Viorel PRISA.

CARU

EPIDEMIOLOGIE
GENERALA
BAZELE MEDICINEI
PRIN DOVEZI

" Manua�

!
.----· ?13�0
-- -0-
U11hle�lta1u do :!ta.l lk.l
- 1 •
I
M�,ilclnt. �I F£WTnae� ·•.&4,
SL J..
t
I -dJictilac- Tt"l16ffll\61"U> · ,:.
1'
�
8lb/Jcti,e1< �tlfl'ld Med/cal.I

• Biblioteca ,,rite4Uzue ,1ta,w& •

Chi�inau - 2012
 czu 616.9-036.22:6-1 4.4(075,8)
P 9 2.

Aprobat I? �edln\a C ons!liulul Mo.tO<liC Central al USMF ,.N ieolae Test�mi\anu·.

proces-verhal nr 05 din 11 .04.2012

fn manual sunt .obordalP. mecan1srne!e de apariUe $-i rasp8J\dlre a fenornonelor patotogi'"

ce .in populalie umana, mAsurite de prevernre �i comba.tere a acesto_ra. 0 �ten�e deoseb1,t4
se acordA m.e-todel de studU epidemlologice ·1n bolile lnfectioase �i nei"�e9ioa$·e JI utlflzlril
pr!nci;:iO/or medlcinel bazate pe dovezi In luarea deciz.iitor �i evaluarea efieacifa",tii $j inofen,.
$ivltA�i mlsurllor de pro@.ax1e ,1 oombatere a malaPi ,. i lorumane1 indu$i'v de dia_gnost.i c �i tra,
tamenL Lucrarea con1me e!emente de epldemiclogle clasial'. epidemlologie cUnica. bioetita
epidemiologlai ii prbmovare a s�nit.atii,
Manualvl e5.te destinat.studen�ldr, medfcilor-rezlden1,. dar $i medicilor de toate speciall­
ta�le !nte,esa\l de luarea co[ecita a de c· lim01 �i evatuarea 101.

Aulor.
Viorel PRISACARU.
prof: univer•. doct. hab. in med.

Editor & redacto-r-coordonator:

Ana MANOLE

fjedac19r:
Ala RUSNAC

Cule9ere text
N atalia COCA

Prooesere text
MatiaBOLEA

Pagioare computerl2ota & cop,,��:

Natalia BEREBIUC

Design & prepress:

AnoMANOLE

Oescrierea ClP a Cemerel Na\lonale � car,11

1· Pr lsl\a:a,u. Vlorol.
Epi1emiologie ger.eralll� Ba.ze:J.ta; rriechcfnet ptin dovez1 · Man. I
Viorel Prl•acaru ; Uriv- qe ttat'..r- Modlclni 11 Farmacie "Nicoloe
ie5temljano", Ca.tedra E.pide'rnioiog ie: red...cootd.;A11a Menole; t.ed.
Ala R1..:sJ1-a�-SA•Tipogr. Reclsm.:.u• . 2012 (,:Tipogr. Reciama» SA),
- 380 p. (BiblfOlecll' •M•$terul Mano!e•).
Btbl,ogr.: p 37t-379, -500 ex
ISBN 978·9975-4410--9-4.

Q Viorel PRlsACARU. 2012

Unlversitatea de Stat de Medicina �1 Farmacle .1t@ftu, 7'e4te,,.;pt-•
Catedra Epidemlologie

Viorel PRISACARU

EPIDEMIOLOGIE
GENERALA

"
BAZELE MEDICINE! PRIN DOVEZI

Manual
 CUPRINS

INTRODUCERE (V. Prisacam) 13

ISTDRICUL $1 TRANSFORMARILE EPIOEMIOLOGIEI (V. PriSlican1) 16

DEFINITIA�I OBIECT\JL OE STUDIU AL EPIOEMIOLOGIEI MODERNE

IV. Prislicam) 26

IMPLICATIILE EPIDEMIOLOGIEI iN SANA:rATEA POPULA TIONALA

, {A Ivan/ 29
1. Epidemiologfa $1 slnAtatea omulul �ontemporan 29
2.. EpidemiolQgla ,t1 mod1clna omulut s.i.nltos 31

STRUCTURA�l"CONTINUTUL METODEI EPIDEMIOLOGICE

DE INVESTIGATIE (V Pris�caru) 3•
1. Me-toda c:l9 obsarvare Ji des�riere 34
2. Metoda experlmentalii 35
3. Metoda de labOrator 35
4. Metoda s1atistlca (bill$\atlsttoa) 38
4.1. lndicatori al stArii de oanat.11& a popula\iel 39
... 1, 1. lm.icaton� de riiw,J 39
4.1, 1,1 Morbldltate• 39
4. 11.2 Morta/1/atoa •o
4.1.1.3. Letalltarea 40
4, 1. 1.4 Fatalitatea 40
4.1.1.5 Nalalltatea 41
�.1.1.6. Ferlililalea 41
4. 1.1.7 Spersnto de vi'afi !tJ ua�tere SBtl dumra me.die a V1ef1141
oe
4. 1.2. lnc/icatofi ractori 41
4.2. lndlci epldecniologlci 4 l
4,2.1. lncic/on/a41
4.2.. 2 Prevelenta 42
4 , 23_ lndlci suuisrio' de frecve.ntA 42
•l.2..3. I Vatod abselate42
4.2.3 2. lndid cvmu/affvi 4.i!
il,2.3 3. fndici fntc:nsivf 44
4.2.3.4. lt>did exlcns,vl .stiu do strucwra �
4,2.3.5. lnd;cele ctemonsva11v (1ntu,ti\l) 44
4.2.3.6. Propof/iile 46
4.3. Valor.l num6rfce (i.nelici) de,d1strlbu\1. e 46
4.-'. lndiei tledispers,e sau de variant& 48
4.,5. Calcularea erorii pottm�ale 55
4.6, Veridicitatea diferente1 56
.cl.6�1� V�idicitatea diletenfor medillor conform crltenulul I
(ros1ul s/aosoc ( criterivl StucJ,nQ 56
6

4.6.2. T•stul ,,;('· (.chi"PA/tot) •I lui Pe-.rson 60

4.7, Standardizsres indicilor 64

TIPURILE DE STUOll lN CERCETI\REA EPIDEMIOLOGICA

(V Pris�caru) 68
1, StudUle observa�onale 68
1.1. Studme descliptive 68
t.1 1, Studlldes¢ptivefndivi,;1ua/a59
11.2. Studif de.scriptrve popula(lonale 70
1.2. Studiile epldemiologice analttlce 72
!.2, t, Fsnomenul .couz3;<tfecJ' 7J
1.2.2. Tipurl de stud,i anulllioe 75
1.2.2.1 Studll/e epidemiotoglce ecologies sau C<>fJ'IB/ionale 75
12 2.2 Studi/le epldemio/09/ce caz-marlor 82
12.2.3. Stud/ile epldemiolog/ce de cohorl� 64
2. Studllle epidemiologlce ex.perrmentale-86
2.1, Sludlile e,<perimentale O!)nlT0late 86
2. 1. 1 Studiilb cllnice randc;,mhate conlrolsts 87
2. 1.2. Stud///t} ••fl"rimentalo de leren 88
2, i.:3, StucJiiia experiments/a necontrolat.e �9
2. I. 4, ExperifllOnlul noh1ro/ 89
2.1.5. Mode/area procosulul epidemk; (p;itologlcJ 89
3. Studliht epidemlotoglce ttansver,aJe 8�
4. Studlile apldemiologice longltudinalo 91
4.1. StudiUe rotrospe:e;Vve 91
4 2.
. StudUJe prospecti.ve 91
5. Metaan'1liza 91
6. Ditennfnarea ri.sculul 93
6.1. Rlsoui absolut (R) 93
6.2. Rls<:ul elribuabll (RA) 93
63 . . Rlscul relal iv (RR) 95
6.4. Odds ratio (OR) 95
7, Anchetarea cpidam1ologica 96
7.1. Ancheta epidemiologica a fooaruJui e.pldiemic
de boala mfec�oiasi cu cazuri umce 96
7_2, A-11cheta epidem101ogicA a foca,elo.r cu C,32uri multiple (a e!UpVllor) 103
7.J. Ancheta -epitlem1ologioA (cereetare, stud iu) pe, bitza de chestfonar f06
8, Anal�a epidemlotogic;a-a .morb1d1tliilii sau clasld 107
8.1, AnaUz.a ep1Q'emrolog1ca retcospecwa 107
8.1. I, E1apt1le dr, rca!izare ii ()na/rlei epldf!miologice rctroSpectNe 108
8, 1, 1, 1. Jn,ocmi.rea prote.ctuluf de cefCfJtare 1 08
8,, 1.2. Cuiegerea §{ acumularea mfDrma{1ei (as,·g,.,rorea infotmationa18) 108
8., 1.3. Gruparea gi tot .s.tizores niateria!ulul infocmativ 109
8 t 14. Anafha de-sc;rlptrvD a ,nfo,ma(Jei acumulate sau.analiza·epkjemiOJog'itl
propriU•lisii a inlormar1el 109
 7

8.11 1.4,1. Analiza moibidttiifif tn dlnemtca muftfanual§ '\09

8.1.1.4.2. Am,Jiza mOrl>lditA/ii in ct,ru,mica an11al11-117
8.1,1. 4.3. Anolka distribu/iei geograff<ie (�afia/8} a mott>lditil(ii 121
a.1.,1A,4 Deumninarea gtupelarde fis.c-124
ii
8: 1, 1 4.5, St.udi8leB cauzek>r conditiifor de tormare a morbldirAtii, .
Slvdie,ea agent/JO( cauzeti 'in ·bome. infecfroas� 1 ZB
r.
8. 1.4.6. Evaluarea aficaCJtut,1 §i efimmtol m!surilor dt! prevenire. �; combatare 130
8. t.1.4. 7. Formularea dlagnostu:utui 13:3
8,2. Analiz.a epidemiolog .c:6
l oper3Uvi 1�
8.3. Plamficerea mburilor de ,nterven�e 1 �
9. Screenlngul 138
10. E$antionarea (9"'ntionajul) 142
10,1. Moduri de e�antionaro 142
10. r.1. E§anlionaroa cantilativil (probabfflsVclil 143
10, t.2. E§Bntionarea ca/ila11v4 143
\0.2. Procedee·de e�antionare 143
10,2.1. Ptocedoe de •�•nUomue "'3nl1tavva (probab,lisUcli) 14:i
10.2.2. Proceclee de •�nllonaro nepro�abll/slice 144
10,3. Determinarea m4rimU unut e�rit.lon 14�
11. Erorf poslbile in •tudino epldam1o1oglce· 145
11. 1. Eroaraa fntamplilo.are 145
11.-2. Eroarea s1stemau.ca (bias) 145
11.2.1 Eroa.rea de seleqie 145
11.2.2. Eroarea de-masµr.re 146
11.2..3. Cor1luzta 146

EPIDEMIOt:OGIA GENERAlA A BOLILOR INFECTIOASE

(V. PrisAcaru) 141
1. Speclflcul bolllor lnfec\loasil (contaglc>ase, lransmisibile) 147
1,1, Aspectul etiologic 147
1 2. No\iUnO'I de stare infeqloas4 149
1,3. EvolUJia ttohlor inler.\foaso (conlagioase) 150
2. Procesul epidemic. LegltltJle de- mentinere, deZ\loltare 1I incetare. 162
2.1, Principn de baza 152
2,2. No�iun-ea. struciura �I mecanismul de dezv.onare al procesulu1 epidemic 153
2.2.1. NoJ1u11ea �i striJctvra eJementarlJ a procesC1ruT epldem;p 153
�-2,2. Surss �• ageftrlpatogeni 165
2.2.2 t �utse de agen{I piJtogenl In antroponoio 156
2 i 2, 1.1 Bolnavli mfac(io§i ca surt-8 de �gent, patoge.,>t. lmp9rlanfa op,kktm!otogir.8 a
dJferltor forrne #, perioade de dfJcvrgero a infsc(t_el 156
2.2.2. ·1.2. Pun�ron cle .agenff potogonl, Clasificarea, impo,ran(o epldomiolog/co 159.
2.2:2 .2. surs.c: de agen(i patogenl in zooontropor,oze 160
' 2.. 2.2,,'l. Surse de og•n/1 patogo,_>1 in sapronozo 163
2/2.3 Mec:Jmsrmtl de trnnsmitcr@ a. a.i,enfifor pator/6.ttl 166
2.�.4 f'actonT §I c/li/o de transmltera al sgen(ilDrpat�;,;"112
8

2.2.5 Reoeplivita"tea popu(a/ief (popula/iooalfi) 175

2 2.6. Nivelurfle procesutui epidem;c 177
2.2.7. Autoregtarea procewlul epidemic 179
ao·
2,2. 7.1. Proprie/S/1/e sistsmi>lor �iolOf]ic• ,
2.2,7.2. Pn·nciplile de Butoreg/an s praoesului epldem,c f80
2.-2. 7.2.r. Elorogonifato,; r;enoffpicli §I leMtlplcaa· popula/lei 180
2.2. 7�2.2, Varlabllits/ea dlnamfo§ In procesu/ de intfirac(lune D poputatHlor 181
-2,2 7.2.3, Translormilrlle fazit;e In autoreglarea sislemelorbiologioe 181
2.1. 7 2. 4. Acfiunea factorilor.&xogenf in aworegtsreFJ proccsulut ep;dernic 184
'2 .2.8. FormelB de manifestarc .o procesului epidemic 185

SISTEMUL DE MASURI PROFILACTICE �I AIIITIEPIDEMICE

IN BOULE CONTAGIOASE (II. Pris .ilcaru) 188
1. Mburi 1ndreptato spre- neutrallure� su(sei de agenti patogenl :188
1,1. MJsuri indreotaie _spre surs� de ageni, P.atog.em in antroponoze 168
1.2. M3surl indreptate�spre nevtraUzarea s.urse; de agentl patogeoi
tn 2:ooanlroponoz.e 190
1.2..1. Deralil8f/J8 (V. Turcan, V. Pris�caro) 190
1.2.1.1. Mas·urile de oomb'alete 8 rozatoarelor 190
ii
r Z, 1,2. Corocll!rit//ca fiziro-chlmi'18 bfolcgic4 a unorrodanliolde 192
t. 2. 1.2, 1. Roden(it;icle neorganice 192
1.2. 1. 2.2 Rodenffcid• orponice Hl:l
1, ·2.1.2.3, Rodenticide.organ;ce de sintez.ii 19t.
t.2
· 1,3. Bazele 01ganlzl1n'I m§s(ln·k>rde deratlzare t95
1 2.1.4. Cenr,r• f•I• c!e tfsigurare• elicacitlJ/11 doratlzaril 196
1. 2.1. 5
.. O�termlnatea eficacitlJfil l11crarl1or de defat,zare 196
2. Misuri tndrepta·u! spre neutrali2a.ret1 mecanlsrnuh,Jl de, tninsmitere 196
2..1, Dezmleqia (I( Turcan, V. Prisilcaru} 186
2 1.2. Tipunle de deziftfeqie 197
Z I 2. 1. Dezinfeefia p,;ofilact/Cil 1-97
2 1 22. Meto(lele ' de dazlnfeC{le 198
2 1 2.2.1 Metoda r,,,o� 1·9e
2 1,2.2.2. /,lcroda chim,c� 201
2 1 2.2�2. 1 Clastficnreo preparatslot detinf.ec!lmlt: 20,
2.1. 2.2 2.2. Propn.erA1,1e. lrzico�chimice ere· dezinfar.tent,tor 203
2.1.2,22.3; Faclo. m care 1nffuen1ea?f effcacftatoa dezlnlecf.iei 207
. 2.1. 2. �.2.4 Formo/<1 §l' m.e.todele de aplleare o d�bnf!setantllCN 209
2, 1 .2.2. 2,S. Sqnsib1/1tote8/tez1stenfa mlcroor'f}anismclor fa :1ezlnfeclsn(i 21 O

2 t.2.2.2 6. Selectorea ml}Joac.elordo do1/1>fectare11

prepafarea 'Wu/Mor de Jucru 211
2.1.2.212.7, Cerin/ele fafa de electuares duzlnfc�l�m termfnale 211
2. 1,2.. 2 2,8. Cerinfele fa/8 de arganiz.area §J�·efeelu�rea dezlnfec(fof cunmte
la domiciliu 2t 2
2:2. StQtihtarea (\/, Turtan. V. Prisaeam) 213
2.2.1. Metodele de stenli:ta(f! 213
 9

2.2. 1.1. Motoda fizicil 214

2 2, I 1. 1 Storilizarea prin c61c4ml 11s,;a/� (cuptorpoup/nel/ 214
2.2. 1, 1.2 Stetilizaro• prln vspoti cl'> ap6 SJJb pro.siune (cA{r!vrii umed/l/ in autoolav 21 •
2.2 t 1,3. "Stermwtes prin f;erb�·re pielungft4 2·15
2.2.1 1.4. Stedllzaltla uses/ii p1it1 tempera/Uri Joase 216
2.2. 1 1..5. SuuiUz.area apOiponrro sp·a1srea chirurgfcal3 216
2,2.1 l.6. Starilizaros eu mDia,.ii ionlzame 216
2.2. 1.1.7. St�rilizares prin filtrare 216.
2.'2., 1 1 8 Stt'!rillz.area cu a)utorul mlcroundelor 217
.2.2.1,2. Sterihzorea prln metoda ehlmicil 217
2.2 1,2 1, ProcedP.ul de-sieriWzam In s01uµi dez.fnfsct�nre pursmico'217
2.2, 1.2.2 Slerll/z&rea cu a/utorul unui gaz 217
2,2 2 Sten1iztrroa articoJalormadJcaJB 218
2.2.3. Sll<lfia de Slerilizaro c•nrraliiatl (SSC) 220
2.J. Dozif\Se1'V• ( II. Turcan, V Prisilcaru/ 220
2.3, 1 Obiecttva/e dezinseqiel medical• 221
2.J.2 Meto<le, s,,rse §i mijlo•c• de d<>zinsectrz -ars 221
2,3 3 Rezistenta arrropodsJor la io'secJidde 223
2.3.4. Fotmo d'a utifizate a fnseclicidelor 224
3. lmunoprofilaxla bolllor lnfecpoase (\I. Priseca1t1) 22•
3: I. Utll:iz.area vaccinwUor in irnunop106Ji1.Xie 224
l ,.1 T,'putlfe de va<;�inurl226
·3_ t.1�1. Vac¢lmm· co,pusculare vlf 226
l. 1.1.2. Vnccinuri corpuscultire jnattivate ('"omonltu'J 227
3. t. 1.3. Vnccinuri chimicc (sUbunitare) §i split-vaccinc,d 227
3.1.1.4. Anatoxinele 228
3. t.1.S. Vaccinuri 1eCOmlJinante 228
3. t1.6, Vaccinuri ou pu1Mtor d& ptOtolne tsintQticeJ 228
3. 1.1. 7. Vsr;cinuri i1s0C1are 229.
3.1.2 ASigut(frea calJt�fll $1 lnof&nsJVil�Jii vacclnun1or 230
J. r.2.1. Autorltatea nariona.M de ccmllol a vacc.murilo'r 230
3 .1.2.2. Certn!flle ;naintate fa{a de vacc,f!' ca pi"Odus.tuolbg,·c 230
3, 1 2.3. Cermte1e tatl de vaccinut ce urmem an eclrn,nistrar 230
3.1.3 C()ndifiile de..pasuare 231
3, 1.4 lndlcaf,'; pentnJ vaccirlsre 232
1, .5 Calerldarul de vaccmad 232
J, 7 6� Pnnc1pfi de baz8 ln organrz:area � ad11J11lisr1aroa vacc,m1.rilor-233
3: t 7 ContramcJrcaihle ti, vttccmarc- 235
3> 1, 7.1. �rra1ndlcot11 obsofute 236
3. t7.1 1 Reaqff secur,dare grave 236
3� t.7�1-2: Voccinul cu compo.n.1mr peflu�S•Cttlular 236
3 , 7 1.a, Pentm c:opill r;,aut reaCflonoazA la ou.5--de ·g�in�. sau noomicU?� 236
, , 7 1 4, Vaccmutile vll 236
J
3 , 7 2. Contraindrcaf1l te�nporare "236
10

3, 1. 7 3, C,onlraindic/,fll f•lse 236

3, 1.8. ModallfBlife cte- adminfstrare o'.J i,:llct:murilor237
l t.8 1 Administrart,a parofl(ettJ/R 237
3, 1.8.2 Admlnls1rarea onrerelll ('peros? :238
3. 1.8.3, AdmfniStrare@ 1rtrami'zal6 239
3. T.9. Rescp; adverse postvaccinate 2.39
3.1.9.1. Reac{iUe adverse poslv•ccinsie ob�nulta (RAPO) 240
3 1.9.2. Reoq,ile adverse paslvaocinale indezlrol>I/� (RAP/) 240
.3. 1.10.' Reat(li asocials Pro,;;r amului 242
.3.1.11. VDcr;lnares copfilol'cu maladif -9;�,gfce"242
3.1.12. Vaccfnarea cfopl1/orcu sUJri neuroKJgico 243
3 .1.1 3. Vacc:inarea In pen'O-!Jda sarcinil 24c4
3.1.14. Vaccinarea patstmnelar cu infec(;a; HIV/SIDA 245
3, 1.15. Pl•nlfir:Biea vaccin§rifor 245
3; 1.1.6. Evaluarea Bficacit�(ii V'aocrnurilot 245 ·
3 .1. 16' I. Eficacilalea lmunofogii:i a va�lnurilor246
3.1.16.2. Eva/uarea eficacit/i/ii profiiacllce a vaccinurllor 249
3, 1.16 .3. Evaluareo elicacitl(ii epidomiofogioe a vaccinuril0r250
3. 1.17. Carac,erlsllca vacclnurilor inc/use fn ce/endaruf de "'1ccllidri 261
l 1. 17. 1. Viiccittul oonlro tuberculozei-BCG (B•cilul Ca/me11e - Guarin/ 251
3,117 2, Vaccinul 00/llnl hopati/e/ B /Hep B) 2S3
3 1, '17.3. vaccinares antlpofioinieb'tic.$ 255
3· 1. 17.3.1. Vaccinul poliomiefitlctnacf1'vbt ( VPIJ 2£6
3. -t, tl 3.,2. Vaccmu/ po/iomlel/Uc vJu aIenuaI cu adminls/rare ora/1 (VPO) 256
3. I, 17 4. VBCCltlU/ di/tero-letano-pettusis (DTP) 258
t.
3,1. 1 5. VaccintJ/ C()ntra infec(lol cu Haem.ophlh,s ln/luenzae tip b (H[b/ 250
3, 1. 17.6. Vecc111unJe monovalanto 1h,potn'v-a rujet}Jitl. oreionulu( rubeolt;i if v11Cclnurila
combinato rujeO/fJ- rubeo/8 /RR) �I ruf�of/j- orolon - ivbeoJiJ (ROR) 261
3.117.7 Vaccinul anhp11eumococic (VPCJ 262
3.1, '17.8. Vaccirwrirotuvirafe'264
3.2. Ut!tlzareB serurilor tmune tii imunogfobullnelor in «atarnentU'l•�i
pte.venirea botltor mfectioase 265
3 2.1. Seturf lmvne'266
3.2.2. lmunogJobuhr,eJe 269
3 .2 ,2. t. lmuncglobuline umane oorma/e /lo/ale) 269
3:2.2.2 lmvnogldbull11e umano spedifice 270

EPIOEMIOlOGIA GENERAi.A A BOllLOR NETRANSMISIBILE

(A. Ivan. v Prisa,;oru/ 272
lntroducere· 272
1. Proce.sbl epidtmiologic rn b.olile n�transmlsibile 273
1,1, Dale generale, Defln�le. Slfllctura, Nivel"n 273
1.2 Factoril determlnan\f 280
1.? 1. $1Jtse.genotatoare de.agen1, de agre:stune 2-81
I 2 11, Tehno/ogllle 111dustrisl� 281
 11

1, 2. 1.2. Sistemele mecai,izArii 282

1.2.1.3. Chimiza.rea 282
1.2.1A, Aglomeratiife urbane 28:4
t.2.1. 5 �proatare.a ,gr transformare� natunl 286
1.2.1.6.·siste111em onef!ledce 286
1.2.1,. 7 Rez,duunte toxfce 287
1.-2 t.8. Struclunle demog,afic• 288
1,2.1.9. !ltasaJul populaf;ona/291
1.Z, 1.10 SrstenJele mf�nnstlonc!le 291
t.2.1 11. Consumul do drogurl 294
t.2.1 t2, Stllul de via/I nesanogen 295
1.2;2 Mpduri/e,� citiJt! da tronsmilere a agcnt11ar de agll}.siune 295
1.2,3. Ra.cepliviratea §i •�•clirile adapl?biNtiiji; 304
1.3, Fac,oti oinamlzatorl-favoriz�nll 30,8
t.3. t, Factor// natural/ 309
t.3, 2. Factomspciat/316
1 .4. Formelo t;fe maniles1,re ale procesulul cpl-d-emio'99lc:
, 316
1.4 11 Manffestareu spora([JCA 318
1.4.2. Manjfestar�a andemlca 318
1.4.3. Menilestarea sp/demlcl rn BNT318
1.4. •• Manrt...1aroa pendemlc/J 319

Pl'lOMOVAREA SANATATII �I EDUCATIAPENTRU SANATATE

(V Sofronie) 320
1. Promo\/area sinitilii 320
1,1, Definllle 320
1.2. Loeul fi roJul promovlrril dni��ftn:siste.mul de S6natat.e Public&,
inch.is.iv in prevenirea bolil0< contagloase 320
1 .3. Conceptul, pnnciplile tl priorlta)lle proniovarli sanAtA�i 321
2. Educa\ia pentru dn#tato 324
2. l Doffnl/re 324
2.2 SCJJpul §1 rolul sducatiel pe11rru sanalsle in ,,womul de S4rt4iato Publ/c6 324
2.J TipU(I de ed,rca/1• psntro s9n§tsW325
2.4 Pnnppule generals fn edvcsfia pentru siifi.dtale 325
2,5 Cermfela faf11 ds educefiu p!fJtru siinaiate 326
3. Accesul popuJa1}ei la fnforrm1.lje legatl da sanitate 326
4. Comunlcarea (n promov�rea saflatitu JI educa\Ja pehtru sanatate 329
5, Mijloacie de comunlcare 3-32
6. E1aborarea material!lor informative fn domenlul promovilr:1I $�nllta'3-i ,i,
f)duca\ia pentru sJnitate 34 1
7. Njodalilatl de colaborare c;u mas-s�media 343

SUPRAVEGHEREA EPIOEMIOLOGICA $1 CONTROLUL MA!.ADIILOR

Pnslcaro) 344
(V.
12

EPIDEMIOLOGIA CLINICA (I BOC§lln, M. Bn,mnoiu) .35'

1. tntroducere 354
2. Metoda ·cnnici: Ji metoda epldetniologic-ii· 354
3. lstoria natural.i a staritor de silnitate 357
4, Testele dlagr,o�Uee·358
5. Normal 1i anormal In medlcln.l 361
6, Rezultalele tratamenu.dui 363
7. Prognosticul 565
il. Anallza declzl._l cllnlce 367

BIOETICA EPIDEMIQLOGIEJ (C, Ciulocu) 369.

BIBUOGRAFIE SELECTIVA 378
CU\/ANTUL EDITORULUI (A-. Monole) 380
 ,.Radaclna convingerilor estc cxperien(a".
(Nicolae lorga)

INTRODUCERE

I n leg.atura cu procesul de la Bologna. in fa\a catedrelor de epfde-

m1ologie este pusa sarcina insbruirn speciali9!ilor medici, inclusiv
epidemiologi, de tip .11ou, care ar poseda un spectru larg de cuno�ti�\e 9i
practicl epidemio.logice, atat in epidemiologia bolllor infec\ioase. cat �i in
epidemiologfa bolllor nelnfec\ioase. capablli de a depista cauzele, factorli
de rise �i mecanismul de forrnare (raspandire) a morbidita\ii in popula\ia
umana, de-a elabora �I interveni cu ma:surl eficiente in prevenirea $1 com­
baterea maladiilor umane.
Metoda epldemiologica de cercetare s-a dovedil a fi utila ·in toate do­
meniile medicinei, incluslv rn eficientiza.rea diagnostlcului $1 tr.atamentulul,
9 1 actualmente este considerata un instrument de baza in medicma baza­
ta pe dovezi.
In func\ie de domeniul sau nivelul de aplicare a metodei ep1dem1ologi­
ce- de ceraetare, au luat na-�tere diferite ramuri ale epidemiologiei, cum ar
fi: epidemlologla clinlca, epidemiologia catastrofelor, epidemiolagia ecolo­
gic/!, epidemiologla moleculara, epidemiologia regionala �i globalil etc.
U.n element important al epfdemiologiei contemporane este stabilirea
diagnosoculul ep,idemiolcglc la nivel popula�onal Precum de datoria clinici­
anului (terapeutului, chirurgului etc.) es(e de a cpnstata dlagnosticul bolii $i
de a trata bolr.iavul, datoria epidemiologulul este de a diagnostfca patologla
popula\iei (colectivita\ilor) �I de a fntreprlnde masurl de insanato§ire a el.
Un alt elemen� care s-a ,mpfementat foarte repede in teoria 9 i praoti­
ca epidemiologica contemporana. este · no\iunea de supraveghere epide­
mlologici! a-sanata\ii publlce, care impune perfec\Jonarea metodelor atat
de supraveghere. cat �i de control al bolllor lnfeqioase $1 neinfec\ioase.
Cercetarile epidemiologlce sunt utillzate tot mai encient in screenin­
gul prenosologic §i elaborarea mllsurllor precoce de prevenire a bolllor
infeC\ioas11 �i nefnfec\foase. In acest sens. au api!rut noilunlle de profila1<1e
primara., secundara �I tef\lara.
Actualmente, rn activitatea speciall�tllor de·p1ofil curaliv. pe la.nga cu­
noa§ter.ea leg , ita\llor de formare a mcrbidita\li rn p<;>pula\la umana §i tactica
de interven\ie cu mllsuri de prevenire �• comba.tere, a sporit considera­
bil necesitatea lnsu�iri1 aspectelor epidem,ologice legate direct sau mdi­
rect de pro�esul curativ. in pnmul rand, aces! element priv�te evaluarea
14

luarea obiec11va, In baza n'\edicinei pnn dovezl. a criteriilor, m1jloacelor

�i metodelor princlpale de diagnosticare 9i tratament. Este dovedit faptul
ca medicin'a bazata pe dovezi este rezultatul TmbinMi reu§ite a diferitor
metode de evaluare, in primul rand, a celor epidemiolo!)ice §i clinice. Ca
baza metodologicll ln medtclna bazata pe dovezi seivesc oercetarile epi­
demiologice, !apt care subliniaz:!·atat semnificaf1a, c_at §I necesitatea pre­
daril epidemiologiei ln cadrul programelor de lnstrulre a viitorilor medici de
pro/ii general,
In prezentul manual o atentie deosebita se acorda s-peclficulul me.to­
dei epldem lologice de cercelare, metodelor §i mijloacelor de profilaxle �I
combatere a maladiilor la nlvel contemporan.
La scrierea manualului au fast luate in considera\ie studille blbliogra­
fice de ultlmll ora 9i experien\a autorului de µnere a cursurilor in epideml­
ologie de-a lungul a peste 30 de ani.
Tin sa-ml exprim gratitudlnea �I sa aduc sincere mul\umiri Dlui Dr.,
prof. univ. Aurel Ivan, Dlui Dr., prof. univ. Constantin Clufecu, Olui Dr.•
prof. univ , loan Stelian Boc§an, Dnej Dr., cbr\f, univ. Irina Brumboiu, Dlul
Dr. Vasile Turcan , . Dlui Dr. Vasile Sofronie pentru contribu\ia ,generoasa
la scrlerea manualulul, Dlul Nicolae Pro.dan, Dr.. conferen\lar universltar
(USM), pentru consultarea capitolului ,Metpda statistica de cercetare".

Prof, Viorel PRISACARU

 ISTORICUL �I TRANSFORM.ARILE EPIDEMIOLOGIEI

E pidemlologia s-a nas.cul In anti chitate, din necesitatea de a studia

-epidemiile, de a explica esen\a aiestor fenomene. No\lunea epi­
demle lnseamni!I nu altceva deci!lt manifestari morbfde rje ma:sa. In aces!
sens, In anbchitate se vorbea despre epidemil de variola, pesta, malarle,
scorbut, pelagra etc., care de obicel aveau raspandire l<1rga printre oa­
meni �i care se·caracterizau prin morbiditate �I letalltate 1nalta. Deoareee
la acea V(eme etiologia acestor fenomene nu era cunoscuta, ele erau
considerate drept fenom ·ene nefaste, invazii sau nenoroclrl abi!ltute asu­
pra poporului (de la cuvintele grece�ti epi - peste; demos - popor), de
unde �i denumirea epidemie. Prin at��area prefixului logos (�tiin\ll) s-a
format cuvi!lntul epidemiologle - �liin\a despre epidemil, adica �tiin\3 care
lncearca .s-i!I desclfreze cauzele obiectlve producatoare de boli s;iu �iin\a
despre ceea ce se intamplli cu sanatatea popcirului.
Drept document lstoric de o deosebita valoare. care aiest:!i existenta
ep1demiologiei ca �trin\i!I, servesc tratatele lui Hipp­
crate (460-377 1.e.n.). cele �apte ca'11 despre epl­
demii, influen\ate d'e experien\a trecutulul In lupta
cu epidemlile. Hipocrate pe buna dreptate poate.fi
considerat pi!rinlele epidemiologiei.
Etapele de evolu\ie a epidemiolo9iei .ca §liin\a
sunt c_ ondiVcinate de nivelul de dezvoltare a societa\n,
a §iiin\elor in lntregime. lnclusiv a medieinei. biologiei,
matematlcii etc. ii, bini,ln\eles. de dezvoltarea meto­
d
_ el epldem1ol.ogice de studlere a esen\el epidem1ilor
in lumea anticli este formulata lpoteza mi9s­
� Hlp.oaale-
mat ici!I pnv,tor la cauzalitatea epidemnlor. Conform
aces1ei ipoteze, epidemllle apar ln urma patrunderii rn orgamsm a mlas'
melor, adica a unor substan\e daunatoare cum ar fi emana\iile de gaze
aparute in aer ca urmare a ellminar\lor vulcanice, cutremurelor de pamiln1
sau apari�ei cometelor.
Ulterior, In baza comparlarii timpulul $1 locului de apari\ie a epidemii­
lor, precum �i dupa_ caracterul de manifestare a lor a fast formulata ipoteza
constitu![6nal� a epidemiilor. Conform aceste1 lpoteze, epidemiile apar in
anumite locuri �I ano!lmpurl �i sunt lega\e de structura mediulul natural
(geografia fiZicil, flora �• fauna,- clima), precum 9i de caracteristfcile popu­
latiei umane din respectivul mediu.
16 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

La etapa hlpocratic:a aceasta ipoteza, predominant observa\ionala,

capata valen\e descnptive �I analitice, iar rela\ille dlntre cauzalitate 9i boa­
la sun! explicate- 9i pe baze obiective, materiale. Un argumet elocvent in
aces! sens serve9te lucrarea lui Hipocrate .. Despre aer, apa 9i locuri". Ast­
fel, epoca hipocratica a lnsemnal un pas major spre abordarea §tlin\ifica
a conceptului de sanatate $1 bo_ala, iar prevenµa a fosi ridicata la rang de­
doctrlnit Condl\ionand sanatatea �i boala de struc;turile naturale �I soc)ale
ale ecosistemulul uman, $·coals hipdcf"l!tica a desohis calea cunoa�terii 9i
acceptarii cauzelor �i mecanismelor producerii bolifor, care erau privite ca
rezultat al dezechilibrulul mediuluf Intern, urmare a unor rela�i ale omulul
cu condi\ille sale de viata, de facturfi naturala �1 soc1ala (A. Ivan).
A§adar, in perloada hipocratica se lncearca deja iclentificarea unor
factori endogenl, a.dica disarmonla umorilor din organism, �i exogenl, cum
ar fl ris.cul consumului uneI ape poluate, pericolul reziduurilor poluante
etc. Aceste observa\ii, de exemplu, au servit drept motiv de construire la
Roma a 'lnsta:la(iilor de aduc�une a apei potabile, precum �i pentru alte
acjiuni de salUbriZare.
lpoteza miasmatico-cons!itu\ional.!i, bazata preponderent .p.e metoda
observa(ionala 91 cle descriere a fenomenelor, a predom1nat pana In se­
colele XVII-XVIII.
Un exponent graitor al ipotezel mlasmatico-consti­
tu\l,onale. de expunere a esen\ei epidemiilorTn aceasta
perioada a fos.t ilustrul medic englez Thomas Syden­
ham (1624-1689), supranumlt !il ,.parlntele medicinei
engleze" sau .Hipocratele englez". El s-a remarcat fn
istoria epidemlologiei prin opera sa ,,Observatii medica­
le" (.Medical observations"), In care a descris mai mul-­
'i'
te boll ale omuiul epidem\orogia lor. De 9i Sydenham
a desoris mal multe boll lnfec\loase, cum ar fi rujeola,
, Thomas Syde�ham
tusea convuls)va, varlola. holera, scarlatina, malaria,
febra comatoasa (gripa epidem1ca) �.a., el a ramas pe
pozi\la miasmatic<i-constttu\ionala ca pricina a imbolnilvirilor.
ConcepUa lul Sydenham de interpretare a apari\ie1 epidemiilor l�i
gase9te reflectare in studiul sau .Despre constitu(ia epidemiilot', In c_ are
exp_l ica apari\ia lor ca rezultat al patrunderii in organism a substan\elor
daunfltoare (m1asmelor) 91 a schimbarii factorllor atmosferioi (condltiilor .
climaterice).
Luand in consideralfe 1storia dezvoltarii epidemiologi_ei, este impor­
tant de mentlonat ca in aceasta perioada. numita �i perloada prebacteri­
ologica sau prepasieuriana, progresul dezvoltilrii epidemioJogiel ca �tiin\a
este lnflu_en\at !ii de pro£,resul c;lezvoltarii matematicii ca•-!il iih\a, In special
de efaborarea metoclelor statistice de studiere a renomenelor. Anume pnn

I r\
Bazele rnedlclnel • prin dovezl 17

i
util z area metodelor statistice de studiere a mor­
biditMI a fest confirmata lpoteza consstitu�onala a
epidemiilor, au fest cercetate pa rtlcul arita\ile epide­
millor, au lost separate maladiile conform particula­
rlta\llor clinice �i celor epidemiologice.
B aze.le metodel statisllce de studiere a epide­
mlilor au fest puse de .englezul John Graunl, odata
cu pubficarea, ln.anul 1662, a lucraril referitoare la
evaluarea proceselor epidemiologice ale unor bofi
pornind de· l a analiza .biletelor de deces". In acest
studlu, la descrierea oaracteristicii cantitative a
mortal\ta�i, Graunt constata diferen\ele dintre bar - • John
Graunt

ba\i 9i femel, copii �I adul\i, ora9e 91 sate, variapile sezonlere. In 1747 1.P.
Semmelweis realizeazli primele cerce'IAri de epidemiologie retrospectivA
!n lnfec\iile nosocomla le. In 1839 W. Farr publica observa\file sale epide­
miologlce asupra morbi'dita\ii pe diverse cauze 91 contingente de popula­
�e. Tot W. Farr el aboreaza no\lunile d!e rise, prevalen\li, inciden\a, ·studil
retrospective 91 prospectiv.e. In 1850, la Londra, are foe reuniunea ,Socie•
ti!\ii epidemiologice". cu participarea a numero91 epidemiologi 91 specialiijtl
In statistic a medicala. La aceasta reuniune Babington declara ca:
,§tiinf.a
med/ca/ii ne oferfJ un mijloc nou �i affoient de a demonstra adevarol in
m�dicina" [18].
Anume metoda statlstlca de cercetare a oferit
pcisibilitatea de a evalua caniitatlv fenomenele ob­
serva te, de a !ntocml caracteristica comparativa
a diferitor epidemli �.i boli 1n parte, de a constata
intensitatea raspandirii epldemiilor (morbidita\li) in
dilerite teritorii, In dinamic.\l, de a determina nivelul
de alectare.a popula\iei prin unele boli In parte, a
stablli relaVile dlntre sanatatea popula\iei prin dife­
rite boli �i factoril de medfu, de a elabora masurile
de prevenire �I combatere a maladiilor. De exem­
plu, in 1854 John Snow, in urma anallzei epidemi-
• John Snow
ei de holera de. la Londra (1853-1854), a stabilit
ca riscul imbolnavirilor este asocial cu consumul de apa distribuiti! din
anumite surse. J. Snow propune masuri de, prev·enire �i comba tere prin
amellorarea a limenta\iei cu ap!I a locuitorilor din Londra mull lnainte de.
a fi descoperit agentut cauzal al holerei. far metoda de anchet11' epideml­
ologi� uUl.iz·ata de el In acest studlu va fi utiliz.atll ulterior In investiga \iTie
(studiile) epidemiologice.
A�adar, In aceasta perioada epidemiologia tr.ece de la observarea �i
de!;Cfierea fenomenelor la ana liza cauzelor �i legita\ilor de extlndere �i ma-

713�00 Un!.V¥11.,V.teo11 ... '6"

2ha\ JJ
<W°"'cln r ,,·; 1r,J7\i'!e'.1°1
oJ.ticcl4'1 vfft.rAfll;a"'•r
18 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

nllestare a ,epidemiilor, •oonturandu-se ca $tiinlli care

dispvne de o metodologie specifica <le aboroare a
problemelor de sanatate la nivel popula\ional.
Un evernment important, care \ine de ·isloria
epidemiologiei, s-a produs in prima jumatate a se­
colului XVI. cand medicul it;ilian Girolamo Fracas­
loro (1478-1553) formuleaza o noua vlzlune prl­
vfnd eseh\a epidemiilor, $1 anume, dezvoltarea for
prin contagii vii. prezentatli In luCJ'area sa .Sludlu
• Girolamo Ftaca.storo de,spre oontagii vii, bolTie contagioase $1 tratamen­
tul lor" (1546). In conformitate cu aceasta ipoteza,
epidemiile apar ,n urma contamlnarli oamenilor cu
contagii vii. adica lifri\e patogene mid, invizlb!le,
care se transmit de la omul bolnav la·eel san atos,
punand, in :a$a fel. lnceputul ipotezei contagioniste
de lamurire a esen\el dezvoltarii epidemlilor.
Un e)(ponent al concep\iei contaglonisle a
rost medicul rus Danila Sa�oifovlci (1744-1. 805),
care s-a remarcat prin lupta cu epidemia. de pes­
ta, inclusiv pe teritorlul Moldovei, pre.cum §i medi­
cul rus S.S. Andreevski (1760-1818). oare pentru
prima daia prlntr-o experien\a de autocontarninare
cu sangete anlmalelor bolnave de antrax a demon­
strat natura contagioasll a acestei maladfi §i condf'
\iile de transmitere ·de la anirnale la om.
Un evenirnenl de mare lmportanlli is1orica, pe"
trecu1 la tel in sec. XVIII, a devenit descoperirea
de catre Edward Jenner a modului de prevenire a
variolei prin inocularea pe·oarneni a variolei vacilor,
care a pus lnceputul erei vacclnoprofilaxiei bolilor
eont;agioase..
• Edward Jenner
Pentru prlma data- lumea mIcroorganisme­
lor ;i fast descoperila de savantul olandez A. van
Leeuwenhoek (1632-172.3). care in 1678 publi­
ca scrisonle sale despre .anirnale minuscule vn·
(,,animallcula viva"), iar fn 1695 ed1teaza lucrarea
. Tain ele naturil descoperite de ·Antonius van Lee­
uwenhoek", care au trezit un vru,lnteres In lumea
§tiin�fica �• a:u se_ rvlt drepl fndem n pentru studierea
microuniversului.
Totu�i. numal in a doua juma.tate a sec6luluf
XIX, da1orita lucrarilor publicate de L. Pasteur (1822-

I • , I
B�ele rnetlicin� prln dovezi 19

1895), R, Koch (184�1910), I. Mei:,nlkov (1845-

.
1916}, D. l vanovski (1864-1920) �.a. , a fost stabil it
definitiv rolul miaoorganismelor patogene ca factori
etiologici (agenli cauzali) in bolile contag1oase. pu­
nand inceputul perioadei bacteriologice iri e,qjlicarea
esen\ei epidemiilor, rn aceea�I perioada I. Mecinikov
fundamenteaza teoria lmunltll\ ll, care a jucal un rol
esenlial fn explicarea fenomenelor epidemicilogice.
Aceste mari descoperiri ale rnicrobiologiei i-au
innuen\at mult pe epidemiologl, mul� dintre care, • L. Pasteur
ulterior, vor utiliza no\iunea de ,,epldemie" num a1 re­
reritor la bolite infe9ioase (contaglo ase). De men�­
onat cl! acestu1 curent a aparjinut �i �oo .a la de epl­
demlologi din spa�ul exsovietic,
Adevilrul este ca ace asta atitudine a fost in•
fluen\atil �I de faptul cl! fn sec. XVII-XIX, fn urrna
revolu\iei industli ale, migra�ei Intense a popula \lel,
rl!zboaielor frecvente, omenirea s-a conirunt a t cu
numeroa se boli contagioase. O extindere epide•
micil. sau chiar pa ndemldl, a avut va.riola , pesta,
holer a , grlpa. tlfosul exantematic, febra tifolda, dlf­ • R. Koch
teria, tuberculoza etc. Silua\ia creata a servil drepl
imbold atat pentru dezvoltarea mlcrpbiologlei medi­
cate, dit �i a epidemiologiei bolil or eontagio ase.
In scurt timp, ca rezultat al dezvoltarfi microbio!o­
g1ei, au lost stabl lip agen\il cauzali In majontatea ma­
ladiilor contagioase cu extindere epidemica larga; au
fost. ob\lnute preparate speciflce pentru prevenirea �
lrat. arrientul l;>oli lor infec�oase(vaccinul'i, ,serurl imune,
gam aglobuline ete:), a caror aplfcare a condus l a o di­
minu are esen!iala a morbidltiiVI � letalita�i prin multe • I, Mednlkov
maladii. cum ar Ii va(ioia, difteJia, hidrofobia e\c.
Chiar din pnmll ani dupa descopem:ea agen\llor
pa t. o.geni ai bolil or irtfec\io ase,. entu,iasmu l multor
savan\l, lnclusiv epidemiologl, fa\.!! de rnlcrob1ologie
a fost atat de m are, !neat a condus la subaprecie­
rea metode. lor epidemiologice tradi\ionale de cerce,
tare. Cu timp. ul lnsa devenea tot m al evident faptul
ca numai In baza cercetMl or microbiologice nu pol
Ii stabilite leglta\i le §I condi�lle reale de rtispandire
a mala ditlor �l, c,i rezulta t, nu pol fi 1luate masuri
eficiente de prevenlre �I combatere. • o. tvanovskf
20 EPIOEMIOLOGJE GENEllALA

O rena§tere adevarata- a epidemiologiel are loc

in prima Jumi!itate a sec. XX. La ea au contribuit
ilu�trii savan\l epicjerriioiogl Zabolotnai, S:tallybrass.
Gr9ma§evskl, Ba�enin. §- .a.
0. K. Zabolotnal (1866-1-929) este considerat
pe b_una dreptate fondatorul epidemiologiel bolilor
contagioase. In 1922, el fonde.s1za la Odesa prima
oatedra de ep!demiologie din lume. Este autorul
primului manual de epidemiologie.,,Bazele epidemi­
ologie1" (19.27). Propune prima defini\le a epidemi­
• 0 . K. Zabololnil
ologiei ca �tiin!A= .Epidemiologie sau $/iin/a despre
epidem17 se .ocupa de studierea cauzetor apari/iei §i
rllspllndlrii epidemiilor, determina condi/iife
_ ce favo­
rizeazll raspandirea for §i propune masuri de com­
batere, baz.ate pe date §liintiliC!J §i practice".
C. 0. Stallybrass ln 1930· descrle JegM\ile. de
baza ale epidemiologiei bolilor conta_gioase §i face
o fundamentare larg/1 a acei;teia ca §tiin\a specitica
de sine statatoare.
I
In acee�I penoada loan Cantacuzlno (1863-
• loan Cant,aeu%ino 1934), disClpol al Jui I. Mecinikov, director general al
Serviciului Sanltar din Romania (1907), fondator al
lnstitutului de Seruri �i Vaccinurl (1921), c_are astazi
11 poarta numele. (1esfa�ara o bogat� attivltate de
cercetare privind vibrionul hcileric §i vaccinarea an­
tiholerica, imunfzare;i activa lmpotriva febrei tifoide.
I. C.;intacuzino introduce vaccinarea nou-nascu\jlor
din Romania tmpotriva tuberculozei cu BCG (f926,
a doua 13,a din lume dupa Franta); organizeaza
campanii antiepidem1ce fn combaterea epidemi­
ilor de tifo·s exantematic, holera. malarie. scarlati­
• V, A. Ba§e.nin ni!i; pentru prima datt! ob\ine ·�erul antistreptococic
pentru tratamentlJI bolnavllor de scarlatina. I. Can­
tacuzino a fost Membru al Corriitetuluf de lgiena al
Llgii Na\iunilor.
V. A. Ba§enin (1882--1977) a dezvoltat rn con­
tinuare metoda statlsfica §i a demonstrat cu exce­
len\a rolul el In cercetarile epidemiologice. a consI­
derat epidemlolog!a ca �tiin\a menita sa stud1eze
toate patologiile omului.

• L V. Gro�evs�i • K Cri1nnv.6paoc.:OcHQr$bf 3!1UdeMuonoauu. M..-Jl. 193-6.

Baze� medidnel prin dovezi 21

L V . Groma,evski (1887-1980), llustru savant

epidemiolog, formuleaza epidemiolog , ia ca �tiin\i!
despre legita\il� procesulul epidemic, care sta la
b,iza men\inen1 §i rllspandirii agen\ilor cauzali in
bolile contagioase, autor al teoriei mecanismulul
de transmiter,e a agen\ilor patogeril, precum §i al
teoriei prlvlnd paf\lle componente sau cele trei ·ve­
rigi obligatorii ale proces.ului epidemic. teoril care
au stat la baza formarii slstemulul de lup�. cu bolile
contagioase in intreaga lume �i cace sunt actuale • E. N. Povlosski
paria in prezent.
In a doua Jumatate a seoolului XX cercetarile
epidemiologice sunt lndreptate.spre studierea mai
aprofundata a naturii procesului epidemic,
E, N, Pavlovskl (1884-1966) descrie fenome­
nul de focalitate naturala caracteristic pentru une­
le boli transmlsiblle, prin care a adus o contribu�e
pre\ioasa la stud1erea, de.scoperirea il desorierea
epidemiologie1 maladiilor cu focalitate naturata.
K. I. Skreabm (1878-1972) este fondatorul
�colll helmintologice, autorul teorie, de eradlcare • K. I. Skreabin
(devastare) a helmlntiazelor.
V. D, Beleakov (1.921-1997) a eia·borat teorta
autoreglarii , procesului epidemic. prin care a schim­
bat radical concep�a privitoare la mituFa procesului
epidemic, Este unul dintre primil epidemiologi so­
vleticl care a recunoscut existenta a doua ramuri
ale epidem1ologlei: eptdemiologla maladiilor conta­
g1oase l}I epidemiologl.a maladiilor necontagioase.
· El a definlt epidemiologia ca �tiin\a: ,mlversala a
medicine1.
"
• V. 0. B@leakov
B. L Cerkasskl (1934-2007) a formula! teoria
socioecologica privlnd natura procesulu1 epidemic,
a· determlnal nlvelurile l?i sistemul de func�onare a
proc.esului epidemic de la nivelul molecular pana la
eel global.
E. N. $1eahov (1920-2006} a foniiat In 1967
cursul de epidemiologie, iar ma] apoi (1970) Ca­
tedra. de Epfdemiologle din cadrul Universita\ii de
Stat de Medlcinl! �i Farmacle ,Nicolae Testemita­
nu" din Republica Moldova, pe care .a condus-o
pana in anul 1990. Este semnificativa contribu\ia • 8, L. Ceckasskl
22 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

profesorulul E. $1eahov la dezvoltarea epldemiolo­

glei �tiin\lfice �; practice. El a elaborat elasificarea
epidemiofogica a bolifor lnfec\loase. A studiat sub
toate aspei::tefe zooantroponozele. Un merit deosebit
ii apafiine. profesorului E. $feahov in studierea pa­
togene?ei �i irnunologiet antraxului. El este autorul
'· preparatelor de /llagnostic .Antraxin" �i,Tetanina•:fn
1998 Organlza!la Mond1ala a Sanatil\ii a recomandat
utilizarea preparatulul .Antraxin" in medicina $i vl!te­
rinarie. Pentru prima oara in lstorie un preparat ela­
• E. N. �leahov borat de savan\fi din Moldova a fost recomandat de
cea mal influent;'! organiza\ie mondiala, Sunt inalt apreciate de catre spe­
ciali�ti fucranfe fn domeniuf imunostimularii procesului vaccinal, profifaxiei
maladiilor infec\ioase, mecanismufui vertlcaf de transmitere, realizate sub
conducerea profesorulul E. $feahov. De un deosebit succes printre medici
�i studen\i se bucura compendiuf-manual ,Epldemiologla practic.!!', aparut
In 5 edi\ii In tara �i editat in Franta. Epidemiolog de fnmte al Repubficii
Moldova (1974-1990), E. N. $feahov a fost �i pre�edinte al Societ.!l�i $ti­
in!ilioe a Epidemiologllor. Mlcrobiologilor �i Parazitologilor din Republica
Moldova (1964-1990),
A�adar, secoluf XX este marcat prin reaflzarea a num·eroase studii
valoroase §i marl descoperirf in epidemiologia bo l. ilor contagloase, care
pot fi considerate drept o adeYarata revolu\ie in epidemiologie. A fost dez­
v1iluita esenta �• legit.!l�le procesulul epidemic, adica lain.a men!inerii �i
raspandin1 microorganismelor patogene· fn natura; a fest studiata epidemi­
ofogia bolilor contagioase In parte; au tost-stab11i!e sursele (rezervorul) de
agenµ patogenl, mecanismul, caile �i factorii de transmitere, rolul recep­
tivittl!ll i imunita�i cofe<:tive, al factorilor sociali (antropurgicl) �i naturali In
dezvoltarea procesului epidemic: au fost elaborate mAsuri de prevenite iii
combatere pentru fiecar.e infeqie In parte; formula!{! no\iunea de suprave­
ghere epldemiologlca in bolile infecµoase etc.
Au fost elaborate �I 1mplementate cu succes in practica anHepideml­
ca un �ir de mijloace noi cum ar fi vaccinurl, dezinfectante. medlcamente
antibacteriene �i antivirate, seruri �i imun0globullne ·etc. lmplementarea
acestor reaJizari �liin\ifice a' condus pentru prin,a data in istorla omenirii la
o diminuare excep�onala a morbidita\ii prin maladif contagioase. Nu mai
au loc epidemil de vari'ola sau pest.a. rnulte din maladii se lhregistreaza fa
nivel sporadic, iar allele, In unele teritor/1, au fost eradicate definitiv.
De exempfu, in Repubfica Moldova. in a doua jumatate a secolu­
lui XX, au fost eradicate a� maladii eontagioase, cu raspandire larga
In trecut, cum ar fi: tifosul recurent, morva, trahoma, malaria, brucefoza,
tularemia, poliomieflta [16).
Bazele medfelnel prin dovezl 23

A�aoar. ace ste ac�unl de succes, eradicarea unor boll $1 \inerea sub
control a altora au sporlt considerabll prestrgiul ep,demiologJeJ.
Tot odat a, la ac easta etapa epidemiol ogia a acumulat un bogat ar­
senal de metode $' mijloace efici ente-. inclusiv analltice, de cercetare a
sanata\il � bolii:
Tot mai free.ve nt met oda epldemiologica de cerce tare e ste utilizat a 1n
studierea bolilor ne c ontagioase, cum ar fi bolll e cardlovasculare $i can­
ceroase. traumatismul $1 malforma�ile conge nitale etc. De aseme nea, ea
este utilizata tot mai larg In mediclna clinica � serve$fe dre pt baza de
argume ntare In medicina bazata pe dovezi.
Luand In cons1dera\ie metoda eficient a de.cercetare, azi, la inceputul
secolului XXI, care ma.rche aza etapa modema de dezv oltar e a so . cieta�i
91 $l iin\ei universale (mijloaoe $i sist eme informa\ionale performante, me­
tode de lnvestlgave la nivel molecular, numer oase mijloace de prevenire ,
tra.tament $1 diagnosti c), ep,ldemi ologia: i$i gase!,te tot mai mult campul de
ac \lunl, deve nln.d o �tiln\a de baza, care ofera servicii In toate domeniile
medi cinei.
 DEFINITIA �I OBIECTUL DE STUDIU
AL EPIDEMIOLOGIEI MODERNE

E pldemiologia este �tiin\a care se ocupa de studierea cauzelor.

condi\iilor i,1 mecanismulul de formare a morbidita\ir In popula\ia
umana, de elaborarea metodelor �i mijloacelor de studlere. prevenire �I
combatere, urmarind In permanen\a promovarea sanata\ii.
Este lesne de ln\eles, In special pentru speciall�0 in domeniu, ca de­
fini\ia data nu cuprinderntreg con\inutul de studiu �I interven�e a epidemi­
ologiel, Cllre In realiiate este mull mai amplu �i cuprinde cele mai diverse
aspecte ale patologiei umane, cum ar fi supravegherea �i controlul sana­
·1a�i publice, sistemul de organlzare �i implementare a masurilor de preve­
nire i,i combatere. evaluarea eficien\el masurilor de prevenlre, diagnostic
�I tratament etc.
Pe tot parcursul istorlei, In sarclna epldemiologiel intrli nu numai stu­
dierea epidemiilor, adica dezlillluirea Ie•git\!\lfor de apari\ie �i raspandire
a maladiilor In popula\ia umana, dar �i elaborarea masurilor, �i chiar a
sistemului, de protec\je a omeniril de acest fl<)g_el, scopul principal filnd
prevenirea Tmboln.1vlrilor.
In acesi aspect sµcce:sele epidemlologiei sunt evidente. Unele mala­
dii au lost·deja eradicate In dimensiunl globale (varioia) sau In diverse arii
geografice, in altele morbiditatea a dlminuat pflna la nivel sporadic, multe
din care actualmente pot fi considerate la stadlul de preeradicare.
Totodata, cu toate ca succesele inscrise In �tlin\a �i practica epide­
miologica au fost remarcabITe, acum, la lncep□t de milenlu, societatea se
confrunta cu noi probleme epidemiologice, legate In primul rand de emer­
gents �i reemerg_en13 bolllor irifec\ioase.
Numal In ultimii 20-30 de ani Tn lume au apilrut sau au fast destope­
rite zeci de nol infec\11 §i invazii, cum ar fi yersinioza, canipilobactetloza,
hepatitele virale E, C, F, G, infec�a rotavirala, lnfec1ia cu Escherichia coli
0157:H7. infec\ia cu vibrio cholerae 0:139 Bengal, infec\ja cu Haemophi•
lus influenzae, legioneloza, borello:za. hlamldioza, infec\iile provocate de
virusurlle Marburg, Lassa �r Ebola, infec\ia spongioforma. sarcocistoza,
c,-iptosporldioza, microsporidloza, izosporoza, cydosporoza, infecjia HIV,
pneumonia atipica cu sindrom resirirator acut sever, lar In ultlmul limp
gripa aviat!! �i gripa pandemlca de tip nou A(H1N1). Ultimele patru infe.cti. l
au .provocat panica in tntreaga lume.
Datorita perturbarilor sociale, masurilor, deseori, ineficiente, dar �I
 25

din pricina necunoa�teril tuturor legltatilor epidemiologioe ale maladiilor

contagioase, iot mal frecvenl se observa �l fenomenul de reemergeh\ll.
Pentru Republics Moldova, In calitaie de exemplu de lnfec\ii reemergente
In ultimii 10-20 de anl pot servi difterla, tuberculoza, sifilisul, oreionul.
In astfel de ·condi�I, sarcina epidemiologiei priVind maladiile· contagi­
oase este de a studia legiµi�le de-apari�e �i raspandire a acestora �i de
a elabora masurl de prevenire . � i comt?atere a maladiilor la orice n1vel de
dezvoltare a procesulu1 epidemic. Este important atat a elabora in terme­
ne reduse tactica·de lupta cu bolile emergente, cat 91 a modifica tactica de
combatere la etapa de eradicare a infec\illor.
In actMtatea zilnlca medlcii, lnclusiv epidemiologti, se contrunta cu
dlverse'manitestAri atipice atAt ale procesulu1 epidemic, cllt �i ale formelor
nosologice. La etapa contemporana, In urma utillz!irii �e larg a antibioli­
celor, vacclnurilor, prepaiatelor imUne et. c., tot mai frecvent se lnlalnesc
forme �terse sau chiar lnaparente de lnfeqll. Totodatil. pentru multe in­
fec�i este caracteristlc portajtJI agen\ilor cauzaii. Fenomenele men\jonate
conduc la men\inerea unul proces epidemic· latent, mull mal dlfi.cil de di­
agnoslical, dar care conduce la men\inerea �I rllspf!ndirea agen\hor ca­
uzall al bolllor infec\ioase, sporind riscul de contamlnare 9i lmbolnllvire
i
a popula�ei. in ace·ste condi\ i este neeesar de a cvnoa9te caracterfstica
epidemlologlca a fiecarel maladli Tn parte. Specialistul trebvie sa posede
cuno�tin\e teoretice In epidemiologia aoestor infet\li, pentru a se orlenta
u�or atat ln diagnosticul maladiei, cat :ii In luarea masurilor de prevenire
�i combatere.
eomplex . it,3tea. rela�ilor dintre om �i mediu la etapa contemporani!i,
explozia demografica, sporirea spectaculoasi!i a volumulul, vitezei §i spa­
\iului de circula�e ale omului pe plan int!!rna\ional, conflictele armate �i
practica bioterorismului, transformi!irile profunde ale ecoslstemulul 9i ge­
nofondului macro- �I microorganismelor la ora actvala creeaza condi\ii
generatoare de epidemii,
In aceste imprejurilri, tot mai evidenta este c�terea prevalen\el bo­
lllor netransmisiblle - un obiect lot mai important de stlcldiu al epldemiolo­
glel. Numai studierea epidemlologiei acestor maladii la nivel popula\ional
§I neutrallzarea ractorllor de rise pot co ;nduce la dimlnuarea morbidita\ii in
urma lor.
A§adar, atilt termenul epldemiologie, tat §I meted� epidemlologica
de cercetare sunt utillzate eficlent in studierea maladiilor contagioase §i a
celor necontagioase. In multe din centrele clinice, cum ar ti centrele bolflor
cardlovas-oolare 9i oncologice, s-au format sec\ii epldemiologice,
Ca dovada a acestui element de slujlre a epidemiologiel ca §tiin\11
universal/I In studlerea patologiel omulul la nivel popula\ional serve§te fig.
1, In care liniile verticale reprezintll �tiin\ele medicate care se formeaza
25 EPI.DEMIOL0GIE GENERAi.A

dupa principiul patolog:iei studiate

(.cardlo16gia, oncologla, nefrologla, ♦

oftalmolog1a, neurologla, patologla

lnfeCiioasa etc.), lar planurile orizon­
ta!e - �tlln\e!e medicale care studla­
za li).atologiile omului la diferlte m\le•
lurl de organizare a vie\n: molecular
(biochimia. biofrzlca, biologia mo­
leculara), celular �i \esut conjunctlv
(citologia, h1stologla, mlcrobiologia).
de organism (terapia, chirurgia) �i
popula\ional (epidemiologia). La in­
terseclfa liriiilor verticale cu planu rile
ofizontale se formeaza de obicei �tl­
injele interdfsclplinare.
Aljad;ar, metoda epidemiologlca,
In cea mai mare parte, este comuna
in studierea patologjei iofec�oase �
nemfec\1oase, cu unele abateri (spe- Fig. 1. Structura .,tifn\ei medlcale
cificarl} in cazul celel dintai, dar dlfera (V.D. Beleakov, 1989)
de cea cllnlca prin faplUI ca aceasta
din urma este Jndreptata spre studierea bolO la nivel de organis.m (indlvid),
pe cand m·etoda epidemiolo.gica prevede studierea patolqgiei la nivel de
popula\le sau colectiv (lab. 1 ).
Tabelul 1
Abordarea clinlc·A ,r epidemiologlca In studierea patologiilor omului
(E.N. �leahov, 1987)
MetQda de aborda.re
Ctlteriil�
clinici epldemlologlca
Oble<:1ul de studlu Bolnavul Boala
Nlvelul studh,;lui Oraanisniul . Popula.�onal
Qefinirea rt1�d1c:ata a,
Bo.ala Morbiditatea
dcregl8rU slnatl'iW
08te1minar,m 1e·gatvrit ta.'J'Z'�•
Ob1ect1ve dtagnostJ0e 0etermlnarca ca1.rzei boll!
oonsecintA a rnotfiidlt8\II
Trnlamontul b9Jnavufui.
S�pul lnterven\1el CO!ltrolul m01b1d1�\II � eradicafea ei
p,ot1iaxla lndividuala
Sup�vegher� #ti displ?nsar Anallza rezU11at'e!Of fa nivel d.e
Controful eflcaat;Wj
�i m�$urUe de.reobilitare.a popuJafe, contingerite, colective.
lnterven�el
bolnavulul Supravegherea epidemiologlci

Ca analo.gie, putem lace urmatoarea compara!ie: clinicianul vede in

fa\a lui copacul, epidemiolog.ul - padurea, In mod cibl/ga)oriu in raport cu
med,ul ambiant.
Bazele medh:mel pnn dovez.i 27

Cu alie cuvinte, in preocuparlle epidemiologlei intr:a· patolog,a popula\i•

el in intregime, palologia colectivului, pnvita din punct de vedere 1s!orlc, ge.
ografic �i. social, adl� In raport cu ractclil medlulu[ inconjun!itor, naturali �•
sociali, urmarind elaborarea masurilor de imbunata\ire a · sanata\ii pubtice.
In 1.967. la Simpozionul Societath Epidemiologisle Internationale
desfa�urat Jn colaborare cu Blroul European Regional al OMS �i dedicat
predar ii epidemiologiel, a fost nien\10nat faptul ca in lume se .simte nece­
sltatea instruiril unui numar mare de epidemiologi �i manageri ai sanata\if
publice. bine. data� cu cuno!?tlnte epidemiologlce In prevenirea morbid1tli­
lll, in scopul de a contribui la optimlzarea instruiril cadreJorin acest dome­
niu, in 1971 a fast editat un indrumar pentru predarea epidemiologiei in
sistemul de Tnvfl\amant medical. Accentul de baza a fast pus pe predarea
metodel epid_emiologice.
Actualmente epidemiologia este studiata in toate institU\iile de inva\a­
mant medical. lnstruirea medlcilor In epidemiologie are loc la toate facul­
t!!\lle, dar cu programe diferite.
Studierea epldemiologiel de catre medicii cllnicii\i este necesara pen­
tru a ob�ne deprinderi ln gandirea poptila\lonala �I in realizarea masurilor
profllactice ii antiepidemice. Un aspect important devine ounoa�terea epi­
dem1ologiei clinlce �i bazelor medicinei prin dovezl.
Studierea epidemiologlel la Facultatea Sanatate Publica urmare�le
instruirea v11torilor medici-epidemiolog1, urmata de lnstrulrea postunlversl•
tara prln ,ezlden\iat (masterat).
O problema acuta a epidemiologie1 contemporane este organizarea
sistemului de suprav.eghere ·epidemiolc_gica a sanata\ii publi.ce la nfvel lo•
cal, na\ional §i global. Actualmente, practic toate �colile epiderniologice
din lume ii-au concentrat atenµa asupra perfec\ionMI slstemulu1 · d e su­
praveg)1ere epidemiologi�. Ace . asta ;a devenit o preocupare a O.M.S.,
care incur;:ijeaza organlzarea ac\lunllor de supraveghere a sanata\ii publi·
ce. atal la nivel lnterm,\ional. cat �i. la nivel na\ionaL
fn ulumil 10-20 de ani fn Republlca Moldova, prin reallzarea mal mul­
tor studii serioase, a fast constrwta. baza �i determinate principiile de func­
\ionare a s1stemului de supraveghere epldem1olog1ca la nlvel na\ional. La
ora actualil este foarte important de a depune eforturi pentru perfec\iona­
rea acestul sistem. pentru o mai eficieAta realizare· practica. coordonare la
nlvel n ·aUonal �i integrare In sistemul european �i global de supraveghere
epideiniologlca
Un alt obiectiv al epidemiologiel conlemporane este desavarl?irea �•
implementarea diagnosticului epidemiologtc in evaluarea sanata ii publl•
,
ce, baz,it pe analiz.a epldemiologfcli retrospec:Uva . �I operativa. n urma
anallzei epldemiologice retro.spective p · oate fl dezvliluit.!i esenta paiologiei
in intregime sau a procesului epidemic, daca ne referim la boiile contagi•
28

oase: pot fi dezvaluite lmplica\rile po litic e , economice, oulturale, ecolo91ce,

propriu-zis medicale. Anallza epidem,ologica seNe9te drept strategie fn
supravegherea epidemiologica a s!lnatatil publfce. Astfel. metoda epide­
miolog1ca s e. afirma tot rriai e�clent ca o ramuril de diagnostic aJ silnata�l
publice atat fn maladille oontagloase. cat §i In cele neco ntagioas·e..
Actualmente tot mai frecvent metodele epidemiologice sunt utilizate
.lll In medicina curatlva in calitate de m etode de argumentare �I evaluare a
prot ocoalelor de diagnostic, tratam ent 91 profilaxie, adica metode de baza
In medlcina bazata pe dovezi.
De�, atat metoda de cercetare, cat �l tipunle de cercetare in patologta
infec\l oasil 9i cea n einfec(ioasa au spetificul !or, rn rntregime acestea suht
un instrument lntegru c,are pennlle reallzarea obiectivelor epidemlolog,ei.
ca §tiln\a, �I anurne, evaluarea starii de sanA.tate a popula\lei. pronostica­
rl!!'a, determinarea direcjiilor prloritate de profilaxie etc.
r n condl\iile contempo rane epldemiologia nu-�i poate atinge obiectl­
vele d ecat prin acjiunl de cooperare cu alte discipline medical e §ii nemedi­
cale, in cadrul ca . ro ra epidemiolog1a joaca un rol de slntetizare a acestor
§tiinte. de mobillzare �i dln]are in lu))ta cu maladlll e omuluf. Epidemi.ologla
se conduce de datele acestor §tiinte pentru a elucida natura Tmbolnilviri­
lor. legatura dintre morbiditate �I ractorii determinan\i, in baza c/lrora ela­
boreaza masurl d e preveni re a lmbolnavfrilor �1 de reducere a morbidltil�i.
scopul flind eradicarea maladiilor din colectivit<'lp (populatia umana).
Structura epidemiologiel moderne, din punctul de vedere al obiective-
lor de cerc.etare, include tref direc\jl principale:
• epfd emiologia bolilor lransmisibfle;
• epidemiologia bolilor netransmJsibile:
• altele (epidemiologla cllnlca, epidemiologia calamita\llor etc,).
Structura epldemlolo glei ca §filnta, din punct de lledere metodologic,
Include doua compartimente:
• epidemiolo:gia generali!!;
• epidem1olog1a speciala.
Epidemiologia generala studiazi:i legita\ile generale de form.;,re (ras­
pandire) a morbidftil\ll ln popula\ia umana, m·etodele §) miJloaoele de cer­
· ce1are, pre venire §I comba!ere. Ea Include urmat o arele compartimente:
1, Metoda epid emiologica de cercetare (Bazele dlagnosticulu1 ep1de-
mi ologic �i al medlcinei prin d.ovezl).
2. C-oncepj,lle teor e tlce prlvind legiti!\ile pro cesului epidemic,
3. Mijloacele §! rnetod ele de prevenire §i combatere.
4. Sistemul de supraveghere epidemtologica a sanata\li pUbilce.
Epidemiologia speciala stud1aza particularita\ile epldemiologfce, rnij-
loacele §i metodele de prevenire §f combatere in unele boll sau grupe de
boll aparte.
 IMPUCATIILE EPIDEMIOLOGIEI
iN S.AN.ATATEA PO,PULATIONALA

1. Epidemlologia �i sanatatea omului contemporan

Medicina moderna, in ansamlilul el, b .eneftciaza actualmente de me­
todologia epiclemiologica In studlul varia\iei populationale a fenomenelor,
In apreclerea implica�llor socioeconomice ale sana\a�i �I bom �i in elabo­
rarea programelor preven\lonale.
ln prezent, promovarea sam!ita�1 nu poate Ii conceputa r,ira in\elegerea
semni.ficaVei conceptului epldemiolog1c, conform caruia problemele bohlor �I
ale sanata\il trebuie abordate prin prisma nollor interrela\Ji aparute in eco­
sistemul uman, caracteriza� pe de o parte, prin efectele sanogene *i, pe de
alta, de cele nesanogene, induse de schiinbarile prpfunde 9i uneori bnitale in
rela\iile din� oameni, dintre ace�a �I mediul.natural �i socio-economic.
Conceptul epidemiologic are in vedere �i valoare.a procesului edu­
cational, promovand conceptul conform caruia preven\ia 1rebuie � po;ite
Ii opera benefic1arilor, a comunita\jlor umane care i�i vor mode)a, spie
binele lor, anumite comportamente.
Cu · aproape doua decenli In urma tema prlnclpala de disCu\ie la bie­
nala Asocia\iei lntema\ionale de Epidemiologle de la Los Angeles a fast
lntltulata: ,.Epidemiologia �I v,itorul sanat!i�l lumii", men\ionandu-se. intre
altele, cA marile succese ob�nute, la n.ivel planetar, In preven\1a �, oomba•
terea bolilor sunt rezultatul ullllzarli metodologiei epidemiologice in ela.bo­
rarea �i eficientizarea programelor pentru sa°natate.
Cu aceea�I ocazie s- . a subllniat ca, epidemiologia este o �tlinta d·e ne•
lnlocuit pentru identificarea �i studierea fenomenelor care condl�oneaz;l
sanatatea �i pentru cunoa�terea factorilor provenW d111 mediul natural �l
eel social �i care pot af.ecta starea de saniltate.
Epidemiologia comunitari! '?I clinlca, pnn evaJuanle sale, bazate pe o
metcdologie specifica, contribule la e!aborarea politicfr �, a programelor de
promovare a ·sanata�i la nivel na1ional �1 mondial, concept luat in discu\ie
In 1990, cu ocazia simpozlonulul organizat de OMS �I Asoc1a1la lnternati­
onalil de Epidemiologie avand ca tema. .,The Challenge of Epidemiology"
(Provocarea Epidemiologiei),
Cursui organizat Tn 1992 de catre Center Disease Control �I Emory
University, ·,a Atlant a, Georgia, SUA, peritru personalul departamentelor
Implicate in promovarea s.anara1ii poP.ula\jonale. a <!lvut o temil semnlfica­
tlva;.The Epidemiology in action" (Eptdemiologla in ac\iune).
30 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

OMS reevalueazii 1i reactualfzeazii periodic orient�rile §i obiei:tivele

Oec/arafief de la Alma-Ata din 6
. - 12 sepiembr[e 1978 prlvind .Asi$ten\a
primara a stiirll de siinatate", eviden\iind rolul epidemiolqglel 9i al medl­
cinei preventive In general in promovarea sanata\il. conslderata a ft ,un
drept uman fundamental", atingerea nivelulul eel rnai lnalt poslbll de sana­
tate fiind un scop social deosebit de Important, Ii! scara mond1ala. a carui
realizare necesit;i ac�unea altor sectoare sociale 1i economice, pe langa
eel al sa . nata�i.·
Natura multidimensionalii a promovaril sanl!!A\ii se impune astfeJ a
n privlta. In sensul ca aceasta este dependents de dezvoltarea sociaJii, �i
economica �i contribuie la ea, iar unul din obiectivele maJ� re ale epiile­
.
miologiel este �i educava privind problernele de sanatate, metodele de
identificare a lor �i de realizare a preven\iei �I controlului.
In prezen,t, chiar �i unefe dintre \Arile cele mai dezvoltate au ajuns
sa evalueze contradic�a dintre pre\urile ridica.te ale aslsten\ei 91 benefi­
ciile reduse pentru sanatate ale sistemelor caJe promoveaza o aslsten1a
complexa �I oostisitoare, impuse de lmperativele .unor tehnologii medicale
derivand din interesele unor industrii produoatoare de bunurf de consum
medical.
Epldemiofogia contrlbuie - atat p'rin lnterven\ia sa la nivel comunitar,
oat $1 la eel clinic; - fa fmbuniita\irea calitii\ii vle\11 $1 la ob�nerea de bene­
ficii maxime in promovarea saniili!�i pentru majoritatea popufapei, fiind
recunoscut faptul ca pe ma·sura ce oamenii sunt mal sanato�l. ei deyln
mai capablll sa contribuie fa dezvo:ltarea sodafa $1 economlca. O astfel de
dezvoftare va dlsponibUiza, la randuf·sau, resursele adi�onale $i energia
sociafii necesare dezvciltarii societ1!\ii.
Numai atunci cand prezintii un nlvel acceptabil .al sana1av1, indivi­
zii, tamilllfe $1 comunitll\lle pot sa se bucure de toate beneficiile vle\ii. De
aceea promovarea sanatii\ii este esen1fala pentru progresul social•$I eco­
nomic, B$a !neat actiunile de lmbunata\ire a sanata�I $i situatiei soofoeco•
nomice trebul'e sa fie privite, mal degraba, ca reoiproc avantajoase decal
competitive.
in prezent, peste tot rn fume se estimeaza ca epidemiologia se con­
centreaza selectiv asupra combaterll riscurilo,r pentru si!nlli.ite, eradlcand
astfef, ·direct sau indirect, saracia. Epidemiologia catafizeaza dezvoltarea
societa\ii prin sus\inerea activitaVloi care p,romovea.za sanatatea,$1 previn
tmbolnllvirile rn comunitate,
Este unan1m acceptat faptuf ca. epidemiologia stimuleaz.1, prin educa­
µe, particip;!re�r comunM\ii, indivizilor §1 familiilor la asumarea responsa­
biffti!\ifor pentru sanatatea �i bunastarea proprie $i a semenifor. Oamenii
sun,t stimulajl sa-$i cultive capacitatea de a aprecia o situa\ie de rise $1 de
a evalua diferitele poslbilitll!i de !nlaturare a aoesteia.
Biizele medicine! prir, dovezi 31

Epidemiologra inva\lJ comunitatea, inclusiv structurlle sale soc,oeco­

nomice, sa Tnteleaga nevofle pentru sanatate, asigurand lnforrna\iile ac­
cesibile cu privire la consecin\ele favorabile §i adverse ale lnterven\iilor
preven!ionale. $• ale costurilor estimate.
in ·sfar§it, epidemiologia, prin metoda . supra11egherfi epidemlologlce,
asigura elaborarea a ceea ce OMS define�te .Prograrnul starii de sanatate
na\ionala", care consta. In principal, in evaluarea problemelor de stinatate
la nivel na�onal, in func\ie de contextul socioeconomic, in identificarea
arlilor s. usceptibile de schimbare :,1 in formularea programelor prioritare
care sa duca la aceasta.
In promovarea conceptului preven\ional hipocratic, mereu a_ctual, epi­
demiologia asigura orlentMle medlclnei contemporane unlver�ale spre a
face ca .,medicina, arta de a lupta cu boala" sa devina .arta de a preveni
bolile'.
Putem spune ca in secolul XXI. caracterizat prin patrunderea verti­
ginoasl! a omulul In domenii care Ii asigura cunoa§terea mecaAismelor
vie\ii, a misterelor celulel, a lnflnitului complex, prin dezvoltarea lnginerief
genetice, a blologiei mol ,eculare, a medicinei genomice, a lnformaticii, se
pun bazele unui salt speotaculos in direc\ia elaborarii unei strategii glo­
bale de promovare a sllnl!ti!\li, de cun.oa§tere 'i1 preven\ie a proceselor
epldemlologice . ale bol. ilor trari.smisibile §I netransmisibile.

2. Epldemiologia §i medicina omului s:iiniitos

In 1994, Piere Delore a elaborat conceptul de medlcina a omului sa­
natos (MOS). preluat $i detvoltat ultenor de alji specia11$ti. El I-a conside­
rat unul dintre cele doua compartimente rundamentale ale mediolnei mo­
deme. Nimenl nu a vazut in MOS un oponenl al medicinei omulul bolnav
(MOB), d_ar, dimpotriva. s-au intrevl!zut beneflcli de mare 1/aloare pentru
ambele domenii.
Conceptul de MOS este o expresle a orlentarilor intalnite pe plan
mondlal, care urmllr. esc sil modeleze noi baze teoretice $i practice pentru
medicina preverljionaia, 51! elaboreze nol concepjii In domeniul epidemi­
ologiel 91 prote·otiei sanatil\ii umane. Aces! concept a stlmulat, In mod ne­
banuit, la nivel planetar, activita\lle de medicina preven\ionala, axate pe
ac�uni de preven!le primara 9i secundarA.
Conceptul de MOS a fost redlmensionat in PFogramul 0. M.S . .,Sanatate
pentru top In anul 2000' 1 elaborat In 1975 li prezentat In 1978 la Conferin19
O.M.S. de la Alma-Ala cu tema .ingrijinle primare ale sana1a1n•. Conceptul
a lacut oontinutul a nurneroase ac\luni �ajionale §i intema\lonale.
El(f)er\i ai O.M.S.. dar 91 speciali$ti de vaz? din Virile industrializate,
consider;!! ea MOS apare ca sfngtira altemativii a viitorului, ca o necesitate
pentru umanitate, intrucat, ,;iv{lnd ca· obiectiv primordial - ca �i epidemic-
32 EP.IDEMIOLOGIE GENERAL.A

logia - asigurarea preven\iel primare prin cooperare popula\ionala. are o

adresabilltate nelfmitata �i un cost' redus.
In 1945, in SUA s-a Impus aten\ie1 preocuparea MOS, promovata
inca din 1'930 de catre Health Maintenance Organization (HMO) �I care
are la baza concep\ia conform careia este mai rentabil a pastra, cat mal
mult limp, o ·bunll stare-de sanatate �i a aplica tratamentele adecvate fn
stadil cat mal timpuril ale bolii.
Activit,Wle HMO care s-au extlns fn SUA la scara nationala �I ulteriO'r
fn multe \arl, punand accentul predominant pe mediclna preventional;!I �i
p_e acordarea . operativa a ingrijlrilor primare, au contribuit la o redueere
constanta a costurilor pen.tru sam�tate. In acest fel, protec\la sanati'i\li de,
vine accesiblla celor mal diferite categorli populationale, a oaror cooperare
cre�te prin apllcarea unor vaste programe de educa\ie pentru sana\ate.
MOS ca un concept nou, mai cuprinzator al medicinei preven�onale,
In care epidemiologia, prin metodele sale, are o prezen\a hotaratoare,
presupune noi orient.ari, adaptari �i necesita invlngerea multor obstacole.
fiind vorba de acel domenlu al medicine! care, de�l atflt de eficfent, nu
fumizeaii'i rezultate �i nu are, aparent, nlmic senza�onal.
Totu�i, deja s-au acumulat multe dovezi �tiin\ifice, inclusiv epidemio­
logice, care atesta ca MOS este singura in masura sa acVoneze eficient,
la nivel popula\ional, pentru a-1 face pe fiecare om sa Tn\eleaga. adevilrata
valoare a saniltil\ii �i vie\ii. MOS. ac�oneaza in m.od actl\l, pe baza de pro­
grame, au impllcare multldlsclplinara, pentru a prospecta starea blologica
a popula\iei rn raport cu condi\iile de munca �i via\a cotldiana, concomitent
cu .depistarea �I neutralizarea fac.torilor nesanogenl ambientall. ocupa\io­
nali �i comportamentali. In vederea optlmizari1 �I modernizMI acyunll.or de
promovare a sahiita\ii.
in acest fel, strategia indusa Tn conceptul de MOS confera procesului de
dezvoltare economico-socialila nailunilor o dlmensiune mal umanil. Silnata­
tea apare a�tfel drept un criteriu de evaluare a calltayi aces.tel dezvoltari.
lmplicatiile medic.ale ale MOS, refiectate in reducerea slstematica �i
pe termen lung a lnciden\el . �I prevalen\ei bolilor de toate cauzele, se ras­
frang benefic asupra MOB. care• astfel devine ma! eficienta, nemalftind
supusa ,.presiumi• anuxulu1 de bolnavi, lnciusiv prin reducerea propo11iei
de cazurl grave, urmare a depist�rii active realizate de MOS. Deel un n u ­
mar mai mic de bofnavi, in stare mai pu\in grava, vor fi traia\i mai bine �i
la un cost mal scatut.
lmpllca\iif.e economice ale activlta�lor MOS �i MOB sunl tot mai insis­
tent evaluate ca urmare a cre�terif In ritm alert-a costurilor pentru sanatate,
j:,ana la nlvelul greu de SUP.ortat chiar �1 pentru \i'irile puternic de.zvoilate.
Ca atare, nu se poate trece cu vederea ca ¾ din popula\ia lurriii apa'iine
\arilor in dezvol!are, cu poslbili�\i economice reduse.
Bazele medfdnei prln dovezi 33

MOS apare ca o altemativA, ca o noua orlentare determinata de fap•

tul ca investi�lle pentru MOB au devenit tot mai costisitoare, nejustifican­
du-se printr-o scadere semniflcativa a morbidita�i §I mortalit!i\ii de cauze
variate.
in concluzie se poate spune ea medicina contemporana se orientea­
za spre a face ca ,arta de a trata bolile' sa devin!i .arta prevenirii bolllor",
spitalul ramanand ,,ciinica omuh.il bolnav", iar ecosistemul uman, cu struc­
turile §l lnterrela\iile sale complexe, sa 'fie ,ci)nica omulul sanatos",
Raspunzand unor asemenea dez}dera.te, exper(ij O,M.S., J. Fabre
�i Th. Krafft, men\lonau cu peste douli decenif in urma ca: ,Daca sec'olu_l
al XIX-lea a fost pentru medicina al diagnosticului, secolul al XX-lea - al
terapeuticll, secolul al XXl-lea va fl cu slguran\;1 al preven\iei bolilor".
In acest mlleniu,.cand omul dlspune de atatea posibilita\i, medlclna �f.
fn cadrul el, epidemiologia. va face cu siguran!ii saltul necesar spre ela­
borarea unei strate'gii globale de promovare a sanii�lil $i spre o mal buni!
cunoa�tere �l preven\ie a proceselor epldemlologice ale bolllor, indiferent
de natura lor cauzala.
 STRUCTURA $1 CONTINUTUL METOOEI EPIDEMIOLOGICE
DE INVESTIGATIE

T ermenul ,metoda" provine de la grecescul ,methodes" - cercetare

sau mod de a cunoa�te esen\a fenomenelor naturale 91 sociale.
dar �i de a implementa eficient rezultatele cercetarii.
Metoda epidemiologica c.onstiiuie un ·ansamblu de procedee specifi­
ce sau metode proprlu-zise, care asigura o cunoa9tere c:!it mal deplina a
fenomenelor de ordln epidem,ologic, In special a celor de sanatate, care
pot fi divlzate In 4 grupe:
• observare �J descriere;
• experimenlare �j descriere;
• de laborator;
• statistica.
1. Metoda de observare fi descriere
Metoda de observare �I descriere este poate eel mai vechi procedeu
de studlere .a fenomenelor, dar foloslt cu s.ucces �i azi In diferite studfi me­
dicale, de exemplu, de catre clinicieni in studierea evolulfei manifesti!lrilor
clinice, Un exemplu elocvent In aces! sens pot servi studiile observa\iona­
le efectuate de vestitul infec\ionost Fi.latov. El a urmarlt zile in �ir evolu\ia
manifestarilor clinlce la bolnavii cu rujeola �i le-a descris ulterior, aceste
car.acteristici fiind inciuse In manuale ca prezentare claslca a rujeolei.
Metoda de observare �i-descrlere a ob\fnut o Utilizare �i mal larga
ln studierea epidemiologiel boillor infecjloase, in legatura cu neadmite­
rea experiment�rll procesulul epidemic natural. De exemplu, inamte de a
fl c·unoscute etiologiile unor boif, prin observa\iile epidemlologice au lost
descilse caracteristicile pentru holera (Snow. 185.4), febra tifoida (Budd,
1873), pollomfelita (Wickman, 1905).
Qescrlerea unor fenomene epidemiologice, de$1 esenta acestora ra­
mahea necunoscuta, a lost urmata de recomandari concrete. Un exemplu
elocvent fn acest sens pot servi observa\iile lul E. Jenner, care ln 1796,
observand lipsa-imbolnavirii de variola umana rn randul persoanelor care
au fi!lcut anterior variola vadlor. a elaborat vaccinarea anUv.ariollca. ceea
ce a condus la eradicarea globala a acestel irifec(il.
Pe. tot parcursul istorlel au fast efectua.te cibservarl atilt asupra mor­
bidlta\ii in p9pula!ia umana, cat 9i :asupra spei:ificulul manifestarilor mor­
bidlla\if in raport cu evolu\ia fenon,enelor naturale �i soc,ale. Mull mai
 35

Tnamte s-a observat ca odata cu rncalzirea aerului, p'e timp de vara, cre§­
t.e morbiditatea prin inf(;lc�i dig�stive, aotrax, malarle. $i invets, odata cu
raclrea aerulul, pe timp de lama, scade morbiditatea prin aceste infec�i.
insa cre�te morbidltatea prln tifos eKantematic, difterie, tuse convulsiva.
Unele infec\ii. afecteaza mai cu seama, copiii (rufeola. tusea convulsiva,
poliomielita), allele - adultil
' (antraxul, malaria, bruceloza). Unele boli sunt
mal raspfmdile In unele teritorii, allele in a .lte arealurl geografice (pesta,
malaria, febra galbenil. s.a.). Studlerea dlstribu\iei morbldlllllil prin diverse
maladii In func\ie de arealurile geografice a condus la na$1erea unei nol
ramuri a epidemiologlei ·- epidemlologia geografica. Bolllor infec\ioase le
s.unt specifice cauzalitatea, rnanifestarile clinice, sursele patogenilor, mo-
dul de transmltere etc.
Procedeele de analiza a distribu\le·i morbidfta\ii dupil semnele m·en�­
onate (loc, limp, persoan.� etc.) se numesc $i descnptiva, lar proC:edeele
de ldentificare a determinan\llor imboln avlrilor se numesc . analitlce.
A$adar. metoda de observa�e $1 descriere include atat procedee
descriptive, cat $i analitice de evaluare a fenomenelor epldemiologice.
Procedeele descriptive au rolul de a caracteriza situa\iile epidemiogene
la nivel de popula�e rn lntregfme atAt rn diferite grupe sau contingente de
popula\ie, e:at �i ln dilerite .condi\il in parte. In cele din urma. acest proce­
deu este indrep,tat spre formarea ipotezei privlnd cauzele �i condi\ille de
aparitfe �i r�spandlre a procesulul epidemic fn situa\li concrete, et consti­
tulnd prima etapil In studlerea procec5ulul epidemic. Rezultatele ob\inute
se.rvesc drept temei pentru organizarea investiga\iilor analitice_, pnn care
vor fi dezv<'llulte cauzele reale de rasp�ndire a procesului epidemic, adfcil
va fi stabilit panil la urmll diagnostlcUI epidemiologic al situa�ei concrete,
In baza caruia vor fi determinate mll.surile antiepidemice.
Un exempiu tipic de ·utillzare a metodei observa\ionale in practica
rnedicala zilnica poate servi investigarea focarului epidemic in maladiile
lnrec\io.ise (vezr ancheta focarul\Ji epidemic).

2. Metoda experimentalii este utilizata in evaluarea cantitativa

a mljloacelor ijl metodelor de profilaxie �I tratanient (vezi compartlmentul
•Tipurite de studii in cercetarea epidemiologica", 2).

3. Metoda de laborator
Rolul laboratorulul in ep,demiologia contemporana·a crescut i:onside•
rabil. Acesta li ofera epidem,ologiei posibilitatea s<'l-$l extlnda camput de
ac\iune. sa perfec\ioneze dezlia:iluirea etiologiilor, sa delimiteze amploarea
unor proe'ese epidemlologice, sill perteciioneze tehnicile de. supraveghere
a starii de saniltate a popula.\iel, tehnicile de modelare, sa promoveze
masuri mal eficlente de ·combatere �I profilaxle (26].
 36 EP.IDEMIOLOGIE GENERAi.A

lnves tlga\flle de laborator su nt absolut necesare in studierea experi­

mentala a diferitor a·specte ale procesului epidemic cum ar fi, de exemplu,
determinarea agen\ilor cauzall in maladiile infec\ioase .�I inyazive, iden­
tificarea sursetor (r.ezervoruruo d e lnfec!fe, a factorilor de transm[tere, a
pi!iturii imune a popula\iel, stabilirea viabirita\il agen\i19r cauz;;ill rn mediul
extern, a efica.citli\ll preparatefor :antibacteriene (dezinfectan\ilor, antisep­
ticelor, antibioticelor), a eficacita\ii preparatelor lmunobiologice (vaccinuri,
serurf imune etc.). a eficacita\ii milsurilor de dezinfec\ie, vaccihoprofilaxie
sau tratament antibacterian etc,
lnvestigatiile de laborator sunt absolut indispensabile in confirmarea
diagnosticului bolli. conform defin itiilor de caz standard, In diagnosticarea
formelor �terse sau inaparente (asimp.tomatice) de boalil, in descoperirea
purtatorllor ce agen�i cauzall. Nu mal prin metode sensibile de laborator
pot fi depistate maladille In stadiul pren(!sologic. In cazul aeestor persoa­
ne ·se pot aprica masuri care sa previna evolu!fa bolii.
De ·asemenea, numai prln metoda de laboralor poate Ii studiata eir­
cula\ja agen\ilor cauzafl atat In organlsmul omului afectat. cat �i rn mediul
extern, fizlc (sol, apil, aer) �I blolo.gic (animate, insecte, protozoare.etc.).
lnvesUgaime de laborator $I-au giisit o aplicare larga Tn diagnostica­
rea �• studierea eficacitil(ii tratamentului In maladiife lntec\ioase �f nein­
fec(ioase in baza schimbarilor In sange �I alte \esuturi biol.ogice - urina,
saliva etc.
Din investiga\ille de laborator utllizate in studiile epidemiologlce tac
parte:
• lnvestlga(iile bacteriolo'gice. virusofogice, parazitologice de deter­
minare a agen\llor cauz·ali in maladiile infec\ioase �I lnvazive, numite
�r lnvestiga\ii directe de confirma re a prezen\el sau circula\iei agen�lor
patogenl. Rezultatele acestor investiga\ii prezinta un argument lncori­
iestabll, de exemplu, in ·stabilirea diagnosticului. Ele pot fi utilizate la
to;ite etapele de lhvestiga\ie epldem1ologica In focarele de bolf infec\1-
oase. pentru a ob\ine 1nformatie oblectiv"a referitoare la starea compo­
nentelor procesului epidemic (sursa, factori, re·ceptivita\e), la precizarea
.dlagnostlcului �i surselor de agen11 patogenl, la eluc1darea cailor poslbl,
le de contaminare 91 determin·are a factorilor de transmitere a agenjilor
cauzali, la determfnarea risculul de dezvoltare a lrifec\Jer, la suprave•
gherea epidemiologica a contacti lor, ca lndicatori al starii de sanatate
a persoanelor infectate sau celor aflate In contact cu ele. lnvestiga\iile
microbiologice servesc ca indicatorl bacteriologici In evaluarea · epidemi­
olqgica a medlulul arnbiant, incluslv a ape,, solului, aerulul, produselor
allinentare - factorl de transmltere ln bolile intec \loase, In poluarea cu
agen\l patogeni �i. prln urmare, posibilitatea participarli for in transr:ni­
terea infectiel. O omportan\a deosebitil au lnvestiga\ille helmlntologlce
 Bazele medJdnel prin dove%1 37

in stabilirea diagnosticului !jl eficacitl'l\ii tratam,;intulul in helmintlaze,

investiga\iile paraz[tologlce §I vlrusolcigice in studierea f9carelor natu­
rale de infec�e. Depistarea agen\ilor cauzali -ai bolilor infec�oase atal
rn organismul omului (animalului), cat §i in al\l raciori biologici §I fiiici
al mediului extern serve§te drept baza, drept argument lnconlestabil fn
desf!l§urarea masurilor antiepideml.ce �l profllactice.
• tnvesliga/iile imunotogice - inv.estiga�i indlrecte de confirmare a dl­
agnostlcuiul sau circula\jei• agen�lor cauzali prin determinarea prezen\ei
anticorpilor specifici In organismul investigat
• /nvestiga(ille molecu/are, lnclusiv moleoular-genetice de deter.mina­
re a genotipului .atat al macroorganismului, cal !ji al microorganismului,
9 1 moteoufar-biofogice - de determinare a semne · tor (particulantatilor) fe­
notipice ale organismelor. incluslv microorganisme]or (ex. testeie In an­
tibioticorezisten\a microbiana §i testele imunoenzlmatice). Utllizarea tot
mai larg!I a Jnvestiga\iilor molecuiare [n desclirarea esen\ei procesuiul
· epidemic §i in determinarea particularita\ilor at.'.lt ale diferitor compon�n­
te ale procesulul epidemic, in special ale populaVilor de mlcroorganlsme
- agen� cauzali, ·cllt 9. 1 ale macroorganismului-gazdA �i utilizarM lor In
practic;i medioala. a condus·1a formarea unui nou compartiment in epide­
miologie - epidemiolo.gia ;nolecutara. Un exemplu elocvent In acest sens
poate servi utllizarea metodel de polimerizare rn Ian\ (PCR) 'sau metodel
imunoenzimatice in conlirmarea diagnostlcului de infe(;\ie gripala cauzata.
de vlrusul grlpal nou A(li1N1 ).
• Jnvestiga/ii/e de laborator clinic, cum ar fl cele hematologfce, morfo­
logice. bfochimlce, bazate pe determinarea modificllrilor in constitu\ia \e­
suturllor �i lichidelor biologice, in norma· 91 patologle. De exemplu, in lnfe·c­
�ile cauzate de bacterii a.re loc cre�terea numlrrulul de leucocite in sange
(leucocitoza). in cele cauzate de virusan, invers - dimlnuarea numl!rului
de reuoocite (leucopenia), iar In cele cauzate d e " helmin\i - cre�terea pes­
te valoarea normala a numarulul de eoziROfile In sange (eozinofilia). In
hep.atitele virale are lac cre�terea niveluiui de fermenV in serul sanguin
cum ar fi alaninaminotransferata (Al.AT), aspartatamlnotrasferaza (AST),
bilirubina, care pot fl determ1n<1te prin lnvestigatff brochlmice. Utllizarea
cu succes a investiga�llor de iaborator clinic rn studliie epidemiologlce de.
evaluare a eficacita\ii traiamentului prin diferite mijloace tehnice §i medi•
camentoase a dat na§tere altei. noi ramuri a epjdemiologiei - r;;pidemioto­
·gia cfinlca. lnclusiv farmacoepidemiofogia.
lnvestiga\iile mfcrobiologice, parazitologice, biochimlce, morfologtce
· ate de speciall9tli corespun•zatori. Totodatil, de datoria epide­
sunt erectt.i
miologului, rnedicului d·e famllie, clinicianulul este de a formula corect sar­
ciria investiga\iei, de a evalua rezulla{eie investiga\iilor �i de a cunoa�te
urmatoarele:
38 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

a) In care perioadli a bolii, in func\ie de particularitatile patogenezel

maladiei respective, este oportun de a recolta materialul patologic
de la bolnavl �i In ce cantltate;
bJ care material patologlc poate fi recoltat in patologia respectiva �i
prin ce metode. Este necesar de a alege metodele de laborator
cele mai potrivite, cu eficien \a maxima pentru investigarea obiectu­
lu1 abordal; metode sensibil e �i spe-cifice, fapt pentru care este 11e­
cesar de a cunoa�te toata gama de oferte propusa de laborator,
t) condi\iile de tr.ansportare In laborator (forma de ambalaj, reglmul
de temperatur-a. mlisurlle de precau\ie etc.);
,I) timpul in care laboratorul, dupi!i _primirea materialului,• este obligat
sa dea un rilspuns prealabll sau definltiv;
e) gradul de siguranti!i fn rezullatele investiga�llor ob\inute �i metode­
le care pol fi utilizate supllmentar in confirmare.a diagnostiC1Jlui;
f) metodologia de lnterpretare a datelor de laborator. Pentru a putea
folosi eficient rezultatete lnvestiga\iilor de labor.1tor, este necesar de
a cunoa�te rn prealabil eseruta !$i caracteristlcile testulul respectiv.

4. Metoda statistica (biostatistica)

Meloda i;tatlstica lnctude atflt procedee matematice de investlgare
epidemiologicll, cat �l Indio statistici de descifrare �1 evaluare a fenome­
r\elor, pr,;ic. um �I de. constatare a veridicitil\ii studiilor epldemiologlce. Utill­
zarea metodei statistice rn stlJdllle epid.emiologice se· include in no�unea
de biosta/isticii. ceea ce reprezint!! . aplicarea procedeel.or statlsticoama­
temallc;e in studiile fenomenelor medico-biologlce �i demografice. Bio•
statistioa elaboreaza §I ulllizeaz!! metode matematice de sistematizare,
prelucrare �i iaterpretare a fenomenelor medicale la nivel popula\ional in
cercetare �i practica. Studiul epidemiologic al bolllor sau alter fenomene
cu efect nociv sau pozitiv asupra sllni!lta\ii omului nu este de conceput
Iara utllizarea metodelor statistice de evaluare. In sludi!le epidemiologice
se apeleaza frecvent la modele matemaiice. fn consttulrea carora este
necesar de a utiliza caracterlsticlle cantitative ale factorilor determinanti:
biologici, medic.iii, socia1. 1, comportamentafl, antropurgici, meteorologicl,
economici, psihologici, politic! �.a.
A�adar. statistlca epidemiologica i�I propune elaborarea procedeelor
de eval.uare a starll d.e sanatate a popula\iei �•· descifrarea rela\iflor cauza­
le dintre boala §i mediul ambiant.
Blostatistica este indispensabll.\ �i In studiile cflnice de evaluare a
eficacit.1\IT tratamentulw sau mijloacelor de tratamenl Metodele de labo­
rator necesitii de asemenea analizil �I interpretare statistica. Totodafil,
mediclna are nevoie de biostatistica pentru .a combate empirismul, super­
i
fic allta\lle §l erorile.
Bai.ele madiClnei ptin doVezi 39

4.1. lndlcatori al stlirii de sanitate a po pulatiei

Milsurarea starii de sarn1tate popu la\ionala se realizeaza cu ajulorul
unor indicatori. Ace�ia pot fi grupa\l in: lndicatori care reflecta nivelul de
sanatate a popula\iei (ind,catori de nivel) §1 indicatori care renecta factor'ii
determinan� ai sanat;li\ii popula\i e , (indi catprl de factori).
4.1.1. Indicator! de nlvel
4,1.1.1. Morbiditatea este fenomenul care reprezlnta o deviere su­
b iect1va sau obiectiva de la starea normalil de saniltate manifestat/:1 prin
imbolnavlrile aparute lhtr-o popul�ie definita lntr-o perloada anumlta de
Ump. Poa.te fi de mal multe tipuri:
genera/ti - fenomenul de masa al imbolnavirilor prin to ate formele
nosologice;
specifica - conform formelor nosologice. oontingentelor de vai:sta.
profesiona1·e sau sex, mediulul de tral (rural, urb an) etc.:
spitaticeasca (spitalizat/!J) - frecven\a boln In condl\ii de spltaliz are
(r aportul dintre numarul de persoane cu boala studiala .x" �i numarul total
de persoane lnlernate lnmul\i t cu 100 .sau 1000);
rilalfJ - cuprinde toall! cazurile de imbolnaviri existente in oolectivi.tate
(popula\ie):
diagnosticabilll- cuprinde cazurile de fmbolnaviri exist ente in colecti-
vitate, dar. care pot fi diagnostlcate $i prln utiliz area tehniailor de dlagnos­
ticare;
morbiditatea cu incapacitate temporara sau definlt/va- de munca re­
prezinta cazurile cu incapacitate. temporara sau definltiva de munca ca
rezultat al unei imbolnavlri;
morbiditatea prih boli concomite11te reprezin.� categoriil e . de botnavi
cu boli concomitente;
morbiditatea succesivll reprezinta studlul In dinamica al morbidl�\il
intre doua studii consecutive.
Morbiditatea poate Ii prezentata 1lli prfn consecin\ele bolit deftcien\3,
invaliditatea �i handl�pul.
Deficien/a semnifioa once plerdere sau a nomalie a u1,ei structun sau
func\il flziologice. pslhologice sa u ana:tomice.
lnvafiditatea (incapacitatea) reprezin� orice limltare sau lipsa a ca­
pacita\ii de a efect ua o activitate in modul sau la nivelul corisidera t normal
pentru om,
Handicapul oonsta intr-un dezavantaj pe.ntru un anumlt ·1ndivid, rezul-
tand dintr-o deficien\a sau dintr-o invallditate, care llmiteazl\ sau Tmpiedicll
realizarea unel func\il normal e..
Masurarea C!msecin\elor bolli are importanta atilt in elaborarea ma­
surll.or de preyenire (vaccinarea anti-hepatita B conduce la prevenfrea cl•
rozelor �I cancerului hepatic- care reprezinta o lncapa�itate; vaccinarea
40 EPIOEMIOLOGtE GENERAL.A

anti-rubeohca a gravidelor evita producerea cataractel CQngenitale la ffit

care reprezlnt! un handicap), cat §,i fn determinarea necesita�lor de ingri­
jlre de s.:iniitate �I planificarea personalului, precum �i _ In evaluarea s-em­
nifica!lei patologiei.
Studiul morbr ditillii se utilizeaza pentru:
• controlul bolilor in comunitate;
• planificarea �i li'nplementarea mlisurilor de profilaxie;
• planificarea asisten\ei medfcale;
• anallza factorllor determina· n�;
• estimarea lmportan\ei eco-nomice a bolil;
• cercetarea aspectelor euoiogice �i clinioe ale bolii etc.
4.1.1.2. Morta//tatea relte� dec�sele inregistrate Tntr-o popula\ie.
Datele priyind mortalitatea sunt considerate cele mai lmportante prin cer­
titudinea lor.
Tipurlle de mortalitate:
• mortalitatea genera/a sau rata bruta a deceselor reprezinta num�
rul total al deceselor fnregislrate lntr-o anumita perioada de timp
rn limita unei popula�L Acest indicator este unul global �i nu pne
seama de lnfllien\ele pe care le au varsta, sexul, rasa etc.;
• mortalitatea specifica se calculeazil rn funqif? de vilrsta, sex, rasi!,
ocupa\ie, medlu de trai, alte contingente, cauza a mortii etc.;
• mortalilatea infanliltl reprezint1i decesele Tnregistrate la cop1i.
avand varsta sub un-an, raportate la totalul nou-nascu\llor vii. ti·mp
de un an;
• mortali/atea parinatalll Include mortaiitatea fetala (indicele nou­
naseu\ilor morti), mortaiitatea neonatal/! (numilrul deceselor pro­
duse la varsta de 1-;27 zile lnregistrate in eursul unui an, raportate
la numilirul Msc.u�lor vii lnregistra!i rn anul respettjv lnmultit cu
1000) �i postneonatali! (numarul de decese produse intie varsta
de. 28 zile �I 12 luni, raportat la numllrul de nilscµti vii Tn aceea�i
perloadi! inmul!lt cu 1000);
• morta/itatea matemli reprezinta numarul de decese la gravlde prln
complic,1\iile sarcinii, na�terii �I lehuziei Tnregistrate fn cursul unui
an, raportate ta numarul de n,asculi vii inregistraJi ln anul respectiv
inmul�t cu 1000;
• mortalitatea spitaticeascll reprezinta num1irul deceselor ln spiral
raportat la numllrul de bolnavi intema� Tnmul�t cu 100.
4.1.1.3. Letalitarea reprezlnt! ponderea deceselor in fieoare boala
in parte, dar poate reprezenta �I ponderea deces-elor grupate dup1i un
anumlt criteriu (sex. v.arsta, mediu de trai, cauza de deces) din numarul
total de d�cese.
4.1.1.4. Fatalitatea reprezintil indicele de dece_se la 100 de bolnavi.
Bazete medicine! pnn dovezi 41

Esta un indicator epid.emlologic de eval uare a severltll\il bolii.

4.1.1.5. Natal/tatea reprezlnta numarul de nou-nilscutl vii• raportat
la numarul popula\iel unui teritoriu pentru un an calendaristtc lnmul\it cu
1000. Doc;umentul oficial lnforma�orn;il pentra s:tudiul natalitil\ii este certifi­
catul medical de na§tere. Natalltatea reprezlnta ind1catorul eel mai ob.iec­
tiv al mi�carii naturale a popula\iel.
4.1.1.6. Fert/1/tatea reprezinta raportul dintre popula\ia nllscu\ilor
vii §i popula\ia femlnlnll In varsta de- reproducere (15-49 ani) lnmul\it cu
1000. Ace·st indicator permite o exprimare mai corecta a · puteril de repro­
duoere a popula\iei feminine fa\ll de studlul natallta\ii §i ajub1 la aprecierea
fenomenelor prlvind indicii de graviditate, educa\ie, socioeconomici etc.
Esta reflectatll de certificatele de na§lere.
4.1.1.7. Speranfa de viata la na§tere.sau dura� medie a v/efii
reprezlntli numllrul mediu a§teptat de ani de via\ll ai genera\iei nascute
lntr-un anumit an, pe parcursul vie\ii. Reflecta tlmpul a§teptat de supra­
vie\uire a unei genera\ii sau a unei persoane care a atlns o va.rsta.anumi­
ta. Este un indicator longltudlnal ob\inut prin cunoa§lerea mortalit3\ii pe
varste a unel popula�i. Acest indicator al st�rii de s�nA!ale a popula\iel In
mare masura.este dependent dedezvoltarea sodoeconomicll a societa.\ii.
Este inffuentat de mortalitatea infantilll. mortalltatea Juvenllll �la popula\iel
adulte de pana. ta 65 de anr.
4.1.2. Indicator/ de factor/:
• biologici (patura imum'I a popula\iei, particularitatile genetice etc:):
• de medlu (temperatura aerului, nivelul de preclpita\li, umldltatea
etc.);
• comportamentall (cuno§tln\e, deprlnderi. atltudlnea In familie, ·so-
cietate);
• servicii de sanatate (accesul popula�er la serviciile medicale etc.).

4..2. lndicl epldemlologlcl

Determ1narea §I evaluarea problemelor de si!inlltate a popula\iei se
efectueazl! cu ajutorul unor lndici statisticf, rate sau propor\ii, care prezinta
o expresle numerlca cu ajutorul careia poate fi caracteriz.at un fenomen.
Ratele sunt milsuri ale frecven\ei fenomenelor. lndlcatori prindpali de
acest gen utlllza� in mod curent rn p-ractica epidemiologica sunt incidenia
�i prevalen\a.
4.2.1. /ncidenra este fenomenul de masa care reflec!a frecventa de apa­
rl�e a cazurilor nol de incidente (lmbolnllviri, na�teri sau decese etc.) lntr-o
popula�e definita fn perioada de obseMJl!e (lunil, an, perioad!I de ani).
lnciden\3 mascara rapiditatea cu care o boal.a apare in popula\ie sau
trecventa cazurllor nol de boal!L Ea exprimil probabilitatea riscului de
boalii §i se calculeaza lntotdeauna pentru o perioadll definltll de tlmp. 0
42 EPIDEMIO.LOGIE GENERAi.A

varianl;:i a lnciden\el este iridicele de atac, care se de!errnina fn popula\11

sau ieritoril concrete pentru o perioada scu� de timp �I se apiica in cazul
epidemillor. Acest indlce e1<prima vlteza de dezvollare a epidemie1.
4.2.2. Prevalenfa reprezinta numarul total de cazurl (vechi sau noi)
existents In popula\la definite'! la un moment dat (prevalenfa de moment)
sau Tntr-o perioada de timp (prevalen(a de pen·oadJ).
P.revalen\a reprezintl'! stdrea de sanatate existenta In popula\ie. rapor­
tata la o penoada de t1mp determinati!. Se utiiizeaza pentru masorarea boli­
lor cronice (ex. tuberculoza, infecjia HIV/SIDA, boll cardiovasculare) lli este
condl\lonata de durata mare a bolll, de pretunglrea vie\ii cazurilor cu sau rara
tratament, de cre�terea numarulul cazurilor nol, ameliorarea mijloacelor de
diagnostic, migrajia popula\iei, ameliorarea condi\iilor de insanato�ire etc.
A�adar, in determinarea unuia �i acelula�I fenomen, de exempiu,
daca ne referim la morblditate, inoiden\a lndlc� asupra apa . ri\iel bohl, 1n
timp ce prevalen\a indica asupra p(ezen\ei b0fii. lnciden\a poate fi inalta,
pe cfmd prevalen\a joasa, cum ar fi In grlpa, rujeola sau ore,on, �i invers,
inciden\a poate Ii Joasa, pe cand p revalen\a inalta, cum ar fi Tn tuberculoza
sau infec11a HIV/SIDA.
Atat lrtcidenta, ca! �I prevale n\a servesc In calitate de indicatori de
masurare a fenomenului in lntregime (cum ar' fi morbiditale? generaJa) �i a
componentetor structurale ale ace.siuia (starile specHice) cum ar fi structu­
ra morbidita\il pe sexe, grupe de va�, profesie, medlu de trai, in iunctie
de influeh\a tactoriior de rise, mas urilor profilactice sau_ terapeutice.
lncil;lenta �i prevalen\a ca indicatori epidemlologicl de 1:>aza se utili­
zeaz,!! cu succes in cadrul activlta(ii servloiulul sanitar, In realizarea lnves­
tiga\iilor �liintiflce de sanatate popula\ionata, argumenlarea �i elaborarea
programelor de sanatate.
lnciden\a �• prevalenia. fenom enelor pot Ii determinate prin ca/cularea
diferltor indid statistici. numip indici de frecvenJ1i.
4.2.3. lndici statistici de frecv_ei:1/a
4.2.3.1. Valori absoluie (rate brute sau sumare) exprima num�rul
absotut sau suma evenTmentelor. Se utillzeaza Tn studiul epidemiologic,
cand fenomenul p6ate ff caracterizat prin cifre absolute, cum ar fi numa­
rul de cazurl de imbolnavlri sau alte fenomene legsile de ele, ,ipilrutl:l in
populalia definita intr-o perioa_da anumlta de tlmp, sau numarul de de­
cese, pierderi ale capacita�I de munca etc. Datele absolute se lolosesc
de asemenea cand numarul cazurflor de b0ala este m10. De exernplu, in
faza de eradicare globala a poliomielite1 OMS-ul lnforrneaza.anua · J despre
numarul de cazuri no,, Tnregistrate in lume, inclusiv pe diferite tontinente,
pentru a evalua dmamica morbidita�I �i teritoriile de rise.
4.2.3.2. lndici cumu/ativl reprezinta totalul crescand de cazuri pe
pof1iunl de limp. (zile, saptamanl, lunl, ani). Utilizarea indiqilor cumulativl
Bazele medl0lne1 ptin d"OvezJ 43

este posibila numal atuncl cand grupele supuse investiga\iel (supraveghe­

ril) l?i perloadele de timp sunt acelea§i. Un exemplu elocvent este inregIs.
trarea cumulatlva a cazurilor de infec\ie HIV/SIDA In Republica Moldova
pe parcursul anllor, incepand cu primul caz depistat (fig. 2). Aceea�i meto­
dologie a lost utilizata in lnformarea de catre OMS asupra evolu\iel prrvind
pandemia de gripa noua A(H1N1) lncepand cu luna aprllie 2009, cand
lnforma\ja zilnica lndlca numarul de \.!lri afectate �i numarul cumulativ de
-cazuri de lmbolnavlri �i decese prin gripa confirmata (fig. 3).

60(HI "71�
3.l.il
5000 '" .
.U7'
4000
,....,
JOOO

),))
"" J500

2000
,,,o
I
1-
111.U
IOOO

2
JI Jli
l •
7J
7 g _ ,,..
_
na_,�i.,.I" _! -. -,,
IOS US: -257 Ji
7
13 ' l9 i,J, ao ,. •a I
I

24.IM, 27,114. 2?,04. 1.05. 3.05. SJ)S. 7.05. �.U5. 11.115. 13.05.
L D:,,i1u11irul di.' liri ■N�lfra;il totJII dr cnuri oonfirn1�1t

Fig. 2. Evolu�• pandemlel prin grip�, uman� cu vlrusul nou A (H1N1],

l
in perioada 24.04. -13.05.2009

I I
�000
sm

:i�: ll
C=>■r, QJ111i ,-.,I -n.r. uu,i a111111i.ct�� ,t��li

.fl5.l

l= 3�1,
� JOOf -
i ?5(10 -

...
lOt.1(1
. ,.uu
1$00
, IU�
m
,.. n•.
7q5,

□-r[lJJ- '
JS:
-SJS
so, ,
□
I!<, i1J ?.)l 1�·3
Cl-. CL
,,
! i i ! I g
A.nii
� � N

Fig, 3. Oinamica multianualii a mc;,rbldltii1ii prln lnfec\ia HIV/SIDA in

Republica•Moldova, perioada 1999 - 2008
44 EPJOEMIOLOGIE GENERAL.A

4.2.3.3. Ind/cl lntensivi indici!l intensitatea unul fenomen (morbidi­

. Incapacitate temporara de
tatea general:!! s·au specificl!, morbiditatea cu
munca, mortalitatea generala sau specific:!! etc.) lntr-o popula�e definita,
in periO'ada de .observaJie. Se calcu leaza dupa formula;
a
1./.=: b .
x k, unde:

JJ. - indicele intensiv,

a - numarul persoanelor care au contractai boala intr-o anumita pe­
rioada de timp;
b - popula\ia expusa la rise estimata pentru aceea�i perioada de
limp;
k- rap,ortul fat:!! de un nurnar constant de populaµe (10'').
A�adar. indicii lntenslvl rezult.!I din raportarea unei rnarimi absolute
la alta rnarlme absoluta, rezultatul filnd inmultit cu un multiplu al lui 10, �i
pot fi exprimati In prornile - %, (un caz la 1000 de persoane), prodecimile
- %00 (un caz la 10 000 de persoane) sau procentimlfe - %"'° (un caz la
100 000 de persoane).
4.2.3:4. lndlci extenslvi sau de structura sunt marlmi relative de
repartizare �i structura.a fenomenuluf. care arata raportul dintre o parte �J
intreg, a9esta din urrn:!I fiind consioerat lntotdeauna egaf cu 100. Se mal
numesc de.pondere, deoarece arata ponderea pe care o are flecare parte
componenla fa\a de totalul fenomenulul �I se exprlma in procente. Se
calculeazi:i dupll formula:
n
I.E. =N" roo.
. unde

I.£ - indlcele extenslv;

n - valoarea.absoluta a partif;
N - valoarea absoluta a intregulul.
Prin indk:ele extensiv poate fi u�r determinate structura nosologica
a morbiditll�i, fonnele nosologice predominante In morbiditatea generafa,
repartizarea morbidita\li pe lunile anuluf (sezonalitatea), distribuQa morbl­
dlta\ii conform grupelor de varsta, sexe, medlu de tral, structura bolnav1lor
dupa formele clinlce, conform gravita\11, evolu\iei, rezultatelor tratanientu­
lui, compozi�el letalita\ii, tnortalita!i1. fenomenelor demografice etc.
4.2.3.5. /ndlcele dem0nstrativ (intuitiv) serve�te pentru compararea
marfmilor de valori ln dlnamica, unde mllrimea ini\iala (dar �i o alla mlirlme
a �irulul), luata ca baza, este egalii cu 100, iar celelalte rnarimi ale �lrulul se
recalculeaza In raport cu miirimea lnittali! t Se exprlma tn procente.
lndicele demonstra\iv permlte abstractizarea de la marimile compa­
rative adevarate; dar in acela�i limp demonstreaza mai clar deosebirea
dintre ele �i tendin\a de schimbare (tab. 2).
Bazele medici_nel prin dovez; 45

Tabelul-2
Morbiditatea prin-scarlatina in rnunicipiul c .. anii 1990-2005
Valo,I lndlcele intenslv I ndfcele. demon• lndlcel& demon--
Anii absolut� (la 1·QO mii populapo) strativ din valorlle strativ din l11dlcete
absolut,, lntens1v
1990 2-82 37,96 100,0 100,0
1991 257 34,50 91,13 90,86
1992 164 21,99 58,15 57,92
1993 io2 27,27 71,63 71,85
1994 279 37,67 98,93 99. ,23
1995 165 22,39 58,86 58;98
19.96 127 16,89 45,03 «.49
1997 162 21,48 57,« 56,58
1998 260 34.53 92,19 90,95
1999 136 18,09 48,22 47,65
2QOO 122 15,88 43,26 41;8�
2001 150 19,3.9 5,3, 19 51,08
2002 127 16,40 45,03 43.20
2003 115 15,20 40,78 40,04
200,< 145 18,20 51,41 47.94
2005 101 13,3°6 3S,81 35, 19

Din tabelul 2 �i fig, 4 reiese cii indlcele demonstrativ. pil.Strand rapor­

tul real lntre marimi, releva clar diferen1ele in fiecven\a lmbolniMrllor prln
scarlatina In dinamica multianual�.
lt\O

1;0
I ,' I
I \

I
\ •
120 I\
I \
I \ I \
IUO
I \
\ I
I \ I \
I
140 , I \

t,O

c) I
l•f¥U 14°'1 $\1"2 1,IJlf) .1\IYJ l°'lfj t4•!1, 1'141• 1;;lfll l':iotlt JUIIIJ lllOI ?CHI� !Ull.l lOIU �Ult$

Fig. 4. Dlnamlca morbldllilll p,r in scarlatina in municipiul C,1

pe parcursul anilor 1990-1995, prezentatain:
1 - indici lntensivl (la 100 mii popula�e);
2 - indicl demonstrativl. in baz:a lndlcilor fntenslvi.
46 EPIDEMIOLOGIE GENERAL)\

4.2.3.6. Proportiile exprirrn'I raportul dlntre doua cantita\i separate,

de exemplu, raportul fmbolnavirllor rnreglstrate pe sexe sau mortalitatea
dintre doua grupuri populaponale. In calilpte de indicator al propof1iilor
este utilizat indieele de raport, care se expnma prln relapa dintre un numi­
tor �i un num;!!rator �i se calculeaza dup;ii formula: a = "/ y.

4.3. Valor! numerice (indicl) de distribufle

Va}orile medli. la determinarea valorilor medii se recurge frecvent
fn studiile·epldemlologice, in special in caracterizarea fenomenelor cu ca­
ractere variabile, cum ar fi, de exemplu, durata perioade1 de incuba\ie sau
prodromala. numarul de lmbolnilviri tn focare, numarul de rmbolnilviri in
dinamica anuala sau multianuala. durata medle de spitalizare, termenele
de lnsani!lto�ire, de apari\ie a rea�iilor imunologice, titrul ahticorpilor etc.
Un lriteres deosebit prezintil, evaluarea 1:9mparativil a fenomenelor
studiate fa\a de un etalon, care este nu altceva decal o valoare medie
dlntre doua sau mai multe variabine ale unei varfante.
Valorile rnedii se noteaza prin slmbolul M sau X �i pot fi exprlmate
pnn clfre absolute sau prin in,;)f�l .staJistici.

Tabelul 3
Exemplu de label cu somne variabile
Valorile (varlabllele) F • nr. bolnavl Frecven--
f; FIN 1%
varianteJ ta valorUor variabilelor
2 2 0,017 1, 7
3 5 0,043 ·4,3
4 12 0,104 10.•
5 24 0,208 20.8
.6 35 0,305 30.5
7 23 0,202 20.2
8 11 0,095 9,5
9 3 0,026 : 2,6
ncB Ns115 1,000 100,0

In tabelul 3 fiecare c.oloana prezinta un �ir statistic sau o serie statls­

tfca.
Coloana Tntal reprezinta valorile variantel (variantelor, caracterrsticl­
lor. parametrilor) sau 1iirul variantei (X).
Coloana a doua repreztnta efectivul sau frecvenia absolute (F) a va­
riabilelor (numar de observa\ii pe111tru fiecare parametru).
Coloana a treia reprezinta frecven\a relatfva (f) a efectivului variabile­
lor. care re1ese din efectivul flecarel variablle raportata la suma efectivelor
variabilelor (r = FIN), Este necesara pentru comparari cu alte seriT statistf­
ce cu n.umar dife'rit de cazuri.
8a.t8Je meditinei prin do\'e:t:I 47

Coloana a pa _ tra reprezlnta frecventa rela\iva (f) In procente.

. l cand �irul statisticeste mult mal lung, .el poate Ii divizat in cla­
In caz u
se, de• exemplu, 1-10; 11-20; 21-30 etc. �i astfel coloana caracterist,cilor
se reduce. Cu cat marim intervalul de clasa, cu atilt simplificam gruparea,
dar �i mic�oram precizia lucrarii. Deel clasele trebule constituite asttel in­
cat ele sa corespunda studiului in mod optim.
In calltate de lndici care caracterizeata ten. din\a de distribli\ie a ca­
racterului ln totalitatea s tatistica serves.c media, mediana �i mod a.
Media aritmetica simpla (M,, , x,,) reprezinta valoarea medie a ob­
servatiilor care se ob\ine din suma valorilor variabilelor discrete (aleatorif),
raport;itil la suma variapilelor. Calculul se face dupa formula:
kX. x,+x.,+... + x.
M 1LI = .,.
"-c = --
n = n
'unde

M,, (x� ) - media aritmetica slmpla;

I - suma valorilor �irulul statistic;
n - numarul variabilelor.
In cazul tabelulul 3 calculul va Ii:
2+3+4+5+6+7+8+9 44
M� = 5,5
8 8
Mf/dia aritmetica ponderatli, in cazul dmd valoarea efectlvelor se ln­
multe�te cu frecventa flecilrel valor!, s e calculeaz.!i conform formulei:
�x-F
M �,, -=--. unde
N
M - media aritmetica ponderata;
x� valorile variantei;
F - fretventa fiecarel valori,
N - suma efectivelor.
Dadi apJicam formula la tabelul 3. vom ob\ine:
.I _
=- 2 _
· ::...
) 2 +_.:_
(3 · --'5)_<_,('--4 _. 1_2;.. (S_· _24_l_�..;.(_<,_.J_S'-)+_(;..7_•_:!.1-'-)_+-'-( I_I_R.c.)_+_,('_·--'J)
) +_o_ l
M
op I IS·
• 4..,1s+48+120+21o+iM+��+21 _ 673 =s_g
52
115 115
Media geometrlca se calculeaza in cazul variabllelor continue, ·cand
varia\iile parametrilor cantitatlvl In randul variabil au loc1ntr-un anumlt ritm
(in progresie geometrica). Ca exemplu poate servi cre�terea tltrului de
antlcorpi in sange·dupa vaccmare sau cre�terea numarului de celule lntr-o
popula\je mitr6biana.
48 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Pentru calcuJarea mediei geometrice se aplica formula:

Mg : x g- = Vnix I · X 1 · X) · ... · x n , unde.
M0 - media geometrica;
n - numlirul parametrilor cantltatiVI in randul variational;
x - valorile variantei (parametrii cantitativi).
Media geometrica se calculeazli cu ajutorul logaritmilor:
lgx, + lgx, + lgx; + , .. + lgx,
n
A�adar, logaritmul mediei geometrice-este egal cu suma algoritmllor tu­
turor terminilor rlindului variabil, lrnpar1ita la numllrul lor. De exemplu, daca
ritmul de cre�tere a numarulul de calcul lntr-<i popula\ie rnicrobiana este
egal cu 2, atunci se va ob\ine urmatorul rand varia\iohal: 2, 4, 8, 16, 32.
Substituind semnele In formula de rnal sus cu cifrele ob\inute:

•
M = 1/2 • 4 • 8 • 16 • 32 • sau

lgM, =¾(lg2 + lg4 + lg8 + lgl 6 + lg32), vom obtine ca M," 6.

Va/oarea medlana (medjana = Me) este valoarea· care se afta la mi]­
locul �irulul de valori variabile �i rt fmparte in doua paf'1i egale. Pentru cal­
cularea medianel, randul de valori trebuie aranJat in ordine crescandll S!lU
descresc:anda. Dacll numllrul variantelor·(n} constltuie un numar lmpar,
medlana va fi valoarea din mijlocul serial. De exemplu, daca.avem o serie
de 9 variante. valoarea a 5-a va constitui v,aloar-ea oentrala sau mediana.
Daca �irul de valorl constltuie un numar pereche, medJana va cores­
punde mediei aritmetice simple a celor doua valor! de la mijlocul randului.
in cazul tabelulul 3 vom avea:

--=
2
.,;
5+6 5· Me=).)
··
Modul (M,) sau valoarea modata, sau vatoarea cea ma/ probabila
esle vafoarea care apare eel mal frecvent fntr-un grup de observa\il. in
tabelul 3 valoarea modala este 6.

4.4. lndlcl de dlspersle sau de variant!

Prin cunoa�terea numai a medie, aritmetlce a unui 9ir statistic nu pu­
tem �fi marimea variabilltalil parametr:ilor .cantitativ1, adica nu putern apre­
cia diferenia dintre abaterile mici ei mari de la mMmea medie. Semniflca­
!ia unel medii ca valoare reprezen tativa pentru o serie de date deplnde de
gradul de dlspersie a valorilor variabilelor In jurul ei. Acest element este
importan� deoarece, dacli devlerea unei variabile de la medie este neln,
semnata. atunci se poate afirma ca varianta data intra rn sfera de ac\lune
Bazele me<liclneJ prin dovezl 49

a factorului scontat. Daca devierea este mare, atuncl se poate presupune

ell elementul st1,1diat este 1nfluen\at §i de al\l factorl. A§adar, dlspersia re­
prezinta gradul In care frecven\ele se indeparteazii de la valoarea medle
a §irulul.
P-entru a aprecia dispersia, variabilitatea, osclla\ia indicllor inclu§i, In
$irul statistic se poate calcula: amplltudinea §lrtJlui. deviajia rnedie, dlsper­
sia, devla\la medie pillratica (devfa\ia standard), coeficlentul variabiliti!\ii.
Amplltu.dinea (A) exprima diferen1:a dintre cea mai mare §i cea mai
mic;a valoare a §irului variabll. A= xm., - x...., . De exemplu, §irul 1, 2 ... 14,
15 are ampliludinea: A= 15-1= 14.
Devia\ia medie (d) sau abaterea medie absolutii exprima abaterea
de la medie a unui §ir de valori. Se calculeazii dupa formula:
d= rlx- x.l. unde
n
x - valorile §irului;
x,. - media aritrnetica sirnpla;
n - numarul observapllor,
Ix- xi = x' -valoarea absoluta a abaten1 de la medie (x).

In cazul tabelului 3 calculul pentru primul §Ir (8 observa\ii cu 8 valori)

•
va fl:
x-i'.. _,
x..
2 -3.5 3.5
3 -2,5 2,5
4 -1,5 1,5
5 --0,5 0,5
6 +0,5 0.5
7 -+1,5 1,5
8 ♦2,5 2.5
9 ♦3,5 3:5
n;8 0 16

Utilizi!lnd pentru x-x valorile absolute, §i nu �ele algebrioe, care ar da

o. ob!lnem deviajia medie:
-d=-=2.
16
8
Dispersia (varlanfa = a') este suma patratelor aba�rilor de la media
aritmetlcll a serier raportati! la numarul observajiilor, filnd foarte importan­
ta la evaluar!!a lotulul de cercetare. Ea arata dlspersia va.lorilor In jurul
mediel.
 50 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

Se calculeaza dupa formula:

er' = I<x')'
n
Jn cazul serlei simple din labelul nostru (8 observa\fi, 8 variablle) cal­
culul va fi llrm�torul:
X �-X .. x' (lf.J'
2 -3.5 3.5 12,25
3 -2,5 2.5 6;25
4 -1,5 1.5 2,25
s -0,5 0.5 0,25
6 •0,5 0,5 0,25
7 •1,5 1.5 2,25
8 +-2,5 2.5 6,25
9 +3.5 3.5 12,25
=
ll= 8 0 I:•!6 r i2
42
a'= = 5.2S
8
ln cazul cre�rli numarului de ob5,erva\fi �i gruparil lor conform varia­
bilelor, calctllul se va face conform formulel:

cr'
Icx')' • F unde
=-=---=---,
N
F - frecven\a obseiva\iilor pentru fiecare varianta.
Pornind de la randul 2 al tal)elului-3 (8 variabile. 115 observaµi) cal­
culul va fi urmatorul:
X x-1r. :x: (�� I
t
lj�.f.F
-3,5 3,5 12.25 24.5
3 -2,5 2.5· 6,25 31,25
4 -1,5 1,5 2,25 27.00
5 -0,5 0,5 0,25 6.00
6 +0,5 0,5 0,25 8.75
.7 +1,5 1,5 2,25 51,75
8 +2,5 2.5 6,25 68.75
9 +;},5 3,5 12,25 36,7.5
n=S 0 I:=16
r•◄2 Y=25-<,75
75
o-' � 254, = 2,21
115
lnclicete de dlspersie (o') .poate Ii caiculat atilt fa\li.de media aritmeti­
ca simph!i ( x• .),cilt �i fa!a de media aritmeticil ponderata (x.,), aceasta
din urma fiind ma! verid1cll.
88tele medlcinei prio dovezl 51

Deviafia modie piitraticll = iibaterea medle piitraticii = deviaTia

standard= abaterea tip (sigma = a) masoara gradul .de dispersie de la
medie a unel serii de valori §i este egala cu radacina pi '!trata din disper­
sia variabilei. Are in principJu propriet!i\l corespunzatoare dispers1ei. Se
ca.lculeaza patratul diferen\ei dihtr.e fiecare observa\fe §i medie, se face
suma lor §i aceasta se Tmparte la numarul observa\iilor. Calculul se face
dupa formula (a), iar pentru serille grupate - dupa formula (b):
t(x-M.,)'. + L'.(x-M u )'·F
a)o=± , b)O = - ,unde
n N
x - valoarea variantelor.
n (N) - numarul observa�llor.
M,. - media aritmetica simpl,t
F - frecven\a.
In caz oa suma variantelor este mai mica de 30, formula devlne:
�ax-M )1 ·F
0=± M

n-1
In cazul tabelulul 3 cak:ulul pentru �irul 1 va fi:

Pentru §irul 2 (N) oaloulul va fi urmatorul:

(7 � =1 254•
115
15
� ±,/2.215 = ±1.488

Cu cat a este mai mica, disP.ersia este mai redusa. valorile §irulu1 se
lndeparteaza mai pu\in de la medie, popula!Ja aleasa pentru studiu este
mal omogenli.
i
Calcularea dev a�ei medii patr.ite poate fi mult simplificata, daca lolo•
sim formula; o = (xm,...-x, ,,,.) / k. unde nu mllr!ltorul formulel cuprinde ampli•
tud1r1ea §irului variabilelor. Manmea k este determinata In baza numi!lrului
de observa�i dupa S. I. Ermolaev (tab. 4). Pornind de la tabelul 5. cand
n:8, semnifica\ia k va constitul 2, 70.
Tabelul 4·
Determlnarea- valoril k (S. I. Ermofaev)
N 0 1 2 3 4 s 6 ·7 8 9
0 ' . 1,13 1,69 2.06 2,33 2,53 2,70 2,85 2,97
10 3.08 3,17 3,26 3,34 3,41 3,47 3,53 3,59 3,64 3,69
20 3,73 3,78 3,82 3,86 3,90 3.93 3,96 4.00 4,03 4,06
30 4,09 4,11 4,14 4,16 4,19 4121 4,24 4,26 4,28 4.30
40 4,32 4,3-4 4,36 4,38 4,40 4,42. 4,43 4,45 4,47 4.45,
52 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

rxmrinuares tab 4
50 4,50 4,S; 4,53 4,54 1
1 4,56 4,57 4.,59 4.60 4.61 4,63
80 2, 64 4,65 4,66 4,68 4,69 4,70 4,71 ·4,72 4.73 4',74
.
70 4,75 4.77 4,78 4,79 4,80 4,61 4,82 4.83 4,83 4,$4
80 4,94 4,95 4,96 4,97 4,98 4,99 4,99 4,99 5.00 S.01
90 4,94 4,95 4.96 4,96 4.97 4,98 4,99 4,99 5,00 5.01
100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
5,02 5,49 5,76 5;94 6,02 6, 18 6,28 6,35 6.42 6.48

Sigma ('o) are valoare semnificatM\ numai daca �lrul Jucrat are distri­
bu�a normala, conform curbei Gauss-Laphice (Ilg. 5).

--------- 99, 7;1>----------'

Fig. 5. Curba de dis!ribufle nortnala (gaussian3)

In practice medicala deseor'I e·ste nevcife de a delimlta normalul de

anorm.il. Conform distribu\iei de tip gaussian a 1/alorilor, normale sunt
considerate variantele cu repartllle simetrica �i cat mai aproape de media
valoric,1!. La o rel)'artizare normala r n .�ir niai frecvent se intalnesc vanante­
le. care, dupa semnificalia vaJorica. sunt situate mai aproape de llaloarea
medie, 9f mal rar la lndep}irtare, iar �urba ob\ine forma de clopot. Conform
criteriuluier, aproxlmativ 2/3 din valorile varlabdelor se includ In limitele
unei devia\ii standard (±1 o), aproape 1 /3 - Tn limltele a doua devia!ii sfa11-
dard (±2o ) 9i aproape 100% In limitele a trei (±30) devia!ii standard. rn
afara limltelor :t3o raman dear 0,3% din variabi(ele �lruluf.
Din acest postulat reiese ca variabilele fenomenulul studial, situate
rn Jurul mediel in limitele a :t1o, se Tncadreaza in 2/3 sau 68.26% din
Baz.ele med1cinel p,m 1lo\fez1 53

valorl, In intervalul ±2D sunt cuprinse 95, 44% din valorl, iar in intervalul
±3 0 - 99 ,73% din valori. Cu cat variabllele extreme sunt mai pu\in in­
departate de la media variabilelor sau cu cat devia\ia medie patratica
(devla\ia standard) este mai mioa, cu atilt mal omogen este fenomenul
cercetat.
A�dar, d1stribu\ia se consider/I normala In cazul cand intr-o totalitate
statisticil cu un numar mare de variante 95,44% din ele vor constltui varl•
antele ce difera de la media aritme.lica simplil nu mal mutt de ±2o, lnterva­
lul de la ±2o pana la ±3o ce cuprinde 4.56% dfn varlante este considerat
ca abatere majora de la norma.
La o extlndere $i mal mare a probabilita:\ii pana la ±3.So se poate
considera ell aceste variante vor constitui-99, 73% din toate vaflante1e, ,ar
posibilitatea de apari\ie a aitor variante nu va depa$i 0, 05% ,
Probabilltatea :ca valorile medii ale variabil e. lor (e$antioaoelor) sta'
listice sa se silueze in interiorul llmitelor de siguran\a° (68.26%, 95. 44%,
99,73% ) se nume$te jn terval de-siguran/a" (de ,lncredere", .confiden/a")
- �i. invers; probabilftatea ca v.iJorile medii ale unor varlabile (e�antloane)
sa se sltueze in afara limitelor supenoar-il. §i inferloara ale lntervalelor de
siguran\3 se nume�te ..prag de semniflaa(le'.
De regula, In caloulele statisflco-matematice se folosesc pentru lucru
procentele 95, 99 �i 99,9, cal'ora le corespund: ±1.960, ±2.SBo �i ±3, 290
(labelul 5, fig. 6).
Cel mai utilizat Interval de incredere rn biostatistica este eel de
95 . % . Acest interval reflects probabllitate_a ca media e�antionului (Ml sa
cada In intervalul de valori al unei anumite variablle. Probabilltatea ca
valorile adevllrate ale varlantei sa se includa ln lntervalul de lncrede­
re se nume�te nivel de siguran/a (incredere. co nfi den/a), iar punctele
extreme ale intervalului de siguranta se numesc limite de sigura n /a
(Tnc re dere. confidenfli).

