UNIVERSITATEA DE MEDI CINA SI FARMACIE - CRAIOVA

. ' w w

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

DISC/PL/NA DE EPIDEilflOLOGIE

Dr. VASILE MELINTE

$ef disciplina Epidemiologie
Medic primar boli transmisibile ~i epidemiologie
Doctor in Stiinte
, ' Medicate

Colaboratori:
Dr. SORIN DINESCU
Dr. ANCA VISAN
'

iNDREPTAR PRACTIC
PENTRU STUDENT/
, SI
' MEDICI DE FAM/LIE

~
EDITURA MEDICAL.A UNIVERSITARA. CRAIOVA
2002
 Cuvant inainte

La finele secoului XX, Universitatea de Medicina ~i Faimacie din

Craiova celebra trecandu-~i in revista succesele, progresul continuu ~i de
netagaduit inregistrat de-a lungul a 30 de ani de existenta, situandu-se astfel la
1neritatul loc in peisajul institutiilor de invatamant 1nedical, al universitatilor de
medicina si' fannacie din tara.
,

Astfel, s-au dezvoltat treptat discipline precum epidemiologia bolilor

transmisibile, pana la a-~i capata locu1 distinct, ca ~i in cazul celorlalte
universitati, de 1nedicina si
' farmacie din tara.
,
Alinierea a fost posibila in prin1ul rand datorita efortului competent al
cadrelor didactice (Catedra de Boli Infectioase ~i Contagioase) eyi a unor
specialieyti craioveni, care au facut fata solicitarilor presante de a acoperi ceea ce
era din ce in ce 1nai pretentios de acoperit, nu nmnai predarea cursurilor,
efectuarea lucrarilor practice a studentilor, ci eyi formarea speciali~tilor viitori
(prin rezidentiat) ~i participarea la educatia eyi pregatirea continua.
Telul eel putin la nivelul viitorilor medici, dintre care putini se vor
specializa ca epide1niologi este reprazentat de inducerea "1nentalitatii de
epidemiolog", care presupune viziunea co1npleta a bolnavului sub influenta
mediului eyi conditiilor socio-econo1nice ~i comportainentalc, precum ~i
intelegerea tendintelor de viitor care fac deja din inceputul de 1nileniu secolul
ecologiei medicale ~i din epidemiologie - ecologia 0111ului.
Epide1niologia, ~i-a extins domeniul de activitate de la epidemiologia
bolilor transmisibile la cele ale oricarui feno1nen morbid, a carei istorie naturala
trebuie cunoscuta pornind de la evaluarea starii de sanatate ale populatiei
intluentate de factorii genetici, biologici, ambientali, socio-economici, mod de
viata ~i c01npo11ament, cunoa~tere care poate fundamenta interventiile corective
precu1n ~i evaluarea acestora.
invatamantul trebuie sa contribuie la fonnarea acestor speciali~ti ceea ce
iinpune dezvoltari care sa pennita disciplinei sa raspunda pozitiv acestei tendinte.
Colegul colonel doctor Melinte Vasile, doctor in medicina, ~ef de lucrari ~i
conducator al disciplinei, face un pas hotarat ~i intampina anul universitar al
noului 1nileniu cu redactarea unui curs atat de necesar studentilor carora le este in
'
pri1nul rand adresat.
Sunt expuse cu multa pricepere ~i claritate ele1nente de epide1niologie
generala, notiuni de baza care trebuie sa faca pmie din cultura 111edicala a
oricarui profesionist al lutnii medicate, vizand astfel necesare ren1e1norari ~i
aduceri la zi destinate 1nedicilor din asistenta prin1ara, generali~ti, medici de
familie nu numai pioni ~i ~i veritabili piloni ai activitatilor de preventie cei prin
al caror efort, pentru a da un singur exe1nplu, se asigura controlul bolilor
prevenibile prin iinunizari, cei care prin ni velul inalt al acoperirii vaccinal~ ne
asigura lini~tea epide1niologica in teritoriu.
Primele trei capitole, din totalul de 11, sunt dedicate introducerii in
domeniu ~i expunerii instrumentului utilizat de intreaga omenire, instrument
validat ~i acceptat - Supravegherea Epide1niologica.
In continuare sunt expuse notiuni de baza in ceea ce prive~te activitatea
in focarul epidemic, cu 1nasurile ce privesc bolnavii, suspectii ~i mediul ambiant,
careia ii adauga in capitolul unnator descriera investiga{iei epidemiologice, a
tipurilor de ancheta utilizate nu numai in focare, ci mai ales in cunoa~terea starii
de sanatate ~i a masurilor care decurg.
In urmatoarele 5 capitole, automl este constrans de programa ~i de
numarul orelor alocate sa selecteze subiecte ce constituie modele pentru bolile
clasificate epide1niologic dupa poarta de intrare respiratorie ~i digestiva,
orientandu-se dupa ponderea acestora in patologia actuala.
Consacra un capitol infectiei HIV/SIDA, veritabil flagel, care din pacate
incepe sa fie periculos perceput ca o boala cronica, tratabila dad\ nu vindecabila,
deplasarea atentiei facandu-se catre tratamentul costitisitor ~i existenta
bolnavilor, neglijandu-se inadmisibil profilaxia primara.
Ultimele trei capitole care constituie ~i subiecte de lucrari practice:
• profilaxia itnuna, generalitati, vacciniuirile din programul largit de
vaccinare, evicenta concluzii
• metodele de decontaminare, desinsectie ~i deratizare
• notiunile de biostatistca utilizate !n biologie
De subliniat intrebarile de la finele fiecarui capitol care permit
studentului sa recapituleze ~i sa-~i fixeze notiunile importante .
Felicitari autorului ~i totodata urarea ca acest reu~it inceput sa fie
continuat.

Prof. Dr. C. Ciufecu

U .M .F. Carol Davila
Me1nbru titular al
Acaden1iei de ~tiinte Medicale
 Cuprins:

Capitolul I. INTRODUCERE 1
Capito)ul II. Supraveghcrca cpidemica 3
A. Elementcle supravegberii 3
intrebari 5

Capitolul III. Profilaxia in bolilc transmisibile 6

A. Activitatca antiepidemica preventiva 6
B. Activitatea antiepidemica in focar 7
intrebari

Capitolul IV. Activitatea antiepidemica prufilactica 8

Ancheta epidcmiologica 15
1. Ancheta epidemiologica individuala ~i colectiva 15
A. Ancheta epidemiologica individuala I5
B. Ancheta epidemiologica colectiva 16
2. Ancheta epidemiologica prcliminara ~i dcfinitiva 17
A. Ancheta epidemiologica preliminara 17
B. Ancheta epidemiologica definitiva 18
Intrebari 19

Capitolul V. Boli cu poarta de intrare respiratorie 21

I. Difteria 21
A. Masuri fa.ta ,
de sursa de infectie
' 21
B. Masuri fata de contacti 23
' '
C. Masuri fa{a de calea de transmitere 24
II. Infectiile cu streptococul beta-hemolitic grup A 24
A. Procesul epidemiologic 24
B. Modurilc ~i caile de transmitcre 24
C. Receptivitatea 25
D. Preventia 25
E. Combaterea 25
III. Scarlatina 26
A. Masuri fata , de sursa de infectie
' 26
I3. Masuri fata, de contacti, 28
C. Masuri fata de calea de transmitere 28
intrebari 29

Capitolul VI. Boli cu poarta de intrare digestiva 30

I. Febra tifoida 30
A. Masuri fata
, de sursa de infectic
, 30
B. Masuri fata de purtatori 31
C. Masuri fa{a de calea de transmitere 32
D. Masuri fata de contacti 32
 II. Dizentaria bacilara 33
A. Masuri fata de bolnavi 33
B. Masuri fata suspecti 34
C. Masuri fata de contacti 34
D. Masuri fata de calea de transmitere 34
E. Masuri fata de receptivitate 35
III. Toxiinfectiile alimentare 35
1. Izvorul de infectie 35
2. Caile ~i mecansimul de transmitere 36
3. Profilaxie ~i combatere 38
IV. Hepatite virale acute 39
1. Cu transmitere enterala 39
A. Masuri fata de bolnavi 39
B. Masuri fata de suspecti 40
C. Masuri fata de contacti 40
' '
2. Cu transmitere parenterala 41
A. Masuri fata de bolnavi 41
B. Masuri fata de suspecti 41
C. Masuri fata de purtatori 41
D. Masuri fata de calea de transmitere 42
'
E. Masuri fata de receptivi 42
intrebari 42

Capitolul VII. Infecia cu virusul imunodeficien\ci umane (HIV) 43

I. Istorje naturala 43
II. Etiologie 43
III. Raspunsul imun la HIV 44
IV. Procesul epidemiologic in SIDA 50
V. Manifestarile procesului epidemiologic 52
VI. Metode ~i mijloace de profilaxie ~i combatere 53
intrebari 55

Capitolul VIII. Laboratorul in sprijinul activitafii epidemiologice 56

I. Produse patologice 57
II. Apa potabila ~i produsele alimentare 60
Intrebari 61

Capitolul IX. lmunoprofilaxia 62

I. Generalitati 62
1. Imunitatea artificiala activa 62
2. Imunitatea artificiala pasiva 70
2.1. Seroprofilaxia 70
2.2. lmunoglobulinoprofilaxia 72
II. Vaccinarea profilactica obligatorie in Romania 73
1. Vaccinarea antituberculoasa 73
2. Vaccinarca antipoliomiclitica 76
3. Vaccinarea antirujeolica 79
4. Vaccinarea antidifterica 81
5. Vaccinarea antitetanica simpla 85
 6. Vaccinarea antitifoidica 88
7. Vaccinarea anti- Hepatita B 90
III. inregistrarea ~i raportarea vaccinarilor 91
IV. Concluzii generale 91
Intrcbari 95

Capitolul X. Dezinfecfia, dezinsectia ~i deratizarea (DOD) 97

I. Dezinfectia
, si
' steri1izarea 97
A. Metode fizice 98
B. Metode chimice 102
II. Dezinscctia 109
A. Metode fizice 109
B. Metode chimice 110
C. Metode biologice 111
III. Deratizarea 113
A. Masuri defensive 113
B. Masuri de distrugere 114
lntrebari 116

Capitulul XI. Nofiuni de biostatistica 117

I. Obiectivele statisticii 117
II. Notiuni preliminare de statistica 117
III. Notiuni de biostatistica utilizatc in epidemiologie 120
intrebari 128

BIBLIOGRAFIE I
 BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA

BENSON, S.A. - Control of Comunicable Diseases Manual,

1611' ed., American Health
Association,washington, 1995.
BOCSAN, I - Epidemiologie practica pebtru medicicii de
' familie, Ed. Medicala Universitara "Iuliu
Haieganu", Cluj-Napoca,1999.
CIUFECU, C. - Curs de Epidemiologie, Ed. UMF 11 Carol
Davila", Bucure~ti, 1999.
CUPSA, A - Curs de boli infectioase, Ed. A.C.S.A.,
' Craiova, 1997.
CI-IIOTAN, M - Boli infectioase, Ed. National, Bucureeyti,
1998.
IVAN, A., DOINA AZOICAI, - Epidemiologie generala ~i speciala,Ed.
RALUCA GRIGORESCU Polirom, la~i, 1996.
MAGUREANU, E., BUSUIOC, C. - Practica epidemiologica In
BOCARNEA, C. bolile transmisibile, Ed. Medicala,
Bucure~ti, 1998.
MANDELL, G.L., BENETT, J.E., - Mandell, Douglas, and Bennett's Principles
DOLIN, R. (eds) and Practice of Infectious Diseases, 5th ed.,
Churchil Livingstone, Philadelphia, 2000.
MELINTE, V. - Epidemiologie, Ed. Medicala Universitara,
Craiova, 2002.
VOICULESCU, M. - Boli infectioase, vol 1, Ed. Medicala,
Bucure~ti, 1989.
VOICULESCU, M. - Boli infectioase, vol II, Ed. Medicala,
Bucure~ti, 1990.
 Capitolul I. INTRODUCERE

In mcdicina actuala, cpidcmiologia sc impunc tot mai clar ca anna profesionala cea mai
nccesara ~i utila pcntru abordarca problemelor din mcdicin{t 111 general ~i din sanatatea comunitara in
sccundar. Cunoa~terea ~i cvaluarca starii de sanatate a populatici, intervcntia profilactica ~i curativa,
promovarea programclor de sanatate, sunt rcalizabile doar prin cunoa~terca ~i utilizarca metodologiei
epidemiologice adccvatc. In fine, practica actuala a medicincii de familie este indisolubil legata de
cunoa~terea ~i folosirea metodologiei epidcmiologice, a tehnicii de calcul ~i a metodei statisticc. Fara a
trcbui sa devina specialieyti in domcniilc sus-amintite, mcdicii de familic au nevoie de mijloace
metodologice care sale asigurc cunoaeytcrea obiectiva a sanata~ii populatiei de care raspund, evaluarca
~i programarea unor interventii optime adaptatc necesitatilor reale din populatie ~i resurselor materiale
eyi intclectuale disponibile.
Epidemiologia fundamentala a fost claborata cu intcntia de a intari invatamantul, forrnarea
~i ccrcetarea in acest domeniu al sanatatii publice. Colectivitatile umane au fost confruntate, inca. de la
constituirea lor, cu aparitii ale unor fonomcne morbidc, ale unor boli episodice, din catcgoria cclor
transmisibile, a caror evolutic naturala sc inscria intr-un interval limitat de timp. Observarca atenta a
acestor fenomcne in efortul de a le cxplica a pennis de-a lungul timpului acumularea de cuno~tiintc, de
corelari cauzale ~i mai ales de masuri mcnitc sa limitcze daca nu sa evite apari\iile fenomcnelor
morbide.
Paleta larga de preocupari, de fcnomene morbide ce rcvendica studii epidemiologice a
impus delimitarea mai prccisa a domcniului in studiu in cadrnl aceleia~i ~tiinte, fara ca prin accasta sa
fundamcnteze cxistcnta mai multor epidemiologii, speciali~tii fiecarui domcniu fiind reprezentati fie
de cpidemiologi care ~i-au insu~it cuno~tintele nccesarc, specificc rcspectivului domeniu, fie
speciali 9ti mcdici ai respcctivului domcniu, care ~i-au insu~it metodologia, metodele ~i tehnicilc
epiderniologici, ca9tigandu-~i astfcl competenta necesara.
Confuziile nu sunt posibile, daca suntem in cuno~tinta de cauza, date fiind deosebirile intrc
abordarea clinica ~i cea epidemiologica. Astfel:
► in centrul preocuparilor clinicianului:
sc situcaza bolnavul, stabilirea diagnosticului,
stabilirea cauzelor aparitiei bolilor la individ,
stabilirca tratamcntului pcntru vindecare,
dispcnsarizarea;

► dcmcrsul epidcmiologului vizcaza in schimb:

boala cu diferenticrca care sc irnpune a fi fiicutrt intrc cazurile de boala
individuala ~i totalul cazurilor care reprczinta boala intr-o comunitate data,
identificarea bolnavilor care constituiesc fcnomenul de grnp ~i utilizarca de
metodc pe scara larga (screening),
stabilirea cauzelor aparitiei 9i a propagarii bolilor in comunitatc, masurilc
ce se impun pentm limitarea, ncutralizarea,
climinarea sau chiar cradicarea bolii respective ~i instituirca supravegherii
epidemiologicc (sistcme de culegerc de date, transmitcrc uniforma, analiza,
interpretare, concluzii ~i masuri).
Disciplina detenninista (fcnomene determinate de cauzc ), relativista (surprinde un
instantaneu sau sccvcnta de instantance) 9i evolu\ionista (determinantii sanatatii variaza inducand
proccsc 1101 de adaptarc sau dezadaptarc biologica 9i sociala) cpidemiologia respccta 111 cercetare
pnnc1pn ca:
• stabilirca relatici cauzclor nu numai pe baza datelor statisticc ci ~i prin rationament
stiintific ]ouic·
' ' 0 '

• cxplicarca rclatici cauza-cfcct prin cunoa~tcrc statistica 9i cxplicatii de ordin biologic

~i social;
 • studierea istorici naturale a bolii - ipotezele de lucru sunt complexc;
• actiuni ~i intcrvcntii de control, climinare, eradicarc, de supravcgherc;
• metodc de diagnostic nccesarc studiului cpidcmiologic;
• cvaluarea problcmclor de sanatate sc va face in context ~i in rcla,ie cu alte problcmc
de sanatate;
• fenomenul de sanatatc sc judcca intotdcauna in context social ~i economic;
• demcrsul cpidemiologic sa nu piarda din vedcre populatia tinta.

Rolul esential al epidemiologici in cadrul Strategiei Globalc a Sanatatii pentru Toti a fost
recunoscut ~i inscris intr-o rezolutie a Adunarii OMS din mai 1988, Yn care se cerea statelor membre
sA foloseasca in mai mare rnasura datelc, conccptclc ~i mctodcle epidcmiologice pcntru pregatirca,
modcrnizarca, controlul ~i evaluarca activitatii lor in acest domeniu, ~i sa incurajeze formarea in
rnetodele cpidemiologiei moderne care sunt relcvante pentru evaluarea abordarilor folosite in diferitc
tari.

2
 Capitolul II. Supravegherea epidemiologica

Supravcghcrea epidcmiologica rcprczinta un sistem complex de culegere a datelor

refcritoare la boli transmisibile sau nctransmisibilc la oricc fenomen morbid cc apare in populatie, date
cc sc vor analiza, intcrprcta in vcdcrca cunoa~terii situa1ici, i'ntocmirii de programe, stabilirii rnasurilor
necesare de profilaxic sau reduccrii/stoparii fcnomenului epidemic. lnfonnatia culcasa, analizata eyi
interprctata, sc aducc la cunoeytinta participantilor, constituentilor sisternului, forumurilor ierarhice
coordonatoare, ~i nu in ultimul rand, populatici prin mass media, etc.
Pentru a avca garan1ia unor masuri, a unui control cfectiv, informatiile culese trebuie sa fie
complete ~i acurate.
Sursa datelor rcferitoare la prezenta, distributia i'n populatie, variaza de la tara la tara eyi
depinde de stadiul de dezvoltarc al respectivci societati, de calitatca ~i capacitatca de acoperire a
scrviciilor de sanatate, de calitatea \'i eficicnta profosionala a laboratoarelor de diagnostic ~i de
resurselc financiare alocate.
Caracteristicile principale ale supravegherii epidcmiologice, a~a cum au fost ele definite,
pcntru prima data 'in 1968 de catre OMS ~i prczcntate sub denumirca Eleme11tele supravegherii sunt
unnatoarelc:

1. inregistrarea mortalitafii, prcvazuta de lege in mai toatc \a.rile.

Se conteaza pe faptul ca o boala transmisibila suficient de scvera ca sa cauzeze moartea,
prezinta o simptomatologie care va permitc un diagnostic corcct.
Limitclc accstui element al supravcgherii sunt rcprezentate de:
• mai multc cauzc care au contribuit la deces, enumerate in certificatul de deces, ceea
cc uncori faciliteaza pierderea sernnificatiei pentru sanatatca publica;
• nu fototdcauna este efectuata autopsia pentru verificarc;
• datck de mortalitate sunt raportatc ~i publicate destul de tarziu;
• nu intotdcauna exista o proportic relativ constanta intre cazurile de boala ~i deces.
Multe boli transmisibile nefiind fatale nu i~i rcflecta prezenta in indicii de mortalitate. Sunt
situatii, insa, de cxemplu in supraveghcrea gripci, in care depasirea unui prag (execs de
mortalitate prin pncumonii, bronhopncumonii) atragc atentia asupra unui eventual inceput de
epidemic;
• intarzicri in raportarc, in perioadele de sarbatori legalc, care irnpiedica
rccunoaeyterca in timp util a unui focar epidemic.

2. Raportarea morbiditafii.
Marca majoritate a tarilor raporteaza bolile transmisibile, ceea ce constituie fundarnentul
oricarui sistem de supravcgherc.
Avantaje:
❖ raportarea arc la baza diagnosticul unui specialist calificat;
❖ de regula exista ~i confirmarca laboratorului;
❖ exista formularc care stau la baza raportarii (anurnite date complete).
Limite:
❖ nu toatc boli]e sunt raportabile, nu toate bolile au acela~i regim de rapmtare;
❖ subrapo11arca cste frccventii (nu exista motivare, timp, facilitati secrctariale rnai
ales in retcaua privata ~i nu numai);
❖ diagnostic clinic, fara confirmarc de laborator (infcqii viralc);
❖ raportare variabilii, de la o pcrioada la alta.

3. Raportarea focarelor epidcmice.

Este mult mai aproapc de adcvar, dccat raportarca cazurilor individualc sporadicc, deoarcce
sunt implicati ~i speciali~tii de sanatatc publica, cu confirmari de diagnostic de focar prin laborator.

3
Din pacate afirrnatia cste valabila pcntru holi virale ca rujcola, rubcola, etc. nu ~i pentru focarcle de
boli cu rnulte cazuri inaparcnte, cu rnanifestare clinica, ambulatoric sau zone de pe glob unde sunt
focare ale unor anumitc boli transmisibile ale caror d1i de transmitcre sunt reprczcntate de aliment ~i
care risca sa treaca neobservatc sau obscrvate tardiv, datorita:
o numarului mai mic de cazuri;
o dispersii gcografice mari;
o duratei mai lungi a incuba1ici;
o absentei specificitatii scmnclor clinice.

4. Rezultatele investigatiilor de Iaborator oglindesc prezenta ~i circulatia anumitor agenti

patogeni. Sc conteaza, evident, pc laboratoarele dotate, sofisticatc chiar, cu personal complet. Cu
actuala amenintarc a bolilor infcqioase care revin in forta o atare retca este indispensabila, cu centre
de refcrin\a, colaborative, cu metode ~i tchnici fiabilc, cu cchipamente spcciale, antigcne ~i antiseruri
standardizate.

5. Depistarca cazurilor sporadice, individualc a unor boli care au importanta in sanatatea

publica ~i care sunt rarisimc, in zone indemnc sau abscnte. 1n acestc cazuri sc supravegheaza
pcrsoancle care rcvin din zoncle endcmicc.
6. lnvestigafii de tcren, declan~ate de inregistrarea unui numar crcscut de decese care
investigheaza, prclcveaza probe, utilizcaza mctodc oricntativc de diagnostic rapid, prezinta rezultate ~i
stabilcsc masuri.

7. Studii ~i evaluari mcnitc sa faca cunoscut statusul imun al populatiei. OMS-ul, dupa
lansarea programului de vaccinarc largita, a stabilit sistcmul standard de cvaluarc a acoperirii
vaccinalc, dupa cum urmeaza:
• idcntificarca zonei geograficc;
• idcntificarca varstci;
• selcctarea, Ia intiimplarc a minim 30 cuiburi/zona;
• selectarca intamplatoarc a punctului de demararc pcntru ficcarc cuib;
• sclectarca a eel putin 7 pcrsoanc de varste apropiatc, ultimul cuib incluzand toatc
pcrsoanele de viirste apropiate;

7.1. Aplicarca diverselor mctodc ~i tclmici de laborator 111 studiul diverselor componente ale
sangclui, cornponentc de intcrcs cpidcmiologic, cste cunoscuta sub denumirca de seroepidemiologie.
Scrologia reprezinta colcctarca ~i tcstarca sistcmatica a serurilor pentru a idcntifica amprenta
serologica a diversclor infcctii. In functie de scop se stabilcsc surscle prclcvatelor precum ~i tcstclc de
laborator utilizate. Astfel se stabile~tc seroprcvalenta care poate avca studii retrospective sau
prospective. Spre deoscbire de diagnosticul serologic, scrocpidemiologia utilizcaza o singura proba de
scr.

8. Supravegherea rezervorului animal ~i a distribufiei, a vcctorilor implicati nccesita

adesea existenta unei cchipe specializate (epidemiolog, virusolog, entomolog).

9. Distribufia vaccinurilor (cantitatea), a anumitor mcdicamente poatc furniza

deasemcnea infonnatii utile supravcgherii.

10. Cunoa~terea foarte bine a caracteristicilor populat iei ~i a mediului ambiant.

Datclc utile supravcgherii pot fi furnizatc ~i de:
• rapoartelc spitalclor, ccntrclor de diagnostic ~i tratamcnt, asigurarilor de sanatate;
• rapoartclc laboratoarclor din inspcctoratclc de saniitatc publica ~i institute;
• abscntcism, eonccdii pcntru incapacitate de munca;

4
 • invcstiga\ii tclcfonicc (chcstionar), vizita casa de casa;
• mass media.
Mijloaccle, rnetodele de mai sus se combina, se complctcaza de la caz la caz, informatia
finala fiind suficicnta operational sau pentru prognoza. Datclc supravcghcrii stau la baza obtinerii
programclor de control ~i au un rol csential in alcrtarc. in cazul bolilor cu rise epidemic.
Cum supravcghcrca cxhaustiva ramanc costisitoare, sistcmclc santincla reprczinta o
altcrnativa acccptata, prin accst tip de supravcghcrc putandu-se:
o detecta epidemiilc;
o aprccia importan\a morbiditutii sau mortalit{ltii atribuite unci cauzc irnpo1ia11te de
sanritatc publica;
o cvaluarca masurilor de prevcntie.
Mctoda estc simpla ~i furmizcaza informa1ii rapidc.
Rcsurgen,a ~i emcrgcnta bolilor infcqioase prcsupunc o supraveghere national-
intcrnationala ~i stabilirca unci rctclc spccializatc de tc1cinformare pcntru ca informatiilc supravegherii
sa fie difuzate ~i sa serveasca alarmarii ~i stabilirii masurilor.

intrebari:

1. Care sunt clcmcntcle supravcghcrii?

2. Care sunt limitele inrcgistrarii mortalitft\ii, ca clement al supravcgherii?
3. Care sunt avantajele ~i limitcle reie.'}ite din raportarea morbi<litrttii?
4. Care sunt clcmcntclc care contribuie la ncobservarea sau observarea tardiva a focarclor
cpidcmicc?
5. Care cste sistemul standard de cvaluarc a acoperirii vaccinale?
6. Cine furnizcaza datclc utile supravcghcrii ~i cunoa~tcrea caracteristicilor populatiei ~i a
mcdiului ambiant?

5
 Capitolul III. Profilaxia in bolile transmisibile.

Cuprind accle masuri cu caracter complex ~i aplicabilitate per111a11cnta care mmarcsc

prevcnirca rilspfmdirii unor boli transmisibile prin masuri ce sc adrcscaza tuturor factorik1r pnx:csu!ui
cpidcmiologic.
Din ansarnblul masurilor de profilaxic sc dcta~~aza activitatca anticpidcmica care
1nglobeaza acc!c aqiuni profilacticc utilizate in mod concrct 111 practidi intr-o cunjunctura socio-
cconornica data, in vcdcrca supravcgherii ~i controlului bolilor transrnisibilc.
Activitatea anticpi<lcmica rcalizata pe un anumit tcritoriu in localita\ile ~i colectiviHi\ile
apari;inand unci unitati mcclicalc tcritorialc (practic asistcnta primara - mcclicul de familic) se poate
impa11i 111:
► activitate anticpidemica preventiva sau cu caracter permanent;
► activitatc fata de bolnav, suspect, contact 9i mcdiu ambiant m focarul de boli
transmisibilc;

Activitat.ca antiepidcmica preventiva arc drcpt scop prcvcnirca aparitici bolilor

transmisibile 9i estc obligatoric pcntru intrcaga rctea de asistcnta me<licala, indifcrcnt de profil,
spccialitatc sau grad de compctcnta.
Eficacitat.ea rnasuri1or anticpidcmice, profilacticc <lcpindc in mare masura de ctmoa9terea 1n
primul rand de catrc meclicui de medicina gcnerala a starii de sanatatc a populatiei, a dinarnicii
morbidita 1ii ~i mortalita1ii prin boli transmisihi le in ultimii 5-10 ani, a particularitatii unor factori ai
procesului cpidemiologic in principalclc boli transmisibilc.
Din ansmablul de activitati preventive, fac partc ~i o seric de activita{i concrete care sunt
clenurnite sarcini amiepidemice preventfre ale rc~clci medicalc de baza. Accstca sunt:
► cunoa~tcrca ~i stucliul profilului epidemiologic al teritoriului prin supravcgherca
pcrmancnta a dinamicii morbiclitatii prin boli transmisibilc cu pastrarca cvidentci ~i
raportarca cazurilor conform normclor in vigoare;
► supravcghcrca cpiderniologidi a populatici prin mctoda triajului epi<lcmiologic
profilactic (cxcmplu: in colcctivitatile de copii, ~coli, etc.);
► supraveghcrea mcdicala activa ~i difercn\iata a personalului din scctoarc speciale de
activitate prin control la angajare ~i periodic;
► supraveghcrca organizata a purtatorilor de gcrmcni;
► cunoa~terca ~i controlul igicnico-sanitar al clementclor de mcdiu care se pot
constitui 'in cai de transmitcre ale agcntilor infcqio~i;
► rccomandarca, organizarca, asigurarca uncle cstc cazul a masurilor de
dccontaminarc, dczinscctic ~i deratizarc profilactica;
► asigurarea acoperirii vaccinalc, conform programului de imunizari in rcspectivul
teritoriu;
► educa(ia pcntru sanatate.

Activitatea antiepidemica in focarele de boli transmisibile depistatc arc drept scop

impiedicarca extinderii bolii, limitarea ~i stingcrca focarelor.
Spre deoscbire de ac(iunilc cu caractcr profilactic, actiunilc din focar au un caractcr
temporar, clc instituindu-sc doar in momcntul depistarii focarului de boala transmisibila ~i incetand a
fi aplicatc cand focarul epidemic a fost stins.
Pcntru a avca cficacitatca ncccsarft actiunilc de combatrcrc nu sc limitcaza la masuri de
urgcnta cu caractcr general, ci cuprind ~i masuri spccialc clivcrsificatc pe baza cunoa~tcrii
pmiicularitatii factorilor prioccsului cpidcmiologic care au contribuit la aparitia focarului in spcta, prin
cfcctuarca anchctei cpidcmiologicc.
Aqiunilc in focar sc initiaz[1 pc baza concluziilor rcic~itc din anchcta cpidcrniologica ~i sc
continua. sc corcctcaza daca cstc ncccsar pc parcurs.
Obicctivc:

G
 ► depistarea cat mai precoce a suspcctilor ~i bolnavilor, atentia cea mai mare
acordandu-sc dcpistarii active printr-o supravegherc continua, activa a starii de
sanatatc a popula\iei, mai ales in colcctivitatile de copii, adolesccnti, colectivitati
profcsionale, etc.;
► stabilirea diagnosticului de boala transmisibila ~i de focar utilizand invcstigatia
clinica, anamncza epidcmiologica ~i examcnclc de laborator orientativc;
► izolarea imcdiata a bolnavului sau a suspcctului conform cu practica
cpidcmiologica (norme, instruqiuni, M.S.), in spitalul sau scqia de boli
contagioasc sau la domiciliu;
► masuri de dczinfcctare-dczinscctie-deratizarc adresatc mediului ambiant, stoparca
contaminarii, dccontaminarca, ncutralizarca cailor de transmitcre;
► supravcgherea activil, clinica si epidemiologica a tuturor contactilor luati in
evidenta (bolnavi in incubatie, suspecti, purtatori, probabile cazuri inaparcnte);
► masuri de imunizarc artificiala activa sau pasiva, care se ap]ica conform
cuno~tintelor la zi ale practicilor cpidemiologicc in focare sau numai unor categorii
de popula\ic expusc unui rise crcscut de imprcjurari cpidemiologicc deosebite;
► masuri fata de purtatorii de gcrmcni dcpistati pc baza examcnelor de laborator care
vizcaza stcrilizarca, comportamcntul igicnic, profilactic, indepartarea temporara sau
<lefinitiva din unitatile cu rise epidcmiologic crescut: colcctivitati de copii, unit~W
cu profil alimentar, sector de aprovizionare cu apa potabila;
► dispensarizarca convalcscentilor prin investiga\ii clinice ~i de ]aborator, pentru
dcpistarca prccoce a complica\iilor ~i cronicizarii;
► cduca\ic pcntru sanatatc pc temc spccifice.

intrebari:

I. Ce fel de activitatc antiepidcmica dcsfa~oara mcdicul de familie?

2. Care sunt activitatile concrete cuprinse in sarcinile antiepidcmice preventive?
3. Care sunt obicctivcle activitatii antiepidemicc in focarul de boli transmisibile?
4. Cc detcrrnina cficacitatca rnasurilor anticpidemice?
5. Care este dcfinitia profilaxiei?
6. Care este diferen\a intrc activitatca anticpidemica prevcntiva ~i activitatea antiepidemica
'in focar?

7
 Capitolul IV. Activitatea antiepidemica profilactica.

Notiunca de profil epidcmioiogic dcscmncaza totalitatca potcntialclor cpidcm10logice ale

bolilor transmisibilc in populatia dintr-un anumit tcritoriu. Potcn 1ialul cpidcmiologic al unc1 bo!i
transmisihile cstc rcprczcntat de cocxistcn\a - in accla~i timp ~i Joe - a factorilor epidcrniologici
ddcrminanti (sursa de agen\i patogcni, cai de transrnitcrc pcrmcabile, contaminabile, rcccptiYitcnc
colcctiva) - caractcristici rcspcctivci boli transmisibilc in contextul prczcn\ei si a factorilor
cpidcmiologici favorizanti.
Caractcristica rcala a proiilului c:pidemiologic printr-o analiza mcticuloasa estc costisitoarc
~i consumatoare de timp, munca ~i matcrialc. Pcntru a raspunde opcrativ acestci ncccsitati
anticpidcmice preventive sc poatc rccurgc la catcva invcstigatii mai simplu de rcalizat ~i cu valoare
oricntativa satisfacatoarc:
o studiul statistico-epidcmiologic al morbiditatii prin boli transmisibik 'in tcritoriul
respect iv al purtatorilor ~i situatia vaccinarilor (acopcrirea vaccinaHi) 'in tcritoriu, in
ultimii 5-10 ani (interval optim corcspuuzator duratei mcdiei de protcctic specifica
indusft prin vaccin[tri ~i pcriodicita,ii bolilor). Accasta analiza nc furnizcaza date
rcfcritoarc la proportia de rceeptivi fata de boaM, la prczcn\a eventualclor surse de
agcnti patogeni (circulatia gcnnenilor), la imincnta valurilor cpidcmicc. Datck
ncccsare accstui studiu sc cxtrag 'in special din evidcntcle prirnarc ale rctclci de
baza;
o informarea asupra calitatilor igicnieo-sanitarc ale principalclor elcrncntc din mcdiul
1ncoj urator care sc pol constitui in cai de transmitcrc: aprovizionarca cu apa
potabila, grndul de sa1ubrizarc a zonei, igicna alimcntatiei, igicna colcctivitatilor de
copii, cxistcnta unor boli cu foca!itatc naturala;
o cunoa~tcrca profilului ocupational al populatici, la toatc grupcle de varsta; de
cxemplu daca majoritatca populatici pcdiatricc estc angrenata in colectivitati
cducationalc, potcn\ialul de apari\ic al unor fenorncnc cpidemice in cursul primului
an de la intrnrca in astfcl de colcctivitati va fi in mod cert mai mare. La populatia
a<lult[1 se conturcaza adcsca potcn1iale cpidcmiologice strans legate de angrenarea
intr-o anumita profcsic 9i/sau institutie sau in legatura cu dcplasarca unor spcciali~ti
(lucrari, prospcqiuni, ~anticrc, etc.) 111 zone cu potcn1ial epidcmiologic crescut;
o estimarca nivclului de cducatic ~i cultura pcntru sanatatc al popula1ici. In acest sens
estc rdevanta atat valoarca indicatorilor sanitari de baza cat ~i a indicatorilor
igienici de on.lin general la care sc adaugil aspcctc igienico-sanitarc de ordin
educational;
o existcnta, utilizarea de facilit[t\i, consumul de sapun, nivclul de dcprindcri igicnicc
adecvate in populatic, etc.;
o cviden\a ~i raportarca corecta a bolilor transmisibilc cstc un obiectiv important,
permitand cunoa~tcrca situatici rcale 111 teritoriu ~i oricntarca difcren\iata a
ac\iunilor de profilaxic ~i intcrvcntic. 1n conformitatc cu practica cpidcmiologica,
cu normclc sanitare anticpidcmicc, dcpistarea oricarui caz de boala transmisibila
trcbuie anuntata mcdicului de familie, cazul luandu-se imcdiat in evidenta, iar dupa
confirmare sc raportcaza de catre me<licul de familie al bolnavului, laboratoru1ui de
cpidcmiologic sau dupa caz Inspcctoratului de Sanatatc Publica jude\ean, conform
ordinclor ~i instructiunilor M. S.;
Supraveghcrca cpidcmiologica a popula\ici dintr-un tcritoriu urmarc~tc cunoa~tcrca ~i
depistarca cazurilor noi de boli transmisibilc 111 vcdcrea izolilrii, tratamcntului ~i impicdicarca aparitici
de cazuri sccundarc in populatia rcccptiva din anturajul bolnavilor.
Dcpistarea cazurilor noi de imbolnavirc sc face de obicei prin rnctoda triajului clinico-
cpidcmiologic. Mctoda prcsupunc cxarninarca rncclicala a grupului cxpus riscului, in scopul
dcscopcririi cazurilor noi de boala. In colcctivitati sc cfcctucaza frccvcnt de catrc cadrclc medico-
sanitarc, cadre didacticc instruite corcspunzator, etc. Triajul epidcmiologic impunc cxaminarea unui
mare numar de subiccti intr-un tirnp rclativ scurt, considcrcnt pentru care consultul sc va axa pc
cautarca unor simptomc ~i scmnc cat mai sugestive pcntru boala: fcbra, angina, eruptic cutanata, icter,
diarce.
Triajul epidemiologic zilnic sc cxccuta:
• la copiii prc~coiari de colcctivitatc, dimineata la intrarc, de catrc sora mcdicala a
colcctivita{ii. La cca mai mica suspiciunc de debut a unci boli transmisibilc sc
irnpunc intcrziccrca intrarii in colcctivitatc, prczentarca la eel mai apropiat medic;
• la copiii din tabcrc ~i colonii de odihna.
Triajul epidemiologic periodic sc cxccuta:
• la elcvi, la inccputul trimcstrclor ~colarc, dup:1 ficcarc vacan1a, chiar daca unii
dintre ci prczinta aviz epidemiologic la inscricrea la ~eoalrt. Triajul epidemiologic
se efcctucaza de obicei de rnedicul ~colar, unnand ca in cursul anului ~colar sa se
rcpctc accasta invcstigatic, dupa neccsitatc.
Triajul epidcmiologic ocazional sc cfcctucaza:
• Ia constituirca oricarui fol de colcctivitatc tcmporara (tabere, ~anticrc, prevcntorii,
sanatorii);
• cu prikjul dcpistarilor active cfectuate :i'n legatura cu iminenta unor epidemii sau in
cursul cpidcmiilor manifestc.
Supravcghcrca difcrcn{iata a pcrsonalului din sectoarelc specialc de activitatc prin control,
angajarc ~i periodic.
Omul bolnav ~i purtatorul de gcrmcni patogcni prezinta importanta cpidcmiologica difcrita
ca sursc de agcnti patogcni, in lcgatura cu conditiilc concrete in care i~i dcsfa~oara activitatca, cu
amploare ~i intcnsitatea rcla\iilor accstora cu factorii de mcdiu, care prin contaminarea cu germeni
patogcni devin cai de transmitcre ~i, bincintelcs, in lcgatura cu natura rclatiilor dintrc diforiti factori ai
mediului ambiant ~i colectivitatca umana. Astfcl, daca un bolnav de fcbra tifoida (pana la izolarc) sau
un purtator de SalnuJ/lella enferica serotip tiphi lucreaza in industria textila, in metalurgie, atunci
riscul de imbolnavire cste limitat la contactii apropiati din anturajul sau imcdiat de la locul de munca
(contaminarea unui numar redus de obicde sau suprafc\c). Daca insa aceeaeyi persoana lucreaza intr-o
instalatie ccntrala de aprovizionare cu ap5, in difcritc unitrtti de productic sau alimnentatic publica sau
face parlc din pcrsonalul de instruire ~i ingrijirc din institutiile de copii, riscul mare de imbolnavire a
unor grupuri mari de populatie, 'in urma contaminarii unui vehicol comun cste prezent (apa sau
alimentcle ). De aici ncccsitatca cxamenului medical, atilt la incadrarc ciit ~i periodic, pentru difcritcle
catcgorii de profcsioni~ti, functic de gradul de rise.
Depistarea activa a unor boli infcqioase cu mare raspandirc (TBC, sifilis, etc.) rcclama
utilizarca cxarncnc1or la 1ncadrarc ~i periodic cu atat mai mult cu cat potcntialul cpidcmiologic al
accstor sursc de infoctic poatc fi foartc mare in uncle sectoarc de activitatc.
Mai mult, cxista profesiuni care cxpun la anumitc imbolnaviri (antropozoonoze), cfcctuarca
controlului periodic diferentiat fiind o mctoda profilactica de mare cficienta (de cxcmplu, muncitorii
din sectorul zootelmic sunt expu~i la riscul imbolnavirii prin diveqi agenti patogeni comuni omului ~i
animalelor: lcptospirozc, bruccloza, TBC-bovinc, etc.). Lcgisla1ia sanitara rcglementeaza obligatia
pcrsonalului de a se expune examenului medical la incadrare ~i periodic ~i a intreprindcrilor de a-~i
mobiliza oamcnii la efcctuarea acestor examcnc. Efectuarea lor rcvine in primul rand me<licului de
intreprindcrc, de ~anticr, de colcctivitate, care la ncvoic poatc solicita ~i alte cxamcne de specialitatc.
Examenele mcdicale la incadrarc se cfcctueaza in cadrul consultatiilor curente, in timp cc
cxamcncle pcriodice sc planifica scparat, difcrcntiat pc diferite tipuri de sectoarc de activitatc, in
conformitate cu instructiunilc 111 vigoarc ale M.S.
Supravcgherea cpidemiologica activa a purtatorilor de gcrmcni urmarc~te anihilarca
pcricolului cpidcmiologic potential (prczcnta in populatie a unor excrctori de agcnti patogeni); este
vorba de pcrsoanc cunoscutc sau nccunoscutc, purtatori cu climinare continua sau intcrmitenta ~i de
durata diforita. Cunoa~tcrea potcntialului real a unor zoonozc :in tcritoriu ( sursc) se impunc de
ascmcnea, fiind posibila numai printr-o colaborarc, informarc opcrativa cu rctcaua mcdicala
vetcrinara.

9
 Aceasta activitate vizeaza cunoa~terea purtatorilor existenti in populatia supraveghcta. In
acest scop estc necesar un control corect ~i eficacc al starii de purtator, ceca ce justifica urmarirea ~i
"izolarea morala" timp de eel putin 3-6 luni de la boala acuta a tuturor convalescen\ilor de boli
transmisibile in care este posibil portajul convalescent. In acela~i timp cste neccsara cunoa~terca cat
mai aproapc de adcvar a purtatorilor cronici din populatie.
Evidenta cat mai corecta a purtatorilor sc organizcaza la nivclul retelei medicale de baza ~i
la nivelul retelei antiepidcmice tcritoriale.
Luarca In eviden\a a purtatorilor sc face la depistarc sau la intrarca 111 teritoriu (sosire din
alta zona). Radicrca din cvidcnta a pmiatorilor sc face \'n caz de asanare (atestarc numai prin analizc
de laborator conform legislatiei sanitare in vigoarc ), 1n caz de transfer in alt tcritoriu (unde va fi incl us
in evidenta) ~i in caz de deces.
Dintre agentii patogeni infectio~i care pot fi. vehiculati 111 populatie prin intermcdiul
purtatorilor mai importanti cu frccventa ~i rise populational in zona noastra geografica, sunt:
streptococul B hemolitic grup A, bacilul diftcric ~i stafilococii meticilino rezistenti: bacilul tific,
bacilii dizcntcrici ~i virusul hepatitclor cu transmisie parenterala, etc.
Din ansamblul masuri!or inclusc in a~a-numita "izolarc morala" a purtatorilor, ccle mai
impo1iantc sunt:
o incercarca de asanare a starii de portaj, ambulatoriu sau prin internarc in spitalul de
boli infoc(ioase, conform instruc\iunilor M.S. in vigoarc;
o examinari mcdicalc pcriodice (clinic ~i bacteriologic) cu o frecventa ~i un continut
precizatc prin rcglcmentiirile sanitarc in vigoare pcntru diferitele spccii de agenti
patogeni;
o schirnbarea tcmporara sau dcfinitiva a locului de munca pentru purtatorii din
"sectoarele speciale" (alimentatic publica, aprovizionare cu apa potabila, institutii
de copii, sector medical, etc.), ce depun activitati care prin spccificul lor, pot
ocaziona diseminarea in populatie a germenilor. Mcdicul de familie (comunitar) in
colaborarc cu epidemiologul dispune schimabrea locului de munca a celui in cauza
~i supravegheaza respectarea acestci dispozitii;
o instruirca, educatia spccifica, urmarindu-se insu~irca de catre purtatori a unui
cornp01iamcnt igienic rcsponsabil, atitudinii din cadrul activitatii cotidiene a
purtatorului trcbuind sa reduca la minim sursa difuzarii agentului pa to gen rcspcctiv.
Totodata, estc de dorit (dupa caz) insu~irea de catrc purtator a practicii concrete de
decontaminare a produselor patologocc proprii, a obicctelor ~i cfcctelor
contaminate, a autodezinfeqiei (pcntru maini, faringe, etc,);
o interdictia de comcrcializare sau instrainare a unor produse alimcntarc provenite din
gospodaria propric, care pot constitui vehicol pentru agcntul patogcn cxcretat de
purtator din categoria celor ce sc pot consuma fara prclucrarc termica prealabila:
laptele ~i produsele derivate, fructcle ~i zarzavaturile, uncle preparate din came, etc.
La realizarea accstci masuri contribuie atat educarea purtatorilor cat ~i educa~ia
pcntru sanatate a populatici, supravegherca sanitara a pietelor agroalimcntare, a
toalctclor pub lice, etc;
o salubrizarea locuintci ~i gospodariei purtatorului prin asigurarca unei surse de apa
corespunzatoare ~i individuala (tantana propric ), a unei latrine corect construite ~i
efectuarea de catre medicul de familie a unor masuri de dezinfectie-dezinsectie-
dcratizare adecvate, periodic.
o protectia receptorilor din anturajul purtatorilor (familii colective de munca) prin
masuri de imunoprofilaxie activa in primul rand, prccum ~i prin educatie,
completata cu masuri nespecificc de protectic individuala.
Cunoa~terea ~i controlul igicnico-sanitar ale e!ementele de mediu care sc pot constitui in cai
de transinitere ale agcntilor infectio~i urmarc~tc impiedicarca raspandirii acestor microorganisme ~i a
bolilor pc care le detcrmina. Actiunea se realizcaza prin supravegherea controlului sanitar al
obiectivelor cxistente in tcritoriu: sursc de apa, reteaua de distribuire a apei potabilc, colectarea,
indepartarea, depozitarea ~i neutralizarea rcziduurilor, salubrizarca localitatilor, pietc ~i unitati

10
alimentare, institutii de copii ~i tincrct, bai publicc, intreprinderi cconomicc, gospodarii individuate.
Practic, cste punetul in care activitatca anticpidemica profilactica are cea mai acccntuata prcocupare
de igiena - specialitatc care precizcaza mctodologia de lucru in supravcghcrea sanitara curcnta ~i
stabilqtc mctodologia, barcmurilc, norrnativele care se ccr respectatc.
Din punct de vcdcre cpidcmiologic, deoscbit de imp01iantc sunt detcrminanle
bactcriologice pcriodicc ale apci potabilc, rccrca\ional rcziduale dcvcrsatc in bazinc naturale, ale
alirncntclor, uncori ~i ale solului (parazitozc) ~i aernlui din institutiile de copii.
Asigurarea masurilor profilacticc de dczinfcctic-dczinscqic-dcratizare arc ca scop
<liminuarca riscului transrnitcrii agen\ilor patogcni sau potential patogcni prin intcrmcdiul unor
clcmcntc de mediu. Astfcl de ac\iuni sunt: dorinarca apci potabilc, Jezinfcctarea-dezinscctia-
deratizarea in unitati alimcntarc, pastcurizarca 1aptelui, dccontarninarea mijloacc!or de transpo1t in
comun, cca a salilor de gradinita, de clasa, de spcctacolc, etc.
Singurul sector in care medicul de familic cstc obligat sa asigurc efectuarea activitatilor de
dezinfoqie-dezinsectie-deratizare de profilacticc cstc eel al purlatorilor de germcni patogcni. In rest
obligativitatca rcvinc fiecarei unitati (institutii, agcnti cconomici, etc.) din teritoriu. Dczinseqiilc
preventive sunt dcpcndentc de patologia infcctioasa potcntiala sau manifosta ~i de biologia inscctclor
in cauza: mu~tclc 111 sczonul cald ~i mai ales fo scctoarc spccialc, tantarii vectori, deparazitari lunare 111
sezonul rccc la cci cu paduchi, etc.
Dcratizarilc preventive sc cfectucaza ~i Ia nivclul unor localitati intrcgi pcntru a asigura
cficacitatca operatiunii; uncori, dcratizarca se practidt numai la nivclul unor obicctivc ca: abatoarc,
silozuri, uzinc de apa, vapoarc. Volumul de munca ~i pcrsonalul nccesar efectuarii dezinscqici ~i
dcratizarii fac ca accstc activitati sa trcaca adesea in cornpctcnta cxccutoric a unor institutii
spccializatc, din afara rc\clci mc<licale, dar in stransa colaborare cu ca.
Rcalizarca intcgrala a programelor de imunizari profilacticc arc curactcr de obligativitate
pcntru reteaua mcdicaia de baza, sc dcsfil~oara conform instructiunilor tehnice ale M.S. 111 vigoare.
Reprczinta intcrventia profilactica cca mai importanta asupra reccptivitatii colcctivc fata de bolile
transmisibile prcvcnibilie prin vaccinarc. De corcctitudinca cu care sc realizcaza depinde in cea rnai
mare partc succcsul interventiei asupra procesului epidcmiologic al acestor boli transmisibile.
Educatia pentrn sanatate ~i antiepidemica sc adrcseaza intrcgii populatii, fara nici o
discriminare. Principalclc sale obicctivc sunt:
l . informarca popula\ici desprc patologia infeqioasa posibil de intalnit in tcritoriul
respectiv. Cu un limbaj accesibil auditoriului trcbuie prezcntatc ccle mai
importantc date privind accste boli transrnisibilc;
2. asigurarea colaborarii populatici in actiunilc profilacticc de masa (imunizari,
dcratizari, triajc epidcmiologicc, etc.). In lipsa coopcrarii locuitorilor, orice actiune
l)rofilactica intr-un teritoriu intampina mari dificultati' si
'
risca sa nu rcuseasca·
' '
3. formarea unor deprindcri ~i obiceiuri corcctc in popula,ie - mai ales cea tiinara -
cornbatand in accla~i timp dcprindcrilc igicnice neadecvatc sau grc~ite, daunatoarc
sanatatii. In final, fiecare individ trebuic sa dcvina responsabilul proprici sale
sanatati.
Atingerea accstor scopuri sc rcalizcazft prin mijloacc ~i rnetode cxtrem de variate: prelegeri,
conferin\c, lcctii, dcmonstratii practice, carti, bro~uri, afofe, etc.
In ansamblu1 ei, activitatca anticpidcmica, profilactica, se dcsfa~oara sub indrurnarea ~i
controlul mcdicului de familic. Executarea corecta a sarcinilor antiepidemicc preventive va asigura
atat scadcrca incidcntei bolilor transmisibilc in populatia din tcritoriul arondat, cat ~i a volumului de
activitatc anticpidemica, prin rcduccrca numarului ~1 incidcntci focarclor cpidcmicc, influcn{area
pozitiva a procesului epidemiologic.

1l
 Activitatea antiepidemica in focar
(masuri fata de bolnavii suspecti, contacti ~i mediul amhiant).

Activitatea antiepidcmidi in focar arc ca scop limitarea extinderii ~i lichidarea focarului

epidemic, avand urmatoarelc trasaturi:
o acti vitate ocazionala, dcclan~ata ~i desfa~urata numai la apari\ia in popula\ie a unui
focar epidemic de boala transmisibila, sc ac\ioneaza obligatoriu la cea mai mica
suspiciune de boala transmisibila ~i nu sc poatc intrerupc decat daca se infirma
<liagnosticul initial;
o caracter de urgenta, orice intarzicrc fiind urmata de cxtinderea zonei afectate ~i de
cre~tcrea numarului cazurilor de boli transrnisibilc in focai.·;
o protectia lucratorilor, ceea ce presupune cunoa~terea caracteristicilor bolii
transmisibile in speta (contagiozitate, difuzibilitate, cai de transmitere, etc.).
Protectia, autoprotcctia cstc eel mai u~or de realizat in bolile cu transmitere fecal-
orala, mai dificil in celc cu transmiterc prin aer ~i transcutan, cvasi-imposibil i'n boli
nou aparute ~i ale caror caractcristici epidcmiologice sunt necunoscute inca de la
inceputul interventiei;
o lichidarea focarnlui, deci finalizarea intervcntiilor revine medicului de familie,
chiar daca sunt antrcnate diverse cadre si , unitati, mcdico-sanitare de diverse
specialitali, in cazul focarelor de mare amploare sau constituite de boli cu mare rise
epidemiologic sau/~i clinic, executarca intervcn,iilor anticpidemice se realizeaza in
stransa colaborare ~i cu alte institutii specializate (re\ea anticpidcmica, clinicieni
boli transmisibile, igieni~ti, mcdici de laborator, etc.).
Oricc intcrven\ic intr-un focar de boli transmisibilc presupune parcurgerea unor ctapc logice
de desfa~urare a actiunii (invcstiga\ia, anchcta epiderniologica), dupa cum urmeaza:
l. stabilirea suspiciunii, confirmarca diagnosticului de boala transmisibila - izolare,
internare, tratament, inrcgistrare, declarare, raportare;
2. diagnostic de focar epidemic;
3. depistarca, numararea cazurilor, utilizand definitia de caz;
4. datclc culese se oricntcaza functie de timp, loc, pcrsoana (ciind ~i unde au aparut,
pe cine a afectat);
5. determinarea (contacti) tuturor acclora care prezinta rise de a se imbolnavi;
6. pe baza acestor date se construic~tc ipotcza (circumstante spccificc ), expunerca
care a dcterminat imbolnavirca;
7. testarea ipotczci prin metode statistice;
8. comparatia ipotezei cu faptclc;
9. aprofundarea - functie de situatic - studiului (asistenta, sprijin tchnic, etc.);
10. raport- concluzii scrise;
11. masuri profilactice, controlul aplicarii lor (prelucrarea sanitara a focarului,
imunizari, rapcluri, grupurile receptive, educatie specifica).
Stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de boala transmisibila justifica declan~area
intervcntiei. Cea mai vaga suspiciune de boala transmisibila obliga medicul care a vazut cazul sa
declan~eze actiunea ~i sa o continue pana la infirmarea diagnosticului sau pana la stingerea focarului.
Diagnosticul de certitudine al unei boll transmisibile se bazeaza pc trepiedul: diagnostic
clinic + diagnostic de laborator + diagnostic epidemiologic.
Diagnosticul clinic al bolii transmisibile este relativ ueyor de pus, date fiind manifestarile
patognomonice pentru fiecare imbolnavire in fonna tipica. Formelc atipicc, subclinice sau inaparente
de boli transmisibile sunt cele care impun diagnosticul de Iaborator ~i diagnosticul epidemiologic. Sc
recomanda in general ca starile febrile a caror cauza nu se poate lamuri 'in primclc 3 zile de evolutie sa
fie interprctate ca o posibila boala transmisibila ~i sa se adoptc atitudinca de rigoare.
Diagnosticul de laborator - confirma de obicei suspiciunea clinica sau poatc sa o infinne;
permite diagnostice retrospective, pennite verificarea cficacitatii unei terapii antiinfectioase. Dintre
metodele de diagnostic de laborator, cele mai impo1tante sunt celc cc conduc la un diagnostic precocc

12
de boli transmisibile: dozarea nivelului seric al TGP ~i a prezentei in urina a urobilinogenului ~i
pigmen\ilor biliari pentru diagnosticul de hepatita virala acuta, frotiul pentru precizarea agentului
cauzal al unei meningitc purulente, a unei anginc pultacee sau al unci supuratii, numarul lcucocitclor ~i
formula leucocitara pcntru o tuse spastica trenanta cc sugereaza sindromul pertusis, testarca directa in
proba patologica a prezentci antigenului, detcrminari de anticorpi IgM, etc.
Diagnosticul epidemiologic al unei boli transmfa;ibiie cste de importanta majora pentru
diagnosticul de boala transmisibila. Stabilirea lui sc face 1n contcxtul datclor oferite de situatia
epidcmiologica din zona ~i sc stabile~tc prin metoda anamnezei epidemiologice care cuprinde o scrie
de date pcrsonale ale bolnavului, adcsea neglijate ca valoarc diagnostica:
o date de idcntitatc ale bolnavului; pot fi relevantc pcntru mcdicul de familie, mai
ales daca in familia bolnavului au mai existat de curand cazuri de boli transmisibilc;
o varsta bolnavului. Tinand scama de difcrentele de incidenta pe grupe de varsta, un
sindrom eruptiv cutanat febril poate fi interprctat ca o boala eruptiva de origine
infeqioasa la copil, pe cand la adult intra in discutic initial cruptiile toxice, alergice,
cclc de cauza infectioasa·
' '
o sexul - inclina balanta rationamentului sprc un anumit diagnostic, cunoscuta fiind la
uncle boli incidcnta mai mare la unul din sexe (excmplu: scarlatina, parotidita
cpidemica);
o domiciliul bolnavului sugercaza adesea diagnosticul, mai ales cand cxista focarc
epidemioiogice deja cunoscute in anumite zone sau localitati, sau exista zone cu
fond endemic pronun\at pentru o anumita patologie transmisibila;
o profosia ~i locut de rnunca sunt de mare folos in orientarca diagnosticului la
cazurile care cfcctueaza o activitate profcsionala cu rise epidemiologic crescut (holi
profcsionalc);
o din antecedentcle heredo-colateraie ale pacientului, semnalarea altor cazuri de boli
transmisibile in familie, a unor purtatori cunoscuti sau unor cazuri de boli cronice
cu posibila etiologie infeqioasa ( de cxemplu: o hepatopatie cronica post-infectie cu
virus B) faciliteaza cmitcrca eel putin a unui diagnostic prezurntiv de boli
transmisibile;
o prczen\a in antecedentele personale patologice a unor boli transmisibilc pcrmite
climinarca lor din lista posibila al diagnosticclor actualci imbolnaviri, datorita
protcctici spccifice pc viata: rujeola, rubeola, varicela, hepatita virala A, etc. Din
contra, existen\a in antecedentc a unor boli transmisibilc care nu protejcaza
organismul sau chiar creeaza predispozi\ie pentru recidive, trebuie cunoscuta la fol
de bine (erizipel, zona zostcr, boli diareice, micozc, etc.);
o antccedcntele pcrsonalc fiziologice ocupa un loc aparte 1n diagnosticul
epidemiologic al bolilor transmisibilc;
o la toate varstele, dar mai ales la copii trebuie cunsocute antecedentcle personale
vaccinate ~tiind rnacar teoretic ca o vaccinarc corect efectuata ofcra protectie
specifica pcntru o perioada bine precizata in cazul fiecarui vaccin;
o conditiile de viata ale bolnavului pot sa releveze interventia unor factori favorizanti
pentru aparitia unor boli transmisibile;
o toxicomaniile (consumul de alcool, fumatul, utilizarea de droguri) atrag atentia
asupra unui fond biologic deprimat ca factor favorizant;
o relatarea succesiunii evenimentelor clinice, de la debut pana la eventualc e~ecuri
terapeutice care au prerners intcrnarii trebuie sa fie cat mai exacta calendaristic ~i
corecta. in plus, in conjunctura actuala cste extrem de irnportanta anamneza
turistica, adiea idcntificarea deplasarilor cfeetuate de bolnav inainte cu un interval
cchivalent incubatiei maxime a bolii pe care o suspicionam. Intereseaza in acest
sens mai ales deplasarile 'in zone cunoscute ca cndemicc sau epidemice, cu focare
constituite de bolile transmisibilc cu mare conlagiozitatc ~i difuzibilitatc.

