Anexa

Formular MED08 la Ordinul comun al IFPS i CNAM

08 nr. 104/38 - A din 18 martie 2008
104/38-A 18 2008

Pentru uz intern

Codul fiscal _____________________________

________________________________________________
(denumirea complet a contribuabilului /
)

Inspectoratul Fiscal de Stat ________________

Codul localit ii (CUATM) Denumirea localit ii i

Perioada fiscal Data prezent rii i

RAPORT /

privind calcularea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical

rimea Suma salariului i a Suma primelor

Nr primei altor recompense calculate(lei)
d/o Indicatorii (%) achitate/primite (lei) col.3 x col.4 / 100
/ ( )
(%) , ( ) .3 x .4 / 100
1 2 3 4 5
Salariile i alte recompense achitate de c tre
angajatori, alte persoane juridice i fizice
1 ,

Salariile i alte recompense primite de c tre

2 angaja i, alte persoane fizice
,

Total spre calcul (col.5(rind.1 + rind.2))

( .5 ( 1 + 2))

Suma de control i
(Rîndul Total spre calcul col.5)
( .5)

Conduc torul Contabil- ef i

(semn tura) ) . (semn tura) )
L. . / .