Protocol terapeutic

Cancere pulmonare

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
 Procol terapeutic
Cancer pulmonar cu celule mici

Spital Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
Diagnostic Evaluare initiala Stadializare

Tumora pulmonara cu celule mici sau Anamneza si examen obiectiv, ECOG Stadiu timpuriu Tabel 1
combinatie de celularitate (small + RMN sau CT cerebral cu s.c. Stadiu avansat Boala
non-small) observate bioptic sau Evaluare patologica avansata
citologic de la nivelul tumorei Evaluare paraclinica: Hemoleucograma, Biochimie, Tabel 2
primare sau a unei metastaze Ionograma, Probe hepatice, Uree, Creatinina
Eventual PET CT
Oprirea fumatului, consiliere, farmacoterapie
Profil molecular pentru pacientii non-fumatori si stadiu
avansat

Tabel 1

Stadiu Evaluare suplimentara

Stadiu timpuriu  Revarsat pleural -> Stadiu clinic I-IIA Stadializare patologica Tabel 1.1
toracocenteza sau (T1-2, N0, M0) mediastinala
toracoscopie Stadiu limitat IIB-IIIB (T3-4, N0, M0; T1-4, N1-3, Tabel 1.2
 Evaluarea functiei M0)
pulmonare Aspirat medular, toracocenteza sau imagistica/biopsie Boala
 Imagistica osoasa (Rx sau osoasa confirma malignitate avansata
RMN) daca PET CT este Tabel 2
neconcludent
 Aspirat medular la unii
pacienti
Tabel 1.1

Stadiu Ganglioni mediastinali Tratament initial Tratament adjuvant

Stadiu clinic I-IIA Negativ Lobectomie si disectie N0 CHT Evaluarea

(T1-2, N0, M0) ganglioni mediastinali N1 RT mediastinal + CHT raspunsului
N2 RT mediastinal + CHT Tabel 3
Inoperabil sau refuzul RT CHT
interventiei chirurgicale RT + CHT concomitent
Tabel 1.2
Pozitiv Tabel 1.2

Tabel 1.2

Stadiu ECOG Tratament initial Tratament adjuvant

Stadiu limitat IIB-IIIB (T3-4,
N0, M0; T1-4, N1-3, M0)
Bun: 0-2 RT + CHT concomitent Evaluarea raspunsului
Slab: 3-4 din cauza tumorii RT + CHT Tabel 3
pulmonare
Slab: 3-4 de alta cauza Tratament personalizat
Tratament suportiv
Tabel 2
Stadiu
Stadiu avansat Stadiu avansat fara
complicatii,
simptomatologie sau
metastaze cerebrale
Stadiu avansat cu
complicatii sau metastaze
altele decat cerebrale
Stadiu avansat cu metastaze
cerebrale
ECOG bun: 0-2
ECOG slab: 3-4 din cauza
tumorii pulmonare
ECOG slab: 3-4 de alta cauza
Sindrom de vena cava
superioara (VCS)
Obstructie lobara
Metastaze osoase
Compresie de canal medular
Asimptomatic
Simptomatic
Tratament initial
RT + CHT concomitent Evaluarea
Tratament suportiv raspunsului
Tabel 3
Tratament personalizat
Tratament suportiv
RT la nivel simptomatic + CHT
Daca exista risc de fractura –
stabilizare ortopedica + RT paliativ
RT medular de urgenta, apoi CHT
RT whole-brain + CHT
RT whole-brain de urgenta, apoi
CHT
Evaluarea raspunsului la tratamentul initial
Tabel 3

