Sunteți pe pagina 1din 236

U N I V E R S I T A T E A DE M E D I C I N Ă ,

F A R M A C I E , Ş ţ l I N Ţ E Şl T E H N O L O G I E
„GEORGE EMIL PALADE"
DIN TÂRGU MUREŞ

Morariu Silviu Horia

DERMATOLOGIE
Şl
VENEROLOGIE

UNIVERSITY PRESS
2015
\
MORARIU SILVIU HORIA

DERMATOLOGIE
ŞI
VENEROLOGIE

NOTE DE CURS

EDITURA UNIVERSITY PRESS


2015
CUVÂNT ÎNAINTE

Lucrarea de faţă se adresează studenţilor, medicilor de familie, medicilor


rezidenţi, tuturor celor care doresc să pătrundă şi să înţeleagă această lume
fascinantă - pentru avizaţi, dezesperantă pentru profani - lume infinită ca imagini şi
aspecte, ce se constituie într-o permanentă provocare - dermato-venerologia.
Nu am urm ărit o prezentare exhaustivă a patologiei cutanate, ci am încercat
definirea acelor jaloane care fac posibilă / accesibilă patologia cutanată şi fără de
care orice demers de a înţelege şi a te orienta rămâne un deziderat de neatins.
Pielea este un organ viu capabil să reacţioneze, integrat în mai toate
mecanismele de apărare, adaptare şi integrare a individului într-un mediul, mai
mereu, ostil; fiind în acelaşi timp un amplu indicator al stării de sănătate sau boală a
organismului.
Obiectivul acestui demers este de a simplifica şi a face comprehensivă
patologia cutanată.

Autorul
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 5

CUPRINS

1. STRUCTURA ORGANULUI CUTANAT 9

2. FUNCŢIILE ORGANULUI CUTANAT 12

3. PROCESELE HISTOPATOLOGICE 15

4. DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR CUTANATE 16

5. TRATAMENTUL LOCAL 24

6. FIZIOTERAPIA DERMATOLOGICĂ 26

7. SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ
Modificările de coloraţie
Eritemele
Leziunile elementare cu conţinut lichid
Leziunile elementare solide
Soluţiile de continuitate
Deşeurile cutanate
Sechelele cutanate
8. INFECŢII VIRALE 37
Verucile
Condiloamele acuminate
Herpesul simplex
Zona zoster
Moluscumul contagiosum
Acrodermatita eritemato-papuloasă infantilă
Pitiriazisul rozat Gibert
Afte
Boala mână-picior-gură
9. INFECŢII BACTERIENE - PIODERMITE 55
Streptodermiile
Stafilodermiile
Alte infecţii cutanate
Eritrasma
Erizipeloidul Rosenbach
Antraxul
Actinomicoza
Boala Lyme
10. DERMATOZELE PROVOCATE DE PARAZIŢI ANIMALI 67
Scabia
Pediculozele
Larva migrans
înţepăturile şi muşcături de insecte
11. INFECŢIILE PRODUSE DE MICOBACTERII
Tuberculozele cutanate 75
Lepra
12. INFECŢIILE FUNGICE
Dermatofiţiile 86
Ţinea capitis
Ţinea corporis
Ţinea cruris
6 I Morariu Silviu Horia

Ţinea pedis et manus


Ţinea unguium
Candidozele cutaneo-mucoase
Pitiriazisul versicolor
Micozele cutanate profunde
Actinomicoza
Micetomul
Sporotricoza
13. DERMATOZELE ALERGICE
Eczemele 100
Urticaria şi angioedemul
Eczematidele
Prurigo-urile
Neurodermita
Pruritul
14. DERMATOZELE DE ETIOLOGIE NEPRECIZATĂ 115
Lichenul plan
Psoriazul
15. DERMATOZELE BULOASE 126
Pemfigusul
Dermatita herpetiformă
Pemfigoidul bulos Lever
Herpes gestationes
Dermatita cu IgA liniare
Epidermolizele buloase
Porfiriile cutanate
Sdr. Lyell
Eritemul polimorf
139
16. BOLILE AUTOIMUNE
Lupusului eritematos
Sclerodermia
Dermatomiozita
Sdr. Scharp
17. VASCULITELE 149
Purpura reumatoidă Hennoch-Schonlein
Vascularita alergică Gougerot-Ruiter
Eritemul nodos
Periarterita nodoasă
Sdr. Churg-Strauss
18. DERMATITA DE STAZĂ
19. SDR. SEBOREIC 155
Seboreea 160
Acneea
20. ROZACEEA
21. AFECŢIUNILE UNGHIILOR 166
Modificări de formă 168
Modificări de relief
Modificări ale lamei unghiale şi ţes. Subunghial
Modificări de culoare
Modificări periunghiale
22. AFECŢIUNILE PĂRULUI 170
Alopeciile
Hiperpilozităţile
23. EXANTEMELE. ERITRODERMIILE 174
24. TUMORILE CUTANATE BENIGNE
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 7

Verucile seboreice 175


Keratoacantomul
Adenoamele sebacee
Hidradenomul
Chistele
Dermatofibromul
Moluscum pendulum
Hemangioamele
Limfangioamele
Nevroamele
Neurofibromatoza Recklinghausen
Lipoamele
Nevii
Melanoza Dubreuille
25. DERMATOZELE PRECANCEROASE
Boala Bowen 185
Eritroplazia Queyrat
Boala Paget
Xeroderma Pigmentosum
Leucoplazia
Radiodermitele cronice
Cheilitele
Keratozele actinice
26. TUMORILE CUTANATE MALIGNE 194
Epiteliomul bazocelular
Epiteliomul spinocelular
Epitelioamele metatipice
Melanomul malign
Alte tumori cutanate maligne
Sarcomul Kaposi
Dermatofibrosarcomul
Limfoamele
Mycozis fungoides
Sindromul Sezary

VENEROLOGIE
206
27. INFECŢII CU TRANSMITERE SEXUALĂ
Sifilisul 206
Uretritele gonococice
Alte boli cu transmitere sexuală
Trichomoniaza
Şancrul moale
Limfogranulomatoza inghinală
Infecţiile genitale cu Chlamydii
Infecţiile genitale cu Mycoplasme
SIDA - manifestări cutanate

BIBLIOGRAFIE
232
8 j Morariu Silviu liona
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 9

1. STRUCTURA ORGANULUI CUTANAT

❖ NOŢIUNI GENERALE
« suprafaţă - 1,5-1,8 mp (la adult)
♦ greutate - 1/15 din greutatea corpului
♦ grosime - între 0,2-5 mm (funcţie de regiune)
♦ dermatoglife = creste papilare + şanţuri paralele, juxtapuse, curbe
♦ culoarea pielii - în raport cu cantitatea de pigment melanic, conţinutul de carotene,
vascularizaţie şi dispersia luminii prin grosimea epidermului
♦ fototipuri cutanate fclasificarea Fitzpatrickl
• fototip cutanat I (celtic)
- pielea albă, părul roşu / blond, ochi albaştrii
- nu se bronzează, se ard - după expunere la soare
- risc mare de a dezvolta cancere cutanate
• fototip cutanat II
- piele albă, păr blond
- se bronzează puţin, după expunere la soare
- risc mare de a dezvolta cancere cutanate
• fototip cutanat III
- piele albă
- se bronzează, după expunere la soare
• fototipi cutanat IV (asiatic)
- piele de culoare maro deschis
- nu se ard în urma expunerii la soare
• fototip cutanat V (indian)
- piele de culoare maro
- se bronzează intens
• fototip cutanat VI (african)
- hiperpigmentare constituţională
- risc mic de a dezvolta cancere cutanate
❖ EPIDERMUL
Structură
♦ Stratul bazai
• un rând de celule cilindrice, cu citoplasmă bazofilă, dispuse în palisadă
• bogat în mitoze
• conţine şi celulele dendritice
♦ Stratul spinos fstrat malpighian)
• 6-20 rânduri de celule poliedrice, eozinofile
♦ Stratul granulos fstrat Langherhansl
• 1-4 rânduri de celule romboidale, turtite, cu nudei picnotici
• lipseşte la nivelul mucoaselor
♦ Stratul lucidum
• la nivelul palmelor şi plantelor
• strat refringent cu celule cu nucleu picnotic sau anucleate
♦ Stratul corn os
IO | \io:arm Silviu Horia

® 4-10 rânduri de celule turtite, lamelare, lipsite de nudei şi organite celulare


® Zona profundă *zona conjunctă*, aderentă
zona superficială *zona disjunctă* se detaşează cu uşurinţă = descuamare

fiziologică
A! - Structura epidermică este coiumnară.
Celularitatea
♦ Keratinocite
® celule epidermice specializate
® rol în keratogeneză
® produc numeroase tipuri de citokine, având şi rol imunologic
® stochează melanină produsă de melanocite
♦ Celulele dendritice
® localizate la nivelul stratului bazai
> Melanocite
® responsabile de pigmentarea pielii
® origine în crestele neurale
® situate în stratul bazai, coroidă şi retină
® elaborează melanină
> Celule Langerhans
• celule mari cu nucleu lobulat
• sunt *celule prezentatoare de antigen* celulelor imuno-competente
(limfocite T) din ganglionii limfatici
> Celule Merkel
• rotunde sau ovalare
® conţin granulele lui Merkel, ce vin în contact cu terminaţiuni
nervoase amilelinice = corpusculul Merkel
❖ DERMUL
Structura
♦ dermul superficial / papilar - constituie papilele dermice
♦ dermul reticular - corion
♦ dermul profund - fascicule colagene groase
• Componenta fibroasă
♦ Fibrele colagene
♦ Fibrele elastice
♦ Fibrele de reticulină
A! Colagenul este cel mai caracteristic şi constant element al ţesuturilor conjunctive şi de suport
Componenta celulară
♦ Fibrocite (forma inactivă metabolic)
♦ Fibroblaste (forma activă metabolic)
• sintetizează precursorii fibrelor de colagen, fibrelor elastice, mucopoliza-
haridele substanţei fundamentale
• capabile să migreze la locul rănilor - asigurând procesele reparatorii
♦ Histiocite
• celule cu activitate fagocitară
♦ Mastocite
provin din celule nediferenţiate perivasculare
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 11


conţin numeroase granule caracteristice în care sunt stocate heparină,
histamină, etc.
Substanţa fundamentală
• structura şi funcţionalitatea ei sunt condiţionate de gradul de polimerizare a
MPZ
❖ H1PODERMUL
• situat deasupra aponevrozei
® format din celule adipoase organizate în lobuli separaţi de trasee conjunctivo-
elastice
♦ Celulele adipoase
® celule cu funcţie în lipogeneză, lipoliză şi de protecţie mecanică
❖ ANEXELE ORGANULUI CUTANAT
> Glande sudoripare
• glande sudoripare ecrine
• pe întreaga suprafaţă corporală
• cu rol în producerea sudorii fluidă (800 ml / zi), realizând perspi-raţia
insensibilă (cu rol de transfer de căldură spre exterior)
• glande sudoripare apocrine
• în axile, reg. genitală, perigenitală, în jurul anusului şi mame-Ionului
• secretă o sudoare vâscoasă
> Glande sebacee
• glande holocrine, accinoase
• localizate preponderant la nivelul scalpului, frunţii, feţei, bărbie, reg. sup. a
toracelui, interscapulo-humeral
® rol în producerea sebumului - grăsime cu compoziţie complexă şi rol
important în apărarea locală
• androgenii stimulează secreţia sebacee, estrogenii o inhibă
> Firul de păr
® faner cutanat cu rol protector şi senzitiv
• bulbul - porţiunea terminală a rădăcinii
• rădăcina - porţiunea dintre bulb şi orificul pilo-sebaceu
• tija - porţiunea liberă a firului de păr
Lanugo - părul feţilor şi nou-născuţilor (scurt, subţire şi hipopigmentat)
Vellus - părul de la nivelul scalpului copiilor până la vârsta de 6 luni
Unitatea pilo-sebacee = foliculul pilos+glanda sebacee+muşchiul erector al firului de păr
> Unghii
• lamă de keratină, compactă, dură, compusă din celule anucleate
• matricea / zona generatoare (rădăcina) situată sub repliul epidermic median
• placa cornoasă / corpul unghial - fixată de patul unghial printr-un strat
malpighian
• lunula - porţiunea albă semilunară situată la capătul proximal al unghiei

❖ VASCULARIZATIA ORGANULUI CUTANAT


♦ Epidermul
• este un strat avascular
• nutriţia fiind asigurată prin osmoză
12 |Morarii» Silviu Horia

♦ Derm
« plex orizontal subepidermic
• plex subpapilar
♦ Hipodermul
• vase sanguine mari
❖ MUCOASELE
® nu au strat cornos
« semimucoasele - zone de tranziţie între tegument şi mucoase (strat cornos subţire,
strat lucidum gros)

2. FUNCŢIILE ORGANULUI CUTANAT

❖ FUNCŢIILE DE REGENERARE SI CONSERVARE


♦ EPIDERMOPOIEZA
• biologia şi diferenţierea celulelor epidermice
• asigură grosimea constantă e epidemului şi permanenta sa reînoire
• turnover-ul epidermic = timpul de reînoire a epidermului, timpul necesar
desfăşurării unei epidermopoeze fiziologice (în medie 28 zile)
♦ KERATOGENEZA
• capacitatea exclusivă a tegumentului şi anexelor, prin intermediul
keratinocitelor, de a produce şi depozita keratina (scleroproteină cu rol de
susţinere, schelet, fotoprotecţie)
♦ MELANOGENEZA
• capacitatea melanocitelor de a sintetiza şi stoca la nivelul epidermului,
pigmentul melanic (cu rol în fotoprotecţie)
❖ FUNCŢIA DE PROTECŢIE / APĂRARE
♦ MECANICĂ
• rezistenţa la lovire, presiune, întindere, abraziune, frecare, tăiere, ciupire,
smulgere

se realizează prin:
- continuitatea tegumentului
- aderenţa dintre celule epidermului (sistemul de conexiune intercelula-ră)
- coeziunea dermo-epidermică (caracterul ondulat al membranei bazale,
se-mi-desmozomilor)
- fibrele colagene, fibrele elastice
- hipodermul (celule adipoase - cu amortizarea şocurilor mecanice)
- conţinutul în apă a epidermului
A! Deshidratarea /xeroxa fa vorizează friabili ta tea tegumentului
♦ TERMICĂ. TERMOREGLAREA
• menţinerea constată a temperaturii organismului, prin control nervos
• limitarea pierderii de căldură prin:
- imbibiţia hidrică a dermului şi epidermului
- starea de gel a s. fundamentale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 13

- grosimea hipodermului
- vasoconstricţie periferică
• favorizarea pierderilor calorice prin:
- iradiere
- conducţie (prin contact direct)
- convecţie (prin curenţi de aer)
- evaporare transepidermică (nu prin secreţie activă sudorală)
- secreţie sudorală
- vasodilataţie periferică
♦ ANTIACTINICĂ / FOTOPROTECŢIE
• UVB -> arsuri solare şi pe termen lung cancer cutanat
• UVA -> penetrează mai adânc şi joacă un rol în procesul de îmbătrânire a pielii
• rolul de barieră a pielii pentru radiaţiile solare este asigurat de:
- o barieră melanică (granulele de melanină sintetizate de melanocite şi
transferate keratinocitelor) prin fotoprotecţie biochimică şi acceptor
energetic. Absoarbe radiaţii şi împrăştie căldura
- o barieră proteică (stratul cornos, keratina cu rol în reflexia rad. lumi­
noase)
♦ CHIMICĂ
• se opune pierderilor de apă, electroliţi şi alţi compuşi ai organismului şi
împiedică pătrunderea în mediul intern a unor molecule străine sau nedorite
• tegumentul funcţionează ca o membrană semipermeabilă şi limitează
schimburile dintre mediul extern şi intern
• se realizează prin:
- stratul cornos
- mantaua lipoacidă - filmul lipidic
- lipidele din membra celulară a keratinocitelor
- starea de gel a substanţei fundamentale
- absorbţia percutanată - prin difuziunea pasivă prin stratul cornos
(crescută prin hidratarea pielii)
♦ ELECTRICĂ
• rezistenţă electrică teoretică, datorită stratului cornos cu conţinut redus în apă.
în realitate există o permanentă umiditate a pielii.
♦ BIOLOGICĂ
• blocarea invaziei organului cutanat de flora normală sau patologică prin
integritatea stratului cornos şi efectul antibacterian al lipidelor din sebum
• se realizează prin:
- filmul hidrolipidic superficial (acizi graşi nesaturaţi cu rol antifungic şi
bacteriostatic)
- mantaua hipoacidă a pielii
- euflora microbiană = flora microbiană saprofită = Microbiom cutanat
- descuamarea permanentă a tegumentului
♦ ANTIOXIDANTĂ
• protecţie antioxidantă (de neutralizarea a radicalilor liberi) prin:
- sistem enzimatic (superoxid dismutaza, catalaza, glutation peroxi-daza)
- sistem neenzimatic (vit. C, vit. E, etc.)
FUNCŢIA IMUNOLOGTCĂ
® pielea nu este un organ imunologic primar
• sistemul imun cutanat este constituit din:
♦ celulele Langerhans fCLl - prezentatoare de antigen, prelucrat, limfocitelor T,
după migrarea în ganglionul limfatic prin vasele limfatice dermice
♦ celulele dendritice cutanate (CDC) - precursori ai CL
♦ fagocitele mononucleare (FM)
♦ keratinocitele - sursa majoră de citokine din epiderm
FUNCŢIA SENZORIALĂ
• prin sistemul senzorial avertizează asupra prezenţei factorilor ostili din mediu şi
furnizează creierului (SNC) informaţii esenţiale din mediu
• pielea poate fi considerată segmentul periferic al analizatorului senzitiv, datorită
numărului imens de receptori - terminaţiuni nervoase libere sau structuri specializate
• senzaţiile care pot fi provocate prin stimularea pielii sunt:
♦ sensibilitatea tactilă
♦ senzaţiile termice
♦ durerea
♦ pruritul
FUNCŢIA DE SECREŢIE SI EXCREŢIE
• secreţia sudorală - sudoarea (apă, NaCl, K, Mg, ac.lactic, uree, amoniac, ac. uric, s.
azotate, vitamine, ac. graşi, etc.)
• secreţia sebacee - sebum (amestec complex de lipide)
• perspiraţia insensibilă - pierderea apei prin vaporizare fină a la stratului cornos
• descuamare
FUNCŢIE ENDOCRINĂ
• pielea este un receptor pentru un număr de factori hormonali
• keratinocitele produc colecalciferol sub acţiunea ultravioletelor
REGLAREA HEMODINAMICĂ
• debitul sanguin cutanat reprezintă 10% din debitul cardiac, iar prin numeroasele
anastomoze arterio-venoase intervine în stările de şoc sau hemoragie, pt. reglarea TA.
RESPIRAŢIA CUTANATĂ
• schimburi de gaze direct cu mediul înconjurător (0,3-1,5% din schimburile gazoase
pulmonare)
FUNCŢIA PSIHOSOCIALĂ SI SEXUALĂ / INTERRELATIE
• rol important în comunicarea vizuală (aspect) şi în comunicarea olfactivă (miros)
• rol important în atracţia sexuală - aspect, miros (producţia de feromoni)
Dermatologie şi Veuerologie - Note de curs | 15

3. PROCESELE HISTOPATOLOGICE

ACANTOLIZA
« slăbirea rezistenţei filamentelor de unire dintre celulele stratului malpighian al
epidermului sau dispariţia lor, având drept consecinţă formarea de bule (pemfîgus)
ACANTOZA
• creşterea în grosime a epidermului prin hiperplazia elementelor spinocelulare -»
înmulţirea numărului de rânduri din stratul malpighian
ATROFIA
• reducerea numărului / volumului elementelor constitutive ale pielii sau ale unor
segmente ale acesteia, cu o diminuare consecutivă a funcţiilor sale
DISKERATOZA
• keratinizare anormală precoce şi imperfectă a elementelor epidermice izolate prin
acantoliză
EXOCITOZA
• infiltraţie a straturilor epidermice cu leucocite
HIPERGRANULOZA
• hipertrofia stratului granulos al epidermului
HIPERKERATOZĂ
• îngroşarea stratului cornos prin lamele cheratinice lipsite de nudei. La suprafaţa
epidermului sau la nivelul infundibulilor piloşi - hiperkeratoză foliculară.
PAPILOMATOZĂ
• alungirea papilelor dermice, asociată cu dezvoltarea în exces a crestelor interpapi-lare
PARAKERATOZĂ
• keratinizare incompletă a celulelor epiteliale, având ca rezultat un strat cornos nucleat
SPONGIOZĂ
• edem intercelular ce apare în stratul malpighian, cu mărirea spaţiilor intercelulare şi
ruperea filamentelor de unire
VEZICULATIE
• formarea la nivelul stratului malpighian de mici cavităţi pline cu lichid (vezicule)
XEROZA
uscăciune a pielii datorită diminuării secreţiilor glandelor sudoripare şi în special a
celor sebacee
16 | Morana Siíviu í loria

4. DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR CUTANATE


• Examinarea bolnavului vizează obţinerea maximului de informaţii - cât mai obiective, legate
de boală, teren, factorii declanşatori, condiţii de apariţie, etc.
• Informaţii se obţin prin:
♦ o analiză atentă şi aprofundată a modificărilor organului cutanat = Examenul
local / dermatologic
♦ Probe clinice -» semnele clinice
♦ Anamneză - mod de debut, evoluţie, terapia utilizată anterior; aşezarea
manifestărilor cutanate în context personal, familial şi mediu
♦ Examinări paraclinice
« dintre toate acestea se detaşează prin multitudinea de date pe care le oferă analiza directă a
ansamblului de modificări cutanate care apar ca urmare a unei agresiuni interne sau externe.

EXAMENUL DERMATOLOGIC / EXAMENUL LOCAL


♦ reprezintă cea mai importantă etapă a diagnosticului dermatologic, datorită
posibilităţii de obţinere de informaţii obiective, fără a interpune între noi şi *boală*
elemente ce pot distorsiona *mesajul*.
♦ furnizează informaţii obiective, brute, nedistorsionate, nefiltrate şi neinterpretate.

de preferat, efectuată fără a porni cu idei preconcepute. Orice afecţiune dermatologică
poate fi prezentă.
A! Se va examina întregul organ cutanat (obligatoriu întreaga erupţie)
A! Foarte rar bolnavul se prezintă în perioada de stare definită printr-o erupţie caracteristică
neinfluenţată de alţi factori, tratamente anterioare, etc.

ETAPELE EXAMENULUI DERMATOLOGIC


♦ Vizualizarea erupţiei
♦ Inventarierea leziunilor elementare
♦ Ierarhizarea leziunilor elementare
♦ Analiza fiecărui tip de leziune elementară
♦ Stabilirea raportului dintre leziuni
♦ Prezenţa simptomelor şi caracterul lor
♦ Ordinea de apariţie a leziunilor - Cronologie
♦ Evoluţia erupţiei
♦ Starea mucoaselor
♦ Starea anexelor

❖ Vizualizarea erupţiei
♦ presupune evidenţierea întregii erupţii cutanate
♦ CI - examinarea sectorială.
♦ A! Erupţia se analizează dinspre periferie spre centru
la periferia erupţiei există elemente solitare care-şi păstrează caracteristicile
modificările cutanate din centrul erupţiei sunt cel mai adesea rezultatul
ranfluării sau al suprapunerii mai multor tipuri de leziuni
❖ inventarierea tipurilor de leziuni elementare
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 17

• afecţiunile dermatologice se pot grupa din punct de vedere al tipului de leziuni


elementare care definesc erupţia (afecţiuni eritematoase, eritemato-scuamoase,
buloase, etc)
® prezenţa sau absenţa unei leziuni elementare orientează atenţia şi diagnosticul spre un
alt grup de afecţiuni
Ierarhizarea leziunilor elementare
• leziunile elementare primitive (care apar ca reacţie directă la agresiune)
• leziuni elementare secundare (rezultatul transformării suferite de leziunile primitive)
• A! afecţiunile cutanate se definesc prin leziunile elementare primitive
• A! acelaşi tip de leziune uneori poate fi primitivă, alteori secundară
Analiza fiecărui tip de leziune elementară
♦ Număr
• unice
• multiple
♦ Dimensiuni
• punctiforme
• pete - diametru sub 1 cm
• plăci - diametru între 1 şi 10 cm
• placarde - diametru peste 10 cm
• cu tendinţă de generalizare - presupune existenţa de zone de
tegument indemn
• generalizate - cuprind întreaga suprafaţă cutanată
♦ Distribuţie
• grupate - papulo-vezicule grupate -» eczema papulo-
veziculoasă
• diseminate - papulo-vezicule diseminate -> nrurigo-uri
• liniare - lichen plan
• în împuşcătură de alice - sifilis tertiar
• zoniformă - dispoziţie în bandă
• serpiginoasă - cu evoluţie rapidă - larva migrans. cu evoluţie
lentă - sifilis tertiar. lupus tuberculos
♦ Localizare
• specificarea teritoriului anatomic afectat
• localizări de elecţie pentru fiecare afecţiune
- psoriazis - coate, genunchi, reg. sacrată, scalp
- lichen plan - faţa antero-internă a antebraţ, gambe, reg. lomba-ră,
muc. jugală
- ulcer venos de gambă - faţa postero-internă a gambei
- ulcer arterial de gambă - faţa antero-externă a gambei
• frecvent funcţionează ca un element orientativ (incorect) de diagnostic
diferenţial
♦ Simetrie
• localizările unilaterale - determinate de factori exogeni, locali sau
regionali
• localizări bilateral- simetrice - determinate de factori endogeni
A! - factori exogeni ce acţionează bilateral
18 j \ki-â>su s i' \ ;u II oî i

♦ Margini
• se referă la modul cum se face trecerea din zona afectată în zona
indemnă
• bine delimitate - trecerea este bruscă - eczeme de contact.
psoriazis
• rău delimitate - trecerea este gradată, leziunea se pierde în
tegumentul indemn - eczeme microbiene.
eczematide. etc
♦ Contur / Formă
• poligonal - papule poligonale = lichen plan
• rotund - aspect numular - psoriazis numular. eczema numulară
• segm ente de cerc/ arciform - arcuri de cerc - intertrigo-uri
• serpiginos - şerpuitor
• micropoliciclic/dantelat - eczema micotică
• policiclice - circinate - intertrigo candidozic
® cercuri concentrice - ţintă de tir, cocardă
- eritem în cocardă = eritem polimorf
• sinuos - eritem sinuos de ordinul mm - scabie: de ordinul cm
- larva migrans
• reproduce imaginea diferitelor obiecte - eczema de conact
• în halou - dispoziţie inelară în jurul unei alte leziuni sau a unei
zone de tegument indemn - haloul inflamator
♦ Nivelul / înălţimea leziunii
• în planul organului cutanat - doar modificări de coloraţie
• subminate din planurile pielii
- cu persistenţa continuităţii - datorată reducerii numărului
de elemente constitutive ale pielii - atrofii
- existenţa soluţiilor de continuitate - caz în care trebuie
menţionată adâncimea şi aspectul fundului leziunii
• reliefate din planul organului cutanat
- datorate unui surplus de substanţă (caz în care se poate aprecia
natura surplusului de substanţă prin evaluarea consistenţei
leziunii]
♦ Consistentă
• apreciată prin palpare bidigitală,
• elastică - edeme
• plastică - semnul godeului - edeme de etiologie renală
• crescută = induratie
- papiracee - epiteliom bazocelular. boala Paget. boala Bowen
- cartonoasă - sclerodermie. dermatomiozită
- lemnoasă - actinomicoză. eritem indurat Bazin
♦ Suprafaţă
• catifelată - urticarie. edeme
• rugoasă, aspră - hiperkeratoză
• netedă - edeme
• conopidiformă / mamelonată - vegetaţii veneriene
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 19

♦ Luciu
• crescut -edem, ten seboreic. atrofie epidermică
• translucid - epiteliom bazocelular. moluscum contagiosnm
♦ Culoare
• normocromă - doar modificarea arhitecturii -veruci piane
• hipercromă
- hiperpigmentaţii melanice
- hiperpigmentaţii purpurice
- depuneri de substanţe exogene la nivelul pielii
• hipocromă - pitiriazis alb al fetei, pitiriazis versicolor
• acromă - vitiligo
• roşie - erlteme
Raportul dintre leziuni
• Afecţiunile eritemato-scuamoase:
♦ Psoriazis
• scuamele acoperă eritemul lăsând la periferie un chenar eritematos
neacoperit de scuame - *chenar eritematos Woronoff*
♦ Eczematide
• scuamele acoperă întreaga suprafaţă a eritemului depăşind marginea
acestuia, dezvoltându-se şi în zona indemnă
♦ Pitiriazisul rozat Gibert
• eritemul este acoperit de o peliculă foarte fină de scuame pitiriazi-forme
mai bine reprezentate la periferia acestuia, unde alcătuiesc un guleraş
scuamos
♦ Sifilide erltemato-papuloase
• papulele eritematoase prezintă la periferie un guleraş scuamos
*guleraşul lui Biett*
♦ Micoze
• scuame aparent implantate la marginea eritemului
Simptome si caracterul lor
• se apreciază prin intermediul reacţiilor pe care le determină
• prurit -» grataj -> escoriaţii (cruste hematice) liniare şi paralele
• durere -» poziţie antalgică / protecţia segmentului de membru
♦ Durere cu caracter pulsatil = streptodemii de virulenţă
♦ Prurit cu caracter nocturn şi familial = scabie
♦ Durere a membrelor accentuată în poziţie declivă = arteriopatii
♦ Durere accentuată în ortostatism = insuficientă venoasă
A! pruritul recunoaşte o exacerbare vesperală, la căldură, după consumul alimentelor
fierbinţi şi a băuturilor alcoolice şi în stări de agitaţie şi emoţii, în majoritatea afecţiunilor
cutanate
Cronologia instalării leziunilor elementare şi a simptomelor subiective
• apariţia în ordinea durere -* eritem -> vezicule -» bule/pustule - este definitorie
pentru zona zoster
• importantă în cazul unor eczeme piodermizate (prurit urmat de durere) sau a unor
piodermite eczematizate (durere urmată de prurit)
20 |Mocanii Silviu Horia

❖ Evoluţia erupţiei
• fixă - a debutat şi persistă cu aceeaşi localizare
• evoluţie excentrică (săptămâni), în pată de ulei - micoze
• concentrare - sifilis secundar, sifilis tertiar
• regresie / remisiune spontană
- A! nu întotdeauna traduce vindecarea bolii - sifilis
• existenţa perioadelor fără manifestări clinice - psoriazis, dermatita atopică
• evoluţie ciclică anuală - pitiriazis versicolor. lichen plan, psoriazis
❖ Starea mucoaselor
® coexistenţa leziunilor la nivelul mucoaselor - pemfigus, lichen plan, etc.
• debutul leziunilor la nivelul mucoasei bucale - frecvent în pemfigus
❖ Starea anexelor - unghii, fire de păr

SEMNE CLINICE
♦ Semnul Koebner
• reproducerea leziunilor caracteristice unei afecţiuni pe zonele de traumatism
dispoziţie liniară - psoriazis. lichen plan
♦ Semnul Nicolskl
• decolarea epidermului printr-o manevră de presiune digitală. Demonstrează
friabilitatea legăturilor intercelulare - pemfigus. sdr. Lvell
♦ Semnul spermantetului
• evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor prin apariţia unei dungi albe
pe linia de grataj a leziunii de psoriazis
♦ Semnul Auspitz - al hemoragiei punctiforme
• evidenţierea unei mici hemoragii *punctiforme* după îndepărtarea peliculei
decolabile odată cu îndepărtarea scuamelor. Evidenţiază alungirea papilelor
dermice, *mult ascensionate* în raport cu suprafaţa epidermului
♦ Gratajul metodic al lui Broq
• evidenţierea caracterului multistratificat al scuamelor din psoriazis prin
îndepăratrea succesivă a straturilor de scuame cu jutorul unei lame de sticlă -
psoriazis
♦ Vitropresiunea
• evidenţierea unui aspect de jeleu de mere după dispariţia eritemului, prin
exercitarea unei presiuni cu o lamă de sticlă pe suprafaţa leziunilor - tuberculii thc
si sifilitici (corespunzător stadiului de ramolire a acestora)
♦ Mnemodermia lacquet
• apariţia de leziuni de lichen plan sau psoriazis pe o zonă traumatizată înainte de
apariţia primelor manifestări clinice ale bolii
♦ Testul ladassohn
• apariţia de noi leziuni eritemato-veziculoase la administrarea locală de iod -
dermatita herpetiformă Duhring-Brocq
♦ Dermografismul
• apariţia unei leziuni eritemato-edematoase la locul fricţiunii tegumentului cu un
obiect dur - urticarie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 21

ANAMNEZA
• trebuie să răspundă la câteva întrebări - debutul, evoluţia şi măsuri terapeutice
utilizate
A! frecvent - pacientul (aşa-zisul *aliat* în lupta cu boala) reprezintă, după lipsa
cunoştinţelor, cel mai important factor de eşec în diagnosticul şi terapia afecţiunii
A! cel mai adesea bolnavul nu poate, nu ştie sau nu vrea să descrie exact debutul,
evoluţia afecţiunii
• de preferat efectuată după examenul clinic obiectiv, care permite o orientare spre un
grup de afecţiuni posibile - definite prin leziunile elementare, dar mai mult sau mai
puţin probabile
• vizează obţinerea unor informaţii suplimentare:
- legate de erupţia prezentă
- condiţii de apariţie
- evoluţia bolii
- tratamente anterioare şi eficacitatea acestora
A! Stabilirea *vechimii* afecţiunii ( încadrarea în grupa afecţiunilor acute sau cronice)
este recom andabil să se fa c ă pe baza unor elemente obiective - nuanţa eritemului,
prezenţa lichenificării, a hiperpigmentaţiei, etc.
- legate de teren si antecedentele personale
- vizează conturarea unui anumit tip reactiv, constituţional
- legate de antecedentele heredo-colaterale
A! Informaţiile obţinute în urma anamnezei se impun a fi verificate, susţinute prin elemente
obiective
Al Caracterul puternic relativ al informaţiilor obţinute prin anamneză în cazul ITS

EXAMINĂRILE PARACUNICE
♦ Examenul Micologic. Bacteriologic. Parazitologic
• evidenţiază prezenţa microbilor, ciupercilor şi paraziţilor, care pot constitui cauze
ale afecţiunilor cutanate sau pot complica aceste afecţiuni fiind frecvent cauza
eşecurilor terapeutice
• este indicat să se realizeze în special în cazul ITS pentru a identifica atât totali-tatea
germenilor implicaţi cât şi sensibilitatea acestora - antibiogramă, fungigramă
♦ Examenul cu lampa Wood
• examinare într-o cameră obscură cu o sursă de radiaţii ultraviolete (Lampa Wood).
Util în tulburări de pigmentare, evidenţierea rozeolelor sifilitice, depistarea
porfirinelor în urină, etc.
• la examenul microscopic cu lampa Wood se evidenţiază prezenţa şi aspectul
sporilor în pilomicoze
♦ Citodiagnosticul (Tzanckl
• prin recoltarea celulelor de pe fundul unei leziuni elementare cu conţinut lichid şi
examinarea lor la microscop, prin prepararea unui frotiu.
♦ Examenul histopatologic
• studiul structurii histologice al leziunilor cutanate, după recoltarea unui fragment
de piele.
♦ Tehnici de imunodiagnostic
• Imunofluorescenţă
22 | Morariu Silviu Horia

- depistarea şi localizarea depozitelor de imunoglobuline sau comple-ment


la nivelul pielii
- directă - antigenul este pus în contact cu serul specific fluorocromat
- indirectă - prin utilizarea prealabilă a unui suport antigenic pe care se
fixează antigenul de cercetat
• Imunotransfer
- seperarea proteinelor cutanate prin electroforeză, pe baza greutăţii lor
moleculare
• Imunomarcarea
- vizualizarea anticorpilor specifici, prin reacţie enzimatică
♦ Dermatoscopia
• sin. epiluminiscenţa microscopică / diascopia mărită
• metodă neinvazivă de diagnostic in vivo a leziunilor pigmentare ale pielii
« permite vizualizarea structurilor cutanate de la suprafaţa şi din imediata
vecinătate a acesteia
• metoda foloseşte imersia în ulei
• presupune o semiologie specifică, ce se corelează cu aspecte histopatologice
• coloraţia din planul dermatoscopic
- negru - pigment melanic în stratul cornos / epiderm superficial
- brun - pig. melanic în epiderm profund/joncţiunea dermo-epider
- g ri - pig. melanic / melanofage în dermul superficial
- albastru - pig. melanic în epidermul mijlociu şi profund
- roşu - neovascularizaţie, vase dilatate, sufuziuni vasculare
- alb - regresie cu fibroză şi cicatrizare
- galben - pielea normală
• există o corespondenţă între structurile evidenţiate şi corespondentul
histopatologic
♦ Teste epicutanate - *Patch teste*
• aplicarea ocluzivă (timp de 48 de ore) pe tegumente îndemne a antigenelor
suspectate (în diluţii standard)
• indicate în dermatita de contact
♦ Teste prin scarificare - *Prick teste*
• aplicarea unei mici cantităţi de alergen pe antebraţ, după o mică scarificare a
tegumentului
• apariţia unei plăci urticariene confirmă (în raport cu diametrul leziunii)
suspiciunea implicării antigenului de cercetat în geneza afecţiunii
• indicate în afecţiunile produse prin mecanism de hipersensibilitate de tip 1
♦ Intradermorecatiile
• injectarea intradermică a unor antigene
• indicat în afecţiunile cutanate produse printr-un mecanism de hipersensibilitate
tardivă.
♦ Imagistica cutanată
• Ecografie cutanată
- utilă în explorarea tumorilor cutanate
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 23

- depistarea modificărilor sistemului nervos, malformaţii vasculare,


neoplazii
♦ Tehnici de biologie moleculară
• evidenţierea într-un ţesut a fragmentelor de AND sau ARN corespunzând unei
anumite gene
♦ Diagnosticul antenatal
• utilizat în determinarea antenatală a unor dermatoze genetice sau congenitale

STABILIREA DIAGNOSTICULUI SI A TRATAMENTULUI


Principii:
A! în stabilirea diagnosticului afecţiunilor dermatologice nu se va recurge la compararea a
două imagini (poze) ci la compararea a două analize ale erupţiei (cea efectuată de medic) cu cea
existentă în literatura medicală (de referinţă).
A! Imaginile erupţilor cutanate, caracteristice diferitelor afecţiuni dermatologice se
deosebesc prin elemente aparent insignifiante.
A! Nu există două imagini perfect superpozabile pentru aceaşi afecţiune cutanată.
A! *Imaginea* oferită de boală este suma reacţiilor organismului / organului cutanat la
acţiunea unei multitudini de factori (de teren, de mediu; factori endogeni şi exogeni), niciodată
aceeaşi şi niciodată de aceeaşi intensitate. Astfel în dermatologie este mai valabil ca oriunde
afirmaţia - *nu există boli, ci doar bolnavi*.
A! De cele mai multe ori trebuie să decelăm intervenţia / prezenţa factorilor declanşatori
sau favorizanţi, interpretând reacţiile organului cutanat faţă de aceste agresiuni.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Vizează stabilirea unui grad de probabilitate în cadrul unui grup de afecţiuni posibile -
definite prin aceleaşi leziuni elementare şi simptome.
Se realizează prin compararea datelor/informaţiilor obţinute cu anumite modele teoretice
/ tipare ale afecţiunilor dermatologice, existente în literatura de specialitate.
Diagnosticul diferenţial se poate efectua d.p.d.v.:
• Semiologic - al leziunilor elementare
• bazat pe existenţa leziunilor elementare primitive / a grupului de leziuni
elementare primitive
• mai riguros şi mai exact
• Topografic - al localizării
• bazat pe existenţa zonelor de elecţie ale afecţiunilor cutanate
• mai puţin corect, datorită frecventelor localizări atipice
• generator de numeroase confuzii
• din păcate - mai frecvent utilizat în practica medicală
DIAGNOSTICUL POZITIV
• Compararea riguroasă a celei mai probabile afecţiuni cu modelul existent / descris din
literatura de specialitate
• Vizează stabilirea cu acurateţe a unui diagnostic şi a formei clinice prezentată de
bolnav
• Este important să găsim răspunsuri la diferenţele semnalate între cazul examinat şi
modelul existent, (ex. - De ce zona zoster nu prezintă la pacientul examinat durerea
caracteristică - posibil: o neuropatie diabetică, alcoolică.)
24 |.Yiorariu Sibiu floria

PROGNOSTICUL

Informarea bolnavului cu privire:
- la posibile recidive - psoriazis, lichen plan, etc.
- delimitarea unui grup de factori ce trebuie evitaţi - stress, frig, iritaţii cronice
(psoriazis)
- riscul transmiterii produsului de concepţie - infecţiile cu transmitere sexuală
ANCHETA EPTDEMIOLOGTCĂ
® de mare importanţă în cazul infecţiilor cu transmitere sexuală
® de realizat - cu răbdare, tact, păstrarea confidenţialitatea informaţiilor, fără a
afecta demnitatea pacientului
CONDUITA TERAPEUTICĂ
® Adaptarea unui tratament corelat cu:
- afecţiunea
- tipul de tegument
- localizarea leziunilor
- forma clinică
- posibilităţile financiare ale pacientului

5, TRATAMENTUL LOCAL / TRATAMENTUL TOPIC

M odurile de p re z e n ta re a ale m edicam entelor


♦ PUDRE
• amestec de excipienţi pulverulenţi
® efect sicativ (uscare)
• capacitate mare de absorbţie a apei şi grăsimilor
• ind.: dermite zemuinde
♦ MIXTURI
• *amestecuri tulburi*
® suspensii de pulberi (talc, oxid de zinc) în lichide (apă, glicerină, alcool)
• efect antipruriginos - prin evaporarea lichidului, cu absorbţie de căldură
® efect protector - prin stratul de pulberi
® se agită înainte de aplicare, aplicarea se face cu o pensulă
® se îndepărtează prin spălare cu apă
♦ I.OTIUNI
® lichide omogene rezultate prin amestecuri de substanţe lichide cu substanţe solide
® vehicul - apa, glicerina, alcool, cloroform, eter, etc.
• se aplică prin tamponare sau fricţiuni
® efecte - calmant, sicativ, răcoritor
♦ SPRAY-URI
• soluţii, emulsii, soluţii peliculogene, spume cu un gaz propulsant - freonul, izolate
în recipiente speciale
• ind.: dermite zemuinde
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 25

♦ GELUM
« în apă se umflă şi formează o soluţie coloidală, omogenă, vâscoasă
« după uscare formează o peliculă uscată pe piele
• cele mai utilizate - hidrogelurile
♦ PASTE
• amestecuri în părţi egale de pudre şi grăsimi
• efecte - decongestionant, sicativ, protector, calmant
• acţionează mai superficial decât pomezile
• nu se utilizează în regiunile acoperite de păr
• ind.: dermite superficiale subacute cu uşoară exudatie
♦ CREME
• amestecuri de grăsimi cu diferite cantităţi de apă sau soluţii apoase cu sau fără o
cantitate redusă de pudre
• se folosesc şi emulgatori (substanţe tensioactive) pentru a realiza emulsia
• acţionează superficial
• efecte - calmant, răcoritor şi emolient
• ind.: dermite acute neexudative
♦ POMEZI
• topice de consistenţă moale
• excipienţi: simplu - vaselina, compus - vaselină + lanolină
• efect - înmuierea straturilor superficiale ale pielii
• asigură penetrarea mai profundă a substanţelor active, împiedicând evaporarea
apei, generând vasodilataţie şi inflamaţie
• ind.: dermatoze cronice fără inflamaţie acută sau subacută
♦ ULEIURI
• excipient gras lichid +/- substanţă activă
• uleiuri vegetale - ol. Helianti, ol. Linii
• acţionează mai profund ca pastele
• ind. - dermatoze inflamatorii fără zemuire
♦ GLICEROLATI
• amestecuri de glicerină şi amidon care pot încorpora substanţe solubile în apă şi
glicerină
• consistenţă moale
• efect - calmant
• ind.: inflamaţii superficiale ale tegumentului
♦ LACURI
• substanţe lichide care se întind pe tegumentul de care aderă după uscare
• efect - protector
♦ F.MPLASTRE
• preparate solide la temperatura camerei, care prin încălzire se înmoaie şi devin
aderente
• ind.: dermatoze cronice
♦ SĂPUNURI
• esteri obţinuţi în procesul de saponificare a alcoolilor cu acizi graşi
♦ COLORANŢI
26 | Mora:iu Silviu Horia

• pronunţată acţiune antiseptică


• pioctanina (cristal violet 0,5g, alcool 96- lOg, apă distilată ad. lOOg)
® violet de genţiană (violet de genţiană lg, alcool 96e lOg, apă distilată ad. lOOg)
• sol Castellani (fuxină bazică lOg, sol apoasă de fenol 5% lOOg, acid boric lg,
acetonă 5 g, rezorcină 10 g) - excelent în micoze şi infecţii streptococice
A! Toate preparatele mai sus menţionate se pot utiliza ca atare sau prin încorporarea unor
principii active.

Modurile de aplicare a tratam en tu lu i (substanţei activei


♦ COMPRESE UMEDE
® folosesc ţesături curate, sterile / tifoane împăturite în multe straturi
® se înmoaie în soluţia respectivă, se storc şi se aplică la nivel cutanat
® durata aplicărilor depinde de tipul de leziune şi efectul scontat
® ef. secundare - macerarea tegumentului în cazul compreselor prelungite
• efecte: antiinflamator, antipruriginos, calmant, decapant
• ind.: dermatite acute zemuinde. sol, de continuitate
♦ RADÎiONARE
® aplicarea unei substanţe cu ajutorul unei pensule sau pămătuf
® utilizată în special în cazul coloranţilor

♦ PANSAMENTE OCLUZIVE
• aplicarea pomezilor, cremelor sub pansamente ocluzive (folie de polietilenă sau
celofan)
® asigură o eficienţă mărită topicului
® creşte absorbţia percutanată

6. FIZIOTERAPIA DERMATOLOGICĂ

❖ RADIOTERAPIA
♦ se bazează pe radiosensibilitatea celulelor, în special al celor tumorale
♦ RADIOTERAPIE SUPERFICIALĂ
® radioterapie cu distanţă scurtă şi voltaj redus, realizându-se doze optime în
volume reduse
• ind. - tumori cutanate
♦ BUCKY-TERAPIA
• varietate de radioterapie superficială cu raze ultramoi, ce nu depăşesc în
profunzime 2 mm
• ind. - datorită efectului antiinflamator superficial în eczeme
♦ CHAOIJL-TERAPIA
• radioterapie cu distanţe scurte şi voltaj redus, realizându-se doze optime în
volume reduse
• efect distructiv
• ind. - tumori cutanate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 27

❖ FOTOTERAPIA
• utilizarea ultravioletelor în tratamentul afecţiunilor cutanate
• UVA - lungime de undă 320-400 nm
• UVB - lungime de undă 290-320 nm
• UVC - lungime de undă 200-290 nm au acţiune germicidă, nu se folosesc în
terapia dermatologică
❖ FOTOCHIMIOTERAPIA
• potenţarea efectelor razelor UV cu diferite substanţe fotodinamice (psoraleni)
• PUVA = psoraleni + UVA
• Ind. - psoriazis. vitÍligo, etc.
❖ ELECTROTERAPIA
♦ ELECROCAUTERIZAREA - DIATERMOCOAGÜLAREA
• folosirea curentului de înaltă frecvenţă în tăierea şi cauterizarea ţesuturilor
® dezavantaje - apariţia recidivelor în cazul în care nu a fost distrusă întreaga
masă tumorală, lipsa confirmării histopatologice a diagnosticului
❖ CRIOTERAPIA
• distrugerea ţesuturilor prin acţiunea temperaturii coborâte, prin îngheţare
• utilizează - zăpada carbonică, clorura de etil, azotul lichid, protoxidul de azot
• ind.- veruci. papiloame. angioame. keloide. etc.
❖ LASERTERAPIA
• Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
• se bazează pe principiul amplificării energiei unei unde luminoase
monocromatice
• acţionează prin transformarea acestei energii amplificate în alte tipuri de
energii (termice, chimice, mecanice) în piele
• determină - tăierea, vaporizarea şi fotocoagularea ţesuturilor cutanate
• ind. - tumoi cutanate banigne şi maligne

❖ DERMABRAZIUNEA
• aplatizarea prin răzuirea epidermului cu ajutorul unor materiale abrazive

7. SEMIOLOGIA DERMATOLOGICĂ

« Dezvoltarea unei semiologii dermatologice este determinată de posibilitatea unei analize


minuţioase şi directe a leziunilor cutanate - reacţii ale organului cutanat la agresiuni interne şi
externe.
=> Leziunile elementare = reprezintă moduri de reacţie ale organului cutanat fată de agresiuni
exogene sau endogene
♦ Leziunile elementare primitive
• leziuni elementare ce apar ca răspuns direct la nivelul organului cutanat
• definesc afecţiune dermatologică.
♦ Leziuni elementare secundare
• rezultă prin transformarea spontană sau provocată a celor primitive
28 |Moran» Silviu Horia

® exemple: crustele, bulele care apar prin ranfluarea veziculelor, etc.


• ele nu sunt patognomonice pentru boală
• A! - uneori leziunile elementare pot f i primitive (ex. bulele din pemfîgus, dermatita
Duhring-Brocq) alteori secundare (ex. bulele din zona zoster)
=> Erupţia cutanată = ansamblul modificărilor cutanate (totalitatea leziunilor cutanate) ce apar
ca urmare a intervenţiei complexului de factori etiopatogenici
=> Macula = o modificare de coloraţie, fără alte schimbări de relief sau consistenţă

MODIFICĂRILE DE COLORAŢIE

A. MODIFICĂRI ALE MELANOGENEZEI


❖ Hiperpigmentatii melanice
« accentuarea culorii *normale* a tegumentului, prin creşterea sintezei şi depozitării
melaninei, datorită unui exces de melanină în melanociţi, celule bazale ale epidermului,
celulele nevice şi melanoforele dermice
• nu dispar la vitropresiune
♦ primitive
• localizate - efelide. nevi pigmentări
• generalizate - cloasma. melanodermii
♦ secundare
• pete - lichen plan, sifilide nigricate
• plăci şi placarde - eczeme cronice, neurodermită
❖ Depigmentări
• leziuni hipocrome / acromice - printr-un defect în producerea şi stocarea melaninei
♦ congenitale - albinism
♦ primitive - vitÍligo
♦ secundare - eczematide. pitiriazis versicolor, ulceraţii, arsuri
❖ Leucomelanodermii
• asocierea de pete acromice cu pete hiperpigmentate
♦ sifilis (colierul venerei, pielea de leopard)
♦ boala vagabonzilor
A! - când factorul etiologic determină o stimulare a stratului bazai al epidermului (grataj
cronic) apare o hiperpigmentare, iar dacă acesta distruge stratul bazai al epidermului apare o
leziune hipopigmentată sau acromică (ulcerul)
B. LEZIUNI HIPERCROME
® modificări de coloraţie datorate depunerii diferitelor substanţe la nivelul organului
cutanat
❖ Pigmentaţii hemosiderice
• rezultat al depunerii de hemosiderină la nivelul organului cutanat
• culoare ce variază de la ruginiu până la negru metalic lucios
♦ angiodermita pigmentară şi purpurică - dermatita de stază
♦ purpura senilă, diabet, hipovitaminoză C, corticoterapie prelungită
♦> Pigmentaţii dismetabolice
• în boli de nutriţie şi metabolism
♦ pete galbene, ca sulful - xantelasmă
♦ pete nodulare, galben - maronii - xantomatoza. ciroze biliare
Dermatologie si Vcnero’ogie - Note de curs I 29

♦ p e te bru n e - boala Niemann-Pick. boala Iui Gaucher. dosul mâinilor


(vârstnicii
♦ p e teg a ib en -p o rto ca lii - carotenemia din diabet, nefrite, hinerlinemii.
hipertireoză
♦ p e te bru n -albăstru i - ocronoză
♦ p igm en taţii difuze cenuşii - casectici. alcoolici, diabetici, uremiei
♦ p e te cu v ariaţii d e cu loare cen u şie p â n ă Ia cafen iu brun sau negru -
porfiria cutanată
Pigmentaţii artificiale
• prin substanţe ce acţionează direct prin depunerea lor în ţesutul cutanat sau mucoase
• prin substanţe cu acţiune fotodinamică sau fotosensibilizantă ce intervin în proce-sul
de pigmentogeneză în mod mediat
♦ tatu aje p ro fesio n a le - fier, cărbune
♦ tatu aje in ten ţion ate
♦ lizereu g in g iv ial - taismut. mercur
♦ pig m en taţii difuze
♦ nuanţă cen u şie - arsen. argint
♦ ruginii - solganal
♦ la acţiu n ea r a z e lo r s o la r e - parfumuri. gudroane. plante ce conţin
furocumarină
Pigmentaţii endocrine
♦ localizate - boala Basedow. boala Cushing
♦ difuze - acromegalie. boala Addison
ERITEMELE
modificări de coloraţie, roze sau roşii, ce se produc ca urmare a unei vasodilataţii
Eritemele acute = eriteme de culoare roz sau roşie-vie
♦ halou in flam ator - infecţii strepto-stafilococice
♦ p ete e ritem a to a s e fă r ă scu am e - rozeole sifilitice
♦ p e te eritem ato-scu am oase - eczematide. psoriazis gutat. pitiriazis rozat
Gibert
♦ p lă ci şi p la c a r d e e ritem a to a s e - erizipel
♦ p la ci şi p la c a r d e eritem ato-v ezicu loase - eczeme acute
♦ p lă ci şi p la c a r d e eritem ato-scu am oase - eczeme subacuta
♦ eritem e p roem in en te Ia p e r ife r ie - herpes tricofitic. eritem polimorf
♦ e ritem e sin u oase - recunosc în general o cauză exogenă - scabia, larva
migrans. miaze
Eritemele cronice = eriteme de nuanţă închisă
♦ roşii-v iolacee - tbc cutanate, lichen plan, psoriazis, lupus eritematos.
reticuloze. micozis fungoides
♦ halou roşu-violaceu în jurul nevilor - sem n d e tran sform are m alignă
♦ roşii-vineţii - boala Besnier-Boeck-Schaumann
♦ roşii-cărămizii, arămii, ruginii - sifilis secund, recidivant. sifilis tertiar
♦ r o ş ii-a lb ă s tr u i/b le u - *macule cerulee* - ftiriaza pubiană
♦ roşii-m aron ii - angiosarcom Kaposi
♦ roşii-p ortocalii - lim foame
♦ cen u şiu -m aron ie - lepră
30 1 Moiarii; Silviu rioria

❖ Exantemele = eritem cu tendinţă de generalizare


♦ eritem morbiliform - elemente punctiforme sau miliare, uşor reliefate, cu zone de
tegument normal între leziuni (rujeolă)
♦ eritem rozeolic - pete cu margini rău delimitate cu tendinţă de generalizare şi
confluare
♦ eritem scarlatiniform - placarde întinse, difuze, fără intercalare de zone de
aspect normal. Pe fond eritematos se disting puncte roşii-vii (scarlatină)
❖ Eritrodermia = sindrom cutanat caracterizat printr-un eritem generalizat
cuprinzând întregul organ cutanat
♦ primitivă sau secundară
♦ acută sau cronică
❖ Petele vasculare
• rezultat al unor modificări vasculare persistente = ectazii / hiperplazii vasculare
♦ telangiectazii
• dilataţii ale vaselor dermice superficiale
• dispar la vitropresiune
• în: rozacee. LES, etilism cronic, post-corticoterapie
♦ steluţe vasculare
• telangiectazii cu aspect stelat
• în: ciroză hepatică
♦ flehectazii / venectazii
• telangiectazii localizate la nivelul membrelor inferioare
• în: dermatita de stază
♦ hemangioame
• displazii vasculare de dimensiuni şi forme diferite
♦ hemangioame capilare
• puncte rubinii de ordinul milimetrilor
• rezultat al degenerescenţei elastice
• la: adulţi, bătrâni

LEZIUNILE ELEMENTARE CU CONŢINUT LICHID

❖ acele leziuni cutanate care în cursul evoluţiei se deschid şi îşi elimină conţinutul pe suprafaţa
pielii

Milimetri Centimetri
Seros Veziculă Bulă
Tulbure Pustulă M icroabces

A! - cele cu conţinut purulent pot f i şi secundare leziunilor cu conţinut seros, prin suprainfecţia
acestora
❖ Vezicule
• colecţii lichidiene, circumscrise, de ordinul milimetrilor, localizate intraepidermic,
fragile, pasagere, dând naştere prin deschidere unei mici eroziuni punctiforme
♦ p e p lă ci şi p la c a r d e eritem atoase, p ru rig in oase - eczeme acute
♦ g ru p ate, în buchet, sau cu d ispoziţie în b a n d ă - etiologie virală - herpes
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 31

simplex, zona zoster


♦ localizare pe mucoase - etiologie frecvent virală
♦ vezicula dishidrotică
• veziculă cu pereţi tari şi conţinut minim lichidian, pruriginoasă -
dishidroză. eczema micotică
♦ vezicule ombilicate, direct pe pielea sănătoasă - varicelă
♦ vezicule mici pe tornee, prin obstruarea conductelor sudoripare - miliaria
❖ Pustule
• colecţii lichidiene cu un conţinut purulent, adesea cu un halou eritematos
• d.p.d.v. al localizării
♦ pustule foliculare ffoliculitel formă conică, centrate de un fir de păr
♦ pustule nefoliculare - în afara orificiilor pilosebacee
« d.p.d.v. al etiologiei
♦ microbiană - stafilococică
♦ micotică - tricofltii. candidoze
♦ mecanism complex - acneea. rozaceea
♦ amicrobiene - psoriazis pustulos fpalmo-plantar sau generalizat)

• colecţii lichidiene de ordinul centimetrilor


• uneori se evidenţiază doar prin eroziuni postbuloase bine delimitate, acoperite de
cruste, cu un guleraş epidermic rezidual, la periferie
• pot fi secundare, rezultate prin confluarea veziculelor
♦ flasce, pe tegument indemn, semnul Nicolski pozitiv - pemfigus
♦ localizate pe tegumente expuse luminii solare - norfirii cutanate
♦ în tensiune, pruriginoase, pe plăci şi placarde eritemato-edematoase -
boala Duhring - Brocq
♦ post-traumatice - epidermoliză buloasă
♦ cu halou inflamator - streptococii buloase: ectimă. pemfigus epidemic
♦ palmo-plantare, la naştere - sifilis congenital precoce
♦ extinse, dând bolnavului un aspect de m are ars - sindrom I.vell
♦ prin factori fizici - traumatisme, radiodermite. fototraumatisme.
arsuri
A! -flictenele suntforme particulare de bule cu un volum foarte mare - Sdr. Lvell
❖ Microabcese
• leziuni elementare cu conţinut purulent localizate în straturile profunde ale
tegumentului
♦ acneea conglobata. Kerion Celsii
♦ candidoză

LEZIUNILE ELEMENTARE SOLIDE

MILIMETRI CENTIMETRI
PAPULE NODULI
SEROPAPULE GOME
PAPULO-VEZICULE VEGETAŢII
32 I Morarii’ Sioiu - loria

TUBERCULI LICHEN1FICARE
PERLE EPITELIOMATOASE HIPERKERATOZĂ
LEUCOKERATOZĂ
INDURAŢIA
TUMORI

❖ Papula
• reliefare circumscrisă, fermă, de ordinul milimetrilor
« epidermice
♦ n efolicu lare - veruci plane (culoarea tegumentului)
♦ fo lic u la re - pitiriazis rubra pilar fculoare roşie)
• dermice
♦ pu rpurice - vasculite
♦ d ism etabolice - amiloidoză. mucinoză
♦ celu lare - sifilide (roşii cărămizii, arămii, rugini), limfoame
• dermo-epidermice
♦ poligon ale, roşii-violacee, p ru rig in oase - lichen plan
❖ Seropapula
• papulă de consistenţă elastică, rezultat al unui edem localizat şi tranzitor
• tendinţă de confluare realizând placarde urticariene
♦ c a ra cter fu g ace, p ersistân d m axim um 2 4 d e o r e - urticaria
♦ u lterior cen trate d e o veziculă - strofulus
♦ centru p u rpu rie (la vitropresiune) - înţepături de insecte
♦> Papulo-vezicula
• papulă centrată de o veziculă, adesea intens pruriginoasă
• A! - vezicula este înglobată în papulă şi nu suprapusă acesteia
• se vizualizează ca o mică crustă punctiformă cu halou eritematos, leziunea reliefând
uşor din planul pielii
• leziuni produse printr-un mecanism de sensibilizare
♦ g ru p a te - eczema papulo-veziculoasă
♦ disem in ate - prurigo
❖ Tuberculul
• papule ce evoluează în patru stadii - cruditate, ramolire. ulceraţie si cicatrizare
• rezultat al unei infiltrări celulare profunde a dermului, parţial distrus
♦ roşii-v iolacee - lupus tuberculos
♦ roşii-cărăm izii - sifilis tertiar
♦ lepră, sarcoidoză
❖ Perla epiteliomatoasă
• papulă cu caracter translucid
• dispuse în lanţuri ce delimitează o regiune de tegument indemn
♦ epiteliom bazocelular (patognomonic)
❖ Nodului
• leziune fermă, palpabilă, proeminentă, profundă, rotundă sau elipsoidală cu diametru
peste un centimetru
♦ roşii vii, cu m argin i rău d elim itate - eritem nodos
♦ roşu-viu, în ax ile - hidrosadenită
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 33

