Vdocuments Site Procesul de Nursing in Chirurgia Generaladoc

8/14/2019 Procesul de nursing in chirurgia generala.
doc
UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU” DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
CHIRURGIE GENERALĂ ŞI NURSING
Chirurgie generală
Îngrijirea calificaă a !"lna#ului

$n chirurgia generală
N%TE DE C&RS
Lector unier!it"r Dr# GABRIEL VESELU$ %e&ic 'ri%"r c(irur)
http://slidepdf.com/reader/full/procesul-de-nursing-in-chirurgia-generaladoc 1/107
8/14/2019 Procesul de nursing in chirurgia generala.doc
COLABORATORI*

+ Dr# IUSTINA VESELU ,USEL$ %e&ic re-i&ent c(irur)ie$

Ger'ania
+ Dr# VESELU DOINA$ %e&ic 'ri%"r ATI

S(ialul Clinic )e &rgen*ă )e C"(ii +Grig"re Ale,an)re-cu./ 0ucure1i
CUPRINS:
2
pag.
1. Procesul de nursing în chirurgia generală - date generale privind
nursingul în chirurgia generală !r. ".#.$ .................................................. %
2. &onitori'area (olnavului în urgen)ele chirurgicale !r. !.#.$ .................... 1%

*. Procesul de nursing în politrau+e, acordarea pri+ului autor,
transportul pacien)ilor trau+ati'a)i !r. !.#.$ ............................................. 1
%. Procesul de nursing în a(do+enul acut !r. ".#.$ .................................... 2%

/. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv superior  esoag
trau+atis+e, esoagite, hernii hiatale, tu+ori (enigne 3i +aligne$,
gastritele, ulcerul gastric 3i duodenal, relu4ul gastro-esoagian
!r. ".#.$ .................................................................................................. 25
6. 0le+ente de patologie a aparatului digestiv inerior  apendicita,
ele+ente de patologie chirurgicală a colonului, a rectului 3i a canalului
anal !r. I.#.P.$ ..........................................................................................
%1
. 0le+ente de patologie a peretelui a(do+inal !r. ".#.$ ........................... 66
7. 0le+ente de patologie a icatului, tu+ori hepatice !r. ".#.$ .................... 8
5. 9itia'a căilor (iliare e4trahepatice !r. I.#.P.$ ............................................ 76
18. 0le+ente de patologie litia'ică a aparatului urinar !r. ".#.$ .................. 75
11. 0le+ente de patologie a aparatului genital !r. ".#.$ ............................. 5/
*
Ca(i"lul 2
,ROCESUL DE NURSING .N CHIRURGIA GENERALĂ
!;0 "0N0R90 PRI#IN! NURSIN"U9 <N C=IRUR"I "0N0R9>
Intro&ucere*
Procesul de îngriire al (olnavilor a luat na3tere din ti+puri străvechi, c?nd

e+eile î3i pansau (ăr(a)ii răni)i, reîntor3i din ră'(oaie sau de la v?nătoare.
P?nă la u+ătatea secolului @@ îngriirile au depins de concep)iile religioase.
Istoria proesiunii de îngriire a (olnavilor începe cu îniin)area pri+ei 3coli de
către Alorence Nightingale. stel, pentru pri+a oară în istoria îngriirilor, practica
începe să se (a'e'e pe g?ndire, pe aspectele +edicale, tehnice.
!eini)ia dată de B&S spune că nursingul este o parte integrantă a siste+ului
de îngriire a sănătă)ii ce cuprinde:
 pro+ovarea sănătă)ii
 prevenirea (olii
îngriirea persoanelor (olnave i'ic, +ental, psihic, handicapa)i$ de

toate v?rstele, în toate unită)ile sanitare, a3e'ările co+unitare 3i în toate

or+ele de asisten)ă socială 1$.
B&S preci'ea'ă rolul nursei în societate 3i anu+e: DRolul nursei în societate
este să asiste indivi'i, a+ilii 3i grupuri, să opti+i'e'e 3i să integre'e unc)iile i'ice,
+entale psihice$ 3i sociale, aectate se+niicativ prin schi+(ări ale stării de
sănătateE.
Func/ii0e "!i!tentei %e&ic"0e sunt de natură:

 independentă
 dependentă
 interdependentă.
Aunc)ia de natură independentă, asistenta participă din proprie ini)iativă,
te+porar sau deinitiv la:
%
 îngriiri de conort, atunci c?nd pacientul nu î3i poate îndeplini singur

anu+ite unc)ii
 sta(ile3te rela)ii de încredere cu persoana îngriită 3i cu apar)inătorii
 trans+ite inor+a)ii pacientului, învă)ă+inte, ascultă pacientul 3i îl
sus)ine
este alături de indivi'i 3i colectivitate în vederea pro+ovării unor condi)ii

+ai (une de via)ă.

Aunc)ia de natură dependentă  la indica)ia +edicului aplică +etodele de
o(serva)ie, de trata+ent sau de readaptare, o(servă la pacient +odiicările provocate
de (oală sau trata+ent 3i le trans+ite +edicului.
Aunc)ia de natură interdependentă  asistenta cola(orea'ă cu al)i proesioni3ti
din do+eniul sanitar educatori, psihologi, logope'i, proesori$, social, educativ,
ad+inistrativ, etc 3i participă la activită)i interdisciplinare 1$.
lte unc)ii:
a$ unc)ia proesională  este rolul cel +ai i+portant al asistentei, acela de a se
ocupa de pacient 3i a ace pentru el ceea ce el nu poate ace.
Aunc)iile din codul asistentei +edicale sunt:
 pro+ovarea 3i +en)inerea sănătă)ii
 prevenirea î+(olnăvirilor
 îngriirea (olnavilor 3i recuperarea acestora.
($ unc)ia educativă  rolul educativ reiese din rela)iile pacient-asistent 3i din
rela)iile de +uncă cu personalul din su(ordine, practican)i, studen)i educarea
personalului de nursing$.
c$ unc)ia econo+ică  de gestionare  gestionarea serviciului, organi'area
ti+pului, preci'area priorită)ilor de aprovi'ionare.
d$ unc)ia de cercetare  asistenta, ca participantă în echipa de cercetare,
alături de +edic, are atri(u)ia de identiicare a do+eniilor de cercetare de nursing 1$.
Do%enii &e "ctiit"te pentru asistenta generalistă cu pregătire pluridisci-

plinară:
 servicii de sănătate  sta)ionar, a+(ulatoriu
 învă)ă+?nt, cultură

educa)ie, cercetare
 ali+entar, igienic
 social, econo+ic, ad+inistrativ.
/
Locu0 &e %unc1*

1$ în co+unitate 3i a+(ulatoriu:
 dispensar ur(an, rural

 policlinică
 3coli, grădini)e, cre3e, leagăne
 că+ine de (ătr?ni
2$ în sta)ionar  sec)ii de (oli interne, chirurgie, pediatrie, o(stetrică-ginecologie etc$
*$ inspectoratele de poli)ie sanitară  igienă.
.n)ri2iri0e 'ri%"re &e !1n1t"te*

Prin îngriiri pri+are de sănătate în)elege+: îngriiri esen)iale de sănătate,
accesi(ile tuturor persoanelor 3i a+iliilor din co+unitate, prin +iloace ce le sunt
accesi(ile, cu participarea acestora 3i la un pre) de cost accesi(il co+unită)ii 3i )ării.
<ngriirile pri+are de sănătate acoperă trei niveluri de interven)ie:
 îngriiri de preven)ie pri+ară
 ingriiri de preven)ie secundară
 îngriiri de preven)ie ter)iară
 îngriiri de nivel % în ca'ul (olilor ter+inale.
Prin preven)ie pri+ară se în)elege +en)inerea 3i pro+ovarea sănătă)ii, precu+
3i prevenirea î+(olnăvirilor prin educa)ie sanitară, vaccinări, proila4ia unor (oli.
Preven)ia secundară are rol curativ 3i anu+e tratarea (olilor 3i prevenirea
agravării sau apari)ia co+plica)iilor. Rolul asistentei este de a descoperi la ti+p
pro(le+ele prin vi'ite acasa, în co+unitate, prin controale periodice.
Preven)ia ter)iară ur+ăre3te recuperarea. Rolul asistentei este să sus)ină
persoana îngriită pentru a se adapta la diverse diicultă)i cau'ate de pro(le+ele de
sănătate, precu+ 3i la recuperarea pacientului.
Co%'eten/" "!i!ten/ei %e&ic"0e presupune cuno3tin)e 3i ele+ente de

co+peten)ă:
 cunoa3terea unui +odel conceptual de îngriire nursing$
 cuno3tin)e acu+ulate
 cunoa3terea de+ersului 3tiin)iic.
6
Un +odel conceptual este un ansa+(lu de concepte, o i+agine +entală care

avori'ea'ă repre'entarea realită)ii. &odelul conceptual este o di+ensiune esen)ială
de (a'ă care ne per+ite să aplică+ Dilo'oiaE privind îngriirile. !einirea cadrului
conceptual presupune ur+ătoarele ele+ente:
 scopul proesiei
 )elul activită)ii (eneiciarul$
 rolul său
 diicultă)i legate de pacien)ii de care se ocupă lipsa de or)ă i'ică,
voin)ă sau lipsa de cuno3tin)e$
 natura interven)iei acordată pacientului de înlocuire, suplinire,
autare, întărirea or)ei$
 consecin)ele acestei ac)iuni.
Cuno3tiin)ele acu+ulate: 3tiin)iice, tehnice, rela)ionale, etice, legislative aută
asistenta să sta(ilească rela)ii cu pacien)ii, să cola(ore'e cu anturaul pacientului, să
lucre'e într-o echipă +ultidisciplinară 3i în co+unitate.
!e+ersul 3tiin)iic este un instru+ent de investiga)ie, de anali'ă, de
interpretare, de planiicare 3i de evaluare a îngriirilor nursingului$ 1$.
Co+ponentele esen)iale ale unui +odel conceptual sunt ur+ătoarele:
 postulate
 valori
 ele+ente  scopul proesiei
 )elul activită)ii (eneiciarul$
 rolul activită)i
 diicultă)i înt?lnite de pacient
 interven)ia acordată
 consecin)ele.
Postulatele sunt suportul teoretic 3i 3tiin)iic al +odelului conceptual.
Sunt 3ase ele+ente care dau sens vie)ii proesionale:
1$ scopul proesiei este de-a auta pacientul să-3i conserve sau să-3i
resta(ilească independen)a sa, în a3a el înc?t să poată să-3i satisacă nevoile prin el
însu3i, de a avori'a vindecarea pacientului, sau de a asista +uri(undul spre un
s?r3it de+n
2$ o(iectivul activită)ii proesionale este (eneiciarul, adică persoana sau
grupul de persoane spre care se îndreaptă activitatea

*$ rolul proesiei  rolul social  rolul asistentei este de suplinire a dependen)ei

ceea ce nu poate să acă persoana$
%$ sursa de diicultate  diicultă)ile pacientului care ac ca acesta să nu poată
răspunde la una din nevoile sale 3i care sunt cau'ate de o lipsă de or)ă, de voin)ă, de
cuno3tin)e
/$ interven)ia aplicată persoanei  asistenta nu tre(uie să piardă din vedere
o+ul în glo(alitatea sa. sistenta va auta la cre3terea independen)ei persoanei
6$ consecin)ele  re'ultatele o()inute  a+eliorarea dependen)ei sau
c?3tigarea independen)ei, ceea ce repre'intă atingerea scopului 1$.
Neoi0e 3un&"%ent"0e*
sistenta tre(uie să 3tie că o nevoie unda+entală este o necesitate vitală,
esen)ială a iin)ei u+ane pentru a-3i asigura starea de (ine, în apărarea i'ică 3i
+entală.
Cele 1% nevoi unda+entale sunt:
1 - a respira 3i a avea o (ună circula)ie
2 - a (ea 3i a +?nca
* - a eli+ina
% - a se +i3ca 3i a avea o (ună postură
/ - a dor+i 3i a se odihni
6 - a se î+(răca 3i a se de'(răca
 - a-3i +en)ine te+peratura corpului în li+ite nor+ale
7 - a i curat, îngriit, a-3i protea tegu+entele 3i +ucoasele
5 - a evita pericolele
18 - a co+unica
11 - a ac)iona conor+ propriilor convingeri 3i valori, a practica religia
12 - a i preocupat în vederea reali'ării
1* - a se recrea
1% - a învă)a cu+ să-)i păstre'i sănătatea.
B altă clasiicare î+parte nevoile în / categorii:

1 - Nevoi i'iologice  a +?nca, a (ea, a te odihni, a co+unica, a te distra, a
eli+ina, a(sen)a durerii, anularea suerin)ei, nevoia de aer, apă, etc
7
2 - Nevoia de siguran)ă  se +aniestă în ca'ul agresiunii e4terne, cu+ ar i

pierderea locului de +uncă, schi+(area +ediului, ora3ului, catastroe,
ră'(oi
* - Nevoia de apartenen)ă  de a stăp?ni situa)iile, nevoia de a apar)ine unui
grup, de a i recunoscut 3i acceptat de către grup
% - Nevoia de recunoa3tere  de iu(ire, de recuno3tiin)ă, de sti+ă, de recu-
noa3ere a statutului, a co+peten)ei, de respect
/ - Nevoia de reali'are  reali'area personalită)ii, autodepă3irea, creativitatea
1$.
Nevoia de a respira - a respira repre'intă nevoia iin)ei u+ane de a capta
o4igenul din +ediul înconurător, necesar proceselor de o4idare din organis+ 3i de a

eli+ina (io4idul de car(on re'ultat din arderile celulare.
Etapele respiraţiei:
 ventila)ia  repre'intă pătrunderea aerului cu o4igen în plă+?ni 3i
eli+inarea aerului încărcat cu CB 2.
 diu'iunea ga'elor este procesul prin care B 2 din alveolele
pul+onare trece în capilarele perialveolare 3i CB2 din capilare trece în
alveolele pul+onare.
 etapa circulatorie constă în conducerea B 2 prin vasele arteriale la
)esuturi 3i a CB2 adus de la )esuturi, prin vasele venoase, la plă+?ni, pentru
a se eli+ina.
Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respira:

 (iologici: v?rsta la copii nu+ărul de respira)ii pe +inut este +ai
+are ca la adult$, se4ul la e+ei recven)a respira)iilor este la li+ita +a4i+ă,
la (ăr(a)i la li+ita +ini+ă$, statura la persoanele +ai scunde nu+ărul de
respira)ii pe +inut este +ai +are ca al persoanelor +ai înalte, ali+enta)ia
inluen)ea'ă +en)inerea u+idită)ii căilor respiratorii
 psihologici  e+o)iile inluen)ea'ă recven)a 3i a+plitudinea
respira)iei la el ca r?sul 3i pl?nsul
 actorii a+(ientali  +ediul a+(iant procentaul adecvat de B 2 din
aerul at+oseric 21F$ avori'ea'ă respira)ia, u+iditatea aerului inspirat de

/8-68F crea'ă un +ediu conorta(il 1$.
5
In&e'en&en/" 4i &e'en&en/" 5n !"ti!3"cere" neoi0or 3un&"%ent"0e

Independen)a repre'intă satisacerea uneia sau +ai +ultor nevoi prin ac)iuni
proprii, îndeplinite de persoana însu3i. Pentru copii, independen)a se consideră 3i
atunci c?nd nevoile sunt îndeplinite cu autorul altora de către al)ii$ în unc)ie de a'a
de cre3tere 3i de de'voltare a copilului. !e e4e+plu o persoană este independentă
dacă olose3te în +od adecvat, ără autorul altei persoane, un aparat, un dispo'itiv, o
prote'ă auditivă, oculară, dentară, cără, sac de sto+ie, +e+(ru artiicial, etc.
!ependen)a este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, ără autorul
altei persoane, ac)iuni care să-i per+ită un nivel accepta(il în satisacerea nevoilor
astel înc?t să ie independent. stel, incapacitatea unei persoane de a-3i protea
tegu+entele, ce duce la le'iuni sau incapacitatea de a co+unica poate produce
i'olare socială.
!ependen)a este +oderată sau totală, te+porară sau per+anentă.
0valuarea gradului de dependen)ă a pacientului olose3te în vederea acordării
îngriirilor 3i se ace pentru una sau +ai +ulte nevoi nesatisăcute, acord?nd un
puncta de la 1 la %.
;ipuri de dependen)ă - poten)ială, actuală, descresc?ndă, per+anentă.
!ependen)a poten)ială 04: la un pacient su(ali+entat, i+o(ili'at la pat, pot
aparea răni prin presiune G escare$  prin prevenire se poate evita această
dependen)ă.
!ependen)a actuală pre'entă$  ca' în care +ăsurile sunt corective.
!ependen)a descresc?ndă  atunci c?nd dependen)a pacientului se reduce,
este în descre3tere, astel rolul asistentei este de a sus)ine progresul 3i a auta
pacientul să-3i regăsească gradul de autono+ie.
!ependen)a per+anentă, sau cronică 04: paraplegie$  c?nd asistenta tre(uie
să suplinească ceea ce pacientul nu poate ace independent 3i să-l aute să se
adapte'e în li+itele e4istente 1$.
Sur!e0e &e &i3icu0t"te  sunt o(stacole în calea satisacerii uneia sau +ai
+ultor nevoi unda+entale. 0le pot i cau'ate de:
 actori de ordin i'ic, ie intrinseci, de la individ parali'ie, dureri
articulare, inec)ii, etc$ sau actori e4trinseci sonda na'o-gastrică, sonda
ve'icală, pansa+entul co+presiv, i+o(ili'area$.
 actori de ordin psihologic  ce cuprind senti+ente 3i e+o)ii 3i care
pot inluen)a satisacerea unor nevoi unda+entale tul(urări de g?ndire,
18
an4ietate, stres$ 3i care pot aecta nevoile an4ietatea poate cau'a

hiperventila)ie, anore4ie, diaree, pertur(area capacită)ii de co+unicare$.
 actori de ordin social 3o+a, schi+(area locului de +uncă$ care pot
inluen)a calitatea vie)ii 3i pot i surse de stres, depresie, +alnutri)ie, etc.
 actori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor
v?rstnice sau asupra +uri(un'ilor ele+ente ilo'oice, religioase, etc$.
 actori lega)i de lipsa de cuno3tiin)e  asistenta poate auta pacientul
în acu+ularea unor cuno3tiin)e legate de starea de sănătate 3i (oală,
cunoa3terea +ediului social etc$ 1$.
,roce!u0 &e 5n)ri2ire co+portă cinci etape:
1 - culegerea de date
2 - anali'a 3i interpretarea datelor
* - planiicarea îngriirilor
% - reali'area interven)iilor
/ - evaluarea.
Culegerea de date este pri+a etapă a procesului de îngriire, este un proces

continuu, astel că pe tot parcursul +uncii sale, asistenta nu încetea'ă să o(serve, să
între(e 3i să note'e datele privind pacientul. Culegerea de date per+ite asistentei să
să sta(ilească ac)iunile de îngriire.
;ipuri de date culese:
 date o(iective  o(servate de asistentă despre pacient
 date su(iective  e4puse de pacient
 date con)in?nd trecutul +edical al pacientului
 date con)in?nd inor+a)ii actuale
 date legate de via)a pacientului, de o(iceiurile sale, de anturaul său
sau de +ediul înconurător.
Inor+a)iile culese reeritoare la pacient sunt de două eluri:

 date relativ sta(ile - generale: v?rstă, se4, stare civilă, etc
 individuale: rasă, religie, li+(ă, cultură, ocupa)ie
 o(iceiuri: ali+enta)ie, rit+ de via)ă
 eveni+ente legate de sănătate: (oli anterioare, sarcini, interven)ii
chirurgicale, accidente
11
 ele+ente i'ice: grup sangvin, deiciente sen'oriale, prote'e, alergii

 re)eaua de sus)inere a pacientului: a+ilie, prieteni.
 date varia(ile - legate de starea i'ică a pacientului te+peratura,
tensiunea arterială, unc)ia respiratorie, apetit sau anore4ie, diure'ă, scaun,
+i3carea, o(oseală, durere, reac)ii alergice, etc$. !e ase+enea se o()in date
legate de condi)iile psihologice: an4ietate, stres, conort, stare depresivă,
stare de con3tien)ă, grad de autono+ie, capacitatea de co+unicare.
Surse de informaţie: directă - pacientul, indirectă  a+ilia, anturaul, echipa

+edicală, dosarul +edical.
Mijloacele de a o()ine inor+a)ii: o(servarea pacientului, interviul pacientului,
consultarea surselor secundare 1$.

 o(servarea este ele+entul principal pe care îl olose3te asistenta pe
parcursul activită)ii utili'?nd organele de si+): vederea, au'ul, atingerea,
+irosul. sistenta tre(uie să se erească de su(iectivis+, udecă)i
preconcepute, rutină 3i supericialitate, lipsa de concentrare 3i continuitate.
 interviul este dialogul cu pacientul, se desă3oară în inti+itate,
per+ite depistarea nevoilor nesatisăcute ale persoanei. Interviul tre(uie
eectuat în +o+entul oportun pentru (olnav, să respecte ora de +asă,

+o+entele de o(oseală sau de repaus. <n ti+pul interviului asistenta tre(uie
să +en)ină contactul vi'ual cu pacientul, să ai(ă o e4presie +i+ică senină,
chiar sur?'ătoare uneori, li+(a care să dovedească pacientului dorin)a de a-
l asculta. sistenta tre(uie să posede a(ilită)i în a pune între(ări adecvate,
a(ilită)i în a ace o sinte'ă din spusele pacientului, capacitatea de a ace o
ascultare activă prin reor+ularea con)inutului a ceea ce air+ă pacientul.
Interviul se desă3oară în etape 3i anu+e:

 începerea interviului: asistenta î3i pre'intă nu+ele, unc)ia, e4plic?nd
scopul interviului 3i asigurarea că acesta este coniden)ial
 desă3urarea interviului: asistenta pune între(ări deschise („spuneţi-
mi despre problema care v-a adus la spital”, sau între(ări închise la care
pacientul răspunde prin da sau nu
 conclu'ia interviului: Dvă mulţumesc că mi-aţi răspuns la la aceste
!ntrebări E, Dam !nţeles care sunt problemele dvs"E 1$.
12
nali'a 3i interpretarea datelor

nali'a datelor se ace prin: e4a+inarea datelor, clasiicarea datelor, sta(ilirea
pro(le+elor de îngriire. Interpretarea datelor însea+nă a e4plica originea sau cau'a
pro(le+ei de dependen)ă.
nali'a 3i interpretarea datelor vor conduce asistenta la sta(ilirea
diagnosticului de îngriire. !iicultati în anali'a 3i interpretarea datelor provin din
nu+ărul +are de date culese, din varietatea surselor de inor+a)ii pacient, a+ilie,
echipa de îngriire, etc$ sau din caracterul adesea urgent 3i grav al situa)iei.
Di")no!ticu0 &e 5n)ri2ire este o or+ă si+plă 3i precisă care descrie

răspunsul persoanei sau grupului la o pro(le+ă de sănătate. <n 1558 a ost adoptată
oicial deini)ia diagnosticului de îngriire de nursing$ de către dunarea "enerală
N!I$: „Enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate
prezente sau potenţiale# la evenimentele de viaţă ale unei persoane# ale unei familii
sau ale unei colectivităţi”"
Co+ponentele diagnosticului de îngriire:
 pri+a parte a diagnosticului constă în enun)ul pro(le+ei, care
e4pri+ă o diicultate trăită de persoană, un co+porta+ent sau o atitudine
neavora(ilă sănătă)ii sau satisacerii nevoilor sale. !upă culegerea datelor,
asistenta poate să tragă o conclu'ie, e4plicînd situa)ia 3i deinind pro(le+ele.
!e e4e+plu alterarea stării de con3tien)ă, atingerea integrită)ii pielii, alterarea
integrită)ii i'ice, alterarea +o(ilită)ii i'ice, alterarea eli+inării intestinale 
oclu'ie.
 a doua parte a diagnosticului este constituită din enun)ul cau'ei 
etiologia pro(le+ei, adică a sursei de diicultate  o piedică o(stacol$ în
satisacerea unora sau +ai +ultor nevoi unda+entale.
04istă trei tipuri de diagnostice de îngriire:

 diagnostic actual  c?nd +aniestările de dependen)ă sunt pre'ente,
o(ser-va(ile
 diagnostic poten)ial  c?nd o pro(le+ă poate surveni, dacă nu se
previne
 diagnostic posi(il  descrie o pro(le+ă a cărei pre'en)ă nu este
sigură.
1*
Ca(i"lul 3
MONITORI6AREA ,ACIENTULUI
.N CHIRURGIE ŞI TERA,IE INTENSIVĂ
$ monitoriza % +ăsura de ur+ărire, de supraveghere a unor activită)i sau a unor

para+etri
Monitor % cel care ur+ăre3te, supraveghea'ă, instru+ent de ur+ărire.

&ăsurarea pulsului poate i ăcută la oricare arteră accesi(ilă palpării 3i care
poate i co+pri+ată pe un dur osos, de e4e+plu a.radială pacientul tre(uie să ie în
repaus i'ic 3i psihic de cel pu)in /-18 +inute. Palparea pulsului se ace cu v?rul
degetelor inde4, +ediu 3i inelar de la +?na dreaptă se va e4ercita o u3oară presiune
asupra peretelui arterial, p?nă la perceperea 'v?gniturilor pline ale pulsului. Pulsul
arterei e+urale se palpea'ă în partea superioară a triunghiului lui Scarpa, su(
arcada crurală. Pulsul arterei te+porale supericiale se ia deasupra 3i în aara
unghiului te+poral al antei palpe(rale, la o distan)ă de *-% c+ de aceasta /$.
Arecven)a pulsului, la adultul sănătos, este de 8-78 pe +inut. Pulsul se
accelerea'ă în ca' de eort i'ic sau psihic. Pulsul tahicardic este dat de cau'e
cardiace sau e4tracardiace e(ra$. Rit+icitatea  pulsul este unior+, pau'ele între
pulsa)ii sunt egale. !acă pulsa)iile nu sunt unior+e 3i sunt separate de distan)e
inegale, pulsul este arit+ic. #olu+ul sau a+plitudinea pulsului poate i +are c?nd
ini+a lucrea'ă energic$ sau +ic în tahicardie c?nd u+plerea diastolică nu este
eicientă$ /$.
Monitori-"re" c"r&io+circu0"torie*
&onitori'area tensiunii arteriale:
• Măsurarea indirectă a tensiunii arteriale +etode neinva'ive$, tehnica indirectă de
+ăsurare a ; constă în identiicarea cu autorul sigo+o+ano+etrului, a presiunii
necesare întreruperii lu4ului sangvin într-o arteră perierică i+portantă. B +an3etă
pneu+atică este po'i)ionată pe traiectul unei artere perierice de o(icei artera
hu+erală$, care se u+ple cu aer p?nă la o presiune +ai +are dec?t presiunea
sangvină sistolică. Cu autorul unei valve, aerul din +an3etă este evacuat, iar cu
1%
autorul a dierite tehnici se +ăsoară tensiunea sistolică 3i diastolică %$. Prin

auscultarea 'go+otelor Horoto, ce repre'intă por)iunea audi(ilă a vi(ra)iilor arteriale
cu acela3i nu+e, sesi'ate în ti+pul evacuării progresive a aerului din +an3eta
aparatului de +ăsurare. &etoda poate i e4ecutată în tehnica +anuală, perceperea
'go+otelor ăc?ndu-se cu stetoscopul, sau în tehnica auto+ată, cu dispo'itive care
procesea'ă se+nalul i'ic cu autorul unor traductori electronici +onta)i în +an3etă.
&etoda oscilo+etrică, ce +ăsoară ; prin aprecierea a+plitudinii undei
pulsatile a coloanei de s?nge D(ătaie-cu-(ătaieJ, a dieren)ei între linia de (a'ă 3i
+a4i+ul de a+plitudine al undei ori prin anali'a ti+pului integral de parcurgere a
traseului arterial de su( +an3etă de către unda oscilo+etrică.
&etoda palpatorie - prin detectarea undelor de puls apărute distal de +an3eta
aparatului prin palpare +anuală sau cu traductori în +ăsurarea auto+ată, de regulă la
artera radială. &etoda cu inrasunete - decelea'ă schi+(ările în spectrul energiei de
oasă recven)ă a 'go+otelor Horoto su( /8 ='$
&etoda cu ultrasunete - cu detec)ia ultrasonică a - lu4ului sangvin 3i a +i3că-
rilor peretelui arterial, distal de +an3eta aparatului %$.
• Măsurarea directă a tensiunii arteriale +etode inva'ive$:
;ehnicile directe de +ăsurare a ; au un nu+ăr de avantae a)ă de
sig+o+ano+etrie, iind olosite în special în ca'ul aneste'iei la (olnavi insta(ili
he+odina+ic. nali'a vi'uală a undelor puls-presiune pe displaK-ul +onitorului 3i
înregistrarea lor graică oeră o serie de inor+a)ii privind contractilitatea +iocardică,
volu+ul-(ătaie, re'isten)a vasculară siste+ică 3i volu+ul sangvin circulant. ;ehnica
de +ăsurare directă a ; i+plică practicarea unei punc)ii arteriale 3i olosirea unui
echipa+ent speciali'at. Cele +ai accesi(ile artere pentru cateteri'are percutantă sunt:
a. radială, a. (rahială, a. a4ilară, a. dorsală a piciorului, a. e+urală, a. te+porală
supericială. !intre acestea cea +ai olosi(ilă în este a. radială.
&onitori'area presiunii venoase centrale P#C$:

Presiunea venoasă centrală este presiunea sangvină +ăsurată la onc)iunea
dintre vena cavă3i atriul drept. 9a su(iec)ii nor+ali, ala)i în decu(it dorsal, valoarea
+edie a P#C este aceea3i în atriul drept, cava superioară 3i cava inerioară deasupra
diarag+ului. &ăsurarea P#C este indicată în interven)ii chirurgicale la care se
anticipea'ă varia)ii +ari ale volu+ului sangvin, (olnavi hipovole+ici, 3oca)i sau
politrau+ati'a)i %$.
1/
&onitori'area activită)ii cardiace 0C"$:

0lectrocardiograul 0C"$ este un +onitor indispensa(il supravegherii oricărui
(olnav critic. Supravegherea activită)ii electrice a ini+ii este una din condi)iile
o(ligatorii ale unei +onitori'ări intraaneste'ice corecte. 0ste o +etodă neinva'ivă 3i in-
or+ativă asupra rit+ului cardiac 3i al condi)iilor de iriga)ie +iocardică.
Monitori-"re" re!'ir"torie*
Respira)ia în +od nor+al se ace lini3tit, ără eort, recven)a nor+ală este de
16-28 pe +inut.
!ispneea  respira)ia grea. ;er+inologia olosită  tahipnee sau polipnee
dispneea cu accelerarea rit+ului respirator$, (radipnee  dispneea cu rărirea rit+ului
respirator, dispneea de eort, dispneea de decu(it, dispneea paro4istică apare în
accese repetate, at?t 'iua c?t 3i noaptea$.
Pulso4i+etria vi'uali'ea'ă concentra)ia de B2 B2 în s?nge este legat de
he+oglo(ina 3i nu+ai o +ică parte di'olvat în plas+ă$. Principiul de unc)ionare a
pulso4i+etrului se (a'ea'ă pe spectrooto+etrie 3i legea lui Lees, +ăsur?nd +odiică-
rile de a(sor()ie a lu+inii de către două or+e de he+oglo(ina: o4igenată 3i redusă.
#alorile SaB2 cuprinse între 5%-188F, relectă o satura)ie opti+ă a =( în B 2, valorile
de 5*-77F deinesc hipo4e+ia u3oară, cele de 77-7*F hipo4e+ia +edie, iar cele +ai
+ici de 7*F hipo4e+ia gravă.
&onitori'area (io4idului de car(on:

Concentr"/i" CO7 5n "eru0 e8'ir"t !e %1!o"r1 cu "2utoru0 c"'no)r"3u0ui#
Principiul de +ăsurare este identic cu cel olosit 3i în pulso4i+etrie 3i anu+e
spectroo+etria.
&onitori'area te+peraturii:
;e+peratura o+ului este între *6-* grade Celsius. Brganele principale ale
ter+ogene'ei sunt +u3chii 3i icatul. &ăsurarea te+peraturii se ace cu ter+o+etrul,
înaintea acestuia aprecierea se ăcea prin palpare cu dosul +?inii care are
sensi(ilitate +ai +are a)ă de varia)iile de te+peratură. &ăsurarea se ace în a4ilă, în
plica inghinală, în gură, în vagin sau rect. ;e+peratura su(e(rilă *-*7MC, e(ra
+oderată *7-*5MC, e(ra ridicată *5-%1MC, hiperpire4ie %1-%2MC /$.
16
Ca(i"lul 4
,ROCESUL DE NURSING .N ,OLITRAUMATISME$
ACORDAREA ,RIMULUI A9UTOR$
TRANS,ORTUL ,ACIEN:ILOR TRAUMATI6A:I
Politrau+atis+ele sunt aec)iuni trau+atice, în care le'iunile perierice racturi,

plăgi întinse, arsuri$ sunt asociate cu le'iuni viscerale ce pot deter+ina tul(urări ale
unc)iilor vitale. cestea sunt consecin)ele unor accidente grave de circula)ie, de
+uncă sau ur+area unor catastroe naturale cutre+ure, inunda)ii, surpări de
terenuri$ sau a olosirii ar+elor clasice, a +iloacelor de ni+icire în +asă 2$.
ccidentele de circula)ie constituie cau'a a peste /8F din totalul politrau+a-
tis+elor, după care ur+ea'ă celelalte tipuri de accidente: de +uncă, de sport, cas-
nice, agresiuni.
Politrau+atis+ul este cea +ai recventă cau'ă de deces p?nă la v?rsta de %8
de ani.
Pentru o interven)ie terapeutică eicientă la politrau+ati'a)i tre(uie sta(ilit un
(ilan) le'ional.
04istă patru regiuni anato+ice principale care pot i aectate de agentul
trau+atic 3i anu+e:
 e4tre+itatea cealică neuro 3i viscerocraniul$ notată cu litera C
 toracele ;
 a(do+en 
 aparatul loco+otor 9 care cuprinde: +e+(rele, coloana verte(rală 3i
(a'inul 2$.
Politrau+atis+ele pot aecta două, trei sau patru regiuni anato+ice:

 asocierea craniu-torace deter+ină oarte des insuicien)ă
respiratorie
 asocierea craniu-a(do+en pune pro(le+e diicile de diagnostic,
le'iunile viscerelor interne av?nd ta(loul clinic +ascat
1
 asocierea craniu-aparat loco+otor +aorea'ă suerin)a siste+ului

nervos central.
Prognosticul politrau+atis+ului se agravea'ă în +ăsura în care e4istă asocieri
trile'ionale: cap-torace-a(do+en cap-torace-aparat loco+otor, iind o(ligatorie ierar-
hi'area conduitei terapeutice de urgen)ă încep?nd de la locul accidentului, în ti+pul
transportului, la ca+era de gardă a spitalului, în salon.
&ăsuri de urgen)ă la locul accidentului 3i pe care poate să le ia cadrul +ediu:

 crearea unui (ara de securitate pentru a putea acorda pri+ele
îngriiri în condi)ii (une
 evaluarea rapidă a situa)iei printr-o pri+ă inventariere a le'iunilor 3i
alterării unc)iilor vitale

 sta(ilirea priorită)ilor de pri+ autor
Urgen)a I cuprinde:
 stopul cardiorespirator
 he+oragiile +ari, care nu pot ii oprite cu garou he+oragiile
organelor interne$
Urgen)a II:
 he+oragiile arteriale care pot i oprite cu garou

 a+puta)iile de +e+(re
 plăgile +ari a(do+inale
 trau+ati'a)i care 3i-au pierdut cuno3tiin)a
Urgen)a III:
 trau+atis+ele cranio-cere(rale
 trau+atis+ele verte(ro-(a'ilare 3i de (a'in
 racturi deschise, plăgi prounde
Urgen)a I#:
 ceilal)i trau+ati'a)i con3tien)i, cu le'iuni supericiale, cu diverse
racturi 3i care se pot te+pori'a.
;ransportul politrau+ati'atului la cea +ai dotată unitate spitalicească. <n ti+pul

transportului, politrau+ati'atul se ală în per+anentă supraveghere a cadrelor
+edicale pentru a putea interveni eicace c?nd apar agravări ale stării acestuia.
;ransportul politrau+ati'atului cuprinde:
 pregătirea politrau+ati'atului pentru transport
17
 încărcarea acestuia pe o targă sau pe un +iloc i+provi'at 3i apoi pe