Evaluarea raspunsului la tratamentul initial Tratament adjuvant Urmarire

CT torace + Raspuns complet Stadiu RT cranian profilactic Dupa incheierea La fiecare vizita: In caz de
abdomen + pelvis sau partial timpuriu tratamentului Anamneza si recidiva -
cu s.c. initial: Urmarire examen obiectiv, Tratament
RMN sau CT la 3 luni timp de ECOG, CT torace + paliativ
cerebral cu s.c. 1-2 ani, apoi la 6 abdomen + pelvis, Tabel 4
Paraclinic: luni in anul 3, analize
Hemoleucograma apoi anual RMN sau CT
, Biochimie, Stadiu RT cranian profilactic Dupa incheierea cerebral cu s.c. la 3-
Ionograma, Probe avansat sau urmarire imagistica tratamentulor: 4 luni in primul an,
hepatice, Uree, Eventual RT toracic Urmarire la 2 apoi la 6 luni in anul
Creatinina luni timp de 1 2
an, apoi la 3-4 in Nodul pulmonar nou
anii 2-3, apoi la aparut – evaluare
6 luni in anii 4-5, tumora primara
apoi anual Oprirea fumatului
Boala stabila Stadiu Dupa incheierea tratamentului initial: PET CT nu este
timpuriu Urmarire la 3 luni timp de 1-2 ani, apoi la recomandat pentru
6 luni in anul 3, apoi anual urmarire
Stadiu Dupa incheierea tratamentulor: Urmarire la
avansat 2 luni timp de 1 an, apoi la 3-4 in anii 2-3,
apoi la 6 luni in anii 4-5, apoi anual
Boala in Tratament paliativ
progresie Tabel 4
Tratamentul recidivelor si a bolii in progresie
Tabel 4

Boala in ECOG Tratament paliativ

progresie
Recidiva sau Bun: 0-2 RT la nivel Raspuns Continuare pana ECOG 0-2 RT la nivel
tumora primara simptomatic + la progresie sau simptomatic +
in progresie tratament Aparitia tratament
suportiv sau toxicitatilor suportiv sau
CHT inacceptabile CHT
Lipsa raspuns sau toxicitati ECOG 3-4 RT la nivel
inacceptabile simptomatic +
tratament
suportiv
Slab: 3-4 RT la nivel simptomatic + tratament suportiv
Principiile Radioterapiei
Radioterapia (RT) are un rol potential in toate etapele cancerului pulmonar cu celule mici, ca parte a terapiei definitive sau paliative.
Introducere oncologiei radiologice ca parte a unui multidisciplinar ar trebui sa fie asigurata pentru toti pacientii la stabilirea strategiei
de tratament in cadrul comisiei oncologice multidisciplinare.

Pentru a maximiza controlul tumorii si pentru a reduce toxicitatea tratamentului, componentele critice ale RT moderne includ
simularea adecvata folosind simulator conventional sau simulator CT, tintirea exacta a tumorii, definirea si planificarea conformala a
RT si asigurarea livrarii precise a tratamentului planificat.

Tehnici folosite includ 2D-RT (2D conformational), 3D-CRT (3D conformational), IMRT (Radioterapie cu Intensitate Modulata),
VMAT (Arc Terapie Modulata Volumetric).Trebuie utilizate mai multe campuri, aplicate zilnic de luni pana vineri, fara intrerupere.

Utilizarea tehnologiilor mai avansate (IMRT, VMAT) este adecvata atunci cand este nevoie de a furniza doze mai mari in tumora,
respectand constrangerile pentru tesuturi sanatoase. IMRT este de preferat fata de 2D-RT sau 3D-CRT datorita unei toxicitati mai
reduse.

Informatii generale despre tratament

 Cancer pulmonar cu celule mici in stadiu timpuriu

La pacientii cu stadiu clinic I-IIA (T1-2, N0, M0) care au suferit lobectomie si se observa la anatomie patologica implicare regionala
nodala, RT postoperatorie este recomandata pentru N2 si poate fi luata in considerare pentru N1, fie secvential, fie concomitent cu
chimioterapia (CHT).

Pacientii selectati in stadiul I-IIA (T1-2, N0, M0) care sunt inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala candidatii pentru RT
stereotactica sau RT externa IMRT/VMAT.

RT concomitent cu CHT este standard si este preferat in majoritatea cazurilor cu status de performanta bun. RT poate fi administrata
secvential cu CHT in anumite cazuri decise in cadrul comisiei oncologice multidisciplinare.

Volumele tinta ale RT trebuie definite pe baza simularii fluoroscopice sau CT si comparate cu CT-ul de diagnostic obtinut cu cel mult
8 saptamani inaintea initierii RT.
Ganglionii mediastinali pozitivi clinic sunt inclusi in volumul tinta RT, in timp ce ganglionii supraclaviculari aparent negativi nu sunt
inclusi in GTV.

Fractionarea: RT administrata 1 fractie /zi, doze totale 60-70Gy, doza/fractie 1.8-2Gy.

 Cancer pulmonar cu celule mici in stadiu avansat

RT toracica este benefica pentru pacientii selectati cu stadiu avansat si care au avut raspuns complet sau raspuns bun la CHT, in
special la cei cu boala toracica reziduala si boala metastatica extratoracica cu volum redus.

