Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
F A R M A C I E , Ş ţ l I N Ţ E Şl T E H N O L O G I E
„GEORGE EMIL PALADE"
DIN TÂRGU MUREŞ
DERMATOLOGIE
Şl
VENEROLOGIE
UNIVERSITY PRESS
2015
\
MORARIU SILVIU HORIA
DERMATOLOGIE
ŞI
VENEROLOGIE
NOTE DE CURS
Autorul
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 5
CUPRINS
3. PROCESELE HISTOPATOLOGICE 15
5. TRATAMENTUL LOCAL 24
6. FIZIOTERAPIA DERMATOLOGICĂ 26
7. SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ
Modificările de coloraţie
Eritemele
Leziunile elementare cu conţinut lichid
Leziunile elementare solide
Soluţiile de continuitate
Deşeurile cutanate
Sechelele cutanate
8. INFECŢII VIRALE 37
Verucile
Condiloamele acuminate
Herpesul simplex
Zona zoster
Moluscumul contagiosum
Acrodermatita eritemato-papuloasă infantilă
Pitiriazisul rozat Gibert
Afte
Boala mână-picior-gură
9. INFECŢII BACTERIENE - PIODERMITE 55
Streptodermiile
Stafilodermiile
Alte infecţii cutanate
Eritrasma
Erizipeloidul Rosenbach
Antraxul
Actinomicoza
Boala Lyme
10. DERMATOZELE PROVOCATE DE PARAZIŢI ANIMALI 67
Scabia
Pediculozele
Larva migrans
înţepăturile şi muşcături de insecte
11. INFECŢIILE PRODUSE DE MICOBACTERII
Tuberculozele cutanate 75
Lepra
12. INFECŢIILE FUNGICE
Dermatofiţiile 86
Ţinea capitis
Ţinea corporis
Ţinea cruris
6 I Morariu Silviu Horia
VENEROLOGIE
206
27. INFECŢII CU TRANSMITERE SEXUALĂ
Sifilisul 206
Uretritele gonococice
Alte boli cu transmitere sexuală
Trichomoniaza
Şancrul moale
Limfogranulomatoza inghinală
Infecţiile genitale cu Chlamydii
Infecţiile genitale cu Mycoplasme
SIDA - manifestări cutanate
BIBLIOGRAFIE
232
8 j Morariu Silviu liona
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 9
❖ NOŢIUNI GENERALE
« suprafaţă - 1,5-1,8 mp (la adult)
♦ greutate - 1/15 din greutatea corpului
♦ grosime - între 0,2-5 mm (funcţie de regiune)
♦ dermatoglife = creste papilare + şanţuri paralele, juxtapuse, curbe
♦ culoarea pielii - în raport cu cantitatea de pigment melanic, conţinutul de carotene,
vascularizaţie şi dispersia luminii prin grosimea epidermului
♦ fototipuri cutanate fclasificarea Fitzpatrickl
• fototip cutanat I (celtic)
- pielea albă, părul roşu / blond, ochi albaştrii
- nu se bronzează, se ard - după expunere la soare
- risc mare de a dezvolta cancere cutanate
• fototip cutanat II
- piele albă, păr blond
- se bronzează puţin, după expunere la soare
- risc mare de a dezvolta cancere cutanate
• fototip cutanat III
- piele albă
- se bronzează, după expunere la soare
• fototipi cutanat IV (asiatic)
- piele de culoare maro deschis
- nu se ard în urma expunerii la soare
• fototip cutanat V (indian)
- piele de culoare maro
- se bronzează intens
• fototip cutanat VI (african)
- hiperpigmentare constituţională
- risc mic de a dezvolta cancere cutanate
❖ EPIDERMUL
Structură
♦ Stratul bazai
• un rând de celule cilindrice, cu citoplasmă bazofilă, dispuse în palisadă
• bogat în mitoze
• conţine şi celulele dendritice
♦ Stratul spinos fstrat malpighian)
• 6-20 rânduri de celule poliedrice, eozinofile
♦ Stratul granulos fstrat Langherhansl
• 1-4 rânduri de celule romboidale, turtite, cu nudei picnotici
• lipseşte la nivelul mucoaselor
♦ Stratul lucidum
• la nivelul palmelor şi plantelor
• strat refringent cu celule cu nucleu picnotic sau anucleate
♦ Stratul corn os
IO | \io:arm Silviu Horia
•
conţin numeroase granule caracteristice în care sunt stocate heparină,
histamină, etc.
Substanţa fundamentală
• structura şi funcţionalitatea ei sunt condiţionate de gradul de polimerizare a
MPZ
❖ H1PODERMUL
• situat deasupra aponevrozei
® format din celule adipoase organizate în lobuli separaţi de trasee conjunctivo-
elastice
♦ Celulele adipoase
® celule cu funcţie în lipogeneză, lipoliză şi de protecţie mecanică
❖ ANEXELE ORGANULUI CUTANAT
> Glande sudoripare
• glande sudoripare ecrine
• pe întreaga suprafaţă corporală
• cu rol în producerea sudorii fluidă (800 ml / zi), realizând perspi-raţia
insensibilă (cu rol de transfer de căldură spre exterior)
• glande sudoripare apocrine
• în axile, reg. genitală, perigenitală, în jurul anusului şi mame-Ionului
• secretă o sudoare vâscoasă
> Glande sebacee
• glande holocrine, accinoase
• localizate preponderant la nivelul scalpului, frunţii, feţei, bărbie, reg. sup. a
toracelui, interscapulo-humeral
® rol în producerea sebumului - grăsime cu compoziţie complexă şi rol
important în apărarea locală
• androgenii stimulează secreţia sebacee, estrogenii o inhibă
> Firul de păr
® faner cutanat cu rol protector şi senzitiv
• bulbul - porţiunea terminală a rădăcinii
• rădăcina - porţiunea dintre bulb şi orificul pilo-sebaceu
• tija - porţiunea liberă a firului de păr
Lanugo - părul feţilor şi nou-născuţilor (scurt, subţire şi hipopigmentat)
Vellus - părul de la nivelul scalpului copiilor până la vârsta de 6 luni
Unitatea pilo-sebacee = foliculul pilos+glanda sebacee+muşchiul erector al firului de păr
> Unghii
• lamă de keratină, compactă, dură, compusă din celule anucleate
• matricea / zona generatoare (rădăcina) situată sub repliul epidermic median
• placa cornoasă / corpul unghial - fixată de patul unghial printr-un strat
malpighian
• lunula - porţiunea albă semilunară situată la capătul proximal al unghiei
♦ Derm
« plex orizontal subepidermic
• plex subpapilar
♦ Hipodermul
• vase sanguine mari
❖ MUCOASELE
® nu au strat cornos
« semimucoasele - zone de tranziţie între tegument şi mucoase (strat cornos subţire,
strat lucidum gros)
- grosimea hipodermului
- vasoconstricţie periferică
• favorizarea pierderilor calorice prin:
- iradiere
- conducţie (prin contact direct)
- convecţie (prin curenţi de aer)
- evaporare transepidermică (nu prin secreţie activă sudorală)
- secreţie sudorală
- vasodilataţie periferică
♦ ANTIACTINICĂ / FOTOPROTECŢIE
• UVB -> arsuri solare şi pe termen lung cancer cutanat
• UVA -> penetrează mai adânc şi joacă un rol în procesul de îmbătrânire a pielii
• rolul de barieră a pielii pentru radiaţiile solare este asigurat de:
- o barieră melanică (granulele de melanină sintetizate de melanocite şi
transferate keratinocitelor) prin fotoprotecţie biochimică şi acceptor
energetic. Absoarbe radiaţii şi împrăştie căldura
- o barieră proteică (stratul cornos, keratina cu rol în reflexia rad. lumi
noase)
♦ CHIMICĂ
• se opune pierderilor de apă, electroliţi şi alţi compuşi ai organismului şi
împiedică pătrunderea în mediul intern a unor molecule străine sau nedorite
• tegumentul funcţionează ca o membrană semipermeabilă şi limitează
schimburile dintre mediul extern şi intern
• se realizează prin:
- stratul cornos
- mantaua lipoacidă - filmul lipidic
- lipidele din membra celulară a keratinocitelor
- starea de gel a substanţei fundamentale
- absorbţia percutanată - prin difuziunea pasivă prin stratul cornos
(crescută prin hidratarea pielii)
♦ ELECTRICĂ
• rezistenţă electrică teoretică, datorită stratului cornos cu conţinut redus în apă.
în realitate există o permanentă umiditate a pielii.
♦ BIOLOGICĂ
• blocarea invaziei organului cutanat de flora normală sau patologică prin
integritatea stratului cornos şi efectul antibacterian al lipidelor din sebum
• se realizează prin:
- filmul hidrolipidic superficial (acizi graşi nesaturaţi cu rol antifungic şi
bacteriostatic)
- mantaua hipoacidă a pielii
- euflora microbiană = flora microbiană saprofită = Microbiom cutanat
- descuamarea permanentă a tegumentului
♦ ANTIOXIDANTĂ
• protecţie antioxidantă (de neutralizarea a radicalilor liberi) prin:
- sistem enzimatic (superoxid dismutaza, catalaza, glutation peroxi-daza)
- sistem neenzimatic (vit. C, vit. E, etc.)
FUNCŢIA IMUNOLOGTCĂ
® pielea nu este un organ imunologic primar
• sistemul imun cutanat este constituit din:
♦ celulele Langerhans fCLl - prezentatoare de antigen, prelucrat, limfocitelor T,
după migrarea în ganglionul limfatic prin vasele limfatice dermice
♦ celulele dendritice cutanate (CDC) - precursori ai CL
♦ fagocitele mononucleare (FM)
♦ keratinocitele - sursa majoră de citokine din epiderm
FUNCŢIA SENZORIALĂ
• prin sistemul senzorial avertizează asupra prezenţei factorilor ostili din mediu şi
furnizează creierului (SNC) informaţii esenţiale din mediu
• pielea poate fi considerată segmentul periferic al analizatorului senzitiv, datorită
numărului imens de receptori - terminaţiuni nervoase libere sau structuri specializate
• senzaţiile care pot fi provocate prin stimularea pielii sunt:
♦ sensibilitatea tactilă
♦ senzaţiile termice
♦ durerea
♦ pruritul
FUNCŢIA DE SECREŢIE SI EXCREŢIE
• secreţia sudorală - sudoarea (apă, NaCl, K, Mg, ac.lactic, uree, amoniac, ac. uric, s.
azotate, vitamine, ac. graşi, etc.)
• secreţia sebacee - sebum (amestec complex de lipide)
• perspiraţia insensibilă - pierderea apei prin vaporizare fină a la stratului cornos
• descuamare
FUNCŢIE ENDOCRINĂ
• pielea este un receptor pentru un număr de factori hormonali
• keratinocitele produc colecalciferol sub acţiunea ultravioletelor
REGLAREA HEMODINAMICĂ
• debitul sanguin cutanat reprezintă 10% din debitul cardiac, iar prin numeroasele
anastomoze arterio-venoase intervine în stările de şoc sau hemoragie, pt. reglarea TA.
RESPIRAŢIA CUTANATĂ
• schimburi de gaze direct cu mediul înconjurător (0,3-1,5% din schimburile gazoase
pulmonare)
FUNCŢIA PSIHOSOCIALĂ SI SEXUALĂ / INTERRELATIE
• rol important în comunicarea vizuală (aspect) şi în comunicarea olfactivă (miros)
• rol important în atracţia sexuală - aspect, miros (producţia de feromoni)
Dermatologie şi Veuerologie - Note de curs | 15
3. PROCESELE HISTOPATOLOGICE
ACANTOLIZA
« slăbirea rezistenţei filamentelor de unire dintre celulele stratului malpighian al
epidermului sau dispariţia lor, având drept consecinţă formarea de bule (pemfîgus)
ACANTOZA
• creşterea în grosime a epidermului prin hiperplazia elementelor spinocelulare -»
înmulţirea numărului de rânduri din stratul malpighian
ATROFIA
• reducerea numărului / volumului elementelor constitutive ale pielii sau ale unor
segmente ale acesteia, cu o diminuare consecutivă a funcţiilor sale
DISKERATOZA
• keratinizare anormală precoce şi imperfectă a elementelor epidermice izolate prin
acantoliză
EXOCITOZA
• infiltraţie a straturilor epidermice cu leucocite
HIPERGRANULOZA
• hipertrofia stratului granulos al epidermului
HIPERKERATOZĂ
• îngroşarea stratului cornos prin lamele cheratinice lipsite de nudei. La suprafaţa
epidermului sau la nivelul infundibulilor piloşi - hiperkeratoză foliculară.
PAPILOMATOZĂ
• alungirea papilelor dermice, asociată cu dezvoltarea în exces a crestelor interpapi-lare
PARAKERATOZĂ
• keratinizare incompletă a celulelor epiteliale, având ca rezultat un strat cornos nucleat
SPONGIOZĂ
• edem intercelular ce apare în stratul malpighian, cu mărirea spaţiilor intercelulare şi
ruperea filamentelor de unire
VEZICULATIE
• formarea la nivelul stratului malpighian de mici cavităţi pline cu lichid (vezicule)
XEROZA
uscăciune a pielii datorită diminuării secreţiilor glandelor sudoripare şi în special a
celor sebacee
16 | Morana Siíviu í loria
❖ Vizualizarea erupţiei
♦ presupune evidenţierea întregii erupţii cutanate
♦ CI - examinarea sectorială.
♦ A! Erupţia se analizează dinspre periferie spre centru
la periferia erupţiei există elemente solitare care-şi păstrează caracteristicile
modificările cutanate din centrul erupţiei sunt cel mai adesea rezultatul
ranfluării sau al suprapunerii mai multor tipuri de leziuni
❖ inventarierea tipurilor de leziuni elementare
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 17
♦ Margini
• se referă la modul cum se face trecerea din zona afectată în zona
indemnă
• bine delimitate - trecerea este bruscă - eczeme de contact.
psoriazis
• rău delimitate - trecerea este gradată, leziunea se pierde în
tegumentul indemn - eczeme microbiene.
eczematide. etc
♦ Contur / Formă
• poligonal - papule poligonale = lichen plan
• rotund - aspect numular - psoriazis numular. eczema numulară
• segm ente de cerc/ arciform - arcuri de cerc - intertrigo-uri
• serpiginos - şerpuitor
• micropoliciclic/dantelat - eczema micotică
• policiclice - circinate - intertrigo candidozic
® cercuri concentrice - ţintă de tir, cocardă
- eritem în cocardă = eritem polimorf
• sinuos - eritem sinuos de ordinul mm - scabie: de ordinul cm
- larva migrans
• reproduce imaginea diferitelor obiecte - eczema de conact
• în halou - dispoziţie inelară în jurul unei alte leziuni sau a unei
zone de tegument indemn - haloul inflamator
♦ Nivelul / înălţimea leziunii
• în planul organului cutanat - doar modificări de coloraţie
• subminate din planurile pielii
- cu persistenţa continuităţii - datorată reducerii numărului
de elemente constitutive ale pielii - atrofii
- existenţa soluţiilor de continuitate - caz în care trebuie
menţionată adâncimea şi aspectul fundului leziunii
• reliefate din planul organului cutanat
- datorate unui surplus de substanţă (caz în care se poate aprecia
natura surplusului de substanţă prin evaluarea consistenţei
leziunii]
♦ Consistentă
• apreciată prin palpare bidigitală,
• elastică - edeme
• plastică - semnul godeului - edeme de etiologie renală
• crescută = induratie
- papiracee - epiteliom bazocelular. boala Paget. boala Bowen
- cartonoasă - sclerodermie. dermatomiozită
- lemnoasă - actinomicoză. eritem indurat Bazin
♦ Suprafaţă
• catifelată - urticarie. edeme
• rugoasă, aspră - hiperkeratoză
• netedă - edeme
• conopidiformă / mamelonată - vegetaţii veneriene
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 19
♦ Luciu
• crescut -edem, ten seboreic. atrofie epidermică
• translucid - epiteliom bazocelular. moluscum contagiosnm
♦ Culoare
• normocromă - doar modificarea arhitecturii -veruci piane
• hipercromă
- hiperpigmentaţii melanice
- hiperpigmentaţii purpurice
- depuneri de substanţe exogene la nivelul pielii
• hipocromă - pitiriazis alb al fetei, pitiriazis versicolor
• acromă - vitiligo
• roşie - erlteme
Raportul dintre leziuni
• Afecţiunile eritemato-scuamoase:
♦ Psoriazis
• scuamele acoperă eritemul lăsând la periferie un chenar eritematos
neacoperit de scuame - *chenar eritematos Woronoff*
♦ Eczematide
• scuamele acoperă întreaga suprafaţă a eritemului depăşind marginea
acestuia, dezvoltându-se şi în zona indemnă
♦ Pitiriazisul rozat Gibert
• eritemul este acoperit de o peliculă foarte fină de scuame pitiriazi-forme
mai bine reprezentate la periferia acestuia, unde alcătuiesc un guleraş
scuamos
♦ Sifilide erltemato-papuloase
• papulele eritematoase prezintă la periferie un guleraş scuamos
*guleraşul lui Biett*
♦ Micoze
• scuame aparent implantate la marginea eritemului
Simptome si caracterul lor
• se apreciază prin intermediul reacţiilor pe care le determină
• prurit -» grataj -> escoriaţii (cruste hematice) liniare şi paralele
• durere -» poziţie antalgică / protecţia segmentului de membru
♦ Durere cu caracter pulsatil = streptodemii de virulenţă
♦ Prurit cu caracter nocturn şi familial = scabie
♦ Durere a membrelor accentuată în poziţie declivă = arteriopatii
♦ Durere accentuată în ortostatism = insuficientă venoasă
A! pruritul recunoaşte o exacerbare vesperală, la căldură, după consumul alimentelor
fierbinţi şi a băuturilor alcoolice şi în stări de agitaţie şi emoţii, în majoritatea afecţiunilor
cutanate
Cronologia instalării leziunilor elementare şi a simptomelor subiective
• apariţia în ordinea durere -* eritem -> vezicule -» bule/pustule - este definitorie
pentru zona zoster
• importantă în cazul unor eczeme piodermizate (prurit urmat de durere) sau a unor
piodermite eczematizate (durere urmată de prurit)
20 |Mocanii Silviu Horia
❖ Evoluţia erupţiei
• fixă - a debutat şi persistă cu aceeaşi localizare
• evoluţie excentrică (săptămâni), în pată de ulei - micoze
• concentrare - sifilis secundar, sifilis tertiar
• regresie / remisiune spontană
- A! nu întotdeauna traduce vindecarea bolii - sifilis
• existenţa perioadelor fără manifestări clinice - psoriazis, dermatita atopică
• evoluţie ciclică anuală - pitiriazis versicolor. lichen plan, psoriazis
❖ Starea mucoaselor
® coexistenţa leziunilor la nivelul mucoaselor - pemfigus, lichen plan, etc.
• debutul leziunilor la nivelul mucoasei bucale - frecvent în pemfigus
❖ Starea anexelor - unghii, fire de păr
SEMNE CLINICE
♦ Semnul Koebner
• reproducerea leziunilor caracteristice unei afecţiuni pe zonele de traumatism
dispoziţie liniară - psoriazis. lichen plan
♦ Semnul Nicolskl
• decolarea epidermului printr-o manevră de presiune digitală. Demonstrează
friabilitatea legăturilor intercelulare - pemfigus. sdr. Lvell
♦ Semnul spermantetului
• evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor prin apariţia unei dungi albe
pe linia de grataj a leziunii de psoriazis
♦ Semnul Auspitz - al hemoragiei punctiforme
• evidenţierea unei mici hemoragii *punctiforme* după îndepărtarea peliculei
decolabile odată cu îndepărtarea scuamelor. Evidenţiază alungirea papilelor
dermice, *mult ascensionate* în raport cu suprafaţa epidermului
♦ Gratajul metodic al lui Broq
• evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor din psoriazis prin
îndepăratrea succesivă a straturilor de scuame cu jutorul unei lame de sticlă -
psoriazis
♦ Vitropresiunea
• evidenţierea unui aspect de jeleu de mere după dispariţia eritemului, prin
exercitarea unei presiuni cu o lamă de sticlă pe suprafaţa leziunilor - tuberculii thc
si sifilitici (corespunzător stadiului de ramolire a acestora)
♦ Mnemodermia lacquet
• apariţia de leziuni de lichen plan sau psoriazis pe o zonă traumatizată înainte de
apariţia primelor manifestări clinice ale bolii
♦ Testul ladassohn
• apariţia de noi leziuni eritemato-veziculoase la administrarea locală de iod -
dermatita herpetiformă Duhring-Brocq
♦ Dermografismul
• apariţia unei leziuni eritemato-edematoase la locul fricţiunii tegumentului cu un
obiect dur - urticarie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 21
ANAMNEZA
• trebuie să răspundă la câteva întrebări - debutul, evoluţia şi măsuri terapeutice
utilizate
A! frecvent - pacientul (aşa-zisul *aliat* în lupta cu boala) reprezintă, după lipsa
cunoştinţelor, cel mai important factor de eşec în diagnosticul şi terapia afecţiunii
A! cel mai adesea bolnavul nu poate, nu ştie sau nu vrea să descrie exact debutul,
evoluţia afecţiunii
• de preferat efectuată după examenul clinic obiectiv, care permite o orientare spre un
grup de afecţiuni posibile - definite prin leziunile elementare, dar mai mult sau mai
puţin probabile
• vizează obţinerea unor informaţii suplimentare:
- legate de erupţia prezentă
- condiţii de apariţie
- evoluţia bolii
- tratamente anterioare şi eficacitatea acestora
A! Stabilirea *vechimii* afecţiunii ( încadrarea în grupa afecţiunilor acute sau cronice)
este recom andabil să se fa c ă pe baza unor elemente obiective - nuanţa eritemului,
prezenţa lichenificării, a hiperpigmentaţiei, etc.
- legate de teren si antecedentele personale
- vizează conturarea unui anumit tip reactiv, constituţional
- legate de antecedentele heredo-colaterale
A! Informaţiile obţinute în urma anamnezei se impun a fi verificate, susţinute prin elemente
obiective
Al Caracterul puternic relativ al informaţiilor obţinute prin anamneză în cazul ITS
EXAMINĂRILE PARACUNICE
♦ Examenul Micologic. Bacteriologic. Parazitologic
• evidenţiază prezenţa microbilor, ciupercilor şi paraziţilor, care pot constitui cauze
ale afecţiunilor cutanate sau pot complica aceste afecţiuni fiind frecvent cauza
eşecurilor terapeutice
• este indicat să se realizeze în special în cazul ITS pentru a identifica atât totali-tatea
germenilor implicaţi cât şi sensibilitatea acestora - antibiogramă, fungigramă
♦ Examenul cu lampa Wood
• examinare într-o cameră obscură cu o sursă de radiaţii ultraviolete (Lampa Wood).
Util în tulburări de pigmentare, evidenţierea rozeolelor sifilitice, depistarea
porfirinelor în urină, etc.
• la examenul microscopic cu lampa Wood se evidenţiază prezenţa şi aspectul
sporilor în pilomicoze
♦ Citodiagnosticul (Tzanckl
• prin recoltarea celulelor de pe fundul unei leziuni elementare cu conţinut lichid şi
examinarea lor la microscop, prin prepararea unui frotiu.
♦ Examenul histopatologic
• studiul structurii histologice al leziunilor cutanate, după recoltarea unui fragment
de piele.
♦ Tehnici de imunodiagnostic
• Imunofluorescenţă
22 | Morariu Silviu Horia
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Vizează stabilirea unui grad de probabilitate în cadrul unui grup de afecţiuni posibile -
definite prin aceleaşi leziuni elementare şi simptome.
Se realizează prin compararea datelor/informaţiilor obţinute cu anumite modele teoretice
/ tipare ale afecţiunilor dermatologice, existente în literatura de specialitate.
Diagnosticul diferenţial se poate efectua d.p.d.v.:
• Semiologic - al leziunilor elementare
• bazat pe existenţa leziunilor elementare primitive / a grupului de leziuni
elementare primitive
• mai riguros şi mai exact
• Topografic - al localizării
• bazat pe existenţa zonelor de elecţie ale afecţiunilor cutanate
• mai puţin corect, datorită frecventelor localizări atipice
• generator de numeroase confuzii
• din păcate - mai frecvent utilizat în practica medicală
DIAGNOSTICUL POZITIV
• Compararea riguroasă a celei mai probabile afecţiuni cu modelul existent / descris din
literatura de specialitate
• Vizează stabilirea cu acurateţe a unui diagnostic şi a formei clinice prezentată de
bolnav
• Este important să găsim răspunsuri la diferenţele semnalate între cazul examinat şi
modelul existent, (ex. - De ce zona zoster nu prezintă la pacientul examinat durerea
caracteristică - posibil: o neuropatie diabetică, alcoolică.)
24 |.Yiorariu Sibiu floria
PROGNOSTICUL
•
Informarea bolnavului cu privire:
- la posibile recidive - psoriazis, lichen plan, etc.
- delimitarea unui grup de factori ce trebuie evitaţi - stress, frig, iritaţii cronice
(psoriazis)
- riscul transmiterii produsului de concepţie - infecţiile cu transmitere sexuală
ANCHETA EPTDEMIOLOGTCĂ
® de mare importanţă în cazul infecţiilor cu transmitere sexuală
® de realizat - cu răbdare, tact, păstrarea confidenţialitatea informaţiilor, fără a
afecta demnitatea pacientului
CONDUITA TERAPEUTICĂ
® Adaptarea unui tratament corelat cu:
- afecţiunea
- tipul de tegument
- localizarea leziunilor
- forma clinică
- posibilităţile financiare ale pacientului
♦ GELUM
« în apă se umflă şi formează o soluţie coloidală, omogenă, vâscoasă
« după uscare formează o peliculă uscată pe piele
• cele mai utilizate - hidrogelurile
♦ PASTE
• amestecuri în părţi egale de pudre şi grăsimi
• efecte - decongestionant, sicativ, protector, calmant
• acţionează mai superficial decât pomezile
• nu se utilizează în regiunile acoperite de păr
• ind.: dermite superficiale subacute cu uşoară exudatie
♦ CREME
• amestecuri de grăsimi cu diferite cantităţi de apă sau soluţii apoase cu sau fără o
cantitate redusă de pudre
• se folosesc şi emulgatori (substanţe tensioactive) pentru a realiza emulsia
• acţionează superficial
• efecte - calmant, răcoritor şi emolient
• ind.: dermite acute neexudative
♦ POMEZI
• topice de consistenţă moale
• excipienţi: simplu - vaselina, compus - vaselină + lanolină
• efect - înmuierea straturilor superficiale ale pielii
• asigură penetrarea mai profundă a substanţelor active, împiedicând evaporarea
apei, generând vasodilataţie şi inflamaţie
• ind.: dermatoze cronice fără inflamaţie acută sau subacută
♦ ULEIURI
• excipient gras lichid +/- substanţă activă
• uleiuri vegetale - ol. Helianti, ol. Linii
• acţionează mai profund ca pastele
• ind. - dermatoze inflamatorii fără zemuire
♦ GLICEROLATI
• amestecuri de glicerină şi amidon care pot încorpora substanţe solubile în apă şi
glicerină
• consistenţă moale
• efect - calmant
• ind.: inflamaţii superficiale ale tegumentului
♦ LACURI
• substanţe lichide care se întind pe tegumentul de care aderă după uscare
• efect - protector
♦ F.MPLASTRE
• preparate solide la temperatura camerei, care prin încălzire se înmoaie şi devin
aderente
• ind.: dermatoze cronice
♦ SĂPUNURI
• esteri obţinuţi în procesul de saponificare a alcoolilor cu acizi graşi
♦ COLORANŢI
26 | Mora:iu Silviu Horia
♦ PANSAMENTE OCLUZIVE
• aplicarea pomezilor, cremelor sub pansamente ocluzive (folie de polietilenă sau
celofan)
® asigură o eficienţă mărită topicului
® creşte absorbţia percutanată
6. FIZIOTERAPIA DERMATOLOGICĂ
❖ RADIOTERAPIA
♦ se bazează pe radiosensibilitatea celulelor, în special al celor tumorale
♦ RADIOTERAPIE SUPERFICIALĂ
® radioterapie cu distanţă scurtă şi voltaj redus, realizându-se doze optime în
volume reduse
• ind. - tumori cutanate
♦ BUCKY-TERAPIA
• varietate de radioterapie superficială cu raze ultramoi, ce nu depăşesc în
profunzime 2 mm
• ind. - datorită efectului antiinflamator superficial în eczeme
♦ CHAOIJL-TERAPIA
• radioterapie cu distanţe scurte şi voltaj redus, realizându-se doze optime în
volume reduse
• efect distructiv
• ind. - tumori cutanate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 27
❖ FOTOTERAPIA
• utilizarea ultravioletelor în tratamentul afecţiunilor cutanate
• UVA - lungime de undă 320-400 nm
• UVB - lungime de undă 290-320 nm
• UVC - lungime de undă 200-290 nm au acţiune germicidă, nu se folosesc în
terapia dermatologică
❖ FOTOCHIMIOTERAPIA
• potenţarea efectelor razelor UV cu diferite substanţe fotodinamice (psoraleni)
• PUVA = psoraleni + UVA
• Ind. - psoriazis. vitÍligo, etc.
❖ ELECTROTERAPIA
♦ ELECROCAUTERIZAREA - DIATERMOCOAGÜLAREA
• folosirea curentului de înaltă frecvenţă în tăierea şi cauterizarea ţesuturilor
® dezavantaje - apariţia recidivelor în cazul în care nu a fost distrusă întreaga
masă tumorală, lipsa confirmării histopatologice a diagnosticului
❖ CRIOTERAPIA
• distrugerea ţesuturilor prin acţiunea temperaturii coborâte, prin îngheţare
• utilizează - zăpada carbonică, clorura de etil, azotul lichid, protoxidul de azot
• ind.- veruci. papiloame. angioame. keloide. etc.
❖ LASERTERAPIA
• Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
• se bazează pe principiul amplificării energiei unei unde luminoase
monocromatice
• acţionează prin transformarea acestei energii amplificate în alte tipuri de
energii (termice, chimice, mecanice) în piele
• determină - tăierea, vaporizarea şi fotocoagularea ţesuturilor cutanate
• ind. - tumoi cutanate banigne şi maligne
❖ DERMABRAZIUNEA
• aplatizarea prin răzuirea epidermului cu ajutorul unor materiale abrazive
7. SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ
MODIFICĂRILE DE COLORAŢIE
❖ acele leziuni cutanate care în cursul evoluţiei se deschid şi îşi elimină conţinutul pe suprafaţa
pielii
Milimetri Centimetri
Seros Veziculă Bulă
Tulbure Pustulă M icroabces
A! - cele cu conţinut purulent pot f i şi secundare leziunilor cu conţinut seros, prin suprainfecţia
acestora
❖ Vezicule
• colecţii lichidiene, circumscrise, de ordinul milimetrilor, localizate intraepidermic,
fragile, pasagere, dând naştere prin deschidere unei mici eroziuni punctiforme
♦ p e p lă ci şi p la c a r d e eritem atoase, p ru rig in oase - eczeme acute
♦ g ru p ate, în buchet, sau cu d ispoziţie în b a n d ă - etiologie virală - herpes
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 31
MILIMETRI CENTIMETRI
PAPULE NODULI
SEROPAPULE GOME
PAPULO-VEZICULE VEGETAŢII
32 I Morarii’ Sioiu - loria
TUBERCULI LICHEN1FICARE
PERLE EPITELIOMATOASE HIPERKERATOZĂ
LEUCOKERATOZĂ
INDURAŢIA
TUMORI
❖ Papula
• reliefare circumscrisă, fermă, de ordinul milimetrilor
« epidermice
♦ n efolicu lare - veruci plane (culoarea tegumentului)
♦ fo lic u la re - pitiriazis rubra pilar fculoare roşie)
• dermice
♦ pu rpurice - vasculite
♦ d ism etabolice - amiloidoză. mucinoză
♦ celu lare - sifilide (roşii cărămizii, arămii, rugini), limfoame
• dermo-epidermice
♦ poligon ale, roşii-violacee, p ru rig in oase - lichen plan
❖ Seropapula
• papulă de consistenţă elastică, rezultat al unui edem localizat şi tranzitor
• tendinţă de confluare realizând placarde urticariene
♦ c a ra cter fu g ace, p ersistân d m axim um 2 4 d e o r e - urticaria
♦ u lterior cen trate d e o veziculă - strofulus
♦ centru p u rpu rie (la vitropresiune) - înţepături de insecte
♦> Papulo-vezicula
• papulă centrată de o veziculă, adesea intens pruriginoasă
• A! - vezicula este înglobată în papulă şi nu suprapusă acesteia
• se vizualizează ca o mică crustă punctiformă cu halou eritematos, leziunea reliefând
uşor din planul pielii
• leziuni produse printr-un mecanism de sensibilizare
♦ g ru p a te - eczema papulo-veziculoasă
♦ disem in ate - prurigo
❖ Tuberculul
• papule ce evoluează în patru stadii - cruditate, ramolire. ulceraţie si cicatrizare
• rezultat al unei infiltrări celulare profunde a dermului, parţial distrus
♦ roşii-v iolacee - lupus tuberculos
♦ roşii-cărăm izii - sifilis tertiar
♦ lepră, sarcoidoză
❖ Perla epiteliomatoasă
• papulă cu caracter translucid
• dispuse în lanţuri ce delimitează o regiune de tegument indemn
♦ epiteliom bazocelular (patognomonic)
❖ Nodului
• leziune fermă, palpabilă, proeminentă, profundă, rotundă sau elipsoidală cu diametru
peste un centimetru
♦ roşii vii, cu m argin i rău d elim itate - eritem nodos
♦ roşu-viu, în ax ile - hidrosadenită
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 33
SOLUŢIILE DE CONTINUITATE
» pierderi de substanţă de cauze diferite, primitive sau secundare
❖ Escoriatia
® pierdere superficială de substanţă, localizată în general la nivelul stratului cornos şi
lucidum
• secundară gratajului
• de aspect liniar
A! - leziunile de grataj = escoriaţii liniare şi paralele între ele
❖ Eroziunea
• soluţie de continuitate epidermică, vindecare fără cicatrici, lăsând o hiper-pigmentaţie
tranzitorie
• presupune conservarea stratului bazai
♦ primitivă - sancrul dur
♦secundare veziculelor sau bulelor superficiale (existenţa unui guleraş la
periferia leziunilor) - herpes simplex, impetigo streptococic
❖ Exulceratia
• afectează pe lângă epiderm şi vârful papilelor dermice, asociindu-se frecvent cu cruste
hematice
❖ Ulceraţia
• pierdere de substanţă profundă cu interesarea dermului
• vindecarea se face cu cicatrici
=> ulceraţie terebrantă - cu extindere în profunzime la structurile subcutanate,
cartilaginoase sau musculare - tumori
=> ulceraţie fagedenică - evoluţie rapidă cu extindere în suprafaţă
♦ la nivelul feţei - etiologie neoplazică
♦ la nivelul organelor genitale - boală cu transmitere sexuală
❖ Ulcerul
• ulceraţie cronică fără tendinţă de epitelizare spontană
♦ ulcerul de gambă (dermatita de stază)
❖ Fisura / Raeada
• eroziuni liniare epidermice şi dermice superficiale
♦ fisură la nivelul comisurii labiale - perles
♦ însoţite de un depozit alb - candidozice
♦ frecvent sunt expresia unei - streptococii de virulentă
♦ prin ruperea mecanică a tegumentelor - hiperkeratoze
❖ Fistulele
• soluţii de continuitate cu dispoziţie sagitală faţă de planurile cutanate
♦ furuncul, abces, actinomicoză
DESEURILE CUTANATE
❖ leziuni ce rezultă prin concretizarea pe suprafaţa pielii a celulelor cornoase, a serozităţii, a
puroiului, a ţesuturilor necrotice şi a altor produse patologice.