13
 Izolarea bolnavilor si
' a contactilor
,
lor din focar.

Cea mai mica supiciune de boala transrnisibila la un caz ne obliga sa procedam la izolarea
sa imediata; in conformitate cu normcle M.S. in vigoare, se deosebcsc boli transmisibile cu izolare
obligatoric in spital ~i boli transmisibile cu izolarc la domiciliu.
Pentrn bolile cu izolare obiigatorie in spital, evacuarea de la domiciliu la spitalul/seqia de
boli transmisibile sc face de urgenta., in eel tarziu 24 ore de la depistare, cu autosanitara, pacicntul
fiind insotit de un cadru sanilar. Spitalul/scqia care preia spre izolarc pacicntul adus 111 acest mod are
obligatia sa asigure decontaminarea vchicolului. lzolarca la spital se face in functie de diagnosticul de
intcmare pus de medicul specialist. Cazurile cu suspiciune diagnostica initial neconvingator sustinut
prin elemente diagnostice disponibile la intcrnarc, se recomanda a fi izolate in primclc zile intr-o
scctic de observatic, cu sa1oanc rnici de 1-2 paturi, pana la stabilirca cat mai cxacta a diagnosticului.
Cazurile cu suspiciunc diagnostica apropiata de ce11itudine se izoleaza in sectia de profil
(boli respiratorii, boli eruptive, boli intestinale, hcpatite, etc.).
Pentm bolile cu izolare la domiciliu sc considera ca riscul cpidemiologic ~i clinic nu este atat de mare
incat sa se impuna izolarca in spitalul de boli infectioase. Daca insa nu pot fi asigurate conditii de
izolarc la domiciliu, sc recurgc la izolarea in spital.
Din accla~i gmp de boli transmisibile sc mai rccomanda izolarea in spital pcntm cazurile cu
potential de apari\ic a complicatiilor, cazurile care evolueaza pe teren imunodeprimat, cazurile care
impun masuri terapeutice specialc, realizabile numai in conditii de spital.
lndiferent de boala ~i de modul in care se asigura, izolarca trebuic rnentinuta pana la
dispari\ia certa a contagiozitatii. Pentru cazurile care evolueaza sprc starea de purtator convalescent,
extemarea din spital se face conform dispozitiilor in vigoare ale M.S.
Contactii pcrsoanclor in focar sunt persoanc receptive la infectie, depistarea lor incepand
imediat dupa emiterea suspiciunii sau diagnosticului de boala transmisibila. Izolarea se asigura la
domiciliu sau :in colcctivitatc, cu exceptia contactilor bolnavilor de holera ~i pesta care se izoleaza in
spital. Izolarca sc face pe o perioada egala cu incubatia maxima a bolii, calculata din ziua in care a fost
izolat bolnavul. Izolarea contactilor include atat carantina propriu-zisa, cat ~i masuri autoconsimtite de
"izolarc morala", la fcl ca in cazul purtatorilor de germeni patogeni. Se adauga 'intotdeauna
supravegherea mcdicala activa (consult medical zilnic, termometrizarc), minimul nccesar ~i util de
invcstigatii bacteriologice, masuri de imunoprofilaxie ~i masuri de decontaminarc curenta.
Anuntarea, inrcgistrarca ~i declararca cazurilor de boli transmisibile sunt masuri de mare
importanta, care asigura evidenta clara ~i la zi a situatiei epidemiologicc din teritoriu, orienteaza
calitativ ~i cantitativ masurile antiepidemicc, asistcnta, sprijinul tehnic ( colaborarea cu reteaua
antiepidemica, sanitara, etc.).
Tinandu-se seama de gravitatea, contagiozitatea ~i difuzibilitatca care le caracterizeaza,
bolile transmisibile se impart in doua grupc: boli transmisibile cu 'inregistrare ~i declarare nominala eyi
boli transmisibile cu inregistrare ~i declarare numcrica periodica (lunar, trimestrial, anual, conform
instruc\iunilor in vigoare ale M.S.).
Prima grupa cuprindc boli transmisibile cu declararc nominala obligatorie, individuale, pc
fi~c: amibiaza, ankylostomiaza, antraxul, botulismul, bruceloza, diftcria, febra butonoasa, febra
galbena, febra Q, fcbra rccurcnta, fcbra tifoida, febre paratifoide, filarioza, dracunculoza, hepatitele
virale acute, holcra, infcctiilc gonococcice, lcishmanioza, lepra, leptospirozele, limfo-granulornatoza
inghinala bcnigna, malaria, meningita menignococcica, rnorva, melicidoza, pcsta, poliomiclita ~i alte
neurovirozc paralitice, psittacopa, rabia, scarlatina, sifilisul, eyancrul moale, tctanosul, tifosul
exantematic, TBC, tularemia, variola, complicatiile postvaccinalc. Sc raporteaza ~i formclc cu peste
J 0-20 cazuri de variccla, rubeola, oreion.
Izolarca se face in cazul focarclor de infectii intraspitaliceeyt, cu evolutie exploziva sau
trcnanta eyi care dcpa~esc 4 cazuri. Dcasemcnca, izolarca se rccomanda in cazul focarelor cu evolutie
trenanta din colectivitati de oricc fel ~i care afccteaza pcste 1/3 din efoctiv.

14
 Ancheta epidemiologica

Ancheta epidemiologica reprczinta una din cele mai importante metode de intcrventie 'in
focarul de boli transmisihilc, constituind in accla~i timp ~i o metoda de cercetare foarte valoroasa.
Ancheta epidemiologica rcprezinta totalitatea invcstigatiiior cfectuate in teren pcntru a
cunoa~te factorii cpidcrniologici care condi\ioncaza aparitia ~i intrctincrca in populatie a unci boli
transmisibile. Finalitatea anchctei epidcmiologice consta in stabilirca ~i urmarirea aplicarii masurilor
de lichidarc a focarului de boli transmisibile ~i mai ales a masurilor peniru protcctia colectivitatii.

1. Ancheta epidemiologica individuala ~i colectiva

A. Ancheta epidemiologica individuala
Ancheta epidcmiologica a focarului incepc cu ancheta epidemiologica individuala. Se
adreseaza tuturor persoanelor care fac partc din focar: bolna.vi, purtatori, cunoscuti, foeyti bolnavi in
faza de convalescenta ~i la care diagnosticul s-a stabilit rctrospectiv. Ancheta epidcmiologica
individuala cstc efectuata de medic. Se pot folosi diferitcle formulare cxistente in uz in momentul de
fa\a, de~i exista riscul ingradirii gandirii medicale prin i'ntrcbarilc standard pusc de fonnularul 'in cauza
sau pe fieya de anchcta nestandardizata.

Ancheta epidemiologica individuala urmare~tc 3 obiectivc de baza:

• precizarea ~i caracterizarca momentului infectant - este primul obiectiv eyi eel mai
important, de corectitudinea stabilirii Jui, depinzand exactitatea rczultatelor obtinute in intreaga
ancheta epidemiologica. in acest scop o anamncza cxtrcm de atenta ~i insistcnta. poate releva
data precisa a debutului real al imbolnavirii Ia cazul anchetat. Dcbutul real corespunde
momentului aparitiei primelor manifcstari de dereglare a starii de sanatate preexistenta.
Bolnavul este tcntat sa relatczc de obicei data la care a solicitat consultul medical pentru prima
data, acel moment este de fapt debutul aparent al bolii ~i corespunde etapei in care manifestarea
bolii are deja o amploare care obliga bolnavul sa consulte medicul. Importanta este stabilirea
debutului premergator celui aparent, debutului real. Debutului real ii urmeaza precizarea
retroactiva a perioadei incubatiei bolii (limite, media). in intervalul calendaristie corespunzator
perioadci de incubatic a bolii, cautam sa prccizam data momentului, a contactului infectant. Este
de fapt o dernlare inversa a filmului bolii. De ccle mai multe ori anamneza duce de la 'inceput la
idcntificarea unui singur moment infcctant, certitudine oferita atat de situarea lui 111 perioada de
timp corespunzatoarc incubatici bolii, cat ~i de caractcristicilc sale epidemiologice. Sunt ~i
situatii cand anchcta depisteaza mai multe momente posibil infcctante, atat prin pozitia lor
calendaristiea fata de debutul bolii, cat ~i prin caracteristicile lor cpidemiologice. Precizarea
momentului infectant real se face fie rn urma unor investigatii de laborator complementarc, in
focar, fie prin identificarca aceluia~i moment infectant (din mai multe posibile) la mai multi
bolnavi din focar. Altcori, insa, ancheta epidcmiologica nu releva la prima convorbire cu
bolnavul nici un moment infectant. Este o anchcta efcctuata la un bolnav scos din ambianta sa,
a~a cum sc intampla de obicei bolnavilor spitalizati, chestionati de medicul din spital. Doar
insistenta invcstigatiilor epidemiologice in focar rcueye~te pana la urma sa fixezc ~i momentul
infectant cautat. Nu este suficicnta numai prccizarea datei momentului infectant, ci ~i
caracterizarea lui, imprejurarile producerii lui, cele doua caractcristici importante ale
momentului infoctant urmarind de fapt identificarea izvorului de infectie de la care s-a infectat
bolnavul anchetat, deci trasarea filiatiei cazurilor in focar. Neelucidarea imediata a
caractcristicilor momentului infcctant prin ancheta epidemiologica nu trebuie sa conduca la
subaprecierea rolului accsteia;
• cunoa~terea ~i Inregistrarca contactilor cste eel de-al doilea obiectiv principal al
anchetei cpidemiologicc individuale. Datcle esentiale privin contactii trebuie 1nscrise intr-un
tabel la care sa apara numele, prenumele, varsta, domiciliul, profesia, loeul de munca, data ~i
caracatcristicile contactului infectant, masurile de profilaxic aplicate (imunizari, chimio-
profilaxic);

15
 • stabilirea clcmentelor contaminate din mcdiul ambiant al bolnavului sc face in
scopul intreruperii transrniterii agcntului infeqios prin aplicarca masurilor adecvatc de
decontaminarc ~i/sau dczinfcctic. Investigarea ~i supravcghcrca cailor de transmitere se
realizeaza folosind mcrcu laboratorul cu care putem aprccia atat prezenta agcntului patogcn, cat
eyi cficacitatca rnasurilor aplicate. Elcmentclc de mcdiu contaminate se cauta la domiciliul
bolnavului, la locul de munca ~i la nivelul altor obiectivc pc care bolnavul le-a frecvcntat in
perioad de conlagiozitale.
In cazul in care nu se poatc idcntifica de prima data izvornl de infcc\ic care a generat
focarul, ancheta trcbuie sa sc ccntrezc pc investigarea contaqilor, supraveghcrca ~i protejarea lor.

B. Ancheta epidemiologica colectiva

Culegerca de date gencrale asupra focarului de boli transmisibilc care completeaza datele
obtinute prin ancheta cpiderniologica individuala.
Informa\iile suplimcntarc se refora la alte posibilc izvoare de patogcni, purtatori umani,
animalelc bolnavc sau purtatoarc, la particularita\ile de alimenta\ic a populatiei din focar, la nivelul de
salubrizarc din focar, la gradul de igiena, instruirc ~i educatie pentru sanatatea individuala, la profilul
ocupa\ional al populatici, mijloacc ~i posibilitati de comunicatie cu zone 9i colectivitati invecinate,
migrari de populatie, particularitati geografice, nivelul asistcntei sanitarc in zona.
Mcdicul cpidcmiolog investigand toti acqti factori complec~i ~i adcsea foarte variabili,
trebuie sa stabileasca factorii ~i caractcristicilc proccsului cpidcmiologic respectiv pentru a putea
raspunde scopului final al anchctci epidcmiologice - prccizarea potcntialului de raspandire a
proccsului epidemic, stoparea transmiterii ~i asigurarea protectici antiepidemice a populatici.
Supravcgherea activa a focarului trebuic sa dureze eel putin cat incubatia maxima a bolii. in
focarele epidemiologicc mai ales extinse sc alcatuie~te ~i schita topografica a colectiviU'itii,
informandu-se autoritafile locale eyi popula\ia asupra situatiei epidcmiologice existcntc.

Prelucrarea datelor obfinute din ancheta epidemiologica individuala ~i ancheta epidemiologica

colectiva cuprinde:
1. intocmirea tabelului irnbolnavirilor in ordine cronologica; pentru fiecarc
bolnav intabelat se precizeaza o serie de date irnportantc atat pentru diagnosticul epiderniologic
cat ~i pentru anchcta cpidcmiologica in intregul ei: date de idcntitate, varsta, scxul, adresa,
profesia ~i locul de rnunca, date calendaristicc (depistarc, izolare, vindecare sau dcces), forma
clinica de boala, momentul infoctant. Scparat, pc acela~i tip de tabel, cuprinzand acclca~i date,
se pot trccc persoanclc suspccte de accca~i boala transrnisibila, purtatorii ~i contaqii in focar.
Un astfel de tabcl corect ~i complet, poate releva momcntul infcctant real sau modalitatea de
apari\ie a imbolnavirilor, prin evidenlicrea unui numar mare la persoanc bolnavc care recunosc
acela~i moment infcctant sau o aceca~i rnodalitate de apari\ie a imbolnavirilor. Reprczentarca
topografica a cazurilor anchetatc cu ajutorul unor scmne conventionalc, pc schita topografica a
co!ectivitatii deja intocmite, plasarca tuturor cazurilor de \'mbolnavire pc schita topografica se
face 1n functic de domiciliul, sediul sau locul de munca al bolnavilor. Cel mai frecvent simbol
utilizat cste fractia, al carci nurnarator indica numarul de ordinc al cazului inscris 111 tabelul
imbolnavirilor, iar la numitor data (luna, ziua) debutului real al imbolnavirii. Analiza repartizarii
topograficc a cazurilor in focar, poate atragc atcntia asupra eventualei conccntrari a acestora 111
jurul unor anumite obiective (sursa de apa, curs de apa curgatoare sau nu, obiectiv zootehnic sau
de industrie alimentara, cai de comunica\ie, etc), subliniind predorninanta unei anumite
modalitati de transmitere;
2. reprczentarea grafica a evolutiei imbolnavirilor se poatc rcaliza prin diverse
proccdcc (tabcle, grafice, carti). Cel mai fi-ecvcnt se utilizeaza reprczentarea grafica, care in
sistemul de coordonatc cmiezian, reprezinta pe ordonata vcrticala numarul de cazuri, iar pe
abcisa timpul masurat in anumite unita1i (zile, saptamani sau ani). Cu ajutorul diagramelor sc
poatc rcprczcnta raportarca cazurilor pe diverse critcrii (dinamica cvolutiei calcndaristice,
domiciliu, varsta, sex, profosie, etc.). Cele mai simple sunt diagramcle din coloanc eyi

16
 dreptunghiuri. Cu ajutorul reprczentarilor grafice de acest fel, sc pot observa tendintcle de
evolutie ale focarului;
3. intocmirea schemei de filiatie a cazurilor va prezenta in final "arborele
gcncalogic" al imbolnavirilor din focar. Daca doua cazuri succesive sunt distan{ate in timp
printr--o perioada ce dcpa~qtc incubatia maxima a bolii, probabil ca nu sunt corelatc prin nici o
filiatic sau intre elc se intcrpune un caz nccunoscut de boala, de infectie inaparenta sau de pot1aj.
Daca intcrvalul dintrc doua cazuri cstc mai mic decat incubatia minima, intre cle nu sunt relatii
cauzalc directe (pot fi legate amandoua de un alt caz precedent). Pe aceea~i schema sc pot
inscric, simbolic, ~i elementelc de mediu contaminate din focar care au participat la asigurarea
transmitcrii agentului infoqios;
Elaborarea p1anului de lichidare a focarului cunoscut ~i sub denumirea de planul complex
de combatere, se intocrne~te dupa prccizarea diagnosticului cpidcmiologic, ~i pe baza datclor aduse
de cele 2 anchetc. El va cuprindc masuri ce se adreseaza tuturor factorilor epidemiologici influcntabili:
• ncutralizarea izvoarelor de infoc\ie poten\iale prin izolarea corespunzatoarc a
contactilor, intensificarca corespunzatoare supravegherii epidemiologice, ncutralizarca
izvoarelor de infcctic extraumane ~i a purtatorilor, izolarca corccta a cazurilor nou-dcpistate
de boala;
• Intrcrupcrca transmiteri i in focar prin masuri de dczinfcctie-dezinsectie-
dcratizare, instruire-educatie, supravcgherea elementclor de mediu potential crcscut in acest
sens;
• rcduccrea sau chiar anihilarea reccptivitatii prin masuri de profilaxie
nespecifica, chimic ~i imunoprofilaxie, instruirc-educatic antiepidernica;
• elirninarea influentelor ncfavorabilc cxrecitate de factorii epidemiologici
favorizanti, sccundari. Toate masurilc inclusc in planul complex sunt detaliate sub raportul
rcsponsabilitatilor, duratei, al asigurarii logistice eyi a cooperarilor.
Aplicarea masurilor in vederca lichidarii focarului ~i a controlului eficacitatii lor se
rcalizcaza de catre circumscriptia medicala sau de catre cchipa special construita in acest scop. Decizia
rcfcritoare la nivelul implicarii in lichidarea focarului, controlul eficacitatii, se ia de catre medicul
coordonator al dispensarului ~i cpi<lemiologul teritorial.
In orice focar epidemic, concomitent cu efectuarea anchetci epidcmiologicc se practica
recoltarea de produse pato!ogice diverse, care vor fi prelucrate in laborator in vcderea precizarii
diagnosticului etiologic. Probele patologice recoltate provin de la bolnavi suspecti, purtatori, contacti
~i din mcdiul ambiant. Se vor respecta toate regulilc privind reeoltarea, transportul ~i prelucrarea
probelor respective, pentrn ca valoarea lor diagnostica sa se valideze la maximum posibil. Rezultatele
invcstigatiilor de laborator (etiologice) reprczinta o partc constituenta foartc importanta din
documentatia anchctci cpidcmiologice, dar la fcl ca ~i :in clinica, valoarea accstora se judcca numai in
stransa corclare cu dateie ~i gan<lirca epidemiologica.
In practica epidemiologica nu reu~im intotdeauna sa diagnosticam aparitia ~i/sau evolu\ia
unui focar epidemiologic din momcntul debutului sau al extindcrii. Uneori evolutia in timp a focarului
trece neobservata ~i prezcnta lui ltl populatie este stabilita retrospectiv pe baza unor probe rcvclatoare
de laborator (rcactii serologice, teste biologice de receptivitate, etc.), sau pe baza unor manifestari
clinicc de tip complicatie postinfectioasa (nefrite poststreptococice). Existcnta unui focar de boli
transmisibile in populatia umana poate fi sugerata la semnalizarea unci epizootii in teritoriu sau de
infonnatii epidemiologicc primite din tcritoriile vccine; sau focarul scapa unei depistari precocc mai
ales In boli cu debut proteiforrn, necaractcristic (antropozoonoze ).

2. Ancheta epidemiologica preliminara si definitiva

'
A. Ancheta epidemiologica preliminara
In toate acestc situatii, cand diagnosticarea focarului epidemic estc inccrta sau se face
retrospectiv, sc impune cfcctuarea unei anchcte epidcmiologice preliminare sau orientative. Rolul
accstcia este eel al unui sondaj cpidemiologic in populatie, urmarind In primul rand precizarea
diagnosticului de boli transmisibilc, iar in al doilea rand prccizarea dimensiunilor focarului
(geografic). Se intocmqte de rcgula, de mcdicul din unitatea sanitara de baza.

17
 Principalele obicctivc ale anchctei epidemiologice preliminare sunt:
• stabilirea diagnosticului (boala sau suspiciune), pe baza anamnezci epidemiologice, a
exarnenului clinic, ~i catcodata, a unor invcstiga\ii de laborator;
• stabilirca unor date surnarc privind posibilitatca de extindcre a bolii la contactii
apropiati, prin obiecte, apa, alimcntc, vectori;
• instituirca unor masuri antiepidcmicc cu caractcr general, care, aplicatc de urgenta,
contribuie la limitarea posibiliti1\i!or de extindcre a bolii: izolarea bolnavului sau suspcctuiui,
evidenta eel pu\in numcrica a contactilor de familie ~i de !a locul de munca sau colectivitati de
cnpii, primele masuri de dezinfcctie-dezinscqic-dcratizare, prirnelc notiu11i de cducatie
anticpidernica, 1nregistrarea cazului de boala 1n evidcntele circumscriptici.

B. Ancheta epidemiologica dcfinitiva

Succede anchctei prcliminare, pe care o complcteaza prin investigatii mult mai dctaliate, de
natura complcxa, cat eyi prin masuri anticpidemicc mai cxtinsc, eficace. Aceasta ancheta se 'incheie
odata cu lichidarea focarului ~i este 1ntocmita fie de mcdicul de familic, fie de specialistul
epidemiolog.
Ancheta cpidcmiologica ddinitiva are drcpt obiective urmatoarele:
1. modul de izolarc ~i tratamentul bolnavului pc toata perioada bolii (In funqie de
boala);
2. diagnosticul dcfinitiv al bolii eyi al formei clinicc, precizatc prin investigatii
complcxe clinice ~i de laborator;
3. starea de externare a bolnavului, vindecat clinic ~i externare (purtator sau nu de
germeni) 9i dispensarizarca lui;
4. precizarca cailor de transmitcre a bolii respective, rnasuri1c de dezinfectare-
dezinsectie-deratizarc luate, cficacitatca lor, precum 9i masuri de ordin gospodarcsc 9i
administrativ prin construirea de fantani, latrine,ctc;
5. identificarea tuturor contactilor, rnodul de supraveghere epidemiologica, clinica ~i
prin laborator, pe toata pcrioada de incubatic maxima a bolii;
6. stabilirea gradului de reccptivitate (rezistenta) spccifica a membrilor colectivitatii
din focar eyi masurile profilactice spccifice 9i nespecifice instituite 9i eficacitatca lor;
7. intcnsificarca cducatiei pentru sanatate pc teme spccifice antiepidernice, constand
din actiuni cat mai divcrsificate ~i pc intelcsul celor carora nc adresam.
Ancheta epidemiologica definitiva trebuie sa fie inso\ita de urmatoarcle tabele 9i grafice:
• tabclul imbolnavirilor (in ordine cronologica);
• schema filiatiei cazurilor;
• graficul imbolnavirilor 1n tirnp;
• tabclul contac\ilor, rezultatcle investigatiilor de laborator, antecedentcle
imunologice, rclatiile cu bolnavul;
• haiia localitatii sau schita colcctivitatii 'in care cvolueaza focarul, cu figurarca
zonelor in care au aparut :imbolnavirile, a rctelei de alimcnta\ie cu apa potabila
, a relatiei
si , cu rcteaua
, de canalizarc, a altei surse de insalubrizarc sau a unor
vccinatati nocivc.
Prelucrarea sanitara a focarului de boli transmisibile prin masuri de dezinfectarc-
dezinsectie-deratizare se efectueaza tinandu-se seama de natura focarnlui epidemic, de complcxul de
conditii in care a aparut ~i de particularitatile de rezistenta a agentului etiologic. Masurile de
dezinfeqie-dezjnsectie-dcratizarc sc aplica de urgcnta ~i cncrgic imediat ]a depistarea ~i izolarca
primului caz, se dcsfa~oara continuu pe toata pcrioada de izolarc a bolnavului ~i a prezcntci focarului
~i sc repeta integral la suspendarca izo!arii; la ncvoie, la star~it, se repcta masurile pana ce se ajungc la
parametrii sanitari dori\i. Ansamblul masurilor de prclucrarc sanitara in focar nu sunt executate de
catrc re\caua mcdicala de bazil, ci de catre unitati specializate ale comunita\ii coordonate, de retcaua
antiepidemica.

18
 Protectia reccptivilor din focar fata de riscul bolilor transmisibile se refera nu numai la
contactii dovediti, ci ~i la populatia din apropierca imediata a focarului ~i care estc in pericol de a se
infecta ( extindcrca spa\iaia a focarului).
Se recomanda 3 categorii de masuri care unuaresc reduccrca sau chiar anularea riscului de
contractarc a infcqici:
l. masuri de conservare, cre~tere ~i consolidare a rezistentei generale
nespecifice a organismului, prin cvitarea contactelor infcctante, rcducerca regimului de
activitatc cu evitarca suprasolicitarilor de oricc fcl, crc~tcrca orarului de o<lihna, alimcntatic
ordonata ~i imboga\ita cu vitaminc ~i protcinc;
2. chimioprofilaxia cu ajutorul unor antibiotice sau chimioterapicc, utilizabila
aproapc in toate grnpde clinico-ctiologicc de boli transmisibile: parazitare, virale, bactcrienc.
Chimioprofilaxia sc indica 1n cazurile de contact i11fectant inevitabil in perspectiva apropiata,
la un contact infcctant recent realizat sau la persoane la care imunoprofilaxia este
contraindicata, nu estc indicata sau nu este disponibila (avantajul este reprezcntat de protectia
imediata, iar dezavantajul de protcqia asigurata doar pe durata administrarii);
3. imunoprofilaxia pasiva ~i activa (a se vedea capitolul respcctiv).
Educatia pcntru sanatatc ~i antiepidemica (teme specifice situatici) este destinata
urmatoarelor catcgorii de persoanc: bolnavi, convalesccn\i, purtatori, contacti, persoanc expuse
infectiei prin apartenenta lor la acelca~i colcctivitati cu categoriilc sus-arnintite, pcrsonalul medico-
sanitar care intervine in focar. Are un continut concret ~i adecvat focarului: aplicarea unor rnetode de
decontaminare, atitudini ~i gesturi anticpidcmice, recunoa~tcrea unor vectori, demonstratii eyi exerci1ii
controlate, etc.
Pcntru bolile cu izolare la domiciliu se considera ca riscul cpidcmiologic ~i clinic nu este
atat de mare incat sa se impuna izolarea 'in spitalul de boli infectioasc. Daca insa nu pot fi asigurate
conditii de izolarc la dorniciliu, sc rccurgc la izolarea 111 spital.

Intrebari:

1. Ce desemneaza notiunea de profil epidemiologic?

2. De cine este reprezentat potentia!ul epidcmiologic?
3. Care sunt investigatiile ce se realizeaza pentru stabilirea caracteristicii reale a profilului
epidemiologic?
4. Ce urmare~te supravegherea epidemiologica a populatiei dintr-un teritoriu?
5. Ce metoda se poate folosi pentru depistarea cazurilor noi de imbolnavire?
6. Cum se realizeaza supravegherea profilactica a popula1iei?
7. Care sunt masurile profilactice de diminuare a riscului transmisiei agentilor patogeni?
8. Care sunt agentii patogeni infectio~i, cu importanta ca frecventa ~i rise, in zona noastra
geografica?
9. Care sunt masurile (mai importante) incluse in "izolarea morala"?
l 0. Care sunt obiectivele educatiei antiepidemice ~i pentru sanatate?
11. Care sunt trasaturile activitatii antiepidemice in focar?
12. Care sunt etapele de desfa~urare a actiunii antiepidemice, la interventia intr-un focar de
boli transmisibile?
13. Pe ce se bazeaza diagnosticul de certitudine al unei boli transmisibile?
14. Ce date cuprinde metoda anamnezei epidemiologice?
15. Dati definitia anchetei epidemiologice.
16. De cate feluri este ancheta epidcrniologica in focarul de boli transmisibile?
17. De cate fcluri este ancheta epidcmiologica, cand diagnosticul se face retrospectiv?
18. Care sunt obiectivele de baza ale anchetei epidemiologice individuale?
19. Care sunt informatiile suplimentare pe care sc bazeaza ancheta epidemiologica colectiva?

19
20. Care sunt metodele de prelucrare a datelor obtinute din ancheta epidemiologica
individuala ~i obicctiva?
21. Ce masuri cuprinde planul complex de combatere?
22. Enumerati principalele obiective ale anchctei epiderniologice preliminare.
23. Enumera~i obiectivele anchetei epidemiologice definitive.
24. Ce documente irebuie sa insoteasca ancheta epidemiologica definitiva?
25. Ce mtisuri se iau pentrn reducerea sau anularea riscului de imbolnavire?
 Capitolul V. Boli cu poarta de intrare respiratorie

I. Difteria

Masuri fata ,
de bolnavi, suspecti.',
contacti si mediul amlJiant in focarul de difterie
' '
Difteria este o boala infectioasa deterrninata de Cmynebacterium diphteriae, care, dupa
patnmderea in organism, ramane cantonat la poarta de intrare unde sc multiplica, sccreta exotoxina
difterica, responsabila atat de fenomenelc inflamatorii locale, cu edem ~i fals membrane, cat ~i de
fenomenele toxice generale, ca unnare a difuzarii ei in organism. Boala cu declarare nominala, ancheta
epidemiologica, dezinfectie continua ~i terminala, obUgatorii conform practicii epidemiologice.
C01ynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv la limita, cu marcat pleiomorfism
(haltera, miiciuca, capete taiate drept), imobilnecapsulat, nesporulat.
Unele caractere de cultura ~i biochirnice diferen;iaza bacilii difterici in tipurile gravis, rnitis ~i
intermedius, tulpinile apartinand tipului gravis ~i intennedius fiind de regula in proportie de peste 90%
toxigenc.
Supravcgherea activa a focarului de difterie se efoctueaza pe o perioadil de l 0 zile de la izolarea
ultimei surse de infectie, cu carantina in colcctivitati de copii.
Pe toata perioada de supraveghere, se vor aplica masuri antiepidernice fata de sursa de infectie,
fata de calea de transmitere ~i fata de persoane1e respective.

A. Masuri antiepidemice fata'

de sursa de inf'ectie
,
Sursa de infectie este exclusiv umana, fiind reprezentata de:
• bolnavi de difterie cu toxemie sau numai cu infectii la poarta de intrare;
• purtiltori de genneni, in mare majoritatc netoxigeni sau slabi toxigeni, peste 90% din
totalul surselor de infectie actuale.

1. Masuri antiepidemice fata , de bolnavul de difterie

► Depistarea cat mai precoce a bolnavilor ~i suspectilor.
Dijteria re.v1iratorie "clasica" se caracterizeaza prin debut insiduos ~i faringita pseudo-
membranoasa cu febra joasa. De~i nu intotdeauna prezenta, pseudo-membrana este tipic de culoare alba
sau cenu~ie, neteda, groasa, fibrinoasa, ferrn aderenta ~i siingeranda la incercarea de deta~are.
D(fteria faringianii este caracterizata clinic prin cre~terea gradata a disfoniei ~i eel mai frecvent
apare ca o extensie a implicarii faringiene la copii.
Difteria nazalii este marcata prin catar nazal bilateral, care initial este seros ~i ulterior devine
serosanghinolent (Difterie cutanata ombilicala a nou-nilscutului; difterie conjunctivala, vulvara).
► Izolarea bolnavului ~i suspectilor de urgenta in spital sau in sectia de boli infectioase,
pana ce sterilizarea bacteriologica a fost dernonstrata prin l:ulturi negative, obtinute din
exudat faringian ~i nazal, recoltate la eel putin 24 ore de la incetarea tratamentului
antimicrovian;
► Tratamentul bolnavului se face de urgenta, imediat dupa recoltarea exudatului faringian
~i nazal, in vederea diagnosticului bacteriologic ~i a unei cantitati de 3-5ml sfmge total
pentru titrarea toxinei difterice in ser.
El consta in administrarea serului antidifteric, ser hiperimun, aplicat intramuscular, in doza de
10000-40000 unitati in functie de tipul de difterie, cat mai repede posibil, deoarece neutralizeaza numai
toxina circulanta, nelegata. tisular.

21
 Inaintea administrarii serului antidifteric, se testeazii sensibilitatea pacientu1ui ia ser, iar send se
administreazii dupa schemele de desensibilizare, pentru a evita aparitia reactiilor serice ~i cu precadere a
socului.
Terapiei antitoxice, care este esentiala, i sc adauga ~i terapia antimicrobiana pentm sterilizarea
bacterianii (neutralizarea sursei).
Antibioticele ce se pot folosi sunt: Penicilina G (25000-50000 u.i/kg corp/zi la copii ~i 1,2
milioane u.i./zi la adulti in 2 prize), sau Eritrornicina panii la maximum 2g/zi, timp de 14 zile.
Acest tratament cu ser anti di ftcric ~i antibiotic se va inceta imediat, rara a a~tcpta rezultatele de
laborator (pot <lura cateva zile), daca exista suspiciunea clinica de difterie.
► Inainte de administrarea serului antidifteric se va recolta o proba de ser in vederea
titrarii nivelului seric de antitoxine, ~tiindu-se ca depistarea unui titm de sub 0,01
u.i./ml poate sus\ine diagnosticul de difteric, in cazul in care culturile bacteriene sunt
negative.
► Efectuarea invcstigatiilor de laborator pentru izolarea ~i i<lentificarea bacilului difteric.
Pentru accasta, se vor recolta 3 exudate faringiene ~i un exudat nazal, 'inainte de instituirea
tratamentului cu antibiotic.
Daca sunt prezente psemlo-membranele, se vor recolta probe de sub marginea acestora, de
preferinta dimineata pe nemancate, sau la eel putin 2-3 ore dupa masa.
Din primul exu<lat faringian se vor face 2 frotiuri:
o frotiu colorat gram, pe care bacilii difterici apar gram pozitivi dispu~i sub forma
literelor chineze~ti;
o frotiu colorat cu albastru de metilen, pe care se pun in evidenp. metacromatici Babe~-
Ernst la extremitati ~i care dau bacilului difteric aspect de haltera sau de maciuca.
Din al 11-lea tampon faringian 7i tamponul nazal se insamanteaza pe mediul lichid de imbogatire
OCST (OST), care inmulte~te numeric bacilii difterici ~i cre~te metabolismul lor, pennitandu-le o
dezvo]tare ulterioara mai rapida pe mediile solide selective.
Dupa insaman~area pe mediul OCST, se incubeaza la 37 grade Celsius, 12-14 ore,
insamantandu-se pe medii ca: Lqf)ler, mediul cu geloza-sange, mediul Gundel-Tielz (selectiv), etc.
Identificarea bacilului difteric se face pe baza caracterelor morfologice, culturale ~i biochimice
( enzimatice).
Al III-lea exudat faringian se insamanteaza direct pe mediile de izolare solide, men\ionate,
pentru a scurta durata stabilirii diagnosticului (culturile pe aceste medii vor fi pozitive, numai daca
numarul de genneni din exudat este suficient de mare).
► Pacientii cu difterie vor fi vaccinati antidifteric inainte de externarea din spital,
deoarece difteria clinica nu confera totdeauna imunitate.
Indivizii anterior nevaccinati vor primi imediat o doza de vaccin DT (pana la 14 ani), sau dT
(dupa 14 ani), dupa care vor continua imunizarea 1n confonnitate cu schema de vaccinare.
Persoanelc complet vaccinate, vor primi un rapel, cu exceptia cazurilor cand s-a scurs un
interval de pana la 5 ani de la ultima doza administrata.
► Externarea din spital a bolnavului se face dupii minimum 21 zile ~i este conditionatft de
vin<lecarea clinica ~i de sterilizarea de germeni, atestata prin eel putin 2 exudate
faringiene cfectuate dupa 48 ore de la terminarea tratamentului.
Totodata, inainte de externare se va face ~i EKG, in vederea depistarii miocardiei difterice
precoce.
► Anuntarea de urgenta, telefonica, a bolnavului sau suspectului de difterie, care va fi
urmata de raportarea nominala a bolnavului confirmat (Ia Inspectoratul de Sanatate
Publica, laboratorul epidemiologic).
► Dispensarizarea fostului bolnav se face de catre medicul de familie, pe o perioada de 3
luni.

22
 Ea are drept scop diagnosticul precoce al complica\iilor ~i starii de portaj.
Complicatiile care pot aparea sunt: miocardita difterica tardiva. ~i paralizii de nervi cranieni eyi
periferici. Manifestarile nervoasc apar dupa o perioada variabi!a de latenta (zeci de zi!e), sunt predominant
bilaterale, cu implicari, mai ales, motorii, decat senzoriale ~i de obicei se remit complet.
Pe perioada dispensarizarii, se vor face lunar:
• doua exudate faringienc pentru examene bactcriologice;
• examenul clinic al cordului ~i EKG;
• examen clinic neurologic pentni descoperirea complicatiilor neurologice.

2. Masuri antiepidemice fafa de purtatorii de bacil difteric:

• depistarea purtatorilor, eel mai frecvent printrc contac1ii din focar. Este esential sa se
identifice purtatorii asimptomatici, deoarece ei sunt surse importante de infectie; rata
portajului de bacil difteric, la contaqii din familie ~i a cazurilor de boala, poate ajunge
la25%;
• izolarea in spitalul de boli infeqioase;
• tratament cu Eritromicina 30mg/kg corp/zi, timp de 10 zile, in vederca ohtinerii
sterilizari i;
■ recontrol bacteriologic, prin repetarea exudatului faringian la 48 ore de la terminarea
tratamentului antimicrobian.

B. Masuri anticpidemice fata de contacfi

Orice persoana va fi considerata expusa riscului, daca a fost in strans contact cu un caz de
difterie (tulpina toxigena de Cmynebacterium diphteriae, in intervalul de 7 ziie precedente debutului
(membri de familie, persoane care viziteaza regulat casa bolnavului, contacti sexuali, contaqi de ~coala,
cei care impart aceea~i camera cu bolnavul, la locul de munca, personalul sanitar expus la secre{iile
bolnavului).
• depistarea contactilor printr-o ancheta epidemiologica riguroasi'i (listi'i nominala
completa);
• supravegherea clinica timp de 7 zile de la contactul infectant prin termometrizare,
examenul faringelui pentru prezenta anginei cu membrane false, examenul
tegumentelor ?entru depistarea unor eventuale plagi sau leziuni cutanate;
• supravegherea de laborator a contac,ilor prin efectuarea de exudate faringiene repetate
in interval de 7 zile, pentru investigatii bacteriologice;
• recoltarea unei probe de sange pentru titrarea anticorpilor antitoxici;
■ toti contactii care au in antecedente mai putin de o doza de anatoxina, sau cu
antecedente necunoscute, vor fi vaccinati imediat - o doza de vaccin contine anatoxini'i
difterica (DT pcntru persoanele piina la 14 ani ~i dT la ccle in varsta de peste l 4 ani) -
~i, ulterior, i~i vor completa imunizarea confonn schemei de vaccinare.
Contac1ii care au 1n antecedente 3 doze de anatoxina <lifterica vor primi de asemenea un
rape] cu anatoxina difterica, cu exceptia cazului cand sunt mai pu1in de 12 luni de la ultima administrarea
de anatoxina difterica.
■ chimioterapia contaqilor se va face fie cu benzatinpenicilina (Moldamin), o singurii
administrare intramusculara de 600000 u.i. pentru copiii in varsta de 12 ani ~i 1,2
milioane u.i., la persoanele 1n varsta de 12 ani ~i peste, sau Eritromicina 40mg/kg
corp/zi, pentm copii ~i 1g pcntru adulti, timp de 7-10 zile.

23
C. Masuri antiepidemice fata de caile de transmitere
Transmiterea difleriei se n:alizeaza prin contact apropiat cu sursa de infeqie (picilturi Flugge,
praf contaminat, secretii uscate), sau prin obiccte contaminate recent.
Bacilul difteric este un germen cu rezisten\a crescuta in mediul extern, motiv pentru care, in
focar se va aplica atat decontaminarea continua cf1t ~i cea terminala, folosind diverse substan\e
<lezinfoctante ( clorarnina, bromocet, fonnol, etc.).
lnche1erea focarului de difterie se va finaliza cu redactarea anchetei epidemiologice definitive,
care trebuie sa cuprinda in detaliu datelc care ilustreaza evolutia focarului ~i toate masurile antiepidemice
aplicate pentru neutralizarea focarului ~i prevenirea reaparitiei difteriei in respectiva colectivitate.

II. Infcctiile cu streptococul beta-hemolitic

'
grup A (SBHA)

SBHA are o structura antigenica foarte cornplexa: proteina M, cu peste 85 de subdetenninanti,

care de~i este imunizanta, vaccinurile necesita includerca unui nurnar mare de strncturi antigenice, fara a
evita reinfectiile. in plus, SBHA dispune ~i de alte antigene de tip proteic, polizaharidic ~i mucopeptidic,
iar cele membranarc sunt responsabile de ractivitatea incruci 9ata cu tesutul miocardic, sinovial, ~i cu
membrana bazala glomerulara, dete1minand: reumatism articular, cardita rewnatismala ~i glomerul-nefrita
acuta.
SBHA are o virnlenta deosebita, atilt prin componente ale proteinei M, cat ~i prin capacitatea de
a produce numeroase toxine: streptolizine, eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza, ~.a. Prin aceste
toxine, SBHA are capacitate invaziva in tesuturi, a.tat prin actiuni directe, cat ~i prin blocarea rnijloacelor
Je aparare ale organismului.
Rezistenta arnbientala estc de nivei mediu, SBHA poate fi distms utilizand decontaminan\ii
uzuali ~i dintre antibiotice, mai ales Penicilina ~i Eritromicina.

A. Procesul epidemiologic
Sursele de agent patogen:
0 omul bolnav cu faringita, amigdalita, angine, scarlatina, erizipel, sau alte localizari,
fiecare dintre accstea evolufind tipic sau atipic. Sursa cea mai imp01tanta este
reprezentata de omul bolnav cu angina;
0 omul purtator de SBHA poate fi:
preinfectios cu o contagiozitate de 1-3 zile;
sanatos, cu loca!izare temporara nazala, faringiana sau mixta, cu posibilitatea
diseminarii SBHA timp de 7-14 zile; ace~ti purtatori sunt depistati ~i
neutralizati cu Penicilina V prin ac1iuni de supraveghere epidemiologica in
colecti vitatile de ~colari;
fo~ti bolnavi in proportii relativ rcduse, 111 convalescenta, unii bolnavii continua
sa disemineze SBHA pe durata variabila, rareori 1-3 luni de zilc.
0 vacile cu mastita streptococica pot transmite SBHA la 111grijitori, ~i prin lapte ~i
derivatele sale, in populatia genera.la.

, caile de transmitere
B. Modurile si
o direct, in conditii de aglomera\ie (familie, colectivitate, mijloace de transport in comun,
sali de spedctacol, etc.), ~i in general, in conditii1e vietii neigienice, picaturile Flugge
fiind principalele elementele de contarninare ~i infectie;

24
 o indirect, care intervine in circumstante cpidemiologice variate, cand SBHA se poate
transmite prin aer, alimente (lapte ~i derivate), obiecte, maini murdare, mu~te
sinantropc.

C. Receptivitatea
Nu este gencrala. Este crescuta la copii, dar mult mai scazuta la adulti ~i absenta la persoanele
care au fost bolnave de scarlatina.
Dintre numeroasele infectii pe care le poate produce SBHA, numai serotipul care poate produce
scarlatina este imunogen.
in cazul celorlalte infect ii cu SBHA, imunitatea este absenta ~i uneori este posibil sa se instaleze
o stare de hipersensibilizarc la toxinele produse de SBHA.
1n general, orice infec\ie produsa de SBHA este urmata de aparitia, la diteva saptamani, de
anticorpi anti-proteina M ~i fata de alti detenninanti antigenici, care persista ani de zile.
Anticorpii anti-SBHA, cu exceptia acelora post-scarlatina, nu sunt protectivi, dar punerea lor in
evidcnta, prin teste serologice, ajuta la stabilirea diagnosticului de infectie cu SBHA ~i de prezenta
complicatiilor tardive, nesupurative.
Astfel, anticorpii anti-streptolizina O (ASLO) inregistreaza cre~terea titrului, incepand cu ziua a
VIII-a de la debutul infec\iei, are valori maxime dupil 3-5 silptamani iar apoi, aupa 8 saptamani, nivelul
scade treptat, normalizandu-se dupa 12 luni de zile (85-200 UI/ml).
Atat evolutia titrului ASLO, cat ~i a altar anticorpi dependenti de infectia cu SBHA sau efectele
acesteia, trebuie interpretata in raport cu datele epidemiologice ~i chimice.
1n ultimul timp s-au elaborat teste rapide pentru evaluarea prezentei diferitelor categorii de
anticorpi indu~i de SBHA (Streptozym, Streptex, Plzadirect Strep A).

D. PrevenJia infectiilor ~i a complicatiilor nesupurative induse de SBIIA

Preventia prin masuri generale ocupa un loc principal ~i include:
o supravegherea epidemiologica, clinica ~i cu laboratorul a colectivitatilor de pre~colari ~i
adolescenti;
o efectuarea triajului epidemiologic la inceputul activitatii, ca ~i dupa vacante, in
colectivitatile cu rise, indeosebi cele cu internate;
o depistarea precoce a infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA ~i "sterilizarea" lor cu
Penicilina, 1.200.000- 1.500.000/zi, fractionat la 3-4 ore, timp de 7-10 zile; la alergici:
Eritromicina 2-4 g/zi, timp de 5-7 zile;
o depistarea ~i "sterilizarea" purtatorilor sanato~i de SBHA, utilizand Penicilina V, 1
tableta a 200.000 UI, la fiecare 3-4 ore, timp de 10 zile;
o asigurarea administrarii de Moldamin (Penicilina retard), concomitent cu supravegherea
clinica ~i cu laboratorul, a copiilor cu complicatii tardive poststreptococice, pe durata
stabilita de medicul specialist;
o supravegherea fo~tilor bolnavi, timp de 4-6 saptamani, pentru a depista eventuala stare
de purtator de SBHA, sau prezenta unei complica(ii poststreptococice;
o controlul sectorului de alimentatie, indeosebi cu lapte ~i derivate;
o asigurarea cooperarii cu veterinarii, pentru a cunoa~te eventuala existenia a vacilor
pentru lapte, cu mastita streptococica;
o realizarea educatiei populationale privind riscurile infectiilor cu SBHA.
Miisurile de prevenfie specificii sunt Inca ]imitate la existenta de vaccinuri candidate anti-M,
polipeptidice, native sau sintetice ~i pe baza de recombinanti genetici.

E. Combaterea
Comhaterea infectiilor cu SBHA se bazeaza pe rcalizarea:

25
 e anchetei epidemiologice;
• depistarea bolnavilor tipici, atipici, suspecti;
• izolarea la spital a cazurilor de scarlatina, erizipel ~i a formelor severe de angina;
• rapo1tarea nominala a scarlatinei ~i numerica a celorlalte infectii;
• depistarea ~i "sterilizarea" cu Penicilina Va purtatorilor de SBHA;
• contactii cu sursele vor fi supravegheati timp de 10 zile, epidemiologic, clinic ~i cu
laboratorul;
• proteqie speciala pentru persoanlele din focar aflate in evidenta pentru complica\ii
poststreptococice;
• convalescentii vor primi o doza de Moldamin (600.000 sau 1.200.000 UI, in raport de
varsta), la externare ~i dupa 7 zilc de la aceasta, cu o dipensarizarc de 3-6 luni de zile,
asiguraudu-se controlul clinic ~i cu laboratoml; depistarea unor sechele
poststreptococice va necesita adrninistrarea de Moldamin;
• decontaminarea cu substante chimice uzuale;
• igienizarca generala, cu accent pe ventila\ie;
• educatia populationala.

II l. Scarlatina

Scarlatina, detenninata de streptococul beta-hemolitic grup A, elaborator de toxina eritrogena,

se caracterizeaza clinic printr-un complex simptomatic initial de angina, febra, varsaturi, care survine
dupa o incubatie medie de 3-6 zile (limite 1-10 zile), unnat de aparitia unui exantem caracteristic ( eritem
punctat) ~i ulterior de descuamatie.
Severitatea bolii este in declin pe plan mondial, fatalitatea ncdepa~ind 1%, dar exista acela~i rise
de complicatii alergice, poststreptococice, ca la orice infectie streptococica, in cazul tratamentului tardiv,
incorect sau neinstituit.
Aparitia scarlatinei este con<litionata de absenta protectiei umorale specifice cu anticorpi anti-
eritrotoxici a persoanei infectate.
Scarlatina este boala cu declarare norninala, ancheta epidemiologica, dezinfectie continua ~i
terminala, obligatorii.
Ancheta epidemiologica preliminara ~i definitiva se efcctueaza de medicul de familie in focare
sporadice ~i de medicul epidemiolog, in focarele cu peste 5 cazuri aparute in co1ectivitati, precum ~i in
focarele explozive.
Focarul de scarlatina se supravegheazii 10 zile de la izolarea ultimei surse de infectie, iar
masurile antiepidemice se aplica pe toata perioada de supraveghere.
Masurile antiepidemice se adreseaza sursei de infectie, cailor de transmitere ~i persoanelor
receptive.

A. Masuri antiepidemice fata , de sursa de infectie'

Sursa de infectie in scarlatina este reprezentata de:
■ omul bolnav cu orice forma de manifcstare clinica a infectiei ( angina, scarlatina,
erizi pel, infectii cutanate) sau persoane cu infect ii asimptornatice;
• purtatori sanato~i de streptococ beta-hcmolitic grup A, care sunt surse de infectie
importante, mai ales in colcctivitatile de copii, in sezonul rece.

l. Masuri antiepidemice fafa de bolnavul de scarlatina:

26
 • depistarea bolnavului ~i suspectului pe baza elementelor clinice de debut: febra, angina,
exantem scarlatinos;
• izolarea bolnavilor ~i suspectilor de scarlatina in spital sau seqia de boli infec\ioase. in
cazul in care se indcplinesc conditiile de izolare la domiciliu, cu aprobarea medicului
epidemiolog ~i cu ingrijirea medicului de familie, bolnavul poate fi izolat ~i la
domiciliu;
• perioada minima de izolare este de 7 zile. in situa\ia in care apar complica\ii pe
parcursul bolii, perioada de izolare se prelunge~te;
• recoltarea exudatului nazo-faringian pentru diagnosticul bacteriologic, respectiv
punerea in evidenta a streptococului beta-hemolitic grup A;
• tratarnentul etiologic cu Penicilina G, in doza zilnica de 800000 u.i. la copil ~i 200000
la adult, administratii intramuscular sau intravenos timp de 6 zile. in continuare,
boh1avilor 1i se administreaza in a VII-a zi ~i a XIV-a zi cate o fiola de
benzatinpenicilina (moldamin), 600000 u.i. la copilul 3-12 ani ~ 1200000 u.i. peste 12
am.
La copilul mai mic de 3 ani nu se administreaza benzatinpenicilina, deoarece pot apare
noduli ~i necroze la )ocul de administrat. Ace~ti copii vor fi trata\i, dupa cele 6 zile de Penicilina G, cu
penicilina adrninistrabila per os, timp de 2-3 saptamani.
Bolnavii alergici la penicilina, vor face tratament cu Eritromicina, 20-30mg/kg corp/zi, timp
de 10 zile.
Pacien\ii, la care, in exudatul faringian, s-a pus in eviden{a, pe langa streptococul beta-
hemolitic grup A ~i stafilococ produciitor de penicilinaza, vor face tratament tot cu Eritrornicinli, timp de
lO zile.
• dupa externarea din spital, fostul bolnav de scarlatina, va fi dispensarizat timp de 3 luni
de catre medicul de familie. Scopul dispensarizarii este depistarea precoce a
complicatiilor alergice, post-streptococice (glomernlonefrita acuta post-streptococicii,
reumatismul articular acut, cardita reumatismala, eritem nodos post-streptococic ~i
purpura post-streptococica), care apar eel mai frecvent intre a XV-a ~i a XXV-a zi de
boala.
In perioada de dispensarizare, vor fi efectuate urmatoarele investigatii clinice ~i de laborator:
❖ trei sumare de urinll in saptamanile 2, 3 ~i 4 dupa externare, pentru depistarea
glomerulonefritei acute post-streptococice;
❖ examenul clinic al cordului lunar, iar in cea de a III-a luna de supraveghere se
va face ~i EKG-ul, pentru depistrea carditei reumatismale;
❖ la 30 zile de la externare: ASLO, VSH, fibrinogen, proteina C reactiva,
modificata in cazul aparitiei RAA post-streptocic.
La suspiciunea clinica sau de laborator, privind complicatiile alergice tardive, fo~tii bolnavi vor
fi dirijati pentru examene de specialitate, la Centrul de specialitate teritorial (policlinica).
• raportarea cazurilor de scarlatina se face nominal.

2. Masuri antiepidemice fafa de purtiltorii de streptococ beta-hemolitic grup A

• depistarea purtatorilor, care se rcalizeaza cu ocazia supravegherii de laborator a
contact i1 or;
■ izolarea la domiciliu;
• tratament in vederea obtinerii sterilizarii de genneni, cu Penicilina orala, timp de 6 zile.
Cand nu se poate asigura tratamentul supravcgheat, se utilizeaza urmatoarea schema: in prima
zi, Penicilina orala ~i cate o fiola de benzatinpenicilina (Moldarnin) 'in a II-a ~i a VII-a zi.
• recontrol bacteriologic al purtatorilor la 48 de ore de la te1minarea tratamentului cu
Penicilina orala ~i 7-10 zile de la terminarea tratamentului, cu benzatinpenicilina.

27
 Purtatorii reziduali se trateaza individualizat, i'n functie de afectiunile ORL, sau de asociere cu
stafilococi producaiori de pcnicinilaza.

B. Masuri anticpidemice fata '

de contactii
,
de scarlatina
• <lepistarea tji "inregistrarea nominalii a tuturor contaqilor, printr-o ancheta
epidemiologica riguroasa;
" supravegherea clinica, timp de 10 zile, de la contactul presupus infectant. Aceasta
supraveghcre presupunc:
❖ tcnnometrizarea contactului;
❖ examenul faringelui, pentru a surprinde aparitia anginei;
❖ examenul tegurnentelor, pentru a surprinde aparitia exantemului scarlatinas.
Contactii din familie vor fi examinati la 2 zile, iar contac1ii din colectivita\i, vor fi examinati
zilnic.
• supravegherea de 1aborator, prin efectuarea exudatului faringian pentm streptococul
beta-hemolitic grup A, este recomandata celor care lucreaza in colectivitati pre~colare,
~colare, sector alimentar, unitati de alimentatie colectiva, de preparare ~i desfacere a
produselor de cofetarie eyi semipreparatelor, unitati de productie ~i desfacere a laptelui ~i
produselor lactate.
De asemenea, exudatul faringian va fi efectuat ~i la contac\ii care la examenul clinic au fost
descoperiti cu angina. Irnediat dupa recoltarea exudatului faringian, acestora li se va administra tratament
cu penicilina per os, pana la reglarea rezultatului de laborator.
Daca streptococul bcta-hemolitic gmp A este absent din exudat, se opreeyte tratamentul, iar daca
s-a mai izolat, se continua tratamentui cu penicilina per os, 6 zile, dupa care se vor face 2 flacoane de
benzatinpenicilina in a VII-a ~i a XIV-a zi de la debutul bolii.
Contactii aduiti, cu cazurile de scarlatina apamte in familie ~i care lucreaza :in sectoare cu rise
epidemiologic, vor fi sco~i de la locul de munca pe o perioada de 10 zile, li se va recolta exudat faringian,
pentru streptococul beta-hemolitic grup A, ~i vor fi rcprimiti dupa trecerea celor 10 zile, numai daca
streptococul beta-hemolitic grnp A a fost izolat.
Contactii copii, cu cazurile de scarlatina aparnte la domiciliu, se izoleaza la domiciliu, timp de
10 zile de la ultimul contact cu bolnavul, reintrarea 'in colectivitate fiind pennisa dupa controlul exudatului
faringian, care sa dovedeasca absenta streptococului beta-hemolitic grup A.
Contactii cu antecedente cardio-articulare sau renale din focare aparnte in familie sau
colectivitate, se supun tratamentului continuu cu penicilina per os, pe toata durata de evolutie a focarnlui.