+ilocul de transport
 po'i)ionarea accidentatului pe targă în concordan)ă cu le'iunile
suerite 2$:
a. po'i)ie în decu(it dorsal la accidenta)ii con3tien)i, suspec)i
de ractură a coloanei verte(rale sau a (a'inului
(. po'i)ie ridicată a capului la accidenta)i con3tien)i 3i ără
se+ne de 3oc cu racturi deschise ale craniului
c. po'i)ie ;rendelen(urg inversată cu înclinarea +a4i+ă la
18-1/ grade la accidenta)ii cu racturi ale (a'ei craniului
d. po'i)ie ;rendelen(urg cu înclinare +a4i+ă la 18-1/ grade
la acidenta)ii în stare de 3oc
e. po'i)ie în decu(it dorsal cu +e+(rele inerioare ridicate la
accidenta)ii în în stare de 3oc prin he+oragie
. po'i)ie se+i3e'?ndă Aoler$ la accidenta)ii cu len'iuni
a(do+inale
g. po'i)ie în decu(it ventral la accidenta)ii cu le'iuni
cranioaciale
h. po'i)ie în decu(it lateral la accidenta)ii în stare de co+ă.
;ransportul tre(uie să ie rapid 3i netrau+ati'ant, politrau+ati'atul este

supravegheat per+anent iar dacă este ca'ul se continuă +ăsurile de resuscitare sau
de co+(atere a 3ocului prin: o4igenoterapie, prote'are oroaringiană pipa "uedel$,
aspirarea secre)iilor, ventilare asistată, ad+inistrare de analgetice 3i sedative, peru'ii
cu su(stituen)i sau solu)ii cristaloide 2$. 0ste de preerat ca transportul să se acă cu
a+(ulan)a oricărui alt +iloc de transport chiar cu pierderea unui ti+p p?nă la sosirea
acesteia.
Rapiditatea 3i co+peten)a cu care se intervine 3i se transportă (olnavul scad
+ortalitatea politrau+ati'a)ilor.
Reani+area (olnavilor se desă3oară în două etape:

0tapa I cuprinde:
 asigurarea schi+(urilor ga'oase pul+onare prin +anevrele de
resuscitare respiratorie
 resta(ilirea 3i +en)inerea unc)iei circulatorii
15
 oprirea he+oragiei.
0tapa II cuprinde ac)iunile care pot i e4ecutate după resta(ilirea în li+ite
nor+ale a unc)iilor respiratorii 3i he+odina+ice.
Inventarul le'ional al politrau+ati'atului se ace parcurg?nd toate regiunile
anato+ice prin inspec)ie. <n unc)ie de gravitatea le'iunilor se ace o ierarhi'are a
gravită)ii 3i se vor aplica solu)ii dierite. stel:
 în politrau+atis+ele craniu-torace, prioritatea o repre'intă
asigurarea unei ventilări corespun'ătoare, a unei li(ertă)i a căilor aeriene
superioare. "esturile salvatorilor nu tre(uie să ducă la agravarea unor
le'iuni ale pleurei sau plă+?nului
 politrau+ati'a)ii craniu-a(do+en - diicultatea constă în
recunoa3terea le'iunilor viscerelor a(do+inale, ce au un ta(lou clinic
+ascat, he+oragia intraperitoneală generea'ă 3ocul, 3i lipoti+ia
 politrau+ati'atul torace - a(do+en sau torace - aparat loco+otor, se
începe cu pri+ul autor pentru le'iunile toracice
 asocierea le'iunilor tri- sau cvadriregionale necesită reani+are
energică.
9a spital, în ca+era de gardă, rolul cadrului +ediu este de a asigura în

continuare toate +ăsurile de urgen)ă luate pe ti+pul transportului precu+ 3i cele
indicate de +edicul de la ca+era de gardă. Cadrul +ediu recoltea'ă s?nge pentru
anali'e de la(orator indicate de +edic, pregăte3te (olnavul din punct de vedere al
asigurării igienei, la nevoie e4ecută tehnici de +ică chirurgie, i+o(ili'ea'ă racturi
î+preună cu +edicul 2$.
Oocul trau+atic:
Oocul este o gravă tul(urare unc)ional? a întregului organis+, ca răspuns la
ac)iunea unui agent agresiv, în ur+a căruia se instalea'ă ano4ia )esuturilor 3i
acu+ularea produ3ilor de cata(olis+. Se+nele 3ocului:
 (olnavul stă în decu(it dorsal, ne+i3cat, inert, so+nolent
 acies palid, acoperit de transpira)ii reci, cu privirea în gol, ochii
încercăna)i 3i înunda)i în or(ite
 (u'e uscate, cianotice
 tegu+ente reci 3i palide, +ar+orate, acoperite de transpira)ii
v?scoase, reci
28
 ciano'a patului unghial

 tahicardie peste 188 pe +inut pulsul
 hipotensiune arterială
 polipnee supericială dispnee cu tahipnee 3i (ătăi ale aripilor
nasului$
 oligurie p?nă la anurie.
Oocul trau+atic i+ediat postagresional este un 3oc co+pensat, asi+pto+atic,

ne+aniest clinic. 0ste a'a în care organis+ul prin +ecanis+e de apărare 3i
co+pensare +en)ine o perioadă de ti+p de la 1/ +inute, %/ de +inute, p?nă la *-%
ore$ un echili(ru care î+piedică apari)ia 3ocului deco+pensat. <ncă din această a'ă
se încep +ăsuri de autor, pretrata+entul 3ocului 2$.

Conduita de urgen)ă în 3ocul trau+atic  +ăsuri de ordin general:
 înlăturarea actorului 3ocogen: eli(erarea victi+ei de su( ac)iunea
agentului trau+ati'ant
 aprecierea rapidă a stării unc)iilor vitale: se va evalua rapid pulsul la
arterele +ari carotidă 3i e+urală$ pre'en)a 3i eicien)a +i3cărilor
respiratorii, per+ea(ilitatea căilor aeriene, ad+inistrarea de B 2 pe sondă
na'oaringiană
 evaluarea rapidă a le'iunilor, e4a+inarea craniului, toracelui, a
a(do+e-nului 3i a +e+(relor
 nu se ad+inistrea'ă ni+ic pe gură în 3oc pacien)ilor.
Pretrata+entul în 3ocul trau+atic se aplică i+ediat după agresiune, la locul

accidentului 3i se va +en)ine pe ti+pul transportului 3i constă în:
 punc)ionarea unei vene cu ac de cali(ru +are
 recoltarea s?ngelui necesar e4a+enelor de la(orator
 reacerea vole+iei este o indica)ie de o(ligatorie de pri+ă urgen)ă.
<ngriirea plăgilor la locul accidentului:

 spălarea, de'inec)ia plăgilor cu iod 3i alcool, acoperirea plăgilor cu
pansa-+ente sterile în scopul prevenirii inec)iei
 se ad+inistrea'ă analgetice, sedative
21
 nu se e4plorea'ă plaga la locul accidentului cu nici un el de o(iect,

nu se e4trag rag+ente osoase în ca'ul racturilor deschise$, nu se
îndepărtea'ă )esuturile sacelate 2$.
Resuscitarea cardio  respiratorie:

Bprirea respira)iei stopul respirator$ 3i oprirea ini+ii stopul cardiac$ duc la
stopul cardio-respirator care corespunde cu +oartea clinică. Bprirea respira)iei ără
oprirea ini+ii, cu puls pre'ent la artera carotidă, per+ite in apro4i+ativ *-12 +inute ca
reani+area respiratorie să ai(ă succes C. Ionescu citat de 2$.
&oartea clinică începe odată cu stopul cardiac care deter+ină 3i oprirea
circula)iei cere(rale. Se+nele clinice în stopul cardiorespirator sunt:

pierderea con3tien)ei
 oprirea +i3cărilor respiratorii toracice 3i a(do+inale
 încetarea (ătăilor ini+ii se ascultă în partea st?ngă a toracelui su(
+a+elon$
 a(sen)a pulsului la artera carotidă
 paloare a4tre+ă, sau ciano'a tegu+entelor
 +idria'ă (ilateral
 rela4area +usculaturii inclusiv sinctere, cu pierderea necontrolată
de urină 3i +aterii ecale.
Reani+area respiratorie co+portă anu+ite +anevre 3i anu+e:

a$ eli(erarea căilor aeriene superioare gură, nas, oroaringe, dacă e4istă
condi)ii tehnice$ 3i a celor inerioare, su(glotice: laringe, trahee, (ronhii, dacă e4istă
speciali3tii 3i trusele adecvate. 0li(erarea căilor aeriene este uneori suicientă pentru
ca victi+a să-3i reia respira)ia, ără să ie nevoie de respira)ie artiicială. ceaste se
poate o()ine prin:
 hipere4tensia capului 3i lu4a)ia anterioară a +andi(ulei î+preună cu
(a'a li+(ii pentru a degaa oriiciul glotic dacă accidentatul nu are ractură
de coloană cervicală
 cură)irea oroaringelui, aspira)ia 3i introducerea unei pipe "uedel.
($ po'i)iile în care pute+ a3e'a (olnavul: decu(it lateral, oeră cea +ai (ună
securitate pentru (olnav. &anevra este contraindicată în racturi de coloană sau
le'iuni ale peretelui toracic 2$.
22
 nu se vor co+pri+a coastele ce se pot rupe, după co+pri+are

sternul î3i revine în po'i)ia ini)ială, ără să se ridice +?inile de pe acesta 2$.
<n situa)ia unui singur salvator se ac două insula)ii ur+ate de 12-1% insula)ii.
tunci c?nd sunt doi salvatori, vor ace o insula)ie, ur+ată de / co+presiuni sternale.
9a copii se co+pri+ă cu o singură +?nă.
!acă aceste +anevre sunt eiciente va apărea pulsul la arterele +ari carotidă,
e+urală$, dispare +idria'a (ilateral, reapare rele4ul oto+otor, tegu+entele încep să
se recolore'e. &asaul cardiac e4tern tre(uie e4ecutat p?nă la reluarea (ătăilor ini+ii,
astel că dacă după /8-68 de +inute nu se o()ine un răspuns, +anevrele tre(uie
întrerupte.
&asaul cardiac e4tern este contraindicat în le'iuni grave ale peretelui toracic
cu racturi de coaste, he+oragie +asivă intrapericardică 3i ta+ponada ini+ii, precu+
3i în e+(olia ga'oasă 2$.
Ca(i"lul 5
,ROCESUL DE NURSING .N ABDOMENUL ACUT
"; Oc0u-i" inte!tin"01 este oprirea co+pletă 3i persistentă a tran'itului

intestinal care are drept ur+are i+posi(ilitatea evacuării de +aterii ecale 3i ga'e.
Cau'a poate i de natură +ecanică sau dina+ică.
Bclu'ia +ecanică este dată de un o(stacol din interiorul sau din aara
intestinului su()ire sau gros. Bclu'ia dina+ică unc)ională$ este datorată tul(urării
+otilită)ii intestinale prin parali'ia +usculaturii intestinale.
Bclu'ia +ecanică are drept cau'e:
 o(stacol intrinsec sau e4trinsec tu+ori (enigne sau +aligne alate
in interiorul sau e4teriorul anselor intestinale$
 steno'e inla+atorii in cadrul tu(erculo'ei intestinale sau steno'e
cicatriceale postoperatorii
 corpi străini ghe+ de ascari'i, ecaloa+e$ care (locheată lu+enul
intestinal
2%
 (ride apărute după interven)ii chirurgicale sau după peritonite care

co+pri+ă intestinul
 volvulus, răsucirea unei anse intestinale în urul a4ei +e'enterice
 hernii sau eventra)ii ce pot 3trangula ansele intestinale.
Bclu'ia intestinală dina+ică se datore3te parali'iei +usculaturii intestinale sau

spas+ului acesteia în:
 inla+a)ii ale +ucoasei, +uscularei sau seroasei intestinului
 peritonite generali'ate sau locali'ate
 he+operitoneu, pancreatită acută, inarct +e'enteric
 aec)iuni ale siste+ului nervos: trau+atis+e craniene, trau+atis+e
+edulare, (oli neuropsihice
 into4ica)ii: ure+ie, into4ica)ii proesionale, to4ico+anii
 trau+atis+ toracic, e+(olie pul+onară, tu+ori retroperitoneale,
he+ato+ retroperitoneal, (oli ale aparatului genital 2$.
Si+pto+atologie:
 durerea a(do+inală ini)ial locali'ată după care se generali'ea'ă, are
caracter colicativ, la interval de 18-28 +inute 3i se datorea'ă contrac)iei

+usculaturii tu(ului digestiv, care încearcă să depă3ească o(stacolul
 vărsăturile se datoresc acu+ulării de lichid deasupra o(stacolului,
acestea sunt la început ali+entare, apoi (ilioase, iar ulterior ecaloide
 întruperea tran'itului intestinal
 distensia a(do+inală
 clapotaul intestinal este un 'go+ot ce se o()ine prin percutarea
a(do+enului.
04a+enul radiologic al a(do+enului arată con)inutul de lichid 3i ga'e al
anselor intestinale, av?nd i+aginea tipică de Dcui(uri de r?ndunicăE.
Lolnavul se internea'ă de urgen)ă în spital, într-un serviciu de chirurgie, unde
se +ontea'ă o sondă de aspira)ie gastrică pentru drenaul con)inutului intestinal, se
ac investiga)ii de urgen)ă he+oleucogra+ă, ionogra+ă$, se +ontea'ă o cale de
acces venoasa 3i se ad+inistrea'ă lichide pentru co+(aterea tul(urărilor
hidroelectrolitice. cest trata+ent precede o(ligatoriu pe cel chirurgical 3i este
ad+inistrat în continuare intra 3i post operator.
2/
<; He%or")ii0e &i)e!tie !u'erio"re =HDS;*

0ste o s?ngerare care se produce la nivelul esoagului, sto+acului, duodenului
3i eunului pro4i+al 3i care se e4teriori'ea'ă prin he+ate+e'ă varsatura cu s?nge
ro3u cu cheaguri sau ase+ănător 'a)ului de caea$ sau prin +elenă scaun negru ca
păcura, prin digestia sangelui în tu(ul digestiv$. 0ste posi(il ca 3i +elena să se
+anieste cu s?nge ro3u dacă he+oragia este +asivă, cu tran'it accelerat
he+atoche'ie$.
Cau'ele =!S:
 boli ale esofa&ului : varice esoagiene, ulcer esoagian, diverticul
esoagian, hernie gastrică transhiatală, sindro+ &allorK-Qeiss, varice
esoagiene, tu+ori (enigne 3i +aligne ale esoagului
 boli ale stomacului 'i duodenului : ulcerul gastric 3i duodenal, gastrite
he+oragice post+edica+entoase, tu+ori (enigne 3i +aligne ale sto+acu-
lui 3i duodenului, varice gastrice
 boli ale intestinului subţire p?nă la unghiul ;reit'
 hipertensiunea portală prin ciro'ă hepatică, tro+(o'ă a venei porte
etc
 alte cau'e: (oli de s?nge tro+(ocitopenie$, (oli ale vaselor
he+angi-oa+e, telangiecta'ia Rendu-Bsler$, (oli ale organelor învecinate
s?nge înghi)it provenit din gură, aringe, ar(orele (ron3ic he+opti'ie$ 2$.
"ravitatea he+oragiei depine at?t de cantitatea de s?nge pierdut c?t 3i de

rapiditatea cu care se produce aceasta. stel se pot clasiica trei grade de =!S: -
=!S +ică - atunci c?nd se pierd p?nă la 2/8 +l s?nge
 =!S +oderată - c?nd pierderea este între 2/8-1888 +l, ; nu
scade se+-niicativ iar he+oglo(ina este peste 18 gF
 =!S +asivă dacă pierderea depă3e3te 1888 +l, se instalea'ă 3ocul,
iar he+oglo(ina scade su( 7 gF.
Si+pto+atologia în =!S +ici constă în a+e)eli, lipoti+ii, transpira)ii reci,

hipotensiune arterială. <n =!S +edie apar tahicardia, a+e)elile recvent, vedere
înce)o3ată, hipotensiune +arcată. <n =!S severă (olnavul pre'intă paloare intensă,
e4tre+ită)i reci, puls rapid, sete intensă, tendin)ă la pierderea cuno3tin)ei.
Lolnavul cu =!S se internea'ă o(ligatoriu în spital într-un serviciu de chirurgie
sau terapie intensivă unde se iau ur+ătoarele +ăsuri:
26
 repaus strict la pat în decu(it dorsal, ără pernă, chiar în po'i)ie

trendelen(urg în he+oragiile grave pentru avori'area circula)iei cere(rale
 supri+area totală a ali+enta)iei orale
 asistenta va lini3ti at?t (olnavul c?t 3i apar)inătorii acestuia
 asistenta va colecta s?ngele eli+inat de (olnav pentru a-l pre'enta
+edicului 3i totodată va cură)a gura (olnavului de s?nge cu capul a3e'at
pe o parte se +ontea'ă sondă na'ogastrică, pe care se pot eectua
spălături cu apă de la ghea)ă$ recoltea'ă de ase+enea scaunul de aspect
+elenic$
 la indica)ia +edicului, asistenta va recolta pro(e de s?nge pentru
anali'ele de la(orator
 asistenta aplică o pungă cu ghea)ă în regiunea epigastrică, la
indica)ia +edicului, pregăte3te 3i instalea'ă o peru'ie solutii cristaloide
sau coloi'i$, ad+inistrea'ă +edica)ie he+ostatică sau s?nge i'ogrup,
i'oRh
 se eectuea'ă clis+e în vederea evacuării s?ngelui din tu(ul digestiv
ine-rior.
 se eectuea'ă 0!S de către +edicii speciali'a)i în vederea sta(ilirii
cau'ei he+oragiei si, de cele +ai +ulte ori, în vederea reali'ării
he+osta'ei pe cale endoscopică.
<n ca'urile in care c?nd he+oragia nu se opre3te sau odată oprită se reia, se
i+pune interven)ie chirurgicală 2$.
c; ,"ncre"tit" "cut1*
Pancreasul este un organ retroperitoneal situat înapoia sto+acului care este o
glandă cu secre)ie e4ocrină er+en)ii digestivi: a+ila'a, lipa'a, tripsina$ 3i secre)ie
endocrină insulina 3i glucagonul cu rol în +eta(olis+ul glucidic$.
Pancreatita acută este o (oală gravă, datorată unui proces de autodigestie al
glandei datorită en'i+elor, după care ur+ea'ă revărsarea acestora în s?nge.
Cau'ele recvente ale acestei (oli grave se datoresc litia'ei (iliare cu
o(struc)ia canalului coledoc 3i o(struc)ia canalului Qirsung de evacuare a lichidului
pancreatic în duoden. lte cau'e sunt de natură to4ică consu+ e4cesiv de alcool în
+od recvent, into4ica)ii cu ciuperci, o(e'itatea, hiperlipe+ia$ 2, *$.
2
Si+pto+atologia de(utea'ă (rusc cu dureri a(do+inale locali'ate în etaul

a(do+inal superior, iradiate în spate, durerile sunt continue, de intensitate +are,
o(lig?nd (olnavul la po'i)ii antalgice  le4iunea trunchiului 3i (ra)elor pe a(do+en, cu
apăsarea a(do+enului.
!urerea este înso)ită de vărsături ali+entare 3i (ilioase, +eteoris+, tul(urări
de tran'it ileus dina+ic recvent$, +erg?nd p?nă la stare de 3oc în or+ele grave cu
transpira)ii reci, paloare, an4ietate, puls ilior+.
&asuri: (olnavul tre(uie internat c?t +ai repede în spital, este inter'is a se
ad+inistra ceva per os, nu se ad+inistrea'ă +ialgin sau +orină ca antialgic
deoarece aceste +edica+ente contractă sincerul Bddi 3i agravea'ă evolu)ia
i+ediată.
<nainte de internare se poate +onta o sondă na'ogastrică ce are rolul de a goli
con)inutul gastric 3i a aspira secre)ia, pungă cu ghea)ă pe a(do+en, peru'ie cu ser
i'iologic. 9a internarea în spital se recoltea'ă s?nge pentru anali'ele u'uale, precu+
3i pentru a vedea nivelul glice+iei crescut$, a+ila'e+iei crescut$, al (iliru(inei
crescut dacă procesul este de cau'ă (iliară$, se recoltea'ă urina unde se deter+ină
a+ila'e+ia, glico'uria care nu se găsesc în +od nor+al$.
04a+enul radiologic a(do+inal si+plu în picioare pune în eviden)ă ileusul
dina+ic. I+portant este e4a+enul C; a(do+inal ce arată +ărirea de volu+ a glandei

pancreatice, precu+ 3i revărsate lichidiene în peritoneu si în pleure.
;erapia tre(uie instituită de urgen)ă prin +ăsuri de co+(atere a 3ocului,
co+(aterea durerii, corectarea tul(urărilor hidro-electrolitice, anti(ioterapie pentru
co+(aterea inec)iei.
!acă se dovede3te că pancreatita este de cau'ă (iliară, după o pregătire
preala(ilă se i+pune interven)ia chirurgicală.
27
Ca(i"lul 6
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI DIGESTIV SU,ERIOR*
e!o3") =tr"u%"ti!%e$ e!o3")ite$ (ernii (i"t"0e$ tu%ori <eni)ne 4i
%"0i)ne;$ )"!trite0e$ u0ceru0 )"!tric 4i &uo&en"0$ re30u8u0 )"!tro+
e!o3")i"n
No/iuni &e '"to0o)i" c(irur)ic"01 " e!o3")u0ui*

0soagul este un conduct +usculo-+e+(ranos care une3te aringele cu
sto+acul. Se î+parte, după regiunile pe care le stră(ate, în trei seg+ente: un seg+ent
cervical, un seg+ent toracic 3i un seg+ent a(do+inal. &ucoasa esoagului, ca cea a
aringelui 3i cavită)ii (ucale este or+ată din epiteliu pavi+entos pluristratiicat. ceasta
din cau'ă că esoagul îndepline3te unc)ii în transportul ali+entelor 3i nu are rol în
digestia propriu-'isă.
04plorarea
su(stan)ă esoagului
de contrast$, se poate
to+ograia ace olosindecograia
co+puteri'ată, radiograia si+plă sau sau
conven)ională cu
endoscopică$, tehnici de +edicină nucleară, e4a+enul endoscopic, +ano+etria
esoagiană, p=-+etria pe 2% de ore %$.
 ;rau+atis+ele esoagului pot i:

 perora)iile esoagiene
 rupturile esoagiene
 plăgile esoagului
 le'iunile caustice.
Perora)iile esoagiene repre'intă cea +ai recventă le'iune trau+atică a

esoagului. !upă cau'ele etiologice, plăgile esoagului pot i produse de:
 +anevre endoscopice de e4plorare, (iopsie, scleroterapie sau
dilata)ii$
 intu(atia esoagului
 intu(atia traheală
25
 prin corpi străini

 spontan, pe esoag patologic
 iatrogen istulele esoagului$.
Perora)iile esoagiene apar recvent pe un esoag cu suerin)e pree4istente

accidentului, au di+ensiuni relativ +ici, iar datorită procesului de periesoagită dat de
(oala de (a'ă a esoagului, diu'iunea inec)iei este li+itată, ceea ce duce la li+itarea
gravită)ii co+plica)iilor +ediastino-pul+onare.
Rupturile esoagiene, repre'intă o a doua cau'ă ca recven)ă de producere a

solu)iilor de continuitate trans+urale esoagiene, în general sunt dilacerări longitudinale
+ai recvent$ sau circu+eren)iale. !eectul parietal este de o(icei +ai +are dec?t în
ca'ul perora)iilor esoagiene, iar co+plica)iile pleuro-+ediastinale sunt +ai severe.
Plăgile esoagului sunt produse prin ac)iunea din e4teriorul organului a agentului
vulnerant. !in punct de vedere etiologic, plăgile esoagului pot i: trau+atice sau
iatrogene. 9e'iuni caustice ale esoagului repre'intă eectele produse de ingestia su(-
stan)elor caustice, care pot i aci'i suluric, a'otic, clorhidric, enic, acetic$, (a'e sodă
caustică NaB=$ cel +ai recvent$ sau săruri clorură de 'inc, nitrat de argint etc$ %$.
 chala'ia cardiei repre'intă i+posi(ilitatea cardiei de a se rela4a

dincolo de tonusul nor+al de repaus.
0tiologia aec)iunii ră+?ne o(scură. S-au de+onstrat degenerescenta ple4urilor
nervoase +ienterice, ca 3i inla+a)ia cronică a +usculaturii netede esoagiene.
!e(utul si+pto+atologiei este recvent progresiv, cu disagie, regurgita)ii,
pierdere ponderală. ;o)i pacien)ii pre'intă disagie pentru ali+ente solide, o parte au
disagie 3i la lichide.
04a+enele paraclinice: radiograia si+plă de torace, tran'itul (aritat esoagian,

endoscopia.
chala'ia este o (oală lent evolutivă, progresivă, ără re+isiuni spontane, 2-F
dintre pacien)i de'voltă după o perioadă de 1/-28 de ani un cancer esoagian cu ce-
lule scua+oase %$.
Co+plica)iile achala'iei sunt repre'entate de esoagita prin sta'ă ali+entară,
ulcerul peptic esoagian, esoagul Larrett, pneu+onia de aspira)ie.
;rata+entul achala'iei - s-a încercat trata+entul +edica+entos cu nitra)i 3i
(locan)i de canale de calciu cu re'ultate inconstante. !isagia poate i înlăturată ie
or)?nd sincterul esoagian ca în dilata)ia instru+entală$, ie eli+i+?ndu-l prin
*8
cardio+ioto+ia e4tra+ucoasă =eller sau prin re'ec)ia esoagului, aceasta din ur+ă
nu+ai pentru +egaesoagul achala'ic %$.
 Relu4ul gastro-esoagian este repre'entat de pasaul con)inutului
gastric prin cardia în esoag, iind cunoscută ca 3i (oala de relu4 gastro-esoagian.

Loala de relu4 se +aniestă cu un spectru larg de si+pto+e, cele +ai
recvente sunt piro'isul, regurgita)iile acide, durerile epigastrice, eructa)iile 3i
hipersialoreea.
&etodele de investiga)ie curente: e4a+enul radiologic eviden)ia'ă cu diicultate
le'iunile incipiente de esoagită acută, în le'iunile grave ca ulcere, steno'e poate
preci'a aspectul, sediul 3i poate apro4i+a gradul steno'elor eviden)ia'ă de
ase+enea tul(urările de peristaltică în ti+p ce relu4ul (ariului din sto+ac în esoag
este înt?lnit la %8F din pacien)ii cu esoagită, identiică hernia hiatală.
Co+plica)iile relu4ului gastro-esoagian: esoagita este pri+ul aspect
recunoscut al (olii de relu4, este diagnosticată +ai ales endoscopic, ulcerul
esoagian este o co+plica)ie +ai pu)in o(i3nuită, ulcera)iile sunt înt?lnite recvent
endoscopic, sunt supericiale 3i interesea'ă +ucoasa 3i su(+ucoasa. Steno'a
esoagiană se constituie în ur+a progresiei dincolo de +ucoasă a le'iunilor inla+atorii
interes?nd 3i stratul +uscular 3i chiar )esuturile periesoagiene. 0soagul Larrett este
repre'entat de o e4tensie circu+erentia-lă a epiteliului cilindric pe cel pu)in * c+
deasupra onc)iunii eso-gastrice %$.
;rata+entul este în pri+ul r?nd +edical. Inhi(itorii po+pei de protoni
B+epra'ol$ produc o reducere co+pletă a secre)iei acide 3i pot o()ine vindecări ale
or+elor +edii de esoagită în aproape /F din ca'uri, după * luni de trata+ent.
Pacien)ilor li se vor reco+anda: reducerea greută)ii, inter'icerea u+atului, evitarea
unor +ese copioase, evitarea po'i)iei aplecate sau încovoiate. Chirurgiei îi revin
apro4i+ativ /-18F din totalul pacien)ilor care au ur+at un trata+ent +edical. Indica)ia
pentru trata+entul chirurgical o repre'intă (olnavii care nu răspund la trata+ent
+edical, persisten)a si+pto+elor de'voltă co+plica)ii ulcera)ii sau ulcere ce
antrenea'ă he+oragii, stricturi, esoag Larrett, co+plica)ii pul+onare$. Cea +ai
eicace este undoplicatura tip Nissen, care este o undoplicatura co+pletă de *68T %$,
reali'ată cu succes 3i pe cale laparoscopică.

0soagitele  arsurile chi+ice ale esoagului repre'intă totalitatea
le'iunilor pro-duse de ingestia agen)ilor caustici +aoritatea le'iunilor iind produse
prin ingestia sodei caustice, care produce 3i arsuri gastrice.
*1
;rata+entul non-chirurgical al le'iunilor esoagiene coro'ive acute constă în:

 inter'icerea ali+enta)iei orale
 introducerea unei sonde na'o-gastrice pentru ali+enta)ie 3i
+en)inerea per+ea(ilită)ii lu+enului
 corticoterapia
 anti(ioterapia siste+ică.
 trata+entul chirurgical precoce constă în gastrosto+ie, sau
eunosto+ia %$.
 =erniile hiatale repre'intă o varietate specială de hernii diarag+atice,

în care se produce +igrarea transdiarag+atică, în torace, a sto+acului prin hiatusul
esoagian. Clasiicare după +ecanis+ul de producere: =-= prin alunecare, =-= prin
rostogolire paraesoagiană$, sunt =-= cu sac peritoneal, =-= +i4te.
Si+pto+atologia =-= prin alunecare: se+nele provocate de LR"0, se+nele
provocate de volu+ul herniei, se+ne datorate co+plica)iilor sau asocierilor patologice
se+nele ane+iei, se+nele (olii ulceroase, se+nele cancerului esoagian apărut pe
un esoag Larrett$.
Indica)iile chirurgicale în =-= sunt: perora)ie, he+oragii digestive necontrolate,
o(struc)ie, +aligni'are. Procedeul cel +ai olosit este undoplicatura Nissen care
reali'ea'ă o în+an3onare a esoagului a(do+inal pe *68T %$.
Patologia tu+orală a esoagului  cancerul esoagian  carcino+ul scua+o-
celular$. Cancerul esoagian este al -lea în lu+e ca inciden)ă între cancerele solide,
histologic, 56-57F din cancere sunt carcinoa+e epider+oide sau adenocarcinoa+e.
Aactorii de risc ce ac)ionea'ă ca pro+otori ai carcinogene'ei sunt: alcoolul 3i u+atul,
dieta 3i nutri)ia, patologia esoagiană pree4istentă: steno'ele postcaustice sau
coro'ive, achala'ia cu evolu)ie îndelungată, inec)ia cu papilo+avirusuri, actori a+iliali
3i genetici. !iverse se+ne 3i si+pto+e pot sugera e4tensia neopla'ică: tuse iritativă
ine4plica(ilă instalarea inva'iei +ediastinale$, stridor inva'ia ar(orelui traheo-(ron3ic$,
tuse chintoasă la degluti)ie istulă eso-(ron3ică constituită$, răgu3eală parali'ia
cor'ilor vocale prin inva'ia recuren)ilor$, sindro+ Claude-Le+ard-=o+er inva'ia
si+paticului cervical$, icter +etasta'ele hepatice$, dureri osoase +etasta'e osoase$,
tul(urări neurologice +etasta'e cere(rale$. =e+oragiile sunt de o(icei oculte,
ane+iante, rareori catastroice prin erodarea aortei sau vaselor pul+onare. Palparea
poate depista adenopatia cervicală 3i supraclaviculară.
!e'ideratele trata+entului chirurgical sunt supri+area )esutului neopla'ic,
*2
resta(ilirea posi(ilită)ii de ali+enta)ie 3i +en)inerea unc)iei tractului ali+entar %$.