Fractionarea: Dozarea si fractionarea RT toracice pentru stadii avansate trebuie individualizate in intervalul 30 Gy in 10 fractii zilnice
pana la 60 Gy in 30 fractii zilnic, cu doza/fractie 1.8-3Gy.

Restrictiile normale de dozt depind de dimensiunea si localizarea tumorii. Constrangerile pentru tesuturile sanatoase sunt similare cu
cele intalnite la cancerul pulmonar fara celule mici.

Constrangeri doza-volum tesuturi sanatoase RT conventional +- CHT

Organe la risc Constrangeri pentru 30-35 fractii

Maduva spinarii Max <50Gy
Plaman V20 < 35% - 40%; MLD <20 Gy
Inima V50 < 25%; Media <20Gy
Esofag Media <34Gy; Max <105% din doza prescrisa; V60
<17%
Plex brahial Doza medie <69 Gy

Iradierea craniana profilactica

La pacientii cu in stadiu timpuriu, care au un raspuns bun la terapia initiala, iradierea craniana profilactica scade riscul de aparitie a
metastazelor cerebrale si creste supravietuirea generala. La pacientii in stadiu avansat care a raspuns la terapia sistemica, iradierea
craniana profilactica scade riscul de aparitie a metastazelor cerebrale. Imagistica de supraveghere pentru metastaze cerebrale este
recomandata tuturor pacientilor, indiferent daca au fost iradiati la nivel cranian.
Bibliografie:

1. NCCN Guidelines Version 3.2020

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sclc.pdf

2. Chun SG, Hu C, Choy H, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy technique for locally advanced non-small-cell
lung cancer: a secondary analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 randomized clinical trial. J Clin Oncol 2017
3. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in
combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology
Group Study 9104. J Clin Oncol 2002
4. Miller KL, Marks LB, Sibley GS, et al. Routine use of approximately 60 Gy once-daily thoracic irradiation for patients with
limited-stage small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003
5. Bogart JA, Herndon JE, Lyss AP, et al. 70 Gy thoracic radiotherapy is feasible concurrent with chemotherapy for limited-stage
small-cell lung cancer: analysis of Cancer and Leukemia Group B study 39808. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004
6. Jeremic B, Shibamoto Y, Nikolic N, et al. Role of radiation therapy in the combined-modality treatment of patients with
extensive disease small-cell lung cancer: A randomized study. J Clin Oncol 1999
7. Son CH, Jimenez R, Niemierko A, et al. Outcomes after whole brain reirradiation in patients with brain metastases. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2012
 Procol terapeutic
Cancer pulmonar fara celule mici

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
 Evaluare initiala Stadializare

Anamneza si examen obiectiv, ECOG Stadiu IA periferic (T1abc, N0) Tabel 1

Cancer pulmonar CT torace + abdomen superior cu s.c. Stadiu IB periferic (T2a, N0) Tabel 2
fara celule mici Evaluare patologica Stadiu I central (T1abc-T2a, N0)
Hemoleucograma Stadiu II (T1abc-T2ab, N1; T2b, N0)
Profil chimic Stadiu IIB (T3, N0); Stadiu IIIA (T3, N1)
Oprirea fumatului, consiliere, Stadiu IIB (T3 cu invazie, N0) Tabel 3
farmacoterapie Stadiu IIIA (T4 cu extensie, N0-1; T3, N1; T4, N0-
Evaluare necesitate tratament palativ 1)
Stadiu IIIA (T1-2, N2); Stadiu IIIB (T3, N2) Tabel 4
Nodul(i) pulmonari separati (Stadiu IIB, IIIA, IV)
Cancere pulmonare multiple Tabel 5
Stadiu IIIB (T1-2, N3); Stadiu IIIC (T3, N3) Tabel 6
Stadiu IIIB (T4, N2); Stadiu IIIC (T4, N3) Tabel 7
Stadiu IV A (M1a pleural/pericardic) Tabel 7
Stadiu IVA (M1b) Tabel 8
Stadiu IVB (M1c metastaze diseminate) Tabel 9
Tabel 1

Stadiu Evaluare pretratament Tratament initial

Stadiu IA periferic Evaluare functie Ganglioni Operabil Chirurgie Tratament adjuvant

