Ecocardiografia in stenoza mitrala

Diagnosticul ecocardiografic

se face pe baza urmatoarelor criterii:

1. Foitele mitrale sunt ingrosate si deformate.

2. Foitele mitrale au miscare diastolica anormala care consta din: (a) restrictia miscarii varfului foitelor mitrale; (b)
aparitia miscarii "in dom" a foitei mitrale anterioare; (c) scaderea sau absenta inchiderii partiale proto-
mezodiastolice a foitei mitrale anterioare, insotita de miscarea diastolica anterioara a foitei mitrale posterioare.
3. Comisurile sunt fuzionate.
4. Aria orificiului mitral este diminuata (normal: 4-6 cm2).
5. Fluxul transmitral Doppler este modificat: (a) creste accelerarea diastolica; (b) creste viteza maxima; (c) scade
decelerarea diastolica.

Aprecierea severitatii

stenozei mitrale consta in calcularea ariei valvei mitrale prin urmatoarele metode:

1. Planimetrie in parasternal axul scurt, in protodiastola, masurandu-se aria orificiului mitral pe imaginea in care
acesta este cel mai mic. In conditiile unei imagini corect obtinute este cea mai fidela metoda de determinare a
ariei.
2. Masurarea timpului de semipresiune ("pressure half time", PHT) , care reprezinta timpul necesar injumatatirii
gradientului transmitral; acesta se calculeaza pe spectrul Doppler continuu al fluxului transmitral. Aria valvei
mitrale se calculeaza cu ajutorul formulei: AVM (cm2) = 220/PHT
3. Metoda izovelocitatii prestenotice la examenul Doppler color a fluxului transmitral; aria valvei mitrale se
calculeaza dupa formula:
A (cm2) = 2πr2 (cm) x α/180° x VNq (cm/sec)/Vcw (cm/sec)
unde r este raza diastolica maxima a suprafetei de izovelocitate, masurata de la nivelul orificiului mitral pana la
nivelul primului alising, α este unghiul dintre foitele mitrale, V Nq este limita Nyquist (afisata de catre
ecocardiograf), Vcw este viteza diastolica maxima a fluxului transmitral (Doppler continuu).
4. Determinarea cu ajutorul Dopplerului color a ariei fluxului transmitral vizualizat din fereastra apicala. Masurand
diametrele fluxului transmitral in doua planuri perpendiculare (apical 4-camere si, respectiv, apical 2-camere) si
considerand orificiul mitral de forma elipsoida, aria valvei mitrale rezulta din urmatoarea formula:
AVM (cm<SUP2< sup>) = π/4 (ab)
unde a este diametrul maxim al fluxului transmitral color inregistrat din apical 4-camere, iar b este diametrul
maxim al fluxului transmitral color inregistrat din apical 2-camere.
5. Ecuatia de continuitate aplicata debitului cardiac. Ecuatia de continuitate pleaca de la premiza ca fluxul
transmitral este egal cu fluxul aortic sau pulmonar. Cum fluxul transmitral este egal cu produsul dintre aria valvei
mitrale si viteza fluxului, aria valvei mitrale se poate calcula dupa urmatoarea formula:
AVM (cm<SUP2< sup>) = fluxul transaortic (transpulmonar)/viteza fluxului transmitral Fluxul transaortic si
respectiv transpulmonar se calculeaza prin inmultirea ariei valvei aortice si respectiv pulmonare (calculate din
diametrele acestor valve masurate ecocardiografic, aproximand forma acestor orificii ca fiind circulara) cu viteza
fluxului (masurata prin Doppler). Este o metoda laborioasa si cu limite importante. In cazul existentei regurgitarilor
valvulare, fluxurile nu mai sunt egale ci, ca atare, ecuatia de continuitate nu mai poate fi aplicata.

Utilizand doar ecocardiografia modul M, severitatea stenozei mitrale poate fi apreciata in functie de panta EF a traseului
ecocardiografic al foitei mitrale anterioare. Se considera ca o panta EF > 25 mm/sec semnifica o stenoza mitrala larga, o
panta EF intre 15-25 mm/sec o stenoza mitrala medie iar o panta EF < 15 mm/sec o stenoza mitrala stransa.

Nici una dintre metodele de determinare a ariei valvei mitrale nu este perfecta, in concluzie existand recomandarea
utilizarii a cel putin doua metode (de obicei planimetria si PHT) de fiecare data cand se apreciaza severitatea unei
stenoze mitrale.

Aprecierea atitudinii terapeutice optime, prin:

1. Selectia bolnavilor in vederea valvuloplastiei cu balon, permitand stabilirea prin ecocardiografie transtoracica,
eventual si transesofagiana, a caracteristicilor morfo-functionale ale aparatului valvular mitral. Pentru
cuantificarea acestor date Wilkins a imaginat un scor bazat pe: (a) mobilitatea foitelor mitrale; (b) ingrosarea
foitelor mitrale; (c) afectarea aparatului subvalvular; (d) calcificarile valvulare. Eficienta valvuloplastiei cu balon
este predictibila pe baza acestui scor. Ecocardiografia este de asemenea utila in diagnosticul unora dintre

1
 contraindicatiile valvuloplastiei cu balon (1) tromboza atriala stanga sau de auricul stang (2) tromboza
ventriculara stanga; (3) grosimea septului atrial peste 4 mm (care sugereaza existenta unui tromb laminar la acel
nivel); (4) dilatarea severa a radacinii aortei (care implica un risc crescut de perforare accidentala a acesteia in
cursul punctiei septului atrial); (5) insuficienta mitrala >= gradul II; (6) atriul drept gigant (care complica procedura
de punctie transseptala).
2. Urmarirea rezultatelor valvuloplastiei cu balon consta din masurarea la diferite intervale de timp a ariei valvei
mitrale, in vederea diagnosticarii restenozei. Metodele indicate pentru masurarea valvei mitrale sunt planimetria
si, eventual, calcularea ariei prin metoda izovelocitatii prestenotice la examenul Doppler color. In primele zile
dupa procedura nu este indicata determinarea valvei mitrale prin masurarea timpului de semipresiune, deoarece
rezultatele pot fi false datorita scaderii rapide a presiunii atriale fara modificarea corespunzatoare a compleantei.
3. Ghidarea procedurilor chirurgicale de tratament al stenozei mitrale cu detectarea complicatiilor acute se
face cu ajutorul ecografiei intraoperatorii.

