Protocol terapeutic:

Cancerele de piele

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
 Protocol terapeutic:
Carcinomul bazocelular

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
Stadializarea clinică (cTNM)

Stadiul T N M
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stagiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IVA T1, T2, T3 N2, N3 M0
T4 Orice N M0
Stadiul IVB Orice T Orice N M1
Tabel BCC-1
Prezentare clinică Evaluare Diagnostic Riscul

 Anamenză și examen clinic Redus Vezi tratamentul primar al

 Examen complet al pielii carcinomului bazocelular cu risc
 Biopsie redus (Tabel BCC-2)
 Dacă se suspectează
infiltrarea în
Leziuni cu profunzime, se include
suspiciune de și stratul reticular al Înalt Vezi tratamentul primar al
neoplasm cutanat dermului Carcinom bazocelular carcinomului bazocelular cu risc
 Teste imagistice ale ariilor de înalt (Tabel BCC-3)
interes, în cazul suspiciunii de
boală extinsă

Prezentar Vezi tratamentul recidivelor sau

e în bolii avansate (Tabel BCC-4)
stadiul
avansat
Tabel BCC-2
Tratament primar Tratament adjuvant

Chiuretaj și electrodesicare (C&E):

 Excluderea scalpului, regiunea
pubiană și axilară, barba
 Când se ajunge la țesutul adipos,
se efectuează excizie chirurgicală

Excizie standard cu margine de 4 mm și Margini  Chirurgia Mohs sau rezecție

Carcinom evaluarea marginii post-operator, cu pozitive și evaluare completă a
bazocelular cu reparare liniară sau grefă de piele Vezi
circumferinței periferice și a
risc redus Urmărire
merginii
(Tabel
 Re-excizie dacă este clinic
BCC-4)
posibil
 Radioterapie pentru pacienții
ce nu sunt candidați pentru
intervenția chirurgicală
Margini
negative
Radioterapie pentru pacienții ce nu sunt
candidați pentru intervenția chirurgicală
Tabel BCC-3
Tratament primar Tratament adițional
Chirurgia Mohs sau rezecție și Margini Consul multidisciplinar pentru a discuta:
evaluare completă a circumferinței pozitive  Re-rezecția dacă e posibil
periferice și a merginii  Radioterapie
 Terapie sistemică dacă primele 2 opțiuni
nu sunt disponibile
Margini Dacă este prezentă invazia perineurală extinsă,
negative se ia în considerare radioterapia adjuvantă

Excizie standard cu margini de Margini  Chirurgia Mohs sau rezecție și evaluare

siguranță mai largi și evaluarea post- pozitive completă a circumferinței periferice și a
operatorie a marginii merginii
Carcinomul SAU
bazocelular  Excizie standard și evaluare completă a Vezi Urmărire
cu risc înalt circumferinței periferice și a merginii (Tabel BCC-
4)
 În cazul prezenței bolii reziduale, când
intervenția chirurgicală nu e posibilă, se
consideră opțiunile radioterapiei sau
terapiei sistemice
Margini Dacă este prezentă invazia perineurală extinsă,
negative se ia în considerare radioterapia adjuvantă

Pentru pacienții ce nu sunt candidați la

intervenția chirurgicală:
 Radioterapie
 Terapie sistemică dacă
radioterapia curativă nu
este disponibilă
Tabel BCC-4
URMĂRIRE RECIDIVA
 Anamneză și examen clinic Locală Vezi Tabel BCC-1
 Examen complet al pielii la
6-12 luni pentru 5 ani, apoi
anual
 Se ia în considerare examenul Nodală sau metastaze la distanță Consult multidisciplinar pentru a lua în
imagistic dacă examinarea clinică considerare una sau mai multe din
este insuficientă următoarele opțiuni:
 Instruirea pacientului cu privire la  Vismodegib
autoexaminare și protecția solară  Sonidegib
 Intervenție chirurgicală
 Radioterapie
 Trial clinic
Principiile radioterapiei
Principii generale:
 Fracționarea este asociată cu rezultate cosmetice îmbunătățite și trebuie utilizate în cazul ariilor cartilaginoase sau cu
vascularizație redusă.
 Radioterapia este contraindicată în bolile genetice ce predispun la neoplasm cutanat (sindromul de nevus celular bazal) și
prezintă contraindicație relativă pentru pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv.
 Ținând cont de rata ridicată a complicațiilor, reiradierea nu trebuie sa fie utilizată de rutină pentru recidivă, în cadrul aceluiași
câmp iradiat.
 Nu există date suficiente legate de eficacitatea pe termen lung sau siguranță pentru a susține brahiterapia de suprafață.
 Brahiterapia cu izotopi poate fi luată în considerare în cazuri selecționate.
Informații despre tratament:
Radioterapia definitivă Exemple de regimuri
Diametru tumoral <2 cm 60-64 Gy în 6-7 săptămâni
50-55 Gy în 3-4 săptămâni
40 Gy în 2 săptămâni
30 Gy în 5 fracții în 2-3 săptămâni
Diametru tumoral ≥ 2 cm, T3/T4 sau tumori cu invazia osului 60-70 Gy în 6-7 săptămâni
sau țesutului în profunzime 45-55 Gy în 3-4 săptămâni
Radioterapia adjuvantă 60-64 Gy în 6-7 săptămâni
50 Gy în 4 săptămâni

Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 1.2020
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf
2. Asgari MM, Moffet HH, Ray GT, Quesenberry CP. Trends in basal cell carcinoma incidence and identification of high-risk
subgroups, 1998-2012. JAMA Dermatol 2015
3. Thissen MR, Neumann MH, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch
Dermatol 1999
 Protocol terapeutic:
Carcinomul scuamocelular

Spital Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
Stadializarea clinică (cTNM)

Stadiul T N M
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stagiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
Orice T N3 M0
T4 Orice N M0
Orice T Orice N M1
Tabel SCC-1
Prezentare Evaluare Diagnostic Riscul
clnică
 Anamneză și examen clinic Local Redus Vezi tratamentul primar
 Examen complet al (Tabel SCC-2)
pielii
 Examinarea nodulilor Înalt Vezi tratamentul primar
limfatici regionali (Tabel SCC-3)
 Biopsie: dacă se suspectează
Leziuni cu infiltrarea în profunzime, se Carcinom Suspiciune clinica Vezi stadializarea
suspiciune de include și stratul reticular al scuamocelula sau imagistică a clinică și evaluarea
neoplasm dermului r invaziei modulilor preoperatorie (Tabel
cutanat  Teste imagistice ale ariilor de limfatici regionali SCC-4)
interes, în cazul suspiciunii de Vezi recidiva regională
boală extinsă Boală metastatică sau metastazele la
distanță (Tabel SCC-6)
Tabel SCC-2
Tratament primar Tratament adjuvant

Chiuretaj și electrodesicare (C&E):

 Excluderea scalpului, regiunea
pubiană și axilară, barba
 Când se ajunge la țesutul adipos,
se efectuează excizie chirurgicală
Excizie standard cu margine de 4-6 mm Margini  Chirurgia Mohs sau rezecție
Carcinom și evaluarea marginii post-operator, cu pozitive și evaluare completă a Vezi
scuamocelular local, cu reparare liniară sau grefă de piele circumferinței periferice și a Urmărire
risc redus merginii (Tabel
 Re-excizie dacă este clinic SCC-6)
posibil
 Radioterapie pentru
pacienții ce nu sunt
candidați pentru intervenția
chirurgicală
Margini
negative
Radioterapie pentru pacienții ce nu sunt
candidați pentru intervenția chirurgicală
Tabel SCC-3
Tratament primar
Chirurgia Mohs sau
rezecție și evaluare
completă a circumferinței
periferice și a merginii
Excizie standard cu
margini de siguranță mai
largi și evaluarea post-
Carcinom operatorie a marginii
scuamocelular local,
cu risc înalt (dacă
pacientul este
imunodeprimat, se ia
în considerare
modificarea/reducerea
tratamentului
imunosupresiv)
Pentru pacienții ce nu sunt
candidați la intervenția
chirurgicală:
▪ Radioterapie
▪ Terapie sistemică dacă
radioterapia curativă nu
este disponibilă
Tratament adjuvant
Margini  Re-rezecția dacă e posibil
pozitive  Radioterapie ± terapia sistemică
 Terapie sistemică dacă radioterapia nu este
disponibilă
Margini Dacă este prezentă invazia perineurală extinsă sau
negative alte caracteristici cu risc înalt,se recomandă consultul
multidisciplinar și se consideră radioterapia
adjuvantă
Margini  Chirurgia Mohs sau rezecție și evaluare
pozitive completă a circumferinței periferice și a
merginii SAU
 Excizie standard și evaluare completă a
circumferinței periferice și a merginii
 În cazul prezenței bolii reziduale, când
Vezi
intervenția chirurgicală nu e posibilă, se
Urmărire
consideră opțiunile radioterapiei ± terapia
(Tabel
sistemică sau terapia sistemică dacă
SCC-6)
radioterapia nu este disponibilă
Margini Dacă este prezentă invazia perineurală extinsă sau
negative alte caracteristici cu risc înalt,se recomandă consultul
multidisciplinar și se consideră radioterapia
adjuvantă
Tabel SCC-4
Evaluare Tratament

