Protocol terapeutic

Cancerul esofagian

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
 Clasificare
Evaluare Stadiu clinic Evaluare aditionala
histologica
- Anamneza si examen clinic Evaluare multidisciplinara – considera
- Endoscopie digestiva superioara cu nutritie enterala pentru suport nutritional
biopsie Carcinom scuamos preoperator
- CT torace-abdomen cu s.c. oral+i.v.  Candidat pentru chirugie
- CT pelvis cu s.c. (indicatie clinica) I-III  Nu este candidat pentru chirurgie
- FDG-PET-CT daca nu are M1 Boala
- HLG, biochimie locoregionala
- Ecoendoscopie, daca nu are M1 + Laparoscopie (optional) daca nu exista
nerezecabil Adenocarcinom evidenta M1 si tumora e la nivelul jonctiunii
- Rezectie endoscopica esentiala pentru eso-gastrice
stadializare in stadii incipiente (T1a, T1b)
- Biopsia metastazelor conform indicatiei
clinice
Tratament
- Testare PCR MSI, MMR, IHC, PD-L1
Scor Karnofsky > 60% sistemic si/sau
daca exista suspiciune boala metastatica
Carcinom scuamos sau ECOG < 2 Tratament
- Testare HER2 daca exista suspiciune paliativ/de suport
adenocarcinom metastatic IV
- Bronhoscopie, daca tumora este localizata Boala
la nivelul sau deasupra carinei, fara M1 metastatica
- Stadializare Siewert Adenocarcinom Scor Karnofsky < 60% Tratament
- Evaluare si consiliere nutritionala sau ECOG > 3 paliativ/de suport
- Oprirea fumatului
- Istoric familial
Carcinom scuamos – candidat pentru chirurgie

Clasificare Tratament primar Management postoperator

Tratament endoscopic (rezectie Urmarire endoscopica
pTis endoscopica, ablatie) sau Sau
Esofagectomie
 R0 – Urmarire
Rezectie endoscopica +/-
 R1 – Radiochimioterapie
pT1a ablatie sau
Esofagectomie  R2 – Radiochimioterapie sau management paliativ (Eso 10)
pT1b, N0 Esofagectomie
 R0 – Urmarire
cT1b-T2, N0  R1 – Radiochimioterapie
Esofagectomie (pentru esofag
leziune risc scazut  R2 – Radiochimioterapie sau management paliativ (Eso 10)
non-cervical)
(<3cm, G1)
Fara boala Esofagectomie  R0 – Urmarire
reziduala sau urmarire  R1, R2 –
FDG-PET-CT
Observatie
CT torace- Esofagectomie
pana la
cT2, N0 leziune risc Radiochimioterapie abdomen cu s.c. Persistenta sau
progresie sau
crescut (LVI, >3cm, preoperatorie (pentru esofag Endoscopie boala locala management
management
G3) non-cervical) digestiva paliativ
paliativ
cT1b-T2, N+ superioara cu
biopsie Nerezecabil sau
cT3-T4a, orice N
boala Management paliativ
metastatica
Radiochimioterapie definitiva
Urmarire
(esofag cervical)
FDG-PET-CT Fara boala
CT torace- Urmarire
Radiochimioterapie definitiva reziduala
abdomen cu s.c. Persistenta Esofagectomie sau management
(doar chimioterapie daca exista
cT4b Endoscopie boala locala paliativ
invazie in trahee, vasele mari
digestiva
sau inima) Boala
superioara cu Management paliativ
biopsie metastatica
Carcinom scuamos – nu este candidat pentru chirurgie
Clasificare Management
pTis Rezectie endoscopica sau ablatie sau rezectie urmata de ablatie
Urmarire endoscopica
pT1a Rezectie endoscopica +/- ablatie
Urmarire endoscopica sau
pT1b, N0 Rezectie endoscopica +/- ablatie Radiochimioterapie definitiva (factori
de prognostic negativ)
Tolereaza chimioterapia Radiochimioterapie definitiva
cT1b-T4a, N0-N+ sau
Radioterapie paliativa sau Tratament Urmarire
cT4b (nerezecabil) Nu tolereaza chimioterapia
suportiv/paliativ