Chirurgia pierde din ce în ce +ai +ult teren în a)a altor terapii endoscopice,
radiologice, chi+ioterapie$ la (olnavii ala)i la e4tre+ele evolu)iei cancere supericiale
sau avansate$, +ai ales la v?rstnici sau cei cu riscuri asociate ea nu se +ai poate
dispensa de aportul terapiei aduvante. legerea procedeului chirurgical depinde de:
inten)ia interven)iei curativă sau paliativă$ locali'area anato+ică a le'iunii seg+entul
digestiv preerat pentru reconstruc)ia tran'itului"
0soagecto+ia standard - cancerele cervicale: - interven)ia cu vi'ă radicală

i+plică li+odisectie cervicală (ilaterală, laringecto+ie, aringecto+ie par)ială,
esoagecto+ie totală ără toracoto+ie, traheosto+ie ter+inală 3i anasto+o'ă
aringogastrică %$.
Cancerele +ilocii 3i inerioare oeră +ai +ulte op)iuni, prin a(ord toraco-
a(do+inal sau transhiatal.
Procedeul clasic pentru cancerele +ediotoracice este cel descris de Ivor-9eis
15%6$ 3i ;anner 15%$, prin celioto+ie ur+ată de toracoto+ie dreaptă postero-
laterală. nasto+o'a eso-gastrică dehiscentă la v?rul cavită)ii pleurale drepte este
+ai riscantă dec?t cea cervicală, +arginea de siguran)ă pe tran3a esoagiană
pro4i+ală este +ai redusă, +otive pentru care sunt de preerat eso-agecto+ia prin
triplu a(ord sau cea transhiatală.
(ordul clasic pentru tu+orile inerioare 3i cardiale este toracoto+ia st?ngă
da+ 3i Phe+ister, 15*7 Churchill 3i Seet, 15%2$, cu anasto+o'a eso-gastrică su(
nivelul arcului aortei. 0soagecto+ia înaltă cu anasto+o'a supraaortică este diicilă
tehnic, chiar prin e4tinderea parascapulară a inci'iei Seet, 15%/$ în direc)ie distală
inci'ia poate i transor+ată în a(ord toraco-a(do+inal.
Su(stitu)ia după esoagecto+ie: sto+acul ascensionat întreg sau tu(uli'at prin
re'ec)ia par)ială a +icii cur(uri, este +aterialul ideal pentru reconstruc)ie dacă e4istă
suicient +aterial gastric este preera(ilă anasto+o'a cervicală st?ngă inva'ia onc)iunii
sau a cardiei i+pune însă gastrecto+ie pro4i+ală 3i sto+acul devine insuicient
pentru anasto+o'a cervicală, se recurge la interpo'i)ie colică st?ngă$ %$. Interpo'i)ia
cu colon st?ng 3i transvers este solu)ia pentru ur+ătoarele situa)ii: sto+ac insuicient
pentru anasto+o'a cervicală, e3ecul ascensiunii gastrice în cursul esoagecto+iei ără
toracoto+ie %$.
Radio- 3i chi+ioterapia: radioterapia e4ternă este utili'ată ca unică +etodă
nu+ai dacă tu+ora este nere'eca(ilă 3i e4istă contraindica)ii pentru alte terapii ea nu
**
prelunge3te supravie)uirea 3i eectul asupra disagiei este de scurtă durată, iar la unii
(olnavi survine steno'a postradică. Chi+ioterapia neoaduvantă ără radioterapie este
utilă nu+ai pentru prelungirea supravie)uirii (olnavilor în a'e avansate de (oală 04:
inva'ie li+atică în toate cele trei teritorii$, inopera(ili %$.
Notiuni &e '"to0o)ie c(irur)ic"0" " !to%"cu0ui !i " &uo&enu0ui*
 "astrita acută - acest tip de gastrita apare în cadrul unor stări de stress
sau ca ur+are a ac)iunii agresive asupra +ucoasei gastrice e4ercitată de variate
su(stan)e +edica+entoase 3i alcool.
astrita de stress: poate apare în nu+eroase situa)ii agresive cu+ sunt:
trau+atis+ele severe, interven)ii chirurgicale +aore, arsuri care interesea'ă peste

*8F din supraa)a corpului, aec)iuni sau interven)ii intracraniene, stări septice
prelungite. 9e'iunile sunt locali'ate predo+inent la nivelul corpului 3i orni4ului gastric,
în ti+p ce în gastrita post+edica+entoasă le'iunile sunt predo+inent antrale.
astrita acută postmedicamentoasă - poate apare consecutiv ad+inistrării unui
nu+ăr relativ +are de +edica+ente, denu+ite DulcerogeneJ: acidul acetil salicilic
aspirina$, enil(uta'onă, indo+etacinul, corti'onicele, re'erpina, hista+ina.
astrita acută alcoo lică - apare după consu+ de alcool în concentra)ie 3i
cantitate +are. lcoolul, agent liposolu(il este agresiv pentru +e+(rana celulelor
epiteliului de supraa)ă 3i pentru vasele +ucoasei %$.
nato+ia patologică - le'iunea caracteristică este ero'iunea gastrică, pierdere
de su(stan)ă a +ucoasei care nu depă3e3te +usculara +ucoasei. S?ngerarea într-o
astel de le'iune se produce prin le'area capilarelor +ucoasei. !in aceste +otive, tipul
acesta de s?ngerare devine a(undent prin +ultitudinea le'iunilor care s?ngerea'ă.
;rata+ent proilactic - alcalini'area orală cu antiacide pe sonda naso-gastrică cu

+en)inerea p=-ului lu+enal la valori peste *,/ - % antagoni3tii de receptori =2 asigură
cre3terea constantă a p=-ului intralu+enal ad+inistrarea de Sucralat 1g la 6 ore$
poate i la el de ei-cace ca 3i cea de antiacide sau (locante de receptori =2 prin
i4area sa pe 'onele erodate %$.
;rata+ent +edical - +ontarea unei sonde naso-gastrice utilă at?t pentru
deco+pri-+area sto+acului c?t 3i pentru spălarea cu solu)ii alcaline 3i reci, +ăsură
care previne i(rinoli'a la locurile de s?ngerare, secre)ia de gastrină prin distensie
gastrică. Cea +ai +are parte a ca'urilor de gastrită acută de stress 78F$ răspunde la
aceste +ăsuri de trata+ent +edical %$.
*%
"astrita de relu4 este o gastrită cronică av?nd ca +ecanis+ de producere

relu4ul (ilio-duodeno-pancreatic persistent. Se aprecia'ă că între / 3i 1/F din (olnavii
cu interven)ii gastrice vor de'volta ulterior această co+plica)ie. Un rol i+portant revine
li'olecitinei 3i aci'ilor (iliari care alterea'ă (ariera +ucoasă gastrică per+i)?nd
retrodiu'iunea ionilor de hidrogen cu consecin)ele respective cre3terea p=-ului 3i a
con)inutului în ger+eni ai sto+acului sau (ontului gastric.
!iagnosticul se (a'ea'ă pe endoscopia digestivă care eviden)ia'ă pre'en)a (ilei
în sto+ac sau la nivelul (ontului gastric. &odiicările +acroscopice ale +ucoasei
gastrice sunt de tip inla+ator îndeose(i pe peretele posterior al (ontului gastric,
u4taanasto-+otic 'onă recvent aectată$. Liopsia +ucoasei prelevată cu această
oca'ie pune în eviden)ă +odiicările histopatologice %$.
;rata+entul +edical al aec)iunii nu 3i-a dovedit o eicacitate constantă.
Utili'area +edica)iei de tipul colestira+inei, a (locantelor de receptori =2, a
sucralatului nu s-a dovedit a avea re'ultate satisăcătoare. <n ulti+ii ani Controloc
pantopra'ol %8 +g$ îsi dovede3te eicacitatea în trata+entul gastritei 3i esoagitei de
relu4.
 Ulcerul gastric a ost ini)ial alăturat celui duodenal într-un ter+en de

ulcer gastro-duodenal. Ulcerul gastric apare rar înaintea v?rstei de %8 ani, inciden)a
+a4i+ă situ?ndu-se în deceniul al 3aselea de via)ă, este înt?lnit +ai pu)in recvent
dec?t ulcerul duodenal. Ulcerul gastric este re'ultatul dereglării echili(rului i'iologic
între actorii de agresiune 3i cei de apărare- a +ucoasei gastrice. Spre deose(ire de
cel duodenal, ulcerul gastric apare în +ai +are +ăsură ca o consecin)ă a di+inuării
+ecanis+elor de protec)ie a +ucoasei gastrice %$. Aactorii de apărare ai +ucoasei
gastrice au i+portan)a pri+ordială în ulcerogene'ă la nivelul sto+acului. stel se ia în
discu)ie ie o di+inuare a acestor actori care dau re'isten)a +ucoasei, ie o agresiune
directă printr-un agent nociv asupra +ucoasei gastrice. Protec)ia +ucoasei gastrice
este reali'ată de D(ariera +uco-epitelialăJ ce constituie un o(stacol în a)a agresiunii
i'ice 3i chi+ice. I+portan)a inec)iei cu )elicobacter *+lori în patogene'a ulcerului
gastric este +ai +ică dec?t în cea a ulcerului duodenal, nu+ai 28F din gastritele pro-
duse de această inec)ie iind responsa(ile de apari)ia ulcera)iei gastrice. Ulcerul
gastric este o (oală cronică, a cărei evolu)ie este caracteri'ată de alternan)a puseurilor
acute cu perioade de re+isiune.
Si+pto+ul principal al (olii îl repre'intă durerea# ale cărei caracteristici nu sunt
at?t de tipice ca în ulcerul duodenal. !urerea este resi+)ită cu intensită)i varia(ile în
*/
unc)ie de individ, su( or+ă de cra+pă, torsiune# arsură sau cu caracter lancinant" !e
o(icei ea este locali'ată în epigas)ru dar, în unc)ie de sediul le'iunii ulceroase, poate
apare 3i retro4ioidian# retrosternal# la li+ita între epigas)ru 3i hipocondrul st?ng sau
chiar su( re(ordul costal st?ng. !urerea poate i precipitată sau e4acer(ată de
ingestia de ali+ente 3i cal+ată după evacuarea con)inutului sto+acului în duoden 3i, în
+ai +ică +ăsură dec?t în ulcerul duodenal, de ad+inistrarea de alcaline %$.
04a+enul radiologie (aritat - se+nul direct este ni3a =aude tipică cu cele trei
nivele - (ariu, lichid de secre)ie, aer %$. 0ndoscopia gastrică - este o procedură de
diagnostic +odernă ce per+ite vi'uali'area le'iunii în +od direct, ulcerul gastric (enign
apăr?nd su( or+a unei 'one circulare lipsite de +ucoasă, ce are o (a'ă i(roasă 3i
este +ărginită de )esut de granula)ie. &arginile craterului sunt (ine deli+itate, de la el
pornind radiar pliurile de +ucoasă gastrică îngro3ată ea per+ite studiul citologic al
le'iunii prin prelevarea de celule cu autorul periaului precu+ 3i prin recoltarea de
(iopsii. <n evolu)ia ulcerului gastric pot surveni co+plica)ii acute - he+oragia 3i
perora)ia - 3i cronice - penetra)ia, steno'a 3i +aligni'area %$.
;rata+entul +edical - ulcerul gastric necesită ti+p +ai îndelungat pentru
vindecare a)ă de ulcerul duodenal, ti+p care este direct propor)ional cu di+ensiunile
le'iunii. Supravegherea vindecării ulcerului se ace prin evaluare radiologică 3i
endoscopică după 6 săptă+?ni de trata+ent. ntiacidele, antagoni3ti de receptori =2,

B+epra'olul 9osec$ are eecte superioare a)ă de antagoni3tii de receptori =2 în
vindecarea ulcerului. Pantopra'olul Controloc$ se ad+inistrea'ă de ase+enea în
ulcerul gastric, ti+p de %-7 săptă+?ni.
;rata+entul chirurgical - indica)iile de trata+ent chirurgical ale ulcerului gastric
sunt, ca 3i în ca'ul ulcerului duodenal, or+ele co+plicate he+oragia, penetra)ia,
perora)ia, steno'a$, or+ele care nu răspund la trata+entul +edical sau recidivea'ă.
B(iectivele opera)iei pentru ulcer gastric tre(uie să ie a(la)ia le'iunii, întreruperea
lan)ului patogenic ce deter+ină hipersecre)ia acidă 3i reacerea c?t +ai aproape de
i'iologia nor+ală a circuitului digestiv. Sanc)iunea terapeutică tre(uie să ie re'ec)ia
gastrică cu ridicarea le'iunii ulceroase asociată cu vagoto+ie tronculară. ur+ată de
gastro-duodeno- sau gastroeuno-anasto+o'ă %$.
 Ulcerul duodenal - este o le'iune a +ucoasei duodenale caracteri'ată

prin pierdere circu+scrisă de su(stan)ă, care interesea'ă de o(icei peretele duodenal
în ad?nci+e, depă3ind +usculara proprie" 9e'iunea evoluea'ă în proun'i+e, av?nd
caracter penetrant varia(il 3i put?nd cuprinde uneori celelalte straturi anato+ice ale
*6
peretelui duodenal, inclusiv seroasa %$. Ulcerul duodenal apare +ai recvent la v?rsta
adultă, cu +a4i+u+ de recven)ă între *8 3i /8 ani. 0ste unani+ acceptat rolul
pri+ordial al secre)iei gastrice acide în ulcerogene'ă, dar ac)iunea agresivă a
hipersecre)iei clorhidropeptice se +aniestă în raport cu actorii de apărare ai +ucoasei
duodenale care sunt di+inua)i. !e ase+enea la pacien)ii inesta)i cu )elicobacter
*+lori se produce o hipergastrine+ie prin ac)iunea +ediatorilor inla+a)iei, cu+ este
interleuina-2.
!iagnosticul clinic - +aniestarea clinică +aoră 3i do+inantă este durerea
locali'ată în 'ona epigastrică +ediană sau parao+(ilical drept, pe o supraa)ă relativ
restr?nsă pacien)ii descriind Dcra+păJ, DarsurăJ, DtorsiuneJ, vărsăturile.
04a+inarea radiologică cu (ariu per+ite vi'uali'area le'iunii prin reten)ia
su(stan)ei de constrast de către ni3a ulceroasă. Se+nul radiologic direct al ulcerului
duodenal este ni3a, care apare ca o pată opacă de (ariu înconurată de un inel
radiotransparent - e4presia ede+ului perile'ional. <n cele +ai +ulte ca'uri este
preerată endoscopia# care a devenit în ulti+ul deceniu +etoda standard pentru
diagnosticul (olii ulceroase, ce per+ite at?t (iopsia c?t 3i diagnosticul inec)iei cu
=elico(acter pKlori %$"
;rata+entul +edical - are două o(iective +aore: a+eliorarea durerii 3i
accelerarea vindecării le'iunii" !iverse clase +edica+entoase ac)ionea'ă ie la nivelul

receptorilor, antagoni'?nd ac)iunea hista+inei, gastrinei sau acetilcolinei, ie la nivelul
celulelor parietale inhi(?nd po+pa de protoni, ie prin supli+entarea sau a+eliorarea
+iloacelor de apărare ale +ucoasei gastrice. Ci+etidina a ost pri+ul +edica+ent
din grupul anta&oni'tilor de receptori ), utili'at în trata+entul ulcerului duodenal.
d+inistrată în do'ă de %88 +g la 12 ore sau 788 +g pri'a unică seara la culcare,
ti+p de % p?nă la 7 săptă+?ni, această su(stan)ă reduce se+niicativ secre)ia acidă
(a'ală 3i secre)ia sti+ulată 3i deter+ină cicatri'area le'iunii ulceroase. !e ase+enea
continuarea terapiei cu %88 +g seara la culcare, ti+p de +ai +ulte luni scade
se+niicativ inciden)a recidivelor. Ranitidina are ac)iune de 6-7 ori +ai intensă dec?t
ci+etidina, ceea ce deter+ină în practică ad+inistrarea unei do'e corespun'ătoare
pentru a o()ine eect echivalent. !o'a de ranitidina este de 1/8 +g de două ori pe 'i
sau *88 +g o dată seara, iar cea de între)inere este 1/8 +g seara. Aa+otidina este
de 7-18 ori +ai activă în inhi(area secre)iei acide dec?t ranitidina. 0a se ad+inistrea'ă
în do'ă unică %8 +g seara 3i do'a de între)inere este 28 +g# n.ibitoarele pompei de
protoni : a ost identiicată o su(stan)ă care inhi(ă speciic ;P-a'a scă'?nd intens
producerea de acid, nu+ită B+epra'ol" naciditatea produsă de o+epra'ol este
*
practic totală, +otiv pentru care acest +edica+ent nu se ad+inistrea'ă pe ter+en

lung. !o'a terapeutică este 28-*8 +g'i %$. !in grupul +edica+entelor care scad
secre)ia gastrică prin inhi(area po+pei de protoni ace parte su(stan)a denu+ită
Pantopra'ol Controloc$" Se ad+inistrea'ă în pri'ă unică 'ilnică %8 +g 1 t(.$, înaintea
sau în ti+pul +icului deun. !urata trata+entului este de 2 p?nă la % săptă+?ni.
;rata+entul anti+icro(ian - pentru eradicarea inec)iei cu =elico(acter pKlori au
ost propuse +ai +ulte sche+e terapeutice const?nd în +ono-, (i- sau triterapie. Cele
+ai eiciente co+(ina)ii au inclus co+pu3i de (is+ut -salicila)i sau citra)i de (is+ut
coloidal - la care se asocia'ă &etronida'ol # cu sau ără adăugare de a+o4icilină sau
tetraciclină %$" 04e+pliic?nd o astel de asociere +en)ionă+ ad+inistrare de (is+ut
su(citrat !eNol$ 2 t( de 2 ori 'i înaintea +eselor ti+p de 6 săptă+?ni 
&etronida'ol 2/8 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 săptă+?ni  +o4icilină /88 +g de *
ori pe 'i sau ;etraciclină /88 +g de * ori pe 'i ti+p de 2 săptă+?ni. ceastă triplă
terapie reu3e3te să vindece inec)ia cu =elico(acter pKlori în 58F din ca'uri.
;rata+entul chirurgical - tot +ai +ult în ulti+ii ani ulcerul duodenal a devenit o
(oală care se vindecă prin trata+ent +edical, trata+entul chirurgical iind re'ervat
co+plica)iilor he+oragia, steno'a, perora)ia 3i lipsa de răspuns la trata+entul
+edical$. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt repre'entate de reali'area unei
hipoacidită)i gastrice, ridicarea, c?nd este posi(il, a le'iunii ulceroase 3i asigurarea

unui drena gastric c?t +ai apropiat de i'iologia nor+ală. #agoto+ia tronculară se
reali'ea'ă prin sec)iunea su(diarag+atică a a+(elor trunchiuri vagale. 0ectul
vagoto+iei asupra sto+acului este hipoaciditatea, dar 3i denervarea +otorie care
aduce cu sine tul(urări de evacuare. !in acest +otiv este necesar să se asocie'e
vagoto+iei tronculare o opera)ie care să supri+e unc)ia sincterului piloric 3i care
poartă nu+ele de piloroplastie. !intre +ultiplele tipuri de piloroplastie care au ost
descrise cea +ai olosită este piloro-plastia =einee-&iulic'. 0a constă dintr-o
sec)iune longitudinală a peretelui anterior a antrului 3i duodenului 1 c?te 2 c+ de
iecare parte a pilorului$, ur+ată de sutura transversală, ceea ce ace ca lu+enul
canalului piloric să crească considera(il. #agoto+ia tronculară asociată cu
(ul(antrecto+ie este considerată ca iind cea +ai eicientă variantă de trata+ent
chirurgical al ulcerului deoarece adaugă la eectul denervării pe cel al e4ere'ei
antrului gastric 3i a (ul(ului duodenal, care repre'intă sursa de gastrină %$.
Co+plica)ii: -7ngerarea apare relativ recvent în evolu)ia ulcerului duodenal 3i
repre'intă principala cau'ă de +ortalitate datorată (olii ulceroase he+oragia digestivă
superioară în general este produsă în 78F din ca'uri de un ulcer. ;rata+entul
*7
+edical al he+oragiei - se introduce o sondă naso-gastrică pentru evacuarea

con)inutului sto+acului oeră date asupra cantită)ii de s?nge pierdute 3i a opririi sau
continuării he+oragiei$, spălaturi repetate cu ser alcalini'at rece pe această sondă.
Reechili(rarea hidro-electrolitică se ace în unc)ie de pierderile constatate, transu'ia
iind reco+andată dacă he+atocritul scade su( 2/F %$.
;rata+entul +edica+entos va cuprinde în +od o(ligatoriu antisecretorii
inecta(ile - Vantac antagonist de receptori =2$, ad+inistrat intravenos la interval de 6
ore % l.2% ore$ sau 9osec B+epra'ol$ 1 i. în do'ă unică2% ore. ;erapia
he+ostatică cu vita+ina H, #enostat, drenosta'in, Calciu este olosită pe scară
largă, eicien)a ei iind +ai +are în sangerările din vase de cali(ru +ic. Introducerea de
tro+(ină în sto+ac prin sonda naso-gastrică nu a dat re'ultatele a3teptate.
;rata+entul endoscopic - olosirea endoscopiei ca +etodă curentă de diagnos-
tic a constituit un +are progres în diagnosticul 3i de +ulte ori 3i trata+entul ulcerelor
he+oragice. 0ndoscopia poate deter+ina locul 3i cau'a s?ngerării în peste 58F din
ca'uri. stel, se poate deter+ina aptul că he+oragia este activă, pun?ndu-se în
eviden)ă un et arterial sau, di+potrivă, că he+oragia s-a oprit - ca' în care se vede
craterul ulceros, acoperit de un cheag de s?nge. 0ndoscopic, trata+entul s?ngerării
se ace prin ter+ocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. cest lucru se
poate reali'a prin otocoagulare laser$, coagulare (ipolară sau +ono-polară. v?nd în
vedere aptul că în 8F din ca'uri he+oragia se opre3te prin trata+ent +edical s-a
propus ca he+osta'a endoscopică să ie olosită în unele ca'uri selec)ionate: (olnavi
cu insta(ilitate he+odina+ică, cei care necesită transu'ii repetate, cei peste 68 ani 3i
cei cu tare asociate +ultiple.
Indica)iile trata+entului chirurgical sunt repre'entate de he+oragia
cataclis+ică cu tendin)ă la 3oc hipovole+ic, he+oragiile care se repetă necesit?nd
transu'ii +asive, ca'urile care au +ai pre'entat episoade he+oragice în antecedente
3i (ineîn)eles ca'urile la care he+oragia continuă sau reapare după trata+entul
endoscopic. B(iectivele trata+entului chirurgical sunt oprirea he+oragiei 3i reducerea
capacită)ii de secre)ie a sto+acului pentru a se o()ine vindecarea ulcerului %$.
Perf"ra*ia - riscul de co+plicare a ulcerului duodenal prin perora)ie este de
apro4i+ativ 18F în aara trata+entului +edica+entos, dar apare oarte rar la (olnavii
care ur+ea'ă trata+ent de între)inere ti+p îndelungat.
;rata+entul conservator se poate aplica în ca'urile care se pre'intă precoce la
+edic, cu o si+pto+atologie atenuată 3i la care e4a+enul clinic nu găse3te se+nele
de a(do+en acut. ;rata+entul conservator a ost descris 3i aplicat pentru pri+a dată
*5
de =. ;aKlor în 15%/ 3i constă în principal din drenaul sto+acului printr-o sondă naso-
gastrică, anti(ioticoterapie cu spectru larg 3i hidratare parenterală. Scopul este acela
de a per+ite acoperirea perora)iei. !acă ta(loul clinic se re+ite, sonda de aspira)ie
este supri+ată după %-/ 'ile.
;rata+entul chirurgical are caracter de urgen)ă, în serviciile în care este posi(il,
la ca'urile cu de(ut recent su( 6 ore$ se poate tenta interven)ia celioscopică, +etodă
care per+ite sutura perora)iei cu epiploonoplastie. ;re(uie de ase+enea ăcută o
toaletă +inu)ioasă a cavită)ii peritoneale prin spălaturi a(undente cu ser i'iologic.
;rata+entul +edical va con)ine, în aara solu)iilor peru'a(ile, anti(iotice 3i
antisecretorii. &aoritatea perora)iilor se ală pe a)a anterioară a (ul(ului duodenal
ceea ce per+ite eectuarea unei e4ci'ii a ulcerului, sec)iunea interes?nd 3i inelul
piloric, ur+ată de o sutură piloroplastică, la care se va asocia ie o vagoto+ie
tronculară su(-diarag+atică ie o vagoto+ie selectivă. #agoto+ia tronculară poate i
asociată cu o (ul(antrecto+ie ur+ată de anasto+o'a gastroduodenală sau
gastroeunală %$.
%8
Ca(i"lul 8
ELEMENTEe0e%ente
"'en&icit"$ DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI
&e '"to0o)ie c(irur)ic"01DIGESTIV INFERIOR*
" co0onu0ui$ " rectu0ui
4i " c"n"0u0ui "n"0
 A'en&icit" "cut1:
;er+enul de apendicită a ost propus de R. Ait', care a sus)inut ideea de
apendicecto+ie articol pu(licat în 1776$. 0ste cea +ai recventă urgen)ă a(do+inală
1/8-68 din locuitori pre'intă în ti+pul vie)ii apendicită acută$. Nu are predispo'i)ie
rasială. pendicecto+ia constituie 1-2F din toate opera)iile chirurgicale. Cau'a
deter+inantă a apendicitei acute este inec)ia +icro(iană teoria inec)ioasă a lui
scho$. !e la nivelul oliculilor li+atici, inec)ia se propagă în toate straturile 3i în
or+ele co+plicate depă3e3te peretele apendicelui. <n apendicite pot i identiica)i
anu+i)i ger+eni, de o(icei cei pre'en)i în colon, uneori asocia)i. 0scherichia Coli este
pre'entă aproape constant, asociată uneori cu streptococ, stailococ sau anaero(i
Clostridiu+ perringens 3i Laccilus undulior+is$. &ai ales la tinerii su( 1/ ani
apendicita acută poate i cau'ată de agen)ii inec)io3i. &icro(ii provin din lu+enul
apendicelui, stră(at +ucoasa le'ată 3i inectea'ă peretele. Aactorii avori'an)i ai
diu'ării inec)iei sunt cei care îngustea'ă sau o(struea'ă lu+enul apendicelui
cavitatea închisă !ieulaoK$ cuduri, (ride, aderen)e, ede+ al +ucoasei, coproli)i
pre'en)i în *8-/8F din ca'uri, corpi străini dieri)i s?+(uri$ pre'en)i în 28-*8F %$.
nato+ie patologică: inla+a)iile peretelui apendicular se clasiică în or+e
endogene locali'ate la nivelul apendicelui$ 3i e4ogene depă3esc peretele$.
Aor+ele endogene sunt în ordinea gravită)ii, ur+ătoarele trei:

 catarală congestivă$: apendicele
3i +e'oul său sunt
congestionate, tu+eiate, cu ede+ 3i hipervasculari'a)ie a seroasei. &ucoasa
este congestionată. &icroscopic, se constată un iniltrat leucocitar 3i hipertroia
oliculilor li+atici cu invadare de către polinucleare
 fle&monoasă purulentă,
supurată, e+pie+ apendicular$:
apendicele este +ărit de volu+, turgescent 3i ria(il, con)in?nd un lichid purulent
%1
su(
tensiune. &e'oapendicele este oarte iniltrat si ria(il. Seroasa este acoperită de
alse +e+(rane de i(rină. &ucoasa pre'intă ulcera)ii 3i necro'e. <n cavitatea
peritoneală se constată pre'en)a unui e4sudat clar sau tul(ure sero-purulent
sau purulent, inodor sau etid$.
 &an&renoasă: le'iunea poate i li+itată ca o pată, sau cuprinde
apendicele în totalitate or+a he+oragică 3i necro'antă$ reali'?nd aspectul de
Drun'ă ve3tedăJ. pendicele este tu+eiat, cu a(cese 3i 'one de necro'ă a
peretelui. 9a nivelul +ucoasei se constată ulcera)ii întinse. Seroasa este
acoperită cu alse +e+(rane de i(rină. #asele apendiculare sunt tro+(o'ate.
"er+enii o(i3nui)i sunt cei anaero(i, în peritoneu găsindu-se un revărsat
a(undent purulent, etid 3i hiperseptic. In situa)ia în care lu+enul apendicelui
este o(literat la (a'ă prin coproli)i sau ede+, por)iunea distală a apendicelui va
i plină de secre)ie seropurulentă su( presiune, or+?nd e+pie+ul apendicular
%$.
Aor+ele e4ogene se caracteri'ea'ă prin propagarea inec)iei în aara apendi-

celui. !ise+inarea ger+enilor în peritoneu se ace pe căile li+atice, prin diu'iunea
transparietală sau prin perora)ii vi'i(ile +acroscopic. Revărsarea rapidă a ger+enilor
în cavitatea peritoneală deter+ină o peritonită acută secundară, diu'ă.
Aor+a acută tipică - se+ne unc)ionale* durerea a(do+inală# se+nul +aor al
apendicitei acute, survine de o(icei în plină sănătate sau pe ondul unui u3or
disconort digestiv. !e(utul durerii este (rusc sau +ai insidios, dar cre3te treptat în
intensitate. !e(utul (rusc ca o durere paro4istică locali'ată perio+(ilical sau eventual
în epigastru poate evoca de(utul unui sindro+ oclu'iv 3i repre'intă Dcolica
apendicularăJ se datore3te o(literării lu+enului apendicelui prin corp străin. 9a
înlăturarea spontană a o(stacolului, durerile se pot re+ite. Arecvent durerea se +ani-
estă ini)ial în epigastru sau în regiunea perio+(ilicală, apoi se locali'ea'ă după
c?teva ore sau 'ile în osa iliacă dreaptă. !urerea cre3te treptat în intensitate 3i poate
cuprinde apoi întreg a(do+enul. 9a +ul)i (olnavi durerea de(utea'ă direct în osa
iliacă dreaptă. !urerea devine ulterior continuă. Ini)ial (olnavul este agitat 3i +ereu î3i
schi+(ă po'i)ia. !upă c?teva ore, va evita +i3cările 3i +ersul, care îi accentuea'ă
durerea. Po'i)ia antalgică constă în +en)inerea coapsei drepte în le4ie 3i u3oară
a(duc)ie orice +i3care deter+ină o crispare dureroasă. !urerea deter+ină
pre'entarea (olnavului la +edic. 0ortul, tusea, accentuea-'ă durerile Dse+nul
%2
tuseiJ$. Se asocia'a inapeten)a, tul(urările de tran'it constipa)ia$. Se+ne generale *

te+peratura se +en)ine de o(icei su( *7T, tahicardia este propor)ională cu gravitatea
inec)iei 3i te+peratura, iind +arcată în a'ele tardive ale (olii. <n peritonitele
apendiculare avansate apare discordan)ă caracteristică dintre pulsul tahicardic de
a+plitudine +ică 3i te+peratură redevenită nor+ală sau scă'ută. Arisoanele, e(ra
peste *7T, sunt se+ne pre'ente în perora)ia apendicelui %$.
04a+enul o(iectiv: (olnavul este lini3tit, evită orice +i3care 3i +en)ine le4ia
antalgică a coapsei drepte pe a(do+en, 3i pre'intă crispare dureroasă la +i3cări.
9i+(a este încărcată, adesea sa(urală. =alena este etidă.
9a inspec)ie se constată o di+inuare a +i3cărilor respiratorii la nivelul
he+ia(do+enului drept 3i chiar un (loca al +i3cării peretelui a(do+inal în inspir. <n
or+ele avansate se constată distensia a(do+enului. !acă tu3e3te (olnavul acu'ă
dureri în osa iliacă dreaptă 3i, rele4, (olnavul apasă 3i i+o(ili'ea'ă cu a+(ele +?ini
peretele a(do+inal din regiunea osei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita
acută este e4acer(area durerii din osa iliacă dreaptă la palpare. Palparea se ace cu
pal+a întreagă, cu (l?nde)e, încep?nd din osa iliacă st?ngă spre lancul st?ng 3i
epigastru. ceste regiuni nu sunt sensi(ile la palpare, dar +o(ili'area retrogradă a
ga'elor din colon cu distensia cecului 3i +i3carea peretelui a(do+inal pot accentua
durerea din osa iliacă dreaptă +anevra Rosing$. Palparea osei iliace drepte
e4acer(ea'ă durerea. In apendicita acută, durerea nu poate i locali'ată în anu+ite
puncte deoarece se constată 'one dureroase. Iaco(ovici a descris în apendicita acută o
'onă dureroasă triunghiulară, deli+itată +edial de +arginea e4ternă a +u3chiului drept
a(do+inal, inerior de linia ori'ontală ce une3te spinele iliace antero-superioare 3i
lateral de linia o+(ilic - spina iliacă antero-superioară dreaptă. Punctul dureros
descris de &c LurneK apro4i+ativ la u+ătatea liniei o+(ilic-spină iliacă antero-
superioară dreaptă de apt în original la 1,/-2 inch de spină, adică la %-/ c+$ se ală
de apt în plină 'onă dureroasă. desea se găse3te în osa iliacă dreaptă apărarea
+us-culară, care poate i învinsă prin palpare (l?ndă.
%*
<n apendicita acută +u3chii peretelui a(do+inal sunt în stare de contractură

tonică per+anentă 3i involuntară. 9ocali'ată ini)ial în osa iliacă dreaptă, contractură se
întinde în paralel cu procesul de diu'iune a inec)iei în interiorul peritoneului. In
peritonita apendiculară diu'ă, deensa +usculară este generali'ată. 04a+enele
paraclinice* leucocito'a în ur de 18.888++* cusau ără polinucleo'ă 78-58F$ 3i
#S=-ul +ărit sunt caracteristice. Cre3terea leucocitelor la 12.888++ * în pre'en)a
ta(loului clinic de apendicită acută este sugestivă pentru diagnostic. Radiograia
a(do+inală renală si+plă$, ecograia rinichilor 3i urograia sunt utili'ate pentru eec-
tuarea diagnosticului dieren)ial cu colica renală. Aoarte rar în perora)iile apendiculare
este pre'ent pneu+operitoneul 8-F$ 11$. I+agini hidro-aerice apar în co+plica)iile
+ecano-inla+atorii oclu'ive.
0cograia per+ite identiicarea cu u3urin)ă a sta'ei reno-ureterale 3i deci a
litia'ei. Recent s-a constatat că ecograia are rol 3i în diagnosticul po'itiv al apendicitei
acute prin eviden)ierea apendicelui inla+at ca o structură nedeor+a(ilă la co+pre-
siunea gradată, cu e4tre+itatea distală închisă, cu structură tu(ulară +ultistratiicată3i
cu un dia+etru +ai +are de 6 ++ %$.
;a(loul clinic se agravea'ă 3i se reali'ea'ă dierite or+e de apendicită:
Plastronul apendicular (locul apendicular, peritonita locali'ată cu plastron$.

