SC ELYTIS HOSPITAL HOPE SRL IASI

IASI, STR. GHE. SAULESCU NR. 43A

CUI 13165477,J22/466/2000

Dati numar in registru!!!

ANGAJAMENT DE PLATA

Incheiat astazi, 04.10.2016 intre:

SC ELYTIS HOSPITAL HOPE SRL IASI, cu sediul in mun. Iasi, str. Gheorghe Saulescu nr. 43 A,
CUI: 13165477, inregistrata la Oficiul Registrului Comertului Iasi sub nr. J 22-466-2000,
CONT: RO23BREL0002000838940100, deschis la Libra Bank, sucursala Iasi, reprezentata legal
prin Director General Dumitru Constantinescu, in calitate de Furnizor servicii medicale
SI
D-na NECHIFOR NARCISA PETRONELA, domiciliata in Jud, Neamt, sat Grumazesti, comuna
Grumazesti, identificata cu CI seria NT nr. 792911, CNP 2951009271704, telefon …………………
numit in continuare BENEFICIAR-PACIENT

au hotărât, de comun acord, incheierea unui angajament de plata, in urmatoarele conditii:

1. Furnizorul ELYTIS HOSPITAL HOPE a prestat beneficiarului serviciile medicale, respectiv

interventia de disjunctie, realizata in Sectia Chirurgie BMF in cuantum de 4900 lei.
2. Suma totala de 4900 lei se va achita, astfel:
 Suma de 2935 lei pana la data externarii, respectiv 15.04.2016. Suma se va achita in
numarar la receptia Spitalului Elytis Hospital Hope;
 Suma restanta de 1965 lei se va achita pana la data de 22.04.2016. Suma se va achita
in contul Elytis Hospital Hope Iasi cu numarul …………………………………, deschis la
………………………………………..

3. Prezentul act constituie un angajament ferm de plata al pretului total pentru serviciile
medicale prestate de catre Elytis Hospital Hope Iasi pentru beneficiar/pacient Nechifor
Narcisa Petronela.

4. In caz de neplata, prin efectul legii, prezentul angajament are valoare probanta in sensul
recunoasterii intregului debit de catre beneficiar, ceea ce acorda furnizorului dreptul ca, in
caz de neplata in termenii si conditiile convenite prin prezentul document, sa urmareasca
beneficiarul pe cale judiciara.

Prezentul angajament a fost încheiat astăzi, 15.04.2016, în doua exemplare originale, câte
unul pentru fiecare parte.

BENEFICIAR, FURNIZOR,
NECHIFOR NARCISA PETRONELA SC ELYTIS HOSPITAL HOPE SRL
Dumitru Constantinescu
Director General