♦ fo r m ă con ică - furuncul


♦ roşii-violacei, tari, Ia nivelul g a m b elo r - eritemul indurat Bazin
♦ dureroşi, p e traiectu l v a selo r san gu in e - periarterita nodoasă
♦ translucizi, cu om b ilica re cen trală - moluscum contagiosum
Goma
• nodozităţi dermo-epidermice care evoluează în patru stadii - cruditate, ramolire,
ulceraţie, cicatrizare
♦ roşii-violacee, moi, cicatrici b rid a te - gomele tuberculoase
♦ roşii-cărăm izii, tari, cicatrici rotu nde - gome sifilitice
♦ p e traiect lim fatic, cu u lceraţii s ep ta te - micoze profunde
Vegetaţia
• excrescenţă papilomatoasă (papilare) situată pe tegument sau mucoase
• rezultată prin proliferare epidermică şi infiltrat celular dermic
♦ roşii-vii, a sp ect con opidiform / î n crea stă d e cocoş, lo calizare g en itală
- vegetaţii veneriene
♦ p la c a r ă roşu-violaceu, su purativ - piodermita vegetantă
♦ lo calizare în pliuri, p r e c e d a te d e bu le - pemfigus vegetant
Lichenificarea
• îngroşarea tuturor straturilor pielii cu accentuarea cadrilajului normal, însoţită de
hiperpigmentare
• secundară grataiului cronic - semnifică o afecţiune pruriginoasă cronică
♦ lich en ificări d isem in ate - hematodermii
Hiperkeratoza
• reliefare aspră la palpare, aderentă de planurile subiacente, de culoare galben-cerată,
cenuşie, nigricată
• rezultat al hiperplaziei stratului cornos
♦ localizată - corn cutanat, calozităti
♦ reg ion ală - keratodermii palmo-plantare
♦ difuză, g en era liz a tă - ichtioză
Leucokeratozele
• leziuni albicioase la nivelul mucoaselor
• rezultat al apariţiei stratului cornos şi granulös la nivelul mucoaselor
♦ leucoplazii ale mucoasei bucale sau genitale
Induratia
• îngroşare a dermului şi uneori a hipodermului determinată de elemente celulare,
fibrilare sau densificări ale substanţei fundamentale
♦ in du raţie p a p ir a c e e - epiteliom bazocelular. boala Paget, boala Bowen
♦ in du raţie c a rto n o a să - sclerodermie. dermatomiozită. induratia
plastică a penisului
♦ in du raţie lem n oa să - actinomicoză. eritem indurat Bazin
Tumori
• leziuni neinflamatorii cu tendinţă de creştere
margini bine delimitate - benigne
caracter infiltrativ în ţesuturile din jur - maligne
♦ unice - tumori benigne sau maligne
♦ multiple - limfom, metastaze cutanate
3-i [ Moranu S ib iu Horia

SOLUŢIILE DE CONTINUITATE
» pierderi de substanţă de cauze diferite, primitive sau secundare
❖ Escoriatia
® pierdere superficială de substanţă, localizată în general la nivelul stratului cornos şi
lucidum
• secundară gratajului
• de aspect liniar
A! - leziunile de grataj = escoriaţii liniare şi paralele între ele
❖ Eroziunea
• soluţie de continuitate epidermică, vindecare fără cicatrici, lăsând o hiper-pigmentaţie
tranzitorie
• presupune conservarea stratului bazai
♦ primitivă - sancrul dur
♦secundare veziculelor sau bulelor superficiale (existenţa unui guleraş la
periferia leziunilor) - herpes simplex, impetigo streptococic
❖ Exulceratia
• afectează pe lângă epiderm şi vârful papilelor dermice, asociindu-se frecvent cu cruste
hematice
❖ Ulceraţia
• pierdere de substanţă profundă cu interesarea dermului
• vindecarea se face cu cicatrici
=> ulceraţie terebrantă - cu extindere în profunzime la structurile subcutanate,
cartilaginoase sau musculare - tumori
=> ulceraţie fagedenică - evoluţie rapidă cu extindere în suprafaţă
♦ la nivelul feţei - etiologie neoplazică
♦ la nivelul organelor genitale - boală cu transmitere sexuală
❖ Ulcerul
• ulceraţie cronică fără tendinţă de epitelizare spontană
♦ ulcerul de gambă (dermatita de stază)
❖ Fisura / Raeada
• eroziuni liniare epidermice şi dermice superficiale
♦ fisură la nivelul comisurii labiale - perles
♦ însoţite de un depozit alb - candidozice
♦ frecvent sunt expresia unei - streptococii de virulentă
♦ prin ruperea mecanică a tegumentelor - hiperkeratoze
❖ Fistulele
• soluţii de continuitate cu dispoziţie sagitală faţă de planurile cutanate
♦ furuncul, abces, actinomicoză

DESEURILE CUTANATE
❖ leziuni ce rezultă prin concretizarea pe suprafaţa pielii a celulelor cornoase, a serozităţii, a
puroiului, a ţesuturilor necrotice şi a altor produse patologice.
❖ Scuamele
• agregate de celule cornoase ce apar pe suprafaţa organului cutanat
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 35

♦ hiperkeratozice - scuama este constituită din celule cornoase mature,


anucleate, mai aderente
♦ parakeratozice - scuama este rezultatul unei epidermopoieze accentuate,
(scurtarea ciclului epidermic), formată din celule
nucleate, cu organite celulare, mai uşor detaşabile
♦ pitiriaziforme - mici, fine, furfuracee, pulverulente - pitiriazis
versicolor. eczematide pitiriaziforme
♦ psoriaziforme - scuame groase, pluristratificate, lamelare - psoriazis
♦ în lambouri - întinse, adevărate decolări epidermice - scarlatină
♦ galben-grase - seboree
♦ uşor detaşabile - psoriazis
♦ aderente - lupus eritematos
Crustele
• leziuni rezultate prin uscarea pe suprafaţa pielii a unor produse patologice
♦ seroase - lucioase, sidefii, produse prin uscarea conţinutului unor vezicule
sau bule, acoperind eroziunile
♦ hematice - brun-roşiatice - acoperă frecvent soluţii de continuitate mai
profunde
♦ m elicerice - galbene (miere de albine) - în streptococii de virulentă
♦ favice - culoarea florii de sulf, la nivelul pielii păroase a capului - în
favus (pilomicoză)
♦ cruste ostracee - aspect de cochilie - în straturi concentrice
♦ cruste rupioide - aspectul monedei indiene, mai groasă central şi mai
subţire la margine
Escara
• necroză epidermică
• secundară unei ischemii
• aspect de depozit uscat, negru, aderent
♦ arsuri, decubit. gangrene ischemice
A! - prezenţa necrozei pe fundul unui ulcer = semn de afectare a segmentului arterial
Sfacelul
• depozit necrotic de culoare alb-cenuşie
• apare sub acţiunea necrobiotică a unor agenţi microbieni
♦ burbionul - furuncule
♦ conţinutul necrotic - gome
♦ pe fundul unor ulceraţii trofice
Depozitul alb
• leziune caracteristică candidozelor cutaneo-mucoase
• culoare albă, consistenţă variată - cremoasă, slăninoasă, smântânoasă
Coinedonul
• condensare de sebum, celule epiteliale, de aspect vermiculat, localizat în canalul
pilosebaceu
♦ deschis - culoare neagră
♦ închise - culoare albă
=> acnee, ten seboreic
36 |Morariu Silviu Horia

SECHELELE CUTANATE
❖ leziuni cu caracter definitiv, consecinţa evoluţiei unor procese patologice de la nivelul
organului cutanat
❖ Cicatricea
• ţesut de neoformaţie rezultat al:
♦ reparării unei pierderi de substanţă a dermului
♦ consecutiv unui proces inflamator profund - cicatrice interstiţială
= lupus eritematos. lupus tuberculos, sifilis tertiär
=> cicatrici keloidiene / keloide
• cicatrici dure, fibroase, proeminente şi cu potenţial evolutiv
® dezvoltate pe un teren predispus genetic
• primitive sau secundare unor soluţii de continuitate
❖ Atrofia
• o diminuare a elementelor constitutive ale pielii
• modificare involutivă a tegumentului produsă de alterări morfo-funcţionale complexe
(alterări ale ţesutului conjunctiv şi elastic)
• tegumentul este subţire, decolorat, lucios, fără turgor, fără elasticitate, fără foliculi
pilosebacei
♦ primitivă - lichen sclero-atrofic. boala Pick-Herxheimer
♦ secundară resorbţiei unui infiltrat celular dermic - lupus eritematos
♦ la vârstnici
♦ prin suferinţe ale colagenului dermic - sclerodermie
❖ Vergeturile
• variantă particulară a atrofiei
• leziuni liniare la început de culoare roşie-violacee apoi albă-sidefie, uşor deprimate,
acoperite cu un epiderm uşor încreţit

în sarcină, tratament prelungit cu dermocorticoizi. la copii în nerioada de
creştere bruscă
❖ Poikilodermia
• aspect heterogen al pielii constituit dintr-o asociere de atrofii, tulburări de pigmentaţie
şi telangiectazii
♦ congenitală - sdr. Rothmund-Thomson
♦ dobândită - poikilo-dermatomiozită. radiodermite cronice, xeroderma
pigmentosum
❖ Scleroza
• determinată de o condensare a elementelor constitutive ale dermului
• determină o plicaturare dificilă a pielii
♦ primitivă - sclerodermie
♦ secundară - unor procese inflamatorii cronice, prelungite - sdr.
posttrombotic. radiodermita scleroasă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 37

8. INFECŢIILE VIRALE
Virusurile
• paraziţi intracelulari
• nu au aparat ribozomal propriu
• incapabili de a traduce informaţia codificată a singurului acid nucleic pe care îl conţin
- AND ( dezoxiribovirusuri) / ARN (ribovirusuri)
• dezoxiribovirusuri sunt mai des implicate în infecţiile virale cutáneo-mucoase
Dezoxiribovirusurile
❖ Herpes virusuri
• herpes virus simplex
- tip 1 şi 2 —>herpesul cutaneo-mucos
- tip 6 -* rozeola infantum
- tip 7 —>pitiriazis rozat Gibert
- tip 8 -> boala Kaposi
- varicelo-zosterian
❖ Papova virusurile
• Human papilloma virus - 79 de tipuri -> veruci plane juvenile, vulgare,
papilomatoza perianogenitală
- tipurile 16, 18, 33, 35, 39 -* incriminate în patogenia neoplaziilor
vulvare şi cervicale
tipul 8 -> eritroplazia Queyrat
❖ Pox virusurile
• V. moluscum contagiosum, variolă, vaccină, paravaccină, ectimei contagioase,
nodulii mulgătorilor
❖ Adenovirusurile
• determină -> rashuri, erupţii cutanate polimorfe maculo-papuloase
❖ Parvovirusurile
• sdr. purpurie, megaleritemul epidemic
❖ Hepatovirusurile
• tip A rash preicteric
• tip B -» panarterita nodoasă, acrodermatita papuloasă Gianotti - Crosti
• tip C -> implicat în geneza porfiriei cutanate tardive, panarteritei nodoase şi
probabil a lichenuilui plan
Rihovirusurile
❖ Paramixovirusurile -» rujeola
❖ Togavirusurile - » rubéola
❖ Retrovirusurile -> HIV-SIDA; HTLV 1 - limfoame cu celule T ale adultului
❖ Picornavirusurile - virusul ECHO -> rash maculo-papulos, V Coxachie -»
herpangina, boala picior-mână-gură

VERUCILE
Sin. Papiloame virale
• Verruca (lat.) = ridicătură
• leziuni cu caracter benign
Ag. etiologic
> Papilomavirusuri umane (HPV - human papilloma virus)
• produc proliferarea epiteliilor scuamoase ale pielii şi mucoaselor
38 |Mo¡ariu Süviu Horra

Incidenţă
• 10-15% din populaţie, cu un maxim în decada a II-a de viaţă
• mai frecventă la copiii şcolari şi adulţii tineri
Factori favorizanţi
« microtraumatisme
• frecventarea piscinelor
• profesii - veterinari, măcelari
® imunosupresia (predispune la apariţia de numeroase leziuni rezistente la terapia
clasică)
Căi de transm itere
• contact direct
• obiecte
• autoinocularea
Perioada de incubaţie
• variabilă: săptămâni -> luni
Localizare
• extremităţi
• faţă
• trunchi
Tablou clinic
=> Papule - modificări ale arhitectonicii epidermului
Forme clinice
• Veruci vulgare
=> papule
• rotund-ovalare
• culoarea pielii / alb-cenuşii
• 4-20 mm diametru
• suprafaţa hiperkeratozică, uneori brăzdată de şanţuri fine
asimptomatice (dureroase = cele periunghiale şi subunghiale)
• localizate mai frecvent - dosul mâinilor, degetelor, spaţiul interdigital,
periunghial (dureroase, -> onicoliză), patul unghial, pleoape

pot fi variabile ca număr, de la una la câteva zeci sau sute (în maladii cu
deficite imune marcate - boala Hodgkin, leucemii, LES, HIV)
• Veruci plantare
=> papule circumscrise, keratozice
• rotund-ovalare
• culoare galben-cenuşie
• delimitate de un lizereu / sânt keratozic
• tendinţă de creştere în profunzime prin prelungiri
digitiforme
=> dureroase
=> solitare sau confluente (aspect de mozaic)
• localizate la nivelul zonelor de presiune
• Veruci plane juvenile
=> mici papule plane
• rotunde
• culoarea pielii (cele inflamate sunt roşii)
Dermatologie şi V enerologie - Note de curs | 39

• netede
=> asimptomatice
® localizate pe faţă şi dosul mâinilor
• mai frecvente la copii
• au de multe ori tendinţă la regresie spontană
• semnul Koebner pozitiv (uneori) = dispunere liniară de-a lungul unei
escoriaţii traumatice
❖ Papiloame filiforme si digitale
=> proeminenţe filiforme sau în buchete
• cu diametru de 1-2 mm
• mai frecvent la nivelul feţei, gâtului
A! - Frecvent infecţii subclinice
Dg. diferenţial
□ Hidradenoame eruptive - localizate pe pleoape, torace, abdomen, din care se
elimină un lichid coloid
□ Lichen plan - papule poligonale, pruriginoase, roşii-violacee
□ Durioame (Clavus) - îngroşare keratozică la locurile de presiune, cu
suprafaţă netedă şi dură
□ Fibroame - aspect de nodul aplatizat / de pastilă, foarte dur
□ Granuloame de corp străin - noduli subcutanaţi cu localizare profundă la
nivelul hipodermului
Ex. paraclinic
• Imunofluorescenţă directă
• Test serologic
• PCR
Tratament
> Obiectiv = distrugerea fizică şi chimică
♦ Local
• Crioterapia cu azot lichid, zăpada carbonică, - veruci vulgare
• Electrocauterizarea - necesită anestezie locală, risc de recidive
• Roentgen terapia superficială şi de contact - rezervată pentru cazurile în
care sunt contraindicate celelalte metode
• Laser cu C02 - cost relativ ridicat
• Substanţe citotoxice - podofilina 25-40%, 5-fluorouracil (Efudix), acid
retinoic (Airol), acid salicilic 15% - 40%, ureea 40%
• Sol perhidrol 30% - aplicări repetate
♦ General
A!- în formele extinse şi copii mici
• Imunomodulator - Isoprinosin, Levamisol, Ulcostop, Mecopar forte
• Retinoizi - acitrecin
• Imunostimulare nespecifică - BCG
• Psihoterapia - în special la copii
4# [ Morarii1 Silviu Horia

CONDILOAMELE ACIIMINATE
Sin. Vegetaţii veneriene, Veruci genitale
• Kondyloma (grec.), afecţiune cunoscută din antichitate
® una dintre cele mai frecvente afecţiuni cu transmitere sexuală (4-13%)
Ag. etiologic
> Papilomavirusuri umane ( HPV - human papilloma virus )
• produc proliferarea epiteliilor scuamoase ale pielii şi mucoaselor
• tipurile cu risc oncogen scăzut - 6,11 şi 42.
• tipurile cu risc oncogen mare - 16,18, 33, 35, 39 (mai frecvent implicate în
geneza leziunilor localizate Ia nivelul colului utérin)
Incidenţă
• infecţia genitală cu HPV = 10 - 30% din populaţie, doar 1-2% dintre aceştia au leziuni)
• 80% cauzate de HPV cu risc scăzut
• 20% cauzate de HPV cu risc crescut
• aparent mai frecvent la sexul masculin
• sexul feminin - numeroase forme subclinice şi localizări intravaginale
Perioada de incubaţie
• 1 săptămână - 8 luni
Factori favorizanţi
• sarcina
• deficite imunitare
Calea de transmitere
• direct - contact sexual
• circa 2/3 din contacţii sexuali ai celor cu leziuni manifeste fac boala
• autoinoculare
Localizare
• Bărbaţi - şanţul balano-preputial. inel préputial, gland, teaca penisului, meat
şi uretra terminală
• Femei - introitul vaginal, labii. porţiunea profundă a vaginului, col utérin
• Extragenital - perianal. anal (homosexuali), regiunea inghino-crurală
• Cavitatea bucală - adulţi (raporturile sexuale orale), copii (transmitere în cursul
naşterii)
• A! - localizări multifocale - în formele cronice - prin autodiseminare
Tablou clinic
=> Papule
• roz-roşiatice
• nekeratozice
• aspect albicios - datorită macerării
• pediculate sau sesile
=> Vegetaţii (cele mari)
• aspect conopidiform, de creastă de cocoş
=> Asimptomatice
Forme clinice
• multitudinea aspectelor clinice generate de infecţia cu HPV este determinată şi de
posibiliatea asocierii mai multor tipuri de virusuri la aceeaşi persoană
• *Purtător sănătos*
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 41

- este determinată de prezenţa infecţiei persistente cu HPV pe fondul unui


sistem imunocompetent care împiedică exprimarea bolii
Infecţii subclinice.
- sin. *subclinical papilloma virus infections* sau *displazii cervicale
produse de HPV*,
- leziuni minime evidenţiate doar prin badijonarea semimucoasei şi
mucoasei genitale cu acid acetic 5% sau sol. Lugol.
- infecţiile subclinice au potenţial infecţios şi oncogen.
• Leucoplazic
- arii de culoare albă, unice sau multiple, izolate sau grupate, mici
sau extensive, simple, hipetrofice sau verucoase
• Mozaic
- aspectul unui paviment de cărămidă constituit din câmpuri poligonale de
culoare albicioasă separate prin linii subţiri, roşii, continue sau întrerupte
• Punctuaţie
- vasele terminale atipice manifestate prin focare de hiperemie
Tipice
« vegetaţia reprezintă o creştere exuberantă, circumscrisă, rezultată prin
hiperplazia stratului malpighian asociată cu o hipetrofie a papilelor dermice,
realizând aspectul clinic caracteristic, cunoscut sub numele de *creastă de
cocoş*.
• debutează ca
- micropapule (culoare roz şi suprafaţă netedă)
- excrescenţe filiforme (dimensiuni milimetrice cu bază mică de
implantare şi dezvoltare verticală)
• în evoluţie suprafaţa leziunii devine muriformă, neregulată acoperită cu
formaţiuni filiforme
• baza este sesilă sau filiformă, neinfiltrată, de consistenţă moale, mai rar dură,
culoarea fiind roz-roşie
• cele de pe mucoase şi zone intertriginoase se macerează -> culoare albă a
leziunii
• determinate în marea lor majoritate de tipurile HPV 6 şi 11, fără activitate
oncogenă
Atipice
• numeroase forme clinice în care leziunile nu îmbracă aspectul caracteristic,
*creastă de cocoş*
• generează frecvent confuzii de diagnostic.
• Papuloase
• Verucoidă
- procesul vegetant se asociază cu o hiperproducţie de strat
cornos
- papule uşor proeminente, de culoare galben-cenuşie, cu
suprafaţă aspră la pipăit
• Lichenoidă
- papule lichenoide situate mai frecvent pe gland, fără
hiperkeratoză
• Pigmentată
42 | Motanii Silviu Horia

- papule uscate şi hiperpigmentate, maronii, cu localizare


extramucoasă în special teaca penisului, perigenital şi perianal
• Pediculată
- tumoretă pedunculată cu volum variabil îmbrăcând aspectul
de moluscum pendulum
- localizare perivulvară şi perianală
« Papilom neted
- tumoretă mică, izolată, cu pedicul scurt sau absent, suprafaţă
netedă asemănătoare cu cea a ţesutului vecin
- localizare - lângă orificiul extern al colului uterin (femei),
endouretrală (bărbaţi)
- uneori se evidenţiază doar în urma badijonării cu acid acetic
5%
• Pseudobotriomicomatoasă
- papulă rotund-ovalară, sesilă, cu suprafaţă uşor neregulată
- uşor sângerândă, secundar unei proliferări vasculare benigne
• în placă papilară
- grup de papile cu aspect de deget de mănuşă, fixate pe
mucoasa subiacentă
- în localizările pe col, se pot confunda cu ectopia de mucoasă
- în cazul mucoasei anale îmbracă aspectul unei hipertrofii a
papilelor anale
• Papuloza bowenoidă
- unii o consideră o entitate autonomă
- alţii o consideră o formă particulară de condiloame acuminate
- papule numeroase, de culoare roză, violacee sau brună,
keratozice, izolate sau confluente, cu diametru sub 1 cm
- produse de tipurile 16,18, 33 de HPV
- localizate mai frecvent la nivel cutanat
- prezentând tendinţă de regresie spontană
- cele cu tendinţă de confluare pot prezenta transformare
malignă
- considerată un cancer in situ
♦ Plană
• Leucoplazică
- plăci de culoare albă-sidefle, cu suprafaţă granulată secundară
unor tulburări de keratinizare
- de dimensiuni variabile de la o gămălie de ac -» pete
- fără simptome
- localizată pe mucoase şi semimucoase - femei - labii, reg.
clitoridiană, vagin şi col; bărbaţi - gland şi prepuţ
- se evidenţiază doar în urma badijonării cu acid acetic 5%
• Eritroplazică
- pete eritematoase, roşii, lucioase şi nedureroase
- localizate la nivelul meatului urinar şi regiunea himenală
- sângerează uşor la atingere
- clinic = aspectul unui traumatism sau ectropion al mucoasei
• Inversată / Endofitică
Dermatologie si Venerologie - Note de curs i 43

- focare de îngroşare a epiteliului cu numeroase proiectări


digitiforme care la examenul histopatologic realizează un
aspect de penetraţie pseudoinvazivă a stromei
- localizată la nivelul mucoasei vaginale
• Gigantă
• Exuberantă
- formaţiuni vegetante mari, de ordinul centimetrilor, cu bază
largă de implantare şi tendinţă de zemuire
- exaltă un miros dezagreabil
- pe suprafaţă pot prezenta fisuri sângerânde şi dureroase
- mai frecvent întâlnite la diabetici şi gravide
- grad mai mare de transformare malignă
• Condilomatoza gigantă Buschke-Lowenstein
- formă, rară, de condilomatoză exuberantă
- produsă de tipurile 6 şi 11 de HPV
- debutează ca nişte condiloame banale
- creştere rapidă în dimensiuni, baza devenind profundă,
infiltrată şi dură, iar suprafaţa acoperită de un strat cornos gros
- formă rezistentă la tratament
- transformare malignă în 20% a cazurilor
• Alte forme clinice
• Eritroplazia Queyrat.
- plăci eritematoase rotund-ovalare de culoare roşie, suprafaţă
netedă catifelată şi bine delimitată
- localizată la nivelul mucoasei genitale la bărbaţi şi la femei
- prezenţa constantă a HPV tip 8 la nivelul acestor leziuni
❖ Infecţia cu HPV la copii
• îmbracă aspecte similare cu cea a adulţilor
• contaminarea se poate face
în timpul naşterii de la mama cu vegetaţii veneriene
secundar abuzurilor sexuale
indirect - prin intermediul obiectelor
prin autoinoculare de la nivelul unor veruci vulgare.
• sunt produse în special de HPV 1 şi 2, responsabile şi de producerea verucilor
vulgare
Evoluţie
• persistă mai mulţi ani
* netratate pot ajunge la dimensiuni foarte mari (nucă)
• autolimitată - excepţional, pot involua spontan
Complicaţii
♦ Transformarea malignă
• cel puţin 50% din cancerele genitale la femei sunt produse de HPV.
• doar un mic procent suferă o transformare malignă, datorită faptului că
aceste condiloame acuminte sunt produse preponderent de tipurile cu risc
oncogen scăzut - respectiv 6,11 şi 42
• tipurile de HPV cu risc oncogen mare - 16, 18, 31, 33, 35, 39, sunt mai
frecvent implicate în geneza leziunilor localizate la nivelul colului uterin
• 10% din condiloamele plane ale colului evoluând spre un cancer invaziv
44 |Moram. Silviu Horia

Dg. diferenţial
□ Condiloame plate / late (sifilis secundar recidivant) - culoare roşie-cărămizie
Tratament
• Local
• Podofilină sol 10-25% - în cele cu localizare pe mucoase, badijonare 3 zile
consecutiv
• Podofllotoxina (Condyline sol 0,5% ) (Wartec crema) - 2x / zi, 3 zile
consecutiv, max 5 săptămâni
• Veregen ung 10% (poliphenol E) - antioxidant, antiviral, imunomodulator,
3x/zi, 12-16 săptămâni
• Imiquimod 5% (Aladara)
• 5-fluorouracil - fEfudix) ung
• Crioterapia
• Electrocauterizare
• General
• Imunostimulare nespecifică - Isoprinosin
A! Leziunile tratate se impun a fi urmărite pe o perioadă de cel puţin 5 ani.

HERPESUL SIMPLEX
Ag. etiologic
> V. herpetic (HSV)
• diseminează pe cale: hematică, nervoasă, contiguitate
• 2 tipuri antigenice
- tip I - în leziunile din jumătatea superioară a corpului, prezent la
80% din populaţie
- tip II - în leziunile genitale şi perigenitale
- pot coexista ambele tipuri la acelaşi pacient
Incidenţă
• cea mai răspândită infecţie virală cutaneo-mucoasă
Calea de transmitere
• direct - contactul cu leziunile (în localizarea genitală - contact sexual)
• transplacentar
• postraumatică (herpesul gladiatorilor)
Factori favorizanţi
• infecţii
• radiaţii solare
• stres
• surmenaj
• stări febrile
• stări gripale
• ciclul menstrual - herpes catamenial (cu debut înaintea sau în timpul
menstruaţiei şi carcater recidivant)
• indigestii
• medicamente
• raporturi sexuale
• alimentaţia
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 45

Tablou clinic
=> Senzaţie de arsură, prurit
• precede şi însoţeşte erupţia
=> Eritem
• pată / placă
• margini bine delimitate
• roşu-viu
=> Vezicule
• în buchet
=> Eroziuni postveziculoase
=> Adenopatie locală
Forme clinice
A. Infecţia primară - sin. Primoinfectia herpetică
» 80% sunt inaparente, subclinice sau benigne
• în prima copilărie 6 luni - 5 ani
• odată infectat omul rămâne toată viaţa purtător de virus (85% din populaţie)
❖ Inaparentă
❖ Gingivostomatita herpetică acută
• cea mai frecventă manifestare
• copii 1 - 3 ani
=> febră + tulburări digestive
=> eritem - pe gingii, limbă, văl palatin, vestibul, mucoasa jugală
=> vezicule eroziuni -> ulceraţii aftoide = Stomatita ulceroasă
=> adenopatie submandibulară
=> hipersalivaţie + disfagie
• puseul durează 1 - 3 săptămâni
La nivel cutanat
• la locul de trecere dintre tegument şi mucoase
• perioadă de incubaţie = 7 - 8 zile
=> pete / plăci eritemato-edemato-veziculoase
• se vindecă spontan în 7 - 8 zile
❖ Herpes genital primar
• dat de tipul II (în 20% din cazuri poate fi dat si de tipul I)
• apare la 6-20 de zile de la contactul infectant
• bărbaţi - faţa internă a prepuţiului, şanţ balano-prepuţial
• femei - caracter profuz - vulvă, vagin, col + edem al labiilor mari +
tulburări urinare
• adenopatie inghinală
• vindecare spontană în 2-3 săptămâni
❖ Keratoconjunctivita unilaterală
• debut brusc + fenomene generale + adenopatie pretagină
❖ Herpes posttraumatic = panariţiu herpetic
=> durere intensă + adenopatie + stare generală alterată
=> flictenă
❖ Eczema herpeticatum
• la pacienţi cu boli cutanate preexistente - dermatită atopică
• formă foarte gravă
4 (, | Morarii! Silviu Horia

=> leziuni eritemato-veziculo-pustuloase diseminate


=> febră + stare generală alterată + limfadenopatie
❖ Herpes neonatal
• transmis: transplacentar
• mortalitate 15 - 20 %
• în primele 2 - 3 săptămâni de viaţă
=> leziuni cutanate discrete
=> meningoencefalită herpetică + afectări viscerale multiple
A! - la persoanele cu imunodepresii marcate - leziunile cutanate sunt întinse, necrotice, cu tendinţă
Ia generalizare şi visceralizare
B. Herpes recidivant / recurent
• frecvent la adult (10 % din populaţie)
® cel mai frecvent - herpesul labial
« are aceeaşi localizare ca si primoinfectia herpetică
• evoluţie - remisie spontană în 1-2 săptămâni
Complicaţii
• Piodermizări - apariţia pustulelor
• Herpesul genital reprezintă poartă de intrare pentru boli cu transmitere sexuală
• Meningo-encefalita herpetică
• Septicemia cu diseminări viscerale
Dg. diferenţial
Gingivo-stomatita herpetică
□ Sdr. Stevens Jonhson - vezicule şi bule cu localizare pluriorificială
□ Stomatita candidozică - prezenţa depozitului alb lăptos, brânzos
□ Febra aftoasă - ulceraţie superficială alb-gălbuie cu halou eritematos
Herpesul cutanat
□ Zona zoster - localizare dermatomerică, prezenţa bulelor
Ex. paraclinic
• Citodiagnostic: edem celular (degenerescenţă celulară hidropică)
• Imunofluorescenţa - detectarea antigenului viral cu ajutorul anticorpilor
monoclonali
• Izolarea virusului prin cultură
• PCR (polymerase chain reaction)
• Serologia - valoare minimă datorită faptului că titrul Ac circulanţi antiherpetici nu
variază semnificativ în momentul recidivelor
Tratament
♦ Profilactic
• prevenirea contactului cu leziuni herpetice
• supravegherea gravidelor
♦ Local
• Aciclovir - cinci aplicaţii / zi
• Badiionare - albastru de metil 1%, cristal violet 1%, eozină 2%
• Comprese cu sulfat de zinc 0,025 - 0,05%
• Crioterapia
• Mixturi cu tetraciclină
♦ General
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 47

• A! - chimioterapicele antivirale sunt active doar în perioadele de replicare


virală, virusul rămânând în stare de latenţă în citoplasmă neuronilor - loc
inaccesibil tuturor chimioterapicelor
• Âciclovir - eficace cu cât se administrează mai rapid D= 5 x 200 mg/zi
• Foscarnet fadm. i.v.1 = 3 x 60 mg / kg corp / zi, timp de 20 de zile
• Famciclovir = 2 x 125mg/zi, timp de 5 zile
• Valaciclovir fValtrexl = 2 x 500 mg/zi
• Imunoterapia nespecifică - Isoprinozinul = 3 x 2tb / zi
• Vacc. antiherpetic - controversat
• AINS
• Antialgice

ZONAZOSTER
Sin. Herpes zoster
• epidermoneuroviroză cu caracter acut
Ag. etiologic
> V. varicelo-zosterian (herpes virus-varicellae)
• primoinfecţia - varicela
• recăderea - zona zoster
Patogenie
• virusul există în stare de latenţă în celulele neurale senzitive ale ganglionilor posteriori ai
rădăcinii corespunzătoare erupţiei
• reactivarea virusului latent din ganglionii spinali
- când cantitatea de Ac circulanţi scade sub valoarea critică necesară neutralizării
virusului
• virusul iese din starea latentă -* se înmulţeşte -> distruge celula în care a stat izolat ->
străbate ramurile senzitive -> scapă din terminaţiunile nervoase senzitive -> trece în piele
se înmulţeşte -> erupţii tipice
Incidenţă
• 4 %o din populaţie
• 60% peste 45 de ani
• sexe egal implicate
Factori favorizanţi
• traumatisme
• infecţii acute şi cronice
• intoxicaţii alimentare
• corticoterapie prelungită
• SIDA - în special când apare la copii
• tumori: sindrom paraneoplazic
- în special formele extinse
- există o corespondenţă între localizarea tumorii şi topografia leziunii
Localizare
• unilaterală
• dermatomerică
• toracic (50%), cervical, trigemen
Tablou clinic
=> Durerea
4H | Vlcvariii Silviu Horia

® prima manifestare
• precede, însoţeşte şi urmează erupţiei
• poate lipsi: neuropatie diabetică, alcoolică
=> Nevralgia post-zosteriană = persistenţa sau recurenţa durerii la mai mult de
o lună de la debutul erupţiei
• neobişnuită la copii
® creşte ca incidenţă şi severitate cu vârsta
=> Eritem
® plăci şi placarde roşii vii
® margini bine delimitate
• unilaterale
=> Vezicule
® mici, perlate, izolate / confluente
=> Bule
• rezultate prin confluarea veziculelor
=> Pustule
® rezultate prin suprainfecţia veziculelor
=> Hiperestezie cutanată
=> Alte manifestări: febră moderată, reacţie meningeană
Forme clinice
♦ Abortive - lipsa erupţiei, prezenţa durerii
♦ Eritematoase - forma clasică
♦ Necrotice - la bolnavi anergici
♦ Gangrenoase
♦ Generalizate / Variceliformă - la bolnavi cu hemopatii maligne
Complicaţii
♦ Algii postzosteriene
♦ Suprainfecţii bacteriene
♦ Oculare - oftalmoplegii, keratoconjunctivite, iridociclite
♦ Pareza facială
Dg. diferenţial
□ Herpes simplex cu distribuţie zoniformă - nu există bule
□ Fitofotodermatoză - eriteme adesea liniare cu vezicule şi bule, pruriginoase,
contactul cu plante sau omizi
A! - în cazul lipsei durerii în zona zoster în neuropatiilor periferice
Tratament
♦ Local
® Pudre sau mixturi antipruriginoase
® Coloranţi - albastru de metil 1%, violet de genţiană 1% - previne
piodermizarea
® Bioxiteracor - spray
• Idoxuridin 40% în dimetil-sulfoxid
® Glutaraldehidă 2%
♦ General
• Aciclovir = 5 x 800 mg/zi , 7-10 zile localizările oculare şi la pacienţii
imunosupresaţi
• Famciclovir = 3 x 250 mg/zi, 7 zile
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 49

® Valaciclovir = 3 x lOOOmg / zi, 7 zile


• Brivudin = 1 x i2 5 mg/zi (7 zile)
• Antiinflamatoare nesteroidiene
® Amitriptilină (25 mg/zi), carbamazepină (400-1600 mg/zi), Tramadol (200-
600 mg/zi) - pentru algii post-zosteriene
• Corticosteroizii - discutabil
• Vitaminele - efect limitat
• Rifampicina = 600-900 mg/zi - acţiune antivirală dacă se administrează din
primele zile

MOLUJSOJMUL CONTAGIOSUM
• Molluscum (lat) = moale
Ag. etiologic
> Poxvirus: V. molluscum contagiosum
Factori favorizanţi
• deficite ale imunităţii celulare
® SIDA
Incidenţă
• 2-15% din copii
• frecvent forme minore ce trec neobservate
• adulţi - prin contact sexual
Perioadă de incubaţie
• 10-150 zile
Mod de transmitere
• direct - la adulţi frecvent contact sexual
® indirect - prin obiecte, lenjerie
• autoinoculare
Localizare
• copii - frunte, faţă, gât, trunchi
• adulţi - perigenital
Tablou clinic
=> Papule / Noduli
• mici, hemisferice
• translucide
• ombilicate în centru
• la presiune - se eliberează o substanţă păstoasă albă-cenuşie
• număr = aproximativ - 20, dar până la câteva sute
® cele gigante - pierd ombilicarea centrală şi caracterul translucid
=> Asimptomatice
Semne clinice
• fenomen Koebner - apariţia nodulilor pe leziunile de grataj (prin autoinoculare)
Evoluţie
• în general autolimitată
• rar 3-4 ani
Dg. diferenţial
□ Keratoacantom - în general unic, uneori necesită ex. histopatologic
□ Epiteliom bazocelular - telangiectazii pe suprafaţa nodulului, ex. histopat.
50 | Morari« Silviu Floria

□ Veruci plane - neombilicate, fără caracter translucid


Examinări paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• epiderm hipertrofie, tumorete intraepidermice, noduli piriformi în stratul
malpighian
• corpusculi de molluscum - corpusculi eozinofilici care împing nucleul
celulelor epidermice la periferie şi ocupă toată celula
Tratament
♦ Local
• Chiuretare urmată de badijonare cu tinctură de iod 2%
• Crioterapia
• Podofilina 25%, sol.
♦ General
• Imunostimulare nespecifică - Isoprinosin
• Tetraciclină, Eritromicina = 7 - 8 zile

ACRODERMATITA ER1TEMATO - PAPULOASĂ ÎNFAT1LĂ


Sin. Sdr. GIANOTTI - CROSTI
Ag. etiologic
> Virusul hepatitei B
> v. Epstein - Barr, v. Coxackie, v. poliomielitei
> streptococ, toxoplasma
Incidenţă
♦ copii între 3 luni şi 15 ani
Localizare
♦ simetrică
♦ faţă
♦ fese
♦ zonele de extensie ale extremităţilor
Tablou clinic
=> Papule
• turtite, eritematoase
• lichenoide, monomorfe
=> Nepruriginoase
=> Hepatită acută anicterică
• ficat discret mărit în volum
• probe funcţionale alterate
=> Poliadenopatie generalizată
• ganglioni evidenţiabili - inghinali, axilari
A! - uneori este primul semn al unei hepatite anicterice
Ex. paraclinice
♦ leucopenie
♦ antigenul HBs prezent
♦ alterarea probelor hepatice
Dg. diferenţial
□ Pitiriazis rozat Gibert - placa heraldică primitivă
□ Lichenul plan - papule poligonale, pruriginoase
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 51

Tratam ent
♦ Nu necesită tratam ent - are o evoluţie autolimitată
♦ eventual cel specific unei hepatite uşoare - regim igieno-dietetic, repaus,
vitaminoterapie, factori hepatotropi
♦ A! - dermocorticoizii pot agrava erupţia
♦ Local - mixturi

PITTRIAZISIJL RQZAT GÎBERT


Etiologie
• ipoteze virale - herpes virus tip 7
• microbiană, micotică
Factori declanşatori
• unele medicamente pot genera erupţii PR-like (captopril, barbiturice, isoniazida,
antiinflamatoare nesteroidiene, beta blocante, metronidazol)
Factori favorizanţi
• infecţii respiratorii sau cutanate recente
• atopie - 33% dintre pacienţii cu PRG sunt atopici
Incidenţă
• primăvara şi toamna
• tineri (10-35 de ani)
Localizare
• simetric pe trunchi, gât şi membre
• distribuite de-a lungul liniilor de flexie
• respectă faţa şi pielea păroasă
• pe mucoase - adesea nerecunoscută, mai frecvent bucală (puncte purpurice, macule
congestive, cercuri eritematoase, plăci eritematoase izolate)
Tablou clinic
=> Placa unică
• sin. Placa iniţială a lui Brocq / Placa heraldică
• în medalion
• mai frecvent baza gâtului / reg. pubiană
• diametru = 2-5 cm
• culoare roz
• margini bine delimitate
• ovalară
• un coleret inelar scuamos
• deprimată central cu scuame fine
=> Pete
• similare ca aspect plăcii primitive
• roze
• ovalare
• dispuse paralel cu liniile de flexie ale membrelor
• diametru 2-10 mm
• cu scuame fine pe suprafaţă
• apar la 7-14 zile după placa unică iniţială
=> Prurit (ocazional)
=> Stare generală - foarte bună
52 | Morartu S i‘.\ io ¡loria

Forme clinice
❖ Maculoasă
❖ Veziculoasă - periferice, cu aspect tricofitic
❖ Cu plăci iniţiale multiple
❖ Buloasă
❖ Urticariană - leziunile iniţiale sunt discret reliefate
❖ Palmo-plantare
Evoluţie
• placa iniţială precede cu 5-15 zile instalarea erupţiei
• durează 4-8 săptămâni
• recidive - 2%
Complicaţii
• Eczematizare
Dg. diferenţial
□ Rozeole sifilitice - fără scuame, serologie pozitivă pentru sifilis
□ Pitiriazis versicolor - pete depigmentate / hiperpigmentate
□ Eczematide pitiriaziforme - pruriginoase, scuame uniform distribuite pe
suprafaţa eritemului
□ Psoriazis gutat - margini bine delimitate, chenar eritematos neacoperit de
scuame la periferie
□ Rozeole medicamentoase - pruriginoase
Examinări paraclinice
• Ex. histopatologic
• acantoză moderată
• spongioză epidermică
• colecţii intraepidermice formate din mononucleare
• infiltrat dermic limfocitohistiocitar perivascular moderat
Tratament
> Inutil, vindecare spontană
• Local = rezervat formelor pruriginoase,
• Dermocorticoizi puţin potenţi - hidrocortizon acetat
• Evitarea topicelor sensibilizante, a băilor fierbinţi, a îmbrăcăminţii
sintetice, transpiraţiei abundente
• General
• Corticoterapia - doze mici şi perioade scurte
• Antivirale - Acicîovir tb.
• Antihistaminice - doar în formele intens pruriginoase

AFTELE
Sin. Aftele Mickulicz
Etiopatogenie
• departe de a fi lămurită
• teoria virală
• teoria imunologică - boală autoimună
Factori favorizanţi
• predispoziţie ereditară
• stress, anxietate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 53

• deficit de vitamină B 12
• sensibilizări la alimente
® deficite de igiena bucală
• tulburări digestive - gastrite cronice
• sarcina şi lactaţia
Incidenţă
• tineri
• primăvara şi toamna
Localizare
• cavitatea bucală
• mucoasa genitală
® faringe, laringe
« cutanat
Tablou clinic
=> Ulceraţii
• alb-gălbui
• mici, rotunde
• margini drepte
• contur neregulat
® halou eritematos
• precedate de o vezicule efemere
=> Durere
=> Alterarea stării generale, febră, adenopatie
Forme clinice
❖ Afte simple - unice sau multiple, stare generală în general bună
❖ Afte bipolare - localizate la nivelul mucoasei orale şi genitale
❖ Sdr. Behcet
• afte mari, trenante. cu cicatrici reziduale
• leziuni de tip eritem polimorf
® leziuni papulo-pustuloase
• leziuni oculare - uveită, ulceraţii corneene
• leziuni articulare - artralgii, artrită
• leziuni vasculare - tromboze venoase
• leziuni neurologice - convulsii, comă, meningoencefalite
® alterarea stării generale, febră, adenopatie
Evoluţie
• în pusee
® aftele simple - vindecare spontană în 8-10 zile
® prognostic - rezervat în sdr. Behcet -> deces
Ex. histopatologic
• aspect de vasculită alergică
Dg. diferenţial
□ Pemfigus - bule asimptomatice, asociate cu leziuni cutanate caracteristice
□ Eritem polimorf - coexistenţa leziunilor cutanate în cocardă
Tratament
♦ Local
Sol glicerină boraxată
54 I Momi iu Sii\ in Hora

• Glicerină + hidrocortizon acetat


® Gargarisme cu infuzie de muşeţel
• Aftogeranil
• Badijonare cu cristal violet - 1%
• General
• Corticoterapie - Prednison = 1 mg/kg corp/zi, 5-7- zile
• Imunosupresoare - Ciclofosfamidă, Ciclosporina = 10 mg/kg/zi
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Imunomodulatoare - Isoprinosin
• Analgezice, sedative, tranchilizante
A! - în formele extinse la refuzul alimentelor şi lichidelor din cauza durerii

BOALA MÂNĂ - PICTOR - GURĂ


« descrisă în 1957 în Toronto
Ag etiologic
• V Coxsachie A 16
Incidenţă
• mare contagiozitate
• epidemii estivale
Calea de transmitere
• orală
Perioada de incubaţie
• 3-5 zile
Tablou clinic
❖ Debut infecţios - Febră, Cefalee, Coriză, Dureri abdominale
❖ Cavitatea bucală
=> Vezicule
• care ulcerează rapid
=> Ulceraţii
• cu aspect difteroid, dureroase
• mucoasa jugală, gingii, limbă, palat
❖ Mâini
=> Vezicule
• cu halou inflamator
• pe feţele dorsale ale mâinilor, marginea cubitală a palmelor
periunghial
❖ Picioare
• leziuni mai puţin numeroase
• localizate pe feţele de extensie
Tratament
• evoluţie benignă, se remite într-o săptămână
❖ General
• Acid acetilsalicilic
❖ Local
• Nitrat de argint 0,5%
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 55

9. INFECŢIILE BACTERIENE
-PIODERMITE-

« manifestări cutanate inflamatorii produse de bacterii piogene


❖ Clasificare
• primare - dezvoltate pe tegument indemn
• secundare - dezvoltate pe leziuni preexistente - vorbim în acest caz de o
piodermizare a unei afecţiuni sau o suprainfecţie a unei leziuni preexistente
❖ Biocenoza pielii normale - Microflora rezidentă / Microbiom cutanat
• o mare varietate de microorganisme - coci, levuri, mucegaiuri, micrococi gram pozitivi
(micrococus, stafilococi albi nepatogeni, streptococi viridans nehemolitici),
corynebacterii şi bacili coliformi Gram negativi (proteus, pseudomonas]
• flora este mai bogat reprezentată la nivelul orificiilor glandelor sebacee
• prin acţiunea sa inhibă populaţia microbiană patogenă
A! o tulpină microbiană se comportă diferit de la o gazdă la alta, germenii putăndu-se comporta fie
ca paraziţi fie ca saprofiţi
❖ Etiopatogenia piodermitelor
• Factori determinanţi
• agentul microbian - virulenţa acestuia
• starea organului cutanat - integritatea barierei cutanate
• carenţa în apărarea antimicrobiană
- etilism cronic
- diabet zaharat
- ciroze, nefropatii, malnutriţie
• Factori favorizanti
• hiperhidroza şi umiditatea exagerată
• iritante cutanate - detergenţi, antiseptice
• igienă defectuoasă
• soluţii de continuitate
• dermatoze preexistente
• oboseală
❖ Imunitatea faţă de piococi este slabă şi de scurtă durată -» cauza recidivelor, cronicizări şi
frecvente reinfecţii
❖ Clasificarea piodermitelor în streptodermii şi stafilodermii
- tinde să rămână la nivel teoretic şi didactic datorită faptului că afecţiunile
cutanate microbiene sunt în general mixte strepto-stafilococice cu predominanţa
unuia din factori, frecvent greu de evidenţiat

STREPTODERMITLE
Sin. Streptococii cutanate
Etiologie
> Streptococi patogeni betahemolitici
• gram-pozitivi, dispuşi în lanţuri, aerobi
• streptococii din grupa A determină marea majoritate a
piodermitelor streptococice
Leziuni elem entare
=> Leziuni de virulenţă
56 | Moiari'.i Sii\ iu H oria


Bula cu halou inflamator = în impétigo contagios, turniola, ectima, pemfigus
epidemic
♦ Fisura = cheilita streptococică
♦ Edemul acut inflamator = erizipel
♦ Crustele melicerice = în impétigo contagios
=> Leziuni de sensibilizare
♦ Pete eritemato-scuamoase = pitiriazis capitis, eczematide psoriaziforme
♦ Papulo-vezicule diseminate = prurigo microbian (streptococic)
♦ Plăci eritemato-veziculoase = intertrigo streptococic, eczema microbiană
=> Leziuni de echilibru
♦ Granulaţia
♦ Ulceraţii - ulcer streptococic
♦ Pahidermii
Forme clinice
❖ Erizipelul
• dermo-epidermită circumscrisă acută
• rezultat al pătrunderii streptococului în reţeaua limfatică dermică
=> placard eritemato - edematos. roşu viu, cald, margini bine delimitate.
cu un burelet inflamator
=> durere pulsatilă
=> febră, frison
=> adenopatie regională
•localizări în general acrale - membrele inferioare, faţa, pavilioanele urechii
•forme clinice - bulos, hemoragie, gangrenos, récidivant
•A! - trebuie căutată poarta de intrare (în cazul localizării la nivelul
gambelor - intertrigo micotic interdigital)
• uneori caracter récidivant
❖ Limfangita streptococică
• proces inflamator cu afectarea limfaticelor subcutanate
=> cordon eritemato-edematos, roşu viu, dureros, ce *leagă* un focar
microbian cu ganglionii limfatici regionali inflamaţi
=> febră, frison, astenie, cefalee
❖ Impétigo contagios streptococic (Tilbury-Fox)
• (lat.= pecingine)
• mai frecvent la copii
=> bule cu halou inflamator eroziuni -> cruste melicerice
• localizare frecventă la nivelul feţei - obraji, nas, peribucal
• apariţia de noi leziuni la periferia / vecinătatea leziunilor preexistente
(autoinoculare)
A! - frecvent rezervorul microbian este depozitui subunghial al pacienţilor
• impetiginizarea - suprainfectarea unei leziuni preexistente cu dezvoltarea
unei piodermite ce îmbracă aspectul unui impétigo
❖ Cheilita streptococică
=> placă eritematoasă + bule / scuame
• localizare la nivelul buzei inferioare
❖ Pemfigus epidemic
• o streptococie buloasă a copilului, cu localizare pe trunchi şi membre
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 57

=> bule cu halou inflamator


=> febră, alterarea stării generale, adenopatie
A! - nu este vorba despre un pemfîgus autentic, ci despre menţinerea unei terminologii medicale. (
Pemflgus = acantoliză, ca mecanism de producere a bulelor)
❖ Ectima
• streptococie buloasă a membrelor inferioare, localizare bilaterală
=> bule cu halou inflamator -> cruste hematice aderente -> ulceraţie -»
cicatrici pigmentate
❖ Tumiola
• streptococie buloasă cu localizare periunghială
=> bulă periunghială cu halou inflamator
=> durere cu caracter pulsatil
❖ Cheilita angulară streptococică / perleş / zăbăluţa
=> pată eritematoasă la nivelul comisurii
=> fisură
=> cruste melicerice / macerat
❖ Intertrigo-ul streptococie
• (lat.) inter = între, terere = roadere
=> placard eritemato-edematos pe cele două suprafeţe ale pliului
=> vezicule (exudaţie)
=> fisură la nivelul zonei de flexie + cruste melicerice
=> prurit
• frecvent urmat de o erupţie secundară de vecinătate de tipul eczematidelor
• localizare - retroauricular, inghino-crural, submamar, axilar
❖ Pitiriazisul alb al feţei
=> pete discret eritematoase cu tendinţă de confluare, acoperite de scuame
pitiriaziforme
• în urma expunerii la soare devin depigmentate în comparaţie cu
pigmentarea normală a tegumentelor din jur
• coexistă cu focare de infecţie amigdaliene, sinusale, dentare
• unii o consideră o simplă reacţie de sensibilizare
❖ Streptococia scuamoasă a pielii capului
• afecţiune eritemato-scuamoasă a pielii păroase a capului
• producerea de scuame albe, uşor detaşabile, care se refac continuu
• firele de păr străbat scuamele fără a fi afectate
□ pitiriazis capitis - scuame subţiri (mătreaţă)
□ ţinea amiantacea - scuame groase albe-sidefii pluristrati-flcate
□ impetigo scabida Alibert - celui anterior i se adaugă un proces
exudativ dând naştere unor scuamo-cruste *în cască de baie*
❖ Elefantiazisul
• limfedem cronic care se instalează ca urmare a afectării limfaticelor
• secundar unui erizipel recidivant
=> edem evident şi permanent al gambelor
❖ Ulcerul streptococie
• secundare unor înţepături de insecte, traumatismelor cutanate, etc.
=> ulcer cu granulaţii, contur neregulat, halou inflamator
58 | orarui SiK iu Iloria

A! Prurigo-ul streptococic, eczema streptococică, eczematidele vor fi descrise la capitolul


dermatoze alergice
Examinări paraciinice
♦ Titruri crescute de anticorpi ASLO
♦ Culturi - pe geloză - sânge tratat cu cristal violet pentru inhibarea dezvoltării
stafilococului
♦ Ex. direct al frotiului colorat cu albastru de metilen şi Gram
Dg. diferenţial
Erizipel
□ Dermohipodermita - eritemul mai difuz, neuniform, cu margini rău delimitate
□ Eczema microbiană - margini rău delimitate, prurit, zemuire
Limfangita streptococică
□ Tromboflebita - lipseşte poarta de intrare şi adenopatia
Impetigo contagios fTilburv-Foxî
□ Herpes circinat - bordură eritemato-edematoasă cu vezicule, prurit
□ Eczema numulară piodermizată - prurit, margini bine delimitate
□ Impetigo stafîlococic - pustule foliculare
Cheilita streptococică
□ Cheilite cronice - hiperkeratoze, scuame, evoluţie cronică
Pemfigus epidemic
Pemfigusul - bule flasce pe tegument indemn, semnul Nicolski pozitiv
Turniola
□ Perionoxis candidozic - la compresie se evidenţiază un puroi alb consistent
□ Perionixisul stafîlococic - prezenţa pustulei
Cheilita angulară streptococică
□ Cheilita candidozică - prezenţa depozitului alb la nivelul comisurii
Intertrigo-ul streptococic
□ Intertrigo candidozic - prezenţa depozitului alb
Pitiriazisul alb al fetei
□ Vitiligo - fără scuame, cu margini mai bine delimitate
Streptococia scuamoasă a pielii capului
□ Pilomicoze - afectarea firului de păr (ex. firului de păr tratat cu KOH 40%)
□ Sebopsoriazisul - coexistă cu localizări tipice de psoriazis
Tratament
♦ General
• Antibioterapia - de preferat după efectuarea antibiogramei
Penicilină
Eritromicină
Cefalosporine
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Antihistaminice şi corticoterapia - în cazul leziunilor de sensibilizare
♦ Local
• Edemul acut inflamator
Burovin - comprese reci şi prelungite
Antibiotice locale în asociere cu dermocorticoizi = Fucicort,
Diprogenta
• Bule cu halou inflamator
Deschiderea bulelor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 59

Badijonare cu coloranţi - sol Castellani (Strepto-micozan), cristal


violet 1%, eozină 2%
Comprese - acid boric 3%
Antibiotice - pomezi - tetraciclină 3%, neomicina 2%, ac fusidic
(Fucidin), mupirocin (Bactroban)
Bioxiteracor spray
Antiseptice - polivinil pirolidonă iodată (Betadine)
• Leziuni eritemato-scuamoase / vezicuioase
Dermocorticoizi în asociere cu antibiotice - Fucicort, Diprogenta
• Fisuri
Nitratarea cu soluţie apoasă de nitrat de argint 1-3%
Badijonarea cu coloranţi - sol Castellani
Antibiotice - creme
• Crusta melicerică
Antibiotice locale - tetraciclină 3%, neomicină 2%, ac. fusidic
(Fucidin), mupirocin (Bactroban)
Coloranţi - sol Castellani
Antiseptice - polivinil pirolidonă iodată (Betadine)
• Streptococia scuamoasă a pielii capului
Keratolitice - sulfură de seleniu (Selsun) - şampon, loţiune 1-2,5%
Zinc pirition (Skin cap) spray = 3 aplicări / zi, timp de 4 zile
Ketoconazol (Nizoral) - şi efect decapant

STAFILODERMIILE
Sin. Stafilococii cutanate
Etiologie
> Stafilococi aurii hemolitici
• gram-pozitivi, aerobi, necapsulati
• localizaţi în general în ostiumul folicular
• patogenitatea este dată de - toxinele şi enzimele microbiene -
coagulaza, hemolizine, leucocidina, enterotoxina
Incidenţa
• crescută - deoarece un mare număr de persoane sunt purtători de stafilococi patogeni
• mai frecvent - copii mici, bătrâni şi anergici
Leziuni elem entare
=> Pustule
• foliculare şi nefoliculare
• superficiale sau profunde
• acute sau cronice
=> Papule - de fapt pustule profunde, evidenţiate clinic prin papule eritematoase
=> Microabcese - furunculul
=> Vegetaţii - piodermita vegetantă
=> Tumoră - botriomicom
=> Nodozitate - hidrosadenita
Forme clinice
❖ Stafilococii foliculare
♦ Foliculite superficiale
isil | Motanii Silviu Horia

♦Impetigo stafllococic (Bockhart)


• infecţie a orificiilor foliculare şi a glandelor sebacee
=> pustule centrate de un fir de păr + halou inflamator
® gruparea leziunilor = impetigo stafllococic
• localizare - faţă, pielea capului, zonele păroase
♦ Foliculite profunde
♦ Sicozis vulgar
• foliculită cronică şi profundă
« porneşte de la o foliculită superficială
=> papulo-pustule cu evoluţie în profunzime, aspect de abces bilocular
*în buton de cămaşă* / *clepsidră*
• localizare - barbă, mustaţă, axile, regiunea pubiană
• sicozis lupoid - distrugerea foliculului pilos + cicatrici alopecice
♦ Acneea necrotică
=> papulo-pustule foliculare care necrozează, se retractă lăsând cicatrici
deprimate, persistente
• localizare - frunte, liziera pielii păroase
• mai frecvent la bărbaţi
• datorită unui stafilococ puternic secretor de toxină necrotică
♦ Acneea cheloidiană
=> foliculite dispuse în bandă transversală la nivelul cefei
=> cicatrici hioertrofice fcheloidienel realizând o bandă sclero-
hipertrofică transversală la nivelul cefei
• proces inflamator cronic al foliculilor piloşi
❖ Stafilococii perifoliculare
♦ Furunculul
• iniţial foliculită acută superficială + edem inflamator + durere
=> nodul fprin infiltrarea în profunzime) centrat de o pustulă + durere
- devine fluctuent
- pustula centrală se deschide şi se elimină burbionul (sfacel) -
rezultat din necrozarea ţesuturilor perifoliculare -> ulceraţie
crateriformă -> cicatrice deprimată
♦ Furunculul antracoid
=> Foliculită + perifoliculită cu interesarea mai multor foliculi
pilosebacei cu mai multe pustule superficiale
=> placard infiltrat papulo-necrotic
• prin deschiderea pustulelor ia un aspect *în stropitoare*
• localizare - ceafă şi spate
♦ Stafilococia malignă a feţei
=> furuncul al buzei superioare, cu infiltraţie si edem masiv
=> durere intensă
• A! - complicaţie redutabilă - tromboflebita sinusului cavernos
♦ Furunculoza
• succesiunea de furuncule timp de luni si ani de zile
• factori favorizanţi - igienă precară, deficite imunitare, boli de nutriţie
❖ Stafilococii ale pielii glabre
♦ Botriomicom
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 61

=> tumoră rotund-ovalară, roşie-închisă, aspect conopidiform


- sângerează foarte uşor
- nedureroasă
- evoluează rapid
• secundar unor plăgi înţepate
♦ Piodermita vegetantă
=> placard eritematos roşu-violaceu, vegetant şi supurativ cu eroziuni
acoperite de cruste
® evoluţie excentrică cu aplatizare centrală
® localizată în apropierea unei soluţii de continuitate suprainfectată
♦ Dermita stafilococică erizipeloidă
=> plăci şi placarde eritematoase roşii-violacee, infiltrate, cu margini
rău delimitate, fără burelet inflamator
=> limfangită şi adenopatie inflamatorie
• poate evolua în lipsa tratamentului spre gangrene cutanate
❖ Stafilococii ale glandelor sudoripare
♦ Hidrosadenita
• infecţie cronică a glandelor sudoripare apocrine de la nivelul axilelor
• mai frecvent - la adultul tânăr, la femei
=> nodozităţi subcutanate
acoperite de un tegument eritematos
aderă la piele şi abcedează, cu eliminarea puroiului
uneori se pot resorbi spontat
=> durere
• infecţia se propagă prin contiguitate la glandele vecine
♦ Abcesele multiple ale sugarului
• infecţia glandelor sudoripare ecrine
=> pustule miliare (porită)
=> nodozităţi inflamatorii roşii-violacee, cu diametru de 1-2 cm
=> microulceraţii şi cicatrici mici
• localizare - faţă, pielea capului, torace
❖ Afecţiuni produse prin toxine stafilococice
♦ Sdr. Lyell
- vezi dermatoze buloase
Dg. diferenţial
Impetigo stafilococic Bockhart
□ Impetigo streptococic - bule cu halou inflamator, eroziuni postbuloase
Sicozis vulgar
□ Sicozis tricofitic - leziuni inflamatorii circumscrise, firele de păr se smulg uşor
Furunculul
□ Eritem nodos - multiple nodozităţi, fără pustule centrale
□ Gome - culoare roşie-violacee - tbc; roşii-cărămizii - sifilis terţiar
Stafilococia malignă a fetei
□ Erizipelul buzei superioare - durere cu caracter pulsatil, fără pustulă
Botriomicom
□ Melanomul malign - evoluţie mai lungă, bază infiltrată, leziune preexistentă
□ Hemangioame - mai roşii, suprafaţă mai netedă, lucioasă
62 |Morarkt Silviu Horia

Piodermita vegetantă
□ Tuberculoza verucoasă - suprafaţă keratozică cu zone cicatriciale
Permită stafilococică erizipeloidă
□ Erizipelul - margini mai bine delimitate, burelet inflamator la periferie
Hidrosadenita
□ Scrofuloderma - latero-cervical, nedureroasă, roşie violacee
□ Adenopatie - nodozităţi nefluctuente, nu abcedează, mai bine delimitate
Ex. paraclinice
♦ Ex. bacteriologic
• Cultură pe geloză-sânge
• Ex. frotiului - coloraţia Gram
Tratament
♦ Local
• Antiseptice - dezinfectarea şi curăţirea leziunilor cu soluţii antiseptice
- polivinil pirolidonă iodată (Betadine) unguent, sol, ovule
• Coloranţi - badijonarea - de preferat sol pioctanină 1%
• Antibiotice local - a se evita utilizarea topică şi sistemică a aceluiaşi antibiotic
- tetraciclină, neomicină, acid fusidic (Fucidin), mupirocin (Bactroban)
• Pansament steril - pentru izolarea tegumentelor din jur şi prevenirea
extinderii infecţiei
• Reductoare - ihtiol - în cazul furunculului
• Antiinflamatoare nesteroidiene - comprese, pomezi
• Excizie chirurgicală - în botriomicom, piodermita vegetantă
• Electrocauterizare - în botriomicom, piodermita vegetantă
♦ General
• Antibioterapia - de preferat conform antibiogramei, dacă nu peniciline
semisintetice, mai rar aminoglicozidele şi cefalosporinele
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Tratamentul factorilor favorizanţi
♦ Regim igieno - dietetic
• Sărac în dulciuri şi făinoase şi bogat în vitamine