Tabelul 5
lntervalele de sigurania ,; pragurlle de semnlfica\i"e (dupii Pop)
Oevlatia st,apdard lntervalul de stguraritJ Pra g
_ ul de s.emnificatie
.t-10. 68,26%- 31,74%
.±20 95,44% 4,56%
i3<7 99,73°/4. 0,27%
:t1,96tt 95,00% 5,00%
:t2.58o 99,00% 1,00%
±3 ,290 99.90% 0,10%

intre intervalul de siguranta �i pra91ul de semnifica\ie exista o recipro­

citate, Fie.care prag este legal de o-anumlta siguran\11 stalistica. in sensul
54 EPIDEMIOLOGIE GENERA!-A

I+------- !J9.9%
99-0¾

-·J.Wn X
-2.5(\o ..1..S8o
-1.96G +1.96n
Fig. 6. llustrarea graficii a datelor din tabelul 5

ca cu cat pragut de semnlfica\1e este mai mare, cu atat probabilitatea de

a gre�l este mai mare, pentru ca intervalul de. siguran\a statlstlcll este mal
mic (tabelul 5). Cu cat intervalul de sfguran13 statistica este mai mare, cu
atilt pragul de semnifica\ie se [astr:ange, devine mai mic, iar probabilltatea
de a gre�i-este mai mica,
Pragul (nivelul) de semnffica\ie se stabite�te de catre cercetiitor, In
func\Je de exigents �i precizia cu care dore§te sa lucreze �i In flmc\le de
lmportanta problemei studfate. Es°\e lndlcat ca nive.lul de semnifica\ie sa
fie men\Jonat pe langa fiecare rezuttat s.tatistic. Pragul de semnif1oa\ie se
noteaza de obicei cu lltera ,P'. Daca P < 0,05, se fll\elege ca probabill·
tatea de a gre�i este mai mica de :5%; daca P < 0,01, probabilltatea tie a
gre�i este mai mica de 1%; daca P < 0,001, probabilitatea de a gre�I este
o,
mai mica de 1%.

.
Coeficientul de variaJie (CV) mascara variabilitatea faja de medie
�1 este deviapa standar.d. (iJ) raportata la media aritmetica a �irulul (M ),
inmul\lt cu 100,
CV=�·IOO
M,
Coeficientul de varia\ie este un indicator al disperslei �i in func1ie de
milrimea lui se poate aprecla dispersia, gradul de omogenitate a unul lot
de cercetare.
Bazele medicine! pt'in doveii 55

4.5. Calcularea erorii potentiale

Eroarea medle (= eroarea standard a mediei = eroarea medie
realli = eroarea medie absoluta - m) poate fi el<primata ca raportul
dintre devia\ia standard �i rad�cina patratic'a a observa�ilor, avand for­
mula:

m - eroarea medle;
i
o - devra�a medie patrat ca;
n - numaru1 observa\iilor.
Cand n < 30. trebuie de luat n - 1.
In caw I nostru (tab. 1 ):

m, =±�=
2,44
.fi =--=0,922;
2,44 2.44 . 1,488 l,488 , •
rn, =±-,.;, =--=0, J-�7, unde.
,;8-1 7 2,645 -,,,115 10, 783
m, - eroarea medie pentru primu1 el}antion (8 variante, B observa\li);
m, - eroarea med ie pentru al doilea 8$,mlion (8 varianle, 115 obser­
vaVi).
Valoarea erorii medli indica limitele ampllludinii indiceJui sub influenia
fenomenelor aleatorii ce pot surveni. Mlarlmea eroril medii dep1nde de vo­
lumul E!'l}antienului !}I gradul de varia�e a fenomenului studial
Valoarea medie se considera destul de precisa, veridicil sub asp_ect
sta)istlc, daca ea depa�e�te eroarea medie de eel pu\in doua ori.
Determinarea etorii medii se uti1izeaza nu numai in eva1uarea medlei
e�antioanelor. d·ar �i ln evaluarea erorii ratelor (indicelui intensiv sau ex­
tensiv),
Calcularea erorli indicilor lntensivl se electueaza dupa formula:
P (100000 - P) %,.•• unde:
01 "±
0

P - nivel�I morbidll1i\il (la 100000);

n - numaruJ popula\iei.
Exemplu. lntr-un ora� cu popula\ia 800000 au fest Tnregistrate 260
c;azuri de oreion. lndicele morbidita1ii �J-eroarea medle a acestuia vor con­
sti\ui:

260x 100000 _32 S% . m=± /32,5( 100000-32,5 ) :t 1 4..0G¾ ciO>¾

8 0000 0 ' __ , � 80()000 'I ,� ' ...

Dacil indlcele morbidita.\ii este c;a lculat la 1000 sau 10000 popula�e.
c
aeasta mMme se Introduce la numaratotln locde 100000.
 56 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Calcularea ero.n, indicelui extensiv se efectueaza. dupa formula:

-
m,,,_±i}P(IO � P)%, unde
P -cota-parte (%);
n -numarul total,
Exemp/u, Din numarul total (n = 450) de lmtio
lnaJliri prin shigheloze in
420 de cazun agentul cauzal a fost Sh. sonnel. A�ad
ar, in structura etiolo­
gica a shighelozelor, Sh. sonnei va constitui 93,3
%, de unde:
m ::± 93,3 (l 00-93, 3) = ±I
4)·o '
I]%

4.6. Verldlcitatea diferenfel

4.6.1. Verldlcltatea diferenfei medli/or conform
crlterlului t (testul
statistic � crlterlu/ Student)
Deseori este nevoie de a compara doua statistlci
intre ele (doua me­
dii, doua devla\ii standard etc.). cum ar fi
fn cazul formarij e�antioanelor
(loturllor) de cercetare sau conipararii rezultatelo
r obJinute in diferite loturl
de cercetare. in aceste situa�i se porne�te de. la
ipoteza nula (H0), potrivit
carefa se pome§te de la presupunerea ca difere
n\a valorllor medii ale
doua loturi comparate este nula, acilca ace.asta
diferenta nu exisUI. In caz
contrar, da� diferentele lntre cele doua e�antioan
e sunt mari, diferen\ele
intre ele sunt considerate semnificative, iar ipOte
za nulil este ° respinsa.
In aceste cazuri este folosit testl!JI statistic t, care
prezintA o metoda sau
un crlterlu dupa care lpoteza de verificat se acce
pta sau se respinge.
A§adar, testul statistic t se utHr2eaza In urmil
rlrea diferen\elor dintre
valorlle medii ale variabilelor observate fntre
doua e§.antfoane, sau dife­
ren\elor dintre media unui e§antion '§i media
variabilei din popula\la gene­
ral.:!. Se caJculeaza dupa formula:

l=+ M, -M, • • unde

ym
r_ J +m�·
1
M, �i M, -mediile aritmetice ale e§antioanelor,
iar
m, 91 m, - erorile for medii.
Admitem ca odatll cu lotul de 8 pacienti cu
rujeol!i In cazul nostru
(tab. 3) a fost studiat Inca un lot de 8 p-a
cien\i cu grip;!!, la caie durata
perjoadei de incuba\ie s-a dovedit a ft de 3,
4, 5, 4, 2, 3, 2 �i 1 zl, media
aritmetldl fiind 3. in comparalie cu s:,5 fn rujeo
lli.
Dacil lnlocuim in formula de mai sus datele
ob\inute, vom stabill cil:
I ,rj; 5,5 - 3.0 _ 2,5 2,5 = 2,5
Jo,9o' +0.49' Jo.s1+0.24 11.of
1.02 :!: 2,45 I
=
2
B"2ele med
. lclnel prin dovezi 57

Penln.J a determina semnificaya dlferen\ei mediilor conform criteriultli

,r, ne folosim de datele din tabelul 6 (dupa
, Fisher $i Yates), care cuprinde
valotile mai lmportante ale dlstrlbu�ei , r, c11re servesc ta· stabilirea limi­
telor lntervalulul de Tncredere (siguran\�) la pragurlle de semniflca\ie de:
0,05 (5%), 0;01 (1%) �i 0,001 (0, 10%) i.n llmitele lntervalului de siguran\a
de 95%, 99% l}l 99,9%.
In totalul distribu�ei testulul Student, valoarea lui t se cauta pentru
pragul de semnifica\ie ales de cercetator (coloanele 2, 3 sau 4), fn d(eptul
randului unui anumit grad de libertate ( coloana 1 ), care la randul sau se
determina reie�tnd din (n, - 1) (pentru e$antioanele mlcl, Gand n < 1?0),
uncle n = numArul frecven\elor.
Tabelul6
Olstribulia t
Grade de Dltlrlbulat la u:n oraa de semnmcaiile de;
llbertate 10,051 5% 10,0111% 70,0011 0,1%
1 2 3 4
1 12,706 63,657
t 4,303 S,925 31,598
3 3,182 '5,841 12,941
4 2,776 '4,604 8,610
5 2,571 "4,032 6,859
6 2,447 ·3,101 5,969
7 2 365 3.499 5.405
8 2,306 3,355 5,041
9 2,262 .J,250 4,781
10 2,228 3,169 4,5l!7
11 2,201 .J,106 4437
12 2 179 3,055 •.318
13 2,160 3,012 4,221
14 2,145 2,977 4,140
15 2,131 2;947 4.073
16 2,120 2,921 4,015
17 2.110 2.896 3,965
i8 2.101 2,878 3.922
19 2,093 2,861 3,883
20 2,086 2.&45 3,850
21 2,080 2,831 3,819
22 2,074 2,819 3,792
23 2 069 2,807 3,767
24 2,064 2,797 H45
Z5 2,060 2.787 3,725
26 2,056 2.779 3,707
27 2;052 2,771 3,690
28 2,048 2.763 3,67-4
29 2,045 2,756 3,659
30 2,042 2,750 3,646
68 EPIDEMIOlOGIE GENERALA

aontfnuarea tab� ·s
35 2,030 2,724 3,591
40 2 021 2704 3,551
50 2,008 2,678 3,4-96
60 2,000 2,660 3,460
70 1,9� 2.648 j.435
80 1,989 2, 638 ·3,416
90 1,956 2,631 3.402

-
100 1,982 2,625 3,390
120 1,980 2.617 3,373
1,960 2,580 3,290

A�adar. conform studiului nostru, dfn ta.belul 4 car.e con\ine valorile

lui � valoarea ob\inutil ±2,451 la numarul de observatii (n,-1) + (n,-1)
efectuate rn ambele foturl (8-1)+(8- 1) = 14, determinam ca in fa(a n =
14. pentru r,,raguf de semnifica\ie ole 5% se gase�te valoarea t=2, 14.5.
A�adar, valoaiea lui / ob\inut.:I in urma studiufui ± 2,451 -depa�e�te
valoarea lul t din tabel, ceea ce rie p _ermite sa constati!im ca. dfferen\a
acestor doua medii comparate aritmetice nu este lntamplatoare.
Pomind de la datefe obtinute, pulem constata c<'! diferenja dintre
cefe d·oua medii c _omparate la niveluf de probabilitate P= 95% trebuie
_sa fie consideratli esen\iala, deoarece riscui erorii este mai mic de 5%
(P< 0,05),
In e.�antioanele cu peste 120 de unita� statlstice (n > 120) valorlfe
raman pr .actic invariabife �f se lucreaza In mod constant pentru:
P= 0,05 cu un t = 1,96;
P= 0.,01 cu un I= 2,58;
P= 0,001 cu un I= 3,29.
Aceasla penlru ca (I) la un e�antion de p_ este 120 de lndivlzi sau uni­
tA!i stalistice nu se distrlbuie in mod aparte, ci se apropie cu distribu\ia sa
de dlstribu�a normalil Gauss-Laplace.
Pentru a stabifl diferen1a dintre media B$anlionului $i media popula\iel
geneiafe, se utllizeaza formula:
ffi:c- -M
t e, und�
CT· n
t - testul ,t''; J '-·J
n
m. - media B$antionului;
M,-media .popula\iel;
_
.CJ· n
-e.roarea standard a e�ant1onu
. Iuf;
�
CJ - devia\fa
medie patratica din B$anti911.
Cu ajutorul criteriuful Student (t) poate fi determinata �I vendicftatea
Baze!e medicinei prio dovezi 59

diferen,elor dinlre indicji morbidila\ii in anul de dare de seama in compa­

ra\ie cu indicii medli al morbicfltil\ii In anii preceden\i:
y-y,,,
✓m 2
unde
+ nl, 111 '

y - indtcele mortiiditi!�l rn anul de dare de seama;

y., - lndlcele mediu al mort>idita\ii multianuaJe;
m - eroarea lndlcelui morbilllti!\ii rn anul de dare de seama;
m,,, - eroarea indicelui mediu al morbidltil\i1 multtanuale.
Pentru determiAarea intervalulu1 de lncredere a probabilita\ii (P) pen­
tru coef icientul Student referitor la veridicitatea dlferen\elor dlntre ind1cii
morbiditil\ii poate Ii uUlizat tabelul prescurtat al distribu\iei valorilor t �i P
(tab. 6a) [44].
Tabelul ·Ila
Tabelul prescurtat al dlstribu\iilor testulul t �I semnlflca\iilor
intervalolor de sigurant,I a probalita\ii P
I p
o,S 3a,3
,.o 68,3
,.s 86,0
2,0 95,5
2.5 98,8
3.0 99,7
3,5 99,95
4.0 99,99

Compararea a doua procente

In cazul compararij unor exprimarf procentuale. metodele de compa­
rare sunt asemllnatoare cu cele din c:azul precedent, compararea e!ec­
tuandu-se. fie prin er.oarea diferen\ei (oO), fie cu ajutorul crlteriului .t". La
·calcularea eroril diferen\el procentuale folosim formula:
PJ • Q,, • P..t • 0 ,, , unde:
T
n,-1 n 2 -J
o0 - eroarea dispersiei;
P.,; P., - procentul evenlmentelorfavorabile in tadrul e�antionului 1,
respectiv 2'
o.,; o., - procent!lle evenimentelor nefavorablle;
n,: n, - efectivul eelor doua e9anti cane.
In cazul estlmilrii diferen\ei dintre doua procente (P,, �i P,,) este va­
.labila regula:
D < 2 o0 - nesemnificativ;
60 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

0 > :2 00- semnificativ,

far pe ntru o preclzie mai mare:
D < 3 o0- nesemniflcativ;
D > 3 00 - semnificativ,
In care: D (sau P,,- P.,)-dife.ren\a intre procente; 2o0; 300 -dublul,
respectiv triplul erorii diferen\ei intre ce le doua procente.
f n cazuf comparar!i a doua vatori procentuale cu a)utorul crit e rlului .I'
avem:
1,•• = �, iar t,.._(0,05) = 1,9.6
Oo
In cazul cilnd t,.,, . e ste mai mlc dec. at t,.. (la un Int erval de siguran\a
statislica de 95%) dlferenta di ntre cele doua procent e est e nes emnif1cati­
va, �I invers, c:!i nd t.,.,,. este mai mare decat t,.._, diferen\a dlntre cele doua
procente se cor,siderii semnificatlra.
4.6.2. Testul ,,x'" (,,chi" p4trat) Pearson
Mai sus am descris testele (modalitil\ile) de compara\ie a doua valori
(doua medii, doua proe,ente, doua dispersil). insa in studiile epidemlolo­
gice sau cele de cercetar e deseori esle nevoie de a compara a distributle
(JJir de valori) cu a alta distribu\i e (un alt �fr de valorl), I n special o distrlbu­
tie observata cu o distribu�e teoretica, sau a distribu\ie observatil cu o alta
distribU\i e observata, sau intre doua loturi, unur martor �I altul experimen­
tal (e.�. ocilnavi trata\i �i nelratali cu m edicamentul A:, popula\ie vaccinata
�I nevaccinata: fumatori �I nefumatori et c.).
P1in te stul Ji' putem determlna daca frecventele distribu\i ei observat e
corespund cu frecven . \efe ieoretice, ·sau daca distribuµil e ceror dou;) �iruri
de valori observate concorda sau dlscorda Tntre-ele, de unde se mai nu­
me�te testul de concordan\a.
Marimea lestului x' se calculeaza dupa formula:

2 __ ...,(fo-ft) 2
X ,---,-- , unde:
fl
x' - 1es1u1 chi patral,
Z:- simbolul inSuman7;
f0 - frecven\e observate,
f, - fr ecven\e teoreUce.
Diferen\ele a doua distrlbu\ii pot fi semniflcative sau nesemnificative.
PentnJ stabilfrea semnifica\iel se compara x�
calculat cu o valoare
core_spunzatoare a lui x'din tab elul d1stribu�ei vaforilor lui x'
(label 7).
�tiind ca:
x' calc < x'tab- nesemnificativ:
x' calc > x' tab - semnificativ,
Bazele medicine! pri.n dovezi 61

pentru un prag de se . mnifica\ie de 0,05: 0,01; 0, 001 .

Testul va x'
fi cu atAt maf mare cu cAt dlferen\ele dlntre frecven\ele
observate �I cele teoretice vor fi mai mari, el fiind zero i'n cazul unei con­
cordan\e perfecte a doua distribu\l i comparate �i maxim In cazui discor­
dan\el absolute.
Orept exemplu elocvent de utilizare a testulul x' p.oate servi com­
pararea distribuVllor persoanelor cu cancer bronhopulmonar, In raport cu
,1
sexul cu funt?IUI, dad! exista sau nu diferen\e semnificative, conform
scheme!:

Pe.rsoaiie c1,1 cancer -[

barbati 7
fumi\lori

_ ne
, fumatorl
bronhopulm.onar -[ care fumcazil
femei
care nu fu,neaiA
ial:ielul 7
Distribu1ia x'
Grail• de Prig de semnlfic;>_l!e
libertate 0,05 0,01 0,001
1 2 J 4
1 J,84 6,63 10,8
2 5,99 9,21 13.8
3 7.81 11,3 16,3
4 S.49 13,3 18,4
5 11,1 15,1 20,5
6 12.6, i6,8 22,5
7 14,1 18,5 24.3
8 15,5 20,1 26,1
9 16,9 21.7 27,9
10 18,3 23,2 29,6
11 19,7 24,7 31,3
12 21,0 26 2 32,9
13 ·22,4 27,7 34.5
14 23,7 29,1 36.1
15 25,0 31,6 37,7
16 26,3 32,0 39,3
17 27,6 33,4 40�8
18 28,9 �.8 42.3
19 30,1 36,2 43,8
20 31,4 37,6 45,3
21 32,7 ,38,9 46,8
22 '33,9 40:3 48,3
23 35,2 41,6 49,7
24 36.4 43,0 51,2
62 EPIDEMIOLOGIE GENER!\LA

cMUnuarea tab 7
w 37,7 44,3 52,6
26 38.9 45.6 S:4, 1
27 40,1 47,0 55,5
28 41,3 48,3 56,9
29 42,6 49,6 58.3
30 43,8 50,9 59,7
40 -55.8 63,7 73.4
SD 67,S 76,2 66,7
60 79,1 86,,4 99,6
70 90,5 100,4 112,3
80 101,9 112,3 124.8
90 113,1 12.4,1 137,2
HJO 124,3 13S.8 149.4

Pentru calcularea testului x• se folose�e tabelul de contingen\a 2 x 2

(tab. B).
Tabelul 8

I
a
f
!\
,
Tab•I de- contlngvn1a·

C
f
C
Total
••c
b 8 d D b+ d
a+b !\+ B c+d C+O a+c+b+d�n

unde: r. - frecven\ele observate; f, - frecventele temetice.

Exemplu. Studiului au fast supuse 86 de persoane cu cancer bron­
hapulmonar, lnclusiv 74 barba\i 9i 12 lemel. Din 74 de blirba�. 46 s-au
dovedit a fi lumatorl §i 28 netumat0crf, iar din 12 femei- 8 care fumeaza §i,
4 care nu lumeaza.
Frecven\ele observate le inscriem in label. pentru calcularea (ta­ x•
belul 9), unde rubricile 2 §I 4 prezi nta freovente observate,· rubricile a · §i
5 - frec\/en\e teoretlce,
Tabelul 9
Fumiltori
'
Nefumatori Total bolnavf
Subgrupo(e Fam.ltori Netumitort
1 2 3 5 6
Batba1i ••6 1\46,<6 c28 C 27,54 a+cJ.4
Femel b8 8 7,54 d4 D 4,47 b• .d 12
a• b• 54.0 =
c+d J2,D C+D� 3,2 �+b+9+d==n
!\+B=S4,0 n • 86

Calcularea freoven\elor teoretice (rubricile 3 §I 5) pome�te de la ideea

ca daca
_ din 86 de boln1;1vl cu cancer bronhopulmonar 54 sunt fumi'ltori �i
Bazele medicineJ prln dovezi 63

dacll intre cele doua sexe nu .ar eitista deosebiri semnificative., aceea91
propo�e de tumatorl §i nerumatori ar trebul sa se pastreze a!At la barba\i,
cat �I ia fomei. Calculul se face conform urmatoarelor formule;
A=(a+b)•/a+c), C=(c+d)·(•+oJ, l3=(a+b),(b-dJ, D=tc+dj,(b+d)
n ' n • n • n
lnloculnd formulele cu valorile din rubricile 2, 4 916, ob\inem:
(46+8)·(46+ 28) = 54. 74 = 3996 = A
A= 46 6
86 86 86
(28-,. 4) • (46+28) 32 • 7 4 � 2368
C= = 27'54
86 86 86
(•l6+8H8+4) _ 54· 1 2 648 = :
B= 7 54
86 86 86
(28+4) (8+4) 32 12 384 =
I) 4 46
86 86 86 •
Ob�nand frecven�le teoretlce pen tru fiecare serie (biirba\l, femel) 9i
x•
subgrup (fumiitorl, nefumatori), putem lrec.e ia _calcularea lul prin fnsu­
marea t1,1turor diferen\elor dintre frecventele observate �! ceie teoretice,
impaf1lndu-le la frecven\ele teoretlce:
2
2=""tfo r,1 (46.0 46.46) 2 1 (28.IJ, 27,54) 2 +l&.o 1.s�i i +<4,0 4.�612 =
X t.. t, 46,6 !!7,34 7,34 4,46
1 2
= 0.46� + (1,46 + 0.46 + 0.46 = 0, 2 1 0.2 1 + 0, 21 +0, 21 =
1
....,
70.6 TI;N ""137 4.46 � � 4.46 11,46
=
•0.0045,. 0,0076 + 0.0278.,. (),0-17() 0,13

x'
Valoarea calculata a lui = 0, 13 o comparam cu valoarea lui x' din
tabelul distribu\iel sale teoretlce, folosind de obicer pragul de semnifica­
(ie. 0,05 (0.01 pentru a precizie mare �i 0,001 pentru o precizfe �l mai
mare).
Gradul de libertate (rubrlca 1 din tabel) se stabile�te dup� formula:
GL,' = (C - 1) x (R - 1). unde:
GL , - gradul de libertate din tabelul distribu\iei x':
C!:. numlirul rubricilor (de bazli) perech, ale caracteristicil cercetate
din tabelul de lucru:
R - numarul randurilor-tabelulul.
Pornlnd de la tabelul nostru de lucru (tabelul 2 x 2) cu 2 rubrici de
baza �i dou� randuri, ob\tnem.
GL"' =o {C - 1) x (R - 1) = (2 - 1) x (2 - 1) = 1.
Ajadar, la GLx•= 1 pentru un nivel de semnifica\ie 0,05 (rubrica 2 In
tabelul de dlstribu�e a lui x;l
vom gaS:i valoarea lul x' tabelat =3, 84. De
64 EPIDEMiOlOGIE GENEMLA

.alci rezulti! ca x'•.,, = 0, 13 < x',., = 3,84 pentru 0.05, ceea ce denota o
dlterenta nesemnificat1va intre fumatoril 91 nefumatorn de ambele sex.e cu
cancer bronhopulmonar.
In ceea ce prive�te numarul gradelor de libertate, situa\ilie pot fi dife•
rite in func\ie de numarul coloanelor lii ran.durilor tabelului de lucru.
C=2 i;;i R=3, GL,, = (2 - 1) x (3 - 1) = 1 X 2 = 2;
C=2 l}i R=4: GL • = (2 - 1) X (4 - 1) = 1 x 3 = 3 etc.
Folosind tabelul de contingen� ,2 x 2", calcu.larea lui x' poate fi efectuata
P.Omind numa] de la frecven(ele ob:servate (a, b, c. d). utili�nd formula:
1 (ad- be)'· n
X -
(a+ b) • (a +cJ • (bt d}•(c+ d)
x'
Crlteriul poate fi folosit l}i ca test de omogenitate pentru a verifica
daca mai multe frecven\e experimentale provln din aceea�i populape sta­
tistica. In acest caz este utilizata formula:

x'- (f. -n, •p}'. unde:

n,•p·q
x - testul x' •ca test de omogenilate;
2

f0 - frecven\ele observate sau experimentale;

n, - efectivele e�antioanelor care se compara:
p - probabiliµitea fenomenulul studiat:
q = 1-p contraprob,abllitatea fenomenulul studiat
La utilizarea testulul x' se recomanda ca. etectivul total, supus ana­
lizel staUstice, sa fie de eel pu\in 50, iar ete·c;tivul fr8Carel clase sa fie eel
pu\in 5, pentru ca In acest caz numltorul frac\lei fiind mic, frac\ia devine
x'
prea mare, lucru care face ca si!! ia o valoare exagerata.
Men1ionmn �I faptul ca testul x•nu s� folose�ie in calcule cu expri­
milrl procentuale.

4.7. Standardlzarea lndicilor

Morbiditatea �i mortalitatea ca lndicatori pnnclpa/i al sanatatii publice
sunt determinate in mare masura de varsta, sexul persoanei, de starea
sociala a medlulu1 de tra, al popula\1ei, /rtdicii morblditil\ii. mortalita\li sau
letalltatil difera �' in funcJie de timp. Din acest motiv p .entru compararea
,ndicilor in diferite grupuri popula\ionale sau in func�e de timp, d;i!ele tre­
buie prelu&rate In a�a mod ca diferen\ele acestor factorf sa fie inlaturate
la maximum. lo procesul de standardizare, ca standard. de obioei, sunt
utilizap indfci demograticl sau epid emiologici cunoscu\i, cand datele unui
studiu popula\ional se compara cu altil popula\ie standard, sau se cal­
culeaza lndici standardlza� nol. Jn, standardlz.area indicilor este uUlizata
metoda dire.eta sau cea lndirecta de calculare.
Bazele mediel.n.eJ prin dovezi 65

Metoda directa de ca/co/are· a indlcilor staodardiza/i ai morblditil(ii

Date ini\jale:
- componen\a popula\iei dupa criter,ul anahzat;
- componen\a bolnavllor dupa oriteriul analizat.
Standard:
- componenta popula\lel Tn una din grupele de compara\ie;
- sumele grupelor comparate.
Exemplu. Mcirblditatea prin shlgelo�e la copll de varslA ,:ire�-colara in
ora�ul C. cons\itule 84,58%., iar in localitatea rurara E. - 38,27%,. Ca stan­
dard este consideral numarul total de oopii care locuiesc In ora� �i In saL
Pentru calcularea lndicilor standard se lntocme�te tabelul 10. Se
completeaza rubricile 1 °3, 5-6. Apoi s.e. calculeaza lndicii lntensivl conform
varstei (total) �i contingentelor de copit in medlul urban �i eel rural �I se
complete. aza rubriclle 4 �I 7. Apo! se calculeaza popula\ja standardizata
care Include suma copillor pe contlnger1te �j varsta.

Tabelul 10

.,,.. .,,�.. "' �=

OraJ Sat .J:. Numilr
:,;.� .,_
!!l,ni. aJtaptat do
�= '1'� 'l',� .�] fmbolniiviri
Grupele de copU ""a. ., C
'l\o ... a. o, C
%, .i"'E (indic.ii stan-
eo
" u
z ·ciC- Q
0
e "e "o 0,-
z ·�]
- E
:, N
a..,,
0
dardlztrli)
0- "- ora, S•t
I 2 3 4 5 G 7 8 9 10
Frecvenles.d insfi. 450
tu�ile pre�colare
4'800 856 178,33 32 69.56 5260 45.42 17.71

Nu frecventeaz� in- 14600 785

53.76 794 16 20,15 16394 40,06 \5,02
stitutUle pr&$COlare
Tolal 19400 1641 84,58 1254 48 3827 20654 85.48 32,73

in continuare ,se calculeaza numarul a§teptat de fmbolna:vlri (indic1I

standardlza:rii), Din 1000 de oopii care frecventeata instllu\iile pre§colare
in med1ul urban s-au imbolnavit 178,33 persoane, prin urmare, conform
standa1dului, din 5260 copii se vor imbolnavl:
5260 X 176..13
• 4�-:4l
·
IOOO
In acela�i mod se calculeaza numi!irul a�tep\al de imbolnaviri iri am­
bele grupe din medlul urban �I rural, far rezultatele sunt trecute in rubric1le
9 §I 10.
Numarul a§teptat de imbolni!lviri In ambele. grupe din mediUI urban
§i rural se insumeaza §i se ob\in mdioii standard, care In exemplul ncistru
cons!ltuie: pentru copii care locuiesc in mediul urban - 85,48, lar pentru
cppfi care looulesc in mediul rural - 32, 73.
66 EPIDEMIOLOGIE GEr,jERAl.A

To.todatil, rezultatele obtinute demonstreaza ca indicele ini\lal mai

inalt al morbidilil\li prin shigheloze la copil ce locuiesc fn ora�ul C. nu
depinde de frecventarea instilu\iflor pre§cotare.
Metoda indirectiJ de calc1ilare a indicilor slandardizafi ai morbidita(ii
Date lni�ale:
- compoAenia .popula\iei conform crlteriilor studiate (varsll\, contin­
gente etc.);
- numarul total de lmbolnilv:Tri.
fn acesJ caz lipsesc datele privlnd numarul de-imbolnaviri pe grupe de
popula\ie confo,rrn criteriilor studia!e sau indicii morb1ditilpi nu sunt siguri
din cauza numarului mlc de observa\ii.
Ca standard sunt folosip lndicii morbidita\il in grupe analogioe 9i indl­
c;ele morbldita\ii generate.
Pornind de .ta exemplul precedent, oomple�m coloantile 2 �i 3 din
tabetul 11.
fn calitate de indici standard in exemplul nostru vor fi utiliza\l indioii
morbidita�i prin shlgheloze in ambete grupe de copil in Republioa Moldo­
va, care constituie 78,6 �i respectiv 1&,2%. (rubrlca 4).

Tabelul 11
Numir de copll lndlc: eru Numir q:teptat de
mo
. l'bldili�l la fmbolnivlri Ondicil
Grupe,e de copll 1000 copll pe standardizirll)
republic�
Ora;, Sat
(standard) Ora$ Sat
2 3 4 5 6
Frecventeaza inst.ilUliile
4800 460 78,6 377,28 36,15
·pre�of.ar�
Nu frecventeaza insttluti-
14600 794 18.2 265,72 14,45
lie pr�cola1e
Tol'a l copTI 19400 1254 . . .
Numlir de imboln:'Jvfrl 16<41 48 . 6<43.0 50.60
In di:ele morbid illllil fa
·84,58 38,27 41,2 105, 15 39,08
1000.copii

Apdi se calculeaza numarul a§teptat de imbolnavirl (ind1cii standardi­

zarii) penlru liecare grupa de copFi pornlnd de la lndicil standard §i numa­
rul cunoscut de cqpii in fiecare grupa.
Daca, conform standardului, in republii:la la 1000 de copii care freo­
venteaza insatu\iile pre�colare reYin 78,6 cazuri de imbolnavln prin shi­
gheloze, prin urmare, numarul a�teptat de imbolnilvir1 pnntre 4800 de co­
pil din mediul.urban care frecvente.aza institu\iite pre�colare va constitui;
4800 X 78,6 ,.
--,--,-- =..>77,28 per.mane
10()(1
Bazete me<licinei prln dov�zi 67

Analogic se calculeaza lndicii slandardlza\l al morbidlta\ii prin .shl•

gheloze in grupele de copii,care nu irecve · nteaza institu\iile pre�colare In
medlul urban, pentru coplll care frecventeaza §i pentru eel care nu frec­
ve.nteaza institu�lle pre�lare din mediul rural. Rezuftatele se includ in
rubrlclle 5 §i 6. Prin sumarea clfrelor ob\inem numarul toial de inibolnlivlri
prlntre copiil .pre§colarl In mediul urban §i rural, care constltuie 643,0 §[
respectiv 50,60.
lndicii standardizaii se calculeazil conform formulei;
IS a numAr imbolnaviri total x indicel e morbidhatii generale din standard
numAr a$teprnr <le imbolnAyiri
A§adar, pentru mediul urban indicele standardizat va constitui:
1641"
IS= 4�2 - 105 IS
643.0
Pentru mediul rura.l:

IS-
u
48 X 4
39.()8
50.6
Oeoarece §i dupil standardizare raportul indicilor ramane•acela�i; pu­
tem constata ca diferen\a dintre indicil ini\iali ai morbidita\ii nu este deter­
minata de structura popula\iel de copii care frecventeaza sau care nu free•
venteaz11 institu\iile de copil, prin urmare. trebuie ciltitata o alta pricina
 TIPURILE DE STUDII iN CERCETAREA EPIOEMIOLOGICA

...n literatura sunt descrlse nu meroase cl�sificari ale studiilor epidemi­

I ologlce. avtmd ca bazii diferite criterii. In llnfi man, studiile epidemi-
olo:g,ce pot fi clasificate rn obseNa/ionale §i expe.rimentale.
Studiile obseNatfonale penmit descrierea 91 masurarea fenomenului
de sanatate In des��urarea lui naturala, fara inlerven\ia lrwestigatorulul.
Acestea se bazeaza pe doua tipurl de studii: descriptive §i analltice. Sludi­
lle descriptive permit descrlerea in ansamblu ;i . fenomenului de boal!I, pe
cand cele analitlce - determinarea factorilor care lnfluen\eaza fenomenul,
adica identificare.i cauzelor sau determlnan\ilor morbldlta\IT.
Studiill!I descripliv.e pot fl lndl,viduale (raportul de caz 9i seria de ca­
Z\lri) §i populationale (colective).
Studiile analitice pot fi de trei tipuri:· ecologice (de corela\ie), de co­
horta �i caz-martor,
De$i studiile observa\ionale nu prevad intervenirea directa in pro.ce­
sw natural al fenomenului de sanatate, ele, totu§i, reclamll ac\iuni' de in­
terven�e asupra fenomenulul cercelat.
Studl/le experimenta/e prevad influenjarea activil a cercetatorului
asupia fenomenului studiat cu ac\iunl de lnterven\le (dii· ex.: tratament,
vaecinare, neutralizarea factorilor de rise etc.). Pot fi de trei tlpuri: studii
randomizate, studil Qe teren 9i studii de · interven\ie popu . la!ionala.
fn func\le de limp sau de modul de urmarire a subiec\llor, toate studi­
lle epidemiologlce pot fi clasificate In transversale (de moment) §I longitu-
dinale. Studiile longitudinale pot fi: rerro-spective �i prospective.
Din tipurile de studii epidemlologice face parte �I melaanaliza.

1. Studiile observationale
1.1. Studiile descriptive
Studiile epidemioiogice descri :ptive au drept scop descrierea fenome­
nelor pentru a constata faptul ca fenomenul exista �i a stabifl care sunl
caracteristicile sau particularita\ile I ul. Fiecare tip di;! studii desaiptive ofera
informa\il in primul rand de_spre persoanele afectate d.e boala, unde apare
boala (locul), cand apare bpala (timpul) �I. resp_ectiv, lnforma!ii privind ca­
racteristicile lor, distribu\la facforilor de rise, eficien\a masurilor de interven­
\i8 etc. Fara aplicarea studiilor descriptive este lmposibil de a con$tientlza
problema exislentll, importarita el, de a inainta ipoteze privind. ebolog,a fe­
nomenului sau de a lnalnta propuneri ra\jonale de schimbare a s1tua�ei.
 69

Studlul descriptiv reprezmta prima etapa a unei invest1ga\ii epidemio­

fogice,complexe �i preceda, de regula, studiul anaIitic, Mal sus am men�­
onat ca sunt doua tipuri de studil descriptive: individuate (raportul de caz
sau al serial de cazuri) �1 popula\ionale (colectjve).
1.1.1. Stud/I descriptive lnd/viduale
Raportul de caz reprezintil o descriere a unul caz neobi�nuit de boali!i
sau a unor factor! de rise. lpoteza de c;az ·neobi�nult este formulata pe baza
compararii cu ceea ce este cunoscut anterior. Oescrferea· unul caz particu­
lar, dar neobi�mlil poa.te. sa reprezlnte prlma oqserva\ie in identlficarea unei
boli noi, a efectelor unei e.xpuneri, o· prirrra treapta a studiilor observa\ionale
sau prima informa\ie pentru luarea decizlilor de interven\ie.
Avantajele acestor studi1 constau in:
• progres in domeniul medical;
• Tdentificarea unei entitaV clinice · noi;
• ldentificarea consecin\elor expunerii la tactori de rise;
• luarea deciziilor preliminare. de interven\ie.
Oezavantajele studiilor date constau in faptul �:
• observa�lle sunt unlce, izolate. adica pot fi intamplatoare, subiective;
• nu este posibila confirm.area corelativa cauza/efect.
Seria de cazurl reprezin.ta descrferea a mai multor cazurl cu o boala
similar:!i api!irute lntr-o perioada scurta, de tlmp.
Aceste raport:!iri de cazuri simil.are de multe ori au devenit punctul de
plecare pentru definirea unei noi entita\i nosologlce· sau a unel noi epide­
mii. De exemplu, descrierea de ca.tre·Michael S. Gottlieb �i al.. In 1981, a
patru cazuri ae pneumonia cu Pneumocystis ca.rinii, diagnosticale la tineri
homosexual! (SUA) inlr-o perioada de 6.lunl (1'980-1981), a deschls calea
studiilor epidemiologice consacrate lnfec\iei HIV/SIDA.
Acest tip ae studil poate genera lpoteze etiolo_gice, a caror testare ne­
ceslta alte.tlpuri de studii. Avantajele acestor studii constau In fapl1JI ca ele
deja permit definirea unor rnanifestarl clinice nol, genereaza ip.oteze. care
trebuie confirmate prin alte tipurl de studii -�1 Jrnpun apllcarea unor strate­
gii de cercetare- epidemiologice, mlcroblologice, terapeutlce etc. Aceste.
studii sunt prevazute �i In programele de· supraveghere pentru sugerarea
aparitiei unei nol boll sau a unel epide.mii.
Dezavantajele acestor studii oonstau In faptul ca ele deseori sunt r.e­
zultatul experientel numai a unui singur autor, nu aduc inform·a�l asupra
frecven\el fenom�n,ulul, nu au confirmare statistica din lipsa unui grup de
compara\ie..
Un exemplu -etocvent de uti!izare fn praclica de toate zllele . a acestei
metode de lnvestiga!ie - r;iportarea de oaz sau a unel serii de cazuri -
este anchela tocarului de boala infea\ foasa cu caiuri unice sau muitiple
(vezl compartlmentul 7.2).
70 EPIOEMIOLOGIE GENERALli

1.1.2. Studli descriptive poputarionale

Este important de ln\eles ca sllJdiile descriptive populatio·nale, privind
patologiile umane sunt pur ep1demiologice foarte serioase. De regula, ele
urmaresc o problema de sanatate �i, -de cele mai multe orl, contribuie la
rezolvarea acestel probleme la nivel de populatie sau colectiv. ln toate
situatiile referitoare la sllnatatea populaVonala. fn toate epidemiile In s_pe­
ciaf, masuri eficiente de Tnterven\ie· pot fi luate numai fn baza studiului de,
scriptjv. Qe�i a�t tip de studii nu con\ine o ipoteza pres.tablliUI, totu�i, ele
genereaza ipoleze care conduc la studii analitice �I ac\iuni operationale.
Sfudlile descriptive popula�onafe sunt studil complexe, deseori compli­
cate alat din punctul de vedere al metodologiei de analiza a informaJiei
cantitative, dar �i de acumulare, colectare a informapei, cat �i din punctul
de vedere al mul�mii de variabile posibile care pot Ii lncluse fi7 analiza
epidemiologfca, raportate la persoana, limp, loc, frecven!,!I. eficlenta etc.
Acest gen de analiza epidemiologic.l necesita o preg�tire specialll.
Obiectivele majore ale unui s\Udiu descriptiv popula�onal sunt
• evaluarea lmportan\ei fenomenului de sanatate, lucru care poate
seriti drept argument serios In elatio,rarea �i inalntarea programe­
lor de sanatate;
• determinarea caracteristlcilo.r epidemiologice; a nivelului �i tendin­
\elor de evolu�e a fenomenului studiat. modelarea grafica, descri­
erea �i compararea lor CJJ alte teritorli sau \!lri;
• formularea ipotezelor asupra etiologiei bolii, care vor fi ulterior ve­
rificate prln studii analitice;
• fundamentarea masurflor de lnterven�e.
in studierea staril de sanatate, de regula, sunt uttlizate mai multe vari­
abile care reflec� cat niai deplln epidemiologia fenomenulul. Caracteristici­
le cantitatlve (numerice) ale variabilelor sunt ob1inute din raportarile ofiolale
existente sau din anchetele epider.niologlce. Studiul descrlptiv incepe, de
regula, cu determinarea ratelor de lncfden\a �I prevalenta a bolii In teritoriul
supus studiului, adict\ cu m,lsurarea fenomenului. compararea 11 evaJuatea
lul. Apol se trece la anallza caracteristicilor fenomenului, care pot fi multiple.
Caracteristicile de persoanil, de exemplu, care de obic-el raspund la
intrebarea; ,,cine dezvoltil boala?', lnclud va , riabile cum ar fi varsta, se>cul,
tipul de personalitate, grupul etnlc, religia, nivelul educa\lonal. ocupal!a,
stilul de via\4, constitul!a fizica, fcinmele de manifestare a bolii, prezenta
bolilor concomitente, lmunitatea indlvidualil '>i colectlva etc. In caracteris­
tlcile de persoana poate ft utiliza� �i lnfcirma\ia referitoare la o serie de
variabile sociale �i la comportamen'tele ce caracterizeaza persoana. Din
variabilele sociale fac parte, de E!Xempl. u, statutul socioeconomic, carac­
teristicile familiale, obiceiurile cultur;ile, activltatea fizica, statusul matri­
monial, prezen!a alcoollsmului, varsta pilrintilor la na�terea copiilor etc.
Bai�le me-dlc:ine1 prin dovezl 71

In variabil ele comportamentale pot fi incluse: fu matul, nutr�ia, drogarea,

cuno�tin\el e �i deprinderil e igienlce etc,
Caracteri'sticile de foe stabilesc unde apare boala mai frecvenl Ele se
ref era la distribu\ia geogratica a bolii �; determina nlvelul de raspandire a
bolii Tn diferite zon e ale \arii, in mediu] urban sau rural, localita\I, lnstitulJi,
\ari, land�afturl geografice etc. Aceste caracteristici sunt speolfice forme­
lor nosologice �1 sun! Tn mare parte determinat e de unii factori naturali �;·
sociali. Studllle respective, de obicei, conduc la cartogram e cu patolog·;;
specifice anumltor·teritorif, la compa.rarea lor �I la eiaborarea de ipoteze
referitoar e la etiologla bolii. Oezavantajete acestor studii constaiJ in dificul­
tat ea compaia\iilor dlntre diferite \arl din pricina existentel diferitor sisteme
de lnregistrare a bolilor.
Prin caracteristicile de tfmp poate fi studiata fr e cven\a bolii In tlmp,
care d e asem enea este - specificli formelor nosologice, elEt fiind in func­
pe dire,;ta de influenta factorllor soci•an �i naturali. Variabilele de timp se
exprima In ore, zile, lunl, anl. De exemplu, variabilele In ore sau zile-sunt
utilizate In studierea infecjiilor acute, int o)(lca\jilor �i toxiinfec\iilor allm en­
tare, situa\iilor epidemiogene acute �; indicli asupra lm plicarll unui factor
de rise epidemiogen sau a unel situa\ji de alarma, Distr!bu\ia morbidita\ii
pe lunile anului conduce la d eterminarea sezonalita\li bolli, iar studlul de­
scriptiv al 'dinamicii multianuale ne oier� date ref eritoare la evolu�a bolif,
la situa\la epidemiogena in prezent, da.r �i In trecut, in baza c�rora poate
fi u�or pronosticat Viitorul fenomenului (vezi fig. 2, 3, 4).
Studlile descriptive In cele din urma conduc la id entificarea grupurilor
de poputa\ie cu rise de a contracta boala, la constatarea t eritoriului sau
mediulul de rise. a timpulul d e rlsc, Ele d etermina transformarile evolutlve
T· n epidemiologia �i clinica bolii, stabil esc eficacltate a masurilor de inter­
ven�e eic. Tot prln studii descriptive pot fi comparaie modelele de morbl­
ditate sau l etalitate din diferite \M sau terltoril administrative, In diferite
lntervale. de tlmp etc.
Avantaj ele studiilor descriptive sonstau in f.iptul ca lnforma\iil e can­
titative sunt disponibil e �i se bazeaza pe datele raportat e in sistemele in­
forrna\ionale curent e, rapoartele statist1ce privind rezultatete exa.menelor
medlcal e in popula�e. rapoartele medicale din spitale sau alte serv1c1I, alte
rapoarte, cum ar ti campaniile de vacdnare, consumul d e medicam ente
eic., sau ob\inute prin studii de anchetll epidemiologica. De obicei. aceste
studil sunt· ieftine, raplde ·�i u�or de efectual in acela9i ti mp, r ezullatele
studiUor descriptive sunt valoroase prin laptul ca id entlfica problemele de
sanatate, particula,rita�l e epidemiologice �i cllnice ale bolii, ofera primele_
informa.\il despre poslbilii determinan\l ai bolii, permit formularea ipoteze­
lor care pot fi testate ulter ior prin studii analitice, dar �i formularea urn;ir
masuri d e mterven�e.
72 E;PIDEMIOLOGIE GENERAL.A

Studille descriptive ofera lnforma\il utile (extrem de pre\ioase) pentru

planificarea de programe preven\ionale sau educationale �i alocarea re­
surselor necesare,
Dezavantajele studiifor descriptive: ele ofera, de regula, date popu­
la�onale 'ii mai pu\in indlvlduale, unele date nu sllnl disponibile sau au o
alta forma decat cea necesara In studiu; absen\a metodelor.standard de
diagnostlcare; llpsa unui grup de comparalie adecvat, ele nu fac diferen1a
temporala a rela\iei dintre expunere §i boala §I nu pot sa testeze o ipoteza
etiologic.\\, de§i in unele cazuri in studine descriptive pot fi utilizate inves­
tiga\iile corelative.

1.2..studiile epidemlologlce analitice

Prin studille analltiee se investigheaz4 asocieriie dlntre factorii de rise
§i boala, ele avand ca .scop stab illrea §i evaluarea cantitativa a c;auzelor
aparlJiei �I raspandlrii bolilor in popula\la umana.
Prin studiile analitice se verifiea ipotezele epidemiblogice elaborate in
studille descriptive. Ele raspund la intreb<'!rile ,cum?' �I .de ce?" s-a produs
fenomenul inyestigat, completand in a� mod di,;gnQsticvl epidemio!Qgic.
Cu alte ouvinte, studiile analltice sunt indFeptate spre dezvaluirea ca­
uzelor §i condi\iilor care determin a fenomenele de sanatate (morbiditatea
popula\iei, rnanifestarile proeesului epidemic), depistate In urma analizei
descriptive, §i servesc la dezvaluirea legaturil cauza-efect f'n mecanismul
de formare a morbiditfl\ii (dezvoltare a procesului epidemic) de diferita
etiologle, In condilll concrete de toe sau limp, pentru a stabili modalita\ile
mai concrete de interven\ie.
ldentilicarea cauze.lor bofil §I ·stabilirea modalit:!1ii de int.erven\ie in
neutralizarea lor este una dlntre prlorita\ile ·epidemiologiei �i medicine!
contemporane In prevenirea, combaterea �i oontroluf lmbofn.avirilor §i Jn
promovarea sanata�i.
Aceste studii au la baza, pe de o parte, metoda corela\ionala de
analiza lntre variablla dependenta, care reprezinta ca regula fenomenul
lnvestigat, §i variab11ele independente, care reprezinta determinan\il. fe­
nomenulul, lar pe de altil parte, metoda·comparativa fntre loturile expuse
factorilor de rise §i un lot non-e)(pus ractorulul respectiv, cand se urmare�­
te prezen\a sau absenta asocia\iei de tip eauzal.
Rezullatele acestor stuaii sun! utilizate cu succes rn elaborarea ma­
surilcir profilactice Tndreptate spre lnlaturarea sau d)minuarea gradulul de
ac\iune a factorilor de rise, care in cele din urma conduc la dimlnuarea
mort>iditaVI.
S.tudfile-analitice au inscris o contribu\ie valoroasa in dezvoltarea �ti­
in\ei medicate oontemporane pnn (;letermina-rea tactorilor de rise princi­
pal! de formare a morbidita\ii rn multe maladii. De- exemphJ, In a§a mod a
Baze)e mediane1 prin dove.:1 73

fosl stabllita lef)i!tura directa dlntre c ancerul pulmanar 9i tabagism, dintre

rubeoli! la gravide. �f marfarma�ile cangenitale, dintre lctusul cerebral 91
hipertensiune, dlnire morbiditate-a prin infecVI digestive �i aslgurarea po­
pula�ei cu apa patabila etc.
Oupa cum am mention.it m ai sus, studiile analitice lac parte din stu­
dille observa11anale, cendi�a pnncipala In reali�area acestor studii fiind
neinterven1ia in procesul natural de apari�e 91 raspandire a fmbalmWirilar,
spre deosebire de metoda experimentaia.
lnvestig a\iile anaiitice incep cu formularea ipotezei de lucru, cand se
presupune ca un factor sau ma, mul\i fa ctorl (naturali, sociall,_ antropur­
gid, c_ampo.rtamentali) pot fl cauza principala in evoluVa lenomenului de
sanatate studia� de exem . pl u , a morbiditajTI inalte. A�dar, lnvestigatiile
an•afilice trebuie sa rlllspunda la intrebarfle.
- de ce cjneva se imbolnav�te mal frecvent, iar altcineva - mai rar
sau deloc;
- de ce in anumite zone boala este contr actata mai frecvent, iar in
altele - mal ra r sau del.oc;
- de ce odinioa ra boala era raspandita. mai frecvent, iar aoum mar rar
sau lnvers.
In ep1demiolagie intrebarea .,de ce?", de regula, presupune cerceta­
rea cauzel cand efectul este cunoscut sau invers, determinarea efectulul
ciind este cunascuta cauza, adica stabilirea legaturiler cauza-efecl
1,2.1. Fenomenul ,,cauza-efect''
Cauza lntotdeaun a preceda efectul, la.pt ca re este bine cunoscut.
Ea este candi\ia 9bligat6rie pentru apari\ia efectului. lns!I 1n medl cina
dependen\a cauzala a bom sau morbldita\ii de un f.lctar ere rise sau altul
este dlferita. Oe aceea , pe l;lingi! termenul .cauza", sunt utlliza\i ii al\i
termeni cauzali. cum ar Ii .,cauze necesare (prinoipale, obligatorii)", ., ca ­
uze suficlente� . .,cauze coAstituante", .,cauze complementare" §i .factori
de rise•.
Necesare sunt socotite cauzele fara de care nu paate avea loc apari­
�a sau raspandlrea bolil. De ei<ernplu, In bolile infec\ioase Iara contamina­
rea agentulul patogen nu poate avea lac Tmbolnavlrea: ea nu poate avea
lac fanli prezen\a persoaneh;>r receptive.
Suflciente sunt consider ate cauzele In prezen\a carora, de regulil.
are lac a pari\i.i s au raspandire.a balii. Foarte r ar acest tip de cauze -este·
singular. De regula; el.e lmplica un set de factori � condi\ii care canduc
la producerea bolii �i la apari\ia marbidita�i. ldentificarea tuturar acestor
companente nu este insi! obligatarie, pentru Ga" Tnlaturarea eel pu\in a unel
componente din acest complex po.ate fmpiedica aparl\ia balii. De exem­
plu, Tmbolnavlrea prln rabie are loc din cauza nu numa.i a contaminarii vi­
rusului rabfc, dar �i din cauza lipsel profiiaxie1 de urgen\a. Un alt e)(emplu
74 EPIOEMIOLOGIE GENERAlA

poate fi urmi!torul: neutralizarea a eel pu\in uneia dlntre verigile procesulul

epidemic conduce la intreruperea Jui.
Deseor l riscul de aparitie �• raspandire a bolilor, In special a celor ne­
infec\loase, este determinat de a�unea mal multor factori. Complexul de
factor! suficient pentru cauzare a sau raspandirea bolii determlna cauzeJe
constrtuante.
Cauzele complementare, de regula, completeaza cauzele principa­
le. De exemplu, sursa de lnfec\ie, mecanismul de lransmitere �i recep­
tfvitatea popula\iel sunt cauzele constituante sau chiar obligatoril pentru
raspandirea bolilor infec\roase. In re;.litate, pentru raspandirea bolilor ln­
re�oase sunt necesare nu numal .aceste trei componente ale procesulul
epidemic, dar �i un �ir de {actorl social! �i naturall, unii dlntre care asigun!i
func1Ionarea ac estor trei componente, dezvoltarea procesului epidemic �I.
ca rezultat, cre$terea morbldita�i. Al\i factori, dimpotriva, conduc la dimi­
nuarea morbidi!;'l\Jl.
A� adar, apari\ia �I rlispandirea malacliilor este legata de influen\a mai
multor cauze. Unele dlntre ele aP.artrn celor principale, iar diferite combi­
na\ii de cauze constituante sunt suficiente pentru ap.iripa �i raspancfirea
boll!.
Pentru o imagine ma! simpla a c auzalita!ii, adica a iegaturilor cauza­
efect dintre factorii de rise �i boala pot fi create diferite modele, unul dintre
care (Rothman K. J 0 1976) este prezentat in fig. 7 .

Cauze suflclente 1 Cauze suficiente 2 CaUZA! suflclente 3

If

G
F

Fig, 7. Structura cauzelor bolii lpotetice

Din fig. 7 reiese ca numai cauza Ase intalne§te rn toate cauzele sufi­
ciente. Asa dar. num ai cauza A este obligatorle pentru maladfa data: Cele­
Jalte . cauze constituante se considera complement are (suplimentare).
Schema data este utila in selectarea masurllor de prevenire a tm­
bolnavirilor. Eliminarea ac1iunii a eel pu\in uneia dintre cauze va <;onduce
la elect egal cu cot a-parte a valorii componentei date. Ellminarea tuturor
cauzeloi sau eel pu\ln a cauzel princip ale (A) va conduce la prevenirea
totala a cazurilor de imbolnaviri fn maladla data.
In literatura de specialilate se evlden\faza doua no\juni: .. faotori de rls.c"
�I ,. facton cauzali". Factoni lndepfirtaµ. mull premergatori apa{i\iei st!irii de
Baze.le medicinei p11n dov�.zi 76

sanatate, care ac�oneaza indir�ct, sunt denum�i factori de rise, -pe cand
tac.tori! cauzali sunt intotdeauna pro)Cimi efectului �i 11 lnduc direct [3],
Dlversitatea factorilor de rise este, practic. nelimilatA. Ei includ gees
grafia flzl�. flora �I fauna planetara, clima, evenimentele naturale �I an-
tropurgice, medlul social §I atitudinal etc.
Efectele factorllor de risc. asup� sanata\il popula\iel sunt variate �i
complexe, Unii factori faciliteaza saniltatea, al\ii, prin ae\iunea lor, con­
dl\ioneaza stliri patologice. Totodata, e(ectul mai muller factori implica. \l
ln cauzalitate asupra ac eluia�i organism sau asupra aceleia�i popula\il
poate Ii sinergic, antagonist sau adi�onal.
1.2.2. Tipuri de studil analltice
In principalele tipuri de studii epld emiologice analitice se includ:
J, s1udiile epldemiologic.e ecologlce sau corela\ionale;
2, studiile epldemiologice caz-martor,
J. studiile epldemiologlce de cohortl!.
1.2,2.1. Studlile epidemlo/ogice eco/ogice sau corelatfonale
Prin acest tip de Sludfi se cerceteaza starea de �ni!tate a unel po­
pula\ii sau a unor grupuri de persoane (col ective) In func!ie de factoril de
rise. Ele servesc la determlnarea legaturil cauzA➔fect in mecanismul de
(ormare a morbiditA1ii �i a puterii de ac\iune (influer:i\a) a factorilor d etermi­
nan\i, precum �J.a consecin\elor lor. Legatura corela\ionala demonstreaza
raportul de funcµe (interdependenta) dintre valorile numerice ale variabi­
lelor cercetate.
A9 adar, prin corelatie se subinl eleg.e legatura statiS1ica de depen­
den13 dlntr e doui!I sau mai mul\e variabile ale unor f e nomene. Cu alte
cuvinte, este vorba d e o corela\le lntre expunere �f elect. S-a consiatat,
de exemplu, ca cu cAt este ma1 mare consuf)1UI d e tutun, cu atat este mai.
mare numarul d e decese.
In studiile. ecolqgice, d e�i obiectul de studii est e populatla, nu se. utlli­
zeaza forme speciale de evidenta pentru fiecare persoana in parte. P.en­
tru selectarea lotului de cerc etare se ia ca baza principlul teritorial sau
condi\iOe comune social e.
In studille ecologlce nu are loc o divlzare preclsa a popula\ief cerceta­
te in lotui:i de baza 9i de control. Totodata, chiar �i in limit e·le un.ul teritoriu,
difente grupuri de popula\fe, cu dlferita morblditate pot fi considerate ca
loturi de ba za l}i de control unul fa\;!l de· altul. Ca exemplu poate servl cer­
cetarea legaturii dintre nivelul de aslgurare cu apa potabilil a popula\lei in
diferlte teritorii sau localita\i �i morbiditatea prin Infect.ii digestive.
Corelatia (covarianra)
Pentru estimarea gradului de asoci ere lntre cauza l}i efect, variabi­
la d ependenta �i cea independenta sau cele lndependente, se utilizeaz�
analiza corela�onala, �nd. de exemplu, se compara indlcii numeriai al
76 EPIOEMIOLOGIE GENERA�

patologiei (fenomenului de 5'1natate) studiate �i caracteristicile cant. ltatlve

ale factorulul (factorlh;ir) de rise presupus.
Deosebim doua tipuri de corela�i: corela\ii runc\ion.ale �i corela\fl sto­

·o:
hastice (statlsticie), ambele putand fi directe sau Inverse (lndirecte).
Corela\iile func�onale exprima o reclprocitate perfecta, precisa �i ra­
pida fnlre limomene sau variabllele lor. De exemplu, intre laturlle A �i B
ale unui plltrat existi! o corela\je func\ionala precisa §I rap,da, unde (A=B),
a=b; A+a=B+b (fig. 8),
r-------.
A I
I
b I
---·
Fig. 8. Exemplu de corela\fe func\ionala

in cazul cand valorile aml)elor fenomene sau variabile, care repre­

zirita o corela\ie intre ele, se modiflca in acela�i sens, vorbim de o core­

rr
la�e directa, prezentata schematic frl fig. 9, de unde reles.e cA odata cu
cre�terea fen·omenulul (x), cre�te �i fenomenul (y), lar odata cu scaderea

l l
fenomenulul (x), scade �! fenomenul (y),

sau

x cre�te y cre�te x scade y scade

Fig. 9. Corela!il functionale directe

r1
In corela\iile functionale indirecte, invers, cand fenomeoul (x) cre�te,

l l
fenomenul (y) scade; adicil fenomenele se modHica in sens o . pus (fig. 10).

sau

K cre�te y· scade x scade y cre�te

Fig. 10. Corela\ji lunc!lonale lnve,se

In corela\iile stochastice sau statistice, care de fapt se intilllnesc mai

freovent in fenomenele biomedicale, cre§lerea sau scaderea valorilor lui
(x) �i (y) rn acela�i sens (corefa�e directa) sau in sens invers (corelave
Baze� medicine£ prin dnvezi 77

indlrecta) nu se mai produce cu o recjprocltate precisa �i unlforma cu a ce­

ea�1 cantita te· sa u marime, dar numal in acela�l se.ns sau in sens lnvers

1 I l l
(fig. 11, 12).

sau

x .scade y sc a de

l l I
...
fig. 11. (;orela\il stochastlce d1recte

sa u
x cre�te y scade x scade y cre�te
Fig. 12. Corelatii stoch�stlce lndlrecte

In calitate de exemple de corela\Il stochastice directe pot servi: co­

rela\ia·dlntre numarul de bolnavi prin ca-ncer pulmonar �i numarul de fu­
matorl sau c:orela\ia· dlntre g[eutatea copiilor �i varsta lor. Ca exemRlu
de corela�e stochast1cli indirecla poate servl corela\ia dintre numarul de
persoane vaccinate �i cazurile de fmbolnavlri printr-o maladie inf.ec\loasa
(de exemplu. difterie, poliomielitl( rujeola etc.).
Reprezentarea grafica a corelafiei
in sistemt1I de coordonate dreptunghlulare _ pozi\ia unul punct exprima
legatura dintre·vanabila dependenta, care, conven\lonal, se reprezinta pe
axa y (ordonata}, �i vari abila indeJ,>endenta, reprezentalii pe axa x (ab scl•
sa). Pen1ru Lm numar oarecare de vanabile ob\inem pe planul coordonate­
lor tot atiltea puncte, care alcatulesc fmpreuna corelograma sau dlagrama
de puncte. Coretograma
. arata intensitatea corela\ie, dintre fenomene sau
vana.bile.
in cadrul corela\lei lunc\lonale aceste. puncle se dispun pe o dreapta
sau pe o curba.
in cazul corela\iltor stochastlce diferite valori pe abscisil corespund
uneia �i acele,a�i valori pe ordonata sau invers.. lmaglnea grafica a punc­
telor prezinta .norul de pu. ncte". Corelogra.ma arata prezen\a sau lip.sa
corela\iel dinlre fenomene sau varia bile (fig. 13, 14).
Dreapta de regresie
Frec:ventele variabitelor figurate prih puncte in corelogra� pol f i cir­
cumscrise de cele mai multe ori ·de o elips·a � se plaseaza de-a lungul
unei dr_epte AB, numita .,dreapta de regresie'' (fi g. 15).
78 EPI0EMIOLOGIE GENERAi.A

�-
�i:):{:f' ' �-, -1it:��tr.-
o �
• i
0
b
Fig. 13. Prezenia corelaliel: a) corela!ie dlrectii; b) corela\le lndirectii

0 X
0 X
C

Fig. 14, Absen\a cor&la�el

Fig. 15. Oreapta de regresie

Dupa cum am men\ionat mal sus, cu ajutorul corelogramei �i. rn spe­

cial, al dreptel de regresie ne putem orienta Wjor daca intre varia bllele
fenomenelor cercetate· exista sau nu vreo corela\ie. De a c:eea este indicat
c.a ina1nte de a proced a f a calcularea gra dului de lntensltate a corel a\Jel,
sa caJculam schemaUc corelogiama �rsa . trasl!m drea pta de regresie. Dis­
persia norulul de puncte poate da o primii idee despre rela\ia oelor doua
variabile aflate in studiu.
cn·teriile de orientare
1. Dacti eXista o rela\ie linlara lntre cele doua variabile, atunci punctele
dlagramel se vor repartiza preferen�al de la stanga spre dreapta de
jos.in sus (corelajia dlrecta) sau de sus in jos (coiela!ia indlrecla).
2. Daca nu exista o corel a\ie liniara Tntre x �l y, atunci punctele din
corelograma sunt dispersate, fara o lendln\l! evidenta de orient are.
nepermi\and trasa rea unei drepte de regresle, sau punctele din
coreJogr ama sunt repartizate de-a lungul unel drepte, paralela fie
cu ordonata, fie cu abscisa, ceea ce inseamna ca va ri a bila osci-
8azela madiQnet pr'in dovet.1 79

leaza· lndependenl de variabila cealalta, intre ele neexistand nlcl o

ccrela�e.
3. Nu intotdeauna nefncadrarea In una din situa\iile de regresle lini­
ar:!l lnseamna ca lntre var iabilele x �i y nu exlsta nici o legatura
funciionala. Uneorl este posibil sa existe o rela\ie lunc\lonala care
sa nu fie liniara.

Calcularea coeflcientului de corelafle Pearson (r)

In cercetarlle ep1dem1ologice deseorl este necesar de a stablli legatu­
ra dintre fenomenele · observate sau supuse observa\iel �i gradul cle 1nten­
sitate al acestel legaturi.
in aceste cazuri, dac!i ne dorim sa cunoa�tem In ce masura doua va­
riabile cantitative se coreleaza, calcuUlm coeficientul de ccrela\fe Pearson
(r), care reprezinta masura de 1e·gatura (func�e) lntre· doua variabile (de
exemplu, fntre dinamica morbidit!i\il prin una din maladiile infecl)oase �I
volumul imunoprofilaxiel in aceastil maladle).
Coeflcientul de corela�e liniara Pearson se calculeaza dup!i formula:
}:d , -d ) . in care:
r
J'f.(d,); • 2,(d,)'

r - Goefic(entul . d.e corela\ie;

x � i y - serille corelat1ve;
d, �i d1 - devla\ia slmpla de . l a m.edla arltmetlca a celor doua serii: (x)
�i (y);
d,' �id.,' - patratul dev1a\iilor simple de la media.aritmetica a varian­
lelor . serlil'or x �i y ;
r- semnul sumel.
Exemplu. Dorim sa calculam caracterul asocieril dintre numarul cres­
cflnd de vaccinari �I inciden\a prin rujeola pe parcursul a 9 ani In locallta­
tea B. Elapel.e de calculare sunt prezentate rn tabelul 12.

Tabelul 12
Tabel de lucru pentru calcularea coeficientului de•corela\ie
- llniara
x-numa,
de persoane
y-- nU1T1lr de
imbolnlvlri �de::;:��
a, - dev1a11a
IT'Odl• p,,n-
d' d'
r
d• ·d•
vaccinate Prfn rujoolt tru 1iruf lC ltU firuly
110 26 -44 +10 1936 100 -440
126 25 28 +9 784 81 250
132 19 -22 +3 484 9 66

' -•
140 16 - 14 0 196 0 0
153 12 -1 -4 16
169 15 + 15 -31 225 1 - 15
80 EPIDEMIOLOGIE GENERAl.A

cantlnuarea tab, 12
177 16 +23 D 529 D 0
183 8 + 29 -8 841 56 -232
196 7 • •i -9 1764 81 --378
:S =154 y =16 £=0 r=o r= r� [=
6760 344 -1385

- 1385 � - 1385 _ -1385

r_ __0_908
✓6760-344 J:B25440 1524,9,J
!\§adar, rezultatele calcululul demonstreaza existen\a unei corelalfi
Inverse intre rnorbiditatea prin rujeoll! §i vaccinare ca masura de preve­
nlre, adica odata cu cre�terea numarului de persoane vaccinate contra
rujeolei scade numarul de irnbolnilviri. prin aceasta infec\ie.
Criter/ile de evaluare a coeficlentutul de corelafie Pearson
Valoarea coeficientulul de corela�e O rnseamna llpsa legaturii dintre
cele doua variabile, adica x §i y sunt variablle independente. Valoarea +1
fnseamna o corela\ie pozitivli perfecla, far vaJoarea -1 -o corela�e inversa
perfesta �i se obpne in cazul ctlnd x �I y.sunt·variabile depe_ ndente. in func­
�e de martmea coeficientului de corela\le (r) judeoom despre puterea de
legatura intre cauza §1 efect, de regura, morblditatea. Cu cat legatura este
mai putemlca, cu atat mal probabna este semnifica\ia acestel cauze.
in funclfe de valoarea coeficientului de corela\ie, gradul asocierii poa­
te sa fi apreciat ca puternlc. moderat, slab sau neglijabil (tab. 13).
Tabelul 13
lnterpretarea valorilor coelicientuluf de corelatie
Va,lorile absolute ale luf r Gradul asocierll
+1.0-�0;70 -1,0- -0,70 P.otemlc
•0.69 - +0,40 -0,69- -0,40 moderat (med,u)
+0,39 - •D.20 - 0,39 - • 0,20 slab
+0, 19- 0, 0 -0,19-0,1) negl�abh

Daca luam exemplul de mal sus, coeficientul de corela\ie (r = - 0,908)

i
semnilica o legatura inversi! $ puternica intre varfabilele cercetate, rn ca•
zul dat fntre vacc:inare §1 morbidilate in nJjeola. A�adar, putem concluzjo­
na di vaccinarea contrfbule la dlminuarea morbiditatii i'n rujeqla.
In cazul cand este necesar de a evalua, influen\a mai multor vaHabile
independente asupra vanab.ilel dependente, de exemplu, a diferitor fac­
tori natu(all, -sociali, comportamentali etc. asupca morbidlta\ii, se folose�te
analiza corela�onala multilactoriala (multidimensionali!l).
A�adar, daca In doua loturi de populatie au fost depistate diferen\e
In indicii de morbiditate. de exemplu, prin inlec\ii digestive, �i aceste dile•
ren\e ipotetic se leaga de un factor oarecare (calita.tea apel potabile, de
Bazele medicinei prin d.o:ve.z.i 81

exemplu). atuncl In limitele fiecilre1 grupe o legatura statistica veridica se

va depista ln lotul unde populalia este mai intens supusa acvumi factoru­
lui dat, In comparaiie cu lotul unde acest factor nu exercita Influent!! sau
aceasta este mai pu\in pronun\ata.
In acest tip de cercetllri existll. pericolul de-apafi1ie a gre�elilor In con­
cluzil, in cazuf cl')nd o asociere ocazionata· a indicilor de sll.nl!tate cu un
oarecare factor este consideratl!r ca leglllura· cauzll-efect. Ne putem con­
frunfa chiar ctl paradoxuri. Aceste studil ne arata decl ca existll o rela�e
de asodere, dar nu neapilrat de cauzalitate, In asemenea cazuri este
important de a lua in considera\ie mecanismul de ac�une a factorului dat
asupra lenomenului de sllnatate. De exemplu, constatarea legaturii dlntre
calitatea ape, potabile �i inciden\a prin malarie nu poate fi aprecjata ca
dovadll de cauzil-efect intre aceste doua fenomene. A�dar, studiile eco­
logice trebuie sa fie. interpretabile. Alta acestor studll consta tocmai In in­
terpretarea rezultatelor. Pentru a da o lnterpretare corecta linui coeficient
de corela.�e·lntre fenomenele sludiate, trebuie sa existe o legilturll logicll.
Totodata, este necesar ca e�antioanele studiate sil fie omogene.
Avantajul acestor studil cons� tn faptul c;:! ele nu sunt costisitoare
�I in condi\iile unul medh,1 lnfortnat�at pot fi u;or eifectuate. In calitate de
inforrna\le cantitativll pot servl datele olicl,lle de inreglstrare a morbiditl!\li,
factorilor de rise (antropurgici, sociali, nalurali), indlcilor economic! etc.
Coeficlentu/ de regresie llnlara (RG)
No\iunea de regresie este strans legata de conceptul de corelalie,
In timp ce corela�a arata legatura dintre fenomene, regresia reflectii de­
penden\a dintre ele, adicll ·modificllrlle cantitative ale unui fenomen sub
lnfluen\a altui fenomen cu care este ln corela\le. Ca �i- In cazul corela\iei
llniare, regresia poate fi dlrectll: cre�te (x), cre�te (y): scade (x), scade (y),
sau indlrecta: cre�te (x), scade (y); scade (x), cre§te (y).
Coeficientul i:fe regresie se calculeaza conform rela\iilor:
er er,.
RG ''t = r--• sau RG y;, = r·-., unde·.
a, cr ,.
RG,,, - coelicientul de regresie al lul (x) in func\ie de (y): exprima
marlmea cu care cre�te sau scade (x) rn cazul Tn care cre;te sau scade.
(y) cu o unitate:
RG � - coeflcientul de regresie al lul (y) ln func;\ie de (X); exprim_a
1
milrlmea cu care cre�te sau scade (y) in cazul In care cre�_te $au scade
(x) c. u o unitate;
r - coelicientur de corela�e llnlara intra fenomenele x �I y;
a, - devia\ia standard a ca1acteristlcii (x);
o,- devla\ia standard a caracteristicii (y).
In rezultat ob\inem coeliclentul de regresie care ne ara� marlmea
82 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

c;u care cre�te sau seade vafoarea unei caracterlsticl, atunci ca.nd valoa­
rea celeilalte caracteristici (dependente) creiite sau scade cu o unltate de
masura.
1.2.2.2. Studiile epldemiologice caz-martor
Soopul studiilor .caz-martor" este determlnatea cautelor aparilie) �i
raspfindirii bolifor. In studille .. caz-martor" probabifltatea existen\el legaturii
cauzil-efect este argumentata nu prin lnciden\a diferitil a morbidltapi, dar
prin lncideri1a (influenia) di(erita a factorului de rise presupus in loturile de
baza �I control supuse.studiului.
Studiile .,caz-martor· pornesc de la efect �i se evalueaza expunerea.
Prin natura Joi studiile ,caz-martorl' sunt retrospective. Avem boala in pre­
zent �i Cf!!rcetam factorii de rise in trecut, conform scheme! din fig, 1 6 .
In studille ..caz-martor" subiec\ii sunt ale�i pe baza prezen\el sau ab­
senlei unei anumite boli. In grupul de baza sunt lnclu�I bolnavii care sufera
de boala respectiva, lar fn grupul martor (control) se includ persoanele
care nu suferil de aeeasta boala. De exemplu, fn studiu se iau pacien\i cu
cancer pulmonar �; persoane Iara cancer (martorl). Se stabil�te frecven­
' lumatulul,
la . . persoanele luate
ca factor de rise, fa toate '
In studiu.
Timpul

E:xpu$i fattc,rului de riJc-

Afctl•fi de boalll
nspediv�
Ntcx1n1Ji factorului de rlst:

Expu.$i (ut1>rulul de rise

Ncafectafi de
boah1 reso«ti"·a
I Ncexpu$i fiu:10-rului de rise
Fig. 16. Schema de cercctare
In studlile epidemiologice de tip ,.caz-martor"

Daoii se presupune ca fumatul este factor de rise pentru cancer, ca

rezultat se va determina o propofiie mai mare de fumaiori printre pacienjii
cu cancer pulmonar deoiii printre cei fara cancer. Este importanta pre­
clzarea debutulul expunerii �i a duratei aeestei.a atat la bolnavi, cat �i la
martori. Acesi tip de studii este folosit mal mull In evaluarea factorllor de
rise in bolile cu fr'ecvenlil redusa �i laleA\l! mai lunga. De obicei, se lneepe
l
cu selectarea cazurllor de o boala dintr-o anum ta populatie �I a cazurilor
fara boala respecti vil.din aceea�i popula\le. Totodata, ele sunt utile in far-
Bazele medlein�1 prin dovezt 83

macoepidem,ologie. In evaluar-ea efe,ctelor adve · rse. Pentru ca ascicietea

statistlcfl dintre expunere $i boalfl sa fie valida, este esen�ala ccimp_arabi­
litatea cazurllor $i a martonlor, adioa loturiie trebuie sa fie omogene. Este
important de a stabill criterfi stricte de diagnostic pentru boala data, deoa­
rece bolile, chiar foarte.asemanato.ire, pot avea diferita etiologle, cum ar fi
hepatitele crontce sau cancerul hepatic primar de diferita etiologie.
Alegerea loturilor se face pe baza prezen\el sau absen\ei bolii, ambele
grupuri avand at:elea$i caracteristici (varsta, sex. stare economico-sociala).
O deosebM aten\je se a1a:orda select-1!rii lotului-martor. In selectarea cazurilor
s.e recurge mal frecvent la pacien� trata� rntr-un anumit spital sau serviciu
medical, sau la· toate persoanele cu boala respectiva dintr-o popula�e defini­
ta, sau se alege la intamplare un e§Sntion care sa exprime popula\ia daffi.
Este Important de a conta pe cazurile re_cente de boala decat pe oa­
zurile prevalente, In care pacien\jf, de regula, 1$1 schimba comportamentul
fa\a de factorii nocivi. In aceste cazurl trebuie de recurs l.i anamneza ini�­
ala de inlluen\a a factorllor nocivi $i pe toala durata lor de ac\iune.
lnfiuenta factorului d.e rise se determina In baza interogarii persoa­
nelor din ambele loturl, a rudelor lor, in baza datelor de arhiva. a sludierii
fi$elor de ob'serva\ie sau altar acte documentare. Rezultatele obtinute pe
ca.le statisti� . se analizeaza cu ajulorul tabeiulu1 de contingenti'l 2 x 2
pentru a.cest model de studii (tab. f4).
Tabelul 14
"eprezentarea unul t.ibel de contlngen\a 2 x 2 in
scopul evaluirii unui test .,caz..martor"
Numir de persoane Tot•I
expuse lnnuer,tei neex:puse lnfluenfei

•
tactorulul de rise faetorului de rise
Boa la prezent� b a+b
Boa la ab..,ntO C d c+d
Total a+c b+d a+-b+c•d

in tiaza modelului prezentat fn tab. 14, comparam rezultatele ob\inute

in ambele loturi, cazuri �I martorl, conform farmuielor·
J. In lotul·de baza-cazuri cu boala prezenta.
a
a+b
2. in lotul-martor- persoane fara boala respectiva:
C

c+d
Da� indicele .ob�nut In lotul de bolnavi este cu mull mal mare fn
oompara\ie cu eel pentru lotlJl-martor, putem recunoa�te rolul (actorului de
rise studiat pentru boala respective'!.
84 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Studiile ep1demlologice de tip .. caz-martor" .sunt relativ iefbne, u�or cJe

exeoutat, capabile sa investighe ze 1mplica rea mat multor factori de rise,
sunt foarte utile in cercetarea erup\lilor �ta cauzalita\ii bolilor rare. Totoda­
ta. aceste studii pot fi sursa de erori, in special In selectarea lotulul-martor,
masurarea• ac\1unll fac;torilor (cantitate �i timpul expunefii ) etc.

1.2.2.3. Studii/e epidemialogice de cohortil

Oe�i scopul studlllor de cohortii este acela9 i - determinarea cauzelor
de apar �ie �I raspandire a bolilor. In acest tip de studTI, spre deosebire
de c.ele de tip ,.caz-martor". se porne�te de la expunere �I se a junge la
elect Cu alte cuvinte, nu se porne9te de la bolnavt, ca in cazul studlflor
,. caz-martor", dar de la un grup de popula\ie hpsita de boala, numit:!i co­
horta, care se clasific:!i in doua subgrupe - expu�I �I neexpu�i unei cauze
poten\iale de boala. de exemplu, fumatori - oefumiitori. Ambele loturi sunt
urmiirlte un anum1t timp pentru a determine ca\l din indfvizli expu.� �i ne•
expu�i. factorului de rise au contractat boala respectiva in acest in,lerval de
limp. Apol se compara incidenia Tmbolnavirilor in acesle doua subgrupe
de popula\ie.
O condi lie esen\lala in acest tip de cerce�rl este includerea In cohor­
� numal a. persoanelor la care esle absenta boala, care. probabn, poate
sa· apa�a In perloa da studlului, �I. binein\eles, formarea e�antioanelor re­
prezentative din punct de vedere statistic.
�adar, in studllle de cohortll, in ambele loturt - persoa ne expuse
�r neexpuse factorului (factorilor) de rise - sunt selecta1e persoane fara
prezen\a patolog1ei respective, insa, totodata. omogene.
Schema de cercetare Tn studIT!e de cohortll se prezinll} In felul urma­
(
tor fig. 17).

Timpul

Oin:c1ia �,nchtr.ti

LI'f}UJi
factorului
-j Afe:cr.ali dt bo;d,i rH;ptc:tivli

Popuht(fa
de rise L.j Nc11:rcc:t:tti de: boahl rl'.$pecthft1
· �Jlnito:1:sii
(cohorra) N'rt.'t:IJU$i A feda(i dt hoar� r�ptcti\'3
fadorului
de rise: I NcM«tafi d• boalo

f:ig. 17, Scllema de cercetare in studiile epidemlologice de cohorta

 Bazele mediclneJ prin dovezi 85

Dupa natura lor, studiile de cohona sunt observaticmafe, deoarece nu

se mtervine cu n.imlc in decurgerea lor,$i prospectl�e (piesupun urmari­
rea in tlmp spre viitor), adicil subleC1li sunt urmari\1 pe pertoada intregului
studlu, de unde aceste studii se mai numesc ,de urmarire·. Penoada de
urmarlre depinde de perioada de laten\a a bolli, adlca timpul In care la
subiec�i urmarl\l poate apsrea boala respective (in bolile infeC1ioase, de
exemplu, perioada maxima de lncuba�e).
In perioada d.e supraveghere participan\ii la studlu din ambele loturi
periodic sunt supU$1 controlulul medical In ved.erea identifica·ni schimba-
rilor a$teptate.
La finele sludiului subiec\il se Giasifica in 4 grupuri: grupul a - bolnavi
din rAndul exponen\ilor la factorul de rise: grupul b - perspane sanAtoase
din randul exponenplor la ·factorul de rise: grupul c - bolnavl din lotul de
control (martor); grupul d - subiecti sanato$i din lotul de control (martor).

Tabelul 15
Tabelul de contlngen,a 2 x 2 pentru cerc&tarlle de cohortll
Cazurl de lmbolohirl
Grupurlle Total

•
prezente ab,,oo!D
Grupul de bazll (OXPUli fllctorului de rise) b a+b
Grupul de control (neexpu•I factoruluf de rise) ·c d �+d
Total a·+ C b+d a+b+c+d

lncidenl3 imbolnavlrllor In grupul de baza, conform tab. 15, va Ii egala cu:

a
a+b
lnciden\a lmbolnavirllor in grupul de control va Ii egala cu:
C
c+d
Studiile de �ohorta ofera cele mal bune informa�i privind cauzalitatea
bolilor $1 prezinta i:ea rnaf buna metoda de masurare.a risoulul, deoarece
sunt c;unosca� factorli de rise �i dat¢1e referitoare la masurarea for potfi
mal obieotlve. Studiile de cohorta sunt avantajoase 11i din punctul de ve­
dere al faptului ell ele pot depista efectele multiple ale unei expuneri, pot
stabill rela\ia temparala lntre expunere l?i boala. ele mlnimalizeaza erarile
slstematice de masurare a expunerii. Totodata, In compara\ie cu studiile
.,caz-martor", studiile de cohorta nu potfi aplicate In balile rare, sunt mult
mal costisitoare, deseori de lunga durata, de aceea problema cea mal
dlficila este urmarirea pacienVior, riscul de pierdere pe parcursul studiulul
filnd foarte mare. Din aceste motive studiul de cohorta necesita un numiir
mult mai mare de subiec\i.
86 EPIDEMIOLOGIE GENEMLA

2.. Studiile epldemiologice experimentale

Scopul studlilor epidemiologice experimentale consta In evaiuarea
cantitativ<'i a mijloacelor �i metodelor de profilaxie �f tratament.
Acest tip de studtt presupune intervenirea cercetatoruiul in mersul
e\lenimetitelor legate de sanatatea .omului sau a factorllor determinan\i,
de exemplu, evaluarea inofensivlta�i. eficacitai,1 �I eficlentel un.ei interven­
\ii medi�ale in scop de profilaxie, diagnostic sau tratament, de aceea se
mai numesc studli de lnterven\ie sau experiment epidemiologlc.
Exisl;l cateva tlpuri de studfi epidem1ologice.experimentale:
• studii experimentale controlate;
• studii expenmentale necontrolate;
• experiment natural;
• modelarea procesului epidemic (sau patologic).

2.1. Studllle experimentale controlate

Studiile experimentale controlate sunt strict determinate de un prir
tocol lnipaJ, Acest llp de studil este foJoslt, de regula, Tn evaluarea unor
preparate
_ nol (vac�inurl, imunoglobu!ine, medicamente), unor relinologli
medicale noi, programelor de scrining, cum ar Ii evaluarea sensibilM!ii
lmul test destinat·diagnosticului bolii In faza prenosologic;a sau a unei · me­
tode nol de management al asisten\el medicale etc. Ca rezultat a�teptat
al acestor studiI p0t fi nu numal prevenirea, tns<'ln1!to�irea sau, lnvers,
boala, deoesul, ci �i estimarea valorii unor teste de laborator (paraclini­
ce), detemiinarea unor semne sublective, oblinute in urma interogarii su­
biec11Ior aflali in stuaiu, dar ,1 unele schlmbliri de anturaf. De exemplu,
lmplenientarea !)rogramelor eficace de control al infecllilor nosocomlale
In sla�onarele mec;licale nu numai va conduce la dlminuarea morbiditatff
prin lnfec�i nos·ocomiale, dar va produce schimbari in nivelul de pregatire
profesionala �i fn comportamemul personalului, managementul masurllor
de profilaxie, tratament �i diagnostic, reviz.uirea prlorita\ilor etc.
in funcjie de populatfa inclusil in studii, aoestea pot fi divizate In s(u­
d/1 clinice �' studii de teren.
in studiile clinice lotuf de batii consti:1, d!! regulil, din persoane i:;u
semne de boala, iar scopul este evaluarea preparatelor medicamentoase
noi, a procedeelor de tratament sau diagnostic, a reac\nlor adVe(se etc.
(epidemiologia cl inica).
fn studiile de teren subiec\ii reprezlnta, de regula, persoane slina­
toase, dar interven\ia este indreptata spre prevenirea lmbolnavirilor (ex.
testarea vaccinurilor sau vaccinarii ca masura),
Totodata, din punctul de vedere al metodologiei de orgarii:tare,.aces­
te doua tipurl de studii epidemloiogice - cliniee �i de teren - sunt asema­
natoare,
Bazele medicinei prin dovezi 87

2.1.1. Studiile clinice randomizate controlate

Acest tip de studli are-poate cea mal larga aplicabilitate In cercetarile
epidemiologi ce experlm entale.
M etodologia studiilor cllnlce randomizate· controlate este foarte simi­
lara cu cea a studiilor de cohorta, In care un grup de paci e n\l cu aceea�i
condi� e morbida in mod randomizat este lmp a . Clit in doua subgrupuri, unul
supus lnterventiei car e n ecesita evaluare, celalalt supus unor terapii ,.pla­
cebo" sau altei terapii pentru comparare (lot martor), cu urmarir e a ulte•
rio.ara a ambelor subgrupuri un timp dete rminat �i stabilir ea, in cele din
urrna. In baza metodelor de analizi! statistica, a eficacita\11 sau eflcien\ei
comparative (fig. 18).
Deoarece subgrupuril e din studlu sunt identice , cu excep\ia interven-
9el, din punct de vedere teoretfc orice dlferen1e In rezultatele ob\inut e in
cel e doua subgrupuri sunt condi�onat e de interven\ie.
Studlile dini ce randomizate controlate prezinta st;mdardul de aur (gold
standard) metodologic �i. practi c, stau la baza medicine! bazat. e pe dovezi.

Tnu.11ment Martur

Ex-1111.Ji l"cupu�i
l.raO,mrntulul inUtnicutului

llnnirirc tlrmiirirc

Fig. 18. Schema studiilor randomizate controlate

Exista o seri e de condi\ii pe care trebuie sa le indepllneascli un stu­

diu clinic randomizat, p entru a fl corect din punct de vede[e metodologlc .
Aceste con•di�I trebu1e respec_tate. pe ntru a diminua eroar ea sistematica
(bias) a r e zultatelor ob\inute �i a deduc�ilor. Randomlzarea, in acest caz,
este, practic, slngura metoda pentru elimlnarea erorllor sistematice de se­
lec!ie a subiec�lor.
Una dintre condilille prinqpale in studlil e epld_emiologice· experimen­
-tale este formarea corecta a loturilor de cercetare , prin selectarea alealo­
rie (intamplatoar e, randomizat11) a subi ec�lor din ambele loturi.
Randomlzare a reprezinta repartizarea subi ec;tilorln grupurl ae.cerce­
tare in a�a mod ca fIecare din ei sa aiba �anse e gale de a fi inc;lus intr-un
88 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

grup sau altul. Ne asiguram ca cele doua grupuri sunt identice la lncepu­
tul studiului printr-un studlu descriptlv, prin care se compara rrecven\ele
tuturor (actorilor de rise In ambele loturl (vl!rsta, sexul, starea sanatili\ii
etc. ) . Randomizarea, ca metoda de selec\ie . a. s.1:1biectilor, Jnlatura selec­
\ia preconceputii a subiec!ilor pefltru indicarea interven\1ei, poate asigu1a
camuflarea (orbirea) atilt a subiec\ilor, eat �i.a cercetatorului, precum �I
poslbilitatea de a folosi teoria probabilita\ii In evaJuarea statistica a dife­
ren\elor rezultatelor ob�nute In grupuri de cercetare.
Cea mal reu§ita modalitate de randomizare este generarea numere­
lor lntamplatoare cu ajutorul programelor computerizate. Qin alte metode
de randomizare pot ti numite: rand·omizarea simpla, randomizarea In bloc.
randomlzarea stratificata, ranaomi2!area rnecan!cili (sisteniatica), rando,
mlzarea prin clustere (multistadiall!).
Un element lmportant in reaflzarea studiilor randomizate controlate
este ,,orblrea·. Acei:tsta rnseamni:i ca subiec\ii din ambele loturi - de batii
�I martor - nu trebuie sa cunoasca esenta (motivul) interven\lel. adica nu
trebuie sa �tie daca sunt trata� cu medicamentul studiat sau tac parte din
grupul martor. Studiul rn care numai pacien\ii au fost ..oibi" se num�te
simp/u orb. In cazul cand nici pacien\li. nicl medicii nu cunosc clne dlntre
pacien� a primit medlcamentul lnvestlgat, studiul se nume�te dub/u orb. fn
ca.zul ci!lnd nu numai subiec:\ii �I investigatorul, dar §i cei care-Bu analizat
statistlc datele au rost supu$i orbirii, studiul se nume�te triplu orb.
Pentru calcularea cantltatlvli a rezultatelor studiulul clinic randomizat
se utillzeaza urmatorii lndicatori: riscul absolut, riscul rejativ, dileren\a ris­
culul (comp'artimentul 6), calcularea testului x•.
Din dezavantajele mai lmportante ale studiffor care pot conduce la
limitarea realizarll lor fac parte costul posibil rldlcat, considerentele etice
�i compleanta uneori redusa a partlcipan�lor.
2.1.2. Studiile experimentale de teren
In studiile de teren. atat grupul de baza. cat �i eel exper imental cu­
prind, de regula, persoane care nu prezinta boala urmlirlta. Ins/! sunt ex­
puse risculul de a o contracta. Metoda este utilil in evaluarea masurilor de
control precon1zate sa reduca expunerea la un factor cauzal, tllra a lmpu­
ne neaparat determinare;i efectelor faotorului cauzal as.upra sanata!fl. Din
grupurile care se compara unul este ,.protejat" �i celalalt .neprotejat''.
Studiul experimental randomizat de teren este similar cu eel clinic,
cu excep\ ia interven!lei, care poarta. de regula, un caracter preventiv.-Su­
biec:tii cuprin�I in ambele loturi de studlu pentru administra-rea m;!isurilor
preventive (de exemplu, vaccin, gamaglobulina. antibiotic, sare iodata,
medica\ie orala) sau a unui placebo sunt selecta\i In mod randomizat.
Dupa aplfcarea lnterven�el · subiec�I slJnt urmi!!ri\i In tlmp, pentru a deter­
mlna rata de evolU\te a bolii In ambele loturi de s\udiu. Dln dezava_ntajele
Ba:i.ele medlcii,el prin dovezi 89

acestor'studii fac parte timpul lndelungat de s.upraveghere, validlt atea mai

redusi'l, pierderea subiectiJor.
2.1.3. Studille experimentale necontrolate
Aces\e studii sunt utilizate fn practica m edicala la evaluarea-eficaclta­
i
\ i unor masur1. De regula, e vorba de stud.ii popula\ional e, care se bazea­
za pe prlncipiul studlerii 11fectulul masurilor deja lntreprinse, dar nera.ndo­
mizate. datorlta carui fapt sunt expuse unui grad mai lnallde e-roar e. Drept
exemplu elocvent poate servl dirninuarea· morb dlti'l\il dupa va.ccinarea in
i
ll]asa. care P.Oate coincide cu diminuarea natural§ ca rezultat al periodici-
ti!\ii dinamioii multianuale a procesului epidemic.
2.1.4. Experimentul natural
Expetime.ntul natural desemneazi'i situa�a In G.are cre�terea sau di­
minuarea morbldita\ii sunt determinate de unii factorl naturali sau antro•
purglci, care nu deplnd de voln\a cercetiltorului, cum ar Ii inunda\llle. cu­
trernurele de pamant, ar�ila, cre�terea neobl�nuita a popula\ie1 de lnsecte
sau rozatoare_, activizare� migra!iei populaVel, accidentele lndustriale cu
i
factori de r se asupra sani'lta\ii, darea in el<P.loatare a une1 re\ele de ali­
mentare cu apll, conflictele armate etc. O asemenea situa\ie poate fumiza
date epidemiol_ogice unicale, care nu pot fi ob\inute prin exper:irnentare
obi�nuita (plani flcata), lar studierea urmarllor (datelor) unul asemenea ex­
periment narural poat e conduc.e la concluzii foarte pre\loase.
2.1,5. Mode/area procesu/u/ epidemic (pato/ogic)
Es e n\a procesului consta Tn constr:uirea la inceput a modelulu·i ex­
perimental al procesulul epidemic s-au al procesului patologic. studierea
func�onllril acestui model in cadrul experirnentulul, iar apoi utilizarea da­
.telor ob\inute in lamurirea proceselor naturale.
La etapa actuala in studiile epidemiotogice sunt utilizate modele mate­
matice, modele eplzootologicf, rnodelarea procesului epidemic In infec�i­
le intestinale prin folosirea tulplnilor de E. coll M-17, modelarea procesulul
epidemic in inf ec\iile nosocomiale cu ajutorul bacteriofagulul. modelarea
proceselor se ptico-purulente pe animale d e -laborator etc.
Construlrea modelelor experirnentale lnlesne�te mull posibiilta\Jle de
studlere a proceselor naturale legate de.sanatatea omulul.

3. Studiile epidemiologice transversale

Studiile transversale masoara prevalen\a unei boh intr-o popula\ie
deflnita intr-un Interv a l scurt de timp, de aceea se m al num ·esc stuan de
pr eva
. len\l!. Practic se studiaza morbiditatea unei popula\li la un moment
dat. adica prezinta un lnstaniarieu totograffc Jotografia momentului", a
unel sec\luni tran_sversale ..cross-sec\Jonal'.
Cu alte cuvinte, scopul studiilor transversale este de a ob\lne o lnfbr­
ma\1e deplina referiloare la prevalen\a morbiditll\ii la un mom ent dat sau
90 EP!DEM!OLOGIE GENERA�

lntr-un interval re.stras de limp. In caz de necesilate, as.emenea cerceta"ri

pot Ii repetate.
In studiile transversale poate fi evaluata in a<;ela�i limp atal prezenta
bolii �I caracteristici.le el, cat �• prezen\a s. au absenta f,!ctorulul de rise.
A�ada.r. studille transversale ofera date pentru calcularea unor indi•
catori de sanalate �i pentru cuno. a�terea unor factori de rise asocia\l bolil
sludiate, rnsa tar� a se preciza daca expunerea precede efeclul sau II
succe·de. Aceste stud1I sunt tolosite de obicei ca prima etapa a unui studiu
epidemiologic, in special In �udiile descriptive; ele descrlu o problema de
saniltate �i deseori permit demararea unor studii analitice sau experimen­
tale sau a unor programe de sanatate.
Prin studiile transvers.ale poate fi evaluata atAt morbiditatea sau morta­
Jitatea_generala a unei popula\ii, cat.,i cea specifica (in func\ie de sex, var­
sta, etnie. profesie etc.). Totodata, rezultatele unul studiu transversal pot. fl
comparate cu rezultatele altui studiu transversal realizat fn irebut in aceea�i
populatie (fig. 25, 26) sau In alt teritoriu (!ara, reg.lune, localitate). In acest
. s cop. s e recomanda folosiiea metodelor standardizate de' investiga�e.
Un exemplu elocvent de studlu transve . rsal poate servl analiza ,muala
a morbidi[ili!ii prin diverse patologii �1 compararea rezultatelor (sltua\lei) cu
anul sau anii precedent! sau c;u alte leritorii administrative.
Orept alt exemplu poate servi studiul transversal referitor la inciden­
\a imbolnavlrilor printre vaccina\i �i nevaccina\i. In cazul In care vaccinul
este efic;ace, vom depista o mciden\i! mai reduslfin randul celor vaccina\i
In compara\ie cu eel nevaccinatL Sa luam exemplul .cu cancerul pulmonar.
In cazul in care fumatul reprezinta un factor de rise, vom depista o inciden­
\a mai inalta prin aceasta patologie la fumatori decat la rietumatori.
Studifle trans\lersale sunt condi\ionate �I de necesitatea de r.einnoire
a dalel.or privind starea de sanatate a popula\fel deservite sau a u . nor con­
tlngente de popula\le.
· Avantajeie studnlor t,ransversale:
• sunt u�or de reallzat �I au costun redus.e:
• permil anallza problemelor de sanatate �I stabilirea priorita\ilor i.n
ac�unile de interver1\ie:
• sunt generatoare de lpoteze, care mal apoi pot fl confirmate prin
-studif analitice;
• sofic1ta observarea.subiec\ilor lntr-un interval scurt de timp;
• pot ·servi ca prim pas In descifrarea izbucnirilor epidemice a_vand
oauza necunoscuta.
Dezavantajele studiilor transvers.ale:
• nu permit stabilirea temporalita\ii refer itoare la expunere �i boala;
• nu aduc dovezi lncontestabile pnvind asocierea bolir�i a factorului
de rise.
�Zele medicinei prin doveZ.I

• nu sunt utile pentru evaluare.a lnciden\ei;

• nu se aplica,in cazul bolilor r,ire;
• exista riscul unor factori de confuzie;
• exista riscul erorilor de anamneza

4. Studiile epldemiologice longitudinale

Studiile longitudinale se refe-ra la examinarea.problemelor de sanata­
te in dinamica Pot fl de doua tipuri: retrospective �i prospective.
4.1. Studille retrospective se tiazeaza pe examinarea informa\iei
referitoare·la morbidltate (morta1itate) �i factorii de rise, colectata In trecut
lntr-o perioada oarec;ire de limp (zile. luni. an1). 0 sursa importanta de
informa�e in studlile retrospective poate servi sistemul de ·Tnregistcare �i
evidenta a bolnavilor. cum ar fi fi�le de observatie �i buletinele epideml­
ologice ale bolilor infeqioase.
Studiile retrospective pot fl atat descriptive, cat �i. analitice. Un exem­
plu tipic de studiu descrlpliv retrospectiv este analiza epidemiologica re­
trospectiva a morbfdita\ii printr-o maladle oarecare intr-o popula\ie definlta
(teritoriu administrativ) sau diagnosticul-activ al infec\lllor nosocomiale, ba•
zat pe analiza retrospectlva a fi�elor de observa\ie. Un exe.mplu de studiu
analiUc este oercetarea Jegaturii posibile dintre un fenomen de sanatate �i
factorul (factorii) de rise apilrut In trecut (studiul caz-martor).
4.2. Studiile prospective prevad examlnarea fnforma\iel pe rriasura
apari\iei cazurilor nol de lmbolnavire, care n-au lost prezente la fnc.epu•
tul cercetaril, Studme prospe.ctive se bazeaza pe probabilltatea apariliei
cazurilor noi de lmbolnaviri rntr-o popula\ie supusa unul factor de rise.
Aceasta .consla in urmarirea unul grup expus unui anumit factor de nsc
de-a lungul tlmpulul.
Studiile prospective pot fi numai de tip analitic. Un exemplu tipic este
sttJdiul de ·cohortll.

5. Metaanallza
Metaanal12a (meta-a1talysis, studiul stu.diTior) reprezinta folosirea
metodeior statistice f. n scopul slntetizani rezultatelor ma1 multor studii In'.
dependente consacrate unei probleme, rezultatu . l final fiind prezentat in
forma de rezultat unic-sintetizat.
A�adar, metaanaliza reprezinta o slnteza statistica a rezultatelor nu•
merice ale mai muitor cercetari independente, care abordeaz!i aceea�I
problema. Este un tip de studlu particular , care se bazeaza pe studii pre­
cedente, in cadrul cArora cercetatorul nu a colectat personal datele pen­
tru studiu, nu a lost in contact direct cu subieqii testa\i, cl a colectat dm
literatura dl;! specialitate studii, aie carer date sunt suS(:eptibjfe de a fi
com bin ate,
92 EPIOEMIOLOGIE GENERMA

La metaanaliza recurgem In situa�ile cand rezultatele unor cerceUiri

independente sunt neslguie, de exemplu, din cauza numarulul lnsuficlent
de cazuri de pacien11 lnclu�i in studiu, care sa poata race subiectul unei
preiucrari statistlce �I sa reduca erorile la minim. Comasarea rezultatelor
mai multor studii s_eparate. consac�a.te aoeleia�i probleme, �J formarea, in
acest tel, a unui lot mal mare de subiec� asigurii o veridicitate a datelor
statistice mai mare decat In liecare cercetare in parte. datorita llirgirii re­
prezentatlvltaJii 8'?.!ntionului.
Metaanaliza este-folosita mat frecvent in evaluarea eficacitA\ii cllnice
a interven\filor terapeutice sau in cazurile studlerll fenorriene!or de sana­
tate cu frecven\a redusa. in acest scop se unesc rezultatele catorva studil,
in special de tip randomizate con.trolate. Ca sursa de lnformat ie In meta­
analiza servesc publicatille originale din literatura de specialitate, dar �I
unele studii nepublicate, care pcit Ii utillzate· cu involrea auiorulul.
lnformativitatea acestei metode de analiza depinde mull de calitatea
metodologica a publlca\iilor In baza carora se realizeaza metaanaliza. O
metaanallza calitaUva presupune studierea tuturor cerceti!rilor consacrate
problemei respective.
Etapele de reallzare a meraanalizef
Prima etapa constl! In cllutarea �I selectarea din totalul de publica(il
la tema a celor mal sigure investiga�I din punctul de vedere al calitli�i
e)(ecutar ii ior �I veridlci!a�i rezultatelor.
A doua etapa constll in estimarea gradului de corespundere a publi­
catlei (studiului) cu criteriile metaanalizel planlficate.
A treia etapll consta In unirea lnforma\iei cantitatlve din studlile se­
lectate. Ulterior, cu ajutorul metodelor statfstlce, se calculeazll rezultatul
sintetizat
Ca �i alte tipuri de s1udii, metaanaliza trebuie planificatll din timp �I
trebufe sll urmeze un anumit protocol al ceroeta.ril, care include lpoteza
de lucru. strategia de e�antionare, criteriile de includere, modalitatea de
anallza a lnforma\iei.
Metodele statistice folosite in realizarea metaanalizei sunt acelea�I
ca �i In alte tipuri de studll.
Avantajele metaanaliz�i constau in posibilitatea examinllril fenome­
nelor Gu frecvenia scazutl!, in sporirea capacitillii de genefalizare �' a
puterii statlstice a unor rezultate pe loturf micl, rn diminuarea contribu\lei
subiectivitalil.
Dezavaritajele metaanallzel constau In faptul ca aceste studil nece­
sitl\ etape laborioase. iar vallditatea poate fi afectllta de complexitatea �i
precizia informa�ei oferite de diverse studii, reallzate prin diverse tennici
investiga\ionale �i statistice.
Bazele medicine! prin dovei i 93

6. Determinarea riscului
Sarcina epldemio1Clglei ccinsta nu numai in determinarea factorilor
care influ.en\eazi:I sanatatea, dar �i In evaluarea risculul de apari�e a lm­
bolnavfnlor, adlca a probabilita\if de apari\ie a trilbolnl!virilor in func\ie de
anumite caracter:lstici ale factorilor de rise.
In practica epidemiologicl:i sunt folos1\i urmatorii indicatori de determi­
nare a riscului: rise absolut, rls.c atribuabll, rise relativ. odds ratio.
6.1. Riscul absolut (R) reprezinta° probabilltatea de e1pari\le a unul
eveniment in oondi\ii concrete, Iara referire la o alta probabilitate. Daca ne
i
referim la boala. r scul absohJt este exprima� de reguJ.!i. prin lnciden\a bolii
In popula\ia investigata.
Un e�emplu elocvent poate Servi inclden\a imboln.!ivirilor pr ln maladia
respectiva lntr-un teritoriu sau mediu respectiv,
In cazul cand ne referim la persoanele exj:>use �i neexpuse, pornim
de la tabelul de conilngen\a 2x2 (tabelul 16). ··

Tabelul 16
.
Tabel de contingent. de tip "2x2•

•e
Bolnavl Nonbolnavl Total
EXllU$1 b a•b
Neoxpuoi d c•d
Total a+c b+d a+b+c+d

Tabelul de contingen\a releva dl riscul bolli sau probabilitatea de !!PB•

r�le a· aoesteia in grupurile celor expu1$i ·sau neexpu�i se estimeaza pfin
ratele de lncld. en\a, conform formulelor. 0
incidenta bolU la eel expu1$i (rjscul bolii la cei expu$i): I, =
a+b ;
inclden\a bolll la cei ne�xpU$i (riscul bofil la eel neexpu$i) ; '•• =
c:a .
6.2. Riscul atribuabl.1 (RA) reprezinta diferen\a dintre. doua riscurl
absolute 1$i se mal nume$te .diferen\a risculul".
Riscul atribuabil h.lrnizeaza informa\ii despre etectul absolut al expune­
rii sau mascara excesul de rise de boala la cei expu$i tn comparaVe cu eei
rieexpU$i, adica partea lnciden\ei care se datoreaza factorului de rise, RA
arata cu calesfe rriai mare rlscul la ecel expu�I fa\a de cei neexpu$i factorului
(factorllor) de rise $i se calculeaza ca diferen\lj a lnciden\elor c□mulative
tolferen\a riscurllor) din cele doua grupuri comparate, conform formule1:
RA= I, -1,,., sau, conform tabelului de contlngen\ii .,2x2",
a C
RA=-·----.
tJ+b c+d
94 EPIDEMIOL0GIE GENERAl.A

RJscul atribuabil poate lua valori:

1) egala cu 0, cand riscul este acela�i la persoanele expuse 9i neex-
puse;
2) mai mare de O, ca.nd expunerea are elect negatlv asupra sanata\li;
3) -mai mica de 0, cand expunerea este protectoare (tabelul 17),
A�adar, riscul atribuab1I exprimil risciJI de boala·tn grupul expl,Js, care
poate fl -a tribult expunerii �i care putea ti evftat dacii expunerea ar fi fast
eliminata, � invers.
Example:
n) Oaca lncidenta infarclului de miocard la fumatori este de 30%, iar
lneiden\a infarctulul de miocard la nefumatori este de 5%, riscul
atrlbuabil fumatului va ti: 30 - 5 =; 25%. A�adar, diferen\a riscului
dintre fumatori �i nefumaton este de 25%, adica mai sus de 0.
Aceste 25% din cazuri cu infarct mfocardic se atrlbuie fumatului ca
factor de rise.
I,) Oacii lncidenia prin rujeolli la cei expu�I vaccinl!nl este de 2%, laJ
f
la cei nevaccinal de 26%, riscul atribuabil vacclnarii va fl: 2 - 26
= - 24%. A�;idar, dlferen\a risculul dlntre eel expu�I vat,elnMi �i cei
neexpu�i vaccinilril este de· 24 %, adica sub 0, ceea ce inseamna
ca expunerea (vaccinarea) este protectoare.
Oiferen\a riscului poate fi in\eleasa �1 ca ,.reducerea rfscului absolut",
deoarece exprlma diferen1a dintre inc,denia unui elect la grupul tratat §ci
lnciden\a efec.t uful la grupul martor, in cadrul unui studiu randomlzat con­
trolat. Oe exemplu, la pacien\ii postchirur_gicall trata� cu antiseptice, riscul
de .a face o infec\le de plaga postoperatorie este de 2%, pe cand riscul de
a face lr:ifec\ie de plaga la eel cu placebo este de 8%. A�·adar, reducerea
riscului absolut este de 8 - 2 = 6%,
lmpactul ac\lunii factorulul de rise Tn p· opula�e se mascara pr in rlscul
atribuabll tn populajle, conform formulei:
rr-1 ire
. unde
I,
1 0 - incidenta bolii In p ·opula�e.
P (RP-I)
sau c , unde.
P,(RP-1)+ I

P, - prevalen\a factoruluf de ril\C ln populape.

Riscul atribuaoif poate fi calc-ulat �i tn procente. fn acest caz s.e con­
sta_ta partea din rise care se datoreaza factorului de Fisc. Pentru exprima­
rea procentuall! se utilizeaza formula:
I -1
' ., x I 00.
I
'
Bazele medJc1ne1 p,r1n dovezi 95

6.3. Riscul relativ (RR) mascara fof"\a asocierii epldemiologlce. adl­

ca ,irata de cate on esie rriai mare riscul bolil la persoanele expuse ra\ll
de cele neexpuse, sau care este probabilitatea de contractare a bolll in
grupul expus fa\!! de eel neexpus. RR raspunde la intrebarea: de cate orl
i
au
. mal multe �anse .de a contracta boala subiec(ll expu�i fa\a de sub eclif
neexpu�i? RR se utilfzeaza mai cu seama in studille de cohorta §i se
exprima prin raportul dintce inciden\a bolii in grupul expus (I,) �i inciden\a
corespunzatoare in grupul neexpus (I.). Formula de calcul este:

RR =-1_ .,
a/(a+b)
.
I, c/(c+d)
In studOle de cohoria in care se c;alculeaza lnciden\a cumulal;!i (IC)
formula de calcul este: Ic
RR= '·
,c •
Valoarea rlscului relativ calculat ca raport a doua inciden\e cumulate
depinde de perioada de timp pentru care s-a calculat riscul (riscul relativ
pentru perioada de 10 anl poate sa fie dlferit fa\a de eel pen1ru un an).
Rlscul relativ poate lua valori:
1) egalil cu 1, c�nd riscul In cele doull grupuri (ex·pu�i �I neexpu$i) nu
dlfera, adica ri scul este la. rel �i la expu$i, �l la neexpu�i;
2) mai mare de 1, cand ex,stll o asociere intre factorul de ri�c �i boa­
lll, deoarece riscul este mai mare la expu91. Cu cat RR esle mai
mare decat 1 cu c1tat asocia\ia este mal puternicll;
3) mai mic de 1. cand factorul studlat nu este unul de rise, cl de ·pro­
tec�e. deoarece riscul bolii la cei expu�1 este mal mlc decal la cei
neexpu$i.
Pentru ca asocierea epldemiologic;) dintre factorul de rise �i boala
(efectul.) sli fie dovedltii, riscul relativ trebule sa fie mai mare decal 1 �i
semnificativ sub aspect statistic (se apllca un test de semnifica\ie statis­
tica).

6.4. Odds ratio (OR)

In studlile caz-rnartor nu se pot calcula ratele de lncldenja pentru gru­
puriie•de c-0mpara\ie, pnn urmare. nu se poate afla riscul relativ, ln studiile
caz-martor, formate pe baza cunoaliterii statutului subiec\ilor vliavl . de boa­
ll!, § i • nu de expunere, nu este posibilll determlna�ea propoflie1 de suble.c\i
care vor dezvolta boala, ca in studiile de cohorta, deoarece. nu este cunos­
cuta propoflia lndlvizilor expu9i in popula\ia de referin\l). In aceste cazuri
se det. ermina propoflia de subiec\i supulil expunerii la factorul de rise in
grupul boinavflor, pe de o parte, iii in grupul celor sl!nato�I (martorilor), pe
de allll parte, adica un calcul invers celui din studiul de cohorta. Nu se poate
96 EPIOEMIOLOGIE GENERALA°

calcula direct RR ca In studiul de_ cohortfi, fnsfi acesta poate fl est imat pnn
calculul rapcrtului cotelor (odds ratio), prin fermulele urmatoare:
a) Cota (odds) expunerii printre cazuri:
Proparrla de ca_.11ri e-:rp11se a/(a+o) a
Prnporfla de cazuri 11cexp11se c/(c+d) c •
b) Cota (odds) expunerii printre martori:
Prupur/i(J cle_murlori expuse b/(b+d) b
Proporfia de 11wrwri neexpufi = dl{b+d) d;
c) Raportul ootelor ("odds ratio):
Cota expunerU printre cozur; ad
OR =
Cola i!;\-punqrii prlntre. martori =�;
Raportul cotelor (OR) aproxlmeazfi rlscul relatlv �I se calculeaza u�or
prin raportul produselor incruci�ale din tabelul 2 x 2 (adlbc) (tabelul 16).
Odds ratio poate lua valori:
a) e.gala cu 1, cand nu exista diferen\a lntre grupele comparate;
b) mal mare de i, cand expunerea are efecte negative asupra sanata\ii;
c) mai mica de 1, cand expunerea (interven\ia) a fest eficlentii in redu­
oerea riscului (fa.ctor de protec�e) (tabelul 17-). Ci:ind frecven\a-eve­
nimentelor este foarte mlca, odds ratio este similar.a risculul relativ.
Tabelul 17
Schema de a.na.liza a rlscului
Rise atrlbuabil Rise relaUv Odds ralfo Conctuzia
RA>0 RR> 1 OR> 1 ractor de rise
RA=0 RR= 1 OR= 1 ractor indiferent
RA'<0 RR< 1 OR< 1 rector de prot�etie

7. Anchetarea epidemiologica
Ancnetarea epidemiologica prezlnta o investigatie epidemiologica in
baza-unor fi�e de anchetA ii poate f i de mai multe tipuri: anchetarea unel
starl de sanatate la un moment dat (focar epidemic cu c.azuri unice. erup­
�e epidemica etc.), anchetarea unei si\1.Ja�l de saniltate publlca, care �ne
de pcpula\ie colective. contingente de popula\ie etc.

7.1. Ancheta epidemiologica a focarului epidemic de boala infec­

fioasi cu cazuri unice
7.1.1. Noflunea d&. focar epidemic
Prin .focar epidemic" se subJn\elege locul de allare a sursei de agen\l
patogeni �I teritoriul inconjurator fn llmltele in care ag·entii cauzall pot fl
transmi�i de ta sursil a)tor P.ersoane.
Bazele medic inel pr ln dov&Zi 97

Exista doua elemente care caracterizeaza focarul epldemi�· existen•

\a in spa\iu.�i timp, adica llmitel e spa\iale (hotarel e ) �i limltele temporale
ale focarului epidemic.
Limitele spa\fale �i temporale ale focarului epid emic in fiecare maladi e
lnfeqioa·sa. sunt determinat e de perioada de - contaglozitate, rnecanismul
de transmit ere, caracteristicil e agentului ca uzal �i de candi�fle con.crete
ale m ediulul natural �i social (inconjurator), car e d etermina posiblliia\ile �i
dimensiunll e de re allzare a mecanismului de transmiter e , plus perioada
de.incuba\ie In maladla infeqioasa r espectivi!I.
De e xemplu, in gripa sa u ruj eola focarul . e pidemic poate constitul lo­
culn\a sau o alta lncllper e unde. se afla bolnavul. deoar ec e vlrusul gripal
sau eel rujeollc: se transmile pe cal e aerogeni!l la 9 distan!ll · de circa 1-2
metri. Deoarece virusul grlpal sau eel ruj eolic nu este rezistent fn medlul
extern, existen\a lui In focarul epidemic ineeteaza In scurt tlmp dupa lnd e ­
partarea persoanei bolnav e (sursei de agen\l patog eni).
In lnfec\lile digestive t eritoriul focarului poate ob\ine dlmensiun; mai
marl In legatura cu r ezisten\a mai Tnalta a agen\ilor cauzall Tn mediul ex­
tern §i posibilitatea de rasp/indIre prin api!, produsele aflmentare. habitual,
prin intermediul mu.�telor etc.
In infec\iile In car e agen\il cauzali se transmit prin vectori hematofagi,
supraf<!\a focarului llpidemic poate cuprind e un teritoriu considerabil In
llmita razei de mi�care a artropod elor contaminate.
Prim. ul caz de lmbolnavire ap!lrut in focar se nume:;te primar, cazurile
ap!lrute ulterior §I rn legiitur.1 cu primul se numesc secundare.
Focarul epidemic exfst!I atata timp cat In acest spa� u se afl!I sursa
de agenti patogenl sau factori de transmitere contamiriall �i s e considerli
lichidat odata cu lntreruperea circulaVei agentului cauzal ( e,c, internarea
sau lnsanato§frea bolnavulul, dezinfec\ia terminalii) plus perioada maxl­
mli de incuba\ie caract eristicii pentru maladia r espectiva.

7.1.2. Noflunea de anchetii epidem/ologicil a focaruliJI

Ancheta epidemioioglcll a focarulul reprezlnta un procedeu specific
de mvestfgar e a focarului de boala infec\loasa, bazat pe triada epide­
m,ologicii :;i utilizat pentru determinarea cauze i de apari�e a ac.estuia ,
depistarea su rsei de agen� patogenl, a ciiilor, facJorilor §I condi\lilor de
transm1tere, precum §l a persoa.nelor supuse rlsculul d e contaminare §i
lmbolnavir e §I, in cele din urma, constatarea diagnosticului epid emlologic
i;l elaborare a complexului ·d e masun anti epidemice, Tndr eptate spre loca­
llzar ea �i lichidar ea focarului.
Anch eta epldemiologicll a rocarelor epidemlce este un element lm­
port_ ani In practica epidemiologica §i realizarea eficienta a masurilor an­
ti epidemlce. Realizarea el d e catre epidemiolog sau mediceJ de famme
98 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

neceslt!i cuno�lln\e profunde in epldeml.ologia genera/a �i speciala, rn

fl.lnc\ie de particul,iritli.lile focarului §I forma nosologica a maladiei.
Pe lar\ga sarcina practlca de formul are a dIagnosticulul epidemiologlc
operatlv �I organizarea in l)aza lul a masurilor de local.i.zare §i lichidare a
focarului epidemic, . an cheta epidemiologica are �i scop §tiin\ific. Rezulta­
tele anc;tietei se,vesc drept i n forma\ie primara In efectuarea analizei (sru­
diilor) epidemiologice operative §i retrospective - elemer,te obligatorii atat
In slsiemul de supraveghere epidemiologica, oat §I In reallzarea studillor
§tiin\ifice descriptive �i anatltice cu e(ucidarea partlcularita\ilor epidemlolo­
glce, a cauzaJira\ii, stabllirea masurilor efictente de control etc. Din aceste
motive este Importan t ca lnforma\la cantitativa acumulatl:i ln baza anchete1
epidemiologfce sa fie complet.a §I obiectlva, adica sa reflecte realitatea.

7.1.3. Sarclnlle (obiectlvele) anchetei focarului epidemic sunt:

1, Preclzarea diagnosticului bolii.
2. Depistarea persoan elor afectate de boala respectiva,
3. Determinarea hotarelor de raspandlre a focarulul.
4. Depistarea sursei, factorilor �I clillor de tran smitere a agentului
cauzal.
5. Derermlnarea termenelor, cl3Uzei §i oondl\iilor aparitiel focarulul
epidemic.
6, Formularea dlagnosticului epideniiologic.
7. Elaborarea complexulul de masurl In vederea Jocalizarii �i lichidarii
focaruluf.
8. Evaluarea callta\ii 9i efloien\ei masurilor antlepidemite efectuate
rn focar.

7.1.4. Metodologla de investlgafie a focaru/ul epidemic cu cazuri

unice de boa/a.
Ancheta focarulul epidemic cu cazuri unice de boala lnc;lude urmatoa-
rele etape de lnvestigape:
- Pregatirea catre efectuarea . an chetel epidemlologice:
l n vestiga1ia fooarulul epidemic;
Formularea diagnosticulul epidemiologic �i recomandarea masuri­
lor de localizare �I llchidare a focarului;
- Supravegherea focarului.
7 .1.4.1. Pregiftirea pentru efectuarea anchetel epldemiologic�
Etapa de pregatire i nclude urmatoarele. elemente:
1. 1. St abilirea volumulul �i con\inutulul anchetel epidemiologice In
ftmc\ie de forma nosologlca lnreglstrata 9i particulariti!l(fle foca­
rului;
1.2. Stabillrea existen\ei altor focare epidemice de aceea�I boala in-
Bazele medfcinel prln dovezi 99

fec\ ioasa cu legatu� epidem1ologica posibila (colectiv, ins\itu\ie,

locuin\a, localitate, zonl! cu factori de transmitere comuni etc.);
1.3. Studierea datelor analizel epidemiologice operative;
1 A. Stabilirea situa\iei in asigurarea popula\iei cu apa potablla, pr<>'
duse alimentare;
1.5. Determinarea specia11$tilor care vor constitui grupul de lucru, de
exemplu, in focare de zooantroponoze·, infec\ii deosebit de per:i­
culoase etc.;
1.6.. Anun\are.i persoanelor �1 organiza\iilor vizate ca esen�ale in
desFcl�urarea investiga\iei epidemiolog . ice, pre�lzand:
- data �1 locul unde se va face investiga\ia;
- scopul investiga\iei;
- responsabilll acl!unii:
oficialita\ile medicale �i nemedicale antrenate din zona in care
se va face lnvestlga\ia;
1. 7. Precizarea rnetodefor necesare pentru efectuarea lnvestiga\iei;
chestionare, doi::umenta\ia �tiin\ifiCii legatii de problema; suport
pentru alc�tuirea lfstelor necesare, calculator, computer portabil;
aparat foto sau camera video, materiale pentru recoltarea probe­
lor de labo.rator etc.
1. 8. Planificarea investiga\lj:!i pe teren.
7.1.4.2. lnvestigafia focaru/uf epidemic
lnvestiga\ia nemijlocita a focarulul epidemic include:
7 .1.4.2.1. Culegerea anamnezei epldemiologlce. Se realizeaza
prin interogarea bolnavulul sau a altor persoane din anturajul bolnavulµi
(plirin\ii, membrii famlliei bolnavului, persoanele apropiate dupli locul de
munca sau lnva\aniant, personarul medical �i administrativ din institu\ia
unde ·s-a inre!jistrat cazul de iml)olnavire etc.). Scopul anamnezei epi­
demiologice este de a stabili debutul ·bo1i1, contactul bolnavului cu alt
bolnav similar sau o persoanli suspecta, care pu\ea servi ca sursli de
infeclfe. persoanele cu care s-a afla.t in contact, · care s-ar fi putut molipsl
de la boinavul dat, alte cazurl posiblle de 1mbolnllvire sa.u portaj nein­
registrat, coAdi\iile care ar fi putut ccntribui la apariiia cazului de lmbol­
nlivire, precum �I riscurile la care sunt supu�i eel din Jur. Se r'ntocmei,te
lista bolnavilor depista\i, precum �i lista persoanelor afiate In contact
cu bolnavul, atat plina la imbolnllvire (lulind In considera\ie perioada
de incuba\ie), care puteau servl crept sursa de agen\i patogeni. cat �i
dupil iinbolnlivlre (in perioada de contagiozltate) care puteau contracta
infectia de la bolnav.
1� procesul de interogare esie important sa fie cespectati'i' etica medi­
cala 9i totodata sa fie ·ca�tigatli lncrederea 9i respectul persoanelor inte­
rogate, sa fie invinsa lndiferen\3 (pasMtatea} sau negativismul, deoarec e .
100 EPIDEMIOLOGJE GE:NERALA

numaI In a� tel se poat e conta pe consim\;!lmantul acestor J)!a!rso ane de

a contribui Ja consta tarea dlagnosticului epidemfologic 9i reallzarea masu­
rilor amiepidemice eficiente In focar.
Totodata, raspunsurile prlmite de la persoanele lntimlgate In focar
trebule percepute critic, trebule supuse unei examinari lmaginare, pentru
a 1/ed ea In ce masura acestea corespund realita\il.
in procesul de investig a re se elucideazii posibllitatea cootaminarii in
t ermenele perio.ade1 ma\(lmale d e incuba\ie In forma nosologica respecti­
va. Perioada de incubati e poate avea o durata de cateva ore (ex. in eshe­
rlhioz.e), 2:ile (grlpa, rujeolii, shigheloze), !uni (rabie, hepatita vlrala 8), an1
( lnfec�a cu H.IV). Deoarece pot avea loc varia\il in perioada d e- lncuba�e.
este important sa se ia In C'onsidera\ie perioada maxima §i minima de ln­
cuba� e. Apari\ia lmbolnavirilor in termene care depa:iesc perioada maxi­
ma de incuba\ie Indira asupra unor noi contaminliri de la o alta sursa sau
asupra .lncluderil in contaminare a altar factorl de transmitere. Cunoa�te­
rea termenelor perlo adei de incuba�e n.e ajuta nu n.umai in del erminarea
termenelor po,slbiie de contaminar e (dupa' data d e irnbolnavire), dar �i In
pronosticarea situ.a\iel.
Este Important sa se la in considera\l e · toate formele de manifestare
a infec\ iei, poslbllltatea portajului, localizarea agentulul patog en In orga­
r,ism, c;ire determina calea de eliminare a a cestuia din organism �I. re­
specUv, gradul �i dur ata de contagiozitate a bolnavului.
In cerc etarea zooantroponozelor cu focalita te naturala se efectueazi!
studfi zoologice in scopul d eterniini!rii rolulul animalelor xenantrope ca
sursii de agen\J patogenl (roziitoare, mamifere carnivore �r erbivor e) sau
cercetari omitologice pentru determinarea rolului epidemlologic al pasa­
rilor,
Volumul �i obiectivltatea informa\Jei ob�nut e in urma ana mn·ezei epi­
demiologlce sunt In func\l e direct.'.! de nivelul profesional al m ediculul, ex­
perien\a practlctl, de capacitatea de a formula lntr ebarile. Este important
de a respecta regulile d eontologice.
7.1.4.2.:Z, Recoltarea materialului de la boltiav sau persoana sus­
pecta pentru investiga,U de laborator
Prin Jnvestiga\ille de laborator se contribuie atiit fa conftrmarea dia­
gnosticului la bolnav, cat �i la elucidarea sltua\iei rn randul pecsoanelor din
anturajul bolnaVului. In funcpe de particufariia\ile manifestanlor clinice ale
bolll �i al e mecanismulul de transmite·r e a agentulul cauzal, cercetarii pot
n supuse diverse materiale pat_ ologice (sangele, urina , sputa, excrem en­
tele, puroiul, flchidul c efalorahidian, mucozitatea din laringe, nas, masele
vomitive etc,).
')aca In calit ate de sursa de ag en\i cauzali sunt· suspectat e anlma­
lele lnvestlga\J ei de laborator pot · ti supuse materiah1I cadav eric (ex.: fn
Bazetemedicinel prin dOVezi 101

antrax). lichidul amniotic (ex.: in bruceloza), produsele animaliere (e�.: fn

salmoneloze) etc.
In scopul oonfirmarii diagnosticului clinic la bolnavft din focar sau de­
pistarea purtatorilor de agen\i patogeni, pol ri utilizate metodele microbio­
logice. paraz\tologlce, lmunologice etc. de investiga\ie.
· Oepistarea it identificarea agentului cauzal de la bolnav sau persoa­
ne cu care a contactat serve§le.drept bazl! incontestabill! alat in determi­
narea sursel, cat 'ii a perscianelor contaminate deja din randul contac1ilor
cu sursa de agen� p.atogenl.
lnvestiga�lle lmunologice pot fi utilizate·in determinarea retrospectiva
a sursei de agen\i patogeni, identificarea microorganismelor decelate. de-
terminarea nivelului de imunitate, pronostlcarea sit!Ja�el etc.
7.1.4.2.3. Examinarea focaru/ui. Poate oteri lnforma\il · tmportante,
inclusiv in determinarea dimensiunilor spa\iale (hotarelor), a factorilor de
transmllere, In evaluarea situa\iei sanitaro-1gienice a focarului, a condi\i­
ilor de. trai, de munca, referitoare la respectarea regimului sanitaro-anti­
epidemie Tn lnstituVile prE1�colare, �lare �I preuniversitare, organizarea
allmenta1tel cu apl! potabllfl �• produse alimentare, prezen\a rozatoa'felor,
ectoparazi\Uor etc .. In funtjie de forrna riosologica �i mecanismul de trans­
mitere.
Totodatil, se stabile�te necesitatea �i volumul investiga\iilor de labo­
rator �I colectarea probelor din medlul ambiant pentru investigare, identifi­
carea posibililor factori de transmitere a agen\ilor cauzali In corespundere
cu forma nosologica,
In procesul de examinare a focarului de catre epldemiolog se eva­
lueazil masurile antiepidemice primare organizate de medfcul de familie
ca rezultat al anchetel primare a focarului, cum ar fi izolarea bolnavulul,
respectarea regimului antiepldemic, organizarea §I efectuarea profilaxiei
de urgen\a, a dezinfec\ief curente, instruirea bolnavulul �ta persoane­
lor care ihgriJesc de bolnav In ceea ce prive'ite masurile de profilaxie
�i restric\le. In caz de necesitate, poi fi op,erate modificari In masurile
antiep1demice.
7.1.4.2.4. Studlerea documentafiei
Studierea documentelor, care ar putea contribui la de;zvaluirea dia­
gnosticului epidemiologic, prevede colectarea dalelor referitoare la rnre­
gistrarea �i eviden\a cazurilor de lmbolnaviri asemanatoare in teritorlul
focarulul, care ar permite descrierea situaVei epidemiogene, analiza ma-­
surilor intreprinse, formularea rezultatulul lnvestiga\iiJor efectuate in peri­
oada care a precedat apari\ia focarului dat
lnforma\ii suplimentare pentru confirmarea diagnostlculul epidemi­
ologic pot fi ob\inute din dlferite documente, In primul rand cele Tntoc­
mite de instltu\ille medicate, cum ar fi fi§a ,;le ambulator sau fi�a de
102 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

observa\ie a bolnavului spltall2:at, protocolul autopslel, registrele sau

di!!rile de seama prlvind morbiditalea intectloasl!. registrele de eviden\a
a vacclnarllor etc.
In dependen\il de particularita�ie focarului epidemic poa.te ap_area ne­
cesitatea de a studia alte dooumente: ale institu�ilor pre§colare sau §cola­
re (registrul de eviden\a a frecventarii, registrul de evident!! a cazurilor .de
lmbolnaviri prin boli infec\ioase �i masurile lntreprlnse. documente despre
produsele alimentare primite §I comerciallzate), ale instituvilor zooveteri­
nare In caz de zooa11troponoze, institu\iilor de deservire comunala a popu­
la\iei, de exemplu. �glstrul de evidenta a re·gfmului §i callta�I dezinfee\iel
apel din bazine etc.
Completarea anchetei cu aceste date permite conf1rmarea nu numal
a diagnosticulul epldemiologlc, dar deseori §i a diagnostfculul clinic sau
considerarea diagnosticului clinic pre.cedent ca fiind gre�lt $i, respectiv,
i
neces tatea modificiirii direc\iei mascurilor antiepidemice in focar.
7.1.4.3. Formularea diagnosticu/ui epidemiologlc �1 recomanda•
;ea masurf/or de loca/izare �i lichidare a focaru/uf
Datele ob\inute in procesul d.e reali;;3r!l a ,1nchetei focanilu1 epide­
mic la etapele precedente se supun unei analize·detaliate , fn urma careia
se formuleaza diagnostict1l epidemiologic operatlv, adica se formuleaza
concluzii fntemeiate privitoare la cauza apari\iei focarulul, agentul pato­
gen, sursa de infee\ie, factorii, cAile §I condi\llle de raspandire, lirnifele
teritoriale ale focaruJui, persoanele posibil contaminate, consecin\eie epl·
demiologfce.
Diagnostlcuf epidemiologic operativ sau sfnteza rezurtatelor lnvestl­
ga\iel focarulul servesc drept baz.'.i pentru luarea declziilor reu�ite §I ela­
borarea unui complex rational de masuri pentru locallzarea §i lichidarea
focarului �I prevenire.;i aparl\iel altor lmbolnavlri In focar.
Oportunitatea, ca.litatea §i eficienta masurllor antiepidemice in focar
In mare masura \in de termeneJe, plinitudlnea §i minu\iozitatea anchetel
epidemiologlce, formularea corecta a diagnosticului epidemlolo.gic, a con­
cluziilor §I elaborarea complexului ra\ional de·masuri .
7.1.4.4. Supravegherea focaru/ul
Toata informa\ia ob\inuta rn urma lnvestlga�ei fo�rului §i a masurlior
lnlrepiinse se lnscrie in Fi§a de anchetare epidemiologlca-a focarului de
boala lnfec\ioasa (Forma nr 37·5/e), care este un document de eviden\a
a flecarui focar in parte, Deoarece datele lncluse fn fi§a de anchetare a
focarului vor servl ln continuare drept baza de inforrna\ie in realizarea
analizel epidemlologlce. operatlve (lunare, trlmestriale. anuale), ele pot fi
computerizate.
Supravegherea focarulul s .e efectueaza pe parcursul perioadel ma­
ximaie de lncuba\le. caracteristica pentru torma nosologicil lnregistrata,
Bazek! med1cme1 pnn Qovezi 103

din momentul lntreruperii clrcula\lei agentului patogen in tetitoriul fo.

carului (spitalizare· a bolnavulul, efectuarea dezinfec�ei sau dezinsec\I­
ei termin.ale), !ii include lnterogarea, termometria, examinarea clinica,
lnvestlgarea de laborator a persoanelor anate rn contact, respectarea
reglmului antiepidemic in iocar. Atunci cand in focar In perioada meA\lo­
nata nu apar noi caz. uri de Tmbolnavir i sau portaj focarul este considerat
li·chldat.
Scopul supraveghern este, totoda.ta. 11preclerea eficacita\ii masurilor
antiepidemice 1n focar �1 coreqia 1or in caz de necesltate. Volumul lucrulul
rn focar la etapa supraveghenl depinde de forma nosologica de boalll �i
este re9lementat de documente instructrv-metodice.