cest plastron apare de o(icei la 2%-2 ore de la de(utul cri'ei. !upă ta(loul ini)ial
clasic de apendicită acută se constată reducerea contracturii a(do+inale din osa iliacă
dreaptă, care este înlocuită cu o 'onă de î+păstare dureroasă, nedepresi(ilă. Se
constată pierderea suple)ei parietale 3i o re'isten)ă inegală la palpare. Se decelea'ă
o tu+oră inla+atorie cu o sensi(ilitate dureroasă vie la palpare, cu contur 3ters,
%%
nedepresi(ilă, renitentă la presiune, i4ată posterior 3i uneori aderentă chiar de

peretele a(do+inal anterior. Lolnavul tre(uie internat 3i se ur+ăre3te evolu)ia durerii
locale, a tran'itului intestinal, dia+etrul î+păstării, e(ra, pulsul, leucocito'a. Su(
trata+ent +edical plastronul se poate re+ite, sau evoluea'ă spre a(ces apendicular 3i
peritonita generali'ată în doi 3i trei ti+pi$. Re'olu)ia se o()ine prin trata+ent +edical:
repaus la pat, regi+ ali+entar hidric, reechili(rare hidro-electrolitică 3i +ai ales prin
anti(ioterapie +asivă. 9ocal se aplică o pungă cu ghea)ă. Se ur+ăre3te: starea
generală, evolu)ia durerii a(do+inale, tran'itul intestinal, dia+etrul tu+orii, e(ra,
pulsul, leucocito'a. în ca' de re+isiuni se constată scăderea e(rei 3i a leucocito'ei,
starea generală se a+eliorea'ă, durerile se reduc, se reia tran'itul intestinal. 9ocal, se
constată reducerea treptată a dia+etrului tu+orii p?nă la dispari)ie în (locul
apendicular trata+entul chirurgical apendicecto+ia$ este indicată la 2-* luni după
DrăcireaJ co+-pletă o()inută prin trata+ent +edical %$.
(cesul apendicular # 0ste +ai recvent în locali'ările retrocecale 3i +e'oceliace.
Por)iunea centrală a plastronului se ra+ole3te 3i con)ine puroi.
9a e4a+enul local se decelea'ă la palpare o 'onă de luctuen)ă. Clinic, starea
generală se agravea'ă în continuare sau după o perioadă de aparentă re+isiune.
scensionarea cur(ei e(rile a leucocito'ei 3i tahicardiei se înso)e3te de ileus dina+ic
cu gre)uri, vărsături 3i reacuti'area durerilor. 9i+(a este sa(urală, aciesul (olnavului

este into4icat. (cesul apendicular poate istuli'a la piele rar$ într-un organ cavitar
sau +ai recvent în peritoneu peritonita în doi 3i trei ti+pi$.
Peritonita generali'ată# Repre'intă o co+plica)ie gravă a apendicitei acute.
!urerea se e4acer(ea'ă (rusc 3i apoi apar se+nele de peritonita. "enerali'area se
produce după un interval de c?teva ore p?nă la 1-2 'ile de la de(utul clinic al
apendicitei acute. ;ran'itul intestinal este oprit. Starea generală este alterată. 0ste
pre'entă e(ra de tip septic 3i leucocito'a de 1/-28 888++c, cu neutroilie. In or+ele
avansate (olnavul este 3ocat %$.
/ratamentul apendicitei acute "ravitatea 3i recven)a crescută a co+plica)iilor
posi(ile din apendicita acută neoperată contrastea'ă cu evolu)ia avora(ilă a
(olnavilor după interven)ia eectuată în ti+p util. ;erapia +edicală cu anti(iotice,
antispasticele 3i punga cu ghea)ă la nivelul osei iliace drepte nu asigură vindecarea
apendicitei acute recvent după o scurtă perioadă de a+eliorare ur+ea'ă etapa
co+plica)iilor cu risc +aor 3i interven)ii chirurgicale +ult +ai diicile /8F din (olnavii
a+eliora)i recidivea'ă, iar la 18F din ace3tia survine perora)ia apendicitei acute în
intervalul p?nă la un an$, în acest conte4t se acceptă astă'i practicarea a(la)iei
%/
chirurgicale a apendicelui în urgen)ă ca +etoda opti+ă de trata+ent.. Se reco+andă

trata+entul chirurgical radical în toate ca'urile de apendicite acută.. peridicecto+ia
clasică este o interven)ie si+plă din punct de vedere tehnic, rapidă 3i practica(ilă în
condi)ii oarte (une printr-o inci'ie relativ +ică 3i accepta(ilă pentru estetica pacientului.
In or+ele grave de apendicită să nu uită+ însă că este preera(ilă o inci'ie +ai +are
care să per+ită interven)ia chirurgicală la vedere în condi)ii opti+e, ceea ce
avori'ea'ă o evolu)ie postoperatorie (ună%$. Inci'iile pentru apendicecto+ie pot i:
 o(lice: &c LurneK 1775$, Rou4, Sonnen(urg, AinneK, &orris. ceste inci'ii nu
sacriică +usculatura, inerva)ia sau vasculari'a)ia peretelui
 verticale: pararectală Walaguier$
 transversale Chaput, !elageniere$.
Evoluţia (olnavului apendicecto+i'at este de regulă (enignă. în peritonitele

apendiculare este necesară postoperator reechili(rarea corectă hidroelectrolitică.
nti(ioterapia energică se instituie preoperator sau intraoperator 3i este a(solut
necesară în apendicitele gangrenoase 3i peritonite %$. pendicecto+ie laparoscopică
se ustiică în sindro+ul dureros de cadran a(do+inal inerior drept la e+eie, la o(e'i
3i eventual pentru unele considerente estetice în pre'ent nu e4istă un consens pentru
interven)ia laparoscopică.
pendicita cronică - sechelă după retrocedarea inla+a)iei din apendicita

acută. !iagnosticul de apendicită cronică este de apt re'ultatul e4cluderii altor
aec)iuni la un (olnav cu acu'e a(do+inale. Se+nele su(iective nu sunt proprii
apendicitei cronice. 04istă descrise diverse or+e clinice oarte dierite de apendicită
cronică, în unc)ie de si+pto+ele do+inante:
 or+e digestive: gastralgică, colecistopată, colică
e4tradigestive: aec)iuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, si+pto+a-

tologie iliacă dreaptă, nevro'e, arteriopatii.

;rata+entul apendicitei cronice este e4clusiv chirurgical 3i constă în
apendicecto+ie eectuată la rece. Se reco+andă aten)ie la li'a aderen)elor pericecale
3i periapendiculare. !e o(icei evolu)ia postoperatorie este ără co+plica)ii %$.
,ATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI*
%6
 Bo"0" Cro(n este o aec)iune inla+atorie cronică de etiologie

necunoscută care poate atinge toate seg+entele tu(ului digestiv, dar cel +ai recvent
ileonul ter+inal 3i colonul. 9ocali'ările sunt în general +ultiple, separate de 'one
sănătoase. Loala poate avea 3i +aniestări e4tradigestive, care pot înso)i pe cele
digestive sau pot i de sine stătătoare. Inciden)a (olii Crohn în popula)ia generală este
de apro4i+ativ 6- la 188.888 de su(iec)i. Cirele varia'ă în unc)ie de studii, astel
înc?t inciden)a în ulti+ii ani este varia(ilă în literatura de specialitate.
0tiologie  ali+enta)ia are un rol în cre3terea recven)ei (olii Crohn în )ările în
care popula)ia apelea'ă la serviciile ali+entare de tip Dast oodJ. u ost incri+inate de
ase+enea 'aharurile ultrarainate sau deicite en'i+atice de la nivelul tu(ului digestiv,
iar pe de altă parte rolul protector al i(relor celulo'ice olosite în dieta 'ilnică. gen)ii
patogeni (acterieni prin inter+ediul to4inelor, ie indirect prin provocarea unei reac)ii
i+unologice sau tisulare î+potriva peretelui colonie sau a unuia din constituen)ii săi.
Studiile de (acteriologie incri+inea'ă ie lora colonică, ie lora +icro(iană e4ogenă.
&ecanis+ul pare a i penetrarea (acteriană sau a to4inelor, cei +ai recvent i+plica)i
agen)i patogeni sunt: 0lamid+a# M+cobacterium 1ansaii# 0ampilobacter# 2ersinia
pseudotuberculosis" Ca 3i în ca'ul colitei ulcerase, at?t actorii genetici c?t 3i cei de
+ediu pot să oace un rol în etiologia (olii Crohn. Ipote'a suscepti(ilită)ii genetice se
(a'ea'ă pe recven)a or+elor a+iliale 6-**F$ 3i pe riscul relativ crescut la rudele de

gradul 1 ale pacien)ilor cu (oala Crohn 18 p?nă la 21 ori +ai +are$. ;rei anali'e de
segregare genetică au deinit un +odel genetic de trans+itere autoso+al recesiv 3i
penetra)ie inco+pletă. stel, recven)a alelelor deletate în întreaga popula)ie esta de
apro4i+ativ 1F, doar o trei+e din ace3tia iind ho+o'igo)i. Cu toate că nu a ost
descoperit un +arer genetic pentru (oala Crohn, tehnicile de (iologie +oleculară au
relevat asocierea dintre (oală 3i =9.
Loala Crohn este o (oală cronică, cu evolu)ie lent progresivă, alonată de

puseuri evolutive. !iagnosticul este destul de greu de sta(ilit, +ai ales în aara unui
istoric revelator sau al unei popula)ii, care locuie3te în arii geograice caracteristice
pentru această aec)iune %$.
Si+pto+atologia este destul de varia(ilă:
 +aniestări digestive: dureri a(do+inale, sindro+ dispeptic, vărsături, diaree,
sindro+ su(oclu'iv sau chiar oclu'iv

+aniestări generale: astenie, atiga(ilitate, anore4ie, ane+ie, e(ră de lungă
durată, înt?r'ieri de cre3tere la copii, ede+e ale +e+(relor inerioare cu
hipoproteine+ie
%
+aniestări e4tradigestive: erite+ nodos, ulcera)ii (ucale, artralgii sau artrite

+i+?nd un reu+atis+ articular acut, o spondilită anchilopoetică, tul(urări
urinare cu disurie 3i lo+(algii.
9ocali'area colonică este +ai recvent înt?lnită la e+ei 3i persoane de v?rsta
a treia rectoragii +ai recvente /8F din ca'uri$, pre'en)a unor +ase tu+orale
palpa(ile +ult +ai rară, e(ră, alterarea stării generale 3i +aniestările articulare +ai
recvente, locali'ările ano-perianale sunt pre'ente la apro4i+ativ /8F din ca'uri de
(oală Crohn colonică, a)ă de nu+ai 18F în locali'ările ileale %$.
0volu)ia (olii este i+previ'i(ilă, trata+entul +edical duc?nd la a+eliorări
te+porare. 9a intervale de ti+p varia(ile +aniestările clinice reapar, e4a+enele
paraclinice conir+?nd agravarea le'iunilor. ceastă agravare se produce +ai +ult
sau +ai pu)in rapid, apăr?nd astel le'iuni sta)ionare ti+p de ani de 'ile sau le'iuni
rapid evolutive 3i e4tensive. ceste agravări se +aniestă prin puseuri, care la nivelul
colonului se traduc printr-un sindro+ diareic grav, cu dureri a(do+inale 3i e(ră, care
duc la alterarea rapidă a stării generale. în ti+pul puseurilor pot apărea 3i +aniestări
e4tradigestive: articulare, oculare, cutanate. Aactorii declan3atori ai acestor puseuri nu
sunt cunoscu)i, în or+a colonică suprainec)ia păr?nd însă a uca un rol i+portant. <n
conclu'ie pute+ spune că (oala Crohn are un prognostic diicil de evaluat, aect?nd
de +ulte ori grav via)a a+ilială3i socială a individului.

&ortalitatea (olii cre3te odată cu evolu)ia în ti+p a (olii 3i cu +anoperele
chirurgicale intestinale.
;rata+entul +edical - la ora actuală e4istă trei tipuri de trata+ent +edical: cu
vi'ă curativă, cu vi'ă nutri)ională 3i si+pto+atic.
;rata+entul cu vi'ă curativă 3i-a dovedit eicacitatea în ti+pul puseurilor acute 3i
ca trata+ent de între)inere. Clasele de +edica+ente cele +ai olosite sunt: corticoi'i,
în do'e de 8,/-1 +gg'i, capa(ili de a induce re+isiunea în +aoritatea puseurilor

acute, neprevenind însă recăderile deriva)ii de sulasala'ină Sala'opirină$ au o
eicacitate relativă în puseuri acute din (oala Crohn 3i +ai ales la (olnavii care nu au
+ai pri+it astel de terapie do'ele u'uale *-6 g'i$ drogurile i+uno+odelatoare au
ost introduse în trata+entul (olii în ur+a cercetărilor care sugerau etiologia
i+unologică a (olii astel se utili'ea'ă a'atioprina I+uran$, 6-+ercapto-purina,
9eva+isol, LC". ;rata+entul chirurgical se adresea'ă în general co+plica)iilor (olii
Crohn: istule, peritonită, oclu'ii 3i a(cese. Interven)iile sunt nuan)ate, în general
le'iunea conduc?nd actul chirurgical. Interven)iile cele +ai des olosite sunt: re'ec)ii,
%7
deriva)ii interne sau e4terne, drenae, Re'ultatele interven)iilor chirurgicale pe ter+en

scurt sunt (une, ără însă a putea preveni apari)ia recidivelor %$.
 Tu%ori0e <eni)ne 4i %"0i)ne "0e inte!tinu0ui )ro!

Tu%ori0e <eni)ne  (oala polipoasă polipii intestinali$ - Prin ter+enul de
DpolipJ se descrie orice le'iune care proe+ină în lu+enul unui organ cavitar. Cuv?ntul
derivă din latinescul polKpus care însea+nă Dcu +ai +ulte picioareJ. cest tip de polip
repre'intă doar unul dintre +ultiplele aspecte +acroscopice e4istente. Polipii pot i sesili
sau pedicula)i. #aria'ă ca +ări+e, or+ă 3i co+porta+ent, sunt congenitali sau do(?n-
di)i, (enigni sau +aligni, si+pto+atici sau asi+pto+atici, singulari, locali'a)i sau
răsp?ndi)i pe toată +ucoasa colonului.
Polipii non-neopla'ici - sunt de o(icei +ici, de 2-* ++ dia+etru, av?nd aceea3i
culoare ca 3i +ucoasa nor+ală. Pot i înt?lni)i la orice v?rstă, dar în special la (ătr?ni,
+ai recvent pe sig+oid. Raportul (ăr(a)ie+ei iind de % la 1 repre'intă 18F din
totalul polipilor +ai +ici de / ++ locali'a)i pe colon, restul iind în +area lor +aoritate
adeno+ato3i. 0tiologia este necunoscută. Cu privire la patogenitate se sugerea'ă că
celulele ce or+ea'ă un polip +etaplastic cresc +ult +ai încet 3i au o durată de via)ă
+ai lungă dec?t a celulelor +ucoasei nor+ale adiacente. Un astel de epiteliu devine
hiper+atur apt ce a ăcut pe unii autori să sugere'e asocierea polipilor +etaplastici cu
adenocarcino+ul, dar nu e4istă date suiciente care să sus)ină această ipote'ă. !e
o(icei sunt asi+pto+atici, iind descoperi)i cu oca'ia unei sig+oidoscopii de rutină,
av?nd un aspect se+ipediculat sau sesil, +otiv pentru care se conundă cu polipii
adeno+ato3i. ;rata+entul - îndepărtarea polipilor +etaplastici endoscopic$ reduce ris-
cul lăsării pe loc a polipilor adeno+ato3i 3i a carcino+ului, e4a+en (ioptic din cel +ai
repre'entativ polip. !acă e4a+enul histopatologic este negativ ur+ărirea
endoscopică a evolu)iei în ti+p a aec)iunii este o(ligatorie %$.

deno+ele - repre'intă cele +ai i+portante tipuri de polipi, datorită recven)ei 3i
aptului că sunt precursori ai cancerului colo-rectal. deno+ul vilos are o (a'ă largă
de i+plantare, cu supraa)a neregulată, ase+ănătoare algelor +arine, de consisten)ă
+oale, plat sau protru'iv, poate să se e4tindă pe suprae)e +ai +ari, chiar să cuprindă
colonul în toată circu+erin)a lui, are o culoare +ai închisă a)ă de +ucoasa nor+ală.
Arecven)a reală a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, +ul)i dintre (olnavi
iind asi+pto+atici. Sunt pu)ine studii eectuate pe astel de su(iec)i la care s-au
practicat proctosig+oidoscopii 3i irigograii în scop diagnostic. Inciden)a polipilor în
aceste studii varia'ă de la 2,5 la 11,/F la pacien)ii e4a+ina)i o singură dată, ea
%5
cresc?nd la 28F în ca'ul e4a+inărilor anuale 3i la persoane de peste %/ ani. <n general
este greu de apreciat +ări+ea polipilor adeno+ato3i locali'a)i în colon 3i aceasta din
+ai +ulte +otive: polipii su( * ++ nu se operea'ă 3i nu to)i polipii de peste * c+ pot i
îndepărta)i endoscopic. &ări+ea are tendin)a să crească odată cu v?rsta 3i este +ai
+ică în adeno+ul tu(ular 3i tu(ulovilos în +edie 12 ++ cu li+ite între 2 3i 8 ++$ 3i
+ai +are în adeno+ul vilos în +edie * ++, cu li+ite de la / la 58 ++$ %$.
Cu oca'ia autopsiilor s-a o(servat că apro4i+ativ 78F dintre polipii adeno+ato3i au
su( 1 c+ dia+etru, nu+ai 18-1/F depă3ind această +ări+e. Polipii +ai volu+ino3i
pre'intă un risc crescut de +aligni'are.
Privind propor)ia tipurilor histologice toate statisticile arată că adeno+ul tu(ular
este or+a histologică cea +ai co+ună 8-78F$, ur+at de adeno+ul tu(ulovilos 3i
de cel vilos. Inciden)a +aligni'ării: este esen)ial să ace+ dieren)a dintre un carcino+
in situ carcino+ul ocal, cancer intra+ucos$ 3i un carcino+ ranc inva'iv. Carcino+ul
in situ respectă +uscularis +ucosae# pe c?nd carcino+ul inva'iv depă3e3te această
(arieră.
Inciden)a glo(ală a +aligni'ării depinde de tipul studiului eectuat colonoscopic,
chirurgical, necroptic$, de +ări+e 3i de tipul histologic. Inciden)a +aligni'ării raportată
la polipii îndepărta)i pe cale colonoscopică este de %-/F, la cei opera)i de 6,*-7F, iar
pe studii necroptice de 1-2F. Bdată cu cre3terea în volu+ a polipului cre3te 3i riscul

transor+ării +aligne, iar polipii vilo3i au un risc +ai +are de +aligni'are co+parativ
cu celelalte tipuri histologice. 0ste diicil de interpretat dacă natura viloasă a
adeno+ului îi coneră un risc crescut de +aligni'are, sau +ări+ea tu+orii este
deter+inantă în canceri'area le'iunii %$.
Si+pto+ele polipilor adeno+ato3i: he+oragia, diareea 3i pierderile de +ucus,
colici a(do+inale.
Colonoscopia cu i(re le4i(ile este reco+andată ca pri+ procedeu diagnostic în

depistarea î+(olnăvirilor colonului la pacien)ii cu si+pto+e sugestive de neoplas+.
Polipul depistat poate i îndepărtat. 0ste +etoda cea +ai idelă de diagnostic, dar erori
de 2-/F ră+?n posi(ile. ;rata+ent - orice polip (ine vi'uali'at poate i îndepărtat pe
cale endoscopică, e4cep)ie ăc?nd pseudopolipii la pacien)ii cu aec)iuni inla+atorii ale
colonului 3i polipii +etaplastici de di+ensiuni +ici. Polipii solitari cu degenerare
+alignă li+itată la +ucoasa e4tre+ită)ii li(ere +aligni'are in situ$ se solu)ionea'ă
eventual nu+ai prin e4tirparea lor, dar orice polip sesil +aligni'at cu inva'ie care
depă3e3te +ucoasa, se tratea'ă după regulile cancerului colonie. Peste 5/F din polipii
situa)i pro4i+al de rect sunt accesi(ili polipecto+iei colonoscopice. Indica)iile pentru
/8
laparoto+ie sau coloto+ie 3i re'ec)ie sunt oarte pu)ine. !acă un polip este prea
+are pentru a i îndepărtat endoscopic sau dacă este cau'ă de invagina)ie i+pune
re'ec)ia intestinală. ;ehnica îndepărtării polipului pe cale colonoscopică se poate
asocia laparoto+iei sau
laparoscopiei %$.
C"nceru0 &e co0on - deceniul de v?rstă cel +ai recvent aectat de cancerul de
colon este 68-65 ani în general inciden)a (olii cre3te odată cu înaintarea în v?rstă. B
aten)ie deose(ită se acordă pre'en)ei aec)iunii la tineri. Inciden)a neoplas+ului de
intestin gros la persoanele su( %8 ani varia'ă între 2F 3i %F. &aoritatea acestor
pacien)i au v?rste cuprinse între 28 3i %8 ani, ca'uri sporadice iind depistate 3i su(
28 ani. <n raport cu se4ul distri(u)ia este apro4i+ativ egală, cu u3oară predo+inen)ă
pentru se4ul e+inin.
0tiologie - nu se cunoa3te încă procesul care stă la (a'a apari)iei cancerului în
intestinul gros. Cu toate acestea, în ulti+ul ti+p au ost ăcute nu+eroase studii pentru
o +ai (ună în)elegere a acestui +ecanis+, în special odată cu apari)ia tehnicilor de
(iologie +oleculară. !e3i sunt (ine deinite sindroa+ele genetice, actorii de +ediu
par a i +ai i+portan)i. !ovada cea +ai evidentă care vine în spriinul air+a)iei
anterioare este inciden)a crescută a cancerului colorectal în societă)ile DsoisticateJ.
Nu poate i vor(a de dieren)e genetice atunci c?nd cre3te riscul de a ace cancer prin
+igrarea dintr-o 'onă cu inciden)ă +ică într-una cu recven)ă crescută. S-a
de+onstrat că unele co+ponente din regi+ul ali+entar se corelea'ă cu varia)iile
geograice ale (olii, din acest +otiv s-a acordat i+portan)ă actorilor care ar putea i
responsa(ili de aceste dieren)e. Un aport (ogat în i(re reduce ti+pul de tran'it
intestinal în consecin)ă 3i e4punerea +ucoasei intestinale la carcinogenii intestinali,
dieta (ogată în grăsi+i ani+ale constituie un actor de risc +aor. Incri+inarea
grăsi+ilor ca un actor posi(il etiologic derivă din conceptul că regi+urile occidentale

avori'ea'ă de'voltarea unei lore (acteriene ale cărei +icroorganis+e pot degrada
sărurile (iliare la carcinogeni. Se 3tie că anu+ite (acterii, în special Clostridiu+
Paraputri-icu+# pot dehidrogena nucleul steroid, un eect care ar i i+portant în
de'voltarea co+pu3ilor cu structuri si+ilare carcinogenilor cunoscu)i %$. 9ipsa
vegetalelor, în special a celor din a+ilia crucierelor var'a$, consu+ul e4agerat de
hidrocar(uri 3i alcool, de3i incri+inate nu s-a putut de+onstra a i carcinogen, dieta
săracă în H avori'ea'ă transor+area +alignă a polipilor, actorii genetici, alături de
actorii de +ediu, au rol în apari)ia cancerului colorectal. Lolnavii cu polipo'ă
/1
adeno+atoasă a+ilială au predispo'i)ie ereditară de a de'volta cancer de colon,

datorită tul(urărilor genetice cro+o'o+ S$.
Si+pto+atologia clinică a cancerului de colon depinde de +ai +ul)i actori: de
locali'area, +ări+ea 3i aspectul +acroscopic al tu+orii sau dacă (olnavul se pre'intă
de urgen)ă perora)ie, steno'ă, he+oragie$ sau electiv. =e+oragia este rară, redusă
cantitativ, nesesi'ată de (olnav, duce la instalarea ane+iei. S?ngerările pot i 3i
a(undente, +aniest?ndu-se su( or+ă de +elenă colon drept 3i transvers$ sau
rectoragii cu s?nge proaspăt sig+a, onc)iune rectosig+oidiană$, ce sperie (olnavul 3i-l
ac să se pre'inte la +edic, alternan)a constipa)iei cu diareea este consecin)a evacuării
inter+itente a +ateriilor ecale acu+ulate deasupra o(stacolului tu+oral eli+inarea
de +ucus este un si+pto+ o(i3nuit, poate i separat sau a+estecat cu scaunul.
!urerea în a'ele incipiente este vagă 3i pu)in precisă ca locali'are, se percepe central
sau în a(do+enul inerior sau pround în unul dintre cadranele a(do+inale devine
inter+itentă 3i su( or+ă de cra+pe în stările su(oclu'iv - oclu'ive. Arecvent, (olnavii
cu dureri a(do+inale colicative au gre)uri 3i (alonări. !urerea constantă este se+n al
e4tensiei locale 3i i4ării tu+orii la organele învecinate.
Cancerul de colon drept: colonul drept are un lu+en larg, perete su()ire, u3or
distensi(il, iar con)inutul este luid. ;u+orile locali'ate aici sunt volu+inoase,
vegetante, de consisten)ă +oale, uneori ria(ile 3i cu 'one necrotico-ulcerate, rareori

deter+ină +odiicări ale tran'itului intestinal. ;a(loul clinic este do+inat de ane+ia
secundară he+oragiilor oculte, tradusă prin astenie i'ică, scăderea capacită)ii de
eort, dispnee, inapeten)ă. B ane+ie aparent nee4plica(ilă la un (olnav trecut de %8
de ani, tre(uie considerată ca av?nd o posi(ilă etiologie neopla'ică la nivelul tu(ului
digestiv.
Cancerul de colon transvers - interesea'ă ansa transversului, e4clusiv
unghiurile. &acroscopic se pre'intă cel +ai des ca o tu+oare volu+inoasă, ulcero-

vegetantă, u3or palpa(ilă. Clinic, recvent pre'intă o si+pto+atologie de î+pru+ut
datorită raporturilor inti+e cu sto+acul, pancreasul 3i colecistul. ;ul(urările dispeptice
pot i considerate ca o e4presie a unei gastroduodenite, dischine'ii (iliare sau colite,
p?nă în +o+entul în care apar co+plica)iile evolutive ale tu+orii. cestea pot i de tip
oclu'iv, he+oragie he+oragii oculte 3i persistente$ 3i inec)ios. Pot apare istule
gastrocolonice sau euno-colonice, +aniestate prin diaree, vărsături ecaloide cu
alterarea gravă a stării generale. Irigograia conir+ă diagnosticul %$.
Cancerul de colon st?ng - locali'at pe seg+entul cuprins între 1* st?ngă a
colonului transvers 3i onc)iunea rectosig+oidiană. 0ste locali'area cea +ai recventă
/2
a cancerului de colon, /F av?nd sediul pe sig+oid. ;u+orile locali'ate pe acest

seg+ent sunt de o(icei +ici de volu+, iniltrative, circu+eren)iale 3i steno'ante, +otive
pentru care +aniestările clinice sunt do+inate de tul(urări ale tran'itului intestinal.
Constipa)ia cu evolu)ie de scurtă durată, progresivă, poate i întreruptă de de(acluri
diareice prin evacuarea inter+itentă a ecalelor acu+ulate deasupra o(stacolului.
lteori constipa)ia alternea'ă cu scaunele diareice sau este înlocuită cu o alsă diaree
prelungită, prin eli+inarea recventă 3i în cantită)i +ici a ecalelor lichide acu+ulate
a+onte de tu+oare. &ateriile ecale pot con)ine striuri sangvine sau +ucus. <n
locali'ările oase ale le'iunii neopla'ice apar +odiicări de or+ă ale (olului ecal, cu
aspect de scaune în or+ă de creion. S?ngerarea a(undentă su( or+ă de rectoragii
sau s?nge a+estecat cu scaun constituie o e4cep)ie. <n evolu)ie, cancerul de
descendent 3i sig+a se co+plică cel +ai adesea cu steno'a de'volt?nd sindroa+e
su(oclu'ive sau oclu'ive: dureri colicative nu de intensitatea colicilor din oclu'iile
intestinului su()ire$, distensia colonului în a+onte de tu+oare, inapeten)ă, gre)uri,
vărsături tardive, oprirea tran'itului intestinal. Reac)ia inla+atorie peritu+orală este
+ai rară dec?t pe dreapta, poate duce la apari)ia a(cesului paraneopla'ic,
+aniest?ndu-se clinic prin apari)ia sau accentuarea durerii 3i pre'en)a se+nelor
locale 3i generale ale inec)iei. !atorită situa)iei prounde a colonului descendent,
tu+oarea este rareori palpa(ilă, iar c?nd este locali'ată pe (ucla sig+oidiană poate i
că'ută în undul de sac !ouglas 3i percepută printr-un tu3eu rectal sau vaginal în
aceste situa)ii se pretea'ă la conu'ia cu o tu+oare genitală %$.
04a+enul clinic general - în perioada asi+pto+atică, precu+ 3i un anu+it ti+p
după de(utul +aniestărilor clinice, starea generală 3i aspectul (olnavului ră+?n
ne+odiicate. Bdată cu evolu)ia tu+orii apar se+ne generale 3i locale. Lolnavul este
apatic, astenic, cu paliditate speciică în or+ele avansate devine ca3ectic sugerea'ă
pre'en)a +etasta'elor$, cu carcino+ato'ă peritoneală 3i ascită. Pre'en)a icterului ne

atrage aten)ia asupra +etasta'elor hepatice.
04a+enul local:
- la inspec)ie a(do+enul este ne+odiicat în stadiile incipiente, ca să
devină, în stadiile tardive, de aspect glo(ulos, destins datorită ascitei carcino+atoase
sau oclu'iei
- la palpare tu+oarea pri+ară este accesi(ilă e4a+enului clinic în
locali'ările pe cec, colon ascendent, transvers 3i sig+a. 9ocali'area tu+orii depinde
de topograia ei: astel le'iunile cecale 3i de ascendent le palpă+ în lancul drept
a(do+inal, cele de transvers în epigastru sau perio+(ilical, iar cele de (uclă
/*
sig+oidiană în hipogastru sau plonate în pelvis ;R 3i ;#$, de o(icei pround situată,
+o(ilă sau i4ă. Ai4itatea tu+orii sugerea'ă e4tensia la structurile învecinate. C?nd se
co+plică cu un proces inla+ator perile'ional sclerolipo-+ato'a hipertroică,
leg+oanele peritu+orale$ volu+ul clinic aparent al tu+orii depă3e3te pe cel real,
devine dureroasă3i dă i+presia inva'iei în )esuturile 3i viscerele învecinate, deci a unei
le'iuni depă3ite chirurgical. <n a'a dise+inărilor la distan)ă +etasta'e hepatice,
epiploită carcino+atoasă$ la e4a+enul a(do+enului percepe+ +ultiple +ase tu+orale
de di+ensiuni variate, se+ne de ascită 3i hepato+egalie cu supraa)a neregulată, de
consisten)ă dură. ;R 3i ;# pot decela iniltra)ia carcino+atoasă a undului de sac
!ouglas %$.
- la percu)ie: +atitate deplasa(ilă ascită$, cre3terea +atită)ii prehepatice
+etasta'e$, 'one de +atitate e4tinsă tu+ori volu+inoase$, hiperti+panis+ oclu'ie$
- la ausculta)ie: +i3cări peristaltice nor+ale sau accentuate clipocit
intestinal - oclu'ie$.
04a+inări paraclinice - ane+ie hipocro+ă +icrocitară de tip eripriv,
hipoproteine+ie, leucocito'ă, c?nd reac)ia inla+atorie peritu+orală evoluea'ă spre
supura)ie, #S= crescut, osata'a alcalină %$. !o'area anti-genului carcino-e+(rionar
nu a îndreptă)it speran)ele apărute odată cu descoperirea lui. Nu are speciicitate de
(oală 3i nici de organ. B valoare nor+ală nu e4clude diagnosticul de cancer intestinal,

iar valori +oderat crescute pot i găsite într-un nu+ăr +are de aec)iuni (enigne sau
+aligne. !eter+inarea s?ngerărilor oculte în +ateriile ecale nu poate i considerată
ca un +iloc de diagnostic deoarece reac)ia negativă nu e4clude cancerul, iar cea
po'itivă poate i inluen)ată de nu+ero3i actori de eroare +aoritatea tu+orilor dar 3i
alte le'iuni pot pre'enta s?ngerări oculte$. Cei cu re'ultat po'itiv vor eectua
e4a+inările clinice 3i paraclinice necesare conir+ării sau inir+ării cancerului.
;rata+entul cancerului de colon este co+ple4, chirurgical 3i aduvant. Cel

chirurgical ră+?ne trata+entul de (a'ă, depinde de stadiul evolutiv al tu+orii, de
co+plica)iile e4istente 3i de starea generală a (olnavului, to)i pacien)ii tre(uie să
(eneicie'e de trata+entul chirurgical.
Para+etri clinici 3i patologici ce tre(uie evalua)i preoperator în vederea
stadiali'ării cancerului colonie:
1. Re'ultatul (iopsiei:
a$ (iopsia poate pune diagnosticul de adenocarcino+ sau nu
($ clasiicarea gradului de dieren)iere tu+orală: Dsla( dieren)iatăJ sau
DaltulJ.
/%
2. !etectarea +etasta'elor hepatice:

a$ e4plorarea i+agistică a a(do+enului 3i icatului la to)i (olnavii cu cancer
de intestin gros
($ e4plorarea ini)ială este ultrasonograia. !acă este clar po'itivă sau
negativă nu +ai sunt necesare alte e4plorări. !acă este echivocă se
reco+andă C; sau R&N.
c$ după e4plorarea icatului se poate ace ur+atoarea clasiicare:
 +etasta'e hepatice pre'ente
 e4a+inare cu re'ultat echivoc
 +etasta'e hepatice a(sente.
d$ deter+inarea antigenului carcinoe+(rionar: un nivel oarte ridicat
sugerea'ă +etasta'e hepatice chiar dacă e4a+inările i+agistice sunt negative.
*. 0valuarea +etasta'elor hepatice:
a$ nu+ărul +etasta'elor hepatice: DsolitareJ sau D+ultipleJ. !acă sunt soli-
tare tre(uie preci'ată locali'area în lo(ul drept sau st?ng. &etasta'ele
+ultiple tre(uie conse+nat dacă sunt unilo(ulare sau (ilo(ulare
($ radiologul cuantiică în procentae c?t din icat este invadat de tu+oare,
olosind datele ecograice, C; sau R&N.
Pregătirea preoperatorie - +etoda cu Aortrans - solu)ia nu se a(soar(e în