ALTE INFECŢII CUTANATE

ERITRASMA
• infecţie superficială a pliurilor, frecvent introdusă în capitolul micozelor
Ag etiologic
> Corynebacterium minutissimum
• bacii aerob, Gram - pozitiv
• germene saprofit cu mare capacitate de a deveni patogen
Factori favorizanţi
• adulţi
• obezitatea
• transpiraţie
• căldură
• umiditate
• îmbrăcăminte din material plastic
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 63

Localizare
• pliurile mari - axilar, inghinal
• rar - submamar, interfesier, interdigital
Tablou clinic
=> Placard eritemato-scuamoas
• margini bine delimitate
• culoare cafeniu-brună
• scuame fine
=> Nepruriginoasă (foarte rar - prurit discret)
Ex. paraclinic
• Ex. cu lampa Wood - fluorescenţă roşu-coral
Dg. diferenţial
□ Pitiriazis versicolor - localizare pe trunchi şi rădăcina membrelor
□ Intertrigo candidozic - prezenţa depozitului alb, prurit intens
□ Ţinea cruris - bordura eritemato-edematoasă, evoluţie excentrică, prurit
Tratament
• Local
• Eritromicină 3% , pomadă
• Acid fusidic (Fucidin)
• Alcool iodat 2%
• General
• Eritromicină, tetraciclină

ER1Z1PELQ1DUL ROSENBACH
Sin. Dermită cu bacilul rujetului porcin
Ag. etiologic
> Erysipelotrix insidiosa (sin. E. rhusiopathiae)
• colonizează materiile în curs de putrefacţie
Factori favorizanţi
• cei ce mânuiesc carnea - veterinari, măcelari, crescători de animale, bucătari
Perioada de incubaţie
• 3-4 zile
Localizare
• mâini (în general la degete)
• diseminat - rar
Tablou clinic
=> Placard roşu-violaceu
• discret infiltrat
• contur policiclic, margini bine delimitate, evoluţie centrifugă
=> Bulă hemoragică / ulceraţie prin ruperea bulei
=> Stare de tensiune / arsură / durere
Evoluţie
• tendinţa de remisie spontană în 2-3 săptămâni
Dg. diferenţial
□ Erizipelul - placard eritematos cu burelet inflamator, durere cu caracter
pulsatil
64 | ,\lo>'ar u Si'vm Horia

Tratament
♦ General
• Penicilina G = 2 - 4 mii. UI / zi, timp de 7-10 zile
• Eritromicină, Ciprofloxacină
• Corticoterapie - în caz de regresie lentă
♦ Local
• Comprese reci

ANTRAXUL
Sin. Cărbunele cutanat / Pustula malignă / *Buba neagră*
Ag. etiologic
> Bacillus anthracis
• bacii Gram-pozitiv
• rezistenţă mare în mediu
Calea de transmitere
• contact cu animale bolnave
Localizare
• zone expuse - faţă, mâini
Tablou clinic
=> Papulă -> pustulă -» bulă (hemoragică, flască) -> crustă neagră
=> Halou eritemato-edematos infiltrat + edem
=> Limfangită + adenopatie
=> Durere
=> Febră, stare generală alterată
Ex. paraclinice
♦ Ex. bacteriologic - frotiu, culturi şi inoculare la cobai
Evoluţie
♦ netratat - deces în 8-10 zile
Dg. diferenţial
□ Furunculul - nodozitate fluctuentă din care se elimină burbionul
Tratament
♦ General
• Penicilina G - 8 -1 2 mii UI / zi, iv, timp de 10 zile
• Ciprofloxacina (Ciprobay)
• Tetraciclina 2 g / zi
• Ser anticărbunos 40 -1 0 0 cm cubi timp de 4 zile
♦ Local
• Comprese
• A! - incizia - con train dicată
A! - în cazul expunerii accidentale - tratament preventiv - Ciprofloxacină 2 x 500 mg/zi

ACTINOMICOZA
Ag. etiologic
> actinomicete - Actinomices israeli (mai rar tip bovis)
• bacterii cu morfologie filamentoasă
• produce hife filamentoase
• anaerobe
Dermatologie m \ euerologie - Note de curs | 65

* saproflte în cavitatea bucală


Incidenţa
• între 15-30 de ani
• sexul masculin de 2 ori mai frecvent afectat
• mai mare în mediul rural
Factori favorizanţi
• traumatisme - extracţii dentare
• teren hiporeactiv
• igienă defectuoasă a dinţilor şi cavităţii bucale
Perioada de incubaţie
• săptămâni
Localizare
• regiunea cervico-facială
Leziuni elementare
=> Nodozitate granulomatoasă
• hipodermică
• se ramoleşte şi supurează
• fistule multiple
Forme clinice
• Actinomicoza cervico-facială
sin. Flegmonul lemnos al lui Redus
=> Nodozitate
• consistenţă lemnoasă
• tendinţă la confluare
• reg. cervico-facială
• multiple fistule anfractuoase - în stropitoare
• grăunţi caracteristici albi-gălbui, moi
Starea generală bună
Complicaţii
• Trismus
Evoluţie
• lent progresivă
• extensie în suprafaţă şi profunzime
Dg. diferenţial
□ Scrofuloderma - roşie-violacee, cicatrici bridate, stelate
□ Metastaze ganglionare - a unui neoplasm de vecinătate
□ Epiteliom spinocelular - nodozitate erodată, vegetantă, infiltrată la bază,
viermişorii lui Virchow
Prognostic
• rezervat în lipsa tratamentului
Ex. paraclinice
• Ex microsopic
• grăunţii albi-gălbui
• aspect radiar de ciupercă în formă de rozetă
• Cultivarea
• mediul anaerob Tarrozzi
66 J Moi arm Silviu Roria

Tratam ent
• A! există o puternică reacţie fibroconjunctivă ce împiedică penetraţia locaiă a
medicamentului
• Local
• Debridare chirurgicală
• Radioterapie antiinflamatorie
• General
• Antibiotice - conform antibiogramei, Sulfamide, Lincomicina, Penicilina
retard - i.v., 10-12 mii. UI / zi, timp de 30-40 zile
• Corticoterapie = 30-40 mg/zi, timp de 4-5 săptămâni

BOALA LYME
• Lyme - oraş din SUA unde a fost descris în 1977 primul caz
Ag. etiologic
> Borrelia burgdorferi
Contaminarea
• prin înţepătură de căpuşă - (Ixodes ricinus)
Perioada de incubaţie
• 1-36 săptămâni
Tablou clinic
=> Maculă / Papulă
• la locul inoculării
=> Eritem cronic migrator
• placă -» placard eritemato - edematos
• evoluţie excentrică
• centrul se *şterge* în paralel cu extinderea periferică
•••> Febră
=> Alterarea stării generale
=> Fatigabilitate. cefalee. adenopatie. artralgii
Evoluţie
♦ Stadială
• infecţie recentă - eritem cronic migrator
• infecţie diseminată recentă - febră, cefalee, manifestări, neurologice
• infecţie tardivă - artrite acute / cronice
Tratam ent
♦ General - 21 zile
• Amoxicilină - 4 x 500 mg/zi
• Doxiciclină - 2 x 100 mg/zi
• Ceftriaxona - 2 g / zi, iv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 67

1 0 . DERMATOZELE PROVOCATE DE PARAZIT! ANIMALI

SCABIA
sin. Prurigo parazitar, Prurigo acarian
• afecţiune parazitară, foarte contagioasă, cunoscută din antichitate
Ag. etiologic
> Sarcoptes scabiae varietatea hominis facarianl
• pincipalele simptome sunt date de femela parazitului
• dimensiuni: lungime de 350 microni, lăţime 250 microni
® structură:
- cap fără ochi, un rostru cu dinţi cu care sapă tunelul acarian - în stratul
cornos al epidermului (superficial)
- corp prevăzut cu spini - ce împiedică ieşirea din tunelul acarian
® odată săpat tunelul parazitul moare la capătul distal -» eminenta acariană
• ciclul de reproducere = 2-8 săptămâni (ouă - » larve -> nimfe -» adult)
® există cazuri în care parazitul devine rezistent în urma tratamentului
® există specii adaptate animalelor şi plantelor, care la om determină leziuni tipice
fugace, ce se vindecă spontan
• distrus la 55SC
Incidenţă maximă
• între 15-41 de ani, dar poate apare la toate vârstele, inclusiv nou-născuţi
• iarna
Contaminare
• sursa de contaminare: omul bolnav
• direct - cu omul bolnav
• contact sexual (inclusă în categoria Infecţiilor cu Transmitere Sexuală)
• indirect. - haine, lenjeria de pat, jucării
® animale: rar, ex: câine, capre (scabia animală)
A! se face mai frecvent noaptea când fem eia migrează
Perioada de incubaţie
• 14 zile (max. 1 lună)
Leziuni
• Specifice
=> Prurit - caracter nocturn, familial, *contagios*, *epidemic*
=> Şanţ acarian / Tunelul acarian
• capătul terminal prevăzut cu o proeminenţă = Eminenţa acariană
• se poate vizualiza prin badijonare cu tinctură de iod
=> Vezicule perlate
® juxtapuse în apropierea tunelului acarian
• conţinut clar
• produse de înţepătura parazitului
• Nespecifice - prin mecanism de sensibilizare
=> Papulo-vezicule diseminate
=> Noduli - la persoanele cu hipersensibilitate faţă de antigenele parazitare
=> Leziuni de grataj
=> Lichenificare - în formele cronice
=> Veziculo-bule - la copii, pe palme şi plante
68 | Morarii: Silviu Horia

Localizare
❖ Pentru leziunile specifice
• spaţiile interdigitale
• fetele anterioare ale antebraţelor si axilelor
® periombilical
• fese, fata internă a coapselor
• zona mamelonară - femei
• teaca penisului, gland - bărbaţi
❖ Pentru leziunile nespecifice
• caracter diseminat
• extinderea - în funcţie de gradul şi durata infestării, igiena personală,
gradul individual de sensibilizare
❖ La copii
• şi pe palme, plante şi gât
A! doar leziunile specifice au localizările de elecţie recunoscute şi menţionate anterior
Forme clinice
❖ Scabia incognita
• prurit cu caracter nocturn - la persoanele cu igienă foarte bună, fără
leziuni cutanate
• secundar tratamentului cu dermatocorticoizi, greşit prescris
❖ Prurigo parazitar / prurigo acarian
• papulo-vezicule diseminate şi prurit. nocturn
❖ Scabia vulgară
• toată constelaţia de simptome şi semne
• astăzi mai rar vizualizate leziunile specifice
❖ Scabia nodulară
• noduli
• roşietici sau bruni
• uşor infiltraţi, diseminaţi
• pruriginoşi
• cu structură histologică de pseudolimfom
• pot persista şi după vindecarea bolii
• localizare - fese, scrot, abdomen, flancuri
❖ Şancrul scabios
• varietate de scabie nodulară în care leziunile nodulare prin grataj
sunt erodate
• pe teaca penisului, pe mucoasa genitală - la adulţi
• dg. diferenţial - şancrul dur din sifilisul primar
❖ Scabia norvegiană / crustoasă
• foarte rară, la persoane cu deficite imunitare
• placarde eritemato - scuamo-crustoase - pe extremităţi, sub care
există o cantitate mare de paraziţi
• formă rezistentă la tratamentele clasice
• mare contagiozitate
❖ Sindromul postscabios
• ansamblul de leziuni ce persistă după tratament, în special pruritul
• poate persista 2 - 3 săptămâni
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 69

Complicaţii
♦ Piodermizări - Scabia impetignizată
♦ Eczematizări - Scabia eczematizată
♦ Lichenificări - în formele cronice
Ex. paraclinice
♦ Punerea în evidentă a parazitului
• decuparea cu o lamă a plafonului eminenţei acariene
• examinarea la microscop a produsului de radare tratat cu KOH
♦ Creşterea titrului IgA
♦ IDR la Ag acariene
Tratament
♦ boală uşor vindecabilă dacă tratamentul este corect efectuat
♦ Principii de tratament
• se tratează prima dată complicaţia (piodermizarea sau eczematizarea)
• toţi membrii familiei se tratează simultan
• preparatul se aplică în strat subţire, pe întreg tegumentul, de la gât în jos
• preparatul să nu se aplice pe mucoase, ochi, soluţii de continuitate
• preparatul se aplică seara
• după ultima aplicare se face o baie generală
® lenjeria de corp şi de pat se spală, fierbe şi se calcă
• dacă nu este sigură vindecarea se reia tratamentul după o săptămână
• A! pruritul persistent poate fi cauzat de o sensibilizare la antigenele parazitare şi
persistă până Ia eliminarea stratului de epiderm ce conţine parazitul (14-21 zile)
♦ Hexaclorcicloxanul - (Lindan - suspensie, unguent, emulsie, Scabicid - cremă)
• 1% la adult, 0,1-0,5% la copii
• este toxic
• CI - la copii sub 3 ani, gravide
• Administrat 3 seri consecutiv
♦ Benzoatul de benzii - unguent - 10-25%, emulsie, loţiune, Elmiplant - loţiune
deparazitară (25%)
• în general este indicat la copii sub 3 ani şi gravide
• adm. - 6-8 zile
♦ Balsamul de Peru - 5% (+ ung stirax + ol.chamomilla camforat)
• pentru sugari
♦ Sulful - unguent, mixtură: 10% - adulţi, 3% - copii;
• are ca dezavantaje - miros neplăcut, poate determina dermatită de
contact (prevenită prin asociere cu dermocorticoizi)
♦ Permetrina - Spregal - spray (piretrinoid de sinteză, butoxid de piperonil)
• administrare - unică, pe toată suprafaţa
♦ Alte preparate
• Crotamitonul - Eurax - cremă 10%, adm 2 zile
• Hidrocarburi saturate - Mitigal
• Thiabendazol - Mintezol - 25 mg/kg corp/ zi; 10 zile
♦ Deparazitarea lenjeriei
• Spălare, fierbere, călcare
• Insecticid A-PAR - prin pulverizare
7 0 1 Morarii; Sih iu Horia

PEDICULOZELE
Ag etiologic
> Anoplure hematofage - păduchii (fam. Pediculidae)
• paraziţi ce se deplasează încet
• morfologia: cap turtit dorso-ventral, ochi mari, trompă scurtă şi
puternică
• se fixează uşor şi puternic de firele de păr
• se hrănesc cu sânge
• durata de viaţă= 6-7 săptămâni, la 18 zile apar noi generaţii
® rezistenţă scăzută la uscăciune şi căldură
® la 60 de grade mor
® ouăle, numite - lindine, se fixează de firul de păr
® transmit: tifosul exantematic, febra recurentă (febra de tranşee)
Incidenţă
• 2-5 % din copii de vârstă şcolară
Varietăţi de păduchi
• Pediculus humanus varietatea capitis -culoare cenuşie pe părţile laterale
-> Pediculoza capului
® Pediculus humanus varietatea corporis / vestimenti
-» Pediculoza corpului
• Pediculus humanus varietatea inghinalis (Phtirius pubis) - culoare alb-gălbuie
-» Pediuloza pubiană ( Ftiriaza pubiană)

❖ PEDICULOZA CAPULUI

• localizare - frecvent pe pielea păroasă a capului, rar alte regiuni păroase


• mai frecvent =1-10 paraziţi
• când sug sângele introduc salivă în sângele uman
• se hrănesc de 2-3 ori pe zi
• transmitere - direct / prin intermediul veşmintelor
Tablou clinic
=> Prurit - violent
=> Papulo-vezicule, sau papule sau vezicule - la locul înţepăturii
=> Leziuni de grataj
=> Cruste ce lipesc firele de păr - rezultate prin uscarea secreţiilor
=> Lindine fixate pe firul de păr
=> Hiperpigmentare cu sediu în pelerină = Melanodermia phtiriatică
® localizată la nivel cervical, umeri, reg interscapulo-vertebrală
=> Adenopatie, limfangite
Localizare
• regiunea occipitală - cu extensie spre ceafă, urechi, obraji
Complicaţii
• Piodermizări - responsabile de apariţia crustelor
• Eczematizări
A! Orice erupţie eczematiformâ sau piococică în pielea păroasă şi mai ales în regiunea
occipitală însoţită de prurit = posibilă pediculoză
Dermatologie şi Venerologte - Note de curs | 71

Tratament
♦ Pentru parazit
* Hexaclorciclohexan (Lindan) 1%, pudră, loţiune, şampon); DDT - 10%
(abandonat)
® acţionează doar asupra parazitului nu şi a ouălor
• se spală bine cu apă şi săpun
• se pulverizează
® se piaptănă a doua zi
• se repetă la 8 zile
♦ Pentru lindine
• Permetrina - sol 1% (Nix), Pedimor - sol., Lyclear - şampon
® se spală capul după 10 minute de la aplicare
• fricţiuni cu oţet, sol de mercur 1%, acid acetic 5%
- se tunde regiunea
- se tamponează cu un tampon de vată îmbibat în soluţie - lx/zi,
timp de 3-4 zile
- se spală cu apă şi săpun
♦ PARA - plus - spray (permetrină 0,5%, malathion 0,25%, butoxid de piperonil)
- eficace atât împotriva păduchilor cât şi a lindinelor
- unică aplicare
- se spală după 10 minute
♦ Tratamentul complicaţiilor
• piodermizări - antibiotice locale, general, antiinflamatoare nesteroidi-ene
• eczematizări - dermatocorticosteroizi, antihistaminice

❖ PEDICULOZA CORPULUI

♦ se decelează sub 10 paraziţi


♦ ouăle supravieţuiesc în haine timp de 1 lună
♦ parazitul vine în contact cu pielea doar când se hrăneşte
Tablou clinic
=> Maculă roşie
• centrată de o leziune punctiformă (locul de înţepătură)
=> Papulă persistentă
• apare după 7 zile la nivelul maculei iniţiale
=> Microulceraţii
• cu halou inflamator, rezultat al acţiunii unei substanţe
introduse de parazit în momentul înţepării
=> Prurit
=> Leziuni de grataj
• escoriaţii, acoperite de cruste hematice, brune
=> Leucomelanodermia vagabonzilor
® mai frecvent - în pediculoze cronice
• determinată de: traumatisme + produs secretat de parazit
• pete depigmentate cu halou hiperpigmentat
Complicaţii
♦ Piodermizări - furuncule, abcese, limfangite, adenopatie
72 j Morarii! Silviu Horia

Tratament
• PARA - plus - spray
♦ unică aplicare
♦ acţiune asupra parazitului şi a lindinelor
• pulverizări cu DDT, Lindan, Gamexan 10% în talc
♦ corp, haine, lenjerie de corp şi pat
♦ insecticidele rămân în haine 10-12 zile
® deparazitarea locuinţei - petrol sau gamexan
« tratamentul leziunilor cutanate cu pastă de zinc

❖ PEDICULOZA PUB1ANĂ
• sin. Ftiriaza pubiană

• boală cu transmitere sexuală


• a IV-a boală venerică (după gonoree, sifilis, trichomoniază)
Localizare
• genitală
• extragenitală - coapse, torace, abdomen, axilă, mustăţi, gene, sprâncene
• nu se localizează niciodată în pielea păroasă a capului
Transmitere
• contact direct, frecvent sexual
• indirect - îmbrăcăminte, lenjerie de corp
Tablou clinic
=> Prurit
=> Papulo-vezicule - la locul de înţepătură
=> Pete umbrite = Macule cerule
• pe abdomen şi coapse
• pete bleu / albastrui-cenuşii
• rotunde, ovalare, 3-15 mm diametru
• determinate de acţiunea unui pigment eliminat de păduche
=> Dureri musculare, rigiditate, febră, slăbiciune a picioarelor, anorexie, oboseală
Tratament
• regiunea păroasă se rade
• se aplică 3 zile consecutiv
• A! - tratamentul tuturor partenerilor sexuali
♦ Lindan 1%
♦ Sol piretrină 0,5-1,25%
♦ Sol Xilol (toluen) 50 pic în 50 g vaselină
♦ Se face baie generală
♦ Lenjeria se ţine 5 zile în sac de plastic + DDT 5 -10%, A-PAR
♦ PARA-plus - spray, în unică aplicare
♦ Sol antiparazitară Elmiplant

LARVA MIGRANS
Sin. Dermatita liniară, Creeping disease, Miază, boală Lee
Etiologie
♦ larvele infectante ale nematodelor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 73

• Ankilostoma cancanium
• Enterobius vermicularis (oxiuroză)
« Strongyloides, specii variate
♦ larve ale insectelor din Diptera. familia Muscidae (mustel
Contaminare
♦ Calea de pătrundere:
• Tubul digestiv - pătrunderea ouălelor în tractul digestiv şi migrarea spre piele
a larvelor
® Organul cutanat - prin contact cu:
- apa contaminată (râuri, bazine de înot)
- materiile fecale ale câinilor şi pisicilor
Localizare
♦ Fese, coapse, trunchi
Tablou clinic
=> Eritem sinuos
• uşor relevat, corespunzător tunelului săpat de parazit în grosimea
stratului granulös / malpighian al epidermului
• traseu întortocheat, ce nu se ramifică
• lungime de până la 2-3 metri
=> Seropapule, vezicule
=> Prurit
• localizat la nivelul eritemului sinuos
Complicaţii
♦ Eczematizări
♦ Piodermizări
♦ Visceralizare -» *Larva migrans viscerală*
Evoluţie
♦ Eritemul sinuos - progresează cu 2-4 cm / zi. resorbindu-se la capătul proximal
♦ Vindecare spontană - în 80% din cazuri
Ex. paraclinice
♦ Eozinofilie
Tratament
♦ General
• Thiabendazol (Mintezol)
- 25-50 mg/zi, 2-4 zile
- CI - în insuf. renală şi hepatopatii
• Albendazol (Flubendazol)
• Mebendazol
♦ Local
• Crioterapie
• Lindan - ung 1%
• Thiabendazol - cremă 10%
74 |Morarii! Silviu Horia

ÎNŢEPĂTURILE SI MUŞCĂTURI DE INSECTE

❖ Ţânţarii fDipterel
♦ înţepături multiple, localizate pe zonele expuse (neacoperite de haine)
♦ Simptomatologie
• seroplapule - centrate de un punct purpurie
• prurit
♦ Tratament - mixtură zincată, dermocorticoizi
❖ Purici fSiphonopterai
♦ ectoparaziţi întâlniţi la om, animale şi păsări
♦ distribuţie - asimetrică, liniară, pe zona de deplasare a parazitului
♦ Tablou clinic
• seropapule centrate de un punct purpurie
♦ frecvent sunt afectate mai multe persoane din aceeaşi colectivitate / familie
♦ Tratament - scuturarea repetată a lenjeriei, mixtură zincată, dermocorticoizi
❖ Ploşniţe fCimex lectulariusl
♦ Tablou clinic
• muşcăturile au un caracter mai inflamator decât cele produse de purici
• uneori seropapule mai hemoragice
♦ Tratament-dermocorticoizi
❖ Meduze
♦ Tablou clinic
• erupţii urticariene, dureroase
•crampe ale extremităţilor şi ale musculaturii respiratorii, oboseală şi senzaţie
de apăsare pe torace
♦ Tratament - antihistaminice, corticoterapie, dermocorticoizi
❖ Păianjeni fArachnoida!
♦ cel mai periculos - *văduva neagră* (Latrodectus mactans)
♦ Tablou clinic
• locul de înţepătură - dureri locale + eritem ce se extinde la nivelul întregului
membru şi ulterior a întregului corp
• neurotoxicoză - anxietate, senzaţia morţii iminente, lipotimie, spasme
musculare, agitaţie, febră, stare confuzională, contractura musculaturii
abdominale, oprirea tranzitului intestinal, HTA, tahipnee


facies latrodectic - erupţie eritemato-edematoasă la nivelul feţei (apare după
1-2 zile de la înţepătură)
♦ evoluţie - deces (4-6%)
♦ Tratament - ser antilatrodectic, arderea locului muşcăturii, corticoterapie
❖ Scorpionii
♦ Tablou clinic
• durere vie la locul înţepăturii
• senzaţie de uscăciune, parestezia gurii, a feţei, gâtului
• febră, dispnee, convulsii, dureri abdominale, anemie
• inflamaţie locală - doar la speciile mai puţin virulente
♦ Tratament - ser antiscorpionic specific, garou deasupra înţepăturii, gheaţă locală
♦ CI - administrarea de morfină (potenţează acţiunea veninului)
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 75

❖ Himenoptere falbine. viespi, furnicii


♦ Tablou clinic
• eritem + edem + durere locală
• vărsături, sincope, comă, convulsii, moarte
« la persoanele alergice
urticarie localizată (locul înţepăturii)
urticarie gigantă, diseminată
manifestări cardiovasculare - hipotensiune arterială, tahicardie,
sincopă
manifestări respiratorii - obstrucţie bronşică
♦ Tratament
> Local
♦ comprese umede, Bioxiteracor, dermocorticoizi
♦ îndepărtarea acului urmată de aplicarea:
• pentru albine - sol slabă de amoniac / bicarbonat de sodiu
• pentru viespi şi furnici - sol de oţet / lămâie
> General
♦ al reacţiilor anafilactice (pacienţi alergici)
• adrenalină 0,5 -1 ml sol l%o, s.cut, cu repetare la 10 min
• hemisuccinat de hidrocortizon, iv, 200-500 mg/zi
• antihistaminice - de preferat în administrare injectabilă
❖ Muşte (ordinul Diptera. familia Muscidaeî
♦ localizarea leziunilor pe părţile descoperite
♦ Tablou clinic
• leziuni de tip furunculoid, noduli subcutanaţi, abcese
• leziuni de tip larva migrans
• stare generală: febră
♦ Tratament - extragerea larvelor

1 1 . INFECŢIILE PRODUSE DE MICOBACTERII

TUBERCULOZELE CUTANATE
Sin. Tbc cutanate
• afecţiuni cronice localizate la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, determinate de prezenţa la
acest nivel a bacilului Koch (bK) sau a produselor sale de metabolism
• majoritatea tbc cutanate sunt manifestări de reinfecţie din focare bacilare profunde, frecvent
pulmonare
Ag. etiologic
> Mycobacterium tuberculosis = bacilul Koch (bK)
• condiţionat aerob
• bastonaşe subţiri, drepte sau încurbate
• alcoolo-acido-rezistenţi
• coloraţia Ziehl-Nielsen - roşu pe fond albastru
• cultivă pe mediul Lowenstein-Jensen şi Petragniani
» rezistenţă = 6-8 luni la întuneric şi uscăciune
• omorât - ultraviolete, lumină solară şi prin fierbere
A! - organul cutanat are o rezistenţă naturală mult mai bună faţă de infecţia bacilară, ceea ce face
ca primoinfecţia bacilară să fie excepţională la nivelul cutanat
A! - bolile cutanate pot constitui porţi de intrare pentru bK
Factori favorizanţi
• ereditatea = dispoziţie morbidă favorizantă este de 2 ori mai importantă decât
factorii de mediu
• sezoane reci
• umiditate
• cantitate scăzută de ultraviolete
• sexul feminin
Factori declanşatori
« înţepături - tbc verucoasă, tubercului anatomic
• escoriaţii - lupusul tuberculos
• ortostatism prelungit - eritemul indurat Bazin
Localizare
• faţă - lupus tuberculos, şancrul tbc, tuberculidele: rozaceiforme, miliare, papulo-
necrotice
• gură, organele genitale, anus - ulcerul tbc
• gât - goma tbc
• membre superioare - tbc fongoasă şi verucoasă
• trunchi - lichen scrofulosorum
• membrele inferioare - tuberculide ulceroaase, eritemul indurat Bazin
Criteriile de apreciere a Tbc cutanat
1. Criterii absolute
♦ prezenţa bK la nivelul leziunii - microscopie
♦ cultivarea pe medii selective
♦ reproducerea experimentală a tbc la cobai
2. Criterii relative
♦ reacţia focală la tuberculină - congestia şi inflamarea focarului tbc
♦ ex. histopatologic - structură histologică tuberculoasă sau tuberculinică
♦ coexistenţa leziunilor cutanate cu leziuni de tuberculoză viscerală
♦ antecedente de tip bacilar - familial sau personal
Leziuni elementare
=> Goma - roşie-violacee, evoluând în 4 stadii
=> Tuberculi - papule cu evoluţie în 4 stadii
=> Nodozităţi - hemisferice, plane, violacee
=> Vegetaţii - pe un fond violaceu
=> Papule - roşii - violacee, acoperite de mici escare
=> Asimptomatice
=> Durere - şancrul tbc, ulcerul tbc
Forme clinice
A. Tuberculoze cutanate tipice
• în care s-a demonstrat cu certitudine natura tuberculoasă
• prezenţa criteriilor absolute de diagnostic
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 77

♦ Tbc cutanate primare


❖ Şancrul tuberculos
♦ Tbc cutanate de reinfecţie sau suprainfecţie
❖ Lupusul vulgar tuberculos
❖ Goma tbc
❖ Ulcerul tbc
❖ Tbc miliară cutanată
❖ Tbc verucoasă
❖ TBc vegetantă şi fongoasă
B. Tuberculoze cutanate atipice
❖ expresia unei sensibilizări a organismului faţă de produşii de
metabolism a bK din focare profunde
❖ sunt întâlnite doar criteriile relative
» pielea devine hiperergică la produşii de metabolism ai bK din focarul
visceral
♦ Tuberculide
❖ lichenoide - Lichen scrofulosorum
❖ papulo-necrotice
❖ miliare ale feţei
❖ rozaceiforme
❖ ulceroase Pautrier
♦ Eritemul indurat Bazin
A.Tuberculoze cutanate tipice
Tbc cutanate primare
♦ Şancrul tuberculos
• copii
• complex primar tuberculos la nivelul pielii
• la locul unor soluţii de continuitate
=> pustulă -» eroziune - » ulceraţie
mică
margini zdrenţuite
dureroasă
bază infiltrată
=> adenopatie inflamatorie
Tbc cutanate de reinfecţie sau suprainfecţie
♦ Lupusul vulgar tuberculos
• sin Lupus vulgar / Lupus Willan
• forma cea mai frecventă de tbc cutanat
• termenul de lupus - introdus datorită caracterului distructiv al
leziunilor netratate
• de 2 ori mai frecvent la sexul feminin
• localizare mai frecvent pe faţă
• evoluţie cronică
• debut în 80% a cazurilor înainte de 12 ani
=> Tuberculul lupic = lupomul
• în dermul profund
• rotund ovalar
• culoarea jeleului de mere la vitropresiune
78 | Moraiai Si'viu Horia

• plan / proeminent / ulcerat


• acoperit de un epiderm subţire, neted, cu scuame fine
® evoluţie - persistă şi se înmulţesc
- confluează în placarde cu extensie la
periferie
- central sunt înglobaţi într-o masă de
scleroză
® A! - pe cicatrici foarte vechi de lupus tuberculos se pot dezvolta
epitelioame spinocelulare
❖ Goma tbc
® sin Scrofuloderma / Abces tuberculos metastatic / Tbc coligvativă
• frecvent la tineri şi copii
® inoculare pe cale limfatică
® secundar unor procese ganglionare sau osteoarticulare
=> Goma = Nodozităţi dermo-hipodermice cu evoluţie în 4 stadii
® Localizate - în regiuni bogate în vase limfatice şi
ganglioni: laterocervical, cervico-submandibular
• cruditate - de dimensiunea unei alune sau nuci, culoarea
tegumentului, dură, mobilă, nedureroasă
® ramolire - sensibilă, aderentă la piele, culoare roşie -
violacee, pot conflua, se ramoleşte
• ulceraţie - margini zdrenţuite, adâncă, anfractuoasă,
fund murdar, prelungiri fistuloase ce comunică cu alte
ulcere
• cicatrizare - bride neregulate, stelate, vicioase,
retractile
❖ Ulcerul tbc
® sin Tuberculoza periorifîcială
• localizare: marginea cutaneo-mucoasă a gurii, cavitatea bucală,
perianal şi perigenital
® la bolnavii cu reactivitate redusă / anergici, cu un focar de tbc
viscerală gravă
=> nodul -»■ ulceraţie - rotund-ovalară, policiclică, roşu-violacee,
neregulată, decolată, fund anfractuos,
secreţie abundentă, bază moale
neinfiltrată
=> granulaţiile lui Trellat - pe marginea ulcerului, de dimensiunea
unei gămălii de ac, alb-gălbui
=> adenopatie regională
=> durere, sialoree, disfagie
❖ Tbc miliară cutanată
® foarte rară
• formă generalizată de tbc cutanată
• la copii cu tbc pulmonară şi ganglionară
• imunoreactivitatea celulară este profund alterată
=> leziuni cutanate de aspect polimorf - papulo-necrotice, gome
❖ Tbc verucoasă
• tbc cutanată hiperplazică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 79


origine exogenă - bK bovin

frecvent pe extremităţi - dosul mâinilor şi degetelor
=>
nodul hiperkeratozic - dur, halou roşu-violaceu
=>
placard hiperkeratozic - în centru - atrofie, la mijloc - verucozităţi
cenuşii, la periferie - chenar violaceu
=> limfangită + adenopatie regională
❖ TBc vegetantă şi fongoasă
=> nodul dermo-hipodermic / placard roşu-violaceu
=> ulcer cu fund vegetant, moale
A. Tuberculoze cutanate atipice
❖ Tuberculide lichenoide - sin. Lichen scrofulosorum
• la copii şi adolescenţi atinşi de o tbc inactivă
• după o boală infecţioasă acută sau după BCG
• există cazuri în care focarul tbc nu poate fi evidenţiat
• localizare - părţile laterale ale toracelui şi abdomenului, membre,
faţă
=> papule miliare multiple - culoare roşu-pal, roşu-brun,
culoarea normală a tegumentului
=> aspect de piele de găină
❖ Tuberculide papulo-necrotice
• evoluează în pusee, la adolescenţi şi adulţi
• coexistă cu focare de tbc viscerală
=> papule / noduli mici - dermici, centru necrotic. acoperite de
cruste brune aderente
• tip acnitis - pe faţă unde se confundă cu o acnee
vulgară, în care eritemul este roşu viu, fără aspect de
jeleu de mere la vitropresiune
• tip foliclis - pe membre, dure, roşu-violacee, cu centru
veziculo-pustulos, crustă aderentă -» ulceraţie ->
cicatrice albă-sidefie, deprimată
❖ Tuberculide miliare ale feţei
• numai la faţă
=> papulo-noduli - reliefaţi, roşii sau gălbui, duri, izolaţi / confluenţi
• vitropresiune - aspect caracteristic lupomului
• se dispun simetric în jurul nasului şi gurii
❖ Tuberculidele rozaceiforme
• se dispun pe faţă
• fond congestiv + telangiectazii
=> noduli - mici, roşii, aspectul jeleului de mere (la vitropresiune)
❖ Tuberculide ulceroase Pautrier
• la fete tinere, vechi bacilare
o ulceraţii superficiale, simetrice, pe gambe, contur neregulat
=> cicatrici hiperpigmentate
❖ Eritemul indurat Bazin
• mai frecvent la fete tinere
• factori favorizanţi: frigul, ortostatismul prelungit, tulburări
circulatorii
8(11 Morariu Silviu floria

® localizare - gambe în 1/3-a inferioară, faţa postero-externă


=> nodozităţi profunde - roşii-violacee, tari, rău delimitate,
de dimensiunea unui sâmbure de piersică
• evoluţie cronică
• se resorb - depresiune uşor atrofică
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• Foliculul lui Koster
în formele tipice
alcătuit din 3 regiuni: central - cazeificare, în miiloc - celule gigante
epiteloide, la periferie - limfocite
• Tuberculidele - frecvente celule epiteloide şi limfocite
♦ Reacţia Ia tuherculină
• pozitivă - reacţie roşie-violacee, edematoasă
• intens pozitivă - edeme în plăci şi placarde şi uneori bule
♦ Ex. bacteriologic
•bK este greu de pus în evidenţă pe frotiu
•în tbc tipice
culturi pe medii selective
inoculări la cobai
♦ Rx pulmonare, Rx osoase
Dg. diferenţial
Sancru tuberculus
□ Şancrul sifilitic - dur, lipsa durerii, adenopatie neinflamatorie
□ Şancrul scabios - pruriginos, multiplu, + localizările clasice
Lupus tuberculos
□ Lupusul eritematos - eritem bine delimitat, scuame aderente, fără tuberculi,
nu ulcerează
□ Tuberculii din sifilisul terţiar - roşii-arămii, dispoziţie în arcuri de cerc
□ Lepra - culoare brună-cenuşie, noduli anestezici, disociaţie termo-analgezică
□ Rozacee - placarde eritematoase cu margini difuze, telangiectazii, papulo-
pustule
□ Epiteliomul spinocelular - margini proeminente şi dure
Goma tuberculoasă
□ Gome sifilitice - arămii, ulceraţii cu margini tăiate drept, fără fistule
□ Gome sporotricozice - multiple, dispuse de-a lungul limfaticelor
□ Fibrom - evoluţie cronică fără tendinţă de ulcerare
Ulcerul tuberculos
□ Ulceraţii din şancrul moale - fără granulaţiile lui Trellat
□ Epiteliom spinocelular - margini reliefate dure, evoluţie cronică
Tuberculoza verucoasă
□ Piodermita vegetantă - pustule cu evoluţie rapidă, hiperkeratoză mai discretă
□ Lichen plan verucos -papule poliangulare, prurit, pe gambe
□ Veruci vulgare - culoarea pielii, fără atrofie centrală şi chenar roşu-violaceu
Tuberculoza vegetantă
□ Micozis fungoid - plăci infiltrate, intens pruriginoase
Lichen scrofulosorum
□ Eczematide foliculare - pruriginoase, cu caracter acut
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 81

□ Lichen tricofitic - coexistenţa cu o micoză cutanată


□ Sifilide lichenoide - culoare roşie arămie
□ Keratoza pilară - depozite cornoase la nivelul orificiilor pilosebacee care
după eliminare lasă mici depresiuni cupuliforme
□ Pitiriazis rubra pilar - plăci şi placarde eritematoase cu papule foliculoare
keratozioce, localizate la nivelul coatelor, genunchilor cu extensie
pe trunchi şi membre
Tuherculide papulo-necrotice
□ Acneea vulgară - eritem roşu-viu, dispare la vitropresiune, nu este urmată de
cicatrici ştanţate
□ Sifilide secundare acneiforme - culoare roşie-arămie, ruginie
Tuherculide rozaceiforme
□ Acneea rozacee - nu apare la vitropresiune aspectul de jeleu de mere
Tuherculide ulceroase Pautrier
□ Ectima - bule cu halou roşu-viu
F.ritem indurat Bazin
□ Eritemul nodos - nodozităţi calde, dureroase, roşii-vii
□ Flebite segmentare - pe traiectul venelor superficiale
Tratamentul
♦ Local
• Cauterizări - în ulcerul tbc şi lupusul tbc: sol apoasă de acid lactic 10-20%, sol
apoasă de acid tricloracetic
• Chiuretare si electrocauterizare - tbc verucoasă
• Dehridarea marginilor ulceraţiilor - gome tbc
• Raze UV - în majoritatea formelor
♦ General
• Rifampicina (Sinerdol) = 5-10 mg / kg corp / zi
• Izoniazida (Hidrazida) = 5 mg / kg corp / zi
• Streptomicina = 2 g / zi
• Etambutolul = 15-25 mg / kg corp / zi
=> Scheme terapeutice
• 2 luni = Izoniazidă + Rifampicină + Etambutol
• apoi 6 luni = Rifampicină + Isoniazidă
♦ Regim igieno-dietetic
• bogat în carne, lapte, peşte, vegetale, crudităţi
• de evitat - alcool, conserve, vânat, făinoase, dulciuri

LEPRA
Sin. Boala Hansen
• boală infecto-contagioasă, cronică, generalizată
• reacţie reticulo-endotelială, diseminarea agentului etiologic în toate organele la nivelul
sistemului reticulo-endotelial
Ag. etiologic
> Mycobacterium leprae - bacilul Hansen
• asemănător bacilul Koch
• acido-alcoolo-rezistenţi
• bacterie strict parazitară a omului
82 | Morariu Silviu Horia

Incidenţă
® 10-12 milioane de bolnavi pe glob
Contaminare
• contact prelungit cu omul bolnav
• risc mare pentru copiii sub 5 ani
• soţii se contaminează foarte rar - sub 5%
Transmiterea
• direct
• indirect
• principalul produs de difuzare - secreţiile nazale, mai rar sânge, urină, scaun
Incubaţia
• de la 3 până lal5 ani
Poarta de intrare
• mucoasa nazofaringiană. mai rar cutanat, digestiv, pulmonar
Tablou clinic
=3- Perioada prodromală
• Curbatură. Artralgii. Nevralgii
• Febră intermitentă - similară paludismului
• Coriză tenace. Epistaxisuri repetate
=> Leproame
• noduli reliefaţi, roşu-arămii. nedurerosi. simetrici
• faţă, urechi, membre şi trunchi
• în fazele avansate pot ulcera
=> Lepride
• macule anestezice
• apar precoce din perioada de invazie, indiferent de forma clinică
• localizare - faţă, membre, abdomen
• culoare - roză / roşie
• rotunde, circinate, policiclice
• tendinţă la hiperpigmentare periferică şi depigmentare centrală
Forme clinice
♦ forme polare
• Lepra Lepromatoasă
• Lepra Tuberculoidă
♦ forme intermediare
• Lepra Indeterminată
• Lepra Dismorfică
• Lepra tuberculoidă
• mai frecvent la populaţia neagră
• persoane cu o bună reactivitate imunologică
• expresie a unei hipersensibilităţi tisulare exacerbate
• leziuni sărace în bacili
• tropism cutanat şi nervos
• prognostic mai bun
a) cutanat
=> lepride
=> noduli - hemisferici, izolaţi
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 83

=> plăci / placarde proeminente, roşii-violacee, periferie micropa-


puloasă şi evoluţie excentrică
b) manifestări nervoase (N.sciatic popiiteu extern, N.cubital, Nervii plexului
cervical)
=> disociaţie termo-algezică pe zonele respective = pierderea
sensibilităţii iniţial termice apoi si dureroase cu persistenţa
sensibilităţii tactile
Lepra lepromatoasă
• cea mai contagioasă şi mai gravă
• mai frecvent la populaţia albă
• la persoanele cu un marcat deficit imunitar - deficit al limfocitelor
timodependente
• hipersensibilitate umorală
• leziuni bogate în bacili
• survine brusc sau secundar oricărei alte forme clinice
• Manifestări cutanat
=> leproame
• faţă, urechi, membre, trunchi şi fese
=> facies leonin
• fruntea, sprâncenele şi spaţiile intersprâncenoase sunt
brăzdate de şanţuri
• nas şi buze de volum mare
• alopecia sprâncenelor şi a bărbii
• marginea liberă a urechii de aspect atârnând
=> pielea uscată, fără sudoratie
• La nivelul nasului
• rinita şi coriza, frecvent mucopurulente
• epistaxis
• ulceraţii ale septului
• perforaţii ale cartilajului
• nas în lornietă - prin înfundare
• La nivelul mucoaselor
• interesarea mucoasei buco-faringiene: afonie, disfagie,
răguşeală, dispnee
• leziuni oculare: conjunctivite, keratite, panoftalmie,
cecitate
• Nervii
® A! interesarea nervilor periferici se face mai tardiv şi mai
discret în comparaţie cu lepra tuberculoidă
=> Disociere termoalgică
=> Nevralgii intense - în pusee
=> Tulburări trofice - mal perforant
• Manifestări viscerale: scăderi importante în greutate, stare generală
alterată, febră uşoară, adenopatie, orhiepididimită cronică bilaterală,
ginecomastie, splenomegalie
Lepra indeterminată
• necaracteristică
84 I Morariu Silviu Horia

• stadiu incipient şi instabil al bolii


• mai frecvent la copii
• Cutanat
=> pată eritematoasă / acromică
=> macule plane neinfiltrate
• Nervos
=> disociaţie termo-algezică
=> tulburări motorii - discrete şi tardive
• Tulburări trofice
=> mal perforant
=> amputări spontane de falange
❖ Lepra dismorfică
• lipsa de focalizare a bolii
• natura precară a balanţei dintre cele două extreme
Spectrul clinic
BB
LL LT
BL BT

❖ BB = L. Borderline
• în centrul spectrului
• manifestări clinice bizare şi greu de interpretat, amestec al formelor polare
• instabilitate maximă evoluând spre BT sau BL
• cutanat - aspect al LL
❖ BT = L. borderline tuberculoidă
• leziuni cutanate LT dar - mai numeroase, mai mari, mai variabile ca formă,
margini mai rău delimitate
❖ BL = L. borderline lepromatoasă
• cutanat - leziuni similare LL, fără a fi distribuite simetric pe corp
• nervii nu sunt afectaţi atât de repede ca în BB şi BT
Evoluţie
❖ L. lepromatoasă
• cronică, prognostic rezervat - lepra malignă
• mutilări importante
• deces - în lipsa tratamentului în 5 - 10 ani
❖ L. tuberculoidă
• mai stabilă, mai mică contagiozitate
❖ L. borderline
• forme mai instabile cu evoluţie spre unul din cei doi poli
REACŢII LEPROTICE
• stări reactive = pusee reacţionale
• episoade inflamatorii acute, febrile, recidivante, cu evoluţie mai mult sau mai puţin
prelungită ce apar secundar la bolnavii de lepră
• interesează tegumentele şi nervii
• determinată de perturbarea balanţei imunologice
• cauzate de mijloacele terapeutice antileproase
❖ RL de tip I
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 85

=> leziunile cutanate - devin eritematoase, edematoase şi se pot ulcera


=> nervii se tumefiază, pierderea sensibilităţii
• creşterea bruscă a hipersensibilităţii celulare
• factori favorizanţi - pubertatea şi naşterea
• RL de tip II
• sin. Eritem nodos lepros
• reacţii mediate prin complexe imune
=> leziuni nodulare eritematoase, la faţă, braţe şi gambe
Ex. paraclinice
• Diagnosticul bacteriologic
• patognomonic - existenţa globilor - bacili intracelulari sub formă de grămezi
compacte
• IDR la lepromină - Reacţia Mitsuda
• test destinat să aprecieze reacţia organismului faţă de infecţia cu bH.
• se efectuează cu extract sterilizat de bH.
® pozitiv = apariţia unei induraţii nodulare locale
Dg. diferenţial
Lepra tuberculoidă
□ Granulom inelar - evoluţie centrifugă, fără tulburări de sensibilitate
□ Micoze - evoluţie centrifugă, pruriginoase
□ Micozis fungoides - plăci eritemato-scuamoase/infiltrate, intens pruriginoase
Lepra lepromatoasă
□ Limfoame - plăci infiltrate, pruriginoase
□ Neurofibromatoză - pete pigmentate, tumori cutanate de tip moluscum,
dureri vii, parestezii
Lepra indeterminată
□ Vitiligo - nu există tulburări de sensibilitate
□ Sclerodermie localizată - pete / plăci / placarde cu atrofie centrală
înconjurate de scleroză şi un chenar roşu-liliachiu
□ Lichen scleroatroflc - fără tulburări de sensibilitate
Tratament
• Dapsona = 100 mg/zi
• Tratamente combinate: Dapsona + Rifampicina / Etionamida / Clofazimina
• Corticoterapia = lmg/ kg corp / zi - în reacţiile leproase
• Thalidomida = 300 mg/zi - în Eritemul nodos lepros
86 { Morari» SiK iu Moria

12. MICOZELE CUTANEO-MUCOASE

DERMATOFITIILE

ŢINEA CAP1T1S
Sin. Pilomicoze
® afecţiuni contagioase ale folicului pilosebaceu şi părului
Incidenţă
• copii - în special şcolari
Localizare
• pielea păroasă a capului
• alte zone păroase
Forme clinice
❖ Tricofitia inflamatorie profundă a copilului = Kerion Celsi
> Trichophyton (T.l mentagrophytes. T. verrucosum. T. tonsurans
=> Nodozitate
• constituită din foliculite profunde cu supuraţie
• hemisferică
• unică, rar multiple
• fluctuentă
• roşie-vie
• cu pustule pe suprafaţă
• supuraţie pluriorificială - la compresia nodozităţii
=> Durere
=> Fire de păr aglutinate de o secreţie purulentă
=> Alopecie cicatricială definitivă
• sursa de infecţie - animale [vite, câini, pisici, oi), omul bolnav
• Ex. micologic - localizare exothrix (în exteriorul firului de păr) a sporilor, în
grămezi
❖ Tricofitia inflamatorie profundă a adultului = Sicozis tricofitic
> Trichophyton mentagrophytes si T. verrucosum
• doar la adulţi de sex masculin
• localizare - mustaţă şi barbă
• sursa de infecţie - omul bolnav (rar - obiecte), animale
=> Pustule foliculare - la debut
=> Papulo-nodului
• eritematoşi
• cu tendinţă de grupare
=> Prurit / durere uşoară
• firele de păr se smulg uşor
• evoluţie = 2-3 luni
❖ Tricofitia uscată - Sin. Tondanta tricofitică
> T violaceum. T tonsurans
=> Plăci eritemato-scuamoase
• mici (1-3 cm)
• rotund-ovalare
• confluente
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 87

=> Fire de păr rupte Ia nivelul oriflciului foliculului pilos


• vindecare fără cicatrici alopecice
• Ex. firului de păr - spori cu localizare endothrix
Microsporia
> Microsporum fM.f caniş. M. audouini. M. ferrugineum
• parazitare de tip *exothrix* - în afara firului de păr
=> Plăci eritemato-scuamoase
• mari (3-10 cm], rotunde
• bine delimitate
• număr redus
=> Fire de păr rupte la 1-3 mm - aspect de *lan cosit*
• sursa de infecţie - omul bolnav, câine, pisică
® vindecare spontană la pubertate
• Ex. firului de păr
- manşoane de spori -» *aspect pudrat*
- nivelul de rupere al este franjurat
Favusul
> T. schoenleini
• debut - în vertex - aspect de *tunsoare de călugăr franciscan*
=> Godeul favic
• crustă galbenă, rotundă
• excavată
• aderentă
Atrofie cicatricială
• tegument subţire, ca o foiţă de ţigară
=> Păr favic
• gros, mat
• dispus la periferia plăcii / placardului
=> Miros de *urină de şoarece*
=> Coroana favică
• păr neafectat la marginea pielii păroase
• bandă cu grosimea de 1-2 cm
=> Alopecie atrofo-cicatriceală
• evoluţie centrifugă - se extinde spre marginea pielii păroase
• nu are tendinţă de autolimitare (nu dispare la pubertate]
• Ex. firului de păr - spori cu localizare endothrix
Complicaţii
♦ Lichen tricofitic = Tricofitide
• la nivelul trunchiului
• poate apare şi la debutul tratamentului antimicotic
Papule
• de culoarea tegumentului
• lucioase, strălucitoare
=> Lipsa pruritului
Ex. paraclinice
♦ Examenul firului de păr
• ex. la microscop a firului de păr tratat cu sol de KOH 40%
88 | Morari» Silviu Horia

• Cultura pe mediul Sabouraud


Dg. diferenţial
□ Alopecia areata - fără scuame, firele de păr sunt neafectate
□ Trichotilomania - ticul smulgerii părului, fără afectarea tegumentului
□ Dermatita seboreică - eritem + scuame seboreice
□ Psoriasis, sebopsoriasis - fir de păr neafectat, eritem roşu-violaceu, scuame
pluristratificate, asociat cu localizările tipice
□ Sicozisul stafilococic - caracter inflamator, durere, firele de păr se smulg greu
□ Alopecia sifilitică - aspect de blană mâncată de molii

ŢINEA CORPORIS
Sin. Herpes circinat
Ag. etiologic
> T. mentagrophytes, T. violaceum, T. rubrum, T. verrucosum
Sursa de infecţie
• omul bolnav
• animale - pisici, câini, vite
• autoinoculare - pilomicoză
Perioada de incubaţie
• 1-3 săptămâni
Localizare
• oriunde pe pielea glabră - mai frecvent faţă şi extremităţi
• semnele clinice se datorează invaziei şi proliferării microorganismului în stratul
cornos!
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-scuamoase
• rotunde
• unice / multiple
• evoluţie centrifugă
• bordură eritemato-edematoasă cu vezicule, scuame. pustiile - la
periferie
• centrul - palid, lipsit de scuame, aparent remis
=> Prurit
• mai accentuat la periferie
Gradul de inflamaţie al acestor leziuni depinde de:
• agresivitatea microorganismului
• starea imună a gazdei
• extensia invaziei foliculilor piloşi
Dg. diferenţial
□ Eczema numulară - bilaterală, fără margini eritemato-edematoase
□ Eczematide - pete eritemato-scuamoase cu margini rău delimitate
□ Eritem polimorf - eritem în cocardă, localizat pe membre
□ Psoriazis - la periferia plăcilor eritemato-scuamoase un chenar eritematos
neacoperit cu scuame, fără prurit, semnul spermanţetului şi al lui Auspitz pozitive
□ Pitiriazis versicolor - pete şi plăci depigmentate / hiperpigmentate cu scuame fine
□ Pitiriazis rozat Gibert - placa heraldică, absenţa pruritului, distribuţie relativ
simetrică la nivelul trunchiului
□ Impetigo - poate îmbrăca aspect inelar
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 89

ŢINEA CRIJRIS
Sin. Epidermofiţie inghinală
Eczema marginatum Hebra
Ag. etiologic
> T. rubrum, Epidermophyton (E.) floccosum, E. inghinale
Incidenţă
• sexul masculin mai afectat
Factori favorizanţi
• umiditate, căldură
• sexul masculin
• obezitatea
Contaminarea
• autoinoculare - din focare interdigitale
• de la alte persoane infectate
Localizare
• inghinal
• partea superioară a coapsei, org. genitale, perianal, interfesier
• iniţial unilateral, apoi bilateral
Tablou clinic
=> Placard eritemato-scuamos
• periferie - *bordură de atac* - eritemato-edematoasă roşu-viu +
vezicule, contur micropoliciclic, margini bine delimitate
• central - culoare roşie-maronie + scuame furfuracee
• contur - micropoliciclic
=> Prurit
• mai intens la periferie
=> Leziuni de grataj
=> Licheniflcare - în formele cronice
Evoluţie
• centrifugă
Dg. diferenţial
□ Intertrigo mecanic - zemuire pe toată suprafaţa, lipsa bordurii de atac
□ Intertrigo candidozic - prezenţa depozitului alb, eritemul este uniform colorat
□ Eritrasma -culoare maronie, fără vezicule şi prurit
□ Neurodermita genitală - rapid instalată, margini rău delimitate, prurit violent

ŢINEA PEDIS ET MANUS


Sin. Epidermofiţia interdigitală
Ag. etiologic
> T. interdigitale, E floccosum, T. mentagrophytes
Factori favorizanţi
• umezeală - hiperhidroză
• grătare de la duşuri
• ciorapi de material plastic
• cizme de cauciuc şi adidaşi
• saloanele de pedichiură
9® | Morariii Silviu Horia

Localizare
• mai frecvent în spaţiile interdigitale, la picioare
• debut în spaţiul IV interdigital, de unde se extinde spre celelalte spaţii interdigitale,
spre faţa plantară şi dorsală a piciorului
• iniţial unilaterală devine rapid bilaterală
Tablou clinic
=> Eritem
« iniţial pată apoi placă eritematoasă roşie vie
® margini bine delimitate
® contur micropoliciclic
=> Scuame aşchioase
• implantate la periferia eritemului
=> Macerat
• situat în fundul pliului
• datorită umidităţii
® aderent de planurile subiacente
=> Vezicule dishidrotice
• la periferia plăcii eritematoase
• prin spargere creează un contur micropoliciclic
=> Hiperkeratoză
• în formele cronice
• însoţite de fisuri
=> Prurit
• odată cu apariţia zemuirii
® prezintă o evoluţie ciclică
Complicaţii
A! - ţinea pedis reprezintă frecvent poarta de intrare pentru streptococi
• Eczematizare - odată cu apariţia pruritului şi a zemuirii
• Erizipel - placard eritemato-edematos cu durere pulsatilă
• Piodermizare - apariţia crustelor melicerice, a pustulelor
• Keratodermie secundară - în cursul evoluţiei cronice
Dg. diferenţial
□ Intertrigo candidozic - depozit alb cremos
□ Psoriazis palmo-plantar - mai des forma pustuloasă, fără prurit
□ Keratodermii congenitale - hiperkeratoze
□ Eczema de contact - fără evoluţie centrifugă

ŢINEA UNGUIUM
Sin. Onicomicoze
® invazia patului unghiei cu dermatofiţi
• frecvent se asociază cu ţinea pedis, ţinea manum
Ag. etiologic
> T. rubrum, T. mentagrophytes interdigitale, T. violaceum
Debutul
• capătul liber al unghiei
Factori favorizanţi
• existenţa unei micoze cutanate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 91

♦ tulburări circulatorii
♦ încălţăminte incomodă
♦ sexul feminin
♦ instrumente de pedichiură
Tablou clinic
=> Pată albicioasă / cenuşie / galbenă
• la nivelul marginii distale
=> Dispariţia transparenţei unghiei
îngroşarea unghiei
=> Depozite cornoase subunghiale
Complicaţii
♦ punct de plecare pentru micoze plantare sau de întreţinere a acestora
Dg. diferenţial
□ Onicomicoze candidozice - se însoţeşte de perionixis, iar debutul se face
la capătul proximal al unghiei
□ Psoriazis unghial - fără depozite subunghiale, se însoţeşte de leziuni tipice
□ Deformări unghiale sec. unor tulburări circulatorii - fără depozite subunghiale
A! A! A! apariţia pruritului în cazul micozelor cutanate semnifică dezvoltarea unei reacţii de
sensibilizare faţă de prezenţa antigenelor micotice. Odată cu apariţia pruritului putem vorbi despre
o eczemă micotică.
A! A! A! Utilizarea abuzivă şi fără discernământ a dermatocorticoizilor în micoze determină o
amendare înşelătoare şi rapidă a pruritului şi a eritemului, dar este urmată invariabil de o
ulterioară exacerbare a acestora în paralel cu extinderea explozivă a micozei

Complicaţiile dermatofitiilor
♦ Micide = Dermatofitide
• erupţie simetrică
=> Pete eritemato-scuamoase
♦ Lichen tricofitic
• la nivelul trunchiului
• poate apare şi la debutul tratamentului antimicotic
=> Papule
• de culoarea tegumentului
• lucioase, strălucitoare
=> Lipsa pruritului
Ex. paraclinice
♦ Ex. cu lampa Wood - părul infestat cu diferiţi dermatoflţi produce o fluorescenţă
caracteristică la radiaţia U.V trecută prin filtrul Wood
• verde, vie, strălucitoare - Microsporum
• verde palidă - Trichophyton schonlein
♦ Cultura pe mediul Sabouraud
♦ Ex. microscopic al firelor de păr
• tratare cu KOH 40%
Tratament
♦ Profilaxie
• uscarea picioarelor după baie
• aplicarea pudrelor antifungice după baie
(*2 I Moiarh; Silviu Horia

• folosirea ciorapilor de bumbac pentru absorbţia transpiraţiei


« aplicarea pudrelor antifungice în pantofi
® tratarea cât mai rapidă a unei micoze
♦ Local
• Coloranţi - sol Castellani
• Terbinafina (Lamisil) - unguent
« Ciclopiroxalamina
• Isoconazol nitrat (Travogen) + diflucortolon-21-valerat (Travocort)
• Tolnaftat (Miconaft) - cremă
• Epilare mecanică - în pilomicoze inflamatorii
• Onicomicoze - Ciclopirox fBatrafen - Iaci - lx / 2 zile

♦ General
• Griseofulvin M = 3 x 2tb /zi la adult, timp de 4-8 săptămâni
• Terbinafina (Lamisil) = ltb /zi timp de 2-6 săptămâni
• Itraconazol (Orungal)
Onicomicoze = 2x2 tb./zi în 3 serii de câte o săptămână cu 3 pauză
între ele - rezultate excelente
în restul dermatofiţiilor = 2x1 tb/zi timp de 14 zile
• Fluconazolul (Diflucan, Mycosist) = 50-150 mg/zi
• Ketoconazol (Nizoral)

CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE
Ag. etiologic
> Candida albicans (C.A.)
• aparţine levurilor - organisme unicelulare
• în mod normal sunt saprofite (la 50% din persoane)
• trecerea în formă patogenă - legată de modificări ale terenului
• forma patogenă - prezintă filamente moniliazice - pseudohife
Diagnosticul candidozelor - întrunirea următoarelor criterii:
• dezvoltarea abundentă pe mediu de cultură
• număr mare de colonii
• evoluţie clinică
• proba terapeutică
Incidenţă
• 25% din micozele cutanate
Factori favorizanţi şi predispozanţi
• diabet - impregnarea tegumentelor şi mucoaselor cu glicogen
• malnutriţie - reducerea IgA secretor
• corticoterapia, citostatice - acţiune imunosupresivă
• antibioterapia prelungită - stimulare directă, inhibarea florei antagoniste
• transpiraţii excesive - diluarea filmului lipidic
• anticoncepţionale orale
• utilizarea spermicidelor
• profesii - ce presupun activitate prelungită în mediul cald, umed şi cu dulciuri
Tablou clinic
=> Eritem
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 93