Biopsi Negativ Se ia în considerare re- Negativ Vezi Tabel SCC-6

e cu ac evaluarea: examen
fin sau clinic, CT cu contrast Pozitiv  CT cu contrast a
core a bazinului nodal, bazinului nodal
biopsy rebiopsiere pentru a determina
dimensiunea,
numărul și
localizarea nodulilor
limfatici
CT cu contrast
toracic/abdominal/pelvin
sau PET/CT la indicație
Vezi Tabel SCC-6
Pozitiv ▪ CT cu contrast a Evaluare Operabil Cap și gât
bazinului nodal pentru chirurgie Vezi Tabel SCC-5
Stadializ a determina Trunchi și extremități;
area dimensiunea, numărul Se practică excizia tumorii
clinică și și localizarea nodulilor primare și evidarea nodulilor
evaluare limfatici limfatici;
pre- ▪ CT cu contrast Se ia în considerare radiotearpia
operator toracic/abdominal/pelv Vezi Tabel SCC-6
in sau PET/CT la Inoperabil Consult multidisciplinar pentru a
indicație decide:
 Radioterapie ± terapie
sistemică
 Terapie sistemică dacă
radioterapia nu este
disponibilă
Vezi Tabel SCC-6
Tabel SCC-5
Noduli limfatici Cap și gât Rezultate patologice Tratament
regionali
Nodul solitar ≤ 3 cm Excizia tumorii primare  Un nodul pozitiv, ≤ Radioterapie sau
și evidarea nodulilor 3 cm, fără extensie Observație
limfatici ipsilaterali extracapsulară
Nodul solitar > 3 cm Excizia tumorii primare  ≥ 2 noduli pozitivi, Radioterapie
sau noduli multipli și evidarea nodulilor sau 1 nodul > 3 cm,
ipsilaterali limfatici ipsilaterali fără extensie Observație
extracapsulară Vezi Tabel SCC-6
Noduli bilaterali Excizia tumorii primare  Orice nodul cu Radioterapie ± terapie
și evidarea nodulilor extensie sistemică
limfatici, bilateral extracapsulară
Implicarea nodulilor Excizia tumorii primare  Evidare Radioterapie ± terapie
parotidei și parotidectomie nereușită/incompletă sistemică
superficială, cu
evidarea nodulilor
limfatici ipsilaterali
Tabel SCC-6
Boală localizată:  Local – Vezi Tabel SCC-1
 Anamneză și examen clinic la
fiecare 3-12 luni pentru 2 ani, apoi
la 6-12 luni pentru 3 ani, apoi
anual
 Instruirea pacientului cu privire la  Evoluție regională – Vezi Tabel SCC-4
autoexaminare și protecția solară
Boală regională:
 Anamneză și examen clinic la 1-3
luni pentru 1 an, apoi la 2-4 luni
pentru 1 an, la 4-6 luni pentru 3  Recidivă regională sau metastaze – este
ani și la 6-12 luni nevoie de consult multidisciplinar
 Instruirea pacientului cu privire la
autoexaminare și protecția solară
Principiile radioterapiei
Principii generale:
 Fracționarea este asociată cu rezultate cosmetice îmbunătățite și trebuie utilizate în cazul ariilor cartilaginoase sau cu
vascularizație redusă.
 Radioterapia este contraindicată în bolile genetice ce predispun la neoplasm cutanat (sindromul de nevus celular bazal) și
prezintă contraindicație relativă pentru pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv.
 Ținând cont de rata ridicată a complicațiilor, reiradierea nu trebuie sa fie utilizată de rutină pentru recidivă, în cadrul aceluiași
câmp iradiat.
 Nu există date suficiente legate de eficacitatea pe termen lung sau siguranță pentru a susține brahiterapia de suprafață.
 Brahiterapia cu izotopi poate fi luată în considerare în cazuri selecționate.
Informații despre tratament:
Tumora primară Radioterapia definitivă Exemple de regimuri
Diametru tumoral <2 cm 60-64 Gy în 6-7 săptămâni
50-55 Gy în 3-4 săptămâni
40 Gy în 2 săptămâni
30 Gy în 5 fracții în 2-3 săptămâni
Diametru tumoral ≥ 2 cm, T3/T4 sau tumori cu invazia 60-70 Gy în 6-7 săptămâni
osului sau țesutului în profunzime 45-55 Gy în 3-4 săptămâni
Radioterapia adjuvantă 60-64 Gy în 6-7 săptămâni
50 Gy în 4 săptămâni
Boală regională Regiunile limfatice, după evidare
 Margini negative, fără extensie extracapsulară 50-60 Gy în 5-6 săptămâni
 Margini negative, fără extensie extracapsulară 60-66 Gy în 6-7 săptămâni
Regiunile limfatice, în lipsa evidării
 Clinic negativ, la risc 50 Gy în 5 săptămâni
 Clinic pozitiv 60-70 Gy în 6-7 săptămâni
Nervi la risc 50-60 Gy în 5-6 săptămâni
Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 1.2020
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/squamous.pdf

