CAZ CLINIC NR.

Pacienta diabetica in varsta de 62 de ani, se adreseaza in urgenta acuzand febra la domiciliu,

insotita de greata, varsaturi, polakiurie, disurie, usturimi mictionale.

Clinic prezinta stare generala influentata, 37.8 grade, tegumente transpirate, deshidratate, limba
saburala, abdomen sensibil la palpare, difuz, intoleranta digestiva, sensibilitate la palpare regiunii
lombare, urina tulbure, urat mirositoare, TA=120/60mm Hg, FC=100bpm.

1. Ce Investigati solicitati in urgenta ?

Raspuns 1.

- Analize : hemoleucograma, sdr inflamator, uree, creat, ioni, RA, glicemie, amilaze. Lipaza.
- Ex urina
- ECG
- Ecografie abdominala

Rezultate :
- HLG: Le=16.490/mmc; Eritr = 4.220.000/mmc, Hb = 13 /dl; Ht= 35.3%; PLT= 163.000/mmc
- Uree= 96mg/dl; Creat=1.4mg/dl; Rezerva alacalina=16 mmol/l; Na= 120mmol/l; K =
3.7mmol/l; Cl = 82mmol/l; Glicemie 500 mg/dl;
- VSH= 50mm/h
- Amilaze / lipase in limite normale

- Bandeleta urinara : Proteinurie 2+; Glucoza -; Eritr 3+; Leucocite 3 +; corpi cetonici 2+
- Sediment urinar: 17 hematii /HPF, 30 leucocite /HPF, celule epiteiale scuamoase, rari cilindri
leucocitari, flora microbiana abundenta

ECG= RS , AQRS intermediara, FC =100bpm

Ecografie abdominala- RD – 110/50, RS 108/45 – fara distensie pielo caliceala, fara semne directe de
calcul. Ficat – dimensiuni normale, omogen, colecist fara calculi, splina N, pancreas omogen, fara
lichid liber intraperitoneal.

2. Care sunt supozitiile de diagnostic nefrologic ( argumentati):

Raspuns 2.

BCR pe fond de nefropatie asociata DZ – posibil acutizata in prezent pe fond de deshidratare

Pielonefrita acuta complicata ( varsta >60 ani, diabet zaharat)

Cetoacidoza diabetica

Hiponatremie hipovolemica (acuta)

3. Stabiliti tratamentul infectiei urinare

Raspuns 3.

Internare continua (PNA complicata, intoleranta digestiva, dezechilibre ionice asociate)

- Antibioterapie – care, cate zile? Antibioterapie empirica, ulterior ajustata antibiogramei;

doze ajustate functiei renale;
- Antipiretic,
- Antalgic,
- Antiemetic

4. Stabiliti tratamentul tulburarilor electrolitice

Raspuns 4

Hiponatremie hipovolemica

Deficitul de Na :

Formula de calcul =0.6*60Kg(145-120) – corectia cu ser fiziologic ; rata de corectie

KCl administrat iv in contextul intolerantei digestive.

Monitorizarea parametrilor biologici si clinici in dinamica

5. Stabiliti tratamentul pentru cetoacidoza diabetica

 CAZ CLINIC NR.2

Pacient in varsta de 55 de ani, din mediul urban, se prezinta in triaj pentru sindrom edematos
debutat cu 2 saptamani anterior adresarii.

Antecedente heredo-colaterale:

 tatal decedat la 50 de ani (neoplasm gastric)

 mama – DZ tip 2 insulinotratat

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Nu declara consum de substante toxice.

Examen clinic: edeme (palpebrale, gambiere, sacrat) care lasa godeu, TA 165/110 mmHg (valori
normale la controalele anterioare anuale), pulmonar stetacustic – murmur vezicular abolit la ambele
baze.

1. Care sunt ipotezele de diagnostic clinic ? Ce analize si investigatii imagistice v-ar fi utile
in completarea fiecarei ipoteze de diagnostic clinic?
Care este cea mai plauzibila cauza a sindromului edematos?
Raspuns 1:

Tabloul clinic impune diferentierea intre cauzele majore de sindrom edematos.

