iei ag.en\ilor cauzali In populat ia uma
lia. De regula, ac;este lnfec\il omul le achizi�oneaza de la animale
Sazele medicinei pnn dovezi 161
Tabelul 27
Clasificarea ecologico-epidemiolo.gica a bolilor infectioase
Clasa Grupul Reze,vorul prfn. Eiemple de boli
cipal al ag,entutui
cau:z:al
Anuopono2e lntestinale. sang- Febra llfoldi, hepatilaA.
vine, respir11forii, Omul polio-rnielita, rvjeola, rubeola.
1nve11,:uriJor
. cuta- vark>ia, differi;;i, parotrdlta,
nate• .,verticalc• varicela a.·s..
2ooantroponoze Anima!�lc do'rnes- Anlmalele Brucelol.a, febra aftoasj, or-
tice }1 sinantrope nltoza. sodoeu, tricQfi�a §,: a
..
<.apu�. rabla � - a
Sapron-oze Saprozoano�e. An1malele + me- Antta)('UI. 1ersmioza., listerio2:a
dnJI extern �-
Sapronoze ac- Apa Leglo-oeloza. mehoidou,
v�uce ·llstorloza $. a .
Sapronoze te- Solul, ptantele Clost1idioz.ele. botutismul,
lurlce adinomrcozci, hlstoplasmoza
;I alte mlcOze profande
Tabelul'28
Sursele prinelpale (rezervorul) de agen� patogehl in unele maladil lnfeotJoase
..
•••
.." �u
·.."' �-� ........ ..
' I!
�g ..
� .. -
.I?
"'!! ..-
r, f .. C:
.. - -e t�
0 = u ..
.! 'C I!! " ii
} .; �
� M C M :,,
B �
0 ..
:;;-
.-
.s
'ii
E
'13 .ll,r,: f " ,;
,. ..
.I?
11
.E �� .. ..3
a. E !I'
.. i! .,,...... "
0 � � �2
.s 8. ,0,.
0
'ci :;; E"
.,
a:
� 0 .§ - 0
C " C: 0
lE < <:, Q.
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Antra.ul ♦ + ♦
Amebfa.za +
+
•
Bleno,agla
•
Botulismul + ♦ ♦ ♦ ♦
BruO!IC!I
Dffleria +
Encefallra ♦ • + +
de c,lpu�&
E$tieti'hio- •
zele
Febra he•
moraglci + ♦ •
cu slndtom
rer,al
Febra ga� • ♦
bena·
Febra Lassa ... •
Febra tifoida ♦
Gripa ♦
Hidrofobia t + ♦ t ♦
Hep&titele +
vlrale
Holera + +
lerslnloza + + + + ♦ ♦ +
lnfectta HIV + +
...
lnlee\ia C\J +
H. lnfluen-
lnfec\la +
meningoco-
Clea
166 EPIOEMIOLOGlE GENERALA
•
continuarea tab. 28
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
lnf.;:iia Maohvlococlca t
lnleqla strepto!:()CicA
lnf&ci.la rotaviralJ •
+
+ + + + + +
Kampilobacterioze�
l.epra +
leptospirozela + + + + +
Listerfoza + • + + + + + + • +
Morva t + • +
Oreio"ul t
Omftaza •
• •
• +
Pes\a t +
PoJiomielita
Pseudotuber,culoz.a + + + • • + •
•
♦
Rujeola
•
Rubeola
Salmo.ne.loze!e + ♦ + + ♦ • +
Shigelo.ZJ!le + t
Sifitisul
Tetanosul
t
+
+ + + • +
Tifosut exantemalk:
TubeteuJoz.e • + • +
Tularemla • +
Tusea convulslvl •
Varicela +
Varlola riaturala +
Mediul q:xicm J
.;;: = -=-
, ..
I I
·' .,�·
/'-.
\.J .. ,
I\.
J
,
,- J
" •
C � ....:..
·- 1
D
�
Fig. 43. Tipurlle mecanismelor orizontale de tra�smitere
a agentllor patogenl (dupa L. V. Groma,evski):
A -Jecal-ona.l; 8 - rffplrator; C - pirenteral: D - prin contact direct sau indirect.
l- organismul-ga2:di; 11- organlsmul receptiv;
1 - faza de ellmina,o; 2 - anare a a9ont1.1lui pa,ogen fn medlul i11conjuritc:>r;
3 - tau de patrundere a agentutui patogen Jn orga11is-mul recepUv
Bazele medlcinei prln dove:zi 171
Atrul COrlUlJtlinat
Populatia rtceprivB
latuaj
de sange
sau plasma cont11,mina1
manich1urA
<!tamn1ologf.:
biirbicrit
chuurg1col
gfot.c.olog.ir
ofialmologjc
senng1
sondc
Popula\ia receptivA
2.2.5. Receptivitatea
_ populapel (popu/aflonala)
Receptivitatea reprezlnta' propriefatea organismelor la nlvel de
specle de a servl ca medlu de trai (gazdli bi •olQgica) pentru microor
ga,nismele patogene - agen\l cauzali af maladlflor fnfec\ioase. Aceasta
proprietate a maoroorganlsmelor sta la baza parazitismulul biologic, ca
tenomen natural, �I determina formarea surselor de microorganisme pa
togene. Numaf lntr-un organism receptiv poate sll se dezvolte un proces
fnfec�os (stare lnfectioasa). ca raspuns la plltrunderea microorganlsme
lor patogene.
In condi\ille cand organismul omului sau .aJ animalului nu const itu,e
mediu favorabil de trai pentru microorganismele patogene, ere sunt consi
derate nereceptive. stare opusll receptivita\ii. �a baza nereceptivitil\ii stli
rezlsten\a (imunitatea) specific.!i �i nespecifica a organismului.
Din factorii riespecifici al rezisten\el organismulul fatil de mlcro.orga
nismele patogene fac parte: funo\ia protectoare (mecanica �i bactericldll)
a lnveli�urilor cutanate �i mucoaselor , secre\iile organelor (proprletatea
bactericida a sucului gastric �i biliar, salivel, lichidului lacrlmal), ;;,c�unea
antagonfsta a microflorei norrnale a organismului, efectele inllama�ei, fa
gociiozel, precum �I a unul �Ir de produse humorale, cum ar fi acµunea
antibacterianli a sistemulu1 complementar, interferonului, lizozimei, limfo
kinelor, prostogtandinelor, ceruloplasminei, hidrolazel etc.
lmunltatea speciflca este starea de nereceptivitate a organismulul
1a1a de diterite specii de mlcroorganisme patogene �i poate fl de orlglne
lnnasoutii l,au dobandlta In procesul vle\ii.
lmunitatea innbcuta poat.e fi: eredltara - formata In prooesul filo
genezei omului ca specie §I transmlsa prin eredltare (mo�tenire.) din ge
ner.a\ie"in generalie §i manifestata fa\a de unele specii de microorganisme
patogene, cum ar fi nereoeptfvitatea omului fa\.ll de vlrusul pestel porcl
nelor sau al leucozei pasarilor �i invers - nereceptivitatea animalelor la
rujeola sau tu_ se convulsiva; �i matema, cand anticorpii specific!, forma\l
in procesul vle\ii. sunt transmi§i de la mama la flit pe cale transplacentarli,
imunftate care ;isigurll piotec\ia nov-nascutului �I suga"rului. Este carac
teristica pentru unele lnfec\if, cum ar fi rujeola §i parotidlta, fiind de scurta
durata, pana .la un an de zile.
lmunitatea dobandlta este depeodenti! de prezen\a anticorpilor
specificl (lmunitate umoral;!I) sau a unor celule cu capacttate protectiva
antiinfec1ioasa (imunitate ceculara). produse In urma interac1lunii macro
organismului cu microorganismele patogene in timpul vle\fl. lmunitatea
dobandita poate fi de douli forme - naturals �1 artificiala.
lmunitatea naturala este·ob\inuta In urma dezvoltarii procesulul in
fec\fos natural, datori� carui fapt se nume§le §i lmunitate postlnfecti
oasa, De rem<1rcat ca unele il')fec\ii (variola, rujeola, difter!a §. a.) au ca
176 EPfDEMIOLOGfE GENERAi.A
frnunitatea
antllnfectioasi
Naturalii
Activa Pasiva
I De Sl)<!cl� I Transplacentara
l I
-- '
2
/
! '-
/
,_.. /
I
/ \ /
I /
I
0 ·-
0 l l • • •
Fig. 48. Autoreglarea procesului epidemic:
1 - pitura Imuni a populapoi; 2- morbldl!.Jtea.
,o,; -----
1 � l-1--1--�---+-��-,I\---
. • r�.-=m�=mmm_mlmm�=-•=�--==��
I 100
0 '---
0 1 $ ¢ .! 6 7 II
t I
transformarc rneNa\lonal.\ {d) a populafiel mlcrobiene.
' , , ''
---- --------
•--i.----�. •--A
• cuno�tin\e;
• deprinderl iglenlce lndlviduale;
• atitudinea in familie, s.ocietate etc.
Efectele 1nfiuen\ei factorilor exogeni s.unt variate �I complexe. Unli lac
tori inlesnesc, a]1ii, dimpotriva, rraneaza dezvoltarea prooesulul epidemic;__
,1
oase 9i portajulul sunt supu�i top copiii la lnscrierea In instltu\iile $COlare
pre9colare �i examinarea lor matinalii cu S\Jpravegherea acestora pe
parcutsul zllei.
Depistarea bolnaViior sau purtatorilor de germenl infec\lo�I prevede,
de regula, masurlle antiepidemice (ize>larea, tratamentul, dispensarizarea,
neadm itere,i la actlvita� cu rise de contaminare a persoanelor din Jur etc.).
lzolarea boln;ivilor se realizeaza prin intemarea lor in spItalul de boli
infec\loase. lzolarea la domiclliu. izolarea temporara In izolatoare special
amenajate in instltu�ile-de copfi, camine, spitale de boli somatlce. corabii,
trenurl etc.
lzolarea bolnavilor prin intemare in ·spital este ot:iligatorie pentru un
189
,1
1.2.1.1. Masur/le de combatere a roziltoarelor pot fi divlzate In
doul!i grupe: profilactice de -exterminare.
Masurite profllactice prevad crearea Unor astfel de condi\ii care lm
pied,ca sau llpseso comP,letamente rozatoarele de posibilitatea patrunde
rii Tn medlul de habitat �f ocupa\ional al omului �I al popula\iei acestuia, cu
scopul de a exclude contaminarea lul cu diverse boli transmisiblle, a evita
daunele ma!er iale �I a asigura: starea sanogena. Masurile profilactice pot
fide natura: sanilaro-iglenice, sanltaro-tehnlce �i- agrotehnice.