7.2. Ancheta epideml ologlca a focarelor cu ca.zuri multiple

(a erupliilor)
De�I sarcinile �I etapele de lnvestigaife a focarelor cu cazuri multiple
sunt acelea�I ca In cazul focarelor epidemice cu cazuri unice, metodologla
de investiga\le difera �I reiese din no\iunea de erupVe.
Prin erup\je sau izbucnire .se ffltelege aparltia � doua sau mal mulle
cazuri (zeci, sute) de lmbolnaviri intr-o perloada scurta de limp, care se
aso<.:iaza cu aoeea�i sursa, factor de · rransmitere sau condi�I de contam i­
nare a agentului cauzal.
0 particularilate a anchetei epidemlologice a focarelor cu cazun mul­
tiple (izbucnirilor) este cial cercetarea unul asemenea focar se efectueazi,\.
de regula, de catre ci ec. hipa de speclali�tl. Componen\a el depinde de
forma nosologlca �I partic.ular lta\ile erup\iel (focarulul). Din echipa pot face
parte, de exemplu, urmatorii spetiali 9ti: medicul epidemiolog. medicul in:
fec\ionist, medicul iglenlst, medicul de familie, pediatrul etc., dar �i specia­
li�ti din alte servicii departamentale (veterinar , ecologist etc.), Luctar ile In
echipa sunt coordonate, de regula. de epidemielog,
Sarcina imediata In investigarea erup\iilor este determinarea cazurilor
(numarulul) de lmbolnaviri. descnerea lor ep,demlologfca (sexul, varsla,
tlmpul imbolnl!viril, ocupa\ia bolnavului, locul de. trai sau munca. loourlle
und!l a calatorit, expunerlle posiblle la surse sau condl\IT de contamlnare
etc.) �I clinicil (caracterlsticlle boliI de la _apari\ie pa.Iii! !n prezenl' s1mpto­
matologie, forme clinlce) �i anallza operativa descriptive-a informa\iel ob\i­
nute, indlferent daca este vorba despre boll infec\ ioase sau nelrifec\ioase.
De exemplu, faptul Ga to\f bolnavli locuiesc in acela�i raion al ora�ului
lndica as.upra prezen\el rlscului t.eritorial (zonal). Evolu\ia erup\Jel se llus­
treazA printr•o h,stograma, iar dis.trlbu\fa spa�ala este reflectata eel mal
bine pe o harta.
Studierii var fl supuse toate documentele care pot fi sufSe de informa•
\ie in procesul efectuarii anthetei epidem,ologice.
104 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

la etapa in�ala diagnosticul epidemiologic este mai mull axiomatic,

dar el nu trebule sli lntllrzie, deoarece ·preiintA un rol i· mportant 1n formu­
larea unel ipoteze 9! orientarea corectll a fnvestiga\iel (anchetei).
Totodatli, deja la aceastll etap.a, cu mull mal inainte de a fl gasit
rlispunsul la fntrebare, pot fl recomandate masurl rationale de locali­
zare �i limitare a erup\iel, de protec\ie a persoanelar receptive i;upuse
riscului.
In func\ie de starea epidemiogena concretli, se impune 1n continuare
realizarea unei examinarf sanitaro-epidemiologice complexe a tocaruluf
(obiec!utul, fnstitu\iei) unde a avut toe erup\ia sau care a putut sa cauzeze
apari\ ia acesteia, Examinarea complexa presupune 9i utilizarea pe larg a
investiga\iifo, de laborator. Pentru precizarea cauzalltll\ii �• a fac;torllor de
rise. recoltarile se tac atat de la subiec\il um·ani, cat 9i din mediu, cat mai
repede posibil. Probele de laborator se recolteaz;!! de la eel pu\in 1 �20%
din cazuri 9 1 ·se- asi_gura cond�iile necesare p_entru recoitarea, depozltarea
9 1 transportarea tor corectll.
Depistarea 9i evidenta cazurilor incepe, de oblcei, cu primele cazuri
descoperite inllial, dar trebuie �a continue In moll organizat �i sistematic,
cautAnd rn popula\ia supusa risculul toate persoanele care lntrunesc oon­
di\iile lncluse In definl\ia de caz, inolusiv a cazurilor cu forme atlpice sau
subclinice · , In a�a mod ca pierderile de cazuri reaJe sa fie cat mai pu\ine.
Daci! numarul de cazuri este toarte mare, se procedeaza la e�niio­
nare. Se calculeaza � se selecteaz.!I un e9antion reprezentativ de cazurl,
de la care se va culege informa\ia epidemiologicll �• care vor fi supuse
investiga\mor de laborator.
Dupa terminarea investiga\iilor preliminate, sunt necesare sWdll mal
sistematlce: cum ar Ii cele epidemiologlce de cohorts sau caz-martor, cu
determinarea asocierii· cauza - efect. Datei!l necesare pentru aceste stu­
dii pot deja exist13 ln ancheta preliminara, dar pot Ii completate prin anche­
tarea suplimentara a persoanelor inciuse in studiu, atat celor.bolnave, cat
9i a eelor supuse riscului, 9i urmi!nrea acestora conform unul program de
cercetare (chestlonare $aelon sau llsta de fntreMri). Culegerea da!elor
epidemlologlce privitor la aceste cazurf este important sa conduc;!! la de­
terminarea trasaturilor comune. Toate datele trebufe sa fie cuantiflcabile.
Culegerea datelor impune de la inceput depistarea cazurilor $i alegerea
martorilor de la care se va culege aceea9i lnforma\ie. Alegerea martorilor
trebule sa asigure comparabilitatea lor cu cazurile investigate. in caz de
neoesitate dalele de ancheta pot Ii c6mpletate cu cele .bacterlologice sau
serologlce;
Etapa analitici! este una dintre cele mai complicate 9 1 Jmportante in
procesur de anchet.!! a. erup\Jilor epidemice. Toate datele ob\inute se su­
pun unei analize detaliate, stabilindu-se legatura dintre oauza 9i efecl
Bazele n,cdicinei prin dovez; 105

In acest-scop poate U$Or fi folosit tabelul de cont i ngen\Ji 2 x 2, care in

cazul dat arata in felul urmator:
Bolna'v'I Slnitotl
Persoane supuse riscului
•
a b a+b
. Persoane nesuouse rlscului d �+d
a. + C b +· d Total

unde:
a - numarul de persoane bolnave care au fost-supuse ac\lunii facto­
rului de rise;
b.- numi\rul persoanelor san_a\oase care au lost supuse actiunii fac­
torului d e rise:
c - numi\rul de persoane boln<1ve care n-au lost supuse ac�unii fac­
torului de lisc:
d - numarul persoanelor sanatoase care n-au fost supuse ac�unif
factorului de rise;
a + b- numarul total de persoane care au fos�supuse ac\iunii'.facto­
rului de rise;
c + d- numarul total de pers·oane care n-au fost supuse ac\iunii fac-
torulul de rise;
a + c- numarul total de cazuri (persoane bolnave):
b + d- numi\rul total de martori (persoane sanatoase),

Astfel, Tn studiile de cohorta, prin ob\inerea raspunsurilor la toate fn­

trebarile atat referitoare la cazuri (persoanele bolnave), cat §I la martorl
(persoanele sanatoase) pot fl calculate rlscurile (R, RA, RR). In celelal­
te cazuri, ou lnforma\le necompleta, poate fi calculat riscul pentru cazuri
(ale), riscul pentru martori (bid) $i In cele din urma poate fi determinat ra­
portul clintre aceste doua riscuri (odds ratio) prin lmp(ir\irea riscului pentru
ca2-uri la riscul pentru martori, pef]tru fiecare factor de rise in parte.
Procesul anchetei epidemiologice a erup\iel se finiseazl'i cu un raport
In scrls, cu fotmularea concluiiilor �i a diagncisticulul epidemiologic $1 cu
propunerl de masuri concrete de llchidare•a erup�el.
Ancheta epidemiologicii trebule efectuata rntr-un termen cal ma!
scurt (operatlv), deoarece erup\ia, odata declan�ata, se poate extinde,
consecin\ele ffind grave.
Raportul oficial urmeaza a fi Tnaintat oficialita�lor respective pentru
explicarea problemei de saniitate �i ini\ierea masurilor de control, care
deseori pot fi destul de costisitoare. Este important ca rezultatele in\testl­
ga�ei epldemfologice s-a fie comunicate populaJ iei, inclusiv prin mass-me­
dia, pentru lnformare, con$tientizare �i luarea· de atiludin'e fa\il de proble­
ma respectiva d.e sanatate.
106 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A

7.3. Ancheta epidemiologica (cercetare, studlu) pe baz-a de

chestlonar
Chestionarul reprezinta o listi! de lntrebari. ,aspunsul la care ar vilrsa
1umina asupra unei probleme de sanatate, sociale, comportamentale etc.
Dupa termenii de .efectuare, anci1etarea pe baza de chestionar poate
Ii de 3 tipuri:
• anchetarea prin lnterviu;
• completarea chestionarului de catre pers.oana fnvestigata (pe loo
sau prin coresponden\a):
• completarea chestlonarului cu date din documente: arhive, regis­
tre, foi de observat le, fi 9e <!e pollcllnica etc.
Oblectul de studiu pe baza de chestfonar trebuie sa porneasca
de la o problema a sanata\n, de exemplu. inciden\a - sporita sau men­
\inerea la un nivel inalt a imbolnllvirilor prin maladia respectiva fntr-o
popula\ie concreti!, sau in una din S\Jbpopulalii, descifrarea unei eru p\ii
epidemlce, constaiarea nivelului de cuno�tin\e al popula\iei In proble•
me de sanatate etc.
Con\inutul anchetel p6ate Ii diferit, rn fUncVe de lnteresul lucr.�rii (stu­
diulul) 9i de posibiliialile materlale. Este important ca rezultatele oblinute
in urma anallzei1nforma\iei saiie verldlce sub aspect statistic. lntrebarile
con\inute in ancheta se po: referi la a institutie, o looalitate, o circumscnp­
\ie medlcala, un colectiv, un strat social, o popula\ie. Aceasta din urma
poate.fi anchetata rn totalitate (ancheta exhaustiva) sau poate fi abordat
nu. mai un e�ntion din popula�a lnvestigata l
0upa felul cum se desfa$0ara in timp, ancheta poate f transversala.
cand se ob\ine o imagine de moment a fenomenului, �I longitudinala, cand
se cere urmarirea c. ontinua a fenomenului (problemei de. sanatate).
Este important ca chestionarul sa fie blne construit , sll rellecte proble­
ma lnvesligata, persoanele care se ocupa de chestionarul epidemiologic
sa aiba o buns pregatire In spectalitate, ia.r responden\ii sa con�Uentizeze
lmportanJa studiului,
Formularea fntrebarilor constituie un element esential pentru reu�ita
ancheteJ, lar raspunsurile trebuie sa fie bazate pe fapte.
Chestionarul trebuie sa alba un preambuJ convlngator. care sa tre­
zeasca interesul celul ancheta� iar intrebarile· se formuleaza In a�a tel
incat sa fie clare, concrete · 9;· disponlbile pentru prelucrllri statistlce.
Ancheta 'din documente se lmpun·e uneori pentru studterea retrospec­
tiva a unel pr.obleme de· sii'natate, cum ar fi, de exemplu, diagnosticarea
active a cazurilor de lnfeC1ii nosocomiale prin studierea fi 9 eior de observa­
\ie. In acest caz i n fi 9 a de ancheta·se tree dat e_ le cllnice �i pa_racfinice, da­
tele·anamnestice etc. nece.sare pentru constatarea fenomenului studiat
Analiza statlstica �i procedeele de calcul. sinteza rezultatelor ob�-
Baz.ele me•dicinel prin dOvezJ 107

nute; formularea concluziilor �I recomandanlor sunt acelea�I ca !ii in alte·

tipurl de studii epidemiologice.
In cazul cand ancheta se cere sa fie de amploare, este nevole de
abordat mai tntal un e�ant,on llmltat sau un sub�antion prlnlr-o anchel.'l­
pllot (preliminara).
Ancheta-pilot este o repeti\le Tnainte de a porni la ancheta generala.
pentru a stabili daca:
• chestionanil este bine pregatit lii ouprinde in totalitate problema
studiata:
i
• S$antionul populajiei anchetale este b .ne ales;
• baza materiala pentru efectuarea anchetei este corespunzatoare,
• lnstruir.ea invesligatorului esle adecvata:
• popula\ia a fast preg!ltil.'l pentru chestionare prln lnformare oores­
punz.'ltoare;
• tehRic1le �r procedeele ancheteI sunt adec:vate;
• gradul de varlabilitate In raspunsori este In corespundere cu rezul­
tatele a�teptate.
fn baza anchetef-pllot pot fi modificate atat fi�a de ancheta (cheslio­
narul), cat ;i unele forme �i tehnicl de lucru in sensul ameliorarii lor.

8. Analiza epidemiologica a morbidita\ii sau clasica

In practice de prev.enire li' · combatere at.'lt a maladlilor lnfec\ioase,
cal lii celor nelnfec\ioase. analiza epidemiologioo a·niorbidlta\ii sta la t)aza
diagnosllculu'I �i supraveghen1 epfdemiologice a s.'ln.'lta\ii publice.
In urma analizel epidemiologice pot fi determinate legltii\ile de for­
mare �i raspflndire a morbidita�i, partici.Jlarita\ile epidemiologice, s,tua\ia
epidemio_g·ena in trecul, prezent �i viltor, importanta epidemiologlca �i so­
cial-econom1c;ii· a maladle1, in baza carora se propun masuri de preven.ire
§1 combatere.
Anallza epidemiologl_ca §i planificarea masurilor antiepidemice (d·e
prevenire §I eombatere) constituie o componenta obligatorle a sistemulul
de supraveghere epldeniiologiea (diagnostlcul epidemiologlc} l?i, deci, un
compartiment de baza In actlvllatea m�diculul epidemiolog, prez(!nt:!ind
Importan\a !ii pentru medici1 de familie §I clinicienl.
Analiza epidemiolo_g1ca a morbiditil\ii poate fi de doua tipuri: retros­
pectivii §I operativa.
8.1. Analiza epidemiologica retrospectiva
Anallza epidemiologlcll retrospectiva este un gen cte sine statator de
analiza, care include cliferite tipuri de cercetarl epidemiologice - descripti­
ve, analitice, experimentale, model(lre matematica.
Termenul retrospecliv!nseamna ca analiza epidemiologiea se bazea­
za pe lnforma\ie care retlecta situa\ia epidemiogena in trecut, pentru un
108 EPIDEMIOLOGIE' GENERAi.A

interval de !imp precedent, supus anallzei, cu. scopul de a obJine infor­

ma\ie motivatii pentru pronosticarea situa�el �i planifr carea masurllor de
interventie.
8.1.1. Etapele de realfzare a ana/lzel epidemiofogice retrospective:
1. lntocmir-ea proiectului de cercetare.
2. Acumularea informatiei.
3, Gruparea l}.i totali:i:,area informa\iei.
4. Analiza des.criptlv.!i a lnformatiei acumulate �i lr.iaintarea lpoteze­
for1
5. Verific area 1potezelor referitoare la legatura .ca�-efect" (etapa
analltica).
6. Evaluatea efic-.acit.�\11 �i eficien\el masurilor de prevenl� �i com­
batere.
7. Formularea diagnosticului epldemiologic.
8, Elaborarea pro9ramului de m�url de interven�e In scopul diminu-
arlf morbidltl!\0 sau eradicllrii maladrel.
9. Pronostlcarea -sltua�el epldemlogene.
8.1.1.1. intoc . mlrea pn;,iectului de cercetare
In fvnc\ie de scopul 9i obiectiveJe analizei retrospective se elabore·aza
programul (proiectul) studiului, cu formularea scopulul final �l a sarcinllor
cercetarii. •Se determin.l leritoriul supus studlului, grupele de populape, fn­
lervalul (segmentul) de limp �i volumul informa1iei, etapele �i componen­
tele anaJizei, lndicatorii de slinatate �i statistici princlpali, t1pul de cerceta­
re. Planul anallzel trebuie sa con\ina lndica\fi concrete asupra surselor de
informa�e. parametrllor ce var fi analiza\l, metodelor statistlce de cerceta­
re, trebuie sa concretrzeze termenele de realizare a cercetarll, executorii,
asigurarea tehnic.l, torma de prezentare a rexultateJor analizei.
8.1.1.2. Culegerea :;f a .cumularea informa(iel (asigurarea lnfor­
mafionala) este· considerata un element-oheie in reaJizarea ahalizei re­
trospective. deoarece de· veridicitatea �i plenitudinea lnforma\iel depinde
reu�ita etapelor ulterioare ale a.nallzei, obiectivitatea rezul!atelor ii con­
cluziilor �i alegerea masurilor ef i,::iente de interv· en\le. Drept surse de in­
forma\ie pot servi formele statistice existents, cum ar fi: BuJetlnul epidemi­
ologic al bolllor infec�oase. roimele de dare de seama anuale, reglstrele
de evidenta a cazurilor de boll infe6\loase $i neinfecFoa.se, dqcumentatllle
medicale, registrele cercetarilor de laborator, documenta\iile alter servich
d!l ramura, de exemplu, serviciul de·stat,stlc.l, ser,iiciul meteorologic, ser­
vlciul veterinar etc, Este lmpertant de a folosl Tn analiza retrospectiva re­
zultatele unor cerc.et.lrl 9trin\ifice la tema sau .ale unor cerce!Ari selective,
Asigurarea lnforma\lonali!i prevede culegerea �i acumularea lnforma­
tlei cantltatlve referitoare la:
• morbid1tate �1 letalitate tn maladia studlata: cuprinzand toate as-
Bazele mediclneJ prln dovezi 109

pectele epidemiologice (vezi compartimentul 1.1.2. Stud/I descdp­

tive popula/ionale);
• situaya ep�ootologici! (pnvrt9r la zooantroponoze);
• dinamioa numerica a \/ectorilor (in func\fe de ca:z);
• explorarile bacteriolQglce de laborator atilt in popula\ia umana. oat
§i in medlul inconjurator,
• patura lmuna a popula\fei;
• cara.cteristica econom1ca �i starea sanitaro-iglenlci! a teritoriului,
obiectelor publice, lnclusiv de alimenta\fe cu apa potabilil �i produ­
se alimentare;
• factorii de mediu, care lnclud mediul natural (geografla fizlca. nora
�i fauna, cllma, dezastrele naturale), medlul socl;il (evolu\la de­
mograficli. densitatea popula\iei, structura popula�el, sisteme �l
servlcii sociale, legi �i reglementan, ac\iuni antropurgice, medlul
atltudinal (cuno�tin\e, deprinderl igienice, obiceiuri etc.);
• milsurile profilactice �i antiepidemice lntreprlnse etc.
8.1.1.3. Gruparea �I tota/izarea materia/ului lnformativ in scopul
unel an.alize mai eficierite este necesar de a elabora machete de -tabele.
care sii corespur,dil obiectivelor analizei -�, programelor pentru prelucra­
rea lnforma\iel la calculator.
8.1.1.4. Ana/lza descript/vil a informatlel acumu/ate sau analiza
epidemiologica propriu-zlri a lnformaµei Tncepe cu deierminarea ni­
velului (inciden\ei, prevalen\ei) �i structuril morl)idlta\li, letaliti!\ii, mortallta­
\ii, invalldila\ii etc., compararea cu alte perioade precedente de limp sau
alte teritorii adminis.trative. Pentru actuallzarea problemei este necesar de
a determina impactul socioeconomic al maladiei.
in continuar'e urmeazl! sa fie evaluate manifestiirlle morbidita\i1 (pro­
cesulul epidemic) in timp, spa\iu. in dife'rite contingente de popula\ie etc.
8.1.1.4.1, An,a/iza morbidita/fl fn dlnamica multianua/ii
Studierea dlnamicii multlanuale a morbidita�l constitute punctul de
pomire ln analiza retrospectiva a morbldita\fi in fiecare rorma nosologioa
In parte.
Descrierea dinamic" multlanuale a morbidiH!�i permite aprecierea
schimbarilor eYolutive in situa\ia epidemlogena pentru un anumlt lnter­
vai de timp, lansarea ipotezelor privind posibilele cauze ce au provocat
schimbarile date �i pronosticarea situa\iei In viitor. Dinamica morb1dit1!\ii
este privlta �i ca o ref l ectare a ac\iunii factorllor cauzal1.
Acest tip de analiza permite:
1) Reconstituirea cursului dinamlc al morbidita\11 pe parcursul anilor,
exprlrnat prin �irurjle dinamlce ale valorilor statjstlce: valori abso­
lute, indlcele intensiv, indicele demonstraliv (vezl compartlmentul
4.2. lndici.ep/demiologlc:1):
110 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.b,

2) Reprezentarea dlnamica a morbidita\ii multianuale In diagrame.

Curba ob\inuta in urma lmprlmarii §irulul de valori este.informativa
§i reflecta evolu�a dinamicii morbidlta�I. cu condi\ia ca perioada de
analiza sa nu fie maf mica de 8-10 ani. In f.igura 19 este feprezen­
tatil drnamica morbidllatii pr in scarlatina In mun. C. In baza datelor
tabelului 2.
3) Determinarea tendin;ei dinam1ci1 mulhanuale a morbldita\il: cre§te­
re, stablllzare, diminuare.
Determinarea tendin\ei multianuale a morbidlta\1i se poate efectua 9i
prin medierea penoadefor (fig. 19, tab. 2), metoda mediei funecilnde (tab.
18, fig. 19) �i metoda p.Mratefor minime (fig 20, tab. 18).
Redresa�ea curbei mufttanuale prin metoda medlei lun&cande se
erectueaza prin calcularea mediel pentru fieca;e trel ani consecutlvi. Dac:a
ne intoarcem la tabelul nostru nr. 2 privitor la morbiditatea multianuala
prin scarlatinli pentru anii 1990-2005, luand in calcul indlcele intensiv1
vom ob\ine;
(37,96 + 34,50 + 21,99): 3 = 94,45: 3 =31,48.
,s

10

0
ll'l90 l!J.!U l.9-gl 11,'93 1994 l99S 1996 19!i7 .1998 i:999 :Woo 1DOJ -200). 2C03 iOQ,; 2�0'$

Flg. 19. l:linamica1I tendln\a morbiditatii prln scarlatina ln mun. C.,

· in anii 1990- 2005 (1 - dina.mica morbldita\ii la 100 mli populatle;
2- tendln\a morbidita\11; 3 - media lunecand�; 4 - media anuala)

Cifra ob\inuta (31,48) reprezlnta numaruf r.edresat pentru primii trei

_ respunde anulul 1991, care va inlocui cifra 34,50.
ani �i \/a co
.
P.entru anul
trei (1992) prin acela�i calcul vom ob\1ne: (311, .50 -t 21,99 + 27,27): 3 =
83, 76 : 3 = 27,92, In continuare se calculeaza conform tabelului. Curba
rnultia(1u.ala redresata prin metoda mediei lune<:ande poate fi prezentata
in forma de grafic (tab, 18, fig. 19).
8az..ete me�i.dnei pnn doveti 111

[l__ fl
2l.O

Fig. 20. lnclden\a medie anuall prln scarlatina in dinamlca multianuala,

p·e perioacie

Tabelul 18
Redresarea §irului dinamic prin motoda medleril perloadelor ii. I
mediei lunecinde
Valorlle naturate .ale l�ldenio1 Valorfle lnc1dentei dupa redresare
Anii (100 mil p.opulali•} Mediarea perloadelor Media lunccanda
1990 37.96 37,95
1991 34.60 31,48
1992 21,99 30.43 27,92
1993 27,27 28, 97
1994 37.67 29,11
1995 22,39 24,60 25,65
1996 16.89 20,25
1.997 21,48 24,30
1998. 34,53 24.70
1999 18,09 22,83
2000 15,88 21.97 17,78
2001 19,39 17,22
2002 16,40 15,99
2003 15,20 24• ,48
2004 18.20 15,7 9 15.5.8
�� 13.35 13,36

O metoda mil exacti! de redresare a curbel multianuale este nivela­

rea $1rului in linle dreaptil prln metoda piitratelor minime, Aceasta me­
toda ofera posibilitatea de a determlna ataI tendinta morbidltil\ll, cat $i
tempoul de cre�tere sau scadere a moroldila�i.
Pentl'\J nlvelarea �il'\Jfui dinamic al v.alorilor morbldita\h mullianuale in
linie dreapta se fofose$1e formula: I,,�= Im,• + BX, unde
I,.� - valoarea teoretica a morbidita\lf pe linia dreapta calcufat;!i pentru
fiecare an;
I"'.,, - media aritmetica a nivelulul morbid�a�i In perioada ana · 1tzata;
 112 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

B - inteivalul calculat (ooeficlentul care lndica diferenta dlntre nivelul

calculat te.oretic al morbidita\lf in anii rnvecina�):
X - numere naturafe, inf.1\i$ale din mijlocvl §irulul anallz.at In ambele
direc!ii. In cazul cand numarul anilor este impar (de exemplu, 7), X este
ei<primat prin valorile -3, -2, -1, 0, +1, +2, +3, adlca valoarea de la mijloc
· es!e egala cu zero. C{md numarul anilor este par (de exemplu, 8), X este
exprlmat prin -7, -5, -3, •1, +1, +3, +5, +7. In acest caz toate crfrele sunt
lmpare. adica se iau peste o unitate, iar valorile celor douii cifre centrale
sunt de -1 �I + 1. Suma valonlor X totdeauna este egala cu zero.
VaJorile 1,,,,. �i B se calculeaza dupa formulele:
El !:I ·X
I 11\cJ=- -----lli!L ·, B -= _m.�1- unde;
n l:Xl .
1,.,. -
Valorile morbidi!i!1ii Tn �irul dinamlc:
n - numl!rul de elemenfe (parametrl) ale �irultJi dinamlc.

Tabelul 19
Matricea pentru calcularea tendin\oi prin scarlatina In dinamica multianuala
prin metod;,
. ·· -. piitratelo
. r minlme
Anil X I XI x• I I .,-1 IM .
1990 • 15 3 7,96 •569.•0 225 33,10 4.88
1991 ·13 34,60 -448.50 169 31,78 2.72
·1992 • 11 21.99 •241.89 121 30,46 - 8,47
1$93 ·9 27.27 -245.43 81 29,14 ·1.iJ7
1994 -1 3 7 .6 7 -263,69 49 27.82 9,85
1995 •5 22.39 •111.95 25 26,50 -4,11
1996 -3 16.89 -50,67 9 26,18 -8,29'
1997 •1 21.48 ,21,48 1 23,86 -2,38
1998 +1 .34.53 +34.53 1 22,54 +l1,99
1999 +3 18,09 +64,27 9 21 ,22 -3,13
2000 +5 1.5.88 +79.40 25 19.90 ·4.02
2001 +7 19,39 +135.73' 49 18,58 0,81
2002 +9 16.40 +147;60 81 17.26 -0,86
2003 + 11 15,20 -+' 167.20 121 1!>,9' ,o.74
2004 +13 18,20 +236;60 169 14,62 3.58
2005 + 15 13;36 +200,40 225 13.30 0.06
Le 16. r.,= 0 r.,,.,
= 371.2 r_xl=•-897;28 P'= 1350 r.a·=J3, 87
r.a·•JJ,87

Nlvelarea pe llnie dreapta poate Ii determlnati!i In .baza acelula�I

exemplu cu scarla.tl na (tab. 2), foloslnd valorile morbiditatil multlanuale la
1ob niii populatle,
Pentru determlnarea valorii 1,.,, este necesar de a calcula cinci su1T1e:
4, L, LI..., , IXl,., 1 �i LX', dupa cum urmeaza In tabelul 19. In exemplul
Si;tzele medicine, prin dovezl 113

noslru numtirul de ani es\e par= 16.

Pornlnd de la sumele calculate, determinl!m 1,,.. . §i B.
3 71.2 + "897,28
l. ,,d = --=, 13,2; B - 0,66 .
6 1360,0
Apoi calculam valorile �irului re"dresat (1,...):
u. 1990 23,2+(-0,66 · -15) = 23,2+ 9,90 = 33,10
"· 1991 23,2 + (-0. 6 6 · -13) =23,2+ 8,58 = 31, 7 8
u. 1992 23,2 + (-0,66 · ·11) = 23,2+ 7,26 = 30. 46
a. 1993 23,2 + (-0,66 · -9): 23,2 + 5,94 =29.14
a. 1994 23,2 + (-0,66 • -7) = 23,2+ 4,62 = 27,82
a. 1995 23) + (-0,66· • -5) = 23,2+ 3,30 = 26,50
•. 199 6 23,2+(-0, 66 · -3)=23,2+ 1,98=25,18
n. 1997 23,2 + (-0,66 · -1) =23,2+ 0,66 = 23,86-
"- 1998 23,2+(-0, 6 6 · +1) =23,2- 0,66 = 22,54
"· 1999 23,2+ (-0,66 · +3) = 23.2-1,98 = 21,22
"· 2000 23,2 + (-0,66 · +5j = 23,2 - 3,30 =19,90
a. 2001 23,2 + (·0,66 · +-7)" 23,2 � 4,62 = 18,58
fl. 2002 .23,2+ (-0,66 • +9)=23,2 - 5.� = 11,.20
u. 2003 23,2 + (-0,6 6 · +11) = 23;2 - 7,26 =15,94
fl. 2004 . 23,2 + (•0,66 • +13) = 23,2 - 8,58 = 14,62
a. 2005 23,2 + (·0,66 ·+1.5) = 23,2 - 9,90 = 13,30
A�adar, am ob�nut o - serie de valori teoretice, in cazul dat descres­
cande, de la 33, 10 pana la 13,30, care se aran).eaza pe grafic lnlr-o llnie
dreapta ce reflectil tendln\a morbidi�_\ii exprimata In lndici intensivl la 100
mil popula\le (fig. 19).
Aptecierea veridlcitajll diferentelor dintre nivelul teoretic al morbidita\ii
fn primul �i ultimul an se bazeaza pe caloularea crlteriului ,,t".
Penlru simpiificarea construiril graficulul (in cazul cand calculul este
efectuat corect) este suficient sa fie unite punciele valorilor lul 1,.., ob\inut
pentru primul §i ullimul an. in cazul nostru, iridicl neordinari In �irul tlinamic
nu se observa, iar tendln\a morbiditri\il .poarta un caract'er de dlminuare.
Tempoul medlu anua/ (T,.), sau viteza de diminuare, va constltul
diferen\a dintre dou;� valori teoretlce veclne:. 33,iO (a.1990) - 31, 7 8 (a.
1991) = 1,32.
Tempoul anual al tendin\ei liniare poate fi calculat iii du� formula:
I _.!!= I�--T"lr:::a/ N - 1, unde
I �., - lndicele teoretic -al morbidita\il pentru prlmul an;
1",.,,.- lnoicele teoretlc al morbidita\h pentru ultimul an:
N - durata perioadei de studil,1 In anf.
Ex. 3-3,10-13,30 /16.- 1 = 19,6/15 = 1,32.
114 EPIDEMIOLOOIE GENERAi.A

Tempoul absolut (T.J - diferen\a dlntre valorlle teoretlce ale prlmului

�i ultimului an de dimlnuare a morbidita\il prin scarlatinll pentru perioada
studiata - va constitui: 3"3•, 1 O (a. 1990) - 13,30 (a. 2005) = 19, 8 c;azuri la
100 mii popula�e. A�adar, riscul popula\iei mun. C. de a contraeta s.carla­
tina s-a mi�orat In 16 ani cu 18,8 cazurl la 100 mil popula\ie.
In continuare putem cafcula tempoul mediu anual de diminuare a
morbiditalii fn procente, conform formulei:
B • 0,66 .
T,.,. = � X 100 -�c-c- >C 100 = - 2,84 0)q
[M••• 23,2
A§adar, In cazul nostru tendin\a de diminuare a morbidita\ii prin scar­
latfna In perioada studiata spore�te cu 2,84 % anual,
Pentru aprecierea · tendln\ei poate fi folosita grada�a propusa de V.D.
Beleakov (1981 ):
-de la 0 pllna fa 1 % morbiditatea este apreciata ca stablla;
- de la 1, 1 pana la 5 % tendln\a este moderata;
-mai mult de 5 % tendin\a es\e pronun\ata.
Esfe important, de asemenea, ca la caJcularea indicifor teoretici la in•
ceput �a se eyalu.eze �irul valorilor morbidllil!ii reaJe Jn vederea identifica;
ril a�a-numitor indicl neordinari, mllrimi care nu sunl caracteristice pentru
�irul dat, adicil marimi neobi�nuit de marl sau neobi�nuit de mici pentru
maladia respectiva, Prezenia ml!lrimilor neordinare. de reguh!I, schimba
esen\ial indictt tendin\ei, care conduce la evaluarea incorecta a tendin\eL
Deoarece.condi\iife de apari\le a indicilor neordinari sunt atlpice .pentru pe­
rioada analizata, la calcularea ind1cilor teoretici ai tendin\ei ei sunt inlocui\i
cu valo'rlle medii aritmetice ale �irulu1 arializat.
Important este ca llnra dreapta sa fie construita In a�a mod, ca suma
devierilor in sus �i rn jos de la linia tendln\eisa fie egaJa:
6 (delta)= 1,.. -1,.,,, Lt. ·=to· (vezi tabelul f9).
Exlsta �I alte metode de calculare a tempoului de cre�tere sau scade­
re a morbidiUi\ii (G. Obreia, N. Opopol , 2002).
4) Determinarea perJodicita!il morbidita�i sau oscila\iilor $irulul, fn di­
namica multianuala (procesul epidemic).
Aprecierea exacta a periodicita\O pciate fi ob\inuta numai prin folo­
s1rea unor metode statistice destul de complicate· (autocorelarea, ana­
liza spectrah�). Totu�i. rezultate satisMcatoare pot fr ob\inute �i rn urma
apreclerii vizuale a materialelor expu.se in grafic. in aceste cazuri se.
iau rn consideia�e majo.rarile �I scaderile nivelului morbidit.'l\iL lnteNa•
lele dintre doua maJorari sa . u scaderi ma>Cime-corespund duratei cicfulul
i
ep demic. In cazul cllnd aceste fenomene in evolutia morbiditl!\il se re­
peta un limp inqelungat, atunci cu o probabilitate mai mare putem vorbi
despre periodicltatea (ciclicitatea) dinamicii morbidita\ii. Daca revenim la
graficul nostru. de exempfu, privlnd dinamlca multlanuali:i a morbiditl!\li
Baze.te.medicine.1 prin dovezl 115

prin scarlatlnil (fig. 2), observam ca, de§i dinamica are o t endin\a d e
scad ere, totu§i, se observ11 U§0r .succesiunea ciclurilor, termenul lnce­
putului §i finlsarli ciolului, durata perloadei de asce·nsiune §i a perioadel
de scadere a fazelor cicllce.
A§adar, In urma analizei .graficului dat, putem constata c1I Tn dinamica
morbiditil�i prln scar1atin'ii· in mun. C., in per1oada anallzata (16 ani), au
avut loc cinci ciclurl succesive cu patru perioade de cre§tere $i cinci peri­
oade de scildere a morbiditl!lii, cu succederea anilor de inciden\11 maxima
(1990, 1994, 1998, 20 01, 2004) $i scadere maxima (1992, 1996, 200.0.
2003), cu o periodicitate de 2-3 ani.
Este neoesar de a evalua §I amplitudinea clclulul - dif eren\a dintre
indicii anilor cu cre§tere maximil §i ai anllor cu sci!id ere maxima. Se de o­
· sebesc d!)Ua tipuri de amplltudinl: atnplitudinea de ascensiune §i ampJ,.
tudinea de scildere. Oaoa indicii amplitudlnilor de scM ere sunt mai mari
deci!lt al amplitudinii de crei;tere, se forme·aza tendin\a de diminuare a
morbiditil\ii; cu cat este mai mare dlferen\a dintre amplitudinl, cu ati!ll mai
mare es!e viteza de dlminuare a morbidlt11\il §I, lnvers, dacil majoritatea
amplltudinllor de cre§lere este mai mare decat a celor de scadere, se for·
meaza tendln\a de cre§tere a morbidita�l.
Concluzia ref eritoare la prezen\a clcliclt11\ii In dinamica multianuala
a morbidita\ii poate fi argumentata prin aprec;;iere.a veridicltfl\n diferen\el
dintre \ndicii maximi ai amp1itudinilor de cre$ter.e �i scildere a morbidita\ii.
ln acest · scop, trebuie calculata eroarea medle, intervalele de lncr edere §i
crlteriul L
Exprlmarea ciclicM\ii · in dinamica multianual11 poat e fi apreciata �i in
procent e prin calcularea cotei diferef)fei lndicilor dupa fotmula:
I -I
COi = ' 'x 100. unde:
1I
I 1 $1 I, - indicli int enslvi com para�. Orept I, se ia indl�le mai mare._
i
ln exemplul nostru, cola . d feren\el indicilor pentru anii 1992 �i 1994
(tab. 19) va constltul,
COi = (37,67-21,99)/37,-67 x 100 = 41,62 %, iar pentru anli 2003 �i
2004
COi = (18,20-15,20)/18,20 x 100 = 16,48 %.
Exprimarea cicliclta\TI, In baza calculului cotelor diferen\ei indicilor, se
i
est meaza conform urmatoare1 scari de evaluare:
• In cazul rn care cota diferen\ei majorita\ii lndicilor in anii de cre�tere
sau sci!dere maxima a·morbiditilpi nu depil§e§.te 10%, atunci osci­
la\iile lndfcilor morbidltil\ii sun! apreciate ca nelnsemnate;
• In cazul fn · care cota diferen\ei indlcilor morbidita�I In anil de
maxima cre§tere �I scadere anterioar e se gase§te in limltele
1 0,1 $i 20%; oscila\iil e s� consider!\ ca moderate, ceea ce, din
116 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A'

pun.ct de vedere epidemlolog1c, corespunde di· feren\ei moderate

a ac\iunii unor tactorf de rise In a•nii de cre�tere §i scadere a
morbidlta\ii;
• In cazul in care cota diferentei majorlta�I indicilor In anii de maxima
cre�ere sau soadere a morbidita�i depa$�te 20%, osclla\iile sunt
apreciate ca pronun\3te $1, din punct de vedere epidemiolog1c,. sunt
determinate de diferenja ·Tn ac\iunea unor factor i de rise la incepa­

,1
tul ampUtudlnii de crestere, sau, invers, de scadere a morbldita\ii.
Exprimarea osclla\iilor poate fi aprecia� cu ajutorul indicilor de ra­
port, adica prin calcufarea raportului dintre indlcli maximi ai amplltudlnilor
de cre�tere sau scadere a morbldita\li (l/1,).
in exempluf nostru raportuf indicllor va constitui:
- pentru anii 1992 �i 1994 = 33,67/21,99 = 1,7 (ori)
- pentru anli 2003 $i 2004 = 18,20/1.5,2.0 = 1,20 (on).
5) Efectuarea pronosticulul morbidita\il pentru anuf viitor.
Metoda prognozarii morbidita\ii pentru anul urmator este strans fe­
gata de estimarea tendin\el l)i perlodicltatii. Niveful mediu de pronoslfc
pentru anuf viitor poate fi determlnat prin continuarea calculefor qe redre­
sare a $irului dinamic prin metoda patratelor mlnlm.e sau. §i mai usor. prin
prelunglrea dreptei tendin\ei pana la verticala anulu1 viitor. Totodata, este
Important de a determlna nu numal valorile medii prognoiabile. cl� llmi­
tele de control, dependente de ciclicltatea procesufui epidemic.
Luand ca ba.za exemplul precedent, pronosticul morbidi.ta\ii prin scar-
latina in m. C. pentru a. 2006 se va cralcula fn felul urm'ator:
I.,.,,_ (a,2006) =I '"•' + BX= 23,2 + (-0,66 • +16) = 12.64%..,.,,
ciJ limitele de control:
r_ (a.2006),,,., = 12,64 + 2,11 (t.'m.,) = 14,75%...
1,,,,, {a.2006)m,. = 12,64 - 2,11 (6-m,. ) = 1 0.53%.,.

6) Estlmarea indicelui morbiditalii.

i
Ex sUI doua modallta\i de estimare a mdicelui morbidita\ii pentru un
·an In siarte sau In anul de raport:
compararea cu fndicii morbiditaYi in trecut pentru acela�i terltoriu;
- compararea cu indicii morbidltaiii in maladia respectiva inregistra\i
in alte teritorii.
Estimarea lndlcelul morbidita\ii unul an in parte se efectue11za prln:
oompararea indic.elul morbidlta\il acestul an cu indicel.e medlu al morbi­
dlta!ii multianuale, indicelul morbldiUl\ 1i rn ahul (anil) precedent, valoarea
calculata a(lterior pentru prognoza morbidM\ii acestui an.
Mai corecta este metoda ·ile estfmare a 1ndlcelui morb1dit!i�i Tn anul
de raport (curent) prin comparare cu rezultatele anterioare ale studierii
dinamicii multianuale (anul trecut).
Baz:ele rried1cinei prln dovezi 117

Pentru aceasta este nec;esar de a compara indicele morbi di\a\ij cu

llmitele prognozate In anul trec;ul Daca indlcele morbiditl!�i in anul · de
raport nu lntrece llmitele pro9nozate, se poate trage concluzla ca- caracte­
ristlcile din•am ieii multianuale a morbidi ta\ii, deplstate anterior, nu au sufe­
ril schimbl!ri esen\lale �i . prin urmare, nici dinamica factorllor de rise nu a
avut schi mbarl esen\lale. fn caz contrar, daca ind1cele morbidita\il in anul
de raport depa�e�te limitele prognozate, atunci se poate concluziona ca
sltua\la nu corespunde celei anterioare. ceea ce inseamna ca In anul de
raport au lntervenit sctiimblir i esentiale �i In activitate·a factorilor de rise.
Totodata, trebuie de luat in eonSid�ra\i e �i faP.tul ca asupra necorespun­
derii valorilor reale �i prognosticate ale morbidita\ii pot lnftuen\a �i schlm­
barlle ce pot intervenl in calita.tea dep[starii, diagnosticarii, inregistrllrii �I
eviden\ei bolnavllor.
La eompararea i ndicelui m orbidita\ii in terltorlul studia.t cu lndicele
morbidita\ii fn alte teritor il adm inistrative este imp.ortant sa fre selectate
teritorii cu indici maxim! �I minlm1 de morbiditate pentru perioada data,
A�adar, descrierea dinamicii morbiditl!\il multianuale constll din mai
multe eiape, flee.are dlntre care include studierea �i descrierea detallala a
indlcilor anului prin calculele respective, c.onstruirea 9ralleelor, determina­
rea perioadel de rise. formularea concluziilor.

8.1.1.4,2. Analiza morbid/ta/ii in dinamlca anuala

Analiza morbidita\ii in dlna mica anuala este un com partiment foar­
te important al analizei ep1demiologice retrospective, deoarece prin
acest studlu sunt determi nate atat evolu\ia anuala, cat �I particulari­
ta\ile sez . oniere - perioaoa anului cu lnci den\a crescutl!, adlca , tim ­
pul Ile rise" in maladla respectiva, precum �i factorii (naturall, sociali,
antropurgicl) c;are influen\eaz1l intensiflcarea tmbolnav1rllor In diferite
perioade ale anuiul.
Pentru ealcularea sezonalita�l este necesara distribuirea cazurilor de
lmbolnavi ri rn perioada studiatll (an, anl, perioada epidemica sau invers)
pe lunlle anului; conform tabel�lul 20. Mai. infal se inscrlu datele naturale,
i
°iar mai apoi se lntroduc datele calculelor diferitor fndfci anuali al morb dl­
ta\ii. in tabelul dat sunt prezentate distribu\la morbldita!li pe lunlle · anulul
�1 calculele respective pe m odelul leptospiroz�lor. Sezonalltatea poate fi
determinata utllizand valorile absolute.ale-meiden\ei. insil mai reu�ita esie
util izarea lndicilor extensivi sau lntensivi, care se calculeazl\ c;onforrn for­
mulelor tradi�onale pe.ntru fiecare luna In parte �i reflectA cota-parte a
fiecarei luni In fne itlen\a anualll sau intensitatea fenomenului in fieeare
luna a anului.
118 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

TabellJI 20
Dlstrlbufia morbldlti!ll prin laptosplroze hi Republica Moldova
pe lunlle anulul (perioada 1993- 2010)
lndlcll Lunile anulul
Total
I II Ill IV V VI VII VIII IX )( XI XII
Abs, 11 6 7 12 16 26 •65 98 82 62 38 15 438
% 2,51 1,36 1,60 2,74 3.65 $,94 14,84 22,37 18+ 72 14,15 8, 67 J,42 10.0,0
NumBr
me.dlu 0,35 0,21 0,22 0:40 0,52 0,87 2.10 3,16 2,73 2,00 1,27 0,48 1,19
cazuri zi
lndicele
varia�e.i 29.4 17.6 \8,5 33,6 43.7 73,1 176.4 265,5 229,4 168,D 106,7 40,3·
sezoniere
Media
abs = 36,5; % - 8,33,
lvr:111n·a

Deoarece lunlle anului dupa numarul de zile sunt diferite. fn determi­

narea sezonallta\H mai obiecUv este considerat indicele varlafiel. se%0nl­
ere (IVS), care reprezinia raportul dlntre num�rul mediu de cazurilzi (In
luna concreta) Claire num�rul c�uri/zl pe an, fnmuf�t cu 100, exprimat In
procente. IVS se calculeaza dupa formula;
t:azuri/2:i, luna
IVS = rit. x 100
nr. COi1uilzi, cm
Pornind de la datele prezeniate in tabelul 20, IVS pentru luna ianuarie
va constltul:
: O.J5x I 00 =
IVS 29 4 o/c
0
1,19
t

Pentru demonstrarea grafidl a dlnamicii anuale (sezonalita\ii) se folo­

sesc de obicel diagramele liniara �i .polara. Spre exemplu, Tn fig. 21 �i fig. 22
este r,irezentatli grafic dislribulia lunara a morbidit�lil prin leptospiroze prin
diagtamele liniara �i polara, reie�ind din indicfi extensivi p·rezenta\i in tab. 20, ,
Pentru compa·ra\ie, II) fig. 23 �I fig. 24 sunt prezentate dlagramele lini­
ara �i polara ale morbiditil)ii anuale prin tireotoxicoza In Republica Moldo­
va (anll 2005 - 21l10), pentru care nu este exprimata sezonalitatea, adica
distribuµa morbidita\ii pe luni,le anului este aproxunativ aceea�i.
fn acela§i scop poate fl folosita �i metoda de prezentare grafica a
sezonalitil\ii prin repartizare sub forma de diagrama sectorial-potara [ 13}.
unde nu raza. ca fn exemptul precedent, ci suprafata fiecarul sector trebu­
ie sa corespunda indicelu.i morbidita\ii In luna corespunzatoare. In acest
caz raza sectorului se calculeaza dupa formula;

R' =�-{.ii
Iii'
' .
' unde
BaUle medicine, prin doverl 119

'•
JO
?5 �

'.!O
lS •
1 f\'

111 I
5 •
0 --•-,- ---;-
I II 1U I\' \' ,, W 1111 r.< 'X- :,.1 Xll

l11nHe n.nulni
1 - dinamica anuala; 2 - media anuala.
Fig, 21. Sezonalltatea morbidlta\ii Fig. 22. Sezonalltatea
prin laptosplroze in R. Moldova, anil morbldita\ii prin leptospiroze in
1993-2010 (dlagrama linlara) R. Moldova, anii 1993-2010
(diagrama polara)

!Yo
25

20

IS

,J !I
10
I

I.
I

0
I
_I
II Ill IV V VI. VIIVIJI IX X XI XII
v,n
lwnlc 11ouh11
Vil

Fig. 23. Oinamlca anualli a morbidlta\ii Fig. 24. Olstrlbu\la anuala

prin tireotoxicoza in R. Moldova, a. morbidita\ii prin tireotoxlco:zi in
anii 2005 - 201 O (diagram a llniara) R. Moldova, anii 2005- 2010
(dlagrama polara)
R, - raza sectorului;
R0 - r;iza cerculul;
a. - indicele mediu lunar,
a -indlcele morbidit.1\ii pentru fiecare lunll fn parte. In soopul apreci­
erii mlirimfl cre$1eril sezoni'ere �i lntensitll@ pot Ii folosl\l: lndicele sezonier,
coeficientul sezonier $i indicele majorarii sezoniere.
lndicefe sezonierreprezinta raportul dintre numi!rul de cazuri in !uni•
le de cre�tere sezoniera fa\a de celelalte !uni ale anului. Lunl de cre$\ere
120 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

sunt conslderate lunite cu un numar de cai:uri mar mare decat eel mediu
lunar. In cazul nostru (tab. 20) media lunarli va consOtui; 438 : 12 = 36,5
cazuri sau 100 : 12 = 8, 33%. din morbiditatea anualli.
Lunile Cll inciden\11 orescuta pot fi U§Or determinate if .prin tragerea
llniei drepte a mediei lunare pe gi'aficul dinamicii anuale liniare (fig. -i1).
Lunlle ce depa�esc media. anuala reprezinta lunile cu intensitate ores­
cuta, adicil sezoniere. Din exemplul nostru relese cil indicele sezor.iier
c9nstituie: 345: 93 = 3,7. �adar, numai In 5 luni sezoniere (Iulie, august,
septembrie, octombrie �i noiembrle) se lnregistreaza de 3,7 or i mai multe
cazuri de lmboln:!lvJri prih leptospiroze decat In celelalte 7 luol ale anului,
cazurile inditand ,timpul de rise· in maladia respectMt
Coeficientul sezonier reprezintil raportul dintte numarul de ca;zuri
In lunile de creitere ii numilrul total de cazuri pe an: el se exprimil in
procente:
345/438 • 100 = 78, 76 %.
lndlce/e c�terii sezonlere reprezinta c;ota-parte a lmbolnavirllor
In limita de cre�tere, apilrute ca rezultat al ac. �unli ractorilor sezonieri. Se
calculeaz'a dup(! rorml!la:
A�B
8 • /11
s= I
::..=--- x 100, unde:
__,.,le.:A-111
S - indicele cre�terli sezoniere;
A- numilrul total de cazuri pe an: x
8 - num:!lrul de cazuri In lunile de cre�tere;
m - numarul lunilor de cre�tere.
Folosind datele din exemplul nostru, vom obpne:
J j 438-NS .
4 5
S=
'J-;% X 100 = 63,6 %.

Din exemplul respectiv reiese oil 63,6 % din cazurile de imbolnaviri

prin leptospTroze au apl!rut ca urmare a ac\junn factorilor sezonIeri.
A�adar, estlmarea dinamicii anuale a morbidita!fi permite determina­
rea datel lnceputului -�i sfa�ituluf cr�terii sezonlere a morbldita\ii, a (lu­
ratei perioadel de cre�ere sezoniera a morbidita\ii �i calculare·a indicilor
sezonieri.
In funqie de scopul analizei. sezonaiitatea poate ff sludiata pentru
fieoare an in parte, pentru o perioada mai mare de anl (cee,i ce este
mai obiectiv.. adica rezuliatele. vor fi mal verfdice) �l pentru diferite situa\ii
(eruppi, cazuri sporadice, medlu de traf etc.). Pentru obiectivitatea datelor,
sezonalitatea ttebule studiata reie�ind din·data fmbolnavirii. �i nu din data
fmegistrl!ril.
Baze!e medicine! prin dovazl 121

8.1.1.4.3. Analiza dfs.trfbutf.el geografice (spafiale) a morbidltiifll

Aceasta lnseamna distribu�a morbiditatii pe teritorii administrative
sau geografice, care se deosebesc atat prih intensilatea (nivelul) morbidl­
tlilii, cat �i prin condi!iile de forrnare a morbiditll�i. de unde �i denumlrea
,epldemiologia geografiM".
In mi!!sura In care diferite teritoril se deosebesc prin caracteristicl de­
mografice, social-economice �i geografice (naturale), In aceeai;l masura
manifestl!rite morbidita\ii printr-o maladie sau alta sun\ dlferite.
Estlmarea distribujiei teritoria.le a morbidiU!lii perrnite de a determina
sltua\la epiderniogeni!! ln terltoriu, de a o compara cu alte teritoril, de a
determina .teritoriul de rise", iar prln metodele analitice de a stabili factoril
de rise (naturali. soclalf, antropurgici), de a rnodela procesul de formare a
morbidita\ii (procesul epidemic) �l de. a pronostica situa\ia urmatoare.
La prima etapa are Joe distnbu�a morbidita�i in teritorille studiate, calcu­
larea indlcilor caracteristici pentru estimarea distribu�ei teritoriale �i lnsclierea
lorln tatiel, care poate sa con\ini!! dlferite forme (ex.-model tab. 21).

Tabelul 21
Olstrtbutia teritorlali a morbiditA�i prln ' anii
Aria Numind Morbidlbltea .. Af\i

� •I
·Oenumlrea terltorfu-
terftoriulul
popula- date la 100000 la1 kmr-• lndlcl
lul absolute populatle statlaticl

• In ora�e ca sublect teritolial pot fl con.side,rate,91 �rltorille deservite de policlintcf sau

de cent,ele medlcllor de famllle.
0
Mol'b)ditate:a poale -fi pr&zentafi\ pe un singur an, in dlri.amica multianua14 ·&au pe.
peooade.
�· Calcu larea 1niensillllli mort>idltl!N In funqle de aria lerltoriului (la I km') este nece­
urA.rn ma1a·diile depende.nte de fa.ctorll naturali.

in urma analizel informa\lel din label se constata;

• prezen1a sau lipsa morbidita\ii lnir-un teriloriu sau altul;
• teriton71e �u morblditate relativ mai lnalta In cornpara\ie cu alte teri­
torii sau cu un alt indice medlu de cornpara\ie;
• teritoriile ct,J morbiditate joasa;
• teritorllle de rise - teritoriile cu nivel de morbiditate esen\laf mai
mare (veridic sub aspect statistic) In compara\ie cu alle teritorll.
Pentru determlnarea veridicitll\ii dlferen\el lndlcilor de rnorbiditate
In diferite ter itorii se folo�te metoda Student (criteriul t);
• evolu\ia morbidita\ii multianuale in diferite teritorii, In special In te­
ritoriile cu rise;
• c.ompararea nivelului morbiditatii cu alte teritoril:
122 EPIOEMl0L0GiE GENERA!.A

• construtrea cartogramelor - reprezentarea morbidita\ii pe harta

ou indlcarea cazurllor sau a lntensita\il morbidltllpi, Prin reprezen­
tarea- topografica pot r1 slabllrte vlzual teriforille cu nsc sporit (fig.
25), schlmbarlle In situa\la epidemlogena spa\lala in tlmp (fig. 25,
26), relaVlle dlntre sursa, locul�I condiplie de contaml11are (fig. 27,
28) etc. De exemplu, In ultimele doua flguri se observa, u�or coin­
ciden1<1 dinlre intensltatea morblditl!VI prin leptospiro.ze. provoc;11�
de L gr/pporyphollfl in popula�a Republloli Moldova�• lntensltatea
portaj\Jfui de an�corpl fata de I.. grippolyphosa la microtine - sursa
pnncipaUl de L gnppotyphosa in naturil:
exprimarea Ipoteze1 pnvltor la cauzele dtstribuliei neuniforma a
morb1ditath dupa principiul teritorial. Rele1$ind din exernplul de IT)ai
sus ipoteza consta In faptul ca In teritoriul Republlcll Moldova, mai
cu seama iri zona de nord, aclionem rocare naturale ii.e lepto­
splroza, al -cl!ror rezervor al agentulul cauzal, L grippo(yphosa,
II constitule microtmeie, Pentru confinnarea acestei ipotez,e este
necesara efectuarea in continuare a douil tipurl de studll: anallt ,­
ce-corela�onale �I mlcrobiologicEl - depist;irea a9en.tuluI cauzal L.
grlppotyphosa.

,..

,cl
·•.. �·-?!:
l•·""--

.. :.�
1956-1965 196o-197S 1976-19&5

Fig. 25, lnlensi�tea procesului episodic prln atrax

cazuri de imbolnJ\llri la 100 k11>'), anll 1956-1985, pc perioade,
(nr.
1n func�e de zona teritoriala: 1 - Nord, 2 - Centru, 3 - Sud, 4 - Sud-Est
(V. Pris,foaru, 1990)
l3ozele modfcllllli prin doVetl 123

1950-195'1 1950-1950 1961-1970

Fig, �6. lntensltatea proci,sulul episodic prin leptosplroze

In randul anlmalelor agrleole in R. Moldova (nr. cazurl de lmbolnovlrl
la 100 km7 ), anll 1950-1970, pc pcrloade, (V. Prldcaru, 1993)

.
I
LegondA ,t.
<O,I
o, 1· 1
1, 1-3
��.fi. <0,1
0,1-1

3,1•5 /�
5,1-10
�·.·.,...' 2,1-3

>10,1
..,
tt,
3,1-4

filg. 27, lntonsit;itea procesulul epi­ Fig. 28. lntonsltatea procesulul

sodlc In randul rozaloarelor prin
L, grjppotyphosa in R. Moldova,
anli 1981-1986 1•1. probe seropoziti­
ve din numarul do ,rozlltoare1nves­
ligato) (V. Prlsacaru, 1993)
ep_isodic prJr , L grlppotyphosa
In R, Moldova, anil 1981-1986 (nr,
cawri de lrnbolnaviri la 100 km')
(V. Pridc,aru, 1993)

ln prachca se deosebesc dolla modalit"l!P prlnclpale de reprezenta­

re topografica a morbldltil\1i: cal'togtame �i oartodiagrame. Cartograma
reprezlnla o harUi geograficll schematica, pe care datele privind mor­
biditatea se noteaz� prln t,a�urare cu linlu\e sau culorl de dlferit1! den­
sitate, sau prin puncte (In cazul cand morbidltatea poarta un caracter
sporadic).
124 EPIDEM_IOLOGIE GENERAi.A

Pe cartodiagrame rn calitate d·e semne picturale se . folosesc diferite

tipuri de. diagrame, care ofera posibilitatea de a reflecta topografic lnfor­
ma\ia mai complexii.
Actualmente, tehnica fnformaponal� ·permite de a utiliza �I mai eficl­
ent metoda topografidi In studiile epldemiologice §i in practlca de supra­
veghere epldemiologica a morbidlt�\ii. Cartografierea §i supravegherea
epidemiologlca prin sisteme de informare geografica (SIG - sistem de
fnformare bazat pe variabile geografice $i care permite utillzatoruJui �
studieze, sa vlwallzeze �i sa analizeze cu u�urin\a datele sau informa!iile
la nlvel spajlal sau geografic) facillteaza nu numai partea tetmica de rea­
llzare a acestui tip de analiza, urmarirea distribu\iel §i raspan!llril maladl•
ilor (mort>idlta1ii) In spa\iu, dar �i compararea geograftca standardizatl!i �i
convergen\i3 acestor date cu datele demografice, de mediu, ale sistemului
sanitar etc. cu stabllirea unor corela\il spa�ale fntre potenJialii factori de
rise $1 apari\ia bolllor, Cu ajutorul SIG se poate prognostlca shuaJja eplde­
m1ogena.

8.1.1.4.4. Determlnarea gr1,1pelor de rl$C

Acest GOmpartiment al analizei epidemiologice retrospective (clasice)
se refera la anallza caracteristicllor ce \in de persoana sau popula\ia-gaz­
da In bolile lnfecVoase, sub toate aspectele (vezi comp. 'Studii descriptive
populafionale").
Conform principiulul de eterogenitate a popula\iilor, indivizil In cadrul
unei populajli sunt diferlti. Totu�i. dupa unele semne, ei pot fi grupa\i rn
funcVe de rasa, sex, varsta. medlul de trai, ocupa�e. susceptibilitate etc.
Deoarece atilt 9.radul de susceptibilitale, cat $1 condi\lile de contaminare,
diagnosticare, tratament etc. difera in diverse grupe de popula\ie. decl �I
riscul de dezvoltare a unei boJI va ti diferit, respectiv, nivelul de morbiditate
in aces!e grupe va fi de asemenea diferit.
De exemplu, popula!ia poate fi lmpar\ita In cop1l �i maturl. Copiii, in
legatura cu imunitatea scazuta �i susceptlbllitatea inalta. constitule gru­
pul de popula\ie cu potenpal inalt de a dezvolta boll infecjioase acute, In
schimb, maturii, In special varstnicll, in legatura cu doMndirea lmunita\ii,
dar �i cu expunerea la factori nocivl in diferite condi\ii de activitate pe
patcursul vle\il var dezvQlta mai frecvent patologii cronic.e sau alt tip de
patologii (fig. 29).

Totodat.a, In interlorul grupului in func\le de diferite varia\ii biologlo. e �i

sociale, riscul de dezvoltare a unel boli este diferit. De exemplu. coplii, din
punct de vedere epidemiologlc. pot fi diferen�a\i dupa:
• varsll'l (0 - 1 ani, 1 - 2 ani, 3 - 6 ani, 7 - 14 ani. 15 - 18 ani);
• sex:
8azetemedidne i prin do:vezi 125

120,
100 94.6S
80
�n
40
20 -IO;'!A
�-i -
�copii 01.\dul�

Fig. 29. Distribu\la comparativa a morbiditaVi prln scarlatina (1) ol

leptospiroze (2) In grupul de·copil de 10-17 ani �i de. adulp,
anll 1998 - 2009.

• indicatorii de frecventare a institu�llor pentru copil (cre�e. gradlnite,

�coli);
• mediul de trai;
• gradul de resJ)E!ctare a calendarulul de vaccinari (s_ tafutul vaccinal)
etc.
Scopul analizei acestul compartlment este de a detemiina cihe �In
popula\ia respective dezvolta boa.la, gradul de ev,olu\le a bolii In diferite
grupurl 91, In cele din urma. de a stabili grupurile de rise.
Anallza morbid/ta/ii in func/ie de grupu,i/e de varsffl
Grupurile de varsta sun\ determinate rn · functie de particularlta\ile
epidemiologlce ale maladiei. lnforma\ia acumulata conform grupurilor de
varsta· stabilite se !nscrie In label ('ca model vezl tabelul 22).
Tabelul 22
Morbidltatea prin .................... ln func!Je de grupurile de varsti
Grupul de vlrstli lndlcll statistici Anii Tomi M±m
abo

Q-1 anl indicele lnteri.s1v

abs
%
2-3anl indicele intensTv

abs
Total %
lndlce!e intenSW

Oupa calcularea indlcilor de morbiditate in gruP,urile de varsta, care

de asemenea se inscriu in tabelul respectiv, sunt determinate urmatoarele
legita\i:
 126 EPJDE"110LOGIE GENllRAI.A

• grupurile cu morbidltate redusa sau fara morbiditate;

• i}rupurile cu nlvel de morbiditate relatlv sporll In comparalie cu
prlmele grupurl sau In compara\ie cu asemenea grupun din alle
lerltoril;
• grupurile de rise cu morbidltate Tnalta, care depli�e�te media
generala $1 care, din punct de vedere -slatfstJc (conform crite­
rlulul t), depa�esc nivelul de morblditate Tnreglstrat In prlmele
doua grupuri;
• oompararea lndicllor morbldita�I in grupunle de varsta studiate cu
indicatorll din anh precedent! sau din alle teritoni;
• caractenstrca evolu\iel morb1dlt.'ijiI In grupurlle. respective In dina­
m,ca anuala �I multianuala
In unna stablliril leg1t.'i�lor sunt construlte graflce (ex. fig. 30 �i 31) �
formulate concluzille respective.
In acefa$I mod este anallzata morbidltatea In alte grupuri de popula\le,
rn func\le de sex, medlu de tral, ocupa\fe �i alte contirgente !le popufa\le
(copi,i nelnstitu\io�ahza1I, copii institu\fonaliza�, �colan, studenp, mvncitori
sau lunqionan, pensionari, �omerl etc.).

,;oo 1200 lU&.)

1)43
llo<I
1000
7(1Q

600 8olCl

O
I ) O 60<>
ol00 .1&1,8

-
lOO ,ob

I"'°
l<I
100 •1.1 I O
I
0 ' 0
b b�1 1• '"•n• > 1';.ri
, t�OJ.1
I
C
ll'I\V'l',1\l?nt11 1t�c, N('1,1,111 u110Nh,u1t!

Fig. 30. Incidents prfn shfgheloze In Fig. 31. lncideota prin shigheloie
mun. B pe grupuri de varsta in grupuf de rise (0-6 an/)
pe conlingonte

La caracterlstlcile ce �n de persoana sau gazda agentulu1 cauzal. In

bollle infec\10ase, se refer!! �i gradul de dezv.oltare- �1 manifestare a bolh.
Se calculeaza struetura lmbolnavinlor conform gradefor de dezvofIare a
bolil (lorme u�oare. medn, grave) �l evolu\ia lor In dinarnica mul�anualli
Sazele medicioei prin dovezl 127

(in func\ie de caz). Aceste date sunt lmportante atat din punctul de vedere
al planificarii necesarului de lntemari �i tratamen1, cat.�i din punct de ve­
dere epldemlologic, privitor la sursele de age.n\i patogeni.
0 deoseMa atenµe se acorda analizei formelor de manifestare a ca­
zurilor de lmbolnaviri. Aoest element este semnificativ pentru bollle lnfec\i•
oase, care pot'evolua In diferite torme: manifeste tiplce, manifeste atipice.
manl feste �terse �I n emanlfeste. In toate· cazurile, indiferent de forma de
manifestare. aces!e boli pot servi ca sursa de agen� patogeni. Este nece­
sar ae a estinia ponderea flec;!!rei manifestari In morbidltatea generala sau
specific;!! �\ sch1mbarile e11olutlve care au loc sub acest aspect, pe ·p aroursul
anllor, de regula, sub ac!lunea mijloacelor de tratament sau profilaxie. dar
�I prin schimbarile evolutive ale organismelor-gazd;!! atat la nivel fndividual,
c.llt �i popula\ionaL Oeseori este necesar de a anallza §i slmptomatologia
manifestarilor clinice In scopul optimizarii diagnosticulul precoce al bolil.
1n continuare rn bolile infec�oase este necesar de a studla structura
surselor de. agen\i patogenl. Acesl element. de asemenea, are o ,mpor­
tan\a epidemiologica deosebM, deoarece cunoa§terea surselor de agen\i
cauzali conduce la optimizarea mlisurllor de neutralizare.
Pentru analiza lnforma\fei cantitative privind sursele agen\llor cau2ali
i
In bolile infetj oase poate fi foloslt modelul tabelulul 23. .
Tatielul 23
Distribu\la lmbolnavlrilor In func\le de sursa de agen\J patogenl
B�n�vi Bo1na.v1 Boln&vi
cu fonni cu formi Reconva- Bolnavl
cu formi PurtAtorl Total
Anll tlpicil de !rusts de 111-aparentJ lescenti cronJcJ
manifestare manffestar•
·
abs %' abs ¾ abs ¾ abs '/4 abs 'lo abs % i11b5 o/,

Structura surselor de· agen!i patogeni poate fi studiata �I in func\ie de

dlferi(i factori: vaFsta. profesie, mediu de trai etc.
De men!ionat ell pentru obieot1vitate, conform fi�elor de ancheta e.pi­
dem iologlsa, la rnceput se· determina numarul �i cota-parte a cazurilor
de lmbolnavirl cu surse determinate �i nedeterminate, dupa care se face
analiza surselor de ager\� cauzall pomlnd de la cele determinate. Rezul­
tatele obtinute urmeata s� fie lnso\ite de gl'afice demonstrative. In baza
rezultatelor analizei se formuleaza o concluzie pr ivlnd sernhifica\ia diferi­
tor surse i:le agen� cauzali In dezvoltatea procesulul epidemic.
128 EPIDEMIOLOGiE GENERAi.A

8.1.1.4.5. Studierea cauzelor �i condi/filor deformare a morblditil/fl

Studlerea agenrllor cauzali in bolile infecrtoase
In bolile lnfec�ease, tot In cadrul analizel descriptive, o aten\ie deose,.
bita se acorda studierii structurii �i partloularita\ilor agentilor cauzall, adi�
determ1r\llril caracteristldlor populatiel microbiene, In calitate de a doua
componenta b iologica a prooesului epidemic.
In unna unel asemenea analize se constata urmatoarele:
i
• ponderea imbolnavirilor confirmate din puncl de vedere bacter o-
logic;
• structura agenplor cauzali;
• agen�I cauzall predomlnanp:
• agen\ii cauzali depista\i pentru prima data In tentorlul deservit, care
denota mai degraba lmportul unor noi tulpini de microorgaliisme;
• dlstribu\ia pe lunile anului a morbidila\ii maladlilor provpcate de di­
ferite specil de mlcroorganisme ca agen\i cauzali:
• proprieta\lle agen�lor cauzall rn func\ ie de:
- varianta.serologica sau biologicll;
- varianta coli\in;
- senslbilitate/rezistenta fa\a de antibioticce;
- , sensibilltale/rezisten\a fata de dezinfectante;
- senslbilitate fa\i! de diferi\l fag,;
- profilul plasmidic etc.
• detenninarea tulplnilor spitallce�ti in lnfec\iile nosocomiale:
• schimbarfle evolutive rn structura �i proprieta\ile biologice ale agen­
\ilor cauzali In dlnamica multlanuala:
i
• compararea structurii �i proprieta\ilor agen\ilor cauzall cu alte ter ­
toril sau lnstitutii etc.
Determinarea factorf/or de rise (bio/ogici, social/, antropµrgici,
comportamenta/1) in ma/ad/lie lnfecfioase $i neinfecfJoase
Factoril de rise Ia. nlvelul analizei descriptive s.e cdetem,lnll prin calcu­
larea lndlcllor extenslvl sau intensivi ai informa\iei cantitative ob\ inute prin
culegerea anamnezei epidemiologice sau prin fi�ele de ancheta -epide­
miologica, precum �i prin compararea sau supr-apunerea lnclden\er (pre­
vaten\e1, dupa caz) morbidita\ii prin'matadfa respectiv'a cu caracteristlcile
cantitative ale factorilor de rise �I oalcularea lndicilor extenslvi sau lnten­
sivi. in consecin\a se determini!i factora de rise poten\lali, se formuleaza
ipoteza, care mai apoi se verifi� prin studii analltfce.
Din calculele efectuate (de regula, se util1zeaza indlcele extensiv) se
stabile.sc:
• factoril sau condi�ile de transmitere a agen�lor cauzaJI;
• distribu\ i a lpr:
• priorltate<1 fac:torilor sau condi�ilor de transmitere:
8aze1Et medicir,el prin dovezi 129

• partlcularita\il e evolutive p e parcursul anului sau In dlnamica mul­

tianuala.
Verlflcarea lpotezelor privind /egatura .cauza-efect"
Urmatoarea etapa a analizel e pidemiologlce· r e trospective este stu­
diul analltlc sau verificarea ipot�elor. Prin realizarea acestui tip de studiu
ar e loc veriflcarea ipotezelor formulat e pe p arcursul etapei descriptive,
adica verificarea legllturilor dintre elementele determinate in cadrul ana­
lizei desc riptive �I cauz�le lor. sau legllturilor cau·za-efect, prin utlllzarea
metodelor atat de comparare (ex. fig. 32), corelare �i r e gresi e, cat �i de
masurare a asocierii dlntre expunere �1 boalll (vezi compartlmentele: studii
analltice . determlnarea riscului). Aleg erea tipului de studlu p eritru evalua­
rea r elaQei ,,expunere-efect" depinde de natura bolii, de tipul de expuner e
�i d e lnforma\l a disponibila. Aici se potrivesc bine studiil e epidemi ologice
,,c;az-m artor",
Anl.ime la ace asia et ap/:1 de anallzll pentru identificarea sau confir­
mar ea . factorllor det ermin. an\l al morbidita\il (procesului e pidemic) poate
ff utilizat/:1 cu succes lnfonma�a cantitatlva ref. eritoare la situal[a igienica a
localit.l\ ilof, institu\iilor, a surselor sau obiectelor de aprovizionare cu apll,
a lntreprinderilor de producere, prelucrare, pas1rare �I comerciallzare a
produselor alimentare; la situava lgienica a lnstitu\iilor �colare �i pre�cola­
re etc., informa�a referitoar e la rezultatele inve.stiga\illor de laboratof ale
sursetor de ap:'!, o biectelor �i produselor alimentare, mediului ins· titu\ional
(gr.'!dini\ e, �coll, spitale, orfelinate etc.), info nma\ia privfnd situa�a d emo­
grafica �i s"ocial-economicil, factorli naturali, antropurgici. comportamen­
tall, lmplementarea unor m�surl cardinale de prevenfre sau tratam ent.

---
patur a umana a popula\i ef etc.

30

1.5
/ \
20
/
15 /
10 /
5

/
/ ''
·•
0
�..-,( Ill IV V V, VII VUl lll. X )(I XII

·10

Fig. 32. Caracteristica comparatilla. a Jnciden\ei prin antrax la animalele

agricole (%) (1) ,1 factorii meteorologici . (temperatura aerului - •c (2)),
media multianual� (V. Prldcaru, 1990)
130 EPIDEI\IIOL0GJE GENERAi.A

In baza studiilor descriptive �I analitice poate fi formula! diagnostfcu/

epfdemfologic in patologla data cu constatarea atat a situa\iei epidemio­
gene, cat �i a factorilor determinan�.

8.1.1.4.6. Evafuarea eflcacltafii �; effclentei masurilor de prevenf­

re ti combatere
Un obiectiv important al analizel epidemfologice retrospective este
studierea eficacil<'i\ii �i eficientei masurlior de interven\le 7ntreprinse in
prevenfrea �i combaterea maladiilor i· n perioada care a pr.ecedat studiul.
Obie_ctivele analizei la acest compartiment sunt de a determina:
1. Calitataa masurflor de lnterven\ie lntreprir:1se. Criteriile de estimare
a calltatii pot fi:
- plenitudinea aplfcaril masurilor re ·spective la obiectul supus ln-
terven\1el;
- oportunitatea termenefor de executare:
- corespundefea stan·dardelor In vigoare, inclusiv a testelor de
laborator.
2. Eflcacitatea sau randamentul masurilor- rezuJtatul poi:itiv.a�ep­
lat al masurilor apllcate, care include:
- eficacitatea ecanamic(J, rezulta in prevenirea pagubelor, expri­
mata in unlla\i fina.nclare, ca o contribu\ie• pozitivl! In urma apli­
carii masurllor;
- eficacitatea socialll oonstl! In•diminuarea 5cemnific;a\iei sociale a
maladie1 In urma aplicl!.rii (reducerea morbidili!\if, lelaflta\il, lnva­
lidita\ii, incapacila\il temporare de munca);
- eficacitatea epidemiologic/J rezida in ob\inerea diminliarii reale
a morbidita\ii In urma aplicarii masurilor. Se exprimll prln lndlce­
le eficacitapi (I), care se calculeaza dupil formula; I= A/B. unde
A inseamnl! morbidrtatea p_opula\lef care nu este supusa masu­
rilor, iar B - morblditatea popuia\iei care este supusa masurllor.
3. Eficienfa repr.ezintl! efectele sau rezultatele finale ob\inute prin
apllcarea masurilor cu eficacitate cunoscuta In corela(ie cu cheltuielile-de
tlmp, bani �1 resurse reale din practica.
rn bolile• 1nfec!ioase, de exemplu, estimarea masurilor profllactice �1
antiep1demlce se realizeaz!l in urml!t.oarele directli:
1. Estimarea masur ilor lndreptate spre neutralizarea surselar de
agen\i patogenl.
In antroponoze analiza respectivl! va cuprinde:
• determinarea .ponderii bolnavilor, deplsta\i activ (prin mvestiga�i
profilactice) �i paslv (la .solicltarea asisten(ei medicate). In ultimul
caz vor fi estimate termenele de adresare de la debutul bolii;
• estimarea termenelor de slabilire a diagnosticulul (cola diagnoze-
Bazele medidnei pnn dove,.ZJ 131

lor stabilite ln 1, 2, 3 $i niai multe zile atat de la debutul lmbolnaviril,

cat �I din zlua adresarii la medic);
• estimarea metodeior de diagnostic clinic sau de laborator, Cota
bolnavllor investiga� �i frecven\a di!lgnozelor conffrmate prin in­
vestiga�I de laborator, Evaluarea termenelor de efectuare a ln­
vestiga\iilor de laborator. Evalua.rea comparativa a meiodelor de
diagnostlcare:
• calcularea ponderii focarelor investigate din oole des.tinate, t.erme­
nete· de efectuare a anchetei epidemiologlce din momentul apari­
\iei focarului �i al primirii informa\iei, calitatea anchetelor focarelor
(cola focarelor fn care au lost depistate sursele, factorll, condl\iile
de contaminare etc,):
• estimarea masurilor de izolare $i spltalizare a bolnavllor, Se deter­
min!i ponderea bolnavllor interna\i in spl.tal din totalul de bolnavi,
i
incluslv dupa lndlca\ii clinlce �i epidemiologice, distribu\ a bolnavi­
lor dupa termenele de izolare (spltalizare) de la debutul bolii §l din
ziua adresarii;
• estlmarea calltli\ii �i encacil�lil m!isurilor de tratament (durata alia­
rii bolnavllor In sta\ionar , termenele l}i plenitudinea tratamentulul,
corespunderea tratamentului antibacterian, termenele de insanaa
lo§ire, rezultatele tratamentului (insan111o$ire, portal reconvales­
cent, croni�izarea procesulul, invaliditate, deces);
• estimarea m!isurilor de dispensarizare:
• estimarea masurilor de supraveghere $i restric\ie In focarele epi­
demlce.:
• estimare. a masurilor sanitar-veterinare. �i de deratizare in zooantro­
ponoze. Se determina ponderea obiectelor supuse deratizarii din
numarul de obiecte care necesita deraUzare, ponderea obieclelor
ellberate complet de rozatoare (deratizarea este callficata ca efi­
cace In cazul lipsei rozatoarelor timp de 3 lum dupa efect.uarea
masurllor de deratfzare).
2. Estimarea masurilor fndreptate spre neutrallzarea mecanismului
de transmltere a agen\ilor cauzali.
In acest compartiment sunt ana11zate volumul � eficacltatea masurilor
de dezinfec\ie, dezinsec\ie �i sterllizare.
Dezinfec\ia curenta in focarele epidemice. estii evaluatli In baza ter­
menelor de reali zare l}l a plenitudinii efectuarll ,- a tipurllor de preparate $1
metodelor utilizate, in baza rezultatelor controlului calltaln prin metodele
chimica sau bacteriologica.
Dezinfec\ia terminala este evaluate in baza ponderii obiectelor supu­
se dezinfec\lei terminale din num-arul total care urmau sa fie supuse dez­
infec\iei termlnale; in baza termenelor de realizare, a dezinfe·ctantelor �i.
132 EPID.EMIOLOGIE GENEAAI.A

metodelor utilizate.- precum �, In baza rezultatelor controlului calitl!l\ii prin

metoda chimIca sau bacterio'logiclt
Calltatea ster ilizMi este estimata In baza ponderii probelor de mate­
riale contaminate in urma sterillz:aril, constatate prin metoda bacteriolqg1-
cli de control (mal detaiiat vezi oompartimentul .Dezinfe_c/ia, sterilizarea,
dez/nsec(ia, derilb'zarea").
3. Evaluarea masurilor de imunoprofilaxie.
La acest capitol se estimeaza:
• Termenele de realizare a vaccinarilor, suprinderea cu vaccinari �'
revacdnari, calcularea procentulul de realizare a planului de vacci­
nari profilaolrse (planul trebuie sa fie realizat in propo'1ie de 100%),
pe institu\ii, raion. municipiu.
Cupnnderea cu vaccini!ri se calculeaza dupa formula: CV(%)= A/Bx
100, unde: A- numilrul de copil de (i'anumiffi varstl! ce au primit vaccinul;
B - numarul total de. copii de aceastii v'ars!a lua\i la evlden\a in institu\la
medlcala sau la medicul de familie. Cupririd,erea cu vaccinari trebuie sa
fie de eel puVn 95% pentru copiii de pana la 3 anl �i 97 - 98 % - ln grupele
de varsta mai mari,
Oportunitatea vaccinarilor (/ndicele vaccinal) se calculeaza utillzand
formula:
OV(o/o) = NB x 100, unde: -A - numarul de copii care au lost vacci­
na!i la atingerea anumitei varste· stabillte prin calendarul de vaccinarl; B
- numarul total de copii de va.rsta respectlva, lua\i la eviden\a fn instltu\ia
medicala sau la medicul de ramme.
• Eficacitatea epidemlologlca a lmunoprofilaxiel in baza urmatorilor
ihdlGi.
- indicele eficaciia\ii epidemiologice (K);
- coeficientul eficacitil�i epidemiologice (E) (vezi compartimentul
8,3);
- coeficlentul de corelare (r) lntre in.dic11 acoperirii cu vaccinari a
popula\ lel (x) �1 morbiditate (y);
- coeficientul asociativ (Q), prin utilizarea tabelulul de contin9en\.:!
2 x 2·

•
S.a.u tmbolnivit Nu saau hnbolnAvit
Grupurile
Vaccinatl b
Nevaocinati p d

Calcularea coeficientulul asociativ (Cl) se efectueaza dupli formula:

a·d-b·c
Q = _;_:__:__
•. d -'-b. C
• Estimarea paturif imune (Pl) a popula)iei.
Baze.le medicine! prin dovezl 133

Pl se determlna, d. e regula , Ia . copil, pentru fiecare an de varsta ln

parte, conform formul el:
Pl(%) . = C + P - N, unde
C - ponderea copiilor de v.'l.rsta respectiva vacclna\i sau revaccina\l:
P- ponderea copiilor ce au facut infec\la respectiva; N- ponderea copillor
seronegativi i,au cu titre neprotec\ive.
• Eslimarea eficaclta�I imunoprofi laxiei se efectueazA pe baza cal­
cularii 1ndicelui eficacitl:i\il imunologtce (E), conform formutei; E =
i
a/A rnmul\ t cu 100, sau E = a/A lnmulVt cu 100 minus b/B lnmul\it
cu 100, unde: a- numar persoane vaccinate in grupul experimen­
tal, care au r eac\ii imunologice pozitlve; b- aceia9 i lndice In �ndul
persoanelor ce au primlt ,placebo"; A- numa r persoane imunizate
cu vaccin; B - numar persoane ce au primit .. placebo". In cazul lip­
sei grupu lul de control se folose�te numai prlma formula. In acela 91
scop poate fi caiculat coefici enlul de aseci'a\ie utilizand tabelul de
conting en\A.
• Estimarea complica�il or postvaccinale, lnclus,v tipurlle de compli­
ca\ii, eauzele compllca�i lor. Se determiri� ponderea persoanelor
c.u complica1J1 postvaccinale la numilrul total de vacclnllri 91 revac­
cin ari sau lndicele lntensiv - numar cpmplica\il la 1000 vaccmM �i
revaccinl!ri.
4. Estlmarea masuri lor de promovare a sanalii\ii.
Se estimeaza numarul de lec\11. convorbirl, rapoarte. artlco le. filme �I
alte forme de promovare a san at.!i\ii reailzate In perioada de studiu. ac­
i
cesibilltatea in randul popula\ ei, precum �i legatura inversa cu populaVa
In problemele de sani!tate. Aceasta din u rma se determlna prin ancheta
epidemiologici!, ·comp'ararea nive l ului de cuno$tin\e cu anii preceden� sau
prln corelarea nivelului de cuno$tin\e cu morbiditatea re.ala. In aoela$i mod
pot ff estimate aptitudinire popula\iei $1 condi\iile create pentru respectar ea
masurilor de prevenire a morbid1til\il,
5. Calc-ula.rea indicelui foc,1lltA\ll.
Calitatea m asurllor antiepldemi.ce poale fi estlmata �i prin calcularea
$i compararea indfceluJ focal ita\ii: numa r u l de cazuri de lmbolnavirl prtn
beala infec\ioasa respectiva intr-o anumita perloadli de timp raportat la
numarvl de focare Jnregistrate in aceea$i perloadit De exemplu, In anu l
de dare de seama au fost lnreg1strate 24 focare; In care . au fest depistate
36. cazuri de imbolnaviri. l ndlcele foca li\a\il va constitul; 36:24 =- 1, 5. La es,
fimarea lndicelui focaliti!�i este necesar de a lua in calcul contagiozitatea­
maladi_ ei, care este In tuncjie directa de forma nosologica.
8.1.1.4,7. Formularea d/agnasticutui
Bifan\ul analizei retrospective II constitule formularea diagnosticu lui
_
epidemiologic. care este nu altceva decal formularea concluziilor asupra
134 EPIDEMIOLOGIE GEN!:RALA

situa\iei epidemiologice Tn teritoriul, popula\ia �i intervalul de timp supuse

studiului cu scopul planificarii ra\ionaie a masurllor pr�filactice §i elaboraril
prognozelor epldemiologice.
Diagnosticul epiderniologic include urmlltoarl!le elemente obfigatorii:
- actualitatea problemei (situatia epi'demiogenll);
- timpul de rise;
- grupuriJe de rise;
- teritoriul de rise;
- cauzele- �i factorii de rise:
- pronosticul;
- volumul �I calitatea masurilor de profllaxie.

8.2. Anallza epfdemiologici operativi

Analiza epidemiologlcll operativa reprezinta o continuare logica a
analizej retrospective. adlcil studlerea dinamicll a situa\lel epldemiogene
\inand seama de evalullrile epldemiologice. constatate In analiza retros­
pectiva. Cu alte cuvlnte, analiza operativa prevede supravegherea perma­
nenta a sltua\iei epfdem.iogene, utllizand acelea�i m etode ca �i 'In analiza
retrospectiva.
Practic este vorba despre efectuarea analizei epidemiologice a si­
tua\iei epidemiogene in fiecare zi sau la intervale de o saptllmana, luna,
tr imestru, an. Un exemplu eloovent este analiza epidemiologicll arlua)�
a situa�ei epidemiogene Tn teritoriul deservit In baza datelor ob\inute pe
parcursul anului �I dete_ rminarea ·schimbatllor In situa\ia e11idemiogena,
inclusiv·in s_tructura §i nivelul morbiditil\ii. gradul de antrenare In preoesul
epidemic a difetitor grupuri de populatie in disttfbu1ia teritoriala �i dlnami­
c.i morl:lidil-1i1Jl.
A�adar, sarclna analizei epldemiologice operative consta tn depis­
tarea operativa a schimbarilor In sltua\ia epidemiogehil �l stabilirea ca­
uzelor acestor sch1mbarl cu determinarea masurilor operative de inter­
ven\le,
Pentru a observa schimbarile care apar in situa1ia epidemiogenil este
nevoie de un nlvel ordinar al indicilor mqrt,idltil\ii, al f1¥ctorilor de rise �I·
al masurilor de interven\ ie, pentru orientare, Ace�tl indici ordinari pentru
comparare sunt determinati, practic, prin anallza retrospectiva sau anali­
zele operative. periodice anter ioare .

8.3. Planificarea mlisurilor de lnterventie

Dupa cum am men\lonat mai sus, analiza' epidemlofogica retrospecti­
va �I cea operativll au ca scop final planificarea masurllor rationale �i• efi­
ciente de interven\ie (control), adidi a mllsurilor accesibile, dar cu pre\urr
de cost cat mal mici �i cu efi'cacitate cat mal lnalta.
Ba2ele medicine! pNn do\lezi 135

Masur11e de interven�e pol fi clasificate In:

• masuri de profllaxie primara - urmilre'sc protejarea stilrii de silna­
ta\e a popula\iel pr in neutralizarea sau reducerea ac\iunii fac\orilor
de rise;
• masuri de profilaxte.secundaril - m�suri de screening $_i terapeull­
ce care urmaresc deplstarea precoce (in stadii reversibile) 9i ihter­
ven\ia terapeutica eflc1entil in sccpul o _ priril agreslunii bolii:
• masuri de profilaxie tertiara - milsuri de tratament �I recuperare,
care urmilresc reducerea complica\iilor unei boll deja manlfeste,
artiellorarea semnificativil a stilrii de saniltate a individulul bolnc1v
$i lntegrarel' lui sociala.
Claslficarea data a milsurilor de protectle a sanata\ii omulul este un
imperativ al tlmpulul, cand masurile primordTale sunt considerate masurile
de profilaxie primara. care au la baza regula ,,Dacil se lnll!tura cauza,
dispare $i efectul'. iar in tratament aecentul se pune pe interven\ja curati 0

vil timpurie, In sta'dlul preboala. Masurile de profilaxie te�iaril de aseme­

nea sunt indreptate nu atat spre prevenirea mof\11, cat spre reintegrarea
socialil_ a i:>a'cien\ilor, fiind bine-venite atilt In maladiile infee\ioase. cat �I
neinfe'qioase.
To_tu�I. In maladiile infe(:\ioase. ra\ionalil ramane divizarea masurlior
de interven\ie (control) in:
• miisuri profilactice avand -aceea�i esen\il- - de protejare a omulul
silniltos;
• masuri antlepidemice_ - milsuri de lnterven\Je atat In cazul aparitiel
unei stari infec�oase, cat '?! in cazul -apari\iel unei situa1li epide­
miogene (focar de boala inlec\ioasa cu cazuri unioe sau multiple,
endemie, epidemie, pandemie), care urmaresc redveerea sau in­
treruperea dezvoltllrii procesului epidemic.
Pornind de la structura procesulul epidemic, atat milsurile profilacti­
ce, �t �i cele antiepidemice pot fi divizate in tre1 grupe:
• masuri indreptate spre neutrallzarea sursei de agen\i patogeni;
• masuri fndreptate spre neutralizarea mecanismulul de transmlte-
r��
• masun fndreptate spre cre�terea Jmunorezisten\9i popula\iei.
l
Porn1nd de la esen\a procesulu epidemic ca sistem parazitar autore-
glar, milsurile profilactice 1r antiepidemice pot fl claslftcate in:
• masuri lndreptate spre popula�a-gazda;
• masuri lndreptate spre popula\la mlcrobiana;
• milsuri indreptate spre factorii de rise (determinan�) endogi,ni �i
exogeni.
Pornind de la nivelurlle procesului epidemic, masurile profilactice �i
antiepidemice pot fi dlvizate Tn:
136 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

• masuri la nivet molecular (ex. monitoringul antibioticorezisten1e�:

• masuri la nlvel celular (ex. monitoringul microbian);
• masuri la nivel de organism (ex. depistarea �i asanarea sta.nlor
infeo\ioase):
• m.\lsurl la nivel de sistem parazltar (populatla-:gazda. popula\la mi­
crobian.\l);
• masuri la nivel de ecoststem (ex. In fcx:arele naturale):
• mAsuri la nivel de socioecosistem (ex. masurl antiepidemice, la
nlvel local, regional �i global).
La planiflcarea m.\lsurilor este necesar sa fie formulate scopul �i sar­
ctnile activita\ii de prevenire �I combatere ;· n teritoriul respec_ tiv, bazate pe
concl- uziile a.nalizei retrospective sau operatfv!;!.
Scopul se formuleaza In funqle de indicii pronOsiica� (prevenirea lmboi­
navililor, diminuarea motbiditatii pan� la un nfvel oarecare, eradlcarea morbi­
dita�I, prevenirea morbiditll\11 In grupunle de rise, neadmlterea erup�ilor etc.).
Sarcinile reflecta ciiile de atingere a scopului §i reies atllt din rezul­
tatele analizei �i particularitatlle epldemlologice ale tormei nos-ologice, c:At
fl din direc\iile sau oo,mp,irtimentele de ac�une, De exemplu, daca ne
referim la optimizarea supravegherfi epidemiologice, ele vor Include ma­
suri de optlmizare a diagnosticului clinic �i de laborator, imunoprofilaxie,
dezlnfectie, sterilizare etc.
Pe Ianga masurne profilactice �l antiepidemice, in planul de aqiuni se
prevad masuri organizatorice, adica de management al sistemului de su•
praveghe-re, de asigurare �I perfec\ionare a cadrelor, asigurare financlar;\I
�I tehnica In realizarea masurilor propuse.
Un principiu important in planificarea milsurilor de lnterven�e este
abordarea complexil a actiunilor in rezolvarea unei probleme de san·atate
puQlicii, In special _ cand rezolvarea problemei poarta un caracter inter­
ramural, interdepartamental. interinstitu\ional, intersectorial. Este Impor­
tant ca la elaborarea planului sa se \ina cont de coordonarea termenelor,
resurselor , executorilor, care ar asigura atlngerea scopulul. Oeoarece In
rezol11area problemelor epidemiologiee, de regula, sunt necesare eforturi
comune ale servlciulul epidemiologlc, ale a/tor servicii (iglenic, curativ, ve­
telinar, comunal etc.) �i ale autorita\ilor locale �i popula(iei. anume aceste
planuri complexe sunt apreciate ca cele mai reu�ite in coordonarea �i
asigurarea mllsurilor complexe de profilaxie �i antiepidemice.
Un principiu important de realizare eficientll a masurilor planificate
con-sill In necesltatea efectuilrii controlului curent cu expertizarea tuturor
cotnponentelor programului deja. in procesul de reallzare, ceea ce ofera
posibiiftatea de a opera unele rectificilrf. Din aceste considerente planul
trebule. sa cuprindil §i - masuri de evaluare a ac\iunilor fntreprinse la diferlta
etape de realizare.
Ba.z efe medicinei prin dovezl
_ 137

Masurlle pl anifica te trebuie sa fie formulate concret, lar executarea

lor sa fie realiz abilA �i consecutiva. Pe langa mas.urile forrnulaie, planul
trebuie si'I con\inA urmatoarele compartimente: terrnenul lndepllnirii, tipul
de complei<it a te, executorii 'i' controlul lndeplinirii (vezi tabelul 24).

Tabelul 24
Modul de expunere a planului de masurl
ScopUl Sare In Ile M�surflo Termenul Executorul Controlul
fndepilnirlf prlncipal coex'acutorU indepUnin7
1 2 3 4 5 6 1

Dupa terrnenele de realizare se deosebesc trei tipun de planificl!ri:

• strategice;
• curente;
• operative.
Planiflcarea strategica sau de perspectlvl'I prevede o perioada'I mai
lndelungati!, de 5 - 10 ani, sau un termen $1 mal mare de realizare a
masurilor �i se bazeazll, de regula, pe rezultatele anallzei retrospective
multianuale.
Planlfictrea curentll prevede masuri cu termene mai reduse .de rea­
llza re (an, trimestru, luna) �Lse bazeaza, de regula, pe rezultatele analizei
operative.
Mai practical!! sunt planurile anuale, In care trebuie sa fie reflectate
atat elemente din pl anul str ategic, cat 111 perloadele de reallzare pe parcur­
sul anului. La lntocmirea planulul anual poa te fi recomandatll urml'ltoarea
ordlne de pl anificare a masurilor:
• masuri organizatorice;
• pregl!tirea cadrelor;
• mas·uri profila,ctice;
• masuri antlepidemice:
• a ctivitll\i de cercetare;
• masur l de promovare a modului sanatos de via\A-,
• masuri de optimizare a b.azel lehnico-materi ale.
Form a �• structura unui pl an trimestrial sunt identice cu c,el anual.
Plan/ficarea operatlva prevede intocmlrea planurilor de a c\luni,
pentru pedoade mal scurte (zile, saptam;!jni). E.a se aplic� at;\t In cazul
planurilor .anu· ale, cat �I In cazul schimbilrlior in situaV a .epidemioge­
na, care necesita masuri de interven\ie operative, cum 11r fi in cazul
unel epidemii sau al unei erup\ii epldemice sau al importulul infec\lilor
deosebit de peric'uloase. Forma �i gra!icul de indeplinire a planurilor
operative difera de eel strategic sa u anual, sunt dellb:erative �I reftecta
138 EPIDEMIOLOGJE GENEAALA

masurile necesare in functle de caz �i termenele de realizare.

Dupli conpnut se deosebesc trei tipurl de ·planuri: programe cu desti­
na\ie special� pro . blematlce-tematice, func�onale.
Programele cu destinatie speciala prevlid rezolvarea problemelor de
marl propor\li, care necesita eforturi comune ale. ma1 multor mlnistere sau
departameote (instltu\ii) de ramura �1. de regulli, sunt aprobate prin hotil­
rM ale organelor executive, de exemplu, de guvern.
Planurile problemaf/ce-tematice sunt dlrec;\ionate spre rezolvarea
unor prcibleme concrete sau a unei'forme nosologice de boala.
P/anurile functionale sunt utilizate de obicei fn activltatea de lucru
a lnstltu\lflor, subdlviziunilor sau a speciali�tilor �i pr.evad asigurarea lo­
deplinlrii m�urilor planifieaJe conform unui calendar concret, fn termene
reduse (zile, silptamam, lunl).
Planifioarea ra�onalli a masurllor �i realitarea lor conform unul plan
real constituie baza succesulul In prevenir:ea �i combaterea maladiilor.

9. Screenlngul
Deflnlfia
Screenlngul reprezinta o examlnare de ma:;a, care consta In aplica­
rea unui ansamblu de procedee �I tehnici de investlga\ie asupra unui grup
popula�ona] in scopul diagnosticlirii atat a unel boil sau anomalil prezum­
tllle, cat �l a factorilor de rise,
A�adar, screeningul prevede lnvestigarea persoanelor care se con­
side� sanatoase, dar care pot pur.ta o maladie sau o anomalie, penlru a
le identifica, in special rn perioada de laten\a (prenozologica). Totodata,
screeningul este folosit pentru a depista- la persoanele si!natoase factor!
de rise, cum ar Ii fumatul, deprfnderl nocive etc.
Cercetanle de sc,eenlng devin tot mai actuale-atat rn cazul bolllor ln­
fec\loase, cat �i neinfec�oase, in legill\Jra cu lmplementarea noulul sistem
de prevenire a maladiilor, �i reflecta In primul rand interesele profilax1el
secundare. adicli' \ratamentului efectuat In stadlul precoce al bolh, ca.nd
eficacitatea �f eficienta lnterven\iel pot fi mult mai mari.
Sarcinile screeningulul
• Men�nerea san.ata�I �i prevenirea boll! prin depistarea �i inlatura­
rea factorilor de rise. Din . aces\ punct de vedere, screenlngul poate
fi1ncadr.at in mlisurile de profilaxie primar!L
• Oepistarea �i tratamentul precoce al bolii. Din ace-st punot de ve,
dere screeningul poate fi Tncadrat In rr>.asurlle de profilaxie secun-
dara.
• Determinarea prevalen\e.i unor bolf sau a factorllor de rise. Prin,
acest scop screeningul po.ate servi ca· baza pentru planificarea �i
programarea ac\lunilor sanitare.
Bazek! medicinei prin dovezi 139

• Deter.mlnarea staril de sanatate a unei qilectfvita\i.

• Evaluarea unor ac�unl �u a unor programe.
Se deosebesc doufJ tipuri de. screening:
• screening ca masura profllactica;
• screening ca metodi! utilizata In cercetarlle epidemiol<;igice.
Screeningul ca masura de profilaxle Include examenele periodice . cle
sanatate, care, de regula. se efectueaza in institu\ille medicale, in special
in cadrul policlinicllor de cl!tre medi •cul de familie, \inand seama. de exem­
plu. de varsta, cand se cauta bolile care au o ftecventa a�teptata mai mare
la varsta respectiva, lli de apartenen13· persoanei investigate la un anumlt
grup de rfsc. Aceste persoane sun! supus·e unor investiga\ii sistematice In
vederea identificarii precoce-a apan\iei b.olil. La nivel popula\ional depista­
rea precoce a unei boli in cadrul programelor de profilaxie sec· undara are
ca scop aplicarea u·nor ma.suri de interven\le care ar preveni progresarea
bolii sau rasp:mdirea ei ln popula�e.
Valoarea screeningului profilactic consta. in intervenirea precoce �i
eficlenta pentru prelntampinarea a_gravarii bolii §1 men\inerea capacltlitii
de ac\ivitate.
in studme epid emiologice screenlngul nu lndepline�te rolul de ma­
sura profilactica, dar serve�te ca element de organizare a une, cercetari,
cum. a r fl in studiile de i:ohorta, caz-martor sau transversale. De exemplu,
In studiile transversale scree.ningul asigura estiinarea preva1e·ntei unei boli
la momentul respectiv. De asemene?, prin aceste stuclil pot Ii stabilite ca­
u,;ele lmbolnavlnlor, In baza carora pot fi elaborate programe de profilaxie
primara.
In funC1ie de numarul persoaoelor Investigate, de caracteristica lor
individuala sau profesionala se deosebesc:
screeningul de masa, cum ar Ii, de exemplu, lntreaga popula1Je a
localltaVI. /nstitu\iei sau toata popula\ ia de acela� sex sau prcifesie
etc.:
- screeningul direc\1onat evaluarea starii de sam'ltate a unui con­
tingent de popula�e sau a unor ,;:oniin_gente• speclfice (dupa sex.
varsUI. profesie. statutul social), sau in depistarea �i evaluarea
unei pa!ologil, cum ar fi screeningul pentru depistarea canceruiu\
glandel mamare sau a unui factor de rise;
- scre eningul individual (oportun), cum ar fi realizarea exame. nelor pe­
rlodlce de -s.lnatat e la nivel individual prln adresare· la policlinicl!;
- scr eeningul multiprofil - evaluarea starii de sanatate a_popula\iel in
ceea ce prive �t e un iir de maladii;
- screeningul de cercetare - investigarea bolnavilor cu o patologie
oarecare In vederea depistarii nivelului de raspandire, a factorllor
de rise sau a patologiitor concomit�nte.
140 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

D1:1pa obiectivul propus, screeninguJ poate ft

- simplu, cand. urmar�te depistarea une1 singure afectiuni, prin utili­
zarea, de regula. a unui singur test· (testul la tubercullna, serologia sifilisu­
lui , testul biochlmic pentru depistarea fenilcefonuriei, m;!isurarea tensiuni i
arteriale, determinarea-gllcemlei etc.):
- multimplu (multiprofil), cand se folose�c.cu aceea�I ocazie ma,I mul­
te teste pentru identificarea mai multor afec\iuni (examenul medical pre­
marital, pentru fnscrierea la l!CQala de $Olen, examinarlle periodice ale
cadrelor didacb"ce din lrwa\amantul preuniversltar, ale personalulul care·
lucreaza in allmenta\ia publica etc,):
• mllltifazic este programul de depistare care folose$te mai multe me­
lode In mai multe etape pentru identificarea unei singure afectiuni (depis­
tarea, infec\iei HIV prin testele ELISA $i Western Blot};
- selectiv sau tintit se adreseaza unor grupurl cu expuneri specHice $i
care au nsc sporit de apari\ie a unor atect iuni (expunere l.i asbest, plumb,
tuberculozil etc. );
- ocazional, aplicat pacien\ilor care sollcita consult medical pentru di­
ferite motive ( rrias\Jrarea \ensiunii arteriale, lemperatvrii, a�;irea greuta \ii
corporale etc.):
• repetat §i conii11uu, apllcat In programele de supraveghere, include
testele care se efeotueaza de mal multe on pe parcursul vieVI, la dlferlte
intervale de Ump (masurarea tensiunii arteriale, determinarea glicemiei,
examenul citologlc pentru deplstarea cancerulul de col uterin etc.) [5],
Screeningul este realizat Tn mare parte cu ajutorul unor teste, care
reprezinta procedeul de culegere de date prlvind starea de sanatate a
unel persoane sau a unei populatii. Testul poate fl reprezentat de intrebarl
( anamneza, fi$a-chestionar), examenul clinic sau examfnari paraclinice,
cum ar ft cele blocliimice, microbiologice, imagistiee etc. Testele de scree­
ning trebuie � fie in mod obligatorlu valide, sensiblle �I specifice.
·va/idltatea (exactitateaJ reprezlnta capac. itatea unei probe de• a
identifica corect ceea ce se cere de identificat, lucru care poate fl confir­
mat prin procedee de diagnostic mai riguroase, de regula, prln cele de
referlnta.
Este important ca la evaluarea verldlcira\li testuluf re'zultatele de
masurare a parametrilor, ob\inute la bolnavi, s;!i fie comparaie cu cele
normale. De alegerea criteriilor de norma $i patologle va depfnde $i de­
terminarea punctulul de divizare in evaluare.i rezultatului testului de di­
agnostic, de la care rezultatuf teistului poate fi apreclat C/3 pozltlv sau
negativ.
Validltatea testelor de diagnostic se evalueaza dupa sensibilitate �i
specificitate. Pentn.J calcutarea lor se utilizeaza tabelul de contingenta 2
X 2 (tab. 25).
Bazete medicmel Prin dovez l 141

Tabelul25
Rezultatele evalulril valldititii testulul de diagnostic ln-studiile screening
Rezultatele probe.I de Boala.
screening
Total
Eote Lipsi
Rez:uttat pot, 1tiv a b a+b
Retultat negativ C d c+ d
Total a . -+ C b+d •a+- b+ c+ d

unde:
a - numar de. rezultate realmente pozltlve (bolnavii ale caror rezultate
au lost pozitive);
b -numar de' rezultate fats pozitive (persoanele sanatoase ale carer
rewltate.au fost pozitive):
c - numar de rezultate fats negative (bolnavii ale o-aror rezultate au
lost negative):
d -numar de rezultate realmente negative (persoane sanatoase ale
carer rezultate au fost negative);
a + b - total rezultale pozltive (persoanele ale carer rezultate au fost
pozitive);
c + d -total rezultate negative (persoanele ale caror rezultate au lost
negative);
a+ c - bolnavil;
b + d -persoanele sanatoase;
a+ b + c + d -efectivul e�antionulul.
Sensibilitaiea testului reprezinta capacitatea unel probe de a idenlifi•
ca coreot boala la persoana ·investlga�. Testele cu o sensibllitate inal ta nu
t(ebule sa omit;!! bolnavii. Totodata, testele sensibiie pot conduce uneorl la
apari\ia rezultatelor pozltive �i la persoanele sanatoase (teste fals poziti•
ve), ceea ce conduce la inscrieiea acestor persoane in randul bolnavilor.
Testul sensibil este mai informativ cand rezultatul este negatlv,
Sensibilitalea testului se exprima In procente �i se calculeaz!i con­
form formulei;
a
Sen$ibili1a1,o = --,
3..,.. C
x I 00

Speci!icltatea teslului reprezinta capacitatea unei probe de diagnostic

de a ldentifica corect persoanele car/il nu fa_c boala. In cazul cand testul
specific e�te negativ, se considera ca persoana investiga«r este sanatoa­
stt A�adar, testele cu sp�ificltate lnalta nu vor inscrie perscianele sana•
tease In categoria bolnavllor. Totoda_tii, aceste teste pot fi negative·�I la
o parte din bolnavi, adica ele pot omite o part� din bolnavi, In spe c_ ial cu
forme u�oare sau atipice (teste .fals negative). Testul specific este m!\I
informativ Tn cazul cand rezultatul este pozifiv. Specificitatea testµlul este
142 EPIDEMIOLOGIE GENERA�

in funq\ie dfrecta de cota rezultat e lor negative valide la persoanele veridic

san�toase. Ace.ste ,ezultate sunt definite ca realmente negative.
Specifici.tatea testului poate 11 calculata dupa formula:
d
Sflf!CijiciUtlea b+d x I 00

·A�adar. un test cu sensibilltate mare va determina o propof'\ie de re­

zultate .fals negative mica, adica se vor omlt e mai pu!fnl bolnavl, pe cand
un test cu speclficitate mare va determina o proj)of'\ie de rezultate fals
pozitive mica.
Se recomandil ca iestele sensi!;>ile s� fie utiliza_le In prlma perioadi!I
(la prima etapi!I) de scr eenirig, pentru a _contrlbui la depistarea tuturor per­
soanelor bolnave, far mai apoi prin testele specifice sa fie excluse persoa­
nele fals pozitive.
Cre�ter ea valldiUl\ii screeningului se poate obtine prln ·aplicarea a
doui!I sau mai mult e teste In paralel.
Totodata, studiile de sreening, in sp ecial pentru determinarea fac­
torilor de rise, pot fi realizate cu ajutorul anchetei prin chestionare (vezi
comp-artimentul 7.3).

10. E�antionarea (e�antionajul)

Reie�ind din popula�a subiec\ilor supw/1 cercetiirii, studiile epidemio­
loglce se clasificlfln deuil tipuri; exhaustive �i selective.
i
Studiile exhaust ve lmpllca cercetarea tuturor ind1vizilor unei popu­
laiii (popula\ia unui teritoriu administrativ, popula\ia de temei sau bartia�.
popu!a\ia de· copi'i sau adul\i). Un exemplu elocvent de inv estiga�e ex­
haustiva poate servi recensamantul sistematic al populapei sau cerce­
tarea medicala a tuturor copiilor nou-nascu\i sau a premilitarilor. Practic,
o cercetare exhaustlva se recomandli atuncl cand volumul populapei .x"
nu este prea mare. pentru a evita cheltuiell ce pot depa�i avantajele con•
cluziilor trase.
Studiile selective (pa(1iale) impllcl! cercetarea dear a une, par\l din
popula!ia respectiva (grup, e�antlon. subpopula\ie). iar subieC\ii supu�i
cercetarii sunt considera\i dre.pt expon eni; al acestei popula\ii. A9adar , t er­
menul , e�antion" lnseamna o parte .a un-ei popula\ii, pe baza car eia poate
ri repr ezentatil intreaga popula\i e, iar e�ntionarea este rnodul de formare
a e�antioanelor (grupe!or de subiec\i) pentru realizarea studiului.
A�adar. e�antionul reprezinla un numar de persoane extras dintr-o
populape, iar rezultatele ob\loute prin masurar' e a e�antlonului pot fl utiliza­
te pentru a estima fenomenul cercetat in fntre;iga popula\ie.
10.1. Moduri de e,;antionare
Pornind de la scopul studiuluf �i modsiliiate.a de selectare a e�ntio-
Batele medicine! prln dovezi 143

nului, sunt.cunoscu.te doua modurl de e�antionare: oantit.ativa (probablf is­

tica, aleatorie) �I oalitativa (neprobabilisti.ca, inten\ionatA).
10.1.1. E§antionarea cantitativa (probab/listica) presupune for­
marea unui e!lantion reprezentativ sub aspect statistic. Un eiantion este
reprezentativ cand subiecµI in e�antion au aceleal!l caracteristici ca �i ate
populatfei• din care au fost extra�i. ceea ce lnseamna ca In subpopula\ia
selec!aU! sunt reftectate p ·roprietaµle. lntregil populatii .x", iar rezultatefe
studiului pot fi generalizate pentru lntreaga popufa\le din care pr.ovlne
e$ant ionul respec· tiv. Procedura princfpala de constituire a unul e�antion
reprezentativ este selec\ia aleatorie (randomizarea).
10.1.2. E§antionarea cal/tat/vi presupune cercetar\'!a ma) profund�
a cazurilor deja cunosoute, care pot Ii grupate prin unele caracieristlcl, mal
mult sau ma.i pu�n reprezintatlve pentru fenomenul studlat, lar informa\la
obtinuta var&a lumina asupra unor legita\i sau particufaritati.
E!iantionarea cantitativ� este folosita mai frecvent rn studiile epidem,­
ologice prospective, de cohorta, Tn special in studiile experimentale ran­
domizate controlate, lar e�antlonarea calitativa -in studlile retrospective,
in special fn cele de lip ,caz-martor".
Avantajele utilizarli e�ntlonulul In culegerea lnforma�el sunt
- costurile mull mai mlci:
tlmpul necesar mull mai reJjus;
- eroarea lndusa de e§antlonare este masurabila,
- informa�a ob�nut!i este mai exacta.
10.2. Procedee de eJantionare
10.2.1. Procedee de 8$antionare cantitativa (probablllsticii):
• e§antlonare aleatorie simplii (randomizatil), cand fiecare membru
al populatiel are aceea§i §ansa de a fi selectional. Metoda ideal1i
de sefe-Ctare a sublet,\ilor din popula\ia-\inta fn acest caz este tra­
gerea la sot1i:
• e�antionare a/eatorie sistematica, cand fiecare membru (subfect)
.x· (elf.: al 3-lea sau al 6-lea) este selec\ionat dintr-o lista a popula­
tiei. La acest procedeu recurgern In cazul clmd elemenlele popula­
\iel-tinta pot fi ordonate sau listate intr-un fel oarecare:
• ff§Bntionare a/eatorie strotificata, cand popula\ia este clasificata in
stratttri sau subpopula\ii, iar participan\ii in studiu sunt selectatl al!;!a­
tor din grupuri sau subgrupuri de pop.ula\je c· u caracteristici specifice
(ex.: femei-barba\i. copii-adul�. mediul rurar -mediul urban etc.).
Fiecare stra_t trel;lui!l sa fie omogen in interior $1 eterogen in exterior;
• e§Bntionare afeatorie mul/lsfadiaUzata, ptin formarea clusterelor
din grupurile de popula\ie selectate ale_ atoriu. Se utilizeaza de obi­
eel in studiife pe popula\il mari. Este foarte convenabila in studlile
sociologlce.
 144 EPIDEMIOLO�IE G.eNERALA

10.2.2. Procedee de e1antionare neprobablllstlce:

• e§antionare de convenien(ll, cand selec\ionam subieoV disponibili
pentru studiu;
• e§anlionare prin eva/uare, cand e�antionul considerat reprezenta­
tiv este selectat de oatre cercetator;
• e§antionare pa. cote, eand e§antionul se formeazl! prin stabilirea
a.numitor cote, pornind de la propof\llle popula\iei:
• e§antlonare prin fdentificare, cand potentialif participanv la studiu
sunt identifica\l de participan\ii deja-ale9.i pe baza unui criteriu.

10.3. Oetermlnarea mlrimll unui eiantion

La planificarea unui studiu. de exemplu. pentru determinarea efica.-ci•
ta\i1 unei implicaVi cu vaccin sau remed1u medlcamentos, urmeaza sa fie
calculat in prealabll numarul necesar de subieC\i care va constitul e9anti­
onul de cercetare. Planificarea poate evils sltua\ii extreme, cand marimea
e9antionulul este prea mica, Jar rezultatele - neveridice sau invers, cand
marimea e,antlonulul este nejustificat de mare �i conduce la cheltuieli
inutile.
Pentru determlnarea marimii e�antionului este utiliza� formula:

linde:

n -prima estlmare a marimii e�antlonulul;

t-increderea . (pentru _9p% se va tolosi valoarea 1,96);
p - propor\ia lndivizllor cu· caracterlstlca ce se mllsoara i n popula\la-
\lntll (cand aceasta nu se cunoa�te p = 0,5);
q-1,00-p
.t- precizla (de obicei 0,05 sau 0,01).
Apol urmeaza estlmarea finala a marimii e$antlonului, co.nform for­
mule1: 11
n, = -n . unde.
l +-
N
n, - marimea finalll a e�antionului;
n - pr'lma estlmare a marlmii e�anlionului:
N -manmea popula�ei-\inta.
Marimea e$antionulul este corrdi\ionata ata.t de Upul de cercetare, cat
�l de condi\iile concrete (estimarea eostului, muncil, Umpulul �l materiale­
lor necesare).
Pentru cercett\rile corela\ionale sunt suficiente 30 de persoane pentru
a farina un e�antion reprezeniativ, pomim;f de la consid�rentul ca ncirmala
se ,:,onsidera distr[bu\ia de la 31J de subiectin sus. Pentru cercetllnle ex­
perimentale este suticieni un numar de 60 d.e pe�oane. Pentru cercetarile
8Uekt mf:diclnei pdn dOilezi 145

descriptive e�antionul trebu1e siI cuprinda un numar de 20% din popula\ia

r.especti11a (\lnta). Cu · cat popula\ia este
_ mai mare., cu atat procentul este
mai mic. Pentru popula\ja medie (in jur de 500-1000 persoarie) rata- este
de aproximativ 20% (ex.: din 1000 de persoane = 200 persoane). Pentru
popula\ii 1000 - 5000- 10%. Pentru popula\ii mai marl de 5000 persoane.
In studiu se includ eel pu\in 400 de persoane, daJ �i un e§antion de 1 ¾
poate Ii semnificativ.

11. Erorl posibi.le in studiile epidemiologlce

In studiile epidemiologice care urmaresc masurarea fenomenelor de
cercetate cu o precizie oarecate pot aparea erori. Este importanta cu­
noa�terea �i minim,ilizarea lor.
Sursele de eroare in desfA§urarea studfil or epidemiologice sun! mul­
tiple. in func\ie de sursa de eroare. ele pot fi clasificate in trei tip uri: er ori
intAmpliitoare, erori sistematice (bias), ero.ri de confuzie.
11.1. Eroarea fntamplatoare poate fi delinttll ca o diverg�n!ll datora­
ta �ansei tntamplaril in observarea unui e§Bntion fa\a de valorlie reale din
popula\le sau prin unele deosebiri intre loturile experimental $1 de control,
sau prin gre�en la inregistrarea atat a subiec\jlor, cat �i a rezultatelor cer­
cetaril. Un exemplu elocvent de sursa de gre�eala intamph'!itoare tn studi­
ile epi(/emiologice poa)e servi acuratetea datelor . ob\inute la investigarea
focarului de boala infec\ioasa. tomplelarea fi$ei de ancheta a focarului
cu date nesigure §i necomplete. grupar.ea �i · analiza lor neadecvata vor
conduce la un diagnostic epidemiol ogic neobiectiv. 0 al!a sursa de eroare
tntamplatoare poate Ii alegerea gre�ita a lnd.lcllor stat1st1ci pentru anallza
descriptiva (epldemiol ogica). Eroarea intamplatoare este. mai frecventa
In e�antioanele nerepre.zentative �i nu poate Ii eliminata complet, cl doar
paqial. Asemenea er ori pot fi red use atat prin selectarea metodel or mai
sensibile §i prec;ise de masurare a efectulul, cat §i prin marirea e�antlo-
nului.
11 ..2. Eroarea slstematica (bias) (peste 30 de flpuri) apaFe ctlnd
exista tendin\a de- a ob\ine rezultate ce diiera sistematic fa\f) de cele rea­
le. Aces\ tip de erori conduce la denaturarea tenden\ioiis!i a rezultatelor
cercelarif �i nu deplnde de marimea e�ntion.ului , ·dar de coreclitudinea
tehnicilor de formare a lul. Dupa mi!irimea erorii sistematice poate fl o1pie­
clata acuratetea stu diulul. Studii le cu eroare sistematic!i mica sunt esti­
mate ca stu.dil cu o acu rate\e crescuta �i invers. Cele mai importante erori
sistematioe sunt cele de se/eefie $i de misurare.
11.2.1. Eroarea de selecpe apare, de regulil, In faza ini\iali!i a stu­
diului, adiea deja la formarea e�antionulul. Cauzele sun! diferite, cum ar
fi auloselec\ia subieqitor, lndisponibilitatea unor subiec\i de a ft lua\i in
siudlu, omogenitalea subieqllor (tlneri, adul\l, s.anaiol?i etc.).
146

11 .2.2·, Eroarea de masurare a pare c a rezultat al utilizarii unor me­

tode neade.cvate de masurare a fenomenulul studiat sau al oblectiilita�i
informa�ei expuse de subiec�.
11.2.3. Conluzia ap are In mom entul int erven�ei mar multor fac tori
de rise cu actiune simultana, care conduce la_o falsa rela�e ,cauza-efecr
(ex.: v arsla, fumatul, consumul de cafea etc.).
Eroarea prin confuzie apare, de regula, in faza finala, de lnterpretare
a studiului, tand efe<:tul unul factor este confund at cu efectul al tui factor.
Reducetea eroril de confuzie poate ti asigurata prln ran.domlzare, prin
potrivirea caracteristicllo.r subiecjilor din toturile comparate, prin stratiflca­
re, prin analiza mullivariata, prin culeg ere a anamnez e i depline.
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL.A A BOLi LOR INFECJ IOASE

1. SJ)!lcificul bolilor lnfectioase (contagioase, transmisibile)

1.1. Aspectul etiologic

Specificul bolilor infec\ioase constA in faptul ca In calltate de agen�
etiologicl servesc unele organlsme vii, monocelulat.e (bacterii, virusvrl, ri­
ketsii, micoplasme, fungi, protozoare) sau organlsme pluricelulare (hel­
min�). In ultimul caz, bolile provocate de helmin�.se mai numesc invazive.
�adar, In lipsa microorganismelor bolile infec�oase nu pot avea loc.
O part icularitate· comunli a agen\llor cauzali ai bolilor lnfeqioase �
invazive este apartenen\a lor la parazi\i, adlcli partlcularitatea de . a trai �i
de a s.e multiplfca pe contul sevei �i \esuturilor alt or organisme, de regul.!i
macroorganisme, care, de altfel, se mai numesc gazda oiologlca a acestui
parazil M odul de parazltare poate fi definltiv sau facu-itativ.
Forma de coexlsten� dintre douli organisme, mac/a- �i micro-, la
nivel de specie, cand una, numita parazlt, folo,sel}te alta specie ca gazdli.
se nume�e parazltism, fa r boala infec�oasli sau lnvazlvli poate fi consl­
derata taz aparte de parazitism.
Pr oprietatea de parazitism detinitiv este caracteristicli specfei· �I se
transmiie prin e reditate. Parazitismul facultativ este car acteristic pentru
micro organismele saprofite (aut<itrofe), care in unele circumstan\e l�i ca­
pat.!i capacita\ea de parazit, care nu este obligatorle pentru men\inerea In
naturli a speciei date de microorg11hism.
fn bolile lnfectloase agen\il cauzall se mal catacterizeaz.!i prin pato­
genltate $i virulen\a.
Patogenitatea este capacitatea mlcroorganismului de a provoca
boala. Aceasta particularitate a microorganismului este fi�atl! genetic, din
care corisiderente pat ogenitatea caracterizeaza specia ml.croorganlsmu­
lul, $1 nv celula microbiana luata In parte. Microorganismul poate fi p_ato­
gen pentru o singura specie de animale sau pentru om (monopatogen)
sau pent ru mai multe specii de animale $1 pentru om (polipatogen).
Pornind de la criteriul pat09enita�i. mic roor!;lanismele se impart fn trei
grupuri:
• patogene sa.u necondi�onat patogene:
• condi\ionat patogene.
• nepatogene (saprof ite).
Patogene sunt microorganismele care. nimerind in or.ganismul-gazda
148 EPIDEM10LOGIE GENERAi.A

se multipllci! u�or �i . de reguli!; conduc la lmbolnavire. Din acest ·grup de

microorganlsme·fac parte agen\ii cauiali in majoritatea boUlor infec\foase
clasice (rujeola, tusea convulsiva, febra 'tiroida etc.). D .e obicel, rn aces­
le cazuri dereglarile gazdei biologice poarta un caracter specific. Virusul
rujeolic provoaca dereglliri caracteristice rujeolel, iar vlrusul poliomielitic
provoaca deregli!rf caracteristice poliomielitei.
Condi/ionat patogene sunt mlcroorganismele care habiteaza 1n orga­
nismul omulul sau In mediul extern (pentru acesta din urma organismul
omului nu constituie gazdi! bfologica obligatorie). Aceste microorganisme ·
pot provoca imbolnayirea in urmatoarele condl\fi:
1) imunodeficienta macroorganismului;
2) contaminarea macroorganfsmulul rn doze man;
3) cre�terea virulen\ei In urma pasajelor multiple s.iu selec\fel natu­
raJe.
Nepatogene sunt microorganismele cu modul de .a.limentare autotrof
(saptofitic). Aceste microorg.anlsme pot manifesta proprieta\l patogene
numai fn cazul unei lmunodefroiente extreme, achizi\lonate sau lnnascute,
a l?rganismulul-gazda, cum ar fi In cazvl SIDAsau in unele rorme de boala
radiant.1. De aceea se numesc �i .microorganisme · oportune", sau in cazul
lntec�ei - Jnfeqie opo . rtuna".
Virulenra rep,ezinta gradul (masura) patogeni!A\it Ca unitate de ma­
sura a vlrulen\ei se considera cantitatea minima de microorganisme · vii
capabile sa produca m ·oartea anirnalulul pe care se experlmenteaza $1
se noteaza cu literele DLM ,dosis letali s minima" (.doza letala mln1ma·i.
In practica �tiin\ifica mal frecvent se utilizeaza doza letala medie (LD-50),
adi ca doza care produce pieirea a 50% din animale pe care se experlmen­
teaza. Vlrulerita nu este fixata genetic �I variaza la diverse tulpini chiar din
aceea$i popula\fe (specie). Gradul de. virulen\a influen\eaza atat doza in­
�r
fectabila, cat gravitatea cllnica a bolii $i esie considerat una din cauzele
diverslta\il manifestarilor ciinice ch,ar fn aceea$I maladie,.
Pentru agen�i cauzall al bolilor infeqioase este caracteristici!i auto­
reproducerea �i transmiterea lor din organis·mul lnfecitat In eel · san1itos.
Din acest considerent bolile provocate de microorganisme)e patogene se
numesc diferit: ., boli infec\ i oase", .,boll cont.igioa�e", ,boll transmisibile'.
0 proprietate specifica a mlcroorganismelor patogene este tropismul
tisular (organotropismul), adici! adapta.rea la via\a $i multipllcarea Jar in
medlul unor orgarie sau Jesuturi pe care le $i afecteaza. De exemplu, vlru­
sul gripal afecteaza mucpasa nasulul, liirusul hepatic- \esutul hepatic, lar
bacteria Salmonella tiphy- nodulele limfatice ale intestinulul sub\ire. A�a­
dar , patrundefea agentului palogen Tn alt mediu decal In eel ·1a care �-a
adaptat nu conduee la multiplicarea lui �i dezvol.tarea in'fec\iel specifice,
cu excep\ia bolflor infec\ioase cu tropism diversificat sau septicem· i e,
Baze-le medicinel prin· dovezf 149

1.2. Noliunea de stare infectioasa

Prin stare inlec\ioasa sau proces infec�os- se ln\elege fnterac\iunea
dintre macro- � microorganism, la nivel de individ, in urma patrunderii
mlcroorganlsmului patogen In organismul-gazdi!.
Multiplicarea agen\ilor patogen1 In organfsmul-gazda provoaca a_fec\i­
uni urmate de rea�i locale �I generale, mal mull sau m;il pu�n pronun\ate.
A�adar, procesul infec\ios este a stare pur blologica §i poate avea loc nu­
mai- intr-un organism vIu capabil sa reaqioneze la-ac\iunea microorganis­
mului patogen. Manifestarea princ1pala a infec�ei este boala lnfec\loasa.
In func\ie de starea macroorganismului la momentul agresiunii agen­
�I6r patogeni pol avea loc diferite forme de starf ir\lec\ioase; clime pronun­
\a��,.§..Y.QS:![!!,1�E;. (inap,irente) sau starea .de purtator de. micf9.crga'.-".
nl ��33).

MANn"!ST.Alul.f
CUNK.t!

JIEJIJ()Al>A OI!.
ll'KVB,\Ttf!.
PEJUOADA �
Plt,OOXO.\t..\
l l'E&JOAOA Of ).tANlFF.-.\TAlt.
A, _l?,_'ffC7JEI
o.e
1'£JllOAlM
UCONVALESCENTA

Fig. 33. Formele ,1 perio.adele de rrianifestare a procesulul infeciros

ln cazurile cand organismul-gazda manifesta simptomatologie ciinica

aparenta (febra. erup�i. icter etc.), este vorba despre stare infec�oasa
manifesta sau apare.nt.:i. ln cazurile cand interac!iunea dintre macro- �i mi­
croorganism nu manifesta semne clinice vizibile, este vorba despre stare
lnfec\ioasa nemanifesta· sau inaparenti!!, care poate Ii dlagnostfcat1! prin
examenele de laborator. De re\inut ca atilt starile lnfe(\ioase manife-ste.
cat �I cele nemanifeste sunt contagloase �i prezlnta p.ericol epidemiologic
pentru cei din jur.
 150 EPIDEMIOLOGIE GE.NERAt.A

In evoluµa procesului infecµos (fig. 33) se constafa cateva perioade

sau faze succesive de dezvoltare:
1. Perioada de 1ncuba�e. de la patrunderea agentului cauzal fn orga­
nismul-gazda pana la manifestarea primelor semne clinice de boal/!i,
2. Perioada prodromaia, care se caracterizeaza prin manifestM ge­
nerale.
3. Perioada de manifestare aciiv/!i, care se caracterlzeaza prin mani­
testarea semnelor specifice infectiei date.
4. Perioada de reconilalescenta (fnsanato�lre).
Cunoa�terea perioadelor de dezvoltare a procesului infecvos �1 duratei
lor este lmportanta din punct de vedere epidem.iologic, deoarece In diverse
boli lnfec9oase agen�i patogeni sunt eliminati In medlul extern in diferne
perioade, lar perioada de contagiozitate a bolnavulul este constiluita din
durata de eliminare a agentulul patogen de catre bolnav. Eie difera atatc;a
durata, cat �i. ca intensiiate a ellmlnarii agentllor patogenl (vezl tab. 26).
1.3. Evolutia bolllor lnfecfioase (contagloase)
Dupa V. M. Jdanov (1964), evoiutia mlcroorganismelor patogene s-a
produs pe mai multe d!i, �I anume:
1. Evolutia microorganlsmelor patogene odata cu evolu\ia macroor­
gan1smelor-gazda (pediculoza, malaria, enterobioza, streptococo­
zele etc.).
2. Dobandlrea proprietatilor patogene de catre microorganlsrnele
care habiteaza organismul omului In calltate de comensali (sapro­
fi�) (agen�i cauzali a.i febrei tlroide �i alter salmoneloze, shigeloze,
esherihioze).
3. Adaptarea la organismul omulul a unor agenti patogeni care afec­
teaza animalele xenantrope (tifosul recurept. febra galbeoa, lelsh­
manloza cutanata etc.).
4. Adaptllrea la organismul omului a agen�lor patogeni care afectea­
za animaleJe domestic;e §i slnantrope (tifosul exantematlc, scabla,
febra aftoasa, bruceloza, morva etc.).
5.. Adaptarea microorganismelor - saprof ili ai mediulul extern ra para­
zitare ln organismul omului (vibrionul holeric).
Pe tot parcursul istonel au fost descoperite (descrise) boll infectloa­
·se necunoscute In trecut. Pornind de la acest fenomen, 8. L. Cerk.asski
(2001) propune urmatoarea clasificare a bolilor lnfec\ioase:
1, Boll infectioase (parazitare,) noi, nerecunoscute pana fn prezent,
descoperite pentru prima data (emergente; emerging diseases).
1. 1. Forme nosologlce, separate din grupul de boll similare sub as­
pect clinic. in legaturll cu dezvaluirea etiologiel specifice for.
1.2. Boll identificate.ca urmare a confinnanl importan\ei lor epidemio­
logice odatl! cu lnvazia omulu1 In terito.riile cu focalita� naturale.
8#.Zelc medicine! ptin dovezl 151

1.3. Boli identifica.te ca urmare a confirmarii importan\ei lor epide•

mlologice In condi\il vafialiile ·oe via\il ale omului.
2. Boll cunoscute in trecut
2:1. Boll cu r�spandire in masa, care f§I men1in poten\lalul epide•
miologic inall.
2.2. Boll care se manifestil intr--o calitate noua.
2.2.1. Boll reintoarse (reemergente; re-emerging diseases).
2.2.2. Boli cauzate de germeni infec�o�i noi sau de varlante
noi ale germenilor cunoscu�.
3. Boll provocate de microorganisme condi\ionat-patogene, ca urma•
re a sporirii patogenilil\ii lor.
3.1. lnfec\iile septlco-purulente (preponderent nosocomiale).
3.2. lrifec�ile §i lntoxica\iile alimentare.
3:3. lnfec\iile ,, oportune".
4. Boll al oaror agent cauzal.a fost-constatat pentru prima data.
In Repubiica Moldova In calitate de exemplu elocvent de infec\ie
emergent!! poate servi infec\Ja HIV (fig. 3). iar ca lnfec\Jl reemergente -
difteria, luberculoza (fig. 34, 35).

··1=
12

.•; t
JO
:,,

�
-----
�-
.,, ,------------
0

-i "-
"'
"'-
- "'�
0
..o, 0
.,.
Fig. 34. Dinamlca morbidlta�i prin Fig. 35. Dlnamica morbidita.�1 prin
dlftarfe in R. Mqldova, tuberculoza in R. Moldova,
anii 1985-2005 anll 1991-2011

Faciorii car!! au contribuit ta reemergeli\a lnfec\lilor par fi urmatorii:

• dlminuarea paturil lmune a popula\iei;
• diminu-area consideratiilil a nivelului de via\il al unor grupuri de
popula\ie:
• activiZarea migra\iei popula�ei:
152 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

• raspandlrea riarcomaniei, cr e �ter ea numaruJui de utillzatori de dro­

guri lnjectablle;
• revolu�a sexuala etc.

2. Procesul epidemic
Legitii\:ile de menfinere, dezvoltare Ji incetare

2.1. Prlncipii de baz.\

Pornind de la studole epidemiologice realizate panll' la ora actuala,
procesul epidemic Tn maladiile contagioase este recunoscut ca un ele­
ment spec1fic, complex 1li inte.gru al ecoslstem ului uman, care sta la baza
men ineril microorganismelor patogene In natura.
j
n urma studiilor epidemiologice a lost dezvi!Juita atat natura biologico­
soclala a procesul ui epidemic, structura 9i legita�le de men�nere, dezvoltare
� incetare, cat§i particularita\Ue lui de,extlndere 91 manifestare in diverse ma­
ladil contagioase. Aceste mari descoperiri 9bln\ffice din ultim ul secol, care pe
buna dreptate sunt apreciate ca pre.ocupari majore pentrt1 sanatatea pubiica,
au stat la baza luptel eficlente cu . bolile contagioase Ii! · e�p11 contemporana,
Este necesar de· fn\eles ca pe parc ursul dezvoltaril 9tiin\ei despre
natura procesului epidemic au fost formulate mal multe teorii, concep\li,
viziuni privind esen\a procesul.ul epidemic. nivelurile de organizare struc­
turala 9i sistemul de func�onare. Toate aceste concep�i, la prima vedere
contradlotorii, sunt nu altceva decal un ansamblu de cun01ltin\e noi refe•
ritoare la elementele structurale 9i sistemul de tunciionare a procesului
epidemic ca fenomen integral, autonom 9i de au.toreglare.
Aceste descoperiri succesive, completandu-se reciproc, stau la baza
studiulul actual despre esen\3 procesului epidemic, care pe buna dreptate
poate Ii considerat fundamentul teoretic in elaborarea programelor de . su ­
praveghere �i control in toate maladiile contagioase.
In opinia lul A. Ivan (2000). momentul lni\ial a) cunoa�t er.ii structurii
pro.cesului epidemic este considerarea acestuia ca un intreg, dupa in­
su�irile exterioare (,structure de ansambl u•), dupa care urmeaza des­
compuner e a ansamblulul in el emente �i cercetarea lor din punctul de
vedere al insu�lrilor dinamice (,elementele structurii'). In continuare are
loc ce.rcetarea relajillor dintre element e , etapa in care apare posibilitatea
reproducerii procesul ui prin formar e a lntregului din pa�. In fel ul acesta se
poate fn\elege struct ura te·nomenulul ca unltate structurala, ceea ce ofera
posJbilitate a previ..:Junil teoretice a unor structurl neobservate In mediul
rnconjurator. Modelul proces ului epide mic fn bolile transmisibife, cu strtlc­
turile $i lnterrela\iile sal e, exprfma particularttaple structural-funo\ionale ale
ecosistemuJui uman, a c aror cunoa�tere are val0qte·f1Jndamentala pentru
elaborarea programefor de preven\1e 91 combatere a maladiilor.
Bazele medtQne1 prin dove:.i 153

2.2. No\junea, structura $1 mecanismul de dezvoltare al procesu­

lui epidemic
2.2.1. Notiunea $i°srructura elementar§ a procesulul epidemic
Pentru prima data L.V. Groma�evskl (1949) a determmat procesul
epidem1c ca filnd un lanrconsecutiv de stari lnfecifoase, manlfesie sau
inaparente.
In cazurile cand procesul epidemic este constitult din stari lnfec\ioase
manifeste, este vorba despre proces epidemic manifest, de exemplu in gri­
pa (fig. 36). In cazurile cand procesul epidemic este constituit din stari infec­
\ioase inaparente (nemanifeste), este vorba despre proces epidemic-latent
(ne_manirest). 1ar In cazul cand procesul epidemic este constituit din stari
lnfec\loase manifes!e iii nemanifeste, este vorba despre proces epidemic
paf'\ial manifest (aparent), de exemplu. in poliomlelita sau difterie (fig. 37).
Procesul epidemic se dez.voltfi In popula�a umanll; lar starile lnfec\i­
oase reprezinta indlvlzil societa\il in parte, fiind considerate componenta
biologica a procesullii epidemic.
O legitate a procesului epidemic consta in faptul ca orice stare in•
feqioasa este preceda!a de o all� stare-infectloasll. Ele sunl succesll/e
�I la randul tor pot genera alte noi stari infec\ioase. Cu cat ma, intens se
de;?ll9ita procesul epidemic pe orlzontala in populalia umana, cu atat mai
rnalta este morblditatea, adlca cu atat mai intens este afectata populalla
prin maladii lnfeq oase. Procesul epidemic este de natura soclal-biologi­
l

ca, deoarece include atat starile infec�oase, cat iii condiliile sociale, care
determlna posibllltalile lor de reproducete $i de dezvoltare a procesulul
epidemic.
Apari�a ii dezvoltarea unui proces epidemic sunt condiVonate, de
asemenea, de existen\a �I lnterac\iunea a trei elemente obllgatoril, num1te
�i verigi ale procesului epidemic:
• sursa de agenti patogeni;
• mecanlsmul specific de transmitere a agen\ilor r;iatogeni;
• receptivltatea popula\lel.
Aces.le trei par\J componente (fig. 38) constituie nucleul sau unitatea
de bazili a procesutui epidemic in orice maladie contagioasA. Sub aspect
func�onal ele sunt wans legate �i se . afla permanent in rela\ii de interco­
nex iune. Excluderea unela dintre verigl conduce, de regula, ta inceJarea
procesului epidemic. Acest element a stat la baza sistemului modern de
lupta cu maladiile contagioase, care preve d . e trei grupuri de masuri antle­
pidemice pr incipale:
• rrias\Jri !ndr-eptate spre neutralizarea sursei de ,igenµ patogeni;
• masuri Jndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmitere
a agen\ilor cauzali;
• masuri indreptate spre cre�terea imuAorez,sten\ei popula\iei.
154 EPIOEMIOLOGIE GENEAALA

Fig. 36. Proces epidemic in gripl.

Flg. 37. Proces epfdemlc in poliomlellti

Fig_. 38. Struc:iura proceaului epidemic (dupl L.V. Groma,evaki)

Bazeie medicinei prln do\lezi 155

2.2.2. Sursa de agenff patogeni

lnl\ial, L. V. Groma�evski (1949) a definit no\iunea de surs� de agenfi
patogeni ca ilind reprezentatil de organismul omulul sau al animalulu. l In
care germenii infe<;�o�i, In unna evolu\ie1 de adaptate, �1-au gllslt mediul
lor natural de trai unde se tnmul\esc, se acumuleaza �i de unde se ellmina
In mediul extern fn stare viabila.
A�adar, tn calitate de sur-sa de agen\i patogeni serve�te macroorga­
nismul:gazdll, in care microorganismele patogene se multipllcll, iar mai
apoi. se elimlnll in mediul exlem. de unde provine no\lunea de .sutsll de
agen\i patogenl".
Pomind de.la no�unea descrisa mal sus, sursa de agen\i patogenl
poate fi reprezentata de oameni sau animale. Mal tarziu s-a constatat cilf
definlVa data nu este o axloma absoluta, deoarece in unele maladii agen­
�i cauzall folosesc ca medlu natural de trai nu organlsme vii, dar mediul
extern (apa, solul, aerul etc.).
Totu9l, ramane cert faptul ca toate microorganismele - agenti cauzali
ai maladiilor infec\ioase s-au adaptat la un mediu oarecare, specific de
trai.
In cazurile cand microorganismele patogene folosesc ca mediu de
trai natural in eiccluslvitate organismul omulul, aceste organisme · provoa­
ca afeclfuni patologice (imbolnavfri) numai la om �i se lnclud in no\iune_ a
de ,antroponoze', de la cuvintele greoe�ti ·1;mtropos - om �i noza - boal/l.
adicii boala caracteristica numal omulul, cum ar fi, de· exemplu, rujeola,
rubeola, parotidita, tusea convulsiva, febra tifoida. hepatita viral/! A els,
In cazurile cand In calitate qe medlu natural de trai al agentului pate­
gen serve�te numal organismul unei (unor) specli de animale, maladlile
provocate se refera nurnai la animale 91 se lnclud fn noVunea de ,zoonoze•
(zoon - animal, noza- boalil), boalll caracterlstlcil riumai animalelor, c um
ar fi, de exemplu, leucoza pasarilor, pesia•porcinelor, pesta oainilor etc.
In cazunle cand rn calitate de mediu de tral pen\ru microorganismele
l
patogene pot serv atat organlsmul unor �pecil de aniniale, cat 'iii orga­
nismlil omului, maladiile provocate se refera ta ,zooantroponoze' (zoon
- animal, antropos - om, noza - baala), adlca boal.'1..comuna animalelor
9i omului, cum ar fi, de exemplu, antraxul. bruceloza, tularemia, leptospi­
rozele, rabia, pesta; unele helmintiaze - tenioza, difilobotrioza. echlnoco­
coza etc.
In cazurile cartd in �litate de mediu natural de tral pentru agen\ii
cauzall serve 9 (e mediul extern (aerul, apa, solul), adica saprofi� al me­
dlu lui extern, care nimerind in organismul omului provoaca imbolnavitea,
aceste maladii se includ fn noVunea de.,sapronoze", adlca boll provocate
de saprofili, cum ;ir fi, de exempl\J, legioneloza, holera, criptococoza, ac­
tlnomicozele etc.
156 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A

A�adar, pornind de la mediul natural de tral al. agen\ilor cauzali, bolile

lnfec\ioase pot fl olasiflcate in patru grupurl:
antroponoze;
zoonoze;
zooantroponoze:
sapronoze.
Antroponozele �i sapronozele sunt obiectul de studiu al niediclnei,
inclusiv epldernlologiei. Zoonozele sunt oblectul de studiu al veterinartei,
inclusiv ep1zootologiei. Zooantroponpzele sunt obiectul de studiu comun
al medicine, $i veterinarlei, lnclusiv al epidemiologiel $i epizootologiel.
2.2.2.1. Surse de agenfi patogeni in antroponoze
in antroponoze exista doua categorii de surse de. agen\i patogeni:
• bolnavii infeC\iO$i:
• purtatoril de germen! infec\io$I.