(T1abc, N0) pulmonara mediastinali exploratorie si in functie de
Bronhoscopie negativi rezectie + disectie observatiile
Evaluare ganglioni ganglionara intraoperatorii
limfatici mediastinali mediastinala
PET-CT Inoperabil RT
Ganglioni Vezi Stadiu IIIA/IIIB/IIIC
mediastinali
pozitivi

Tabel 2

Stadiu Evaluare pretratament Tratament initial

Stadiu IB Evaluare functie Ganglioni Operabil Chirurgie Tratament adjuvant in functie

periferic (T2a, pulmonara mediastinali exploratorie si de observatiile intraoperatorii
N0) Bronhoscopie negativi rezectie + disectie
Stadiu I central Evaluare ganglioni ganglionara
(T1abc-T2a, N0) limfatici mediastinali mediastinala
Stadiu II (T1abc- PET-CT Inoperabil N0 RT CHT adjuvanta
T2ab, N1; T2b, RMN cerebral cu s.c. pentru stadii cu
N0) pentru stadiile II, IIIA, risc inalt (IB-
Stadiu IIB (T3, IB IIB)
N0); Stadiu IIIA N1 RT + Durvalumab
(T3, N1) CHT pentru stadiul III
Ganglioni Vezi Stadiu IIIA/IIIB/IIIC
mediastinali
pozitivi
Tabel 3

Stadiu Evaluare pretratament Evaluare clinica

Stadiu IIB (T3 cu invazie, N0)
Stadiu IIIA (T4 cu extensie,
N0-1; T3, N1; T4, N0-1)
Evaluare functie pulmonara
Bronhoscopie
Evaluare ganglioni limfatici
mediastinali
PET-CT
RMN cerebral cu s.c.
RMN coloana vertebrala cu s.c.
Tumora a santului superior Tabel 3.1
Tumora de perete toracic Tabel 3.2
Tumora de cale aeriana
principala sau mediastin
Stadiu IIIA (T4, N0-1)
Boala nerezecabila
Boala metastatica Tratamentul metastazelor

Tabel 3.1

Prezentare clinica Tratament initial

Tumora a santului superior T3 cu RT + CHT neoadjuvant Interventie Urmarire

invazie, N0-1 chirurgicala +
CHT
Tumora a santului Rezecabil RT + CHT Reevaluare Rezecabil Interventie
superior T4 cu extensie, neoadjuvant chirurgicala cu CT chirurgicala +
N0-1 torace cu s.c. +- PET CHT
CT Nerezecabil RT + CHT
Apoi
Durvalumab
Nerezecabil RT + CHT Durvalumab
Tabel 3.2

Prezentare clinica Tratament initial Tratament adjuvant

Tumor ala nivelul Interventie Magini negative CHT Urmarire

toracelui, caii chirurgicala Margini pozitive Tumora Reinterventie chirurgicala + CHT
aeriene proximale, reziduala sau
mediastin (T3 cu microscopica RT + CHT
invazie, N0-1; T4 Tumora Reinterventie chirurgicala + CHT
rezecabil cu reziduala sau
extensie, N0-1) macroscopica RT + CHT
Stadiu IIIA (T4, RT + CHT Reevaluare Interventie Margini negative Observatie
N0-1) CHT chirurgicala CT chirurgicala Margini pozitive Reinterventie
+- PET CT chirurgicala
Stadiu IIIA (T4, RT + CHT Durvalumab
N0-1) nerezecabil
Tabel 4
Prezentare clinica Evaluare pretratament
Stadiu IIIA (T1-2, N2) Evaluare functie pulmonara
Stadiu IIIB (T3, N2) Bronhoscopie
Evaluare ganglioni limfatici
mediastinali
PET-CT
RMN cerebral cu s.c.
Nodul(i) pulmonar separat Evaluare functie pulmonara
(Stadiu IIB, IIIA, IV) Bronhoscopie
Evaluare ganglioni limfatici
mediastinali
PET-CT
RMN cerebral cu s.c.
Rezultate biopsie mediastinala si rezecabilitate
Ganglioni N2, N3 negativ Tratament T1-3, N0-1
Tabel 4.1
Ganglioni N2 pozitivi, M0 Tabel 4.1
Ganglioni N3 pozitivi, M0 Stadiu IIIB
Tabel 4.2
Boala metastatica Tratamentul metastazelor
Nodul(i) pulmonari diferit, in Tabel 5
acelasi lob pulmonar (T3, N0-1)
sau ipsilateral in alt lob pulmonar
(T4, N0-1)
Stadiu IVA (N0, M1a)
Plaman contralteral un singur nodul
Boala metastatica extratoracica Tratamentul metastazelor
Tabel 4.1