Ecocardiografia in insuficienta mitrala

Diagnosticul ecocardiografic

se face pe baza detectarii jetului regurgitant in atriul stang prin Doppler color. O regurgitare mitrala minima (localizata
doar imediat posterior de foitele mitrale, protosistolica si de scurta durata, =< 0,1 sec) poate sa apara si la indivizii normali
(in proportie de pana la 19%). Dopplerul continuu permite inregistrarea profilului vitezelor jetului regurgitat. Jetul
regurgitant este de obicei pansistolic, incepand imediat dupa inchiderea foitelor mitrale (ceea ce il deosebeste de jetul
transaortic, care incepe la distanta de inchiderea foitelor mitrale, dupa clicul de deschidere al sigmoidelor aortice).

Aprecierea severitatii

trebuie sa se faca prin multiple metode, gradarea finala a insuficientei mitrale rezultand din cumularea rezultatelor. In
acest sens, gradarea in insuficienta mitrala usoara, medie si severa este cea mai recomandata.

Tabelul 1:Criteriile de apreciere a severitatii insuficientei

mitrale.
Metoda ecocardiografica usoara medie severa
Extensia jetului regurgitant in atriul stang < 1/4 1/4-3/4 > 3/4
Aria maxima a jetului regurgitant < 4 cm 4-8 cm2 > 8 cm2
2

Raportul dintre aria maxima a jetului regurgitant si aria atriului stang < 20% 20-40% > 40%
Masurarea diametrului la origine a jetului regurgitant < 2 mm 2-6 mm > 6 mm
Analiza Doppler pulsat a fluxului in venele pulmonare - - inversarea sistolica
Raza maxima a zonei de convergenta pentru o VNq = 30 cm/s - - > 1 cm

Metodele semicantitative cele mai utilizate sunt:

1. Evaluarea extinderii jetului regurgitant in atriul stang. Atriul stang se imparte de-a lungul axului lung in 4
segmente egale. Jeturile care se extind doar la nivelul segmentului cel mai apropiat de valva mitrala sunt
considerate de gradul I, cele care se extind pana la nivelul tavanului atriului stang sunt considerate de gradul
IV, iar cele intermediare de gradul II sau III.
2. Masurarea ariei jetului regurgitant. Aria jetului regurgitant color se masoara planimetric si poate fi raportata ca
valoare absoluta sau, mai bine, ca procent din aria atriului stang.
3. Masurarea diametrului la origine a jetului regurgitant (vena contracta) se face pe imaginea apical 2 sau 4 camere,
considerandu-se diametrul maxim sistolic.
4. Analiza semnalului Doppler pulsat a fluxului venelor pulmonare. In mod standard se inregistreaza prin
ecocardiografie transesofagiana fluxul in vena pulmonara superioara stanga, la 1 cm de la orificiul ei de varsare
in atriul stang. Vizualizarea fluxului venos pulmonar se poate face si transtoracic, dar este mai dificila (cca
75%). Metoda este calitativa si consta din inversarea fluxului sistolic in venele pulmonare in cadrul

2
 insuficientelor mitrale severe (cu conditia ca jetul de insuficienta mitrala sa nu fie directionat chiar spre orificiul
de varsare al venei pulmonare evaluate).

Metodele cantitative sunt consumatoare de timp si utilizate doar in cazuri selectionate:

1. Analiza zonei de convergenta a fluxului regurgitant se face in apical 4-camere. Aria orificiului regurgitant se
calculeaza pe baza formulei:
AORmax (cm2) = 2πr2 (cm) x VNq (cm/sec)/Vcw (cm/sec)
unde r este raza maxima a zonei de convergenta masurata de la nivelul orificiului mitral pana la nivelul primului
alising, VNq este limita Nyquist afisata de catre ecocardiograf, iar V cw este viteza sistolica maxima a jetului
regurgitant masurata cu ajutorul Dopplerului continuu.
2. Calcularea volumului regurgitat din diferenta dintre fluxul transmitral (care este egal cu suma fluxului venelor
pulmonare si a volumului regurgitat) si fluxul aortic/pulmonar. Fluxul de-a lungul oricarei valve este egal cu
produsul dintre aria valvei si integrala vitezelor Doppler pe durata sistolei. Este o metoda dificila, cu numeroase
limite.

