ANEXA nr.

CERERE PENTRU DESCHIDEREA DOSARULUI DE DAUNĂ (model)

Subsemnatul(a) ………......................................................................, domiciliat(ă) în ......................................................
str. ...................................................... nr. ......, legitimat(ă) cu ......... seria ......... nr.........................,
jud. / sector……………………….eliberat(ă) de ............................................, la data de.....................,
CNP….........................................................,
telefon.................................................... , e-mail.....................................................................................,
(în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri/cesiuni de creanță)
reprezentant al
Societăţii/D-lui(nei) …………….............………………, cu sediul/domiciliul în………….…………
…………………., str. ……....…...…............………nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ......, ap.....................,
judeţul/sectorul..............…….………….., CUI/CNP.............................................................................,
telefon/fax.............................................................,

în baza Contractului de asigurare obligatorie (auto vinovat)/facultativă seria................,

nr………………….…..............., încheiat cu societatea de asigurare ………......…………..., cu
valabilitate de la ……….....…..........… până la......................................., solicit deschiderea dosarului
de daună ca urmare a producerii riscului asigurat ( avarie auto, vătămare corporală, daună locuință,
daună bunuri, garanții de bună execuție, aviație, maritime, ............................................................) în
data de .............................................

Solicit constatarea daunelor în localitatea......................................., județul/sector...............................

Date de contact: (telefon/email) ........................................................................................................

În cazul daunelor auto se precizează dacă autovehiculul este deplasabil : DA / NU

Număr de înmatriculare vehicul păgubit: …………………..

Atașez prezentei (dacă există):

Copie împuternicire / Procură/ Cesiune;
Copie act identitate;
Copie Constatare amiabilă / Proces-verbal întocmit de organele abilitate;
Copie certificat înmatriculare vehicul păgubit;
Copie contract de asigurare;
Altele :

Data ........................... Petent,

(nume, prenume)
.....................................................
(semnătură/stampilă)