• roşu-viu
• margini bine delimitate
• pete, plăci şi placarde
=> Depozit alb
® consistenţă - cremoasă, brânzoasă, slăninoasă, lăptoasă
® frecvent - aderent de tegument
=> Pustule
® mai albe
® peribucal, perigenital
=> Prurit
® în special în formele intertriginoase şi cele genitale
• violent
• apariţia pruritului semnifică dezvoltarea unei reacţii de
sensibilizare faţă de structuri antigenice candidozice
Forme clinice
A. Mucoasa bucală
❖ Stomatita candidozică
♦ la copii - mărgăritărel
=> eritem difuz
=> depozite albe, cremoase, aderente
=> mucoasă roşietică, sângerândă - după îndepărtarea depozitului
=> senzaţie de usturime, arsură
♦ la bătrâni
=> eritem uscat + senzaţie de arsură
=> mici depozite albe
❖ Cheilita candidozică
=> placă eritemato-edematoasă
=> descuamare a buzelor
=> senzaţie de arsură
• localizare la nivelul buzelor
❖ Cheilita angulară
=> pată eritematoasă acoperită de un depozit alb
• la nivelul comisurilor
❖ Limba neagră viloasă
=> două handelete paralele maronii
• de o parte şi alta a liniei mediane
® constituite din papile alungite şi keratozice
R. Mucoasa genitală
♦> Balanita candidozică
=> pustule cu halou eritematos
=> pete şi plăci eritematoase acoperite de un depozit alh hrânzos
=> prurit intens
• localizare - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
• A! -frecvent este vorba despre o etiologie mixtă (+ bacterii)
❖ Vulvo-vaginita candidozică
• factori favorizanţi - hiperfoliculinemie, sarcină, scăderea pH-ului,
anticoncepţionale, diabet, igienă defectuoasă, iritaţii locale
94 ! Mo-'atiii Sih ii. i (oria

• se întâlneşte la 75% dintre gravide iar simptomatologia variază de


la minimă sau absentă până leziuni severe
=> plăci eritem atoase + depozit alb cremos pe pereţii vaginului
=> leucoree alb-grunjoasă, vâscoasă, ca laptele bătut
=> mucoasa - eritematoasă. erodată, ulcerată
=> prurit
=> lichenificare
« localizare - vagin, labii mici şi mari
• extinderea procesului spre perineu, plici inghino-crurale,
interfesier
C. Cutanate
❖ Intertrigo-ul candidozic
• localizare - inghino-crural, interdigital, axilar, submamar
=> placard eritemato-veziculos
• neinfiltrat, uniform
• contur geografic
® margini bine delimitate
=> guleraş epidermic albicios - la periferie
=> depozit alb - dispus în centrul placardului
=> miros fetid
=> prurit
❖ Pustulele candidozice
• perifoliculare
• superficiale
• lipsite de infiltrat
❖ Candidoza de scutece = Dermatita de scutece
: • nu reprezintă o candidoză cutanată pură
• microorganismul este izolat din majoritatea leziunilor produse
de scutece
❖ Abcesele candidozice
• la pacienţi imunodeprimaţi
• la deschidere se elimină un puroi albicios, cremos
• lipsa durerii - frecvent
❖ Onixisul candidozic
• asociat cu tulburări circulatorii periferice
• debut la baza unghiei
=> şanţuri transversale
=> culoarea unghiilor - cenuşiu-maronie murdară
=4> unghii mate şi friabile, uşor detaşabile de patul unghial
❖ Perionixisul
=> un burelet eritematos în jurul unghiei - *deget de toboşar*
=> durere - ce se intensifică la contactul cu apa
• la apăsare - se elimină un puroi consistent, alb
• evoluţie cronică
Complicaţii
❖ Eczematizarea - apariţia pruritului
A! eczema candidozică reprezentând un stadiu evolutiv al candidozelor cutanate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 95

♦ Eritrodermia candidozică
• la nou-născuţi
• pe fondul unei dermatite seboreice sau în urma antibioterapiei masive
♦ Levuride
=> pete eritemato-scuamoase
=> localizate pe tegument şi mai rar pe mucoase
♦ Septicemia candidozică
Ex. paraclinice
♦ Cultivare pe mediul Sabouraud
♦ Frotiu - C.A. apare sub formă de blastofori, cu pseudohife
♦ Glicemie si glicemie provocată - pentru depistarea unui diabet zaharat
Dg. diferenţial
□ Alte micoze - lipsa depozitului alb, eventual prezenţa maceratului
□ Limba saburală - hipertrofia papilelor filiforme, mai accentuată în partea
posterioară a limbii, în stări febrile, infecţii ale căilor respiratorii
□ Intertrigo streptococic - lipsa depozitului alb
□ Eczeme acute - lipsa depozitului alb
□ Foliculite stafilococice - pustule foliculare, mai galbene
Tratament
♦ Local
• Coloranţi - sol Castellani
• Natamicina (Pimafucin) - cremă, suspensie, ovule
• Ketoconazol fNizorall - cremă, ovule
• Asocierea de antimicotic+dermocorticoid + antibiotic este justificată de
prezenţa reacţiilor de sensibilizare şi a dezechilibrului produs în flora saprofită
- Pimafiicort (natamicină + hidrocortizon + neomicină) - cremă, unguent,
loţiune
• Vulvo-vaginita candidozică - ovule Pimafucin, Macmiror, Lomexin
(fenticonazolnitrat 2%), Nizoral, Gyno-travogen
• Candidoza orală
- gargarisme cu sol bicarbonat de sodiu (1 lingură la 11 apă)
- fluconazol (Diflucan, Mycosist) suspensie, se menţine
suspensia în cavitatea bucală 3-4 minute
- coloranţi - albastru de metilen, cristal violet
- suspensie Pimafucin / Pimafucort
♦ General - rezervat în general formelor cronice
• Fluconazol (Diflucan) = 50-150 mg/zi; doză unică (150 mg) - balanite,
vaginite, în rest 50 mg/zi
• Itraconazol fOrungal) = 100 mg/zi
• Ketokonazol (Nizoral) = 200 mg/zi
• Stamicin, Nistatin - absorbţie minimă
♦ Tratarea rezervorului oral şi intestinal

PITÍRIAZISUL VERSICOLOR
Sin.Tinea versicolor
Ag. etiologic
> Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur)
96 I Morariu Silviu Horia

• există la 85% din populaţie în condiţii saprofite


Factori favorizanţi
® hipersecreţia sudorală şi umiditatea - hiperhidroza
® haine care nu permit perspiraţia
• căldura şi transpiraţia în timpul expunerii la soare
• graviditatea
• climatul umed, transpiraţia abundentă
• excesul de topice liposolubile
• lipsa de igienă
• contraceptive orale
® determinism genetic - susceptibilitatea individuală
• boli debilitante - SIDA, neoplazii, hipercorticism endogen şi iatrogen
® aplicări ale uleiurilor de avocado, alune, cremelor fotoprotectoare
Cond. de apariţie
• contaminări interumane - rar
Localizare
® gât, piept şi spate
• abdomen, rădăcina membrelor, scalp, ceafă şi faţă
Tablou clinic
=> Pete hipo/hiperpigmentate
• bine delimitate
• izolate sau confluente în plăci şi placarde policiclice
=> Scuame
• fine, furfuracee
® acoperă eritemul
• se detaşează cu uşurinţă
=> Prurit - ocazional, moderat
Semne clinice
• Semnul talasului
• evidenţierea scuamelor tărâţoase în urma gratajului cu unghia sau cu o lamă
Forme clinice
• Forma colorată
• pete de culoare galbenă până la brun închis
• Forma acromică
• datorat scuamelor cu rol de ecran fotoprotector
• prin producerea de către fungi a acidului azelaic cu acţiune inhibitorie
asupra tirozinazei melanocitare şi împiedicarea prin aceasta a
melanogenezei
• Forma eritemato-scuamoasă
• circinată sau numulară
• Pityrosporum folliculitis
=> papule şi pustule foliculare
=> pruriginoase
• localizate pe spate, piept, braţe, ocazional pe gât şi foarte rar pe faţă
Evoluţie
• recidive frecvente, în special primăvara
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 97

Dg. diferenţia!
□ Eritrasma - localizare inghinală
□ Ţinea corporis - bordura eritemato-edematoasă cu vezicule, scuame şi prurit
□ Eczematide pitiriaziforme - pete eritemato-scuamose, pruriginoase
□ Pitiriazisul rozat Gibert - erupţie roză, scuame mai evidente la periferie
□ VitÍligo - fără scuame
□ Eczematide acromice - pruriginoase, necesită frecvent ex. micologic
□ Pitiriazisul alb al feţei - localizare pe faţă, corelat cu focare streptococice
Ex. paraclinice
♦ Examenul cu lampa Wood
• relevă o fluorescenţă galben - oranj sau verzuie a leziunilor
♦ Examenul micologic
• examenul cu KOH 40% pe lamă - spori şi filamente
♦ Cultivare pe mediu Sabouraud
Tratament local
• Bifonazolul (Biazo!) - o aplicare / zi, seara timp de 4-6 săptămâni
• Sulfură de seleniu (Selsun) 2,5% - şampon

• Octopirox + Ihtiol alb (Mediket verşi - gel de dus) (Vitella verşi gel)
• Clotrimazol, Econazol
• Ketoconazol fNizorall şampon- 2%, aplicat pe corp menţinut 10-15 minute urmat de
clătire, de 2 ori pe săptămână, 2-4 săptămâni
• Badijonări cu sol Castellani
• Sol hiposulfit de Na 20%. urmată de o aplicare de sol acid tartric si acid salicilic aa 3g
în 1OOml apă distilată
Tratament general
• Ketoconazol = 200mg - 7-14 zile
• Fluconazol = 400 mg - doză unică
• Itraconazol = 200mg - 7 zile
A! - după vindecare, petele hiper- sau hipopigmentate p ot persista, reprezentând hiper sau
hipopigmentaţii postinflamatorii
A! - dermocorticoizi m oderaţi - ajută la repigmentarea pielii
A! - sterilizarea lenjeriei de corp - fierbere, călcare, etuvare
A! - tratamentul trebuie aplicat pe toată suprafaţa corporală
A! - pielea păroasă a capului poate constitui un rezervor ce determină eşecuri terapeutice

MICOZELE CUTANATE PROFUNDE

ACTINOM1COZA
Ag. etiologic
> actinomicete - Actinomices israeli (mai rar tip bovis)
• bacterii cu morfologie filamentoasă
• anaerobe
• saprofite în cavitatea bucală
Incidenţa
• între 15-30 de ani
• sexul masculin de 2 ori mai frecvent afectat
! Voraiiu SiK a» Uoiia

• mai mare în mediul rural


Factori favorizanţi
• traumatisme - extracţii dentare
® igienă defectuoasă a dinţilor şi cavităţii bucale
Perioada de incubaţie
• săptămâni
Localizare
• regiunea cervico-facială
Tablou clinic
=> Nodozitate granulomatoasă
• hipodermică
• se ramoleşte şi supurează
• fistule multiple
Forme clinice
❖ Actinomicoza cervico-facială
sin. Flegmonul lemnos al lui Redus
=> Nodozitate
• consistenţă lemnoasă
• tendinţă la confluare
• reg. cervico-facială
• multiple fistule - în stropitoare
• grăunţi caracteristici albi-gălbui
=> Starea generală bună
Complicaţii
♦ Trismus
Dg. diferenţial
□ Scrofuloderma - roşie-violacee, cicatrici bridate, stelate
□ Goma sifilitică - roşie-violacee, cicatrice rotundă deprimată
□ Metastaze ganglionare - a unui neoplasm de vecinătate
Prognostic
• rezervat în lipsa tratamentului
Ex. paraclinice
♦ Ex. microscopic
• grăunţii albi-gălbui
• aspect radiar de ciupercă în formă de rozetă
♦ Cultivarea
• mediul anaerob Tarrozzi
Tratament
• A! există o puternică reacţie fibroconjunctivă ce împiedică penetraţia locală a
medicamentului
♦ Local
• Debridare chirurgicală
• Radioterapie antiinflamatorie
♦ General
• Antibiotice - conform antibiogramei, Sulfamide, Lincomicina, Penicilina
retard - i.v., 10-12 mii UI / zi, timp de 30-40 zile
• Corticoterapie = 30-40 mg/zi, timp de 4-5 săptămâni
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 99

MICETOMUL
Sin. Piciorul de Madura
Ag. etiologic
> Nocardia asteroides. Streptomvces madurae. Madurella mvcetomi
• trăiesc pe sol sau vegetale ca saprofiţi
Incidenţă
♦ mai frecvent între 20-50 de ani
Factori favorizanţi
♦ igienă defectuoasă
♦ mediul rural
Contaminarea
♦ prin înţeparea piciorului cu spini, vegetale
Tablou clinic
=> Nodul
• dur
• aspect boselat (prin asociere a mai multor noduli)
• ramolire - » ulcerare -* fistulizare
• prin fistule se scurge un puroi galben - uleios, transparent
• grăunţi negri, albi, roşietici
=> Edem - gigant al gambei
=> Durere
=> Impotenţă funcţională
A! Nu este contagios
Evoluţie
♦ Cronică
♦ Extindere în profunzime
Complicaţii
♦ Osoase - osteoliză, osteită rarefiantă
♦ Edem gigant al gambei
Ex. paraclinice
♦ Evidenţierea microsopică a grăunţilor
♦ Cultură pe mediul Sabouraud
♦ Ex. histopatologic
• permite diferenţierea micetoamelor fungice de cele actinomicozice
Dg. diferenţial
□ Osteomielită - debutează întotdeauna la os
□ Sarcom Kaposi - în forma nodulară, neulcerată
Tratament
♦ Local
• Exereza chirurgicală
• Amputaţia - in extremis
♦ General
• După testarea in vitro a sensibilităţii agentului etiologic
• Hidrazidă, Penicilină, Tetraciclină, Eritromicină
• Corticoterapia
100 |Morariu Sibiu Horia

SPOROTRTCOZA
Ag. etiologic
> Sporotrichum schenckii
• fung dimorf
® saprofit pe sol şi plante
Calea de pătrundere
• cutanată
• digestivă - rar
Perioada de incubaţie
• 7-30 de zile
Tablou clinic
=> Papulo-pustulă / Nodul
• la locul de inoculare
=> Gome
• situate pe traiectul limfatic
® se ramolesc şi fistulizează
Evoluţie
• leziunea primară se poate vindeca spontan
Tratament
• Local
• Coloranţi
• Comprese antiseptice
• Chiuretarea leziunilor
♦ General
• Iodură de potasiu - până la 2g / zi
® Amfotericina B, Itraconazolul, Fluconazolul

13. DERMATOZELE ALERGICE

ECZEMELE
• sindrom anatomo-clinic caracterizat clinic prin vezicule + eritem şi uneori edem, urmate de
descuamare şi în final hiperkeratoză sau lichenificare, iar din punct de vedere histopatologic
prin edem şi spongioză
• termenul de eczemă
- utilizat pentru prima dată de Actius din Amida (543 î.e.n.)
- provine de la un verb din limba greacă ce poate fi tradus prin a izbucni în afară, a
clocoti, a fierbe
® după unii autori, sub termenul de eczeme se reunesc dermatite zemuinde indiferent de cauză
Incidenţă
• 20-30% din consultaţiile de specialitate
Tablou clinic
❖ Eczema acută
=> Eritem roşu-viu
• în plăci sau placarde
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 101

=> Vezicule
• mici
• în grosimea epidermului
• după deschidere rămân exulceraţii punctiforme = *puturile lui
Devergie*
=> Zemuire
• prin deschiderea veziculelor
=> Edem
=> Prurit
❖ Eczema subacută
=> Eritem subacut
• de nuanţă ceva mai închisă
=> Scuame
• albe, uscate
• uşor detaşabile
=> Cruste
• seroase
• rezultate prin uscarea exsudatului
=> Epiderm atrofie, lucios
=î> Prurit
❖ Eczema cronică
=> Eritem cronic
• în plăci / placarde
=> Hiperkeratoză
• în localizările palmo-plantare
=> Lichenificare
• în alte localizări
=î > Prurit
Forme clinice
A. ECZEMELE EXOGENE
❖ De CONTACT
♦ Ortoergică / iritativă
• factor declanşator - o substanţă ce afectează mecanismele de
apărare locală
• simptomele apar de la primul contact cu substanţele
incriminate
♦ Alergică
• mecanism de hipersensibilizare mediată celulară de tip IV
• leziunile apar la reexpunerea tegumentului la substanţa
incriminată
• localizare - la locul contactului cu substanţa incriminată
• factorul declanşator - o haptenă care capătă proprietăţi
antigenice după cuplarea cu proteinele pielii
=> eritem roşu-viu
în plăci şi placarde
margini bine delimitate
=> zemuire intensă
102 | Morariu Sih iu 1loria

=> prurit
❖ MICROBIANĂ
• localizare - în apropierea unui focar de infecţie
• margini rău delimitate, contur geografic
• ridică probleme de diagnostic diferenţial cu eczeme
piodermizate
❖ MICOTICĂ
• reprezintă stadiul evolutiv al unei micoze, rezultat al dezvoltării
unei reacţii de sensibilizare la antigenele micotice
♦ Micotică cu dermatofiţi
=> margini bine delimitate (mai reliefate)
=> contur micropoliciclic
® evoluţie centrifugă
• vindecare centrală
=> prurit mai accentuat la periferie
♦ Candidozică / Cu levuri
=> placard eritematos cu margini bine delimitate, cu depozit alh
central
• localizare în special la nivelul pliurilor
B. ECZEMELE ENDOGENE
❖ A! caracterul bilateral, simetric al leziunilor
❖ PAPULO-VEZICULOASĂ
=> papulo-vezicule grupate în plăci şi placarde
• structural - predomină veziculele în detrimentul papulelor
• localizare - fata anterioară a antebraţelor, trunchi şi membrele
inferioare
❖ NUMULARĂ
=> plăci eritemato-veziculoase, rotunde
• zemuinde
• de aspect rotund
• localizare - faţa dorsală a mâinilor, feţele de extensie a
antebraţelor, faţa internă a coapselor, trunchi
❖ FISURATĂ

sin. Eczema hivernalis / Eczema craquele / Eczema asteatozică

localizare - fata anterioară si externă a sambelor, faţa de
extensie a membrelor, mâini
• factori favorizanţi - uscăciunea cutanată, spălare prea
frecventă, frig, vârstă înaintată, diabet zaharat
=> aspect de eczemă seacă (scuamoasă sau eritemato-
scuamoasă)
=> tendinţă de fisurare a tegumentului
=> prurit
❖ DISHIDROZICĂ
• localizare - palmo-plantară
• factori favorizanţi - stress, focare streptococice, ţinea pedis et
manus, tulburări digestive
♦ dishidroza simplă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs [ 103

• vezicule dishidrotice, fără reacţii inflamatorii


♦ eczema dishidrozică
• dezvoltarea veziculelor dishidrotice pe un fond erite-matos
• zemuire - prin deschiderea veziculelor
=> prurit intens
❖ SEBOREICĂ
• sin. Dermatita seboreică
• factori etiopatogenici
- pityrosporum ovale
- seboreea
- stress
- alcoolism
- HIV - reprezintă chiar un marker al bolii SIDA
• localizare - pe zonele bogate în glande sebacee
=> eritem
- plăci şi placarde
- bine delimitate
=> scuame grase
♦ a nou-născutului
• debutează în primele trei luni de viaţă
• localizare - scalp şi regiunea periano-genitală
• tendinţă la generalizare -> Eritrodermia descuamativă Leiner-
Moussous
♦ a adultului
• localizare - scalp, medio-facial, presternal, interscapulo-
vertebral
• evoluţie în pusee
❖ ATOPICĂ
• sin. Dermatita atopică / Eczemă constituţională
• una din manifestările sdr. atopic
• o inflamaţie cutanată, cronică, pruriginoasă asociată cu
antecedente personale şi familiale de atopie - astm bronşic,
rinită alergică, conjunctivită sau eczemă atopică
• factori etiopatogenici - predispoziţia genetică + trofoalergene
/ ag. Microbieni / factori iritanţi / factori de contact +/- stres
• incidenţa = 12-15% din copii
• mecanisme fiziopatologice
□ mecanisme imunologice
reacţii de hipersensibilizare de tip I asociate cu
reacţii de tip IV
□ mecanisme neimunologice
blocare beta-adrenergică
capacitate histaminopexică scăzută a serului
tulburări în sinteza şi neutralizarea mediatorilor
tulburări ale metabolismului eicosanidelor
distonie neurovegetativă
• tablou clinic
=> prurit
104 | Morariu Silviu Horia

=> plăci şi placarde eritemato-veziculoase - în


mica copilărie
=> placarde de lichenificare - la adolescenţi şi
adulţi
=> xeroză
♦ forme tipice
® infantilă (sub vârsta de 2 ani) - plăci eritemato-
veziculoase, zemuinde, pe faţă, mâini (zone convexe)
• a copilului (peste vârsta de 2 ani) - plăci eritemato-
veziculoase / papulo-vezi-cule localizate - fosa cubitală
şi poplitee (zone concave) = Eczema flexurală
• a adolescentului şi adultului - placarde de
lichenificare
♦ forme atipice - extrem de variate - pulpita fisurată, eczeme
numulare. dishidroză. neurodermită. cheilite exfoliative.
pitiriazis alba faciae. eczema mamelonului, foliculară. plantară
Complicaţii
♦ Piodermizări - apariţia crustelor melicerice, a pustulelor
♦ Leziuni secunde - Eczematide
♦ Eritrodermizarea
Ex. paraclinice
♦ Eozinofilie - uneori
♦ IgE crescut - în dermatita atopică
♦ Ex. histopatologic
• epiderm - spongioză, edem, vezicule spongiotice, acantoză, parakeratoză
• derm - infiltrat inflamator
Dg. diferenţial
□ Erizipel - durere pulsatilă, lipsa scuamelor
□ Keratodermii ereditare - existenţa cazurilor familiale, leziunile nu sunt
precedate de zemuire şi prurit
□ Psoriazis - lipsa pruritului, scuame groase, semnul Koebner, spermanţetului
pozitive
□ Eritem pelagroid - eritem pe zonele expuse lumii solare, hiperpigmentaţii,
atrofie şi xeroză
□ Lupus eritematos - (pentru localizările faciale) atrofia, lipsa pruritului
Tratament
♦ Tratament etiologic
• depistarea şi îndepărtarea factorului etiologic reprezintă o măsură de prim
ordin, care poate asigura vindecarea
♦ Local
• E. Acute = Comprese - acid boric 3%, permanganat de potasiu l%oo, nitrat de
argint l%o, spray-uri cu dermatocortiocoizi
• E. Subacute = Paste şi creme - dermocorticoizi (Advantan, Elocom, Locoid,
Cutivate, etc), reductoare
• E, Cronice = Pomezi - dermocorticoizi, keratolitice, reductoare (posibil sub
pansament ocluziv)
♦ General
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 105

• Corticoterapia = 0,5 - 1 mg / kg corp / zi - rezervată formelor extinse, rebele


la tratament

Antibioterapia - în cele suprainfectate, în cele microbiene

Antihistaminice anti-Hl - Terfenadină, Loratadină, Romergan, Nilfan,
Tavegyl, Hidroxizin, au efect doar de combatere a pruritului
• PUVA-terapia - în formele cronice
• UVB cu spectru îngust
• Regim igieno-dietetic
• hipoalergenic

URTICARIA Si ANGIQEDEMUL
® sdr. plurietiologic manifestat prin seropapule pruriginoase, cu tendinţă la confluare în plăci şi
placarde urticariene însoţite de prurit
Incidenţă
• 15-20% din populaţie face cel puţin un episod de urticarie
Patogenie
• Leziunile cutanate (seropapulele / plăcile urticariene) sunt rezultatul creşterii
permeabilităţii vasculare ca urmare a acţiunii unui număr mare de mediatori - în
special histamină
® Eliberarea şi / sau activarea mediatorilor poate fi rezultatul mai multor mecanisme:
• Mecanisme imunologice
® reacţii de hipersensibilitate de tip I - anafilactice
• reacţii de hipersensibilitate de tip II - cu activarea complementului
• reacţii de hipersensibilitate de tip III - cu complexe imune
• Mecanisme non-imunologice
• farmacodinamică - eliberarea directă de histamină
• activarea non-imunologică a complementului - prin endotoxine
• deficit al inhibitorilor mediatorilor - alfa antitripsina, CI esteraza
• mecanism colinergic - deficit de colinesterază, ce determină
acumularea în exces a acetilcolinei
Tablou clinic
=> Plăci şi placarde urticariene = rezultate prin confluarea seropapulelor
• reliefate
• palide în centru
• consistenţă elastică
• bine delimitate
• rotunde / policiclice
• caracter efemer - dispar în câteva ore
A! - plăci urticariene ce persistă peste 2 4 de ore = alt tip de reacţie vasculară - eritem
polimorf, etc
• nu lasă urme
• în zonele cu ţesut lax (buze, pleoape, reg. genitală) - edemul
este mai moale şi mai difuz
• pe palme, plante, pielea capului - papule mai mici şi mai
pruriginoase
• pe mucoase - tulburări de fonaţie, disfagie, etc
=> Pruritul
106 j Motani! Silviu (>nna

• precede şi însoţeşte erupţia


« uneori este insuportabil
® la copii poate să lipsească
Forme clinice
A. D.p.d.v. Evolutiv
❖ Acută
• durata medie 4-7 zile, maxim 3 săptămâni
❖ Subacută - recidivantă
® pusee ce se repetă la intervale mai lungi decât durata episoadelor
eruptive
❖ Cronică
® manifestări ce depăşesc 6 săptămâni, sau erupţii ce se repetă lunar pe o
perioadă de minimum 6 luni
R. D.p.d.v. Etiologic
❖ Urticarii comune
• alimentare
prin trofoalergene - nuci, alune, ciocolată, peşte, lapte, ouă, carne
de porc şi oaie, citrice, condimente, coloranţi alimentari
prin acţiune histamino-eliberatoare - brânzeturi, carne conservată
• medicamentoasă
- penicilina, antiinflamatoare nesteroidiene, sulfamide
- hormoni, extracte de organe, analgezice
• infecţioasă
afecţiuni virale - hepatita B, mononucleoza infecţioasă
focare de infecţie - dentare, ORL, genito-urinare
parazitoze digestive - oxiuriază, lambliază, amibiază, inf. cu
helicobacter pylori
candidoze, dermatofiţii
® pneumalergenică
- polen, praf de cameră, parfumuri, peri de animale
❖ Urticarii fizice
• dermografism furticaria facticiala)
frecarea tegumentului determină o reacţie edematoasă şi
eritematoasă
forme imediate - la câteva secunde de la frecare
forme tardive - la 1-8 ore de la stimulare
• solară
pe zonele expuse luminii solare
la câteva minute de la expunere
=> erupţie eritemato-papuloasă şi edematoasă
=> prurit intens
=> jenă respiratorie, ameţeală, cefalee
• la căldură
la efort, expuneri la căldură, băuturi calde
o forma imediată - când leziunile apar in 5 minute şi dispar într-o
oră
o formă familială întârziată, leziunile apar la 6-18 ore şi durează 12-
24 ore
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 107

=> micropapule punctiforme cu halou eritematos


=> cefalee. hipotensiune arterială
• Ia frig
mai frecvent la tineri
o formă familială cu transmitere autozomal dominantă
o formă dobândită, care poate fi primară sau secundară
(crioglobulinemii, criofibrinogenemii, hemolizine la rece etc).
forma dobândită poate apărea la contactul direct cu obiecte reci sau
reflex la expunerea la temperatura scăzută,
localizare - pe zonele expuse la frig, la reîncălzirea zonei
• la presiune
=> papule profunde, indurate, sensibile
pe zonele expuse la presiuni
debut la 3-12 ore de la aplicarea unei presiuni
leziuni discret pruriginoase, dureroase
se poate acompania de artralgii, febră, cefalee, greaţă, lipotimie
• aquagenică
la contactul cu apa
=> seropapule urticariene mici
=> prurit - uneori şi în lipsa leziunilor cutanate
• colinergică
- stimuli care cresc temperatura corpului: febră, stress, efort fizic,
baie calda
- seropapule urticariene mici, cu halou eritematos, localizate mai ales
pe trunchi (in pelerină)
• angioedemul indus de vibraţii
- apare după expunerea la vibraţii: traumatisme, lucrări dentare etc
- forma ereditara cu transmitere autozomal dominantă, mai rara
- o forma dobândita, sporadică.
- edemul mâinilor in cazul motocicliştilor sau al buzelor în cazul
suflătorilor instrumentişti.
• adrenergică
- mici papule urticariene înconjurate de halou alb, în contrast cu
urticaria colinergică unde haloul este roşu
- stresul este cel mai important trigger
• determinată de radiaţii
- foarte rară
- apare local după radiaţii ionizante
Urticarii de contact
mecanism iritativ - apar la toţi subiecţii de la primul contact
mecanism imuno-alergic - după o perioadă de sensibilizare
mecanism nedeterminat - doar la unii subiecţi, probabil printr-un
mecanism iritativ
Urticarii simptomatice
• mecanism imunoalergic - LES, hepatite cronice, reumatism
articular acut, limfoame maligne, cancere viscerale
• mecanism non-imunologic - gastrite hipoacide, diskinezii
biliare, insuficienţă pancreatică
108 |Morariu Silviu Huria

❖ Urticarii idiopatice
• de cauză necunoscută
• mai frecvent în cazul U. cronice
• mai rare decât se crede
❖ Angioedemul
• sin. Edemul Quincke / Edem angioneurotic
• edemul se produce la nivelul hipodermului
® mai frecvent - la femeile tinere 20-25 de ani
• mecanism - reacţie de hipersensibilitate de tip I
• localizare - pleoape, buze, reg. genitală, articulaţiile mari
=> cutanat - edem de culoare alb-roză cu margini rău delimitate, fără
godeu
=> pe mucoase - tulburări de masticaţie, fonaţie, respiraţie - senzaţie
de sufocare cu tiraj suprasternal
=> subiectiv - senzaţie de tensiune, fără prurit
C. Dpdv Morfo-clinic
❖ Culoare
• rubra - roză / roşie deschisă
• porcellanea - seropapule albe datorită compresiei vasculare
• purpurică - leziuni purpurice la adulţi la membrele inferioare
❖ Dimensiune
• micropapuloasă - ordinul milimetrilor (U. colinergică)
• gigantă - placarde urticariene

❖ Formă
• inelară - centru deprimat şi periferia eritemato-edematoasă
• figurată - contur geografic
• policiclică - contur policiclic
❖ Leziuni asociate
• buloasă - frecvent în spaţiile interdigitale
• hemoragică - în urticaria vasculitică, la sugari, copii mici
• pseudo-flegmonoasă - febră, limfangită, adenopatie
• gangrenoasă - formă supraacută, la debili, caşectici
Dg diferenţial
□ Dermatita herpetiformă - prezenţa veziculelor şi a bulelor în tensiune
□ Prurigo strofulus - seropapula este urmată de o papulo-veziculă
□ Eritem polimorf - eritem în cercuri concentrice
□ Erizipel - burelet inflamator, localizare unilaterală, durere pulsatilă
□ Eritemul anular - nu este pruriginos
□ Pemflgoidul bulos - bule pe plăci urticariene
□ Urticaria pigmentară - elementele pigmentare nu devin turgescente
□ înţepături de insecte - punctul central de înţepătură
Tratament
♦ înlăturarea factorilor declanşatori
❖ alimente, medicamente, tratarea focarelor de infecţie
♦ General
❖ Antihistaminice anti Hi -Hidroxizin, Terfenadin, Romergan, Loratadina,
Ciproheptadina, Clorfeniramin, Ketotifen. Antihistaminicele de noua generaţie:
Dermatologie şi Venerologie - Moţe de curs | 109

Rupatadină (Tamalis), Desloratadina (Aerius), Cetirizina (Zyrtec),


Fexofenadina (Telfast), Levocetirizina (Xyzal), Ebastine (Kestine), Loratadina
(Claritine, Symphoral, Flonidan, Roletra) au efect prelungit şi siguranţă în
administrare.
• Antihistaminice anti H2 - Cimetidina = 300mg x 4/zi, Ranitidina = 150mg x 2
/zi; se asociază uneori cu cele anti HI
• Betabocante in cazul urticariei adrenergice
• Antidepresive triciclice - Doxepin = 10-25 mg x 2 /zi
• Adrenalina - în şocul anafilactic - adm sc. sau iv. 0,3-0,5 mg adrenalină (0,3-0,5
ml din sol 1/1000, cu posibilitatea de repetare după 30 minute)
® Corticoterapia - rezervată formelor severe acute de U. şi angioedem
♦ Regim igeno-dietetic
• Evitarea salicilaţilor, acidului benzoic (stabilizator alimentar), coloranţi,
conservanţi alimentari
• Hipoalergenic
♦ Local
• Mixtura zincată - pentru combaterea pruritului

ECZEMATIDELE
• manifestări alergice cutanate definite printr-o erupţie de pete eritemato-scuamoase
pruriginoase
• varietate atenuată şi diseminată de eczemă
• descrise de unii autori ca *Ide*
Etiopatogenie
♦ reacţii de sensibilizare faţă de factori:
• microbieni - streptococi, stafilococi
• micotici
• medicamentoşi
• chimici
• seboreea
• alimentari
Tablou clinic
=> Pete eritemato-scuamoase
• eritem roz sau roşu viu, cu margini rău delimitate
• scuame parakeratozice, detaşabile, ce acoperă şi depăşesc eritemul
=> Prurit
• moderat / discret
Forme clinice
❖ E. pitiriaziforme
=> scuamele sunt fine, furfuracee
• localizate pe faţă, trunchi şi membre
❖ E. psoriaziforme
=> scuame mai groase, albe, lamelare, pluristratificate
=> eritemul este mai intens
❖ E. seboreice / figurate
• localizate pe teren seboreic - faţă, presternal, interscapulo-vertebral
=> scuame grase, galbene
110 |Motanii Silviu Huria

• E. -like purpura
=> leziuni de tip E. pitiriaziforme + purpură
• debut la nivelul membrelor inferioare, de unde *urcă* spre partea
superioară a corpului
=> prurit mai intens
• Microbide
® localizate mai ales pe faţă - fotomicrobide
=> uşor edemaţiate
« cu tendinţă de confluare
• Levuride
• hipersensibilizare faţă de Candida albicans
« pot interesa şi mucoasele
® cu evoluţie centrifugă
• Tricofltide = Micide
• sensibilizarea faţă de diferitele tipuri de Tricophyton
• coexistă cu leziuni specifice
Ex. paraclinice
• Decelarea focarului de infecţie
Dg. diferenţial
□ Eczeme subacute - placi şi placarde eritemato-scuamoase
□ Psoriazis gutat - chenar eritematos neacoperit de scuame, lipsa pruritului
□ Pitiriazis rozat Gibert - prezenţa plăcii primitive, heraldice, pete roz cu
scuame la periferie
□ Pitiriazis versicolor - nu este eritematos, este nepruriginos
Tratament
• General
• Tratament etiologic - al focarului de infecţie microbian sau micotic
• Antihistaminice
• Corticoterapie - doze mici şi scurte
• Local
• Mixtură zincată / pastă zincată
• Dermocorticoizi

PRURTGO-IIR1LF
• sindroame alergice caracterizate prin leziuni papulo-veziculoase şi prurit
Etiopatogenie
• alergie alimentară, infecţioasă, medicamentoasă
Factori favorizanţi
• tulburări digestive
• focare de infecţie
• predispoziţie constituţională
• tulburări hormonale
• paraziteze intestinale
• erupţii dentare - la copii
• tulburări funcţionale hepatice
Tablou clinic
=> Papulo-vezicule
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 111

• diseminate
• cu papula pe primul plan
=> Prurit
• senzaţia de prurit dispare doar după ruperea leziunii în profunzime
=> Leziuni de grataj
• escoriaţii liniare acoperite de cruste hematice
=> Lichenificare
® în formele cronice
Forme clinice
❖ Prurigo-uri acute
=> Prurigo acut al copilului - Prurigo strofulus
• seropapulă - dispare pe măsură ce apare papulo-vezicula
« papulo-vezicula mai mică
• la copii între 6 luni şi 6 ani
• vindecare totală spontană în jurul vârstei de 7 ani
=> Prurigo acut al adultului
• papulo-vezicule diseminate
• evoluţie de scurtă durată fără recidive
=> Prurigo gravidic
• debut în luna a IV-a de sarcină
• papulo-vezicule localizate mai mult pe flancurile abdomenului
• prurit intens, debutează pe flancuri
• dispare la naştere
=> Prurigo de vară Hutchinson
• apare după expunerile la soare
• pe zonele expuse luminii solare
=> Prurigo de iarnă
• localizare pe faţa anterioară şi internă a gambelor
• erupţia este săracă în elemente papulo-veziculoase
• prurit uneori violent
=> Prurigo parazitar
• prezent în scabie - însotit de un prurit nocturn
• după înţepături de insecte
=> Prurigo microb ian
• corelat cu focare de infecţie cutanată
• localizare mai frecventă la nivelul membrelor inferioare
❖ Prurigo-uri cronice
A! se însoţesc de lichenificări
=> Prurigo Besnier
• debut în copilărie
• formă de dermatită atopică
• localizare preponderent Ia nivelul zonelor de flexie
=> Prurigo Hebra
• papule dure, diseminate
• tegument uscat, rugos. de culoare cenuşie
• adenopatie inghinală si axilară
• debutează la 6-10 luni
® evoluează 2-3 luni şi cedează doar la administrare de sulfone
=> Prurigo vulgar simplex difuz Darier
• prurit violent + papulo-vezicule mici
• după 40-50 de ani
=> Prurigo nodular Hyde
• leziuni nodulare intens pruriginoase
• localizare la nivelul membrelor inferioare, feţele de extensie
® la femei mai în vârstă cu afecţiuni ginecologice cronice
® colestaza, insuficienţa renală, boli tiroidiene, anemia feriprivă,
boala celiacă, boli maligne
=> Prurigo limfadenic Dubreuilh
® poate reprezenta o formă de debut a unei limfogranulomatoze
maligne (Boala Hodgkin)
® precedat şi însoţit de un prurit deosebit de violent
® localizare - de predilecţie în 1/2-a superioară a corpului
® însoţit de adenopatii
• urmat de lichenificări şi placarde infiltrate
• pruritul este deosebit de violent
Ex. paraclinice
♦ Complexe: hemoleucogramă, probe hepatice, renale, etc
Complicaţii
♦ Piodermizări
Dg. diferenţial
□ Eczema papulo-veziculoasă - papulo-vezicule grupate, domină vezicula
□ Urticaria - în cazul strofulus-ului, seropapule ce dispar în maximum 24 de ore
□ înţepături de insecte - nu există veziculă, papulă centrată de un punct
purpurie
□ Neurodermita - placarde de lichenificare fără leziuni preexistente
Tratament
♦ Local
Acute
• Mixtura zincată,
• Lotiuni antipruriginoase
• Dermocorticoizi - creme
Cronice
• Dermocorticoizi
• Keratolitice
® Reductoare
• PUVA, UVA, UVB
♦ General
® Tratament etiologic
• Corticoterapia - doze mici şi durată scurtă
• Combaterea pruritului - antihistaminice anti-Hi şi anti-fh

NEURODERMITA
Sin. Prurit cu lichenificare
Lichen simplex cronicus
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 113

Lichen Vidai
• mod de răspuns particular al tegumentului persoanelor predispuse la scărpinat şi frecări
repetate
Factori favorizanţi
• predispoziţie genetică - prag scăzut pentru prurit
• stress
Factori declanşatori
• dermatoze pruriginoase
• spontan / necunoscut
Localizare
• în raport cu localizarea dermatozei pruriginoase preexistente
• bilateral, simetric
Tablou clinic
=> Prurit
• violent
=> Plăci / placarde de lichenificare
• hiperpigmentate
• accentuarea cadrilajului normal
• margini rău delimitate
=> Scuame
• discrete, fine
=> Leziuni de grataj
Evoluţie
• autoîntreţinere - şi în cazul dispariţiei factorului pruritogen
Tratament
• Local
• Dermocorticoizii
• Crioterapie
• PUVA
• General
• Sedative
• Etiologic
• Vizează eliminarea factorului pruritogen - al dermatozei preexistente

PRIJR1TUL
• senzaţie iritativă specifică tegumentului
• determină scărpinat (grataj) - » escoriaţii
• gratajul cronic determină o reacţie din partea organului cutanat = lichenificare
Receptori pentru prurit
• situaţi în dermul superficial şi stratul profund al epidermului
• reprezentaţi de - ramificaţile terminaţiunilor libere nemielinizate, celule Merkel,
corpusculii Meissner, terminaţiuni nervoase de la nivelul foliculului pilosebaceu
Căile de transmitere
• incluse în tractul spino-talamic anterior
Praaul de percepere al pruritului este mai scăzut
=> în timpul nopţii
=> în cazul creşterii temperaturii cutanate
114 |Mor.i 'di S.Kii, iîor.a

=> după stress emoţional


=> reducerea hidratării cutanate
=> în zonele vecine unui factor pruritogen
=> consumul de alcool
=> căldura
® A! scărpinatul întreţine pruritul prin microtraumatisme repetate ce determină eliberarea de
enzime proteolitice şi de histamină
A. PRURIT LOCALIZAT
® determinat de dermatoze limitate sau de factori externi
❖ Pruritul genital - la sexul feminin
® vulvovaginite, cervicite, dermoepidermite microbiene
• candidoze
• trichomoniaze
• manifestări alergice, iritaţii, sensibilizări de contact: săpunuri,
dezinfectante, diferite medicamente aplicate topic, lenjerie din
material sintetic
® cauze hormonale: carenţe de estrogeni - la menopauză
® lichen plan
• tumori în sfera genitală
• prurit psihogen
• pruritul cronic determină, prin intermediul gratajului, apariţia de
lichenificări anogenitale, cu mucoasă albicioasă, îngroşată şi plăci
leucoplazice
❖ Pruritul genital Ia sexul masculin
® inflamaţie uretrală, prostatite
® balanite - la diabetici, candidoză
® sensibilizări de contact
® impotenţă
• prurit psihogen
❖ Pruritul anal
• hemoroizi, rectite, fisuri anale, sensibilizări de contact
® constipaţie
• vermicoze - în special oxiurează
♦> Pruritul nasului
® focare de infecţie - sinuzite
• copii = vermicoze
❖ Pruritul pielii păroase
® seboree
• reacţii de sensibilizare la focare de infecţii din sfera ORL
® cosmetice
• pediculoză
• stări neuropsihice
Tratamentul pruritului localizat
❖ Local
comprese cu sol de hipermanganat de potasiu 1 la 10.000
badijonări cu coloranţi
nitrat de argint 1%
Dermatologie şi Veneroiogie - Note de curs | 115

• pomezi cu estrogeni - în pruritul genital din menopauză


• duşuri locale, crioterapie, buckyterapie
❖ General
• regim igieno-dietetic - excluderea alimentelor alergizante
• corectarea tulburărilor digestive
® antihistaminice, sedative
R. PRURITGENERALIZAT
❖ Asociat leziunilor cutanate
• poate să preceadă instalarea leziunilor cutanate - urticarie
• poate să apară tardiv după leziunile cutanate - boala serului
• poate să aibă un caracter nocturn - scabie
❖ Fără leziuni cutanate (eventual doar leziuni de grataj)
□ Afecţiuni endocrine - hipertiroidii cu dezechilibre neuro-vegetative
□ Sarcină, menopauză
□ Afecţiuni hepatice - hepatite cronice, ciroza
iritaţia terminaţiunilor nervoase cutanate de către sărurile biliare acumulate sub
acţiunea histaminei
□ Diabet - semn important chiar şi în diabetul latent
□ Uremie - se pare datorită impregnării calcice
□ Boală Hodgkin, leucoze, poliglobulii, reticulosarcom
□ Caracter paraneoplazic - în carcinoame viscerale
□ Micozis fungoides - elementul esenţial clinic, deosebit de violent, precede
leziunile cutanate, rezistent la tratament
□ Prurit senil - frecvent la bărbaţi peste 60 de ani, au fost incriminate
autointoxicaţiile, involuţia senilă a pielii, tulburări nervoase şi
endocrine, avitaminoze
□ Xeroza
Tratamentul pruritului generalizat
♦ Etiologic
♦ Antihistaminice
♦ Radioterapie funcţională

14. DERMATOZELE DE ETIOLOGIE NEPRECIZATĂ

LICHENUL PLAN
Sin. Lichen ruber planus
• dermatoză papuloasă, cronică, autovindecabilă
Incidenţă
• mai frecvent - între 30 -6 0 de ani
• există şi la copii şi la bătrâni
• distribuţie egală între cele două sexe
• mai frecvent iarna, evoluţie sezonieră
116 | Morariu Silviu Horia

Etiopatogenie
• Sindrom reacţionai plurietiologic
• Teoria imunologică - creşterea numărului de celule Langerhans în epiderm şi infiltrat
superficial perivascular cu limfocite CD8+ si CD45 R0+ şi histiocite. Depunere de IgM
la nivelul joncţiunii dermo-epidermice şi a dermului superior, niveluri serice scăzute a
IgA şi IgM
• Teoria genetică - mai frecvent la cei cu HLA-A3 sau HLA-A5
• Teoria infectioasă
- neuroviroză determinată de factori neurotropi,
- implicarea virusului hepatitic C şi a infecţiei cu Helicobacter pylori
• Teoria originii nervoase - alterarea fibrelor nervoase mielinice şi amielinice la nivelul
erupţiei cutanate
• Teoria psihosomatică - apare uneori după un şoc psihic sau emoţie puternică
• Teoria enzimatică (metabolică) - deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza şi tulburări
ale glicoreglării. Asociat uneori cu diabetul zaharat.
• Teoria alergică şi toxică - susţinută de apariţia după administrarea de tetraciclină,
hidrazidă, betablocante, captopril, AINS, antimalarice, metotrexat, etc.
• Teoria autoimună - prezenţa unor imunoglobuline la nivelul joncţiunii dermo-
epidermice. Asociat uneori cu alte afecţiuni autoimune - lupusul eritematos, morfeea,
vitiligo, dermatomiozita, ciroza biliara primara, alopecia areata, afecţiuni tiroidiene
autoimune, colita ulceroasa, etc
• I..P. paraneoplazic - asociat cu tumori paravertebrale şi retroperitoneale
Factori favorizanţi şi declanşatori
• emoţii violente
• anxietate
• zgârieturi de animale, înţepături de insecte
• iradieri cu raze X
• contact cu substanţe utilizate la developarea filmelor color
Localizare
• simetrică
• faţa anterioară a antebraţului şi mâinilor (încheietura pumnului)
• regiunea lombară
• organele genitale (bărbat)
• gambe, reg. maleolare
• mucoasa bucală - în 50% a cazurilor
- mucoasa jugală - în dreptul ultimilor molari
- limbă
- buze
Tablou clinic
=> Papulă
• roşie-violacee
• poliangulară (poligonală)
• 1-3 mm diametru, dar uneori şi peste 2 cm
• dură, netedă
• lucioasă
• translucidă
• ombilicată
• acoperită de un strat scuamos fin
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 117

• reţeaua lui Wickham - striuri fine de culoare albă-cenuşie


evidenţiată (papule mari)
• tendinţă de confluare
• se pot grupa liniar - simulând fenomenul Koebner din psoriazis
• când se localizează pe mucoasa genitală - au aspect porţelaniu,
dispuse liniar sau circinat
=> Prurit
• de diferite grade, uneori foarte intens
=> Leziuni leucoplaziforme - albe reticulate - la nivelul mucoaselor
• dispuse în frunză de ferigă
• neinfiltrate
• asimptomatice
• pe mucoasa iugală. în dreptul ultimului molar, limbă
• însoţesc frecvent leziunile cutanate
• uneori pot exista ca manifestări unice
=> Bule, eroziuni, ulceraţii
=> Alopecie cicatricială - în localizările la nivelul pielii păroase a capului
Forme clinice
❖ L.P. acut
• leziuni mai mici
• roşii-vii
❖ L.P. bulos
• sin. lichen bulos pemfigoid
• bule pe tegument indemn şi pe plăcile lichenoide
❖ L.P. inelar
• papule mici dispuse în cerc in jurul unui centru deprimat si uşor atrofie
• localizate - teaca penisului
❖ L.P. verucos / hipertrofie
• papule mari, hemisferice
• scuame groase
• pe gambe
• prurit intens
• asociat cu tulburări circulatorii venoase
❖ L.P. eroziv / ulcerat
• pe pulpa degetelor de la membrele inferioare
• + leziuni tipice la distanţă
❖ L.P. folicular
® papule foliculare, keratozice, cu diametrul unei gămălii de ac
• pe zonele de flexie, pielea păroasă a capului
❖ L.P. atrofie
• macule atrofice
• pe umeri şi membrele inferioare
❖ L.P. scleroatroflc
• plăci roz sidefii, netede, uscate
• pe gland - cu caracter inelar
• cavitatea bucală
❖ L.P. psoriaziform
• papule confluate in placi psoriziforme
❖ L.P. liniar
® leziuni liniare dispuse după liniile Blaschko
• prognostic bun
❖ L.P. striat
• papule foarte mici, fara striurile Wickham localizate pe membre si
trunchi, mai rar pe fata
« afecteaza frecvent copiii si femeile
❖ L.P.actinic
• frecvent in Orientul Mijlociu
• pe pielea fotoexpusa, fara afectarea mucoaselor
❖ L.P. pigmentar si pigmentar inversat (care afecteaza pliurile)
• forme rare, caracterizate se macule pigmentare bine delimitate,
maronii
❖ L.P. invizibil
• prurit rebel la tratament
• diagnosticul doar în urma biopsiei
❖ A! - Sdr. Grinspan = D iabet + HTA + Lichen plan
❖ A! - Sdr. Graham - Little - Lassueur = L.P.+ p ap u le k era to z ice fo lic u la re + alop ecie
cicatricială a scalpului si n ecicatricea lă ax ilară şi p u bian ă
Evoluţie
❖ cronică, ani de zile
❖ vindecări spontane după 3 -1 2 luni
❖ recidive frecvente
❖ leziunile bucale pot constitui sediul de dezvoltare al unui epiteliom spinocelular
Complicaţii
❖ Eritrodermia - în timpul expunerii la soare a unui L.P. acut
Dg. diferenţial
□ Neurodermita - fără papule poligonale ombilicate
□ Psoriazis vulgar - fără prurit şi papule, cu semne clinice caracteristice
□ Eczeme cronice lichenificate - zemuire în antecedente, fără papule
poligonale
□ Nevi liniari - congenitali, fără prurit
□ Veruci plane - rotunde, fără prurit, culoarea tegumentului
□ Prurigo - leziuni papulo-veziculoase, mai diseminate
□ Sifilis secundar recidivant - papule arămii, nepruriginoase, diseminate
□ Leucoplazii bucale - nu sunt reticulate, nu se asociază cu leziuni cutanate
pruriginoase
□ Candidoza mucoaselor - depozit alb uşor detaşabil
□ Sclerodermia în picătură - inel roşu - liliachiu (liliac ring)
Ex. paraclinice
❖ Ex. histopatologic:
• hipergranuloză
• acantoză cu aspect de „ dinţi de fierăstrău”
• degenerescenţa hidropică a stratului bazai
• dispariţia limitei dintre derm şi epiderm
• prezenta corpilor coloizi (corpii Civate) in epiderm si dermul superior
• pierderea conurilor interpapilare
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 119

• infiltrat dens în dermul superficial


♦ IDR la tuherculină
♦ Rx pulmonare
Tratament
♦ Local
• Alcool mentolat 1%
• Dermocorticoizi - triamcinolone acetonide 2,5-5 mg/ml intralezional
• Radioterapie superficială - pe ganglionii simpatici
• Crioterapie - în formele verucoase
• Bucky terapie
• Kenacort orabase, Tretinoin (vit A acetat) - pentru leziunile din cavitatea
bucală
« Pimecrolimus 1% crema sau gel, tacrolimus 0,1% in bai de gura- pentru
lichenul plan bucal eroziv
• PUVA-terapia - în lichenul plan extins,rezistent la tratament
♦ General
• Corticoterapie = 0,5 - 1 mg / kg corp / zi timp de 2-3 luni
• Griseofulvin = 3 x 2 tb / zi
• Dapsonă (1 0 0 -1 5 0 mg/zi) = în formele buloase
• Retinoizii (isotretinoin sau acitretin) = lmg / kg corp / zi, efect
imunomodulator, administraţi in lichenul sever
• Imunosupresoare: Azatioprina 1 mg/kg corp/zi, Ciclosporina 3-5 mg/kg
corp/zi, Mycophenolat mofetil 2xlg/zi- sunt tratamente de rezerva pentru
formele severe de lichen
• Tigason = lmg / kg corp / zi, efect imunomodulator
• Endotoxină bacilară 1% = 0,1 - 0, 5 ml soluţie subcutanat la 2 zile
• Antihistaminice, Sedative, Tranchilizante
• Vitamine
♦ A! - con train d icată ex p u n erea Ia s o a r e

PSORIAZISUL
• maladie reacţională plurifactorială
• boală de dialog dermo-epidermic
• descrisă pentru prima dată de Hipocrate
Caracteristici
• întâlnit numai la om
• evoluează toată viaţa
• vindecarea definitivă nu este garantată
• frecventă în regiunile temperate şi nordice
• rar - zonele calde şi rasa galbenă
• nu există la eschimoşi şi indienii sud americani
• frecvenţa în populaţie - 1- 2 %
• 2 tipuri de psoriazis:
- Tipul I (caracter familial): se instalează precoce ( sub 40 de ani) si se asociaza
cu HLA - CW6, - B13 si - BW57. 2/3 dintre pacienţi se incadreaza in tipul I.
120 |Morariu Silviu Horia

- Tipul II ( sporadic] cu debut tardiv, peste 40 de ani. Comparativ cu tipul I sunt


mai frecvente afectările articulare si ale unghiilor, severitatea bolii este mai mare daca
psoriazisul debutează la varsta înaintata.
® caracter familial
® vârsta de debut = copil (12 -1 3 ani], adult
® debutul sub 10 ani va genera forme mai severe
® distribuţie egală pe sexe
Etiopatogenie
® alterarea echilibrului dintre diviziunea şi diferenţierea keratinocitelor
® accentuarea epidermopoezei
® turnoverul epidermic este de 7 ori mai crescut ca la normali
® durata medie de viaţă a keratinocitelor = 3-4 zile
® infiltrarea precoce a dermului cu limfocite CD4+ ce produc citokine
responsabile de proliferarea keratinocitelor. în pielea psoriaticilor predomină
Thl în timp ce la atopici predomină Th2
® sistemul imunitar înnăscut se activează în psoriazis
® leziunile de psoriazis sunt secundaare activării in situ a Thl care secretă
preferenţial următoarele citokine: IL2, IFNy şi TNFa. în pielea pacienţilor cu
psoriazis s-au găsit niveluri mari de IL7
♦ teoria autoimună
• b autoimună mediată de cel. Th 1 (similară diabetului si sclerozei multiple]
• proliferarea si diferenţierea anormala a keratinocitelor este consecinţa
perturbărilor imunologice
♦ teoria originii keratinocitare a psoriazisului
® stimuli diferiţi activează keratinocitele care eliberează citokine ce determină
activarea limfocitelor T
♦ teoria transmiterii ereditare
• existenţa cazurilor familiale
• existenţa modificărilor histologice şi histochimice la nivelul tegumentului
aparent sănătos = psoriazis latent pe fondul căruia factorii trigger declanşează
psoriazisul (fenomenul Koebner]
• gena pentru psoriazis - pe perechea a 6-a de cromozomi (purtătoare a genelor
sistemului de histocompatibilitate majoră] locus major de susceptibilitate:
PSORS 1 (aproximativ 50% din pacienţi]
♦ teoria defectului celular T supresor
® alterarea funcţiei celulelor T CD 8 supresoare, ce previn producerea de factori
inhibitori necesari în controlul hiperproliferării epidermice
♦ teoria antigenului ascuns de strat cornos
• normal : Ac serici nu pot atinge Ag de strat cornos datorită unei bariere
epidermice fiziologice
• în psoriazis: traumatismele şi enzimele hidrolitice servesc la demascarea Ag,
cu eliberarea sa într-o formă ce poate reacţiona cu Ac şi fracţiunile
complementului seric
♦ teoria defectului genetic al keratinocitului şi răspunsului său la citokine
• răspuns anormal al keratinocitelor la citokinele inhibitorii (efect redus] sau
stimulatoare (efect exagerat]
• keratinocitele din epidermul psoriazic sunt iriai rezistente Ia apoptoză
Dermatologie şi Veneroiogie - Note de curs | 121

Factori favorizanţi
• sezonul rece
• infecţii ale căilor respiratorii superioare
• alimente bogate în lipide
® tulburări endocrine - hipofiză, tiroidă, corticosuprarenale
• hepatopatii cronice
• medicamente - beta-blocanţi, antiinflamatoare nesteroidiene, tetracicline, sărurile
de litiu, antimalarice de sinteza etc.
• fumat
• tulburări imunologice - SIDA
• alcoolul
Factori declanşatori = Factori trigerr
• traumatisme, microtraumatisme cronice
® şocuri emoţionale -» modificări ale secreţiilor hormonilor encefalici şi supra-
renalieni
Localizare de elecţie
• coate
• genunchi
• regiunea sacrată
• pielea păroasă a capului
Tablou clinic
=> Eritem
• pete, plăci, placarde
• roşu-violaceu
• margini bine delimitate
=> Scuame
• albe-sidefii
• pluristratificate
• nu acoperă eritemul în întregime, lăsând la periferie un chenar de 2-3 mm
*haloul lui Woronoff*
=> Leziuni discromice - la vindecare
=> Nepruriginos / Ocazional pruriginos
Semne clinice
• semnul lui Auspitz
- al hemoragiei punctiforme - producerea unei mici hemoragii
punctiforme după îndepărtarea ultimului strat de scuame
- evidenţiază alungirea papilelor dermice
• semnul Spermantetului
- sin. al picăturii de lumânare
- gratarea scuamelor produce linii albicioase pulverulente
• semnul Koebner
- apariţia de leziuni pe zonele tegumentare traumatizate
- după 7-14 zile
- evidenţiază starea de prepsoriazis a întregului organ cutanat
• grataiul metodic al lui Brocq
- îndepărtarea repetată a straturilor de scuame
- evidenţiază caracterul pluristratificat al scuamelor
122 |Morariu Silviu Horii)

Forme clinice
❖ Psoriazis gutat
® la copii
® formă de debut
® pete eritemato-scuamoase
• localizare pe trunchi
® corelat cu focare de infecţii - amigdaliene, rinosinusale
❖ Psoriazis vulgar
• psoriazis în plăci şi placarde
® localizări tipice
❖ Psoriazis generalizat
® leziuni tipice cu tendinţă de generalizare
® se instalează după o evoluţie de zeci de ani
❖ Psoriazis eritrodermic
® eritrodermie psoriazică
=> eritem intens
=> scuame subţiri
=> edem
=> prurit
=> însoţit de alterarea stării generale - febră, decompensări cardiace
=> limfadenopatie şi atingerea severă a fanerelor
• debut la - oprirea corticoterapiei, după un proces infecţios sau de novo
❖ Sebopsoriazis
• la marginea pielii păroase
® scuame seboreice
• corelat frecvent cu candidoze digestive
❖ Psoriazis inveterat
® cu scuame groase
❖ Psoriazis inversat
• în plici
• asimetrie fată de linia de flexie
❖ Psoriazis pustulos
=> pustule amicrobiene
• forme generalizate si palmo-plantare
❖ Psoriazis artopatic
• aspect de poliartrită reumatoidă
® mai frecvent - la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale
® forma axiala - spondilita si sacroileita
® R. latex şi R Waaler-Rose = negative
=> artropatii definitive, destructive, anchilozante
❖ Psoriazis palmo-plantar
• keratodermic - hiperkeratoze + eritem
• pustulos - eritem + pustule amicrobiene
❖ Psoriazisul mucoaselor
=> pete eritematoase
• aspect circinat, geografic - pe limbă
• aspect leucokeratozic - mucoasa jugală, gingivală
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs | 123

• aspect circinat, inelar - mucoasa genitală


• la femei localizările vulvare sunt pruriginoase
❖ Psoriazisul unghiilor
® depresiuni cupuliforme - unghii „în degetar"
® şanţuri longitudinale, şanţuri transversale (liniile Beau)
• îngroşări
® hiperkeratoză subunghială
® dezlipiri unghiale
« alterarea marginii libere
• coloraţie gălbuie a lamei unghiale: -pete de ulei"
• onicodistrofie
❖ Psoriazisul actinie / estival
® debut sau agravări *paradoxale* în cursul verii
❖ Psoriazisul nou-născuţilor
® aspect de dermatită de scutece
® localizare inghinală
Evoluţie
• boală cronică cu evoluţie imprevizibilă
• ciclicitate anuală - exacerbări toamna şi iarna, ameliorări - vara
® existenţa perioadelor lungi, chiar multianuale, de remisie
Dg. diferenţial
□ Eczeme subacute - zemuiri în antecedente, prurit, lipsa chenarului lui Woronoff
□ Pitiriazis rozat Gibert - pete eritematoase roz cu scuame mai bogate la periferie
□ Sifilide psoriaziforme - sub scuame papule roşii-cărămizii
□ Dermatita atopică - leziuni pruriginoase de aspect numular
□ Dermatita seboreica- localizată pe zonele seboreice
□ Lichen plan - papule poliangulare, pruriginoase, cu localizări tipice
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic:
• parakeratoză
• dispariţia stratului granulos
• microabcese Munro - abcese cu neutrofile
• papilele dermice îngustate şi alungite
• discret infiltrat inflamator
• creste interpapilare alungite, "în măciucă", frecvent se unesc prin
extremitatea lor profundă
• micropustule spongiforme Kogoj - în psoriazisul pustulos
Tratament
♦ Local
• Decapante:
• acid salicilic 3 - 5 %
• rezorcina 2 - 3%
® ureea 5 -10%
• Reductoare:
• crisarobina 0,25 - 0,5% ,
• cignolin 0,1-3% - acţiune antimitotică (A! efect iritant), se
aplică 30 de minute
124 j Meraitu Silviu Horia