C. Masuri antiepidemince fata de calea de transmitere

Streptococul beta-hemolitic gmp A se transmite eel mai frecvent pe cale aeriana, prin piciituri
Flugge, nuclei de picatura, praf contaminat, in contact apropiat cu sursele de infectie, transmiterea fiind
favorizata de viata in comun, de aglomeratii in spatii inchise, in conditii precare de igiena.
Transmiterea individuala prin obiectc contaminate sau maini murdare este de asemenea posibila
~i importanta.
Datorita rezistcn{ei crescute a streptococului beta-hemolitic grup A in mediul exterior, este
obligatorie in focar decontaminarea de tip continuu ~i terminal, atat in colectivitati, cat ~i in locuinte,
folosindu-se ca substante dezinfectante, cloramina 1-3%, bromocet 1-2%.
In uncle situatii, in colectivita\i de copii pre~colari, ~coli cu internat, etc, sc pot face eyi
formolizari.
Educatia pc teme specifice a populatiei este recomandata, in mod deosebit a personalului
didactic, a parintilor, elevilor ~i pcrsonalului din sectorul alimentar, privind simptomele bolii, precum ~i
importan1a respectarii indicatiilor de profilaxie individuala ~i colectiva, pentru prevcnirea imbolnavirilor
~i a complica~iilor alcrgice post-streptococice.

28
intrebari:

1. Perioada de supraveghere activa a focarnlui de difterie.

2. Care este sursa de infectie in difterie?
3. Masurile ce trebuiesc luate fata de bolnavul de difterie.
4. Ce produse patologice se recolteaza 'inaintea instituirii tratarnentului cu antibiotice '.in difterie?
5. Precizati numarui minim de zile de internarc pentm difterie.
6. Perioada de dispensarizare eyi exarnenclc obligatorii pentru diagnosticul precoce al
complicatiilor ~i a starii de portaj 'in difterie.
7. Ce 1nasuri antiepidernice se iau fata de contacti, In difterie?
8. Prince se realizeaza transmiterea difteriei ~i care sunt miisurile antiepidemice fata de caile de
transmitere?
9. Sursele de agent patogen in infeqiile cu streptococul beta-hemolitic grup A?
I 0. Modurile ~i caile de transmitere ale streptococului beta-hemolitic grup A.
11. Care sunt masurile generale de prevenire a infeqiilor ~i complica\iilor nesupurative induse de
streptococul beta-hemolitic grup A?
12. Prince se rcalizeaza combaterea infeqiilor cu streptococ beta-hemolitic grup A?
13. Care este incubatia medie 111 scarlatina?
14. Perioada de supraveghere a focarului de scarlatina.
15. Enumerati sursele de infectie in scarlatina.
16. Masurile antiepidemice luate fa\a de bolnavul de scarlatina.
17.. Perioada de dispensarizare ~i investigatiile clinice ~i de laborator ce trebuiesc efectuate in
aceasta perioada.
18. Masurile antiepidemice luate fata de purtatorul de streptococ beta-hemolitic.
19. Timpul de supraveghere a contac\ilor de scarlatina.
20. Ce examene clinice se fac tn cadml supravegherii la contactii de scarlatina?
21. Care sunt caile de transmitere in scarlatina?

29
 Capitolul IX. Boli cu poarta de intrare digestiva

I. Febra tifoida.

Masuri fata, de boinavi, suspccti , si

, mediul ambiant in focarul de febra tifoida.
Fcbrn tifoida face parte din bolile cu declarare nominala ~i izolare obligatorie in spitalul de
boli contagioasc.
Ancheta cpidemiologica, in forma sa definitiva, este obligatorie pentru orice caz de
'imbolnavirc aparut in teritoriu.
Focaru1 de febra tifoida se supravcgheaza timp de 21 zile de la izolarea ultimului caz de
boala aparut in focar (reprczinta incubatia maxima in fcbra tifoida).
Masurile antiepidemicc in focarul de febra tifoida se adreseaza celor 3 factori determinanti
ai focarului epidemiologic: sursclor de infeqie, cailor de transmitere ~i masei receptive.

Masuri antiepidemice cc vizeaza sursele de infecfie reprezentate de bolnavi ~i purtatori de

Salmonella e11terica, serotip typhi.

A. Masuri fata ,
de sursa de infectie
' - bolnavi.
I. Depistarea prccoce a tuturor cazurilor de imbolnavirc prin diagnostic clinic, bacteriologic
~i epidemiologic.
Din punct de vederc clinic avcm depistarea bolnavilor cu:
o forme clinice atipicc;
o forme dinicc fruslc (saracc 111 simptome);
o formc abortive (debut acut intrcrupt brusc de vindecare) - la vaccinati;
o forme ambulatorii (cu simptomatologic moderata, fiira stare tifica);
o formc cu debut atipic respiratoriu, colecistic, meningian;
o forme u~oarc - printre vaccinati ~i la persoane carora Ii s-au administrat substante
cu actiune antimicrobiana (fata de care bacilul enteric serotip typhi este sensibila) in
doze insuficicntc din punct de vedcre terapcutic.
s~ impunc ca orice stare febrila de etiologic ncprecizata cu o durata mai mare de 3 zile sa
fie suspicionata ~i de febra tifoida.
Elemcntele de diagnosticare de laborator sunt de tip bacteriologic eyi scrologic (se stabilesc
in cursul spitalizarii).
Diagnosticul bacteriologic presupune izolarca ~i identificarea agentului patogen. Se
recolteaza unnatoarele produse patologice:
I. Hemocultura - obligatorie in oricare dintre scptenarc, fiind obligatoric ~i pentrn
orice stare febrila - 3 zilc. Gradul de pozitivitatc al ei este maxim in primul scptenar (70-
80%), scazand spre al IV-lea scptenar (sub 25%);
2. Coprocultura - se practica in orice septenar, pozitivitatea ei fiind maxima in
scptenarul III ~i IV; se fac intotdeauna eel putin 3 coproculturi; recoltarea sc cfcctueaza din
scaunul emis spontan; nu se va administra purgativ salin deoarece cre~te riscul perforatici
intestinalc;
3. Urocultura - pozitivitatea ei este maxima in septenarul III ~i IV;
4. Bilicultura - dupa primul septenar (la nevoie);
5. Medulocultura - se practica foarte rar, utila fiind in perioada tarvdiva a bolii
( dad\ izolarea ~i identificarea agentului nu a rcu~it).
Diagnosticul serologic consta in evidentierca prin reactii de aglutinare a anticorpilor
specifici anti 0, anti H ~i anti Vi, cu crqtcrca lor pe parcursul bolii (cre~tcrca titrului la dublu, dupa un
interval de 7 zile ).

30
 Aglutininelc anti O ~i anti H, prin scroreac1ia Widal, dupa a VIII-a zi, anticorpii anti O ating
titrul 1/100 ~i cresc 'in 3-4 saptamani la 1/800. Dispar dupa 3 luni. Anticorpii anti H apar la finele
celei de a II-a saptamani, cresc mai repede la 1/1600 ~i persista ani de zile.
Titrul de diagnostic:
o la nevaccina\i - peste 1/100 anti O ~i pcste 1/200 anti H;
o la vaccinati - peste l/200 anti O (numai);
Aglutinincle anti Vi sc pun in cviden(a prin scrorcactia calitativa anti Vi; ele apar tardiv, in
convalescenta cu valoare diagnostica rcdusa fiind importante pentru evidenticrea starii de portaj (un
titru 2 1/40).
Anamneza cpiderniologica cauta sa stabilcasca data momcntului contactului infectant
(perioada cuprinsa intrc 7-21 zilc anterior fata de dcbutul bolii), cautiind lcgaturilc cu bolnavii similari,
fo~ti bolnavi de febrr1 tifoida (in special persoane cu colecistopatii cronice), purtatori cunoscuti de
bacili tific, la care sc a<lauga date privind consumul de apa din surse necontrolate, consumul de
alimente (indcosebi Japte ~i produsc derivate, contaminate prin mana murdara), dcplasari (untle, cand
~i cat), cxcursii efectuatc cu consum de alimentc in conditii ncigienice.
II. Izolarea bolnavilor in sec\ia de boli infectioasc cstc obligatorie, din chiar momentul
stabilirii suspiciunii de febra tifoida. in cursul spitalizarii, bolnavii unneaza tratament conform
antibiogramclor, cc insotesc rezultatul culturilor (in general cu cloramfenicol 50rng/Kg corp/zi sau
Ampicilina sau Biseptol. Conditia elibcrarii din spital este vindecarca clinica ~i efectuarea a 3
coproculturi dupa terminarea tratamcntului etiotrop in zilele a VII-a, a XII-a ~i a XVII-a de la scaderca
febrei, odata cu ultima coprocultura efcctuandu-sc eyi scroreactia Widal.
Daca unul din examenelc bacteriologice este pozitiv convalescentii vor fi eliberati din spital
dupa 21 de zilc de la scaderca febrci, cu mentiunea de "purtator de bacil tifie" 'inscrisa pe fi~a de
cxternarc din spital, cc se aducc la cuno~tinta fo~tilor bolnavi care nu vor fi amdi~i sa lucreze in
unitatile cu mare rise epidemiologie minim 2 luni de la iceyirca Jin spital, chiar daca rezultatele tuturor
coproculturior sunt negative. in aceasta pcrioada pot lucra in urnitati cu rise epidemiologic scazut.
111. Declararca nominaia, pe fieya, conform normclor in vigoare dupa eonfirmare prin
laborator din timpul spitalizarii.
IV. Dispensarizarea fostului bolnav cu tebra tifoida.
Foeytii holnavi sunt luati in evidcnta in rcgistrul nominal al dispensarnlui teritorial, timp de 1
an de zile.
Se fac 6 examcne bacteriologicc la interval de 2 luni (la 2, 6, 8, l 0, 12 !uni de la cxternare).
La fiecare control se fac coproculturi, dupa purgativ salin, 3 zile consccutiv. La ultimul control trebuie
1nternat obligatoriu in spital, unde sc fac coproculturi, eventual uroculturi, bilicultura ~i seroreactie

calitativa Wida].
Daca toate invcstigatiile raman negative, fostul bolnav este scos din supravegbere dar
r:1manc in evidenta toata via{a.
Daca coproculturile, bilicultura sunt negative iar scroreac\ia Vi este z 1/40, invcstigatiile se
rs:peta dupa 2 !uni. Dad'i titrul cste < 1/40, atunci fostul bolnav iese de sub supravegherc.
:)aca titrul ramane z 1140, se intcrneaza in spital eyi efectueaza din nou coproculturi, bilicultura, ~i daca
.:icestea raman negative, abia atunci iese de sub supraveghcrc.

B. Masuri adrcsate purtatorilor (sursc importante)

Evitlenta starii de purtator se realizeaza de catre medicul cpidemiolog sau de mcdicu! de
familic ~i sc face prin complctarea unui formular numit "Fi~a pentru controlul starii de purtator".
Indifercnt de categoria portajului (convalescenti, cronici) sc iau in evidcnta eyi nu vor fi
:--.iciodata angaja\j la locul de munca cu rise epidcmiologic crescut.
Vor fi instrniti pcntrn respectarea masurilor de igiena individuala, familiala ~i colcctiva,
:--cntru a 1mpicdica transmiterea infcctiei la pcrsoanele din jur.
Evidcnta purtatorilor cronici de bacil tific cstc cxtrcm de riguroasa, ca ~i miisurile pentru a
:iJ\ine sterilizarea bacteriologica, cu antibiotice sau/~i colccistectomic (scdiul obi~nuit al portajului).
-;tcrilizarea bacteriologica prin aceste proccdee terapcutice nu da intotdcauna rezultatcle scontate,
:-:,arind riscul pmiajului pc toata viata.

31
 Scoaterea din supravegherea purtatorilor se face la minim I an de la extemarea din spital ~i
numai dupa 6 examcne bacteriologice negative (uroculturi ~i coproculturi dupa purgativ salin - al II-
lea scaun dupa administrarca purgativului salin) la intervale de 2 ]uni.
La ultimul examen bacteriologic se cfectueaza eventual biliculturi ~i o reaqie de aglutinare
Widal.

C. Masuri fata de caile de transmitere: produse patologicc ale bolnavilor sau purtatorilor, apa.
alimente, sol, obiecte, mu~te, maini murdarc.
Bacilul tific este un germen rczistent la conditiile de mediu fizic ambiant, de aceea mi:lsurilc
de decontaminare, vizand caile de transimtere, sunt obligatorii in orice focar de febra tifoida:
o masuri de dccontaminarc curcnta, pe toata perioada de spitalizare a bolnavului:
ncutralizarca cu var cloros a pro<luselor patologice pentru grupul sanitar, solulie de
cloramina pentru obiectele folosite de bolnavi; lenjeria de corp ~i de pat intai se
decontamincaza in solutie de cloramina 1-2% timp de 2-3 ore ~i apoi se fierbe 30
minute cu sapun ~i detergenti;
o masuri de decontaminarc terminala prin formolizarea locuintei dupa intemarea
bolnavului la spital ~i a salonului de spital dupa extemarc;
o masuri de dczmu~tizarc;
o controlul bacteriologic al tututror surselor de apa din teritoriul respcctiv, al unor
alimente;
o apa trebuie sa fie clorinata sau fiarta inainte de consum (la indicatia organelor
sanitarc);
o fierberca sau pasteurizarea laptelui sau excluderea din consum in cazul cand estc
suspect;
o spalarea indclung in jet de apa a tuturor alimcntclor de origine vcgctala care se
consuma crude;
o salubrizarea locuintei ~i a solului din apropiere cu amenajarea unei platfom1e
speciale pentru reziduurile menajere (tomberoane de gunoi, acoperite, neaccesibile
pcntru mu~te).

D. Masuri fafa de masa receptiva - contacfi:

profesionala;
.
o stabilirea listei nominate a tuturor contactilor de familie si, colectivitate scolara
, sau

o contactii vor fi supravegheati timp de 21 zile de la izolarea u)timului caz de

imbolnavire din focar;
Pentru contac\ii copii supravegherea are Joe la domiciliu, pentru contactii adulti, la locul de
munca.
Pe timpul celor 21 de zilc in colectivitati se instituic caracntina ~i se supravegheaza
contactii din punct de vedere clinic (termometrizare, examinarea starii generalc, supravegherea
tranzitului intestinal) ~i bacteriologic prin 3 coproculturi dupa purgativ salgn (dupa o zi de la
administrarea purgativului sc recoltcaza 3 coproculturi succesive). Declararea scoaterii de sub "rise" se
face in absenta febrei ~i dupa toate cclc 3 coproculturi negative.
Coproculturile pozitive pot depista: .
o persoana ce a avut in antecedcnte febra tifoida ~i cstc un purtator cronic ncdepistat;
o pcrsoana in incubatie;
o purtator sanatos;
o persoana vaccinata care face o boala inaparcnta clinica.
In oricarc din situatiile de mai sus, cei in cauza sc interncaza in spital, se instituie tratamcnt
cu antibiotice, iar la extemare sc fac din nou coproculturi de control. in caz de puseu febril pe durata
stipravegherii cste obligatorie spitalizarea pcrsoanei contacte ~i investigarea de )aborator.
Pe toata perioada supravegherii epidemiologice contactii adulti din unitatilc cu potential
epidemiologic ridicat vor fi sco~i de la locul de munca ~i transferati in sectii cu rise epidcmiologic
scazut:

32
 o vaccinarea si rcvaccinarea tuturor contactilor intre 5-55 ani, fara contraindicatii cu
' ' . '
vaccin tific inactivat;
o intcnsificarca masurilor de instmirc-educa1ic pc teme anticpidemicc pcntm toti
contactii.
Sursa reaia sau probabila de infcc\ic va putca fi identificata prin invcstigarea tuturor fo~tilor
bo1navi sau/~i a purtatorilor. Izolarca aceluia~i tip fagic de bacil tific de la bolnav ~i purtatori
~ugcrcaza sursa incriminata.

II. Dizenteria bacilara

:\Iasuri faf:i de bolnavi, suspcc$i ~i mediul ambiant in focarul de dizentcrie bacilara.

Dizenteria face pm1c din randul bolilor cu izolare ~i dedararc nominala obligatorie,
decontaminare curenta ~i terminala.
Focarul de dizenteric bacilara se supravegheaza timp de 8 zile de la aparitia ultimului caz de
1mbolnavirc 1n focar.

A. Masuri adresate bolnavilor de dizenterie bacilara.

I. Depistarca cat mai precocc a cazurilor de boala clinic, bacteriologic ~i prin anamneza
epidemiologica.
Din punct de vcdcre clinic, dcpistarea precoce a cazurilor acute de boaia simptomatica
(febra, colici abdominalc, tenesme - scnzatii de scaun fals, scaune mucosanghinolente, diarce ~i mai
ales a formelor u~oarc frustc, atipice, poate prezenta dificultati de diagnostic prin simptomatologia
~tcarsa care nu alarmcaza bolnavul ce nu sc prezinta la medic), majoritatea dizenteriilor (la noi)
imbracand forma unor simple cntcrocolite.
Diagnosticul cert de dizcntcrie acuta bacilara presupunc confirmarca bacteriologica (izolare,
identificare ), produsul patologic folosit fiind continutul intestinal. Pentru un diagnostic bacteriologic
corect, rccolta de materii fccale trcbuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
o sa se faca inainte de administrarea oricarui antibiotic sau chimio-terapic;
o sa se facii din scaunul cmis spontan in recipiente sterile prevazute cu o mica
spatula;
o sa sc aleaga mici fragmentc din poqiunile de scaun rnodificat cu sange, puroi,
mucozita,i;
o insamantarea pc mediile de cultura spcciale se va face cat mai repedc; daca nu este
posibil, transportul la laborator se face In mediul conservant Carry-Blair.
La bolnavii cu dizenterie cronica, datorita excretiei intermitcnte ~i pancibacilare, recolta de
materii fecalc sc face cu ajutorul sondei Nclaton sterilizatc prin ficrbcrc, introdusa in rect (10-15cm la
copil, 15-20cm la adult) cu mi;;cari blandc de rotatic a sondei sifonare, cu dcscarcarea ei in eprubete cu
ser fiziologic sau ln mediul conscrvant. Izolarea ~i identificarea Shigcllei sc completeaza cu
dctcrminarea serotipului, lizotipului eyi eventual bactcriocintotipului (filiatia cazurilor in focar), precum
~i cu antibiograma.
Elcmentele de anamneza epidemiologica trebuic sa scoata in evidenta momentul contactului
infectant cu un caz suspect, similar sau fost bolnav de dizentcric in urma cu maxim 7-8 zile, cat eyi
rclatia privind alimentatia, sursa de apa potabila, comportamentul igienic personal (spalarea mainilor),
starca igienico-sanitara a Iocuintei, modul de depozitare ~i indcpartarea a reziduurilor mcnajcrc,
cxistenta mueytelor, deplasarilc, navcta, excursii in alte zone.
11. lzolarea bolnavilor este obligatorie in spitalul/seqia de boli infcctioasc, pe o pcrioada de
timp variablia in functie de evolutia clinica, cu tratamentul antibiotic conform antibiogramelor.
Elibcrarea din spital este pcrrnisa numai dupa 3 coproculturi negative practicate la 2-3 zile
interval, primul examen bacteriologic cfoctuandu-se dupa vindecarea clinica. Atentie speciala se

33
acorda persoanelor ce lucreaza in sectoarclc cu rise epidemiologic major care nu au voie sa reintre la
locul de munca fara cele 3 coproculturi negative pcntru bacili dizenterici.
III. Declararea nominala pe fi~a ~i ancheta este obligatorie.
IV. Dispensarizarca convalesccntilor se face timp de 3 luni de catrc mcdicul de familic, cu
control bacteriologic lunar. Copiii convalescenti cu coproculturi negative pot fi readmi~i 'in
colectivitatc dupa 45 de zik de supravcghere, iar fo~tii boinavi adul\i i~i pot relua activitatca in
sectoareJe spcciale dupa 3 luni, daca nu au rnai prczcntat tulburari digestive in accst interval ~i daci1
toate coproculturile au fost negative,
Fo~tii bolnavi externati ca purtatori de germcni ( dizcnteric cronica) sunt luati in evidcnta de
catre medicul de familic ~i supravcgheati activ pcntru rcspectarca unor masuri corectc igicnico-
sanitarc; nu vor fi primiti sa lucrcze in sedoarele speciale, la fel ca ~i purtatorii sanato~i dcpistati cu
ocazia controalclor profilactice.

U. l\1asurile adresate suspeciilor sunt acclca~i ca pcntru bolnavi pana la infirmarea bacteriologica a
cazului.

C. Masuri fata , de contacti. ,

Supravcgherca contac\ilor in focar are Ioc pe o pcrioada de 8 zilc de la izolarca ultimului
caz de imbolnavirc in focar (in colcctivitati prc~colarc se instituic carantina).
Din punct de vcdcre clinic supraveghcrca urmarc~te termometrizarea aspcctului scaunului.
Examencle bacteriologice se efoctueaza de obicci numai la contactii la care au aparut tulburari
digestive; 'in colcctivitatile pre~colare 'insa, coproculturilc sunt obligatorii la toti contactii, copii ~i ~i
personal adult, in numar de 3 spa{iate la 2 zile interval. Recolta de mater.ii fccale se face cu sonda
Nelaton cu numerotarea corecta a eprubctelor 111 concordanta cu tabelul nominal al contactilor.
Contactii care pe timpul supravegherii prezinta tulburari digestive sc izoleaza imediat la spital pcntru
diagnostic. Contaqii copii sau adulti cu tulburari digestive, cu coproculturi pozitive, se izoleaza ~i sc
trateaza de obicei tot in spiatl; contactii sanato~i de la care s-au izolat bacili dizentcrici pot fi tratati la
domiciliu conform antibiogramclor.
Contactii copii cu cazuri in familie, din colectivitati pre~colarc sunt retinuti la domiciliu
timp de 8 zile ~i reintra fo colcctivitatc cu conditia a eel putin 2 coproculturi negative.
Contac(ii adulti din scctoarelc speciale pot reintra in colectivitate profesionala dupa 8 zilc
cu condi(ia a 3 coproculturi negative (perioada in care i~i schimba tcmporar locul de munca).
Pcntrn contac\ii cu cazuri aparute in ~coli, intemare, caminc studentc~ti, ~~ntiere sc face
dcpistare, luarc in cvidenta, supravegherc clinica (fara carantina) eyi bacteriologica (2-3 coproculturi)
sub supravegherca medicului din unitatea sanitara de baza.

D. Masuri adrcsate c:iilor de transmiterc: constau in masuri de decontaminare si ' dczinsectie.

,
Bacilii
dizenterici fiind sensibili la dezinfectante uzuale de tip substante clorigene, tip sublimat, etc. cu care sc
cfectueaza decontaminarca continua ~i terminal, dupa izolarea bolnavului la spital.
Decontaminarea vizcaza principalclc cai de transmitere incepand cu grupurile sanitare, a
caror dezinfectic se face in functie de tipul WC-ului: ~tergerea colacului, mancrului, pcrcti, cu solutii
de var cloros 0,5%, cloramina 0,5%, bromocct I %0, etc. Pentru WC-urile cu fosa septica se practica
dezinfectia "in groapa" cu solutii de var cloros 5-10%.
Dezinfectia rufariei prin spalarc, fierberc ~i calcat urned.
Dczinfectia obiectelor ~i jucariilor sc face prin ~tcrgcrc de cloramina 0,5% ~i diver~i
detergenti.
Masurilc de dczinsectie constau in pastrarea corespunzatoare a alimentelor (la rece,
acoperite ). Adoptarca unor masuri de igicnizarc .in familie ~i colectivitatc, prin controlul circuitelor
alimentclor, controlul indicatorilor de potabilitate a apei, controlul modu!ui de evacuare a dejectelor ~i
rcziduurilor menajere, functionalitatca ~i igiena grupurilor sanitarc adccvatc copiilor (sau existcn~a
oiitclor in numar suficient), existcnta prosoapelor, a pcriu\clor de dinti individuale, folosirea corccta a
hartiei igicnice.

34
E. Masuri fa!a de masa receptiva.
Inrcgistrarea tuturor contactilor de familie ~i colectivitate se face pe liste nominale in cadrul
anchctei epidemiologice.
Masurilc de profilaxie nespccifica sunt cele generale obscrvate in boala diareica
antiinfeqioasa prccum ~i instruiere-educatie pcntru sanatatc prin rcspccatrca norrnclor igicnico-
sanitarc personale ~i colective.
Masurile de profilaxie specifica vizcaza vaccinarea contactilor facand parte din grnpc de
rise, in special colectivita\i inchisc de copii pcste varste de 1 an, adolescenti, tineri sau batrani, cu
standard scazut igienico-sanitar.
Vaccinul antidizcnteric viu T32 oral, numit Vadizen - Dr. G. Istrati, prcparat de I. C. cstc
constituit dintr-o suspensic bactcriana intr-un rncdiu conscrvant sintctic de bacili Shigella jlexneri 2a,
in concentratic de l0 11 germeni/ml (varianta apatogcna nedepcndcnta Shigella flexneri: 2a T32) in
flacoane de 10ml care se pastreaza la +4 grade Celsius ~i Ia intuneric.
Imunizarca primara se poate efectua incepand de la varsta de 1 an, iar rcvaccin[rrilc sc pot
cfectua in numar nelimitat, In ritm de 2 revaccinari/an (la 6 Juni interval) in functie de conjunctura
cpidemiologica.
Se administreaza pe calc orala (dimincata, inainte cu 1 ora de micul dcjun) in 50-lO0ml
lapte indulcit sau ceai.
Dozarea vaccinului prevede pentru vaccinare ~i revaccinare 5 doze la 3 zile interval.
Reaqiilc adverse sunt: grcata, varsaturi sau 1-2 scaune de consisten\a redusa, care nu
necesita tratament sau intreruperea vaccinarii.
Contraindica\iile vizeaza bolnavii de diabct, boli rnaligne, insuficienta renala, hcpatica ~i
cardiaca, boli autoimune, deficiente imunitarc, bo]i cu ca~cxie, distrofie accentuata.
Durata imunitatii este de 4-6 luni cu inceperc din ziua a XVIII-a de la administrarea ultimei
doze de vaccin ca ~i in cazul imunitatii naturale postinfectioase, imunitatca postvaccinala are caractcr
local, nu este absoluta, indicii de protcqie fiind apreciati la pcste 80%.
Irnunitatea postvaccinala omologa fata de Slzigella jlexneri 2a este dublata de o imunitate
ctcrologa mai redusa fata de altc scrotipuri Shigella fl<:xneri ~i Shigella connei.

III. Toxiinfectiile alimentare (TIA)

Sunt afec\iuni acute, cu manifestari digestive, care apar sub fonna de imbolnaviri sporadicc
sau ca izbucniri epidemicc, explozivc, in urma ingcrarii de alimcnte contaminate, cu anumite specii
microbicne sau cu toxincle acestora. In etiologia toxiinfectiilor alimentare sunt implicate diverse
bactcrii aerobc ~i anaerobe, celc rnai frccvente fiind Salmonella, Shigcla, E. coli, vibrionul
parahcmoliticus, stafilococi ~i Cl. botulinic.

1. Izvorul de infcctie
'
Izvoru) de infectie in TIA cu Salmonella
'
Pasarile constituic eel mai important rezcrvor de infectie; dintrc acestea ratele par in mod
special receptive, consumarea carnii ~i a oualelor lor putand sa provoace multiple TIA. S-a pus in
evidenta starea de purtator la pasari, stare care poatc fi de lunga durata, cu c]iminarca germenilor prin
fecalc, luni de zile.
Porcii constituie, deasemenca, un important rezcrvor de infcctic.
Bovincle ~i ovinele reprezeinta un izvor mai putin important.
Cainii ~i, mai rar, pisicilc au fost asi{i purtatori sau bolnavi.
Animalclc cu sange rece (pqti, crustacec, molu~tcle), ca ~i rozatoarele, pot detcrmina
salmoncllozc.
Artropodele (gandacii de bucatarie, mu~tclc, capu~ele, purccii ~obolanilor) s-au dovedit a
vehicula Salmonella.
Omul constituic eel de-al II-lea rczervor de infectic. Spcciilc de Salmonelle au fost izolate
de la bolnavi ~i pmiatori de gcrrneni convalescenti, sau purtatori sanato~i.

35
 Izvorul de infectic in TIA, cauzata de stafilococul enterotoxigen e rcprezentat de:
o animale bolnave producatoarc de lapte (oi, caprc, bovine) care au infcctii ale
glandci mamare. in afara de lapte rnai poate fi infoctata eyi carnca;
o ornul bolnav care prczinta infoqii stafilococice cutanate, furuncule, panaritii,
pioderrnite, cczemc, arsuri, leziuni supurative;
o pcrsoane care rnanuicsc alimcntele cu infcqii stafilococice ale CARS, ca ~i cei cu
infcctii intcstinale care excreta staftlococul prin matcrii fecale;
o purtatorii sanato~i nazali, faringieni ~i fccali, din randul miinuitorilor de alimcntc,
bucatarilor, care pot contamina cu u~urinta aiimcntele prin maini murdare, tuse,
stranut.
Izvorul de infec\ie in TIA, cauzata de CL botulinic.
Bacilii botulinici sunt larg rf1spanditi in solul difcritdor ta.ri, intalnindu-se in egala masura,
in intcstinul anirnalelor 9i omului. lzvorul initial al contaminarii solului ar fi constituit de catre animale
~i om, care climina gerrncnii odata cu ma1eriile fcca!e.
La om, imbolnavirilc survin, in general, prin consumul de conserve alimentare, in care
gcrmenii au claborat toxina botulinica.
lzvorul de infectie in TIA, cauzata de bacterii condifionat patogenic
0 seric de bactcrii comensalc, cu 1arga raspandirc in natura ~i in mod curent nepatogcnc,
pot determina in anumite condi\ii de inmultirc, pe un suport alimentar, TIA. Astfel, E.coli, Proteus, B.
subtilis rnezenteticus, B. ccreus, Cl. pcrfringcns, care sc 1ntalnesc in intestinul omului sanatos fara sa
provoace imbolnaviri ~i chiar pc alirncnte, pot produce TlA. Simpla dccclarc a acestor
microorganismc la bolnav nu indreptii\e~tc, 'i'nsa, ctichetarea etiologica a izbucnirii.

2. Caile si
, mecanismul de transmitere
Almentclc constituic calea de transmiterc a TIA. Elc pot fi contaminate de la origine
(laptele animalelor cu mamit:1 stafilococica sau strcptococica, carnea animalelor cu salmonellozc) sau
secundar, prin contactul cu cxcrqiile provcnite de la animalele bolnave, utilajc, aparatura contarninata,
ca ~i prin intermediul pcrsonalului care manipulcaza ~i care la randul lui poate fi purtator sau bolnav.
Pcntru ca alimcntul contaminat sa produca TIA trebuie sa contina un numar foarte mare de germcni
sau o anumita cantitate de toxinc. Accstca se rcalizeaza in urmatoarele conditii:
o alimentul trebuie sa reprezintc un mediu convenahil dczvoltarii bactcrici respective;
o temperatura, la care ahmentul a fost pastrat 'in acest interval, sa fie favorabila
dezvoltarii bactcrici in cauza;
o durata scursa intre momentul contaminarii eyi momentul consumarii alirnentului sa
fie suficicnta pcntrn a pcrmite multip1icarea gcm1cnilor sau/~i producerea toxinei;
o sa se rcalizeze ;,i condifii de anaerobioz(1111 cazul bacteriilor anaerobe;
o prelucrarea termidf, culinara a alimentului contaminat 9i <lat in consum, sau
sterilizarea conservelor in rccipientc inchise errnetic sa fie insujicienta pcntru
distrugcrca microorganisrnclor 9i toxinelor
Contaminarea produselor alimentare, in diferite etape de manipulare
Aceasta arc loc in urmatoarele situatii:
o contaminarea carnii dupi"i sacrificare, prin continutul intestinal al animalului
purtator de germeni;
o manipularea alimentelor de catrc purtiftori;
o irigarca culturilor de legume 9i fructc cu ape fecaloid-mcnajere;
o folosirea apei contaminate sau a ghctii la prcpararea ~i pastrarea alimentclor;
o contaminarea alimentclor prin mu~te, gandaci de bucataric, rozatoare, animale
peridornesticc;
o folosirea de utilajc, vesela, ambalajc contaminate.
Principalele alimente incriminate in TIA, sunt:
o carnea ~i prepara1dc din came;
o pe~tele ~i produscle de pc~tc, proaspctc, afumate sau conservate in ulei;
o oua 9i produse de oua;

36
 o lapte ~i produse lactate;
o produselc de cofctarie (.inghetate, creme, budinci, prajituri cu fri~ca);
o alimente de origine vegctala: vcgctale ~i frncte congeiate, fliina de cereale, paste
fainoase, conserve de vegctale).
Rcceptivitatea popuiafiei variaza in raport cu spcciu microbiana incriminata, cu numarul
de microorgani:m1e specifice pc gram aliment ingerat, cu caracterele de patogenitate ale acestora,
toxigeneza.
Morbiditatea variaziI in raport cu particularitatile de structura, compozitie cbimica ~i
preparare culinara a alimcntclor consumatc; cu varsta $i starea fiziologica a consumatorilor, cu
rczistenta spccifica ~i ncspccifica a accstuia.
Morbiditatca cea mai mare sc inrcgistreaza in TIA cauzata de stafilococul entcrotoxic ~i
Salmonella, variind intre 95- LOO(%.
Dccesdc in cazul TIA sunt scazutc, ccle mai multe inregistrandu-se in TIA data de CL
botulinic.
Incidenfa sezoniera. TIA sunt mai frccvente in anotimpul mai calduros (mai-octombric),
caldura fiind fa.ctor favorizant al multiplicarii microorganismelor in produsele alimentare.
Diagnosticul in TIA se punc pe:
l. ancheta epidemiologicif, care cuprindc date referitoare la situatia Imbolnavirilor:
o prccizarea numarului de consurnatori (nccesar ar fi idcntificarea intregului
lot de consumatori) ~i apartenenta acestora la un focar colectiv (unitatc de
alimentatie pubhca, de alimentatie colectiva) sau de un focar familial,
numarnl i'mbolnavirilor, numarul cazurilor internate cu precizarea formelor
climce de boala, repartitia cazurilor pc sexe, grupe de varsta, profesii,
cazurilor letalc repartizate pe grupe de v:lrsta. Aeordarea primului ajutor
medical ~i spitalizarea cazurilor mcdii ~i grave, cu deshidratari masive,
constituie prima prioritatc in cazul focarului colectiv cu zcci ~i sute de
consumatori;
o stabilirca alimentului suspect a fi contaminat, care a provocat- imbolnaviri,
consurnatorii incriminand sau nu un anumc aliment sau fel de mancare care
nu a corespuns dpdv. organoleptic. Se stabileeyte asociatia din aliment eyi
aparilia numarului eel mai mare de cazuri printre consumatori. Odata ce
suspiciunea a fost stabilita, produsele alimentarc incriminate, consumate la
jumatate, cu 72 ore :in urrna (probe de alimcnte pastrate obligatoriu 36-48
de ore in frigidcrele care se gasesc in orice bloc alimentar). Se supun
examenului de iaborator, preciz:lndu-sc provcnienta lor (indigcnc, din
import, etc.), vcrificarea actelor justificatoare de procurare, particularitatile
organoleptice, cxistenta controlului la rcceptie, locu1 prcpararii (industria
alimcntara, unitatea de alirncnta\ie, familie), conditiile de pastrare;
o se va preciza pe cat sc poate (prin laborator) sursa de origine umana (de
obicei persona1ul din blocul alimentar sau care a participat la transport sau
desfaccrc) cu tulburari de tranzit, infcctie tegumcntara sau de originc
animala, confirmata sau banuita. In acest sens, la toate unitatile de
alimcntatie publica sc va ve1·ifica cfcctuarca controlului medical ~i
bacteriologic la angajare ~i periodic al pcrsonalului, practicarea
autodcclararii, examcnul clinic individual.
2. date clinice. 1n TIA, cauzata de Salmonella, debutul este brusc, cu ccfalee, greturi,
varsaturi, durcri abdominale, diarcc, febra, stare toxica, transpiratii rcci, stare de rau
general.
In TIA cu stafilococ predomina simptomele toxice: salivatie, greturi,
varsaturi, colici abdominale. Tempcratura ramane in general normala.
in TIA botulinica, dupa o incubatie de 14-36 ore, boala incepc cu discrete
tulburari gastro-intestinale, cefalee, ametcli, uscaciunca gurii, discreta midriaza.
Apoi, apar parezc ~i paralizii ocu]are, faringicnc, laringiene.

37
 3. Diagnosticul clinic va fi sus\inut de eel de labnrator pentru cvidcn~icrea agcntului
etiologic cantitaiv/calitativ a toxinclor bactericne prezente in produsele rccoltate de
la bolnav: sangc, rnaterii fccali:\ lichid de varsaturi, urina, alimente consumatc, etc.
Examencle de laborator bacteriologice, chimice, biologice, cvidentiaza de
obicci :in aliment aceJa9i agent patogen ca ~i eel izolat de la bolnavi. Oricum, pana
la precizarea idcntitatii aceluia 9i agent in aliment 9i la bolnavi sc interzice cu
dcsavfir~irc coosumuI public (se irnpune blocarea lui).

3. Profilaxie si
, combatcre
Masuri privind sursa de infccfie
a. Dcpistarca tuturor bolnavilor ~i spitalizarca in scqiile de boli infcqioasc a formclor
grave.
Susrectii vor fi !rntati la fel ca ~i bolnavii. Ei vor fi urmariti pe toata durata maxima a
perioadei de incubatic. Persoanclc suspccte a fi pmtatoare de genncni vor fi scoasc temporar din
activitatc, pana la ohtincrca rezultatelor cxamcnelor de laborator.
Convalcsccn~ii de TIA cu Salmonella vor fi clibcrati din spital, dupa controlul starii de
purtator, rcalizat prin 3 coproculturi, la interval de 3-5 zile.
b. Raportarea cazurilor de TIA (izbucniri epidemice sau cazuri sporadice) se va face
numeric, lunar (grupa B); cazurilc de botulism se raportcaza pe fi~c nominale (grupa A). Izbucnirile
din colectivitati, indiferent de numarnl cazurilor ~i acclca din mediul familial, daca depa~esc 5 cazuri,
sc anunta telcfonic organclor sanitarc superioare, pana la nivelul Ministerului Sanatatii.

Profilaxia - condifii generate

La proicctarea intrcprinderilor de produc~ic eyi a unita\ilor de dcsfaccre a alimentelor se va
avea in vedere obtinerea
, avizului sanitar care trebuic sa tina
, scarna de un numar de conditii: '
amplasare, aprovizionarc cu apa, evacuarca reziduurilor, circuitc tehnologice adecvatc.

Controlul alimentelor
o nu se va folosi dccat camea care a fost supusa unui control sa11itar la taiere;
o sc va face controlul riguros al laptelui ~i produselor lactate, a conditiilor de
transport, manipularc, <lepozitarc, pasteurizare;
o sc va interzivc folosirc oualelor de rata in unitatile de alimentatie publica sau
colcctiva;
o sc va atragc atcntia populatiei asupra riscului pc care i1 rcprczinta oualele de ra1a in
transmiterea salmoncllozelor, daca nu au fost fierte eel putin 10 minute, din
momcntul inceperii fierbcrii apei. Oualcle crndc de rata nu vor fi folosite la
prepararea prajiturilor, cremclor, inghctatci, maionezci;
o sc va acorda atentie controlului produsclor de origine vegetala, avand in vcdere
pericolul pc care il reprczinta vcgctalele cultivate pc soluri in condi,ii ncigicnice;
o se va insista asupra controlului organolcptic la primirea materiei prime, la
deschiderea cutiilor de conserve, asupra spalarii la robinct a fructclor ~i lcgumelor
care sc consuma crude.

Conditii de intretinere a localurilor si ustensilelor:

' ' ,
o mentincrca in buna stare a agregatelor frigorifice, destinate pastrarii alimcntclor;
o masuri de curatenie, de ODD a localurilor;
o asigurarea conditiilor pcntru spalarea vaselor cu apa calda suficienta, ca ~i a apei
potabilc, nccesara prcpararii rnancarii;
o evacuarea rcziduurilor lichidc va trebui sa se faca prin racordarc la reteaua de
canalizare, sau 'in put absorbant;
o pcntru colcctarea reziduurilor solidc, in interiorul unitatii, trcbuie amcnajate ladite
sau galeti cu capac avand sistcmul de dcschidcrc cu pedala, iar in curtea unitatii -
rccipiente metalicc ~i cu capac, care trcbuic periodic <lezinfoctatc;

38
 o sc vor asigura circuite tehnologice fara incruci~ari

Condi!ii de pastrare ~i protcctie a alimentelor

o mentincrea alimentclor in condi\ii care sa le puna la adapost de contaminarea
extcrioara;
o pastrarea produselor crndc separat de ccle preparate;
o mancarurik prelucrate termic, care nu sc consuma imediat sau la scurt interval dupi1
preparare, trcbuic racitc brnsc ~i se vor pastra 'in conditii de rcfrigcrare;
o sc rccomanda ca rcfocalzirca manci.irurilor sa aiba Ioc la tcmpcraturi de pcste 80
grade in interiorul produsului, timp de 30 minute;
o in unitatilc de alirnentatic colectiva, se va pastra la rece (5-8 grade), timp de 36 ore,
cate o proba de 100 gramc, din toate felurife de n1ancare folosite. Probclc se pun in
rccipicntc curate, acopcrite cu capac ~i marcate cu data ~i ora servirii;
o transportul mancarnrilor calde, de la unitatilc de distributie la locurile de munca, se
va face 'in recipicnte inchisc ctan~, astfel incat tcmperatura ~a nu scada sub 65
grade;
o pentm evitarca 'inmultirii germenilor, pastrarca produsclor alimentare care
constituie mcdii favorabilc de creeytere, trebuie sa sc faca la tcmperaturi de sub 5
grade sau peste 65 grade, pentru mancarurilc gatite ce se consuma caldc;
o inainte de a fi date in consum, conservelc vor fi carantinate dupa prcalabilul control
bacteriologic, al sterilitatii acestora in fabricile de produse alimentare. Nu se vor
folosi conserve care prezinta bombaj biologic.

Controlul personalului
Se va institui control medical la angajare ~i periodic al personalului ( coproculturi,
depistarea pcrsoanelor cu afcc\iuni stafilococice ), facandu-sc educatia sanitara a acestora. Manuitorii
Jc alimente, care prezinta gastro-enterite sau diferite afec\iuni ale pielii ~i mucoaselor rinofaringienc,
vor fi inlaturati de la locul de munca, pe toata durata boJii, pana la vindecare.
Personalul care lucreaza la blocul alimentar va fi controlat asupra curatcniei corporale,
indcosebi a mainilor, ~i educat asupra taicrii unghiilor, spalarii regulate cu perie eyi sapun folosind apa
calda, iar pentru uscarea mainilor, prosoape de hartie sau jct de aer cald. Echipamentul de protectie
trebuic sa fie corespunzator ~i curat.

IV. Hepatite virale acute

\Iasuri fafa de bolnavi, suspecti, contacti ~i mediul ambiant, in focar de bepatitii virala acuta.

l . Transmitere enteralii.
Hepatita virala A, face parte din bolile cu dcclarare nominala ~i izolare obligatorie in
-:;pitalul/scctia de boli infectioasc func,ic de instruc,iunile M.S. In mediul urban, cu aprobarca
:nedicului epidemiolog, izolarca se poate face ~i la domiciliu daca cxista conditii reale de izolare.
Ancheta cpidemiologica cstc obligatorie pentru fiecare caz de imbolnavire ca ~i decontaminarea
curenta ~i terminala.

A. Masuri fata de bolnavi.

'
Depistarea prccocc a tuturor cazurilor de imbolnavire cu ajutorul elemcntelor de
cliagnosticare cliniea, laborator, anamncza epidemiologica.
Diagnosticul clinic sc rcfera la depistarca tuturor bolnavilor, indifcrent de fonna ~i in funqie
Jc simptornatologia de debut (cazuri cu debut atipic).
Diagnosticul de laborator sc bazeaza pe testclc de citoliza hcpatica ( cre~terca mare, chiar de
;:cste 20 ori a valorii TGP ~i ALA T ~i pe punerca in cvidcnta a rnarkerilor specifici infeqici: anticorpi

39
anti VHA de tip IgM, prin reactia ELISA, sau prin cxcludcre - abscnta markerilor serologici pentru
hcpatita cu transmitere parentcrala).
Diagnosticul prin anamnezii epidemiologicif cste de rcgula relevant, aratand de cele mai
rnu!te ori apartcnenta bolnavului la o colectivitate (momentul contactului infoctant situat 111 urma cu
15-45 zile), cu bolnavi sau suspccti de hepatita virnla acuta la locul de rnuncii, :in familie sau in altc
colectivitati frccventatc de catre bolnavi (cazarmi, ~antiere, ~coli, taberc eyi colonii de odihna, etc.). Se
urmarcsc conditiile igienico-sanitarc la nivclul obiectivclor frecventatc de bolnavi, prezenta unor
deprindcri igicnicc individuale imprndente (se uita spalarea mainilor ori de cate ori se ingcra un
aliment), aprovizionarea cu ap?i potabila din sursc necontrolate, igiena alimcntara care lasa de dorit,
dcplasari, navcta, etr.:.
Izolarca bolnavilor in spitalul/sectia de boli interne (nu sc izoleaza niciodata in accla~i salon
suspcctul cu confirmatul, hcpatita A cu hepatita B suu C).
Durata minima a izolarii este de 14 zilc de la aparitia icterului sau 21 zile de la debut,
putandu--sc prclungi in fonctie de evolutia dinica, tratamcnt, externarea fiind urmata de recomandari
privind rcgimul alimentar, evitarca oboselii, stressului, dispcnsarizarea.
Dcclararca nominalii obligatoric pc fi~a, conform instructiunilor in vigoare.
Dispcnsarizarca fostuiui bolnav are drept scop asigurarca unci convalcscente care sa permita
rcvcnirea la normal a tuturor fonc 1iilor hepatice afcctate (hepatita A nu cronicizeaza, vindecarca
clinica este sterilizanta, neexistand p01iaj ulterior). Dispcnsarizarea se face de catre cabinete spcciale
din centrele de sanatate tcritorialc de pc langa spitalc pe o perioada de 3 !uni de la externare ~i consta
111 examcne clinice periodicc ~i de laborator (normalizarea principaielor functii hepatice). Fo~tii
bolnavi raman in evidenta eyi sunt cxclu~i pe viata de la donare de sange.

B. Masuri privind suspecfii - sunt acelea~i ca pentru bolnavi, panii la infirmarca prin laborator a
cazului, etc, capabile prin ele insa9i sa explice epidemiologic transmiterea.
Masuri fa\a de mcdiul ambiant, fa.ta Je cailc de transmiterc ( decontaminarea curcnta ~i
terminala in focar este obligatoric ):
o solutic cloramina 2% pentru termomctre, jucarii;
o clorura de var 20% pcntru obicctc contaminate cu sangc, urina, fecalc;
o cloramina 0,5%, timp de 2 ore, pentm lenjerie;
o ficrberc pcntru tacamuri ~i vesela;
o stcrilizarea instrumcntarului mcdico-chirurgical;
o masuri de dczmu~tizare,

C. Masuri fata de contacti:

' '
o cvidenta nominalii a tuturor contactilor ~i a antccedentclor patologicc de hcpatita
acuta, a anteccdentelor vaccinale;
o supravegherca in focar a contactilor pc durata incuba1ici, de la ultimul holnav
intcrnat in spital;
o supravcghcrca clinica presupune examen medical de 2 ori pc saptamana, cfmd se
vor cerceta tegumentele ~i mucoasek, splina, ficatul, urina ~i materiile foca]e sub
aspect macroscopic.
Dpdv. al examcnelor de laborator, se recolteaza sangc pentru:
TGP - 2 probe - una in prirna saptamana ~i a II-a la 20-30 zile de la izolarca
bolnavu]ui (cand valoarea TGP este mai mare de 50Ul, sc intemcaza ca
suspect);
anticorpi anti VHA de tip IgM (ELISA);
examen sumar urina - pcntrn determinarea pigmentilor biliari.
In cazul focarelor din colcctivitate, examenul sumar de urina sc face saptamanal, pc toata
perioada de supraveghere, iar In cazul focarelor din familie - o singura data.
o administrarca de imunoglobuline norrnalc la contactii pana Ia 18 ani (eventual la
gravidc), in doza de 0,02-0,04ml/kg corp; imunoglobulinelc standard (16%) se
administreaza cat mai aproapc de momentul contactului infcctant, in primele 72 de

40
 ore, pentru prcvenirea imbolnavirilor. Administrarea de imunoglobuline pana in a
XTV-a zi de la contactul infcctant este discutabila. Daca cste cazul unei epidemii
hidrice, trcnante, examenul bacteriologic atestand contaminarca fccala a apci,
administrarca imunoglobulindor este justificata in momentui intcrvcntiei in focar;
o administrarea imunoglobulinelor se face selectiv, la contactii directi (ca ¥i probele
de laborator);
o in colcctivitii\ile pre~colare nu se primcsc copii noi pc perioada de carantina. in
cazuri cu totul spccialc, copilul este primit numai dupa profilaxie;
o masuri de instruire sanitara antiepidcmica, in special vizand rcspcctarca regulilor
de igicna intima.

2. Transmitcre parenteraia - hepatita virnHi acuta tip B (VHB).

A. Masuri fata de bolnavi.

'
1. Dcpistarea precoce a cazurilor de imbolnavire; cu dificulHililc inerente din cauza formelor
atipice de debut ~i a cazurilor icterice (infeqii inaparente).
Diagnosticul serologic, cu punerca in evidenta prin ELISA a markerilor anticorpi IgM
antiHBC, Ag. HBs, etc. (transaminaze TGP foarte crescute, teste de disproteinemic).
Anamncza epidcmiologica trebuie sa stab1leasca daca. In intcrvalul de 45-180 zile, inaintc de
debutul clinic, bolnavul a suportat diferite manopere medicale, manopere sangerandc medicale,
tatuaje, punctia lobului urcchii pentru cercci, daca a folosit in comun obicctc de uz personal posibil
contaminate cu sange, daca a avut contacte sexuale neprotcjate, iar daca este sugar - daca mama estc
purtatoare (Ag. HBs, ag. HBe) ~i a putut transmitc infectia prenatal.
2. lzolarca obligatorie in spitalul/sectia de boli contagioasc fara exccptii, pe o durata de
minim 21 zilc <le la aparitia icterului sau pana la vindecarea clinica, cu sau fara portaj (Ag. HBs +), cu
obligatia informarii la cxtcrnarc despre starea de portaj ~i a instruirii pacientului, referitor la regulile
de igicna individuala, etc.
3. Confirmarea cazului pe fi~a, conform practicii antiepidemice 111 vigoare.
4. Dispcnsarizarea fostului bolnav pe o durata de 6 luni de la cxternare, cu examene clinice
si de laborator la I, 2, 3 luni de la extemarea din spital. Fo~tii bolnavi, care la 6 ]uni prezinta inca
jisfunc{ii hcpatice, sc iau in evidenta 111 vederea monitorizarii individualc.
Fo~tii bolnavi vor fi exclu~i de la donarc de sangc toata viata.

B. Masuri fata
' de contacti:
,
o depistarca lor ~i luarca lor in eviden\a, nominal;
o supravegherea clinica ~i de laborator;
o administrarea de imunoglobuline specificc in primcle 48-72 ore de la contactul
infectant;
o daca au fost vaccinati cornplet ~i corect, rapel numai dupa 5 ani de la vaccinare;
contaqii adulti sunt exciu~i de la donare de sangc eel putin 1 an de zile.

C. Masuri fafa de purtatori:

o daca fostul bolnav nu se debarascaza de Ag. HBs in prirnele 3-6 luni dupa boala, el
ramanc in evidcnta ca purtator cronic (sanatos sau cu hcpatita cronica persistenta);
o purtatorii se iau in evidenta Ia nivelul Inspcctoratului de Sanatate publica, care
comunica cazurilc medicilor de familie, centrelor de recoltarc a sangelui (se exclud
pentru totdeauna de la donare), cabinetelor de stomatologie;
o medicul de familic arc datoria ca pcntru oricc fel de trimitere sa mentioneze
"purtator de Ag. HBs".

.
D. Miisuri fata de calea de trnnsmitere:

41
 o controlul eficacc al dona\iilor, de preferat voluntarc (toatc vimsurile transmise prin
sangc ~i derivate);
o lirnitarea la strictul nccesar a transfuziilor ~i administrarea derivatclor de sange;
o utilizarea ( urgcntc) 1nlocuitorilor de plasma;
o transfuzii efcctuate (interventii planificate) cu sange recoltat ~i conscrvat de la
accla~i individ;
o stcrilizarca controlata a instrumentarului mcdico-chirurgical pentru orice intervcntie
sangeranda;
o utilizarca prczervativelor in raporturile sexualc, cand unul dintrc pa1icneri este
infcctat sau purtator;
o stcrilizarea instrurnentarului utilizat in acupunctura, tatuaje, perforatii ale lobului
urechii, manechiura/pedichiura;
o evitarea contactelor dintre fluidele organismului infcctat ~i a pie!ii cu solu\ii de
continuitatc (mai ales la copii);
o stcrilizarea de~eurilor contaminate sau contaminante;
o instruirc-cducatic pc accste tcme.

E. Masuri fata de unii receptivi:

o administrarca de irnunoglobuline specifice 0,1, 0,2 ml/kg;
o vaccinarca nou-nascutilor din mame purtatoare Ag. HBs sau/~i HBe+;
o rapel 111 cazul vaccinaWor imunizati ( dupa 5 ani);
o administrarea de imunoglobuline specificc :in cventualitatea unor
incidente/accidente in procesul asistentci medicate (intepaturi, taicturi, etc.);
o utilizarea de seringi ~i alte materiale de protcctic de 1..mica utilitate (incinerare sau
sterilizarc ulterioara).
 Capitolul VII.
INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENfEI UMA.NE (HIV)

Indiscutabil, mala<lia secolului ~i a inceputului de mileniu viitor, sindromul de imunodeficienta

ca~tigata (SIDA, AiDS) este recunoscut pentm prima oara in l 981.
Cercetari!e medicale ulterioare au pennis cunoa~terea in mare masura a multipJelor aspecte ale
infcctiei cu vimsul imunodeficientei umanc (HIV): epidcmiologia, etiopatogenia particulara a infectiei cu
xest nou retrovirus, conturarea clinica ~i de laborator, tratamcntul antiviral.
Explicatia raspandirii masive ~i rapide a acestui nou flagel corespunde perfect definitici
procesului epidemiologic ~i anume: agent etiologic nou, transmis rapid ~i eficient intr-o populatie "naiva"
imunologic.

I. Istoria naturala

Virnsul pare a-~i fi avut originea in primate din Africa Centrala, cu adaptare rapidii la om.
Infectatii asimptomatici depa~esc mult numarul persoanelor in stadiul final, de AIDS. Multiple
:::-tudii au incercat stabilirea ratei de progresie spre stadiul final ~i deces. Rata dezvoltarii stadiului final la
seropozitivi s-a estimat a fi 4-10% pe an de infectie, cu o inciden~a redusa in primii ani, urmata de o
-:rqtere brusdi ulterioarii. Se estimeaza ca aprox. 18% progreseaza la AIDS in 6 ani, iar in 9 ani - 50%
(progresia la AIDS pentru hemofilici este mai lenta). Proiec\ia pe termen lung a progresiei infectiei, arata
-:a majoritatea subiectilor dezvolta boala la 10-15 ani dupa realizarea ei ~i cste cvasi-totala la 20 ani.
"-: umeroase studii au pennis evaluarea factorilor predictivi de progresie spre AIDS, clinici ~i de laborator.
Dintrc factorii clinici predictivi pentru evolutivitate spre AIDS, sunt: candidoza orala,
lcucoplakia paroasa, simptomcle constitutionale, sindromul retroviral acut, varsta peste 40 ani, nutritia
precara. Nu au valoare predictiva pentru evolutivitate: limfadenopatia generalizata, sarcina, stressul fizic
~i intelectual, continuarea consumului de droguri ~i fomatul (paradoxal).
Dupa aparitia stadiului final, speranta de viata individuala este foarte variabila, depinzand de
rnanifestarile clinice initiale, raspunsul la tratament, chimio ~i imunoprofilaxia infectiilor oprtuniste.
Zidovudina ~i alti agenti antivirali (didanosina, zalcitabina, stavudina) incetinesc semnificativ progresia
infectiei cu HIV. Tendinta actuala este de a introduce tratamentul antiviral inainte de scaderea drastica a
~ubpopula{iei LT-CD 4 , cu doze moderate (500-600mg/zi pentru AZT), mai bine tolerate ~i eficiente sau
..:ombina~ii de antivirale (zidovudina ~i didanosina) cu beneficiu sporit.

