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Requeremos parcelamento das Contribuições devidas ao FGTS na forma da Lei nº 8.036/1990, com base:
Resoluçãodo Conselho Curador do FGTSnº e Circular CAIXA nº
Com Benefício da Lei nº ou do Decreto nº
1 - Informações do empregador
CNPJ/CEI Razão social
09.425.043/0001-93 Gasques e Coria Ltda Me
Cidade CEP Telefone e-m@il
São José do Rio Preto 15010070 17 3304-5110 contato@e-moby.com.br
1.1 - Possui Filiais? Sim (Apresentar Anexo I) x Não

1.2 - Possui Incorporações, fusões, obras ou outros vínculos? Sim (Apresentar Anexo II) x Não

2 - Representantes da Empresacom competência legal para assinar o acordo, conforme documentação anexa.
2.1 - Informações do 1º Representante
Nome CPF Endereço CEP
João Paulo da Silva Gasques 331.225.978-96 Rua Benedito Rodrigues Lisboa, n. 1776 Casa 29b, Vivendas 15085-890
2.2 - Informações do 2º Representante
Nome CPF Endereço CEP

3 - Representante do empregador que vai tratar do parcelamento junto à CAIXA, conforme procuração anexa
Nome Telefone e-m@il

4 ± Tipo de Acordo 5 - Débito

x Único Distintos por Notificação Fiscal Diferença de x Confissão Parcelamento
situação de cobrança Recolhimento anterior
6 ± Situação de cobrança do débito 7 ± Existe a Possibilidade de Individualização?
Administrativa x Inscrita Ajuizada com leilão Ajuizada sem leilão x Sim - No recolhimento Não ± Edital
ou praça marcada ou praça marcada da parcela Anexo
8- Se esta solicitação for de órgão público ou empresa vinculada a Estados/DF ou Municípios e com benefício do Decreto nº 894, de 16/08/1993, informar os dados
do Banco depositário do FPM/FPEabaixo.
Banco/Agência Número da Conta

Nestes termos,
Declaramos a veracidade das informações prestadas, de acordo com o art. 299 do Código Penal:
³Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração fa lsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. Pena: Reclusão de um a cinco anos´.
E pedimos deferimento.

SÃO JOSÉ DO RIO , 10 de JANEIRO de 2011

PRETO
Local/Data Assinatura do representante legal conforme item 2 desta SPD
9 ± Para uso exclusivo da CAIXA
Agência ± Código/DV Gerente Telefone

Protocolo de Acompanhamento do Pedido

Data Pendência Informado por Ciência do empregador
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A apresentação deste protocolo facilitará sua informação
Protocolo de Recebimento Não representa concessão do parcelamento pleiteado

CNPJ/CEI Agência ± Código/DV Telefone

, de de
Local/Data Assinatura doEmpregado da Caixa sob carimbo

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