❖ Scuamele
• agregate de celule cornoase ce apar pe suprafaţa organului cutanat
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 35
SECHELELE CUTANATE
❖ leziuni cu caracter definitiv, consecinţa evoluţiei unor procese patologice de la nivelul
organului cutanat
❖ Cicatricea
• ţesut de neoformaţie rezultat al:
♦ reparării unei pierderi de substanţă a dermului
♦ consecutiv unui proces inflamator profund - cicatrice interstiţială
= lupus eritematos. lupus tuberculos, sifilis tertiär
=> cicatrici keloidiene / keloide
• cicatrici dure, fibroase, proeminente şi cu potenţial evolutiv
® dezvoltate pe un teren predispus genetic
• primitive sau secundare unor soluţii de continuitate
❖ Atrofia
• o diminuare a elementelor constitutive ale pielii
• modificare involutivă a tegumentului produsă de alterări morfo-funcţionale complexe
(alterări ale ţesutului conjunctiv şi elastic)
• tegumentul este subţire, decolorat, lucios, fără turgor, fără elasticitate, fără foliculi
pilosebacei
♦ primitivă - lichen sclero-atrofic. boala Pick-Herxheimer
♦ secundară resorbţiei unui infiltrat celular dermic - lupus eritematos
♦ la vârstnici
♦ prin suferinţe ale colagenului dermic - sclerodermie
❖ Vergeturile
• variantă particulară a atrofiei
• leziuni liniare la început de culoare roşie-violacee apoi albă-sidefie, uşor deprimate,
acoperite cu un epiderm uşor încreţit
♦
în sarcină, tratament prelungit cu dermocorticoizi. la copii în nerioada de
creştere bruscă
❖ Poikilodermia
• aspect heterogen al pielii constituit dintr-o asociere de atrofii, tulburări de pigmentaţie
şi telangiectazii
♦ congenitală - sdr. Rothmund-Thomson
♦ dobândită - poikilo-dermatomiozită. radiodermite cronice, xeroderma
pigmentosum
❖ Scleroza
• determinată de o condensare a elementelor constitutive ale dermului
• determină o plicaturare dificilă a pielii
♦ primitivă - sclerodermie
♦ secundară - unor procese inflamatorii cronice, prelungite - sdr.
posttrombotic. radiodermita scleroasă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 37
8. INFECŢIILE VIRALE
Virusurile
• paraziţi intracelulari
• nu au aparat ribozomal propriu
• incapabili de a traduce informaţia codificată a singurului acid nucleic pe care îl conţin
- AND ( dezoxiribovirusuri) / ARN (ribovirusuri)
• dezoxiribovirusuri sunt mai des implicate în infecţiile virale cutáneo-mucoase
Dezoxiribovirusurile
❖ Herpes virusuri
• herpes virus simplex
- tip 1 şi 2 —>herpesul cutaneo-mucos
- tip 6 -* rozeola infantum
- tip 7 —>pitiriazis rozat Gibert
- tip 8 -> boala Kaposi
- varicelo-zosterian
❖ Papova virusurile
• Human papilloma virus - 79 de tipuri -> veruci plane juvenile, vulgare,
papilomatoza perianogenitală
- tipurile 16, 18, 33, 35, 39 -* incriminate în patogenia neoplaziilor
vulvare şi cervicale
tipul 8 -> eritroplazia Queyrat
❖ Pox virusurile
• V. moluscum contagiosum, variolă, vaccină, paravaccină, ectimei contagioase,
nodulii mulgătorilor
❖ Adenovirusurile
• determină -> rashuri, erupţii cutanate polimorfe maculo-papuloase
❖ Parvovirusurile
• sdr. purpurie, megaleritemul epidemic
❖ Hepatovirusurile
• tip A rash preicteric
• tip B -» panarterita nodoasă, acrodermatita papuloasă Gianotti - Crosti
• tip C -> implicat în geneza porfiriei cutanate tardive, panarteritei nodoase şi
probabil a lichenuilui plan
Rihovirusurile
❖ Paramixovirusurile -» rujeola
❖ Togavirusurile - » rubéola
❖ Retrovirusurile -> HIV-SIDA; HTLV 1 - limfoame cu celule T ale adultului
❖ Picornavirusurile - virusul ECHO -> rash maculo-papulos, V Coxachie -»
herpangina, boala picior-mână-gură
VERUCILE
Sin. Papiloame virale
• Verruca (lat.) = ridicătură
• leziuni cu caracter benign
Ag. etiologic
> Papilomavirusuri umane (HPV - human papilloma virus)
• produc proliferarea epiteliilor scuamoase ale pielii şi mucoaselor
38 |Mo¡ariu Süviu Horra
Incidenţă
• 10-15% din populaţie, cu un maxim în decada a II-a de viaţă
• mai frecventă la copiii şcolari şi adulţii tineri
Factori favorizanţi
« microtraumatisme
• frecventarea piscinelor
• profesii - veterinari, măcelari
® imunosupresia (predispune la apariţia de numeroase leziuni rezistente la terapia
clasică)
Căi de transm itere
• contact direct
• obiecte
• autoinocularea
Perioada de incubaţie
• variabilă: săptămâni -> luni
Localizare
• extremităţi
• faţă
• trunchi
Tablou clinic
=> Papule - modificări ale arhitectonicii epidermului
Forme clinice
• Veruci vulgare
=> papule
• rotund-ovalare
• culoarea pielii / alb-cenuşii
• 4-20 mm diametru
• suprafaţa hiperkeratozică, uneori brăzdată de şanţuri fine
asimptomatice (dureroase = cele periunghiale şi subunghiale)
• localizate mai frecvent - dosul mâinilor, degetelor, spaţiul interdigital,
periunghial (dureroase, -> onicoliză), patul unghial, pleoape
•
pot fi variabile ca număr, de la una la câteva zeci sau sute (în maladii cu
deficite imune marcate - boala Hodgkin, leucemii, LES, HIV)
• Veruci plantare
=> papule circumscrise, keratozice
• rotund-ovalare
• culoare galben-cenuşie
• delimitate de un lizereu / sânt keratozic
• tendinţă de creştere în profunzime prin prelungiri
digitiforme
=> dureroase
=> solitare sau confluente (aspect de mozaic)
• localizate la nivelul zonelor de presiune
• Veruci plane juvenile
=> mici papule plane
• rotunde
• culoarea pielii (cele inflamate sunt roşii)
Dermatologie şi V enerologie - Note de curs | 39
• netede
=> asimptomatice
® localizate pe faţă şi dosul mâinilor
• mai frecvente la copii
• au de multe ori tendinţă la regresie spontană
• semnul Koebner pozitiv (uneori) = dispunere liniară de-a lungul unei
escoriaţii traumatice
❖ Papiloame filiforme si digitale
=> proeminenţe filiforme sau în buchete
• cu diametru de 1-2 mm
• mai frecvent la nivelul feţei, gâtului
A! - Frecvent infecţii subclinice
Dg. diferenţial
□ Hidradenoame eruptive - localizate pe pleoape, torace, abdomen, din care se
elimină un lichid coloid
□ Lichen plan - papule poligonale, pruriginoase, roşii-violacee
□ Durioame (Clavus) - îngroşare keratozică la locurile de presiune, cu
suprafaţă netedă şi dură
□ Fibroame - aspect de nodul aplatizat / de pastilă, foarte dur
□ Granuloame de corp străin - noduli subcutanaţi cu localizare profundă la
nivelul hipodermului
Ex. paraclinic
• Imunofluorescenţă directă
• Test serologic
• PCR
Tratament
> Obiectiv = distrugerea fizică şi chimică
♦ Local
• Crioterapia cu azot lichid, zăpada carbonică, - veruci vulgare
• Electrocauterizarea - necesită anestezie locală, risc de recidive
• Roentgen terapia superficială şi de contact - rezervată pentru cazurile în
care sunt contraindicate celelalte metode
• Laser cu C02 - cost relativ ridicat
• Substanţe citotoxice - podofilina 25-40%, 5-fluorouracil (Efudix), acid
retinoic (Airol), acid salicilic 15% - 40%, ureea 40%
• Sol perhidrol 30% - aplicări repetate
♦ General
A!- în formele extinse şi copii mici
• Imunomodulator - Isoprinosin, Levamisol, Ulcostop, Mecopar forte
• Retinoizi - acitrecin
• Imunostimulare nespecifică - BCG
• Psihoterapia - în special la copii
4# [ Morarii1 Silviu Horia
CONDILOAMELE ACIIMINATE
Sin. Vegetaţii veneriene, Veruci genitale
• Kondyloma (grec.), afecţiune cunoscută din antichitate
® una dintre cele mai frecvente afecţiuni cu transmitere sexuală (4-13%)
Ag. etiologic
> Papilomavirusuri umane ( HPV - human papilloma virus )
• produc proliferarea epiteliilor scuamoase ale pielii şi mucoaselor
• tipurile cu risc oncogen scăzut - 6,11 şi 42.
• tipurile cu risc oncogen mare - 16,18, 33, 35, 39 (mai frecvent implicate în
geneza leziunilor localizate Ia nivelul colului utérin)
Incidenţă
• infecţia genitală cu HPV = 10 - 30% din populaţie, doar 1-2% dintre aceştia au leziuni)
• 80% cauzate de HPV cu risc scăzut
• 20% cauzate de HPV cu risc crescut
• aparent mai frecvent la sexul masculin
• sexul feminin - numeroase forme subclinice şi localizări intravaginale
Perioada de incubaţie
• 1 săptămână - 8 luni
Factori favorizanţi
• sarcina
• deficite imunitare
Calea de transmitere
• direct - contact sexual
• circa 2/3 din contacţii sexuali ai celor cu leziuni manifeste fac boala
• autoinoculare
Localizare
• Bărbaţi - şanţul balano-preputial. inel préputial, gland, teaca penisului, meat
şi uretra terminală
• Femei - introitul vaginal, labii. porţiunea profundă a vaginului, col utérin
• Extragenital - perianal. anal (homosexuali), regiunea inghino-crurală
• Cavitatea bucală - adulţi (raporturile sexuale orale), copii (transmitere în cursul
naşterii)
• A! - localizări multifocale - în formele cronice - prin autodiseminare
Tablou clinic
=> Papule
• roz-roşiatice
• nekeratozice
• aspect albicios - datorită macerării
• pediculate sau sesile
=> Vegetaţii (cele mari)
• aspect conopidiform, de creastă de cocoş
=> Asimptomatice
Forme clinice
• multitudinea aspectelor clinice generate de infecţia cu HPV este determinată şi de
posibiliatea asocierii mai multor tipuri de virusuri la aceeaşi persoană
• *Purtător sănătos*
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 41
Dg. diferenţial
□ Condiloame plate / late (sifilis secundar recidivant) - culoare roşie-cărămizie
Tratament
• Local
• Podofilină sol 10-25% - în cele cu localizare pe mucoase, badijonare 3 zile
consecutiv
• Podofllotoxina (Condyline sol 0,5% ) (Wartec crema) - 2x / zi, 3 zile
consecutiv, max 5 săptămâni
• Veregen ung 10% (poliphenol E) - antioxidant, antiviral, imunomodulator,
3x/zi, 12-16 săptămâni
• Imiquimod 5% (Aladara)
• 5-fluorouracil - fEfudix) ung
• Crioterapia
• Electrocauterizare
• General
• Imunostimulare nespecifică - Isoprinosin
A! Leziunile tratate se impun a fi urmărite pe o perioadă de cel puţin 5 ani.
HERPESUL SIMPLEX
Ag. etiologic
> V. herpetic (HSV)
• diseminează pe cale: hematică, nervoasă, contiguitate
• 2 tipuri antigenice
- tip I - în leziunile din jumătatea superioară a corpului, prezent la
80% din populaţie
- tip II - în leziunile genitale şi perigenitale
- pot coexista ambele tipuri la acelaşi pacient
Incidenţă
• cea mai răspândită infecţie virală cutaneo-mucoasă
Calea de transmitere
• direct - contactul cu leziunile (în localizarea genitală - contact sexual)
• transplacentar
• postraumatică (herpesul gladiatorilor)
Factori favorizanţi
• infecţii
• radiaţii solare
• stres
• surmenaj
• stări febrile
• stări gripale
• ciclul menstrual - herpes catamenial (cu debut înaintea sau în timpul
menstruaţiei şi carcater recidivant)
• indigestii
• medicamente
• raporturi sexuale
• alimentaţia
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 45
Tablou clinic
=> Senzaţie de arsură, prurit
• precede şi însoţeşte erupţia
=> Eritem
• pată / placă
• margini bine delimitate
• roşu-viu
=> Vezicule
• în buchet
=> Eroziuni postveziculoase
=> Adenopatie locală
Forme clinice
A. Infecţia primară - sin. Primoinfectia herpetică
» 80% sunt inaparente, subclinice sau benigne
• în prima copilărie 6 luni - 5 ani
• odată infectat omul rămâne toată viaţa purtător de virus (85% din populaţie)
❖ Inaparentă
❖ Gingivostomatita herpetică acută
• cea mai frecventă manifestare
• copii 1 - 3 ani
=> febră + tulburări digestive
=> eritem - pe gingii, limbă, văl palatin, vestibul, mucoasa jugală
=> vezicule eroziuni -> ulceraţii aftoide = Stomatita ulceroasă
=> adenopatie submandibulară
=> hipersalivaţie + disfagie
• puseul durează 1 - 3 săptămâni
La nivel cutanat
• la locul de trecere dintre tegument şi mucoase
• perioadă de incubaţie = 7 - 8 zile
=> pete / plăci eritemato-edemato-veziculoase
• se vindecă spontan în 7 - 8 zile
❖ Herpes genital primar
• dat de tipul II (în 20% din cazuri poate fi dat si de tipul I)
• apare la 6-20 de zile de la contactul infectant
• bărbaţi - faţa internă a prepuţiului, şanţ balano-prepuţial
• femei - caracter profuz - vulvă, vagin, col + edem al labiilor mari +
tulburări urinare
• adenopatie inghinală
• vindecare spontană în 2-3 săptămâni
❖ Keratoconjunctivita unilaterală
• debut brusc + fenomene generale + adenopatie pretagină
❖ Herpes posttraumatic = panariţiu herpetic
=> durere intensă + adenopatie + stare generală alterată
=> flictenă
❖ Eczema herpeticatum
• la pacienţi cu boli cutanate preexistente - dermatită atopică
• formă foarte gravă
4 (, | Morarii! Silviu Horia
ZONAZOSTER
Sin. Herpes zoster
• epidermoneuroviroză cu caracter acut
Ag. etiologic
> V. varicelo-zosterian (herpes virus-varicellae)
• primoinfecţia - varicela
• recăderea - zona zoster
Patogenie
• virusul există în stare de latenţă în celulele neurale senzitive ale ganglionilor posteriori ai
rădăcinii corespunzătoare erupţiei
• reactivarea virusului latent din ganglionii spinali
- când cantitatea de Ac circulanţi scade sub valoarea critică necesară neutralizării
virusului
• virusul iese din starea latentă -* se înmulţeşte -> distruge celula în care a stat izolat ->
străbate ramurile senzitive -> scapă din terminaţiunile nervoase senzitive -> trece în piele
se înmulţeşte -> erupţii tipice
Incidenţă
• 4 %o din populaţie
• 60% peste 45 de ani
• sexe egal implicate
Factori favorizanţi
• traumatisme
• infecţii acute şi cronice
• intoxicaţii alimentare
• corticoterapie prelungită
• SIDA - în special când apare la copii
• tumori: sindrom paraneoplazic
- în special formele extinse
- există o corespondenţă între localizarea tumorii şi topografia leziunii
Localizare
• unilaterală
• dermatomerică
• toracic (50%), cervical, trigemen
Tablou clinic
=> Durerea
4H | Vlcvariii Silviu Horia
® prima manifestare
• precede, însoţeşte şi urmează erupţiei
• poate lipsi: neuropatie diabetică, alcoolică
=> Nevralgia post-zosteriană = persistenţa sau recurenţa durerii la mai mult de
o lună de la debutul erupţiei
• neobişnuită la copii
® creşte ca incidenţă şi severitate cu vârsta
=> Eritem
® plăci şi placarde roşii vii
® margini bine delimitate
• unilaterale
=> Vezicule
® mici, perlate, izolate / confluente
=> Bule
• rezultate prin confluarea veziculelor
=> Pustule
® rezultate prin suprainfecţia veziculelor
=> Hiperestezie cutanată
=> Alte manifestări: febră moderată, reacţie meningeană
Forme clinice
♦ Abortive - lipsa erupţiei, prezenţa durerii
♦ Eritematoase - forma clasică
♦ Necrotice - la bolnavi anergici
♦ Gangrenoase
♦ Generalizate / Variceliformă - la bolnavi cu hemopatii maligne
Complicaţii
♦ Algii postzosteriene
♦ Suprainfecţii bacteriene
♦ Oculare - oftalmoplegii, keratoconjunctivite, iridociclite
♦ Pareza facială
Dg. diferenţial
□ Herpes simplex cu distribuţie zoniformă - nu există bule
□ Fitofotodermatoză - eriteme adesea liniare cu vezicule şi bule, pruriginoase,
contactul cu plante sau omizi
A! - în cazul lipsei durerii în zona zoster în neuropatiilor periferice
Tratament
♦ Local
® Pudre sau mixturi antipruriginoase
® Coloranţi - albastru de metil 1%, violet de genţiană 1% - previne
piodermizarea
® Bioxiteracor - spray
• Idoxuridin 40% în dimetil-sulfoxid
® Glutaraldehidă 2%
♦ General
• Aciclovir = 5 x 800 mg/zi , 7-10 zile localizările oculare şi la pacienţii
imunosupresaţi
• Famciclovir = 3 x 250 mg/zi, 7 zile
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 49
MOLUJSOJMUL CONTAGIOSUM
• Molluscum (lat) = moale
Ag. etiologic
> Poxvirus: V. molluscum contagiosum
Factori favorizanţi
• deficite ale imunităţii celulare
® SIDA
Incidenţă
• 2-15% din copii
• frecvent forme minore ce trec neobservate
• adulţi - prin contact sexual
Perioadă de incubaţie
• 10-150 zile
Mod de transmitere
• direct - la adulţi frecvent contact sexual
® indirect - prin obiecte, lenjerie
• autoinoculare
Localizare
• copii - frunte, faţă, gât, trunchi
• adulţi - perigenital
Tablou clinic
=> Papule / Noduli
• mici, hemisferice
• translucide
• ombilicate în centru
• la presiune - se eliberează o substanţă păstoasă albă-cenuşie
• număr = aproximativ - 20, dar până la câteva sute
® cele gigante - pierd ombilicarea centrală şi caracterul translucid
=> Asimptomatice
Semne clinice
• fenomen Koebner - apariţia nodulilor pe leziunile de grataj (prin autoinoculare)
Evoluţie
• în general autolimitată
• rar 3-4 ani
Dg. diferenţial
□ Keratoacantom - în general unic, uneori necesită ex. histopatologic
□ Epiteliom bazocelular - telangiectazii pe suprafaţa nodulului, ex. histopat.
50 | Morari« Silviu Floria
Tratam ent
♦ Nu necesită tratam ent - are o evoluţie autolimitată
♦ eventual cel specific unei hepatite uşoare - regim igieno-dietetic, repaus,
vitaminoterapie, factori hepatotropi
♦ A! - dermocorticoizii pot agrava erupţia
♦ Local - mixturi
Forme clinice
❖ Maculoasă
❖ Veziculoasă - periferice, cu aspect tricofitic
❖ Cu plăci iniţiale multiple
❖ Buloasă
❖ Urticariană - leziunile iniţiale sunt discret reliefate
❖ Palmo-plantare
Evoluţie
• placa iniţială precede cu 5-15 zile instalarea erupţiei
• durează 4-8 săptămâni
• recidive - 2%
Complicaţii
• Eczematizare
Dg. diferenţial
□ Rozeole sifilitice - fără scuame, serologie pozitivă pentru sifilis
□ Pitiriazis versicolor - pete depigmentate / hiperpigmentate
□ Eczematide pitiriaziforme - pruriginoase, scuame uniform distribuite pe
suprafaţa eritemului
□ Psoriazis gutat - margini bine delimitate, chenar eritematos neacoperit de
scuame la periferie
□ Rozeole medicamentoase - pruriginoase
Examinări paraclinice
• Ex. histopatologic
• acantoză moderată
• spongioză epidermică
• colecţii intraepidermice formate din mononucleare
• infiltrat dermic limfocitohistiocitar perivascular moderat
Tratament
> Inutil, vindecare spontană
• Local = rezervat formelor pruriginoase,
• Dermocorticoizi puţin potenţi - hidrocortizon acetat
• Evitarea topicelor sensibilizante, a băilor fierbinţi, a îmbrăcăminţii
sintetice, transpiraţiei abundente
• General
• Corticoterapia - doze mici şi perioade scurte
• Antivirale - Acicîovir tb.
• Antihistaminice - doar în formele intens pruriginoase
AFTELE
Sin. Aftele Mickulicz
Etiopatogenie
• departe de a fi lămurită
• teoria virală
• teoria imunologică - boală autoimună
Factori favorizanţi
• predispoziţie ereditară
• stress, anxietate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 53
• deficit de vitamină B 12
• sensibilizări la alimente
® deficite de igiena bucală
• tulburări digestive - gastrite cronice
• sarcina şi lactaţia
Incidenţă
• tineri
• primăvara şi toamna
Localizare
• cavitatea bucală
• mucoasa genitală
® faringe, laringe
« cutanat
Tablou clinic
=> Ulceraţii
• alb-gălbui
• mici, rotunde
• margini drepte
• contur neregulat
® halou eritematos
• precedate de o vezicule efemere
=> Durere
=> Alterarea stării generale, febră, adenopatie
Forme clinice
❖ Afte simple - unice sau multiple, stare generală în general bună
❖ Afte bipolare - localizate la nivelul mucoasei orale şi genitale
❖ Sdr. Behcet
• afte mari, trenante. cu cicatrici reziduale
• leziuni de tip eritem polimorf
® leziuni papulo-pustuloase
• leziuni oculare - uveită, ulceraţii corneene
• leziuni articulare - artralgii, artrită
• leziuni vasculare - tromboze venoase
• leziuni neurologice - convulsii, comă, meningoencefalite
® alterarea stării generale, febră, adenopatie
Evoluţie
• în pusee
® aftele simple - vindecare spontană în 8-10 zile
® prognostic - rezervat în sdr. Behcet -> deces
Ex. histopatologic
• aspect de vasculită alergică
Dg. diferenţial
□ Pemfigus - bule asimptomatice, asociate cu leziuni cutanate caracteristice
□ Eritem polimorf - coexistenţa leziunilor cutanate în cocardă
Tratament
♦ Local
Sol glicerină boraxată
54 I Momi iu Sii\ in Hora
9. INFECŢIILE BACTERIENE
-PIODERMITE-
STREPTODERMITLE
Sin. Streptococii cutanate
Etiologie
> Streptococi patogeni betahemolitici
• gram-pozitivi, dispuşi în lanţuri, aerobi
• streptococii din grupa A determină marea majoritate a
piodermitelor streptococice
Leziuni elem entare
=> Leziuni de virulenţă
56 | Moiari'.i Sii\ iu H oria
♦
Bula cu halou inflamator = în impétigo contagios, turniola, ectima, pemfigus
epidemic
♦ Fisura = cheilita streptococică
♦ Edemul acut inflamator = erizipel
♦ Crustele melicerice = în impétigo contagios
=> Leziuni de sensibilizare
♦ Pete eritemato-scuamoase = pitiriazis capitis, eczematide psoriaziforme
♦ Papulo-vezicule diseminate = prurigo microbian (streptococic)
♦ Plăci eritemato-veziculoase = intertrigo streptococic, eczema microbiană
=> Leziuni de echilibru
♦ Granulaţia
♦ Ulceraţii - ulcer streptococic
♦ Pahidermii
Forme clinice
❖ Erizipelul
• dermo-epidermită circumscrisă acută
• rezultat al pătrunderii streptococului în reţeaua limfatică dermică
=> placard eritemato - edematos. roşu viu, cald, margini bine delimitate.