II. Etiologie

Vimsul imunodeficien\ei umane a fost izolat de mai multe echipe de cercetatori la sfar~itul
inului 1983 ~i inceputul anului 1984 (Luc Montagnicr, Robert Gallo).
Vimsul HIV a fost incadrat 111 Familia Retrovirhlae, pe baza similitudinilor genomice ~i
structurale cu celelalte retrovirnsuri ~i a prezentei reverstranscriptazei (ADN-polimeraza), necesara
replicarii virale. Avand capacitate de integrare in genomul celulei gazda, prin revers, transcriptia AR."l\T-
:Jlui viral 'in ADN, retrovirusurile determina infcctii permanente producand:
► cancere hematopoetice;
► ablatii hematopoetice (anemii, deficite imune);

43
 ► boli neurologice, la animale ~i om.
Retrovirusurilc irnportante pentru patologia umana sunt:
► HTLV I (incadrat In genul virusurilor HTLV-BL V), agent etiologic al leucemiei cu
celule T a adultului, al limfomului cu limfocite T a adultului ~i a unor sindroame
ncurologice (parapareza tropicala spastica a adultului, mielopatia copilului sub 6 ani);
► HTL V II (Incadrat 1n germ! virusuri lor HTLV-BL V), a fost asociat cu leucoze;
► HIV I ~i HIV II ('incadrate in genul Lentivims), virusul imunodeficientei umane.
Virusul HIV I( a fost identificat in Africa de Vest, prezinta omologie genicr1 de 40% cu HIV I ~i
de 70% cu SJV (virusul imunodeficientei simiene). Pare a fi mai putin patogen decat HIV I ~i este putin
raspandit in afara Africii de Vest
Virusul HIV I cuprinde 2 gmpe antigenice majore: grupul M cu 10 subtipuri (A-J) ~i grupul 0
cu numeroase variante foarte heterogene antigenic. in microscopie electronica are aspectul unei sfere de
l 000A, continand o componenta centrala ~i o anvelopa. Anvelopa trilaminara contine o proteina glicozlata
de 160kdal (Ag. gp 160), compusa dintr-o glicoproteina externa (gp 120) ~i o proteina transmcmbranara
(gp 41 ). Localizarea externa o face accesibila anticorpilor neutralizanti ~i imunitatii citotoxice.
Virusul HIV 'i~i mentine infectivitaea in material uscat 3-7 zile ~i in mediu apos peste 2
saptamani la temperatura camerei. Alcooli, hipocloritii, detergentii, inactiveaza virusul la concentratii mai
joasc dccat cele uzuale (alcool etilic 25%).
in cadrul precautiilor universale adoptate in rnediul spitalicesc se folosesc '.insa concentratii
dezinfectante mai mari, care sunt utile, atat pentru HIV, cat ~i pentr HBV: apa oxigenata 3%, alcool etilic
70 grade, hipoclorit de Ca eyi Na 1%, iodofori I 0% (PVP iodat diluat ¼), glutaraldehida 2%, clorhexidina
0,05% aplicate 1-5 minute.
Sterilizarea prin autoclavare ~i cu oxid de etilen sunt de utilizt pentru instrumente medicale;
pentru celc sensibile la procedee termice este utila imersia in solutii de glutaraldehida 2%, timp de 30
minute.
Modalitatile uzuale de dezinfectie a veselei ~i lenjeriei sunt adecvatc.

III. Raspunsul imun la infecJia cu HIV

Anticorpii neutralizanti fata de proteinele virusului sunt evidentiati practic la toti infectatii HIV,
ran1 insa a asigura prevenirea progresiei clinice. Seropozitivitatea apare obi~nuit la 3-12 saptamani dupa
infectie ~i persista. Anticorpii neutralizanti pot fi specifici de grup sau de tip.
HIV sufera o permanenta. ~i rapida varia(ie antigenica, realizata prin mutatii. Anticorpii
neutralizanti, la titru inalt, realizeaza presiune de selec~ie ~i grabesc selectarea noilor tulpini. Se explica
astfe] partial, persistenta virusului liber, concomitent cu titruri inalte de anticorpi. 1n plus,
reverstranscriptaza iutervine in mutageneza prin erori in transcriptie.
La fel ca ~i pentm alte virusuri care persista intracelular ~i care se transmit ~i prin contact
celula-celula, imunitatea umorala nu poate asigura eliminarea totala a virusului. Astfel, raspunsul imun
celular este estimat a ft imp01iant in realizarea protectiei. Intervine imunitatca citotoxica prin
subpopulatiile de limfocite citotoxice.
Cu toate eforturile de stabilire a raspunsului imun protectiv pentru prevenirea mfeqiei HIV ~i
limitarea progresiei clinice, persista numeroase goluri. Obtinerea vaccinului eficient este ins[t dependenta
de stabilirea constelatiei antigenice adecvate realizarii unui raspuns imun celular ~i umoral protectiv.
Diagnosticul de laborator al infectiei HIV presupune multiple determinari, ccle mai importante
pentru depistare ~i supraveghere epidemiologica fiind detem1inarile serologice: identificarea anticorpilor
~i a antigenelor HlV, asocia1i.
Markerii virali, imunologici, biochimici, hematologici ~i diagnosticul de laborator al infec1iilor
oportuniste, sunt utili pentru stadializarea, predictia, ~i evaluarea terapeutica.

44
 Evolutia temporala a anticorpilor ~i antigenclor HIV asociate, este demonstrata in grafic:

.
.l
f
infect le

Evolufia t1j>icd a markerilor virali in cursul infecfiei cu HIV

Acgp.t.1
-- .. -,,r.,11. ... -- - - - - - - ....
Acp24

..••..
t lunf ani
infectie

Projil antigen-anticorpi, sugeriind prognostic favorabil

r'-/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-,/

t \uni
.___1n_f_e_c_t1_e_ _ _ _ _ _._ _ _ _ _ _ _ _ ___,,I/

Pro/if antigen-anticorpi, sugerand prognostic nefavorabil

Dupa infec\ie, Ag. p24 este primul marker detectat, anticorpii specifici pentru anvelopa gp41 ~i
gp 120 sunt primii care apar, urmati de anticorpii fata de componenta de miez p24. Ei persista !uni, ani ~i
scad concomitent cu reapari\ie Ag. p24, marcand dezvoltarea AIDS.
Depistarea anticorpilor se realizeaza uzual prin teste imunoenzimatice (ELISA), radiometrice
(RIPA), imunofluorescente eyi Western-Blot. Principiul metodelor ELISA, RIPA, imunofluorescente, este
eel clasic, antigenele fiind obtinute fie din lizatul culturilor virale, fie prin tehnologia moleculelor
recombinante sau sinteza chimica.
Testul Western-Blot, de confirmare, combina separarea electroforetica a proteinelor virale cu o
reactie antigen-anticorp (existenti in serul pacientilor), specifica, vizualizata sub fonna de pete (Blot)
col orate:

45
 Q- I :r;:-;~: ;
PH
~ ll
I' 'I j

gp160
PQL.IT!V
i

gp120
1 ll'IS I
UZAT PURIF lCAT l HAITTiE p 55 --
p 55-
Hi V 1 GEL NITROCELULDZA p 51
gp 4 ~

~ H~\ ~
p 32 -
p 21.,

p 1B
rn " " " ' /
HARTIE DE • • •,
r--.11ROCELULOZA 'sER DE CERCETAT
Testul Western-Blot

Teste ELISA la limita pozitivita1ii ~i Western-Blot indetenninate, pot fi datorate infectiei cu

HIV II, sau infectiei cu virusuri foarte diferite antigenic, de antigenele din testul diagnostic. Diagnosticul
de certitudine, utilizeaza fie teste HIV II specifice, fie teste combinate (intro<luse din 1988), care folosesc
anti gene sintetice specifice pentru HIV l ~i 11 , ~i permit diagnosticul infectici cu HIV I, HIV II sau al
coinfectiei.
Cu toate eforturilc medico-sociale depuse, pandemia HIV se extinde, estimandu-se pentru anul
2000 un numar impresionant, de 30-40 milioane infectati HIV in lume (dintre care 5-10 milioane copii).
La inceputul epidemiei, cand etiologia era necunoscutii, definitia sindromului de
imunodeficienta ca~tigata se filcea pe criterii clinice, epidemiologice ~i imunologice: existen(a uneia sau
mai multor afectiuni considerate revelatoare pentru un deficit al irnunitatii celulare, in absenia altor cauze
cunoscute pentrn un asemenea deficit ( corticoterapie, neoplazii, etc).
In 1985, OMS a adoptat pentru \arile in curs de dezvoltare, in absenta testului specific, o
definitie' cc pennitea diagnosticul de SIDA sau AIDS pe criterii clinice, pe baza asocierii a doua semne
majore ~i al unuia minor, astfel:
Semne rnajore:
► peste 10% pierdere in greutate;
► diaree cu durata de peste o luna;
► febra cu durata <le peste o luna.
Semne minore:
► tuse cu durata de peste o luna;
► dermatita pruriginoasa generalizata;
► Herpes zoster recurcnt;
► candidiaza oro-faringiana;
► Herpes simplex diseminat;
► adcnopatie generaliza1a.
Diagnostic SIDA:
► meningita criptococcozica;
► sarcom Kaposi diseminat.
In 1987, OMS adopta o nouii definitie, tinand cont de posibilita\ile crescande de testare
serologica pentru infectia cu HIV.

definitia Bangui, 1985

46
 Infectia cu virusul imunodeficientei umane cuprinde un larg spectru de manifestari clinice, de la
infectia asimptomatica pana la stadiul final de AIDS.
Sindromul de imunodeficienta ca~tigata (AIDS) este definit de dezvoltarea uneia sau mai multor
condilii clinicc considerate revelatoare ~i corelate cu un status de laborator specific infectiei cu HIV.
Conditiile cl inice reve1atoare (indicatoare) sunt reprezentate de o gama larga de infectii
oportuniste, conditii patologice HIV induse (encefalopatia HIV, sindromul caeyectic HIV) ~i/sau cancerc
asociate (sarcom Kaposi, lirnfoame B celulare).

Dcfini!ia cazului AIDS pentru supraveghere epidemiologica (CDC, 1987, septembrie)

I. Boli revciatoare, diagnosticate definitiv, :fara confirmare a infectiei cu HIV la pacienti, farii
alte cauze de imunosupresie:
► Candidiaza esofagiana, traheala, bron~ica sau pulmonara;
► Cryptococcoza extrapulmonara;
► Cryptosporidiaza cu diaree prelungita peste o luna;
► Infectia cu CMV a unui organ exceptand ficatul, splina, nodulii limfatici, la pacienti cu
varsta de peste o luna;
► lnfectia cu virusul Herpes Simples, mucocutanata (cu durata peste o luna) sau a
bron~iilor, plamanilor, esofagului la pacienti cu varsta de peste o luna;
► Sarcom Kaposi, la pacienti sub 60 ani;
► Limfom primar al SNC, pacienti sub 60 ani;
► Pneumonia interstitiala limfoida ~i/sau hiperplazia limfoida pulmonara, la pacienti sub
varsta de 13 ani;
► Mycobacterium avium complex sau M. Kansasi diseminat;
► Pneumonie cu Pneumocystis carinii;
► Lem.:oencefalopatia multifocala progresiva;
► Toxoplasmoza cerebrala, la pacienti cu varsta de peste o luna.
IL Boli revelatoare, diagnosticate definitiv, cu confinnarc a infec1iei cu HIV, indiferent de alte
cauze de imunosupresie:
► Toate bolile revelatoare din scctiunea
' Is;
,-
► Infectii recurente sau multiple la pacienti sub 13 am cauzate de Haemophilus,
Streptococcocus ~i alte bacterii piogene;
► Coccidioidomicoza diseminata;
► Encefalopatia HIV;
► Histoplasmoza diseminata;
► Isosporiaza cu diaree de peste o luna;
► Sarcom Kaposi, la orice varsta;
► Limfom primar cerebral, la oricc varsta;
► Limfom non-Hodgkin cu celule B sau fenotip imunologic necunoscut, incluzand
limfom cu celule nediferentiate sau sarcom imunoblastic;
► Micobacterioze (altele decat M. tuberculosis) diseminate;
► M. tuberculosis extrapulmonar;
► Septicemie salmonel loziza recurenta;
► Ca~exia HIV.
III. Boli revelatoare, diagnosticate prezumtiv, cu diagnostic de laborator pozitiv pentru infoctia
cu HIV:
► Candidiaza esofagiana;
► Retinita CMV;
► Sarcom Kaposi;
► Pneumonia limfoida interstitialii, Ia pacienti sub 13 ani;

47
 ► Micobacterioza diseminata;
► Pneumonia cu Pnenmocystis carinii:
► Toxoplasmoza cerebrala, la pacienti cu varsta de peste o luna.
IV. Boli revelatoare, diagnosticate definitiv, in absen\a altor cauze de imunodeficienta ~1
rezultate de laborator negative pentru HIV:
► Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
► Alte boli revelatoare din seqiunea I ~i LT-CD 4 sub 400/mm ;
3

In 1986, CDC a adoptat un sistem de clasificare ainfectiei cu HJV diferentiat pcntru adulti ~i
copii (sub 13 ani), utilizat pana 'in 1992.

Sistem de clasificare pentru infecfia cu HIV la adulti

Grnpa I - infec\ie acuta;
Grupa II - infectie asimptomatica;
Grupa III - limfadenopatie generalizata persistenta:
Grupa IV - alte boli:
Subgrnpa A - Boala constitutionala incluzand sindromul ca~ectic HIV;
Subgmpa B - Boala neurologica incluzand encefalopatia HIV;
Subgrupa C - Bali infectioase secundare:
Categoria C 1 - Boli infectioase secundare specificate in definitia cazului CDC
pentru AIDS;
Categoria C2 - Alte boli infectioase secundare specificate;
Subgrupa D - Cancere sccundare din definitia CDC a cazului de AIDS;
Subgrupa E - Alte conditii, posibil legate de infectia cu HIV.

Si stem de ciasificare pentre infectia cu HIV, la cop ii sub 13 ani

Clasa P O - lnfec\ie indeterminata;
Clasa P I - Jnfectie asimptomatica:
Subclasa A - Funqie imuna normala;
Subclasa B - Funqie imuna anonnala;
Subclasa C - Funqie imuna netestata;
Clasa P II - Infeqie simptomatica:
Subclasa A - Descoperiri nespecifice;
Subclasa B - Boala neurologica incluzand encefalopatia HIV;
Subclasa C - Pneumonia intcrstitiala Iimfoida;
Subclasa D - Boli infectioase secundare:
Categoria D l - Boli infectioase secundare, specificate in defini\ia cazului CDC
pentru AIDS;
Categoria D2 - Infectii bacteriene recurente, severe, specificale 'in definitia
cazului CDC pentrn AIDS;
Catcgoria D3 - Alte boli infeqioase secundare specificate;
Subclasa E - Cancere secundare:
Categoria E 1 - Cancere secundare specificate in definitia cazului CDC pentru
AJDS;
Categoria E2 - Alte cancere posibil secundare infec\iei cu HIV;
Subclasa F - Alte conditii, posibil datorate infectiei cu HIV.
La copii, clasificarea in 3 clase realizate de Martha Rogers in 1987, tine seama de prezenta
pneumoniei limfoide interstitiale, ~i de faptul ca pasajul de anticorpi de la mama la fat, detennina
seropozitivitate la toti copiii proveniti din mame infectate, pana 1a aprox. 15 luni de varsta, flira ca aceasta
sa 1nsemne obligatoriu infectia activa la copil.

48
 CDC a revizuit ~i introdus recent o noua clasifica.-e (1993) 111 scopul sublinierii importantei
limfocitelor CD 4 in ierarhizarea conditiilor clinice ~i alergii, definitia cazului AIDS (adulti) incluzand toti
pacien{ii HIV pozitivi cu LT-CD 4 sub 200 sau sub 14% din totalul Iimfocitelor, precum ~i 3 condi1ii
clinice (frecvent intalnite): pneumonia recurenta (2 sau mai multe episoade in ultimul an), tuberculoza
pulmonara ~i canceml ct:rvical invaziv. Conform acestei clasificari, mai simpla, se descriu 3 categorii
clinice reprezentate de o matrice de 9 subcategorii, care se exclud reciproc.
Cate~orii clinice
I------LT-CD4
f---------
1
A r- B
> 500 Al Bl
200 - 499 A2
< 200

Categoria A include:
► infeqia asimptomatica;
► limfadenopatia generalizata persistenta;
► infeqia acuta cu HIV insotita de boala sau istoric de infectie acuta.
Categoria B cuprinde conditii clinice, care nu intra in categoria C ~i raspund eel pu\in unuia din
criteriile urmatoare:
► condi\iile clinicc sunt atribuite infectiei HIV sau indica un efect al imunitatii mediate
celular;
► conditiile clinice necesita unnarile ca ~i complicatii ale infectiei cu HIV.
Categoria B include (dar nu este limitata la) urmatoarele boli:
► angiomatoza bacilara;
► can<lidiaza oro-fariugiana;
► candidiaza vulvo-vaginala, frecventa sau persistentii;
► displazia cervicala/cancer cervical in situ;
► simptome constitutionale, cum ar fi febra, diareea, cu durata peste o luna;
► leucoplakia paroasa - Herpes zoster, eel putin 2 episoade distincte;
► purpura idiopatica trombocitopenica;
► listerioza;
► neuropatie periferica;
► boala inflamatorie pelviana.
Categoria C include conditiile din <lefinitia cazului AIDS; o persoana clasificata lll categoria C
va ramane 'in aceasta categoric.
Categoriile I, II, III reprezinta un ghid clinic ~i terapeutic ~i a putut fi introdus datorita largirii
posibilita~ilor de determinare al LT-CD 4 • Valoarea CD 4 sub 500/mm1, presupune introducerea
antiretroviralelor (AZT), iar la valoarea de sub 200/mm3, chimioprofilaxia pentru pneumocistoza.

49
 IV. Procesul epidemiologic in SIDA

lzvorul de infccfie estc reprezentat de omul infectat pe toata durata vietii, ceea ce contureaza
amploarea cumulativa a epidemiei HIV.
Imensa majoritate a infectatilor i.:u HIV, pot fi incadrati in grupe de rise, definite de una sau mai
multe modalitati de transmisie. Astfcl se descriu, cu mare pondere in conturarea epidemiologica actuala:
homo- ~i bisexuali, toxicomani, heterosexuali cu pmiencri din grupe de rise sau din zone, in care
transmitcrca heterosexuala estc modalitatea de transmitere principala, copii niiscuti din mame infectate cu
HIV.
I-Iemofilicii, politransfuzatii nu mai reprezinta o categoric expusa unui rise inalt, avand in
vcdere screening-ul atent al donatorilor ~i posibilitatilor de inactivare vira1a a produselor con{inand factori
de coagu !are.
Cei mai afectati sunt adultii intre 20-49 ani, pentru toate modalitatile de transmisie (cu exceptia
hemofiliei).
Virusul a fost izolat din sange, spenna, secretii vaginale, saliva, lapte, lacrimi, urina, LCR,
lichid alveolar, lichid amniotic, dar cu rot sigur 111 transmitere sunt s,lngele ~i secre\iilc genitale.
Transmiterea in infec\ia cu HIV se realizeaza practic exclusiv prin contact sexual, expunere !a
sange ~i perinatal.
In intreaga lume, transmiterea sexuala reprezinta principalul mod de transmitere (80% din
cazuri). Riscul infec\iei depinde de numero~i factori: prncticile sexuale, infectivitatea sursei ( cre~te in
stadiile finale), susceptibilitatea partenerului eyi posibil tulpina virala. Pentm multc \ari, homo- ~i bisexual ii
asigura cele mai multe cazuri. Riscul transmiterii este mai inalt la partenerul receptiv.
Pentrn transmisia heterosexuala, eficienta transmiterii este descrisa prin raportul pe sexe 1/1, dar
ultimele rnpoarte din tarile africane arata o varia\ic pe grupc de varsta, cu morbiditate mai mare la fornei
mai tinere. Riscul infeqiei cre~te in conditiile coexistentei bolilor transmise sexual, in particular a
ulcere1or gcnitale, a multiplilor pa1teneri, a contactelor sexuale in timpul menstrelor.
Statistic, riscul infectiei sexuale se estimeaza la 0,4%, dar nu se poate exclude infeqia, dupa un
singur contact infectant.
Pentru transmiterea parenteralii prin sange :ji produse de slinge, pe primul loc se situeaza
transmiterea prin ace ~i seringi contaminate la consumatorii de droguri IV. Riscul infec\iei cre~te cu durata
uzului de droguri, pm1ajarea acelor, numarul de injectii ~i rezidenta in zone cu prevalenta mare a infectiei
cu HIV.
Hemofilicii ~i transfuzatii infectati au dovedit clar rolul sangelui ca ~i modalitate rnajora de
transmitere in infeqia cu HIV. Riscul ca~tigarii infectiei dupa o unitatc de sange provenind de la un
seropozitiv este cvasi-total (95-100%). Virusul se poate transmite prin siinge, produse celulare de sange ~i
produse continand factori de coagulare. lmunoglobulinele totale, specifice, vaccinurile antihepatita B
plasmatice nu s-au dovedit implicate in transmitcre; procedeele de fractionare fiinu eficiente in activarea
HIV. Screening-ul donatorilor a redus semnificativ riscul ca~tigarii infec\iei in acest mod; ramane insa o
probkma majora pentru \arile Africii, Asiei, unde acesta se realizeaza pan;ial. Tratarea tennica a
produselor continand factori de coagulare, elimina riscul ca~tigfirii infectiei cu HIV la hemofilici.
Transmiterea prin donare de organc, tesuturi ~i spern1a este posibiia, dar :in prczent riscul este
extrcm de redus, avand in vederc screening-ul donatorilor.
Expunerea parenterala la sange, la nivelul tegumentelor ~i mucoaselor 1ezate a fost repetata ~i
atent studiata la personal medical. Toate studiile epidemiologice privind riscul seroconversiei dupa
intepaturi cu ace provenind de la pacien\i seropozitivi, au demonstrat valori de sub l %. Aplicarea
consecventa a precautiilor universale, promovate in serviciile medicale, prccum ~i atitudinea profilactica
postexpunere, 1imiteaza semnificativ riscul ca~tigarii infectiei cu HIV, in serviciile medicale.
Riscul profcsional de contractarc a infeqiei cu HIV se apreciaza dupa 3 facton:

50
 a) prevalen\a infeqiei cu HIV in populatie;
b) numarnl expunerilor parenterale;
c) rata infeqiei per expunere.
Riscul dupa 15 ani de expunere, de exemp!u, se poatc calcula astfel:
1- (1-a*cY'' 15 •
Transmiterea perinatald 1n infoctia cu I-HY este o problema 1n cre~tere, cu atat mai mult cu cat
;)este 80% din ferneile seropozitive sunt la varsta precreerii.
Transmiterea se realizeaza transplacentar, in timpul na~tcrii, prin expunere la sange ~i alte
lichide contaminate ~i postpartum, prin alaptare.
Infectia intrauterina este demonstrata de cultivarea virusului din sangcle ~i tesuturile fetale,
;:-•recum ~i prin idcntificarea antigcnelor virale, prin tehnici de augumentare genica (per), sugeriind ca
infecpa cu HIV a fatului survine in trimestrul [/Il de sarcina. Mecanismele posibile ale infec1iei
,ntrauterine include pasajul transplacentar al virusului in episoadele viremice, pasajul celulelor materne
infectate ~i infectia placentei insa~i. Totu~i, placenta are un rol evident protectiv, de bariera, dernonstrat de
:re~terea semnificativa atransmiterii la fat, in con<litiile existen\ci placentitei (mai ales sifilitice ).
De~i laptele matern con\ine virusul HIV, riscul infeqiei la copiii alaptati este contrabalansat de
cfectele benefice fata de boli diareice ~i respiratorii. Astfel, OMS promoveaza in tarile 1n curs de
dezvoltare alaptarea, iar pentru tarile <lezvoltate, alimentatia artificiala. Totu~i alaptarea implica riscul
trnnsmiterii infectiei HIV cu o rata de l 5-20 11/0. Riscul infeqici la copii nascuti din mame infectate a fost
c1preciat a fi foarte variabil (13-50%), depinzand in mare masura de stadiul infectiei cu HiV la mama, de
:alilatea virusului (tulpina fetotropa) ~i de alimentatia naturala. De~i exista studii (africane) care au
c:emonstrat patologia sarcinii la gravide seropozitive ~i a nou-nascutului, majoritatea observatiilor
~uropene nu coreleaza seropozitivitatea mamei cu patologia nou-nascutului (greutate mica !a naeytere,
~1rernaturitate, malformatii caracteristice ).
Copiii infocta\i cu HIV realizeaza dependent de momentul infeqiei, o evolutie bimodala.
i nfeqia precoce uterina evolucaza cu aparitia AIDS in prime le 3-15 luni de viata, manifestata prin infcctii
.)portuniste ~i encefalopatie (70-80%), cu supravietuire de sub 10% la 5 ani; la aprox. 45%, decesul
~mvine in prinml an de via\fL
Infectia tardiva evolueaza mai lent, cu aparitia stadiului final in 6-8 ani (similar adul~ilor), cu
1fectare neuro-psihica mai redusa (20%) ~i supravie\uire buna la 5 ani (95%).
Copiii mai mari, infectati cu HIV (ex-hemofilicii), prezinta ca element diagnostic de progresie
:-pre AIDS, retardarea in cre~tere ~i anemia severa.
Studiile la adolescenti arata valori in cre~tere, pc: seama consumului de droguri, sexual, a
,~ansfuziilor necontrolate.
Diagnosticul de laborator la copiii proveniti din mame seropozitive intampina dificultati
Jeosebite datorita transferului de anticorpi matemi care persista pana la 15-18 luni de viata. Posibilita(ile
Jctuale diagnostice sunt fie dificil de realizat (culturi viralc, per), fie nespecifice (detenninarea beta 2
:nicroglobulinc, markeri ai disfunctiei imune, detectarea IgA, IgM antiHIV). Ramane, deci, de stabilit un
;hid sigur al diagnosticului de laborator precoce la sugarul mic, in scopul introducerii ciit mai precoce a
:rcitamentelor antivirale ~i a profilaxiei infeqiilor oportuniste.
A vand in vedere ca vaccinarile se realizeazii :in copilarie eyi ca rolul lor in profilaxie este
ndiscutabil, se apreciaza ca este benefica vaccinarea copiilor HIV pozitivi asimptomatici in fi.mctie de
;'.'rofilul epidemiologic al zonei din care provine. Nu se practica vaccinarea antipolio cu vaccin viu, ci cu
~d inactivat, iar vaccinarea BCG in funqie de riscul epidemiologic.
De~i virusul a fost izolat in saliva, nu exista transmitere documentata a HIV in acest mod,
,dgerand ca estc improbabila.
Convietuirea suciala ~i in familie (In afara partenerilor sexuali) nu implica riscul transmiterii.
\stfel, drepturile infcctatilor cu HIV de a munci, invata, calatori, de a avea o viata sociala nomiala, sunt
:~~restrictive, riscul pentru anturaj fiind absent.

51
 Transmiterea prin vectori activi nu a fost demonstrata.
Rcceptivitatea la infectie este generala. Odata contractata, infectia devine cronica, pe via\a.
incercarile de a stabili constelatii genetice mai susceptibilc sau rezistente la infectie au e~uat. Sc pare ca
odata infeqia rcalizata, progresia la AlDS este mai rapida pentru cei cu HLA BSDR3. Dintre factorii
biologici ~i econmnico-sociali, cea mai impmianta remarca este afectarea minorita1i1or etnice ~i a celor cu
venit redus. Astfel, majoritatea cazurilor de infcc;tie cu HIV pediatrica in SUA apart)n celor 2 categorii:
mortalitatea prin AIDS a fcmeilor de culoare este de 9 ori mai mare decat a femeilor albe. Nu inseamna o
susceptibilitate crescuta a acestor categorii, ci <loar concentrarea factorilor de rise tprostitutie, consum de
droguri, promiscuitate).

V. Manifestarile procesului epidemiologic

La 15 ani dupa recunoa~terea primelor cazuri care s-au raportat catre OMS (la 31 decembrie
1995) peste 1 milion cazuri AIDS, dar estimarea (tinand cont de nivclul subraportarii) este de 6 milioa11e
cazuri AIDS (5 milioanc au rnurit) ~i 18,5 milioane infectati cu HJV de la incepulul epidemiei (dintre care
1,5 milioane copii).
AIDS a devenit cauza primara de <leces pcntru barbati ~i femei intre 15-49 ani, in rnarile ora~e
din SUA, Europa de Vest ~i Africa Subsahariana.
Se apreciaza ca, de~i rapo1tarea este de peste 50% din tarile dezvoltate, 80% din totalul
cazurilor de AIDS estimate, provin din 1arile 'in curs de dezvoltare (60% din Africa).
Studiile de seroprevaleuta evidentiaza valori diverse In functie de arealul geografic, grupul de
rise cercetat. Cele rnai mari rate de seroprevalenta sunt descrise in randul homosexualilor, variind :intre l 0-
70%, a consumatorilor de droguri (peste 50%), a celor cu factori <le rise asociat (consum de droguri ~i/sau
boli transmise sexual), 10-40%, sau chiar rnai crescute.
La inceputul pandcmiei AIDS, epidemiologii au desemnat 3 modele geografice de transmisie a
infectiei cu HIV, in lume. De~i este o suprasimplificare, care corespunde partial tendintelor actuale,
descrierea pattem-urilor epi<lemiologice a pennis o evaluare de ansamblu a pandemici AIDS.
~fodelul I dcfine~te epidemiologia infectiei cu HIV in America de Nord, Europa <le Vest,
Australia, Noua Zeelanda, zone din America de Sud. lnfeqia a inceput sa se ra.spandeasca dupa 1980,
apreciindu-se ca maximumul este atins la sfar~itul anilor 1990. Raportul pe sexe este net in favoarea
barbatilor, prin raspandirea initiala in grupul homosexualilor ~i a consumatorilor de droguri IV. Cele mai
afcctate sunt minoritatile etnice cu venit re<lus, elocvent evidentiat prin valorile prevalentei in cre~tere in
randul femeilor ~i a copiilor nascuti din mame infectate. Se constata o cre~tere semnificativa a transmiterii
heterosexuale, in primul rand la persoane cu alti factori de rise asociati, dar ;>i in randul popu1atiei fara
factori de rise recunoscuti.
Afodelul II defineeyte epidemiologia HIV in Africa, zonele Americii de Sud, Caraibe. De~i
cateva seruri din 1959 ~i 1963, depozitatc in Zair, Burkina Faso, Uganda, au fost descoperite scropozitive,
sindromul clinic (slim-disease) a fost recunoscut cu regularitate la sfar~itul anilor 1970 ~i inceputul anilor
1980. Transmiterea este preponderent heterosexuala, iar rapmtul pe sexe este de aprox. 1/1. Cum 3-11 %
din femeile gravide sunt seropozitive, riscul transmiterii perinatale estc semnificativ, nurnarul de copii
infectati la na~tere, care realizeaza boala, deces precoce, la care se adauga "orfanii AIDS", este foa1te
mare. Transfuziile insuficient controlate cresc contingentul copiilor seropozitivi. fn Africa de Vest circula
preponderent HIV II (izolat in 1985), care pare a avea acelea~i modalitati de transmitere ca ~i HIV I eyi
patogenitate mai redusa. S-au <lescris ~i coinfectii cu HIV I-II.

52
 lifodelul Ill <lefine~te epidemiologia HIV in Asia, Europa de Est. lnfectia a inceput sa se
raspiindeasca dupa 1980, initial prin intermediul persoanelor provenind din zonele I-IL In prezent se
deta~eaza net sirna\ia "exploziva" din Asia. [n ianuarie 1992, numai 1254 cazuri AIDS au fost raportate
din Asia, reprezentand sub 1% din numarul total de cazuri. Studiile de seroprevalenta ~i subraportarea
cvidenta converg cu subevaluarea grosolana a realita\ii. Datele actuate releva 5559 cazuri (rapo1tare OMS,
ianuarie 1994) ~i 23396 cazuri (decembrie 1995) ~i se preconizeaza maximum <le cazuri pentru prima
decada a mileniului viitor. Propagarea bolii se realizeaza in sanul populatiei autohtone prin transmitere
hc:terosexuala (prnstitutie ), la care se adauga L:onsumul de droguri IV (partajarea acelor ~i seringilor fiind
obi~nuita). Contribu\ia actuala a cazurilor importate este nesemnificativa. Se apreciaza ca rnta infectiei
este de 1/2500 pentru barbati ~i l /3500 pentrn femei, asemanator modelului african. Cazurile pediatrice,
inca putine, sunt legate de momentul na~tcrii, copiii provenind din mame toxicomane sau prostituate.
Datorita dificultatilor econornice, screening-ul complet al donatorilor de sange este nerealizabil, incat
infectia cu HIV posttransfhzionala este posibila, dar relativ redusa, datorita seroprevalentei mici in randul
donatorilor de sange.
Pentn.1 tarile est-europene, cunoa~terea prevalentelor la nivelul grupelor de rise este partial
cunoscuta. Carentele sanitare (ace ~i seringi contaminate) ~i absen\a screening-ului donatorilor de sange
inainte de 1989, au avut ca urmare dramatica un numnar impresionant de cazuri de AIDS pediatrice ( ex.
URSS, Romania). Introducerea screening-ului donatorilor ~i corectarea in mare masura a deficientelor
sanitare, face improbabila mentinerea acestui profil. Afectarea adultilor, in primul rand prin transmitere
sexuala (hetero- ~i homosexual) pare a contura tendinta epidemiei cu HIV pentru anii unnatori.
In Romania s-au raportat catre OMS (la 30 septembrie 1993) 2545 cazuri AIDS (estimarea fiind
de 3000-5000 seropozitivi), dintre care numarul cazurilor de copii depa~e~te 90%, iar 1n decembrie 1995
peste 3300 cazuri, can<l se rcmarca o crestere
, se1m1ificativa la adulti.
,

Vi. Metode ~i nlijloace de profilaxie ~i combatere

lnfec~ia cu HIV 9i AIDS sunt in prezent cauze majore de morbiditate ~i mortalitate in intreaga
lume, realizand un impact medico-social ~i economic imens. Cu toate eforturile medico-sociale depuse,
pandemia HIV se extinde, estimandu-se pentru arml 2000 un numar impresionant de 30-40 milioane
infectati HIV in lume ( dintre care 5-10 milioane copii). Controlul ~i prevenirea infectiei cu H[V, solicita
efortui coordonate, sustinute ~i foarte costisitoare, care se vor extinde in secolul viitor.
Lupta anti-AIDS presupune 3 obiectivc majore:
1) prevenirea infec\iei cu HIV;
2) reducerea impactu1ui personal ~i social la seropozitivi simptomatici sau asimptomatici;
3) coordonarea eforturilor nationale
, si
' intemationale
, anti-AIDS.
In absenta unui vaccin sau a tratamentului eficient, prevenirea infectici se bazeaza pe
1ntreruperea transmiterii, cheia profilaxiei fiind educatia. Riscul transmiterii sexuale este eliminat comp let
'
prin abstinenta sau relatii sexuale rnonogarne, stabile, a cuplurilor neinfoctate. Riscul infoqiei este mult
redus prin protectie mecanica (condom), prin reducerea numarului de parteneri ~i modificarea
comportamentelor sexuale (safer sex).
Preventia transmiterii prin sange ~i produse de sange este foarte eficienta, datorita introducerii
unui screening atent al donatorilor, bazat pe excluderea (prin chestionar) a celor prezentfmd factori de rise
la infoqia cu HIV ~i pe testare serologica, precum ~i prelucrarea termica a factorilor de coagulare.

53
 In randul personaiului medical, precau\iile universale respectate reduc riscul infectiei la valori
foarte scazute. Persista insa probkma transmiterii prin sange in unele 1/iri (Africa, Asia), unde screening-
ul donatorilor este incomplet.
Contingentul toxicomaniior intraveno~i au facilitati 'in sensul utilizarii corecte a acelor ~i
seringilor ~i in al II-lea rand se face profilaxia toxicomaniei.
Prevenirea infeqiei perinatale, presupune i'n primul rand sfatuirea seropozitivelor de a nu
procreea ~i promovarea testarii tuturor gravidelor, mai ales in zonele de prevalenVi rnedie ~i mare a
infeqiei cu HIV ~i a gravidelor apa~inand unei grupe <le rise.
Gravidelor seropozitive !i se propune 1ntremperea sarcinii, dar decizia este a mamei. Urmarirea
sarcinii cste foarte atenta ~i se pot incerca strategii de prevenire a transmiterii ta fat (tratament antiviral,
imunoglobuline specifice). Prin tratarncntul antiviral al mamelor, indiferent de stadializare, prin
administrare de antivirale in cursul travaliului ~i ulterior copilului, s-a reu~it reducerea semnificativil a
transmiterii ve1ticale (6(%). Copilul provenit din mame seropozitive trebuie diagnosticat ca infectat sau
"purt1Uor" al anticorpilor materni, cat rnai precoce, 'in scopul instituirii tratarnentelor antivirale ~i
profilacticc.
Cel de-al II-lea obiectiv, presupune urmarirea mcdicala a infectatilor cu HIV, instituirea
tratamentelor necesare. Efortul de sustinere medicala, psihologica ~i sociala este imens ~i implica servicii
medicate, politice, sociale, publice.
Ideea centra]a este de respectarea drepturilor omului ~i prevenirea discriminarii.
in acest sens, se promoveaza testarea serologica gratuita, cunoscuta ~i acceptata de subicct, cu
respectarea confi.dentialitatii ~i anonimatului. Scopul acestei atitudini ( controversata) este de a reduce
consecintele sociale (de angajare, calatorie, emigrare) pentru infectatii cu HIV. In scopul identificarii lor ~i
a limitarii transmiterii, se propune persuasiv testarea serologic:1 a indivizilor din grupe populationale,
considerate cu rise. Astfel,sc propune testarea:
pacientilor cu boli cu transmitere sexuala;
consumatorilor de <lroguri IV;
premarital;
gravidelor din areale cu prevalen~a medie ~i mare a infectiei cu HIV;
prostituatelor;
persoanelor din institutii corectionale;
persoanelor care se considera cu rise.
Screening-ul total al bolnavilor intemati in diverse institutii rnedicale, nu se realizeaza, din 2
considerentc majore:
respectarea precautiilor universale minimalizeaza semnificativ riscul pentru
personalul medical;
costul testarii in populatii cu prevalenta mica a infeqiei cu HIV este extrem de
ridicat, avand in vedere fals--pozitivitatea.
Raspunzand celui de-al doilea obiectiv, fiecare tara trebuie sa aiba un program national anti-
AIDS, adaptat situatiei epidemiologice actuale ~i de perspectiva ~i integrat in sistemul international de
lupta anti-AIDS.
Cum HIV persista integral in genom, indefinit, ~ansa tratarnentului abtiviral de a eradica virusui
este discutabila. Astfcl, singura interventie sigura pare Iegata de un vaccin protectiv fata de infectie,
transmitere ~i boala.
Obtinerea vaccinului protectiv este dificila din numeroase ratiuni ce deriva in primul rand din
imunopatogenia particulara a infectiei cu retrovirusuri.
Astfel, un prim obstacol este reprezentat de marea variablitate a HIV, care intereseaza, in
principal glicoproteinele de inveli~, interesul constand in descoperirea regiunilor inductoare ale imunitatii,
stabile, capabile a asigura proteqie fata de un numar <le tulpini sau subtipuri.

54
 Cum virusul exista ~i liber ~i in celule, raspunsul imun protectiv va include anticorpii dar ~i
interventia imunita\ii mediate celular, capabilii a elimina celulele infectate.
Incercarile de vaccinare bazate pe inducerea anticorpilor neutralizanti, s-au dovedit eficiente
fata de infectia experimentala (pe animaic) ~i exista succese in trial-uri la om. Stabilirea exacta a nivelului
~i componentelor antigenice vaccinale, inductoare ale imunitatii celulare (determinanti antigenici ai
protcinelor de inveli~ ~i miez de la capatul amino-tenninali), cu valoare protectiva, este dificil de evaluat.
0 alta prnblema estc legata de posibilitatea in<lucerii prin vaccinare a imunosupresiei ~i a
imunopatogcniei (ex. mascarea receptorilor CD 4 , cu rol in recunoa~terea imunolugidi).
Rczulta deci, ca vaccinul ideal ar trebui sa posede toate antigenele capabile sa induca protectie
fata de infectia cu HIV, fara a produce efectelc imunologice <lescrise in infectia naturala.
Cele mai promitatoare sunt vaccinurile subunitare ob\inute fie prin tehnologia moleculelor
recombinate, fie sintetic, fie ca recombinanti vii (cu virusul vaccinal). Subunitatile necesare sunt sigur
reprezentate de p0111uni ale proteinelor de inveli~, gp 120, gp41 (accesibile anticorpilor neutralizanti ~i
imunita\ii citotoxice), testate deja la om, dovedite netoxice ~i imunogene, dar cu valoare protectiva 'inca
necunoscuta.
Vaccinurile continand proteine de miez, mult mai stabile, sunt ~i ele in curs de cercetare.
Conducerea trial-urilor clinice este deosebit de dificila, din multiple considerente deontologice, iar
seroconversia indusa vaccinal poate limita unele drepturi (angajare in servicii militare, imigrare). Vaccinul
se dore~te a fi util ~i pentru HIV pozitivi, in sensul limitarii progresiei la AIDS ~i a transmiterii. Un astfel
de vaccin ar fi util ~i in cre~terea cceptabilitatii testarii, identificarea cazurilor ~i, probabil, in limitarea
transmiterii de la mama la fat.
Sperante in vaccin ~i tratament exista, profilaxia prin educa{ie este eficienta partial, raman 'insa
problemc de rezolvat pentru viitor.

intrebari:

1. Dupa ce perioada de Ia infectie apare seropozitivitatea?

2. Care sunt testele uzuale folositc in depistarea anticorpilor HIV?
3. Care este izvorul de infectie in SIDA?
4. Care sunt caile de transmitere in infectia HIV?
5. Care sunt modelele geografice de transmitere a infec\iei cu HIV in lume?
6. Care sunt obiectivele majore in lupta anti-AIDS?

55
 Capitolul VIII. Laboratorul in sprijinul activitatii epidemiologice

Rolul laboratorului bacteriologic, virusologic, parazitologic ~i biochimic, in activitatea

de profiiaxie a bolilor tiansmisibile in cadrui asistentei primare a sHirii de sanatate, consta in:
• controlul izvoarelor epidemiogene, a cailor ~i mecanismelor de transmitere ~i a
recepti vitatii;
• verificarea eficacitatii miisurilor profilactice generale ~i specifice, aplicate in
tcritoriu.

Reguli generale privind recoltarea, transp01iul ~i conservarea produselor patologice ~i

interpretarea corecta a rezuttatelor ( a caror aplicare conditioneaza reu~ita examcnelor de laborator
~i eficien\a masurilor antiepidemice ce vor decurge):
1. Natura produsului patologic recoltat difera in functie de poarta <le intrare ~i de
caile de eliminare ale agentului patogen suspcctat:
• holi cu poartd de intrare respiratorie: exudat faringian, sputa;
• boli cu poarta de intrare digestiva: materii faceale, varsaturi, secretie biliara,
urina;
• holi cu poartii de intra re cutanatii: puroi, lichid vezicular;
• holi transmise prin vectori suu in cursul carora agentul etiologic este
prezent in siinge: sange.
2. Sterilizarea instrumentarului ~i a recipientelor se face prin:
• fierbere prelungita;
• flambare.
Observafie: se evita utilizarea dezinfectantelor chimice, care pot inhiba
dczvoltarea ulterioara a germenilor patogeni din produsul recoltat.
3. Etichetarea produselor patologice trebuie facuta corect, iar fi~a sau tabelul
insofitor trebuie sa contina unnatoarele date: nr. curent, numele ~i prenumele
persoanei, varsta, sexul, domiciliul, profcsia ~i locul de munca, datele
epidemiologice (bolnav suspect/purtator, contact 111 focar, control periodic,
angajat in sectorul alimentar/instalatii centrale de apa sau colectivitati de copii),
diagnosticul clinic, data imbolnavirii, data vaccinarii/administrarii de
imunoglobuline, tratamentul instituit inainte de recoltare (antibiotice ~i chimio-
terapice ), natura produsului recoltat, data ± ora recoltarii, conditiile de transport
al produsului, examenul/examene!e de laborator cerut/ccrute din produsul
patologic respectiv.
Observafie: fi~ele sau tabelele se intocmesc in dublu exemplar; eel semnat de medic ~i
purtand indicatia unitatii, care a efectuat recoltarea, se expediaza catre laborator, iar
celalalt ramane la nivelul unitatii sanitare, pentru evidenta actiunii.
4. Transportul produselor patologice necesita un ambalaj de sticla bine inchis,
care va fi introdus intr-un container de lemn/metal, pe care se men\ioneaza
"material infectant", expedierea facandu-se printr-un curier special.
5. Conservarea produselor patologice recoltate pana la examinare, se face prin:

56
 • refrigerare/congelare (tennosuri, lazi izotenne cu ghea\a sau zapada
carbonica);
• substante conscrvante (care au eyi · rolul de a inhiba dczvoltarea florei
saprofite ).

I. Produsc patologice

l. Sangele se recolteaza pentm variate examene bacteriologice, virusvlogice, hematologice ~i

5i'erologice.
1.1. Recoltarea sangelui din pulpa degetului
Examenul fn piclitura groasa (pentm diagnosticul malariei). Se dezinfecteaza bine
pulpa unui deget cu alcool ~i eter, se punctioneaza pielea cu un ac obi~nuit, sterilizat in prealabil,
~i se recoiteaza, pe o lama de sticla degresata cu alcool ~i apoi uscata, 3-4 picaturi de sange cu
diametrul de aprox. 1cm, iar cu coltul altci lame se amesteca circular fiecare picatura in parte, in
strat uniform, pentru a se face defibrinarea. Picaturile groase sunt la.sate sa se usuce la
temperatura camerei, la adapost de soare, praf ~i vectori. Pe fiecare lama se lipe~te o eticheta cu
numele bolnavului si data recoltarii.
'
Frotiul de sange (pentru fonnula leucocitara). Conform aceleia~i tehnici de punctionare,
descrisa la punctul anterior, se recolteaza pe o lama 1-2 picaturi de sange, care se intind apoi
rapid; se folose~te o alta lama cu marginile ~lefuite, intr-un strat subtire ~i omogen, astfel incat
hematiile sa se dispuna intr-un singur strat, iar leucocitele sa nu fie distruse. Imediat ce siingele a
fost intins, lama se agita putemic in aer, pentru uscarca rpida a frotiului, 'in acest fel eritrocitelc
pastrandu-~i forma normaHL Lamele se irnpacheteaza in ha11ie sau se eticheteaza ~i sunt puse in
cutii de lcmn sau carton, speciale ~i trimise la laborator.
1.2. Recoltarea sangelui prin punctie venoasa
Exarnenele serologice sunt adesea criterii de baza in stabilirea unui diagnostic etiologic,
evidentiind prezenta ~i titrul (nivelul seric) anticorpilor litici, hemag]utinati, fixatori de
complement, seroneutralizanti, precipitanti, antitoxici, etc. Se recomanda recoltarea a eel putin 2
probe de ser in diferite etape ale procesului infectios, prima la 48-72 ore de la debutul bolii, iar
cea de a II-a dupa 10-12 zile de evolutie, pentru obiectivarea creeyterii :in dinamica de ~ 4x a
titmlui anticorpilor, criteriu de sustinere a serodiagnosticului +.
Tehnica puncfiei venoase: se dezinfecteaza local tegumentul cu alcool, apoi se
recolteaza sange prin punctionarea unei vene superficiale, utilizand seringi de I 0ml ~i ace
speciale, sterilizate prin fierbere sau autoclavare eyi eprubete sterilizate,avand 2-4 ml ser
fiziologic, care va folosi la umectarea peretilor epmbetei eyi ai seringii ~i acului cu care se
reco!teaza, pentru a impiedica hemoliza. Se recolteaza 5-10ml sange, de preferinta dimineata, in
eprubetele din care serul fiziologic in execs, ramas dupa umectare, a fost inlaturat. Eprubetele se
a~eaza in pozitie inclinata pe masa, Ia temperatura camerei, pana la coagularea sangelui. Serul se
decanteazii in eprubete sterile, uscate, fiira urme de antiseptice sau antibiotice ~i se pastreaza la
temperatura de +4 grade Celsius.
Hemocultura urmareeyte punerea fo evidenta a gennenilor prezenti 1n sange, in
perioadele de bacteriemie, a unor infectii sau stari septicemice.
Tehnica de recoltare pcntru hemocultura: se dezinfecteaza local epiderma cu tinctura de
iod eyi apoi cu alcool, se punctioneaza vena ~i se cxtrag aprox. l 5-20ml sange, utilizand o seringa

57
de 20ml, sterilizata prin caldura uscata. Sangele din sering& se toama rapid ~i cu grija intr-un
balon cu mediu de cultura; se flambeaza gura balonului la flacara unei lampi cu spirt ~i se a~eaza
dopul de vata. Se agita apoi u~or balonui, pentru facilitarea amestecarii sangelui cu mediul de
cultura.
Ca alternativa, se poate recolta sange pentru hemocultura,dircct prin acul fixat la capatul
unui tub de cauciuc steril, celalalt capat al tubului, fiind introdus prin dopul de vata, in balonul cu
mediul de cuttura. Se reduc astfel ~ansele unei contaminari accidentale a probei recoltate.
Balonu1 cu mediu insamantat se eticheteaza cu numele bolnavului, adresa, data
recoltarii, analiza cemta, apoi se transporta la laborator, fara a se uda dopuL In situatii specialc,
medicul de familie poate trimite catre laborator sangele recoltat in eprubete sterile, cu sau fara
anticoagulant, urmand ca aici sa se faca 1nsamantarea pe medii de cultura.

2. Materiiie fecale se recolteaza pentru a cerceta prezenta unor agenfi patogeni bacterieni, virali
sau parazitari cu tropism intestinal.
2.1. Recoltarea materiilor fecale pentru depistarea bacililor t~fici ~i paratifici,
bacililor dizenterici sau vibrionilor holerici se face fo recipiente tubulare, sterile, prevazute cu
dop eyi lingurita pentm recoltare. Bolnavii defeca 1n vase de tabla smaltuite, oparite in prealabil cu
apa fiarta (nu se dezinfecteaza cu solutii antiseptice). Se recolteaza 2-3 lingurite din zone diferite
ale scaunului, iar cand este cazul, din portiunile cu sange sau mucus. Tuburile se eticheteaza cu
numele bolnavului, adresa, data rccoltarii ~i examenul dorit, dupa care se trimit la laborator, in
recipiente cu gheata. Daca nu pot fi expediate 1n aceea~i zi, tuburile se pastreaza in refrigerator.
Cand se controleaza starea de purtcrtor de Salmonella (yphi la persoanele suspecte dintr-
un mediu epidemic, pentru controi periodic :in sectoare speciale sau la foeyti bolnavi de febra
tifoida, se recomanda administrarea fn prealabil a unui purgativ salin in cantitate de lg/kg corp
la copii sau 20g/kg corp la aduhi. Recoltarea se face 3 zife consecutiv dupa administrarea unica
de purgativ.
2.2. Recoltarea materiilor fecale pentru izolarea de bacili dizenterici se efectueaza
cu ajutoml sondei Nelaton, sterilizata prin fierbere ~i umectata in momentul intrebuintarii in
solutie sterila izotona de NaCl,pentru facilitarea patrundcrii 'in holul sigmoid. Sonda se introduce
in rect,printr-o ueyoara mieycare de rotire, pe o distanta de l 5-20cm la adult ~i 1O- l 5cm la copil,
evitandu-se astfel recoltarea de materii fecale din ampula rectala, unde conditiile sunt
nefavorabile supravietuirii baciiilor dizenterici. Se scoate sonda, iar oliva se introduce in
recoltorul steril cu lichid conservant (solutie tamponata de glicerina, solutie Tique - Chermann,
etc.). Transportul la laborator se face cat mai repede, in lazi izoterme, pentru ca flora saprofita
din fecale sa nu inhibe dezvoltarea Shigellei.
2.3. Recoltarea materiilor fecale pentru izolarea entero-virusurilor se face din
scaune emise spontan in vase sterile; cu ajuiorul unei spatule se recolteaza 2-3g de materii fecale,
care se introduc fo eprubcte sau t1acoane cu lichid Hanks. Flacoanele se transporta in lazi
izotenne la laborator.

3. Urina se recolteaza in vederea examenului bacteriologic, 'in special prin urocultura, pentru
identificarea unor variati agcnti patogeni ( colibacili, bacili Koch, etc.).
3.1. Recoltarea urinei pentru urocultura se face, dupa dezinfectia locala a regiunii
meatului urinar, prin urinare intr-un vas steril (sticluta sau eprubeta mai mare), dupa prealabila

58
eliminare a unui prim jet. Se evita recoltarea prin sonda uretrala, datorita riscului infectiilor
ascendente.

Ohservaf ie: cercetarea bacilului Koch neccsita o cant it ate mare de urina,sau chiar urina din 24
ore.

4. Exudatul naso-faringian
4.1. Recoltarea exudatului faringian se face cu ajutoml unui tampon de vata
nehidrr!fila, montat pe o tija de lemn sau sarma groasa eyi a unui apasiitor de limba. Tamponul,
introdus fotr-o epmbeta cu pereti groeyi, este sterilizat in prealabil la caldura uscata de 180 grade
Celsius, timp de o ora. Apasatoarele de limba se dezinfecteaza dupa fiecare utilizare, prin
fierbere.
Recoltarea exudatului faringian este recomandabil sa se faca <limineata, 'inainte sau la
interval de cateva ore dupa folosirea oricami dezinfectant (gargara sau badijonari cu solutii
antiseptice) eyi niciodata imediat dupa masa. Trebuie evitata atingerea bazei limbii cu tamponul, in
timpul recoltarii.
In cazul prezentei unor false membrane, se recolteaza direct de sub falsa membrana, de
pe amigdale sau de pe faringe, la periferia ei, manuind tamponul cu suficienta energie, ca sa se
poata mpe un fragment din aceasta membrana.
4.2. Recoltarea secretiei nazale se face inainte ca bolnavul sa sufle nasul,
'
intrebuintandu-se in acest scop un tampon, pentru ambele cavitati nazale.
4.3. Recoltarea exudatului faringian pentru examene vimsologice, se face la fel ca ~i
pcntm cele bacteriologice, dar tamponul se descarca pe loc, 'in eprubete cu lichid Hanks. Produsul
recoltat se transporta in lazi izoterme eyi se pastreaza congelat, pana 111 momentui inocularii la
animale de laborator, pentm diagnostic.

5. Sputa
5.1. Recoltarea sputei se face intr-un vas sau pahar cu gura mai larga ~i cu capac,
sterilizat in prealabil, instmid bolnavukl sa tu~easca ~i sa expectoreze sputa propriu-zisd,
provenita din bronhii ~i plamani, ~i nu saliva din gura. Sputa recoltata se trimite in aceea~i zi la
laborator, in lazi izote1me.
La pacientii cu boli respiratorii cronice, in arborele traheo-broneyic, se acumuleaza in
cursul noptii secretii, care, dimineata, la trecerea din clino- in mtostatism se elimina printr-o
~xpectoratie abundenta ("toaleta matinala a bronhiilor"). Este de preforat ca aceasta sputa sa se
colecteze ~i o parte sa fie trimisa la laborator.
1n cazuri speciale (abcese pulmonare), cand cantitatea de sputa expectorata este foarte
mare, aceasta se colecteaza 'intr-un recipient mai mare, timp de 24 ore, pentm a se putea observa
straturile de separatie a sputei.

6. Puroiul din ahcese, Jlegmoane sau plagi poate fi obtinut prin urmatoarele procedee:
6.1. Recoltarea puroiului prin puncfie expJoratoare, aseptica, cu ajutoml unei seringi
sterile, dupa dezinfectie cu alcool sau tinctura de iod a locului unde se face punctia. Se extrage
puroiul prin aspiratie ~i se introduce intr-o eprubeta sterila, flambandu-se gura epmbetei cu o
:--pirtiera, atat la scoaterea cat ~i Ia repunerea dopului de vata. Puroiul recoltat este trimis direct la
!aborator pentm examenul bacteriologic, in frotiu direct ~i/ sau culturi.

59
 6.2. Recoltarea puroiului prin aspirafie cu o pipeta Pasteur, introdusa aseptic in
traseul fistulizat al unui abces; puroiul recoltat este trimis direct Ia laborator pentru examenul
bacteriologic, in frotiu direct 9i/sau cu!turi.
6.3. Frotiul. in lipsa unei pipete Pasteur, sau cand exista o cantitate prea mica de produs
patologic, pentru a putca fi insaman{at pe medii de cultura, se dcpune o picatura de puroi pe o
lama de sticla, degresn.ta cu alcooi fo prealabii 9i apoi uscata, se intinde puroiul in strat subtire 9i
se Iasa sa se usuce in aer, trecandu-se apoi lama prin flacara unei spirtiere, pentru fixarea
preparatului. Astfel, frotiul obtinut este propice pentru coloratie 91 examinare directa la
rn1croscop.