Stabilirea mecanismului insuficientei mitrale

se face pe baza: (1) modalitatii de inchidere a foitelor mitrale; (2) dimensiunii inelului mitral; (3) miscarii corpului foitelor
mitrale; (4) integritatii aparatului subvalvular; (5) directiei jetului de regurgitare, central sau excentric, evidentiat prin
Doppler color. Pentru o inchidere perfecta, foitele mitrale trebuie sa indeplineasca doua conditii: (1) coaptare normala si
(2) apozitie corecta. Coaptarea normala inseamna cand foitele mitrale raman in contact pe tot parcursul sistolei. Apozitia
corecta se realizeaza cand foitele mitrale sunt aliniate simetric de-a lungul sistolei, astfel incat zonele rugoase ale lor sa
fie in permanenta in contact. Modalitatea de inchidere a foitelor mitrale conditioneaza tipul de interventie chirurgicala
reparatorie care va fi tentat. Obiectivul general al oricarei interventii chirurgicale reparatorii este de a restaura o valva
mitrala competenta, ale carei foite mitrale coapteaza si se apozitioneaza corect. In functie de afectarea coaptarii si/sau
apozitiei foitelor mitrale, mecanismele insuficientei mitrale pot fi:
1. Pierderea coaptarii cu pastrarea apozitiei. Orificiul regurgitant apare prin departarea marginilor libere a foitelor
mitrale, cu mentinerea apozitiei lor simetrice; jetul regurgitant este central. Cauza cea mai frecventa este
dilatarea inelului mitral (diametrul > 4 cm si/sau circumferinta > 10 cm).
2. Pierderea coaptarii cu apozitie anormala apare in caz de retractie sau prolaps a uneia dintre foitele mitrale.
Retractia foitelor mitrale este definita ca tractionarea sistolica a lor spre apex. Prolapsul foitelor mitrale este
definit ca deplasarea anormala a acestora spre atriul stang, cu cel putin 3 mm deasupra segmentelor cele mai
inalte (anterior si respectiv posterior) ale inelului mitral. Acest aspect este vizualizat in parasternal axul lung si
apical 2-camere. In apical 4-camere, criteriul de mai sus nu mai este valabil si, ca atare, diagnosticul de prolaps
trebuie facut cu prudenta, deoarece din aceasta fereastra se vizualizeaza segmentele medial si lateral ale
inelului mitral, situate in portiunea cea mai inferioara a acestuia. Trebuie facuta distinctie intre termenul de
prolaps utilizat pentru a descrie un anumit mecanism al insuficientei mitrale si prolapsul de valva mitrala care
este o boala ce reprezinta una dintre etiologiile insuficientei mitrale. Atat in prolaps cat si in cazul retractiei
uneia dintre foitele mitrale, orificiul regurgitant este situat intr-un plan oblic fata de planul valvei mitrale, iar jetul
regurgitant este excentric. Localizarea jetului regurgitant ofera informatii asupra foitei mitrale afectate. Astfel, in
caz de prolaps, jetul regurgitant este situat posterior de foita mitrala normala, in timp ce in caz de retractie a
uneia dintre foitele mitrale, jetul regurgitant este situat posterior de aceasta. Retractia uneia dintre foitele mitrale
este de obicei de cauza ischemica, cea mai frecventa cauza fiind infarctul posterobazal. Prolapsul foitelor
mitrale poate fi idiopatic sau secundar. Adesea se asociaza cu elongarea cordajelor tendinoase. Forma cea mai
severa de prolaps al unei foite mitrale se numeste "flail mitral valve" si apare, de obicei, in caz de ruptura a
cordajelor tendinoase sau a muschilor papilari.
3. Apozitie asimetrica cu coaptare pastrata apare in cazul acelorasi anomalii descrise mai sus, dar discrete,
insuficiente pentru a determina pierderea coaptarii foitelor mitrale. S-a demonstrat ca deplasarea cu >= 3 mm a
foitelor mitrale una fata de cealalta in plan vertical este suficienta pentru a determina insuficienta mitrala prin
pierderea contactului la nivelul zonei rugoase (a carei lungime este, de altfel, de 3 mm).
4. Alte mecanisme, in care insuficienta mitrala ia nastere datorita existentei unui defect al corpului unei foite
valvulare, coaptarea si apozitia fiind normale. In acest caz zona de convergenta este identificata pe fata
ventriculara a uneia dintre foitele mitrale la distanta de orificiul mitral, iar jetul regurgitant isi are originea, de
asemenea, la distanta de orificiul mitral.

Aprecierea atitudinii terapeutice optime

In functie de severitate, mecanism si etiologie, ecocardiografia are un important rol in precizarea atitudinii terapeutice in
insuficienta mitrala: (1) precizarea momentului operator optim; (2) indicatii privind tehnica chirurgicala de urmat; (3)
stabilirea unor indicatii medicamentoase importante, cum ar fi administrarea inhibitorilor enzimei de conversie.

3
 Diagnosticul ecocardiografic al stenozei aortice

Evaluarea ecocardiografica a unei valve aortice patologice presupune:

 aprecierea aspectului valvei si diagnosticul afectiunii valvulare care produce stenoza

 evaluarea gradului stenozei aortice
 evaluarea rasunetului hemodinamic produs de stenoza valvulara
 detectarea si evaluarea severitatii anomaliilor asociate stenozei aortice (dilatarea radacinii aortei, calcificarea
inelului aortic, regurgitarea aortica etc)

Diagnosticul ecocardiografic al stenozei aortice

se bazeaza pe:

1. ingrosarea sigmoidelor aortice prin fibroza si calcificari de diferite grade, cu scaderea mobilitatii lor
2. scaderea ariei orificiului aortic, anatomica si/sau functionala; in functie de valorile acestora, se stabileste
severitatea stenozei aortice
3. prezenta unui gradient ventriculo-aortic peste valorile considerate normale; in functie de valorile acestuia, se
stabileste severitatea stenozei aortice
4. prezenta hipertrofiei ventriculare stangi (cresterea masei ventriculare sau cresterea grosimii septului
interventricular si a peretelui posterior al ventriculului stang)

Criteriile de severitate ale stenozei aortice

sunt prezentate in tabelul anexat (Tabel).

