Protocol terapeutic:

Cancerul de rect

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
Rec 1
Prezentare
Evaluare Rezultate Tratament primar
clinica
Polip pediculat Observatie
Specimen unic, excizat
complet, cu elemente Observatie sau
histopatologice Excizie locala Vezi Tratament
favorabile si margini Polip sesil transanala sau adjuvant (Rec 3)
negative (T1)
- BHP Rezectie Vezi Tratament
- Colonoscopie transabdominala adjuvant (Rec 4)
- Marcarea
polipului
neoplazic (in - Proctoscopie rigida
Polip - CT torace si CT/IRM
timpul Excizie locala Vezi Tratament
pediculat abdomen
colonoscopiei sau transanala sau adjuvant (Rec 3)
sau sesil,
in urmatoarele 2 - HLG, biochimie, CEA
cancer
saptamani, in - IRM pelvis cu sau fara
invaziv Specimen fragmentat
functie de substanta de contrast
sau margini de rezectie
necesitatea - Ecografie endorectala
care nu pot fi evaluate
chirurgului) (daca IRM
sau elemente
- Testare histopatologice contraindicat sau
MMR/MSI nefavorabile pentru leziuni
superficiale)
Rezectie Vezi Tratament
- Consult pentru
transabdominala adjuvant (Rec 4)
montarea colostomei si
marcarea tumorala
- PET-CT nu este indicat
Rec 2
Prezentare clinica Evaluare Stadiu clinic Tratament primar
Excizie locala transanala – Vezi
T1, N0
Tratament adjuvant (Rec 3)
- Biopsie
Rezectie transabdominala – Vezi
- Testare MMR/MSI T1-2, N0
Tratament adjuvant (Rec 4)
- BHP
- Colonoscopie
- Proctoscopie T3, N+ cu margine de
CT torace, CT/IRM abdomen rezectie circumferentiala
- Vezi Tratament primar (Rec 5)
libera (IRM);
- HLG, biochimie, CEA
T1-2, N1-2
- IRM pelvis cu sau fara substanta
de contrast
Neoplasm rectal operabil - Ecografie endorectala (daca IRM
contraindicat sau pentru leziuni
superficiale)
- Consult pentru montarea
T3, N+ cu margine de
colostomei si marcarea tumorala
rezectie circumferentiala
- PET-CT nu este indicat
implicata (IRM);
- Comisie oncologica Vezi Tratament primar (Rec 5)
T4, orice N
multidisciplinara, inclusiv Nerezecabil local sau
evaluarea chirurgului inoperabil
- Discutie/consiliere risc fertilitate,
in cazuri selectionate
Rec 3
Rezultat patologic dupa
excizie transanala locala Tratament adjuvant (6 luni perioperativ)
pentru T1, N0
pT1, Nx fara elemente
Observatie
de risc crescut
pT1-2, N0 Observatie
5FU infuzional +RT sau capecitabina+RT sau bolus
5FU/leucovorin +RT urmat de 5FU/leucovorin sau
capecitabina
pT3, N0
Sau FOLFOX sau CAPEOX (pentru tumori proximale
cu margini negative)
Rezectie
Sau Observatie
transabdominala
(preferat) Chimioterapie (FOLFOX sau CAPEOX sau
5FU/leucovorin sau capecitabina), apoi Urmarire
Rec 4
pT1, Nx cu elemente de capecitabina+RT sau 5FU infuzional+RT sau bolus
risc crescut sau pT4, N0 5FU/leucovorin+RT, apoi FOLFOX sau CAPEOX
pT2 Nx pT1-4, N1-2 sau 5FU/leucovorin sau capecitabina
Sau 5FU infuzional+RT sau capecitabina+RT sau
bolus 5FU/leucovorin+RT, urmat de FOLFOX sau
CAPEOX sau 5FU/leucovorin sau capecitabina
Chimioradioterapie Fara evidenta Observatie sau
Capecitabina+RT de boala Chimioterapie
sau 5-FU
infuzional+ RT
sau 5-FU bolus/ Boala restanta Rezectie transabdominala Chimioterapie
Leucovorin + RT
Rec 5

Stadiu Clinic Tratament neoadjuvant Tratament primar Tratament adjuvant

cT3, N0
inainte de Chimioterapie
Chimioradioterapie CRT
concomitenta Rezectie
Urmarire
(fractionare transabdominala
cT1-3, N1-2 FOLFOX
conventionala) Restadializare inainte de sau
Sau CRT CAPEOX
T3, orice N cu Radioterapie short-
marginea de course sau
Tratament
rezectie Rezectie contraindicata
sistemic
circumferentiala
libera (IRM);
Chimioradioterapie
T1-2, N1-2
Chimioterapie concomitenta sau
Rezectie transabdominala Urmarire
sau Radioterapie short-
course
Restadializare

