Subiecte Anatomie Anul I – Semestrul I

Cuprins
1.Anatomia in Egiptul Antic ............................................................................................................................................... 11
2.Anatomia la vechii greci ................................................................................................................................................... 11
3.Anatomia la arabi .............................................................................................................................................................. 11
4.Anatomia in China Antica ................................................................................................................................................ 12
5.Galenus ............................................................................................................................................................................... 12
6.Anatomia pre-renascentista ............................................................................................................................................. 13
7.Anatomia Renasterii .......................................................................................................................................................... 13
8.Leonardo da Vinci si anatomia ........................................................................................................................................ 14
9.Miguel Serveto si Realdus Columbus Cremonensis ..................................................................................................... 14
10.Andreas Vesalius ............................................................................................................................................................. 14
11.Anatomia si artele ............................................................................................................................................................ 15
12.William Harvey................................................................................................................................................................ 16
13.Anatomia europeana moderna (secolele XIX-XX) ...................................................................................................... 16
14.Anatomisti romani celebri .............................................................................................................................................. 16
15.Osteogeneza ..................................................................................................................................................................... 17
16.Configuratia exterioara a oaselor .................................................................................................................................. 18
17.Elementele descriptive ale oaselor ................................................................................................................................ 18
18.Structura oaselor. Rolul scheletului uman ................................................................................................................... 19
19.Periostul. Vascularizatia si inervatia oaselor ............................................................................................................... 20
20.Caracterele generale ale vertebrelor cervicale ............................................................................................................. 21
21.Caracterele generale ale vertebrelor toracale ............................................................................................................... 21
22.Caracterele generale ale vertebrelor lombare .............................................................................................................. 22
23.Atlasul si axisul ................................................................................................................................................................ 22
24.Caracterele specific ale vertebrelor C6, C7, D1, D4, D10, D11, D12,L5 .................................................................... 23
25.Sacrumul ........................................................................................................................................................................... 23
26.Coccisul ............................................................................................................................................................................. 24
27.Coloana vertebrala in general ........................................................................................................................................ 24
28. Osteoporoza corpului vertebral. Laminectomia ........................................................................................................ 25
29. Luxaţia şi fractura vertebrelor cervicale ...................................................................................................................... 26
30. Fractura şi luxaţia atlasului ........................................................................................................................................... 26
31. Fractura şi luxaţia axisului ............................................................................................................................................ 26
32.Fractura odontoida .......................................................................................................................................................... 27
33. Luxaţia şi fractura vertebrelor toracale........................................................................................................................ 27
34. Luxaţia şi fractura vertebrelor lombare ....................................................................................................................... 27
1
35. Stenoza spinală lombară ................................................................................................................................................ 28
36. Coastele cervicale şi lombare ........................................................................................................................................ 28
37. Anastezia epidurală caudală ......................................................................................................................................... 28
38. Traumatismele coccisului .............................................................................................................................................. 28
39. Fuziuni vertebrale anormale ......................................................................................................................................... 29
40. Efectul senescenţei asupra vertebrelor ........................................................................................................................ 29
41. Anomaliile vertebrale..................................................................................................................................................... 29
42. Degenerescenţa discurilor intervertebrale .................................................................................................................. 30
43. Hernia nucleului pulpos ................................................................................................................................................ 30
44. Ruptura ligamentului transvers al atlasului ............................................................................................................... 31
45. Traumatisme şi afecţiuni ale articulaţiilor zigapofizare............................................................................................ 31
46. Denervarea articulaţiilor zigapofizare lombare ......................................................................................................... 31
47. Durerea lombară joasă ................................................................................................................................................... 32
48. Deviaţii patologice ale coloanei vertebrale ................................................................................................................. 32
49. Sternul .............................................................................................................................................................................. 33
50.Coastele ............................................................................................................................................................................. 34
51. Caracterele specifice ale coastelor 1, 2, 11, 12 ............................................................................................................. 35
52.Toracele in general .......................................................................................................................................................... 35
53.Scapula .............................................................................................................................................................................. 37
54.Clavicula ........................................................................................................................................................................... 38
55.Humerusul........................................................................................................................................................................ 39
56.Ulna ................................................................................................................................................................................... 41
57.Radiusul ............................................................................................................................................................................ 43
58.Oasele carpiene ................................................................................................................................................................ 44
59.Oasele metacarpiene si falangele ................................................................................................................................... 45
60. Faţa laterală a coxalului ................................................................................................................................................. 46
61. Faţa medială a coxalului ................................................................................................................................................ 47
62. Marginile şi unghiurile coxalului ................................................................................................................................. 48
63. Epifiza proximală a femurului; epifizioliza capului femoral ................................................................................... 49
64. Corpul şi epifiza distală a femurului ........................................................................................................................... 49
65. Tibia .................................................................................................................................................................................. 51
66. Fibula ................................................................................................................................................................................ 52
67. Talusul .............................................................................................................................................................................. 53
68. Calcaneul ......................................................................................................................................................................... 54
69. Oasele tarsului anterior.................................................................................................................................................. 55
70. Metatarsienele şi falangele ............................................................................................................................................ 56
71.Artrologia: definiţie, clasificarea articulaţiilor ............................................................................................................. 57

2
72. Articulaţiile fibroase ....................................................................................................................................................... 57
73. Articulaţiile cartilaginoase ............................................................................................................................................ 58
74. Elementele componente ale articulaţiilor sinoviale ................................................................................................... 58
75. Clasificarea articulaţiilor sinoviale ............................................................................................................................... 58
76. Mijloacele de unire în articulaţii ................................................................................................................................... 59
77. Membrana sinovială, lichidul sinovial, cavitatea articulară şi interliniul articular ............................................... 59
78. Biomecanica articulară ................................................................................................................................................... 60
79. Articulaţiile corpurilor vertebrale ................................................................................................................................ 60
80. Articulaţiile proceselor vertebrale ale vertebrelor adevărate ................................................................................... 60
81. Articulaţiile vertebrelor false ........................................................................................................................................ 61
82. Articulaţiile costo-vertebrale şi sterno-costale............................................................................................................ 62
83. Articulaţia acromio-claviculară şi sissarcoza scapulo-toracică ................................................................................ 62
84. Articulaţia sterno-claviculară şi sindesmoza coraco-claviculară ............................................................................. 63
85. Articulaţia scapulo-humerală ....................................................................................................................................... 66
86. Articulaţia cotului ........................................................................................................................................................... 68
87. Articulaţiile radio-ulnare ............................................................................................................................................... 70
88. Articulaţia radio-carpiană ............................................................................................................................................. 72
89. Articulaţiile oaselor carpiene ........................................................................................................................................ 73
90. Articulaţiile carpo-metacarpiene .................................................................................................................................. 74
91. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene ............................................................................................... 75
92. Articulaţia sacro-iliacă ................................................................................................................................................... 77
93. Simfiza pubiană .............................................................................................................................................................. 78
94. Ligamentele sacro-ischiadice, ligamentul ileo-lombar şi membrana obturatorie ................................................. 79
95. Articulaţia coxo-femurală .............................................................................................................................................. 80
96. Articulaţia genunchiului................................................................................................................................................ 84
97. Articulaţiile tibio-fibulare .............................................................................................................................................. 90
98. Articulata talo-crurală .................................................................................................................................................... 91
99. Articulaţiile subtalară şi talo-calcaneo-naviculară ..................................................................................................... 93
100. Articulaţiile oaselor tarsului anterior......................................................................................................................... 95
101. Articulaţiile tarso-metatarsiene .................................................................................................................................. 97
102. Articulaţiile intermetatarsiene, metatarso-falangiene şi interfalangiene .............................................................. 98
103. Miologia: definiţie, clasificarea mușchilor, greutatea masei musculare striate ................................................. 100
104. Conformaţia exterioară a muşchilor ........................................................................................................................ 101
105. Anexele musculare ..................................................................................................................................................... 101
106. Modul de fixare a mușchilor. Tendonul. Raporturile mușchilor. Anomalii musculare ................................... 102
107. Mecanica musculară ................................................................................................................................................... 103
108. Tonusul muscular. Acţiunea unui mușchi. Travaliul muscular. Momentul unui mușchi ............................... 103

3
109. Structura muşchiului striat. Vascularizaţia și inervaţia mușchiului.................................................................... 104
110. Muşchii umărului: deltoid, supraspinos şi infraspinos......................................................................................... 105
111. Muşchii umărului: rotund mare, rotund mic şi subscapular ............................................................................... 106
112. Muşchii peretelui anterior al axilei........................................................................................................................... 108
113. Muşchii peretelui posterior al axilei......................................................................................................................... 110
114. Muşchii feţei anterioare a braţului ........................................................................................................................... 111
115. Muşchii feţei posterioare a braţului ......................................................................................................................... 112
116. Muşchii feţei anterioare a antebraţului.................................................................................................................... 113
117. Muşchii feţei posterioare a antebraţului.................................................................................................................. 117
118. Grupul muscular lateral al antebraţului.................................................................................................................. 120
119. Muşchii eminenţei tenare .......................................................................................................................................... 122
120. Muşchii regiunii palmare mijlocii ............................................................................................................................ 123
121. Muşchii eminenţei hipotenare .................................................................................................................................. 125
122. Muşchii regiunii dorsale a mâinii ............................................................................................................................. 125
123. Fasciile axilare ............................................................................................................................................................. 126
124. Fasciile brahială, a cotului şi antebrahială .............................................................................................................. 126
125. Retinaculul flexorilor şi extansorilor la pumn ........................................................................................................ 127
126. Fasciile mâinii.............................................................................................................................................................. 128
127. Sinovialele digito-carpiene ........................................................................................................................................ 129
128. Mușchii psoasiliac și pătratul lombelor ................................................................................................................... 130
129. Muşchii posteriori ai bazinului ................................................................................................................................. 131
130. Muşchii anteriori bazinului ....................................................................................................................................... 135
131. Muşchii regiunii anterioare a coapsei ...................................................................................................................... 136
132. Muşchii regiunii mediale a coapsei .......................................................................................................................... 138
133. Muşchii regiunii posterioare a coapsei .................................................................................................................... 141
134. Muşchii regiunii anterioare a gambei ...................................................................................................................... 142
135. Muşchii regiunii posterioare a gambei .................................................................................................................... 144
136. Muşchii regiunii laterale a gambei ........................................................................................................................... 148
137. Muşchii dorsali ai piciorului ..................................................................................................................................... 149
138. Grupul muscular plantar lateral ............................................................................................................................... 149
139. Grupul muscular plantar mijlociu............................................................................................................................ 150
140. Grupul muscular plantar medial .............................................................................................................................. 152
141. Trigonul femural ......................................................................................................................................................... 153
142. Ligamentul inghinal ................................................................................................................................................... 153
143. Fasciile gluteală, iliacă, lata ....................................................................................................................................... 154
144. Tractul ilio-tibial, fascia crurală ................................................................................................................................ 156
145. Retinaculele gâtului piciorului ................................................................................................................................. 157

4
146. Fasciile dorsale ale piciorului.................................................................................................................................... 158
147. Aponevroza plantară. Septurile intermusculare și lojele aponevrotice ale plantei ........................................... 158
148. Bursele sinoviale ale membrului inferior ................................................................................................................ 159
149. Artera axilară............................................................................................................................................................... 159
150. Reţelele arteriale anastomotice periscapulară şi pericervicală ............................................................................. 162
151. Artera brahială ............................................................................................................................................................ 162
152. Mănunchiurille vasculo-nervoase ale braţului ....................................................................................................... 164
153. Proiecţia și descoperirea arterelor axilară și brahială ............................................................................................ 165
154. Artera radiala .............................................................................................................................................................. 165
155. Proiecţia și descoperirea arterei radiale ................................................................................................................... 166
156. Artera ulnară ............................................................................................................................................................... 166
157. Reţeaua arterială a cotului ......................................................................................................................................... 168
158. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale antebraţului ................................................................................................ 168
159. Arcul palmar superficial ............................................................................................................................................ 168
160. Arcul palmar profund ................................................................................................................................................ 169
161. Măsurarea frecvenţei pulsului la nivelul membrului superior ............................................................................ 170
162. Reţeaua limfatică a membrului superior ................................................................................................................. 170
163. Venele profunde ale membrului superior ............................................................................................................... 172
164. Venele superficiale ale membrului superior ........................................................................................................... 172
165. Arterele obturatorie, gluteală superioară, gluteală inferioară şi pudendală internă ........................................ 173
166. Artera femurală: origine, traiect, terminare şi ramuri colaterale ......................................................................... 175
167. Teaca vaselor femurale .............................................................................................................................................. 177
168. Reţeaua arterială anastomotică ischio-femurală şi pericervicală ......................................................................... 178
169.Artera poplitee ............................................................................................................................................................. 178
170. Proiecţia și descoperirea arterelor femurală și poplitee ........................................................................................ 180
171. Reţeaua arterială anastomotică a genunchiului ..................................................................................................... 181
172. Arterele tibială anterioară şi dorsală a piciorului................................................................................................... 181
173. Artera tibială posterioară ........................................................................................................................................... 184
174. Arterele plantare ......................................................................................................................................................... 186
175. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale coapsei. ........................................................................................................ 187
176. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale gambei. ........................................................................................................ 187
177. Venele profunde ale membrului inferior ................................................................................................................ 188
178. Venele safenă mare şi safenă mică ........................................................................................................................... 188
179. Reţeaua limfatică superficială a membrului inferior ............................................................................................. 189
180. Reţeaua limfatică profundă a membrului inferior ................................................................................................. 190
181. Formarea plexului brahial ......................................................................................................................................... 191
182. Ramurile colaterale ale plexului brahial .................................................................................................................. 191

5
183. Nervul axilar ............................................................................................................................................................... 193
184. Nervul radial ............................................................................................................................................................... 193
185. Nervii cutanat antebrahial medial şi cutanat brahial medial ............................................................................... 195
186. Nervul musculocutan ................................................................................................................................................ 195
187. Nervul ulnar în axilă, la brat, cot si antebrat .......................................................................................................... 196
188. Nervul ulnar la pumn şi mână.................................................................................................................................. 197
189. Nervul median în axilă, Ia braţ, cot şi antebraţ ...................................................................................................... 197
190. Nervul median în canalul carpian şi mână ............................................................................................................. 198
191. Inervaţia senzitivă a membrului superior ............................................................................................................... 198
192. Formarea plexului lombar şi ramurile sale colaterale ........................................................................................... 199
193. Nervul obturator ......................................................................................................................................................... 199
194. Nervul femural ........................................................................................................................................................... 200
195. Formarea plexului sacral şi ramurile sale colaterale.............................................................................................. 202
196. Nervul ischiadic .......................................................................................................................................................... 204
197. Nervii peronier comun, superficial şi profund....................................................................................................... 205
198. Nervul tibial ................................................................................................................................................................ 207
199. Nervii plantari ............................................................................................................................................................. 208
200. Inervaţia senzitivă a membrului inferior ................................................................................................................ 210
201. Regiunea deltoidiană ................................................................................................................................................. 211
202. Regiunea scapulară .................................................................................................................................................... 212
203. Regiunea axilară: pereţii anterior şi posterior ........................................................................................................ 213
204. Regiunea axilară: pereţii medial, lateral, vârful şi baza ........................................................................................ 213
205. Regiunea brahială anterioară .................................................................................................................................... 214
206. Regiunea brahială posterioară .................................................................................................................................. 215
207. Regiunea cubitală anterioară .................................................................................................................................... 215
208. Regiunea cubitală posterioară................................................................................................................................... 216
209. Regiunea antebrahială anterioară............................................................................................................................. 217
210. Regiunea antebrahială posterioară........................................................................................................................... 218
211. Regiunea anterioară a gâtului mâinii....................................................................................................................... 219
212. Regiunea posterioară a gâtului mâinii ..................................................................................................................... 220
213. Regiunea palmară ....................................................................................................................................................... 220
214. Regiunea dorsală a mâinii ......................................................................................................................................... 222
215. Proiecţia şi descoperirea arterelor: axilară, brahială şi brahială profundă ......................................................... 222
216. Proiecţia şi descoperirea arterelor: ulnară, radială şi a arcurilor palmare .......................................................... 223
217. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale menbrului superior ............................................................... 223
218. Proiecţia şi descoperirea nervilor radial, musculocutan, axilar ........................................................................... 223
219. Proiecţia şi descoperirea nervilor median şi ulnar................................................................................................. 224

6
220. Variaţii de formă şi fracturi ale claviculei. Osificarea claviculei .......................................................................... 224
221. Luxaţia articulaţiei sterno-claviculare. Anchiloza articulaţiei sterno-claviculare. Luxaţia articulaţiei acromio-
claviculare. ........................................................................................................................................................................... 224
222. Fracturi ale scapulei și humerusului. Fractura-luxaţie a epifizei proximale a humerusului. Luxaţia
articulaţiei gleno-humerale ............................................................................................................................................... 225
223. Rupturile cartilajului glenoidian. Capsulita adezivă a articulaţiei gleno-humerale. Bursitele cotului,
olecraniană subtendinoasă și bicipito-radială ................................................................................................................ 226
224. Avulsia epicondilului medial. Luxaţia articulaţiei cotului. Subluxaţia și luxaţia capului radial. ................... 227
225. Fracturi ale radiusului și ulnei .................................................................................................................................. 228
226. Fracturi ale oaselor carpiene, metacarpiene și falange .......................................................................................... 228
227. Absenţa muşchilor pectorali ..................................................................................................................................... 229
228. Trigonul de auscultaţie .............................................................................................................................................. 229
229. Leziunile mușchilor centurii rotatorii a umărului. Reflexul miotatic bicipital. ................................................. 229
230. Tendinita mușchiului biceps brahial. Luxaţia tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial. Ruptura
tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial.................................................................................................. 230
231. Tendinita cotului sau epicondilita laterală. Degetul în ciocan. Chistul sinovial al articulaţiei radiocarpiene.
............................................................................................................................................................................................... 230
232. Retracţia aponevrozei palmare. Infecţiile mâinii. Tenosinovita. Dermatoglifele. Leziunile palmare și înciziile
chirurgicale. ......................................................................................................................................................................... 231
233. Anatomia clinică a vaselor axilare: compresia arterei, anevrismul arterei axilare, lezarea venei axilare, rolul
venei axilare în puncţia venei subclaviculare. ................................................................................................................ 232
234. Variante ale arterei brahiale. Întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei brahiale. Pulsul la artera
brahială. Măsurarea tensiunii arteriale ............................................................................................................................ 232
235. Variante ale arterelor radială și ulnară. Măsurarea frecvenţei pulsului. ............................................................ 233
236. Variante ale arcurilor arteriale ale mâinii. Lezarea arcurilor arteriale palmare. Ischemia degetelor. ............ 233
237. Variante venoase ale venelor la nivelul fosei cubitale. Puncţia venoasă la nivelul fosei cubitale................... 234
238. Hipertrofia și disecţia nodulilor limfatici axilari. ................................................................................................... 234
239. Variaţii ale plexului brahial. Anestezia regională a plexului brachial ................................................................ 235
240. Leziunile plexului brahial.......................................................................................................................................... 235
241. Lezarea nervilor:accesor, toracodorsal, dorsal al scapulei și axillar .................................................................... 236
242. Lezarea nervilor musculocutan, median, ulnar...................................................................................................... 237
243. Sindromul de tunel carpian şi sindromul de canal ulnar ..................................................................................... 238
244. Anastomozele nervilor ulnar și median. Leziunile nervului radial la nivelul braţului, antebraţului și
dizabilităţi ale mâinii.......................................................................................................................................................... 239
245. Mână în gât de lebădă, mână în ghiară, mâna simian ........................................................................................... 239
246. Regiunea inghino-femurală....................................................................................................................................... 239
247. Regiunea simfizei pubiene ........................................................................................................................................ 239
248. Regiunea coxală .......................................................................................................................................................... 240
249. Regiunea gluteală ....................................................................................................................................................... 241

7
250. Regiunea ischiadică .................................................................................................................................................... 244
251. Regiunea obturatorie.................................................................................................................................................. 244
252. Regiunea anterioară a coapsei .................................................................................................................................. 244
253. Regiunea posterioară a coapsei ................................................................................................................................ 247
254. Regiunea anterioară a genunchiului ........................................................................................................................ 247
255. Regiunea posterioară a genunchiului ...................................................................................................................... 248
256. Regiunea anterioară a gambei................................................................................................................................... 249
257. Regiunea posterioară a gambei................................................................................................................................. 250
258. Regiunea talo-crurală anterioară .............................................................................................................................. 251
259. Regiunea talo-crurală posterioară ............................................................................................................................ 252
260. Regiune dorsală a piciorului ..................................................................................................................................... 253
261. Regiunea plantară ....................................................................................................................................................... 254
262. Proiecţia şi descoperirea arterelor gluteală, ischiatică, obturatorie,femurală, poplitee .................................... 256
263. Proiecţia şi descoperirea arterelor tibială anterioară, tibială posterioară, peronieră, dorsală a piciorului .... 256
264. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale membrului inferior................................................................ 257
265. Proiecţia şi descoperirea nervilor gluteali, obturator, ischiadic,pudendal, femoral ......................................... 257
266. Proiecţia şi descoperirea nervilor tibial, peronieri (comun, profund, superficial), plantari medial şi lateral 257
267. Leziunile bazinului. .................................................................................................................................................... 257
268. Coxa vara, coxa valga................................................................................................................................................. 258
269. Fracturi ale femurului. Necroza capului femural la copil..................................................................................... 258
270. Proba viabilităţii fetale. Luxaţia șoldului. Proteză totală de șold......................................................................... 258
271. Genu valgum, genu varum ....................................................................................................................................... 259
272. Anatomia clinică a patelei: condromalacie, luxaţie, fractură, osificare anormală, patelectomie ..................... 259
273. Leziuni ale articulaţiei genunchiului. Artroscopia genunchiului. ....................................................................... 260
274. Sindromul femuro-patelar. Drenajul articulaţiei genunchiului. Bursite la nivelul genunchiului. .................. 261
275. Deformări ale genunchiului. Chiste poplitee. Artroplastie totală de Genunchi ................................................ 261
276. Leziuni ale gleznei. Fracturi ale tibiei și fibulei. Fracturi implicând cartilajele epifizare ................................. 262
277. Fracturi ale calcaneului, talusului, metatarsienelor, oaselor sesamoide ............................................................. 263
278. Smulgerea tuberozităţii celui de al cincilea metatarsian. Centru de osificare secundar a piciorului. Reflex
patelar. Grefe osoase, os fabella........................................................................................................................................ 263
279. Tendinită calcaneană, ruptura tendonului calcanean, reflexul tendonului calcanean, bursită calcaneană.
Reflex cutanat plantar ........................................................................................................................................................ 264
280. Mușchi solear accesor, variaţii de lungime și leziuni ale mușchilor ischio-gambieri, Ruptura musculo-
tendinoasă a gastrocnemianului....................................................................................................................................... 265
281. Injecţii intramusculare intragluteale. Bursite ischiadică, trohanteriană, inflamaţia aponevrozei plantare ... 265
282. Halux valgus, deget în ciocan, degete în ghiară ..................................................................................................... 266
283. Picior plat, varus equin, picior cambrat, reflex cutanat plantar ........................................................................... 267
284. Abcesul psoasului, paralizia mușchiului cvadriceps, sindroame compartimentale ale gambei ..................... 268
8
285. Anatomia clinică a arterei femurale: palpare, cateterism, ruptura. Arteră obturatorie accesorie ................... 268
286. Anatomia clinică a arterei poplitee: puls, variante anatomice, anevrism. .......................................................... 269
287. Puls tibial posterior. Descoperirea arterelor plantare. Puls la artera dorsală a piciorului. .............................. 270
288. Localizarea și cateterismul venei femurale.Grefon de venă safenă mare, denudarea venoasă și lezarea
nervului safen...................................................................................................................................................................... 270
289. Varice, tromboză și tromboflebită ale venei safene mari. Anatomia clinică a venei safene mici. Drenajul
venos al gambei .................................................................................................................................................................. 271
290. Drenajul limfatic al membrului inferior.Hipertrofia nodulilor limfatici inghinali. Limfadenopatie.
Limfografie. ......................................................................................................................................................................... 271
291. Lezarea nervilor gluteal superior și ischiadic. Anestezia nervului ischiadic. .................................................... 272
292. Compresia și lezarea nervului tibial. Lezarea nervului mușchiului biceps femoral ......................................... 273
293. Lezarea nervului fibular comun. Compresia și anestezia nervului fibular superficial. Grefon de nerv sural.
............................................................................................................................................................................................... 273
294. Toracele: schelet, limite, formă, linii convenţionale............................................................................................... 274
295. Numărarea coastelor. Fracturi costale. Voletul costal ........................................................................................... 274
296. Toracotomie. Grefă osoasă. Coaste supranumerare .............................................................................................. 275
297. Fracturi sternale. Dislocarea coastelor. Proces xifoid osos.Sternotomie. ............................................................ 275
298. Biopsie sternală. Anomalii sternale. Foramen sternal ........................................................................................... 276
299. Regiunea sternală ....................................................................................................................................................... 276
300. Regiunea vertebrala.................................................................................................................................................... 277

9
10
1.Anatomia in Egiptul Antic
-Herodot.
- Egiptenii stiau sa imbalsameze atat de bine, dar cunoasteau foarte putine date exacte despre corpul pe care il
deschideau- din cunoasterea animalelor si fantezia imbalsamarilor.
- Au fost practicate disectii pe cadavre umane, ba chiar si pe oamenii vii(aveau voie) condamnati la moarte- ex.
Alkmaion din Kroton, sec VI i e.n.- a disecat peste 100 de indivizi
-Alkmaion- avea cunostinte despre structura ochiului, anatomia urechii, tuba auditiva, s-a ocupat de
embriologie
- 10 papirusuri cu ample referiri medicale, nu anatomice!(procedee de imbolnavire)
- medicii cunosteau anatomia externa a corpului, pt cea interna- cunosteau oasele si organele, nefacand disectia
clara intre nervi, vene, artere
Erasistrat sec III -studiaza sitemul nervos.
Herofil- TC, fete craniu(post)
->scrierile- in Biblioteca din Alexandria sec Vi e.n. distrusa 48-47->complet in sec IV (de romani)

2.Anatomia la vechii greci

- nu se practica autopsii, cadavrele fiind inmormantate in ziua gasirii lor.
- Parintele medicinei- ASCLEPIOS(initiat de vindecatorul Chiron)- cunostinte in Iliada si Odiseea- sunt
denumite mai toate partile somatice ale corpului omenesc si termeni pt viscere: intestin, ombilic, vezica urinara.
Ii vindeca si ii invie pe cei morti, astfel Zeus il ucide cu trasnetul sau datorita maniei. Fii sai care mostenesc harul
sunt predecesorii lui Hipocrat. Au fondat 3 scoli celebre: Rhodos, Kos, Kuidos, unde se faceau observatii
anatomice pe viu si disectii pe animale.
- operele lui HOMER(850 i e.n.) contin anatomie si informatii medicale despre: epidemii, boli, tratamente;
descrie tendonul lui Achile si oprirea sangerarilor, spalarea ranilor. + clavicula, astragal, 2 oase ale gambei,
intestin, peritoneu, epiploon, vezica urinara, ombilic, grasime perineala
- Se mentioneaza ca de la gat si cap pleaca vase mari; bataile inimii se simt in regiunea pericardiala.
- Remarcabil- HIPOCRATE(460-377 i e.n.)- ―parintele observatiei rationale in medicina; patriarh al gandirii
medicale‖, care sustine ca ―cel mai bun medic este natura, caci le vindeca jumatate din boli‖. ―mai intai sa nu
faci rau, apoi sa vindeci‖
- Pt Hipocrate- ―inima este originea sangelui, apa provine din splina, iar bila din ficat‖; apoi se contrazice
―venele, ca si arterele vin din inima‖
- ―artera are mai multa caldura decat vena cava‖
- ―creierul este rezervorul spiritului‖
- ―inima este musculoasa si de forma piramidala‖
- confunda nervii, tendoanele si ligamentele.
- Hipocrate a fost- reprezentantul scolii din Kos; creator de scoala medicala
- a avut multi discipoli
- a despartit medicina de religie, dar si de practicile vrajitoresti
- bun chirurg(operator), ortoped- serii de metode de reducere a luxatiilor, bun terapeut
- aerul RAU produce boli (bacterii)
- observatii despre nasterea prematura si tardiva
- Aristotel- descrie dentitia si miscarile fetale la 40 zile
- Galen- descriere oase

3.Anatomia la arabi
- 640 i e.n. arabii cuceresc Alexandria si ard cartile, fara cele de medicina. Le traduc, dar nu fac mari progrese,
religia interzicandu-le sa se atinga de cadavre.

11
- 923- dreptul de libera practica medicala este conditionat de un certificat de aptitudini
- Abulcasis(912-1013) ABU`L QUASIN UHALEF IBN ABBAS az ZAHRAVI: oprirea sangerarii arteriale prin
cauterizare; ligatura cu fir puternic
*―Ratiunea pentru care noi nu avem operatori abili este aceea ca arta medicinei cere imp. pt a o insusi. Acela care
vrea sa o practice(chirurgia), trebuie mai intai sa cunoasca diferitele oase, tendoane si muschi, numarul si pozitia
lor, venele, arterele, ca si regiunile prin care trec. Daca anatomia este ignorata, vor fi comise greseli si pacientul
va fi omorat.‖
- Avicena(988-1037)- printul medicinii arabe Abu-Ali al Ossein Ibn Abdallah Ibn Sina- autorul ―Canonului
practicii medicale‖ cu constatari anatomice: insertia m. globului ocular
- Codul Abu-Ali: Ochi pentru ochi si dinte pentru dinte
- face distinctie intre tendoane si nervi si le-a numit ligamente
- bun cunoscator al pulsului
- considerat al 3-lea din cei mai mari medici, dupa Hipocrate si Galenus
- nu se stie daca a facut disectie si pe cadavre
- Ibn al Nafis(1210-1282) din Damasc- ‗‘Comentarii‘‘, primul care descrie corect ciculatia sangelui
- 1230- imp. Frederic al II-lea al Germaniei interzice practicarea medicinii daca nu ai disecat cadavre umane timp
de 1 an, decret anulat la 1300 de Papa Bonifacio. Sixtes al IV-lea legifereaza disectia pt studiul medicinei.
- Hammurabi(1728-1686 i e.n.)

4.Anatomia in China Antica

- interzisa disectia cadavrelor, structura corpului fiind dedusa prin cosmologie
- omul are 360 de oase- conform zilelor anului, gradelor unui cerc si tot atatia muschi si articulatii.
- inima omului are 7 orificii, ca si numarul astrilor ce compune Carul Mare
- sufletul vital este corespondentul vantului
- organele principale ale organismului sunt legate intre ele prin 12 vase
- Wang Ts`Ingjen-1796: ―Corectarea erorilor medicale‖(greseli: vezica urinara comunica cu intestine)
- distinge 7 specii de puls extern si de puls intern si 9 al caror prognostic este mortal
- intre 1796-1800 a dezgropat si disecat 20 de cadavre de copii ce au murit de holera si au fost
ingropate superficial
- a descris epiglota, ureterele, arcul aortic, aorta descendenta, pancreasul, VCI
- 1340/1341 Hona Cheon- imparte oasele in 12 grupe principale
- nu accepta disectia
-se bazeaza doar pe acupunctura
- se poate vorbi despre inceputul unei anatomii reale, chinezii adoptand ulterior medicina europeana moderna.