Bazele medlcinei ptln dovezi 191
Sarclnlle:
• Asigurarea utilizaril eficiente �i lnofensive a. preparatelor dezinfec-
tanie.
• Creare.a unel baze informa\lonale privind circuitul produselor dez
lnfectante, mijloacele>r �1 metodelbr de utilizare.
• Ela.borarea actelor normative �i metodcilogice privind asigurarea efi•
cienta �i lnofensiva a circultului �I utilizarlf prO:duselor dezlnfectante.
• Crearea bazei tehnico-mat.eriale, mljloacelor de performan\3 in ve
derea asigurlirii eficacita�I masurilor de dezinfectare.
• Studierea permanenta §i continua a apar�iei �I dezvoltarii rezisten
\ei microorganismelol la dezinfectante.
• Elaborarea �i utilizarea metodelor, indusiv expres, de identificare a
substan\ei/substan\eior active In preparatele ini�ale, a solu\iilor de
lucru 9i pe sup�fe\ele obiectelor tratate cu dezinfectante.
• Supravegherea iermenelor de realizare a dezlnfectarii In depen
denta de termenele de viabilltate.a microorganismelor Tn mediul
,irnblant �i de termenele de ac�une a preparatelor dezinfectante.
2.1.2. Tipurile de dezlnfecr;e
Dezinfec;\ia poate Ii de doua tipurl; profilactic:4.§i antiepidemica (de
focar).
2.1.2.1. Dezlnfecf{a profitacticii reprezinta totalitatea metodelor �
mijloacelor de decontamlnare care se aplicii indiferent de prezen\a sau
absen\.3 agen\ilor patogenl sau condi\ionat patogenl in mediul ambiant, cu
scopul de a preveni apari�a bolllor lnfec\ioase.
lmportan\a epiderniologidl a dezinfectaril profilactice consta In faptul
ca sursa de infectie, fiind deseori nedepistatll, prezinla pericolul In dise
minarea agen\ilor pat.ogenl �I condi\ionat patogeni in medlul lnconjurll
tor. In func�e de semnific.a\ia epidemiologica a obieotelor �f subslratelor
mediului, dezinfec\ja prof ilactica po.ate Ii apli.cata temporar, periodic sau
permanent.
Dezinfec\iei profiladice sun! supuse obiectele cu semniric,1\ie epide•
miologica-!}i socioigieni�, cum ar fi: sursele de apa potabila, unM\lle de
allmenta\ie publica, institu\ille de menire soc1ala (bai, saune..bazine, gari,
6ibliotecl, hoteluri, teatre, camiae. transport etc.), de instruire i}i educa\ie
(cre9e, gradini\e, 90011, ftce_e eic.), de acordare a asisten\ei medicale �i ln
tremare a sanata\ji (spitale, policllnlci, dispen·sare, centre sanatoriale �i. d e
reabilitare,.Jaboratoare, institu\li farmaceutice. stomatologice etc.), obiec
tiye ca regim strict de lucru (unilfl\ile de producere a medicamentelor, pre
paratelor biologice, articolelor oosmetice i}i de parfumerle, de ,isamblare
a aparatajului i}i utilajutul medical, alimentar) etc.
Dezinfectarea '1n focar se efectlleaza In cazul apari\iei focarutui epi•
demic i}i constituie o masura obllgatorie in procesul de llchidare a·focaru-
198 EF>lOEMIOLOGIE- GENERAl.A
Energia unei radia\ii este invers propof1iona1a cu lungime a de unda (cu cat
lungimea este mai mica, cu a tat energia de care dispune va fi mai mare).
Marlmea energie1 radiante este in funciie �i de frecven\ a oscil apilor. Cu
cat oscila\iile sunt mai trecvente (lungimea de unda mica), cu atllt energla
transmisa este mai mare.
Radiafii ultraviolete (RUV) sunt radiatiile cuprinse. ,ntre lunglmea de
unda de 100 $1 400 nrti �I cu fncarcarr mari de energle (12,40 - 10 ev).s.
in furic\ie de efectul principal produs asupra organismelor, RW sunt cla
sificate In 3 ·i;ategorii;
A- cu ·1ungimea de undll de 400 - 320 nm, efect de pigmentogeneza.
B - cu lungim.ea de undll de 320 - 280 nm, efect eritem atos.
C - sub 280 nm, efect bactericld.
Acpunea maxima bacteric1da revine unde·1or cu Jungim ea de 254 -
257 nm. Eficacitatea bactericida de 90 - 95% poate fi atinsa la ao\iunea
RUV cu energl a de la 1,5 la 5 mk (VI/cm•· s) sau 1,5 - 2 Vt la 1 m' de aer.
Pentru distrugerea formelor sporulate este r:iecesara o iradiere cu RUV de
40 ori ma; putemlca decat la formele vegetative.
Radia\ille ulttaviolete (RUV) pot fr natura/e �i a,tific;ialiJ. Cea mai im
portanta sursl!J naturalii generatoare de RUV este soarele.
Sursele artJfidale de RUV pot fr ,grupate in urmatoarele categoril:
- descarcl!Jri in gaze (ll!!mpl cu Hg cu presiune inaltll, medie sau
Joasa, lampi de Hg cu halogenuri metalice, lampl · cu gaze nobile,
lllmpi cu hidro.gen sau deuterium, arcuri voltaic�);
- surse lncandescente (lampi cu halogen Tiingsten);
- lllmpl fluorescents (tuburi ffuor escente, emijatori cu fluorescenta
In lJV),
lradlerea cu RUV se efect1Jea2a cu ajutorul dispozitivelor (iradiatoa
relor), dota te cu tuburi (13mpi) bactericide, care conjin v apori de.m ercur.
Dispozillvele de iradiere a RUV pot ·avea forme variate: de perete
(IRP), de lavan (IRT), st13\ionare (IRS), mobile (IRM) �i combinate (IRC).
Pentru asigurarea unei dezinfecta.ri efic1ente· a aerului din intaperi, est e
necesar ca disppzitivefe· de lradiere sl!J fie instalate din calculul 1,5-2 Vt fa
1 m' d e spa�u.
Mecanismul de ac!lunea RUV consta in denaturarea proteinelor prln
distrucµa activitaplor enzimelor. Acizii nucleic! sun! absorban\i al RUV de
1' 0 - 20 ori mai putemla decal proteinele Tn zone cu lungimea de unda de
240 - 290 nm. Efectul fotochfmic asupra acizilor nucl eic1 consta ln legarea
ADN de o proteina cu care formeatl!! complexul AON - proteina �I desfa
cerea complexului sub ac\iunea RUV.
Radia/iile luminiscente reprezintili unde electrornagnetlce cu lungimi
de undll intre 400 �i 760 nm, fiind purtatoare de energie relativ mica (1
- 7 ev), Pot fi de orfgine natur ala iii artiflciala. Cea mai importantil sursa
Baze.l�tm�l cl:nei pnn dovW 201
,1
U'?Or separa iodul), lodoforii poseda propriela\i bactericide, fungicide, spo
ricide virulic(de. Ac\iunea germicida a iodoforilor este foarte putemica,
depil§ind-o pe cea a clorului, de aceea se pot utiliza concentrapi m;ii mici
de lod actlv. Solutiile iodofore, spre deosebire de lod, de regul!I, sunt inco
lore, atoxice, lipsite de proprieta� iritante.
Bromul $1 deriva/ii Jul
Bromul ( r) reprezlntil un llch1d de culoare bruna-intunecala, cu tem
B
( rCH2 COO H), brom�nul [CC� rCH r(CH2)3CIJ, nuorura de brom ( rf,
B B B B
Preparale o:xidofore
Un limp indelungat preparate!e oxidofore (peroxidul de hidr<?9en, hidro
perita, permanganatul de potasiu) au avut o largll-l1tflizare ca antiseptic.
S01u1la de peroxld de hidrogen concentrat po _ seda un spectru 1.arg de
actiune fa\a de bacterii, virusurl, fungi, dostridii. Activltatea. solu\iilor de
peroxid de hidrogen cre�e odatll cu rnarirea temperaturIT pana la 50°C �•
adilugarea dete gen�lorfn volurn de 0,5%. A ceste solu\il sunt fol.osite mal
r
medical reutillzabil.
Acizii
Acizii' sunt utillza\i 1n amestec cu alte substan1e dezinfectante, m!irind
solubilitatea lorfn clPil, Preparatele acide sunt pe lar.g folosite, in lndustria
aflmentaia la lndepartarea sarunlor depuse pe utilafe, ustensile �i conduc
le, de exemplu, pentru dizolva ea precipitatuluf de calclu din .pasteuriza-
r
Bazel& medicinei priJ"! dal/ezl 205
Tabelul 29
• denaturante
- litice
• combinate.
2.1.2.2.2.4. Forme/e §i metodele de aplicare a dezfnfectanwor
Substantele §i preparatele dezinfectante.poHi utillzate sub forma soli-
da (pulberi, pastile, sapun), lichida (soluVe, suspensie, emufsie) §i gazoa
sa (aerosol. cea\11).
Cele mai utilizate metode de apltcare a dezinfectan\ilor sunt: irigafea,
splllarea, §tergerea, cufundarea·, vaporizarea, pulverizarea, aerosoliza
rea, lnmuierea, udarea. lmbibarea, s. tropirea, pichelarea, incluzionarea,
Pentru efectuarea unel dezlnfectllri eficiente este necesar de a fo
losl c .ea mal ra\f. onala forma §I meJoda indlcata pentru utilizarea dezin
fectantulul respectiv. Mai eficlente sunl recunoscute metodele de lrigare
�i spal,ne a suprafe\elor §i obiectelor cu folosir.e1, cantlta\il necesare de
solu\le de lucru.
Metode mal complexe cu eficacitate inaltll urmeaza a fi,utliizate la
prelucrarea materialulul §i lnstrurnentarulul medical reutilizabil. Respec
tarea cansecventa $1 structurala a tehnologlel de dezinfectare ce Include
metodele de cura\are preventiva, clatire, apoi cufundare $i spalare. In so
lu\le de t % cloramina 30 min. sau 3% peroxld de hidrogen cu 0,5% deter
gent (80 min.) asigura inofensivitatea instrumentarulul reutlhzabij,
Schema Spaulding prevede dezinfectarea ra�onali!i a obiectelor, apa•
rala]ulul §1 utllajului folosil la deservirea §i lngrljirea bolnavilor, cu respeo
tarea metodelor de dezinfectare. La baza acestel sch.eme sta decantami
narea pOsibili\ a obiectelor, care de oblcei sunt dlvlzate in trei categorii:
critlce, semlcrltice $1 necrltlce.