Rezultate biopsie mediastinala Tratament initial Tratament adjuvant

T1-3, N0-1 Rezecabil Interventie Tratament adjuvant Tabel 4.1.1

(inclusiv T3 cu chirurgicala +
noduli multiplii in disectie
acelasi lob) ganglionara
mediastinala
Nerezecabil Tabel 2
T1-2, T3 (neinvaziv), N2 pozitiv, M0 RT + CHT Durvalumab Urmarire
CHT de inductie Fara progresie Interventie chirurgicala +- RT (daca nu a mai
+- RT fost administrata)
Progresie Locala RT(daca nu a mai fost
administrata) +- CHT
Sistemica Tratamentul metastazelor
T3 cu invazie, N2 pozitivi, M0 RT + CHT Durvalumab Urmarire
Tabel 4.1.1.
Rezultate interventie chirurgicala
Stadiu IA (T1abc, N0)
Stadiu IB (T2a, N0)
Stadiu IIA (T2b, N0)
Stadiu IIB (T1abc-T2a,
N1)
Stadiu IIB (T3, N0; T2b,
N1)
Stadiu IIIA (T1-2, N2; T3,
N1)
Stadiu IIIB (T3, N2)
Tratament adjuvant
Margini negative Observatie Urmarire
Margini pozitive Reinterventie chirurgicala sau
RT
Margini negative Observatie sau
CHT pentru pacientii cu risc inalt
Margini pozitive Reinterventie chirurgicala +- CHT sau
RT +- CHT (CHT pentru stadiu IIA)
Margini negative CHT
Margini pozitive Microscopic Reinterventie chirurgicala + CHT sau
RT + CHT
Macroscopi Reinterventie chirurgicala + CHT sau
c RT + CHT concomitent
Margini negative CHT sau
RT + CHT secvential
Margini pozitive Microscopic RT + CHT
Macroscopi RT + CHT concomitent
c
Tabel 4.2

Evaluare clinica Evaluare pretratament Tratament initial

Stadiu IIIB (T1-2, Evaluare functie pulmonara N3 negativ Vezi tratament stadii I-IIIA; Tabel 4.1
N3) PET-CT N3 pozitiv RT + Durvalumab Urmarire
Stadiu IIIC (T3, N3) RMN cerebral cu s.c. CHT
Confirmare patologica N3 prin: Boala Tratamentul metastazelor
- Mediastinoscopie metastatica
- Biopsie ganglion supraclavicular
- Toracoscopie
- Mediastinotomie
- Biopsie endobronhiala ghidata ecografic
Tabel 5

Prezentare clinica Tratament adjuvant

Nodul(i) pulmonari Interventie N0-1 CHT Urmarire

diferit, in acelasi lob chirurgicala N2 Margini CHT sau
pulmonar (T3, N0-1) negative RT + CHT secventiala
sau ipsilateral in alt Margini Microscopic RT + CHT
lob pulmonar (T4, pozitive Macroscopic RT + CHT concomitent
N0-1)
Stadiu IV A (N0, Se trateaza ca doua tumori primare daca sunt ambele curabile
M1a): Nodul unic
plaman contralateral
Multiple tumori CT torace cu s.c. Boala Tratamentul metastazelor
pulmonare suspecte, PET CT depaseste
bazate pe prezenta de RMN cerebral cu s.c. toracele
multiple leziuni Boala Evaluarea N0-1 Reevaluarea tratamentului initial
pozitive biopsiate limitata patologica a Tabel 5.1 NSCL11
la torace ganglionilor N2-3 Tratamentul metastazelor
mediastinali
Tabel 5.1

Prezentare clinica Tratament initial

Multiple tumori Asimptomatic Leziuni multiple Risc scazut de a Observatie Urmarire

pulmonare dezvolta
simptomatologie
Risc crescut de a Terapie locala Rezectie cu pastrarea
dezvolta definitiva parenchimului
simptomatologie posibila pulmonar sau
Leziune solitara (boala metacrona) RT sau
Ablatie termica ghidata
imagistic
Simptomatic Terapie locala CHT paliativ +-
definitiva tratament paliativ local
imposibila sau
Observatie
Tabel 6