5.Galenus
- 129 – 201 dH
- medic grec- studiul medicinei- de la 19 ani
- calatoreste, face ani de anatomie; la 34 de ani- medicul gladiatorilor la Roma si a 3 imparati romani
- mare chirurg si anatomist; autor a 43 de carti de medicina – 2 de anatomie: ―DE USU PATRIUM‖, ―CORPORIS
HUMANI‖- *―Acela care va citi acest tratat nu trebuie sa se pronunte pro sau contra afirmatiilor mele decat
dupa ce le-a verificat cu proprii sai ochi.‖
- reinvie medicina Hipocratica
- face demonstratii publice de vivisectie pe animale, observand instalarea paraliziei prin sectionarea maduvei
spinale(la diferite nivele pt a observa distributia nervilor spinali), digestia gastrica la capre si maimute
- nu a disecat cadavre umane

12
- ―Preparatii anatomice‖, ―Oasele‖, ―Despre disectia muschilor‖, ―Rolul partilor corpului‖, ―Rolul mediastinului
si pleurei‖, ―Studentilor‖, ―Medicamente‖-> pe animale => Renastere
- descopera: rolul mediastinului, al pleurei , valvulele inimii, organele de simt, anastomozele arterio- venoase,
vezica dubla(animale)
- descrie: oase lungi si scurte- cu toate reliefurile; introduce termenii: apofiza, epifiza, condil
- timp 1500 ani toate descrierile- considerate dogme (inclusiv cele incorecte)

6.Anatomia pre-renascentista
- in ultima parte a evului mediu au inceput sa apara primele universitati care includeau si facultati de medicina
in care disectiile s-auintrodus treptat, initial in scopuri medico-legale, apoi in scop didactic
- cea mai veche scoala de medicina : 1220, Franta, Montpellier (aici a fost elevFrancois Rabelais)
- 1222: Universitatea din Padua
- 1215: Paris
- 1250: Bologna
- 1348: Praga (Universitatea Carolingiana)
- 1425: Louvain (Tarile de Jos)- predarea medicinei este inca strans legata de teologie, studiul anatomiei omului
se face sporadic
- 1302: Varignano practica o autopsie medico-legala si din 1308 la Venetia se aproba o disectie pe an
- 1315, Padua: Mondino dei Luzzi (1275-1326) face o disectie publica
- 1316, Bologna: Mondino dei Luzzi (1275-1326) publica "Anathomia", ilustrata cuplanse, continand unele
conceptii eronate, dupa Galenus
- 1230: Imparatul Frederic al II-lea interzice practicarea medicinei fara disectie timp de un an, dar e repede
anulata de biserica- 17 septembrie 1299 (1300) papa Bonifaciu al VIII-lea: bula papala impotriva disectiilor "De
sepultris"- prima autorizatie de disectie: bula papei Sixtus al IV-lea- Carol al VI-lea autorizeaza disectiile in
Franta, incepand cu 13967.

7.Anatomia Renasterii
- cunoscuta cand oamenii culturii realizeaza ca este nevoie sa stie anatomie pentru sculptura, pictura. Da Vinci,
Vesalius.
- descrierile anatomice reale si concrete din ultimele decenii ale perioadei renascentiste nu isi mai gaseau
incadrare in dogma lui Galenus; atmosfera fiind una rigida, incatusata se doreste innoirea
- ―Innoitorul anatomiei‖= Vesalius. Prin disectia sistematica si nu prin deductii, pune bazele anatomiei umane
reale. Astfel, deschide posibilitate Renasterii in medicina.
- Gabrieles Faloppio(1523-1562): ―Observationes anatomicae‘‘(1561, Venetia): sinusul sfenoidal, canalele
semicirculare ale urechii int, nervul coarda timpanului, arcada inghinala, trompele uterine, clitorisul,
himenul,(ramurile nv trigemen; sifilisul- prezervativul)
- trompa lui Eustachio, orificiul fetal interatrial BOTALLO, canalul de comunicare intre vena ombilicala si VCI-
Arantius, valvulele venelor supercifiale- Bauhin, apeductul Sylvius, canalul pancreatic Wirsung
- Carolus Stephanus(1504-1564): ―De dissectione partium corporis humani libri tres‖ (Paris, 1545)
- Fabrizio d`Acquapendente- intemeietorul primuli amfiteatru permanent de antomie de la univ din Padova, cu
masa de disectie in mijloc. Ridicarea capacului ei permitea aducerea cadavrului care era transportat pe un canal
de apa in acel loc.
- elev Vesalius- Renaldus Columbus Cremonesis(1516-1559): ‗‘De re anatomicae‘‘ (1558)- descrie circulatia
sangelui
- Symphorien Champier- Lion; Leonard Fuchs- german ; William HUNTER si John HUNTER- descriu canalul
arterei femurale; Antonio SCARPA- descrie triunghiul inghino-crural (triunghiul Scarpa)

13
8.Leonardo da Vinci si anatomia
-> DISECA-> desene (sotia); notorietate
- A invatat anatomia cu Marc Antonio della Torre
*schite; Mulaje anatomice- injectare de ceara in ventriculii cerebrali
Ventriculii laterali: sediul perceptiei
V III: sediul sufletului (diencefal)
V IV: sediul memoriei
- Diseca la spitalul(Italia): ―Santa Maria Nueva‖ din Florenta, ―Magiore‖ din Milano, ―Sf Spirit‖ din Roma
- Bronhiile nu sunt legate de inima
- Valvulele de la originea vaselor mari
- Sectiuni anatomice prin membre si viscere
Tratat de anatomie cu 120 capitole :
- 750 desene in 26(60) caiete; desenele redau diferite organe interne, pozitii in miscare, musculatura diferitelor
regiuni, scopul lui final fiind insa aplicatia plastica
- 228 planse : 215 biblioteca castelului regal la Windsor
- s-a retras la castelul Cloux din Franta, unde a continuat diesctia; cand a murit desenele au fost disperasate in
biblioteci din Franta, Germania, Anglia. Facute publice dupa 3-4 secole, majoritatea se afla in prezent in
biblioteca castelului sau regal din Windsor.
- ―sangele circula intotdeauna plecand de la inima, urcand pana in varful capului‖
- descrie curburile coloanei vertebrale, particularitatile atlasului, axisului si sacrumului, sinusul frontal,
maxilarul superior si dintii
- nu a fost anatomist de profesie

9.Miguel Serveto si Realdus Columbus Cremonensis

Miguel Cerveto da Villanova(1509/1511-1553)
- Saragoza, Toulouse
- unul dintre primii discipoli ai ―circulatiei mici‖, fiind precursorul lui Harvey(cu un secol)
- tara natala, Spania
- la Paris, studiaza cu vestitii profesori- Sylvius, Frenel, pentru a deveni medic
- aprofundand anatomia, devine profesor si face disectii la Lyon
Tratat asupra siropurilor
1531- ―De trinitatris erroribus‖
1533- ―Restitutio christianisimi‖- Sufletul se afla in sange; descrie corect mica circulatie
- in publicatiile sale, nu separa teologia de medicina si amesteca biblia cu astrologia/ scolastica cu botanica
- chemat la Paris sa se apere in fata Fac. de Medicina, este lipsit de drepturi, iar publicatiile sale sunt confiscate
- 1540- paraseste Parisul, parcurge mai multe orase din Franta si ajunge la Toulouse.
- a continuat sa practice medicina, scriind sub pseudonim (sub scandalul catolicilor si furia protestantilor)
- batut crunt si alungat din Franta, ajunge in Viena, unde in fata Curtii scapa de inchisoare, evadand.
- calatoreste prin Germania, unde este persecutat si revine in Franta, unde este rapit si dus la Geneva
- acuzat de Calvin pt erezie(conflict cu biserica catolica), a fost ars pe rug de viu impreuna cu scrierile sale
- victima fanatismului religios
- nu a facut experiente pe animale, a fost doar medic.

10.Andreas Vesalius
Andreas Vesalius Bruxellensis(1514-1564)
-> familia Witing, Wesel- a pus bazele anatomiei moderne ; diseca de copil/ vivisectii pe animale
25 feb. 1530- la 15 ani- la Univ. din Louvre- rector

14
- initial, merge pe literatura- engleza, franceza, spaniola. Ulterior a vrut sa devina farmacist pentru a continua
traditia familiei, insa devine apoi medic.
- nemultumit de ceea ce face la Bruxelles, pleaca la Paris, unde il are profesor pe Sylvius. Acesta, enervat de
curajul lui Vesalius de a-l contrazice in domeniul medical, ii devine dusman : odata ajuns cardinalul Frantei,
ordona moartea lui. 1542- aparitia cartii a dus la ―decapitarea‖ teoriei lui Galenus, Sylvius fiind un aparator al
acestuia.
- pleaca de la Louvre la Padova, unde isi termina facultatea si doctoratul, fiind cunoscut ca si medic chirurg.
1533 Paris, 1537 Louvre, Padova- 5 dec. 1537- lector de chirurgie
6 dec. 1539- profesor de anatomie si chirurgie :‗‘Profesorul trebuie sa execute el insusi disectia‘‘ metoda-
anatomie comparata.
1544- se retrage la Padova
1546- medicul imp. Carol Quintul, Filip al II-lea-(1548 se duce in Spania); se casatoreste si pleaca de la Padova.
Capata renume foarte bun, fiind si chirurg si medic legist. Condamnat la moarte prin ardere pe rug, este salvat
de Filip.
*―Tratamentul(insanatosirea) este primul scop al medicinii si rolul principal al studiului anatomiei este acela de
a fi o baza pt atingerea acestui scop.‖
Don Carles, Henric al II-lea, Ambroise Pare
1564- Insula Zante- a naufragiat si a murit de foame/ tifos
1538- ―Tabulae anatomicae‖ la Venetia
1539- Basel: ―Epistola de vena seconda‖
1541- Venetia: ―Galeno opera omnia‖
1542- Basel: ―De humani corporis Fabrica‖(7 volume: oase si cartilagii; ligamente si muschi; vase; nervi; digestiv
si urogenital; inima si plaman; creier si org de simt; ilustratii Stephano von Calcar KNIDOS(elevul lui tizian)),
liborurum epitome
1561- ―Chirurgia magna‖
- prima descriere a urechii interne, externe, mezenterului, mediastinului, sternul, corpii galbeni
- elev Vesalius- Renaldus Columbus Cremonesis(1516-1559): ‗‘De re anatomicae‘‘ (1558)- descrie circulatia
sangelui

11.Anatomia si artele
- reprezentant de seama- Leonardo Da Vinci
- 1445-1448, Donatello- ―Miracolul inimii avarului‖; modele anatomice->bazorelief
Toti marii pictori, sculptori: - realizeaza ca este nevoie sa stie anatomie pentru sculptura si pictura
- Antonio del Pallaiolo- pictor, gravator si sculptor, a realizat lucrari de disectie
- Michelangelo Buonarotti(1475-1564)- disectii in Florenta
- Rafaello Santi(1483-1520)
- Tiziano Veccelia(1450-1576)
- Marc Antonio della Torre, Andrea del Verrocchio
=> au dezvoltat si perfectionat studiul formelor exterioare in miscari si expresivitate
- Benvenuto Cellini
- Rembrandt
- Paolo Caliari- interogat pentru ideile laice din tabloul ―Casa Domnului‖, schimband numele in ―Cina din casa
lui Levi‖
- Albrecht Durer- a realizat ―Adam si Eva‖- modele de anatomie pe viu, dovedind o temeinica cunoastere a
formulelor exterioare ale corpului uman.

15
12.William Harvey
William Harvey(1578-1657)
- medic englez
- la disectiile cadavrelor a luat parte in timpul studiilor de la Cambridge, unde s-a specializat in medicina
- reprez. a 3-a mare directie de dezvoltare a gandirii stiintifice cea mai importanta din punctul de vedere al
fiziologiei; precursor al biofizicii moderne
- a ajuns medic la spitalul Sf. Bartolomeu din Anglia, unde timp de cativa ani si-a largit cunostintele privind
functionarea sistemului circulator la mamifere
- a banuit ca Galenus nu avea dreptate si ca ficatul nu este elementul cel mai important al circulatiei sangelui, ci
inima
- a efectuat multe vivisectii pe caini
- a publicat lucrarea ‗‘De Mote Cordis‘‘, ce a demonstrat veridicatea teoriei sale pe seama circulatiei sangelui in
organismul uman
- a fost medicul de curte a 2 regi : Iacob I, Carol I; in razboiul civil din Anglia a fost altaturi de rege in calitate de
medic personal al acestuia
- avand in vedere opiniile sale regaliste, Cromwell i-a demodat casa, distrugand astfel majoritatea notitelor
- ―Exercitio anatomica de motu cordis et sanguinis circulatione in animalibus‘‘(1628)- ‖Cercetare anatomica
asupra miscarii inimii si sangelui la animale‖; descrie circulatia mica a sangelui si miscarile inimii
- se invata de 17, se uita de 16 si se retine 1 data.
- trece de la descrierea structurilor macro si microscopice la verificarea prin experiment
- 1651- a publicat un studiu de embriologie, facand experiente pe embrionii de gaina.

13.Anatomia europeana moderna (secolele XIX-XX)

Anatomia franceza
- anatomie tributara conceptiilor lui Galenus, prin conservatorismul lui Sylvius
- Prima carte de anatomie în limba franceză ―Anatomie universelle du corp humain‖(1561)- de chirurgul şi
anatomistul Ambroise Pare(1510 – 1571)
- Alfonso Borelli- ―De motu animalium‖: mecanisme de mişcare în articulaţii la om şi alte vertebrate-> bazele
biomecanicii, un aport la fondarea ortopediei moderne.
- Riolani- a fost organizat primul teatru anatomic. Jack Riolan(tata&fiu)-arcada lui Riolan
- a studiat structura intestinului şi encefalului
- K. Bişa- discipol al profesorului de anatomie şi chirurgie Marc-Antonie Petit
- in ―Anatomia generală şi aplicarea ei în fiziologie şi medicină‖ isi expune concepţia sa despre ţesuturi, organe
şi sisteme de organe: toate organele sunt grupate în vegetative(contribuie la creşterea şi dezvoltarea
organismului) şi somatice(asigură deplasarea în spaţiu). Astfel, SN este vegetativ şi animal. Jean Leo Testut.

14.Anatomisti romani celebri

Anatomisti romani celebrii
1884 Mircea Ionescu
- Al. Mavrocordat- filozof, teolog, medic
- Nicolae Kretzulescu- ―Manual de anatomie descriptivă‖
- T. Ionescu- 1982, la Paris susţine teza de doctoratcu tema ―Evoluţia intrauterină a colonului pelvin‖, iar în 1984
devine coautor la prima ediţie a Tratatului de anatomie umană al lui Poirier de la Paris (compartimentul despre
tubul digestiv). Cu D. Gerota- ―Anatomia simpaticului cervical‖
- Francisc I. Rainer- cu discipoliul George E. Palade; lucrarea ―Anatomia este ştiinţa formei vii‖: ―cadavrul
trebuie să servească nu la cunoaşterea cadavrului, adică a unei materii care mai păstrează doar o formă
îngheţată a organizării sale, ci a omului viu, a omului care se mişcă, gândeşte şi îşi ţese neîntrerupt destinul‖

16
- Ernest Juvara; Dimitrie Gerota(prof. Poirier- ţesutului adipos pararenal); elev pe Constantin Brâncuşi, viitorul
geniu al sculpturii româneşti şi mondiale contemporane.
- Grigore T. Popa: ―Sistemul port venos hipofizar‖, cu soţia sa, a tradus în româneşte anatomia lui Gray,
completând-o cu preţioase adnotări şi completări.
- Victor PAPILIAN(1888 – 1956)- medic, anatomist şi scriitor român, discipol al profesorului D. Gerota.
- fondatorul şcolii româneşti de anatomie umană, de embriologie, de antropologie + al unui muzeu de anatomie.
- autorul primului tratat românesc complet de anatomie umană: ―Manual practic de disecţie‖ şi ―Tratatul
elementar de anatomie descriptivă şi topografică‖ cu aplicaţii medico-chirurgicale în trei volume, dedicat
învăţătorului său ;Cluj.
- 1966: ―Anatomia copilului‖, 1970- in rusă.
- 1987 a publicat ―Anatomia dezvoltării omului. Embriologie medicală‘‘
- Ioan ALBU- profesor si medic primar anatomie patologica; a avut ca mentor pe Papilian
- preparator si asistent universitar al Fac de Med din Cluj
- cu bogata activitate stiintifica- autorul lucrarilor in domeniul structurii osoase, studiul SNV, studiul
unor regiuni herniare, probleme de anatomie comparativa
- Ion Turai(1907-1970)- medic chirurg, anatomist, membru corespondent(1955) al Academiei Romane.
- a cercetat patologia hipertrofiei de prostata in 1949, iar mai tarziu a facut diferite investigatii clinice si
experimentale asupra tensiunii arteriale
- a studiat ―socul chirurgical‖ dpdv fiziopatologic, clinic, profilactic si dpdv al tratamentului
- a studiat medicina la Bucresti- elevul lui Francisc Iosif Rainer
- premiul Academiei Romane pt lucrarea ―Les troubles lacaux dus au roid‖
- premiul de stat pt lucrarea ‗‘Mica chirurgie fiziopatologica‘‘(1955)
- Lucrari: Urgente medico-chirurgicale(1950), Jocul(1957), Chirurgia stomacului(1963).

15.Osteogeneza
Osteogeneza este procesul prin care se formează oasele, adică dobândesc în mod progresiv forma și
dimensiunile caracteristice.In perioada intrauterină, viitoarele piese scheletice sunt formate din membrane
conjunctive. Marea majoritate însă a aparatului de susținere este formată din cartilaj hialin. Primele procese
osteogenetice apar în săptămânile 6 - 7 în claviculă, dezvoltarea scheletului continuându-se până în jurul vârstei
de 23 - 25 ani.
Țesutul osos provine ca origine din mezenchim. Oasele nu iau naștere însă direct dintr-o formațiune
mezenchimatoasă indiferentă, ci aceasta ia în prealabil aspectul unui model membranos sau cartilaginos. Vor fi
deci două modalități de osteogeneză: de membrană și de cartilaj. Zonele în care începe și de unde se extinde
osteogeneza atât în membranele conjunctive cât și în piesele cartilaginoase se numesc centre de osificare
(centrum ossificationis). Există centre de osificare primitive (centrum ossificationis primarium), care apar
primele în ordine cronologică și din care se edifică cea mai mare parte a osului și centre de osificare secundare
(centrum ossificationis secundarium) sau complementare, cu apariție mai tardivă, care completează piesa
osoasă. în producerea țesutului osos intervin două feluri de elemente:
1.Trabecule susținătoare și conducătoare ale procesului de osteogeneză care provin fie din membrana
conjunctivă, fie din țesutul cartilaginos, de-a lungul lor dispunându-se osteoblastele.
2.Elementele celulare, osteoblastele și osteoclastele, primele fiind agenți ai procesului de construcție osoasă,
celelalte ale celui de resorbție.
Faza în care predomină procesele de transformare a membranelor conjunctive și a pieselor cartilaginoase în țesut
osos, adică faza în care se formează osul brut sau primar, se numește osteogeneză primară. Faza în care
predomină fenomenele de distrugere și remaniere, faza în care osul este modelat până la forma sa finală,
rezultând osul secundar sau definitiv, se numește osteogeneză secundară.
Paralel cu aceste fenomene osul crește în lungime și grosime.

17
16.Configuratia exterioara a oaselor
Fiind comparate cu unele corpuri geometrice, oaselor li se descriu trei dimensiuni: lungimea, lățimea și
grosimea. De asemenea li se descriu fețe, margini și unghiuri. Oasele își pot primi numele de la corpurile
geometrice cu care se aseamănă: trapezul, cuboidul, piramidalul etc.
Alte oase au nume de obiecte: scafoidul, cuneiformul, ciocanul, scărița.
După aspectul lor oasele pot fi rectilinii (fibula), încurbate (coastele), în ―S‖ italic (clavicula) sau răsucite pe axul
lor (humerusul).
Sunt oase care au anumite caractere structurale cum ar fi oasele pneumatice (os pneumaticum). Acestea au o
formă neregulată și conțin în interiorul lor cavități pline cu aer (maxila, frontalul, sfenoidul, etmoidul, mastoida).
în raport cu situația lor, oasele pot fi sesamoide și suturale.
Oasele sesamoide sunt de obicei lentiforme, mici și se dezvoltă în vecinătatea unor articulații {sesamoide
periarticulare) sau chiar în interiorul unor tendoane (sesamoide intratendinoase).
Oasele suturale (ossa suturarum) sau wormiene, sunt oase mici, plane și inconstante. Ele se pot dezvolta prin
puncte de osificare speciale, fie la nivelul suturilor craniului, fie la nivelul fontanelelor (în special la nivelul
fontanelelor și suturilor bregmatică și lambdoidă). Sunt și oase wormiene care se dezvoltă în centrul oaselor
bolții craniene (parietal, frontal) și se numesc insulare.
în raport cu dimensiunile lor, oasele se clasifică în lungi, plane (late) și scurte.
Oasele lungi (os longum) au lungimea mai mare ca lățimea și grosimea. Un os lung este format dintr-un corp sau
diafiză (diaphysis) și două extremități sau epifize (epiphysis). Oasele lungi se întâlnesc la nivelul membrelor,
îndeplinind rolul de pârghii de viteză.
Oasele plane (os planum) au lungimea și lățimea aproape egale, care depășesc grosimea. Sunt turtite,
întinzându-se în suprafață, prezentând două fețe și mai multe margini și unghiuri. Ele servesc la constituirea
unor cavități de protecție (oasele craniului, sternul, coxalul), dar și pentru inserții musculare (scapula, oasele
craniului, coxalul). Oasele plane ale centurilor (scapulară și pelviană) leagă scheletul membrului propriu-zis la
scheletul trunchiului.
Oasele scurte (os breve) au cele trei dimensiuni aproape egale, forma lor fiind aproape cubică. Ele sunt situate în
regiunile în care este necesară o mare soliditate și unde există mișcări variate, dar cu mică amplitudine (coloana
vertebrală, tars, carp).

17.Elementele descriptive ale oaselor

Deși sunt organe rezistente, oasele suferă influențele organelor învecinate. De exemplu, tracțiunea mușchilor
produce proeminențe osoase, presiunea creierului dă naștere la depresiuni pe fața interioară a oaselor craniului,
pulsațiile arterelor produc șanțuri etc. De pe suprafața oaselor se desprind elemente morfologice (descriptive)
care cuprind un număr de detalii importante din punct de vedere practic și aplicativ. Aceste detalii morfologice
se grupează în proeminențe, cavități, găuri și canale.
Proeminențele sunt părți osoase care proemină la suprafața osului și pot fi articulare și nearticulare.
Proeminențele articulare au forme variate, fiind modelate în raport cu suprafața articulară opusă lor. Sunt
acoperite de elemente care înlesnesc alunecarea lor în timpul mișcărilor.
Proeminențele nearticulare servesc în majoritatea cazurilor pentru inserții musculare și dezvoltarea lor este în
raport cu forța mușchilor care se inseră pe ele, fiind astfel mai dezvoltate la bărbați și la indivizii robuști.
Unele dintre ele se detașează de pe suprafața oaselor, fiind puternice și bine conturate și se numesc procese sau
apofize. Menționăm că unele procese pot fi articulare (procesele transverse ale vertebrelor toracale).
Alte proeminențe nu se detașează sau se detașează foarte puțin de pe suprafața osului, fiind lățite și se numesc
tuberozități . Dacă suprafața acestora este mai netedă se numesc eminențe, iar dacă suprafața lor este neregulată
și mai mică, se numesc tuberculi . Atunci când proeminența osoasă este ascuțită se numește spină, iar dacă
proeminența este liniară, rugoasă sau tăioasă, se numește creastă.
Cavitățile osoase sunt determinate de forțe de presiune, împărțindu-se în articulare și nearticulare.
Cavitățile articulare iau parte la formarea articulațiilor și corespund unor proeminențe invers configurate.

18
Cavitățile nearticulare sunt foarte variate ca formă, dimensiuni și importanță funcțională. După acest din urmă
criteriu cavitățile nearticulare se împart în: cavități de inserție (pentru mușchi sau ligamente) și cavități de
recepție (care adăpostesc și protejează diferite organe).
Forma lor este foarte variată. Unele se prezintă ca niște segmente de sferă și se numesc fose: fosa cerebeloasă,
fosa iliacă; altele sunt cavități complete (sinusurile) sau șanțuri prin care alunecă tendoanele (șanțul
intertubercular sau bicipital al humerusului) sau trec vase și nervi (șanțul nervului radial al feței posterioare a
humerusului).
Găurile și canalele osoase sunt de două feluri: de trecere și nutriție (TESTUT).
Găurile și canalele de trecere sau de transmisie sunt acelea prin care trec formațiuni anatomice (vase sau nervi)
fără să se oprească. După forma lor, au mai multe denumiri: hiat (orificiu neregulat în care se pot deschide unul
sau mai multe canale); foramen: gaură, orificiu; sulcus: șanț; ductus: canal; fossa: fosă, groapă; fossula: fosetă,
gropiță; incisura: incizură, scobitură; apertura: deschizătură.
Găurile de trecere pot fi mari (gaura occipitală) sau mici (foramen spinosum).
Găurile și canalele nutritive (foramen nutricium; canalis nutricius; canalis nutriens) servesc pentru trecerea
vaselor sanguine care asigură nutriția osului respectiv. După dimensiunile lor se împart în patru grupe:
1.Găurile de ordinul I, cele mai mari, sunt situate pe diafiza oaselor lungi și la suprafața unor oase late. De la ele
pleacă conductele de ordinul întâi și prin ele trec arterele nutritive ale oaselor.
2.Găurile de ordinul II sunt mai mici, dar mult mai numeroase decât precedentele. Situația lor este variabilă,
găsindu-se pe epifizele oaselor lungi, pe circumferința oaselor late și pe suprafețele nearticulare ale oaselor
scurte. De la ele pleacă conducte de ordinul doi prin care ies vene.
3.Găurile de ordinul III, în număr de 40-50/mm2 după TESTUT, se găsesc pe toate suprafețele oaselor acoperite
de periost. De la ele pleacă un sistem de canale numite canalele HAVERS, prin care trec capilare.
4.Găurile de ordinul IVreprezintă orificiile de deschidere ale canaliculelor osteoplastelor.
Sunt mai numeroase ca precedentele, fiind în număr de câteva sute pe mm2.
Canalele și găurile de ordinul III și IV aparțin histologiei, anatomiei macroscopice aparținând numai primele
două ordine.
Canalele nutritive ale oaselor membrelor se îndreaptă oblic către cot și fug de genunchi, deoarece oasele cresc
inegal prin extremitățile lor. Extremitatea fertilă este cea superioară pentru humerus și cea inferioară pentru
oasele antebrațului, iar pentru membrul inferior extremitatea fertilă este cea inferioară pentru femur și cea
superioară pentru oasele gambei. Femurul are în majoritatea cazurilor două găuri nutritive de ordinul întâi.

18.Structura oaselor. Rolul scheletului uman

Examinând secțiuni prin diferite oase, se observă că acestea sunt formate din țesut osos care se prezintă sub
două aspecte: compact și spongios.
Substanța compactă este omogenă, dură, de culoare albă (pe osul uscat). Este formată din lamele osoase
alăturate, alipite, fără a delimita cavități intermediare. Ea rezistă în special torsiunii și îndoirii și formează diafiza
oaselor lungi, stratul de la suprafața epifizelor și al oaselor scurte, precum și cele două lame (externă și internă)
ale oaselor late.
Substanța spongioasă se prezintă ca un burete, fiind formată din lamele sau trabecule osoase orientate în diferite
sensuri și prin întretăierea lor se formează cavități de mărimi diferite numite areole, alveole sau tubi osoși, în
care se găsește măduva osoasă.
Mărimea lor poate fi de la o gămălie de ac până la un bob de mazăre. Forma areolelor poate fi sferică, ovalară
sau tubular-cilindrică. Areolele mai apropiate de suprafața osului sunt mai mici, iar cele profunde devin mai
mari pe măsură ce se apropie de canalul medular.
Substanța spongioasă rezistă în special la presiune și o găsim în epifizele oaselor lungi și în interiorul oaselor
scurte și late.
In ambele tipuri de substanță osoasă, trabeculele osoase se dispun după liniile izostatice prin care se transmit
forțele de presiune și tracțiune care acționează asupra osului.

19
în structura celor trei tipuri de oase (lungi, plane și scurte), repartiția celor două feluri de substanță osoasă se
face într-un mod caracteristic pentru fiecare categorie.
Oasele formează axul central, schela generală a corpului, îndeplinind mai multe funcții:
-determină forma, dimensiunile și proporțiile corpului și ale diferitelor sale segmente;
-servesc ca sprijin și susținere pentru întregul corp și pentru părțile moi, datorită rezistenței lor;
-funcție de apărare (protecție) intrând în alcătuirea unor cavități osoase (cutia craniană, canalul vertebral, cutia
toracică, canalul medular), care adăpostesc diferite organe mai puțin rezistente (creier, măduva spinării,
organele toracice, măduva osoasă);
-servesc ca elemente de inserție pentru mușchi și ligamente, devenind pârghii acționate de grupe musculare,
oasele reprezentând elementul pasiv al aparatului locomotor;
-constituie o importantă rezervă de calciu a organismului.

19.Periostul. Vascularizatia si inervatia oaselor

Suprafața exterioară a oaselor este învelită de o membrană fibroasă numită periost. Acesta lipsește la nivelul
suprafețelor osoase acoperite de cartilaj articular și la nivelul unor inserții musculare. La nivelul articulațiilor,
periostul se continuă cu capsula articulară. Grosimea periostului este redusă pe oasele mici și poate atinge chiar
3mm pe oasele lungi. Prin fața sa profundă periostul aderă de os. Acest fapt se datorește vaselor care trec din el
în osul subiacent prin canalele VOLKMANN, dar mai ales unor fibre conjunctive numite fibrele SHARPEY, care
pleacă din periost și pătrund în substanța osoasă compactă. Această aderență este mai mare la suprafața oaselor
scurte și la epifizele oaselor lungi și mai redusă la nivelul diafizei oaselor lungi și a fețelor oaselor late. Aderența
periostului este mai mare la bătrâni.
Histologic, periostul este format din două straturi: superficial și profund.
Stratul superficial sau periostul fibros este format din fibre conjunctive și elastice, fiind bogat în fibrocite și vase
ce pătrund în os. Din partea profundă a acestui strat pleacă fibrele SHARPEY, fibre conjunctive prin care
periostul aderă la os.
Stratul profund sau periostul osteogen, este format din 2-3 pături de celule mezenchimale cu potențial osteogen
și care vor da naștere la osteoblaști, în anumite cazuri. La copil, stratul osteogen are un rol mare în elaborarea
țesutului osos, el fiind fertil. Periostul este foarte bogat în vase sanguine și nervi, care asigură nutriția și inervația
osului. în perioada osteogenezei periostul participă la formarea țesutului osos. De asemenea are rol în formarea
călușului în caz de fracturi și la repararea unor pierderi limitate de substanță osoasă. Pentru îndeplinirea
funcțiilor lor destul de complexe, oasele prezintă o bogată vascularizație și inervație.
Arterele. Dispoziția lor prezintă caractere individuale la cele trei categorii de oase: lungi, plane și scurte.
Arterele oaselor lungi se împart în artere nutritive și artere periostale.
Arterele nutritive sunt cele mai voluminoase. Ele pătrund prin găurile nutritive de ordinul întâi și ajung până în
canalul medular unde se bifurcă într-o ramură ascendentă și o ramură descendentă. Ambele ramuri merg la
nivelul epifizelor, unde se ramifică bogat, anastomozându-se cu ramurile arteriale venite din arterele periostale
ale epifizei. Ambele ramuri de bifurcație dau naștere la ramuri osoase care pătrund în canalele HAVERS și
ramuri medulare care formează rețele capilare medulare.
Arterele periostale provin din arterele învecinate. Ele pătrund în periost prin diferitele puncte ale suprafeței
exterioare și se ramifică în interiorul lui. De aici pleacă ramuri fine și foarte numeroase care pătrund în diafiză și
se ramifică în interiorul canalelor HAVERS, dând naștere la numeroase capilare. Fapt foarte important este că
vasele osului se anastomozează între ele.
Arterele oaselor plane. Sunt de asemenea de două feluri: nutritive și periostale. Cele două feluri de ramuri se
anastomozează între ele.
Arterele oaselor scurte. Oasele scurte nu au decât artere periostale. Ele pleacă din vasele periostale și pătrund în
țesutul osos.
Venele. De regulă, în special la oasele scurte și cele plane, venele urmează un traiect independent de cel al
arterelor. Ele se formează din capilarele venoase ale canalelor HAVERS, ale măduvei și areolelor și se varsă în

20
venele periostale. Venele oaselor lungi sunt rar satelite arterelor, cu excepția a două venule care însoțesc artera
nutritivă, restul venelor oaselor lungi îndreptându-se spre epifize de unde ies prin orificiile de ordinul doi. La
ieșirea din epifize aceste vene au un calibru mai mare în comparație cu cel al arterelor corespunzătoarte.
Limfaticele. Reprezintă o problemă incomplet elucidată. Se pare că adevăratele vase limfatice lipsesc. S-au
descris în jurul vaselor spații limfatice (spații limfatice perivasculare) mărginite de niște teci perivasculare care ar
avea valoarea unor căi limfatice.
Nervii. Toate oasele posedă nervi ce aparțin atât sistemului nervos somatic, cât și celui vegetativ. Nervii pătrund
în găurile nutritive împreună cu arterele respective sau provin din periost. Nervii care merg cu arterele nutritive
ajung în cavitatea medulară, unde formează un plex nervos, din care se desprind fibre ce însoțesc vasele din
canalele HAVERS. Nervii periostali formează un plex bogat în receptori (proprioceptori).