cu un burelet inflamator
=> durere pulsatilă
=> febră, frison
=> adenopatie regională
•localizări în general acrale - membrele inferioare, faţa, pavilioanele urechii
•forme clinice - bulos, hemoragie, gangrenos, récidivant
•A! - trebuie căutată poarta de intrare (în cazul localizării la nivelul
gambelor - intertrigo micotic interdigital)
• uneori caracter récidivant
❖ Limfangita streptococică
• proces inflamator cu afectarea limfaticelor subcutanate
=> cordon eritemato-edematos, roşu viu, dureros, ce *leagă* un focar
microbian cu ganglionii limfatici regionali inflamaţi
=> febră, frison, astenie, cefalee
❖ Impétigo contagios streptococic (Tilbury-Fox)
• (lat.= pecingine)
• mai frecvent la copii
=> bule cu halou inflamator eroziuni -> cruste melicerice
• localizare frecventă la nivelul feţei - obraji, nas, peribucal
• apariţia de noi leziuni la periferia / vecinătatea leziunilor preexistente
(autoinoculare)
A! - frecvent rezervorul microbian este depozitui subunghial al pacienţilor
• impetiginizarea - suprainfectarea unei leziuni preexistente cu dezvoltarea
unei piodermite ce îmbracă aspectul unui impétigo
❖ Cheilita streptococică
=> placă eritematoasă + bule / scuame
• localizare la nivelul buzei inferioare
❖ Pemfigus epidemic
• o streptococie buloasă a copilului, cu localizare pe trunchi şi membre
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 57
STAFILODERMIILE
Sin. Stafilococii cutanate
Etiologie
> Stafilococi aurii hemolitici
• gram-pozitivi, aerobi, necapsulati
• localizaţi în general în ostiumul folicular
• patogenitatea este dată de - toxinele şi enzimele microbiene -
coagulaza, hemolizine, leucocidina, enterotoxina
Incidenţa
• crescută - deoarece un mare număr de persoane sunt purtători de stafilococi patogeni
• mai frecvent - copii mici, bătrâni şi anergici
Leziuni elem entare
=> Pustule
• foliculare şi nefoliculare
• superficiale sau profunde
• acute sau cronice
=> Papule - de fapt pustule profunde, evidenţiate clinic prin papule eritematoase
=> Microabcese - furunculul
=> Vegetaţii - piodermita vegetantă
=> Tumoră - botriomicom
=> Nodozitate - hidrosadenita
Forme clinice
❖ Stafilococii foliculare
♦ Foliculite superficiale
isil | Motanii Silviu Horia
Piodermita vegetantă
□ Tuberculoza verucoasă - suprafaţă keratozică cu zone cicatriciale
Permită stafilococică erizipeloidă
□ Erizipelul - margini mai bine delimitate, burelet inflamator la periferie
Hidrosadenita
□ Scrofuloderma - latero-cervical, nedureroasă, roşie violacee
□ Adenopatie - nodozităţi nefluctuente, nu abcedează, mai bine delimitate
Ex. paraclinice
♦ Ex. bacteriologic
• Cultură pe geloză-sânge
• Ex. frotiului - coloraţia Gram
Tratament
♦ Local
• Antiseptice - dezinfectarea şi curăţirea leziunilor cu soluţii antiseptice
- polivinil pirolidonă iodată (Betadine) unguent, sol, ovule
• Coloranţi - badijonarea - de preferat sol pioctanină 1%
• Antibiotice local - a se evita utilizarea topică şi sistemică a aceluiaşi antibiotic
- tetraciclină, neomicină, acid fusidic (Fucidin), mupirocin (Bactroban)
• Pansament steril - pentru izolarea tegumentelor din jur şi prevenirea
extinderii infecţiei
• Reductoare - ihtiol - în cazul furunculului
• Antiinflamatoare nesteroidiene - comprese, pomezi
• Excizie chirurgicală - în botriomicom, piodermita vegetantă
• Electrocauterizare - în botriomicom, piodermita vegetantă
♦ General
• Antibioterapia - de preferat conform antibiogramei, dacă nu peniciline
semisintetice, mai rar aminoglicozidele şi cefalosporinele
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Tratamentul factorilor favorizanţi
♦ Regim igieno - dietetic
• Sărac în dulciuri şi făinoase şi bogat în vitamine
ERITRASMA
• infecţie superficială a pliurilor, frecvent introdusă în capitolul micozelor
Ag etiologic
> Corynebacterium minutissimum
• bacii aerob, Gram - pozitiv
• germene saprofit cu mare capacitate de a deveni patogen
Factori favorizanţi
• adulţi
• obezitatea
• transpiraţie
• căldură
• umiditate
• îmbrăcăminte din material plastic
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 63
Localizare
• pliurile mari - axilar, inghinal
• rar - submamar, interfesier, interdigital
Tablou clinic
=> Placard eritemato-scuamoas
• margini bine delimitate
• culoare cafeniu-brună
• scuame fine
=> Nepruriginoasă (foarte rar - prurit discret)
Ex. paraclinic
• Ex. cu lampa Wood - fluorescenţă roşu-coral
Dg. diferenţial
□ Pitiriazis versicolor - localizare pe trunchi şi rădăcina membrelor
□ Intertrigo candidozic - prezenţa depozitului alb, prurit intens
□ Ţinea cruris - bordura eritemato-edematoasă, evoluţie excentrică, prurit
Tratament
• Local
• Eritromicină 3% , pomadă
• Acid fusidic (Fucidin)
• Alcool iodat 2%
• General
• Eritromicină, tetraciclină
ER1Z1PELQ1DUL ROSENBACH
Sin. Dermită cu bacilul rujetului porcin
Ag. etiologic
> Erysipelotrix insidiosa (sin. E. rhusiopathiae)
• colonizează materiile în curs de putrefacţie
Factori favorizanţi
• cei ce mânuiesc carnea - veterinari, măcelari, crescători de animale, bucătari
Perioada de incubaţie
• 3-4 zile
Localizare
• mâini (în general la degete)
• diseminat - rar
Tablou clinic
=> Placard roşu-violaceu
• discret infiltrat
• contur policiclic, margini bine delimitate, evoluţie centrifugă
=> Bulă hemoragică / ulceraţie prin ruperea bulei
=> Stare de tensiune / arsură / durere
Evoluţie
• tendinţa de remisie spontană în 2-3 săptămâni
Dg. diferenţial
□ Erizipelul - placard eritematos cu burelet inflamator, durere cu caracter
pulsatil
64 | ,\lo>'ar u Si'vm Horia
Tratament
♦ General
• Penicilina G = 2 - 4 mii. UI / zi, timp de 7-10 zile
• Eritromicină, Ciprofloxacină
• Corticoterapie - în caz de regresie lentă
♦ Local
• Comprese reci
ANTRAXUL
Sin. Cărbunele cutanat / Pustula malignă / *Buba neagră*
Ag. etiologic
> Bacillus anthracis
• bacii Gram-pozitiv
• rezistenţă mare în mediu
Calea de transmitere
• contact cu animale bolnave
Localizare
• zone expuse - faţă, mâini
Tablou clinic
=> Papulă -> pustulă -» bulă (hemoragică, flască) -> crustă neagră
=> Halou eritemato-edematos infiltrat + edem
=> Limfangită + adenopatie
=> Durere
=> Febră, stare generală alterată
Ex. paraclinice
♦ Ex. bacteriologic - frotiu, culturi şi inoculare la cobai
Evoluţie
♦ netratat - deces în 8-10 zile
Dg. diferenţial
□ Furunculul - nodozitate fluctuentă din care se elimină burbionul
Tratament
♦ General
• Penicilina G - 8 -1 2 mii UI / zi, iv, timp de 10 zile
• Ciprofloxacina (Ciprobay)
• Tetraciclina 2 g / zi
• Ser anticărbunos 40 -1 0 0 cm cubi timp de 4 zile
♦ Local
• Comprese
• A! - incizia - con train dicată
A! - în cazul expunerii accidentale - tratament preventiv - Ciprofloxacină 2 x 500 mg/zi
ACTINOMICOZA
Ag. etiologic
> actinomicete - Actinomices israeli (mai rar tip bovis)
• bacterii cu morfologie filamentoasă
• produce hife filamentoase
• anaerobe
Dermatologie m \ euerologie - Note de curs | 65
Tratam ent
• A! există o puternică reacţie fibroconjunctivă ce împiedică penetraţia locaiă a
medicamentului
• Local
• Debridare chirurgicală
• Radioterapie antiinflamatorie
• General
• Antibiotice - conform antibiogramei, Sulfamide, Lincomicina, Penicilina
retard - i.v., 10-12 mii. UI / zi, timp de 30-40 zile
• Corticoterapie = 30-40 mg/zi, timp de 4-5 săptămâni
BOALA LYME
• Lyme - oraş din SUA unde a fost descris în 1977 primul caz
Ag. etiologic
> Borrelia burgdorferi
Contaminarea
• prin înţepătură de căpuşă - (Ixodes ricinus)
Perioada de incubaţie
• 1-36 săptămâni
Tablou clinic
=> Maculă / Papulă
• la locul inoculării
=> Eritem cronic migrator
• placă -» placard eritemato - edematos
• evoluţie excentrică
• centrul se *şterge* în paralel cu extinderea periferică
•••> Febră
=> Alterarea stării generale
=> Fatigabilitate. cefalee. adenopatie. artralgii
Evoluţie
♦ Stadială
• infecţie recentă - eritem cronic migrator
• infecţie diseminată recentă - febră, cefalee, manifestări, neurologice
• infecţie tardivă - artrite acute / cronice
Tratam ent
♦ General - 21 zile
• Amoxicilină - 4 x 500 mg/zi
• Doxiciclină - 2 x 100 mg/zi
• Ceftriaxona - 2 g / zi, iv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 67
SCABIA
sin. Prurigo parazitar, Prurigo acarian
• afecţiune parazitară, foarte contagioasă, cunoscută din antichitate
Ag. etiologic
> Sarcoptes scabiae varietatea hominis facarianl
• pincipalele simptome sunt date de femela parazitului
• dimensiuni: lungime de 350 microni, lăţime 250 microni
® structură:
- cap fără ochi, un rostru cu dinţi cu care sapă tunelul acarian - în stratul
cornos al epidermului (superficial)
- corp prevăzut cu spini - ce împiedică ieşirea din tunelul acarian
® odată săpat tunelul parazitul moare la capătul distal -» eminenta acariană
• ciclul de reproducere = 2-8 săptămâni (ouă - » larve -> nimfe -» adult)
® există cazuri în care parazitul devine rezistent în urma tratamentului
® există specii adaptate animalelor şi plantelor, care la om determină leziuni tipice
fugace, ce se vindecă spontan
• distrus la 55SC
Incidenţă maximă
• între 15-41 de ani, dar poate apare la toate vârstele, inclusiv nou-născuţi
• iarna
Contaminare
• sursa de contaminare: omul bolnav
• direct - cu omul bolnav
• contact sexual (inclusă în categoria Infecţiilor cu Transmitere Sexuală)
• indirect. - haine, lenjeria de pat, jucării
® animale: rar, ex: câine, capre (scabia animală)
A! se face mai frecvent noaptea când fem eia migrează
Perioada de incubaţie
• 14 zile (max. 1 lună)
Leziuni
• Specifice
=> Prurit - caracter nocturn, familial, *contagios*, *epidemic*
=> Şanţ acarian / Tunelul acarian
• capătul terminal prevăzut cu o proeminenţă = Eminenţa acariană
• se poate vizualiza prin badijonare cu tinctură de iod
=> Vezicule perlate
® juxtapuse în apropierea tunelului acarian
• conţinut clar
• produse de înţepătura parazitului
• Nespecifice - prin mecanism de sensibilizare
=> Papulo-vezicule diseminate
=> Noduli - la persoanele cu hipersensibilitate faţă de antigenele parazitare
=> Leziuni de grataj
=> Lichenificare - în formele cronice
=> Veziculo-bule - la copii, pe palme şi plante
68 | Morarii: Silviu Horia
Localizare
❖ Pentru leziunile specifice
• spaţiile interdigitale
• fetele anterioare ale antebraţelor si axilelor
® periombilical
• fese, fata internă a coapselor
• zona mamelonară - femei
• teaca penisului, gland - bărbaţi
❖ Pentru leziunile nespecifice
• caracter diseminat
• extinderea - în funcţie de gradul şi durata infestării, igiena personală,
gradul individual de sensibilizare
❖ La copii
• şi pe palme, plante şi gât
A! doar leziunile specifice au localizările de elecţie recunoscute şi menţionate anterior
Forme clinice
❖ Scabia incognita
• prurit cu caracter nocturn - la persoanele cu igienă foarte bună, fără
leziuni cutanate
• secundar tratamentului cu dermatocorticoizi, greşit prescris
❖ Prurigo parazitar / prurigo acarian
• papulo-vezicule diseminate şi prurit. nocturn
❖ Scabia vulgară
• toată constelaţia de simptome şi semne
• astăzi mai rar vizualizate leziunile specifice
❖ Scabia nodulară
• noduli
• roşietici sau bruni
• uşor infiltraţi, diseminaţi
• pruriginoşi
• cu structură histologică de pseudolimfom
• pot persista şi după vindecarea bolii
• localizare - fese, scrot, abdomen, flancuri
❖ Şancrul scabios
• varietate de scabie nodulară în care leziunile nodulare prin grataj
sunt erodate
• pe teaca penisului, pe mucoasa genitală - la adulţi
• dg. diferenţial - şancrul dur din sifilisul primar
❖ Scabia norvegiană / crustoasă
• foarte rară, la persoane cu deficite imunitare
• placarde eritemato - scuamo-crustoase - pe extremităţi, sub care
există o cantitate mare de paraziţi
• formă rezistentă la tratamentele clasice
• mare contagiozitate
❖ Sindromul postscabios
• ansamblul de leziuni ce persistă după tratament, în special pruritul
• poate persista 2 - 3 săptămâni
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 69
Complicaţii
♦ Piodermizări - Scabia impetignizată
♦ Eczematizări - Scabia eczematizată
♦ Lichenificări - în formele cronice
Ex. paraclinice
♦ Punerea în evidentă a parazitului
• decuparea cu o lamă a plafonului eminenţei acariene
• examinarea la microscop a produsului de radare tratat cu KOH
♦ Creşterea titrului IgA
♦ IDR la Ag acariene
Tratament
♦ boală uşor vindecabilă dacă tratamentul este corect efectuat
♦ Principii de tratament
• se tratează prima dată complicaţia (piodermizarea sau eczematizarea)
• toţi membrii familiei se tratează simultan
• preparatul se aplică în strat subţire, pe întreg tegumentul, de la gât în jos
• preparatul să nu se aplice pe mucoase, ochi, soluţii de continuitate
• preparatul se aplică seara
• după ultima aplicare se face o baie generală
® lenjeria de corp şi de pat se spală, fierbe şi se calcă
• dacă nu este sigură vindecarea se reia tratamentul după o săptămână
• A! pruritul persistent poate fi cauzat de o sensibilizare la antigenele parazitare şi
persistă până Ia eliminarea stratului de epiderm ce conţine parazitul (14-21 zile)
♦ Hexaclorcicloxanul - (Lindan - suspensie, unguent, emulsie, Scabicid - cremă)
• 1% la adult, 0,1-0,5% la copii
• este toxic
• CI - la copii sub 3 ani, gravide
• Administrat 3 seri consecutiv
♦ Benzoatul de benzii - unguent - 10-25%, emulsie, loţiune, Elmiplant - loţiune
deparazitară (25%)
• în general este indicat la copii sub 3 ani şi gravide
• adm. - 6-8 zile
♦ Balsamul de Peru - 5% (+ ung stirax + ol.chamomilla camforat)
• pentru sugari
♦ Sulful - unguent, mixtură: 10% - adulţi, 3% - copii;
• are ca dezavantaje - miros neplăcut, poate determina dermatită de
contact (prevenită prin asociere cu dermocorticoizi)
♦ Permetrina - Spregal - spray (piretrinoid de sinteză, butoxid de piperonil)
• administrare - unică, pe toată suprafaţa
♦ Alte preparate
• Crotamitonul - Eurax - cremă 10%, adm 2 zile
• Hidrocarburi saturate - Mitigal
• Thiabendazol - Mintezol - 25 mg/kg corp/ zi; 10 zile
♦ Deparazitarea lenjeriei
• Spălare, fierbere, călcare
• Insecticid A-PAR - prin pulverizare
7 0 1 Morarii; Sih iu Horia
PEDICULOZELE
Ag etiologic
> Anoplure hematofage - păduchii (fam. Pediculidae)
• paraziţi ce se deplasează încet
• morfologia: cap turtit dorso-ventral, ochi mari, trompă scurtă şi
puternică
• se fixează uşor şi puternic de firele de păr
• se hrănesc cu sânge
• durata de viaţă= 6-7 săptămâni, la 18 zile apar noi generaţii
® rezistenţă scăzută la uscăciune şi căldură
® la 60 de grade mor
® ouăle, numite - lindine, se fixează de firul de păr
® transmit: tifosul exantematic, febra recurentă (febra de tranşee)
Incidenţă
• 2-5 % din copii de vârstă şcolară
Varietăţi de păduchi
• Pediculus humanus varietatea capitis -culoare cenuşie pe părţile laterale
-> Pediculoza capului
® Pediculus humanus varietatea corporis / vestimenti
-» Pediculoza corpului
• Pediculus humanus varietatea inghinalis (Phtirius pubis) - culoare alb-gălbuie
-» Pediuloza pubiană ( Ftiriaza pubiană)
❖ PEDICULOZA CAPULUI
Tratament
♦ Pentru parazit
* Hexaclorciclohexan (Lindan) 1%, pudră, loţiune, şampon); DDT - 10%
(abandonat)
® acţionează doar asupra parazitului nu şi a ouălor
• se spală bine cu apă şi săpun
• se pulverizează
® se piaptănă a doua zi
• se repetă la 8 zile
♦ Pentru lindine
• Permetrina - sol 1% (Nix), Pedimor - sol., Lyclear - şampon
® se spală capul după 10 minute de la aplicare
• fricţiuni cu oţet, sol de mercur 1%, acid acetic 5%
- se tunde regiunea
- se tamponează cu un tampon de vată îmbibat în soluţie - lx/zi,
timp de 3-4 zile
- se spală cu apă şi săpun
♦ PARA - plus - spray (permetrină 0,5%, malathion 0,25%, butoxid de piperonil)
- eficace atât împotriva păduchilor cât şi a lindinelor
- unică aplicare
- se spală după 10 minute
♦ Tratamentul complicaţiilor
• piodermizări - antibiotice locale, general, antiinflamatoare nesteroidi-ene
• eczematizări - dermatocorticosteroizi, antihistaminice
❖ PEDICULOZA CORPULUI
Tratament
• PARA - plus - spray
♦ unică aplicare
♦ acţiune asupra parazitului şi a lindinelor
• pulverizări cu DDT, Lindan, Gamexan 10% în talc
♦ corp, haine, lenjerie de corp şi pat
♦ insecticidele rămân în haine 10-12 zile
® deparazitarea locuinţei - petrol sau gamexan
« tratamentul leziunilor cutanate cu pastă de zinc
❖ PEDICULOZA PUB1ANĂ
• sin. Ftiriaza pubiană
LARVA MIGRANS
Sin. Dermatita liniară, Creeping disease, Miază, boală Lee
Etiologie
♦ larvele infectante ale nematodelor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 73
• Ankilostoma cancanium
• Enterobius vermicularis (oxiuroză)
« Strongyloides, specii variate
♦ larve ale insectelor din Diptera. familia Muscidae (mustel
Contaminare
♦ Calea de pătrundere:
• Tubul digestiv - pătrunderea ouălelor în tractul digestiv şi migrarea spre piele
a larvelor
® Organul cutanat - prin contact cu:
- apa contaminată (râuri, bazine de înot)
- materiile fecale ale câinilor şi pisicilor
Localizare
♦ Fese, coapse, trunchi
Tablou clinic
=> Eritem sinuos
• uşor relevat, corespunzător tunelului săpat de parazit în grosimea
stratului granulös / malpighian al epidermului
• traseu întortocheat, ce nu se ramifică
• lungime de până la 2-3 metri
=> Seropapule, vezicule
=> Prurit
• localizat la nivelul eritemului sinuos
Complicaţii
♦ Eczematizări
♦ Piodermizări
♦ Visceralizare -» *Larva migrans viscerală*
Evoluţie
♦ Eritemul sinuos - progresează cu 2-4 cm / zi. resorbindu-se la capătul proximal
♦ Vindecare spontană - în 80% din cazuri
Ex. paraclinice
♦ Eozinofilie
Tratament
♦ General
• Thiabendazol (Mintezol)
- 25-50 mg/zi, 2-4 zile
- CI - în insuf. renală şi hepatopatii
• Albendazol (Flubendazol)
• Mebendazol
♦ Local
• Crioterapie
• Lindan - ung 1%
• Thiabendazol - cremă 10%
74 |Morarii! Silviu Horia
❖ Ţânţarii fDipterel
♦ înţepături multiple, localizate pe zonele expuse (neacoperite de haine)
♦ Simptomatologie
• seroplapule - centrate de un punct purpurie
• prurit
♦ Tratament - mixtură zincată, dermocorticoizi
❖ Purici fSiphonopterai
♦ ectoparaziţi întâlniţi la om, animale şi păsări
♦ distribuţie - asimetrică, liniară, pe zona de deplasare a parazitului
♦ Tablou clinic
• seropapule centrate de un punct purpurie
♦ frecvent sunt afectate mai multe persoane din aceeaşi colectivitate / familie
♦ Tratament - scuturarea repetată a lenjeriei, mixtură zincată, dermocorticoizi
❖ Ploşniţe fCimex lectulariusl
♦ Tablou clinic
• muşcăturile au un caracter mai inflamator decât cele produse de purici
• uneori seropapule mai hemoragice
♦ Tratament-dermocorticoizi
❖ Meduze
♦ Tablou clinic
• erupţii urticariene, dureroase
•crampe ale extremităţilor şi ale musculaturii respiratorii, oboseală şi senzaţie
de apăsare pe torace
♦ Tratament - antihistaminice, corticoterapie, dermocorticoizi
❖ Păianjeni fArachnoida!
♦ cel mai periculos - *văduva neagră* (Latrodectus mactans)
♦ Tablou clinic
• locul de înţepătură - dureri locale + eritem ce se extinde la nivelul întregului
membru şi ulterior a întregului corp
• neurotoxicoză - anxietate, senzaţia morţii iminente, lipotimie, spasme
musculare, agitaţie, febră, stare confuzională, contractura musculaturii
abdominale, oprirea tranzitului intestinal, HTA, tahipnee
•
facies latrodectic - erupţie eritemato-edematoasă la nivelul feţei (apare după
1-2 zile de la înţepătură)
♦ evoluţie - deces (4-6%)
♦ Tratament - ser antilatrodectic, arderea locului muşcăturii, corticoterapie
❖ Scorpionii
♦ Tablou clinic
• durere vie la locul înţepăturii
• senzaţie de uscăciune, parestezia gurii, a feţei, gâtului
• febră, dispnee, convulsii, dureri abdominale, anemie
• inflamaţie locală - doar la speciile mai puţin virulente
♦ Tratament - ser antiscorpionic specific, garou deasupra înţepăturii, gheaţă locală
♦ CI - administrarea de morfină (potenţează acţiunea veninului)
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 75
TUBERCULOZELE CUTANATE
Sin. Tbc cutanate
• afecţiuni cronice localizate la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, determinate de prezenţa la
acest nivel a bacilului Koch (bK) sau a produselor sale de metabolism
• majoritatea tbc cutanate sunt manifestări de reinfecţie din focare bacilare profunde, frecvent
pulmonare
Ag. etiologic
> Mycobacterium tuberculosis = bacilul Koch (bK)
• condiţionat aerob
• bastonaşe subţiri, drepte sau încurbate
• alcoolo-acido-rezistenţi
• coloraţia Ziehl-Nielsen - roşu pe fond albastru
• cultivă pe mediul Lowenstein-Jensen şi Petragniani
» rezistenţă = 6-8 luni la întuneric şi uscăciune
• omorât - ultraviolete, lumină solară şi prin fierbere
A! - organul cutanat are o rezistenţă naturală mult mai bună faţă de infecţia bacilară, ceea ce face
ca primoinfecţia bacilară să fie excepţională la nivelul cutanat
A! - bolile cutanate pot constitui porţi de intrare pentru bK
Factori favorizanţi
• ereditatea = dispoziţie morbidă favorizantă este de 2 ori mai importantă decât
factorii de mediu
• sezoane reci
• umiditate
• cantitate scăzută de ultraviolete
• sexul feminin
Factori declanşatori
« înţepături - tbc verucoasă, tubercului anatomic
• escoriaţii - lupusul tuberculos
• ortostatism prelungit - eritemul indurat Bazin
Localizare
• faţă - lupus tuberculos, şancrul tbc, tuberculidele: rozaceiforme, miliare, papulo-
necrotice
• gură, organele genitale, anus - ulcerul tbc
• gât - goma tbc
• membre superioare - tbc fongoasă şi verucoasă
• trunchi - lichen scrofulosorum
• membrele inferioare - tuberculide ulceroaase, eritemul indurat Bazin
Criteriile de apreciere a Tbc cutanat
1. Criterii absolute
♦ prezenţa bK la nivelul leziunii - microscopie
♦ cultivarea pe medii selective
♦ reproducerea experimentală a tbc la cobai
2. Criterii relative
♦ reacţia focală la tuberculină - congestia şi inflamarea focarului tbc
♦ ex. histopatologic - structură histologică tuberculoasă sau tuberculinică
♦ coexistenţa leziunilor cutanate cu leziuni de tuberculoză viscerală
♦ antecedente de tip bacilar - familial sau personal
Leziuni elementare
=> Goma - roşie-violacee, evoluând în 4 stadii
=> Tuberculi - papule cu evoluţie în 4 stadii
=> Nodozităţi - hemisferice, plane, violacee
=> Vegetaţii - pe un fond violaceu
=> Papule - roşii - violacee, acoperite de mici escare
=> Asimptomatice
=> Durere - şancrul tbc, ulcerul tbc
Forme clinice
A. Tuberculoze cutanate tipice
• în care s-a demonstrat cu certitudine natura tuberculoasă
• prezenţa criteriilor absolute de diagnostic
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 77
•
origine exogenă - bK bovin
•
frecvent pe extremităţi - dosul mâinilor şi degetelor
=>
nodul hiperkeratozic - dur, halou roşu-violaceu
=>
placard hiperkeratozic - în centru - atrofie, la mijloc - verucozităţi
cenuşii, la periferie - chenar violaceu
=> limfangită + adenopatie regională
❖ TBc vegetantă şi fongoasă
=> nodul dermo-hipodermic / placard roşu-violaceu
=> ulcer cu fund vegetant, moale
A. Tuberculoze cutanate atipice
❖ Tuberculide lichenoide - sin. Lichen scrofulosorum
• la copii şi adolescenţi atinşi de o tbc inactivă
• după o boală infecţioasă acută sau după BCG
• există cazuri în care focarul tbc nu poate fi evidenţiat
• localizare - părţile laterale ale toracelui şi abdomenului, membre,
faţă
=> papule miliare multiple - culoare roşu-pal, roşu-brun,
culoarea normală a tegumentului
=> aspect de piele de găină
❖ Tuberculide papulo-necrotice
• evoluează în pusee, la adolescenţi şi adulţi
• coexistă cu focare de tbc viscerală
=> papule / noduli mici - dermici, centru necrotic. acoperite de
cruste brune aderente
• tip acnitis - pe faţă unde se confundă cu o acnee
vulgară, în care eritemul este roşu viu, fără aspect de
jeleu de mere la vitropresiune
• tip foliclis - pe membre, dure, roşu-violacee, cu centru
veziculo-pustulos, crustă aderentă -» ulceraţie ->
cicatrice albă-sidefie, deprimată
❖ Tuberculide miliare ale feţei
• numai la faţă
=> papulo-noduli - reliefaţi, roşii sau gălbui, duri, izolaţi / confluenţi
• vitropresiune - aspect caracteristic lupomului
• se dispun simetric în jurul nasului şi gurii
❖ Tuberculidele rozaceiforme
• se dispun pe faţă
• fond congestiv + telangiectazii
=> noduli - mici, roşii, aspectul jeleului de mere (la vitropresiune)
❖ Tuberculide ulceroase Pautrier
• la fete tinere, vechi bacilare
o ulceraţii superficiale, simetrice, pe gambe, contur neregulat
=> cicatrici hiperpigmentate
❖ Eritemul indurat Bazin
• mai frecvent la fete tinere
• factori favorizanţi: frigul, ortostatismul prelungit, tulburări
circulatorii
8(11 Morariu Silviu floria
LEPRA
Sin. Boala Hansen
• boală infecto-contagioasă, cronică, generalizată
• reacţie reticulo-endotelială, diseminarea agentului etiologic în toate organele la nivelul
sistemului reticulo-endotelial
Ag. etiologic
> Mycobacterium leprae - bacilul Hansen
• asemănător bacilul Koch
• acido-alcoolo-rezistenţi
• bacterie strict parazitară a omului
82 | Morariu Silviu Horia
Incidenţă
® 10-12 milioane de bolnavi pe glob
Contaminare
• contact prelungit cu omul bolnav
• risc mare pentru copiii sub 5 ani
• soţii se contaminează foarte rar - sub 5%
Transmiterea
• direct
• indirect
• principalul produs de difuzare - secreţiile nazale, mai rar sânge, urină, scaun
Incubaţia
• de la 3 până lal5 ani
Poarta de intrare
• mucoasa nazofaringiană. mai rar cutanat, digestiv, pulmonar
Tablou clinic
=3- Perioada prodromală
• Curbatură. Artralgii. Nevralgii
• Febră intermitentă - similară paludismului
• Coriză tenace. Epistaxisuri repetate
=> Leproame
• noduli reliefaţi, roşu-arămii. nedurerosi. simetrici
• faţă, urechi, membre şi trunchi
• în fazele avansate pot ulcera
=> Lepride
• macule anestezice
• apar precoce din perioada de invazie, indiferent de forma clinică
• localizare - faţă, membre, abdomen
• culoare - roză / roşie
• rotunde, circinate, policiclice
• tendinţă la hiperpigmentare periferică şi depigmentare centrală
Forme clinice
♦ forme polare
• Lepra Lepromatoasă
• Lepra Tuberculoidă
♦ forme intermediare
• Lepra Indeterminată
• Lepra Dismorfică
• Lepra tuberculoidă
• mai frecvent la populaţia neagră
• persoane cu o bună reactivitate imunologică
• expresie a unei hipersensibilităţi tisulare exacerbate
• leziuni sărace în bacili
• tropism cutanat şi nervos
• prognostic mai bun
a) cutanat
=> lepride
=> noduli - hemisferici, izolaţi
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 83
❖ BB = L. Borderline
• în centrul spectrului
• manifestări clinice bizare şi greu de interpretat, amestec al formelor polare
• instabilitate maximă evoluând spre BT sau BL
• cutanat - aspect al LL
❖ BT = L. borderline tuberculoidă
• leziuni cutanate LT dar - mai numeroase, mai mari, mai variabile ca formă,
margini mai rău delimitate
❖ BL = L. borderline lepromatoasă
• cutanat - leziuni similare LL, fără a fi distribuite simetric pe corp
• nervii nu sunt afectaţi atât de repede ca în BB şi BT
Evoluţie
❖ L. lepromatoasă
• cronică, prognostic rezervat - lepra malignă
• mutilări importante
• deces - în lipsa tratamentului în 5 - 10 ani
❖ L. tuberculoidă
• mai stabilă, mai mică contagiozitate
❖ L. borderline
• forme mai instabile cu evoluţie spre unul din cei doi poli
REACŢII LEPROTICE
• stări reactive = pusee reacţionale
• episoade inflamatorii acute, febrile, recidivante, cu evoluţie mai mult sau mai puţin
prelungită ce apar secundar la bolnavii de lepră
• interesează tegumentele şi nervii
• determinată de perturbarea balanţei imunologice
• cauzate de mijloacele terapeutice antileproase
❖ RL de tip I
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 85
DERMATOFITIILE
ŢINEA CAP1T1S
Sin. Pilomicoze
® afecţiuni contagioase ale folicului pilosebaceu şi părului
Incidenţă
• copii - în special şcolari
Localizare
• pielea păroasă a capului
• alte zone păroase
Forme clinice
❖ Tricofitia inflamatorie profundă a copilului = Kerion Celsi
> Trichophyton (T.l mentagrophytes. T. verrucosum. T. tonsurans
=> Nodozitate
• constituită din foliculite profunde cu supuraţie
• hemisferică
• unică, rar multiple
• fluctuentă
• roşie-vie
• cu pustule pe suprafaţă
• supuraţie pluriorificială - la compresia nodozităţii
=> Durere
=> Fire de păr aglutinate de o secreţie purulentă
=> Alopecie cicatricială definitivă
• sursa de infecţie - animale [vite, câini, pisici, oi), omul bolnav
• Ex. micologic - localizare exothrix (în exteriorul firului de păr) a sporilor, în
grămezi
❖ Tricofitia inflamatorie profundă a adultului = Sicozis tricofitic
> Trichophyton mentagrophytes si T. verrucosum
• doar la adulţi de sex masculin
• localizare - mustaţă şi barbă
• sursa de infecţie - omul bolnav (rar - obiecte), animale
=> Pustule foliculare - la debut
=> Papulo-nodului
• eritematoşi
• cu tendinţă de grupare
=> Prurit / durere uşoară
• firele de păr se smulg uşor
• evoluţie = 2-3 luni
❖ Tricofitia uscată - Sin. Tondanta tricofitică
> T violaceum. T tonsurans
=> Plăci eritemato-scuamoase
• mici (1-3 cm)
• rotund-ovalare
• confluente
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 87
ŢINEA CORPORIS
Sin. Herpes circinat
Ag. etiologic
> T. mentagrophytes, T. violaceum, T. rubrum, T. verrucosum
Sursa de infecţie
• omul bolnav
• animale - pisici, câini, vite
• autoinoculare - pilomicoză
Perioada de incubaţie
• 1-3 săptămâni
Localizare
• oriunde pe pielea glabră - mai frecvent faţă şi extremităţi
• semnele clinice se datorează invaziei şi proliferării microorganismului în stratul
cornos!
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-scuamoase
• rotunde
• unice / multiple
• evoluţie centrifugă
• bordură eritemato-edematoasă cu vezicule, scuame. pustiile - la
periferie
• centrul - palid, lipsit de scuame, aparent remis
=> Prurit
• mai accentuat la periferie
Gradul de inflamaţie al acestor leziuni depinde de:
• agresivitatea microorganismului
• starea imună a gazdei
• extensia invaziei foliculilor piloşi
Dg. diferenţial
□ Eczema numulară - bilaterală, fără margini eritemato-edematoase
□ Eczematide - pete eritemato-scuamoase cu margini rău delimitate
□ Eritem polimorf - eritem în cocardă, localizat pe membre
□ Psoriazis - la periferia plăcilor eritemato-scuamoase un chenar eritematos
neacoperit cu scuame, fără prurit, semnul spermanţetului şi al lui Auspitz pozitive
□ Pitiriazis versicolor - pete şi plăci depigmentate / hiperpigmentate cu scuame fine
□ Pitiriazis rozat Gibert - placa heraldică, absenţa pruritului, distribuţie relativ
simetrică la nivelul trunchiului
□ Impetigo - poate îmbrăca aspect inelar
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 89
ŢINEA CRIJRIS
Sin. Epidermofiţie inghinală
Eczema marginatum Hebra
Ag. etiologic
> T. rubrum, Epidermophyton (E.) floccosum, E. inghinale
Incidenţă
• sexul masculin mai afectat
Factori favorizanţi
• umiditate, căldură
• sexul masculin
• obezitatea
Contaminarea
• autoinoculare - din focare interdigitale
• de la alte persoane infectate
Localizare
• inghinal
• partea superioară a coapsei, org. genitale, perianal, interfesier
• iniţial unilateral, apoi bilateral
Tablou clinic
=> Placard eritemato-scuamos
• periferie - *bordură de atac* - eritemato-edematoasă roşu-viu +
vezicule, contur micropoliciclic, margini bine delimitate
• central - culoare roşie-maronie + scuame furfuracee
• contur - micropoliciclic
=> Prurit
• mai intens la periferie
=> Leziuni de grataj
=> Licheniflcare - în formele cronice
Evoluţie
• centrifugă
Dg. diferenţial
□ Intertrigo mecanic - zemuire pe toată suprafaţa, lipsa bordurii de atac
□ Intertrigo candidozic - prezenţa depozitului alb, eritemul este uniform colorat
□ Eritrasma -culoare maronie, fără vezicule şi prurit
□ Neurodermita genitală - rapid instalată, margini rău delimitate, prurit violent
Localizare
• mai frecvent în spaţiile interdigitale, la picioare
• debut în spaţiul IV interdigital, de unde se extinde spre celelalte spaţii interdigitale,
spre faţa plantară şi dorsală a piciorului
• iniţial unilaterală devine rapid bilaterală
Tablou clinic
=> Eritem
« iniţial pată apoi placă eritematoasă roşie vie
® margini bine delimitate
® contur micropoliciclic
=> Scuame aşchioase
• implantate la periferia eritemului
=> Macerat
• situat în fundul pliului
• datorită umidităţii
® aderent de planurile subiacente
=> Vezicule dishidrotice
• la periferia plăcii eritematoase
• prin spargere creează un contur micropoliciclic
=> Hiperkeratoză
• în formele cronice
• însoţite de fisuri
=> Prurit
• odată cu apariţia zemuirii
® prezintă o evoluţie ciclică
Complicaţii
A! - ţinea pedis reprezintă frecvent poarta de intrare pentru streptococi
• Eczematizare - odată cu apariţia pruritului şi a zemuirii
• Erizipel - placard eritemato-edematos cu durere pulsatilă
• Piodermizare - apariţia crustelor melicerice, a pustulelor
• Keratodermie secundară - în cursul evoluţiei cronice
Dg. diferenţial
□ Intertrigo candidozic - depozit alb cremos
□ Psoriazis palmo-plantar - mai des forma pustuloasă, fără prurit
□ Keratodermii congenitale - hiperkeratoze
□ Eczema de contact - fără evoluţie centrifugă
ŢINEA UNGUIUM
Sin. Onicomicoze
® invazia patului unghiei cu dermatofiţi
• frecvent se asociază cu ţinea pedis, ţinea manum
Ag. etiologic
> T. rubrum, T. mentagrophytes interdigitale, T. violaceum
Debutul
• capătul liber al unghiei
Factori favorizanţi
• existenţa unei micoze cutanate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 91
♦ tulburări circulatorii
♦ încălţăminte incomodă
♦ sexul feminin
♦ instrumente de pedichiură
Tablou clinic
=> Pată albicioasă / cenuşie / galbenă
• la nivelul marginii distale
=> Dispariţia transparenţei unghiei
îngroşarea unghiei
=> Depozite cornoase subunghiale
Complicaţii
♦ punct de plecare pentru micoze plantare sau de întreţinere a acestora
Dg. diferenţial
□ Onicomicoze candidozice - se însoţeşte de perionixis, iar debutul se face
la capătul proximal al unghiei
□ Psoriazis unghial - fără depozite subunghiale, se însoţeşte de leziuni tipice
□ Deformări unghiale sec. unor tulburări circulatorii - fără depozite subunghiale
A! A! A! apariţia pruritului în cazul micozelor cutanate semnifică dezvoltarea unei reacţii de
sensibilizare faţă de prezenţa antigenelor micotice. Odată cu apariţia pruritului putem vorbi despre
o eczemă micotică.