Tabel - Criteriile de severitate ale stenozei aortice.

Parametrul Stenoza larga Stenoza stransa
Viteza maxima a fluxului (m/s) < 3,0 > 4,0
Gradient maxim (mm Hg) < 35 > 65
Gradient mediu (mm Hg) < 20 > 40
2
Aria functionala a orificiului aortic (cm ) > 1,2 < 0,8

Examinarea ecocardiografica in stenoza aortica:

 modul 2D, incidenta parasternala ax lung si scurt la baza cordului vizualizeaza aspectul sigmoidelor aortice,
stabileste gradul de calcificare al lor si al inelului aortic, prezenta fuziunii comisurale (sugerand etilogia
reumatismala cronica) si numarul de cuspe (descopera, astfel, bicuspidia aortica sau alta anomalie congenitala
aortica care conduce, in timp, la valvulopatie aortica degenerativa). In caz de fereastra ecografica convenabila,
modul 2D in ax scurt parasternal la baza cordului permite trasarea conturului orificiului valvular in sistola si
calcularea ariei acestuia.
 modul 2D, incidenta parasternala ax lung si scurt la nivelul valvei mitrale si pilierilor:
o permite evaluarea dimensiunilor si volumelor ventriculului stang, a functiei sistolice, precum si masurarea
grosimii peretilor ventriculare si calcularea masei ventriculare (diagnosticul hipertrofiei ventriculare).
Parametrii de volum si functie sistolica ai ventriculului stang sunt foarte utili in alegerea atitudinii
terapeutice optime.
o permite masurarea diametrului (si ariei) tractului de ejectie a ventriculului stang (imediat sub insertia
sigmoidelor aortice - incidenta de ax lung), element necesar calcularii ariei functionale a orificiului aortic
prin ecuatia de continuitate.
o permite masurarea diametrului inelului aortic (util in alegerea protezei valvulare potrivite) si diametrelor
radacinii aortice.
o permite evaluarea severitatii regurgitarii aortice, adesea coexistente.

4
  modul 2D in incidenta apicala 4 si 5 camere:
o permite evaluarea optima a volumelor si functiei sistolice si diastolice a ventriculului stang.
o serveste ca reper de pozitionare a fasciculului Doppler continuu in tractul de ejectie al ventriculului stang
si aorta ascendenta si a esantionului de volum (in cazul examinarii Doppler pulsat) in tractul de ejectie
pentru calcularea vitezelor fluxuluis la acest nivel
 examenul Doppler color: este putin util; evidentiaza o turbulenta a curgerii sangelui in tractul de ejectie si prin
valva aortica, mai ales in incidenta apicala 5 camere
 examenul Doppler pulsat: masoara vitezele de flux si integrala velocitate-timp a fluxului de sange la nivelul
tractului de ejectie (in amonte de stenoza), elemente utile in calculul ariei functionale aortice;
 examenul Doppler continuu: este deosebit de util pentru diagnosticul si evaluarea severitatii stenozei aortice.
Metoda se utilizeaza folosind ca ghidaj imaginea bidimensionala apicala (3 sau 5 camere), subxifoidiana,
suprasternala sau parasternala dreapta. Conditia necesara obtinerii unor date cat mai reale este obtinerea unui
profil Doppler cat mai tipic ca forma pentru fluxul aortic si cat mai amplu (prin alinierea fasciculului paralel cu
fluxul sanguin); in acest scop, se examineaza subiectul din mai multe incidente si se fac mai multe masuratori,
considerandu-se valorile cele mai mari obtinute. Examinarea Doppler incepe prin masurarea vitezelor maxime
ale fluxului: daca aceasta viteza depaseste 3,0 m/s, gradientii de presiune transvalvulari aortici care se
calculeaza se coreleaza bine cu aria orificiului aortic si, deci, cu severitatea stenozei; daca, din contra, aceasta
viteza maxima este mai mica de 3,0 m/s (de exemplu, in prezenta disfunctiei sistolice de ventricul stang),
calcularea gradientilor transvalvulari aortici subestimeaza severitatea stenozei aortice. In acest caz, calcularea
ariei functionale a orificiului aortic prin ecuatia de continuitate permite incadrarea corecta a stenozei.

Calcularea gradientului ventriculo-aortic:

rezulta din examinarea prin Doppler continuu a fluxului transvalvular aortic.

 gradientul instantaneu maxim corespunde celei mai mari diferente de presiune dintre ventriculul stang si aorta in
cursul sistolei; el se calculeaza utilizand ecuatia lui Bernoulli:
δP = 4*(V22 - V12) (unde δP este gradientul de presiune, V 2 este viteza maxima distal de stenoza iar V 1 este
viteza maxima in amonte de stenoza); cum V1 este adesea mult mai mica in comparatie cu vitezele sangelui
distal de stenoza, valoarea ei se neglijeaza in acest calcul iar ecuatia devine δP = 4 V 22. Cum orice eroare de
masurare a vitezei maxime este amplificata cu de 4 ori patratul ei in calculul gradientului maxim, in clasificarea
severitatii stenozei aortice se prefera utilizarea vitezei maxime a fluxului (a se vedea criteriile de severitate ale
stenozei aortice). Desi diferit de gradientul varf-la-varf calculat prin cateterism cardiac, gradientul maxim
instantaneu ecografic se coreleaza bine cu acesta.
 gradientul mediu se obtine dupa trasarea manuala sau automata a ariei de sub acestei curbe si transformarea
cvadratica a acesteia. Se coreleaza bine cu gradientul mediu obtinut prin cateterism cardiac.. Orice gradient
este influentat de debitul de sange prin orificiul aortic; de exemplu, o regurgitare aortica semnificativa
supraestimeaza gradientii, in timp ce reducerea debitului cardiac prin disfunctie sistolica ii subestimeaza.