intestin, nu atrage apa 3i electroli)ii în lu+enul intestinal, nu produce ede+ în peretele
colonului sau +e'ourilor, nedegrada(il 3i ne+eta(oli'a(il de lora intestinală, asigură o
pregătire co+odă 3i rapidă. ;rei-patru pungi de Aortrans se di'olvă în *-% litri de apă 3i
se ingeră în după a+ia'a ce precede opera)ia. 0li+inarea de scaun su( or+ă de lichid
clar indică o pregătire eicace. Proila4ia anti+icro(iană - se ăcea conco+itent cu
pregătirea +ecanică prin ad+inistrarea de anti(iotice neo+icină, eritro+icină,
&etronida'ol etc.$ per oral cu scopul reducerii nu+ărului 3i virulen)ei ger+enilor.
Proila4ia anticoagulantă vi'ea'ă: scăderea activită)ii protro+(inei antagoni3ti de vit. H:
ararina, deriva)i de phenindione$, supri+area unc)iei plachetare !e4tran, aspirină,
+ephinpKra'one$ 3i do'e +ici de heparină sau alte anticoagulante Cle4an, Clivarin
etc$ %$.
;rata+entul chirurgical al cancerului de colon:
3peraţiile curative cu inten)ie de radicalitate$ sunt e4ecutate în raport cu

topograia vaselor sangvine 3i li+atice 3i constau în e4ere'a tu+orii cu un seg+ent
de intestin, î+preună cu teritoriile li+atice de drena. Pot i clasiicate astel:
//
 grupul : tu+oarea este li+itată la peretele intestinal, ără +etasta'e

li+atice
 grupul L: tu+oarea depă3e3te peretele intestinal +usculara proprie$, ără
+etasta'e li+atice
 grupul C: pre'en)a +etasta'elor li+atice
3peraţiile paliative sunt acelea în care tu+oarea, +etasta'ele sau )esutul
tu+oral ră+?n pe loc în ur+a procedeului chirurgical olosit. ceste tipuri de interven)ii
chirurgicale pot i î+păr)ite în două grupe după cu+ ur+ea'ă:
 opera)ii paliative datorită pre'en)ei +etasta'elor la distan)ă în pre'ent se
poate opera tu+ora, precu+ 3i 1-2 +etasta'e în acela3i ti+p operator$
 opera)ii paliative datorită pre'en)ei tu+orii pri+itive inopera(ile sau a )esutului
tu+oral local re'idual postoperator.
B(iectivul opera)iilor paliative este î+(unătă)irea conortului pacien)ilor,
prevenirea unor co+plica)ii acute 3i a+eliorarea prognosticului.
3peraţii radicale - he+icolecto+ia dreaptă se reco+andă c?nd tu+oarea este

locali'ată pe cec, ascendent, le4ura hepatică dreaptă 3i 1* pro4i+ală a transversului.
ceasta presupune îndepărtarea ulti+ilor 18 c+ din ileonul ter+inal, cecul,
ascendentul 3i 1* pro4i+ală a colonului transvers după ligatura 3i sec)ionarea arterei

ileocecolice, arterei colice drepte 3i a ra+urei drepte a colicii +edii he+icolecto+ia
dreaptă standard sau clasică$, reali'?ndu-se în acest el 3i e4tirparea ganglionilor
epicolici, para-colici 3i inter+ediari, dar nu 3i a celor centrali situa)i la originea arterei
+e'enterice superioare. !e aceea, pentru a i cu adevărat radicali este necesară
ligatura 3i sec)ionarea arterei colice +edii c?t +ai aproape de e+ergen)a din artera
+e'enterică superioară lărgind astel aria li+adenecto+iei. Ca re'ultat al acestei
+anevre cre3te lungi+ea colonului transvers re'ecat p?nă la li+ita dintre 1* +edie 3i
cea distalăhe+icolecto+ie dreaptă lărgită$ %$.
=e+icolecto+ia st?ngă lărgită pentru a avea siguran)a unei re'ec)ii în li+ite de
siguran)ă oncologică, se ligaturea'ă artera +e'enterică inerioară la origine vena
+e'enterică inerioară su( +argineainerioară a pancreasului re'ec)ie colică de
deasupra le4urii splenice p?nă la rect după care se reali'ea'ă o anasto+o'ă între
colonul transvers pro4i+al 3i rect. <n cancerele sig+oidiene cu evolu)ie ără adeno-
patii, la v?rstnici, tara)i sau o(e'i se ligaturea'ă nu+ai ra+urile sig+oidiene ale
+e'entericei superioare, ur+ată de o re'ec)ie seg+entară sig+oidiană cu reali'area
unei anasto+o'e între colonul descendent 3i rectul superior Bpera)iile paliative se
/6
adresea'ă unor tu+ori inopera(ile, prin e4tensie loco-regională sau dise+inare la

distan)ă, co+plicate cu he+oragie, steno'ă sau perora)ie. Re'olvarea o(struc)iei
dată de un cancer de colon inopera(il se reali'ea'ă prin deriva)ii interne sau e4terne
colosto+ii$. <n toate locali'ările în care dedesu(tul tu+orii ine4tirpa(ile 3i steno'ante
e4istă un seg+ent colonie disponi(il pentru anasto+o'ă se preeră un procedeu de
deriva)ie internă: în cancerele de colon drept se reali'ea'ă o ileotrans-verso-
anasto+o'ă, iar în cancerele de colon descendent ileosig+oido- sau transverso-
sig+oido-anasto+o'ă.
9ocul chirurgiei laparoscopice în chirurgia cancerului colonic în ulti+ul deceniu,
+onopoli'ea'ă o parte din interven)iile din cavitatea a(do+inală 3i a început să se
iniltre'e 3i în a(ordul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopică +odiică calea de
a(ord 3i instru+entarul, principiile ră+?n?nd acelea3i ca în chirurgia clasică. Prin
studii prospective rando+i'ate nu s-a putut încă de+onstra superioritatea chirurgiei
laparoscopice în sera colonică a)ă de interven)iile clasice %$.
,ATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI
 C"nceru0 rect"0* din punct de vedere al v?rstei deceniul cel +ai

o(i3nuit pentru cancerul rectal este al -lea 68-65 ani$ (oala, +ult +ai rară la tineri,
are evolu)ie +ai neavora(ilă dec?t la v?rstnici. &ai recventa la (ăr(a)i dec?t la
e+ei, apare în +arile statistici în raport de 5/ în ce prive3te distri(u)ia topograică,
polierările +aligne în interiorul rectului par a i egal distri(uite între seg+entele
superior, +ilociu 3i inerior ale acestuia. Aactorii care +ăresc riscul cancerului rectal:
regi+ul (ogat in proteine, grăsi+ile sunt actori avori'an)i. 0ste larg acceptat că
+aoritatea cancerelor colo-rectale apar în interiorul unor adenoa+e pree4istente. !in
punct de vedere histologic, carcinoa+ele rectului se clasiică în: adenocarcino+#
tu+oră +alignă a epiteliului glandular cu structuri tu(ulare sau viloase. Căile de
dise+inare ale cancerului de rect - locală, li+atică, venoasă 3i peritoneală. ;u+orile
situate în trei+ea superioară a rectului pe partea anterioară sau laterală a acestuia
unde e4istă peritoneu, aunse la seroasă e4olia'ă 3i dise+inea'ă în cavitatea
peritoneală %$"
Cancerul rectal evoluea'ă +ultă vre+e asi+pto+atic. Pri+ele +aniestări
constau în +odiicări ale rit+ului deeca)iei 3i în apari)ia unor s?ngerări e4pri+ate
odată cu evacuarea (olului ecal. Nu în pu)ine ca'uri însă (olnavul se pre'intă la +edic
de urgen)ă, +ai ales legat de oclu'ie oasă sau s?ngerare +asivă. 04a+enul local al
unei tu+ori rectale se reali'ea'ă o(i3nuit prin tact rectal. ceastă e4a+inare digitală a
/
rectului per+ite depistarea nu+ai a tu+orilor din u+ătatea distală a organului în unele
ca'uri tu+ora se percepe în totalitate, put?nd sta(ili li+ita inerioară 3i superioară, deci
întinderea în sens a4ial 3i întinderea în sens circu+eren)ial. ;actul digital descoperă
de o(icei perceperea unei or+a)iuni er+e sau +ai adesea ria(ile, ulcerată central,
care s?ngerea'ă lăs?nd pe degetul de +ănu3ă e4plorator dovada acestei s?ngerări.
C?nd tu+ora interesea'ă peretele rectului este i4ă 3i deter+ină o indurare.
Investiga)ii paraclinice. Radiograia a(do+inală si+plă este utilă în investigarea
pacientului venit în urgen)ă, pentru oclu'ie. Clis+a (aritată urni'ea'ă date asupra
+orologiei recto-colonului a cărei cunoa3tere este utilă în sta(ilirea tehnicii
chirurgicale, poate o(iectiva e4isten)a conco+itentă a unor tu+ori pe colon 3i
o(struc)ia reali'ată de o tu+oră rectală superioară. Rectosig+oidoscopia repre'intă o
+etodă si+plă pentru e4a+inarea directă a tu+orilor rectale 3i pentru prelevare de
(iopsie co+pletată cu colono-scopie cu i(ră optică, gradul de inor+a)ie cre3te în
ca'ul tu+orilor rectale sincrone cu alte tu+ori ale colonului %$. Scannarea ultra-
sonograică are 2 roluri +ari în investigarea cancerului de rect, sta(ilind e4tinderea
inva'iei locale 3i detectarea eventualelor +etasta'e hepatice. Inva'ia locală este
apreciată prin introducerea ntralu+enală a unor transductori sonde ecograia
endoscopică$. ceastă tehnică per+ite e4a+inarea detaliată a peretelui rectal 3i a
)esuturilor înconurătoare. Aolosind această tehnică pot i de+onstrate c?teva straturi

(ine deinite în interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului în
peretele rectal 3i )esuturile perirectale.
&areri tu+orali  antigenul carcinoe+(rionic C0$ s-a dovedit că nu este un
+arer suicient de sensi(il sau speciic pentru a i ad+is ca +arer de diagnostic
pri+ar. l)i +areri serici utili'a)i sunt C-15-5 3i C-/8 C G antigen car(ohidrat$.
Nici unul din ace3ti +areri nu este oarte sensi(il în diagnosticul tu+orilor pri+are 3i
rolul lor în detectarea (olii recurente nu este încă (ine deinit. în pre'ent se evaluea'ă
al)i +areri: C-2, C-12/ 3i ;P antigen polipeptidic tisular$ %$.
Chirurgia repre'intă principala +etodă de trata+ent. In ciuda a+eliorării
tehnicilor chirurgicale 3i aneste'ice, a depistării precoce 3i prin ur+are a cre3terii ratei
de re'eca(ilitate, ratele supravie)uirii la / ani au ră+as aproape neschi+(ate de
apro4i+ativ /8 de ani. <+(unătă)irea supravie)uirii, c?nd este constatată, este pro(a(il
re'ultatul olosirii terapiilor aduvante. !upă e4cluderea prin investigare a +etasta'elor
la distan)ă, o(iectivul trata+entului chirurgical constă în reali'area unei interven)ii cura-
tive, cu inten)ie de radicalitate. ceasta necesită a(la)ia rectului tu+oral î+preună cu
li+onodulii regionali. !acă le'iunea se e4tinde la structurile locale învecinate acestea
/7
tre(uie îndepărtate, c?nd este posi(il, în (loc. !upă a(la)ie chirurgul are datoria sa
reacă unc)ia digestivă c?t +ai aproape de nor+al. Pentru (olnavii cu carcino+ rectal
necorespun'ători pentru chirurgie, cu inva'ie locală e4tinsă se practică radioterapia
preoperatorie, care va reduce volu+ul +asei tu+orale acilit?nd interven)ia
chirurgicală a(lativă. !eci radioterapia poate converti un cancer rectal nere'eca(il într-
un cancer re'eca(il. Bdată luată deci'ia pentru interven)ie chirurgicală este i+portantă
consilierea pacientului 3i a rudelor sale care tre(uie sa ie inor+ate despre procedeul
chirurgical ur+ărit, +ai ales dacă procedeul se ter+ină cu o colosto+ie. ;rata+entul
chirurgical are ca o(iectiv a(la)ia rectului tu+oral, a +e'orectului 3i a li+onodulilor
regionali. stel practicate, opera)iile pentru cancer rectal au preten)ia de radicalitate.
Bpera)iile radicale, în unc)ie de sediul tu+orii, sunt a+puta)ia rectului pe cale
a(do+ino-perineală, re'ec)ia rectului pe cale a(do+ino-perineală cu co(or?re
intrasincteriană a colonului re'ec)ia anterioara înaltă, re'ec)ia anterioară oasă.
Radioterapia radicală pri+ară s-a dovedit eicientă pentru cei ce pre'intă tu+ori
inopera(ile datorită inva'iei organelor înconurătoare sau la (olnavii cu (oli asociate
cardio-vasculare, respiratorii sau ale altor organe ce e4clud posi(ilitatea aplicării
chirurgiei radicale. Chiar atunci c?nd s-a eectuat chirurgia radicală, la o parte din
pacien)i poate să e4iste +aterial tu+oral re'idual în pelvis. Chi+ioterapia: nu e4istă
nici o dovadă clară că olosirea chi+ioterapiei î+(unătă)e3te supravie)uirea. gentul

antitu+oral care s-a dovedit olositor este /-AU. Nici un alt drog nu a reali'at rate de
răspuns +ai (une ca acesta. S-a încercat a+pliicarea eectului terapeutic al /-AU prin
+odiicarea do'ei, sche+ei de ad+inistrare trata+ent continuu sau inter+itent$ sau a
căii de ad+inistrare. socierea la acest agent antitu+oral a altor citostatice a arătat
oarecare entu'ias+ pentru co+(ina)ia /-AU -+etil-CCNU - vincristina. &ai recent
pre'intă interes co+(inarea /-AU cu acidul olinic, deoarece acesta din ur+a cre3te
inhi(i)ia ti+idilat sinte'ei 3i spore3te eicacitatea /-AU. Ca eecte nedorite su(
chi+ioterapia pentru cancer rectal s-au înregistrat sto+atita, diareea 3i to4icitatea
he+atologică. Chi+ioterapia aduvantă +anage+ent-ului chirurgical este +ai pu)in
i+portantă dec?t radioterapia aduvantă %$.
,ATOLOGIA CHIRURGICALA ANO+,ERIANALA*
He%oroi-ii - denu+irea de Dhe+oroi'iJ provine de la grecescul hai+orrhoi-des

care însea+nă he+oragie, deinind astel (oala, prin si+pto+ul cel +ai pregnant.
Clasic, he+oroi'ii au ost deini)i ca dilata)ii varicoase ale venelor ano-rectale. Aactori
/5
predispo'an)i 3i declan3an)i: - (oala he+oroidală aectea'ă în general v?rsta adultă

între *8 3i 68 de ani e4istă un teren predispo'ant a+ilial, constitu)ional, ereditar$ pe
care ac)ionea'ă actorii declan3an)i, 3i anu+e: tul(urările de tran'it, în special
constipa)ia, dar 3i diareea o(iceiuri ali+entare - consu+ul e4agerat de alcool,
condi+ente, caea, sare +odul de via)ă - sedentaris+, po'i)ia în 3e'ut prelungit
practicarea anu+itor sporturi - călărie, +otociclis+contraceptivele orale asocierea cu
varicele hidrostatice 3i hernia (oala de colagen$. !iagnosticul (olii he+oroi-dale este
relativ acil: s?ngerarea este cu s?nge ro3u, în general de a(unden)ă +ică sau +edie,
dar repretitivă 3i survine la s?r3itul scaunului aceste s?ngerări +ici 3i repetate pot
duce la ane+ii severe, ăc?ndu-ne de +ulte ori să ne g?ndi+ la alte etiologii ale
ane+iei. D0ste inter'is a se ata3a he+oroi'ilor e4clusivitatea s?ngerăriiJ %$. !urerea
de +ulte ori este a(sentă. 0a poate i +ai +ult sau +ai pu)in intensă, dar locali'ată 3i
conte+porană perioadei de deeca)ie. !urerea ne poate ace să ne g?ndi+ la o
cripto-papilită cu durere vie 3i per+anentă, la o tro+(o'ă care nu e4clude un a(ces în
or+are, sau la o isură dacă durerea este paro4istică 3i după scaun. =e+oroi'i
e4terni tro+(o'a)i - ace3tia sunt adevăratele +aniestări dureroase ale he+oroi'ilor. 0i
apar ca una sau +ai +ulte tu+orete dure, sensi(ile sau dureroase la presiune, de
culoare vine)iu-neagră su( pielea +arginii anale. ceste tro+(o'e se pot asocia cu un
ede+ i+portant, cau'ă a durerilor oarte intense. ;u3eul rectal este o(ligatoriu nu at?t
pentru diagnosticul po'itiv al he+oroi'ilor c?t +ai ales pentru diagnosticul dieren)ial al
acestora cu o serie de aec)iuni: cancerul canalului anal, cancerul rectal os situat,
a(cesul pround intra+ural e4tre+ de dureros.
non-instru+entar cuprinde:
/ratamentul medical
 reguli igienico-dietetice:
 igiena locală asigurată după iecare scaun
 igiena ali+entară cu e4cluderea condi+entelor, alcoolului, caelei tari
 reglarea tran'itului intestinal, lupta î+potriva constipa)iei
 lupta contra sedentaris+ului

 evitarea po'i)iei în 3e'ut în perioada de cri'ă
 trata+entul +edica+entos: constituie trata+entul de ond al (olii he+oro-
idale, are indica)ii largi 3i se adresea'ă +aniestărilor unc)ionale ale (olii
he+oroidale:
a$ pe cale orală - cele +ai +ulte din preparate con)in vita+ine L 3isau +aron
de India, cu eect vasculotrop: !alol, !irarel, Arangivi4, Arago-nal, "inor, "lKvenal,
68
Rustacol, #eina+ital. Studiile eectuate arată ac)iunea lor incontesta(ilă 3i ustiică

prescrierea lor. ;re(uie +en)ionat că în perioada de cri'ă, do'ele tre(uie du(late sau
triplate a)ă de do'a de între)inere o(i3nuită pe o perioadă scurtă de /- 'ile, iar în
ca' de nevoie, trata+entul si+pto+atic antialgic antispas+odic, antiinla+ator este
ustiicat.
($ pe cale locală - se olosesc topice he+oroidale în trata+entul co+plica)iilor,
a durerii, a reac)iilor inla+atorii, su( or+ă de supo'itoare sau unguente:
 topice protectoare - cu (is+ut noreine$ sau titan ;itanoriene$
 spas+olitice +usculotrope Proctolog$
 antiinla+atoare Ultraproct$
 anticoagulante 9asonil$
 antipruriginoase 9iveroil$
 hialuronidase 9io+ucase$ %$.
61
;rata+entul chirurgical  a+(ulator

 sclero'area he+oroi'ilor este o tehnică veche, de la s?r3itul secolului al @l@-
lea. B(iectivul este oprirea s?ngerării 3i consolidarea )esutului conunctiv
su(+ucos. ;ehnica constă în inectarea strict su(+ucos su( anuscop a 2-/ +l
chininuree Hinurea$ pe 3edin)ă, eventual diluat în ser i'iologic, în două puncte
dia+etral opuse. Se evită co+isurile anterioară 3i posterioară. Se pot eectua
%-6 3edin)e la 7-1/ 'ile interval.
 ligatura elastică - are ca principiu aspirarea he+oroidului într-un tu( de sticlă
sau +etal su( control anuscopic 3i plasarea cu autorul dispo'itivului la (a'a
he+oroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. cesta ră+?ne pe loc 3i
produce o ische+ie secundară he+oroidală care se sacelea'ă 3i se eli+ină.
Indica)ia este în he+oroi'ii din stadiul II.
 crioterapia sau congelarea controlată - se olose3te de o(icei în co+pletarea
ligaturii elastice dar 3i singură. Cu autorul unei surse de a'ot lichid sau proto4id
de a'ot, su( anuscop, se congelea'ă he+oroidul i'olat prin ligatura elastică,
produc?nd sclero'area.
 trata+entul a+(ulator al +aniestărilor inla+atorii 3i dureroase ale he+oro-
i'ilor * tro+(ecto+ia - poate i indicată în or+ele dureroase care nu răspund la
trata+ent, de tro+(o'ă he+oroidală e4ternă sau internă i'olată. Su( aneste'ie
locală, printr-o inci'ie +ini+ă, se evacuea'ă cheagul.
 iniltra)ia intraede+atoasă: se olose3te în tro+(o'ele he+o-roidale e4terne cu
reac)ie ede+atoasă oarte dureroasă. Se inectea'ă / +l @ilină 1F asociată cu
hialuronida'ă 2/8 sau /88 într-un punct sau +ai +ulte puncte în plin ede+.
Re'ultatul poate i spectaculos.
 iniltra)ia intrasincteriană: se inectea'ă 6-7 +l de @ilină 1-2F în plin sincter în
or+ele cu spas+ sincterian, contracturi dureroase, asociere de isură sau
criptită la (oala he+oroidală. ;oate aceste +anevre tre(uie să ie precedate 3i
asociate de trata+ent +edical %$.
;rata+entul chirurgical:
- metoda Milli&an - Mor&an  constă în e4tirparea celor trei pachete he+oro-
idale o(i3nuite după o disec)ie 3i ligatura înaltă a pediculului vascular î+preună cu
+ucoasa 3i tegu+entele aerente. Procedeul păstrea'ă trei pun)i cutaneo-+ucoase

destul de late pentru a evita steno'ele
62
- .emoroidectomia cu laser - cele +ai olosite lasere chirurgicale sunt cu CB2,

argon 3i neodiniu+-itriu+-alu+iniu+ Nd:X"$. !ieritele lungi+i de undă ale
acestor lasere au eecte tisulare caracteristice care le ac utile în chirurgie. 9aserul
cu CB2 are ca pri+ eect tăiatul dar nu se poate utili'a endoscopic. !in contră,
laserul cu argon reali'ea'ă o (ună coagulare de supraa)ă a vaselor, ca de altel 3i
laserul NdX" ără contact, put?nd i utili'at pentru vasele prounde.
Fi!ur" "n"01 - este o ulcera)ie cronică 3i recidivantă a anusului a cărei patologie

ră+?ne încă discuta(ilă. 9a el de recventă la (ăr(a)i c?t 3i la e+ei, isura anală are
locali'area cea +ai recventă la nivelul co+isurii posterioare, apoi co+isura ante-
rioară, iar, oarte rar, se locali'ea'ă pe o a)ă laterală sau (ipolar. &acroscopic, isura
se caracteri'ea'ă prin le'area +ai +ult sau +ai pu)in i+portantă a epiteliului
canalului anal. In or+ele vechi, pe undul isurii se o(servă i(rele transversale
al(icioase ale sincterului intern. &icroscopic, pute+ găsi la acest nivel resturi
epiteliale +ai +ult sau +ai pu)in inla+atorii, le'iuni de i(ro+io'ită ale sincterului.
;a(loul clinic este tipic 3i sugerea'ă diagnosticul. !urerea, si+pto+ul central, este vie,
atroce, survine la /-1/ +inute după scaun 3i durea'ă 2-* ore, ca apoi să dispară
spontan. 9ipse3te în a(sen)a scaunului. ceastă secven)ă, scaun - interval li(er -
durere, este patogno+onică. S?ngerările 3i sen'a)ia de scaun neter+inat pot
co+pleta ta(loul clinic. 04a+enul i'ic pune în eviden)ă de o(icei la co+isura
posterioară o isură de or+ă cel +ai ades triunghiulară. Aisura relativ nouă este
acoperită de un epiteliu su()ire, pe c?nd isura veche pre'intă o +argine (ine
deli+itată iar în proun'i+e se o(servă sincterul intern al(icios, sau este acoperită la
+arginea e4ternă de o +ariscă he+oroid$. Aisura se poate inecta 3i co+plica cu o
istulă su(cutaneo-+ucoasă. Ulti+ul ele+ent clinic caracteristic este spas+ul sincte-
rian, care ace diicilă e4a+inarea 3i eviden)ierea isurii. Aor+area isurii nu este încă
clar e4plicată. Unii autori e4plică or+area isurii anale prin inec)ia resturilor epiteliale
e+(rionare, d?nd acesteia aceea3i origine cu criptita 3i respectiv istula anală. l)i
autori incri+inea'ă i(ro+io'ită sincterului intern sau ische+ia locală. Constipa)ia
sau diareea au ost 3i ele trecute ca posi(ile cau'e ale isurii anale prin le'iunile
paraerato'ice ale +ucoasei pe care le provoacă %$.
&iloace terapeutice:
 trata+entul +edical - nu e4istă un trata+ent +edical speciic reglarea
tran'itului intestinal, trata+entul constipa)iei, igiena locală 3i ali+entară pot
duce la o a+eliorare tran'itorie
6*
 iniltra)ia su(isurară - cu clorhidrat du(lu de inin-uree /F, sau

 iniltra)ia locală intra-sincteriană - cu aneste'ice locale, are re'ultate ase+ă-
nătoare (une
 e4ci'ia isurii - su( aneste'ie locală, poate duce la vindecare ără recidive
 dilata)ia anală - poate duce la vindecare dar poate induce 3i o incontinen)ă
secundară
 sincteroto+ia posterioară - este ur+ată de vindecare în 5/-188F din ca'uri
dar în 1/F din ca'uri produce incotinen)ă anală
sincteroto+ia internă laterală - negliea'ă isura, practic?ndu-se o sec)iune

+usculară de 1,/ c+ după o inci'ie de 1 c+ la 1 c+ de +arginea anală la ora

* în po'i)ie ginecologică. Re'ultatele sunt (une, cu vindecări de 55F la un
an, ără incontinen)ă anală %$.
Su'ur"/ii0e 'eri"n"0e* a(cesele 3i istulele perianale sunt cele +ai recvente
supura)ii ale regiunii ano-rectale 8F$. Briginea lor este strict anală, ele iind stadii
evolutive dierite ale aceleia3i (oli. 0tiologia supura)iilor perianale este clasiicată în:
cau'e speciice 3i nespeciice:
 supura)iile nespeciice - î3i au originea în +od o(i3nuit în lora intestinală
enterococ, colli(acil, staYilococ, streptococ, Proteus$ precu+ 3i ger+eni
anaero(i clostridiu+ perringens, (acteroides, uso(acterii, pseudo+onas 3i
altele$
 etiologia tu(erculoasă - este oarte rară, dar poate i găsit (acilul Hoch în
cultură ca ger+en înso)itor, înt?+plător, istula tu(erculoasă iind oarte rară.
!intre +ultiplele teorii asupra patogeniei supura)iilor perianale, cea +ai

acceptată este teoria glandular canaliculară" Conor+ acestei teorii, de(utul este la
nivelul criptelor &organi. Inec)ia criptei se produce pe două căi:

!irect - prin penetra)ia ger+enilor în criptele &organi. Scaunele lichide din (olile
diareice pot i actor avori'ant indirect - printr-o inec)ie su(+ucoasă în ur+a erac)iei
+ucoasei canalului anal, inec)ie care secundar aectea'ă criptele. Cau'ele erac)iei de
+ucoasă pot i: constipa)ia, corpii străini, para'i)ii. Inec)ia criptică poate i avori'ată 3i
de al)i actori, cu+ ar i: he+oroi'ii, ano+aliile congenitale cu traiecte glandulare
co+ple4e, unduri de sac anor+ale ca 3i )esutul li+oid periglandular 3i perili+oanal.
Inec)ia criptică odată produsă se propagă în glandele =er+ann 3i !esosses, iar prin
inter+ediul acestora spre spa)iul su(+ucos în grosi+ea aparatului sincterian sau spre
)esutul su(cutanat din urul canalului anal, or+?nd o cale trans- sau perisincteriană.
6%
stel re'ultă traiectul viitoarei istule. Conor+ acestei teorii, supura)ia perianală evo-
luea'ă în trei stadii:
a$ a(cesul ini)ial centrat pe o glandă inectată se deschide într-o pri+ă a'ă într-
o criptă. cesta este oriiciul intern sau pri+ar
($ al doilea stadiu este de e4tensie în spa)iile intersincteriene înalte 3i oase
ur+?nd canalele glandulare e4cretoare =er+ann 3i !esosses.
c$ al treilea stadiu, sau ter+inal, este deschiderea la piele printr-un oriiciu
e4tern sau secundar +ai rar, deschiderea se poate ace prin peretele a+pulei
rectale, iind considerat tot oriiciu secundar %$. Brice a(ces anal diagnosticat
constituie o urgen)ă chirurgicală.
Si+pto+atologia:
 un sindro+ dureros anal care nu lasă (olnavul să doar+ă este nerit+at
de scaun 3i iradia'ă spre organele genitale 3i provoac?nd în unele or+e
reten)ie acută de urină în +od rele4
 stare e(rilă sau su(e(rilă cu alterarea stării generale
 tu+eac)ie vi'i(ilă 3i palpa(ilă cu caractere inla+atorii.
 tu3eul rectal dureros, la tu3eul rectal se poate palpa o tu+eac)ie
intracanalară, iar prin spargerea a(cesului se poate eli+ina o colec)ie
sanghinolent-purulentă, di+inu?nd te+porar durerea.
 Aistulele anale: se +aniestă printr-o +ică tu+eac)ie perianală u3or
sensi(ilă sau pruriginoasă, luată de +ulte ori drept uruncul. Printr-un oriiciu
centrat de tu+eac)ie poate să apară o scurgere +ai +ult sau +ai pu)in
i+portantă, uneori păt?nd doar chilotul. ceastă si+pto+atologie poate
surveni după deschiderea spontană a unui a(ces supericial sau poate
persista după interven)ie chirurgicală pentru a(ces. 04a+enul clinic se
i+pune în a)a acestei si+pto+atologii sugestive:
•descoperirea oriiciului secundar sau e4tern este u3oară prin inspec)ie.
Cel +ai adesea, oriiciul este unic dar poate i du(lu sau triplu 3i
corespund în +od o(i3nuit unui singur oriiciu pri+ar. 0l poate i acoperit
de un pliu cutanat sau o(struat co+plet. ;raiectul istulos se reperea'ă prin
palpare su( or+a unui cordon indurat ce se îndreaptă spre canalul anal.
0l este si+)it i+ediat su( piele sau +ucoasa anală, dacă este os situat.
•
descoperirea oriiciului pri+ar este ti+pul esen)ial al e4a+enului care
condi)ionea'ă succesul trata+entului. ;u3eul ano-rectal este o(ligatoriu
el locali'ea'ă la nivelul unei cripte o +ică depresiune +ărginită de un
6/
)esut de granula)ie. ceastă 'onă poate i +ascată de o papilă

hipertroiată de +ulte ori cu valoare pentru locali'area oriiciului pri+ar.
Briiciul pri+ar este întotdeauna os situat 3i nu tre(uie căutat +ai sus pe
peretele rectal. !acă oriiciul pri+ar nu este u3or de găsit, vo+ insula aer
sau al(astru de +etilen prin oriiciul secundar. 04plorarea co+pletă 3i
cateteri'area traiectului istulos este periculoasă în a+(ulator. ceasta
constituie pri+ul ti+p al interven)iei chirurgicale. !iagnosticul este deci
clinic, dar e4istă suiciente situa)ii c?nd e4plorarea radiologică sau tehnici
e4ploratorii +ai +oderne ca ecograia sau R&N devin necesare.
Aistulograia eectuată cu su(stan)ă de contrast are drept scop
conir+area co+unicării cu canalul anal 3i sta(ile3te co+ple4itatea
traiectelor istuloase %$.
;rata+entul istulelor anale: acest trata+ent este e4clusiv chirurgical.
;rata+entul +edical ca 3i cel sclero'ant sunt sortite e3ecului. nti(ioterapia
tre(uie evitată în perioadele de reîncăl'ire, ea put?nd i indicată în istulele co+ple4e
sau co+plicate ce i+pun o disec)ie largă sau în istulele tu(erculoase. #accinarea
preoperatorie cu vaccin poli+icro(ian 8,28-8,2/ ce la 2 'ile, /-6 inoculări$ poate avea
eect pregătitor avora(il.
Principii generale:
 deschiderea 3i e4ci'ia traiectelor istuloase pentru a asigura un drena
corect 3i progresiv al istulei, care este de apt un a(ces trecut în stadiul
su(acut sau cronic
 respectarea integrită)ii unc)ionale a sincterului 3i arhitecturii canalului
anal, ie prin seg+entarea ti+pului operator, ie prin sec)iune elastică lentă
3i progresivă
 descoperirea 3i deschiderea oriiciului pri+ar prin inectări de aer 3isau
colorant
 +etode care ur+ăresc e4ci'ia traiectului istulos 3i sec)ionea'ă
sincterul
 +etode ce tind să desiin)e'e traiectul istulos ără a sec)iona sincterul -
+etoda este indicată în istulele si+ple liniare, su(cutanate sau anale oase
 +etode ce utili'ea'ă sec)ionarea lentă a sincterului, asigur?nd totodată
un drena continuu. Sec)ionarea lentă se ace prin ligatura traiectului istulos
cu o ansă +etalică, nKlon sau ir elastic %$.
66
6
Ca(i"lul 9
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A ,ERETELUI ABDOMINAL
=erniile a(do+inale repre'intă e4teriori'area par)ială sau totală a unuia sau +ai
+ultor viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor 'one sla(e ale peretelui
a(do+inal, pree4istente anato+ic. ceastă deini)ie per+ite deta3area din punct de
vedere +oro- 3i etiopatogenic de alte aec)iuni de tip protru'iv ase+ănătoare clinic,
ca:
 eventra)ii, eviscera)ii, în care e4teriori'area viscerelor se ace la nivelul unor
'one sla(e parietale apărute secundar plăgi operatorii, plăgi trau+atice etc
 hernii interne, în care viscerele nu se e4teriori'ea'ă, ele pătrun'?nd în spa)ii
anato+ice re'ultate din +odalitatea de dispunere a organelor ca 3i a
continuită)ii seroasei peritoneale
 osete peritoneale, hiatusuri, inele etc.
=erniile diafra&matice: de3i diarag+a este unul din pere)ii cavită)ii a(do+inale,
în alcătuirea căruia e4istă nu+eroase 'one sla(e inele, hiatusuri$ situa)ia sa, la li+ita
a două cavită)i, particulari'ea'ă patologia herniară de la acest nivel.
=erniile a(do+inale pot i congenitale sau do(?ndite.
=erniile congenitale sunt aparente încă de la na3tere sau pot i o(servate
ulterior, hernia congenitală iind ie prin inco+pleta de'voltare a peretelui a(do+inal,
ie e4isten)a canalului peritoneo-vaginal, neo(literat, prin care se e4teriori-'ea'ă
viscerele %$. Categoria actorilor deter+inan)i, dictată de ele+entul presional, este
repre'entată ie de eorturi +ici, dar repetate tu3itori cronici, constipa)i, disurici$, ie
de eorturi +ari (rutal eectuate 3i de regulă în condi)ii ce se opun traiectelor liniilor de
or)ă ce caracteri'ea'ă (io+ecanica +usculaturii a(do+inale.
!eter+inis+ul oricărei hernii do(?ndite este re'ultanta interac)iunii a două
categorii de or)e:
 re'isten)a peretelui a(do+inal deter+inată de +odul de alcătuire ca 3i
de calitatea structurilor sale.
 presiunea e4ercitată dinspre interior asupra acestuia repre'entată de
gradientul presional al viscerelor a(do+inale, la care se adaugă or)e
67
co+ple+entare ce strică la un +o+ent dat echili(rul e4istent, 3i care

devine ele+entul deter+inant al producerii herniilor.
<n +oropatologia oricărei hernii, clasic se descriu trei ele+ente deectul
parietal, înveli3urile herniei 3i organul herniar: deectul parietal pree4istă, real sau
virtual, este speciic anu+itor 'one topograice ale peretelui a(do+inal 3i este varia(il
în unc)ie de acesta, de la un si+plu inel herniile liniei al(e$ la un adevărat traiect
hernii inghinale$ înveli3urile herniei, sunt de ase+enea speciice 'onelor topograice
a(do-+inale. 0le sunt repre'entate de ele+entele +usculo-aponevrotice ale regiunii
respective, preluate 3i î+pinse în e4terior de organul ce hernia'ă.
0le+entul co+un însă, al +aorită)ii herniilor este sacul herniar: - partea
seroasei peritoneu$ angaată odată cu organul ce henia'ă prin deectul parietal.