2. Zagrodnik B, Kempf W, Seifert B, et al. Superficial radiotherapy for patients with basal cell carcinoma: recurrence rates,
histologic subtypes, and expression of p53 and Bcl-2. Cancer 2003
3. Neville JA, Welch E, Leffell DJ. Management of nonmelanoma skin cancer in 2007. Nat Clin Pract Oncol 2007
4. Gurudutt VV, Genden EM. Cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. J Skin Cancer 2011
5. Heath CH, Deep NL, Nabell L, et al. Phase 1 study of erlotinib plus radiation therapy in patients with advanced cutaneous
squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013
6. Lovett RD, Perez CA, Shapiro SJ, Garcia DM. External irradiation of epithelial skin cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990
 Protocol terapeutic:
Melanomul cutanat

Spitalul Clinic Coltea

Sectia Radioterapie
2020
Stadializarea clinică (cTNM)

Stadiul T N M
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
T2a N0 M0
Stadiul IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0
Stadiul IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0
Stadiul IIC T4b N0 M0
Stadiul III Orice T, Tis ≥N1 M0
Stadiul IV Orice T Orice N M1
Tabel ME-1
Prezentare clinică Evaluare Raport patologic Studiu preliminar Stadiul clinic

 Leziuni  Indicele Breslow  Anamneză și  Stadiul 0 in situ (vezi Tabel

cutanate ce  Ulcerațiile examen clinic, ME-2)
prezintă  Rata mitotică a punând  Stadiul IA/stadiul IB (vezi
suspiciune dermului accentul pe Tabel ME-2)
 Evaluarea Se efectuează  Evaluarea statusului ariile  Stadiul II (vezi Tabel ME-3)
factorilor de biopsie marginilor locoregionale,  Stadiul III (vezi Tabel ME-5)
risc asociați periferice drenajul  Stadiul IV metastatic (vezi
cu  Microsatelitoză nodulilor Tabel ME-8)
melanomul  Desmoplazie limfatici
 Invazie  Examenul
limfovasculară sau complet al
angiolimfatică pielii
Tabel ME-2
Stadiu clinic Evaluare Tratament primar Tratament adjuvant
 Anamneză și examen Excizie largă Vezi Urmărire
clinic (vezi Tabel ME-
Stadiul 0 in situ  Teste imagistice/de 9/ME-10)
laborator de rutină
Stadiul IA (<0.8 mm
nerecomandate
grosime, fără
ulcerații)  Examen imagistic doar
pentru a evalua semne
și simptome specifice
 Anamneză și examen Excizie largă Biopsia nodulului santinelă Vezi Urmărire
clinic SAU negativă (vezi Tabel ME-
 Teste imagistice/de Excizie largă și 9/ME-10)
laborator de rutină biopsia nodulului
Stadiul IB (T1b) nerecomandate santinelă
(<0.8 mm grosime,  Examen imagistic doar
cu ulcerație sau 0.8- pentru a evalua semne Biopsia nodulului santinelă Vezi Evaluarea
0.10 mm grosime ± și simptome specifice pozitivă Stadiului III și
ulcerație)
 Se ia în considerare tratamentul primar
biopsia nodulului (vezi Tabel ME-5)
santinelă
Tabel ME-3
Stadiul clinic Evaluare Tratament primar Tratament adjuvant