Calcularea ariei functionale a orificiului aortic:

Foloseste ecuatia de continuitate si permite calcularea ariei orificiului aortic (S 2) cunoscand integrala velocitate-timp (VTI 1)
a fluxului in tractul de ejectie al ventriculului stang (Doppler pulsat cu esantionul de volum sub planul sigmoidelor aortice),
aria tractului de ejectie al ventriculului (S 1) si integrala velocitate-timp a fluxului transaortic (VTI 2), masurat cu ajutorul
Doppler-ului continuu transaortic: S2 = (S1 x VTI1) / VTI2.

Insuficienta aortica

Diagnosticul

ecocardiografic de insuficienta aortica se pune pe prezenta fluxului turbulent de viteza mare in tractul de ejectie al
ventriculului stang in timpul diastolei evidentiat prin Doppler color sau Doppler continuu.

Aprecierea severitatii insuficientei aortice

Se recomanda folosirea mai multor criterii, fiecare avand limite.

5
Doppler color:
1. Grosimea jetului regurgitant si raportul diametrul jetului regurgitant/diametrul tractului de ejectie (o valoare peste 0.65
indica o regurgitare severa). Masuratorile se fac prin mod M color la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stang
(incidenta parasternal ax lung)
Aria jetului regurgitant si raportul dintre aria jetului regurgitant si aria tractului de ejectie (masuratorile se fac din
parasternal ax scurt); o valoare peste 60% semnifica regurgitare severa (vezi tabelul de mai jos, dupa Switzer et al,
Circulation 1987;75:837-46.).
Gradul insuficientei aortice Grosime jet/grosime tract golire VS Arie jet/arie tract golire VS
(Doppler) (%) (%)
I (usoara) 1-24 <4
II (moderata) 25-46 4-24
III (moderat-severa) 47-64 25-59
IV (severa) >= 65 >= 60

2. Distanta pana la care ajunge jetul de IA in VS si/sau aria jetului regurgitant (planimetric) sunt criterii limitate de faptul ca
depind in mare masura de presiunea din aorta si de complianta VS.

3. Masurarea zonei de convergenta proximala a fluxului (proximal isovelocity surface area - PISA): o regurgitare aortica
care prezinta zona de convergenta a fluxului la viteze de aliasing uzuale (57-70 cm/s) este cel putin moderata. Metoda
are o acuratete mai mica in cazul IA decat in cazul insuficientelor valvulare atrio-ventriculare.

Doppler pulsat
4. Inversiune holodiastolica a fluxului din aorta descendenta toracica sau abdominala (Doppler pulsat - suprasternal,
respectiv subcostal); o integrala velocitate timp (VTI) a refluxului diastolic din aorta descendenta toracica mai mare de 15
cm indica o regurgitare severa..

5. Volumul regurgitant si fractia de regurgitare. Volumul regurgitant se poate calcula (in cazul regurgitarii aortice izolate)
prin diferenta dintre fluxul sistolic prin tractul de ejectie VS (reprezentand atat fluxul antegrad cat si cel retrograd) si fluxul
antegrad (fie fluxul transmitral diastolic, fie cel transpulmonar sistolic).

Vregurgitant=VTI LVOT*ALVOT - VTImi*Amitrala

Vregurgitant=VTI LVOT*ALVOT - VTIplm*Apulm.

O fractie regurgitanta (raportul Volum regurgitant/ Volumul fluxului LVOT) peste 60 % semnifica o regurgitare severa.

6. Se poate calcula aria de regurgitare pe baza ecuatiei de continuitate imparrtirea fluxului regurgitant calculat fie ca
anterior fie prin metoda zonei de acceleratie a fluxului (flux regurgitant = 2πr 2valiaising) impartita la integrala viteza
regurgitarii. Aplicabilitatea clinica este in studiu.

Doppler continuu (CW):

7. Timpul de semipresiune (pressure half-time, PHT, msec) este timpul necesar reducerii la jumatate a gradientului initial
dintre aorta si VS, masurat pe anvelopa Doppler CW a insuficientei aortice din incidente apicale (5-camere, 3-camere).
Cu cat PHT este mai scurt, cu atat regurgitarea este mai severa. Un PHT < 250 msec indica regurgitare severa, iar un
PHT > 550 msec indica de obicei o regurgitare usoara. Aceasta este valabil mai ales pentru regurgitarile acute in care
complianta VS este scazuta. O regurgitare severa cronica (intr-un VS dilatat, compliant) poate avea o panta de
decelerare mai lenta.. Rata de decelerare a gradientului presional dintre aorta si VS poate fi masurata si ca panta
descendenta a anvelopei Doppler CW (m/sec 2). O valoare > 3 m/sec 2 a acestei pante diferentiaza pacientii cu IA severa
de cei cu regurgitari usoare sau moderate. Pentru a putea fi aplicate, aceste metode necesita obtinerea unei anvelope
Doppler CW complete.

Stabilirea etiologiei insuficientei aortice

Decelarea cauzei regurgitarii aortice se face in 2D: bicuspidia aortica, prolapsul de sigmoide aortice, reumatismul articular
acut (remanieri si calcificari valvulare, fuziunea comisurilor), degenerativa, endocardita infectioasa (vegetatii, perforari si

6
rupturi valvulare), dilatatia bulbului aortei (regurgitare centrala), traumatism cu decolare a cuspelor (regurgitare
excentrica), disectie acuta de aorta.