Se+nele clinice su(iective sunt sla( repre'entate, nespeciice 3i de regulă
ceea ce do+ină ta(loul clinic este durerea, resi+)ită varia(il de (olnav, de la o
sen'a)ie de greutate, trac)iune hernii vechi volu+inoase$, la o durere vie accentuată
de eorturi sau ortostatis+ prelungit hernii +ici, hernii o+(ilicale, hernii epigastrice$
%$.
9a e4a+enul clinic o(iectiv, ele+entul do+inant este pre'en)a unei or+a)iuni
tu+orale la nivelul unei 'one herniare a peretelui a(do+inal, cu eviden)ierea a două
caracteristici patogno+onice a acesteia: reduc)i(ilitatea 3i tendin)a de e4pansiune la
eort. !e aceea e4a+enul clinic al (olnavilor cu hernie se va ace o(ligatoriu at?t în
ortostatis+ c?t 3i în clinostatis+. <n ortostatis+, la inspec)ie se poate re+arca
pre'en)a unei or+a)iuni tu+orale la nivelul unei 'one recunoscută ca 'onă sla(ă a
peretelui a(do+inal. 9a palpare, se constată conturul +ai +ult sau +ai pu)in regulat al
acesteia ca 3i consisten)a varia(ilă după con)inut: renitent elastică enterocel$ sau
+oale, cu supraa)a granulară epiploocel$. Prin palpare (l?ndă se poate aprecia
reducti(ilitatea herniei. Bdată redus con)inutul, de la g?t sacului spre (a'a sacului,
pute+ aprecia, prin palpare, di+ensiunile deectului parietal, traiectul acestuia ca 3i
consisten)a structurilor învecinate. &en)in?nd degetul palpator în traiectul intraparietal
al sacului redus în cavitatea a(do+inală, vo+ putea sesi'a 3i cea de-a doua
caracteristică a tu+orii herniare, tendin)a de e4pansiune, de revenire spre e4terior la
eorturi +ai +ici sau +ai +ari pe care le solicită+ (olnavului tuse$. <n clinostatis+ se
poate constata reducerea spontană, par)ială sau totală a or+a)iunii tu+orale %$.
04a+enul general al (olnavului, poate aduce date co+ple+entare i+portante
+ai ales pentru orientarea terapeutică 3i prognostică. stel, asocierea herniei cu
65
varice hidrostatice cu picior plat, he+oroi'i, ne per+ite să o catalogă+ ca pe un

epieno+en în cadrul unei tul(urări +eta(olice, ce aectea'ă calitatea )esutului
conunctiv al (olnavului, aec)iune cu caracter a+ilial. =ernia apărută la un (olnav
v?rstnic, care a slă(it +ult într-o perioadă de ti+p scurtă, ridică suspiciunea unei (oli
cronice consu+ptive, de regulă neopla'ică.
04a+enul clinic al aparatului respirator, digestiv, tu3eul rectal, alături de
investiga)iile paraclinice i+agistice ce se i+pun, pot depista aec)iuni ce au ini)iat 3i
între)inut apari)ia herniei 3i care constituie +otive de recidivă ulterioară. 0volutiv
herniile sporesc progresiv în di+ensiuni, iind ireversi(ile spontan. Uneori, pot atinge
di+ensiuni gigante, astel înc?t nu +ai pot i reduse dec?t par)ial 3i pentru scurtă
vre+e, repre'ent?nd herniile cu Dpierderea dreptului de do+iciliuJ. Co+plica)ia cea
+ai recventă, se reeră la ireducti(ilitatea herniei, ce î+(racă două aspecte
anato+o-clinice distincte:
1. Incarcerarea herniară - c?nd ele+entele din sac nu +ai pot i reduse, dar a
căror integritate se păstrea'ă neiindu-le aectată vasculari'a)ia. &otivele ireducti(ilită)ii
prin încarcerare sunt ie sporirea e4agerată a di+ensiunilor herniei cu Dpierderea
dreptului de do+iciliuJ, ie contractarea de aderen)e între sac 3i con)inutul său.
2. Strangularea herniară - con)inutul sacului se +odiică rapid prin
interceptarea pediculilor vasculari la nivelul g?tului sacului ce devine prea str?+t

pentru ele+entele ce au herniat. Strangularea herniară este cea +ai recventă 3i +ai
neastă co+plica)ie a herniilor. 0ste apanaul herniilor +ici la care deectul parietal
este repre'entat printr-un inel i(ros, +ic 3i ine4ten-si(il hernii e+urale, hernii
o+(ilicale %$. 9e'iunile viscerului herniar intestin su()ire, +ai rar colon$ sunt gradate
evolutiv în unc)ie de vechi+ea herniei ca 3i de intensitatea stric)iunii. &e'oul, pre'intă
le'iuni tro+(otice diu'e, este iniltrat, ria(il. 9ichidul din sac este tul(ure, etid. <n
toate a'ele strangulării, ansele supradiacente o(stacolului sunt destinse, cu le'iuni
+orologice 3i clinice corespun'ătoare în unc)ie de vechi+ea strangulării, reali'?nd
sindro+ul de oclu'ie intestinală. nsele de su( o(stacol sunt goale ne+odiicate
+orologic. <n cavitatea peritoneală se re+arcă de ase+enea pre'en)a unui revărsat,
ini)ial li+pede, ulterior tul(ure, septic cu tendin)ă de a se transor+a într-o adevărată
peritonită purulentă prin per+ea)ie.
;a(loul clinic - (olnavul purtător al unei hernii în +od (rusc, în ur+a unui eort
re+arcă i+posi(ilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi si+pto+atologia dureroasă
devine do+inantă, ini)ial local, apoi cuprin'?nd arii din ce în ce +ai e4tinse ale
a(do+enului în unc)ie de organul herniat 3i seg+entul stric)ionat al acestuia.
8
;ran'itul intestinal pentru +aterii ecale 3i ga'e, poate i încă pre'ent în pri+ele
ore ale strangulării din seg+entul de su( o(stacol. 04a+enul co+ple+entar i+agistic
care se i+pune în a)a acestei situa)ii, este radiograia a(do+inală si+plă în
ortostatis+. ceasta eviden)ia'ă i+agini, tipice oclu'iei intestinale, i+agini hidro-
aerice co+parate clasic după dispunerea lor ca Dtu(uri de orgăJ sau Dcui(uri de
r?ndunicăJ. !upă aspectul 3i +odul de dispunere al acestora se poate sta(ili uneori 3i
seg+entul de tu( digestiv strangulat %$.
;rata+entul herniilor - este e4clusiv chirurgical are drept o(iective: i'olarea
sacului herniar, tratarea con)inutului acestuia 3i +ai ales reacerea peretelui a(do+inal
la nivelul regiunii herniare c?t +ai anato+ic cu putin)ă, respect?nd traiectele liniilor de
or)ă ce guvernea'ă (io+ecanica +usculaturii a(do+inale. Co+ple4itatea structurală
a regiunii inghinale a per+is i+aginarea unei +ultitudini de procedee 3i artiicii tehnice
reconstructive peste %88$, dar care după co+porta+entul structurilor i(roase olosite
pentru întărire, a)ă de pre'en)a uniculului sper+atic la (ăr(at au putut i
siste+ati'ate în procedee care respectă traiectul inghinal procedee anato+ice$ 3i
procedee care desiin)ea'ă acest traiect procedee pre- sau retrouniculare$.
Procedeul anato+ic Lassini$ i+aginat în 177% a repre'entat 3i repre'intă în
continuare cea +ai elegantă cale de re'olvare a deectelor parietale inghinale. B
reactuali'are a acestui procedeu a ost ăcută de Shouldice în clinica cu acela3i nu+e

din ;oronto cu re'ultate e4celente su( 1F recidive$. Procedeul retrounicular
Poste+psi reace peretele într-un singur plan, sutur?nd ascia transversalis, +u3chii
transvers, o(lic intern 3i e4tern la liga+entul inghinal înapoia uniculului sper+atic cu
reali'area unui oriiciu inghinal unic, supero-e4tern.
Procedeul preunicular Aorgue în care uniculul este a3e'at pround chiar
properitoneal, iar în a)a sa se suturea'ă la arcada inghinală toate planurile +usculo-
aonevrotice ale peretelui a(do+inal %$.
1
Ca(i"lul :
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A FICATULUI$ TUMORI HE,ATICE
Pri+a descriere anato+ică a icatului a ost ăcută de Re4 în anul 1777.

Cantlie a ost creditat ca iind pri+ul ce a descris anato+ia interioară a icatului în anul
1757 sta(ilind structura sa seg+entară pe (a'a distri(u)iei pediculului glissonian.
Couinaud conir+ă o(serva)iile lui Cantlie, deinind ter+inologia precisă a
anato+iei icatului per+i)?nd lui Lis+uth să enun)e principiile +oderne de re'ec)ie

hepatică, reglată anato+ic. Cunoa3terea dieritelor corela)ii între aspectul e4terior al
icatului anato+ia +orologică$ 3i planurile vasculare anato+ia unc)ională$ este
indispensa(ilă chirurgului. !i+ensiunile icatului sunt varia(ile, greutatea organului în
unc)ie de se4 3i talie este cuprinsă în +edie, între 1.288 3i 2.888 g. !e culoare ro3ie-
(rună, icatul este er+ dar ria(il, put?nd i divi'at cu degetele digitocla'ie$, singurele
ele+ente care re'istă la aceste +anevre iind structurile vasculare. Aicatul este
caracteri'at printr-o plasticitate relativă 3i este învelit de o capsulăi(roasă ină,

nu+ită capsula "lisson. Aa)a superioară sau diarag+atică este conve4ă în sens
antero-posterior, +ul?ndu-se pe a)a inerioară a cupolei diarag+atice drepte.
&ai largă în partea dreaptă ea se îngustea'ă progresiv spre st?nga,
pre'ent?nd la unirea celor două trei+i drepte cu trei+ea st?ngă, inser)ia liga+entului
suspensor sau alcior+. 9iga+entul alcior+ repre'intă un repliu peritoneal sagital
care suspendă icatul de diarag+, prelungindu-se anterior prin liga+entul rotund,
întins între +arginea anterioară a icatului 3i peretele a(do+inal anterior. 9iga+entul
alcior+ î+parte icatul în două păr)i: lo(ul drept 3i lo(ul st?ng.
<n regiunea posterioară a e)ei superioare, între oi)ele liga+entului coronar 3i
+arginea dreaptă a venei cave inerioare, e4istă o por)iune de icat lipsită de peritoneu,
nu+ită Dareea nudaJ. Aa)a inerioară sau viscerală este parcursă de trei 3an)uri, care
descriu în +are caracterele literei D=J. ceste trei 3an)uri divid a)a inerioară a
icatului în patru 'one distincte:
1. o parte situată la dreapta patului ve'iculei (iliare care apar)ine
lo(ului drept hepatic
2
2. o parte centrală anterioară sau lo(ul pătrat lo(us Zuadratus$,

deli+itat de 3an)ul o+(ilical la st?nga, patul ve'iculei (iliare la dreapta 3i hilul
în posterior, apar)ine lo(ului drept
*. o parte st?ngă situată la st?nga 3an)ului antero-posterior st?ng,
ce corespunde lo(ului st?ng 3i
%. o parte centrală posterioară, lo(ul Spigel sau lo(ul caudat
lo(us caudatus$, care este situat între vena cavă inerioară în spate, porta
hepatis în a)ă 3i 3an)ul rantius la st?nga %$.
&iloacele de i4are a icatului: vena cavă inerioară este principalul +iloc de

i4are a icatului prin inter+ediul celor trei vene suprahepatice hepatice$. 9iga+entul
reno-hepatic repre'intă o 'onă de aderen)e la4e între regiunea posterioară a icatului

areea nuda$ 3i por)iunea verticală a diarag+ului. 9iga+entele peritoneale
repre'entate de: liga+entul alcior+ liga+entul coronar, or+at prin rele4ia
peritoneului visceral hepatic pe diarag+ antero-superior$ 3i pe peretele posterior
inerior$ 3i liga+entele triunghiulare drept 3i st?ng, or+ate prin unirea celor două oi)e
ale liga+entului coronar. &icul epiploon une3te icatul cu +ica cur(ură a sto+acului 3i
cu duodenul unu. Pre'intă o +argine diarag+atică care se întinde din dreapta
esoagului su(diarag+atic, p?nă la nivelul e)ei postero-superioare a icatului st?ng,
3i o +argine gastroduodenală, de la +arginea dreaptă a esoagului de-a lungul +icii
cur(uri gastrice 3i a e)ei posterioare a duodenului unu. !ivi'iunea pediculului
glissonian în hilul icatului, pediculul hepatic se divide în două pedicule drept 3i
st?ng$ separ?nd icatul în două păr)i independente: icatul drept 3i icatul st?ng.
#enele hepatice.
04istă trei vene hepatice principale care se varsă în vena cavă inerioară: vena
hepatică st?ngă, vena hepatică +ediană 3i vena hepatică dreaptă. #ena hepatică
st?ngă corespunde sci'urii porte st?ngi 3i separă icatul st?ng în două sectoare:
anterior 3i posterior %$. #ena hepatică +ediană este or+ată din onc)iunea a două
ra+uri dreaptă 3i st?ngă, în por)iunea +ilocie a icatului. #ena hepatică dreaptă
pre'intă un trunchi venos gros, c?teodată oarte scurt, care se varsă la nivelul +arginii
drepte a venei cave inerioare 3i drenea'ă sectorul anterior 3i posterior al icatului
drept. #enele hepatice dorsale în nu+ăr de *-/8, cuprind venele posterioare, postero-
laterale, postero-inerioare 3i venele caudate.
Sci'urile repre'intă rontiere între dierite teritorii hepatice. Sci'ura sagitală sau
+ediană repre'intă un plan ce trece prin +arginea st?ngă a venei cave inerioare 3i
*
+ilocul osei ve'iculei (iliare 3i corespunde traiectului venei hepatice +ediane. Sci'ura
+ediană separă ele+entele vasculo-(iliare ale pe-diculului giissonian drept de cel st?ng
3i repre'intă linia de trecere a hepatecto+iilor drepte, respectiv st?ngi. Sci'ura portă
dreaptă corespunde planului care trece prin vena hepatică dreaptă 3i î+parte icatul
drept în două sectoare: anterior 3i posterior %$.

4eproducere după 5"
Seg+enta)ia icatului: nato+ia seg+entară unc)ională$ a icatului este

deinită prin distri(u)ia 3i rela)iile între cele trei vene hepatice 3i cei patru pediculi
glissonieni care se întrepătrund alternativ. Aicatul pre'intă opt por)iuni independente
nu+ite seg+ente. Seg+entul 1 corespunde lo(ului caudat sau lo(ului Spigel, con-
siderat autono+ datorită aportului glissonian du(lu drept 3i st?ng 3i drenaului venos
propriu prin venele caudate. Seg+entul 2 corespunde sectorului posterior st?ng.
Seg+entele * 3i % or+ea'ă sectorul anterior st?ng, seg+entul * iind situat la st?nga,
iar seg+entul % la dreapta liga+entului alcior+. 9o(ul pătrat repre'intă partea
anterioară 3i inerioară a seg+entului %, corespun'?nd su(-seg+entului %(. Partea
superioară a seg+entului %, +ai +ică corespunde su(seg+entului %a.

%
Seg+entul / corespunde păr)ii inerioare 3i seg+entul 7, păr)ii superioare a

sectorului anterior drept. Seg+entul 6 repre'intă por)iunea inerioară, iar seg+entul .
stel icatul st?ng este construit din seg+entele % antero-+edial$, * antero-
lateral$ 3i 2 posterior$ iar icatul drept din seg+entele: 7 antero-superior$,  postero-
superior$, 6 postero-inerior$ 3i / antero-inerior$.

/
rterele hepatice au o dispo'i)ie care pre'intă o +are varia(ilitate. stel,

tre(uie avută în vedere vasculari'a)ia icatului pri+itiv prin inter+ediul arterei hepatice
st?ngi, arterei hepatice +edii hepatice +edii ra+ură a trunchiului celiac$ 3i a arterei
hepatice drepte ra+ură a arterei +e'enterice superioare$ în distri(u)ia o(i3nuită se
constată a(sen)a arterelor hepatice st?ngă 3i dreaptă 3i pre'en)a unei artere hepatice
co+une +edii, ra+ură a trunchiului celiac, care după e+ergen)a arterei pancreatico-
duodenale ia nu+ele de artera hepatică +edie proprie$.
Pe parcursul traiectului său artera hepatică +edie dă +ai +ulte colaterale:
arterele pancreatico-duodenale superioare, artera pilorică 3i artera cistică în alte
situa)ii artera hepatică +edie vasculari'ea'ă nu+ai icatul drept sau st?ng,
vasculari'a)ia icatului restant iind asigurată ie printr-o arteră hepatică st?ngă ie
printr-o arteră hepatică dreaptă %$.
Căile (iliare e4trahepatice - repre'intă por)iunea ar(orelui (iliar vi'i(ilă la
e4a+enul colangiograic, e4cept?nd a+pula #ater. Canalul hepatic st?ng 3i drept se
unesc la nivelul convergen)ei (iliare or+?nd calea (iliară principală hepatocoledocul$.
Căile (iliare accesorii sunt repre'entate de ve'icula (iliară 3i canalul cistic, care se
i+plantea'ă în calea (iliară principală la nivelul +arginii superioare a duodenului unu.
Canalul hepatic st?ng 1,/ - *,/ c+$ este or+at prin unirea canalelor (iliare ale
seg+entelor 2 3i * deasupra recesului Re4, pri+ind pe parcursul traiectului său 1-*
canale de la seg+entul % 3i 1-2 canale de la seg+entul 1. Canalul hepatic st?ng,
dispus ini)ial desupra ra+urei portale st?ngi, trece apoi anterior de aceasta pentru a se
uni cu canalul drept. Canalul hepatic drept este or+at prin unirea a două canale
sectoriale: anterior vertical$ 3i posterior. Se găse3te anterior de ra+ura portală
dreaptă 3i evoluea'ă e4trahepatic, vertical, av?nd un traiect scurt 8,/ - 2,/ c+$
unindu-se cu canalul hepatic st?ng la nivelul e)ei anterioare a ra+urii portale st?ngi
sau a (iurca)iei venei porte, deasupra 3i la dreapta (iurca)iei arterei hepatice. Ra-
+ura dreaptă a arterei hepatice încruci3ea'ă a)a posterioară a hepato-coledocului la
originea acestuia.
Convergen)a (iliară or+ea'ă un unghi varia(il între 8T 3i 58T, în situa)ia în
care canalul st?ng este în cvasitotalitatea ca'urilor ori'ontal 3i pre'intă o condensare
nu+ită placa hilară. ceastă particularitate per+ite a(ordul e4trahepatic al canalelor
(iliare în cursul repara)iilor (iliare. Calea (iliară principală are o lungi+e de 7 - 18 c+
3i un dia+etru de % - 18 ++ 3i co(oară la nivelul +arginii li(ere a +icului epiploon, pe
a)a anterioară a venei porte, în dreapta arterei hepatice +edii 3i la acela3i nivel.
6
#aria)iile anato+ice ale canalelor (iliare sunt diverse 3i relativ recvente ceea
ce i+pune, în anu+ite situa)ii, necesitatea eectuării unei colangiograii în preoperator
sau intraoperator. #asculari'a)ia arterială a căii (iliare principale provine în special din
artera pancreatico-duodenală superioară dreaptă, din care e+erg două arteriole
principale, paralele, care evoluea'ă la st?nga 3i respectiv la dreapta hepatocoledo-
cului %$.
Circula)ia li+atică se reali'ea'ă prin două re)ele: supericială 3i proundă.
Re)eaua li+atică supericială drenea'ă li+a provenită din spa)iile interlo(ulare
supericiale su(capsulare$ spre: pediculul hepatic, ganglionii retro4ioidieni
supradiarag+atici prin liga+entul suspensor$, ganglionii retrocavi 3i interaorticocavi
li+aticele din regiunea postero-inerioară$ 3i ganglionii celiaci prin liga+entul coronar
st?ng$. Re)eaua li+atică proundă drenea'ă li+a ie spre pediculul hepatic, ur+ărind
pediculul portal în interiorul capsulei "lisson, ie spre ganglionii latero-cavi
supradiarag+atici, ur+ărind traiectul venelor hepatice. 9a nivelul pediculului hepatic,
e4istă două canale li+atice paralele cu vena portă. Canalul drept, satelit căii (iliare
principale stră(ate ganglionul cistic, ganglionul intercisticohepatic [uenu$, apoi prin
ganglionii retroduodeno-pancreatici superiori se drenea'ă în ganglionii periaortici.
Canalul st?ng, satelit al arterei hepatice, înt?lne3te în traiectul său 2 - * ganglioni
li+atici, dren?ndu-se în ganglionii celiaci.

Inerva)ia icatului provine în cea +ai +are parte din ple4ul celiac, dar 3i din
ganglionii se+ilunari 3i trunchiul pneu+ogastricului. Se disting două ple4uri nervoase
distincte: anterior periarterial$ 3i posterior. Ple4ul anterior, provine din partea st?ngă a
trunchiului celiac 3i reali'ea'ă o re)ea în urul arterei hepatice +edii 3i a ra+urilor sale,
inerv?nd icatul st?ng. Ple4ul posterior, este or+at din * sau % trunchiuri nervoase (ine
individuali'ate, care provin din partea dreaptă a trunchiului celiac 3i inervea'ă icatul
drept. 0l con)ine nervul retrocoledocian, din care provin un ilet pentru canalul cistic 3i
nervul e4tern al ve'iculei (iliare 9ataret$ un grup retro-port or+at din 2 - * nervi 3i
un nerv retroarterial %$.
Ai'iologia icatului - hepatocitele sunt celule înalt dieren)iate, pre'ent?nd nu+e-
roase unc)ii: +eta(olice, sintetice, de stocare, cata(olice 3i e4cretorii.
Funcţia metabolică + icatul este organul central i+plicat în ho+eosta'ia glu-
co'ei, răspun'?nd rapid la luctua)iile concera)iei acesteia în s?nge. <n ca'ul unui
+eta(olis+ încetinit, e4cesul de gluco'a sangvină este 3untat în icat pentru a i stocat
în glicogen, iar în ca'ul unui +eta(olis+ accelerat, icatul +en)ine nivelul gluco'ei
sangvine prin glicogenoli'ă 3i gluconeogene'ă din a+inoaci'i, lactat 3i glicerol.

Funcţia de sinteză. &aoritatea proteinelor serice, cu e4cep)ia i+unoglo(u-

linelor, sunt sinteti'ate în icat. l(u+ina de)ine rolul pri+ordial în +en)inerea presiunii
oncotice plas+atice, scăderea acesteia în aec)iunile hepatice cronice, contri(uie la
apari)ia ede+elor 3i a ascitei. <n insuicien)a hepatică, scăderea nivelului protro+(inei
3i i(rinogenului sinteti'ate de hepatocite, deter+ină apari)ia unor he+oragii severe.
Celulele endoteliale ale icatului produc actorul #III, iind raportată o a+eliorare a
he+oiliei după transplantarea hepatică. !e ase+enea, co+ple+entul 3i al)i reactan)i
ai a'ei acute sunt secreta)i de icat, ca, de altel, 3i anu+ite proteine ce intervin în
legarea ierului, cuprului 3i vita+ina .
Funcţia de stocare - la nivelul icatului sunt stocate: glicogen, trigliceride, ier,
cupru 3i vita+ine liposolu(ile. B stocare e4cesivă, poate deter+ina aec)iuni hepatice
grave, ca glicogeno'a de tip I# 3i he+ocro+ato'a.
Funcţia catabolică - anu+ite su(stan)e endogene hor+oni, proteine serice$ sunt
cata(oli'ate în icat, +en)in?nd o (alan)ă între produc)ia 3i eli+inarea acestora. Aicatul
are un rol pri+ordial în deto4iicarea organis+ului de su(stan)e 4eno(iotice ca:
+edica+ente, produse chi+ice, anu+ite su(stan)e ce provin din +ediul înconurător 3i
pro(a(il produ3i ai +eta(olis+ului (acteriilor intestinale.
Funcţia e6cretorie - principalul produs e4cretat de icat este (ila, su( or+a unei
+i4turi apoase a (iliru(inei conugate, sărurilor (iliare, osolipidelor colesterolului 3i a

electroli)ilor. Lila pe l?ngă e4cre)ia (iliru(inei ca produs de degradare a he+ului, are
un rol i+portant în a(sor()ia intestinală a grăsi+ilor, în i+unitatea +ucoaselor diges-
tive prin con)inutul de Ig 3i participă la circula)ia enterohepatică %$.
C(i!tu0 (i&"tic (e'"tic*

0ste o (oală para'itară înt?lnită la o+ 3i unele ani+ale, produsă prin
de'voltarea tu+orală vi'iculară a larvei de taenia ec.inococcus. Loala hidatică
echinococo'a$ se caracteri'ea'ă printr-o largă distri(u)ie în lu+e 3i aectarea rec-
ventă a icatului. Inciden)a la o+ este dependentă de inciden)a la ga'dele
inter+ediare: oi, porci, vite. riile recunoscute ende+ic în lu+e sunt: u+ătatea de sud
a +ericii 9atine, Islanda, ustralia, Noua Veelandă3i partea de sud a ricii. Cele +ai
+ulte ca'uri înt?lnite în SU au apărut la i+igran)ii din "recia 3i Italia.
Aiind +ai recvent înt?lnit la indivi'ii din +ediul rural, legat de anu+ite
proesiuni ca: păstori, crescători de vite, +ăcelari, chistul hidatic are ca sursă principală
de producere c?inele, care este ga'da deinitivă. cesta se conta+inea'ă de la
ani+alele ier(ivore ovine, (ovine$ 3i de la porc, care repre'intă ga'dele inter+ediare.
7
în )ara noastră +or(iditatea anuală este de /,6 la 188.888 locuitori, cu 'onare netă în
regiunile centrală 3i +untoasă.
;enia este e4pul'ată din intestinul c?inelui 3i eli(erea'ă ouăle prin distrugerea
inelelor. 0a poate con)ine la +aturitate %88 - 788 ouă. Ingerate accidental de o+ sau
de ani+alele ier(ivore oaie,(ou$ prin inter+ediul ali+entelor inestate, ouăle sunt
par)ial digerate în intestin, eli(er?nd e+(rionii he4acan)i au 6 cro3ete$. !igestia ouălor
se ace nu+ai în +ediul alcalin din duoden sau eun. Lila din duodenul o+ului 3i a
ga'delor ier(ivore este cea care li'ea'ă cel +ai repede cuticulă. 0+(rionul are
di+ensiuni oarte reduse 2/ \$ 3i prin cele 6 cro3ete ale sale stră(ate peretele
intestinal, aung?nd în vasele siste+ului port. !e aici este preluat 3i transportat de
curentul sangvin p?nă în re)eaua capilară a icatului unde este +ecanic oprit în /8
-68F din ca'uri. !acă depă3e3te iltrul hepatic, se poate i4a +ai departe în plă+?n,
în 28 - *8F din ca'uri. !e aici poate aunge în orice viscer.
!e'voltarea e+(rionului he4acant în parenchi+ul hepatic dă na3tere unei
or+a)iuni rotunde cu con)inut lichidian, ve'icula hidatică" ceastă or+a)iune
lichidiană i+plantată în capilarul port al lo(ulului, cre3te progresiv, devine o verita(ilă
tu+oră hepatică. <n lichid se găsesc nu+ero3i scolec3i invagina)i, repre'ent?nd iecare
capul unei viitoare tenii, cu cele % ventu'e 3i coroana sa de cro3ete %$. <n ca'ul
ingerării de către c?ine a viscerelor de ani+ale para'itate, scolec3ii se i4ea'ă pe
pere)ii intestinali, gener?nd în / - 6 săptă+?ni teniile adulte. Se încheie astel +arele
ciclu echinococic"
&icul ciclu se reali'ea'ă prin ruperea chistului 3i punerea în li(ertate a
con)inutului său para'itier, capa(il să reproducă tu+oarea hidatică în dierite alte
organe, la acela3i individ, datorită greării secundare a e+(rionilor he4acanti.
pro4i+ativ 8F din chisturile hidatice sunt locali'ate în icat, iar 1% p?nă la 1*
din aceste ca'uri sunt chisturi +ultiple. 9o(ul drept este aectat în 7/F din (olnavi.
!e o(icei chisturile sunt supericiale 3i peretele este structurat din 2 straturi, o
+e+(rană internă ger+inativă 3i cuticulă e4tern. Cele 2 straturi sunt în contact str?ns
una de alta dar nu sunt unite:
 cuticula este o +e+(rană anhistă, al(-găl(uie, cu aspect gelatinos, cu o
grosi+e de 1 ++, constituită din la+ele concentrice suprapuse. 0ste elastică,
se destinde oarte +ult su( presiunea lichidului intracavitar. 0ste i+per+ea(ilă
pentru al(u+ine 3i +icro(i, dar per+ite traversarea prin os+o'ă a coloidelor,

to4al(u+inelor produse de chist 3i cristaloidelor
5
 +e+(rana ger+inativă proligera$ este or+ată din straturi de celule

e+(rionare. 0ste o +e+(rană ertilă, dotată cu posi(ilită)i evolutive. 9a e4terior
ela(orea'ă straturile cuticulei, iar spre interior secretă lichidul hidatic 3i
prolierea'ă, d?nd na3tere prin în+ugurire ve'iculelor sau capsulelor proligere.
cestea generea'ă în interiorul lor, iecare c?te 18-128 scolec3i invagina)i. Prin
deta3are în lichidul din chist, capsulele apar ca un nisip in, nisipul hidatic#
de culoare al(icioasă, care se depune pe undul chistului. 9ichidul din chistul
hidatic are o presiune +are de apro4i+ativ *88 +l apă, incolor, opalescent 3i
u3or alcalin. <n interiorul chistului +are se ală de o(icei chisturi de ve'icule
iice. 9ichidul provine din licheierea +asei granuloase. 0ste li+pede, transpa-
rent, steril, cu reac)ie alcalină, p= ,2 - ,%. Pre'intă proprietă)i to4ice, cu rol în
patogenia anu+itor si+pto+e ale (olii: urticaria, accidente to4ice. Loala cu
chisturi si+ple, +ultive'iculare, dar neco+plicate, este asi+pto+atică. pari)ia
si+pto+elor este cau'ată de co+presiunea pe organele adiacente.
Clasic, se ad+it două perioade evolutive: stadiul de de(ut pretu+oral 3i stadiul

tu+oral sau perioada de stare, ur+at de perioada co+plica)iilor.
 în stadiul pretu+oral diagnosticul clinic poate i sugerat de rare +aniestări
alergice, înso)ind un sindro+ dispeptic nespeciic de tip (iliar gre)uri, vărsături
(ilioase, diaree$. Rit+ul lent de de'voltare a chistului ace ca, de la pri+ele
si+pto+e p?nă la preci'area diagnosticului să se scurgă un interval care
varia'ăîntre 6 luni 3i 1/ ani.
 stadiul tu+oral se caracteri'ea'ă prin apari)ia tu+orii hepatice 3i î+(racă
diverse +aniestări, în unc)ie de locali'area acesteia.
Urticaria 3i erite+ul repre'intă +aniestarea ini)ială datorită unor reac)ii anai-

lactice generali'ate.
!urerea a(do+inală este cel +ai recvent si+pto+ su( or+a diu'ă, disconort
a(do+inal, colica (iliară.
;u+ora palpa(ilă în chisturile anterioare ale e)ei conve4e, cea +ai recventă
locali'are, se eviden)ia'ă prin deor+area regiunii hepatice, cu ori'ontali'area coaste-
lor 3i tu+ora palpa(ilăîn hipocondrul drept. Palparea tu+orii a(do+inale se ace la
8F din pacien)i. =epato+egalia constatată la (olnavi din 'one ende+ice ridică
suspiciunea de chist hidatic hepatic.