• oleum cadinii 15-20%, ihtiolul, coaltar 10 - 20%


• Dermocorticoizi
- acţiune antiinflamatorie, citostatică şi de inhibare a fosfolipazei A 2
- dezavantaj - recădere rapidă la oprirea tratamentului
• Calcipotriolul (Daivonex), analog al vitaminei D3
- stimularea diferenţierii şi inhibarea proliferării keratinocitelor
® Anaxervl (ditranol, ichtiolamoniu, ac.salicilic, rezorcină, balsam de peru),
laplicare / zi
• Fototerapia naturală sau artificială - UVA / UVB
- inhibă sinteza de ADN
• Fotochimioterapia - PUVA = ultraviolete A + psoraleni (local sau sistemic)
- inhibă replicarea AND, efect imunosupresor local
♦ General
• Retinoizi - etretinatul şi acitretinul
scăderea proliferării epidermice, a inflamaţiei şi a
chemotactismului neutrofilelor
A! teratogenitate şi hiperlipoproteinemie
Neotigason = 0,5-1 mg / kg corp / zi
Retinoizi de generaţia a Ill-a: Arotinoid etil esterul (Temaroten)
0,02-0,2 mg/kg corp/zi, Tazaroten (mai puţine efecte adverse).
• Ciclosporina (Sandimun, Neoral) = 2,5mg/kg corp/zi până la maxim 5 mg/kg
corp/zi
A! afectare renală şi HTA
• Methotrexat =15-25 mg / săptămână în 3 prize la 12 ore interval
A! funcţiile hepatice
• Antiinflamatoare nesteroidiene - doar în psoriazisul artropatic. în rest sunt
contraindicate
♦ Terapii biologice
• biologică = obţinute prin inginerie genetică
• blocarea activării limfocitului T
• ţintele moleculare ale agenţilor biologici sunt molecule sau celule care mediază
procesul inflamator sau imun
• Anti-TNF alfa: Etanercept (Enbrel, 25-50 mg sc 2x/săpt), Infliximab (Remicade,
5-10 mg/kg iv in săpt 0,2,6, apoi la 8 săpt), Adalimumab (Humira, 40 mg sc la 2
săpt.)
• Anti Limfocite T: Alefacept (Amevive, 15 mg im/săpt), Efalizumab (Raptiva, 1
mg/kg corp/săpt)
• Anti P40 si IL12 si ÎL 23: Ustekinumab (Stelara)
• anticorpi monoclonali chimerici (origine umană şi murină) - sunt
medicamentele cu terminaţia "ximab" = Infliximab
• anticorpi monoclonali umanizaţi (origine umană) - sunt medicamentele cu
terminaţia "zumab” sau "mumab" = Adalizumab
• receptori solubili fuzionaţi cu porţiunea Fc a unei imunoglobuline umane -
medicamente cu terminaţia "cept" = Etanercept
• Infliximab (Remicade)
• anticorp monoclonal chimeric (şoarece-om) de tip IgGl
• acţionează prin blocarea TNF-a.
Dermatologie şi VeneroIogie - Note de curs [ 125

® Se administrează prin perfuzie intravenoasă timp de 2-3 ore în doze de 3


mg/kg în săptămânile 0,2,6, şi apoi din 8 în 8 săptămâni..
• Adalimumab (Humira)
® anticorp monoclonal anti-TNFa complet umanizat (nu prezintă risc de
formare de anticorpi împotriva medicamentului).
« Se administrează subcutanat în doză de 40 mg Ia 2 săptămâni.
• Etanercept (Enbrel)
® este o proteină de fuziune IgGl antireceptor p75 al TNF-a.
® Se administrează 25 mg injectabil subcutanat de 2 ori/săptămână
® Reacţii adverse
• infecţii - infecţii oportuniste şi în special activarea unei tuberculoze
pulmonare latente;
® neoplazii - în special limfoame non-Hodgkiniene
• cardiovasculare - insuficienţă cardiacă congestivă
® hepatice - hepatocitoliză cu creşterea transaminazelor (fără legătură cu
medicada de fond hepatotoxică de tipul metotrexat sau leflunomid),.
• imunologice - sindrom lupoid (lupus-like) prin apariţia de anticorpi anti­
nucleari (ANA) sau anti-ADN dublu catenar (anti ADNdc)
• Tratament grevat de limite: costuri ridicate, efecte secundare redutabile:
infecţii (frecvent cu micobacterii ), lupus eritematos, hemopatii, limfopenii,
dezvoltarea de tumori maligne etc
♦ Regim igieno-dietetic
• dietă hipocalorică, hipoglucidică
• untura de peşte bogată în acizi graşi nesaturaţi
♦ Climatoterapia
• cure héliomarine
• climat cald şi însorit
126 I Morariu Silviu Horia

1 5 . DERMATOZELE BULOASE

PEMFIGUSIJRILE
Termenul de pemfîgus
® a fost introdus pentru prima dată de Hipocrate şi definea totalitatea dermatozelor buloase
® astăzi greşit utilizat ca sinonim pentru streptococia buloasă a copiilor = pemfigus epidemic,
sau în sifilisul congenital precoce = pemfigus palmo-plantar
« defineşte doar afecţiunile buloase produse prin acantoliză
Incidenţă
® afectează ambele sexe în mod egal
® vârsta 40-60 de ani
• există cazuri la sugari şi copii mici
Etiopatogenie
• Teoria autoimună
® Autoanticorpi (IgGi şi IgG-t) antisubstanţă intercelulară.
o ţintele antigenice:
■ desmogleina 3 şi 1 - pemfigusul vulgar, herpetiform,
paraneoplazic si postmedicamentos
■ desmogleina 1 - pemfigusul eritematos, foliaceu si seboreic
• Mecanism patogenic
• acantoliza = degenerescenţa filamentelor intercelulare de la nivelul stratului
spinos, cu crearea de cavităţi umplute cu lichid - bule
Factori declanşatori
• infecţii virale
• arsuri
• radioterapie
• expunere intempestivă la U.V.
• medicamente
Localizare
• trunchi
• pliuri
• piele păroasă
• mucoasa bucală - loc de debut (50%)
• mucoasa genitală
Tablou clinic
=> Bule
• flasce, cu conţinut redus lichidian, pereţi subţiri
• pe tegument aparent indemn
• conţinut seros
® asimptomatice
=> Eroziuni postbuloase
• acoperite de cruste seroase / sanguinolente
® însoţite de usturime, arsură
® se cicatrizează în câteva săptămâni
=> Asimptomatice
=> Hiperpigmentaţii reziduale
=> Starea generală
• iniţial bună
® se alterează treptat: astenie, febră, tulburări digestive, greaţă, diaree,
tulburări hidroelectrolitice, caşexie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |127

Semne clinice
❖ Semnul Nicolski
• decolări epidermice prin exercitarea unei forţe la 15 - 30 grade pe tegument
• evidenţiază - fragilitatea tegumentară particulară
Forme clinice
❖ Pemfigus vulgar
• leziunile debutează în general în cavitatea bucală - eroziuni dureroase şi
persistente -» tulburări de alimentaţie, de fonaţie
=> bule cu localizare suprahazală în tegument
❖ Pemfigus vegetant
• localizare în plici
=> bule -» eroziuni postbuloase -» leziuni papilomatoase şi vegetante
« se poate transforma într-un pemfigus vulgar
❖ Pemfigus seboreic (eritematos = boala Senear-Usher)
• bulele situate mai superficial (decât în cel vulgar), în stratul granulos sau
spinos
=> placarde eritemato-scuamoase - pe zonele seboreice
=> bule pe tegumente seboreice
=> cruste seboreice ce acoperă eroziunile postbuloase
• aspect de tip vespertilio
• mucoase indemne
❖ Pemfigus foliaceu
=> bule superficiale ce prin decolare -» aspect, de eritrodermie exfoliativă
zemuidă faspect de *foietai*l
• nu afectează mucoasele
❖ Pemfigus paraneoplazic
• debut frecvent la nivelul mucoaselor
=> leziuni de pemfigus vulgar + eritem + pemfigoid bulos
• neoplazie: timoame, limfoame, leucemii cronice
❖ Pemfigus postmedicamentos fiatrogen)
• penicilamina, captopril, fenilbutazona, rifampicina, piroxicam, etc.
• îmbracă aspectul de pemfigus eritematos
Complicaţii
❖ infecţii locale sau sistemice
❖ dezechilibre hidro-electrolitice şi proteice
❖ anemie
❖ complicaţiile corticoterapiei de lungă durată
Evoluţie
♦ debut - frecvent la nivelul mucoasei bucale
♦ DECES în 2 ani, în lipsa corticoterapiei
Examinări paraclinice
♦ Citodiagnosticul Tzanck
• Frotiu colorat cu May-Grunwald-Giemsa din produsul de raclaj al planşeului
bulei
• Celule acantolitice - celule mari, rotunde sau poligonale lipsite de
tonofilamente, cu o bazofilie intensă a citoplasmei, nucleu voluminos, raport
nucleo-citoplasmatic inversat
♦ Ex. histopatologic
• celulele malpighiene care şi-au pierdut coeziunea prin degeneres-cenţa
legăturilor intercelulare
• bula suprabazală cu cel. acantolitice
♦ Imunofluorecenţa directă
• aspect reticulat la nivelul stratului malpighian
128 ( Morariu Silviu Horia

• Imunofluorecscenta indirectă
• autoanticorpi circulanţi IgG, anticorpi antisubtanţă celulară (anti - SIC) care
reacţionează cu membranele keratinocitelor
• Imunoprecipitare şi imunotransfer
• evidenţierea antigenului pemfigusului vulgar - desmogleina 3,1, etc
Dg. diferenţial
□ Dermatita Duhring-Brocq - bule în tensiune pe plăci şi placarde eritemato-
edematoase, prurit
□ Eritem polimorf - eritem în cocardă, durere
□ Sdr. Lyell - aspect combustiform, leziuni extinse, evoluţie supraacută
□ Pemflgoid bulos - bule pe plăci eritematoase şi pe tegument indemn, prurit
Tratament
• Local
• Coloranţi - pentru prevenirea suprainfecţiei
• Comprese - cu sol permanganat de potasiu 1 %oo
• Spray-uri cu antibiotice + dermatocorticoizi - (Bioxiteracor)
• Dermocorticoizi
• General
• Corticoterapie: Prednison = 1 -3 mg / kg corp / zi
• Imunosupresoare: Metotrexat (20-30 mg/săpt), Azathioprina (Imuran 100-
150 mg / zi), Ciclofosfamida (50-100 mg / zi), Ciclosporina ( 6 mg/kg corp/zi)
• Imunoglobuline i.v. 400 mg/kg corp/zi, timp de 5 zile
• Plasmafereza: 3 şedinţe/săptămână
• Imunomodulatoare cu anticorpi monoclonali: Rituximab 375 mg/m2suprafaţă
corporală, lx /săptămână, 4 săptămâni.

DERMATITA HERPETIFORMĂ
Sin. Boala Duhring-Brocq
Incidenţă
• de 2 ori mai frecventă la sexul masculin
• adulţi - 20-40 de ani
• rar la copii
Etiopatogenie
• predispoziţie genetică - HLA-Ba, HLA-DR3 si HLA DQ2 (acelaşi profil HLA ca şi boala
celiaca)
• mecanism autoimun - depozite de IgA la nivelul papileîor dermice, anticorpi
antigliadina, anticorpi antireticulina, anticorpi antiendomisium
• uneori - asocierea unei enteropatii cu intoleranţă ia gluten
A! - se asociază frecvent o enteropatie sensibilă la gluten
Factori favorizanţi
• medicamente
• vermicoze intestinale
• teren astmatic, eczematos, urticarian
Localizare
• simetrică - zonele de extensie ale membrelor
• rădăcina membrelor, coate, genunchi, fese, piept, regiune sacrată
• cavitatea bucală - 20%
• dispoziţie {>
- în slip = la copii
- rădăcina membrelor superioare = la adulţi
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-edematoase
• culoare roşie-vie
• margini bine delimitate
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 129

Bule
• în stare de tensiune
• pe leziunile eritematoase şi mai rar pe pielea sănătoasă
=> Vezicule în buchet
• de aspect herpetiform, pe plăci eritematoase
=> Hiperpigmentatii postlezionale
• culoare galben-brună, cenuşie, nigricată
=> Prurit
® precede şi însoţeşte leziunile
=> Arsură / usturime - Ia nivelul eroziunilor postbuloase
=> Starea generală: scădere în greutate, anemie, steatoree
Semne clinice
♦ Testul Jadassohn = pozitiv
• reproducerea experimentală a bolii prin aplicaţii topice de preparate ce
conţin iod
♦ Semnul Nicolski = negativ
Evoluţie
♦ cronică, în pusee
♦ rare ameliorări spontane
Ex. paraclinic
♦ Citodiagnosticul Tzank
• eozinofilie
♦ Ex. histopatologic
• microabcese cu eozinofile la nivelul papilelor dermice
• bule subepidermice. multiloculare
♦ Imunofluorescenta directă
• depozite granulare de IgA în vârful papilelor dermice
♦ Imunofluorescenta indirectă
• nu evidenţiază prezenţa anticorpilor circulanţi anti-zonă membrană bazală
♦ Examen coprologic: steatoree la 20-30 % din bolnavi
♦ Proba de incarcare cu D-xiloza: confirma existenta enteropatiei prin intoleranta la
gluten
Tratament
♦ Local
• Soluţii antiseptice
• Dermocorticoizi - spray, creme
♦ General
• Dapsona, doze de 50-100 mg/zi, ulterior tratamentul se scade până la cea
mai mica doza eficace (25 mg/saptamana). Se monitorizează
hemoleucograma si bilirubinemia serica
• Corticoterapia - cazurile rezistente la dapsona
• Sulfapvridina = 0.5-1.5 g/zi sau Salazopirina = 1.5-3 g / zi
• Colchicina, ciclosporina, heparina, tetraciclină cu nicotinamida
• Antihistaminice
♦ Regim alimentar
• Fără gluten
• De evitat: peştele, fructele de mare, berea.
• De evitat medicamente care conţin iod (A!)
130 |Morariu Silviu Horia

PEMFIGOIDUL BtJLOS LEVER


• prin *pemfigoid* Brocq denumea forma buloasă a bolii Duhring-Brocq
• dermatita herpetiformă a bătrânilor
Incidenţă
• vârsta 50 - 70 de ani
« sexe egal implicate
• frecventa mai mare decât a pemfigusului vulgar
Etiopatogenie
• Autoimună
• nu există corelaţie între titrul anticorpilor serici şi gravitatea bolii
• organul ţintă = membrana bazală a pielii unde are loc o alterare a
structurilor de rezistenţă
Afecţiuni asociate
• Neoplazii = sindrom paraneoplazic (2-7% )
• Lichen plan = Lichen plan pemfigoid
• Lupus eritematos
• Psoriazisul
• Poliartrită reumatoidă
• Glomerulonefrită
• Scleroză multiplă
• Vitiligo
Localizare
• zonele de flexie ale membrelor
• torace şi abdomen - mai rar
Tablou clinic
• A! caracter intermediar între pemfiaus si dermatita herpetiformă
=> Leziuni eritemato-papuloase - la debut
=> Prurit / parestezii
• precede apariţia bulelor
=> Bule
• bule mari pemfigoide (5-15 cm) + bule mici de tip duhringoid
• pe leziuni preexistente, dar şi pe tegument indemn
• simetrice
• conţinut clar sau hemoragie
=> Eroziuni postbuloase
• se reepitelizează rapid
=> Leziuni bucale - se reepitelizează rapid
=> Stare generală bună
Ex. paraclinice
• Citodiagnostic Tzanck
• similar bolii Duhring - Brocq
• Ex. histopatologic
• similar dermatitei herpetiforme: bule subepidermice, fără acantoliză, infiltrat
bogat in eozinofile in dermul superficial
• Imunofluorescenţă indirectă
• IgG serice autoanticorpi împotriva antigenelor BP230 (BPAgl) si BP180 kDa
(BPAg2)
• Imunofluorescenţă directă
• depozite liniare de IgG la nivelul membranei bazale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |131

♦ Microscopia imunoelectronica:
• Ig localizate la nivelul părţii superioare a laminei lucida
♦ Imunoprecipitare si imunoblotting:
« antigenele pemfigoidului bulos: BP180 si BP230
♦ Sdr. inflamator
• VSH crescut, leucocitoză
Evoluţie
♦ deces - fără tratament
Tratament
♦ Local
• Coloranţi
• Dermocorticoizi + antibiotice = Bioxiteracor spray
♦ General
• Corticoterapia = 0,5-1-2 mg / kg corp / zi
• Citostatice - dacă corticoterapia este contraindicată: Azathioprina
Methotrexat, Ciclofosfamidă
♦ A! de evitat - Furosemid, PUVA, traumatisme psihice

HERPES GESTATIONIS
Sin, Pemfigoid gravidic
• afecţiune buloasă, cu leziuni cutanate de tip polimorf însoţite de prurit, ce apare în cursul
sarcinii sau în perioada postpartum
• varietate clinică a dermatitei herpetiforme
Incidenţă
♦ la gravide (trimestrul 3 de sarcină) sau postpartum
♦ frecvent - debut la prima sarcină, recidive la sarcinile ulterioare
Patogenie
♦ ipoteza toxică - fenomene autotoxice ce survin în perioada gravidităţii
♦ ipoteza autoimună - autoanticorpi, Ag de citotrofoblast extravilozitar ce determină
leziuni tranzitorii la nou-născut. Principalul target antigenic este BP180
Localizare
♦ abdomen
♦ extremităţi
Tablou clinic
=> Prurit
• precede erupţia
=> Placarde eritematoase
• margini policiclice
• leziuni *în ţintă* ce amintesc de leziunile de eritem polimorf
=> Bule + Vezicule
• pe suprafeţe eritematoase
=> Stare generală - hună
Asocieri morbide
♦ Coriocarcinom
♦ Maladie hidatiformă
Evoluţie
♦ se vindecă după naştere
♦ recidivează la o nouă sarcină
Ex. paraclinice
♦ Imunofluorescentă directă
• IgG şi C3 la nivelul membranei bazale
♦ Eozinofllie
♦ Ex. histopatologic
• bulă subepidermică, cu eozinofile
132 j Morariu Silviu Horia

Tratament
♦ Local
• Dermocorticoizl
• Mixtura zincată
♦ General
• Vit. B6
® Corticoterapie - Prednison în doze mici
• Antihistaminice

DERMATITA CU Iţ?A LINIARE


Sin: Pemfigoid IgA, Pemfigoid polimorfic
Incidenţă
• rară
• copii de 5 ani şi adulţi (peste 60 de ani)
Factori favorizanţi şi declanşatori
• asocieri cu enteropatia la gluten
• hemopatii limfo-plasmocitare
• antiinflamatoare nesteroidiene
• antibiotice
• se poate asocia cu infecţii şi boli inflamatorii ale tubului digestiv
Localizare
• copii - jumătatea inferioară a trunchiului, fese, regiunea ano-genitală
• adulţi - fără localizare de elecţie
• 80% localizări şi pe mucoase
Tablou clinic
=> Bule
• mari cu conţinut sero-citrin
=> Vezicule
• în buchet, herpetiforme
=> Prurit
• inconstant
=> Mucoasele - afectate în 20% a cazurilor
Evoluţie
• se vindecă fără cicatrici
Ex. paraclinice
• Ex. histopatologic
• bule subepidermice.
• Imunofluorescenta directă
• depozite liniare de IgA de-a lungul membranei bazale
• Imunofluorescenţa indirectă
• autoanticorpi circulanţi de tip IgA anti-zonă membrană hazală
Tratament
• de lungă durată
• Local
• Dermocorticoizi
• Coloranţi
• General
• Dapsona (diamino-difenil sulfona) 1-2,5 mg/kg corp/zi (trebuie exclusă
insuficienţa de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza înaintea începerii
tratamentului). Se poate combina cu vit E 600 U/zi.
• Tetraciclină si nicotinamida
• La copii - Sulfapiridina = 3-5 mg / zi
• Corticoterapia - rezervată cazurilor de rezistenţă la sulfone
• Imunoglobuline i.v- pentru cazurile refractare
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 1133

EPIDERMOLIZELE BIJLOASE
Caracteristic
® apariţia bulelor după traumatisme
Clasificare
• E.b. ereditară / distrofică - genodermatoză
• E.b. dobândită - sin. pemfigoidul epidermolitic
Etiopatogenie
• genodermatoză - cu transmitere autozomal dominantă
• autoimună - prezenţa depozitelor granulare de IgA si IgG autoanticorpi impotriva
colagenului tipVII
Factori declanşatori
• traumatisme
Debut
• Eh. distrofică - din copilărie
• Eh. dobândită - după 35 de ani
Localizare
• pe zonele traumatizate
• extremităţi, articulaţii, feţele de extensie
Tablou clinic
=> Bule
• apar posttraumatic
• pe zone de tegument indemn
=> Fragilitate cutanată
=> Cicatrici atrofice
=> Millium
=> Distrofie unghială
Forme clinice
• E.B. congenitale
♦ E.B. simplă
=> bule cu conţinut clar
=> fără cicatrici ulterioare
♦ E.B. distrofică
=> bule - uneori hemoragice
=> micro-chiste
=> cicatrici retractile, cheloidiene
=> distrofii unghiale, malformaţii ale dinţilor, atrofii ale extremităţilor
degetelor
• E.B. dobândită
• debut tardiv, la vârsta adultă (40-60 de ani)
• lipsa cazurilor în familia bolnavului
• leziuni cu localizare preponderent pe extremităţi
• mucoasele excepţional interesate
Asocieri morbide
• Boala Crohn
• Rectocolita ulcero-hemoragică
• Diabet zaharat
• Neoplazii hepatice
• LES
• Carcinom pulmonar
• Limfoame
134 |Morariu Silviii Horia

Semne clinice
♦ Semnul Nicolski - pozitiv
Ex. paraclinice
♦ Ex histopatologic:
• bule subepidermice
* Imunofluorescenţă directă
• depozite liniare de IgG şi C3 la joncţiunea dermo-epidermică
♦ Imunofluorescenţă indirectă
• anticorpi circulanţi IgG
Dg. diferenţial
□ Porfîria cutanată tardivă - uroporfirine, coproporfirine
□ Reacţii buloase postmedicamentoase - după administrarea de medicamente
Tratament
♦ A! - prevenirea traumatismelor
♦ Local
• Prevenirea suprainfecţiei: antiseptice şi antibiotice locale
♦ General
• Corticoterapia prelungită, cu doze mari 1-2 mg / kgc / zi
• Imunosupresoare: ciclosporina 5-6 mg/zi, colchicina (1-2 mg/zi), dapsona
(1,5 mg/kg corp/zi) cu vit E (600 UI)
• Rituximab lg de doua ori, la diferenţa de 2 saptamani
• Imunoglobuline i.v. (2 g/kg corp 2-5 zile/luna)

PORFIRHLE CUTANATE
• boli metabolice rezultate ale unor deficienţe enzimatice, genetic determinate, privind
metabolismul hemoglobinei, cu acumularea în exces a unor produşi nocivi în sânge şi ţesuturi
Patogenie
♦ Efectele patogenice cutanate ale porfirinelor activate se datoresc:
• producerii de radicali activi liberi de oxigen
• activării sistemului complement
• creşterii producţiei de colagen de către fibroblastele dermice
♦ Fotosensibilitatea
• proces comun tuturor porfiriilor cutanate
• dată de fotoactivarea moleculelor de către lumina cu lungimea de undă a
zonei de 400 nm (UVA şi lumina vizibilă) nefiltrată de geamuri şi creme
solare, uzuale, anti UVB
Forme clinice
❖ Porfiria cutanată tardivă
• predispoziţie genetică - deficit enzimatic de uroporfirinogen-decarboxi-lază
• factor coparticipant - consum cronic de alcool
• factori declanşatori
fierul (a cărui absorbţie este crescută pe fondul consumului de alcool)
alcoolul etilic, hidrocarburi clorurate
medicamente festrogeni. barbiturice, nifedipina, eritromicina)
infecţii virale
• producerea şi eliminarea în exces de porfirine
• Incidenţă - mai frecvent la bărbaţi, peste 40 de ani
• Localizare - dosul mâinilor
• Simptomatologie
=> Fragilitate cutanată - Bule în tensiune, ulceraţii posttraumatice, macule
atroflce, cicatrici
=> Hiperpigmentare - periorbital şi temporo-malar
=> Hipisftricoză malară - la bărbaţi
=> Hepatite cronice
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |135

=> Sdr. urinar - urină de culoare roşu-închis


♦ Ex. paraclinice
• fluorescentă roşie a urinii (lampa Wood)
« uroporfirinele şi coproporfirinele urinare - crescute
♦ Ex histopatologic - bulă subepidermică
♦ Tratament
« Emisii de sânge = 2 x 250 ml de sânge / 2 săptămână
• Antipaludice albe de sinteză - Clorochin (125 mg 2x/saptamana)
Hidroxiclorochin (6 luni)
• Preparate hepatotrofice - Aspatofort 2 fiole / zi, Metaspar
• Fotoprotecţie generală
• Chelatori de fier - Desferal
• Alcalinizarea urinii - bicarbonat de sodiu
• Regim igieno-dietetic - cruţare hepatică şi săracă în fier, fără alcool
• Evitarea expunerii la soare
Porfiria variegata
♦ la tineri
♦ predispoziţie genetică
♦ transmitere autosomal dominantă a deficitului de protoporfirinogen oxidazei
® factori declanşatori - medicamente (sulfamide, barbiturice, estrogeni)
♦ Simptomatologie
=> Leziuni cutanate de tipul porfiriei cutanate tardive
=> Dureri abdominale, vomismente
=> Manifestări neuro-psihice - polinevrite periferice, tulbu-rări
neurovegetative - insomnii, iritabilitate
♦ Dg. biochimic - creşterea nivelului coproporfirinelor urinare
♦ Tratament
• interdicţia folosirii medicamentelor declanşatoare
Protoporfiria eritropoietică
♦ predispoziţie genetică - deficit de ferochelatază
♦ transmitere autosomal dominantă
♦ debut - în copilărie
♦ Simptomatologie
=> Prurit, arsură - la expunerea la soare
=> Plăci eritemato-edematoase - pe faţă
=> Bule, vezicule si purpură
=> Hiperkeratoze
=> Hiperpigmentaţii - pe părţile descoperite
=> Degenerescente elastice
=> Unghii albastru-cenusii
♦ Dg. biologic
• protoporfirine în plasmă şi fecale
• valori normale pt. porfirinele urinare
♦ Tratament
• Beta-caroten (Phenoro) = 60-300 mg / zi
• Fotoprotecţie
136 |Morariu Silviu Horia

SDR LYELL
Sin. Necroliză epidermică toxică
Dermatită combustiformă
Caracteristic
• aspect clinic de arsură extinsă / *marele ars*
Incidenţă
® la copii - forma stafilococică
• la adulţi - forma medicamentoasă
Factori declanşatori
• medicamente - sulfamide, cotimoxazol, fenilbutazonă, penicilină, AINS
• stafilococul auriu
• idiopatic (23%)
Factori favorizanţi
• infecţii virale
• predispoziţie genetică - defect în mecanismele de apărare celulară
Mecanisme
♦ toxic
• în cazul formei stafilococice
• datorat incapacităţii rinichilor imaturi (ai copiilor mici) de a excreta
epidermolizina - produsă de stafilococii din grupul fagic II, responsabilă de
leziunile cutanate
♦ imunologic
• în cazul formei medicamentoase
• reacţie imună citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriva celulelor
epidermice modificate de metaboliţii drogului, ce acţionează ca haptene
Tablou clinic
=^> Placarde eritematoase
• roşii-vii
• preced bulele
=> Bule
• mari = Flictene
• conţinut seros
• în tensiune / flasce
• friabile
• cu tendinţă la generalizare
• şi pe mucoase - bucală, faringiană, esofagiană
• pe conjunctiva bulbară / palpebrală
=3- Eroziuni postbuloase
=> Alterarea stării generale - febră, inapetenţă, vărsături
=> Durere - la nivelul zonelor afectate
Semne clinice
• Semnul Nicolski - pozitiv
Evoluţie
• 30% - deces
• mai favorabil - la copii
Complicaţii
• Tulburări hidro-electrolitice
• Suprainfecţii
• Viscerale
Ex. paraclinice
• Ex. histopatologic
• decolare epidermică - la nivelul joncţiunii dermo-epidermice
• necroză epidermică
• Hemoconcentraţie. retenţie azotată, hipoproteinemie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |137

Dg. diferenţial
□ Sdr. Stevens-Johnson - uneori greu de realizat datorită existenţei cazurilor de
transformare a eritemului polimorf în sdr. Lyell
□ Arsuri extinse - factorului caloric, chimic, semnul Nicolski - negativ
Tratament
« se efectuează de preferat în serviciul de terapie intensivă
• General
• îndepărtarea factorului declanşator / tratarea infecţiei
• Reechilibrare hidro-electrolitică
• Antibioterapia
tratamentul infecţiei stafilococice
prevenirea suprainfecţiei microbiene
« Corticoterapia - Prednison = 100-200 mg / zi
• Vitamine - în special cele din complexul B
• Plasmafereza
• Local
• Pansamente umede
• Coloranţi - eozină 2%
• Spray - Bioxiteracor

ERITEMUL EXUDAT1V POLIMORF


Sin. Eritem multimorf / Hidroa / Eritem exudativ
• sindrom plurietiologic caracterizat printr-o erupţie papulo-eritemato-edematoasă, uneori
buloasă, cu aspect de *cocardă* / *ţintă de tir*
Patogenie
• sindrom reacţionai plurifactorial de natură alergică
• erupţia apare la 7 - 14 zile de la acţiunea factorilor declanşatori
Factori declanşatori
• bioalergeni infecţioşi - viruşi: herpes simplex, micoplasme, bacterii: streptococi
(infecţii ale căilor respiratorii superioare), infecţii micotice
• medicamente - în special în sindromul Stevens Johnson: sulfamide, barbiturice,
penicilină, fenobarbital, aplicare locală de 5 fluorouracil
• factori inflamatori
• factori fizici
• alţi factori - asocierea cu menstruatia. radiaţia solară, frigul - acţionează prin
reactivarea unui herpes simplex latent
• există eritemul polimorf-like - asociat cu boala lupică
• antigene tumorale - apariţia la vârstnici ca sindrom naraneoplazic. reacţie de
hipersensibilizare la antigene tumorale eliberate de tumoră
• boli generale: poliarterita nodoasa, boala Crohn, limfoame
• necunoscuţi (50%)
Rolul terenului
• capacitatea de răspuns prin acest tip de manifestări la numeroase antigene specifice
Incidenţă
• mai frecvent - la băieţi
• 1 5 - 3 0 de ani
• evoluţie sezonieră - primăvara şi toamna
Localizare
• cutanat - extremităţi - mâini, picioare, genunchi, faţă
• mucoase - bucală, genitală
Tablou clinic
=> Macule eritematoase / seropapule
• în cocardă - în cercuri concentrice, mai închis în centru şi mai viu la
periferie
138 |Morariu Silviu Horia

• seropapule reliefate la periferie


=> Vezicule / bule
• cu localizare în centrul maculelor eritematoase
=> Leziune de tip *herpes iris* al lui Bateman
• leziune structurată în mai multe cercuri concentrice (dinspre centru
spre periferie)
• Central - bulă
® Halou eritematos / purpurie
• Coroană - veziculo-buloasă
® La periferie - cercuri concentrice de culoare roşie
=> Bule - pe mucoase
® în localizările pe mucoase şi în sindromul Stevens-Johnson
® acoperite de depozite gri-albicioase
=> Hiperpigmentaţii reziduale
=> Dureri / senzaţie de arsură
® inconstant - prezente în special în formele cu erupţie severă
® articulare, musculare
=> Starea generală
® uneori prodromal: simulează o infecţie a căilor respiratorii
superioare - febră moderată, indispoziţie, inapetenţă, alterarea
stării generale
Forme clinice
❖ Forme minoră - frecvent de origine herpetică
♦ Eritemato - papuloasă
=> macule eritematoase în cocardă
=> sero-papule - rotunde / ovalare. proeminente la periferie
♦ Eritemato - veziculo - buloasă
• asociată frecvent cu afectarea mucoaselor - bucală, genitală (prepuţ,
vulvă), nazală, conjunctivală
=> bule / vezicule în centrul maculei f*Herpes iris*)
=> eroziuni postbuloase - de tip difteroid
❖ Forme majore - frecvent de origine medicamentoasă
♦ Ectodermoza pluriorifîcială Fiessinger - Rendu
• leziuni localizate preponderent pe mucoase
• atingerea cutanată - inconstantă, minoră
• stare generală bună
♦ Sindromul Stevens - Johnson
=> alterarea profundă a stării generale: 39-40 grade, frisoane, prostaţie,
delir, convulsii
• cutanat - erupţie generalizată eritemato - flictenulară
=> eritem roşu-viu, în pete şi plăci
=> bule extinse
=> eroziuni postbuloase cu depozite albicioase
® mucoase
mucoasa bucală întotdeauna interesată - bule, eroziuni,
tulburări de alimentaţie, sialoree, adenopatie submandibulară
leziuni oculare - conjunctivite bilaterale catarale
anus - jenă la defecaţie
uretră - disurie
genital - vulvovaginite, balanite
® alte manifestări: diaree, pneumonii acute, hematurie, insuficienţă
renală, meningism, hemoragii cerebrale în focar, paraplegie,
poliradiculonevrite
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |139

Evoluţie
• forma minoră = 2-5 săptămâni, prognostic bun
• formele recidivante - dificil de tratat, frecvent asociată unei infecţii herpetice
« forma majoră = 3 săptămâni
- netratată = 15 % sfârşit letal prin complicaţii pulmonare, renale, dezechilibre
hidro-electrolitice
Ex. histopatoîogic
• Epiderm - spongioză
• Derm - edem papilar + inflamaţie endotelială + infiltrat limfo-plasmocitar
Dg. diferenţial
Forma minoră
□ Boala Duhring-Brocq - placarde eritematoase cu bule şi vezicule în
tensiune, pruriginoase
□ Urticaria cronică - seropapule pruriginoase tranzitorii
Forma majoră - Sdr. Stevens-Johnson
□ Pemfigus vulgar - bule pe tegument indemn, semnul Nicolski pozitiv
□ Stomatita herpetică primară - la copii de 1-3 ani, eritem difuz cu eroziuni
postveziculoase, durere, alterarea stării generale, leziuni
localizate numai la nivelul cavităţii bucale
Leziunile bucale
□ Marea aftoză Behcet - ulceraţii orale, recidivante, dureroase
□ Sdr. Oculo-uretro-sinovial Reitter - uretrita + artrită + uneori leziuni
exudative de tip sdr. Stevens-Johnson
Tratament
• Local
• comprese - Burov
• dermocorticoizi spray - Bioxiteracor; unguente - Advantan, Elocom, Locoid,
Dermovate
• badiionări cu violet de genţiană 1%
• General
• Etiologic - înlăturarea factorilor declanşatori
- medicamentos - îndepărtarea medicamentului incriminat
- microbian - eritromicină, tetraciclină
- viral - Zovirax = 5 compr a 200 mg / zi
• Patogenic si simptomatic
- Corticoterapia = 0 , 5 - 1 mg/ kg c. / zi, timp de 7-10 zile
- Antihistaminice
- Vitamina C lg / zi per os sau parenteral
• Reechilibrare hidro-electrolitică - în Sdr. Stevens-Johnson

16. BOLILE AUTOIMUNE


Conectivită - afecţiune a ţesutului conjunctiv
Colagenoză - afecţiune caracterizată prin atingerea structurilor ţesutului conjunctiv (substanţă
fundamentală, fibre colagene) şi care nu se limitează la ţesutul conjunctiv al unui
singur organ, ci ca afecţiuni difuze, sistemice cu localizări variate
Boală autoimună - datorită pierderii toleranţei imunologice - defect de recunoaştere şi toleranţă
a propriilor structuri, cu dezvoltarea de autoanticorpi, dotaţi cu proprietăţi agresive
faţă de diferite organe şi sisteme proprii
140 j Morariu Silviu Horia

LUPUSUL ERITEMATOS
Sin. Eritematodes / Maladia lupică
® 1872 - Kaposi descrie LE acut
® 1827 - Rayer descrie LE cronic
Concepţia unicităţii bolii lupice
• LE subacut, LE cronic se pot transforma în LES (acut)
• existenţa la nivelul joncţiunii dermo-epidemice a complexelor Ag-Ac, inexistente în
erupţiile polimorfe la lumină
• existenţa cel lupice (2%) şi Ac antinucleari (33%) în LE cronic şi subacut
Forma localizată - este menţinută de o barieră specifică determinată de:
« Labilitatea homeostaziei imune
• Rezistenţa membranei limitante lizozomale
- efect protector asupra acesteia: corticoizii, antipaludicele albe de sinteză
® Integritatea axului hipofizo-corticosuprarenal
- mai stabil la bărbat
- mai uşor perturbat la femei
Dispoziţie ereditară = Diateza lupică
• există o hiperreactivitate imună constituţională - candidaţii la lupus
• disproteinemie ereditară de bază pe fondul căreia factori exogeni sau endogeni
determină apariţia bolii autoimune
• substratul = defect de recunoaştere şi toleranţă a self-ului - determinat de persistenţa
unor clone de celule limfoide interzise (în stare de latenţă) rămase nereprimate în cursul
vieţii embrionare.
Leziunea iniţială
• leziune vasculară = angeită degenerativă autoimună
• urmată de - depunerea complexelor Ag-Ac la nivelul pereţilor vasculari din diverse
organe
® în final = degenerescentă fibrinoidă - necroză fibrinoidă
Incidenţă
♦ sexul feminin - fenotipizarea bolii este determinată de 2 alele dominante legate de
cromozomul X (dublu la femei)
® între 20 - 4 0 de ani - rolul factorilor endocrini, rol favorizant al estrogenilor, ciclul
menstrual (distracţii tisulare)
Factori declanşatori
♦ Ultravioletele - determină scăderea numărului de lizozomi, cu eliberarea de material
enzimatic ce acţionează asupra propriilor structuri
♦ Spontan - suficient defectul genetic calitativ al sistemului imunocompetent
♦ Bioalergeni - structuri similare ale unor componente tisulare proprii
♦ Factori fizici, chimici, biologici - determină modificări ale structurii biochimice
proprii
♦ Medicamente - existenţa *LE like* indus de medicamente - tetraciclină, penicilină,
griseofulvină, hidrazidă, izoniazida, procainamida, hidantoina, anumite contraceptive
♦ Virusuri - probabil prin declanşarea mecanismelor autoimune
♦ Tuberculoza - uneori se asociază cu LE
♦ Streptococii - focare de infecţie
♦ Menstrele - determină distracţii tisulare
♦ Şocuri emoţionale - se pare că pot modifica structura self-ului
♦ Fumatul - factor de risc pentru lupusul eritematos cronic
Factori agravanţi
♦ Graviditatea
Tablou clinic
=> Eritem
în pete / plăci
roşu-violaceu
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |141

• margini bine delimitate


=> Hiperkeratoză
• aderentă
• scuame albe-cenuşii
=> Atrofie
=> Edem
• doar în formele acute
Hiperpigmentaţii
• formele cu evoluţie îndelungată
=> Arsură / Usturime
• în formele edematoase, acute
Localizare
❖ Zonele expuse luminii solare
• teritoriul centro-facial
• pielea păroasă a capului
® buze
• gât, zona decoltată
• mâini, antebraţe
Forme clinice
❖ LE cronic centrifug
• formă benignă, superficială şi congestivă
=> vespertilio = 2 plăci pe pomeţi unite printr-un istm la rădăcina nasului
=> atrofie discretă
=> scuame fine
• eritemul progresează în puseuri centrifuge
❖ LE cronic fix / discoid
• asimetria leziunilor
• evoluţie lentă
=> eritem cu tentă mai închisă
=> scuame aspre - *în gheară de pisică*
=> atrofie evidentă, cu caracter mutilant, de unde şi termenul de lupus
=> hiperpigmentaţii
❖ Alte forme clinice de LE cronic
• LE profund (Kaposi 1883, Irgang 1940) - inflamaţie si infiltrate nodulara
extinsa in grăsimea subcutanata, aspectul leziunilor este de tip discoid, cu
cicatrici profunde inestetice. Localizări predilecte: fese, coapse, sâni, umeri si
fata. Afectarea sistemica este comuna.
• LE tumidus (Gougerot si Burnier, 1930) - eritem si edem important, placarde
reliefate, cu suprafaţa neteda si margine netă, asociate cu leziuni nodulare mai
frecvent decât cu leziuni atrofice. Frecvent pe faţă şi torace. Aproximativ 50%
dintre pacienţi acuză fotosensibilitate, iar leziunile pot fi provocate cu UVA sau
UVB in 75% din cazuri.
• LE hipertrofie ( Bechet, 1942) - cu scuame groase hiperkeratozice
• LE punctat - eritem punctiform diseminat cu margini elevate
• Chilblain lupus (Hutchinson, 1888) - aspectul unei degerături: leziuni
eritemato-edematoase acrale asociate cu acrocianoza. Există o formă familială,
cu transmitere autozomal dominantă a mutaţiei in TREX1, caracterizată doar
de leziuni cutanate, fără tendinţă de a dezvolta LES.
• LE urticarian - leziuni congestive, mobile
• LE bulos - apariţia bulelor
• LE eroziv - pe buze
❖ LE subacut (LE superficial diseminat, Sontheimer 1979)
• formă de trecere spre un LE cronic sau acut
142 |Morariu Silviu Horia

=> leziuni cutanate diseminate - faţă, gât, mâini, antebraţe, pielea capului,
spate, zona decoltată
=> implicare sistemică limitată
=> starea generală bună
❖ LE Acut / Diseminat / Sistemic (LES) / Lupoeritematoviscerita
• frecvent debut cutanat fără antecedente dermatologice
=> starea generală alterată - febră (39-40C), artralgii, mialgii, astenie,
anxietate, obnubilare
=> leziuni cutanate - polimorfe, diseminate
=> eritem - bine delimitat,
• pe faţă de aspect vespertilio, mai liliachiu
® urechi, frunte, bărbie, gât, pulpa degetelor, ante-braţ,
trunchi
=> scuame - fine
=> telangiectazii
=> mai rar - purpură peteşială, livedo reticularis, plăci urticari-ene,
leziuni de tip eritem polimorf, ulceraţii necrotice, fen. Raynaud
=> Criteriile Colegiului American al Reumatologilor: rush malar, rash discoid,
fotosensibilitate, ulceraţii orale, artrite, serozite, boală renala, boală
neurologică, boală hematologică, dezechilibre imunologice, anticorpi
antinucleari. Diagnosticul este pus dacă pacientul întruneşte 4 din cele 11
criterii.
Complicaţii
• uneori leziunile viscerale nu sunt însoţite de manifestări cutanate
♦ Stări febrile
♦ Manifestări articulare
• prinderea doar a părţilor moi ale articulaţiilor
• nu determină apariţia sechelelor
• artralgii, hidartroze, tumefieri periarticulare, poliartrite migratorii
♦ Cardiovasculare
• endocardita lupică verucoasă, pericardită, miocardită
• -» insuficienţă cardiacă
♦ Manifestări renale
• nefropatie lupică
♦ Oculare
• diplopie, edeme, hemoragie a fundului de ochi
♦ Neuropsihice
• convulsii epileptiforme, psihoze maniaco-depresive, polinevrite
♦ Musculare
• tulburări funcţionale ale muşchilor
♦ Endocrine
• hiperpigmentaţie adissoniană
♦ Digestive
• hepatita lupică, pancreatita acută, enterocolite
• greaţă, vărsături, anorexie
♦ Ganslionare
• adenopatie cervicală dură nedureroasă
♦ Hematologice js
• anemie, leucopenie, trombocitopenie
♦ Avort în luna 2 —3 / decesul gravidei
Dg. diferenţial
□ Acnee rozacee - eritem difuz, fără hiperkeratoză, fără atrofie
□ Lupus vulgar - tuberculii lupici, ce evoluează în 4 stadii
□ Epiteliom bazocelular plan cicatricial - perle epiteliomatoase
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |143

□ Erizipelul feţei - fără scuame, durere pulsatilă


□ Pemflgoidul seboreic - localizare în şanţul nazo-genian, semnul Nicolski
□ Eritemul polimorf - eritem în cocardă
□ Dermatomiozita - eritem şi edem periorbital
Ex. paraclinice
♦ Celule L.E. (Haserich)
• Factorul LE - autoanticorp antinuclear, transmis şi transplacentar, induce
fenomenul L.E
• corpusculi LE - nucleu al unui polimorfonuclear ce sub acţiunea factorului LE
şi-a pierdut structura cromatiniană şi s-a eliberat de citoplasmă
« celule LE - polimorfonucleare ce au fagocitat corpusculi LE
• fenomenul Haserich - dispunerile în rozetă a mai multor polinucleare ce
înconjoară o masă acidofilă omogenă
♦ Anticorpi antinucleari (ANA)
♦ Imunofluorescenţa directă - imunoglobuline la nivelul joncţiunii dermo-epidermice
„banda lupica". Imunofluorescenţa directă pozitivă in piele sănătoasă indică un LE
sistemic
♦ Anticorpi - anti AND dublu-catenar
♦ Anemie. Leucopenie. Trombocitopenie
♦ Creşterea VSH-ului
♦ Inversarea raportului albumină / globulină
♦ Reacţii serologice fals pozitive f 10%) pentru sifilis
♦ IDR la tuberculină uneori pozitiv
♦ Ex. histopatologic
• acut - degenerescenţa fibrinoidă
• cronic - hiperkeratoză foliculară, atrofie epidermică, infiltrat limfocitar dermic,
dispariţia în unele teritorii a membranei bazale, degenerescenţă fibrinoidă,
depozite de mucina în derm
Tratament
♦ Local
• Forma acută
• Fotoprotectoare
• forma cronică
• Dermocorticoizi în general potenţi: Dermovate, Clobetasol
• Badiionare cu acid tricloracetic 5-10%
• Masai cu zăpadă carbonică
• Pudre şi creme fotoprotectoare
acid paraaminosalicilic 10%
acid paraaminobenzoic 5% - Romavit
♦ General
• L E Acut
• Corticoterapia - de elecţie, Prednison, Superprednol
- D de atac = l-2mg / kg c / zi timp de 1-2 luni
- D de întreţinere timp de 2-5 ani
• Antipaludice albe de sinteză (Clorochin, Hidroxiclorochin) - în
asociere cu corticosteroizii
• Citostatice - când sunt contraindicate cele anterioare azathioprina 1-
2,5 mg/kg corp/zi; ciclofosfamida 1-2 mg/kg corp/zi si metotrexat 15-
25 mg/saptamana
• Plasmafereza
• Imunoglobuline iv in doze mari in cazul pacienţilor cu boala renala
refractara la corticoterapie si la tratmentul imunosupresiv.
• L E Cronic -
• Antimalaricele: Hidroxiclorochina 200 mg/zi sau Clorochina 250
mg/zi. Contraindicaţii: graviditatea, afectarea hepatică, psoriazis,
144 |Morariu Silviu Horia

deficienţă de glucoza-6-fosfat dehidrogenaza. Reacţiile adeverse


redutabile sunt cele oculare: retinopatie, depozite corneene, afectarea
muşchilor extrinseci, fiind necesar consult oftalmologie înaintea
începerii tratamentului şi la 6 luni.
• Corticoterapia în cazul în care LE este rezistent la antipaludice, mai
eficientă şi în cazul LE Subacut. Prednisolone 0,5-1 mg/kg corp/zi
• Acitretin 10-15 mg/zi, Isotretinoin 0,2-0,5 mg/kg corp/zi, Dapsona 50-
150 mg/zi, Azathioprina 100-150 mg/zi si metotrexat 10-25
mg/saptamana (rezervate cazurilor severe)
• Corticoterapia

SCLERODERMIA
• induraţie evolutivă dobândită a pielii determinată de o hiperproducţie dermică de fibre
colagene
• conectivită
• descrisă în 1753 - Carlo Curzio
Incidenţă
• sexul feminin de 3 ori mai afectat
• maximă = 20-40 de ani
Etiopatogenie
• încă departe de a fi lămurită
♦ predispoziţie genetică
♦ factori declanşatori
• agresiuni fizice, chimice
• factori toxici
• infecţioşi (microbieni sau virali)
♦ mecanisme patogenice
• mecanism autoimun - dereglare a funcţiei limfocitelor B secundară
dezechilibrului T imunomodulator
• tulburarea metabolismului colagenului = acumulare tisulară de colagen
tip I (imatur, embrionar). Exces în sinteza colagenului, deficit în
colagenază (ce degradează colagenul format)
• leziuni vasculare - scleroza şi atrofia ar putea fi sechele ale disfuncţiei
vasculare
Tablou clinic (stadii evolutive)
=> Eritem
• pete / plăci
• roşii liliachii
• edemaţiat
• formă de debut
=> Induraţie dermică
• tegument infiltrat şi scleros
• suprafaţă netedă şi strălucitoare
• culoare galben-ceroasă
• aderent de planurile subiacente
• împiedică plicaturarea pielii
• însoţită de reducerea secreţiei sudorale
=> Atrofie epidermică
• stadiul tardiv
• plăci uşor deprimate
• lipsa pilozităţii
=> Asimptomatice
Forme clinice
❖ Sclerodermia sistemică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 145

• debut în extremitatea superioară


=4> Sdr. Raynaud precede cu ani de zile leziunile cutanate
• A l- u n sdr Raynaud bilateral poate releva o colagenoză (sclerodermie)
=> Scleroza cutanată
• piele sidefie, uscată. îngroşată, dură - la nivelul umerilor si toracelui
aspectul este de „cuirasa de cavaler medieval”
• mâna sclerodermică (degete cu vârf ascuţit, fixate în semiflexie,
piele uscată, tumefieri articulare, ulceraţii ale pulpei degetelor)
• facies de *icoană bizantină* (facies inexpresiv cu piele sclerozată,
infiltrată, aderentă de planul osos, buze subţiri ce dezvelesc arcadele
dentare, nas subţiat, pleoape retractate)
=> Telangiectazii - aspect de acnee rozacee
=> Calcinoza dermică - mici noduli subcutanaţi - degete, antebraţe, coate,
genunchi
=> Tulburări de pigmentaţie - hipo / hiperpigmentări - predomina la faţă,
dosul mâinii, toracele posterior
=4> Ulcerul sclerodermie - întâlnit in fazele tardive, are localizare bimaleolară,
aton si foarte dureros, se vindecă incet, sub tratament imunosupresor
=> Asocierea sindromului Raynaud, calcinozei, dismotilitatii esofagiene,
sclerodactiliei si teleangiectaziilor constituie sindromul CREST
=> Manifestări viscerale - precedate de leziunile cutanate
• digestive - disfagie - *esofag de sticlă*, enteropatia sclerodermică
- sdr. de malabsorbţie
• renale - nefropatia sclerodermică - cu HTA
• cardiace - miocardita sclerodermică difuză (tulb. de ritm)
• pulmonare fibroza interstitiala difuză - duce la insuficienţă
respiratorie restrictivă ( Rx: plămâni în „fagure de miere")
Sclerodermii circumscrise - localizate
• limitarea procesului scleros la nivel cutanat
• fără afectarea stării generale
♦ în picătură - gutată
• mai frecventă la sexul feminin
• localizare - umeri, ceafă, gât
=> pete lenticulare
centrul - atrofie, depigmentat, deprimat
periferie - inel roşu-liliachiu - *Iiliac ring*
♦ în bandă - liniară
=> bandă scleroasă
• unică
• lăţime - 2-5 cm, lungime variabilă
• culoare albă
• pe frunte - în *lovitură de sabie*
♦ în plăci = Morfea
=> plăci constituite din 3 zone
• central - atrofie - deprimat, fără fire de păr
• mijloc - scleroză cutanată
• periferie - chenar eritemato-edematos = *liliac ring*
♦ Morfea generalizată
• plăci cu tendinţă de generalizare
• stare generală bună
♦ Eritematoasa: Atrofodermia Pasini-Pierini:
• placi hiperpigmentate atrofice si asimptomatice, bine
delimitate, localizate in special pe fese si partea inferioara a
trunchiului
146 I Morariu Silviu floria

Atrofia hemifaciala progresiva fsindromul Parrv-Rombergl:


• leziunile apar in ţesutul subcutanat, muşchi, os, dermul este
atins mai târziu (spre deosebire de morfea in banda). Durerea
poate fi intensă şi pot apărea complicaţii neurologice: crize
convulsive si paralizii de nervi periferici.
Evoluţie
• grava, progresiva
• deces - în S. sistemică
® staţionară în cea localizată
Ex. paraclinice
• A! - nici o probă de laborator nu prezintă modificări specifice acestei boli
♦ Ex. histopatologic
• Leziuni vasculare
• endotelită + proliferări ale intimei
• degenerescentă fibrinoidă a pereţilor
• infiltrat inflamator perivascular abundent (lez. incipiente), minim
(lez. vechi)
• Derm şi hipoderm
• fascicule de colagen îngroşate. înlocuiesc celulele din derm si
hipoderm
• Epiderm
• subţire, atrofie
♦ Bilanţ biologic - semnele de inflamaţie: VSH, fibrinogen, elecroforeza proteinelor
serice
• Studiul autoanticorpilor:
o Autoanticorpii anti-centromer pozitivi în acroscleroza si sindromul
CREST (indică un prognostic bun)
o Autoanticorpii anti-topoizomeraza I (Scl -70) - indică un prognostic mai
grav, se asociază cu sclerodermia sistemică difuză
o Anticorpii anti-RNP -in boala mixtă de colagen
o Anticorpii anti-SSA sau SSB - sindromul Sjogren
Criteriile de diagnostic pentru scleroderm ie fAsociatia Reumatologilor Americanii:
• Criterii majore: sclerodermia proximală
• Criterii minore: sclerodactilia, cicatrici digitale deprimate, atrofia pulpei
digitale, fibroza pulmonara bilaterală
• Pentru diagnostic este necesara prezenta criteriului major sau a doua criterii
minore.
Dg. diferenţial
□ Hipodermita sclerodermiformă - din insuf. venoasă cronică
□ Epiteliom bazocelular perlat-sclerodermiform - perle epiteliomatoase
□ Stări sclerodermiforme - scleromixedemul, sdr. carcinoid, diabet
Tratament
♦ Profilaxie
• evitarea vasculospasmului - frig, fumat
• evitarea traumatismelor
• temperatura mediului ambiant = 18-25 grade C
♦ Local
Nitroglicerina ung. 2% (Nitroderm)
Dermocorticoizi potenţi - Dermovate, Clobetasol
Ionizări cu Hyason
Inj. intralezionale cu Corticoizi - Triamcinolon acetonid 1- 2 ml
Terapia cu ultrasunte
♦ General
Corticoterapie = 10-30 mg / zi
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 147

• Citostatice - Imuran = 50-200mg / zi, Ciclofosfamida = 100-150 mg /zi,


Metotrexat
• Antiinflamatoare nesteroidiene
• Med. antifibroasă, depolimerizantä
D penicilamina = 150-250 mg /zi
Colchicina - inhibă biosinteza colagenului (1,5 mg/zi)
VitE - ef antisclerozant
Antipaludice albe de sinteză
Estradiol - omogenizează ţes conjunctiv şi înmoaie pielea
• Vasodilatatoare - Nifedipin = 10mg/zi, Minipres = lmg/zi, Griseofulvin M =
lg/zi
♦ Regim igieno-dietetic
® hiperproteic, hipercaloric
• distribuit în 6 mese /zi

DERMATOMIOZITA
Epidemiologie
♦ incidenţa în populaţie - 5 %oooo
♦ vârsta - două maxime - copii şi decada a Vl-a de viaţă
♦ mai frecventă la sexul feminin
Etiopatogenie
♦ ipoteza infectioasă
• virală - plcornavirusuri Coxsackie, v. influenzae, adenovirus, virusul
hepatitic B
• microbiană
• parazitară - Toxoplasma gondii
♦ ipoteza autoimună - antigen la nivelul fibrelor musculare care declanşează o reacţie de
imunitate celulară, există dovezi şi pentru rolul complexelor imune în patogenia
dermatomiozitei
♦ ipoteza vasculară - endarteriopatie primară neinflamatorie si perivasculită limfocitară
♦ ipoteza tumorală - rolul unor eventuale antigene tumorale (paraneoplazie)
Tablou clinic
=> Eritem de nuanţă liliachie
• rash heliotrop = eritem în ochelari
• eritem facial de tentă liliachie, margini rău delimitate, şi
pe zonele expuse luminii solare
• scuame
• semnul Gottron (papule Gottron) = eritem pe faţa dorsală a
articulaţiilor interfalangiene, uneori dispus în bandă
• semnul manichiurii = eritem şi telangiectazii periunghiale
(dermatoscopic = telangiectazii)
• semnul salului (semn în V) = eritem în V la baza gâtului, +/- torace
ant / post.
• semnul buzunarului = eritem la nivelul şoldurilor
• semnul mânecii = eritem pe părţile laterale ale braţelor
=> Edem
• moderat
• la nivelul pleoapelor, dosul mâinilor
=> Leziuni poikilodermice = eritem, atrofii, depigmentări, hiperpigmentări,
telangiectazii
=> Ulceraţii cutanate - secundare depozitelor cutanate de calciu
=> Papule foliculare. bule, leziuni urticariene. noduli hipodermici, sdr. Ravnaiid.
livedo reticularis, calcinoză cutanată
=> Miopatie inflamatorie
148 |Morariu Silviu Horia

• astenie musculară - bilaterală, simetrică, mai evidentă la nivelul


rădăcinii membrelor
• semnul pieptănatului = imposibilitatea / dureri la ridicarea
membrului superior
• mialgii + sensibilitate la paîparea maselor musculare
=5- Alte manifestări
® calcinoza - calciu depozitat difuz în fasciile muşchilor
• *mâna mecanicului* - hiperkeratoză pe părţile laterale ale
degetelor şi mâinilor cu extensie pe palme, asociată cu scuame şi
fisuri
• alopecie
• artrite şi artralgii
« fibroză pulmonară progresivă
• tulburări de deglutirte - mai ales în cazul D. paraneoplazice
• ulcere gastroduodenale - la copii
• reacţii de fotosensibilizare
Forme clinice
♦ Acută (Wagner-Unverich)
• manifestare caracteristică, cu evoluţie mai rapidă şi afectare musculară
mai evidentă
• eritem heliotrop foarte intens
♦ Cronică (Petges-Clejat)
• evoluţie lentă şi mai îndelungată
• sdr. muscular mai puţin manifest
• predomină leziunile cutanate de tip poikilodermic
♦ Paraneoplazică
• particularităţi: nivel seric normal al creatin-fosfokinazelor, afectarea
mai frecventă şi severă a musculaturii netede, caracterul refractar la
tratamentul clasic al dermatomiozitei, absenţa anticorpilor musculari
• excepţională la copii
• existenţa unui focar neoplazic: sân, bronşic, ovarían, stomac
• poate preceda clinic neoplazia în 60% din cazuri
♦ La copil
• componenta edematoasă este pe primul plan
Ex. paraclinice
♦ Creşterea valorilor serice ale enzimelor de origine musculară
• creatinfosfokinaza - CPK, aldolaza
♦ Electromiograma - demonstrează afectarea musculară
♦ Biopsia musculară - imaginea microscopică diferă in funcţie de vechimea bolii: infiltrat
inflamator interstiţial mai bogat cu âat procesul avansează. în leziunile foarte vechi
domină procesul scleros
♦ Hipergamaglobulinemie - IgG. IgA. IgM
♦ Anticorpi - anti-nucleari, anti-ribozomi, anti-citoplasmatici, anti- Jo 1, anti Mi2, anti Ku
♦ alte examinări - Rx. pulmonar, EKG
A! Ia existenţa unei n eop lazii v iscerale
Dg. diferenţial
□ Lupusul eritematos cronic - eritem, atrofie, scuame în vespertilio
□ Miopatii infecţioase - din distiroidii, miopatii metabolice, etc
Tratament
♦ Local
• Creme fotoprotectoare
• Dermocorticoizi
♦ General
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |149

• Corticoterapia = 1 mg / kg corp / zi, timp de 2-3 săptămâni sub controlul


CPK, doza scăzându-se după reducerea la jumătate a acesteia
• Imunosupresoare - Metotrexat (25-30 mg/săpt), Azatioprină (1,5-3
mg/kg corp/zi), micofenolat mofetil, ciclofosfamida
• Imunoglobuline i.v.- 400 mg/kg corp/zi timp de 5 zile (adulţi) şi lg/kg
corp/zi timp de 2 zile (copii)
® Plasmafereza
• Ciclosporina
♦ Regim igieno-dietetic
• bogat în proteine
♦ Kinetoterapie

SINDROMUL SCHARP
Sin, Boala mixtă de colagen, Conectivita mixtă
Simptomatologie
® reuneşte în proporţii variabile aspecte clinice caracteristice:
• Lupusului eritematos
• Sclerodermiei
• Dermatomiozitei
• Poliartritei reumatoide
Tratament
♦ Adaptat manifestărilor clinice dominante

17. VASCULITELE
® sin Vascularite / Vascularite alergice / Angeite

® afecţiuni caracterizate prin leziuni inflamatorii sau necrotice ale pereţilor vasculari produse
printr-un mecanism imunologic
• ca urmare a inflamaţiei pereţilor vasculari are loc o stenozare sau ocluzie a lumenului acestor
vase
• pot fi locale sau sistemice, primare sau secundare unui alt proces patologic
Factori declanşatori
♦ infecţioşi
• bacterii piogene - streptococi, stafîlococi
• ciuperci
® ricketsii
• virusuri
• protozoare
♦ medicamentoşi - penicilina, sulfamide, tetraciclină, substanţe iodate
♦ trofoalergeni
♦ vaccinări, muşcături de insecte, seroterapie
♦ un singur factor declanşator poate fi asociat cu diferite tipuri de vasculite
Mecanisme patogenice
♦ reacţie de hipersensibilitate de tip III - cu formare de complexe imune
Localizare
♦ membrele inferioare
♦ palme, plante
♦ faţă
Tablou clinic
=> Papulă purpurică = *purpură palpabilă*
150 |Morariu Silviu Horia