2.2.2.1.1. Bofnavil lnfecf/o�i ca sursa de agenfi patogeni. fmpor­

ta_nµi epidemfologica a dlferitor forme �I perioade de decurgere a
infecflei
lmbolnavlrile prln maladil lnfecVoase la om pot decurge in diferlte for.
me: dl/pfl gravitate se evidenVaza forme severe, me.dii $1 u 9oare; dupa
manifestlirile c/inice-forme.pronun\ate, truste ($terse) 9i lnaparente (ne­
manifeste) (vezi compartimentul 1.2).
Bolnavii infec�o$i cu o decurgere tipica (severa sau pront.m\ala) a
bolii elimina in medlul extern, de regula, un numar considerabil de agen\l
patogenl. Totodata, ace 9ti bolnavl, fiind mai mult sau mai pu�n gravl, de
obicel, se adreseaza rnedicului. care, in baza semnelor cJare ale bolii, sta­
bile$te dl,!Qnosticul $1 prescrie milsurl necesare de izolare $i tratamenl.
Bolnavii cu forme atipice de decurgere (fruste sau U§oare), de§I eli­
mln;'i rn mediul extern un numar mai rnic de agen\i patogeni, prezinta un
pericol epidem1ologic mai mare, deoarece ace�tl bolnavl deseofi neglijea­
za adresarile la medic, dar Tn acelaii timp frecventeaza locurlJe publlce
(�coala, gradlnila, locul de lucru, fol.osesc transportul public etc.), contami­
nand in a9a mod mediul extern §i persoanele · din Jur. Totodata, dep1starea
acestor infecpl este mai dificila, ceea oe poate avea urman ep1demiologice
serioase, deoarec.f;l, fiind depistate tardiv sau ramanand nedepistate, ele
conduc la diseminarea agen�lor patogeni In mediul extem.
$1 mai dificila devlne situa\ia In cazurile cu boa/a nemanlfesta. In
aceste cazurl persoanele bolnave, datorita absenJel manlfestarilor clinice,
nu pot suspecta boala, care poate fi depistata numai• in baza fnve�tiga\lilor
de laborator. In majoritatea cazurilor, boafa ramane nedepistata. fn acela§i
tlmp, aceste persoane, aparent saniritoase, sunt contagioase §i elimina
in mediul extern germeni lnfec�o$i. Form·e inaparente de fmbolnaviri se
Bazete rnedicinei 1>rin do'-lez l 157

Tntatnesc frecvent in hepatita Vlrala A, oreion, shigeloze etc. ln diagnosti•

carea formelor inaparente de boala un rol Important fl Joaca 1nvestiga\ille
de laborator.
A�adar, atipismul clinic creeaza dlficulta\i rn depistarea �i neutratiza­
rea precoce a surselor de agen� patogenl In antroponoze.
De men�onat faptul ca in ultimul limp forme �terse §i lnaparente de
lmbolnavlrl prln maladii lnfec�oase se intalnesc tot mal frecvent, ca rezul­
tat al utillzarii pe larg a preparatelor lmune �i antibloticelor,
lmportan!a epldemlologlcii a perloadelor de decurgere a infectlel
111 urma studiilcr epidemiologice �i clinice in maladiile infec\i.oase s-a.
stabllit ca atM perioada, cat �l capacitatea de contaglozitate a bolnavilor
infec\]o$i sunt diferite In diverse maladil, ffind in funciie directa de perioa­
dele de decurge°r.e a bolli: incubatie, prodrom, manifestare cllnica, -recon­
valescen\i!!.
In hepatita vir.ala A, de exemplu, debutul perioadel de contagiozitate
(eliminarea ag·en · \ilor cauzali in mediul extern) lncepe In stadlul de incuba­
pe (cu 1 Q-15 zile pana I.a debu. t ul perioadei de prodrom), continua pe tot
parcursul perioadei de prodrom �I !nceteaza In a 7-� -14-a zl a perlo.adei
de manifestare cllnica (dupa apari\ia icterului) a bolii (fi9. 39). In rujeola
clasicli perioada de contagiozitate incepe odata cu debutul prodromului,
continua pe tot parcursul perioadei de prodrom, plus patru zne de la de­
butul manifestMlor clinice specifice - apari\ia eruppilor (fig. 39). In schl­
geiloze perioada de contagiozitate incepe odata cu deb_ utul manifestarilor
a

iocuba1i r: prodrom maniftsta;t't dioici rtconntc·,c,n1il

lncub:11ic
FZ2VfUA
pt'udrum mt.nJrtstarc dinidi
'
rtfOO\.'.itlcsc-cnt'A

•
l11euh111!it
pa m:aoi(ubirc di11lc.i rec◄>nvare..1ctnt:i

d
tl2VZVVM(VllV�
mattlft.5tltt, c.li1:1ld nconv'tlcsc,tnli dupA
fns4nlt�;rc

Fig. 39. Perioadele de contaglozltate a bolnavllpr cu: a) hepattti virall A,

b) ru]eola°, c) dlzenterie, d) febra tifoldl
158 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

cllrnce specifice ;i continua pe tot parcursul bolii, pana la Tnsam!ito�irea

deplina (fig. 39). In febra tifoid§ debutul perioadel de conta_giozitate incepe
abia tn a 12-a zl de manifestare clinica, continul) pe tot parcursul bolii, iar
in 10-30% cazurl agenVi patogeni continui) sa . fie ellmina\l �• dupa perioa­
da de insanato�ire clinid! (fig. 39).
�adar, starea de contaglozitate atat ca durati!I, cat �f ca intensitate
dlfera de la o maladie la alta.
in tabelul 26 sunt prezentate perioadele de contaglozltate �i In alte
maladil in(ec\ia.ise.
Tabelul 26
Perioade.le de contagiozitate ale omului in maladille lnfeotioase
Ptrloadele de evolulle·a lnfoc!l•I
Maladiile lnoubatie Prodrom Mani- Recon .. Oupl iitsi-
lnfeO\ loaH testare vales.. nltoflrea·
cllnlca centl cllnlcl
- •
-•
Am•blaza ± +++ ++
Hepali\e virale a 91 c
-t ♦-++
-
++
-
+

--• •••
Rabla ·H+
*
Gonoreoa H
-
:I:

•
Gripa + +++ ;t
Dineria
te·rsintoia lntestinaJ3 - +
+ .....
+++
++
j:
;t
lnmc(la HIV ++

.. ...
♦ +++
-
lnmclia menlngoaocicll
lnfeciia 1otav1ra,;1 •
+++ ++
• i

...
-
-
--•
tnfecil• streptooocica i +++ tt +
-
•-
Camp ilobacterio,;a +++ ++
Tu.sea convulsiva - ++
-
Rubeola· +++
--
..- -
H
U,pr., - ++ +++
- -
F•bra galbeni
--
...
+t♦
Malaria •++
-
++ ++
-
Varicela
Va�iola
--
+
- ++t ++ -
Parotidit. ++ ++t ++ -
Poltomiellta
--
;t ++
"
+++ ++ ±
Salmonelotele
Si:filisuJ +
++•
+++
++
- --
;;

irfosul exantemadt
TubercuJoz.a
-
- ++
+
+++
+++
+
+ ;;
Hotera ++ +++ ++
-
ct
- -
...
Pesta naturat4 (forma •t♦ •+
pulmonara)
Escherlchlozele - - ++ ±
Bazele m8didnei pr ln d·ovezi 159

2.2.2, 1.2. Purtatori de agenfi patogeni. Clasificarea, importanf1'.

epidemlologica
Prin no\iunea de ,.purtator de agent patogen" sau ,s.tare de portaj"
se ln\elege o persoana sanatoasa care gazduie�tein organism, pentru o
anumita perioada de timp, un agent patogen, elimlnl!lndu� continuu sau
intermitent In rnediuf extern.
Nu ioate maladllle infecµoase sunl lnso!lte de stari de portaj. Ele sunt
caracteristice nurnai pentru o parte dlntre maladii, de exemplu, in lnfec\ia
stafilocodi:a, lnfec\ia streptococ1ta, lnfec\ia menlngococica, difteria, febra
tifbida, poliornielita. hepatita virala B, hepatita virala C etc,
De rneniionat � purtatonl de rnicroorganlsme patogene, ca surse ce
agen\l cauzall in maladiile lnfeqioase, au o sernnificaµe epioemiologica
mar irnportanta in compara�e cu bolnavii, nu numal datorita lipsei ma­
nitestarilor c::linice �I dificulta\ilor In dep1stare, dar �[ prin faptul di aceste
persoane· sunt pra,;tic sanatoase 9i active, Purtatoril prezlnta un pericol
deosebitin cazurile cand au contact direct cu produsele alirnentare, sur•
sele de apa potablla, colectivele de copll, pacien\li de profit chirurgical �i
nu rEispecia un cornportament igienic adecvat.
Se deosebesc cateva categorii de agen\i patogeni.
Purtatori conva/escenti - persoanele care au suportat inf�la acu­
ta, dar care, de�l clinic suni vlndecate, nu au reu�lt totu�i sa realiz�e
asanarea biologic,a depllna ln perioada de conva!e.scen\a �i continu!I sli
glizd1:1iascli �I sa ellrnlne ageo� patogenl rn rnediul extern �i dupa expira­
rea perioadei de convalescen\ii (febra tifoida, hepatitele virale B etc..), In
cazurile cAnd portajul persista pana la 3 !uni de la lnsanato$ire, aceste
persoane sunt considerate ca purtatori convafescenfi temporari. In cazu­
rile cand portajul depa�·e$1e 3 luni $i poate . continua ani de zile, iar uneori
chiar toata via\a, aceste persoane sunt considerate purtatori convales­
cenfi cronici.
Purtatori imunl. Aceasta forrna de portaj se ,nialiie�ie la persoanele
care au facut lnfec\ia acuta sau au fest vaccinate, adica la persoanele
care poseda un grad de lrnunitate specifica. In unele rnaladii, In caz de re­
conlaminare, aceste persoane nu lac infecµe acutil, dar devin purtatori al
agentului patogen respectiv. Un exernplu tlpic de portaj imun ii reprezinta
1n dif.terie purtlitorii de Corynebacterlum diphtheriae. Starea de purtator la
asernenea persoane se poate repeta de rnal rnulte ori pe masura recon­
taminarllor.
Purtatori siiniito1I - persoanele slinlitoase care gazdulesc rnicroor­
ganisme patOgene, dar care nu au �cut infec�e acutii sau portajul este
leg.it de trecerea prln infec\ie asimp.tomatica. Drept exernplu poi servi pur­
tiltorii de stafilocdci patogeni (Staphi/ococcus aureus).
Purtatori tranzitorl. Persoanele care elirntna rnicroorganisme patb•
16() E�IDEMIOLOGIE GENERAL,\

gene o perioada scurta de timp (2-3 zile), de obicei, depi state in cazul
investrga\ffior bacterlologice planice a.le contingentelor decretive.
in lunt\ie de tropismul agen\flor patogeni, purtatoril pot ff divlza\i in
purtaiori inlestlnali, nosofaringieni, biliarl, urln.;ri, sanguini.
Pornind de la s.emnificatla epidemiologica a purtatorilor de agen\l pa­
togeni, fn cadrul masurllor de prevenire §i combalere a bolilor transmi­
slblle este necesaril organiz.;rea deplstilrli active a purtiltorilor de toale
categoriile, prin mijloace de laborator. urmar indu-se asanarea lo.r.
2.2.2.2. Surse de agenfi pacogeni in zooancroponoze
in zooantroponoze. modalitatea de men\lnere �i clrcula�e a agen\ilor
patogenl ca specil biologice ei;te realizarea procesului epizootic. adica
procesul de men�nere �f riispAndlre a microorganismelor patogene printre
diferite specli de anlmale. ProceslJI epiilemic In zodantroponoze se manl­
festa, de asemene<), prin.imbolni:lviri l_a om, fnsii procesul epidem1c in acest
grup de infec�i nu ·este o oondi\le ol:>liga!orie de exlsten\a a agentilor pato­
.
genl ca specie rn naturii, Aceasta se lllmure�te prin faptul cil in procesul
evolutiei, datorilil condi\iilor mai reduse de transmltere a agentilor patogeni
In popula\ille anlmafiere, datorita dlspersarii lor considerabile 'in compara­
!ie cu popula\ia umanii. acesle specii de microorganisrrte au achizitionat
proprieta\i pollpatogene, adica posibilltatea de a vietui �i a se multiplica rn
dlferite specil de macroorganlsme, lnc)usiv in organismul omuluL Totodatii,
infectarea omulul In aceste infec!il este Un fenomen ocazional, condl\to­
nat de factoril sociali �I antropurgici. Organismul omului (popula\la umanli)
h•a devenit me.dlul natural de tra1 pentru agen\ii patogeni in aceste infec\f1;
circula\fa lor ulterioari! In populal(a umani! se lntrerupe sau este limitata.
ln majoritatea cazurilor imbolnlivirile la om cu zooantroponoze, de regulil,
nu genereaza alte starl lnfec!loase nlci printre oameni, nlcl prlntre anlmale.
Odat1! cu lmbolnav1rile omului lantul practic se intrerupe, cu unele excep\ii
(fig. 40)
A*adar. Tn zO'O'antroponoze sursele de agenti patogeni pentru om
sunt, de regula, animalele bolnave sau purtatoare de agen\i patogeni, 'de
la q·are �i are loc contaminarea oamenilor.
In func\ie de posibilitatea de raspandire in popula\ia umana, lnfec\ iile
zooantroponoze pot fi claslficate In trei grupuri:
/. Zooantroponoze In care omul poate oontam,na agen\il patogeni
numai de la anlmale. Mentinerea �i circula\la in natur1! a acestor
microorganisme pa!ogene are loc n1:1mai datorita arnmalelor (tula­
remia, encefalita de <:apu�. tifosul recurent de capu*a etc.).
2, Zooantroponoze In care imbolnavirea omulu, de la om teoretic
poate avea loo, Ins.'! practic se lntampla foarte rar, cazual �i nu
asigura continuitatea clrcula\iei ag.en\ilor cauzali In populat ia uma­
lia. De regula, ac;este lnfec\il omul le achizi�oneaza de la animale
Sazele medicinei pnn dovezi 161

Q -anlmalul bolnav Q - omul bolnav

Fig. 40. Procesul epidemic in zooaritroponoze

91 rolul principal in men\inerea �• circulatia mlcroorganismelor da)e

In naturii are Joe prin realizarea proeesului epizootic (antraxul, bru­
celoza, rabia, febra a, leptospirozele etc.). Adica precesul.epide­
mic in aceste infec\ii nu este o condl\ie obligatorie de men\inere a
agen\llor patogeni ca specie, iar infectarea (imbolnavlrea) omului
nu e-ste altceva decal un fenomen lntamplator.
.1. Zooantroponoze ln care men�nerea �I circula\ia microorganisme­
lor patogene sunt asigurate atat de reallzarea procesulul eplsootic,
cat �i de realizarea procesulul epidemic prin tran'smiterea infec\iei
de la om la om (pesta pulmonara, febra galbena. tuberculoza-, une­
le salmoneloze).
Pornind de la multitudinea speciilor de animate care pot servl drept
surse de agen\i patogeni pentru om, de la semnitica\fa lor epidemiologioa,
gradul �i forma de contact cu omul; adlca pornlnd de la principiul ecologic,
animalele pot fi Tmpartite in cateva grupe:
Animale domestice - animale a carer existen\a este IA func\ie di•
recta de activitatea omulul (cainii, p1siclle, animalele �i pasarile agricole).
De la an,malele domestice omul achizi\ioneaza infec\li �i lnvaz1i cum ar
fi antraxul. tiruceloza. morva, febra aftoasa. ratiia, tenioza, teniarinhoza,
eohinococoza etc.
Contaminarea omului de la animalele domestice are loc In procesul
contactului zilnic cu ele, ca urmare a modulul de vial<\ 9 i ingrijire, a utlll­
zaril produselor animaliere in alimenta\ie �i a altor neceslta�, a prelucrarli
materiel prime anlmallere, In timpul sacrificarii animalelor sau manipularii
cadavrelor de anlmale bolnave etc.
Anlmale .slnantrope - animals salbatice, dar care v,eiuiesc in preaJ•
 162 EPIDEMIOLl;JGIE GENE'.RAIA

ma omului. cum ar Ii §Oarecele·de casa sau §Obolanul su,, de la care omul

poate achazi�ona tularemia, leptospiroza, unele salmoneloze, de regul11,
prin fol0sirea produselor alimentare contaminate de aceste animale. Din
ac. est grup de animale fac parte §I unele pasari, cum ar ti porumbeii §1 papa­
gam - surse de agen\i patogenl In omitozli §i · psitacoz11. Un eiement epide­
mlologfc important Tn ceea ce prive§te animalele sinantrop_e este faptul cil
ere pot llie\ui atat in condi\ii.antropurgice, cat �I in cele naturale. in acest tel
ele pot servl drept mijloc de plitruridere a. agen�lor patogeni ai unor zooan­
troponoze de· la animalele slilbatice ·Tn mediul de tral al omului.
Animale salbatice (xenantrope) care vle\ufesc In naturli cu bioto­
purl specifice (lupul, vulpea. mfstreµil, iepurele de camp, �obolanul de
apli. mai multe specii de murine §i microtine etc.).
Animalele xenantrope reprezinta surse de agen\l patogenl in zooan­
troponoze cum ar Ii; rabia, tularemia, feptospirozele, pesta naturala, trlchl­
neloza e . tc.). Pentru grupul de zooantroponoie xenantrope este caracte­
ristica focalitatea naturala.
Nofiunea de focalitate naturala
Prln focalltate naturalli se fn\elege particularitate9 unor microorganis­
nie patogene, de regulii, agen\l cauzali ai zooantroponozelor xenantrope,
de a circula permanent in arealuri naturale cu configura\ii geografice spe­
clfice, numite blotopuri, in care In procesul evoh,1�ei s-au format anumlte
rela\li lntre diverae specii de agen\i patogeni, anlmale salbatice §i artro­
pode hematofage. Aceasta relese din faptul ca activitatea vitalli a unor
animale "St'ilbatice, precum ;i a artropodelor hematofage este legatll de
condi\iile unor configura\ii geografice, nu mite �i biotopuri.
Prin no\iunea de biotop se Tn\elege mediul biologic (geograflc) sau
un sector al acestul mediu (bazin acntic, padure, stepa etc,), care repre­
zinta un anumit tip de condllii de viaJa �i care gaz d. uie§te o biocenozll
Prin no\iunea de blocenoza se in\elege o totalltate a organismelor
vegetale �i anlmale care coexist/!! ilitr-un anumit blotop �i sun! strans le­
gate atat lntre ele, cat §i de mediul inconjurator specific. in l1m1tele focaru­
lui natural activitatea procesulu1 epizootic.este.determ,natli de a·cuvitatea
animalelor �i artropodelor hematofage, i. ar lmbolnavirea oamenilor - de
. ctivitatea antropurgica.
a
Contaminarea omuiui in focarele naturale are loc in urma activita\if
antropurglce, la implicarea omulu1 in ar1;>alul circula\lel agentului cauzal,
al infec\iei respective (vanatorie, cosit, odihna cu le�ire in naturli, exploa­
tlirl forestiere, sclildatul in oazine. naturale etc.). La contaminarea omului
tu agen� patogeni din rocarele naturale contribuie diverse lnanipulari ale
anlmalelor van ate §I mu .§cliturile prod use de ele. in focarele naturale . con,
faminarea omulul are loc frecvent §i prin ln\epaturile produse de diferlte
artropode hematofage (clipu9e. insecte).
Baze.le medlciriej ptin dovez1 163

2.2.2.. J. Surse de ag_enp patogeni in sapronoze

In sapronoz� existen\a agen\ilor patcigenl in riatura este condl�onata
de mediul de via\a saprofitic In diferite cibiecte ale mediulul e.xtem (a)la,
sol, alte substan\e organlce), unde. pana la contamlnarea omului, tree prln
faza de multipllcare $1 ac.umulare in condi\11 care, eel pu\in dupa tempera­
tura $1 umldltate, sunt asemanatoare cu cele ale orga.n[smului uman sau
ale animalelor.
De exemplu, legionelele se multiplica in sistemele de evaporare ale
climatizoarelor, dispozitivele pentru du$, conductele de apa etc.; iersinii­
le -in legumele putrede din depozitele de pastrare; vibrionul holeric - in
bazinele de apa deschise. fn ceea ce prive$te acesta din urmil, afirma\ia
ca omul este unica sursa a lost combatutil in 1978, datorita dovezilor con­
form carora vibrlonii holerogenl s-au dovedit a fl locuitori indigenl al u·nor
medil acvatfce $1 asocierea tor cu organisme vii (zooplanetonice, crusta0
cee) sau plante acvatlce.
In unele sapronoze agenjii cauzall au doua medii de trai-organlsmul
animalelor vertebrate - $i solul. iar schimbul periodic al mediulul (anlmal­
sol-animal) le asigura acestor microorganisme existen\a in natura ea Spe­
cli biologice. La acest grup de infec\ii pot fi atribuite antraxul, tetanosul,
clostr ldiozele, leptospirozele, iersinioza, pseudotubercaloza. llsterioza.
Aceste lnrec�I au fost clasificate In cadrul sapronozelor ca ,.saprozoono­
ze•, dei,i corect ar fi .saprozooantrop6noze·, deoareoe afecteaza· · §i orga-
nismul omului.
Dupa B. L. Cerkasski (2001 ), mediul natural de tral al tuturor microor­
ganismetor patogen11 fara exceppe lhtotdeauna se asociaza cu nci\iunea
de mediu biologic (rezervor), deoarece de ac:est mediu, specific diferitor
agenti patogeni. sunt legate procesele de via\ill, multiplicare, acumulare· ,1
vlabilitate a agen�lor cauzali ai bolilor infec\ioase.
In sapri:lnoze, ca §i In zooantroponoze, organismul omului nu consti­
tufe mediu natural pentru aceste microorganisme, din care cauza, odat;!l
cu afeciarea omulul, procesul epidemic se fntrerupe (fig. 41 ).
Din considerentele expuse mai sus, E. N. $1eahov §i V. Litvlnov (1989)
au propus urm;!ltoarea clasificare ecologico-!'Jp[demiologlci! a maladiilor
infec�oase, care afecteazll omul (tab. 27).
Sursele de agen\l patogeni pot fi divizate in cele de bazil (principale)
�i secundare (suplimentare).
Sursele principale sunt cele care const ituie mediul natural de existen-
13, adlca mediul In care are lo:c multiplicarea �I acumularea agentulul pa­
togen Tn natura, pe cand sursl!le secundare sunt de obicei intilmpllltoare,
temporare In lan\ul de circula\ie·a agentulul patogen.
 164 EPIOEMIOLOGIE GENERAL,!.,

Subnr•lul i11 tut

11,rt Jw:. at'urnub1:ru
mll!:roorgiani�'mdor
(l�uttH', prudUM!
IJU'Utl� 11tdli11t>nfi1l
din ,Umalizoan
uu .$i$tti:nde !Jr
d.U$ Ut.t

Fig. -41. Procesul epidemic in sapronoze (B. L Cerkasski, 2001):

1 - omul bolnav; 2 - fntrenrperea fan1ufui

Tabelul 27
Clasificarea ecologico-epidemiolo.gica a bolilor infectioase
Clasa Grupul Reze,vorul prfn. Eiemple de boli
cipal al ag,entutui
cau:z:al
Anuopono2e lntestinale. sang- Febra llfoldi, hepatilaA.
vine, respir11forii, Omul polio-rnielita, rvjeola, rubeola.
1nve11,:uriJor
. cuta- vark>ia, differi;;i, parotrdlta,
nate• .,verticalc• varicela a.·s..
2ooantroponoze Anima!�lc do'rnes- Anlmalele Brucelol.a, febra aftoasj, or-
tice }1 sinantrope nltoza. sodoeu, tricQfi�a §,: a

A.nlmalele xenan... Antrnalele Pesta.. tu l�reml�. rik�tsjo:r.ele

trope de cl:pu��. borellozele de

..
<.apu�. rabla � - a
Sapron-oze Saprozoano�e. An1malele + me- Antta)('UI. 1ersmioza., listerio2:a
dnJI extern �-
Sapronoze ac- Apa Leglo-oeloza. mehoidou,
v�uce ·llstorloza $. a .
Sapronoze te- Solul, ptantele Clost1idioz.ele. botutismul,
lurlce adinomrcozci, hlstoplasmoza
;I alte mlcOze profande

Numa, sur.sele de baza asigura men�n·erea agentului patogen ca

specie In natura �1 se asociazil cu notiunea de ,rezervor". De exemplu, in
rujeola sursele principale sunt oamentt bolnavi, in febra tifoida - persoa-
Bazele med'iclnei pno dovezi 165

nele purtatoare de S. typh,, ln rabie - lupn, vulpile. cainii, pis,ca. in antrax

- bovlnele, ovlnele, cabalinele, suinele·�i solul (vezi tabelul 28).

Tabelul'28
Sursele prinelpale (rezervorul) de agen� patogehl in unele maladil lnfeotJoase

..
•••
.." �u
·.."' �-� ........ ..
' I!
�g ..
� .. -
.I?

"'!! ..-
r, f .. C:

.. - -e t�
0 = u ..
.! 'C I!! " ii
} .; �
� M C M :,,
B �
0 ..
:;;-

.-
.s
'ii
E
'13 .ll,r,: f " ,;
,. ..
.I?

11
.E �� .. ..3
a. E !I'
.. i! .,,...... "
0 � � �2
.s 8. ,0,.
0
'ci :;; E"
.,
a:
� 0 .§ - 0
C " C: 0
lE < <:, Q.
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Antra.ul ♦ + ♦

Amebfa.za +
+
•
Bleno,agla

•
Botulismul + ♦ ♦ ♦ ♦
BruO!IC!I
Dffleria +
Encefallra ♦ • + +
de c,lpu�&
E$tieti'hio- •
zele
Febra he•
moraglci + ♦ •
cu slndtom
rer,al
Febra ga� • ♦
bena·
Febra Lassa ... •
Febra tifoida ♦

Gripa ♦

Hidrofobia t + ♦ t ♦
Hep&titele +
vlrale
Holera + +
lerslnloza + + + + ♦ ♦ +
lnfectta HIV + +

...
lnlee\ia C\J +
H. lnfluen-

lnfec\la +
meningoco-
Clea
166 EPIOEMIOLOGlE GENERALA

•
continuarea tab. 28
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
lnf.;:iia Maohvlococlca t
lnleqla strepto!:()CicA
lnf&ci.la rotaviralJ •
+

+ + + + + +
Kampilobacterioze�
l.epra +
leptospirozela + + + + +
Listerfoza + • + + + + + + • +
Morva t + • +
Oreio"ul t
Omftaza •
• •
• +
Pes\a t +
PoJiomielita
Pseudotuber,culoz.a + + + • • + •
•
♦

Rujeola
•
Rubeola
Salmo.ne.loze!e + ♦ + + ♦ • +
Shigelo.ZJ!le + t
Sifitisul
Tetanosul
t

+
+ + + • +
Tifosut exantemalk:
TubeteuJoz.e • + • +
Tularemla • +
Tusea convulslvl •
Varicela +
Varlola riaturala +

2.2.3. Mecanlsmul de transmitere a agenfllor patogeni

Mecanismul de transmitere a agen\ilor patogeni constituie cea de a
doua parte componenlll indispensabila a procesulul epidemic i.n maladille
contagioase, care asigura transmiterea agen\ilor patogeni de la organis­
mul-gazda la allul, receptiv.
Prin no\1unea de mecanism de tra�smitere se in\elege un ansamblu
de procedeuri, formate in procesul evcilu\iei agen\ilor cauzali ai mala.diifor
contagioa,se, care asigurll transmiterea lor de la sursa (organismul-gazdll)
In alt organism receptlv.
A�adar, mecanismul de transmitere este nu altceva decat modul
agentului patogen de a schlmba organismul-gazda, ca sistem de men­
\lnere a microorganismelor patogene ca specie, reie�lnd drn natura lor
parazitara. Ca parazit, mIcroorganismul patogen folose�te· organismul
oamenilor sau animalelor In calitate de medlu de teal, rnsa pentru a se
men\ine ca specie in nalura el trebuie neaparat sa-�i schlmbe organls-
Bazeae mediciriei prin dovezi 167

mul-gazda, in caz contrar, microorganismele palogene sunt supuse pie.irii

sau din cauza decesului organismulul-gazdll, sau din cauza schimbarllor
lmunologic,e In organism §I a consumului de mediu de trai, s·a u 'fn me­
diul extern. nerealizand lanltJI de reproduc1:1re a semenilor in alt mediu de
trai. Daca agen\fi patogen1 in bolile irifec\ioase nu s-ar Ii adaptat la acest
schlmb de organisme (mediu), s•arfi produs pieirea lor ca specie �I. prin
urmare, ,ar Ii disparut bollle lnfec\ioas·e.
Mecanismul de transmitere este un proces din mai multe etape, care
Include trei faze consecutive:
• eliminarea agenlilor patogeni din or.ganismul irifectat ('gazda) in
mediul extern;
• aflarea ageri\ilor patogenl un limp oarecare in mediul extern;
• plltrunderea agenWor patogeni fn alt organism, recepliv (fig. 42).

Mediul q:xicm J

Fig. 42. Fuele mecanismului de tran$mitere a agen\ilqr patqgeni:

1- ellminarea agen\llor patogeni;
2 - aftarea agen\llor patogeni in mcdiul extern;
3 - patrunderea aga"1ilor patogenl In organlainul receptlv

Fazele mecanismului de transmltere sunt specifice speciilor de micro­

organisrne patogene �I constltuie rezultatul adaptllrii lor atat la modul de
pi:ltrundere In organism, de elirnlnare din el, tropismul agen\ilor patogenl
_
in organisrnul-gazda, cat �i de .;daptare a lor la supravie\uire in rne•diul
extern, pentru a asi•gura continuitatea speciei biologice in natur/3.
Prfma faza -ellminarea agen�lor patogeni din organismul gazda - se
realizeaza atat prin diverse reac\ii fiziologice ale macroorganisrnului (de­
feca\je, urinare, re_s pira�e. vorbire), cat �i prin diverse reactii patologloe,
ca re:Zultat al afectarii organ1srnulul (diaree, vorna, luse. slranut, ulcere,
plagl sau eroziunl ale fnveli1?Urilor cutanate sau rnucoaselor etc.).
Semnifica\ja epidemiologioa a faze! de eliminare a agen\lior patogenl
din organismul lnfectal este In raport direct cu durata, concentra\_l a agen­
tului cauzal �i natura cailor de · qiseminare In rnediul rnconjurator, Jar cMe
sau po�le de eliminare a agen\ilor cauzall sunt rn raport cu localizarea
acestora in organism �i difera de la o maladie la alta.
168 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

In CE!ZUI lnfecQilor cu clrcula\ie a agen\ilor patogeni in sistem tnehis

(sistemul sang.uln sau limfatic), eliminarea lor are loc pe cale naturala -
f
prln intermediul artropodelor hematofage sau pe cale artiiciala (de exem­
plu, prin diverse manevre medicate).
A doua fazii lnoepe odata cu eliminarea agentulul patogen In mediul
extern �i se termlna odatA cu patrunderea lul fn alt macroorganism, fiind
In funcVe directA de durata poslbila a micioorganlsmelor patogene de su­
pravie(uire in afara organismuluiiJa'Zdll. Rezistenti' mlcroorganismelor pa­
togene in medlul extern difera de la o specie de microorganlsme la alta �l
depinde atat de gradul lor de virulenta, ctlt �i de uni! factor! ai medlulul ex­
tern (temperatura, umiditate, conJinutul de substan\e organice etc.). Cu cat
microorganismele sun! mal pu\fn virulente, cu atat mai mult sunt adaptate
la supravie\uire in mediul extern $i invers. Temperaturile joase, de aseme­
nea, contribule la prelungirea duratei de.supravie!tJire a microorganisrnelor
patogene in mediul extern. In condi�i favorabile (umiditate $i temperatura
optimale, prezenta substantelor nutritive) un·e1e niicro'organisme patogene
pot chiar sa se multlpllce $1 sll se acumuleze rn mediul extern.
In unele maladil agen\ii patogeni in medlul extern, ca rllspuns l;;i c_on­
di\ille vitrege cu care se c_onfrunti!i, iau alte torme, cum ar fi formele spo­
rulate ln antra.x, tetanos, botulism sau formele pitice de vlbrloni In holera.
care pot supravfe\ul in natura (sol, apa) zeci de ani, pastrandu-�1 potenti­
alul clinic §l epidemiogen.
In alte infectii sau invazii contagioase aceasta faza este obligatorie In
procesul de multlpllcare.sau maturizare a agen111or patogeni. De exempiu,
In enterobioza faza de aflare in mediul extern este un stadiu obligatorlu de
maturlzare a oualor de E. vermicularls In strongiloidoza - stadlu obligato­
riu de dezvoltare a larvelor de Strongyloides stercoralis In sol, iar in mala­
rie, trecerea .agentul ui cauzal, plasmodiumului, prin organismul 1a· ntarulul
este un stadiu obligatoriu de multlplicare a sporozoi�lor.
Faza de patrundere a agen�lor patogeni in mai:roorganism este
speclflca spe_clei microorganismului �i are loc atat prin orificiile naturale
(cavltatea orala, nas), c.at �i prin lezarea inveli$Urilor cutanate sau a mu­
coa·selor, numlte $1 .pof1i" de intrare. Agentul patogen In fieoare maladie
lnfecVoasa are poarta sa de intrare; care poate Ii, de regulll, unica pentru
antroponoze sau multipla pentru zooantroponoze.
A�adar, mecanismut de transmltere este in raport direct atat cu locall­
zarea (tropismul) agentului patogen in organismul-gazda, cat �i c.u pof1ile
$1 ci!iile de elim1 nare $i pl!trundere din\r-un organism in altul.
l n func\ie de poarta de patrundere �i tropismul agen�lor patogenf in
organisrnuli}azdi!, bollle infectioase se ctasifica 1n 4 grupe: infectii di•
gestive (febra tifoidll, schigellozele, esherihiozele, malaria, toxilnfeC\ille
allmentare, hep_ atita virala A·, infec\iile enterovlrale etc.); infecf/i respira-
BazeJe medicme1 pnn dovezl 169

torii (gripe, r1.1Jeola, rubeola. vario1a, varlcela, oreionul, difteria, infec\ia

streptococicil, lnfec�a meningococica, tusea convulsiva, tuberculoza etc.);
lnfecfll sanguine (malaria, tifosul exantematic, febra galbenli, hepatitele
. ; itdec/if ale tegumentelor §} mucoaselor
virale A §i B, lnfec�a HIV etc )
(antraxul. tetanosul, erizipel .ul, dermatomicozele. si@,isul, gonoree,i, traho­
mul, conjunctivitele etc.).
In procesul evolu\le, diverse microorganlsme patogene, rn func�e. de
specie, s-au adaptat nu numai la mediul specific de trai. dar �i ta diverse
mecanlsme de trecere din organismul-gazdli in eel receptiv.
Un rol important In formarea mecanismulul de transmitere ii joaca tro­
pismul agen�lor patogenl In organismul-gazdli. Unele mlcroorganistne se
multiplicli �i afecteazli numai unele tipurl de Iesuturi. De exemplu, tropismul
virusului gripal coostitule mucoasa cl!ilor respiratorii superioare ale bacilului
dlzenterlc- mucoasa lntestinului sub\ire, vir1.1sulul hepatitei virale A- \esutul
hepatic. Aceste microorganisme se numesc monotrope·. In afarli de ere, alte
microorganisme poseda insu�rea de a parazita Tn diferlte \esuturi §i orga­
ne, fiind denumite polltrope. Totodata, in maladiile infec\ioase o semnifica\le
epidemiologicil mal mare o are localizarea din care devine pos,bila trans­
miterea agen.tulul patogen din organismul infectat In organismul receptiv.
Drept exemplu elocvent in aces! sens poate servi infec\ia meningococicli,
in care tocalfzarea prfmara a agentulul cauzal este mucoasa nasofaringelui,
ulterior acesta multipl[candu-se In membrana creierulul. A doua locatizare
nu are declit semnlfica\ie cllnica, deoarece eliminarea meningococllor in
medlul extern are ID<; numal prin excre\iile nasofaringelul.
i
In urma studulor epidemlologice pana in prezent au fest stud a.te �I descri­
se cinci tipuri de mecanisme de iransmitere a · agenVlor palogeni, �i anume:
Fecal-oral - In cazurile cflnd eliminarea agen\llor palogeni din or­
ganismut-gazda are loo odata cu excre\ia maselot fecale, far mai aP.ol,
pentru a-�i asigura .existen\i'l biologic.'! prin multiplicarea �i acumutarea in
alt organism recepUv, ac�tia trebuie• sa pl!trunda In noul organism prin
cavitatea orala (fig. 43A).
In acest tel se transmit agenjii patogenl In infec\iile sistemulul diges­
tiv (febra Ofoida·, scillgelloze, holel'll, heP.atite vlrale A $i E, salmoneloze,
infec\ie rolayirala etc.).
Respirator - in cazurlle cand agen\ii patogeni afecteaza raile res­
piratorii, superioare sau lnferloare. 1 n asemenea stari iniec\ioase agen\ii
patogenl se ellmina din organismul-gazdli fn mediul extern odata cu aerul
expirat, iar patrunderea In alt organism are loc, Tn mod obli,galorlu, odata·
cu' actul de inspira\ie, prin lnhalarea aerului contaminat (fi.Q. 43B). Astfel
se transmit agen�i palogeni In gripa, rujeola, parotidita; difterie, tuse con­
vulsiva, tuberculoza etc., datorita carui fapl aceste infec\il se mai numesc
,infecVi respiratoril" sau .infec�i ale cl!llor resplratorii·. Excep\ie fac unele
170 EPIDEMIOLGlGiE GENERAi,},

zooantroponoze (ex. tularemia), In care. agen\il patogenl potli achizl\lona\i

prln.alte c:!ii, incluslv prin lnhalarea aerosolilor contamlna\i.
Parenteral - <:and pl!trunderea agentului cauzal In organism sau eli­
minarea lul din organism are loc numai prin lezarea inveli�urilor cutanate
sau a mucoaselor. De regulil, acest mod de transmitere funC1ione�a In
infeo\iile sangvine, iar transmiterea agen\ilor cauz'ali are loc prln sangele
contaminat (fig. 43C).
·1 n aceasffl catllgorie se inscriu iatat antroponozele, a caror sursa de
lnfec\ie este omul (tifosul exantemat c, tifosul recurent, malana. hepatitele
virale B �i C. lnfec�a HIV), c.at �i zooantroponozele (tularemia, pesta, en­
cefalitele, acarioze., fobrele hemoragice, febra Q etc.), ale·�or surse de
lhfec�e sunt animalele.
Caracteristica prlncipala a mecanismulul de tr.ansmitere Tn grupul de
infec\ii sangvlne consul In faptul ca agen\il patogenl In orgahismul-gazda
se aflil lntr-un sistem lnchis al circuitului sangvinic ii nu se elimim'I de sine
st'ltator In medlul extern.
I

.;;: = -=-

, ..
I I

·' .,�·
/'-.

\.J .. ,
I\.
J
,
,- J

" •

C � ....:..
·- 1
D
�
Fig. 43. Tipurlle mecanismelor orizontale de tra�smitere
a agentllor patogenl (dupa L. V. Groma,evski):
A -Jecal-ona.l; 8 - rffplrator; C - pirenteral: D - prin contact direct sau indirect.
l- organismul-ga2:di; 11- organlsmul receptiv;
1 - faza de ellmina,o; 2 - anare a a9ont1.1lui pa,ogen fn medlul i11conjuritc:>r;
3 - tau de patrundere a agentutui patogen Jn orga11is-mul recepUv
Bazele medlcinei prln dove:zi 171

Exist.\ doua modun de transmitere parenterala:

l) Natural - cand agen\ii patogeni sunt elimina\i (extra§i) din orga­
nismul-gazdA �i inocula\i In alt organism receptiv prin intermediul
vectorilor activi din punct de vedere biologic. - artropodelor hema­
iofage, cum ar fi in pesta, tularemia, lebra galbena, febra Q etc. ln
unele maladii sangvine (malaria, tifosul exantematic �- a.) vectorii
activl din punct de vedere biologic asigura. un stadiu specific de
multiplicare a agen\ilor patogeni sau maturizare in organismul tor.
1-.a modul natural de transmitere parenterala poate fi atribuit1i �i
transmlterea agen\ilor patogeni In lnfec\Jile sangvine prin contactul
sexual (fnfep\ia HIV, hepatitele virale B �f C).
2) Artificial - cand agen\il patogenl sunt elimina\J din organismul-gaz­
da 9i lnocula� In alt organism recepliv prln lntermediul instrumente­
lor invazive utilizate In·diagnostic 9i tratament sau In unna interven­
\iilor medicale (sering!, instrumente chirurgicale sau stomatologlce,
sonde, transflnii de sange etc.), prin fntermediul instrumentelor de
barbil!rit �i a celt1r pentru manichiura. In acest lel pot fi u9or trans­
ml 9i agen�i cauzali In hepatitele vlrale B �i C, lnfecµa HIV eta.
Prln contact direct sau Indirect. Acest mod de transmite re: a agen\i­
lor patogeni de la o.rganlsmul-gazda la eel receptiv este caracteristic pen•
tru lnfecµHe inveli§-ulul cutanat §-I ale muc·oaselor. Modul de transmitere
prin contact direct presupune transmiterea agen�lor patOgeni prin atin­
gerea nemijlocita a recipientului cu organlsmul lnlectat. fllra participarea
iactorilor medluful extem (ex. sifilis, blenoree. rabie etc.), pe cand contac•
1ul indirect presupune transmlterea agen�lor patogeni prln atingerea te­
gumentelor sau mucoaselor lezate cu obiectere contaminate ale mediulul
inconjurlltor - lmbraraminte, lenjerie, material de pansament, apa, sol
.etc. (antrax, tetanos, erizlpel, infec\ii septlco-purulente, dermatomlcoze)
(fig. 43D).
Transplacentar- de la mama la tat, intrauterih, cand alimenta\la fa­
tulul are loc prin sangele placentar al mamei. Teoria a�estul mecanism nu
este studiata definitiv. Totodata, Tncep.!lnd cu anii 80 ai secolului XX, apar
lot ma, multe dovezl care demoostrea;za func\ionaJitatea _acestui meca•
nisrn de transmltere a agen�lor patogeni. Pana in prezent func\ionalltatea
lui a lost demoru;trata In toxoplasmoza, sifilis, rubeola, herpes, hepatita
viraia B. infeqia HIV, gri°pA, listerloza, febra a etc.
Deoarece In cazul dat transmiterea agen\ilor patogeni se produce de
la mama I� fat rn perloada embrionara de dezvoltare, adica prin descen­
den\11 de la o genera�e la alta, acest mecanism de transmitere este numit
. �i vertical. In aceste c;ondi�I, Cele patru mecanisme de transmitere descri­
se· anterior au lost deplarate orizontale, deoarece. transmiterea agentului
patogen are· lac in cadrul unei popula\ii de la un lndivid la altul.
172 ePIDEMIOLOOIE GENERALA

2.2.4. Factorii �I caila d,e transmitere al agenfilor patogeni

Dupa cum s-a m en\ionat ma, sus, fntre faza de ellmlnar e din organis­
mul-sursll $i faza de patnmde re In organismul receptiv agenlli patogenl
(ou excepva ce lor cu transmitere prin contact direct) se aflll un tlmp .oare­
car e in mediul extern, iar pentru a.se me h�ne ca specie biologicll ei tre­
buie sa fie transporta\l in alt.organism, fiind inoa In star e viabllil. Aceasta
transportare se realizeaza prin intermediul diferitOr element e ale mediului
inconjurator (apa, sol, a_er, obiecte de uz casnic, insecte etc.), contamina­
te la randul for prfn excreJiile patologic e_ ale bolna .vllor sau purtlltorilor de
germeni infec\io_$i.
Toate elementele medlului extern, care as,gurll trecerea agen\ilor pa­
togeni de la sursl! la organismul receptfv, asigurand continuitatea -proce­
sului epidemic, se numesc factori de transmitere.
In urma numeroaselor studii epidemiologice s-a constatat ca a.g.enpi
patogeni la nivel de specie s-au adaptat la unii sau la al� factori specificl
de transmitere, care variaza de la o maladie la alta, Totodata realizatea
mecanismelor de transmitere are lo_c prin intermediul unor factor[ speci­
fici. De exemplu. realizarea mecanismului de transmitere f,ecal-orafa. are
loc prin urml!toarele el emenete ale mediului 1ncon/uriltor; apa. produse
alimentar e . sol. mainl contaminate, tastatoarele calculatoar elor, mu§te,
diferite oble_cte de uz casnlc (vesela, prosop) etc.
Asemeni s_ urselor de. agen i patoge ni. factoril de transmitere pot fi di­
\
vlza\i In principal! §l secundari. n realizarea mecanlsmului de lransmitere
fecal-orala, de eicemplu, factorii pnncipali de transmitere sunt considera\i
apa §I produsele alim entare, factori care asigura patrunderea agen\ilor
patogeni in organismul receptiv.
La realizarea mecanismulul respfratoriu de transmitere facto_rul prin­
cipal de transportare ·a agen\llor patogeni este aerul atmosferic, datoritll
carui fapt lnfeqiile din acest grup se mal numesc aerogene. Totodata, Tn
unele infecVI (gripa, rujeola, parotiilita etc.) transmite rea agenlilor pato­
genl are loc prin aerosoll lichizi (picaturi), iar in al!el e (diftena, tuberculoza,
infec11a streptococica) - atat prin aerosoli lichizi, cat §i prin aerosoli soliz[
(praf),
In realizarea mecamsmulu1 parenteral de transmite. re a a_gen\ilor pa­
togeni in infec\iile sangvine participll un numar relaliv mare de vectori
biologic acbvi, cum ar fi; capu§ele, .\antarll, flebotomii, puricii, paduche­
le vestimentar, mu�tele hematofage. fn procesul evolu\iei unele specil
de microorganisme patogene s-au adaptat : 1a acest mod de trecere din
organismul-sursa in eel receptiv prin lnierm ediul ariumitor vectori activi.
De exemplu, transmi\atorii agentilor cauzali in m;;ilarie sunt numai \an­
tarii din genul Anopheles, rn febra galbena - tan1arul Aedes aegypti, In
le9manioza - \antarif din geriul Phlebotomus. in pesta naturala - puricele
Bazele medicinei prin dov&zi t73

Xenopsy/la cheopis. fn e ncefalita acariana - capu$ele din ge nul /xodes,

in ti(osul e.xantematic - paduchii lies\lmentarl (Pediculus vesfimen/1). in
unel e maladi1 (maJana, tifo sul e xantematfc) agen\il paiogeni tree printr-un
stadiu obligatoriu din ciclul de dezvoltare biologlcli, fndepllnind astfel $i
rolul de rezervor.
In reallzarea mecanismului artificial d e transmltere parenterala a
agen�lor patogeni in lnfec\iile sangvine ln calitate d.e factori de transmlte­
re pot s er'vi toate instrumentele medicale invazive, inslrumentele pentru
tatuaje '}i manichiura etc. Est e important de r e\inut ca in acest e c azurl,
oricillt de lmportant e par.efementele mediulul lnconjur.!ltor In transmjter.ea
agen\llor patogeni. factorul prin<;:ipal este considerat sl!lngele contaminal
In reallzar ea mecanismulul de transmiter e prin contact direct a ag en­
\ilor patogenl in maladille tegumentelor �i rnucoaselor conlarninarea ar e
Ice fara participarea element elor mediulul inconjuriilor.. adlca prin atingere
dlrecta In urrna actului s.exual (sififis. gonoree), rnU$Caturilor (rabi e) e tc. La
contaminarea lndirecta a agen�lor patogeni in aceste lnf ec\h ca factori de
transmitere pot servi: lmbracamintea, solul, lenjeria, mainile contaminat e,
apa din bazine etc.
Prin no\iunea de cale de transmitere se in\elege o totalttale de fac­
tori sau unil factoii principali, prin care ar e loc.contaminarea directa a or­
ganismului receptiv. Astf ei, In infec\iil e digestive este vorba despre calea
hldrica sau alimentarA de transmitere, ln infec\iile respira�orli - despr e
calea aerogena de transmite re, lar In lnfec\ilie sangvlne - despre calea
sangvina de traosmitere.
A$8dar, m ecani smul de transmltere a agen\ilor patogeni in maladlile
contag1oase trebuie privlt ca un proces complex, car.e este . in functie dlret­
ta atat de caracteristicile- surselor �i cl'iilor de eliminare, cat · �i de multitudi­
nea factorilor, cond�iilori,1 caller de transm1tere, car e pot fi prezentate de·
)a o transmitere slrnpla, cand agentul patogen folose�te un singur factor
de transportare (de e xemplu, In grlpa) (fig. 44), pana la o transmitere corn•
plexa. cand· a.gen\UI patogen folose�te un ansamblu de factori �i condi\ii
de transmltere (d.e exemplu, In infec\ia HIV) (fig. 45).
Su1sa
(bolnavul de gripii)

Atrul COrlUlJtlinat

Populatia rtceprivB

Flg. 44. Transmiterea agen\llor patogeni in gripii

174 EPIDEMIDLDGIE GENERAL.A

Pe,soanele infeciate cu HIV

sau bolnavi de SIDA

sperm-a. sccrttii vaginalc laprele mamei

pnrenteral trasplncentnr alimeatar;i

co:uac:t :rarcinli alaptarea

sexual naturala a
acpro1eja1 oou-nhcutului

latuaj
de sange
sau plasma cont11,mina1
manich1urA

<!tamn1ologf.:
biirbicrit

chuurg1col

gfot.c.olog.ir

ofialmologjc

senng1

sondc

Popula\ia receptivA

Fig. 45. Transmrterea agentulul patogen in lnfecjia HIV

Baze1e med!cinei.pnn dovezi 175

2.2.5. Receptivitatea
_ populapel (popu/aflonala)
Receptivitatea reprezlnta' propriefatea organismelor la nlvel de
specle de a servl ca medlu de trai (gazdli bi •olQgica) pentru microor­
ga,nismele patogene - agen\l cauzali af maladlflor fnfec\ioase. Aceasta
proprietate a maoroorganlsmelor sta la baza parazitismulul biologic, ca
tenomen natural, �I determina formarea surselor de microorganisme pa­
togene. Numaf lntr-un organism receptiv poate sll se dezvolte un proces
fnfec�os (stare lnfectioasa). ca raspuns la plltrunderea microorganlsme­
lor patogene.
In condi\ille cand organismul omului sau .aJ animalului nu const itu,e
mediu favorabil de trai pentru microorganismele patogene, ere sunt consi­
derate nereceptive. stare opusll receptivita\ii. �a baza nereceptivitil\ii stli
rezlsten\a (imunitatea) specific.!i �i nespecifica a organismului.
Din factorii riespecifici al rezisten\el organismulul fatil de mlcro.orga­
nismele patogene fac parte: funo\ia protectoare (mecanica �i bactericldll)
a lnveli�urilor cutanate �i mucoaselor , secre\iile organelor (proprletatea
bactericida a sucului gastric �i biliar, salivel, lichidului lacrlmal), ;;,c�unea
antagonfsta a microflorei norrnale a organismului, efectele inllama�ei, fa­
gociiozel, precum �I a unul �Ir de produse humorale, cum ar fi acµunea
antibacterianli a sistemulu1 complementar, interferonului, lizozimei, limfo­
kinelor, prostogtandinelor, ceruloplasminei, hidrolazel etc.
lmunltatea speciflca este starea de nereceptivitate a organismulul
1a1a de diterite specii de mlcroorganisme patogene �i poate fl de orlglne
lnnasoutii l,au dobandlta In procesul vle\ii.
lmunitatea innbcuta poat.e fi: eredltara - formata In prooesul filo­
genezei omului ca specie §I transmlsa prin eredltare (mo�tenire.) din ge­
ner.a\ie"in generalie §i manifestata fa\a de unele specii de microorganisme
patogene, cum ar fi nereoeptfvitatea omului fa\.ll de vlrusul pestel porcl­
nelor sau al leucozei pasarilor �i invers - nereceptivitatea animalelor la
rujeola sau tu_ se convulsiva; �i matema, cand anticorpii specific!, forma\l
in procesul vle\ii. sunt transmi§i de la mama la flit pe cale transplacentarli,
imunftate care ;isigurll piotec\ia nov-nascutului �I suga"rului. Este carac­
teristica pentru unele lnfec\if, cum ar fi rujeola §i parotidlta, fiind de scurta
durata, pana .la un an de zile.
lmunitatea dobandlta este depeodenti! de prezen\a anticorpilor
specificl (lmunitate umoral;!I) sau a unor celule cu capacttate protectiva
antiinfec1ioasa (imunitate ceculara). produse In urma interac1lunii macro­
organismului cu microorganismele patogene in timpul vle\fl. lmunitatea
dobandita poate fi de douli forme - naturals �1 artificiala.
lmunitatea naturala este·ob\inuta In urma dezvoltarii procesulul in­
fec\fos natural, datori� carui fapt se nume§le §i lmunitate postlnfecti­
oasa, De rem<1rcat ca unele il')fec\ii (variola, rujeola, difter!a §. a.) au ca
 176 EPfDEMIOLOGfE GENERAi.A

urmare o lmu.nitate pentru toata vraia. lmunitatea nature.la poate fl obVnuta

�i in urma oontaminarii organismului cu doze mici, repetate, care nu sunt
fn stare s,l produca boala, dar totodata sunt suficiente pentru a stimula
formarea anticorpilor imuni (imunizare· latenta sau habituala, numit.l In
practiea medicala .premuniVe"). Drept exemplu elocvent poate servr sen­
slbilitatea mai scazuta a popula\iel indferre dln golful Bengal (focar natural
de holera) far,! de vibrion·u1 holeric, care se lamure�te prin efectul lmunl­
zarii cu doze mici, dar dese de vlbrioni.
lmunitatea artiflcialii \ine de ac\iunile antropurgice �i poate ti activa,
cand organismul produce antfcorpl specifii::i ca raspuns la introducerea
artific;:i'ala a microorganlsmelor - agentl cauzall ai maladiilor contagioase
- vii atenuate sau inactivate (omorate) �i a produselor lor (anatoXine), �i
pasNa, in urma introducerii in organism a preparatelor ce con\in antlcorpl
speciftci, cum ar fi serurile irnune. sau a preparatelor cu con\inut de· irnu�
noglobullne speciflce (fig, 46),
in p.opula�a umana oricand sunt prezente ala! organisme receptive,
oat �I nereceptive fa!<) de diverse microorganisrne patogene. Propof'\ia
.dlntre numarul de persoane receptive �i nerec�ptlve in popula\ie (c;olec­
live) In maladiile infec!loase se nurne�te struct .ura lmunologlca a po­
pulatlel (colectivului). Acest indl.cator este in permanenta variabilitate
dlnamlca �1 poate fi evaluat dear cu scontarea factorului de timp.

frnunitatea
antllnfectioasi

Naturalii

Activa Pasiva

I De Sl)<!cl� I Transplacentara

Oupi imbolnlvlre Ca rez1.dtat al premunltrel

Fig. 46. Clasificarea lmunit.itii

Bazele: medicinei prin dovezi 177

lntensitatea de dezvoltare a procesului epidemic este In raport direct

C\.I s. ll'l.lctura imunologica a popula�ei . .Cu cat cota-parte a popula\iei re­
ceptive este mai mare, iar cota-parte a popula\iei nereceptive mai mica,
cu atat condi\iile de dezvoltare a procesului epidemic sun1 mal favorabile.
Popula�a nereceptiva se mai nume�te fond lmunltar sau pliturli lmunli
a popula\iei, care poate fi evaluata prin metode serologice. $i invers. CIJ
cat patura imuna a popula\iei este mal inalta, cu atat condi\iile de raspan­
dlre a procesului epidemic sunt mai reduse.
A9adar, numlil'IJI de persoane lmune fata de o arlLimM lnfec�e de­
termina capacitatea pliturii imune a popula\iei sau a nereceptivitatll po­
pula\iei (colectivului) §I este un factor important in reglarea sau ,,dirljarea·
procesulul epidemic prin vatcini!h'i.
Evaluarea structuril imunologice sau a paturii 1mune a popula\iei
(colectivului) permlte estlmarea �i pronosticarea situatiel epidemlogene
la moment sau de perspecdva, fiind un suport important In elaborarea
programelor de supraveghere epidemiologlca �i luarea deciziilor de inter­
ven\le, inclusiv prin vaccinilri.
2.2,6. Nlvelurile procesulul epidemic
La baza conceptului despre nlvelurile procesulul epidemic st!i �tiin\a
despre sisteme (sistematlca), care lnseamn·a un rnVeg alc/ltuit din plif\i,
Uo siste.m se define9te ca un ansamblu de element.e aflate inir-o re,
lati'e de lnterdependen�. care tunc\ioneaza ca un lntreg organizat �i. asl­
gura exlsten\a (funC1ionarea) acestuia. Exi.sta sisteme matematice, fizice.
biologlce, sociale, informa\lonale. Un exemplu elocverit de slstem este
slstemul solar sau planetar, care reprezint!i un ansamblu alcatutt din Sca­
re lmpreuna cu totalitatea corpurilo.r cer�ti care graviteaza in jurul lul.
Procesul epidemic se refera la slstemele blologice (V. 0. Beleakov,
1983) sau socioecologice (B. L. Cerkasski, 2001), deoarece include atat
relatJlle organismelor biologice cu medllll de tral, cat �i aspecte sociale,
luand in considera�e faptul ca procesul ·epidem1c se dezvoltil In popula\ia
umana.
Mal sus au fost descrise legit11tlle de lunqonare a procesulul epide­
mic In popula\la umana pe orizontal�. datorjta existen\el �i interac\iunii a
trel .eJemente structurale: sursa de-agentl patogeni, meca.nismul de trans­
mitere a agentilor patogeni �i receptivi\atea populaiiei.
Totodata, s-a constatat ca o partiC1Jlaritate importanta a sistemelor
blologice (socioecologice) este construc�a ·ierarh,ca pe vertlcala, ceea ce
inseamnii oa orlce sistem const!i din componente subordonate (subsis­
teme) �i includerea consecutivl! a subslstemelor de nivel rnai simplu in
cele de nivel m11I compus. in aceia�i timp, sobsistemele la randul lor in­
cJud subsisteme de nil/el mal jos, pentru care devin slstem de nivel lnalt,
de unde relese ca
unul �i acela�i nivel poate sase pre�inte in acela�i
178 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

timp atat rn calitate de sistem desava�it, cat �i In calltate de subslstem.

A�adar, fiecare sistem consta din subsisteme de diferlte niveluri ce au o
ac\iune reciproca. Procesele care au Joe la fiecare nlvei sunt ih rela\ii de
reclprooitate cu acele care au Joe la alte niveluri, tomiand rn a�a fel un
proces integral de funcjionarea sistemului desavar$il
Un e.xemplu elocvent de sistem biologic e.ste organismul omulul,
care poate fi privit In acela�i tlmp �i ca slstem desavar�it, �i ca s.ubsfs.
tern. Fiecare organism este alcatult din subsisteme de diferite niveluri:
s.tructur i subcelulare integrate rn structurl celulare �i celule, iar acestea
din urma 1n \esuturi, diferite \esuturi fn organ.e �i sisteme de organe, iar
acestea rn organism. Totodata. flecare dintre subsisteme poate fi privit �i
ca sistem desavar�lt, cu func\ionare autonoma. La randul lui organismul
omulul este privit ca subsistem la hivel de. colectiv sau popula�.e, lar
aceasta din urma ca.subsistem la nlvel regional sau glolial. In zooan­
troponoze microorganlsmele sunt prlvlte ca element al biocenozei, Jar
biocenoza ca element al ecosistemului. Aces! mod de a privi sistemele
biologice fsocloecologlce) ca un slstem struotural-func\ional Integral de
mai multe nivele �I interrela\iile lor cu mediUI rnconjvrator.a stat la baza
formull!rii nlvelurilor care participa la constituirea procesului epidemic.
De aicl ,;I structura prO'cesului epidemic ierarhic este privita ·ca un co.m­
plex (ansamblu) de elemente (sUbsisteme) de dlterite nivelurl, dar care
func\ ioneazil Integral (fig. 47).
Ca i,i ih ierarhla sistemelor biologioe, in ierarhia procesului epidemic
se dist lng doua macroniveluri ierarhice diferite, dar dependente unul de
aliul: eel Individual �i supraindlvidual.
Nivelul individual este repre;zentar prin indlvizi, care pot ti persoane
sanatoase sau bolnave, receptive sau imune. Nlvelul supraindlvlduaJ este
reprezental prin colectivele sau popula\iile umane. Totodata, fiecare nivel
este format din rnai multe componente cu caracteristici specifice.
ta niver subcerular (molecular), de exemplu, au loc procesele de
imunogeneza umorala §I celulara, formarea antibioticorezisten1ei, carac­
teristfclle genetice (eterogenita\ii) are popula\iilor blologice etc. la nlvel
de ·celule ,;I 1esuturi conjunctivale au loc multiplicarea germenilor infec\i­
O§i ,;I procesele morfopatologice speclfic.e, la nivel de organe - afectarea
specifica a sistemului de func\ionare a organi.smului �i specificul cililor •de
eliminare a agen\ilor palogeni Jn mediul extern, la nivel.de org.anlsm - ma­
nifestarile procesului infectios rn lntregime. la nlvel de indivld.
Nivelul . supraindividual, la randul silu, este compus din doua subsis­
teme integrate: sistemul popula\ionaf.parazitar, care Include popula\iile or­
ganismului-gazdl! �, ale microorganisrnulul parazit �i rela\ille parazitare, �l
sfstemul socioecologic; care Include condi\iile de dezvoltare a procesului
epidemic la nivel local, regional ,;i global.
Bazele medicine! prin dov�il 179

Fig. 47. Structura ienarhic.iLa procesului epidemic

(B. L Cerkasski, 2001 ):
A - lerarhla procesulul epidemic (populallonal), nlvelurile:
'l - 1ocioecoslstem global, 2 - socioecosJstem region.al.
3 - socioeco5istem toe�., - ,coslstemj
B- ierarhla proceaului intec:pos, nivelurile:
5 - organlsm. 6 - tlsular.organfc., 7 - celula:r. 8 - fflolecuJar

Numai ao�unea mtegral1! a tuturor nlvelurllor ca un proces total for•

meaz1! proce.sul epidemic desavar�il.
Teoria nivelurilor aplicata In epidemiologi_ e pentru maladiile infec�oa­
se poate fi transpusa l?i asupra maladlilor neinfec\ioase.
2.2.7. Autoregfarea procesulul epidemic
Teorla autoteglarii procesulul epidemic formulata de V. D. Beleakov
(1983) porne�te de la no�unea de .sistem parazitar", prln c.ire se lnlelege
modul de coexistenia a doua specil, dintre care una exista pe c-on1u1 alte•
ia, Deoarece la baza proce.sului epidemic sta sistemul parazitar, esen\a lul
consta tottn interac\lunea microbului parazit �-I a· macroorganismulul, rnsa
la nivel de specie sau popula\ie.
Conform lui V. D. Beleakov, procesul epidemic reprezlnta un sis­
tern de interacfiuni dintre doua_populafii, cea a mlcrobului para:zit ,;I
cea a macroorganlsmu/u/-gazda.
180 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Deoarece ac_esle lnterac\iunl se bazeaza P!! parazltism . procesul epi­

demic, ca sistem functional fn intregime, de asemenea, poate fi determl­
nat ca un slstern parazitar.
Totodata, toate sistemele parazitare se-refera la sistem ele biologlce,
de aceea proprietil�le sistemelor biologice sunt caracteristfce l?i pentru
procesul epidemic .
2.2.7 .1. Proprietafile slsteme/or biologice:
{. Construqia lerarhlca (vezi compartimentul 2,2.6).
i. Toate sistemele blologlce sunt deschise, datorita carui fapt ele per­
manent se gasesc sub influen\a factorilor exogenl.
3. Sistemele biologice posed!i rezistenia Tnaltil fa\a de factorii exogeni
excitan\i, ii balanse-aza, past�ndu-'il astfel stabilitatea homeostazei.
4. Toate sis!emele biologice se pot autoregla 9i sunt stablle.
De aici relese ca �I procesul epidemic, la baza car ula stl.sistemul para­
zitar, este un sistem tunC!ion;il deschis 9i stabll care se poate autoregla.
O confirmare In acest sens este dezvoltarea procesului epidemic in
unele infec\ii (malarie, variolA. rabie, poliomlelita, J)esta etc.) fa.ra interven­
\ia . omvlui de-;i turigYI a mil de ani. Ab1a·1n secolul XX, in urma descoperlrii
leg1tli\ilor procesulul epidemic, a devenit poslbil!l interven\ia specafica in
autoreglarea procesului epidemic, fapt care a cond us la diminuarea mo-r­
biditapi sau chiar la eradicarea llnor infec\ii.
2.2.7.2. Princlpiile de autoreg/are a procesu/ui epidemic
2.2.7.2.1. Eterogenitatea genotipicii ;;i fenotip/cil a populafiel
Genotipul este o totailtate de factori care lndividualizeaza constltu\la
genetic-a a organi�melor biologice. Genotipul caracterizeaza specla ma­
croorgariismulul sau a microorganismului �i se transmlte .prin ereditare din
generatfe In generaVe.
Fenotip1,1/ reprezinta o totalitate de part1cularita\i ale organismelor vii,
formate in procesul de dezvoltare individuala, in condi\ii concrete. A�adar,
fenotipul este legat atat de genotip, cat �i de condi\iile de me .diu. Pentru
microorganismele patogene mediul de tral, In majoritatea cazurllor, repre­
zinta popula\ia umana sau cea animaliera, iar pentru acestea din urmli
- mediul ambiant.
In natura se fntalnesc atat popula\ii eter ogene, cat �I indivlzl etero­
geni - reprezentan\i ai uneia �I aceleia�i popula\ii, A�adar; fieclirui colec­
tlv, fiecArei popula\ii ii este caracteristlc genofondul pr opriu.
E�rogenitatea genotipjca �i fenotipicA a popolaliei umane fn mafadii­
le lnfeclili>ase este apreclata dupa gradul de receptivitate fa\a d·e microor­
ganismele patogene l?i determina condi�ile diter!te, adecvate.sau neadec­
vate, de trai pentru acestea din urma.
,!>.semenea popula�ei urnane, eterogene sunt atat popula�ile micro.bi­
ene, c:it �i CE!lulele micro�iene In una �i acee�f popula\le. Ele se deose-
8azefe medk:lnei prin doveZl 181

be sc prin pato.genitate, gradul de virulen1il �I alte particularita\i fenotlpice

cum ar fi, de e xemplu, rezi stenta fall! de antibioti ce, Cu cat mai eterogene
s.unt popula\Hle de macroorga nisme sau microorganlsme, cu atal mediu.l
de d.ezvoltare a procesulul ep idemic est e mai favorabil. A!iadar, ete rogen l ­
!ate a genotiplca �; fenotipica a popula�el microbului parazlt �l org anismu­
lui-gazdl! repr ezinta baza mat erial;!! a a utoreglarii sistemelor parazitare.
2.2.7.2-2. Variab/1/tatea dlnam/ca in procesul de interaciiune a
popu/afii/or
Acest mod de interaqiun e ar e loc atlll l a nivel de organism (indiVid),
cat �I la nivel de popula! ie.
Pe pa rcursul dezvolti!rii proce sului inteqos in organismul omului, ca
rezultat al p�runderiT agentulul patogen, au foe moditlcarl ale macroorga­
nismului �i ale mictoorganismului. Macroorganismul, de exemplu, se mo•
dlfica din stare receptiv�. la momenlul patrund erii agentulul patogen (ince­
putul bolil), In alta Slare, nereceptiv.a (imuna) la finele procesulul infec�os
(sffi�itul bolii). In acela�I timp, mlcroorganismul i!ii schimbll virulen13_ La
fnceputul bolii !il in pe rioada de m anif e stare activa a bolil gradul de virulen\fl
al microorganismulu1 este mai Tnalt, pe cMd spre finele b�lil, in perioade de
convalescen\a sau in stMle de portaj, gradul de V.irulen\fl este. mai redus,
Asemenea schimbarl au loc !ii la nlvel de populal l e . De la debutul
epidemiei pana l a sfar�itul ei cre§te patura imun!I a popula\iei, se reduce
eterogenitatea el. Astfel me dlul de tral pentru agen\ii cauzali la nivel de
popula\l e se lnrauta\e§te §i ca rezult ar scade virulen\a tor. La lnceputul
epidemiei gradul de virulen\a a popula\l ei mlcrobiene este mai fnalt decllt
la fln ele el. A�l)dar, pe parcursul d ezvoltarli epidemiei, de la 1n ceputul el §i
pan a la sf ar�itul el, cr e�te conslderab11 patur a lmuna a. popula�ei umane
�1 sca de virulen\ a popula�ei ml crobi ene_
2.2,7.2.3. Transformarile fazice in autoreglarea slstemelor blologice
Autoreglar ea are loc la toate nive lurlle: molecul ar, celular, sisteme de
organe, organism �i popul a\te. De remar c at ins/I ca autoreglare·a organis•
mului p6ate fi oonsiderata activi, cand organul d e dirijar e . este sistemul
nerves. In timp ce la nivel de popula�e are lac autoreglar ea paslva, pe
contul selec\i e i eterogenltil\ii atat in popula\ia macroorganismului. cat �Jin
popula\l a microorganismulul.
M ai sus s-a men\i onat ca o et erogenlt ate pronun\atll a popula\iei
umane, c eea ce inseamna o re ceptivlt ate lnalta. a popula\iei-gazd;!I, con­
duce de obicei la o evolu\ ie rapida a procesului epidemic §i, respectiv, la
cre§terea morbidilll\ii (fai a acthii! a procesului epidem ic].
Odata cu reduce rea eterogenita�i popula�ei-gazd·a, . adica odata cu
cre�terea paturi i imun(;l a popula\iei §i r.educere a numarulul de pe rsoa ne
receptive, are lac incetinire a procesului epid emic 1ii, respectlv, dimlnua rea
morbidita\if (faza pasiva a procesului epidemic). Pe masura ce popula\ia-
182 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

gazda acumuleaza din nou eterogenitat ea, se activeazii §1 dezvoltarea

procesului epidemic §i lnvers (fi'g. 48).
Acest schlmb regulat d1rfaze actjve �i pasive ale procesului e pidemic
esle
, o partfcularitat e naturala a sistemelor popufa\ionale, ca-re poarta un
�aracter ci_clic �1 dlnamic, fiind denumit perlodicitate.
Perlodicltatea dlnamicli e st e caracteristica pentru toate maiadiile oon­
t'agioase. In fig. 49 este prezentata pe riodicftatea dinamicli a morbidita\ii
prin shigeloze In Republica Moldova
Pe parcursul ace stor raze, dupa cum a fost men\jonat mai sus, au foe,
modificari §i in popula\ia microbiana, care se. manlf esta prin cre�t,erea sau
diminuarea liirulen\el.
P erioada de cre�tere a morbidit a. \li, numitli §i perioada epidemica (fig.
50a'), coincide.cu p e · rioada (faza) cand popula�a microbiana se caract eri­
z eaza printr-o \/iruien\a inalta, d.atoriia carui fapt se mal nume;te faza de

l I
-- '
2

/
! '-
/

,_.. /
I
/ \ /
I /

I
0 ·-
0 l l • • •
Fig. 48. Autoreglarea procesului epidemic:
1 - pitura Imuni a populapoi; 2- morbldl!.Jtea.

,o,; -----

1 � l-1--1--�---+-��-,I\---

. • r�.-=m�=mmm_mlmm�=-•=�--==��
I 100

�· •�.-.--,,.,.-,...-,.,. ·���. "-�••

tr----------------'lrl+-,,,_--::----
-����,,.��•&l!!"'��.
- • - - ON•·•· N • - - - - - -·-��•,-
• ,._.,��w.;s r-rr.-r, --­■
fi �· N•-��§•••
���.,, 88"-

Fig. 49. Oinamica morbiditi\lf prin dlzentene In R. Moldova, anii 1950-2010

Bazele medl01ne.i prin dove.ii 183

raspandire epidem1ca a popula\jei niicrobiene. Pe de alta parte, In perioa­

da de diminuare a morbidlta�l, numlta �1 perioada interepidemica, popula­
\ia mlcrobiana se caracterizea;a priritr-o virulen{a scazuta i,i se nume�te
faza de rezerva\ie a popula\iei mlcroblene (fig. 50b).
Totodata. faza de raspandlre epldemica este precedata de taza de
transformare epidemica a popula\lei mlcrobief\e (fig. 50c), Jar faza de �e­
zervaVe este precedatfl de faza de transformare rezerv.iVonala a popula­
\iei microbiene (fig. 60d).
In fig. 51 slmtdetnonstrate fazele de transformare a popula\iel micro­
biene pe rnodelul infec\iilor respiratoril.
7
2

0 '---

0 1 $ ¢ .! 6 7 II

Fig. 50. Vartabilitatea populapei mlcroblene:

1 - Dlnamlca procesulul epidemic
2- Fazele de raspandire: epldemicl (a), re%etva11e (b), tran.sform�re epidemld (c} fi

t I
transformarc rneNa\lonal.\ {d) a populafiel mlcrobiene.

. ' " '

' , , ''
---- --------
•--i.----�. •--A

Fig. 51. Modlflcarile fa2lce ale popula\Jel microbiene th lnle9iile fespi,atorll

01- D. Beleakov, T. D. Kaminski, 1987):
Pe abscisa- petioadele de timp: pe ordonelP di(\ st�nga. - mdicll vtrulen\el(1) num�rul
populo\iei agentulul patogen In unitiip condl�onale (2}, In dreaplll - fndlci1rriorbidit��i (3) in
umti� condi\K)nale. S�ge\!te lndic§ debutul t;ansforn:,3rit mediului de t(ai a.I po ula\iei mkr1>­
biene: a} atingerea pragului cantitatlv de receptMt1;1hs (p,ersoanelor tecept ive r., b) atlngerea
prag\llui canthativ d� nerect!ptivi!ate (persoanelor lmune) In la.n1u1 de circolei;e a..?gentului
patogen. Fazete: I - rezerv:are. II -·tran$formare epidemiC8, 111-rtspandlre epidemic&, IV -
trans(om,"ra rezerva�ona!A, Pe.rioad� A- lntirepidemieS: 8 - epidemic4.
184 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Autoreglarea pasiva a procesulul epidemic poate Ii dlrecti �i lndlrecii.

Auloreglarea pasiva se considera direct! atunci cand popula�a ge­
nereaza eterogenitate de la sine, pe cale vertical,\ adlca pe contul copi­
ilor nou-nascuti. Astfel ·s.e men\inea eierogenitatea popula�ei umane P.e
timpuri.
Autoreglarea pasiva se con.sidera Indirect! atunci cand eterogenita­
tea se acumuleaii! pe ca.le orizontalil, adlca pe contul mobili��i �i activi­
lli\ii anfropurgice a popula\lei.
La etapa contemporana eterogenitatea popula\iilor se acumuleaza
atat pe cale verticala, cat�I pe cale orizontalll.
2.2.7.2.4. Ac(iunea factorilor exogenl in autoreglarea pfocesu/uf
epidemic
Mal sus am men\ionat faptul ca o partioularitate a sistemelgr biologlce
(socioecologlce) este ca ele sunt deschise�i se aflii perm;ment sub ac\iu­
nea factorilor mediulul extern, naturali sau social! (antropurgioi).
Din factor ii naturali tac p.arte:
a) geografia fizica:
• formele uscal\Jluf (mur\i, dealurl , vAi, �pll);
• acumuh!iri de apa (la.curl, baraje. rauri, paraie), fantani;
b) flora §I fauna:
• p,lante;
• anlmale (domestice, salbatice, reptile, pasan, pe�ti. mamifere);
• lnsecte;
c) clima (temperatura, umidltatea, precfpita\ii, lntensitaiea luminii
etc.);
d) evenimente· (catastrofe) n;iturale: cutrerhure de pamant, tomade,
uragane, taifunurl, inunda\ii etc:
Din faotoril soclali fac parte:
a) popula�a:
• evolu\ia demografica;
• densitatea popula,lfei;
• structura popula\jei;
b) sisteme de servicli sociale:
c) politici, reglemen!Ari §i legi;
d) evenimente cauzate de om (ac�unl antropurgice):
• modilicari ale mediului natural;
• evenimente legate de. conmete �i r!lzboale (str4mutarea oameni­
lor, distrugerea lnfrastructurrl sociale, de.zastre ecologice, pol tJarea
apei, aerului etc.);
• arma biofogic4, bioterorismul;
• masurile profiliictioo §i .antiepidemice;
e) factori atitudinali (personali):
Bazete medlcinei prln dovezi 1.85

• cuno�tin\e;
• deprinderl iglenlce lndlviduale;
• atitudinea in familie, s.ocietate etc.
Efectele 1nfiuen\ei factorilor exogeni s.unt variate �I complexe. Unli lac­
tori inlesnesc, a]1ii, dimpotriva, rraneaza dezvoltarea prooesulul epidemic;__

2.2.8. Formele de manifestare a· procesu/ui epidemic

In runc\Je de numarul, dispersla temporalli �i spa\lala a lmbolnavirilor
In populaiia umana, pot Ii diferen\late 4 fom,e de manifest,1re a procesului
epidemic (morbldita\li): sporadica, eruptlva, epidemics, pandemics.
Manifestarea sporadlca reprezinta un tablou redus al morbidl.ta\ii,
exprlmat prin cazuri de boala pu�n numeroase, Lmice, ·fara legatuii apa­
rente lntre ele, repartizate varlabil In timp �t dispersate fn t!;!rltoriu. Oeseori
este apreclata la nivel minimal, obi�nuit de raspandlre a maladiei. Carac­
terul sporadic de manifestare a procesului epidemic reflecta de obicei o .
stare epldemiogena satistacli-toare, precum §I o activitate corespunzatoa­
re de supraveghere epidemiologlca, de prevenire �i combatere. Totodata.
ajlari\ia cazurilor sporadlce indica asupra rnen\lnerii procesului epidemic
in teritoriU.§i°asupra debutulul sau sfar�ituiul epidemiei, cum ar fi In gri­
pa. Nlvelul sporadic de morbiditate pre<;eda etapa finala de eradlcare a
unel maladil, De obicei, fn umia aplic,in1 eficiente a planulul ae masurl de
eradicare morbidltate<! dimlnueaza, cazurile devin mal rare, 1uand aspect
sporadic, cum a avut ioc In poliomielit/1 sau cum are loc In prezent In
rujeola. L,i cazun sporadlce pot fi lncluse �i cele de import fn popula�a
unde boala n°a existat sau unde este eradlcata, cum ar fi, de exemplu, la
ora actuala, importul malariel din ttirile endemice, iar apllcarea masurilor
eficiente de supraveghere epidemiologica �I control conduce la stoparea
raspandlrii lor.
Manifestirile eruptive (,erup\il epidemlce', ,,lmbolnavirl in grup") ln­
searnna o izbucnire a numarulul de cazuri sau o cre�te-re temporaril a
numarulul de imbolni;iviri In compara\ie cu niveiul obi§nuit lrttr-un teritoriu
(localltate) sau o coiec.tivitate (gradini\tl, �coala, intreprindere), fara dfse­
minarea lmbolnavlrilor in spa\iu, adici:i In afara colectfvului sau localita\ii
date.
Manifestarea epldemici sau epidemla ca fenomen refJecta o 1nten­
sificare a procesului epidemfc, o depa�ire esen\iala a nlvelului obi,nuit,
sporadic de lmbolnavlri In popula�a umana, dar care este limltata In hota­
rele unei \ari sau cuprinde cateva \tlri cu hotare comune. Drept exemplu
elocvent poate servi ·epidemla de oreion inregistrata ln Republica Moldo­
va In a. 2008, cand Tntr-un singur an au lost lnregistrate oficial circa 30
mii cazuri de lmbolnavlri, depa_�lnd nlvelul obi§nuit de imboln!lviri de circa
20 de ori.
186 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Nivelul e pidemic. de rllspandlr e a morbidltatii se estim eaza dupa gra­

dul de as"censfune a morbldita\ii in comparave· cu tondul de morbiditate
pr�e'i<istent lntrebarea e ste urmatoar ea: �Cu cat tr ebuie sa creasca nu­
marul de imboln.!!viri, pentru a se putea afirma ca avem a st.ir e pr ee­
pidemicar. Aceasta stare este in funcve · direct<'! d e maladia In cauza,
iar rata lmbolnavirii trebuie sa d e pa�easca eel ·pu\ in cu 1 /3 morblditatea
preexist enta
Este foarte Important de a sesiza debutul epidemiel. Numa! suprave­
gherea epiderriiologfca eficientll, bazata p e o informare cor ect<'I �i rapida,
detecteaza epidemia la inceputurile ei. La tel de importantll este cunoa�­
terea fondulul interepidemic �1 preepidemlc.
Si!u(IJia interepldemica se· c.ara.cterizeaza printr-o mort:,idltate redusa . ,
proprie lnfec\iel respective, cu mar e dispersie In limp �I spa\iu a cazurilor
de boala inregistrat e lntr-o perioada de timp. Depll�irea niv elului superior
admis al morbidita\ir prln inf ec\ia r e spectiva In teriroriui dat- sau fn cazul
cre�t e rii lnc1den1ei saptamanal e prin aceasta maladie de 2-9 orl fal_a de
saptamana precedentii - indica asupra actlvizarii· procesului epidemic •§i
reprezinta o situaJje preepid emiba. Perioada epid emica se car:acteriz�9za
prln lnregistrarea In le ritoriu a lnciden\ei sporite prin lnfec\ia respect iva,
care de pa�e·9te de 10 �i mai niulle ori inciden\a saptamanala in penoada
interepidemica, sau a nivelulul superior admrs al morbldita\ii multianuale
in aceast<'I perioada.
Dupa a�ngerea unul maximum al lmbolnavirilor; de obieel, urmeazl'i
declinul epidemiei, ad1cii dimlnuarea ritmului de tmbolnaviri. Mecanismele
prin care epidemia regr eseazl! sunt ma, multe. De exemplu. rn cazul boll­
lor contagioase dlminuar e a inciden\ei se poate datora neutraliz_arii surse­
lor de infeqie, inke ruperii caller d e ttansmlt er e, epufzarii medlului receptiv
al .popula\iei umane datorita trecerii prin boala a unui procent mare de
persoan e, ,mumzarea artilicialii a col ectiviti!\ii etc.
Ep1demiile apar de obicei in cfrcumstan\e epldemiogene speciale,
cum ar fi intrare a· sau reintrarea in circula�e a unor agenti patogenl. s1cu­
mularea unul fond important de persoane receptive, interven\la favoriZan­
ta a unor factori naturall �i sociall, exlsten\a deficientelor In asigurar ea
epidemlologicil 9i lgien1ca a populaPei etc .
In func\ie de modul �I t:aile de transmitere implicate pr edominant,
epid.em1ile pot fi aerogene, alimentare, acvatice, transmisibile prln vectori
etc. Epid emiile se pot caract eriza. de asemenea. prin: natura d e.butului
(.explozlve", .. lente"), extens,vltate (.. excesul de morbiditate"), severitate
(.excesul de compllca�I �i mortalitate�). durata de evolu�e (scurta, medie,
lunga), modul de· sting·e re (brusc, lent sau ,.trenant'), pe rioada lnt erepid e­
mlcii (scurta, medie. lunga) [19).
in unele cazurl prooesul epidem . lc poat e fi �i latent (nemanif est), cand
Bazele medl.c1ne1 prui dovezi 187

rllspandirea agen�lor patogenl rn popula\ia umanli nu conduce la apariVa

manifestMlor de boala decal la formarea starilor de portaj. Un exemplu
elocvent de proces epidemic latent care ate loc In zilele noastre este eel
a.I difteriei.
NJanlfestarea pandemlca (pandemia) reprezint1! o raspandlre neli­
mitata in spa\ iu a epidemiel sau o acumulare de epideriiTI cu caracter ex­
tensiv, care cuprind mai multe 1ari sau chiar epntinente !ntregi. Pandemia
poate de\ine �I raspandlre global1!, cand se extinde pe toate continentele
populate de om. Orept exemplu elocvent pot servi pandemiile de holera,
inolusiv pandemia a VII-a, provocata de vibtionul holenc El-Tor, care a cu­
prins, practic, toate continentele, pandemllle de gripi!, lndusiv pandemia
de gripli aviara, sau ce_a provocati! de tipul nou de virus gripal A(H1 N1).
Un alt exemplu elocvent de raspandire pandemicli poate servi infec\ja cu
vlrusul imunodeficien\ei achizi\ionate (HIV), care pe buna dreptate este
socotita una dintre cele mal grave pandemTI. In istoria eprdemiologiel sunt
considerate clasice pandemiile de variola, pesta•.slfilis, tifos exantematic,
difterie etc.
In caz.urile cAnd 'tmbolnavirile prlntr� maladie specifi� se lnregis­
treaza numal in unele teritcril, zone sau \an, este vorba despre manifestl!rt
sau boll endemice, iar tn cazurile de import In teritoriul \anl al unor agen\i
patogeni sau bo!i°improprii acestul teritoriu, este vorba 'despre manifestari
sau boli exotice. Endemizarea unel boll inseamna nu altceva decat per­
sistenia factorilor determinan\i al acesteia.
Totodata, fiecare maladie in parte se caracterlzeaz:!I prin manifestari
speclflce ale morbiditii\il in dinam!ca anual:!1 �I multianuala, distribu�e in
spa\iu, afectarea diferitor contlngente sau grupe de.popula\ie in func\ie de
varsta, profesie. mediu de tral, aspectul clinic, caracterul focalitll�i, speci­
ficuJ surselor, factorilor, condi\iilor ii mecanismului de formare etc.
MariifestMle men\ iona1e, care pot fi numite �i semne epldemiologlce
ale maladiei, pot fi comune· mai muller maladfi, dar �i speclfice unor ma­
ladii In parte. putand Ii constante, dar �i · varlabile. ca rezultat al influen\ei
factorilor antropurg1ci.
 SISTEMUL DE MASUR! PROFILACTICE �I
ANTIEPIDEMICE iN BOLILE CONTAGIOASE

P ornind de la structura procesulul epidemic (vezi compartimentul

2.2.1 ), rnasurile profilaclice �i antiepfdemice pot fi div.lzate In
trel grupuri;
• masuri h1dreptate spre neutralizarea sursei de agen\l patogeni,
• mllsuri Tndreptate spre neutralizarea mecanismului de transmltere;
i
• masuri lndreptate spre fomiarea imunita\ii spec fice a popula!iei
(imunoprofilaxia).

1. Mlisuri indreptate spre neutralizarea sursei

de agenfi patogeni
1.1. Masuri Tndreptate spre sursa de agentl patogenl in antroponoze
In anrroponoze, excluderea sursei de agen\i patogeni se ob\ine prih
deplstarea, izolarea �i asanarea bolnavilor �I .purtatorilor de germeni ln­
fec\jo�i
.Un exemplu elocvent de masura profilactica referiloare la deplsta­
rea surselor de germeili infec\io�J poate servl investigarea bacterlologicil
sistemalica sau fn baza lndica\iilor epidemiologice a contingentelor pere­
clitante la portajvl grupuluf de germeni - agenti cauzaii ai infec�ilor diges­
tive (personalul de serviclu In lnstitutiile �colare �i pre�colare, institu�ile
alimentare, sta�ile de allmentare cu apa potabila etc.), la portajul stafilos
cccului patogen (lucratonl medicall de profit chirurgical), la portajul HbsAg
(donatorii de sange) etc.
lnvestigatiei obligatorif In vederea depistaril precoce a bolllor irifec\i­

,1
oase 9i portajulul sunt supu�i top copiii la lnscrierea In instltu\iile $COlare
pre9colare �i examinarea lor matinalii cu S\Jpravegherea acestora pe
parcutsul zllei.
Depistarea bolnaViior sau purtatorilor de germenl infec\lo�I prevede,
de regula, masurlle antiepidemice (ize>larea, tratamentul, dispensarizarea,
neadm itere,i la actlvita� cu rise de contaminare a persoanelor din Jur etc.).
lzolarea boln;ivilor se realizeaza prin intemarea lor in spItalul de boli
infec\loase. lzolarea la domiclliu. izolarea temporara In izolatoare special
amenajate in instltu�ile-de copfi, camine, spitale de boli somatlce. corabii,
trenurl etc.
lzolarea bolnavilor prin intemare in ·spital este ot:iligatorie pentru un
 189

$ir de boli infec�oase: febra tifoida, tffosul exantematic. difteria. tuberoulo•

za (forma activa), anttaxul etc.
In ce pr ive$1e boll\e conven�onale (holera, pesta), lzolarii obligatoni
In spita\ sunt supu$i nu numal bolnavii, dar $i persoane\e ce au contactat
cu ac'e$tia,
In ce-ea ce priv�te alte bolf intec\ioase (rujepla, oreionul, tusea con­
vulsiva, dizenteria, s_almonelozele etc.), izolarea bolnavilor prfn intemare In
condiyi de spital se efectueaza In baza indica\lilor epidemiologice $1 clinice.
·
Din indicatiile epidemiologlce tac parte:
- primele cazuri de infec�e emergenUi sau rl!f!mergenta;
- persoanele bolnave cu re$edin\3 (aflare permanenUi) in camine,
$COii de tip lntemat, cazarme, orfelinate ete.;
- lipsa condi\iilor de 1zolare la domlcillu;
- familiile in care copill sunt susceptibili la infec\ia respectiva;
- familiile In care parinlil sau alte persoane profeseaza o meserie
care prezinia rise de contamlnare pentru eel din jur;
- aparteneh\a bolnavulul la continge·ntele perecmante.
Din lndlca\iile clinice fac parte:
- formele grave de lnfec\fe;
- compllca�ile asoclate.
Totodata, In cazurile necompllcate, U$Oare, tinand seama de lridica­
Vile epidemtologice, bolnavii pot fi izola!i in condi\JI de domlcillu, unde vor
priml $i tratamentul respectiv, lnsa aceasta decizie trebuie coordonata cu
medioul epidemiolog.
In intec\iile cu poten\ial de portaj sa.u croniolzare (febra tifoida, schl­
gelloze, sa\moneloze, dlfterie, tuberculoza-, hep.atllele· B �I C etc.) este
ob\igator ie lnvestigarea bolnavllor dupa finfsarea tratamentulul �r disp.en•
sarlzarea lor pehtru s_upraveghere �i lnvestigare In continuare, In scopu\
depls�rii recidivelor sau acutizllril posibile a bolii, dar !ii pe_ntru diagnosti­
carea purtatorilor reconvalescen\l.
La depistarea bolnavului de boala lnfec�oasa se fn�tiln\eaz/l in mod
obligatoriu, In decurs de 24 de ore, Serviciul de Supraveghere de Stat a
Saniltillii Publlce, prin lntocmirea F'i$ei de notificare urgenta despre de­
pistarea cazului de boala lntec\ioasa, intoxlca\ie, toxicolnfec\ie aiimen­
tara_ �i/sau profesionala acutli, reaC1ie adversa dupa administrarea pre­
paraielor imunobiologice - formu\ar 058/e, aprobat prin ordinul MS din
11.01.2011, nr. 13. In lnfec\iile conven�onale informarea se face imedlat.
lntormarea poate Ii efectuata pe cale electronica, prin telefon sau fax,
cu confirmare ulterloara obligatorie in scrls. In acela$1 timp, un mesa]
de alerta este trimis Sistemulul Informational Automatizat de Suprave­
ghere a bolilor infec\ioase, instituit prin illspozl\la M S RM nr. 477--cl din
31.07.1999.
190 EPIDEMIOlOGIE GENERAi.A

In rocarul de boalii infec\ioasa sunt intreprinse urmafoarele masuri

antiepldemice indreptate s-pre sursa de agent! patogeni:
- depistarea persoanelor aflate in contact;
-lnvestigarea clinidi �i pacacilnica a acestor persoane sau a persoa-
n elor suspecte de lmbolnavlre;
-profilaJ<ia de urgent.!! in rtiridul persoanelor care au contactat cu bolna­
vul, scop in care sunt utilizate dlferite fl'!ljloace, In funqie de forma nosologici!i:
antibiotice, lmunogtobuline, vacdnuri, bacteriofag. ProfilaXia de urgen\a are
ca scop lntferuperea procesului infeclios in p.erloada de incuba�e;
- supravegherea persoanelor aflate In contact pe parcursul perioadei
max-imale de incubajie In infecpa respectivi!i, care include: lnterogarea,
examinarea, termometria. invesligarea clinica �J paraclinlcii. Suprave-­
gherea acestor persoane are ca scop depistarea precoce a bolnavilor �i
tzolarea lor. Supravegherea medlcalil-a persoanelor aflate In contact In
focarul epidemic se efectueatl! cu ajutorul medicllor de familie �I dureaza
lntreaga perioada maxima de incub'a\ie_ In infecpa respectlva din momen­
tul contactulul cu ·surs;i de infecfie.

1.2. Miisuri fndreptate spre neutrallzarea surse/ de agenfi pato­

gen/ in zo.oantroponoze
fn zooantroponoze, milsurile ln dreptate.spre sursa de age nli pato­
geni poarta un caracter dlferen\iat.
fn zooantroponozele anlmalelor domestice se recurge la vaccino­
profilaxla anlmalelor agrlcole, iZolarea !iii tratamen tul anlm.alelor bol na­
ve, iar In unele cazurl - la sacrificarea In masa a•vitelor bolnave· (ex. in
b11.1celoza), cu prelucrarea ulterioara a produc�ei, reducerea numarului
de animate maidaneze (tainl, pisk:i), �I a cetor salbatice In zooantro­
ponozele xenantrope, de exemplu a vulpilor, ca masura princlpala fh
profila.xi a rabiei.
f n zoo-antroponozele sinantrope �i xenan trope, unde sursele de infec­
tie s_unt diferlte specil de rozatoare, este lmportan ta recunoa"�terea zoolo­
glca �i reducerea denslta!ii poputa�ei lor prin masuri de deratizare.
1.2,1. Deratlzarea reprezinta masurile de combatere a rozatoarelor,
care sun t surse de agen\i patogenl in bollle lnfe�oase �I invazlve.

,1
1.2.1.1. Masur/le de combatere a roziltoarelor pot fi divlzate In
doul!i grupe: profilactice de -exterminare.
Masurite profllactice prevad crearea Unor astfel de condi\ii care lm­
pied,ca sau llpseso comP,letamente rozatoarele de posibilitatea patrunde­
rii Tn medlul de habitat �f ocupa\ional al omului �I al popula\iei acestuia, cu
scopul de a exclude contaminarea lul cu diverse boli transmisiblle, a evita
daunele ma!er iale �I a asigura: starea sanogena. Masurile profilactice pot
fide natura: sanilaro-iglenice, sanltaro-tehnlce �i- agrotehnice.
Bazele medlcinei ptln dovezi 191

Masurlle sanitaro-TgienlcfJ sunt indreptate spre men\inerea perma­

nenta a locuin\elor, lncaperilor a.uxiliare, depozltelor, altor oblective �i a
teritonului adiacent in stare sanogena. Este importanta resp�tarea ce­
rin\elor sanitaro-igienice la coieciarea, depozitarea 9i utilizarea de�eurilor
menajere lichide �i solide, depozitarea �i pastrarea produselor allmenta­
re. 0 lmportan\a deosebita are respectarea cerin\elor sanitaro-igienice la
lntreprinderile de alimenta\ie publica 9i comefl alimentar, de prelucrare a
graun1?aselor, laptelul, carnll, pe-9telul, de producere a furajului 91 produ­
selor alimentare in lnstitu\iile de educa\le ii instruire a copiilor, medico­
san1tare �I cu reglm spe(>ial de lntre\inere $1 tratament, alt0r .obiective de·
lmportan\ii epidemiologlca.
Masurile sanitaro-tehnice. Una dintre cerin\ele de batii de neadm1tere
a patrunderii rozatoarelor In locuin\e, lncaperi de producere, depozilt:! etc.
este efectuarea periodica a controiulul starii sanltaro-tehnice a lor. La pro­
lectarea ciadirilor Mi �I repara�a sau reconstruc�a cefor vech, este necesar
de a prevedea mijloace tehnice speciale de aparare contra rozl'ltoarelor ii
de prevenire a patrunderii lor In Tncaperi (temetia ii pere\ii· subsolului trebuie
sa fie din cararriida sau beton armat, zabretele metallce la r.\lsuflatori sau fe­
restrutci trebuie sa fie instalate la lnal�mea de pana la 80 cm de la paml'lnt,
trebuie montate plase metalice sub pardoseala podelei etc.).
Ml'lsllrile agrotehnice sunt indreptate In special spre lupta cu rozatoa­
rele de c/lmp, neadmiterea inmul\irll lorin masa §i lnclua:
• recoltarea roadei la timp. In termene restranse; treieratul lmediat al
cerealelor pe terenurl bine amenaJate $1 depozitarea lor In eleva­
toare eliberate de rozatoare;
• aratul adl'lnc de toamna al terenurilor agricole,
• ocrotlrea animalelor �i pllsa.rilor rapitoare de murine �i microtlte
(nevils!uica, dihorul de stepa, vulturui, coroiul etc ). ;
• recunoal}terea zoologicil a prezen\ei $i denslta\ii rozlltoarelor.
Metode de extermlnare a rozatoarelor
La exterminarea rozatoarelor sunt utllizate , urmatoarele metode: me­
canica, fizica, chimica, biologiea �i cornblnata.
Metoda mecanicll este una dlntre cele mal vechl metode de captura­
re $i ex.termmare a roziltoarelor �i totodata cea mal inofens. iva pentru oni
,1 medlul ambiant. Metoda mecanic/l · se reduce la prlnderea �i strlvirea
roz.t\toarelor cu ajutorul diferltor mijloace mecanice (capcane, strivitoare,
va�e etc.).
Metod·a lizica include utillzarea urmatoareior mijloace de captur.are
§I exterminare a roz·atoarelor: apa (rece �I fierbinte), aburii fierbin\i sub
presiune, pastele lipicioase, curentul electric, ultrasunetul.
Metoda bio/oglca de deraUzare lriclude cateva mijloace sau procedee
de extermlnare a rozatoarelor: utilizarea tulpinilor tiacteriene patogene
192 EPIDEMIOLOGIE GENERAiJ.

pentrtJ rozatoare. implicarea si protejarea du�manilor naturall ai rozatoa­

relor - mamiferelor si pasarilor. folosirea chimiosterilizantelor $i imunodll­
presantel. or.
Metoda chim1cli de deratizare include lucrMle de nimicire a rozatoa­
relor smantrope !jl celor xenantrope cu ajutorul rodentlcidelor , care pot fl
clasiflcate dupll:
A. Provenien/li: organice !/I neorganlce, naturafe !ii artificiale.
8. Starea de agregare: solid.1, Uchida. gazoasll, amorfa.
C. Fonna preparativa: solu\il, gaze, momell.
D. Proprielll/1/e drgano/eptice; mirosltoare, gustat ive.
E. Ac(iune: rapidli, cronica, combinata, sistemicli.
F. Pericu/ozitate.
in corespundere cu clasa de periculozitate a rodent icidelor este de­
terminata strategia generala de selectare a condi\iilor de producere $1 utl­
lizare a lor. Sunt cunO'scute 4 erase de preparate:
• clasa I - preparate extrem de periculoase:
• clasa a II-a - preparate foarte per lculoase.
Substantefe. §i c9ncentratele din aoes\e doua clase sunt utiliz.ate nu•
mai in intreprinderi ale indusiriel chimice, care pos.eda licen\il pentru efec­
tuarea fucrarilor cu aceste subs.tan\e, aplicarea lor in deratizarea practic:!!
este interz,sll.
• clasa a Ill-a - mijloace moderat periculoase, care includ rodenticide
sub forma de concentrate; neoesare pentru prepararea momelelor
de rorma gata $i mijloacelor de aooperire a suprafe\elor, a carer
producere se permite numai i n condi\ii de·faborator, dotat speclal �i
amenajat In scopul efectuarii acestor lucrlirl. Rodenticidele din clasa
a Ill-a pot ti apllcate atat de catre spec'lafi$tii dezinfectofogl, cat !ii de
c:!!tre popula\ie In condi!ii de ti.rbitat, 1n stricta conformitate cu pre\re­
derife lnstruc\iuniior normativ-metodice. Atl!n\ie deos.eliita ne . ceslta
reglementarea utlllzaril rodenticidelor produse in baza antlcoagulan­
telor de generaVa a doua �I sub forma de pulbere preconizate pentru
acoperlrea suprafe\elor rn condi\ii de casa, institu\ii de eduoa�e $i in­
strulre, medlc.o-sam.tare. ob1ecti11e de alimenta�e publica !/i comert;
• clasa a lV-a - mijloace pu\tn pericuJoase - include lorme de pre­
parale, momele gata. utile pentru aplicarea in derat izare de·catre
contingentul profesional �I populatie, fara reslric!if deosebite in fo­
lO'sire. indiferent de condi\ii etc.
1.2.1.2. Caracteiisrica fizico-chimica �I biologics a unor roden­
ticide
1.2.1.2.1. Rodenrfcide neorganice
Fosfura de zinc (ZnP,J reprezinta pufbere de culoare c.enu�iu-intune­
cata, far:!! gust, cu mires de hidrura de fosfor (PH,). care se aseamana cu
Bazele medlclnel prin doVez.i 193

mirosul de usturoi. in apll �i alcool este insolubllll. La umectare cu acizl

slabi, fnc;lu:Sfv cu acid clorhidric (HCI), care intra \n componen{a sucului
gastric al roz.ltoarelor , se descompune 91 elimin·a PH,, care provoaca otrll-
1/ir.ea animalulut Hidrura de fosfor (fosflna) este un compus gazos, toarte
otravltor. Nimerirea lui In aer In concentra�e de 0,01 mgn este periculoasa
pentru via\a oamenllor $1 animalelor domeslice. Fosfura de zinc ca roden­
ticid este utilizata sub forma de produs tehnic. care con\lne 14-18% fosfor,
10-80% zinc $i pfma la 6% al\i compu$i.
Doza letala (DL) a fosfurii de zinc pentru $Obolanul sur este de 15-3.9
mg. pentru $Oarecele de ca-sa - 3-5 mg.
Su/fatal de tallu (T,SO). Tallul $1 sarunle lui, lnclusiv sulfatul de taffu,
sunt otravitoare pentru animalele homeoterme. Sulfatul de taliu reprezinta
o pulbere cristalinll de culoare albll, �ra mlros �i gust. Este solubil in apa.
Solubilitatea sulfatulul de taliu cre9 te odata cu ridicarea temperaturii pana
la 28. -3o•c 9i invers-scade lncepand cu 15-16'C, fiind pracUc insolubil la
2-4•c. Timp de 3-4 ani 1$i pl\Streaza proprietA\ile toxice la tempe _ ratura de
camera. In locurl uscate. In prezen\3 umldlta\ii, filnd hldroscopica, pulberea
de taliu absoarbe umezeala. devine bulgaroasa $i 1$1 pier'de toxicitalea.
Rozlltoarele lntrebuin\eaza momeala cu sulfura de taliu datorlta lipsei
de miros $i gust al preparatului. Sulfura de taliu ac\ioneaza asupra orga­
nismului ·animalului foarte incet, de obicei rozatoarele pierpeste 24-48 de
ore, foarte rar la a 5-a - . 6-a zi dupa consumul rnomelei toxice. DL pentru
�obolani este de 20 mg. pentru �oareci - de 1-2 mg.
l
Din grupa rodentic delor neorganlce mai tac parte: Metaafsenul d.e
sodiU (NaAsO,), dihidrogenoarsenltul de sodiu (NaHAs03 ). dihidroge­
noarsenitul, ortoars.enitul de ca/ciu - Ca,(AsO,), �i Ca,(As0,)7 x 3Hp.
Aoeste rodentlcide reprezintli amestecurl .ale catorva: sliruri de sodiu �i
calciu ale acidulul arsenics HAsO, (meta), H,Aso, (orto), H,As,.O, (di sau
piro). Ele sunt utllizate preponderant .sub forma de solu\ii pentru comba­
terea rozl!toarelor In condi\ii de cilmp. Pentru aceasta. buca\ile de paine
sub forma de cuburi (1 cm') sunnnmuiate in solu�i de 3-5% de arsenit de
sodlu limp de 2-3 minute, apol sunt usoate �i pastrate fn cutll speci ale.
Momelele din aceste preparate se introduc numal ln vlzulni, gauri,
care mai apoi sunt tamponate cu mortar. Se interzice categoric folosirea
acestor momele toxice fn condl�i de casa, la obiectivele de allment.itie pu­
blic!\, medlco-sanitare, industria alimentara. acolo unde perslsta pericolul
de contamlnare cu otrava a materiel prime, produsuiui finlt, apel potabile
�I o.blectelor din ambianta omulul.
1.2.1.2.2. Rodenticide organice
Aceastli grupl! este foarte variata. Din ea fac parte rodenticidele or­
ganice naturale �i rodentlcidele organice de sfnteza (sintetice).
a) Rodenticidele organice naturale.
194 Ef>IDEMIOLOGIE GENERAi.A

• ceapa ro§ie de mare ( Sell/a maritima rubra) este a otrava de origi­

ne. naturala folosita din viemuri strav.echi pentru uclderea rozatoarelor.
tn calltate de otrava pentru rozatoare este utllfzata ceapa ro�ie de mare
proaspata �i bine Mramilatll sau suQ forma de p_ulbere, care poate Ii pro­
dusa °in umia macin.\lrii sau plsllril frunzetor �i solzilor usca\l la scare· sau
rn cuptoare, la temperatura de so•c. in calitate de otrava poate fi utllitat
sucul ;;i extractul din ceapi! de mare. La patrunderea substan\elor toxi­
ce ale cepei ro�11 de mare in organismul animalulul timp de 0,5-24 ore
apar.e spasmul muscular care condl\ioneaza. mersul dezec,hili brat, apare
diareea. apoi parahzla picioarelor anterioare, resplra\ia dlspneica. Aceste
simptome persista pana la pieirea animalului, Pentru �obolanul sur DL a
glucozidelor din ceapa ro�ie de mare constitule 150-200 mg.
1.2.1.2.3. Radenticlde organlce de sintazii
Zoocumarina (3-alfafenlibetaacetiletil-4 mdcumarin) este o pulbere
alba, fari! gusL cu mlros specific de fan, lnsolubila In apa. Zoocumarina
aparjine grupei antlcoagulantelor. N1merind In organismul animalulu/, ea
provoaca coagula.rea latenta a sangelui, rnilre�te permeabilitatea pere\ilor
vaselor sangvihe, ceea ce conduce la hemoragil. · Zoocumarina P,ose . a
·· d
proprieta\i pronuntate cumulative.
Fluoracetamida (CH,FCONH, �i nuoracetatul de bariu Ba(CH,FCOO),
sunt denva� al a'cidulul monofluoracetic �I fac parte din grupul compu9ilor
f1uororgan1ci. Ambele preparate s_unt pr6duse sub forma de pulbere de
culoare alba, fllra mires �; gust, solubile In apa. Conform mecanismului de
ac\june, fluoracetamida §1 fluoracetalul fac parte din toxinele enzimatice
care tulbura actlvilatea sistemului nervos central, fiind foarte toxice.
DL de fluoracetamlda de barlu pentru '?obolanul sur este de 7-1O mg,
de fluoracetat de bariu - qe 1 mg; pentru �oarecele de casa res,pectiv; 0.4
mg �i 0., 06-0,08 mg, Pentru alte rozatoare de c,amp DL constitule 1,5-2,0
mg la 1 kg_ greutate. Fluoracetamida de barlu �i fluoracetatul de bariu sunt
periculoase pentru animalele domeslice - porcine, pisici, caini �i iepuri,
Monoftorin (C, 0H,,NO,F)•n-acetilaminofenlt-�-fluorat de etil reprezln­
ta o substanta cristalina de culoare rozii pala. Preparatul este solubll in
alcqol e! ilic, acetona, par\ial \n -apa fierbinte, f1ind lnsolubil in apa rece.
CoQform prpprie!A\ilor sale toxice, monofluonna race parte din grupul
otravurflor cu ac\lune aqila �r extrem de toxice. Primele simptome de into­
xica�e a rozatoarelor cu monofluorina (mhibl\ie, mob1litate sc�uta, hipoter0
mie) BP.Br dupa 1-1,5 ore de la patrunderea otravii tn organism. Monoiluori­
na este toxica pentru animalele domestice $i mai puVn to.xica pentru pasari.
DL,., pentru $obolani. este de 15 mg/kg, pentru �arecere oe ca�a - 15, 5
mg/1\g, Datoritll toxiolta\ii putemlce utillzarea monofluorinef ln industria ali­
mentara. obiectiveJe. de allmentatle public;!i §i comert alimentar, In lnstitu\11
instruc,nv-educative, insUtu\il medico-sanitare �.a. este lnterzisa.
Baz@le m�dtcinei prin dovezi 195

Ratlndanul reprezintil crlstale galbul in•solubile in apa. Substan\a ac­

tiva este difenacin-2-difenll-acetll-indandion-1,3 (dlfenadna). Ratindanul
este un amestec de lucru care consta din clifenacina amestecata In pro­
portie de 1:200 (0,5%) cu ingredient neutru: amidon, talc sau caolinil-2-
{Al2Si2O5(0H)4). RaU . ndanul, fiind pastrat in incaperi uscaie tlmp d,e 2 ani,
nu-�I plerde propr ie�\ile toxice, este stabil, poseda proprieia\i cumulative.
Ratlndanul, dupa proprieta\ife sale toxice, este de 25 ori mai toxic decat
zoocumarina. El este utilizat pentru prepararea momelelor otravltoare de
conslsten\a solidi! ii lichidil.
Crflsid (alfa-nafliltiourel) reprezinta o pulbere cristalina de culoa­
re cenu�ie-deschisil. Preparatul este pu\in amar la gust �i poseda un
miros slab care nu spe .rie rozatoarele. Crasidul este lnsolubll In apa,
foarte stabll, l�i pastreazi! toxicltatea tlmp de· 3-4 ani, dar necesiti! con­
di\ii prielnice de pi!strare (Tncaperi bine aerislte, uscate, lemperatura
de 10-3S'C).
Prezen\a preparatului In orgariismul animalulul provoai:a dereglarl
ale clrculatiel sangvlne In plilmani. Cauza nemijlocltli a pielrli esle oprirea
resplra!lel. Preparat\Jl nu po.sedil proprlela\l cumulative. da,torita carui lapt
$Obolanii care raman in vla\A dupli· utilizarea crasidulul devin ma! rezis­
ten\i la aceasta otralla. fn aceste cazun este necesar de schlmbat raticl­
dul, revenind la crasid abia peste 2-3 luni.
DL pentru �obolanul sur constituie 4,5-5 mg, pentru $Oar.eci - 0.5-
0,75 mg. In urma consumului dozei letale de crasid rozatoarele pier peste
24-48 de ore, rareori peste 3 zile. Raziltoarele otr�vite cu crasid, de regu­
lli. parilsesc lncaperile $1 pier pe lacurl des9hise.
Ratifenul este o momeala toxica preparata in baza rodentlcidulul -
etilfenl;Jcina de 0,02% care poseda ac\iurie anticoagulantli, Baza allmen­
tara a momelel o canslltuie aditivi proteici naturall. atraclaf1�, uiei vegetal.
Oatorita efectt1lui cumulativ, preparatul poseda superactlvitale rodenticida
(provoaca pie1rea a 100% rozatoare timp de 6-10 zile).
1.2.1.3. Bazele organizarii masurilor de derarizare
in runcjie de situa�a epidemlogena $i epizootica, deratJzarea poate Ii
tocara $i prolilactica.
Deratizarea focara se efectueaza conform indioa\iilor epidemiologl­
ce $1 epizootologice in localiil!.�le $1 teritoriile unde se lnregistreaza cazuri
de imbolnavlre a oamenilor s;,u animalelor de boli transmislbile, in apari\ia·
$i declan$area �rora rolul primordial le apartine rozatoarelor.
Deratizarea profilactlc;i reprezinta un complex de l'nilsurl, niiJloace
$i pr.ocedee utilizate, In mod planic, in vederea asigurarii bunastilril sani­
tar-ep1demiologice a popula�el. fn pependen\a de periodlcltate, deratiza­
rea profilactlca poate fi divizala in:- a) deratizare profllacUca de o singur1!
data §i b) deratizare profllactica slstematlca,
196 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A

1.2.1.4. Cerlnte fats de aslgutarea eficacitilfii deratizflr/1

Pentru asigurarea eficacitll\il m.:isurllor de deratizare este necesara
solu\ionarea urmi!toarelor probleme:
- fntroducerea tehnologiilor �i metodologlilor dezinfectologice exis­
tente:
- extinderea spectrului de rodenticide cu ac\rune .slstemica unf11ersala,
prielnice peritru efectuarea dera�rii, lndlferent de conditiile de mediu;
- fndeplinirea cerin\elor de securitate a muncii, excluderea ac\iunii
nochie asupra lucr.:ltorilor, popula\iei, animalelor domestice;
- posibilltatea utilizi!rii rodentlcidelor In condi\ii de casi!, In institu\ii de
educajie �i instruire, obieotive de aJimenta\ie publicil �i comerj alimentar
etc.. la care coeficientul de periculozitate ar fi minimal;
- accesibllitatea economic;!!,
1.2.1.5, Determinarea ef/cacitiifli Jucriirilor de deret/zare
Evaluarea metodelor, procedeelor �i mijloacelor utilizate pentru exter-
minarea roziltoarelor �i determinarea eficaciti\il acestor lucr;!lrl sunt nece­
sare pentru evaluarea situa\iel sanltar-epidemiologice, ecologice, epizoo­
tologice �; planiflcarea ra\lonalil a masurilor antiepidemice. Pentru aceasta
este necesara efectuarea :zllnlca a eviden\ei lucrarilor intreprinse �i de�rmi­
narea eficacit3\ii lor cu inregistrarea rezultatelor in documenta�a respecti­
va lndlcatorii prinopali ai eficacitatii deratitiiril1n lo calit;!l\ife urbane �I rurale
sunt milrimea suprafe\elor $i poAderea obiectivelor elibeiate de iozatoare
timp de o luna, Pentru evaluatea eficacitalil lucrului pe trimestru, semestru
91 anualf este folos1t indlcele rnedlu lunar, exprtmat tn proce.nte,
Ef cacltatea este estimata ca una inalta, dacil suprafa\a eliberati!
constituie In ora$ peste 90%, satfsfacatoare - 80-90% $1 nesatisfilci!toa­
re - pana la 80%. Pentru locallt/1\ile rurale indlcaton1 sunt inferion - 80%,
80-70% $1 70% respectiv.
in calitate de indlcatori de determinare a eficacita\ii mi!surllor de de­
raliiare pot fl folo.site: a) numarul de platourl cu urme de rozatoare $1 b)
numarul de rozatoare capturate la 1000 m' (primilvara 91 toamna).

2. Masuri indreptate spre neutralizarea mecanismului

de transmitere
Mi!surile Tndreptate spre lntreruperea mecanismulul de transm1tere a
agen{ilor cauzali includ: dezinfec(i�. sterilizarea, dezlnsec\ia.
2.1. Oezinfecfia
Oe.zinfec\ia reprezlnttl Jndepi!rtarea sau nim,cirea agen\ilor cauzali al
bolflor infec; ioase �i rnv,azive 1n mediul extern.
Scopul reprezinta neuiralizarea callor $i lntreruperea mecanismului
de transmitere a agen\1lor cauzall de la· organismul-gazdl! la eel receptiv
prin efectuarea masurllor de decontamlnare.
Bazele medlcfn-el prin do'v'ezi 197

Sarclnlle:
• Asigurarea utilizaril eficiente �i lnofensive a. preparatelor dezinfec-
tanie.
• Creare.a unel baze informa\lonale privind circuitul produselor dez­
lnfectante, mijloacele>r �1 metodelbr de utilizare.
• Ela.borarea actelor normative �i metodcilogice privind asigurarea efi•
cienta �i lnofensiva a circultului �I utilizarlf prO:duselor dezlnfectante.
• Crearea bazei tehnico-mat.eriale, mljloacelor de performan\3 in ve­
derea asigurlirii eficacita�I masurilor de dezinfectare.
• Studierea permanenta §i continua a apar�iei �I dezvoltarii rezisten­
\ei microorganismelol la dezinfectante.
• Elaborarea �i utilizarea metodelor, indusiv expres, de identificare a
substan\ei/substan\eior active In preparatele ini�ale, a solu\iilor de
lucru 9i pe sup�fe\ele obiectelor tratate cu dezinfectante.
• Supravegherea iermenelor de realizare a dezlnfectarii In depen­
denta de termenele de viabilltate.a microorganismelor Tn mediul
,irnblant �i de termenele de ac�une a preparatelor dezinfectante.
2.1.2. Tipurile de dezlnfecr;e
Dezinfec;\ia poate Ii de doua tipurl; profilactic:4.§i antiepidemica (de
focar).
2.1.2.1. Dezlnfecf{a profitacticii reprezinta totalitatea metodelor �
mijloacelor de decontamlnare care se aplicii indiferent de prezen\a sau
absen\.3 agen\ilor patogenl sau condi\ionat patogenl in mediul ambiant, cu
scopul de a preveni apari�a bolllor lnfec\ioase.
lmportan\a epiderniologidl a dezinfectaril profilactice consta In faptul
ca sursa de infectie, fiind deseori nedepistatll, prezinla pericolul In dise­
minarea agen\ilor pat.ogenl �I condi\ionat patogeni in medlul lnconjurll­
tor. In func�e de semnific.a\ia epidemiologica a obieotelor �f subslratelor
mediului, dezinfec\ja prof ilactica po.ate Ii apli.cata temporar, periodic sau
permanent.
Dezinfec\iei profiladice sun! supuse obiectele cu semniric,1\ie epide•
miologica-!}i socioigieni�, cum ar fi: sursele de apa potabila, unM\lle de
allmenta\ie publica, institu\ille de menire soc1ala (bai, saune..bazine, gari,
6ibliotecl, hoteluri, teatre, camiae. transport etc.), de instruire i}i educa\ie
(cre9e, gradini\e, 90011, ftce_e eic.), de acordare a asisten\ei medicale �i ln­
tremare a sanata\ji (spitale, policllnlci, dispen·sare, centre sanatoriale �i. d e
reabilitare,.Jaboratoare, institu\li farmaceutice. stomatologice etc.), obiec­
tiye ca regim strict de lucru (unilfl\ile de producere a medicamentelor, pre­
paratelor biologice, articolelor oosmetice i}i de parfumerle, de ,isamblare
a aparatajului i}i utilajutul medical, alimentar) etc.
Dezinfectarea '1n focar se efectlleaza In cazul apari\iei focarutui epi•
demic i}i constituie o masura obllgatorie in procesul de llchidare a·focaru-
198 EF>lOEMIOLOGIE- GENERAl.A

lui. In funcJie de prezen\a sursei de infectle, dezinfectarea in foear poate fi

.,curenta'' sau .,terminala" (definitiva).
Dezlnfectarea curenta se efeotueaza · pe parcursul aflarll .surs·eI de
a.gen� paioge!ii in focar sau a existen\ei pericolulu, de diseminare a mi­
croorganismelor patogene in medlul Jnconjurator. Dezinfectarea curentA
are o importan(A epidemiologica deosebita rn spftale. unde - se trateaza
bolnavi cu boli infectioase, in focare· <:and sursa de inlec�e este izolalll �i
tratata la domiciliu, precum �i In unele lnstitu\ll medicale cu regim special
de internare �i tratare a bolnavll.or, In laboratoarele microbiologice, viruso­
logice, parazitologice, biochimice.
DezinfecJia definltiva se e_ (ectueaza In focar, o singura data, dupa.
lnllliurarea sursei de lnfecpe (spltalizare, Izola.re, deces), la explrarea pe­
rioadei de cohtagiozitate sau schimb<'lrii loculuf de trai.
2.1.2.2. Metodele de dezlnfectJe
fn dezinfectle sunt utilizate urmatoarele metode: fizic<'I, chimica, bio­
loglca �i comblnata.
2.1.2.2.1. Metoda fizica este bazata pe inlllturarea agen�lor patogeni
91 altor microorganisms .de pe obiectele �i substraturile mediului extern
prin utilizarea mijloacelor mecanice, terrriice �i de en_ergle radianta. Din
mijloacele de dezinfectare me�nica mal frecvent sunt utmzate ventilarea,
filtrarea, aspirarea, spalarea, curlltarea. Prln utillzarea acestoJ mijloace
de dezinfectare mecanica poate fi ob�nuta o decontaminare conslderabila
a obiectelor sau substan\elor de divers.e micr.oorganisme. De -exemplu.
datorita aspirarii mecanice odata cu praful se lnlatura pana la 98 - 99%
de mlcroorganlsme. Prin aerislrea lncaperilor timp de 15 min. sau filtrarea
apei, numiirul de microorganisme patogene In aer sau apa scade consi­
derabil.
Pentru asigurarea unei filtrarl de fnalta inofensivitate a apel 91 altor
lichide se folosesc astfel de· niijloace ca ultrafiltrarea 91 hiperfiltrarea.
Sursele de dezlnfectare termita poi fi Tntrebuintate sub doua forrne:
temperaturi lnalte �I temperaturi Joase.
Din temperaturile lnalte fac parte: fiambajul la flacara, calirea, oalca­
tul cu lierul, fierberea, uscarea, incinerare�, pasteurizarea, lindalizarea.
aerul fierbinte usca� vapori de apa.
Flambajul /a fl.acara (llambarea) �I cf;Jirea. Ambele procedee se folo­
sesc In praotica de laborator pentru decontaminarea anselor, acelor, do•
purilor, eprubetelor etc. Pentru aceasta sunt utilizate lampile cu splrt , gaz
�; alte surse de . temperatura inal�.
Fierberea In apa la 1 oo·c permite distrugerea formelor vegetative fn
2 min., a virusurilor tn 20 - 30 min. 9i a formelor sporulate in 1 - 6 ore. De
exemplu, sp-orii antraxului pier peste 45- 60 min., al tetanosulul - peste 3
ore, agentul botulismului - peste 6 ore,
Bazele m�dicineJ p,ih dovezi 199

Aerul uscat fierbinte ac\ioneaz!t asupra celulei microbiene. provo­

.cltlnd distrugerea protoplasmei, care se deshidrateaza �i- se ceaguleaza.
Formele vegetative ale m1croorganlsmelor la temperatura de 1 00'C pier
ln 1 - 1,5 ore. iar fonnele sporulate se dlstrug -la temperatura de 140 -
170'C. in 1,5 - 2 ore.
Tabelul 28
Termenele de mortlficare a microorganlsmelor sub ac\iu.nea
aerului uscal In dependenta de temperatur5 (dupii VI ' . Vllkovlti)
Mlcroorgani:sme Termeneto de mortITTc:are a mi"croorganlsmelor (in mfn,J la
temneratu· ra de:
60°
- -
so· 100· 110· t20� 140' 150• 110·
- - -
Vibrionut holere.i 60
-
15 10
- - -
-
--
Bacilut dizenterie 120 30 15 10
-
Sacilul dilteric 120
-
30 30 20 10
- -
-
--
Bacilul rebrei tifoide 120 60 20 10
- 30 30 10 - -
-
Bacllul co6
Slafllococul
Spor!i anlrnxului - -
-
-
-
60-120 30
120
15
60
10
30
-
10

Aerul fierblnte uscat- este folosit ca dezinfectant la temperatura de

50 - 60'C in et!Ne speclale. in tabelul 28 sunt elucidate propriet!l\ile bac­
tericide ale aerulul fierbinte usoat in corela\ie cu temperatura, umiditatea
relati� �i expo?i\ia.
Vaporii de apa. Deoseblm vaporl de apa satura\i $I vapori de apa
suprasatura\f. ln. vaponl de apa satura\f. temperatura este egalil cu 1oo•c
�i corespunde unei .. anumite presluni. Vaporii suprasl;ltura\i se fonneata
in urma fncalzirii suplimentl;lre a vaporilor satura(i, far.ll a schimba presi­
unea.
Pasteurizarea este utilizata pentru distrugerea microorganismelor
asporulate prln Tno::llzirea llchidelor, unor produse alimentare pi!na la tem­
peratura de 70- so•c tn 30 min.
Tlndalizarea este lncalzirea ·obiectelor In aparate speciale la tempe­
ratura de 55 - 58'C timp de 5 - 6 zlle, cate a ora In ftecare zi. Oistruge
toaJe formele de microorganisme.
Temperaturijoase. Congelarea artificiala a agen\llor patogemi pana la
minus 21o•c nu provoaca pieirea lor. lnsa cu timpul numarut micrnorga­
nlsmelor se mic�oreaza co11slderatill.
Radia1iile reprezinta unde electromagnetice, care se propaga lri spa­
�ul atmosferei sub forma de gaze sau part,cule, exercitand efecte sano­
gene sau patogene, in func\ie de doza $i tlmpul de expunere. Principalele
proprieta� fizlce ale undelor electromagnetice sunt lungimea i:le unda (A),
frecven\a (Fl �i viteza de propagare (V), Vitez a de propagare. �• oompozi­
\ia sp_ectrala a razeh;ir Tn mare masura depind de mediul pe care ii str�bat
200 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Energia unei radia\ii este invers propof1iona1a cu lungime a de unda (cu cat
lungimea este mai mica, cu a tat energia de care dispune va fi mai mare).
Marlmea energie1 radiante este in funciie �i de frecven\ a oscil apilor. Cu
cat oscila\iile sunt mai trecvente (lungimea de unda mica), cu atllt energla
transmisa este mai mare.
Radiafii ultraviolete (RUV) sunt radiatiile cuprinse. ,ntre lunglmea de
unda de 100 $1 400 nrti �I cu fncarcarr mari de energle (12,40 - 10 ev).s.
in furic\ie de efectul principal produs asupra organismelor, RW sunt cla­
sificate In 3 ·i;ategorii;
A- cu ·1ungimea de undll de 400 - 320 nm, efect de pigmentogeneza.
B - cu lungim.ea de undll de 320 - 280 nm, efect eritem atos.
C - sub 280 nm, efect bactericld.
Acpunea maxima bacteric1da revine unde·1or cu Jungim ea de 254 -
257 nm. Eficacitatea bactericida de 90 - 95% poate fi atinsa la ao\iunea
RUV cu energl a de la 1,5 la 5 mk (VI/cm•· s) sau 1,5 - 2 Vt la 1 m' de aer.
Pentru distrugerea formelor sporulate este r:iecesara o iradiere cu RUV de
40 ori ma; putemlca decat la formele vegetative.
Radia\ille ulttaviolete (RUV) pot fr natura/e �i a,tific;ialiJ. Cea mai im­
portanta sursl!J naturalii generatoare de RUV este soarele.
Sursele artJfidale de RUV pot fr ,grupate in urmatoarele categoril:
- descarcl!Jri in gaze (ll!!mpl cu Hg cu presiune inaltll, medie sau
Joasa, lampi de Hg cu halogenuri metalice, lampl · cu gaze nobile,
lllmpi cu hidro.gen sau deuterium, arcuri voltaic�);
- surse lncandescente (lampi cu halogen Tiingsten);
- lllmpl fluorescents (tuburi ffuor escente, emijatori cu fluorescenta
In lJV),
lradlerea cu RUV se efect1Jea2a cu ajutorul dispozitivelor (iradiatoa­
relor), dota te cu tuburi (13mpi) bactericide, care conjin v apori de.m ercur.
Dispozillvele de iradiere a RUV pot ·avea forme variate: de perete
(IRP), de lavan (IRT), st13\ionare (IRS), mobile (IRM) �i combinate (IRC).
Pentru asigurarea unei dezinfecta.ri efic1ente· a aerului din intaperi, est e
necesar ca disppzitivefe· de lradiere sl!J fie instalate din calculul 1,5-2 Vt fa
1 m' d e spa�u.
Mecanismul de ac!lunea RUV consta in denaturarea proteinelor prln
distrucµa activitaplor enzimelor. Acizii nucleic! sun! absorban\i al RUV de
1' 0 - 20 ori mai putemla decal proteinele Tn zone cu lungimea de unda de
240 - 290 nm. Efectul fotochfmic asupra acizilor nucl eic1 consta ln legarea
ADN de o proteina cu care formeatl!! complexul AON - proteina �I desfa­
cerea complexului sub ac\iunea RUV.
Radia/iile luminiscente reprezintili unde electrornagnetlce cu lungimi
de undll intre 400 �i 760 nm, fiind purtatoare de energie relativ mica (1
- 7 ev), Pot fi de orfgine natur ala iii artiflciala. Cea mai importantil sursa
Baze.l�tm�l cl:nei pnn dovW 201

naturala este.soarele, care asigura fondul general de radia�i luminoase la

nivelul suprafe\el planerare.
Sursele artfficiale ·sunt numeroase. Printre oele mal lmportante surse
a•rtificiale sunt: · lampile lncandescente, fluorescente, fosforescente; arcu­
rile electrlce �I laserul.
Mecanismul de ac�une a surselor artificiale constA in efecte term i ­
ce. Expunerea obieotelor, substraturilor la actlunea repetata �i de lungli
durata (60 - 90 min.) a razelor infraro�ii provoaca distrugerea · forme1or
vegetale ale microor.ganismelor.
Radia/iile ionfzant.e. Princlpalele radia\ii lonizante sunt
- de natura electromagnetic.'! (radia\llle X.sau Roentgen . gama);
- de natura corpuscular.'! (protonii, neutronii. radla\iile beta (13) �i
particulele alfa (a)).
Aceste surse de radia1ii difera prin modul de producere, cantiiatea
de energie pe care o transfera �1 gradul de penetrabilitate in diferite
l
materii. Radla\ a o p,atrunde dear ta 0, 1 mm rn aer �i 1esuturl, pe cand
radia\iile 13 - la 2 - B cm. Radia\life gama �i Roentgen au capacitatea
unei patrunderi .adanci in materie. Ac\lune de deziniectate �i sterilizare
posedli radia�ile 13 �i .ga(Tla, a caror sursa o alcatulesc radionucfidele
Co••. Cs"', Sr"", care.emit numai radia\if 13. Ooza de iradfere necesara
trebuie sa fie de eel pu\ln 2,5 Mrad. Dlstrugerea mlcroorganismelor are
toe prin procesul de oxidare.
Ultrasunetul. Sunt utilizate lnstala�i care constau din generatoare de
curent electric de lnalta frecven\A �i vibratoare care transforma oscila�ile
electrice In oscila�I mecanlce. Efectul deZinfectant este in funq,e de in­
tensitate_a osi:ila\lllor, crescand odata cu numarul acestora. De regula, se
folosesc o_sclla�ile piezoelectrice, cu o frecven\fl de pesle 100000 vibra\ii/
sec. Vibra\iile acustice cu frecven\a de la 2·x 10• p�hli la 2 x 10• Hz sunl
utillzate rn dezinfe�tarea $1 sterilizarea instrumentarulul medical, veselei
de laborator.
2.1.2.2.2. Metoda ch/mica
Metoda chimica de dezinfectare consta In utllizarea diverselor sub­
stan\e $i preparate chlmice cu spectru larg sau selectiv de acVlme an­
timicrobiana. Este cea mai accesibil�. datorita multitudii de mijloaoe $1
procedee, care pot ft folosite In dezinfectare.
2.1.2.2.2.1. Claslficarea pteparate/or dezinfectante
Oezinfectantele chlmice reprezinta substan\e §i preparate antibacte­
riene, de divers.a orfglne, componen\a chimici!i, fizica �i destina\ie.
1. DuplJ speclrul de a,;tivirate preparatele dezlnfectante. pot fl clasifi­
cate in:
1.1. Preparate cu spee.tru larg de actlune (universale)-includ dezin­
feciantele care exerclla ac\iuni dlstrugatoare asupra tuturor grupurilor de
202 EPIDEMIOLOOIE GENERA!.A

microorganisme (bacterii, viru�i �r protozoare). Sunt caracterfstice pentru

clor. brom, iod �I compu�ii lor, formaldehid·e .�I alte preparate dezlnfectan­
te. Din acest grup fac parte substaJi\ele �I preparatele cu ac�une antibac­
teriana fa\a de microorganismele gram-pozitive 1ii gram-negative.
1.2. D�zinfectante cu spe.ctru moderat de ac\1une includ dezinfectan­
lele cu ac�une bactericidli fa\� de cateva specii de bacterii gram-pozilive
sau gram-negative sau bacteril �i viru�I. vlru�i �I fungi, fungi �i protozoa­
re.
1.3, Dezinfectante cu spectru llmitat de ac\iune. la acest grup apartin
preparatele dezinfectante, active fa\a de unele specli de microorganisme,
de exemplu, micobacterii. bacterii gram-pozitive sau gram-neg_ative, bac­
teril sporigene, anaerobi asporigeni, enlerobacterii sau pseudomonade,
viru�f simpll sau compu�i. micoze etc.
2. Dupi'I structura chimidi'I acestea se divid fn:
2.1. Halogeni �i derlva\ii lor organici �i neorganicl.
2:2. Acizi organici �i neorganici �i deriva\fl lor.
2.3. Guanidine.
2.4. Oxldofori.
2.5. Aldehide.
2.6. Alcali.
2.7. Metale grele �i sarurile·organice �I neorganice ale acestora.
2.8. Fenolul, crezolul �i deriva\il lor.
2. 9. Preparate tensio-active.
2.10. Oxidan\l.
3. DupS direc(ia de ac/iune substan\ele �i preparatele dezlnfectate
se dlvid In:
3:1. Antibacteriene.
3.2. Antivirale.
3.3. Antlfungfce,
3.4. Antlparazitare,
4. Dupa mecanlsmul de ac/iune:
4.1. D1struc1lve.
4.2. Oxidante.
4.3. Membranoatacante.
4.4. Antlmetabolice.
4,5. Antifermentative.
5. Dup'S efectul flnaf.
5.1. BacteriostatlC!c!.
5.2. Bactericide.
Sulistan\ele §i preparatele dezinfectante trebuie sa corespunda ur­
mlitoarelor cer/nte:
• sll aiba spectru larg de activitate antimicrobian.!i;
Baze.le medlclnei pnn dovezi 203

• sa posede toxic.itate redusa;

• sa fie so!ubile In ap;li §i suffcienl de compatibile cu substan\ele ten­
sio-active 9i cu sarurile aciZilor gra§l superiori;
• sa manifeste activitate lnalia In prezen\a substan\eior organice;
• sa fie universale in procesul folosirii (sl)illare. stropire_, �.erg_ere,
scufundare etc.);
• sa fie inofensive la contactul cu pielea, la inhalare, introducerea in
tractul gastro-inlestinal;
• sa nu exerclte agresivltate fa\a de malerlalele obiectelor, suprafe­
\elor, altor elemente, supuse dezinfectlirii;
• si!! fie antlcorosive fata de utilajul $i instrumentarul medical reutili­
zabil;
• sa aib;li expozl\ie minimala de ac\lune bactericida;
• sa posede proprieta\j fizico-chlmice impecabile (sa fie stabile, ne­
lnfiamabiJe, neexplozlblle, sa fie sigure §i facile fn prepararea.so­
lu\iilor de lucru);
• s� existe posll)ilitatea de 1,1tiliza.re a <1cestora Tn prezen\a .ciamenilor
§I anlmalelor;
• sa existe posibilitatea de determinare a substan\el active in pre­
paratul de baza !;Ii solu\iile de lucru, a remanen\elor pe obiecteIe·- §r
suprafe\ele preluorate;
• sa fie acceslbile pentru IMS 9i popula\ie.
2.1.2.2.2.2. Proprietiifile f/zlco-chimice ale dezinfectanfilor
Clorul §i compu§ii c/origeni
Din acest grup tac pa'rte clorul, cloramlnele. hipoclori\il (calciu, pota­
siu, lltlu, so,dfu), clorura de var, ai:idul lzocianuric $i si!rurile lul, anliformi­
na, dicloramina T, pantocida, h_alazonui, diclor-1, clordezina, clorcina,P
(potasiul), clorclna-S (sodiul). acidul diclorizocianuric �l trfclorizocianurlc,
sarurile de sodiu '?i potasiu ale acidului diclorizocianuric, clorhidrina �i al­
lele. Aoeste substan\e §i preparate se produc In formi! de gaz, pulbere.
solu\il concentrate, pastile.
Dupa concentra�a procentuala a ciorului actIv. dezinfectan�i clor!geni
condi�onat pot Ii diviz-a� in ()incl grupe:
a) 95-85% (hipocl9ritul de litiu. acidul triclorizoe,ianuric, diclorhidonta,-
na);
b) 70-60% (acidul diclorizocianuric. dicier dimetilh1dantion, hipoclorlt
neutru de calclu -soctul 1-11):
c) 56-50% (sarurile de sodiu, potasiu, acidul diclorizoclimuric, hlpo­
clcrrltul neutru de calciu - sortul Ill, hfppcloritul de calciu - sortul
. I �i II);
d) 35-28% (clorura de var, cloramlna B, T, HB);
e) 17-9,5% (clordezina, cloreina.·solu\ii de hipoclorit de sodiu �1 cal­
ciu),
204 EPIElEMIOLOOIE GENERAi.A

Pe 1anga proprieta\ile pozlave· (activitate pronun\atil �i. spectru lar,g de

ac\iu.ne antimicrobiana}, preparatele clorigene poseda §l unele lnconveni­
en\e, �I anume;
- lnstabilitate (u�o s.epara ciorul, Tndeosebi cand sunt pastrate la
r

tempefatura rldicata, In mec;liu ume.d '?I tn ambalaje deschise):

- soluoiliiate nesatisfacatoare cu formarea precipitatului (hipoolorltul
de calciu, cJorura de var);
- lnsot11billtate totala a dlcioraminelor,
- m i es pronun\at:
r

- toxlcitate p onuntata pentru om, animale, pasarf, vege.taJje;

r

- eficacitate scazutil In prezen\a substan\elor organice;

- coroziunea metalelor feroa:se (a utilajulul �i tnstrumentarulul medi-
cal reutilizabll).
lodul §i deriva(:ii Jui (iodofotii}
Din compu�ii iodului mai pe larg in practica sunt utifiza\l iodoforil
(complec. '?i de iod cu substan\e §i preparate tensioactive, care In solu\il

,1
U'?Or separa iodul), lodoforii poseda propriela\i bactericide, fungicide, spo­
ricide virulic(de. Ac\iunea germicida a iodoforilor este foarte putemica,
depil§ind-o pe cea a clorului, de aceea se pot utiliza concentrapi m;ii mici
de lod actlv. Solutiile iodofore, spre deosebire de lod, de regul!I, sunt inco­
lore, atoxice, lipsite de proprieta� iritante.
Bromul $1 deriva/ii Jul
Bromul ( r) reprezlntil un llch1d de culoare bruna-intunecala, cu tem­
B

peratura de flerbete sa,a•c. Este soiubil In apa in llmlta de 3,23%. Po­

sada ac\iune- bactericidil. Din compu�i bromulul fao pane: bromura de
rnetn (CH0 ), dlbromantfna (C 5H. O1 N1 Br2), monobromura acidului acetic
Br

( rCH2 COO H), brom�nul [CC� rCH r(CH2)3CIJ, nuorura de brom ( rf,
B B B B

Br!\. rF6 ), clorura de·brom ( rCI), azotura de brom ( rN,) etc.