II.Apa potabiH'i ~i produsele alimentare

1. Examenul bacteriologic al apei potabile

Pentru controlul bacteriologic al apei potabile se recolteaza probe, 1n conditii de
sterilitate. Probele de apa se expediaza rapid la laborator, in lazi izoterrne, astfel incat sa nu fie
posibila multiplicarea microorganismelor.
Recoltarea apei potabile se face in sticle cu dop de sticla ~lefuita, de 100~200ml,
sterilizate in prealabil in cuptorul de aer cald, la 180 grade Celsius, sau prin autoclavare.
1.1 Recoltarea apei de la robinet se face dupa ce mai intai s-a Hambat gura robinetului
cu larnpa de benzina sau cu tarnponul de vata cu alcool 9i apoi s-a lasat sa curga apa in curent
continuu putemic, timp de 10-20 minute. Apoi, se ump le 2/3/ din sticla de recol.tare ~i se astupa
cu dopul de sticla, dupa ce s-a flambat atat gura sticlei, cat ~i dopul.
1.2. Recoltarea probelor de apa din pufuri, rezervoare, lacuri se face cu ajutorul
unor aparate speciale, formate dintr-un dispozitiv metalic, pe care se fixeaza sticla ~i o greutate
(lest) care sa-i asigure imersia. Intregu! aparat este sterilizat in prealabil. Aparatul, odata
scufundat in apa eyi dupa ce a ajuns la adancimea de la care trebuie sa se faca recoltarea, este
mentinut suficient timp pentru ca sa se umple sticla ~i apoi este scos la suprafata. Ideal,
1nsamantarea apei pe mediile de cultura, trebuie facuta imediat dupa recoltare; daca nu este
posibil, apa va fi pastrata la o temperatura joasa, pe durata transportului la laborator.
Probele sunt etichetate, notandu-se: locul, data, ora ~i numele persoanei care a facut
reco ltarea.
1.3. Recoltarea probelor de apa din fantani se face totdeauna din profunzime, de la o
adancime apreciabila, ~i nu de la suprafa\a, unde pot exista o serie de impuritati.

2. Examenul clinic ~i bacteriologic al produselor alimentare.

Pentru examenele de laborator, chimice sau bacteriologice ale produselor alimentare,
sunt necesare probe din materiile prime, semipreparate, din cele finite sau din resturi, dupa caz.
Cantitatile care urmeaza sa fie recoltate, sunt specificate in instruc,iuni speciale pentru acest
scop. Ridicarile de probe sunt facute de ciitre organele sanitare oficia]e, inclusiv medicul de
familie.
in cazul toxiinfec{iilor alimentare, se recolteaza probe din fiecarc aliment 9i mancare
gatita in parte . .Probele sunt expediate la laborator, in vase sterile, cu dopuri de sticla, pentm
efoctuarea examenelor bacteriologice.

60
 Cantinele ~i restaurantele au obligatia de a pastra timp de 36 ore probe din fiecare fel de
mancare in pmte, astfel incat examinarea sa fie posibila atunci cand apar cazuri de imbolnavire.

intrebari:

1. Enumerati produsele patologice recoltate in bo!ile infectioase.

2. Cum se conserva produsele patologice, dupa recoltare, pana la examinare?
3. Modui de rccoltare a probelor de apa potabila din puturi.
4. Cum S'= d,.3s1a~oara examenul clinic ~i bacteriologic al produselor alimentare?

61
 Capitolul IX. Imunoprofilaxia

I. Generalitati
'
Rezistenta artificiala a organismului fa1a de infectii poate fi indusa pe 2 cai:
A) activ:
prin administrare de vaccinuri, in unna carora organismul i~i induce un raspuns imun specific
fata de antigenul vaccinal administrat;
raspuns imun celular - de exemplu in unna administrarii vaccinului BCG;
raspuns imun umoral - dup:1 administrarea profilactica a majoritatii vaccinurilor;
B) pasiv:
• prin administrare de preparate ce con\in anticorpi gata fonnati, cum sunt imunoglobulinele ~i
sarurile imune ce asigura protectie numai in bolile cu raspuns imun umoral ~i pe durata scurta.

Eficacitatea - efectivitatea imunoprofilaxiei depinde at at de calitatea produse]or biologice

utilizate, de competenta cu care acestea sunt ma mite in practica, de modul in care medicul practician ~tie
sii inlature toti factorii ce ar putea diminua rezistenta scontata, sau care ar putea genera accidente,
incidente, complicatii la unii indivizi, precum ~i de gradul de cuprindere a populatiei receptive in actiunile
de irnunizare.

1. Imunitatea artificiala activa (vaccino-profilaxia).

1.1. Vaccinuri, vaccinarea ~i strategia vaccinarii.
Aceasta imunitate este indusa de vaccinuri, care, pentru a determina un raspuns imun protector,
trebuie sa aiba anumite calitati: sa fie antigenice, nepatogene ~i cu reactogenitate locala sau generala post-
vaccinala ca t mai redusa. .
Vaccinul este o suspensie de micro-organisme (bacterii, virusuri, ricketsii) vii -
atenuate/inacti vate, sau frac\iuni (subunitati) administrate cu intentia de a induce imunitatea ~i a preveni
boala sau sechelele acesteia.
Vaccinarea se define~te drept metoda profilactica ce mmare~te cre~terea rezistentei specifice
printr-o imunizare activa (inoculare preventiva) cu vaccinuri, care, introduse in organism, declan~eaza
mecanismele imune specifice fata de antigenul vaccinal respectiv.
Pentru a se obtine un raspuns protector optim, se impune o anumita strategic de vaccinare, ce
presupune conditii ce privesc ata t organismul ce urmeaza a fi vaccinat cat ~i produsul biologic insu~i
(vaccinul).
a) In ceea ce prive~te organismul ce urmeaza a fi vaccinat, acesta trebuie sa fie imunocompetent
~i in deplina stare de sanatate (sa nu prezinte "tare" care ar influenta raspunsul imun, aparitia
complicatiilor); de aceea este obligatoriu examenu] medical inaintea oricarei vaccinari; dupa atestarea
starii de sanatate, medicul va fi eel care va consemna, in fi~a pacientului, data eyi vaccinul administrat.
In practica imunizarilor, la copil, se tine seama de:
• imaturitatea unor mecanisme imunitare umorale in prirnele 2-3 luni de viata, ceca ce
poate diminua efectul sau chiar poate face ineficace imunizarea;
• prezenta anticorpilor reziduali de origine materna in primele 3-6 luni dupa na~tere,
capabili sa diminueze/anuleze raspunsul imun, in special al vaccinurilor vii (de exemplu
anticorpii rujeolo~i matcrni);

62
 • rolul hipo/energizant al infcctiilor acute febrile ~i perioada lor de convalescenta, sitnatii
..:e pot influenta in mod negativ calitatea raspunsului imun;
• prezen1a imunitatii celulare, chiar de la na~tere, ceea ce pennite vaccmarea
antitubercnloasa 1n perioada neonatala.
b) Produsul hiologic (vaccinul) ce urmeaza a fi administrat, trebuie sa in<leplineasca uncle
condi(ii:
• sa fie inmnogen: purificat - sa nu contina substante, balast, ceea ce ar putea dctermina
accidente sau complicatii; in aceasta stare vaccinul poate fi bine tolerat (at§ t local,~ f:it ~i
general) sau concentrat - pentru a avea efect antigenic optim in cantitate ca t rnai
redusa;
• sa fie u~or de stocat ~i transportat, stabilitate convenabila pentru a nu-~i pierde calitatilc
nnunogene;
• :,;a fie cat mai ieftin (acccsibil economic).
Pastrarea (stocarea) vaccinurilor, ca ~i a celorlalte produse biologice, se face, de regula, la
frigider (+4 - +8 grade Celsius).
Toate vaccinurile trebuie sa aiba inscrisa limita de expirare (tennenul de valabilitate), pentru a
le asigura imunogenitatea garantata de producator.

Schema ~i tehnica de administrarc a vaccinurilor se face conform indicatiilor date in prospect,

pentru fiecare produs, de catre producator.
Exista vaccinuri care induc raspuns imun protector dupa o singura doza adrninistrata (vaccinul
BCG); in majoritatea cazurilor, administrarea vaccinurilor necesita 1nai multe doze pentru inducerea unui
,aspuns optim (trivaccinu1 diflero-tetano-pe1tussis, bivaccinul dittero-tetanic, vaccinul poliomielitic oral
sau inactivat, vaccinul rujcolos, etc.).
In aceste cazuri, administrarea produselor se face in doua etape:
• primov11ccinarea - consta in administrarea la anumite intervale de timp a unui
numiir de doze (2-3 doze) ale unui vaccin, care, dupa un interval de timp variabil (perioada de
latenta) de 5-14 zile sau mai mult, detennina aparitia raspunsului imun specific· (celular sau
umoral);
• revaccinarea - cu rol de a intretine starea de imunitate indusa de primovaccinare,
av and ca rezultat fie apartia unor raspunsuri mai intense (in majoritatea vaccinarilor), fie
instalarea a 9a-numitei imunitati potentiale (in urma vaccinarii antitetanice).
Locul de inoculare al unui vaccin este detenninat de locul anatomic unde preparatul este mai
bine tolerat - absorbit.
Ritmul (intervalul dintre doze) trebuie sa fie optim in administrarea unui vaccin, in functie de
raspunsul imun declan~at, ~i anume, sa se suprapuna perioadei de memorie imunologica.
Dadi administrarea se efectueaza rnai devreme (scurtarea intervalului optim) se realizeaza o
suprasolicitare a organismului, acesta puta ndase inhiba ~i nu mai raspunde la incitatia antigenica (a~a-
numita "toleran\a imunologica").
Insa, ca nd admini;trarea sc face tardiv, organismul ie~ind din pcrioada de memorie
irnunologica~ rcia raspunsul imun "de novo", ca ~i cum incitatia antigenica respectiva ar fi prima doza de
antigen vaccinal.

1.2. Caracteristicile raspunsului imun post-vaccinal

1.2.1. Raspunsul imun urnoral difera, dupa cum raspunsul este:
a) primar (de tip primovaccinare) care:
• se instaleaza dupa o perioada de laten\a variabila,

63
 • se pierde repede in timp (6-12 luni),
• nu prezinta un nivel de anticorpi foarte inalt,
• anticorpii care apar primii sunt de tip IgM (pentameri), fiind ulterior inlocuiti
de anticorpii IgG, JgA;
b) secundar (de tip revaccinare sau rape!) care:
• are rolul de "a rede~tepta" imunitatea indusa de primovaccinare,
• raspunsul imun se manifesta dupa o perioada de latenta foarte scutta (practic
irnperccptibila),
• apar direct anticorpii de tip "adult'' IgG,
• irnunitatea este "protectoare" ~i de lunga durata; uneori se poate pierde lent, in
timp indelungat (imunitatea antidifterica) sau poate ram ane ca o amprenta la
nivelul \esutului imuno-forrnator, dctennin and a~a-numita imunitate potentiala/
restanta. (imunizare antitetanica).

1.2.2. Raspunsul imun celular, de cele mai multe ori nccesita doze unice sau la distante mari unele de
altele, rnemoria imunologica fiind pastrata, teoretic, toata viata.

1.3. Scopul vaccinarii

Inducerea in populatia eligibila a rezistentei specifice, printr-o acoperire vaccinala de eel putin
95% in vederea:
• fie a eradicarii unor boli (variola - ultimul bolnav in Sudan);
• fie a eliminarii (poliomielita);
• fie a scaderii morbiditatii, complicatiilor, sechclelor, mortalitatii;
Uncle vaccinuri se pot administra ~i intraepidemic (preventia, scurtarea duratei epidcmiei), la
recomandarea epiderniologului:
• contactelor din focare,
• in conditii speciaie (calamitati: cutremure, inundatii) pentru preint mpinarea
unor epidemii, unor grupe de populatie eligibile (vaccinul tifoidic, vaccinul
holeric).
Spre deosebire de vaccinarile profilactice, care se efectueaza planificat (conform calendarului
de vaccinari profilactice), cele de necesitate se efectueaza numai in anumite situa\ii epidemiologice,
precum ~i ca1atorilor la plecarea in teritorii endemo-epidemice (anumite vaccmun, functie de zona
geografica).

1.4. Calendarul vaccinarilor profilactice

Fiecare tara i~i intocme~te obligatoriu un Calendar de vaccinari, specific conditiilor tarii
respective, confonn necesitalilor ~i particularita\ilor evolutive ale bolilor infecto-contagioase in
respectivul teritoriu.
Calendarul vaccinarilor se intocmeste
,
in functie
'
de:
11 morbiditate, sechele, mortalitate,
• situatia epidemiologica,
• tipul de produse biologice utilizate,
• factori demografici,
• factori economico-sociali,
• introducerea in calendar a unor eventuale noi vaccinuri.

64
 In esen\a, Calendarul de vaccinari cuprinde datele de-a lungul unui an calendaristic ~i de-a
lungul vietii unui individ, in care se prevede administrarea vaccinurilor obligatorii ale copilariei, precum
~i cele recomandate.
Criteriilc de alcatuire a Calendarului de vaccinari sunt:
• sezonalitatea anumitor boli infectioase, care impune realizarea protectiei inaintea
perioadei epidemice;
• obligatia respectarii schemelor de imunizare stabilite ( consens international), pentru
fiecare vaccin in parte;
• necesitatca asigurarii protectiei grupurilor de v arsta cu receptivitate maxima sau cu
riscul eel mai crescut pentru formele grave de boala;
• particularitatile imunitatii pasive (anticorpi reziduali de origine materna) la nou-
niiscut fata de anumite boli, pe de o pmte, iar pe de alta parte, momentul epuizarii acestei
protectii ~i doba ndirea mpacitatii proprii de elaborare a r~spunsului imun;
• acoperirea vaccinala, prioritara, a zonelor cu potential epidemic crescut sau a unor
colectivitati cu rise (institutii pentru asistenta medico-sociala, eycoli, armata, eyantiere, etc.);
• necesitatea respectarii indicatiilor/contraindica\iilor temporale ~i definitive pentru
fiecare vaccin ~i intervalele optime dintre doua doze ale aceluia~i vaccin sau dintre douii
vaccinari diferite;
• criterii economicc ~i sociale - prin stabilirea unui raport convenabil cost/beneficiu,
lua nd in calcul, comparativ, cheltuielile necesare realizarii vaccinoprofilaxiei eyi a celor
detenninate de ingrijirea bolnavilor.
Programul National de Imunizari, Calendarul vaccinarilor in Rom ania, cuprinde:
• vaccinarea antituberculoasa, prin administrarea BCG in primele 4-6 zile dupa
na~tere;
• vaccinarea antidifteric(1;
• vaccinarea antitetanica;
• vaccinarea antipertussis (contra tusei convulsive) - aceste 3 imunizari puta ndtt
se efectua prin administrarea vaccinului diftero-tetano-pertussis, schema de
primovaccinare incep and la va rsta de 2 luni;
• vaccinarea antipoliomielitica - cu primovaccinarea incepa nd lava rsta de 2 luni;
• vaccinarea antirujeolicii - cu primovaccinarea lava rsta de 9-12 luni;
• vaccinarea antihepatita B - cu primovaccinare la na~tere odata cu BCG.

1.5. Contraindicatii generale ale vaccinurilor

• boli acute febrile severe;
• deficit imunitar in IgG: hipo/agamma-globulinemii, boala Hodgkin, leucoze acute eyi
cromce;
• imunodepresia 1n unna unor tratamente: corticosteroizii in doza > 2mg/kg corp/zi sau
> 20mg prednison/zi in cure de peste 2 saptam ani, impun un interval liber de 2 sapama ni
pa na la administrarea vaccinurilor cu germeni omor ti ~i un interval de 3 luni inainte de
administrarea vaccinurilor vii; antimetabolifi; agenfi alkilanfi, chimio- li radio-terapia impun
un interval de 3 luni dupa incetarea tratamentului, 'inaintea administrarii de vaccin;
• administrarea de lg contraindica vaccinarea pe o perioada de 4-6 saptama ni, stabilita
diferentiat in functie de circumstante: fo administrarea Ig specifice este prudent sa se respecte
intervalul de eel putin 3 saptama ni f~a de vaccinurile cu preparate cu virus viu atenuat
(exceptie vaccinarea antiamarila);

65
 • bolnavii SIDA (infectia HIV simptomatica) contraindica absolut administrarea
vaccinurilor vii atenuate;
• in faza asimptomatica a infectiei HIV, ca n<l imunodepresia poate deveni factor
agravant 'in bolile infecto-contagioase, se permite efectuarea vaccinarilor, de~i raspunsul poate
fi suboptimal. La persoanele infectate HIV, care primesc regulat intravenos lg, vaccinul
rujeolos se va administra cu aprox. 2 saptama ni inainte de administrarea dozei lunare de lg;
• in cazul dozelor multiple de vaccin, cand apar reactii alergice dupa prima doza,
urmatoarele doze nu se mai administreazii (pot apare accidente de tipul eyocului vaccinal -
asemanator cu ~ocul anafilactic);
• starile de colaps contraindicii temporar vaccinarile;
• antecedente ca encefalopatii sau convulsii farii legatura cu sindroame febrile;
• in cazul dozelor multiple de vaccin, atunci cand prima dozii este urmata de febra,
administrarile ulterioare se fac sub protectie de antibiotice;
• in alergii la proteinele de ou sunt contraindicate vaccinurile preparate pe fibrob]astii
de gaina, cu embrionat (rujeolos, gripal, amaril);
• in alergii Ia antibiotice (Penicilina, Neornicina) sunt contraindicate preparatele ce
contin ca prezervant asemenea substante;
• tulburarile neurologice in antecedente contraindica administrarea antigenului pertussis
- atat cazurile cu antecedente personale, cat ~i cele cu antecedente heredocolaterale (epilepsie
la frati, parinti, surori);
• sarcina contraindica vaccinarea cu germeni vii atenua1i sau a preparatelor cu
reactogenitate deosebita (vaccinul tifoidic sau paratifoidic, anatoxina difterica); vaccinurile
"inofensive" ca anatoxina tetanica sau vaccinul poliomielitic cu virus omoriit (VPI) pot fi
administrate ~i in timpul sarcinii.
False contraindicatii:
'
o infeqii ale aparatului respirator sau digestiv cu febra sub 38,5 grade Celsius;
o status alergic (astm, corize, eczerne atop ice);
o antecedente tip convulsii, indepartate in timp, heredocolaterale (la frati mai mari);
o tratamente cu corticosteroizi pe durata scurta (sub 2 saptamani) in doze mici sau
moderate, sau in administrare topica (piele sau ochi);
o dermatoze, eczeme, infeqii cutanate strict localizate;
o afectiuni cronice-hepatice, renale, pulmonare, cardiace;
o afectiuni neurologice neevolutive - sindrom Down;
o antecedente de aparitie a icterului in perioada postnatalii;
o prematuritatea, hipotrofia;
o copil alaptat la san;
o antecedente de rujeola incerte (in vaccinarea antirujeolica);
o tusea convulsiva probabila (in vaccinarea antipertussis);
o incubatia presupusa in boli transmisibile.

1.6. Metode de evaluare a efectivitaiii vaccinurilor

a) Metoda epidemiologica - atestare a gradului de protectic conferit persoanelor
vaccinate, prin studiul morbiditatii, calculand printr-o prelucrare statistico-matematica, un indice
care reprezinta raportul dintre irnbolnaviri la vaccinati ~i nevaccinati;
b) Evolufia leziunii post-vaccinale - da infonnatii despre eficienta imunizarii, pentru
vaccinurile care lasa cicatrici (BCG, vaccin variolic);
c) Teste imune - pentru evidentierea prezentei protectii:

66
 • teste serologice - pennit detenninarea apari1iei ~i a nivelului anticorpilor indu~i
de vaccin la indivizi seronegativi 1nainte de vaccinare (seroconversie) sau
procentul de seropozitivitate intr-o populatie vaccinata (seroprevalenta);
• teste biologice (in vivo) - intradennoreactii (Schick, PPD, etc.), ce pot ajuta la
aprecierea dinamicii individuale ~i colective a protectiei specifice.

1.7. Clasificarea vaccinurilor

1.7.1. Dupa tipurile de preparate vaccinate sunt:
1.7.1.l. Vaccinuri corpusculare bacteriene, virale, fiecare la randul lor putand fi cu corpusculi vn
atenuali, omora\i prin actiunea unor factori fizici (caldura, radia(ii) eyi chimici (formol, etc.).
Vaccinurile corpusculare pot fi:
0 vaccinuri cu germeni bacterieni omorati: tifoidic, holeric, pe1tussis. Au o caracteristica
generala: induc raspuns imun umoral, cu aparitia anticorpilor specifici in serul sanguin,
dar raspunsul este de scurta durata, iar preparatele pot fi reactogene, fiind produse
incomplet purificate (contin antigene complexe sau incomlet definite);
0 vaccinuri cu germeni bacterieni vii atenua{i: BCG - bacilii Calmette-Guerin induc
protectie fata de boala, iar raspunsul imun de tip celular se suprapune, ca mod de
fonnare, peste raspunsul imun din urma infectiei naturale;
0 vaccinuri virale cu virusuri omoriite (virioni totali): vaccin poliomielitic tip Sale, vaccin
gripal;
0 vaccinuri virale subunitare - preparate din anumite fractiuni antigenice protectoare
inactivate: vaccin gripal;
0 vaccinuri virale vii atenuate: poliomielitic tip Sabin mjeoios, urlian, rubeolos, amaril.
Vaccinurile vii atenuate virale pot determina fie o rezisten{a umorala, fie una locala la
nivelul po~ii de intrare: umoral - prin aparitia anticorpilor specifici circulanti (anticorpii
neutralizanti fata de virusurile poliomielitice);
0 la nivelul porfii de intra re (epiteliul mucoasei intestinale - pentru virusurile
poliomielitice vaccinale, respectiv epiteliul cailor rexspiratorii superioare - pentrn
virusurile gripale vaccinale ), unde actioneaza prin 2 mecanisme:
• competitivitate fata de virusurile circulante in perioada de maxima circulatie a
acestora, fie ca sunt virusuri polio-salbatice - Cocsackie sau ECHO, prin faptul
ca virusurile vaccinale blocheaza receptorii epiteliului la nivelul mucoasei
respective;
• prin intermediul anticorpilor IgA de tip secretor.

1.7.1.2. Vaccinuri subunitare obfinute prin inginerie genetica - constituite numai din antigene
protectoare, fara alte fractiuni de balast (vaccinul hepatitic B, ce contine antigenul de suprafata al vimsului
hepatitei B);

1. 7.1.3. Anatoxinele - vaccinuri preparate din exotoxine microbiene ( diftericii, tetanica), eliberate in
mediul de cultura, ulterior detoxifiate prin formol ~i caldura, dar cu pastrarea puterii antigenice. Pot fide 2
tipuri:
a) anatox;ne purificate \vi adwrbite pe suport mineral (hidroxide de aluminiu sau fosfat de
aluminiu), cum sunt
• anatoxina difterica purificata ~i adsorbita;
• anatoxina tetanica purificata ~i adsorbita.
Preparatele au drept calitati faptul ca sunt:

67
 • purificate - sunt inlaturate substantele de balast (care contribuie la
reactogenitate) ~i concentrate - permit administrarea in cantitati reduse de
produs (0,5ml);
• adsorbite - se <lesprind mai greu de pe fosfatul de aluminiu (resorbtie lenta) -
rol de adjuvant, stimulul imunogen prelungit.
Avantajcle constau in faptul ca:
• induc un raspuns imun mai putemic;
• nu indue efecte secundare.
Dezavantajele sunt date de:
• perioada de latenta lunga (in jur de 30 zile);
• prezenta adjuvantului impune administrarea !or intramuscular profund,
deoarece, la nive!ul tesutului grasos subcutanat, adjuvantul (fosfat de aluminiu)
nu se resoarbe ~i poate fonna noduli persistenti.
b) cwatoxinele native pot detennina accidente alergice, de aceea se administreaza numai in
situatii de urgenta, pentru inducerea unui raspuns rapid.
Anatoxinele detennina, in unna inocularii in organism, aparitia antitoxinelor specifice
(difterica, tetanica) al caror titru, in serul sanguin, poate fi deterrninat prin reactia de hemaglutinare pasiva.
Institutul Cantacuzino pune la dispozitie, in acest sens, 2 trnse:
• trusa "Imuno-diftero-test", pentru titrarea antitoxinei difterice;
• trusa "lmuno-tetano-test", pentru titrarea antitoxinei tetanice.

1.7.2. In raport cu nurnarul componentelor antigenice, vaccinurile pot fi:

1.7.2.1. Mo11ovacci11uri - atunci cand antigenul provine de la o singura specie microbiana. La randul lor,
acestea pot fr
• monovalente - contin o singura tulpina (vaccin holeric, anatoxina tetanica);
• polivalente - con tin mai multe tipuri ale aceleia~i specii (de ex. vaccinul
poliomielitic trivalent contine in amestec toate cele 3 tipuri antigenice ale
virusului).

1.7 .2.2. Vaccinuri asociate (mixte) - care contin amestecuri antigenice (bivaccinul diftero-tetanic,
tri vaccinul diftero-tetano-pertussis, vaccinul rujeolos-oreillon-rubeolos ).
Avantajul acestor preparate consta Ill:
• administrarea unica pe aceea~i cale la aceea~i varsta a mai multor antigene, ce
vor declan~a raspuns imun fata de mai multi agenti patogeni~
• raspunsul imunologic este diferentiat pentru fiecare antigen in parte;
• nu se constata interferente;
• organismul poate raspunde in bune conditiuni stimulilor antigenici, daca
antigenele sunt bine alese;
• uneori, are loc o potentare reciproca a raspunsului imun, intre componentele
vaccinale.

1.8. Reactiile adverse post-vaccinale

Se manifesta diferit, in functie de tipul de vaccin ~i de reactivitatea individuala a persoanei
vaccinate. Astfel, reactiile adverse fata de vaccinurile cu agenfi vii atenuafi sunt, in general, de naturii
infectioasa ~i apar mai tarziu, in comparatie cu cele produse de agentii omorati, care sunt immediate sau
precoce ~i se bazeaza pe mecanisme de hipersensibilizare, fiind deseori de natura toxica.

68
 Patogenia reactiilor postvccinale implica atiit ac\iunea directa a substantelor histamino-
eliberatoare continuta in preparatele respective (ex. peptone din mediile de cultura, proteinele de ou la
vaccinurile preparate pe culturi celulare de oua embrionate), cat ~i alergia la proteinele microbiene ce intra
in componenta vaccinului; alaturi de antigenele imunizante sunt ~i antigene "accesorii" sau inerte, capabile
de a sensibiliza organismul, detem1inand reactii adverse (vezi tabe]).

Reaqii adverse Vaccinuri implicate

Locale precoce (primele 3 zilc): durere, infiltratii: agenti omorati;
Locale tardive (3-12 saptamani): leziuni supurate, adenite
BCG;
sate lite:
anatoxine "dT", pertussis, tifoidic
Episoade febrile precoce (l-3 zile):
corpuscular, gripal, hepatitic B;
Episoade febrile tardive (5-11 zile): rujeolos, amaril;
Convulsii (hipertem1ice, la copilul mic ): pertussis, rujeolos;
Exantem alergic (precoce): agenti omora\i
Exantem infectios (tardiv): rujeolos
Artralgii (la adulti): hepaTitic B, rubeolos.

In mod exceptional pot apare:

• ~ocul vaccinal precoce (unul la 100000 de vaccinuri) asemanator ~ocului
anafilactic;
• reaqii focale - ce include reactivarile crizelor de astm, reaparitia eczemei, etc.
imediat dupa administrarea unui vaccin.

1.9. Cai de administrare a vaccinurilor

Intramuscular: anatoxinele purificate ~i adsorbite pe sup011 mineral, vaccin hepatiTic B, vaccin
gripal subunitar cu virus inactiv, vaccin poliomielitic tip Salk (VPI);
Peros: vaccin poliomielitic Sabin:
• intranazal (instilatii): vaccin gripal (virioni inactivati);
• cutanat: subcutan (vaccin rujeolos, vaccin tifoidic, vaccm holeric), pnn
scarificare (vaccin variolic), intradennic (BCG).

1.10. Forma de prezentare a vaccinurilor

Vaccinurile se pot prezenta sub diferite forme:
o lichide limpezi, incolore;
o lichide cu depozit care sedimenteaza, impunand omogenizarea continutului prin agitare
inaintea administrarii (anatoxincle purificate ~i adsorbite pe suport mineral, vaccin
hepatiTic B);
o liofilizate - unele vaccinuri vii atenuate, necesitand resuspendarea in diluant specific, in
momentul utilizarii (rujeolos, BCG).
Inaintea administrarii, obligatoriu, preparatele vaccinale vor fi controlate in ceea ce prive~te:
• integritatea fiolei/flaconului (sa nu fie sparte, fisurate);
• existenta , etichetei/stantarii
' , cu tennenul de valabilitate;
• aspectul macroscopic caracteristic.

69
1.11. Administrarea, inregistrarea ~i raportarea vaccinarilor
a) Administrarea vacci11urilor profilactice. Se efectueaza de obicei de catre cadrele medii
medicalc, sub directa supraveghere a medicului, care, de altfel, are obligativitatea contro]ului medical
inaintea vaccinarii ~i rnentionarea starii de sanatate i'n fi~a pacientului, notand totodata data ~i vaccinul
administrat.
b) lnregistrarea vacciniirilor. Se efectueaza tot de catre cadrele rnedicale, sub supravegherea
medicului.
c) Raportarea vacciniirilor. Se face confo1m instruqiunilor in vigoare ale M.S.

2. Imunitatea artificiala pasiva

Dupa na~tere, rezistenta artificiala a organismului, poate fi realizata prin administrarea de

preparate biologice ce contin anticorpi gata fonna\i (antibacterieni, antivirali, antitoxici), care, pe durata
persistentei in sangele circulant, asigura o imunitate de tip strict umoral, instalata practic imediat, dar cu o
durata redusa.
Produsele biologice utilizate in practica imunoprofilaxiei artificiale pasive sunt serurile imune ~i
preparatele de imunoglobuline.

2.1. Serurile imune (seroprofilaxia)

2. l.1 Caracteristici generale.
Aceste produse provin din serul sanguin a] omului sau al animalelor, continand anticorpi fata de
agentii patogeni sau produsele Ior de metabolism. Anticorpii sunt produeyi fie in urma imunizarii pe cale
naturala (dupa boala) fie in unna inocularii de antigene specifice in organismul omului sau animalelor.
Dupa provenien{a, serurile imune pot fi:
o umane (homologe);
o animale (heterologe).
In practica epidemiologica se utilizeaza exclusiv seruri heterologe. Ele se obtin, de obicei, prin
hiperimunizarea animalelor mari (de exemplu caii) cu diferite antigene.
Serurile pot fi folosite in stare inactiva sau ca seruri purificate ~i concentrate prin diferite
metode fizice ~i chimice. La cele chimice se indeparteaza proteinele "de balast" (care nu au aqiune
terapeutica), ramaniind numai globulinele ca suport al anticorpilor, concentrandu-se astfel pana Ia de 5-10
ori continutul in anticorpi/ml, fapt ce prezinta avantaj fata de sernrile native, atat in ceea ce prive~te
diminuarea accidentelor serice (datorita purificarii), cat ~i prin faptul ca au o concentratie mare de
anticorpi pe unitatea de produs administrat.
Dezavantajul acestor preparate biologice consta in faptul ca, fiind heterologe (obtinute de la alta
specie animala), nu pot fi administrate repetat; uneori, la a II-a administrare, pot apare accidente alergice
la persoanele care manifesta hipersensibilitate. Accidentele serice pot fi:
• imediate (~oc anafilactic) - cu frisoane, tahicardie, hipertensiune sau prabu~ire
tensionala (colaps), varsaturi, emisiuni spontane de urina 9i fecale, crize
astmatiforme, uneori cu sfar~it letal;
• tardive locale sau generale (fenomen Arthus ~i boala serului) - cu febra, eruptii,
adenopatii, artralgii, albuminurie - tulburari ce apar dupa cateva zile (5-10 zile,
uncori 2 saptamani), in funqie de scnsibilizarea anterioara.

70
2.1.2. Atitudinea in seroterapie
Pentru prevenirea acestor accidente, in administrarea terapeutica a serurilor se recomandli o
anumita atitudine:
a) Anamneza pacientului - se suspecteaza eventualele stari de hipersensibilitate la:
• persoane cu teren alergic sau cu manifestari in antecedente ca: rinite, eczeme,
urticarii, alergii alimentare, astm broneyic, etc;
• persoane carora li s-a mai administrat in trecut ser heterolog;
• persoane care lucreaza in laboratoare unde sunt manipulate astfel de produse.
b) Testarea sensibilitiifii bolnavului fafa de ser - se utilizeaza frecvent 3 teste: conjunctival,
cutanat ~i intradermic, care se practica de obicei cu o dilutie de 1/10 ser heterolog in ser fiziologic steril
(dilutii mai mari: 1/10, 1/1000 sau 1/10000, in cazul persoanelor cu hipersensibilitate la aceste seruri).
Testul conjunctiva! - se depune in sacul conjunctiva! o picatura de ser diluat, ~i, dupa 30 minute,
se examineaza bolnavul: reactia pozitiva este data de congestia conjunctivei oculare. Testul nu se practica
1a copiii mici, care plang sau se freacii la ochi ~i nici la persoanele cu afectiuni oculare.
Testul cutanat - se depune pe pielea decontaminata in prealabil cu eter sau alcool (dupii
evaporarea completa a decontaminantului), o picaturii din serul terapeutic diluat, peste cera se traseazii, cu
un ac steril, 2-3 scarificatii superficiale: reactia se cite~te dupii 30 minute, ~i, in caz de hipersensibilitate,
apare o congestie locala (2-3mm) in jurul liniilor de scarificare.
Testul intradermic - inocularea strict intradermica a 0, 1ml din serul terapeutic diluat: reactia se
cite~te dupa 30 minute. In caz de hipersensibilitate apare o congestie locala de 2-5-lOmm, insotitii uneori
de edem. in cazul reactiilor intense, zona eritemo-papuloasa poate atinge 2-3cm in diametru sau mai mult,
cu contur regulat; pot apiirea uneori ~i fenomene generale (lipotimie, hipotensiune, etc.).
In caz de antecedente sau reactii de hipersensibilitate, se recomanda fie administrarea serului
terapeutic, conform schemei de desensibilizare largita ('incepand cu dilutii mari de ser: 1/10000,
descrescand u~or) ~i numai cu trusa de prim-ajutor alaturi, fie, mai bine, administrarea de imunoglobuline
specifice (pentru preintampinarea eventualelor accidente anafilactice).
In caz de accidente anafilactice, se va intrerupe inocularea ~i se va administra medicatie vaso-
constrictoare, simpatico-mimetice (adrenalina, efedrina ), parasimpatico-litice (atropina, antihistaminice).
c) In cazul reacfiilor negative la testele de hipersensibilitate, administrarea serurilor terapeutice
se face totu~i conform schemei minimale de desensibilizare, cu dilu\ii mai mici de ser (incepand cu 1% in
cazul serurilor native), iar 'in cazul serurilor purificate ~i concentrate se poate incepe desensibilizarea cu
dilutii mici ( 1/ l 0) in cazurile obi~nuite, fara indicatii speciale.

Administrarea serurilor terapeutice - se face numai prin inoculari in cantitate suficientii de

anticorpi/greutate corporala (ml/kg corp), conform indicatiilor din prospect pentru fiecare produs in parte.
Serurile terapeutice se administreaza, de regula, in scop curativ-precoce (la inceputul bolii), in:
tetanus, difterie, gangrena gazoasa, botulism, ciirbune, sau in scop profilactic (ser antitetanic, antirabic).
Durata de protectie a organismului, dupa administrarea serurilor imune, este de 10-16 zile,
concentratia maxima a anticorpilor injumatatindu-se la 30 de zile.
Calea de administrare a serurilor heterologe este:
de obicei intramusculara (se asigura o resorbtie rapida, ~i, deci, o instalare
rapidii a protectiei imune pasive );
subcutanata (folosita rar, deoarece resorbtia se face mai lent pe aceasta cale);
intravenoasa (folosita in mod exceptional ~i numai in serviciile de terapie
intensiva, pentm a preveni accidentele anafilactice).

71
2. 1.3. :Forma de prezentare (livrare) a serurilor terapeutice - sunt solutii conditionate in fiole/flacoane, in
cantitati variabile, pe eticheta fiolei/flaconului fiind mentionate cantitatea de produs, concentratia in
anticorpi (numiirul unitatilor), termenul de valabilitate.
Senuile terapeutice au aspectul unui lichid galben-citrin, limpede, fara depozit. Dadi aspectul
este modificat (cu flacoane nedisociabile, corpi straini sau exala miros putred), preparatul nu se folose~te.
Pastrarea serurilor terapeutice se face la frigider (temperatura joasa ~i intuneric ).
2.1.4. Compozifia scrurilor imune - este 'in functie de natura anticorpilor elaborati de animalul
hiperimunizat, insa fiecare preparat contine un singur tip de anticorpi. Pot fi seruri:
o antitoxice - indispensabile in tratamentul bolilor toxice (serurile antidifteric, antitetanic,
;mtibotulinic ), sau in profilaxia !or ( ser antitetanic );
o antibacteriene - care contin anticorpi de tip aglutinine, precipitine, lizine, opsonine,
bacteriotropine ( serurile antimeningococcic) ~i care, practic, au ie~it din uz,
actualmente;
o mixte - antitoxice ~i antibacteriene ( serurile antigangrenos, anticarbunos, antiscarlatinos,
antistafilococic );
o antivirale (serul antirabic);
o antiveninoase (serul antiviperin, etc.).
Pentru faptul ca serurile heterologe pot determina accidente alergice, ele pot fi inlocuite, in
practica, de preparatele tip lg.

2.2. lmunoglobulinele (imunoglobulinoprofilaxia)

2.2.1. Caracteristici generale
Aceste produse biologice sunt obiinute prin amestecul de plasma umana prelevata, de regula, de
la donator.
Preparatele de imunoglobuline pot fide 2 tipuri:
• imwwglobuline umane normale (standard) - obtinute din amestecul de plasma
provenind de la persoane nonnale;
• imunoglobuline umane spec(fice (hiperimune) - obtinute din ser de convalescent sau de
la persoane imunizate in acest scop.
Preparatele de imunoglobulina sunt produse purificate (debarasate de alte proteine),
prezentandu-se in concentratie proteica de I 0% sau 16%.

2.2.2. Imunoglobuline normale ( standard)

Pot avea in compozitia lor anticorpi fata de diver~i agenti patogeni, in funqie de "istoria"
fiecarui donator ( antecedente ), implicit, in funqie de bolile circulante pe teritoriul respectiv.
Aceste produse sunt indicate numai in scop profilactic, in situatii de stricta necesitate, mai ales
in boli virale, in care s-a stabilit eficacitatea lg, cu conditia de a fi administrate cat mai curand dupa
contactul infectant.
Printre masurile antiepidemice 1n focar, irnpuse de legislatia actuala, se recomanda, de la caz la
caz, administrarea la contacti in focarele de:
• rujeola - pentru copiii de varsta mica sau cu debilitate marcata, copiii convalescenti
dupa alte boli infeqioase sau suferin<l de unele afectiuni cronice - doza recomandata
este 0,51111/kg corp din solutia 10% ~i 0,3ml/kg corp din solutia 16% cu inoculare la 24-
72 ore de la primul contact infectant;
• hepatita cu virus A - doza de protectie este de 0,02-0,03ml/kg corp din solutia 16%,
admnistrate cat mai precoce, de regula in prime le l 0 zile de la contactul infectant;
administrarea ulterioara poate influenta doar fonna clinica a bolii (fonne anicterice ).

72
 Durata de proteqie maxima in organism a lg nonnale este in jur de 30 zile, pentru hepatita cu
virus A protectia fiind prelungita pana la 3 luni; administrarea unei cantitati mai mari (0,06ml/kg corp)
poate proteja pana la 6 luni.

2.2.3. Imunoglobuline specifice (hiperimune) - determina o proteqie imuna pasiva pe o perioada de

lunga durata (cateva luni), cu un timp de injumatatire al proteinelor de 3 saptamani (21 zile).
Indicatiile de utilizare ale acestora coincid, in parte, cu ale lg normale: administrare precoce ~i
in concentratie suficienta de anticorpi pe greutatea corporala, pot ft recomandate atat in scop profilactic
(rabie, mbeola, varicela, herpes, parotidita epidemica, hepatita B, plaga tetanigena, etc.), cat ~i in scop
curativ in:
boli grave (cazuri grave de rujeola);
complicatii ale unor boli infec\ioase;
organisme tarate imun.
Astfe1, in infectiile bacteriene, pot fi utilizate:
o lg antipertussis - in forme severe de boala;
o Jg antitetanos - folosita ca echivalent al serului heterolog, in tratamentul placii
tetanigene.
In unele boli virale, se rccomanda profilactic:
o Jg antirubeola - utilizata :in prevenirea infectiei congenitale la gravidele care nu accepta
avortul (doza fiind de 0,3ml/kg corp din preparatul 10% ~i 0,2ml/kg corp din eel 16%,
lg in total maximum 20mlikg corp 16% la adult);
o lg antihepatita B - ob\inuta din plasma donatorilor de sange cu titrul ridicat de anticorpi
specifici fata de antigenul de suprafa\a al VHB (anti HBs);
o lg antirahicri;
o lg antihet]Jes, etc.
Forma de prezentare (livrare) a lg este in fiole, lichide limpezi, rara depozit ~i flacoane.
Pastrarea preparatelor de lg - la frigider (+4-+8 grade Celsius).
Administrarea lg - numai pe cale intramusculara; inocularea intravenoasa este contraindicata
pentru toate preparatele existente.

II. Vaccinarile profilactice obligatorii in Romania (conform Programului

National de lmunizare)

1. Vaccinarea antituberculoasa

Vaccinul BCG preparat de Institutul Cantacuzino consta intr-o suspensie de bacili tuberculo~i
vii, de tip bovin, atenuati, netuberculigeni, proveniti din tulpina de origine Calmette-Guerin.

1.1. Forma de prezentare a vaccinului este liofilizatii (suspensie de bacili congelata ~i uscata in vid),
fiecare fiola continand echivalentul a 2mg cultura umeda (20 doze vaccinale pentru inoculare
intradennica, doza fiind egala cu 0, 1mg genneni).
Aspectul preparatului este acel al unei pulberi ce se deta~eaza u~or de pe peretii fiolei.

73
 Inaintea adrninistrarii, liofilizatul va fi resuspendat in solutie Sauton (livrata impreuna cu
vaccinul).
Pastrarea vaccinului BCG se face la frigider (+4-+ 15 grade Celsius), valabilitatea fiind notata pe
eticheta.
Dupa resuspendare in solutia Sauton, preparatul se utilizeaza in maximum o ora, timp in care
este pastrat la frigider; ce nu se folose~te in 60 minute, se aruncii.

1.2. Calea ~i tehnica de administrare - pregatirea suspensiei vaccinale se realizeaza prin introduccrea, in
mod steril, cu ajutorul unei seringi cu ac lung, a 2ml solutie Sauton ~i omogenizarea coniinutului prin
aspirare ~i respingere cu seringa, sau prin agitarea fiolei.
Regiunea in care se efectueaza vaccinarea este partea postero-extema a bratului stang, treimea
mijlocie (zona de reper in citirea cictricii post-vaccinalc).
Inocularea se efectueaza cu seringi divizate in sutimi de ml, adaptate pentru inoculare
intradermica, cu un ac bine fixat.
Vaccinul se inoculeaza lent, strict intradennic, dupa aseptizare locala cu alcool sau alcool-eter.
Inocularea mai profunda favorizeaza aparitia de infiltratii ~i ulceratii; daca din gre~eala s-a inoculat
vaccinul BCG profund, se renunta la o noua inoculare. Ficcare inoculare se executa cu alt ac. Doza
vaccinala este de 0, I ml (continand 0, 1mg germeni).
0 inoculare corecta este atestata de aparitia, in momentul injectarii, a unei papule de 5-6mm in
diametru, cu aspect de coaja de portocala.
Dupa extragerea cului, nu se tamponeaza locul injectarii, decat in caz de sangerare.

1.3. Evolufia reacfiei locale post-vaccinale - se caracterizeaza prin aparitia, la 3 saptamani dupa
vaccinare, a unei reactii nodulare, cu un diametru de 3-8mm, ce persista 2-3 luni, dupa care regreseaza
pana la disparitie; uneori evolueaza spre pustula, ulceratie, care se cicatrizeazii ~i regreseaza spontan la 2-3
luni de la vaccinare. Din luna a III-a, in locul nodulului apare cicatricea, initial violacee, apoi alb-sidefie,
cu diarnetrul de 5-6mm, care poate persista tirnp de 1-3 ani, constituind martorul unei vaccinari corecte
BCG. Paralel cu reactia, localii se modifica si
, reactia
' tuberculinica.
Complicafiile vaccinarii BCG sunt rare ~i pot consta din:
o ulcerafii trenante, cu o durata de 2-3 luni ~i cu diametrul peste 10mm. Sunt cauzate eel
rnai adesea de injectarea profunda a vaccinului. Au tendinta spontana la regresiune;
o nodulii injlamatori aparuti precoce ( sub 7 zile) cu evolutie rapida spre ulcerare sau
microabcese precoce, care reprezinta fenomene Koch; se produc la persoane alergice,
din cauza unei selectari necorespunzatoare prevaccinale. Cand evolutia este trenanta,
peste 3 luni, necesita tratament tuberculostatic;
o complicafiile ganglionare apar in mod exceptional, constand in marirea de volum a
ganglionilor auxiliari de partea vaccinata, unnata sau nu de cazeificare ~i fistulizarea
acestora.
In mod curent, adenopatia simpla regreseaza. in 2--3 luni de la vaccinare - tendinta la cazeificare
impune tratament cu tuberculostatice.

1.4. lndicatiile
, vaccinarii antituberculoase
a) Primovaccinarea - se adreseaza nou-nascu{ilor, la locul naeyterii (matemitate, casa de
na~tere, domiciliu), 1ncepand cu a IV-VI-a zi de la na~tere, pana la 60 de zile, in cazul existentei
contraindicatiilor tcmporale ( care se rezolva pe parcursul acestui interval), fiira prealabila testare
tuberculinica.
, Citirea reactiei post-vaccinale se face dupa 6 luni de la primovaccinare, cande se poate observa
cicatricea alba-sidefie, cu diametrul peste 3mm (diametrul sub 3mm indica nereu~ita vaccinarii); 'in cazul

74
absentei acesteia, se repeta vaccinarea BCG (fiira prealabila testare a alergiei la PPD), pana la varsta de 10
Iuni, dupa. care, orice tentativa dre vaccinare antituberculoasli trebuie precedata de testarea alergiei
tuberculinice.
b) Revaccinarca BCG - se efectueazli numai dupa prealabila testare la tuberculina cu 2 u.i.
PPD/0,lml ~i, anume, numai la cei negativi sau cu reactia sub 9mm in diametru.
Testarea la tuberculina ~i, eventual, revaccinarea BCG, se practica la elevii 111 varsta de 13-14
ani (clasa a VIII-a) ~i 18 ani (clasa a XII-a).

1.5. Contraindicatiilc
, vaccinlirii tuberculoase:
a) Precau\ii - nou-nascuti subponderali (sub 2500g) la varsta de 4-7 zile;
b) Contraindicatii temporare la copii cu manifestari alergice, afectiuni cutanate (piodermita,
furunculoze, eczeme), convalescente dupa boli infecto-contagioase anergizante (1-3 luni
dupa gripa, rujeola, scarlatina ~i minimum 6 luni dupa hepatita acuta virala). Toti ace~ti
copii vor fi vaccina\i la restabilirea sanata\ii;
c) Contraindicatii absolute - SIDA (infectia HIV simptomatica), reactia pozitivii la tuberculina
(PPD) • nerespectarea ei ducand la accidente de tipul fenomenului Koch.

1.6. Testarea alergiei la tuberculinii, are ca scop:

• controlul (prinderea) vacciniirii BCG;
• stabilirea indicatiilor de revaccinare;
• depistarea "alergiilor de infectie", care vor trebui dirijate in reteaua de specialitate,
pentru luare in evidenta ~i supraveghere activii.
Testul la tuberculinii folose~te ca produse:
• PPD cu 2 u.i./0,lml (utilizare curenta);
• PPD cu 10 u.i./0,lml (folositii in cazuri dubioase la testarea cu PPD 2 u.i./ml).
Substanta specificii din produs este de natura proteica - proteina elaborata de mycobacterii de tip
uman - este purificata, concentrata ~i titrata in u.i.
Testul PPD se efectueaza la nivelul regiunii anterioare a antebratului, dupa aseptizare locala cu
alcool, prin inoculare strict intradennic a 0, 1ml PPD 2u.i./ml (uzual); inocularea corectii este atestata de
fonnarea, in mornentul injectarii, a unei bule de edem de aprox. 5mm, ce persista 10 minute. Daca in
momentul inocularii nu apare hula de edem, se retrage acul ~i se injecteazii celiilalt antebrat cu acee~i
cantitate.
Seringile utilizate in acest scop sunt divizate in sutimi de nun ~i adaptate pentru inoculare
intradennica.
Citirea reactiei se face la 72 ore de la momentul inocularii, notandu-se diametrul transversal
maxim al zonei indurative a papulei, precum ~i eventualele aspecte deosebite: flictena, ulceratia, necroza.
Reactia pozitiva este data de un diametru minim de 9mm, reactia fiind de tip alergic, indicand
faptul ca organmismul a venit in contact cu bacili tuberculo~i, fie in conditii naturale (boala), fie in urma
vaccinarilor.
Atitudinea in urma citirii testului PPD:
• reactia negativa permite vaccinarea/revaccinarea BCG, cat mai rapid fata de momentul
efectuarii testului, pentru a nu surveni modificari imunologice pe parcurs;
• reactia pozitiva contrnindica absolut vaccinarea BCG.
"Alergia infectioasii", intalnita in cazul organismelor infectate cu mycobacterii, care se
sensibilizeaza la proteinele acestor germeni, reclama investiga_tii obligatorii suplimentare - rndiologice,
bacteriologice - efectuate de reteaua de specialitate; situatia este interpretata diferentiat, in functie de

75
grupa de varsta ~i de prezenta/absen\a cicatricii vaccinale. Aceasta hiperergie tuberculinica este suspecta
la populatia infantila de varsta:
pre~colara, cand diametrul papulei este mai mare de I 0mm, in absenta cicatricii eyi
mai mare de 151mn, cu prezenta cicatricii;
~colara, cand diametrul papulei este mai mare de 15mm, in absenta cicatricii ~i
mai mare de 20mm, cu prezenta cicatricii.
Atat vaccinarea BCG, dlt eyi testul PPD, se pot practica in tot cursul anului calcndaristic.
Intre vaccinarea antituberculoasa ~i celelalte vaccinari se pastreaza un interval liber de eel putin
30 zile.

1.7. Efectivitatea vaccinului BCG se apreciaza prin:

o procentul de alergici (virajul tuberculinic) obtinut in unna vaccinarii (testul PPD este
eel mai fidel);
o proportia subiectilor cu cicatrice vaccinala;
o urmarirea incidentei ~i gravitatii imbolnavirilor la persoanele vaccinate (in timp).
Prin vaccinarea antituberculoasa cu BCG, ca metoda profilactica, aprox. 85-90% din subiectii
vaccinati beneficiaza de protcctia oferita de ace st tip de vaccin.
In fata noii pandemii de tuberculoza (10 milioane cazuri annual ~i 3 milioane decese) se impune
optimizarea acestui vaccin; s-a identificat o componenta a MY. tuberculosis, implicata in capacitatea
invaziva ~i de multiplicare intracelulara, care, prin manopere gcnetice, poate fi introdusa in BCG, pentru
cumularea efectului.

2. Vaccinarea antipoliomielitica

2.1. Caracterbtici generaie

lmunizarea, lll cazul acestei enteroviroze, poliomielita, se poate realiza prin administrarea a 2
feluri de vaccinuri:
a) vaccin de tip Salk cu potenVi crescuta (eIPV), cu cele 3 tipuri de virusuri vaccinale
poliomielitice omorate prin tratare cu formol ~i caldura, se administreaza intramuscular ~i
induce numai raspuns imun umoral, prin aparitia anticorpilor neutralizanti specifici celor
3 tipuri antigenice de poliovirus. Determina seroconversie la peste 90% din persoanele
vaccinate ~i poate fi asociat cu vaccinul antidifteric-tetanos-tuse convulsiva;
b) vaccin de tip Sabin, cu tipurile I, 2 ~i 3 de poliovirus, atenuate, se administreaza oral ~i
are drept consecinta instalarea unei imunitati duble, atat umoral (cu aparitia anticorpilor
neutralizan1i specifici), cat ~i local (cu blocarea poftii de intrare, care face imposibila
multiplicarea in intestin a enterovirusurilor circulante - poliovirus salbatic).
Printre inconvenientele vaccinului viu atenuat se enumera riscul poliomieJitei determinata de
virusul-vaccin (mutante "calde" neurovirulente), dar, mai ales, lipsa implantarii vaccinului, in intestin, in
unele situatii ( fenomen de interferenta, fie intre tipurile tulpinilor vaccinante, care se previne prin
"echilibrarea" vaccinului - cele 3 tipuri sunt prezente in concentratii diferite pe doza vaccinanta, fie intre
tulpinile vaccinante ~i alte enterovirusuri); pentru acest motiv, vaccinarea se efectueaza in ta.rile temperate,
in lunile reci ale anului, cand circulatia enterovirusurilor este mai redusa ~i, in acela~i mod, se explica ~i
eficienta imunologica mai redusa a acestui vaccin in tarile tropicale ~i subtropicale.

2.2. Vaccinul poliooral trivalent (VPOT)

76
 In Romania, utilizarca vaccinului cu virusuri vii atenuate, incepand cu anul 1961, a detenninat
aducerea poliomielitei in stadiul de eradicare - vaccinul preparat de lnstitutul Cantacuzino a fost
administrat cu succes pana in anul 1990, cand a fost inlocuit, din considerente economice, cu preparatul
firmei "Sclavo" (vezi tabel).

Inst. Cantacuzino* Sclavo•• (unitati

Tulpina '
______________ (unitafi _infectante) infectante)
tipul 1 600000 1000000
tipul 2 -- - --- - 100000- - - 1·0-0_0_0_0_ _ _ ,,
tipul 3 300000-----1----------------6000_0_0_ ___,,

Vaccinul trivalent "Sclavo" contine in suspensie cele 3 tipuri de poliovirusuri atenuate, obtinute
prin cultivare pe culturi celulare de rinichi de maimuta. Cele 3 tipuri de virusuri vaccinale sunt continute
in concentratii diferite, care ofera ~anse egale de implantare in intestin ~i reduc la minimum efectul
interferent al altor enterovirusuri; fiecare doza contine:
1000000 unita{i infectante pentru tipul 1;
100000 unitati infectante pentru tipul 2;
600000 unitati infectante pentru tipul 3.
Preparatul contine MgC1 2 IM, cu rol de stabilizator la variatii de temperatura ale mediului pe o
anumita perioada de timp.

2.2.1. Forma de prezentare - lichid limpede, de culoare ro~ie sau roz (indicator de pH ro~u-fenol); orice
aspect modificat (culoare, continut tulbure) contraindica administrarea.
Pastrare la temperaturi joase ale frigiderului (+4-+6 grade Celsius) ~i la adapost de lumina, pe
durata de maximum 6 luni.
Se va evita congelarea-decongelarea ~i pastrarea la temperatura camerei, situatii ce ar putea
determina scaderea, pana la pierdere, a capacitatii imunogene.

2.2.2. Modul de administrare (sclavul) per os, doza fiind de 0,1ml (2 picaturi din flaconul in care este
condi{ionat produsul). Administrarea se poate face prin depunerea celor 2 picaturi (o doza):
• direct 111 cavitatea bucala (fara a contamina picuratorul prin atingerea mucoasei cu
saliva);
• in lingurita, pe granule de zahar sau in sirop (pentru a indeparta gustul amar dat de
MgC1 2).
Flaconul, odata inceput, trebuie folosit imediat, in aceea~i zi (pastrat la 0-8 grade Celsius).
Administrarea vaccinului viu atenuat se face intre mese, respectand urmatoarele conditii:
• nu se vor folosi ca excipient lichide calde, peste temperatura de 15 grade Celsius, care
ar putea cauza inactivarea termica a virusurilor vaccinale;
• nu se va folosi ca excipient laptele matem ~i nici nu se permite alimentatia cu preparate
de lapte matern, decat cu 3 ore inainte ~i dupa administrarea vaccinului, pentru ca el
contine anticorpi antipoliomielitici ce pot neutraliza virusurile vii din vaccin;
• dupa administrarea vaccinului se poate bea o cantitate mica de lichid;
• linguritele decontaminate cu clor, fenol, detergenti, vor fi utilizate numai dupa o spalare
abundenta cu apa, deoarece antisepticele distrug virusul.

• Doza vaccinala egala cu 4 picaturi;

•• Doza vaccinala egala cu 2 picaturi

77
2.2.3. Indicatiile vaccinarii antipoliomielitice cu vaccin polio-oral trivalent (VPOT), se fac incepand cu
varsta de 2 luni a copilului, scltema de vaccinare constand din doua etape:
• primovaccinarea - cu trei doze, respectiv doza l la varsta de 2 luni, doza 2 la varsta de
4 luni ~i doza 3 la 6 luni;
• revaccinarea - consta in doua doze de rapel, aplicate Ia varsta de 12 luni eyi la 9 ani
(copiii in clasa a III-a elementara sau de accea~i varsta ne~colarizati).
In Romania, vaccinarea cu virusuri vii atenuate se efectueaza inca in anotimpul rece, 'in
campanii de presezon primavara (lunile martie-mai) ~i toamna (lunile septembrie-noiembrie).

2.2.4. Contraindicatiile vaccinului polio-oral trivalent se refera la:

'
• contraindicafii generale absolute: boli grave debilitante (TBC activa, boli maligne,
agammaglobulinemia, SIDA);
• contraindicafii generale relative (temporale):
boli febrile acute;
convalescenta dupa boli infecto-contagioase anergizante;
medicatii imunosupresoare - steroizi (in doza mai mare de 2mg/kg corp/zi);
vaccinarea se va practica dupa 3 saptamani de la incetarea tratamentului;
administrarea de lg la mai pu~in de 6 saptamani anterior vaccinarii;
contacti cu bolnavi de rujeola, varicela, rubeola, parotidita (pe perioada
maxima de incubatie );
• precau/ii - graviditate (este prudent sa se utilizeze vaccin cu poliovirusuri inactivate);
• contraindicafii specifice - boli digestive ce pot determina e~ecul vaccinarii prin
neimp]antarea virusului din vaccin:
boala diareica cuta (BDA);
afectiuni neurologice;
interventii chimrgicale recente;
administrare injectabila de vitamina D;
alte vaccinari cu mai putin de 30 zile inainte, exceptand trivaccinul diftero-
tetano-pertussis ~i vaccinul hepatitic B, ce se pot administra simultan sau cu
15 zile inainte

2.2.5. Reacfiile post-vaccinale sunt foarte rare (mai putin de 1 caz/3 milioane doze distribuite):
o pot aparea paralizii asociate temporal cu vaccinarea (din cauza selectionarii de mutante
neurolente 'in timpul multiplicarii vimsului vaccinal), atat la subiectul vaccinat, cat ~i la
contactii acestuia. De aceea, persoanele vaccinate vor fi supravegheate activ 10-14 zile,
urmarindu-se in special depistarea sindroamelor febrile, in vederea aplicarii
tratamentelor simptomatice cu antitermice - pentru prevenirea excretiei de catre
vaccinat, a acestot mutante (calde), neurovirulente.
Pentru eliminarea cazurilor de poliomielita asociate temporal cu vaccinarea la recipienti sau
contacti, se poate propune administrarea prealabila a 2 doze de vaccin omorat (Salk), pentru a asigura un
prag imunitar inainte de vaccinarea cu vaccin viu atenuat.
o pot exista coincidente sau imbolnaviri de alta categoric (alte viroze respiratorii sau
digestive).
Pentru evitarea reversibilitatii virusului vaccinal ~i reducerea reactiilor adverse post-vaccinale,
se recomanda:

78
 o limitarea interventiilor rnedicale rara indicatie majorii - de tipul injectiilor
intramusculare (antibiotice, vitamine) ~i a interventiilor chirurgicale (adenoidectomie,
amigdalectomie) pe o perioada de 30 de zile;
o tratarea cu antipiretice a starilor intercurente, aparnte in primele 6 saptamani de la
administrarea vaccinului.

2.2.6. Efectivitatea vaccinului antipoliornielitic cu virusuri vii atenuate este foarte buna (indici de
protec\ie peste 90-95%), anticorpii sunt specifici fata de toate cele 3 tipuri antigenice de virus, durata de
protectie este lunga (nivel umoral al anticorpilor in titm inalt, persistenti mult timp dupa vaccinare, eel
putin 10 ani); vaccinul determina, totodata, rezistenta Ia infectia cu poliovirus a tractului intestinal,
manifestata prin absenta sau durata extrem de scurta a excretiei de virus dupa reinfectie.
lntervalul optim intre vaccinarea antipoliomielitica cu virusuri vii atenuate ~i alte vaccinari este
de eel putin 30 zile, exceptie facand trivaccinul diftero-tetano-pertussis ~i vaccinul hepatitic B, care pot
coincide ca moment de aplicare; cand nu se pot administra concomitent, in aceea~i eyedintii, se va respecta
strict intervalul de 15 zile inainte eyi 30 zile dupa vaccinarea antipoliomielitica.
Pana in anul 2000 s-a urmarit eliminarea poliomielitei eyi din Europa, prin vaccinari sistematice
eyi cuprinderea integrala a copiilor in vaccinare.
Pentru ca vaccinul cu virusuri vii atenuate sa fie eficient ~i in tarile cu clima tropicalii ~i
subtropicalii, s-a obtinut cre~terea termostabilitatii preparatului prin tratarea cu oxoid de deuteriu, astfel ca
sa ramana activ eyi in zone calde (42 grade Celsius).

3. Vaccinarea antirujeolica

3.1. Forma de prezentare a vaccinului

Preparatul Institutului Cantacuzino consta intr-un vaccin cu virus viu atenuat, obtinut din
tulpina SCHWARTZ (cu slaba reactogenitate ~i cu o capacitate imunogenica optima); vaccinul se prezinta
sub forma liofilizatii.
Fiecare fiola de vaccin rujeolos are notat pe eticheta, pe langa termenul de valabilitate ~i
numarul de doze vaccinate continute (1-3-5-10), unniind ca in momentul administrarii sa fie utilizat
preparatul cu numarnl de doze eel mai apropiat de numarnl copiilor ce unneaza a fi vaccinati.
Fiecare produs este 1nsotit de fiola cu diluent (5ml/fiola), pentrn resuspendarea vaccinului
liofilizat.
Vaccinul liofilizat trebuie conservat la adapost de lumina eyi la temperatura de +4 grade Celsius.
Eventualul transport de la dispensar la locul vaccinarii se va face numai in containere frigorifice adecvate,
de. la +4-+8 grade Celsius.
Inaintea utilizarii se resuspenda preparatul liofilizat in lichidul diluent: cate 0,5ml pentru fiecare
doza, omogenizand bine, prin agitare, continutul rezultat. De men(ionat ca, in forma liofilizata, culoarea
vaccinului este u~or galbuie, dar rehidratat, el are culoarea roz-pal.

3.2. Modul de administrare

Calea ~i doza de administrare - inocularea se efectueaza pe cale subcutanata, in doza de 0,5ml,
in regiunea deltoidiana, dupa prealabila aseptie locala cu alcool.
, Schema de vaccinare:

79
 o primovaccinarea - la varsta de 9-12 luni, in lunile februarie sau septembrie (prima
decada); recuperarea celor nevaccinati antirujeolic la aceasta varsta, se poate face pana
la viirsta de 3 ani (intrarea :in colectivitati de copii);
o revaccinarea - consta intr-un singur rapel, efectuat la varsta de 6-7 ani (intrarea in clasa
I elernentara).

3.3. Indicaiii de vaccinare - sunt inclueyi in vaccinare copiii care nu au antecedente de rujeola (populatie
receptiva) eyi contactii receptivi din focarul de rujeola (in primele 4 zile de la contactul infectant); in
focarul de rujeola, vaccinul poate fi administrat incepiind cu varsta de 6 luni, cu obligatia reluarii
vaccinarii antirujeolice la :implinirea varstei de 9 ]uni.
Nu sunt exclu~i de la vaccinarea antirujeolica copiii cu insuficienta respiratorie, cardiopatii,
encefalopatii, mucoviscidoza, TBC (exceptand formele grave) - pentru care rujeola ar putea reprezenta un
factor major de rise in agravare.

3.4. Reacfii post-vaccinale - in general, vaccinul rujeolos este bine tolerat, dar intre ziua a V-XII-a de la
administrare, pot aparca:
o febra moderata (38-39 grade Celsius), cu durata de 1-2 zile, care cedeaza u~or la
tratament antitennic (aspirina);
o catar naso-faringian, tulburari digestive u~oare, eruptii fugace, care nu necesita
tratament.

3.5. Contraindicatii ale vaccinului rujeolos:

o reactii anafilactice la proteinele de ou (vaccinul este preparat prin cultivarea virusurilor
pe culturi tisulare de embrioni de gaina)
o imuno-deficienta cunoscutii:
leucemie ~i cancere generalizate;
imuno<leficienta congenitala;
terapie imunosupresiva de lunga durata;
tuberculoza evolutiva;
boli severe cronice ale tractului respirator;
Utilizarea se face cu precautii in cazurile cu administrare recenta de lg; vaccinul rujeolos este
recomandat pentru toate persoanele cu infectie HIV asimptomatica, insa, daca aceeytia primesc regulat
intravenos lg, vaccinul se va administra cu aprox. 2 saptamani inainte de administrarea dozei lunare de lg.
Pentru celelalte cazuri care primesc lg standard, se pastreaza un interval minim de 4-6
saptamani, iar pentru lg specifice, cateva luni (3-6 !uni).

3.6. Efectivitatea vaccinului rujeolos

Seroconversia post-vaccinala este inalta, ri'ispunsul imunitar instalandu-se la peste 95% dintre
vaccinatii antirujeolic, inca din a III-a saptamanii de la imunizare, seroconversia persistand multi ani
(uneori toata viata).
Intre vaccinarea antirujeolica ~i celelalte vacciniiri profilactice se impune pastrarea unui interval
liber de minimum 30 zile.

80
4. Vaccinarea antidifterica

Aceasta imunizare se realizeaza prin utilizarea preparatelor biologice asociate, de tipul:

o trivaccin (vaccin combinat diftero-tetano-pertussis) VCDTP;
o bivaccin (vaccin combinat diftero-tetanic) - fie VCDT, fie vacinul cu doze recluse,
pentru adult, "dT".
Aceste preparate sunt produse de lnstitutul Cantacuzino, se prezinta sub forma unor lichide
opalescente cu un depozit alb-laptos, care, pentru omogenizare, impune agitarea fiolei inainte de utilizare.

4.1. Vaccinul combinat DTP (VCDTP)

4.1.1. Caracteristici
Vaccinul combinat diftero-tetano-pertussis contine, la volum de 1ml, urmatoarele componente:
o anatoxina difterica 30Lf (unitati floculante );
o anatoxina tetanica 12UB (unitati blocante);
o vaccin pertussis polivalent 40UOI (unitati internationale de opacitate).
Anatoxinele difterica ~i tetanica sunt purificate pe cale chimica, iar vaccinul pertussis este
inactivat cu fonnol. Anatoxinele din produs, obtinute prin detoxifierea exotoxinelor, reyi pastreaza
capacitatea antigenica ~i imunogena dovedita prin raspunsul antitoxic specific.
Trivaccinul este utilizat in imunizarea copilului, in primele luni de viata, fata de cele 3 boli
infectioase: difterie, tetanos, tusea convulsiva. Varsta optima la care poate fi inceputa vaccinarea, e varsta
de 2 luni, deoarece:
o efectul imunogen al anatoxinelor (difterica, tetanica) este diminuat la copilul mai mic
de 2 luni, din cauza prezentei antitoxinelor specifice de origine matema;
o nou-nascutul este receptiv la tusea convulsiva din momentul naeyterii, neputandu-i-se
evidentia o protectie pasiva eficienta de origina materna.
Preparatul este utilizat in imunizarea prin primovaccinare ~i primele 2 rapeluri, numai pana la
vars ta de 3 ani a copilului, dupa care (componenta pertussis poate determina riscul unor accidente
nervoase, de tipul encefalitei post-vaccinale) se folose~te vaccinul VCDT.

4.1.2. Schema de vaccinare antidifterica VCDTP:

Primovaccinarea - consta in administrarea a 3 inoculari a 0,5ml i.m. profund, pe fata anterioara
a coapsei, la unirca treimii superioare cu treimea mijlocie (putin in afara liniei me<liane); inocularea
produsului din fiola; inainte de intrebuintare, fiolele trebuie bine omogenizate prin agitare.
Intervalul minim dintre doze este de 30 zile, iar intervalul optim este de 60 zile, putandu-se
prelungi pana la 120 de zile in cazul existentei contraindicatiilor temporare (care se rezolva in acest
interval).
Sunt cuprineyi in primovaccinare copiii fa viirsta de 2-12 luni.
Revaccinarea se efectueaza prin administrarea a 4 rapeluri:
rapel 1, la o perioada de 6-12 luni de la vaccinarea primara, cu o singura doza a
0,5ml VCDTP;
rapel 2, la 18-24 luni de la primovaccinare, cu o singura doza a 0,5ml VCDTP;
rapel 3, la varsta de 7 ani (clasa I elementara), cu o singura doza a 0,5ml
VCDT;

81
 rapel 4, la varsta de 13-14 ani (clasa a VIII-a), cu o singura doza a 0,5ml
VCDT.
Pentru men\inerea unui raspuns optim antidifteric ~i antitetanic, se poate recomanda rapelul 5 la
varsta de 24 de ani cu produdul "dT" ~i in continuare din 10 in 10 ani, in functie de contextul (riscul)
epidemiologic.

4.1.3. Reactiile post-vaccinale la VCDTP sunt minime, constand in u~oare ascensiuni termice (pana la 38
grade Celsius) sau reactii infiltrative la locul inocularii, care au, insa, o evolu\ie benigna ~i dispar dupa 24-
48 de ore.

4.4. Contraindicatii ale vaccinarii cu VCDTP:

' infectioase acute ~i convalescenta lor;
o boli
o tuberculoza in fonna activa;
o stari alergice manifeste;
o boli autoimune;
o tulburari distrofice grave;
o subiecti tarati imunologic;
o tratamente cu imunosupresoare;
o administrare de lg;
o neoplazii;
o perioada decompensata din cardiopatii, hipertensiune arteriala, boli ale sangelui,
nefropatii, diabet zaharat;
o encefalopatie cu debut in primele 7 zile de la administrarea unei doze de VCDTP;
o copiii cu tare nervoase sau cu afectiuni neurologice in antecedente (la care componenta
pertussis poate genera accidente nervoase), care vor fi vaccinati cu VCDT.
Administrarea se va face cu precautii, daca, dupa administrarea de VCDTP, a survenit:
o febra de mai mult de 40 grade Celsius in primele 48 de ore, sau
o colaps ori ~oc in primele 48 de ore, sau
o planset persistent (mai mult de 3 ore) in primele 48 de ore, sau
o convulsii in primele 3 zile.
Constituie false contraindicatii:
• febra mai mica decat 40,4 grade Celsius, aparuta dupa o doza VCDTP;
• antecedente familiale de convulsii - se vor administra antitermice inainte de
inocularea VCDTP, din 4 in 4 ore, timp de 24 ore ulterior, la toti copiii cu
antecedente familiale (frati sau parinti) de convulsii;
• antecedente familiale de deces subit al sugarului;
• antecedente familiale de reactii adverse dupa administrare de VCDTP.
Vaccinul pertussis actual, de tip corpuscular, se poate asocia cu reactii actuale sau/~i reactii ale
sistemului nervos central.
Recent a fost introdus in practica anumitor tari, vaccinul acelular, constituit din fractiunile
antigenice protectoare.
S-au preparat vaccinuri cu 2 componente: PT-pertussis toxin ~i FHA-hemaglutinina
filamentoasa (USA-Smith Becham); cu 3 componente: PT+ FHA+ PRN-pertactin, proteina de membrana
(Italia) ~i cu 5 componente: PT+ FHA+ PRN ~i 2 aglutinine LPS (Canada). Toate variantele au conferit
protectie ~i au fost mai putin reactogene local ~i general.
in majoritatea tarilor lumii se utilizeaza insa, in continuare, vaccinul pertussis corpuscular.

4.2. Vaccinul combinat DT (V CDT)

82
 Produsul este obianotoxina provenita din anatoxinele difterica ~i tetanica, purificate pe cale
chimica ~i adsorbite pe fosfat de aluminiu. Produsul contine pe Imm: 50 Lf anatoxina difterica ~i 20 UB
anatoxina tetanica.
4.2.1. lndicatiile VCDT:
'
• vaccinarea completa a copiilor care au facut tuse convulsiva pana la varsta de 3 ani, sau
a copiilor cu antecedente neurologice (cu sau fara sechele), la care este contraindicata
cornponenta pertussis;
• imunizarea copiilor receptivi la difterie, dupa varsta de 3 ani, la care s-a aplicat
incomplet/incorect vaccinarea cu VCDTP;
• rapel 3 eyi 4 'in imunizarile incepute cu VCDTP.
Schema de vaccinare antidifterica cu VCDT, consta in:
• primovaccinare - cu doua doze a 0,5ml VCDT administrate la interval minim de 30
zile, fiind cuprin~i in imunizare copiii de varsta 'intre 2-12 luni;
• revaccinare - cu rapelurile 1-4, cu cate o singura doza a 0,5ml VCDT, respectand
intervalele identice cu cele de la VCDTP. Modul de inoculare este identic cu eel al
VCDTP.
Reaqiile post-vaccinale pot fi aceleaeyi ca eyi la VCDTP, exceptand fenomenele nervoase,
datorita lipsei componentei pertussis din vaccin.

4.2.2. Contraindicatii:
'
• temporare:
stari febrile;
boli infectioase acute ~i convalescenta lor;
TBC evolutiva;
stari distrofice grave;
stari alergice;
• definitive:
diabet zaharat;
cardiopatii decompensate;
nefropatii;
boli ale sangelui.

4.3. Bivaccinul cu doze reduse, pentru adulfi ("dT"), contine pe 1ml: 5Lf anatoxina difterica ~i IOUB
anatoxina tetanica.

4.3.1. Indicatii de utiJizare

'
Produsul este destinat:
o rapelurilor diftero-tetanice la adult;
o vaccinarii complete a adultilor neimunizati sau partial imunizati contra difteriei ey1
tetanosului, dupa urrnatoarea schema:
3 doze a 0,5ml "dT" la interval de 30 de zile intre doze;
rapel cu "dT" la fiecare 10 ani, ulterior;
o gravidelor care nu au primit o doza de vaccin pentru adulti in ultimii 10 ani; gravidele
neirnunizate sau partial imunizate pot fi vaccinate complet, conform schemei expuse
anterior;
o profilaxia plagilor cu potential tetanigen.

83
 Vaccinarea antidifterica se practica pe parcursul intregului an calendaristic, '.intre vaccinarea
antidifterica ~i celelalte vaccinari mentiniindu-se un interval de 2-3 saptamani.

4.4. Controlul vaccinarii antidifterice, dpdv imunologic, consta in relevarea prezentei antitoxinei in
sangeie vaccinatilor, fie prin test biologic Schick (din ce in ce mai putin folosit), fie prin test serologic ce
permite evidentierea titrului antitoxinei difterice 10 ser.

4.4.1. Testul Schick (inlocuit practic cu titrarea antitoxinei difterice (circulante) poate evidentia starea de
receptivitate/rezistenta ( imunitate) la difterie.
Rezisten\a la difterie se bazeaza pe irnunitatea antitoxica, care se induce in mod artificial (orice
vaccinare). Nivelul minim al antitoxinei circulante, necesar asigurarii imunitatii in difterie, este de 0,03
unitati antitoxina/ml ser. Prevenirea bolii 1n 100% din cazuri este garantata, insa, de un nivel de 0,1
u.a./ml ser.

4.4.1.1. In principiu, testul Schick, consta in introducerea intradermica la om, a 1/50 DLM pentru cobai
toxina difterica, ceea ce produce:
a) la indivizii receptivi (neimuni), la locul de inoculare, aparitia dupa 2 ore a unei zone
hiperemice, cu diametrul de 10-25mm, cu un u~or infiltrat; reactia cre~te in intensitate in
unnatoarele 24-48 ore. Situatia' se '.intftlneste
, in cazul in care individul nu este imun fata
, de
difterie, deci nu are antitoxina sau are un titru < l/30u.a./ml sange;
b) aceea~i cantitate de toxina, introdusa pe aceea~i cale, la un individ imun, in sangele
circulant, avand titrul > l/30 u.a./rnl ser, nu determina aparitia reactiei locale.
Reactia este de tip antigen-anticorp, bazata pe neutralizarea/lipsa neutralizarii antigenului
introdus (toxina difterica), de catre anticorpii specifici (antitoxina difterica circulanta).
In reactie se folosesc obligatoriu:
toxina Schick - exotoxina difterica titrata ~i diluata, astfel incat 0,2ml (unitatea
test) sa contina 1/50 DLM;
toxind martor (martorul Schick) - toxina Schick inactivata 30 minute la 85 grade
Celsius, pierzandu-~i astfel caracterul de specificitate antigenica, prin distrugerea
toxinei la caldura.
Ace~ti "reactanti" continand substante provenite din degradarea bacilului difteric, pot determina
aparitia pseudo-reactiilor, fapt ce impune o anumita atitudine 'in citirea reactiei.

4.4.1.2. Tehnica intradermoreactiei Schick - impune utilizarea unor seringi divizate in sutimi de ml,
etan~e, cu ace adaptate pentru inoculare intradermica. Se folosesc seringi separate pentru inocularea
martorului ~i a toxinei (pentru a evita ramanerea de unne de produs biologic activ); in caz de o singura
seringa, se inoculeaza intai martorul, apoi toxina.
Inocularea se face la nivelul antebratului, treimea mijlocie strict intradermic, dupa aseptizare
prealabila:
la antebratul stang 0,2ml martor Schick;
la antebratul drept 0,2ml toxina Schick.
Orice inoculare mai profunda sau a unei cantitati modificate de toxina, orice trawnatism local
produs de ace necorespunzatoare, modifica aspectul reactiei, ducand la interpretari eronate.

4.4.1.3. Citirea reac(iei Schick - se face in mod uzual la 48 ore, iar in cazul pseudo-reactiilor, la 72 ore
de la inoculare.

84
 0 reactie negativa - a~a-numita "lini~te epidemiologica", data de neutralizarea toxinei printr-un
titru minim protector de 0,03 u.a./ml, atesta starea de imunitate a persoanei respective la difterie - nu se
observa reactie locala nici la locul inocularii toxinei, nici al martorului.
Reaqia pozitiva este data de,un diametri al eritemului de peste 10mm, cu sau fiirii infiltra\ie la
locul inocularii toxinei; la maiior nu exista reactie.
Pseudo-reactia este detenninata de aparitia unor reactii eritematoase, atiit la locul inocularii
toxinei, cat ~i al martorului; eritemul apare in primele 24 ore, dar este mai putin intens decat in reacn
reactiile pozitive. Dupa 72 ore (a II-a citire):
o daca eritemul dispare la martor ~i persista la toxina, reac\ia este pozitiva;
o daca diminua in paralele la ambele locuri de inoculare, reactia este dubioasa ~i numi
titrarea antitoxinei circulante poaie preciza daca individul este imun/receptiv la difterie.
Ce atitudine se ia in urma citirii testului imun biologic?
a) 0 reactie pozitiva (individ receptiv, neimun) impune reluarea de la inceput a
schemei complete <le vaccinare antidifterica, indiferent de antecedentele
vaccinate, utilizand produsul vaccinal corespunzator varstei;
b) 0 reactie negativa impune continuarea vaccinarii antidifterice, conform schemei
profilactice, pana la terminarea vaccinarii complete, iar in focarul de boala se face
un rapel antidifteric la contactii negativi.

4.4.2. Testul imun serologic in controlul imunizarii antidifterice pennite titrarea antitoxinei difterice in
sangele circulant; se poate utiliza trusa "Irnuno-diftero-test", elaborata de Institutul Cantacuzino.

4.5. Efectivitatea vaccinarii antidifterice: produsele bi/trivaccin au o inalta putere imunogena, inducand
seroconversia la aprox. 90% din subiectii vaccinati; raman insa 10% din indivizii vaccinati corect, dar
neproteja\i fata de actiunea bacilului difteric toxigen, a~a-numitii "areactivi", indivizi receptivi la difterie,
care intretin, de fapt, circulatia tulpinilor toxigene.
Faptul ca vaccinarea antidifterica nu confera imunitate la fol de putemica la toti vaccinatii,
impune efectuarea de rapeluri ulterioare, la interval de 10 ani, cu produsul "dT".
Imunizarea antidifterica cu anatoxina confera organismului numai imunitate antitoxica (apara
organismul de boala), dar nu exclude existenta starii de purtator.

5. Vaccinarea antitetanica simpla

Preparatul Institutului Cantacuzino, pentru irnunizarea antitetanica simpla este vaccinul tetanic
adsorbit (VT A), care contine 10 UB anatoxina tetanica /ml purificata pe cale chimica ~i adsorbita pe fosfat
de aluminiu. Produsul este livrat in fiole continand 0,5-l-5ml, respectiv 1 doza, 2 doze, 10 doze;
continutul are aspectul tulbure, cu depozit alb-Hiptos, ceca ce impune omogenizarea prin agitare, inaintea
admini strarii.
lnocularea se face strict intramuscular, la adult in regiunea deltoidiana, iar la copii pe fata
antero-externa a coapsei, cu un alt ac deciit eel ce a fost utilizat Ia extragerea produsului din fiola.
Tndicatia de imunizare o constituie populatia de orice varsta, avand in vedere, insa, imunizarea
anterioara posibila a copiilor cu VCDTP sau VCDT.

5.1. Vaccinarea completa antitetanica simpHi (VTA), se practica indiferent de viirsta, dupa schema:
o primovaccinarea - cu 2 doze a 0,5ml VTA, administrate la 30 zile interval;

85
 o revaccinarea - rapel la 6-12 !uni de la primovaccinare.
Irnunitatea dobandita persista 5-10 ani, ceea ce impune efectuarea de rapeluri la fiecare 10 ani
ulterior.

5.2. Vaccinarea antitetanici\ profllacticl a gravidelor

lmunizarea se impune pentru eliminarea tetanosului neonatorum (plaga ombilicala fiind
considerata ca avand potential tetanigen), afec\iune intalnita mai ales in mediul rural.
Preparatul frecvent utilizat este anatoxina tetanica purificata ~i adsorbita pe supor mineral,
condi\ionata sub fonna produsului VTA (vaccin tetanic adsorbit).
Schema de vaccinare <lifer~, fo functie de antecedentele vaccinate, verificate prin evidentele
scriptice, astfel:

o gravidele nevaccinate/incomplet vaccinate anterior - este cazul, mai ales, al populatiei

mobile nomade (\iganci) - vor face imunizarea primara cu VTA, incepand cu luna a
VII-a ~i jumatate a primei sarcini, prin administrarea a 2 inoculari de cate 0,5ml la
interval de 30 zile;

o gravidele vaccinate/revaccinate in anii anteriori, dar in cazul in care a trecut un interval

mai mare de 10 ani de la ultima inoculare, foe un rapel a 0,5ml VTA in luna a VII-a ~i
jumatate de sarcina.
Gravidele din zonele considerate "cu rise" fata de difterie (Moldova), vor fi imwrizate cu
bivaccinul "dT", dupa schema rnen\ionata la acest preparat. Nu se vaccineaza antitetanic gravidele cu
sarcini patologice.

5.3. Reactiile post-vaccinale generale ~i locale la VTA sunt minime (durere, eritern, tumefactie, cefalee,
febra), rar intalnite ~i pasagere; nu necesita interventii terapeutice.

5.4. Contraindicatiile vaccinllrii cu VTA, sunt temporare ~i limitate la boli acute in evolutie, stari
febrile, stari distrofice grave, tratament cu imunosupresoare ( interval de 2 saptamani dupa incetarea
tratamentului), afectiuni maligne, cardiopatii decompensate, nefropatii grave, HTA maligna, gravidele cu
sarcini patologice. Nu existil contraindicatii pentru vaccinare urgenta, in caz de ranire.
Vaccinarea antitetanica se practica in tot cursul anului calendaristic, cu scopul de a cuprinde in
vaccinare corecta intreaga populatie.

5.5. Efectivitatea vaccinirii antitetanice se apreciaza prin testarea prezentei in sangele circulant a unei
cantitati minime de 0,01 unitati antitoxina/ml, socotita drept prag al protectiei.
Titrarea antitoxinei tetanice se efectueaza printr-o rcactie de hemaglutinare pasiva, iar trusa
pusa la dispozitie de lnstitutul Cantacuzino, poarta denumirea "Imuno-tetano-test".

5.6. Profilaxia tetanosului neonatornm

Afec\iunea este intalnita in cazul nou-nascu\ilor din mame nevaccinate/incomplet vaccinate
antitetanos, cu na~terea neasistata (la domiciliu), sau cu plaga ombilicala corect (cordon ombilical
sectionat cu obiecte nesterile.
Eliminarea tetanosului nou-nascutului se realizeaza atat prin imunizarea corecta a tuturor
persoanelor de sex feminin la varsta fertila, cat ~i prin asistarea calificata a na~terilor.
intr-o situatie ca cea descrisa mai sus, se impune internarea de urgenta a mamei ~i a copilului. In
spital, atitudinea va fi diferita:
o pentru copil - interventia prompta (24-48 ore de la na~tere) prin:

86
 refacerea bontului ombilical;
administrarea unei doze unice de 200 UAI imunoglobulina antitetanos sau 500
UAI ser antitetanos;
penicilina G parenteral (i.m.), zilnic 200000 UI, de 2 ori pe zi, timp de lO
zile;mama unneaza a fi vaccinata antitetanic;
o mama unneaza a fi vaccinata antitetan ic;

5. 7. Profilaxia plagilor cu potential tetanigen

Sunt considerate plagi cu rise tetanice, in special:
o plagile intepate cu a~chii, spini, cuie, etc, mai ales dupa inchiderea plagii, cand se
creeaza condi\ii anaerobe;
o toate plagile ce pot crea conditii de anaerobioza (pliigi anfractoase, cu funduri de sac,
tesuturi devitalizate);
o toate plagile, indiferent de natura lor, care au venit in contact cu pulberi de sol sau
dejecte ale animalelor;
o plagile prin mu~caturi de animale (plagile rabigene sunt considerate totodata ~i plagi
tetanigene, prin faptul ca in rabie animalul mueyca diferite obiecte eyi poate antrena la
nivelul plagii gennenii telurici);
o plagi cu raman.ere de corpi straini in \esuturi (corpii straini capteaza mai frecvent
leucocitele PMN, decat germenii bacterieni, in procesul fagocitozei);
o plagile infectate (germenii aerobi scad cantitatea de oxigen);
o arsuri de gradul II ~i III (nu atat prin intinderea arsurii, cat prin faptul ca primul ajutor
poate fi acordat prin folosirea unor pansamente incorect sterilizate/nesterilizate);
o fracturi deschise;
o ulcere varicoase cronice infectate;
o avort empiric, na~teri septice;
o plagi chirurgicale/ginecologice/stomatologice.
Conduita de urmat in aceste situatii, variaza in functie de natura pliigii ~i de starea imunitatii
antitetanos a pacientului.

5.7.l. Profilaxia nespecifica se va realiza in oricare din situatiile amintite, prin:

o asanarea chirurgicala a plagii (debridare larga, eliminarea corpilor straini, suprimarea
cavitatilor, inlaturarea tesuturilor devitalizate, a hematoamelor);
o aseptizarea plagii cu produse puternic oxidante, utilizan.d, dupa caz: permanganat de
potasiu in solutie de 1/4000, detergenti cationici de tipul Bromocetului in solutie 1/1000
(in absenta urmelor de sapun sau alcool), apa oxigenata in concentratie 3%;
o tratament antibiotic: penicilina G sau, la persoanele cu stari alergice, Eritromicina ~i
Tetraciclina, timp 10 zile.

5. 7.2. Profilaxia specifica se va realiza utilizand:

o anatoxina tetanica purificata eyi adsorbita (VTA);
o semi antitetanos sau lg speci:fica antitetanos, in functie de antecedentele vaccinale ale
pacientului.
a) Persoanele vaccinate ~i revaccinate antitetanos fac o inoculare de rapel cu 0,5ml VTA
sau, pentru cei cu rise ~i fata de ditterie, aceea~i doza de bivaccin "dT";
b) Persoane nevaccinate, cu antecedente vaccinale nesigure sau cu vaccinari incomplete - se
administreaza:

87
 ser antitetanos, intramuscular, in doza unica de 3000-20000UAI, in raport de starea
plagii ~i greutatea corporala, cu masuri de precautie ~i desensibilizare; in 1ipsa
semlui se administreaza lg specifice antitetanos, pe cale intramusculara, 'in doza
unica de 200UAI la copii ~i 400-500UAI la adulti;
anatoxina tetanica (VT A), injectata intramuscular, concomitent cu serul antitetanos,
dar in alta parte a corpului, in 3 inoculari a 0,5ml la 14 zile interval, prima doza
fiind administrata imediat dupa ranire (in ziua plagii).
c) Persoane la care ultima revaccinare a fost efectuata cu rnai mult de 10 ani anterior plagii:
fac o vaccinare de urgenta cu VTA administrat i.m. in doze a 0,5ml la 14 zile interval
(prima doza in ziua ranirii).
Persoanele vaccinate de urgenta se considerii primovaccinate ~i vor fi revaccinate dupa 1 an ~i la
fiecare 10 ani, ulterior.

6. Vaccinarea antitifoidica

Aceasta imunizare este inclusa in calendarul de vaccinari profilactice, numai in zonele

endemice pentru febra tifoida.

6.1. Fonua de prezentare a vaccinului inactivat

Vaccinul tifoidic preparat de Institutul Cantacuzino consta dintr-un amestec de culturi de
Salmonella typhi, inactivate prin incalzire la 50 grade Celsius, timp de 1 ora; prezervant: fenol 0,5%.
Ca aspect, vaccinul din fiole, se prezinta sub forma unui lichid tulbure unifonn (ceea ce impune
agitarea inaintea intrebuintarii, pentru omogenizarea produsului). Pentru conservare, vaccinul tifoidic se
pastreaza la intuneric, la temperaturi cuprinse intre 2-10 grade Celsius.

6.2. lndicafiile profilace cuprind populatia 'incadrata in unele sectoare de munca, precum ~i populatia
generala (in functie de situatia epidemiologica 1oco-regionala) - categorii de varsta intre 16-50 ani, sau, in
conditii speciale, intre 5 ~i 55 ani.
1n stabiiirea teritoriilor priori tare, in vaccinarea antitifoidica, se au in vedere:
o zone cu fluctuatii de populatie;
o zone focare, in ultimii 3 ani, au fost imegistrate cazuri de febra tifoida;
o popula{ia din zone calamitate (inundatii,etc.);
o zone cu densitate crescuta a fo~tilor bolnavi ~i purtatori de germeni;
o zone urbane alimentate cu ape potabile nesigure dpdv rnicrobiologic;
o localitati rurale situate in aval de marile ora~e, care evacueaza ape neepurate.
In toate aceste situatii, dad\ este cazul, (contextul epidemiologic), se poate efectua o vaccinare,
care sa cuprinda peste 7% din populatia intre 8-50 ani.
In restul teritoriilor, profilaxia se va axa, in special, pe anumite grupuri de rise: persoane care
lucreaza in se1vicii de salubritate, la canalizare, gradini de zarzavat irigate. De asemenea se impune
vaccinarea contac/ilor de varsta intre 5-55 ani, din focarele de febra tifoida.

6.3. Mod de administrare

Administrarea se poate efectua pe 2 cai:
• inoculare strict in fesutul subcutanat - 'inregiunea deltoidiana sau 'in unghiul
inferior al scapulei (unde exista mai putine filete nervoase);

88
 • iuoculare intradermicii.
a) Produsul pentru inocularea subcutanata are o concentratie de 1 miliard de germeni/ml. Doza
vaccinala variaza cu varsta: 0,25ml pcntn1 varsta intre 5-12 ani ~i 0,5ml pentru varsta de 12 ani.
Schema de vaccinare consti din:
• primovacci11area, compusa din 2 doze administrate la 1 luna interval;
• revaccinarea, cu 3 rapeluri la interval de 1 an.
Vaccinarea completa asigura protectie timp de 5 ani, dupa care se reia vaccinarea de }a inceput.
b) Produsul pentru inocularea intradennica este livrat sub 2 fonne:
• tip pediatric (5-12 ani), avand concentratia de 2,5 miliarde germeni/ml;
• tip adult (mai mare de 12 ani) in concentratie de 5 miliarde genneni/ml.
Doza vaccinala este de 0,1ml, cu mentiunea inocularii strict intradermice.
Vaccinarea antitifoidica sc efectueaza, de regula, in primul trimestru al anului, maximum primu1
semestru.
Rapmtata la alte vaccinari, se impune pastrarea unui interval liber de eel putin 15-30 zile,
admitandu-se, insa, concomitenta cu vaccinarea antitetanica.

6.4. Efectivitatea vaccinarii antitifoidice

Seroconversia poate :fi evidentiata prin ana1izele serice calitative (ASC). S-a constatat ca:
• aglutininele flagelare - anti H - cresc la un titru de 1/500 - 1/1000, care persista timp
relativ indelungat (7-12 luni);
• aglutininele somatice - anti O - cresc 111 titru la 1/200 - 1/300, mai rar la 1/500 ~i scad
sau chiar dispar in prime le 2-3 luni de la vaccinare;
• aparitia aglutininelor de :inveli~ - anti Vi - se face de obicei tarziu; apar numai la 25-
30% din vaccinati, titrurile variind intre 1/10-1/20.
Aceasta protectie limitata in timp, impune reluarea, dupa 5 ani, a vaccinarii complete cu
vaccinul corpuscular antitific inactivat.

, adverse ale vaccinului tifoidic inactivat

6.5. Reactii
Dupa vaccinare pot survei reactii generale ~i locale, care incep la cca 3-5 ore dupa inoculare,
atingand un maximum la 10-14 ore ~i se sting dupa 24-48 ore.
Constau din febra de intensitate variabila (35,5-39 grade Celsius), cefalee, indispozitie, eritem ~i
infiltratie la locul inocularii.

6.6. Contraindicatii: 'inainte de vaccinare este obligatorie efcctuarea anamnezei si a controlului sumar al
' '
fiecarui individ care unneaza a fi vaccinat.
Sunt considerate drept contraindicatii: bolile infectioase acute ~i convalescenta lor, formele
active de TBC, formele active de reumatism, cardiopatii decompensate, angina pectorala sau infarctul
miocardic in antecedente, ulcerul gastro-duodenal, HTA, nefrita acuta ~i cronica, insuficienta hepatica,
starile alergice cu manifestari cutaneo-mucoase, bolile consumptive, graviditatea.
Din aceasta cauza, vaccinul antitific (din corpi microbieni omorati), reactogen ~i partial
protector, tinde sa fie inlocuit cu un vaccin viu atenuat, administrat in doz.a unica, oral, asigura un foarte
bun ra.spuns imun, atat umoral, cat ~i celular. S-a propus ~i administrarea mixta: oral-subcutan sau oral-
intradennic.

89
7. Vaccinarea antihepatita B

7 .1. Caracteristici
Imunizare cu caracter obligatoriu pentru Romania, a fost introdusa in calendarul de vaccinari
profilactice, incepand cu 1 noiembrie 1995.
Vaccinul este obtinut prin inginerie genetica (recombinarea AND-ului), din fractim1i
polipeptidice imunogene codificate de genele corespunzatoare din genomul AND al VHB, gene clonate ~i
introduse in AND-ul genomic al drojdiei de here (Sacharomyces cerevisiae).
Vaccinul, adsorbit pe fosfat de aluminiu, se prezinta sub forma unei solutii apoase, care in
repaos, formeaza un depozit alb, cu un supernatant limpede; preparatul se agita inainte de utilizare.
Vaccinul comercial "Engerix B" (SKB) contine 20mcg antigen proteic de suprafata/ml, ceea ce
reprezinta doza vaccinala pentru adult; doza pediatrica este de 0,5ml, con\inand IOmcg antigen proteic
hepatitic B.
Vaccinul "Recombivax HB" (Merck) con\ine lOmcg HBs/doza de adult eyi 5mcg/doza pediatrica.
Conservarea acestor produse se realizeaza la temperatura de +4-+8 grade Celsius; nu se
congeleaza.

Recombivax Engerix B
Grupe de rise pentru HBV
rncg ml mcg m1
Nou-nascuti din mame purtatoare Ag. HBs 5 0,5 10 0,5
Nou-nascuti din mame cu Ag. HBs, mai mici de 10 ani 2,5 0,25 10 0,5
Copii in varsta de 11-19 ani 5 0,5 20 1
Adulti 10 1 20 I
Pacienti hemodializati ~i imunosupresati 40 4 40 2

7 .2. Modul de administrare a vaccinurilor antihepatita B

Preparatele se administreaza prin inoculare intramusculara:
• in mu~chiul deltoid, in doze a 1ml pentru adulti;
• in treimea superioara a coapsei, antero-lateral, in doze a 0,5ml pentru nou-nascuti ~i
copiii sub varsta de 10 ani.
Schema de vaccinare difera in functie de necesitate:
a) schema standard: 0, I, 6 luni, cele 3 doze fiind administrate, a II-a dupa o luna ~i a
III-a dupa 6 luni de la doza initiala;
b) schema accelerata, in conditii de rise: 0, 1, 2 luni - in care, pentru un raspuns mai
rapid, a III-a doza poate fi administrata la 2 luni dupa cea initiala, dar se va adauga
o a IV-a doza, la 12 !uni de la prima inoculare.
Eficacitatea unei astfol de vaccinari este de 8-10 ani, dupa care, pentru mentinerea imunitatii, se
impun rapeluri.
In cadrul Programului de Imunizari, profilaxia nou-nascutului se efectueaza prin vaccinare
obligatorie, dupa schema:
• doza I, la na~tere, simultan cu vaccinul BCG (sau in primele 24 ore, in cazul in care
mama este purtatoare de antigen HBs);
• doza a II-a, la varsta de 2 luni, simultan cu doza I de vaccin diftero-tetano-pertussis;

90
 • doza a III-a, la varsta de 6 luni, simultan cu doza a II-a de vaccin diftero-tetano-
pe1iussis.
In situatiile in care termenele din schema de mai sus nu pot fi respectate, se va aplica principiul
cumularii celor 3 doze pediatrice, pana la varsta de 6 luni; intervalul minim admis intre dozele succesive
fiind de 30 zile.
Vaccinul antihepatitic B poate fi administrat simultan (in aceea~i zi) cu urmatoarele vaccinuri,
dar administrarea lor se va face in locuri separate ~i nu vor fi amestecate in aceea~i seringa: BCG,
VCDTP~ VCDT, polio (Salk/Sabin), vaccin gripal inactivat.
Daca vaccinul anti-polio-oral nu coincide ca moment de aplicare cu vaccinul antihepatitic B,
acesta se inoculeaza cu minimum 15 zile inainte, ~i, respectiv, minimum 30 zile dupa administrarea
vaccinului polio-oral.
In cazurile in care vaccinarea impotriva hepatitei B nu s-a efectuat conform schemei ~i se
suprapune cu vaccinarea antirujeolica, aceasta din urma are prioritate; vaccinul antihepatitic B poate fi
administrat dupa minimum 2 saptamani de la inocularea cu vaccin rujeolos.
Vaccinarea antihepatita B se poate desrai;mra pe intreg parcursul anului ca!endaristic.

7.3. Reactiile adverse post-vaccinale sunt benigne ~i pasagere. Ele constau din: durere u~oara, ro~eata ~i
induratie la locul inocularii. Rareori se pot inregistra: febra moderata, cefalee, stare de rau general,
astenie, coriza ~i ame\eli.

7.4. Contraindicafiile sunt !imitate, numai in cazul bolilor febrile severe, bolilor neoplazice, curelor
prelungite (peste 7 zile), cu corticosteroizi ~i reactii anafilactice la drojdia de bere.

III. inregistrarea ~i raportarea vaccinarilor

Vaccinarile profilactice vor fi inregistrate in documentele medicale existente 'in uz, la mbrica
destinata :fiecarui vaccin i'n parte.
Raportarea vaccinari1or se va efectua catre IPSMP judetean, con(inutul raportarii incluzand
raportarile pe doze, pentru fiecare vaccin cuprins in Prograrnul National de Imunizari.

IV. Concluzii generale

1. Asocieri posibile intre vaccinurilc bacteriene si virale

Vaccin anti-: '
❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + poliomielita (virus omorat) + rnjeola;
❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + poliomielita (virus atenuat) + rubeola;
❖ difterie + tetanos + poliomielita (virus atenuat) + parotidita;
❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + poliomielita (virus omorat) + rujeola + parotidita
+ rubeola;
❖ tetanos + gripa.
In anumitc circumstante epidemiologice, se pot asocia vaccinuri anti-:
❖ tuberculoza + febra galbena;
❖ tuberculoza + difterie + tetanos + tuse convulsiva + poliomielita (virus atenuat);
❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + hepatita B;
❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + febra galbena;

91
 ❖ difterie + tetanos + tuse convulsiva + poliomielita (virus atenuat) + rujeola + febra
galbena;
❖ difieric + meningita cu meningococ (A+ C);
❖ infect ii cu pneumococ ( 14 anti gene) + gripa;
❖ rnjeola + meningita cu rneningococ (A+ C);
❖ tetanos + infectii cu pneumococ (14 antigene);
❖ febra tifoida + tetanos + poliomielita (virsu omorat);
❖ febra tifoida + rneningita cu meningococ (A + C).

2. Vaccinuri ~i anatoxine inregistrate in Romania

· Pro<lus. imunologic Tip • Calede.inoculare

vaccin antiamari 1 virus viu atenuat subcutanat
Bacili Calmette-Guerin (BCG) bacterii vii intradem1ic
vaccin diftero-tetanic (DT/dT) toxoid intramuscular
vaccin diftero-tetano-pertussis
toxoizi ~i bacterii inactivate intramuscular
((DTP)
vaccin antidizenteric bacterii vii nepatogene oral
vaccin antigripal componente virale intramuscular
vaccin antihepatitic B HBs inactiv intramuscular
vaccin polio-oral trivalent
v irusuri atenuate ( 1, 2 ~i 3) oral
(VPOT)
vaccin antirabic virus inactivat subcutanat/ intradem1ic
vaccin rujeolos vims viu atenuat subcutanat/ intradermic
vaccin tifoidic (parenteral) bacterii inactivate subcutanat/intradermic
vaccin antitetanic toxoid intramuscular

3. Imunoglobuline ~i antitoxine (seruri) accesibile in Romania

C· .. ·
I' . Ptodus imuuologic .Tip I lndicatii ,. ; ..
ser anticarbunos ·.
'
j anticorpi ecvini tratarea carbunelui
ser antibotulinic anticorpi ecvini tratarea botulismului
ser antidifteric anticorpi ecvini tratarea difteriei faringiene
ser antirabic anticorpi ecvini tratarea rabiei
ser antitetanic anticorpi ecvini tratarea tetanosului
lmunoglobuline (lg) anticorpi umani profilaxia hepatitei A ~i rujeolei

• terapia de substitutie in bolile de

asociere cu deficit de anticorpi;

Imunoglobuline intravenoase • purpura trombocitara

anticorpi umani trombocitopenica;
(lg i.v.)
• hi pogammaglobulinemia;
• leucemia cronica limfocitara;
• boala Kawasaki

4. Schema de vaccinare in cadrul Programului National de Imunizari din Romania

'' J

92
 Varsta ·• ·. Yaccin (-.n,ri)'. :
.. ·
., •,
..
Co1nentarii
,-.,.-,
·· . T
"
,. .. .
re~omandati{: : ,. ,.-.

.....
,;, '>
. ,'> ' ...
'
. .. , \ ..
24 ore Hepatitic B in maternitate
4-5 zile BCG in maternitate
2 }uni DTP, VPOT, Hep. B simultanI
--
4 luni DTP, VPOT -simultan
--6 luni ' DTP, VPOT, Hep. B simultan
9-11 luni Rujeolos simultan
12 luni DTP, VPOT simultan
30-35 !uni -.
DTP simultan
7 ani DT, Rujeolos in campanii ~colare
· 9 ani VPOT in campanii ?colare
13 ani (BCG) in campanii ~colare
14 ani DT in campanii ~colare
18 ani (BCG) in campanii ~colare
24 ani dT ~i la fiecare IO ani, ulterior

5. Ghid de contraindicatii si precautii in vaccinari*

, ' '

~.1,~~~;;~I~!;~f
-·-
~tt:!~~;I'.!?'~rt:~,J~t~i;f~tf:it)if;{•t~~~t,
c;~·t.'ige.-era)~•-P~ntruJoa.~e.va~~iijuflle,JijTff·~Ptitji.l·
t
··f!epatittc.'.,8~;~9_, •. •.
.......~;,,,_.........b,;;,....;;..,.,,,.,,;,,..,.....,...,;....i,""=:.......:............:.~~..;.;...............,....,;.;
~

• reactii locale blande sau moderate (durere,

eritem, tumefactie) dupa o doza de vaccin
inoculat;
• reactia anafilactica la un vaccin • boli acute cu evolutie clinica blana, cu sau
contraindica administrarea altor doze ale fiira febrajoasa;
aceluia~i vaccin; • tratament curent antimicrobian;
• reactia anafilactica la componente • faza de convalescenta dupa boala;
contraindica utilizarea vaccinurilor ce • nascut inainte de termen (se utilizeaza
con{in accl constituent; acelea~i doze ~i indicatii ca ~i pentru
• boli cu evolutie clinica moderata, sau copilul nascut la termen);
severa, cu sau fiira febra. • expunere recenta la o boaJa infectioasa;
• alergie la penicilina sau alte alergii
nespecifice sau antecedente familiale de
astfel de alergii.
1--.,....,-,.....,--~..,,,,,.---,---,,,--,-,--,,-,-,,--,-,,,,.--.,,...,,.,,.,.--~~_,,,,,.,-.,.._,..___.,,,......,..,,-1---,~-....,......,..,..,....
:h'; °'.•\~J)TP ;,;Li;{,:' ":;,i>;
C.I.: - encefalopatie cu debut 1n primele 7 zile • febra < 45,5 gd_ C, aparuta dupa o doza de
dupa administrarea unei doze de DTP. vaccin DTP;

• Evenimentele ~i conditiile enumerate ca precaufii, de~i nu sunt contraindicatii, trebuie abordate cu atentie
deosebita, in functie de beneficiile ~i riscurile administrarii unui vaccin specific in aceste circumstante, Daca riscurile
depa~esc beneficiile, atunci vaccinarea va fi amanata; daca se considerll ca beneficiile sunt mai impo1iante decat
riscurile, atunci vaccinul trebuie administrat.

93
Precautii - cand dupa administrarea DTP a
survenit:
• febra > 45,5 gd. C in primele 48 de ore,
• colaps ori ~oc in primele 48 ore,
• planset persistent(> 3 ore),
• convulsii tn primele 3 zile.
• antccedente familiale de convulsii (acestor
copii Ii se administreaza
paracetamol/acetaminophen inaintea
inocularii vaccinului ~i, din 4 in 4 ore, timp
de 24 ore, ulterior;
• antecedente familiale de deces subit al
sugaruiui;
• antecedente familiale de reactii adverse
dupoa administrarea DTP.

C.T.:
• infectie HlV sau contact de familie cu
infectie HIV;
• imunodeficienta cunoscuta (tumori • alaptare la san;
hematologice sau solide; imunodeficienta • terapie antimicrobiana curenta;
cogenitala, terapie imunodepresiva de • diaree
lunga durata);
• contact <le familie imunodeficient.
Precautii - gravidele.

C.I.: • tuberculoza;
• reac\ii anafilactice dupa ingestia de ou sau • aliiptare la san;
la neomicina; • terapie antimicrobiana curenta;
• graviditate; • diaree;
• imunodeficienta cunoscuta (tumori • mama primitorului este gravida;
hematologice sau solide, imunodeficien\a • mcmbru de familie sau contact
congenitala, terapie imunodepresiva de imunodeficient;
lunga durata). • infectia HIV;
Precautii:
, • reactii
' non-anafilactice la ou si
, la
• administrare recenta de Jg. neomicina.

C.I.:
• infectie HIV simptomatica.
• nou-nascut din mama HIV pozitiva;
Precautii:
,
• nou-nascut prematur.
• nou-nascut cu greutate < 2500g, la varsta
de 4-7 zile.

94
Intrebari:

1. Care sunt caile prin care poate fi indusa rezistenta artificiala a

organismului fata de infectii?
2. De cine depinde eficacitatea imunoprofilaxiei?
3. Ce este vaccinul?
4. Ce calitati trebuie sa aiba vaccinurile?
'
5. De ce se tine seama in i1nunizarea copiilor?
6. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca vaccinurile
administrate copiilor?
7. Care este schema si tehnica de administrare a vaccinurilor?
'
8. Caracteristicile raspunsului imun umoral primar.
9. Caracteristicile raspunsului hnun mnoral secundar.
1O.Caracteristicile raspunsului imun celular.
11.Care este scopul vaccinarii?
12.In functie
' de ce, se intocmeste,
Calendarul vaccinarilor?
13. Care sunt criteriile de alcatuire a Calendarului vaccinarilor?
14.Care sunt vaccinurile cuprinse in Programul National de Imunizari, in
Romania?
15.Enumerati contraindicatiile generale ale vaccinurilor.
16.Care sunt metodele de evaluare ale eficientei, vaccinurilor?
17.CJasificarea vaccinurilor dupa tipurile de preparate vaccinale.
18. Clasificarea vaccinurilor dupa numarul componentelor antigenice.
19 .Enumerati reactiile adverse postvaccinale.
20.Care sunt caile de administrare a vaccinurilor?
21.Care sunt produsele biologice utilizate in imunoprofilaxia artificiala
pasiva?
22.De cate feluri pot fi serurile i1nune, dupa provenienta?
23 .Enumerati accidentele serice, dupa folosirea serurilor imune.
24.Care este atitudinea in seroterapie pentru prevenirea accidentelor serice?
25.Care este durata de protectie data de serurile imune?
26. Caile de administrare a serurilor imune.
27.Clasificarea serurilor imune, dupa compozitie.
28.De cate feluri sunt imunoglobulinele?
29.cinarii antirujeolice.
30.Indicatiile
, vaccinarii antituberculoase.
31.Descrieti testul PPD.
'

95
 32.Schema de vaccinare antipoliomielitica.
33.Modul de ad1ninistrare a vaccinului anti-polio.
34. Contraindicatiile vaccinari i anti pol iomielitice.
35.rvlodul de administrare a vaccinului antirujeolic.
36.Care sunt reactiile dupa vaccinarea antirujeolica?
37.Contraindicatiile vaccinarii antirujeolice.
38.Ce preparate biologice asocjate se folosesc in in1unizarea antidifterica?
39.Care este varsta optin1a de vaccinare cu DTP ~i de ce?
40.Schema de vaccinare antidifterica (VCDTP).
41.Contraindicatiile vaccinarii cu VCDTP.
42.Indicatiile vaccinarii cu VCDT.
43.Scherna de vaccinare antidifterica cu VCDT.
44.Indicatiile
, de utilizare a vaccinului dT.
45.Cum se controleaza vaccinarea antidifteridi?
46.Schema de vaccinare completa antitetanica simpla (VTA).
4 7.Profilaxia placilor cu potential tetanigen.
48.Cum sunt stabilite teritoriile prioritare pentru vaccinarea antitifoidica?
49.Caile de administrare ale vaccinului tifoidic.
SO.Schema de vaccinare a vaccinului tifoidic.
51.Care sunt contraindicatiile
, vaccinarii tifoidice?
52.Modul de ad1ninistrare a vaccinului antihepatita B.
53.Care este schema de vaccinare antihepatita B?
Dati exemple de asocieri posibile intre vaccinurile bacteriene ~i cele virale.

96
 Capitolul XI. Dezinfectia, dezinsectia si deratizarea (DDD)
' ' '
I. Dezinfectia si sterilizarea
' '
Dezinfccfia constituie un obiectiv de importanta majora :i:n cadrul general al masurilor
antiepidemice, care se adreseaza. celui de-al doilea determinant al procesului epidemiologic, cailor ~i
mecanisrne1or de transmitere. Dezinfoc1;ia folose~te un complex de metode ~i mijloace (mecanice, fizice,
chimice) cu scopul de a 1ndeparta sau de a distruge agentii biologici patogeni sau conditionat patogeni, de
pe tegumente ~i diverse elemente din mediul extern, ca imbracamintea, mobila, obiecte de uz casnic,
aernl, solul, apa, alimentele, etc.
Steriiizarea, adica operatiunea prin care se obtinc distrugerea de pe obiecte a tuturor
microorganismclor patogene ~i nepatogene, inclusiv a formelor sporulate, are o aplicabilitate mai
restransa, fiind utilizata in special pentru instrumentarul medico-chirurgical ~i acele obiecte ~i substante la
care se cere lipsa totala de microorganisme (echipamentul din salile de operatic, medica,ia cu administrare
parenterala, etc.).
in raport cu conditiile in care se aplica, dezinfeqia poate fi:
c. profilactidl;
• 1n focar: curenta (continua) ~i terminala.
Dezinfeqia profilactica reprezinta ansamblul de metode prin care se realizeaza distrugerea sau
1ndepartarea unor eventuali germeni patogeni proveniti de la izvoare epidemogene diferite, in anumite
obiective sau de pe anumite substrate care sunt supuse unui rise crescut de contaminare cu germeni
patogeni sau conditionat patogeni. Astfel se efectueaza dezinfoctia profilactica a apei, a laptelui, a
alimentelor, dezinfec~ia profilactica in colectivitati de copii ~i adolescenti, unitati sanitare, bai publice,
W.C.-uri publice, mijloace de transport in comun, etc.
Dezinfectia in fol~ar reprezinta ansamblul de metode prin care se realizeaza indcpartarea sau
distrugerea gennenilor patogeni cunoscuti, care, elimina\i in focaml de boala transmisibila de catre
bolnavi sau purtatori de germeni, pe diferite cai, contamineaza aerul, obiectele, suprafetele, solul, apa,
alimentele, etc.
In cazul dezinfectiei in focar, metodele utilizate vor fi diferentiate "in legatura cu tipul de agent
patogen, cu gradul de rezistenta a acestuia la actiunea factorilor de mediu sau a factorilor fizici, chimici)
utilizati in actiunea de dezinfectie .
., 9 ' '

Dezinfoctia in focar poate fi continua sau terminala:

111 dezinfectia continua se efectueaza asupra produselor patologice, a obiectelor ~i
suprafetelor contaminate in prezenta izvorului epidemogen, atata timp cat acesta
elimina agentii patogeni in mediul patogen, indiferent ca sursa de infectie este
reprezentata de bolnav sau purtator de germeni;
• dezinfectia tenninala se efectueaza asupra produselor patologice eyi a obiectelor
contaminate, dupa indepartarea din focar a bolnavului sau purtatorului (in locuinta dupii
internarea in spital sau deces, in spital dupa extemare, etc.) sau dupa expirarea perioadei
de contagiozitate a bolnavului, in cazul cand acesta a fost izolat la domiciliu.
Dezinfeqia terminal ii nu este obligatorie in focaml de boala determinata de germeni
putin rezistenti in mediul extern ca rnjeoala, rubeola, tusea convulsiva, varicela, in
schimh pentru infectii ca tuberculoza, febra tifoida, hepatita virala, scarlatina, etc, se
cere o dezinfectie tenninala riguroasa.
Spre deosebire de dezinfectia continua care se efectueaza pennanent 111 toata perioada in care
bolnavul sau pm1atorul de germeni elimina agentul patogen, dezinfectia terminala se practica o singura

97
data, in decurs de 24 de ore din momentul izolarii bolnavului, decesului acestuia sau schimbarea
domiciliului purtatorului de germeni.
Medicul de familie controleaza permanent modul de efectuare a dezinfectiei profilactice ~i de
focar, in teritoriu, unnarind aplicarea corecta a celor mai eficace mijloace ~i metode in variatele conditii
concrete de teren. In vederea cre~terii eficientei aqiunilor de dezinfeqie ~i sterilizare in profilaxia ~i
combaterea bolilor transmisibile se impune cunoa~terea de catre medic, in prnfunzime, a metodologiei
utilizate 1n cadru1 acestor actiuni.

l\Ietodele ~i rnijloacele de dezh1fecfie ~i sterilizare

A. Mctode ~i mijloace fizice

Metodele fizice se refora la folosirea mijloacelor rnecanice, a caldurii ~i a diverselor radiatii.
Mijloacele mecanice nu sunt capabile sa determine distrugerea gennenilor patogeni, ci numai o
indepartare a lor din mediul extern. Este vorba de o serie de activitati cu caracter gospodaresc, adeseori
subestimate, care, efectuate corect, due la scaderea considerabila a numarului gennenilor de pe suprafete.
Aceste metode pot fi asociate sau completate cu metode chimice. Dintre aceste metode mentionam
spalarea sub jet de apa, maturarea umeda ~i ~tergerea umeda a suprafetelor, aspirarea mecanica a prafului,
aerisirea ~i ventilatia artificiala, ingroparea cadavrelor, etc.
Caldura. Inactivarea microorganismelor prin caldura se bazeaza pe denaturarea substantelor
proteice din celula. Microorganismele sunt mai rezistente fata de caldura uscata decat fata de cea umeda.
In prezenta apei, fonnele vegetative ale bacteriilor patogene se distrug 1n cateva minute, chiar la
temperaturi ce sunt inferioare punctului de fierbere al apei. In schimb, sporii bacteriilor rezista la fierbere,
chiar daca aceasta se prelunge~te peste o ora, iar !a temperaturi uscate ce depa~esc cu putin 100 grade
rezistii chiar mai multe ore (sporii B.ai-i'thracis rezista 3 ore la 140 grade). Virusurile pot fi inactivate la
temeratura de fierbere a apei, dar trebuie avut grija sa nu fie inglobate 1n resturi de sange sau alte materii
organice (virusurile hepatitei, spre exemplu, nu sunt distruse prin fierberea seringilor incorect cura{ate ).
Sterilizarea, adica distrugerea sigura a oricaror forme de microorganisme, inclusiv cele
spornlate ~i virusurile, se obtinc numai prin folosirea caldurii uscate la temperatura de 180 grade timp de o
ora, sau prin folosirea vaporilor de apa sub presiune, la temperaturi injur de 120 grade.
Oat fiind importanta sterilizarii corecte a instrumentarului medico-chirurgical pentm evitarea
posibilitatilor de transmitere a unor agenti patogeni prin intennediul acestuia (de exemplu vimsurile
hepatitei), aceasta problema va fi tratata separat. Caldura se aplica sub forma de caldura uscata sau umeda.
Dezinfectia
, si, sterilizarea prin caldura uscata
Metodele folosite sunt: flambarea, incinerarea, calcatul cu fierul, sterilizarea in cuptorul cu aer
cald.
F'lambarea sau trecerea prin flacara, distrnge gennenii de pe suprafa\a unor obiecte
confec~ionate din metale, sticla, etc. Pentru a fi eficienta, temperatura obtinuta la suprafa\a obicctelor
trcbuie sa fie inalta (pana la arderea substantelor organice) ~i pe 1ntreaga suprafata de dezinfectat.
Flambarea nu constituie o metoda de sterilizare a instrumentarului mcdico-chirnrgical.
Incinerarea (arderea) este o metoda pentru distrugerea cadavrelor animalelor de experienta
infectate, a unor produse patologice sau piese anatomice, a diverselor materiale ~i obiecte de mica valoare
contaminate (pansamente, gunoaie, hartii), etc. Se efectueaza in crematorii sau cuptoare special amenajate.
Calcatul cu fierul constituie o metoda simpla pentru dezinfectia rufariei. Fienll incins dezvolta
o temeratura ce dcpa~qte 200 grade, la care forrnele vegetative ale bacteriilor sunt distruse in cateva
secunde, iar fom1ele spomlate in 50 secunde. Pentru ob~inerea mai rapida a efoctului dezinfectant, se
recomanda calcatul cu ajutornl unei carpe umede, folosindu-se astfel ~1 actiunea vaporilor de apa
supraincalziti.
Sterilizarea in cuptorul cu acr cald.

98
 Posibilitatile de folosire 'in practica dezinfectiei a caldurii uscate sunt relativ ingradite de faptul
ca necesita temperaturi foarte inalte (peste 160 grade) ~i perioade lungi de actiune eel putin o ora).
Obiectele din material plastic, cauciuc, pielc, precum ~i textilele nu suporta asemenea tratari. Aceasta
metoda se utilizeaza pentrn sterilizarea sticlariei de laborator, a di verse Ior obiecte de metal, a
instrumentarului, etc., folosindu-se cuva sau cuptoml cu aer cald tip Poupinel, la o temperatura de 180
grade, timp de o ora. Seringile Record nu vor fi sterilizate prin aceasta metoda.
Dezinfectia si sterilizarea prin caldura umeda
' '
Fierberea este metoda prin care se obtine distmgerea formelor vegetative ale bacteriilor ~i a
virnsurilor in 30 minute. Prin adaugare la apa <le fierbere a unor substante alcaline, detcrgenti sau
substante dezinfectante (carbonat de sodiu - 1-2%, detergenti l %, fonnol 1%) se mare~te efectul
dezinfectant al fierberii. Aceasta metoda se utilizeaza pentru <lezinfectia rufariei de corp ~i de pat, a
obiecteior din sticla, metal, poftelan (vesela, tacamuri, sticlarie, instrumentar), a diverselor materiale ce
rezista la fierbere, a preparatelor destinate a fi administrate parenteral, a alimentelor, etc.
Folosirea vaporiior de apa este o metoda sigura de inactivare chiar a celor mai rezistente
microorganisrne. Eficienta acestei metode este conditionata de indepartarea rapida ~i completa a aerului
din materia!ul supus dezinfectiei, asigurandu-se astfei patrunderea vaporilor in profunzimea materialelor.
Acset lucrn se obtine prin flux, prin presiune, ~i, in ultimul timp prin vid"
Vaporii se utilizeaza Ia temperatura de 100 grade, la presiunea atmosferica, sub forma de vapori
fluenti, sau in spa1ii inchise, la temperatura de 120 grade, sub forma de vapori sub presiune.
Vaporii fluenti fara presiune se obtin in etuve ~i sc utilizeaza timp de 30-60 minute pentru
dezinfeqia hainelor din lana, a saltelelor, covoarelor, pernelor, etc. Pentru a mari eficien{a lor se pot
asocia cu vapori de formol. Obiectele de lemn furniruite sau incleiate, blanurile eyi obiectele din piele,
textilele din fibre sintetice ~i matase nu suporta temeratura de 100 de grade.
Pentru a putea dezinfecta ~i astfel de materiale, se utilizeazii dezinfectia cu vapori de formol la
temperaturi injur de 60 grade. Vaporii de formal au o putere mica de patrundere, din care cauza obiectele
trebuie dispuse izolat, cu spa\ii intre ele. Cantitatea de fonnol necesara este de 75-100 g/m' la etuva, cu o
expunere de 40-160 minute.
Vaporii sub presiune au o mare eficienta bactericida ~i se obtin cu ajutoml unui generator de
vapori 111 etuve speciale. Vaporii sunt introdueyi de sus 1n etuva, ~i, fiind mai u~ori ca aeml, acesta din urma
este evacuat de sus in jos printr-un ventil din partea de jos a etuvei, in a~a fel incat vaporii patmnd in to\i
porii materialului supus dezinfectiei. In etuvele cu vapori sub presiune, se pot dezinfecta haine ~i rufarie
de corp ~i de pat, care nu se deterioreaza sub actiunea vaporilor la temperaturi ridicate. Expunerea se face
timp de 30 minute, la o atmosfera, la temperatura de 120 grade.
Pasteurizarea este o metoda care asigura distrugerea gennenilor ce se pot transmite indeosebi
prin lapte (bacilul tific, bacilul Koch, streptococ, etc.) ~i consta 111 men\inerea laptelui la 63 grade Celsius,
timp de 30 minute, su la 72 grade Celsius timp de 20 secunde.
Tindalizarea este o metoda de sterilizare fractionata la temperaturajoasa, ce se adreseaza unor
anumite produse biologice, care se degradeaza prin tratare la temperaturi inalte. Produsele de sterilizat se
incalzesc timp de o ora, 3 zile consecutiv, la baia de apa, la temperatura de 56-65 grade Celsius"
Dezinfectia prin radiatii ultraviolete se bazeaza pe efectul bactericid al acestora prin
denaturarea substantelor organice din celula bacteriana. Din cauza slabei puteri de patrundere a razelor
ultraviolete, nu pot fi utilizate deciit prin dezinfectia unor suprafete netede, a~ezate la distanta relativ mica
de sursa de radiatie. Se utilizeaza cu succes pentru reducerea numarului gem1enilor din aer.
Steriiizarea instrumentarului ~i a diferitelor obiecte folosite in practica medicala.
Pentru prevenirea transrniterii unor infectii ca hepatita virala, tuberculoza, tetanosul, etc. prin
intennediul instrumentarului medico-chirnrgical ~i a diverselor obiecte ~i materiale utilizate in practica
medicala, sc impune sterilizarea corecta a acestora. Este vorba de seringi ~i ace, de instrumentar ~i
aparatura folosite 'in d1irurgie ~i stomatologie, de materialul de protectie de la nivelul blocului operator ~i
din alte sectoare de activitate mcdicala, unde se cerc o aseptic riguroasa.

99
 1nainte de sterilizarea prnpriu-zisa, instrumentarul trebuie sa fie supus actiunii de
"presterilizare", adica a spalarii riguroase, folosindu-se o solutie de detergenti 1-2 % in apa calda ~i perii
adecvate, sau o so1utie de amoniac 1-2 %, in vederea indepartarii urmelor de sange sau a altor rnaterii
organice care pot proteja microorganismele cu rezistenta mare. Acele se curata cu ajutorul mandrenelor.
Dupa indepartarea la un jet putemic de apa a urmelor de substante chimice utilizate la spalare,
instrumentarul poate fi supus stcrilizarii.
Gradul de curatenie a instrumentarnlui pregatit pentru sterilizare poate fi controlat prin testul
Adler, un test simplu ~i rapid de punere in evidenta a unor urme extrem de fine de sange. Pentm aceasta se
aspira in corpu1 seringii o cautitate de aprox. 0,5 ml apa cu care se spala interioru! seringii, prin mi~cari
u~oare ale pistonului, apoi se picura 3 picaturi din aceasta apa (in cazul in care, dupa fierbere, exista unne
de apa in seringa, se va picura din aceasta) pe un patratel de hartie de filtm. Dupa absorbtia completa a
picaturilor, se picura o picatura din reactivul Adler (solutie 3% benzidina in acid acetic 50%) ~i o picatura
de perhidrol. In cazul reactiei pozitive, in decurs de cateva secunde, apare o coloratie albastra. Daca
reactia cste negativa, spotul ramfrne necolorat timp de eel putin 1 minut. Dupa cateva minute apar nuante
de maron, necaracteristice pentru reactie.
Sterilizarea instrurnentarului si, a celorlalte obiecte si
, materiale se face, conform nonnelor
tehnice ale Ministerului Sanatatii din 1974, prin una din mmatoarele tehnici:

l. Sterilizarea cu ajutorul vaporilor sub presiune (autodavarea)

Este telmica cea mai sigura ~i se indica pentru sterilizarea seringilor ~i a acelor, pentru
materialul de sutura, compresc, rulouri, campuri, manu~i, bavete, halate de operatie, tuburi de cauciuc
pentru dren, perfuzoare, instrumente chirurgicale, etc. timp de 30 min/atm la temperatura de 120 grade
Celsius. Instrumentarul ~i materialele se introduc in autoclav in casolete co orificiile deschise sau in cutii
metalice intredeschise pentru a se pennite patrunderea vaporilor de apa. Se va urmari cu atentie eliminarea
cornpieta a aerului din autoclav ~i inlocuirea Jui cu vapori sub presiune.
lnstrnmentele sterilizate astfel, pot fi pastrate steril, in cutii bine inchise, timp de 24 ore, data ~i
ora sterilizarii fiind in<licate pe o banderola de hartie.

2. Sterilizarea prin caldura uscata (in cuptorul cu aer cald) se folose~te pentru instrurnentarul
metalic ~i diverse obiecte din sticla. Este o tehnica ce deterioreaza mai putin instrumentarul metalic,
pentru ca nu-1 expune ruginirii, dar are o sfera de aplicabilitate mai restransa, fiind improprie pentru
obiecteJe din bnmbac, mase plastice, cauciuc, seringi Record, etc. ce nu supo1ta supunerea la temperatura
de 180 grade Celsius, timp de o ora.
Pentrn a se asigura aceasta temperatura timp de o ora in toate etajele, se va evita supraincarcarea
Poupinelului cu cutii de instrumente. De asemenea, in timpul steriiizarii se vor inchide orificiile de
ventilatie ~i nu se va deschide u~a cuptorului.

3. Fierberea - in mediul rural, unde nu exista posibilitatea sterilizarii prin una din metode]e
indicate mai sus, se poate folosi fie_rberea, cu conditia respectarii riguroase a tehnicii corecte. Se va avea
grija ca apa sa acopere complet instmmentarul pana la sfar~itul operatiunii. Durata fierberii va fi de 30
minute, din momentul in care apa incepe sa clocoteasca. Dupa sterilizare, apa va fi scursa. Instrumentele
astfel sterilizate, pot fi considerate sterile timp de maximum 8 ore, cu conditia ca acele cutii sa fie bine
inchise.
Nr. Metode de Timp de
Denumirea.obiectului Mijloc de· sterilizare •
crt. sterilizare expunere
Caldura
Poupinel 180 grade 60min.
A. Obiecte de metal uscata
Truse cu instrumente chirurgicale Caldura
Autoclav 120 grade 30 min.
umeda
 Caldura
Poupinel 180. grade 60min.
uscata
2 · Tmse cu histrumente stomatologice
Caldura Fierbere.100 gtade
30 min.
umeda Autoclav 120 grade
. ··, . .
Mijloace
3 Piese unituri dentare Bromocet 2%~·. 30 min.
chimice
Sedngi Record, ace, mandrene, casolete
Caldura
4 cu inventar moale, cutii pt ma:nu~i.~i · 30 min.
umeda
pem
Caldura
.·.· B. OlJiecte de sticla 60 min.
uscata
5 Scringi stida Luer, tutii portvata; •
b.ib~t;oane Soxlet, etc.•.
Caldura . Fi . . 30min.
umeda Autciclav fabgr
Caldura .Fiei:beril OOgra!,l~ ·
6 Sonde; manu~i chinirgicale, t~bmipt.···· 30 min.
.. . . . . dreil, doptiri, etc. . . .. . . umeda ·:Auto:clav 120: gracle; . ·
D. Obiecte de bumbac ·
Campuri opefatorii, halate, cearceafilri,
Caldura
7 . ·1narm~i, ina$t1, ciorapi, calote ... 30 min.
umeda
chirnrgicale,.comprese, me~e. ata,
· lenjerie, etc. . · · ·
E. Obiectedinmase·plastice, · Caldura . Fierbete 1()Ogtade . . ·• ·
8 30 min.
. Seringi, tuburj de Plastic, etc~ . umeda i
i Autoclav 20 grade ·
..F. Aparatuta complexii (trnse
9 Conform recomandarilor producatorului.
anese,tezie~ re~nimare~ eridoscoape), etc. .

In tabclul de mai sus redam codul de sterilizare a obiectelor utilizate in activitatea medico-
sanitara, conform normelor tehnice ale Ministerului Sanatatii din 1974.
Aparatura complexa de anestezie-reanimare, endoscopie, etc. ce nu poate fi sterilizata prin
tehnicile uzuale, va fi tratata conform indicatiilor producatorului. Se utilizeaza in acest scop metode
chimice de sterilizare ( etilenoxid, etc.)

Controlul aparatelor de sterHizare ~i al eficientei sterilizarH

Periodic se va verifica functionarea tchnica a aparatelor, folosindu-se ata.t metodele fizice
(termometre de diverse tipuri, manometre, termocupluri), cat ~i chimice, folosindu-se indicatori chimici de
temperatura ( substante chimice ce au punctul de topire in jurul temperaturii de 180 grade, cum ar fi:
sulful-150 grade, rezorcina-119 grade, acidul benzoic-121 grade) ce se intro<luc impreuna cu un colorant,
in mici tubulcte de sticl_a, inchise la capete. Aceste teste clinice se a~eaza la diverse nivele ale
autoclavului, indicand la sfar~itul sterilizarii daca s-a atins temperatura respectiva.
Controlul e:ficientei sterilizarii se efectueaza prin metoda bacteriologica, fie cercetand prezenta
f1orei bacteriene pe obiectele supuse sterilizarii, prin prelevarea probelor ~i insamantarea lor in medii de
cultura, fie utiliziind teste bacteriene cu genneni sporulati (de exemplu patratele mici de panza impregnate
cu bacteria subtilis) care se introduc in saculete de panza, in diferitele etaje ale aparatului de sterilizat ~i se
insamanteaza, dupa sterilizare, in medii de cultura ce se tin cateva zile 1a termostat. Steriiizarea se
considera eficienta daca mediul de cultura ramfine steril.

IOI
B. Metode ~i mijloace chimice
Metodele chimice de dezinfectie unnaresc distrugerea gennenilor patogeni cu aj utorul unor
substante chimice. Pana in momentul de fata au fost experimentate ~i utilizate numeroase substan\e
chimice cu efect bactericid fata de diversele specii de agenti patogeni, dar numai o mica parte din ele a
corespuns practicii moderne de dezinfectie. Nu exista inca un dezinfectant chimic universal valabil, adica
eficient fa\a de orice agent bioiogic patogen ~i aplicabil in orice imprejurare.
Un bun dezinfectant trebuie sa posede urmatoarele calitati:
., sa aiba capacitate capacitate bactericida mare;
• sa fie u~or solubil 'in apa;
• sii dea amestecuri stabile;
• sa actioneze 111 orice mediu;
• sa fie lipsit de mirosuri neplacute ~i persistente;
• sa nu deterioreze materialele supuse dezinfectiei;
• sa nu fie neutralizat de substantele organice;
• sa fie ieftin;
• sa fie ueyor de transportat ~i pastrat;
• sa se poata utiliza cu mijloace simple;
• sa actioneze la temperatura obi~nuita.
Data fiind sensibilitatea diferita a diverselor specii de microorganisme fata de acela~i
dezinfectant ~i influenta variatilor factori asupra dezinfeqiei chimice, este necesar sa se tina seama de
ace~tia, pentru a se putea utiliza intotdeauna substanta dezinfectanta cea mai indicata, in concentratie
adecvata.
Eficienta , chimice depinde de o serie de factori dintre care amintim:
' dezinfectiei
• particularitatile microorganismului cc trebuie distrus: specia microbiana, constitu\ia
chimica, faza de dezvoltare, structura (spori, capsule), numiirul agentilor microbieni,
sensibilitatea fata de substanta chimica utilizata, etc;
• proprietatile substantei dezinfectante utilizate: natura chimica, gradul de disociere,
gradul de ionizare, concentratia, stabilitatea,etc;
• natura mediului in care are loc dezinfectia: ' mediile lichide usureaza
, contactul dintre
celula bacteriana ~i preparatul bactericid. Prezenta substantelor organice din mediu
scade actiunea m~joritatii dezinfectantilor. Tensiunea superficiala pe care o detennina
substanta chimica are o mare importanta, substantele ce scad tensiunea superficiala
fiind mai eficiente .
. Eficienta dezinfectiei depinde de pH=ul mediului, fiecare dezinfectant avand un pH optim de
actiune (cloramina, de exemplu este mai activa in mediu acid).
Temperatura are ~i ea o mare importanta, majoritatea substantelor dezinfectante av:lnd un
coeficient mare de temperatura (prin ridicarea temperaturii cre~te efectul dezinfectant) din care cauza
solutiile preparate cu apa sunt cele mai eficiente.
In efectuarea dezinfectiei trebuie asigurata durata necesara de contact intre substanta
dezinfectanta ~i agentul patogen, care este in functie de materialul contaminat ~i de gradul de contaminare.
Pentru fiecare substanta dezinfectanta este stabilita durata necesara de contact in raport cu concentratia
solutiei ~i materialul supus dezinfeqiei.
Metodele de aplicare a substantelor dezinfectante sunt: spalarea sau ~tergerea cu substante
dczinfectante, scufundarea obiectelor in solutia dezinfectanta, stropirea, vaporizarea solu\iei dezinfectante,
aerosolizarea.
Modul de actiune al substantelor dezinfectante se bazeaza pe oxidare (clorul, apa oxigenata,
permanganat de potasiu), hidroliza (acizii ~i bazele), coagularea proteinelor (alcoolii), precipitarea

102
(sarurile metalelor grele), reactiile cu gmpele aminice ale protoplasmei (fonnolul), afectarea sistemului
enzimatic (sublimatul), modificari ale tensiunii superficiale (detergentii cationici).

Controlul eficientei dezinfectiei chimice

' '
Pentrn aceasta, se utilizeaza metode bacterioiogice care ne indica atat eficacitatea
dezinfectantelor cat ~i corectitudinea cu care s-a lucrat. In pract ica trebuie considerata o dezinfectie buni'i
cand aceasta asigura o distrugere completa a microorganismclor.
Ca teste bacteriene se folosesc bucati de panza de 1cm x 1cm, tmbibate cu culturi de germeni
inrudi\i cu cei 'impotriva carom se duce actiunea de dezinfeqie. Astfel, pentm infectiile intestinale se
folosesc culturi de b. coli Bruxelles care cste mai putin patogen, deci fara rise :in manipulare. In focareie
de infeqii respiratori i se utilizeaza culturi de stafilococ auriu Oxford care este mai rezistent decat bac.
difteric sau streptococul hemolitic.
Pentru verificarea dezinfectiei in incaperi, testele bacteriene introduse in pliculete sterile de
piinza, sunt a~ezate in cutii Petri care se lasa descoprite in interiorul camerei. Dupa efectuarea dezinfectiei,
testele sunt trimise la laborator.
Pentru controlul dezinfeqiei lenjeriei, pliculetele cu testele bacteriene se introduc in partile cele
mai profunde ale rufariei care unneaza a fi dezinfectata prin substante chimice sau prin fierbere.
in vederea verificarii dezinfeqiei veselei sau a suprafotelor se var lua probe, prin ~tergerea cu
ajutmul unor tampoane umectate sterile a acestor suprafete.
Probele vor fi trimise la laborator pentru insamantarea in medii de cultura.
Dezinfectantii,
chimici mai frecvent utilizati' 'in tara
'
noastra sunt urmatorii:
Varul cloros este un praf grunjos de culoare alba, uneori u~or galbui, cu miros de clor. Estc un
amestec de mai multe substante, actiunea dezinfectanta datorandu-se hipocloritului de calciu, care, in
prezen\a apei se descompune u~or, degajand clorul activ, puternic oxidant. Concentratia in clor activ a
vamlui cloros, imediat dupa preparare, este de 30-35%, fiind o substanta instabila; aceasta scade u~or, mai
ales ciind nu este pastrata la adapost de lmnina ~i caldura. Se pastreaza in butoaie de lemn sau in saci de
hartie cerata, bine inchise. Nu se depoziteaza in aceleaeyi spatii cu obiecte metalice feroase pe care le
oxideaza.
In conditii bune de pastrare, varul cloros pierde lunar aproximativ 1% din clorul activ. De aceea,
in cazul stocurilor mari, se recomanda sa se dozeze periodic concentratia in clor activ. Cand concentratia
in clor activ este sub 25% se aduc corectiile necesare in caiculul concentratiilor de lucru (prin regula de
trei simple), iar daca continutul in clor activ scade sub 15%, produdul nu mai este utilizabil in dezinfectie.
Varu1 cloros are spectm germicid larg ~i este cea mai substanta dezinfectanta, dar prezinta unele
inconveniente ca instabilitatea preparatului, 'i'n special 111 solutii, deco1orarea rurariei colorate ~i scaderea
rezistentei tesuturilor, coroziunea metalclor feroase, este iritant pentru mucoasele aparatului respirator,
scaderea puterii dezinfectante 'in prezen\a substantelor organice.
Varul cloros se poate utiliza in dezinfectie sub forma de suspensie, solutie (suspensie limpezita)
~i pulbere. Suspensia de var cloros in apa 10-20% se utilizeaza pentru dezinfectia produselor patologice
(sputa, puroi, sange, materii fecale, urina, varsaturi), a closetelor, a unor suprnfete de teren contaminate, a
grajdurilor, gunoaielor, etc.
Pentru a obtine o suspensie cu pa1ticule cat mai fine, ]a cantitatea de var cloros calculata in
vederea ob1inerii unui volum dat de suspensie in concentratie, se adauga o cantitate mica de apa care se
amesteca pana se ob{ine o pasta, apoi se adauga ap,1, continuandu-se omogenizarea, pana la aducerea la
volum.
Solutia (suspensia limpezita) se ob\ine prin sedimentarea suspensiei ~i decantarea
supemantantului. Se poate astfel obtinc o solu\ie-mama de 10-20% din care se prepara apoi soluliile de
lucru dorite. Datorita degajarii rapi<le a clorului activ, solutiile de var cloros sunt utilizabile in eel rnult 20
ore de la preparare.

103
 Suspensiile limpezite se pot folosi in dezinfectia prin imersie a lenjeriei necolorate, in
concentratie de 0, 1-0,5%, pentru nepatata cu produse patologice ~i de 1-2% pentru lenjeria vizibil patata.
La 1Kg lenjerie sc utilizeaza 5-7% litri solutie cu un timp de contact de 2-3 ore.
In concentratia de 0,5-1 % suspensia limpezita se poate utiliza la dezinfeqia veselei de portelan
sau sticla, care dupa spalare se expune la actiunea dezinfectantului timp de o ora, prin scufundare.
Solutia 1% se poate utiliza la dezinfectia prin ~tergere a mobilierului de lemn nelustruit, a
jucariilor, bailor, chiuvetelor, etc.
Solutia 10% se poate utiliza pentru dezinfcctia prin ~tergere a scaunelor, faiantei, pavimentului
W.C., ~tergerea manerului de Ia lan\ul rezervornlui de apa, vasului W.C. Obiectele de metal ferns din
incaperile in care se utilizeaza var cloros pentru dezinfectie se vor proteja cu vaselina.
Solutia 1-2% (suspensia limpezita) de var cloros poate fi utilizata la dezinfectia prin stropire a
incaperii 'in care a stat bolnavul ~i la dezinfeqia mijloacelor de transport.
Pulberea de var cloros se poate folosi pentru dezinfeqia produselor patologice. In acest caz se
amesteca 200-400 grame var cloros pulbere cu I Kg produs patologic ~i se lasa in contact timp de 2-4 ore.
Cloraminele sunt derivati clornrati ai sulfonamidelor aromatice. Dupa natura nucleului
aromatic deosebim cloramina B (clorsulfamida benzenului) ~i cloramida T (clorsulfamida toluenului).
Cloramina se prezinta ca o pulbere fina cristalina de culoare alba, cu rniros de clor, cu un
continut de 25% clor activ.
Este un produs cu stabilitate chimica mult mai mare decat varnl cloros. Conditiile de pastrare
sunt similare cu ale varnlui cloros. Ferita de lurnina ~i umezeala, cloramina pierde 0, I% clor activ in
decurs de un an. La scaderea concentratiei in clor activ sub 20% se face corectia concentratiilor solutiilor.
Cloramina are o solubilitate de 10% in apa la 20 grade Celsius. Solutiile de cloramina sunt mai
stabile decat cele ale varului cloros, ceea ce permite prepararea unor solutii-mama, din care, daca sunt
pastrate in vase inchise, ferite de lumina, se pot prepara solu{ii de lucrn, timp de 2-3 saptamani.
Cloramina actioncaza prin clorul activ ca oxidant, spectrul germicid fiind destul de larg.
Inconvenientele cloraminei sunt similare cu ale varului cloros: decoloreaza textilele colorate ~i
scade rezistenta tesuturilor in concentratii ce depa~esc 3%;. este inactivata de substantele organice,
corodeaza rnetalele feroase eyi este foarte scumpa.
Cloramina se utilizeaza in solutii, in concentratii de maximum 5% impotriva formelor
vegetative ~i 5-10% fata de spori eyi bacterii rezistente, ca bacilul Koch.
Activitatea bactericida a cloraminei ca si '
a altor oxidanti,
'
creste
,
cu scaderea pH-ului. Pentrn
activarea solutiilor de cloramina prin reducerea pH-ului se pot folosi fie sarnri acide (sulfat de amoniu,
clorura de amoniu), fie acidul clorhidric care se adauga cu putin timp :inainte de utilizarea solutiei de
cloramina. In acest fel, solutia de cloramina activata poate fi folosita in conccntratii mai mici, iar durata de
contact poate fi scurtata.
Cloramina se folose~te :in concentratie de 1% pentrn dezinfectia rufariei <le pat, de corp
necolorate, a veselei, a mobilierului, etc. Sub fonna de pulbere poate fi utilizata pentru dezinfectia
produselor patologice, in aceleaeyi proportii ca varul cloros.
Varul nestins (oxidul de calciu) se utilizeaza in dezinfectia grosierii (grajduri, closeturi de tip
rural), dupa cc, in prealabil, se stinge cu apa, transfonnandu-se in hidroxid de calciu (laptele de var).
Pentrn aceasta, 1Kg de oxid de calciu se stinge cu grija (se recomanda folosirea ochelarilor de protectie)
cu3-4 litri apa, iar prin adaugarea ulterioara a unei cantita\i de 3 litri apa se obtine laptele de var care va fi
utilizat imediat dupa preparare.
Soda de rufe (carbonatul de sodiu) are o ueyoara actiune dezinfectanta ~i se 'intrebuinteaza in
concentratii 5% pentru spalarea pavimentului ~i in concentratie de 1-2% pentrn curatirea veselei,
tacamurilor ~i rufariei. Adaugta in propoftie de 1-2% in apa de fierbere a instrumentarului, mare~te
actiunea dezinfectanta a fierberii ~i scade actiunea coroziva asupra instrurnentelor metalice.
Permanganatul de potasiu se prezinta sub fonna unor cristale violete, solubile in apa.
Ac\ioneaza ca oxidant puternic, dar numai Ia suprafata obicctelor, deoarece este redus rapid de catre

104
substantele organice. Se poate utiliza in solutii de 0,5% pentru dezinfectarea mainilor. Ca antiseptic al
mucoaselor se poate recomanda in dilutii de 1-20000, 1-30000.
Apa oxigenata este un oxidant putemic prin descompunerea peroxidului de hidrogen in H2 ~i 0.
Se pastreaza in flacoane de culoare bruna cu dop etan~ de sticla.
Solutia de 3% de peroxid de hidrogen (apa oxigenata oficinala) se folose~te ca antiseptic, in
gargarisme ( o lingurita la un pahar cu apa) ~i pentru dezinfectia plagilor.
lodul este un dezinfoctant puternic cu spectru foarte larg. Solutia apoasa (Lugol) sau
hidroalcooolidi (tinctura de iod) este utilizata ca antiseptic al pielii.
Aplicarea iodului in dezinfec{ia curenta este limitata <lin cauza amirosului, a patarii, a
corozivitatii ~i a reducerii puterii dezinfectante de catre substantele organice.
In ultima vreme au fost elaborate preparate noi, denumite iodofori (Wescodyne, Iosan) care
sunt solu\ii apoase, aµroximativ 2% iod la care este adiiugat un detergent neionic, puternic tensioactiv.
Aceste preparate se utilizeaza ca antiseptice moderne ale pielii pentru dezinfectia obiectelor de cauciuc ~i
material plastic, a instrumentarului medical ~i in industria alimentarii.
Formolul este o solutie apoasa de aldehidii formica, in concentra\ie de 40%. Solutiile proaspete
~i bine conservate sunt limpezi, fara depozit, cu miros in(epiitor.
Formaldehida are o stabilitate chimica relativ redusa. Chiar la temperatura obi~nuita
polimerizeaza cu formare de poliformaldehide (polioximetilen, paraformaldehida, trioximetilen). Aceeyti
polimeri sunt inactivi ca dezinfectanti.
Datorita instabilitatii chimice se recomanda titrarea periodica a aldehidei formice din fonnol,
pentru a corecta concentratiile solutiilor de lucru.
Pentru a evita polimerizarea, fonnolul trebuie pastrat in vase inchise, la adapost de lumina eyi
ferit de variatii mari de temperatura.
F ormolul are un spectru germic mare, actionand ca bactericid ~i viruluicid, nu are insii actiune
dezinfectanta asupra sporilor. Efectul germicid al forrnolului cre~te cu temperatura.
Fonnolul se poate aplica sub fonne diverse: vapori, solutie, tablete. Nu pateazii ~i nu dterioreaza
obiectele tratate; poate fi neutralizat cu ajutornl amoniacului, este insa foarte iritant pentru mucoasele
aparatului respirator, ceea ce comporta protectia celui care il manipuleazii ~i evacuarea locatarilor din
Incaperea supusa dezinfectiei. are o putere redusii de patrundere, fiind un dezinfectant de suprafata.
Dezinfectia cea mai buna se realizeaza prin imnuierea obiectelor 1n solutia de fonnol sau prin folosirea
vaporilor.
Solutia apoasa 5% fonnol ( echivaleazii cu solutia 2% aldehidii formicii) se utilizeazii pentru
inmuiere (rufarie) sau stropire (cu ajutorul aparatelor Wermorel, Calimax, Cornelson, Hudson) pentru
dezinfectia suprafetelor, rufariei, etc.
Vaporii de fotmol se realizeaza prin vaporizarea unor solutii apoase de 20-30% fom1ol (2-4
parti apa la l pa1te formol). Dezinfectia cu vapori de formol (formolizarea) se practicii astfel: se face mai
intai pregatirea camerei pentrn formolizare, scotandu-se plantele, animalele ~i alimentele eyi se a~eaza
obiectele rezistente in a~a fel Incat sa fie cat mai expuse la actiunea vaporilor, se incalze~te camera la 22-
25%, se etan~eizeaza camera (se lipesc cu benzi de hartie intersectiile de la ferestrele exterioare,
eventualele fisuri, u~a, etc.).
Se calculeaza apoi cubajul incaperii ce urmeaza a fi dezinfectata. Pentru lm3 aer se folosesc
10ml fonnol 40%, cantitate ce trebuie marita in cazul unui agent patogen foarte rezistent sau in cazul
supraincarcarii 'incaperii cu obiecte (in focarele de tuberculoza se folosesc 50-lO0ml formol/m 3).
Cantitatea de formal calculata se toarna in autoclavul fonnolizator ~i se adauga 2-4 parti apa. Se
inchide autoclavul eyi se introduce prin gaura cheii conducta de evacuare a vaporilor. Cu ajutorul unei surse
de caldurii (butelie de aragaz cu injector de gaz) se ridica presiunea la 2,5 atm ~i se deschide robinetul <le
evacuare a vaporilor, Jasiindu-se aparatul in functiune pana cand se evacueaza cantitatea de formol
calculata. Se etan~eizeaza apoi ~i gaura cheii, lasand camera inchisa timp de 6-8 ore, dupii care se
aerise~te. Urmele de fonnol se pot neutraliza cu o cantitate de amoniac egala cu jumatate din cantitatea de

105
fonnol stilizata care se poate stropi sau a~eza in cateva recipiente in incapere. Dupa expunerea la amoniac
de 2-3 ore ~i aerisirea ulterioara, camera se poate da in folosinta.
Tabletele de fonnol se folosesc prin incalzire, pentru dezinfectia sondelor, a manu~ilor de
cauciuc, etc.
Datorita faptului ca in formolul comercial, conce11tr-c1tia de fonnaldehida poate prezenta variatii,
este uneori necesar sa se corecteze concentratia solutiilor, dupa o prealabila dozare.
Pentru calcul se va utiliza unnatoarea formula:
K = 40/(a*C),
in care "K" reprezinta nmnarul de ml de fonnol in concentratia reala, pe care trebuie sa-1
adaugam pentru a obtine solutia corectata; "40" este concentratia normala a formolului in aldehida formica
(g%); "C" este cantitatea de formol necesara (ml) pentru a obtine solutia de lucru, daca concentra\ia
formolului ar fide 40%; "a" este concentratia (g%) in formaldehida a formolului de care dispunem. De
exernplu, daca dorim sa preparam 1000ml formol 5% pentru stropire ~i dispunem de un formol al carei
concentratii in aldehida formica este de 30%, fonnula devine:
K = 40/(30*50) = 66,6ml.
Detergentii sintetici sunt combinatii organice de sinteza cu proprietati tensioactive, utilizate ca
agenti de curatire eyi dezinfectanti. Dintre detergentii sintetici, urmatoarele categorii gasesc utilizare in
dezinfectie:
• detergenfii anionici (Dero, Perlan, etc.) sunt substante cu un efect bactericid slab, dar
cu o puternica actiune de curatire;
• detergcnfii cationici (sarurile de amoniu cuatemar). Se prezinta sub fonna de cristale
inodore, insipide, cu o solubilitate in apa variabila, dar se solva bine in solvanti
organici. Dau solutii stabile cu acizii eyi cu alcalii ~i cu ape dure. Detergentii anionici
dau saruri insolubile, precipita cu metale grele ~i cu albuminele. Actioneaza bine la
tempernturi ridicate (40-60 grade). Au proprietati bacteriostatice, bactericide ~i
fungicide. Prin spuma pe care o produc au un efect de cum.tire. Concentratiile obi~nuite
de lucru sunt 1-2%0, dar se pot folosi in solutii mai concentrate (10%0). in concentratii
obi~nuite nu sunt toxice. Actioneaza emulsionand grasimile ~i ulciuri].;), dezagregand
membrana celulara, inactivand enzimele, denaturand proteinele esentiale ale
metabolismului si ' cresterii
,
celulei bacteriene.
Detergentii cationici sunt activi fata de gennenii Gram pozitivi ~i, in mai mica masura, fata de
cei Gram negativi. Distrug bine ~i sporii, daca dezinfectia se efectueaza prin fierberea obiectului in solutie
de 1-2%0 timp de 15 minute, iar suprafetele supuse dezinfectiei sunt bine umezite. Efectele ce nu se fierb
trebuie sa fie bine imbibate cu solutie, timpul de contact fiind apreciat intre 15 minute ~i 2 ore. Numarul
detergentilor cationici utiliza\i in dezinfectie este mare. Mentionarn produsele: Cetavlon, Triton, Zephiron,
Roccal, Sterogenol, Cetazol.
In tara noastra se fabrica ~i se utilizeaza pe scara larga produsul Bromocet (solutie 10% ~i 20%
de bromura de cetil piridiniu in alcool). Bromocetul se utilizeaza in dezinfectia suprafetelor, a veselei, in
industria alimentara, etc, in solutii 1%o substanta activa.
• detergenfii amfolitici sunt substante cristaline sau amorfe cu aspect de sapun. Au mare
putere tensioactiva ~i de ahsorhtie pe suprafe\e. Produsele cu efect bactericid recent
intrate in practica dezinfectiei (Tego ~i Tagonim) se utilizeaza in solutii apoase 1%
pentru dezinfectia oricaror obiecte: lenjerie, vesela, instrumentar medical, mobilier,
pavirnente, etc. Pe langa efectul de curatire (dau solutii spumante) au o puternica
ac\iune bactericida.

Aplicarea metodelor de dezinfectie ' in conditii

, concrete
· Produse patologice (materii fecale, urinii, sputa, puroi, sange, varsaturi, etc.). Aceste produse
vor fi recoltate in vase speciale, in care se va introduce suspensie de var cloros 10-20%, cloramina 5%,

106
formol 5% in propon;ie dubla fata de cantitatea de produs patologic. Se amesteca pentrn ca dezinfectantul
sa se repartizeze in toata masa produsului ce trebuie dezinfectat, se lasii in contact 2-4 ore, se golesc
recipientele ~i se dezinfecteaza acestea in solutie dezinfectanta de cloramina sau var cloros 1%, timp de 30
minute.
Produsele ce contin bacilul Koch (sputa bolnavilor TBC) se pot dezinfecta cu solutii activate de
cloramina cu durata obligatorie de contact de 4 ore. Urina se poate dezinfecta ~i cu pulbere de var cloros
in propor1;ie de 5-50 grame la litru de urina.
Olite, plo~ti, urinare, scuipatori se dezinfecteaza in suspensie limpezita 4% de var cloros, cu
timp de contact de 2 ore. Se va avea grija ca solutia dezinfectanta sa le acopere in intregime. Dupa
dezinfectie, olitcle se spala cu apa, pentru indepiirtarea substantei dezinfectante care produce iritarea
pielii.
Camera bolnavului - in cazul dezinfectiei curente, peretii, perdelele, mobilierul se vor stropi
sau ~terge cu o solu\ie de cloramina 1%, suspensie limpezita 1% var cloros sau solutie 1-2% bromocet.
Dezinfeqia terminala se va face prin vapori de formol sau eventual prin varuire, sau prin
pulverizare cu solutii dezinfectante de cloramina 1% sau suspensie limpezita 1% de var cloros.
Instalafiile sanitare, WC-uri, bideuri, baite, ligheane, etc. se vor stropi sau se vor ~terge cu
suspensie limpezita 10% var cloros. In cazul WC-urilor se va dezinfecta scaunul ~i capacul, peretii,
pavimentul, manerul lantului de la rezcrvorul de apa, interiorul ~i exteriorul vasului WC, restul solutiei
turniindu-se in closet.
Rufaria de corp ~i de pat, batistele, prosoapele, etc. se vor dezinfecta prin inmuiere, timp de 2
ore, 111 solu\ie 1% cloramina sau, cand este vorba de rufarie colorata, in solutie 1-2% bromocet. Dupa
dezinfectia chimica, rufele vor fi fierte timp de 30 minute. Rufaria din sectiile de boli infectioase se
recomanda sa fie pe loc inmuiata in solutia dezinfectanta. Daca acest lucru nu este posibil, se va introduce
in saci impenneabili, in care va fi transportata la spalatorie, pentru a fi dezinfectata ~i spalata.
Haine, cuverturi, covoare, saltele, care suporta actiunea etuvelor, vor fi dezinfectate cu vapori
sub presiune, la 120 grade, timp de 30 minute. Hainele din liina, fibre sintetice, piele, blanuri, etc. vor fi
dezinfectate in etuve cu vapori de fonnol, la temperatura joasa. In cazuri exceptionale, hainele ce nu
suporta acest tratament, vor fi umezite cu solutie de fonnol 3%.
Jucariile ~i alte obiecte ce nu pot fi prelucrate in etuve ~i nici inmuiate in solu1ie dezinfectanta,
vor fi ~terse cu dirpe inmuiate in solutie de cloramina 1% sau bromocet 1-2%.
Pensulele de barbierit vor fi dezinfectate in solutie de bromocet 1-2 % prin scufundare, timp
de 2 ore.
Cartile de valoare ce nu pot fi arse, se pot dezinfecta in etuve cu vapori de formol, avandu-se
grija ca vaporii sa patrunda printre filele cartii.
Paiele din saltele, hartii fara valoare, carpe, etc. vor fi arse.
Gunoaiele, canalele de scurgere, apele reziduale se vor trata cu suspensie 20% var cloros sau
lapte de var.
Vesela, tacamurile, biberoanele, dupa spalare se dezinfecteaza prin fierbere timp de 20-30
minute in solutie de soda 1-2%, sau se scufunda intr-o baie cu solutie de cloramina 0,5-1% sau bromocet
1%. Vesela contaminata cu bacilul Koch se va introduce timp de 2 ore in solu\ie 3% cloramina.
Mijloacele de transport se stropesc cu o solutie de cloramina 2-5% sau formal 5%.
Cadavrele umane contagioase vor fi infa~urate in cerceafuri imbibate cu o solutie
dezinfectanta (cloramina sau var cloros 5%, fenol 5%) ~i se vor a~eza intr-un sicriu captu~it cu tabla
zincata.
Dezinfectia apei potabile.
Pentru cantitati mici de apa se folose~te fierberea timp de 30 minute, urmata de aerare, prin
trecerea apei racite dintr-un vas in altul, sau clorinarea, folosind o tableta de cloramina de 0,5 grame
pentru o galeata de apa (10 litri) agitand ~i lasand apa in rapaos, timp de o ora.

107
 In cantitati mari (fantani) apa se dezinfecteaza cu preparate de clor (cloramina, var cloros).
Deoarece cantitatea de clor necesara pentru dezinfeqie depinde de cantitatea de substante organice din
apa, este bine ca, inainte de dezinfectie sa se determine cantitatea de substante organice. Unde acest lucru
nu e posibil, se fac tatonari privind cantitatea de clor necesara. In medie, se adauga pentru clorinarea apei
6-8 grame var cloros sau cloramina cu 25% clor activ, la un metrn cub de apa. 0 apa putemic poluata cu
substante organice va necesita o cantitate mai mare.
Volumul fantanii (cand este cilindrica) se calculeaza dupa fonnula:
(PixR 2)xH.
Dupa ce s-a determinat volumul apei, cantitatca de var c1oros sau cloramina necesara se dizolva
intr-o galeata cu apa, apoi se arunca in fantana, se amesteca cu o prajina ~i se lasa 1-2 ore. Daca persista
un u~or miros de clor, apa poate fi consumata. Daca mirosul nu persisrn, se poate mari cantitatea de
dezinfectant. C{ind mirosul de clor este prea putemic, se scoatc apa din fantana ~i se a~teapta izorarea altei
ape, pana ce mirosul dispare.
Dezinfectia aerului din incaperi se face prin:
• aerisire in focarele de boli determinate de germeni putin rezistenti, cum sunt rujeola,
varicela, tusea convulsiva, gripa, etc;
• aerololizarea unor substante chimice ca trietilenglicol, ra~ini de brad, etc;
• prin raze ultraviolete;
Dezinfectia chimica in unitatile sanitare sc va efectua conform nonnelor tehnice ale
Ministerului Sanatatii din 1974 (vezi tabel).

Nr. Obiectulde • Substanta Concen.tratia

' solutiel
, de. -
'
- ;:
Modul de aplicare
crt. dezinfectat indicata lucru
Soda rufe 50g la llapa
Var cloros 20g Iallapa
Pavimentul (ciment, .. A1nestec soda caustica 10g la. . ~tergere praguri
1
plastic; lemn) . Hidrod 11 apa cu solutie Dero IOgJfl. umede
· · ll apaj ····
Bromocet Solutie
' -
1% substanta
.- ' activa
20g Ia· ll apa; supernatant
Var cloros · · lilTipede Stropire, pulverizare,
2
Cloramina 20g 1a.ll apa ~tergere
Bromocet ,,, 1%
Solutie ' substanta.
: .. ,,_,..,; activa
' .

Mobilier (lemn,.
3 I3romocet Solutie 1 % shbstanta activa •.• ~tergere
metal)
. .Rurarie depat, corp, Cloramina 10g1a 11 apa Inmuiere 2 ore
4 echipan1ent de i soL de aldehida fonnica l%o +
protectie sanitar Derofonn Inmuiere 3 ore
· Dero 4-:-5%oin api:i ...
mbracaminte,.paturi, Vaporizare in spatiu
5 Formol
saltefo, indUtarhinte in chis
Submerjare
6 T etniometre Cloramina 20g la 11 apa
permanenta
Plosti, olite,
' .... ,., urinare, Var cloros sau 40g la 1l apa; ·s.e utilizeaza .
7 Submerjare 2 ore
scuipa.tori cloramina supernatant !impede
Instalatii sanitare,
1bog la· 11 apa; supernatant
8 WC-uri, bideuri, Var cloros Stropire
limpede
bai{e

108
 Cloramina Sg la 11 apa .. Submerjare 1-2 ore
9 Vesela,. tacamuri.
Bromocet Solutie 1%0 substari\a activa dupa spalare

II. Dezinsectia.
'
Dezinsectia reprezinta un complex de masuri rnenite sa previna dezvoltarea artropodelor ~i,
totodata, sa asigure distrugerea sau indepihtarea acelora care intervin in procesul epidemiologic al unor
boli infectioase, care tulbura munca sau odihna omului. Dintre acestea mentionam: tantarii, paduchii,
purecii, flebotomii, capu~ele, mu~tele, sinantrope, gandacii de bucatarie, plo~nitele.
Aqiunea de dezinsectie se executa de un personal bine instruit ~i care trebuie sa cunoasca atat
tehnica dezinsectiei, substantele pe care le utilizeaza, biologia ~i ecologia artropodelor asupra carora se
actioneaza, cat ~i masuri]e de protectie personala ~• a persoanelor ~i obiectelor supuse dezinsectiei.
Din punct de vedere al efectului epidemiologic, dezinsectia poate fide doua feluri:

l. Dezinsectia profilactica (preventiva) are ca scop prevenirea dezvoltarii artropodelor prin

inlaturarea conditiilor favorabile existentei ~i 'inmultirii lor, cat ~i a contaminarii cu germeni patogeni.
Dezinsectia profilactica se realizeaza:
• Masuri de igiena personala;
• igiena locuintei, a spatiilor din jurul acestore, a adaposturilor destinate animalelor
domestice;
• respectarea nonnelor de igiena alimentara in familiile ~i unitatile de deservire publica,
care sa impiedicc accesul artropodelor la alimente ~i contaminarea acestora cu germeni
patogeni;
• indepartarea corecta ~i corespunzatoare a reziduurilor, canalizare;
• asanarea terenurilor mla~tinoase, drenare;
• impiedicarea accesului in locuinte a insectelor zburatoare prin aplicare de plase/site la
geamun.

2. Dezinsecfia combativa cuprinde masuri care au ca scop distrugerea artropodelor In toate

stadiile lor de dezvoltare prin rnetode fizice, chimice sau biologice.

A. Metode fizice de combatere a insectelor

Metodele fizice urmaresc indepartarea, capturarea sau distrugerea artropodelor in diverse stadii
de dezvoltare. Dintre metodele fizice utilizate amintim:
• indepartarea mecanica prin scuturarc, periere, pieptanare, tundere, imbaiere, aspirarea
prafului;
• capturarea cu capcane, site metalice sau benzi adezive;
• distrugerea prin caldura uscata, prin flambarea obiectelor din metal ~i/sau a zidurilor
prin combaterea plo~nitelor ~i a capu~elor;
• calcatul cu fierul incins a hainelor, rufariei de pat ~i de corp;
• cuptoare sau etuve cu aer cald la 80-85 grade Celsius, timp de 30 minute pot distruge
insectele de pe obiecte care rezista la aceasta temperaturii;
• ciildura umeda sub fonna de fierbere, vapori sub presiune sau vapori fluenti, distruge
rnai lent artropodele ~i de aceea este inferioara ciildurii uscate;
• temperaturi scazute de -14 grade Celsius timp de 24 ore, se utilizeaza pentru blanuri.

109
B. Metode chimice de combatere
Utilizeaza substante sau compu~i chimici care indeparteaza artropodele (insectifuge sau
repelente) ~i substante toxice pentru artropode (insecticide) cu actiune distrugatoare asupra diferitelor
stadii de dezvoltare (larvicide, imagocide ).
Ca substanfe insectifuge se utilizeaza naftalina, unele uleiuri volatile (camfor, mentol),
benzoatul de metil, ftalatul de dimetil, dietiltoluamida sau unele plante cu efect scazut (tutun, levantica,
pelin, nuc). Cu aceste substante se impregneaza tegumcntele ~i imbracamintea.
Substanfele insecticide utilizate in scopul distrugerii artropodelor pot fi clasificate dupa calea de
patrundere in organismul insectelor in: insecticide de ingestie, de respiratie, de contact. Unele substante
ac\ioneaza atat ca toxice de ingestie, cat ~i de respira\ie ~i contact.
Insecticidele de ingestie se folosesc sub forma de momeli alimentare adecvate atat pentru
formele adulte, cat ~i pentru stadiile larvare. Unele din aces tea fiind toxice pentru om ~i mamifere (saruri
de arsen, de fluor, de mercur) sunt utilizate cu restrictii. Mai frecvent se utilizeaza acidul boric,
substante le organo-fosforice, carbamatii.
Insecticidele de respira/ie (acidul cianhidric, bioxidul de sulf, tetraclorura de carbon) sunt
toxice pentru om ~i se utilizeaza cu mare precau\ie ~i numai in situatii particulare.
Insecticidele de contact (piretrine, compu~i organo-c1orurati, compu~i-fosforici, carbamati) sunt
cele mai frecvent utilizate. Acestea patrund prin receptorii senzoriali ~i se raspandesc in organism,
determinand intoxicatii. Dupa viteza de actiune, insecticidele de contact se clasifica in insecticide de ~oc ~i
de actiune remanenta.
Insecticidele cu acfiune de \me, immediate (piretrine, esteri fosforici) produc intoxicatii
artropodelor in cateva secunde sau minute. Paralizia este deseori reversibila in cazul dozelor subletale,
necesitand strangerea ~i incinerarea insectelor. Se aplica sub forma de pulverizare in aerul incaperilor
pentru combaterea vectoriior zburatori.
Cand sunt stropite pe suprafete, insecticidele de contact remanente i~i pastreaza capacitatea
insecticida o perioada destul de lunga de timp (substante organo-clorurate 1-3 luni, organo-fosforice 1-2
saptamani). Durata efectului rezidual variaza dupa natura substantei (cele mai volatile au remanenta mai
slaba), fonna de aplicare, natura suportului tratat, umiditate, curenti de aer, lumina solara, depunerea
prafului.
Dupa natura chimica a insecticidelor se deosebesc substante anorganice ~i organice. Acestea din
unna pot fi naturale, de origine vegetala ~i substante sau produ~i de sinteza.
Insecticide anorganice.
Acidul cianhidric, bioxidul de sulf, hidrogenul sulfurat, acetoarseniatul de cupru au o toxicitate
marcata pentru om, de aceea nu se mai utilizeaza decat foarte rar.
Acidul boric ~i boraxul se utilizeaza sub forma de momeli alimentare pentru combaterea
gandacilor de bucatarie. Sunt lipsite de toxicitate pentru om.
Insecticide organice.
lnsecticidele organice naturale sunt extrase din plante, cele mai importante fiind piretrinele
(piretrina I ~i 11). Acestea sunt obtinute din floarea plantei crysanthemum cinerariae folium. Substanta
activa are actiune de ~oc, iar in cazul dozelor subletale este de scurta durata (12-24 ore de la pulverizare).
Prin lipsa de toxicitate pentru om ~i animalele domestice, pot fi utilizate fara rezerva in dezinsec{ia
sanitara. Solutiile distilate de petrol 0,5% se fo]osesc in special in combaterea insectelor zburatoare, prin
pulverizarea a 2-4ml/m3 spatiu, urmat de strangerea ~i incinerarea insectelor paralizate. Au fost
perfectionate produse de sintezii denumite piretroide de sinteza, cu proprietati similare piretrinelor
naturale. Sunt netoxice pentru om, biodegradabile, eficiente fata de artropode, au remanenta crescuta, dar
sunt scurnpe.
_Insecticidele organice de sintezii, dupa structura lor chimica, sunt gmpate in compu~i organo-
clorurati, insecticide organo-fosforice ~i carbamati. Fata de ele apare frecvent rezistenta.