Critice sunt definite obiectele care in caz de contaminare mlc:robia
na, lnclusiv cu bacterii sporigene, prezinta un pericol conslderabil pentru
bolnavl $i p-ersonalul medical. Din aceasta categor le de oblecte fac parte
lnstrumentele chirurgicale, sondele, solutille pentru lnjectare lntravenoa
sa, acele etc. Metodele de decontaminare In acest caz sunt: termici!i, de
sterilizare chlmica � autoclavare. obieetele fiind curil\ate $i ·eliberate de
substan\e organice.
Semicrlticf! se consid.era obiectele care sunt In contact cu membrana
rnucoasa $1 pielea. Pe suprafa\a acestor obiecte nu trebuie.sa persiste
microorganlsme (cu excep�a s.porilor tiacterieni). Din categoria obie'clelor
semicritice tac parte: utllajul penlru lnhala\ ie $i anestezie, endoscoapele
gastroinlestlnale $1 termometrele. Pentru obiectele semicritice este nece
sara o dezinfectare- de calitate inalta, care de obicel se· realizeazll prin
urmatoarele metode: de autoclavare $1 sterillzare rece cu glutaraldehidi!i,
peroxid de h1drogen, alcool et ilic, tenol, iodofor $i compu§ii lul, urmate de
,;;hl!tlr�a $1 uscarea termioa.
210 EPIDEMIOlOGIE GENERAL},
2.2. Sterillzarea
Sterilizarea reprezlnta totalliatea de metode �I mijloace 1,1tilizate pen
tru nimicirea sau inlaturarea tuturor spec1ilor de microorganisme. c,ire se
con\in in diferite substraturi sa.u pe suprafa\a dlferitor obiecte.
2.2.1. Metodele de ster//lzare
in dependen\a de specia �i part1cularita\ ile microorganismelor, obiec
telor supuse ster.illzarii �i mi]loacelor utilizate, sterilizarea poate fi efectua
� prin urml'lioarel,e metode: fizica, chimicli, biol09ica.
214 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
Tabelul 30
Regimul de sterili:zare a articolelor medicate in autoclav
Mate,rlal de steriliu:1 Temperatura P�:,iune.a Durate
·c 'F Alm PSI Min.
lnstrumente, serlngl (de piaStic. de.sticlA), 121 250 1 15 JO
cauciuc
Pansamen1e (oomprese), ft!s�url (c�mpuri 134 275 2 30 30
operatonl. halate) sau 121 250 1 15 40
• Supraoreslu-ne.a peste pte.slune atmO'Sferlci
T11belul 31
Capacitatea !ncir�rli -caso.letelor cu lenjetie chlrurglcala ,1
material de pansament
Mater1a1ele Unltl�le Modotul casoletel
.supu�.• de KSK-3, KSK-6, KSK-9, KSK-12, KSK-18,
sterllidril misuri KF-3 KSPF-12 KSPF-16
KF-6 KF9 KF-12 KF-18
non Grame 150 300 450 600 900 600 800
Vata Grame 65 130 195 260 390 260 350
$ervet Buca� 1 3 5 7 10 7 g
Cear�f Buca� 1 2 3 s 3 ◄
Ticliie Boc,l� 10 20 30 40 60 40 51
cl)i.rur91cat8·
M,n•� Pe:reci'!i 15 30 45 60 90 60 80
chirurcicale
Halal BUc.l\l 1 2 3 5 l 4
Tuburf Kilograine 0,5 1,0 1.5 2,0 3,0 2,0 2,7
Bahile Pere�hl 2 4 6 8 12 8 10
lnstrumente Ki�pgrame �.o 12,0 15,0 15,0
metall�
2.3. Dezlnsecfia
Dezinsec\ia reprezinta o totalltate de rnasuri utilizate In combaterea
artropodelor - vector! biologicl In transmiterea agentilor cauzaii ai bolilor
infec\ioase �i invazive.
lmportan\a dezlnsec\lel medicale in complexitatea masurilor profilac
tice nespecifice §I de �ombatere a bolilor transmlsl)Jile rllmane a fi semnifi.
cawa. Activitil'�le antropurgjce p.e parcursul uttimetor decenll, precum glo
balizarea. intensificarea cal.lltoriilor §I comeqului interna!ional contribuie la
extinderea. are.atului �. i structurii diferitor sped, de artropode. accelerarea
ritmulul de·slnant roplzare, crearea a noi nl�e ecologice.
In ultimii ani pe continentul european a-u fest inregistrate. cazuri de
febra· Chlkuugunya, Dengue, infe�ia cu virusul West Nile - maladii infec
tioase transmise prfn tntermediul speciilor de (an\ari Ae.des a/bopictus §f
Aedes aegypti, fapt ce a determinat intesiticarea activitll\llor de suprave-
Baz.ele rnechcme1 pun doveZJ 221
-.carbomice, tfocarbomfce;
- nitrofenolice etc.
Actualmente, In dezinsec\ia medicail! sunt utillza\i compu�ii organloi
§.i fostororganici, carboma�i (deriva\ii acidulul carbolic - H,NCO,H), pire
troidele, preparatele vegetale (peretrinele), precum !?i alte subslan\e �i
preparate din alte clase �l grupe de compu!?i chlmici. in lnteriorul grupei
insectlcidele se deosebesc dupa proprieta�le toxice, lnsi! sunt asemana
to'are dupa me:canismul de aqune.
Dupa strui:tura cliimica, insectlcidele de contact se impart In urmatoa
rele grupe: clororganice, fosfororganice, inclusiv fermentative, carbomate,
perelroide, pireetrine, neonicotinoide, fenvalerate (sub formli de dusturl)
�i alte substan\e, preparale, compu!?I chimlci.
2.3.3. Rezistenfa artropode/or la Insecticide
in practica de dezinsec\ie este deosebit de important!! problema
prtvirid formarea rezisten\el artropodelor fa\i! de unele insecticide �I mo
nitoringul acesteia. O rezistenta la insecticide s-a depistat la peste 140
de reprezentanp ai insectelor de lmportan\ll epidemiologicl!. (Roslav\eva
SA, 2003).
De exemplu, conform datelor OMS, din 50 specii de lf!n\ari malarici
la 49 s-a format rezistenia fa\a de DDT, la 24 specii - rezistenta fa\l! de
lnsect.iclde fosfoTorga.n ioce. la 14 specil - fa\irl de carbamate, la 10 s· pecii
- fa\i! de piretroide, iar 14 specii s-au dovedit a fl rezistenie fa\ll de 3 sau
4 pr.eparate.
In popula\la de mu�te sinantrope s,au format populafii rezistente la
malat ion (carbofos), diazlnon, paration, clorofos (!Jiclorfon), cumafos �i al
lele. lnceparid anii 70 ai sec. XX s-a observat formarea popula\iilor rezls
tente la plretrolde (in Gertnania, Finlanda, Danemarca, Fran\a, Japonia,
China, Elve\ia etc}.
Posibilttatea dezvoltllrii rezisteri\ei paduchilor la insectlcidele cloror
ganice, lno!usiv DDT, a fost demonstrata pentru prirna dat/l !n condi\ii de
laborator. Actualmente nivelul rezisten\el unor popul aVi de paduchi la per
metrina constitule 52,8- 88, 7%, la d-fenotrlna - 40-48%, la deltametrini!,
respecbv, 16-3.8 %.
Utilizarea pe larg a lnsecticidelor clororganice �i in special a DDT !?I
hexacloranulul in combaterea capu�elor a condus la formarea rezlsten\ei
unor popula\ii de. oopu$e fa\a de aceste preparate. Monltonngul dezin
se.ctologlc efectuat In mal multe \i!ri la iAceputul ariilor 90 al sec. XX a
confirmat rezisten\a popula\iilor de .capu�e la clorofos. DDT, hexaclorci
clohexan, catb�rnate �I p_eritroide.
Factorii care inlluen\eaz/l negativ asupra caliti!\ii mil.surilor de dezin
sectiz.are �i formare a rez.isten1e1 fa\irl de insectic:ide sunt urmatorii:
a) starea suprafe!elor supuse dezinsectlz1!irii;
224 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A
• nu marul de control:
• volumul �1 doza preparatulul:
• data produceri1:
• limita de e)(pirare (termenu l de valabll\ t ate);
• \:()ndi�lle de pastrare ;
• indicaton.11 de temperatura.
- ambal ajul sa fie intac�
- aspectul preparatului sa core spunda documentului de inso\lre.
Atat preparalel e cu amti alaj deteriorat. Iara eticheta sau cu date in
complete pe etlcheta, cat lii cele_ Iara instruc�uni sau cu termenul expir at
sunt interzise pentru adrnlnistrare. Nevalabile se considera �I prepara
tele ca aspect sct\imba t (culoarea, opalescen\a, sedlmentele necaracte
ristic e). Con\inutul preparatului de consistenia solida (v acclnurile liofili
zate) trebule sa repete forma ambat ajulul. In caz de pastrare incorecta
sau de expirare a termenului de utilizare ele capata for mli d e baton a�
sau de praf. Pentru preparatele de lorma lich1dii e admis sedimentul. In
astlet de cazuri pe _ eticheta este obligator-ie indica\ia. J na mte de foloslre
e necesar de ag1tat". In cazul lipsei unel astfel de inscrip\li prepar atul
trebuie sane stravezru l$i Iara sediment. Examinarea preparatulul in sco
1
pul determinliril vaJatillitA\ii e ste cibligatorie lnainte de ·admin strarea lu1.
Preparatele care nu corespund cerin\elor expuse mai sus urm eaza sa
fi e rebutat e.