 Anamneză și examen Biopsia nodulului santinelă Trial clinic sau

clinic negativă observație, vezi
 Teste imagistice/de Urmărire (vezi
laborator de rutină Tabel ME-9/ME-
nerecomandate Excizie largă 10)
Stadiul IB (T2a) sau SAU
 Examen imagistic doar
II (>1 mm grosime, Excizie largă cu
pentru a evalua semne Biopsia nodulului santinelă Vezi Evaluarea
N0) biopsia nodulului
și simptome specifice pozitivă Stadiului III și
santinelă
 Se ia în considerare tratamentul primar
biopsia nodulului (vezi Tabel ME-5)
santinelă
Tabel ME-4
Cel puțin IIIB
Stadiu clinic
Leziuni microscopice în
specimenul de biopsie din
leziunea primară
Leziuni microscopice în
specimenul de excizie largă
și:
 Nodul santinelă
negativ
SAU
 Biopsia nu s-a
efectuat
Leziune microscopică în
specimenul de excizie largă
și nodul santinelă pozitiv
Evaluare Tratament Tratament
primar adjuvant
Anamneză și examen clinic Excizie largă Trial clinic sau Vezi Urmărire Stadiul III (vezi
Teste imagistice/de observație Tabel ME-9/ME-10)
laborator de rutină
nerecomandate
Examen imagistic doar
pentru a evalua semne și
simptome specifice Excizie largă Biopsia Vezi Urmărire Stadiul III (vezi
Testarea mutației BRAF SAU nodulului Tabel ME-9/ME-10)
când se consideră terapie Excizie largă și santinelă
adjuvantă sau trial clinic biopsia negativă
Se ia în considerare biopsia nodulului
nodulului santinelă santinelă Biopsia Vezi Stadiul IIIB/C/D (nodul
nodulului santinelă pozotiv), evaluare și
santinelă tratament primar (vezi Tabel ME-
pozitivă 5)
 Testarea mutației Trial clinic sau Vezi Urmărire Stadiul III (vezi
BRAF când se ia în observație Tabel ME-9/ME-10)
considerare trialul
clinic
Vezi Stadiul IIIB/C/D (nodul
santinelă pozotiv), evaluare și
tratament primar (vezi Tabel ME-
9/ME-10)
Tabel ME-5
Stadiul Evaluare Tratament primar Tratament adjuvant
clinic/patologic
Stadiul IIIA (nodul  Se ia în considerare Supraveghere prin Terapie sistemică: Vezi Urmărire
santinelă pozitiv) examenul imagistic pentru ecografie (de  Nivolumab (vezi Tabel
stadializare preferat) sau  Pembrolizumab ME-9/ME-10)
 Examen imagistic doar disecția totală a  Dabrafenib/trametinib
pentru a evalua semne și nodulilor limfatici pentru pacienți cu
simptome specifice mutația BRAF V600
 Testarea mutației BRAF Observație
Stadiul IIIB/C/D  Se ia în considerare Supraveghere prin Terapie sistemică: Vezi Urmărire
(nodul santinelă examenul imagistic pentru ecografie (de  Nivolumab (vezi Tabel
pozitiv) stadializare și pentru a preferat) sau  Pembrolizumab ME-9/ME-10)
evalua semne și simptome disecția totală a  Dabrafenib/trametinib
specifice nodulilor limfatici pentru pacienți cu
 Testarea mutației BRAF mutația BRAF V600
Observație
Stadiul III  Aspirație cu ac fin; dacă nu Excizie largă a Terapie sistemică: Vezi Urmărire
(nodul/noduli este posibil, se efectuează tumorii primare și  Nivolumab (vezi Tabel
pozitivi clinic) biopsie disecția  Pembrolizumab ME-9/ME-10)
incizională/excizională terapeutică a  Dabrafenib/trametinib
 Se ia în considerare nodulilor limfatici pentru pacienți cu
examenul imagistic pentru mutația BRAF V600
stadializare și pentru a ȘI/SAU
evalua semne și simptome Terapie loco-regională:
specifice radioterapie pentru bazinul nodal
 Testarea mutației BRAF la pacienții ce prezintă risc înalt
bazat pe localizare, dimensiune,
număr, noduli implicați, extensie
SAU
Observație
Tabel ME-8
Stadiu clinic Evaluare
 Biopsie pentru confirmare Vezi
 LDH Tratamentul
Stadiul IV  Se ia în considerare pentru boala
metastatic examenul imagistic pentru limitată sau
stadializare și pentru a diseminată (vezi
evalua semne și simptome Tabel ME-16)
specifice

Tabel ME-9/ME-10
Stadiul Urmărire Recidivă
clinic/patologic
Stadiul 0 in situ  Anamneză și examen clinic anual  Recidivă pe
 Teste de laborator de rutină nerecomandate cicatrice (boală
 Teste imagistice pentru screeningul recidivei asimptomatice sau persistentă) – vezi
boală metastatică nerecomandate Tabel ME-12

Stadiul IA-IIA  Anamneză și examen clinic la 6-12 luni, timp de 5 ani, apoi anual  Recidivă nodală –
 Teste de laborator de rutină nerecomandate vezi Tabel ME-14
 Teste imagistice pentru screeningul recidivei asimptomatice sau
boală metastatică nerecomandate
URMĂRIRE  Examen imagistic doar pentru a evalua semne și simptome specifice  Recidivă la
Stadiul IIIB-IV  Anamneză și examen clinic la 3-6 luni, timp de 2 ani, apoi la 3-12 distanță – vezi
luni timp de 3 ani, apoi anual Tabel ME-16
 Teste de laborator de rutină nerecomandate
 Examen imagistic doar pentru a evalua semne și simptome specifice
 Se ia în considerare controlul imagistic la 3-12 luni, timp de 2 ani,
apoi la 6-12 luni, timp de 3 ani
 Teste imagistice pentru screeningul recidivei asimptomatice sau
 boală metastatică nerecomandate după 5 ani
Tabel ME-12
RECIDIVA Evaluare Tratament Tratament adjuvant
Recidivă pe  Biopsie pentru confirmare  Re-excizia tumorii cu margini adecvate Recomandările trebuie să fie bazate
cicatrice  Se ia în considerare biopsia nodulului pe stadiul patologic al recidivei
(boală santinelă conform caracteristicilor Se vor urma pașii de la stadiile clinice
persistentă) recidivei IA, IB (T1b, T2a) și II

