ANAMNESE

Nome:_________________________________________________________ Idade: _______R.A.______________.

Funcionário ( ) Não ( ) Sim - setor: _____________________________Registro: ______________________.

Objetivos com relação a atividade física na academia

( ) Estética ( ) Condicionamento físico ( ) Lazer ( ) Terapêutico ( ) Saúde

Pratica atualmente algum tipo de atividade física?

( ) Não ( ) Sim Qual é a freqüência semanal? _____________________________________________________.

Possui alguma restrição a prática de atividade física?

( ) Não ( ) Sim Qual: __________________________________________________________________________.

Apresentou doenças pessoais nos últimos anos?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Foi submetido a algum tipo de cirurgia?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Possui algum tipo de alergia?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Sofreu algum tipo de acidente ou lesão osteo-muscular?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Existe na família histórico de cardiopatia?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Utiliza regularmente algum tipo de medicamento ou drogas?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Utiliza ou utilizou algum tipo de esteróide anabólico?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Tem ou teve o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim Quantos cigarros ao dia ______.

É diabético ( ) Não ( ) Sim

Apresenta freqüentemente episódios de tontura ou sensação de desmaio? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta dores no peito com freqüência? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta pressão sangüínea alta? ( ) Sim ( ) Não

Trabalha? ( ) Não ( )Sim Quantas horas ao dia? _____ .Qual sua profissão ____________________________.

Está em dieta para perder ou ganhar peso?

( ) Não ( ) Sim Especifique: ___________________________________________________________________.

Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra relacionada a minha saúde.

___________________________________ data _______/_______/_______

Parecer médico: ____________________________ _____________________________

médico