• eritematoasă, purpurică
• nu dispare la vitropresiune
=> Ulceraţii
=> Necroze
=> Seropapule urticariene
=> Macule biperpigmentate postlezionale
=> Noduli
=> Pustule
=> Bule
=> Arsură, durere. înţepătură
=> Starea generală alterată (formele acute) - artralgii, mialgii, febră
Evoluţie
• în valuri eruptive, recidivante
• durata puseului = 1-4 săptămâni
Ex. histopatologic
® alterarea endoteliului vascular cu tumefierea şi proliferarea celulelor endoteliale
• necroza fibrinoidă a pereţilor vasculari
• infiltrat celular al pereţilor
• infiltrat perivascular
• Vasculita leucocitoclazică
♦ citokinele secretate în cursul unor infecţii sau reacţii de hipersensibilitate
produc modificări structurale ale unor enzime din neutrofile, determinând
secreţia de autoanticorpi (faţă de citoplasmă polinuclearelor neutrofile). Aceşti
autoanticorpi determină fragmentarea polinuclearelor neutrofile, lezând în
paralel şi endoteliul vascular
• Vasculita granulomatoasă
♦ infiltratul perivascular este compus din granuloame (central - necroză, la
periferie - histiocite şi celule gigante multinuclate)
• Vasculita limfo-monocitară
• Vasculita pauci-imună
Clasificare
❖ VASCULITE DERMICE SUPERFICIALE
♦ Purpura reumatoidă Hennoch-Schonlein
♦ Vasculita nodulară Gougerot-Ruiter
❖ VASCULITE HIPODERMICE ŞI PANICULITE
♦ Eritem nodos
♦ Eritemul indurat Bazin (vezi tbc atipice)
❖ VASCULITE SISTEMICE CU AFECTARE CUTANATĂ
♦ Poliarterita nodoasă
♦ Sdr. Churg-Strauss

PURPURA REUMATOIDĂ HENNOCH-SCHONLEIN


Sin. Purpură reumatoidă, Purpura
anafilactoidă, Vasculita cu complexe imune
IgA
Factori declanşatori
• infecţii respiratorii microbiene / virale ale căilor respiratorii
Localizare
• feţele laterale ale membrelor
• fese
• trunchi
• faţă
Tablou clinic
=> Purpură palpabilă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |151

=> Plăci urticariene


=> Edem - mâini, fată, picioare
=> Prodromal - febră, cefalee. anorexie
=> Poliartralgii
=> Dureri abdominale
Evoluţia
« favorabilă
• -> necroză (Purpură necrotică]
Complicaţii
• atingeri renale - hematurie, proteinurie, sdr. nefrotic
• hemoragii gastro-intestinale
Ex histopatologic
• aspect de vasculită leucocitoclazică
• imunofluorescenţa directă a tegumentului lezional şi perilezional evidenţiază depozite
de IgA, C3 şi fibrină în pereţii vaselor dermice
Dg. diferenţial
□ Eritem polimorf - eritem în cocardă
□ Purpure hemopatice (trombocitemii, limfoame maligne, etc.) - necesită investigaţii
suplimentare hematopoietice
Tratament
• Antibioterapie - Penicilină G
• Corticoterapia - Prednison
• Dapsona 100 mg / zi: efect benefic asupra leziunilor cutanate şi scade durata bolii
• Repaus la pat
• Imunosupresoare - în cazul afectării renale

VASCUL1TA ALERGICĂ.
Boala Gougerot- Ruiter
• forma cea mai frecvent întâlnită
Factori declanşatori
• focare minore de infecţie
Incidenţă
• la toate vârstele
Localizare
• membre inferioare
• fese, antebraţe
Tablou clinic
> Trisimptomul Gougerot-Ruiter
=> Purpură palpabilă
=> Noduli - roşii-violacei
=> Leziuni de tip eritem polimorf
=> Prurit
=> Starea generală alterată - febră, cefalee. artralgii. mialgii
Evoluţie
• leziunile se resorb spontan - 2 săptămâni
• -> necroza leziunilor (forma necrotică)
Ex histopatologic
• vasculită de aspect leucocitoclazic
Dg diferenţial
□ Tuberculide papulo-necrotice - nu se asociază cu purpură
□ Eritem polimorf - fără purpură şi noduli
Tratament
• Local
Dermocorticoizi
152 |Morariu Silviu Horia

• Creme ichtiolate
• General
• Antibioterapia
• Corticoterapia
• Disulone = 100-200 mg / zi

ER1TEMUL NODOS
Sin. Dermatita contuziformă
• corespunde formei acute a vasculitelor nodulare profunde
Factori declanşatori
• primoinfecţia bacilară
• infecţii streptococice
• medicamente
Incidenţă
• sezoanele reci
• tineri
• mai frecvent la sexul feminin
Localizare
• membrele inferioare - gambe
• membrele superioare - antebraţe
Tablou clinic
=> Nodozităţi
• multiple, neconfluente
• rău delimitate
• elastice
• calde
• rotund-ovalare
• roze -> roşii-vii -* violacee -» albăstrui -» verde -> galben (similar
unui hematom)
=> Durere
=> Cefalee, febră, artralgii - la debut
Forme clinice
❖ E.N. Bacilar
• la copii
❖ E.N. Streptococic
• caracter inflamator mai accentuat
• starea generală mai alterată
❖ E.N. Medicamentos
• leziuni mai mici şi mai diseminate
Evoluţie
• leziunile se resorb spontan în 2 - 3 săptămâni
Ex. histopatologic
• hipoderm - infiltrat inflamator
• modificări vasculare tipice vasculitelor
Dg. diferenţial
□ Eritem indurat Bazin - leziuni dure roşii-violacee, nedureroase
□ Contuzii - fără semne generale, traumatisme în antecedente
□ Gome - evoluează în 4 stadii - cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare
□ înţepături de insecte - pruriginoase, noduli centraţi de un punct purpurie
Tratament
• Local
• Comprese - Burov
• Dermocorticoizi
• Antiinflamatoare nesteroidiene
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs [ 153

• General
• Tratament etiologic
• Corticoterapia
« Antiinflamatoare nesteroidiene
• Antihistaminice

POLIARTERTTA NODOASĂ
Sin. Panarterita
• vasculită necrozantă sistemică cutanată şi viscerală
Incidenţă
• la toate vârstele
• mai frecvent la bărbaţi în decada a 5 de viaţă
Factori favorizanţi
• virusuri
• deficienţă funcţională a limfocitelor T helper
Localizare
• membrelor inferioare
Tablou clinic
• Cutanate
=> Noduli subcutanaţi dureroşi
• localizaţi pe traiectul vaselor afectate
=> Livedo reticularis persistent
=> Purpură palpabilă
• Sistemice
• uneori pot lipsi
♦ Renale - glomerulonefrită, scleroză renală
♦ Cardiovasculare - pericardite, afectare coronariană, angină pectorală
♦ Pulmonare - pleurezii, crize astmatiforme
♦ Neurologice - polinevrite, convulsii, hemiplegii
♦ Digestive - dureri abdominale, ileus paralitic, melenă
♦ Articulare
♦ Pierderi în greutate
Ex. paraclinic
♦ VSH crescut, leucocitoză. eozinofilie
♦ Ex histopatologic
♦ aspect de panarterită degenerativă şi inflamatorie
♦ aspect de vasculită granulomatoasă
Ex. Histopatologic
♦ Iniţial infiltrat inflamator bogat în neutrofile, ulterior predomina celeulele mononucleare
Tratament
• Corticoterapia - Prednison = lmg/kg/zi
• Imunosupresoare - Ciclofosfamida = 2mg / kg c / zi
• Antivirale - pentru cele cu etiologie virală
• Plasmafereza
• Antialgice

SDR. CHURG-STRAUSS
• vasculită granulomatoasă alergică
• vasculită rară care afectează multiple organe
Localizare
• membre - faţa flexoare şi extensoare
• trunchi
• pielea păroasă a capului
154 |Morariu Silviu Horia

Tablou clinic
❖ Cutanat = Triada Gougerot
=> Noduli - cutanaţi + subcutanaţi, pe extremităţi şi scalp
=4> Purpură - frecvent palpabilă
=> Eritem / seropapule
=> Veziculo-bule
❖ Respirator
=> Astm bronşic - frecvent cedează odată cu instalarea sistemică a bolii
=> Rinită alergică
=> Polipoza nazală
=> Infiltraţie pulmonară
❖ Alte manifestări
=> cardiovasculare -HTA, insuficienţă cardiacă
=> renale - nefropatie moderată
=> gastrointestinale -durere, diaree, hemoragie digestivă
=> reumatologice - artralgii
Evoluţie
• favorabilă - la instituirea precoce a tratamentului
• complicaţiile cardiace reprezintă principala cauză a decesului în cazul pacienţilor care
nu răspund la corticoterapie
Ex. paraclinice
♦ Ex histopatologic
• infiltrat eozinofilic
• vasculita afectând atât arterele cât şi venele
• granuloame Churg-Strauss
nucleul = eozinofile + fragmente de fibre colagene
periferie = macrofage + cel. gigante multinucleate
proliferarea ţesutului granulomatos
♦ Eozinofilie
• 15.000-40.000 / mim, uneori cu alură pseudoleucemică
♦ VSH crescut, anemie, creşterea IgE serice
Dg. diferenţial
□ Poliarterita nodoasă - fără astm bronşic, în rest foarte asemănătoare
□ Granulomatoza Wegener —asocierea puternică cu boli renale
Tratament
• Corticoterapie - Prednison = 40-100 mg/zi
• Imunosupresor - Ciclofosfamida = 100 mg/zi, Imuran 100 mg/zi
• Plasmafereză
• Imunoglobuline i.v.
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |155

1 8 . DERMATITA DE STAZĂ
• ansamblul modificărilor cutanate, localizate la nivelul membrelor inferioare, determinate de
insuficienţa venoasă cronică
• la nivel mondial 10-33% din femeile adulte şi 10-20% din bărbaţi au Insuficienţă Venoasă
Cronică
« în Romania prevalenţa IVC este de 32%.
Factori de risc
• ortostatismul / sedentarismul
• obezitatea
• multiparitatea la femei > 40 ani
• contracepţia la femei < 40 ani
• istoricul familial
• antecedente de TVP (tromboza venoasă profundă)
Etiopatogenie
♦ Cauzele insuficienţei venoase cronice
• tromboflebită (sindromul posttrombotic) (63%)
• boala varicoasă (reducerea numărului de fibre elastice, tulburări în sinteza
colagenului şi mucopolizaharidelor din peretele venos) (35%)
• displazii venoase congenitale (2%)
Insuficienta venoasă cronică = Stază vasculară periferică

=> încetinitea schimbului vas-ţesut


=> depolimerizarea mucopolizaharidelor din pereţii vasculari
=> creşterea permeabilităţii capilare
=> Edem interstiţial = Flebedem
=> exocitoză
=> efect kinogen al unor proteine plasmatice
=> eliberare de kinină, bradikinină
+ ef. iritativ al topicelor aplicate
+ sensibilizare bacteriană
=> Dermoepidermită
=> stimularea melanogenezei
=> Angiodermită pigmentară
=> depuneri de pigment feric
=> Angiodermită purpurică
=> hipoxie - acidoză
=> histamină, serotonină
=> Dermoepidermită
=> stimularea fibroblaştilor
=> creşterea sintezei de colagen
=> Dermohipodermită sclerodermiformă
=> tulburări trofice
=> Atrofie
=> Soluţii de continuitate pentru drenarea produşilor de catabolism ce nu mai pot fi
*drenaţi* de un sistem venos devenit incompetent (!?)
=> Ulcer
=> Suprainfecţii microbiene
=> Tromboflebită varicoasă

A!
Ulcerul cronic de gambă reprezintă, în viziunea noastră, ceva mai mult decât o simplă
incapacitate a unui organ atrofiat de a reacţiona la o agresiune externă - traumatism.
Ulcerul cronic de gambă poate reprezenta, un mecanism de apărare a organismului,
intervenit în încercarea de a compensa insuficienţa segmentului venos a aparatului circulator, care
nu-şi mai poate îndeplini funcţia de drenare spre organele excretoare a produşilor de catabolism.
156 [ Morariu Silviu Horia

Ulcerul cronic de gambă reprezintă, ca de altfel majoritatea leziunilor elementare cutanate,


un mecanism de apărare, de reacţie a organismului agresat. Agresiunea în acest caz o reprezintă
acumularea locală a produşilor de catabolism, care nu mai pot fi îndepărtaţi de un segment venos
devenit insuficient / incompetent.

=> blocarea circulaţiei periferice


=> creşterea presiunii capilare
=> scăderea capacităţii de resorbţie a plasmei
acumularea de plasmă în ţesuturi
=> Limfedem
=> suprasolicitarea limfaticelor
=> Elefantiazis
=> spasme arteriale
=> Sunturi arterio-venoase
=> Fenomene de arteroscleroză 30-40%
=> modificări osteoarticulare
=> Periostită hiperplazică
=> Osiflcări ale membranei interosoase
=> Osteoporoze
=> Osteoartrită
i^> Ankiloza fibroasă a gleznei
=> Calcinoze subcutanate

Tablou clinic
=> Coroana venoasă (Corona phlebectatica paraplantaris)
• semn precoce al insuficienţei venoase cronice
• consecinţa directă a presiunii capilare crescute
• venectazii dispuse circular
• localizare: paraplanatar, gleznă, arc plantar
=> Flebedemul
• prima manifestare a dermatitei de stază
• iniţial vesperal, reductibil, localizat la nivel maleolar
• apoi ireductibil (prin organizare fibroasă)
• unilateral - în complexul posttrombotic
• bilateral - în complexul varíeos
=> Angiodermita pigmentară şi purpurică (Dermita ocra)
• iniţial se dezvoltă perimaleolar, apoi progresează cu inflamaţie şi
induraţie, determinând lipodermatoscleroză
• modificările de coloraţie nu depăşesc genunchiul
• culoare roşie / galben - maronie
=> Eritem de presiune (Pressure erythema):
• cauzat de presiunea capilară crescută
• teleangiectazii foarte mici, grupate, confluente, situate in vecinătatea
venelor perforante incompetente
=> Atrofia albă Millian
• microinfarcte cutanate determinate de ocluzia trombotică a vaselor din
dermului mijlociu şi profund
pete albe cu tendinţă de confluare si margini bine delimitate
• localizare: partea inferioara a gambei
• dimensiunea variază de la 0,5 la 15 cm
• pe suprafaţa leziunilor există multe capilare dilatate, vizibile ca şi
puncte roşii
• se poate asocia şi cu alte patologii, cum ar fi: lupus eritematos,
sclerodermie, vasculite, leucemie
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 157

=> Dermoepidermita de gambă


• sin. eczema de stază, eczema gravitaţională, eczemă varicoasă
• eritem discret + descuamare lameiară
• acută - exoseroză
• cronică - scuamo-cruste ca solzii, lichenificări
« prurit
• determinată de - sensibilizare microbiană
efectului iritant al unor topice aplicate, al secreţiilor
care se scurg din ulcer
- efectului kinogen al unor proteine plasmatice
extravazate secundar creşterii permeabilităţii
vasculare
=> Dermohipodermita
• sin. dermatoscleroza, hipodermita sclerodermiformă
« Acută
• plăci şi placarde eritematoase, margini rău delimitate, culoare
roz-roşie, tendinţă de confluare (aspect erizipelatoid - dar eritemul
nu este uniform)
• durere locală
• creşterea temperaturii locale
• Cronică
• epidermul - atrofie
• dermul - îngroşat, dur aderent de planul osos subiacent
• prin induratia şi fibrozarea dermului
• în plăci izolate cu tendinţă de confluare în manşon fibros
• + fen. de calcifilaxie şi depuneri de calciu = noduli duri, dureroşi
(chiar şi în interiorul pachetului varíeos) numiţi fleboliţi
=> Ulcerul (cronic) de gambă
• localizare preponderent pe fata internă a gambei
• de mărimi, forme şi adâncimi diverse
• în general dureroase - mai frecvent cele superficiale
• U. atone - fund drept, lipsit de granulaţii, cu slabă tendinţă de vindecare
• prezenţa necrozei pe fundul ulcerului - în raport cu gradul de afectare
arterială
• uneori fundul acoperit de un pat de fibrină - de culoare galbenă, aderent
de fundul acestuia sau sfacel
• prezenţa unui halou inflamator, a marginilor reliefate, a granulaţiilor pe
fundul ulcerului, a puroiului - semne de supra-infectie microbiană
=> Modificări anexiale
• dispariţia pilozităţii
• modificări unghiale - îngroşări, striaţii, xantomie unghială, onicogrifoză,
onicomicoză

Clasificara CEAP a Insuficientei Venoase Cronice


CEAP
(Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)
CLINIC
CO - Fără modificări vizibile sau palpabile de boală venoasă
CI - Telangiectazii (<1 mm) sau vene reticulare (dimensiune: l-3mm)
C2 - Vene varicoase: dimensiune > 3 mm
C3 - Edem
C4 - Modificări cutanate sau subcutanate:
C4a: Pigmentare sau eczemă
C4b: Lipodermatoscleroză sau atrofie albă (atrophie blanche)
C5 - Ulcer venos vindecat
158 I Morariu Silviu Horia

C6 - Ulcer venos acut.

Clasificarea include desemnarea simptomatologiei prin


A (asimptomatic)
S (symptomatic) (exemplu: C2S).
II. ETIOLOGIC. Clasificarea etiologică a bolii venoase cuprinde clasele:
-Ec: congenitală
-Ep: primară
-Es: secundară (posttrombotică)
-En: fără cauză venoasă identificată.
III. ANATOMIC. Clasificarea anatomică:
-As: vene superficiale
-Ap: vene perforante
-Ad: vene profunde (deep)
-An: fără identificarea sediului venos;
IV. PATOLOGIC. Clasificarea patologică:
-Pr: reflux
-Po: obstrucţie
-Pr,o: reflux şi obstrucţie
-Pn: fără modificări fiziopatologice stabilite.
Complicaţii
♦ Infecţioase
« suprainfecţia ulcerului - prezenţa unui halou inflamator, a marginilor reliefate,
a granulaţiilor pe fundul ulcerului, a puroiului
• erizipel - frecvent poarta de intrare, pentru streptococi, este reprezentată de
un ulcer
• tromboflebita varicoasă - cordon dur, inflamator, dureros, uşor tumefiat,
situat pe traiectul unui pachet varicos
♦ Hemoragia - necesită un pansament compresiv. în caz contrar - pericol de
exsanguinare
♦ Malignizarea ulcerului - apare în mod excepţional, suprafaţă vegetantă, urât mirositoare
Probe funcţionale
♦ P. Schwartz - percuţia unui pachet varicos proximal se transmite la cel distal
♦ P. Sicard - efortul la tuse determină reflux venos pe pachetele varicoase
♦ P. Trendelenburg - Brodie - culcat cu un garou la rădăcina coapsei, se ridică
pacientul şi se scoate garoul -> umplerea rapidă a varicelor evidenţiază o
insuficienţă venoasă cronică superficială
Ex. paraclinice
♦ Oscilometria - excluderea unei arteriopatii
♦ Flebomanometria - măsurarea presiunii venoase pentru aprecierea insuficienţei
venelor superficiale, profunde, comunicante incompetente
♦ Flebografia - radiografii cu substanţă de contrast injectate anterograd, retrograd
♦ Rheografia periferică - pletismografia cu impedanţă - oferă date cu privire la circulaţia
arterială, dar permite aprecierea tonusului venos local
♦ Fleboximetria - oximetria venoasă, dozarea saturaţiei în oxigen a sângelui venos
recoltat din varice
♦ Doppler - captarea unor ultrasunete reflectate pe suprafaţa unui vas cu transfor-mare
în semnal grafic
♦ Termometrie cutanată - la locul unei comunicante insuficiente apar puncte mai calde
♦ Radiografii osoase
Dg. dif. al Ulcerului
□ Ulcere arteriale - durere cu ameliorare în ortostatism
♦ U. arteritice - localizare pe faţa externă a gambei, durere mai intensă, caracter
necrotic, pe fond arteriopat, fără modificări periulceroase
♦ U. arteriosclerotice - după traumatisme, se vindecă uşor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 159

□ Ulcerul hipertensiv Martorell - localizare în dreptul maleolei interne


bilateral-simetric, asociate cu valori mari ale tensiunii arteriale
□ Ulcere capilaritice - mari, profunde, denudează osul, contur micropoliciclic,
în vasculite alergice, boli de colagen, capilarite necrotice
□ Ulcere limfatice - din limfedeme cronice - în ultimul stadiu de elefantiazis,
edem dur şi masiv
□ Ulcere neuropatice - frecvent plantar şi pe zonele de presiune
♦ mal perforant - nedureros, margini hiperkeratozice, fără tendinţă de vindecare
♦ acropatia ulcero-mutilantă = mal perforant + distrucţii osoase
□ Ulcere infecţioase - în infecţii ale gambelor cu evoluţie cronică
♦ Ectima - precedată de bula cu halou inflamator
♦ Eritemul indurat Bazin - pe faţa posterioară a gambei
♦ Goma sifilitică - culoare roşie-cărămizie, margini tăiate drept
♦ Lepră
□ Ulcere hematologice - în cursul unor boli de sânge: policitemia vera,
talasemia major, leucemii
□ Ulcere disglobulinemice - crioglobulinemii, mielom multiplu,
macroglobulinemia
□ Ulcere traumatice - factori fizici - radiaţii, arsuri, electrocutări; factori chimici -
substanţe caustice
□ Ulcere din boli autoimune - lupus eritematos, poliartrită cronică evolutivă,
sclerodermie, poliarterita nodoasă
Tratament
♦ Principii
• întotdeauna tratamentul local al ulcerului de gambă începe cu aplicarea de comprese
• nu se foloseşte simultan acelaşi antibiotic topic şi general - risc de sensibilizare
1. Combaterea stazei venoase şi a edemului
• Clinostatism prelungit - în pat, cu piciorul ridicat la 25-30 grade
• Contentia elastică - presoterapia - ciorapi elastici, fese elastice —îmbunătăţeşte
funcţia pompei musculare şi drenajul limfatic, facilitând întoarcerea venoasă,
reducând astfel discomfortul, edemul şi stimulând activitatea fibrinolitică
• Scleroterapia - moruat de sodiu, glucoză hipertonică
• Tratament chirurgical - crosectomie, ligaturarea comunicantelor (endoscopie şi
fasciotomie paratibială)
• Flebotonice - Ginkor fort (venotonic, vasculoprotector] 2x1 caps / zi timp de 15
zile, Venoruton, Doxium, Tarosin, Detralex [determină o creştere a tonusului venos)
= 2x500mg / zi, 60 de zile
• Diuretice - Furosemid = 2tb/zi
2. Debridarea ulcerului
• Comprese - ac. boric (3%}, borax 3%, rivanol 1/1000, permanganat de potasiu
l/lo.ooo
• Badijonări - eozină 1%, violet de genţiană 1%
• Enzime proteolitice - colagenaza (Iruxol), tripsina, alfa chemotripsina,
streptochinaza
• Debrisan (granule de dextran], Iodosorb, Duoderm, Op-site (membrane de
poliuretan)
• Excizia ţesuturilor sfacelate - bisturiu, foarfecă
• Chiuretare
3. Tratamentul antiinfecţios
• indicat după efectuarea examenului bacteriologic şi al antibiogramei
• local - gentamicină, tetraciclină 3%, ac. fusidic (Fucidin], mupirocin (Bactro-ban)
4. Tratamentul cicatrizant
• nitrat de argint 1-3%, balsamul de Peru 10% (în pomada Miculicz], sulfat de cupru
0,5%, oxid de zinc, sulfat de zinc, Pancol (extract liofilizat de colagen], hormoni
160 |Morariu Silviu Horia

anabolizaţi (Naposin, Decanofort), granule de dextran (Debrisan, Cuprodex),


pulbere de fibrină, filme semipermeabile (derivaţi de polimeri sintetici)
5. Tratament antitrombotic şi antiinflamator şi antialgic
• polisulfat de mucopolizaharide (Hirudoid) cremă şi gel, heparină (Hepatrombin,
Lasonil) cremă şi gel
6. Tratament chirurgical
7. Alte metode
• laserterapie
8. Tratament igieno-dietetic
® exerciţiul fizic trebuie încurajat
• combaterea obezităţii —aceasta poate coexista cu anemia, malnutriţia şi aportul
scăzut de proteine
• aport adecvat de minerale şi vitamine
• stoparea fumatului, alcoolului şi drogurilor

1 9 . SINDROMUL SEBOREIC

• disfuncţie a unităţii pilosebacee produsă printr-o secreţie crescută de sebum şi un drenaj


defectuos al acestuia

SEBOREEA
• cea mai simplă manifestare a sdr. seboreic
• egal distribuită la ambele sexe
• dezvoltată o dată cu pubertatea şi caracterele sexuale secundare
• administrarea sistemică de testosteron şi dehidroepiandrosteron creşte mărimea şi secreţia
glandelor sebacee, ceea ce susţine rolul esenţial al androgenilor în stimularea secreţiei de
sebuum
Localizare
• frunte, bărbie, şanţ nazo-genian, pomeţi
• interscapulo-vertebral, presternal
• pielea păroasă a capului
Tablou clinic
=> Piele seboreică
• strălucitoare, grăsoasă
• orificii foliculare dilatate
=> Păr uns şi lipit de piele
Forme clinice
❖ S. uleioasă (oleosa)
• consistenţă semifluidă a sebumului
« tegument lucios
• orifiile foliculilor pilosebacei dilataţi
• firele de păr - uleioase şi lucioase
❖ S. uscată (sicca)
• sebum consistent
• tegument aparent uscat
• descuamaţie furfuracee
❖ S. pielii păroase a capului
• fire de păr uleioase, cleioase, aglutinate
• prurit
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |161

Tratament
❖ Scăderea producţiei de sebum
♦ La femei - Contraceptive cu efect antiandrogenic (Diane 35, Jeanine,
Laurina) efect după minimum 3 luni de administrare
♦ Acidul 13-cis retinoic (Roacutane) = 0.1-1 mg / kg corp / zi, timp de 3-8 luni
A! - efect teratogen - la fem ei adm de contraceptive 2 ani
♦ Spironolactonă = 200 mg /zi
♦ Zynerit - eritromicină 4% + zinc 1,2%, două aplicări /zi, timp de 8-16 săptămâni
( zincul - reduce prod. de sebum, scade coeziunea celulelor epiteliale foliculare,
potenţează efectul eritromicinei)

ACMEEA
Incidenţă
• 80% dintre adolescenţi
• afectate ambele sexe
• la 10% dintre aceştia simptomatologia impune un tratament medical
Etiopatogenie
• Predispoziţie genetică - cu transmitere autosomal dominantă
• Hipersecretia sebacee
• secreţia sebacee este dependentă de androgenii suprarenalieni
• Hiperkeratoza infundibulară a foliculilor pilosi
=> formarea comedoanelor prin
• obstrucţia foliculului pilosebaceu
• retenţia sebumului secretat
• creşterea presiunii intrafoliculare
• ruperea intracutanată a foliculului
• eliberarea conţinutului foliculului în ţes. perifolicular
• Factorul microbian
• deşi nu este o boală infecţioasă
• Propionibacterium acnes (P. acnes) - este implicat în geneza leziunilor
• Inflamaţia foliculară
• este consecinţa:
efectului iritant al acizilor graşi liberi produşi prin hidroliza
trigliceridelor din sebum
enzimelor elaborate de P. acnes
activităţii leucotactice a P acnes
activităţii imunogenice a P acnes (elaborare de IgG)
Factori agravanţi
• perioada premenstruală - modificări de hidratare a foliculilor piloşi;
• transpiraţia
• stress
• ocupaţii - ce presupun expunerea la căldură, umiditate
• dieta - ciocolata, carnea de porc (controversată)
Factori de ameliorare
• radiaţiile ultraviolete
• radiaţiile UV artificiale par a determina un răspuns mai puţin satisfăcător decât
radiaţiile naturale
Localizare
• faţă, spate, torace anterior
Tablou clinic
=> Comedoane
constituite din sebum şi keratină acumulată în infundibulul
folicular(datorate anormalităţilor în proliferarea şi
diferenţierea keratinocitelor ductale)
162 |Morariu Silviu Horia

® factori implicaţi în inducţia hiperproliferării keratinocitelor —


producţia locală de citokine, bacteriile locale, androgenii,
lipidele din compoziţia sebumului
• deschise - puncte negre
• închise - puncte albe / culoarea pielii, fără deschidere foliculară
vizibilă
Leziuni inflamatorii
=> Papule foliculare
« roşii, rotund-ovalare
• dureroase la digitopresiune
=> Noduli
• papule mai infiltrate
• mai frecvenţi la sexul masculin
• se pot extinde profund şi pe zone mari
• formarea de sinusuri între noduli şi pustule duce la efecte
cosmetice devastatoare cu cicatrici inevitabile
• leziunile sunt cronice şi rezistente la tratament
=> Pustule foliculare
• rezultat al infecţiei microbiene sau degenerescenţei lichefiante a
sebumului
=> Chiste
• cavităţi cu conţinut lichid, uleios, acoperite de tegument normal
Leziuni postinflamatorii
=> Macule hiperpigmentate
=> Cicatrici
=> Atrofii maculare
Pruritul
=> Simptom rar al acneei
=> Posibil în legătură cu compuşii histamin-like eliberaţi de către P. acnes
Forme clinice
D.p.d.v. al tipului lezional predominant
❖ Acnee comedoniană
❖ Acnee papulo-pustuloasă
❖ Acnee nodulo-chistică
D.p.d.v. al vârstei
❖ Pustuloza cefalică neonatală
• debutează în primele 3 săptămâni de viaţă
• papule sau pustule eritematoase predominant la nivelul obrajilor,
dar pot apărea şi pe bărbie, pleoape, gât şi toracic superior
• de obicei nu se observă comedoane
❖ Acneea neonatală
• stimularea glandelor sebacee ale nou-născutului sub acţiunea
progesteronului matern
• debutează în primele 4 săptămâni de viaţă
• comedoane la nivelul obrajilor
• lipsa leziunilor inflamatorii
• frecvent se vindecă spontan
❖ Acneea copilăriei
• debutează după vârsta de 2 ani
• se transformă într-o formă severă la pubertate
❖ Acneea vulgară juvenilă
• debutează la pubertate
• polimorfism lezional
❖ Acneea adultului
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 163

• ca o continuare a celei juvenile sau cu debut la 30-40 de ani


• la femei - se asociază unei afecţiuni ovariene (sdr. de
ovare polichistice este cea mai frecventă afecţiune
hormonală asociată) / suprarenaliene ce determină
hiperandrogenism, cu localizare pe bărbie
postmenopauză - producţie androgenică
necompensată de hormoni estroprogestativi
- postgestativă declanşată de sarcină
Forme grave de acnee
❖ Acneea conglobată
• localizare - faţă, trunchi, membre, fese
=> noduli
• confluează
• abcedează -» ulceraţii adânci -» cicatrici cheloide / atroflce
=> placarde congestive în care coexistă
• comedoane gigante
• noduli
® chiste abcese
• formaţiuni furunculoide profunde
• tratament - Isotretinoin 1 mg/kg/zi timp de 4-5 luni
❖ Acneea fulminans (Acneea conglobată acută febrilă şi ulcerativă)
• formă rară de acnee
• predominant la adolescenţi de sex masculin
• localizare: trunchi
• acnee conglobată + febră + manifestări sistemice - poliartropatie,
leucocitoză marcată, scădere ponderală, anorexie, indispoziţie,
splenomegalie dureroasă, eritem nodos, dureri osoase datorate
osteolizei aseptice
• debut brusc
• eşec la terapia antibacteriană
❖ Foliculita cu Gram-negativi
• complicaţie a utilizării pe termen lung a antibioticelor topice
pentru tratarea acneei
• erupţie bruscă de mici pustule foliculare, multiple, ocazional
leziuni nodulare
• localizare: perioral, perinazal
• tratament - oprirea antibioticelor şi folosirea peroxidului de
benzoil local
❖ Sdr.SAPHO
• Sinovită + Acnee + Pustuloză + Hiperostoză + Osteită
• debut brusc: acnee hemoragică şi ulcerativă
• localizare: faţă şi trunchi
• pustule sterile la nivelul palmelor şi plantelor
• bifosfonaţii ajută leziunile osoase datorită activităţii osteoclastice,
dar nu au nici un impact asupra manifestărilor cutanate
Acnee iatrogene
• se disting prin aspectul monomorf al erupţiei
• medicamente incriminate în geneza acneelor iatrogene; androgeni la
femei, contraceptive orale cu androgeni, corticoizi topici şi sistemici,
tuberculostatice, vit. B12, barbiturice, hidantoina, halogene - iod,
brom, medicamente imuno-supresoare - ciclosoprina, azatioprina
Clasificare - Severitate
> Acnee uşoară
o <20 comedoane
o <15 leziuni inflamatorii
164 |Morariu Silviu Horia

o <30 leziuni (comedoane + lez. inflamatorii)


> Acnee moderată
o 20-100 comedoane
o 15-50 lez inflamatorii
o 30-125 leziuni (comedoane + lez. inflamatorii)
> Acnee severă
o > 100 comedoane
o >50 lez inflamatorii
o >5 pseudochiste
o >125 leziuni (comedoane + lez inflamatorii + chiste)
Evoluţie
❖ la 1,5% dintre bărbaţi şi 0,5% dintre femei evoluţia acneei se prelungeşte şi este marcată
de leziuni nodulo-chistice, supurative, cronice şi récidivante
❖ cronică
❖ marcată de pusee şi remisiuni
❖ frecvent dispare la 20-25 de ani
❖ uneori pot persista peste această vârstă
Dg diferenţial
□ Foliculite cu germeni Gram pozitivi sau negativi
□ Tuberculide papulo-necrotice - roşii violacee, cicatrici ştanţate
□ Rozaceea - prezenţa telangiectaziilor, lipsa comedoanelor, a nodulilor şi a
chistelor, nu afectează toracele
□ Sifilide acneiforme - papule roşii-cărămizii
□ Veruci plane - în special la copii, de culoarea tegumentului
Tratament
❖ Principii generale
♦ Ameliorarea simptomelor
♦ Limitarea activităţii bolii prin prevenirea apariţiei de noi leziuni şi cicatrici
♦ Evitarea impactului negativ asupra calităţii vieţii
❖ Contraindicate
♦ Stoarcerea comedoanelor şi a chisturilor
♦ Aplicarea pomezilor grase pe faţă
♦ Aplicarea de sol alcoolice degresante
❖ îndepărtarea sebumului cu apă şi săpun
❖ Scăderea producţiei de sebum
♦ La femei - Contraceptive cu efect antiandrogenic (Diane 35, Yasmin,
Jeanine, Laurina) efect după minim 2 luni de administrare
♦ Acidul 13-cis retinoic (Roaccutane, Sotret) = 0.1-1 mg / kg c / zi (3-8 luni)
A! - efect teratogen - la fem ei adm de contraceptive 2 ani
♦ Spironolactonă = 200 mg /zi
♦ Zynerit - eritromicină 4% + zinc 1,2%, două aplicări /zi, timp de 8-16 săptămâni
(zincul - reduce prod. de sebum, scade coeziunea celulelor epiteliale foliculare,
potenţează efectul eritromicinei)
❖ Comedolitic
♦ acid retinoic - geluri, crème, soluţii
A! poate determina o intensificare temporară a acneei
A! (datorită unei potenţiale fotosenzitivităţi, retinoizii topici se aplică seara)
♦ tretinoin 0,02% (Mask)
♦ peroxidul de benzii (BPO) - gel, loţiune - 5-10%, (Brevoxil cremă 4%)
♦ acidul azelaic - (Skinoren) cremă 20%, în formele mai uşoare, efect
antiinflamator direct; reduce numărul de comedoane prin normalizarea
diferenţierii keratinocitelor de la nivelul infundibulului folicular
♦ sulf, ureea
♦ extragerea mecanică a comedoanelor - cu extractorul de comedoane
❖ Combaterea microbismului local
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 165

♦ Local
® sol eritromicină 1 % (Inderm) - 2 aplicări pe zi, după spălarea prealabilă
a feţei, CI la gravide
♦ clindamicina 0,8% (Mask krym, Mask plus)
♦ peroxidul de bezoil loţiune sau gel 2,5 - 5 -10% , —este un puternic
agent antimicrobian care distruge rapid P. acnes de la nivelul unităţii
pilosebacee
♦ General
♦ Minociclina = 100-200 mg /zi
♦ Tetraciclină = 1-1,5 g /zi
Alte tratamente
♦ Crioterapia
♦ Peeling-uri chimice (a hidroxi acid, acid glicolic 30%)
♦ Lumina albastră sau asociere de lumină albastră cu roşie
♦ Terapia fotodinamică
♦ Zinc (orali
♦ Chirurgia
♦ Igiena cutanată
♦ Laserterapia
♦ Regimul igieno-dietetic - controversat, nu are efecte benefice certe
Scheme terapeutice
♦ Acneea comedoniană
• Retinoizi topici
• Acid azelaic
♦ Acneea papulo-pustuloasă
♦ uşoară
• Retinoizi topici + Antibiotic topic
♦ uşoară + moderată
• Antibiotic oral + Retinoid topic + /- BPO
• Acid azelaic
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ severă
• Isotretinoin (oral)
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ Acneea nodulo-chistică
♦ moderată
• Antibiotic oral + Retinoid topic
• Isotretinoin (oral)
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ severă
• Isotretinoin (oral)
• Antibiotic (oral) + retinoid topic + BPO
• LA FEMEI + Contraceptiv (anti-androgen)
♦ Acneea fulminans
• Isotretinoin (oral) + Corticosteroizi (doze mici)
166 |Morarii) Silviu Horia

2 0 . ROZACEEA
Sin. Acneea rozacee
® termenul de acnee rozacee tinde să fie abandonat
® dermatoză centro-facială cu evoluţie stadială
Incidenţă
® între 40-60 de ani
® poate apare la orice vârstă, inclusiv şi la copii
® sexul feminin mai des afectat
® mai predispusă - populaţia celtică şi nord europeană
Factori declanşatori
♦ vasculari - deficit de reglare a circulaţiei venoase cutanate faciale
♦ endocrini - apariţia bolii la femei în preajma menopauzei
♦ infecţioşi - prezenţa unui parazit - Demodex folliculorum - la nivelul foliculului pilo-
sebaceu
♦ tulburări digestive - diareea, constipaţia, Helicobacter pylori mai frecventă la
pacienţii cu rozacee papulo-pustuloasă, gastrita, maîabsorbţia
♦ farmacologici - implicarea diferişilor mediatori - substanţa P, histamina
♦ imunologici - răspuns imunologic anormal faţă de alterarea fotoindusă a colagenului
de tip IV
♦ psihologici - stările de stress pot declanşa eritemele faciale
♦ climatici - expunerea la condiţii climatice extreme - frig, căldură, radiaţii solare
♦ deficit de vit. B2
♦ alimentari - alcoolul, băuturi calde, alimente picante
♦ A! - rozaceea iatrogenă - indusă de utilizarea de lungă durată a dermato-corticoizilor
potenţi
Localizare
♦ faţă (obraji, nas, bărbie, frunte)
Tablou clinic
♦ evoluează în 4 stadii, dar care nu sunt obligatorii şi întotdeauna în ordine succedate
♦ Stadiul I - Eritemato-teleangiectazic (Cuperoza)
A. Flush - Eritem paroxistic, tranzitor
=> B. Eritem facial permanent - Eritroza
=> C. Telangiectazii
=> hiperemie conjunctivală
♦ Stadiul II - Rozacee papulo-pustuloasă
=> Papule
=> Pustule perifoliculare
♦ Stadiul III - Rinofima
=> hipertrofierea glandelor sebacee + fibroză dermică
=> tegumentul nasului - roşu-violaceu, orificiile foliculare dilatate
=> aspect de *piele de portocală*
=> mai frecvent la bărbaţi
♦ Stadiul IV - Rozaceea oculară
=> Conjunctivită
=> Blefaroconjunctivită
=^> scăderea secreţiei lacrimale
=> în 20% debutează la nivel ocular
A! Dermatita periorală (formă rară de Rozacee) = plăci eritematoase sau eritemaato-scuamoase
periorale, <- topice cortizonice fluorurate, inf cu candida / demodex folliculorum, sensibilizare la
produse de igienă locală
Complicaţii
♦ Keratita rozacee - o keratită difuză
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |167

Evoluţie
♦ cronică, cu agravări (determinate de expuneri la intemperii, emoţii,
tulburări endocrine) şi regresie spontană
® persitenţa rozaceei, mai frecvent la bărbaţi, poate duce la o induraţie şi îngroşare
cronică a tegumentului facial (facies leonin) şi rinofima
Dg. diferenţial
□ Tumori carcinoide - » flush
a Bufeuri de menopauză
□ Acneea vulgară - debut mai precoce, comedoane, absenţa telangiectaziilor
□ Tuberculidele rozaceiforme - prezenţa tuberculilor
□ Lupus eritematos sistemic - afectarea stării generale, prezenţa edemului
Tratament
♦ Local
• Metronidazol - gel, cremă 0,75-1% (Rosaced, Metroruboril, Metrocreme)
• Tetraciclină - 0,5-5%
• Acid azelaic
• Ketoconazol - cremă 2%
• Peroxidul de benzoil
• Sulf-mixtură 2%
• Crioterapia -
• Laserterapie
• Decorticarea nasului - în forme severe de rinofimă
♦ General
• Tetraciclină = 1,5 g / zi - 8 zile; apoi 0,5 g /zi -1 lună; urmat de 0,25 g / zi -
6 luni
• Minociclina = 100-200 mg / zi
• Metronidazol = 250-500 mg /zi, 7-10 zile
• Isotretinoin = 0,2-1 mg / kg corp / zi, formele severe
• Clonidin = 0 ,0 7 5 -0 ,1 5 0 mg / zi - în faza de flush
• Vit B2
• Tratarea inf. cu Helicobacter pylori
♦ Regim igieno-dietetic
• mese mici şi dese
• evitarea alimentelor fierbinţi, condimente, alcool, fumat
• evitarea agenţilor de curăţare a feţei pe bază de alcool
168 |Morariu Silviu Horia

2 1 . AFECŢIUNILE UNGHIILOR

1. Modificări de form ă
❖ Unghii in *sticlă de ceasorn ic* = H ipocratism unghial
® Unghii cu convexitate mărită + îngroşarea falangei distale (degete în *băt de
toboşar*) + cianoză locală
• în: afecţiuni pulmonare cronice (abcese, pleurezii, bronşiectazii, neoplasm), boli
cardiace congenitale cianogene, patologie digestivă: ciroză, hepatită cronică,
tumori maligne, idiopatic, constituţional
❖ Koilonichia
• Unghii cu aspect concav
® în: Fiziologic - la nou-nascuti şi copii mici (deficit de fier), congenital
(transmitere autozomal dominantă), câştigat ( anemie hipocromă, deficit de
vitamina C, sdr. Raynauld), traumatisme fizice şi chimice, B dermatologice:
(psoriazis, lichen plan, alopecia areata, B Darier)
❖ Onicogrifoza
® încurbarea unghiei + îngroşarea unghiei + pat unghial hipertrofiat.
® în: la nivelul halucelui (încălţăminte neadecvată), idiopatice -
ereditare, B dermatologice: Onicomicoză, psoriazis, ihtioză, sifilis,
pemfigus, asociate cu IVC
❖ D o lic o n ic h ia = U n g h ii lu n g i
® Creşterea unghiei în sens longitudinal
• în: sdr. Marfan, hipopituitarism
❖ Brahionichia = Unghii scu rte
• Unghii scurte
• în: congenitală, dobândită: hiperparatiroidism, artopatie psoriazică
❖ M icronichia
® Unghii mici
• în: sdr. Turner
❖ M acronichie
• Unghii mari
® în: neurofibromatoza Recklinghausen, scleroza tuberoasă Bourneville, sdr.
Proteus
❖ Anonichia
• absenţa uneia sau a mai multor unghii
• în: cauze congenitale, traumatisme, b. dermatologice: dermatoze cronice -
psoriasis, boli sistemice - intoxicaţii cu metale grele
❖ O nicoatrofia
• Iniţial unghia are forma normală si apoi suferă un proces de regresie parţială
sau totală
® în: lichen plan, amiloidoză, onicofagia (roaderea unghiilor)

2. Modificări de relief
❖ Linii longitudinale
- Şanţuri / striu ri longitudinale = O nicorexis
• Interesează toată lungimea unghie, iar Ia nivelul marginii libere -> fisuri
• în: tulb. Circulatorii periferice, b. de colagen, vârstnici, traumatisme
- Creste longitudinale
• Pot fi continue sau întrerupte
• în: traumatisme, tumori, psoriazis, lichen plan
❖ Linii tran sv ersale
- Liniile lui Beau
• Depresiuni ce se întind pe toată lăţimea unghiei, si afectează toate unghiile
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |169

• Indusă de boli asociate cu febră mare, (degetele mari de la mâini pot da


informaţii cu privire la ultimele 6 luni iar cele de la piciare - ultimele 18 luni)
• Lăţimea şanţurilor / depresiunilor transverse dau informaţii cu privire la
durata puseului
• Alte cauze: postnatal, ciclul menstraul, traumatisme, inflamaţii locale, deficit de
Zn
Onicoliza p u n ctata = Pitting
• Eroziuni punctate pe lama unghială
• în: psoriazis, lichen plan, eczemă, alopecia areata, traumatisme
T rachionichia = Unghii ra g o a se
• Unghii cu suprafaţă aspră
• în: psoriazis, lichen plan, alopecia areata
Onicoschizis = D espicare lam elară
• Aschierea lamei unghiale
• în: Psoriazis, lichen plan, trat. cu retinoizi, gospodine, profesional (s. chimice)
Distrofia m ediana canaliform a
• Distrofie localizată în regiunea mediană a unghiei cu formarea unui şanţ
• etiologie neclară (posibil neurologică)

3. M odificări ale lam ei ungh. si te s subunghial


Onicoliza
• Detaşarea lamei unghiale de patul unghia!
• în: infecţii, traumatisme, psoriazis, dermatita atopică, graviditate, sifilis, deficit
de fier, congenitală
Onicom adeza
• Pierderea unghiei prin depararea de aria matricială
• în: inflamaţii locale, febră, sdr, Stevens-Johnson, sdr. Lyell, traumatisme,
medicamente (antibiotice, retinoizi)
Pachionichia = H ipertrofia unghiei
• îngrosarea anormală a unghiei
• 0 formă de pachionichie aparentă este dată de hiperkeratoza subunghială
• în: Onicomicoză, psoriazis, lichen plan, sifilis, tulb. Circulatorii, idiopatică
H em oragie liniara
• în: emboli arteriali, artrită, b. Behcet, ciroză, medicmente (tetracicline),
hemodializă, HTA, tu. maligne, vasculite, traumatisme, septicemii, etc
Hem atom subunghial
• în: traumatisme, endocardita bacteriană, ciroză, medicamente, dializă, vasculite
Ptervgium
• Subtierea repliului proximal cu expansiunea cuticulei peste Iama unghială
• în: lichen plan, dermatoze buloase, congenital, arsuri, radiodermatite

4. M odificări de culoare

Leukonichia = Unghii albe


• Unghii de culoare albă
• Pseudoleukonichie - onicomicoze
• Leukonichia aparentă - anemie, ciroză, dishidroză.
- Leukonichia totala
• în: ciroză hepatică
- Leukonichia subtotala
• în: insuficienţă renală
- Leukonichia liniara
• transversală: deficit de albumine
170 I Morariu Silviu Horia

• longitudinală: infarct miocardic, tbc


- Leukonichia pu n ctată
• punctată: psoriazis, traum atism e repetate, m anichiură
❖ Xantonichia = Unghii galbene
« în: distiroidii, sdr. nefrotic, tumori maligne, medicamente (AINS, caroten,
tetraciclină, mepacrin, etc)
❖ Melanonichie = Unghii brune
• Unghii de culoare neagră sau maro
• Totală - rasială, b. Addison, medicamente
• Parţială - medicamente (permanganatul de K)
• Monodactilică - melanom malign, nev nevocelular
❖ Unghiile lui T errv
• Leukonichie aparentă. în care unghia este opacă si de culoare albă în regiunea
proximală. la marginea distală există 1-2 mm de aspect normal
• în: ciroza
♦> Unghiile fum atate - ju m ătate fLvndsav)
• Leukonichie aparentă. în care unghiile sunt % albe în regiunea proximală si V?
normal colorate
• în: insuficienţa renală cronică

5. M o d ific ă ri p e r iu n g h ia le
P a ro n ic h ia
• Inflamarea repliului periunghial
• Acut / cronic
• în: infecţii virale, bacteriene, fungice sau parazitare, medicamente (retinoizii),
cosmetice, traumatisme, eczeme, acrodermatita enteropatică, lichen plan,
acrokeratoza paraneoplazică, vasculite
V e r u c i p e r iu n g h ia le
• fvezi cap Infecţii virale)
C rip to n ic h ia = U n g h ie in c a rn a tă
• în: predispoziţie genetică, traumatisme, tăierea incorectă a unghiilor

2 2 . AFECŢIUNI LE PĂRULUI
ALOPECIILE
=> alopexgr.= vulpe = "afugi"
=> căderea în exces a părului
=> în mod normal cad 30-150 fire/zi

1. Alopecii difuze acu te


❖ FFFLUVRJM TELOGEN
• cădere masivă de păr de aspect normal
• în - stress, b. acute febrile, hemoragii, naşteri laborioase, afecţiuni psihice
acute
• *cad* peste 1000 de fire pe zi, în mod difuz
• poate evolua spre o alopecie totala
• creşterea se reia spontan, după dispariţia cauzei
❖ ALOPECII CARENTIALE
• Malnutriţie, carenţă de zinc
❖ ALOPECIA ENDOCRINĂ
• Hipotiroidie

2. Alopecii difuze cronice


❖ ALOPECIA ANDROGENICĂ = Calviţia hipocratică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |171

® afecţiune autozomal dominantă


• cea mai frecventă formă de alopecie
• mai frecventă la sexul masculin
• la femei = sdr. ovarului polichistic, trat. hormonale, tumori ovariene
• debut în jurul vârstei de 30-40 de ani
« debut la pubertatate = prognostic nefavorabil
• fact determinanţi:
- fact. hormonal - androgeni circulanţi, număr crescut de receptori
androgenici
- fact. genetic
• Tratament
♦ General
Finasterid (inhibitor al tip 2 de 5-oc-reductază)
(Bărbaţi)
Contraceptiv antiandrogenic
♦ Local
Minoxidil sol. (vasodilatator) 2x / zi
Implant de păr (Autogrefe)

> Pattern masculin (pattern = model, tipar)


172 I Mo rari u Silviu Horia

> Pattern feminin

3. Alopecii localizate cicatriciale


❖ PSEUDOPELADA BROCO
• alopecie cicatricială asimptomatică, definitivă
=> plăci alopecice, mici, neregulate = Aspect de *urme de paşi în zăpadă*
=> tegument atrofie, neted, lucios, moale, discret eritematos la debut
=> prurit discret
• Tratament
- Injecţii intralezionale de corticosteroizi
❖ FOLICULITA DECALVANTĂ
• etiologie probabilă stafîlococul auriu
=> foliculite cronice -* spre cicatrici alopecice progresive
• localizare - scalp, axile, reg. pubiana
• Tratament
- Antibioterapie
❖ ALOPECII SECUNDARE
• în lupus eritematos cronic, lichen plan folicular, sclerodermie în plăci,
pilomicoze (favus, kerion Celsi), radiodermite, traumatisme, tumori benigne şi
maligne
=> plăci atrofice - fără foliculi piloşi
• examinarea atentă a întregului aparat cutanat pentru a surprinde o eventuală
dermatoză
• biopsia cutanată!

4. Alopecii localizate necicatriciale


❖ ALOPECIA AREATA
• Sin. Pelada
• printre cele mai frecvente forme de alopecii localizate
• frecvent între 20-40 ani, distribuţie egală pe sexe
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs ] 173

• etiologie : focare infecţioase (dentare, ORL), hipotiroidie, hepatite virale,


dermatita atopică (copii), cauze genetice, autoimmune
• localizare - frecvent ia nivelul scalpului sau al bărbii
=> una sau mai multe plăci bine delimiatate, asimptomatice
=> fire de păr friabile, albe la periferia plăcilor
• evoluţie
• Remisie spontană fără cicatrici
• Alopecie totală sau universală
• Tratament
- Imunoterapie locală
- Vasodilatatoare locale
- Corticoterapie
❖ ALOPECII INFECŢIOASE
Sifilis secundar récidivant (vezi cap. Sifilis)
❖ ALOPECII TRAUMATICE
• Tricotilomania
Impulsul irezistibil al persoanei de a-şi smulge părul din anumite
zone cu pilozitate.
mai frecvent la copii şi adolescenţi
factori favorizanţi: stress, conflicte familiale, etc
• Alopecia prin tracţiune
prelungită: coc, codiţe
■ Alopecia occipitală neonatală
Tip de alopecie mecanică prin frecare de pernă, caciuliţă, etc

5. Alopecii cu localizări p articu lare


❖ ALOPECIA BĂRBII
• Sin. Pelada bărbii
• poate evolua independent sau în asociere cu cea a capului
❖ ALOPECIA TOTALĂ
• este afectată întreaga piele păroasă a capului
❖ ALOPECIA UNIVERSALĂ
• este afectată întreaga pilozitate a corpului
Principii de tra ta m e n t al Alopeciilor
=> Indentiflcarea unor posibile cauze şi tratarea acestora!
• Corticosteroizi
creme, infiltraţii locale, administrare sistemică
• Inhibitori de calcineurină
tacrolimus ung., pimecrolimus ung.
• Imunoterapia de contact
stimularea inflamaţiei locale prin substanţe iritante azot lichid,
dinitroclorobenzen (DNCB)
• Fotochimioterapia (PUVA):
admistrarea locală sau sistemică de psoraleni cu expunerea ulterioară la
radiaţii ultraviolete A
• Minoxidil
- sol. 1%, 3%, 5%

HIPERPILOZÏT ATI
HIPERTRICOZA
• Creşterea excesivă a părului peste normal pentru vârsta, sexul şi rasa unei
persoane
• Hipertricoza poate fi
- localizată / generalizată,
- congenitală / dobândită
174 I Morariu Silviu Horía

• Tratament
- îndepărtarea părului
• HTRSIIT1SM
• dezvoltarea excesivă a părului la femei, în zonele caracteristice pilozităţii
masculine
• cauza - tulb endocrine (h. androgeni)
• H. Idiopatic
• H. Secundar
- Sdr. ovarelor polichistice
- Tumori suprarenaliene virilizante
- Sdr. Cushing
- Hiperprolactinemie
- Iatrogen (Prednison, Metiltestosteron, Progesteron)
• Tratament
- Combaterea excesului de androgeni

2 3 . EXANTEMUL. ERITRODERMIA
EXANTEMIJL
• erupţie eritematoasă difuză apărută brusc, pe tegument, cauzaă de toxine, medicamente sau
microorganisme
• în cazul unor boli infecţioase virale = Exantem viral
• +/- febră
• +/- afectarea mucoaselor = Enantem
• morbiliform, rozeoliform sau scarlatiniform
Forme clinice
❖ Exantemul morbiliform
• elemente punctiforme sau miliare
• uşor reliefate
• zone de tegument norma! între leziuni
• cauze: infecţii bacteriene (Rickettsioza, Febra Q,Toxoplasmoza),
medicamentele, maladia Still
❖ Exantemul rozeolic
• macule palide
• aspect discret
• cauze: infecţioase (sifilis secundar de primă izbucnire, exantemul subit al nou-
născutului, febra tifoidă), medicamente, eritemul pudic
❖ Exantemul scarlatiniform
• placarde difuze, fără zone de tegument indemn
• pe fond eritematos se disting puncte roşii-vii
• cauze: infecţioase (scarlatina, rubéola, septicemie, tifos, varicela la debut),
medicamente, boala Kawasaki

ERITRODERMIA
• dermatoză eritemato-scuamoasă cu prinderea întregului organ cutanat
• de obicei cruţă faţa şi zonele palmo-plantare
• febră, limfadenopatii, tahicardie, hipotensiune arterială, edeme maleolare
• Eritrodermia primară - fără o dermatoză de fond - de obicei medicamentoasă
• Eritrodermia secundara- apriţia pe fondul unei boli dermatologice preexistente - psoriazisul
A! Eritrodermiile primare trebuiesc investigate în sensul debutului unui Mycosis fungoides
(limfom cutanat cu celule T)H!
> Dermatoze care se pot complica cu eritrodermie
• Psoriazis
• Dermatita atopică
• Dermatita seboreică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs ¡ 175

• Pitiriayis rubra pilar


• Scabia norvegiană crustoasă, (la imunodeprimaţi)
• Mycosis fungoides
> Eritrodermii primare
• Medicamente: antibiotice bêtalactamine, carbamazepină
• Debutul unui Mycosis fungoides
® Psoriazis: rar poate debuta prin eritrodermie
Complicaţii
• deshidratare
• pierdere calorică
• tulburări hidroelectrolitice
• afectare viscerală
• deces
Ex. paraclinic
• hemoleucograma completă, ionogramă
• VSH
• examen bacteriologic cutanat - frecvent se suprapun infecţii bacteriene
• biopsia cutanată - în cazul eritrodermiei primare
Tratament
• reechilibrare hidro-electrolitică
• antibioterapie cu spectru larg - cefalosporine generaţia a IlI-a
• corticoterapie sistemică excepţie - eritodermia psoriazică
• dermatocorticoizi slabi - hidrocortizon ung.
• emoliente

24. TUMORILE CUTANATE BENIGNE


Caracteristici
• formaţiuni neinflamatorii
• cu tendinţă la creştere şi persistenţă
• reproduc structura ţesutului de origine
• bine circumscrise
• se dezvoltă în ritm lent
• rămân localizate în regiunea în care au luat naştere, nu metastazează
❖ EPITELIALE - dezvoltate din epidermul de suprafaţă
• Keratoze seboreice
❖ ALE ANEXELOR
♦ PILAR
• Trichoepiteliom
♦ SEBACEU
• Adenoame sebacee
♦ SUDORIPAR
• Hidradenomul
♦ PRIN RETENŢIE
• Chiste
❖ CONJUNCTIVE - dezvoltate din ţesutul conjunctiv şi din cele care derivă din mezoderm
♦ ŢESUT CONJUNCTIV
• Fibroame
• Molluscum pendulum
♦ VASCULAR
Tumori vasculare
176 I Morariu Silviu Horia

• Hemangioame infantile = Strawberry hemangiomas


• Angioame senile
0 Malformaţii vasculare
• Capilare
• Pată somonată = Salmon patches
• Port-wine stain
• Venoase
• Arterio-venoase
• Limfatice
• Limfangioame
♦ NERVOS
Nevroame
0 Neurofibroame (Recklinghausen)
♦ ADIPOS
0 Lipoame
❖ SISTEM MELANOGEN
0 Nevii
0 Melanoza Dubreuille

KERATOZELE SEBOREICE
Sin. Veruci seboreice
Incidenţă
• creşte o dată cu vârsta
• mai frecvente peste 40 de ani
Factori etiologici
• incomplet elucidaţi
• apariţie pusă pe seama expunerii solare
• predispoziţiei genetice (în caz de istoric familial pozitiv)
• agent etiologic posibil: virusul HPV
Localizare
• faţă - zonele seboreice
• trunchi - piept, spate, abdomen, pliul axilar, inghinal
Tablou clinic
=> Papule
• galbene, brune, negre
• diametre variabile de la 1 mm până la câţiva centimetri
• margini bine delimitate
• suprafaţă aspră, keratozică, mamelonată sau verucoasă
=> Depozit scuamo - keratozic
• acoperă papula
=> Asimptomatice
A! Semnificaţie clinică
• apariţia bruscă a numeroase veruci seboreice pruriginoase cauzate de o tumoră malignă
- semnul Leser - Trelat
• Sindromul Leser-Trelat (sdr. Paraneoplazic) = numeroase veruci seboreice pruriginoase
asociat cu adenocarcinoam e ale stomacului, colonului, sânului, sau cu limfoame, leucemii
Evoluţie
• cronică şi benignă
Ex. paraclinic
• Ex histologic
• hiperkeratoză, papilomatoză, acantoză
Dg. diferenţial
□ Nevii - au aspect neted lucios
□ Lentigo senil - pete maronii pe dosul mâinilor
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 1177

Tratament
♦ Local
• Crioterapie
• Electrocoagulare
• Dermabraziunea
• Excizie chirurgicală
• 5-fluorouracil (Efudix)

ADENQAMELE SEBACEE
• compuse din celule sebacee incomplet diferenţiate
Localizare
• faţă, gât
• pielea păroasă a capului
• bărbaţi mai frecvant afectaţi
Tablou clinic
=> Papulă
• unică
• rotundă, netedă
• culoare roşie / gălbuie
=> Asimptomatică
Forme clinice
❖ Simetrice ale feţei
• culoare roşie
• localizare în şanţurile nazogeniene, frunte
• papule ce confluează în placarde
❖ Asimetrice
• debut în copilărie
• pe reg. bogate în glande sebacee
• noduli elastici, gălbui
❖ Fordyce
• papule mici, gălbui
• la nivelul buzei superioare
❖ Senile
• la vârstnici
• ombilicate
Ex. paraclinic
♦ Ex. histopatologic
• în centrul tumorii un canal larg şi scurt
Tratament
♦ Excizie chirurgicală

H1DRADENOMUL
Sin. Siringoamele
• tumori benigne cu origine în glandele sudoripare ecrine
Incidenţă
• mai frecvent la sexul feminine, la vârsta adultă
Localizare
• pleoape, obraji
® faţa anterioară a toracelui şi abdomenului
• vulva
Tablou clinic
=> Papule
• roz-gălbui-arămiu
• translucide
178 I Motanii Silviu Horia

ferme
• persistente
Dg. diferenţial
□ Xantelasma
Evoluţie
• cronică
® fără transformare malignă
Tratament
• Electrococauterizare punctată
• Dermabraziunea
• Excizie chirurgicală

CHISTELE
Tablou clinic
=> Leziuni cavitare
• tapetate cu un epiteliu (cămaşa chistului)
• conţinut fluid, gelatinos, solid
Forme clinice
❖ Epidermoide
• cavitate umplută cu keratină ortokeratozică dispusă în lame concentrice
• derivate din epiderm sau epiteliul foîiculului pilos
❖ Sebacee
• sin. chist trichilemal
• mai frecvent la femeile de vârstă mijlocie
• dilatarea unui canal pilosebaceu
• regiunea seboreică
=> papule / noduli centrate de un orificiu pilosebaceu
=> conţinut păstos, gălbui, urât mirositor
❖ Cornoase = grăunţi de millium
=> papule de 1-2 mm
• culoare albă
• aspect perlat
• dure
• localizate - faţă, organele genitale, membre superioare
• apar de novo
• pot fi asociate altor dermatoze - dermatita atopică, epidermoliză buloasă,
etc)
❖ Seroase
• obstruarea canalului excretor al glandelor apocrine
❖ Dermoid
• prin inclavarea epiteliului în fantele embrionare
• conţin - peri, resturi de glande sebacee, cartilaj sau os
• la naştere / în primii 5 ani
• localizare - jurul ochilor, gât, sacru, stern, perineal
Dg. diferenţial
□ Pseudochiste - nu au perete propriu
Tratament
♦ Excizie chirurgicală