Tabel ME-14
RECIDIVĂ Evalaure Tratament Tratament adjuvant
 Biopsie Boală Fără Disecția nodulului limfatic Terapie sistemică:
pentru limitată la disecție în  Nivolumab
confirmare recidiva antecedent  Pembrolizumab
 Teste nodală e  Dabrafenib/trametinib pentru
imagistice pacienți cu mutația BRAF
pentru a V600
evalua  În anumite circumstanțe:
extinderea Ipilimumab
bolii și ȘI/SAU
Recidivă semnele și Terapie loco-regională: radioterapie
nodală simptomele pentru bazinul nodal la pacienții ce
specifice prezintă risc înalt bazat pe localizare,
 Testarea dimensiune, număr, noduli implicați,
mutației extensie
BRAF SAU
Observație + vezi Tabel ME-9/ME-10
Cu disecție Vezi Tabel ME-15
în
antecedent
e
 Boală sistemică Vezi Recidivă la distanță (Tabel
ME-16)
Tabel ME-15
RECIDIVĂ Evaluare Tratament
Terapie sistemică:
 Nivolumab
 Pembrolizumab
 Dabrafenib/trametinib pentru pacienți cu
mutația BRAF V600
Rezecție  În anumite circumstanțe: Ipilimumab
completă ȘI/SAU
Terapie loco-regională: radioterapie pentru
bazinul nodal la pacienții ce prezintă risc înalt
Rezecabil Excizia recidivei nodale bazat pe localizare, dimensiune, număr, noduli
implicați, extensie
SAU
Observație + vezi Tabel ME-9/ME-10
 Terapie sistemică
Boală Disecție a ȘI/SAU
limitată la nodulului Rezecție  Radioterapie paliativă
recurența limfatic în incompletă ȘI/SAU
nodală antecedente
 T-VEC intralezional
ȘI/SAU
 Tratament suportiv
 Terapie sistemică
ȘI/SAU
 Radioterapie
paliativă
ȘI/SAU
Nerezecabil  T-VEC
intralezional
ȘI/SAU
  Tratament suportiv

Tabel ME-16
RECIDI Evaluare Tratament
VĂ
Biopsie pentru Terapie sistemică:
confirmare  Nivolumab
LDH  Pembrolizumab
Examen  Dabrafenib/trametinib,
imagistic doar Vemurafenib/cobimetinib,
pentru a evalua Fără boală Encorafenib/binimetinib
semne și Rezecție pentru pacienții cu
simptome Limitat mutația BRAF V600
specifice (rezecabil)  În anumite circumstanțe:
Testarea Ipilimumab
mutației BRAF Observație (Vezi Tabel ME-
9/ME-10)
Boală reziduală Tratat ca boală diseminată