Radioterapie short-course urmata de 12-16 Tratament

Rezectie contraindicata
saptamani de chimioterapie sistemic
Rec 6

Tratament adjuvant (6 luni tratament

Stadiu Clinic Tratament neoadjuvant Tratament primar
perioperativ total)

(6 saptamani de la terminarea RT)Restadializare

Rezectie
Margine rezectie Chimioterapie

Restadializare
Chimioterapie transabdominala
circumferentiala
12-16 saptamani;
implicata sau
FOLFOXIRI Rezectie Tratament
boala reziduala
pentru T4, N+ contraindicata sistemic
bulky
Chimioradioterapie
T3, orice N cu Rezectie
concomitenta Chimioterapie
marginea de transabdominala
(fractionare
rezectie
conventionala)
circumferentiala Margine rezectie
implicata circumferentiala
(IRM); libera Rezectia
T4, orice N sau Tratament sistemic
contraindicata
Local
nerezecabil sau
inoperabil
medical Chimioterapie 12-16
Rezectie
saptamani Chimioradioterapie concomitenta Observatie

Restadializare
transabdominala
FOLFOXIRI pentru T4, N+

Radioterapie short-course urmata de 12-16 saptamani de Rezectie Tratament

chimioterapie contraindicata sistemic
Rec 7

Prezentare clinica Evaluare Rezultate

Vezi Tratament
Rezecabile
Primar (Rec 8)
- Colonoscopie Metastaze sincrone
- Proctoscopie hepatice si/sau
- CT torace, CT/IRM abdomen pulmonare
- HLG, biochimie, CEA Nerezecabile Vezi Tratament
- Determinarea statusului genelor sau inoperabile Primar (Rec 9)
tumorale pentru mutatii RAS sau
BRAF si amplicatia HER2
Suspiciune sau - Determinarea status tumoral MMR
confirmare si MSI
adenocarcinom - Biopsie, daca are indicatie clinica Metastaze sincrone
metastatic sincron Vezi Tratament Primar (Rec 10)
- Considera PET-CT pentru M1 abdominale/peritoneale
(orice T, orice N, M1) potential curabil chirurgical in
cazuri selectionate
- IRM abdominal (ficat) pentru
pacientii potential rezecabili
- Comisie oncologica
multidisciplinara, inclusiv chirurg Metastaze sincrone
specializat in rezectia metastazelor nerezecabile cu alte Tratament sistemic
hepato-biliare si pulmonare localizari
Rezultate Tratament primar

Margine rezectie Radioterapie short-course

circumferentiala Chimioterapie sau
libera (IRM) Chimioradioterapie pelvina Rezectie
Rec 8 sincrona sau
Metastaze sincrone Chimioterapie sau Chimioradioterapie pelvina etapizata
Restadializare
hepatice si/sau si/sau
pulmonare rezecabile Margine rezectie
circumferentiala Radioterapie short- tratament
implicata (IRM) course sau local al
Chimioterapie metastazelor
Chimioradioterapie
pelvina si rezectia
leziunii
rectale
Radioterapie short-course sau
Rezecabile
Rec 9 Chimioradioterapie pelvina
FOLFIRI sau FOLFOX sau CAPEOX sau
Metastaze sincrone
FOLFOXIRI +/- bevacizumab sau Radioterapie paliativa
hepatice si/sau Progresia tumorii
FOLFIRI sau FOLFOX sau FOLFOXIRI sau
pulmonare primare
+/- panitumumab sau cetuximab Chimioradioterapie
nerezecabila sau
(KRAS/NRAS/BRAF WT only) Nerezecabile
inoperabile
Fara progresia
Tratament sistemic
tumorii primare