A! A! A! Utilizarea abuzivă şi fără discernământ a dermatocorticoizilor în micoze determină o
amendare înşelătoare şi rapidă a pruritului şi a eritemului, dar este urmată invariabil de o
ulterioară exacerbare a acestora în paralel cu extinderea explozivă a micozei
Complicaţiile dermatofitiilor
♦ Micide = Dermatofitide
• erupţie simetrică
=> Pete eritemato-scuamoase
♦ Lichen tricofitic
• la nivelul trunchiului
• poate apare şi la debutul tratamentului antimicotic
=> Papule
• de culoarea tegumentului
• lucioase, strălucitoare
=> Lipsa pruritului
Ex. paraclinice
♦ Ex. cu lampa Wood - părul infestat cu diferiţi dermatoflţi produce o fluorescenţă
caracteristică la radiaţia U.V trecută prin filtrul Wood
• verde, vie, strălucitoare - Microsporum
• verde palidă - Trichophyton schonlein
♦ Cultura pe mediul Sabouraud
♦ Ex. microscopic al firelor de păr
• tratare cu KOH 40%
Tratament
♦ Profilaxie
• uscarea picioarelor după baie
• aplicarea pudrelor antifungice după baie
(*2 I Moiarh; Silviu Horia
♦ General
• Griseofulvin M = 3 x 2tb /zi la adult, timp de 4-8 săptămâni
• Terbinafina (Lamisil) = ltb /zi timp de 2-6 săptămâni
• Itraconazol (Orungal)
Onicomicoze = 2x2 tb./zi în 3 serii de câte o săptămână cu 3 pauză
între ele - rezultate excelente
în restul dermatofiţiilor = 2x1 tb/zi timp de 14 zile
• Fluconazolul (Diflucan, Mycosist) = 50-150 mg/zi
• Ketoconazol (Nizoral)
CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE
Ag. etiologic
> Candida albicans (C.A.)
• aparţine levurilor - organisme unicelulare
• în mod normal sunt saprofite (la 50% din persoane)
• trecerea în formă patogenă - legată de modificări ale terenului
• forma patogenă - prezintă filamente moniliazice - pseudohife
Diagnosticul candidozelor - întrunirea următoarelor criterii:
• dezvoltarea abundentă pe mediu de cultură
• număr mare de colonii
• evoluţie clinică
• proba terapeutică
Incidenţă
• 25% din micozele cutanate
Factori favorizanţi şi predispozanţi
• diabet - impregnarea tegumentelor şi mucoaselor cu glicogen
• malnutriţie - reducerea IgA secretor
• corticoterapia, citostatice - acţiune imunosupresivă
• antibioterapia prelungită - stimulare directă, inhibarea florei antagoniste
• transpiraţii excesive - diluarea filmului lipidic
• anticoncepţionale orale
• utilizarea spermicidelor
• profesii - ce presupun activitate prelungită în mediul cald, umed şi cu dulciuri
Tablou clinic
=> Eritem
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 93
• roşu-viu
• margini bine delimitate
• pete, plăci şi placarde
=> Depozit alb
® consistenţă - cremoasă, brânzoasă, slăninoasă, lăptoasă
® frecvent - aderent de tegument
=> Pustule
® mai albe
® peribucal, perigenital
=> Prurit
® în special în formele intertriginoase şi cele genitale
• violent
• apariţia pruritului semnifică dezvoltarea unei reacţii de
sensibilizare faţă de structuri antigenice candidozice
Forme clinice
A. Mucoasa bucală
❖ Stomatita candidozică
♦ la copii - mărgăritărel
=> eritem difuz
=> depozite albe, cremoase, aderente
=> mucoasă roşietică, sângerândă - după îndepărtarea depozitului
=> senzaţie de usturime, arsură
♦ la bătrâni
=> eritem uscat + senzaţie de arsură
=> mici depozite albe
❖ Cheilita candidozică
=> placă eritemato-edematoasă
=> descuamare a buzelor
=> senzaţie de arsură
• localizare la nivelul buzelor
❖ Cheilita angulară
=> pată eritematoasă acoperită de un depozit alb
• la nivelul comisurilor
❖ Limba neagră viloasă
=> două handelete paralele maronii
• de o parte şi alta a liniei mediane
® constituite din papile alungite şi keratozice
R. Mucoasa genitală
♦> Balanita candidozică
=> pustule cu halou eritematos
=> pete şi plăci eritematoase acoperite de un depozit alh hrânzos
=> prurit intens
• localizare - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
• A! -frecvent este vorba despre o etiologie mixtă (+ bacterii)
❖ Vulvo-vaginita candidozică
• factori favorizanţi - hiperfoliculinemie, sarcină, scăderea pH-ului,
anticoncepţionale, diabet, igienă defectuoasă, iritaţii locale
94 ! Mo-'atiii Sih ii. i (oria
♦ Eritrodermia candidozică
• la nou-născuţi
• pe fondul unei dermatite seboreice sau în urma antibioterapiei masive
♦ Levuride
=> pete eritemato-scuamoase
=> localizate pe tegument şi mai rar pe mucoase
♦ Septicemia candidozică
Ex. paraclinice
♦ Cultivare pe mediul Sabouraud
♦ Frotiu - C.A. apare sub formă de blastofori, cu pseudohife
♦ Glicemie si glicemie provocată - pentru depistarea unui diabet zaharat
Dg. diferenţial
□ Alte micoze - lipsa depozitului alb, eventual prezenţa maceratului
□ Limba saburală - hipertrofia papilelor filiforme, mai accentuată în partea
posterioară a limbii, în stări febrile, infecţii ale căilor respiratorii
□ Intertrigo streptococic - lipsa depozitului alb
□ Eczeme acute - lipsa depozitului alb
□ Foliculite stafilococice - pustule foliculare, mai galbene
Tratament
♦ Local
• Coloranţi - sol Castellani
• Natamicina (Pimafucin) - cremă, suspensie, ovule
• Ketoconazol fNizorall - cremă, ovule
• Asocierea de antimicotic+dermocorticoid + antibiotic este justificată de
prezenţa reacţiilor de sensibilizare şi a dezechilibrului produs în flora saprofită
- Pimafiicort (natamicină + hidrocortizon + neomicină) - cremă, unguent,
loţiune
• Vulvo-vaginita candidozică - ovule Pimafucin, Macmiror, Lomexin
(fenticonazolnitrat 2%), Nizoral, Gyno-travogen
• Candidoza orală
- gargarisme cu sol bicarbonat de sodiu (1 lingură la 11 apă)
- fluconazol (Diflucan, Mycosist) suspensie, se menţine
suspensia în cavitatea bucală 3-4 minute
- coloranţi - albastru de metilen, cristal violet
- suspensie Pimafucin / Pimafucort
♦ General - rezervat în general formelor cronice
• Fluconazol (Diflucan) = 50-150 mg/zi; doză unică (150 mg) - balanite,
vaginite, în rest 50 mg/zi
• Itraconazol fOrungal) = 100 mg/zi
• Ketokonazol (Nizoral) = 200 mg/zi
• Stamicin, Nistatin - absorbţie minimă
♦ Tratarea rezervorului oral şi intestinal
PITÍRIAZISUL VERSICOLOR
Sin.Tinea versicolor
Ag. etiologic
> Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)
96 I Morariu Silviu Horia
Dg. diferenţia!
□ Eritrasma - localizare inghinală
□ Ţinea corporis - bordura eritemato-edematoasă cu vezicule, scuame şi prurit
□ Eczematide pitiriaziforme - pete eritemato-scuamose, pruriginoase
□ Pitiriazisul rozat Gibert - erupţie roză, scuame mai evidente la periferie
□ VitÍligo - fără scuame
□ Eczematide acromice - pruriginoase, necesită frecvent ex. micologic
□ Pitiriazisul alb al feţei - localizare pe faţă, corelat cu focare streptococice
Ex. paraclinice
♦ Examenul cu lampa Wood
• relevă o fluorescenţă galben - oranj sau verzuie a leziunilor
♦ Examenul micologic
• examenul cu KOH 40% pe lamă - spori şi filamente
♦ Cultivare pe mediu Sabouraud
Tratament local
• Bifonazolul (Biazo!) - o aplicare / zi, seara timp de 4-6 săptămâni
• Sulfură de seleniu (Selsun) 2,5% - şampon
•
• Octopirox + Ihtiol alb (Mediket verşi - gel de dus) (Vitella verşi gel)
• Clotrimazol, Econazol
• Ketoconazol fNizorall şampon- 2%, aplicat pe corp menţinut 10-15 minute urmat de
clătire, de 2 ori pe săptămână, 2-4 săptămâni
• Badijonări cu sol Castellani
• Sol hiposulfit de Na 20%. urmată de o aplicare de sol acid tartric si acid salicilic aa 3g
în 1OOml apă distilată
Tratament general
• Ketoconazol = 200mg - 7-14 zile
• Fluconazol = 400 mg - doză unică
• Itraconazol = 200mg - 7 zile
A! - după vindecare, petele hiper- sau hipopigmentate p ot persista, reprezentând hiper sau
hipopigmentaţii postinflamatorii
A! - dermocorticoizi m oderaţi - ajută la repigmentarea pielii
A! - sterilizarea lenjeriei de corp - fierbere, călcare, etuvare
A! - tratamentul trebuie aplicat pe toată suprafaţa corporală
A! - pielea păroasă a capului poate constitui un rezervor ce determină eşecuri terapeutice
ACTINOM1COZA
Ag. etiologic
> actinomicete - Actinomices israeli (mai rar tip bovis)
• bacterii cu morfologie filamentoasă
• anaerobe
• saprofite în cavitatea bucală
Incidenţa
• între 15-30 de ani
• sexul masculin de 2 ori mai frecvent afectat
! Voraiiu SiK a» Uoiia
MICETOMUL
Sin. Piciorul de Madura
Ag. etiologic
> Nocardia asteroides. Streptomvces madurae. Madurella mvcetomi
• trăiesc pe sol sau vegetale ca saprofiţi
Incidenţă
♦ mai frecvent între 20-50 de ani
Factori favorizanţi
♦ igienă defectuoasă
♦ mediul rural
Contaminarea
♦ prin înţeparea piciorului cu spini, vegetale
Tablou clinic
=> Nodul
• dur
• aspect boselat (prin asociere a mai multor noduli)
• ramolire - » ulcerare -* fistulizare
• prin fistule se scurge un puroi galben - uleios, transparent
• grăunţi negri, albi, roşietici
=> Edem - gigant al gambei
=> Durere
=> Impotenţă funcţională
A! Nu este contagios
Evoluţie
♦ Cronică
♦ Extindere în profunzime
Complicaţii
♦ Osoase - osteoliză, osteită rarefiantă
♦ Edem gigant al gambei
Ex. paraclinice
♦ Evidenţierea microsopică a grăunţilor
♦ Cultură pe mediul Sabouraud
♦ Ex. histopatologic
• permite diferenţierea micetoamelor fungice de cele actinomicozice
Dg. diferenţial
□ Osteomielită - debutează întotdeauna la os
□ Sarcom Kaposi - în forma nodulară, neulcerată
Tratament
♦ Local
• Exereza chirurgicală
• Amputaţia - in extremis
♦ General
• După testarea in vitro a sensibilităţii agentului etiologic
• Hidrazidă, Penicilină, Tetraciclină, Eritromicină
• Corticoterapia
100 |Morariu Sibiu Horia
SPOROTRTCOZA
Ag. etiologic
> Sporotrichum schenckii
• fung dimorf
® saprofit pe sol şi plante
Calea de pătrundere
• cutanată
• digestivă - rar
Perioada de incubaţie
• 7-30 de zile
Tablou clinic
=> Papulo-pustulă / Nodul
• la locul de inoculare
=> Gome
• situate pe traiectul limfatic
® se ramolesc şi fistulizează
Evoluţie
• leziunea primară se poate vindeca spontan
Tratament
• Local
• Coloranţi
• Comprese antiseptice
• Chiuretarea leziunilor
♦ General
• Iodură de potasiu - până la 2g / zi
® Amfotericina B, Itraconazolul, Fluconazolul
ECZEMELE
• sindrom anatomo-clinic caracterizat clinic prin vezicule + eritem şi uneori edem, urmate de
descuamare şi în final hiperkeratoză sau lichenificare, iar din punct de vedere histopatologic
prin edem şi spongioză
• termenul de eczemă
- utilizat pentru prima dată de Actius din Amida (543 î.e.n.)
- provine de la un verb din limba greacă ce poate fi tradus prin a izbucni în afară, a
clocoti, a fierbe
® după unii autori, sub termenul de eczeme se reunesc dermatite zemuinde indiferent de cauză
Incidenţă
• 20-30% din consultaţiile de specialitate
Tablou clinic
❖ Eczema acută
=> Eritem roşu-viu
• în plăci sau placarde
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 101
=> Vezicule
• mici
• în grosimea epidermului
• după deschidere rămân exulceraţii punctiforme = *puturile lui
Devergie*
=> Zemuire
• prin deschiderea veziculelor
=> Edem
=> Prurit
❖ Eczema subacută
=> Eritem subacut
• de nuanţă ceva mai închisă
=> Scuame
• albe, uscate
• uşor detaşabile
=> Cruste
• seroase
• rezultate prin uscarea exsudatului
=> Epiderm atrofie, lucios
=î> Prurit
❖ Eczema cronică
=> Eritem cronic
• în plăci / placarde
=> Hiperkeratoză
• în localizările palmo-plantare
=> Lichenificare
• în alte localizări
=î > Prurit
Forme clinice
A. ECZEMELE EXOGENE
❖ De CONTACT
♦ Ortoergică / iritativă
• factor declanşator - o substanţă ce afectează mecanismele de
apărare locală
• simptomele apar de la primul contact cu substanţele
incriminate
♦ Alergică
• mecanism de hipersensibilizare mediată celulară de tip IV
• leziunile apar la reexpunerea tegumentului la substanţa
incriminată
• localizare - la locul contactului cu substanţa incriminată
• factorul declanşator - o haptenă care capătă proprietăţi
antigenice după cuplarea cu proteinele pielii
=> eritem roşu-viu
în plăci şi placarde
margini bine delimitate
=> zemuire intensă
102 | Morariu Sih iu 1loria
=> prurit
❖ MICROBIANĂ
• localizare - în apropierea unui focar de infecţie
• margini rău delimitate, contur geografic
• ridică probleme de diagnostic diferenţial cu eczeme
piodermizate
❖ MICOTICĂ
• reprezintă stadiul evolutiv al unei micoze, rezultat al dezvoltării
unei reacţii de sensibilizare la antigenele micotice
♦ Micotică cu dermatofiţi
=> margini bine delimitate (mai reliefate)
=> contur micropoliciclic
® evoluţie centrifugă
• vindecare centrală
=> prurit mai accentuat la periferie
♦ Candidozică / Cu levuri
=> placard eritematos cu margini bine delimitate, cu depozit alh
central
• localizare în special la nivelul pliurilor
B. ECZEMELE ENDOGENE
❖ A! caracterul bilateral, simetric al leziunilor
❖ PAPULO-VEZICULOASĂ
=> papulo-vezicule grupate în plăci şi placarde
• structural - predomină veziculele în detrimentul papulelor
• localizare - fata anterioară a antebraţelor, trunchi şi membrele
inferioare
❖ NUMULARĂ
=> plăci eritemato-veziculoase, rotunde
• zemuinde
• de aspect rotund
• localizare - faţa dorsală a mâinilor, feţele de extensie a
antebraţelor, faţa internă a coapselor, trunchi
❖ FISURATĂ
•
sin. Eczema hivernalis / Eczema craquele / Eczema asteatozică
•
localizare - fata anterioară si externă a sambelor, faţa de
extensie a membrelor, mâini
• factori favorizanţi - uscăciunea cutanată, spălare prea
frecventă, frig, vârstă înaintată, diabet zaharat
=> aspect de eczemă seacă (scuamoasă sau eritemato-
scuamoasă)
=> tendinţă de fisurare a tegumentului
=> prurit
❖ DISHIDROZICĂ
• localizare - palmo-plantară
• factori favorizanţi - stress, focare streptococice, ţinea pedis et
manus, tulburări digestive
♦ dishidroza simplă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs [ 103
URTICARIA Si ANGIQEDEMUL
® sdr. plurietiologic manifestat prin seropapule pruriginoase, cu tendinţă la confluare în plăci şi
placarde urticariene însoţite de prurit
Incidenţă
• 15-20% din populaţie face cel puţin un episod de urticarie
Patogenie
• Leziunile cutanate (seropapulele / plăcile urticariene) sunt rezultatul creşterii
permeabilităţii vasculare ca urmare a acţiunii unui număr mare de mediatori - în
special histamină
® Eliberarea şi / sau activarea mediatorilor poate fi rezultatul mai multor mecanisme:
• Mecanisme imunologice
® reacţii de hipersensibilitate de tip I - anafilactice
• reacţii de hipersensibilitate de tip II - cu activarea complementului
• reacţii de hipersensibilitate de tip III - cu complexe imune
• Mecanisme non-imunologice
• farmacodinamică - eliberarea directă de histamină
• activarea non-imunologică a complementului - prin endotoxine
• deficit al inhibitorilor mediatorilor - alfa antitripsina, CI esteraza
• mecanism colinergic - deficit de colinesterază, ce determină
acumularea în exces a acetilcolinei
Tablou clinic
=> Plăci şi placarde urticariene = rezultate prin confluarea seropapulelor
• reliefate
• palide în centru
• consistenţă elastică
• bine delimitate
• rotunde / policiclice
• caracter efemer - dispar în câteva ore
A! - plăci urticariene ce persistă peste 2 4 de ore = alt tip de reacţie vasculară - eritem
polimorf, etc
• nu lasă urme
• în zonele cu ţesut lax (buze, pleoape, reg. genitală) - edemul
este mai moale şi mai difuz
• pe palme, plante, pielea capului - papule mai mici şi mai
pruriginoase
• pe mucoase - tulburări de fonaţie, disfagie, etc
=> Pruritul
106 j Motani! Silviu (>nna
❖ Urticarii idiopatice
• de cauză necunoscută
• mai frecvent în cazul U. cronice
• mai rare decât se crede
❖ Angioedemul
• sin. Edemul Quincke / Edem angioneurotic
• edemul se produce la nivelul hipodermului
® mai frecvent - la femeile tinere 20-25 de ani
• mecanism - reacţie de hipersensibilitate de tip I
• localizare - pleoape, buze, reg. genitală, articulaţiile mari
=> cutanat - edem de culoare alb-roză cu margini rău delimitate, fără
godeu
=> pe mucoase - tulburări de masticaţie, fonaţie, respiraţie - senzaţie
de sufocare cu tiraj suprasternal
=> subiectiv - senzaţie de tensiune, fără prurit
C. Dpdv Morfo-clinic
❖ Culoare
• rubra - roză / roşie deschisă
• porcellanea - seropapule albe datorită compresiei vasculare
• purpurică - leziuni purpurice la adulţi la membrele inferioare
❖ Dimensiune
• micropapuloasă - ordinul milimetrilor (U. colinergică)
• gigantă - placarde urticariene
❖ Formă
• inelară - centru deprimat şi periferia eritemato-edematoasă
• figurată - contur geografic
• policiclică - contur policiclic
❖ Leziuni asociate
• buloasă - frecvent în spaţiile interdigitale
• hemoragică - în urticaria vasculitică, la sugari, copii mici
• pseudo-flegmonoasă - febră, limfangită, adenopatie
• gangrenoasă - formă supraacută, la debili, caşectici
Dg diferenţial
□ Dermatita herpetiformă - prezenţa veziculelor şi a bulelor în tensiune
□ Prurigo strofulus - seropapula este urmată de o papulo-veziculă
□ Eritem polimorf - eritem în cercuri concentrice
□ Erizipel - burelet inflamator, localizare unilaterală, durere pulsatilă
□ Eritemul anular - nu este pruriginos
□ Pemflgoidul bulos - bule pe plăci urticariene
□ Urticaria pigmentară - elementele pigmentare nu devin turgescente
□ înţepături de insecte - punctul central de înţepătură
Tratament
♦ înlăturarea factorilor declanşatori
❖ alimente, medicamente, tratarea focarelor de infecţie
♦ General
❖ Antihistaminice anti Hi -Hidroxizin, Terfenadin, Romergan, Loratadina,
Ciproheptadina, Clorfeniramin, Ketotifen. Antihistaminicele de noua generaţie:
Dermatologie şi Venerologie - Moţe de curs | 109
ECZEMATIDELE
• manifestări alergice cutanate definite printr-o erupţie de pete eritemato-scuamoase
pruriginoase
• varietate atenuată şi diseminată de eczemă
• descrise de unii autori ca *Ide*
Etiopatogenie
♦ reacţii de sensibilizare faţă de factori:
• microbieni - streptococi, stafilococi
• micotici
• medicamentoşi
• chimici
• seboreea
• alimentari
Tablou clinic
=> Pete eritemato-scuamoase
• eritem roz sau roşu viu, cu margini rău delimitate
• scuame parakeratozice, detaşabile, ce acoperă şi depăşesc eritemul
=> Prurit
• moderat / discret
Forme clinice
❖ E. pitiriaziforme
=> scuamele sunt fine, furfuracee
• localizate pe faţă, trunchi şi membre
❖ E. psoriaziforme
=> scuame mai groase, albe, lamelare, pluristratificate
=> eritemul este mai intens
❖ E. seboreice / figurate
• localizate pe teren seboreic - faţă, presternal, interscapulo-vertebral
=> scuame grase, galbene
110 |Motanii Silviu Huria
• E. -like purpura
=> leziuni de tip E. pitiriaziforme + purpură
• debut la nivelul membrelor inferioare, de unde *urcă* spre partea
superioară a corpului
=> prurit mai intens
• Microbide
® localizate mai ales pe faţă - fotomicrobide
=> uşor edemaţiate
« cu tendinţă de confluare
• Levuride
• hipersensibilizare faţă de Candida albicans
« pot interesa şi mucoasele
® cu evoluţie centrifugă
• Tricofltide = Micide
• sensibilizarea faţă de diferitele tipuri de Tricophyton
• coexistă cu leziuni specifice
Ex. paraclinice
• Decelarea focarului de infecţie
Dg. diferenţial
□ Eczeme subacute - placi şi placarde eritemato-scuamoase
□ Psoriazis gutat - chenar eritematos neacoperit de scuame, lipsa pruritului
□ Pitiriazis rozat Gibert - prezenţa plăcii primitive, heraldice, pete roz cu
scuame la periferie
□ Pitiriazis versicolor - nu este eritematos, este nepruriginos
Tratament
• General
• Tratament etiologic - al focarului de infecţie microbian sau micotic
• Antihistaminice
• Corticoterapie - doze mici şi scurte
• Local
• Mixtură zincată / pastă zincată
• Dermocorticoizi
PRURTGO-IIR1LF
• sindroame alergice caracterizate prin leziuni papulo-veziculoase şi prurit
Etiopatogenie
• alergie alimentară, infecţioasă, medicamentoasă
Factori favorizanţi
• tulburări digestive
• focare de infecţie
• predispoziţie constituţională
• tulburări hormonale
• paraziteze intestinale
• erupţii dentare - la copii
• tulburări funcţionale hepatice
Tablou clinic
=> Papulo-vezicule
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 111
• diseminate
• cu papula pe primul plan
=> Prurit
• senzaţia de prurit dispare doar după ruperea leziunii în profunzime
=> Leziuni de grataj
• escoriaţii liniare acoperite de cruste hematice
=> Lichenificare
® în formele cronice
Forme clinice
❖ Prurigo-uri acute
=> Prurigo acut al copilului - Prurigo strofulus
• seropapulă - dispare pe măsură ce apare papulo-vezicula
« papulo-vezicula mai mică
• la copii între 6 luni şi 6 ani
• vindecare totală spontană în jurul vârstei de 7 ani
=> Prurigo acut al adultului
• papulo-vezicule diseminate
• evoluţie de scurtă durată fără recidive
=> Prurigo gravidic
• debut în luna a IV-a de sarcină
• papulo-vezicule localizate mai mult pe flancurile abdomenului
• prurit intens, debutează pe flancuri
• dispare la naştere
=> Prurigo de vară Hutchinson
• apare după expunerile la soare
• pe zonele expuse luminii solare
=> Prurigo de iarnă
• localizare pe faţa anterioară şi internă a gambelor
• erupţia este săracă în elemente papulo-veziculoase
• prurit uneori violent
=> Prurigo parazitar
• prezent în scabie - însotit de un prurit nocturn
• după înţepături de insecte
=> Prurigo microb ian
• corelat cu focare de infecţie cutanată
• localizare mai frecventă la nivelul membrelor inferioare
❖ Prurigo-uri cronice
A! se însoţesc de lichenificări
=> Prurigo Besnier
• debut în copilărie
• formă de dermatită atopică
• localizare preponderent Ia nivelul zonelor de flexie
=> Prurigo Hebra
• papule dure, diseminate
• tegument uscat, rugos. de culoare cenuşie
• adenopatie inghinală si axilară
• debutează la 6-10 luni
® evoluează 2-3 luni şi cedează doar la administrare de sulfone
=> Prurigo vulgar simplex difuz Darier
• prurit violent + papulo-vezicule mici
• după 40-50 de ani
=> Prurigo nodular Hyde
• leziuni nodulare intens pruriginoase
• localizare la nivelul membrelor inferioare, feţele de extensie
® la femei mai în vârstă cu afecţiuni ginecologice cronice
® colestaza, insuficienţa renală, boli tiroidiene, anemia feriprivă,
boala celiacă, boli maligne
=> Prurigo limfadenic Dubreuilh
® poate reprezenta o formă de debut a unei limfogranulomatoze
maligne (Boala Hodgkin)
® precedat şi însoţit de un prurit deosebit de violent
® localizare - de predilecţie în 1/2-a superioară a corpului
® însoţit de adenopatii
• urmat de lichenificări şi placarde infiltrate
• pruritul este deosebit de violent
Ex. paraclinice
♦ Complexe: hemoleucogramă, probe hepatice, renale, etc
Complicaţii
♦ Piodermizări
Dg. diferenţial
□ Eczema papulo-veziculoasă - papulo-vezicule grupate, domină vezicula
□ Urticaria - în cazul strofulus-ului, seropapule ce dispar în maximum 24 de ore
□ înţepături de insecte - nu există veziculă, papulă centrată de un punct
purpurie
□ Neurodermita - placarde de lichenificare fără leziuni preexistente
Tratament
♦ Local
Acute
• Mixtura zincată,
• Lotiuni antipruriginoase
• Dermocorticoizi - creme
Cronice
• Dermocorticoizi
• Keratolitice
® Reductoare
• PUVA, UVA, UVB
♦ General
® Tratament etiologic
• Corticoterapia - doze mici şi durată scurtă
• Combaterea pruritului - antihistaminice anti-Hi şi anti-fh
NEURODERMITA
Sin. Prurit cu lichenificare
Lichen simplex cronicus
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 113
Lichen Vidai
• mod de răspuns particular al tegumentului persoanelor predispuse la scărpinat şi frecări
repetate
Factori favorizanţi
• predispoziţie genetică - prag scăzut pentru prurit
• stress
Factori declanşatori
• dermatoze pruriginoase
• spontan / necunoscut
Localizare
• în raport cu localizarea dermatozei pruriginoase preexistente
• bilateral, simetric
Tablou clinic
=> Prurit
• violent
=> Plăci / placarde de lichenificare
• hiperpigmentate
• accentuarea cadrilajului normal
• margini rău delimitate
=> Scuame
• discrete, fine
=> Leziuni de grataj
Evoluţie
• autoîntreţinere - şi în cazul dispariţiei factorului pruritogen
Tratament
• Local
• Dermocorticoizii
• Crioterapie
• PUVA
• General
• Sedative
• Etiologic
• Vizează eliminarea factorului pruritogen - al dermatozei preexistente
PRIJR1TUL
• senzaţie iritativă specifică tegumentului
• determină scărpinat (grataj) - » escoriaţii
• gratajul cronic determină o reacţie din partea organului cutanat = lichenificare
Receptori pentru prurit
• situaţi în dermul superficial şi stratul profund al epidermului
• reprezentaţi de - ramificaţile terminaţiunilor libere nemielinizate, celule Merkel,
corpusculii Meissner, terminaţiuni nervoase de la nivelul foliculului pilosebaceu
Căile de transmitere
• incluse în tractul spino-talamic anterior
Praaul de percepere al pruritului este mai scăzut
=> în timpul nopţii
=> în cazul creşterii temperaturii cutanate
114 |Mor.i 'di S.Kii, iîor.a
LICHENUL PLAN
Sin. Lichen ruber planus
• dermatoză papuloasă, cronică, autovindecabilă
Incidenţă
• mai frecvent - între 30 -6 0 de ani
• există şi la copii şi la bătrâni
• distribuţie egală între cele două sexe
• mai frecvent iarna, evoluţie sezonieră
116 | Morariu Silviu Horia
Etiopatogenie
• Sindrom reacţionai plurietiologic
• Teoria imunologică - creşterea numărului de celule Langerhans în epiderm şi infiltrat
superficial perivascular cu limfocite CD8+ si CD45 R0+ şi histiocite. Depunere de IgM
la nivelul joncţiunii dermo-epidermice şi a dermului superior, niveluri serice scăzute a
IgA şi IgM
• Teoria genetică - mai frecvent la cei cu HLA-A3 sau HLA-A5
• Teoria infectioasă
- neuroviroză determinată de factori neurotropi,
- implicarea virusului hepatitic C şi a infecţiei cu Helicobacter pylori
• Teoria originii nervoase - alterarea fibrelor nervoase mielinice şi amielinice la nivelul
erupţiei cutanate
• Teoria psihosomatică - apare uneori după un şoc psihic sau emoţie puternică
• Teoria enzimatică (metabolică) - deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza şi tulburări
ale glicoreglării. Asociat uneori cu diabetul zaharat.
• Teoria alergică şi toxică - susţinută de apariţia după administrarea de tetraciclină,
hidrazidă, betablocante, captopril, AINS, antimalarice, metotrexat, etc.
• Teoria autoimună - prezenţa unor imunoglobuline la nivelul joncţiunii dermo-
epidermice. Asociat uneori cu alte afecţiuni autoimune - lupusul eritematos, morfeea,
vitiligo, dermatomiozita, ciroza biliara primara, alopecia areata, afecţiuni tiroidiene
autoimune, colita ulceroasa, etc
• I..P. paraneoplazic - asociat cu tumori paravertebrale şi retroperitoneale
Factori favorizanţi şi declanşatori
• emoţii violente
• anxietate
• zgârieturi de animale, înţepături de insecte
• iradieri cu raze X
• contact cu substanţe utilizate la developarea filmelor color
Localizare
• simetrică
• faţa anterioară a antebraţului şi mâinilor (încheietura pumnului)
• regiunea lombară
• organele genitale (bărbat)
• gambe, reg. maleolare
• mucoasa bucală - în 50% a cazurilor
- mucoasa jugală - în dreptul ultimilor molari
- limbă
- buze
Tablou clinic
=> Papulă
• roşie-violacee
• poliangulară (poligonală)
• 1-3 mm diametru, dar uneori şi peste 2 cm
• dură, netedă
• lucioasă
• translucidă
• ombilicată
• acoperită de un strat scuamos fin
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 117
PSORIAZISUL
• maladie reacţională plurifactorială
• boală de dialog dermo-epidermic
• descrisă pentru prima dată de Hipocrate
Caracteristici
• întâlnit numai la om
• evoluează toată viaţa
• vindecarea definitivă nu este garantată
• frecventă în regiunile temperate şi nordice
• rar - zonele calde şi rasa galbenă
• nu există la eschimoşi şi indienii sud americani
• frecvenţa în populaţie - 1- 2 %
• 2 tipuri de psoriazis:
- Tipul I (caracter familial): se instalează precoce ( sub 40 de ani) si se asociaza
cu HLA - CW6, - B13 si - BW57. 2/3 dintre pacienţi se incadreaza in tipul I.
120 |Morariu Silviu Horia
Factori favorizanţi
• sezonul rece
• infecţii ale căilor respiratorii superioare
• alimente bogate în lipide
® tulburări endocrine - hipofiză, tiroidă, corticosuprarenale
• hepatopatii cronice
• medicamente - beta-blocanţi, antiinflamatoare nesteroidiene, tetracicline, sărurile
de litiu, antimalarice de sinteza etc.