110
 Insecticidele organo-clorurate sunt insecticide de contact cu remanenta crescuta ~i cu actiune
ireversibila. Dau rezistenta ~i sunt poluante pentru mediu, de aceea sunt pu\in utilizate. Dintre acestea se
utilizeaza:
• DDT (Diclor-Difenil-Tricloretan) are remanenta pe suport de cateva luni. Se utilizeaza
sub forma de pulbere 1n talc (5%), solutie (3,5%), emulsii (5%), pentru combaterea
paduchilor de corp, purici, gandaci de bucatarie, fumici, ploeynite. Este proscrisa datorita
efectului cancerigen;
• HCH (hexaclorciclohexan) este un amestec de mai multi izomeri, dintre care izomerul
gamma are actiune insecticida. Izomerul gamma pur este denumit lindan. Ac\iunea
insecticida a IICH este mai putemica decat a DDT, dar are o remanenta mai scazuta
datorita volatilitatii sale. Este un toxic de contact ~i de respiratie. Se utilizeaza sub
forrna de pulbere (1,5% izomer gamma), solutie 2%, 15% sau 20%, emulsie 2% sau
sapun insecticid 1%.
lnsecticidele organo-fosforice sunt esteri ai acizilor fosforici care se remarca printr-o puternica
actiune toxica fata de insecte, dar in acela~i timp ~i fata de om ~i animale, pentru manipularea acestor
substante fiind necesare masuri necesare de precautie. Actiunea toxica se exercita prin inhibarea
ireversibila a acetil-colinesterazei. Viteza de intoxicare este mare, avand actiune de ~oc. Absorbtia prin
cuticula este rapida, fiind insecticide de contac, dar pot fi folosite ~i ca toxice de ingestie, utilizand
momeli. Remanenta este 7-14 zile.
In dezinsectia sanitara se utilizeaza:
• Diazinon, pulberi sau emulsii in combaterea mu~telor, purecilor, plo~nitelor, gandacilor
de bucatarie;
• Trichlorphon 2% sub forma de pulbere, solutie in apa sau distilate de petrol sau solutie
aerosolizanta. Se utilizeaza in combaterea mu~telor, gandacilor de bucatarie;
• Malathion are toxicitate redusa pentm om ~i animale. Se utilizeaza pentru combaterea
tuturor insectelor;
• TDVP ( dimetoxi-diclorvinil-fosfat) sub forma de solutii, concentrate emulsionabile
active fa\a de mu~te, gandaci de bucatarie, tantari, pureci;
• carbamatii sunt esteri ai acidului carbonic, utilizati ca insecticide de ~oc. Sunt inhibitori
ai colinesterazei, intoxicatia fiind ireversibila. Se utilizeaza ca insecticide de ingestie in
momeli ~i ca toxice de contact.

C. Metode biologice de combatere

Datorita aparitiei tot mai frecvente a rezistentei ~i a poluarii mediului cu insecticide, s-au cautat
mijloace de lupta biologica eyi genetica ~i posibilitati de aplicare ale acestora. Astfel se pot utiliza animale
pradatoare cum sunt pe~tii din speciile Gambusia ~i Poecilia ~i culturi bacteriene de Bacillus
Thuringiensis ~i Sphaericus serotipul H-14, eficiente in combaterea larvelor de tantari.
Combaterea muJtelor sinantrope.
o Indepartarea regulata ~i corespunzatoare a reziduurilor lichide ~i solide care pot servi ca
substrat pentru depunerea oualor si dezvoltarea larvelor.
o Mentinerea curateniei in locuinte, curti, grajduri pentru animale, latrine.
o Acoperirea cu capac a recipientelor pentru gunoi.
o Etan~eizarea u~ilor ~i forestrelor latrinelor, dotarea lor cu site.
Combaterea mu~telor se poate face prin mijloace mecanice ~i chimice. Se pot folosi benzi
lipicioase ~i capcane cu momeli in locuinte, cantine, magazii alimentare, laboratoare de prelucrare a
alimentelor. Combaterea chimica se adreseaza larvelor ~i stadiului de adulti. Recipientele ~i depozitele
pcntru gunoi ~i spatiul dinjur se trateaza cu suspensie de var cloros 5%, exterioarele se trateaza cu emulsii
HCH sau Malathion. Pentru distrugerea mu~telor adulte se fac tratari insecticide 'in locurile de aglomerari
ale mu~telor ca bucatarii, cantine, depozite de alimente, WC-uri cu insecticide remanente pe baza de HCH

I 11
sau Malathion, trichlorphon. Cand se utilizeaza insecticide organo-clorurate, tratarile se repeta la 30-45
zile, iar daca se folosesc insecticide organo-fosforice repetarea tratarii se face dupa 15 zile. In timpul
pulverizarii cu substante cu efect de ~oc, ferestrele vor :fi inchise, iar dupa 30 minute se aerise~te. In
colectivitati de copii ~i spatii pentru prelucrarea ~i depozitarea alimentelor, se utilizeaza insecticide cu
toxicitate redusa. pe baza de piretrn.
Combaterea fanfarilor. In principal se recurge la modificarea biotopurilor prin asanarea
terenurilor inundabile in urma lucrarilor hidrotehnice - drenari, colmatari, desecari, remodelari de maluri
~i curatirea vegetatici din apele statatoare ce reprezinta cuiburi pentru larve.
Metode chimice pentrn stadiul larvar indicat - esterul fosforic (Tenephos), larvicid de contact ~i
de ingestie cu aqiune de ~oc, care se utilizeaza sub fonna de emulsii ~i suspensii apoase aplicabile prin
pulverizare.
Pentru stadiul de insecte adulte se utilizeaza masuri mecanice (polog, plase la geamuri ~i u~i).
Tegumentele ~i hnbracamintea pot fi impregnate cu insectifuge (ftalat de dimetilanofelid, dietiltoluamida).
in locuinte, tratarile insecticide se fac cu organo-fosforice, carbamati ~i mai ales piretrine. Tratarile
exterioare se vor face in sezonul de multiplicare a tantarilor.
Combaterea pdduchilor sau deparazitarea - presupune prelucrarea individului, a hainelor ~i a
locuintei celui parazitat.
Prelucrarea individului parazitat - in pediculoza capului se pot utiliza ca mijloace de indepiirtare
a parazitilor, tunderea parului, pierptanarea cu pieptene des, imbibarea parului cu petrol (contact 5-6 ore),
urmata de spalare cu apii eyi siipun ~i clatirea cu apa acidulata. Se poate trata parul cu insecticide pe baza de
piretroide. Pentru imbaiere se poate folosi sapun cu insecticide.
Deparazitarea hainelor ~i a ru:rariei de corp ~i de pat, se realizeazii prin metode :fizice, ca
fierberea, calcatui cu :fienil incins, expunerea la aer cald sau la vapori de apa in etuve. Tratarea cu
insecticide se face sub fom1a de pulbere in talc sau emulsii. Pulberea se aplica cu ajutorul unor pompe cu
burduf sau a unei cutii cu orificii mici, pe toata suprafata hainelor, insistand la cusaturi, incheieturi ~i cute,
apoi se intorc pe dos ~i se trateaza ~i pe cealaltii parte. Se Impacheteaza ~i se pastreaza 15-30 minute sau
pana a doua zi, apoi se desfac cu grija ~i se scutura pe un cearceaf. Tratarea se repeta de 2-3 ori la
intervale de 5-7 zile. Lenjeria se trateaza cu emulsii prim imnuiere.
Tratarea locuintei se face cu insecticide continand HCH ~i Trichlorphon pentru pardoseli, pere\i,
paturi, saltele, repetandu-se operatiunea la 7 zile.
Combaterea gandacilor de bucati"irie.
Se rnentine curatenia, indepartarea resturilor alimentare ~i a reziduurilor lichide, astuparea
orfificiilor din pardoseala ~i pereti. Se utilizeaza solu\ii cu HCH ~i Trichlorphon. Pentm combaterea
gandacilor negri de bucatarie (Blatta Orienta/is) se trateaza in special pardoseala in spatiile intunecate,
racoroase, gaurile de canal, injuml conductelor de apa. Pentru combaterea gandacilor ro~ii de bucatarie
(Blatta Germanica) se vor trata peretii verticale, crapaturile din ziduri, tocurile u~ilor, dulapurile, etc. In
locurile de trecere a gandacilor se pot aplica momelile alimentare cu 3% acid boric.

112
 III. Deratizarea

Deratizarea reprezinta un complex de metode ~i rnijloace cu scop de combatere a rozatoarelor

cu importanta epidemiologica sau care produc pagube economice.
Rozatoarele pot constitui izvoare epidemogene in numeroase boli infectioase, ca tularemia,
leptospirozele, salmonelozele, turbarea, ciuma, etc. Ele au un rol important in generarea ~i intretinerea
unor focare naturale de boli infeqioase, in mod direct sau prin ectoparazitii lor.
Deratizarea, filcand parte din masurile active de profilaxie ~i combatere a bolilor infectioase,
trebuie sa fie cunoscuta ~i corect aplicata atat de personalul medico-sanitar, cat ~i de populatia insa~i.
Masurilc de deratizare, aplicate in locuintele oamenilor sau in vecinatatea acestora, au un
caracter permanent ~i se adreseaza speciilor sinantrope de rozatoare ca ~obolanul cenu~iu, ~oarecele de
casa, ~oarecele de gradina, etc.
Tinand seama de particularitatile regimului alimentar al rozatoarelor, de marea lor putere
prolifica, de rezistenta lor fizica deosebita, de mobilitatea ~i adaptabilitatea remarcabila, de instinctul de
aparare foarte dezvoltat, masurile de deratizare pot imbraca atat un caracter defensiv, prin care se creeaza
conditii ce fac imposibila ramanerea rozatoarelor in apropierea omului, cat ~i un aspect ofensiv, avand ca
scop distrugerea lor prin toate mijloacele posibile.

A. Masurile defensive: sunt foarte economice, lipsite de pericol pentru om ~i la indemana oricui.
Actiunile de deratizare defensive urmaresc 3 obiective:
1. impiedicarea accesului rozatoarelor in anumite spatii sau cladiri.
Se realizeaza prin:
o etan~eizarea cladirii prin bararea orificiilor cu site de metal sau ciment;
o indepartarea de pe peretii exteriori a plantclor agatatoare, a schelelor de lemn, etc, care
favorizeaza trecerea rozatoarelor in podul sau etajele superioare ale cladirilor;
o captu~irea portiunilor inferioare ale peretilor, u~ilor, a pragurilor depozitelor de
alimente cu tabla de otel;
o construirea fundatiilor de beton inalte de aprox. 70cm deasupra solului.
2. In<lepartarea surselor de hrana pentru rozatoare, prin:
o depozitarea corecta a alimentelor 111 magazii, pe rafturi, la distanta de pereti ~i la 30-
40cm deasupra podelei;
o curatenia zilnica a caselor ~i a spatiilor anexe;
o depozitarea ~i evacuarea corecta a resturilor menajere;
o depozitarea corecta a alimentelor;
o ridicarea resturilor de hrana neconsumata de animalele domestice odata cu lasarea serii;
o indepartarea surselor de apa prin secarea baltilor dinjurul fantanilor;
o desfiin\area depozitelor mici de furaje sau lemne din curti, pentru a nu da posibilitatea
adapostirii rozatoarelor ~i a saparii de galerii.
3. Indepartarea adaposturilor pentru rozatoare, prin:
o distrugerea sau indepartarea depozitelor de gunoi;
o depozitarea de~eurilor utile ( oase, rumegu~) numai in bazine sau instalatii, la eel putin
30-40cm depiirtare de sol;
o dcsfiintarea depozitelor mici de furaje sau lemne din curte sau mutarea periodica a
acestora, pentru a nu da posibilitatea fixarii rozatoarelor ~i a si'iparii de galerii;

I I3
B. Masurile ofensive (de distrugere) utilizeaza mijloace mecanice, chimice ~i biologice.

1. Mijloace mecanice folosite 111 special pentru combaterea rozatoarelor sinantrope, sunt reprezentate de
curse, capcane sau unele procedee de scoatere a rozatoarelor din galerii, prin inundare sau injectare de aer
comprimat.

2. Mijloace chimice se efectueaza cu ajutorul unor substante numite rodenticide (raticide) care patrund pe
cale inhalatorie sau digestiva in organismul rozatoarelor, producand moartea acestora.
Rodenticide autorizate pentru utilizarea In sectorul sanitar uman, corespunzatoare Legii nr.
5/1982, privind proteqia plantelor cultivate ~i a padurilor ~i regimul pesticidelor, ~i Legii nr. 3/1978
privind asigurarea sanatatii populatiei, sunt prezentate in urmatorul tabel:

. ..
Denumirea comuna Preparate '
internationala comerciale
... Forma de prezentare . . Concentratii
..
.
Momeala cereale 0,O2:5g/Kg. ·
I'. n'.
Granule
Difethialone -Baraki• -=<

Bloc ·" ,,,.

Concentrat lichid "
l 25 g/1 ... ·•·
; . '.

Batoane cerate pe baza de ~rot de

Coumachlor Macustox · ·,· ...·•",:'
0025%
,.. porumb ·•,

'
ANTU .AntanP~80 Pulbere 80%<···
Brodifacoum Kletat· .....
...
Granule 0,005%
'
Solutie · 0,25% .. •·
Bromadiolone La1iirat .•
Boabe de grau impregnate 0;005<1/~
Cholecalciferol Quinmx Granule 0,075%
Pulbere . 0,75%
Solutie 0,8%
.
Coumatetralyl Racumin Solutie uleioasa 2%
..
Momeli . 0,037%
. Bloc I ; ' 005%•·
., ., ...
Difenacoum Ratac .. ' Boabe impregnate I
.. 0,005%
.

Bromadiolone Ratigigs ..•··

"G" (~oareci) ' . .
0005%
. II.•
. "P" (~obolani)
Coumachlor ·Ratilan . . · 1%
1 DP
Coumachlor .Ratitox · Boabe impregnate •·0,025%
Pulberi concentrate 5-25%
Chlorophacinone R.edentin · Solutie uleioasa 0,25-1% g/l
Momeala · 0,0075%
Difenacoum Rozatak cereale · Amestec de cereale
. ·,o,oos%
·.

Coumachlor Rozitox Boabe impregnate 0,025%

Chlorophacinone Rozo! Baton parafinat hidrofug 0,005%'
1-2,5%
Pulberi micronizate eyi stabilizate
Scilirozide Scilirosid Pulbere incapsulata
2,5%
.
Solutie uleioasa
0,5% .·.
Boabe de griiu impregnate 0,005%
Difenacoum Shobatak· n ..
Baton hidrofug
Scilirozide Silmuril Boabe de grau impregnate 0,05%

114
 Pulbere concentrata 12,5%
0,5%
Pulberi diluate cu talc
0,75-1%
Warfarin Warfarin Solutii concentrate pentru momeli
M omel i use ate
.. 0,025%

Raticide de ingestie
Dupa modul de aqiune, rodenticidele se pot clasifica in doua categorii: toxice ce se
administreazc'i in dozii repelutc1 ~i toxice ce se administreazr'i in dozr'i unicr'i.
Din categoria toxicelor ce se administreaza in doza repetata fac parte substantele anticoagulante
(Coumachlor, Coumatetralyl, Warfarin) care au efect cumulativ. Ele se utilizeaza obligatoriu in doze mici,
repetate, rozatoarele :fiind obligate sa consume 'in mai multe reprize momeala toxica, pentru a lua o doza
letala. Au efect lent, moartea survenind in urma unor hemoragii interne.
Categoria toxicelor ce se administreaza in doza unica include celelalte rodenticide care
actioneaza rapid (ANTU, Silmurin). Rozatoarele, simtind efectul lor relativ repede dupa ingerare, trebuie
sa ia in timp foarte scurt doza letala. Se creeaza u~or o "atitudine de suspiciune" la rozatoarele care au luat
o doza subletala, refuzand sa mai consume acela~i toxic sau aceea~i momeala. De aceea este important ca
animalele sa ingere toxicul rapid ~i in mod continuu la primul contact, iar fa~a de supravietuitori sa fie
utilizate momeli cu totul diferite. Cele mai importante metode de administrare a rodenticidelor sunt:
metoda momelilor toxice ~i metoda prafuirii.
Momelile toxice trebuie sa fie preparate din alimente preferate de rozatoare in biotopul
respectiv. in mod curent se utilizeaza capetele de pe~te, salam, came tocata, slanina, boabe de grau,
amestec de cereale. Momelile se prepara intotdeauna cu substan\a pura (nu cu pulbere in talc) prin
amestec cu substratul alirnentar sau prin presararea toxicului pe suportul alimentar (eventual dupa ungerea
suportului cu un adeziv - apa zaharata, grasime vegetala, etc.).
Pentm prepararea momelilor, substanta toxica se folose~te in concentratii mici (anticoagulantele
0,025-0,05%, ANTU 2-3%), sau se utilizeaza preparatele ca atare.
Momelile se administreaza in gramezi razlete de 20-30g, numai in spatiile infestate cu
rozatoare, evaluandu-se cantitatea totala de momeala necesara pentru spatiul de deratizat, conform
raportului de 5g/m2 • Momelile preparate cu anticoagulante pot fi la.sate pe loc multa vreme; nu sunt
sesizate de rozatoare fiind lipsite complet de gust eyi miros. In cazul folosirii momelilor intoxicante ca
ANTU, este necesar ca resturile neconsumate sa fie stranse pentru a se evita instalarea rezistentei
rozatoarelor la acest toxic. Substantele anticoagulante pot fi utilizate in combaterea rozatoarelor in tot
cursul anului, intruciit nu exista pericolul instalarii rezistentei fata de ele.
Metoda prr'ifuirii toxicului - pulberile toxice conditionate in talc, se presara direct in galerii sau
sub forma de benzi de baraj late de 30cm, cu grosime de 3mm, pe traseul cailor de circulatie ale
rozatoarelor, evaluiindu-se cantitatea totala de pulbere strict necesarii pentru spatiul deratizat, conform
raportului 100g/m2 •
Anticoagulantele se utilizeaza in concentratie de 0,025-0,075%, ANTAN 40%, iar cele livrate in
concentratii de lucm (Coumadin, Coumatox) se folosesc ca atare. Pulberile toxice pot fi utilizate ~i pentru
priifuirea directa a surselor de apa.
in cazul folosirii ANTAN, se va evita repetarea la intervale scurte de timp a actiunilor de
deratizare, revenirea la acela~i toxic fiind eficienta doar dupa 5-6 luni. Actiunile de deratizare cu acelaeyi
toxic trebuie organizate concomitent pe intreaga suprafa\a de deratizat (in aceea~i zi).
Campania de deratizare este eficienta numai daca se realizeazii pentru 'intreaga localitate la toate
gospodariile ~i obiectivele din localitate. Momelile sau pulberile toxice se aplica initial la periferia
loyalitatii, in centru ~i apoi in zona intermediara.

115
 Pentru campania de deratizare este utila campania de educatie a populatiei in sprijinirea acestei
actiuni.

Raticidele respiratorii
Sunt putin folosite ~i numai in cazul aqiunilor de gazare. Utilizarea lor este reglementata prin
lege.
Substantele folosite in actiunile de gazare a rozatoarelor sunt: acisul cianhidric, cloropicrina,
bioxidul de sulf, etc.

3. Mijloace biologice
Uncle animale domestice (pisica, cainele) ~i salbatice (vulpea, bursucul) sunt duJmani naturali
ai rozatoarelor.
Combaterea prin culturi microbiene este interzisa in multe tari din lume ~i in tarn noastra, din
cauza pericolului pe care 'il prezinta pentru om ~i animale.

intrebari:

1. De cate feluri poate fi dezinfectia, in rap01t cu conditiile de aplicare?

2. Ce metode sunt folosite in dezinfectia ~i sterilizarea prin caldura uscata?
3. Enumerati metodele folosite in dezinfectia ~i sterilizarea prin caldura umeda.
4. Tehnicile folosite in sterilizarea instrumentarului.
5. Enumerati calita{ile unui bun dezinfectant.
6. Cum se realizeaza dezinscctia profilactica?
7. Obiectivele unnarite de deratizarea defensiva.

116
 Capitolul XI. Notiuni de biostatistica
'

I. Obiectivele statisticii

Statistica este un domeniu ~tiintific care pennite studiul fenomenelor a caror proprietate
fundamentala este variabilitatea.
in baza acestei variabilitati existente in domeniul biomedical, un pararnetru biologic pentru a fi
cunoscut cu o precizie suficienta, trebuie evaluat pe baza unei multimi de masuratori. Apare deci,
necesitatea de a prezenta aceasta mul\ime de masuratori intr-o maniera cat mai simpla, relevanta ~i
sintetica.

1.1. Statistica descriptiva

Statistica descriptiva este o ramura a statisticii care se ocupa cu culegerea datelor,
inregistrarea, prezentarea ~i detenninarea unor caracteristici numerice sintetice ale lor.
0 caracteristica a statisticii descriptive este ca ea se limiteaza doar la descrierea unei multimi
date de obiecte sau indivizi, rara a trage concluzii asupra unei multimi mai mari care o contine.

1.2. Statistica inferentiala

'
Pe de alta parte, foarte multe dintre studiile biornedicale, adesea, nu pot cuprinde in observatie
decat un nurnar restrans de indivizi. De exemplu, testand un vaccin pe un anumit lot de voluntari, ne
intereseaza, din efectul lui asupra voluntarilor, satragem concluzii privind intreaga populatie.
Apare deci, problema - in ce masura rezultatele obtinute pentru un e~antion, pot fi valabile
pentru intreaga populatie?
Obtinerea de concluzii (inferente) asupra unei populatii, pornind de la o fractiune (e~antion) a
ei, constituie problematica principala a statisticii inductive sau inferentiale.
Statistica cu scop inferential este una dintre cornponentele principale ale statisticii matematice.

II. Notiuni preliminare de statistica

2.1. Populatie statistica

Statistica vizeaza studiul unui anumit nurnar de "obiecte" avand aceeasi natura. Pentru aceasta
'
colectie de obiecte, uneori, se utilizeaza termenul de mulfime statistica.
Se <listing 2 tipuri de multimi statistice: populafia statistica ~i e~antionul.
Populafia statistica este o multime de elemente (obiecte sau subiecti) care au anumite insu~iri
(atribute sau caractere) comune, care formeaza obiectul unei analize statistice. Numarul elernentelor
populatiei se nume~te volumul sau talia populafiei. Adesea, volumul populatiilor statistice este foarte mare
~i chiar infinit.
0 populatie statistica poate fi:
un grup de fiinte umane (populatia ~colara dintr-un ora~, populatia varstnica - peste 65 ani
- dintr-o regiune);

117
 o multime de obiecte (multimea fiolelor de penicilina produse de o anumita fabrica de
medicamente );
un grup de fenomene.
Un exemplu frecvent in domeniul biomedical este eel al unei populatii de masuratori, care
rezulta in unna masurarii repetate a unei marimi (de ex. tensiunea arteriala masurata la unul sau mai multi
indivizi, in diferite momente ).
In definirea populatiilor statistice, care intervin in studiile medicale, trebuie stabilite cu claritate:
► criteriile de includere (conditiile in care o entitate este element al populatiei);
► criteriile de excludere (conditiile in care o entitate nu apartine populatiei).

2.1. Esantion sau selectie

' '
In general, statiscianul nu studiaza un caracter al populatiei pe toate elementele ei, din mai
multe motive, dintre care men1ionam:
1. volumul populatiei poate fi foarte mare sau chiar infinit, ceea ce face imposibila o
"observare'' exhaustiva a intregii populatii;
2. studiui caracterului poate distruge populatia;
3. nu se rnai pot obtine informatii decat despre o parte a populatiei.
De exemplu, daca se dore~te sa se studieze durata medie de valabilitate a fiolelor fabricate de
ditre o firma farmaceutica, operand asupra tuturor fiolelor pentru verificarea lor, se distruge toata
populatia.
Apare, deci, necesitatea de a preleva numai o parte din aceasta populatie numita e~antion.
Prin e~antion (sau selecfie) extras(a) dintr-o populatie statistica se intelege o submultime finita a
ei. Numa.ml elementelor submultimii se nume~te efectivul (talia sau volumul) selecfiei.
Un bun e~antion, de obicei numit e,rnntion reprezeutativ, trebuie sii constituie o imagine redusa
cat mai adecvata a intregii populatii pentru care se dore~te studierea unui caracter anume. In caz contrar,
se spune ca e~antionul este nereprezentativ (sau cu "bias").
Pentru ca un e~antion sa fie reprezentativ pentrn populatia din care este extras, el trebuie sa
satisfaca 2 conditii principale:
1. o condi\ie de ordin cantitativ: talia sau efectivul e~antionului trebuie sa fie suficient de
mare;
2. o conditie de ordin calitativ: e~antionul trebuie extras aleator (sau intarnplator) din
populaiie.
Un e~antion sau o selectie aleatoare este o seleqie formata din subiecti extra~i la intftmplare
din populatia statistica.
Astfel, pentru obtinerea unui e~antion aleator, se poate proceda prin tragere la sorti sau utilizand
un procedeu de generare de numere aleatoare (de ex. funqia RANDOM sau WORKS).
Exista ~i alte rnetode de e~antionare rnai complexe, cum ar fi, de ex., e~antionarea stratificata.
Pentru aceasta, se imparte populatia in mai multe grupe numite straturi eyi se constituie eeyantionul prin
extrageri aleatoare din straturi. Fiecare strat poate :fi reprezentat in e~antion in functie de importanta sa in
populatie.

Observatii .
, si concluzii
1. Daca se dore~te sa se efectueze o ancheta epidemiologica asupra hipertensiunii arteriale,
se poate constitui un e~antion care sa fie un model redus al populatiei supusa studiului,
respectand in e~antion acelea~i proportii ca in populatie, pentru categoriile socio-
profesionale, tran~ele de varsta, sexul, etc.
2. in studiul unei terapii anticanceroase e~antionate se pot defini, tinand seama de o serie de
factori, cum ar fi: talia tumorii, extensia loco-regionala a sa, metastaza la distanta, etc.
Urmatoarele concluzii se desprind, privind extragerea unui e~antion reprezentativ:

118
 ► trebuie definita populatia supusa studiului, cat mai precis posibil;
► e~antionarea trebuie facuta astfel incat sa nu introduca "bias", de ex., prin extragerea
e~antionului numai dintr-o submultime a populatiei vizate. in acest sens, trebuie notat ca
populatia vizata frecvent nu e cunoscuta sau accesibila in intregime.

2.2. Caracteristica unei populatii

Trasatura comuna a tuturor unitatilor unei populatii M, care poate sa prezinte interes in cadrul
unei analize statistice, se nume~te caracteristica.
Analiza statistica a nunei populatii se poate face dupa una sau mai multe caracteristici.

2.3. Variabile statistice

Multimea de valori pe care o caracteristica le poate lua pentru fiecare unitate sau individ al unei
populatii statistice ( sau e~antion), se nume~te variabila definita pe populatia statistica (e~antion).
Variabilele statistice pot fi de 2 tipuri:
► de natura cantitativii, asociate unor caracteristici susceptibile de a fi masurate;
► de natura calitativd, asociate unor caracteristici care nu pot fi masurate.
Exemple de variabilecalitative sunt urmatoarele: culoarea parului, sexul, profesia, starea de
sanatate (bolnav/sanatos), intensitatea durerii, stadiile unei maladii, etc.
Printre variabilele calitative se <listing 2 categorii:
variabilele semi-cantitative, care pot beneficia de o ordonare, cum ar fi intensitatea durerii
sau stadii le unei maladii;
variabilele calitative pure (de ex. sexul, culoarea ochilor).
Exemple de variabile cantitative sunt urmatoarele: numarul de pacienti, varsta, talia, tensiunea
arteriala, greutatea, glicemia, etc.
Intre variabilele cantitative se <listing:
variabilele discrete sau discontinue, care pot lua numai valori intregi (numarul de
pacien~i, de exemplu);
variabilele continue, care pot lua orice valoare dintr-un interval finit sau infinit (inaltimea,
greutatea la na~tere, presiunea sangvina, etc.).

2.4. Date statistice

In legatura cu conceptul de variabila definita pe o populatie statistica, apare notiunea de date
statistice, care sunt valori ale unei variabile (caracteristici), luate pe elementele unor e~antioane ale
populatiei.
Clasificarea datelor statistice poate fi realizata tinand seama de scalele de miisura utilizate.
Astfel, se <listing urmatoarele scale de masura:
a. Scala nominalc"i, care este o scala pentru masurarea variabilelor calitative ce pot lua un numar
finit de valori care nu au nici o proprietate aritmetica ~i nici nu admit o ordonare a valorilor.
Exemple: tipul rasial (alb, negru, alt tip), sexul (barbatesc, femeiesc).
b. Scala ordinalc"i, care este o scala utilizata in cazul variabilelor care pot lua valori intr-o
multime discreta, finita de valori, care nu au nici o proprietate aritmetica, dar care poseda o ordonare a
acestor valori.
Exemple: starea sociala ~i economica (scazuta, mcdie, inalta), severitatea crampelor la stomac
(u~oara, moderata, putemica).
c. Scala interval, care este utilizata in cazul variabilelor continue (ce pot lua valori intr-un
interval) ~i pentru care diferenta intre 2 valori ale scalei are sens.

119
 Exemple: timpul (momentul), temperatura in grade Celsius, in 5 zile consecutive:

f~:p(i I ~ I ~ I ~ 17 4 I~ I
d. Scala de tip rafie ,care este utilizata in cazul variabilelor continue, pentru care atat diferenta
cat ~i catul a oricaror 2 valori de pe scala au sens.
Exemple: greutatea in kg a 5 indivizi (62, 61, 72, 71, 67), inaltimea, varsta.
In sanatatea publica, datele statistice care intervin in studii epidemiologice sunt legate in special
de 1•evenimente de sanatate" ~i se refera, in esenta, la:
► momentul (timpul) in care are loc evenimentul;
► locul desflieyurarii sale;
► persoanele implicate.

III. Notiuni de biostatistica utilizate in epidemiologie

Epidemiologia studiaza starea de sanatate sau de boala a unei populatii, interpretand statistic
datele colectate din populatia supravegheata. Statistica este ~tiinta ~i arta colectarii, recapitularii
(rezumarii) ~i analizarii datelor supuse unei varia\ii intfunplatoare. Prin toate acestea, statistica reprezinta
un instrument foarte important de lucru pentru epidemiologie.
in studiul starii de sanatate a populatiei sau a imbolnavirilor aparute aici, epidemiologia se
opre~te preferential asupra acelor stari sau situatii care se pot cuantifica relativ u~or ~i care reprezinta
totodata o prioritate pentru sanatatea publica. Studiile epidemiologice trebuie sa dernonstreze de fapt daca
respectivele probleme de sanatate sunt sau nu semnificative pentru populatia in cauza.
Orice stare, de boala sau de sanatate, trebuie sa fie definita cat mai concis, folosind criterii u~or
de utilizat ~i u~or de masurat, printr-o rnetodologie standard, aplicabila in cele mai diverse conditii, de
catre oricine.
Orice abatere subiectiva sau obiectiva de la o stare fiziologica sau psihologica de bine, poate fi
indicata laconic prin tennenul de rnorbiditate, care este sinonim cu boala, imbolnavirea, starea morbida.
Datele de morbisitate provin din evidentele prirnare ale retelei rnedicale, din evidenta spitalelor ~i ale
serviciilor medicale de specialitate, etc.
Adeseori, investigatiile privind starea de sanatate a unei populatii, nu vizeaza exclusiv boala
sau decesul, ci ~i prezenta prelungita in timp a unor consecinfe ale bolii acute: de_ficienfa, invaliditatea ~i
handicapul.
Deficienta semnifica orice pierdere sau alterare a unei structuri sau functii fiziologice,
psihologice sau anatomice.
lnvaliditatea desemneaza orice limitare sau lipsa (rezultand dintr-o deficienta) a capacitatii de a
efectua o activitate in modul sau la nivelul considerat normal pentru om.
Handicapul consta intr-un dezavantaj pentru un anumit individ, rezultand dintr-o deficienta sau
dintr-o invaliditate, care limiteaza sau impiedica realizarea unei functii normale (in functie de varsta, sex
~i factori socio-culturnli, specifici individului).
Aceste aspecte sunt din ce in ce mai importante in societatile in care se constata o reducere a
morbiditatii ~i frecventei bolilor fatale ~i unde exista un numar crescand de varstnici.
Este extrem de important de subliniat ca exactitatea indicatorilor statistici utiliza\i ~i a calculelor
care se fac depinde de corectitudinea cu care este ales numitorul fractiei cu ajutorul careia se calculeaza
indicele respectiv. Numitorul este egal cu dimensiunea populatiei in care se calculeaza acel indicator, mai
exact cu acea parte a populatiei care este susceptibila de a face boala studiata, adica a~a-numita populafie

120
la rise. Popula{ia la rise se defineeyte prm diferiti factori demografici (varsta, sex, domiciliu), sau
ambientali sau ocupationali.
Piatra fundamentala in statistica epidemiologica e reprezentata de determinarea frecventei unei
stari (nonnale sau patologice), care se exprima prin incidenta ~i prevalenta acesteia.
Prevalenta masoara nurnarul total de cazuri (vechi eyi noi) cu o aceea~i anumita stare de sanatate
existenta la un moment dat in populatie.
Indicele de prevalenta:
P = (Nr. persoane cu aceeaeyi stare de sanatate la un moment dat)* 10n /
I (Nr. total de persoane la rise in ace! moment dat)

Indicele de prevalenfa poate fi in:fluentat de diferiti factori, cu influenW diferite:

► cre~tere, prin:
durata mare a bolii;
prelungirea vietii cazurilor fara tratament;
cazun n01, numeroase;
imigrare de cazuri;
emigrare de persoane sanatoase;
imigrare de persoane la rise.
► scadere, prin:
durata redusa a bolii;
indice crescut de fatalitate a bolii;
numar de cazuri noi in scadere;
imigrare de persoane sanatoase;
emigrare de cazuri;
ameliorarea indicelui de vindecare al cazurilor.

Incident a ( abr. I) exprima numarul total de cazuri noi cu o aceeaeyi anumita stare de sanatate
existenta intr-o anumita perioada.
lndicele de incidenfii I se calculeaza dupa fonnula:
I= (Nr. persoane care fac boala in o anumita perioada)* 1011 /
/ (Suma perioadelor in care fiecare persoana din populatie este la rise)

Numaratorul este numarul cazurilor noi care apar intr-un anwnit interval bine precizat de timp.
El se refera numai la cazurile noi de boala.
Numitorul este populatia la rise de bolnavire in aceeaeyi perioada, uneori numita "timp -
persoana". Fiecare persoana din populatia luata in studiu contribuie cu un "an - persoana" la numitor
pentru fiecare an de observatie inainte de aparitia bolii sau inainte ca persoana sa fie pierduta din urmarire.
Pentru fiecare subiect din populatie, timpul la rise este timpul total ciit subiectul sub observa\ie
nu face boala. Numitorul fractiei pentru calcularea indicelui de incidenta e suma tuturor perioadelor de
timp fara boala intr-o anumita perioada definita de timp a studiului.
Indicele de incidenta ia in considerare perioadele variabile de timp, ciind subiectii nu au inca
boala eyi sunt expu~i riscului de a o face. Deoarece, probabil, nu se va putea masura perioada lipsita de
boala in mod precis, ea se calculeaza adesea in mod aproximativ prin multiplicarea marimii medii a
populatiei studiate, cu lungimea perioadei studiate. Metoda este rezonabila daca marimea populatiei este
stabila ~i rata incidentei estc joasa.
Jndicele cumulativ de incidentii (abr. IC) este o modalitate mai simpla de masurare a aparitiei
unei anumite stari de sanatate. Spre deosebire de I, in calculul IC se folose~te la numitor numarul
persoanelor sanatoase din populatia la rise numai la un moment dat eyi anume la 'inceputul studiului:
IC"° (Nr. persoane care fac boala in o anumita perioada)*lO" /

121
 I Nr. persoane fara boala in populatia la rise la inc. perioadei

De regula, IC se exprimli drept cazuri/1000 locuitori.

Ca senmificatie statisticli, IC reprezinta probabilitatea sau riscul subiec\ilor din populatie de a
face boala intr-o anumita perioada de timp. Uneori, indicele de IC este similar cu conceptul de "rise de
deces" in calculele tabelelor de viata side recensamant.
' '
Prevalenta e dependenta de incidenta ~i de timp. lndicele de IC al unei anumite boli depinde de
indicele de I ~i de durata studiului. Deoarece indicele de I se schimba cu varsta, trebuie luati in scama
indicii specifici ai I pe varsta.
Exemplu:
I= 3 cazuri noi / 33 ani persoana = 9% (9 cazuri noi / 100 persoane),
IC= 3 cazuri noi / 6 cazuri noi fiira boala la inceputul perioadei de urmarire = 50 cazuri / 100
persoane timp de 7 ani.
Pia sfar~itulanului J = 1 caz de boala / 6 persoane la rise = 16%.

Timptotol
$u!)iedi la rise (anil
7

2 7

3 1: 2

4 5

s ----
----- 2

6 l VPUlZll4UUtd◄ I

7
• nnut»»aavaua s
1 2 3 ,. s 6 7 33 ani
persoana
Ani de urmwire

c:J = periocdo de saniilate : : : ... pierdut din urmorite

£rfa .., perioado de boolll -r ""deces

Pentru bolile infeqioase se folose~tc indicele de atac secundar sau de incidenfii secundarii sau
de contagiozitate, care exprima procentual raportul dintre nurnarul persoanelor-contacte cu cazul initial de
boala infectioasa ~i care au facut aceast~ boala dupa un interval de timp corespunzator incubatiei bolii,
fata de numiirul total de contacti ai acelui caz initial de boala infec\ioasa. Cazul initial este exclus din acest
raport. Acest indice exprima viteza de raspandire a infectiei in populatia in sanul careia a aparut cazul
initial. In plus, valoarea indicelui de incidenta secundara poate sugera daca boala respectiva este sau nu de
etiologie infec\ioasli.
Mortalitatea reflecta decesele inregistrate intr-o populatie. Indicele de morbiditate sau indicele
de mortalitate brutii (MB) se calculeaza dupa formula:
MB == (Nr. de decese in o anumita perioada)* 10n /
/ (Marimea totala a populatiei in acea perioada)

Acest indicator nu tine seama de influentele pe care le au varsta, sexul, rasa, starea socio-
economica ~i al\i factori asupra mortalitatii. MB nu e cea mai adecvata pentru comparatii intre diverse
zone sau·perioade.

122
 Se folosesc mai multi indici specifici de mortalitate, in functie de varsta, sex, rasa, ocupatie,
domiciliu, cauza a mortii, etc. De ex.:
Indicele de mortalitate specifica pe grupe de varsta =
= (Nr. decese dintr-o grupii de varsta, o zonii ~i o perioada)* 10n /
/ (Marirnea totala estirnata a populatiei din grupa de varsta, zona ~i perioada)

Mortalitatea ante- ~i postnatala

Mortalitatea infantila (MI) rcprczinta numarul deceselor inregistrate la copm sub I an,
raportat la totalul nou-nascutilor vii, timp de un an:
MI= (Nr. deceselor la cop iii sub 1 an, timp de 1 an)* 1On/
i (Nr. nou-nascutilor vii 'in timpul aceluia~i an)

Se considera ca Ml rezuma nivelul sanatatii , unei colectivitati,

' deoarece este extrem de sensibil
la influentele
,
calitatii
,
asistentei
' medicale si
'
la nivelul socio-economic de viata.
'
wµli'.tmoni NA'.f,TERSA 1 AN
~AAC!Nf, 20 24 28 32 36 7 zile 2S ce zile I 365 Zllel
i---n.,__-+---+--+--+--+--t---i---·--t-----,9/;...._--li

)1ntQ1"rn~1nra! i j :
;....._ _.....__ __.__ Tardivo ·--+--NEtona1cla---l--- Postneonota!a--;
• Precot.e
'I

Clasificarea mortalitafii Jetale 1'>i infantile

Indicatori de mortalitate perinatala mai sunt: mortalitatea fetalii, indicele nou-niiscufilor morfi,
nwrtalitatea neonatalii (1-28 zile) 1'>i postneonatald (J-12 luni).
Fatalitatea cazului arata propoftia cazurilor de persoane cu o aceea~i boala decedate intr-o
anumita perioada, raportate la numarul bolnavilor cu acela~i diagnostic inregistrati in aceea~i perioada,
exprimata procentual.
Speranta de viata reprezinta numarul de ani pe care un individ de o varsta data se spera ca ii va
mai trai daca persista aspectele de mortalitate actuale.
Anii pierdufi de viafa potentiala reprezinta anii de viata pierduti printr-o moarte prematura
(inaintea unei varste precizate oarecum arbitrar, de ex. 70 ani).
Exista unii indicatori privind durata vietii in conexiune cu a}ti indicatori: speranfa de viafa Jara
injirmitiifi, ani de viafii cu calitate schimhata, etc.
Importanta globala a unei boli ca factor ce poate influenta sanatatea unei populatii se poate
evalua studiind numarul zilelor de viata sanatoasa pierdute prin boala, infirmitatile ~i decesul rezultate din
boala respectiva fiind combinatii ale incidentei, fatalitatii cazului ~i infirmitatii (ca extindere ~i durata)
specifice acelei boli.
Datele de morbiditate explica adesea aspectele mortalitatii dintr-o populatie. Dinamica indicilor
de morbiditate justifica frecvent dinamica indicilor de mortalitate care caracterizeaza acea populatie.

Indici standardizati sau indici ajustafi

Un indice standardizat, in functie de varsta, arata valoarea respectivului indicator statistic
populational, in cazul in care populatia ar avea structura standard pe grupe de varsta. Standardizarea

123
indicilor de saniitate e necesara pentru a compara populatii deosebite ca ~i caracteristici fundamentale
( varsta, sex, rasa, standard socio-economic, etc.) care influenteaza starea lor de sanatate sau mortalitatea.
Tiirile in curs de dezvoltare au mai multa populatie tanara decat tarile dezvoltate, ceea ce va antrena un
tablou diferit al mortalitatii, global ~i 1n detalii. Standardizarea se poate face ~i pentru anumite grupe de
varsta, ceea ce este neccsar tocmai din cauza incidentei mai mari a anumitor boli la diverse grupe de
varsta.

Clasificarea si sinteza masuratorilor

'
Datele colectate in populatie pot fi prezentate in mod variat, cu ajutorul a 3 posibile categorii de
scale de masuratori:
► scale nominale: observatiile sunt clasificate in categorii (boli, sex, etc.);
► scale ordinate: ordonarea observatiilor in categorii (u~or, mediu, grav);
► scale de intervale: distribuirea numerelor pe categorii (indice de inciden\a, copii nascuti).
Datelc de interval pot fi continue (se ia un numar infinit de valori in orice interval, ca greutatea
sau indicele de incidenta) sau discontinue (se ia un numar finit de valori in orice interval, ca numarul
copiilor niiscuti vreodatii).
Pentru a avea o anumita idee despre tendinta fenomenului analizat, datele se pot prezenta in
anumite moduri, ca distributiile frecventei, histograme, coloane, tabele de calcul incruci~at, cerc
structural, etc.
Distributia frecventei se prezintii ca un tabel care arata de cate ori apare o data cu anumite
caracteristici in cadrul unui grup de date. Distributia arata cat sau in ce proportie se gase~te fiecare valoare
(sau ce nivel de valori) in grupul respectiv, \inand seama de toate valorile posibile. 0 distributie de
frecventii se poate folosi cu orice tip <le scalii de masuriitori - nominala, ordinalii sau de interval.
Reprezentarea grafica a distributiilor de frecventii se poate face in sistem cartezian de axe
rectangulare:
► pe coloane: pe verticalii se cuantificii frecventa, iar pe orizontala categoriile, astfel incat
fiecare grup sa fie reprezentat de lungimea coloanei corespunzatoare;
► prin histogramii: este asemanatoare reprezentarii pe coloane, cu deosebirea ca pe
orizontala se dispun intervale, nu categorii. Marimea intervalelor poate varia: cu cat
intervalele sunt mai mici ~i mai numeroase, cu atat histograma va tinde sa ia forma de
curba.
Distribufiile in cadrul unui interval de date pot fi rezumate prin 2 caracteristici de bazii:
a) masurarea tendinfei centrale (indica mijlocul distribufiei);
b) miisurarea variabilitiifii (indica raspandirea valorilor).
Masurarea tendbifei centrale se face prin medie, mediana ~i modul.
Media se calculeaza din distributia frecventei insumand valorile tuturor observatiilor ~1
hnpartindu-le apoi la numarnl de observatii insumate.
Mediana (valoarea de mijloc) este acea valoare de pe scala care imparte distributia in 2 par\i
egale, prima cu valori mai mici sau egale cu mediana ~i a doua cu valori mai mari sau egale cu mediana.
Modul este valoarea sau intervalul care apar eel rnai frecvent intr-un grup de observatii.
Mdsurarea variabilitiifii este necesara pentru a completa imaginea oferita de masurarea
tendintei centrale a valorilor analizate. Variabilitatea dispersiei valorilor se exprima uzual prin:
► interval (rang): indica distanta dintre cea mai mare ~i cea mai mica valoare, aratand
limitele superioarii ~i inferioara ale intregii distributii;
► deviafia standard: este egalii cu radacina patrata a varia1iei. Pentru a calcula varia1ia se
calculeaza patratul diferentei dintre fiecare observatie ~i medie, se face suma lor ~i
aceasta se i'mparte la numarul observa1iilor minus una. Formula matematica este:

124
 II

~
s~ =
,,
Icxi -x)
. I_____
_,_=
2

s = ✓ s2 ;
n
unde Xi este observatia nr.i, X negat = media, iar N = nr. observatiilor.
Deviatia standard este utila, mai ales in distributiile de tip gaussian ale valorilor, deci de aspect
simetric, normal. in astfel de situatii, in intervalul de x± 1er se incadreaza aprox. 2/3 din valori, iar in
intervalul x±2cr sunt cuprinse 95% din valorile reprezentate pe curba.

-1,96 -1 0 ♦ 1 t-1,96
- deviatia standard-
Distribu(ia normala (Gaussianii)

0 alta distributie frecvent folosita in epidemiologie, este cea logaritmica. Ea este folosita in
cazul valorilor distribuite cu o dinamica foarte abrupta; reprezentarea logaritmilor valorilor respective
ofera o curba de aspect normal.
Pentru a studia o anumita problema de sanatate 'intr-o populatie, este foarte dificil sa se ia in
studiu intreaga populatie in cauza. De aceea, se recomanda efectuarea studiului respectiv pe un e{wntion
reprezentativ pentru intreaga populatie urmarita. Se poate realiza cercetarea pe un singur e~antion
randomizat sau repetata pe mai multe e~antioane; in ultimul caz, tendinta centrala ~i variabilitatea fiecarui
e~antion vor fi diforite. Chiar daca populatia cercetata nu are o distributie nonnala, mediile eeyantioanelor
vor avea distributie
, normala daca esantioanele
' sunt suficient de mari. Deviatia, standard a mediilor
e~antioanelor este numita eroare standard a mediei ~i poate fi calculata ca devia\ie standard a
observatiilor, impaqita la radacina patrata a marimii e~antionului:
s
ES= ✓n,
unde n = marimea e~antionului.
Dupa precizarea e~antionului, el va servi la stabilirea caracteristicilor populatiei de baza, din
care a fost extras. Variabilitatea mediei e~antionului este precizata folosind intervalele de confidenta;
media populatiei de baza se va gasi intre aceste valori.
Intervalul de confiden(ii (,,·iguran/a) este intervalul de valori ale unei anumite variabile, astfel
alcatuit, incat acest interval are o anumita probabilitate (de regula > 95%) de a include valoarea adevarata
a variabilei. Probabilitatea indicata se numqte nivel de confiden(d (.viguranfii), iar punctele extreme ale
intervalului de confidenta se numesc limite de confidenfa (,siguranfii). De obicei, estimarile pe e~antioane
sunt prezentate cu intervalele lor de confidenta. In acest fel, variabiiitatea nu este doar estimata, ci ~i
precizata. Marimea intervalului de confidenta se coreleaza:
invers proportional cu marimea e~antionului, pentm un nivel dat de confidenta;
direct proportional cu nivelul de confidenta precizat (vezi "rela\ia dintre 2 variabile" in
finalul capitolului).

125
 Valoarea ~tiintifica a evaluarii epidemiologice a unor rezultate este deosebita, daca se prezinta
atat valoarea intervalului de siguranta, cat ~i valoarea semnifica\iei statistice p. In acest fol se arata reala
semnifica\ie epidemiologica a datelor analizate.
in continuare se trece la procesul de deducfie statisticii.
Pentru a diferen\ia diverse ipoteze sau alternative, 1n epidemiologie, se recurge la testatrea
ipotezelor. Primul pas, 1n acest sens, trebuie sa fie formularea unei ipoteze care sa poata fi testata
(verificata) statistic, adica ea trebuie sa contina eel pu\in o valoare masurata. Daca rezultatele unui studiu,
experiment sau test nu sunt diforjte de cele care s-ar fi obtinut operandu-se la intamplare, se considera ca
s-a plecat de la o ipotez£1 nu/a.
Se examineaza apoi rezultatele studiului. Se emite decizia de a accepta sau a respingc ipoteza
nula ~i de a tolera in mod voit probabilitatea ca am luat o decizie incorecta. Se recurge la aplicarea unui
test statistic datelor respective. Util este testul z:
X-m
testul z =
f;'
in care numaratorul este diferen\a dintre media observata x ~i media scontta, iar numitorul este raportul
dintre deviatia standard ~i radacina patrata a nwnarului de observatii. Rezultatul z se compara cu valorile
din tabele statistice. Valorile z din tabele arata proportia e~antioanelor ale caror valori z ar trebui sa fie la
fel de extreme ca ~i valoarea z a e~antionului nostru, sub rezerva ca ipoteza nula e adevarata. Aceasta
valoare este numita nivel de semn(ficafie sau valoarea p.
Se cere un criteriu pentru a hotari dadi ipoteza nula este acceptata sau respinsa. Acest criteriu e
reprezentat de limita valorii p. Aceasta limita e cunoscuta ca nivel de semnificafie a testului ~i el trebuie
fixat 'inaintea foceperii experimentului. Daca testul statistic da o valoare a lui p sub limita fixata prealabil,
ipoteza nula este respinsa. Daca valoarea lui p este mai mare sau egala cu limita respectiva, ipoteza nula
este acceptata. De regula, pentru testele statistice se aleg limitele de 0,05 (5%) sau 0,01 (1%).
Trebuie tinut seama de faptul ca o ipoteza nula nu poate fi intotdeauna in intregime adevarata
sau neadevarata; ea este doar acceptata sau respinsa la un anumit nivel de semnificatie.
Rezultatele testelor statistice depind foarte mult ~i de marimea e~antionului. Diferen\a dintre 2
grupuri poate fi nesemnificativa daca marimea e~antionului e prea mica.
In mod curent, un test de semnificatie se bazeaza pe presupunerea ca diferentele pot sa apara in
ambele sensuri. Acesta e asa-zisul test bilateral. Marimea esantionului necesar obtinerii unui test
' ' .
semnificativ este superioara la testele bilaterale, fata de testele unilaterale. Testele de tip unilateral se
folosesc numai in situatiile in care intereseaza doar diferentele intr-un singur sens.
Indiferent de modalitatea de testare a semnificatici diferentei dintre grupuri, metodele ~i indicii
folositi trebuie clar precizati in planul ~i in comm1icarea cercetarii respective.
Un alt test statistic extrem de util in testarea ipotezelor este testul t sau testul Student:
X-m
t= ,s2 ,
v~;-
unde X negat este media e~antionului, m = media ipotetica a populatiei, s = deviatia standard a
e~antionului, N = marimea e~antionului.
Distributia lui t se poate folosi pentru a testa daca mediile a 2 e¥antioane independente sunt
acelea~i ~i daca regresia liniarii ~i coeficientii de corelatie sunt egali cu zero. Testul t se folose~te mai ales
la compararea mediilor a 2 populatii sau grupuri de marimi la care nu se cunoa~te deviatia standard cr. Se
accepta de la inceput ca distributia marimilor este normala (de tip gaussian) sau foarte apropiata de
nonnal.

126
 In acceptarea sau respingerea unei ipoteze, pe baza testelor statistice, pot avea loc 2 tipuri de
eron:
respingerea unei ipoteze nule care, de fapt, este reala = eroare de 1;p I sau de tip a. Ea e
reprezentata de nivelul de semnifica\ie statistica a testului;
acceptarea unei ipoteze nule, care, de fapt, este falsa = eroare de ap II sau de tip /3.
La prezentarea rezultatelor statistice ale unei cercetari este obligatorie prezentarea probabilitatii
existentei erorii de tip I.
Probabi~tatea respingerii ipotezei nule, dind este falsa, este cunoscuta ca puterea unui test
statistic ~i este egala cu 1 minus probabilitatea unei erori de tip II. Puterea unui test depinde direct
proprtional de marimea unui e~antion, dar eyi de nivelul de semnificatie ales. Pentru un e~antion de o
ma.rime data, cu cat este mai mare nivelul de semnificatie (deci mai mica probabilitatea unei erori de tip
1), cu atat scade puterea testului (deci cre~te ~ansa aparitiei unei erori de tip II). Se recomanda puterea de
0,8 eyi un nivel de semnificatie de 0,05, ceea ce inseamna ca probabilitatea erorii de tip II este de 4 ori mai
mare ca probabilitatea erorii de tip I.
Aceasta denota ca eroarea de tip I este mult mai gravd deciit eroarea de tip II, fn orice studiu.
Puterea unui test trebuie precizata foarte atent, tinand seama qe marimea eeyantionului, pentru ca
aceasta arata in cc masura rezultatul testului trebuie sa fie statistisc semnificativ in diverse alternative.
Metodele statistice permit estimarea probabilitatii, ca diferentele observate intre grupuri sa se
datoreze intamplarii.

Semnif1catia clinica ~i de sanatate publica

- se refera la semnificatia rezultatului pentru practica clinicii sau cea de sanatate publica.
Deoarece semnificatia statistica depinde pat1ial de marimea e~antionului, se poate ca diferentele mici ~i
neimportante clinic sa fie semnificative statistic; astfel de diferen~e pot fi nerelevante in practica. Un
rezultat important, din perspectiva sanatatii publice, poate fi scapat din vedere datorita marimii
insuficiente a e~antionului pentru a avea semnificatie statistica, adica studiul e prea mic pentru a extrage o
concluzie sigura din el. Intotdeauna, judecarea eyi interpretarea datelor dpdv. epidemiologic trebuie fa.cute
avand in minte problema semnificatiei - clinica ~i/sau de sanatate publica.
Adeseori, in studiile epidemiologice, sunt investigate relafiile dintre 2 variabile. Initial se tree
datele respective i'ntr-un tabel de contingen1a. In tabelul de contingenta, frecven1ele ambelor variabile sunt
prezentate intr-un format rectangular. Intr-un astfel de tabel pot fi trecute ~i variabile de interval (nu numai
nominale), folosind subgrupuri de interval. Cele mai folosite metode, pentru asocierea a 2 variabile A ~i
B, sunt urmatoarele:
1. Testul x2
Arata daca distribu{ia a 2 sau mai multe serii de propoqii sau frecvente difera sau nu
semnificativ una de cealalta (adica, daca frecventa cu care poate face parte dintr-o anumita categorie de
variabila A, este aceea~i pentru toate categoriile de variabila B), sau daca o singura serie de propoqii
difera de o distributie teoretica a acestora. Daca se poate stabili tabelul de contingenta 2x2, atunci testul
statistic x2, pentru estimarea asocierii dintre variabilele A ~i B, este:

n J; - J;'
x'~ I
l=I
I/i
lpoteza nula va fi aceea ca variabilele A ~i B sunt independente.
Etapa de Iucru unnatoare este stabilirea unui nivel de semnificatie de 0,05 sau 0,0 I. Din tabelele
existente se cauta valoarea limita a lui x2, pentru tabel 2x2, corespunzatoare nivelului de selllilificatie ales.
Daca valoarea calculata a lui x2 este rnai mare decat cea gasita in tabel, ipoteza nula va fi respinsa pentru
nivelul respectiv de semnificatie, adica se va accepta ca intre cele 2 variabile exista o asociere.

127
 2. Corelafii
Gradul de asociere dintre variabilele ordinale sau de interval se poate miisura cu ajutorul
coeficientului de corela(ie r, care arata tendinta de evolutie a relatie dintre 2 variabile, care, de regula, au o
reprezentare grafica neconcludenta. Corelatia se refera la masura 1n care 2 variabile se modifica se
modifica la fol. Coeficientii de corelatie r pot avea valori intre -1 eyi + 1. Valoarea O arata lipsa corelatiei,
iar valorile de -1 ~j + 1 arata corela1iile negative, respectiv cele pozitive.
In epidemiologie, exista mai mul\i coeficienti de corelatie frecvent utilizati. Astfel, coeficientii t
(tau), al lui Kendall, eyi p (ro), al lui Speannan, sunt recomandati pentru masuratorei ale nivelelor ordinale.
Coeficientul de corelatie produs (efect) - moment, al lui Pearson, este recomandat pentru masuratori ale
nivelului intervalului.
3. Regresia
Analiza regresiei ofera modelul matematic optim de a prezice o variabila, plecand de la alta. In
analiza regresiei, o variabila e considerata ca fiind dependenta, predictibila de una sau mai multe alte
variabile independente.
F orma cea mai comuna de regresie este regresia liniara, in care modelul matematic este o linie
dreapta. Ecuatia regresiei este ecua(ia dreptei care corespunde eel mai bine datelor respective.
Regresia care implica mai multe variabile independente, poarta numele de regresie multiplil. In
afara modelului liniar de regresie, se mai folosesc eyi relatii neliniare dintre variabile, ca: regresia
polinomica, regresia logistica, modelele de ~anse proportionale.

intrebari:

1. Care sunt conditiile ca un e~antion sa fie reprezentativ?

2. Ce masoaril prevalen1a?
3. Ce exprima incidenta?
4. Care sunt caracteristicile de baza distribuite 111 cadrul unui interval de date?

128