3.1.3, Condi ,iile de pastrare
Vaccinurile sunt preparate blologice foarte sensibile, care pot pierde
u�or capacitil\ile imunogene In urma expuneril la tempera . turi neadecvate,
Odata pierdute. a�este capacita\1 nu mai pot fi reslablllte. De aceea, un a
dintre condi\ iile generale de menvnere a 1munogernta\ii prepa . ratelor imu
nobiologioe est e respectar ea reglmului de temp eratura l a traosportare,
past�are §i utilizare (,.lan\ul rece·, ,lan\ul frig") pe intreg p;ucursul - de
la tntreprinderea producatoare pana la a�ministrare. Majoritatea pr epac
ratelor necesitil u_n regim de pllstrare de l a +2 pana la +8'C. Pastrar ea la
1um1na (razele directs solar e ) sau la te mper atur;'.I rnai inatta de 1 o•c duce
la inacuvarea prepar atulul. N.efavorabil actioneaza ·de .asemenea tempe
rature mai joasa de o•c (cu excep\ia v.iccinurilor contra· poliomtelitei, ru
jeole i. parotidltei, rubeolel �I BCG -,dar nu �i solventul). Aceste v a c_ cinuri
pot fl ingnetat e �i dezghe\ate de ma, mult e on. Iara a-�i pi erde capaciUi\ile
imunogene, cu eondi\ia ca fn cadruJ procesului de dezghe\are temperatu
ra vaccinulul nu va depa _ �i +B'C.
E�te inte rzisa inghe.\atea �I dez.ghe\area v. accinurllor: Hep. B, OTP,
DT, Td, anatoxinele dift e ric? §i letanica, Hlb. In urma conge!arfi. aceste
vacclr,url se det erioreaza. Cpndi\file concrete de pilst rare· a preparatului
sunt de scrise in lnstructluni. 1n scopul controlului respe ctarii regimului de
232 EPIOEMIOLOGIE 13ENERALA
Tabelu l 32
Calendaruf de vacciniirl in Republica Moldova
.. 0
>
lmunlzar.ea tmpotrlva
,, 0
'ii
!l >- � ...,:5
"u .. -c -'O
Q.
--e
3 C) "ii
:i .., �E ·- ll -s � rl •s.2 o
-o � '5;;; .. "3 G> C G>
a: e "·
vaccinlril - :c ·��
;..
i" .0
�
E
0
'a
c- J!!
£ .s .,C
- :, Cc>
j!
.!I u
6 cc 0 .g
�
:c CL
Q.
�
2◄ ore HepB-0'
2 5zile 8CG1
2 luni Hep8-1 VP0-1 RV-I'" Hib-1 PC-1 .,,. DTP-1
4 iunl Hep8-2 VP0-2 RV-2•• Hlb-2 PC-1 '.. OTP-2
6luni HepB-3 VPO-3 RV:3•• Hlb-3 PC•t··• OTP-3
12 luni ROR-1
Z2-24 lunl VP0-4 OTP-4
6 7 ani 8CG2 VP0-5 OT ROR-2
15-16aoi VPCJ.6· Td ROR-3""
Adullfr. la 20. Td
25, �o, 3S. 40.
50 � 60 anl
Nota: • - din anuJ 2011; •• - din anul 2012; ••• -din anul 2013
Tabeluf 32
Calendarul de vac�lnan in Republica Moldova
lmunlnrea fmpotriva
m
.!!
�
-:i"
0
Q.
> a� .. 0
i� I:
"
_a:
J•i ......
,e
Vin;t� I?
'> 'ii :c "u
:, -- 0 -'0 .. 30
m 'ii· 0 - :, > "ii - a:
..=
efectulrll .: 'ii
Q,)
�"5
g El
·- 0.
eo :sl =--8 j'S:ii
vaccinirH
"'
:!! :l .im
.. -�.. cg ;.2
E � E
0 C Jl :!! 'E ., a: e
0.
:c
� � -E E: sa
2l ...
l!I
:!!
0 2
24 ore Hep8,0"
2-5 zfle BCG 1
2 lunl HepB-1 IIP0-1 Rv.1•• Hib-1 PC-1".. OTP-1
◄ luru HepB-2 IIP0-2 RV.-2•• Hib-2 PC-1 "" DTP-2
61vnl HepB-3 VP0-3 RV.3•• Hib-3 PC-I ... DTP-3
12 tunl R,OR-1
22--24 lunl VP0-,4 OTP,4
6-7 anl BCG2 VP0-5 OT ROR-2
1s-16anl VP0-6" Td ROR-3"'
Adul\ii:faW. Td
25, 30, 35, 40.
50 ti 60 anl
Nola:•• din anul 2'011; •· - din anul 2012; ••• - din anul 2013
3 4
Fig. 52. Pozi\ia corecta a copilului Ji a a.culul la adminlstrari,a vaccinului;
1 - intramuscular; .2- subcutanati 3 - intracu:tanat; 4-enteral.
Tabelul 34
Freceventa RAPI JI tlmpul de aparijio dupa vaccinare
Vaecinul Oanumlrea R:API lntervalul de apar1i1e Rata Iii un.mUion
dupi vacc;lnare de doze de vaccine
BCG Umf.adenlta,.supurata. 2-6 tuni 100� 1000
Osieita l-12lunl 1 - 7Q(I
BCG-it.l disemfnata 1-12luni 2
Hib N--au fost observate
HepB Anafila.lCie 0- 1 o;A 1-2
. Sindr-omul Gul!Jain 1 -6 siptamani 5
Barr (5GB)
Rujeoflc/ROR· Convulsll febrile 5-1D zile 333
Tromb�itop@nle 15-35.zile 33
Ana'4lax10 D-1ora 31-50
VPO Poliomielito parallld 4-JOzUe 1,4-.3, 4 ..
vsccinasodata
Td,DJ Neun1A brah!aJo, 2-28 zile 5·-10
Anafilaxle o- 1 ora 1-6
Abces.steril 1 - 6 saptamanl 6-10
OTP P1Ans pffllstent 1o o-2•·0re 1000-60.000
inco-nsolabi.l (maf mutt
de 3 ore) 0. - 3 zll• 570•··
Convulsll 0-24ore 570
Sindromul hipotonlc 0-10� 20
Anafitaxie/§oo 0-3zlle 0-1
Encef;,lopa�e
• roactille (cu e,rc:ep�a anafitaxiei) spat rna1 ftecvenl la copii primvacclnat,la copil ma l
mad de 6 anl convulsii febri le nu sunt observate:
•· n·scul este mai mare dupaprima·dozA ccmpa,ativ cu doze.le repetate;
..... convulsiile dupa originea for sunt febrile1 iar rata lor depinde dee starea slnlt4, i
�pUulul, anamneiA, vArsta - rtscul.este mal mlc la copi pana la� luni,
adverse pentru sarcinll. De regu . la, vaccinarea .este amanata pentru tti
mestrul trel al sarcinii, cu scopul de a minitniza riscurile la care este expus
'fatul in dezvoltare §1 pentru a nu provoca lntreruperea sarcinii.
Maj'oritatea vaccinurilor Vii (BCG, rujeolic; rubeolic, oreion, varicela)
nu sunl recomandate pe parcursul sarcinli penttu-a exclude malforma\iile
congenitale pos1bile. Practice a demonstrat, insll, ca vaccinul rubealic ad
ministrat din ne§tiin\ll feme11or gravide nu a condus la apari\ia anamallllor,
dovedind astfel ca nu este motivata lntreruperea sarcinii in asemenea
situa\ii.
3.1.14. Vacclnarea persoanelor cu infecrh, HIV/SIDA
Raspandirea epidemiel cu virusul imunodefichm\ei umane (HIV) �i
sindromului imunodeficien\el achizi\ionate (SIDA) are anumlte lmplicajii
asupra derulllril programului de lmunizl!ri. Cu unele excep\ii. va.ccinarea
capillor infectatl cu HIV este sigura �i benefica, de aceea nu este reca
manqata testarea cu scopul deplsti!lril HIV In cazul selectMi pentru vac
cinarea ulterioara.
MaJorltate.a copiilpr infectaji, pe parcursul primikir dol ani de via\a,
poseda capacltatea de raspuns imun, atal celular, cat �i humeral. In urrni!I
ICilrii doi ant se constata un declin evident al acesiui raspuns.
Persoanele cu infec�e HIV asimptomatica pot primi lOate vaoclnurile,
cu excep\ia vacdnulul BCG §i vaccinului impotriva febrel galbene.
Coplli cu infec\ie HIV simptomatica. in stadlu sever de boalll, ca §i in
cazul aitor boli severe, nu vor fi supu9i vaccinarii.
3.1.15. Planlffcarea vacclnarllor
Elabor.area planulul de vaccinllri .cuprinde doua obiective maJore:
/. Stabillrea numi!lrulul de persoane ce necesita vaccinare, conform
calendarului de vaccinarl, dar $i conform indlca\iilor epldemiola
gloe.
2. Stabilirea necesita\ilor de vacdn , seringi, c;utii de inolnerare $1 alte
consumabile pentru vaccinaf!! iri scopul aprovizfonarii la timp cu
cantitllVle necesare.
Procesul de planificare se desfa§Oarll de ob1eel la sta.�itul anulul,
pentru anul viitor, pentru a c:uprinde lnforma\ia privind rezultatele anului
curent §i vaccinl!rlle ce nu av fast efectuate in anul curent. Planificarea se
efectueaza atat anual, c;:al $1 trimestrial, de jos In sus Onstitu\ie medicala.
raion, \ara), In conformitate cu calendarul vaccinarilor in vigoare $i cu dis•
pozl\lile anuale ale MS privlnd arganizarea imunizarilor popula\fei, pentru
fiecare doza de v.aocin separat.
i
La planilicarea vacc narilor vor ti luate In considera\ie:
1. Numllrul populafiei pe grupuri de vars/a. In sc:apul evlden\ierii po
pula�ei deservite, medicul de familie va organiza la fiecare sf.'.lr$it
de an recensamantul popula\iei deservlte �i actuali?Bf!!B registrulul
246 EPIOEMIOLQGIE GENEAALA
.. ..
luhlle
LunUo/
c
.a
Lunlle/
c
.a
Lunlle
'E
.a Total pe an [
Contingenlul / Vacclnul
I II Ill ., IV V VI VII VIII IX )( XI XII g:
""'
0.1 N.r, nou-n.iscu\l In matemita�
"
0.2 Nr. copii <1 a.n la mediai de tc;!mitle 0.
I Vaccinarea primarA
1.1 BCG
1.2
1.3
1.2 HepB1
1.3 Hep82
L4 Hep83
1.5 VP01
1,6
1.7
1.9
1.6 VP02
1.7 VP03
1.3 DTP+H'ib 1
1.9 OTP•Hd>2
1.10 DTP+HibJ
1.11.
1.1.z.
113.