20.Caracterele generale ale vertebrelor cervicale

Corpul vertebrelor cervicale este mic, alungit transversal, crescând progresiv de la a treia la a șaptea vertebră
cervicală. Pe marginile laterale ale feței superioare a corpului vertebral se găsește câte o proeminență osoasă
numită proces uncinat (processus uncinatus; uncus corporis), proces semilunar sau croșet. în părțile laterale ale
feței inferioare se găsesc două scobituri, care corespund proceselor uncinate ale vertebrei subiacente.
Gaura vertebrală este triunghiulară.
Procesul spinos este scurt, puțin înclinat și are vârful bifid.
Procesele transverse, scurte și largi, au baza străbătută de gaura transversară, prin care trec artera, vena și
nervul vertebral (al lui FRANQOIS FRANC). Această gaură împarte baza procesului transvers în două rădăcini,
una anterioară și cealaltă posterioară. Pe fața superioară a procesului transvers se găsește un șanț pentru nervul
spinal cervical .
Vârful procesului transvers se termină prin doi tuberculi: unul anterior , ascendent și altul posterior, descendent,
situați de o parte și de alta a porțiunii laterale a șanțului nervului spinal.
Rădăcina anterioară sau costală, împreună cu tuberculul anterior, reprezintă rudimentul unei coaste, iar
rădăcina posterioară și tuberculul posterior reprezintă procesul transvers propriu-zis.
Procesele articulare sunt două superioare și două inferioare, orientate într-un plan transversal, cele superioare
privind postero-superior, iar cele inferioare antero-inferior.
Lamele vertebrale, subțiri, patrulatere, sunt mai late decât înalte.

21.Caracterele generale ale vertebrelor toracale

Corpul vertebral are diametrul transversal aproape egal cu diametrul antero- posterior, în special la nivelul
vertebrelor toracale mijlocii. Pe părțile laterale ale corpului vertebral se află suprafețe costale, destinate să se
articuleze cu capul coastelor. Aceste suprafețe articulare sunt în număr de patru, câte două pe fiecare parte a
corpului vertebral, una superioară și una inferioară. Suprafețele costale superioare se găsesc la primele zece
vertebre toracale, iar cele inferioare se găsesc numai la primele nouă vertebre toracale.
Gaura vertebrală este aproape circulară.
Procesul spinos de formă prismatic triunghiulară, este foarte lung și foarte înclinat inferior, apropiindu-se de
verticală. Lungimea și înclinația lui cresc de la prima la a opta vertebră toracală, în timp ce la ultimele patru
vertebre toracale, lungimea proceselor spinoase și oblicitatea lor sunt mai mici. Vârful proceselor spinoase
toracale este unituberculat.
Procesele transverse sunt unituberculate și prezintă pe fața lor anterioară, aproape de
vârf, câte o suprafață articulară pentru tuberculul costal (fovea costalis processus transversi). Procesele
articulare sunt dispuse în plan frontal, cele superioare privesc posterior, iar cele inferioare anterior.
Lamele vertebrale sunt pătrate.

21
22.Caracterele generale ale vertebrelor lombare
Corpul vertebral este foarte voluminos și are aspect reniform.
Gaura vertebrală are forma unui triunghi isoscel.
Procesul spinos, foarte dezvoltat, este patrulater și aproape orizontal. Primele trei procese sunt mai mari ca
următoarele două.
Procesele costiforme sunt omologul coastelor. Prin poziția lor pot fi confundate cu procesele transverse, care
sunt reprezentate de mici proeminențe osoase situate pe fața posterioară a proceselor costiforme, în apropierea
bazei lor, numite procese sau tuberculi accesorii sau procese stiloidiene.
Procesele articulare sunt situate pe un plan posterior proceselor costiforme și sunt verticale.
Procesele articulare superioare au suprafețele articulare concave, privesc postero- medial și au aspect de
segment de cilindru gol. La marginea posterioară a proceselor articulare superioare, se află un tubercul rotunjit
numit procesul mamilar (processus mamillaris).
Procesele articulare inferioare au suprafețele articulate convexe, privesc antero- lateral și au aspect de segment
de cilindru plin, care va intra pe scheletul articulat în cilindrul gol format de procesele articulare superioare ale
vertebrei subiacente.
Lamele vertebrale sunt patrulatere, fiind mai înalte decât late.

23.Atlasul si axisul
Atlasul este prima vertebră cervicală, căreia îi lipsește corpul vertebral.
Atlasul, având în ansamblu o formă inelară, este alcătuit din două mase laterale, care sunt unite între ele,
anterior și posterior, prin două arcuri osoase, delimitând împreună gaura vertebrală.
Maselor laterale li se descriu șase fețe.
Fața superioară prezintă o suprafață articulară concavă, eliptică, cu marele ax orientat antero-medial, numită
suprafața articulară superioară sau cavitatea glenoidă a atlasului, destinată să se articuleze cu condilul
occipitalului.
Fața inferioară prezintă o suprafață articulară numită suprafața articulară inferioară sau fațeta axoidiană, care se
va articula cu procesul articular superior al axisului.
Fața anterioară corespunde extremității arcului anterior.
Fața posterioară, corespunde extremității arcului posterior.
Fața laterală se continuă cu procesele transverse.
Fața medială prezintă rugozități pentru inserția ligamentului transvers.
Arcul anterior este ușor convex anterior, turtit antero- posterior și mai scurt decât cel posterior. Pe fața lui
anterioară prezintă pe linia mediană tuberculul anterior al atlasului. Pe fața posterioară prezintă în partea sa
mijlocie o suprafață articulară concavă, circulară sau ovalară, fovea dentis, care se articulează cu dintele axisului.
Arcul posterior descrie o curbă cu concavitatea anterior. Pe fața sa posterioară se găsește pe linia mediană
tuberculul posterior al atlasului. Aproape de locul de unire cu masele laterale, arcul posterior prezintă pe
marginea lui superioară un șanț numit șanțul arterei vertebrale, prin care trec artera vertebrală și primul nerv
rahidian cervical. Uneori, acest șanț poate fi transformat într-un canal, canalul arterei vertebrale ,
Procesele transverse au vârful unituberculat.
Gaura vertebrală este împărțită de ligamentul transvers în două compartimente: unul anterior, aproximativ
patrulater, pentru dintele axisului și celălalt posterior, ovalar, care corespunde măduvei cu meningele rahidian
și rădăcinilor medulare ale nervilor accesori (XI).
Echivalența atlasului cu vertebra tip:
-corpul atlasului este reprezentat de dintele axisului;
-gaura vertebrală propriu-zisă este reprezentată de compartimentul posterior al acestui orificiu;
-procesul spinos este reprezentat de tuberculul posterior al atlasului;
-procesele articulare superioare sunt reprezentate de cavitățile glenoide;
-procesele articulare inferioare sunt reprezentate de fațetele axoidiene;

22
-lamele vertebrale reprezintă porțiunea din arcul posterior de la tubercul la șanțul arterei vertebrale;
-pediculii vertebrali reprezintă porțiunea din arcul posterior care prezintă șanțul arterei vertebrale.
Axisul este cea de a doua vertebră cervicală.
Corpul axisului prezintă pe fața lui superioară, în porțiunea mijlocie, un proces vertical numit dintele axisului
sau procesul odontoid al axisului. Acest proces prezintă o bază sudată la corpul axisului, o porțiune mai strâmtă
numită gât (col), un corp care corespunde porțiunii sale mijlocii și un vârf de care se prind ligamentele occipito-
axoidiene. Pe fața anterioară și posterioară a dintelui axisului se găsește câte o suprafață articulară, anterioară
pentru arcul anterior al atlasului și posterioară pentru ligamentul transvers. Din punct de vedere mecanic
dintele axisului este considerat ca un ax în jurul căruia se rotește atlasul cu capul.
Procesele transverse sunt scurte și vârful lor este unituberculat.

24.Caracterele specific ale vertebrelor C6, C7, D1, D4, D10, D11, D12,L5
A șasea vertebră cervicală - se caracterizează prin aceea că prezintă mai proeminent tuberculul anterior al
procesului transvers numit tuberculul carotidian sau tuberculul lui CHASSAIGNAC. Acest tubercul se poate
palpa și reprezintă punct de reper pentru descoperirea arterei carotidei comune.
A șaptea vertebră cervicală sau vertebra proeminentă prezintă procesul spinos mai lung ca la celelalte vertebre
cervicale, punct de reper pentru numărarea vertebrelor. Procesul spinos este unituberculat. Nici procesele
transverse nu au vârful bituberculat. în partea inferioară a fețelor laterale ale corpului se găsește uneori câte o
fațetă articulară pentru capul primei coaste.
Prima vertebră dorsală prezintă corpul vertebral asemănător vertebrei cervicale. Pe fața superioară a corpului
său are procese uncinate, caracteristice vertebrelor cervicale.
A patra vertebră dorsală prezintă pe partea laterală stângă o depresiune dată de pulsațiile aortei, amprenta
aortică
A zecea vertebră dorsală se deosebește de celelalte vertebre dorsale prin prezența unei singure semifațete
articulare costale pentru capul coastei a zecea.
A Xl-a și a Xll-a vertebră dorsală prezintă o singură fațetă articulară pentru capul coastelor și nu prezintă pe
fețele anterioare ale proceselor transverse fațete articulare pentru tuberculul costal.
A Xll-a vertebră dorsală se deosebește de vertebra a Xl-a prin procesele articulare inferioare, care sunt identice
cu cele ale vertebrelor lombare.
A cincea vertebră lombară are corpul vertebral mai înalt în partea anterioară decât în partea posterioară, având
aspect cuneiform.

25.Sacrumul
Sacrumul este un os nepereche, median și simetric, situat în partea posterioară a bazinului, inferior coloanei
lombare, deasupra coccisului și între cele două oase coxale. Sacrumul este orientat oblic infero-posterior,
formând cu coloana lombară un unghi obtuz deschis posterior numit promontoriu de 120 -130°, cu o mare
importanță obstetricală și antropologică.
Sacrumul prezintă patru fețe (anterioară, posterioară și două laterale), o bază și un vârf. Orientare. Se pune
superior baza, iar posterior fața convexă.
Fața pelvină sau anterioară este concavă și prezintă pe linia mediană o coloană osoasă ce provine din sudarea
celor cinci corpuri vertebrale componente, ale căror locuri de sudură sunt indicate de patru linii (creste)
transversale. La extremitățile fiecărei linii transversale există câte o gaură sacrală anterioară prin care trec
ramurile anterioare ale nervilor sacrali și ramuri ale vaselor sacrale laterale. Fiecare din aceste găuri sunt
separate de vecinele lor, superioară și inferioară, prin câte o coloană osoasă pe care se inseră mușchiul piramidal
al bazinului . Fața posterioară este convexă și prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană, rezultată din
unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale. La nivelul celei de a 3-a sau a 4-a vertebre sacrale, creasta
sacrală se bifurcă, cele două ramuri de bifurcație numindu-se coarnele sacrale, ce se vor articula cu coarnele

23
coccisului. între coarnele sacrale se găsește orificiul inferior al canalului sacral, numit hiatusul sacral. De o parte
și de alta a crestei sacrale mediane se găsește câte un șanț longitudinal numit șanțul sacral care continuă inferior
șanțurile vertebrale.
Lateral șanțului sacral se găsesc cinci tuberculi sacrali postero-mediali sau tuberculii articulari, care reprezintă
procesele articulare ale vertebrelor sacrale și care formează creasta sacrală intermediară . Lateral tuberculilor se
găsesc găurile sacrale posterioare, în număr de patru, prin care trec ramurile posterioare ale nervilor sacrali.
Urmează mai lateral, tuberculii
Fețele laterale au formă triunghiulară cu baza superior. Fiecare față prezintă în partea antero- superioară, o
suprafață articulară de forma unui pavilion de ureche numită suprafața auriculară a sacrumului, destinată să se
articuleze cu o suprafață asemănătoare situată în partea posterioară a feței mediale a coxalului. Posterior acesteia
este o proeminență rugoasă, tuberozitatea sacrală, pe care se inseră ligamente puternice ale articulației
sacroiliace.
Baza sacrumului prezintă o suprafață ovalară mediană, care este fața superioară a corpului primei vertebre
sacrale. Posterior acestei suprafețe se găsește orificiul superior al canalului sacral, iar posterior acestuia se
găsește extremitatea superioară a crestei sacrale. Lateral față de suprafața ovalară se descrie câte o suprafață
triunghiulară, cu baza lateral numită aripioara sacrumului. Posterior aripioarelor sacrale se găsesc două procese
articulare superioare, destinate articulației cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare.
Vârful sacrumului prezintă o suprafață articulară eliptică ce se articulează cu coccisul.
Canalul sacral străbate osul sacrum continuând canalul vertebral, în el se găsesc fundul de sac durai și nervii
care alcătuiesc coada de cal. De fiecare parte a canalului sacral pleacă patru conducte transversale, simple la
originea lor, care apoi se bifurcă, dând o ramură anterioara și o ramură dorsală, ce se deschid la nivelul găurilor
sacrale anterioare și respectiv posterioare. Aceste conducte transversale sunt despărțite între ele prin niște
colonete osoase, care reprezintă pediculii vertebrali.

26.Coccisul
Coccisul este un os median, nepereche și simetric, situat dedesubtul sacrumului, cu care se articulează,
reprezentând la om rudimentul scheletului cozii de la mamifere. Are o formă triunghiulară, cu baza superior și
prezintă două fețe (anterioară și posterioară), două margini, o bază și un vârf.
Orientare. Se pune superior baza și anterior fața concavă.
Fața anterioară este concavă, iar fața posterioară este convexă. Cele două fețe prezintă 3 - 4 linii transversale,
rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene.
Baza coccisului are o suprafață eliptică destinată să se articuleze cu vârful sacrumului. Posterior acestei suprafețe
se găsesc două procese orientate superior, numite coarnele coccisului , care se articulează cu coarnele
sacrumului, contribuind astfel la delimitarea hiatusului sacral.
De pe părțile laterale ale coccisului pleacă două prelungiri cu direcția transversală numite unghiurile laterale ale
coccisului.
Marginile coccisului sunt oblice, convergând către vârf.
Vârful coccisului se termină printr-un tubercul mic.

27.Coloana vertebrala in general

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului, având o lungime în medie de 60 - 63 cm, la femeie și
70 - 73 cm la bărbat, reprezentând 40% din lungimea corpului. Lărgimea (diametrul transversal) este maximă la
nivelul bazei sacrumului, unde atinge 11-12 cm. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre
lombare, având 7 cm, apoi descrește atât superior cât și inferior.
Coloana vertebrală se împarte în patru segmente: cervical, toracal, lombar și sacro- coccigian. Primele trei
segmente reprezintă segmentul mobil sau articulata! coloanei vertebrale, iar cel de al patrulea segment

24
reprezintă segmentul fix al coloanei vertebrale care este solidar celor două oase coxale cu care constituie
scheletul bazinului.
Curburile coloanei vertebrale.
Coloana vertebrală nu este rectilinie. Ea prezintă curburi care se produc, unele în plan medio-sagital, curburile
sagitale și altele în plan frontal, curburile laterale (frontale).
Curburile sagitale sunt în număr de patru: cervicală, dorsală (toracală), lombară și sacro-coccigiană. Curburile
cervicală și lombară au convexitatea anterior și se numesc lordoze, iar curburile dorsală și sacro-coccigiană au
convexitatea posterior și se numesc cifoze.
Curburile sagitale sunt variabile cu vârsta. în timpul vieții intrauterine, coloana vertebrală prezintă o singură
curbură cu convexitatea posterior. La nou-născut, coloana vertebrală prezintă un unghi lombo-sacral ce separă
curbura cervico-toracală de cea sacro-coccigiană. Curbura cervicală apare în lunile III - V, ca o consecință a
ridicării capului de către sugar. Curbura lombară apare odată cu mersul.
Curburile sagitale caracterizează adaptarea omului la stațiunea bipedă (ortostatism). Din cele trei curburi ce
aparțin rahisului mobil, una, curbura toracală, reprezintă curbura principală, veritabilă curbură primară, în timp
ce celelalte două nu sunt decât curburi secundare, curburi de compensare.
Curburile laterale se numesc scolioze și sunt mai puțin pronunțate ca cele în plan sagital. în mod obișnuit
întâlnim curburile cervicală și lombară cu convexitatea la stânga și curbura toracală cu convexitatea la dreapta.
Curbura toracală, numită și principală, este determinată de activitatea mai intensă a mușchilor membrului
superior drept. Celelalte două curburi sunt compensatorii. La stângaci curburile laterale sunt îndreptate în sens
invers. Coloana vertebrală poate prezenta și curburi patologice ca urmare a exagerării curburilor normale.
Aceste exagerări de curbură pot fi combinate. Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi ereditare sau
dobândite.
Conformația exterioară. Coloanei vertebrale i se descriu: o fată anterioară, o fată posterioară și două fețe laterale.
Fața anterioară este formată de corpii vertebrali și discurile intervertebrale, care formează o coloana cilindrică.
Fața posterioară prezintă pe linia mediană o creastă osoasă, creasta spinală, formată din procesele spinoase iar
de o parte și de alta a acestei creste se găsește câte un șanț numit șanțul vertebral, care adăpostește mușchii
șanțurilor vertebrale.
Fețele laterale sunt formate din: procesele transverse, pediculii vertebrali, care delimitează găurile
intervertebrale, precum și părțile laterale ale suprafețelor circumferențiale ale corpilor vertebrali.
Canalul vertebral sau rahidian rezultă din suprapunerea găurilor vertebrale. El se continuă superior cu
cavitatea neurocraniului prin gaura occipitală, iar inferior se deschide prin hiatusul sacral. El urmărește toate
inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variază. Ele sunt mai mari în regiunea cervicală și
lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni.

28. Osteoporoza corpului vertebral. Laminectomia

Osteoporoza de corp vertebral este o afecțiune osoasă metabolică frecventă, care este deseori identificată în
timpul unor investigații radiologice de rutină.
Osteoporoza apare prin demineralizarea osoasă importantă, ca urmare a dereglării echilibrului normal între
depunerea și resorbția de calciu. Ca rezultat, calitatea osului este diminuată și apare atrofia țesutului scheletal.
Deși osteoporoza afectează întregul sistem osos, zonele cele mai afectate sunt colul femural, corpurile vertebrale,
metacarpienele (oasele mâinii) și radiusul.
Radiografiile efectuate în fazele precoce și moderate de osteoporoză arată demineralizare, evidentă prin
diminuarea radiodensității osului trabecular (spongios) al corpurilor vertebrale, ceea ce face ca osul cortical
subțire să fie aparent reliefat. Osteoporoza afectează în special trabeculele orizontale ale osului spongios al
corpurilor vertebrale. Ca urmare, benzile verticale devin evidente, reflectând dispariția trabeculelor orizontale
de susținere și îngroșarea celor vertical.

25
Laminectomia. Excizia chirurgicală a unuia sau mai multor procese într-o anumită regiune a coloanei vertebrale
se numește laminectomie . Termenul se folosește frecvent și pentru a denumi îndepărtarea în mare parte a
arcului vertebral prin secționarea pediculilor.
Laminectomiile sunt efectuate chirurgical (sau anatomic în sălile de disecție) pentru a dobândi acces la canalul
vertebral, asigurând expunerea posterioare a măduvei spinării (dacă se efectuează deasupra nivelului L2) și/sau
a rădăcinilor anumitor nervi spinali. Laminectomia chirurgicală se efectuează pentru a decomprima măduva
spinării sau rădăcinile nervoase de presiunea exercitată de tumori, discuri intervertebrale hemiate sau hipertrofii
osoase (creștere excesiva).

29. Luxaţia şi fractura vertebrelor cervicale

Datorită orientării aproape orizontale a faț etelor articulare, vertebrele cervicale sunt mai slab conectate între ele
decât alte vertebre. Vertebrele cervicale, dispuse asemeni unor monezi, pot fi dislocate în traumatismele gâtului
cu o forț ă mai mică decât cea necesară fracturii acestora. Deoarece în regiunea cervicală canalul vertebral este
larg, pot avea loc mici dislocări fără afectarea măduvei spinării . Luxaț iile severe sau luxaț iile combinate cu
fracturi (fracturi-luxaț ii) sunt cele care lezează măduva spinării. Dacă dislocaț ia nu produce „saltul faț etar‖ cu
blocarea proceselor articulare deplasate, vertebrele cervicale se pot realinia fără intervenț ie (alunecă înapoi la
locul lor), astfel încât radiografia nu va arăta lezarea măduvei. însă, o investigaț ie IRM va putea evidenț ia
efectul traumatismului la nivelul ț esuturilor moi.

30. Fractura şi luxaţia atlasului

Vertebra CI (atlas) este un inel osos cu două mase laterale cuneiforme conectate între ele prin intermediul celor
două arcuri relativ subțiri, anterior și posterior, și prin ligamentul transvers. Deoarece partea mai înaltă a masei
laterale este orientată la exterior, forțele verticale (produse prin lovirea fundului piscinei într-un accident prin
plonjare) ce comprimă masele laterale între condilii occipitali și axis le vor îndepărta una de alta, producând
fractura unuia sau ambelor arcuri anterior sau posterior.
Dacă forța este destul de mare, se va produce și ruptura ligamentului transvers care le unește. De regulă,
fractura se produce în coloana osoasă formată de procesele articulare superior și inferior ale axisului, partea
interarticulară . Fractura la acest nivel numită spondiloliza traumatică a C2 se produce de regulă prin
hiperextensia capului la nivelul zonei cervicale și mai puțin prin hiperextensia combinată a capului și gâtului,
care determină leziunea tip whiplash (hiperflexie/ hiperextensie). Acest mecanism de hiperextensie a capului
era folosit pentru spânzurarea criminalilor, când nodul era plasat sub menton înainte ca greutatea corpului să
cadă spre sol; de aceea, această fractură a fost numită fractura spânzuraților.
în traumatismele severe, corpul vertebrei C2 este deplasat anterior în raport cu corpul vertebrei C3. Cu sau fără
această subluxație (dislocare incompletă) a axisului, este posibilă prin compresie axială sau Jefferson care se
produce nu determină neapărat prin ea însăși lezarea măduvei, deoarece diametrul inelului osos de fapt se
mărește. însă, lezarea măduvei spinării este mai probabilă dacă se rupe și ligamentul transvers, imaginea
radiologică indicând deplasarea largă a maselor laterale.

31. Fractura şi luxaţia axisului

Fracturile arcului vertebral al axisului (vertebra C2) sunt unele dintre cele mai frecvente traumatisme ale
vertebrelor cervicale (până la 40%). De regulă, fractura se produce în coloana osoasă formată de procesele
articulare superior și inferior ale axisului, partea interarticulară. Fractura la acest nivel numită spondiloliza
traumatică a C2 se produce de regulă prin hiperextensia capului la nivelul zonei cervicale și mai puțin prin
hiperextensia combinată a capului și gâtului, care determină leziunea tip whiplash (hiperflexie/ hiperextensie).
Acest mecanism de hiperextensie a capului era folosit pentru spânzurarea criminalilor, când nodul era plasat
sub menton înainte ca greutatea corpului să cadă spre sol; de aceea, această fractură a fost numită fractura
spânzuraților.
26
în traumatismele severe, corpul vertebrei C2 este deplasat anterior în raport cu corpul vertebrei C3. Cu sau fără
această subluxație (dislocare incompletă) a axisului, este posibilă lezarea măduvei spinării și/sau a trunchiului
cerebral, urmată uneori de tetraplegie (paralizia tuturor celor patru membre) sau deces.

32.Fractura odontoida
Fracturile dintelui axisului (odontoide) sunt de asemenea traumatisme frecvente ale axisului , care se pot
produce prin lovituri ale capului în plan orizontal sau ca o complicație a osteopeniei (pierdere patologică de
substanță osoasă) .
Ligamentul transvers al atlasului este mai rezistent
decât dintele axisului. Fracturile odontoide (ale dintelui axisului) constituie până la 40% din fracturile axisului
(C2). Cea mai frecventă fractură odontoidă se produce la baza dintelui axisului - adică la joncțiunea lui cu corpul
axisului. De cele mai multe ori aceste fracturi sunt instabile (nu revin în poziție) deoarece ligamentul transvers al
atlasului se interpune între fragmente iar fragmentul separat (dintele) își pierde vascularizația, rezultând o
necroză avasculară (G. moartea țesutului). Aproape la fel de frecvente sunt fracturile corpului vertebral aflat
inferior de baza dintelui. Acest tip de fractură se vindecă mai ușor deoarece fragmentele osoase rămân
vascularizate. Alte tipuri de fracturi ale dintelui axisului rezultă ca urmare a unor modele anormale de osificare.

33. Luxaţia şi fractura vertebrelor toracale

Extensia bruscă și puternică a gâtului poate leza de asemenea coloana vertebrală și măduva spinală. Coliziunile
frontale sau blocajul ilegal cu capul în fotbalul american produc un traumatism cervical prin hiperextensie. O
astfel de hiperextensie violentă va afecta cel mai probabil părțile posterioare ale vertebrei, producând fractura
prin compresie sau strivire a arcurilor vertebrale și proceselor acestora. Fracturile vertebrelor cervicale pot
produce iradierea durerii în regiunea nucală și scapulară, deoarece impulsurile dureroase provenite de la
vertebre și mușchii gâtului ajung în aceiași ganglioni senzitivi spinali și în aceleași segmente medulare.
Hiperflexia/hiperextensia cervicală severă (leziunea „whiplash‖) se produce și în cazul accidentelor rutiere prin
coliziune din spate, mai ales când suportul scaunului pentru cap (tetiera) este situat prea jos. In aceste tipuri de
hiperextensie cervicală, ligamentul longitudinal anterior este supus unei elongații severe și se poate rupe.
Traumatismele prin hiperflexie ale coloanei vertebrale se produc și la „revenirea‖ capului după o hiperextensie,
acesta izbindu-se anterior de torace. „Saltul fațetar‖ sau blocarea vertebrelor cervicale se produce datorită
dislocării arcurilor vertebrale. Hiperextensia severă a capului la nivelul regiunii nucale superioare produce atât
spondiloliză cervicală sau fractura spânzuraților cât și ruptura ligamentului longitudinal anterior și a inelului
fibros al discului intervertebral C2-C3 adiacent. Când se produce acest traumatism, craniul, verterbra CI și
partea anterioară a C2 (dintele și corpul) sunt separate de restul scheletului axial, iar măduva spinală este
secționată. Persoanele cu acest traumatism sever rareori supraviețuiesc. Fotbalul american, săriturile în apă,
căderile de pe cal și coliziunile între autovehicule sunt cele care produc cel mai frecvent fracturi în regiunea
cervicală a coloanei vertebrale. Simptomele variază de la dureri vagi până la pierderea progresivă a funcțiilor
motorii și senzitive.

34. Luxaţia şi fractura vertebrelor lombare

Tranziția de la regiunea toracică relativ inflexibilă la cea lombară mult mai mobilă se produce brusc. Ca urmare,
vertebra Tll și mai ales T12 (care participă la mișcările rotatorii în partea superioară, dar numai la cele de flexie și
extensie în partea inferioară) sunt vertebrele noncervicale care suferă cel mai frecvent fracturi.
Luxația vertebrelor în regiunile toracică și lombară este rară, datorită autoblocării proceselor lor articulare. însă,
când are loc spondiloliză - fractura coloanei osoase ce conectează procesul articular superior cu cel inferior (pars
interarticularis sau partea interarticulara), acest mecanism de blocare reciprocă.nu mai funcționează. Ca urmare
se poate produce luxația dintre vertebrele adiacente, cunoscută ca spondilolistezis. Prăbușirea sau fractura
părților interarticulare ale laminelor vertebrale ale L5 (spondiloliză L5) poate conduce la spondilolistezis al
27
corpului vertebral L5 în raport cu osul sacru (vertebra SI) datorită înclinării inferioare a articulației
intervertebrale L5/S1 . Mulți autori consideră că spondiloliză L5 sau susceptibilitatea ei se datorează probabil
lipsei de adeziune a centrum-ului L5 cu arcurile neurale la nivelul articulațiilor neurocentrale în perioada de
dezvoltare. Spondilolistezisul la nivelul articulației L5-S1 poate produce (dar nu neapărat) o anumită compresie
asupra nervilor spinali ai cozii de cal la locul unde aceștia trec prin partea superioară a sacrului, determinând
dureri lombare și de membru inferior.

35. Stenoza spinală lombară

Stenoza spinală lombară reprezintă îngustarea găurii vertebrale stenozate la nivelul uneia sau mai multor
vertebre lombare. Această afecțiune poate fi o anomalie ereditară ce predispune la transformări degenerative
asociate cu vârsta, precum bombarea discului I.v. Nervii spinali lombari cresc în dimensiuni în sens descendent,
dar paradoxal, găurile I.v. se micșorează. îngustarea este de regulă maximă la nivelul discurilor I.v. însă, stenoza
unei singure găuri vertebrale lombare poate produce compresia uneia sau mai multor rădăcini nervoase spinale
ce ocupă canalul vertebral inferior . Corecția chirurgicală a stenozei lombare constă în laminectomie de
decompresie. Când se produce protruzia unui disc intervertebral la un pacient cu stenoză spinală, aceasta va
compromite și mai mult un canal vertebral deja îngustat, așa cum se întâmplă în proliferarea artritică și în
degenerescența ligamentară.

36. Coastele cervicale şi lombare

Coasta cervicala este o anomalie relativ frecventă. La WM 1-2% din populație, elementul costal de dezvoltare al
vertebrei C7, care în mod normal se transformă într- o mică parte din procesul transvers aflat anterior de gaura
tranversară , va deveni anormal de mare. Această
structură are dimensiuni variabile, de la o mică protuberanță, până la o coastă completă ce se dezvoltă bilateral
în aproape 60% din cazuri.
Coasta supranumerară (extrag sau puntea fibroasă ce se extinde din vârful acesteia până la prima coastă toracică
poate ridica și comprima structurile ce ies din apertura toracică superioară, mai ales artera subclavie sau
trunchiul inferior al plexului brahial, determinând apariția sindromului de defileu toracobrahial (sindromul de
coastă cervicală).

37. Anastezia epidurală caudală

In vivo, hiatusul sacral este acoperit de ligamentul sacrococcigian membranos, care este străpuns de filum
terminal (o fâșie de țesut conjunctiv ce se întinde de la capătul inferior al măduvei spinării până la coccis).
Profund (superior) de acest ligament, spațiul epidural al canalului sacral este umplut cu țesut conjunctiv adipos.
în anestezia epidurală caudală sau analgezia caudală se injectează un agent anestezic local la nivelul țesutului
adipos din canalul sacral ce înconjoară porțiunea proximală a nervilor sacrali. Aceasta se poate realiza prin
câteva aborduri, inclusiv prin hiatusul sacral. Deoarece hiatusul sacral este localizat între coarnele sacrale și
inferior de procesul spinos S4 sau creasta sacrală mediană, aceste repere osoase palpabile sunt importante
pentru localizarea hiatusului. Soluția anestezică difuzează ascendent și extradural, unde acționează asupra
nervilor spinali S2-Col de la nivelul cozii de cal. Nivelul superior la care ajunge anestezicul depinde de
cantitatea injectată și de poziția pacientului. Sensibilitatea este abolită inferior de blocul epidural. Agentul
anestezic poate fi injectat și prin găurile sacrale posterioare în canalul sacral în jurul rădăcinilor nervilor spinali
(anestezie epidurală trans-sacrală).

38. Traumatismele coccisului

O cădere bruscă în șezut poate produce o echimoză subperiostală dureroasă sau o fractură a coccisului, sau o
fractură cu luxație a articulației sacro- coccigiene. Deplasarea se produce frecvent și uneori se impune
28
îndepărtarea chirurgicală a osului fracturat pentru a ameliora durerea. Nașterile extrem de dificile pot produce
uneori un traumatism al coccisului mamei. Traumatismele coccisului pot induce un sindrom supărător,
coccidodinie (durere coccigiană); controlul durerii este dificil de obținut.

39. Fuziuni vertebrale anormale

La aproximativ 5% din populație, vertebra L5 este ia parțial sau complet încorporată în osul sacru - situații
numite hemisacralizarea, respectiv sacralizarea vertebrei L5. în alte cazuri, vertebra SI este mai mult sau mai
puțin separată de sacru și este parțial sau complet unită cu vertebra L5, situație numită lombalizarea vertebrei SI
. Când L5 este sacralizată, nivelul L5-S1 este rezistent iar nivelul L4-L5 este cel care degenerează, producând
deseori simptome dureroase.