B B B

Preparale o:xidofore
Un limp indelungat preparate!e oxidofore (peroxidul de hidr<?9en, hidro­
perita, permanganatul de potasiu) au avut o largll-l1tflizare ca antiseptic.
S01u1la de peroxld de hidrogen concentrat po _ seda un spectru 1.arg de
actiune fa\a de bacterii, virusurl, fungi, dostridii. Activltatea. solu\iilor de
peroxid de hidrogen cre�e odatll cu rnarirea temperaturIT pana la 50°C �•
adilugarea dete gen�lorfn volurn de 0,5%. A ceste solu\il sunt fol.osite mal
r

cu seama in dezinfectarea §i cu ata ea presterllizanta.a instrumentarulul

r r

medical reutillzabil.
Acizii
Acizii' sunt utillza\i 1n amestec cu alte substan1e dezinfectante, m!irind
solubilitatea lorfn clPil, Preparatele acide sunt pe lar.g folosite, in lndustria
aflmentaia la lndepartarea sarunlor depuse pe utilafe, ustensile �i conduc­
le, de exemplu, pentru dizolva ea precipitatuluf de calclu din .pasteuriza-
r
Bazel& medicinei priJ"! dal/ezl 205

toarele de lapte. Folosirea pe larg In practica a ac:izilor minerali (ctorhidric.

azotic, sulfuric, nitric, cloric:, percloric) �i organici (gllcolfc. lactic, acetic)
esie limitata din cauza deterioraril obiectelor §i suprafe\elor supuse dezin­
fe�rii cu ajutorul tor. Acizii poseda proprletl!\i bactericide fa\a de formele
Vegetative, iar solu�a de 1 % acid sulfuric, sau 2% de acid azotic, inacti­
veaza � formele sporulate limp de 60 min. Acidul lactic se recomanda In
dezlnfectarea aerului incaperilor (10 mg la 1 m• 'de aer, tlmp de 10 min.
conduce ra pielrea stafilococ!lor §i virusului gripe�.
Alca/17
Dezlnfectan\ii alcalinl (carbonatul de potasiu §i sodiu, hidroxidul de
sodiu, silicatul de sodiu, fosfatul tris.odic, hidroxldul de calclu) sunt pre­
parale sub formii de pulbere, fara mtros, solubile In ap!i. er.nulsloneaza §I
saponifica grasimile, produc dezagregarea materiilor organice.proteice §i
poseda proprleta� bactericide, virulicide, sporicide. Prezenta substan\elor
org·anice nu lnfiuen\eaza asupra ac\lunii bactericide a alcalilor.
Aldehide(e
Din grupa aldehidelor o raspandire ma.I larga In practice de dezintec­
�e a ob�ntit formaldehida - aldehida acidului formic - HCHO, produsa din
acidul metilic prin oxlda.re. Formaldehlda reprezinta un g_az transparent cu
miros tn\epator. iritanl puternlc al tegumentelor, mucoaselor, caiior respi­
ratorii §i a �njunctivelor care provoaca asfixle. Formaldehlda se dfzolva
foarte bine in apa· $i absoarbe vaporii de apa. Este utilizata In calitate de
dezinfectant .§i sterilizant atat in stare llchida, cat $i In stare gazoasa, Po­
seda un spectru larg de actlune.
Fenolu,: crezo/ul �i der(va(ii lui
Fenolul (acidul carbolic) sau acidul fenic c.H.OH, este un preparat
care in nucleul benzenic con�ne grupa hidro.xiliclt Fenolul reprezinta
cMstale de culoare albll cu mims caracteristlc, Tn\eplltor, temperatura de
topire fiind de 43 - 54'C. Cristalele fenolice sub ac�unea luminii de zl. a
ael\Jlui, umidltll\ii $i alter factori 1$1 sch1rnba culoc1rea in lrandafiriu-pal,
apoi In ro$u-lntunecat. Totodata, de men\ionat ca lumlna .§I umiditatea nu
manifesta · ac\iune negativa asupra proprieta\ilor fenolului, Dln punct de
vedere chirnic fenolul este unul dintre cele mai stabile dez,nfectante ..
Pentru a asigura comoditatea ln pastrarea lenolului §i vtillzarea co­
recta a acestU1a este necesar de a-I transforma din stare cristalina rn lichi­
dll prin ad;!iugarea a 10% apa (90 pllrti de lenol cristalic §i 10 pll(ii apa)
· §1. Tncalzlrea In baia cu ap:i clocotitoare pana la transforrr,are-a completa. a
cristalelor In llchid. Solupa ob�nuta reprezinta acldul carbolic $1 seNe§le
pentru prepararea solu\iilor apoas.e de fenol de 3 - 5%, \lna_nd cont de
con\inutul In ea a 10% de apa,
F enolul posed!! propMetll\i bactericide, virulicide, finglcide. Ac�unea
sporicida este pu\iri pronunlat!I.
206 EPIOEMIOLOGIE GENERA�

Crezolul §I deriva/ii Jui

Crezolul reprezlnta un Uchi(l negru-cenu$iu cu mires in!epator, nepla­
cut. in calltate de dezlnfectant el practic nu se folose�e. fifnd pu�n solubil
In apa (0,5%). Pentru dezlnfectare se lntrebuin\eaza compu�ii crezolului
cu sapunurile, alcaiil �i aclzii.
Ac�unea bacterlcida a crezolilor este cu mull mai exprimata rn com­
para\ie cu CE!<\ a ienolului. Solu\iile de crezol de 3 - 10% sunt folosite
in dezinfectarea rudlmentara, rn prelucrarea recipientelor (containerelor)
�i supraJe\elor platour ilor de colectare a de�eurilor menajere, WC-urllor.
gunoi�tllor, latrlnelor etc. in praot,ca dezlnfectologic.1 se recomaridii utiii­
zarea solutiilor crezolice de 3 -5%, lnc.11zlte pana la 45.- so•c. deoarece
odata cu cre�terea temperaturll solu(iilor se majoreaza solubilitatea emul•
siilor �i proprietatile bactericide.
Lizolul (crezol saponlficat) se produce sub forma de lichid brun-vl�iniu
de marca A �i B. Lizolul de marca A (.Sanitiirie") reprezlnt.1 un compus din
doua pa.1 egale de crezol �I sapun, Lizolul de marca B (naftalizol) poseda
proprietall putemice•anilbacteriene. Este toxic �i deterioreaz.1 suprafe\ele
obiectelor iratate. Lizolul A este solubll In apa. Tn concentra\je de 2% este
folosit In dezinfectarea incaperilor. Llzoiul B este uUlizat i'n dezinfectarea
rudlmentara. Ambele preparate T 9i pastreaza proprietil\ile in�iale timp ln-
delungal
Guanidinele $i darivafi/ /or
Din aceasta grupa de dezl11fectante fac parte: clorhexidinul bigluco­
nat (gibitan), care este un lichid lncolor, transp;irenl. lnodor, solubil rn apa,
cu proprletali de deterg_ent. stabil la pilstrare. Solu\ifle de lucru apoase
�i alcoolice In concentra�e de 0,01 - 0,5% ac\!oneaza asupra microor­
ganismelor grampozltive �i gramnegallve. Se recomanda la efectuarea
dezfnfectaril In insiitu\iile curativ-profilactice �i ca antiseptic.
A/coo/ii
Alcoolii reprezinta compu�I organici (hldrocarburi) care con�n grupa
hidroxiia OH. El pot fi satur'a� �i nesa/ufil/i, din serfa grasa (alifatica) �I aro­
manca a hidrocarburllor. Se mai numes·c alcooli alifatld �i alcooii aromatid.
Alcoolii sunt llohide volatile, transparente, lncolore, inflamabife, cu mi­
res specific �i gusl arzi!ltor. Alcoolii se amesteca cu apa in dlferite propo�ii.
Alcoolii -�; solu�ile [or de lucru nu sunt corosive, nu deterioreaza suprafe­
\ele metalice tratate, dar totodata modttic.1 structura cauciucului �i culorile
\esilturilor �i maselor plastice. Alcoolil poseda proprleta� toxice, provoaca
itita\li ale CQnjunctivelor. Datorita proprietll\il de evaporare intensa, el nu
permit o dezinfectare cu o expozi\ie de lunga durata a suprafe\elor obiec­
tivelor, dacil .acestea dih urma nu sunt scufundate pe deplfn In reclpiente
inchise.Alcoolii neces,til condi\ii speciale de pastrare: recipiente de culoa­
re intunecata, etan�e. la temperatura de camera (18 - 22•c).
Bazele medlcinei prin dovezi 207

Actualmente, fn diferite \afi se produc ;i ·sunt utiliza\1 pe larg alcoolii:

metilic (metanolul sau spirtul de -lemn) - CH3OH, etllic (etanol) - CH30-
CH2OH, butilic (butanol)- C,H, OH, vinilic-CH,CH,OH, izopropilic (2-pro­
pan.ol) - CH3CHOHCH,, propilio (1-propanol sau alcool propiJic normal)
-.CH3CH,CH,OH, amllic-C,H,.OH etc.
Alcoolil poseda proprie{il\i bactericide slabe, care insi!I se intensific.:i
odata cu m.:ifirea masel moleculare {Mm). De exemplu, alcoolul metilic,
i
dupl! ac iunea bactericidil, es\e inferior celul etilio, eel etliic, respect v, ce­
j
lui propi ic ;.a.m.d. Activltatea. bactericida a alcoolilor scade brusc oda(a
cu diluarea lor pana la concentra�a·su . b 50%, iar corcentra�a bactericida
maxima oscileaza !ntre 60 �i 90%.
In practica medical a pe larg se· ut.ilizeaza alcoom izopropilic, etilic �i
metillc, care poseda proprlela\l bactericide (inclosiv tubercullcide). viruilci­
de·§I fungicide, lnsa nu ·distrug s'poriL
2.1.2.2.2,3. Factorli care influenreaza eficacltataa dezlnfecfJei
Calitatea preparatelor dezinfectante �i eficacitatea dezinfectarii sunt
determinate de un �Ir de lactori (tab. 29), care pot fi divjza\i in 4 grupe:
• Proprieti1�1e .fizioo-<:hlmlce $i b1ologice ale dezmfectan�lor.
• Proprietatile iizico-<:hlmice �i biologice ;;ile supo_rtului tratal
• Proprleta\ile biologice ale microorganlsmelor,
• Starea mediulul ambiant.
Cu cat este mai lnaJt gradul de poluare microbiana a supra.fetelor
tratate, cu atat mal mull timp este necesar pentru mortificarea lor. De alcl
�I nei;:esitatea de a supune curiltarii minu\ioase instrumentarul medical re,
utilizabil �i alte obiecte, suprafe\e Tnainte de dezinfectare. Mic�orand nu-

Tabelul 29

I Fac1uril \ml'C rnnuenl,citl.fl c.mHtut.ett dezintc.d11ntilor ii tficacit::ui::� dctf tnft?<-iltl

I
l
Prop1•1etfitilc fitJC:O..
1
IJropni:tiiti-1<- t1z,c-o-
l
Pm�nc,,Jile
l
.St.in!il metliulul
chil11lct .$1 b1clo�1ce c:hiiniix: fl hlologace biologire ;;-M Uinbirun ((aC1Qf11
o.le d\"!'tlnfo.1:wnulo1. nk .suponulw Lrulu1: TI11c1'tlorg11n�me:- chrn.ater ic1 )
- rooce1ura�m • lcmpcr.i:twa lnr: • tcmperatutll
-PH - PH • Sp,cCl:rul - umitHtatc«
• lcn1p:ratUfil. --umidj1a,tca • l)\JICH;a g_c:nmcld� • IU)il:'Wea
- fQrm? -sLrUctura obhm-ului - rozinrnta a<:"rului
-s0Jubdi1au:a - c-0111poitenVt -S'ensib1lita1c11 • i1\SOla�10
- staUilnatca i_n ump .. pn::,..c:nLU roateu�le-
- vol·u.rnul lor organlcc.
- _sradul th: pohmre • gradul de polua1c
micn)b,ana. - lo.cahz�m:? pc_.,i;il)lh\ a
mlcmorganism\!IOr
208 E�IDEMIOLOGIE GENERAl.A

marul de microorganism • e pe suprafe\ele obiect elor supuse dezinfectarii,

concomitent diminuam expozi\ia necesara pentru nimicir ea floral microbt­
ene. ta determinarea factorllor care influen\eaza asupra eficacita\il dez­
infectarii este necesar de estimat nu numai gradul de poluare microbiana,
dar �;· Iocalizarea microorganlsmelor. Aceasta eondi\le e.ste importanta rn
dezlnfectar ea aparatajulul complicat, c,1re dispune de canale . . fusuri, co­
munitari (en . doscoapele, fibroscoapele etc.).
Majoriiatea preparatelor antlbacteriene manifesta acpune fa\A de
bacteriil e grampozitive �i gramnegative, lnsa efectul bactericid preconizat
af dezinfectantului poate fi diferit, din cauza sensibiliffi\ii diverse a micro­
organismelor.
P(ezen\a substan\elor de. origine o�ganicli (sange, excrem ente, purol
etc.) diminueaza intr-o masura oarecare aqlunea antimicroblana a dez­
infecianvlar.
Al� factori care influen\eaza eficacitatea dezlnfect1rii sunt concentra­
�a preparatului, umiditatea rel;iliva, tempt;!ratura mediului e xtern �i a so­
lu\iei de lucru. Temperatura optima a solu�ilor de lucru este de 45 - 50°C,
La temperaturi mal inalte ar e loc dlstrugerea dezinfectantului �I ca rezultat
dimlnuarea eficacltapi dezrnfectan1.
Una dlntre cele mai complicate probleme este dezinfectarea obiecte­
lor la t emperaturi joase. Solufiile dezinfectante, lnclusiv ciorlgeoe, la tem­
peraturi sub 1 s•c (V. Turoan, 1997) i�I plerd actlvitatea antlmicrobiana- in
urma schlmbarii reacVei de hidrollza. a substantelor clorlgene, modificarii
actlvitl!\ii bactericide a ionilor de hidrogen �i a gradulul de flxare . a clorului
activ cu substratul protelc.
Pentru spotlr e a efectului b,iictericid al dezinfeotanplor la tempera­
turi joase sunt fol.osite substante ·chlmice- actl\latori (NaCl, (NH,),SO, �f
amonic).
Mortlficarea microorganismelor atat in mediu fichid, cat. $1 pe dlferite
suprafe\e in mare masura depinde de asigurarea contactulul intens dintre
de. zinfectant.§i celula m1crobiana. In cea mal mare parte eficadtatea de z­
lnfec\iei poate fi as1gura1a prin utllizarea dezinfe ctantulu1 in forma lichicla §I
prin respectarea concentra\jel de lucru a dezinfectantului. In caz contrar.
ac\iunea pr eparatulul poate fl numai baoteriostatica, conduoand fn cele
din urma la formarea rezisten\el microorganismefor fa\a de dezinfectant.
in func\ie de mecanismul de actiune antimfcrobfaml preparateie dez•
lnfe?tante pot fi clasificat e in unnatoarele grupe:
- dis.trugatoare
•de oxidare
- membranoatacante
- antimetabollce
- antienzimatice
Sazele medlcinei prln dove.zi 209

• denaturante
- litice
• combinate.
2.1.2.2.2.4. Forme/e §i metodele de aplicare a dezfnfectanwor
Substantele §i preparatele dezinfectante.poHi utillzate sub forma soli-
da (pulberi, pastile, sapun), lichida (soluVe, suspensie, emufsie) §i gazoa­
sa (aerosol. cea\11).
Cele mai utilizate metode de apltcare a dezinfectan\ilor sunt: irigafea,
splllarea, §tergerea, cufundarea·, vaporizarea, pulverizarea, aerosoliza­
rea, lnmuierea, udarea. lmbibarea, s. tropirea, pichelarea, incluzionarea,
Pentru efectuarea unel dezlnfectllri eficiente este necesar de a fo­
losl c .ea mal ra\f. onala forma §I meJoda indlcata pentru utilizarea dezin­
fectantulul respectiv. Mai eficlente sunl recunoscute metodele de lrigare
�i spal,ne a suprafe\elor §i obiectelor cu folosir.e1, cantlta\il necesare de
solu\le de lucru.
Metode mal complexe cu eficacitate inaltll urmeaza a fi,utliizate la
prelucrarea materialulul §i lnstrurnentarulul medical reutilizabil. Respec­
tarea cansecventa $1 structurala a tehnologlel de dezinfectare ce Include
metodele de cura\are preventiva, clatire, apoi cufundare $i spalare. In so­
lu\le de t % cloramina 30 min. sau 3% peroxld de hidrogen cu 0,5% deter­
gent (80 min.) asigura inofensivitatea instrumentarulul reutlhzabij,
Schema Spaulding prevede dezinfectarea ra�onali!i a obiectelor, apa•
rala]ulul §1 utllajului folosil la deservirea §i lngrljirea bolnavilor, cu respeo­
tarea metodelor de dezinfectare. La baza acestel sch.eme sta decantami­
narea pOsibili\ a obiectelor, care de oblcei sunt dlvlzate in trei categorii:
critlce, semlcrltice $1 necrltlce.
Critice sunt definite obiectele care in caz de contaminare mlc:robia­
na, lnclusiv cu bacterii sporigene, prezinta un pericol conslderabil pentru
bolnavl $i p-ersonalul medical. Din aceasta categor le de oblecte fac parte
lnstrumentele chirurgicale, sondele, solutille pentru lnjectare lntravenoa­
sa, acele etc. Metodele de decontaminare In acest caz sunt: termici!i, de
sterilizare chlmica � autoclavare. obieetele fiind curil\ate $i ·eliberate de
substan\e organice.
Semicrlticf! se consid.era obiectele care sunt In contact cu membrana
rnucoasa $1 pielea. Pe suprafa\a acestor obiecte nu trebuie.sa persiste
microorganlsme (cu excep�a s.porilor tiacterieni). Din categoria obie'clelor
semicritice tac parte: utllajul penlru lnhala\ ie $i anestezie, endoscoapele
gastroinlestlnale $1 termometrele. Pentru obiectele semicritice este nece­
sara o dezinfectare- de calitate inalta, care de obicel se· realizeazll prin
urmatoarele metode: de autoclavare $1 sterillzare rece cu glutaraldehidi!i,
peroxid de h1drogen, alcool et ilic, tenol, iodofor $i compu§ii lul, urmate de
,;;hl!tlr�a $1 uscarea termioa.
210 EPIDEMIOlOGIE GENERAL},

Necritice se co:nsidera obiectele ca.re contacteaza cu .tegumentele,

dar nu �i cu mucoasele (mobila spitaliceasc;:a, vesela, lenjerla, car\ile,
manjeta tonometrului ·etc,), Spre deosebire de obiectele orltice �• semicriti­
ce, cele necritice pot fi dezinfectate.$I utmzate pe loc, f/lrl! a fi transportate
In alte Tnc/lperi pentru dezlnfectare.
2.1.2.2.2.5. Senslbilitatealrezlstenfa microoiganlsmelor la dezin,•
fectantl
Sensibilitatea diferitor specil de microorganlsme fa\.li de produsele
dezinfectante varlaza considerabll. Concentra�a $1 expozi\ia necesara
pentru mort ificarea unor sau altor specil de microorganisme este diferlta,
Sensibilitate mai rnafta fa\il de dezinfectan\i manlresw formefe vege­
tative de bacterii, fungi �i virusuri, dupa care urmeaza M. tuberculosis $i P.
aeruglnosa. Mai pu\in sensibile la dezinfectanp sunt bacteriife ·sporula te.
Este Important de re�nut ca utillzarea solu\ iilor dezinfec;tante In con­
cenlra�i sub limita b acterlcid/l favorizeaz/l formarea popula\iilor de micro­
organisme rezistente la·aceste dezinfectante,
Rezfsten\3 dobllndita la dezihfectan� este determinata de meca.nis­
muf genotiplc (in urma mutapilor ocazional.e In pros;esul de rep!ic;o1r.e a
ONC plasmidelor, cromozomifor §1 lranspozonilor) sau fenotipic,
Rezisten\a fenotipic/l la dezinfectan\i se bazeazll pe capa citatea bac­
teriilor de a fonna biopeflcul.e, fixate pe diverse suprafe\e ale membranei
microblene. care ·llmiteaza accesul moleculelor deZinfectantuiul.
Problem.a rezistentei mloroorganismelor la produsele dezinfectante
i
necesita efectuarea unor cercet!iri mlcroblologlce sistematlce � studierea
mecanismelor, proceselor de formare �I determinare a rezisten\ei lor.
Cauzele prlncipale care conduc la formarea rezisten\ei microorganis-
melor la dezinfectan\i sunr:
- selectarea lncorect/l a dezinfec:tanplor;
- efectuarea nera\ional!I a dezinfectiei;
- utilizarea larga .§i indelungata a dezinfectan\ilor ce confin compu�I
cuatemali de amqnlu;
- alternarea frecventa l?i neargumentata a produselor dezinfectante:
- prepararea . pastrarea l?i folosirea lncorecti!! a solutlilor de /ucru;
- folos1rea preparatelor �1 selufiilor de lucru In concentra\il sub limita
admisibila;
- utilizarea procedeelor de dezinfectare Jara scontarea particu!arita­
!ilor obi'ectelor supuse dezlnfec�ei �I substan\ei dezinfectante;
- lipsa investiga�ilor microbiologice la sensibilitatea microorganis­
melor fa\a de dezinfectante.
Pentru a nu admite formarea rezisten\el la produsele dezinfectante
este necesar:
- de a re$pecta cu stricteje c. ircuitul dezinfecta ntelor;
Bazele tnedieinei pri.n dovez, 211

- a utiliza blocidele preponderent multlcompozi�onale;

- a respecta instruc\iunile de lucru ln organlzarea �i efectuarea co-
recta a ml!.surilor de dezinfectare:
- a seJecta de;zinfectan\if Tn corespundere cu cerin\ele contempora­
ne, In func(ie de specia microorganismelor, sensibilitatea inioroflo­
re, circulante la dezlnfectan\l �I obiectul supus dezinfecVei;
- a \ine eViden\l!. strict'i a preparatelor actiizi�onate �I a consumului lor.
- a efectua monitoringul rezisten\ei microorganlsmelor la dezinfec-
tan\l;
- a efectua rota\la produselor dezinfectante In baza rezultatelor mo•
nitoringulul mlcroblologic;
- a respecta regulile de depozitare, preparare. �i pastrare a dezin­
fectantelor,
- a aslgura controlul sistematic al calitl!.\ii �i eficacitl!.\ii masurilor de
dezin·tectare;
- a testa semestrial activltatea bactericida a preparatelor- dezinfec-
tante;
- a perfec\iona stralegia �i !adica regimului de dezinfeclfe In IMS,
select!irea �i corec\ia sislema.ticl!. a regimului de dezlnfec\le.
2.1.2.2.2.6. Selectatea mijloacefor de dezinfecta� §i prepararea
solllfii(or de /ucru
Selectarea dezinfectanlulul, formei (solu�e. aerosol, emulsie; sus•
pensie, pulbere, pastile, pastl!., lac etc.), concentra\iei ,1 expozi\iei solu\ii•
lor de I\Jcru deplnde de nivelul necesitl!.\ii de dezinfectare, de spectrul de
ac�une �i senslbilita.te a microorganismului, de stare.a obiec\ulul, condi\iile
r11 care se desfl!.�oarl!. dezinfectc1rea, gradul de toxicftate, alte proprietA\I
fizico-chimice ale dezinfectantulul.
Prepararea solu\iilor de lucru se efectueaza In strlctll conformitate
c.u cerin\ele instruc�unil metodice a preparatului, care este elaborabl de
producator �i aprobata de organele de resort
lnstruc\funea metodica de utilizare .a preparatului prevede prepara­
rea solu\i1lor de lucru ln depehden\a de ooncentra\ie, spectrul de ac\iune
(bactericlda, vlrulicida, tuberculicida, sporicida, fµngicida) �i regimul de
dezinfectare a oblectelor ln diferite infec\il.
Metodologia de preparare a solu\iilor de lucru este unica pentru ma­
Joritatea preparatelor lichide �i este in func\ie de cantitatea necesara de
·substan\a activa pentru prepararea a unul liiru sau a 10 I de s0l1,1\ie, ln
conc· entra\il respective,
2.1,2.2.2.7. Cerinfele fafil de efectuarea dezfnfecfiei terminate
Dezinfecpa terminala se efectueaza in focarele de boll lnfecfioase
�i are ca SGOP intreruperea procesului epidemic, localizarea �i lichidarea
focarului.
212 Ef'IOEMIOLOGIE GENERAU

Dezinfec\ia termfnala in mod obllgatoriu se .efectueaza in caz de sus­

pecVe sau confirmare a urmato_ arelor boli contagioase §i el<trem de con­
tagioase: pesta, holera, febia re�renta, febra tlfold1i, tifosul exantematic,
febra Q (forma pulm6narll), antraxul, dlfteria, salmoneloza, tuberc- utoza,
febrele hemoragice de etiologle· vlrala. lepra, omitoza. micosporoza, tri­
cofiVa, favus, scabia. Dezinfec\ia terminala este efect\Jata, de regula, de
catre institutii specializate in domeniul respectiv �i de catl'e speciali�ti IJ.
cen\la\l. fn caz de necesitate, In dezinfectarea terminala este uUJizata �1-
metoda . d e dezinfectare prin etuva. Etuvarea este oblfgatorie fn dezinfec­
tarea oblectelor. articoielor , hainelor. lenjeriei, cartilor din focarele de bell
lnfec\ioase �i sec\lllor respectfve din IMS.
Calltatea deZinfectarii termlnale este apredata dupa urmatorii indi­
catori:
• ponderea dezinfectarii terminale din numar.ul total de focare lnre­
glstrate sa constituie eel pu�n 95%;
• reallzarea dezinfectarii terminate In focarete de boll lnfec\ioase
timp de 24 ore din momentul spitalizarii sau fzolarii bolnavulul in
90% �i mar multe cazuri;
• dezinlectarea prin etuva (etiJvarea) - in 95% cazuri din numarul
necesar,
• evaluarea callta�i dezlnfeqiei terminate (vizuala §i bacteri.ologloa
- in acela9i tinip) efectuata la 1-3 ore de la dezinfectare (eel putin
1 % focare la domicillu �1 eel pu\ln 10% focare in colectlviti:l\i);
• prelevarea a eel putin 1 O lavaje, 2 probe de solu\ii dezinfectame.
10 probe-expres In sc. opul identificarii remanen!elor de dezinfec­
tant (e):
• controlul bacteriologic -al etuvelor (nu mai rar decat o ·data in tri­
mestru).
2.1.2.2.2.8. Cerin,ele fata de organiz,flrea �i efectuarea dezinfec,
fiei curente la domiciliu
Dezinfectarea curenta fn focar la d<imiciliu este organizata de per­
sonalul medical, care a depfstat bolnavul de boala lnfec\loas.a. Se efec­
tueaza pana la SP.italizarea bolnavului, iar fn caz . de tratament ln 0ondi�i
habituate - pana la vindecaie; in cazul purtatorilor de agentl patogeni -
pana la sanarea totala. iarin unele !,oti infec\ioase (ex . tubercuJoza actMi)
- pana la SJ:Oaterea de la dispensarizare.
In focare la domiciliu pot•fi utllizate pe larg metodele fizica, mecanica
�I chimica de dezlnfectare.
Este necesar de creat condi\ii optime, lnofensive pentru pastrarea
dezinfectantelor. de exclus accesul copillor la ele. Este lmportant ca mem­
brU familiei implica\i in realizarea dezinfec\iei curente· sa fie bine lnstrui\l In
prepararea solu\iilor �i efectuarea dezinfec\iei.
Bazele med!t1ne1 pnn dovezi

La efectuarea dezlnfectiei · curente este necesar de· respectat.. urma-

toarele mlisufr
1. Utilizarea dezinfectantelor fn dependenV1 de_ agenl!JI et i ologic al
bolii infecQoase.
�-. Respectarea conoentr;i�el necesare a solu\1ej de lucru.
3. Introducer.ea ollieclelor folosite cte bolnav, care pot servl ca factor
de transmitere, In solu\ie dezinfectanta (dacil perrnite volumul §i
structura obtectulul).
4. Solu�a dezinfectan�- trebuie sa· acopere totalmente suprafa\a
obiectulul.
5. Temperatura solu\ieT de lucru - ln parametril de 20-35'C.
6, Respectarea expozi\iel �i perlodici�\i i dezinfec�ei.
7. Evitarea neutilizaril concom i tente a dou.J dezinfectante sau a unuia
dupa altul. Un dezinfectant poate lnactiva altul. Sapunul §I alcalil
inacliveaza preparatele guanidine §i compu.§ii cuaternarl de amo­
niu, Ac,zti inactiveaza fenolii §i compu§ii clorigeni. Excep\ie face
alcoolul, care poate Ii utillzat cu alte pr.epar.ite.
8. Este necesar de luat In considera\ie faptul cfl excre\iile bolnavilor
(sange, purol, mase fecale, sputa, rnase vomttante, unna) con\in
substan\e organice, care pot dlminua activitatea dezintectan\ilor.
lndicatoril princ_ipall ai calita�i detinfec\iei curente sunt:
• efectuarea
r
dezinfec\iel c;:urente Tn prlmele 3 ore din rnomentul de­
pista ii bolnavului;
• controlul calita\ii dezlnfec\iei curente tn eel pu\in 1 % din numarul
total de focare;
• controlul bacteriologic prin prelevarea a 10 lavaje; cate- o proba de
dezinfectant �i solu\ie de lucru;
• dezinfec\ la este oonsiderata calitativa dacli numarul de lavaje ne­
satisfacatoare (pozitive) este sub 3%, numarul probelor-expres ln
vederea identificarii remanen\elor de substan\a · activa pe obiectele
tratate constiluie"' 3%, iar numarul de lnvestiga\ii chimice ale solu­
�llor de lucru p,entru a confirma necorespunder.ea concentra?ei de
substan\a actlva esie de eel mult 5%.

2.2. Sterillzarea
Sterilizarea reprezlnta totalliatea de metode �I mijloace 1,1tilizate pen­
tru nimicirea sau inlaturarea tuturor spec1ilor de microorganisme. c,ire se
con\in in diferite substraturi sa.u pe suprafa\a dlferitor obiecte.
2.2.1. Metodele de ster//lzare
in dependen\a de specia �i part1cularita\ ile microorganismelor, obiec­
telor supuse ster.illzarii �i mi]loacelor utilizate, sterilizarea poate fi efectua­
� prin urml'lioarel,e metode: fizica, chimicli, biol09ica.
214 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

2.2.1.1. Metoda' fizici

Metoda rizicll de steriliZare indude: steriliiarea prln cl!ldura usca!A.
sterilizarea cu abur tjrculanl. sterilizarea prln fradiere, sterilizarea la presi­
une sc;azut:!i, sterilizarea ultrasonora, sterilizarea cu afutorul razelor ultra­
violete. sterillzarea prin fil.lrare, sterllizarea cu fasclcule de electroni etc.
2.2.1.1.1. Sterilizarea p�in cildura uscati (cuptor poupine/)
Sterilizarea prin aer uscat la temperatura de 160"C Ump de doua ore
sau la ternperatura de 1ao•c timp de o ora reprezinta o meto'da eficace
In sterllizarea lnstrumentarului medical reutilizabil, a sticlei termorezJsten­
te �1 11ase.linei, dar nu permite sterilzarea materialulul moale (textil) �i a
compreselor. Este Important de re�nut ca timpul expozi�ei s.e considera
mornentul In care lemperatura este atinsa.
Ciclul complet al unel sterilizari tonsta din trei etape:
- lnclllzirea la lemperatura lndicata pentru sterilizare;
- men�nerea temperaturii de luciu In tot timpul indicat pentru steri-
lizare;
- racirea aparatului.
Recomandari necesare pentru efectuarea sterilizarii prin calduta us•
cata:
• lncalzirea trebuie fnceputa de preferin\;§ cu u�a cuptorului deschi­
sa. pentru a dimlnua umiditatea aerului �i deci riscµI de oxidare a
instrurnentelor.
• Este lnlerzis· de a deschide aparatul la temperatura mal mare· de
ao•c.
• sterilizarea in cuptoarele pouplnel este indicata in cazul oblectelor
metalice sau de sticla
• Nu se recom_andi! efectuarea steriliZl!rli in cuptoarele poupmel la
temperalura de peste 180 °C (rise de alterare a metalului).
• A�ezarea materialelor In cuptor trebuie s� asigure clrculatia llbera
a aerul�i lnlre obiecte.
2.2.1.1.2. Sterillzarea prin vapori de apa sub presiune (cilduri
umeda) in autociav
Autoclavarea este metoda de stenlizare cea mai fiablla $1 slgurl!, care
permite sterilizarea rri ansamblu a materialelor (inclusiv textile �I de cau-
clucJ.
Princ_i piul metodei: apa se inci!lze�te Tntr-un spa�u ermetic inchis,
ceea te permite obt[nerea unei-temperaturl superioare cele1 de 100° C. Tn
absen\a aerului (aerul este evacuat la fnceputul steriliz.!!lm), presiunea $i
temperatura sunt direct propof\ionale, ceea ce permite reglarea tempera­
turii controlfind presiunea (tab. 30). In functie de material, poate ti etectua­
ta sterillzarea ta 121 °C (=1 atmosfera de suprapresiune) sau la 134°C (=2
atmosfere de suprapresiune).
Sazete medlclnei·prin dO\lezi 215

Tabelul 30
Regimul de sterili:zare a articolelor medicate in autoclav
Mate,rlal de steriliu:1 Temperatura P�:,iune.a Durate
·c 'F Alm PSI Min.
lnstrumente, serlngl (de piaStic. de.sticlA), 121 250 1 15 JO
cauciuc
Pansamen1e (oomprese), ft!s�url (c�mpuri 134 275 2 30 30
operatonl. halate) sau 121 250 1 15 40
• Supraoreslu-ne.a peste pte.slune atmO'Sferlci

Precau�I indispensabile la sterirtzarea prin vapori de apa sub presiune:

• Efectuarea mal multor pu�e In timpul urclirii presiunil pentru a eliml­
na aerul 91 a asigura p buna evacuare a aerulul din autociav. Dupl!t
terminarea timpului de incalzire, se va urmari realizarea corecta a
tuturor pu�arilor conform indica�ilor din carte . a tehnica a fiecarul
aparat. Purjarile la autoclavul vertical cu pere� dubll se efectueaza
prin robinetul montat la baza autoclavului, pana la ie§irea aburului
in jet oontinuu, tara picaturi .
• Obieciele de sterilizat nu se vor pune In cutii rnchise, ci rn cutii
·specfale pentru alitoclav cu vole� de desc:hidere.
• Tlmpul sterillzarli trebuie socotit fncepfmd cu momentul In care
preslunea a fest atinsa, �I nu de la lnceputul rnclilzirii.
• Pentru a asigura o bun!i circula�e a aburului In !impul sterllizaril,
este recomandabil ca serfngile �i cutiile cu lnstrumente sau ma­
teriale de cauciuc sa fie in autoclav pe rafturi sau In n.1vete de
sarma.
• Respectarea Jntocmai a etapelor de sterilizare (fncalzlre, pur]are,
sterilizare, uscare} conform tar\ii tehnice �I performan\elor apara­
tulul, luand in considera�e �i tipul de inclircat\Jra.
• lnchiderea imediata a colierelor casoletelor �i orifieiilor cutillor cu
mlinunchf imediat la scoaterea lor din autoclav.

2.2.1.1.3. Sterilizarea prln fierbere prelungltl (30 min.) este penmi­

s!I in condl\ii extremale, In llpsa pdsibilit;!!tii fofosiril utilajului special.
RecomandiJri. Pentru ;islgurarea eficacitll\ii sterilfzaril prin prooedeuJ
de fierbere prelungitl!i trebuie luate In consjdera\ie urml!itoarele:
• Est e importanta preglitirea lnstrumentelor §I materialelor pentru
sterllizare. Acest pr .ocedeu obligator iu se realizeazli prin inmuie­
rea instrumentelor timp de 8-15 minute in apli rece sau apa cu
adaus d·e amoniac sau carbonat de sodiu In conc.entra�e de 1-2%,
lar seringile �i acele foloslte la 1njec1ii uleioase se degreseazli cu
neofilina. Curli\area va fi mai eficienta dacli obiectele. de steritlzat
voi Ii supuse spalaril cu apa oalda (30-35 °C) �i carbonat de sodlu
 216 EPIOEMIOLOGIE GENERAL.A

ln concentr at)e de 1-2%. apol, lndif efent de procedeul foloslt. vor fi

supuse. clalirii a bundente.
• 0up.li aranjarea materlalelor, se to.arna apA suficlenta pentru a
acop eri fn fntregime instrumentel e sa u m at eriala l e r.eutiliz a blle pe
toata dur ata fierberil. Apa folosita pentru sterilfzare trebuie sa fnde­
pllneasc.li condl\iile d<;i potabilit a\e.
• Timpul d e sterilizare se c alculeaza din momentul fierberii �i trebuie
sa fie� ;30 minute.
• DupA fierbere. din vasut cu capacut pu\in fntredeschis, a pa se scur­
ge Tnt r-o singura dir eqie, pentru a nu cont am ina interiorul dupa ·ce
a atins marginif e redpientulul: apoi capacut se inchide printr-o mi�­
care de transla\ie.
• Trusele astfel pregi\l.tlte pot fi utmzate timp de 2 ore, In cazul cAnd
rAmi!!n acop erlte, iar extragerea instrument elor se face respectand
tehnicil e aseptice.
2.2.1, 1.4. Steri/lzarea uscata prln temperaturiJoase
Aceastil metodl! este utilizata ta sterilizar ea lnstrumentarului m edical
·termol abil. complicat din punct de vetlere tehnic. dar cu proprietati de pa­
trundere a ;Jgentulul steriliza nt in ca vitAple interio are.
O prlorlt at e a acestel metode este-absenta rem an en�tor t<ixlci. Pentru
r. eallzarea ac estei metod e sunt utflfz ate.st erilizatoare speci a le de tip .,S er­
ra d". lnst a la\ia ocupa a supr afa\A de dear 1 m�. este dotata cu mecanisme
de autocontrol $i a utor.eglare a parametrilor de lucru. Voiumul de st erili ze.
re·a camerel este de 100 I. ·ciclul de sterllizar e -de 54•72 min,
2.2.1.1.5. Sterlllzarea apel pentru spa/are.a chirurglca/� se efectu­
eatil In autoclavul pentru sterilizarea a pei, potrlvit lnstruc\1unilor cJe utili•
zare din cartea te. hnica a acestula, la o presiune de sterilizare de 1,5 kg/
cm• $i un t iinp de st eriffzare de 30 minut e. Apa sterila pentru spalarea
chirurgicala ·se prepare in ziua utilizlllrii ei.
2.2,1.1.6. Sterilizarea cu r:adiapi Jonizante
Aotualmente. este utilJza til p e larg meto.da radianta (gama•radi.ape)
pentru ste rilizarea materialulul de pa nsament, lnstrumenta,rului medical
(ch1rurgic al) reutilizabil, a prep aratelor farm aceutice, serur ilor .�I altar
obiecte .
Utili:Zare-a radia\iei ionizante, are unele avantaje fata de stenl lzarea
prln caldura. La Sll!rilfzarea prin ira dierea ionlza nta temperatura obiectului
supus sterilizarii s e ridica nesemnific ativ. datorita rarui fapt proc edeul m ai
este numit .sterilizare rece".
2.2.1.1.7. Sterllizarea prln flltrare
Ac easta metoda de steriliz a re necesita apa rate sp eciale - ultrafiltre
(filtre b acteriene), cu ajutorul c.litora microorganisme le sunt-lnh!itur ate me­
canic din oblectele supuse st erilizarii. Flltrele bacteriene sunl conf ec\iona-
Bazele medicinei ptln dovezi 217

te din sticili, ceramicli, colodiu (solu \ie eteroalcoolicli de nitrat de celulo­

za), azbest-(Mg3CaSl4O12} 'ii alte materiale.
Acest proces tehnologic este utilizat pentru inlaturarea bacteriilor din
remediil.e farmaceutlce term0sensibile, lmposibil de· curil\at prin alte me­
tode.
2.2.1.1.8. Sterilizarea cu ajutorul microundelor
Este_ demonstrat faptul (Latimer J. M. 'ii aL, 1982) ca microundele
produse de iradiatoare de uz casnrc de tipul cuptoarelor cu microunde
(2.45 gHz) totalmente inactiveaza mlcroorganismele la o e�pozi�e de la
60 sec. panli la 5 min., in dependen\.!! de specie.
2.2.1.2. Sterillzarea prin metoda chimlci
2.2.1.2.1. Procedeul de sterillzare in solufil dez/nfectante putemice
Metoda chimicli de sterilizare este recomandata pentru artlcolele din
materiale polimerice. stictii; cauciuc, metale rezistente la corozie.
Procedeul i:le sterilizare constl! In curli\area preliminarli a obiectelor
medicale 'ii inmulerea lor fn solu\ii dezinfectante eficace impotriva batte­
riilor vegetative 9i <! virusurilor (incluslv HIV �i hepatitelor virale B, C, 0).
Acest procedeu constil\Jie o alternatlvli in cazu l clind sterilizarea In· auto­
clav sau sterilizarea In poupinel nu esle posibilli. EfiC!!cil<!tea sterilizarli
chimice depinde de respectarea concentra\iei slf!rilizantu lul, a termenulul
de steri.lizare 2: 360 min. �i a termenului d!! utllizare a solu\lel (solu\iile
trebule reinnoite eel pu�n o data pe zi). Metoda chimlcli n)J este recoman­
dala pentru sterilizarea acelor $i seringTior.
2.2.1.2.2. Sterillzarea cu ajutorul unui gaz
Aceasta metodll este folosita In sterilizarea instrumentarul u 1 chirur­
gical, care dispune de suprale\e de ogllnda. a aparatajului optic sau ra­
dloel�i:tronic. catgUtului, obiectelor je\abile $1 dlverselor articole din masa
plastica, sintelice, termorezistente (cateiere, sonde �.a) care nu rezista
la sterflizarea cu aer uscat, prin vapori de apa sub presiune sau la cea
ch1mica. Pentru sterilizar.ea cu gaz sunt acceptablle numai preparate care
poseda $1 ac� une sporicidll, cum ar fi; oxidul de etilen, trioximet_ ilentil.
bromura de metal, formaldehida (aldehida formica sau , formolul gazes),
i
amestecul OB (ox du l de etilena $i bromura de metil).
Sterilizarea se efect ueazti In ambalaj de pelicula de polletilena in
doua straturi cu grosimea de 0,06-0,2 mm, pergament, hartie de s ac ne­
impregnata, hartie pentru ambalarea automata a produselor allmentare
de marna E, hartie .p.entru aml;,al a rea superrezistenta $i hartle fn doua
straturl intarita. Termenul de pllstrare a articolelor sterillzate in ambalaj
din pellcula de polietil. ena este de 5 ani, In pergament sau hartie - de
20 de zile.
216 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

2.2.2. Sterilizarea articolefor medicate

Toate articolele medicale reu tilizabile care vin rn contact cu suprafata
plagii, sangele sau cu preparate lnje.ctablle, precum �i unele articole care
In prooesul exploatarli contacteazli cu mucoasele �1 pot provoca lezarea
acesto ra, trebuie-� fie. lotalmente lipsite de m·icrnorganisme. Regullle de
sterillzare a articolelor medicate prevlid 2 faze ale sterilizarii: presterillza­
rea �I sterillzarea.
Presterllfzarea prevede ihl aturarea prin procedeul de curat,,re mecam­
ca a tuturor impu rificlirilor de origine proteinica, lipidica. medicamentoasii.
Presterilizarea articolelor se efectueaza lndata dupa utilizare, cand
acestea urmea . za sa fie reutillzate. In acest caz insl\Jmen tele lmpurificate
·cu siange se sp.!illi lmediat sub Jet de apa sau se cufunda J'ntr-o solutie de
Inhibitor anticoroziv (ex. solupe de 1% de berizoat de natriu), In care pot
Ii \inute plinli la 7 ore.
O curatare eficientll a instrumentarului medical re utilizabil poate fi
alinsa prin lnmuie�ea acestuia limp d,e 15 minute in apa cu adaus de
amoniu sau carbonat de soo1um ln concentra\ie de 1-2%. Substantele
uleioase de pe il)strumentar se degre_se,;iz� cu neofilina, dupa care ur ­
meaza spalarea cu apa calda (30-35°C) �i.carbonat de sodium de 1,5- 2%
�i clMrea abundenta.
In asigura. rea calita\ii de curlitare a 1nstrumentarului medical reutiliza­
bil are importan\a nu numai cantitatea componenVlor folosi\i la prepararea
solu\lilor de spa lat, dar $1 concentra\ia substan\ei active In deter gent $i in
solu1iile de lucru utilizate In acest soop.
Ste rilizarea se efectueaz.a dupa cur1l\area 111 spa larea articol.e­
lor medicale. Mai frecvent sunt utilizate metodele de sterilizare fizic a
(cu aburi sa u aer uscat) $i chimicli. S,electarea metodel de steriliza re
depinde de propriet atlle fizico:ehimice ale obiectel.or (componen\a 11i
structura materialuluf, rezistenta Jui la agentii sterilizanti, partea con­
structiv a etc.).
in lega _ tura cu aparilia in practica medical a a articolelor �i utilajulul do­
tale cu dispozitive optice 111 radioelectronice, concomitent .sunt elaborate
n61 metode de stertlizare sau noi sterilizanp.
0 importanta deosebita In asigurarea unel sterilizari calitatlve 6 are
capacitatea incarcam cuptoarelor poupiriel. Arlicolele supuse _ steriliz.frii se
incarca lntr-o astfel de cantitate, care permi te p�runderea libera, circu­
lanta a aerului uscat in camera sterllizatorului.
i
Capac tatea recomandatiI de fnclircare a casoletelor cu lenjerie chi­
rurgicala Iii material de pansament este indicata In tabelul 31.
Bazelie n,edicinet pl'in dov�zi 219

T11belul 31
Capacitatea !ncir�rli -caso.letelor cu lenjetie chlrurglcala ,1
material de pansament
Mater1a1ele Unltl�le Modotul casoletel
.supu�.• de KSK-3, KSK-6, KSK-9, KSK-12, KSK-18,
sterllidril misuri KF-3 KSPF-12 KSPF-16
KF-6 KF9 KF-12 KF-18
non Grame 150 300 450 600 900 600 800
Vata Grame 65 130 195 260 390 260 350
$ervet Buca� 1 3 5 7 10 7 g
Cear�f Buca� 1 2 3 s 3 ◄
Ticliie Boc,l� 10 20 30 40 60 40 51
cl)i.rur91cat8·
M,n•� Pe:reci'!i 15 30 45 60 90 60 80
chirurcicale
Halal BUc.l\l 1 2 3 5 l 4
Tuburf Kilograine 0,5 1,0 1.5 2,0 3,0 2,0 2,7
Bahile Pere�hl 2 4 6 8 12 8 10
lnstrumente Ki�pgrame �.o 12,0 15,0 15,0
metall�

Termene/e de va/ebllitete a et1/co/elor sterile

La utilizarea metodei de sterllizare prin autoclav termenul de pastra­
re a artloolelor sterilizate In casolete f.lira flltre, Jn ambalar dublu moale
din panz.li de cumbac este de 3 zile; In pergamen� h::Jrt ie impermeabila
la umiditate, Mrtfe pentru ambalarea produselor alimentare de marca E,
hartle de ambalat superrezlstenta, Mrtie In dou.li straturi consolidate In
· ca solete cu filtnJ termenul de pastr<1re este de 20 de zile.'
Artlcolele medicale reutilizablle sterilizate in hartie de sac neimpreg­
nata, hartie de sac impermeabila la umidttate, hartie pentru ambalarea
automata a produselor alimentare de marca E, hArtle pentru lmpachetare
superrezistenta, hartie In doua straturi Tntarit.li se pl!streaza 20 de zile.
Articolele sterilizate tara ambalaj trebuie sa fie utilizate nem1jlocit
dupa stenlizare. Pentru menlinerea sterilita\ii obiectelor �i materlalelor
sterillzate este n�cesar a asigura etan$eitatea contalnerelor. casoletelor
cu articole sterile, pastrarea acestora In dlllapuri rnchise. In aceste locuri
este interzrsa depozitarea �.i pl!strarea altar materiale.
lmediat dupa sterillzare pe cutll, casoleie sau alte tlpuri de,ambalaj se
aphca banderola de-hartie (care se rupe cu ocazia deschideril, lnainte (le
foloslre). BanderoJa va cuprinde urmatoarele date:
- ziua �I ora sterilizarii;
- aparatul la care s-a efectuat sterilizarea §i numarul ciclului din tura
respectiva;
• datele persoanei care a efectuat sterilizarea
220 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

Aceste date se inscriu in reglstrul-tip pentru eviden\a activitll\11 stat•·

ei, cablnetulul, labcirat<;>rului, altor subdiviziuni, pre�upate de sterilizarea
artlcolelor medicale,
2.2.3. Secfia de sterl/lzare centrallzata (SSC)
In IMS sunt prev11zute sec�I de sterllizare centralizata. lncaperlle sec­
!iilor de. stenlizare centrallzatA sunt impatlite in 2 zone - sterila �i neste­
rila. La zona sterila se refer-a: partea sterila a seqiei de sterilizare - au­
tbclavarea, depozitul materialelor sterile, expeditla. Restul inctiperilor se
refera la zona nesterila. AccesuJ In inctiperea sterila est_e permis numaj
prln filtrul sanltar.
Efectuarea sterilizaril in seqiile centralizate are loc prin respectarea
lncontestabila a procesulu, tehnologic �i aslgurarea integrita\ii sterillzarii
articotelor medicale.
Sectia de stermzare lndepllne�te urmatoarele func1Ji:
- primirea lnstrumentarulul �I art1colelor (materlalelor) reutilizabile
pentru ef�ctuarea sterilizarii;
- segregarea. sortarea, cura\area instrumentarulul;
- ambalarec1 �i $!erilizarea instrumentaruluf altor artico,le, materiale;
- eflberarea obiectelor �i materialelor ·sterfljzate;
- autocontrolul caliratii de function.are a sterilizatoarelor �I <1 sterill-
zanl efectuate.
Personalul va fl asigurat cu echipament sanitar de protecpe ind,v,.
duala, care va fi supus spiilarii, ste,rilizaril numal In condi!ii de spitat, se­
parat de eel al bolnal/ilor §i personatulul alter subdivizluni. La lnceputul §i
sfar§itul schimbului de lucru personalul va trece prm flltrul sanitar. lntregul
personal al sec\fei de sterilizare centraJizatA (SSC) va fi supus periodic: (o
data in an) examenulul medical. instruini igienice �i securitii\ii muncii.

2.3. Dezlnsecfia
Dezinsec\ia reprezinta o totalltate de rnasuri utilizate In combaterea
artropodelor - vector! biologicl In transmiterea agentilor cauzaii ai bolilor
infec\ioase �i invazive.
lmportan\a dezlnsec\lel medicale in complexitatea masurilor profilac­
tice nespecifice §I de �ombatere a bolilor transmlsl)Jile rllmane a fi semnifi.
cawa. Activitil'�le antropurgjce p.e parcursul uttimetor decenll, precum glo­
balizarea. intensificarea cal.lltoriilor §I comeqului interna!ional contribuie la
extinderea. are.atului �. i structurii diferitor sped, de artropode. accelerarea
ritmulul de·slnant roplzare, crearea a noi nl�e ecologice.
In ultimii ani pe continentul european a-u fest inregistrate. cazuri de
febra· Chlkuugunya, Dengue, infe�ia cu virusul West Nile - maladii infec­
tioase transmise prfn tntermediul speciilor de (an\ari Ae.des a/bopictus §f
Aedes aegypti, fapt ce a determinat intesiticarea activitll\llor de suprave-
Baz.ele rnechcme1 pun doveZJ 221

ghere a maladiilor transmlse prin intermediul speciilor de (an\ari din l3rile

europene.
Stu<;liile preliminare reallzate in Republlca Moldova. au demonstral
prezen\a West Nlle I.a speciile de cl!pu�e Oermacentor marg/natus �i /XO·
des rfcinus.
Focarele naturale au capacitatea de a se activiza sub influen\a anumi­
tor factori. cum-ar fi temperalura �1 umiditatea aerulul crescute. Totodata,
se observl! diminuarea eficacita\11 m�surilor de dezlnsectizare, in legi'ltura
cu apari\ia popula�ilor de artropode rezistente la dez1nsectic1de.
2.3.1. Obiectlvele dezlnsectiei medfcafe:
• Efectuarea monitoringulul bloecologlc privlnd circula\la vectorilor
agen\ilor cauzafi ai bolilor infecjloase In teritoriul deservit;
i
• Elaborarea s stemelor de prevenire, protec�e �i com batere a infec­
\ iilor cu transrniterii prin vectori biologici;
• Elaborarea 91 implementare.i metodelor. procedeelor, m1jloacelor
�tiin�fic argumentate in combaterea artropodelor cu semnifica\ie
epidemiologlca;
• Eiaborarea progtamelor de prevenlre �[ combatere a infec\fl101
conven\ionale. extrem de cMtagioase, cu focalitate naturals �i
rllspandire larga in randurile popula\iei umane, cu transmltere a
agen\ilor cauzall prin vectori biologici.
2:3.2. Metode, surse ;;i mijfoace de dezinsectlzare
Mi'lsurlle de dezlnsectlzare se impart in protilactice �i de combatere.
Atat in dezinsectizatea profilactlca. cat �i rn cea de combatere a artro­
podelor pot fi utlllzate urmatoarele metode: mecanica, termica, radiants.,
b1ologica, chimici'l �i combinata.
Scopul ml!surilor profilactice este crearea condlli.ilor ne(avorabile
pentru vla\a •�i inmul\irea -artropodelor, pevenirea patrunderii �1 men\lnerll
for In mediurambiant al omului.
Scopul masurilor de combatere este n1mlcirea totali'i, pa�ala sau se­
lectiva a · vector ilor biologici de transmitere activa sau paslva a ag·en\ilor
cauzall tn bollle infec\loase �I invazive.
Metode de dezinsectfzare:
a) Fizica, care Include metodel e'.
• mecanice {asplrarea,v.entilarea, plase, irribracaminte speciala. po-
logun etc.);
• radianti'l (radiaVI uUraviolete. infraro�ii, radia\ii gama):
• termica (caldura uscata, caldura umeda, fierberea, arderea etc.).
b) Blologici! (preparate entomopatogene, pe�ti larvoatacan\1, plante
acvatice. pasari, biolehnologll avansate).
c) Ch1mica (utilizarea preparatelor chlmice de origine sintetici'l sau
naiurali'l).
222 E'.PIDEMIOLOGIE GENERALA

Clasificarea Insecticide/or �I utilizarea /or

Una dintre cele mai eficient e metode de combatere a artropode.lor
este cea chimica, care pr evede utiliza rea pe larg a substanlelor chim/ce
pentru nimicire a lnsetelor,
c numlte Insecticide.
lnsecticidele reprezlnta substilnl e �i preparate care In concentra­
\ii minlmale ac\joneaza· asupra org anisl)lulul viu, provocand pi�lrea lui
sau· dereglarl e sen\i ale ale func\lilor fiziologlce, ceea ce conduce la
peirea ins-ect e lor (de la cuvint e le l ati ne �ti: lnsectum - Insect.!! �i caedo
- nlmicesc).
lnsectieidefe pot fi clasificate dup� urmatoare/e prlncipii ;
A. Natura vecto_rului biologic:
- E!cfaricide (comtlaterea capu�elor);
• /aNiclde (nlmicirea larvelor):
- ovicide (nimicirea ouillor de artropode):
- ped/cullcide (nimicirea paduchilor):
• imagocide (combaterea artropodelor matur e ),
B. Reglatp are de cre 9tere, multiplicare , localizar e �I indepartare:
• repelenrl - Insecticide care. respin9 artropodele .de la sul)lect;
• atractante- compu�i chlmicl. substan\e chlmice care atrag artropo­
dele intr-un foe anumit;
· sterillzante - prep.arate care reptimi!I lnmul\irea artropodelor (pro­
duc sterilitate);
• reglatoare de c�tere- mijloace chimice care deroga procesul · de
dezvoltare a artropodelor.
C. In dependen\a de caile $i modurile .de pene trare fn organismul
artropodelor �I mecanismul for de acl1une toxica;
• de contact, care patrund· In organism prin .legumentel e exterioare
ale corpuluf (cuticula);
• intestlnale, 9are p�tn.md cu momeal;i �i apa prfn organele de ali-
menta ve;
- de respirafie (fumiganV):
• cu actiune mixta (comblnaiil), care poseda proprietA\i de acvune
l:lubla sau chi ar tripla (de cont act - furnigante - intestinale).
La. insecticidele intest1nale pot fi atribuite l}i insecticidele sistemice,
care nimeresc in orga.nismul artropodei In timpul alimenti'.!rii cu sangele
animalului sau al omului, care in prealabfl au primlt acest prepar at Spre
exemplu, silngeie omului care a prfmit butadion devine \oxic pentru pa­
duche; s:angele rozatoarelor c;ire au fnghi�t mome ;ila cu sevln este toxic
pentru punce.
D. Structura chimica:
- organoc/orurate;
• otganof9$forice:
Baz.ele me.dicinel prin doveczi 223

-.carbomice, tfocarbomfce;
- nitrofenolice etc.
Actualmente, In dezinsec\ia medicail! sunt utillza\i compu�ii organloi
§.i fostororganici, carboma�i (deriva\ii acidulul carbolic - H,NCO,H), pire­
troidele, preparatele vegetale (peretrinele), precum !?i alte subslan\e �i
preparate din alte clase �l grupe de compu!?i chlmici. in lnteriorul grupei
insectlcidele se deosebesc dupa proprieta�le toxice, lnsi! sunt asemana­
to'are dupa me:canismul de aqune.
Dupa strui:tura cliimica, insectlcidele de contact se impart In urmatoa­
rele grupe: clororganice, fosfororganice, inclusiv fermentative, carbomate,
perelroide, pireetrine, neonicotinoide, fenvalerate (sub formli de dusturl)
�i alte substan\e, preparale, compu!?I chimlci.
2.3.3. Rezistenfa artropode/or la Insecticide
in practica de dezinsec\ie este deosebit de important!! problema
prtvirid formarea rezisten\el artropodelor fa\i! de unele insecticide �I mo­
nitoringul acesteia. O rezistenta la insecticide s-a depistat la peste 140
de reprezentanp ai insectelor de lmportan\ll epidemiologicl!. (Roslav\eva
SA, 2003).
De exemplu, conform datelor OMS, din 50 specii de lf!n\ari malarici
la 49 s-a format rezistenia fa\a de DDT, la 24 specii - rezistenta fa\l! de
lnsect.iclde fosfoTorga.n ioce. la 14 specil - fa\irl de carbamate, la 10 s· pecii
- fa\i! de piretroide, iar 14 specii s-au dovedit a fl rezistenie fa\ll de 3 sau
4 pr.eparate.
In popula\la de mu�te sinantrope s,au format populafii rezistente la
malat ion (carbofos), diazlnon, paration, clorofos (!Jiclorfon), cumafos �i al­
lele. lnceparid anii 70 ai sec. XX s-a observat formarea popula\iilor rezls­
tente la plretrolde (in Gertnania, Finlanda, Danemarca, Fran\a, Japonia,
China, Elve\ia etc}.
Posibilttatea dezvoltllrii rezisteri\ei paduchilor la insectlcidele cloror­
ganice, lno!usiv DDT, a fost demonstrata pentru prirna dat/l !n condi\ii de
laborator. Actualmente nivelul rezisten\el unor popul aVi de paduchi la per­
metrina constitule 52,8- 88, 7%, la d-fenotrlna - 40-48%, la deltametrini!,
respecbv, 16-3.8 %.
Utilizarea pe larg a lnsecticidelor clororganice �i in special a DDT !?I
hexacloranulul in combaterea capu�elor a condus la formarea rezlsten\ei
unor popula\ii de. oopu$e fa\a de aceste preparate. Monltonngul dezin­
se.ctologlc efectuat In mal multe \i!ri la iAceputul ariilor 90 al sec. XX a
confirmat rezisten\a popula\iilor de .capu�e la clorofos. DDT, hexaclorci­
clohexan, catb�rnate �I p_eritroide.
Factorii care inlluen\eaz/l negativ asupra caliti!\ii mil.surilor de dezin­
sectiz.are �i formare a rez.isten1e1 fa\irl de insectic:ide sunt urmatorii:
a) starea suprafe!elor supuse dezinsectlz1!irii;
224 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A

b) forma de otillzare a lnsectlc1dulul �• repartizare.a neuniforma a Jul

pe toata suprafa\a prelucrata;
· c) utillzarea repeta{.il (s.ezoniera) a unu,a �I acelula�i insecticid pe
parcursul a 3 - 4 anl.
Pentru neadmiterea formMl re21sten\ei fa\i! de insecticide se r: eco­
manda urmatoarele masuri:
- utlllzarea lnsectlcidel·or numai in teritorlile cu nlvel inalt de populare
cu artropode 'ii cre$1ere a riscului de transmftere a lnfec\lei;
- inlocuirea insecticidelor cu-ac\iune reziduala cu prep;arate care nu
poseda asemenea proprietil\i �I uUlizarea lor numai in cazul cand -sunt
strict necesare in combate.re.a unui anumil: vector biologic;
- schiinbarea insectici. dului 1n caz de formare a rezisten\e• fa\a de el;
- et.ectuarea rota\lel insecticidelor, conform unei scheme planificate
in prealabil.
Actualmente, metoda de rota�e se impune sa fie utilizata in orice
program de .combatere a transmi\a_torilor de boli c.ontagioase. Totodata,
experjii OMS recomanda ca In regiunlle unde s-au folcisit pe larg insecti­
cide in agricultura, ceea ce a condus· la reducerea esen)ial1i a lnsectelor,
lndeosebl a ian\arilor, sa fie amanate prelucrarile planificate ale sp.a\iilor
locative, subsolurilor, alter obl. ectlve din localitlltl lmpotriva 1an1arllor, mu�­
telot, alter lnsecte zburatoare. Aceasta metoda .de a§�ptare• esle nece­
sara din dou/1 considerente. a) va mic�ora cheltuielile nejustlficate §i b) va
dimlnua direct fo-rmarea rezlsten\ei fa\a de Insecticide,
o condi\ie absolut necesara la zi este efectuarea momtoringului ni­
velulul rezisten\ei !}1 In baza rezultatelor ob\mute utilizarea insecticidelor
eficace sau a unui sistem de mta\ie a insecticidelor cu mecanism de ac­
tiune dlterit .
2.3.4. Forme-de utlllzare a insecticide/or
Mai frecventin practica de dezinsectizare sunt utilizate preparate sub
form.'! de pulbere sau consislenta solid!'! (granule, pulbere, dtisturl, capsu­
le, pastile §.a.). lichide (soJujii, concentrate. suspensie, emulsle.), semiso­
lida sau se. milichicf.g (unguente, linlmente, paste, clei, momele spumame
etc.), aerosoll, gaze, lacurl.

3. lmunoprofllaxia bolilor infectioase

lmunoprofilaxia are ca obiectiv prevenirea bolllor infectioase · prin ad­
m1nisu:area preparatelor imunoblologice care con\in substante antigenice
sau antlcorpl. lmunoprofilaxia este utilizata ca masura principala in preve­
nirea a pesle 30 de boll lnfec\ioase.
3.1. Utllizarea vaccinurilor in imunoprofilaxie
Veriga prlncipala a lmunoprofilaxiel este vaccinoprcifilaxia, a care! lsto­
rie incepe cu o mie de ani l.e.n. In China, cai,d pentru protejarea oamenilor
Sa-z.ele medicinei ptin dovaz.l 225

de variola se ptactica variollzarea prin ditente metode de transfer a con\inu•

tului pustulelor variolice de la bolnavi la cei sanato�, (fntroducerea in narine,
imbrac:area hainelor bolnavilor de vaiiola, infectari multiple etc,).
lstoria vaccinoprotilaxiei contemporane rncepe in secolul XVIII �i este
legata de medicul eriglez Edward Jenner, care In baza obsenia\iilor saJe
ef>idemlologice a eviden\iat laptul ca persoanele care se lmbolnaveau de
variola vacilor(Cowpox virus) nu mai contractau van9la umana (Smatpox
virus). La 14 mal 1796 el lnoculeaza llchid din pustulele variolice prezente
pe tegumentele mainllor unei mulgaioare copilulul James Phip s , In vars ta
de 8 ani. In luna iulie a aceluia�i an, copJlului respectlv Ti este inoculat
puroi prelevat din pustule vanolice umane. ramana,n d refractar fa\a de
infec\ia natural a.
A�ad ar, Ed. Jenner pentru prima data, in scopul protec\iei omului
?ontra variolei naturale, propune utillzarea agen\ilo.r cauzall cu un grad
scazut de virulen\a. Astfel este deschisa epoca vacciniirii (de la cuvAntul
iatr n vacca), care mal apoi va aduce beneficil inest imablle pentru _sanata ­
tea omenlrii, lar vaccinoprofilaxia va deveni cea mai masivi! fonna de tn­
terven\ie meti1cala �i un factor hotarator In dimfnuarea mort;ili�lii infantile,
cre9 terea longevlta�, �I Jmbunata\lrea calita\ii vie\" in toate c _ontingentel e
de popula\je. Aten\ia iAsuficlenta fa\il de vaccinoprofilaxie, nere$pectarea
principiilor $i regulilor de vaccinare in masa conduc, de cele mal muile orl,
la cre�terea nivelului de morbiditate prin maladii infec\ioa se.
Tn a doua Jumatate a secolului XIX Louis Pasteur pentru prlma data
propune me.toda·de atenuare artfficiala a virule n\ei microorganismelor pa­
togene, ob\inand Tn a�a mod tulplni atenuate in holera gainilor, antrax �i
rabie. Metoda de ate nuare a mfcroorganismelor patogene va fi utilizata
ulterior pe larg ill ob�nerea preparatelor va,;:cinale. L. Pasteur utilizea­
za termenul propu s de Ed. Jenner .vaccl n" pentru desemna · rea oricaruia
dintre microorganlsmele.atenuate, care provoaca proces i nfec\ios benign
�i protec�e la contractarea m1croorganismelor virulente. A�adar, L, Pa s­
teur este fondatorul ,munoprof ilaxiei �tiin\ifice. El a demonstrat faptul ca
pentru ob\inerea vaccinurilor pot fi utilizate diferite metode de dlminuare
a virulen\ei microorganismelor, ca vaccinuri pot ff preparate in cantitli�
necesate fn condi�i de laborator, ca vaccinarea este un mijloc univers al
de prelienlre a bolilor infec«oase.
Ulterior au fo st elab9rate 9i perfectate metode noi de ob\inere a vac­
clnurilor, Jar numi!rul de preparate biolo.gice folosite In prezent ca mijloace
de protec\le s pecifioa Tn ·bollle infec\ioase cre�te din an in an.
Actualmente vaccinoprofilaxla este consideiata eel mai accesibil �l
eficient mijloc de protec�e �i fortiflcare a sanatll!ii popula\iel,
Beneficille vaccinari1 s un! evidente �I in�lud·
• beneftcii la nivel de individ:
226 EPIDEMIOLOGIE GENER�

- protec\ie fata de infectre:

- prevenirea comp1ica\iilor,
- prevenirea decesului;
• benef icii la nivel de societate:
- prevenirea epidemillor,
- reducerea morbiditil\ii §1 mortalita\ii prin boll infectioase;
- eradicarea unor infec�i In parte;
-·scaderea costurilor de ingrijire.
3.1.1. Tipurlle de vaccinur/
Vac.clnurile sunt preparate imunobiologlce, care con\in o suspensie
de microorganisme (bact erii, virusurl, riketsii etc.) vii atenuate sau inac­
tivate (.. omorate").sau frac\luni (subunlta\i) ale ace-stora, administrate cu
inten\ia de a induce Tmunitatea rn scopul de a preveni boala.
Actualmente sur\t elaborate. produse �i utilizate in pract lca medlca­
lil mai multe tipuri de vacclnurt corpusculare vii atenuate, corpusculare
fnac1ivate (,omorate·). dez.agregate (vacolnurl split), chimice (subunita,e,
frac\lonate). anatoxine, recombinate, vaccinuri cu purtator de pro tefne,
vaccinurl cu adjuvan� artlfic,ali, vaccinuri asociate.
3.1.1.1. Vaccinuri corpuscu/are vii
Vaccinurile virreprezintil o suspensie de.tulplni de microorganisme cu
virulen\il scazutil (apatogene), atem/ate prin difer lte metode: pr in p;isaje
sucoesive pe medil de culturil nefavorabile sau pe an1male-gazde nena­
twale, prin lnginerie genetica, prin inactivarea genomulul responsabll de
factorul vlrulen\ei sau pe contul muta\iel g_ enetice, care condu® la dimi­
nuarea nespecifica a virulen\el.
A�adar, pentru tulpinlle vii de microorganlsme vaccinate atenuate ge­
netic este fixata pierderea capacita\ii de a provoca la om boala infec\ioa­
sa, pastrand in acela�i timp propriela tea de a se multiplica tn organism.
asigurand men�nerea infec\iozita\ii necesare pentru a fumiza o stimulare
ant',genica suficientil iji producerea unul raspuns lmun adecvat Procesul
infeci ios vaccinal dureaz!!, de ·regµfa, cateva saptamanl �i nu este lnso\it
de manifestilri clinice, oarorita tnemoriei lmune care se. inst<1leaia raspun­
sul imun este de lunga durata.
Avantajele vac_cinurilor vii:
• ele conduc la formarea unel lmunit-il\l soilde, care dupl! intensitate
�i durata se .apropie de cea.naturala�
• pe n_ tru qb\inerea unei imunlta\i satisfacatoare in cele mai muite ca­
zuri ·este suficlenta o singura doza de vaccfn;
• sunt u�or d_e admimstral Pot fi Inoculate In organism prin metode
s1mple, cum ar fi cele prin scarificare sau peroral,
• majoritatea vaccmurilor Vii se prod uc in formll llotilizatl!, care pot fl
pastrate un termen mai indelUogat (pana la un an �I mai mull),
Bazele medkinei prln dov�-zl 227

• congelarea nu inlluen\eazli esen\ial ac\ivitatea lor,

• vaccinurile vii nu con\in conservan�.
Totodata, pemru a asigura siguran\a depllnli, va•ccinurile vii sum su­
puse sistematic controlulul Tn ceea ce prive�te reversibllitatea virulen\ei
lnl\iale a tulpi•niJ vaccinale. Deoarece tulpinile vaccinale sunt vii, este
necesar, de a .semenea, de a respecta strict cerin\ele care ar asigura
viabilitatea lor. Una dlntre condi\iile prlncipale este pastrarea �r trans­
portarea lor exclusiv la temperatura de 2..a•·c. In lucrul tu vaccinurile
vii este important de a respecta aseptlca. Un alt aspect important care
trebuie re\inut este ca lnainte cu 1-2 zile de adminlstrare a vaccinurilor
vii bacteriene �i pe o durata de 7 zile dupa vaccmare este necesar de a
evita utilizarea antibioticelor, sulfanilamidelor �i imunoglobulinelor. care
pot dim1nua efectul vaccinal datorita propriela\ilor bactericide a acestor
preparate.
3.1.1.2. Vacclnuri corpuscu/are Inactivate (,.omorate")
Vaccinurfle inactivate sunt preparate din tulpinl d.e bacterii sau virus.Uri
omorate, dar cu pastrarea asortimentulu . l antigenic. Prin urmare.. tulplnlle
vaccinale inactivate pierd proprietatea de !I" provoca un proces lnfec\ios,
Insa l�i men\m propnet'ci\ ile imunogeAe. Pentru inactivarea microorganis­
melor se utilizeaza agen\l fizici (Jncalzirea) �I chimici (fenolul, formaldehida,
acelonul, alcooiul etilic, !3-propiolactona, hidroxila.mina etc.), care garantea­
za o lnactivare sigura §i o deteriorare minima a complexulul antigenic. in
form� lichfdi! vaci:inurile ina�tive au o stabilitate mai mare In comparaµe cu
vaccinurile vff. Condl�ile de plistrare �i ttansportare sunt acelea�i. tempera­
tura de - 4 - - 8'C. Congelarea vaccinurilor Inactivate conduce la diminua­
rea activita\ii preparatulul �i cre�terea readogenita\il lor.
Vaccinurlle Inactivate poseda o capacltafe de imunizare mal redusa
In compara\ie cu vac.clnurile vii, lnsa la a .dmin1sirarea repetatil ele conduc
la formarea unei imunita\i stablle. Mal trecvent este utili7;ata metoda pa­
renteraia de inoculare.
3.1.1.3. Vaccinuri ch/mice (subunitare) §i split-vaccinuri
Vaccinurile subunitare con�n un anti.gen sau o frac\iune antigenica,
ob\ln\Jta din tulpinile de mlcroorganisme parentale prin dilerite metode
chlmice. Princfpiul de baza In obtinerea vaccinurilor chimice corrsta In se­
pararea antlgenllor protectivi, care asigura formarea imunita\ii specifice.
Vaccm.unle chirri lce poseda reactogenlta_te jo.asa, pot Ii lnoc\Jlate in doze
mari �i de mai multe orl. Fo.loslrea a9juvan\llor amplificl:i eficacitatea vac­
cinului. Vaccinurlle chimice, tn special cele liofilizate. sunt rezistente ia
influen\a mediului extern, u�or de standardizal �i pot fi utilizate In asocieri
cu alte vaccinun, lndreptate spre profilaxia diferitor maladil.
in vaccinuriie .split' substratul antigenic este dezagregat din tulpini­
re-mama cu ajutorul detergen�lor. Pentru cura\area materialului antigenic
228 EPIDEMIOLOGIE GENERAl.A

sunt utilizate diferite metode: ultrafiltrarea, centrifugarea, hromatografia

Se ob\in!f un grad fnalt de cura\are - > 95%. In calitate de·adsorbant este
folosit hidroxldul de aluminiu (0. 5 mg/doza), iar In calltate de conservani
- mertiolatul (50 mg/doza).
Atat vaccinurile .,split', cat $i cele subunltare (chimice) poseda reac­
togenitate joasa. un grad de specificitale inall, imunogenitale suficienta,
sunt inofensive.
3.1.1.4. Anatoxinele
Analoxinele sunt preparale otl�nute din exotol<inele dlferitor specii
de microorganlsme. Toxinele sunt heulrallzate cu ajutorul formalinel, In
8$a mod ca sl! nu piardll proprielll\ile imunogene - formarea anlitoxinelor.
Dupa purificare $1 eoncentrare anatoxlnele sunt absorbite pe hidroxidul de
aluminiu. Anatoxinele induc producerea imunita\U anlltoxice.
3.1.1.5. Vacclnuri recombina.nte
Principiul metodel de preparare este clonarea genelor care codifica
anligeni specifici In celulele unor b.acleril, virusuri sau levuri. Cel mai po­
lrivil pentru clonare s-a dovedit a fi virusul vaccinia ( Cowpox virus) uOllzat
tn vaceinarea antivariolica. Pe tangl! faplul ca ac.est virus dlspune de 1,m
polen�al fnalt de replicare rn' organismul uman, el nu clrcull! In natura,
deci poate fi manipulat genetic tara rise. ADN-ul viral izolat este practic
nefnfectios, far informatia genetica duce la sinteza $i eliberarea· antige­
nilor pe care le codific/l �i declan�eaz:i un rilspuns lmun corespunzator
la persoanele vaccinate. Aceastil tehnica a fosl utilizatil pentru ob\inerea
vaccinulul contra hepatitei virale B -�i a celui gripaJ.
In aoela�I seep pot fi utillzate tulpinile avirulente de S. typhimvrium,
Shige/la, E. coli �.a. Vaccinurile de acest gen ptezinUl multe �vaniaje care
le situeaza intre preparatele vaccinale modeme.
3.1.1.6. Vaccinuri cu purt6tor de proteine (sintetice)
_
Acest Up de vacc;inuri reprezinta preparate din poliP.eptlde sintetice, fi.
ind o noua realizare a chimiei. S-a pomil de la constatarea ca macromole­
culele proteice din slruotura virus.urilor �i bacterfilor poartil un numar mare
de delerminantl, dintre· care doar o parte au rot In lnducerea raspunsulul
proteotiv specific.
Pen_lru obµnerea vacc,nurilor sintetice este necesaril recunoa�Je.rea
s.lruclurii chTmice a delerminantilor antigenic! naturali, iar m�i apol prln
metoda de sinteza chimic<'l este reprodusa slfuclura (fragmente) sinteli­
ca a delerminan\ilor antigenic!, analogicl celor naturali, care pol fi racute
lmunogene prin cupiarea tor cu dfferite molecule purtatoare. Prin aceasta
meted!! s-a obµnul, de exemplu, vaccinul contra �epatitel B, care con�­
ne pollpeptide sintelice similare cu cele de AgHBs. legarea anligenilor
sintetici peptii:tici cu o molecula de proteina-purtator are o sene de efecte
favorabile asupra rilspunsului lmun, in primul r.and prin marr�ea dimensi-
B.izele medicinei prin dovozl 229

unii particulei imunogene. ln calltate de proteina-pu�tor au lost folosite

hemoci anina de Magathura (KHL). anatoxina antitetanos, precum �I unele
polimere sintetic e ramlf]cate seu peptide polimerizate.
Avant ajele vaccinurilor sintetice constau In faptul ca ele au un carac­
ter chimic bine definit. pot fi produse in cantita� marl, sun! iriof ensive, au
posibilitat ea de a lega pe aceea�i molecula-purti\tor mai multe peptide
care reprezlnta determinan� imunogeni ai mai multor agen\i patogenl, ln­
olusiv bacterii �i virusuri.
Totu�i. in vaccinurile sintetice structura determinantului antigenic este
mai pu\in relevantii din puricl de vedere biologic, iar lmunogenit atea este
relativ redusi\ in compata\ ie cu cele natu'rale, c ee a c e dicteazi\ neceslta-
tea foloshii adjuvan\ilor.
3.1.1.7. Vaccinurl asociate
Vaccinuril e asocl at e con�n antigen! al mai multbr specii de microor­
ganisme. Un exemplu poate ,servl vaccinul dlft ero-let ano--pertussis. Cu
ajutorul vaccinurilor asociate se realizeazi\ lmunlzarea· simultana fa,la de
mai•multe infecyi, simpiificand In a�a tel calendarul de vaccini\ri �i·evi�nd
supraincarcarea lul.
ln raport de asocier e se recunosc doua tipurl de vaccinuri: combinate
�l simultane (concomitente).
Vaccinuri/e asociete comblnate con\in antigeni ai mai multor specii
de microorganisme ameste'Cate anterior, In prooesul tehnologic sau In
momentul foloslrii, in aceea�i serlnga, fiind Inoculate In acela�i loc. Din
ac easta categorie fac pa�e vacclnul dlftero-tetano-pertusis (DTP), vac•
cinui injectabil diftero-tetano--pertu.ssis + vaccinul impotriva poliomlelitei
(DTP-P), trivaccinul impotriva rujeolel - parotiditel - rubeolei (ROR) f a.
Vaccinurile asociate simultan r eprezinta. administrarea In acela§I timp
a mal multor tipuri de vaccin, lnsa pe ci\i variat e §I In zone difer1te, iar cele
lnject abile-lli cu seringi diferite. ln a�a mod pot fi· aplic ate vaccinurile rm­
potriva:: poliomlelitei (cu virus omorat) + inrec�el cu H. influenzae b (Hib)
+ DTP + HVS sau vaccinurile Tmpotriva ru]eolei + parotiditei + rubeolef.
Asociere.a vaccfnurllor trebuie sa asigure eficacitatea fieci\ruia, iar reac-
9ile adverse si\ nl,l fie mai frecvente �I mai grave deci\t cele cunoscute
pentru fiecare vaccin.
Actualul cal endar de vaccinM obligatorii in Republica Moldova pen­
lru anii 2011 - 2015 prevede atat v accin area concpmitenta cu vaccinul
pentavalent (Hep B + DTP + Hib) �i vaccinul antipneumococic (PC) se­
parat c.u dlferite seringl �, in diferite locurl an atoniice, cat �i vacclnarea cu
vaccin antipoliomielitic (VPO) §i antiro.taviral (RV) - picaturi ln cavitatea
bucala la varsla d e 2, 4 �i 6 luni. Calendarul prevede �I revaccin.area cu
BCG-VPO-DT!il ROR la varsta de6- 7 ani;- VPO-Td-ROR la varsta
de 15- 16 anl.
Z30 EPIOEMIOLOGIE GENERAU..

Apllc:area tot mai larga a vacdnurilor combinate ·rn vaccinarea plani­

c;\ conform cafendarufui de vaccin;!irl profifactice, este o tendlnta globafa,
care r;!ispunde fa lnteresele copiifor, parin\llor, fucratorilor medical! �i ale
societa\ii in intregime, deoarece permi!e de a dlmlnua ·cheltuielile la ad­
ministrarea �i pastrarea vaccinurilor. a reduce tr9umat1zarea copiilor �i. a
spori gradul de cuprfndere cu vaccinari a popula)iei.
3.1.2. Asigurarea cafita/jf �; inofensivitii/ii vaccinurilor
3.1.2.1. Autorltatea nationala de contr.ol a vacclnurilor
In scopuf asiguri!rii cali�pi �i inofensiv1tatlT vaccinurilor, conform reco­
mandarilor OMS, In fiecare 13ra trebuie sa existe o autoritate na\ionala de
control, .care sa indeplineasca unmatoarele func\ii:
• licen\ierea vaccinurilor;
• evaluarea cafita\ii llaccinurilor;
• perfectare · a protocolului de eliberare a fietaru1 lot de vaccin;
• testarea fiecllrul lot de vaccln;
• monltorizarea .Lantufui frig";
• atestarea �i licen\ierea instilu\iilor �I personalului medica.I In aC'or­
darea serviciilor d.e lm.unlzari;
• supravegherea calila!ii vaccinArilor rn teren.
In Republlca Moldova ca autoritate na\ionala pentru Tndepllnirea
ac;:estor funcjii este des.emnat Centrul Na\ional de Siln/!ltate Publica.
3.1.2.2. Cerinfele inafntate fafa de vaccin ca produs biologic
Preparatele imunobiologice trebuie sa ln_ deplineasca urrnatoarele
condi�i:
- sa fie fmunogene - pentru a determina raspunsul imun specific;
- - s/l fie purificate - sa nu oon\ina substante de balast, care ar putea
determlna ·complica\il;
- sa fie concentrate - penlru a avea efect antigenic optim In cantita\i
mici,
- sa nu fie lreversibife - pentru vacclnurile vfi;
- sa fie stabile - pentru a nu- 9i pierde callta�le fmunogene in tlmpul
stocllrii �i · transportarii;
- sa fie cat mai ieftine (accesiblle).
3.1.2.3. Cerintei& fata de vaccinul ce urmeaza a fl administrat
fnainte de a �dministra vaccinul, lucrMorul medical trebule sil ia In
calc\JI urmaloarele aspecte·
- sa fie prezenl;!j etlcheta pe ambalaj, unde sa fie cfar inscrise urma-
toareie date:
• lntreprinderea tle producere;
• denumirea preparatulul;
• con\inutut preparatului (in vaccInurile pollvatenteJ;
• numarul seriei;
B�z�le medlcinei prin dovezi 231

• nu marul de control:
• volumul �1 doza preparatulul:
• data produceri1:
• limita de e)(pirare (termenu l de valabll\ t ate);
• \:()ndi�lle de pastrare ;
• indicaton.11 de temperatura.
- ambal ajul sa fie intac�
- aspectul preparatului sa core spunda documentului de inso\lre.
Atat preparalel e cu amti alaj deteriorat. Iara eticheta sau cu date in­
complete pe etlcheta, cat lii cele_ Iara instruc�uni sau cu termenul expir at
sunt interzise pentru adrnlnistrare. Nevalabile se considera �I prepara­
tele ca aspect sct\imba t (culoarea, opalescen\a, sedlmentele necaracte­
ristic e). Con\inutul preparatului de consistenia solida (v acclnurile liofili­
zate) trebule sa repete forma ambat ajulul. In caz de pastrare incorecta
sau de expirare a termenului de utilizare ele capata for mli d e baton a�
sau de praf. Pentru preparatele de lorma lich1dii e admis sedimentul. In
astlet de cazuri pe _ eticheta este obligator-ie indica\ia. J na mte de foloslre
e necesar de ag1tat". In cazul lipsei unel astfel de inscrip\li prepar atul
trebuie sane stravezru l$i Iara sediment. Examinarea preparatulul in sco­
1
pul determinliril vaJatillitA\ii e ste cibligatorie lnainte de ·admin strarea lu1.
Preparatele care nu corespund cerin\elor expuse mai sus urm eaza sa
fi e rebutat e.
3.1.3, Condi ,iile de pastrare
Vaccinurile sunt preparate blologice foarte sensibile, care pot pierde
u�or capacitil\ile imunogene In urma expuneril la tempera . turi neadecvate,
Odata pierdute. a�este capacita\1 nu mai pot fi reslablllte. De aceea, un a
dintre condi\ iile generale de menvnere a 1munogernta\ii prepa . ratelor imu­
nobiologioe est e respectar ea reglmului de temp eratura l a traosportare,
past�are §i utilizare (,.lan\ul rece·, ,lan\ul frig") pe intreg p;ucursul - de
la tntreprinderea producatoare pana la a�ministrare. Majoritatea pr epac
ratelor necesitil u_n regim de pllstrare de l a +2 pana la +8'C. Pastrar ea la
1um1na (razele directs solar e ) sau la te mper atur;'.I rnai inatta de 1 o•c duce
la inacuvarea prepar atulul. N.efavorabil actioneaza ·de .asemenea tempe­
rature mai joasa de o•c (cu excep\ia v.iccinurilor contra· poliomtelitei, ru­
jeole i. parotidltei, rubeolel �I BCG -,dar nu �i solventul). Aceste v a c_ cinuri
pot fl ingnetat e �i dezghe\ate de ma, mult e on. Iara a-�i pi erde capaciUi\ile
imunogene, cu eondi\ia ca fn cadruJ procesului de dezghe\are temperatu­
ra vaccinulul nu va depa _ �i +B'C.
E�te inte rzisa inghe.\atea �I dez.ghe\area v. accinurllor: Hep. B, OTP,
DT, Td, anatoxinele dift e ric? §i letanica, Hlb. In urma conge!arfi. aceste
vacclr,url se det erioreaza. Cpndi\file concrete de pilst rare· a preparatului
sunt de scrise in lnstructluni. 1n scopul controlului respe ctarii regimului de
232 EPIOEMIOLOGIE 13ENERALA

pastrare · se folosesc diferite t,puri de indicatori specfali chimici sau ele.c•

tmnicl.
3.1.4, Ind/cap; pentru vacclnare
Vaccim!irile in masa po t Ii de doua tlpuri:
• vaccini!ln planice
• vacdnari conform indlca�llor epidemioJogice.
Vaccinarile p1a·n,ce se efeclueaza lmpotriva infec�ilor lncluse In ca­
lendarul de vacciril!ri. Vaccinarea impotriva ace.stor infecµI se realizea•
. z ii indiferent d e sltuajia epidemiogen ii existenta la moment. Vacdnl!rile
planice se reanzeaza ln baza actelor legislative. conform calendarului de
vaccinari �i sunt obligatorii pentru grupele de rise prevazute in calendarul
de· vacclnarl.
Vaccrnarile conform indlca\fllor epidemiologioe se efectueaza rmpo­
triva oricarel ma ladii, ln funciie d e situ alia epidemiogena c.reatii la mo­
ment, recomandarile OMS sau a unor conli ngente de popula�e cu rise
sporit, cu m ar fi: calatoril intemaiionale (turism, afaceri, comerj, schlmburf
culturale), imigranQ, refugiall (dezastre, calamlt1l� naturale sau artificiale),
anumlte profesii cu rfsc cunoscut, persoane cu anumit stll de yi<1\a etc. Un
exemplu elecve.nt poate servi liaccinarea obllgatorie contra febrei galben e
a tuturor persoanelor care .saviir§esc caratoril In 13rile cu rise de contami­
nare a acestei maladfi.
3.1.5. Calendarul de vacclnari
Vaccinarile planif icate sunt adresate unor grupurl d e popula\ie, tn
special copiilor, �i sunt reallzate In anumite perioade de Ump, fapt pentru
care este necesar de a stabili un calendar la baza c.!!ruia sa se organizeze
vacdnarea.
De regula; fiecare \an'H�i elaboreaza calendarul propriu de vaccinari,
specific condi!illor !.!lrii, care este un program oficial de vaccina.re a tuturor
persoanelor ellgibile, in functie de varsta,
Calendaru l d e vaccinarl cuprinde d atele prlvind administrarea vacci­
nu/ilor obligatoril, atat de-a. lungul unul an calendanstic, cat �i de-a lungul
vie\ii un ul lndivid.
La alcatuirea cal.endarului de vaccinari se iau in consldera�e urma.
!orii faclori:
• rlscul infeqiel la·o anumitil varsta;
• particularita�le d e vaFstil ale riispunsului imun la admi nist.rarea
vaccfnului;
• interteren1a posibila a rilspun �ulul irriun in cazul prezen\el-anticor­
pilor matemi pasivl sau s_uprapu . n erea antigenlca;
• riscul compllcaliilor postvaccinale la anumlte varste:
• respectarea schemelor de vaccinare pentru fieoare vaccin fn parte·
la intervale optime:
Bazele me·cticinei prin doveti 233

• sltua\ia epidemio_geni! din \ala §i reromandarlle OMS pentru flec;i­

re vaccin;
• posibilita\ile economice §i organizatorice de rearizare a programu­
lul de imunizlirl.
Programul Na\lonal de lmunizM pentru anii 2011-2015 (aprobat prin
Holi!rarea Guvernulul Republlcil Moldova nr. 1192 di.n 23.12.2010) §i ca­
lendarul de vaccinM aprobat prin Ordinul MS al RM dln 16.02.2011 nr.
2104 previ!d vacc inarea planica TmpotriVa hepatitei virale 8, tuberculozel,
i
poliomielite , difteriel, tetano�ulul, tusel convulsive, ru]eolel, oreionului, ru­
beolel, lnfec\iel Hl8. Tot In acest calendar incepand cu a. 2012: este pre­
vazuta vaccinarea planic.a Tmpotriva infecpel rotavirale, lar din 2013 - lm­
potriva infec\iei pneumococice. E§alonarea vaccinilrilor §i revaccinari·or l §i
tipurile de vaccinun utilizate conform Programulul (calendarulul) actual de
vaccinari sunt prezentate In tab..32.
Realizarea calendarulu1 de vaccinari profilactice la diferite etape a
coni:lus la diminuarea morbidita\11 prin mulle infec\ii (difteria, tetanosul, tu­
sea convulsiva, hepatita virala 8, rujeola, oreionul, rubeola §, a.) de zeci"§i
sute de ori In compa-rape cu perioada prevaccinala, iar In unele infec\il la
eradicarea lor (variola, poliomielita).
3.1.6. Principii de bazA rn organizarea 1i administrarea vacclndrllor
1. Vac.clnarea profilactici! a popula�ei Tmpotriva bolilor infec�oas.e in­
cluse 1n calendarul de lmunizari este garantata §i asiguratA de stat (Le_gea
Republicii Moldova privind supravegherea de stat a sanat1!(il publlce nr.
10 -XVI din 03.02.2009).
2. Vaccinarile incluse rn calendarul de vaccinari se etectueaza, de
regula, In cablnetele de vacciniiti In cadrul lnstitu\iilor medicale primare
sau al maternit:a\ilor. Se admlte, in cazuri aparte. efectuarea vaccinarilor
In alte circumstan\e (lnstitu\ii pre9colare, §COii, lnstltu\ii de inV/l\amant su­
perior, rntreprinderi), cu condi\ia rei;pectl!nl regulilor atat de transportare,
pastrare §t admlnistrare a vacclnurilor, cat §i de ac·ordare a asisten\ei-me­
dicale de urgenta in caz de reac(ii adverse po-stvacclnale.
3. Pl!!rin\ii sunt lnforma\i din timp despre necesi tatea imuniz/lrii copi­
lului. z1ua rn care va Ii 11accinat copllul, vacclnul utilizat, reac\iile postvac•
ciriale posibile.
4. Vaccinarile se realizeaza de catre medicii din sistemul de asJsten\a
medicala primar!i, care asigura: lntocmirea planulu1 ,anual de vaccinari,
lnformarea �i mobilizarea popula\iei, programarea vaccinanlor, pastrarea
9i manipulare.a in condi\ii optime a vacclnulul, asigurarea instrumentarului
nei:esar pentru administrarea vaccif\ului (seringi �I ace sterile de unica fo­
losin\11), lnstrurrea �i atestarea perso . nalului medical medlu care participl!
la realizarea ac\iunii de vacclnare.
234 EP!DEM10.L0!31E GENERAL.A

Tabelu l 32
Calendaruf de vacciniirl in Republica Moldova

.. 0
>
lmunlzar.ea tmpotrlva

,, 0
'ii

!l >- � ...,:5
"u .. -c -'O
Q.

-il 6:" 'i:

CL
-;; ::, CL
varsta �- l:I 1-= a:
.! u �'5� -! ·s
g ·..;:
� -o
efectuirll �rg_
" ., .g_ 2 0 "
-

--e
3 C) "ii
:i .., �E ·- ll -s � rl •s.2 o
-o � '5;;; .. "3 G> C G>

a: e "·
vaccinlril - :c ·��
;..

i" .0
�
E
0
'a
c- J!!
£ .s .,C
- :, Cc>
j!
.!I u
6 cc 0 .g
�
:c CL
Q.
�
2◄ ore HepB-0'
2 5zile 8CG1
2 luni Hep8-1 VP0-1 RV-I'" Hib-1 PC-1 .,,. DTP-1
4 iunl Hep8-2 VP0-2 RV-2•• Hlb-2 PC-1 '.. OTP-2
6luni HepB-3 VPO-3 RV:3•• Hlb-3 PC•t··• OTP-3
12 luni ROR-1
Z2-24 lunl VP0-4 OTP-4
6 7 ani 8CG2 VP0-5 OT ROR-2
15-16aoi VPCJ.6· Td ROR-3""
Adullfr. la 20. Td
25, �o, 3S. 40.
50 � 60 anl

Nota: • - din anuJ 2011; •• - din anul 2012; ••• -din anul 2013

5. To\i lucr11torii medicall partlciP,an� la reallzare.a vaccinilrilor po­

pulalJonale trebule � fie instrui\l privitor la lndica\iile, contraindl6a\J1le,
precau\jile de liaccinare, slstemul Informational de raportare a reac�llor
postva.cclnale, asigurarea condi\iilor de transportare �i pi'.lstra�e a v.accinu­
lu( educalfa popula\lel privin.d valoarea lmunizarilor in prevenirea bolilor
infec\ioase.
6, Copiii supu�I imuniziirii sunt examlna\i in prealabil de catre me<ll­
cul (asistenta medicala) de famllie, cu termometria corpulul, precizarea
datelor de anamneza privind suportarea maladlilor �i a vaccinarilor ante­
rioare, alergia la medicamenle sau produse alimenlare etc. To\J copiil cu
boli cronice, stilri .alergice etc., rnainte de· lmunizare, sunt consulta\f de
catre me<lic.
7. Vaccinarile s�aplic:l In ordinea stabilita de calendar.
8. Copiii neimuniza� In termenele stabilite sunl vaccina� dupa sche­
me individuale in termene posibile, cu administrarea separat.!! sau conco­
mitenta a vaccfnurilo.r. Prioritatea apllciiril unui sau alwi vaccin se deter­
mina- In depende . n1a de situa\ia epidemiogenil In teritoriu, varsta �i starea
sanijta�1 copilului.
9. Flee.are doz:!! de vaccin va fi administrala cu serinQ!I �I ac·sterile, in
B.azaJa rnediciilei piln dovezl 235

pa� difei'ite ale corpului. Tn timpul vaccinarilor concomltente. s .e lnterzice

categoric combinarea rn aceea�I seringa a · doua sau mai multe vaccinuri.
Nu se permite utillzarea unui vaccin lichid pentru dizolvarea unui alt vaccin
liofilizat
10. La apticarea separata a vacclnurilor intervalul minim 1ntre adm i-
nistrari este de 30 de zile.
11. Oupa hemotran·sluzil, a.dm1nistrarea imunoglobulinelor nespecifi­
ce sau speclfice. profilaxia peslvi!/activa a tetanosulul $1 rabiei, vaccinurile
- cu excep\ia celor Jmpotriva rujeole1, oreionulul, rubeolel - vor fi adminis­
trate fileste 1,5 lunl. Vaccinul/vaecinurite itnpotriva rujeol e. l, oreionulu1 $i
rubeolei vor fi administrate peste 3 lunl
12. lmunoglobulinele pot fi aplicate dupa adminlstrarea vaccinurilor
cu interval de eel pu\in 2 saptamani. Administrarea imunoglobulinelor la
fndica\ii clinice sau fn lmunoprofilaxia specifica a rablel �i tetanosului se
efeotueaza lndiferent de imunizarile precedente.
13. Testarea tuberculinic.li se efectoeaz.!I cl1 un Interval de o tun.!!
�r
dupa apticarea vaccinurllor pe.ste ·2 saptamanr _ dupa lntroducerea imu­
noglobulinel_or.
, 14. Vaccinurlle pot Ii administrate dupl! testarea tutierculinic.li lmediat
dupa citirea reac\i.ei,.
15. Oupa aplicarea vacclnului, fiecare persoana trebule sa ramana
sub supravegherea luoratorului medical limp de 30 de minute pentru evi­
denpetea precoce a unor reac\ii adverse posibile.
16. Toate rea&1iile adverse postvaccmale vor fi dlagnost1cate �i rapor­
tate c.'.ltre autorita�le de sam!ltate publfca (Centrul de Sanatate Publfcl!),
conform sistemului na�onal de [8portate a reao\iilor adverse postvacoi­
nale (Formularul nr. 058/e, aprobat prin Ordlnul MS nr. 13 din 11 iamlarie
2011 ),
17. Toate vaccinarile efectuate vor fi lnreglstrate fn documentete me.­
dicale de eviden\a: registrul de v.acclriari. fi§a nou-nasoutului, fi§a pacien­
tului, cametul de vacclnari.
3.1.7. Contraindicafiile la vacclnare
Fiecare tara l§i determina de sine statator llsta starilor patologice.
care constituie temei de respingere a unei persoane de la llaccinare. Atilt
in lume. cat §i In Republica Moldova lista contraindica\iilor pentru vaccin.i­
re conform calendarulul de.vaccln;!!rl s-a redus esen\ial �i la ora actuali!, fn
corespundere cu ordinul MS Nr.100 din 01.06.94, ac.eiista llsta coresp_un­
de practic recomandiirilor OMS. In practica medl�ala se observa o ten­
din\a de a feri copiii slabi\i d� vacclnare, de§i anume In acest contingent
de cppii morbidltatea pnn boli infeqioase este mai lnalta, ei necesitlmd in
plimul .rand protejarea cu a)utorul vacdnulilor.
Se deosebesc contraindioa\il adevarate §i false pentru vaccinare. Con-
 234 EPIOEMIOLOGIE GENERAi.A

Tabeluf 32
Calendarul de vac�lnan in Republica Moldova
lmunlnrea fmpotriva
m
.!!
�
-:i"
0
Q.
> a� .. 0
i� I:
"
_a:

J•i ......
,e
Vin;t� I?
'> 'ii :c "u
:, -- 0 -'0 .. 30
m 'ii· 0 - :, > "ii - a:

·C- :sc; :,> £'3

"ii_.

..=
efectulrll .: 'ii
Q,)
�"5

g El
·- 0.
eo :sl =--8 j'S:ii
vaccinirH
"'
:!! :l .im

.. -�.. cg ;.2
E � E
0 C Jl :!! 'E ., a: e
0.
:c
� � -E E: sa
2l ...
l!I
:!!
0 2
24 ore Hep8,0"
2-5 zfle BCG 1
2 lunl HepB-1 IIP0-1 Rv.1•• Hib-1 PC-1".. OTP-1
◄ luru HepB-2 IIP0-2 RV.-2•• Hib-2 PC-1 "" DTP-2
61vnl HepB-3 VP0-3 RV.3•• Hib-3 PC-I ... DTP-3
12 tunl R,OR-1
22--24 lunl VP0-,4 OTP,4
6-7 anl BCG2 VP0-5 OT ROR-2
1s-16anl VP0-6" Td ROR-3"'
Adul\ii:faW. Td
25, 30, 35, 40.
50 ti 60 anl

Nola:•• din anul 2'011; •· - din anul 2012; ••• - din anul 2013

5, To� lucn1toril medicall pa,ticipan� la realizare.a vacclnarilor po­

pula\ionale trebuie sa fie instrui\i privitor la lndica\iile, contraindfca�ile,
precau1iile de v·acclnare, sistemul Informational t;le raportare a reac\iilor
postvaccinale. asi!)urarea condl\ii[or de transportare �i pastrare a vaccinu­
lul, educa\ra popula\iei prilllnd valoarea imunlzarilor in prevenirea bolilor
infec\loase.
6. Copiii supu� imunizaril sunt examlna\i in preaJabil de ditre medl•
cul (asistenta medicala) de tamilie, cu termometr1a corpului, prec.izarea
datelor de anamnez!I privlnd suportarea maladillor �i a vaccinarilor ante­
rioare, alergi• a la me'dlcamente sau produse alfnientare etc, Toti copiii cu
boll cronice. stari alergice etc., fnainte de imunizare, sunt con.sulta\i de
catre medic.
7. Vaccinarile se aplica in ordinea siabilita de calendar.
8. C,opiii neimuniza\i in termenele slabilite sunt vacclnati dupa sche­
me lndividuale fn termene posibiie, cu administrarea separata sau conco­
mitenta a vaccinUrilor. Priorltatea apltcarli unui sau altui vaccln se deter­
mina in dependen\a de situa\ia epidemiogena in teritoriu, varsta �i starea
sanatii\ii oopilului.
9. Fiecare doza de vaccin va fi administrata cu serinf!li �1 ac sterile, rn
Bazele. medi�nei prin dovezl 235

pat1i diferite ale corpului. in timpul vaccinilrilor concom,tente se interzice

.c ategoric combina rea ln·aceea$i sennga a douasau mai multe vaccinuri'.
Nu se permite utilltarea unui vaccin lichid pentru dizolvarea unui a lt vaccin
liofillzat.
1 O. La .aplicarea separata a vaccinurilor intervalul minim lntre admi.
nistrari este de 30 de zile.
11, Oupa hemotransfuzii, admlriistrarea lmunoglobutrnelor nespecifi•
ce sau specifice, profilaxia pasiv�actjva a tetanosului �I rabiei. vaccinurile
- cu excep\ia celor lmpotriva rujeolei, oreionulul. rubeolel - vor fl adminis­
trate peste 1, 5 lunl. Vacclnullvaccinurile lmpo!riva rujeol.el, oreionului �I
rubeolei vor fi admini strate peste· 3 luni.
12. lmunoglobullnele pot fi apllcate dupa admin1strarea vaccinurilor
cu inte1Val de eel pu�n 2 sap�mani. Admimstrarea imunoglobuhnelor la
indlcalfi clinice �u In lmunoprofilaxi a specifica a rabiei �i tetanosulul se
erectueaza indlferent de imunizilirile precedente.
13. Te�area tuberculinica se efectueaza cu un interva l de .o luna
dupa aplicarea V!!CCinurilor $i peste. 2 saptamani dup_li intropucerea imu-
noglobulinelor.
, 14. Vaccinurile pot fi administrate dupa testarea luberculinica 1mediat
dupa citlrea reacµei .
. 15, Oupa aplicarea vaccinului, fiecare persoana trebule sa ramana
sub supravegherea lucrlltorului medic al Ump de 30 de minute pentru evi­
den\ierea precoce a unor reac\ii' adverse posibile.
16. Toate reaqiile adverse postvacclnale vor fi diagnos�cate �i r apor­
tate catre autor ita�le de sanatate publica (Centrul de saniltate Publica).
conform sistemului na\jonal de raportare a reac\iilor adverse postvacci­
nale (Formularul nr, P58/e, aprobal prin Ordinul MS nr. 13 din 11 ianuarie
2011),
17. Toate vaccin.!!rile efectuate vor fl lnregistrate In documentele me­
dlcale de evld.enia: registrul de vaccinliri, fi§a nou-nascutului, fi�a pacien­
tului, carnetul de vaccinM.
3,1.7. Contralndicafiile la vacclnare
Fiec are \a'ril 1$f determina de sine sJa\litor llsta starilor patologir,e,
care constituie temel de respingere a unei persoane de la vaccinare. Atat
i
in lume, cat �i In Repubfica Moldov a lista contra ndica\lilor pentru vaccina­
re conform ca lendarulul de. vaoclnari s-.a redu,s esen\ial 91 la ora actuali!I, n,
corespundere cu ordinul MS Nr,100 din 01.'06.94, a ceasta . li sta corespun­
de practic recomandI1rilor OMS. In practlca medical a se observa o ten­
dinta de a fetl copiii sll'!bi� de vaccinare, de�i anume In aces! c0ntingent
de c;'.opil morbldltatea prih boli infec\io ase este mai lnalta, ei necesitand In
prlmul r{lnd protejarea cu aJutorul vaccinurilor.
Se deosebesc contraindica\il adevarate §i false pentru vaccinare. Con-
236 EPIDEMIOLOGIE GENERAf.A.

traincffcatme ade.va.rate iriclud oontralndlca�I absolute �i temporar.e (relative).

3.1. 7.1. Contralndicafil absolute
Exista un numar de contraindlca\ii absolute care nu permit imuniza­
rea cu vaccinuri, incluse Tn PNI (17].
3.1.7.1.1. Reacfil secundare grave (�ocul analilactlc, colapsul, en­
cefallta sau encefalopatia, convulsiile.). observate dupa administrarea do­
zei precede.rite a vaccinului. Aceste rea9\ii postvaccinale pot fi u�or sta­
bilite de mama copilului sau de un ·lucrator medical. Doza a doua sau a
treia .a vaccinului DTP nu se admlnistreaza copilului la care s-au observat
reac�I postvaccinale grave la doza precedenta. fn acest caz se exclude
admlnlstrarea componentuluI pertusis �i se linalizeaza vaccinarea Tmpo­
triva difteriei �l tetanosului cu va�Cinul DT.
3.1.7.1.2. Vaccinul cu component pertusis celu/ar este contrain­
dicat coplilor cu patologie neurologrca necompensa� (copiJ bolnavi de
epTiepsie, la care tratamentul cu medicamente nu previne dezvoltarea ac­
ceselor, sau coplll cu encefalopatie progresiva).
3.1.7 :1.3, Pentru cop/I/ care reacflo.neaza la oua de gainii sau
neomlcina prln apari\la simptomelor de hlpersensibilitate (urticarie gene­
rallzata, respiratle dificlla, edem al laringelui, colaps, �oc) este interzisa
adminlstrarea vaccinurllor, la producerea carora sunt uWiZate embrloane
de galna sau care con\in neomicina (de el<emplu, vaccinui rujeolic• sau
triVaccinul contra rujeolei, rubeolei. oretonului).
3.1.7.1.4. Vaccinurt/e vii nu sunt recomandate copiilor cu stare de
1munodeffcienta sau copiilor la care sistemul imun ·este slabit din cauza
tumorilor �; din cauta tratamentuiul cu imunodepresante sau dupa radio­
terapie. Bolnavllor cu slmptome.clinice de SIDA le este inlerz.is .baeclnul
BCG �i vaccinul contra lebrei galbene, totu�i poate fi admlnistrat vaccinul
rujeolic �• poliomielitic. Totodata, vaccinarea impotrfva tuberculozei este
admlnistrata In cazul copiilor cu HIV �ra. semne cJinrce de boala.
3.1.7.2. Contraindicaf/1 temporare
Contraindica\ii temporare pentru vaccinare pot fl considerate imbol­
navlrlle acute �i starile de• acutizare a bolilor cronice. in aceste =uri esle
necesara amanarea vaccinatli pana fa disparitla semneror acute de b.oala.
in IRVA sau infec\ii digestive de gravitate medle vaccinarea este efectuata
lndata dupli dispari\ia febrei, fn multe forme de patologil (eczema, der­
matita, astm bron�ic, purpuri!i trombocitopenicia, vicii cardlc1c.e i'nniiscute,
aritmii, cardita reumatica. mucoviseedoza. pielonefrita cronlca, glomerulo­
nefrita cronica) vaccinare.i se efectueaza in perioada de remlsie.
3.1.7.3, Contraindlcafii false
Drept contraindica\ii false sunt r .ecunoscute: encefalopatla per inatala,
starlle neurologice stabile (de e-x., sindromul Dawn �I alte arecvuni cromo­
zomiale., paralizla cerebrospinala). trauma puerperala, status alerg_i c (ast-
BazeJe medl clnel prin dovezl 237

mul bron�lc sau alte maladii alergice), disbactenoza, lnfecjia re.spiratorie

sau diareica u�ara, cu temperatura nu mal mare de 38,S"C, dermatoze,
eczeme sau lezlunl locale d.e orfgine infec\ioasa ale plelfi, maladii cronfce
cardiate, pulmonare, renale, hepatita crooica:
La·contraindica�i false se refer-a §i starlle prezente In anamneza: na�­
terea prematura, greutatea mica la na�tere; hipotrofia, septicemia, com­
pllca�ile la vaccinare in familie, alergia fn famllie, epilepsia, infec�a HIV la
copil tara semne clinice de boala, tratamentul cu antibiotice sau cu doze
mici de corticosteroizi �i utilizarea locall!.a steroizilor.
Este Important de men\ionat � totl lucri:ltoril medicall lmpllcati in vac­
cinare·trebuie sa se conducli de lnstruci]unea peotru aplicarea vaecinului
respe.ctiv §I s� respecte reg.ulile ce se refera la contraindicatiile absolute
�i temporare pentru vaccinare.
3.1.8. Modalitafile de adminlstrare a vacclnurilor
Eficacitatea imunlzaril In mare masura deplnde de modul de adminis­
trare. Fiecare vaccin. In functie de cerln\ele specifice, trebule admlnistrat
intr-un mod specific �I la un moment anumit. Exist.1 mal multe modalit!I� de
admlnistrare a vaccinurilor: parenterala, enterala (,.per os'). intranazalil.
3.1.8.1. Administrarea parenterala
Exis� patru modalita\i de admlnistrare parenteral.1 a vaocinurilor:
• intraml,lscular;
• subcutanat
• lntracutanat;
• prin scarificare.
Intramuscular, de regula. sunt administrate vaccinurile care con\in
saruri de aluminiu In calltate de .idjuvant (DTP, AD. AT, Td, hepati�i B
etc.). Locul preferabil pentru infec\ii intramusculare la cop1i este partea an•
teroiaterala a coapsei, care prezin!A cea mai mare masll muscularl! (fig.
52. 1 ), La copii de varsta mai mare �i la adul\i admlnistrarea intramuscula­
r,i se efectueaza In mU$Chiul deltoid. Nu·Se recomanda injectarea vacci­
nurilor fn M gluteus atat la copli. cat �I la adul\1, rn leg!itura cu riscul de a
trauma nervul lschiadic. Totodata, este necesar de a lua in considera\ie �I
faptul ca I. a adul� groslmea \esululul adipos subcutanat In reglunea fesei
este de-= 3,5 cm,, datorit.1 carul (apt, la injectarea vaccinului In fesa poate
sa se formeze un depou de vaccin in stratul ad.line al tesutului adipos,
care se absoarbe cu greu $1 cauzeaza reducerea raspunsulul imun.
Subcutanat, de regula, sunt administrate vaccinurile: rujeoltc, rube•
olic, oreion §i combina\lile lor. Locul preferabil pentru injec�i subcutanate
este partea superioara a bratulul (fig. 52.2).
lntracuianat se administreaza vaccinul BCG, care se injecteaza
in straturile pielil, peniru a asigura o absorb\ie lentil, de regulii, in, bratul
slang la grani\a dlntre 2/3 inferioare �i 1 /3 superioarl! (fig. 52.3). Aceas!A
238 EPIDEMJOLOGIE GEN£RALA

3 4
Fig. 52. Pozi\ia corecta a copilului Ji a a.culul la adminlstrari,a vaccinului;
1 - intramuscular; .2- subcutanati 3 - intracu:tanat; 4-enteral.

metoda reclama anum1te deprinderi, vaccinul este lritrodus sub presiune

pana la apantia .cojil de larnaie". La o injectare incorecta a vaccinului BCG
exisla nscui de formare a abcesulul rece.
Prln sc-arificare. Vaccinarea se efe,ctueaza prin provocarea incrusta­
rilor u�oare in piele, de regula, In partea exterioara a bra!ului. Se 1.1tlrrzea­
za in vaccinurile vii; variola, tularemie, antrax.
3.1.8.2. Administrarea enterala (,.peros'')
Administrarea vaccinului pe cale orala (fig. 52.4) se utlhzeaza In vac­
cinatea contra poliomielltei cu vaccin tip Salk, Tn forma de picaturi. Va.c•
cinur ile enterale poseda reactogenitate joasa �1 alergitate slabii. Ele surit
suportate u�or, eficacitatea imunologica �i epfdemiologlcii nu cedeaza
Bazele med
, lc:lnel prln dovev 239

altor metode de aplicare a vaccinurilor. Metoda de administrare ..per os•

este simpla In apHcare �i·inofensM!, nu necesita condl\ii speciale, echi­
pament �i aparataj special. Vaccinarea poate Ii realizata in oric:e condi\ii,
este lipsM de neajunsurile metodei injectabile, fipse�te pericQlul transml­
terii lnfec\iei. nu provoaca emo\il la persoana vacclnata.
3.1.8.3. Administrarea intramnala
Se utillzeaza In vacclnarea contra grlpei cu vaccln gripal cu vlrloni
lnactiva\l. Vaccinar-ea intranazala se reallzeaza prin aplicarea vaccinulul
in forma de aerosol sau p,curarea. vaccinului in cavltatea nazala, de unde
antigenul cu curen\il de aer ajung u�or in plamani.
3.1.9. Reacfii adverse postvaccinale
Reac\11 adverse poslYaccinale (RAP) se manifesta dlferi� rn runc\ie
de tipul de vaccin, metoda de admlnistrare ii de reactivitatea indlv1duala
a persoanei vaccinate.
Asocierea reac\iei cu un vacdn concret poate fi suspect,!ta In urma­
toarele c.azuri:
1. ta inreglstrarea cazurilor multiple de reac�i la persoanele imunlza­
te. fn timp scurt dupa administtarea vaccinulul:
2. reac\ille in gr u pul persoanelor vaccinate sunt observate mutt mai
frec'ilent decal in grupul de pof>ula\le de aceea�i varsta, care n-a
rost .suplisa vaccinarii.
Reac\ille adverse la vacclnare-pot ft: locale (durere, tumefac�e. edem,
hiperemie, nodull, abcese, necroze). sistemice (febra, ce/a1e·e, indispozl­
�e. mialgii. artralgil, somnolenia, trombocitopenie, parallzii), alergice (urti­
.c,irle, edemul fe\ei �l al larlngelul, encefalopa1ie, cola_ps, �oc anaf ilactic).
Pot fi evidentiate:
1. Reae/it ad�erse ind(!S8 de vaccin - cauzate de componeritele vac­
c1mJlui propriu-zis (llmfadenttele dupi! admin1strarea BCG, rujeola
vaccinala, reac\iile alergice la componentele vaccinului.
:z. Reac/ii gr/lbite de vaccin - mc,dentele medlcale. care oncum pu. ­
leau sa af)ara la individut vaccinat, dar apar mai devreme clator ita
vaccinarii (ex. convulsie febrll/l la un copil cu antecedents neurolo­
gice, convulsie lebrila la un copil predispus la epilepsie).
J. Reat;/11 adverse asociate programulul- erori in st9carea sau admi­
nistrarea vaccinurfor.
4. Reaqii adverse eurncidente - in cazurile cand accidentul ar fi a p a ­
rut �I daca lndividul n u ar fi foist vaccinat, dar coincide dupil Ump
cu vaccinarea.
Reac!lile adverse fa\a de vacclnuriie cu agen\l vii atenua\l sunt .de
obicei de nalura lnfeqloasa �i apar mai tarziu, in compara\ie cu cele pro­
duse de agen\i inactiva!i, care sunt de ob1cei !mediate ii se bazeaza pe
mecanismul de. hipersensibilizare.
 240 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Se deo .sebesc doua tipuri de reac�J adv.erse postvacclnale (RAP);

obi$nulte. $1 indezirabll.e,
3.1.9.1. Reacpile adverse postvaccinale ob/1jnulte (RAPO)
Vacclnul administrat In organism influen\eaza sistemut imun $i me­
tabolismul $1 se manifesta prin diferite reac\ii ale organismuluf. De ace­
ea reac\llle locale, fabra $i unele reac\ii sistemice lac parte din reac\iile
normale ta administrarea vaccinurilor. Totodata, unete din componentele
vacclnulul, cum ar fi adjuvan\i i, pot provoca diferite rea�ii.
Ca reac\ii obi$nuite locale pot Ii considerate durerea, tumefac\ia sau
eritemul la persoanele vaccinate cu DTP, abc.esele sterile - dupe. adml­
nistrarea V?CCinurilor care con�n o cantitate .sporita de adjuvan�. febra $i
erup\iile - dupa vacclnarea impotriva rujeolei, papuia, ulcell,JI $1 cicatricele
care apar peste doua saptamani $i, respectiv, peste cateva tuni dupa vac­
cinarea·cu BC.G. Frecven\a reac�llor obI$nulte dupa adminlstrarea diferi­
tor vacclnuri este prezentata in tabelul 3 3 .
Tabelul 33
Frecventa reac\lllor postvaocinare· ob1$nUlte, conform datelor OMS
Reactll locale ldurere, lndiapozl\le. slmptome
Febra
-
Vacclnul
lumefactie, eriteml generaJe
BCG
Hib
Fcecvent
5-15% 2-10%' ---
HepB Cop! - R3n;i la 55•/4 t-6%
_
Adul,-pilnA fa 30¾
ROR, n,leoUc
VPO -
Pant lo 10% PanA ta 5%
Mal putin de 1 %
Pana la 5%
M.al pu�n do 1%"
DT, Td PAnA la 10%"" Pana la 10% PanA ta,25%
orp••· PAnA la 50% PAnA la50% P.lnA la60%
• Oiaree, cefaJee 4i/sau durerl museulilre.
•• la doze buster pair.I la 85%,
..., Pentru vaccinul pertusis oelufar , la utllilarea vacc:inu lu, acelufar rata est, e ma 1 mica,

Reac\ille·postvaccinale obi�nuite apar de obicei In 24-48 de ore dupa

administrarea vaccinului. cu excep\la febrel $1 simptomelor generate dupl!
vacdnurile rujeolic �1 ROR, care pot fi observate-la 5-12 zile dupa imuni­
zare. �i reac\iile locale dupa BCG,
Reactme postvaccir'fale obi�nuite nu necesita tratament special sau
sa fie de-Clarate. Totodata, copllul vaccinat trebuie urml!rit, iar pl!rin\il tre­
buie avertiza\i in privinta posibilelor reac\ii adv_erse.
3.1.9.2. Reac(li{e adverse postvaccfnale indezlrabile (RAP/)
Reac\ iile adverse postvaccinale indezlrabile (RAPI) sunt mutt mai rar
tntlllnite. In majoritatea cazurilor ele se refera la convulsii, trombocitope­
nie, hipotonie .�i hiporeflexie, plans persistent. Aceste reaqii sunt de scur­
ta durata $i nu cauzeaza probleme mari de sanatate.
882.ele medicinei prin dov8'ZI 241

Tabelul 34
Freceventa RAPI JI tlmpul de aparijio dupa vaccinare
Vaecinul Oanumlrea R:API lntervalul de apar1i1e Rata Iii un.mUion
dupi vacc;lnare de doze de vaccine
BCG Umf.adenlta,.supurata. 2-6 tuni 100� 1000
Osieita l-12lunl 1 - 7Q(I
BCG-it.l disemfnata 1-12luni 2
Hib N--au fost observate
HepB Anafila.lCie 0- 1 o;A 1-2
. Sindr-omul Gul!Jain 1 -6 siptamani 5
Barr (5GB)
Rujeoflc/ROR· Convulsll febrile 5-1D zile 333
Tromb�itop@nle 15-35.zile 33
Ana'4lax10 D-1ora 31-50
VPO Poliomielito parallld 4-JOzUe 1,4-.3, 4 ..
vsccinasodata
Td,DJ Neun1A brah!aJo, 2-28 zile 5·-10
Anafilaxle o- 1 ora 1-6
Abces.steril 1 - 6 saptamanl 6-10
OTP P1Ans pffllstent 1o o-2•·0re 1000-60.000
inco-nsolabi.l (maf mutt
de 3 ore) 0. - 3 zll• 570•··
Convulsll 0-24ore 570
Sindromul hipotonlc 0-10� 20
Anafitaxie/§oo 0-3zlle 0-1
Encef;,lopa�e

• roactille (cu e,rc:ep�a anafitaxiei) spat rna1 ftecvenl la copii primvacclnat,la copil ma l
mad de 6 anl convulsii febri le nu sunt observate:
•· n·scul este mai mare dupaprima·dozA ccmpa,ativ cu doze.le repetate;
..... convulsiile dupa originea for sunt febrile1 iar rata lor depinde dee starea slnlt4, i
�pUulul, anamneiA, vArsta - rtscul.este mal mlc la copi pana la� luni,

Din reaqiile grave 19c parte encefalita dupil adminlstrarea vacclnu­

rllor lmpotriva rujeolel �I a orel . onului, encefalopatii dupit administrarea
vaccinului antlpertl!sis, paralizli legate de vaccinul poliom,elilic viu, lim­
fadenita locali! �i utcera\ia care nu se clcatrizeaza un tlmp lndelungat
dupa admin.istrarea vaccinului BCG, �ooul analllact!c dupa·administra­
rea DTP.
Oe�i reac\iile postvaccinale indezirabile grave 'Sunt o reali!ate, to­
i
tu�i, ele se obseNa mull mal rar decat complica\iile ser oase in urma
suportaril maladlel, De exemplu, un caz de paralizie postvacclnah!i poate
Ii fntalnit la 2,5 milloane doz.e de VPO, iar un oaz de encelalopatle la
un mlllon de vaccinap contra rujeole), pe cand ace,;1s(? compllcaiie la
bolnavii cu rujeolil este de 500 - 4000 de ori mal frecventa. Frecven,a
RAPI �i p.erloada poslblla de apari\le a lor la vacolna\i sunt prezentate
rn tab . 34.
242 EPI0EMIOLOGIE GENERALA

3.1.10. Reacpi asociate programului

Sunt legate de eroii tehnice In stocarea �I administrarea vaccinunlor.
Ele pol � urtnatoarele:
- stocarea �i transportarea lncorecta a vacclnului (limp; loc, conditfi
de temperatura);
- lgnorarea cerin\el9r fata de vaccin inalnte de vaccinare;
- pre;i mull vacein -adminlstrat per doza;
- vaccinul injectal lntr-un loc de inoculare nepermis;
- compromiterea sterillta\ii seringii �i/sau a aculul;
- dizolvarea vaccinului cu un diluent impropriu;
- utilizarea unei cantil;lill eronate de diluent;
- substltuirea dlluentulul cu un medicament,
- vaccinul sau diluentul con.taminale;
- ignorarea contraindlqa\iilo.r.
Erori!e asocia11a programului pot condi\iona apari\ia unui focar de re­
ac .\ii a:dverse. De exemplu, in caz de nerespectare a regulllor ,lseptice la
vaccinare. vaccinatii sunt supu�i risculul de apari\ie a abceselor, septice­
miei, infectiilor cu transmitere prin sflnge.
Reaettlle adverse·postvacclnale asociate programului pot fi prevenite
prin instruirea continua a personalulul care presteaza servicii de imunlza­
re, respectarea cerin\elor de adminislrare, utilizarea echipamentulul care.
asigura securitatea lnjec\iilor �i supravegherea continua a regulilor de
stocare �i adminlslrare a· vaccinurilor, ancheta epldemiologlca �i anallza
cazurilor.
3.1.11. Vaccinerea copfi/orcu maladii alergice
la liaza va�clnarii copiilor cu maladii alergice se afla conduila int!i­
viduala rat.!! de fiecare copll. La vaccinarea acestor copfi e necesar de
respectal urm�toarele crlterii;
- Copiii cu maladii alergice se vaccineaza contra tuturor fnfec\lilor
incluse In calendarul d·e vaccinari. Se recomanda $i Imunizarea lor
contra gripei, in special a copiilor cu patologie bronhopulmortara
cronica,
- Vaccinafea copiilor cu mal.adil alergice se efectueaza numai in re­
misie (complela sau incompleta), pe rundalul ter.apiei preventive,
cu preparate antihistaminl� conform varslei, de 2 ori pe zl. cu S
- 6 zlle lnainte de §i dupa vaccinare;
- In perioada de vaccinare copilf trebuie •Sa respecte dieta cu exclu-
derea alergenilor cauzali (pe$1e, oua, miere, ciocolata, nuci, cacao,
c ltrJce, ci!p$une. zmeura etc.) $i sa evile rotosirea produselor ali­
menta,e la car.e au avut dej'a reac\il alergice. In aceasla perloada
nu se 'inlroduc produse nor. Dieia trebuie respectata eel pu\in o
s.!iptamana lnainle �i o luna dupii vacclnare:
Bazele medicine• prin dove:il 243

- Copm care sufera de pollnoza se vaccineazli In afara perioadei de

lnflorire a plantelor cauzale. Vaccinarea. copiilor cu rnaladii alerglce
care nu au caracter de sezon poate fi efectuata In orlce anotimp;
- Testele cutanate cu alergene infec\ioase � neinfeqio.ase pot fi efec­
tuate cu 10 zile inailitea vaccinaril � cu 1-1,5 luni dupa va.cclnare;
- Daca copilului I se administreaza cura de hiposensibllizare specifi­
ci:l cu alergene infectioase sau neinfecµoase, sau terapie cu histo­
globulina, lmunoglobulina normala sau antlalergicli, vaccinarea se
efectueazli _la 1,5-2 lur1i dupi:l lermlnarea curei de tratament (ex­
cep\je- indica�lle epidemioliigice). Dupa vaccinaFe cura de lerapie
poate fi fnceputa c-el devreme peste 1, 5-2 lunl;
- Copiii suferinzl de astrn bron9 icse vaccineaza In perioada de remi­
sie stabila a maladlei (llpsa acceselor in d.ecurs de o lunil). Vacci­
narea se efectueaza pe fundalul terapiei preventive, al caret volum
este· determinat de severitatea astrnului bron�ic;
- In caz de evolu\je lntermitentli �i u9or persistenta., cu 2 zlle lnainte
-�I 7-1 O zile dupli vaccinare se lndicil preparate ·antihistaminlce In
doze medii conform varstel:
In caz de evoluVe sever;:! pers,stentli vaccinarea se efeclueazil pe
fundalul terapiel preventive cu sterolzi topioi (Becotide, Becloforte,
_Flixolide etc.) izolat sau In combinajie cu teofiline de lunga dura!Ii
sau Salbutamol;
l
Copiii cu astm bron9ic sever persistent se vacc neaza In condi\il
de sta�onarl
- Copiii astmatici, care in anamnezli au avut reac\11 alergice sistema­
lice (�oc anafilactic, edem Qulnke, urticaria generalizata) necestta
vaccinarea cu OT tn toe de DTP. Doza repetatA a anatoxinei se
introduce numai In sta\ionar, pe fundalul terapiei antiinllamatoare-!
Cu 2-3 zile lnainte de vacclnare se lndica antihistaminlce, iar cu 2
ore lnainte de vacclnare - corticosteroizi (uneori cu 1 0-15 minute
lnainte se administreaza adrenalina).
3.1.12. Vacclnarea copiilor cu stari neurolog/ce
Copill cu encefalopatij perinatale, traume cranlocerebrale dobandl­
te, neuroinfec\ii, encefalopatfi metabolice. indeosebi eel cu convulsii iri
anamnezli, intoxica\il acute sau cronice, copiii cu anomalii de dezvoltare
sau boli genetice, copiil din grupul de rise �i oei din famllii defavorizate
trebule slf fie pregatip special p.entru vaccinare .
Acea.sta pregi!tlre are scopul de a sc:Mea reactivitatea SNC la copil �i
a preintampina apantia accesefbr eplfeptice C:onvulsive �i nonconvulslve,
care sunt observate mai greu de catre plirln\l �l chiar de catre personaluf
medical, 91 a edemufui cerebral, care stli la baza diferltor complica\il grave
postavaccinafe din partea SNC la copii.
244 EPIDEMIDI.OGIE GENERAU.

Pregatlrea pentru vacclnare se efectueaza prin administrarea phe­

nobarbitalului a cate 5 mg/kg ln 2 re prize diminea\a 9i seara, cu un interval
de 12 ore, �i a glicerophosphatului (gluconatului) de cafciu a cate 30-50
mg/kg in 3 reprize. Aceste preparate se .administreaza 2 -3 ziie rnainte de
vaccinare �I 7-1· 0 zile dupa vaccinare.
fn cazul in care copilul a Facut candlia un acce·s epileptic (convulsii,
accese de tulburan de respira\ie neclara, retard psihomotor etc.), i se va
administra phenobarbital 5-10 mg/kg in 3 reprize peste fiecare 8 ore im­
preuna cu preparate de cal clu, limp de 3 zlle lnainte de vaccinare 9i 10-12
zile du. pa vaccinare.
in cazul In care copll ul in timpul vaccinarfi face acces.epileptic (are
convulsii sau pierde cuno 91inta fara acces convuislv), i se aeorda porn
ajutor medic.al prin introduc.erea urgenta a 0,3--0,5 mg/kg diazepam 1/v
sau eel mai comod - ilrectal. Pentru aceasta, intr-o' sering.1 se ia doza
necesara la kg masa corporala de diazepam, se dizoMi cu 2-3 ml de
sol. fiziol ogica orl apa fiarta, se scoate acul, seringa se unge oo vasel ina
(ulei) �l se introduce I/rectal. Per os se admif)istreaza o·repriza In plus de
phenobarbital+cal ciu �1 acest copil se spitalizeaza de urgen\1'1 in sec\la de
neurofogie pentru copii a instltutulul de Cerceti!rj 9tiin\iflce In domeniul
Ocrotirii saniltil�i Mamei §i Copll ulul pentru investlga\ii $1 tratament.
Perltru prevenirea convulsiiior febrile, paral el cu phenobarbitalul. In
special pe noapte, se recomand.il a administra paracetamol fn dozele co­
respunziltoare varstei. P1'1rin�lor ii se recomanda sa fie aten\l, noaptea sa
masoare temperatura l a fiecare ora dupa ce copilul· a lost vacoinat $1 sil
ailministreze preparatul antipiretic in doza recomandat1'1 de medic. In caz
c;a temperatura depii$e$le 37,s•c, copilului I se face ffec\ie u�oara cu un
$Brvet urned §i I se·apl ic.1 o compresa umeda ra cap, pilnil la chemarea
medicului.
Trebuie de re\inut c:!! in cazul in care dupil vaccinare apar tulburari
pslhice, vetbale sau de motllitate (slabicione In membre, pareze sau para­
lizli), <;opilul trebuie imediat spita!izat in sec\iile de profil neuropediatric.
3.1.13. Vacclnarea in perioada sarcinii
Pehtru moment nu exista o evaluare concludentli a rlscuril orin urma
vaccinilrii rn perloada sarcinii, de aceea, cu excep\ia unor cazuri specifice,
vacclnarea va fi ev1tata IA perloada de sarcln·a, indeo·sebi p_e p_arcursui
primului trimestru. In unele circumstan\e riscul Tn urma vaccinaril lrebuie
est imat fa\a de beneficille vaccinilrii pentru mamil $1 fat. Beneflciil e vor
depa�i rtscurile fn situa\ ille ci!!nd;
• rlscul expuneril la lnfectare a mamei sau filtulul este mare;
• boala prezirita un rise special pentru mama �I fat (ex. tetanosul).
Exista o experienta vasta de vaccinare a graVldeior cu vaccinuri in-
activate, anatoxine �i polisaharide (ex., anatoxina tetanica) iara urmari
Baz�le medlolnel pm\ dovezj 2-45

adverse pentru sarcinll. De regu . la, vaccinarea .este amanata pentru tti­
mestrul trel al sarcinii, cu scopul de a minitniza riscurile la care este expus
'fatul in dezvoltare §1 pentru a nu provoca lntreruperea sarcinii.
Maj'oritatea vaccinurilor Vii (BCG, rujeolic; rubeolic, oreion, varicela)
nu sunl recomandate pe parcursul sarcinli penttu-a exclude malforma\iile
congenitale pos1bile. Practice a demonstrat, insll, ca vaccinul rubealic ad­
ministrat din ne§tiin\ll feme11or gravide nu a condus la apari\ia anamallllor,
dovedind astfel ca nu este motivata lntreruperea sarcinii in asemenea
situa\ii.
3.1.14. Vacclnarea persoanelor cu infecrh, HIV/SIDA
Raspandirea epidemiel cu virusul imunodefichm\ei umane (HIV) �i
sindromului imunodeficien\el achizi\ionate (SIDA) are anumlte lmplicajii
asupra derulllril programului de lmunizl!ri. Cu unele excep\ii. va.ccinarea
capillor infectatl cu HIV este sigura �i benefica, de aceea nu este reca­
manqata testarea cu scopul deplsti!lril HIV In cazul selectMi pentru vac­
cinarea ulterioara.
MaJorltate.a copiilpr infectaji, pe parcursul primikir dol ani de via\a,
poseda capacltatea de raspuns imun, atal celular, cat �i humeral. In urrni!I­
ICilrii doi ant se constata un declin evident al acesiui raspuns.
Persoanele cu infec�e HIV asimptomatica pot primi lOate vaoclnurile,
cu excep\ia vacdnulul BCG §i vaccinului impotriva febrel galbene.
Coplli cu infec\ie HIV simptomatica. in stadlu sever de boalll, ca §i in
cazul aitor boli severe, nu vor fi supu9i vaccinarii.
3.1.15. Planlffcarea vacclnarllor
Elabor.area planulul de vaccinllri .cuprinde doua obiective maJore:
/. Stabillrea numi!lrulul de persoane ce necesita vaccinare, conform
calendarului de vaccinarl, dar $i conform indlca\iilor epldemiola­
gloe.
2. Stabilirea necesita\ilor de vacdn , seringi, c;utii de inolnerare $1 alte
consumabile pentru vaccinaf!! iri scopul aprovizfonarii la timp cu
cantitllVle necesare.
Procesul de planificare se desfa§Oarll de ob1eel la sta.�itul anulul,
pentru anul viitor, pentru a c:uprinde lnforma\ia privind rezultatele anului
curent §i vaccinl!rlle ce nu av fast efectuate in anul curent. Planificarea se
efectueaza atat anual, c;:al $1 trimestrial, de jos In sus Onstitu\ie medicala.
raion, \ara), In conformitate cu calendarul vaccinarilor in vigoare $i cu dis•
pozl\lile anuale ale MS privlnd arganizarea imunizarilor popula\fei, pentru
fiecare doza de v.aocin separat.
i
La planilicarea vacc narilor vor ti luate In considera\ie:
1. Numllrul populafiei pe grupuri de vars/a. In sc:apul evlden\ierii po­
pula�ei deservite, medicul de familie va organiza la fiecare sf.'.lr$it
de an recensamantul popula\iei deservlte �i actuali?Bf!!B registrulul
246 EPIOEMIOLQGIE GENEAALA

de popula\ie prin intetmedlul vlzitei la domlciliu $1 at verificarii da­

telor populaliei tn orga nele administrative lc,cale. In baza reoensa­
mantulul v a fi completat raportul ,Date prlvind numl!rul popula\iel
aflate in eviden1A �i deservire• din Registrul lunar al activltlililor de
imunizare pentru anul ce urmeaza, conform Ordinului MS al RM nr.
901 din 23.11.2011.
2. Datele privind numSrul de copii nilscu// Tn ultlmii 2 ani $i es/Tmarea
num/lrului de topii ca se var na§le fn anul pentru care se planiffca
vacctnllrile. NumaruJ de nou-na.scu11 pentru anul ce urmea za se
catcutea za In baza numarului mediu de nou-nascu\i din uttimil 3
ani. In cazul caad se observa un declln sau o cre�tere importania
a natalita\ii, numarut estimat de nou-nascutl va fi ajusfat in funejie
de tendin\a natalitll\ii. Cifra estlmata de nou-nt!iscu\l pen.tru anul
ce urmeaza se imparte la 12 lunl, pentru a $Ii cati copil se vor
na (ite In fiecare hmll. Cifrele .estimate pentru primele 6 luni pot
fl oomparate . c u numarul de femei gravide ·aflate fa evidenta $i
termenul lor de saroina. Se va lua In considera\ie de asemenea
ritmul de cre$1ere sau sca.der .e a natali�\ii sau alte fenomene so,.
ciate $1 demografk:e.
Planul anual de va cclnari este alcatuit in baza unul tabel (vezi tab. nr.
35) !ii include date prhilnd numarut popul a\iei care necesitill vaccinare cu
fiecare doza de vaccin pe p arcursul anului, lncJusiv pe luni §i In cre§tere
pe trimestre - 3, 6, 9, 12 luni.
3.1.16. Eva/uarea anc:acitatil vacc:inurflor
3.1.16.1. Eficac:ltatea imunologlc:ii a vaccinurf/or
Ategerea testutul pentru evatuarea eficacitl!pi imunologice a vacci•
nutul depinde de specificul imunlta\ii In lnfec\ia respectiva. De exemptu,
In tetanos, dift.erie, rujeola, oreion criteriul ce caracterizeaza eficacitatea
imunologlca a vaticinului este determinarea nivelulul de anticorpi In serul
sangvin, iar in tuberculoza, tutaremie, brucetoza - reactiile cetulare, cum
ar ti probete cutanate.
Studlerea eficacitaµi imunologice a vacc1nurilor se efectueaza pe lo­
turi !imitate de oameni, de regut/,1. pana la 100 de persoane In lotul de stu­
dlu §I acela§i numar In lotul de control, la a singura administrare a vaccl­
nutui este necesar de a studia seruri pare, recdttaie fnainte de· vaccina re,
§i peste un limp oarecare dupa vaccinare, (le obi�l dopa 21 de zite dupa
admlnistrarea v accinului. In vaccinarite repetate (2 sau 3 administrari)
este necesar de a investiga. 3 sau 4 probe de ser, inclusiv proba recoltata
nemljlocit lnalnte de vaccfnare. Probete de s. er se pastreaza In stare con­
gelata. Termenele de examin a re a probelor de ser trebuie sa fie minimale,
iar sistemele de testare - de sensibilitate lnalta �i standardjzate.
 Tabel�l 35
Planul de vacci.nari

.. ..
luhlle
LunUo/
c
.a
Lunlle/
c
.a
Lunlle
'E
.a Total pe an [
Contingenlul / Vacclnul
I II Ill ., IV V VI VII VIII IX )( XI XII g:
""'
0.1 N.r, nou-n.iscu\l In matemita�
"
0.2 Nr. copii <1 a.n la mediai de tc;!mitle 0.