Evaluare clinica Evaluare pretratament Tratament initial

Stadiu IIIB (T1- Evaluare functie pulmonara N3 negativ Tratament stadiu I-IIIA; Tabel 4.1
2, N3); Stadiu PET-CT N3 pozitiv RT + CHT Durvalumab Urmarire
IIIC (T3, N3) RMN cerebral cu s.c. concomiten
Confirmare patologica N3 prin: t
- Mediastinoscopie Boala Tratamentul metastazelor
- Biopsie ganglion supraclavicular metastatica
- Toracoscopie
- Mediastinotomie
- Biopsie endobronhiala ghidata
ecografic
Tabel 7

Evaluare Evaluare pretratament Tratament initial

clinica
Stadiu IIIB RMN cerebral cu s.c. Ganglion Ganglion Tratament stadiu IIIA
(T4, N2) Confirmare patologica N2-3 mediastinal mediastinal Tabel 3.2
Stadiu IIIC prin: contralateral ipsilateral
(T4, N3) - Mediastinoscopie negativ negativ (T4,
- Biopsie ganglion N0-1)
supraclavicular Ganglion RT + CHT Durvalumab Urmarire
mediastinal concomitent
- Toracoscopie ipsilateral
- Mediastinotomie pozitiv(T4, N2)
- Biopsie Ganglion mediastinal contralateral RT + CHT Durvalumab
endobronhiala pozitiv concomitent
ghidata ecografic Boala Tratamentul metastazelor
metastatica
Stadiu IVA, Toracocenteza sau Negativ Tratament conform stadiului TNM
M1a: pleural pericardiocenteza +- Pozitiv Tratament local daca este necezar (ex. Pleurodeza, drenaj pe
sau pericardic toracoscopie daca cateter, fereastra pericardica) + tratament conform stadiului IV
toracocenteza esueaza
Tabel 8

Evaluare clinica Evaluare pretratament Tratament initial

Stadiu IVA, RMN cerebral cu s.c. PS 0-1 Metastaza unica Cerebrala Radiochirurgie Tratamentul la
M1b PET CT stereotactica sau nivel toracic al
Confirmare patologica a Rezectie cancerului
leziunii metastatice daca chirurgicala pulmonar avansat
este posibil (simptomatic) sau Tabel 8.1
RT whole brain
Alta localizare
Metastaze Tratamentul metastazelor
multiple
PS 2-4

Tabel 8.1

Tratamentul la nivel toracic al cancerului pulmonar avansat

Tratament definitiv fezabil CHT + T1-3, N0 Evaluare patologica Tratament Tratament

restadializare ganglioni mediastinali definitiv al sistematic daca nu a
pentru Rezectie chirurgicala bolii fost deja administrat
confirmarea T1-3, N1 Evaluare patologica metastatice
bolii stationare ganglioni mediastinali daca nu a fost
sau Rezectie chirurgicala sau deja
Tratament RT sau administrat
definitiv CHT
T1-3, N2 CHT
T4, N0-2
Tratament definitiv nu este fezabil Tratamentul metastazelor la distanta
Tratamentul recividelor locale si metastazelor
Tabel 9

Recidiva Obstructie endobronhiala Laser/stent/alta interventie CT torace cu Fara Observatie sau

locoregionala chirurgicala s.c. dovada Tratamentul
sau boala locala RT sau brahiterapie RMN cerebral diseminarii metastazelor
simptomatica cu s.c. metastatice la distanta
Recidiva rezecabila Reinterventie chirurgicala PET CT Dovada a Tratamentul
RT diseminarii metastazelor
Recidiva ganglioni Fara RT in RT + CHT metastatice
mediastinali antecedente
RT in Tratamentul bolii metastatice
antecedente
Obstructie de vena cava superioara RT + CHT +- stent VCS sau
RT +- stent VCS sau
Stent VCS
Hemoptizii severe RT sau brahiterapie
Embolizare
Interventie chirurgicala
Metastaze la Simptome RT paliativ Tratamentul
distanta localizate metastazelor
Metastaze RT paliativ
cerebrale
difuze
Metastaze Daca exista risc de fractura – stabilizare ortopedica + RT paliativ
osoase Tratament cu bifosfonati sau denosumab
Metastaza Tabel 8
unica
Metastaze Tratamentul metastazelor
diseminate
Tratamentul bolii metastatice diseminate se face utilizand scheme complexe de polichimioterapie.
Urmarire
Fara evidenta clinica/imagistica de boala: Recidiva PET CT Recidiva Tratamentul recividelor
- Stadiu I-II si tratament cu CHT +- interventie RMN locoregional si metastazelor
chirurgicala: examen obiectiv si CT torace cu s.c. la cerebral a Tabel 9
fiecare 6 luni timp de 2-3 ani, apoi examen obiectiv + CT Boala
torace anual metastatica
- Stadiu I-II si tratament cu RT sau stadiu 3-4
oligometastatic si tratament cu intentie definitiva: examen
clinic si CT toracic cu s.c. la fiecare 3-6 luni timp de 3
ani, apoi examen obiectiv + CT toracic +- s.c. la fiecare 6
luni timp de 2 ani, apoi examen obiectiv si CT torace
anual. Boala reziduala sau anomalii imagistice necesita
reevaluari mai frecvente
- Oprirea fumatului, consiliere si farmacoterapie
- PET CT sau RMN cerebral nu este indicat de rutina
Principiile Radioterapiei