Se înt?lne3te oarte rar a3a-nu+itul tril hidatic sau rea+ăt +ai rar se
înt?lne3te icterul sau ascita" 9a or+area a(cesului apare hepato+egalia dureroasă,
78
risonul 3i e(ra septică" Chisturile inectate ale conve4ită)ii icatului, care aung la
di+ensiuni +ari, î+(racă aspectul clinic al a(cesului su(renic. par se+ne de irita)ie
renică# ur+ate de supura)ia intratoracică, datorită istuli'ării chistului în pleură 3i
(ronhii în situa)ia rupturii chistului în căile (iliare apare triada clasică: colica (iliară,
icter 3i urticarie. Poate apărea vo+a cu trecerea +e+(ranelor hidatice în
vărsăturăhidatide+esia$ sau trecerea +e+(ranelor în +ateriile ecale hidati-
denteria$.
Ruptura intraperitoneală este înso)ită de dureri a(do+inale 3i se+ne de 3oc
anailactic. Ruptura intratoracică se asocia'ă cu dureri de u+ăr 3i tuse, ini)ial
productivă cu s?nge spu+os, apoi cu tentă (ilioasă.
!iagnosticul serologic 3i (iologic - eo'inoilia, ca răspuns i+unologic, este un
test pu)in ia(il, iind pre'entă nu+ai la 2/F din pacien)i. Cu toată lipsa ei de
speciicitate, eo'inoilia în dina+ică poate oeri date pre)ioase în orientarea asupra
evolu)iei (olii sau a eicien)ei trata+entului aplicat %$.
;estul intrader+ic Cassoni constă în inectarea intrader+ică a 8,1 +l solu)ie de
antigen hidatic 3i citirea după *8 +in a reac)iei cutanate re'ultate. Reac)ia este
considerată po'itivă c?nd la locul inectării apare o papulă de 1 - 2 c+ dia+etru. 0ste
po'itiv la apro4i+ativ 58F din pacien)i, reac)ia se +en)ine po'itivă ani de 'ile după
scoaterea chistului sau +oartea para'itului.

lte teste: contrai+unoelectroore'a, testul 09IS, deter+inarea antigenului C
tre(uie interpretate nu+ai în cone4iune cu datele clinice 3i i+agistice.
0cograia este +etodă prin care se depistea'ă înt?+plător chisturile hidatice
asi+pto+atice 3i se conir+a cele alate în a'a de tu+oră palpa(ilă. Se pre'intă ca
+ase transonice, de o(icei (ine deli+itate, de diverse di+ensiuni, cu pere)i su()iri,
hiperrelectogeni. Uneori, în interiorul lor se decelea'ă ve'iculele iice 3i nisipul
hidatic. &etoda poate deter+ina cu destulă e4actitate po'i)ia chistului în icat, rapor-
turile lui cu venele hepatice, vena cavă inerioară.
;o+ograia co+puteri'ată arată inor+a)ii utile pentru actul operator, prin
oerirea de detalii asupra di+ensiunilor, topograiei, rela)iei cu celelalte viscere.
04a+enul R&N este valoros, în special în chistul hidatic co+plicat. 0ste
deose(it de util în echinococo'a alveolară unde eviden)ia'ă +ai (ine le'iunile
poli+ore. Cre3terea chistului hidatic la nivelul icatului se ace oarte lent, în 6 luni ea
ating?nd a(ia un dia+etru de 2 c+. Scolec3ii î3i ac apari)ia +ai t?r'iu, c?nd dia+etrul
tu+orii atinge *-% c+, +o+ent care +archea'ă ertilitatea chistului.
71
Co+plicatii.
Cre3terea în volu+ - în unc)ie de locali'are, de toleran)a 3i de v?rsta individu-
lui, cu apari)ia de co+presiuni în icat sau pe organele vecine icterul apare ca ur+are
a co+presiunii chistului pe ar(orele (iliar sau a rupturii în căile (iliare.
(cesul, ur+ătoarea co+plica)ie ca recven)ă, este deter+inată de ger+enii
+icro(ieni din tractul (iliar. Aor+area puroiului re'ultă din +oartea para'itului 3i
transor+area într-un a(ces piogenic. Supura)ia cu ger+eni anaero(i, cu i+agine
radiologică hidro-aerică, este rară dar deose(it de gravă, evolu)ia clinică lu?nd un
aspect dra+atic. Ulterior se poate co+plica cu +igrarea puroiului în căile (iliare,
provoc?nd aspectul clinic al angiocolitei acute supurate.
Rupturile chistului  isurarea par)ială într-un viscer plin, i4area scolec3ilor

deter+in?nd echinococo'a secundară sau isurarea 3i ruptura chistului în ar(orele
(iliar, declan3?nd icterul +ecanic. Aisurările (iliare constituie cau'a Ddispepsiei
hidaticeJ 3i se datoresc co+presiunii progresive pe care o e4ercită chistul pe
canaliculele (iliare, cu apari)ia +icilor isurări chisto-(iliare.
Ruptura într-un organ cavitar (ronhii, tu( digestiv, (a'inet renal$, declan3?nd
evacuarea lui prin vo+ică, hidatidenterie, hidatidurie ruptura se poate produce într-o
seroasă, cu însă+?n)area secundară a ei pleură, pericard, peritoneu$ %$. Ruptura

intraperitoneală deter+ină î+pră3tierea luidului hidatic, a ve'iculelor iice 3i a
scolec3ilor în peritoneu, deter+in?nd o irita)ie peritoneală tran'itorie de intensitate
varia(ilă. C?nd hidatida con)ine (ila, apare coleperitonita hidatică. Chisturile +ici
calciiate la pacien)i cu teste se-rologice negative, nu necesită trata+ent.
;rata+entul +edical este asociat trata+entului chirurgical în +aoritatea
ca'urilor. Uneori, în chisturile hidatice +ici 3i cele centrale, trata+entul +edical poate
i singurul trata+ent aplicat. Se utili'ea'ă &e(enda'olul 3i l(enda'olul, acesta din

ur+ă iind cel +ai eicace 3i cu eectele secundare cele +ai reduse. ;rata+entul
ur+ăre3te o+or?rea para'itului sau oprirea evolu)iei lui. Se ad+inistrea'ă l(enda'ol
în do'e de 788 +g'i sau 11-16 +g g corp în cicluri de 27 'ile ur+ate de 1% 'ile
pau'ă. 0ectele secundare sunt repre'entate de cre3terea reversi(ilă a transa+i-
na'elor, leucopenie, astenie. Se pot o()ine re'ultate (une în %2F din ca'uri, uneori 3i
în or+a alveolară.
;rata+entul de (a'ă este cel chirurgical - scoaterea con)inutului chistului, ără
conta+inarea organis+ului, ur+at de trata+entul cavită)ii restante. Aluidul hidatic în
tensiune din chist se evacuea'ă 3i se sterili'ea'ă cu agen)i para'itici'i: =i(itane,
72
alcool, solu)ie salină hipertonă. !upă evacuarea lichidului hidatic se scoate +e+(rana
proligeră 3i, atunci c?nd este posi(il, se e4ci'ea'ă perichistul în planul natural de cliva
e4istent între stratul ger+inativ 3i adventicie. Cavitatea restantă ridică nu+eroase
pro(le+e, iar procedeele i+aginate pentru re'olvarea ei se pot siste+ati'a, în raport
cu +odul de co+portare ată de perichist:
 Procedee care lasă adventicea pe loc: - anasto+o'ele chisto-digestive cu
sto+acul sau eunul
 Procedee în care se e4tirpă total sau par)ial adventicea: Chistecto+ia totală

este interven)ia ideală care constă în e4tirparea adventicei prin disec)ie în
parenchi+ul hepatic al perichistului, cu ligatura ele +entelor vasculare 3i
(iliare.
 Re'ec)ia hepatică reglată sau atipică se practică în le'iunile +ultiple ale unui
lo( sau în ca'ul cavită)ilor restante cu pere)i duri, calciia)i, ce ocupă în totalitate
un lo( hepatic %$.
;u+orile hepatice (enigne - se caracteri'ea'ă printr-o serie de trăsături gene-

rale, indierent de natura lor histologică. !e regulă si+pto+atologia este 3tearsă 3i ne-
speciică: dureri vagi în hipocondrul drept sau în epigastru, gre)uri, sen'a)ie de vo+ă.
!e +ulte ori sunt descoperite înt?+plător, cu oca'ia unui e4a+en ecograic. C?nd
tu+orile sunt volu+inoase ele se pot palpa, iar durerile devin +ai accentuate.
Protocolul diagnostic i+plică de regulă ecograie 3i to+ograie co+puteri'ată, precu+
3i un screening (iologic general. tunci c?nd se pun pro(le+e de diagnostic dieren-
7*
)ial cu cancerul se indică eectuarea +arerilor tu+orali antigen carcinoe+(rionar,

ala-etoproteina, C 15-5$ 3i a unei punc)ii (ioptice cu re'erve în ca'ul suspiciunii de
he+angio+, c?nd pentru conir+area diagnosticului este +ai reco+anda(ilă o scinti-
gra+ă cu he+atii +arcate sau, eventual, o arteriograie, dec?t o punc)ie (ioptică -
aceasta put?ndu-se solda cu accidente$.
$denomul - Se înt?lne3te +ai recvent la e+ei care au utili'at contraceptive
orale, dar 3i la (ăr(a)i su( trata+ent cu steroi'i ana(oli'an)i. Si+pto+atologia clinică
constă în dureri a(do+inale acute produse de he+oragii intra-tu+orale sau
intraperitoneale, dureri a(do+inale cronice sau apari)ia unei +ase tu+orale palpa(ile.
Un nu+ăr i+portant de (olnavi ră+?n totu3i asi+pto+atici, tu+orile iind descoperite
înt?+plător %$. !iagnosticul i+agistic se (a'ea'ă pe ecograie 3i to+ograie
co+puteri'ată. 9a to+ograie, tu+orile se vi'uali'ea'ă cel +ai (ine în ti+pul a'ei
arteriale a e4a+enului cu contrast. 9a e4a+enul R&N tu+orile apar ca hiperintense sau
i'ointense a)ă de restul icatului pe i+agini ;1 sau ca hiperintense pe i+agini ;2,
pro(a(il datorită dieren)elor în arhitectură 3i vasculari'a)ie, necro'ei, he+oragiei sau
depo'itelor de glicogen ori de grăsi+e. Re'ec)ia tu+orilor este indicată at?t pentru posi-
(ilitatea co+plica)iilor, c?t +ai ales datorită riscului de transor+are +alignă.
)eman&iomul - este tu+oarea hepatică pri+ară cea +ai recvent înt?lnită,
repre'ent?nd cea 78F dintre tu+orile hepatice (enigne. Se situea'ă pe locul doi ca
recven)ă între tu+orile hepatice, după +etasta'e. Repre'intă în acela3i ti+p tu-
+oarea cea +ai des descoperită înt?+plător cu oca'ia echograiei sau to+ograiei.
Liopsia tre(uie în general evitată datorită riscului he+oragie de3i în practică
sunt autori care o utili'ea'ă cu succes.
;rata+entul he+angioa+elor este în pre'ent o(iectul unor controverse în
special în ceea ce prive3te indica)ia. Se consideră că he+angioa+ele asi+pto+atice
nu tre(uie tratate, ci doar ur+ărite i+agistic, chiar 3i atunci c?nd ating di+ensiuni i+-
portante. tunci c?nd tu+oarea depă3e3te 18 c+ dia+etru, +aoritatea autorilor sunt
de acord cu indica)ia de trata+ent. Ca trata+ent nechirurgical au ost încercate cu
dierite re'ultate trata+entul steroidic, intereronul ala, radioterapia 3i e+(oli'area
arterială în pre'ent e+(oli'area se olose3te în special înaintea interven)iei
chirurgicale pentru a scădea vasculari'a)ia tu+orilor 3i a oeri +ai +ult conort
chirurgical +etoda nu este însă lipsită de co+plica)ii: a(cese, gangrena colecistică %$.
Indica)iile trata+entului chirurgical sunt considerate: si+pto+atologie clinică
pre'entă, +odiicări de +ări+e 3i caracter ale tu+orii, ruptura, he+oragia
7%
su(capsulară sau intratu+orală, necro'a centrală, pre'en)a tul(urărilor he+atologice

sau incertitudinea de diagnostic.
C"rcino%u0 (e'"toce0u0"r - au ost deini)i p?nă în pre'ent o serie de actori

cu rol în etiopatogenia C=C 3i anu+e:
 Inec)ii virale: cu virus L, cu virus C 3i cu virus !
 Loli hepatice cronice:

 ciro'a alcoolică
 (oli +eta(olice
 he+ocro+ato'a
 tiro'ine+ia ereditară
 deicitul de alarantitripsină
 glicogeno'e
 (oala Qilson
 hepatita autoi+ună
 ciro'a criptogenetică
 (oala veno-oclu'ivă la nivelul venei cave inerioare.
;o4ine, +edica+ente 3i su(stan)e chi+ice:
 alato4ine
 steroi'i androgeni
 steroi'i estrogeni
 (io4id de toriu
 arsenic anorganic
 &etotre4at.
Spre deose(ire de colangiocarcino+ 3i de +etasta'ele hepatice, carcino+ul
hepatocelular este o tu+oare de consisten)ă +oale, de culoare +aroniu-deschis.
!iagnostic - întruc?t aec)iunile pree4istente care pot conduce la apari)ia
carcino+ului hepato-celular au ost în +are parte identiicate, s-a pus pro(le+a unor
progra+e de screening pentru depistarea precoce a tu+orilor.
se+enea progra+e de screening au ost olosite la purtătorii de virus L sau
C, precu+ 3i la (olnavii de he+ocro+ato'ă. ;estele utili'ate au ost deter+i-narea
nivelului de ala-etoproteina plas+atică 3i ecograia hepatică. ;otu3i, de3i prin aceste
+etode au putut i depistate tu+ori în stadii re'eca(ile supravie)uirea nu pare a i
inluen)ată. !e aceea, av?nd în vedere 3i costul ridicat al progra+elor de screening
7/
nu e4istă în +o+entul de a)ă o părere unani+ă asupra utilită)ii lor. Si+pto+atologia

clinică este de cele +ai +ulte ori săracă 3i nespeciică: vagi dureri în hipocondrul
drept, astenie, atiga(ilitate, slă(ire. Uneori tu+orile devin palpa(ile 3i pot atinge chiar
di+ensiuni i+presionante, aung?nd p?nă la nivelul o+(ilicului sau chiar su( acesta
în ase+enea ca'uri prognosticul este, de regulă, oarte re'ervat$. în rare ca'uri
tu+orile pot de(uta acut, cu ruptura spontană, ceea ce se traduce clinic prin ta(loul
unui a(do+en acut 3i al unei he+oragii interne. !e(utul cu o(struc)ie (iliară 3i icter
este de ase+enea rar, ca 3i de(utul su( or+a +etasta'elor. 04plorarea i+agistică
începe, de regulă, cu ecograia. paratele +oderne cu !oppler color$ utili'ate de
ecograi3ti e4peri+enta)i, pot să oere +aoritatea detaliilor necesare unei deci'ii
terapeutice: nu+ărul 3i di+ensiunile tu+orilor, gradul de inva'ie al )esutului hepatic
dar, +ai ales, gradul de inva'ie vasculară vena portă3i ra+urile ei, venele
suprahepatice$, raportul cu ele+entele nilului hepatic, raportul cu venele
suprahepatice 3i cu vena cavă inerioară etc. Cu toate acestea to+ograia
co+puteri'ată ră+?ne indicată de rutină la (olnavii la care ecograia eviden)ia'ă
tu+ori hepatice. 04a+enul tre(uie eectuat neapărat cu su(stan)ă de contrast pentru
detec)ia tu+orilor +ici. Re'onan)a +agnetică nucleară, +ai recent introdusă, are încă
indica)ii li+itate. Se consideră a i +etoda de elec)ie pentru dieren)ierea carcino+ului
hepatocelular de he+angio+ 3i de adeno+ul hepatic %$.
Reproducere după 5"
rteriograia este utilă, pun?nd în eviden)ă o vasculari'a)ie crescută 3i anarhică,

dar este destul de rar olosită în practică. 9aparoscopia, cu posi(ilitatea unei ecograii
pe cale laparoscopică 3i a prelevării unei (iospii, este o +etodă ale cărei indica)ii se
76
e4tind în pre'ent. Poate i utili'ată în 'iua opera)iei, înainte de laparoto+ie, uneori

datele o()inute la e4a+enul laparoscopic put?nd să contraindice deinitiv laparoto+ia.
Screeningul pentru C=C: este indicat la (olnavii cu inec)ie cronică cu virus L
sau3i C, care repre'intă o popula)ie cu risc crescut. ;estele utili'ate sunt ecograia
hepatică 3i do'area ala-etoproteinei sangvine eectuate la iecare *-6 luni în acest
el se consideră că pot i depistate precoce cea 5F dintre C=C.
;rata+ent - în pre'ent se consideră că trata+entul carcino+ului hepato-celular
este +ulti+odal. &etodele disponi(ile sunt ur+ătoarele: citostatice pe cale siste+ică
chi+ioe+(oli'are e+(oli'are arterială alcooli'are diverse or+e de radioterapie
criochirurgie re'ec)ie chirurgicală..
Met"!t"-e0e (e'"tice - Aicatul este al doilea sediu de +etasta'are a tuturor

cancerelor din organis+ul u+an, după ganglionii li+atici. !in punct de vedere al
evolu)iei clinice 3i al prognosticului, este utilă î+păr)irea +etasta'elor hepatice în *
categorii: - +etasta'e hepatice de la un cancer colono-rectal - +etasta'e hepatice de
la cancere endocrine - +etasta'e hepatice de la alte canceregastric, pancreatic,
pul+onar sau +a+ar$ %$.
7
Ca(i"lul ;
LITIA6A CĂILOR BILIARE E>TRAHE,ATICE
Liti"-" e-icu0"r1 - survine la apro4i+ativ 28F din popula)ia +atură, aect?nd

ca+ 28-2/ +ilioane din oa+enii pre'entului. nual, în lu+e se eectuea'ă +ai +ult de
2 +ilioane de colecistecto+ii. pro4i+ativ *8F din litia'ele ve'iculare aung la chirurg,
iind supuse re'olvării prin colecistecto+ie. Restul repre'intă rac)iunea purtătorilor
asi+pto+atici sau a celor ce reu'ă actul operator. Nu rareori, litia'a constituie o

descoperire înt?+plătoare cu oca'ia unei necropsii.
Cau'ele litia'ei ve'iculare sunt în +o+entul actual relativ (ine cunoscute. Pe de
o parte e4istă o tul(urare +eta(olică ce +odiică raportul co+ponentelor (iliare,
ăc?nd posi(ilă precipitarea unora din aceste co+ponente. Pe de altă parte e4istă
cau'e +ecanice în sensul +odiicărilor Dpistonului ve'icularJ care devine incapa(il să
îndeplinească unc)ia de golire a re'ervorului, ie prin scăderea capacită)ii de
contrac)ie, ie datorită

ale +eta(olis+ului unui o(stacol
colesterolului în 'ona
constituie eclu'ei
unul dintrecervico-cistice.
actori. ;ul(urările locale
&odiicările parietale ve'iculare 3i cistice sunt capa(ile de a crea condi)iile de
sta'ă, necesare suprainectării, ăc?nd astel posi(ilă apari)ia (ilei litogene. Lila
litogenică suprasaturată$ poate apare 3i în icat, cu toate acestea calculii apar în
colecist 3i, în +od e4cep)ional, în căile (iliare intrahepatice. B(stacolele de la nivelul
sionului ve'icular pot i: steno'ele sclero-inla+atorii tip cisticită$, +odiicările
distroice cervico-cistice adeno+io+ato'ă, colesterolo'ă$, ano+alii congenitale ale
sionului diarag+e endocervicale, hiperpla'ia valvelor =eister, sindro+ul Dg?tului de
le(ădăJ$, disine'ii cervico-cistice dissinergis+e între contrac)ia ve'iculară 3i
rela4area aparatului sincterian cervico-cistic$ %$. <n or+area calculilor intervin actori
+ultipli, dar este a(solut necesară e4isten)a unei Dintere)eJ care să avori'e'e
cristali'area epitelii, leucocite, ger+eni, para'i)i$. ceste nuclee de cristali'are nu se
vor transor+a în calculi dec?t dacă se asocia'ă 3i o insuicien)ă evacuatorie ve'iculară
hiposistolia re'ervorului sau o(struc)ia sionului ve'icular$.
Si+pto+atologia clinică poate i siste+ati'ată în unc)ie de a'ele evolutive ale
litia'ei ve'iculare astel:
77
-Aa'a tul(urărilor dispeptice - în această etapă pacientul pre'intă o serie de

suerin)e nesiste+ati'ate, cunoscute în ulti+ul ti+p su( ter+enul de Dnon-ulcer
dispepsiaJ. Ni+ic nu este caracteristic în acest +o+ent, genul acesta de si+pto+e
iind înt?lnit într-o serie întreagă de aec)iuni ale aparatului digestiv: disconort digestiv
postprandial, (alonari, latulen)ă, sen'a)ie de grea)ă, sindro+ +igrenos, astenie
psiho-i'ică, tul(urări de tran'it.
-Aa'a durerilor paro4istice - colica (iliară: recvent litia'a de(utea'ă prin colică
(iliară - contractură tetanior+ă a +usculaturii netede ve'iculare, generată de calcul
sau de inec)ie. !urerea este violentă, cu e4acer(ări pe ondul unui platou dureros
per+anent. Sediul durerii este în hipocondrul drept, cu iradiere epigastrică 3i posi(il în
u+ărul drept sau în v?rul scapulei. Lolnavul este agitat, DreneticJ, nu-3i găse3te locul.
"rea)a 3i vărsăturile pot aco+pania sindro+ul dureros. 0cograia este o +etodă
sensi(ilă 3i speciică pentru depistarea litia'ei ve'iculare, dar are doar valoare
orientativă pentru litia'a CLP.
Co0eci!tit" "cut1 constituie o urgen)ă chirurgicală cu recven)ă aprecia(ilă.
pro4i+ativ 28F din litia'ele ve'iculare î3i anun)ă e4isten)a prin acest de(ut clinic
'go+otos, în plină sănătate aparentă. !e o(icei, episodul survine la 2-* 'ile după o
+asă copioasă, (ogată în grăsi+i, cu precădere la se4ul e+inin, pacientele respective
iind aproape constant supraponderale. !e(utul este +arcat de o colică (iliară

prelungită, eventual e(rilă. sociat e4istă intoleran)ă gastrică la ali+ente 3i vărsături
(ilio-gastrice episodice %$. 0volu)ia este spre instalarea unui hidrops cu co+ponentă
septică +ai +ult sau +ai pu)in e4pri+ată. Vilele ur+ătoare vor conduce la constituirea
unui a(ces ve'icular cu se+ne de irita)ie peritoneală sau a unui plastron, nea(cedat
ini)ial evoluea'ă spre instalarea unui hidrops cu co+ponentă septică +ai +ult sau +ai
pu)in e4pri+ată. <n urul colecistului aderă o serie de ele+ente viscerale de vecinătate,
în tendin)a de a (loca dise+inarea procesului septic. Colonul transvers cu +e'ocolo-
nul său, +arele epiploon 3i duodenul pot or+a î+preună plastronul ve'icular.
Perorarea a(cesului ve'icular în plastron va deter+ina plastronul a(cedat.
!eseori, în cursul unei colecistite acute, cavitatea ve'iculară se transor+ă într-un ve-
rita(il a(ces, denu+it 3i piocolecist. Aa'ele de inec)ie a peretelui ve'icular se succed
de la inla+a)ia catarală, la cea leg+onoasă3i în ine la gangrena.
Co0eci!tit" cronic1 - î+(racă ie or+a hiperpla'ică, ie pe cea sclero-atroică.
Irita)ia litia'ică este capa(ilă de a deter+ina o hiperpla'ie a +ucoasei ce capătă un
aspect velurat, pe alocuri chiar papilier.
75
0volu)ia în ti+p se ace spre or+a scleroatroică, prin înlocuirea procesului

inla+ator cu )esut conunctiv i(ros. Progresiv, dispar +ucoasa, su(+ucoasa 3i
+usculara, iind su(stituite de )esut i(rocolagenic 3i depuneri de calciu. Re'ultă că
transor+area scieroatroică constituie a'a inală a re+anierilor histologice, iind
necesari ani 3i ani de 'ile pentru apari)ia ei. Cavitatea ve'iculară se reduce
considera(il, uneori dispare co+plet, peretele +ul?ndu-se pe calculi 3i aung?nd la o
grosi+e de 2-/ ++. <n aceste condi)ii, colecistul nu +ai îndepline3te nici o unc)ie, nu
are activitate +otorie în a(sen)a structurilor +usculare 3i este practic e4clus din
tran'itul (iliar. <n ti+p apar resor()ii ale pig+entului (iliar, hiperconcentrare de +ucus,
precipitări de calciu, re'ult?nd +ucocelul, (ila calcică sau chiar Dve'icula de por)elanJ al
cărei perete este pe deplin calciiat sau cartilaginos %$.
Mi)r"ti" c"0cu0i0or - actorul propulsor repre'entat de contrac)ia ve'iculară este
în +ăsură să +o(ili'e'e calculul calculii$. Calculul cu dia+etrul de peste / ++ se
(lochea'ă cel +ai recvent în 'ona inundi(ulară. Calculii cu dia+etrul su( / ++ sunt
capa(ili să traverse'e eclu'a cervico-cistică 3i să aungă în calea (iliară principală.
Călătoria lor poate continua, dacă regiunea oddiană este co+ple'entă. !e o(icei însă
ei ră+?n în CLP sau se i+pactea'ă în a+pula #ater deter+in?nd icterul +ecanic.
;rata+ent - orice litia'ă, chiar 3i cea silen)ioasă tre(uie sanc)ionată chirur-
gical în ulti+ii 18 ani s-au ăcut progrese re+arca(ile în diversiicarea trata+entului

litia'ei ve'iculare au apărut +etode noi, +iniinva'ive, cu+ ar i laparoscopia
interven)ională. Colecistecto+ia - constituie o +etodă radical-curativă, care îndepăr-
tea'ă organul ga'dă al calculilor - colecistul. Recidivele nu +ai pot avea loc e4istă
două +etode chirurgicale care ac posi(ilă a(la)ia colecistului - calea laparoscopică 3i
calea clasică a chirurgiei deschise. Pri+ele tentative de a(ord +iniinva'iv a cavită)ii
peritoneale i se datoresc lui Helling, la 1581, acesta olosind un cistoscop 3i denu+ind
+etoda ca celioscopie. Colecistecto+ia laparoscopică a devenit destul de rapid o
tehnică standard, pe care nu o +ai poate contesta ni+eni. Calea clasică de a(la)ie a
colecistului a ră+as re'ervată doar ca'urilor i+proprii a(ordului laparoscopic, )in?nd
cont de aptul că apro4i+ativ 5/F din colecistecto+ii se eectuea'ă celioscopic %$.
Colecistecto+ia laparoscopică este atractivă din ur+ătoarele +otive: durere
postoperatorie a(sentă sau +ini+ă, lipsa co+plica)iilor de plagă supura)ii, eventra)ii$,
spitali'are scurtă 1-* 'ile, reluare rapidă a activită)ii -1% 'ile$, avantae estetice 3i
valoare econo+ică re+arca(ilă prin reducerea spitali'ării.
58
Ca(i"lul 2<
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE LITIA6ICĂ A A,ARATULUI URINAR
9itia'a urinară - inciden)a litia'ei renale este de 8,1F în popula)ia generală în

)ările de'voltate, iind în cre3tere în 0uropa, +erica de Nord 3i Waponia.
!istri(u)ia geograică este neunior+ă: ende+ică în 'ona siei de sud-est 3i
Brientul &ilociu, în India 3i coasta estică a SU, este e4tre+ de rară în 'ona ricii
tropicale de sud v?rul de inciden)ă îl repre'intă seg+entul 28-%8 de ani.
Aactorii de risc cuprind un co+ple4 de actori cli+atici, ocupa)ionali, de nutri)ie
etc.:
 actori endocrini+eta(olici tul(urări ale +eta(olis+ului calcic, osatic,
o4alic, al acidului uric etc$
 actori de +ediu deshidraterea avori'ată de te+peraturile +ari co+po'i)ia
chi+ică a apei cu con)inut calcic crescut$
 actori ali+entari denutri)ia sau e4cesul ali+entar proteic hidratarea
insuicientă$
 actori ocupa)ionali, regi+ de via)ă proesiuni cu risc de deshidratare prin
e4punere prelungită la te+peraturi crescute priva)iunile starea de încordare$
 actori genetici tul(urări discrinice, dis+eta(olice cu deter+inis+ genetic
ereditatea$.
Nu e4istă un +ecanis+ unic al litogene'ei, ci un co+ple4 de +ecanis+e

patogenice ac)ion?nd de regulă co+(inat apari)ia concre+entului litia'ic este un
proces co+ple4, cu un deter+inis+ +ultiactorial, !in cau'ele de litia'ă urinară se pot
identiica:
1. sindroa+e tu(ulare renale tu(ulopatii$:
 acido'a tu(ulară renală de tip I
 cistinuria.
2. hipercalce+ia
 idiopatică
51
 hiperparatiroidis+ pri+ar
 sarcoido'a
 i+o(ili'ări prelungite ortopedice, neurologice$
 sindro+ul lapte - alcaline
 hipervita+ino'a !
 hipertiroidis+
 sindro+ Cushing
 (oli neopla'ice.
*. litia'a de acid uric
 idiopatică

guta.
%. en'i+opatii
 hipero4aluria pri+ară
 4antinuria.
/. litia'e secundare
 hipero4aluria de ingestie 3i inhala)ie
 inec)ii
 deriva)ii urinare
 o(struc)ii de tract urinar
 +edica+ente.
&aniestările clinice - durerea - apare recvent, av?nd cel +ai adesea un
caracter provocat de eort, de aport lichidian oral crescut$.
Colica renală este durerea cu caracter paro4istic, unilateral, instalată (rusc la
nivelul regiunii lo+(are, cu iradiere a(do+inală antero-inerioară descendentă
caracteristică, spre organele genitale e4terne 3i a)a internă a coapsei. !e(utul
a(do+inal cu iradiere intensă, ascendentă în lo+(ă 3i asocierea se+nelor de irita)ie
ve'icală polachiurie, tenes+e ve'icale$ caracteri'ea'ă colica ureterală prin calcul în
ureterul distal. Colica traduce o(struc)ia litia'ică co+pletă, instalată (rusc la nivelul
onc)iunii pieloureterale sau ureterului prin angaarea unui calcul de regulă +ai +ic.
=e+aturia traduce +o(ili'area calculului, succede durerii 3i are în +od tipic
caracterul provocat descris anterior he+aturia de eort$. Poate i +icroscopică
decela(ilă la e4a+enul su+ar de urină, la pro(a ddis sau Stanseld$ sau
+acroscopică cu caracter total, uneori cu cheaguri.
Inec)ia se poate +aniesta clinic urină tul(ure, piurie, ără alte se+ne clinice$,
52
sau ca inec)ie de tip Dparenchi+atosJ pielonerită acută sau pionero'ă litia'ică$,

ulti+a circu+stan)ă clinică put?nd asocia se+nele 3ocului endoto4ic e4tre+ de grav%$.
;ul(urări +ic)ionale în ca' de litia'ă a aparatului urinar inerior. Polachiuria
diurnă, cu caracter provocat Dde eortJ si+pla +o(ili'are a pacientului$, asociind ena du-
reroasă hipogastrică accentuată la inalul +ic)iunii 3i dea a+intita he+aturie de eort
sugerea'ă calcul ve'ical. Wetul urinar întrerupt (rusc ca Dtăiat cu oarecăJ$ prin
angaarea calculului în colul ve'ical sugerea'ă acela3i lucru.
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale 3i uretrale intense, iradiate în
gland, disurie +arcată, +ic)iuni cu et sla(, Dîn picăturăJ +erg?nd p?nă la reten)ia
co+pletă de urină 3i glo( ve'ical.
0tapele diagnosticului în litia'a urinară:
 ana+ne'ă
 e4a+en clinic general 3i urologic
 radiograia reno-ve'icală si+plă
 ecograia ap. urinar
 urograia intravenoasă cu cli3eu +ic)ional 3i post+ic)ional
 (iochi+ie sangvină: uree sangvină creatinina serică acid uric sangvin
e4a+en su+ar de urină urocultura cu anti(iogra+ă cristalurie.
na+ne'a va ur+ări decelarea unor inor+a)ii se+niicative su( raport
diagnostic istoric de risc litogen$:
 antecedente heredocolaterale de litia'a urinară
 antecedente personale de litia'ă urinară diagnosticată de +edic eli+ina-
tă operată$ guta he+opatii +aligne
 re'iden)a geograică
 ingestie lichidiană insuicientă
 o(iceiuri ali+entare
 condi)ii de +ediu, +uncă te+peraturi +ari pierderi lichidiene i+portante,
neco+pensate$
 aport calcic crescut ali+entar +edica+entos$
 trata+ente +edica+entoase: (oală ulceroasă vita+inoterapie C, !
 diuretice de tip hidroclorotia'idă, ;ria+teren calculi de ;ria+teren$

trata+ente citostatice
 inec)ia urinară persistentă, recidivantă litia'a Dde inec)ieJ$ %$.
04a+enul clinic constată:
5*
 se+ne clinice ale unor aec)iuni asociind litia'a urinară guta, sindro+
Cushing, sarcoido'a, ve'ica neurologică etc$
 se+ne clinice trăd?nd ure+ia asociată
se+ne clinice urinare durerea renală sau pelvi-perineală rinichi palpa(il,

sensi(il tul(urări +ic)ionale +odiicări ale urinii: piurie, he+aturie

palparea unui calcul la nivelul uretrei etc$.
04plorările i+agistice includ:
 e4plorări i+agistice:
 ecograia aparatului urinar - decelea'ă at?t calculii radioopaci c?t 3i radio
transparen)i situa)i în rinichi 3i ve'ica urinară oeră inor+a)ii +orologice
despre răsunetul o(structiv al litia'ei gradul de dilata)ie cavitară, grosi+ea
parenchi+ului renal$ nu necesită condi)ii speciale de eectuare, ideală în
urgen)ă nu oeră inor+a)ii unc)ionale.
 radiograia reno-ve'icală si+plă RR#S$  utili'ată în diagnosticul pri+ar 3i
urgen)ă, iind capa(ilă să eviden)ie'e 58F din calculi radioopaci$ utilă în
diagnosticul calculilor ureterali
 urograia intravenoasă cu cli3eu +ic)ional 3i post+ic)ional  utilă în
diagnosticul calculilor radiotransparen)i test +oro-unc)ional, este în
continuare indispensa(ilă planiicării chirurgiei renale percutane
 to+ograia co+puteri'ată are indica)ii oarte restr?nse în a(ordul diagnostic
al urolitia'ei: reconstruc)ia sterică a calculilor coralor+i în vederea alegerii
op)iunii terapeutice chirurgicale$ 3i diagnosticul dieren)ial cu anu+ite
nero+egalii pielonerita 4anto-granulo+atoasă$
 e4plorările endoscopice rigide sau le4i(ile retrograde uretrocistoscopie,
ureteroscopie$ sau antero-grade neroscopie, ureteroscopie$ per+it dia-
gnosticul de visu 3i re'olvarea - cu indica)ii precise -+ini+ inva'ivă a
litia'ei.
Lilan)ul +eta(olic sangvin 3i urinar$ 3i anali'a chi+ică a calculului vor sta(ili
proilul etiopatogenic al (olii litia'ice 3i natura calculului. ectarea unc)iei renale va i
evaluată prin deter+inarea ureei, creatininei 3i ionogra+ei în s?nge 3i urină %$.
;rata+ent:
a$ conservator în litia'a căii urinare superioare$.
($ urologic +ulti+odal +onoterapie sau trata+ent co+(inat$:
1. neinva'iv - litotri)ie e4tracorporeală cu unde de 3oc 0.S.Q.9$:
5%
2. interven)ional +ini+ inva'iv - chirurgie endoscopică