I Vaccinarea primarA
1.1 BCG
1.2
1.3
1.2 HepB1
1.3 Hep82
L4 Hep83
1.5 VP01
1,6
1.7
1.9
1.6 VP02
1.7 VP03
1.3 DTP+H'ib 1
1.9 OTP•Hd>2
1.10 DTP+HibJ
1.11.
1.1.z.
113.
1.11 DT1
1.12 ·ow
1,13 ROR1
 ccntinuarsa tBb, 35
�
CD
II Rev.ac�inatMa v�rsta 1·6 anl
11.1 VP04
11.2 DTP4
11 .3 DTJ
HI R�vaccinlri ta varsta 1.13 anl
111.1 �5
111.2
111.3
111.2 DT5
111,3 ROR2
111.4 BCG2
IV lmuniziirl la adolescent! �I adul\l
IV. I Td-f5 an1
IV. 2 PO 6 •15 a·n;
IV . 3 Vacclnaren Td11
IV.4
IV.4 Vaccinarea Td2
IV. 5 Revac. Td-adul\i
V VaccrnJri Ji revacciniri nelntlus& in PNI
v., Hep81-gr. rise
V.2 Hep62-gr rise
�
6
V.3 HepBJ.gr. rise
V.4 HepB,4-gr.rfsc I
m
V.5 ¼cci.n.An antignpale C)
V.6 Vac. antlrabice
Bazel8- medicinel prin dov"zi 249

Eval.uarea eficacit1i�i lmunologice se efectueaza pe baza calculllrii

coeficientulul eficacit11\il lmunologice (E), conform formulei:
a X 100 a X /00 b X /0(1
£ ¾. sau £ %, unde
, 1 " 8
a - numarul celor vaccina!I In grupul experimental, care au reiic\if
imunologice pozitive;
b - acela�i indice printre vaccina�i cu .placebo";
A - numarul celor imuniza\i cu vaccin;
B - numarul celor ce au primit .placebo".
f n cazul llpsei grupului de control se· folos�te numai prima formula.
Este important ca rn procesul studiului sa fie exclu�i factoni care pot
infiuen\a negatlv raspunsul lmun, de exemplu, utillzarea antibioticelor in
cazul vaccinurilor v1I sau al cortlcosteroizllor, care pot conduce la diminu­
area imunlta1ii postvaccinale.
3.1.16.2. Evaluarea eficacitaJii profl/actlce a vaccinurilor
Eficacitatea profilactica a vaocinurilor se determina prin orgarii2area
studiilor epldemiologice controlate d.e teren, pe c::ontingente mal mari de
oameni (de obicei, cateva sute de persoane), �1 compararea niv!!lunlor
de morbiditate In grupurile experimentale �i de control. La formarea gru­
pului de studfu este folosita metoda aleatorle de selectare a participah�­
lor. Persoanele incluse in studiu nu trebuie ·Sa primeasca preparate din
imunoglobullne in decurs de 6 saptamanl pana la momentul vaccinarii.
Sunt importante, de asemenea, selectarea teritoriului, anotimpului (luand
in conslderaJ i e car .acterul sezonier al lnfec�ei) �I asigurarea dfagnostlcului
tuturor c.azUril_or de lnfec\ie la particlpan\il in studiu.
In calitate de lndlcatori ai eficacita�i profilactice pot fi folosi\i atat lnde­
xul, cat �i coeficientul eficacit11�1.
tndexul eficaclta\ii (K) reprezinta raportul dlntre 1Tiorblditatea ln rlindul
celor nevaccina\i (B) �i morbiditatea in randul celor vacclna\i (A) �f arata
de cate ori este mai mica morbidltatea ln grupul celor vaccinaV In compa­
�e cu morbiditatea in grupul celor nevaccina\i:
8
K, 7.unde

A - morbiditatea printre vaccinaV:

B - morbiditatea priritre nevacclna\i.
Coefic1entul eficacita\ii (E) arata cu cate procente este mai mica mor­
l
biditatea printre cei vaccina\i (A) decat prlntre cei nevaccina\ sau eel care
au primit placebo (B) �i se cal.culeaza confqrm forniulei:
IJ-A
E• 8 <1on
250 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

fn studiile experlmentale vacdnarea trebuie finisa(a c.u o luna inainte

de sezonul de cre$tere a morbidlta\il, iar rnre.glstrarea cazwllor d.e fnibol­
naviri in oontingentele supus.e studiului trebuie fnceputa peste o tuna dupa
linisarea vacdnarii �I prelungiiA cu 8 - 12 !uni, In func\je de caracteristica
infec\iel respective.
3:1.16.3. Eva/uarea eficacitatu epldemiologice a vacc/nurilor
Pentru evaluarea eficacita\ii epidemiologice a vaccinurilor se efec­
tueaza oercetari pe un oontingent larg de popuJape in G:adrul masurifor
popula\lonale de vaccinare. Numarul de persoane incluse in asemenea
studli epldemiologioe depinde de nivelui morbidiltl\iL Cu cat este mai
joasa inciden\a prin infec�a respectiva, cu atat mal m.are trebuie sa fie
numl'lrul de persoane In .grupele de siudlu (cateva mfi de persoane). Efi­
cacitatea masurilor de vaccinare In masa a popula\iel se evalueaza prin
determinarea indexului eficacitatii epidemiologice (K), raportul numarului
de lmbolnavirl, inregistrate printre persoanele nevaccinate �; vaccinate,
care arata de cilte ori morbiditatea In randul celor vaccina\i este mai micil
fa\a de cei nevaccina\i.
lndexul eficacita\ii epidemiologice variazil de la o infeqie la alta, frisa
este apreGlat ca slgur daca este 2 1,5. Corespunzator. poate Ii determlnat
�i coeficlentul eficacita\ii epidemiologice In procente (K = BIA).( 100).
Evaluarea rezultatelor ob\fnute la studieiea eficacjiatil vaccin/!irii ca
masura antiepidemici! (studlu epldemiologic neoontrolat ) are particulari­
ta\ile sale. Nu fntoldeauna pot fi astgurate grupuriie de· control. In aceste
cazuri despre eficacitatea vacclnarii se poa.te judeca In baza unor carac­
teristici ale proc:esului epidemic: caracte.r sezonier, clclicitate, tendin\a
multianuala a morbiditi!!ii, structura morbidlta\fi etc. ln aoest scop poate fi
utilizafa �I metoda corela\Jonala de oercetare.
In procesul de supraveghere epidemlologicil se iau in calcul at�! cu­
prinderea cu vaccinarl a popula\iei (este constatat raptul ca pentru o pro­
lec\ie sigura a popula�ei In majoritatea lnfec\iilor dirijabUe este necesar
de a cuprinde cu vaccinari 90 - 95% din populat[e), cat �I nivelul paturli
imune popula\ionale. Pentru evaluarea cuprlnderii cu vayeinuri a popula­
\iei se folosesc indicii de acqperire cu vaccinuri, lar pentru de.terminarea
imunit.'l\ii popula�onale se efectueaza screeningul serologlc planificat, In
baza caruia poate fi evaluata. atat patura imuna a populaJiei, cat �1 con­
tingenlele supuse riscului imb61n.!ivirir. aprecierea gradulul de protectie -a
pe�oanelor, evaluarea �i pronostic.area sftua\iei epidemiogene in teriloriul
respectiv. Screenlngul serologlc se efectueaza �i In focarele epidemioe, In
scopul deplstarii persoan.elor nelmune printre.contac\i pentru o lnterven\ie
de urg(!n\a prin lmunlzari active sau pasive. Nivelul minimal de anticorpi
care asi guril protec!ia in unele maladii infec\ioase este pr�zentat ih tabe­
lul 36,
Baute medlcln�i prin dove.zl 251

Tabelul 36
NiveJul minimal de anticorpi care aaigura protec\ia de unele infectii ..
�ormi:1 nosolog.ici Metod-a de investig,re Tlltul minimal de a·nt1corpl de
protect!•
Oiftena RHP' 0,0.15-0,03 Ul/ml
Tetariosul RHP 0,1 Ullm l
Tusea. convu!sivA: RHP 1:80
RuJeola RHP 1:10
Parolidita epidemiC:i RIH"" 1·10
Pofiomietita RIH 1:4
Grl�a RIH 1:<10
RubeoJa RIH 1:64

3.1.17. Caracterlstica. vaccinurilor lncluse in calendarul de vaccinari

3.1.17.1. Vaccinul contra tuberculozel-BCG (Bacilu/ Ca/mette-Gu&rln)
Preparatul contine micobacterli vii atenuate - tulplni vaccjnale de
BCG, llofilizate, In tormli de pulbere sau pastilll de culoare albli ori crem.
0 fioh1 oon1ine 1 mg de vaccin 6CG, care constltuie 20 doze ciite 0, 05 mg
de preparat.
Proprietiiflle blologice §i lmunologlce
Tulpinlle vii de micobactelil atenu11te, multiplicandu-se in organismul
persoanei vaccinate, conduc la formarea imunitli\ii-specifice oontra tuber­
culozei de lungll durati!!. In urrila vaccinlirii are lac aclivizarea imunlla\ii
celulare (prollferarea limfocitelor T, actlvizarea macrofagilor, s_ecre\la cito­
chinelor, dezvoltarea hipersenslbillta\ii cu elect lntarzlat etc.).
In locul inoculllrii intracutanata vaccinului BCG se dezvolta o reac•
j[e specifica in forma de papulli cu dimensiuni de S - 1 0 mm in diame­
tru. La nou-nllsco\i aceastli reac\ie, considerati!! normalli, apare peste
4 - 6 sliptlimi!!ni dupa vaccinare, care evolueaza in vezlculll ijl apol In
ulcera\ie. Dezvoltarea inversa a reac\iei decurge tlmp de aproximativ
3 !uni (2 - 5 luni). La persoanele revaccinate reac\ia se dezvolta In
1-2 sliptamfrni. La �0 - 95% din vaccina\l. in locul aplicliril vaccinului
BC.G se formeaza o cicatritie cu un diametru de pana la 1 0 mm, cee·a
ce este un lndiclu ca imunizarea a reu�lt �i c·opllul poate reprezenta· o
.e11iden1A a vaccinarli chlar in lip.sa documentelor de vaccinare. Lipsa
cicatrlcei la oopij vaccina\i nu semniflcll lipsa protec\iei Tmpotriva tuber­
culozei, ei nefiincl supu�i vaccinllrii repet.;ite. Evolu\la cicatrlzlirii este
supravegheatli de catre medicul de familie peste 1, 3 �I 12 lunf dupll
lmunlzare, cu inregistrarea rezultatelor In fi�a de dezvoltar.e a copilulul,
Formular nr. 112e.
Madu/, tlmpu/ §i doza de administrare a vaccinu/ul BCG
Vaccinul BCG, dizolvat cu sollientul livrat de acela,�i produci!!tor; este
injectat intracutanat in stratul superfidal al pielii pe supriifa\a extema a
252 EPIOEMIOLOGIE GENERAL.A

po'lfunii superioare a umarului slang. de regulil, In primele 3-5 zlle dupa

na�tere. In cazul In care vaccinarea a lost efectuata mai tarziu, la o varsta
mal mare de 2 luni, este recomandata testarea prealablla In reac\ia Man­
toux cu 2 UI PPD. Vaccinaril vor fi supu�i copm care prezinta peste 72 de
ore o reac\ie tuberculinlca sub forma de infiltral cu dimensiunile 0-4 mili­
metri sa·u hiperemia de orice dlmensiune. Revaccinarea are loc la varsta
de 6 - 7 ani, lnainie de lnscnerea la �coala.
Doza de admlnistrare a vaccinului BCG pentru copiil de pana la var­
sta de 12 lunl constituie 0,05 ml, iar pentru copm care au depa�it varsta de
un an - 0, 1 mt. Dupa onjectarea vaccinutul BCG este interzisa apllcare_ a
pansamentelor sau a dezinfectantelor.
Reacpi adverse postvacc/nale posibfle
Din reac111 adverse obi�nuite dupa admlnlstr . area vaccinului BCG pot
aparea:
• limfadenita axilara/cervicala, care de obicei trece• Iara tratament
In cazuri mai grave (ex. fistulizarea ganglionulul) este recomandat
tratamentul copillor In staponarele speclalizate.
• Tumefferea sau abcese reci. Se lntampla In cazul utillzi\tii serin­
gllor sau aoelor nestenle, injectarii unei cantitaV mari de vaccin
sau in cazul administrlirii vaccinulul subcutanat in loc de intracil­
tanal.
Din reac\lile adverse indezirabile dupa adminfstrare,i vaccinului BCG
pot aparea:
• reac�a locata lipofda, care de obicei trece in cateva luni, chelo1de
�i lupus tuberculosis:
• osteita sau osteomielita;
• menin.gita tuberculoas:a �i lnfec\la.generalizata provocata de vacci-
nul BCG, de regula, la persoanele cu imunodeficienlii pronuntata.
Contraindicatfl
/. Contralndica\ii temporare:
• copn cu manifestari alerglce;
• coplT cu afeqiunf cutanate (plodermite, furunculoze, eczeme);
• convalescehli dupa slari infec'\ioase acute: 1 - 3 Junl dupa gripa,
rujeola, scaralatina �i minimum 6 lunl dupa hepatlta vlrala acuta.
Ace�tl copii vor fi vaccina\l dupa restabilirea sam'!ta\ii.
z.Contraindica�i absolute:
• infec\ia HIV simptoi;nalica (SIDA);
• reac1ra pozftiva la tuberculina: (PPD).
Testarea alergiei la tubercullna (reactia Ma.ntoux sau testul PPD)
Testul alergic ia tuberculina are ca scop:
- controlul efectulul vaccinarii BCG;
- stablllrea indica\ iilor de· revaccinare cu BCG;
Balele rnediOnei prin dovezl 253

- depistarea suprasensibilita\ii la tubercunna;

- determinarea contamlna.rii populatlel cu tuberculoza;
- diagnosticarea tuberculozeL
Pentru testul la tuberculina este foloslt produsul PPD (Purify Protein
Derivative) cu 2 UI in 0, 1 ml. Substan\a specifica este de natura protei­
ca - proteinl! elaborata de micobacterii de tip uman care este purificata,
cohcentrata �i titrata in unitali interna�onale.
Test.ul PPD se efectueaza la nivelul regiunii antenoare a antebra\ulu1,
dupa aseptizare locala cu alcoOI, prln lnoc.ulare strict intraderrnica a o, 1 ml
PPD 2 UL lnocular.ea <;orectl! este. confirmata de formarea, rn momentul
injectarll, a unei bule de edetn de circa 5 mm, care persista 10 min. Dac!i
in momentul inoculan1 nu apare bula de edem, se retrage acul �i se lnjec­
teazil celalalt antebra\, cu aceea9i cant itate.
Citirea reacµei se face la 12 ore de la momentul inocularli, notandu­
se diametrul trans· 11ersal maxim al paJc>ulei, precum �I eventualele aspecte;
flictena, ulceraVa, necroza. Reac\ia este considerata pozitivii dacii diame­
trul papulei este ;, 5 mm.
·Reactia negative permite vaccinareairevaccinarea BCG, pe cand re­
aclia poz1tiva este o contraindica\ie absoluta pentru vaccinarea BCG.
Eficacitatea vaccinllrii BCG se apteciaza prin:
- procentul de-alergii (vlrajul tube. rcullnic) ob\inut In urma vacciniiril,
testul PPD filnd eel mal oblectlv;
- propof1ia subiec\ilor cu cicatrice vaccinaJa:
- urmarirea lnciden\ei �i a gravita\ii imboln!ivirilor la persoanele vac-
cinate.
3.1.17.2.• Vaccinul contra hepatite/ B (Hep B)
Vaccinul antihepatita B este destinat prevenirii atilt a infec�ei acute
sau persistente, cat �i a consecin\elor acesteia: ciroz,a hepatica �i cance­
rul hep';itic, Vaccinarea asigura protec\fe fa\a de infec;\ia cu VHB �l fa\a de
infec\la tu vlrusul D,
l
Vacc narea este lndicata copillor conform calendarulul de vacclnarl !ii
adul\llor din grupele de rise: lucratorilor serviciulul de transfllzie a sange­
lui, persoanelor ocupate de prod·ucerea preparatelor tiiolcigice din sangele
donat �i placenta,. lucratorllor laboratoarelor clinice, personalulul medical
activ �i celui in perloada de instruir.e (studen\flor, inclusiv din colegme me­
dicale, reziden\llor), boloavilor de hemofilie, persoanelor care. contastea4a
cu purt!itoril d·e VHB, utillzatorilor de droguri intravenoase, pac1en�lor cu
transplant sau grefe de organ parenchimatos !i - a.
Va�cinurife contra hepatitei B utilizate actualmente In practicl! sunt de
tip recombinant ob\fnute prin lnglnerie genetica (recombinarea ADN-ului),
din frac�unl polipeptidice fmunogene (proteina de suprafa\a S, AgHBs)
codificate de genele c9respunzatoare din genomul AON al VHB, mai apoi
254 EPIDEMIOLOGJE GENERAL,\

clonate .�i introd use In ADN- u l genomic al drojdlei de bere (Sacharomy'ces

cerev/siae). Produsul ob\inu t este adso. rbit pe hidroxid de alumini u �I se
produce in flacoane cu una sa u mai multe doze sau este .preambalat in
seringi c u mecanfsm de autodistruc\ie.
Pe langa vaccinurile monovalente exista �i preparate a.sociate tn for­
mil de blvaccinuri: DTP.- Hep B, Hib - Hep B, Hep A- Hep B sau t_rivac­
cinuri - DTP - Hep B + Hib etc.
Copilului nou-nascut Ii este adminlstrat numai vacclnuf monovalent
HepB.
La pastrare vaccinul formeaza un sediment alb, de aceea inainte de
administrare se reoomandil dEl a agita flaconul.
Vaccinul Hep 8 se pilslr.eazA fa temperatura de la +2 ° C pllnil la +8"C.
Atat conge!area, efit �I temperaturfle fnalte dauneaza vacdnufl.JI. Este con­
lraindicata utilizarea va.ccinului Hep B lnghetat Pentru a defermiria daci!!
vacc1nul este lnghe\al se efectueaza tesiul de agitare.
Schema, doze/e 11 modul de vacclnare
Din anul 1995 In Repu blfca Moldova este realizatil vaccinarea univer­
sal.!! a nou-nascu\ilor contra HVB, d upa umatoarea sctiem�: in prfmele
24 de ore de· la na�tere, la 2 lunl, la 4 luni §i la 6 Junl (schema 0:2:4:6).
Doza ilacclnala pentru copli constitule o.� ml, pentru persoanele mai In
varsra de 15-anl - 1,0 ml.
Mod de·admlnislrare
Vaccinurile antihep,itit� 8 se inoculeaza intramuscular:
- la eopii cu varsta
. sub 1 O ani vaccinul se inoculeaza In mu �chlul
s.u prafe\ei exteme a por\iunli medii a coapsei;
- la adul1i In mu§chiul deltoid.
Vacclnul Hep 8 se poate administra concomltent, dar In zone anato­
mice diferite, c u vaccinul BCG, DTP, VPO, Hep A sau HIB, farl! rlscurl de
a se accentua reac�fle adverse sau de intelferen\e in rl!spunsul imun.
Efecte adverse posibile
Vacclnul Hep B este unul din cele mar inofensive vaccin uri. Reaqiile
adverse sunt rare, u�oare �i tranzitorii �I se manifesta prin s ubfebrllllate
sau cefalee (1 ·6% din vaccinatl), care dureaza una sau doua zJle dupa
inje_ctarea vacclnulul, prin sensibilitate, hiperemle · sau tumefi·e,e U$oara in
locul injectMi, care apare ceva ma.i frecvent , fn 15% cazuri la adul� �I In
5% cazuri la copil. Reac\iile anafilactice.apar extrem de rar.
Contraindlcafii §i precau/li de vacc/nare
Vacoinarea antihepalita 8 este contraindlcata persoanelor cu ante­
cedente de reac\ii anafilactlce la drojdia de bere sau la altl constituenµ ai
vaccinului. Din contraindlca\file temporare lac parte bolil·e febrile severe,
curele prelunglte (p-este 7 zile) cu cortic·osteroizl. Nu este contraindicata
vaccinarea la gravide �I nicl la femeile care ala.pteaza.
Baz:e.Je medicine, pnn dovez1 255
i
La vacdnarea contra hepatite1 B vor fi luate in consid�ra\ e urmatoa•
rele pr!lcau\fl:
- datoritil incuba\iel lungi a hepatltel B, este po5ibil ca in\unizarea sa
coincida <>U acest moment, iar vaccinul sa nu prevlna boala;
- persoanele pe.ste 40 .de ani au un raspuns lmun ma) pu\ln bun;
- pacien1tl hemodializa� �i 1munodeprima\l nu · ob\in un titru antiHBs
bun dupa prima lmunizare. ei necesitand doze suplimentare de
vaccin;
- lnoc.ularea In regiunea fesiera sau intradermlca determina un ras 0

puns lmun mai �lab.

Eficacitatea vacclnala
i/ac<>inul determfna apari\ia anticorpilor protector! la peste 90% din
popula\t'a vaccin.ata �i variaza In func\ie de vilrstl!: peste 95% la sugar!,
.
copii �I adul� tineri, 90% - la persoanele cu varsta rntre 40 ,1 60 de ani �i
65-75%- la persoanele dupA 60 de anl. Este conslderat protector titrul de
anticorpi � 1 O Ul/ml.
Dupa vaccinare nu este necesara testarea raspunsului imun in mod
sistematlc. Oeterminare a tilrului de .anticorpi prin metoda cantitaUvA.
pentru stabilirea necesila\ii revaccinarii, se recomanda a fi efectuati! per•
soanelor cu rise de expunere p.rofesionalA, · sugarilor nascu\l din mame
pu�toare de VHB, telor cu imunodeficien\e sau partenerilor sexuafl • ai ­
persoanelor AgHBs pozitive.
Durata protec\iei va ccinale nu este pe deplin siabilita. Datele epi•
dem1ologice .�i jmunologice indica o durata lunga, de c,el pu\in 15 ani
la eel cu raspuns imun bun. Protec\ia fa\a ·de boa lll persist.'! �i dupa
disp.aritia anticorpilor detectablli In sange. dato'rlt;!! memoriei imunolo­
gice.
Eficacilatea epidemiologica este de asemenea sporita. Circa 95% din
nou-nascu�I din mame AgHBs pozitlve, e·arora Ii s-a administrat vaccinul,
sunl proteja\i fa\a de boala -� portaj cronic. Numai 5 - 10% dintre sublec•
\ii vacclna� au un raspuns lmun· slab (anti HBs < 10 Ul/ml), care poate
fi asocial cu lnocufarea 'in fesll. lmunodepresla, varsta foarte avansala,
obezitatea. taba.9lsmul �i al� factori nefavorabili.
Eficaci)atea epidemiol0gica este exprimatll $i prin dinamica multia­
n.uala a inci.den\ei prin hepatita vir a lll B, c.are In Republica Moldov.a, din
momenltJI introducerii vaccinarii contra HVB, e.ste In c.ontinua dimlnuare.
3.1.17 .3. Vaccinarea antlpo/iomielitica
lmuniZarea contra poliomielitei se poate realiza prin administrarea a
doua lipuri de vaccinuri:
a) Vac<;in de tip Salk inactivat (VPI), care con\ine trel tipun de virusuri
vaccinale poliomielitlc.e (1, 2 �i 3) omorate prin prel'ucrare cu formol
�i cal�ura, cu admin1strare lntramusculara �i care Induce numai
256 EPIOEMIOLOGIE GENERAL.A

laspuns lmun umoral, prln apariVa anticorpilor specifici celor trel

tipuri de v1rusuri poliomielltice;
b) Vacclnul viu de tip Sabin - cu tipurile 1, 2 �i 3 de pottovirus atenu­
ate, cu admlnistrare orala §i producerea uneI lmunita\i duble atat
umorale, ci!l �I locale (blocarea pm1II de in�re, care face imposl­
bill! multipllcarea In intestln a poliovirusurilor salbatice).
3.1.17.3.1. Vaccinul poliomlelltic rnactivat (VP/)
VPI se ob\ine pnn cultivarea p. ollovlrusurifor pe sub.strat de culturi ce­
lulare Vero sau celule diploice umane (M RC - S) §f inactivate cu formcil
�i cilldura.
Condi\ille de pastrare: temperatura rntrn +2'C §i +a•c. Se evfta con­
gelarea care fl scade capacitalea fmunogeni!!i,
Schema de vaccinare, VPI poate Ii utlllzat in programele de· vaccina­
re antipolio s.eparat sau in scheme secventiale.
Vaccinarea cu VPI la sugari cuprinde doua ·sau trei adminfstrarl intra­
musculare (sau subcutaAale), fn doza de 0,5 ml, piin!i la varsta de 6 luni
(la varsta de 2 §f 4 luni sau Ia·2, 4 �i 6 luni), cu prima revaccinare la varsta
de 12 - 18 I.uni �i a doua revaccinare la varsta de 4 - 6 ani.
Pentru vaccinarea adul�lor, VPI se adrninistreaza In doza de Q,5 ml,
inlramuseular (sau subcutanat) ln regiimea deltoidlana. Prima va€clnare
cuprinde 3 doze: prirnele douli la interval de o luna sau doua luni �.I a trela
la interval de· 6 - 12 luni fali!!i de a 'doua dozti.
In schernele. secven�ale la prirnele doua lnocul!iri se utilizeaza VPI,
iar la urmatoarele doua - vaccinul pollomielitic oral (VPO). Revaccintirile
ut\erioare se recomanaa sa se faca cu VPO.
Contralndicatfl pentru vaccInare cu VPI sunt �eac\iile anafilactice
grave la o doz.a anterloara de vaccin sau ante·eedentele de anafilaxle la
unele componente ale vaccinului.
Reacrille adverse sunt rare �i se.manifesta prin durere locala. eritem
sau tumefiere cu o durata de cateva zile.
Eficacitatea vaccinali este de 90 - 9,6% pentru prevenlrea formei
paralitice �i de 100% ca raspuns imun dupli adminlstrarea a 2 sau,3 doze
de VPI. Anticorpii specific! persista perioade. indelungate ( 1 O - 18 ani) la
peste 95% dlntte vacclnati .cu 3 sau 4 doze.
3.1.17.3.2. Vacclnul poliomlelltic viu atenuatcu aaministrare ora­
la (VPO)
Vaccmul con\lne tulpini ale celor trei tipuri de virusuri polioat�nua,.
te prin pasaie repetate in vitro �i In vivo. Pe langli tulpinlle de virusuri
atenuate, preparatul mat con\lne medlu nutritiv, clorura de magneziu ca
stabilizator termic �i fenolftaliena ca indicator de pH.
Preparatul se prezlnta sub forma de solu�e tra.nsparentii. de culoare
roz. �I este livrat ln doua tipuri de ambalaj· tuburl mici din plastic. care
Bnele medlclnel p�n dovezl 257

tunc!ioneaza ca picuratoare, sau flacoane din sticta cu picur'atoare din

plastic livrate separat.
Modalitattia de pilstrare
Vaccintll VPO se pastreaza congelat la temperatura de -1 o•c limp de
1 an, iar la -2o•c - timp de 2 an!, Dupil decongelare nu se recongeleazil,
·se pastreaza la temperatura intre +2•c $i +e•c, utiljzandu-se In urmatoa­
rele maximum 30 de zile de la decongelare.
Modul, doze!e JI schema de vacclnare
Vaccinul se administreaza per os, rn doza de 0.2 ml (2 picaturi), prin
plcurare direct In cavitatea bucala. a copllului. Vaccinarea cuprlnde 3· doze
administrate la varsta de 2, 4 �i 6 luni de la na�tere. Revaccinare.a se
efectueaz.1 la 22 - 24 Iuni, 6 - 7 anl �i 15 - 16 ani.
In \lirlle unde se lnregistreaza cazuri de poliomielila este recomanda­
ta ·apllcarea doze! ,,zero" de VPO indata dupa na�terea copihJlui. lntervalul
de 2 lunl lntre prima �i a doua, a doua �I a treia administrare dupil caz
poate fi redus pana la o luna.
Efecte adverse posibile
VPO este lnofensiv. Efectele adverse sunt foarte rare·�! se manifeslll
prin cefalee. diaree sau durerl musculare.
Exista un risc.extrem de mic de apari�e a pollomielitel paralitlce.lndu­
se de vaccin (un caz la 2,5 milioane de doze administrate).
Contralndlcaflf pentru vacclnare
Vaccinarea cu VPO este c-ontraindicata: pacien\ilor cu SIDA, TBC ac­
tiva, cu boll maligne, persoanelor cu imunodeficien\e cunoscute. Pen!ru
aceste persoane este lndicat vaccinul lnactivat
Drept contraindlca\ii temporare pe_nttu vaccinarea cu VPO pot servi:
bollle febrile acute, .convalescen\e dupa bollle lnfec\ioase, terapla imuno­
depresiva, admlnistrarea d e imunoglobuline l a . mai pu�n de 6 saptamarii
pana la vaccinare, persoanele care au . fost in contact cu bolnavil de ruje­
ola, v.aricela, rubeol.1, oreion (pe perioada maxima de incuba�e), bolnavii
cu boil digestive, boala diareica acuta, afec\iuni neurologice.
Precaupi
- ln cazul in care copilul scuipa vaccinul administrat se recomanda
aplicarea unel doze repelate.
- Dupa v a .ccinare copilul nu trebuie sil fie aliment.at limp de 1 - 2 ore.
- ln cazul in care dupa prima sau a · doua doza VPO -a trecul un Inter-
val mai mare decAt eel previlzut de calendar, indiferenl <:At de mare
este acest interval, copilului Ii vor fi aphcale umii!toarele doze din
ciclul de vacoinare in timpul apropi;il posibll.
- Coplii pana la 7 anl, ale carer date de imunizare nu pot ft stabilite,
se supun vaccinarii depline cu revaocinarlle ulterioare in termenele
reglementate.
258 EPIDEMIOlOGIE GENERAL.A

- Copill care au implin1t 7 am �• mai mull $i ale caror date privind

v�ccinarile anterloare lipsesc surit supu$i vaccinarii cu o doza VPO
care.se va considera ca revaccinare secund.!l.
- Adul�i care au fost Tn trecut vaccina\i cu VPO pot prim[ doze·supli­
mentare, daca sunt In grupul de rise.
- Pentru evitarea reversiel la virulenta $i reducerea risculul de reacµi
adverse postvaccinale, dupa administrarea unei deze de VPO nu
se vor efectua injec\il intr.imuscul.are, intervenfii chirurgicale sau
ext:rac\il dentare timp de 30. de zjfe, lar In prfmele 6 saptamani se
vor combaie starile febrile cu antipiretice.
Daca se administreaza VPO fn prezenta diareli, ceea ce poate de­
termfna diminuarea efectului vaccinarii prin nelmplantarea virusulul
vaccinal, se va adiluga o doz a supllmentara de vaccin.
Eflcacltatea epldemiologica
In conformitate cu Programul global de eradicare a poliomielltei, fni­
Vat de OMS in a. 1988. Republica Moldova s-a inclus activ in reali2area
acestui program de lmunizare ·a popula!iei Tmpotriv11 poliomlelitei $1 ca re­
zultat din a. 1999 in \ara n-au fast lnregfstrale cazurl de poliomielM ca­
uzate de virusul poffomlefllic natural, iar in a. 2002 Republica Moldova a
ob\lnut certificatul OMS, care confirma eradlcarea poliomielitei in teritoriul
republlcil.
3.1.17.4. Vaccinul diftero-tetano-pertusls (DTP)
Compozl/ie
Este un vaccin combfnai care contine urmiltoarele componente:
- analoxina difterica puriflcata:
- anatoxfna tetanica purificata;
- suspensie de Bordelella pertussis, inacti�ata cu formal;
- hidroxid de aluminlu;
- conservant.
Vaccinul e.ste prezentat sub forrna de lfchid tulbur. La pastrare ln­
delungatii formeaza un sediment de culoare alba, de aceea lnainte de
administrare tlaconul cu vaccin se aglta panii la formarea unei mase omo­
gene.
Modalitatea de pasrrare
Vacclnul DTP se pas\reazii la temperatura de la +2•c pana la +8°.C,
Componentul contra tusei convulsive din vaccfl') este sensibil la tempe­
raturi inalte. Congelarea de asemenea duce la deteriorarea vaccinulul
DTP.
lndica/ii
Vaccinul DTP este utilizat in profilaxia difteriel, .a tetanosulul �• a tusei
convulsive la copilul mic. Varsta maxima p�na la care se poa.te <1dministra
vaccihul DTP care contine Bordetella pert11ssis este 7 ani.
Bazele :mecfltin�i prin dovezi 259

Modul de administrare
Vaccinarea consla in administrarea a 3 lnoculari In doza de 0,5 ml la
var-sta de 2. 4 �i 6 iunl .din via\a copllului, Intramuscular, profund. pe fa\a
i
latero-externa a coapsei. La copiii cu varsta de peste 3 anl vacc nul poate
fi 1nooulat in reg,unea deltoidiani!!, lnjectarea tn regiunea fesiera la copTI
poate conduce la atingerea nervului sciatic �i de aceea nu esle re€oman­
data. lnooularea produsului se·face cu un alt ac decal eel utilizat pentru
prelevarea produsulul din tiola. lntervalul fntre prima �i a doua doza DTP,
precum �i lnlre a doua 9; a lreia doza DTP poate ff redus pana 1a · o luna.
Prima reilaccinare cu DTP se aplica la varsta de 22 - 24 luni din viata
copilulul.
A doua revaccinare se efeciueaza la varsta de 6-7 ani cu vaccin DT,
care con\fne anatoxina difterica �i tetanicli puriflcata. Ooza de admlnistra­
re este de 0,5 ml, Modul de administrare este ca 1;i in vaccinul DTP.
Urmatoarele revaccinarl la vaista de 15-16 ani (a treia revacclnare) �i
la adul\j (conform calendarulul de vaccinari) se efeotueaza cu vaccinul Td,
care con\lne anatoxina· tetahica purificata �i anatoxina dllterica punficata
- In doza redusa (1/10 din doza copilulul). Modul �i doza de administrate
sunl acelea�I ca 1;1 fn vaccinurile DTP �i DT - 0,5 ml, Intramuscular.
Pe langa vaccinarea 9i revaccinarea adul\jlor, vacclnurile DT $i Td pot
ff utlliz<!te in imunoprofilaxia plagii cu potenVal tetanogen,
ReacJ/ile postvacclnale
Reac\iile fa vaccinul DTP de obicel sunt u�oare. Efe. ctele adverse
obi1;nuite includ:
• lebra pana la 38"C, mal rar pana la 39 °c;
• reac\le local!! (dureri. hiperemie sau tumefiera In locul lnoculanl
vac· cinului);
• iritabilitate sau, dimpotriva, somn·o1en\J!, pierderea poltei de man•
care, gre\uri $i voma
Reac\iile adverse enumerate, de regula, au o evolu\ie benigna �i dis­
par dupa 24 - 48 de ore· .
Reac\iile adyerse indezirahile dupa vaq;inul DTP apar l)'lUlt mai rar
(un caz la 100.000 de doze de vaccin administrate) $i includ:
• plans persistent limp de minim 3 ore;
• hipertermie-(pana la 40,5° C);
• \ip1!t strident;
• convulsil (mai frecvenl apar la persoane cu antecedente ,personale
sau famlliale neurologice):
• hipotonie, hiporeflexie;
• reac1te anafilactlca- in cazurl rare.
Copi\lor cu reac\ji adverse indezirabne· nu II se administr.eaza doza
urmatoare de vacoin DTP.
260 El:'IDEMIOLOGIE GENERALA

Contra/ndicapi pentru vaccinare cu DTP:

• boli infec�oase acute �i convaJes centa lor:
• tuberculoza in forma acutll:
• stari alergice manifeste;
• boli autoimune;
• tratamente cu lmunosupresoare;
• adniinistrare de imunogl0bul[ne;
• neoplazii;
• perioada decompensata din: cardiopatii, hipertenslune arteriala,
boli ale sangelui, nefropatii, diabet zahara�
• copii cu afec�uni neurologlce in antecedente.
Precaufli:
- Este Important ca prima vaccinaie cu DTP sa fie efeo!uata. copiilor
pana la varsta de 6 luni, pentru a evita efectele adverse care sunt
mai frevvente dupl! aceasta varsta,
- Copiil mal mari de· 4 anl, care nu au fast vaccina\l d.in anumite
motive fmpotriva dlfteriei, tetanosului, tusel convulsive, sunt supu�I
vaccinMi cu doua dpze de DT, efectuate la un interval de 30 - 60
de zile, �l revaccinap pes!e 9 - 12 luni cu vacoin DT.
- In cazul in care dupa prima doza de DTP a trecut un interval mai
mare decal c;;el prevazut de calendar, copilulul ii var Ii aplicate ur­
matoarele doua doze de vaccin DTP.
- La eviden�erea reactiilor adverse indezirabile dupl! prima sau a
doua doza de DTP tolosiiea fn coritlnuare a acestul vaccin se sus­
pendll. lmunizarea poate fi continuata cu vaccln DT.
- Daca Ii! fermenul primei revaccim!iri copllul a atins varsta fntre 5 §i
8 an1, ea se efectueaza cu vacclnul DT.
- Perso;;mele ale carer date de imunizare nu pot fi stabilite.sunt supuse
unul exl!men serologic pentru.estimarea nivelului de imunltate la difte­
rte $i tetanos �i a lmunizarii ulterioare conform ri!ZultatEilor ob�nute.
3.1.17.5. Vaccinu/ contra infeqiel cu Haemophilus influenzae tip b (Hib)
Vaccfnul anti Haemophllus tip b prezintil o pol1zaharida capsulata H.
lnnuenzae de lip b conjugata pe o proteina tetanica. NU con1ine conser-
van1i. Este produs in doua forme: lichida §I llofilizata Fiecare din ac.este
forme este disponibila ca vaccin monovalent sau in combinape cu alte
vaccinun (DTP + Hep B + Hlb).
lndicafii
VaccinuJ Hib este utilizat In profilaxia lnfec�iJor inv�ive cauzate de H.
lnnuenzae tip b (menlngite, pn4;iumonii, septicemil, epigloUte, otite, sinusite,
artrite septice etc.), in peste 60% din cazuri la cppli de p�ma la 5 ani. Aces!
vaccin nu Induce prote<ijie fata de alte. tipuri de Haemophilus inlluenzae.
Ba�le medlclne.i prin (lovezl 261

CondiJil de piistrare
Vaccinul Hib se pilstreaza la temperatura lntre +2 lii +S'C. Nu se
permlte congelarea.
Schema de /munizare
Schema de vaccinare esle similara cu cea uijllzata la vaccinarea. pri-
mara cu DTP �i VPO �i include trei doze a cAte (),5 ml fiecare:
Hlb 1 la 2 luni;
Hib 2 la 4 lunl;
Hlb 3 la 6 !uni.
lntervalul minim poate fi redus piina la eel pu\in o lunil lntre fiecare
doza.. in unele tilri se ulilizeaza a patra dozil la varsta de 12-18 luni.
Modul de administrare
la sugari vaccinul este inje.ctat intramuscular In partea anterola.terala
a coapsel, Copillor mai mari vaccinul II se administreaza intramuscular
In po�iunea superioara a bra\ulul. Este practicalil utmzarea combinatil a
vaccinulul Hib cu vaocinurile DTP, VPO �I Hep B.
Re11.cfil advers.e
In general, vaccfnul Hlb este lnofensiv. Din reac\il adverse pot_apil­
rea: senslbilitatea locala (hlperemie. tumefiere sau durere u�oara In locul
inocul�rii) sau febra u�oara, cu o duratil de panil la 24 <;le ore.
Reac\0 adverse severe in urma ulilizilrii vacclnului Hib n-au lost ob­
servate.
Contra/ndlcaµi pentru vaccinare
hlpersensibilitate la una din componentele 11accinului;
antecedente de ericefalopatie:
- complica\il grave In urma dozei precedente:
- lnfeo\ii acute cu temperaturil >85'C.
3, 1.17 ,6, Vaccinurlle monova/ente fmpotr/va rujeo/el, orelonulul,
rubeolei $i vaccinur//e combinate rujeolii - rubeola (RR) $i rujeo/ii -
ore/on - rubeola (ROR)
Vaccinurile monovalente contra rujeolel, oreionulu1 �i rubeolei, pre­
cum §I combina\iile acestor vaccimrri - vaci;inul combinal contra rujeo­
lei $i rubeolel (RR) sau impotriva rujeolei, oreionulul $1 rubeolel (ROR)
reprezinta vaccinuri vii, atenuate, llvrate In fom,a de pulbere sau pastila
liofilizata.
Modul de pastrare
Vaccinurile rujeolic, oreion, rubeolic, RR $1 ROR §I solventul trebuie
pl!strate la temperatura de la +2•c pana la +8'C. La temperaturi mai inal­
te l§i pierd raptd capacita�le lmunogene.
Vaccinurile in stare reconstltuita sunt foarte sensfbile la temperat!.lri
inalte §i la ac�unea razelor solare directe. Vaccinul reconstituit trebufe ad­
ministrat In termen de pana la 6 ore din momentul dizolvarii cu solvent.
262 EPIDEMIOLOGIE GENERAi).

CongeJarea, dimpotrivil. nu dauneaza vaccinului Uofilizat, lnsa condu­

ce la deterlorarea flacoanelor cu solvent sau a vaccinulul reconstituil
Schema §I modu/ de administrare
fa Republica Moldova rncepand cu anul 2002 vaccinurile monovalen­
te !mpotriva rujeolel �I oreionului au fost inl.oculte cu vaccinul combfnat
impotriva rujeotei, oreionului �I rubeolei (ROR). care este administrat c.o-•
piilor la varstele de:
• 12 luni - vaccinarea prlmara (ROR - 1):
• 6 ·_ 7 ani - prima revaccinare (ROR - 2);
• 15 - 16 ani - a doua reyacclnare (ROR - 3).
Vaccinul ROR se adminlstreaza subcutanat in por\]unea superioara a
bratulul, In doza de 0,5 ml atat la vaccinare, cat �i la revacdnare.
Efec.te adverse posibile
La administrarea vacclnuluf ROR pot aparea u�oare reacjii adverse
postvaccinale: duiere �i tumefacfie locala, febra moderata pana la 39'C,
erup\fi (din a 5-a pana in a -12-a zi). Toate aceste reac111· se menpn apro,i-i-
·
mativ doua zlle.
Reac�lle adverse lndezirabile la vaccinul contr11 rnjeolei, oreionvlui �i
rubeolei sunt rare �i fnclud;
- Reactli alerglce, lnclusiv anafilaxia, care se lntl'!lne�te cu o frecven­
\;li de circa 1 caz la 1000000 de doze utilizate;
- Encefalopatie/encefallt.1. In prezent nu exlsta argumente conclu­
dente ca vaccinul rujeolic provoaca o .asemenea patologle. Rlscul
de apari�e a ei este de 1 caz la un milion de doze.
- Convulsil. Pot fi observate peste 6'-11 zile dupa administrarea vac­
einului.
- Trombocitopenfa. Dupa vaccinare apare in cazuri rare, de obicei,
cu o evolu�e u$oara �I de s curta durata. Rlscul poate fi mal mare
la copii cu purpura trombocitopenica In an·amneza.
Contraindicap ;-
- lmunodelicien1a congenitala s.au dobMdita:
- lnfe. ctil acute febrile,
alergii la proteinele de ou sau n-eomicma;
femel fnsarcinate.
Eficacltatea
Si,roconversla la persoanele vaccinate constltlile circa 95% fa\;'! de
rujeola, 98% fall! de oreion. 99% fata de rubeola, rasplinsul 'imun fiihd de
lunga durata.
3.1.17.7. Vaccinu/ antlpneumococic (VPC)
Vaccinul antipneumococic· este destinat infec�ei cu Strepfococcus
pneumoniae (S. pneumoniae sau pneumococi). ln toara lumea imbolnavi­
rile cauzate de S. pneumoniae.constituie o problemil serioas·a de sanat.1te
B��ela medfcfnel prin dciVezI 263

publica. Ointre infec�ile cu S. pneumoniae o importan\i! majora pentru

sanatatea publica prezinta pneumonia, meningita, s_eplicen\ia, endocar­
dita, otita, sinusita, bron�ita. infec\Ja intraabdominala etc. 0 pondere mal
mare·rn morblditatea prin lnfec\ia pneumococici! o constituie copiii cu var­
sta de pana la 2 anl �r persoanele cu varsta lnaintata Conform da.telor
OMS pentru anul 2005, In lume anual mar 1,6 min. d e·oameni din cauza
infec�ei pneumococice. din care 0,7 - 1,0 min. de copii. Totodata, cre�te­
i
rea continua a rezlsten\ei pneumococ lor fa!ll de antibiotice condi�oneaza.
neoesitatea stringentil de utilizare a vacciinurllor In lupta cu infec\ia pneu­
mococlca. Vacclnurile antipn!;!umococice sunt de tip antig_enic, con\inand
pollzaharide capsulare pneumococice.
In prezent in profilaxia infec\iei pneumococlce sunl utillzate 2 tipuri de
vaccin antipneumococlc:. vaccinul PCV-7 ii vaccinul VPP-23.
Vaccinul pn&umococlc poli:zaharidic 7-valent (PCV-7) include
serotipuri care cuprind 65 - 80% din toale serotipurile de S. pneumoni­
a/, care cauzeaza lnfec\ie pneumococica la copii cu varste micl. Oatorita
faptului ca polizaharidefe capsulare induc- un raspuns imun slab, pentru
fmbunatatirea ace·stuia, antlgenii vaccinall au fost conjuga\l cu o proteinli
(anatoxlna difter1dl) - vacc n poiizaharldic conjugal. lri fun�e de zona �i
i

r1ispandirea serotipurilor de S. pneumonias. pot fi prod use vaccinuri prte­

umococice polizaharidice conjugate "?-Valente, 10-valente �i 13-yalente.
Vaccinurlle pneumococlce conjugate sunt suportate u�or �i poseda imu­
nogenitate pronun\a� pentru toate grupele- de v�rsta, insli actuafmente
sunt utillzate numai In vacclnarea copiilor pana la 5 ani, intlusiv a coplilor
cu vats\a de pana la 12 luni.
Vaccinul pneumococic polizaharidic VPP-23 con\ine polizaharlde
capsulare purificate, provenite de la 23 de serobpuri de S. pneumoniae,
care· acopera peS1e 90% dintre tipurlle Implicate mal frecvent in formele in­
vazive ale lnfec�ei pneumococice. Este destinat penlru vaceinarea adultilor,
insa poate fl utllizat 9i In vacclnarea copiilor cu v.arsta mai mare de 2 ani.
Vacclnul 23-valent este lndica.t celor care au riso crescut pentru dezvoltarea
formelor lnvazive ale infecyel pneumococlce sau a compfica\lilor acesteia:
persoanelor imunodeficitare cu varsta mai mare de 65 de an!, ih special
celor care traiesc In aziluri; persoanelor cu varsl<! intra 2 �i 65 de anl cu
splenectomie sau cu tulburari ale func\iei acesteia. cu boll cronice card1-
ovasculare, diabet zaharal clroza hepatica, pacien\ilor imunocompromi�i.
inclusiv cu infec\ia HIVasimp\omatlca $i simptomatica, cu leuoemli. cu afec­
\iuni maligne, insufteienia renal.!! ·cronlca, terapie imunosupresoare etc.
\iaccinurile antipneumococite se prezinta ca seringll preumpluta mo­
nodoza cu 0,5 ml solitie vaccinala. Aspectul este de lici11d !Impede, trans•
° °
parent, incolor. Se pastreaza in frigider la temperaturi lntre + · 2 c �i +8 C.
nu rezista la congelare.
 264 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Schema $1 modu/ de vac:c:lnare

Cursut primar de vaccinare cu PCV-7 consta din 3 aplicM, Intramus­
cular, cu Tncepere de la varsta de 2 !uni, cu intervale de 1-2 luni. Vaccinul
poate fi administrat concomltent cu alte vaccinuri (conform calendarului
de vacclnari) In seringa �i Tn zone anatomice diferiie.
La adul\l se adminlstreaza o sirigurii doza-a 0,5 ml, de prefeclnta in•
tramuscular. in deltoid, fiind posibilti �i adminlstrarea subcutanata la per­
soanele cu tulburarl de hemostaza.
Contraind/capi §I prec:autii pentru vacclnare
Vaccinarea este contralndicata persoanelor cu reac\ii alergice la com­
ponentele vaccinulul sau la o doza anterloara �i persoanelor care au pri­
mlt o doz.!! de vaccin In ultimli 5 ani. In cazul infee\illor acute vaccinarea
se amana pana la lnsanato�ire. Vaccina.rea femeilor cu rise este-.de dorit
sa se efectueze lnaintea sarcinil.
Reac(il adverse
i
Mai frecvent se manifest.!! prin reac�I locale (durere, tumef ere, eri­
tem), mal rar prin febr.!l, dure.ri musculare, astenie. cefalee, cu o durata
de apro.ximatlv 24 de ore. ReacVile <!e tip anafilactic sav asemamltoare cu
aoestea (bronhospasm, edem cutanat) apar rar.
Eficacltatea
l
bup.!l itacc nare durata protecliei este de peste 6 ant In \i!!rile unde a
fest introdusll vaoclnarea antipneumococica s-a redus semnificativ trecven­
ta �I mortalitatea formelor invazive prin infectii pneumococice atat la copii �i
adu�i sanato�i. cat �i la grupurile de tisc _crescut pentru aceste /nfe.c�I.
3.1.17 .8. Vaccinur/ rotavirale
Vaccinurile rotavirale sunt destfnate profilaxiel infec\iilcir rotavlrale,
considerate drept c:auzl! principala a dlareilor grave la copii, In spe_cial la
cei de pana la 1 an.
Exlsta doua tipuri de vaccinuri rotavirale;
• vacclnul rotaviral monovalent uman (RotarixTm);
• vaccinul pentavalent rotavlral recombinat (Rotateq).
Vaccinu/ monovalent rotavirilf uman Rotarix reprezlnta un vaccin
vlu, per:oral, obVnut in baza unel tulplni de rolavirus uman, atenuat pt in
cultivarea in serii pe culturi de \esuturi, cu recultivarea ulterioara a tulpini/
vaccinale ob\inute (RIX4414) pe culturi celulare vero. Studiile rando°rliizate
GQntrolate efectuate pe scar<'! larga au demonstrat.inofensivltatea �i eflcaci•
.tatea inalt.!l a acestul vaccin (80% in prevenlrea infec\illor rotavlrille �• 100%
In preveoirea formelor grave de infec\ie rotavirala). Actualmen\e vac�inul
Rotari.x a gasit apl icare In multe ia,i ale lumii.
Vaccinul este llofilizat �I se pastreaz.a rn ambalajul original la tempe­
rah,ra de 2 -e•c, in Ice intunecal Nu este admiira congelarea vaccinulul
Rotarix.
Ba:zele medlclnel prin dovezj 265

La administrare vaccinul Rotarix se dlzolva In solu\ia din aplicatorul

jetabil si pe loc este administrat c:opilului. Modul de aplicare - peroral prln
administrarea a 2 doze. Prima doza se adm.i nistreaza. copllului la va.rsta
de 6 -1:?. saptamani (eel mal tarzlu la varsta de 1 2 saptamani de la nas­
tere). iar a doua doza - cu un Interval de 4 saptamani. Vacclnarea trebu.ie
sa se finiseze la varsta de 16 saptamanl �l nu mai tllrziu decat la varsta
de 24 saptamilni.
Vacclnul roraviral pentavalent recomblnat (Rotateq}
i
Vaccinul Rotateq con�ne 5 iipuri de rotavlru9i (modifica\ genetic) ob­
\inu� In baza a patru tulplnl de virus uman (G1, G2 , G3 $i G4) Si o tulpina
de virus rotaviral bovln (P1A).
Efi'cacltatea 9i inofensivitatea vaccinului Rotateq a lost .demonstra·
IA In studil randomizate controlate, actualmente -acesta ffind permis spre
ufilii_are in multe \llrl ale lumil. Eficacitatea vaccinului constit.ule 74% In
prevenirea infe'C\iei rotavirale iii 98% in prevenirea formelor grave de gas­
.troenterltli rotavirala.
Vacdnul Rotateq este llvrat in dozatoare din plastic. care permit apli­
carea vacclnulul la sugari peroral. Fiecare doza ( 2 ml) con\ine 1, 2 x 10"
unita� infec\loase. Va�clnul este in forrna lichidll. Se p:!lstreaza fn frigider
la temperatura lntre 2•c sl e•c timp de 24 de luni. Nu con\ine conservan\i
sau tlmersol. Dupa scoaterea din frlgider vacclnul trebuie administrat cat
mai repede.
Modul §i schema de vaccinare
Vaccinul �otateq·_se administreazl! peroral in 3 doze copiii or la varsta
de 2, 4 �I6 luni,
Reactfl adverse
In cazurl rare pot fi observate simptome ul}Oare �I tranzitorif din par-
tea tractului gac5trointe·stinal sau a cliilor respiratorii.
Contralndlca\ii pentru 11acoinare:
• hipersensibilitate la componentele vaccinului;
• invaglnarea intestinului in anamneza:
• vicii in dezvoltarea lntestinuluL care potentlalmente pot conduc;e la
invaglnarea intestinului;
• gastroenterttl! acuta:
• alte boli lnfect ioase acute cu febr:!l lnalla.
Vaccinul rotavira,I p_oate fl administrat concomllent cu vaccinul VPO.

3.2. Utilizarea serurilor imune !}I imunoglobulinelor fn tra-

tamentul l}i prevenirea bolilor infec\ioase
In practlca imunoprofilaxiel artiflciale pasive �i in tratamentul unor
mal.adii infec�oase sunt utilizate serurile imune s! preparatele de lmuno­
globuline (tabelul 37).
266 EPIOEMIOLOGIE GENERALA

Tabelul 37
Seruri imune $i lmunoglobuline utlllzate in profilaxla ,1
tratamentul maJadlilor lnfectioaa"
Maladla Homologe Seruri lji
imunoglob,u. imu'lOglobUline pl�smi lmlJnoglobulJne
line nONTlale sn,,,cifice lmunli speclflte heterologe
Antraxul +
Botulis,mul t +
011\eri& +
Cangrena + +
Hepatita A + +
Hepalila B +
Grtpa +
Leptosp froza ♦
lnfeclia meningococica +
Pollomlelita +
Jnfectia rc1aviraJA +
Febra Ebola
Q_relonul
Ru/eola
.+
+
..
+

♦
Rubeola + +
Rabla. + +·
Tetano�ul + +
Tuse.a ,convufsiva ♦
lnfeNia cu protel +
lnfe.c1l.a cu B. 01oceanlc +
lnf.,.la slafilococlc;,l + +
Encefalita de'capu,a + ♦

lnfedla herpetic;,l +

3,2,1, Seruri imune

Seruril e imune provin din serul sangvin al omulul sau al animalelor,
con(inand .antlcorpi fa(a de agen\ii patogeni sau prcdusele lor de metabo­
lism. Anficorpii sunt produ$i fie in urma imunizi!nl pe cale naturala (dupa
boata), fie in urma inooularii de antfgeni specifici In organismul omutui sau
al animalelor (de ex. call), datorita carui fapt, dupa provenien\a, serurile
imune pot fi; umane (omoloage) $i animate (heteroloage).
Se. rurile pot fi fo!oslte in stare nativa sau ca· se rurl purificate �i con­
centrate piin dlferite metode fizice $i chimlce, Ac�ea din urma prezinta
pr ezinta avantaj fata de seruril e native atatln oee a ce prive�te dimlnuare a
accidente!or serice datorlta purifici!!rii, oat �I prin faptul ca au o conce ntra­
Ve mate de anticorpl pe unitatea de produs administrat.
Dezavantajul serurilor hete roloage consti!I in faptul ca, fiind proteine
strairie speciei umane, se comporti!! ca alergene. determinand feriomene
Bazele niedfclnei prin dovezl 267

de sensibilitate. Aceste
· rea�n apar mai rar dupa administrarea serurilor
purificate �i concentrate decat dupa cele native din cauza con\inutulu1 mai
redus al acestora in proteine antigenice. Frecven\a ·§ i lntensltatea reac\i­
ilor serice sunt In func\ie-atat de cantitatea de ser .administrata, cat §i de
reactlvitatea organismulul '§I existen\a sensibilita\li anterioare (riscul este
mal mare la a doua adminlstrare de ser) �i pot fl imedlate �i tardlve.
Re.actii serlce /mediate
/, Reac�a generala nespecifica, de tipul §Oclllul peptonic, apare in
prima ora dupa inocularea serului, Este cauzata de pirogenl ne­
specifici, nefiind consecin\a unor renomene alergtce. Se manifest.!!
prin frisoane, cre�terea temperat u , ril, aglta\ie, durere, cii
, ldura tn
locul administrarii. Evolu\ia este favorablla dupa admlnistrarea de
comprese locale reci §i antiterm1ce.
2. $ocul an·amactic poate aparea indata dupa administrarea serului,
mai frecvent dupa o sensibilizare anterioara cu ser lieterolog.
Reacfli serice tardive
/. ReaC\ii de sensfliilizare local.!! - fenomenul Arthus. Apare ·ca urma­
re a relnje�rii serulul In acela§i loc, la lntervale scurte (4 - 5 zile)
·§I se manifesta prin re,ic\le iriflamatorle locala, unec:iri cu evolu\le
spre necroza �i cangrena,
2. Reac\ie generalli - boala serului. Poate aparea §i ra persoane Iara
sensibilizare anterioara, ca urmare a formllrii anticorpllor antlser
fa\a de proteinele serului heterolog, cu realizarea complexelor imu­
ne .,aniigeAI - anticorpi", ce se depun la nivelul vaselor sangvine
mici. Apare la 6-12zile de la admlnistrarea serului �i se manifesta
prin: subfebrilifate. eruplie urticariana temporara, dar pruriginoasa,
edeme la nivelul fe\el, mai rar edem glotic. artralgii, fenomene ner­
voase de tipul nevritelor p·enferice, Necesita. trata·ment antitermic,
analgezlc, a:ntlhistaminic, lar In fortnele,grave - o cura scurta de'
corticolzL
Prevenirea reacrmor serice
La. admlnlstrarea terapeutica a serurUor se recomand,a efectuaiea:
u) Anamnezer pacientuluI. Starea de hipersensibilitate se va strspecta la:
- persoane cu ·statut alergic sau cu manifestari In antecedente (rini­
te. eczeme, urticarii, alergli alimentare, astm bron�ic etc.):
- persc;,ane carcira Ii s•a mal administraUn trecut ser heterolog;
- persoane oare lucreaza in laboratoare unde sunt manlpulate astfel
de produse.
b) Testi!rii senslbilitalii bolnavului fa\a �e ser. In acest scop se utlli­
, zeazi! trei teste: conjunctiva!, cutanat �i intradermic, care se practl­
cll cu o dilu\ie de· 1/10, 1/1000 sau 1110000- in cazul persoanelor
cu hipersensibilitate la aceste seruri.
268 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

.. Testul conjunctiva/" - se depune in 5;3cul conjunctiva! o plcatura

de ser dlluat $i, dupa 30 de min.ute, s .e examineazil bolnavul. Reactia pozl­
tiva se manifesta ·prin congestia•conjunctivel oculare. Testul nu s.e practicil
la copiii mici, deoarece ei plang sau se fr�ca la ochl, $1 nlci la persoanele
.cu afec\ iunl ocµlare.
., Testul cutanat" - se depune pe pielea decontaminate in preafabil
cu eter sau afcoof (dupa evaporare<1 completa a decontaminatufui) o pi­
catura din serul terapeuilc diluat, peste car-e se traseaz-a, au un ac sterif,
2 - 3 scarifica!ii superticlafe. Reac\la se cite$te dupa 30 de minute. In caz
de hipersensibifitate ..apare o congestte focala (2 - 3 mm) In jurul finiilor
de scarificare.
., Testu/ lntradermic'' - se inocufeazi\ strict lntradermic 0, 1 ml din
seruf terapeutlc difuat. iar reac\ia se cile$1e dupa 30 de minute. In caz
de hipersensibilitate ap<1re o congestie locala de 2 - 5 - 1 O mm, inso\ita
uneori de ed.em. In cazul reac.!iffor intense, zona erltemo-papuloasa poate
atJnge 2 - 3 cm fn dfametru sau mai mult. Uneori pot aparea $i fenomene
generate (lipotimie, hipotensiune etc. ) .
In caz qe antecedente Sc!ij reactii de hipersensiblfitate se recoman·da
ca serul terapeutic sa fie administrat conform schemei de desensibifizare
f/irglta, lncepand cu dllu\ii mari de ser (1:10000), apoi descresdmd U$Of,
avand trusa de prim ajutor aflituri. In aceste cazuri este de preferin\a ad­
ministrarea de imunoglobuflne specifice.
In caz de accidente anafifactice inocularea serutui se va Jntrerupe �i
se va administra tratament vaso-constrictor, simpafico-mimetlc (adrenali­
na, efedrina). parasimpatlco-fitic (atropinli, antihistamlnice).
c) In cazuf reac\iifdr neg.atlve fa testele de hipersensibilitate, admlnis­
trarea serurifor terapeutice se face conform schemei minimale de
desensiblffz.are dupa Besredka cu dilu\fi mal mici de ser, Jncepand
cu 1: 100 Tn cazuf serurilor native, iar In cazul serurllor purificate. �i
concentrate se poate lncepe desensibillzarea cu dilu�I mici (1:10 )
flira in.dfca�1 speciate.
Serurile terapeutice se admlhistreaza, de regula. in -Scop curativ, la
fnceputul bolii, fn: tetanos, diftene, cangrena gazoasi!I, botulism, antrax
sau fn .scop profilactic (ser antitetanic; antirabic), fn perioada de lncuba\ie
a bofli. Durata de prot .ei::\ie a organis.mufui, dupi!I adminlstrarea serurilor
lmune, este de 10- 16 zile,
Calea de administrare a ·serurltor heterofoage este de obicei intra­
musculara, mai rar- subeutanata, In specfal in scop profilactic, �i Jntr-ave­
noas!I (exclusJv In servicilfe de terapie lntensiva).
Pentru administrarea intramusculara se recomanda regiunea ·antero­
laterafa a coapsei in trelmea ei medle. lnjec\iile se vor fa ce respectand
toate regullfe une, stricte asepsli.
Bazele medieinel pr!n dovezi 269

Toti paci en\il carora II s- a administrat lm ser heterolog vor Ii 1,nu\i sub
observa�e medical:!! at enta, eel putln o ora dupa inoculare.
Serurile t erapeutice sunt livrate in fiole sau flaco ane, p e etictieta ca­
rora sun! men\ionate cantitat e a de pr odus, concentra\ia Jn a nticorpl (nu­
marul unita\lf or):t ermenul de val abflttate. S eruril e au aspe_c:t galben-citrin,
limpede, fa� depozit Oaca aspectul este m odificat sau are miros putred,
preparatul nu se folose�te. De asem·enea, nu se vor intrebuin\a fiol el e
neetich etate/nelmprimate s.au cu cr;tipaturl. Serurile t erapeutice se pas­
tr eazli In frigid er (temperatura jo asa �i !ntun eriG).
3.2.2. lmunoglobulinete
Preparate! e de imunoglobulinil po t fi de doua tlpuri:
• lmunoglobuline um an e normale sau tot ale, obflnut� din ameste9url
de plasma pr elevate de la perso ane slinlitoas e - d onatorl adul\i:
• imun oglobullne umane sp ecifice, ob\jnute, de regulli, din siir de
oohva lescent sau de la pers oane 1munizate in acest scop.
Prep aratele de imunoglo bulinli sunt produse biologice purificate (de­
barasate de alte proteine), llvrate in conc entra\ie de a nticorpi de 16% (15-
18%), ce·ea ce inseamnli concentra\il de 16 orl faµI de nivelul sangvin al
gam aglobulinelor.
3.2.2.1. lmunoglobu/lne umane normale (totale)
lmunogl obulinele date au in compozi�a lor un con\inut de anticorpl
.
de circa 15 - 18% (de tip lgG) fata de dlver!ll agen\l pato g eni, care
reflecta spectrul d e infec\il �i. lmu nizi'lr1 prtn care au trecut perso anele
donatoar e.
Se livr eazli in fi ole de 2 ml �i se admin1streaza.numal intramuscular.
lmunoglobulin ele normale sunt i ndicate In imunodefiden1 e �I In scop.
profilactic, In sp ecial i n profilaxla hepatitei A �i a ruj eolei, cu condili a d e a
administra prep_aratul cat mal curAnd dupa contactul cu bolnavul infectat
In foc;;ir, ca mlisura profilactlca de urgen\a.
Tn pro filaxia rujeolei preparatul s e admfnlstreaza fn cantita\l de 0,2 -
0.4 ml/kg, I n primele zlle dupa contact cu bolnavul de rujeolii, p_ersoanelor
receptive sub varsta vaccinalli sau celor cu contrai ndica\ii la vaecinarea
antirui eolica. Pr ote c\ia este im edi ata �i dureaza 3 - 4 saptamanl, Adminis­
trar ea dupa 4 zil e de la contact sau in doza mai mica este insuficlenta sau
poate conduce la dezvoltarea ruj eo!ei atipice (forma Ul}oara) cu o perioe­
da de incuba�e de pana la 28 - 30 de :zile.
Tn profilaxia hepatit ei vlraleA se administ reaza in doze de 0,02-0.05.
ml/kg, in prima si'lptamana de contact Prot ect,a dureaza 3-5 luni.
Pr odusefe de Jmunoglobulina um ana normala pot fi folosite- �i In pre­
venirea aitor vlroze;
• rubeola. in doza de 0,3 - 0,5 ml/Kg masa corporalll, la femelle gra•
vlde ih .primul·trim estru de sarcina, care au contactat cu bolnavul
270 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

de rub eora, pentru preveniri!a mart'orma\iilor congenitale;

• varice!a, rn doza de. 0,3 - 0,5 ml/kg masa corporara, cu indiealii
ma\ Speciale, cum ar fi eppill nou-nascut1, prematuri sau fem eile
gralllde In primul trim e stru de sarcinil dupa un contact cu bolnavul
de varicela;
• oreion, in doza de 0, 3. ml/kg masa ·corporalil, p entru pr ev enl rea
orthilel la adul!i;
• femeilor gravide In primul trimestru de sarcina.
lmunog/obuline normale pentru admlnistrare lntravenoasii
Aceste produse. obpnut e de asemenea din plasma umana, conlin nu-
m al lgG monometrice, llpslte d e actMtate anticomplementara, cu titru lnalt
de-anticorpl. Sunt folosite in terapia bolilor cu deficit imun �i tn tratamentul
unor boll cu compon enta autoimuna (ex. purpura trombocitopenica. idio­
patiea) sau in bolile sev ere (septlcemii, meningite, pneumonil se,;,ere). Se
a:dministreaza in concentra\li mari de 200 - 400 ml/kg in perfuzre lenta.
Contraindicarfl:
• intoleran\.!i la adminlstrare a d e sange sau derivat e din sange din
cauza sensibllizarii la lmunoglobullne umane sau prezen\ ei anti­
corpflor anli-lgA;
• lnocularea intramusculara a lmunoglobulinelor nu se ef e ctueaza la
paci e n\ii cu Coagulopatil;
• raspuns alergic la unul din component el e produsului:
• daca produsul are aspect tulbu re.
Reacfii adverse
Produsul este bine tolerai HeacVi adverse ·generaJe practic nu exis)a.
. pot aparea r e ac\ii locale in forma de Jndura�e dureroasil de scurta
Uneori
durata, care
. dispare fara urma ri In timp de 24 de ore.
3.2.2.2. lmunoglobuline umane specifice ·
lmun99lobulinele umane specifice sunt pr eparate bioJogice car e
conVn anlicorpl specifici fa\a d e un det e rminant antigeniG, ob�nute d e la
perso ane imunizate In pr e alabil sau trecut e prin lnfecye, Sunt produs e
purifioate· �i nu lmpllca re_ ac\il anafilactice.
Avantajele:
• pot fi recomandate atat fn scop profilactic, cat �i fo seep curatlv;
• nu provoaca sensibiiizare sau intol e r.an\a;
• dozele pot ti repetate. f.!lra nlci un rise de ·�cc anafilactic:
• raman In circula\i e limp lnd elungat, avand timpul de Tnjumatatlre
de 21 - 35 zlle;
• nu neceslta o anamneza asupra eventualelor inoculari cu seruri
terapeutice h eteroloa.ge.
Actualm ente se produc �i se llvreaza niai mult� tipuri de lmunoglo­
bulin e specifice: antirabi<::, antltetanic, antlrubeollc, antioreion. antivirus
Bazele medic_inei pr· iri dovezi 271

citomegalic. antiherpetic. antivirus varicelo-zosterian, antihepatita B, ·anti

HIV etc.
lndlcatil
tmunogtobulinele specifice· sunt Indicate In profilaxia de urgen\a a
persoanelor postel(l)use, in special topiitor neimumza\l, copiflor lmuno­
deprima�. precum �i In tratamentul bolilor lnfec\ioase la pacientii cu r[sc
de bqala severa d·eseori fn combinaj,e cu ehimioprofilaxla, pentru a evita
boala. lmunoglobullnele spedfice nu se administreaza persoanelor imu­
nocompetente.
in profilaxia de Mina sunt utilizate imunoglobulinele specifice antira­
bicll �i antitetahica, liind eficaoe rn profilaxia rabiei �i tetanosului de plaga.
lmunoglobulinele specifice antihepatita 8 reprezinta un mij loc profflactic
sigur·Tn expuneri documentate ale personalulul medical �i o modalitate de
prevenire a transmiterii virusului hep.atitel B de la mama lnfectata la copll,
prin aso . ciere cu vaccinul antihepatita B.
 EPIDEMIOLOGIA GENERAU
A BOLILOR NETRANSMISIBILE

lntroducere

n
S ecole de-a randul, omenlrea a fost amenintat� de bollle tra sm1sibl­
le, dintre care unele de mare gravitate. Mult dlntre acestea au cu-
e e
e
n

oscut un evid nt dectin grape m�surilor d ameliorare_ a condi�ilor de via1 il

�l de munca ale popula\lei, cte9terii nlvelului cuitural-educativ, descoperirii
antibiotfcelor, dar mai ales aplicarii, la n ivel popula�onal, a vaccinurilor.
Oe§i bolile transmisibile, allele decat cele care pot fi controlate prln
imunizari, ca de exemplu gama largil de i nfec�i intestinale acute, majori­
tatea. vlrozelor resplr.atorii, infecf ile streJc)toc;ocice, hepatitele vlrale, HIV/
i

SIDA,
· diversele paraz/toz·e tropicale etc. constituie cauze majore de mor­
blditate, ca §i de mortalitate in \ari in dezvoftare, actualmente dominanta
patologiel umane este reprezentata. sub multe aspecte, de epidemizarea
bolllor netransmisibile,
Pe milsura ce ri,ulte din maladiile cu cauzil unicli - In special cele tn­
fec\ioase - au pierdut din lmport,mia, acum, pe prim-plan s· e situeaza: bo­
llle cu etiologie multifactorialil, a�a-zisele ,maladll ale civiliza\iel contem­
pora.ne": bollle cardlovas_culare, bo·I;Ie cronlce ale unor aparate §i sisteme,
cancerul. bolile dir nutri1ie, bolile neuro-psihlce, afectiunile stomatologice,
malforma�iie congenltal e, bolile genetice. accidentele etc. Confruntarea
cu aceste boll §1 invalidita\i este urmarea, printre allele, a decalajulul dlntre
evolu\ia precipitata a societil\ii moderne §I capacltatea, relativ m· oderata,
de adaptare a omuluf supus unul complex de variabile, amestecate unele
cu allele, in \ilrile dezvoltate popula\ia este expus.!i la efect e patogene. c:t­
teodata necunoscute: aditivl alimeniarl, poluan� al mediulul aerian §i ac­
vatlc, n ·oxe profesionale, radia\ii, st.res e tc. Aceastil gama de factorj nocJv,
neinfe_c\io§I - cunoscuV sub denumlr ea de .factor! de rise· - ac\ione�
deseorl ocull, asimptomatic sau la limlta eviden\ierii clin1ce.
Alcoolul, tutunul, varlatele tiptm de droguri ·§I accident ele de circu­
la�e, alilturl de cancer. bol,le cardiovascul;ire, bolile de nutri\ie �i - bolile
mentale, lac astaz, mai multe vlctime decal cele mai tragice epldemii din
secolele trecute.
Majoritatea bolilor netransmisibile, atat de rilspAndlte astazi, sunt con­
secinl3 condi\Olor d e viaJa din tinere\e - �i sunt lnfluen\ate de c;ircumstan\ele
modulul de vlara. Caracterul insldios al debutulul bolllor netrans111isibile,
Tn raport cu dramatismul unor boll acute, evolu\ia lentil a unor prooose
 273

morbld . e fac ca atat lndividul. cat l?I medlcul sa nu fie preocupa�. desei:Jri,
In suflcienta masura, de ingrijlrile primare de s.'lnatate, de fngrijirea unel
a�a-zise ..sanata\I bolhave', exprimata in multe cazuri. rn fazele lncipiente,
.doar prin modiflcari ale unor constante blo9him1ce,
In multe boli netransmisiblle, efici.en\a mas.urilor prevenpon.ale este
dependenta - printre al\i factori - de reallzarea studiilor epidemlologice �i
a unei cooperari de nivel populaµonal rn ceea ce prive§te depistarea cat
mai pre·coce a fenomenelor morbide, de formarea pri n educa\ie, la nivel
de indlvid, 1amille, comunitate, a unei atitudini participative, pentru a neu­
traliza acpunea factorllor de rise �I a promova un stil de via� sanogen.
Fundamentarea unui concept epidemlologic in abordar'ea riscurilor
pentru sanatate, specifice epocii moderne, este Justlfii:atl! �i de faptul ca
pro.cesele epidemlologice ale celor doua grupur( de boll prezinta structurl
'}I interrela\h factorlale similare.
Societatea, in ansamblul el, trebuie sa fie convinsa de necesltatea
promovani mediclnei omului sanatos, de orientare prioritara wire ac!iunf
preven\ionale, In primul rand, la nlvel de- preven\ie primarll, pentru a se
recurge cat mal pu\in la mason reparatorii sau recuperatoril.

Prof. dr. Aurel IVAN

1. Procesul epidemiologic in bolile netransmisibile

1.1. Date generale. Oeflnqle. Structura. Nlveluri

Problemele care privesc apari\ia, extinderea �j manifestarea varlat.\l a
unor boli ta nlvel popula\ional au reprezenta� dlntotdeauna. preocup�ri ma­
jore pentru protecVa �i promovarea ·sarnUa\"· Mecanisrnele intirne, cornple­
xe i;i factorii lmplica� Tn apari\la unorlmoolrraviri cu extindere popula\ ionala
au fost descoperl� indeosebi rn secolul XX �I studiul acestora continua.
Succesele �tiin\ifite epocale, din cele rnai varfate domenii medicale �i
nemedic;ale, au penn is fn\ele.gerea rela\iilor de cauzalitate �i circumstan­
\ele care se pot crea ln anumite ,momente entice", facilitand asoci!lrea
a varia\i -agen\i cauzali ce ac\ioneaza asupra organismului uman aftat ln
tela\ii de mare complexitate �i div�rsitate cu lntlmitatea structural-functio­
nala a ecosisternului uman.
Astfel, s-a pull.it ajunge la definirea procesului epidemiologic ca fi.
ind: o multitudine de factori, fenomene $i mecanisme biologice, naturale
i;i sociale care concura, In mod determinant sau dinamizator-favonzant.
la apari\ia, extinderea i;i evolu\ia partlcularil a unei stari morbide la nlv.el
popula\ional.
274 EPIDEMIOLOGIE·GENERALA

Complexltatea proce·sulai epidemiologic al bolilor netransm islbil _e este

eviden!iata de mult itudinea elementelor ce--1 compun, de particularitii\ile
acesiora �i de lnterdependen\a lor.
Pentru ca un organism uman sl! fie expus agresiunii uno.r elemen­
te fizico-ct,imlce provenite din ecosistemul liman, este legic necesar sa
ac!ioneze concomitent, eventual prln cumulare �i sinergism, o seaml! de
factori cum sunt sursele generatoare de agen\i de agresiune, cail. e- de
transmitere apar\iniind mediului ambiental �i social �i care pot lnterveni
prin mecanisme directe sau lndirecte: populaµa receptiva, ca urmare a
unui redus fond de rezisten\li_generala nespecifica �j imunltara �i a unei
capaci�\I adaptatjve cu o mobilita!e llmitata (fig. 53). ·

I Elc mente slmcm11Jc

I
Facton
l
Sursa de i,gentr de
1
MO<lur1 $J d1
-- !
Poputa11c
A;graiunc fa.U:n-ch1mfci I- de tnnsmi1cre. umanA
� • struc1u(I S()dtil- •direct. ccccpUVa
D. t.1.crmini o\1 � C'.C(IQOIUICC' indirect • (ttis1cm1a
• 11cr, upl_ .wl, ,gcnc-ral�
lllimerue nci.pc..:1fi.e:\
poluatc indm:cl
fi7,1i:n-chi1r1ic • t1dapl?:b1llt01e�
'
H
l)lnn.mJZIIIOn
l:wori:.wn1J Soci:tl-<-eonontfoi: ctmdit1i de via1:i it de muncA

Fig. 53. Stfuctura generalA a procesului epldemlologlc

In bolile netransmislbile

La toate acestea se adauga ac\iunea dinam!zator-favorizanta a facto­

reaza rela\file eco-socio-epidemiologice

s11n11�\ii popula�onale.
ce-�,
rilor cosmo-meteoro-climato-geografici �; ec9nomicc-sociali c;are cqnfigu­
pun ampre11ta pe calita!ea

ProoesuJ epidemlologic este in\eles a s.e prezenta sub forma unui

sistem, in care structuri, la dlferite nivelurl de organlzare �i in legatura de
deierminarea•inlre.ele, se g11ses.c impreuna intr-o forma\ie complexa.
Felul ln care s e concepe procesul ep1demiologic arata ca fntregui nu
mai poate constitui suma slmpla a partilo-r, iar fie'care parte· care intra i n
compunerea acestul proces cap/Ila lnsu�iri func\ionale atunci cand este
cuprinsa in lntreg. De aicl reiese necesitatea interpretarii atente a rolului
fiecareia din strutturile care compun �I intervin fn producerea prooesului
epldemiologic cand este-examinah!I separat, in afara sistemului.
Cuooa�terea structurilor epidemiologice, ca fenomene complexe
Baule medicine\ priri dovezi 275

care pot apare a �i evolua in ecosistemul uman, ale c;iror partlcularitll\i

·structurale influen\eaza formele de manifestare a a.cestora 9i, I . a randul lo r,
procesele epidemiologice, are implica\ii nume roase · asupr_ a ecosi_stemului
uman 9i se realizeaza ast-Azl pe baza conceptului structuralismulu!.
Momentul lni\ial al cunoa$terii structurTI procesului epidemlologic este
consfderarea acestuia ca un lntreg, dupa lnSU$irile exterioare (.structura
de ansamblu"), ia r apoi"urmeata descompunerea ansamblulul in elemen­
te $i cercetarea lor, din punctul de vedere al insu$irilor dlnamice (,,elemel1-
tele structurii"). In continuare, are loc cercetare·a rela\illor dintre elemente,
etapil in c,are apare posibilitatea reproducerii procesulul prin formarea in­
tregului din p_af\i. 1 n felul aoesta, se po ate ln!elege struotura fenom·enului
ca unit ate structurala, ceea ce da ppslbilitatea previziunii teo(etice a unor
structuri neobservate in mediul inconjurator.
Rezulta deci ca procesul epidemiologic este structural pe nivelun fa.c­
toriale: ·surse, moduri $i cai: organisme umane · cu grade v a ri a te de recep­
tivitate care. la randul lor, se gasesc in nivelurile sttucturale ale ecosiste­
mulul: colecilvita\i umane, elementele naturil �i ale societa\ii.
Teoria nlvelurilor permite lerarhlzarea faotorilor 9i mecanlsmelor im­
plicate in sanogeneza �l patogeneza 9i faciliteaza lnterven\llle preven\io­
nale 91 controlul,
Oepa91nd nivelul individual, epidemiologla se ocupa de· cel reprezen­
tat de grupurfle popula\lonale 9i subgrupurile acestora, familiile �i, rn final,
de ultimul §i eel mai complex nivel, ecosistemul uman global.
Teoria nivelurilor ne apropie de concep�a structuralist-integralista a
formi!rii procesului epidemiologic in BNT. proces structur:at din nlveluri
care la randul lor sunt alcatuite din acelea9 1 elemente. ce au un con\inut
asemanator �i putemice legaturi lntre ele, pe care le avem In vedere cc'lnd
se stabllesc strategiile de preven�e �i•combalere a proceselor epidemiolo­
gice: Leglitura dlntre nivelurile I, II �I Ill (surse, moduri-cc'II �i receptivltate)
se realizeazil prin suma\ia prob abilistica a interveniiel factorilor naturali �I
a celor socloeconomid.
Formularea, cu ajutorul teoriei n1velur11or 91 a structuralfsmulul, a un�i
conceptii comune asupra procesului epldemlologic al BNT deschide calea
a bordaril in practica, in mod eficient, a problemet.or complexe ridicaie de
aspectele contemporane ale patologiei• cu extindere popula\lonalil.
Teoria a supra procesului epidemlologic poate oferi metodele �i me­
todologia de cerceta re �i de lnvestigare In practlca promovaril sanata�i
popula\ionale.
Cuno a�tere a procesului epl!,lemiologic, cu aplicarea unor- etemente·
din teoria nivelurilor �I a structuralisrnulul, ne araia ca mecanismele-de fot­
mare a aces.tula, atat In bolile transmisibile, cat 9i in cele netransmisiblle,
sunt- asemaniltoare. Aceasta explic.l de. ce, dezvoltatil initial ca metodil de
276 EPIDEMIOLOGIE GENERAfA

studiu �i interven\ie fn bolile transmisibile. epidemiologla lji-a extins sfera

de preocupare abordlind problemele boiilor netransmisibile: deci, epide­
miologia este, in prezent, �fiin\a cu ajutorul direia se studiaza s�atatea
�i boala. ca fenomen popufa\ional, impreuna cu faotorii care determina
§i favorizeaza cele doua categoril de boli. In vederea luaril unor masuri
eficfente de prevenVe �I combatere.
Legatura dintre cunoa§terea structorii �i nivelurilor procesului epide­
niiologio, ca $i modelarea acestuia, apare ca ceva logic In evolLIPa lnves­
tigaliilor pentru evaluarea �i pro911ozarea evolu\iei unei niafadii" i;I pentrn
,optimizarea" activita\ii preven\lonale �I de comtiatere In cadrul programe­
lor pentru sanlitate.
In ·acela�i timp, anal12a• structuril i;I nivelurilor ne evidentiaza princi•
patele elemente comune �i de diferen\iere a procesului epidemiologic al
bolllor transmisfblle In compara\ie cu eel al bolifor netransmisitiile. Pen­
tru aceas.ta .ivem In consldera�e: agen\ii de agresiune, natura rela\iilor
cauzale, cumularea, sinergfsmul, originea, sursele, modunle �i cail_e de
transmitere, receptivitatea, adaptabilitatea, factorii d[namizat9ri-favorf­
zan\l, poslbillta\ile de depistare, prevenpe, comtiatere §i de evaluare ;;i
c.ostlbeneficiulul activitll�lor pentru sanatate (tali,elul 38).
Desi, In mod log1c, procesul epidemiologic al bolilor netransmlslbile
(BNT) nu poate avea decaf o structura generala similarll cu cea a boli­
lor transmisibile (BT), analiza factorilor �i mec:anismelor care particfpi! la
constilulrea for eviden\iaza o.seama de particularlti!\i ce trebuie luate In
consldera\/e la elaborarea progr<!melor de preven\ie �I combatere.
in\elegerea particularlta\ilor structurale ale proceselor epidemiologi•
ce In bolile cardiovasculare, bronhopulmonare, de nutrl\le, neuropslhice,
mutagen4eratogene etc. lmpune cun□-a�terea naturii sano gene sau nesa­
nogen:e a lnterrela\jilor eco-s□- cfo-epidemiologlce de la nivelul structurilor
ecosistemului uman.
Configura\ia procesUlui epidemiologic al BNT s-a transrormat odata
cu evolupa societa\il omene_§U. Acaste niala.dii sunt o reflectare a efectelor
adverse, nedorite, dar determinate de om in lupta sa pentru transformarea
naturii �i societa\ii, De aici, denumirea de .. boll ale civilizatlet", .. boll ale
progresufuf social", .. boli ale dezeehilibrulu, ecologic".
fn realitate, BNT au u,i dublu determinism: social §l natural, condi�o­
nat de lnterven�ile omulul, au o origine dubla, o eoo-socJo,geneza. ceea
ce lmpune ca studlerea lor sa se realizeze· la nivelul structurilor etosiste­
mului uma.n, cu aportul eco-socio-epidemlologiel.
Epidemlologia BNT apare deci ca o expresie a cumularii ,reaCliilor
adverse" pe termen lung, urmare a modifji:arilor complexe, variate �i aler­
te. care se inregistreaza rn e_cosistemul uman datorlta ter.din\el omulu1 de
a-�i modifica modul de via\/!.
Bazele. mediclnel prln dove·z1 277

Tabelul 38
Unele elemante comune �i de dl(etenl!ere ale proc&liului epidemiologic in
bolile transmisiblle comparatlv cu cele netransmisiblle (dupil: 21)
Procesul epidemiologlc
Parametri Boll transmisibUe Boll netransmlslblle
1 2 3
• ageni1 • m1aobi; parazi\i , fungi • fizici, chimicl
• cauza • cauz�.unidi (etiologie mono• • cauze multiple (etiOiogie mulU.
couzal3) eauzalA)
• cumtilate • eonstltutrea dotelor minim rn­ • .const,ituirea •dozelor agr�stve (Tn
fectante (in limp sctnt lnter­ limp indehingat. lnte"rvin meca·
vin mecanlsme de frAnare) nisrne · adaptative)
• Bra 'knportan\i • deseori prezenl
• sinetglsm • mediul de vls1a �i de munca • modiul de vlata i' de mun ca (mo­
• origlne (modificare·a ecosistemukli
. dfficarea ecoslsterr,ului uman
um�n ft�neazA constltuitea) · aooelereaza constituirea)
• rep· rexentate de org·anismele • repreze.ntate de: tebook>ghle
• surse umSinC sau. animsle�(ellmlnA lndustrfa,le. chimizare, me:canr­
•g•n� biologic!) zare-, urbanlzare, exploatarea
1nten.siva. � sql·ufui Ji subsolulul,
transformarea medlului natural,
uc.umularea de rezJduuti, mod
de via\� stresant, obiccluri nu�
tri�ona:te,. ii;dltivi alimeritari, con­
• dlrect, indirect sum creScut de medlcamente.
• aer; apa.1 sol, aliment@, obieo­ alco.ol, tutun, drogurl etc. (eliml ­
te, l'rrAini. veotorl anlma,i n:l.agen� fl:tici i,ilsau cbimlcl)
(con1amlnale) • direct, dar ,nai ales lnd11ect
• mOd d!: transml• • depinde de rezisten\a gene­ • aer, apA, sol. alimente (poluate
tere rala nespedfic:4 ,, rezisten\8 cu agen\ i fi%1Ct JVsau chlmlci)
• cJI de tr�nsmi­ speciRd (lo>unitate) • rezistfmta ,genaraJI ne$pecificl
tete • · faetoti socioeconomic:I �1 na• � adaplabilitatea
• reoeptivitate - turall • factor! socioeC:Onom ici:(li nahlrtili
n�receptivlt.ate • facilitata de slmptomatologia • pafliala, tarchvti, simptorne ne­
• dina.mlzare caracterisUcA fl (llijloacele caracterlstk;e. Rerio,,,de lungI de
• depistare de laborator acceslblle: pen­ (imp, metode de laborator gre\J
�" unele sill!o\ll sunt utile aeetl$iblie pentru fate lnclpienle
ac\lunlle de deplstare popu­ • mijloace cu efiden1a .genera�
la\ionala· Ii (,.ra\ionalizarea vie�--...); greu
• preven� • sunt dispo . nibi� mijloace acceslblle, implicil masuri so­
ge.nerale '1i -s_pe�ce. acce... cioeconomfte costisitoare. C\I

.-e.
siblle: ·,mplita mli.suri soa­ antre.na.rea a numero� faetori,
al-econom,ce Ji antren�rea aQCeSibilitate populil�ona13 ·
populB�iel dusA
• sun) disponiblle mijloace • mllloace varla�. apllcate mal
.speciale. apllcate. mai ales 3!es de cadre netr.edieale la su•
• combatere de cadte·ie medico-se.nitare gestla celor medlcale.
• exist'� metodologli accesibile • exista oietodologii d.ifio1 de ma.
corpulul medico, .sanitar; cu liipulat d� Ut.re cadrele medico-­
1ezul1ate 09�nute In Ump. la san•1are-: cu un cost rtdicaL care
• e1i1aluatea rezul­ Uf\ cost scaz.ut �• eu o b
· unA �pune cooperiri variate� cea
tatelor ccoperare popula�onatA p0pulaVonal� . . .to deficllat�
278 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Ecosistemul uman contemporan este supus tot mal mult .presiunilor'

exercitate de revolu\ia tehnico-�tiintifica, care a scris deja alfa.betul viitoru­
lui prln avantul mecanizarii, automatlzarii �i robotizaril pe seama dezvol­
tarii electronicii, microelectronicli, mecanicif fine, biotehnologillor, chimiei
de i;lntezil fini!i, ciberneticii, informaticii, energeticii neconven�onale, con­
structiilor de ma�ini �.a.
lntre particularitil�le generale ale· procesu · 1ui epidemiologic In BNT
amintim
- complexitatea deosebita determinata de etiologia multicauzala �i
de puternicele �;- variatele interrela�l cauzale dlficil de deplstat:
- incubatfe lunga, debut atipic, evolu\ie �i rilspandire insidioasa, apa­
rent bine tolerat!'! �i greu de depistat precoce in colectivitatile po­
pula\ionale;
- surseie de agen� de agreslune f,zici sau chlmici sunt exlrem de va­
riate, cu orlglne �i raspandire in lnsll�i modul de vi911i �i de munca
(In structurile ecosistemului) ale omului �I prezinta o gamil larga
de mecanlsme �i cru de elimlnare; deseori acela§i agent po.ate fl
diseminat de surse diferite;
- agen�i de agreslune sunt extrem de varia\i, pot folosl ooncomltent
una sau mai multe portl de intrare in organism, unde pot ac\iona
prin cumulare �i sinergism;
- ttansmiterea agen�lor de agr_ei;iune flzici �i chimici de la surse la
organismele receptive se reallzeazil. mal rar. in caz de accidente
prin mecanisme (moduri) dlrecete �i mai frecvent indirecte, folo­
sind fn mQd obl�nuit drept cl!i de diseminare aerul, apa, solul �i
alimentele (poluate fizico-chimic): aceste clli pot intervenl singular,
dar frecvent au lo<;: asocieri, dlseminari .rn lanf', interesand cele
mai variate structuri ale ecosistemulul urrian;
- poluarea fizioo--chlmica a cailo'r de transmitere se realizeaza oel
mal frecvent ca doze mici, neagresive, care, fnsa, prln repetare 91
cumulare pot determina aparilfa de doze periculoase, .. doze agre­
stve•; in unele circumstante, se constituie .,mixturl agresive' prin
asocier.ea . accidentala a dol sau·a mal muller agen\l de agresiune,
care l\l potente,,za reciproc ac\junea;
- prezen\a agenVlor de agresiune in componenta factorilor ambientall
este greu de depislat, mai ales cand cantitatea acestora este re­
dusil: flora �i fauna. prin modificllrife care ie suporta, pot constituf
,efemente de semnal';
- cuno�terea In dinamica a disemlnarii ambient. af_ e a agen\il9r cle
agresiune f,zici �l chlmici �i a popufapei expuse Tntampina mari
dilioufta!i, deoarece dozefe active fa nivel cefular, Usular �I al fichi­
defor organice. pentru un anumit individ, sunt greu de stabilit, maf
Sszelc rnedicinei prin dovezi 279

ales dirid intervin �i pr·ocese de cumulare, nu nu mai ale agentulul

chimic•sau fizfo, dar $i ale leziunllor produse pe termen lung, nu se
poate stablll operativ, in absen\a unei monitorizari pentru fiecare
agent de agresiune, calea sau c!iile de patrundere, intervalul de
timp in care se produce absorb\ia �i care este doza critica intr-un
anumit loc �i ·un anumit moment,
- in cazul patrunderli agerl\llor de agreslune fizicl 'ii chim1ci, organls­
i
mul um.in rea c�oneaza in mod diferit, in raport cu n atura agres u­
nii, particularlta\lle rezisten\eT generale nespecifi� $i cu ·capacita•
tea adaptativll: toleran\3 de h,mga durata poate lnsemna a_daptare
cand perturbllrile func\ionale � structurale nu depll�esc un ,.anumit
pr ag" sau, dimpotriva. apar semnale ale �ecului adapuv �i deci
ale prezen\ei bom.
in afara unor particulariUI\I popula\ionale, dlficulta\ile semnalate in
privin\a constituirii proceselor epidemiologlce, ca �i in llchidarea acelora
rn evolutie, sunt determihate de a seama de factori care \in de istoria na­
turala a BNT.
lntre ace$tia amintlm:
- BNT sunt la fel de vechi ca �I om ul, a carul existen\a a lnso\it-o, dar
prezen\a lor nu produce anxletate popula\ionalll;
- epide mlzarea acestor maladii s,a prodw; ca urm are a modificarilor
profunde �i rapide pe care le-a determlnal revolu\i a tehnico-§liin�fi­
·ca la niitelul ecosistem ului uman;
- nu exista o tra di\ie de lupta lmpotriva BNT simil ara cu ce a care prl­
ve§te bolile transmisiblle (BT);
- nu existll o legisla�e cu impact popula\ional la respectarea unor
ncirme preven�on ale; totul este facultativ, benevol;
- mijloacele preven\ionale recom andate sunt privtte cu scepticism,
fiind numeroase, diflcil de aplicat §i controlat, sunt nespecifice,
afecteaza ,stilul de l(ia\a". obiceiurile, tradl\iile, sunt dependente de
numero§i factori soclai-economlcl:
- agenW de agresiune pentru sanat ate (factori de rise) sunt nume­
,o�i. lac parte din lnsu�i modul de- vi a\a, uneori surit consider a\i a
ff .ca�tigurl ale civiliza\iei"; atitudinea popula\ionala fa\a de· riscurile
pentru sanatate este de la indlferen\a �! necunoa�tere la cunca§te­
re �• lolei'an\a;
- etioiogia multifactoria la a BNT impune a c\iuni preven\ionale care
lnelud .pachete· de masu rl greu de accept at ca mod de via\a,
pentru peri_o a de lungl de li mp, de ciitre popula\ie care. in gene•
r at. este aparent sani!toasa, cu pu\ine disponibilita\l pentr u co­
operare;
- dificulta\lle In realizarea cooperarii popul a\ionale decurg §f din lap·
280 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

tul ca mi!surile de preven�e §I combatere determlni! rezultate cu

eviden!feire iardiVil; lncubaila lunga, debutul lnsidJos, perioadele
lungi de tolerare. de adaptare. de compensare, un polimorfism epi­
demiologlc §i clinic accentual nu . stimuleaza.accept{lrea masurifor
prevenJionale;
- lipsa unor tehnici §i metode cu larga accesibllitate pentru evaluarea
popula\ ionah1 a fondufu1 genetic (depistarea prenatala a muta�Uor
genetice exprimate prin anomalli cromozomiafe �I tulburilri meta­
bolice) §i a-antecedentelor eredocofaterale lmpiedica depistarea §i
neutrallzarea In timp util a .semnaleloi' pentru existenta unor factori
de rise;
- evaluarea frecven\ei unor perturbi!ri homeostatice reversibile (bio­
chlmice, func(ionale, preclinlce. preboala) este dfficil §I oostisltor de
reaJlzat la nlvel populaponal;
- nu se realiz�za, In mod sistematic, cercetari epidemlo!ogice, de­
scriptive 9i analitice, retroprospective asupra ageri\ilor de natura ff­
zicl'i sau chimlca, lar- sistemul de culegere, prelucrare 9i interpretare
a lnformaJiilor privind BNT are o slaba c1,1prlndere.
Epfdemizarea (raspandirea popula�onala) BNT este o caracteristica
a epocii moderne �i are implica\if negative medicale :ii social-econ.omice
care, prin amploarea ·§I prognoiele lor nefavorabile. depli§esc cu mull
pe cele ale BT, ceea ce expuca interesul penlru cunoa§terea factorilor
structurali al procesuluf epil;lemiologic al acestor maladii. Acest lnteres
facilile·aza elaborarea unor strategll. pe tennen lung, pentru preven�a §I
controlul BNT.
Rl'ispfmdirea epidemicil a BNT are un cara-cter universal, lstoric, lnsa
a debutat In !llrile industrlallzate, unde astazl aceste maladii inregistreaza
o prevalen1ii lndicata cu cre§tere evidenta a mediei de varsta. a morbi­
dita°jii .clinic manifeste" �i. mai ales _ , a deceselor cu reducerea speran\ei
medii de via\a.
BNT sunt actualmerite implicate in determlnarea a 70-8.0% din totalul
deceselor In \arile dezvoltate �i 45-50% In cele In dezvoltare. Prognozele
epide· miologice demanstreaza tendin\a de a se men\ine aceasta situa11e
care impune programe speciale de preven\[e §i combatere atat la nivel
na\ional, cat §l c<ilaborativ interna\ionaf. sub egida OMS.
1.2. Factorll delennlnantt
Pentru a se constitul un proces epidemiologic al unei BNT este ne­
cesar ca la u.n moment dat (.momentul critit") sa se intruneasca trei
factori determinan\i �i douil categorii dt; factori dinamizatori-favorizantr
(tabelul 39).
Baz.ele medldnei prln dovezl 281

Tabelul jg
Factorii structurall al proeesului epidemlologie al bolilor netransmisiblle
Factori constitutivi
Oet.nnlnantl Dinamiza.torf.favorfzan11
I. SUrse de agen� fizI�i ;tlsau chimicl I. Natural!:
/. Tennologiile industrlale co•sinicf, meteorologici.
1. Sistemele mecanlz�rll climatici., geogtaflcl
J. qhimizarea II. Economlco-sociall:
.t. A_glomerame urbane I. Condi\iile de v\a\a
S. Expkla!area 1i transformarea {lat_uri, ;. Condll,11e ocupaUonale
6. Sisteme&e energetiee
7. Rezlduurne· toxice-
8. Strudurile demografice
9. Brasajul pop�la\fonal
10. Sistemele inforrrn,�onale
i /, Con�umul de droguri
12. sti lul de viatA
II. Modunle ei �ile de trahsmllen, a agenVk>< flzicl � ehlmici
,. Modul direct� indirect
2. C§lle de transmitere: aerul, apa, soiul, allmenteie
(poluatt �jco.q,imic)
Ill. Reeeptlvltatea �� e�curile adaptalive

1.2.1. Surse generatoare de agenr1 de agreslune. Spre deosebi­

re de BT. In BNT sursele au un caracter mlxt Interdependent. fiecare se
stimuleaz.a �i se condi\loneaza reciproc. lndustrlalizarea stlmuleaza ur­
banizarea, chimlzarea, mecanizarea, agricultura intensiva, transporturlle
etc. Toate acestea, prin evolu\iile !or intrinseci. stimuleaz.1 industrializarea
$1 ciclul continua Tn cadrul a ceea ce denumim prima, a doua, a treia etc.
revolu\ie tehnico-industrialii $1 �tiin\ific11.
1.2.1.1. Tehnologllle industriale. lndustriallzarea, proces extrem de
complex, cu o dlversitate �I o mobilitate e.xtraordinara a tehnologlilor care
o caracterizeaza, se poate considera ca a debutat in 1680, cand Denlc
Papin a descoperit fot1a elastica a vaporilor de apa, iar James ·Watt, in
1784, inventeaza ma�ina cu aburi.
De aicl incolo revolu\ia tehnico-�tiin\ifica parcurge cu viteii! nebanul­
ta diversele etape, schimband fa\a lumn $i ridic.'!nd tot mai mult problema
transformiirii industriallzarii In sursa cea mai activa, generatoare de agentl
de agresiune pentru sanatatea omulul contemporan $i a genera\iilor vii­
toare .
Beneficille de mare valoare ale industrializ.'!ril sunt lnso\ite, din neferi­
cire, de numeroase, variate l}i tot mai puternice agresiunl �i reac\ii adverse
care constituie· ..etlologia" unei patologil de targa cuprlnde_ re popuia\jonala,
cu impllca\ii medlcale §i economice. deosebit de _g_rave.
To\i agentil
I de agresiune, fizici sai cliimlcl, cunoscu� pana In prezent,
pot fi disemina\i singular sa1:1 sub forma de .mi1(turf', continuu sau Inter-
282 EPIDEMIOLOOIE GENERALA

mitent. pe c.!!"i lmice sau multiple, de catre exlrem de varlatele tehnologii

industriale, a caror dlversificare nu are Iimite. .,
Epidemiol.ogia In general, me'dicina preventiva, In spe.cial. sunt tot
mai mull ih1pllcate acum, cand revolu�a tehnico-�tiln�fica, promovamj
microelectronica, robotica, caiculatoare.le din uitima genera\le, automati­
zarea, sistemele .expert", industrla semiconductoarelor, a .,memorillor", a
nollor materiale, a biotehnologiilor etc., permlte sa se ac\ioneze la nivelul
mlarostructurii materiel. ceea ce presupune nu numai amplificarea proce­
sului c-unoa�ten1, dar �i aparipa unor noi riscuri pentru saniltate, a unor
patologii care necesita programe preven\ionale a_decvate.
lndustriallzarea, ca sursa principala de agenµ de agresiune, cu po­
tente etiologice, lndeosebi pentru BNT, are o pozi!ie particularii'Tntre cele­
ialte surse, a caror 'existenta o condi�oneaza �I o poten!eaz.l.
1.2.1.2. Slstemele mecanizarii. Relatiile dintre lndustrializare �i me­
canizare au stimula.t diversificarea celor douil categorii de surse de agenµ
nesanogeni.
In afadl de tehnoh;igiile industrfale, mecanizarea a cuprlns cele mai
variate domenii ale vle�l umane: agr icol, rutier, do.mestic etc:
Tendin!a .spre mecanlzarea vie1ii" omului modem a• determinat .apa­
ri\ia unor noi categorii de agen\i de agresiune pentru silhiltate, lmplicai;
fn cre�terea frecven\el boliior, acc1dentelor, infirmlta�lor, deceselor. l'ntre
ace�U agresori Tmpotriva sanata�I omulul amlntim: zgomotele, trepldat iile,
pulberile, gazele, traumatismele mecanice, termlce, electrice, uitrasonice,
prln radia�i etc.
Din punctul de vedere al .�anata\ii, mecanizarea ruflera· a determlnat
un alt ,flagel", care se va extlnde pro.babll �i in mileniul urmiltor- acciden­
tul rutier.
in cluda crlzei de energie �i cu toate di transportul cu automobilul
esle aproximativ de 1 b on ma.I risc·ant decal . c u avionul �i de 80 de ori
decilt cu trenul, producand aproxlmativ 1, 7 milioane deoese pe an (PBllte
32 milioane de decese, pe plan mondiai, de la prlmul inreglstrat In 1'889
fn SUA), acesta ramane eel mai soliaitat mijloc de deplasare a omulul
contemporan. La toate acestea
. se adauga celelaite cate·gorii d.e agreslun1
generate de activita\lle din aces! domeniu, conturandu-se.astfel o morb,­
dltate �I o letalitate specificil mecanizarii.
1·.2.1.3. Chfmizarea. intre sursele generatoare de agen� de agre­
siune pentru saniltate, deosebil de variate �i pericuioase sunt oele care
disemineaza agen\l chim1ci. Ace�tia. rn mod direct sau mai ales indirect,
prln aer, apa, sol �, alimente, pot ajunge In organismul omului.
Cei peste 4 milioane de compu�I chimici de origine organica, mine­
raill sau de sinteza provin din surse naturale sau industriaie. au o larga
utilizare, creand numeroase riscuri pentru sanatate;i umana.
BazeJa.medicme1 prln dovezi

Revolu\ia tehnico-�tiin\iflca, care in mare masura este ..o re11olulfe" in

domeniul chimiei, a adus enorme b.eneficii, dar �i extrem de periculoase
riscuri pentru sanatatea �i lnsa�i �xisten\a umana.
,.Chimizarea \iie\il' sau .poluarea ch1mica globala" sunt expresii care
e11iden�aza impactul patrunderii .substan\elor chimice In toate structurile
ecosistemului uman. Se vorbe�te de o chimizare casnica, urbana, agrici:>­
IA, alimentara, ir:idustriala. rutiera. medicala etc.
Ac\iunea nes. anog.ena a numero�i agen9 de agresiune chimica se
poate manlfesta singular sau asociativ, In cea din urma sltua\le ac\iunea
lor poate fi mult mai periquloasa. Deseori se produc fenomene de cumu­
lare �i sinergism. cee'a ce poate marl agresivltatea unui agent chill\lc. Po­
ten\area �I sinergismul micro- �i metamicioelementelor ampllfica efectele
�i deterinina insumarea, In tlmp, a leztunilor la nivel oelular, care creeaza
rlscul mo.dlfidlrii codului genetic al descenden�lor sau al carcinogenezer.
In ultimul limp, unii dintre produ�il de slnteza chimicii obi�nUi\i au o
toxicitate spor lta. De aceea, daca pana acum intensitatea poluarii chlm ice
se apreda prin pa�/mifion (ppm), odata cu apari\ i a primelor substan\e
mull mai agresi11e, s-a lmpus ca evaluarea riscului · sa St! fa� prln p11r11/
trilion (ppt).
Un numar Important de substan\e �i compu§i de sinteza au ao\iune
mutagena, teratogena �I cancerigena asupra descenden\jlor �I se carac­
·teri;z:eaza prin toxicitate ridii::atl!, persisten\a Tndelungata in apli �• sol, bio­
degradabilitate lentil, gonadotropism �I embriotox1citate.
lnformalia eredttara a omului, lnmagazinata in genomul sau 'in apri:>­
ximativ 3 miliarde de perechi de nucleotide, este expusa astAzl tot miil
frecv!:lnl riscului unor agresiuni chimice.
In afara celor peste 80¾ din substan\ele cosmetlce, rise mutagen
pot prezenta �i hidrazida acidului malelc �I a acidului triclofenoxiacetfc
(erbicid), dicarboxiamida, diclordifenlltricloretanul (pestJcid), fenilacetatul
de mercur, aramltul, dictorvinll dimetilfosfatul (pesticid), afoxidul (lmpreg­
nator pentru \!l51lturi), trietllenmelamfna (lac industrial), epox,zii, acrol.e­
lmi (plastificatori, sollien\i). formaldehida (deoontaminant). acetaldehida
(conservant), hldr.oxialanina (pro.duc\ia hllrt i el �.a.), trldazina §1 coprodu�i,
(combustfbil pentru racliete, conservant in tehriica fotog rafierii), elilenimi­
na. nitrl\ii, bisulfatul de sodiu (conservant), benzpireriul, trietillnelamina,
oxidul de trifosfina. etc.
lntre agen�i chimfcl cu rise cancerigen se lnscriu: benzpirenul, me­
tilcolantrenul, benzantracenul, tetrametilfenantrenul, benzacridina, diben­
za.ntracenul, aminoazotoluenul, dimetilaminoazobenzenul, naftalamlnele,
i
hidrocarburile clorate, compu�ii N-nitroso, numeroase substan\e m nera­
le (c.romul, nicbelul, arseriicul, beriliul, cadmiul, cobaltul, plumbul, fierul
eic.).
284 EPIDEMIDLOGIE GENEAALA

Agenjii chimici teratogem sunt reprezentaji de· deriva\ii melilmercurici,

aminopterinele, thalidomida, compu�ii organoclora\i �• organofosforaji,
defolianlii chimici etc.
Pesticldele, prin Jarga lor utilizare (medic6-sanitara, domestlcll, agri­
cola, zootehnica, silvica, industrial;!!) 1i marea diversitate (organoclorura­
te, orgaMfosforice, deriva\i diriltrofenolicl, deriva\i mercuriali, carbama\i)
�l efectele lor nesanogene, acute sau cronice. inclusiv mutagene, terato­
gene �i' cancerlgene, ocupi! un loc important In .chimizarea" vie\ii omului
modern.
In patologia de natura chlmica trebule sa includem de asemenea frec­
ven\a tot mai mare a intoxlca\iilor acc,dentale sau interiponale cu agen\i
de sinteza chimlca, dar �i degradarea oalitll\ii aerulul apel, solului �i all­
mentelor.
Un alt aspect de mare importanta pentru sanatatea umana JI constitu­
ie capacitatea mtJltor agenp chimici de a se·cumula in lari\ul trofic, urmatil
de concentrarea de mii �i zecl de mii de orl, cu efecte pe termen lung,
a unor substan\e· ca: radionuclizll, pesticidele organoclorurate. mercurul
metalic etc.
lmpllca\ii deoseblte au substan\ele chimice greu biodegradabile, care
persista timp lndelungat �I care, datorita acestui fapt, se pot acumula �I
concentra In elementele din mediul natural (aer, apa, sol), alimente �i or­
ganisme.
lntre .;,cestea un loo principal II ocupil unele metale grele (Pb, Hg),
cadmlul, pest icidele organoclorate -�1 hldrocarburife aromatice policiclice,
bifenilii pollclorurati, izolopll radioactlvl.
In afara unor intoxica\li grave, aceste substan\e pot determlna efecte
mutagene, teratogene �i cancerigene.
1.2.1.4. Ag/omerafiife urbane. Primele a�ezari c.u elemente de urba­
nizare au aparut in urma cu 7 - 8000 de anl. In mileniul VII 1.e.n., in Ori­
enful Apropiat existau mutte· a�zarl urbane. Atena antica avea 100 000,
iar Roma In sec. I e.n. ajunsese deja la 1 mlllon de locuitori. in general,
in lumea veche, loc,ultorii ora�lor prezentau o propo'1fe redusa din totalul
popula\lei.
Urbanizarea cunoa'ite o dezvoltare importantil fn Evul Mediu �i In
Rena§lere, pentru ca rn secolele al XVIII-lea 9i al XIX-lea revolu\ia teh­
nico-�tfin\ifica sil o intensifice, iar In secolul al XX-lea, fn \!lrile industriall­
zate. popula\la urbana sa o depa�easdi pe cea rurala, fenomenul flind in
coAtinua expaasiune.
llpsa unor conceplii �tiih�fice a fllcut ca urb. anizarea, uneori excesl­
va �i haotica, sll creeze rl�curi pentru - saniitate. Morbiditatea. prin teate
cauzele, este mal ridlcata I n urban de.cat in rural, exercita.nd o mare in­
fluen\a asupr:a sanllta�i �i biologiel umane. Deplasarea pop.ula�ei rurale
Bazef& medicine\ prin dovezi 285

spre ora�e a creat numeroase riscurl pentru sanatate, legate de:e�ecurlle

adaptatlve. Pe plan mondlal, In fiecare an, peste 35 milloane de oameni
migreaza spre ora�.
Specificul ecos1stemului urban, pe langa elemente sanogene, evr­
den(iaza numeroase riscuri: poluare fiz1co-cliimica, aglomeratie. zgomot.
dificultl!µ In rezolvarea asisten\ei locative, nutri�onale, de aprovlzionare
cu apa, asisten.!il medico-san1tara, comerciall!, �colara. cultural-educati­
va, rutieri!', dificuM\i Tn indep;lirtarea reiiduurilor, cre�terea frecven\ei ac­
cidentelor de munca, rutiere $1 domestice, solicltl!ri excesive generatoare
de stres, tendin\a de sedentarism, alc-oollsm, tabagfsm, narcomanie �.a.
De�l urban1zarea se desfil�oara intr-un ritm alert, marile centre ur­
b.;ine ap.ar abia In epoca moderna. ln 1850, Londra �i Parisul depa�esc
un mllion de locuitori, pentru ca dupa aproximat1v 100 de anl, Londra sa
depa�easca 7 milioane, iar Parisul 4,5 milioane, lor alaturandu-se nume­
roase .alte ora�e cu peste 1 milion de locuilori. New-Yorkul ajunge la 1 O
milioane spre anii '40 ai sec. XX. In anul 2000 cele mai marl aglornera\li
urbane erau Cludad de Mexico, Sao-Paolo, Tokio, Yokohama, Calcuta,
Shanghai, New-York, Mumbay, Cairo, Djakarta, Bagdad, Teheran. in cu­
rand se va ajunge la 22 super-ora�.e. cu ,:ieste 1 O milioane �i 5·8 cu peste
5 mllioane locuitorl, unele cu mull peste 20 mifoane de locultori. fn 2010,
peste 20%. din popula\la globului trala In 70 de metropole.
In anul 1900 doar 12 ora�e din lume aveau peste 1 mllfon; in 1940
- 38; ln 1960- 77; 1973 - 137; 1975 -181, iar in anul 2000 erau peste
430.
Primul recensamant al popula�e• din Bucure�fi. erectuat la 31 de­
cembrie 1831, semnala existen\a a 58 794 locuitori, pentru ca in prezent
sa depl!§easca 2 200 000 locuitori. Ora§ul Chi�in;!!u in 1812 avea 7 mii
locuitor l, In 1913-116,542, in 1972 - 400 mli, iar in 2012-peste 800 mii
locuitori.
in perioada 1950 - 1985 popula\ ia globului care locuie,§te fn ora§e
aproape ca s,a dublal ajungand la 2,5 mlliarde de locuitorl. In \;!!rile dez­
voltate, popula�a urbana a sporit de· la 177 milioane la 938 milioane. in
iarile in dezvoltare. popula�a urbana a crescut de ia 286 milioa11e la 1,14
miliarde.
In anul 2000. popula\ia urbane a lumIT o depa�a pe cea rural;!! (52%).
din care 2/3 in \arile i11 curs de dezvoltare. Urbanizarea popula\iei globului
In acela�i an oepa§e§te 80% pentru �rile dezvoltate �; 40% pentru cele
in dezvoltare.
Medicina preventiva are In vedere faptul ca via\a omului dln mediul
urban este <:liferita sub aspect psiho-social de oea din rural. 1n urban, omul
este intr-o permanenta competi\ie, tendin\;!! de depa§ire, intreaga via!:!i
desfa§urandu-se alert. Modul de organizare a vie\ii §I a muncil suprasoli-
286 EP.IDEMIOLOGIE GENERAL}.

cita In mod complex organismul uman �i Tl poate Tmpr ima omulul compor•
tamente �i un sUI de viaiJI particular , deseori nesanogen.
1.2, 1.5. Exploatarea §i transformarea naturll. Civiliza\ia mode ma a
aplirul"�i s,a dezvoltat prin utilizarea, ln folosul omului, a variatelor resurse
ale na.turil, Cre�terea rapida a num!irulul popula\i ei de pe Terra �1 eman•
ciparea economico-socialii a acesteia a lrttensificat exploalarea bogll\iilor
naturil pana la .cucerirea· abuziva a aeesteia, lnso\itii de pericolul epul•
zaril resurselor �I producerea unor grave dezechilibre •. cu efect e profund
nesanogeile pentru omul pr e:zenlului �• viitorului.
In afara exploatarii intensive a unor bogii\ii ·ca petrolul, gazele natu•
rale, minereuril e (in perioada 1940 - 1970 omenlrea a folosil mai multe
minereuri decat rn tot restul istoriel sale: consumul de minereuri va cre�te
pana in anul 2020 d e aproape 50 de on fa\,li de 1900). materialele de con­
struc\ie , lemnul .padurilor etc., agricultura intensiva (ameliora\me , iriga\iil e
eic.) contribuie la supraexploatar ea componentel natural e a eooslstemulul
�i prin aceasta la perturbarea interr ela\illor sanogene · ale acestuia.
Oamenii modifiea suprafa\a piimfmtulul �l atmosfera lntr-un aseme•
nea ritm !neat au ajuns sa concureze cu (Qf\ele naturiT. Ex1sta �; posibillta­
tea ca schimb!irfle produse sa fie ireversibile.
1.2.1.6. Sistemele energetJce. Dupi! ce In se"colul al XIIJ-l ea ciirbune­
le fosil a fost utilizat pentru prima data In Angila la ob�nerea energlei ex6so­
matice, dupa sute de mii de anl de folosire a Jemnulul a urmat petrolul.
China a folosit petrolul pentru fluminat cu 5 - 6 mllenii In urma. Au
urmat Greoia 9i Mesopotamia, care I-au intrebuin\at ,pentru ardere, con­
strulrea cor.'!biilor, prepararea mortarulul pentru zid.'lrle e . tc. Buoore�tlul a
fost primul ora� din lume care a foloslt iJuminatul cu gaz. In 1657, Roma­
nia, care pro:ducea 260 tone de petrol pe an, a construit prima rafini!rie
industrialil din lum e langli Plole�ti.
Se folosesc apoi gazele naturale �i. Tn cele din urma, rn secolul al XX·
lea se trece la ulillzarea en ergiei solare, eoliene, hfdraulice, a mareelor 91
a atomtllu,.
De$, consumur energ,etic anual al lntregii umanita� repreiinte echi•
valentul a numai 63 de minute de radia�e solara, mijloace·1e create de om
pentru a asigura energia, pe lariga beneflciile inestimabile, au devenit in
acela�i limp cele mal periculoase surse emi\atoare de agent agFesional al
sanat/l\ii $1 al vie\il pe_ Terra,
Toat e tipurile de energi e sunt surs.e de agen\1 de agresi.une pentru me,­
dlul ' inconjurator $1 ca atare $i pentru saoatatea omul.ul. Agen\ii de agresi­
une emanaV de sursele energetice sunt fiz,ici (partioule, tum, funingine) $i
chlmici (gaze). Centralele electrice emana in atmosferi!i, In cantita� mari,
bioxld de sulf. La acestea se adauga reziduurile toxice care degradeaia
multidireqional ecosistemul uman $i, prin ac.easta sanatatea omulul.
Baz:efe medlcinei prln dovez i 287

lnduslrializarea �i urbanizar e a, cu procesele lor compl exe, determina

dubl area consumului energetic la fiecate 8 - 1O ani.
Consumul interislv al combustibililor fosili a afectat grav �litatea ae­
rului, apei, soiulul, florei �i faunei, cre and o amenin\are grava fa sanoge­
neza popula\iilor.
Hidrocarburlle, petrolul �I gazel e naturale continua sa fie sursa ener­
getica prefera� pentru multe domenil de activitate ale civiliza�el actua­
te , probabil �I pentru unele- din decenlile care urm eaza. Peirolul asigura
omenirii peste 50% din energia necesara �I coostitule, alllturi de gaze le
naturale, elementul de baza al d ezvoltarii petrochimlei �I al chimlzarii .vie­
\li contempora11e•. Sau, e ste bine cunoscuta situarea hidrocarburilor intre
sursele principate �I periculoase de diseminare a agen\ilor de agr e sIune
fizi .ci �I chimici pentru sanatat ea umana. Arderea combustibililor foslli a
contrlbuit la modificarea climei pe glob lntr-o maniera care va afecta seco­
le de-a r{lndul sanatate a §I· viata omutui.
Intre sursel e e nerg.etice, ponderea ciirbunelu1 a cr escut de la 25% in
1984 la 29% In anul 20QO. Res ,ursele de carbune d.!J calltate superioara
cunoscute pot aslgura necesarul en e rgetic pe eel pu\in 180 - 2DQ de ani.
Electricitatea general:! de cele 489 de centrale nucl eare din 29 de \ilri
a atins pe st e 17% din totalul energie, eleotrice produse pe plan mondial.
Re zervele mondiale de uraniu sunt suficiente pentru a propulsa civiliza\ia
milenlului actual �i. posibil, urmator.
La acest e surse producatoare de radionucllzi foarte periculo�i pentru
· sanatate se adau.ga rocile radioactive, anumite actlviti!� industriale, medi­
cale, militare, rezlduurile etc.
1.2.1.7. Rezlduurlle toxlce. Actlviti!\lle· omulul modem, desta9urate
in direc\ia exploatarii propriilor sale reallzart In domeniul lndustrializarii,
mecanizarii, chlmizarii etc., au devenlt 9i generatoare de agen� de agre sl­
une pentru sanatate, sub forma acumularii rezlduunlor toxlc e,
De la lnceputul secolului al XX-lea, odata cu dezvoltarea lntensivl!
a industriei �i a produc\iei sate masive de rezid1,1uri toxice, acestea s-au
constltuit lntr-o adellara1a ,,sursa independent:!' de agen\l de agresiune
lizlco-chimici pentru san:!tat ea ambientala '1ii prln ·aceasta �i a omului.
Numai in �rile industrializate se produc ,mual peste 450 mllioane
l
tone de reziduur toXice, dln'tre care 15 mllioane de tone sun! .,de �e url
f
periculoase", Acest e reziduuri ;;,u det e rmlnat un adevarat ,,comer , care
pune fn perlcol sanatatea oamenilor din dll!;!rile zone g eografice ale lumii,
Jndeosebi \llrile !n dezvoltare, supuse astfel unei .agresiuni toxice" din
partea \arilor industrlalizate . Ali!ituri de variate. categoril 9e de,ieuri toxice
se adauga cele radioactive, de o �i mai mar e peri.culozltate.
Olferit ele proc e'dee de ,tratare' ridlca �i ere serioase proble me teh•
nologice, economice, e stetice �i de sanatate, ceea ce .evidenl!aza �i mal
288 EPIDEMIOLOGIE G!:NERAI.A

mutt implicapile pe c are le au pentru integrltatea §i sanogenitate a ecosis­

temulul uman, aceste s.urse fiind reprezeritate de acumularile de rezid.uuri
toxlce.
Planeta Pamant incepe sa se ,,sufoce' sub abundenta produselor.se­
cundaJe create de civilizape, ,,adevara \i murTji" de reziduuri nocive care
constituie altA dilema mondiala. S-a creat, astfel, o noua sursa de agen\i
de polu are fizicii �i chimica a aerului, a pei, solulul. allmentelor §i de degra­
dare a mediulul natural �i a esteticii ambienlale.
1.2.1.8. Suucturtle demografice. Legatura complexa §I reclpro�
dintre evolujia fenomenelor §i proceselor demografice §I dezvoltace a soci•
al-economica a napunilor este o realltate a epocii contemporane.
De la a parltia lul Homo sapiens §i pana In zilele noastre, Terr a a fost
popul a ta de 80 miliarde de oameni, Jumatate dintre ate$tia•s-au nascut in
ultimfl 600 de ani, iar un sfert, dupa anul 1650. Dintre ace§tia, rn prezent,
tn'liesc peste 7 miliarde, din care aproxirnativ 80% traiesc fn 1aril'e in dez­
. voltare.
Pppula\ia a filurit de-a lungul mileniilor lstorla §I civiliza\ia planetel
nea stre. in prezent, problema popul atiei este plivita di� punctul de vedere
al .exploziei demografice" caracterisiica tilrilor in dezvoltare, al ,cre�terii
popula\lonale zero" §i al ,,imbatraninl popula�onale", tendin\e universale,
dar cu o pondere deosebita In 1arile puternlc dezvoltate.
E:xplozia damograficli. Popula\ia este component a principala. a e0<i­
sistemului uman �I cunoa�te o cre�tere numeric.:! exploziva, dupa ce In
mileniile anterioare se men\inuse lntr-un anumit echilibru lntre na�teri �I
decese.
in trecut, cre§terea popula\iei era tranata de factori natur al! �I soclall:
cataclisme, ril.?bo.al e. epidemil, asistenta medico-sanliara deficilara etc. ln
epoca contempor an.!I, evolu\fa demograffca, aflat.'!,sub lmpactul revolu\iei
tehnico-�tiintifice, se caracterizeaza prin discrepan\e reglonale, scaderea
mortalita\li �i cre§terea spe.ran\el de viaJ.!I.
Situa\ia demograflca din Romania �i din Republlca Moldova se in­
cadreaza, In general. In tendintele remarcate in t3rile din aceea�i zona
geogra(lca.
,,Exploz1a demograficii", no\iune lntroc!usa in 1953 de R.C: Cook, s-a
lnregistr at in \Mle dezvoltate In perioada 1850 - 1900, dupa care ea s-a
moder a� pentru a ajunge deja ln unele \ari occidentale la o .dezvoltare
popula\ional11 ze·ro", in prezent fenomenul fiind puternic resim�t rn unele
\ari in dezvoltare.
La nivel mondial, recensaniantul roman din timpul impi'ira tulul Augus­
tin (secolul XIV i.e.. n.J mentione,!Za existen\a pe glob a200 milloane, pen­
tru ca la inceputul erel noastre populajia mondialll s.!I oscileze lntre 300 J}i
400 milioane; se ajunge ln 1650 la 500 mdioane,. In 1836 se 1nregistreaza
Baiele medicinei priri dovezt 289

primul miliard. In 19.30 (dupa 100 de ani) doua miliarde, � miliarde in 1960
(dupli 30 de ani), 4 millarde In 1975 (dupl! 15 ani), 5 miliarde in 1987
(dupa 12 ani) �I peste 7 miliarde In prezen� dupa care se-prognoze.a.za o
oarecare stabllizare.
Rata de cre�tere a evoluat �i e .a de ta sub o,1% p;lina dup-a Evul Me­
diu la circa o;3% Tn jurul anulul 1850, circa 0,8% In 1900, 1,-9% in 1960,
2% in 1980 �i 1,7% In 1989. in ulbmul deceniu rata a lost in medie de
0,5%.ln \flrile lndustrialit.ate �i 2,4% In cele in dezvoltare.
Oe�i varsta umanita1ii a ajuns la aproximativ 800000 de ant, studiile
demo_grafice relin ca fnc-eputurile eivillza1iei umane sunt marcate in urma
cu aproximativ 1O obo de ani, cand existau aproximatlv 250 mllioane de
oamenl.
Oublarea popula�ei globulul �-a rear12at prima data intre anul 1000 �i
1650 (interval de 650 de ani): a doaa intre 1650 �i 1850 , (200 de ani). a tre­
ialntre 1850 � 1930 (80 de ani) 9i a patralntre 1930 �i 1975 (45 de anl).
In prezen� exptozia demografica se evlden1 iaza, mai ales·, in tari de
pe contlnentul.african care, cu cea mailnalta rata a cre�erii popula\lonale,
a atins In anul 2000 aproximativ 900 rr,ilioane, pentru ca In 2025 sa ajungA
la 1 millard 580 mllioane de oamenl. Asia, cu o rata a natalita\11 de 7 copii
pe secun.da, falll de 25 de· eopii la fiecare 1 O secunde pe plan mondlal,
. dup11 Africa, In 1989 ajungand deja la o populajie de
ocup11 !ocUI al dollea
aproape 3,5 mlliarde, p.entru ca in anul 2000 sll depll�easca 4,5 miliarde.
iar America de Sud ajunge de la 537 milioa.ne la 711 mitioane.
In prezent, expet1il au apreciat ca popula\ia globului inregistreaza o
cre�tere neta de trel locuitorl pe secund11, 1O 600 pe ora. 254 000 pe zi.
1,8 milioane pe saptamana, 7, 7 milioane pe lun11 �I 93 milioane pe an.
La fiecare doull secunde se nasc 9 copii �I mor trei locuitori, rata cre�.­
terii anuale a popula\iei din tarile In dezvoltare este de 87 mflioane. iar In
tarile
' dezvoltate de 6 mllioane.
Toate aceste date eviden\iaza serioasele impbca\ii medlcale �, eco­
nomice, Tntrucal s·e �tie ell in 1984 un ha hranea lrel oameni, iar In acest
mlleniu va trebui sa o faca pe_ntru ·eel pu\in 1 o oameni.
Sporul anual agricol mondial va trebui si!i sporeasca cu 3 - 4%, pen­
tru a se putea hrani aproape to\i oamenil. Oaca in trecut un om attiV' asi­
gura exlsten\a pentru 3 persoane, acum trebuie sll o faca pentru mal mull
de 70 de persoane.
Oaca sporul popula\ional anual mondial se men�ne la eel prezent. de
aproximativ 150 locuitori pe minut �, aproximativ 80 de milioane pe an, In
anul 2020 Terra va ti locuita de peste 8 - 10 milfarde.
La finele secolului al XXl- lea. popuJa\ia Asiei �i Amencti latlne se va
tnpla, iar cea din Africa va cre�te de 4 ori. La aceea�i data, popula?a Eu•
ropei va scadea de la 5117 mllioane in 1989 la 499 in 2020.
290 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Cre�tere" popula/ionali.l zero. Ne a flarn in plina exPlozie demografi­

ca. dar $1 geriatrica. De la vars!.! medie din neolitlc, de a proximativ 21 de
a nl, de 32 ln vremea Romel a ntlce. lmperiale $f care, in linTI generale, s-a
men\inut pana in secolul al XVIII-lea, s-a ajuns la o medie anuala de 68 de
ani la barba\i �i 70 la femei. In prezent sper a nta de vi a\a a ajuns In \ilrile.
dezvoltate la o medle de peste 70 de anl pentru MrbaV if la apro.icimativ
ao de ani pentru feme1. :;ii rn tarile in dezvoltare speran\a de via\a a cll$ti­
gat un plus de 8,5 anl, ffind de 49,9-54,0 ani.
, Cr �terea popula\ionala zero· este In strflnsa r elaVe cu cre$terea
dura tei medii de viata, speranta de vi ala la. na�tere, fertilitatea, natalltatea,
rata merbidita�I generale �i infantile, nivelul soci al-economic :jl al asisten­
\ei medlco-sanitare.
Dupa anul 1965, rn ll!rile lndustriallzate, rata natalita\ii a scazu� ajun­
gand in prezent , rn multe dlntre acestea, la .creiterea popula�onala zero".
Mortalitatea care In trecut era aproape egala cu natalitatea, In pre­
zent s-a redus la 7 - 20%, fa!:!i de 30- 50%o In trecut in \ilrlle in dezvolt are,
mal ales din Africa �i Asia, fiind fnca foarte mare.
Mortalltatea inlantili! este de 1 o - 15%0 nou-nascuV vii In \arile dezyol­
tate fa\a ·de 1 SO - 200%. in \arile in dezvoftare:
Popufa\iile cu mortalitate lnlantila ridicata au o speranta de via\i!i re­
dusa. Pe masura reducerii mortallta�I lnlantlfe speranta de via\i!i a crescut
de la 16- 18 anl la omuf prfmitiv la 70 - 80 la unele popoare dezvoltate.
dar rilmane la 50 - 55 de ani In unele arii geografice.
In Romani a. durata medie de viata a crescut de ta 40 de am In peri­
oada 1909 - 1.912 fa 70 ta barbap �i 76 la femei, In prezent
La nivel mondial, numarul persoa nelor in varsta de 60 de anl �l peste
. a crescul la aproximativ 70 de milioane lnaihte de 1940, la 200 milioane
In 1950, 400 de mflloane In 1985, aproximativ 610 milioane in anul 2000
�i peste 1 miliard fn·anul 202.5 , la care se vor adauga cele 114 milioane de
persoane depi!�ind varsta de 80 de ani.
l.ndicele · de lmbatranire demografici! arata ca proportla v;irstnicilor din
totalul popula\lei este In medie sub 5% in \iirile in dezvoltare, fata de peste
18% in \arile industria lizate,
fmbi!itranorea popula�ei va deveni fenomen mond1al, datorita cre�terii
i;pera n\ei de vla\a, creandu-se astfel proportli netavorabile lntre diferitele
grupurf de varstii In urma scaderii fecundita\ii popufa\iei.
lmMtranirea popula\iei incepe c:and popula\ia de peste 6$ de anl
depii�e�te 4% �I este evidenta cand depa�e�te 7% (in J)rezent 10,3%
in Japonia; 15,5% in Italia; 18,8% in Elv'e�a; 18,9% in Belgia; 19.2% rn
Germania).
Cre�terea pondenl varstnicilbr In populatia generafa ridica probleme
multiple socloecon·omiee ii de silnatate. Apare o· noua patologie. ee ,m-
Bazere medicinei prin dovezl 291

pune forrnarea de speclall�ti �i o re\ea de unlta\i medieo-siinltare care sa

fie adaptatA partlcularltA\ilor de morblditat.e a aoestei categoril popula\io•
oale.
Panatn 1950. pe plan mondial. la fiecare 100 de persoane in varsta
sub 15 ani se inreg!strau 40 de varstnlci, In 1980 s-a afuns la 64, iar-la
actualul ritm, In 2025 vor fi 110. Ca valoare g_eneralll, popula\ia de 60 de
ani �i peste va ajunge la 22,5% din totalul populaJiei.
In 1987, OMS a elabofat un program de cercetari asupra imbi!!tranirii
sub deviza: ,oamenii pot lmbi!!trani sanato$i". Obiectivele acestui program
includ: eluoidarea proceselor fundamentale ale lmbatranirii; definirea ce­
lor mai corwena,bile mijloace de a preveni �i combate manifest�rile clinice
legate de rml)atrariire. promovarea celor mai corespunzatoare rela\ii lntre
persoanele varstnice $1 societate.
Se·oonsidera ca actualul mileniu confera omulul $ansa de a tri!!i 100
- 120 de ani, apeland la beneficiile medicine1 omului sanatos, reflectate
In preocuparile pehtru neutralizarea cauzelor morbidita\ii �i mortalita\ii la
vflrsta actM!, a <:arei durala se va prelungl.
1.2.1.9. Branjul populafional, specific epooil moderne, s-a transfer­
mat ir1tr•o surs!I lmportanta de agen� de agresiune (stres, e�ecuri adapta­
tive, accidente, �xpunere la �gen\i fiiici. chiniici etc.).
Omul contemporan se afla, ma! mull ca oricand, intr-o nii�care care
ii poate duce iapid dlntr-un loc In altul al globului pamantesc, expunandu­
se la suprasolicltarl variate, cu lmplica\ii negativ1;r pentru sanlltatea sa 91
a descenden!llor.
Motivele brasajului populalional sunt variate, intre allele incluzand
rela\iile 9i schi.mburi.le· economice; culturale, 9tiin\ifice, turistice, migra�ile
�ntru mun ca sau cele impuse de. cataclismele naturale �i soc1ale. Anual,
sunt implicate In vari.ite tlpuri de brasaj mal mulle zecl de milioane de
oamenl.
fn acest conte.xt au aRiirut rlscurl pentru sanatate §i o patologie spe­
eifica .. voiaj9,rilor", ceea ce impine, atat la nlvel na\ional, cM �i sub egi­
da OMS-ului, elaborarea d!il programe speclale de protec\le a si!nata\IT
acestora .
1.2.1.10. Sistemele informaJionale. ,Explozla informa\ ionala" este
expresia unui proces complex, lmpresionanl §i accelerat de uruversalizare
a rela\iilor interumaAe. care a transformat informa\ia intr-o sursa crucia­
lii a economiel, o ener'gfe dinamica a societa\il moderne. un element de­
progres, de definire a strategillor dezvolt!lrii societatli omene9ti contem­
porane.
·
,.Exploz1a", .,criza", ,infla�a", .poluarea" informa\ional� sunt expresii'
care lncearca sa eviden�eze contradiClia ce a aparut intre volumul mereu
in cre§tere al cuno9tln\elor vehiculate 9i incapacitatea de acces a benefi-
292 EPIDEMIDLOGIE GENERA�

clarulul potential la totalitatea lnforrnatlilor tehnico-�tiin\lfioe circumscriS'e

sferel sale de interese.
Diferita de la un grup populaµonal la altul, ,explotla inform a�oriaia'
poate sa se corrstituie in element de .suprasolicitare, rn fa¢tor de rise pen­
tru sanatate.
,Explozl a informa\lon all!" este o reallla!e a lumii contemporane. Ra ta
de sporire anuala a fnnoirilor tehnlco-�tii n\ifice. apreciata in 1982 la apro­
ximativ 13%, a ajuns la 40%, lar dubl area volumului operativ lnforma(ional
s-a redus de la 5,5-ani la 2.3 ani �i-staderea comuna.
lmpactul �i lmplica�ile umane ale acestui proces sunt enorme, lnclu­
siv pentru sanatate, cand apreclem efectele de ordln negativ legate de
distorsiunlle �• eforturfle dificile de adaptare la care este sup·us organismul
uman.
Pentru a ln\elege cum s-a constiluit aceasta sursa de agenti de
· a gresiune pentru sanatate. care, la fel ca �i oelelalte specifioe BNT, ala­
turf de ca�tigurl pentru existenta �i evolupa omului, deternilna �i nume­
roase riscuri pentru sanatate, sa ne amlntim succin.t etapele dezvoltar ii
informatlcii.
De la informa�ile culese din imediata sa apropiere �i transmise din
generatie rn genera1Je prin lnmagazlnarea lor numai in creier, tlmp de pes­
te 100 milioane de an!, se ajunge ca pentru mai multe milenii, informa\la
sa fie stocata �i in scrleri. In ceie din urma, numai In cateva decenll, se
dezvolta sistemul microprocesoarelor, care a facut posiblla stocarea nu
numal a informatillor. cf $i a inteligen\el.
De alci lncolo, se dezvolta lntr-un ritm uimitor, cu caracter ,exploziv",
sisteme informa�onale care cauta sli facli fata procesuhJi de lnnoire per­
manenta $1 rapida a cuno90ntelor sub lmpactul revolu\iei tehnico-�tlintffi­
ce. Astfel, peste 80% din cuno$1In\ele $tiln\ifice de astazi au lo.st obtinute
In ultimii 30 de anf $1, rn prezen� in fiecare zi se scriu In lume peste 6 000
- 10 000 de artlcole $liin�fice, allituri de un volum imens de informa�i de
diferite categon1. In limp ce un speci alist parcurge un articoi 9tiin\ific, in
intreaga lume sunt publicate alte 10- 20 de art icole care trateaza· · aoee a$i
probiema.
Dupa mecanizarea sim\urilor $i a. observa\iel de catre aparate de­
tectoare �i inregistratoare, dupli materializarea memoriei prin clirJi �J
bJblioteci, dupa mecanlzarea reac�ilor motrlce prin dlferite ms1$inl, dupa
sobstitulrea secre\iiloi' prin produse fabricate, a venlt randul mecanizarii
Jmagina\iel, a elaborar ii, a gandirfi care are ca elect o mare economie inte­
lectualll, un mare progres fn lgiena cerebrala a producatorilor intelectuall.
Se ob\ine, astfel, o cre$lere censiderablla a randamentulu1 giindini.
Prlmul mecanism de socotit ap.are In jurul anilor 3000 i.e.n., era sub
forma ab_ aculul. in 1642, Pasca l creeaza ma$ina de socotit, capabila sa
Bazele medicinal prin dovezi 293

realizeze adunan !JI scMeri. In 1672, leibnil2 construie�te o m.i�ina mai

perfec\ionata care opera adunllri, �deri. inmul�ri �i scoaterea radacinii
pl!trate, pentru ca in preajma anului 1880, englezul C. B.ibba.ge sa realize­
ze o ma�inl! de calculat complexa. considerata ,pMntele" calculatorului.
in jurul anulor 1900. Newmann dezvolta ma§lna lui Babbage, permi­
\and ca in 1946 sa se reahzez.e prima genera\ie de calculataare de cl!tre
J. Mauchly !Ji P. Eckert. In 1948, apar tranziston1, ulterior, teoria matematl­
ca a informa\iei permite realizarea, In perioada 1957 - 1963, a celei de-a
doua s. enera�I de caloulatoare, mutt mai mici, mai rezistente, cu consum
redus de energie �1 cu mare capacitate de lnmagazinare §i redare a in­
forma\iilor.
In perioada 1964 - 1981 domina genera�a a treia de calculatoare, cu
circulte integrate. In 1971 apar microprocesoarele, care permit ca in P.er. l•
oada 1982-1989 sl!· se realizeze genera�a a patra (supercalclllatoarele),
cu o viteza de lucru de 3 000 de ori mal mare fa\li de prima genera\ie.
Apari�a microprocesoarelor a pus inceputul celel de-a treia revolu\il
lndustriale. Capacitatea de tratare a informa\lilor a ores.cut enorm, !neat pe
o pastilli de sllieiu de 5 mm se pot include peste 100 000 componer.ite ale
unul circuit integral cu leglituri mal sub\lri de 30 de ori declit un fir de par.
Deja se experementeazli a oinc,ea generafie de calculatoare (calcu­
latoare mlniaturizate, calculatorul chlmic, calculatorul biologic), care va
pemiite dezvoltare.a bancilor de date capablle sa fumizeze, extrem de
rapid, orice lnforma\ie. Aceste adevi!rate ,ma�inl inteligente' vor man
capacitatea func\iel umane d.e a rezolva probleme. considerate a fi de o
complexitate extrema.. Vor fl deci adevlirate .creiere electrontce·. Aceste
calculatoare se vor putea combina cu fiin\el.e uman1dn st.steme biociber­
netice.
Toate ac:este eforturi penlN perfec\lonarea sistemelor informa\ionale
au ca motiva\ie faptul cli, astazl, orice decizie valabila necesita. pentru a
fi luata, un suport informa�onal, lar calitalea deciZiei depinde de volumul
;i calitatea informa\iilor disponiblle la momentul re'Spectiv. de competen\a
infonna\ionala rn a discerne lnfonna\iile cele mai relevante pentru promo­
varea solu\lei optime. In acela�1 timp, se cere $i competen\li lnforma\lo­
nalli, adica abllltatea de a reoepta $1 transmits lnforma\il, abflitatea de a fl
informal $i de a de�ne lnformatii. cunoa$terea universulul in!orma\jonal, a
p·oten\ialului mforma\ional avut la dispozl\ie, a posibilitaVlor lui de restruc­
turare.
Apari\ia Jndustriilor lnforma\lonale", speciallzate in stocarea, tratarea
$i furnizarea lmenselor valurl de cuno�tlnte tehnico-$1iin\ifice ,reprezinta
o necesitate obiectiva in zllele noastre, cand a de\irte informa�i, cat ma!
complete. judicios inierpretate �i fumizate in timp util sferelor $lfin\ifioe,
tehnico-economice, constituie <i condi�e hotaratoare a succesului $tiin\ei,
294 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

tehnicil, tehnologiei, economiel, decl o condi\ie a dezvottarn societli\ii.