Radioterapia (RT) poate avea rol curativ sau paliativ in toate stadiile cancerului pulmonar fara celule mici. Este parte a tratamentului
oncologic multidisciplinar si este tratament esential pentru toti pacientii. Obiectivele RT sunt obtinerea controlului tumoral si
minimizarea toxicitatilor asociate.

Tehnici folosite includ 2D-RT (2D conformational), 3D-CRT (3D conformational), IMRT (Radioterapie cu Intensitate Modulata),
VMAT (Arc Terapie Modulata Volumetric). Planificarea tratamentului se efectueaza la simulatorul conventional sau simulatorul CT.

Energia fasciculului de fotoni trebuie individualizata pe baza locatiei anatomice a tumorilor si a traseelor fasciculului. In general,
energiile intre 4 pana la 10 MV sunt recomandate pentru fascicule care trec prin tesutul pulmonar (care are densitate mica) inainte de a
intra in tumora.

Volumele tinta, dozele de prescriptie si restrictiile normale ale dozei de tesut: Rapoartele ICRU 62 si 83 detaliaza definitiile curente
ale volumelor tinta pentru 3D-RT si IMRT. GTV cuprinde intinderea cunoscuta a bolii (primare si ganglionare) imagistica si
patologica, CTV include regiuni cu intindere sau diseminare microscopica si PTV cuprinde ITV (care include marja miscare
respiratorie) plus o marja de configurare pentru pozitionare si variabilitate mecanica.

Dozele de prescriptie utilizate frecvent si constrangerile normale ale dozei de tesut sunt rezumate in tabelele A si B. Acestea se
bazeaza pe experienta publicata, incercari in desfasurare, date istorice, modelare si judecata empirica. Referinte utile includ recenziile
recente ale raspunsuri normale la doza de organ din proiectul QUANTEC. Deoarece riscul de toxicitate pentru organele sanatoase
creste odata cu doza, dozele la organele sanatoase trebuie mentinute cat mai scazute. Acest lucru este in general facilitat de mai multe
tehnici avansate pentru a obtine o mai buna conformitate a dozei.

Informatii generale despre tratament

 Cancer pulmonar fara celule mici in stadiu timpuriu (Stadiu I-II)

Este de preferat Radioterapia stereotactica. Alternativa: 3D-CRT, IMRT. La pacientii tratati cu interventie chirurgicala, radioterapia
postoperatorie (PORT) nu este recomandata decat daca exista marje pozitive.
Volumele tinta ale RT trebuie definite pe baza simularii fluoroscopice sau CT si comparate cu CT-ul de diagnostic obtinut cu cel mult
8 saptamani inaintea initierii RT.

RT concomitent cu CHT este standard si este preferat in majoritatea cazurilor cu status de performanta bun. RT poate fi administrata
secvential cu CHT in anumite cazuri decise in cadrul comisiei oncologice multidisciplinare.

Ganglionii mediastinali pozitivi clinic sunt inclusi in volumul tinta RT.

 Cancer pulmonar fara celule mici local avansat (Stadii II-III)

RT + CHT concomitenta este recomandata pacientilor cu stadiul II inoperabil (ganglion pozitiv) si stadiul III. Intreruperile de RT si
reducerile de doza pentru toxicitati acute gestionabile ar trebui evitate prin utilizarea tratamentelor suportive. RT + CHT secventiala
sau RT singura este potrivita pentru pacientii cu scor de performanta scazut care nu pot tolera terapia concomitenta. Chimioterapia
preoperatorie si RT postoperatorie reprezinta o alternativa pentru pacientii cu boala rezecabila in stadiul IIIA. Determinarea
rezectibilitatii in terapia cu trimodalitate trebuie facuta inainte de inceperea tuturor tratamentului. Abordare multidisciplinara -
consultarea este deosebit de importanta atunci cand se ia in considerare tratamentul chirurgical la pacientii in stadiul III.

