Sunteți pe pagina 1din 2

Nume si Prenume Nume si Prenume

Ocupatia: Ocupatia:
SIMPTOMATOLOGIA SIMPTOMATOLOGIA
Starea generală DA NU Starea generală DA NU
-Bună □ □ -Bună □ □
-Alterată □ □ -Alterată □ □
- Temperatură peste 37,3 □ □ - Temperatură peste 37,3 □ □
- Tuse seacă □ □ - Tuse seacă □ □
-Mialgii (dureri musculare) □ □ -Mialgii (dureri musculare) □ □
-Cefalee (dureri de cap) □ □ -Cefalee (dureri de cap) □ □
-Durere în gît □ □ -Durere în gît □ □
-Dureri oculare □ □ -Dureri oculare □ □
-Rinoree (secreții nazale) □ □ -Rinoree (secreții nazale) □ □
-Greață □ □ -Greață □ □
-Vărsături □ □ -Vărsături □ □
-Dureri abdominale □ □ -Dureri abdominale □ □
-Tulburări de miros și gust □ □ -Tulburări de miros și gust □ □
Declar pe propria răspundere: Declar pe propria răspundere:
Toate afirmațiile de mai sus sunt adevărate. Nu am avut Toate afirmațiile de mai sus sunt adevărate. Nu am avut
contact cu persoane confirmate cu COVID-19. contact cu persoane confirmate cu COVID-19.

Data Numele și semnătura Data Numele și semnătura


____________ _____________________ ____________ _____________________

Nume si Prenume Nume si Prenume


Ocupatia: Ocupatia:
SIMPTOMATOLOGIA SIMPTOMATOLOGIA
Starea generală DA NU Starea generală DA NU
-Bună □ □ -Bună □ □
-Alterată □ □ -Alterată □ □
- Temperatură peste 37,3 □ □ - Temperatură peste 37,3 □ □
- Tuse seacă □ □ - Tuse seacă □ □
-Mialgii (dureri musculare) □ □ -Mialgii (dureri musculare) □ □
-Cefalee (dureri de cap) □ □ -Cefalee (dureri de cap) □ □
-Durere în gît □ □ -Durere în gît □ □
-Dureri oculare □ □ -Dureri oculare □ □
-Rinoree (secreții nazale) □ □ -Rinoree (secreții nazale) □ □
-Greață □ □ -Greață □ □
-Vărsături □ □ -Vărsături □ □
-Dureri abdominale □ □ -Dureri abdominale □ □
-Tulburări de miros și gust □ □ -Tulburări de miros și gust □ □
Declar pe propria răspundere: Declar pe propria răspundere:
Toate afirmațiile de mai sus sunt adevărate. Nu am avut Toate afirmațiile de mai sus sunt adevărate. Nu am avut
contact cu persoane confirmate cu COVID-19. contact cu persoane confirmate cu COVID-19.

Data Numele și semnătura Data Numele și semnătura


____________ _____________________ ____________ _____________________

S-ar putea să vă placă și