Urmarire/controale pentru carcinom scuamos

- Examen fizic si Recurenta Management Evaluare raspuns

anamneza; daca e
simptomatic, la fiecare 3-
6 luni timp de 1-2 ani, Radiochimioterapie concomitenta sau
Locoregionala
apoi la 6-12 luni, timp de Chirurgie sau
(esofagectomie anterior, CT torace-
3-5 ani, apoi anual Chimioterapie sau
fara radiochimioterapie) abdomen cu
- HLG, biochimie Tratament suportiv/paliativ
contrast Management
- Imagistica
paliativ
- Endoscopie digestiva Locoregionala Rezecabil si operabil Esofagectomie
superioara cu biopsie (radiochimioterapie
- Dilatatie pentru stenoze anterior, fara
anastomotice esofagectomie) Nerezecabil sau inoperabil
- Evaluare si consiliere
nutritionala Boala metastatica Management paliativ
Adenocarcinom – candidat pentru chirurgie

Clasificare Tratament primar

Tratament endoscopic sau
pTis
Esofagectomie
Rezectie endoscopica +/- ablatie
pT1a
sau Esofagectomie Urmarire endoscopica sau
Rezectie endoscopica + ablatie
pT1b superficial
sau Esofagectomie
pT1b, N0 Esofagectomie Vezi Management postoperator
cT1b-T2, N0
leziuni risc scazut Esofagectomie
(<3cm, G1)
Esofagectomie sau
FDG-PET-CT Fara boala reziduala urmarire
CT torace-abdomen
Radiochimioterapie
cT2, N0, leziuni cu s.c. Esofagectomie sau
preoperatorie Persistenta boala locala
risc crescut (LVI, Endoscopie digestiva management paliativ
>3cm, G2) superioara cu biopsie Nerezecabil sau boala
Management paliativ
cT1b-cT2, N+ metastatica
cT3, cT4a, orice N Radiochimioterapie definitiva
Urmarire
(refuza interventia)
Chimioterapie peri/preoperativa
Vezi Management postoperator
urmata de esofagectomie
FDG-PET-CT Fara boala reziduala Urmarire
Radiochimioterapie definitiva
CT torace-abdomen
(doar chimioterapie daca exista Esofagectomie sau
cT4b cu s.c. Persistenta boala locala
invazie in trahee, vasele mari sau management paliativ
Endoscopie digestiva
inima)
superioara cu biopsie Boala metastatica Management paliativ
Adenocarcinom – management postoperator
Clasificare Management
pTis, pT1 Urmarire
N0 pT2 Urmarire sau radiochimioterapie in cazuri selectionate U
R0
Fara pT3, pT4a Urmarire sau radiochimioterapie (fluoropirimidine) R
CRT N+ Radiochimioterapie (fluoropirimidine) sau chimioterapie M
R1 Radiochimioterapie (fluoropirimidine) A
R2 Radiochimioterapie (fluoropirimidine) sau tratament paliativ R
ypN0 (yp orice T) I
R0 Observatie pana la progresie sau Chimioterapie (daca a primit perioperativ) R
ypN+ (yp orice T)
CRT Radiochimioterapie doar daca nu a primit preoperativ sau Observatie pana la E
R1
progresie sau Reinterventie chirurgicala
R2 Radiochimioterapie doar daca nu a primit preoperativ sau Tratament paliativ

Adenocarcinom – nu e candidat pentru chirurgie

pTis
Urmarire endoscopica
pT1a
Tratament endoscopic (rezectie, ablatie)
Considera radiochimioterapie definitiva
pT1b, N0
pentru factori de prognostic negativ

Tolereaza chimioterapia Radiochimioterapie definitiva

cT1b-T4a, N0-N+ sau
Urmarire
cT4b (nerezecabil) Radioterapie paliativa sau
Nu tolereaza chimioterapia
tratament suportiv/paliativ
Urmarire/controale pentru adenocarcinom