• fumat
• tulburări imunologice - SIDA
• alcoolul
Factori declanşatori = Factori trigerr
• traumatisme, microtraumatisme cronice
® şocuri emoţionale -» modificări ale secreţiilor hormonilor encefalici şi supra-
renalieni
Localizare de elecţie
• coate
• genunchi
• regiunea sacrată
• pielea păroasă a capului
Tablou clinic
=> Eritem
• pete, plăci, placarde
• roşu-violaceu
• margini bine delimitate
=> Scuame
• albe-sidefii
• pluristratificate
• nu acoperă eritemul în întregime, lăsând la periferie un chenar de 2-3 mm
*haloul lui Woronoff*
=> Leziuni discromice - la vindecare
=> Nepruriginos / Ocazional pruriginos
Semne clinice
• semnul lui Auspitz
- al hemoragiei punctiforme - producerea unei mici hemoragii
punctiforme după îndepărtarea ultimului strat de scuame
- evidenţiază alungirea papilelor dermice
• semnul Spermantetului
- sin. al picăturii de lumânare
- gratarea scuamelor produce linii albicioase pulverulente
• semnul Koebner
- apariţia de leziuni pe zonele tegumentare traumatizate
- după 7-14 zile
- evidenţiază starea de prepsoriazis a întregului organ cutanat
• grataiul metodic al lui Brocq
- îndepărtarea repetată a straturilor de scuame
- evidenţiază caracterul pluristratificat al scuamelor
122 |Morariu Silviu Horii)
Forme clinice
❖ Psoriazis gutat
® la copii
® formă de debut
® pete eritemato-scuamoase
• localizare pe trunchi
® corelat cu focare de infecţii - amigdaliene, rinosinusale
❖ Psoriazis vulgar
• psoriazis în plăci şi placarde
® localizări tipice
❖ Psoriazis generalizat
® leziuni tipice cu tendinţă de generalizare
® se instalează după o evoluţie de zeci de ani
❖ Psoriazis eritrodermic
® eritrodermie psoriazică
=> eritem intens
=> scuame subţiri
=> edem
=> prurit
=> însoţit de alterarea stării generale - febră, decompensări cardiace
=> limfadenopatie şi atingerea severă a fanerelor
• debut la - oprirea corticoterapiei, după un proces infecţios sau de novo
❖ Sebopsoriazis
• la marginea pielii păroase
® scuame seboreice
• corelat frecvent cu candidoze digestive
❖ Psoriazis inveterat
® cu scuame groase
❖ Psoriazis inversat
• în plici
• asimetrie fată de linia de flexie
❖ Psoriazis pustulos
=> pustule amicrobiene
• forme generalizate si palmo-plantare
❖ Psoriazis artopatic
• aspect de poliartrită reumatoidă
® mai frecvent - la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale
® forma axiala - spondilita si sacroileita
® R. latex şi R Waaler-Rose = negative
=> artropatii definitive, destructive, anchilozante
❖ Psoriazis palmo-plantar
• keratodermic - hiperkeratoze + eritem
• pustulos - eritem + pustule amicrobiene
❖ Psoriazisul mucoaselor
=> pete eritematoase
• aspect circinat, geografic - pe limbă
• aspect leucokeratozic - mucoasa jugală, gingivală
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 123
1 5 . DERMATOZELE BULOASE
PEMFIGUSIJRILE
Termenul de pemfîgus
® a fost introdus pentru prima dată de Hipocrate şi definea totalitatea dermatozelor buloase
® astăzi greşit utilizat ca sinonim pentru streptococia buloasă a copiilor = pemfigus epidemic,
sau în sifilisul congenital precoce = pemfigus palmo-plantar
« defineşte doar afecţiunile buloase produse prin acantoliză
Incidenţă
® afectează ambele sexe în mod egal
® vârsta 40-60 de ani
• există cazuri la sugari şi copii mici
Etiopatogenie
• Teoria autoimună
® Autoanticorpi (IgGi şi IgG-t) antisubstanţă intercelulară.
o ţintele antigenice:
■ desmogleina 3 şi 1 - pemfigusul vulgar, herpetiform,
paraneoplazic si postmedicamentos
■ desmogleina 1 - pemfigusul eritematos, foliaceu si seboreic
• Mecanism patogenic
• acantoliza = degenerescenţa filamentelor intercelulare de la nivelul stratului
spinos, cu crearea de cavităţi umplute cu lichid - bule
Factori declanşatori
• infecţii virale
• arsuri
• radioterapie
• expunere intempestivă la U.V.
• medicamente
Localizare
• trunchi
• pliuri
• piele păroasă
• mucoasa bucală - loc de debut (50%)
• mucoasa genitală
Tablou clinic
=> Bule
• flasce, cu conţinut redus lichidian, pereţi subţiri
• pe tegument aparent indemn
• conţinut seros
® asimptomatice
=> Eroziuni postbuloase
• acoperite de cruste seroase / sanguinolente
® însoţite de usturime, arsură
® se cicatrizează în câteva săptămâni
=> Asimptomatice
=> Hiperpigmentaţii reziduale
=> Starea generală
• iniţial bună
® se alterează treptat: astenie, febră, tulburări digestive, greaţă, diaree,
tulburări hidroelectrolitice, caşexie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |127
Semne clinice
❖ Semnul Nicolski
• decolări epidermice prin exercitarea unei forţe la 15 - 30 grade pe tegument
• evidenţiază - fragilitatea tegumentară particulară
Forme clinice
❖ Pemfigus vulgar
• leziunile debutează în general în cavitatea bucală - eroziuni dureroase şi
persistente -» tulburări de alimentaţie, de fonaţie
=> bule cu localizare suprahazală în tegument
❖ Pemfigus vegetant
• localizare în plici
=> bule -» eroziuni postbuloase -» leziuni papilomatoase şi vegetante
« se poate transforma într-un pemfigus vulgar
❖ Pemfigus seboreic (eritematos = boala Senear-Usher)
• bulele situate mai superficial (decât în cel vulgar), în stratul granulos sau
spinos
=> placarde eritemato-scuamoase - pe zonele seboreice
=> bule pe tegumente seboreice
=> cruste seboreice ce acoperă eroziunile postbuloase
• aspect de tip vespertilio
• mucoase indemne
❖ Pemfigus foliaceu
=> bule superficiale ce prin decolare -» aspect, de eritrodermie exfoliativă
zemuidă faspect de *foietai*l
• nu afectează mucoasele
❖ Pemfigus paraneoplazic
• debut frecvent la nivelul mucoaselor
=> leziuni de pemfigus vulgar + eritem + pemfigoid bulos
• neoplazie: timoame, limfoame, leucemii cronice
❖ Pemfigus postmedicamentos fiatrogen)
• penicilamina, captopril, fenilbutazona, rifampicina, piroxicam, etc.
• îmbracă aspectul de pemfigus eritematos
Complicaţii
❖ infecţii locale sau sistemice
❖ dezechilibre hidro-electrolitice şi proteice
❖ anemie
❖ complicaţiile corticoterapiei de lungă durată
Evoluţie
♦ debut - frecvent la nivelul mucoasei bucale
♦ DECES în 2 ani, în lipsa corticoterapiei
Examinări paraclinice
♦ Citodiagnosticul Tzanck
• Frotiu colorat cu May-Grunwald-Giemsa din produsul de raclaj al planşeului
bulei
• Celule acantolitice - celule mari, rotunde sau poligonale lipsite de
tonofilamente, cu o bazofilie intensă a citoplasmei, nucleu voluminos, raport
nucleo-citoplasmatic inversat
♦ Ex. histopatologic
• celulele malpighiene care şi-au pierdut coeziunea prin degeneres-cenţa
legăturilor intercelulare
• bula suprabazală cu cel. acantolitice
♦ Imunofluorecenţa directă
• aspect reticulat la nivelul stratului malpighian
128 ( Morariu Silviu Horia
• Imunofluorecscenta indirectă
• autoanticorpi circulanţi IgG, anticorpi antisubtanţă celulară (anti - SIC) care
reacţionează cu membranele keratinocitelor
• Imunoprecipitare şi imunotransfer
• evidenţierea antigenului pemfigusului vulgar - desmogleina 3,1, etc
Dg. diferenţial
□ Dermatita Duhring-Brocq - bule în tensiune pe plăci şi placarde eritemato-
edematoase, prurit
□ Eritem polimorf - eritem în cocardă, durere
□ Sdr. Lyell - aspect combustiform, leziuni extinse, evoluţie supraacută
□ Pemflgoid bulos - bule pe plăci eritematoase şi pe tegument indemn, prurit
Tratament
• Local
• Coloranţi - pentru prevenirea suprainfecţiei
• Comprese - cu sol permanganat de potasiu 1 %oo
• Spray-uri cu antibiotice + dermatocorticoizi - (Bioxiteracor)
• Dermocorticoizi
• General
• Corticoterapie: Prednison = 1 -3 mg / kg corp / zi
• Imunosupresoare: Metotrexat (20-30 mg/săpt), Azathioprina (Imuran 100-
150 mg / zi), Ciclofosfamida (50-100 mg / zi), Ciclosporina ( 6 mg/kg corp/zi)
• Imunoglobuline i.v. 400 mg/kg corp/zi, timp de 5 zile
• Plasmafereza: 3 şedinţe/săptămână
• Imunomodulatoare cu anticorpi monoclonali: Rituximab 375 mg/m2suprafaţă
corporală, lx /săptămână, 4 săptămâni.
DERMATITA HERPETIFORMĂ
Sin. Boala Duhring-Brocq
Incidenţă
• de 2 ori mai frecventă la sexul masculin
• adulţi - 20-40 de ani
• rar la copii
Etiopatogenie
• predispoziţie genetică - HLA-Ba, HLA-DR3 si HLA DQ2 (acelaşi profil HLA ca şi boala
celiaca)
• mecanism autoimun - depozite de IgA la nivelul papileîor dermice, anticorpi
antigliadina, anticorpi antireticulina, anticorpi antiendomisium
• uneori - asocierea unei enteropatii cu intoleranţă ia gluten
A! - se asociază frecvent o enteropatie sensibilă la gluten
Factori favorizanţi
• medicamente
• vermicoze intestinale
• teren astmatic, eczematos, urticarian
Localizare
• simetrică - zonele de extensie ale membrelor
• rădăcina membrelor, coate, genunchi, fese, piept, regiune sacrată
• cavitatea bucală - 20%
• dispoziţie {>
- în slip = la copii
- rădăcina membrelor superioare = la adulţi
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-edematoase
• culoare roşie-vie
• margini bine delimitate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 129
Bule
• în stare de tensiune
• pe leziunile eritematoase şi mai rar pe pielea sănătoasă
=> Vezicule în buchet
• de aspect herpetiform, pe plăci eritematoase
=> Hiperpigmentatii postlezionale
• culoare galben-brună, cenuşie, nigricată
=> Prurit
® precede şi însoţeşte leziunile
=> Arsură / usturime - Ia nivelul eroziunilor postbuloase
=> Starea generală: scădere în greutate, anemie, steatoree
Semne clinice
♦ Testul Jadassohn = pozitiv
• reproducerea experimentală a bolii prin aplicaţii topice de preparate ce
conţin iod
♦ Semnul Nicolski = negativ
Evoluţie
♦ cronică, în pusee
♦ rare ameliorări spontane
Ex. paraclinic
♦ Citodiagnosticul Tzank
• eozinofilie
♦ Ex. histopatologic
• microabcese cu eozinofile la nivelul papilelor dermice
• bule subepidermice. multiloculare
♦ Imunofluorescenta directă
• depozite granulare de IgA în vârful papilelor dermice
♦ Imunofluorescenta indirectă
• nu evidenţiază prezenţa anticorpilor circulanţi anti-zonă membrană bazală
♦ Examen coprologic: steatoree la 20-30 % din bolnavi
♦ Proba de incarcare cu D-xiloza: confirma existenta enteropatiei prin intoleranta la
gluten
Tratament
♦ Local
• Soluţii antiseptice
• Dermocorticoizi - spray, creme
♦ General
• Dapsona, doze de 50-100 mg/zi, ulterior tratamentul se scade până la cea
mai mica doza eficace (25 mg/saptamana). Se monitorizează
hemoleucograma si bilirubinemia serica
• Corticoterapia - cazurile rezistente la dapsona
• Sulfapvridina = 0.5-1.5 g/zi sau Salazopirina = 1.5-3 g / zi
• Colchicina, ciclosporina, heparina, tetraciclină cu nicotinamida
• Antihistaminice
♦ Regim alimentar
• Fără gluten
• De evitat: peştele, fructele de mare, berea.
• De evitat medicamente care conţin iod (A!)
130 |Morariu Silviu Horia
♦ Microscopia imunoelectronica:
• Ig localizate la nivelul părţii superioare a laminei lucida
♦ Imunoprecipitare si imunoblotting:
« antigenele pemfigoidului bulos: BP180 si BP230
♦ Sdr. inflamator
• VSH crescut, leucocitoză
Evoluţie
♦ deces - fără tratament
Tratament
♦ Local
• Coloranţi
• Dermocorticoizi + antibiotice = Bioxiteracor spray
♦ General
• Corticoterapia = 0,5-1-2 mg / kg corp / zi
• Citostatice - dacă corticoterapia este contraindicată: Azathioprina
Methotrexat, Ciclofosfamidă
♦ A! de evitat - Furosemid, PUVA, traumatisme psihice
HERPES GESTATIONIS
Sin, Pemfigoid gravidic
• afecţiune buloasă, cu leziuni cutanate de tip polimorf însoţite de prurit, ce apare în cursul
sarcinii sau în perioada postpartum
• varietate clinică a dermatitei herpetiforme
Incidenţă
♦ la gravide (trimestrul 3 de sarcină) sau postpartum
♦ frecvent - debut la prima sarcină, recidive la sarcinile ulterioare
Patogenie
♦ ipoteza toxică - fenomene autotoxice ce survin în perioada gravidităţii
♦ ipoteza autoimună - autoanticorpi, Ag de citotrofoblast extravilozitar ce determină
leziuni tranzitorii la nou-născut. Principalul target antigenic este BP180
Localizare
♦ abdomen
♦ extremităţi
Tablou clinic
=> Prurit
• precede erupţia
=> Placarde eritematoase
• margini policiclice
• leziuni *în ţintă* ce amintesc de leziunile de eritem polimorf
=> Bule + Vezicule
• pe suprafeţe eritematoase
=> Stare generală - hună
Asocieri morbide
♦ Coriocarcinom
♦ Maladie hidatiformă
Evoluţie
♦ se vindecă după naştere
♦ recidivează la o nouă sarcină
Ex. paraclinice
♦ Imunofluorescentă directă
• IgG şi C3 la nivelul membranei bazale
♦ Eozinofllie
♦ Ex. histopatologic
• bulă subepidermică, cu eozinofile
132 j Morariu Silviu Horia
Tratament
♦ Local
• Dermocorticoizl
• Mixtura zincată
♦ General
• Vit. B6
® Corticoterapie - Prednison în doze mici
• Antihistaminice
EPIDERMOLIZELE BIJLOASE
Caracteristic
® apariţia bulelor după traumatisme
Clasificare
• E.b. ereditară / distrofică - genodermatoză
• E.b. dobândită - sin. pemfigoidul epidermolitic
Etiopatogenie
• genodermatoză - cu transmitere autozomal dominantă
• autoimună - prezenţa depozitelor granulare de IgA si IgG autoanticorpi impotriva
colagenului tipVII
Factori declanşatori
• traumatisme
Debut
• Eh. distrofică - din copilărie
• Eh. dobândită - după 35 de ani
Localizare
• pe zonele traumatizate
• extremităţi, articulaţii, feţele de extensie
Tablou clinic
=> Bule
• apar posttraumatic
• pe zone de tegument indemn
=> Fragilitate cutanată
=> Cicatrici atrofice
=> Millium
=> Distrofie unghială
Forme clinice
• E.B. congenitale
♦ E.B. simplă
=> bule cu conţinut clar
=> fără cicatrici ulterioare
♦ E.B. distrofică
=> bule - uneori hemoragice
=> micro-chiste
=> cicatrici retractile, cheloidiene
=> distrofii unghiale, malformaţii ale dinţilor, atrofii ale extremităţilor
degetelor
• E.B. dobândită
• debut tardiv, la vârsta adultă (40-60 de ani)
• lipsa cazurilor în familia bolnavului
• leziuni cu localizare preponderent pe extremităţi
• mucoasele excepţional interesate
Asocieri morbide
• Boala Crohn
• Rectocolita ulcero-hemoragică
• Diabet zaharat
• Neoplazii hepatice
• LES
• Carcinom pulmonar
• Limfoame
134 |Morariu Silviii Horia
Semne clinice
♦ Semnul Nicolski - pozitiv
Ex. paraclinice
♦ Ex histopatologic:
• bule subepidermice
* Imunofluorescenţă directă
• depozite liniare de IgG şi C3 la joncţiunea dermo-epidermică
♦ Imunofluorescenţă indirectă
• anticorpi circulanţi IgG
Dg. diferenţial
□ Porfîria cutanată tardivă - uroporfirine, coproporfirine
□ Reacţii buloase postmedicamentoase - după administrarea de medicamente
Tratament
♦ A! - prevenirea traumatismelor
♦ Local
• Prevenirea suprainfecţiei: antiseptice şi antibiotice locale
♦ General
• Corticoterapia prelungită, cu doze mari 1-2 mg / kgc / zi
• Imunosupresoare: ciclosporina 5-6 mg/zi, colchicina (1-2 mg/zi), dapsona
(1,5 mg/kg corp/zi) cu vit E (600 UI)
• Rituximab lg de doua ori, la diferenţa de 2 saptamani
• Imunoglobuline i.v. (2 g/kg corp 2-5 zile/luna)
PORFIRHLE CUTANATE
• boli metabolice rezultate ale unor deficienţe enzimatice, genetic determinate, privind
metabolismul hemoglobinei, cu acumularea în exces a unor produşi nocivi în sânge şi ţesuturi
Patogenie
♦ Efectele patogenice cutanate ale porfirinelor activate se datoresc:
• producerii de radicali activi liberi de oxigen
• activării sistemului complement
• creşterii producţiei de colagen de către fibroblastele dermice
♦ Fotosensibilitatea
• proces comun tuturor porfiriilor cutanate
• dată de fotoactivarea moleculelor de către lumina cu lungimea de undă a
zonei de 400 nm (UVA şi lumina vizibilă) nefiltrată de geamuri şi creme
solare, uzuale, anti UVB
Forme clinice
❖ Porfiria cutanată tardivă
• predispoziţie genetică - deficit enzimatic de uroporfirinogen-decarboxi-lază
• factor coparticipant - consum cronic de alcool
• factori declanşatori
fierul (a cărui absorbţie este crescută pe fondul consumului de alcool)
alcoolul etilic, hidrocarburi clorurate
medicamente festrogeni. barbiturice, nifedipina, eritromicina)
infecţii virale
• producerea şi eliminarea în exces de porfirine
• Incidenţă - mai frecvent la bărbaţi, peste 40 de ani
• Localizare - dosul mâinilor
• Simptomatologie
=> Fragilitate cutanată - Bule în tensiune, ulceraţii posttraumatice, macule
atroflce, cicatrici
=> Hiperpigmentare - periorbital şi temporo-malar
=> Hipisftricoză malară - la bărbaţi
=> Hepatite cronice
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |135
SDR LYELL
Sin. Necroliză epidermică toxică
Dermatită combustiformă
Caracteristic
• aspect clinic de arsură extinsă / *marele ars*
Incidenţă
® la copii - forma stafilococică
• la adulţi - forma medicamentoasă
Factori declanşatori
• medicamente - sulfamide, cotimoxazol, fenilbutazonă, penicilină, AINS
• stafilococul auriu
• idiopatic (23%)
Factori favorizanţi
• infecţii virale
• predispoziţie genetică - defect în mecanismele de apărare celulară
Mecanisme
♦ toxic
• în cazul formei stafilococice
• datorat incapacităţii rinichilor imaturi (ai copiilor mici) de a excreta
epidermolizina - produsă de stafilococii din grupul fagic II, responsabilă de
leziunile cutanate
♦ imunologic
• în cazul formei medicamentoase
• reacţie imună citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriva celulelor
epidermice modificate de metaboliţii drogului, ce acţionează ca haptene
Tablou clinic
=^> Placarde eritematoase
• roşii-vii
• preced bulele
=> Bule
• mari = Flictene
• conţinut seros
• în tensiune / flasce
• friabile
• cu tendinţă la generalizare
• şi pe mucoase - bucală, faringiană, esofagiană
• pe conjunctiva bulbară / palpebrală
=3- Eroziuni postbuloase
=> Alterarea stării generale - febră, inapetenţă, vărsături
=> Durere - la nivelul zonelor afectate
Semne clinice
• Semnul Nicolski - pozitiv
Evoluţie
• 30% - deces
• mai favorabil - la copii
Complicaţii
• Tulburări hidro-electrolitice
• Suprainfecţii
• Viscerale
Ex. paraclinice
• Ex. histopatologic
• decolare epidermică - la nivelul joncţiunii dermo-epidermice
• necroză epidermică
• Hemoconcentraţie. retenţie azotată, hipoproteinemie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |137
Dg. diferenţial
□ Sdr. Stevens-Johnson - uneori greu de realizat datorită existenţei cazurilor de
transformare a eritemului polimorf în sdr. Lyell
□ Arsuri extinse - factorului caloric, chimic, semnul Nicolski - negativ
Tratament
« se efectuează de preferat în serviciul de terapie intensivă
• General
• îndepărtarea factorului declanşator / tratarea infecţiei
• Reechilibrare hidro-electrolitică
• Antibioterapia
tratamentul infecţiei stafilococice
prevenirea suprainfecţiei microbiene
« Corticoterapia - Prednison = 100-200 mg / zi
• Vitamine - în special cele din complexul B
• Plasmafereza
• Local
• Pansamente umede
• Coloranţi - eozină 2%
• Spray - Bioxiteracor
Evoluţie
• forma minoră = 2-5 săptămâni, prognostic bun
• formele recidivante - dificil de tratat, frecvent asociată unei infecţii herpetice
« forma majoră = 3 săptămâni
- netratată = 15 % sfârşit letal prin complicaţii pulmonare, renale, dezechilibre
hidro-electrolitice
Ex. histopatoîogic
• Epiderm - spongioză
• Derm - edem papilar + inflamaţie endotelială + infiltrat limfo-plasmocitar
Dg. diferenţial
Forma minoră
□ Boala Duhring-Brocq - placarde eritematoase cu bule şi vezicule în
tensiune, pruriginoase
□ Urticaria cronică - seropapule pruriginoase tranzitorii
Forma majoră - Sdr. Stevens-Johnson
□ Pemfigus vulgar - bule pe tegument indemn, semnul Nicolski pozitiv
□ Stomatita herpetică primară - la copii de 1-3 ani, eritem difuz cu eroziuni
postveziculoase, durere, alterarea stării generale, leziuni
localizate numai la nivelul cavităţii bucale
Leziunile bucale
□ Marea aftoză Behcet - ulceraţii orale, recidivante, dureroase
□ Sdr. Oculo-uretro-sinovial Reitter - uretrita + artrită + uneori leziuni
exudative de tip sdr. Stevens-Johnson
Tratament
• Local
• comprese - Burov
• dermocorticoizi spray - Bioxiteracor; unguente - Advantan, Elocom, Locoid,
Dermovate
• badiionări cu violet de genţiană 1%
• General
• Etiologic - înlăturarea factorilor declanşatori
- medicamentos - îndepărtarea medicamentului incriminat
- microbian - eritromicină, tetraciclină
- viral - Zovirax = 5 compr a 200 mg / zi
• Patogenic si simptomatic
- Corticoterapia = 0 , 5 - 1 mg/ kg c. / zi, timp de 7-10 zile
- Antihistaminice
- Vitamina C lg / zi per os sau parenteral
• Reechilibrare hidro-electrolitică - în Sdr. Stevens-Johnson
LUPUSUL ERITEMATOS
Sin. Eritematodes / Maladia lupică
® 1872 - Kaposi descrie LE acut
® 1827 - Rayer descrie LE cronic
Concepţia unicităţii bolii lupice
• LE subacut, LE cronic se pot transforma în LES (acut)
• existenţa la nivelul joncţiunii dermo-epidemice a complexelor Ag-Ac, inexistente în
erupţiile polimorfe la lumină
• existenţa cel lupice (2%) şi Ac antinucleari (33%) în LE cronic şi subacut
Forma localizată - este menţinută de o barieră specifică determinată de:
« Labilitatea homeostaziei imune
• Rezistenţa membranei limitante lizozomale
- efect protector asupra acesteia: corticoizii, antipaludicele albe de sinteză
® Integritatea axului hipofizo-corticosuprarenal
- mai stabil la bărbat
- mai uşor perturbat la femei
Dispoziţie ereditară = Diateza lupică
• există o hiperreactivitate imună constituţională - candidaţii la lupus
• disproteinemie ereditară de bază pe fondul căreia factori exogeni sau endogeni
determină apariţia bolii autoimune
• substratul = defect de recunoaştere şi toleranţă a self-ului - determinat de persistenţa
unor clone de celule limfoide interzise (în stare de latenţă) rămase nereprimate în cursul
vieţii embrionare.
Leziunea iniţială
• leziune vasculară = angeită degenerativă autoimună
• urmată de - depunerea complexelor Ag-Ac la nivelul pereţilor vasculari din diverse
organe
® în final = degenerescentă fibrinoidă - necroză fibrinoidă
Incidenţă
♦ sexul feminin - fenotipizarea bolii este determinată de 2 alele dominante legate de
cromozomul X (dublu la femei)
® între 20 - 4 0 de ani - rolul factorilor endocrini, rol favorizant al estrogenilor, ciclul
menstrual (distracţii tisulare)
Factori declanşatori
♦ Ultravioletele - determină scăderea numărului de lizozomi, cu eliberarea de material
enzimatic ce acţionează asupra propriilor structuri
♦ Spontan - suficient defectul genetic calitativ al sistemului imunocompetent
♦ Bioalergeni - structuri similare ale unor componente tisulare proprii
♦ Factori fizici, chimici, biologici - determină modificări ale structurii biochimice
proprii
♦ Medicamente - existenţa *LE like* indus de medicamente - tetraciclină, penicilină,
griseofulvină, hidrazidă, izoniazida, procainamida, hidantoina, anumite contraceptive
♦ Virusuri - probabil prin declanşarea mecanismelor autoimune
♦ Tuberculoza - uneori se asociază cu LE
♦ Streptococii - focare de infecţie
♦ Menstrele - determină distracţii tisulare
♦ Şocuri emoţionale - se pare că pot modifica structura self-ului
♦ Fumatul - factor de risc pentru lupusul eritematos cronic
Factori agravanţi
♦ Graviditatea
Tablou clinic
=> Eritem
în pete / plăci
roşu-violaceu
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |141
=> leziuni cutanate diseminate - faţă, gât, mâini, antebraţe, pielea capului,
spate, zona decoltată
=> implicare sistemică limitată
=> starea generală bună
❖ LE Acut / Diseminat / Sistemic (LES) / Lupoeritematoviscerita
• frecvent debut cutanat fără antecedente dermatologice
=> starea generală alterată - febră (39-40C), artralgii, mialgii, astenie,
anxietate, obnubilare
=> leziuni cutanate - polimorfe, diseminate
=> eritem - bine delimitat,
• pe faţă de aspect vespertilio, mai liliachiu
® urechi, frunte, bărbie, gât, pulpa degetelor, ante-braţ,
trunchi
=> scuame - fine
=> telangiectazii
=> mai rar - purpură peteşială, livedo reticularis, plăci urticari-ene,
leziuni de tip eritem polimorf, ulceraţii necrotice, fen. Raynaud
=> Criteriile Colegiului American al Reumatologilor: rush malar, rash discoid,
fotosensibilitate, ulceraţii orale, artrite, serozite, boală renala, boală
neurologică, boală hematologică, dezechilibre imunologice, anticorpi
antinucleari. Diagnosticul este pus dacă pacientul întruneşte 4 din cele 11
criterii.
Complicaţii
• uneori leziunile viscerale nu sunt însoţite de manifestări cutanate
♦ Stări febrile
♦ Manifestări articulare
• prinderea doar a părţilor moi ale articulaţiilor
• nu determină apariţia sechelelor
• artralgii, hidartroze, tumefieri periarticulare, poliartrite migratorii
♦ Cardiovasculare
• endocardita lupică verucoasă, pericardită, miocardită
• -» insuficienţă cardiacă
♦ Manifestări renale
• nefropatie lupică
♦ Oculare
• diplopie, edeme, hemoragie a fundului de ochi
♦ Neuropsihice
• convulsii epileptiforme, psihoze maniaco-depresive, polinevrite
♦ Musculare
• tulburări funcţionale ale muşchilor
♦ Endocrine
• hiperpigmentaţie adissoniană
♦ Digestive
• hepatita lupică, pancreatita acută, enterocolite
• greaţă, vărsături, anorexie
♦ Ganslionare
• adenopatie cervicală dură nedureroasă
♦ Hematologice js
• anemie, leucopenie, trombocitopenie
♦ Avort în luna 2 —3 / decesul gravidei
Dg. diferenţial
□ Acnee rozacee - eritem difuz, fără hiperkeratoză, fără atrofie
□ Lupus vulgar - tuberculii lupici, ce evoluează în 4 stadii
□ Epiteliom bazocelular plan cicatricial - perle epiteliomatoase
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |143
SCLERODERMIA
• induraţie evolutivă dobândită a pielii determinată de o hiperproducţie dermică de fibre
colagene
• conectivită
• descrisă în 1753 - Carlo Curzio
Incidenţă
• sexul feminin de 3 ori mai afectat
• maximă = 20-40 de ani
Etiopatogenie
• încă departe de a fi lămurită
♦ predispoziţie genetică
♦ factori declanşatori
• agresiuni fizice, chimice
• factori toxici
• infecţioşi (microbieni sau virali)
♦ mecanisme patogenice
• mecanism autoimun - dereglare a funcţiei limfocitelor B secundară
dezechilibrului T imunomodulator
• tulburarea metabolismului colagenului = acumulare tisulară de colagen
tip I (imatur, embrionar). Exces în sinteza colagenului, deficit în
colagenază (ce degradează colagenul format)
• leziuni vasculare - scleroza şi atrofia ar putea fi sechele ale disfuncţiei
vasculare
Tablou clinic (stadii evolutive)
=> Eritem
• pete / plăci
• roşii liliachii
• edemaţiat
• formă de debut
=> Induraţie dermică
• tegument infiltrat şi scleros
• suprafaţă netedă şi strălucitoare
• culoare galben-ceroasă
• aderent de planurile subiacente
• împiedică plicaturarea pielii
• însoţită de reducerea secreţiei sudorale
=> Atrofie epidermică
• stadiul tardiv
• plăci uşor deprimate
• lipsa pilozităţii
=> Asimptomatice
Forme clinice
❖ Sclerodermia sistemică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 145
DERMATOMIOZITA
Epidemiologie
♦ incidenţa în populaţie - 5 %oooo
♦ vârsta - două maxime - copii şi decada a Vl-a de viaţă
♦ mai frecventă la sexul feminin
Etiopatogenie
♦ ipoteza infectioasă
• virală - plcornavirusuri Coxsackie, v. influenzae, adenovirus, virusul
hepatitic B
• microbiană
• parazitară - Toxoplasma gondii
♦ ipoteza autoimună - antigen la nivelul fibrelor musculare care declanşează o reacţie de
imunitate celulară, există dovezi şi pentru rolul complexelor imune în patogenia
dermatomiozitei
♦ ipoteza vasculară - endarteriopatie primară neinflamatorie si perivasculită limfocitară
♦ ipoteza tumorală - rolul unor eventuale antigene tumorale (paraneoplazie)
Tablou clinic
=> Eritem de nuanţă liliachie
• rash heliotrop = eritem în ochelari
• eritem facial de tentă liliachie, margini rău delimitate, şi
pe zonele expuse luminii solare
• scuame
• semnul Gottron (papule Gottron) = eritem pe faţa dorsală a
articulaţiilor interfalangiene, uneori dispus în bandă
• semnul manichiurii = eritem şi telangiectazii periunghiale
(dermatoscopic = telangiectazii)
• semnul salului (semn în V) = eritem în V la baza gâtului, +/- torace
ant / post.
• semnul buzunarului = eritem la nivelul şoldurilor
• semnul mânecii = eritem pe părţile laterale ale braţelor
=> Edem
• moderat
• la nivelul pleoapelor, dosul mâinilor
=> Leziuni poikilodermice = eritem, atrofii, depigmentări, hiperpigmentări,
telangiectazii
=> Ulceraţii cutanate - secundare depozitelor cutanate de calciu
=> Papule foliculare. bule, leziuni urticariene. noduli hipodermici, sdr. Ravnaiid.
livedo reticularis, calcinoză cutanată
=> Miopatie inflamatorie
148 |Morariu Silviu Horia
SINDROMUL SCHARP
Sin, Boala mixtă de colagen, Conectivita mixtă
Simptomatologie
® reuneşte în proporţii variabile aspecte clinice caracteristice:
• Lupusului eritematos
• Sclerodermiei
• Dermatomiozitei
• Poliartritei reumatoide
Tratament
♦ Adaptat manifestărilor clinice dominante
17. VASCULITELE
® sin Vascularite / Vascularite alergice / Angeite
® afecţiuni caracterizate prin leziuni inflamatorii sau necrotice ale pereţilor vasculari produse
printr-un mecanism imunologic
• ca urmare a inflamaţiei pereţilor vasculari are loc o stenozare sau ocluzie a lumenului acestor
vase
• pot fi locale sau sistemice, primare sau secundare unui alt proces patologic
Factori declanşatori
♦ infecţioşi
• bacterii piogene - streptococi, stafîlococi
• ciuperci
® ricketsii
• virusuri
• protozoare
♦ medicamentoşi - penicilina, sulfamide, tetraciclină, substanţe iodate
♦ trofoalergeni
♦ vaccinări, muşcături de insecte, seroterapie
♦ un singur factor declanşator poate fi asociat cu diferite tipuri de vasculite
Mecanisme patogenice
♦ reacţie de hipersensibilitate de tip III - cu formare de complexe imune
Localizare
♦ membrele inferioare
♦ palme, plante
♦ faţă
Tablou clinic
=> Papulă purpurică = *purpură palpabilă*
150 |Morariu Silviu Horia
• eritematoasă, purpurică
• nu dispare la vitropresiune
=> Ulceraţii
=> Necroze
=> Seropapule urticariene
=> Macule biperpigmentate postlezionale
=> Noduli
=> Pustule
=> Bule
=> Arsură, durere. înţepătură
=> Starea generală alterată (formele acute) - artralgii, mialgii, febră
Evoluţie
• în valuri eruptive, recidivante
• durata puseului = 1-4 săptămâni
Ex. histopatologic
® alterarea endoteliului vascular cu tumefierea şi proliferarea celulelor endoteliale
• necroza fibrinoidă a pereţilor vasculari
• infiltrat celular al pereţilor
• infiltrat perivascular
• Vasculita leucocitoclazică
♦ citokinele secretate în cursul unor infecţii sau reacţii de hipersensibilitate
produc modificări structurale ale unor enzime din neutrofile, determinând
secreţia de autoanticorpi (faţă de citoplasmă polinuclearelor neutrofile). Aceşti
autoanticorpi determină fragmentarea polinuclearelor neutrofile, lezând în
paralel şi endoteliul vascular
• Vasculita granulomatoasă
♦ infiltratul perivascular este compus din granuloame (central - necroză, la
periferie - histiocite şi celule gigante multinuclate)
• Vasculita limfo-monocitară
• Vasculita pauci-imună
Clasificare
❖ VASCULITE DERMICE SUPERFICIALE
♦ Purpura reumatoidă Hennoch-Schonlein
♦ Vasculita nodulară Gougerot-Ruiter
❖ VASCULITE HIPODERMICE ŞI PANICULITE
♦ Eritem nodos
♦ Eritemul indurat Bazin (vezi tbc atipice)
❖ VASCULITE SISTEMICE CU AFECTARE CUTANATĂ
♦ Poliarterita nodoasă
♦ Sdr. Churg-Strauss
VASCUL1TA ALERGICĂ.