Regim de doza - Cele mai frecvent prescrise doze pentru RT definitiva sunt de 60 pana la 70 Gy in fractiile de 2 Gy. Trebuie
administrate doze totale de cel putin 60 Gy. Dozele de 45 pana la 54 Gy in fractiuni 1,8 pana la 2 Gy sunt doze standard preoperatorii.
Doze standard dupa rezectia completa sunt de 50 pana la 54 Gy in 1,8 pana la 2 Gy/fractie, dar poate fi administrat un boost in
regiunile cu risc ridicat, inclusiv in zone de extensie nodala extracapsulara sau cu margini pozitive microscopice.

 Cancer pulmonar fara celule mici metastatic (Stadiu IV)

RT este recomandat pentru paleatie locala sau prevenirea complicatiilor (cum ar fi durerea, sangerarea sau obstructia). Terapia locala
definitiva pentru situsuri metastatice izolate sau limitate (oligometastaze) (incluzand, dar fara a se limita la creier, plamani si glanda
suprarenala) realizeaza supravietuirea prelungita la o proportie mica de pacienti bine selectati cu statut de performanta buna care au
fost tratati radical pentru boala intratoracica.

Doza si fractionarea RT paliativa trebuie individualizate pe baza simptomelor, a starii de performanta si a logisticii disponibile. Curele
de RT mai scurte sunt preferate pentru pacientii cu scor slab de performanta si / sau speranta de viata mai scurta, deoarece ele asigura
efecte similare de ameliorare a durerii.
Tabel A: Doze uzuale pentru RT conventionala

Tipul de tratament Doza totala Doza/fractie Durata

tratamentului
RT definitiv +- CHT 60-70 Gy 2Gy 6-7 saptamani
RT preoperator 45-54 Gy 1.8-2Gy 5 saptamani
RT postoperator 5-6 saptamani
- Margini negative 50-54 Gy 1.8-2Gy
- Extensie nodala extracapsulara sau margini pozitive
microscopic 54-60 Gy
- Tumora reziduala macroscopica

60-70Gy 2Gy 6-7 saptamani

RT paliativ
- Boala obstructiva 30-45 Gy 3Gy 2-3 saptamani
- Metastaze osoase 8-30 Gy 8-3 Gy 1 zi - 2
- Metastaze cerebrale 8-30Gy 8-3 Gy saptamani
- Boala toracica simptomatica la pacientu cu scor de 17 Gy 8.5 Gy 1 zi - 2
performanta scazut saptamani
- Orice metastaza la pacienti cu scor de performanta 8-20 Gy 8-4 Gy 1-2 saptamani
scazut 1 zi - 1
saptamana

Tabel B: Constrangeri doza-volum tesuturi sanatoase RT conventional +- CHT

Organe la risc Constrangeri pentru 30-35 fractii

Maduva spinarii Max <50Gy
Plaman V20 < 35% - 40%; MLD <20 Gy
Inima V50 < 25%; Media <20Gy
Esofag Media <34Gy; Max <105% din doza prescrisa; V60
<17%
Plex brahial Doza medie <69 Gy
Bibliografie:

1. NCCN Guidelines Version 5.2020

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

2. Chun SG, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy technique for locally advanced non-small cell lung cancer: a
secondary analysis of the NRG Oncology RTOG 0617 randomized clinical trial. J Clin Oncol 2017
3. Chen AB, et al. Survival outcomes after radiation therapy for stage III non-small-cell lung cancer after adoption of computed
tomography-based simulation. J Clin Oncol 2011
4. Marks LB, et al. Radiation dose-volume effects in the lung. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010
5. Kirkpatrick JP, et al. Radiation dose-volume effects in the spinal cord. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010
6. 63Burdett S, Stewart L, Group PM-a. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an individual patient
data meta-analysis. Lung Cancer 2005
7. Machtay M, et al. Higher biologically effective dose of radiotherapy is associated with improved outcomes for locally
advanced non-small cell lung carcinoma treated with chemoradiation: an analysis of the radiation therapy oncology group. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2012