- Examen fizic si Recurenta Management Evaluare raspuns

anamneza; daca e
simptomatic, la fiecare 3-
6 luni timp de 1-2 ani, Radiochimioterapie concomitenta sau
Locoregionala
apoi la 6-12 luni, timp de Chirurgie sau
(esofagectomie anterior, CT torace-
3-5 ani, apoi anual Chimioterapie sau
fara radiochimioterapie) abdomen cu
- HLG, biochimie Tratament suportiv/paliativ
contrast Management
- Imagistica
paliativ
- Endoscopie digestiva Locoregionala Rezecabil si operabil Esofagectomie
superioara cu biopsie (radiochimioterapie
- Dilatatie pentru stenoze anterior, fara
anastomotice esofagectomie) Nerezecabil sau inoperabil
- Evaluare si consiliere
nutritionala Boala metastatica Management paliativ
Principiile radioterapiei
Principii generale
- Recomandarile facute de comisia oncologica (chirurg, radioterapeut, oncolog, imagist, gastroenterolog, anatomopatolog)
- Toate informatiile descoperite in timpul evaluarii intiiale trebuiesc utilizate pentru a determina volumul tinta
- In general, tumorile Siewert I si II sunt tratate cu ghidurile de iradiere aplicabile pentru esofag si jonctiunea esogastrica; tumorile
Siewert III pot primi chimioterapie perioperativa sau radiochimioterapie preoperativa, in functie de preferinta institutiei, si se
aseamana cu iradierea tumorilor gastrice
Simularea si realizarea planului de tratament
- Simulare CT si folosirea tehnicilor conformationale sunt recomandate; IMRT sau proton-terapia sunt indicate in cazurile in care
este necesara reducerea dozelor la nivelul organelor la risc, care nu se poate realiza prin tehnicile 3D
- Pozitia supina este mai stabila si usor reproductibila
- Evitarea alimentatiei cu 3 ore inainte de simulare si tratament
- Se poate folosi contrast iv si oral pentru CT-ul de simulare
- Recomandate mijloace de contentie pentru reproductibilitatea setup-ului zilnic
- Variatiile de umplere a stomacului si miscarile respiratorii trebuiesc luate in calcul pentru definirea volumelor tinta
Volume tinta
- GTV = tumora primara si ganglionii regionali implicati
- CTVt = GTVt + o margine de 3-4 cm superior si inferior de-a lungul esofagului si cardia si 1 cm radial
- CTVn = GTVn + 0,5-1,5 cm; trebuie sa cuprinda ariile ganglionare elective celiace
- PTV = CTV + 0,5-1 cm
- Iradierea electiva a ganglionilor depinde de localizarea tumorii primare
 Esofag cervical – ganglioni supraclaviculari, pentru N1+
 Treimea proximala a esofagului – ganglioni para-esofagieni si supraclaviculari
 Treimea mijlocie a esofagului – ganglioni para-esofagieni
 Treimea distala a esofagului si jonctiunea eso-gastrica – ganglioni para-esofagieni, mica curbura, splenici, celiaci
Doze de iradiere
- Preoperativa 41,4 – 50,4 Gy (1,8 – 2 Gy/fr)
- Postoperativa 45 – 50,4 Gy (1,8 – 2 Gy/fr)
- Definitiva 50 – 50,4 Gy (1,8 – 2 Gy/fr)
- Pot fi folosite doze mai mari pentru esofagul cervical, in special daca chirurgia nu este planificata
Limitari de doza la nivelul organelor la risc
- Plamani – V10 < 40%, V30 < 15%, mean < 20Gy
- Maduva spinarii max – <45Gy
- Intestine – max doza PTV
- Inima – V30 < 30%, mean < 30Gy
- Rinichi (separat) – mean < 18Gy, maxim 33% din volum poate primi 18Gy
- Ficat – V20 < 30%, V30 < 20%, mean < 25Gy
- Stomac – mean < 30Gy, max < 54Gy
Tratament suportiv
- Evitarea intreruperilor de tratament sau reducerea dozelor pentru toxicitati acute
- Control o data pe saptamana cu examen clinic, greutate si HLG
- Antiemetice profilactic (antiacide, IPP, antidiareice)
- Daca pacientul consume mai putin de 1500kcal/zi, poate fi considerata nutritia enterala (montare jejunostoma sau sonda
nazogastrica)
Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 2.2020
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/esophageal.pdf
2. Gao XS, Qiao X, Wu F, et al. Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with
esophageal and gastroesophageal junction carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 200
3. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-
modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002