40. Efectul senescenţei asupra vertebrelor

între momentul nașterii și vârsta de 5 ani, corpul unei vertebre lombare tipice crește în înălțime de trei ori (de la
5-6 mm la 15-18 mm), iar între vârstele de 5 și 13 ani se mai adaugă o creștere de 45-50%. Creșterea longitudinală
continuă pe tot parcursul adolescenței, dar ritmul se micșorează și va fi completă între 18 și 25 de ani.
La adultul de vârstă mijlocie și la vârstnic se produce o scădere generală a densității și rezistenței osoase, mai
ales la nivelul centrului corpului vertebral. Suprafețele articulare se adâncesc progresiv spre interior, astfel încât
ambele (superioară și inferioară) vor deveni tot mai concave , iar discurile I.v. devin din ce în ce mai convexe.
Pierderea de masă osoasă și modificările consecutive de formă ale corpurilor vertebrale contribuie în parte la
ușoara micșorare a înălțimii ce se produce cu înaintarea în vârstă. Dezvoltarea acestor concavități poate produce
o îngustare relativă a „spațiului‖ intervertebral pe imaginea radiologică, măsurat între marginile corpurilor
vertebrale; însă, această situație nu trebuie interpretată ca o micșorare a înălțimii discului I.v.
îmbătrânirea discurilor I.v. combinată cu modificarea formei vertebrelor duce la o creștere a forțelor compresive
ce acționează la periferia corpurilor vertebrale, acolo unde se atașează discurile. Ca răspuns, se dezvoltă frecvent
osteofite (pinteni osoși) în jurul marginilor corpului vertebral (de-a lungul inserțiilor fibrelor din partea externă a
discului), mai ales anterior și posterior.
în mod asemănător, pe măsură ce compromiterea biomecanicii mărește efortul articulațiilor zigoapofizare,
osteofitele se dezvoltă de-a lungul inserțiilor capsulelor articulare și ligamentelor accesorii, mai ales cele
aparținând procesului articular superior, în timp ce în jurul fațetelor articulare ale proceselor inferioare se
dezvoltă prelungiri ale cartilajului articular.
Aceste excrescențe osoase sau cartilaginoase ce apar la vârste înaintate au fost considerate mult timp patologice
(spondiloză când se referă la corpul vertebral și osteoartroză în cazul articulațiilor zigoapofizare), dar este mult
mai realist ca acestea să fie privite ca transformări morfologice previzibile cu înaintarea în vârstă, reprezentând
aspecte anatomice normale pentru o anumită categorie de vârstă.
Corelarea acestor semne cu durerea este deseori dificil de realizat. Unii dintre pacienții cu aceste manifestări
prezintă durere, alții prezintă caracteristicile specifice vârstei dar nu simt durere, iar alții, deși au modificări
morfologice minime acuză același tip de durere cu cei care au transformări evidente. Ca urmare a acestor
constatări și datorită incidenței tipice, unii clinicieni au sugerat ca aceste modificări să nu fie considerate
patologice, ci aspecte anatomice normale pentru vârstă.

41. Anomaliile vertebrale

Uneori, epifizele proceselor transverse nu fuzionează. Wn De aceea este necesară o atenție sporită pentru ca
epifizele persistente să nu fie confundate cu o fractură vertebrală pe o radiografie sau pe o imagine de
tomografie computerizată (CT).
O anomalie congenitală frecvent întâlnită a coloanei vertebrale este spina bifida ocultă, în care arcurile neurale
ale vertebrei L5 și/sau SI se dezvoltă anormal și nu fuzionează posterior de canalul vertebral. Acest defect osos,
prezent la aproximativ 24% din populație, se produce de regulă la nivelul arcului vertebral al L5 și/sau SI.
29
Defectul este acoperit de tegumentul supraiacent, dar localizarea acestuia este deseori indicată de o regiune cu
pilozitate anormală. Majoritatea indivizilor cu spina bifida ocultă nu prezintă afecțiuni ale coloanei vertebrale.
La examinarea unui nou-născut, vertebrele adiacente se vor palpa succesiv pentru a stabili integritatea și
continuitatea arcurilor vertebrale de la nivel cervical până la nivel sacral.
în cazurile severe de spina bifida, spina bifida chistică, unul sau mai multe arcuri vertebrale sunt dezvoltate
incomplet. Spina bifida chistică se asociază cu hemierea meningelui (meningocel, spina bifida asociată cu un
chist meningeal) și/sau a măduvei spinării (meningomielocel). în cazurile severe de meningomielocel sunt
prezente de regulă simptome neurologice (ex. paralizia membrelor și tulburări de control sfincterian). Formele
severe de spina bifida sunt rezultatul defectelor de tub neural, precum închiderea incompletă a tubului neural în
timpul săptămânii a 4-a de dezvoltare embrionară.

42. Degenerescenţa discurilor intervertebrale

Cu înaintarea în vârstă, nucleii pulpoși se deshidratează, își pierd conținutul în elastină și proteoglicani și
acumulează colagen. Ca rezultat, discurile I.v. își pierd turgorul, devenind mai rigide și mai puțin flexibile. Pe
măsură ce nucleul se deshidratează, cele două părți ale discului pai‘ să se contopească, căci caracterele lor
distinctive se diminuează progresiv. Cu avansarea în vârstă, nucleul devine uscat și granular și poate dispărea
complet ca formațiune separată. Odată cu aceste modificări, inelul fibros preia o mare parte din sarcina de
încărcare verticală, cu toată presiunea și întinderea ce derivă din aceasta. Lamelele inelului se îngroașă și deseori
apar fisuri și cavități la nivelul lor.
Deși marginile corpurilor vertebrale adiacente se apropie mai mult pe măsură ce suprafețele superioară și
inferioară ale corpurilor devin ușor concave (cauza cea mai probabilă de scădere a înălțimii cu înaintarea în
vârstă), s-a demonstrat că discurile intervertebrale își măresc dimensiunea cu vârsta. Nu numai că devin
progresiv convexe, dar între vârsta de 20 și 70 de ani diametrul lor antero-posterior (AP) crește cu 10% la femei și
2% la bărbați, iar grosimea (înălțimea) crește în zona centrală cu 10% la ambele sexe. îngustarea evidentă și
marcată a discului, mai ales când este mult mai accentuată decât a discurilor situate superior, sugerează un
proces patologic și nu degenerescență asociată vârstei.

43. Hernia nucleului pulpos

Hernia sau protruzia nucleului pulpos gelatinos în inelul fibros sau prin el este o cauză binecunoscută de durere
lombară joasă (DL) și de membru inferior . însă, există multe alte cauze de DL; deseori hernia este descoperită
întâmplător la indivizi asimptomatici.
La tineri discurile I.v. sunt rezistente - de regulă atât de rezistente încât în cazul unei căderi se produce fractura
vertebrei înainte de ruptura discului. Mai mult, conținutul de apă al nucleilor pulpoși este ridicat (aproape 90%),
conferindu- le acestora un turgor bun (consistență). însă, hiperflexia brutală a coloanei vertebrale poate duce la
ruptura unui disc I.v. și la fractura corpurilor vertebrale adiacente.
Flexia coloanei vertebrale produce comprimarea anterioară și întinderea sau tensiunea posterioară a discului,
împingând nucleul pulpos mai mult spre posterior, spre zona cea mai subțire a inelului fibros. Dacă inelul fibros
este degenerat, nucleul pulpos poate hernia în canalul vertebral, comprimând măduva spinală sau rădăcinile
nervoase ale cozii de cal. Discul hemiat este impropriu denumit de unele persoane „disc alunecat‖.
Hernia nucleului pulpos se produce de regulă, posterp- lateral, unde inelul fibros este relativ subțire și nu este
întărit de la nici unul din ligamentele longitudinale anterior sau posterior. Hernia postero-laterală a discului I.v.
predispune mai mult la apariția simptomelor, datorită vecinătății cu rădăcinile nervilor spinali. Durerea lombară
localizată determinată de un disc hemiat, care este de regulă o durere acută, rezultă din presiunea asupra
ligamentelor longitudinale și asupra zonei periferice a inelului fibros și din inflamația locală cauzată de iritația
chimică produsă de substanțele provenite de la ruptura nucleului pulpos. Durerea cronică, ce rezultă din
compresia rădăcinilor nervilor spinali de către discul hemiat, este de regulă, durere iradiată, percepută ca având
originea în aria (dermatomul) inervată de acest nerv. Deoarece discurile I.v. au dimensiune maximă în regiunile

30
lombară și lombosacrală, unde ca urmare mișcările sunt mai ample, hernia postero-laterală a nucleului pulpos
are incidență maximă la acest nivel.
Aproximativ 95% din herniile lombare au loc la nivelurile L4-L5 sau L5-S1. Scăderea marcată a spațiului
intervertebral radiologie (precum înălțimea discului) ce poate avea loc în urma herniei acute a nucleului, poate
determina și îngustarea găurii intervertebrale, exacerbând probabil compresia rădăcinilor nervilor spinali, mai
ales dacă este prezentă și hipertrofia osului înconjurător. Deoarece cu înaintarea în vârstă nucleul devine din ce
în ce mai deshidratat și fibros sau chiar granular sau solid, diagnosticul de hernie acută la vârste avansate
trebuie privit cu reținere. Există o probabilitate mai mare ca rădăcinile nervoase să fie comprimate pe traiectul
lor de ieșire de către osificări ale găurii I.v.

44. Ruptura ligamentului transvers al atlasului

Când se rupe ligamentul transvers al atlasului, dintele axisului este eliberat, rezultând subluxația atlanto- axială
- o luxație incompletă a articulației atlanto- axiale mediane. Laxitatea patologică a ligamentului transvers și a
celor adiacente, ce apare de regulă în bolile de țesut conjunctiv, poate de asemenea să determine subluxație
atlanto-axială; 20% din persoanele cu sindrom Down prezintă laxitatea sau agenezia acestui ligament. Luxația
produsă prin ruptura sau agenezia ligamentului transvers are risc mai mare să determine comprimarea măduvei
spinale decât fractura odontoidă. în fractura odontoidă, fragmentul osos este menținut în poziție lângă arcul
anterior al atlasului de către ligamentul transvers, iar dintele și atlasul se mișcă ca un întreg.
în absența unui ligament integru, regiunea cervicală superioară a măduvei spinale poate fi comprimată între
arcul posterior al atlasului și dinte, rezultând paralizia tuturor celor patru membre (tetraplegie), sau la nivelul
bulbului rahidian al trunchiului cerebral, ceea ce produce decesul. Regula treimilor a lui Steel: aproximativ o
treime din circumferința atlasului este ocupată de dinte, o treime de măduva spinală și restul de o treime de
spațiul umplut cu lichid și țesuturile înconjurătoare măduvei. Acest fapt explică de ce unii indivizi cu deplasare
anterioară a atlasului pot rămâne relativ asimptomatici până când are loc o deplasare mai mare (mai mare de o
treime din diametrul inelului atlasului). Uneori, inflamația din aria craniovertebrală poate determina laxitatea
ligamentelor articulațiilor craniovertebrale, producând luxații ale articulațiilor atlanto- axiale. De exemplu,
mutarea bruscă a unui pacient din pat într- un scaun poate produce deplasarea posterioară a dintelui axisului și
lezarea măduvei spinale.

45. Traumatisme şi afecţiuni ale articulaţiilor zigapofizare

Articulațiile zigoapofizare sunt de interes clinic deoarece se află în apropierea găurilor intervertebrale prin care
nervii spinali ies din canalul vertebral. Când aceste articulații sunt lezate sau dezvoltă osteofite (psteoartrită)
sunt afectați deseori și nervii spinali. Astfel se produce durere de-a lungul modelelor de distribuție ale
dermatoamelor și contracturi la nivelul mușchilor cu originea în miotoamele asociate. Un miotom este alcătuit
din totalitatea mușchilor sau grupelor musculare ce primesc inervație de la un singur nerv spinal.

46. Denervarea articulaţiilor zigapofizare lombare

Denervarea articulațiilor zigoapofizare lombare este o procedură folosită în tratamentul durerilor lombare
produse de afecțiuni ale acestor articulații. Fibrele nervoase sunt secționate în apropierea articulațiilor sau sunt
distruse prin rizoliză percutanată cu radiofrecvență (G. rhiza, rădăcină + G. lysis, dizolvare). Denervarea vizează
ramurile articulare ale celor două ramuri posterioare adiacente ale nervilor spinali, deoarece fiecare articulație
primește inervație atât de la nervul aflat la același nivel, cât și de la nervul supraiacent.

31
47. Durerea lombară joasă
Durerea lombară joasă de intensitate acută poate fi determinată de protruzia postero-laterală ușoară a discului
I.v. lombar de la nivelul L5-S1 ce stimulează terminațiile nervoase nociceptive (pentru durere) din această
regiune, precum cele aflate la nivelul ligamentului longitudinal posterior. Tabloul clinic variază considerabil,
dar durerea lombară joasă cu debut brusc este simptomul cel mai frecvent. Deoarece durerea lombară se
asociază cu contractură musculară, regiunea lombară a coloanei vertebrale devine încordată și rigidă în urma
ischemiei relative ce se produce, mobilizarea acestei fiind dureroasă.
Durerea sciatică, prezentă în zona lombară și la nivelul șoldului, care iradiază descendent pe partea posterioară
a coapsei și la nivelul membrului inferior, este determinată de hernia discului I.v. lombar ce comprimă și lezează
componentele L5 sau SI ale nervului sciatic (ischiadic). Găurile I.v. din regiunea lombară scad în dimensiuni, în
timp ce nervii lombari sunt progresiv mai voluminoși, ceea ce poate fi o explicație pentru incidența crescută a
sciaticii. Pintenii osoși (osleofitele) formați cu înaintarea în vârstă în jurul articulațiilor zigoapofizare sau pe
marginile postero-laterale, pot îngusta și mai mult diametrul găurilor, producând durere vie iradiată în
membrele inferioare. Orice manevră de elongare a nervului sciatic, precum flexia coapsei cu genunchiul în
extensie (țestul Lasegue - dorsiflexia pasivă a membrului inferior cu șoldul și genunchiul în extensie, la pacientul
în decubit dorsal) poate reproduce sau exacerba durerea sciatică (deși la unele persoane produce ameliorare).

48. Deviaţii patologice ale coloanei vertebrale

Pentru a identifica o deviație patologică a axului coloanei vertebrale, pacientul trebuie să stea în poziție
anatomică. Se inspectează profilul coloanei vertebrale, privind din lateral și apoi aspectul posterior. Când
pacientul se înclină în față, se va observa capacitatea de flexie anterioară directă și planul orizontal al spatelui
după adoptarea poziției de flexie.
La unele persoane, curburile anormale derivă din anomalii de dezvoltare; la altele, sunt urmare a unor procese
patologice. Afecțiunea metabolică osoasă cel mai frecvent întâlnită la persoanele în vârstă, mai ales la femei, este
osteoporoza (atrofia țesutului osos).
Hipercifoza toracică (termenul clinic prescurtat este cel de cifoză, deși acesta se referă la curbura normală, iar
termenul popular este cel de cocoașă sau gibozitate) se caracterizează prin accentuarea excesivă a curburii
toracice; coloana vertebrală se arcuiește spre posterior. Acest aspect patologic poate fi cauzat de eroziunea (prin
osteoporoză) a părții anterioare a uneia sau mai multor vertebre. Cocoașa femeii vârstnice este denumirea
populară pentru hipercifoza toracică prezentă la femeile în vârstă din cauza osteoporozei. însă, acest tip de
cifoză este prezent și la bărbații vârstnici.
Osteoporoza afectează mai ales trabeculele orizontale ale osului spongios al corpului vertebral. Trabeculele
verticale care rămân fără suport nu vor rezista la compresia și fracturile prin compresie susținută, ducând la
tasarea vertebrei toracice. Eroziunea progresivă și colapsul vertebral pot apărea și în scăderile masive în
greutate. Hipercifoza duce la creșterea diametrului AP al toracelui și la reducerea semnificativă a capacității
pulmonare dinamice.
Hiperlordoza lombară (termenul clinic prescurtat este cel de lordoză, deși și acest termen se referă la curbura
normală; termenul popular este de spate scobit sau spate în scrânciob) se caracterizează prin înclinarea
anterioară a pelvisului (partea superioară a sacrului este în flexie sau rotație antero-inferioară - nutație) cu
accentuarea extensiei vertebrelor lombare, producând o creștere anormală a lordozei lombare.
Această deformare în extensie este deseori asociată cu o hipotonie a musculaturii trunchiului și mai ales a
mușchilor abdominali antero-laterali. în ultimele luni de sarcină, pentru a compensa devierea de la linia normală
a centrului de greutate, femeile dezvoltă o hiperlordoză lombară temporară. Această curbură lordotică poate
produce dureri lombare, dar acest disconfort dispare imediat după naștere.
Obezitatea este o altă cauză de hiperlordoză lombară și dureri lombare joase la ambele sexe, datorită greutății
crescute a conținutului abdominal (ex. „abdomenul de batracian‖) situat anterior de linia normală a centrului de
greutate. Scăderea în greutate și antrenarea mușchilor abdominali antero-laterali contribuie la corectarea acestui
tip de hiperlordoză.

32
Scolioza (G. spate strâmb sau curbat) se caracterizează printr-o curbură laterală anormală (în plan frontal) care
este însoțită de rotația vertebrelor. Procesele spinoase se orientează spre concavitatea curburii anormale, iar
atunci când persoana se înclină în față, coastele se rotesc posterior (proemină) de partea cu convexitatea
accentuată.
Diformitățile coloanei vertebrale, precum lipsa de dezvoltare a unei jumătăți de vertebră (hemivertebră) sunt
cauze de scolioza structurală. Uneori, scolioza structurală se asociază cu hipercifoza toracică - cifoscolioză - când
diametrul AP anormal produce o limitare severă a expansiunii toracice și pulmonare. Aproximativ 80% din
totalul scoliozelor structurale sunt idiopatice, fără a fi asociate cu alte afecțiuni medicale sau cu o cauză
identificată. Scolioza idiopatică apare la fete cu vârste între 10 și 14 ani, iar la băieți între 12 și 15 ani. La sexul
feminin se întâlnește mai frecvent și îmbracă forme severe.
Factorii patologici externi ce afectează structura normală a coloanei vertebrale, precum hipotonia asimetrică a
mușchilor intrinseci ai trunchiului posterior (scolioza miopatica), sau o diferență de lungime între membrele
inferioare cu o înclinare compensatorie a pelvisului, pot conduce la scolioză funcțională. Când o persoană se află
în ortostatism, poziția înclinată într-o paite poate fi un semn de scolioză secundară unui disc intervertebral
hemiat. Scolioza habituală este cauzată cel mai probabil de o poziție vicioasă habituală (șezândă sau în
ortostatism). Când scolioza este doar posturală, aceasta dispare prin flexia maximă a coloanei vertebrale.
Scoliozele funcționale dispar odată cu tratamentul afecțiunii de bază.

49. Sternul
Sternul este un os alungit și plat, impar, median, simetric, situat în partea anterioară a toracelui.
Are formă de sabie de gladiator și primitiv este format dintr-o serie de piese osoase independente numite
sternebre care se sudează de timpuriu între ele.
Sternul este format din trei segmente:
-segmentul superior numit mâner, manubriu sau prestern,
-segmentul mijlociu constituie corpul sternului sau mezosternul,
-segmentul inferior numit apendicele sau procesulxifoid, xifistern sau enziform.
Sternul nu este vertical, ci oblic infero-anterior, oblicitatea fiind mai accentuată la sexul masculin. Un plan
orizontal dus prin marginea lui superioară întâlnește coloana vertebrală la nivelul celei de a doua vertebre
toracale, iar un plan dus prin mijlocul apendicelui xifoid întâlnește marginea inferioară a celei de a X-a vertebre
toracale.
Orientare. Se așează anterior fața convexă a osului, iar superior extremitatea mai voluminoasă.
în ansamblu, sternul prezintă: două fețe (anterioară și posterioară), două margini laterale și două extremități
(una superioară sau baza și una inferioară sau vârful).
Fața anterioară este convexă în sens vertical. La nivelul liniei de sudură dintre manubriu și corp se formează un
unghi proeminent anterior, unghiul sternului sau unghiul lui LOUIS ce corespunde celei de a doua articulații
condro-sternale, constituind astfel un punct de reper pentru numărarea coastelor.
Pe fața anterioară se văd o serie de linii transversale, crestele sau sincondrozele sternale sau intersternebrale,
care corespund sudurii dintre sternebre, iar deasupra apendicelui xifoid se găsește o depresiune numită foseta
supraxifoidiană. Uneori poate prezenta chiar o gaură supraxifoidiană.
Pe fața anterioară a sternului se inseră: în partea superioară fasciculele sternale ale sterno-cleido-mastoidianului,
pe toată întinderea părții laterale a feței anterioare se inseră pectoralul mare, iar în partea inferioară se inseră
dreptul abdomenului.
Fața posterioară sau mediastinală este concavă, prezintă aceleași linii transversale ca și fața anterioară și vine în
raport cu organele din cavitatea toracică. Pe ea se inseră mușchii sterno-cleido-hioidian, sterno-tiroidian,
triunghiularul sternului și diafragma.
Extremitatea superioară sau baza prezintă pe linia mediană un șanț numit incizura jugulară sau furculița
sternală, care se observă sub piele. Ea reprezintă limita dintre gât și torace.

33
De fiecare parte a acestui șanț se găsește câte o suprafață articulară, incizura claviculară, alungită transversal care
este destinată să se articuleze cu extremitatea medială a claviculei. Extremitatea inferioară sau vârfu/este
constituită de apendicele xifoid, care rămâne cartilaginos până la vârste foarte înaintate și care este foarte
variabil ca formă și direcție.
Marginile /atera/e au formă de ―S‖ italic și prezintă fiecare câte 13 șanțuri, dintre care 7 suntarticulare, numite
șanțuri costale, articulate cu cartilagiile primelor 7 coaste și 6 nearticulare, numite Șanțuri intercostale.
Explorare manuală. în partea Cranială a manubriului se vede și se palpează incizura jugulară, care este
mărginită lateral de tendoanele mușchilor sterno-cleido-mastoidieni. Sternul poate fi palpat în întregime pe fața
lui anterioară, unghiul lui LOUIS fiind reper important pentru numărarea coastelor, aici articulându-se cartilajul
coastei a doua, iar lateral se pot palpa incizurile articulare condrale și cele intercondrale. Uneori se pot palpa și
cele trei-patru creste transversale. Apendicele xifoid se palpează destul de ușor cu excepția extremității sale
distale, condrale.
Structură. Sternul este format din țesut osos spongios cu areole largi, țesutul spongios fiind înconjurat de două
lame de țesut osos compact (externă și internă), lama internă fiind mai subțire.

50.Coastele
De pe părțile laterale ale coloanei vertebrale toracale se desprind 24 arcuri osoase, 12 pe partea dreaptă și 12 pe
partea stângă, numite coaste, care vin să se articuleze în partea anterioară a trunchiului, prin intermediul
cartilajului costal cu sternul.
Primele 7 perechi de coaste ajung la stern, articulându-se cu acesta prin câte un cartilaj costal și se numesc coaste
adevărate.
Ultimele 5 perechi nu ajung până la stern și se numesc coaste false. Acestea, la rândul lor, se împart în două
grupe: coastele 8, 9, 10, se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei a 7-a și se numesc coaste
false propriu-zise, iar coastele 11 și 12 rămân independente, neajungând la stern și se numesc coaste flotante.
Din punct de vedere morfologic, coastele prezintă două porțiuni:
-o porțiune posterioară, osoasă, numită coasta propriu-zisă coasta vertebrală sau coasta osoasă și
-o porțiune anterioară, cartilaginoasă, numită cartilajul costal
Coastele proptiu-zise sunt oase late, curbe, a căror lungime crește supero-inferior, de la coasta întâi până la
coasta a șaptea, apoi descrește până la coasta a Xll-a. Prezintă o curbură cu concavitatea spre interior și această
curbură este accentuată în două puncte: unul puțin înaintea tuberozității, unde se formează unghiul posterior al
coastei și celălalt în apropierea extremității anterioare, unde se formează unghiul anterior al coastei.
în realitate coastele osoase prezintă trei curburi:
-curbura de-a lungul fețelor care determină concavitatea feței mediale și convexitatea feței laterale,
-curbura de-a lungul marginilor care determină coborârea extremității ei anterioare față de extremitatea
posterioară,
-curbura de-a lungul axului care determină torsiunea coastei osoase.
Prezența acestor trei curburi face ca o coastă așezată pe un plan orizontal să se sprijine numai prin două puncte.
Orientare. Se așează lateral fața convexă a coastei, posterior extremitatea care prezintă mai multe proeminențe și
suprafețe articulare, iar inferior se așează marginea care prezintă un șanț.
Oricărei coaste i se descriu un corp și două extremități: posterioară și anterioară. Corpul coastei este foarte turtit
în sens transversal și prezintă: două fețe, una laterală convexă și alta medială concavă, care vine în raport cu
organele din cutia toracică, precum și două margini, superioară și inferioară.
Marginea superioară este ascuțită și pe ea se inseră mușchii intercostali.
Marginea inferioară prezintă un șanț numit șanțul subcostal, în care se găsește pachetul vasculo-nervos
intercostal. Pe cele două buze ale șanțului subcostal se inseră mușchii intercostali.
Extremitatea posterioară prezintă trei porțiuni: cap, gât și tubercul.

34
Capul coastei prezintă două suprafețe articulare, superioară și inferioară, dispuse în unghi, care se vor articula
cu suprafețele articulare de pe fețele laterale ale corpului a două vertebre toracale vecine, între cele două
suprafețe articulare ale capului coastei se găsește o creastă osoasă.
Colul coastei este porțiunea mai îngustă și delimitează capul coastei de tubercul. La nivelul său se găsește o
creastă osoasă.
Tuberculul costal este o proemință osoasă pe care se găsește o suprafață articulară, ce se articulează cu suprafața
osoasă de pe fața anterioară a procesului transvers al vertebrei toracale corespunzătoare.
Extremitatea anterioară a coastei prezintă o scobitură eliptică numită ancoșă în care se prinde cartilajul costal.
Cartilajul costal este în continuarea coastei osoase. Primele șapte perechi de cartilaje aparțin coastelor adevărate
și unesc aceste coaste cu sternul. Următoarele trei perechi de cartilaje continuă coastele false propriu-zise și se
unesc cu cartilajul supraiacent, formând arcul costal. Ultimele două perechi de cartilaje continuă coastele
flotante și se pierd în musculatura peretelui abdominal.

51. Caracterele specifice ale coastelor 1, 2, 11, 12

Coasta I prezintă corpul coastei cu fețele orientate superior și inferior. Fața superioară a acestei coaste prezintă
în porțiunea mijlocie, o ridicătură osoasă numită tuberculul lui LISFRANC sau tuberculul mușchiului scalen
anterior, pe care se inseră cu același nume. Anterior tuberculului se află șanțul venei subclaviculare, iar
posteriortuberculului, șanțul arterei subclaviculare.
Coasta a ll-a se caracterizează prin aceea că cele două fețe ale corpului privesc oblic, una supero-lateral și cealaltă
infero-medial. în porțiunea mijlocie a feței supero-laterale se află neregularități, care formează tuberozitatea
mușchiului dințat anterior pentru inserția unui fascicul al mușchiului dințat mare și pentru mușchiul scalen
posterior.
Coastele I și II nu au șanț subcostal.
Coastele XI și XII, articulându-se numai cu câte o vertebră, capul lor prezintă o singură suprafață articulară.
Acestor coaste le lipsesc tuberculii, deoarece ele nu se mai articulează cu procesele transverse ale vertebrelor
toracale. Ca direcție, aceste coaste sunt aproape orizontale.
Coasta a Xll-a se deosebește de coasta a Xl-a prin faptul că este mai scurtă și îi lipsește șanțul subcostal.
Explorare manuală. Coastele se pot palpa pe toată întinderea lor.
Coasta I fiind ascunsă sub claviculă, poate fi palpată la baza gâtului, în triunghiul supraclavicular mare,
urmărindu-se inserția mușchiului scalen anterior pe tuberculul lui LISFRANC.
Coasta a ll-a se palpează din vârful axilei până la unghiul lui LOUIS.
Coastele III - VII se pot palpa de la unghiul posterior până la stern.
Coastele VIII - X au articulațiile costo-condrale depărtate de stern.
Coastele XI - XII se pot palpa numai pe peretele posterior al trunchiului.
Pentru numărarea coastelor reperul important este unghiul LOUIS, lateral de care se găsește coasta a ll-a, de
unde se merge cu numărătoarea infero-lateral, evitând cartilajele costale.
Cartilajele costale se pot palpa atât la nivelul marginilor lor, cât și la nivelul extremitățile lor sternale și costale
(articulațiile condro-costale și condro-sternale).
Lărgimea spațiilor intercostale este maximă la nivelul unghiurilor condro-costale, spațiile III și IV fiind cele mai
largi.
Structură. Coastele sunt formate, ca orice os plan, dintr-un strat de țesut osos spongios cuprins între două lame
de țesut osos compact.

52.Toracele in general
Toracele este format posterior și pe linia mediană de coloana vertebrală toracală, lateral de cele XII perechi de
coaste și cartilaje costale, iar anterior și median de stern.

35
Toracele este o cavitate osteo-cartilaginoasă pentru protecția aparatelor respirator și cardio-vascular, dar asigură
și mobilitatea necesară funcționării acestor aparate, grație cartilajelor, articulațiilor și peretelui inferior fibro-
muscular, diafragma.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mare inferior. Dimensiunile și forma lui variază după vârstă,
sex, constituție, ocupație și în anumite stări patologice.
La copii, coastele fiind puțin oblice, diametrul transversal al toracelui este mic. La adulți, pe măsură ce se
dezvoltă plămânii, crește diametrul transversal. La bătrâni, toracele devine rotund și rigid din cauza calcificării
cartilajelor costale.
Toracele la femei este mai scurt și are diametrul transversal mai mic decât la bărbați. La tipul asten, toracele este
lung și îngust, iar la tipul hipersten toracele este scurt și larg. Cifoza și scolioza modifică forma toracelui. De
asemenea forma toracelui este modificată în traumatisme.
în medie toracele prezintă următoarele dimensiuni verticale:
-15 -18 cm anterior, corespunzător sternului;
-27 cm posterior, corespunzător vertebrelor toracale;
-32 cm latero-costal.
Toracelui i se descriu: o suprafață exterioară, una interioară, un orificiu superior, mai mic, care corespunde
vârfului și un orificiu inferior sau baza, mai mare.
Suprafața exterioară sau exotoracele prezintă patru fețe:
-o față anterioară sau condro-sternală, limitată superior de furculița sternală, inferior de apendicele xifoid, iar
lateral de două linii oblice supero-inferior și medio-lateral, ce trec prin unghiurile anterioare ale coastelor. Pe
această față se găsesc: sternul, articulațiile sterno-condrale, cartilajele și spațiile intercondrale, articulațiile
condro-costale și extremitatea anterioară a coastelor și a spațiilor intercostale;
-o față posterioară sau dorsală, delimitată de două linii laterale, ce trec oblic prin unghiurile posterioare ale
coastelor. Pe această față se găsesc: procesele spinoase ale vertebrelor toracale, șanțurile vertebrale, procesele
transverse, articulațiile costo- transversare și extremitatea posterioară a coastelor și spațiilor intercostale;
-două fețe laterale alcătuite din corpul coastelor și spațiile intercostale cuprinse între unghiul anterior și unghiul
posterior al coastelor.
Suprafața interioară sau endotoracele prezintă tot patru fețe:
-fața anterioară și fețele laterale prezintă aceleași elemente constitutive ca și cele ale suprafeței exterioare;
-fața posterioară prezintă proeminențele corpurilor vertebrale toracale de o parte și de alta a cărora se găsește
câte un șanț numit costo-vertebral sau șanțul pulmonar, în care pătrunde marginea posterioară a plămânului.
Vârful sau orificiul superior este delimitat anterior de incizura jugulară a sternului, posterior de corpul vertebrei
Tv iar lateral de marginile mediale 43 ale coastei I din dreapta și din stânga. El are o formă ovalară, fiind înclinat
supero-inferior și postero-anterior, având un diametru transversal de 11 - 12 cm și un diametru antero- posterior
de 5 - 6 cm.
Baza sau orificiul inferior este delimitată anterior de apendicele xifoid, posterior de corpul vertebrei T12, iar
lateral de marginea inferioară a coastei XII, de vârful coastei XI și de marginile inferioare ale cartilajele coastelor
X, IX și VIII, care prin cartilajul coastei a VIl-a merg până la baza apendicelui xifoid după un plan înclinat
supero-anterior. în partea anterioară, arcurile costale formează un unghi cu vârful superior la apendicele xifoid,
numit unghiul infrasternal al lui CHARPY, care la bărbat are în medie 70°, iar la femeie 75°. Acest unghi este
mai mare la tipul picnic, la copii și la femeia gravidă. Posterior se formează de fiecare parte a coloanei vertebrale
câte o scobitură costo-vertebrală sau renală, cuprinsă între coasta XII și vertebra T12.
Toracele prezintă următoarele puncte toracometrice:
-punctul medio-sternal,
-baza apendicelui xifoid;
-unghiul lui LOUIS.
Dacă se măsoară diametrul antero-posterior la nivelul bazei apendicelui xifoid și diametrul transversal la nivelul
coastei a VIl-a, se poate obține indicele de lărgime făcând raportul Perimetrul toracic se măsoară în inspir și
expir, iar diferența ne dă amplitudinea respiratorie.