Evaluarea completa a pacientului cu regurgitare aortica implica evaluarea functiei ventriculare.

Stabilirea atitudinii terapeutice

in insuficienta aortica severa se face conform algoritmului prezentat in figura. Pacientii in clasa III-IV NYHA au indicatie
chirurgicala, dar cei cu disfunctie ventriculara severa (FEVS<30%), dilatatie severa VS (diametrul telediastolic > 70 mm)
se considera in prezent depasiti pentru chirurgie (exista un singur studiu care a aratat rezultate bune, cu recuperarea
postoperator a functiei ventriculare stangi la pacienti cu insuficienta aortica si VS telediastolic peste 80 mm).

Pacientii asimptomatici fara disfunctie ventriculara (FEVS>50%), fara dilatatie (VSDTS <55mm) sunt urmariti periodic. Un
test de efort care nu evidentiaza cresterea fractiei de ejectie sau viteza sistolica redusa la examenul Doppler tisular arata
disfunctie ventriculara subclinica si indica interventia chirurgicala.

Evaluarea ecocardiografica a ventriculului stâng

Evaluarea functiei ventriculului stang constituie indicatia ecocardiografica cea mai frecventa. 70% dintre ecografii au
aceasta indicatie. Exista parametri ecocardiografici de functie sistolica si diastolica ventriculara stanga care au valoare
prognostica independenta. O determinare corecta presupune examinarea calitativa si cantitativa folosind sectiuni
standardizate.

Forma ventriculului stang normal este de elipsa sectionata, avand axa lunga de doua ori mai mare decat axa scurta. In
insuficienta cardiaca ventriculul stang dilatat, cu presiune diastolica crescuta si tensiune parietala mare isi pierde forma
normala devenind globulos, cu indice de sfericitate crescut (raportul dintre axa lunga si axa scurta scade mult sub 2 si se
apropie de unitate). Grosimea si textura peretilor este in conditii normale uniforma. Modificari ale structurii miocardice
(reflectivitate, omogenitate) apar in cardiomiopatii, dar ele sunt de obicei nespecifice si subiective. Grosimea peretilor
ventriculului stang la un adult de talie normala este intre 0.6-1.1 cm. Valorile peste 1.2 cm semnifica hipertrofie
ventriculara stanga. Importanta este si repartitia hipertrofiei. Masa ventriculara poate fi calculata folosind dimensiuni
obtinute prin examinare mod M sau 2-D.

Diametrele ventriculare telesistolic si telediastolic se pot masura fie in mod M (se recomanda examinarea din sectiune
parasternala ax scurt), fie in 2D. Valorile normale sunt prezentate in tabel.

Valorile normale ale dimensiunilor ventriculare (masurate 2D).

Intervalul valorilor normale (cm)(media +2deviatii Index

Sectiunea
standard) (cm/m2)
Parasternal ax lung    
VS dtd 3,5-6,0 2,3-3,1
VS dts 2,1-4,0 1,4-2,1
FS 1,9-3,8 1,2-2
Parasternal ax scurt (nivelul mm
   
papilari)
VS dtd 3,5-5,8 2,2-3,1
Vs dts 2,2-4,0 1,4-2,1
FS 0,25-0,43
Apical patru camere    
VD 2,2-4,4 1,0-2,8

Volumele ventriculare se pot determina astfel:

 in mod M folosind diametrul obtinut cum am descris mai sus

7
  prin metoda arie-lungime aplicata intr-un singur plan de examinare (apical 2 camere sau apical 4 camere)
 prin metoda discurilor (Simpson modificat), care foloseste metoda arie lungime in doua planuri ortogonale (apical
patru camere si apical doua camere). Aceasta se coreleaza cel mai bine cu masuratorile angiografice.

Volumele ventriculare (2D) se obtin prin trasarea manuala a endocardului; se poate imbunatati definitia endocardului
utilizand armonica a doua sau substante de contrast care opacifiaza cordul stang (capabile sa treaca prin capilarele
pulmonare). Exista si programe automate de calculare a volumelor si fractiei de ejectie pe baza detectarii automate a
endocardului; corectitudinea acestor determinari depinde de fereastra ecografica.

Volumul telesistolic al ventriculului stang este marker prognostic important, astfel:

 La pacientii cu valvulopatii mitrale si aortice un indice al volumului telesistolic > 66 ml/m2 identifica pacientii care
vor avea complicatii postoperatorii
 La pacientii coronarieni un indice al volumului telesistolic > 45 ml/m2 creste de trei ori mortalitatea globala
 Aria telesistolica a fost cel mai puternic indicator al supravietuirii in studiul SAVE.

Cinetica ventriculului stang se analizeaza standardizat intr-un model de 16 segmente (recomandat de Societatea
Americana de Ecocardiografie).

Se examineaza ventriculul stang in sectiunile parasternal ax lung, parasternal ax scurt medioventricular, apical 4 camere,
apical 2 camere si apical 3 camere. Se urmareste miscarea spre centru a fiecarui segment si mai ales ingrosarea sistolica
a acestuia. Se acorda un scor fiecarui segment 1=normokinetic, 2=hipokinetic, 3=akinetic, 4=diskinetic (miscare anormala
numai in sistola), 5=anevrism (bombeaza si in diastola). Post-infarct, un segment akinetic cu grosimea < 6 mm este de
regula neviabil. Se poate calcula un indice al cineticii parietale ca fiind suma scorurilor segmentelor vizualizate/ numarul
segmentelor vizualizate (valoarea normala a acestui indice este de 1). Acest indice s-a dovedit a avea importanta
prognostica la valori > 2 (studiul TRACE)

Analizand segmentele cu tulburare de cinetica se poate estima si artera coronara responsabila si sediul probabil al
leziunii.