1.11 DT1
1.12 ·ow
1,13 ROR1
ccntinuarsa tBb, 35
�
CD
II Rev.ac�inatMa v�rsta 1·6 anl
11.1 VP04
11.2 DTP4
11 .3 DTJ
HI R�vaccinlri ta varsta 1.13 anl
111.1 �5
111.2
111.3
111.2 DT5
111,3 ROR2
111.4 BCG2
IV lmuniziirl la adolescent! �I adul\l
IV. I Td-f5 an1
IV. 2 PO 6 •15 a·n;
IV . 3 Vacclnaren Td11
IV.4
IV.4 Vaccinarea Td2
IV. 5 Revac. Td-adul\i
V VaccrnJri Ji revacciniri nelntlus& in PNI
v., Hep81-gr. rise
V.2 Hep62-gr rise
�
6
V.3 HepBJ.gr. rise
V.4 HepB,4-gr.rfsc I
m
V.5 ¼cci.n.An antignpale C)
V.6 Vac. antlrabice
Bazel8- medicinel prin dov"zi 249
Tabelul 36
NiveJul minimal de anticorpi care aaigura protec\ia de unele infectii ..
�ormi:1 nosolog.ici Metod-a de investig,re Tlltul minimal de a·nt1corpl de
protect!•
Oiftena RHP' 0,0.15-0,03 Ul/ml
Tetariosul RHP 0,1 Ullm l
Tusea. convu!sivA: RHP 1:80
RuJeola RHP 1:10
Parolidita epidemiC:i RIH"" 1·10
Pofiomietita RIH 1:4
Grl�a RIH 1:<10
RubeoJa RIH 1:64
Modul de administrare
Vaccinarea consla in administrarea a 3 lnoculari In doza de 0,5 ml la
var-sta de 2. 4 �i 6 iunl .din via\a copllului, Intramuscular, profund. pe fa\a
i
latero-externa a coapsei. La copiii cu varsta de peste 3 anl vacc nul poate
fi 1nooulat in reg,unea deltoidiani!!, lnjectarea tn regiunea fesiera la copTI
poate conduce la atingerea nervului sciatic �i de aceea nu esle re€oman
data. lnooularea produsului se·face cu un alt ac decal eel utilizat pentru
prelevarea produsulul din tiola. lntervalul fntre prima �i a doua doza DTP,
precum �i lnlre a doua 9; a lreia doza DTP poate ff redus pana 1a · o luna.
Prima reilaccinare cu DTP se aplica la varsta de 22 - 24 luni din viata
copilulul.
A doua revaccinare se efeciueaza la varsta de 6-7 ani cu vaccin DT,
care con\fne anatoxina difterica �i tetanicli puriflcata. Ooza de admlnistra
re este de 0,5 ml, Modul de administrare este ca 1;i in vaccinul DTP.
Urmatoarele revaccinarl la vaista de 15-16 ani (a treia revacclnare) �i
la adul\j (conform calendarulul de vaccinari) se efeotueaza cu vaccinul Td,
care con\lne anatoxina· tetahica purificata �i anatoxina dllterica punficata
- In doza redusa (1/10 din doza copilulul). Modul �i doza de administrate
sunl acelea�I ca 1;1 fn vaccinurile DTP �i DT - 0,5 ml, Intramuscular.
Pe langa vaccinarea 9i revaccinarea adul\jlor, vacclnurile DT $i Td pot
ff utlliz<!te in imunoprofilaxia plagii cu potenVal tetanogen,
ReacJ/ile postvacclnale
Reac\iile fa vaccinul DTP de obicel sunt u�oare. Efe. ctele adverse
obi1;nuite includ:
• lebra pana la 38"C, mal rar pana la 39 °c;
• reac\le local!! (dureri. hiperemie sau tumefiera In locul lnoculanl
vac· cinului);
• iritabilitate sau, dimpotriva, somn·o1en\J!, pierderea poltei de man•
care, gre\uri $i voma
Reac\iile adverse enumerate, de regula, au o evolu\ie benigna �i dis
par dupa 24 - 48 de ore· .
Reac\iile adyerse indezirahile dupa vaq;inul DTP apar l)'lUlt mai rar
(un caz la 100.000 de doze de vaccin administrate) $i includ:
• plans persistent limp de minim 3 ore;
• hipertermie-(pana la 40,5° C);
• \ip1!t strident;
• convulsil (mai frecvenl apar la persoane cu antecedente ,personale
sau famlliale neurologice):
• hipotonie, hiporeflexie;
• reac1te anafilactlca- in cazurl rare.
Copi\lor cu reac\ji adverse indezirabne· nu II se administr.eaza doza
urmatoare de vacoin DTP.
260 El:'IDEMIOLOGIE GENERALA
CondiJil de piistrare
Vaccinul Hib se pilstreaza la temperatura lntre +2 lii +S'C. Nu se
permlte congelarea.
Schema de /munizare
Schema de vaccinare esle similara cu cea uijllzata la vaccinarea. pri-
mara cu DTP �i VPO �i include trei doze a cAte (),5 ml fiecare:
Hlb 1 la 2 luni;
Hib 2 la 4 lunl;
Hlb 3 la 6 !uni.
lntervalul minim poate fi redus piina la eel pu\in o lunil lntre fiecare
doza.. in unele tilri se ulilizeaza a patra dozil la varsta de 12-18 luni.
Modul de administrare
la sugari vaccinul este inje.ctat intramuscular In partea anterola.terala
a coapsel, Copillor mai mari vaccinul II se administreaza intramuscular
In po�iunea superioara a bra\ulul. Este practicalil utmzarea combinatil a
vaccinulul Hib cu vaocinurile DTP, VPO �I Hep B.
Re11.cfil advers.e
In general, vaccfnul Hlb este lnofensiv. Din reac\il adverse pot_apil
rea: senslbilitatea locala (hlperemie. tumefiere sau durere u�oara In locul
inocul�rii) sau febra u�oara, cu o duratil de panil la 24 <;le ore.
Reac\0 adverse severe in urma ulilizilrii vacclnului Hib n-au lost ob
servate.
Contra/ndlcaµi pentru vaccinare
hlpersensibilitate la una din componentele 11accinului;
antecedente de ericefalopatie:
- complica\il grave In urma dozei precedente:
- lnfeo\ii acute cu temperaturil >85'C.
3, 1.17 ,6, Vaccinurlle monova/ente fmpotr/va rujeo/el, orelonulul,
rubeolei $i vaccinur//e combinate rujeolii - rubeola (RR) $i rujeo/ii -
ore/on - rubeola (ROR)
Vaccinurile monovalente contra rujeolel, oreionulu1 �i rubeolei, pre
cum §I combina\iile acestor vaccimrri - vaci;inul combinal contra rujeo
lei $i rubeolel (RR) sau impotriva rujeolei, oreionulul $1 rubeolel (ROR)
reprezinta vaccinuri vii, atenuate, llvrate In fom,a de pulbere sau pastila
liofilizata.
Modul de pastrare
Vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR $1 ROR §I solventul trebuie
pl!strate la temperatura de la +2•c pana la +8'C. La temperaturi mai inal
te l§i pierd raptd capacita�le lmunogene.
Vaccinurile in stare reconstltuita sunt foarte sensfbile la temperat!.lri
inalte §i la ac�unea razelor solare directe. Vaccinul reconstituit trebufe ad
ministrat In termen de pana la 6 ore din momentul dizolvarii cu solvent.
262 EPIDEMIOLOGIE GENERAi).
Tabelul 37
Seruri imune $i lmunoglobuline utlllzate in profilaxla ,1
tratamentul maJadlilor lnfectioaa"
Maladla Homologe Seruri lji
imunoglob,u. imu'lOglobUline pl�smi lmlJnoglobulJne
line nONTlale sn,,,cifice lmunli speclflte heterologe
Antraxul +
Botulis,mul t +
011\eri& +
Cangrena + +
Hepatita A + +
Hepalila B +
Grtpa +
Leptosp froza ♦
lnfeclia meningococica +
Pollomlelita +
Jnfectia rc1aviraJA +
Febra Ebola
Q_relonul
Ru/eola
.+
+
..
+
♦
Rubeola + +
Rabla. + +·
Tetano�ul + +
Tuse.a ,convufsiva ♦
lnfeNia cu protel +
lnfe.c1l.a cu B. 01oceanlc +
lnf.,.la slafilococlc;,l + +
Encefalita de'capu,a + ♦
lnfedla herpetic;,l +
de sensibilitate. Aceste
· rea�n apar mai rar dupa administrarea serurilor
purificate �i concentrate decat dupa cele native din cauza con\inutulu1 mai
redus al acestora in proteine antigenice. Frecven\a ·§ i lntensltatea reac\i
ilor serice sunt In func\ie-atat de cantitatea de ser .administrata, cat §i de
reactlvitatea organismulul '§I existen\a sensibilita\li anterioare (riscul este
mal mare la a doua adminlstrare de ser) �i pot fl imedlate �i tardlve.
Re.actii serlce /mediate
/, Reac�a generala nespecifica, de tipul §Oclllul peptonic, apare in
prima ora dupa inocularea serului, Este cauzata de pirogenl ne
specifici, nefiind consecin\a unor renomene alergtce. Se manifest.!!
prin frisoane, cre�terea temperat u , ril, aglta\ie, durere, cii
, ldura tn
locul administrarii. Evolu\ia este favorablla dupa admlnistrarea de
comprese locale reci §i antiterm1ce.
2. $ocul an·amactic poate aparea indata dupa administrarea serului,
mai frecvent dupa o sensibilizare anterioara cu ser lieterolog.
Reacfli serice tardive
/. ReaC\ii de sensfliilizare local.!! - fenomenul Arthus. Apare ·ca urma
re a relnje�rii serulul In acela§i loc, la lntervale scurte (4 - 5 zile)
·§I se manifesta prin re,ic\le iriflamatorle locala, unec:iri cu evolu\le
spre necroza �i cangrena,
2. Reac\ie generalli - boala serului. Poate aparea §i ra persoane Iara
sensibilizare anterioara, ca urmare a formllrii anticorpllor antlser
fa\a de proteinele serului heterolog, cu realizarea complexelor imu
ne .,aniigeAI - anticorpi", ce se depun la nivelul vaselor sangvine
mici. Apare la 6-12zile de la admlnistrarea serului �i se manifesta
prin: subfebrilifate. eruplie urticariana temporara, dar pruriginoasa,
edeme la nivelul fe\el, mai rar edem glotic. artralgii, fenomene ner
voase de tipul nevritelor p·enferice, Necesita. trata·ment antitermic,
analgezlc, a:ntlhistaminic, lar In fortnele,grave - o cura scurta de'
corticolzL
Prevenirea reacrmor serice
La. admlnlstrarea terapeutica a serurUor se recomand,a efectuaiea:
u) Anamnezer pacientuluI. Starea de hipersensibilitate se va strspecta la:
- persoane cu ·statut alergic sau cu manifestari In antecedente (rini
te. eczeme, urticarii, alergli alimentare, astm bron�ic etc.):
- persc;,ane carcira Ii s•a mal administraUn trecut ser heterolog;
- persoane oare lucreaza in laboratoare unde sunt manlpulate astfel
de produse.
b) Testi!rii senslbilitalii bolnavului fa\a �e ser. In acest scop se utlli
, zeazi! trei teste: conjunctiva!, cutanat �i intradermic, care se practl
cll cu o dilu\ie de· 1/10, 1/1000 sau 1110000- in cazul persoanelor
cu hipersensibilitate la aceste seruri.