Boala Gougerot- Ruiter
• forma cea mai frecvent întâlnită
Factori declanşatori
• focare minore de infecţie
Incidenţă
• la toate vârstele
Localizare
• membre inferioare
• fese, antebraţe
Tablou clinic
> Trisimptomul Gougerot-Ruiter
=> Purpură palpabilă
=> Noduli - roşii-violacei
=> Leziuni de tip eritem polimorf
=> Prurit
=> Starea generală alterată - febră, cefalee. artralgii. mialgii
Evoluţie
• leziunile se resorb spontan - 2 săptămâni
• -> necroza leziunilor (forma necrotică)
Ex histopatologic
• vasculită de aspect leucocitoclazic
Dg diferenţial
□ Tuberculide papulo-necrotice - nu se asociază cu purpură
□ Eritem polimorf - fără purpură şi noduli
Tratament
• Local
Dermocorticoizi
152 |Morariu Silviu Horia
• Creme ichtiolate
• General
• Antibioterapia
• Corticoterapia
• Disulone = 100-200 mg / zi
ER1TEMUL NODOS
Sin. Dermatita contuziformă
• corespunde formei acute a vasculitelor nodulare profunde
Factori declanşatori
• primoinfecţia bacilară
• infecţii streptococice
• medicamente
Incidenţă
• sezoanele reci
• tineri
• mai frecvent la sexul feminin
Localizare
• membrele inferioare - gambe
• membrele superioare - antebraţe
Tablou clinic
=> Nodozităţi
• multiple, neconfluente
• rău delimitate
• elastice
• calde
• rotund-ovalare
• roze -> roşii-vii -* violacee -» albăstrui -» verde -> galben (similar
unui hematom)
=> Durere
=> Cefalee, febră, artralgii - la debut
Forme clinice
❖ E.N. Bacilar
• la copii
❖ E.N. Streptococic
• caracter inflamator mai accentuat
• starea generală mai alterată
❖ E.N. Medicamentos
• leziuni mai mici şi mai diseminate
Evoluţie
• leziunile se resorb spontan în 2 - 3 săptămâni
Ex. histopatologic
• hipoderm - infiltrat inflamator
• modificări vasculare tipice vasculitelor
Dg. diferenţial
□ Eritem indurat Bazin - leziuni dure roşii-violacee, nedureroase
□ Contuzii - fără semne generale, traumatisme în antecedente
□ Gome - evoluează în 4 stadii - cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare
□ înţepături de insecte - pruriginoase, noduli centraţi de un punct purpurie
Tratament
• Local
• Comprese - Burov
• Dermocorticoizi
• Antiinflamatoare nesteroidiene
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs [ 153
• General
• Tratament etiologic
• Corticoterapia
« Antiinflamatoare nesteroidiene
• Antihistaminice
POLIARTERTTA NODOASĂ
Sin. Panarterita
• vasculită necrozantă sistemică cutanată şi viscerală
Incidenţă
• la toate vârstele
• mai frecvent la bărbaţi în decada a 5 de viaţă
Factori favorizanţi
• virusuri
• deficienţă funcţională a limfocitelor T helper
Localizare
• membrelor inferioare
Tablou clinic
• Cutanate
=> Noduli subcutanaţi dureroşi
• localizaţi pe traiectul vaselor afectate
=> Livedo reticularis persistent
=> Purpură palpabilă
• Sistemice
• uneori pot lipsi
♦ Renale - glomerulonefrită, scleroză renală
♦ Cardiovasculare - pericardite, afectare coronariană, angină pectorală
♦ Pulmonare - pleurezii, crize astmatiforme
♦ Neurologice - polinevrite, convulsii, hemiplegii
♦ Digestive - dureri abdominale, ileus paralitic, melenă
♦ Articulare
♦ Pierderi în greutate
Ex. paraclinic
♦ VSH crescut, leucocitoză. eozinofilie
♦ Ex histopatologic
♦ aspect de panarterită degenerativă şi inflamatorie
♦ aspect de vasculită granulomatoasă
Ex. Histopatologic
♦ Iniţial infiltrat inflamator bogat în neutrofile, ulterior predomina celeulele mononucleare
Tratament
• Corticoterapia - Prednison = lmg/kg/zi
• Imunosupresoare - Ciclofosfamida = 2mg / kg c / zi
• Antivirale - pentru cele cu etiologie virală
• Plasmafereza
• Antialgice
SDR. CHURG-STRAUSS
• vasculită granulomatoasă alergică
• vasculită rară care afectează multiple organe
Localizare
• membre - faţa flexoare şi extensoare
• trunchi
• pielea păroasă a capului
154 |Morariu Silviu Horia
Tablou clinic
❖ Cutanat = Triada Gougerot
=> Noduli - cutanaţi + subcutanaţi, pe extremităţi şi scalp
=4> Purpură - frecvent palpabilă
=> Eritem / seropapule
=> Veziculo-bule
❖ Respirator
=> Astm bronşic - frecvent cedează odată cu instalarea sistemică a bolii
=> Rinită alergică
=> Polipoza nazală
=> Infiltraţie pulmonară
❖ Alte manifestări
=> cardiovasculare -HTA, insuficienţă cardiacă
=> renale - nefropatie moderată
=> gastrointestinale -durere, diaree, hemoragie digestivă
=> reumatologice - artralgii
Evoluţie
• favorabilă - la instituirea precoce a tratamentului
• complicaţiile cardiace reprezintă principala cauză a decesului în cazul pacienţilor care
nu răspund la corticoterapie
Ex. paraclinice
♦ Ex histopatologic
• infiltrat eozinofilic
• vasculita afectând atât arterele cât şi venele
• granuloame Churg-Strauss
nucleul = eozinofile + fragmente de fibre colagene
periferie = macrofage + cel. gigante multinucleate
proliferarea ţesutului granulomatos
♦ Eozinofilie
• 15.000-40.000 / mim, uneori cu alură pseudoleucemică
♦ VSH crescut, anemie, creşterea IgE serice
Dg. diferenţial
□ Poliarterita nodoasă - fără astm bronşic, în rest foarte asemănătoare
□ Granulomatoza Wegener —asocierea puternică cu boli renale
Tratament
• Corticoterapie - Prednison = 40-100 mg/zi
• Imunosupresor - Ciclofosfamida = 100 mg/zi, Imuran 100 mg/zi
• Plasmafereză
• Imunoglobuline i.v.
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |155
1 8 . DERMATITA DE STAZĂ
• ansamblul modificărilor cutanate, localizate la nivelul membrelor inferioare, determinate de
insuficienţa venoasă cronică
• la nivel mondial 10-33% din femeile adulte şi 10-20% din bărbaţi au Insuficienţă Venoasă
Cronică
« în Romania prevalenţa IVC este de 32%.
Factori de risc
• ortostatismul / sedentarismul
• obezitatea
• multiparitatea la femei > 40 ani
• contracepţia la femei < 40 ani
• istoricul familial
• antecedente de TVP (tromboza venoasă profundă)
Etiopatogenie
♦ Cauzele insuficienţei venoase cronice
• tromboflebită (sindromul posttrombotic) (63%)
• boala varicoasă (reducerea numărului de fibre elastice, tulburări în sinteza
colagenului şi mucopolizaharidelor din peretele venos) (35%)
• displazii venoase congenitale (2%)
Insuficienta venoasă cronică = Stază vasculară periferică
A!
Ulcerul cronic de gambă reprezintă, în viziunea noastră, ceva mai mult decât o simplă
incapacitate a unui organ atrofiat de a reacţiona la o agresiune externă - traumatism.
Ulcerul cronic de gambă poate reprezenta, un mecanism de apărare a organismului,
intervenit în încercarea de a compensa insuficienţa segmentului venos a aparatului circulator, care
nu-şi mai poate îndeplini funcţia de drenare spre organele excretoare a produşilor de catabolism.
156 [ Morariu Silviu Horia
Tablou clinic
=> Coroana venoasă (Corona phlebectatica paraplantaris)
• semn precoce al insuficienţei venoase cronice
• consecinţa directă a presiunii capilare crescute
• venectazii dispuse circular
• localizare: paraplanatar, gleznă, arc plantar
=> Flebedemul
• prima manifestare a dermatitei de stază
• iniţial vesperal, reductibil, localizat la nivel maleolar
• apoi ireductibil (prin organizare fibroasă)
• unilateral - în complexul posttrombotic
• bilateral - în complexul varíeos
=> Angiodermita pigmentară şi purpurică (Dermita ocra)
• iniţial se dezvoltă perimaleolar, apoi progresează cu inflamaţie şi
induraţie, determinând lipodermatoscleroză
• modificările de coloraţie nu depăşesc genunchiul
• culoare roşie / galben - maronie
=> Eritem de presiune (Pressure erythema):
• cauzat de presiunea capilară crescută
• teleangiectazii foarte mici, grupate, confluente, situate in vecinătatea
venelor perforante incompetente
=> Atrofia albă Millian
• microinfarcte cutanate determinate de ocluzia trombotică a vaselor din
dermului mijlociu şi profund
pete albe cu tendinţă de confluare si margini bine delimitate
• localizare: partea inferioara a gambei
• dimensiunea variază de la 0,5 la 15 cm
• pe suprafaţa leziunilor există multe capilare dilatate, vizibile ca şi
puncte roşii
• se poate asocia şi cu alte patologii, cum ar fi: lupus eritematos,
sclerodermie, vasculite, leucemie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 157
1 9 . SINDROMUL SEBOREIC
SEBOREEA
• cea mai simplă manifestare a sdr. seboreic
• egal distribuită la ambele sexe
• dezvoltată o dată cu pubertatea şi caracterele sexuale secundare
• administrarea sistemică de testosteron şi dehidroepiandrosteron creşte mărimea şi secreţia
glandelor sebacee, ceea ce susţine rolul esenţial al androgenilor în stimularea secreţiei de
sebuum
Localizare
• frunte, bărbie, şanţ nazo-genian, pomeţi
• interscapulo-vertebral, presternal
• pielea păroasă a capului
Tablou clinic
=> Piele seboreică
• strălucitoare, grăsoasă
• orificii foliculare dilatate
=> Păr uns şi lipit de piele
Forme clinice
❖ S. uleioasă (oleosa)
• consistenţă semifluidă a sebumului
« tegument lucios
• orifiile foliculilor pilosebacei dilataţi
• firele de păr - uleioase şi lucioase
❖ S. uscată (sicca)
• sebum consistent
• tegument aparent uscat
• descuamaţie furfuracee
❖ S. pielii păroase a capului
• fire de păr uleioase, cleioase, aglutinate
• prurit
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |161
Tratament
❖ Scăderea producţiei de sebum
♦ La femei - Contraceptive cu efect antiandrogenic (Diane 35, Jeanine,
Laurina) efect după minimum 3 luni de administrare
♦ Acidul 13-cis retinoic (Roacutane) = 0.1-1 mg / kg corp / zi, timp de 3-8 luni
A! - efect teratogen - la fem ei adm de contraceptive 2 ani
♦ Spironolactonă = 200 mg /zi
♦ Zynerit - eritromicină 4% + zinc 1,2%, două aplicări /zi, timp de 8-16 săptămâni
( zincul - reduce prod. de sebum, scade coeziunea celulelor epiteliale foliculare,
potenţează efectul eritromicinei)
ACMEEA
Incidenţă
• 80% dintre adolescenţi
• afectate ambele sexe
• la 10% dintre aceştia simptomatologia impune un tratament medical
Etiopatogenie
• Predispoziţie genetică - cu transmitere autosomal dominantă
• Hipersecretia sebacee
• secreţia sebacee este dependentă de androgenii suprarenalieni
• Hiperkeratoza infundibulară a foliculilor pilosi
=> formarea comedoanelor prin
• obstrucţia foliculului pilosebaceu
• retenţia sebumului secretat
• creşterea presiunii intrafoliculare
• ruperea intracutanată a foliculului
• eliberarea conţinutului foliculului în ţes. perifolicular
• Factorul microbian
• deşi nu este o boală infecţioasă
• Propionibacterium acnes (P. acnes) - este implicat în geneza leziunilor
• Inflamaţia foliculară
• este consecinţa:
efectului iritant al acizilor graşi liberi produşi prin hidroliza
trigliceridelor din sebum
enzimelor elaborate de P. acnes
activităţii leucotactice a P acnes
activităţii imunogenice a P acnes (elaborare de IgG)
Factori agravanţi
• perioada premenstruală - modificări de hidratare a foliculilor piloşi;
• transpiraţia
• stress
• ocupaţii - ce presupun expunerea la căldură, umiditate
• dieta - ciocolata, carnea de porc (controversată)
Factori de ameliorare
• radiaţiile ultraviolete
• radiaţiile UV artificiale par a determina un răspuns mai puţin satisfăcător decât
radiaţiile naturale
Localizare
• faţă, spate, torace anterior
Tablou clinic
=> Comedoane
constituite din sebum şi keratină acumulată în infundibulul
folicular(datorate anormalităţilor în proliferarea şi
diferenţierea keratinocitelor ductale)
162 |Morariu Silviu Horia
♦ Local
® sol eritromicină 1 % (Inderm) - 2 aplicări pe zi, după spălarea prealabilă
a feţei, CI la gravide
♦ clindamicina 0,8% (Mask krym, Mask plus)
♦ peroxidul de bezoil loţiune sau gel 2,5 - 5 -10% , —este un puternic
agent antimicrobian care distruge rapid P. acnes de la nivelul unităţii
pilosebacee
♦ General
♦ Minociclina = 100-200 mg /zi
♦ Tetraciclină = 1-1,5 g /zi
Alte tratamente
♦ Crioterapia
♦ Peeling-uri chimice (a hidroxi acid, acid glicolic 30%)
♦ Lumina albastră sau asociere de lumină albastră cu roşie
♦ Terapia fotodinamică
♦ Zinc (orali
♦ Chirurgia
♦ Igiena cutanată
♦ Laserterapia
♦ Regimul igieno-dietetic - controversat, nu are efecte benefice certe
Scheme terapeutice
♦ Acneea comedoniană
• Retinoizi topici
• Acid azelaic
♦ Acneea papulo-pustuloasă
♦ uşoară
• Retinoizi topici + Antibiotic topic
♦ uşoară + moderată
• Antibiotic oral + Retinoid topic + /- BPO
• Acid azelaic
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ severă
• Isotretinoin (oral)
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ Acneea nodulo-chistică
♦ moderată
• Antibiotic oral + Retinoid topic
• Isotretinoin (oral)
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ severă
• Isotretinoin (oral)
• Antibiotic (oral) + retinoid topic + BPO
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ Acneea fulminans
• Isotretinoin (oral) + Corticosteroizi (doze mici)
166 |Morarii) Silviu Horia
2 0 . ROZACEEA
Sin. Acneea rozacee
® termenul de acnee rozacee tinde să fie abandonat
® dermatoză centro-facială cu evoluţie stadială
Incidenţă
® între 40-60 de ani
® poate apare la orice vârstă, inclusiv şi la copii
® sexul feminin mai des afectat
® mai predispusă - populaţia celtică şi nord europeană
Factori declanşatori
♦ vasculari - deficit de reglare a circulaţiei venoase cutanate faciale
♦ endocrini - apariţia bolii la femei în preajma menopauzei
♦ infecţioşi - prezenţa unui parazit - Demodex folliculorum - la nivelul foliculului pilo-
sebaceu
♦ tulburări digestive - diareea, constipaţia, Helicobacter pylori mai frecventă la
pacienţii cu rozacee papulo-pustuloasă, gastrita, maîabsorbţia
♦ farmacologici - implicarea diferişilor mediatori - substanţa P, histamina
♦ imunologici - răspuns imunologic anormal faţă de alterarea fotoindusă a colagenului
de tip IV
♦ psihologici - stările de stress pot declanşa eritemele faciale
♦ climatici - expunerea la condiţii climatice extreme - frig, căldură, radiaţii solare
♦ deficit de vit. B2
♦ alimentari - alcoolul, băuturi calde, alimente picante
♦ A! - rozaceea iatrogenă - indusă de utilizarea de lungă durată a dermato-corticoizilor
potenţi
Localizare
♦ faţă (obraji, nas, bărbie, frunte)
Tablou clinic
♦ evoluează în 4 stadii, dar care nu sunt obligatorii şi întotdeauna în ordine succedate
♦ Stadiul I - Eritemato-teleangiectazic (Cuperoza)
A. Flush - Eritem paroxistic, tranzitor
=> B. Eritem facial permanent - Eritroza
=> C. Telangiectazii
=> hiperemie conjunctivală
♦ Stadiul II - Rozacee papulo-pustuloasă
=> Papule
=> Pustule perifoliculare
♦ Stadiul III - Rinofima
=> hipertrofierea glandelor sebacee + fibroză dermică
=> tegumentul nasului - roşu-violaceu, orificiile foliculare dilatate
=> aspect de *piele de portocală*
=> mai frecvent la bărbaţi
♦ Stadiul IV - Rozaceea oculară
=> Conjunctivită
=> Blefaroconjunctivită
=^> scăderea secreţiei lacrimale
=> în 20% debutează la nivel ocular
A! Dermatita periorală (formă rară de Rozacee) = plăci eritematoase sau eritemaato-scuamoase
periorale, <- topice cortizonice fluorurate, inf cu candida / demodex folliculorum, sensibilizare la
produse de igienă locală
Complicaţii
♦ Keratita rozacee - o keratită difuză
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |167
Evoluţie
♦ cronică, cu agravări (determinate de expuneri la intemperii, emoţii,
tulburări endocrine) şi regresie spontană
® persitenţa rozaceei, mai frecvent la bărbaţi, poate duce la o induraţie şi îngroşare
cronică a tegumentului facial (facies leonin) şi rinofima
Dg. diferenţial
□ Tumori carcinoide - » flush
a Bufeuri de menopauză
□ Acneea vulgară - debut mai precoce, comedoane, absenţa telangiectaziilor
□ Tuberculidele rozaceiforme - prezenţa tuberculilor
□ Lupus eritematos sistemic - afectarea stării generale, prezenţa edemului
Tratament
♦ Local
• Metronidazol - gel, cremă 0,75-1% (Rosaced, Metroruboril, Metrocreme)
• Tetraciclină - 0,5-5%
• Acid azelaic
• Ketoconazol - cremă 2%
• Peroxidul de benzoil
• Sulf-mixtură 2%
• Crioterapia -
• Laserterapie
• Decorticarea nasului - în forme severe de rinofimă
♦ General
• Tetraciclină = 1,5 g / zi - 8 zile; apoi 0,5 g /zi -1 lună; urmat de 0,25 g / zi -
6 luni
• Minociclina = 100-200 mg / zi
• Metronidazol = 250-500 mg /zi, 7-10 zile
• Isotretinoin = 0,2-1 mg / kg corp / zi, formele severe
• Clonidin = 0 ,0 7 5 -0 ,1 5 0 mg / zi - în faza de flush
• Vit B2
• Tratarea inf. cu Helicobacter pylori
♦ Regim igieno-dietetic
• mese mici şi dese
• evitarea alimentelor fierbinţi, condimente, alcool, fumat
• evitarea agenţilor de curăţare a feţei pe bază de alcool
168 |Morariu Silviu Horia
2 1 . AFECŢIUNILE UNGHIILOR
1. Modificări de form ă
❖ Unghii in *sticlă de ceasorn ic* = H ipocratism unghial
® Unghii cu convexitate mărită + îngroşarea falangei distale (degete în *băt de
toboşar*) + cianoză locală
• în: afecţiuni pulmonare cronice (abcese, pleurezii, bronşiectazii, neoplasm), boli
cardiace congenitale cianogene, patologie digestivă: ciroză, hepatită cronică,
tumori maligne, idiopatic, constituţional
❖ Koilonichia
• Unghii cu aspect concav
® în: Fiziologic - la nou-nascuti şi copii mici (deficit de fier), congenital
(transmitere autozomal dominantă), câştigat ( anemie hipocromă, deficit de
vitamina C, sdr. Raynauld), traumatisme fizice şi chimice, B dermatologice:
(psoriazis, lichen plan, alopecia areata, B Darier)
❖ Onicogrifoza
® încurbarea unghiei + îngroşarea unghiei + pat unghial hipertrofiat.
® în: la nivelul halucelui (încălţăminte neadecvată), idiopatice -
ereditare, B dermatologice: Onicomicoză, psoriazis, ihtioză, sifilis,
pemfigus, asociate cu IVC
❖ D o lic o n ic h ia = U n g h ii lu n g i
® Creşterea unghiei în sens longitudinal
• în: sdr. Marfan, hipopituitarism
❖ Brahionichia = Unghii scu rte
• Unghii scurte
• în: congenitală, dobândită: hiperparatiroidism, artopatie psoriazică
❖ M icronichia
® Unghii mici
• în: sdr. Turner
❖ M acronichie
• Unghii mari
® în: neurofibromatoza Recklinghausen, scleroza tuberoasă Bourneville, sdr.
Proteus
❖ Anonichia
• absenţa uneia sau a mai multor unghii
• în: cauze congenitale, traumatisme, b. dermatologice: dermatoze cronice -
psoriasis, boli sistemice - intoxicaţii cu metale grele
❖ O nicoatrofia
• Iniţial unghia are forma normală si apoi suferă un proces de regresie parţială
sau totală
® în: lichen plan, amiloidoză, onicofagia (roaderea unghiilor)
2. Modificări de relief
❖ Linii longitudinale
- Şanţuri / striu ri longitudinale = O nicorexis
• Interesează toată lungimea unghie, iar Ia nivelul marginii libere -> fisuri
• în: tulb. Circulatorii periferice, b. de colagen, vârstnici, traumatisme
- Creste longitudinale
• Pot fi continue sau întrerupte
• în: traumatisme, tumori, psoriazis, lichen plan
❖ Linii tran sv ersale
- Liniile lui Beau
• Depresiuni ce se întind pe toată lăţimea unghiei, si afectează toate unghiile
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |169
4. M odificări de culoare
5. M o d ific ă ri p e r iu n g h ia le
P a ro n ic h ia
• Inflamarea repliului periunghial
• Acut / cronic
• în: infecţii virale, bacteriene, fungice sau parazitare, medicamente (retinoizii),
cosmetice, traumatisme, eczeme, acrodermatita enteropatică, lichen plan,
acrokeratoza paraneoplazică, vasculite
V e r u c i p e r iu n g h ia le
• fvezi cap Infecţii virale)
C rip to n ic h ia = U n g h ie in c a rn a tă
• în: predispoziţie genetică, traumatisme, tăierea incorectă a unghiilor
2 2 . AFECŢIUNI LE PĂRULUI
ALOPECIILE
=> alopexgr.= vulpe = "afugi"
=> căderea în exces a părului
=> în mod normal cad 30-150 fire/zi
HIPERPILOZÏT ATI
HIPERTRICOZA
• Creşterea excesivă a părului peste normal pentru vârsta, sexul şi rasa unei
persoane
• Hipertricoza poate fi
- localizată / generalizată,
- congenitală / dobândită
174 I Morariu Silviu Horía
• Tratament
- îndepărtarea părului
• HTRSIIT1SM
• dezvoltarea excesivă a părului la femei, în zonele caracteristice pilozităţii
masculine
• cauza - tulb endocrine (h. androgeni)
• H. Idiopatic
• H. Secundar
- Sdr. ovarelor polichistice
- Tumori suprarenaliene virilizante
- Sdr. Cushing
- Hiperprolactinemie
- Iatrogen (Prednison, Metiltestosteron, Progesteron)
• Tratament
- Combaterea excesului de androgeni
2 3 . EXANTEMUL. ERITRODERMIA
EXANTEMIJL
• erupţie eritematoasă difuză apărută brusc, pe tegument, cauzaă de toxine, medicamente sau
microorganisme
• în cazul unor boli infecţioase virale = Exantem viral
• +/- febră
• +/- afectarea mucoaselor = Enantem
• morbiliform, rozeoliform sau scarlatiniform
Forme clinice
❖ Exantemul morbiliform
• elemente punctiforme sau miliare
• uşor reliefate
• zone de tegument norma! între leziuni
• cauze: infecţii bacteriene (Rickettsioza, Febra Q,Toxoplasmoza),
medicamentele, maladia Still
❖ Exantemul rozeolic
• macule palide
• aspect discret
• cauze: infecţioase (sifilis secundar de primă izbucnire, exantemul subit al nou-
născutului, febra tifoidă), medicamente, eritemul pudic
❖ Exantemul scarlatiniform
• placarde difuze, fără zone de tegument indemn
• pe fond eritematos se disting puncte roşii-vii
• cauze: infecţioase (scarlatina, rubéola, septicemie, tifos, varicela la debut),
medicamente, boala Kawasaki
ERITRODERMIA
• dermatoză eritemato-scuamoasă cu prinderea întregului organ cutanat
• de obicei cruţă faţa şi zonele palmo-plantare
• febră, limfadenopatii, tahicardie, hipotensiune arterială, edeme maleolare
• Eritrodermia primară - fără o dermatoză de fond - de obicei medicamentoasă
• Eritrodermia secundara- apriţia pe fondul unei boli dermatologice preexistente - psoriazisul
A! Eritrodermiile primare trebuiesc investigate în sensul debutului unui Mycosis fungoides
(limfom cutanat cu celule T)H!
> Dermatoze care se pot complica cu eritrodermie
• Psoriazis
• Dermatita atopică
• Dermatita seboreică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs ¡ 175
KERATOZELE SEBOREICE
Sin. Veruci seboreice
Incidenţă
• creşte o dată cu vârsta
• mai frecvente peste 40 de ani
Factori etiologici
• incomplet elucidaţi
• apariţie pusă pe seama expunerii solare
• predispoziţiei genetice (în caz de istoric familial pozitiv)
• agent etiologic posibil: virusul HPV
Localizare
• faţă - zonele seboreice
• trunchi - piept, spate, abdomen, pliul axilar, inghinal
Tablou clinic
=> Papule
• galbene, brune, negre
• diametre variabile de la 1 mm până la câţiva centimetri
• margini bine delimitate
• suprafaţă aspră, keratozică, mamelonată sau verucoasă
=> Depozit scuamo - keratozic
• acoperă papula
=> Asimptomatice
A! Semnificaţie clinică
• apariţia bruscă a numeroase veruci seboreice pruriginoase cauzate de o tumoră malignă
- semnul Leser - Trelat
• Sindromul Leser-Trelat (sdr. Paraneoplazic) = numeroase veruci seboreice pruriginoase
asociat cu adenocarcinoam e ale stomacului, colonului, sânului, sau cu limfoame, leucemii
Evoluţie
• cronică şi benignă
Ex. paraclinic
• Ex histologic
• hiperkeratoză, papilomatoză, acantoză
Dg. diferenţial
□ Nevii - au aspect neted lucios
□ Lentigo senil - pete maronii pe dosul mâinilor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 1177
Tratament
♦ Local
• Crioterapie
• Electrocoagulare
• Dermabraziunea
• Excizie chirurgicală
• 5-fluorouracil (Efudix)
ADENQAMELE SEBACEE
• compuse din celule sebacee incomplet diferenţiate
Localizare
• faţă, gât
• pielea păroasă a capului
• bărbaţi mai frecvant afectaţi
Tablou clinic
=> Papulă
• unică
• rotundă, netedă
• culoare roşie / gălbuie
=> Asimptomatică
Forme clinice
❖ Simetrice ale feţei
• culoare roşie
• localizare în şanţurile nazogeniene, frunte
• papule ce confluează în placarde
❖ Asimetrice
• debut în copilărie
• pe reg. bogate în glande sebacee
• noduli elastici, gălbui
❖ Fordyce
• papule mici, gălbui
• la nivelul buzei superioare
❖ Senile
• la vârstnici
• ombilicate
Ex. paraclinic
♦ Ex. histopatologic
• în centrul tumorii un canal larg şi scurt
Tratament
♦ Excizie chirurgicală
H1DRADENOMUL
Sin. Siringoamele
• tumori benigne cu origine în glandele sudoripare ecrine
Incidenţă
• mai frecvent la sexul feminine, la vârsta adultă
Localizare
• pleoape, obraji
® faţa anterioară a toracelui şi abdomenului
• vulva
Tablou clinic
=> Papule
• roz-gălbui-arămiu
• translucide
178 I Motanii Silviu Horia
ferme
• persistente
Dg. diferenţial
□ Xantelasma
Evoluţie
• cronică
® fără transformare malignă
Tratament
• Electrococauterizare punctată
• Dermabraziunea
• Excizie chirurgicală
CHISTELE
Tablou clinic
=> Leziuni cavitare
• tapetate cu un epiteliu (cămaşa chistului)
• conţinut fluid, gelatinos, solid
Forme clinice
❖ Epidermoide
• cavitate umplută cu keratină ortokeratozică dispusă în lame concentrice
• derivate din epiderm sau epiteliul foîiculului pilos
❖ Sebacee
• sin. chist trichilemal
• mai frecvent la femeile de vârstă mijlocie
• dilatarea unui canal pilosebaceu
• regiunea seboreică
=> papule / noduli centrate de un orificiu pilosebaceu
=> conţinut păstos, gălbui, urât mirositor
❖ Cornoase = grăunţi de millium
=> papule de 1-2 mm
• culoare albă
• aspect perlat
• dure
• localizate - faţă, organele genitale, membre superioare
• apar de novo
• pot fi asociate altor dermatoze - dermatita atopică, epidermoliză buloasă,
etc)
❖ Seroase
• obstruarea canalului excretor al glandelor apocrine
❖ Dermoid
• prin inclavarea epiteliului în fantele embrionare
• conţin - peri, resturi de glande sebacee, cartilaj sau os
• la naştere / în primii 5 ani
• localizare - jurul ochilor, gât, sacru, stern, perineal
Dg. diferenţial
□ Pseudochiste - nu au perete propriu
Tratament
♦ Excizie chirurgicală
DERMATOF1BROMIJL
Sin. Fibrom în pastilă / Histiocitom
• rezultatul proliferării de histiocite şi elemente fibroblastice tinere
Incidenţă
• adulţi
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |179
MOLOSCUM PENDUU1M
Sin. Polip fibroepitelial / Fibrom moale
Incidenţă
• mai frecvent peste 40 de ani
Localizare
• oriunde
Tablou clinic
=> Tumoră pediculată
• diametru - bob de orez până la o portocală
• moale şi flască
• acoperită de piele sănătoasă
Evoluţie
• staţionară
• creştere lentă
Tratament
• Cauterizarea pediculului
• Excizie chirurgicală
ANOMALII VASCULARE
• Potrivit ISSVA ( Societatea Internaţională pentru Studiul Anomaliilor Vasculare) există 2
tipuri de anomalii vasculare
=> Tumori vasculare
■ Hemangioame infantile = Strawberry hemangiomas
■ Angioame senile
■ Angiokeratome
=> Malformaţii vasculare
* Malformaţii capilare
• Pată somonată = Salmon patches
• Port-wine stain
■ Malformaţii venoase
■ Malformaţii arterio-venoase
180 j Morariu Silviu Horia
■ Malformaţii limfatice
• Limfangioamele
HEMANGIOAME INFANTILE
• Strawberry hemangiomas
• displazii vasculare care interesează vasele de sânge
• proliferare de celule endoteliale embrionare dermice şi / sau subcutanate
Debut
• de la naştere = H. Congenitale
• după naştere (săptămâni)
Evoluţie
• perioadă de creştere = 3-8 luni
• perioadă de stagnare = 18-20 de luni
• perioadă de regresie, totală sau parţială, lentă = ani
Incidenţă
® 2-10% din nou-născuţi
♦ mai frecvent la sexul feminin
Forme clinice
♦ Superficial
=> Uşor proeminent, cu aspect de zmeură, roşu viu
♦ Dermic
=> Tumoră dermohipodermică
• bine delimitată
• suprafaţă neregulată
• culoare roşie-violacee
• uşor depresibilă
• localizare - extremitatea cefalică şi membre
♦ Mixt
A! Pot fi asociate cu diverse sindroame genetice, malformaţii -> necesitatea unor investigaţii
amănunţite în cazul copiilor cu hemangioame multiple, sau de dimensiuni mari
Evoluţie
♦ 70% - regresie spontană - ceea ce justifică atitudinea de expectativă până la vârsta de
7 ani
Complicaţii
• Hemoragii
• Ulceraţii
• Tromboze
• Necroze
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• Spaţii vasculare umplute cu sânge şi bine delimitate
♦ Echografie, REM, arteriografie digitală
Tratament
♦ Expectativ până la vârsta de 7 ani
♦ Chirurgical
♦ Crioterapia - în cele superficiale
♦ Vincristin intralezional
♦ Interferon-alpha
♦ Corticoterapia intralezională
♦ I.aserterapia - în formele mici
♦ Scleroza - cu sol citrat de sodiu 30%, glucoză 30%
♦ Radioterapia cu raze X
♦ Propranolol (2mg/kg. corp), s-a dovedit util la copii cu hemangioame de dimensiuni
mari
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs : 181
ANGIOAMELE SENILE
• Cherry angioma, Puncte rubinii
Incidenţă
® foarte frecvente, la vârsta adultă
Tablou cline
=> Papulemici
• culoare rubinie
• de la câteva sute
Evoluţie
♦ cresc lent
Ex. histopatologic
♦ proliferarea capilarelor
Tratament
♦ Crioterapie
♦ Laserterapie
♦ Electrocauterizare
MALFORMAŢII CAPILARE
• Prezente la naştere
Tablou clinic
Pată / placă roz-roşie-violacee
• bine delimitată
• netedă
Forme clinice
❖ Pată somonată - localizare pe ceafă
❖ Port-wine stain - localizare pe faţă
- în cursul evoluţiei tegumentul se îngroaşă şi apar nodozităţi pe
suprafaţă
Malformaţii capilare prezente în
• Sdr. Sturge - Weber (angiomatoza encefalotrigeminală)
pată somonată
angioame cerebrale
convulsii
+/- retard intelectual
glaucom
• Sdr. Klippel - Trenaunay
angiom cutanat
varice nesistematizate
hipertrofia globalăm a membrului afectat
• Sdr. Proteus (boala omului elefant)
malformaţii capilare, venoase şi limfatice
gigantism parţial (disregularităţi ale ţes adipos)
nevi epidermali pe palme şi plante
LIMFANGIOAMELE
• constituite din vase limfatice hiperplaziate
Debut
• la naştere sau în primul an de viaţă
Localizare
• dosul limbii
• plici
• rădăcina membrelor
182 |Morariu Silviu Horia
Tablou clinic
=> Reliefări pseudoveziculoase
• grupate în buchet
® diametru 1-3 mm
« conţinut clar, translucid
=> Noduli
® fermi, elastici
• margini bine delimitate
® acoperiţi de un tegument indemn
Evoluţie
® prin înţepare - se scurge limfă, fără oprire
Tratament
• Excizia chirurgicală
• Laser terapia
NEVROAMELE
Origine
® filetele nervoase mielinice cutanate
Factori declanşatori
• posttraumatic
Tablou clinic
=> Tumoră
• dură
• bine delimitată
=> Durere
Tratament
• Excizie chirurgicală
NEUROFIBROMATOZA RECKLINGHAIJSEN
Sin. Boala Recklinghausen
• polidisplazie neuroectodermică, genetic determinată
Incidenţa
• mai frecventă la bărbaţi
• caracter familial
Transmitere
• autozomaî dominantă
Tablou clinic
=> Pete /plăci / placarde pigmentare / pete *cafe au lait*
• plane
® culoare cafelei cu lapte
• margini bine delimitate
• număr > 6 pete susţine diagnosticul
• diametru 5-15mm
=> Neurofîbroame cutanate superficiale
® diametru de la mm la cm, bine delimitate
® culoarea tegumentului supraiacent, roz, violacee
• nedureroase
• pediculate / sesile
=> Nevroame plexiforme
• culoarea tegumentului normal
• la palpare - cordoane dure ca nişte mătănii
Tumori cutanate profunde
• subaponevrotice
• pe traiectul unui nerv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |183
LIPOAMELE
Origine
• proliferarea celulelor adipoase adulte
Incidenţă
• 2% din populaţie
• existenţa cazurilor familiale
Tablou clinic
=> Nodul
• bine delimitat
• neted / polilobat
• localizat între tegument şi fascia subcutanată
• culoarea - tegumentului supraiacent
• mobil pe planurile profunde
• diametru 2-10 cm
=> Asimptomatice
Forme clinice
❖ Solitar
• leziune unică
❖ Boala Dercum - obezitatea dureroasă
• adipoză nodulară a trunchiului + membre
• durere spontană / presiune
Ex histopatologic
• celule adipoase mărite ca volum
• masa tumorală delimitată de o capsulă conjunctivă
Tratament
♦ Excizie chirurgicală - rezervată formelor mari
NEVII
Nevii
• displazii cutanate circumscrise generate de o tulburare a procesului de
inducţie embrionară
• constituit dintr-un exces a unuia dintre elementele constitutive ale pielii
Naevus (lat) = semn din naştere
Debut
• la naştere
• după o perioadă variabilă după naştere
Evoluţie
• persistă toată viaţa
184 |Morariu Silviu Horia
• transformare malignă
Forme clinice
A. NEVI SIMPLI
® rezultat al dezvoltării în exces a unuia sau mai multor componente normale ale pielii
• NU se transformă malign
❖ Nevi epiteliali
♦ epidermic verucos
® placard hiperkeratozic gălbui
® margini bine delimitate
® suprafaţă rugoasă
♦ sebaceu
® placard alopecic uşor proeminent
® suprafaţă catifelată / granuloasă
❖ Nevi dermici
♦ conjunctiv
® placard alb-gălbui
® suprafaţă boselată
® grupare de papule / noduli
B. NEVI NEVOCELULARI
® origine - celulele nevice ale lui Unna (celule pigmentare ale pielii cu tendinţă de grupare
în cuiburi, fără dendrite = celule nevice)
• se pot transforma malign
• 1% din nou-născuţi
• în raport cu localizarea
epidermici - melanoza precanceroasă Dubreuillh
dermo-epidermici - maculoşi, papilomatoşi, en dome, tuberos, gigant
dermici - nevul Ota, Ito, albastru
• Simptomatologie
=> Formaţiuni pigmentare
® culoare - maro închis până la negru
® margini bine delimitate
• dimensiuni variate
® maculoşi / lenticulari / suprafaţă netedă = en dome /
papilomatoşi
=> Formaţiuni depigmentate
• formaţiuni hemisferice sau sesile
• culoare - albă, roză, roz-violacee, cenuşie
SDR. NEVILOR DISPLAZICI
• erupţie de numeroşi nevi pigmentări cu caracter polimorf
• risc mai mare de transformare malignă
Conduită terapeutică
♦ se excizează doar nevii care prezintă modificări de talie, culoare, caracter
inflamator - SEMNELE DE ALARMĂ (vezi melanomul malign)
♦ se excizează în scop profilactic - cei cu localizare pe zone expuse
traumatismelor repetate, şi la persoanele cu antecedente heredo-colaterale
de melanom malign
♦ se recomandă evitarea expunerii exagerate la solare a persoanelor cu sdr.