 Insuficienta cardiaca – nu exista argumente anamnestice sau clinice, HTA este nou instalata.
Utile pentru diagnostic:
 radiografie toracica, ecografie cardiaca, peptide natriuretice
 Ciroza hepatica – fara stigmate clinice de afectiune cronica hepatica (stelute vasculare,
circulatie colaterala abdominala, hepato-splenomegalie)
Utile pentru diagnostic:
 biochimic : sindrom hepatocitoliza/hepatopriv/bilio-excretor/hiperactivitate
mezenchimala
 imagistic : ecografie abdominala (ficat – structura , splenomegalie, semne de
hipertensiune portala)
 Afectare renala - sindrom nefrotic : sugerat de caracterul edemelor, HTA nou-instalata
Utile pentru diagnostic:
 examen sumar urina, proteinuria/24h, proteine totale serice, colesterol, trigliceride,
functia renala (uree, creatinina)
 Afectare endocrina / de nutritie
 Insuficienta venoasa cronica

Intrebare 2:

Diagnosticul de sindrom nefrotic (SN) a fost relevat prin:

-proteine 3+ la testul semicantitativ cu bandeleta urinara

-proteinurie 3.75 g/24h

-proteine serice totale 52 g/l

-colesterol 320mg%, trigliceride 250mg%

S-a evidentiat: retentie azotata usoara (creatinina 1.3 mg%, uree 52mg%)

Sedimentul urinar: hematurie microscopica (20 hematii/camp, majoritatea deformate +cilindri

hematici)

Ce explorari suplimentare va sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului etiologic al sindromului

nefrotic?
Raspuns 2:

-sindromul nefrotic poate fi secundar unei cauze:

 Infectioase – VHB, VHC, TBC

 Afectare autoimuna – investigatii : fractii C3, C4 complement, ANA total, pANCA,
cANCA
 Neoplazice – investigatii: PSA, radiografie toracica, ecografie abdominala +/-
endoscopie de tub digestiv superior/colonoscopie/examen CT in functie de
suspiciunea ridicata
 Toxice – insa anamneza este negativa

-sindromul nefrotic poate fi idiopatic (primitiv) → punctie-biopsie renala pentru stabilirea formei
histologice

Intrebare 3:

In cazul pacientului nostru, sindromul nefrotic este idiopatic; la cateva zile de la internare, dupa
infirmarea cauzelor secundare enumerate mai sus, s-a efectuat PBR care releva:

-la nivelul tuturor glomerulilor – ingrosare importanta si difuza a peretelui anselor capilare, pe
seama ingrosarii membrane bazale glomerulare; absenta proliferarii mesangiale si a leziunilor
fibrotice glomerulare/ tubule-interstitiale; infiltrat intersitial moderat, cu celule de tip inflamator
(PMN si limfocite).

Care este diagnosticul final?

Raspuns 3:

Glomerulonefrita membranoasa idiopatica – forma nefrotica

Intrebare 4:

Care considerati ca ar fi conduita terapeutica initiala in acest caz?

Raspuns 4:

Conduita terapeutica initiala in acest caz: tratament conservator maximal (antiproteinuric non-
imunosupresor, antihipertensiv), deoarece nu se regasesc factorii majori de prognostic renal
negativ:

-retentie azotata semnificativa la prezentare, proteinurie foarte severa la debut (>10g/zi), afectare
tubulo-interstitiala asociata.

Ca urmare, se poate mentine timp de cateva luni expectativa, in speranta unei remisiuni “spontane”,
favorizate de medicatia anti-proteinurica (IECA sau sartan).

Nefroprotectia:

-tratament antiHT: obiectiv TA ≤125/75 mmHg; dieta hiposodata, agenti preferati: IECA / sartan

-statina (efect antiproteinuric)

-alti agenti cu efect antiproteinuric: blocante canale calciu non-dihidropiridinice (ex: verapamil),
spironolactona (atentie la riscul de hiperK), silimarina, pentoxifilin.

Intrebare 5:

Evolutia functiei renale si a proteinuriei pe parcursul a 3

luni de urmarire
6

0
1 2 3 4

Creatinina Proteinuria

Dupa 3 luni de urmarire ambulatorie, functia excretorie renala – similara celei de la debut, iar
proteinuria = 5.6 g/24h.

Atitudinea terapeutica in acest caz?

138 148

150-159