268 EPIDEMIOLOGIE GENERALA
Toti paci en\il carora II s- a administrat lm ser heterolog vor Ii 1,nu\i sub
observa�e medical:!! at enta, eel putln o ora dupa inoculare.
Serurile t erapeutice sunt livrate in fiole sau flaco ane, p e etictieta ca
rora sun! men\ionate cantitat e a de pr odus, concentra\ia Jn a nticorpl (nu
marul unita\lf or):t ermenul de val abflttate. S eruril e au aspe_c:t galben-citrin,
limpede, fa� depozit Oaca aspectul este m odificat sau are miros putred,
preparatul nu se folose�te. De asem·enea, nu se vor intrebuin\a fiol el e
neetich etate/nelmprimate s.au cu cr;tipaturl. Serurile t erapeutice se pas
tr eazli In frigid er (temperatura jo asa �i !ntun eriG).
3.2.2. lmunoglobulinete
Preparate! e de imunoglobulinil po t fi de doua tlpuri:
• lmunoglobuline um an e normale sau tot ale, obflnut� din ameste9url
de plasma pr elevate de la perso ane slinlitoas e - d onatorl adul\i:
• imun oglobullne umane sp ecifice, ob\jnute, de regulli, din siir de
oohva lescent sau de la pers oane 1munizate in acest scop.
Prep aratele de imunoglo bulinli sunt produse biologice purificate (de
barasate de alte proteine), llvrate in conc entra\ie de a nticorpi de 16% (15-
18%), ce·ea ce inseamnli concentra\il de 16 orl faµI de nivelul sangvin al
gam aglobulinelor.
3.2.2.1. lmunoglobu/lne umane normale (totale)
lmunogl obulinele date au in compozi�a lor un con\inut de anticorpl
.
de circa 15 - 18% (de tip lgG) fata de dlver!ll agen\l pato g eni, care
reflecta spectrul d e infec\il �i. lmu nizi'lr1 prtn care au trecut perso anele
donatoar e.
Se livr eazli in fi ole de 2 ml �i se admin1streaza.numal intramuscular.
lmunoglobulin ele normale sunt i ndicate In imunodefiden1 e �I In scop.
profilactic, In sp ecial i n profilaxla hepatitei A �i a ruj eolei, cu condili a d e a
administra prep_aratul cat mal curAnd dupa contactul cu bolnavul infectat
In foc;;ir, ca mlisura profilactlca de urgen\a.
Tn pro filaxia rujeolei preparatul s e admfnlstreaza fn cantita\l de 0,2 -
0.4 ml/kg, I n primele zlle dupa contact cu bolnavul de rujeolii, p_ersoanelor
receptive sub varsta vaccinalli sau celor cu contrai ndica\ii la vaecinarea
antirui eolica. Pr ote c\ia este im edi ata �i dureaza 3 - 4 saptamanl, Adminis
trar ea dupa 4 zil e de la contact sau in doza mai mica este insuficlenta sau
poate conduce la dezvoltarea ruj eo!ei atipice (forma Ul}oara) cu o perioe
da de incuba�e de pana la 28 - 30 de :zile.
Tn profilaxia hepatit ei vlraleA se administ reaza in doze de 0,02-0.05.
ml/kg, in prima si'lptamana de contact Prot ect,a dureaza 3-5 luni.
Pr odusefe de Jmunoglobulina um ana normala pot fi folosite- �i In pre
venirea aitor vlroze;
• rubeola. in doza de 0,3 - 0,5 ml/Kg masa corporalll, la femelle gra•
vlde ih .primul·trim estru de sarcina, care au contactat cu bolnavul
270 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
lntroducere
n
S ecole de-a randul, omenlrea a fost amenintat� de bollle tra sm1sibl
le, dintre care unele de mare gravitate. Mult dlntre acestea au cu-
e e
e
n
SIDA,
· diversele paraz/toz·e tropicale etc. constituie cauze majore de mor
blditate, ca §i de mortalitate in \ari in dezvoftare, actualmente dominanta
patologiel umane este reprezentata. sub multe aspecte, de epidemizarea
bolllor netransmisibile,
Pe milsura ce ri,ulte din maladiile cu cauzil unicli - In special cele tn
fec\ioase - au pierdut din lmport,mia, acum, pe prim-plan s· e situeaza: bo
llle cu etiologie multifactorialil, a�a-zisele ,maladll ale civiliza\iel contem
pora.ne": bollle cardlovas_culare, bo·I;Ie cronlce ale unor aparate §i sisteme,
cancerul. bolile dir nutri1ie, bolile neuro-psihlce, afectiunile stomatologice,
malforma�iie congenltal e, bolile genetice. accidentele etc. Confruntarea
cu aceste boll §1 invalidita\i este urmarea, printre allele, a decalajulul dlntre
evolu\ia precipitata a societil\ii moderne §I capacltatea, relativ m· oderata,
de adaptare a omuluf supus unul complex de variabile, amestecate unele
cu allele, in \ilrile dezvoltate popula\ia este expus.!i la efect e patogene. c:t
teodata necunoscute: aditivl alimeniarl, poluan� al mediulul aerian §i ac
vatlc, n ·oxe profesionale, radia\ii, st.res e tc. Aceastil gama de factorj nocJv,
neinfe_c\io§I - cunoscuV sub denumlr ea de .factor! de rise· - ac\ione�
deseorl ocull, asimptomatic sau la limlta eviden\ierii clin1ce.
Alcoolul, tutunul, varlatele tiptm de droguri ·§I accident ele de circu
la�e, alilturl de cancer. bol,le cardiovascul;ire, bolile de nutri\ie �i - bolile
mentale, lac astaz, mai multe vlctime decal cele mai tragice epldemii din
secolele trecute.
Majoritatea bolilor netransmisibile, atat de rilspAndlte astazi, sunt con
secinl3 condi\Olor d e viaJa din tinere\e - �i sunt lnfluen\ate de c;ircumstan\ele
modulul de vlara. Caracterul insldios al debutulul bolllor netrans111isibile,
Tn raport cu dramatismul unor boll acute, evolu\ia lentil a unor prooose
273
morbld . e fac ca atat lndividul. cat l?I medlcul sa nu fie preocupa�. desei:Jri,
In suflcienta masura, de ingrijlrile primare de s.'lnatate, de fngrijirea unel
a�a-zise ..sanata\I bolhave', exprimata in multe cazuri. rn fazele lncipiente,
.doar prin modiflcari ale unor constante blo9him1ce,
In multe boli netransmisiblle, efici.en\a mas.urilor prevenpon.ale este
dependenta - printre al\i factori - de reallzarea studiilor epidemlologice �i
a unei cooperari de nivel populaµonal rn ceea ce prive§te depistarea cat
mai pre·coce a fenomenelor morbide, de formarea pri n educa\ie, la nivel
de indlvid, 1amille, comunitate, a unei atitudini participative, pentru a neu
traliza acpunea factorllor de rise �I a promova un stil de via� sanogen.
Fundamentarea unui concept epidemlologic in abordar'ea riscurilor
pentru sanatate, specifice epocii moderne, este Justlfii:atl! �i de faptul ca
pro.cesele epidemlologice ale celor doua grupur( de boll prezinta structurl
'}I interrela\h factorlale similare.
Societatea, in ansamblul el, trebuie sa fie convinsa de necesltatea
promovani mediclnei omului sanatos, de orientare prioritara wire ac!iunf
preven\ionale, In primul rand, la nlvel de- preven\ie primarll, pentru a se
recurge cat mal pu\in la mason reparatorii sau recuperatoril.
Tabelul 38
Unele elemante comune �i de dl(etenl!ere ale proc&liului epidemiologic in
bolile transmisiblle comparatlv cu cele netransmisiblle (dupil: 21)
Procesul epidemiologlc
Parametri Boll transmisibUe Boll netransmlslblle
1 2 3
• ageni1 • m1aobi; parazi\i , fungi • fizici, chimicl
• cauza • cauz�.unidi (etiologie mono• • cauze multiple (etiOiogie mulU.
couzal3) eauzalA)
• cumtilate • eonstltutrea dotelor minim rn • .const,ituirea •dozelor agr�stve (Tn
fectante (in limp sctnt lnter limp indehingat. lnte"rvin meca·
vin mecanlsme de frAnare) nisrne · adaptative)
• Bra 'knportan\i • deseori prezenl
• sinetglsm • mediul de vls1a �i de munca • modiul de vlata i' de mun ca (mo
• origlne (modificare·a ecosistemukli
. dfficarea ecoslsterr,ului uman
um�n ft�neazA constltuitea) · aooelereaza constituirea)
• rep· rexentate de org·anismele • repreze.ntate de: tebook>ghle
• surse umSinC sau. animsle�(ellmlnA lndustrfa,le. chimizare, me:canr
•g•n� biologic!) zare-, urbanlzare, exploatarea
1nten.siva. � sql·ufui Ji subsolulul,
transformarea medlului natural,
uc.umularea de rezJduuti, mod
de via\� stresant, obiccluri nu�
tri�ona:te,. ii;dltivi alimeritari, con
• dlrect, indirect sum creScut de medlcamente.