Terapie Examen imagistic pentru evaluare Fără boală

Recidivă sistemică Boală reziduală – diseminata
la
Terapie sistemică
distanță
T-VEC pentru leziuni extracraniene
Se ia în considerare rezecția
Cu paliativă/radioterapia paliativă pentru
metastaze boala simptomatică
cerebrale Tratament suportiv
Consult multidisciplinar
Terapie sistemică
Fără T-VEC pentru leziuni extracraniene
Diseminat metastaze Se ia în considerare rezecția
 (nerezecabil) cerebrale paliativă/radioterapia paliativă pentru
boala simptomatică
Tratament suportiv
Principiile radioterapiei
Informații generale: Radioterapia se ia în considerare în următoarele situații:
 Modalități: EBRT adjuvantă nodală (prin tehnică considerată optimă de către medicul radioterapeut). Noile tehnologii (cum ar
fi IMRT) ar putea scădea toxicitatea și trebuie luate în considerare când sunt la îndemână. IGRT poate fi folosită pentru a
îmbunătăți livrarea dozei, în cazurile adecvate clinic.
Boala primară:
 Tratamentul definitiv
 Tratamentul definitiv este rar utilizat în cazul melanomului in situ (lentigo maligna). Poate fi luat în considerare în
cazul pacienților inoperabili sau ce prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală.
 Doze: dozele optime nu sunt bine stabilite, dar posibilele regimuri includ:
 64-70 Gy în 32-35 de fracții în 6-7 săptămâni
 50-57.5 Gy în 20-23 de fracții în 4-5 săptămâni
 35 Gy în 5 fracții în 1 săptămână pentru câmpurile <3 cm2
 32 Gy în 4 fracții
 Nu există date suficiente care să susțină utilizarea brahiterapiei de suprafață în managementul melanomului cutanat.
 Tratamentul adjuvant
 Tratamentul adjuvant nu este recomandat de rutină în tratamentul localizării primare, datorită ratei mici de recidivă
după excizia chirurgicală.
 Tratamentul adjuvant poate fi luat în considerare pentru cazuri selectate de melanom desmoplastic de risc înalt, bazat
pe factorii de risc ai recidivei.
 Dozele: dozele optime nu sunt bine stabilite, dar posibilele regimuri includ:
 60-66 Gy în 30-33 de fracții în 6-7 săptămâni
 48 Gy în 20 fracții în 4 săptămâni
 30 Gy în 5 fracții în 2 săptămâni (de 2 ori pe săptămână)
Boala loco-regională:
 Tratametnul adjuvant pentru boala loco-regională cu risc ridicat
 Radioterapia adjuvantă în bazinul nodal este asociată cu reducerea recurenței în cazul pacienților ce prezintă risc înalt
pentru recidivă, dar nu este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii fără recidivă sau supraviețuirii globale. Beneficiul
radioterapiei trebuie pus în balanță cu toxicitatea (limfedemul, complicații orofaringiene).
 Factorii de risc pentru recidiva regională includ extensia histologică extracapsulară a melanomului în nodulul/nodulii
implicați clinic (macroscopic), ≥1 nodul parotid, ≥2 noduli cervicali/axilari, ≥3 noduli inghinofemurali, noduli ≥3 cm în
regiunea cervicală sau axilară, și/sau nodul inghinofemural ≥4 cm.
 Doze: dozele optime nu sunt bine stabilite, dar posibilele regimuri includ:
 50-66 Gy în 25-33 de fracții în 6-7 săptămâni
 40 Gy în 20 fracții în 4 săptămâni
 30 Gy în 5 fracții în 2 săptămâni (de 2 ori pe săptămână)â
 Tratamentul definitv sau paliativ pentru metastaze regionale
 Radioterapia definitivă sau paliativă poate fi luată în considerare pentru:
 Nodul nerezecabil, satelit sau boală în tranzit
 Boală reziduală locală sau nodul satelit rezidual după tratamentul inițial
 Doze: dozele optime nu sunt bine stabilite, dar posibilele regimuri includ:
 24-27 Gy în 3 fracții în 1-1,5 săptămâni
 32 Gy în 4 fracții în 4 săptămâni
 40 Gy în 8 fracții în 4 săptămâni
 50 Gy în 20 fracții în 4 săptămâni
 30 Gy în 10 fracții în 2 săptămâni
 30 Gy în 5 fracții în 2 săptămâni
 20 Gy în 5 fracții în o săptămână
 O doză de 8 Gy
Metastaze la distanță:
 Metastaze cerebrale
 Radiochirurgia stereotactică și radioterapia stereotactică fracționată reprezintă tehnici pentru livrarea unei doze mari de
radiație unei ținte specifice în timp ce țesuturile din jur primesc o doză minimă, dedicate în general creierului și
coloanei vertebrale în 1-5 fracții. IGRT trebuie folosit pentru a optimiza acuratețea radioterapiei, unde se consideră
corespunzător din punct de vedere clinic.
 Radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică fracționată ca tratament primar
 Tumorile mici pot fi tratate cu doza maximă de 15-24 Gy în o fracție, conform ghidului bazat pe doza maximă
tolerată din rezultatele studiului RTOG 90-05. Precauția este recomandată pentru leziuni > 3 cm, iar
radiochirurgia în o fracție nu este recomandată pentru leziuni > 4 cm.
- Leziuni cu diametrul maxim de ≤ 20 mm primesc până la 24 Gy
- Leziuni cu diametrul maxim de 21-30 mm primesc până la 18 Gy
- Leziuni cu diametrul maxim de 31-40 mm primesc până la 15 Gy
 Tumorile de dimensiuni mari pot fi tratate prin radioterapie stereotactică fracționată. Exemple de regimuri:
- 24-27 Gy în 3 fracții
- 25-35 Gy în 5 fracții
 Radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică fracționată ca tratament adjuvant
 Leziunile mici pot fi tratate prin radiochirurgie stereotactică (12-20 Gy), în funcție de dimensiune:
- Leziuni < 4.2 cm2 primesc 20 Gy
- Leziuni ≥ 4.2 cm2 până la <8 cm2 primesc 18 Gy
- Leziuni ≥ 8 cm2 până la <14.4 cm2 primesc 17 Gy
- Leziuni ≥14.4 cm2 până la <20 cm2 primesc 15 Gy
- Leziuni ≥20 cm2 până la <30 cm2 primesc 14 Gy
- Leziuni ≥30 cm2 până la <5 cm primesc 12 Gy
 În general radiochirurgia stereotactică adjuvantă în o fracție nu este recomandată pentru leziuni >5 cm.
 Totuși, cavități largi pot fi tratate prin radioterapia stereotactică fracționată. Exemple de regimuri:
- 24-27 Gy în 3 fracții
 - 25-35 Gy în 5 fracții