Recent, American Heart Association a propus o noua impartire in segmente si o noua denumire a acestora pentru a
unifica segmentarea folosita in ecocardiografie, scintigrafie si in rezonanta magnetica nucleara cardiaca. Al 17-lea
segment este apexul propriu-zis, fara cavitate.

Examinarea prin Doppler tisular a vitezelor miocardice si a deformabilitatii miocardului (strain si strain rate) poate furniza
informatii despre disfunctia regionala inca din stadiile subclinice ale acesteia.

Evaluarea functiei sistolice globale a ventriculului stang

Folosind modul M se obtin:

 Fractia de scurtare = VSdtd - VSdts/VSdtd . Valoare normala este in jur de 50%, o valoare sub 30% indica
disfunctie ventriculara. Se foloseste daca nu exista modificari regionale de forma sau cinetica.
 Distanta de separare dintre punctul E si septul interventricular. O valoare mai mare de 7 mm semnifica disfunctie
ventriculara patenta.
 Deschiderea valvei aortice (valori)
 Excursia planului inelui mitral spre apex (prin aplicarea modului M din incidenta apicala la nivelul inelului mitral)
(normal > 11 mm)

Folosind examenul 2D se obtine:

 Fractia de ejectie a ventriculului stang: FEVS = (VSvtd - VSvts)/VSvtd.

 Fractia de ejectie a ventriculului stang are valoare prognostica la pacientii post-infarct, la cei cu valvulopatii.
 Estimarea vizuala a fractiei de ejectie poate fi folosita numai de ecografistii experimentati.

Folosind examenul Doppler se obtin:

 Debitul cardiac = volumul bataie x frecventa cardiaca.

o Volumul bataie = Aria tractului de ejectie x VTI tractul de ejectie

8
 o Aria tractului de ejectie = 3.14 x (d tractului de ejectie/2)2
o d(diametrul) tractului de ejectie se masoara la inceputul sistolei in sectiunea parasternal ax lung (intre
insertiile cuspelor aortice)
o VTI (integrala velocitate-timp) in tractul de ejectie se masoara trasand anvelopa otinuta prin aplicarea
examenului Doppler pulsat in tractul de ejectie al ventriculului stang, in sectiunea apical 5 camere
 dp/dt ca masura a ratei de crestere a presiunii sistolice in ventriculul stang. Se masoara pe anvelopa Doppler
continuu (din apical 4 camere) a regurgitarii mitrale intervalul de timp in care velocitatea regurgitarii mitrale
ajunge de la 1m/sec la 3m/sec ; dp/dt este prima derivata a cresterii presiunii sistolice in ventriculul stang.
o Valoarea normala a dp/dt este 1200-1600 mmHg/sec.
o Valori < 1000 mm Hg/sec sunt patologice si semnifica disfunctie sistolica ventriculara stanga, iar la valori
< 600 mm Hg/sec disfunctie severa, la aceste valori parametrul avand valoare prognostica dovedita.

Evaluarea functiei diastolice a ventriculului stang

Parametrii folositi sunt:

 TRIV (timpul de relaxare izovolumetrica) se masoara cu Doppler pulsat plasat la jonctiunea dintre tractul de
intrare si cel de ejectie al ventriculului stang.
 E/A raportul vitezelor diastolice din Doppler pulsat la nivelul varfului valvelor mitrale
 Edt (timpul de decelerare al undei E) se masoara din varful undei E pana la punctul in care panta undei E
intersecteaza linia de 0.
 Aspectul fluxului pulmonar obtinut prin plasarea esantionului la un centrimetru de varsarea in atriul stang a unei
vene pulmonare, de obicei v. superioara dreapta (sectiune apical 4 camere). Aspectul normal consta din doua
unde pozitive S (sistolica) si D (diastolica) aproximativ egale si o a treia negativa data de contractia atriala Ar.
 VP (viteza de propagare a fluxului color) se masoara aplicand modul M color intr-o sectiune apicala de 4 camere;
reprezinta viteza cu care se deplaseaza fluxul color de la baza spre apex si se masoara de obicei ca panta
interfetei negru-rosu a fluxului proto-diastolic
 E/VP parametru combinat, independent de presarcina
 E'/A' aspectul la Doppler tisular al velocitatilor diastolice ale inelului mitral
 E/E' parametru combinat, independent de presarcina

S-au descris patru stadii ale afectarii functiei diastolice a ventriculului stang:

1. Aspect normal:
o E/A >1
o Edt 160 -220 ms
o Durata undei A mitrale > durata undei Ar
o Viteza Ar < 35 cm/s
o Unda S a fluxului pulmonar > unda D (poate fi mai mica la tineri)
o Fara anomalii structurale
o E'/A' > 1
o Vp > 60 cm/s
2. Aspect de tulburare a relaxarii:
o E/A < 1
o Edt > 220ms
o TRIV > 100 ms
o Unda S > unda D
o E'/A' < 1
o Vp < 45 cm/s
3. Aspect pseudonormal al umplerii ventriculare:
o E/A > 1 (dar la reducerea presarcinii E/A < 1)
o Edt 160-220ms
o TRIV 60-100ms
o Durata undei A mitrale < durata undei Ar
o Viteza Ar > 35 cm/s
o Unda S < unda D
o Anomalii structurale prezente
o E'/A' < 1
o Vp < 45 cm/s