• aer; apa.1 sol, aliment@, obieo alco.ol, tutun, drogurl etc. (eliml
te, l'rrAini. veotorl anlma,i n:l.agen� fl:tici i,ilsau cbimlcl)
(con1amlnale) • direct, dar ,nai ales lnd11ect
• mOd d!: transml• • depinde de rezisten\a gene • aer, apA, sol. alimente (poluate
tere rala nespedfic:4 ,, rezisten\8 cu agen\ i fi%1Ct JVsau chlmlci)
• cJI de tr�nsmi speciRd (lo>unitate) • rezistfmta ,genaraJI ne$pecificl
tete • · faetoti socioeconomic:I �1 na• � adaplabilitatea
• reoeptivitate - turall • factor! socioeC:Onom ici:(li nahlrtili
n�receptivlt.ate • facilitata de slmptomatologia • pafliala, tarchvti, simptorne ne
• dina.mlzare caracterisUcA fl (llijloacele caracterlstk;e. Rerio,,,de lungI de
• depistare de laborator acceslblle: pen (imp, metode de laborator gre\J
�" unele sill!o\ll sunt utile aeetl$iblie pentru fate lnclpienle
ac\lunlle de deplstare popu • mijloace cu efiden1a .genera�
la\ionala· Ii (,.ra\ionalizarea vie�--...); greu
• preven� • sunt dispo . nibi� mijloace acceslblle, implicil masuri so
ge.nerale '1i -s_pe�ce. acce... cioeconomfte costisitoare. C\I
.-e.
siblle: ·,mplita mli.suri soa antre.na.rea a numero� faetori,
al-econom,ce Ji antren�rea aQCeSibilitate populil�ona13 ·
populB�iel dusA
• sun) disponiblle mijloace • mllloace varla�. apllcate mal
.speciale. apllcate. mai ales 3!es de cadre netr.edieale la su•
• combatere de cadte·ie medico-se.nitare gestla celor medlcale.
• exist'� metodologli accesibile • exista oietodologii d.ifio1 de ma.
corpulul medico, .sanitar; cu liipulat d� Ut.re cadrele medico-
1ezul1ate 09�nute In Ump. la san•1are-: cu un cost rtdicaL care
• e1i1aluatea rezul Uf\ cost scaz.ut �• eu o b
· unA �pune cooperiri variate� cea
tatelor ccoperare popula�onatA p0pulaVonal� . . .to deficllat�
278 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
Tabelul jg
Factorii structurall al proeesului epidemlologie al bolilor netransmisiblle
Factori constitutivi
Oet.nnlnantl Dinamiza.torf.favorfzan11
I. SUrse de agen� fizI�i ;tlsau chimicl I. Natural!:
/. Tennologiile industrlale co•sinicf, meteorologici.
1. Sistemele mecanlz�rll climatici., geogtaflcl
J. qhimizarea II. Economlco-sociall:
.t. A_glomerame urbane I. Condi\iile de v\a\a
S. Expkla!area 1i transformarea {lat_uri, ;. Condll,11e ocupaUonale
6. Sisteme&e energetiee
7. Rezlduurne· toxice-
8. Strudurile demografice
9. Brasajul pop�la\fonal
10. Sistemele inforrrn,�onale
i /, Con�umul de droguri
12. sti lul de viatA
II. Modunle ei �ile de trahsmllen, a agenVk>< flzicl � ehlmici
,. Modul direct� indirect
2. C§lle de transmitere: aerul, apa, soiul, allmenteie
(poluatt �jco.q,imic)
Ill. Reeeptlvltatea �� e�curile adaptalive
cita In mod complex organismul uman �i Tl poate Tmpr ima omulul compor•
tamente �i un sUI de viaiJI particular , deseori nesanogen.
1.2, 1.5. Exploatarea §i transformarea naturll. Civiliza\ia mode ma a
aplirul"�i s,a dezvoltat prin utilizarea, ln folosul omului, a variatelor resurse
ale na.turil, Cre�terea rapida a num!irulul popula\i ei de pe Terra �1 eman•
ciparea economico-socialii a acesteia a lrttensificat exploalarea bogll\iilor
naturil pana la .cucerirea· abuziva a aeesteia, lnso\itii de pericolul epul•
zaril resurselor �I producerea unor grave dezechilibre •. cu efect e profund
nesanogeile pentru omul pr e:zenlului �• viitorului.
In afara exploatarii intensive a unor bogii\ii ·ca petrolul, gazele natu•
rale, minereuril e (in perioada 1940 - 1970 omenlrea a folosil mai multe
minereuri decat rn tot restul istoriel sale: consumul de minereuri va cre�te
pana in anul 2020 d e aproape 50 de on fa\,li de 1900). materialele de con
struc\ie , lemnul .padurilor etc., agricultura intensiva (ameliora\me , iriga\iil e
eic.) contribuie la supraexploatar ea componentel natural e a eooslstemulul
�i prin aceasta la perturbarea interr ela\illor sanogene · ale acestuia.
Oamenii modifiea suprafa\a piimfmtulul �l atmosfera lntr-un aseme•
nea ritm !neat au ajuns sa concureze cu (Qf\ele naturiT. Ex1sta �; posibillta
tea ca schimb!irfle produse sa fie ireversibile.
1.2.1.6. Sistemele energetJce. Dupi! ce In se"colul al XIIJ-l ea ciirbune
le fosil a fost utilizat pentru prima data In Angila la ob�nerea energlei ex6so
matice, dupa sute de mii de anl de folosire a Jemnulul a urmat petrolul.
China a folosit petrolul pentru fluminat cu 5 - 6 mllenii In urma. Au
urmat Greoia 9i Mesopotamia, care I-au intrebuin\at ,pentru ardere, con
strulrea cor.'!biilor, prepararea mortarulul pentru zid.'lrle e . tc. Buoore�tlul a
fost primul ora� din lume care a foloslt iJuminatul cu gaz. In 1657, Roma
nia, care pro:ducea 260 tone de petrol pe an, a construit prima rafini!rie
industrialil din lum e langli Plole�ti.
Se folosesc apoi gazele naturale �i. Tn cele din urma, rn secolul al XX·
lea se trece la ulillzarea en ergiei solare, eoliene, hfdraulice, a mareelor 91
a atomtllu,.
De$, consumur energ,etic anual al lntregii umanita� repreiinte echi•
valentul a numai 63 de minute de radia�e solara, mijloace·1e create de om
pentru a asigura energia, pe lariga beneflciile inestimabile, au devenit in
acela�i limp cele mal periculoase surse emi\atoare de agent agFesional al
sanat/l\ii $1 al vie\il pe_ Terra,
Toat e tipurile de energi e sunt surs.e de agen\1 de agresi.une pentru me,
dlul ' inconjurator $1 ca atare $i pentru saoatatea omul.ul. Agen\ii de agresi
une emanaV de sursele energetice sunt fiz,ici (partioule, tum, funingine) $i
chlmici (gaze). Centralele electrice emana in atmosferi!i, In cantita� mari,
bioxld de sulf. La acestea se adauga reziduurile toxice care degradeaia
multidireqional ecosistemul uman $i, prin ac.easta sanatatea omulul.
Baz:efe medlcinei prln dovez i 287
primul miliard. In 19.30 (dupa 100 de ani) doua miliarde, � miliarde in 1960
(dupli 30 de ani), 4 millarde In 1975 (dupl! 15 ani), 5 miliarde in 1987
(dupa 12 ani) �I peste 7 miliarde In prezen� dupa care se-prognoze.a.za o
oarecare stabllizare.
Rata de cre�tere a evoluat �i e .a de ta sub o,1% p;lina dup-a Evul Me
diu la circa o;3% Tn jurul anulul 1850, circa 0,8% In 1900, 1,-9% in 1960,
2% in 1980 �i 1,7% In 1989. in ulbmul deceniu rata a lost in medie de
0,5%.ln \flrile lndustrialit.ate �i 2,4% In cele in dezvoltare.
Oe�i varsta umanita1ii a ajuns la aproximativ 800000 de ant, studiile
demo_grafice relin ca fnc-eputurile eivillza1iei umane sunt marcate in urma
cu aproximativ 1O obo de ani, cand existau aproximatlv 250 mllioane de
oamenl.
Oublarea popula�ei globulul �-a rear12at prima data intre anul 1000 �i
1650 (interval de 650 de ani): a doaa intre 1650 �i 1850 , (200 de ani). a tre
ialntre 1850 � 1930 (80 de ani) 9i a patralntre 1930 �i 1975 (45 de anl).
In prezen� exptozia demografica se evlden1 iaza, mai ales·, in tari de
pe contlnentul.african care, cu cea mailnalta rata a cre�erii popula\lonale,
a atins In anul 2000 aproximativ 900 rr,ilioane, pentru ca In 2025 sa ajungA
la 1 millard 580 mllioane de oamenl. Asia, cu o rata a natalita\11 de 7 copii
pe secun.da, falll de 25 de· eopii la fiecare 1 O secunde pe plan mondlal,
. dup11 Africa, In 1989 ajungand deja la o populajie de
ocup11 !ocUI al dollea
aproape 3,5 mlliarde, p.entru ca in anul 2000 sll depll�easca 4,5 miliarde.
iar America de Sud ajunge de la 537 milioa.ne la 711 mitioane.
In prezent, expet1il au apreciat ca popula\ia globului inregistreaza o
cre�tere neta de trel locuitorl pe secund11, 1O 600 pe ora. 254 000 pe zi.
1,8 milioane pe saptamana, 7, 7 milioane pe lun11 �I 93 milioane pe an.
La fiecare doull secunde se nasc 9 copii �I mor trei locuitori, rata cre�.
terii anuale a popula\iei din tarile In dezvoltare este de 87 mflioane. iar In
tarile
' dezvoltate de 6 mllioane.
Toate aceste date eviden\iaza serioasele impbca\ii medlcale �, eco
nomice, Tntrucal s·e �tie ell in 1984 un ha hranea lrel oameni, iar In acest
mlleniu va trebui sa o faca pe_ntru ·eel pu\in 1 o oameni.
Sporul anual agricol mondial va trebui si!i sporeasca cu 3 - 4%, pen
tru a se putea hrani aproape to\i oamenil. Oaca in trecut un om attiV' asi
gura exlsten\a pentru 3 persoane, acum trebuie sll o faca pentru mal mull
de 70 de persoane.
Oaca sporul popula\ional anual mondial se men�ne la eel prezent. de
aproximativ 150 locuitori pe minut �, aproximativ 80 de milioane pe an, In
anul 2020 Terra va ti locuita de peste 8 - 10 milfarde.
La finele secolului al XXl- lea. popuJa\ia Asiei �i Amencti latlne se va
tnpla, iar cea din Africa va cre�te de 4 ori. La aceea�i data, popula?a Eu•
ropei va scadea de la 5117 mllioane in 1989 la 499 in 2020.
290 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A
din limp, poate suporta dll9racfliri ,;·le calM\ilor sale prin infiltrarea din ex
terior a agenjilor agresionall rezulta!i din activitli\il'e umane, din structurile
�i materlalele de construc\11rsau cele utilizate pentru realizarea confortulul
casnlc.
lmplioarea In patologla generala a aerului din lncilperi, poluat fizico
chimlc, atinge valori apropiate acelora care prlvesc aerul poluat ln condi�I
ocupa\ionale.