nevilor displazici şi ai celor cu antecedente familiale de melanom malign
MELANOZA DUBREUILLH
Sin. Melanoza circumscrisă precanceroasă
Incidenţă
debut - vârsta adultă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs , 185
Localizare
• pe părţile descoperite - în special faţă
Tablou clinic
=> Placă pigmentată
• culoare brun închisă, neuniformă
• diametru de ordinul centimetrilor
« margini bine delimitate
® contur geografic
Evoluţie
• poate creşte în dimensiuni
• transformarea malignă = apariţia de noduli negri pe suprafaţa plăcii -* melanom malign
Dg diferenţial
□ Nev gigant - debut în copilărie
Tratament
• Expectativă
• Excizie chirurgicală - unde există suspiciunea de transformare malignă
BOALA BOWEN
Sin. Diskeratoză cu evoluţie malignă
Incidenţă
• între 30-60 de ani
Factori favorizanţi
• medicaţie arsenicală
• insecticide
• lumina solară
• HPV 16 şi HPV 18
• Radiaţii ionizante
186 |Morariu Silviu Horia
Localizare
• pe faţă
• trunchi
• member
• degete
Tablou clinic
=> Pată/placă eritematoasă (aspect psoriaziform)
• roşie-brună
• rotundă / ovalară
• bine delimitată
• uşor reliefată
® verucoasă / granuloasă / papilomatoasă
• unică / multiple
=3- Scuamă
• albă, subţire
• prin îndepărtare -» suprafaţă zemuindă
=3 Asimptomatică (rar pruriginoasă)
A! - localizarea unei leziuni de aspect psoriaziform la un singur deget impune biopsia
Ex. histopatologic
• hiperacantoză
• hiperkeratoză
• celule cu manta = cel diskeratozice - citoplasmă condensată în jurul nucleului,
membrana citoplasmatică groasă cu dublu contur
• corpii rotunzi - cel. eozinofile cu un nucleu asemănător cel malpighiene
Evoluţie
• transformare malignă (30-50%) -> epiteliom spinocelular fde mare agresivitate!
• semne de alarmă = apariţia infiltraţiei + ulceraţiei
Dg. diferenţial
□ Psoriazis vulgar - chenar eritematos neacoperit de scuame, semnul Auspitz şi al
spermanţetului pozitive
□ Epiteliom bazocelular - chenarul de perle epiteliomatoase
□ Eczema numulară - prezenţa pruritului, localizare bilaterală
Tratament
• Excizie chirurgicală
• 5 fluorouracil (Efudix)
• Laser terapie
• Terapia fotodinamică
ERTTROPLAZIA OUEYRAT
• considerată echivalentul pe mucoase a B. Bowen
Factori favorizanţi
• smegma
• bărbaţi necircumscrişi
• HPV 16 şi 18
Localizare
• bărbaţi - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
• femei - faţa internă a labiilor mari, mucoasa vulvară
Tablou clinic
=> Placă eritematoasă
• rotund-ovalară
• roşu-viu
• bine delimitată
• uşor infiltrată
• suprafaţă netedă - catifelată
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |187
BOALA PAGET
Incidenţa
• sexul feminin (de 20 de ori mai afectat)
• vârsta peste 40 de ani
Localizare
• mamară - mamelon, areola mamará
• extramamară - regiunea vulvară, perianal, perigenital, penis, scrot, axilă
A! - unilaterală
Al
- poate coexista cu un adenocarcinom intraepitelial al duetelor glandelor mamare (în
forma mamară)
- poate coexista (25% ) cu un cancer intern (forma extramamară)
Tablou clinic
=> Pată / placă eritematoasă
• cu fisuri / exulceraţii / cruste
• margini bine delimitate
• suprafaţă papilomatoasă / granuloasă
• infiltraţie papiracee a bazei
=> Scuame
=> Prurit moderat
=> Retracţia mamelonului, (cu înfundarea lui - în cursul evoluţiei)
Forme clinice
• B, Paget mamară
• localizare la nivelul areolei mamare
• unilaterală
• retracţia mamelonului
• aspect de eczemă subacută a sânului
• B. Paget extramamră
• localizările pe semimucoase sau mucoase - nu sunt însoţite de
scuame şi au o suprafaţă netedă, lucioasă, macerată
• evoluţie lentă, mai puţin severă decât cea cu localizare mamară
Ex. histopatologic
• celule Paget
- celule de natură glandulară, de 3-4 ori mai mari decât keratinocitele,
188 I Morariu Silviu Horia
XERODERMA PIGMENTOSUM
Etiopatogenie
• mare sensibilitate a tegumentului la radiaţii solare
• mecanism de neurodegenerescenţă
• caracter familial - transmitere autosomal recesiv
Incidenţă
• egal distribuită la cele două sexe
• debut - mica copilărie
Localizare
• faţă
• gât, zona decoltată
• dosul mâinilor, antebraţe
Tablou clinic
Leziuni cutanate
♦ generează un aspect poikilodermic * în tablă de şah*
=> Eritem + edem + bule - pe zonele expuse luminii solare
=> Pete pigmentare gălbui - similare efelidelor
=> Pete atrofice cicatriciale
• albe-cenuşii
• epiderm subţire şi lucios
• determină rigiditatea feţei
=> Telangiectazii + puncte angiomatoase
=> Papule keratozice veruciforme
=> Leziuni keratozice ia nivelul buzelor si conjunctivelor
Alte manifestări
♦ sdr. de idioţie xerodermică
♦ nanism
♦ tulb. cardiovasculare
♦ afectare oculară - conjunctivală, corneană
♦ degenerescenţă neurologică - 20% din pacienţi (hipoacuzie
sensorineuronală, pierderea echilibrului, mers greoi sau imposibil,
tetrapareză, dificultăţi la înghiţire)
Evoluţie
• transformare malignă - a leziunilor keratozice -» epiteliom spinocelular
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 189
Tratament
♦ P ro fila x ie
• sfatul genetic
♦ Local
• fotoprotecţie
• pentru leziunile keratozice
electrocauterizare
crioterapie
5 fluorouracil (Efudix)
imiquimod (Aldara)
ingenol mebutat (Picato]
♦ General
• Etetrinat, Acitrecin,
• Isotretinoin
LEUCOPLAZIA
• keratinizarea epiteliului mucoaselor (metaplazie epidermoidă)
Factori favorizanţi
• predispoziţia genetică
• fumat
• fact. mecanici cronici - resturi dentare, ticuri, proteze inadecvate
• chimici - alcooluri tari, condimente
• curenţi electrogalvanici - determinaţi de prezenţa concomitentă a 2 metale dentare
diferite
• stomatita candidozică cronică
• igienă orală deficitară
• HPV
• deficit estrogenic - în cazul celei genitale
• smegma asociată cu deficite de igienă
Incidenţă
• bărbaţi - mai frecvent bucală
• femei - genitală, peste 40 de ani
Localizare
♦ bucală - oriunde pe mucoasă şi semimucoasă
♦ genitală
femei - reg clitoridiană, feţele interne ale labiilor
bărbaţi - gland, faţa internă a prepuţiului
Tablou clinic
=> Pete alb-opaline
• margini bine delimitate
• contur rotund-ovalar
• uşor reliefate - datorită unui strat de keratină aderent de structurile
subiacente
• aspect pseudomembranos
=> Asimptomatice / uşoară senzaţie de arsură - cavitatea bucală
=> Prurit - mucoasa genitală la femei
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• hiperkeratoză
• îngroşarea stratului malpighian
• infiltrat dermic
♦ Coloraţia vitală cu albastru de toluidină
- pentru evidenţierea transformării maligne
• roz palid - epiteliu normal şi cel leucokeratozic
• albastru pal - proces premalign
190 |¡Vlorariu Silviu Horia
RAD10DERM1TELE CRONICE
• procese inflamatorii sau distrofice cutanate rezultate a acţiunii directe a radiaţiilor ionizante
Factori declanşatori
• razele X
• razele gama
Factori favorizanţi
• vârsta - mai înaintată
• rasa - albă
• zona expusă - feţele de extensie, faţa, plici, abdomen
• dermatoze preexistente - xeroderma pigmentosum
Tablou clinic
A. Radiodermita acută
• evoluează în mai multe stadii:
=> Eritemul
• apare în a 3 - 9-a zi postiradiere
• însoţit de prurit
« dispare după 8 zile
=3> Bule + eroziuni postbuloase
• după 9 zile postiradiere
• durere
• cicatrizarea durează luni de zile
• alopecie definitivă (în zonele piloase)
=> Radionecroză acută
• necroză
• ulceraţie dureroasă
B. Radiodermita cronică
• Radiodistrofie
• aspect poikilodermic
=> Atrofie - tegument uscat şi subţire
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 191
CHEILITELE
Caracteristici ale cheilitelor cu potenţial de transformare malignă
• afecţiuni inflamatorii ale buzelor
• cronice
• degenerative
• keratozice
Factori favorizanţi
• radiaţiile solare
• fizici - vântul, frigul, umezeala,
• chimici - fumatul, condimente, pesticide
• mecanici - proteze, traumatisme, ticuri
• predispoziţie - blonzi
• tulburări digestive - malabsorbţie
• herpesul récidivant al buzei
Localizare
• buza inferioară
Tablou clinic
=> Scuame
=> Hiperkeratoze
=> Fisuri
=> Exulceraţii
=> Durere
Forme clinice
• Descuamativă (exfoliativă)
• buza îşi pierde luciul şi elasticitatea
• scuame fine, lamelare, ce se refac continuu
• fisuri - în special după îndepărtarea scuamelor
• Keratozică
• hiperkeratoză alternând cu scuame
• Abrazivă
192 |Morariu Silviu Horia
KERATOZELE ACTINICE
Sin. Keratoze senile / Keratoze solare
• cele mai frecvente leziuni cutanate precanceroase
Factori favorizanţi
• expunerea cronică la lumină solară
• profesii cu activitate prelungită sub acţiunea razelor solare
• persoanele blonde şi roşcate
Localizare
• zonele expuse luminii solare - nas, obraji, dosul mâinilor
Tablou clinic
=> Pete roz-gălbui / galben-brune
• rotund - ovalare
• margini rău delimitate
• suprafaţă aspră acoperită de o hiperkeratoză aderentă
=> Asimptomatice
Ex. histopatologic
• epiderm îngroşat, hiperkeratozic
• acantoză, diskeratoză, aţipii celulare
• keratinocitele stratului bazai - modificări de formă şi dimensiune
Evoluţie
® transformare malignă - prin ulcerare si infiltrare -> epiteliom bazocelular si
spinocelular
Dg. diferenţial
□ Veruci seboreice - mai proeminente şi mai pigmentate
□ Lupus eritematos cronic discoid - eritem + atrofie + scuame
□ Epiteliom bazocelular superficial - aspect dermatoscopic si histopatologic specific
Profilaxie
♦ Folosirea cremelor fotoprotectoare
Tratament
♦ Excizie chirurgicală
♦ Criocauterizare
♦ 5 fluorouracil (Efudix), imiquimod 5% (Aldara), ingenol mebutat gel 0,05% -
0,015% (Picato)
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 193
♦ Fotocoagulare laser
KERATOACANTOMUL
® Considerat de unii ca o tumoră benignă, care uneori se poate maligniza (15%).
Incidenţă
® afectează mai frecvent sexul masculin, peste 50 de ani
Factori etiologici
® factori genetici
♦ factori imunitari - tratamente imunosupresoare
♦ factori de mediu - gudroane, poluanţi atmosferici, UV, senescenţa cutanată
Localizare
® regiunea centrofacială
♦ partea distală a membrelor superioare
Tablou clinic
Nodul
• unic
® reliefat, ferm
® baza discret ştrangulată
• cu telangiectazii
• ombilicat
=> Masă keratozică
• centrează nodului
• se detaşează, lăsând o bordură care se resoarbe în timp
=> Asimptomatic
Forme clinice
❖ Solitar
❖ Multiplu / diseminat
Evoluţie
® vindecare spontană - involuează şi se cicatrizează în 6 săptămâni
♦ 15% se transformă într-un epiteliom spinocelular
Ex. paraclinic
♦ Ex. histologic
• hiperkeratoză, hiperacantoză, papilomatoză
• uneori greu de diferenţiat de un carcinom spinocelular
Dg. diferenţial
□ Epiteliomul spinocelular - nu are masa keratozică centrală, ex. histopatologic
□ Epiteliom bazocelular - creştere mai lentă, margine perlată la periferie
□ Furuncul - nu are aspect crateriform, prezintă semne celsiene
Tratament
♦ Excizia chirurgicală
♦ Radioterapie locală
♦ 5-fluorouracil (Efudix) - intralezional
♦ Tigason = 0,7-1 mg / kg / zi
194 I Morariu Silviu Horia
EPITELIOMOL BAZOCELULAR
Sin. Carcinom bazocelular / Bazaliom
Carcinom anexial al pielii
® tumoră provenind din celulele germinative primitive ale pielii - epiteliul cutanat şi anexele pielii
Caracteristici
• se dezvoltă aproape exclusiv pe pielea ce conţine foliculi piloşi
• are o malignitate *locală*, nu determină metastaze
• nu se localizează pe mucoase
• localizare predilectă în 2/3 superioare ale feţei
• cea mai frecventă tumoră malignă a pielii
Etiologie
♦ Factori favorizanţi
• radiaţiile solare - prin cumularea efectelor nocive
• predispoziţie genetică
• radiaţiile X - induc frecvent epiteliomatoza bazocelulară
• arsenicismul - profesional şi terapeutic
• vârsta între 50-80 de ani
• rasa albă, blonzi (fototipul cutanat I şi II)
• tenul gras, seboreic
• sexul masculin
• persoane cu activităţi prelungite la soare - agricultori, grădinari, pescari,
marinari
• imunosupresia
♦ Leziuni preepiteliomatoase
• keratoze solar-senile
• xeroderma pigmentosum
• nevulsebaceu Jadassohn
• cicatrici
• radiodermite
• nevul bazocelular
Localizare
• 2/3 superioare ale feţei
• rar pe trunchi, gât şi membre
• nu se localizează niciodată pe mucoase
Tablou clinic
=> Perla epiteliomatoasă
• papulă translucidă, de culoarea pielii
• dispunere în cerc delimitând o zonă de tegument
=> Nodul
• roz, translucid
• cu telangiectazii
• consistenţă elastică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |195
EPITELIOMUL SPINOCELULAR
Sin. Carcinom spinocelular
• tumoră malignă de origine epidermică, infiltrativă şi destructivă, cu evoluţie din aproape în
aproape, fiind sursă de metastaze pe cale limfatică şi sanguină
Caracteristici
• puternică capacitate invazivă
• diseminare metastatică, în special limfatică
• se localizează şi la nivelul mucoaselor
• localizare în 1/3 inferioară a feţei - în special pe buza inferioară
• evoluează mai rapid decât epiteliomul bazocelular
• tegumentul este mai infiltrat decât în epiteliomul bazocelular
• polimorfism clinic mai redus
• se dezvoltă mai frecvent pe leziuni preexistente
• mai puţin frecvente decât epitelioamele bazocelulare
Etiologie
♦ Factori favorizanţi
• vârsta peste 45 de ani
• sexul masculin - bărbaţi necircumscrişi (epiteliomul spinocelular al org.
genitale)
• ten hipopigmentat, uscat
• expunere prelungită Ia soare - în special UVB (280-320 nm)
• predispoziţie familială
• iradieri cu raze X
• traumatisme repetate
• inflamaţii şi cicatrici cronice
• fumatul, alcoolul
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |197
EPITELIOAMELE METAT1P1CE
• asocierea în cadrul aceleiaşi leziuni / tumori a elementelor (celulelor] caracteristice celor
două tipuri de tumori spinocelular şi bazocelular
• imposibil de diagnosticat clinic
Forme histopatologice
♦ Epitelioame mixte
• alternanţa / coexistenţa de structuri bazocelulare cu structuri spinocelulare
♦ Epitelioame intermediare
• constituite din celule cu aspect particular - nici de tip bazocelular, nici de tip
spinocelular
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |199
MELANOMUL MAUGN
Sin. Nevocarcinom, Melanom
• neoplazie malignă a sistemului melanocitar
Caracteristici
• cea mai gravă tumoră malignă cutanată
• polimorfism clinic
• prognostic rezervat - deces 100% la doi ani fără tratament
• evoluţie capricioasă, imprevizibilă
® pot apare la orice vârstă
Incidenţa
• 1% din tumorile maligne
• 5-10% din tumorile cutanate maligne
Factori favorizanţi
• traumatismele locale, atât cele unice, cât şi iritaţiile repetate
« radiaţiile solare
• *BK mole syndrome* - prezenţa nevilor displazici + istoric familial de melanom malign
• tulburări hormonale - disfuncţii hipofizare, ovariene, suprarenale
• sexul feminin - 2/3 din MM
• sarcina si menopauza
• factorul genetic - predispoziţia, existenţa cazurilor familiale
• vârsta - mai frecvent între 40-60 de ani
• rasa albă (blonzi, ochi albaştri)
• imunosupresia
• necunoscut - în peste 60% din cauze
Etiologia
♦ transformarea malignă a unui nev nevocelular preexistent f50%)
• nevii joncţionali şi cei displazici au potenţialul cel mai mare de transfor-mare
malignă
♦ pe pielea sănătoasă / *de novo*
♦ o dermatoză precanceroasă Dubreuillh
Semnele de transformare malignă a unui nev
♦ Semne de alarm ă / semne minore / de transformare
• creşterea rapidă în suprafaţă şi înălţime
• intensificarea pigmentaţiei locale - devine neagră, lucioasă, netedă
• halou congestiv roşu-violaceu
• infiltrarea bazei
• prurit şi durere locală
• o fină descuamare
♦ Semne de evoluţie / semne majore
• ulceraţii / burjonări locale sângerânde
• metastaze locale / cutanate - pete sau noduli negri în vecinătatea
tumorii
• Metastaze ganglionare - loco-regionale
• Metastaze viscerale - pulmonare, hepatice
Criteriile AMfBICDE - de evaluare a transformării maligne a unui nev
A - asimetria nevului
M - margini neregulate (B Border)
C - modificări de culoare
D - creşterea în dimensiune (>6rnm)
E - elevare (creştere în înălţime)
Localizare
la nivel cutanat - în special în raport cu localizarea lez. precanceroase: plante, călcâi,
subunghial, faţă, pielea păroasă a capului, trunchi, membre
200 |Morariu Silviu Horia
• mucoasa bucală
® mucoasa genitală
• sistem nervos central
• ochi, meninge
Forme clinice
❖ M.M. cu extensie în suprafaţă
• pată pigmentară neinfiltrată, uşor reliefată
• zona centrală - proeminentă, burjonată, mamelonată, ulcerată
• zona periferică - evoluează similar leziunii iniţiale, cu extensie în suprafaţă
❖ M.M. nodular
• nodozitate rotundă, vegetantă, neregulată
• baza infiltrată
• creştere rapidă
• ulcerare în cursul evoluţiei
❖ M.M. acromic
• apare în pielea sănătoasă
• aspectul unui chist sau a unei veruci
• debut - nodul roz, roşu, de culoarea pielii normale
• evoluţie - se erodează şi sângerează
• dificil de diagnosticat
❖ MM aerai lentiginos
• pată pigmentară lent extensivă, contur neregulat, neomogen colorat
• apariţia pe suprafaţă a unei proeminenţe pigmentară -» ulcerează
❖ M.M. subunghial
• o pată subunghială maronie ce despică unghia şi care se extinde spre partea
distală dar persistă şi la nivelul locului de debut
• mai frecvent peste 50 de ani
• semnul Hutchinson = extensia hiperpigmentării de la pata subunghială
maronie la tegumentul periunghial; orientează diagnosticul
❖ M.M. al pielii păroase a capului
• mai puţin pigmentat, de aspect conopidiform, erodat
• metastazează rapid datorită circulaţiei bogate sanguine şi limfatice
❖ M.M. pe melanoza precanceroasă Dubreuillh (lentigo malign)
• apariţia de mici nodozităţi negre-strălucitoare pe placa maronie
• apare după o perioadă de latenţă de 1 până la 30 de ani
Evoluţie
• netratat - deces. 100% la 2 ani de la debut
• metastazare mai rapidă - în localizările pe pielea capului, mucoase
Ex. paraclinice
♦ Melanuria
• evidenţierea prezenţei melaninei în urină
• urina + acid sulfuric diluat
♦ Ex. histopatologic
• contraindicată biopsia in vivo
• celule poliedrice, sferice, fuziforme, grupate în trabecule, în cordoane sau în
fascicule
• Imunohistochimie: markeri specifici = S100, HMB45, MelanA
♦ Citodiagnosticul Tzanck &
• celulele tumorale apar izolate sau în grupuri mici, colorarea cu metoda
Papanicolau evidenţiază granulele de melanină cu tentă verzuie cu nuanţe brun-
roşcate
♦ Dermatoscopia - aprecierea marginilor, suprafeţei şi adâncimii
♦ Imunelectroforeza
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 201
SARCOMUL KAPOSI
Sin. Boala Kaposi / Sarcom Kaposi
Sarcom idiopatic hemoragie
• formă particulară de tumoră angiofibroblastică multifocală
• descris de Kaposi în 1872
Caracteristici
• nu determină metastaze
• caracter frecvent multifocal
Epidemiologie
• în bazinul mediteranean - forma clasică
• în ţări africane - forma endemică (africană)
Incidenţă
mai frecvent la sexul masculin
mai frecvent - între 50-70 de ani
Etiologie
factor genetic - HLA DR5
imunosupresie - corticoterapie prelungită, chimioterapie
SIDA
asociat uneori cu tumori maligne - limfoame, boala Hodgking
202 [ Morariu Silviu Horia
• virusul herpetic tip 8, evidenţiat în toate tipurile de sarcom, atât la nivelul leziunilor cât
şi a tegumentului sănătos
Localizare
• membre inferioare
® mâini
• faţă (urechi)
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-angiomatoase
• devin infiltrate
® culoare roşi-violacee sau maronii
=> Noduli
• diametru 1-3 cm
• roşu -violaceu / rosu-brun
® tendinţă la confluare
• pot ulcera
=> Adenopatie
=> Atingeri viscerale - rare - osoase, cardiace, digestive, pulmonare
Forme clinice
❖ Clasică / comună
® descrisă anterior
❖ Africană
• cu caracter endemic în unele ţări africane - Camerun, Congo, Zair
® edem masiv al membrelor inferioare
• asocierea de leziuni la nivelul organelor interne
❖ Iatrogenă
• la persoanele cu tratamente imunosupresoare
• localizare bilaterală şi la nivelul mucoasei bucale
❖ Din SIDA
® vezi SIDA
Ex. histopatologic
• proliferare vasculară = vase de neogeneză / fante vasculare
• proliferare fibroblastică = celule fusiforme dispuse în fascicule
Evoluţie
• lentă - 20 de ani
Dg. diferenţial
□ Botriomicom - evoluţie rapidă, număr mic de leziuni
□ Dermatită de stază, formă severă- alte semne de insuficienţă venoasă cronică
□ Dermatoflbrom - examenul histopatologic tranşează diagnosticul
Tratament
• Excizia leziunilor localizate
• Electrocauterizarea
• Crioterapia
• Radioterapia
• Chimioterapia - Bleomicin, Vinblastin
• Imunostimulare - BCG, DNCB
DERMATOFIBROSARCOMUL
Sin. Dermatofibrosarcom protuberant
Dermatofibrosarcom Darier - Ferrand
• tumoră fibroblastică intradermică de consistenţă fermă
Incidenţă
• adultul tânăr
Localizare
• trunchi
Dermatologie şi Veneroiogie - Note de curs j 203
LIMFOAMELE
♦ Limfoamele - proliferări ale ţesutului limfoid cu cruţarea iniţială a măduvei osoase
♦ Pseudolimfoame - proliferări benigne
♦ Limfoame maligne - proliferări maligne
♦ Limfoame epidermotrope - infiltratul celular este localizat la nivelul dermului
superficial şi invadează epidermul
♦ Limfoame non-epidermotrope - infiltratul inflamator este localizat în dermul
mijlociu şi profund
MYCOZ1S FUNGOIDES
Sin. Granuloma fungoides,
Limfom cutanat cu cel T periferice
Incidenţă
• mai frecvent la bărbaţi, în jurul vârstei de 50 de ani
• 1% din limfoame
• cea mai frecventă formă de limfom cutanat
Tablou clinic = (Stadii evolutive)
=> Prurit
• precede erupţia cutanată cu luni sau ani
• violent
=> Stadiul I
• Placi eritematoasă
- nuanţă roşie-violacee, portocalie
- margini bine delimitate, contur geografic
- iniţial pasagere, apoi persistente
- acoperite de scuame
- localizare - feţele interne ale braţelor, coapselor, pe flancuri
• Prurit variabil: unii pacienţi sunt asimptomatici, alţii dezvoltă
prurit insuportabi
=> Stadiul II
• Placi infiltrată
- margini bine delimitate cu un burelet proeminent
- infiltrate
- aspect figurat, serpiginos - prin aplatizarea zonei centrale, care
devine atrofică
204 I Morariu Silviu Horia
- tendinţă de confluare
• Adenopatie
• Prurit
=^> Stadiul tumoral
• Noduli profunzi - pe pielea îndemnă şi pe leziuni pretumorale
- rotunzi sau hemisferici
- deprimaţi central
- izolaţi sau grupaţi - aspect boselat
- roşii-maronii
- cu aspect de ciupercă (de unde şi denumirea bolii)
• Prurit sever
=> Stadiu sistemic
• adenopatie - predominant inghinal, duri, nedureroşi, mobili
• localizări viscerale - pulmonare, cardiace, digestive, renale,
neurologice
Forme clinice
❖ Comună progresivă - Alibert-Bazin
• descrisă anterior
❖ Eritrodermică Hallopeau-Besnier
• plăci eritemato-scuamoase ce confluează -> eritrodermie
• îmbracă aspectul *omul roşu Hallopeau*
• eritem roşu-violaceu
• adenopatie, alopecie
❖ Tumoră Vidal-Brocq
• apariţia leziunilor tumorale direct pe pielea sănătoasă
• leziunile caracteristice apar după apariţia nodulilor
• supravieţuire: 6-241uni
Evoluţie
• lungă = 1 0 - 2 0 de ani
• frecvet - recidive posterapeutice
Tratament
♦ General
• Citostatice - ciclofosfamida, methotrexat, bleomicina
♦ Local
• PUVA-terapia - cu atât mai eficace cu cât se aplică mai precoce
• Interferon-alfa
• Chimioterapia locală - mechloteramina 0,02% sol / ung
• Dermocorticoizii
• Polichimioterapia sistemică
SINDROMUL SEZARY
• forma leucemică a micozisului fungoid
® limfom cutanat
Incidenţă
• sex masculin, vârstinici
Tablou clinic
=> Prurit - cu caracter generalizat, intens, rebel la tratament
=> Eritrodermia - roşu-viu, uniform
=> Pigmentaţie - localizată
=> Infiltraţie
• moderată
• uneori realizează aspectul unui facies leonin
=> Keratodermie palmo-plantară
=> Distrofii unghiale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |205
=> Poliadenopatii
=> Alterarea treptată a stării generale
Ex. paraclinice
♦ prezenţa celulelor Sezary în sângele periferic
e celule mari 12-20 microni, nucleu bilobat, voluminos, intens bazofil
Evoluţie
♦ deces în 4-8 ani
Tratament
♦ Fotoforeza extracorporeală - tratament de electie
♦ Corticoterapie + Citostatice (azatioprina / ciclofosfamida)
♦ Fotochimioterapia
206 I Morariu Silviu Horia
VENEROLOGIE
• Origine - INFECŢIOASĂ
• Localizare - preponderent la nivelul ORGANELE GENITATE
• Transmitere - preponderent prin RAPORTURI SEXUALE
Caracteristici ITS:
• creşterea continuă a incidenţei
• determină frecvent sterilitate (peste 50% de origine veneriană)
• posibilitatea de transmitere a inf. veneriene de la mamă la făt (avorturi, mortinatalitate,
patologia nou născutului)
• repercursiuni la nivelul altor organe distanţă (neoplasme genitale, sifilis cardio
vascular, nervos, SIDA)
• creşterea frecvenţei ITS de origine virală (herpes simplex, vegetaţii veneriene, SIDA)
• frecvenţa crescută a formelor asimptomatice, minore, atipice a unor ITS (gonoree,
herpes, SIDA) ce constituie surse de infecţie pentru parteneri
• apariţia unor suşe de agenţi patogeni rezistenţi la antibiotice
• apariţia unor noi ITS (SIDA) care se extind rapid
Incidenţa
• 100.000.000 ITS/an (OMS)
• în realitate 10 X mai mare (fenomen iceberg)
• în ţările avansate - 10% din populaţia aflată în perioada de activitate sexuală face anual
una sau mai multe ITS
A! A! A!