Rec 10 Fara obstructie Tratament sistemic

Metastaze sincrone
abdominale/peritoneal
e Obstruate sau obstructie iminenta Rezectie chirurgicala Tratament sistemic
Rec 11 – Urmarire
- Proctoscopie cu ecoendoscopie sau IRM cu contrast la fiecare 3-6 luni in primii 2 ani, apoi la 6 luni,
timp de 5 ani
Excizie locala transanala
- Colonoscopie la 1 an de la operatie; adenom avansat – repeta la 1 an; fara adenom avansat – repeta
in 3 ani, apoi la fiecare 5 ani
Stadiul I cu stadializare Colonoscopie la 1 an de la operatie; adenom avansat – repeta la 1 an; fara adenom avansat – repeta in 3
completa chirurgicala ani, apoi la fiecare 5 ani
- Examen clinic la fiecare 3-6 luni in primii 2 ani, apoi la 6 luni, timp de 5 ani
- CEA la 3-6 luni in primii 2 ani, apoi la 6 luni, timp de 5 ani
- CT torace-abdomen-pelvis
o Stadiul II, III – la 6-12 luni, timp de 5 ani
Stadiul II-IV
o Stadiul IV – la 3-6 luni in primii 2 ani, apoi la fiecare 6-12 luni, timp de 5 ani
- Colonoscopie la 1 an de la operatie; adenom avansat – repeta la 1 an; fara adenom avansat – repeta
in 3 ani, apoi la fiecare 5 ani
- PET-CT nu este recomandat

Rec 12 – Recurenta
- Examen fizic
- Colonoscopie Considera PET-CT Rezultate negative Repeta imagistica
Rezultate
Valori crescute - CT torace- Repeta CT TAP in
negative
seriate CEA abdomen-pelvis cu 3 luni Rezultate pozitive Vezi Tratament pentru
contrast recurente izolate sau
- Considera PET-CT Rezultate pozitive Metastaze metacrone
Rezectie chirurgicala sau radiochimioterapie preoperatorie, urmata de rezectie +/-
Recurenta izolata Potential rezecabila
IORT
pelvina
Nerezecabila Chimioterapie (5FU sau capecitabina) +/- radioterapie
Metastaze Rezecabila PET-CT Rezecabila
metacrone Tratament sistemic
documentate Nerezecabila
Principiile radioterapiei
Principii generale
- Chimioterapia pe baza de fluoropirimidine ar trebuie folosita concomitent cu radioterapia
- La pacientii cu numar limitat de metastaze hepatice sau pulmonare, iradierea ablativa a acestora poate fi considerata in cazuri atent
selectionate sau in trialuri clinice; radioterapia nu trebuie folosita in locul rezectiei chirurgicale; se folosesc tehnici
conformationale (3D, IMRT, SBRT)
Tratament
- Radioterapia ghidata imagistic (IGRT) prin kilovoltaj sau cone-beam CT ar trebui folosita de rutina in timpul tratamentului cu
IMRT si SBRT
- IMRT/SBRT – folosite in trialuri clinice sau in situatii de reiradiere la pacientii tratati anterior, cu boala recurenta, anomalii
anatomice sau oligometastaze localizate
- Radioterapia intraoperativa (IORT), daca e disponibila, poate fi considerata la pacientii cu margini pozitive dupa rezectie, ca un
boost aditional, in special la cei T4 sau cu boala recurenta; la pacientii cu metastaze hepatice cu boala refractara sau rezistenti la
chimioterapie, se poate folosi embolizare arteriala cu microsfere de yttrium-90
- Volume tinta
 Campul de iradiere trebuie sa contina tumora sau patul tumoral, cu o margine de 2-5 cm, mezorectul, statiile ganglionare
presacrate si iliace interne; in cazurile cu invazie anterioara T4 sunt inclusi si ganglionii iliaci externi
 Sunt folosite mai multe campuri de iradiere (in general 3 sau 4); sunt recomandate pozitionari si alte tehnici de a minimiza
volumul anselor intestinale
 La pacientii operati prin rezectie abdomino-perineala, cicatricea perineala trebuie inclusa in campul de iradiere
- Doze
 45-50 Gy in 25-28 fr la nivelul pelvisului
o In cancerele rezecabile, dupa 45 Gy se poate adauga un boost la nivelul patului tumoral cu o margine de 2 cm, de
5,4 Gy in 3 fr in iradierea preoperativa si 5,4-9 Gy in 3-5 fr in iradierea postoperativa
o Doza la nivelul anselor intestinale trebuie limitata la 45 Gy
o Radioterapia short-course (25 Gy/5 fr) urmata de interventia chirurgicala in prima saptamana dupa terminarea
iradierii sau amanata 6-8 saptamani poate fi considerata in cazurile T3
o Pentru cazurile nerezecabile, poate fi nevoie de doze mai mari de 54Gy, daca tehnica de iradiere permite
  Daca IORT nu este disponibila, EBRT in doze de 10-20Gy si/sau brahiterapie la nivelul unui volum limitat poate fi
considerata imediat dupa chirurgie, inainte de a incepe chimioterapia adjuvanta
Tratament suportiv
- Pentru femei pot fi considerate dilatatoare vaginale si instruite cu privire la simptomele stenozelor vaginale
- Consiliere in vederea riscului de infertilitate

Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 4.2020
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

2. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation
comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J
Clin Oncol 2012