Prezen\a gazelor acide (oxid de sulf �i de azot) ln atmosfera deter
mina intrarea acestora fn reac\ie cu oxigenul �i apa din aer �i producerea
.ploilor acide' (vapori de apli cu ·acid sulfuric i,i azotic). Gazele solide pro
vin din arderile necesitate de activltl!\ile umane, din erup\iile vulcanice �I
lncendille naturale.
•Plolle acide" afecteaza flora �i fauna, p.1durile, structurile de beton,
cfment �i platril, ca �i slinlitatea omulul, care sunt distruse treptat ;i In
mod ireversibil.
In ultimul deceniu a fest evaluata existen\a In atrnosfera: peste 74
mllioane kg de cadmiu, 600 milioane kg _ de cupru, 4,5 milioane tone de
plumb, 5 mllloane tone de niche!, :3 milioane !one de zinc, la acestea se
adaugll, In cantitil\i mult mai reduse, substan\ele chimice emise din sur
sele naturale, mal ales vulcanii.
Unul din marile prejudicii· care amenin(il om·enirea II reprezintll po
luarea atmosfer lcil cu gaze r�ultate preponderent din arderea tj:)m
busiJbililor fosili (cilrbune, hidrocarburi, gaze naturale) �1 din folosirea
r
cloro-f luoro-carbonilor (gaze utilizate la spray-url, f lgidere, cosmet ice,
aparate de aer condi\ionat pentru automobile etc.), Astfel, se produce
reducerea scutului de ozon al Terrei �i aparl\ia fenomenulul de reien
ve excesiva a caldurii solare (.efectul de sera"). La producerea acestul
efect contribuie tloroformul metilic, tetraclorura de carbon �i alte 39 de
gaze, lnsa bloxidului de carbon II revin cam jumatate din ravagiile care
atrag aten�a In prezent.
In aerul atmosferic, cu deoseblre -In eel poluat, au loc numeroase
reac\il chimice ln\re poiuan\1, lntre ace$tia �i diver$ii componen\l naturali
ai aerului care due la fomiarea de· produ�i cu efecte fo_arte variate, fie din
intenslficarea prin fenomene d.e. cumulare, sinergism $1 potentare, fie din
scaderea efectelor lor prln reac\ii de antagonism. Din asemenea reac�l
pot lua na$1ere compu�i noi, mai mull sau mai pu\ln persisten\i in aer. care
i
exerc; ta efecte multiple asupra organismului.
In marile centre urbane, cu o industrializare putemica $1 un intens Ira•
fie rutler, aerul atmosferlc este tncarca.t cu compu$i care alclituiesc-smo
gul sau ce'a\a oxidanta, .ce exercita asupra omului-$1 animalelor efecte
a.cute sau cronlce.
Dintre numero�ii poluan� ai aerului, numai Ol!(idul de carbon, bioxidul
298 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A,
aprovizionari1. Astfel, Europa, unde se afla circa 20% din popula\ia globu
lui, dispune de cele mai reduse resurse de apa pe locultor: numai 7'3/, din
rezervele mondiale disponibile.
Romania dispune de surse-interne relativ reduse de apa, 2 000 rri'i
locuitor/an, fall! de 20 000 m• fn Tari le Nordlce �i 5 - 10 000 In Austria.
Elve\ia, Serbia. Rusia $1 alte \Ari europene.
Nevoite de apa ale omenlrii au fost aproxlmativ de 3 000 km 3 in 1975,
4 00'0 km3 in 1985 �i peste 6 000 km' in anul 2000.
Daiprita enormelor cant lta\i de produse chlmice deversate In unele
ape. curgatoare, in I;,curi �i chiar in plinzele freatice, apa risca sa ajunga la
un grad de poluare mult·peste llmitele suportabile ale omului �r ale tuturor
filntelor.
Consumul ciescut de apa necesltat de industrializare, urbanizare.
agricultura intens1va �.a. a dus ta cr�terea volumului de ape uzate, bpga
te In poluan\i, care, deversa\i In sursele naturale de apa, le degradeaza
cal1Ul�le necesare pentru a putea fi utitizate in calitate de apa de baut,
pregatlt hrana, igienizare etc.
· In apa s-a semnalat prezen\a a numero$i agen\i, dintre care mai free•
ventl sunt: iodul, fluorul, azota\ii, amoniacul. fo.sfa�i. ars.enul, clorul, cal
ciul, magnezlul, sodiul, potasiul, cuprul, zincul, fierul, magnezlul, cadmlul,
bromul, nic/1elul, fenolii, anilnele, tlociana\11, pesticidele, hidrocarburile po
liclcllce aromatice $,a. La ace$ti agenti se pot adauga uleiurile, coloran\ii,
gudroanele astaltlce, substan\ele . radioactive etc.
Dintre hidrocarburile aromatice pollclclice, benzopirenul care se con
centreatii In plancton, iar In prezent detergen\tt anionici care se concen
treaza �i In apa creeaza riscuri cancerigene. Radlonucllzij, mercurocromul,
nitra\ii �i arsenu� pesticldele organodorate se concentreaza putemic in
pe$ti, molujle, a:ustacee, alge comestibile �i vegetale irigate cu apa polua
ta. In aceste condi\ii se .areeaza riscuri cfeoseblte pentru s-anatatea umana.
Unl;lle org_anisme acvatice_, cum sunt.algele, molu�lele, crustaceele �.a. sunt
stimulate In dezvoltarea lor de foarte multe substan\e poluante $1 pot astfel
perturba ihstala�ile de tratare �-i transport al apel, modificand negativ aspec
tul, gustul �i mirosul acesteia, tacand-o dezagreabill! pentru consum.
· Poluarea fizico-chimica deregleaza fenomenele biogeoc;hlmice �I,
prln ace·asta. perturba ciclul apel, afectfmd calitatea panzei de ap<'! treati
ca $1 contribuind la producerea .,ploilor acide•.
Variate surse naturale sau artiftciale pot determina dezech1llbre in
ceea ce prIVe'$1e prezen\3 microelementelor .din apa �i prin aceasta pot
produce perturbarl are proces_elor metabollce $1 enzimatice care se afla la
origine;i multor maladii eardiovasculare, endocrine etc.
In apij, poluan\11 chimici pot realiza cumulari, poten\ari, formarea de
mixturl cu rise sporit de afectare a sanataPi omului.
300 ·EPIDEMIOLOGIE GENERALA
Fig. 55. RlscuJ de boalA prln lnterferen13 factorilor din medlul amblental
�i determina,ea genetica a unui indivi.d (dupa: 15)
306 EPIDEMIDLOGIE GENERALA
dfn lntreaga blosfera. Astfel, la sfa�itul iernn l?i lnceputul primaverii, cand
au loc lmportante oscila\il ale factorllor meteorologicl, cce9 te 9i se agra
veazl! morbidlta(ea prin hipertenslunea arteriall!. lama se lnregistreaza
leucocitoza 9i vara tendfn\a spre scl!derea numarului de leucocite; canti
tatea de hemoglo6inl! este mult mai crescuta iarna: trombocitele sunt mai
numeroase primi!vara 9i mai pu\in vara; cantltatea de protrombina este
mal cresc\ltll la �fanlitul femii �11nceputul primaverii; volumul sangelui are
valor l mai scazute iarna; lipoproteinele 9i glicerldele au cantltatea cea mai
crescuta fn ianuarie. Tiroida 9i corticcsuprarenalele sunt mal active larna,
iar hipofiza, primavara.
Caracterul sezonier al BNT se exprfma prin morbidltatea crescutA a
bolilor cardiovasculare, Th general, 91 a infarotului de m,ocard �i anglnei
pectorale, in sp�cial, ln timpuHernii �i fndeosebl ,n iernile excesiv de reci.
Hlpertensiunea art�rial1! cun·o a9te·o ascensiune evidenta la sfa�rtul iernii,
inceputul priml!veril 9i'rn mljlocul verii.
De asemenea, 9i unele aspecte ale nataliU!�l prezintil sezonalitate.
Cele mal · mul\e concep\ii au loc rn lun11e mai - iunie; na�terile de fe\i morji
se lnregistreazl! mal ales ln lunile d:e lam/! 9i minimum in cele de toamnll;
sarcinile prelungite se intalnesc mal frecvent in anii cu veri foarte cl!ldu
roase :;i uscate; greutatea nou-nl!scu\ilor la termen e.ste maximli vara �i
rnai mica iarna.
Oetermlnarile sexuiui tn perioada embrionara este depenclent.:i §I de
intenslficarea metabolismului in tirnpul schimMrfi vremii, ceea ce ar favo
rlza na . $terea copiilor de se)( masculin. ln zilele cu vreme schimbatoare
�I cu fronturi reef, durata travallulul este mai scurta. Se nasc mal multe
fete toamna �i iarna, deoare'ce secreva de gonadotropina la femei este
stimulata de senza�ile vlzuale. Priml!vara �I vara, cu luminozitate mare,
este stimuiata secre!ia gonadotropinelor, care comanda forrnarea zlgo•
\Jlor, iar In momentul concepVilor joaca rol In raportul · sexelor. Cantita
tea mare de gonadotropina favorizeaza formarea de zigo\l feminini. De
aceea, concep\ia de primavara-varl! este favorabilli pentru copiil de sex
feminin. Na:;terile mai frecvente noaptea :,, durata mal mare a acestora in
·timpul verii depinde de un hormon retrohlpofizar distrus de lumlna �1 de
radia\Jile ultraviolete.
Mortalltatea prln boli cardiovasculare este maxima iarna �i primavara;
zllele cu mari oscila�i meleorologice, cu rronturi de aer reci inregistreaza
cele mai multe decese prin Infarct miocardic; sc.liderea temperaturfi, aso
ciatl! cu nebulozitate, deterrninl! cre�terea morbidita\U generale, cu valori
le cele mai ridicate lama �i cu un minim In luna iulie; un exces de mortali
tate generala se inregistreaza dupa perfoade cu ger urmate de cr�terea
brusoa a temperaturii �i'scaderea preslllnii atmosferice,
lntrucat factoril naturali i�i manifesta ac\iunlle asupra organismulul
314 EPIDEMIDLOGIE GENERAi.A
fACTORl
8I0LOGICI
FACTOR! FAClORI
CHIMiCI SOCIAL!
FACTOR!
flZICt