DERMATOF1BROMIJL
Sin. Fibrom în pastilă / Histiocitom
• rezultatul proliferării de histiocite şi elemente fibroblastice tinere
Incidenţă
• adulţi
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |179

• predominant - sexul feminin


Localizare
• extremităţi
Tablou clinic
=> Nodul
• aplatizat
• pigmentat
• diametru lcm
« foarte dur
=> Asimptomatice
A! Dermatofibroame numeroase apărute în cazul aceleiaşi persoane pot duce cu gândul la lupus
eritem atos sistemic, imunosupresie iatrogenă sau infecţie HIV/SIDA
Evoluţie
• benignă
« creştere lentă
• ulceraţie / resorbţie
• asocierea cu alte leziuni fibromatoase - fibrom uterin, etc.
Tratament
• Excizie chirurgicală
• Crioterapie
• Corticoterapie intralezională - pentru netezirea leziunii; nu rezolvă disconfortul
cosmetic

MOLOSCUM PENDUU1M
Sin. Polip fibroepitelial / Fibrom moale
Incidenţă
• mai frecvent peste 40 de ani
Localizare
• oriunde
Tablou clinic
=> Tumoră pediculată
• diametru - bob de orez până la o portocală
• moale şi flască
• acoperită de piele sănătoasă
Evoluţie
• staţionară
• creştere lentă
Tratament
• Cauterizarea pediculului
• Excizie chirurgicală

ANOMALII VASCULARE
• Potrivit ISSVA ( Societatea Internaţională pentru Studiul Anomaliilor Vasculare) există 2
tipuri de anomalii vasculare
=> Tumori vasculare
■ Hemangioame infantile = Strawberry hemangiomas
■ Angioame senile
■ Angiokeratome
=> Malformaţii vasculare
* Malformaţii capilare
• Pată somonată = Salmon patches
• Port-wine stain
■ Malformaţii venoase
■ Malformaţii arterio-venoase
180 j Morariu Silviu Horia

■ Malformaţii limfatice
• Limfangioamele

HEMANGIOAME INFANTILE
• Strawberry hemangiomas
• displazii vasculare care interesează vasele de sânge
• proliferare de celule endoteliale embrionare dermice şi / sau subcutanate
Debut
• de la naştere = H. Congenitale
• după naştere (săptămâni)
Evoluţie
• perioadă de creştere = 3-8 luni
• perioadă de stagnare = 18-20 de luni
• perioadă de regresie, totală sau parţială, lentă = ani
Incidenţă
® 2-10% din nou-născuţi
♦ mai frecvent la sexul feminin
Forme clinice
♦ Superficial
=> Uşor proeminent, cu aspect de zmeură, roşu viu
♦ Dermic
=> Tumoră dermohipodermică
• bine delimitată
• suprafaţă neregulată
• culoare roşie-violacee
• uşor depresibilă
• localizare - extremitatea cefalică şi membre
♦ Mixt
A! Pot fi asociate cu diverse sindroame genetice, malformaţii -> necesitatea unor investigaţii
amănunţite în cazul copiilor cu hemangioame multiple, sau de dimensiuni mari
Evoluţie
♦ 70% - regresie spontană - ceea ce justifică atitudinea de expectativă până la vârsta de
7 ani
Complicaţii
• Hemoragii
• Ulceraţii
• Tromboze
• Necroze
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• Spaţii vasculare umplute cu sânge şi bine delimitate
♦ Echografie, REM, arteriografie digitală
Tratament
♦ Expectativ până la vârsta de 7 ani
♦ Chirurgical
♦ Crioterapia - în cele superficiale
♦ Vincristin intralezional
♦ Interferon-alpha
♦ Corticoterapia intralezională
♦ I.aserterapia - în formele mici
♦ Scleroza - cu sol citrat de sodiu 30%, glucoză 30%
♦ Radioterapia cu raze X
♦ Propranolol (2mg/kg. corp), s-a dovedit util la copii cu hemangioame de dimensiuni
mari
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs : 181

ANGIOAMELE SENILE
• Cherry angioma, Puncte rubinii
Incidenţă
® foarte frecvente, la vârsta adultă
Tablou cline
=> Papulemici
• culoare rubinie
• de la câteva sute
Evoluţie
♦ cresc lent
Ex. histopatologic
♦ proliferarea capilarelor
Tratament
♦ Crioterapie
♦ Laserterapie
♦ Electrocauterizare

MALFORMAŢII CAPILARE
• Prezente la naştere
Tablou clinic
Pată / placă roz-roşie-violacee
• bine delimitată
• netedă
Forme clinice
❖ Pată somonată - localizare pe ceafă
❖ Port-wine stain - localizare pe faţă
- în cursul evoluţiei tegumentul se îngroaşă şi apar nodozităţi pe
suprafaţă
Malformaţii capilare prezente în
• Sdr. Sturge - Weber (angiomatoza encefalotrigeminală)
pată somonată
angioame cerebrale
convulsii
+/- retard intelectual
glaucom
• Sdr. Klippel - Trenaunay
angiom cutanat
varice nesistematizate
hipertrofia globalăm a membrului afectat
• Sdr. Proteus (boala omului elefant)
malformaţii capilare, venoase şi limfatice
gigantism parţial (disregularităţi ale ţes adipos)
nevi epidermali pe palme şi plante

LIMFANGIOAMELE
• constituite din vase limfatice hiperplaziate
Debut
• la naştere sau în primul an de viaţă
Localizare
• dosul limbii
• plici
• rădăcina membrelor
182 |Morariu Silviu Horia

Tablou clinic
=> Reliefări pseudoveziculoase
• grupate în buchet
® diametru 1-3 mm
« conţinut clar, translucid
=> Noduli
® fermi, elastici
• margini bine delimitate
® acoperiţi de un tegument indemn
Evoluţie
® prin înţepare - se scurge limfă, fără oprire
Tratament
• Excizia chirurgicală
• Laser terapia

NEVROAMELE
Origine
® filetele nervoase mielinice cutanate
Factori declanşatori
• posttraumatic
Tablou clinic
=> Tumoră
• dură
• bine delimitată
=> Durere
Tratament
• Excizie chirurgicală

NEUROFIBROMATOZA RECKLINGHAIJSEN
Sin. Boala Recklinghausen
• polidisplazie neuroectodermică, genetic determinată
Incidenţa
• mai frecventă la bărbaţi
• caracter familial
Transmitere
• autozomaî dominantă
Tablou clinic
=> Pete /plăci / placarde pigmentare / pete *cafe au lait*
• plane
® culoare cafelei cu lapte
• margini bine delimitate
• număr > 6 pete susţine diagnosticul
• diametru 5-15mm
=> Neurofîbroame cutanate superficiale
® diametru de la mm la cm, bine delimitate
® culoarea tegumentului supraiacent, roz, violacee
• nedureroase
• pediculate / sesile
=> Nevroame plexiforme
• culoarea tegumentului normal
• la palpare - cordoane dure ca nişte mătănii
Tumori cutanate profunde
• subaponevrotice
• pe traiectul unui nerv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |183

• mărimea unei cireşe / nucă


• bine circumscrise
=> Asimptomatice
=> Manifestări neurologice
♦ tumori ale nervilor periferici = durere / parestezii / tulb. motorii
♦ tumori ale nervilor cranieni - cu simptomatologia nervului afectat
♦ leziuni ale sistemului nervos central - sdr. pontocerebelos, sdr. de
hipertensiune intracraniană
=> Atingeri viscerale
♦ osoase
• deformări osoase, hiperostoze, atrofii osoase
♦ psihice
• retardări intelectuale
Tratament
♦ Chirurgical = rezervat tumorilor mari

LIPOAMELE
Origine
• proliferarea celulelor adipoase adulte
Incidenţă
• 2% din populaţie
• existenţa cazurilor familiale
Tablou clinic
=> Nodul
• bine delimitat
• neted / polilobat
• localizat între tegument şi fascia subcutanată
• culoarea - tegumentului supraiacent
• mobil pe planurile profunde
• diametru 2-10 cm
=> Asimptomatice
Forme clinice
❖ Solitar
• leziune unică
❖ Boala Dercum - obezitatea dureroasă
• adipoză nodulară a trunchiului + membre
• durere spontană / presiune
Ex histopatologic
• celule adipoase mărite ca volum
• masa tumorală delimitată de o capsulă conjunctivă
Tratament
♦ Excizie chirurgicală - rezervată formelor mari

NEVII
Nevii
• displazii cutanate circumscrise generate de o tulburare a procesului de
inducţie embrionară
• constituit dintr-un exces a unuia dintre elementele constitutive ale pielii
Naevus (lat) = semn din naştere
Debut
• la naştere
• după o perioadă variabilă după naştere
Evoluţie
• persistă toată viaţa
184 |Morariu Silviu Horia

• transformare malignă
Forme clinice
A. NEVI SIMPLI
® rezultat al dezvoltării în exces a unuia sau mai multor componente normale ale pielii
• NU se transformă malign
❖ Nevi epiteliali
♦ epidermic verucos
® placard hiperkeratozic gălbui
® margini bine delimitate
® suprafaţă rugoasă
♦ sebaceu
® placard alopecic uşor proeminent
® suprafaţă catifelată / granuloasă
❖ Nevi dermici
♦ conjunctiv
® placard alb-gălbui
® suprafaţă boselată
® grupare de papule / noduli
B. NEVI NEVOCELULARI
® origine - celulele nevice ale lui Unna (celule pigmentare ale pielii cu tendinţă de grupare
în cuiburi, fără dendrite = celule nevice)
• se pot transforma malign
• 1% din nou-născuţi
• în raport cu localizarea
epidermici - melanoza precanceroasă Dubreuillh
dermo-epidermici - maculoşi, papilomatoşi, en dome, tuberos, gigant
dermici - nevul Ota, Ito, albastru
• Simptomatologie
=> Formaţiuni pigmentare
® culoare - maro închis până la negru
® margini bine delimitate
• dimensiuni variate
® maculoşi / lenticulari / suprafaţă netedă = en dome /
papilomatoşi
=> Formaţiuni depigmentate
• formaţiuni hemisferice sau sesile
• culoare - albă, roză, roz-violacee, cenuşie
SDR. NEVILOR DISPLAZICI
• erupţie de numeroşi nevi pigmentări cu caracter polimorf
• risc mai mare de transformare malignă
Conduită terapeutică
♦ se excizează doar nevii care prezintă modificări de talie, culoare, caracter
inflamator - SEMNELE DE ALARMĂ (vezi melanomul malign)
♦ se excizează în scop profilactic - cei cu localizare pe zone expuse
traumatismelor repetate, şi la persoanele cu antecedente heredo-colaterale
de melanom malign
♦ se recomandă evitarea expunerii exagerate la solare a persoanelor cu sdr.
nevilor displazici şi ai celor cu antecedente familiale de melanom malign

MELANOZA DUBREUILLH
Sin. Melanoza circumscrisă precanceroasă
Incidenţă
debut - vârsta adultă
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs , 185

Localizare
• pe părţile descoperite - în special faţă
Tablou clinic
=> Placă pigmentată
• culoare brun închisă, neuniformă
• diametru de ordinul centimetrilor
« margini bine delimitate
® contur geografic
Evoluţie
• poate creşte în dimensiuni
• transformarea malignă = apariţia de noduli negri pe suprafaţa plăcii -* melanom malign
Dg diferenţial
□ Nev gigant - debut în copilărie
Tratament
• Expectativă
• Excizie chirurgicală - unde există suspiciunea de transformare malignă

25. DERMATOZELE PRECANCEROASE


• afecţiuni cutanate ce evoluează cu o anumită frecvenţă spre tumori maligne
Caracteristici
♦ posibilitatea de transformare malignă
♦ leziuni neinflamatorii şi nedureroase
♦ evoluţie cronică, fără tendinţă la vindecare spontană
Clasificare
❖ afecţiuni ce pot fi considerate cancere in situ
♦ Boala Bowen
♦ Boala Paget
♦ Eritroplazia Queyrat
❖ afecţiuni cu potenţial mare de malignizare
♦ Xeroderma pigmentosum
♦ Leucoplazia
♦ Radiodermita cronică
♦ Cheilite cronice
♦ Keratoze actinice
❖ afecţiuni cu risc foarte mic de transformare malignă
♦ Ulcerul cronic de gambă
♦ Cicatrici
♦ Lupus tuberculos

BOALA BOWEN
Sin. Diskeratoză cu evoluţie malignă
Incidenţă
• între 30-60 de ani
Factori favorizanţi
• medicaţie arsenicală
• insecticide
• lumina solară
• HPV 16 şi HPV 18
• Radiaţii ionizante
186 |Morariu Silviu Horia

Localizare
• pe faţă
• trunchi
• member
• degete
Tablou clinic
=> Pată/placă eritematoasă (aspect psoriaziform)
• roşie-brună
• rotundă / ovalară
• bine delimitată
• uşor reliefată
® verucoasă / granuloasă / papilomatoasă
• unică / multiple
=3- Scuamă
• albă, subţire
• prin îndepărtare -» suprafaţă zemuindă
=3 Asimptomatică (rar pruriginoasă)
A! - localizarea unei leziuni de aspect psoriaziform la un singur deget impune biopsia
Ex. histopatologic
• hiperacantoză
• hiperkeratoză
• celule cu manta = cel diskeratozice - citoplasmă condensată în jurul nucleului,
membrana citoplasmatică groasă cu dublu contur
• corpii rotunzi - cel. eozinofile cu un nucleu asemănător cel malpighiene
Evoluţie
• transformare malignă (30-50%) -> epiteliom spinocelular fde mare agresivitate!
• semne de alarmă = apariţia infiltraţiei + ulceraţiei
Dg. diferenţial
□ Psoriazis vulgar - chenar eritematos neacoperit de scuame, semnul Auspitz şi al
spermanţetului pozitive
□ Epiteliom bazocelular - chenarul de perle epiteliomatoase
□ Eczema numulară - prezenţa pruritului, localizare bilaterală
Tratament
• Excizie chirurgicală
• 5 fluorouracil (Efudix)
• Laser terapie
• Terapia fotodinamică

ERTTROPLAZIA OUEYRAT
• considerată echivalentul pe mucoase a B. Bowen
Factori favorizanţi
• smegma
• bărbaţi necircumscrişi
• HPV 16 şi 18
Localizare
• bărbaţi - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
• femei - faţa internă a labiilor mari, mucoasa vulvară
Tablou clinic
=> Placă eritematoasă
• rotund-ovalară
• roşu-viu
• bine delimitată
• uşor infiltrată
• suprafaţă netedă - catifelată
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |187

=> Prurit - la femei


Evoluţie
♦ semne de transformare malignă = infiltrarea, ulcerare, sânge rare -* epiteliom
spinocelular
Ex. histopatologic
♦ stratul malpighian - celule anormale cu nuclei mari hipercromi şi keratinizare
prematură
Dg. diferenţial
□ Psoriazis - plăci neinfiltrate, persistente, coexistă adesea cu localizări tipice
□ Candidoze - depozit alb, margini mai rău delimitate
□ Balanita circumscrisă - margini neregulate, evoluţie lentă
□ Papuloza bowenoidă - papule maronii
□ Eritem fix medicamentos - ciclu cromatic legat de ingestia de medicamente
Tratament
♦ 5 fluorouracil 5% (Efudix)
♦ podofilină 25%
♦ excizie chirurgicală
A! Orice leziune genitală care nu prezintă răspuns bun la terapia topică locală , se pretează pentru
biopsiere.

BOALA PAGET
Incidenţa
• sexul feminin (de 20 de ori mai afectat)
• vârsta peste 40 de ani
Localizare
• mamară - mamelon, areola mamará
• extramamară - regiunea vulvară, perianal, perigenital, penis, scrot, axilă
A! - unilaterală
Al
- poate coexista cu un adenocarcinom intraepitelial al duetelor glandelor mamare (în
forma mamară)
- poate coexista (25% ) cu un cancer intern (forma extramamară)
Tablou clinic
=> Pată / placă eritematoasă
• cu fisuri / exulceraţii / cruste
• margini bine delimitate
• suprafaţă papilomatoasă / granuloasă
• infiltraţie papiracee a bazei
=> Scuame
=> Prurit moderat
=> Retracţia mamelonului, (cu înfundarea lui - în cursul evoluţiei)
Forme clinice
• B, Paget mamară
• localizare la nivelul areolei mamare
• unilaterală
• retracţia mamelonului
• aspect de eczemă subacută a sânului
• B. Paget extramamră
• localizările pe semimucoase sau mucoase - nu sunt însoţite de
scuame şi au o suprafaţă netedă, lucioasă, macerată
• evoluţie lentă, mai puţin severă decât cea cu localizare mamară
Ex. histopatologic
• celule Paget
- celule de natură glandulară, de 3-4 ori mai mari decât keratinocitele,
188 I Morariu Silviu Horia

- dispersate / grupate la nivelul straturilor profunde ale epidermului.


Evoluţie
• însoţeşte un adenocarcinom profund (peste 50%)
® transformare malignă - în aproximativ 10 ani -> epiteliom spinocelular
A! - caracter paraneoplazic - în localizările perianale
Dg. diferenţial
□ Eczema subacută - bilateral, prurit intens, zemuire în faza acută,
margini rău delimitate, depăşeşte areola mamară, evoluţie mai rapidă
□ Hipoplazia mamelonului - anomalie cu determinism genetic
□ Hiperkeratoza mamelonului - apare la vârste mai tinere
□ Boala Bowen - în localizările extramamare, necesită Ex. histopatologic
□ Dermatita atopică - localizare bilaterală, evoluţie cronică
Tratament
♦ Mamectomia + evidare ganglionară
♦ Excizie chirurgicală - şi pentru localizările extramamare
♦ 5-fluorouracil 5%
♦ Terapie fotodinamică
♦ Urmărirea postoperatorie

XERODERMA PIGMENTOSUM
Etiopatogenie
• mare sensibilitate a tegumentului la radiaţii solare
• mecanism de neurodegenerescenţă
• caracter familial - transmitere autosomal recesiv
Incidenţă
• egal distribuită la cele două sexe
• debut - mica copilărie
Localizare
• faţă
• gât, zona decoltată
• dosul mâinilor, antebraţe
Tablou clinic
Leziuni cutanate
♦ generează un aspect poikilodermic * în tablă de şah*
=> Eritem + edem + bule - pe zonele expuse luminii solare
=> Pete pigmentare gălbui - similare efelidelor
=> Pete atrofice cicatriciale
• albe-cenuşii
• epiderm subţire şi lucios
• determină rigiditatea feţei
=> Telangiectazii + puncte angiomatoase
=> Papule keratozice veruciforme
=> Leziuni keratozice ia nivelul buzelor si conjunctivelor
Alte manifestări
♦ sdr. de idioţie xerodermică
♦ nanism
♦ tulb. cardiovasculare
♦ afectare oculară - conjunctivală, corneană
♦ degenerescenţă neurologică - 20% din pacienţi (hipoacuzie
sensorineuronală, pierderea echilibrului, mers greoi sau imposibil,
tetrapareză, dificultăţi la înghiţire)
Evoluţie
• transformare malignă - a leziunilor keratozice -» epiteliom spinocelular
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 189

Tratament
♦ P ro fila x ie
• sfatul genetic
♦ Local
• fotoprotecţie
• pentru leziunile keratozice
electrocauterizare
crioterapie
5 fluorouracil (Efudix)
imiquimod (Aldara)
ingenol mebutat (Picato]
♦ General
• Etetrinat, Acitrecin,
• Isotretinoin
LEUCOPLAZIA
• keratinizarea epiteliului mucoaselor (metaplazie epidermoidă)
Factori favorizanţi
• predispoziţia genetică
• fumat
• fact. mecanici cronici - resturi dentare, ticuri, proteze inadecvate
• chimici - alcooluri tari, condimente
• curenţi electrogalvanici - determinaţi de prezenţa concomitentă a 2 metale dentare
diferite
• stomatita candidozică cronică
• igienă orală deficitară
• HPV
• deficit estrogenic - în cazul celei genitale
• smegma asociată cu deficite de igienă
Incidenţă
• bărbaţi - mai frecvent bucală
• femei - genitală, peste 40 de ani
Localizare
♦ bucală - oriunde pe mucoasă şi semimucoasă
♦ genitală
femei - reg clitoridiană, feţele interne ale labiilor
bărbaţi - gland, faţa internă a prepuţiului
Tablou clinic
=> Pete alb-opaline
• margini bine delimitate
• contur rotund-ovalar
• uşor reliefate - datorită unui strat de keratină aderent de structurile
subiacente
• aspect pseudomembranos
=> Asimptomatice / uşoară senzaţie de arsură - cavitatea bucală
=> Prurit - mucoasa genitală la femei
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• hiperkeratoză
• îngroşarea stratului malpighian
• infiltrat dermic
♦ Coloraţia vitală cu albastru de toluidină
- pentru evidenţierea transformării maligne
• roz palid - epiteliu normal şi cel leucokeratozic
• albastru pal - proces premalign
190 |¡Vlorariu Silviu Horia

• albastru închis - precanceroză avansată


Evoluţie
• A! Degos = orice leucoplazie este un cancer potenţial (valabil în special în cazul celei
genitale la fem ei)
• transformarea malignă -> epiteliom spinocelular
« frecvent cea genitală feminină - se dezvoltă pe fondul unui kraurozis vulvar
• semne de transformare malignă = scleroatrofie. fisuri, ulceraţii neregulate
Dg. diferenţial
□ Lichen plan bucal - localizare bilaterală, în frunză de ferigă, în dreptul
ultimilor molari, asociat cu leziuni cutanate tipice, pruriginoase
□ Stomatită candidozică - depozitul alb pe un fond eritematos
□ Lichenul sclero-atrofic - uneori doar ex. histopatologic clarifică diagnosticul
□ Kraurozisul vulvar (atrofie difuză primitivă vulvară) = atrofie + scleroză
retractilă a labiilor, clitoris şi a mucoasei vulvare, prurit vulvar, dispareunie
Tratament
• Profilactic
• îndepărtarea factorilor favorizanţi
• Local
• Electrocauterizare
• Excizie chirurgicală
• Crioterapie
• Etretinat 0,1%, local 6 săptămâni
• General
• Tigason = lmg / kg corp /zi

RAD10DERM1TELE CRONICE
• procese inflamatorii sau distrofice cutanate rezultate a acţiunii directe a radiaţiilor ionizante
Factori declanşatori
• razele X
• razele gama
Factori favorizanţi
• vârsta - mai înaintată
• rasa - albă
• zona expusă - feţele de extensie, faţa, plici, abdomen
• dermatoze preexistente - xeroderma pigmentosum
Tablou clinic
A. Radiodermita acută
• evoluează în mai multe stadii:
=> Eritemul
• apare în a 3 - 9-a zi postiradiere
• însoţit de prurit
« dispare după 8 zile
=3> Bule + eroziuni postbuloase
• după 9 zile postiradiere
• durere
• cicatrizarea durează luni de zile
• alopecie definitivă (în zonele piloase)
=> Radionecroză acută
• necroză
• ulceraţie dureroasă
B. Radiodermita cronică
• Radiodistrofie
• aspect poikilodermic
=> Atrofie - tegument uscat şi subţire
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 191

=> Discromie - asociere de hiper şi hipopigmentaţie


=> Telangiectazii
=> Scleroză dermică
♦ Radionecroză tardivă
=> Ulceraţii dureroase - fără tendinţă la cicatrizare spontană
♦ Malignizarea
Evoluţie
• transformare malignă (25%) -> epiteliom spinocelular (între 4-40 de ani de la debut)
Ex. histopatologic
• atingeri ale fibrelor elastice
• atrofia corpului mucos + diskeratoză
• atingeri vasculare
Dg. diferenţial
□ Xeroderma pigmentosum - localizarea pe zone expuse luminii solare, lipsa
expunerii la raze X şi gama
Tratament
♦ Profilactic
0 prudenţă în indicarea radioterapiei
♦ Acută
0 pastă zincată, dermocorticoizi
♦ Cronică
0 excizie chirurgicală + grefă
0 pt. ulcere = Dermazin

CHEILITELE
Caracteristici ale cheilitelor cu potenţial de transformare malignă
• afecţiuni inflamatorii ale buzelor
• cronice
• degenerative
• keratozice
Factori favorizanţi
• radiaţiile solare
• fizici - vântul, frigul, umezeala,
• chimici - fumatul, condimente, pesticide
• mecanici - proteze, traumatisme, ticuri
• predispoziţie - blonzi
• tulburări digestive - malabsorbţie
• herpesul récidivant al buzei
Localizare
• buza inferioară
Tablou clinic
=> Scuame
=> Hiperkeratoze
=> Fisuri
=> Exulceraţii
=> Durere
Forme clinice
• Descuamativă (exfoliativă)
• buza îşi pierde luciul şi elasticitatea
• scuame fine, lamelare, ce se refac continuu
• fisuri - în special după îndepărtarea scuamelor
• Keratozică
• hiperkeratoză alternând cu scuame
• Abrazivă
192 |Morariu Silviu Horia

® mici blocuri cornoase


• fisuri
® exulceraţii sângerânde
• durere
Evoluţie
• semne de transformare malignă - ulceraţie, atrofie generală a buzei, induraţie ->
epiteliom spinocelular
Ex. histopatologic
• ştergerea straturilor epidermice
• aţipii nucleare
Dg. diferenţial
□ Cheilită glandulară (prin hiperplazia glandelor salivare heterotrope] - leziuni
punctiforme roşii cu depresiuni crateriforme şi halou leucokeratozic
□ Cheilită candidozică - eritem difuz al buzelor, edem şi fisuri
Tratament
♦ Topice grase cu keratolitice (acid salicilic 1%, uree 5% )
♦ Evitarea expunerii la soare
♦ Electrocoagulare
♦ Crioterapia
♦ Vermilionectomia - excizia semimucoasei labiale afectate

KERATOZELE ACTINICE
Sin. Keratoze senile / Keratoze solare
• cele mai frecvente leziuni cutanate precanceroase
Factori favorizanţi
• expunerea cronică la lumină solară
• profesii cu activitate prelungită sub acţiunea razelor solare
• persoanele blonde şi roşcate
Localizare
• zonele expuse luminii solare - nas, obraji, dosul mâinilor
Tablou clinic
=> Pete roz-gălbui / galben-brune
• rotund - ovalare
• margini rău delimitate
• suprafaţă aspră acoperită de o hiperkeratoză aderentă
=> Asimptomatice
Ex. histopatologic
• epiderm îngroşat, hiperkeratozic
• acantoză, diskeratoză, aţipii celulare
• keratinocitele stratului bazai - modificări de formă şi dimensiune
Evoluţie
® transformare malignă - prin ulcerare si infiltrare -> epiteliom bazocelular si
spinocelular
Dg. diferenţial
□ Veruci seboreice - mai proeminente şi mai pigmentate
□ Lupus eritematos cronic discoid - eritem + atrofie + scuame
□ Epiteliom bazocelular superficial - aspect dermatoscopic si histopatologic specific
Profilaxie
♦ Folosirea cremelor fotoprotectoare
Tratament
♦ Excizie chirurgicală
♦ Criocauterizare
♦ 5 fluorouracil (Efudix), imiquimod 5% (Aldara), ingenol mebutat gel 0,05% -
0,015% (Picato)
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs I 193

♦ Fotocoagulare laser

KERATOACANTOMUL
® Considerat de unii ca o tumoră benignă, care uneori se poate maligniza (15%).
Incidenţă
® afectează mai frecvent sexul masculin, peste 50 de ani
Factori etiologici
® factori genetici
♦ factori imunitari - tratamente imunosupresoare
♦ factori de mediu - gudroane, poluanţi atmosferici, UV, senescenţa cutanată
Localizare
® regiunea centrofacială
♦ partea distală a membrelor superioare
Tablou clinic
Nodul
• unic
® reliefat, ferm
® baza discret ştrangulată
• cu telangiectazii
• ombilicat
=> Masă keratozică
• centrează nodului
• se detaşează, lăsând o bordură care se resoarbe în timp
=> Asimptomatic
Forme clinice
❖ Solitar
❖ Multiplu / diseminat
Evoluţie
® vindecare spontană - involuează şi se cicatrizează în 6 săptămâni
♦ 15% se transformă într-un epiteliom spinocelular
Ex. paraclinic
♦ Ex. histologic
• hiperkeratoză, hiperacantoză, papilomatoză
• uneori greu de diferenţiat de un carcinom spinocelular
Dg. diferenţial
□ Epiteliomul spinocelular - nu are masa keratozică centrală, ex. histopatologic
□ Epiteliom bazocelular - creştere mai lentă, margine perlată la periferie
□ Furuncul - nu are aspect crateriform, prezintă semne celsiene
Tratament
♦ Excizia chirurgicală
♦ Radioterapie locală
♦ 5-fluorouracil (Efudix) - intralezional
♦ Tigason = 0,7-1 mg / kg / zi
194 I Morariu Silviu Horia

2 6 . TUMORILE CUTANATE MALIGNE

Tum ori maligne


Keratinocite Epiteliom bazocelular
Keratinocite Epiteliom spinocelular
Melanocite Melanom malign
Fibroblaşti D erm atofibrosarcom
Limfocite Limfoame
Endoteliu Sarcom ul Kaposi
Non-cutanată M etastaze cutan ate

EPITELIOMOL BAZOCELULAR
Sin. Carcinom bazocelular / Bazaliom
Carcinom anexial al pielii
® tumoră provenind din celulele germinative primitive ale pielii - epiteliul cutanat şi anexele pielii
Caracteristici
• se dezvoltă aproape exclusiv pe pielea ce conţine foliculi piloşi
• are o malignitate *locală*, nu determină metastaze
• nu se localizează pe mucoase
• localizare predilectă în 2/3 superioare ale feţei
• cea mai frecventă tumoră malignă a pielii
Etiologie
♦ Factori favorizanţi
• radiaţiile solare - prin cumularea efectelor nocive
• predispoziţie genetică
• radiaţiile X - induc frecvent epiteliomatoza bazocelulară
• arsenicismul - profesional şi terapeutic
• vârsta între 50-80 de ani
• rasa albă, blonzi (fototipul cutanat I şi II)
• tenul gras, seboreic
• sexul masculin
• persoane cu activităţi prelungite la soare - agricultori, grădinari, pescari,
marinari
• imunosupresia
♦ Leziuni preepiteliomatoase
• keratoze solar-senile
• xeroderma pigmentosum
• nevulsebaceu Jadassohn
• cicatrici
• radiodermite
• nevul bazocelular
Localizare
• 2/3 superioare ale feţei
• rar pe trunchi, gât şi membre
• nu se localizează niciodată pe mucoase
Tablou clinic
=> Perla epiteliomatoasă
• papulă translucidă, de culoarea pielii
• dispunere în cerc delimitând o zonă de tegument
=> Nodul
• roz, translucid
• cu telangiectazii
• consistenţă elastică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |195

• cu tendinţă de ştrangulare a bazei


Ulcer
«
diametru de 1-1,5 cm

curat, margini drepte

margini neinfiltrate
®
evoluţie terebrantă, având capacitatea de a perfora structurile
subiacente
=> Asimptomatic
Forme clinice
❖ E.b. perlat
• zona de tegument delimitată de şiragul de perle epiteliomatoase este
îndemnă
❖ E.b. perlat - cicatricial
• localizare pe frunte, obraz, gât, pielea capului
• debutează ca un perlat - ulcerat ->• ulceraţia se cicatrizează -> placă
cicatricială delimitată de chenarul perlat
• refractar la tratament
❖ E.b. perlat - pagetoid
« placă eritemato-scuamoasă cu chenar perlat
• formă superficială
• evoluţie centrifugă
• localizat pe spate
❖ E.b. perlat - sclerodermiform
• placă scleroasă indurată cu chenar perlat
• datorat fibrozei dense a stromei
• localizat pe frunte
❖ E.b. ulceros = Ulcus rodens
• margini tăiate drept, curate, bine delimitate
• chenarul perlat poate lipsi
• caracter evolutiv, tenebrant, cu distrucţia structurilor subiacente
❖ E.b. nodular = globulos
• prezenţa nodozităţii translucide
❖ E.b. lobular
• placard tumoral, contur neregulat
• suprafaţa polilobată
• culoare roz
• ulcerare în cursul evoluţiei
❖ E.b. multiplu = epiteliomatoză
❖ Sdr Gorlin-Goltz
• epitelioame bazocelulare multiple apărute precoce
• malformaţii congenitale
• manifestări sistemice - cardiologice, neurologice
• istoric familial de epitelioame bazocelulare
Complicaţii
❖ Epiteliom terebrant
• mai frecvent la nas, urechi, ochi, distrugeri tisulare subiacente
❖ Epiteliom pigmentat
• pigmentare neomogenă şi incompletă cu melanină
Evoluţie
❖ favorabilă
❖ nu metastazează niciodată
Ex. paraclinice
❖ Examen dermatoscopic
❖ Ex. histopatologic
196 I Moraría Silvio Horia

• dispunerea în palisadă a celulelor (similar scândurilor din gard, imitând


structura stratului bazai)
• posibilitatea de dispoziţie / evoluţie în profunzime a acestor ramificaţii
constituite din celule dispuse în palisadă
Dg. diferenţial
□ Epiteliomul spinocelular - localizare în 1/3-a inferioară a feţei, adenopatie, nu
prezintă perle epiteliomatoase
□ Nevul tuberos - există depresiuni porale şi fire de păr
□ Melanomul malign - nu prezintă perle epiteliomatoase, culoarea mai neagră,
omogenă, halou roşu-violaceu
□ Boala Paget - nu prezintă perle epiteliomatoase, evoluţie mai scurtă
□ Lupus eritematos discoid - scuame mai aderente, atrofie, hiperkeratoză
□ Moluscum contagiosum - în forma cu leziune unică impune diagnostic
histopatologic, nodozitatea este ombilicată
□ Keratoze solar-senile - pete galben-brune cu hiperkeratoză
□ Abces al canalului lacrimal - se deschide şi se fistulizează în unghiul intern al
ochiului
□ Veruca seboreică tumorală - pori dilataţi umpluţi cu dopuri negre de keratină
Tratament
♦ Excizia chirurgicală - cea mai sigură metodă şi în special în localizările faciale, formele
terebrante, ulcerate
♦ Radioterapie de contact - pentru leziuni mici şi superficiale
♦ Diatermocoagularea - indicaţii din ce în ce mai limitate, datorită modului de lucru în orb
♦ Criocauterizarea - două congelări consecutive la -3 0 şi -5 0 grade C
♦ Chimioterapie locală - 5 fluorouracil 5% (Efudix)
♦ Laserterapia - rezervată leziunilor de dimensiuni mici

EPITELIOMUL SPINOCELULAR
Sin. Carcinom spinocelular
• tumoră malignă de origine epidermică, infiltrativă şi destructivă, cu evoluţie din aproape în
aproape, fiind sursă de metastaze pe cale limfatică şi sanguină
Caracteristici
• puternică capacitate invazivă
• diseminare metastatică, în special limfatică
• se localizează şi la nivelul mucoaselor
• localizare în 1/3 inferioară a feţei - în special pe buza inferioară
• evoluează mai rapid decât epiteliomul bazocelular
• tegumentul este mai infiltrat decât în epiteliomul bazocelular
• polimorfism clinic mai redus
• se dezvoltă mai frecvent pe leziuni preexistente
• mai puţin frecvente decât epitelioamele bazocelulare
Etiologie
♦ Factori favorizanţi
• vârsta peste 45 de ani
• sexul masculin - bărbaţi necircumscrişi (epiteliomul spinocelular al org.
genitale)
• ten hipopigmentat, uscat
• expunere prelungită Ia soare - în special UVB (280-320 nm)
• predispoziţie familială
• iradieri cu raze X
• traumatisme repetate
• inflamaţii şi cicatrici cronice
• fumatul, alcoolul
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |197

• resturi dentare traumatizante


• imunosupresia
• infecţii virale - herpes labial, HPV
♦ Afecţiuni cu potenţial de malignizare
• Keratoze solar-senile - o pondere importantă din viitoarele epitelioame, dar
totuşi cu mică capacitate de transformare malignă
• Cheilite cronice, degenerative, hiperkeratozice
• Xeroderma pigmentosum
® Radiodermita cronică tardivă
® Keratoze arsenicale
® Cicatrici
• Corn cutanat
• Leucoplazia
• Lichen plan
• Balanita sclero-atrofică
® Vegetaţii veneriene
A! Orice leziune cu evoluţie rapidă, induraţie, ulcerare şi sângerare
Localizare
® 1/3 inferioară a feţei
• buza inferioară
• obraji
• mucoasa bucală si genitală
Tablou clinic
=> Nodozitate
• sin. Papilom cornos
• uşor reliefată, infiltrată
• culoare roşie-violacee
• acoperit de o hiperkeratoză cornoasă
=> Ulcer
• alungit
• margini reliefate, tăiate drept
• fond infiltrat
• muguri pe fundul ulcerului
=> Vegetaţie
• aspect conopidiform
• cu suprafaţă ulcerată
• la presiune se evidenţiază o masă albicioasă - gălbuie viermişorii lui
Virchow
=> Pată leucoplazică
® pe mucoase
• infiltrată
• formă de debut
=> Durere - la debut, apoi dispare
=> Miros urât - în cazul formei ulcero-vegetante
=> Metastaze ganglionare
Forme clinice
❖ E.s. ulcero-vegetant
• debutează ca o nodozitate cu baza ştrangulată
• se erodează pe suprafaţă
• se dezvoltă o placă vegetantă care se ulcerează în centru
• viermişorii lui Virchow
• urât mirositoare
• aspect dezagreabil
❖ E.s. vegetant gigant / conopidiform
198 |Morarii! Silviu Horia

• masă tumorală voluminoasă cu contur neregulat


• suprafaţă mamelonată, erodată
• urât mirositoare
♦ E.s. nodular / keratozic
• nodul hemisferic, 1-2 cm
• unic
• culoare roz, neomogenă
• acoperit de o hiperkeratoză uscată
• localizat frecvent la buză
♦ E.s. vegetant nodular
• nodozitate cu margini ştrangulate
• localizat la ureche
♦ E.s. ulceros
• pe mucoase
• contur neregulat
• margine infiltrată
• fund dur
® evoluţie rapidă
Complicaţii
♦ Metastaze ganglionare
Prognostic
♦ mai rezervat în formele ulceroase şi cu localizări pe mucoase
♦ tratamente incomplete (cauterizări)
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic
• mase tumorale cu ramificaţii şi prelungiri în profunzime ce au la periferie celule
asemănătoare stratului bazai iar în centru celule malpighiene în diferite stadii
de keratinizare aşezate în straturi concentrice similar foilor de ceapă
Dg. diferenţial
□ Epiteliom bazocelular - perle epiteliomatoase la periferie
□ Keratoacantom - nu ulcerează, nu determină metastaze
□ Veruca seboreică - fără induraţie, fără viermişorii lui Virchow
□ Botriomicom - foarte friabil, sângerează la atingere, evoluţie acută
□ Melanom malign acromic - nu au viermişorii lui Virchow
□ Ulceraţii cronice banale - uneori doar ex. histopatologic elucidează dg.
□ Şancru dur - evoluţie acută, serologie pozitivă
Tratament
♦ Excizia chirurgicală
♦ Radioterapie de contact Doze = 5000 - 6000 de rad.
♦ Laser terapia
♦ Electrocauterizări - doar pentru tumori mici în stadii incipiente
♦ Chimioterapie generală - bleomicin, metotrexat - în formele inoperabile
♦ Interferon alfa - infiltraţii locale ale tumorii

EPITELIOAMELE METAT1P1CE
• asocierea în cadrul aceleiaşi leziuni / tumori a elementelor (celulelor] caracteristice celor
două tipuri de tumori spinocelular şi bazocelular
• imposibil de diagnosticat clinic
Forme histopatologice
♦ Epitelioame mixte
• alternanţa / coexistenţa de structuri bazocelulare cu structuri spinocelulare
♦ Epitelioame intermediare
• constituite din celule cu aspect particular - nici de tip bazocelular, nici de tip
spinocelular
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |199

MELANOMUL MAUGN
Sin. Nevocarcinom, Melanom
• neoplazie malignă a sistemului melanocitar
Caracteristici
• cea mai gravă tumoră malignă cutanată
• polimorfism clinic
• prognostic rezervat - deces 100% la doi ani fără tratament
• evoluţie capricioasă, imprevizibilă
® pot apare la orice vârstă
Incidenţa
• 1% din tumorile maligne
• 5-10% din tumorile cutanate maligne
Factori favorizanţi
• traumatismele locale, atât cele unice, cât şi iritaţiile repetate
« radiaţiile solare
• *BK mole syndrome* - prezenţa nevilor displazici + istoric familial de melanom malign
• tulburări hormonale - disfuncţii hipofizare, ovariene, suprarenale
• sexul feminin - 2/3 din MM
• sarcina si menopauza
• factorul genetic - predispoziţia, existenţa cazurilor familiale
• vârsta - mai frecvent între 40-60 de ani
• rasa albă (blonzi, ochi albaştri)
• imunosupresia
• necunoscut - în peste 60% din cauze
Etiologia
♦ transformarea malignă a unui nev nevocelular preexistent f50%)
• nevii joncţionali şi cei displazici au potenţialul cel mai mare de transfor-mare
malignă
♦ pe pielea sănătoasă / *de novo*
♦ o dermatoză precanceroasă Dubreuillh
Semnele de transformare malignă a unui nev
♦ Semne de alarm ă / semne minore / de transformare
• creşterea rapidă în suprafaţă şi înălţime
• intensificarea pigmentaţiei locale - devine neagră, lucioasă, netedă
• halou congestiv roşu-violaceu
• infiltrarea bazei
• prurit şi durere locală
• o fină descuamare
♦ Semne de evoluţie / semne majore
• ulceraţii / burjonări locale sângerânde
• metastaze locale / cutanate - pete sau noduli negri în vecinătatea
tumorii
• Metastaze ganglionare - loco-regionale
• Metastaze viscerale - pulmonare, hepatice
Criteriile AMfBICDE - de evaluare a transformării maligne a unui nev
A - asimetria nevului
M - margini neregulate (B Border)
C - modificări de culoare
D - creşterea în dimensiune (>6rnm)
E - elevare (creştere în înălţime)
Localizare
la nivel cutanat - în special în raport cu localizarea lez. precanceroase: plante, călcâi,
subunghial, faţă, pielea păroasă a capului, trunchi, membre
200 |Morariu Silviu Horia

• mucoasa bucală
® mucoasa genitală
• sistem nervos central
• ochi, meninge
Forme clinice
❖ M.M. cu extensie în suprafaţă
• pată pigmentară neinfiltrată, uşor reliefată
• zona centrală - proeminentă, burjonată, mamelonată, ulcerată
• zona periferică - evoluează similar leziunii iniţiale, cu extensie în suprafaţă
❖ M.M. nodular
• nodozitate rotundă, vegetantă, neregulată
• baza infiltrată
• creştere rapidă
• ulcerare în cursul evoluţiei
❖ M.M. acromic
• apare în pielea sănătoasă
• aspectul unui chist sau a unei veruci
• debut - nodul roz, roşu, de culoarea pielii normale
• evoluţie - se erodează şi sângerează
• dificil de diagnosticat
❖ MM aerai lentiginos
• pată pigmentară lent extensivă, contur neregulat, neomogen colorat
• apariţia pe suprafaţă a unei proeminenţe pigmentară -» ulcerează
❖ M.M. subunghial
• o pată subunghială maronie ce despică unghia şi care se extinde spre partea
distală dar persistă şi la nivelul locului de debut
• mai frecvent peste 50 de ani
• semnul Hutchinson = extensia hiperpigmentării de la pata subunghială
maronie la tegumentul periunghial; orientează diagnosticul
❖ M.M. al pielii păroase a capului
• mai puţin pigmentat, de aspect conopidiform, erodat
• metastazează rapid datorită circulaţiei bogate sanguine şi limfatice
❖ M.M. pe melanoza precanceroasă Dubreuillh (lentigo malign)
• apariţia de mici nodozităţi negre-strălucitoare pe placa maronie
• apare după o perioadă de latenţă de 1 până la 30 de ani
Evoluţie
• netratat - deces. 100% la 2 ani de la debut
• metastazare mai rapidă - în localizările pe pielea capului, mucoase
Ex. paraclinice
♦ Melanuria
• evidenţierea prezenţei melaninei în urină
• urina + acid sulfuric diluat
♦ Ex. histopatologic
• contraindicată biopsia in vivo
• celule poliedrice, sferice, fuziforme, grupate în trabecule, în cordoane sau în
fascicule
• Imunohistochimie: markeri specifici = S100, HMB45, MelanA
♦ Citodiagnosticul Tzanck &
• celulele tumorale apar izolate sau în grupuri mici, colorarea cu metoda
Papanicolau evidenţiază granulele de melanină cu tentă verzuie cu nuanţe brun-
roşcate
♦ Dermatoscopia - aprecierea marginilor, suprafeţei şi adâncimii
♦ Imunelectroforeza
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs i 201

• pune în evidenţă existenţa Ac specifici antimembranari şi anticitoplasmatici şi a


Ac antimelanom
Dg. diferenţial
□ Epiteliomul bazocelular pigmentat - chenar perlat, translucid, pigmentaţie
mai deschis la culoare
□ Veruca seboreică - pori dilataţi plini cu dopuri cornoase negre
□ Nevul nevocelular tuberos - pori dilataţi, culoare mai deschisă a pigmentaţie
□ Nodului din sarcom Kaposi - necesită uneori ex. histopat.
□ Melanoza Dubreuillh - placard hiperpigmentat (brun-închis), bine delimitat,
□ Fibrom pigmentat - culoarea cafelei cu lapte, suprafaţă uşor keratozică,
pigmentarea se pierde treptat în tegumentul normal
□ Angiom trombozat - cu depozite de hemosiderină
□ Hematom subunghial - traumatism în antecedente, se deplasează pe măsură
ce creşte unghia
□ Comedoane gigante - extragerea comedoanelor
Tratamentul
♦ Profilaxia - evitarea traumatismelor şi a expunerii la soare
♦ Chirurgical - excizia chirurgicală cu zonă de siguranţă
♦ Biopsia ganglionului santinelă= recomandată pentru toate melanoamele cu o grosime
>lmm
♦ Radioterapia - pre- şi post-chirurgicală, metoda Chaul
♦ Laserterapia - mai sigură
♦ Chimioterapia pre şi postchirurgicală
♦ Alte metode
• Frenatori hipofizari
• Hormoni glucocorticoizi
• Imunoterapia - nespecifică: vaccinare BCG; specifică: inoculări de material
autolog iradiat
• Imunoterapia cu interferon- alpha
• Terapii ţintite, împotriva mutaţiilor exprimate de unele forme de melanom
= vemurafenib şi ipilimumab - tratamentul melanomului metastatic
A! Se recomandă ca nevul traumatizat brutal să fie îndepărtat

ALTE TUMORI CUTANATE MALIGNE

SARCOMUL KAPOSI
Sin. Boala Kaposi / Sarcom Kaposi
Sarcom idiopatic hemoragie
• formă particulară de tumoră angiofibroblastică multifocală
• descris de Kaposi în 1872
Caracteristici
• nu determină metastaze
• caracter frecvent multifocal
Epidemiologie
• în bazinul mediteranean - forma clasică
• în ţări africane - forma endemică (africană)
Incidenţă
mai frecvent la sexul masculin
mai frecvent - între 50-70 de ani
Etiologie
factor genetic - HLA DR5
imunosupresie - corticoterapie prelungită, chimioterapie
SIDA
asociat uneori cu tumori maligne - limfoame, boala Hodgking
202 [ Morariu Silviu Horia

• virusul herpetic tip 8, evidenţiat în toate tipurile de sarcom, atât la nivelul leziunilor cât
şi a tegumentului sănătos
Localizare
• membre inferioare
® mâini
• faţă (urechi)
Tablou clinic
=> Plăci eritemato-angiomatoase
• devin infiltrate
® culoare roşi-violacee sau maronii
=> Noduli
• diametru 1-3 cm
• roşu -violaceu / rosu-brun
® tendinţă la confluare
• pot ulcera
=> Adenopatie
=> Atingeri viscerale - rare - osoase, cardiace, digestive, pulmonare
Forme clinice
❖ Clasică / comună
® descrisă anterior
❖ Africană
• cu caracter endemic în unele ţări africane - Camerun, Congo, Zair
® edem masiv al membrelor inferioare
• asocierea de leziuni la nivelul organelor interne
❖ Iatrogenă
• la persoanele cu tratamente imunosupresoare
• localizare bilaterală şi la nivelul mucoasei bucale
❖ Din SIDA
® vezi SIDA
Ex. histopatologic
• proliferare vasculară = vase de neogeneză / fante vasculare
• proliferare fibroblastică = celule fusiforme dispuse în fascicule
Evoluţie
• lentă - 20 de ani
Dg. diferenţial
□ Botriomicom - evoluţie rapidă, număr mic de leziuni
□ Dermatită de stază, formă severă- alte semne de insuficienţă venoasă cronică
□ Dermatoflbrom - examenul histopatologic tranşează diagnosticul
Tratament
• Excizia leziunilor localizate
• Electrocauterizarea
• Crioterapia
• Radioterapia
• Chimioterapia - Bleomicin, Vinblastin
• Imunostimulare - BCG, DNCB

DERMATOFIBROSARCOMUL
Sin. Dermatofibrosarcom protuberant
Dermatofibrosarcom Darier - Ferrand
• tumoră fibroblastică intradermică de consistenţă fermă
Incidenţă
• adultul tânăr
Localizare
• trunchi
Dermatologie şi Veneroiogie - Note de curs j 203

• rădăcina membrelor superioare


• cap
Tablou clinic
=> Tumoră multinodulară
• boselată
• culoare tegumentului / roză
• aderentă la suprafaţa pielii
• fără ulcerare
• dezvoltare în profunzime
=> Asimptomatică
Evoluţie
• frecvente recidive - în cazul exciziilor insuficiente
• excepţional - metastaze pe cale hematogenă şi limfatică
Ex paraclinice
• Ex. bistopatologic
• benzi de fibroblaşti dispuşi în fascicule ce se întretaie în toate sensurile
Tratament
• Excizie chirurgicală - adâncă şi cu zonă largă în jur

LIMFOAMELE
♦ Limfoamele - proliferări ale ţesutului limfoid cu cruţarea iniţială a măduvei osoase
♦ Pseudolimfoame - proliferări benigne
♦ Limfoame maligne - proliferări maligne
♦ Limfoame epidermotrope - infiltratul celular este localizat la nivelul dermului
superficial şi invadează epidermul
♦ Limfoame non-epidermotrope - infiltratul inflamator este localizat în dermul
mijlociu şi profund

MYCOZ1S FUNGOIDES
Sin. Granuloma fungoides,
Limfom cutanat cu cel T periferice
Incidenţă
• mai frecvent la bărbaţi, în jurul vârstei de 50 de ani
• 1% din limfoame
• cea mai frecventă formă de limfom cutanat
Tablou clinic = (Stadii evolutive)
=> Prurit
• precede erupţia cutanată cu luni sau ani
• violent
=> Stadiul I
• Placi eritematoasă
- nuanţă roşie-violacee, portocalie
- margini bine delimitate, contur geografic
- iniţial pasagere, apoi persistente
- acoperite de scuame
- localizare - feţele interne ale braţelor, coapselor, pe flancuri
• Prurit variabil: unii pacienţi sunt asimptomatici, alţii dezvoltă
prurit insuportabi
=> Stadiul II
• Placi infiltrată
- margini bine delimitate cu un burelet proeminent
- infiltrate
- aspect figurat, serpiginos - prin aplatizarea zonei centrale, care
devine atrofică
204 I Morariu Silviu Horia

- tendinţă de confluare
• Adenopatie
• Prurit
=^> Stadiul tumoral
• Noduli profunzi - pe pielea îndemnă şi pe leziuni pretumorale
- rotunzi sau hemisferici
- deprimaţi central
- izolaţi sau grupaţi - aspect boselat
- roşii-maronii
- cu aspect de ciupercă (de unde şi denumirea bolii)
• Prurit sever
=> Stadiu sistemic
• adenopatie - predominant inghinal, duri, nedureroşi, mobili
• localizări viscerale - pulmonare, cardiace, digestive, renale,
neurologice
Forme clinice
❖ Comună progresivă - Alibert-Bazin
• descrisă anterior
❖ Eritrodermică Hallopeau-Besnier
• plăci eritemato-scuamoase ce confluează -> eritrodermie
• îmbracă aspectul *omul roşu Hallopeau*
• eritem roşu-violaceu
• adenopatie, alopecie
❖ Tumoră Vidal-Brocq
• apariţia leziunilor tumorale direct pe pielea sănătoasă
• leziunile caracteristice apar după apariţia nodulilor
• supravieţuire: 6-241uni
Evoluţie
• lungă = 1 0 - 2 0 de ani
• frecvet - recidive posterapeutice
Tratament
♦ General
• Citostatice - ciclofosfamida, methotrexat, bleomicina
♦ Local
• PUVA-terapia - cu atât mai eficace cu cât se aplică mai precoce
• Interferon-alfa
• Chimioterapia locală - mechloteramina 0,02% sol / ung
• Dermocorticoizii
• Polichimioterapia sistemică

SINDROMUL SEZARY
• forma leucemică a micozisului fungoid
® limfom cutanat
Incidenţă
• sex masculin, vârstinici
Tablou clinic
=> Prurit - cu caracter generalizat, intens, rebel la tratament
=> Eritrodermia - roşu-viu, uniform
=> Pigmentaţie - localizată
=> Infiltraţie
• moderată
• uneori realizează aspectul unui facies leonin
=> Keratodermie palmo-plantară
=> Distrofii unghiale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |205

=> Poliadenopatii
=> Alterarea treptată a stării generale
Ex. paraclinice
♦ prezenţa celulelor Sezary în sângele periferic
e celule mari 12-20 microni, nucleu bilobat, voluminos, intens bazofil
Evoluţie
♦ deces în 4-8 ani
Tratament
♦ Fotoforeza extracorporeală - tratament de electie
♦ Corticoterapie + Citostatice (azatioprina / ciclofosfamida)
♦ Fotochimioterapia
206 I Morariu Silviu Horia

VENEROLOGIE

• specialitate medicală care se ocupă cu studiul, diagnosticul, profilaxia şi tratarea


Infecţiilor cu Transm itere Sexuală (ITS)

2 7 . INFECŢIILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ fITS)


Sin. Boli Venerice, Boli cu Transmitere Sexuală

• Origine - INFECŢIOASĂ
• Localizare - preponderent la nivelul ORGANELE GENITATE
• Transmitere - preponderent prin RAPORTURI SEXUALE

Caracteristici ITS:
• creşterea continuă a incidenţei
• determină frecvent sterilitate (peste 50% de origine veneriană)
• posibilitatea de transmitere a inf. veneriene de la mamă la făt (avorturi, mortinatalitate,
patologia nou născutului)
• repercursiuni la nivelul altor organe distanţă (neoplasme genitale, sifilis cardio­
vascular, nervos, SIDA)
• creşterea frecvenţei ITS de origine virală (herpes simplex, vegetaţii veneriene, SIDA)
• frecvenţa crescută a formelor asimptomatice, minore, atipice a unor ITS (gonoree,
herpes, SIDA) ce constituie surse de infecţie pentru parteneri
• apariţia unor suşe de agenţi patogeni rezistenţi la antibiotice
• apariţia unor noi ITS (SIDA) care se extind rapid
Incidenţa
• 100.000.000 ITS/an (OMS)
• în realitate 10 X mai mare (fenomen iceberg)
• în ţările avansate - 10% din populaţia aflată în perioada de activitate sexuală face anual
una sau mai multe ITS
A! A! A!
Existenţa infecţiilor veneriene duble sau triple (mai frecvent Ia sexul feminin)

SIFILISUL
Sin. Lues
lues (lat.) = plagă
lues venera - termen folosit în trecut pentru orice boală venerică, astăzi sinonim pentru
sifilis
sifilis (gr.) syn = împreună, philein = a iubi
■ termen introdus în 1530, de Girolamo Fracastoro - autorul poemului *Syphilis sive
Morbus Gallicus*

PATOLOGIA GENERALĂ A SIFILISULUI

Ag. etiologic
> Treponema pallidum (TP) - clasa Schizomycetes,
ordin Spirochaetales, familia Treponemataceae, gen
Treponema
äT. pallidum - patogene pentru om
- T. patogene pentru animale cu sânge cald
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |207

- T. saprofite pentru om
• germen anaerob
• spiril - lungime = 12 microni
- grosime = 0,5 microni
- 4 -1 2 spire
- 2 cili terminali
• foarte mobil - 3 tipuri de mişcări - rotaţie, translaţie, pendulare
• rezistenţă scăzută în mediu - distrus de uscăciune, căldură, săpun
• Metode de examinare
- ultramicroscopie - microscop cu fond întunecat
- T.P. apare luminoasă pe un fond întunecat
- imunofluorescenţa - evidenţierea T.P. la nivelul ţesuturilor
- colorare cu metoda Buri - tuş de China
-T.P. apar albe pe fond negru
- colorare cu metoda Giemsa - azur şu eozină
- T.P. apar roz palide
Contaminarea
♦ contact direct cu o leziune veneriană
• veneriană
• neveneriană - excepţional, medici, laboranţi
♦ transplacentar
♦ indirect - excepţională şi controversată
A! - inocularea necesită existenţă unei sol. de continuitate
A! - sursa de infecţie - bolnavul cu leziuni floride (activej
A! - laptele matern şi sângele pacienţilor cu sifdis secundar şi terţiar este contagios
A! - infecţia este sistemică - prin transport sanguin
A! - 20% din contacţii bolnavilor cu sifilis nu fa c boala
A! - posibilitatea de transmitere şi p e calea raporturilor sexuale orale

Caracteristicile generale ale bolii


• lipsa simptomelor subiective
• caracterul rezolutiv al leziunilor cutanate, şi în lipsa tratamentului
• mare contagiozitate - în stadiile incipiente
• contagiozitatea scade odată cu vechimea bolii
• boala este influenţată de 2 fenomene
- imunitate - determină întinderea pe suprafaţă a leziunii
- alergie - determină gravitatea distructivă a leziunii
• suprainfecţia - determină apariţia unor leziuni corespunzătoare stadiului
bolii în care se află bolnavul, la un nou contact cu o leziune activă
• reinfecţia - reapariţia bolii, la un vechi sifilitic, vindecat

A! Infecţia cu T.P. nu conferă imunitate p e termen lung (de unde si posibilitatea reinfecţiei la un vechi
sifilitic, vindecat) şi nu există vaccin pentru protecţia împotriva infecţiei cu T.P.