ln a·cest mileniu, acllvltatea de informare �i documentare trebuie·.sa
asigure
.. ampla' ac\iune de·organizar .e §i modernizare a proceselor de pro-
ducjie, prin cunoa�terea aprofundata a realizarii §uin\ei §i tehnicii pe plan
na\1onal §i mondial. Conducerea §tiin\ifica .a tuturor domeniilor activita\ii
social-economice impune cuno§tin\e la zl .asupra realizarnor na\ionale 9i
mondiale.
Aparen� In avalan9a de lnforma\li care ne inconjoara �i preseaza
asupra noastra, este din ce In ce m.ai greu sa ne informam §i sa ne do­
cumentam, ceea ce presupune marl eforturl adaptative, care uneorl poi fi
l
rn�<>\ite de e�ecurf, dec de stari morb,de.
1.2.1.11 , Consumul de drogurl. Avand motivalii variate, omul tim­
purilor maderne este expus ac\iunii unor agen\i cu mare agresivitate pen­
tru s,anatate. proveni\i de la surse pe care le denumim, curent, abuz de
medicamente, Mun, alcaol, consumul de halucinogene sau excitante ale
slstemului nerves central.
Excesul consumului de medicamente este legal de euforia omulul
modem In fa\a acestora, datorilll performanter'or prevel)\ionale �.i mai ales·
terapelJtice §i uimltoarel lor diversificari (in fiecare zl ,ipar 3 - 6· nol medi.­
camente pe pia\a mondlala), care favorizeaza ,automedica\ia" §i ,prescri­
erea excesivli", Astfel. s-a ajuns la .,bo'ale medlcamentuluJ• (10- 30% din
bolile iatr'ogene), care include alergli, lntoxlcapi, lntoleran\a, obl§nuin\a,
dependen\a, tulburari legate de. asoclerl medlcamentoase, boli prin utlli­
.:are cronica etc.
Oe�i implicajme nesanogene ale alco·oJismului §i tabaglsmulul au fost
semnalate rn urma cu mal multe secole, rn prezent, prin raspandirea lor
popula\ionala, sunt considerate ca factori nesanogeni, cu .ac\iune comple­
xa asup-ra fntregii economii a organlsmului uman.
Bolile cardio11asculare 9i tironhopulmonare cronice. cancerul, unele
boli de nutri\ie, malforma\iile congenitale §.a. prezinta telatii de cauzalitate
cu tabagismul � alcoolismul,
Se apreciaza ca, rn medie, pe plan mondial, mar anual peste 1,5
milfoane de oameni prin boll lnduse de tabagism §i aproxlmativ 3 milioane
prin c.ele alribulte consumulul de alcool.
Raspandirea rapida pe scara mondiala a consumulul de stupefiante
.�I psihotrope (cunoscute sub denumirea de .droguri") s-a transformat in
una dintre cele ma1 importante surse de agen\l de agresiune penlru sana­
tatea omemrll, care poate Ii afectata inca dln copllarle �i cu grave impllc'a\ii
pentru descenden\i.
Epidemizarea .bolil drogurilor" are un caracter alert, cuprinzand, In
mod diferit, \i!ri de pe toate meridianele Terrel. Prejudicille medicate �i
economfce sunt In cre$tere �I datorita dlversiflcarli ,.drogurflor". astfel ca
Baze� ml!ldicinei prin do.vez1 295

de la ha�(�. opiu. marijuana, heroina. cocalna s-a ajuns la amfetaminele

a
. nilor 6-0, apol la crack (forma cea mai activa a cocaine! - ,,superdrogul
anilor 80'), la Ice (campus din metamfetamina), o substan\a $i mai pencu-
1oasa, intrata In ,,cons.um' i n anul 1989. diversificarea acestora continuand
cu agresivitate.
1.2.1.12. St/Jul de viara nesanogen. in fa\a flu,cului de transformari
aparute In ecosistemul uman. omul $i-a modlficat comportamentele fa\11
de sine, de semenii saJ $i fa\a de componentele ambientale naturale $i
sociale. Treptat, at itudinile, obicelunle, tradi�ile $i comportamentele uma­
ne au inclus .. ca�tigurl ale civiliza�ei". reprezentate de rela\ii interumane
com;urente, cu tensiunl psihice, de stre.s. nutri\ie artificiali2ata $1 dezechi­
librata, sedentarasm, suptasolicit.!lri nervoase, emo\ii inhibate, impulsurr
senzoriale variate $1 Intense, schimbari ocupa\ionale frecvente, respon­
sabilitat.e indlvlduala crescuta. consum abuzi-1 de medicamente $1 droguri
nemedicamentoase etc.
Un asemenea slil de vla\a apare ca o veritabila ,sursa" de agen� de
agreslune pentru sanatate, cu elect nesanogen pe termen lung, intere­
sand, deseori, sanogeneza c!escenden\llor.
Preven\ia $1 combaterea componentelor vie�I nesanogene constituie
una din preocuparile majore ale medicinei omuluf sanatos, care prin me­
todele sale predominant educa\ionale, cu eficien\3 popula\ionala, poate
promova o via\a sanogena.
1.2.2. Moduti/e gi ca/le de transmitere a ageniilor de agreslune
Transmlterea agen\ilor de agresiune fizlcj $1/sau chim ici de la sursele
generatoare la organlsmul um,m se poate realiza In cadrul unor procese
complexe, atat prin modul direct cat�! Indirect, cand intervin, singular sau
asociativ, aerul, apa, solul �i atimentele poluaie cu agen� de agresiune
fizici �ilsau chim1ci.
Incil din 1972, speciali$tii in problema, lntruni\i la Stoekholtn, au de­
finit poluarea ca fiind ,,modificarea co . mponentelor naturale sau prezen\a
unor componente straine ca urmare a activita\il omulul ii care, fn lumina
cuno$1In\elor noastre actuate, provoaca, prin nature lor, prin concentra­
�a in care se gasesc �i prin timpul cat aciioneaza, efecte nocive asupra
sanata\il, creeaza disconfort sau impieteaza asupra diferitor utilizari ale
mediulu1 ta care acesta.ar putea servl In forma sa anterloara•.
Diverslficarea continua a surselor genecatoare de agen\i de agre· sIu­
ne ftzici $i chimici a determinat intensificarea poluarii cailor de transmitere
la scara mondiala. Acest proces nu cunoa$1e frontiere, lntrucat .lmport­
exportul" de poluare se· reaJiZeaza pe calea curenµlor de aer., a norlior,
pulberilor, apelor, alimentelor, obiectelor $.a.
Agen\ii de agre·siune fizici �i chlmici pot ac\iona direct sau indirect
asupra organisinuluf uman cand acesta este expus'. in cltcumstan\e vari-
296 EPIDEMIOLOGIE GENERAl.A

ate, la contactul nemijocil, perioade variabile de limp, l a acpune a agr esi-

onala a acestora.
In co11di\jl ocupation·aIe, transmiterea _age 111nor de agresiune se reali­
:zeaza mal ales prin mod1// difect, pe cand fn populaµa generala prin modut
indirect, iar patrunde rea lor In organlsmul uman s e p.oate reali:za·prin variate
.,pof1l d e intrare", productmd manifest!iri acute �i mai ales cronice.
Pro.cesul de transmitere , d e vehlculare a agen\ilor de agreslune, care
se face prin aer, apa, s ol �i allm ente �i doar In circumst,an\e cu totul spe­
ciale l$i prih obiect e sau maini, trebuie privit in lntreaga sa complexitate,
c!eoarece agen\ii nu actionea:za Tn mod izolat asupra organismului, ci cori­
comitent, sub fonna de ,mixturi agresionale", pentru ca, In ultim_a lnstan\a,
raspunsul la acpunea acestora sa deplnda de reactivltatea organ1smului
-afiat in anumite condilil naturale l$i sociale.
1.2.2, 1. Aeru/. Toate sursele generatoare de age n\i de agresiune fizici
�i/sau chimici au capaeitatea de a disemlna o gama de asemenea agenv
sub forma de particule solide, gaze, vapori etc., ·care pot produce efecte
patologice acute sau mai ales · cronice, uneori deosebit de grave, ca urmar e
a cumularii, sinerglsm uh.il sau cream de mixturi toxice de mare ag[esMtate.
Lipsa mi�oArli aerului, inverslunea l ermica, nebulozitatea etc. sunt circum­
s lan\e care poten\ea:za aqiunea agresionala a factorilor fizico-dlfmicl.
Piamanii, cu suprafa\a al veolara de peste 1 DO m' �i cu str ucturl foarte
delicate, s unt partea cea mai expusa a corpulul la pericolele. amblentale.
Prin alveole circula zilnic 7 - 1 O 000 I de aer, antrenand agen�I de agresl­
u n e care se gasesc In abunden\a In marll e aglcimerari urbane.
Jn lu me, peste 1 miliard de_ oamenl sunt expu9 I bronhopneumopati­
ilor cronic e 9i algiilor, urmare a in5piraril ;:ierulul cu concentra�i crescute
de partlcule In suspensie, reiultate din combustia oarbunelui, lemnului 91
petrolulul, a celor provenite din func\1onarea vehiculelor sau din exploa­
tarea bo_gil\iilor solulul �i subsolulu i. Dfn cele peste 2 miliarde de locuitori
ai ora9elor de pe glob, 2/3 respira un ·aer intens poluat cu bioxid de sulf,
la care deseori se adau_ga aldehide, amoniac, berWu. bioxid d e carbon,
cenu�� cetone, es teri, eteri, fosgen, hidrocarburi alifatice �i cidice, oegru
de tum. nich el carbonic, oxizi de azot, oxid d e carbon, pulberl. sulfura de
carbon etc.
Poiuarea aerulu1 cu . agen� fizici l$ilsau c. hlmici risca sa afecteze.sana­
tatea popula�onalil, date fiind relaVil.e complexe care e x,sta intre fenome­
nele biologice 9. 1 GOmpoziVa ael')Jlui atmosferic.
fn centrele urbane, in raport cu aglomerarea umana, natu ra lndustrif­
lor, int ensitatea traficul.ul �i cu condi\lile naturaJ e, concentra\iile atmosfel'i­
ce al e agentilor de agresi une pot atinge nivelurl �i combina\il pericuJoase
pentru organismul uman.
Aerul incape ril or, unde omul din \arile avansate i�i petrece peste 90%
Bazelie medicinei plin dovezi 297

din limp, poate suporta dll9racfliri ,;·le calM\ilor sale prin infiltrarea din ex­
terior a agenjilor agresionall rezulta!i din activitli\il'e umane, din structurile
�i materlalele de construc\11rsau cele utilizate pentru realizarea confortulul
casnlc.
lmplioarea In patologla generala a aerului din lncilperi, poluat fizico­
chimlc, atinge valori apropiate acelora care prlvesc aerul poluat ln condi�I
ocupa\ionale.
Prezen\a gazelor acide (oxid de sulf �i de azot) ln atmosfera deter­
mina intrarea acestora fn reac\ie cu oxigenul �i apa din aer �i producerea
.ploilor acide' (vapori de apli cu ·acid sulfuric i,i azotic). Gazele solide pro­
vin din arderile necesitate de activltl!\ile umane, din erup\iile vulcanice �I
lncendille naturale.
•Plolle acide" afecteaza flora �i fauna, p.1durile, structurile de beton,
cfment �i platril, ca �i slinlitatea omulul, care sunt distruse treptat ;i In
mod ireversibil.
In ultimul deceniu a fest evaluata existen\a In atrnosfera: peste 74
mllioane kg de cadmiu, 600 milioane kg _ de cupru, 4,5 milioane tone de
plumb, 5 mllloane tone de niche!, :3 milioane !one de zinc, la acestea se
adaugll, In cantitil\i mult mai reduse, substan\ele chimice emise din sur­
sele naturale, mal ales vulcanii.
Unul din marile prejudicii· care amenin(il om·enirea II reprezintll po­
luarea atmosfer lcil cu gaze r�ultate preponderent din arderea tj:)m­
busiJbililor fosili (cilrbune, hidrocarburi, gaze naturale) �1 din folosirea
r
cloro-f luoro-carbonilor (gaze utilizate la spray-url, f lgidere, cosmet ice,
aparate de aer condi\ionat pentru automobile etc.), Astfel, se produce
reducerea scutului de ozon al Terrei �i aparl\ia fenomenulul de reien­
ve excesiva a caldurii solare (.efectul de sera"). La producerea acestul
efect contribuie tloroformul metilic, tetraclorura de carbon �i alte 39 de
gaze, lnsa bloxidului de carbon II revin cam jumatate din ravagiile care
atrag aten�a In prezent.
In aerul atmosferic, cu deoseblre -In eel poluat, au loc numeroase
reac\il chimice ln\re poiuan\1, lntre ace$tia �i diver$ii componen\l naturali
ai aerului care due la fomiarea de· produ�i cu efecte fo_arte variate, fie din
intenslficarea prin fenomene d.e. cumulare, sinergism $1 potentare, fie din
scaderea efectelor lor prln reac\ii de antagonism. Din asemenea reac�l
pot lua na$1ere compu�i noi, mai mull sau mai pu\ln persisten\i in aer. care
i
exerc; ta efecte multiple asupra organismului.
In marile centre urbane, cu o industrializare putemica $1 un intens Ira•
fie rutler, aerul atmosferlc este tncarca.t cu compu$i care alclituiesc-smo­
gul sau ce'a\a oxidanta, .ce exercita asupra omului-$1 animalelor efecte
a.cute sau cronlce.
Dintre numero�ii poluan� ai aerului, numai Ol!(idul de carbon, bioxidul
 298 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A,

de suit. P.lumbul, subs1an\ele cancerigene �i substan\ele oxidante produc

efecte patologlce specifice. Ceilal\l agen\i de agresiune prciduc reac\il ge­
nerale, specifice, acute sau cronice.
In anumlte lmprejurarj, cand poluan�i depa�esc cu mutt concentra\iile
obi�nuite, se pot inregistra efecte patologlce acute �i cu caracter popula�o­
nal. In asemenea situa\ii, cei maf afecta� sun! copiii, blltranii �i gravidele.
Urmare a expunerll prelungite a popula\iei la concentra\il moderale
i
ale poluan\llor atmosferfci, eel mai frecvent se lnregistreazll bron� ta oro,
nicll, astmul bron$ic �i emfizemul pulmonar. Poluarea atm· o sfericll- poate
n implicatil �i in' cre�terea inciden\ei pneumonlilor, bronhopneumoniilor, a
comp11ca\illor postgripale, afectiunilor aparatului digestiv, cardiovascular,
maitorma\iilor congenltale, neop.laziilor, a tulburarilor neuropsihice, ere�
terea frecven\ei 11.llburarilor endocrine, senzoriale, a afec\iunHor alergloe,
hematologice, stomatologice, a scllderii randamentului lntelectual etc.
Poluarea aerului cu hexaclorbenzen (derivat de pesticide �I deter­
gen�). ctJ .pica.turl acide". bioxid de sulf �i -al\i compu�i al sulfu!ui, oxizi
de azot, metale gfele (mercur, zinc, ca·dmiu), fluor $i oxid de carbon pot
determine decese ful9,eratoare ale nou-nascuµ1or, precum �I poll bron�o­
,
pulmonare, renale �l cancer la varstnioi �i la persoan.e afectate prln alte
boli, Pulberile din aer, mai ales· asoclate cu prezenta bfoxidului de· sulf,
produc sindromul Krupp,
1.2,2.2. Apa este condilia esentiala a vielfi, iar confortul civiltza1iei nu
poate fi conceput 1/lra ea. De�i 70% din suprafa\a Terrel este acoperita cu
apa, volumul de apil disponibil, la nivel planetar, este de 1 400 mllioane
km'. din care numa1 3% este apa dulce $i din aceasta nurriai 0,01% este
In rauri �i poate fi utilizata pentru satisfaoerea n·evoilor omului la nivel pla­
netar, inciusiv lriga\ttle.
La consumul necesar de 1 rn'lzi pentru om rezulta ca cei 20 000 km•
de apa dulce disponibila In fie,care an pot aslgura necesarul pentru 20 mi­
liarde de. locuitori, adica aproximathl cifra prevllzt:1ta pentru anul 2100.
Aproximativ 1 miliard de oameni sau 113 din suprafa\a pamantuluf se
eonfrunta cu lipsa apei. ln prezent, numai aproximativ 75% din popula9a
urbana a lumii �I 40% d,n cea rurala au asigurate surse corespunzatoare
de apa potabila.
Revolu\ia lndustnal-tehnologica, prima etapa a revolutiei tehnico-�tl­
intlfice, care s-a desfaiurat in perioada 1600-1700. a impus �I dezvolta­
rea aprovizionarii cu apa (Paris, Londra, Petersbu�g, la�i-1675, fo�ni
- 1690), care se va extinde. In ritm accelerat, in seccilul urmlltor (Bucu­
re�ti- 1786).
lnegalitatea repartiz�rii geografice a apei a<ZCesibile consumului, le­
gala de condi�ile geologite, climatologice �I meteorologice. contribuie
la eviden!/erea complexlt�UI problemef. De · aici �i diferen\e mari in sfera
Baze'8 mediclnel prio dovezi 299

aprovizionari1. Astfel, Europa, unde se afla circa 20% din popula\ia globu­
lui, dispune de cele mai reduse resurse de apa pe locultor: numai 7'3/, din
rezervele mondiale disponibile.
Romania dispune de surse-interne relativ reduse de apa, 2 000 rri'i
locuitor/an, fall! de 20 000 m• fn Tari le Nordlce �i 5 - 10 000 In Austria.
Elve\ia, Serbia. Rusia $1 alte \Ari europene.
Nevoite de apa ale omenlrii au fost aproxlmativ de 3 000 km 3 in 1975,
4 00'0 km3 in 1985 �i peste 6 000 km' in anul 2000.
Daiprita enormelor cant lta\i de produse chlmice deversate In unele
ape. curgatoare, in I;,curi �i chiar in plinzele freatice, apa risca sa ajunga la
un grad de poluare mult·peste llmitele suportabile ale omului �r ale tuturor
filntelor.
Consumul ciescut de apa necesltat de industrializare, urbanizare.
agricultura intens1va �.a. a dus ta cr�terea volumului de ape uzate, bpga­
te In poluan\i, care, deversa\i In sursele naturale de apa, le degradeaza
cal1Ul�le necesare pentru a putea fi utitizate in calitate de apa de baut,
pregatlt hrana, igienizare etc.
· In apa s-a semnalat prezen\a a numero$i agen\i, dintre care mai free•
ventl sunt: iodul, fluorul, azota\ii, amoniacul. fo.sfa�i. ars.enul, clorul, cal­
ciul, magnezlul, sodiul, potasiul, cuprul, zincul, fierul, magnezlul, cadmlul,
bromul, nic/1elul, fenolii, anilnele, tlociana\11, pesticidele, hidrocarburile po­
liclcllce aromatice $,a. La ace$ti agenti se pot adauga uleiurile, coloran\ii,
gudroanele astaltlce, substan\ele . radioactive etc.
Dintre hidrocarburile aromatice pollclclice, benzopirenul care se con­
centreatii In plancton, iar In prezent detergen\tt anionici care se concen­
treaza �i In apa creeaza riscuri cancerigene. Radlonucllzij, mercurocromul,
nitra\ii �i arsenu� pesticldele organodorate se concentreaza putemic in
pe$ti, molujle, a:ustacee, alge comestibile �i vegetale irigate cu apa polua­
ta. In aceste condi\ii se .areeaza riscuri cfeoseblte pentru s-anatatea umana.
Unl;lle org_anisme acvatice_, cum sunt.algele, molu�lele, crustaceele �.a. sunt
stimulate In dezvoltarea lor de foarte multe substan\e poluante $1 pot astfel
perturba ihstala�ile de tratare �-i transport al apel, modificand negativ aspec­
tul, gustul �i mirosul acesteia, tacand-o dezagreabill! pentru consum.
· Poluarea fizico-chimica deregleaza fenomenele biogeoc;hlmice �I,
prln ace·asta. perturba ciclul apel, afectfmd calitatea panzei de ap<'! treati­
ca $1 contribuind la producerea .,ploilor acide•.
Variate surse naturale sau artiftciale pot determina dezech1llbre in
ceea ce prIVe'$1e prezen\3 microelementelor .din apa �i prin aceasta pot
produce perturbarl are proces_elor metabollce $1 enzimatice care se afla la
origine;i multor maladii eardiovasculare, endocrine etc.
In apij, poluan\11 chimici pot realiza cumulari, poten\ari, formarea de
mixturl cu rise sporit de afectare a sanataPi omului.
300 ·EPIDEMIOLOGIE GENERALA

1.2.2.3. So/ul. Qegradarea calitll\ilorsolulul se poate produce prin iri­

corporarea sau depunerea la suprafa\a sa a unor agen\i liZici sau chlmicl
disemina\1 din vanate surse �I care. direct sau indirect. acut �i mai ates
cronic. pot afecta sanatatea omului.
De�i 1/3 din Terra reprezintfl pamanranat Inca in cbndiyl de exfsten\a
naturala, solul cu caracteristiclle utile pentru obvnerea hranei reprezlnt!i
doar 13.4% din lntreaga lltosfera de 18 milioane de km' �i din care 40°/4
reprezirita de�ertul. Anual se pierd milioane de hectare prin utilizllri ne. a­
gricole, etoziuni, oe�ertiflcarf, toxificari �.a.
Pciluarea solului poate avea Ice �I prin intennedltJI aenJlui l?i apei.
Exista corela\ii. sttanse rntre structura �i grad ul de salubrizare a solului �i
calltatea apei, aerulul !}I alimentelor �i. in final. sanatatea omuluJ.
Mediul geochimic exercita o mfluenta hotaratoare asupra concentra­
\iei tisulare a unor elemente minerale sau apari\ia unor boll (cardiovascu­
lare, nutri�onale, endocrine, dentomaxitare e.tc.), legate de concentra\ia
aceslor substan\e In organismul uman.
in.toate \arile industrialiZate poluarea solului este produsa mai ales
prin:
- utilizarea In agricultura a produ�ilor ctilmicl ca agen\l ·amelioran\l
sau protector! al produc\iei agricole;
-substantele azotate existente in fngra��fmlntele minerale �i care pot
ajunge fn organismul omulul atat prin plantele cultivate, cat �• prin
flora spontana folositfl la prepar.area medicamentelor, ceaiurilor,
infuziilor, deoootur ilor;
- depunerea pe sol a unor mari cantitay de reziduuri provenlte de la
extrao\iile de carbune, minerale, petrol, topitorii, turnatorii;
- depunerea pe sol de produse menajere sau reziduuri solide prove•
nite din tratarea apelor uzate �i actlvit.l\lle industriale;
-poluarea s'olulul se produce tot mai frecvent cu metale grele �i pro­
duse pelroliere, care penetreaza catre lan!ul alimentar. In ape de
suprafat,'! �l _subterane �I in final ajung sa. fie utllizate de om.
Pestfcfdele, alaturi de incontestabilele avantaje pe care le au, ocupa
ast.lzl un loc principal in cadrul poluan\ilor solulul �i prin acesta ai apei
�I allmentelor, prezentand un rise pentru om, animalele dome•stice �i sal­
batice. insecte �i nematozl utili. lmplica\ii deosebite prezlnta pesticidele
organoclorate greu b1odegradablle, care, avand o solubifitate extrem de
scilzuta In apa �i o liposolubilltate inatta, se pot acumula in sol sau in celu­
lele vegetate, animale �i umane. Un numar important de pesticide ajunse
ir1 sol sunt transformate de factor i i fizico-chiinicl �i m 1c'roorganismele din
sol in compu�i cu toxlcitate ridicata.
Solul este oonsiderat principala-cale de transmitere a pestlcldelor pe
furaje �1 alimente, dupa care, direct s.ai indirect, este- afectat omul.
Bazele medicinei pOn dovezl 301

Un rel preponderent revine solului in cumularea �i transmlterea in

aer, apa �i allmente a produ�ilor chimici utlliza\i in agrioultura ca ameli­
oran\i chimici (erbicidele, lnsecticidele �i fungicidele, fl.imlgan\ii �i amen­
damentele), care; de�i aduc ca,tlguri In produc\ia agricola, contribuie la
poluarea solulul.
Pectlcidele �i erbicidele distrug verigi ale lan\ului tr.ofic, afecteaza
grav entomofauna, pasarlle, mamiferele erblvore, diminueazii potenValul
biotic al speclilor. Omul este, de aserrien_ea, pu\emic afecta� deoarece
cumuleazii unele pesticide �1 erbfcide In \esutul adfpos, producandu-se
efecte diiuni!.toare pe termen lung.
lrlga\iile raspande.sc compu§ii chlmloi pe suprafe\e intinse.
Plumbul, mercurul, arsenul pot fi ataca\l de mlcroorganismele din sol
�i transforma� rn compu§i organo-metalici, care pot persista, se introduc
treptat in plante §' ajung In hrana omului, cu per icol pentru sanatate. iar
toxicitatea for este mai mare decal In formele ini\iale.
Reziduurlle lnduslriale solide, care con\in ·substan\e chimice texice,
se pot concentra in flora i;i fauna �i astfel palrund fn lantul .;ilimentar al
omulul. Se apreciazli ca eel pu\ln 15% din reziduurile industrlale (aproxi­
mativ 20 kg/anlpersoanll) sunt dliunatoate pentru slinlitate ii pot degrada
callta�le .aerului, solului, ;ipei �I esteticii mediulul amblenlal.
Sub.stan\ele .radioactive de o.rlgine naturalii, industrialli, medical:!, so­
fide sau liohide, pot-ajunge pe so . l unde se acumuleazli in Goncentra\ii care
variaza In raport cu natura acestuia � volumul preciplta\iilor.
Lichenii, ciupercile �i alte vegetate acumuleaza canti�\i foarte mari
de substan\e- radioactive. iar anfmalele care se htanesc cu acestea sunt
expuse aceluiail proces.
1.2,2.4. Alfmentele reprezlnta unul din facloril principali care eviden­
liaza interdependen\a omului cu structurile ecosistemului sliu. Oin-antichi­
tate.. se cuno.a�te relalia directa dintre calitatea oiv_ erselor principii alimen­
tare §I siln!ltatea omulul.
Alimentul �i alimenta�a au evoluat de-a lungul existentei umane de
la o dependen\a totala de natura (vegeta\ie, unele anfmale comestibile)
la o diversificare larga, incluzand tot mal mult produse de origine anlmala
(dezv.oltarea vanatului mare §i domesticlrea animalelor) �I vegetali!l. ob\i­
nute prin cultura.
Sanatatea, cr�tere:a �i dezvoltarea organismulul uman, mentinerea
homeosiaziei In llmite normale, capaGltatea de efort fizio �i intelectual,
adaptarea la diverse condi\ii ale mediului ambiant sunt puternic influen\ate
de alimenta\ie.
Abaterile nutri\ionale prin aport scazut sau crescut, ca §i_ prin ·
dezechilibre alimentare, sta.u la originea . maladillor
. de nutri\ie", lntre
care exceslil greuta\ii corporale, obezltatea, hiperlipoproteinemla, ate-
302 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

roscleroza. diabetul. constipa\la, colitele. div.erticuloza. cancerul de

c .olon §.a.
Allmentele §I alimentapa au evoluat In raport direct cu posibillta\ile
naturale ale uman1ta\ii, cu modificarea concep\iilor sociale sau r.eligioase,
cu evolu\ia econom1ca. a §tllntel �i cunoa�teril general umane.
Alimentapa moderna. Tndeosebl in \arile industrializate, se caracle­
nzeaza printr-o densitate energetlcll mare, un aport redu.s de biocatali­
zatori, antloxidan\l naturall �I fibre alimentare, care repreiinta factorii cu
efect poten\ial de protec\ie in carcinogeneza, boll rnetabolice, dezechilfbre
func\ionale �i tronce. In epoca moderna, ob�nere<! alimentelor �I a. pre­
paratelor alimentare se realizeaza pe baza unor tehnologii inten.sive. in
care agrieultura �I zootehnia se lmpletesc cu industria alimentara, tot mai
diversificata.
lndustrializarea a'lir:nentelor. ca §I diversifrcarea acestora a . sUmulat
folosirea, in variate scopuri (stabilizare, indulcire, colorare, conservare,
ameliorarea aspectului comercial etc.), a aditivilor, care creeaz!l nume­
roase ris<luri pentru san!ltate. Asoclerea rntre el sau a acestora cu alte
substan\e chimice, ca �i cumularea sau sinergjsmul lor, este pos1.bil sa
produca lmboln1lviri sau chiar efecte mutagene. terat(\Qene, cancerlgene,
ceea oe impune reducerea la maximum a utiliz!l.n7 adltlvilor alimentari �i
obµnerea lor din surse naturale_
Modifioarea florel natware a organismulul uman. ca �i inducerea· antibi­
otfcorezisten\ei unor agen\i patogenl este posibil!l In cazul folosirii antibiotl­
oelor la conservarea aUmentelor , profilactlzarea anirnalelor, ca �i in stimula­
.rea cre�terii aoestora, cu folosirea for ulterioara In alimenta\ia omului.
In oadrul ecoslstemu.lui uman, alimentul, ca factor de mediu. ocupa
un loo particular din cauza unor rela\ii speciale de intercondi\lonare recl-
·
proca al omului cu aoesta
Omul este· legal de mediul natural �i social prin nevoia lncorporarii
unor substanle neoesare desfa$Uraril prooeselor viiale.
Existenta umana presupune realizarea 1.mul apart alimentar echillbrat
oantitativ $1 calitaliv.
Pentru omul epocii marcat1l de revolu\ia tehnico-�lin�fica se pune �i
problema unor modifican nefavorablle pentru sanatate legate de anumite
deprinderi nesanogene, educa\ia necorespunzatoare, supersti\iile �i cre­
din\ele religioase. preferin\ele care pot duce la dezeohilibre nutritive. De
asemenea, industrializarea, urbanizarea. chimizarea, in general, $1 cea
agricola, In·special, §i alte surse generatoare risca astazi, tot mal mull, si!
degradeze calitll\ile alimenti;lui prin polliari chimice $1 fJtice.
Asttel. in afara unor !ulburarl nutri\fonale ca: malnutritfa proteinooalori­
ca, anemme nutri(ionale, xeroftalmia, gu�a endemica. rahitismul. pelagra,
Seri-Berl, supraponderea �rporala. obezltatea. dislipidemiile. diabetul
8azele me-dicinei prin dovez, 303

zaharat, caria dentarfl $,a., se mentln la valori ridicate incfden\a intoxica•

�· nor alirrientare (fructe, legume, za12avaturi, recent tratate cu pesticide)
$i implicarea alimentului in mutageneza, teratOgeneza �i carcinogeneza
umani!, Prln allmente se pot ingera peste 3200 compu$i mutageni dintr-un
total de peste 40 000 de .sul:>stan\e toxlee c:unoscu\e.
lngestia pe termen lung a urior ailmente care In.dud agen\i de agre•
siune fizici $i chimici (pesticide, fertilizante, aditivi, plum\:>, mercur, cupru,
zinc, lier, arsen, cadmiu, mangan, siliciu, hidrocarl:>uri policiclice aroma\i•
ce, sul:>·stan\e radio,ict lve, detergen� etc.) poate determina. de asemenea,
i
dfstrugerea prfnc piilor alimentare cu formarea de compu§I toxid, inhiba­
rea florei inteslinale, perturbarea resorb\iei intestiriale, leziunl histologice
·
ale unor tesuturi �I organe etc,
Alimentele de origine animalA pot re�ne §I · chiar concentra, mai ales
in \esutui adipos, variate produse medicamentoase, antlbacteriene �i an•
tiparazitare, utilizate preven\fonal, terapeutlc sau drept amelioran\i ai pro•
ductiei animaliere.
Alimentele care suporta o poluare chlmica rareori produc efecte toxl•
ce acute sau sub·acute. Acestea ac�oneaz� nociv ca urmare a unor Inge•
rari repetate. o lungfl perioada de limp, produoand leziuni ireversibile, eare
nu sunt ·precedate de nici un simptom alarmant. Apari\ia unor stari morbi•
de prin consum indelungat de produse · alimentare care con\in substan\e
toxice este condi�onata de propr ieta\ile cumulative, sumarea efectelor �I
de ac\iuni toxice indirecte (· d.istrugerea unor principii alimentare, formarea
de compu9i toxici, lnhlbarea florel lnteslinale 9i perturbarea resorb�ei In•
testinale).
Oaca milsurile generate de educa�e. ig,enlzare �I salubrizare au
redus riscurile de poluare blolog,cA, tehnologiile modeme de ob\inere,
preluorare, transport, depozitare, preparare �i dlstribu\ie pentru consum
a alimentelor includ in acestea, inten�onat sau accidental, numero�I
agen\l fizicl �i mai ales chimici, cu efecte nesanogene, imediate sau pe
term.en lung.
Alimentele pot, de asemenea, sa con\inA unele m�tale ca: fier , cupru,
arsen, zinc, cobalt, dar acestea sunt in cantitati care ih mod obi�nuii nu
produc efecte toxlce. In cadrul consumului de alimente ln care se giisesc
saruri ale diverselor metale (arsen, antimoniu, cadmiu, cupru, plumb, alu•
miniu, zinc etc.) se pot lnreglstra stari morbide·acute , a caror gravitate
va depinde de doza lngerata �i de receptivitatea individuala. Aceste sub­
stan\e toxice pot ajung·e in aJitnente fn cursul pro(>esului de preparare,
transport sau distribuire, prln contacltJI -aJimentului respectiv cu metalul.
accidental, odata cu produ 9ii chimici adjuvan\i, sau aceste saruri metalice
�e pot gasl In alimente provenind din natura. Allmentele pot fi poluate �i
cu substan\e radioa.ttive provenite din produsele vegetate sau anima!e.
304 EPIDEMIOLQGIE GENERAi.A

Plantele concentreaza pmdu�i radioactiv1 din solul poluat, iar erbivorele

domestice, consumand plantele, se contamineaza radioactiv. Vie1uitoare­
le acvatice, de asemenea, pot concentra fn organismul lor radioelemente
provenite dfn mediul acvatic.
Un perlcol deosebit II prezfnta substan\ele chimice care. lntrand tn
lan1ul alimentar se concentreaza la nivelul fiebarei verigi a acestuia, ajun­
gand ca omul sa fie expus la cantita\i extrem de mari de poluan\l lmplica\l
in patologia unor fmbolnavlri cronice.
1.2.3. Receptivitatea §I e§ecurile adaptabilltafii
Procesul ep1demiotogic at bolilor netransmlsibile se poate constitul
cand componenta umanA a ecoslstemulul fntrune 9te organisme receptive
sau cu rise de a inregistra e�curi adaptative.
Receptivitatea sau vulnerabilitalea este starea sau tendln\a de a re­
ac\iona neadecvat la agres,unile provenite din mediul amblental.
Rezjs/en/a este starea opusa vulnerabilita�i la factorii de agreslune
extemi.
Atat vulnerabilitatea, cat �i rezisten\a au grade variate de intensitate.
Adapfabilitatea tlnde sa feducli sau sa lnlature vulnerabilitate!l ii sa
anuleze receptivitatea.
Cuno.a�terea �I influentarea fac.torilor care cond�ion.eaza rezisten\a �i
vulnerabiliti\tea au mare valoare pentru productivltatea omului. sanatatea
�i starea s;t de blne.
Capacitatea de adaptare poate fi de.finita ca un ansamblu de efor­
turi psihice �i comportamentale menite a dirija, domina, tolera. atenua
sau rnlnimaliza nevoile 9 i conf!ictele interne in raport cu solicitarile pro­
venite din mediul ambiental 91 care pot saracl sau epuiza resursele
inQiVlduluL
Func\ia protedoare a adaptaril se concretizeaza In iendinta de a eii­
mina sau modlfica circumstan\ele responsablle de·stlir l de rise penlru sa­
natate 9i de a men�ne in limite rezonabile homeostazia Totul depinde de
resursele fiecarui om, cte capacitatea de a depa�i situa\1ile cu rise �ntru
sanatate determinate de factorii de agresiune, care pot avea un caracter
durabil, continuu. producAnd dereglare homeostatica stabila.
Atat nereceptivitatea, cat �i o buna capacitate adaP,tatlvli la acflunea
agen\ilor de agresiune proveni\i din ecosistemul uman dispun de meca,
nisme genetice (adaptare precoce) �i ca�tigate rn cursul vie\il,_ sub forma
rezisten\el generate nespecifice (adaptare tardiva).
Din primele secun-de dupa na�tere, nou-nascutul intra In prooese
complexe de adaptare. fntre acestea, cea mar remarcabilli este adaptarea
de la .via1a acvatica• In condi\ii oe-semjlmponderabilitate, cu un metabo­
lism diminuat 9i un consum redus de oxigen, la cea terestra expusa cam­
pulut gravila\ional, cu un metabohsm lntensificat, cu un oonsum crescut
e·azele medicme, pnn d-ovezi 305

de oXigen. La toate acestea se adaug/i complicate procese adaptative la

nivel celular, ca �i procesere lmunitare.
Complexttatea vie\il modeme lmpune eforturf de adaptare lnso\ite
de reac�i fiziologic!,!', biochlmice �i comportamenta!e. Cand aceste soli­
citari amblent<1!e sunt Intense 111 brutale, ele ac\ioneaza ca.elemente de
sires.
Epoca informa\ionala, rn care puterea creierului ia locol muncli fizice,
impune organlsmulul uman ·sa gaseasca noi �i noi cai �i mecanisme prin
care sa stapaneasca marile provocari ale inaltei tehnologii, realizand stari
de echillbru adaptativ.
Modificarile condi\filor din ecosistem determina lntrarea tn funcpune a
mecanisrnelor de adaptare, care pot proteja organismul de 1iOCUrile produ­
se de varia\iile elementelor din mediu, Jn limite sufrcient de largi.
Reaqiile organismulul la aceste modificari nu sunt directe �i simple.
de aceea este dlficil de depistat precoce efectele for asupra sanata�i.
Adaptabilitatea este o proprietate a vie\ultoarelor, care le permite
s11-�i rezolve o noua stare de echilibru lntr-o situape now!I.
La om, adaptabilitatea depinde de .caracteristicile bio!oglce, fizio!o­
gice �i mentafe cu lmportanle particularila\l individuale, ceea ce face sa
putem vprbi de o. homeostazie lndividuara, popula\lonala, a vlirste!or, ocu­
pil\ion�la etc.
In aceJ<1�i timp, lnterrela\iile organismu!ui cu mediul ambiental natural
�1 social {ecosislemul uman) pQt ti' d1recte sau indireete, simple sau combl­
nate, intermitente sau continue, ceea ce presupune ca procesul adaptativ
s1! fi13 i\electlv �J. In acela�I limp, sa asigure adaptarea fa\.\ de.ansamblul
ecosistemului (sindrom general de adaptare descns de Le Chatelier �i
Selye) (fig. 55).

FACTORI OE AGRESIIJNE DIN

MEDIUL NATURAL MEDiULSOCIAL

INDtVlll 01'NETIC INDIVIO (.'ARACTllRIZ,\ T l'l\(N

DETERMINAT ECHIPAMENT 111lNCTIC - SANATAIEA
ISTORIA 1\CTIIJNII
FA(."l'OflltOI{ OE AGRJ;SHJN6
DiN ECOSIS'fEM BCJlil.A

Fig. 55. RlscuJ de boalA prln lnterferen13 factorilor din medlul amblental
�i determina,ea genetica a unui indivi.d (dupa: 15)
306 EPIDEMIDLOGIE GENERALA

Omul este un organism foarte complex, de accea, cand este supµs

la variapi ambientale, mediul sau Intern tinde sa se men�na in anumite
limite. Func\llle sale de reglare a homeostazlei, lntregul sau metabolism
reu�esc sa faca falil, intr-o anumilfj milsura, la modificllrile mediului in­
conjurator, decl ale ecosistemului uman.
Termenul de homeosiazie (grec. homoios= asemanlltor, stasis= sta­
re) a fosllntrodus in biologie, in 1929 d.e catre W. Gannon, care o definea
ca fiind ,capac;itatea unui organism, dependenta de numero�i factorl. de
a men\ine constan\a s .tructurilor �i func;illor proprii, indiferent de natura �I
1/aria�a factorilor de me.diu ambiental'. Hcimeostazia, prin mecanismele
sale, permite organismelor sa raspunda prompt 1<1 ac\lunea unor faciori de
medlu, In raport cu natura �i lntensitatea acestora. Organismul, prin ho­
meostazie. nu se rupe de medlul ambiental, ti se pune in acord cu acesta
�i se apara de inftuen\ele sale nesanogene.
Cu cat organlsmul. dlspune de o homeostazie mai buna. genetic de­
terminata sau ca�tigata �i perfec\ionatil In timpul vie\ ii, cu alat va fi mai apt
sa faca faJil agresiunilor din mediul de via\a �i de munca, sil-�i realizeze
noi -�l noi reechilibr.!iri homeostatice �i prin aceasta sa evite bolile.
Omul cu construc!ia sa geneHca poate utlliza variate meginisme bio­
logice.care sa-i perm1ta adaptarea la condl\iiie vie\ii contemporane fa\a de
trecutul sau istonc, lnsa el este pus In faµ, unor mocfifii;ari ale ecosi•stemu­
lu1, la care nu se poate adapta cu toate valen\ele sale.
in trecut, modificilrile din mediul de vla\a �I de munca al omului au fost
lente, intinse pe rrtai mult.e gene.ra\il, ceea ce a permis lntrarea In aoJiune
a tuturor mecanismelor adaptative. In prezent, ral)idltatea transformarilor
impiedica procesele adaptative sa se des��oar.e In toata plenitudinea lor,
acestea fiind bruscate, suprasolicltate.
Se $lie ca trecerea de la socletatea agrl'cola la cea industnala a durat
100 de anl, iar de la societatea 1ndustriala la cea lnformalionala numai
doua decenii. Or, un asemenea efort adaptativ creem ris.curi pentru sa­
nata!e $i. aliltun de al!i factor! speofficf societa�l postindustriale, se pro­
gnozeaza cre$terea frecven\ei e$ecurilor adaptatlve �i diverslficarea mor­
bidJla\ii $i mortalllapl prin bollle netransmisibile.
Modlficilrile brU$te ale rela�ilor lnterumane �I ale ·omutul cu natura
�i societatea, cu emisiuni de agenp de agresiune fiz1cl sau chimic,, dere­
gleaza sau blooheaza mecanismele adaptarn, ale reacVilor protectoare
din ca.uza .,l ipsel de limp' pentru cealizarea reechlllbrarilor, Aslfel, se ln­
re· gistreaza 9§ecuri adaptative care se evidenj1aza printr-o gama larga de
stilri morblde,
DS§i foarte complexe, capacita\ile adaptative ale omului nu sunt ne­
limitate $i ele pot ti dep1i$1le de exigen\ele vie\ii contemporane. Omut,
neavand experlen1a in ttecutul sau biologic In ceea ce priv_e$te ac\junea
Bazele rne.dlcinel prin dovezi 307

unor factori de agresiune, nu §i-a inscris In codul sau genetic mecanis0

mete ereditare care faciliteaza unele fenomene de adaptare. In plus. in
mod natural, evolu\ia mecanismelor Qiologlce este lentil �i ca atare, IA
prezent. ea nu se poate adapta ritmului a<;celerat impus de .tehnologla
lumii modern_e_
In trecut, ciclul existen\ei unei J)rofesluni era de ordinul a zecilor de
ani, pentru ca acum, 2/3 din totalul profesiunilor sil fie nol �i unele dintre
ele necesita a fi schimbate In ca\lva anl, lllsiind loc roboticii, automatlzarn,
computerelor, biotehnologiei, geneticfl etc.
Omul contempora.n trebuie sa faca fa\3 la noi $1 noi deprlnderi de
muncii �i via\11, fa procesul .,educa\iei din mers', ,al educa�ei permanen­
te•. sa s.e.adapteze la nol standarde de competen!a §I compelitivitate so­
cioprofesionalii, �tiin\ificll, economica, psihologlca, culturala, sa faca fa\a
noilor tehnologli cu un lnalt ·grad de robotizare. automatizare, mecanizare
§I informalizare.
Omul modem este adaptabil, dar, In mod gre$il, se exagereazil cu
evaluarea toleran\el sale in cond�il atiit de diferite de cele In care· a evo­
luat de la na�tere. Omul nu se poate adapta de�! In rnasura In care fn
codul sau genetic exista mecanisme de adaptare poten\lah!!.
Omul contemporan nu este ma! rezistenl El a Ct1$tlgat aptltudlnea
de a s�pravle\ui contra preferin\elor sale blologice §i psihologice. ln mes
diul puterriic artificializa� care ar ft fast ucigator pentru omul vremurilor
tre_cute.
Adaptarea pentru omul modern rnseamna capacitatea de acceptare
treptata a unor modificarl ale mediulul de via\A �• de munca, deci a eco'sis­
temului, care astfel nu sunt In milsura sil determine boala nici pe termen
scurt, nici pe termen lung.
Adaptar-ea include procese foarte complex!,!., fizlologice, anatomice
�i psihologice. a carer dereglare este semnalata cand anumi� factori de
a_greslune depa§esc un .,prag• de toleran\ii.
Adaptarea este pentru mul\i oamenl fenomenul salvator In fata diver•
sitatii agresiunilor ambientale �i, deseori, omul rezista cu succes:.alteorl,
Ind, pe termen scurt �i mai ales lung, se inregistreaza procese morl:>ide,
expresie a ,e�ecurilor adaptatlve".
Activita\lle, Jndeosebi de prevenVe primara (pregatire. antrenament,
ritm de mun<::i .§i odihna, distresare, asanarea condi\iilor de via\a $1 munca
etc.) urmilresc men\inerea unor amprente geneilce favorabile §i stimula­
rea factorilor biologici, socfologici §I ecologici, care condi\icineazll deter­
mlnarea une1 rezisten\e genetice eficieote. Aceia§I facioci sunt lmplica\i In
dezvoltarea la parametrl supenori a adaptabllita�i organlsmelor la varia\li­
le, deseori in sens negativ. ale lnterrela\iilor omului cu semenil, cu mediul
natural §i eel soci11I.
308 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

In elaborarea mas_urilor de preven\le a aparlpei receptlvlta!ii �i a B$e­

cur11or adaptative s_e iau rn eonsidera\ie atr1butele· acestor stari, care pot
fi determinate conceptual, parental (varsta, sexul, structura genetica} sau
in oursul vie\il (dezvoltare, stare nutri�onaltl, oblceiuri, activitate fizicli $1
rec:reayonala, consum de alcooJ, natura personalib�\ii, nivel educa�onal,
pregl!lire profesionala etc,).
Apari\ia BNT se poa . te pune in rela!le cu na.tura acestot ·atrib�te, cu
comblna�ile dintre ele la indivizi $1 grupuri. De asemenea, se are in vedeie
ca varia\iile periodiee. lunare, s·ezoniere, anuale $1 clelice_. in evolu\ia unor
boll la nivel popula\ional, sunt fnfluen\ate $1 de ritmurile biolQgiee, depen­
dente la randul lor. de ritmurile circadiene.
Nivelul adaptarii omului la condlµlle de viata $i de munca determina­
te $1 de ritmurile clrcadiene este lnfluentat de calitatea func\illor neuro­
endocrlne.
Cunoa$terea g_amei largl de raspunsuri pe care organismul le poate
da la ac�unea agen�lor de agresiune permlte stabilirea factorllor de rise �i
a grupurilor cu rise crescut la un agent sau grup de agenli de agreslune,
deci a indlvizllor sau grupurilor popula\ionale .cu rise crescut" · la e$ecuri
·
adaptative, la conlractarea unei BNT.
St area de receptivitate sau nereceptfvitate, capacltatea adaptaliva la
vari a\llle factorllor proveni\i din ecosisiemuf uman �i rela\ille cu apa ritia
.
unei BNT, pot fi evaluate prln evidenperea raporturilor acestor sti!lrt cu cele
mai fmportante §i comune atrfbute ale unui indlvid sau grup popula\ionaf.
De-a lungul dezvoltaril societa\il umane, a traosformarilor radicale de
catre om a relaVllor sale lnterumane §i cefe dintre om, natura �i societate,
acesta �i-a crea t 9i perfecfional ecosisteme artiftciafe, care atenueaza ac­
\junea agen�lor cu rise pentru sanatate �i care odata cu adaptarea la noile
condl\ii din ecosistem au indus �i importante transformari somatofiziolo­
gice ale organismului uman. In cele mai multe cazuri, aceste transformari
au acti onat favorabil in direc\ia cre$lerif rezlsten\ei generafe nespeclfice
§I a capacita�I ae adaptare la acjlune.a agentilor fizici §i chimlci �I deci la
proteqia sanata\ii.

1.3. Fact'?.ri dinamtzatori-favorlzanfl

Constitulrea, configura�a, evolu�a §i fo.rmele de manifestare ale pro­
eesului epidemiologlc al BNT pot Ii dinamlzate §i favom: ate de factori deri­
vand din ecosisternul uman. Ace§tia sunt natura/i (cosmic!. rneteoro]ogici,
climaticl, geografici) §i soc,all (parlicularita\ile condipllor de viata §I ocupa­
\ionale).
Multiplicitatea, concomitent a aqiunii, rela\iile dintre factorii dinami­
zatori-favorrzanµ, actiunea lor dire� sau mai ales indiTe9ta, cu osclla\ii
rap1de sau de dur atii, ca $1 mecanismele variate de in'lluentare a rela�ilor
Bazel� mediclnei prin dovezi 309

dintre organism 9i agen\11 de ·agresiune fac dificil de seslzat momentul

· ;ntervenµei acestor factori.
Hip_ocrat, In lucrarea sa ,,Despre aer,- apli �i locuri", scoate In eviden\a
lmportan\a deosebitli a factorilor na\urall asupra omului sanatos 1;1 a ace­
luia bolnav. Avicena face referiri. valabile �i astlizl, la efectul sanogen 9i
nesanogel) al tactorllor prol/eni� din medlul ambiental natucal (3, 18).
In ,,Monitorul medical" din 1863, I. Theodori demonstreaza existen\a
unor rela\ii semnifioative lntre apari\ia·91 evolu\la unor tmbolnilvlri !Ii valo­
rile curbelor termice. barometrice 9i hidrometrice ( 18).
1.3.1. Factorii natural/. Rolul acestor factori in apari\ ia �i evolu�a
unor BNT este semnalat 9i In lucrar ile h1pocratice. Rezrsten\a _gen.eralif
nespecifica 91 capacitatea adaptativa a organismului uman sunt putemio
influen\ate de factori natural!, fie in sensul stimlJlarii. fie al depnm.!lrii.
RisCJJI de acumulare periculoasa a agen\ilor de poluare depinde. In
afara de densitatea �i• natura surse!or generatoare·, �i de factorii naturali.
In mod frecvent. anumite situa�l epidemiologlce deosebite au aparut In
condiµlle !nterven\iei turbulentei atrnosferice, ale inversiel _termiCt: $i ale
_
,imobilita\11 atrnosferioe".
lnfluen\ele sanogene sau nesanogene ale ecosistemului uman sunt
determinate, in mare milsura, de procesele lji rela\iile reclproce dintre
componenta naturala a acestu1a, reprezentatll de blosfera, 9i straturile
care o compun: litosfera (pamantul solid), hidrosfera (apa) �I atmosfer.i
(stratul inferior al lnveli$ulul gazes).
Organismele vii, inclusiv omul, 1$1 gilsesc cerln\ele tor de spatiu $i
materiale in biosfera $1 sunt influen\3te de condi\iile $i lof'\ele ei, precum �i
d.e impactul lor .isupra ei.
Ac\iunea factorilor narur;ili asupra proceselor eptdemiologlce este 1ni\iatll
de anumite rela\fi care se stabilesc lntre om $1 bioslera $i care se caracteri­
zeaza in mod diferen�at la nivelul biosferei (atmosfera, litosfera, hidrosfera,
biotele), tehnosferei (structurile create de om in spa\jul b1osferei) 9i sociosle­
rei (sistemul de forma�uni sociopolitice, socioculturale. create de om).
intre factorii natural! un loc principal ii ocupi! cei cosmici, esire Ii in­
lluen\eaza pe to\i ceilal\i. Astle!, In perioada.activita\ii solare Intense apar
protuberan\e. pete $1 erup\ii sol are, care determlna em1s1uni de partlcu­
le ce se dlsp.erseaza in spa\iu, ajungand $1 pe Terra de-a lungul liniilor
magnetfce, producand vanturi 9i furtunl solare inso�te de puternice ra­
dialfi ultraviolete $i raze x;, care sunt oprlte tn structurile superioare ale
atmosferel. Deci ele nu sunt daunatoare direct. in schimb, sub ac\iunea
lor se produc perturbilrl al,e \onlzaril structurilor care inconjoara Terra $1
pot modifica poten\lalul electric al p�mantului. Omul este· afec(at mai ales
prin schimbarile bru9te $i frecvente ale factorilor meteorologic!, care sunt
puternic inlluen\a� de activiia\ile solare.
310 EPIDEMIOL0GJE GENERALA

Acfivilil/ile so/are Intense determlna In populapa _generala leucopenfi

cu lii'nfocitoza, intensificarea coagularii sfmgelul, scaderea procesulul de
librinoliza, a€centuarea adezivitil\ii plachetare �i. In general, a coloidelor
organice, cre�terea lnciden\ei infarctulul miocardic �I a accidentelor cere­
brale, a mortalitil\il generale, a na�terilor de feti mor(I, se dubleaza dece­
sele la copiii .de O - 1 an �1 la bolnavii cardiovascUlari.
Aceste mo<lificiiri in starea de saniitate. ca �I in evolu.\la bolilor, sunt
determinate de tulburilrile ce au loc In Cosmos ca urmare a fununilor elec­
tromagnetice. Efectele sunt produse atat prin mecanisme directe, cat �i
indliecte, prln perturbarlle meteorologice care, la riindul tor, influenfeaza
biologia umana.
in mod deosebit, organismul uman se afla inlr-un ,,ocean electrlr:nag­
netic", care ac\ioneaza cu intensita� variabile. Cele mid determlna cre�­
lerea activitajii motorii. a capacMVi de reac�e l?i a memoriel, stimuleaz.a
cre�terea, pe cand intensita\ile marl d.etermlna influen\e biologlce uneori
nesariogene. Zilele cu furtuni magnetice, care se produc ca urmare a ac­
Uvlla\ilor cosmice. se insojesc de cre�terea frecven\ei �i gravita\ii crizelor
cardiovasculare. Activili'!\ile eosmice C!eterrnina oscila1ii rn ionizarea atmo-
· ·
sfeifca.
lonil negativi din atmosfera, care sunt mai den�i vara, stlmuleaza toa­
te funcvile organismului prin lntermedlul mecanismelor neuroendocrlne,
favorizand oxigenarea �i. prin aceasta. reduc intensitatea proces.elor de
FmMtranlre oelulara. Dintre bolnavl. beneficiaza cei cu astm bron�ic, rl­
nita alergica. cefalee, mtgrena, insomnie, nevroza, angina pectorala etc.
Varia\ia campului magnetic, fnso\lta �i de modificarile factorilor meteoro­
log,ci, survenita brusc pe fundalul deionlzarii pozitive a aeruluf, determlna
cre�terea excitabilitavl organismului cu influen\e negative asupra evolu\iel
sarcinii (avorturi, na�ieri premature, stari preeclampsice).
Rotirea zilnica a lunii In jurul pamantului (.fazele lunii') are. de ase­
menea, lnfluente complexe asupra cl1mei, a factorilOf astrologici 9i a bforit­
murilor oamenilor �i anfmalelor, lndeosebl prin magnetismul lunil cumulat
cu al soarelui. cu rezonanta, mai ales, la nivel celular. S-a stabilil existen\a
unor rela\li lnlre fazele lunii �i agreslvitatea omulul, a crimlnahta\ii, sinucl­
derllor �1 a inrauta\irii evolu\iei bolilor.
Osci/a(iile presiunii atmosferice determlnli modificari ale func�ei apa­
ratului respirator, cardiovascular, ale ·sistemului nervos 91 .endocrin, ale
compozl\iel �I circula!iei sAngelul. metabolismulul etc. Scaderea presiunii
attnosferice este insopti! de reten\ia de apa in organism, cr�terea vitezei
de.clrcula\ie a sangelul, senz,ijia de greutate in corp etc. Cre�terea presi­
unii po;ite avea drept urmare polluria; hipoglicemia, rlscul trombozelor �i
emboliilor, exacertarea proceselor lnflamatorii, cre�terea tre·cventei_ cazu­
rllor noi de cardiopatie ischem1ca, a accldentelor cerebrale �• intensificarea
5'z.e.l@ medicinei prin dovezi 311

activita�I corticosuprarenalei etc. Oscilapa bn.isc.'i a presiunii atmosferice

produce crel?terea numarului de crize de astm bron�ic, ndiClarea valorllor
lensiunii arteriale atat la oamenil siinato�i, cat �i la eel bolnavi.
Ternperatura atmosferica poate produce modlficAl'i variate asupra
organismulul, in func�e de· asocierea cu ceilal\i factor! meteorologici. In
general, scaderea temperaturii are efecete negative asupra aparatului
respirator �i cardiovascular, produc.'ind lntensificarea coagularil sangelui.
scaderea diurezel i;i a pH-ulul urinar, intensi°fiGarea actlvita�1 corticosupra­
renalei,
s·chlmbarile brul?le de temperatura.. presiune, sarcina electric.'i, de
accentuare a nebulozlta\ii �i intens1ficare a circula\iel curen\Nor de aer
sunl inso�te de varia�i de ritm cardiac, dificulta\i respiratorii, modiflcarl
ale preslunii arteriale. modificari sangvine ale con\inutului In l ipide �I alte
tomponente. Cand are loc o depresjune atmosferica., se produce hiperco­
agulabilltatea ou rise de trombozii c-oronariana �I cerebrala. Fronturile de
aer oald determ lna cre;;terea glicert'liei.
in perio,ad.ele care preced un limp plolos· , presiunea vaporilor de apa
din aer cre$1e, presiunea atmosferica scade �r. drept urmare, hematiile
se deformeaza �i circula mai greu pr ln capilare, determinand o durere
caracter i stica.
Umiditatee aerulul intensifies efectele altar factori naturall. Atat frigul,
cat �I cilldura umedli au efecte nesanogene. stlmuleaza lnclircarea ae­
rulul cu agen� de agresiune fizici ijl chimic1, declan�eaza cr izele de asim
bron�ic, reumatism. alergil etc.
Mi§carea aeru/11/ ate- lnfluen\e daunat9are Tn ma.sure tn care este ln­
· via
so de oscilalil ale temperaturll �I umiditii\11. ln perioadele cu vant, o
propoljle ridicata din popula\ia genei'ala inregistreaza nervozltate, nelini$­
te. irasclbilltate, insomnie, cefalee. star/ migrenoide. intensificarea coagu­
liirii sangelui, tulburari cardiovasculare, scaderea capai::ita\li la efort fizic
�i intelectual, cre�terea frecven\el accidentelor de circula\ie. a infarctuluf
miocardic, accidentelor cer,ebrovasculare etc.
Pentru a preveni apari\1a �I agravarea unor BNT se pot lnstittJi, pe
b.aza prognozelor cosmo-meteorologice, servicil sped.ale de educa\ie �i
avizare popula\ioriala.
De-a lungul evolu\iei sale, omul ·s-a integrat in mediul care ti !neon•
Joan\ cu toti factonl sai cosmicf, meteorologid, geograficl �i este influen­
\ .at de acei1i1;1 intr-o anumlta masur-'i; ansambluf acestor factori poate sa
fnterac\ione-ze cu cei �onstitutivl ai organismului, cu aparare-a imunitaia,
reactivitatea neurov.egetativa, cu sistemul neuroendocrin.
Orgamsmul uman evlden\iaza lnfh.ien\ele pe care le suporta in timpul
schimbarilor atmosferice prin sindromul de mateoropatie primartl §i se­
cundara. In prirt'lul caz, este vorba. de organlsme saniitoase care reaqio-
312 EPIDEMIDLOGIE GENERAl.A

neaza prin indispozi\ie, scaderea presi u nii sangvine, cefalee, transpira�i.

dificulta� de concentrare a at entiei, senza\je de sf!lbiciune etc. Me\eoro­
patfa secundara se caracterizeaza prin ieorudescenia un or stari morbfde
preexlstente (artropatii, astm bron�ic. cardiopalii, ulcer gastro-duoilenal,
boli psihice. rinlt e aferglce, dureri la niveluf unor traumatisme etc.).
Persoanele meteorose nsiblle sunt ce fe care pre zint;!i dificuftati de
adaptare fa condi!life meteorofogice, manifestand o a.n umiti! reactiVitate la
fronturlle de aer cald sau· rece, fa preslunea atmosferlca cr e scuta sau sca­
zuti!, la radiajiile solare, la furtuni sau la lon izarea §i starea ele·ctromag­
neticl! a atmosferef. Aceste persoan e·rnregistreazll, mai frecvent, crize de
reumatism, astm bron§lc, spasme coron ariene, colica renafa, crize con­
vulsi.ve, migrene, schizofrenie, glaucom etc. Tulburarile vegetatlve care
apar la persoanele meteorosensibile se manifest.a prln oboseala, ins.om­
nle. depresiune, anxietate, amejeala, .grea(ll, varsllturi etc.
La schimbarea vre mii, cele rnai importanle tufburarl ·fnregistreaza
gfanda hipofizll, tiroida �i glan dele suprarenale. Prin lntermediul lor se
produc numeroase modlficari fn sll!rea genera/a a organismului.
Cerce\arile d e meteoropatologie au evidenVat � bolnavii cu tUlburari
de circula�e venoasa s\lfera mai m ult In sezo n ul ciifduros; cei cu .sta­
re depresiva suportii greu zlfefe cu nebulozitate �, presiune · atmosferic/l
crescuta'; eel cu boll reumatfsmafe prezinta exacerbarl dureroase tn zilele
cu umidltate cr escutll �i temperaturl! scazuta; astm ul de polen debuteazl!
sau se agraveazlf in zifele de pnmavara, uscate �i fnsonte, prin disemina­
rea polenufui: fotodennatozele apar primavara, In zilele fnsorite; urticaria
a fr/gore. in zilele frigu roase; ufcerul gastro-duodenal devin e maf actfv pri­
mavara §i toamna; infarctul miocardic este mai frecvent In zilele cu vant
uscat §I cald, In cele cu scadere brusci!l a pre si u nii .atmosferice sau a
temperaturii, ca �i in oricare perioada cu modificarl bru�te ale factorilor
meteorologic!.
Mulle substante chimic.e i§I modiflca pragul tox,cltafii tn raport cu tem­
perat ura ambientala (toxicit atea amfetaminel cr e §te· paralel cu . ridicar ea
temperaturii ambientale). Frecventa s1nuciderilor. c a �I alegerea momen­
tului pentru
_ ace.st acl este legata de zilefe cu scadere brusca a presiunil
atmo.sferice. cu nebulozltate accent uata, cu furtuni �f descarcari electri-
oe.
Cronobiolog1a vine In sprijinul meteoropatologiel, demonstrand ca
v ariabllele biologice au o organizare temporafa, cu implk:ajii atat in -activl­
ta�le prevenflonale, cat §i in ·ce1e terapeu tice.
Viata cotidiana a omului difera mult de la un sezon la altul �i aceasta
ca urmare a particularitl!jlfor sezoniere ale. factorilor meteorologici �i soci­
al!. �uccesiune a ritmica a anotlmpurilor, au variajil de l umina, temperatura
�i umiditate, impr ima an umite ritm u ri proceselor biologice fun damentale
Bazele medicinei prin dovezl 313

dfn lntreaga blosfera. Astfel, la sfa�itul iernn l?i lnceputul primaverii, cand
au loc lmportante oscila\il ale factorllor meteorologicl, cce9 te 9i se agra­
veazl! morbidlta(ea prin hipertenslunea arteriall!. lama se lnregistreaza
leucocitoza 9i vara tendfn\a spre scl!derea numarului de leucocite; canti­
tatea de hemoglo6inl! este mult mai crescuta iarna: trombocitele sunt mai
numeroase primi!vara 9i mai pu\in vara; cantltatea de protrombina este
mal cresc\ltll la �fanlitul femii �11nceputul primaverii; volumul sangelui are
valor l mai scazute iarna; lipoproteinele 9i glicerldele au cantltatea cea mai
crescuta fn ianuarie. Tiroida 9i corticcsuprarenalele sunt mal active larna,
iar hipofiza, primavara.
Caracterul sezonier al BNT se exprfma prin morbidltatea crescutA a
bolilor cardiovasculare, Th general, 91 a infarotului de m,ocard �i anglnei
pectorale, in sp�cial, ln timpuHernii �i fndeosebl ,n iernile excesiv de reci.­
Hlpertensiunea art�rial1! cun·o a9te·o ascensiune evidenta la sfa�rtul iernii,
inceputul priml!veril 9i'rn mljlocul verii.
De asemenea, 9i unele aspecte ale nataliU!�l prezintil sezonalitate.
Cele mal · mul\e concep\ii au loc rn lun11e mai - iunie; na�terile de fe\i morji
se lnregistreazl! mal ales ln lunile d:e lam/! 9i minimum in cele de toamnll;
sarcinile prelungite se intalnesc mal frecvent in anii cu veri foarte cl!ldu­
roase :;i uscate; greutatea nou-nl!scu\ilor la termen e.ste maximli vara �i
rnai mica iarna.
Oetermlnarile sexuiui tn perioada embrionara este depenclent.:i §I de
intenslficarea metabolismului in tirnpul schimMrfi vremii, ceea ce ar favo­
rlza na . $terea copiilor de se)( masculin. ln zilele cu vreme schimbatoare
�I cu fronturi reef, durata travallulul este mai scurta. Se nasc mal multe
fete toamna �i iarna, deoare'ce secreva de gonadotropina la femei este
stimulata de senza�ile vlzuale. Priml!vara �I vara, cu luminozitate mare,
este stimuiata secre!ia gonadotropinelor, care comanda forrnarea zlgo•
\Jlor, iar In momentul concepVilor joaca rol In raportul · sexelor. Cantita­
tea mare de gonadotropina favorizeaza formarea de zigo\l feminini. De
aceea, concep\ia de primavara-varl! este favorabilli pentru copiil de sex
feminin. Na:;terile mai frecvente noaptea :,, durata mal mare a acestora in
·timpul verii depinde de un hormon retrohlpofizar distrus de lumlna �1 de
radia\Jile ultraviolete.
Mortalltatea prln boli cardiovasculare este maxima iarna �i primavara;
zllele cu mari oscila�i meleorologice, cu rronturi de aer reci inregistreaza
cele mai multe decese prin Infarct miocardic; sc.liderea temperaturfi, aso­
ciatl! cu nebulozitate, deterrninl! cre�terea morbidita\U generale, cu valori­
le cele mai ridicate lama �i cu un minim In luna iulie; un exces de mortali­
tate generala se inregistreaza dupa perfoade cu ger urmate de cr�terea
brusoa a temperaturii �i'scaderea preslllnii atmosferice,
lntrucat factoril naturali i�i manifesta ac\iunlle asupra organismulul
314 EPIDEMIDLOGIE GENERAi.A

uman In mod diferit de la o zonfi geograflca la alta. ei lntervin Tn contura­

rea patologiei geografice.
Aceastfi pa tologie este influen\atfi �i de lnterventiife .abuzive· ale
omului asupra naturii, reflectate ln poluarea acesteia, d�padurfrl, exploa­
tfiri agricole nejudic!oase; supraincarcarea a nimaliera, erozlunea. de�er­
tmcarea etc.
la acestea se 11dauga �i strulitura geochimica ..cu deficitul sau absen-
18 unora dlntre microetemente. Un exemplu elocvent Tl reprezinIa .piatra
sarrata! ii', o roc;!I desroperitfi in China. care conpne 32 de elemente an­
organice, dlntre care 12 sunt strict neoesare organlstnulul uman. In acea
zona traiesc mul!i longevivi �i morbiditatea prin BNT este foarte redusa.
In multe anl geografice, unele boli prezinta o incidentll dependen­
ta de consumul de apa c are con\ine, in exces, a numtte niicroelemente
sau, dimpotriva, ac_estea sunt in cantitate redusa sau lipsesc ca urmare a
structurUor biochimice pe care le strab.ate ;apa.
fn aceasta categorie se includ boll t;a; methemoglobinemla copilului
mic (produsa prin prezenta. nltrf\ilor In apa ca urmare a reducerii nitra\ilor
proveni\i din sol sau prln p,oluare.i apei); intoxica.\iile, mal ales cronice,
prin prezen\a in apa a metalelor grele (plumb, mercur, cadmiu); tulburari­
le digestive, prin ingestia apei pOluate cu arsen: lntoxicatiile cu pestfcide
(organoclorurate. organofosfolice, carbamice, tiazlnlce). detergenti, crom,
clanuri. difenilpoliclora\i, trihalometani etc.
Necesarul de minerale,peritru organism este l a fer de mare ca §i eel
de substan\e organice. Multe substan!e mlnerale sunt incti�pensabile fn
structura hormonllor �i enzimelor sa u Tn func\ii ca· osmoza. ecilllfbrul h1-
drfc §I eel acido-bazic, conductibilitatea �I oontractllttatea neuro-muscula­
ra, coagul area si!lngelul etc.
In atara de cele 4 macroelemente: hidrogen, ox,gen, carbon, azot
organismul are fn compozi!ia sa 8 macroelemente: Na, K, Cl, Ca, P, Mg,
S. Fe; 9 microelemente: Cu, Co, Mo, Zn, L F, Se, Mn. Cn §i 14 ultramicro­
elemente: Al, Ag. As. Ba, Bo, Br, Cd, Hg, Li, Ni, Pb, Sb, Si, Sn.
lnterven1ia unor oligoelemente in p atologla umana este recunoscuta
din vechi timpuri; carenia de lod §1 QU§a endemica; caren!a de lluor §1 ca­
na dentara sau excesul de fluoroza (dentara sau osoasa), caren\a de. cal­
ciu §i m agneziu (,, a pa moale") In cardlopatla ischemiCll §I ,ilte boli; zonele
geografice cu apa potablli! cu < 15 mgii'ioni de magn.eziu inregistreaza o
lncii:lenta crescuta a bolllor C<!rdiovasculare: riscul ataoului de cord Cre§te
cu 80% la popula\ iile.care consuma apa fa.ra calc,u, compar.ativ cu apa
in care acest microelement este de aproximatfv 50 ppm/lltru; excesul de
sodlu §i c"dmlu �i hipertensiunea arterlala ·esen!iala. in bollle q3rdi9vas­
cul are s- au fnregistrat, de asemenea, excesul de. cupru $1 cobalt, caren1a
de zinc §i crom sau anumite raporturi ale unora dlntre ollgoelementele
Baze1e medicine.i pnn dov� 315

aniintite. Valorlle mari ale rap . o

· rtulul Zn/Cu favorizeaza hipertensiune·a ar ­
teriala esenValfi; raportul sc.uut Mg/Ca determlna spasme coronarlene.
In afarfl de faptul ca insufieien\a potasiului �I magneilului determi­
na arttmii · cardiace, relativ recent s-a stabilit rolul carentei magneziulul in
producerea spasmofiliei sau tetaniei latente idiopatice, care predispune la
prolapsul vaJvulei mitrale (boala Basedow).
Magneziul este, dupli potasiu, eel de-al doilea cation lritercelular, fl.
ind antagonist al calciului, Mg are actiune spasmol�ca pentru vase,· ceea
ce determina imbunata\irea ·ox!genarii miocardului. reducerea spasmelor
musculaturii gambei, reducerea riscu.lui urolttiaz:e, cu oxalat de 9alciu (prln
lnhll>area tendin\ei de cristalizare in urinli �i reducerea starilor de tensiune
nervo.asa),
Lltiul are efecte complexe, la nrve!ul siructurilor celulare, asupra unor
en. zime, 1nhiba hormonii tiro1dlenl �I sinteza unor prostaglandine. ac\ io­
nea;za asupra macrofagelor, granulocitelor, llmfocltelor �i timocitelor, sti,
muleaza apetitul, cre�te atentla selectiva, capacitatea de adaptare etc,
Zlm;ul 'lntervine in c,inliW\l infime In stimular�a activtta�i a 50 de en­
zime care condi\lorreaza lunc\iile diverselor organe. inclus1v funct iile vltale
pentru organism.
Seleniul, considerat acum 100 de an, ca ffin'd foarte toxic, astazi se
�tie ca are o putemid! func\le antloxldanta, lncetinind astfel procesele
lmbatraniril, impiedlca transformarea hidrocarburilor policiclice to interme­
diari cancerigeni. Llpsa seleniulul determ i nli hipertensiunea arteriala, in­
tensificarea agregiirii ptacbeta"re, cre�terea lnciden\ei bolllor coronariene,
apanlia de fibroze chislice etc.
Luate in ansamblu, se admite ca magneziul, calciul. cromul, seleniul.
fierul �i siliciul au efecte protectrve fa� de aparatul cardiovascular �I. dim­
potriva, efecte nocive prezinta cadmlul, manganul �i plumbul.
Cuprul intra in structura unor enzime cu rol antistres �i determlna
efecte protective fa\ii de structurile articulare.
Siliciul spore�te elasticltatea pere\llor vasculan �i contribuie la ac­
tfvarea enzimelor lipi9olitice. Coo\inutul de sillclu al arterelor scade ma,
repede dupa. 40 de ani, aproximativ paralel cu cre�terea frecven\el ate­
rosclerozei.
Excesul de Iler In organism este corelat cu sporirea risculul neopla­
zic, indeo.sebl la barba!I, deoarece acesta stlmuleaza producerea radica­
lilor oxigena\i cu rol in oncogeneza.
lnterven\iile preven\ionale cu BNT pot ca�tiga fn eflcienl,'l. daca se
are In vedere corelarea cuno�tin\elor de meteoropreven\ie cu oele de me­
teoropatologie �i de cronobiologle. Se 9tie ca existen\a ritmurilor biologice
face ca pe parcursul aceleia9i zile sa se inregistreze oscila\ii ale randa·
mentulul in munca, are· rezisten\el fizice, ale echilibrului ps1hic, ale com-
316 EPJDEMIOLOGIE GENERAi.A

portame ntului. al e pos1bilita1ilor de 1nsu§ir e a unor no!iunl, ale modul ui de

exterioriz are a unor sentlmente etc.
1.3.2, Factortl social/, In Roni�nl a, in 1891, $t Stanca in lucrarea
,.Mediul soci al ca factor patologic" §i, in 1908, C. Popescu-Azuga In luera­
rea ,.Starea igienica a lndustriei nbastre" eviden\iau implicarea factorilor
sociali fn di namizarea §i favorizare a unor procese epldemioloa1oe.
Factorii, extrei:n de varlali, provenili din componenta sociala a ecosls­
temului, lntre care: locurnia, nutripa, calitatea §i cantltatea apei, asisten\a
medico-sanitara, cultvr ala. §colarli, educa�onala. comerciala, de saluliri­
zare, asigurarea cu rriijloace de transport, condipi de odihna, sp a\ii verzi,
acumu[ari de apa pentru agrement, partioularil.:!\ile · ocupaJi�rial e, struc­
turile demografice, aglomeraµa, proble mele mariajului §i ale maternita\ii,
natura rela\Jnor inter umane · §. a. pot sa se constitu1e rn cauze ale unor
cemportamente §i obiceiurl nesanogene, contribulnd l a producer ea deze­
chillbrelor homeostatice, urmate de 1mbo lnaviri.
In cadrul actlvitatilor pentru ev1tarea lnte rven\i ei nesanogene a unor
condi1ii de vi ata §I de munca, epide miologia beneficiazil de aportul igi­
e nizilnl factorilor natural l (aer, apa, $01), salubrizarii a�ezarilor umane,
al ime ntape i, a colectlvlta!ilor popula\ionale �i a lndividulul, ca �i d e pre­
ocuparile preven��m ale ale medicinei muncil. Sanogeneza procesului de
munca depinde de condi\iile tehnologice specifice siste mului de organiza­
re, mediul de desfil�uraraa muncii, mijloacele folosite, relapil e lnterumane
ale diverselor categorii ocupationale etc.
fntrucat factorii eoonomico-sociali rn ac1iu nea lor se lntric;!l cu cei
natur a l!, cresc �i ma i mull dif1culta\jle de a evalu a, indivldualizal mter­
ven\ia l or ne sanogena. De aceea, masurile preventional e urmaresc re­
ducerea efectelor ne sa noge ne al e ractoril or naturali �i soclall care ac­
tioneaza ·asociativ �i; prin aceasta, pr e _ venirea constitu irii unor procese
epide miologice.

1.4. FormeJe de manifestare ale procesului epldemiologH:

Compl exi tatea proceselor epidemiologice ale BNT se ref!ecta in di­
versltatea formelor d e apari\ie, manife stare, evol ujie �; sting(!re a aces,
tora. lntensitatea. masivitatea, exfe nsivitatea, difuzibilitatea. severitatea
�i durata de evolu\ie a unei anumite maladii la nil(ejul popula�onal de pin­
de de circumstantele spa\iale �i temporal e �i de partlcularitatile age n\llor
de agreslune, structurile demografice, condltiile ecoso.cio epidemiologice
concrete, ca �I de istoria naturala a ffecar ei bo ll (fig..55).
Manife stari le procesului epldemlologic sunt, In mod obi�nuit, evalua­
te dupa lncide n\a §I preval enia lmbolnilvirilor dintr-o anu mita forma�une
popul alionala. in numeroase 1mpr ejurari, prin implica1iile lor me'dlcale �i
econonilce, procesele e pidemiologice se pot constl tui in urgen\e e pidemi-
B�zele medicinei pcin dov e
. zi 317

fACTORl
8I0LOGICI

FACTOR! FAClORI
CHIMiCI SOCIAL!

FACTOR!
flZICt

Fig. 55. Colectivitate.a umana §I princlpalele categorli de factori

de rise pcntru dnltate (18)

ologice, care lmpun miisuri !mediate �i complexe de combatere [episoade

,acute" de poluare atmosfericii cu morbldilate �I mortalitate ridicatil: Lon­
dra - 1661 �i 1952; Valea Meusei-Belgia, 19·30: LosAngeles-1943: Do­
nora, Pensylvania-SUA, 1948 �.a., boala de irad1a\ie prin accl dente mari
(Cernobal, Fukushima I �.a.) sau mai mici, de laboralor, transport, expe­
riente nucleare, reziduuri, furturi de substan\e radioactive, acte crimlnale
i
etc .. imbolniivirl cu caracier popula\ional produse pr n accidente (Seveso
- Italia, Mlnamata - Japonia, Bhop·aI - India, Sandoz-Bille - Elve\ia �.a.)
sau denaturarea urior alimente sau biluturi cu scopuri mercantile (ulelul
de rapit!I In Spania, vlnurile din Europa Occidentala etc.)).
Ca �i bolile transmfslbile, cele netransmlsibile se pat raspllndi fntr-Q
popula\je In funqle de mai multe variabile (nurnllrul de cazuri, spa\iul, tim­
.pul, configura�a geograficll, part1cularitll\ile factorilor unui anumit proces
epidemiolagic etc.) sub forma de lmbolniiviri sporadice, endem1ce, epide­
mice �i pandtm1ice. In BNT aceste manltestari ale procesului epidemiologic
prezinta nurneroa.se Ifpurl de intricare, ceea ce creeaza mari ·dificuM\i rn a
putea defini o anumltii manifeslare. Ace·ea$i maladle, fie ea.cardiovascula­
ra, bronhopulmonara, de nutri\je etc., poate prezenta, Tn aceea�i striJcWra
demografica, manifestari variate In rapcirt cu alrlbute!e ce caractertze-aza
respectivul grup popula�onal, cu particularita\ile surselo'r de ag·en\i de · agre­
siune, modurile �i caile de tran.smitere a acestora, receptivitatea-adaptablll­
tatea popula�onala �i cu natura supravegherll epidemlologice.
 318 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

1.4.1. Manifestarea sporadica poate fi reala pentru bolile car<fiovas­

culare. bronhopulmonare,. de nuiri\ie, neoplazii etc. I.a grupurile. de varsta
.mica §i. mai ales, in cQndl�ile lipsei unor ac\luni d.e screening populational.
In acest caz se. inregistreaza un numar mlc de cazuri. cu mare dispersle
temporala �i spa\fal.!i care, in�. se va putea modifioa pe masura ttecerii
timpulul, prin acumularea de noi agresiuni penttu sanatate sau in cazul
includerii respectivului grup populaQonal lntr-o ancheta tip screening.
Prin intervenpi preven\ionale. sporadicitatea poate fl men�nutl! sau
redusa spre valorile• de morblditate caracteristlce eradicarii unef anumile
maladli. Totodata·, sporadicitatea poate sa reprezinte momehtul de plecare
s.au eel final al altor forme de manifesfare ale procesulul epidemiologic.
Oeci, in general, sporadicitatea in BNT o vom gasi prezel)ta la grupu­
rila J:)opula\ionaJe· care sunt situate la baza piramidei varstelor.
1,4.2. Manifestarea endemic§ presupune valori semnificative de in­
cidenta �i prevalen1a pentru una sau mai multe BNT �i care este caracte­
risti�. in report cu maladia, mai ales pentru grupurile popula9onale ce se
silueaza in partea de mi/Joe- a pir.amidei varstelor.
In general, endemicitatea este o forma de manifestare a procesulul
epidemiologfc in BNT §I se evidenVaz� prin e:><lstenta, relaliv constanta, a
unei maladii lntr-o popufa\ie, cu o anumita tend1nja de cre§tere a numaru­
lui de lmbolnaviri �i de concentrare spa\lala �I temporala.
Endemicitatea este o manifestare care atia,ge aten\ia asupra evolu\iei
neravorablle a unei maladTI, a tendili\ei acesteia de a se epldemlza.
A§a se pot manifesta uriele boli cardiovascUlare, QU$8 endemica, re­
urnatismul, caria denfara §I paradontopatiile, bolile de nutri\ie, unele boll
neuropsihice, diversele forme de cancer etc.
Ir raport cu natura lnterrela\lflor din ,ecos,stemul uman �f cu lnterven\1-
lle preven\ionale, manlfestarea endemica poate evolua endemp-sporadlc
sau endemo-epidemic.
1.4.3. Manifestarea epidemics Tn BNT, de�i si; caracterizeaza prin
apari�a �; evolu\ia unul numar mare de cazuri, este foarte diferita de ceea
ce fntalnim in bollle transmisibile. Astfel, epidemille cu debut acut chiar
exploziv. se pot lntalni numal ih caz de accidente cace implica o poluare
flzica �i/sau chimica..
Arealul epidemiei are o int indere varlabila. in raport cu structura pro­
cesulul epidemiologlc, cu lnterven�a ractorilor naturati §i s'ooiall-econo­
mici �I cu c-aracteristlclle agenjilor de agresiune implioa�. Aceste tipurl de
epidemil se lncadreaza in .urgen\ele epidemlologice" semnalate, tot mai
frecvent, In variate ari1 geograflce.
in mod obi§nuit, epidemizarea BNT are un debut� o evolu\ie lentll.
chiar ,nsldloasa, trenanta� - adevaf8ta amplcare a manifestarii populaPo­
nale poate fi 01:moscuta numai prin realizarea unor screemi1g-url epideml-
Batele medi.c:lnel prln doveZI 319

ologice. Se lntampina marl dificulta\i in depistarea epidemillor In timp util

,;i mai �les in stabllirea rela\iilor·de cauzalltate atial de necesare unor in­
terven\ii pentru preven\ie ,;i combatere. Ac\iunea cumulativa, sinergicii, pe
p _erioade lungi de timp, a agen\ilor de agresiune, manifestarile prodromale
nespecjfioe i;au absente, marea capacitate adaptativa a multor organisme
etc. creeaia dificulta\i in .diagnosticarea' unei epideniil. Astazi, in tot mal
multe circumstan\e, p_roblema se rezolva in mod optlm prin opera\funi de
preven\ie primarA $1 secundara la nlvel populational, indeosebl interesand
varstele cu rise crescut.
Epidemiile ln BNT pot fi clasificate dupa calea de transmltere impl1°
catA (aer, apii, allmente poluate fizic $ilsau ch1m1c) sau dupa agentul sau
agen�i de agreslune care au determinat imbolnilvirea (radia\11, zgomo�
pulberi etc. §f/sau pesticide, metale grele etc.). in cazul in care aceste
variabile sunf stabillte §i evaluate, atunci epidemia este mai U§Or de con­
trolat.
Dur.ala de evolu\ie a epidemiilor In BNT !!Ste, In general, scurta In
cele- de tip ,,acul' ,;I de durata lungii in toate celelalte cazurl.
Cu excep�a celor mai multe dintre malforma\ille congenitale, care
sunt ,, epidemice' la vfrc:sta cop1lariei, BNT cunosc o eptdemizare semnifi­
cativa pe masura Tna.intarii In varsta, ca urmare _a .concentraril' efectelor
agresionale ale diver�ilor agen� fizici sau chlm1c1.
1.4.4. Manifestarea pandemics reprezinta cea mai.ampla epidemi­
zare a unor boTI netransmisiblle, care T�i lac sim\ita prezen\a prin valori
rldicate de morbidltate �i mortalltate pe ani geografice intinse, cuprinzfmd
mai multe \ari, contlnente sau intreg globul p·amantesc.
Pandemia prin BNT a debutat ca o insuma"re a unor epi(lemii exten­
sive, evoluand imedlat In urma valului industrializAril �i urbanlziir ii, apof
a devenit o prezen\ii recunoscuta In iarlle putemic dezvoltale, pentru ca
ln prezent, rn majoritatea lor, BNT sa se transforme. prln morbiditatea �i
mortalitatea ridicata, intr-o problema majora de sanAtate popula�onala in
cele mai multe zone geografice.
Bolll� cardiovasculare, in general, �I hipertensiunea arteriala esen\la­
lii, in special, diabetul, cancerul, bolile neuropsihice, malforma\iile conge­
nitale �.a. realizeaza impieun;!! cea mai ucigatoare pandemie a .conterri­
porane·ita�i.
 PROMOVAREA SANATATII �I
EDUCATIA PENTRU SANATATE

1. Promovarea siiniitiitii
1.1. Definitie
Promovarea siinat.!l\ii este 9tiinta 9f arta de a ajuta oamenll sa-�l
schimbe stilul de vra1a 1n vederea atingerll unei starl optime de slinatate.
Starea optima de sanatate este un echilibru al organlsmulu1 din punct de
vedere fizic. emo\ional. social, spiritual 9i lntelectual (American Journal of
Health Promotion).
Promovarea sanata\ii presupune un ansamblu de tehnicl care au
drept oblectiv fa11orizatea sanata\il la nivel individual 9i popula\ional, re­
prezentand un proces social �i p.olitic, care cuprinoe nu doar ac\luni ce
vlzeaza dezvoltarea aptitudinilor 91 c,ipacita\ilor indivizilor, dar �i mas.uri ce
\in de schimbarea situa\iei sociale, de medlu, economice etc., pentru a re­
duce efectele n·eg;!tive asupra sanata�i publloe · 9i sanata\il persoanelor.
1.2. Locul §I rolul promovarlf sanl!tlitll tn slstemul de Slinatate
Publica, lnclusiv In prevenlrea bolilor contagioase
Promovarea sanata\ii este o componenta lmportanta de sanatate P.U·
blica. facand parte din domeniul prevenirii bolilor. Autorita\ile centrale. 91
cele locale realizeaza masurl de promovare a sanati!i�I prin:
1) elaborarea, -aprobarea 9i' implementarea programelor de promov.a­
re a sanata!II, identificand activita�le,
. termenele de executare, autorlta\ile
responsabile l?i sursel e. de finan!are:
2) formarea partenedatelor public-privat!!:
3) antrenarea tnstitu\iilor educa\ionale �i de·sllriiHate. a societll�i ci­
vile, a comunita\ilor. a reprezentan!flor cultelor, a mijloacelor de informare
in masa, a liderilor de opinie �i a altor parteneri interesa\i (Legea RM nr.
10-XVI din 03.02,2009).
Un rel important in promovarea sanata\ii Ii revlne lnstruiril, care-este·
parte integrantii a pro.gramelor educa\loriale pentru speciali�tii din dome­
niul sanata\ii,
· educa\iel, social �i administrativ. Curriculele de instrulre pre­
�colara, generali!, preunlvers1tara 11 unlversitar� trebuie sa con\ ina obligii­
toriu 9i tematici in donieniul promo,;,arii si'.\nilltll\ii. Difuzarea lnforma�ilor de
ptomovare a i;anata�i trebuie sa fie acceslblla. pentru fie<;are lndlvid, grup
din . societate �i sa conpna mesaje clare pentru popula�e. Spa\iul publicitar
de eel pu\in 5% zilnlc trebuie sa fie· . aeprdat promovarii sllnati!\ii.
Lucratorll medicali, lndeoseb1 cei ce activeaza Tn Serv.iciul de Supra-
 321

veghere de Stat a Slinata\ii Publice, au rnenirea de a partlcipa activ in

diverse act,luni de promovare a sanatil\ii.
, inclusiv de prevenire a bolilor
transmisibile,
Persoanele cu func!if de raspundere, fizice 91 Juridice sunt obligate sa
organizeze masuri de promovare a sanataVl, de lmbuniltil�re a condi\illor
de munca, de tral �I de odihna a popula\jei, de prevenire a aparltier'li ras­
pandirii bolilor contagfoase �i necontagiease.
1,3. Conceptul, prlncipiile fi prlorltaJjle promovarll sinatatil
Promovarea sanilta\ii nu este doar o activitate a sectorului de sanata­
te, dar o preocupate a societA\ii in intreglme la nivel Individual, comunitar
�f na�onal (OMS, 1986), avilnd la baza cateva prlncipil esen!fale:
1. lmplicarea activ/3 a popu/aflei pentru realizarea programelor oe ta­
voriz�za sanatatea, care ofera beneficii mari atat pentru popula\ia
generala, cat �i beneficii mlci pentru indiviiii sau grupurile de rise
lnalt.
2. Orlentarea asupra neutraliz/3rii cauzelor care produc boala: factori
soclall, biolog!Gi, economici, de mediu, comportamentali, servlcii
de sanatate, allele.
3. Folosirea diverse/or metode §i abordarl care conduc la imbunatil\i­
rea stilrli de sanatate a popuia\iei: educapa, informarea societll�i,
masurl legislative, imlementarea programelor na�onale �i locale de
preitenire a maladiilor etc,
4 . Partlr;:iparea activl! a popula//ei de diferita varsta, statut social la
luarea decizmor.
5. Rolu/ important al speciall�tilor clin Sl!niitatea Pub/fell In argurnen­
ta,rea, elaborarea �i organizarea ac�unllor de promovare a sanata­
�i la diferite niveluri.
Conferin\a de promovare a sanata1Ji de la Ottawa (1986) a elaborat
,Carta de la Ottawa de promovare a SilnatA\ii", In care este prevazuta
realizarea urmatoareror ·activita\i:
I. Elaborarea unor politici publice care tavorizeaza sanatatea.
2. Crearea unor medii favorab'ile.
3. lntarlrea §I sus\lnerea actiunllor comunilare.
4. Oezvoltarea (lmbunilta�re�) abilita�ler individuate.
5·. Reorientarea servlclilor medicale.
Conferin\a lnterna\ionala de Promovare a Silnata\ii de la Jakarta a
ldentificat pr[oriti!l\ile in acest domeniu pentru secolul XXI (OMS, 1997):
1: Responsabilitate social{! penlru slln/3late. Sectoarele gu'lernamen­
tale, socleta�le clvire, private sunt responsabile de promovarea silnata�I
prin evitarea afectarli sanatil�i indlvizllor, protejarea mediulul, echltste In
sanatate, restriqonarea practicllor nesanatoa·se de marketing.
2. Milrirea Jnvestifiilor pentru Tmbunl!Ui/irea starli cle sanatate. lnvesti-
 322 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

\iile pentru imbunatat lrea starli de sanatate a popufa\iei trebule sa-acopere

necesitli\ile socreta\11, cu finan\area supll mentara a educa\iel, sistem ului
de s.ana.tate, asigurarea cu locuin\e. fnvesti\ttfe in sanatate ar trebul sa
reflecte nevo11e anumitor grupuri cu. m ar fi: ferneife, copiff, persoanefe cu
boii cronioe '}i cele in varsta, popula\iile sarace �i marginalizate.
3. Consolldarea $i extinderea parteneriate/or pentru sa-natate. Cu­
prlnde realizarea unor partenenate pentru dezvoltarea sociala �; a sana­
taW lntre diferite sectoare la t9ate nivelele lcicale, regionafe �i na\ionafe,
deschiderea de nol posibilita\i parteneriafe.
4. Cre§terea capac/ta/ii comunitare §I Tmputernlcirea indiv1dulw: Ac­
punile de promovare a sanata\ii sunt maJ eficace · cand lndividul. grupuf,
comunltli\ ile, sooietatea pot influen\a factori1 determinan\i ai starii de sana­
tate, pot particip a. In mod democratic fa luarea decizilfor pentru a produce
sc/limbarea.
5. Asigurarea unei infrastructuri de promovai'e a sanatff/ii presupu­
ne formarea infrastructurii �l finan\area activiti!lplor la nivel local, regional.
na�onal �I mondial, rncurajarea guvemelor, organiza\iilor neguvernam�­
tale, institupllor de edu�\ie fi sectorulul particular, pentru a se .a.sigura
m obillzarea resursefor la m aximum In promovarea sllnata\ii,
Conferin\a a VI-a fn domeniul promovl!rli silnilta\ii desra�uFata in
2005, in or. Bangkok, Tail.anda, a adoptat ,Carta de la Bangkok•, care
c;on\ine strategiile �i actlvlta�le de bazi! fn domeniul promovilrii sanatatli,
adresate In primul rand factorilor determfnan\i a.i sanatll\ii publice lntr-o
lume gfob allzata. Conform documentufui, pofitlctle de fortifioare a sllnatatii ·
popula�ei trebuie sa prevada:
- acordarea JQcului central fn agenda dezvoltar ii la nivel local, regi-
onal �i global ;
- responsabllitatea de baza pentru toate guvemele;
- activitatea-cheie a comuniti'!lilor �I societi!\ii civll.e:
- necesitatea de baza practi� pentru corpora�L
Comlsia Com unita!lfor Europene a adoptat la 23.10.2007 Cartea Alba
.Tmpreuna pentru sani!tate: o abordare,strategicil pentru UE 2008-2013·,
· in care se mentioneaza prezen\a dive�ilor factori defavorizan\i sanata\il
'}t necesitatea ac\lunifor comune In protecva sanata\fi eeta\enifor de pe
continentuf european. Pnntre aceste·a se numara amenfn\i!ril'e majore la
adresa sani!ta\ii �i problemele cu Impact transfrontalier sau International,
cum ar fi, de ex'e mplu, pan·demiile �i bioterorismul. Cartea Alba semnlfi­
ca probleme priorifare refentoare la sanatatea popul.atiel, c;are necesi!a o
noua abordare sirategica:
/. Evolu\iile dem 99rafice, inclusiv lmbatrtinlrea popul.a\iei, fenomen
care modifica serio.s modelefe patofogice §l exercita presiuni asu­
pra vlabiffta\ii sistemelor de sanatate: Sprijinlrea unui mod sanatos
Ba-zeJe medicinel prln dovezl 323

de lmbiltr.\nire rnseamna atat promovarea sanati'i\il pe toata clu­

rata vle\ii, urmarind prevenirea problemEilor de sanatate $i a diZa­
bllitll\llor de la varsta frage_da, precum �i coi'nbaterea lnegarlta\ilor
111 materle de sanatate. asociate factorilor sociali, econ'ornici �i de
medlu.
z. Pandemille, lncidentere fizice �i biologice majore, bioterorismul re­
prezinta posiblle amenin\M lmportante la adresa sfmiita\li. Cqor­
donarea �I reac\la rapldll In cazul amenin\i'irilor fn adresa saniitllpi
la nivel mondial, precum �i sporirea capacita\ilor Comunita\fi Eu­
ropene �I a fcirilor ter\e in aces! domenlu constituie o componenta
esen\iala a rolului Comunita�i in materie de saniitate.
J. Slstemele de asisten\:!i medical a au cunoscut o .evolu\ie lmportanta
ln ultimii ani, datoratll, in mare parte, dezvol!iiril rapide a noilor
tehnolOgii care revolu9oneaza modul · de promovare a. sanl!taJii,
precum �I modul de anticipare, prevenire �I tratare a bolilor. Ace.s­
tea includ nolle tehnologii de lnforma\ie �i comUnicare. inova\iile in
_genpml�, blotehnologllle �i nanotehnologlile,
Aspectele men1ionate sunt legate de obiectlvul strategic general de
prosperitate, destinat sa garanteie un viitor durabil �i competitiv pentru
Europa.
Abordarea practica a priorita�lor din promovarea sanata\ii sunt axate
pe;
• probleme �i boll din comunitate
• factori ce ravorizeaza apari\ia bolilor
• grupuri-\intii sau popula\ia In intregime.
Aceste diriic\ii §I diagnostic;ul epidemiologic al starii de sariatate a po­
pulaUei (colectivelor) stau la baza elaborarii �fa realizarii programelor .sped­
fice de promovare a sanilta\ii. de combatere a mala.dlitortransmislbile, luand
fn considera�e specificul �1 posibilita\lle teritoriului. la nivel local. regional �I
republican. Astfel, se elaboreaza programe de imunizare a popula\iei, de
profilaxie a bo . lilor contagioase. de con1?tientizare· �i schimbare a comporta­
menlt,Jlui etc. De obio. el. programele de profilaxie a bolilor infec\ioase sunt
complexe $i multlsectoriale, sunt elaborate de spiciali§ti din domeniul sanil­
ta�I publice: epidemiologl, lgieni�ti. mlctobiologi �i alVi (rig. 56).
. Actlvltil\lle In domeniul promovarii sanata\ii pot fi grupate In:
1. Dezvoltarea capacltafilor persona/e: persoanele trebuie informa­
te �i convinse de eficacitatea anumitor metode de· promovare a sanatatii,
2. Dezvoltarea resurselor comunltar11: sferele comuni!:!l\ii (indus­
tria, agricultura·, comertul, 1nvatamantul, cultura, relig_ia) sa sus\inl! � sa
fa,.iorizeze programele de sanatate.
3. Dazvoltarea structurllor orgsnlzatorlce favorabf/e sifniftatii:
dezvoltarea �i sus\inera structurilor statale .$1 nong_ uvernamentaJe. meni-
324 EPIDEMIOLOGIE GENERALA

Aulorirajlle de
S�n�tl\le f>ubtica
Mcdicina
Medicina primara spitulic:easca

Agcn1ii Sanii.tate Sc.morul

guvem�mentale i'lL'tgU'v 'crnamc.1,ud

��/ Beneticiari
Adminis1rn1ia
� Ll_
M as s - "' • di n
_ _ _ _ __ __
_

publir:A localii

Fig. 56. Structura fnterscctoriala a programelor de s�nataie

te sa promoveze sanatatea. Dezvollarea re\eletor de .,ora�e sanatoase".

i
•�coll sanatoase". �§coli pr etenoase copilulul" .• §coll prletenoase rami­
liei" etc.
4. Reg/ementar, de ordin socioeconomic, legfslativ; elaborarea �i
perfec\i6narea suportulul legislaUv, care sil lncluda §i mteresele- ce vizea­
za s.'lnatate-a.

2. Educafia pentru sanatate

2.1. Oe.llnltie
Educa\ia pentru sani!tate cuprinde oportunitali de. invatare con§tient
construite printr -o forma de comunicale care vizeazl!I Tmbunatatirea oom­
peten\elor Tn domenlul sani!!tajii, lnclusiv fmbunaiavre.a c1:mo§tin\elor §I
transmiterea de con\peten\e utile in via\ii, care s.a promoveze sanatatea
indlvlzilor §i comunl!;'jlilor (OMS, 1998).
2,2, Scopul Ji rolul edul:'atlei pentru saniitate ·in sistemul de Sa­
natate Pubiicli
Educa\ia pentru siim:'ltate.are ca scop cre�terea nivelului de cuno�tin­
\e ale popula�ei in dbmeniul sanogenezei, pro.tec\iel mediului �i prevenirii
bolilor; formarea §• dezvoltarea unor deprinderi corecte· care sa sus\ina
sanatatea; crearea unei pozi\11 pozitlve fat:!! de saniitatea individuala �i de
problemele siiniill!lil publice; atragerea �i mobilizarea maselor la partlci­
parea aotrva in vederea realizarii �I consoUdaril sanata\ii. Educa\la pentru
si.!niltate este part� a e'duca\Jei generale �i o componenta a ,Promovarii
Bazefe n,edioinei prin doveti 325

sanaU!\ii. care joaca un rol important in strategi11e actuale de promovare

a sanata1i1.
Educa\la pentru sanatate indepline�te trei roluri, In func\ie .de scopul
urmarit:
i
• prevent v - temele de educa�e con�nand elemente de instruc\iune
.a popula\iEi'i pentru prevenirea lmbolnavirilor,
• construct iv - de realiza're a adeziunii op1niei publice ln favoarea
sanil�\ii;
• curativ - educarea �I convlngerea pacien�lor de a umia prescrip­
\iile medicale.
2.3. Tipuri de educape pentru sanatate
Exista tre1 tipuri de educaµe pentru saniitate: formala, nonformala. �i
comportamentalfl.
Educa\ia pentru sanatate formala este rezultatul unu.1 proces plani­
ficat de transmitere de experien\e 91 cuno 9tin\e ce vlzeaza toata popula\ia;
necesita efort de predare-fnva\are �i· educatorl.
Educatla pentru siiniitate nonformala vlzeaza componentele din
conduita lndlvidulul, care se formeaza prln experien\a sau imita\ie (sociali­
zarea primara a indivldului); nu necesita efort cu caracter de educa\ie, de
transmitere a cuno�tin\elor, este reafizata de familie 9i comunitate.
Educa\ie pentru sanatate comportamentala cuprinde ·educa\ia
pentru sanatate conform norme.lor sociale �i educa�a pentru dezvoltarea
sanata�i publice $i promovarea comportamentelor favorabile sflnata\li,
princlpalele obiective educa�onale privind dezvoltarea cun�in\elor, apti­
tudinilor, atitudinllor �I a convingerilor ce vizeaza siinatatea.
Ac\ iunlle de educa\ie pentru �nat.ite·se reallzeaza in scopul:
- cre. �ter if nrvelului de cuno9tin\e al popula\iel In domenlul preven�ei
bolllor, al sanogenezei, al protec�ei mediului;
- formi!rii �i oezvoltarii unor deprinder i c;orecte care sa promoveze
s.linatatea;
- antrenarii maselor pentru a participa activ la consolidarea sanata1ii
pnn crearea unei pozilii active fala . de sanatatea ind!viduala �i fata de pro­
blemele sani!t;!iVi publice.
2.4. Principiile generate in educatia pentru sanatate:
- cu cat lnc.eputurile educa\iei pentru sanatate sunt rnai timpurii, cu
at(!t rezultatele in starea de sanatate a popula\iel sunt mal bune;
- se considera ca educa\la filcuta de persoane specializ·ate are Im­
p.act mal mare asupra comportan1entulul sanogenetic;
- lntegrarea educa�el pentru sana\ate In obiect ivele pollticif social­
sanitare a statului;
- prezen\a .componentel fondului cultural general $1 a �tiin\elor me•
d1cale;
326 EPIOEMJOLOGJE GENERALA

- lnfiuen\area individului $i grupulul rn sc,himb.area comportamentulu1

spre un cadru sanogen;
- educa�a continua atat{n ceea ce prive�te un program de lnstruclie
legiferat $1 stratificat pe etapele instruc\iei generale lii de consoliclare a
cuno�tintelor, cat $1 In ceea ce prive$18 necesitatea aducerii informa\iei la
actuaiitatea noilor maladii ce apar pe plan mondiai sau in situa\ia recru­
descen\ei unor star! morbide anterioare:
- pnnclpiul de grup - din punctul de vedere al speciflculul grupului
caruia i se adreseaza:
- fnstruirea teoretica $1 practic§ prin demonstra\ii;
- caracterul de investi�e cu repercusiuni benefice pentru societate.
Principaleie ol;liecllve ale educa\iel pentru sl!natate sunt dezvoltarea
cuno�intelor, dezvoltarea de aptitudini $1 dezvoltarea atitudinnor, convin­
gerilor ce vizeaza sAniltatea, odata cu antrenarea maselor pentru a parti­
cipa aclfv la ccnsolldarea sanata\ii prin aearea unei peizilii active fall!' de
s�natatea individuala $i fa(a de problemele sariata\ii pub.lice.
Metoda cea mai importanta in educa�a pentru sani'ltate este cea de
acfiune. ca.re re!ese din cerceJarea nivelului de educa\ie pentru wnatate a
popula�ei $' formarea educatorllor din randul iucralorilor medicall, pedago­
gflor, sociologilor, psihologilor, voluntarilor. Metoda de acfiune ln educaQa
pentru sl!natate prevede sensibilizarea popula\iei asupra unor p(obleme
de sanlr!tate publica �i patrunderea informatiel In masa cu scopul de infor­
mare, educare �I consiliere a populatiel �i indlvidulul in vederea schimbarii
stilulul de via\a. comportam.entulul. Drept exemplu de probleme de sana•
tate publica in domeniul patologiei infectioase pot servl: gripa sezonlera,
tuberculoza, HIV/SIDA etc.
2.5. Cerin\ele fata de educafla pentru siiniitate:
• acc,esiblllt.ate;
• orientare prof ilacttca;
• particii;are activ� a popula�ei la protejarea propriei sl!natil\i;
• caracter optimist,
• sa fie oonvlngatoare;
• exprimare accesiblla;
• caracter ;;lfln\ific;
• teinatica adecvata auditoriulu1.

3. Accesul populatiei la informatie legatii de sanatate

Orice persoana din societate are dreptul la lnformaµe, drept funda­
mental In legisla1iile navonale �J lntema\jonale. in unele tarl promovarea
sanatatii $i educatia pentru sanatate suni ridicate la nivel de doctrinil, rn
centrul atenµel fiind pusil sanatatea ornului.
Constitu\ia Republicil Moldova ga · ranteaza dreptul persoanei la ocro-
Bazele- medlaiflei prin dovezl 32.7

lirea sanata\ii, via\a intima, familiala 'ii privata, ocrotirea matemitll\ii, a

copiilor §' a linerilor, dreptUI la educa\ie, dreplul la un rhedlu lnconjura­
tor sanatos. Totodata, Constitu\ia Republicii Moldova preveoe, in art. 34,
dreptul persoanei de a avea acces la orice informa�e-de lnteres public, ce
rr
nu poate ingradit. Autorit'.!\ile publlce, potrivit competen\elor ce te. revin,
sunI' obligate sa asigure inform area corectli a ceta\enrtor asupra treburilor
publlce
· §i asupra problemelor de interes personal.
Legea Republicii Moldova privind acces.ul la informa\ie nr. 982-XIV
din 11.0_5.2000 prevede un �lr de modalit:l\i de informare �i princlpii de
aplicare a el. lnforma\iile d_ e o deoseblta importan1li socialli, conform
acestei Legi, trebuie furniz;,ite de urgen\a publlcului larg In cazul cand
ele preintamp1na sau dlmlnueazi\\ pericolul pentru via\a §I sanatatea oa­
menilor.
Legea O crotirii Sanata\ii nr. 411-XIII din .28.03.1995 prevede princi­
piul orientaril profilactice in asigorarea sanata\ii popula\iel. in art 18 al
Legii Ocrotirl sanata\il este men\ionat ca pentru a-�I aslgura sanatatea,
locultorii republioii trebule sa posede cunoljtin\e despre modul sanatos de
vla\ll, igIena individual:l, prevenirea maladiilor, despre simpto,:nele bolilor ,
lar unitatile Ministerulul Sanata\ii, alte minlstere 9i departamente, euto­
rltalile administra\lei publice locale, unita\ile economice sunt obligate sa
contribule la educa\ia sanItara a popul11\iei.
Politica Na\ionala de sanatate pentru anil 2007 - 2021 impune. pe
langa alte obieotive in domeniul s.a.nat:l!ii, promovarea sanata\ii �I preve­
nlrea maladiilor, controlul maladiilor contagioase. Rolul instltu\iilor medico­
sanilare �I de sanatate poblica este sa efectueze interven�I preventive·�I
curative, de monitorizare, implementare,a programelor de promovare a
sanata\fi 91 de prevenire a maladiilor. Conform documentului vizat, promo­
varea s11nilta�i se va reallza prin apllcarea a doua modalita\i: unlversalii,
ca avantaj de baza pentru berieficiul fiecarula, �i se/ectiva, pentru co.nt in­
gente 9i g _ rupuri separate de populatie supuse unor riscuri reale sau po­
ten�ale pentru sl!niltate �i subgrupurl supuse unor riscuri majore·. Proce­
sul de promovare a sanata�1 �i prevenire a maladiilor va purta un caracl¢r
complex �i se va desta�ura cu lmplk:area !n1regi1 societilll, iar masurile
vor fi realizate la toate nlvelunle: de stat (ca putere de decfzie), de unita\l
admlnlstrativ-terltoriale (raioane, mun1cipii, ora§e, sate), de unlta!i econo­
mice, de famille �i indiliid.
Politicile_, strategiile 91 legisla\ia ce \ii' de promovarea sanAtil�i �i
profilaxia maladiilor se vor baza pe,
✓ roluri §i responsab/1/ta/i olare· ale statulul �i institutiilor tn domeniul
promov1irii sanata\ii §i profilaxlei maladiilor, precum �i colaborarea dintre
instltu\iile sistemulul sanat,WI. autoriti!i\lle admini_ stratiel publlC:e locale �i
alte mstltu\ii relevante sanata\ii;
328 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

✓ mecanisme, lnclusiv financiare, pentru planiflcarea, implem,;in­

tarea �i · evalyarea programelor de ac\iuni axate pe maiadfile principale
identificate pe b.aza ceicetarilor 9tiin(ifice �i evaluarii necesita\ilor:
✓ deprinderi personale acumulate prin informarea �I edueatla pen­
tru san:!ftate �i deprinderi d. e vla\ili,
✓ consolidare.a ac\iunilor comunitare §) imputernicirea individului;
✓ aslsten/a medicala prlmarll ca structure de baza a sistemuluI sa­
nata\li.
Politica na\ionala de sanatate prevede elaborarea '§1 implementarea
unui sistem avaosat de educape pentru sanatate a popula�ei ce presupu­
ne actMtap conjugate de formare a atitudinii pozitive �i a comportamentu­
/ui responsabil fa\i!l de sllnatate, ca deziderat personal §i s.ocial al Maror
membrilor societa�i. Educatfa pe . ntru sanatate §f fnformarea populaµel var
fi asigurate cu capacita\i institu\ionale §i speciali�ti cu competente profe­
sionale corespunzlltoare.
Programul National de promovare a modului sanatos-de vla\a pentru
· 07-2015 este oriental spre promovarea In socIetate a unui mod
anii 2 0
sanatos de via\a §i prevede solu�onarea problemei prioritare din domeniuJ
sanAt��i publlce - men�nerea �i fortilicarea siinata\ii populapel. Progra­
mul traseaza strategla �I tactic-a perfec�onarii in continuare a eduqa\iei
pentru sanatate �i ptomovaril modului sanatos de via\ll. Obfectivele prin­
cipale ale acestul Program sun!:
- executarea prevederilor actelor legislative �i normative fn domeniul
protec\iei muncii �i sanatapi;
- modificarea atitudinii populaµei fa\a de sanatate.<! proprle. trans­
formare.a cuno�ti .n\elor in domeniul [glenei in convingerl �i aqium
concrete §i adecvate;
asigurarea aslsten\ei medicale prin acµum eficiente din punct d·e ve­
dere economic privind mentinerea �i fortificarea sanata\ii popula\iel;
normalizarea �i ameliorarea parametrilor dezvoltiiril fizice a per­
soanelor angajate in campul muncll �I a genera\iei in cre§tere;
- men\inerea �i Consolldarea rezervei de for\a f12ica de munca:
- reduterea pagubelor. inciusiv economice �i mQrale, cauzate de im-
bolnaviri, pierderi ale oapacita\n de munca �i de lnvalfdlta\i;
- evltarea decesuiul p�maiur; prelungirea duratei de vla1a actfv.a,
cre�terea speran\el de vlaia a populatlei.
Solu\ionarea aces tor sarcinl este posibila doar cu C(,Jnd1\ia ca- educa\ia
pentru samMate sa se manlfeste multilateral in via\a spir itual:. �, cultural:.
a �ocieta\ii, utilizand ca m1jloace intermedlare literatur.,1, teatrui, cinemato­
grafia, televiziunea, presa, radioul, care au menirea de a forma ideologia
modului sanatos de via\a §i de a prezenta latura frumoasa a sanilU�\ii
psihice �i fizlce a omulul.
a·a:z.ele medlcinei pri:n dc>ve!l 329

4. Comunicarea in promovarea sanat.11ii �i educa\ia pentru

sanatate
Elementul fundamental al promovari1 sanata\ii �1 educava pentru sa­
naiate este comunicarea, care reprezinta o forma a rela\iei de schimb
intre doua sau mal multe persoane, fntre doua sau ma1 multe grupun.
avand ca elemente esentlale rela\la dintre indivizi sau dintre grupurl, co
schil'nbul, transmiterea �I receptarea de semnlfica\11, cu modiflcatea voita
sau nu a c9mportamentului celor angaja\i. Comunicare provirie din lati­
nescul communis, care fnseamna comun, lmplicll referin\e ·1a un raport, la
o interacvune. Comunicarea este primul instrument spiritual al omului in
procesul educa\iei �I sooializarn sale. Omul se formeaza, se dezvolta �i se
construieste pe· sine ca personalitate numal rn �i prin comunicare. In via\a
de toate zilele prin comunicare ne exprimllm gandurile, sentimente!e, do­
rin\ele, interi�ile, experien\ele acumuiate, primim �1 oferim informa\ii, adica
lnformam. Latlnescul lnformare a fost utilizat de Cicero (106-47 I. Hr.) §i
insemna a impune o forma unui anumit lucru, mai ales ravunii, pentru a-i
confer! cunoa�tere �I a o Tmbunatll\i. Tn societatea moderna informarea
�I comuriicarea libera sunt nu numai o necesitate, dar sunt c,on ' s,derale
valoari ale, democra�ei, forma superloarll de guvemare a maselor,
Procesul de comunicare este un sistem continuu care presupune o
interac\iune neincetata rnire fiin\ele umane, cu rela\il de lnterdeperiden(a.
Procesul de comunicare, identic celui epidemic, este constituit din trei v·e­
rigi princ.1pale: emltentul sau sursa, mo.du! d.e transmitere, receptorul sau
desfinatarul (fig. 57).

Emitcntul
(sursa)

Fig. 57_ Schema proeesulul de comunicare

330 EPIDEMIOLOGIE GEN.ERALA

Emitetul sau sursa este persoana care de\ine informatii �, oblective

ce privesc comunicarea, formuleaza me sajul. alege limbajul, modul de
comunicare �i receptorul (destinatarul). Emitentul e s!e plincipalul actor,
dar nu poate inOuen{a sau controla pe deplin procesul de comunicare.
Emiten{ul sau s ursa de informare poate Ii persoana tlzica. cu funqie de
raspundere· sau iuridica. In domeniul Sanat\l\ii Publice aceste persoane
sunt; ceta\enii, voluntarii. conducatorii institu\iilor �i departamentelor �I in­
stttu\ilie propriu-zise. De regula, In ace st domenlu active;;iza profesioni�U
noton1, iar 1nst1iu\iile sunt spe.ciallzate pe profilurl. Ei pregiltes.c mesajul
sau lnforma(ia - simbolul sau ansamblul simbolurilor necesare a Ii trans­
mi se receptorului, care la randul silu poate fi in forrila or:ala, scrlsa. imbo­
gl!\ita cu gesturl, cu tehnologil modermfde lumini, sunete, video, anima\ie
etc. Textul sau miezvl mesajului es te partea deschisa, vizib1la, pe cand
sunetele, luminile, gesturile sunt pl!rJi auxillare, dar importante in prezen­
tarea cu succes a lmaginli miezului. Emitentului II apaf'1ine d . reptul de a
formula corect simbolul care urmeaza sa fie adus receptorului, pentru a
avea un erect maxim.
Totalitatea elementelor ce asigura transmtterea informa\iilor (mesa­
jelor) de la em i tent (sur&a) la receptor (destinatar) se nume$te modu/ de
transm/tere, care include:
- mesajul sau informafla pregi!itita de emitent f�ur sa);
- mediul de lransmitete se refera la spa\iu, timp. condi\ iile interioa-
re· $i exterioare, starea psihica, educa\fa $1 cultura participan\ilor
in procesul de comunicare etc., care pot favoriza sau defavoriza
transmiterea mesajului;
- canalele de comun/care sunt tran9eele prin care circula informa­
\ia. Se cuno.s c canale ofic1ale, cand informa\ia este prezentata
de P,ersoane oficlale cu func\lf de ra; spundere sau jurldica. de
diferite niveluri, 9i neoficia/e, care t1qnsmit informa\i.a i;ontrar
celei Oficiale. clrcula In popula\ie sub forma de vehiculare a $tlri­
lor, nouta\ilor, intorma\illor, uneori mult mal rapid decat canalele
oficfale;
- mi/loacele de comuriicare reprezinta suportul tehnic al proces ului
de comunicare cor. stituit din: mijloace -scrise. audiovizuaJe. e · fet­
tronice, allele.
Receptorul sau dest/nataru/ reprezinta orice persoana- care1a ii
este destlnat mesajul; el are un rol important in proces ul de c.omunicare
$i depinde de nivelul de colnteresare, educa\Je, cultura, atitudlne clvica
$i demnitate.
Proce sul de comunlcare. decurge pe etape �i include:
I. Preglltirea mesajului;
2. Codificarea mesaju/ui;
Ba?ele medicinei pl'in dcvezl 331

J. L.ansareil sau transmiterea mesaju/uf,•

4, Circu/area mesajulul Tn m/jloace/e ·de oomunicate;
5. Decodificarea mesajuliJI;
6. Recepfionarea mesajului;
7. Pre/ucrarea mesajului $i crearea de atitudini;
ti. Reacfia .feedback".
Verigile procesulul de comunicare sum lnterdependente atat sub as­
pecJ cantitativ, cat $1 oalitativ. in socTetatea moderna procesul de co.mu­
ni•care este reprezentat prlntr-o reaqie de feedback, care testeaz·a efec­
tele mesajulul produs de emitent asupra receptorului §I este un principiu
esen . �al al autoreglllrli. De fapt, procesul de comunlcare este supus legl­
tll\llor sls.temelor vii desct,ise. Fe.edback-ul poate fi pozitiv, cand scopul
mesajului esle atins, ;I negativ, �nd reac\ia receptorulul este contrarie
scopulul inclus in mesaj.
in domeniul promovaril sanata\ii $i educa\iei pentru sanatate 11ot fi
folosite urmatoa(ele forme de comun1care·:
- verbalil. care cuprinde forma orala sau scrisa;
- non•V!)rbala, care cuprinde gesturl, semne, mlmici, mi�C.,ri. De
obicei, comunicarea non-verbala completeaza anumlte latur l ale comuni­
carii verbale;
- paraverbala, care include modul de rostire a cuvin\elor, tonuJ �i
volumul vocii, ritmul �i viteza vorbirii, pauzele $i producerea unor sunete
specifice.
De obicei, in comunicare se folosesc maj multe lmbinM de elimente
· dm diferite forme de comunicare, pentru a o face mal eficienta. lmbinarea
atmonioasa a diferitor forme de comunicar- e este o arta a persoanelor
care realizeaza un proces de comunicare.
ln funclie de modul de reallzare a pte/Cesului de comunlcare sunt
men\ionaie mal multe nlvele ate comunicarii: unilaterala, oilaterala, ofi­
ci'ala �I neoficiala, interpersonala �I intrapersonali!, ln grup, in publ ic. In
masi!, orizontala �1 venlcala.
Func\iile princlpale aleromunicarii in oomeniul promovarii sani!ta\ll �i
educaVei pentru sanatate sunt
I. lnformare
2. lnstruire
J. lnfluentare
4. Convlngere
5. indrumare
6. lntegrare.
ProceslJI de comunicare poate fi influen\a,t de factorii lntemi $1 extemi,
favcrabill �i nefavorabill,' dltecti �i mdirecif.
332 EPIDEMIOlOGIE GENERAf.A

5, ,.,iJloace de comunlcare
5.1. Mass-media
Termenul ,,mass-media" provine din englezll �i semnifica ,.medii (de co­
mun/care) in masa '. Acest termen, dar �i eel simplu de ,,media', cuprinde
totalltatea mijloacelor de tlifUzare fn masa a lnforma\iilor. Mass-media se
clasifica fn: scrisa, audiovlzuala, electronicll, allele, care are funolii de infor­
mare, !nfluen1a, educa\ie �i divertisment. Mass-media are.efecte asupra fndi­
v1zilor, grupurilor, fnstitu\jilor �i maselor, modeland personalitatea umanii sub
aspect cognitiv, afectiv §f oomportamental. Mass-media are influenia la nivel
popula\ional, este sus\fnuta din surse financiare publice sau private, fiihd- de
pro/ii general sau specializala In economie., agricullura, educa\ie, sl)nlltale
etc., ori fiii'ld de apartenen� partinica. Odata C\J democratizarea socieUi�i
noastre, tot mai multa popula\ie este a.trasa de mass-media, consacrand de
la cllteva minute pana la cateva ore in zi inlormaril dln diverse surse.
5.1.1. Presa scrld
Presa scrisli este aprec]ata ca C!!l. mai ve_chi domeniu de mass-me­
dia, odata cu apari\ja semnelor sau simbolurilor, La baza presei scrise
stll scrisul, lotografiile �i combir.a\ia lor. 1 n categorla aceast.i intra ziar1Jle1
numfte �i ,,cotidiene·, care apar zilnlc, rev/stele cu apari\ie saptamfmala,
lunara-, trimestriafa, care. se mal nume.sc penodice, ambele cu o arie de
diluzare pe 1ara, reglonala �I locala. in ziare de obicei se tiparesc §tir i,
informa\ii politice. sociale, culturale etc., de actualitate, de sanatate. In
reviste se· tiparesc artlcole. studii, dllri de seama, note. din do'menii variate
sau dlntr-o anumita specialitate.
Exfsta �i unel!! forme speciale ale presei scrise:
- bro§ura reprezinta o lucrare tipartta sub forma de carte, ·eare ou­
prinde un numar redus de paginl (pana la 50);
- plianwl este o .publica�e imprimatjl pe o si119ur:!I coalll, impaturit11
astfel Inca! prin supral)uneiea par\ilor s11 se asigure co�ntinultatea textuJui
sau ifustra(iih;>r,
- afi 1ut. elite o Imagine grafica lnso�ta de un text-scurt, purtatoare a
unui mesaj cu COn!inut politic, s.oclal, cultural sau comercial adres,:it direct
publicului prin expunere de obice1 lntr-un spa1iu public;
- posterul este un afi� cu reprezentarea portretului fotografic al unei
personalita\l sau cu diverse imaginf etc.: el poate fi van'dut sau disiribuit
gratis pubticului;
- foaia volantii reprezinta o tipl!ritura in format mai mic, dar rn tiraj
mare; ea con\ine o proclama\ie, un apel, un avertisment urmartnd· scopuri
de aten�onare, agtta\ie care se dlfuzeaza cu un prlleJ deoseb.i�
- banneru/ reprezintil o fa�ie lungll de panza pe care este ·scris un
mesa], un slogan, o maxima etc.; el are un caracter de promovare sau de
publicitate;
Baze� m�dicmel prln dove.li 333

- slmbolul este un semn care reprezlnta, In mod conven\ional sau

prin analdgie. un obiect. o no�une, o idee etc.;
- marca este un semn caracterlstic aplicat pe un obiect. pentru a-I
deosebi de allele. care Ii garanteaza calitatea �1 autenticitatea;
- sigla este prescurtarea conven\ionala formata din iltera ini\)ala. sau
din grupu . l de lltere ini�ale folosite i n inscrip\ii, in manuscnse etc., pentru a
evita cuvinlele sau titlurile prea lungl;
- flutura1ul reprezJnta o bandii de hartie care cuprindl!. un text menit
sa fnloculasca. sa rectifice s<1u sa ,completeie un pasaj dintr-o lucrare.;
- casete/e audio CD-uri'cu tematica de domenlul sana.ta\11 pot fi dis:
!ribuite gratis in institu\ii de copii §I adolescen�. In grupur i-\lnla.
Avantajele prese1 scrise:
1. Materlalele de promovare a saniita�I §i educaVe pentru sanatate
publicate ln presa scrisa pot fi arhivate 91 recitite dupa necesitate.
J. Materlale1e publicate au o credibilitate lnalta, cuvantu1 scris are o
influen� puternica.
J. Permite transmlier.ea mesajului atat populaVel rn general, cat �i
unu1 grup-�nta. rnal ales adul\ilor.
4. Aslgura fidelltatea in randul citltorilor,
5. Confera mesajului transm.is popula\iei un caracter argumentativ
des tuI de puternlc atat dupa Gon�nut, cat �i dupll combinarea teX'­
tului §i imaginii.
6. Presa scrisa dezvolta gandlrea §I educa cititorul.
Dezavantajele presei scrise:
/. Posibilitatea limltata a popula\Jei de a abol'la sau procura ziar.e 9i
reviste, din llpsa de finan\e.
1. lnteresul destul de redus penlJu citirea presei scrise, mai ales in
randul popula\iei rurale, legal de unii factor i geopolltici, 91 in randul
adolescen�lor, legat de extinderea lnternetulul.
3. Tirajele !imitate. costul 1n·at1 al tiparului.
4. Recep\ionarea intarziata a informa\1ei de dltre cititor, dupa c_e
aceasta a tost difuzata la radio sau televiziune.
5. Llpsa · independen\ei editoriale.
s.1.2. Radioul
Radioul este totalltatea lnstala\iilor de transmitere a sunetelor prin
unde electromagnetice, cuprinzand aparatele de emisiune $i pe cete de
receptie. De oblcel, radiourile ac\ioneaza la nivel de popula\je avand prin­
clplul ..cucerim o na\iune de ascultatori, cucerindu-1 pe fiecare in parte".
Radiourile se clasifica rn:
a) locale, regionale 9 i cu acoperire najionala:
b) publlce 9i private;
c) generale 9i specializate pe domenii, (rellgi'oase, muzJcale �le.);
 334 EPI0EMIOLOGIE GENERA�

d) cu retransmitere sau car.e difiJzion eaza produc\ie autohtona:

e) posturl ca.re emit prin eter, cablu, satelit sau Intern et;
J) romane�ti. ruse�tl etc., mixte.
Un radio poate propune diverse emislunl de promovare a sanata\ii �i
educa\ie pentr1J sanat ate de la cele inreglstrate din timp pana la cele c a re
pot fi tran smise In direct, l nciusiv cu p articiparea activa a radloasculUitorl­
lor, de l a cele mai scurte pana la cele de 1·2 ore. R adiourile cu programe
ge nerale oferil ma l iar aceste tipuri cfe emlsiuni, uneori In dependen\<'I de
.situa\j a epidemlologlca l a moment sau la lnsistenta organelor din Sanillate
PlJbl ica. A ltceva se lntampla in c.i:wl unul radiou specializat. cum este· ra­
dio ,, Sanatatea", care propune o dlversitate de programe consacrate pro­
mov<'lril sariata\il. Experien1a a cumulata de zece a oi de activitate a acestui
post de radio a demonstrat interesul m axim al popula�el fa\a de informa\j a
de sanat ate chiar din prlmele luni de lan sare, deo arece materj alul difuzat
a fost accesibil, cupri nzator �I pe interesul fiecarula. De exemplu, la acest
post de r adio pe parcursul anilor au lost reflectate toate compartimentele
legate de sanat ate, o pondere mai mare revenind lucrulul efectuat In pro­
filaxi a maladillor infec\lo ase �i parazitare - 13,7%, aliment,i\iei '9\ionale
- 9,2%, ocrotinl mamei �i copilul ui - 8,5%, protllaxfei ma ladiilor sexual
transmisibile 91 lnfec\iei HIV- 7,6%. Ca emisluni de succes In promovarea
sanlUi!�i la acest post de rad.lo pot Ii men\ion ate: .Sfaturi de sanatate·,
., Tabl eta zilel", .Medlcul fami liei", .Via\ a la superl ativ", .Bun a dlminea\3",
., Divertisment medical-muzical'. Aceasta din urma este lnso\ita de maxi­
me de san atate cu dur ata de 10-15 secun de.
Radfou l. ca orgamzape mass-media, are avantaJe �J dezavantaje.
Avant aJele radioului.
- mobilita/e maK/ma. Poate fi ascultat orlunde �i oricand;
- ofera comunicare rapida. O lriform,a\le l a radio poate fi difuzat a din
momentul l ans'i!ri ei;
- cos/a ma/ pu/in. Este mai leftin feta de TV:
- ac�s maximal la auctien/i!. Popul a\ia poate a sculta un radio la un
aparat slmplu, la tel efonul mobll, pe Internet;
- varielate de programe. Cu un colect1v mic la r adio po� crea diverse
emisiuni tematice, de interes public.
Dezava·ntajel e radioulul:
- lipsa imaginfi. La radio totul se combina cu sunet, in compara\i.e
cu T V, care oferli �i imagine, sau faja de presa scrisa. in care. e
prezenta peroeperea vizuali!i.
Ceie mai cunoscute programe computerizate de radio sunt: Adobe
Aud!Oon, Wavelab, Nuendo, Winamp �.a. Aceste programe au o gam a
larga de prelucrare· a sunetulul, mixarea �f redarea lui chiar in condilff de
institu\ie medic aIa �i de casa.
Batele medfcinei prin doveil 335

5.1.3. Te/eviziunea
Televiziunea este mljlooul de comunicare audiovizuala cu cea mal
mare raspandire in societatea contemporana, caFe transmite la distan\a
�I permite recep\jonarea de la dlstanta a imaginii obiectelor tn mi�care
cu ajutorul undelor electromagnetlce. in ultlmll anl suntem martori al unei
revolu\11 in televiziune: trecerea ·de la televlziunea terestra la oea digitala,
legata de tehnologiile modeme aplicate azi in televiziune. Tele:viziunea se
clasifica analoglc radioului. Folostrea·sunetulul �i imaginri face ca televizi­
une;;i sa capteze ochiul �i urechea telespeotatorulul, sa aibi!I c.el mal mare
impact asupra societa\ii.
Televiziunea difuzeaza ma1 multe genuri de emfsiuni, de care neapa­
rat trebuie sa profile persoanele preocupate de planificarea activitil\ii in
promovarea sanilta\ii lli in educa\ie pentru sanatate.
§tirile ·�; infonna(flle de actualitate sunt preferate de telespeclatori, in­
trucat refiec.ta evenimentele majore, punand la dispozi\ie imaginl ale aces­
Iota �I analizand·ultimele evolu\ii ale situa\iilor de interElcS public. $tirile de
televizlurie dezv;!lluie evenlmentele lmed1at �I rn mod 6biectiv, intr-o forma
neuW �I transparenta de comu nicare. Anume in cadrul emlsiunilor de �tin
pot fl dezvaluite pe scurt cele mal lmpor\ante actualitali in probleme de
sanatate.
Emis,umle documentare de telev12iune umaresc sa oglindeasca
evenimentele sociale l?i de lnteres public �i s!I eviden\ieze diversitatea
lor. Aceste emisiuni au responsabilitate social/l, televizlunile concen•
trandll-se obiectiv �i dlntr-o pozl\le cu autoritate asupra evenimentelor
publice.
Talk-show-urile sunt versiunea televizat/l a dezbaterilor publice, la
care subiectele zilei sunt alese �i discutate pornind de la presupunerea ca
audien\a este interesata �i poten�almente implic.at!I in discu\ie. In forma
sa orlglnala, talk-s.how-ul pune la\{! In fa\a difeti\i invita\1 �i este un eleme.nt
important de dezbateri, incluslv in probleme de sanatate.
Tablelele telev1zate sunt emisium scurte, cu durata de 3 - 5 minute.
avand de obicei o singur/l tematica, inclusiv de. sa natate. Avantajul a-ces­
tor emisiuni consJa in faptul ca ele pot ti repetate de mai multe ori fn orele
de maximi! audien\11.
snow-ul televizar ·este o emislu ne, realizat;!I de obfcel In direct, care
con\in_ e varieta\i, muzica, dansur i, schecluri etc., avand o tematica cu un
scop bine determinat, inclusiv d e . san/ltate.
Masa 1'otuna.a t_elivizata reprezintll a emisiune de dezbateri politlte,
�tiin\ific;e; care refiecta sltuatla la zi eto., bazata pe principiul egalita\ii Tntre
participan\l.
Oivertismentul televizal este a emislune cu o durata lunge, de obicel
2 • 3 ore, care con\ine multe· informa\11, cu elemente de d,strac�e.
336 EPlD!:MIOLOOIE GENERAL.A

Avantajele televiziunir
• Efect maxim prtn combinarea sunetulul �i a imaginii;
• Fol.osirea tuturor tiporifor de comunicare;
• Putere maxima de convingere:
• Difuzarea simultana a 2 - 4 informa\ii;
• AtraC!ie in vizionare .
Oezavantajele televlziunii:
• Vizionarea exclude alte activit.'iti:
• Creeaza dependenta, mai ales copillor;
• Dauneaia sanata\il. mai ales vlzlonarea in exces;
• Este cea mal costisltoare din mijloacele de informare;
• Propaga lmaglni violente; utllizeaza limbaj sublImal.
Cele ma, ounoscute programe computerizate de leleviziune sunt
Adobe Premiere, Vegas Studio, Virtuatdub etc., care permit prelucrarea.
materialului video, comprimarea Jul.
5.1.4. lnternetul
In ultimli ani lnternetul s-a dezvollat �l a devenit o sursa prlnclpa­
la de prezentare, stocare, descaroare .a informal.lei �i de comumcare
In masa. Termenul Internet provfne din abrevierea a doua cuvinte en­
gfeze!}ti: interconnected - lnterconectat �1 network - re\ea. inceputul
internetului dateaza cu anul 1'969, cand pentru cercetare a fest creata
o re\ea mica ARPANet in Advanced Research Projects Agency (ARPA)
din Departamentul de Aparare. al Statelor Unite ale Americii, re\ea ln­
stalata ln Universitatea din California (Los Angeles). 1n anil '70 • '80 lll
secolului trecut, la ac;easta rete·a erau conectate doar catella. s.ute de
calculatoare din unlverslta\i, centre militare �i.guvernamentale. In ac:est
timp au fosl puse $i bazele legate de trimiterea mesajelor $1 publlcarea
lnformatiilor, l· a mijlocul anilor 90 lnternetul avea conexiuni Tn paste 60
de \ari $i cuprlndea 2 mllioane de c· alculato.are cu paste 15 milloane de
utilizatorl. In 2001 lntemetul cl.iprlndea deja 109574429 gazde de do­
meniu �i 4.97, 1 milloane de utilizatori, reprezentand 6,71 % din popula!la
glebulul, 550 millarde de documente erau publicate on-line $i aproxima­
tiv 7, 3 milioane documente $f paglnl Web mai noi erau adaugate zilnic.
O dezvoltare rapida are $1 internetul in Republica Moldova. Cele mai
multe organiza\ii, instltU\il, lnclusiv de educa!ie: �coli, licee, universiti!i\i
sunt conectate la Internet. Totodata, in marile ora$e, In centrele ralona­
le. $1 chlar In unele sate sunt descliise cafe-internet, .iar lnstalarea cal­
culatoarelor la serviclu §i la domfciliu c1 devenlt o necesitate. lnternetul
este o sursa lnepuizabila de informatle, propunand utilizatorilor o vasta
gama de procedee-combinajie: taxt, ob1ecte grafice, sunete, anima\ie $1
secven\e video, care pot stimula octliul, urechea, varfurile deget'elor $i
eel mai important - crelerul.
BazeJe·medicine'i prin dove-zi 337

5.1.4.1. Posibilitiifile lnternetului in promovarea senitAfli Ji edu­

cat}el pentru sanatate
lnternetul of era urmatoarele posibilita� de pezentare a fnforma�ei:
-Rapldltate • informa�a poate fi afi$lltB �i utilizata foarte repede din
diferite col\uri ale lumii;
-volum divers • de la ca\iva kb plna la sute de Gb;
- calitate• informava are o calitate supelioara, aproape de cea re-:
ala:
- slocare, depozitare • informa\ia se depoziteaza pe servere �i rn
caz de necesilate pQate fi utilizata la formarea bancilor �i bibliote­
i
c lor on-fine;
-prezentarea In tlmp real• informa�a este uUflzata in timp real prin
teleconferln\e la dlstan\e mari, texte audio �I mesaje video;
- comodltate • informatla poate fl uOlizata din orice loc. in orice timp,
inclusiv de pe telefonul mobil;
-acces liber - inlorma\ia este accesibila pentru toata populatia co­
nectatii la internet;
-diversitatea de materiale - lnforma\ia este prezentata atat rn origi­
nal, cat !ii rragmentata. comentata rn text, 1maglni, audio, video;
-lndlca numarul utilizatorilor - releva · interesul pe care ii prezinta
,lnforma�a:
- lnteractlvltate - reprezlnta o poarta personala spre informa(li.
Toiodata. lnternetul are dezavantaje, care sunt prezente �i in reteaua
de Inter.net din Moldova:
- acces limitat la re1eaua Internet, mai ales a populatiei rurale,,
persoanelor nevoia�e, din llpsa de re\ea sau din Incapacitate de
plata.
- lipsa mljloacelor de conectare care nu pot fi procurate de fiecare
ceta\ean;
-accesul liber la pagini care·eon\in elemente de viol.en\a, porno, cu
consecin\e grave mar ales asupra sanata�i copiilor �I tinerilor;
- prez.entarea informa\iilor deseori neveridice, care poate duce la
formarea opiniilor eronate in randul populatlel;
- provoaca dependenta, in urma careia copiii �i adolescen\ii sunt
sustra�I de la procesul didactic §l educativ.
5.1 .4.2. Metode de utilizare a lntemetulul fn promovarea s/ln/lta-
1ii §I de educafie pentru sanitate
Pagina Web
Materialele de promovare a sanata\ii �i de educa�e pentru sanatate
pot fi afi�ate pe p,iglnl Web generale �; pe cele specializale dupa profll
sau destinate anumitor grupe de popula\ie. De obicei, pagina Web are
un nume (domen), lnscris dupa riterele www. care provin din World Wide
338 EPIOEMIOlOGIE GENERAL.A

Web. Paglnile Web lnterna\i onale au abrevleri deja bine cunoscute, \lar
nu obligator iu:
- ,org- institu\fi §i organiza\il non profit;
- .com- instltu\ii §i organiza\ii comerciale;
- net - organizatii fumizori de Internet;
- ,eu - domenii ria�onale pentru Uniune.a Europeana;
- .In/- organiza\ii formate fn baza tr.at ateJor intema\ionale;
- .gov- agen\iile administrat ive centrale;
- .edu - institu\ii din domeniul educa\iei;
- .Into- utilizare nerestric\ionata;
- .name - pentru inregistrarea persoanelor fizice;
-.pro - pentru contabili, avoca\l §i doctori;
-allele.
Acesiea sunt domeniile de eel mai 1nall nivel (TLD). care sunt atribu­
lte de ICANN (Internet Corporation for Assigned Names and Numbers),
totodala, ace,slea supravegheaza §i coordoneaza sistemele de nume de
domenil, ceea ce penmlte ca adresele de Internet sa fie gasite in ba.:a
numelor u�r de re\inut in locul celor circa cinci mlliarde de numere IP
lndividuale.
Oupa domen urmeaza abrevierea tarii fn care a fo�t deschisil pagl­
na conform I.SO 3166, despi\f\il prin punc;e. De exemplu, pagina Web
a Universitl!\ii de stat de Medlcin<'! §i Farmacie ,Nicolae Testemitanu·
e.ste www, usmL.t!l!!, cea a Minlsterului Sariatiltfi - WWWJIJ.§..OJQ. Acestea
sunt adrese de domenlu de nivelul al do/lea, Cllre ofera marl posibili ta\l
�i modalitil\l de afi§clre a lnforrnairei dln domeniul sanata\11. Multe dint re
pome11lile de nivelul al doilea con\in un numar enorm de calculatoare �I
contur i de utilizalor , reprezentand ramifica\ii locale, regionale, natiohale
sl lntema\ionale. Prin unmare, schema de adresare dfn Internet pune la
dispozi\ie sub.domenii. care pot con\ine la randul l or mai multe subdo­
meilii, Acestea sunt adrese de nive/ul al treilea. De exern· p1u, Asocia�a
Ob9teasca .societatea $tiin\ifica a Epidemiol ogilor sl Microbiologllor" din
Republica Moldova are pagina Web www.sem.c om.md.
Cei ce activeaza In domenlul promovarii sanata\ii sl educatiei pentru
sanatate trebuie sa cunoasca dasificarea paglnilor Web, pentru a fn\elege
principiile lucrului efect lv in re\ea sf a putea folosi resursele acesteia fn
domeniul sanatapi, dar Si pentru a alege modelul p otrivlt de sile, solu\lile
potrivlte etc_ Este nec,esar de · a cunoaste lipurile de WebasJte-uri, func\iile
for sl logica navigaril, care sunt
a) in baza tehnologie1 foloslte:
I. Statice, in care inforrna\ia este llpsita de evolu�e. innoirea are lo c
destul de rar, fa·r informa\ia poate fi lntrodusa doar de calre admi­
nlstratorul paginii.
Ba.tele medicioei prin dovezi 339

2. Dinamlce, in care 1ntorm.i\ia este reinnoita destul de des, In de­

pendenta de eveniment. Fiecare ull1izator i$1 poate exprima opinia.
De obicei, aceste pagini Wel:J con\in informa\ii tn limp real.
b) in baza func1mor:
1. Sisteme de cautare, de nav/gare - utillzatorul navigheazii In me­
diul lntemetului, gils�te resursele dorite. Aces! tip de site se utilizeaza mai
lntai pentru regasirea resursek>r, pentru alragerea vizitatorilor, ca mai apol
ace$tia sii revim\l pe aceste:toca�i. Din sistemele de cilutare fac parte;
Motorul de cautare- Un program apelabil de cilutare, care aocesea­
za lnlemelul In mod automal $i freovent, stocheaza titlul, cuvinlele-cheie,
paf'\ial chiar $1 con\lnulul paginllor Web intr-o baza de date;
• Directoarele Web - lntroducerea manualli a dalelor site-ului dvs,
in cataloage /dire.cloare web care ofera linkurl.
• Finale - reprezlnta pagina Web cu infor:ma\ii solicitate, care la
r{mdul lor sunt tematice, corporative. comeraiale $1 necomerciale.
• Portalurl - paginile Web cu cele mai mari loca\ii tematlpe, Jntl'IJ•
nind o parte semnificativa sau toate componentele infrastl'\Jcturii intelectu­
ale a lntemetului. Alaluri de portaluri de �ri. de !ilme, lnforma\ii generate
au apilrul $1 cele de sanatate, de educa\ie, de familie etc. Un portal de
s1!nalate con�ne o diversitate de informa\li din dorneniu, lnclusiv legate de
bolile contagioase, etiologia acestora. particularita\ile epidemiologice $i
masurRe de profilaxie � i,\nliepidemice accesibile publicului larg.
c) In b.aza apartenentei:
1. Pagini Web guvemamentale, care apa"1in institu\lilor slatale;
2. P.a_gini Web ale organiZa\iilor comerciale;
3 . Pagini Web ale organizaµnor neguvernamentale,
4. Paginl Web persona.le, care pot afi'}a informa\il generate sau dintr­
un domeniu oarecare, aici este mareat '}i blogul.
Webblogul se refer/l la un jumal on-line creal �i postal de persoane.
lndividuale, articolele fiind afi§3te rn ordlne . cronologicil. Oricine i�i poa­
te crea proprlul blog, de la copii la adul�. In prezenl, sunt peste patru
mlnoane de blogurl a-ctive. cu o mare dlversitate de teme. Blogul este
o modalitale perfec� pentru exprimarea opiniel personale, permi\and �i
utilizatorilor de internet si!i contribuie cu ldei, experien\e §i chiar s11 inve­
\e. lucruri noi. Copill �I tinerii sunt eel mai mull atra�I tn discu\ii' $1 ace$ta
este factol'lll fundam·ental de cunoa�tere �i de2'VOl.lare, poate servi drept
insll'\Jment de lnstl'llire in educa\ia pentru sanalate. Din p:icate, In Repu­
blica. Moldova majoritatea blogurilor sunt politice, iar cele de sllni!tate la
moment nu existii,
Alte poslliilititi ale lnternetului
Re\eaua de Internet permite de asemenea transmiterea informa\mor
dlgitale de la o · persoan/l la alta prin po�ta eiectronica. Tehnologiile com-
340 EPIDEMIOLOGIE GENERAL>,

puierizate o(en!! posibilitatea de transmltere a teleconferin!elor p'rin Inter­

nal de aoordare a consulta\lilor mecficale pe dlferite probleme la distan\e
marl. legea lnva\l'imantului din Republfca Moldova permlte lnstruirea la
dls.tantii a cadrelor, mclusiv celor medicate. In afar a de accesul la in­
iorma\ie, lntemetul ii ofera utilizatorulul posibllltatea de a comunica CtJ
diver�i speciali�ti, expe,il, persoane cu runcfil de raspundere rn diverse
domeriii, inclusiv In promovarea sa nail'itil �I educa1ia pentru s�natate.
lnternetul permite transmiterea revTstelor electronice intr-un mod destul
de rapid. Prln Internet poate fi asouttat un post de radio, pot fi vlziona te
emisiuni TV.
5.1.5. Alte mljloace de comunicare
1. Panourite lnfonnilfionafe sunt instala\ii ce con�n mesaje, amp/a.
sate pe drumuri cu trafic intens, pe cladiri, In locuri publice etc. Panourile
informa\ionale se clasifica in panourl simple, LED �i video.
Panouri/e simple contin informape fn torma de text �i imagine, alb-ne­
gru sau color, ilumlnate pe timp de noapte sau neeluminate, cu inloculrea
imaginfi d·e bazil sau fara. Unele panouri simple au rata dUbla, co11tin un
mecanism de schimbare a aspectelor, dotat cu un timer.
Panourile LED con�n ecrane LED (eng. Light-emitting.diode), bazate
pe luminlscen\a diodului la trec_ erea prln el ·a curentului electric . Flecare
pixel de imagine este formal dlnlr-un fascicul de LED-uri mici. Fiecare fas•
cicul de LED are In compooenta lul un LED ro�u. un LED verde �I un LED
albastru, care se aprind In intensltate conform culoni pe care trebule sa
o redea. Avantajele tehnologlei LED asupra vecllilor ecrane cu lluminare
fluorescen.ta sunt urmatoarele: reda-rea mai realil' a culorllor, grosimea re;
dusa a ecranului, consum redus de energie �I vizibllitate mul,t imbunatii!itil
in condi!ii de lumlna puternici!i, calitatea superioara a lmaginllor. Panourile
LED sunt computerizate, pot fi dirijate de la distan\a , pol reda orice lmagi,
ne video, text �i sunet.
Panourile video sunt bazate pe ecrane video, lmaglnile sunt generate
de un tub catodic. Mal des, panourile video sunt amplasate In fncaperi
publice, la o distan1a ma1 mlc1l de vizltatori.
2. Expozi/iile sunt prezentari organizate, publice, In diverse domenii,
pentru a pune In lumina realizanle, avantajele �i specific.ul une1 activita\i.
La o expozi\le medicala pot fi prezentate preparate imunobiologlce con­
temporane, dezinfectanle, antibiotice etc,
3. Telefoanele mobile se folosesc atat pentru c'onvorbiri, cat �i pentru
trimiterea unui mesaj scurt audio, scris sau video. Aceste posibllltil!I rapi­
de �I pu\in costisitoare sunt folosite in campaniile de imunlzarl, ca alettil
rn catul bolllor ·contagioase deoseblt de periculoase etc.
4. Suvenlre/e reprezint a diverse obiecte (fulare, bonete. palarii, plxun,
tricouri, pungi, breloourt, ci!ini etc.) pe care sun! aplicate imagfni, text, sigla
Bazele niedicin�i prfn dove2.I 341

sau slmbol adresate popula�ei. copiilor, altar grupuri-\lnta.

