Provocări privind tratamentul de recuperare într-un caz de parapareză

spastică postpartum, secundară unei fracturi vertebrale T9 pe os patologic

operată
OPREA Doiniţa1,2, IONESCU Elena Valentina1,2 , ILIESCU Mădălina Gabriela1,2, ZAMFIR
Costică3, DRĂGOI Mădălina Florentina4, FLOREA Mihai5, BADIU Ruxandra6

1
Sanatoriul Balnear şi de Recuperare Techirghiol, Constanţa, Romȃnia

2
Facultatea de Medicină,Universitatea “Ovidius” Constanţa ,România

3
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf.Apostol Andrei", Constanţa, Romȃnia

Abstract

Introducere. Prima descriere a hemangiomului de corp vertebral a fost făcută de R. Virchow în

1867 (1). Probail prima descriere a manifestărilor neurologice asociate, au fost prezentată de
Gerhardt în Germania la 1895. Cu toate acestea, abia în 1926 Perman, apoi Bailey şi Bucy – în
1929 au descris detaliat caracteristicile radiolgice, acceptate şi în present, ale hemangiomului
vertebral (2). Sarcina este un factor de risc binecunoscut pentru hemangioamele asimptomatice
descoperite incidental, devenind agresive sau simptomatice, cel mai adesea, în al treilea
trimestru de sarcină, legate de modificările hemodinamice şi endocrine care apar în timpul
sarcinii (3). Multe paciente prezintă o remisie spontană incompletă după naştere (4).
Material şi metodă. Raportăm cazul unei femei în vârstă de 24 ani, care s-a prezentat pentru
paraplegie incomplată, durere la nivelul coloanei dorsale, instabilitate la mers membrul inferior
stăng, parestezii plantare bilateral, mers posibil cu sprijin în cadru metalic.
Rezultate şi discuţii. RMN-ul efectuat identifică꞉ fractură-tasare vertebrală T9 pe os patologic,
hemangioame vertebrale T10-T12.
Concluzii. Pentru obţinerea rezultatelor favorabile, pacienta a beneficiat de suportul şi
tratamentul unei echipe multidisciplinare formată din medici neurochirgi, imagişti, medici de
medicină fizică şi de recuperare, kinetoterapeuţi şi fizioterapeuţi.

Cuvinte cheie: hemangiom, reabilitare, multidisciplinar

Introducere
Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră vertebrală benignă, cu dezvoltare din endoteliul
vascular, cu creștere lentă (5,6). Se întâlnește mai des la femei de vârstă postpubertară,
morbiditatea maximă (debutul) este constatată în decada 3-a de viaţă (7,8,9). Este depistat extrem

1
de rar la copii, însă cu vârsta se măreşte în dimensiuni (10). S-a constatat că 10% din fracturile
vertebrale complicate de hemangiom, au loc la gravide, activizarea maximală având loc în
trimestrul trei de sarcinină (11).
În 76% din cazuri, hemangiomul afectează segmentul toracic, cu predilecţie corpul vertebral T6,
după care urmează segmentul lombar cu localizare preferenţială în corpul vertebral L3,
segmentele cervical şi sacral sunt afectate extrem de rar (sub 1%) (12). De obicei afectează un
corp vertebral, însă în 10-15% cazuri poate fi multiplu – hemangiomatoză (13). Tabloul clinic
este variabil, de la asimptomatic până la durere şi compresiune medulo-radiculară (15,16).

Imaginile radiologice au aspect patognomonic: striaţii vertebrale, care dau corpului vertebral un
aspect alveolar, cu respectarea integrităţii corticalei osoase şi a discului intervertebral (17,18).

Tratamentul constǎ ȋn intervenție chirurgicalǎ clasică sau minim invazivă cu vertebroplastie

percutană, alcoolizare, embolizare sau tratament radioterapic (19, 20).