Evoluţia bolii
♦ Inocularea T.P. într-un ţesut
O dată pătruns în organism, T.P. se va localiza la nivel tisular. Este un agent cu afinitate pentru
ţesuturi, spre deosebire de alte Treponeme, care preferă sângele.
După penetrarea epiteliului gazdei, T.P. va incepe replicarea locală.
♦ Perioada biologică - primele 9 zile
• reducerea nr. de T.P. din ţesut şi fragmentarea lor
♦ Perioada histologică - zilele 9 - 21
• revenirea T.P. în ţesut şi apariţia modificărilor histologice
♦ Sifilis primar - ziua 21
• şancru dur
208 |Morariu Silviu Horia

• adenopatia loco-regională
♦ Sifilis secundar de primă izbugnire
• rozeole sifilitice
® micropoliadenopatia - semn al septicemiei sifilitice
♦ Perioadă de latenţă - de 4-5 luni, uneori poate lipsi
♦ Sifilis secundar recidivant
« sifilide
♦ Perioadă de latentă
♦ Sifilis tertiar - după 3 ani de la debut
• gome şi tuberculi
• neurosifilis
• cardiosifilis

SIFILISUL PRIMAR
Se caracterizează prin prezenta:
■ Şancrului dur
■ Adenopatiei loco-regionale
■ Lipsa simptomelor subiective
Tablou clinic
=> Sancrul dur = sifilom primar
• apare în ziua a 21-a de la inoculare
• în mod excepţional poate să apară până la 90 de zile de la inoculare
• poate lipsi - *sifilis decapitat* în - sifilisul congenital
- post transfuzional
- administrare de antibiotice
• localizare - Ia locul inoculării - zona de tegument sau mucoasă ce a venit în
contact cu o leziune contagioasă
bărbaţi - gland, şanţ balano-prepuţial, faţa internă a prepuţiului
femei - labii, introitul vaginal, mucoasa vaginală
alte localizări - buze, degete, cavitatea bucală, perianal, endouretral
A! - Ia fem ei trece mai frecvent neobservat având frecvent o localizare
intravaginală
® pată rotund-ovalară = 1-1.5 cm diametru
• unică (rar multiple)
• roşie maronie (culoarea cărnii de vită proaspăt tăiată)
• suprafaţa - fin erodată
• acoperită cu o fină serozitate - în localizarea pe mucoase
• crustă seroasă - în localizarea pe tegument
• margini bine delimitate
• uşor reliefată din planul pielii
• indurată Ia bază - persistă 2-3 luni
• A! induraţia se pune în evidenţă prin palparea bidigitală cu mănuşa
® fără caractere inflamatorii, fără halou inflamator, acesta poate fi prezent doar
în cazul suprainfecţiei leziunii (rar)
• fără simptome subiective
• caracter rezolutiv, dispare în 6-8 săptămâni şi în lipsa tratamentului
• se vindecă în general fără cicatrice, induraţia persistând 2-3 luni
• forme atipice de şancru
• pitic - de ordinul milimetrilor
• gigant - cu un diametru de 4 - 5 cm
® ulcerat - soluţie de continuitate mai profundă
• hipertrofie - pe buze, amigdale
• fisurat - pe limbă, pliuri anale
® în pişcot / în oglindă - la nivelul comisurii labiale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 209

=> Adenopatia loco-regională


• apare în ziua a 28-a de la inoculare
• localizarea este în funcţie de localizarea şancrului
- bilaterală - în localizările şancrului pe linia mediană a corpului şi pe mucoase
- unilaterală - în localizările de o parte şi alta a liniei mediane
- inghinală - şancru genital
- axilară - localizare pe deget sau sân a şancrului dur
- submandibulară - localizarea pe buze
- iliac - în şancrul colului uterin
• poliganglionară - unul mai mare, central, înconj urat de alţii mai mici - *cloşca
cu pui*
• fără fenomene de adenită si periadenită
• mobilă - pe planurile superficiale şi profunde
• rezolutivă - şi în lipsa tratamentului, în 2-6 luni
• asimptomatică
=> Lipsa simptomelor
Complicaţii
♦ la bărbaţi
• Fimoza - imposibilitatea de decalotare a glandului
A! - întotdeauna Adenopatie nedureroasă + Fimoza = Sifilis primar
• Parafimoză - imposibilitatea de recalotare a glandului
• Elefantiazisul penisului - prin blocajul mecanic al limfaticelor
♦ la femei
• Edemul labiilor mari
Dg. diferenţial
□ Eroziuni postraumatice - dureroase, liniare
□ Herpes genital - vezicule în buchet, arsură, durere
A! - Leziunea herpetică poate constitui poarta de intrare pentru T.P.
□ Scabia - şancrul scabios - prurit nocturn, coexistă cu alte localizări caracteristice
□ Şancru moale - leziuni multiple, ulcerative, dureroase, cu margini zdrenţuite
□ Balanita circinată şi erozivă - eroziuni superficiale rotunde, cu tendinţă de
ranfluare, generând suprafeţe roşii-vii în arhipelaguri
□ Balanita candidozică - prurit şi depozit alb, neinfiltrată
□ Eritem fix medicamentos - eritem postmedicamentos, neinfiltrat, fără
adenopatie
□ Ectodermoza plurioriflcială - ulceraţii dureroase, coexistând cu leziuni ale
mucoasei bucale
□ Epiteliom spinocelular - evoluţie mai lentă, fără caracter rezolutiv, frecvent pe
leziuni preexistente
□ Eritroplazia Queyrat - pată roşie rotundă, persistentă, discret strălucitoare,
catifelată, nedureroasă, mai închisă la culoare decât mucoasa
□ Afte genitale - microulceraţii dureroase cu margini albe
□ Boala Nicholas - Favre - adenopatie inghinală - unilaterală, inflamatorie,
dureroasă
□ Bartholinită - nodozitate la nivelul labiilor însoţită de durere şi edem inflamator
A! - reacţiile serologice sunt negative(serologie fals negativă) până la 2 0 de zile de la apariţia
şancrului

SIFILISUL SECUNDAR DE PRIMĂ IZBUCNIRE


• debut - la 6 - 7 săptămâni de la apariţia şancrului ( 9 - 1 0 săptămâni din momentul infecţiei)
• durează = 4 - 8 săptămâni
Caracteristici:
• manifestările cutanate - sunt superficiale, diseminate pe suprafeţe mari, rezolutive
• Rozeole sifilitice
Micropoliadenopatia
210 |Morariu Silviu Horia

• Lipsa simptomelor
Tablou clinic
=> Rozeole sifilitice
• sin. Sifilide eritematoase
• pete rotund-ovalare. cu diametru de 5-15 mm
• margini rău delimitate
• culoare roz (floare de piersic)
® apar în perioada de cicatrizare a şancrului dur sau imediat după
aceasta
® fără scuame
• nepruriginoase
• vitropresiunea - dispar fără urmă, sau pot lăsa o pată gălbuie cu
tentă brună
® multiple
• localizare - iniţial pe flancuri, urmat pe faţa anterioară a
toracelui, braţe, antebraţe, faţa posterioară a axilei, gât
• respectă faţa
® durează 4 - 5 săptămâni
• forme clinice:
- rozeole cu pete mici - palid colorate, diametru mm
- rozeole în plăci - cu diametru de ordinul cm
- rozeola urticată - mic edem subiacent
- rozeola granuloasă -culoare mai închisă
- rozeola purpurică - rar întâlnită
- rozeola de recidivă - leziuni mai mari, mai puţine şi mai
grupate
- rozeole circinate - în special în formele tardive, cu tendinţă
de a se dispune în arcuri de cerc
=> Sifilidele eritematoase ale mucoaselor
• sin. Angina sifilitică (angina specifica) tonsilita reflectă, de
fapt, limfadenopatia caracteristică sifilisului secundar, tonsilele
fiind inflamate, eritematoase, cu un discret înveliş gri pe
suprafaţa lor, pacientul acuzând durere la înghiţire
® pete roşii-violacee, izolate sau confluente
• localizate în fundul gâtului, amigdale, stâlp palatin
• asimptomatice
=> Sifilidele papulo-lenticulare
• apar în general după rozeole
• diseminate
• culoare roşie-arămie
• la periferie un cerc scuamos - *gulerasul lui Biett*
® localizare - palmele şi plante
=^> Vergeturi ronde
• atrofii - rotunde sau ovalare
® sidefii
• diseminate pe trunchi
=> Micropoliadenopatia
• semn al septicemiei sifilitice
® mai evidentă la nivelul ganglionilor epitrohleeni. cervicali
posteriori, mastoidieni, inghinali
• de dimensiunea unui bob de mazăre
• pot persista mai multe luni
• fără fenomene inflamatorii
• asimptomatică
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs 2 11

=> Manifestări generale


• cefalee
- rebelă, nocturnă, de mică intensitate
- localizată - dată de o periostită a oaselor craniului
- difuză - dată de o iritaţie meningeană
• dureri osteocope - caracter nocturn, localizate la nivelul stern,
scalp, tibie
• dureri de tip nevralgic - pe traiectul diferiţilor nervi
® febră - debutează cu o săptămână înaintea apariţiei leziunilor
cutanate, mai rar febră esenţială, cu caracter continuu pe toată
perioada secundară
• modificări sanguine: anemie hipocromă, leucocitoză, limfopenie,
VSH crescut
=> Manifestări viscerale - de mică intensitate, tranzitorii, rare
• meningisme, meningite, keratite interstiţiale, irite, nevrite
optice, pleurezii, splenomegalii, albuminurii simple
=> Stare generală bună
Dg. diferenţial (pentru rozeole sifilitice)
□ Rozeola tifică - pete lenticulare, pe abdomen la persoane cu febră şi stare
generală alterată
□ Rujeola - catar oculo-nazal, semnul Koplik pozitiv
□ Tifos exantematic - erupţie cu caracter hemoragie
□ Rozeole din septicemii, infecţia meningococică, endocardita malignă - se
însoţesc de alterarea stării generale
□ Rozeole medicamentoase - (aspirină, etc.) pruriginoase, culoare roşie vie
□ Rozeole serice - urticate, pruriginoase
□ Intoxicaţii alimentare - erupţii ce pot imita rozeolele sifilitice
□ Pitiriazis rozat Gilbert - leziuni bine delimitate, cu scuame la periferie
□ Pitiriazis versicolor - leziuni de culoarea cafelei cu lapte, adesea confluente
□ Ftiriazis pubian - pete bleu, cu un centru punctiform hemoragie

SIFILISUL MALIGN PRECOCE


• leziuni cu caracter terţiar în cursul perioadei secundare
• rezultatul unei reacţii hiperergice
• frecvent în cazul asocierii infecţiei cu HIV, bătrâni
• apare pe tegument imediat în continuarea şancrului
• sifîlomul primar este frecvent gigant cu tendinţă de necrozare în centru
Caracteristici
• papule mari / pustule ulcerate
• cruste negre dispuse concentric
• stare generală alterată
• febră ridicată, frisoane
• lipsa adenopatiei
• mare tendinţă de extensie a leziunilor cutanate

SIFILISUL SECUNDAR RECID1VANT


• se instalează - în continuarea rozeolelor, sau după o perioadă de latenţă de 4 - 5 luni
• poate apare până la 2 -3 ani de la debutul infecţiei
• Se caracterizează prin:
=> Sifilide
• papule
• culoare roşie-cărămizie. arămie, ruginie
• diseminate iniţial, apoi cu tendinţă de concentrare pe teritorii din ce în ce
mai restrânse
212 |Morariu Silviu Horia

• forme clinice
a. d.p.d.v. al mărimii
® sifilide mici - localizate pe spate, braţe, coapse, dând un aspect
rugos al pielii
sifilide foliculare - conice, în jurul firelor de păr
sifilide lichenoide - hemisferice
• sifilide mijlocii - localizate pe faţă şi frunte - coroana veneriană
• sifilide mari - în număr mic, dispuse în arcuri de cerc
b. d.p.d.v. a suprafeţei papulelor
® psoriaziforme - papule aplatizate acoperite de scuame, mai
frecvent în palme şi plante
® vegetante - pe bărbie, sub nas, colţul buzelor
• papulo-erozive - sin. Condiloma plata / lata, apar prin macerare
suprafeţei leziunilor genitale, inghino-crurale, axilare, submamare,
interdigitale
® fisurate - fisură sanguinolentă în mijlocul unui macerat alb cenuşiu,
localizate la nivelul comisurii bucale, şanţ nazo-genian
® ulcerate - manifestare tardivă, manifestare secundo-terţiară,
centrate de cruste negre uscate ce acoperă o ulceraţie superficială,
cu baza infiltrată
• acneiforme - papule cu veziculo-pustule, scuame grase, pe terenuri
seboreice
• herpetiforme - papule cu veziculo-pustule în buchet similar
leziunilor din herpes simplex
• varioliforme, variceliforme - leziuni papulo-crustoase, ombilicate
în centru, se însoţesc de ascensiuni termice
=> Leucomelanodermia sifilitică
® în urma leziunilor papuloase şi a rozeolelor sifilitice
• pete în centru - albe, la periferie - hiperpigmentate
• dispuse la baza gâtului - colierul lui Venus, dar şi pe torace, membre, flancuri
=> Sifilidele mucoaselor
® sifilide eritematoase - plăci mucoase în livadă cosită - suprafeţe plane,
infiltrate, depapilate
• sifilide erozive - acoperite de un depozit opalin, realizând un aspect
difteroid
• sifilide hipertrofice - pe dosul limbii, reliefează mult pe suprafaţă
• sifilide ulceroase - înconjurate de o zonă leucoplaziformă, rotunde / fisurate,
localizate pe limbă, amigdale, comisuri, gland, vulvă
A! - leziunile de la nivelul m ucoaselor sunt fo a rte contagioase
=> Alopecia sifilitică - reversibilă, apare la 130-150 de zile de la infecţia
• în luminişuri - aspect de blană mâncată de molii
® difuză
® latero-sprâncenoasă - semnul omnibuzului
=> Leziuni unghiale
® eroziuni punctiforme, decolări unghiale, îngroşări, inflamaţii periunghiale,
pierderi de mici zone unghiale ce apar la nivelul lunulei
=> Vocebitonală
Dg. diferenţial
□ Lichen tricofitic - pe părţile laterale ale toracelui
□ Lichen plan - papule poligonale, pruriginoase, roşii-violacee
□ Psoriazis - nu prezintă leziuni papuloase, eritemul este roşu-violaceu
□ Vegetaţii veneriene - (sin. Condiloame acuminate) - suprafeţe în creastă de
cocoş, roşii vii, neinfiltrate
□ Tiiberculide - roşii-violacee, moi, la vitropresiune - culoare galbenă
□ Ectima - cruste cu un guleraş la periferie, fără papule, precedate de bule cu
Dermatologie şi Veneralogie - Note de curs I 213

halou inflamator
□ Leucomelanodermia din lepră - disociaţie termoanalgezică
□ Vitiligo - nu are *fugă* de pigment la periferie
□ Pelada - alopecie rotundă bine delimitată
□ Onixisuri micotice - depozite pulverulente subunghiale
□ Eroziuni bucale - determinate de traumatisme locale, herpes simpex, afte,
eritem polimorf, arsuri - sunt dureroase

SIFILISUL TERŢIAR
• manifestările cutanate apar după 1 - 20 de ani după sifilisul secundar
Caracteristici
♦ Leziunile
• cu cât debutul este mai tardiv cu atât leziunile sunt mai puţine, mai izolate şi
au un caracter mai destructiv
• sunt localizate, asimetrice, cu tendinţă de extindere
• sărace în treponeme
« contagiozitate mică
• netratate - au tendinţă la vindecare spontană cu cicatrici neretractile, atrofice
• apariţie de noi leziuni la periferie
Tablou clinic
=> Tuberculi
• sin. Sifllide nodulare / nodulo-ulcerative / sifllide tuberculoase
• cruditate -> ramolire -> ulceraţie / resorhţie -> cicatrizare
• rosii-arămii. ruginii, cărămizii
• fermi
• diametru de ordinul mm
• acoperiţi de scuame sau cruste
• tendinţă la grupare
• localizaţi - feţele de extensie ale braţelor, torace posterior faţă
• se vindecă cu cicatrici atrofice, hipo / hiperpigmentare
=> Gome
• a. cruditate - dură, roşie-arămie, mobilă pe planurile pielii
• b. ramolire - după 2-3 săptămâni, fluctuentă
• c. ulcerare - ulceraţii ştanţate cu depozit cenuşiu-gălbui
• d. cicatrizare - albă, netedă, rotundă, deprimată, hiperpigmentată la
periferie
• număr redus de leziuni
• asimptomatice
• localizare - pe zonele expuse traumatismelor: gambe, zona centro-
facială, scalp, fese, presternal
=> Leziuni ale mucoaselor
• perforarea asimptomatică a palatului - în localizarea gomei la
nivelul palatului
• glosita scleroasă - insule cartilaginoase, depapilate, netede
• glosita gomoasă - gome la nivelul limbii
• glosita sclero-gomoasă - şanţuri adânci leucoplazice ce separă
gomele
• macroglosita sifilitică - infiltraţie difuză a limbii
=> Neurologice = Neurosifilisul
• tabes
• paralizie generală progresivă
=> Cardiovasculare
• anevrism aortic, coronarită ostială, afectarea valvulelor aortice
=> Osteoarticulare
214 I Morariu Silviu Horia

• osteoliză gomoasă, periostită, osteită sclerozantă


• artralgii, sinovită, artrită
Dg. diferenţial
Tuberculide
□ Lupus vulgar - tuberculi de culoare roşie-violacee, ulceraţii zdrenţuite
□ Lichen plan - papule poligonale, roşii-violacee, pruriginoase
Gomele
□ Gome tuberculoase - ulceraţii zdrenţuite, roşii-violacee, cicatrici brídate
□ Eritem indurat Bazin - faţa externă a gambelor, tari, rău delimitate
□ Ulceraţii cronice neluetice - nu sunt precedate de stadii de cruditate şi
ramolite
Leziunile orale
□ Carcinoam spinocelular - cu evoluţie mai lungă, adenopatie
□ Lichen plan - plăci opaline neinfiltrate

SIFILISUL CONGENITAL
Sin. Lues connata
• sifilisul transferat intrauterin de la mamă la făt
• sifilisul matern poate determina:
-> moartea intrauterină a fătului
-> naştere prematură
-* infecţie congenitală
-> moarte neo-natală

A. SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE


• manifestările de sifilis ce apar în primii doi ani de viaţă
• 1/3 din copiii afectaţi prezintă manifestări încă de la naştere
• este considerat echivalentul sifilisului secundar recidivant al adultului
Tablou clinic
=> Pemfigusul palmo-plantar
• apare de la naştere sau în primele 2-3 zile
• multiple bule cu localizare palmo-plantară
• bază infiltrată, culoare roşie închisă
=> Sifilide infiltrative periorificiale
• plăci difuze infiltrate
• dispuse perioral şi perianal
• însoţite de ulceraţii fisurate ce se vindecă cu cicatrici
• cicatrici liniare - liniile lui Parrot
=> Coriza sifilitică
• apare în săptămâna 2 - 3 de viaţă
• secreţie purulentă sau sanguinolentă
• mucoasa erodată sau ulcerată
=> Laringita sifilitică
• determină ţipătul răguşit al copilului
=> Craniotabes
• persistenţa oaselor moi, cartonoase, ale cutiei craniene
• cu prelungirea dehiscenţei suturilor
=> Osteocondrita
• vizibilă la nivelul metafizei
• fracturi între diafiză şi epifiză
• dureri ce determină imobilizarea membrului
*pseudoparalizia* Iui Parrot
=> Osteoperiostita
• ce determină îngroşarea suprafeţei osului - *tibia în iatagan*
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |215

=> Limfadenopatia
• ganglioni duri, mobili, nedureroş
=> Paraclinic
• anemia hemolitică +/- trombocitopenia

R. SIFILISUL CONGENITAL TARDIV


• manifestările de sifilis ce se instalează după 2 ani de viaţă
• leziunile sunt superpozabile cu cele din sifilisul terţiar
Tablou clinic
=> Leziuni cutaneo mucoase - corespunzătoare sifilisului terţiar al adultului
• tuberculi
• gome - frecvent localizate la nivelul vălului palatin
=> Stigmate - sechele ale unor leziuni anterioare
• nas în şa
• şanţurile lui Parrot - cicatrici peribucale sau perinazale
• triada Hutchinson - incisivi în butoiaş, keratită interstiţială,
surditate
• îngroşarea părţii mediale a claviculei, deget 5 scurtat
=> Distrofii
• determinate de tulburări metabolice generale sau locale,
rezultate ale influenţei infecţiei asupra proceselor de dezvoltare
ale copilului
• infantilism, gigantism, nanism, sdr. adipozo-genital
• distrofii dentare - anomalii structurale, de formă, de volum
=> Manifestări neurologice
• convulsii, paralizii
• paralizia generală progresivă

SERODIAGNOSTICUL
• se bazează pe identificarea anticorpului corespunzători fracţiunii antigenice (lipoidice - o
haptenă ubicuitară, proteinelor specifice, proteinelor de grup, sau polizaharid)
• anticorpii antiluetici sunt IgM şi IgG
• testele se definesc după antigenul folosit şi astfel după anticorpii pe care-i determină
=> Serolosia cardiollpinică - fteste netreponemicel
• utilizează antigene lipoidice netreponemice
• imunoglobulinele ce reacţionează în aceste teste, denumite reagine, sunt de
fapt autoanticorpi faţă de unele structuri din membrana mitocondrială
• Ac lipoidic conţine - cardiolipină + colesterol + lecitină
1. Reacţii de floculare - VDRL
• se pozitivizează la 10-20 de zile de la apariţia şancrului
• permite o evaluare cantitativă a ac antiluetici
• poate fi utilizat pentru urmărirea răspunsului Ia tratament
2. Reacţii de fixare a complementului
• la cald - 37C - RBW ( Bordet-Wassermann)
- mai specifică decât VDRL, dar o sensibilitate mai redusă
• la rece - 4 C - tip Kolmer
- specificitate mai mică, sensibilitate mai mare
=> Reacţii care utilizează ca antigen Treponema Reitter
• specificitate mai mare decât cele anterioare, dar frecvent reacţii fals pozitive
1, Reacţia de fixare a complementului
• cu Ag total ultrasonat
2. Reacţia de fixare a complementului
• cu extract proteic purificat
216 |Morariu Silviu Horîa

=> Reacţii care utilizează ca antigen Treponema pallidum


• evidenţiază ac specifici determinaţi de infecţia treponemică
1. Teste ce folosesc ca Ag TP vie - testul Nelson
• testul de imunomobilizare a treponemelor
• costisitoare
• testul cu cea mai mare specificitate
2. Teste ce folosesc ca Ag TP inactivată
• testul de imunoflourescenţă indirectă
- se pozitivizează precoce, şi rămâne pozitiv la bolnavii netrataţi
• testul de hemaglutinare pasivă cu TP (TPHA)
- sensibilitate şi specificitate mare
- pozitiv = infecţie
- se pozitivizează după 4 săptămâni de la contaminare
- rămâne pozitiv mulţi ani, chiar şi în cazul unui tratament
corect
=> Teste treponemice enzimatice
• doar cu scop de cercetare
♦ ELISA - testul cu Ac marcaţi cu fosfatază
♦ PTA - testul cu Ac marcaţi cu peroxidază
❖ Reacţii biologice fals pozitive
mai frecvente în cazul testelor netreponemice, şi excepţionale în cazul celor
treponemice
® acute - au caracter tranzitor - în infecţii bacteriene, virale, protozoare, rickettsii,
chlamydia trachomatis, după vaccinări, în sarcină
• cronice - persistă toată viaţă - neoplazii, boli de sânge, anemii, boli autoimune - lupus
eritematos, sclerodermii
❖ Reacţii biologice fals negative
• se pot întâlni în sifilisul primar, sifilisul latent, sifilisul terţiar
❖ Serologie discordantă
• alternarea rezultatelor pozitive cu rezultate negative, se întâlneşte în sifilisul tardiv
❖ Serologie rezistentă
• vindecare certă în urma unui tratament bine condus dar cu rezultate serologice pozitive
❖ Serologie ireductibilă
• serologie pozitivă după continuarea tratamentului în ciuda vindecării pacientului
A! Nici o reacţie nu este adecvată pentru a confirma sau infirma infecţia treponemică pe toată
durata ei
A! Supravegherea bolnavilor trataţi se fa c e prin examinări la 3 luni; creşterea titrului semn de
reinfecţie

TRATAMENTUL
A! S chem ele tera p eu tice sunt stab ilite d e fo ru r ile m ed icale su p erio are şi sunt oblig atorii
Se folosesc
• Penicilina G
• Benzatin penicilină (Moldam in)
• Procain penicilină G (Efitard)
Scheme terapeutice
♦ Tratament preventiv
• la contacţi, fără manifestări, cu serologie negativă
• Moldamin = 2,4 mii UI im - într-o singură administrare
♦ Sifilis prim ar seronegativ
• Penicilină G = 4 x 400.000 Ui / zi im - 12 zile
• Efitard = 1,2 mii UI im , două administrări la 10 zile interval
• Moldamin = 2,4 mii UI im, 2 administrări la 7 zile interval
♦ Sifilis prim ar seropozitiv
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs j 217

• Penicilină G = 1,6 mii UI / zi, timp de 14 zile


• Efltard = 1,2 mii UI / zi, im, timp de 14 zile
• Moldamin = 2,4 mii UI / zi, în trei administrări la 7 zile interval
♦ Sifilis tardiv - cu o vechime mai mare de 1 an
® Penicilină G = 1,2 mii UI / zi im, timp de 21 de zile
• Moldamin = 2,4 UI / zi în 3 administrări la interval de 7 zile
♦ Sifilis la gravide
• tratamentul se face conform stadiului de boală
• de preferat în 2 cure, ultima în ultimul trimestru de sarcină
♦ Sifilis congenital
• penicilină G = 3 x 50.000 UI / kg corp / zi timp de 20 de zile în 3 cure cu
pauze de 15 zile
A! - în cazul alergiei la penicilină se administrează tetraciclină = 500 mg x 4 / zi timp de 15 zile sau
eritromicină = 2 g / zi timp de 15 zile
Eficacitatea tratamentului
• şancrul dispare la sfârşitul curei
« rozeolele dispar după 4-6 zile de tratament
® sifîlidele lenticulare - după 10-12 zile de tratament
• sifîlidele papulo-hipertrofice dispar după 20 de zile de tratament
A! - dispariţia leziunilor cutanate nu semnifică vindecarea pacientului
- indicator ul vindecării sunt rezultatele serologice
Desensibilizarea
• efectuată pentru prevenirea incidentelor (R, Jarisch -Herxheimer)
• în prima zi adm im a 200.000 UI penicilină G cristalină fracţionat în 4 prize 25.000 -
2 5 .0 0 0 -5 0 .0 0 0 -1 0 0 .0 0 0 UI
• în a doua zi se face pauză pentru decelarea eventualelor reacţii
• tratamentul propriu-zis începe din ziua a III -a
Incidente
❖ Reacţii dureroase locale
❖ Reacţii febrile -în special după Moldamin
❖ Reacţia Jarisch - Herxheimer
• se datorează lizei brutale a unui număr mare de treponeme cu eliberarea unor
cantităţi mari de endotoxine
• pacientul care prezintă această reacţie are şansa de a-şi negativa rapid reacţiile
serologice
• se manifestă prin:
puseu febril (37,4 - 40° C), frisoane
exacerbarea leziunilor
reacţie meningeală
cefalee, mialgii, tahicardie, hiperventilaţie, hipotensiune
• existenţa reacţiilor uşoare - semn bun al eficienţei tratamentului
• tratament - antihistaminice, antipiretice, corticosteroizi
❖ Paradoxul terapeutic
• se poate dezvolta în sifilisul tardiv visceral şi latent tardiv
• evoluţie frecvent spre exitus, odată apărut fiind ireversibil
• se datorează resorbţiei prea rapide a infiltratului sifilitic printr-o terapie
spirocheticidă prea puternică
• se manifestă prin:
paralizii, convulsii
insuficienţă aortică
insuficienţă cardiacă
insuficienţă miocardică
❖ Sindromul Hoigne
• manifestare pseudo-anafilactice după administrare de penicilină depot
• în cursul injecţiei sau imediat după aceasta
218 |Morariu Silviu Horia

•se manifestă prin:


- tahicardie, hipertensiune arterială
- agitaţie, senzaţie de moarte iminentă
- prurit
- erupţii urticariene
- edem laringian, dispnee, cianoză
- vomă, diaree
- eozinofilie
® nu are substrat imunologic
• determinat de trecerea în circulaţie a unor particule din preparatul de penicilină
depot
® se poate relua tratamentul fără probleme

IJRETRITELE GONOCOCICE
Sin. Gonoreea / Blenoragie
• boală venerică, contagioasă
• prima boală cu transmitere sexuală, ca frecvenţă
® termenul de *gonoree* introdus de Galenus (gr.) gone = sămânţă, rhoia = a curge
• termenul de *b!enoragie* introdus de Swediaur (gr.) blennos = mucus, rhoia = a curge
• evoluţie necaracteristică
• Nu determină imunitate
A! - aproximativ 45% din infecţiilegonococice se asociază cu infecţii chlamidiene
• Agent etiologic
> Neisseria gonnorrheae
• diplococ, gram negativ
• aspect de boabe de cafea
• capacitate de multiplicare şi intracelulară
Incidenţa
• de 3 ori mai frecventă la sexul masculin
• la sexul masculin este o boală zgomotoasă
• la sexul feminin - frecvent asimptomatică (femeile constituind rezervorul de propagare
a bolii)
Contaminare
• direct - veneriană
A! - posibilitatea de transmitere şi pe calea raporturilor sexuale orale
• indirect (lenjerie) - rară datorită unei slabe rezistenţe a gonococului în afara
organismului
• autoinoculare
Perioada de incubaţie
• 3 zile
Patogenie
• ţesuturile susceptibile la agresiunea gonococului sunt mucoasele tapetate de epiteliu
cilindric sau cubic
• progesteronul determină o creştere a acidităţii mucoasei vaginale şi inhibibă prin
aceasta multiplicarea gemenilor
• foliculina - determină reducerea penetraţiei germenului la nivelul mucoasei genitale

• IIRETRITA GONQCOCICĂ LA BĂRBAT!


1. U.G. acută anterioară
o meat congestiv, edemaţiat -» modificarea jetului de urină
=> secreţie galben-verzuie, abundentă, groasă
=> usturimi la micţiune
2. U.G. acută totală
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |219

« extinderea infecţiei la uretra posterioară


=> reducerea ca Intensitate a secreţiei
=> dureri Ia mictiune si erecţie
=> tenesme urinare, polakiurie
• proba celor 2 pahare, ambele cu un conţinut tulbure
3. U.G. prelungită
=> picătura de *bon jour* = guta matinală, secreţie minimă matinală ce
pătează lenjeria
=> prurit de-a lungul uretrei
=> urina uşor tulbure - datorită mucusului
=> ienă perineală
4. U.G. cronică
• datorită existenţei reperelor gonococice: glande uretrale, fistule, canale
parauretrale
• deschisă - secreţie permanentă - guta matinală
• închisă - existenţa perioadelor de acalmie
Complicaţii
♦ Fimoza - imposibilitatea de decalotare a glandului
♦ Parafimoza - imposibilitatea de recalotare a glandului
♦ Tysonita - inflamaţia glandelor prepuţiale, abcese ale glandelor sebacee parafrenice
♦ Balanita - eritem + secreţie purulentă + prurit + usturimi locale
♦ Litrite - inflamaţia glandelor periuretrale, mici noduli de-a lungul uretrei anterioare
♦ Cowperita - inflamaţia glandelor bulbouretrale, două nodozităţi dureroase în perineu
înaintea şi în afara anusului
♦ Morganitele - localizarea infecţiei în glandele intraepiteliale
♦ Stricturi uretrale - puse în evidenţă prin cateterism uretral
♦ Periuretrita - propagarea infecţiei la ţesuturile învecinate
♦ Cistita - polakiurie, disurie, piurie
♦ Prostatita - senzaţie de greutate în rect, febră, polakiurie, disurie
♦ Epididimita - durere în hemiscrot, febră, epididim crescut în volum
♦ Orhiepididimita - testicol mărit în volum, dureros

❖ URETRITA GONOCOCICĂ LA FEMEI


• frecvent asimptomatică (50%), sau manifestări de mică intensitate greşit
intrepretate ca cistită
• contagiozitate maximă - în primele zile după ciclu
• localizările cele mai frecvente: cervix, canal cervical
=> Cervicita
• col edemaţiat, eritematos
• secreţie galben-verzuie
=> Uretrita
• orificiul uretral eritematos, edematos
• arsuri pe uretră
• micţiuni dureroase
Complicaţii
♦ Skenita - inflamaţia glandelor periuretrale Skene de o parte şi alta a meatului
♦ Vulvovaginita - la femei la care mecanismele de apărare sunt nedezvoltate, modificate
sau absente - gravide, lehuze, vârstnice, infantilism genital
♦ Bartholinita - nodul localizat la nivelul labiilor mari, dureri mari ce iradiază în reg.
inghinală, febră
♦ Salpingita - durere în pelvis, cu iradiere în coapsă, febră, stare generală alterată
♦ A! - localizarea bilaterală poate determina sterilitat
❖ URETRITA GONOCOCICĂ LA FETITE
❖ îmbracă un caracter particular de Uretro - Vulvo -Vaginită
220 j Morariu Silviu Horia

Contaminarea
• indirectă
Tablou clinic
=> Uretrita
• micţiuni frecvente
• usturimi la micţiune
=> Vulvita
• organele genitale edemaţiate şi inflamate
• durere + usturimi la nivelul organelor genitale externe
=> Vaginita
• secreţie abundentă galben-verzuie
Complicaţii
• Anorectita gonococică
• edem, eroziuni, fisuri ale mucoasei anorectale
® secreţie sero-purulentă
• prurit
• tenesme la defecaţie
A! - la abuz sexual, dar posibilă şi transmitere nonveneriană

GONOCOCI1 EXTRAGENITALE

❖ Gonococii cutanate
• ca urmare a contactului direct cu secreţia uretrală sau a diseminărilor hamatologice
=> Sindromul dermatitei gonococice
• La nivelul extremităţilor, palmelor, plantelor- erupţie de tip eritem
polimorf, purpurie, eritem nodos, urticarian, veziculo-bulos
• la articulaţiile mari - Artrita . eritem şi edem, caracter migrator,
răspunde bine la penicilină
• febră, cefalee, dureri musculare, stare de rău
=> Ectima gonococică
• foliculite perigenitale
=> Abcese gonococice cutanate
• hipodermice, frecvent pe extremităţi
❖ Conjunctivita gonococică
• frecvent la nou-născut la 1-3 zile de la naştere
• la adult - localizare la un singur ochi
=> eritem + conjunctivită purulentă, keratite
❖ Gonocociile cavităţii bucale
• stomatită, faringită, amigdalită
❖ Rectita gonococică
• la homosexuali
=> rectită purulentă hemoragică cu fistule şi abcese
Complicaţii la distanţă
♦ Endocardita - valvele cordului - loc favorabil de grefare a gonocociclor din
torentul sanguin
♦ Septicemia - pusee febrile intermitente, dureri articulare migratorii
♦ Perihepatita - sdr. Fitz-Hugh-Curtis - fibrozarea capsulei hepatice cu
formare de aderenţe
Ex. paraclinice
• Examinarea unui frotiu
• col Gram
• col cu albastru de metil
• Cultura - pe medii selective - Thayer-Martin, Hyl, Gavrilescu-Lazăr
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |221

A! Este un microorganism fo a rte sensibil, însămânţarea p e mediul de cultură trebuie sa se realizeze


imediat, sau transportul probei la laborator trebuie sa se fa că într-un mediu adecvat, unde bacteria
poate supravieţui 24
• Imunofluorescenţa directă - pe frotiuri
• Serologice - anticorpi antigonococici
A! Probele se recoltează de la nivelul uretrei şi endocervixului, la fem ei, şi din uretră Ia bărbaţi;
recoltarea de la nivel uretral este bine să se fa c ă dimineaţa, înainte de urinare, sau la 4 ore de la ultima
urinare; probe de Ia nivelul faringelui sau anusului p ot fi de asemenea, de folos
Dg, diferenţial
□ U. postgonococică - persistenţa unei simptomatologii minime după
tratamentul unei U gonococice
□ U. negonococice - chlamydii, trichomonas vaginalis, candida albicans,
microbi, herpes simplex
□ U. nespecifice - uretrite a căror cauză nu a putut fi precizată
Tratamentul
Principii!!!
• tratamentul tuturor partenerilor sexuali
• conform antibiogramei
• contraindicate raporturile sexuale pe perioada tratamentului + 7 zile
• contraindicate: băuturi alcoolice, condimente
• pentru asocierea cu infecţii chlamidiene = adm. Azitromicină = lg / zi
• contraindicaţia masajului prostatic când există complicaţii
• formele prelungite - administrare de Prednison = 30 mg / zi, timp de 10 zile
• General
• Penicilină G = 4 x 400.000 UI / zi 5-7 zile
• Asociere: Probenecid = lg + peniciline [amoxicilină 3g sau procainpenicilină G
4,8 mii UI im)
• Kanamicină = 2g im în prima zi, apoi lg im timp de 3 zile
• Fluorchinolone (Norfloxacin = 800mg / zi, 2 zile sau Ofloxacină = 800 mg/ zi
doză unică)
• Cefalosporine ( Zinnat = lg / zi doză unică)

A L T E B O L I CU T R A N S M IT E R E SE X U A L Ă

T R T C H O M O N IA Z A
Ag. etiologic
> Trichomonas vaginalis
• protozoar unicelular flagelat, lungime de 30 microni
• mobilitate mare în mediul extern
• pH optim = 4,9 - 7,9 (în vagin 4,0-5,0)
Căi de transmitere
• direct - raport sexual
• indirect - eventual doar la femei
Factori favorizanţi
• hiperestrogenemia
• graviditatea
• hipovitaminoze
• modificări ale pH vaginal
• soluţii de continuitate
• anticoncepţionale locale
Perioadă de latenţă (perioadă de incubaţie)
• 7 - 2 1 zile
Tablou clinic
• BĂRBAŢI
222 |Morariu Silviu Horia

• frecvent asimptomatică
• Balanite banale
• Uretrită acută
• reprezintă 1/3 din totalul uretritelor negonococice
• frecvent manifestări minore ce evoluează rapid spre forma cronică
=> Prurit + arsuri
=> Congestie + edemul meatului
=> Secreţie alb-gălbuie
4 Uretrită cronică
=> Secreţie seroasă - minimă
❖ FEMEI
• Acută
=> Leucoree alb - gălbuie - intensă, aerată, fluidă, fetidă
=> Inflamaţia şi congestia vulvei, mucoasa vaginală şi col
• Cronică
=> Leucoree lactescentă, cantitate mică, fluidă, fetidă
=> Prurit
=> Dispareunie
® Vulva = edem + eritem
• Vagin = eritem + puncte hemoragice
• Cervicită erozivă
• Uretrită + Disurie + polakiurie
• Dureri în abdomenul inferior
Complicaţii
♦ Transformări maligne la nivelul mucoasei
♦ Sterilitate
♦ Endometrite postpartum
♦ Cistite
♦ La gravide: făt cu greutate mică la naştere, naştere prematură, ruptură prematură de
membrane
Ex. paraclinice
• secreţia vaginală - perimenstrual, la 48 de ore după ultimul contact
• secreţia uretrală (bărbat) la 12 ore după ultima micţiune
Tratament
• A! tratamenul ambilor parteneri
♦ General
• Metronidazol = 750-1000mg / zi timp de 7 - 10 zile
• Fasigyn = 4 tablete / zi timp de 5 -7 zile
• Tenonitrozol (Atrican 250) = 2x1 caps / zi, timp de 4 zile, CI în sarcină şi
alăptare
• Nitrofurantoin = 4x250 mg / zi timp de 10 zile

SA N CRU L M O ALE
• Sin. Boala Ducrey / Şancroidul
Ag. etiologic
> Haemophvlus Ducrey
• cocobacil Gram negativ
• lungime de 2,5 microni şi grosime de 1 micron
• pe frotiu apare în lanţuri
Incidenţă
• mai frecvent la sexul masculin
• femeile fiind mai frecvent purtătoare sănătoase
• mai frecvent în ţările subtropicale şi tropicale
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs ] 223

Calea de transmitere
♦ sexuală
♦ autoinoculare
® necesită o soluţie de continuitate la nivel cutanat sau la nivelul mucoasei; nu este
capabil să penetreze pielea/mucoasa sănătoasă
Incubaţie
♦ 3-5 zile
Localizare
♦ genitală
• la bărbaţi - orificiul prepuţial, faţa internă a prepuţiului, fren
• la femei - labii, comisura posterioară, reg. perineală
♦ extragenital
® faţa internă a coapselor, plică inghinală
Tablou clinic
=> Papulă eritematoasă -» Pustulă -» Ulceraţie
=> Ulceraţia
• diametru de la câţiva mm până la 2 cm
® margini decolate
® dublu halou inflamator (eritematos) şi hemoragie
® fund neregulat, burjonat, cu depozit necrotic
• fără induraţie - moale
® multiple - ca urmare a inoculărilor simultane / autoinoculării
=> Durere
• intensă
=> Adenopatie - inconstantă (50%)
• după 14 zile de la debutul leziunilor cutanate
• unilaterală
• monoganglionară
® inflamatorie
• -> abcedare
• dureroasă
• fără tendinţă la vindecare
Evoluţie
♦ tendinţă la vindecare spontană în săptămâni sau luni
Complicaţii
♦ Fimoză. Parafîmoză
♦ Fistule uretrale
♦ Ulceraţii fagedenice
♦ Gangrena
Ex. paraclinice
♦ IDR Ito-Reenstima
• cu antigen preparat din puroiul din adenită
♦ Autoinocularea cu puroi din ulceraţie
® după 48 de ore este urmată de apariţia veziculo-pustule care vor ulcera
♦ Ex. direct pe frotiu colorat cu albastru de metilen / Gram =
Haemophylus ducrey
♦ Ex. histopatologic
• edem al dermului superficial, infiltrat inflamator pericapilar
Dg. diferenţial
□ Şancru sifilitic - induraţie, lipsa durerii, lipsa haloului inflamator
A!A!A! Sancrul mixt (moale şi dur) - motiv pentru care bolnavii cu şancru moale trebuie
supravegheaţi serologic 3 luni
□ Sifilide secundare - culoare roşie cărămizie, nedureroase
□ Herpes simplex tip II - vezicule în buchet
224 j Morarii! Silviu Horia

□ Şancru scabios - prurit nocturn, lipsa durerii, lipsa adenopatiei


Tratament
• Local
• Puncţie (cele peste 5 cm) - incizie şi drenaj
• pudraj cu sulfamide
• General
A! tratam en tu l s e b a z ea z ă p e ad m in istrarea su lfam id elor c a r e nu m a sch ează un eventual
sifilis
• Sulfatiazol = 1 4 - 6 g / zi, timp de 14 zile
• Biseptol = 4 tb / zi
• Sulfamide + Tetraciclină (4 g / zi)
• Kanamicină = 0,5 g x 2 / zi
• Cefalosporine (Ceftriaxon = 250 mg i.m, în doză unică)
• Azitromicină = lg p.o în doză unică
• Ciprofloxacin = 2 x 500 g / zi p.o, 3 zile consecutiv

LIMFOGRANULOMATOZA INGHINALĂ
Sin. Boala Nicolas - Favre / Limfogranulom inghinal /
Limfopatie veneriană
• adenopatie inghinală subacută
Ag. etiologic
> Chlamvdia trachomatis fserotipurile LI. L2. L31
• inframicrob, situat între viruşi şi microbi
• se cultivă pe culturi de ţesuturi, embrion de ou
Incidenţă
• foarte rară, la noi chiar sporadică
• mai des întâlnită în Asia, Africa, America de Sud; în Europa se întâlneşte în cercurile de
homosexuali, fiind prezente chiar mici epidemii, sau la cei reîntorşi din zone endemice
Perioada de incubaţie
• 4 - 2 1 zile
Localizare
• bărbaţi - şanţ balano-prepuţial
• femei - fundul de sac posterior al vaginului
Tablou clinic
• A! varietate fo a rte mare de manifestări
=> Şancrul limfogranulomatos
• la poarta de intrare
• rotund, cu diametru de 5 -6 mm
• roz - roşie
• bază moale
• suprafaţă netedă
• asimptomatic
• tranzitorie - se vindecă spontan fără cicatrice
=> Adenopatie limfogranulomatoasă
• ganglionii inghinali
• acută
• unilaterală
• la 15 zile după şancru
• evoluează în 3 faze
a. induraţie - duri şi dureroşi
b. periadenită - placard boselat separat de ligamentul
inghinal în 2 grupuri superior şi inferior
c. fistulizare - cu eliminarea unei substanţe purulente
galben - cenuşie, aspect *în stropitoare*
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |225

=> Anorectită limfogranulomatoasă


• în special la femei, prin transmiterea infecţiei de la ganglionii
pararectali
• scurgeri purulente rectale + scaune dese + prurit
=> Leziuni la distanţă
• dureri articulare, musculare
• hipertrofia ficatului şi a splinei
• leziuni de tip eritem nodos, eritem polimorf, erupţii urticariene
Evoluţie
♦ extinderea la alte grupe ganglionare
Ex. paraclinice
♦ Ex. histopatologic - infiltrat granulomatos polimorf
♦ IDR cu ag Frey - pozitivă pentru toate infecţiile cu chlamydii
♦ Reacţia de fixare a complementului - pozitivă din ziua a 10-a
♦ Izolarea pe mediul de cultură a microorganismului
♦ PCR
Dg. diferenţial
□ Adenopatia luetică - coexistă cu şancrul dur, nedureroasă, nesupurativă
□ Adenite cu germeni banali - în infecţii ale membrelor inferioare
□ Adenopatia tbc - coexistă cu focare tbc
□ Adenita din şancrul moale - evoluţie inflamatorie acută, coexistă cu şancrul
moale
Tratament
♦ Local
• Puncţie aspiratorie
• Pansamente antiseptice
♦ General
• Azitromicyn (Sumamed) = lg / zi, doză unică, ltb = 500mg
• Tetraciclină = 2 g / zi durata = 7 - 2 1 zile ( 30 pentru formele cronice)
• Doxiciclină = 200 mg / zi (21 zile)
• Eritromicină = 2 g / zi
• Corticoterapia - în formele cronice = 3 0 - 4 0 mg / zi ( 21 zile)

INFECŢIILE GENITALE CU CHLAMYDII


Ag. etiologic
> Chlamydia trachomatis
• diametru de 300 - 400 nanometrii
• perete propriu, 2 acizi nucleici
• se cultivă pe ou embrionat
• serotipurile LI, L2, L3 - limfogranulomatoza veneriană
A, B, C - trachomul endemic
D, K - infecţii genitale (tropism al mucoaselor acoperite
de epiteliu cilindric)
Incidenţă
♦ 5 - 25% din femei sunt purtătoare sănătoase
A! - aproximativ 45% din infecţiilegonococice se asociază cu infecţii chlamidiene
♦ infecţia determină o reactivitate imunitară trecătoare
Calea de transmitere
♦ direct - contact sexual
Tablou clinic
♦ Infecţii urogenitale
• Bărbaţi
• 30-40 % din uretritele negonococice
• Uretrita acută = secreţie abundentă alb-gălbuie + disurie
226 j Morariu Silviu Horia

• Uretrita subacută = secreţie sero-purulentă


♦ Femei
• frecvent manifestări fruste de - cistite amicrobiene, cervicite, edem al
colului, salpingite
❖ Sdr. Reitter = sdr. Uretro - Conjunctivo - Sinovial
® există o predispoziţie genetică particulară - HLA-B27
• mai frecvent la sexul masculin
=> Uretrită subacută
• secreţie trenantă, sero-mucoasă, minimă (dimineaţa)
=> Conjunctivită
• bilaterală, hiperemie a mucoasei
• fotofobie
® secreţie purulentă
=> Artrită (95-100%)
• mono/ poliarticulară, nesupurativă
• evoluţie cronică cu recăderi
=> Leziuni cutanate - indicele de gravitate al bolii
• Acute
® eritem urticarian, eritem polimorf, eritem nodos
• leziuni ale mucoaselor (genitală şi bucală): leziuni herpetiforme,
aftoide, hemoragice
® balanită circinată
• Cronice
• keratodermie palmoplantară
• leziuni psoriaziforme
Dg. diferenţial
□ Psoriazis artropatic - localizare la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale
□ Reumatism poliarticular acut - factor reumatoid pozitiv
□ Sdr. Stevens - Johnson - predominanţa simptomelor cutanate şi mucoase
□ Sdr. Behcet - afte mari, trenante cu cicatrici reziduale
□ Artrita gonococică - prezenţa gonococului în secreţia uretrală
Tratament
♦ Azitromicyn (Sumamed) = 1 g / zi, doză unică
♦ Tetraciclină = 2 g / zi 10 zile
♦ Vibramicină = 200 mg / zi 10 zile
♦ Antiinflamatoare - Indometacin = 300 mg /zi

INFECŢIILE GENITALE CU MYCOPLASME


• 10% din totalul uretritelor negonococice
Ag. etiologic
> Micoplasme
• microorganisme unicelulare procariote, fără perete rigid cu diametru de
0,25 - 0,35 microni
• caractere
- ce le aseamănă cu bacteriile - se cultivă pe medii acelulare, conţin ambii acizi nucleici,
sensibile la antibiotice
- ce le apropie de virusuri - dimensiuni mici, filtrabilitate, aspecte microscopice
• Ureaplasma urealyticum (U.u)
• Mycoplasma hominis (M.h.)
Epidemiologie
• saprofite ale aparatului urogenital
• colonizează aparatul urogenital de la naştere
• creşterea numărului - igienă defectuoasă, promiscuitate sexuală, graviditate
• număr scăzut - menopauza
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |227

Patogenie
• U.u. - pătrunde în celule, eliberează ioni de amoniu, cu efect de citonecroză
• M.h. - se absoarbe pe spermatozoizi şi reduce mobilitatea lor
Perioada de incubaţie
• 3 - 4 săptămâni
Căi de transmitere
• direct - contact sexual
Tablou clinic
♦ Bărbaţi
• Uretrite acute - secreţie abundentă purulentă
• Uretrite subacute - secreţie moderată sero-purulentă
• Complicaţii - balanite, prostatite, epididimite, cistită hemoragică, sdr.
Reitter
♦ Femei
• Uretrită = secreţie moderată + disurie
• Bartolinite
• Vulvo-vasinite
• Sterilitate
Ex. paraclinice
♦ evidenţierea incluziilor citoplasmatice
♦ recoltare - secreţia subprepuţ - la bărbaţi
♦ secreţia vaginală
♦ reacţia de fixare a complementului, hemaglutinare, imunofluorescenţă
Tratament
• Tetraciclină = 2 g / zi, timp de 7-21 de zile
• Vibramicina = 200 mg / zi
• Eritromicina = 2 g / zi

SIDA - MANIFESTĂRI CUTANATE


• sindrom caracterizat prin manifestări infecţioase şi / sau tumorale, secundare unei
imunodepresii celulare severe produse de infecţia cu virusul imunodeficienţei umane [HIV]
Ag. etiologic
> Virusul imunodeficienţei umane ( HIV )
• retrovirus limfotrop
• tipul HIV-1 = răspunzător de infecţiile din Europa şi America de Nord
HIV-2 = răspunzător de infecţiile din Africa de Vest
• cea mai importantă ţintă - receptorii CD4
• severitatea efectului citopatogenic - direct proporţional cu densitatea
receptorilor CD4
• cele mai afectate celule - limfocitele T helper
• infectează în mai mică măsură celulele Langerhans ale epidermului
Căi de transmitere
• transmitere sexuală - ulceraţiile preexistente favorizează propagarea virusului
• expunerea la sânge contaminat - mai rar alte umori
• transmiterea perinatală - transplacentară
A! contactul anal prezintă un risc mai mare decât cel heterosexual, mucoasa anală fiind mai
puţin rezistentă Ia traumatisme -> soluţii de continuitate
Criteriile de diagnostic al SIDA recomandate de centrul epidemiologie de la Atlanta (CDC)
• Ea un individ seropozitiv
• Coccidioidomicoză sau histoplasmoză cu diseminare hematogenă la piele
• Sarcom Kaposi la orice vârstă
• Ea un individ Ia care prezenţa HIV este necunoscută
• Candidoză esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară
228 |Morariu Silviu Horia

« Ulceraţii mucocutanate produse de virusul herpes simplex care persistă peste 1


lună
• Criptococoză cu diseminare hematogenă la piele
Infecţia cu HIV
1. Perioadă de latenţă
• 3 - 6 săptămâni
2. Infecţie primară cu HIV
• frecvent asimptomatică
• 10-20% simptomatică - aspect de boală acută febrilă (febră, frison, anorexie,
mialgii, artralgii, cefalee, fotofobie, diaree, dureri abdominale,
poliadenopatie)
3. Infecţie asimptomatică
• poate dura ani de zile
4. Limfoadenopatie generalizată persistentă
• cel puţin 2 arii ganglionare extragentitale ce persistă cel puţin 3 luni
5. AIDS - related complex ARC
• alterări ale stării generale
• scăderi ponderale
• diaree persistentă
• zona zoster multidermatomeric
• leucoplazia albă păroasă
6. SIDA manifestă
• forma terminală a bolii
• cu imunitatea celulară profund alterată
MANIFESTĂRI CUTANATE
❖ Neoplazice
=> Sarcom Kaposi
• tumoră multifocală, de origine endotelială
• agent etiologic HHV8 (Human Herpes Virus 8)
• plăci eritematoase sau violacee ce nu dispar la vitropresiune
• infiltrate / nodulare / tumorale
• diseminate şi numeroase
• se pot localiza şi pe mucoase
• Forma sidatică fparticularităţii
• Persoanele tinere (în jurul vârstei de 38 de ani)
• Se localizează mai frecvent pe mucoase
• Leziunile cutanate - mici şi diseminate
• Se asociază cu adenopatii
• Manif generale febră, transpitatii, inapetenţă
• Evoluţie rapidă spre deces
Limfoame - limfoame agresive cu celule B, limfomul Burkitt, limfoame ale SNC
=> Carcinom spinocelular
• în special cu localizare ano-genitală la homosexuali
❖ Infectioase
♦ Virale
=> Herpes simplex - mare tendinţă de a evolua spre ulcerare
=> Citomegalovirusuri - ulceraţii perineale, orale
=> Zona zoster
localizare multidermatomerică,
frecvente recidive
=^> v. Epstein - Bar
• Leucoplazia albă păroasă - leziuni albe keratozice pe marginile
limbii
• Limfomul Burkitt
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |229

=> Papilomavirusuri umane - veruci multiple


=> Molluscum contagios - numeroase leziuni pe pleoape, pliuri
♦ Bacteriene
=> Stafllococii cutanate
=> Tuberculoza cutanată
=> Sifilis - coinfecţia (T pallidum - HIV} - determină modificarea tabloului
clinic al fiecărei afecţiuni (-> sifilisul malign precoce)
♦ Fungice
=> Candidoze
• la toţi bolnavii cu HIV
• orofaringiană - pseudomembranoasă, atrofică, hiperplazică, cheilita
angulară
« diseminate
=> Infecţii cu pytirosporum: Dermatita seboreică, Pitiriazis versicolor
=> Criptococoza diseminată - noduli ulceraţi, leziuni acneiforme
♦ Artropode
=> Scabia -* scabia norvegiană
Neciasificabile
=> Psoriazisul vulgar
- nu este mai frecvent dar erupţia este mai severă
- frecvent forme exudative
- refractar la tratament
=> Erupţii papuloase
=> Erupţia papuloasă a bolnavilor de SIDA - papule de 2-5mm, culoare
roză, asimptomatic, cap, gât, trunchi
=> Foliculita cu eozinoflle - papule foliculare, plăci urticariene, pustule
sterile, pruriginoase, pe faţă, trunchi, extremităţi
=> Prurigo strofulus
=> Boli vasculare
=> Purpura trombocitopenică - uneori prima manifestare, leziuni
purpurice, echimotice, hemoragice
=> Vasculite - leziuni de tip poliarterita nodoasă
=> Granulomatoza limfomatoidă - leziuni ulcerative de tip aftoid, pe
mucoasa orală şi esofagiană
=> Pseudotromboflebita hiperalgică - edem dureros, eritem şi
sensibilitate a membrelor inferioare
=> Leziuni orale
=> Afte - de dimensiuni variate, până la ulcere mari, necrotice, extrem de
dureroase şi rezistente la tratament
=> Gingivită acută necrotico-ulcerativă - debutând cu necroza papilelor
interdentare, cu extindere ulterioară la întreaga suprafaţă gingivală şi
chiar la restul mucoasei cavităţii bucale; intens dureroasă, cu sângerare
orală si foetor
=> Anomalii ale părului
• subţierea părului
• caniţie prematură
• hipertricoză generalizată
• alopecie areată
• tricomegalia genelor
=> Anomalii unghiale
• modificări de culoare, distrofii unghiale
=> Reacţii postmedicamentoase - în special după antibiotice
• Sdr. Stevens Johnson
• Necroliza toxică epidermică
23® |Morariu Silviu Horia

•Zidovudina -> erupţii exantematice, hiperpigmentări ale unghiilor,


mucoaselor şi ale pielii
® Foscanetul -» ulceraţii peniene localizate şi dureroase
Manifestările cutanate la copii
® imunodepresia se instalează mai rapid
® manifestările cutanate sunt mai zgomotoase spre deosebire de adulţi
=> infecţii candidozice orale şi 'diaper dermatitis' severe
=> infecţii cronice şi persistente cu herpes simplex
=> gingivostomatita herpetică
=> infecţii stafllococice, streptococice cutanate (impetigo, abces, celulită)
=> forme severe de dermatită atopică şi seboreică
=> molluscum contagiosum extins
=> veruci vulgare
® cele tumorale sunt mai puţin frecvente ca la adulţi
Dermatologie si Venerologie - Note de curs |231
232 |Morariu Silviu Horia

BIBLIOGRAFIE

1. Baran R, Barth J., Dawber R. - Nail Disorders. Common Presenting Signs, Differential
Diagnosis and Treatment, Martin Dunity Ltd., 1991
2. Bologna J.L., Jorizzo J.L., Schaffer J.V. - Dermatology, voi. I-II, Third Edition, Elsevier
Saunders, 2012
3. Bucur Gh,, Opriş D. A. - Boli Dermatovenerice. Enciclopedie, Ed. Medicală Naţiona-lă,
Bucureşti, 2002
4. Bucur Gh., Giurcăneanu C. - Boli transmise pe cale sexuală, Ed. Celsius, Bucureşti, 2002
5. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. - Braun-Falco’s Dermatology, third
edition, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009
6. Buţiu O.V. - Curs de Dermato-venerologie, U.M.F. Târgu Mureş, 1976
7. Buţiu O.V., Tudor Ş. - Insuficienţa venoasă periferică, Ed. Academiei, Bucureşti, 1988
8. Callen J.P., Lorizzo J.L., Bolognia J.L., Piette W.W., Zone J.J. - Dermatological sings of internal
disease, 4 th. Edition, Elsevier Saunders, 2009
9. Champion R.H., Burton J.L., Ebling F.J.(sub red.) - Rook, Wilkinson and Ebling's Textbook of
dermatology, Blackwell Scientific Publications, 1998
10. Colţoiu Al. - Tratat de Dermato-venerologie, voi I partea I, II, Ed. Medicală Bucureşti, 1986
11. Colţoiu Al.fsub red.) - Dermato-venerologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993
12. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. - Pathologic basis of disease, ed IV, W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1999
13. Degos R. - Dermatologie, Ed. Flammarton, Paris, 1979
14. Diaconu D.J. şi colab. - Dermato-venerologie, pentru studenţii facultăţilor de stomatologie,
Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998
15. Diaconu D.J., Coman O.A., Benea V. - Tratat de terapeutică Dermato-venerologică, Ed. Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 2002
16. Dimitrescu Al. - Dermatologie, Ed. Medicală Naţională, Bucureşti 2002
17. Dimitrescu Al., Trifu P. - Precancerele şi cancerele cutanate, voi 1, Ed. Medicală, Bucureşti,
1992
18. Diepgen T.L., Simon M., Bittdorf A., Fartasch M., Schuler G.- Atlas of Dermatology, 2nd
edition, Springer
19. Feier V. - Dermato-venerologie, Ed. Amacord, Timişoara, 1998
20. Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z, Wolff K., Freedberg I.M., Austen K.F. - Dermatology in general
medicine, McGraw-Hill, 1993
21. Fitzpatrick T.B., Johnson R.A., Wolff K., Polano M.K., Suurmond D. - Color atlas and synopsis
of clinical dermatology, Common and serious diseases., The Me Graw-Hill
Companies, 1997
22. Forsea D., Popescu R., Popescu C.M. - Compendiu de dermatologie şi venerologie, Ed.
Tehnică, Bucureşti, 1996
23. Gawkrodge D.J. - Dermatology an illustrated colour text, second edition, Churchill
Livingstone, 1997
24. Giurcăneanu C. - Imunitatea în bolile cutanate, în Imunologia în teoria şi practica medicinei
- sub red. Pereţianu D. şi Saragea M., Ed. ALL, Bucureşti, 1996, pg. 831-930
25. Greer K.E. - Common Problems in Dermatology, Year Boock Medical Publishers Inc., 1988
26. Lebwohl M.G., Berth-Jones J., Heymann W.R., Coulson I. - Treatment of skin disease.
Comprehensive therapeutic strategies. Third edition, 2010, Elsevier Limited
27. Lever W.F., Lever-Schaumburg G. - Histopathology of the skin, J.B. Lippincott Co., 1990
28. Lynch P.J. - Dermatology, Ed. Williams and Wilkins, 1987
29. Maier N. şi colab. - Patologie cutanată, voi. I, II, III, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca,
1999
30. Maier N., Orăşan R. - Sindromul seboreic, sinteze., Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986
31. Morariu S. H. - Dermatologie şi Venerologie - curs pentru studenţi, U.M.F. Tg Mureş, 2002
32. Morariu S.H. şi colab. - *Xeroderma Pigmentosum - observaţii asupra a două cazuri clinice*,
Dermato.ro, nr. 1, Sept 2004, pg 38-40
Dermatologie şi Venerologie - Note de curs |233

33. Morariu S.H. şi colab. - Hiperpigmentaţii în pelerină întâlnită în pediculoze, Acta


Dermatologica Transilvanica, 2004, nr. 3, pg 33-36
34. Morariu S.H. şi colab. - Dermatomiozita afecţiune cu potenţial paraneoplazic, Dermato.ro
nr.2, pg 40-43
35. Morariu SH şi colab. - Keratoze seboreice, Dermato.ro nr.5 pg. 28-30
36. Morariu SH şi colab. - Aspecte clinice şi evolutive ale infecţiei genitale şi perigenitale cu
virusul papilomului uman, Dermato.ro nr.3 pg.34-37
37. Morariu SH şi colab. - Eritemul polimorf - localizări pe mucoase. Observaţii pe marginea a
trei cazuri clinice, Dermato.ro nr.4, pg. 43-47
38. Morariu SH şi colab. - Helicobacter pylori şi afecţiunile cutanate, Dermato.ro nr 6 pgl8-21
39. Morariu SH şi colab. - Utilizarea soluţiei de peroxid de hidrogen 30% (perhidrol) în
tratamentul verucilor, Dermato.ro nr.6 pg. 60-61
40. Morariu SH şi colab.- Schwanomul malign, Dermato.ro nr.7 pg. 30-33
41. Morariu S.H.şi colab. - Acrokeratoza Bazex, Dermato.ro, trimis spre publicare
42. Păiş V. - Ultrastructura pielii umane, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983
43. Pătraşcu V - Bolile Dermatologice şi Infecţiile Sexual-Transmisibile, Ed.2, Ed. Sitech Craiova,
2012
44. Pettit J.H.S. - Manual of Practical Dermatology, Churchill Livingstone, 1983
45. Sams M.W., Lynch P.J. (sub red.) - Principles and Practice of Dermatology, Churchill
Livingstone Inc., New York, 1990
46. Saurat J.H., Grosshans E., Laugier P., Lachapell J.M. - Dermatologie et Venerologie, Masson,
1990
47. Simionescu O., Forsea D. - Atlas de Dermatovenerologie, Ed. Universitară *Carol Davila*,
Bucureşti, 2001
48. Sneddon L.B., Church R.E. - Practical Dermatology, thrid edition, Edward Arnold Ltd.,
London, 1977
49. Tătaru Al. - Porfiropatiile - diagnostic, tratament, modele experimentale, Ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 1997
50. Touraine R., Revuz J. - Dermatologie clinique et venereologie, Masson, Paris, 1984
51. Ţolea I. - Dermatovenerologie clinică, ed. Il-a, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2002
52. Vulcan P. - Semne şi simptome cutanate în patologia generală, Ed. Medicală Naţio-nală,
Bucureşti, 2004
53. http://www.danderm-pdvJ|s,kkh,dk/
54. http://www.dermatlas.com/derm/
55. http://www.dermis.net
56. httpj//denn.oetnz8,Qrg/
57.

S-ar putea să vă placă și