Existenţa infecţiilor veneriene duble sau triple (mai frecvent Ia sexul feminin)
SIFILISUL
Sin. Lues
lues (lat.) = plagă
lues venera - termen folosit în trecut pentru orice boală venerică, astăzi sinonim pentru
sifilis
sifilis (gr.) syn = împreună, philein = a iubi
■ termen introdus în 1530, de Girolamo Fracastoro - autorul poemului *Syphilis sive
Morbus Gallicus*
Ag. etiologic
> Treponema pallidum (TP) - clasa Schizomycetes,
ordin Spirochaetales, familia Treponemataceae, gen
Treponema
äT. pallidum - patogene pentru om
- T. patogene pentru animale cu sânge cald
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |207
- T. saprofite pentru om
• germen anaerob
• spiril - lungime = 12 microni
- grosime = 0,5 microni
- 4 -1 2 spire
- 2 cili terminali
• foarte mobil - 3 tipuri de mişcări - rotaţie, translaţie, pendulare
• rezistenţă scăzută în mediu - distrus de uscăciune, căldură, săpun
• Metode de examinare
- ultramicroscopie - microscop cu fond întunecat
- T.P. apare luminoasă pe un fond întunecat
- imunofluorescenţa - evidenţierea T.P. la nivelul ţesuturilor
- colorare cu metoda Buri - tuş de China
-T.P. apar albe pe fond negru
- colorare cu metoda Giemsa - azur şu eozină
- T.P. apar roz palide
Contaminarea
♦ contact direct cu o leziune veneriană
• veneriană
• neveneriană - excepţional, medici, laboranţi
♦ transplacentar
♦ indirect - excepţională şi controversată
A! - inocularea necesită existenţă unei sol. de continuitate
A! - sursa de infecţie - bolnavul cu leziuni floride (activej
A! - laptele matern şi sângele pacienţilor cu sifdis secundar şi terţiar este contagios
A! - infecţia este sistemică - prin transport sanguin
A! - 20% din contacţii bolnavilor cu sifilis nu fa c boala
A! - posibilitatea de transmitere şi p e calea raporturilor sexuale orale
A! Infecţia cu T.P. nu conferă imunitate p e termen lung (de unde si posibilitatea reinfecţiei la un vechi
sifilitic, vindecat) şi nu există vaccin pentru protecţia împotriva infecţiei cu T.P.
Evoluţia bolii
♦ Inocularea T.P. într-un ţesut
O dată pătruns în organism, T.P. se va localiza la nivel tisular. Este un agent cu afinitate pentru
ţesuturi, spre deosebire de alte Treponeme, care preferă sângele.
După penetrarea epiteliului gazdei, T.P. va incepe replicarea locală.
♦ Perioada biologică - primele 9 zile
• reducerea nr. de T.P. din ţesut şi fragmentarea lor
♦ Perioada histologică - zilele 9 - 21
• revenirea T.P. în ţesut şi apariţia modificărilor histologice
♦ Sifilis primar - ziua 21
• şancru dur
208 |Morariu Silviu Horia
• adenopatia loco-regională
♦ Sifilis secundar de primă izbugnire
• rozeole sifilitice
® micropoliadenopatia - semn al septicemiei sifilitice
♦ Perioadă de latenţă - de 4-5 luni, uneori poate lipsi
♦ Sifilis secundar recidivant
« sifilide
♦ Perioadă de latentă
♦ Sifilis tertiar - după 3 ani de la debut
• gome şi tuberculi
• neurosifilis
• cardiosifilis
SIFILISUL PRIMAR
Se caracterizează prin prezenta:
■ Şancrului dur
■ Adenopatiei loco-regionale
■ Lipsa simptomelor subiective
Tablou clinic
=> Sancrul dur = sifilom primar
• apare în ziua a 21-a de la inoculare
• în mod excepţional poate să apară până la 90 de zile de la inoculare
• poate lipsi - *sifilis decapitat* în - sifilisul congenital
- post transfuzional
- administrare de antibiotice
• localizare - Ia locul inoculării - zona de tegument sau mucoasă ce a venit în
contact cu o leziune contagioasă
bărbaţi - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
femei - labii, introitul vaginal, mucoasa vaginală
alte localizări - buze, degete, cavitatea bucală, perianal, endouretral
A! - Ia fem ei trece mai frecvent neobservat având frecvent o localizare
intravaginală
® pată rotund-ovalară = 1-1.5 cm diametru
• unică (rar multiple)
• roşie maronie (culoarea cărnii de vită proaspăt tăiată)
• suprafaţa - fin erodată
• acoperită cu o fină serozitate - în localizarea pe mucoase
• crustă seroasă - în localizarea pe tegument
• margini bine delimitate
• uşor reliefată din planul pielii
• indurată Ia bază - persistă 2-3 luni
• A! induraţia se pune în evidenţă prin palparea bidigitală cu mănuşa
® fără caractere inflamatorii, fără halou inflamator, acesta poate fi prezent doar
în cazul suprainfecţiei leziunii (rar)
• fără simptome subiective
• caracter rezolutiv, dispare în 6-8 săptămâni şi în lipsa tratamentului
• se vindecă în general fără cicatrice, induraţia persistând 2-3 luni
• forme atipice de şancru
• pitic - de ordinul milimetrilor
• gigant - cu un diametru de 4 - 5 cm
® ulcerat - soluţie de continuitate mai profundă
• hipertrofie - pe buze, amigdale
• fisurat - pe limbă, pliuri anale
® în pişcot / în oglindă - la nivelul comisurii labiale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 209
• Lipsa simptomelor
Tablou clinic
=> Rozeole sifilitice
• sin. Sifilide eritematoase
• pete rotund-ovalare. cu diametru de 5-15 mm
• margini rău delimitate
• culoare roz (floare de piersic)
® apar în perioada de cicatrizare a şancrului dur sau imediat după
aceasta
® fără scuame
• nepruriginoase
• vitropresiunea - dispar fără urmă, sau pot lăsa o pată gălbuie cu
tentă brună
® multiple
• localizare - iniţial pe flancuri, urmat pe faţa anterioară a
toracelui, braţe, antebraţe, faţa posterioară a axilei, gât
• respectă faţa
® durează 4 - 5 săptămâni
• forme clinice:
- rozeole cu pete mici - palid colorate, diametru mm
- rozeole în plăci - cu diametru de ordinul cm
- rozeola urticată - mic edem subiacent
- rozeola granuloasă -culoare mai închisă
- rozeola purpurică - rar întâlnită
- rozeola de recidivă - leziuni mai mari, mai puţine şi mai
grupate
- rozeole circinate - în special în formele tardive, cu tendinţă
de a se dispune în arcuri de cerc
=> Sifilidele eritematoase ale mucoaselor
• sin. Angina sifilitică (angina specifica) tonsilita reflectă, de
fapt, limfadenopatia caracteristică sifilisului secundar, tonsilele
fiind inflamate, eritematoase, cu un discret înveliş gri pe
suprafaţa lor, pacientul acuzând durere la înghiţire
® pete roşii-violacee, izolate sau confluente
• localizate în fundul gâtului, amigdale, stâlp palatin
• asimptomatice
=> Sifilidele papulo-lenticulare
• apar în general după rozeole
• diseminate
• culoare roşie-arămie
• la periferie un cerc scuamos - *gulerasul lui Biett*
® localizare - palmele şi plante
=^> Vergeturi ronde
• atrofii - rotunde sau ovalare
® sidefii
• diseminate pe trunchi
=> Micropoliadenopatia
• semn al septicemiei sifilitice
® mai evidentă la nivelul ganglionilor epitrohleeni. cervicali
posteriori, mastoidieni, inghinali
• de dimensiunea unui bob de mazăre
• pot persista mai multe luni
• fără fenomene inflamatorii
• asimptomatică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 2 11
• forme clinice
a. d.p.d.v. al mărimii
® sifilide mici - localizate pe spate, braţe, coapse, dând un aspect
rugos al pielii
sifilide foliculare - conice, în jurul firelor de păr
sifilide lichenoide - hemisferice
• sifilide mijlocii - localizate pe faţă şi frunte - coroana veneriană
• sifilide mari - în număr mic, dispuse în arcuri de cerc
b. d.p.d.v. a suprafeţei papulelor
® psoriaziforme - papule aplatizate acoperite de scuame, mai
frecvent în palme şi plante
® vegetante - pe bărbie, sub nas, colţul buzelor
• papulo-erozive - sin. Condiloma plata / lata, apar prin macerare
suprafeţei leziunilor genitale, inghino-crurale, axilare, submamare,
interdigitale
® fisurate - fisură sanguinolentă în mijlocul unui macerat alb cenuşiu,
localizate la nivelul comisurii bucale, şanţ nazo-genian
® ulcerate - manifestare tardivă, manifestare secundo-terţiară,
centrate de cruste negre uscate ce acoperă o ulceraţie superficială,
cu baza infiltrată
• acneiforme - papule cu veziculo-pustule, scuame grase, pe terenuri
seboreice
• herpetiforme - papule cu veziculo-pustule în buchet similar
leziunilor din herpes simplex
• varioliforme, variceliforme - leziuni papulo-crustoase, ombilicate
în centru, se însoţesc de ascensiuni termice
=> Leucomelanodermia sifilitică
® în urma leziunilor papuloase şi a rozeolelor sifilitice
• pete în centru - albe, la periferie - hiperpigmentate
• dispuse la baza gâtului - colierul lui Venus, dar şi pe torace, membre, flancuri
=> Sifilidele mucoaselor
® sifilide eritematoase - plăci mucoase în livadă cosită - suprafeţe plane,
infiltrate, depapilate
• sifilide erozive - acoperite de un depozit opalin, realizând un aspect
difteroid
• sifilide hipertrofice - pe dosul limbii, reliefează mult pe suprafaţă
• sifilide ulceroase - înconjurate de o zonă leucoplaziformă, rotunde / fisurate,
localizate pe limbă, amigdale, comisuri, gland, vulvă
A! - leziunile de la nivelul m ucoaselor sunt fo a rte contagioase
=> Alopecia sifilitică - reversibilă, apare la 130-150 de zile de la infecţia
• în luminişuri - aspect de blană mâncată de molii
® difuză
® latero-sprâncenoasă - semnul omnibuzului
=> Leziuni unghiale
® eroziuni punctiforme, decolări unghiale, îngroşări, inflamaţii periunghiale,
pierderi de mici zone unghiale ce apar la nivelul lunulei
=> Vocebitonală
Dg. diferenţial
□ Lichen tricofitic - pe părţile laterale ale toracelui
□ Lichen plan - papule poligonale, pruriginoase, roşii-violacee
□ Psoriazis - nu prezintă leziuni papuloase, eritemul este roşu-violaceu
□ Vegetaţii veneriene - (sin. Condiloame acuminate) - suprafeţe în creastă de
cocoş, roşii vii, neinfiltrate
□ Tiiberculide - roşii-violacee, moi, la vitropresiune - culoare galbenă
□ Ectima - cruste cu un guleraş la periferie, fără papule, precedate de bule cu
Dermatologie şi Veneralogie - Note de curs I 213
halou inflamator
□ Leucomelanodermia din lepră - disociaţie termoanalgezică
□ Vitiligo - nu are *fugă* de pigment la periferie
□ Pelada - alopecie rotundă bine delimitată
□ Onixisuri micotice - depozite pulverulente subunghiale
□ Eroziuni bucale - determinate de traumatisme locale, herpes simpex, afte,
eritem polimorf, arsuri - sunt dureroase
SIFILISUL TERŢIAR
• manifestările cutanate apar după 1 - 20 de ani după sifilisul secundar
Caracteristici
♦ Leziunile
• cu cât debutul este mai tardiv cu atât leziunile sunt mai puţine, mai izolate şi
au un caracter mai destructiv
• sunt localizate, asimetrice, cu tendinţă de extindere
• sărace în treponeme
« contagiozitate mică
• netratate - au tendinţă la vindecare spontană cu cicatrici neretractile, atrofice
• apariţie de noi leziuni la periferie
Tablou clinic
=> Tuberculi
• sin. Sifllide nodulare / nodulo-ulcerative / sifllide tuberculoase
• cruditate -> ramolire -> ulceraţie / resorhţie -> cicatrizare
• rosii-arămii. ruginii, cărămizii
• fermi
• diametru de ordinul mm
• acoperiţi de scuame sau cruste
• tendinţă la grupare
• localizaţi - feţele de extensie ale braţelor, torace posterior faţă
• se vindecă cu cicatrici atrofice, hipo / hiperpigmentare
=> Gome
• a. cruditate - dură, roşie-arămie, mobilă pe planurile pielii
• b. ramolire - după 2-3 săptămâni, fluctuentă
• c. ulcerare - ulceraţii ştanţate cu depozit cenuşiu-gălbui
• d. cicatrizare - albă, netedă, rotundă, deprimată, hiperpigmentată la
periferie
• număr redus de leziuni
• asimptomatice
• localizare - pe zonele expuse traumatismelor: gambe, zona centro-
facială, scalp, fese, presternal
=> Leziuni ale mucoaselor
• perforarea asimptomatică a palatului - în localizarea gomei la
nivelul palatului
• glosita scleroasă - insule cartilaginoase, depapilate, netede
• glosita gomoasă - gome la nivelul limbii
• glosita sclero-gomoasă - şanţuri adânci leucoplazice ce separă
gomele
• macroglosita sifilitică - infiltraţie difuză a limbii
=> Neurologice = Neurosifilisul
• tabes
• paralizie generală progresivă
=> Cardiovasculare
• anevrism aortic, coronarită ostială, afectarea valvulelor aortice
=> Osteoarticulare
214 I Morariu Silviu Horia
SIFILISUL CONGENITAL
Sin. Lues connata
• sifilisul transferat intrauterin de la mamă la făt
• sifilisul matern poate determina:
-> moartea intrauterină a fătului
-> naştere prematură
-* infecţie congenitală
-> moarte neo-natală
=> Limfadenopatia
• ganglioni duri, mobili, nedureroş
=> Paraclinic
• anemia hemolitică +/- trombocitopenia
SERODIAGNOSTICUL
• se bazează pe identificarea anticorpului corespunzători fracţiunii antigenice (lipoidice - o
haptenă ubicuitară, proteinelor specifice, proteinelor de grup, sau polizaharid)
• anticorpii antiluetici sunt IgM şi IgG
• testele se definesc după antigenul folosit şi astfel după anticorpii pe care-i determină
=> Serolosia cardiollpinică - fteste netreponemicel
• utilizează antigene lipoidice netreponemice
• imunoglobulinele ce reacţionează în aceste teste, denumite reagine, sunt de
fapt autoanticorpi faţă de unele structuri din membrana mitocondrială
• Ac lipoidic conţine - cardiolipină + colesterol + lecitină
1. Reacţii de floculare - VDRL
• se pozitivizează la 10-20 de zile de la apariţia şancrului
• permite o evaluare cantitativă a ac antiluetici
• poate fi utilizat pentru urmărirea răspunsului Ia tratament
2. Reacţii de fixare a complementului
• la cald - 37C - RBW ( Bordet-Wassermann)
- mai specifică decât VDRL, dar o sensibilitate mai redusă
• la rece - 4 C - tip Kolmer
- specificitate mai mică, sensibilitate mai mare
=> Reacţii care utilizează ca antigen Treponema Reitter
• specificitate mai mare decât cele anterioare, dar frecvent reacţii fals pozitive
1, Reacţia de fixare a complementului
• cu Ag total ultrasonat
2. Reacţia de fixare a complementului
• cu extract proteic purificat
216 |Morariu Silviu Horîa
TRATAMENTUL
A! S chem ele tera p eu tice sunt stab ilite d e fo ru r ile m ed icale su p erio are şi sunt oblig atorii
Se folosesc
• Penicilina G
• Benzatin penicilină (Moldam in)
• Procain penicilină G (Efitard)
Scheme terapeutice
♦ Tratament preventiv
• la contacţi, fără manifestări, cu serologie negativă
• Moldamin = 2,4 mii UI im - într-o singură administrare
♦ Sifilis prim ar seronegativ
• Penicilină G = 4 x 400.000 Ui / zi im - 12 zile
• Efitard = 1,2 mii UI im , două administrări la 10 zile interval
• Moldamin = 2,4 mii UI im, 2 administrări la 7 zile interval
♦ Sifilis prim ar seropozitiv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 217
IJRETRITELE GONOCOCICE
Sin. Gonoreea / Blenoragie
• boală venerică, contagioasă
• prima boală cu transmitere sexuală, ca frecvenţă
® termenul de *gonoree* introdus de Galenus (gr.) gone = sămânţă, rhoia = a curge
• termenul de *b!enoragie* introdus de Swediaur (gr.) blennos = mucus, rhoia = a curge
• evoluţie necaracteristică
• Nu determină imunitate
A! - aproximativ 45% din infecţiilegonococice se asociază cu infecţii chlamidiene
• Agent etiologic
> Neisseria gonnorrheae
• diplococ, gram negativ
• aspect de boabe de cafea
• capacitate de multiplicare şi intracelulară
Incidenţa
• de 3 ori mai frecventă la sexul masculin
• la sexul masculin este o boală zgomotoasă
• la sexul feminin - frecvent asimptomatică (femeile constituind rezervorul de propagare
a bolii)
Contaminare
• direct - veneriană
A! - posibilitatea de transmitere şi pe calea raporturilor sexuale orale
• indirect (lenjerie) - rară datorită unei slabe rezistenţe a gonococului în afara
organismului
• autoinoculare
Perioada de incubaţie
• 3 zile
Patogenie
• ţesuturile susceptibile la agresiunea gonococului sunt mucoasele tapetate de epiteliu
cilindric sau cubic
• progesteronul determină o creştere a acidităţii mucoasei vaginale şi inhibibă prin
aceasta multiplicarea gemenilor
• foliculina - determină reducerea penetraţiei germenului la nivelul mucoasei genitale
Contaminarea
• indirectă
Tablou clinic
=> Uretrita
• micţiuni frecvente
• usturimi la micţiune
=> Vulvita
• organele genitale edemaţiate şi inflamate
• durere + usturimi la nivelul organelor genitale externe
=> Vaginita
• secreţie abundentă galben-verzuie
Complicaţii
• Anorectita gonococică
• edem, eroziuni, fisuri ale mucoasei anorectale
® secreţie sero-purulentă
• prurit
• tenesme la defecaţie
A! - la abuz sexual, dar posibilă şi transmitere nonveneriană
GONOCOCI1 EXTRAGENITALE
❖ Gonococii cutanate
• ca urmare a contactului direct cu secreţia uretrală sau a diseminărilor hamatologice
=> Sindromul dermatitei gonococice
• La nivelul extremităţilor, palmelor, plantelor- erupţie de tip eritem
polimorf, purpurie, eritem nodos, urticarian, veziculo-bulos
• la articulaţiile mari - Artrita . eritem şi edem, caracter migrator,
răspunde bine la penicilină
• febră, cefalee, dureri musculare, stare de rău
=> Ectima gonococică
• foliculite perigenitale
=> Abcese gonococice cutanate
• hipodermice, frecvent pe extremităţi
❖ Conjunctivita gonococică
• frecvent la nou-născut la 1-3 zile de la naştere
• la adult - localizare la un singur ochi
=> eritem + conjunctivită purulentă, keratite
❖ Gonocociile cavităţii bucale
• stomatită, faringită, amigdalită
❖ Rectita gonococică
• la homosexuali
=> rectită purulentă hemoragică cu fistule şi abcese
Complicaţii la distanţă
♦ Endocardita - valvele cordului - loc favorabil de grefare a gonocociclor din
torentul sanguin
♦ Septicemia - pusee febrile intermitente, dureri articulare migratorii
♦ Perihepatita - sdr. Fitz-Hugh-Curtis - fibrozarea capsulei hepatice cu
formare de aderenţe
Ex. paraclinice
• Examinarea unui frotiu
• col Gram
• col cu albastru de metil
• Cultura - pe medii selective - Thayer-Martin, Hyl, Gavrilescu-Lazăr
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |221
A L T E B O L I CU T R A N S M IT E R E SE X U A L Ă
T R T C H O M O N IA Z A
Ag. etiologic
> Trichomonas vaginalis
• protozoar unicelular flagelat, lungime de 30 microni
• mobilitate mare în mediul extern
• pH optim = 4,9 - 7,9 (în vagin 4,0-5,0)
Căi de transmitere
• direct - raport sexual
• indirect - eventual doar la femei
Factori favorizanţi
• hiperestrogenemia
• graviditatea
• hipovitaminoze
• modificări ale pH vaginal
• soluţii de continuitate
• anticoncepţionale locale
Perioadă de latenţă (perioadă de incubaţie)
• 7 - 2 1 zile
Tablou clinic
• BĂRBAŢI
222 |Morariu Silviu Horia
• frecvent asimptomatică
• Balanite banale
• Uretrită acută
• reprezintă 1/3 din totalul uretritelor negonococice
• frecvent manifestări minore ce evoluează rapid spre forma cronică
=> Prurit + arsuri
=> Congestie + edemul meatului
=> Secreţie alb-gălbuie
4 Uretrită cronică
=> Secreţie seroasă - minimă
❖ FEMEI
• Acută
=> Leucoree alb - gălbuie - intensă, aerată, fluidă, fetidă
=> Inflamaţia şi congestia vulvei, mucoasa vaginală şi col
• Cronică
=> Leucoree lactescentă, cantitate mică, fluidă, fetidă
=> Prurit
=> Dispareunie
® Vulva = edem + eritem
• Vagin = eritem + puncte hemoragice
• Cervicită erozivă
• Uretrită + Disurie + polakiurie
• Dureri în abdomenul inferior
Complicaţii
♦ Transformări maligne la nivelul mucoasei
♦ Sterilitate
♦ Endometrite postpartum
♦ Cistite
♦ La gravide: făt cu greutate mică la naştere, naştere prematură, ruptură prematură de
membrane
Ex. paraclinice
• secreţia vaginală - perimenstrual, la 48 de ore după ultimul contact
• secreţia uretrală (bărbat) la 12 ore după ultima micţiune
Tratament
• A! tratamenul ambilor parteneri
♦ General
• Metronidazol = 750-1000mg / zi timp de 7 - 10 zile
• Fasigyn = 4 tablete / zi timp de 5 -7 zile
• Tenonitrozol (Atrican 250) = 2x1 caps / zi, timp de 4 zile, CI în sarcină şi
alăptare
• Nitrofurantoin = 4x250 mg / zi timp de 10 zile
SA N CRU L M O ALE
• Sin. Boala Ducrey / Şancroidul
Ag. etiologic
> Haemophvlus Ducrey
• cocobacil Gram negativ
• lungime de 2,5 microni şi grosime de 1 micron
• pe frotiu apare în lanţuri
Incidenţă
• mai frecvent la sexul masculin
• femeile fiind mai frecvent purtătoare sănătoase
• mai frecvent în ţările subtropicale şi tropicale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs ] 223
Calea de transmitere
♦ sexuală
♦ autoinoculare
® necesită o soluţie de continuitate la nivel cutanat sau la nivelul mucoasei; nu este
capabil să penetreze pielea/mucoasa sănătoasă
Incubaţie
♦ 3-5 zile
Localizare
♦ genitală
• la bărbaţi - orificiul prepuţial, faţa internă a prepuţiului, fren
• la femei - labii, comisura posterioară, reg. perineală
♦ extragenital
® faţa internă a coapselor, plică inghinală
Tablou clinic
=> Papulă eritematoasă -» Pustulă -» Ulceraţie
=> Ulceraţia
• diametru de la câţiva mm până la 2 cm
® margini decolate
® dublu halou inflamator (eritematos) şi hemoragie
® fund neregulat, burjonat, cu depozit necrotic
• fără induraţie - moale
® multiple - ca urmare a inoculărilor simultane / autoinoculării
=> Durere
• intensă
=> Adenopatie - inconstantă (50%)
• după 14 zile de la debutul leziunilor cutanate
• unilaterală
• monoganglionară
® inflamatorie
• -> abcedare
• dureroasă
• fără tendinţă la vindecare
Evoluţie
♦ tendinţă la vindecare spontană în săptămâni sau luni
Complicaţii
♦ Fimoză. Parafîmoză
♦ Fistule uretrale
♦ Ulceraţii fagedenice
♦ Gangrena
Ex. paraclinice
♦ IDR Ito-Reenstima
• cu antigen preparat din puroiul din adenită
♦ Autoinocularea cu puroi din ulceraţie
® după 48 de ore este urmată de apariţia veziculo-pustule care vor ulcera
♦ Ex. direct pe frotiu colorat cu albastru de metilen / Gram =
Haemophylus ducrey
♦ Ex. histopatologic
• edem al dermului superficial, infiltrat inflamator pericapilar
Dg. diferenţial
□ Şancru sifilitic - induraţie, lipsa durerii, lipsa haloului inflamator
A!A!A! Sancrul mixt (moale şi dur) - motiv pentru care bolnavii cu şancru moale trebuie
supravegheaţi serologic 3 luni
□ Sifilide secundare - culoare roşie cărămizie, nedureroase
□ Herpes simplex tip II - vezicule în buchet
224 j Morarii! Silviu Horia
LIMFOGRANULOMATOZA INGHINALĂ
Sin. Boala Nicolas - Favre / Limfogranulom inghinal /
Limfopatie veneriană
• adenopatie inghinală subacută
Ag. etiologic
> Chlamvdia trachomatis fserotipurile LI. L2. L31
• inframicrob, situat între viruşi şi microbi
• se cultivă pe culturi de ţesuturi, embrion de ou
Incidenţă
• foarte rară, la noi chiar sporadică
• mai des întâlnită în Asia, Africa, America de Sud; în Europa se întâlneşte în cercurile de
homosexuali, fiind prezente chiar mici epidemii, sau la cei reîntorşi din zone endemice
Perioada de incubaţie
• 4 - 2 1 zile
Localizare
• bărbaţi - şanţ balano-prepuţial
• femei - fundul de sac posterior al vaginului
Tablou clinic
• A! varietate fo a rte mare de manifestări
=> Şancrul limfogranulomatos
• la poarta de intrare
• rotund, cu diametru de 5 -6 mm
• roz - roşie
• bază moale
• suprafaţă netedă
• asimptomatic
• tranzitorie - se vindecă spontan fără cicatrice
=> Adenopatie limfogranulomatoasă
• ganglionii inghinali
• acută
• unilaterală
• la 15 zile după şancru
• evoluează în 3 faze
a. induraţie - duri şi dureroşi
b. periadenită - placard boselat separat de ligamentul
inghinal în 2 grupuri superior şi inferior
c. fistulizare - cu eliminarea unei substanţe purulente
galben - cenuşie, aspect *în stropitoare*
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |225
Patogenie
• U.u. - pătrunde în celule, eliberează ioni de amoniu, cu efect de citonecroză
• M.h. - se absoarbe pe spermatozoizi şi reduce mobilitatea lor
Perioada de incubaţie
• 3 - 4 săptămâni
Căi de transmitere
• direct - contact sexual
Tablou clinic
♦ Bărbaţi
• Uretrite acute - secreţie abundentă purulentă
• Uretrite subacute - secreţie moderată sero-purulentă
• Complicaţii - balanite, prostatite, epididimite, cistită hemoragică, sdr.
Reitter
♦ Femei
• Uretrită = secreţie moderată + disurie
• Bartolinite
• Vulvo-vasinite
• Sterilitate
Ex. paraclinice
♦ evidenţierea incluziilor citoplasmatice
♦ recoltare - secreţia subprepuţ - la bărbaţi
♦ secreţia vaginală
♦ reacţia de fixare a complementului, hemaglutinare, imunofluorescenţă
Tratament
• Tetraciclină = 2 g / zi, timp de 7-21 de zile
• Vibramicina = 200 mg / zi
• Eritromicina = 2 g / zi
BIBLIOGRAFIE
1. Baran R, Barth J., Dawber R. - Nail Disorders. Common Presenting Signs, Differential
Diagnosis and Treatment, Martin Dunity Ltd., 1991
2. Bologna J.L., Jorizzo J.L., Schaffer J.V. - Dermatology, voi. I-II, Third Edition, Elsevier
Saunders, 2012
3. Bucur Gh,, Opriş D. A. - Boli Dermatovenerice. Enciclopedie, Ed. Medicală Naţiona-lă,
Bucureşti, 2002
4. Bucur Gh., Giurcăneanu C. - Boli transmise pe cale sexuală, Ed. Celsius, Bucureşti, 2002
5. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. - Braun-Falco’s Dermatology, third
edition, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009
6. Buţiu O.V. - Curs de Dermato-venerologie, U.M.F. Târgu Mureş, 1976
7. Buţiu O.V., Tudor Ş. - Insuficienţa venoasă periferică, Ed. Academiei, Bucureşti, 1988
8. Callen J.P., Lorizzo J.L., Bolognia J.L., Piette W.W., Zone J.J. - Dermatological sings of internal
disease, 4 th. Edition, Elsevier Saunders, 2009
9. Champion R.H., Burton J.L., Ebling F.J.(sub red.) - Rook, Wilkinson and Ebling's Textbook of
dermatology, Blackwell Scientific Publications, 1998
10. Colţoiu Al. - Tratat de Dermato-venerologie, voi I partea I, II, Ed. Medicală Bucureşti, 1986
11. Colţoiu Al.fsub red.) - Dermato-venerologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993
12. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. - Pathologic basis of disease, ed IV, W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1999
13. Degos R. - Dermatologie, Ed. Flammarton, Paris, 1979
14. Diaconu D.J. şi colab. - Dermato-venerologie, pentru studenţii facultăţilor de stomatologie,
Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998
15. Diaconu D.J., Coman O.A., Benea V. - Tratat de terapeutică Dermato-venerologică, Ed. Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 2002
16. Dimitrescu Al. - Dermatologie, Ed. Medicală Naţională, Bucureşti 2002
17. Dimitrescu Al., Trifu P. - Precancerele şi cancerele cutanate, voi 1, Ed. Medicală, Bucureşti,
1992
18. Diepgen T.L., Simon M., Bittdorf A., Fartasch M., Schuler G.- Atlas of Dermatology, 2nd
edition, Springer
19. Feier V. - Dermato-venerologie, Ed. Amacord, Timişoara, 1998
20. Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z, Wolff K., Freedberg I.M., Austen K.F. - Dermatology in general
medicine, McGraw-Hill, 1993
21. Fitzpatrick T.B., Johnson R.A., Wolff K., Polano M.K., Suurmond D. - Color atlas and synopsis
of clinical dermatology, Common and serious diseases., The Me Graw-Hill
Companies, 1997
22. Forsea D., Popescu R., Popescu C.M. - Compendiu de dermatologie şi venerologie, Ed.
Tehnică, Bucureşti, 1996
23. Gawkrodge D.J. - Dermatology an illustrated colour text, second edition, Churchill
Livingstone, 1997
24. Giurcăneanu C. - Imunitatea în bolile cutanate, în Imunologia în teoria şi practica medicinei
- sub red. Pereţianu D. şi Saragea M., Ed. ALL, Bucureşti, 1996, pg. 831-930
25. Greer K.E. - Common Problems in Dermatology, Year Boock Medical Publishers Inc., 1988
26. Lebwohl M.G., Berth-Jones J., Heymann W.R., Coulson I. - Treatment of skin disease.
Comprehensive therapeutic strategies. Third edition, 2010, Elsevier Limited
27. Lever W.F., Lever-Schaumburg G. - Histopathology of the skin, J.B. Lippincott Co., 1990
28. Lynch P.J. - Dermatology, Ed. Williams and Wilkins, 1987
29. Maier N. şi colab. - Patologie cutanată, voi. I, II, III, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca,
1999
30. Maier N., Orăşan R. - Sindromul seboreic, sinteze., Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986
31. Morariu S. H. - Dermatologie şi Venerologie - curs pentru studenţi, U.M.F. Tg Mureş, 2002
32. Morariu S.H. şi colab. - *Xeroderma Pigmentosum - observaţii asupra a două cazuri clinice*,
Dermato.ro, nr. 1, Sept 2004, pg 38-40
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |233