• ASTMUL BRONSIC (AB)

CURS IV MG
• DEFINITIE

ASTMUL BRONSIC

• boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in
special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;

• inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee,

constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste manifestari
se asociaza cu obstructia difuza de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;

• inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o

varietate de stimuli.

• 2 ASPECTE:

AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate → implicatii asupra

dg.,trat.,preventiei

Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a

cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) – pe loc secund, in interrelatie
si secundare inflamatiei cailor aeriene

• INCIDENTA – greu de determinat

~ 5% din populatia generala

PREVALENTA – in crestere → ↑ expunerii la alergene din interior

↑ poluarii atmosferice

↓ infectiilor respiratorii in copilarie

Debut - la orice varsta

- cel mai frecvent in copilarie/adultul tanar

• ETIOLOGIE

Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)

pentru agravarea/exacerbarea AB(II)

I. FR PENTRU APARITIA AB

• Factori predispozanti: predispun la AB

• Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi

1
 • Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la factorii cauzali

• Factori predispozanti

ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de

ig E la aeroalergeni obisnuiti

- ~ 30% populatia generala

- cel mai important factor predispozant

- substrat genetic cert, incomplet definit

- caracteristici: boli atopice inconstant prezente

(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)

teste cutanate pozitive

ig E serice ↑ (totale si specifice)

• Factori cauzali

Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa

relatie cauza – efect

■ Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici

animale de casa

gandaci

fungi

→ AB cu caracter peren(manifestari tot anul)

• Acarienii domestici

- sursa cea mai frecventa,

cauza majora de AB in toata lumea

- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere

- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor

sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa

sunt in majoritate enzime proteolitice

> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni

2
 - specii mai importante in zonele temperate:

Dermatophagoides pteronissynus(climate constant umede)

D. farinae(zone cu ierni lungi si uscate)

D. microceras

Euroglyphus marinae

• Alergenii animali

- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri

- pisicile: sensibilizatori potenti

alergen principal – Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii

< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)

< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate

persista in cantitati semnificative timp indelungat

(6 luni) dupa indepartarea acestuia

- cainii: mai rara

alergen: Ca d I cel mai important,

in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini

- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)

la cei ce locuiesc in case parazitate

la crescatorii de rozatoare(profesional)

- proteinele urinare

● Alergenii gandacilor

- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana

- gandacul german: Blatella germanica

- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I

• Fungii

- drojdiile si mucegaiurile – dezvoltate in

3
 spatii intunecoase, umede, slab ventilate

sistemele de aer conditionat

- cel mai frecvent implicati: Penicillinum

Aspergillus

Alternaria

Cladosposium

Candida

■ Alergenii de exterior

→ AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)

● Polenurile

- alergene din arbori: inceputul primaverii

ierburi: sfarsitul primaverii

buruieni: vara si toamna

- exista calendare polenice

● Fungii

- in zonele temperate au caracter sezonier

- manifestari in special toamna

- Alternaria, Cladosporium

■ Sensibilizanti profesionali

- singura cauza documentata de AB

- expunere repetata → AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,

cu disparitie completa dupa incetarea expunerii

→ AB ce persista si dupa incetarea expunerii

- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali

- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite in diferite profesii (la brutari,

blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)

■ Aspirina si AINS

4
 - AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita

- rareori la copii

- intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata

• Factori adjuvanti

▪ Fumatul pasiv al copiilor → ↑ frecventa AB

▪ Poluantii aerieni de exterior

- ↑ frecventa AB in zonele intens urbanizate

- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C

▪ Poluantii aerieni de interior

- oxizii de N, de C, de S, formaldehida

- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu

gaz metan/alti combustibuli

- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate

▪ Infectiile respiratorii virale

- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.

- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator

virusul parainfluenzae

la adulti: rhinovirusul

virusul influenzae

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)

- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei

- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ

- factorii cauzali pot fi si declasatori

• expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS

• poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici
volatili

• infectiile respiratorii virale

• efortul fizic si hiperventilatia

5
 • modificarile atmosferice

• expunerea la dioxid de sulf

• aditivii alimentari

• betablocantele

• expresiile emotionale extreme

• rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian

• exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual

• PATOGENIE

Elementele esentiale ale patogeniei AB:

• I. raspunsul imun la aeroalergeni

• II. inflamatia acuta a cailor aeriene

• III. inflamatia cronica a cailor aeriene

• IV. remodelarea cailor aeriene

• V. elementele genetice care predispun la aparitia AB

• I. Raspunsul imun la alergeni

Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):

• Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II

exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)

• Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de
pe suprafata Th)

• Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: → aparitia

fenotipului Th2 in detrimentul Th1

Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:

• IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)

• Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)

Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor;

activarea lor → activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula

R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule

• II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

6
 • Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior

• Reactia precoce

- la cateva minute

- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E fixate de

FceRI

- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici →

activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca → fuziunea membranei granulare cu
cea plasmatica si degranularea mastocitara → histamina, triptaza, carbopeptidaza A

→ activarea sintezei mediatorilor lipidici

si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF,

ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile

- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in

membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic

→ PGD2

→ leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4

- Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice

→ secretie de mucus

→ vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul

microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene

→ obstuctie bronsica

• Reactia tardiva

- la 6-9 ore

- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor,

macrofagelor

- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-
5, GM-CSF)

- recrutarea eozinofilelor – element persistent in cadrul inflamatiei cronice

- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la

citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in
caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e
crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale

7
 • III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB)

- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate

- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate

- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole

• Eozinofilele = efectorul principal

- actioneaza prin urmatorii mediatori:

▪ proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora, peroxidaza
eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil

▪ radicali liberi de oxigen

▪ eicosanoide, in principal leucotriene

▪ factori de crestere fibrogenici

→ bronhoconstrictie

hipersecretie de mucus

↑ permeabilitatii vasculare

lezarea epiteliului bronsic

hiperreactivitate bronsica

posibil fibroza sub membrana bazala

prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei

• LT CD4+(helper) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑ citokine Th2- like

• Epiteliul bronsic – denudare partiala determinata de exudarea plasmatica

si mediatorii citotoxici

→ pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori

eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere

cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii

• Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑ in exacerbari severe si AB

corticodependent)

• Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori

(neurokinine, substanta P) cu efecte inflamatorii

8
 • Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile)

→ bronhoconstrictie

vasodilatatie

hipersecretie de mucus

hiperreactivitate bronsica

recrutarea eozinofilelor

proliferarea mm bronsice(remodelare)

• IV. Remodelarea cailor aeriene

• = alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice

• Cresterea grosimii peretelui bronsic:

- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)

- hipertrofia glandelor mucoase

- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul
TGF-β, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelare

- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu ↑ permeabilitatii

• Responsabila de obstructia fixa, ireversibila

• Nu a putut fi corelat cu severitatea AB

• V. Genetica astmului

• Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)

• Locusuri genice si gene candidate identificate:

- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R β-adrenergic,

R corticosteroid, LTC4-sintaza

- regiunea 11q _ atopia

- regiunea 14q _ atopia

- cromozomul 6, 12q, 13

• FIZIOPATOLOGIE

• Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul HRB

• Obstructia din AB determinata de:

9
 – bronhospasm

– hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale

– exudat inflamator intraluminal → modifica proprietatile peliculei protectoare → ↑

tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor aeriene in expir

– vasodilatatie

– edemul peretului bronsic

– remodelarea peretului bronsic

→ sd. obstuctiv - reversibilitatea

- variabilitatea

→ HRB la o varietate de stimuli

→ hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q

TLCO normal

• MORFOPATOLOGIE

• modificari similare, de intensitati diferite

● dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pâna la nivelul bronsiilor
respiratorii

• denudare parcelara a epiteliului bronsic

• vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem

• infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate),

neutrofile uneori

• remodelarea cailor aeriene

- hipertrofie musculara neteda

- neoformare vasculara

- cresterea nr. de celule caliciforme

- depunere de colagen sub membrana bazala

• CLASIFICARE

RACKEMAN(1940)

• Astm bronsic extrinsec, alergic

Astm bronsic intrinsec, nealergic

10
 Astmul bronsic extrinsec 

– 25-30%

– rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.

– debut in copilarie sau la adultul tânar

– evolutie sezoniera

– se asociaza cu antecedente personale sau familiale de

rinita alergica, urticarie si eczeme

cu teste cutanate pozitive la extractele antigene

cu cresterea serica a imunoglobulinelor E

cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica

prin inhalarea de alergen specific.

Astmul intrinsec, nealergic 

– debut dupa vârsta de 45 de ani

– evolutie mai severa tinzând spre dispnee continua

– bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip

alergic

– testele cutanate negative

– nivelul seric al imunoglobulinelor E normal

● AB intermitent

persistent – usor

- moderat

- sever

● AB controlat

partial controlat

necontrolat

• MANIFESTARI CLINICE

■ Criza de astm bronsic 

– apare mai ales in timpul noptii, când se considera ca tonusul vagal este mai crescut

11
 – debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita
spasmodica

– durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore

– dispneea dominanta, expiratorie

– respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

– tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa,

gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")

– senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa

– caractere: variabile in timp

ziua si noaptea

prezenta unui factor declansator

Examen obiectiv :

– pacient anxios, dispneic

– pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul intins si capul proiectat
anterior) care usureaza respiratia

– expir prelungit

– bradipnee de tip expirator, wheezing

– torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori

hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular

raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar

– in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de ronflante, sibilante si

buchete de subcrepitante)

– in accesele mai severe: cianoza periferica

tahicardie

intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei

■ Exacerbarea Astmatica

• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii

• durata ore - zile

12
 • rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator

• tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva

± wheezing si senzatie de constrictie toracica

cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva

cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)

■ Simptome Continui

• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului

• ± wheezing si senzatie de constrictie toracica

• Tuse neproductiva, uneori chinuitoare

• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)

• dg¹ BPCO !!! (uneori imposibil)

■ Astm Tusiv

• tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

• predominent nocturna, chinuitoare, in crize

 dg dificil (specialist?)

• obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil

• dg¹ reflux gastroesofagian,

scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),

efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza

■ Starea de rau astmatic

• reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele
obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului

• factori determinanti: infectii

abuz de simpaticomimetice

suprimarea brusca a corticoterapiei

reactia alergica provocata de unele medicamente

• distensia toracica maxima

• miscarile respiratorii sunt frecvente si mici

13
 • apare depresiunea spatiilor intercostale

• cianoza

• hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica

• semne EKG de supraincarcare dreapta

tahicardie

puls paradoxal

• ■ Forme particulare de AB

• AB la Aspirina sau AINS

– crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)

– adulti

– asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool

– se caracterizeaza prin: rinita acuta

wheezing

rush cutanat

prurit, urticarie

hipotensiune, sincope

• Astmul bronsic de efort

Criza de astm depinde de:

– intensitatea efortului

– tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)

– conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)

Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile respiratorii a unei
cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si
deci bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza mastocitele.

La copii si adultii tineri

• AB profesional

14
 – este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de
munca

– crizele apar numai la locul de munca

pacientul nu prezinta crize in concediu

• EXAMENE PARACLINICE

• Examenul microscopic al sputei:

- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule
descuamate, mucus, materie proteica)

- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile

Sputa indusa – masurarea inflamatiei

• Examenul radiologic

- normal

- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian retrosternal

- uneori se pot constata infiltrate

atelectazii

pneumotorax/pneumomediastin.

• Probele functionale respiratorii: obstructie variabila

▪ Sd. obstructiv - VEMS ↓

- raport VEMS /CV< 70%

▪ Teste de bronhomotricitate → HRB nespecifica

- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)

- bronhodilatatoare

pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din valoarea initiala

> 12% din prezis

> 200 ml

▪ Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – zilnica

▪ Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta

scade dupa bronhodilatator

15
 ▪ VR, CRF, CPT – crescute

evidentiaza hiperinflatia

▪ TLCO - normal

• Spirometrie

• Tehnica masurarii PEF

• (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati
miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.

2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai
puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!

3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0

4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE
din cele trei masuratori.

• Sindrom Obstructiv Variabil

- masurarea PEF -

• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui
b2mimetic cu durata scurta de actiune

• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la
culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un
bronhodilatator)

• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute

• IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila

> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute

• Hipoxemie +/_ hipercapnie

• Testele cutanate

- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici

- baza diagnosticului etiologic al AB alergic

• DIAGNOSTIC

• Diagnosticul pozitiv

16
 - in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.

- anamneza

+ teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli specifici)

+ diagnostic etiologic

• Diagnosticul diferential

– bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)

– unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer
traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin
caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare

– insuficienta ventriculara stânga: recunoasterea dispneei de origine cardiaca este

inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta
subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice

– embolia pulmonara

– sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5- hidroxi-

indolacetic)

• EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.

• Evolutia este dependenta de tipul astmului

• AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut in adolescent/adult tânar

• Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului

- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute,

favorizate de infectii bronho-pulmonare

• Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si

bronsiectazie

• Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de efort
persistenta intre accese

• Principalele complicatii:

- infectii bronho-pulmonare

- bronsiectazii

- pneumotorax, pneumomediastin

- cordul pulmonar cronic

- starea de rau astmatic

17
 • Medicaţia antiastmatică

• Antiastmatice

– Controller

– Reliever

Antiastmatice-”controller”

• Corticoizi inhalatorii

• Corticoizi sistemici

• Cromone

• Teofiline retard

• Beta 2 agonişti de lungă durată

• Anti-leucotriene

Antiastmatice-”reliever”

• Beta 2 agonişti de scurtă durată

• Beta 2 agonişti orali de scurtă durată

• Corticoizi sistemici

• Anticolinergice

• Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.

• Medicaţia “controller”

• Medicaţie zilnică

• Tratament de durată,controlul la distanţă al bolii

• Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei mai eficaci

• Măsură de profilaxie secundară

• Nu în criză

Medicaţia -”reliever”

• Acţionează rapid

• Administrate la nevoie

• Terapia de bază pentru cuparea crizei

18
 • Nu au efecte de lungă durată

• Corticoizii inhalator -“controller”

• Beclometazon dipropionat

• Budesonid

• Triamcinolon acetonid

• Fluticasone propionat

• Flunisolide

• Cei mai puternici antiinflamatori

• Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.

• Creşte răspunsul la beta agonist

• Corticoizii inhalatori - “controller”

• Calea de administrare-inhalatorie

• Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub formă de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc

• Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivată

• Dozele(mg)

Beclometazonă diprop.-200-1000

Budesonid-200-800

Flunisolide-500-2000

Fluticasone prop.-100-650

Triamcinolone acet.-400-2000

• Corticoizii inhalatori - “controller”

• Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii

• Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa ata

curilor,spitalizărilor,mortalitate

• Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene

• Diminuă necesarul de corticoid oral

• Efecte reversibile după stopare

19
 • Efecte secundare locale

- disfonie,răguşeală

- candidoză orofaringiană

- iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)

- legate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe

- reduse de: spacer,spălare gură

• Corticoizii inhalatori -“controller”

• Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.

• Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare

• Medicaţie de elecţie în astmul bronşic

• Consideraţii generale:

• tratamentul de lungă durată

• administrare regulată

• postefect

• efectele adverse minore,nu impun întrerupere terapie

• medicaţie de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III

• Corticoizii sistemici-“controller”

• Produse orale-tablete sau sirop

• prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.

• efecte mineralcorticoide minime

• Produse injectabile i.m.,i.v.

• metilprednisolon etc.

• hemisuccinat de hidrocortizon

• Acţiune antiinflamatorie puternică

• Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale corticoizilor topici

• Efectele secundare mult mai evidente

• Corticoizii sistemici-“controller”

20
Indicaţii:

• exacerbările de astm

• tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronic

• declinul gradual al unui astm cu tratament corect

• tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul IV,status astmaticus

Doze: 0,5-1 mg per kgcorp

• folosire doze minime

• schimbare doze gradual şi lent

• creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentar

• tratament zilnic sau alternativ

• administrare matinală

• Corticoizii sistemici-“controller”

Efecte secundare:

• folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă,

schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femural

Efecte secundare:

• folosire îndelungată

• osteoporoză,fracturi spontane

• HTA,diabet zaharat,obezitate, cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-intestinale,tulburări

mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire creştere,

• supresia suprarenalei

• Corticoizii sistemici-“controller”

Precauţii

• pacienţii care prezintă astfel de tulburări

• sechele tuberculoză

• infecţii cu herpes virus,varicelă

• induce dependenţă

Consideraţii terapeutice

21
 • nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţional

• efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolice

• 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei răspunsului

• astmul corticodependent-scade cu 5 mg săptămână

• Corticoizii sistemici-“controller”

Concluzii

• lipsa răspuns la corticoizi - astm corticorezistent

complianţă săracă

farmacocinetică anormală

leziuni căi aerienereversibile

anomalii de gluco receptori

• în cazuri extreme administrare în exces de preferat decît sub dozare

• “switch” terapia

• Cromone -“controller”

• Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)

• Nedocromil sodic

(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)

• Acţiune slabă antiinflamatorie

• Acţiune puternică antialergică

• Stabilizatori mastocitari

• Inhibă activarea nervi senzoriali

• Inhibă celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)

• Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinină

• Cromone-“controller”

Dozaj

• pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi

• 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn

22
 • efectul terapeutic la 2 săptămâni,

• minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 săptămâni

Toleranţă foarte bună-practic nu există contraindicaţii

Efecte secundare:

• edem agioneurotic

• tuse după administrare (preveni tă cu beta2 agonist)

• gust neplăcut(amar)-cu mentol

• senzaţie de arsură

• Cromone-“controller”

• Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uşor-moderat

• Reduce simptomele la aceste categorii

• Eficace la copii în special

• Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi

• Efect minor “steroid sparing”

Concluzii

• sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost mult restrâns de apariţia
corticoizilor

• Teofiline retard-“controller”

• Cele mai importante metilxantine utilizate în astm

• Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai mari

• Efect bronhodilatator la dozele obişnuite

• Efect pe hiperreactivitatea bronşică

• Administrare-orală sau parenterală

• Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg

• Recomandarea de familiarizare cu un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la

altul

• Teofiline retard-“controller”

• Inhibă fosfodiesterazele

23
 • Inhibă reacţia imediată şi tardi vă

• Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului

• Concentraţia serică-5-15mg/ml

• Doza toxică apropiată de cea terapeutică

• Efecte secundare în trepte:

-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie

-cefalee,hiperxcitabilitate neuro musculară,,insomnii,gastralgii,

diureză crescută,tulburări de comportament

-convulsii

• Teofiline retard-“controller”

• Monitorizare

- Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate

proteine,sărace în carbohidraţi

- Clearance scăzut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficienţe cardiace,

hepatice, pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrâni

● Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori

• Ameliorează funcţia pulmonară

• Astmul nocturn

• Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a

• După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat

• Dozare riguroasă

- creştere treptată a dozelor

- scăderea lor cu 25% din doza dacă apar efecte adverse

- monitorizare clinică,PEF ,teofilinemiei

• de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-complianţa

• Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

• Salmeterol

• Formoterol

24
 • Bambuterol

• Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

• Modalităţi de administrare

▪ inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare

▪ orală-tablete sau sirop

• Durata de acţiune: 12 h

• Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete

• Mecanisme de acţiune

- relaxează musculatura netedă

- inhibă răspunsul imediat şi tardiv

- scade permeabilitatea vasculară

- efect antiinflamator mai mic,creşte clearance mucociliar

- modulează eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit

• Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Administrare

• 1-2 pufuri la 12 h

• Trebuie însoţiţi de antiinflamatoare

Nu se administrează în criză

• Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect aerosolii

Efectele secundare

• similare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată

• stimulare cardiovasculară

• stimulare musculatură-tremor

• hipokaliemie

• efecte mai mici pentru aerosoli

• Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”

Indicaţii:

25
 • ca tratament de lungă durată

• asociat corticoizilor topici

• pentru a economisi administra rea de beta 2 agonişti de scurtă durată

• astmul nocturn

• astmul la efort; astm necontrolat

• Antileucotriene -”controller”

• Agenţi folosiţi relativ recent

• Montelukast

Zafirlukast

• Acţiune:

• inhibă receptori leucotrienelor

• inhibă bronhoconstricţia

• reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece şi aspirină

• efecte antiinflamatoare uşoare

• reduc inflamaţia eozinofilică

• Antileucotriene -”controller”

• Formă orală

• Dozare

• Administrare

Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi

Zafirlukast-2 tablete

• Toleranţă foarte bună

• Efecte adverse-

• uşoare disfuncţii hepatice

• cefalee,dureri abdominale

• Antileucotriene -”controller”

• Utlizare clinică:

26
 • astmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2
agonişti, funcţiei pulm.

• Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatori

• Astm sever,la aspirină,la efort

• Concluzii:

• medicaţie încă foarte scumpă

• nu trebuie folosit în tratamentul crizelor

• nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi

• testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun răspuns

• Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

• Salbutamol(albuterol)

• Fenoterol

• Terbutalina,etc

• Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaler

• Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina

• Nebulizare

• Pudră
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)

• Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”

• Doze:

• astmul stabil doze minime 100-200mg

• astmul cu obstrucţii severe-4000 mg-până la 20 de pufuri

• relaţie doză-răspuns

• administrare la nevoie

• tendinţa de supradozare

Terapia ideală-I

Controlul şi nu vindecarea astmului

• Simptome minime(nocturne)

27
 • Minimalizarea exacerbări

• Diminuare solicitări servicii de urgenţă

Terapia ideală-II

• Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)

• Fără limitarea activităţilor,efort

• Variaţie PEF circadian sub 20%

• Normalizare PEF

• Minimalizarea efecte adverse

• Trepte de severitate

• CRITERIILE de definire a treptelor de severitate

anterior tratamentului:

– Simptome diurne

– Simptome nocturne

– PEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta

• Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent

Simptome diurne:

- <1episod/saptamina

Simptome nocturne:

- £2/luna

Asimptomatic si cu PEF normal intre crize

PEF: -variabilitate <20%

- >80% din valoarea standard

• Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent

Simptome diurne:

28
 - ³1episod/saptamina dar <1episod/zi

Simptome nocturne:

- >2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%

- >80% din valoarea standard

• Trepte de severitate
Treapta 3: Astm moderat persistent

Simptome diurne: zilnice

-utilizare zilnica de b2 agonisti

-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:

- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard

• Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent

Simptome diurne: continue

-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:

-frecvente

PEF: -variabilitate >30%

- £60% din valoarea standard

• Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent

Simptome diurne: continue

-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:

-frecvente

PEF: -variabilitate >30%

29
 - £60% din valoarea standard

• Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 1: Astm intermitent

Tratament de control:

-nu este necesar

Tratament simptomatic:

- b2 agonisti inhalatori <1/saptamina

- intensitatea tratamentului depinde de

severitatea crizei

- b2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni

• Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 2: Astm usor persistent

Tratament de control:

-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 mg/zi sau

cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau

antileucotriene

- se poate creste doza de CSI la 800 mg/zi sau

se poate asocia b2 agonist cu durata lunga de

actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina

retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:

- b2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune

£3-4ori/zi

•
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Treapta 3:Astm moderat persistent

Tratament de control:

-corticosteroizi inhalatori 800-2000 mg/zi SI

30
 - b2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special
pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene

Tratament simptomatic:

- b2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune

£3-4ori/zi

• Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 4: Astm sever persistent

Tratament de control:

-corticosteroizi inhalatori 800-2000 mg/zi sau mai

mult,

ASOCIAT CU

- b2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,

tablete, sirop) sau teofilina retard

UNEORI ASOCIAT CU

-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung

Tratament simptomatic:

- b2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune

in functie de simptomatologie

• Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica

Treapta „in jos“

revizuire a tratamentului la 3-6 luni

daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului
(pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“

daca nu se obtine controlul simptomatologiei

31
 inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre
pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor

• Tratamentul crizei de astm bronsic

• Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli de 3 ori/zi;

• Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp. In criza simpla: 1 fiola i.v. apoi per
os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se
asociaza cu hemisuccinat i.v.

• Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in stare de rau astmatic.

• Tratamentul starii de rau astmatic

• Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula nazala O2 100%, cu un

debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se
impune intubatia orotraheala si ventilatia mecanica pâna la normalizarea presiunii CO2 si a
pH-ului.

• Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4 mg/Kg la fiecare 4

ore in primele zile. Când explorarile arata o imbunatatire a functiei pulmonare, doza
steroizilor se reduce si se trece la administrarea orala.

• Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se impune o buna hidratare

per os sau parenterala, precum si administrarea secretoliticelor.

• Antibioticele sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor bronsice.

• Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.

32