Material şi metodă
Femeie în vârstă de 24 ani, se prezintă la Sanatoriul Balnear şi de Recuperare Techirghiol în data
de 18.07.2017 pentru: deficit motor cu paraplegie incompletă, durere la nivelul coloanei dorsale,
instabilitate la mers membrul inferior stăng, parestezii plantare bilateral, mers posibil cu sprijin
în cadru metalic.
Din antecedentele personale fiziologice şi patologice reţinem꞉ chist ovarian stg operat (2015), o
naștere prin operație cezariană-sarcină gemelară (08.05.2017), fractură tasare vertebrală pe os
patologic T9 operată (06.07.2017), pentru care s-a practicat vertebroplastie cu ciment T9 și
sinteză metalică bilaterală cu șuruburi transpediculare la nivel T8, T10 și tije interconectoare,
laminectomie T9. În timpul intervenţiei chirurgicale, radăcina T9 stângă se rezecă de necesitate.

Din istoricul medical al pacientei reţinem sarcină multiplă cu 3 embrioni iniţial, ulterior un
embrion s-a oprit in evoluție în săptămâna 5-6 de sarcină. În săptămâna 10, pacienta a fost
diagnosticată cu sarcină joasă, cu risc de avort spontan şi i-a fost recomandat repausul la pat.
Săptămâna 20 coincide cu debutul dorsalgiilor, afirmativ cu palparea la nivel dorsal a unei
formațiuni dureroase. În urma unui consult de specialitate se recomandă fizioterapie la pat.
Simptomatologia pacientei este persistentă, cu apariția paresteziilor la nivelul membrului
inferior, dorsalgii instensificate în ortostatism și mers, ameliorate în decubit dorsal.

Se recomandă de către medicul specialist în urma examinării clinice, efectuarea unui RMN de
coloană, pacienta refuzând. În data de 08.05.2017 pacineta naște la la termen, prin operație
cezariană, fără probleme medicale. Postpartum, simptomatologia a fost rapid progresivă, cu
apariţia tulburărilor de sensibilitate, cu afectarea sensibiltăţii superficiale tactilă, dureroasă şi
termică cu hipoestezie la nivelul membrelor inferioare bilateral, dar şi cu afectare a sensibilităţii
profunde mioartrokinetice şi vibratorii, cu perceperea slabă a mişcărilor imprimate la nivelul
segmentelor membrelor pelvine. Pe lângă apariţia tulburărilor de sensibilitate, durere se
intensifică la nivelul coloanei lombare cu iradiere la nivelul mebrelor pelvine.

2
Se efectuează CT într-o clinică privată şi nu sunt identificate modificări imagistice, fiindu-i
recomandat repausul la pat, durerile fiind puse pe seama greutății câștigate în sarcină. Ulterior,
din cauza stării generale alterate, persistenţei sindromului neuroradicular şi a tulburărilor de
sensibilitate, pacienta se adresează Serviciului de Primiri Urgențe al Spitalului Județean „ Sf.
Apostol” Constanța, iar în urma examinărilor clinice și imagistice (RMN coloană CDL) se pun
următoarele diagnostice:

-Fractură-tasare vertebrală T9 pe os patologic (hemangiom vertebral)

-Hemangioame vertebrale T10-T12

-Paraplegie incopletă Frankel C cu nivel T8

-Prestezii membre inferioare

-Tulburări micţionale

-Lăuzie

-Anamie

Se recomandă internarea de urgență în vederea intervenției chirugicale. Din motive care țin de
complexitatea intervenției chirurgicale se decide transferul în secția de Neurochirurgie II a
Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar-Arsenie“ București.

Examenul clinic la prezentare:

-Atitudine: păstrează decubit

-Mers și orstostațiune: imposibile
-Motilitate: Frankel C cu nivel T8
-Reflexe cutanate: plantare indiferente bilateral
-ROT: prezente, diminuate membre inferioare
-Sensibilitate: deficit de sensibilitate cu nivel neurologic T8
-Sfinctere: normal, fără tulburări
-Nervi cranieni: I-XII relații clinice normale
-Psihic/Vorbire: orientată temporo-spațial și la propria persoană

Rezultate
La RMN-ul efectuat în plan sagital (Fig.1) se observă: tasarea corpului vertebral T9 cu aspect
cuneiform, recul al unui segment osos la nivelul zidului posterior, posteroinferior intracanalar cu
efect compresiv asupra sacului dural, leziune focală de 6/7 mm cu caracter osteolitic la nivelul
1/3 externe și superioare a corpului vertebral T10.

Examinarea RMN, secțiune în plan axial (Fig.2) : structura osoasă este neomogenă la nivelul
vertebrei T9 (corp, pediculi, procese trasnverse și spinoase, procese articulare superioare și

3
inferioare) prin prezența unor leziuni cu caracter predominant osteolitic, asociind vizualizarea
trabeculelor osoase, aspectul fiind sugestiv pentru hemangiom vertebral.

Se decide intervenția chirurgicala, practicându-se în 06.07.2017: vertebroplastie cu ciment T9 și

sinteză metalică bilaterală cu șuruburi transpediculare la nivel T8 și T10 și tije interconectoare,
laminectomie T9. Radăcina T9 stgângă se rezecă de necesitate, dura mater rămâne intactă.

Discuţii
Evoluție postoperatorie favorabilă, fără complicații. Se externează în data de 17.07.2017 şi se
îndrumă către serviciul de recuperare medicală.

În data de 18.07.2017 ( la 10 zile postoperator) pacienta a fost transferată din secția de

Neurochirurgie, către Serviciul de Recuperare Medicală din cadrul Sanatoriului Balnear și de
Recuperare Techirghiol, pentru paraplegie incompletă cu nivel T8, unde a urmat tratament de
recuperare complex fizical kinetic, în vederea posturării și reeducării mersului.

Pacienta a fost evaluată clinic, funcțional ( prin utilizarea scalelor Frankel, Barthel, indexul
IADL/ADL) și biologic, în dinamică pentru a urmări eficiența programului de recuperare
neuromotorie.

Examen clinic efectuat la internare în cadrul Sanatoriului Balnear şi de Recuperare

Techirghiol꞉

-Pacientă orientată temporo-spațial, auto şi allo-psihic, cooperantă, test MMSE 30/30, fără semne
de iritaţie meningeală

-Prezintă plagă suplă postoperatorie, în curs de vindecare, fără semne de inflamație, la nivel T8-
T12 (Fig.3)

-Abdomen mărit de volum post partum, flasc (Fig.3)

- Sindrom vertebral static꞉ se analizează aliniamantul şi postura coloanei vertebrale cervico-

dorso-lombare atât în plan frontal cât şi în plan sagital şi se observă accentuarea cifozei
dorsale (Fig.3) cu rectitudine lombară în plan sagital.

-Sindrom vertebral dinamic꞉ limitarea mobilităţii CDL în toate axele de mişcare

-Sindrom musculoligamantar꞉ contractură musculară paravertebrală lombară bilateral

-Sindrom neuroradicular꞉ dorsalgii în poziție șezândă prelungită și ortostatism, durere lombară

cu iradiere în membrele pelvine

- Control motor proximal schiţat, intermediar schiţat şi distal absent MI drept ,control motor
proximal,intermediar, distal scazut, scor MRC 2/5 membre inferioare, tonus muscular scăzut
membre inferioare cu hipotonie, hiperreflectivitate tendon achilean drept, ROT rotuliene bilateral

4
vii, hipoestezie membre pelvine bilateral, hipoestezie la nivelul abdomenului inferior,fără
tulburări sfincteriene, probe de pareză pozitive pentru membrul inferioar drept

-Deficit motor global sever membru inferior drept, deficit motor moderat membru inferior stang

-Transferuri posibile asistat din poziţia de decubit dorsal în şezut alungit, din poziţia de şezut
alungit în şezut scurtat

-Verticalizare posibilă asistată cu menţinerea ortostatismului cu sprijin lateral

-Mers posibil asistat uman sau în sprijin cu cadrul de mers.

Pacienta este evaluată din punct de vedere funcţional prin utilizarea scalelor funcţionale
specifice꞉ ADL (5 p), IADL (nu a putut fi calculat deoarece pacienta nu a desfășurat activități
curente pe parcursul internării), Barthel (50p), MIF (scor motor-15/28꞉ impotenţă funcţională
medie, scor cognitiv- 14/14, total scor MIF 29/42-impotenţă funcţională medie ).

Pentru susţinerea diagnosticului diferenţial au fost efectuate teste standard ale metabolismului
fosfocalcic.  Pacienta prezintă o carență severă de vitamina D, cu valori foarte scăzute ale 25
hidroxi vitamina D (6,8 ng/ml), laboratorul unde au fost lucrate probele de sânge definind
carenţa de vitamină D cu valori ˂ 12 ng/ml, nivel insuficient꞉ 12-20 ng/ml, nivel acceptabil꞉ 20-
30 ng/ml, nivel optim꞉ 30-100 ng/ml, nivel toxic꞉ > 100 ng/ml. PTH este în limite normale, deși
ne-am fi așteptat la un hiperparatirodism secundar; acest fapt se datorează supresiei PTH prin
hipercalcemia de 11.7 mg% (8,7-10,4/mg/dl). În acest sens, se recomandă să se repete valorile
calcemiei și să evite administarea de calciu; în schimb, se recomandă administrarea de vitamină
D (de tip colecalciferol 2000 UI/zi) .

Se efectuează osteodensitometrie cu valorile DXA normale pentru regiunile standard

examinate, ceea ce exclude o patologie genetică osoasă difuză.

Având în vedere simptomatologia şi tabloul clinic al pacientei, se decide următoarea schemă

terapeutică꞉

• MDF placă dorsală program 0042

• UUS tendon achilean bilateral, 0,4 W/cm²/ 4´+4´

• Baie galvanică 4 celule membre inferioare, polaritate individuală pentru fiecare cuvă,
20´ cu intensitate la prag

• Masaj tonifiant membre inferioare 10´

• Kinetoterapie individual cu obiectivele: asuplizare coloană verebrală, tonifiere

musculatură membre inferioare, reeducare coordonare, reeducare mers.

5
Pacienta are o evoluție favorabilă, cu ameliorarea semificativă a simptomatologiei după prima
săptămână de tratament cu reluarea mersului fără sprijin.

Se reexaminează la externare prin scalele BARTHEL și ADL, obţinându-se 80 puncte, respectiv

8 puncte, corespunzând stadiului de cvasidependenţă.

Concluzii
Prin programul de recuperare precoce instituit, randamentul terapeutic a fost semnificativ cu
ameliorarea simptomatologiei clinice, precum și creșterea marcată a parametrilor funcționali,
asigurându-i-se pacientei un grad crescut de autonomie și reintegrare în viața socială și familial.
Sarcina este o situație specială în care hemangioamele vertebrale pot deveni manifeste clinic,
mai ales în ultimele 3 luni de sarcină. Cu ajutorul tratamentului fizical kinetic precoce putem
contribui semnificativ la recuperarea deficitului clinico-funcțional restant, sperând în
recuperarea completă.

Fig. 1. RMN CDL în plan sagital꞉ tasarea corpului vertebral T9 cu aspect cuneiform, recul al unui
segment osos la nivelul zidului post, posteroinferior intracanalar cu efect compresiv asupra sacului dural,
leziune focală de 6/7 mm cu caracter osteolitic la nivelul 1/3 ext. și superioare a corpului vertebral T10.

6
Fig. 2. RMN CD Secțiune în plan axial꞉ structura osoasă este neomogenă la nivelul vertebrei T9 (corp,
pediculi, procese trasnverse și spinoase, procese articulare superioare și inferioare) prin prezența unor
leziuni cu caracter predominant osteolitic, asociind vizualizarea trabeculelor osoase aspect sugestiv
pentru hemangiom vertebral.

7
Fig.3. Cicatrice postoperatorie suplă în curs de vindecare. Postură adoptată de către pacientă, accentuarea
cifozei dorsale

Bibliografie

1. Cement leakage in a symptomatic vertebral hemangioma: a case report and review of the
literature - Dimitrios S Evangelopoulos, Panos Kontovazenitis, Konstantinos Kokkinis,
Michalis Glynos,  Dimitrios S Korres,  and George Sapkas , Cases Journal, 2009; 2: 7148
2. Symptomatic Hemangioma of the Spine, Harry J. Manning, Radiology Vol. 56, No. 1
3. Progression of aggressive vertebral hemangiomas during pregnancy-Wang Ben, Jiang
Liang, Wei Feng, Liu Xiao Guang, Liu Zhong Jun, Medicine: October 2018 - Volume 97 