36
53.Scapula
Scapula sau omoplatul este un os lat, pereche, asimetric, de formă triunghiulară, situat la partea posterioară a
toracelui. Pe schelet, acest os se întinde între primul spațiu intercostal la nivelul căruia se află baza și coasta a
Vlll-a, la nivelul căreia se află vârful. Osul este aplicat pe torace, pe care îl depășește însă lateral, luând astfel
parte la formarea umărului și delimitarea axilei.
Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.
Orientare. Se așează posterior fața prevăzută cu o puternică spină, superior marginea cea mai mică și subțire,
lateral (și puțin anterior) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).
Fața posterioară privește posterio-lateral și de pe ea se desprinde transversal, la unirea pătrimii superioare cu
trei pătrimi inferioare, o puternică lamă osoasă numită spina scapulei. Această spină se întinde de la o margine
la alta a scapulei și împarte fața posterioară într-o fosă situată deasupra sa, fosa supraspinoasă și alta situată
dedesubtul ei, fosa subspinoasă, fose care dau inserție mușchilor cu același nume. Fosa subspinoasă este
separată de marginea laterală a osului printr-o creastă verticală în afara căreia se inseră mușchii micul rotund (în
partea superioară) și marele rotund (în partea inferioară).
Spina scapulei. Aderă de fața dorsală a scapulei. Se continuă în porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă,
neaderentă de fața dorsală a scapulei, numită acromion.
Spina scapulei este aplatizată în sens cranio-caudal și are o formă triunghiulară, prezentând două fețe,
superioară și inferioară, pe care se inseră mușchii supra și subspinos și trei margini, dintre care una anterioară,
prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei, alta laterală concavă, care privește articulația scapulo-humerală
și a treia dorsală, liberă.
Marginea dorsală este groasă și rugoasă și dă inserție pe buza superioară mușchiului trapez, iar pe cea inferioară
mușchiului deltoid. Marginea laterală formează cu gâtul scapulei un șanț prin care pachetul vasculo- nervos
suprascapular trece din fosa supraspinoasă în fosa subspinoasă.
Acromionul este o proeminență turtită supero-inferior, dar orientată în sens invers spinei, care poate fi palpată
sub piele. Prezintă două fețe și trei margini.
Fața superioară, neregulată, vine în raport cu tegumentele.
Fața inferioară, netedă și concavă, privește articulația scapulo-humerală.
Marginea laterală servește pentru inserția mușchiului deltoid.
Marginea posterioară continuă marginea posterioară a spinei, iar marginea medială prezintă o suprafață
articulară, ovalară pentru extremitatea laterală a claviculei.
Pe vârful acromionului se inseră ligamentul acromio-coracoidian.
La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului, care are o
deosebită importanță practică: pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale
centurii scapulare.
Fața costală sau anterioară prezintă o concavitate, fosa subscapulară, străbătută de 3 - 4 creste oblice. Pe fosă, ca
și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră mușchiul dințat
anterior la nivelul a două suprafețe rugoase, triunghiulare (superioară și inferioară).
Marginea superioară sau cervicală, este subțire și prezintă în partea laterală incizura scapulei numită și incizura
coracoidă. Prin incizură trece nervul suprascapular. Incizura este transformată într-un canal osteo-fibros de către
ligamentul coracoidian. Pe deasupra ligamentului trec artera și venele scapulare superioare. Medial de
scobitură, marginea superioară dă inserție mușchiului omo-hioidian.
Marginea medială, este orientată spre coloana vertebrală și se mai numește marginea spinală sau vertebrală. Este
formată din două segmente care fac între ele un unghi obtuz cu deschiderea laterală: segmentul superior, situat
în pătrimea superioară, este oblic supero-lateral, iar segmentul inferior, care ocupă trei pătrimi inferioare, este
aproape vertical. Pe această margine se inseră mai mulți mușchi: supra și subspinosul pe buza posterioară,
ridicătorul scapulei și romboidul pe interstițiu și dințatul mare pe buza anterioară. Marginea laterală sau axilară,
este orientată spre axilă, fiind groasă și oblică infero-medial.
Unghiul inferior sau vârful scapulei este format de unirea marginii mediale cu cea laterală. Pe el se inseră
mușchii: subscapular, rotund mare, dințat mare și uneori dorsalul mare.
37
Unghiul superior se formează la unirea marginii superioare cu cea medială. Este ușor rotunjit și la nivelul său se
inseră mușchiul ridicător al scapulei.
Unghiul lateral este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente: cavitatea glenoidală și procesul
coracoidian.
Cavitatea glenoidală este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă numită gâtul sau colul scapulei.
Cavitatea este puțin profundă și ovală, cu axul mare vertical sau oblic. La cele două extremități ale cavității se
găsesc rugozități: cea inferioară este tuberculul infraglenoidal, pentru inserția capului lung ai mușchiului triceps
brahial, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidal, pentru inserția capului lung al mușchiului biceps
brahial.
Procesul coracoidian este o prelungire recurbată în formă de cioc de corb. Baza sa ocupă spațiul dintre cavitatea
glenoidală și scobitura scapulei. Este format dintr-o porțiune verticală cu direcția supero-anterior și o porțiune
orizontală, dispusă lateral.
Porțiunea orizontală prezintă: un vârf pe care se inseră tendonul comun al capului scurt al bicepsului brahial și
al coracobrahialului; o față superioară pe care se inseră ligamentele coraco-claviculare conoid și trapezoid; o față
inferioară pe sub care alunecă tendonul mușchiului subscapular și care privește articulația scapulo- humerală; o
margine laterală (acromială) pe care se inseră ligamentul acromio-coracoidian; o margine medială (toracică) pe
care se inseră tendonul mușchiului pectoral mic.
Structură. Fosele supra și subspinoasă sunt formate dintr-o lamă de țesut osos compact, adeseori foarte subțire.
în marginile și unghiurile scapulei, mai mult în cel lateral, se găsește țesut osos spongios.
Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului și la
nivelul procesului coracoidian.
Explorare manuală. Scapula permite explorarea următoarelor repere osoase:
-fața anterioară sau fosa subscapulară este accesibilă la explorare numai pe o mica porțiune a întinderii sale;
-fața posterioară oferă la palpare spina scapulei, pornind de la marginea medială a scapulei și până la acromion,
unde se poate explora unghiul acromionului; în porțiunea mijlocie a spinei scapulei se poate simți tuberculul
trapezului; spina scapulei apare net la persoanele slabe, se palpează mai greu la cele grase, iar la cele cu
constituție atletică, în dreptul spinei se află un șanț determinat de masele musculare;
-marginea laterală (axilară) a scapulei se palpează mai greu și nu pe toată întinderea ei;
-marginea medială (vertebrală) poate fi explorată cu ușurință mai ales la persoanele slabe; ea se ridică foarte
mult în paralizia mușchilor dințat anterior și trapez;
-unghiul inferior este accesibil la palpare, în timp ce unghiul superior, unghiul lateral (cu excepția procesului
coracoidian) și marginea superioară sunt practic inabordabile;
-procesul coracoidian, mai precis vârful lui, este palpabil în porțiunea superioară a șanțului delto-pectoral, la 2,5
cm sub punctul unde treimea laterală întâlnește treimea mijlocie a claviculei; în funcție de acest reper de
importanță clinică în explorarea umărului, se definesc deplasările capului humeral în luxațiile antero-mediale ale
articulației scapulo- humerale.
Scapula deși este subțire, se fracturează foarte rar, datorită mobilității sale și existenței unei bogate mase
musculare care o acoperă.

54.Clavicula
Clavicula este un os lung, pereche și asimetric situat la limita dintre torace și gât. Este orientată transversal, între
manubriul sternului și acromion.
Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei ―S‖ italic. Dintre aceste două curburi una este
medială, cu concavitatea posterior și alta laterală, mai mică, cu concavitatea anterior. Clavicula este aplatizată
supero-inferior, aplatizare mai accentuată în partea laterală decât în cea medială, unde clavicula are o formă
neregulat cilindrică.
Clavicula prezintă un corp și două extremități.

38
Orientare. Se așează lateral extremitatea turtită, anterior marginea concavă a acestei extremități, iar inferior fața
osului prevăzută cu un șanț.
Corpul claviculei prezintă două fețe și două margini.
Fața superioară este convexă în două treimi mediale și plană în treimea laterală. Netedă în porțiunea ei mijlocie,
unde se poate palpa sub piele, la cele două extremități fața superioară este rugoasă și servește pentru inserții
musculare. în partea medială a acestei fețe rugozitățile dau inserție mușchiului sterno-cleido-mastoidian, iar în
partea laterală mușchilor deltoid pe versantul anterior și trapez pe versantul posterior. Fața inferioară
corespunde primei coaste. Prezintă în porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și șanțul care ne-a servit la orientarea
osului, numit șanțul mușchiului subclavicular, în care se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț se găsește
impresiunea ligamentului costo-clavicular pe care se inseră ligamentul cu același nume. Lateral de șanț se găsesc
două proeminențe rugoase: tuberculul conoidian, situat aproape de marginea posterioară a osului și linia
trapezoidală situată antero-lateral față de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul coraco-clavicular conoid, iar
pe linia trapezoidală ligamentul coraco-clavicular trapezoid.
Marginea anterioară este concavă în treimea laterală, unde dă inserție mușchiului deltoid și convexă în două
treimi mediale, unde dă inserție mușchiului pectoral mare.
Marginea posterioară este și ea concav-convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară. în partea medială
dă inserție fasciculului clavicular al mușchiului sterno-cleido- mastoidian. în porțiunea laterală a marginii
posterioare se inseră mușchiul trapez, iar în porțiunea mijlocie marginea posterioară are raporturi cu mușchiul
omo-hioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclaviculară și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste
raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porțiunea ei
mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare și trunchiurile plexului brahial. De asemenea
călușul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinând complicații vasculare și nervoase.
Extremitatea medială sau sternală este partea cea mai voluminoasă a osului. Prezintă o față sternală aproape
verticală, destinată articulării cu manubriul sternului. Mai prezintă o suprafață articulară orizontală,
Scheletul membrului superior
în continuarea precedentei, care se va articula cu primul cartilaj costal. în partea posterioară a extremității
mediale a claviculei se insera fasciculul clavicular al mușchiului sterno-cleido-hioidian.
Extremitatea laterală sau acromiala este turtită cranio- caudal. Prezintă în partea laterală suprafața articulară
acromială , de formă ovalară, care se va articula cu o suprafață similară de pe marginea medială a acromionului.
Structură. Clavicula este formată dintr-un înveliș de țesut osos compact mai gros în porțiunea mijlocie și care se
subțiază progresiv spre extremități. Țesutul osos compact înconjoară țesutul spongios care se rarefiază spre
partea mijlocie a osului, unde poate să apară o schiță de canal medular.
Explorare manuală. Clavicula, situată superficial, este ușor accesibilă la inspecție și mai ales la palpare. La
explorare se remarcă forma caracteristică de ―S‖ italic culcat. Prin palpare se pot explora corpul claviculei (în
special fața superioară și marginea anterioară), extremitatea sternală și extremitatea acromială. în treimea
laterală a marginii anterioare a claviculei se poate palpa uneori tuberculul deltei Jian, care apare în special la
subiecții musculoși.

55.Humerusul
Humerusul este un os lung, pereche și asimetric care formează singur scheletul brațului. Prezintă o diafiză și
două epifize, proximală și distală.
Orientare. Se așează superior extremitatea prevăzută cu un cap sferic, dispus medial, anterior șanțul profund și
alungit pe care îl prezintă această extremitate.
Corpul, este ușor răsucit pe axul său, fiind aproape cilindric în porțiunea superioară și prismatic triunghiular în
porțiunea inferioară, care reprezintă zona de minimă rezistență a osului. Prezintă trei fețe și trei margini, bine
diferențiate în porțiunea inferioară și mult mai puțin evidente în porțiunea superioară.
Fața antero-laterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de ―V‖, numită tuberozitatea
deltoidiană sau V-ul deltoidian pe care se inseră mușchiul deltoid (pe buza superioară) și mușchiul brahial (pe

39
buza inferioară). Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară: este șanțul
nervului radiat prin care trec nervul radial și vasele brahiale profunde spre fața posterioară a osului. Deasupra
tuberozității fața antero-laterală este înconjurată de nervul axilar, care poate fi interesat în fracturile osului.
Fața antero-medială prezintă: gaura nutritivă a osului; șanțul intertubercular, care coboară de la epifiza
superioară; o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial. Deasupra tuberozității, fața antero-
medială vine în raport cu tendoanele mușchilor dorsal mare și rotund mare, iar inferior acesteia fața antero-
medială este acoperită de mușchiul brahial. Fața posterioară este străbătută oblic de șanțul nervului radiat sau
șanțul de torsiune. Deasupra șanțului se inseră capul lateral al mușchiului triceps brahial, iar dedesubtul lui se
inseră capul medial al aceluiași mușchi. Acești mușchi se inseră și pe buzele corespunzătoare ale șanțului.
Marginea anterioară este bine pronunțată, fiind formată din două porțiuni: superioară, care formează buza
externă a șanțului intertubercular pe care se inseră pectoralul mare și inferioară, pe care se inseră mușchiul
brahial. Inferior, marginea anterioară se bifurcă cuprinzând între cele două ramuri de bifurcație foseta
coronoidiană.
Marginea lateral și marginea medială sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate
în partea lor superioară. în partea lor inferioară cele două margini formează creasta supracondilară (supra-
epicondilară) laterală, respectiv creasta supracondilară (supraepicondilară) medială. Ele dau inserție septurilor
intermusculare medial și lateral, care separă loja anterioară a brațului de loja posterioară.
Epifiza sau extremitatea superioară, este unită cu corpul prin colul chirurgical al osului. Cele mai frecvente
fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical. Tot aici are loc dezlipirea traumatică a
epifizei, care se poate produce la copii și tineri, deoarece epifiza superioară și diafiza se sudează abia la vârsta de
20-25 ani.
Epifiza proximală este formată din; cap, colul anatomic și doi tuberculi.
Capul humerusului, este o suprafață articulară netedă, rotunjită, reprezentând o treime dintr-o sferă. Este
orientat supero-medial și puțin posterior. Axul său formează cu axul diafizei un unghi de 130°. Capul
humerusului se articulează cu cavitatea glenoidală a scapulei.
Colul anatomic este un șanț circular, care separă capul de restul epifizei.
Tuberculul mare sau trohiterul, este situat pe partea laterală a capului și prezintă trei fețișoare pentru inserții
musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul supra- spinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe
cea inferioară mușchiul rotund mic.
Tuberculul mic sau trohinul, este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se inseră mușchiul subscapular.
Șanțul intertubercular sau șanțul bicipital, este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se
termină pe fața antero-mediala a diafizei. El este limitat de creasta tuberculului mare sau creasta subtrohiteriană
(buza laterală), situată anterior și creasta tuberculului mic sau creasta subtrohiniană (buza medială), situată
posterior. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se
inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.
Epifiza sau extremitatea inferioară, este turtită și recurbată postero-anterior, astfel că diametrul transversal este
cu mult mai mare ca cel antero-posterior. Din aceasta cauză se mai numește și paleta humerală. Epifiza distală
prezintă un condil și doi epicondili. Condilul humerusului prezintă, la rândul lui, două ca-tegorii de formațiuni:
suprafețe articulare și fose.
Suprafețele articulare sunt destinate radiusului și ulnei. Ele sunt reprezentate de către: trohleea humerusului,
capitulul humerusului și un șanț intermediar.
Trohleea humerusului are formă de scripete și se va articula cu scobitura trohleară a ulnei. Ea este formată din
două margini, două versante (lateral mai mic și medial mai mare) și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid infero-
superior și medio- lateral, imprimând direcția mișcărilor la nivelul articulației cotului.
Capitulul sau micul cap humeral, este o proeminență rotunjită situată lateral de trohlee. în nomenclatura
franceză prin condil se înțelege numai capitulul. Are forma unui segment de sferă, fiind o proeminență netedă,
care privește inferior și mai ales anterior. Se articulează cu foseta capului radial.
Șanțul intermediar condilo-trohlear separă trohleea de capitul. El este articular, corespunzând marginii mediale
a fosetei capului radial. Șanțul este format dintr-un versant condilar și un versant trohlear. Acesta din urmă se

40
numește zona conoidă. Șanțul se prelungește pe fața posterioară a osului sub forma unui șanț rugos care
mărginește proeminența formată de către partea posterioară a versantului lateral al trohleei.
Fosele sunt în număr de trei.
Fosa coronoidiană sau supratrohleeară, este situată deasupra trohleei, pe fața anterioară a epifizei. în ea
pătrunde vârful procesului coronoidian al ulnei în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț.
Fosa radială sau supracondilară (supracapitulară) este situată deasupra capitulului și este puțin adâncă. în ea
pătrunde circumferința capului radiusului în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț.
Fosa olecraniana este adâncă, fiind situată deasupra trohleei, pe fața posterioară a epifizei. în ea pătrunde vârful
olecranului în mișcările de extensie ale antebrațului pe braț.
Epicondilii sunt două proeminențe osoase, una medială și alta laterală, care servesc pentru inserții musculare.
Epicondilul medial este o puternică proeminență triunghiulară, aplatizată antero-posterior, la nivelul său
terminâdu-se marginea medială a diafizei. Se mai numește și epitrohlee. Fața posterioară a epicondilului medial
prezintă șanțul nervului ulnar, prin care trece nervul omonim. Pe epicondilul medial (pe fața anterioară și pe
vârf) se inseră mușchii pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor (rotund
pronator, flexor medial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor). Toți
acești mușchi se numesc mușchi epitrohleeni.
Epicondilul laterala numit în nomenclatura franceză epicondil, este mai mic ca cel medial, la nivelul său
terminându-se marginea laterală a diafizei. Pe el se inseră mușchii supinatori ai antebrațului, respectiv extensori
ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului, supinator, extensor lung al degetelor,
extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu). Acești mușchi se numesc mușchi epicondilieni.
Structură. Corpul humerusului este format dintr-un cilindru de țesut osos compact care înconjoară canalul
medular. Contrar regulei generale conform căreia țesutul compact diminuă progresiv în grosime spre
extremitățile osului, teaca compactă a humerusului rămâne îngroșată spre extremitatea inferioară a diafizei,
pentru că această porțiune a osului este recurbată și suportă forțe presionale longitudinale. Epifizele sunt
formate din țesut osos spongios, acoperit de o lamă subțire de țesut osos compact. Traveele principale ale
țesutului osos spongios se încrucișează descriind arcade ogivale a căror deschidere privește spre canalul
medular.
Explorare manuală. Capul humerusului dă forma rotundă a umărului sub mușchiul deltoid. în luxația scapulo-
humerală, forma rotundă dispare și apare ―umărul în epolet‖. Explorarea capului humeral este destul de dificilă,
datorită mușchilor ce înconjoară articulația scapulo-humerală. Porțiunea anterioară a capului se palpează prin
deltoid, brațul fiind așezat în rotație externă", în timp ce porțiunea inferioară a capului se poate explora prin
axilă, brațul fiind în abducție forțată.
Colul anatomic corespunde unei linii ce unește vârful acromionului cu vârful unghiului inferior al scapulei sau
liniei ce unește vârful acromionului cu un punct situat la o lățime de deget inferior și medial de vârful procesului
coracoidian (DELORME), brațul fiind dispus de-a lungul corpului.
Tuberculul mare se află sub vârful acromionului, pe linia ce unește vârful acromionului cu epicondilul lateral al
humerusului.
Tuberculul mic este situat sub articulația acromio-claviculară. Atât tuberculul mic cât și cel mare se explorează
cu membrul superior atârnând de-a lungul corpului.
La nivelul epifizei distale a humerusului se pot palpa cu ușurință epicondilul medial, epicondilul lateral și
deasupra acestuia, extremitatea inferioară a marginii laterale a diafizei humerale, precum și capitulul, care se
poate simți lateral de olecran și sub epicondilul lateral.

56.Ulna
Ulna sau cubitusul este un os lung, pereche și asimetric, situat în partea medială a antebrațului. Prezintă un corp
și două epifize.
Orientare. Se pune superior extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral
marginea cea mai ascuțită a osului.

41
Corpul nu este rectiliniu. El descrie o curbă ușoară cu con-cavitatea anterior. în plan vertico-transversal descrie o
sinuozitate în ―S‖ italic a cărei concavitate superioară este medială, iar concavitatea inferioară este laterală.
Corpul este mai voluminos superior, fiind prismatic triunghiular în trei pătrimi superioare și neregulat cilindric
în pătrimea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini.
Fața anterioară. Prezintă gaura nutritivă puțin deasupra mijlocului său. în partea superioară unde este concavă,
se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară, unde este convexă, se inseră mușchiul
pătrat pronator.
Fața posterioară este străbătută în treimea superioară de o linie oblică infero-medial. Deasupra liniei oblice se
delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu. Dedesubtul liniei oblice fața
posterioară a ulnei este împărțită la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o porțiune medială și alta laterală. în
porțiunea medială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului. în porțiunea laterală se inseră
superior mușchiul supinator, iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung
Procesul coronoidian extensor al policelui și extensorul propriu al indexului.
Fața medială este largă în porțiunea superioară unde este acoperită de mușchiul flexor profund al degetelor și se
îngustează în partea inferioară unde este acoperită de piele.
Marginea anterioară bine pronunțată, începe la procesul coronoidian și se termină la procesul stiloidian. Pe ea se
inseră superior flexorul profund al degetelor, iar inferior pătratul pronator.
Marginea posterioară proemină sub piele. Pleacă de pe olecran, coboară sub forma unei creste sinuoase foarte
accentuată în porțiunea mijlocie și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei. în două treimi sau trei pătrimi
superioare ea dă inserție mușchilor: flexor profund' al degetelor, flexor ulnar al carpului și extensor ulnar al
carpului.
Marginea laterală sau interosoasă dă inserție membranei interosoase, ce unește corpurile celor două oase ale
antebrațului. Superior se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară în care este situată incizura radială a
epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator pentru
inserția mușchiului omonim.
Extremitatea sau epifiza superioară este formată din două proeminențe osoase: una verticală situată posterior
numită procesulolecranian și alta orizontală, și anterioară numită procesul coronoidian. Cele două proeminențe
formează între ele un unghi drept și circumscriu o cavitate articulară ce privește anterior, numită incizura
trohleară sau marea cavitate sigmoidă, ce se articulează cu trohleea humerusului. Ea este formată de fața
anterioară a olecranului și fața superioară a coronoidei, cele două suprafețe articulare fiind separate de către o
creastă transversală. Incizura trohleară prezintă și o creastă antero-posterioară ce corespunde șanțului de pe
trohleea humerusului. Procesul olecranian prezintă: o față posterioară, convexă, rugoasă, triunghiulară, cu
vârful inferior; o față anterioară articulară, care contribuie la formarea incizurii trohleare; o față inferioară sau
baza prin care olecranul se continuă cu corpul osului; o față superioară sau vârful, rugoasă posterior (unde se
inseră tricepsul, care se inseră și pe fața posterioară a olecranului) și netedă anterior; această față se prelungește
anterior formând o proeminență recurbată numită ciocul olecranului, două fețe colaterale, una laterală și alta
medială, pe care se inseră ligamentele colaterale medial și lateral ale articulație! cotului. Fața colaterală medială
dă inserție în partea sa posterioară mușchiului flexor ulnar al carpului, iar fața colaterală laterală dă inserție
mușchiului anconeu.
Procesul coronoidian are forma unei piramide patrunghiulare, prezentând un vârf, o bază și patru fețe. Vârful,
situat anterior, se mai numește și ciocul procesului coronoidian și este ușor inflectat superior. Baza este
implantată pe fața anterioară a ulnei, antero-inferior olecranului. Cele patru fețe ale procesului coronoidian sunt:
fața superioară, articulară, aparține incizurii trohleare; fața inferioară este rugoasă și pe ea se inseră mușchiul
brahial; rugozitățile de pe fata
. inferioara formează tuberozitatea ulnei; fața medială este rugoasă și dă inserție fasciculelor anterior și mijlociu
ale ligamentului colateral medial al articulației cotului; se observă aproape întotdeauna la partea mijlocie a
acestei fețe tuberculul conoidian, pe care se inseră fasciculul mijlociu al acestui ligament; fața laterală prezintă o
suprafață articulară eliptică cu marele ax antero-posterior, concavă lateral, numită incizura radiată sau mica
cavitate sigmoidă a ulnei, care se va articula cu circumferința capului radiusului. Marginea sa posterioară,

42
ascuțită, dă inserție ligamentului inelar al articulației radio-ulnare superioare și fasciculului mijlociu al
ligamentului colateral lateral al articulației cotului.
Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloidian.
Capul are forma unui segment de cilindru. Suprafața laterală a capului este articulară, pentru incizura ulnară a
radiusului. Fața lui inferioară este ușor convexă și corespunde ligamentului triunghiular al articulației
pumnului.
Procesul stiloidian este situat în partea medială a capului. Este o prelungire conică cu vârful inferior, pe vârf
inserându-se ligamentul colateral medial al articulației pumnului. între cap și procesul stiloidian se formează pe
fața posterioară a osului un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului, iar inferior o
incizură în care se inseră ligamentul triunghiular.
Structură. Corpul ulnei este format dintr-o teacă de țesut osos compact care înconjoară canalul medular.
Extremitățile sunt constituite dintr-un înveliș subțire de țesut osos compact, care acoperă țesutul osos spongios.
Explorare manuală. Ulna permite la nivelul diafizei palparea marginii posterioare, care poate fi simțită pe toată
lungimea ei. La nivelul epifizei distale se explorează atât capul cât și procesul stiloidian al ulnei, care se găsesc în
partea medială a feței posterioare a gâtului mâinii. La nivelul epifizei proximale se simte olecranul, vizibil și la
inspecție pe fața posterioară a cotului, mai ales în flexia antebrațului pe braț.
Olecranul împreună cu epicondilul medial și epicondilul lateral de pe epifiza distală a humerusului constituie
trei puncte ce se găsesc pe aceeași linie în extensie și formează un triunghi în flexia antebrațului pe braț, repere ce
prezintă importanță practică în aprecierea luxațiilor și a fracturilor de la nivelul cotului.

57.Radiusul
Radiusul este un os lung, pereche și asimetric situat la partea laterală a antebrațului. Prezintă un corp și două
epifize.
Orientare. Se așează inferior extremitatea cea mai voluminoasă, posterior fețele sale prevăzute cu șanțuri, lateral
procesul descendent al acestei extremități.
Corpul descrie o curbă în așa fel încât el este concav antero-medial. Crește progresiv în volum supero-inferior.
Este prismatic triunghiular prezentând trei fețe și trei margini.
Fața anterioară este îngustă în porțiunea superioară, lărgindu-se spre extremitatea inferioară. Pe ea se găsește
gaura nutritivă puțin deasupra mijlocului său. în porțiunea superioară a feței anterioare, unde este ușor concavă,
se inseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator. Fața posterioară este
rotunjită în porțiunea superioară, unde corespunde mușchiului supinator. Este plană și ușor concavă în restul
întinderii sale, unde se inseră mușchii lung abductor și scurt extensor ai policelui.
Fața laterală este convexă și rotunjită. Prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator.
Deasupra rugozității se inseră mușchiul supinator și vine în raport intim cu ramura profundă a nervului radial,
raport de o mare importanță practică, deoarece fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.
Marginea anterioară este pronunțată în partea superioară și dispare în treimea inferioară. Ea se întinde de la
extremitatea tuberozității radiusului până la baza procesului stiloidian. Pe ea se inseră fasciculul radial al
flexorului superficial al degetelor.
Marginea posterioară. Există numai în porțiunea mijlocie.
Marginea medială sau interosoasă este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se și
delimitând astfel o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a
radiusului. Marginea medială prezintă la 4-5 cm sub tuberozi Vea radială o proeminență rugoasă, alungită
numită tuberculul interosos, determinat de inserția radială a (ROUVIERE și GRANEL), care se inseră pe
marginea medială a radiusului.
Capul este un segment de cilindru plin, având înălțimea de 7-8 mm. De regulă înălțimea capului radial este mai
mare în partea medială decât în partea laterală. Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta
articulară a capului radial sau cupușoara radiusului, care se articulează cu capitulul humerusului. Circumferința
articulară a capului se articulează cu incizura radială a ulnei.

43
Colul cu o lungime de aproximativ 1 cm, este porțiunea îngustă care leagă capul de corp, fiind oblic supero-
inferiorși latero-medial, formând cu capul radiusului un unghi deschis lateral. Tuberozitatea radiusului sau
tuberozitetea bicipitală, este o proeminență ovoidală situată sub col. Pe ea se inseră mușchiul biceps brahial.
Extremitatea sau epifiza inferioară este comparată cu o piramidă patrunghiulară trunchiată, prezentând patru
fețe și o bază.
Fața medială este triunghiulară și concavă antero-posterior, fiind limitată prin cele două ramuri de bifurcație ale
marginii mediale a corpului osului. Inserția membranei interosoase se prelungește pe ramura posterioare a
marginii mediale. în partea superioară fața medială este rugoasă și dă inserție pătratului pronator. în partea sa
inferioară se află incizura ulnară sau mica cavitate sigmoidă a radiusului, alungită și
concavă antero-posterior, care se va articula cu capul ulnei.
Fața laterală privește postero-lateral, fiind în continuarea feței laterale a corpului osului. Această față este
străbătută de două șanțuri verticale prin care trec tendoanele lungului abductorși scurtului extensor ai policelui.
Fața laterală se prelungește inferior cu o proeminență osoasă cilindrică numită procesul stiloidian al radiusului,
ce coboară cu 1-1,5 cm mai jos decât procesul stiloidian al ulnei. La baza stiloidei se inseră tendonul mușchiului
brahioradial pe o mică creastă osoasă, creasta suprastilo- idiană, iar pe vârful procesului stiloidian se inseră
ligamentul colateral lateral al articulației pumnului.
Fața posterioară prezintă creste verticale care delimitează patru șanțuri, șanțurile tendoanelor mușchilor
extensori, prin care alunecă tendoanele mușchilor extensori de pe fața posterioară a antebrațului. Una din aceste
creste este mai proeminentă și mai voluminoasă, fiind numită tuberculul lui LISTER. Lateral de acest tubercul
alunecă tendoanele lungului și scurtului extensori radiali ai carpului (în primul șanț) și tendonul lungului
extensor al policelui (în al doilea șanț). Medial de tubercul, în celelalte două șanțuri alunecă tendoanele
mușchilor extensor lung al degetelor și extensor propriu al indexului.
Fața superioară a epifizei distale face corp comun cu osul.
Fața anterioară este concavă supero-inferior și dă inserție mușchiului pătrat pronator.
Baza sau fața articulară carpiană are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește lateral de procesul
stiloidian. Baza este subdivizată printr-o creastă antero-posterioară, interscafo-ulnară, în două fețe secundare:
una laterală triunghiulară ce se articulează cu scafoidul și alta medială, patrulateră, care se articulează cu
semilunarul.
Structură. Teaca de țesut compact care acoperă canalul medular nu se întinde decât pe trei pătrimi superioare ale
diafizei. Extremitățile sale sunt formate din țesut spongios acoperit de o lamă subțire de țesut osos compact.
Țesutul compact diafizar coboară pe extremitatea inferioară, mai mult anterior decât posterior. Această
dispoziție explică direcția oblică supero-posterior a traiectului de fractură a extremității inferioare a radiusului.
Explorare manuală. Radiusul poate fi explorat prin palpare numai la extremități, deoarece în rest este acoperit
de mușchi. Marginea antercară a radiusului se simte numai în porțiunea ei inferioară. Capul radiusului se poate
palpa sub epicondilul lateral al humerusului, când se execută mișcări de rotație a antebrațului (pronație și
supinație). în partea laterală a gâtului mâinii se explorează, prin inspecție și palpare, procesul stiloidian, care se
află la aproape 1-1,5 cm sub nivelul procesului stiloidian al ulnei.
Interliniul humero-antebrahial (humero-ulnar și humero-radial) se află la aproximativ 2,5 cm sub linia ce unește
epicondilul medial cu epicondilul lateral al humerusului, linie care corespunde plicii cotului. Imediat sub
porțiunea mijlocie a interliniului humero- antebrahial se află articulația radio-ulnară proximală.
Interliniul radio-carpian corespunde unei linii curbe cu concavitatea orientată inferior, ale cărei extremități
corespund proceselor stiloidiene ale ulnei și radiusului. Pe această linie, la unirea celor trei pătrimi laterale cu
pătrimea medială, se găsește articulația radio- ulnară distală.