 Radioterapia whole brain (WBRT) ca tratament primar

 WBRT nu este recomandată în general pentru melanomul metastatic, se preferă radiochirurgia stereotactică sau
radioterapia stereotactică fracționată.
 WBRT poate fi luată în considerare pentru anumiți pacienți ce prezintă multe leziuni și/sau sunt simptomatici
datorită poverii tumorii intracraniene.
 Date recente dintr-un trial clinic randomizat cu pacienți ce suferă de NSCLC sugerează faptul că WBRT ar
putea aduce beneficii doar în ceea ce privește măsurile suportive la pacienți cu un status de performanță redus și
un număr mare de leziuni ce depășesc posibilitățile chirurgiei, radiochirurgiei stereotactice sau radioterapiei
stereotactice fracționate.
 Avantajele și dezavantajele WBRT trebuie luate în considerare cu atenție în contextul preferințelor pacientului
individual.
 WBRT poate fi luată în considerare în cazul semenlor clinice, imagistice sau patologice de carcinomatoză
leptomeningeală.
 Regimurile WBRT sunt:
- 30 Gy în 10 fracții în 2 săptămâni
- 37.5 Gy în 15 fracții în 3 săptămâni
- 20 Gy în 5 fracții în o săptămână
 Radioterapia whole brain (WBRT) ca tratament adjuvant
 Radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică fracționată adjuvantă este preferată în locul WBRT
 Date recente ale unui studiu trial clinic randomizat sugerează faptul că WBRT adjuvantă este asociată cu un
declin cognitiv accentuat, comparativ cu radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică fracționată.
Controlul local pare să fie superior în WBRT adjuvată, dar nu există diferențe în supraviețuirea globală.
 WBRT adjuvantă poate fi luată în considerare în circumstanțe neobișnuite când există o suspiciune de exrtensie
leptomeningeală și/sau situații când radiochirurgia stereotactică sau radioterapia stereotactică fracționată nu
sunt disponibile.
 Regimurile WBRT sunt:
- 30 Gy în 10 fracții în 2 săptămâni
- 37.5 Gy în 15 fracții în 3 săptămâni
 - 20 Gy în 5 fracții în o săptămână

 Tratament paliativ pentru metastazele extracraniale simptomatice

 Există o varietate de regimuri de tratament ce sunt valabile și acceptate în funcție de localizare și/sau indicația clinică.
Doze mari și/sau regimuri hipofracționate pot fi asociate cu o durată mai lungă a paliației.
 Regimuri:
- 24-27 Gy în 3 fracții în 1-1,5 săptămâni
- 32 Gy în 4 fracții în 4 săptămâni
- 40 Gy în 8 fracții în 4 săptămâni
- 50 Gy în 20 fracții în 4 săptămâni
- 30 Gy în 10 fracții în 2 săptămâni
- 30 Gy în 5 fracții în 2 săptămâni
- 36 Gy în 6 fracții în 2 săptămâni
- 20 Gy în 5 fracții în o săptămână
- O doză de 8 Gy
 Tratament ablativ pentru metastazele extracraniale intacte
 Radioterapia corporală stereotactică poate oferi un control local durabil.
 Radioterapia corporală stereotactică poate fi luată în considerare pentru anumiți pacienți cu oligometastaze.
 Acest lucru trebuie pus în balanță cu toxicitatea și aderența la țesutul normal.
 Regimuri de radioterapie corporală stereotactică includ:
- 16-24 Gy în o fracție în o săptămână
- 20-24 Gy în 2 fracții în în o săptămână
- 24-27 Gy în 3 fracții în în o săptămână
- 25-30 Gy în 5 fracții în 2 în săptămâni
 Regimuri de radioterapie corporală stereotactică:
- 48-60 Gy în 3 fracții în o săptămână
- 40-60 Gy în 4-5 fracții în 2 săptămâni
- O fracție de 16-24 Gy
Managementul terapiei sistemice în cursul radioterapiei
 Interacțiunile dintre radioterapie și terapiile sistemice trebuie să fie luate în considerare deoarece există un potențial pentru
toxicitate, în mod particular după utilizarea unei doze mari de radiație.
 Inhibitorii BRAF și/sau MEK pot interacționa cu radioterapia și pot duce la o creștere a toxicității sistemului nervos central,
pulmonare, dermatologice și viscerale. Se poate lua în considerare sistarea terapiei cu inhibitori BRAF sau MEK cu ≥ 3 zile
înainte și după radioterapia fracționată și ≥ o zi înainte și după radiochirurgia stereotactică.
 Multiple studii au explorat potențialul interacțiunii între imunoterapie și radioterapie. Acestea nu au găsit o dovadă clară a
existenței interacțiunilor adverse.
Bibliografie:
1. NCCN Guidelines Version 3.2020
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cutaneous_melanoma.pdf

2. Adams G, Foote M, Brown S, Burmeister B. Adjuvant external beam radiotherapy after therapeutic groin lymphadenectomy
for patients with melanoma: a dosimetric comparison of three-dimensional conformal and intensity-modulated radiotherapy
techniques. Melanoma Res 2017
3. Agrawal S, Kane JM, 3rd, Guadagnolo BA, et al. The benefits of adjuvant radiation therapy after therapeutic
lymphadenectomy for clinically advanced, high-risk, lymph node-metastatic melanoma. Cancer 2009