5. Calendarele reprezinta publica\il cu caracter var iat. c.are apar o
data in an, cuprinzand cronologia zilelor anului $1 diverse alte materiale cu
caracter informativ, beletristic, $liin\ific etc. Un calend·ar de sanatate poate
con\ine sfaturi zllnice de rntarire a organismului, de alimenta1ie ra\ionala,
de comportament in diverse situatii etc. Calendarele electronice, spre de­
osebire de cele mici, de P.erete, de b1rou, con\ln multa informa�e c e .poa­
te ff accesatll ,in lanf. imboga\itil cu imaginl foto, video, grafice, tabele.
Calendarul poate fi un indicator al zllelor mondiale de combatere a bolllor
contagioase: tuberculoze� HIV/SIDA, hepatitei, malariei etc,
6. Bibliotecile reprezinta o institu.\le care colec\loneaza caf\I, ziare �i
reviste perlodice etc. spre a le pune in mod organlzat la dispozi\ia cititori­
lor. Biblloteca sus\ine �i se implica In solu\ionarea probtematicii comumta­
re fn aspect Informational $i educativ-<:ultural.
7. Cinematograful este locul destlnat proiectarii filmelor de fic\iune
sau documentare, videoclipurilor, masajelor adresate popufa\ie;i sau unui
9rup-�nta care vlzioneazi! filmul.
8. Convo.rb,irea in sanatate este un proces de conversa\ie intre doua
sau mal multe persoane, legat� de ceva important. De·obicei, convorbirile
au o du.rats de pana la 1 O minute, au loc in focarele de boli lnleqioase
intre medici $i al\i lucr-atori medicall cu studn medli �I pacien\l, angaja\ti
institu\iilor de copli etc.
9. Lecfia este un proces de instruire a popula�ei practlcata de medici
speciall�ti in colective, pe o temi! importanta de sanatate Public!!. Lec\iile
pot fi \inute-fn fata audien\ei, pol fi sub formi! de emisiuni radio $i' tv, pot fi
inregistrate pe sup·ort electronic, pot fi sub forma de film sau conferinta.
10. Preleger.ea este. o le·cpe din cadrul unui curs de lnstruire, de·sfa$U­
ra.t de cele mai multe orl la fnstitu1H unlversltare, dar poate fi ii o conferin\a
publlci!.
11. Prezentarea esle o scurta. expunere a unel activitaµ, a unel lucrari,
a rezultatelor unei cercetari, a unul ob1ect, utilaj. medicament etc.
12. Tes/area este un proces de probare a unul obiect. utilaj etc., a
cun0$tin\elor unei persoane $1 capac1ta\ilor de satisfacere·a utilizatorulul,
consumatorulu1.

6. Elaborarea materialelor infonnative ln domeniul promo­

varii sanatatii �i educatia pentru sanatate
Materlalefe legate de promovarea sanat:l\ii $i educa�e pentru sanata­
te In bolile contagioase se rnto . cmesc pomind de ra diagnosticul epidernio­
logic. de la speclficul fie.carei forme nosologice, al fieci!rui teritoriu In parte
$i luand in consldera\ie s.copul propus. Pe[ltru a avea o prlza mal mare in
public, materlalele·trebuie sll corespunda unor cerinte generate:
342 El'IDEMIOLOGIE GENERAi.A

1. Alegerea temei. Terna informa\iei sau mesajulul trebule sa fie ac­

tuata, dar lotodata importanta pentru public. rn maladille contagioase se
va �ne cont de c;iracterul sezonier al bolll, pronosticul pe termen scurt -�,
lndepartat, riscul apari\iei, gravitatea 91 consecintefe bofii etc;.
2. Continutul inforrnaffei. Datele din mesaj trebuie sa fie veridice,
preluate din surse of iciale, iar cele legate de speciflcul boli lor contagioase
urmeaza sa fie selectate din manuafe, ghiduri sau protocoal e .
3. Alegerea auditoriulul. Adresarea mesajului cl!tre popula\ie in
lntregime sau catre un grup-\inta, de exempfu, persoaoe In varsta sau
adolescen\i, are o lmporlanta deos.ebi�. Astfel, pl!rinfifor care au copil
mici le vom vcirbi despre profil axia bolilor digestive sau cefor dirijate prin
imunlzari, despre. educapa c .omportamentala.
4. Bau otiinflfici. l nforma\iile fumizate pubficul ui trebuie sa fie ba­
zate· pe c-e.le mai recente date �tiin\ifice, mondial e sau natlonale, astfel
evltand dateie 1nvechite �i neargumentate..
5_. Alegerea mljloacelor de comunlcare are un rol destul de Impor­
tant. Tn cazul gripe!, de exemplu, vom folosi m�loacele de informare in
masa care vor oferi un rezultat ·scontat In scurt tim _ p.
6. Llmbajul. LimbajUI trebuie sa fie simplu �i cat mai clar, pentru ca
mesajul sa fie u9or asimilat de public. Vom evfta termeni medical! necu­
noscu\i publiculul, cu denumiri In limbile fatina. greaca, engl eza, franceza
etc. sau noJiuni din domeniul informat icii �i programi!rii.
7. Evaluarea procesulul de comunicare trebule efectuata rnaintea
fansarli evenimentufui, pornind de la interesuf publiculul. Ul terior, evatu'.
area se va face permanent, �nilnd cont 91 de feedback. Metodele sunt
diferlte. In caz de nereu�ita, se pot lua masuri suplimentare. De exempfu,
in campania de fofosire a ma9tilor (respi�ioarefor) In l ocurile pubJice in
cazuJ epidemiel de gripa, constaram ca numai doua p·ersoane din doua­
zeci poarta ma9ti, lucru care se rntampla dupa trei zil e de medi atizare
l a un post de radio focal �I unul d. e l'V. Cauzefe pot ff destul de diverse.
Speciafi9tii din domeniuf s.,iniltil!ii publfce vor analiza sttua\i a �I corecta
masurile ae mediatizare.
8. Respectarea valorllor. Daca informafiife sunt fumizate fara a \ine
cont'de 11alori 91 conte.xtul specific, atunci acestea nu vor fl acceptate. Este
important ca informafiile sa fie acc:eptate de ci!tre utilizatori.
9. Autorii mesajulul. Este Important sa fie nurilit autorul inform·a\i­
ei, gradul profesional, experienJa sau institu\ia, P! . mtru o credibilitate mal
mare.
10. Cunoafterea riscurilor. Este import,ant ca utili zatorul de infor­
ma\ie sa 9tie ce -se poate lntampla daca nu intreprinde nimic, daca nu-�i
schimba comportamentuf conform recomandi!ril or. Riscurile trebuie eva­
luate §i aduse la cuno 9tin\a pubflcului.
Baze!e rpe:dicinei prin dovezl 343

11. Oreptul de autor. In infonna\file pub.lice de orice gen se vor res­

pecta drepturile de autor �i cele conexe. oonfonn Legl.sla\jei Republic.ii
Moldova.

7. Modalitati de c o · taborare cu mass-media

Colaborarea cu msiss-media este o necesitate a timpulul, pentru ca o
lnstitu\fe publicil de silniltate tr.etiule s.a fie oat mai lransparentll, respon­
sabilil de activi�\ile sale, Jar succesul in atingerea scop_ului final depinde
mult de particlparea societi!l�i. Deci, ptin mass-me\lla, lnstitu\ille medl.ca­
le, persoanele cu func�i de rlispun\lere pot interesa po_pula\ia �i realiza
cu sprijinul ei masuri de profilaxie §i comba,tere a maladiilor contagioase.
Exists mai multe modalM\i de colaborare cu mass-media:
- Articolul publicat in ziar §i revista este o expunere sc,rlsa (de pro­
po(\ii mal reduse) cu caracter publictstic, pe o temil poiltidi, eco­
n<imica, �tiln\lfica, de saniltate etc., semnat de o persoanii bine
rnstruita in domeniul respectiv;
lnforma/iile pentru mass-mediii! care con�n date referitoare la di­
verse situa\ii, probleme dln lianiitate, semnate de un jurnallst, cu
referin\\'! la sursa furnlzati!I:
buletinul con\lne lnformatil, date de actualitate�i de interes public,
ce se editeaza periodic;
- comunlcatul de presa este un articol scurt; care con\ine nouta�
despre un eveniment sau program important;
i
- lnterviul esle o convorb re lntre o personalltate politica, culturala.
cu func\ie de raspundere, specialist In domeniu etc. ,i un ziarist
sau reporter: In cursul careia acesta din urma ii adreseaza inlre.bM
cu scopul de a affa parerile ofic1alului sau specialistuluI In diverse
probleme (de actualitate), in vederea publicarll lor in presa sau a
difuzaril lor la r.idio�i televizlune;
reporlajul este o specie publiclstfca (llterara), care· lnformeaza
asupra unor silua\li, evenlmente, probleme de Tnteres general sau
ocazional, pe baza datelor .culese de obicei la fa\a I6¢ulul � docu­
mentate prin lnreg1strari audio sau1$I video:
- participarea la diverse em1siuni organizate la radio�; televiziune.
Personatul medical antrenat in promovarea sanata\ii �I In educ,a\ie
pentru san��te trebuie sa cunoascil bine problema respectiva, sa posede
abilit!I� de prezentare a mesajutul in presil, rn special cea aud1ovizualil.
Ar fi bine ca aceste persoane sa fie instruite in Jurnalism �I §tiin\e ale co­
municarii. In unele institu\ii mal mari din domeniul ocrotlrii sanat!l\ii pot fi
angajate persoane responsabile de rela\iil� cu publlcul.
 SUPRAVEGHEREA EPIOEMIOLOGICA �I
CONTROLUL MALADIILOR

N 011unea de supraveghere epldemiologica desemneaza un sistem

�tiinlffi'co-organlzatoric de supraveghere a sanata\ii publice $1 a
tactorilor ce a determina, care asigura dlagnosticarea i;i pronosticarea
oportuna a starilor netavorabUe In scopul elaborarii masurllor adecvate
de prevenire a lmbolnavirilor, diminuare a morbidita\il 9i eradicare a unor
boli In parte.
Ac\lunile de dlrijare a sanata\ii publice $i cele de prevenire $i comba­
tere a maladiilor incfud doua no�unl: cea de supraveghere epfdemiofo­
gicii $i cea de control epidem/ologic, ambele provenite din uzul Organi­
zaVel Mondiale a sanata\ii (survi//ance 9i conlrof).
Supravegherea epidemiologica include .unnatoarele ac\iYni:
• asigurarea fnforma!ionala;
• anallza infonna\iei acumulate;
• modelarea 91 pronosticarea silua\iilor epidemiogene;
• elaborarea masurilor adecvate de pre.venire 9i ,combatete.
Cohtrolul lnciude apficarea practicii a masurilor de prevenire sau
comb.atere.
A�dar, in aceasta viZiune, sistemul·de suprav11ghere epidemlologicii
asigura acumularea 91 anallza lnforma!iei epidemiologice 9i propune In
baza diagnosticulul epidemiologic masuri adecvate de prevenire 91 com­
batere, lar sistemul de control constii rn aplicarea ai:estor rnasurl In prac­
tica de prevenlre 91 epmbatere a maladiilor.
Totodatii, in documentele· OMS de ultima ora. precum $1 In alte surse
bibliografice de specialltate no\junea de .supraveghere epfdemiologica'
este trat;ita mai pe larg $1 prevede nu numai asigurarea bazei lnforma\io­
nale pentru d.ia gnosticul epidemiologic, dar �I asigurarea apli�rii eficiente
a rnasurilor de control.
Trebuie recunoscuta justetea acestei vlziunl, deoaiece a.tat sistemul
de supraveghere epidemiologioa, cat $i sistemul de masuri profllactfi:e �i
de combatere sunt componerite ale siste"inuiul general de dlrijare a sana­
ta�I pubfice, cu atat mai mull cii sfstemul de supraveghere "epidemiologi­
ca prevede 9i studierea eficacita\il !ii eficientel miisurilor de prevenire $1
combatere.
Deosebirea consta In taptul ca sistemul de supraveghere epidemio.­
logica este asigurat (de e.xemplu. in Repubffca Moldova) de. Serviciul de
 345

Sanatate Publics (Centrele de Sanatate Publica), lar sistemul de control

- atat de Servlciul de sanatate· Publica, cat �l de alte servicii, cum ar fi eel
curatlv, vetetinar, comunal, ecologic etc.
Supravegherea epidemiologlca poaru'i un caracter dlnamic cu scop
bine determlnal la disian\a, ca reiullat al masurilor de interven�e. dar �i
in starile de urgent.!!, ca element de seslzare �i neutralizare a lor. Nu ln­
zadar defini�a prescurtata a conceptului de supraveghere este .informa\ie
pentru acjl_ une".
Anume pentru realizarea acestul ultfm s.cop ftlnc�oneaza sistemul
lnforma\ional na�onal automatlzat de supraveghere a Jmbolnilvlrllor cu
participarea zilnica a medicilor de medlcina general.'!.
Pomind de la cele expuse, putem formula sarclnile supravegherii epi-
demiologice:
• asigurarea �i anallza lnforma\lel (diagnosticul epidemiologic):
• model .area $i pronosticarea situa\iilor epidemlogene:
• deter:rnlnarea prioriti!\llor � strategiel In prevenirea �i conibaterea
maladiilor; tra1>area m;!!surilor de iriterven\ie;
• controlul �I evaluarea volumului, cal itl!�i �i eficien\ei masurilor pro­
filactice �i antlepidemice efectuate �i eficientizarea lor.
Asigurarea informat1onali Include acumularea inftirma\iel cantita­
tive privind:
• morbiditatea �i .letalltatea prin diverse ma.ladii in populatla umana,
cuprinzand toate aspectele epidemiologice;
• sltua�a epizootologica (In zooantroponoze);
• explorarile bacteriologlce de laborator atat In popula\ia umana. cat
�i In mediul inconju"rator,
• patura imuna a populatlei;
• starea sanitaro-fgienica a obiectelor publice, lnclusiv de alimenta\le
cu apa potatillil �i produse alfmentare;
• factorii de mediu;
• rezultatele realizarii practice a masurtlor profilactice �I antiepide­
mice etc,
Fara acumularea unei asemer.iea informa\ii cantitative, care ar cu­
prindta! toate-aspectele epidemiologlce, nu se poate conta pe un diagnostic
epidemiologlc. obie. ctiit.
lntrucat procesul epidemic este de natura sociobiologica, informava
cantltativa trebuie sa reflecte aspecteIe · epidemi_ologice atat ale compo­
nen\ei biologice, cat·�i ale celei socioe·co1ogice.
Deoacece componenta blologicll este b,azala pe fenomenul parazi­
tar, care este nu altceva decat u.n si.stem de interac�uni intre macro- �i
microorganism la nivel de popula�e. informa\ia epidemiologica referitoare
la componenta biologica 1rebuie sa reflecte atat aspectele epldemlologice
346 EPIDEMIOLOGIE C3ENERALA

ale populatiel-gazda (cazurile de lmbolni!viri, persoana, locul, limpul, tor­

ma de manifestare/simlomatologia, diagnosticul clinic, tratamentul, sursa
de infec1le, imunorezisten\a, patura imuna etc.), cat �i ale popula\iel mi-
crobiene (structura l?i proprieta\ile agen\ilor cauzall).
De regula, primele informa�i se. refera la car_acteristicile gazdel, ln­
diferent daca· este vorba- despre epidemii sau cazurl sporadice, �i sunt
in func\le direcffi de profesionansmul oficialiia\ilor medicale din sectorul
primar. Deseorl aceste informa\ii sunt folosite in studiul ep/demiologic �r
fara confirmarea agentului cauzal.
lnstrumentul principal de supraveghere a popijla\iel microbiene este
laboratorul microbiologic. Metodele de cercetare a circula\ief mfcroorga­
nisrilelor pol Ii directe (prln depistarea mlcroorganismelor) �i indirecte (prin
reac)iile serologice). De exemplu, la · ora actual/l rn Republica Moldova
drculatia agen\llor cauzali in leptospiroze, tularemle, infecya HIV/SIDA,
gripa avfara etc. se efectueaza In baza investiga\iilor serologlce. Stabill­
rea anticorpilor In macroorg.anism confirmi! circula\ia microorganlsmelor
corespunzatoare in natura ·
Metodele directe sunt mal obtec\ive, mai convln9\'!tos1re. Totodata,
iaboratoarele microbiologlce deseor i devin numaf fixatori ar circula\iei mi­
croorganismeior, Luand rn considerajie eterogenitatea genotipica ·9i feno­
tlpica a microorganlsmelor (asemeni populaliei umane) In supravegherea
epidemlologica, este Important ca explorlirile microbiologice s&fie lndrep­
tate spre identiflcarea mlcroorganismului �i spre stabilirea particularita�lor
acestu[a, atat la nlvel celular, cat �i la nivel molecular. Numai astfef pot fi
eunoscute particularitll\ife popula\illor de microorganisme, schfmbilrile ce
au Joe in intenorul popuJa\ief $i pot fi depistate tulpfnfle de Import.
P.·entru o supraveghere la un asemenea rifvel este necesar de.a ridfca
calitatea explorarilor microbfologlce, care poate fi reallzata atat prin cre§­
terea profe$ionallsmului microbiologil.or, cat �i prin utilarea laboratoarelor
microbiologice cu tehnrcil perforrnanta.
Deoarece sistemele parazitare. ca oricare s1stem biologic; su11t siste­
me desch1se, permanent lnfluentate de factor1i exogeni, naturali. $i sociali,
informa\ia epidemlologlca poate 'fi considerata completa daoa ea refletta
�i aspectele oomponentei socloecologice a procesului epidemic, care cu­
prfnde factorii· exogeni, adica factorii de mediu, 1nclusiv mediul fizic, soci.al
�I aotudlnal, care de fapt formeaza contextul complet al existen\ei lndivfzi­
lor cu Impact pozitlv sau negativ asupra saniita\if,
Factorii de mediu includ: medlul fizic (natural), social 91 atitudinai, pre­
cum �i s·chimbarile rntreprinse de om (ac\iunile antropurgice).
Conform clasifica_r ii interna\ionale a func!ionarll, diz-ab1lltii\ii 9i silnata­
!il (3), mediul fizic include;
11) ge.ografia fizica:
Bazel,e medicjnel prin dovezi 347

• tormele ·uscatului (mun\i, d ealuri, vai, campii);

• acumulari de apa (lacuri, baraje, rauri, paraie).
h) fl ora �i fauna:
• pjante;
• animale (domeslfce, salbatice, reptile, pasari, pellti):
• insecte.
c) clima (temperatura, umlditatea, preciplta\ille, inlensitatea luminli
etc.),
d) evenimentele (catastrofelel naturate (cutremure de pamant. toma­
de, uragane. taifunuri, lnunda\11 etc.).
Me'diul social Include:
I!) popula9a:
• evolu\ia demografica;
• densitatea popula�ei;
• structura popula\iei:
b) sisteme !$i ser:vlcil sociale.
�) pollticl, reglementari 9i 1�91.
d) evenlmente cauzate de om (aC\iUni antropurgice):
• modificart ale mediului natural;
• evenimente legate de confllcte �I r�zboale (stramutare;i oameni­
lor. distn:Jgerea 1nfrastructurii sociale.- detastre ecologice. potua­
rea apei. aerului etc.);
• arma biologioa;
• masurile profilactlce :;I antiepidemice.
Mediul atitudinal (faclori personali) Include:
• cuno�fin\e;
• deprinderi igienice Individuate;
• atitudinea In famille, societate.
Efectele factorllor de medfu asupra sanata\i i oamenilor sunt variate �i
Gomple-xe. Unii factori faclliteaza sam!ltatea, al\ii condiVoneaza starl pato­
logice. In ceea ce prive:;te bolile intecµoase. unfl factori fnlesnesc meca­
nismul de transmitere, al�i. dlmpotnva, sunt un obstacol rn catea raspan­
dirii tor, adica traneaza dezvottarea procesutu, epidemic. condi�onand fn
�a lei dlminuarea morbidlta\ii.
Pornind de la structura fer11rhica a procesutui epidemic, conf orm oon­
cep\iei lui B. L Cerkaskl (2001 ). lnf ormapa epldemiologica cuprinde toate
nlvelurile, d� la eel molecular panA la eel global.
Exist.\\ doua metod e de acumulare a informa\iei: paslva §I activil.
Acumularea inform.a\jel prin metoda pasiv.\i are loc odata cu depis­
tarea. lnregistrarea ordlnanl. dar permaDentl! a cazurllor de imbolnavire
�i informarea institu�ilor respect ive (de obicei, CMP), avand dtept scop
diagnosticarea precoce a erup\iilor �i interven�a oportuna. M eloda . pasiv�
 348 EPIOEMIOLOGIE GENERAJ..A

presupune lipsa contactului direct cu sursa de inforrnatie �i se bazeaza pe

raportllrlle de ruiinli efectuate de reJeaua de s·ervicii de sanatate asupra
bolilor supuse declararii obligatorii. In flecare \ara este elaborata o lisfa
de maladii infecpoase cu inregistrare, raportare · �i dec.larate obllgatorie,
care in diferlte \ari variazli.. In Republlca Moldova aceasta lista cuprinde
circa 60 de forrne nosologice lncluse In Buletinul Epidemiqlogic al Bolllor
lnfec�oase cu regim de raportare lunara. Programele de supraveghere
· epidemlologica trebuie sa con\ina cerlnte dare at;!it :ta\a de . semnele cllni­
ce ale maladiei, care intrunesc defini\ia de . caz, cat �I fa\a de cele epidea­
miolo.glce pentru o suspec\ie la e . ruptie, precum �I recomandari standard
de intervenPe prlmara. Anume acest prlncipiu de acumulare a informa\iel
oonform definl\iel de caz a stat la baza lnregistrli.rii in 1981 a primelor
cazuri de SIDA in SUA, la care Centrul de Luptii cu Belile lnfe.c�oa· se . din
Atlanta (CDC) a reac\lonat prompt, organlzand un sistem special de su­
praveghere epidemiologica.
Metoda actlva de acumulare a lnformatlel prevede studierea mal
aprofuhdat!i a cazului sau a s1tui!�ei epidemiogene de ciitre spedali�ti
In domeniu, prin efectuarea studlilor �trin\ifice sau �cree.ni119, folosind, de
exemplu, ancheta epidemiolo_gica-sau alte metode aprofundate de studiu,
conform unui program care Include:
• determ1narea scopului �i obiecUvelor studiului;
• determlnarea obieotulul $i unitatilor de observare;
• determinarea lotului �i termenelor de observare;
• determlnarea specificulul (semnelor) supuse lnregistraril;
• elaborarea formularului, chestionarului ·sau altei forme de fixare a
lnforrna\iei;
• alegerea formal de studiu - deplina (fntreaga popula�e. unele con­
tingente, tot teritoriul de deservit, unele localltil\i) sau selectlva. La efectu­
area studlului sele.ctiv se determina volumul de inforrna\ie;
• modul �1 perlodicitatea culegeril lnformatlei;
• determinarea fo'1elor �I mijloacelor necesare · pentru efectuarea stu-
diului;
• . selectarea metodelor de anailza;
• modul de prezentare a rezultatelor.
Este fmportant de eon�tientizat faptul ca efioien\a supravegherii epi­
demiolog1ce, inclusiv constatare-a diagnosticulul epidemlologic, crearea.§l
aplicarea programelor eficiente de prevenire �I comba.tere sunt In funcµe
directa de calitatea informa\iei.acumulate, care trebule sa reflecte caracte­
ristidle .epidemiologice ale patologiei supravegheate, sa raspunda necesi­
ta�lor crearii programelor adecvate de control al bolii supravegheate.
Sub acest aspect, sfstemul de supraveghere trebuie · sa se bazeze pe
defini\ii de caz clare, pentru fiecare forma nosologica tn parte, care trebuie
Bazale medicinei prin dovezi 349

facute cunoscute atat lucratorilor medicali. in special med[cil .or de familie,

cat 9i populaliel generale.
Culegerea informa1iei trebuIe-sa fie sistematica, regulata §i sa se ba­
zeze p.e diferite sisteme de raportare, cum ar fi tn§tiinlarea obllgatorie a
autorita\ilor sanitare asupra tuturor cazurilor de lmbolnaviri, crearea siste­
melor santinela pe grupe de popula\ie sau zone anu , mite §I crearea slste­
mului informa\jonal unic de raportare a cazurilor de imbolnavirl.
Calitatea datelor ob\inute in supravegherea epidemlologica activa se
poate asigura prln construirea corecta a ch8c5tionarelor. antrenarea inter­
vlatorilor bine lristrul�. folosirea tehnidtor computerizate. verificarea da.te•
lor.
Analiza epidemiologici sau dlagnostlcarea epidemiologica pro­
priu-zld include urmatoarele opera\iuni:
• evaluarea sistematica a dimensiunilor §i modulul de manifestar-e a
morbidila\ii;
• evaluarea semnificatlei soclo-economice ·9 1 a lmpactului formel no­
sologice ;isupra s.anlita\ii publice;
• determlnarea caracterului evolutiv ln dinamfca mullianuala $i anuala
a procesulul epi_demic (,.timpul de rise");
• dlstrlbu�a teritoriala a cazurilor de imbolnavlri (,.teritoriul de rts·c'):
• delerminarea c.ontingentelor de popula\ie expuse la risourl sporite
de contaminare §i Tmbolnavire in virtutea particularita�lor de varsta, con­
diVilor habituale, de produc\ie 9 1 altor condi�i de · vla\a (,.contfngentele de
rise');
• determinarea cauzelor �i condi\filor, adica a factorilor de medlu. na­
tural! 91 sociali, care determina caracterul procesului epidemic al formeI
nosologice concrete (..factorii de rise"):
• anal!za surselor de agen\i pato.g.enl §I id!lntificarea modificl!rilor evo­
lutlve;
• analiza structurii agen�lor patogenl 9 1 identilicarea particularita�lor
(de exemplu. rezistenta la antibiotice �i decontaminante);
• e'ialuarea eficacita\ii ml!surilor profilactice 91 antiepidemlce in sco­
pul corijarii lor.
Metodologia de studiere a particularit.11\ilor de distribu\1e a morbidita\ii•
In timp, spa\lu. conform ·contlngentelor de popula\ie etc. (studii descripti­
ve), reallzarea studlilor analitice de evaluare a factorllor determinah� §i
eluddarea legaturilor ,cauzli-efeot" sunt descrise In compartimentul • n­
puri de studii ln cercetarea epidemiologica (1.2_.)".
Elaborarea complexelor de masurl eficiente §' accesiblle de lnterven­
\je In autoreglarea procesului epii;lemlc (este prezentata in compa . rtimen­
tul •Tipuri de sl\Jdii In cercetarea epidemiologica (8. 3. )" .
Este 'important de men�onat 9i faptul ca ln ultimele doua decenii dia-
350 EPJOEMIOLOGIE GENERALA

gnosUcul epidemiologic este lndr e . ptat spre dlagnosticarea preepi demicll

(premorbida)·, care ;ire drept s.cop prloritar pronosticarea.�i prevenirea si­
iua�llor nefavorabile In baza constat.!irii unor semne timpurii. Anume din
aces! punot de vedere s.creeningul epidemiologic are un rot deosebit in
realizarea supravegherii epidemiologice.
Pronostlcarea situa\iilor epidemiogene (evolutJei proce·sulul ep•i dll­
mic) atat In limp, cat �i in spa\iu este un element obligatoriu In suprave­
gherea epldemiologica, deoarece serve�te drept strategie in infe rventJile
oportune de neadmitere a starilor nefavorabfle.
La acest compartiment este de men\ionat faptul ca pron·ostirarile Jn
baza extrapolllrii dinamicif obi�riu1te a morbidltll\il sunt depa�ite de timp.
Un pronos.tic real poate fi creat numal in baza caracteristicilor cantitative
ale factorilor blologici 91 s.ocioeaologfci, care determina evolu\ia procesu­
lui epidemic (analiza multifactoriala) �I modelarea procesulul epidemic in
baza evolu�ei factorilor determinanf

Structura orgariizatorica a sistemului

de-supraveghere epidemiologica
Structure organizatorfcli a sistemulul de supraveghere epldemiolo­
gica desemneazll reglementare,i ordinii de subordonare �l colaborare a
subiec\ilor lmplicati Tn supravegherea epldemiologlca.
Subiec� organizatoricl ai slstemulul de supraveghere ep,demiologica
a sanata\ii publice. inclusiv In bolile infectioase §i invazive, sunt institu\iile
�tiin\ifice �i practice ale s.ervlciului de san.:ltate publica, ca.re efectueaza
supravegherea epidemfologica In colaborare cu alte institulii de -ramur�:
medicale, veterinare. comunale etc.
Sistemul de supraveghere epidemiologlcl! In Republica Moldova, In
ordlne ieramica, consta din trei nlveluri:
• local;
• raional;
• republican (na\jonal).
lnstituVile Implicate in sistemul de supraveghere epidem,ologica la
diferite niveluri de organlzare sunt diferi te:
• la nivel local - lnstituViie curativ-profilactice rurale �I urbane, admi­
nistra�a publica locala, popula\ia;
• la nivel rai onal �i munieipal - centrele de s.:lnatate publica, lnstitu­
\lile curativ-profilactice raionale �l municipale, adrninistra\ia ra,onulul sau
municip1ului, alte organe. �i lnstitupl raionale �i municfpale, implicate In
controtul epidemiologic sau care dispun de lnforma!ie epidemiologira, po­
pula\ia:
• la nivel republican (na\tomil) - CN$P, centrele de ,medicina pre­
ventiva de ramura, centrele de cercetl'!rl �tiinlffice, ministerele de ramura
Bazele medicinei prin dovetl 351

(sanat<1te. agrlcultura. me.diu), alte mlnistere, departamente, lnstitu\ii im­

plicate In control.ul epldemiologic s.au care d1spun de informatie eptdenii­
oiogica, popula\ia.
Funcpile supravegherii epidemlologlce la diferite niveluri ie,arhice.
La rnvel local:
• culegerea �i lnregistrarea informa\lei primare:
• transmiterea informa\iei In CSP teritoriale;
• impfementarea masllrilor de control
La.,nlvel rafonal �i municipal:
• acumuiarea, prelucrarea �i analiza operatiira a informa�ei primare
prillind situaJla epidemiologlca curentl:i in teritoriul dese.rvit. formarea ba­
zel de date (banca de informa\Je);
• analiza epidemiologlca retrospectiva . a morbidlta\ii cu e.valuarea fac­
tonlor determinan\i (diagnosticul epidemiologic la nlvel terttorial);
• determinarea problemelor epidemiologice pnoritare in lerltorlul de­
servlt in baza evaluarii importan\ei sociale �; economlce a diferitor forme
nosologice de maladii, a carer rezotvare necesita atragerea surselor bu­
getare teritoriale sau republicane;
• pronosticarea situa�llor epidemlo'gene ln teri!oriul d·eservit',
• luarea hotararilor de optimizare a masurilor profilactice �i antiepide­
mice (de lnterven\fe) In .scopul prevenlrii lmbolrillvirilor, dlminu.'!rii morbidl­
ta�i �i erad)carii malacfiilor infec\joase �• lnvazlve ' in teritorlul deservit:
• aslsten\a metodica a instltu\iilor primare in scopul eficientizarii func­
\ionarii sistemului de -supraveghere ep1demiologica;
• part lclparea In elaborarea programelor ralonale (municipale) de asi­
gurare a secur itii\ii sanitaro-epidemiologlce a popula\lei;
• lnformarea popula\iel (,.feedbackul informational").
La nlvel rep\Jbllcan (na\lo□al) functlile de supraveghere epidemiolo­
glca lnclud·
• culegerea, prelucrarea, gruparea informa\lei parvenlte dln CSP ra­
ionale, municipale §i de la alte servicii, departamente �I institu�I; fomiarea
bazel lnforma\ionale republlca.ne (banca de inf6rmaµe republicana);
• analiza epidemiologlca opera.tiva In scopul evaluarit situa\iel epide­
mlogene curente (diagnosticul epidemiologic operativ) �i elaborarea ml!­
s\Jrilor de intervenVe (control);
• analiza epldemlologica retrospeciMl cu evaluarea factorilor deter­
minan\l (confirmarea diagnosticulul epldemlologio). determinarea proele­
melor epidilmiologice prioritare In \ara �• elaborarea masurilor lJI metode­
lor de preveneire �i combalere (control);
• scrierea· tapoartelor �i transniiterea multidirec\ionala a informa\iel
(..iee.db.ack") referltoare la concluziile generate subieciHor de nivel ·inferior
(CSP raionale, municipale �; de ramura). organelor legl.s1.ative �i executive
 352 EPIDEMIOLOGIE GENERAL..6-

republlcane, instiiu!iilor, !ntreprinderiloqi org.aniza\iilor cointeresate, infor­

marea popula\iei �i organlza\iilor intemaVonale cointere.sate;
• ·elaborarea proiectelor de programe republicane �i a hotilrarllor or­
ganelor leg[slatlve �i executive stata/e In problemele de asigurare a secu­
rit3\ii sanitaro-e,pidemlologoce a popula�ei din \ara;
• modelarea �i pronost,carea situa\1ilor epidemlogene in \ara;
• asigurarea asisten\el metodice �i manageriale a subiec\ilor de ni­
vel inferior In ·optimizarea sistemului de supraveghere epidemiologic.1 �I
control:
• organizarea �i efectuarea lnstruin1 �i perfec\ionarif cadre.for partici­
pante In realizarea supravegherii epidemiologlce;
• organizarea ac1lunilor de educa\ie pentru wnatate �i promovare a
sl!nata\ii in prevenirea $1 combaterea maladiilor.
Structura vertlcala 111 sistemul de supraveghere epidemiologica asigu­
ra principiul centralizat de dirijare a sistemului �i coordonar- e a ac�vita\ilor,
interaqiunea permanenta cu subiec\ii secundari. In ob\lnerea informa\iei �I
cotaborarea re-ciproca fn realizarea programelor de supraveghere, utillza­
rea mal eficienlA a mljloacelor tehnice, integrarea informa\iei epidemiolo­
glce de nivef local, raional. republican �i International.

Exigenfele fata de supravegherea epidemlologlcli

Cerin\ele principale fat.!! de slstemul de.supraveghere epidemlologici!l
sunt
• culegerea, transmlterea, anallza $1 evaluarea permanentA a infor­
maVel:
• unificarea procedeelor de diagnosticare a cazuJui de boalil;
• unificarea procedeelor de !nregistrare, transmitere �i analiz.!1 a ln­
forma!iei;
• unificarea documentelor normative $i metodlce respective;
• delimitarea sardnilor $1 func\lilor supravegheril epidemiologice de
nlvel local. ralonal �i republican:
• ttansparenia informa\iel (,.feedback informa\ional") pentru un cerc
ci!ll mai larg de utilizalori, lnclusiv pentru popula\ie. �i schimbul de 1nfor­
ma\ie intre toate institu\iile $i organiza�ile colntefesate de rezultatele su­
pravegherii epidemiologlce:
• ajustarea sistemului na\ional de supraveghere epldemh;,logica la
standardele fnterna\ionale.
Caraeteristicile sistemulul (programului) de supravegher� epidemio-
logica:
• simplitate,
• mobllitate, flexibllitate:
• acceptabilltate;
Baiele medlcinei p_rin dovezl 353

• senslb111tate;
• veridicitate;
• specificitate;
• reprezentativitate;
• raportul cost/eficien\a.
Crltenl de realizare reu�itll a programului de supraveghere epideml-
ologica:
• diminuarea morbidlta\ii;
• diminuarea indlcelul focalitA\ii;
• dimlnuarea indicelul letalltll\ii;
• diminuarea indicelui mortalita\ii;
• cre�terea paturii i.mune a popula\iei in infec\iile dirijabile prin vacci-
nari;
• atenuarea caracterulul sezonier;
• cr�terea nlvelului de cuno§tin\e a popula\iei:
• diminuarea numarutul de tulpini microblene rezlstente la imtibiciti­
ce·'·
• lichidarea morbld.1 \A\ii saul.11l a agentului cauzal in teritoriul deservlt
etc.
 EPIDEMIOLOGIA CUNICA

1. lntToducere

S chlmba�ile din ce In ce mai accelerate ale dlferitor aspecte ale prao­

ticii medicaJe, consecin\a influen\ei unul complex de factori lega\f de
condi�ile modeme de vla!fi ale ccmunita�lor umane, precum �i posibilita\lle
tot mai perlormante de cunoa§tere �I fntelegere (prin lnvestiga�i diagnostice,
studii de inteiVen\ie curativa, profilactlca etc.) a patologiei umane au relevat
faptul ca asistarea pacientllor pe baza p.erc!)ptelor tradivonaJe este depa�i�.
in acest context, numeroasele. probleme clinice care nu �i-au ga'Sil rezolvare
prin abordarea medlcala traditional!! au tarot necesati! adoptarea de nol me­
sa
tode care fie adecvate acestor cerin\e ale practicn medicale actuale. Astfel
a fost identlficata metoda epidemiologlca capabilll si! ofere solu\il ale proble­
melor clinice dificile, conturand entitatea de epidemiologie clinica (2S].
Epidemiologia clinica se poate defini ca �tiln\a aplicarii metod'llor ep1-
demioiogice pentru evaluarea §i solu\ionarea problemelor clinice conexe
ctJ cauzele imbolnilvirilor, dia_gnosticarea <;.azunlor, pr ognosticul pacien!ilor
sau cunoa§terea lnfluen\ei tratamentulul asupra evolu\iei bolil. Pnncipalul
obiectiv al epidemlologiei olinice este de identificare a informaVilor clinice
vallde, pe baza carora sa poatli fi luate cele ma! bune decizii medicate rn
actlvitatea practica de aslstare a pacien\ilor. Ob\ inerea �I valorlficarea ln­
formatfilor medicate valide, reprezentand dovezi §!ffn\ifice solide, s_ e IJ.OBle
face numai prin metoda epidemiologica. Metoda oercetaril epidemiologlce,
adaptata la observaµa eazurilor clinice, prin evltarea erorllor slstematlc:e §i
a celor rntatnplatoare conduce la CQncluzii reale privlnd par;:ien\ii asista�.
Modificarea practicii cliniee prin luarea de de.cizil pe baza dovezilor $11in�­
fice are drept rezulJat imbunata\lrea calita\ii asisten\ei medicale. ceea ce
reprezinta princip_alul obiectiv al managementulu1 oricarui s1stem sanitar.

2. Metoda clinica §i metoda epidemiologica

Medlclna cllnica as1sta pac1en\ii rn unita\i medicale speciallzate, ras­
punzand solicitarilor medioaJe indivlduale, Tri 1/ederea luarii unor de:Cizli
clinice pentru problema de sanatate .diagnostieata (14J.
Practic, metoda clinica utillzeaza anamneza, examenul clinic §I tes­
tele dia_gnostice pentru culegerea datelor privlnd slmptomatologia, factorii
de rise, param· etrii biologici modifiGa�. cu scopul stabilirli unul diagnostic,
dupa care este ales un tratamen� urmat de supravegherea clinlca a evo­
lu\lei pacientulul [11.14J,
Cllnicienii se confrunta doar cu cazurile pe care le asista, experien\a
 365

!or limftilndu-se l a pacien\ii care le solicita aslsten\3 medicala, �i nu au

(sau au foa rte pu�nl!) cuno�tin\a despr.e pacien�I cu aceea$i bo all!, dar
asistali in alte centre. lntr-o astfel de a ctivitate de rutina, proba . billtatea ca
p acien�I asista\i sJl· aibil ca racterlstici p articular e fa\a de restul paci en\ilor
C\J acee a$i afec1iune este foarte m ar e , astfel !neat lncercarea de car acte­
riz are a pacien\ilor cu afe<::\iunea In cauza poate Ii eron a ta. Observa\llle
practfoe sunt cele c are dezvolta experierita prof esionala personala care,
ala.turi de cuno$tin\e le teoretice, constituie pr incipalul Instrument foloslt la
luarea decizlilor medicale. De- a lungul lntregil cariere profesionale, n.ici
un clinici an nu poa te acumula atata experien\11, Inca( si'I cuno a sca toate
aspectele·bolilor cu evolu\ie cronlca (devenile cele mal frecvente lmbolna­
viri), pentru a le utiliza In mod ad e cva t fn luarea deciziilor medic ate [14).
Manifestilrile patologice ale aceleia$i afecliunl v a riaza semnificativ de
la un pacient I.a altul, astfel !nt:at fiecare pacient este un c az particular, a s­
pect care se extinde $i asupr a raspunsul ui ter a peutlc, care diferll de la un
pacient la altul. Prezen\a acestor particularitli\i genereaza eterogenitate
cresC!J� rn loturlle de boln avi $i face lmposibila cunoa�terea pertinenta
a·aspectelor clinlce, diagnostice sau terapeutice ale unei boll, care este
necesara In solu\iona rea problemelor practicii.
In activitat ea clinica. in rela�a medlo-pacient cele mai frecvente Tntre­
bari c a re se pun sunt daca boala este pr ezentll sau nu (evaluarea anorma­
lulul), daca testul a fost unul v alid pentru diagnosticare, c are factor mar e�te
rlscul apari\iel bolii, d aca boala prezenti! est e un a frecventll, ce pronostlc
i
are, daci'I tratamentul poate modifica evolu\ia bol i, care sunf cauzele bolii $1
caie sunt cdsturlle ingrijirllor medicale. Rll.spunsurile pertinente la astfel de
fntrebM se pot da num ai pe baza utllizl!ril metodei. epidemiologice,
Princlp alele aspecte patologlce ale sti'lrii de sanat a te, pe care me­
dicul trebuie si'l le . a na Uzeze peniru a le tn\ elege, pre ved ea, interpreta $1
modific a prin metode de lnterven�e adeC\/a te ·sunt urmatoarele:
• lnsatisfaelie (e ngl. dissatisfaction) ca stare emo�onala sub forma
de nemul\umire (neplacere, agltaiie, trlste\e, furie etc.) c a o conse­
cin\a a prezen\el bolii �i a ingrijirilor medicate,
disconfort (engl. discomforl)' reprezent at de simptome care al ar­
meaza subiectul, sub torma de durere, grea\a, ani eteala, acufene,
obosea·Ia e tc.:
incapa citate (imgl. diSab/lity) sub forma anel star i func\lonale al•
terate, care hu-i permit e individului si'I desfl!�oare In mod norm al
actlvlt�\i le cotidlene casnice s a u de servicfu;
- boala (engl. disease) c are este tradusa prin diferite comblna�i de
simptome, semne clinice �I modificari ale testelor p a raclinice;
- deces (engl. death) ca punct final al starii de si'lnat at e, dar-care a
avut o . instalare prematuri!.
356 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

Activltaflle cilnice au numeroase imperfec�uni·datoriia faptului cil majori­

tatea dlagnosticurilor. prognostJcurilor �i/sau rezultatelor lratamentufui nu sunt
certitudlnl (sunt ni�te probabilitAJi), observa\iile clinice, pnn modul cum sunt
realizate. prezinttLerori sistematice-, iar variabilitatea parametrilor cilnici gen.e­
reaz!i erorl fntampl!itoare. Metoda epidemiologlei clinlce permite incadrarea
corecta a pacien\ilor prin cunoa�erea probabilltatnor de apari\ie peotru un
anumit evenlment ee baza cunoa�eril expenen\ei anterloare a grupului de
pacien� cu acelea�i caracteristici �i prin evitarea erorilor slstematice l?i contro­
larea celor intampliitoare, ceea ce conduce Ja observa�i vallde"
Clinlclenil, pentru temeinicia formiirii profes1onale �I pentru a practica
o medicina moderna �I de p.erspectiva, trebuie sa posede cuno�tln\e de
epic!emiologie cilhlc.A. alaturi de cele·de anatomie, fiziopatologie, sa efec­
lueze lnvestlga�i paracltn,Ge, tarmacologice, ca dis_clpline lundamentare
ale edllca\ iei unui medic (14].
Metoda epidemiologicli aplicatii Tn activltatea clinf6a anallzea-za
pacientul fn contextul popula\lei careia ii apartine · �I permlte caracterl­
zarea unui spltal de bolnavi cu o anumrta afec�une interna\i intr-un spi­
tal (serviclu medical etc.), carora Ii s-a admlnlstrat un anumit tratament
etc. fn mod obiectiv �I valid. In acest fel clasificarea �i caracterizarea
pacienJTior se race cunoscand probabllitatea apartenen\ei la un anumlt
grup, evltand erorile sistematice. controlilnd erorile i'ntamplatoare, iar
pacientul poate sa fie -asistat in mod corespunzator necesita\ilor reale
diagnostice �i terapeutice cele mai adeovate.
Cele mai lmportante contributli ale metodei epidemiologice, aplicate
in aolfvltatea clinica, sunt in urmatoarele domenii;
descrierea istorlei naturale-a bolii, prin completarea aspectelor prl­
vmd tabloul clinic, evolu\ia, comj:>Ucatiile etc.;
cunoa$lerea prognosticului bolil, prin studille de evaluare a pro­
gnosticulul diferitor ·categorii de pacien\i;
identiflcarea de sindroame (boll) noi. efecte secundare are trata•
mentulul etc. prin metoda supraveghenl epfdem1 ologice;
diagnosticarea prin definirea normal!Jlui �i anormalului Tn stabilirea
dia;Jnosticulul, determinarea valorilor normale. evaluarea per/'or•
man\elor testelor diagnostice;
efectuarea studillor etiologice ;;i stabilirea · cauzal itatli imlxllni!virflor;
. evaluarea interven1iflar terapeutice �I de preyenlre, a tehnologlilor
medicaJe;
managementul sanifar prin evaluarile epidemiologice. stabll1rea de
prioritil\i etc.:
- dezvoltarea cun6�tin\elor medical_e prin evaluarea critica a literalu­
rii de speclalitate.
0 alt� problemll importanta a asisten\ei medicale actuale, in care meta-
Bazete rnedioinei prin dovezl 357

da epidemlologi� are un rn1 Important, o constitule costurile asist.en\ei me­

dicale, frecvent constatAndu-se ca tratament ele scumpe nu sunt totdeaun·a
superioare celorlalte -�I. prin urmare, este necesar sa fie evaluate. lmportan­
\a controlanl cheltuielilor in sectorul sanitar depii�e�te domenlul medical �I
are diferite implica�i; inclusiv social e, fiind o problema a comunita�L
i
U.tll zarea Epidemiologiei clinice ajuta la Tn\elegerea punctelor tari �i
a celor slabe ale dovezilor medical e, ofera clinic1anulul o irnagl!'e de per­
specliva a ceea ce poate sa intreprinda pentru cunoa!}terea starii pacien­
tulul �i a interven�el curative cu scopul refacem starii de sanatate [11, 14},

3. lstoria naturala a starilor de sanatate

lstoria naturalll a une1 boll lr\seamnll descrierea evolu\iei bolli fiira in­
terven\ie medicala, din mome.ntul expunerii la agen\11 cauzall �i pan:1 la fi­
nalul acestela sub forma vindecaril sau a decesulul. In prezent maJoritatea
bolnav11or primesc ingrijiri medicale, iar d . escrlerea istorlei naturale nu mai
esle posiblla. Exista tnsa un numar relativ mic de pacien \l, care din diferite
motive (simptomatologie.discreta, lipsa diagnosticarii, refuzul tratamen tului,
l ipsa aslguriiril de sanatate etc,) nu urmeaza nici un tratament, iar aceste
cazuri pot fi folosite pentru descrt erea lstorief naturale a boffi respective,
Descrierea ln dinamicli a evenimentelor privind starea clinica a pae1en\ilor
care primesc ingrijiri rriedicale poarta denumitea de evolu\ie clinica �I se
utilizeaza la evatuarea modlficarii fstoriei naturale a bolil [14}.
lmportan\a cunoa§terii detaliate �i integrale a istoriel naturale a uner
boll este legata de stabilirea rela\iilor cauzale, diagnosUcarea cazurilor,
prevenirea �1 controlul bolii in cauza. Unele boli au stadri de evolu\le blne
definite �i distincte, 1ar pentru multe dlntre acestea diferen\lerea este mal
dificila. Descrierea lstoriel naturale a unei boli con\ine caracteris.tica tutu­
ror stadiilor acesteia, In general fiind vorba despre:
stadlul de sanatate depllna;
stadiul debuiulul procesului pat61ogic, secundar expuneri1 la agen-
tul/(ii cauzal/li;
stadiul presimptomahc ca perioada dintre debutul bolil �i apari�a
primelor semne clinice manifeste - in aceast:1 etapa se pol folosi
programe pentru deplstarea imbolnaviri i;
stadiul clinic manifest, in ca re slmptomatologia este prezenta. iar evo­
lu\la poate fi spre vindecare, amehorare. remisiune, recidive, deces.
ldentificarea imbolnavini in dlfentele stadii evolutive se faoe prin interme­
diul ti:stelor dla_griostioe �i ·a celor screening, cu scopul aplicaril interven�ei
adecvate care sa aiba eficacitate. Dupa aplicarea interven\jei stabillre.a re­
zultatulul se poate face numal cunoscand istoria naturalil a unei boli �i dlspu­
nfmd de evaluarea cantitatlva a acesteia. •sub forma anallze1 supravietuirii.
'
358 EPIDEMIOLOGIE GENERAL.A

4. Testele diagnostice
In ;3Ctlvitatea ciinlca o importanta deosebita ·se atribule efecti.raril §i
lnterpre!Arii testelor diagnosti.ce pentru ·a id entffica modifi�rlle patologlce
pe care le prezinta pacienVi asista�.
Testul diagnostic este proced eul de culegere a datelor despre sta­
rea .de sl!natate, prin diferite metode. reprezentate de intrebliri adresate
pacientului (anamne za), examinan clinlce �• complementare. (laborator,
imagistica etc.), avand · ca obiectiv stabillrea prezen\ei unei probleme de
sanatate. Rezultatele unui te st pot fi de natura calltatlva sau cantitativa,
prezentate sub forma de scafa nominalli, ordinalli sau de intervale. Se
urmar�te ca, lnd iferent de prezentare, rezultatele sa fie lntr-o formli cat
mai simpl.1, pentru utilitate In praclidl.
Diagnostlcarea este procesul de determihare a sti!rii de slinlitate �i
a factorilor responsabili pe,itru producere a ei, la nivel de lndivid , grup sau
comunltate.
Procesul de dlagnostlcare nu este exact, .exist�nd posibilitatea inter­
pretarllor eronate de prezen\a a qolii, cand In realitat e aceasta nu exlsta
sau de absenta a bolii cand In re alitate ea exist4. lnterpretarea relultate·
for testelor diagnostice poate S!'i fie conform stllrii reale a pacientului sau
poate sa fie eronatll. Daca se considera ca re zultatul pozltiv al testulul
semnifica prez_en\a bolii �I eel negatlv absenta bolii, lnterpretllrlle pot fi
urmlitoarl:!le (fig. 58) [11, 14!:
- Interpret.Ire corecti! a rezultatului pozitiv rn prezenta bolii (realmente
pozitiv) �i reiultatului negativ In absen\a bolli (realm:ente negatlv);
- int erpretar e eronata a rezultatulul pozltiv in absen\a bolil (fals pozi­
tiv) �i a rezultalului negativ In prezen\a bolii (fals negafiv).
Starea reafi
Rozultatul �lul 8olnav Fl.rt boala in cauzt
rezu:ltate reale rez,.,-ie ·e:,otta. 1e
Pozftiv -reatmente pozitivf..· s
' -til'fi/,iiti .
\ll•
ab ,,
C d
Negativ te.zoftate ercnate rezullate reale
, 4als ;,:.;;�•IVI! -rfHilmente neoatJvJ.
Ffgura 58. lnl!!rpretarea rezultatelor unui test dlagnoslic comparatlv cu
aituajia realll: realinente pozltlv, reafmente negaliv, fals pozltiv �i fats negativ

Utilizarea iestelor diagnostlce, pe fanga erorile diagnostice i;;i consecln­

lele ce deri\/a din ace stea (llpsa tratamentului sau aplicarea tratamentulul
cand nu este necesar), determina diferite riscuri asociate testarii (disconfort,
in'cldente, accidente etc.) �i costuri suplimentare, ceea ce face necesara
evaluarea sistematica a testelor diagnostice. Evaluarea unui test se poate
efectua In context inovativ pentru -stabillrea performan\elor unui nou test
BazeJe medicloel pdn dovezi 359

sau pentru cele ublizate in praelfca In scopul ameliorarii modulul de uonzare

·a acestu,a. Cnteriile care se urmaresc la evaluarea unul test sunt:
- calitatea informa�ilor pe care le ofera pentru diagnostlcare;
- posibililatea luArii unor decizii pe baza rezultatelorfnregistrate - ca
tratament, interven�e;
- rolul Tn ameliorarea starii de sanatate ca urmare a ut il izi!ni testului.
Cunoa9terea starllor reale ale persoanelor testate, In cadrul evalulirii
testelor, este posibila prin determinarea prezen\ei sau absen\el bol.ii, folo­
slnd un test cu valoare de referin\i! sau test de confirmare.
Validi!atea sau acuratetea unul test este capacltatea de a diferen\ia
persoanele care au boala de cele care nu o au. Validitatea se mascara
prin sensibilitatea �i speclficitatea testului. Rezultatele care nu au vali­
ditate se datoreaza unei erori -sistemalice, care se ldentifici! �I se cauta
masurl pentru ob\inerea unei fnalte validll!i\i.
Senslbilitatea este probabilitatea ca sublec�i care prezinti! boala sa
aibi! un rezultat pozltiv al testului utilizal (22, 23, 29). Un test cu senslbilila­
te ma.r e nu va ldentiflca doar un numar mic de bolnavi , respectiv numarul
de fals negatlvi va fi mlc [5, 11).
Speclficitatea unui test diagnostic este prob_abilltatea ca indivlzil care
nu au boala si! alba un rezultat negativ al testarii [22, 23, 2.9). Daca specif1-
citatea este mare, persoanele care n u au boala rareorl vor Ii clasificate ca
bolnave, respectlv numarul de fals pozitivl este mic (5, 11, 23].
In activitatea diagnostita, clinicienli trebuie sa recomande utilizarea
testelor \ini\ind cont de sensibilitatea $i specificitatea lor. Un test cu sen­
sibilitate mare se folose$te cand importan\a diagnosticarii bolli este mare
$i fn special lntr-o faza incipiehta. In astfel de sltua\n informa�a cea mal
pertinenta pentru clinician este rezultatul negativ care reflecta eel mai
frecvent reali�tea, numarul de rezultate fals negative fiind mic. Un test cu
speciflcltate mare este preferat pentru conlirmarea diagnoslicului sugerat
prin alte teste �i cane rezultatele fals pozitive au un impact major din punct
de vedere individual, emotional s;;iu al costurilor. Specificitatea sporitlf a
unui test ofera rezultale mai apropiate de realitate ca rezultate pozltiv.e.
acestea fiind foarle rare in caz de prezen\a a bolii 111, 14].
Deoarece testele diagnostice mascara varlabile calltatlve �1 cantit.i•
tlve, separarea rezultatelor In pozitiv $1 negaliv este dificilll pentru testele
care mascara variabile canlitative, pentru care este necesara stab11irea
unei valori-prag care sa transforme rezultatele -Tn variabile calitative diho­
tomlce. Astfel, In func�e de valoarea-prag aleasa, rezulfatele cu valori:
- peste 11alo,irea-prag sunt considerate pozltive (test+) � rn general
semnifica prezenta bolii;
- sub valoarea-prag sunt negative (test -) $1 de cele mal multe ori
semnifira abseA\a bolii in cauza.
360 EPIDEMIOlOGIE GENERAi.A

Alegerea valotii-prag de pozltlvitat e. intr-un �ir de valori al e r ezulta­

telor cantltative ale unul test va modifica sensibilitatea §i specfflcitatea
testului. Daca valoarea-prag este una joasa, senslbilitatea va cre§te (sunt
diagnosticaQ multi bolnavi). dar scade specific1tatea (mul� fals poz.ltivi). In
cazul in care cre$te valoarea-prag, va cre�te specificitatea (identificarea
celor care nu au boala), dar va sci!idea sen'sibllitatea testului (numar m·are
de fals n egativi) �i cu un asemenea test va fi diagnosticat un numar mic de
bolnavi. Pe ntru alegerea valorii-prag, llnand cont de indicatorii de validifate
(sensibilitate �i specificitate) al testuluf. se utilizeail! curba ROC (Receiver
Operator Characteristic), ih care se simuleazti pentru fi ecare valoare-prag
ponderea rezultatelor real pozitlve �i fal� pozitive. Pentru c.urbele astfel
obpnute se alege valoarea-prag care se lncadreaza in ourba care acopefa
cea mal mare suprataia a graffculu, $1 se apropie eel mai mutt de e1olttJI
care repr_ezinta sensibilitatea $1 specificitatea de 100%. Pentru activitatea
practlca diagnosllcl! sunt de dorit testele cu sensibilitate $1 specificitate
cat mai mari, dar maI rar se fntampla ca un test s<'I alba ambii parametrl ai
validita\11 roarte mari. Curba ROC se poate utiliza pentru compararea mai
multor teste, pe baza marimll suprafe\el d e sub ourba des .cnsa d� slmula­
rea parametrllor de performan\l! al fiecarul test, astfel testul cu suprafat.i
e1ea mai mare este cei mai performant fa\a de celelalte 111, 14, 29].
lmbunata\irea proce�ului diagnostic se mal poate face prin utiliz.area
testelor multiple, prin care, dacli rezultatel e colncl. d 1n totalitate ca pozitive
sau negative, diagnostlcul devine mult mal verldlc. Utilizarea t estelor mul­
tiple poate sa fi e in paralel sau In serle.
La utilizarea in paralel a teslelor diagnostice acestea se efectueaza
concomitent �I se stabile �t e diagnosticul daca exista un rezuttat pozitlv. la
oricare din testele foloslte. 0 astfel de metoda see folose�te Tn practica pentru
pacienpi la care d1agnosticul trebuie stabilit repede (ln urgen\e. de exemplu),
sens1billtatea dlagnostlca fiind crescuta, dar specifl:citatea devlne scazuta,
rezultand multe persoane dia_gnostloate. dar ca� nu au boala [14, 29].
Testele niultlpl e In serie·se efectueazl! unul dup a altul pentru rezulta­
lele pozitlve �r se oonsldera ca boala este prezenta daca toate rezultatele,
la toate tesiele·sunt pozitive. In a·cest fel se reduce numarul de fals pozitivi
�i cre�te speciflolta.tea, dar sensibilitatea se reduce . O.asemenea strate­
gle se recomanda pentru situa�ile in care nu d1spunem de teste cu sp ecl­
flcitate crescuta, testele au pre\ de cost mare. �i e xfsra riscuri de lncidente
sau accldente fn cazul apllcarn lor.
Diagnosticarea ln activitatea practici\l trebuie. sa stablleasca proba­
b11itat ea ca boala s-11 fie prezentil sau nu, necunoscand starea reala a
persoanei care sollcita asi'stenta me.dicala [11, 14],
Probabilita.tea ca boala sa fie prezenta se poate stabili prin lnterme­
dlul valo�lor predictive.
BazeJe medicinei prin dovezi 361

Valoarea predictivli pozitiva a testulul diagnostic este probabllitatea

ca un indfvid cu r.ezultat pozitiv (anormal) al testulul sa alba boala.; ea se
prezlnta sub forma propo,tlei de sublec\i bolnavl dintre toti eel care au .avut
rezultate pozitive la tesiul aplicat (5, 11, 22],
Valoarea predictiva negativa este probabilitatea ca un indiVid cu
rezultat negativ (normal) al testului diagnostic s.l nu aiM boala; ea se
exprimli sub forma propo,tiel de subiec� care nu au boala dintre eel care
au avut rezultate negative fS, 11, 22].
Valorile predictive sunt dependente de .performan\ete testulul utilizat
�I de prevalenta· bolll care exis� la un moment dat in popula\ia din care
provin cazurlle. Testele care au o senslbilitate mare au valoarea predic­
tivli negatlva mare, iar chnlcianul va putea spune cu mare probabllitate
ca persoana testata nu prezinta boala suspeotatii. Testele cu speciiicita­
te crescuta au o valoare predictlva pozitiva mare �i pe b.aza rezultatului
pozitiv se poate diagnostica cu mar.e probabilitate prezen\3 bolii care se
suspecteza (11, 14, 29}.
ln ciuda performanjelor Tnregistrate de testele diagnostice (sensibili­
tate $i specificitate), preiralen\a bolii la nivel popula\ional modifica valorile
predictive In sensul cre�teril ce . lel pozltive dad! prevalen\a bolil este relatlv
mare. Daca prevalen\a este mare, probabilitatea ca rezultatefe pozitive sa
i
l e prezente in mare parte la bolnavi este mare, rezultatele fats pozhi\/e fi.
Ind re9use. Utilizare_a testulul diagnostic intr-o popula�e tu prevalen\a mic�
va avea majoritatea rezultatelor pqzitive la cei care nu prezfntii boala (fals
pozltlvi), determlnlind o Vflloare predictlva pozitiva mica (aproape de zero),
lar utilitatea testului pentru diagnosticare devlne aproape nulil (14, 29],
Precizia este capacitatea unui test sa dea acelea�i rezultate daca ma­
suratoarea se- repeta in condi�i identlce. R-ezultatele flira preciz1e- apar dato­
rita interven�ei erorilor intilmpliltoare. Pentru activitatea practica acurate\ea
reflecta probabilltatea unul rezultat de a fi conform cu realltatea, iar precizia
evideri�aza distanta taia de valoarea reala [22� Daca masuratoarea are pre­
cjzie, aceasta nu implica prezen\a acurate\ei, dar pentru a fi core�e.. masura­
tonle trebuie s� · aibli ambele calitli\1- �i cea de acurate\e, �i cea de preclzie.

5. Nonna! ,;i anormal in medicina

In mare parte ac!lvitatea clinica este rezervata culegen, datetor clinlce,
masurarn parametrilor biolog1cil �i mterpretarii rezultatelor acestora pentru
a face distinC11a dintre prezen\a unui fenomen patolog,c sau unul normal.
Aceasta diferen\iere este extrem de lmportanta pentru luarea une1 dec1zii, in
care se Include stabilirea diagnosticulul �i recomandarea unei lnterven�i cu­
rative, respectiv iafirmarea d!agnosticului �i excluderea vre-Unei lriterven\ii .
Deosebirea dintre normal �i patologic·este u�oara atunci �nd manifestarea
clinica este eviden\il, de exemplu, hepilt!)-splenome_galia masiva, aderiopa-
 362 EPIDEMIOLOGIE GENERAJ.A

tlile regiooale. gu� uria�a, ascita etc. Cand manffestarile sunt discrete sau
pacientul prezinta o simptomatologle pofimorra, acestea ridic.ll pro.blame de
diagnostic In sensul prezen\ei unei anumrte boll, abs.entei acestei.a sau fac
necesara diferenlierea .fa\a de o alt.'! afec\lime.
DiferenVerea lndivizilor care au b.oala �i a celor care nu o a. u se face u�or
pentru testeie dfagnostice de tip calitativ, pe baza p1ezen\e1 sau absen\et
manifestarilor clinice. De el<emplu, el<amenul radiologic pentru diagnosticul
de fractur.'l, prezen\a celulelor mallgne la el<amenul microscopic al biopsiei
ganglionare pentru diagnosticul de metastaza, prezenta anticorpllor peniru
hepatita acuta vlralil tip A, ldentiflcarea antigenilor virali etc. [14, 23).
Testele diagnostice care milsoara variabfle cant itative clasificll re­
zuitate!e In normale sau patologlce. pe baza unel valorl-prag (criterlu de
pozltivitate); peste care rezultatele sunt pozitive (patologlce) �i prin care
subl ec�i sunt ciasific.a\i ca fiind bolnavi. S.tabiliresi valorii-prag de pozlti­
vitate se poate face folosind diferite criterii.
1. Metoda distribufiei gaussiene sau normalil are ca plincipiu distribu�a
s1metric.ll ln jun.ii mediei a rezultatelor testulul penw care se stabifesc \raloril e
normale. In acest sens n0lTnalul este echivalentul aspecrulul oblfilluit, oomun.
iar valorile mai rare se consider.'! anorrrtale §I sunt asociate cu boala {4, 14, 23] ,
Pentru construirea acestui model se masoara parametrul de lnteres
cu ajutorul testului diagnostic, rntr-o popula!ie cu indlvizi aparent sana­
to�l �i suficient de mare pentru ca valorile inregistrate sa alba distribu\le
normal.'!. Dupa inregistrarea rezultatelor testului diagnostic acest.ea s.e
reprezinta grafic sub form!l de histograma, se calcule.aza media �I devla­
\la standard. lntervaiul de valori corespunzator la doua devia�I standard
(95% din rezultatele testuiul diagnostic) va corespunde valorilor normale,
iar ceea ce se gase�te in afara lor var fi valorite anormale [14, 23).
Metoda distribu�ei normale este simpla In utilizare, lnsa .nu toate tes­
tele diagnostice au o distribu\te normala a rezUltatelor, de cele mal multe
ori rezultatele patologlce nu se impart In 2,5% mal marl �i 2,5% mal micl
decal valorile normale, dar maf frecvent 5% sunt valorl patologice mai
l
mar decal cele normale sau o parte·dln bolnavi pot sa aiba valori rn lnter­
valul celor normale [ 14, 23).
2. Metoda percen/1/elor este foarte asemanatoare cu metoda anten­
oaril, cpns1derand ca 95% din valorl sunt norm,iie �i cele 5% dintre vale­
rile superioare sunt patologice sau ceJe patoiogice sunt considerate a fi
2.5% din valorlie mai mici �12.5% din cele crescute (23).
3. Metoda .,cportunila/ii cutt11rate•,- a ceea. ce este acceptat din punct
de vedere soci'al. Greutatea corporala, In special la femei, este considera­
til ln unele societilli ca trebuie sa fie eat mal mare, acesta fiind un indiciu
al starii bune de-sanatale.
4. Metoda terapeuticil define�te vaioarea-prag a f1 aceea care mice-
B�zele medicinel prfn dove�i 363

si1a a fl corectata printr-un tratament . Un-asemenea crlteriu este utmzat in

practica pentru tratarea hipertensiu.nii arteriale [23].
fi. Mefoda facton1fui de rise cunascut a ti predict,v pentru o-afec(1une:
un asemenea factor este u�or de masurat, se definesc ca valori patologl­
ce acele. valorl care creeaz·l!' rise de morblditate sau mortafitate.
6. Metoda valorii predictive sau diagnostic-a se bazeaza pe probabili­
tatea de prezen\11 a bolii, definiia prin 09mpararea testulul dla·9.nostic cu tin
standard de aur. Valoarea-prag de pozitivitate se alege pentru a ob�ne o
anumita sens1bilitate, specifici1ate � valoare predict iva a testului (5, 23).
Cele mai multe rezuttate ale \estelor diagnostfce la persoanele c;ire
nu au boala �i la cele bolnave au o distrlbu\le bimodal!!, in care exista a
zona de suprapunere (,zona gri'') a celor doua categortt (fig. 59) [5. 15. 23],
Valoarea-prag aleasa la diferite nivele va cre�te sau va scAdea numarul
de fals pozitivi �i res�ctiv de fals ne_gativi: daca se scade valoarea-prag.
sensib1litatea testulul cre�te, numarul de fals negatlvl scade �i valoarea
predictiva negatlva cre�te: dac.!! cre�te valoarea-prag, cre$te speclficlta­
t· ea, numarul de fals pozltivi sea.de �i valoan�a predict\va p�zit va cre�te.
i
Metoda valoril predfcttve poate fi aplicata lndiferenlde modul de dis­
tribu�e a rezultatelor. ea �ne cont de subiec\il bolnavl. de cei care nu au
boala �I de rezultatele eronate (14, 23].
Metodele de stab1lire a v.alorilor-prag de pozltlvitate a testelor dia­
gnostice au avantaje $i limite part,culare, neexistand pan.a la ora actuali!
o metoda univ.ersala valabila $i acceptata.

Far,, boala

l}olnavl

• C b
valorile-prag de pozitivitalc
Figura 59. Afegerea valorii-prag de pozitlvitate (a, b, c) prin metoda
valoril predictive a unul t�I diagnostic

6. Rezultatele tratamentulul
M'!isurarea retultatulul unui tratament $i compararea diferitor terapll
se efectueaza prln studiile terapeutice. Cunoa$1erea efectului unui trata­
ment se poate face comparatlv cu lipsa un_ei interven\i l sau fa\11 de un alt
364 EPIDEMIOLOGIE GENERA�

tratament, pentru a·stabili rezulta\ele superioare, avantajele 91 inconveni­

entele tratamentelor comparate.
Categorlile de studii epld.emiologice, adecvate pentru · evaluarea unui
tratament sunt studiile ciinice randomfz.ate (experlmentale), studiile neran­
domizate (cvasiexperimentale) �I observationale. Acesle studil tac parte
din stvdiile de mterven\ie care se caracteriz.eaz.a prin controlul aproape
integral al lnvest1gatorului asupra sublec!ilor lnclu§i In studiu �i <!Supra
condiVei (expunerea reprezentata de tratament) acestora.
Criteriul/criteriile ·totoslU folosite In evaluarea rezultalelor se selec)i­
oneaza Tn a�a tel incat sa reflecte ameliorarea starii de sanatate a paci­
entului diagnosticat in urma imbolnllvfrii pentru care a prlmit un anume
tratament. Acest criterlu poate sa fie vineecarea, suprav,e\uirea, criteril
evolutive ca regresla tumorala, crlterli percepute subiectiv ca durerea, ca­
litatea 1/le�i, dlszonfortul etc. {5, 15. 23, 29).
In evalua[ea efectelor tratamentelor, cunoa9terea modului in care·
pacien\ii au respectat reoomandllrile facute de �tre medic are imp9rtan­
\a sporita datorita posibilita\ilor de modificare semnificativa a rezultatulul,
Ml!sura in care bolnavii au urmat sfatul medical se evalueaza pr in compli•
anfJi [4, 23J.Abse11fa complian\ei va duce la prezen\a rri grupul pacien\llor
trata\i a unor pacien\i care au aliandonat tratamentul .�i In gnJpul netratat
sau placebo a unor pacien\i care l�i admlnistreaza tratamentul, astfel in­
cat nu se va ldentifica dlferen\a de eficacitate care. exlsta in realitate [11).
Extrapolarea sau generallzarea rezultatelor unui studlu terapeutic
pentru popula\ia de pacien\l cu afec\iunea analizata se poate face doar
daca rezultatele aoestuia au validitate.
Validitatea unui studiu epidemiologic reprezinta posJbllitatea extra­
polarii rezultatelor, pe baza metodel de studio folosite, a reprezenratlvi­
ta\ii e�antionului �i a cunoa�terii caracteristicilor popula\iei din care s-au
selectional subiec�I inclu�i In studlu [4, 15, 23). Se disting doui!i tipuri de
vallditate a unul studlU: validitatea intema �i validi.tatea extema.
Validitatea interna este probabilitatea ca rezultatele studiului sa fie
oorecte pentru boln<)vii care au lost lnclu�I In e�ntionul de.studlu. Aceas·
ta.este prezenta atunci cand modul de selectare a subieGJilor eyi de realiza,
re a comparaVel permile atribu,rea diferen1e1 constatate (cu excep\ia oelei
Tntamplatoare) intre grupurile- de studiu, ipotezei Investigate [15].
Va//ditatea extema (sau generalizarea rezultatelor) este gradul in care
rezultatele unui studiu pot ft extrapolate �i asupra altor grupurl (pe langa
e�antionul de studiu) din populaVa-sursA analizata Validitatea externa exista
daca se pot �ealiza extrapolari ne:eronate pentru populaVa-sursa pe baza cu­
noa�teiil caracteristicilor subiec\ilor care nu au fost inclu�i In studio, dar apar­
\in popula�el-sursa (fig. 60). Vallditatea lntema a unul sludiu este o condilfe
necesaril (nu §i suflcien!A) a evaluarii epidemlologice. dar care nu confera �1
Bazel• 111edlclnel prin dovozl 365

Popul•�•'•u�i Valid!tate extema

� } (g-eneraflzafea
PopulaYa ex·p:erimentala rezultateJor')
R/4NDOMIZAAE

Noul
{ \Tr-atament de ,ererinta
ttalan'H!nl �au placebo

V.lldilate lnteml
Flgura 60. Validitatea interna Ji externl fntr-un studlu tcrapeuti� randomlzat

validitate exteml! (41 , Fa<>toi:li care compromit validltatea extemil surit [23]:
- selectarea pacien!ilor pentru studiu pe baza unor caracteristlci fndi­
viduale. Astfel sunt, de·exemplu, pacientii din spitalele universitare,
care, de obicei, au forme c;:linice maf grave fa\a de restul pacien�lor
asista\l in alte spitale;
- selectarea pe bazil-de voluntariat include persoane care au cerac­
teristicf diferite, de exemplu, eel rnai adesea ace$tia suntindlvlzi cu
un nlvel educalfomil maf bun fa\ll de cei care refuzi!i participarea la
studii epidemiologice;
- complian\a popula\iei-\int� fa\.\\ de mernbril grupurilor comparate,
pentru un tratament eftcace In condl\ii ldeale, transform.\\ studiul in
unul ineficace.
Pentru a stabili dacll rezultatefe studlulul terapeutic pot Ii generalizate
asupra tuturor bolnavilor cu aceea�i atec�une, este necesar sa cunoa�tem
daca e'?antionul studiat este reprezentativ pentru pop\Jla�a-�nta. Exi'sten\a
reprezentativita\fi se poate verifica prin caracterizarea §i identificarea p'arti­
culariti!\llor pacienlllor care nu au fosi inclu§i in e§antioanele de studiu.

7. Prognosticul
Prognosticul reprezlnti!'i descrlerea detal!ata a evenlmentelor care
probabil vor aparea dupi! debutul unel bort. Cunoa�terea evolu\iei viitoare
(prognostice) este importanta din punctul de vedere al:
- rned1cului pentru a adapta recomand:!i.rile terapeutice, a evalua re­
zultatele tratamentulul (pentru a \ine com de factorii prognostlcl) sau
a realiza compara�ile intre bolnavi §i, respectiv, lratamente diferrte:
- pacientulul careeste ,nteresat sa cunoasct\ evoluVa generali!i-a bor.i, sen­
sul Tn care se va schirriba modul sau de via� anterior, fmpllca\ITTe asupra
capactta\ij de muncil, afectarea vietii sociale, rlscul de deces etc.
0escrierea prognostic;ului se retera atat la. Un anumlt evenfment care
poate sa apara, din punct de vedere calitattv. cat §i la momentul apari�el
acestuia. preclzandu•se intervalul de tlmp·a§tepta� modifitarlle somatlce,
366 EPIDEMIOLOGIE G'ENERALJi

C!;!le func\ionale, recidive s.au recaderi, rem,ter.ea s,mptomelor. vindecatea

sau decesul. Cuno.aiterea prognosticului se poate face prin lntermedl ul
·sludiilor de prognosticare. Acestea trebuie si,, respecte o metodologie rl­
guroasa �i sa utilizeze un e�antlon suficient de mare extras din popula\i a
de bolnavi. pentru a evita rezultatele eronate. fo sll.Jdiile de prognos.tfce,
cohorta de pacien\i cu o anumlta afec\iune este urm�rita prospectiv, pentf\J
a evolua evenimentele clinice care apar. in asociere cu prezen\a diierltor
condi\ii [14]. Condi\iile care se dovedesc asociate evenimenlelor evolutlve
sunt selecta le.ca fiind factori de prognosticare. Dupa ldentificare, fac­
tonl de prognosticare svnt utilizap sub forma. de probabilita[i in stabilirea
evqlu�ei (prognostlcului) pacien\llor. Paoien�i cu aceea�i boala, dar C\J
prognostic diferit vor urma tratamente diferite, indivldualizate pe baza unul
aigorltm decizional personalizat, caz in care de obicei se ajunge la terapil
mal ene1gice pentru pacien\il cu prognostic rezervat.
Descrlerea pro_gnosUcului se poate face prin lntermediul evolu\iei cli­
nice sau a istoriei naturale a bolii analizate [14]. In descrferea evenlmen­
telor din evolu\ia bolii se urmaresc toate aspectele posibile: ·
- aspecte clinice evldente cum sunt durereo1, mopificllri ale unel zone.
anatomice, ma'rimea tumorii etc. ,
- modfficarl tara manifestafi ·cflnlce, identiflcate prin parametrfi de la­
borator , .cum a r fi eel hematologlci, b1ochimici a i sangelui etc.:
- evoluQa simptomatolo.giei dupa episodul acut - probabilitatea dis­
paritiei simptomatologiei. trat amentul adeC'llat, durat a prezen\el
simptomelor etc.:
- apari\ia 9i manlfestarea recaderilor - frecventa acestora, intervalul
la ca re apar, masurile de prevenire;
- instalarea compllca\iilor - tlpul ai;estor a , tr atamentul necesar (de
exemplu, ln cazul metastazelor);
- vindecarea cu sau fiiril sechele - durata pana la vlndecare prin
a plicarea unul trat ament;
- decesul sau durata de supra vle\uire de la stabllirea di agnosticulur
sa u de la un evenimenl ·
Predlc�a apari\1ei evenimentelor ln cadrul evaluarilor de prognostica­
re se cuantifica prin intermediuJ urmatoarelor metode [14J.
- ratele de inciden\a a evenimentelor care apar rntr-o cohorta de pa­
cien� supravegheat!i pro.sRectiv;
·analiz a supravie\uiril sub forma ratelor condillon ale fn rel a\le ou
momentul · apari\iel evenirrientulul clinic,
- acordare a de scoruri pentru cuantificarea risculul apari�el evenlmente­
lor medicale; cllntre acestea s-au a.d6ptat in practica pentru pacien�,:
• cu cane.ere, sub forma scorului M anchester, ca indicator pentru
prognosilcul ,n cancerul pulmonar cu celule mic1 �i scorul Inter-
Bazele med\cin.f;!:i prin doVezl 367

national Pronostic Index pentru prediqla evemmentelor in cazul

llmfoamelor non-Hodgkin;
• care au suferit un Infarct mlocardic acut sub forma testulu1 de ·elort;
• fi, •stare critlca; scorurile pentru predic\ia decesullii sub forma
scalel APACHE Ill (Acute Physiology and Chronic Health Evalu­
at ion Ill) utillzata pentru adul\l In unita\ile de terap.ie mtensiv·a;
- masurarea calita\ii vie�i in func\ie d. e stare·a de si!lnatate pe care o
prezinti!I paoientul.
lnterpre)area re:zull;!teler studulor de prognosticare trebuie sa
se faca
cu pruden\i!I datortta erorilor sistematlce legate de m�ul de constituire a co ­
hortei de bolnavi. Metodele de evitafe a eforllor sistematire sunt restric�a.
formarea de perechl, -Stratlflcarea, standardizarea, analiza m u. ltivariata [14j.

8. Analiza deciziei clinice

Gama tot mat larga· a posibilifa\ilor actuale de dia.gnosticare 9i terapeuUce,
precum �i nlvelul cuno�ln\elor medicale i>ferll o multltudlne de strate_gii de dia­
i
gnosticare § terapeutice poslblle. Totodatil, lhteresul tot mai mare al pacfen\ilor
pentru participarea 1n cuno9tin(a. de cauzi!l la decizia medicala a multlplioat cri­
teriile care trebule folosite pentru seleC1ion;,irea unel ·strategff medicaJe. Analiza
decizlei ciinlce permite integrarea dalelor privlnd paclentul, a celor epidemlolo­
gice, teoretice, avizul exper\ilor, alte informa�i �i punctul de vedere al pacientu•
lul fntr-un proces care sa duca la selectarea unei anumite strategii clinice [23).
Anallza deciziei ciinlce · se face prin modelarea matemalica. ln care se iau in
i
considerare o mulliludine de variab le pentru a ghida luare-a unei decizii ciinice.
Prln aceasta metoda, dintre opVunile de diagnoslicare �I lerapeutice, se poate sa­
lee. ta cea care este mal adecvatli sau preferata de catre paclen� de catre medic
sau pentru oplimlzarea utH1zarii resurselOr, intr-o sjtuaµe cllnica data [23. 29),
Metoda declzlei clinice la In conslderare aspecte prlvlnd op\iunile (stra­
tegiile) poslblle pentru pacient, probabllitatea (�ansa) unui anumil rezullal al
fiecarel oppuni �i exprimarea cantitatlva a utillta\il fie. c .lirul rezultat (29). Scopul
i
utillzilr i analizei declzie1 medlcale este de a determina cu precizle cat mal
mare strategia care· ofera t>eneficiul maxim pentru pacient. Op\iunile _posibile
s� schi\eaza sub forma unul arbore dedzlonal, care se traseaza de la stanga
spre dreapta �i este format din (fig. 61):
- noduri de decizle, schitate cu slmbolul patrat, care contin posibillla\lle
aflate la dispozi�a celul care decide - un asemenea nod se plaseaza
totdeauna fa lnceputul arborelul declzional;
ram_ur l de decizie. care reprezinta decizllle posib11 de luat, la un anumit
nlvel al problemei;
- noouri aleatorii, sdlilate prin @rcuri, reprezentand fenomene Ia·tntamplare,
a caror st.ma a·probabilitl\Vlor este maximum posibil. adjca 100%;
- noduri terminale prezentate ca dreptunghiuri, care reprezinta rezulta:
368

Trntnm�,
medlc.J

AO.rtm.1, ◄7 :uh,
cnd01;:ud11J jl
ill!-uttd�n1.\ �1u·J 3 GirA
C1.nt1co-.._qulan1
OS ""'� Qb"I
.,,::,_@:)
0,01

0.2
chfrut.,g:;·
""'"""""- [2liJ
0,l
Figura 61. Arborefe decizionaf pentru un cu de endocardlti, la care trebulo s3 sa
decidl un tratament medlcamentos s·au sl se efectueze lnterventia chirurgicali�
Beneflcllle g ra d
· uafe a1e paciantulUI sunt do suprilVfetulre (0 fn caz de deces), supra­
vietuire cu o embolle (70) Ji supravlejuire lirl omboUe (100), Tratamentul medical
aslgu,4 un beneijc1u de 49�8%· supravtetuiro cu o embofie, lar eel chirurgh;al - 56%
supravle�uire cu o embolie, rezultate mai t,une .asigurind lnterventla chln.ugical1'
tul fiecArui traseu decizional sub forma speran\ei de vla\a, mortalita\ii
evitate, morbidi!A�I. costurilor etc.
Elapele procesu . lui de anallza a deciziel sunt (23, 29];
struciurarea problemel prin descrlerea condi\iei cllmce a pacJentului:
liarstll, sex, antecedente, diagnostic, boli asociate etc.;
- identifiQarea altemafivelor �i seleciionarea lo'r prin analiza critica a If.
teratunl medicale;
constituirea arborelui deci2ional care consta ln schematizarea ele­
mentelor esen\lale �i crearea nodurllor.
- determinarea proliabilit�\llor pentru nodurile alealotfi;
determinarea r.ezultatelor asupra st.llril de stlnlltate a paclentulul sub
forma supravie\uirii, a aspectelor clinice sau speran\el d e . vlata:
- calculul beneficiulul a�leptai pentru flecare oppune in parte;
- reali:tarea anali?.ei de senslbllitate privind influenia asupra rezultal\Jlui, a
varia�ilor parametrilor folosl\l in procesul de analizii a deciziel.
Avanta/ele pe c,are le ofera· analiza deciziel cfinlce sub forma arborelui
dectZlonal sunt: construirea unei structuri simple pentru cawri complexe, po­
sibilltatea combinl'lrn mai multor surse de date pentru aceea�I problemli clfni­
ca, includerea aspectelor privlnd benefociile· pacientulul, evaluarea impactulul
aspectelor subiective, separarea unel probleme lmportanie �i complexe In
mai multe, probleme mici 91' U§Or de rewlvat �i fumizarea unel reprezen!Ari a
ra�onam·entulul clfnic,
Deficieniele metodei sunt favorizarea slmpliflcarilor llmitatille ale dimensiu­
nilor problemelor cllnlce, necesltatea de a dispune de re2ultatele studiilor epide­
mlologice, necunoa�terea metodei de ci!tre cl1nicieni, durala mare de realiZare
a unuf arbpre deciiional �i schematizarea ra�onamentului clinic [23, 29].
 BIOETICA EPIDEMIOLOGIEI

S far§itul secolului XX - lnceputul sec:;olului XXI esle maroat de pre­

ocuparea de a integra bioetlca cu epidemlologia, ceea ce subli­
niaza importan\a cercetarii §i practicii epidemiologice $i releva indatorlrile
etice ce le revin epidemiologllor.
inca In secolul XIX William A, Guy (cital de D.L. Weed, 1991) observa
ca studlul apari\iei bolilor §f terapeulica includ ,.valor! umane, nimic nefi­
lrid mai nobil decal u§urarea ·liuferln\elor $i restaurarea sanata\ii'. aceste
valori filosofice esen\iale (filosofla epidemiologiei) reprezentand mai mull
dedit lormularea standardelor profesionale ale con1portamentul1,JI, stan­
darde revizulbile §i s\Jp\Jse criticllor constructive sau distrnctive.
Apropierea p�na la contopire in anumite zone -a bloetlcei cu epide­
mlologia reprezin� o tendln\� a ultimelor decenii ale secolului XX. Exisl�
fnsll diferen\e fundarnentale intre aceste d[scipline, diferen\e ref lectate
atat In conceptele teoretice, cat $i in scopuri, bioetica fiind preocupata de
teoril bazate pe ac\lunl, regull, prlncipil, iar epidemiologia bazandu-se pe
observa�i, teste, predic\fl, ceea ce fundamenteaza teoria $liln\ifi<:a.
·sioetica incear� sll raspuncta la intrebarile: ce avem de facut, cum
trebule sa se comporte la nivelul practicii profesioni$1ii, apeland la concep­
te ca juslJ'jie, corectitudine, scopuli $1 mijloace, libertate, a�tonomie, dem­
riitate, beneficil, drepturi lii responsabilM�?·ln acela�l timp epfdemiologul
recurge ta conceptele cunoscute: cauzil /efect, mecanism-patogeneia,
�anse, expuneri. riscuri, erori sislematice, factorl de confuzie, validitate $1
responsal)illtate, pentru a raspunde la lntrebarea: de ce a aparut fenome­
nul morbid (evolu�e, masuri etc.)?
Teor ia moral!!, cunoscuta 91 sub denumirea de teoria virtu\ii, etica
virtu\ll, constituie un cadru adecvat cercetarii �fiin\ifice In general �I
epidemiologiei in particu . lar, avand o orientare net pragmatica. Daca
etica, disciplina distincta bazata pe princlpii, evalueaza ac\lunne, etica
virtu\il se refera la trasaturfle de caracter de care dispune epidemlolo­
gul care decide o ac\lune, lrasa.turi cultivablle. care inrluen\eazil p,ozitlv
decizia, In acord cu ghidurile' in vlgoare. daca.exista, sau cu standar-

• Ghldurile reprezinlA lnslrumente 1tiintifi.te dar formulate, care vizea� standarizarea ac­
Vunilor/prest8tlilor �i care ajuU l:a orientarea deciziilor la nivetul interaqlurili dintre me�}c­
fi pacient, medic ti comuntta�e (furnlzori - finaniatori - «,�sumatofi). Ghidurlle stab�ese­
cadrul rn care se frlsc:ri!i pradica medicala Tn situaPI ohi$nulte. Aslgurarea validitB�L re·
productlbilitli� i, aplicabillta\ii. flexibilija�i (identiflcarea excepVilor), clarttalfi Oimbaj, logic.l,
370 EPIDEMIOLOGIE GENERAi.A

dele proprli insu�ite �i practicate con§tient de eel ce decide � care-I

asigura performan\a.
Sa- nu -se uite· cA practica epidemlologiei presupune actlvita\i de in­
vestigaVe, de-oeroetare, de cunoa§tere a adevllrulul �tiin\if io, ouno�tinlele
ca�tigate contribuind la ameliorarea sllna"Ui\ii popula\iilor.
D. L. Weed �i R. E. Mc Keown enumera in 19-98 prihcipalele virtu\i
care asigura decizii corecte, dup/l cum urmeazll:
- responsabilltatea comportamentulul propriu al celui care decide
ac\junea, responsabllitatea membrilor echipel care investigheazii
(dupa gradul de antrenare) �i chiar a institutiei pe care o reprezinta,
privlta prin prisma standardelor actuale;
- modestia, con�tiin\a faptului ca munca $1 meritele sunt ale e_chipei (a
nu recunoa�te este imoral), rezultatele finale cat mai apropiate de
adevar §I de scop contand tnalnte·de ioate. Pericolul evident apare
mai ales In investiga\iile de anvergura, In cercetarea unor fenomene
cu mari impfica\n in sanatatea publica, in investlgarea produselor
biologice (nof vacclnuri), a reac\mor adverse etc., unde existii te11-
ta�a construo.tiei �i qonsolid�rii unui prostigiu �tiin\ific, profesional
sa_u interese financiare. ceea ce se poate solda cu fafsuri �i fraude.
Exemplul lnsu�irii paternifa\il izolani retrovirusului HIV (HTLV Ill) de
catre echipa amerlcana (Robert Gallo) Tn dc1una echipei franceze
(Luc Montagner), trauda recunoscuta ulterior �I exP,licata prin eroa­
rea unui colaborator, ramane ,,un fapt• cu atat mai reprobabil cu cat
s-a petrecut la un nivel atal de !nail Recunoa9terea ,eroril" a consti­
tuit o reparalfe moral!!!, lmensul lnteres financiar (impartJrea venlturi­
lor derivate din utilizarea brevetului) liind prezervat prih rntelegerea
!inalii fntre Franta 9i SUA (50%-50%), la nivel de pre�din\i;
-·fidelitatea fata de to\i cei ce a.u lncredere in echipa (publicul contrf­
buabil. finantatori etc.):
- in.tegritatea-�I onestitatea, cee;;i ce previne falsificarea rezultatelor;
- ep[demiologului TI revlne, -rn final, obliga\ia de a face recomandarJ,
de a propune masuri de sllinatate publica, ceea te presupune re­
curgerea 9i la o alla vlrtute, �I anume la .prudenta" necesara luaril
deciziel corecte In condi\iile unei incertitudlni �tiin\lfi°(ll! (asocieri,
toria asocierii. lactori de rise, erori sistematice, factor! de confuzle
etc,), adevarunle revelate de rezultate fiind mal mult sau mai pu\in
apropiate de adevarul absolut (certitudinea cauza-efect);
- virtu\lle lntelectuale: otiiectlvltatea, gandirea critica 9i virtutea exce-

defin1\il), reprezentatMt.atea sunt c:Nteril ca.re asigura ealitatea ghidulul G'1idul presupune
acceptut fie prin can�e.ns (de regulA), fie print-un proces· bi,za1 pe. dove·zf (dlf�recrtiece·a
opinlei de argumentul §tiin�fle). Ghidurile- nu sunt reglementan legaJe �i rn.1 pat fi folosile in
evaluaree practicilor s.au ca indrcato, de perfom,an1�-
BazeJe·me:<ficine) ptln dovezf 371

len\ei (a face ce e. a ce este corect, bazaLpe o motiva�e coreeta).

Trasaturil e de caracter raman virtu\1 importante pentru exercltarea
profesiel de epid emiolog, determinate· fn cea mai mare masura de valorile
·,amiliale, cultural e, tradilii, obiceiuri, cultura, religi e �i d e alle foJ1e sociale,
cu mull lnainte de speciallzar ea mediculul ca epidemiolog practician.
Cultlvarea acestor virtu\i, odata cu lnsu�irea cuno�lin\elor, m etodelor
etc. necesare. devenirii unui practician. se face lnva\and din ex emple, mo­
d ele, din practica curenta. �i aici, ca �l in alte domenif medicale, puterea
exemplului, mentorul mod eleaza. Iara a fi factor determinant latil ·d e ce
se propune introspe c�a, efortul fi ed!ruia de a privi In sine, id entificAndu-�i
virtu�le �i viciile. astfel !neat, con�tient, sa poata folosi toate oportunita�l e
de lmbunatil\ir e a practicii epldemlologlce.
Problemele etice �i soci ale al e epid emlologle1 �i sanata\11 public e sunt
foarte apropiate; se rezolvau cand apa-reau probleme speciflce, pe baza
principlulul utilltar, care recunoa�te suprema\la binelui public fa\i! de· dr ep­
turile individulul (conta numarul beneficiarilor); sltua�il e confllctual e au de­
venit din ce ln ce mai evid enle In ultim ele 4-5 dec eni1 (.de ex., atitudinea
societa\ii, a epidemfologului fn supravegherea HIV/SIDA).
Un adevar este Tnsi! recunoscut, �i anume fapllJI ca epidemiologul,
In postura de ' i nvestigator. cercetator sau In postura de coordonator al
supravegherii, se oonfrunta cu mar ele public, cu oamenii comunita\ii ca $i
cu oamenii bolnavl, cu paci en�i; mai mull i n acest g en d e rela��I se includ
�l administratorii sanata\il publice, conducatori care-lau decizii, sponsori,
agen\ii, funda\ii, mass-media, considerent pentru care s.e aplica acela§i
principiu �i ac eiea�i valorl morale respectat e In orice-domenlu m edical, cu
depliml responsabilitate fa\a d e comunltate, paclen\i, subiec\ji cercetllrii $1
cu respectar ea drepturllor omulul §i autonomiei fiecaruia.
Din re spectarea principiului autonomiel fiecarei persoan e derivA §i
resp ectarea dr eptulul la intimitate �I oonfii:!en\ialitate.
lntimitatea poat e fi invadata (J. M. Last, 1990), iar confiden\ialitatea
poate fi vlolata prin d ezvaluirea mforma\iilor (com u . nicare. publicare) care
permit ldentlficarea unei persoane sau a unei comunitil!I.
To\i cei care asigura presta9ile medicale In societate, aslsten!a medicalii
a indivldului §i a publicµlui au recunoscut $1 reounosc principiul p.1.strarfi se­
cre.lulul profeslonal, conftden(ialilat ea avand valoarea unei teze doctrinare.
lnform;i\ia medlcala (curenta sau arhivata) presupune deci protec\ie,
acces autorizat §I oonfiden\ialitate, reevaluarea atitudinil contemporane
devine necesari! 09atil c.u achizi\iile no11or cuno9tin\e medical e (emergen-
13 1nfec\iei HIV-t estarea, apari\ia epidemiologiel mol.eculare, testarea sus­
ceptibilitii\ii genetice fata de anumlte maladii) §i cu revolu\ia tehnologica in
electronici! (cons\ituirea bazelor de date, d epozitare-amiVare, acces-trans­
mitere). Nim eni nu poate tagi!dui cat de beneflci! este baza de date pentru
372 EPIDEMIOlOGIEGENERAl.A

investiga\ia 9i cercetarea �liln\ifica fn epidemrologie �i silnatate publica. Din

pacate, enorma
· in(orma�e acces1bila poate fi utilizata �i in interes perso­
nal -sau de grup, ceea ce .justifica perceptia de catre marele public a unei
,am e· nin�ri potentiale reale" (la angajari, promovari, asigurarf de sanatate,
in starea pslhologica etc.). De netagadult ra mane 91 necesitatea utilizarii
acestor date pentru blnele public !h folosul sanata�i publice.
O pr.oblema deseori lnvocata se refera la informa�a eplde miologicii,
la eel ce o de\ine 91 care. poate avea pretenµa de proprietar (studii epide­
miologice ale mediulul, ale locurilor de m1,1nca, cu identificarea riscurilor
in industrie etc.).
Are \loie epidemiOkigul sa pllbOce rezultatele, datele crude sau analiti­
ce 9i sa le aduca la cuno�tin!a celor expu�i riscului? Pozi\la 1.egala in aceste
situa\ii (investlga\ii de medlu, ocupaµonale) trebuie sa respecte drepiul ti�
caruia la lnionna\ie. Pozltia epidemlologului trebuie sa se spnjine pe legea·
(unde exlstil) care garant�a dreptul fiecaruia la lnfor ma\le �i pe cibliga�a
morala fa\a de autoritatea statalil, taia de pop11la�a studiata, taia de an­
gajator (funda\ii, agen�i), fa� de spol)sor, fats d. e eel ce asigura resu.rsele
financiare �i. nu in ultim ul rand, raia de adevar � de inter�sul publ. ie.
Din aceste m otive s.-a Mt necesitatea apari\iel codurllor etice, de�f
nici un cod nu este capa bil sa statueze o re.guJa universal.:!, deoarece
codul propune generalitati mai degraba decat speclfioatii �i lasil sa se tn­
\eleaga ca respec/area legilor, a princlpttlor (recomandari ferme �i nu m al
mult) poate (!feri solu\ii, compromlsuri. pe baza unor anallze, discu�I.
John Last (1990) atrage aten\ia asupra ambiguita\ ii motale ·existente
In practic.a epidemiologica, a vari a\iilor de la o \aril la alta (obicefuri. tra­
dl�i. cultura, legi, norme). recomandand flexibilitatea. Nu pot e:teista de­
ciara\ii, solu�i, afirmaVi ex cate'dra, care s.il califice decjzia ca filnd bunA,
oorecta sau gre�itil.
Un cod trebuie sa tina s.eama de obrigajiile faJa de s1:1biec\1, societate.
angajatoci �i finan!atori �i fa\a de colegii de breasla . (T. L. Beauchamp et
al., 1991).
1. Obllga(iile fafii de subiecp se referii la:
1.1. protectla bunei stllrl a fie<;aruia �• evitarea sau reducerea di&con­
fortului, inconv�nientelor, riscurilor;
1.2. ob�nerea asentimentulul scris, acceptul subiectului; beneflcii, ris­
curl etc. (noi vaccinuri, noi medicamente, reaqii adverse etc.); uneori este
necesara aprobarea comitetelor de etica (acordul Colegiulul Medicflor,
asocia\ii profesionale etc.), mal ales in cazurile in care ob�nerea stricta a
consim\Amfmtulul scris pun·e ra indoiali! chiar lnvestiga\la In cauza; de ex.:.
autoriza\ia pentru identJflcarea subiecplor dupa· anariza datelor existente,
ob\inute, arhivate;
1.3. proiec\ia intimlta�i, abaterile Justificate �i acceptate. de eventuale
Ba.ieft medicinei prln dovezi 373

am enin\ari la adresa sanalll\ii publlce putand fi admise dupa anal .lzli �i

aproba re de catre comitete le elice. S e atra ge aten\ia asupra faptulul ca
pr otejarea ei<cssivA poate p.une in pericol scopul supra vegh erii, nevoia
unor corelliri cu alte date, n eces ar e In primul rAnd validarll �l eliminflrii
d eclara\iilor/inregistrA.rilor duble:
1 4.
. pastrarea confiden�allta\ii imbraca aspecte deosebite, in cazul
suprave.gherii epide mi ologicE! a dlverselor fenomene pentru c are exista
progr ame, protocoale-ac\iunl. Dreptul la protejar ea lntimita�i trebuie armo­
nizat cu dreptul public, c are presupune acei aoces la informa\ii care va per­
mite cel e ma l eficiente mAsuri la tlmpul potrivil Confiden\ialitat ea presupu­
ne o rela\ie specifica cu pers.oana care a lumizat lnforma\iile; ih'rorma\iile
care permit itfentifica rea petsoa nei sunt numele, codul num.eric personal . ,
codul numeric fiscal personal, codul ge netic, amprentele digito-pa.lmare,
. gra�a. varsta �i sexul. Asigurarea confiden\1alita\ii
scana rea irlsului, f ot o
pr e supune un proces de securizare (coduri, parole, soundex·. controlul
accesului fn retele, criptar e unica sau dubla, masuri administrativ e etc,);
nevoia. , de a ldentifica informa �a deplnde de obiective (locale, na\iona le).
ln supraveghere, cu cat posi�llitatea d e identificare este mal m1cA, cu atat
scad e riscul violarii secretuilJI, m ergandu-se (dif e ren\e d e la \ara la tara, de
la un sistem la altul) pAnii la anonlmat (once posibilitate de identifica re est e
e xclusa). Codul se baz eaza pe datele dlsponlbile, acela�i cod revenfnd
ac elela�I persoane (asigurare . a ·cons1sten\ei). Securitatea c onfiden\lalitl!\ii
nu poate ti completli (100%) In c ondi\1ile in care accesul poate ti autorlzat,
n ee xlstand nic\ o posibilitate de a preveni violarea intimita\ii/confiden1lali­
tilVi de cAtre persoanel e aut orizate. ln situa\ii excep\ionale (emergen\e de
saniltate publicii, epid emice), standardel e etite pol Ii adaptate.
2. Obllgafii fatii de societate:
2.1. evitarea confllctelor de int er es:
·2.2. evitarea partlalitli�i (asigurarea impartialitA\ii);
2.3. men�nerea rncrederil pubhcului prln informare cor ecta, curenta,
la timp, co mpl eta, pe ln\el es, r esponsablla.
3. Obligafll fata de angajatori:
3.1. specificarea obliga\iilor epidemicilogului (pr otocoale, program e)
in <;oritraclul ini�al de angajare (corpora\ii, trusturi etc,);
3,2. pr otejare a lnforma�el privilegiate (con\inutul brev etelor, pr oprie-
tat ea lnteleciual�).
4. Obligafli fata de colegi:
4.1. comunicarea metOQ elor, a rezultatelcir;
4·,2. repudierea comportamentulul lnade cvat ell sugestii de oorecla [e
a cotegil or,

un sistem neeesar. deoarece nu toate.llmbile. apli1;A prlnCfplul ranetic ln wiere

374 1:PIDEMIOlDGIE GENERalA

4.3. rememorarea cerinfelor etfce, instruirea lntregii echipe de in­

vestiga\ie.
Evaluarea etica In cercetarea biomedicala se bazeaza pe Declara\ia de
la Helsinki, adoptatll rn 1964 �i amendata rn 1975 (Tokio), in 1983 (Vene)ia)
�; In 1989 (Hong Kong), cu ocazia celei de a 41-a Adunari Generale (World
Medical Assamblyj, Comitetele Etice �rn!lnd cont de prlncipille de bazll:
- cunoa�erea la zi a llteraturii �tlin\ifice, a metodelor experimentale,
de laborator fiabile;
- formularea claril �i comP.letil a protocolului. cu respectarea legisla­
!lei, a protocolului ce se supune · analizel;
- conducerea investiga�ei le revine numai persoaneior calificate �i
competente;
- respectarea dreptului subiectului la integritate, confiden\ialltate, cu
reducerea impactului studiulul asupra personalitil!il subi.ectului. in­
tegrita�i fizice �i mentale;
- respectarea acurate\ei rezultatelor (rapoarte, comunicari);
- consimtamantul saris. lnformarea completll privitoare la scopuri,
metode, beneficli anticlpate, rJ�curi lntamplatoare, disconfort, cu
asigurarea dreptului de a refuza lnscrierea sau retragerea rara ex­
plica\ii; ·este· de preferat ca ob)inerea cons1m1amantulul sa revina
unul medic care nu face parte din echipa de oercetare·;
- subiec\ii loturilor de control trebuie sa beneficieze de condi�l abso­
lut egale cu oele ale subiec\ilor In studiu.
Oatoria medicului este de a proteja viata · �i sMlltatea persoanelor
lncluse In studiile biomedicale. ·
Evaluarea se baze·aza pe anallza raportulul dintre riscurile ·semnalate
In protocol sau anticipate de membrii competent! al Comltetului �i benefi­
cille scontate (proiectul trebule si! fie de calltate �liin�fica, In caz contrar
este considerat fipsit de etica, chiar daca riscurile sunt negfijabile) �i pe
verificarea modului rn care a fost transmisa lnforma\ia completa pentru
obtinerea conslm\f!mantuiui scris.
Scurta incurs.lune· de mai sus in domeniui evalui!rii bioetice a unor
prolecte se justifica �i In cazul epidemiologiei. Cercetarea biomedicala
de dezvoltare �I apJicativa constitule obiectul activltatilor epidemlologiei in
supravegherea·epldemiologica �i cea de s.1natate publlca.
Recent, s-a lnce/•cat o distinc�e l'lldicala lntre oercetare �i practlca.
propusa de Banca Mondiala, bazata numai pe arguments economlce
avansate de economi�ti fcira participare medical�; s-a oonsiderat ca su­
pravegherea nu este cercetare, ·fiind des. criptiva (fenomen morbid, deter­
minan\i. masuri), cercetarea presupunand colectarea de date multiple �I
detaliate costisitoare; extlnderea �i in cazul epidemiologlei ar fi oneroasa
�i imposibil de suportat din punct de vedere financiar.
aazele medicinel prin dovei;I 375

Pandemi;i HIV/SIDA a imp.us (CDC; V\IHO) necesitatea extinderii consi­

derentelor etice §I asupra studillor de epidemiologie §i sanatate publica, mai
ales cele cu referire la consim�mant §i confidenjialitate;:acestea sunt diferite
de la o iara la alta, unii bolnavi (de tub�rculotil, HIV/SIDA) refuzllnd sa ac­
cepte comunicarea informa\illor personale daca nu sunt proteja\i; atitudinea
bolnavllor care uzeazA de-dreptul persoanel, universal recunoscu� lmpiedlca
ancheta, investi931ia, flle1'md imposlbila trasarea fil(a\iel , cunoa�terea ·contac­
!ilor; mai mult, accesul la informa\iile personale arhivate permite corelari cu
constatM actuale, care conduc la noi cuno�Untefm!lsuri In folosul public.
De re�nut, deci, obligativitatea protejarii informa\iei, codificarea, limi­
tarea accesului numai pe baza autorizarii de catre Comltetele de Etira.
Aspecte bioetice ale lmunlzarllor colectlve
Obliga\ia oricarui stat elvllizat de a oferi ceta\enllor sar protec\ie este
unanim recunoscuta. lnstrumentul la care recurge guvernul fiind reprezen­
tat de oonceptul �i·servlciul prin care se asigura publiculul sanatatea. sa­
ni!!tatea publicll poate fi considerata un Instrument polltic, care operaaza
intr-un cadru sociii!I, 1n contextul democra\iei liberale, rolosit de Executiv
ca sii asigure proteqie, ceta\enilor revenindu-le obllga\ia de a fi responsa­
b111 fata de proprla lor sanatate.
Printre aciIunile �i i!lterven\iile de sanatate public.a recunoscute se
numara �i programele de lmunlzare colediva care se adrese.azll fntregn
popula\li sau anumltor segmente ale acesteia. Programele In cauza sunt
actualmente aceeptate de toate statele, flind sus\inute �i recomandate §i
de Organiza\ia Mondiala a Sani!!ta\tt, institu�e ·specifira a Organiza\iei Na­
�unilor Unite ln domeniul sanata�I globale.
Programul largit de vaccinare, practical actualmente, prevede reco­
mandarea obtigatorle a profilaxiilor active, a lmunizarilor la varsta copila­
riei, lmunizMl adul\ilor, vizllnd, de regulll, administrarea unor preparate
profilactlce, Tn tunc\le de circumstan\e,� numai rareori, rn cazul unor. ame­
nin\ari poten\iale carte (vaccinarea antigripali), antivariolicfl e�c.), accep­
tandu-se vaccinllri colective.
Succesul controlului unor boll infec\ioase �i contagioase, marcat de
reducerea pana la dlspari\ie a letallta\ii, complica\illor, infirmitll\llor §i a
cazurilor noi (elimlhare· sau eradicare) justifica Tn continuare politic.a de
imunlzare la nivel global.
Cu toate avantajele concretlzate in rezultate de excep�e. imunizllnle
colective prezfnta rn continuare probleme de naturll etlcll, care privesc
mijloacele-metodele utillzate- pentru a se asigura o acoperire vaccinaii!! cat
mai apropiata de 100%. Obiectivul aduce in d[scu\ie lmunlzarea lmpvsll",
obligatorie. care exclude refuzul (personal, parin\i, tutori), precum �i extin­
derea lnforma\iel §i a procesului de comunicare (standarde, pana unde?)
ne _cesare motivarii �I acceptului voluntar.
376 EPIDEMIOlOGIE GENERAL.A

Dellca'tli din punot de vedere etic este introducerea noilor vaccinuri,

rnodlficarea lor continua, disponibilitatea lor de utillzare-ln toate !llrile, Jncor­
porarea lor1n programele de imunizare naponale, respect.and convi ngerel!
con(orm careia lmunlzarea cotectiva, masura deosebita de protec�e nu pot fl
lasate la lnipaUva grupurilor sau a indlvizilor, revenind obligatoriu.guvemelor,
care pot asigura in cele mal bune condi�i acoperirea vaccinala necesara.
Benef iclul este rara Tndoiala public (preven\le, lnducerea lmun itl!\ii de
cohorta, d1spari\ia epidemiilor devastatoare, eliminarea, eradicarea sau
prezenia numal a cazurllor sporadice �i a microfocarelor epidemice).
Cu toate acestea, nu trebuie s.'I se uite ca persoana nu reprezinta nu­
mai un membru ·al comunita\ii, ci un lndivld caruia trebuie sa i se respecte
drepturile· omulul, attil de ciltre stat. cat �i de catre profesionl�tii domen1u­
lul medical p_teventiv. Pe fundalul acestei din urma afirma�i devlne evident
cbntlictul i;lintre interesul public.�i dreptwile omulul, care exista $1 va exista
�i care nu poate Ii diminuat decat prin enunjarea unor principii generale,
prin redactarea unor Mrme specifice �i prin mofivare, menita sa duca la
un accept cat mai larg.
Priocipille admise �i respectate nu vor putea sa rezotve toate problemele
re apar, aplicarea lor pres.upunand relloc�e, lnterpretare, anallza-judecata.
in toate aceste eventuale situapi, echilibrarea principiilor va fi lnso�t�
de faptele emplrlce cunoscute, care pot motlva (inciden\a, tipul boli i, eflca­
oitatea vaccinarilor), i;;1 In aceste sltua\ii, in cazul deciziilor care se traduc
prin lnterventil de sllnatate publlca. altele decat imunlzarile colective, tre­
buie sa fim con§tientl ca popula�a statistica este. abstracta (efectivitatea
vaccinarilor) §i diferlta de popula�a reala, constituita din indivlzi carora
trebuie sa II se respecte drepturile.
ln 2002, speciali�I In bioetica au discutat difer�a perspective etice �i
conslderente morale ale eticii sanatapi pubHce. Ulterior, Marcel Veiweig �i An­
gus Dawson, fn anuf 2004, reluand ceea ce s-a discutat cu ocazia Conferin\ei
lntema�onale a Asocia�ilor de l;!ioetlca (Brazllia; 2002), au propus princtpil
care sa ghideze judecata etica §i deciziiie in matene de imunizari colective.
Rlirrillne fundamental principlul conform caruia programele de vacci­
nare trebuie sa vizeze numal bolile prevenibile prin vaccinare, care repre­
zinta verltabile probleme de saniltate publica (inciden\a, letalitate, com­
plica\ii. imposibllitate de a Ii rezolvate prin terapia actuala) s.iu de interes
pentru indivld (incldenta mare, epidemil necontrolab.ile care amenin\a via­
ta individulul, cazuri zilmce), incapabll sli-§l asigure singur protectia.
Un exemplu In acest sens II poate constitu\ rujeola, boala cu un 1ndfoe
de contagiozitate foarte mare, generatoare de epideniii, comparativ cu teta­
nosul, boala infec�oasil al cl!rui rise de a induce focarelep1demii este nu!.
Un alt principiu este reprezeritat de lntroducerea In programul de imu­
n!Uiri numai a vacclnurilor eficfente §i slgure, care. respecta standarde de
!3:azele l'l"l:edlcfoel pnn dovezi 377

ef icacitate $i siguran\a de un nive1 rldioat, ll)ai ina1t decat eel al produselor

farmaceutice: Se sublinlaza·ca acestea din urma se administreaza cu scop
curat v bolnavilor, lar vaccinarea se adreseaza numal celor sanato�i. ·
l

Riscul de oontractare a bolilor contagioase controlate In tarile cu stan­

darde economice fnalte este atat ·de mic !neat v.iccinarea colectlva prevede
numal vaccinuri cu efectivitate foarte inatta $1 efecte adverse nesemnificative,
imediate s_au la dislan\3, administrabile in condi\ii sigure (rate, echipamente).
Supravegherea efectelor �dverse devine aslfel nece531'1! $i conbnua.
Percep\la vacofn.lrii de catre parin� �; copii este diferita, In func\ie de
reac\llle locale sau generale: - chiar reduse - $1 de teama administrarii
parenterale, inconveniente eerie care raman in aten\ie datoritl! faptulul ca
numarul celor imuniza\i colectiv este foarte mare; prezen\a acestor reac\ii
minore poate lnfluen\a atingerea nivelurilor inalte de acoperlre vaccinala.
In situa�I in care lm\Jhizarea are alter.native In preyen\ie, este ne­
ce53ra �valuarea comparativa a acestor scheme cu schema imunizlirii
oolective sub raportul cosVeficienta (vaccln capabll sli previna bolile cu
transmltere sexual� comparativ cu alterria\ iva practicArii sexulul protejat�
Un alt prlncipiu este eel al reparti\ie1 egale a benel icill or. Allie! spus,
un grup suporta inconvenientele, iar altul este beneficiar. Princlpiul a fost.
invocat cand a exlstat lnten1ia vaccinarll anllgr ipale a copiilor �i adoles­
cen\ilor, menita sa influen\eze procesul epidemiologic �I morbiditate.i la
batrani prin reducerea surselor §I clrculatiei virusulul.
De.alci, concluzia conform �re1a lntroducerea unui nou vaccirt pre�upu,
ne �i evaluarea unui posibil ,shift" in difuziunea bol ii, cu consecin\e. mor.ile.
Daca cetA\enii !�l asuma obligapa morale, acceptand vaccinarea pen­
tru binele public, s-ar cuveni ca §i guvemele sa accepte resµonsabilltatea
penlru complira\iile grave, invaildante, .care ar putea sa apera.
Un princip(u de rare trebule
i
sa se \Ina cont este· eel care vlzeazil C3$­
tigarea §i men\lnerea lncreder i In lmunlzarf, rncredere care se bazeaza
pe cunoa�tere, comunirare (efectivitate, rlscuri, rezultate),
Problema reac\iilor adverse trebu . le cunoscuta de marele public (du•
r.ita protec\iei conferita de un.anumil vaccin), deoarece nu poate fi garan-·
tata o protec\ie sigura de-a lungul rntregii vie\l.
Apllc.area, interpretarea acestor prlnc,pii difer.a de la• o \3ra la alta, cu
d1feren\e semnlfi�tive rntre perspectiva na\ionala �i cea globala.
Atala vreme cat programul largit de vacclnare are conditii �• rezultate
difente, este jmoral �i de prises sa recomandam o lmuniz.ire la dorin\a sau
sub preslunea anum1tor grupuri, \!iri, interese comercillle etc. Un exemplu
11 poate constltui refuzul OMS de a recomanda (include) vaccin·area colec­
tiva !mpotriva•varicelel, care nu cons�ituie o prioritate a sanatA\ii publioe In
.ictualul peis.ij al patologiel lnfecto-contagio.ise.
 BIBLIOGRAFIE SELECTIV.A

t Sa,cu� Cristian. Medicina bazatii po dovezi: Cum iri/ologem stucJiile, Ed�ura medi­
cata, B. ucure�U. 2007, 143 p.
2. Baic.,� Cristian, .0/cfionsr do epldemiologie cl/niG� $< medicin� bazat�. pe dovezl,
Editura medjcafa, Buc.,reW. 2002, 68 p .
3, Boc�an loan S1erian. E:pidemioiogie genera/A, Cluj-Napoca. 2006, 115 p,
<. Bo�n lo.an Ste lian, RA4uleseu Amanda, Brumboiu Maria Irina etc., E(Jidemiologla
prac/ic/J pen/tu medicitle familie, Ciuj-Napoca, 1999. 710 p,
5. Brumboiu Maria Irina. Metode epldemiologice de bazil pontru pracllca medicala,
Cluj-Napocs, 2005, 122 p,
6, Brumboiu Maria Irina. Bo�an loan Stehan, Metode de prevenire 11 combatere a
bolilor /n(eCf/oaso, Cluj-Napoca. 2006, 119 p.
7, Caplan-Tacu Dana Magdalena, Florea Valentina, Clufecu Constantin. lmunoprofila­
xfa-imunoterapia, Ghld pr<1cJic, Editura EX PONTO, Bucure�ti, 2001, 199 p.
8, Chicu V,. Curocic:hln Gh., Nemerenco Ala, Comunicaroo In Promovarea saniJM/li, in
srtua/il de rise �i.de criza. Ghid pentro medici de familio, Cht $Inau, 2009.
9. Ciu!ecu Consiantin, Esen/fa/ �; aC111al In epil!omiologla bofilor tr:,,nsmisib/le. Ed�ia a
II-a, Nalional, Bucu�ti, 200{!, 253 p,
10, Cotelea Adrian, Prisacari Viole/, Ep/demlologi;, In situs/ii exoep/lonale, Chi$fhau,
2009.
11 Czemichow P., Chaparon J" Le Coutour X, Epidom,o/ogiB, Ed. Masson, P aris,
2001.
12. Duda Reoe Comel 1u. SaniJtste public'fi §1 management, Ja�I. 1996, 216 p,
13 Epidortuologi,;, Manu�/ de lucrSri practice. Sub red, V, Prisacari, Chf$ 1nau, 1998,
354 P·.
14, Fletcher R .. Fletcher S,; Wagner E., Clinical Epid.emlology. Wilfiams and Wilkins. a
Waverly Gompany, Baltimore, 1996.
ts, Gordis L, Epidemiology, W. B, Saunders Company, Philadelphia, 2000,
16. larolloi Petru, Combaterea bolilor lnre1.1k>Qse in Republica Moldova, Chi�n4u, 2012.
17, lmuni:/ltile in ac(/vitatea med/cului de familie, CNl;,PMP, Chljlnau, 20Q4, 122 p
18. Ivan Auret, Medich,; omului S[jnatos: Probleme de opictemiologie. modemS1 Bucu..
f8$1I, 199:,1,
19. lva.n A�rel, Tretat do epidemiolog/e a bolrlor lronsm,s1b1le. Edi!IJra P-Olirem, la�i,
2002, 837 o,
·w. Ivan Aurel, Azolcai Deina, Vaccmq1cg1e. Edltura Polirom, Ja�i. 1995, 25i p.
21. Ivan A,, Ionescu Tr., Teo,doroviol Gr., l:'pidemio/ogia bolllor netransmislblle, Editura
meditala, Bucure$tl.1231, 668 p
,
22. JeJ<el J,, Elmore J., Katz D,, Ep,d ;miolog'I, blostetistfc and preventive· med/cu,e,
WB Sauders Company, Phi!adelph,a, 1996,
23. Knapp R.. Miner C,, Clinical epfrfsmiology and biostatistics, MMS w,I1,ams and w,.
lklr,s, Peosy lvania, 1992.
24. Lozan-TI'}u Carolina, Guiu Lumm�•. Comunicarr, pentru schimbare _comporta­
mentaM, Chi�mau, 2008
25. Obre/a G., Opopol N,. Me/ode de stui/lu in epidemiologla aplic;itlva, Ch1�1nau.
2002, 119 p,
 379

26� Pop OJivet Nistor-Ferdinand. Ep1dem,otog1e genera/a. EcMura Helicon. Timl.�o.ara,

1996.
27. Prisacari V., Malai E .. Optlmizaraa edt1ca(iei pontro sSmltate duplj modclul infeqtl­
tor in/eslfnale, Chi�inau, 2006.
28, Rumeanu-Ronquette C., Breart G.. Pad,eu R.. Me(hodes en Eipidemialog/e. Eid.
Fl�mmarion Paris, 1997.
29. Sous la direction du REClF· Recherche' clinique-penser. realise,: publler, RECIF,
Abatos, Lyon, 2010.
30. Zlate M., lntroducers in psihologie, Pollrom, l�4i, 2000, Ed•tia a 3-a, 416 p.
31. 6ef!R'KOB B. A,, 'A,j,aea Fl X, 3n•A•M•o110r-.•. MoCl(Sa, 1989.
32.
. rM3eite '1oxaH, Cos'peM&ffHaR 3n/Jdt3MUOnceuR UH.cf.,eK«..UOHHblX 60/1$·3�80. Bropoe
>13ASH«e, 803. Eapona, 2004, 276 c.
33. rpoMaWOBCICOR 0.B.. 061J.18R �n!lclOMIJOJlOZUR, 19'19. 320 C,
n.
34. 3yeaa n., Jlcpaea P. X. 3n>iJleM•onon<1<. CaH.r-nerep6ypr, 2005. 745 c.
35. MeAYH•U•IH H. 6:, nOKPOBCl<O>I 8. 111 , oc-oebJ UMI\IYHOnpo,Pu/lOKfflUKU u
UMMy,<omepanuu 11H<jJeH�t/OHHb/K 6one3H8U Y«e6Hoe noro6v.e. Moc••?, 2005,
me,
36. 06u.can snudet.1uonbeuR c oCHoeaMu c)()l(a3amem,-NoO M80u4uu&r PyKoeodcmeo
K·np8KtnlN9CKJJI,! JBHRmURt,t, noi.. f)eA. B. 111. npaKpoa,oro I< H.fll. 6pM,o. MOCKBa,
2008. 399 C,
37. noKP09ClC�� B. flt. C>llflaTOB H. H.. na/TTll!We"a 111. n., 0JW�l?)B/1bJ100
3nuiJeMtt0/10.U49CK09. UC0/1M08<1HVS, MOCKB3, i005, 239 C,
38. Py,coeoiJcmso K npaKmU'lfJCXUM JaH11mt1RM nQ 3n:ude,..uonoauu 11Nq)e,c4u0Httbtr
tj0/183HOU, noA, �A- B. Ill. npa,poe,oro • H. ill. 6p•K0, MOO!<BB, 2005, 794 C.
39. TpMwa fp1,o.xani;i;x, OCHoe·b1.dOHa38menb11oti MeduU.UHbl. nepeeoA c a11rn111UcKaro.
3-e •:,,qaH•e. noA. P"A- Ill. H. A•H•oo.aa, K. 111 Ca•TI<ynoea Moc,ea, 20()8 282 c,
40. Yep••CCJI•• 6. n.. PyKosoocmao no oliwed ,nuoeMUDn02!111, MocKBa, 2001, 55'8.c,
41, W,,p.)(68 3. H.• npaKmU'1BCK$JJ 3flU01JMUOnoe-lJR, ·�3A8H�e OR.Toe. l<l-1W.-iHct!&. 1991,
567 c.
42. w,apsH B. B., ,l!eau�°i<4w,, Qfl"UHCBt<ttv•, oeparril/3a4UR, H•"'-""" HoatopoA.
2006
43. W••P•" B . B.. Bopo6s@aa 0. H , 11MMJ'HOnpOI/JunaxmuKa, Y«e6Hoe ne<:06•••
Ha11<Ho;; H09(OPOA, 2006, 177 C .
44 W.KapwH 8, B,, PaxMaHOBa P. C., -OCHOebl pempocne1<mi.10Ho20 aHanu3.a
UH,PeJI.U.UOHtt/Ju 386one11as1Aocmu. Y�e6HCB noco5ae, H""'"•� Hoeropo11. 2009,
160 C.
 Viorel PRISACARU

EPIDEMIOLOGIE GENERALA

"
BAZELE MEDICINE! PRIN OOVEZI

Manual

Cuvantul editorulul
Am cunoscui in persoane domnulul profesor Vlorer Pri.silcaru un lnteleotual sobru, dl$­
aplmat, ingenios. cperent in realizare-a proiec.teJor didactice ;£ manageri3te. P.ersonalitate
notorle Tn domenk.J., domnul Pr lUcaru lan�eazA un manual de- �rta valoe..re, o lucrare exa�
tj obiectlva f,i v,ednic•t Cu aces1 manual1 scris.cursiv �I minuvos $lructurat1 profe<sorul
Pr1$li;al\l atinge o porto1man1a demna de osleneala uneiAcademli.
Prisa.ear in Stup8ria Ci"i!or, Omul §1 Profesorul Pris8Caru este aici preze.nta r.ea mal
elocve.n�, e/jol.J t -a releVat cur.ajul civic �j adi:;\fArala stator-a moreJa:,
Ana M-anole

• F\ed.actAm, ilustra:n, l'J'laohetam, �1pjrim �t11. �Jlie. 1ev1ste· il e1 1cne1.e 1a pre:tvri reJonGblJe.
Ed,tor:
t'f,.,, ,1/(a-,o/r
tel.: •3.47,70
mesteru11Tianole33@yahoo.com

Tiparut exectitat la SA ·7(,Ao� �td,.-.•.

str, Atexandro eel Bun. 111
Mt).2004. Cbi$io Au.
Comanda nr, 3.94