4. Aggressive vertebral hemangioma in the postpartum period: an eye-opener-Rajendra

Singh Jain, Rakesh Agrawal, Trilochan Srivastava, Sunil Kumar, Pankaj Kumar Gupta,
and Jagdeesh Chandra Kookna, Oxf Med Case Reports. 2014 Oct; 2014(7): 122–124.
5. Tumorile benigne-Prof. Dr. Mircea Gorgan, Neurochirurgie,Note de curs, Editia a 2-a,
Bucureşti, 2012
6. Lumbar vertebral haemangioma causing pathological fracture, epidural haemorrhage, and
cord compression: a case report and review of literature, S Vinay, SK Khan, JR
Braybrooke, The Journal of Spinal Cord Medicine,  2011 May; 34(3): 335–339.

7. Symptomatic Thoracic Vertebral Hemangioma: A Case Report and Literature Review

-Jonathan Rudnick, Michelle Stern, Arch Phys Med Rehabil Vol 85, September 2004

8. Hemangioma of the Thoracic Spine Involving Multiple Adjacent Levels: Case Report- A.
Blankstein, R. Spiegelmann, I. Shacked, MD, E. Schinder, A. Chechick, Paraplegia 26
(1988) 186-191, 1988 International Medical Society of Paraplegia

9. A systematic approach to vertebral hemangioma -Simona Gaudino , Matia Martucci ,

Raffaella Colantonio , Emilio Lozupone, Emiliano Visconti, Antonio Leone, Cesare
Colosimo, Skeletal Radiology 44 (1),  October 2014 

10. Rare case of multiple aggressive vertebral hemangiomas-Parag Suresh Mahajan, Abhilash

Pulincherry Jayaram, Vidya Chander Negi, Journal of Natural Science,Biologz and
Medicine, 2015 Jul-Dec; 6(2): 439–442.

8
11. Pregnancy-related vertebral hemangioma Case report, review of the literature, and
management algorithm JOHN H. CHI, GEOFFREY T. MANLEY, DEAN CHOU,
Neurosurg Focus 19 (3): E7, 2005

12. Lumbar vertebral hemangioma mimicking lateral spinal canal stenosis: Case report and
review of literature-Vasileios Syrimpeis, Vasileios Vitsas, and Panagiotis Korovessis,The
Journal Of Spinal Cord Medicie, March, 2014; 37(2): 237–242
13. Differential diagnosis and management of pain associated with multiple vertebral
hemangiomas. A case report, Moro-Álvarez , Sanz Baena , Lacasa Marzo , Albéniz
Aguiriano , Sanz Continente , Sarró Cañizares, Osteoporos Metab Miner. 2010; 2 (1): 51-4
14. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas- Viren S. Vasudeva, John H.
Chi, Michael W. Groff, Neurosurg Focus 41 (2): E7, 2016
15. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangioma causing progressive paraparesis
-M.Dobran, F.Mancini, D.Nasi, M.Gladi, S.Sisti, M.Scerrati, Annals of Medicine and
Surgery, Volume 25, January 2018.
16. Symptomatic Vertebral Hemangioma in a Young Child -William Martin, Ravi Rajmohan,
Muhittin Belirgen, Journal of Neurosciences on Rural Practice, 2017 Jul-Sep; 8(3): 458–
460.
17. Vertebral hemangiomas: common lesions with still many unknown aspects-Lorenzo
Nigro, Pasquale Donnarumma, Journal Spine Surgery. 2017 Jun; 3(2): 309–311.
18. Vertebral hemangioma: radiologist, do you really know what you are dealing with?- R.
Colantonio , S. Gaudino, M. Martucci , E. LOZUPONE , A. Pedicelli , G. Di lella , A.
Leone , L. Bonomo, C. Colosimo, EPOS-TM, ECR 2012

19. Thoracic Vertebral Hemangioma with Spinal Cord Compression: Multidisciplinary

Surgical Treatment and Follow-up of Six Patients- Hui-lin Zhang,Yong-cheng, Rajendra
Aryal, Xin He, Deng-xing Lun, Li-ming Zhao, Orthopaedic Surgery 2016;8:462–467

20. Vertebral hemangiomas: common lesions with still many unknown aspects-Lorenzo
Nigro, Pasquale Donnarumma, Journal of Spinal Surgery, June 2017, Vol 3, No 2