58.Oasele carpiene
Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri; un rând superior, proximal sau antebrahial în
care, începând de la police în direcția degetului mic se găsesc patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și
pisiformul, în al doilea rând, inferior, distal sau carpian se găsesc în aceeași ordine alte patru oase: trapezul,

44
trapezoidul, capitatul și osul hamat. în ansamblul lor formează un masiv osos numit masivul carpian, care are
formă semicilindrică, mai lat decât înalt, prezentând patru fețe.
Fața anterioară este concavă formând șanțul carpian, transformat într-un canal osteo-fibros de către retinaculul
flexorilor, pe unde alunecă tendoanele flexorilor degetelor (învelite de teci și sinoviale) și nervul median. Șanțul
carpian este mărginit lateral de tuberculii scafoidului și trapezului, iar medial de pisiform și cârligul osului
hamat. Fața posterioară este convexă în toate sensurile și vine în raport cu tendoanele extensorilor.
Fața superioară (antebrahială), de asemenea convexă, formează condilulcarpian care se va articula cu radiusul și
ligamentul triunghiular.
Fața inferioară (metacarpiană), neregulată, se va articula cu oasele metacarpiene.
Oasele carpiene au o formă aproximativ cubică, prezentând șase fețe, dintre care două fețe sunt nearticulare:
anterioară (volară sau palmară) și posterioară (dorsală) și patru articulare cu oasele vecine: superioară,
inferioară, laterală (radială) și medială (ulnară). Fac excepție numai oasele de la extreme care au numai câte o
față articulară, laterală sau medială

59.Oasele metacarpiene si falangele

Metacarpul constituie scheletul palmei și dosului mâinii. Este format din cinci oase lungi numite metacarpiene.
Numerotarea lor se face latero-medial, de la I la V. Ele se articulează superior cu oasele celui de al doilea rând de
carpiene, iar inferior cu primele falange ale degetelor. Prezintă caractere generale, comune pentru toate
metacarpienele și caractere particulare pentru fiecare dintre ele, care permit să le deosebim unele de altele.
Caracterele generale ale metacarpienelor
Metacarpienele sunt oase lungi și pereche. Prezintă un corp, o bază și un cap.
Corpul este prismatic triunghiular, fiind curb cu concavitatea anterior. Prezintă o fața dorsală, o fața laterală și o
fața medială. Fețele laterală și medială sunt în raport cu spațiile interosoase și pe ele se inseră mușchii interosoși.
Corpul prezintă și trei margini: laterală și medială, mai accentuate înjumătățea inferioară și o margine anterioară
concavă.
Baza sau extremitatea superioară este cuboidală. Prezintă o față superioară pentru oasele carpiene, o față laterală
și una medială, articulare cu metacarpienele vecine, o față dorsală și una palmară, ale căror rugozități dau
inserție la mușchi și ligamente.
Capul sau extremitatea inferioară, este rotunjit și se articulează inferior cu falanga proximală. Pe fețele medială și
laterală prezintă o depresiune deasupra căreia se găsește un tubercul pentru inserția ligamentului colateral
lateral al articulației metacarpo-falangiene.
Caracterele proprii ale metacarpienelor
Metacarpianul I este cel mai scurt și cel mai gros, fiind aplatizat antero-posterior. Baza sa are formă de șa și se
articulează cu trapezul, dar nu se articulează cu metacarpianul II, neavând suprafață articulară laterală.
Metacarpianul II este cel mai lung. Baza sa se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat, respectiv cu
metacarpianul III. Nu prezintă fațetă articulară laterală. Pe fața dorsală prezintă în partea laterală o suprafață
triunghiulară pentru inserția mușchiului lung extensor al carpului. Unghiul superior al acestei suprafețe de
inserție prezintă o proeminență ascuțită, numită procesul stiloidian al celui de al doilea metacarpian, pe care se
inseră mușchiul lung extensor radial al carpului.
Metacarpianul III prezintă la nivelul bazei sale un proces stiloidian îndreptat lateral, la baza căruia se inseră
mușchiul scurt extensor radial al carpului. Se articulează cu osul capitat, respectiv cu metacarpienele II și IV,
prezentând două suprafețe articulare: medială și laterală.
Metacarpianul IV se articulează prin baza sa cu osul capitat și cu osul hamat, respectiv cu metacarpienele III și V.
Metacarpianul V se articulează prin baza sa cu osul hamat, respectiv cu metacarpianul IV. La partea medială a
bazei prezintă un tubercul pentru inserția mușchiului extensor ulnar al carpului. Nu prezintă fațetă articulară
medială.
Structura metacarpienelor. Corpul lor este constituit dintr-o teacă groasă de țesut compact care circumscrie un
scurt canal medular. Extremitățile spongioase sunt acoperite de țesut osos compact.

45
Explorare manuală. Metacarpienele permit inspecția și palparea capului (extremității distale), când degetele sunt
în flexie.
Oasele care formează degetele se numesc falange. Se găsesc în total 14 falange, fiecare deget având câte trei
falange, în afară de police care are numai două falange. Sunt numite prima, a doua și a treia falangă, dinspre
metacarp spre extremitatea degetului sau falangă, falangină, falangetă.
Falanga proximală are caracterele unui os lung ce prezintă un corp, o bază și un cap.
Corpul este turtit antero-posterior și prezintă două fețe: anterioară sau palmară, plană sau ușor concavă și
dorsală, convexă.
Baza prezintă o cavitate glenoidă ce se articulează cu capul metacarpianului și doi tuberculi laterali pentru
inserția ligamentelor laterale ale articulației.
Capul sau extremitatea inferioară prezintă o trohlee (trochlea phalangis) pentru falanga mijlocie. Pe fețele
laterală și medială se observă o depresiune
deasupra căreia se află un tubercul determinat de inserția ligamentului colateral corespunzător.
Falanga mijlocie are și ea corp, bază și cap.
Corpul este asemănător cu cel al falangei proximale, dar mai scurt.
Baza sau extremitatea superioară prezintă o suprafață articulară cu două versante separate printr-o mică creastă,
pentru capul falangei proximale. Fiecare versant este reprezentat de o fațetă concavă.
Capul prezintă, ca și cel al falangei proximale o trohlee pentru falanga distală.
Falanga distală are un corp foarte redus, convex posterior și plan anterior. Baza este asemănătoare cu cea a
falangei mijlocii.
Falanga distală se termină cu o tuberozitate dispusă ca o potcoavă ce corespunde unghiei.
Falangele degetului mare. Prima este asemănătoare falangei celorlalte degete, dar prin unele caractere se
aseamănă de asemenea cu o falangină. A două este asemănătoare falangetei. Ambele sunt mai masive ca
falangele corespunzătoare celorlalte degete.
Structura falangelor. Corpul falangelor este format dintr-un strat gros de țesut osos compact care înconjoară un
canal medular puțin dezvoltat. Extremitățile sunt formate din țesut osos spongios acoperit de o coajă de țesut
osos compact. Extremitatea inferioară a celei de a treia falange este formată numai din țesut osos compact.
Explorare manuală. La falange se poate explora prin inspecție și palpare capul falangei proximale și a falangei
mijlocii, degetele fiind în flexie.

60. Faţa laterală a coxalului

Fața laterală prezintă în porțiunea sa mijlocie o cavitate mare, numită acetabul, care constituie un reper pentru
orientarea osului. La formarea acetabulului
contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului. Dedesubtul acetabulului se găsește un orificiu mare,
numit gaura obturată, la formarea căreia contribuie ischionul și pubisul. Deasupra acetabulului se găsește
suprafața gluteală a aripii osului iliac.
Acetabululsau cavitatea cotiloidă este o cavitate profundă, semisferică, orientată antero-lateral și inferior și care
se articulează cu capul femurului. Circumferința acetabulului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de
limbul sau marginea acetabulară (limbus acetabuli; margo acetabuli) numită și sprânceana acetabulară sau
sprânceana cotiloidă. Deasupra sa se găsește șanțulsupraacetabular. Marginea acetabulară este întreruptă de trei
incizuri, cea mai profundă dintre ele fiind scobitura sau incizura acetabulului, situată în partea inferioară la
unirea ischionului cu pubisul și de aceea se numește și incizura ischio-pubiană. Incizura acetabulului este situată
imediat deasupra găurii obturate și transformată pe viu într-un canal de către o formațiune fibro-cartilaginoase
numită ligamentul transvers al acetabulului, care se fixează pe cele două extremități ale suprafeței semilunare.
Prin acest canal trec vasele și nervii destinați capului femural.
Suprafața interioară a acetabulului prezintă:

46
a.suprafața semilunară, care este articulară; suprafața semilunară prezintă două extremități sau coarne, care
delimitează șanțul ischio-pubian; cornul anterior este mai evident și rotunjit, iar cel posterior este mai șters și
ascuțit; pe cele două coarne ale suprafeței semilunare se inseră ligamentul transvers al acetabulului.
b.fosa acetabulului , nearticulară, de formă patrulateră, este încadrată de suprafața semilunară.
Gaura obturată , este încadrată de pubis și ischion fiind limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită
ca o creastă, în afară de porțiunea superioară unde creasta este înlocuită cu un șanț numit șanțul obturator sau
șanțulsubpubian, deoarece este situat sub ramura orizontală a pubelui. Prin acest șanț trece pachetul vasculo-
nervos obturator. Pe viu, gaura obturată este acoperită de membrana obturatoare, iar șanțul transformat în
canalul obturator.
Gaura obturată are o formă aproximativ triunghiulară cu trei unghiuri (superior, medial și posterior) și două
margini sau semicircumferințe (medială și laterală), care în partea inferioară se continuă una cu alta, iar în partea
superioară se îndepărtează, formând șanțul obturator. Pe conturul găurii obturate se observă două proeminențe
determinate de inserția membranei obturatorii și a mușchilor obturatori: una este situată posterior șanțului
obturator, numită tuberculul obturator posterior sau lateral (VALOIS) și alta situată sub ramura descendentă a
pubisului, numită tuberculul obturator anterior (tuberculum obturatorium anterius) sau medial.
Suprafața gluteală a osului iliac sau aripa osului iliac, este ușor excavată în porțiunea ei mijlocie și de aceea se
numește și fosa iliacă externă. Pe ea se găsește gaura nutritivă principală a osului. Această față este străbătută de
trei linii: linia gluteală (fesieră) anterioară (linea glutea anterior) care pleacă de la nivelul marii scobituri
ischiatice de pe marginea posterioară a osului, merge supero-anterior, pentru a se termina pe marginea
superioară, în vecinătatea spinei iliace antero-superioară; linia gluteală (fesieră) posterioară (linea glutea
posterior) se desprinde tot de pe marea scobitură ischiadică, se îndreaptă superior, aproape vertical și se termină
pe marginea superioară a osului, la unirea treimii posterioare cu cele două treimi anterioare; linia gluteală
(fesieră) inferioară sau supraacetabulară, care se îndreaptă de la marea scobitură ischiadică către marginea
anterioară a osului.
Cele trei linii delimitează patru câmpuri: unul posterior, mic, pe care se inseră mușchiul gluteu mare; unul situat
mai anterior, pe care se inseră mușchiul gluteu mijlociu;
al treilea, anterior, care dă inserție mușchiului gluteu mic și al patrulea situat sub linia gluteală inferioară, pe
care se inseră mușchiul drept femural.

61. Faţa medială a coxalului

Fața medială este străbătută de linia arcuată, sau linia nenumită sau creasta strâmtorii superioare (ROUVICRE),
îndreptată oblic supero-inferior și postero-anterior. Ea este mai netedă în porțiunea mijlocie și ascuțită la cele
două extremități, în special la nivelul extremității anterioare, unde formează creasta pectineală. Această linie
împarte fața medială a osului coxal în două porțiuni. Deasupra liniei arcuate se găsește o suprafață excavată
numită fosa iliacă, care privește antero- medial și superior și pe care se inseră mușchiul iliac. în partea ei
posterioară se află una din găurile nutritive ale osului. Dedesubtul liniei arcuate se găsesc:
a. suprafața sacro-pelvină, alcătuită la rândul ei din două formațiuni anatomice:
- o puternică rugozitate, destinată inserției ligamentelor articulației sacro-iliace, numită tuberozitatea iliacă - o
suprafață asemănătoare cu pavilionul urechii, numită din această cauză suprafața auriculară, care se articulează
cu o suprafață osoasă asemănătoare de pe osul sacrum cu care formează articulația sacro-iliacă.
b.inferior suprafeței auriculare se găsește o suprafață plană ce răspunde acetabulului, pe care se inseră mușchiul
obturator intern; ea face parte din strâmtoarea mijlocie a bazinului.
c.anterior suprafeței precedente se găsește gaura obturată, la partea antero- superioară a acesteia se observă o
creastă rugoasă care se îndreaptă supero-posterior, de la nivelul tuberculului obturator posterior, numită creasta
tuberculară, pe care se inseră membrana obturatorie.
Marginea anterioara. Este formată dintr-o porțiune verticală ce aparține ilionului și o porțiune orizontală ce
aparține pubisului. Cele două porțiuni determină între ele un unghi obtuz de 140°. Această margine este
accidentată și prezintă:

47
1.la unirea ei cu marginea superioară se află spina iliacă antero-superioară pe care se inseră mușchii croitor ,
tensor al fasciei lata și inghinal;
2.o mică incizură, incizura nenumită, prin care trece nervul cutanat femural lateral;
3.spina iliacă antero-inferioară pe care se inseră mușchiul drept femural;
4.o a două incizură pe unde trece mușchiul ilio-psoas și de la această incizură urmează schimbarea de direcție a
marginii;
5.sub scobitură se vede proeminența rotunjită a eminenței ilio-pubiene sau eminența ilio-pectinee care
corespunde joncțiunii pubisului cu ilionul și pe care se inseră bandeleta cu același nume;
6.mai jos este situată suprafața pectineală pe care se inseră mușchiul pectineu; suprafața pectineală este netedă,
triunghiulară cu vârful medial, fiind mărginită anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală,
care continuă linia arcuată de pe fața medială a osului;
7.la vârful suprafeței pectineale se găsește tuberculul pubian sau spina pubisului, pe care se inseră extremitatea
inferioară a ligamentului inghinal;
8.medial de tubercul se află o linie groasă și rotunjită, numită creasta pubică, pentru inserția mușchilor drept
abdominal și piramidal.
Marginea posterioară. Este tot atât de accidentată ca și marginea anterioară, de care diferă totuși prin direcția ei
aproape verticală. Marginea posterioară este formată de ilion și ischion. Ea prezintă:
1.spina iliacă postero superioară, situată la unirea cu marginea superioară;
2.o mică incizură nenumită, intercalată între extremitatea posterioară a tuberozității iliace și suprafața auriculară;
3.spina iliacă postero-inferioară; cele două spine dau inserție puternicelor ligamente ale articulației sacro-iliace;
4.incizură ischiadică mare, prin care trec următoarele formațiuni: mușchiul piriform, nervul ischiadic, nervul
gluteal superior, nervul gluteal inferior, vasele ischiatice și vasele pudendale interne;
5.sub precedenta se găsește spina ischiadică sau mica spină sciatică pe care se inseră mușchiul gemen superior
pe fața laterală, ridicătorul anal pe fața medială și ligamentul sacro-spinos pe vârf;
6.mai jos, se află incizură ischiadică mica, prin care trec mușchiul obturator intern și pachetul vasculo-nervos
pudendal intern;
7.sub aceasta se găsește o proeminență voluminoasă, tuberozitatea ischiadică pe care repauzează omul în poziție
șezândă; pe fața sa medială se inseră mușchii ischio-cavernoși și transversul perineal superficial; pe fața laterală
se inseră mușchiul adductor mare, iar în partea posterioară se inseră mușchii gemen inferior, pătrat femural,
semitendinos, semimembranos și capul lung al bicepsului femural.

62. Marginile şi unghiurile coxalului

Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la spina iliacă antero-superioară la spina iliacă postero-
superioară. Marginea aparține în totalitate osului iliac. Creasta iliacă, cea mai groasă dintre cele patru margini
ale coxalului, este arcuită în formă de ―S‖ culcat. Prezintă tuberculul iliac sau tuberculul gluteului mijlociu, la o
distanță de 5-6 cm dorsal de spina iliacă antero- superioară, tubercul care este situat la nivelul buzei laterale a
crestei iliace. Creasta iliacă are o buză laterală pe care se inseră mușchiul oblic extern al abdomenului, gluteul
mare și mușchiul dorsal mare, un interstițiu pe care se inseră mușchiul oblic intern și o buză medială pe care se
inseră mușchii transvers abdominal, pătratul lombar și iliac.
Marginea inferioară se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubisului. La constituirea ei iau parte
ramura ischionului și ramura inferioară a pubisului, de unde și denumirea de ramură ischio-pubiană ce se dă
acestei margini. Imediat sub unghiul pubian marginea prezintă o suprafața ovală, suprafața pubiană sau
simfizară, care se articulează cu suprafața similară a pubisului de partea opusă formând simfiza pubiană.
Marginea inferioară dă inserție mușchilor adductor mare, adductor scurt, corpilor cavernoși și aponevrozei
perineale mijlocii.
Unghiurile coxalului:
Unghiul antero-superior este reprezentat de spina iliacă antero-superioară. Unghiul postero-superior este
reprezentat de spina iliacă postero-superioară. Unghiul antero-inferior este reprezentat prin unghiul pubelui.

48
Unghiul postero-inferior este format de tuberozitatea ischiadică.

63. Epifiza proximală a femurului; epifizioliza capului femoral

Epifiza superioară prezintă capul, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter. Epifiza superioară
este legată de corp prin colul chirurgical.
Capul este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă. Prezintă foseta capului femural pentru inserția
ligamentului capului femural (ligamentul rotund). Capul privește antero-superiorși puțin medial. El este
circumscris de către o linie sinuoasă formată din două curbe, una superioară și alta inferioară.
Colul este o coloană osoasă puternică, turtită supero-inferior și medio-lateral, care formează cu diafiza unghiul
de înclinație ce măsoară 125-130°. Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt
unghi, numit unghiul de declinație. Axul transversal ce trece prin condilii femurali corespunde planului frontal
al corpului, pe când axul colului este oblic antero- medial. Aceste două axe determină unghiul de declinație, care
măsoară în medie 12°.
Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea
unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducție: coxa valga. Invers, micșorarea lui
imprimă adducția membrului inferior: coxa vara. Mărirea unghiului de declinație duce membrul inferior în
rotație medială. Micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotație laterală.
Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului.
Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două fețe (anterioară și posterioară), două margini și două
extremități.
Fața anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică (linea intertrochanterica). Ea este aproape plană,
fiind în raport pe toată întinderea sa cu capsula articulară. Poate prezenta adesea, în partea
Fața posterioară a colului este limitată lateral prin creasta intertrohanterică. Ea nu este acoperită de capsula
articulară decât în două treimi mediale ale sale, în treimea laterală fiind extraarticulară.
Marginea superioară a colului este orizontală, iar marginea inferioară este oblică infero-lateral.
Extremitatea medială se continuă cu capul femural, iar extremitatea laterală corespunde celor două trohantere și
liniilor intertrohanteriene.
Trohanterul mare este o proeminență patrulateră ce continuă superior corpul femurului. Pe fața lui medială se
găsește fosa trohanterică sau foseta digitală, în care se inseră mușchiul obturator extern. Imediat deasupra și
anterior fosei se găsește o suprafață osoasă pentru inserția obturatorului intern și a celor două capete ale
gastrocnemianului. Pe fața medială, trohanterul mare prezintă o creastă osoasă oblică supero-inferior și postero-
anterior numită creasta de inserție a gluteului mijlociu. Marginea inferioară a trohanterului mare este indicată pe
fața laterală de o creastă aproape orizontală numită creasta vastului lateral. Pe marginea superioară se inseră
mușchiul piriform, pe marginea anterioară se inseră gluteul mic, iar pe marginea posterioară pătratul femural.
Trohanterul mic este o proeminență mamelonată, situată la partea postero-inferioară a colului. Pe el se inseră
mușchiul ilio-psoas.
Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterică (situată anterior) și prin creasta intertrohanterică
(mai proeminentă ca precedenta, situată posterior), care dă inserție mușchiului pătrat femural. Creasta
intertrohanterică prezintă un tubercul pentru inserția pătratului femural, tuberculum quadratum.

64. Corpul şi epifiza distală a femurului

Corpul prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterior. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei
fețe și trei margini.
Fața anterioară, convexă și netedă, este acoperită de mușchii vast intermediar și tensor al sinovialei
genunchiului.

49
Fața laterală este largă, având aspect de șanț în partea mijlocie și convexă și efilată la extremități. Ea este
acoperită de mușchiul vast intermediar, care ia inserție și la acest nivel.
Fața medială este liberă de orice inserție musculară.
Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate.
Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă și se numește linia aspră. Ea străbate supero-inferior
corpul femurului și prezintă o buză laterală pe care se inseră mușchiul vast lateral și o buză medială pe care se
inseră mușchiul vast medial. Pe interstițiul liniei aspre se inseră mușchii: adductor mare, adductor lung,
adductor scurt și capul scurt al bicepsului femural.
în porțiunea superioară linia aspră se trifurcă dând:
1.o ramură laterală, numită tuberozitatea gluteală pentru mușchiul gluteu mare; ramura se termină la nivelul
epifizei superioare a osului, lângă trohanterul mare, transformându-se uneori la acest nivel într-un adevărat
tubercul numit trohanterul al treilea;
2.o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe epifiza superioară; deoarece pe ea se inseră
mușchiul vast medial; se numește și creasta vastului medial.
3.o ramură mijlocie pe care se insera mușchiul pectineu, numindu-se și creasta sau linia pectineului.
Uneori se poate întâlni și o a patra ramură a liniei aspre, lateral de cea a pectineului, pe care se insera mușchiul
adductor scurt și se numește creasta adductorului scurt. în porțiunea inferioară linia aspră se bifurcă în linia
supracondilară medială și linia supracondilară laterală, delimitând o suprafață triunghiulară numită suprafața
poplitee. Pe această suprafață, deasupra fiecărui condil, se găsesc rugozități, numite tuberculul supracondilian
medial și lateral, pe care se inseră fibre ale mușchiului gastrocnemian. Tuberculul medial este întotdeauna mai
proeminent și se numește tuberculul lui GRUBER. Linia de bifurcație medială este întreruptă de o depresiune,
șanțul popliteu, produsă de artera femurală care la acest nivel se continuă cu artera poplitee. Pe linia aspră se
găsește gaura nutritivă principală, care este situată în porțiunea sa mijlocie sau mai sus (poate fi și dublă) sau pe
fața medială a osului, în apropierea liniei aspre.
Epifiza inferioară este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal decât în sens antero-posterior. Este
formată din două proeminențe articulare puternice numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o
suprafață articulară numită suprafața patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă
numită fosa intercondilară.
Suprafața patelară, are forma unei trohlei cu un șanț antero-posterior ce separă doi versanți, versantul lateral
fiind mai întins decât cel medial. Deasupra trohleei (care se articulează cu fața posterioară a patelei), se află o
depresiune numită gropița suprapatelară sau supratrohleană, în care intră baza rotulei în mișcările de extensie
ale gambei pe coapsă.
Condilii, sunt în număr de doi, dintre care unul medial sau condilul tibial și celălalt lateral sau condilul fibular.
Ei diverg antero- posterior, delimitând astfel fosa intercondilară menționată. Condilul medial este mai îngust ca
cel lateral, fiind situat mai jos decât acesta. Grație acestei particularități coapsa formează cu gamba un unghi
obtuz de 170-175° deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați. Cînd condilul medial
coboară prea mult, rezultă o deformare numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a
femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145°. Situația inversă, când
unghiul dintre coapsă și gambă este deschis medial, constituie genu varum.
Fiecare condil prezintă șase fețe: superioară, anterioară, inferioară, Fețele anterioară, inferioară și posterioară
formează suprafața articulară care continuă cele doi versanți ai suprafeței patelare și descriu o curbă antero-
posterioară, cu raza descrescândă de la 43 mm (în partea anterioară) la 16 mm (în partea posterioară).
Fețele intercondilare se privesc între ele și delimitează fosa intercondilară. Pe fețele intercondilare se inseră
ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Marginea superioară a fosei intercondilare este marcată de
un relief osos transversal numit linia intercondilară.
Fețele laterale sunt neregulate. Prezintă câte o proeminență numită epicondilul medial și respectiv epicondilul
lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale corespunzătoare ale articulației genunchiului.

50
Deasupra și posterior epicondilului medial se găsește o altă proeminență, tuberculul adductorului pe care se
inseră mușchiul adductormare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian, într-o
depresiune proprie.
Fața laterală a condilului lateral prezintă două fosete, una superioară pentru capul lateral al mușchiului
gastrocnemian și una inferioară pentru mușchiul popliteu.

65. Tibia
Tibia este un os lung, pereche și asimetric, cu direcție verticală, situat la partea medială a gambei. Formează cu
femurul un unghi deschis lateral. Tibia are un corp și două epifize.
Orientare. Inferior se așează epifiza mai mică, medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea mai ascuțită a
osului.
Corpul prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial și alta inferioară, concavă medial, care îi
dau aspectul literei ―S‖. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini.
Fața medială este plană și netedă. Este în raport cu tegumentele, nefiind acoperită de mușchi decât în partea
superioară unde se inseră o formațiune fibroasă numită pes anserinus (laba de gâscă), formată din tendoanele
mușchilor croitor, gracilis și semitendinos. Pe o altă suprafață rugoasă plasată Condilul lateral posterior
precedentei se inseră ligamentul colateral medial al articulației genunchiului.
Fața laterală este evidentă numai în porțiunea superioară, unde prezintă un șanț longitudinal în care se inseră
mușchiul tibial anterior. în porțiunea inferioară este convexă și își schimbă orientarea, devenind anterioară.
Fața posterioară prezintă în porțiunea superioară o linie oblică orientată infero-medial numită linia mușchiului
solear sau linia oblică a tibiei, pe a cărui interstițiu se inseră mușchiul solear. Pe buza superioară și deasupra
liniei se inseră mușchiul popliteu, iar pe buza inferioară și dedesubtul liniei se inseră mușchii flexor lung al
degetelor și tibial posterior. Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară este foarte ascuțită și de aceea mai poartă numele de creasta tibiei. Urmând curburile
corpului, marginea anterioară are formă de ―S‖. Ea proemină
sub piele. Superior se bifurcă și cuprinde între liniile de bifurcație tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară.
Inferior se termină pe maleola medială a osului.
Marginea medială este ștearsă în partea superioară, fiind pronunțată numai în porțiunea inferioară.
Marginea interosoasă sau laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară
delimitând incizura fibulară.
Epifiza superioară este o masă voluminoasă alungită în sens transversal, fiind constituită din doi condili:
condilul medial și condilul lateral. Condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință.
Fața superioară sau platoul tibiei, prezintă mai multe detalii:
1.fața articulară superioară este alcătuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce corespund condililor
femurali, numite și cavitățile glenoide ale tibiei. Suprafața medială este ovalară și mai adâncă, iar suprafața
laterală, mai largă și concavă în sens transversal și aproape plană antero-posterior.
2.eminența intercondilară sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este
formată din doi tuberculi tuberculul intercondilar medial și tuberculul intercondilar lateral, între care se găsește
o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondilară se află două suprafețe neregulate și rugoase
numite suprafața prespinală sau aria intercondilară anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și
suprafața retrospinală sau aria intercondilară posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al
articulației genunchiului. Circumferința sau marginea infraglenoidală are o înălțime de 2 cm, fiind întreruptă
posterior de aria intercondilară posterioară. Pe porțiunea postero-laterală a circumferinței se află o fețișoară
articulară plană, rotunjită, care privește inferior și postero-lateral, suprafața articulară fibulară pentru capul
fibulei. în partea antero-laterală a circumferinței se află o proeminență, tuberculul lui GERDY, de la care pleacă o
creastă osoasă oblică antero-inferior până la marginea laterală a tuberozității tibiei (tuberculul lui GERDY
aflându-se la mijlocul distanței dintre tuberozitatea tibiei și fațeta articulară pentru capul tibiei). Pe tubercul și pe
creastă se inseră mușchii tibial anterior și tensor al fasciei lata.

51
Postero-medial pe circumferință se află suprafața de inserție a tendonului direct al mușchiului semimembranos,
iar anterior acesteia un șanț transversal în care alunecă tendonul reflectat al aceluiași mușchi.
Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii
anterioare a corpului. în această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei care dă inserție ligamentului patelar.
Epifiza inferioară este mai puțin dezvoltată ca cea superioară. Ea are o formă neregulat cuboidală și prezintă
următoarele elemente:
-o față superioară ce se confundă cu corpul;
-o față articulară inferioară de formă patrulateră, concavă antero-posterior și mai largă lateral decât medial; pe
această față se găsește o creastă antero-posterioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta cât și fețișoarele
corespund trohleei talusului, cu care se articulează;
-o față anterioară care continuă fața laterală a corpului și este ușor convexă și netedă, pe ea alunecând tendoanele
extensorilor;
-o față posterioară, convexă, care prezintă o depresiune prin care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al
halucelui;
-o față laterală ce prezintă incizură fibulară, limitată între cele două ramuri de bifurcație ale marginii laterale a
tibiei, incizură care se articulează cu fibula;
-o față medială care se prelungește cu un proces puternic numit maleola medială, vizibilă sub piele. Maleola
medială sau tibială prezintă o suprafață articulară sau laterală de formă triunghiulară cu baza anterior pentru
talus și o față medială, subcutanată. Marginea posterioară prezintă șanțul maleolar, care uneori poate fi dublu,
pe unde trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior. Marginea anterioară este groasă,
rugoasă și dă inserție stratului superficial al ligamentului colateral medial al articulației talo-crurale. Vârful
maleolei este împărțit de un șanț în doi tuberculi, anterior și posterior, cel anterior fiind mai proeminent decât cel
posterior. Pe vârf se inseră fasciculele superficial și profund ale ligamentului colateral medial al articulației talo-
crurale.
Structură. Canalul medular este situat în porțiunea mijlocie a diafizei. Traveele țesutului osos prezintă, la unirea
treimii mijlocii cu cea inferioară, o direcție spiralată, care întăresc statica tibiei. Extremitățile sunt constituite

66. Fibula
Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche și asimetric. Prezintă un corp și
două epifize.
Orientare. Se așează inferior epifiza turtită, medial fețișoara articulară pe care ea o prezintă, posterior marginea
epifizei care prezintă o fosă.
Corpul este prismatic triunghiular. Prezintă trei fețe și trei margini.
Fața laterală este convexă superior și sub forma unui șanț longitudinal în partea sa mijlocie. Pe ea se inseră cei
doi mușchi peronieri laterali. Această față este împărțită în partea sa inferioară printr-o creastă oblică postero-
inferior în două segmente: unul anterior triunghiular și subcutanat și altul posterior, prin care alunecă
tendoanele celor doi mușchi peronieri.
Fața medială prezintă o creastă longitudinală numită creasta medială pe care se inseră ligamentui interosos.
Anterior crestei se inseră extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea (anterior), iar posterior crestei
mediale fața medială prezintă un șanț în două treimi superioare ale sale unde se inseră mușchiul tibial posterior.
Fața posterioară este vizibilă numai în porțiunea superioară a corpului, deoarece în porțiunea inferioară se
confundă cu fața medială. în partea superioară se inseră solearul, iar inferior flexorul lung al halucelui. Pe
această față se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară este mai pronunțată în partea mijlocie și se continuă inferior cu marginea anterioară a
maleolei; pe marginea anterioară a fibulei se inseră mușchiul extensor lung al degetelor și septul intermuscular
anterior.
Marginea laterală este mai ascuțită în două treimi inferioare; pe această margine se inseră mușchiul solear în
treimea sa laterală și septul intermuscular lateral.