9
 4. Aspect restrictiv al umplerii ventriculare:
o E/A > 2
o Edt < 160 ms
o TRIV < 70 ms
o Durata undei A mitrale < durata undei Ar
o Viteza Ar > 35 cm/s
o Unda S << unda D
o E'/A' < 1
o Vp < 45 cm/s

Estimarea neinvaziva a presiunilor de umplere

Urmatorii parametri ecocardiografici s-au corelat cu existenta unor presiuni de umplere crescute (> 15mmHg) in diferite
studii:

 E/A > 2
 Edt < 150 ms pe flux transmitral
 VTI undei S / VTI undei D < 40% pe flux venos pulmonar
 E/E' >15
 E/Vp > 2
 Cresterea velocitatii undei A la manevra Valsalva

Exista formule derivate din studii, de calculare pe baza acestor parametri fie a presiunii capilare blocate, fie a presiunii
telediastolice din ventriculul stang.

S-a descris un indice de apreciere globala (sistolic si diastolic) a functiei ventriculului stang, indicele Tei care s-a dovedit a
avea importanta prognostica in cardiomiopatii (dilatative si restrictive) si la pacientii cu infarct miocardic acut.
Determinarea sa este usoara facandu-se pe baza examenului Doppler, nedepinzand de o vizualizare optima a
endocardului.

 Indicele Tei = (ICT + IRT)/ET = (b-a)/a

 ICT timpul de contractie izovolumica
 IRT timpul de relaxare izovolumica
 ET = a timpul de ejectie

Pe anvelopa Dopler pulsat la mitrala se masoara "b" intervalul de la sfarsitul undei A la inceputul undei E urmatoare, pe
anvelopa Doppler continuu la aorta se masoara durata "a" a ejectiei ventriculare stangi.

Evaluarea ventriculului drept

Evaluarea ventriculului drept este esentiala pentru un examen ecocardiografic complet.

Grosimea normala a peretelui ventriculului drept este de 3-4 mm.

O dimensiune de peste 6 mm caracterizeaza hipertrofia ventriculara dreapta. Se masoara fie din sectiunea parasternala
fie in subcostal.

Forma ventriculului drept este de piramida cu baza triunghiulara.

Se poate masura dimensiunea ventriculului drept fie din parasternal ax lung fie din apical 4 camere (mai fidela).

Volumul ventriculului drept si fractia de ejectie se pot calcula prin metoda arie-lungime intr-un singur plan, folosind fie
sectiunea apical 4 camere, fie subcostal 4 camere. In mod normal in sectiunea apical 4 camere apexul este fomat de
ventriculul stang; daca participa si ventriculul drept este semn de hipertrofie ventriculara dreapta. Fractia de ejectie astfel
obtinuta se coreleaza cu cea obtinuta la angiografia nucleara, desi volumele absolute nu se coreleaza.

10
Miscarea sistolica a planului tricuspidian spre apex (TAPSE) este un indicator fidel al functiei sistolice a ventriculului
drept. Se masoara cu modul M aplicat prin inelul tricuspidian lateral in sectiunea apical 4 camere. Normal este 2.0 +
0.2cm. Viteza sistolica a inelului tricuspidian la examenul Doppler tisular are aceeasi semnificatie.

Aprecierea cineticii ventriculare drepte este mai dificila. In infarctul de ventricul drept apare hipo-, akinezie sau chiar
dilatatie anevrismala a peretelui anterior si inferior ai ventriculului drept.

Estimarea presiunii pulmonare

Folosind jetul de regurgitare tricuspidiana se estimeaza presiunea sistolica din artera pulmonara.

In cazul regurgitarilor tricuspidiene organice severe si in infarctul de ventricul drept aceasta metoda nu poate fi folosita,
vitezele regurgitarii subestimand presiunea pulmonara.

Folosind examenul Doppler al fluxului pulmonar se poate aprecia calitativ si cantitativ presiunea pulmonara in cazul in
care nu exista stenoza pulmonara.

Anvelopa fluxului pulmonar obtinut prin Doppler pulsat (esantion plasat imediat proximal de valva pulmonara in sectiunea
parasternal ax scurt la baza marilor vase) are in mod normal forma simetrica a unui triunghi isoscel; o panta initiala mai
abrupta sugereaza existenta hipertensiunii pulmonare. Prezenta unei incizuri pe panta de decelerare este mai specifica
pentru existenta hipertensiunii pulmonare.

Timpul de ascensiune (ms) la pulmonara (=timpul in care se atinge viteza maxima) se coreleaza cu valoarea presiunii
pulmonare medii.

PAP medie =79 - (t ascensiune)/2

Daca exista regurgitare pulmonara se poate calcula presiunea telediastolica pulmonara. Se examineaza cu Doppler
continuu regurgitarea pulmonara in sectiunea parasternala la baza marilor vase si se obtine astfel anvelopa specifica.

PAPd = 4 x (viteza telediastolica a regurgitarii pulmonare)2 + presiunea estimata din atriul drept

Se studiaza acum utilitatea vitezei de propagare a fluxului color in artera pulmonara pentru determinarea presiunii
pulmonare.

Evaluarea atriului stâng

Cuprinde determinarea dimensiunilor (diametrul transvers din parasternal ax lung, aria si volumul). O presiune atriala
stanga crescuta este sugerata de prezenta unui reflux atrial mai amplu si mai lung in venele pulmonare.

Evaluarea atriului drept

Cuprinde determinarea ariei si volumului sau. Estimarea presiunii atriale drepte se face pe baza dimensiunii si
raspunsului la inspir a venei cave inferioare, cum s-a descris in capitolul de HTAP.

11