*. chirurgie clasică, deschisă.
c$ trata+ent proilactic al recidivei +etaila4ia$.
9itotri)ia e4tracorporeală cu unde de 3oc - procedeu neinva'iv adresat litia'ei
reno-urete-rale. !e'integrarea calculului este reali'ată cu unde de 3oc produse e4tra-
corporeal acestea pătrund în corp ără pagu(e tisulare, iind ocali'ate asupra
calculului pe care îl de'integrea'ă la rag+ente +ici, eli+inate spontan ulterior.
Chirurgia endoscopică - proceduri interven)ionale adresate litia'ei urinare cu
orice locali'are. ccesarea endoscopică a calculului se poate ace retrograd, prin
calea anato+ică preor+ată a uretrei, ve'icii urinare 3i ureterului: uretroscopie, uretro-
cistoscopie, ureterorenoscopie retrogradă URSR$. Prelucrarea calculului prin acest a(ord
reali'ea'ă litolopa4ia transuretrală, cistolitotri)ia transuretrală, litotri)ia in situ prin
ureteroscopie retrogradă %$.
Chirurgia deschisă - litia'a renală - a(ordul chirurgical pentru e4tragerea unui
calcul renal se ace prin lo+(oto+ie transperitoneal în ca' de rinichi în potcoavă, în
ectopie pelvină sau încruci3ată$ su( aneste'ie generală cu intu(a)ie oro-traheală.
04tragerea propriu-'isă a calculului din cavită)ile renale se ace prin inci'ia (a'inetului
-pieloto+ie - sau parenchi+ului renal - neroto+ie - sau co+(inat. 9itia'a ureterală -
a(ordul pentru litia'a ureterală se ace prin inci'ie lo+(ară, iliacă sau pelvină su(
rahianeste'ie. Calculii vor i e4tra3i prin ureteroto+ie longitudinală 9itia'a ve'icală -
a(ordul litia'ei ve'icale se ace prin talie hipogastrică su( rahianeste'ie. Cistoto+ia
longitudinală 3i e4tragerea calculului va i ur+ată de re'olvarea conco+itentă a
o(stacolului su(ve'ical, cel +ai recvent prin adeno+ prostatic adeno+ecto+ie trans-
ve'icală$. !renaul ve'ical cu o sondă autostatică 3i cistoraia (iplan, cu suret de catgut
cro+at sau vicrKl, încheie opera)ia. Uretra i+practica(ilă i+pune drenaul ve'ical prin
cistosto+ie %$.
;rata+ent conservator
Se consideră că 78F din calculii aparatului urinar superior cu di+ensiunea su(
7-18 ++ în dia+etru pot i eli+ina)i pe cale naturală cu +ăsuri aduvante
corespun'ătoare ără a necesita un trata+ent interven-)ional. Calculii +ici 3i
asi+pto+atici vor i ur+ări)i periodic la 6 luni$ ecograic 3i cu urocultură în ca' de
inec)ie persistentă sau recidivantă a tractului urinar se i+pune trata+entul activ,
neput?ndu-se e4clude rolul calculului în între)inerea inec)iei. Calculii si+pto+atici
durere$ vor i trata)i cu analgetice 3i spas+olitice la ora actuală, în practica urologică
apro4i+ativ 58F din calculii renoureterali sunt a(orda)i prin litotri)ie e4tracorporeală
5/
0SQ9$, 7-18F prin tehnici endoscopice, nerolitoto+ie percutanată N9P$, uretro-

scopie ante- sau retrogradă URS$ 3i doar 1-2F pe cale chirurgicală %$. Pentru calculii
cu dia+etru ]2 c+, litotri)ia e4tracorporeală repre'intă în +od principial terapia de
pri+ă linie consider?nd caracterul ei neinva'iv 3i rata succesului terapeutic de 78-58F
în 1-* 3edin)e. Chirurgia deschisă se adresea'ă e3ecurilor noilor +etode, precu+ 3i
anu+itor or+e de litia'ă renală în care terapia neconven)ională este i+posi(ilă:
1. litia'a coralior+ă dispusă preponderent în calice
2. litia'a renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încruci3ată
*. litia'a renală cu rinichi co+pro+is +oro-unc)ional indica)ie
de nerecto-+ie$ %$
56
Ca(i"lul 22
ELEMENTE DE ,ATOLOGIE A A,ARATULUI GENITAL
Ai(ro+ul uterin - este una din cele +ai recvente tu+ori din sera genitală
e+inină. Statistici nu+eroase, din regiuni dierite, arată că i(ro+io+ul se înt?lne3te
într-o propor)ie de 28F din popula)ia e+inină.
#?rsta de elec)ie la care apare este între */-/8 de ani, înainte de *8 de ani 3i
după +enopau'ă iind rar. Aactorul deter+inant, nu este încă cunoscut, toate teoriile
e+ise aduc e4plica)ii, dar nu scot în relie adevărata cau'ă 3i gene'a i(ro+io+ului
uterin.
&acroscopic, i(ro+ioa+ele uterine pot i unice sau +ultiple, de talie varia(ilă,
aspectul iind caracteristic, tu+ori rotunde sau polilo(ate de colora)ie al(ă 3i
consisten)ă er+ă. #arietă)ile anato+ice ale i(ro+ului se î+part în raport cu +icul
(a'in, în raport cu dierite păr)i ale uterului 3i în raport cu dierite straturi ale uterului:
 i(roa+e cu de'voltare a(do+inală, +ai e4act a(do+ino-pelvină, rare astă'i
i(roa+e cu de'voltare pelvină cel +ai recvent i(roa+e de corp uterin


i(ro+ su(seros
&icroscopic, predo+inen)a )esutului +uscular sau a )esutului conunctiv dă
consisten)ă tu+orii, ca 3i denu+irea acesteia %$.
Se+ne unc)ionale - în ordinea i+portan)ei, se+nele unc)ionale, în nu+ăr de
trei, sunt: he+oragia, leucoreea, durerea, se+nalea'ă de o(icei o co+plica)ie

co+presiune în special$. Uneori sunt pre'ente 3i tul(urări ve'icale polaiurie$ 3i
rectale +ai pu)in de u+ătate din i(ro+ioa+ele uterine sunt si+pto+atice, iar la
e+eile peste %8 ani, i(roa+ele asi+pto+atice pot i pre'ente în %8-/8F din ca'uri.
Se+ne o(iective: la inspec)ie, la e+eile al(e, se poate o(serva o (o+(are a
regiunii suprapu(iene. 9a palpare, se constată o +asă de talie varia(ilă, situată
+edian sau lateral, de or+ă rotundă sau ovoidă, uneori perect regulată, alteori nere-
gulată 3i de consisten)ă er+ă.
04a+enul cu valvele, poate eviden)ia un i(ro+ intravaginal de col sau un polip
acu3at prin col. Co+pletat cu colposcopia per+ite 3i eectuarea unui rotiu cervico-
5
vaginal de depistare, care tre(uie să ie siste+atic.

;actul vaginal, co+(inat cu palparea a(do+inală, eviden)ia'ă ie o +asă unică,
cu supraa)a neregulată, de consisten)ă er+ă, ie or+a)iuni rotunde, indolore, de
consisten)ă dură, ăc?nd corp co+un cu uterul, ără 3an) de separare între acestea 3i
uter se+n +aor$ %$.
04a+enele co+ple+entare  rotiurile cervico-vaginale de depistare 3i colpo-
scopia sunt eectuate siste+atic histero+etrie - +ări+ea cavită)ii uterine o histero-
+etrie peste 7,/ c+ pledea'ă în avoarea originii i(ro+io+atoase a unei +ase
pelviene sau a(do+inale$ 0cograic, i(ro+ul uterin, se pre'intă ca o or+a)iune cu
ecouri, cu pere)i gro3i 3i den3i, cu li+itele anterioare u3or de identiicat 3i li+itele
posterioare diicil de vi'uali'at. 0cograia per+ite: diagnosticul 3i +ăsurarea i(ro+ului
supravegherea cre3terii sau o eventuală co+plica)ie necro(io'a septică, în care apar
'one interne lichidiene cu contur net$ precu+ 3i diagnosticul unei eventuale sarcini.
;estele (iologice sau i+unologice de sarcină pot i utile pentru diagnosticul dieren)ial
al unei sarcini, la o e+eie t?nără. Chiuretaul (iopsie cu e4a+enul histopatologic al
+ucoasei eviden)ia'ă o hiperpla'ie glandulo-chistică, dovada unei i+pregnări
estrogenice 3i nu a i(ro+ului uterin. 0ste util, pentru diagnosticul dieren)ial cu un
adenocarcino+ de
endo+etru.
!iagnosticul dieren)ial va eli+ina:
 tu+orile ane4iale chist de ovar, i(ro+ de ovar$: or+a)iuni +o(ile, care nu ac
corp co+un cu uterul
 sarcina ectopică, în care uterul este u3or +ărit de volu+ se palpea'ă o or+a)i-
une laterouterină, (olnava pre'ent?nd dureri lo+(o-a(do+inale Dhe+oragie cu
inter+iten)ăJ
 sarcina nor+ală - uterul are o consisten)ă di+inuată, +oale reac)iile (iologice
3i i+unologice de sarcină sunt po'itive, ecograia put?nd eviden)ia pre'en)a
unui sac gesta)ional
 avortul - este eli+inat cu u3urin)ă în a)a unui ta(lou clinic, cu dureri lo+(o-
a(do+inale, +etroragii 3i +odiicări de col
 endo+etrio'a circu+scrisă pe a)a e4ternă a uterului: or+a)iune +ică, rotundă,
de consisten)ă păstoasă, iind dureroasă pre 3i în ti+pul +enstrua)iei
 adenocarcino+ul de corp uterin: v?rsta în +enopau'ă$, scurgeri ro'ate 3i eti-
de 3i în ulti+ă instan)ă (iopsia, tran3ea'ă diagnosticul, ca 3i în sarco+ul uterin
%$.
57
Netratat, i(ro+ul uterin are o evolu)ie oarte variată. stel unele i(roa+e au o
evolu)ie silen)ioasă, iind perect tolerate de (olnave, iar la +enopau'ă se pot atroia
p?nă aproape de dispari)ie în unele ca'uri pot surveni co+plica)ii locale legate ie de
alterarea +ucoasei endo+etriale, provoc?nd he+oragii, ie de cre3terea volu+ului,
re'ult?nd co+plica)ii +ecanice, ie de tul(urări de vasculari'a)ie, e4plic?nd unele
transor+ări, ede+atoase sau necro(iotice. 9a el, i(ro+ul poate deter+ina 3i unele
co+plica)ii generale. ;ransor+ările +aligne - sunt e4cep)ionale.
;rata+ent proilactic - include un co+ple4 de +ăsuri, de la +ăsuri origani'a-
torice, const?nd din controlul periodic 3i dispensari'area e+eilor, p?nă la +ăsuri de
igienă care vi'ea'ă prescrierea unor reguli ele+entare ca repausul la +enstrua)ie,
regi+ igienico-dietetic, evitarea vie)ii sedentare etc.
;rata+entul +edica+entos - ;rata+entul +edical al i(ro+ului este, din acest
considerent, doar si+pto+atic, adres?ndu-se în pri+ul r?nd +etroragiilor, leucoreei 3i
durerilor, cu alte cuvinte tul(urărilor unc)ionale ale acestora. =or+onoterapia, la care
se recurge în +od o(i3nuit în i(ro+ul uterin, nu produce involu)ia procesului
prolierativ, cel +ult îl stopea'ă 3i opre3te he+oragiile. ;rata+entul hor+onal se
(a'ea'ă pe olosirea progestativelor între a 1/ - 2/-a 'i a ciclului +enstrual, produsele
utili'ate tre(uind să îndeplinească ur+ătoarele de'iderate: o activitate progestativă pu-
ternică o (ună activitate antiestrogenică a(sen)a eectelor androgenice. !eriva)ii de

1-B= progesteron, ca &edro4iprogesteronul corespund cel +ai (ine acestor
de'iderate, ad+inistr?ndu-se în do'e de 1-2 co+pri+ate între a 1/ - 2/-a 'i a ciclului
+enstrual, ti+p de *-6 luni %$. nalogii de "nRh (lochea'ă secre)ia de AS= 3i 9=,
pun ovarul în repaus 3i supri+ă secre)ia de estrogeni ca 3i în +enopau'ă. S?ngera-
rea se opre3te. nalogii de "nR= se ad+inistrea'ă3i preoperator pentru a reduce
volu+ul i(ro+ului 3i a si+pliica interven)ia. ;ul(urările antrenate de "nR= prin
caren)a estrogenică (ueuri, osteoporo'ă, atroia genitală$ ca 3i pre)ul încă ridicat al

acestor droguri Lusclerin, !ecapiptKl, Supreact$ li+itea'ă olosirea pentru trata+ent
prelungit. !urata trata+entului nu va depă3i /-6 luni 3i va i re'ervat doar i(roa+elor,
care pre'intă o si+pto+atologie unc)ională, ără a înlocui chirurgia în ca'ul c?nd apar
co+plica)ii.
;rata+entul chirurgical constituie trata+entul de elec)ie în i(ro+ul uterin, iind
singurul capa(il p?nă în pre'ent să înlăture tu+ora 3i co+plica)iile ei, să conserve
integral sau par)ial unc)ia genitală a e+eii, cu un prognostic vital 3i unc)ional
îndepărtat, c?t +ai (un. ;rata+entul chirurgical al i(ro+ului uterin, va )ine sea+a de
o serie de actori: v?rsta, di+ensiunea i(ro+ului, ta(loul clinic, evolu)ia 3i eventualele
55
co+plica)ii ale acestuia la e+eile tinere între */-%/ de ani, se va recurge, la

interven)ii chirurgicale conservatoare, care au avantaul că păstrea'ă unc)ia
+enstruală 3i chiar de gesta)ie a uterului, respectă endo+etrul, organ de recep)ie
hor+onală 3i nu +odiică statica organelor pelviene între %/-/8 de ani în ca' de
interven)ie chi rurgicală se va proceda la histerecto+ie totală, uneori cu ane4ecto+ie
(ilaterală, conservarea gonadelor neiind oarte i+portantă, +ai ales dacă intra-
operator se constată o patologie asociată peste /8 de ani, eventual trata+entul
si+pto+atic, iar la apari)ia unei co+plica)ii, se reco+andă histerecto+ie totală, cu
ane4ecto+ie (ilaterală %$.
Cancerul de col uterin

Arecven)a de apari)ie a cancerului cervical nu este cunoscută cu preci'ie,
literatura anglo-sa4onă indic?nd o rată de 7-18 188.888  an. 0a dieră de la o 'onă la
alta, de la o )ară la alta în unc)ie de (una unc)ionare a progra+elor de screening, de
gradul de educa)ie a e+eilor 3i +ai ales în unc)ie de nivelul socio-econo+ic,
cancerul de col uterin iind în continuare o (oală a popula)iei sărace. Ca toate
neoplas+ele, etiologia cancerului de col nu este cunoscută. ;otu3i, accesi(ilitatea
organului, precu+ 3i studii epide+iologice eectuate pe loturi popula)ionale cu +are

vala(ilitate statistică au eviden)iat o serie de actori avori'an)i ai apari)iei aec)iunii:
 activitatea se4uală a e+eii - de(utul la v?rsta t?nără, +ai ales în
adolescen-)ă, parteneri se4uali +ultipli, pri+a sarcină la v?rstă oarte t?nără,
cresc riscul de 7 p?nă la 1% ori
 partenerul se4ual are un rol i+portant, o(serv?ndu-se un risc crescut de
î+(ol-năvire la e+eile care, de3i au un singur partener, acesta are +ultiple
parte-nere s-a o(servat scăderea riscului de î+(olnăvire la e+eile căsătorite
cu (ăr(a)i circu+ci3i în special evreice$
Aactorul inec)ios în etiologia cancerului de col uterin herpes si+ple4 virus tip 2

=S#-2$ hu+an papilo+a virus =P#$. S-a e+is +ai recent ipote'a că =S#-2 este
Dini)iatorulJ ce ac)ionea'ă ca un +utagen, în ti+p ce =P# este Dpro+otorulJ apari)iei
le'iunii. Posi(ilitatea (iologică a rolului =P# în oncogene'a cervicală este eviden)iată 3i
de aptul că acesta deter+ină inec)ie persistentă a epiteliului +etaplastic în 'ona
scua+o-colu+nară. &acroscopic poate apare ca o le'iune e4oitică, conopidior+ă,
ria(ilă, s?nger?ndă u3or la atingere 3i de o(icei suprainectată le'iunea ulcerativă
188
;rata+entul chirurgical - interven)ia chirurgicală este histerecto+ia totală

e4traascială a(do+inală, cu ane4ecto+ie (ilaterală 3i li+adenecto+ie pelviană3i
paraaortică selectivă.
Radioterapia ca +etodă unică de trata+ent este indicată nu+ai în ca'urile cu
contraindica)ie a(solută operatorie sau în ca'urile depă3ite chirurgical. Se olose3te
radioterapia cavitară intrauterină cu i'otopi radioactivi: Ra226, Cs1*, Ir 152. Se adaugă
iradierea e4ternă - co(altoterapie sau (etatron.
;erapia hor+onală - întruc?t o por)iune înse+nată *8-%8F$ din cancerele
endo+etriale au receptori hor+onali, este ustiicată terapia cu progestative de
sinte'ă din clasa &edro4iprogesteronului, care produce dieren)iere 3i atroie
endo+etrială. Aolosirealor este în general re'ervată or+elor avansate, dar au ost
olosite 3i preoperator pe cale generală sau locală$ 3i ca sensi(ili'ante pentru
radioterapie. ;earpia citostatică, co+(inată eventual 3i cu terapia hor+onală, se
indică în or+ele avansate 3i în recidive. Prognosticul este inluen)at de stadiul clinic,
tipul histologic, v?rsta 3i trata+entul aplicat %$.
;u+ori (enigne de ovar

Aor+a)iunile tu+orale ovariene pot i repre'entate de chisturi unc)ionale
distroice, ovare polichistice, tu+ori ovariene (enigne sau +aligne. ;u+orile cu originea
în structurile ovariene sunt preponderent tu+ori chistice de'voltate din înveli3ul
epitelial.
Chisturile oliculare pot apare 3i ca o co+plica)ie a hipersti+ulării prin
gonadotroine e4ogene olosite în inducerea ovula)iei. Chisturile oliculare produc
si+pto+e doar dacă sunt +ari 3i co+plicate prin ruptură sau he+oragie. &aoritatea
chisturilor unc)ionale dispar spontan în circa * luni, iar conduita constă în supra-
vegherea evolu)iei acestora. Persisten)a după această perioadă de supraveghere a
or+a)iunilor chistice de di+ensiuni +ari necesită noi proceduri de diagnosticare 3i
trata+ent inclu'?nd laparoscopia 3i laparoto+ia cu e4ci'ia or+a)iunii chistice 3i
e4a+enul histopatoiogic al acesteia.
Chisturile de corp gal(en  corpul gal(en care se de'voltă după ovula)ie este o
structură care în a(sen)a sarcinii involuea'ă iind invadată de )esut hialin cu or+area
corpului al(icans în ti+pul sarcinii corpul gal(en pre'intă structură chistică 3i cre3te
suicient de +ult pentru a putea i palpat la e4a+inarea pelvină (i+anuală. Chisturile de
corp gal(en pot i +ute clinic, dar recvent se asocia'ă cu a+enoree, dureri a(do-
+inale 3i +etroragii. Se pot ace conu'ii cu sarcina ectopică datorită decelării la
182
e4a+enul clinic a unei or+a)iunii tu+orale în una din 'onele ane4iale dar +ai ales în
ca'ul rupturii acestor chisturi cu apari)ia he+operitoneului care i+pune laparoto+ia
%$.
Loala ovarelor polichistice se înt?lne3te cel +ai recvent la adolescente 3i la
e+ei tinere iind înso)ită de un co+ple4 de si+pto+e 3i ano+alii endocrine legate de
lipsa ovula)iei. &acroscopic ovarele pre'intă o supraa)a al(-lucioasă perect netedă
Dovare de ilde3J, Dovare de por)elanJ. &icroscopic se decelea'ă nu+ero3i oliculi
chistici cu dia+etre su( 1 c+, în +aoritate atre'ici. ;rata+entul este în principal
+edical 3i constă în ad+inistrarea de inductori ai ovula)iei. ;rata+entul chirurgical 3i
anu+e re'ec)ia cuneior+ă a corticalei ovarelor este actual+ente re'ervată nu+ai
ca'urilor în care terapia cu inductori ai ovula)iei aplicată în două trei cure succesive
ră+?ne ineicace.
;u+ori seroase (enigne - chistadeno+ul seros - este cea +ai recventă
tu+oră chistică (enignă de ovar constituind 28-2/F dintre tu+orile (enigne.
Chistadeno+ul seros este o or+a)iune chistică recvent uniloculară 3i +ai rar
+ultiloculară derivată din epiteliul de supraa)ă al ovarului apare între 28 3i /8 ani, dar
are +a4i+ul de inciden)ă în decada a treia 3i a patra de via)ă. Arecvent or+a)iunile
tu+orale pot i (ilaterale, +ai ales acelea cu prelungiri papilare. Cele +ai +ulte tu+ori
chistice seroase sunt (enigne dar circa *8F sunt +aligne. !iagnosticul acestor tu+ori
este pus, după o e4a+inare pelvină, la o pacientă asi+pto+atică sau care pre'intă o
+ărire progresivă în volu+ a a(do+enului. ;rata+entul chistadenoa+elor seroase de
ovar - la pacientele tinere, su( %8 de ani, se e4tirpă nu+ai ovarul sau ane4a cu
tu+ora conserv?ndu-se ovarul contralateral dacă acesta este nor+al. 9a pacientele
peste %8 de ani trata+entul chirurgical constă în histerecto+ie cu ane4ecto+ie
(ilaterală %$.
Cancerul de ovar
#?rsta +edie de apari)ie a (olii este 62 de ani inciden)a cresc?nd cu v?rsta,
v?rul ating?ndu-se în decada a 3asea o inciden)ă crescută a cancerului este găsită
printre nulipare 3i e+eile cu sarcini pu)ine 3i apărute la v?rste relativ înaintate.
B(serva)ii clinice au auns la conclu'ia că ad+inistrarea de +edica+ente ovulatorii
cre3te riscul de apari)ie a cancerului ovarian, de 2-* ori. pro4i+ativ /-18F din
cancerele ovariene au caracter a+ilial, cel +ai i+portant actor de risc este
repre'entat de istoria a+ilială a rudelor de gradul unu +a+ă, soră, iică$.

!ise+inarea cancerului ovarian epitelial se ace pe cale peritoneală produc?nd
+etasta'e diu'e pe supraa)a peritoneului parietal 3i visceral. Cele +ai vi'ate locuri
18*
ale dise+inării sunt diarag+ul în special por)iunea sa posterioară, epiploonul, gutierele

colonice laterale 3i seroasa intestinului su()ire. scita, oarte recventă în această
(oală, este re'ultatul o(struc)iei tu+orale a li+aticelor diarag+atice. B altă cale de
dise+inare o repre'intă li+aticele care înso)esc vasele ovariene, pe unde se produce
inva'ia tu+orală a ganglionilor paraaortici.
B(iectivul screening-ului este să aplice teste relativ si+ple 3i ietine unei largi
+ase popula)ionale, prin care să se sta(ilească dacă cei e4a+ina)i sunt suscepti(ili
sau nu de a de'volta un cancer. Cele +ai u'itate teste de depistare sunt: e4a+inarea
pelviană tactul vaginal 3i rectal$, testarea +arerilorcel +ai +ult studiat este C-12/
un antigen glicoproteic locali'at pe supraa)a epiteliului tu+oral, valoarea nor+ală
serică a antigenului C-12/ este de */ U+l$, ultrasonograia transa(do+inală 3i
intravaginală 3i într-o +ai +ică +ăsură detec)ia citologică. 9a ora actuală, ăc?ndu-se
un raport între cost 3i eicacitate se consideră că screeningul este reco+andat doar la
e+eile cu risc oarte ridicat de a de'volta un cancer, cu+ sunt cele cu un sindro+
speciic de cancer ovarian +o3tenit sau cele cu 2-* rude de gradul I suerinde de
cancer epitelial de ovar. Pentru acestea, reco+andarea este: e4a+inare clinică recto-
vaginală anuală, do'area C-12/ seric 3i ecograie transvaginală %$.
Ultrasonograia poate auta în diagnosticul dieren)ial al tu+orilor pelviene:
pre'en)a de +ase tu+orale solide sau papilare în tu+oră, precu+ 3i aderen)e la

)esuturile din ur, sugerea'ă +alignitatea. Ultrasonograia poate i olosită pe cale
transa(do+inală, dar re'ultatele cele +ai (une le oeră ecograia intravaginală 3i +ai
+ult, cea cu posi(ilitateate de e4a+inare color a eectului !oppler.
;o+ograia co+puteri'ată are re'ultate si+ilare cu ultrasonograia, dar oeră
+ai +ulte date cu privire la +etasta'ele hepatice ganglionare sau pul+onare.
Re'onan)a +agnetică nucleară ca 3i to+ograia co+puteri'ată, oeră inor+a)ii
cu privire la rela)ia tu+orii cu organele din ur 3i la detectarea unor eventuale

+etasta'e.
9aparoscopia este olosită pentru identiicarea tu+orilor pelviene 3i pentru
stadiali'area preoperatorie a (olilor ea per+ite de ase+enea inspectarea pelvisului
3i a diarag+ului.
9aparato+ia se va ace printr-o inci'ie +ediană întinsă de la apendicele 4ioid
la si+ii'a pu(iană, pentru a per+ite e4a+inarea întregii cavită)i a(do+inale inclusiv
do+ul diarag+ului tre(uie recoltat orice lichid peritoneal e4istent se reco+andă
histerecto+ia totală 3i ane4ecto+ia (ilaterală.
18%
0piploonul situat su( colonul transvers tre(uie e4tirpat, de ase+nea de rutină

datorită pre'en)ei +etasta'elor oculte la acest nivel în propor)ie de cea. 5F. !acă
epiploonul pre'intă inva'ie +acroscopică, se reco+andă e4tirparea acestuia de la ni-
velul +arii cur(uri gastrice, după decolarea colo-epiploică. 0ste reco+andată 3i
e4tirparea apendicelui care de +ulte ori contine depo'ite tu+orale.
Chi+ioterapia are un rol (ine sta(ilit în trata+entul cancerului ovarian:
 necesitatea unui trata+ent co+ple4, secven)ial care apelea'ă, în ordine, la
chirurgie-chi+ioterapie, radioterapie, chirurgie de control second-loo sau
chirurgie secundară de citoreduc)ie$
 chi+ioterapia se i+pune ca trata+ent aduvant chiar în pri+ul stadiu al (olii 3i
devine preponderentă în stadiile avansate.
Radioterapia e4ternă a ost larg olosită în trata+entul cancerului ovarian, dar
evaluarea re'ultatelor este aproape i+posi(ilă datorită dieren)elor +ari e4istente între
seriile raportate, eicacitatea trata+entu-lui nu poate i de+onstrată. ;erapia
hor+onală - se li+itea'ă la pacientele la care (oala persistă în ti+pul chi+ioterapiei
sau recidivea'ă rapid ad+inistrarea de ta+o4ien atunci c?nd în ur+ărirea ca'urilor
apare o cre3tere progresivă a titrului de C-12/ înainte de apari)ia clinică a tu+orii
%$.
18/
LIL9IB"RAI0
1. ;itircă 9ucre)ia  "hid de nursing cu tehnici de evaluare 3i

îngriiri corespun'ătoare nevoilor unda+entale, vol I, 0ditura #ia)a &edicală
Ro+?nească, 2887.
2. ;itircă 9ucre)ia  Urgen)e +edico-chirurgicale sinte'e,
0ditura &edicală,2885.
*. S'ilaghK 9udovic  Urgen)e +edico-chirurgicale, 0ditura
Universită)ii din Bradea, 2882.
%. ngelescu Nicolae - ;ratat de Patologie Chirurgicală, 0ditura
&edicală, Lucure3ti, 288*.
/. Carol &o'es - ;ehnica îngriirii (olnavului, 0ditura +edicală,

Lucure3ti, 288.
6. Ungureanu A.! - ;ehnici curente în chirurgia clasică 3i
laparoscopică, 0d. Printech, vol I-2, 288/.
. Ungureanu A.! - Chirurgia laparoscopică a herniilor hiatale,
0d. Printech, 288/.
7. ;itircă 9ucre)ia - <ngriiri speciale acordate pacien)ilor de
către asisten)ii +edicali, 0ditura #ia)a &edicală Ro+?nească, 288*.
5. Brdinul &S nr. 5162886 privind apro(area Nor+elor de
supraveghere, prevenire 3i controlul inec)iilor nosoco+iale în unită)ile sanitare.
18. Codul de etică 3i deontologie al asistentului +edical
generalist, al +oa3ei 3i al asistentului +edical din Ro+ania2885.
186
11. Brdonan)a de Urgen)ă Nr 11% din 27.18 2887 privind

e4ercitarea proesiei de asistent +edical generalist, a proesiei de +oa3ă,
precu+ organi'area 3i unc)ionarea Brdinului sisten)ilor &edicali "enerali3ti,
&oa3elor 3i sisten)ilor &edicali din Ro+ania.

Vdocuments Site Procesul de Nursing in Chirurgia Generaladoc

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vdocuments Site Procesul de Nursing in Chirurgia Generaladoc

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

8/14/2019 Procesul de nursing in chirurgia generala.

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU” DIN BUCUREŞTI

CHIRURGIE GENERALĂ ŞI NURSING

Îngrijirea calificaă a !"lna#ului

Lector unier!it"r Dr# GABRIEL VESELU$ %e&ic 'ri%"r c(irur)

+ Dr# IUSTINA VESELU ,USEL$ %e&ic re-i&ent c(irur)ie$

+ Dr# VESELU DOINA$ %e&ic 'ri%"r ATI

2. &onitori'area (olnavului în urgen)ele chirurgicale !r. !.#.$ .................... 1%

%. Procesul de nursing în a(do+enul acut !r. ".#.$ .................................... 2%

!;0 "0N0R90 PRI#IN! NURSIN"U9 <N C=IRUR"I "0N0R9>

Procesul de îngriire al (olnavilor a luat na3tere din ti+puri străvechi, c?nd

toate v?rstele, în toate unită)ile sanitare, a3e'ările co+unitare 3i în toate

Func/ii0e "!i!tentei %e&ic"0e sunt de natură:

 îngriiri de conort, atunci c?nd pacientul nu î3i poate îndeplini singur

+ai (une de via)ă.

Do%enii &e "ctiit"te pentru asistenta generalistă cu pregătire pluridisci-

Locu0 &e %unc1*

 dispensar ur(an, rural

.n)ri2iri0e 'ri%"re &e !1n1t"te*

Co%'eten/" "!i!ten/ei %e&ic"0e presupune cuno3tin)e 3i ele+ente de

Un +odel conceptual este un ansa+(lu de concepte, o i+agine +entală care

*$ rolul proesiei  rolul social  rolul asistentei este de suplinire a dependen)ei

B altă clasiicare î+parte nevoile în / categorii:

2 - Nevoia de siguran)ă  se +aniestă în ca'ul agresiunii e4terne, cu+ ar i

Nevoia de a respira - a respira repre'intă nevoia iin)ei u+ane de a capta

o4igenul din +ediul înconurător, necesar proceselor de o4idare din organis+ 3i de a

Factorii care influenţează satisfacerea nevoii de a respira:

aerul at+oseric 21F$ avori'ea'ă respira)ia, u+iditatea aerului inspirat de

In&e'en&en/" 4i &e'en&en/" 5n !"ti!3"cere" neoi0or 3un&"%ent"0e

an4ietate, stres$ 3i care pot aecta nevoile an4ietatea poate cau'a

,roce!u0 &e 5n)ri2ire co+portă cinci etape:

Culegerea de date este pri+a etapă a procesului de îngriire, este un proces

Inor+a)iile culese reeritoare la pacient sunt de două eluri:

 ele+ente i'ice: grup sangvin, deiciente sen'oriale, prote'e, alergii

Surse de informaţie: directă - pacientul, indirectă  a+ilia, anturaul, echipa

consultarea surselor secundare 1$.

eectuat în +o+entul oportun pentru (olnav, să respecte ora de +asă,

Interviul se desă3oară în etape 3i anu+e:

nali'a 3i interpretarea datelor

Di")no!ticu0 &e 5n)ri2ire este o or+ă si+plă 3i precisă care descrie

04istă trei tipuri de diagnostice de îngriire:

$ monitoriza % +ăsura de ur+ărire, de supraveghere a unor activită)i sau a unor

Monitor % cel care ur+ăre3te, supraveghea'ă, instru+ent de ur+ărire.

autorul a dierite tehnici se +ăsoară tensiunea sistolică 3i diastolică %$. Prin

supericială. !intre acestea cea +ai olosi(ilă în este a. radială.

&onitori'area presiunii venoase centrale P#C$:

&onitori'area activită)ii cardiace 0C"$:

&onitori'area (io4idului de car(on:

Politrau+atis+ele sunt aec)iuni trau+atice, în care le'iunile perierice racturi,

Politrau+atis+ele pot aecta două, trei sau patru regiuni anato+ice:

 asocierea craniu-aparat loco+otor +aorea'ă suerin)a siste+ului

&ăsuri de urgen)ă la locul accidentului 3i pe care poate să le ia cadrul +ediu:

alterării unc)iilor vitale

 he+oragiile arteriale care pot i oprite cu garou

;ransportul politrau+ati'atului la cea +ai dotată unitate spitalicească. <n ti+pul

 încărcarea acestuia pe o targă sau pe un +iloc i+provi'at 3i apoi pe

h. po'i)ie în decu(it lateral la accidenta)ii în stare de co+ă.

;ransportul tre(uie să ie rapid 3i netrau+ati'ant, politrau+ati'atul este

Reani+area (olnavilor se desă3oară în două etape:

9a spital, în ca+era de gardă, rolul cadrului +ediu este de a asigura în

 ciano'a patului unghial

Oocul trau+atic i+ediat postagresional este un 3oc co+pensat, asi+pto+atic,

se încep +ăsuri de autor, pretrata+entul 3ocului 2$.

Pretrata+entul în 3ocul trau+atic se aplică i+ediat după agresiune, la locul