52
Marginea medială, oblică anterior, este puternic pronunțată în porțiunea sa cranială, iar la nivelul extremității
sale caudale întâlnește marginea interosoasă.
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei, care prezintă o fețișoară articulară.
Fosa maleolei laterale este pentru tibie. Capul se prelungește superior cu un vârf sau procesul stiloidian, pe care
se inseră mușchiul biceps femural și ligamentul colateral lateral al articulației genunchiului. Capul este legat de
corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier (fibular) comun, raport important în fracturile osului la
acest nivel.
Epifiza inferioară este formată de o proeminență turtită latero-medial, vizibilă sub piele, numită maleola laterală,
care coboară mai mult decât maleola medială.
Maleola laterală sau fibulară prezintă o bază ce se confundă cu osul și un vârf care prezintă un șanț în care se
inseră fasciculul fibulo-calcanean al ligamentului colateral lateral al articulației talo-crurale. Fața laterală a
maleolei prezintă două segmente separate printr-o creastă oblică. Segmentul anterior, convex și neted, privește
lateral și este acoperit de piele. Segmentul posterior este sub forma unui șanț în care alunecă tendoanele
peronierilor laterali. Fața medială a maleolei prezintă o fețișoară articulară triunghiulară cu baza superior,
pentru tibie și talus și o excavație profundă numită fosa maleolei laterale în care se inseră fasciculul posterior al
ligamentului colateral lateral al articulației talo-crurale.
Structură. Fibula este format dintr-o teacă de țesut osos compact care înconjoară un canal medular îngust.
Extremitățile sunt spongioase și acoperite cu țesut osos compact.
Explorare manuală. Se palpează capul fibulei dispus lateral de tuberculul lui GERDY. Sub acest reper osos, la
nivelul colului fibular trece nervul fibular (peronier) comun.
Diafiza fibulară nu este accesibilă mâinii, ea fiind acoperită de mușchii peronieri, în schimb din epifiza distală,
putem palpa un teritoriu mai întins chiar decât la tibie. Din această porțiune se palpează atât maleola laterală,
cât și o suprafață netedă, triunghiulară, subcutanată, dispusă cu vârful proximal.
Maleola fibulară este ascuțită, alungită, vârful ei fiind situat cu 3 cm dedesubtul liniei articulare talo-crurale și cu
1 cm sub maleola tibiei. Maleola fibulară este sediul frecvent al fracturilor oaselor gambei, iar învelișul cutanat al
epifizei distale fibulare poate fi deseori lezat în fracturile respective (fracturi deschise).

67. Talusul
Talusul, numit și astragal, este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei, calcaneu și
navicular. Aplatizat supero-inferior și alungit antero-posterior, el este format dintr-un corp, un cap și un col ce
unește primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut. Cu toate acestea este
considerat în întregime și comparat cu un cuboid căruia i se descriu șase fețe.
Corpul formează cu colul două unghiuri: unghiul de declinație și unghiul de înclinație, unghiuri ce se formează
datorită faptului că la acest os colul nu continuă direcția corpului, ci este înclinat infero-medial.
Unghiul de înclinație este deschis inferior și are în medie 115°.
Unghiul de declinație este deschis medial și are 158°.
Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație este cu atât mai deschis
cu cât piciorul este mai plat și dimpotrivă cu atât mai ascuțit cu cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație
este mai mic și colul mult deviat medial în piciorul varus.
Orientare. Se așează anterior capul, superior trohleea, lateral fața articulară triunghiulară. Fețele talusului sunt:
superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară și posterioare. Fața superioară este în cea mai mare parte
articulară. Ea prezintă trohleea talusului, prelungită medial cu fața maleolară medială și lateral cu fața
maleolară laterală.
Trohleea talusului prezintă un șanț antero-posterior, doi versanți și două margini (cea laterală fiind mai înaltă și
mai pronunțată decât cea medială).
Fețișoara maleolară medială are forma unei virgule cu capul anterior.
Fețișoara maleolară laterală este triunghiulară. Ea se sprijină pe o pro¬eminență osoasă numită procesul lateral
al talusului, care se desprinde de pe fața laterală a osului.

53
Fața superioară se articulează cu oasele gambei, adică cu fața articulară inferioară a epifizei distale a tibiei,
maleola medială și ce aparține colului.
Fața inferioară prezintă antero-posterior trei fețișoare articulare pentru calcaneu:
a.suprafața articulară calcaneană anterioară;
b.suprafața calcaneană mijlocie;
c.suprafața calcaneană posterioară, care are forma unui segment de cilindru.
șanțul talusului, oblic antero-lateral și lărgindu-se postero-anterior. La nivelul său sunt rugozități pe care se
inseră ligamentul interosos talo- calcanean.
Fața laterală prezintă procesul lateral al talusului pe care se găsește, așa cum s-a menționat, suprafața maleolară
laterală de formă triunghiulară cu baza superior și care se va articula cu maleola laterală. Fața medială este
neregulată și prezintă suprafața maleolară medială în formă de virgulă cu capul anterior, care se va articula cu
maleola medială. Sub suprafața maleolară medială se află o suprafață rugoasă excavată pe care se inseră
fasciculul profund al ligamentului colateral medial al articulației talo-crurale.
Fața anterioară prezintă capul talusului, care este o proeminență rotunjită ce prezintă trei suprafețe articulare
delimitate prin două creste osoase netede: o suprafață antero-superioară, fața articulară naviculară; o suprafață
mijlocie, de formă triunghiulară cu baza medial, care se articulează cu ligamentul calcaneo-navicular plantar ; o
suprafață postero-inferioară care se articulează cu fața superioară a calcaneului, continuându-se cu suprafața
calcaneană anterioară descrisă la fața inferioară a osului. Fasciculul calcaneo-navicular al ligamentului bifurcat al
articulației talo-calcaneo- naviculare, în drumul său spre fața dorsală a navicularului, trece peste capul talusului
pe care se poate insera pe o mică suprafață osoasă. Fața posterioară prezintă procesul posterior al talusului,
străbătut de un șanț limitat prin doi tuberculi: unul lateral și altul medial. Prin acest șanț alunecă tendonul
mușchiului flexor lung al halucelui. Uneori există un os supranumerar sudat la tuberculul lateral, numit os
trigonum.
e. posterior suprafețelor articulare, fața superioară a calcaneului intră în contact cu o masă adipoasă situată
anterior tendonului lui ACHILLE.

68. Calcaneul
Calcaneul este cel mai voluminos os al tarsului, fiind situat dedesubtul talusului la partea postero-inferioară a
piciorului, formând proeminența călcâiului. Are o formă prismatic-patrunghiulară, fiind alungit antero-posterior
și ușor turtit transversal, prezentând șase fețe.
Orientare. Se așează superior fața prevăzută cu trei suprafețe articulare, posterior extremitatea cea mai
voluminoasă, medial fața cu un șanț adânc și larg. Fața superioară prezintă antero- posterior:
a.suprafața talară anterioară;
b.suprafața talară mijlocie; aceste două fețe pot fi deseori unite într-o singură față concavă;
c.șanțul calcaneului care se lărgește postero- anterior și împreună cu șanțul talusului formează un canal numit
sinus tarsi sau canalul talo-calcanean;
d.suprafața talară posterioară care are aspect de segment de cilindru cu convexitatea în sensul axului mare al
suprafeței articulare; talusului.
Fața inferioară este neregulată și prezintă trei proeminențe: una anterioară și două posterioare.
Proeminența anterioară dă inserție ligamentului plantar lung (calcaneo-cuboidian).
Cele două proeminențe posterioare, dintre care una este medială, iar cealaltă laterală, se prelungesc pe fața
posterioară a osului, formând la acest nivel tuberozitatea calcaneană . Proeminența medială, mai voluminoasă,
dă inserție mușchilor scurt flexor plantar și adductor al halucelui, iar cea laterală dă inserție mușchiului abductor
al degetului mic. între proeminențele posterioare și cea anterioară, fața inferioară a calcaneului este perforată de
numeroase găuri vasculare și străbătută de striuri longitudinale, în raport cu fasciculele ligamentului calcaneo-
cuboidian. Fața laterală este subcutanată. Pe ea se găsește o proeminență numită trohleea fibulară sau peronieră
sau tuberculul peronierilor, care separă două șanțuri: unul superior prin care trece tendonul mușchiului peronier
scurt și altul inferior, prin care trece tendonul mușchiului peronier lung; Fața medială este prevăzută cu șanțul

54
calcanean, oblic antero-inferior, pe unde trec de la gambă la plantă tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean este
limitat posterior prin tuberozitatea calcaneană, iar antero-superior printr-o proeminență puternică, numită mica
apofiză a calcaneului sau sustentaculum tali. Pe sustentaculum tali se sprijină talusul. Fața superioară a acestei
proeminențe prezintă fața talară mijlocie a calcaneului (servește la articularea și susținerea talusului). Pe fața
inferioară, sustentaculum tali prezintă șanțul tendonului mușchiului flexor lung al halucelui, prin care alunecă
tendonul acestui mușchi. în vârful său, sustentaculum tali prezintă un șanț pentru tendonul flexorului lung al
degetelor.
Fața articulară cuboidală sau fața anterioară este concavă supero-inferior și convexă transversal și se mai
numește procesul mare al calcaneului.
Fața posterioară corespunde călcâiului, iar jumătatea inferioară a feței dă inserție tendonului lui ACHILLE.

69. Oasele tarsului anterior

Navicularul sau scafoidul are formă de nacelă, fiind un os scurt, turtit antero- posterior. Este situat pe partea
medială a piciorului, cuprins între capul talusului, cuboid și cele trei cuneiforme. Prezintă șase fețe.
Fața posterioară este concavă, netedă, eliptică și se articulează cu capul talusului.
Fața anterioară este convexă, articulară, și împărțită prin două creste netede în trei fețișoare, destinate articulației
cu cele trei cuneiforme.
Fața dorsală face parte din dosul piciorului.
Fața plantară face parte din plantă.
Fața medială prezintă tuberculul navicularului, pe care se inseră tendonul mușchiului tibial posterior.
Fața laterală corespunde cuboidului.
Cuboidul este un os scurt cu o formă neregulat cuboidală, prezentând șase fețe, fiind așezat pe partea laterală a
piciorului, anterior calcaneului.
Fața superioară face parte din dosul piciorului, fiind rugoasă și înclinată infero- lateral.
Fața inferioară sau plantară prezintă tuberozitatea cuboidului sau creasta cuboidului. Anterior tuberozității se
găsește un șanț profund ce este transformat pe viu într-un canal, printr-un ligament. Prin acest canal trece
tendonul mușchiului peronier lung. înapoia tuberozității fața plantară dă inserție ligamentului calcaneo-
cuboidian.
Fața posterioară servește pentru articularea cu calcaneul și se prelungește infero- medial și posterior cu o
proeminență numită procesul piramidal al cuboidului sau procesul calcanean.
Fața anterioară este subdivizată printr-o creastă verticală în două fețișoare care se articulează cu metatarsienele
IV și V.
Fața medială prezintă o suprafață articulară pentru cuneiformul lateral. Posterior acesteia este o a doua suprafață
articulară mai mică pentru navicular.
Fața laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului.
Cuneiformele sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară, care contribuie la edificarea bolții transversale a
piciorului, fiind plasate anterior navicularului și articulate între ele.
Sunt numerotate cu I, II, III numărându-le dinspre medial spre lateral. Au formă de cui de lemn, cu baza plantar
pentru primul cuneiform și cu baza dorsal pentru următoarele două. Deci, fiecare cuneiform va prezenta patru
fețe, o bază și un vârf (creastă).
1.Cuneiformul medial are baza situată plantar, iar marginea ascuțită corespunde feței dorsale a piciorului. Este
situat pe marginea medială a piciorului, între navicular și primul metatarsian. Se articulează anterior cu
metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II și cuneiformul intermediar. Fața medială a
osului face parte din marginea medială a piciorului și dă inserție mușchiului tibial anterior. Fața inferioară sau
baza, rugoasă, dă inserție unuia din tendoanele tibialului posterior.
2.Cuneiformul intermediar are o bază ce corespunde feței dorsale a piciorului, iar vârful corespunde plantei.
Osul se articulează anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral, iar
medial cu cuneiformul medial.

55
3.Cuneiformul lateral are baza orientată spre fața dorsală a piciorului, iar vârful corespunde plantei. Osul se
articulează anterior cu metatarsianul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu cuneiformul
intermediar și metatarsianul II.
Structura oaselor tarsiene. Toate oasele tarsiene sunt formate dintr-o masă de țesut osos spongios acoperit de
țesut osos compact. Traveele principale ale țesutului osos spongios pleacă de la trohleea talusului și se îndreaptă
în trei direcții diferite, formând trei pilieri, după care se transmit presiunile membrului inferior. Acești pilieri
sunt: pilierul posterior, care de la talus se dirijează spre călcâi; pilierulantero-medialcare traversează colul și
capul talusului mergând la navicular și mai departe la primele trei metatarsiene; pilierul antero-lateral, ale cărui
travee trec prin procesul mare al calcaneului și cuboid.
Explorarea manuală. Are o mare importanță în aprecierea traumatismelor. Dacă punem piciorul în valgus
(ridicarea marginii laterale a piciorului), atunci medio-distal de maleola tibială se poate palpa capul talusului, iar
mai distal tuberculul navicularului, situat la 3 cm ventral și distal de maleola tibială.
Pe marginea tibială a piciorului, la 3 cm de tuberozitatea navicularului, se palpează tuberculul primului
metatarsian.
La jumătatea marginii fibulare a piciorului se palpează tuberculul celui de-al V-lea metatarsian. Proximal, la 1,5
cm, se poate palpa interliniul calcaneo-cuboidian.
Din calcaneu se explorează cu ușurință pe viu sustentaculum tali, care se găsește la 2 cm sub maleola tibială și
procesul lateral al calcaneului, care se palpează pe marginea fibulară a piciorului, proximal și dorsal de
tuberozitatea metatarsianului V.
între cele două maleole, ventral și distal, se palpează proeminența unghiului ventro- lateral al trohleei talusului.
La fel, în mișcările de flexie și extensie ale piciorului, degetele exploratorului întâlnesc o parte a capului
talusului.
Sub maleola fibulară se palpează pe fața laterală a calcaneului tuberculul lateral, care de fapt este mai mult o
creastă, ce separă tendoanele celor doi mușchi peronieri.

70. Metatarsienele şi falangele

Metatarsul este format din cinci oase metatarsiene (ossa metatarsi; ossa metatarsalia). Numărătoarea lor se face
dinspre marginea medială spre cea laterală a piciorului, de la I la V.
Caractere generale. Metatarsienele sunt oase lungi și pereche, prezentând un corp, o bază și un cap.
Corpul este prismatic triunghiular, având câte o față dorsală, mai îngustă, alta laterală, iar a treia medială. Fața
dorsală face parte din dosul piciorului, celelalte delimitează spațiile interosoase. Prezintă și trei margini: două
dorsale, medială și laterală și o margine inferioară sau plantară, curbă cu concavitatea inferior.
Baza sau extremitatea posterioară, se articulează cu oasele tarsului printr-o suprafață posterioară, de formă
triunghiulară și cu metatarsienele învecinate prin câte o suprafață articulară medială și alta laterală.
Capul sau extremitatea anterioară, este turtit transversal având o suprafață articulară convexă care se articulează
cu falangă proximală.
Caracterele proprii ale metatarsienelor.
Metatarsianul/este cel mai scurt și cel mai gros. Baza osului prezintă o suprafață articulară semilunară care se
articulează cu metatarsianul II. Baza prezintă o tuberozitate medială care dă inserție unui fascicul al mușchiului
tibial anterior și o tuberozitate laterală, mai proeminentă, pe care se inseră mușchiul peronier lung.
Metatarsianul II este cel mai lung. Baza lui se articulează cu toate cele trei cuneiforme, respectiv cu
metatarsienele I și III.
Metatarsianul III se articulează prin baza sa cu cuneiformul lateral, respectiv cu metatarsienele II și IV.
Metatarsianul IVse articulează prin baza sa cu cuboidul și cu cuneiformul lateral, respectiv metatarsienele III și
V.
Metatarsianul V se articulează prin baza sa cu cuboidul și cu metatarsianul IV. Baza sa prezintă lateral o
tuberozitate pe care se inseră tendonul mușchiului peronier scurt.

56
Structura metatarsienelor. Corpul este format dintr-o teacă de țesut compact care înconjoară un canal medular
cu întindere variabilă. Extremitățile sunt formate din țesut osos spongios, înconjurat de țesut osos compact.
Explorare manuală. Epifizele distale ale metatarsienelor I - V se pot palpa dacă se execută flexia forțată a
degetelor piciorului.
Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială la cea laterală a piciorului.
Degetul I poartă numele de haluce, iar degetul V de deget mic.
Oasele care formează degetele se numesc falange. în total sunt 14 falange, fiecare deget având câte trei falange,
cu excepția halucelui care are numai două falange. Falangele sunt asemănătoare celor de la mână, cu deosebirea
că cele de la picior sunt mai reduse în dimensiuni, cu excepția falangelor halucelui. Fiecare falangă prezintă o
bază, un corp și un cap. Capul falangelor proximală și mijlocie prezintă o trohlee (trochlea phalangis) pentru
falanga următoare.
Falanga proximală este turtită transversal.
Falangă mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază și cap.
Falangă distală este mică, se termină în formă de potcoavă și corespunde unghiei.
Explorare manuală. Bazele falangelor I ale degetelor se pot palpa dacă se execută flexia forțată a degetelor
piciorului, restul falangelor palpându-se cu ușurință.

71.Artrologia: definiţie, clasificarea articulaţiilor

Articulațiile (încheieturile) sunt zone de joncțiune (unire) între două sau mai multe oase sau părți rigide ale
scheletului. Articulațiile au forme și funcții diferite. Unele articulații nu sunt mobile, cum ar fi cartilajele epifizare
situate între diafiza și epifizele unui os lung aflat în creștere; altele permit doar o mișcare minimă, cum ar fi dinții
în alveolele lor; iar altele permit mișcări libere, cum ar fi articulația gleno-humerală (a umărului).
CLASIFICAREA ARTICULAȚIILOR
Se descriu trei clase de articulații pe baza modului sau tipului de material prin care sunt unite oasele care
participă la articulație.
1.Oasele care participă la articulațiile sinoviale
2.Oasele care participă la articulațiile fibroase sunt unite prin țesut fibros
3.Structurile legate prin articulații cartilaginoase sunt unite de cartilaj hialin sau fibrocartilaj. în articulațiile
cartilaginoase primare, sau sincondroze, oasele sunt unite prin cartilaj hialin care permite o ușoară arcuire în
prima parte a vieții.

72. Articulaţiile fibroase

Oasele care participă la articulațiile fibroase sunt unite prin țesut fibros. Gradul mișcării posibile în articulațiile
fibroase depinde în cele mai multe cazuri de lungimea fibrelor care unesc oasele participante la articulație.
Suturile craniului sunt exemple de articulații fibroase. Aceste oase sunt strâns unite, fie prin cuplare la nivelul
unei linii dințate, fie prin suprapunere. O articulație fibroasă de tip sindesmoză unește oasele printr-un strat de
țesut conjunctiv, fie un ligament, fie o membrană fibroasă. Prin urmare, acest tip de articulație este parțial
mobilă. Membrana interosoasă de la nivelul antebrațului care unește radiusul și ulna formând o sindesmoză este
alcătuită din țesut fibros. O sindesmoză dentoalveolară (gomfoză) este o articulație fibroasă în care un proces
sub formă de pivot intră într-o articulație cu formă de alveolă, un exemplu fiind articulația dintre rădăcina
dintelui și procesul alveolar al maxilarului. Mobilitatea în această articulație (un dinte care se mișcă) indică o
stare patologică a țesuturilor care susțin dintele. Totuși, mișcările microscopice la acest nivel ne oferă informații
(pe calea sensibilității proprioceptive) despre cât de tare mușcăm sau ne încleștăm dinții sau dacă avem
fragmente alimentare rămase între dinți.

57
73. Articulaţiile cartilaginoase
Structurile legate prin articulații cartilaginoase sunt unite de cartilaj hialin sau fibrocartilaj. în articulațiile
cartilaginoase primare, sau sincondroze, oasele sunt unite prin cartilaj hialin care permite o ușoară arcuire în
prima parte a vieții. Articulațiile cartilaginoase primare sunt de obicei temporare, așa cum sunt cele prezente în
timpul dezvoltării unui os lung, în care epifizele osoase și dializa sunt unite prin cartilaj epifîzar. Articulațiile
cartilaginoase primare pennit creșterea în lungime a osului. Când creșterea este completă, cartilajul epifîzar se
transformă în țesut osos și epifizele fuzionează cu diafiza. Articulațiile cartilaginoase secundare, sau simfizele,
sunt articulații puternice, puțin mobile, unite prin fibrocartilaj. Discurile intercertebrale fibrocartilaginoase
dintre vertebre sunt alcătuite din țesut conjunctiv de legătură care păstrează vertebrele unite, împreună aceste
articulații conferă coloanei vertebrale (șirei spinării) rezistență și capacitatea de a absorbi șocurile, precum și o
flexibilitate considerabilă.

74. Elementele componente ale articulaţiilor sinoviale

Oasele care participă la articulațiile sinoviale sunt unite printr-o capsulă articulară (alcătuită dintr-un strat fibros
extern tapetat de o membrană sinovială seroasă). Cavitatea articulară a articulațiilor sinoviale (e.g. articulația
genunchiului) este un spațiu virtual care conține o cantitate mică de lichid sinovial cu rol lubrifiant, secretat de
membrana sinovială. în interiorul capsulei, cartilajul articular acoperă suprafețele articulare ale oaselor; toate
celelalte suprafețe intraarticulare sunt acoperite de membrana sinovială. Oasele sunt în mod normal foarte
apropiate, dar aici au fost despărțite în scop demonstrativ, iar capsula a fost reprezentată îngroșată. Ca urmare,
cavitatea virtuală articulară este reprezentată cu dimensiuni exagerate. Periostul care învelește oasele în
porțiunea lor extraarticulară se unește cu stratul fibros al capsulei articulare.
Articulațiile sinoviale, cele mai frecvente, permit mișcări libere ale oaselor care le alcătuiesc; sunt articulațiile
implicate în locomoție, fiind prezente la nivelul membrelor. Articulațiile sinoviale sunt de obicei întărite prin
ligamente accesorii care sunt fie separate (extrinseci), fie suntîngroșări ale unei porțiuni a capsulei articulare
(intrinseci). Unele articulații sinoviale au elemente caracteristice suplimentare, cum ar fi un disc articular
fîbrocartilaginos sau menise, prezent atunci când suprafețele articulare ale oaselor sunt incongruente.

75. Clasificarea articulaţiilor sinoviale

Articulațiile sinoviale sunt împărțite în șase tipuri principale, în funcție de forma suprafețelor articulare și/sau
de tipul de mișcări pe care îl permit :
1.Articulațiile plane permit numai mișcări de alunecare sau glisare în planul suprafețelor articulare. Suprafețele
opuse ale oaselor sunt plane au aproape plane, iar mișcările sunt limitate de capsula articulară. Articulațiile
plane sunt numeroase și aproape toate sunt articulații mici. Un exemplu este articulația acromioclaviculară
dintre acromionul scapulei și claviculă.
2.Articulațiile în balama permit doar mișcări de flexie și extensie care se desfășoară într-un singur plan (sagital)
în jurul unui singur ax transversal; așadar, articulațiile în balama sunt articulații uniaxiale. Capsula lor articulară
este subțire și laxă spre anterior și posterior, unde se produc mișcările; totuși, oasele sunt legate prin ligamente
colaterale puternice, situate lateral. Articulația cotului este o articulație în balama.
3. Articulațiile în șa permit atât mișcări de abducție și adducție cât și de flexie și extensie, care se produc în jurul a
două axe perpendiculare între ele; simt articulații biaxiale care permit mișcări în două planuri, sagital și frontal.
Producerea acestor mișcări în secvență circulară (circumducție) este de asemenea posibilă. Suprafețele articulare
opuse au formă de șa (adică sunt reciproc concavă și convexă). Articulația carpo- metacarpiană de la baza
degetului 1 de la mână (police) este o articulație în șa.
4.Articulațiile elipsoidale (condiliene) permit atât flexia și extensia, cât și abducția și adducția; deci sunt
articulații biaxiale. Totuși, mișcarea intr-un plan (sagital) este de obicei mai mare (mai liberă) decât în celălalt.
Circutnducția, mult mai redusă decât în articulațiile în șa, este de asemenea posibilă. Articulațiile metacarpo-
falangiene (articulațiile degetelor) sunt elipsoidale.

58
5.Articulațiile sferoidale (sferă și cavitate) permit mișcarea în axe și planuri multiple: flexie și extensie, abducție și
adducție, rotație medială și laterală, și circumducție; ca urmare sunt articulații multi-axiale. în aceste articulații
foarte mobile, suprafața sferică a unui os se mișcă în cavitatea celuilalt. Articulația coxo-femurală (a șoldului)
este o articulație sferoidală în care capul sferic al femurului se rotește în cavitatea formată de acetabulul osului
coxal.
6.Articulațiile în pivot (trohoide) permit rotația în jurul unui ax central, deci sunt uniaxiale. în aceste articulații, o
proeminență rotunjită a osului se rotește într-o cavitate inelară sau cilindrică. Articulația atlanto-axială mediană
este o articulație de tip pivot în care atlasul (vertebra C1) se rotește în jurul unui proces digitifonn (dintele
axisului) al vertebrei C2 (axisul) în cadrul mișcărilor de rotație a capului.

76. Mijloacele de unire în articulaţii

*formatiunile sau elementele de unire
-sunt repr de capsula articulara si ligament
1. capsula articulara- este ca un manson, prezentand 2 componente: una ext, de natura fibroasa(capsula propriu-
zisa), groasa, rezistenta si una int sau subtire (menbrana sinoviala);
- prez 2 fete si 2 circumferinte: fata ext vine in rap cu tendoanele si muschii periarticulare si fata int este captusita
de sinoviala;
- capsula se insera la periferia cartilajului hialin si reprezinta o continuare a periostului;
- insertia sa poate fi strict la periferie dar poate fi si neregulata, inserandu-se mai aproape sau mai la distanta de
acesta, ca la nivelul art umarului.
- sunt capsule groase care permit miscari limitate/ample, cum ar fi art soldului, coxo-femural, deoarece suporta
presiuni si tractiuni puternice si capsule subtiri (laxe) ce permit miscari variate si ample
- sunt si capsule groase - sunt capsule care prezinta orificii prin care se exteriorize prelungiri ale sinovialei
-formata din fibre conjunctive si elastice, dispuse paralel cu axul longitudinal sau dispuse oblic si circular
-este bine vascularizata de ram colaterale ale art musculare
-arterele ramificandu-se pana la nivelul art sinovialei
-venele urmeaza traiectul invers arterelor pe care le insotesc
-limfaticele sunt prezente atat in capsula fibroasa si in sinoviala=>plexuri nervoase+corpusculi
2. ligamentele- sunt benzi fibroase care se intend intre cele 2 oase ale art, mentinadu-le in art.
-dupa originea lor pot fi: ligamente capsulare(diferentieri ale capsulei care au rolul de a diminua sau chiar de a
opri miscarile in articulatie); ligamente tendinoase( provenite prin transf unor tendoane: ligam patelar);
ligamente musculare(prin transformarea unui muschi: acromio-coracoidian, stilohioidian) si ligamente fibrozate
-ligam sunt benzi fibroase puternice, flexibile, permitand insa dezvoltarea sau efectuarea miscarilor fiziologice
ale articulatiei
-sunt f rezistente 1kg/mm2 de suprafata si inextensibile, opunandu-se miscarilor peste limita fiziologica
-intinse la maximum prezinta durere; putand merge pana la ruperea acestora

77. Membrana sinovială, lichidul sinovial, cavitatea articulară şi interliniul

articular
Membrana sinoviala este stratul intern al capsulei articulare. Este alcatuita din tesut conjunctiv moale, care
acopera cavitatea sinoviala si secreta lichidul sinovial, lubrifiind astfel cavitatea si permitand moleculelor sa
treaca prin straturile pielii si muschilor, in membrana articulatiei.
Lichidul sinovial (denumit si lichid articular) este vascos si contine proteine si acid hialuronic care lubrifiaza si
amortizeaza, imbunatatind mobilitatea articulara.
Capsula articulara este un invelis care inconjoara articulatia, fiind alcatuita din tesut fibros; mentine capetele
articulare unite.

59
Interliniu articular-zonă lineară clară pe care o dă pe radiografie proiecţia spaţiului cuprins între două suprafeţe
osoase ale unei articulaţii, spaţiu care este ocupat în mod normal de cartilaje, acestea fiind transparente la razele
X.

78. Biomecanica articulară

Miscarile care se produc la niv art sunt de 3 feluri:
1.Miscari de alunecare- deplasarea extremitatilor osoase fara indepartarea lor si se produc cu frecare, sunt
asemanate cu deplasearea unei sanii pe zapada;art pumn
2.Miscarile de invartire/rostogolire- asemanata cu deplasarea unei roti pe pamant(circ), faza noua miscare, alte
zone din s art in contact una cu alta; art cot, genunchi
3.Miscari de rotatie- circulara, os mobil in jurul axului sau + deplasare: supinatie, pronatie; prin zona de contact
a supraf articulare, rotatie pura, fara deplasare. Miscarea circumferinta a capului radial la niv incizurii radiale a
ulnei; art radio-ulnara sup.

79. Articulaţiile corpurilor vertebrale

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt simfize (articulații cartilaginoase secundare) cu rol în susținerea greutății
și rezistență. Suprafețele articulare ale vertebrelor adiacente sunt conectate prin discuri intervertebrale (I.v.) și
ligamente.
Discurile I.v. asigură o fixare fermă între corpurile vertebrale, unindu-le într-o coloană semirigidă continuă și
formează jumătatea inferioară a limitei anterioare a găurilor I.v. împreună, discurile alcătuiesc în jur de 20-25%
din lungimea (înălțimea) coloanei vertebrale. Discurile permit mișcarea între vertebrele adiacente, iar
deformarea lor elastică are rolul de a absorbi șocurile. Fiecare disc I.v. este alcătuit dintr-un inel fibros, partea
externă compusă din lamele concentrice de fibrocartilaj, și o masă centrală gelatinoasă numită nucleul pulpos.
Inelul fibros (L. anus, inel) este o formațiune bombată alcătuită din lamele concentrice de fibrocartilaj, formând
circumferința discului I.v. Inelul se inseră la nivelul coroanelor epifizare netede, rotunde de pe suprafețele
articulare ale corpurilor vertebrale, formate din fuzionarea epifizelor inelare. Fibrele care formează fiecare
lamelă au direcție oblică de la o vertebră la cealaltă, într-un unghi de 30 de grade sau mai mult față de axul
vertical. Fibrele lamelelor adiacente se intersectează oblic unele cu altele în direcții opuse în unghiuri mai mari
de 60 de grade. Acest aranjament limitează rotația între vertebrele adiacente, asigurând o legătură fermă între
ele. Inelul este mai subțire în zona posterioară sau poate fi chiar incomplet la adult în regiunea cervical. Inelul
devine progresiv hipovascularizat spre centru și numai treimea sa externă primește inervație senzitivă.

80. Articulaţiile proceselor vertebrale ale vertebrelor adevărate

ARTICULATIILE DINTRE PROCESELE ARTICULARE

Pentru vertebrele cervicala si toracale, aceste articulatii sunt plane, deoarece la nivelul cervical suprafetele
articulare sunt aproape in plan orizontal, iar la nivel toracal sunt in plan frontal.
La nivelul vertebrelor lombare, articulatiile sunt trohoide, deoarece sunt dispuse in plan antero-posterior, cele
superioare avand forma de cilindru gol, iar cele inferioare avand forma de cilindru plin.
Articulatiile prin intermediul proceselor spinoase se realizeaza prin 2 categorii de ligamente :
a) interspinoase- sunt lame fibroase dispuse in plan sagital intre 2 procese spinoase alaturate si sunt de
dimensiuni mai mici, in regiunea cervicala si toracala, de dimensiuni mari la nivel lombar.
b) supraspinos- este o banda longitudinala care se insera si uneste varfurile proceselor spinoase.
In regiunea cervicala, cel mai bine dezvoltat- ligamentul nucal- are forma triunghiulara prin varful sau se insera
pe protuberanta occipitala externa, prin baza sa se insera pe varfurile spinoaselor cervicale, iar marginile laterale
separa muschii cefei.
ARTICULATIILE LAMELOR VERTEBRALE
60
Sunt sinelastoze, se realizeaza prin intermediul ligamentelor galbene. Se intind intre 2 lame vertebrale a 2
vertebre diferite, astfel incat extremitatea lor laterala ajunge in apropierea gaurii intervertebrale, iar extremitatea
lor mediala ajunge la baza procesului spinos, de unde se continua cu ligamentele arcuate sau interarcuate –
acestea au urmatoarele roluri :
- prin elasticitatea lor aduc colooana vertebrala in pozitia de echilibru
- impiedica flexia exagerata a acesteia
- protejeaza discul intervertebral
ARTICULATIA PROCESELOR TRANSVERSE
Se realizeaza prin ligamentele intertransversare care sunt benzi fibroase dispuse in plan frontal intre 2 procese
transverse alaturate. La nivel cervical si lombar sunt de dimensiuni mici, la nivel lombar se interpun intre
procesele costiforme si sunt de dimensiuni mai mari.
• Articulatia sacro-lombara
Este articulatia dintre vertebrele adevarate si false. Se realizeaza intre fata inferioara a corpului vertebrei L5 si
suprafata articulara eliptica dispusa la baza sacrului, intre cele 2 suprafete existand un disc intervertebral,
articulatia fiind o SIMFIZA.
• Articulatia sacro-coccigiana
Este tot o simfiza, care se stabileste intre suprafata articulara dispusa la nivelul varfului sacrului si baza
coccigelui, ambele suprafete sunt acoperite de carilajul hialin si prezinta un disc intervertebral numit ligament
interosos care se osifica dupa 40 ani. Acestei articulatii i se descriu:
- ligamentul sacro-coccigian anterior/ventral care formeaza extremitatea anterioara a ligamentului
longitudinal anterior
- ligamentul sacro-coccigian posterior/dorsal care reprezinta portiunea terminala a ligamentului
longitudinal posterior
- 2 ligamente sacro-coccigiene laterale care pleaca de la portiunea inferioara a fetelor laterale ale sacrului
pana la procesele coccigelui.
Aceasta articulatie permite deplasarea posterioara a coccigelui, marind astfel diametrele orificiului inferior al
bazinului si favorizand nasterea.
• Articulatia medio-coccigiana
Exista la copil, unde vertebrele coccigiene se articuleaza intre ele prin simfize, iar la adult exista mai frecvent la
femei( I-II vertebre coccigiene)

81. Articulaţiile vertebrelor false

Sunt următoarele: articulaţia lombosacrală. articulaţia sacrococciagiană şi articulaţia diococcigiană.
A. ARTICULAŢIA LOMBOSACRALĂ uneşte sacrul cu vertebra a Va lombară. Această unire se face după
tipul articulaţiilor vertebrelor adevărate. In această articulaţie vom întâlni: 1) un disc intervertebral; 2) partea
inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior şi posterior; 3) o capsulă pentru articulaţia proceselor
articulare; 4) ligamentele galbene; 5) ligamentele supraspinos şi interspinos.
B. ARTICULAŢIA SACROCOCCIGIANĂ. Este o articulaţie mladioasă, constituită după tipul simfizelor. Ea
permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul naşterii. Prin aceasta se măreşte strâmtoarea
inferioară a bazinului, fapt de mare importanţă în naştere. Cu înaintarea în vârstă această articulaţie se
sinostozează. Suprafeţele articulare sunt eliptice, având axul mare transversal. Mijloacele de unire sunt
reprezentate printr-un ligament interosos şi mai multe ligamente periferice. Ligamentul inter¬osos are valoarea
unui disc intervertebral. El se osifică după vârsta de 40 de ani.
Ligamentele periferice: 1) ligamentul sacrococcigian ventral este considerat ca porţiunea inferioară a
ligamentului vertebral longitudinal anterior. Se întinde de la vârful sacrului la coccige; 2) ligamentul
sacrococcigian dorsal superficial închide hiatul sacrat; 3) ligamentul sacrococcigian dorsal profund. Acesta
reprezintă partea terminală a ligamentului vertebral longitudinal posterior;

61
82. Articulaţiile costo-vertebrale şi sterno-costale
Sunt reprezentate de conexiunea dubla realizata intre extremitatea posterioara a coastei si vertebrele coloanei
toracice, formand peretele posterior al toracelui
ARTICULATIA CAPULUI COASTEI
TIPUL DE ARTICULATIE – articulatie diartroza
SUPRAFETE ARTICULARE- Se unesc capul coastei cu o cavitate (unghi diedru) formata de unirea fetisoarelor
costale de pe corpurile a doua vertebre toracice adiacente.
MIJLOACE DE UNIRE
1. CAPSULA ARTICULARA – subtire la exterior, care se insera la periferia suprafetelor articulare. Este intarita
de 2 ligamente. La interior prezinta stratul sinovial.
2 LIG. RADIAT AL CAPULUI COASTEI – are forma de evantai si se insera pe corpul vertebrei si discul
intervertebral
3. LIG. INTRAARTICULAR AL CAPULUI COASTEI – uneste capul coastei cu discul intervertebral
PARTICULARITATI-Coastele I, X, XI si XII se articuleaza doar cu vertebra corespunzatoare 1.1.1.2.
ARTICULATIA COSTOTRANSVERSA
TIPUL DE ARTICULATIE – articulatie diartroza a
SUPRAFETE ARTICULARE- Este articulatia dintre tuberculul costal si procesul transvers al vertebrei
corespunzatoare numeric
MIJLOACE DE UNIRE
Capsula articulara - subtire la exterior, care se insera la periferia suprafetelor articulare. Este intarita de
ligamente. La interior prezinta stratul sinovial
- ligamentul costotransversar posterior - intre fata posterioara a colului coastei si procesul transvers
corespunzator;
- ligamentul costotransversar superior - intre creasta colului coastei si procesul transvers al coastei suprajacente;
- ligamentul costotransversar lateral - intre fata posterioara a colului coastei si baza procesului transvers al
vertebrei suprajacente;
- ligamentul lombocostal - intre coasta a XII a si procesele costiforme ale primelor doua vertebre lombare.
ARTICULATIILE COSTOVERTEBRALE permit realizarea miscarii de rotatie a coastei fata de un ax care trece
prin colul coastei.
ARTICULATIILE STERNOCOSTALE
Cu exceptia articulatiei dintre cartilajul coastei I, VI si VII, care se unesc direct cu sternul prin syncondroze,
restul cartilajelor costale formeaza, impreuna cu incizurile de pe marginea laterala a sternului, articulatii
sinoviale (articulatiile 2-5). Suprafetele articulare sunt acoperite de tesut fibrocartilaginos si sunt prevazute cu
capsula si ligamente

83. Articulaţia acromio-claviculară şi sissarcoza scapulo-toracică

ARTICULAȚIA ACROMIO-CLAVICULARA
Este o articulație plană realizată între extremitatea laterală a claviculei și acromion.
Suprafețele articulare. Suprafața acromială este situată la partea anterioară a marginii mediale a acromionului.
Ea este ovalară și ușor concavă, fiind tăiată pieziș și orientată supero-medial. Suprafața claviculară prezintă o
fețișoară articulară ovalară, ușor convexă și invers orientată celei acromiale, pe care se sprijină. Aceasta explică
de ce luxația superioară a claviculei este aspectul cel mai frecvent al luxațiilor din această articulație. Cele două
suprafețe articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, a cărui suprafață este rugoasă.
Când nu există menise articular, cartilajul hialin al suprafeței claviculare este mai gros în partea superioară, iar
pe suprafața acromială este mai gros inferior. Aproximativ într-o treime din cazuri, din cauza neconcordanței
suprafețelor articulare, juxtapoziția perfectă este asigurată printr-un menise intraarticular, care prin baza sa
aderă la capsulă și se termină în cavitatea articulară printr-o margine liberă. Mai rar meniscul este complet și
împarte cavitatea articulară într-un compartiment menisco-clavicular și un compartiment menisco-acromial.

62
Atunci când este complet meniscul poate fi perforat în porțiunea sa centrală și cele două compartimente
comunică unul cu celălalt. Mijloacele de unire. Capsula articulară este un manșon fibros destul de gros, care se
inseră pe cele două oase foarte aproape de periferia cartilajului hialin. Capsula este întărită pe fața superioară de
către ligamentul acromio-clavicular (lig. acromio-claviculare), foarte puternic și care este format din două
planuri fibroase: unul profund și altul superficial. Planul profund reprezintă o îngroșare a capsulei. Planul
superficial este format din fascicule fibroase oblice, orientate oblic antero- posterior și latero-medial, grosimea sa
crescând treptat antero-posterior. Planul superficial provine prin transformarea fibroasă a fibrelor mușchiului
trapez care se inseră pe acromion. Aceste fibre se separă de mușchi și iau inserție pe claviculă (ROUVIERE și
OLIV1ER).
Stabilitatea acestei articulații este dată de către ligamentele extraarticulare trapezoid și conoid.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei fibroase, se reflectă de-a lungul inserției manșonului capsular și
acoperă periostul până la periferia suprafețelor articulare, prezentând franjuri articulare. Când există un menise
complet, sinoviala este compartimentată.
Vascularizația provine din ramul acromial al arterei toraco-acromiale.
Inervația este asigurată de nervul supraacromial al plexului cervical.
Mișcările. în această articulație se produc mișcări de alunecare foarte limitate, care se pot efectua în toate
sensurile, după un ax reprezentat de ligamentele extrinseci, conoid și trapezoid.
Cele mai ample sunt mișcările care se produc în jurul unui ax vertical, prin care suprafețele articulare alunecă
una pe alta antero-posterior sau invers, mișcări care determină mărirea sau micșorarea unghiului scapulo-
clavicular. Mărirea unghiului este limitată de ligamentul conoid, iar micșorarea unghiului de către ligamentul
trapezoid.
SISSARCOZA SCAPULO-TORACICĂ
Scapula nu prezintă a altă articulație directă cu toracele și este singurul os care se articulează la scheletul axial
prin intermediul mușchilor, formând sissarcoza scapulo-toracică, cu două compartimente: interserrato-toracic și
interserrato- scapular. Intre torace și mușchiul dințat anterior există un spațiu limitat medial de arcurile costale
mijlocii și mușchii intercostali și lateral de fața medială a mușchiului dințat anterior. în acest spațiu nu există
decât țesut celular lax care permite bascularea scapulei. între fața laterală a mușchiului dințat anterior situat
medial și fața anterioară a mușchiului subscapular, situat lateral, se delimitează spațiul interserrato-scapular prin
care trec nervii toracic lung și toate elementele vasculo- nervoase ale fosei axilare (acestea din urmă trec prin
partea anterioară a spațiului). Cele două spații pot fi asimilate sinovialei unei articulații adevărate, în care
elementele active ar fi mușchii centurii scapulare ce permit scapulei să alunece și să basculeze pe torace, prin
rotația în jurul unui ax perpendicular pe planul osului ce trece prin unghiurile superior și lateral. Presiunea
atmosferică, tensiunea tegumentului și mai ales tonusul musculaturii, îi permit scapulei o mică depărtare de
suprafețele de alunecare costale. Dovadă că tonusul muscular este acela care intervine cel mai mult, este că în
paraliziile mușchiului dințat anterior, scapula se îndepărtează de torace dând așa-numitele scapulae alatae (aripi
de îngeraș).
Scapula are posibilitatea de a se deplasa pe torace datorită spațiilor celulare intermusculare ale joncțiunii
scapulo-toracice. în timpul deplasărilor laterale se execută și o mișcare de basculare a scapulei care la nivelul
unghiului inferior este de 45°. Scapula poate ajunge astfel să nu mai fie situată într-un plan frontal, ci într-un
plan oblic de aproximativ 30°, îndreptat medio-lateral și postero-anterior, plan numit "planul scapulei".
Ridicarea scapulei este realizată de fasciculele superioare ale trapezului și de către romboid și ridicătorul
scapulei (angular). Ea este însoțită și de o îndepărtare a marginii spinale a scapulei de linia medio-sagitală.
Coborârea scapulei este realizată de fasciculele inferioare ale trapezului, de dințatul anterior și dorsalul mare. în
timpul coborârii, marginea medială a scapulei se apropie de linia medio-sagitală.

84. Articulaţia sterno-claviculară şi sindesmoza coraco-claviculară

Este o articulație în șa sau prin îmbucare reciprocă, care se realizează între extremitatea medială a claviculei,
stern și primul cartilaj costal, motiv pentru care se numește și articulația sterno-condro-claviculară.

63
Suprafețele articulare. Sunt foarte variabile în privința formei și mărimii. După FICK, această variabilitate s-ar
datora modificărilor suferite de suprafețele articulare sub influența profesiunii exercitate, cât și prezenței
fibrocartilajului articular.
Suprafața articulară claviculară este situată în partea antero-inferioară a extremității mediale a claviculei. Ea
depășește superior, posterior și anterior suprafața articulară sternală. Această suprafață claviculară ocupă numai
două treimi sau trei pătrimi inferioare ale extremității mediale a claviculei. Ea este ușor concavă în sens antero-
posterior și convexă în sens vertical și se prelungește pe fața inferioară a claviculei cu o fațetă articulară convexă
inferior, cu o lărgime de 2 - 5 mm, care se va articula cu primul cartilaj costal. între cele două suprafețe articulare
claviculare se formează un unghi diedru. Pe sub claviculă, între ea și prima coastă, trec vasele subclaviculare (ce
pot fi comprimate pe prima coastă) și trunchiurile plexului brahial. Aceste elemente pot fi comprimate sau lezate
în traumatismele acestei regiuni.
Suprafața articulară sternală, mai puțin întinsă ca precedenta, este situată pe partea supero-laterală a
manubriului sternal. Ea are curburile invers orientate celor claviculare: este concavă vertical și ușor convexă
antero-posterior. Această suprafață se continuă lateral cu fațeta costală (condrală), care este îngustă și situată pe
fața superioară a primului cartilaj costal.
Suprafețele articulare sunt acoperite pe toată întinderea lor cu cartilaj hialin.
Deoarece între suprafețele articulare nu există o concordanță perfectă (având curburile orientate în sens invers),
intervine un fibrocartilaj situat între cele două suprafețe articulare, numit disc articular. Prin fețele sale
corespunde suprafețelor articulare, iar prin marginea sa circumferențială aderă la capsulă și ligamentele
articulației. Superior se inseră pe claviculă deasupra suprafeței articulare, iar inferior pe primul cartilaj costal.
Are o grosime inegală, fiind mai gros la periferie decât în porțiunea centrală. Poate fi perforat în centru sau la
partea sa anterioară. Discul împarte articulația în două compartimente: unul menisco-sternal situat medial și
celălalt menisco-clavicular, situat lateral.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară și ligamente.
Capsula articulară subțire și laxă, este formată din două straturi: unul extern, fibros și altul intern, sinovial.
Stratul fibros se inseră prin cele două circumferințe pe marginile suprafețelor articulare (la periferia cartilajului
hialin). Capsula este mai puternică anterior și posterior.
Ligamentele care întăresc capsula sunt:
1.ligamentul sterno-clavicular anterior se inseră pe marginea anterioară a claviculei și pe fața anterioară a
manubriului sternal;
2.ligamentul sterno-clavicular posterior este situat pe fața posterioară a articulației, inserându-se pe marginea
posterioară a claviculei și pe fața posterioară a manubriului sternal. Este mai puternic decât cel anterior, ceea ce
explică posibilitatea mai rară a luxațiilor sterno-claviculare posterioare, care pot leza nervii frenic și vag sau
vasele subclaviculare.
3.ligamentul interclavicular numit și ligamentul supero- medial sau ligamentul clavi-sterno-clavicular, este
situat în partea superioară a articulației. El este format din două feluri de fibre: fibre superficiale, lungi, care
unesc cele două extremități mediale ale claviculelor și formează ligamentul interclavicular propriu-zis și fibre
scurte, profunde, care unesc extremitatea medială a claviculei cu manubriul sternal, formând ligamentul clavi-
sternal. Ca și discul articular, acest ligament este considerat rest din episternum. ligamentul costo-clavicular (lig.
costo-claviculare) numit și ligamentul infero- medial sau ligamentul coiuiro-costo-clavicular, este un ligament
scurt, de formă aproximativ romboidală, care se inseră inferior pe fața superioară a primului cartilaj costal, iar
superior pe impresiunea ligamentului costo-clavicular de pe fața inferioară a extremității mediale a claviculei.
Ligamentul este foarte puternic, ridică prima coastă, participând astfel în inspirație.
Autorii francezi îi disting două lame: una anterioară și alta posterioară, separate între ele prin țesut celular lax, în
care se poate dezvolta o bursă seroasă. Lama anterioară se află în continuitate cu foița anterioară a tecii
subclavicularului. Lama posterioară constituie ligamentul costo-clavicular propriu-zis, care se inseră inferior pe
primul cartilaj costal și porțiunea adiacentă a primei coaste.

64
Sinoviala sau stratul intern al capsulei, este compartimentată de discul fibrocartilaginos într-o porțiune menisco-
sternală și o porțiune menisco-claviculară, care nu comunică una cu cealaltă. Sinoviala menisco-claviculară este
mai întinsă și mai laxă decât cea menisco-sternală și deci va permite mișcări cu amplitudine mai mare.
Vascularizația provine din artera toracică internă.
Inervația este asigurată de nervul supraclavicular al plexului cervical.
Mișcările. Fiind o articulație cu trei axe, permite mai multe feluri de mișcări asemănătoare unei enartroze.
Clavicula poate executa pe stern mișcări antero- posterioare, mișcări de ridicare-coborâre și de circumducție,
mișcări în care cele două extremități ale claviculei se deplasează în sens invers dar cu amplitudine diferită. Axul
mișcării de ridicare-coborâre este orizontal antero-posterior (sagital) și trece prin ligamentul costo-clavicular,
prin extremitatea medială a claviculei și nu prin articulație. în mișcarea de ridicare, extremitatea laterală a
claviculei este ascensionată, în timp ce extremitatea medială coboară. în mișcarea de coborâre fenomenele se
produc invers. Mișcarea de ridicare este limitată de ligamentul costo- clavicular, iar mișcarea de coborâre este
împiedicată de ligamentele sterno-
claviculare anterior și posterior, ligamentul interclavicular și prima coastă. Extremitatea laterală a claviculei
poate urca și coborî pe o înălțime de 8 - 10 cm.
Mușchii ridicători ai claviculei sunt: trapezul și capătul clavicular al sterno- cleido-mastoidianului, iar mușchii
coborâtori ai claviculei sunt marele pectoral, deltoidul și subclavicularul.
Mișcările antero-posterioare sau de proiecție ale claviculei, se execută după un ax vertical care trece prin
extremitatea medială a claviculei (prin ligamentul costo- clavicular). Când extremitatea laterală a claviculei este
dusă anterior, extremitatea medială este dusă posterior. Aceste mișcări sunt limitate de ligamentele sterno-
claviculare anterior și posterior. Distanța dintre punctele extreme ale acestei mișcări este de 7 - 10 cm.
Succesiunea alternativă a mișcărilor precedente produce mișcarea de circumducție, în care extremitatea medială
a claviculei descrie un con mic, iar extremitatea laterală un con mai mare, ambele cu vârful la ligamentul costo-
clavicular. Conul mare are baza eliptică cu axul mic de 7 cm orientat antero- posterior, iar axul mare de 8 - 9 cm,
orientat vertical.
Mușchii proiectori anteriori ai claviculei sunt: marele pectoral, deltoidul și subclavicularul, iar mușchii
retroproiectori ai claviculei sunt: trapezul și capătul clavicular al stemo-cleido-mastoidianului.
SINDESMOZA CORACO-CLAVICULARĂ
Clavicula este legată de procesul coracoid prin două ligamente coraco- claviculare: conoid și trapezoid, realizând
sindesmoza coraco-claviculară.
Ligamentul trapezoid sau ligamentul coraco-clavicular antero-lateral, este o lamă patrulateră care se inseră pe
partea posterioară a marginii mediale și feței superioare a procesului coracoid.
De aici ligamentul se îndreaptă oblic supero-lateral pentru a se insera pe linia trapezoidală de pe fața inferioară a
extremității laterale a claviculei. Ligamentul este orientat oblic supero-inferior și latero-medial. El prezintă: o față
antero-medială orientată antero-medial și superior; o față postero-laterală orientată invers, care corespunde feței
superioare a coracoidei și ligamentului acromio-coracoidian; o margine anterioară liberă; o margine posterioară
în raport cu ligamentul conoid.
Ligamentul trapezoid âre o grosime de 4 - 5 mm și este format din două foițe mai puțin distincte în partea
superioară, dar separate inferior, aproape de coracoidă, printr-un țesut celular lax care conține adesea o bursă
seroasă (POIRIER).
Ligamentul conoid sau ligamentul coraco-clavicular postero-medial are o formă triunghiulară, cu vârful la
procesul coracoid. Inferior se inseră pe fața medială a segmentului vertical al procesului coracoid, putându-și
prelungi inserția și pe cotul acestui proces și chiar pe fața superioară, în apropierea cotului. De la această inserție
fasciculele sale diverg în evantai, fiind dispuse în plan frontal și se inseră pe tuberculul conoid de pe fața
inferioară a extremității laterale a claviculei. Ligamentul prezintă două fețe, anterioară și posterioară și două
margini: una medială, verticală și liberă și alta laterală, oblică supero-lateral. Această margine se poate uni sau
poate prezenta o simplă acolare la marginea posterioară a ligamentului trapezoid. Acest ligament este separat
frecvent de procesul coracoid printr-o mică bursă seroasă a ligamentului conoid (POIRIER).

65
Cele două ligamente, trapezoid și conoid, sunt dispuse aproape perpendicular unul pe celălalt, formând un
unghi diedru deschis antero-medial cu vârful reprezentat de unirea marginii posterioare a ligamentului
trapezoid cu marginea laterală a ligamentului conoid. Acest spațiu unghiular este umplut de un țesut celulo-
adipos, bogat vascularizat, încrucișat uneori de o bursă seroasă rudimentară. Acest țesut celulo-adipos poate fi
traversat uneori de tracturi fibroase coraco-claviculare și frecvent septat de către o lamelă fibroasă care
prelungește în afară fascia clavi-pectorală.
Rolul ligamentelor coraco-claviculare este de a face ca greutatea membrului superior să fie suportată mai mult
de claviculă decât de acromion și de a limita mișcările dintre scapulă și claviculă.
Se mai descriu:
1. ligamentul coraco-clavicular medial, o lamă fibroasă care se întinde de la marginea medială a claviculei la
marginea anterioară a șanțului subclavicular; cel mai UT —
adesea apare ca un fascicul îngroșat al fasciei clavi-pectorale și uneori emite o prelungire care se întinde până la
inserția costală a subclavicularului; CALDANI îl numește ligamentul bicorn-,
2. ligamentul coraco-clavicular lateral, o lamă fibroasă ce reprezintă o simplă îngroșare a fasciei clavi-pectorale
pe care o prelungește lateral, septează spațiul unghiular cuprins între ligamentele conoid și trapezoid și se inseră
pe marginea inferioară a coracoidei.

85. Articulaţia scapulo-humerală

Este o articulație sferoidală (enartroză) care unește capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei.
Suprafețele articulare sunt reprezentate prin capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei.
Capul humerusului are forma unei treimi dintr-o sferă cu raza de aproximativ 30 mm, fiind puțin mai întins în
sens vertical decât în sens antero- posterior. El este acoperit cu un strat de cartilaj hialin, care are o grosime
uniformă de 1,8 - 2 mm, care se întinde până la marginea medială a colului anatomic.
Cavitatea glenoidă, mai puțin întinsă decât capul humeral, are o formă ovalară cu extremitatea mai largă
inferior, este inegal excavată și prezintă în centrul său o mică proeminență, tuberculul glenoidian descris de
ASACHE. Concavitatea cavității glenoide este mai accentuată în partea inferioară. Cartilajul hialin care o
acoperă, face să dispară inegalitățile de suprafață și prin urmare el are o grosime inegală, fiind mai gros în
jumătatea inferioară și mai subțire la nivelul tuberculului glenoidian.
Cadrul, bureletul sau labrumul glertoidal este un inel fibro-cartilaginos care se inseră pe conturul cavității
glenoide și are rolul de a crește profunzimea acestei cavități. Pe secțiune are o formă triunghiulară, prezentând
trei fețe: periferică, externă și internă. Fața periferică, aderă de conturul cavității glenoide și dă inserție capsulei
articulare, tendonului capului lung al bicepsului în partea superioară și tendonul capului lung al tricepsului în
partea inferioară. Fața externă este liberă, netedă, convexă și prelungește în afară suprafața colului scapulei. Fața
internă se găsește în continuarea suprafeței articulare a cavității glenoide. în general, labrumul este mai larg în
partea inferioară, ceea ce înseamnă că el mărește mai mult cavitatea glenoidă în partea sa inferioară. Frecvent,
labrumul glenoidian trece în punte peste incizura glenoidiană pe care o prezintă marginea anterioară a cavității
glenoide, formând astfel o fantă osteo-fibroasă îngustă prin care se angajează un reces sinovial. în constituția
labrumului intră fibre proprii și fibre extrinseci provenite din tendoanele capetelor lungi ale bicepsului și
tricepsului. Chiar mărită cu labrumul glenoidian, cavitatea glenoidă nu cuprinde în totalitate capul humeral.
Mijloacele de unire. Humerusul și scapula sunt unite prin capsula articulară, prin ligamente care întăresc
capsula și prin mușchii periarticulari. Capsula articulară are forma unui manșon fibros, cu o mare laxitate,
permițând o depărtare de 2 - 3 cm a suprafețelor articulare. Ea se întinde de la conturul cavității glenoide la colul
humeral.
Inserția scapulară a stratului fibros al capsulei se face pe porțiunea labrumului glenoidian și pe rebordul osos al
cavității glenoide, dar nu perfect circular. în partea superioară se întinde până la baza procesului coracoidian,
trecând peste tuberculul supraglenoidian și de aceea inserția capului lung al bicepsului este intraarticulară, în
timp ce în partea inferioară inserția capului lung al tricepsului rămâne extraarticulară. Doar în 20% din cazuri
inserția capsulei se face numai pe colul scapulei.

66
Inserția humerală se face la o distanță diferită de capul humeral în partea superioară față de porțiunea inferioară.
în partea superioară inserția se face pe colul anatomic, deci la periferia cartilajului hialin, lăsând liberi cei doi
tuberculi ai epifizei proximale a humerusului. La nivelul șanțului intertubercular capsula trece în punte,
transformându-1 în canal. în jumătatea inferioară, linia de inserție se îndepărtează progresiv supero-inferior de
periferia suprafeței articulare, cu aproximativ 1 cm și se inseră pe colul chirurgical. în această porțiune inferioară
a inserției capsulei, fibrele superficiale se inseră direct pe humerus, în timp ce fibrele profunde sunt recurente,
reflectându-se infero-superior și urcă aplicate pe periost până la marginea cartilajului hialin, formând în
cavitatea articulară împreună cu sinoviala pe care o ridică bride (frâuri) proeminente, numite frenula capsulae.
Capsula este relativ subțire, fiind mai groasă inferior unde nu este în raport imediat cu nici un mușchi. Superior,
anterior și posterior ea se subțiază dedesubtul mușchilor care o acoperă. Aceste caractere structurale favorizează
producerea unor mișcări mai ample, dar și producerea mai frecventă a luxațiilor. Plicile pe care le prezintă
capsula ar putea fi prinse între suprafețele articulare, lucru împiedicat prin acțiunea mușchilor vecini: triceps,
supraspinos, subspinos, subscapular.
Capsula articulară este formată din fascicule de fibre încrucișate în toate sensurile printre care se pot observa
totuși fibre longitudinale superficiale și fibre profunde circulare.
Ligamentele. Grosimea capsulei este mai mică la nivelul tendoanelor și mai mare în spațiile intertendinoase. în
aceste spații grosimea capsulei nu este uniformă, în diverse puncte capsula îngroșându-se sub forma unor benzi
fibroase din jurul cavității glenoide la humerus, formând ligamentele gleno-humerale. Capsula articulară mai
este întărită prin încă două ligamente: coraco-humeral și coraco- glenoidian. Acestea se deosebesc de ligamentele
gleno-humerale prin inserția lor coracoidiană și prin aceea că sunt independente de capsula articulară pe o
porțiune sau pe toată lungimea lor.
Ligamentul coraco-humeral este o lamă fibroasă groasă care se inseră medial pe toată lungimea marginii laterale
a procesului coracoid, dedesubtul ligamentului acromio-coracoidian. De aici ligamentul se îndreaptă transversal
în afară terminându-se prin două fascicule pe trohiter, fasciculul trohiterian și pe trohin fasciculul trohinian, de
fiecare parte a extremității superioare a culisei bicipitale (șanțul intertubercular). Acest ligament este
independent de capsula articulară în vecinătatea inserției coracoidiene și fuzionează în restul lungimii sale.
Fasciculul său trohiterian se unește posterior cu tendonul supraspinosului. Anterior, fasciculul trohinian se
sudează în apropierea trohinului cu ligamentul gleno-humeral superior, situat dedesubt. Fața superioară a
ligamentului este separată de ligamentul acromio-coracoidian prin bursa seroasă subacromio- coracoidiană.
Ligamentul coraco-humeral provine prin transformarea fibroasă a părții laterale (extracoracoidiene) a
mușchiului mic pectoral.
Ligamentul humeral transvers. Tendonul capului lung al bicepsului brahial iese din articulația scapulo-
humerală prin orificiul dintre fasciculele trohiterian și trohinian ale ligamentului coraco-humeral și se angajează
în șanțul intertubercular, numit datorită acestui fapt și culisa bicipitală. Acest șanț este transformat într-un canal
osteo-fibros de către tradusuri fibroase subțiri care se întind în partea superioară între cele două fascicule ale
ligamentului coraco-humeral, iar în partea inferioară între cele două margini ale șanțului intertubercular.
BRODIE a numit aceste elemente fibroase ligamentul humeral transvers. Uneori porțiunea superioară a acestui
ligament este întărită printr-o expansiune tendinoasă a supraspinosului care se termină pe marginea laterală a
trohinului.
Ligamentul coraco-glenoidian descris de SAPPEY sub numele de fasciculul profund sau coraco-glenoidian al
ligamentului coraco-humeral, se întinde de la partea posterioară a marginii laterale a procesului coracoid și de la
cotul său, se îndreaptă postero-lateral și se termină pe labrumul glenoidian și zona învecinată acestuia din
capsula articulară. Acest ligament ar avea aceeași semnificație ca și ligamentul coraco-humeral (SICARD).
Ligamentele gleno-humerale (lig. glenohumeralia) descrise de FARABEUF, sunt în număr de trei: superior,
mijlociu și inferior. 1. Ligamentul gleno-humeral superior (MORRIS) sau supragleno- suprahumeral
(FARABEUF) se inseră superior la partea superioară a labrumului glenoidian și a colului scapulei, se îndreaptă
transversal în afară și se inseră deasupra trohinului, pe colul anatomic, la nivelul unei mici adâncituri pe care o
prezintă capul humeral. Acest ligament este situat sub ligamentul coraco-humeral, de care este separat inițial
printr-un spațiu care conține grăsime și în care pătrunde adesea o prelungire a bursei seroase subcoracoidiene.

67
îndreptându-se lateral cele două ligamente se apropie treptat unul de celălalt și apoi ligamentul gleno-humeral
superior fuzionează cu fasciculul trohinian al ligamentului coraco-humeral.
2.Ligamentul gleno-humeral mijlociu sau supragleno-prehumeral, se inseră medial pe labrumul glenoidian și pe
porțiunea vecină din colul scapulei, imediat înaintea inserției ligamentului gleno-humeral superior. Se îndreaptă
infero- lateral lărgindu-se și se termină pe partea inferioară a trohinului, de-a lungul inserției tendonului
subscapularului.
Ligamentul gleno-humeral inferior sau pregleno-subhumeral se inseră în partea antero-inferioară a labrumului
și a porțiunii adiacente a colului scapulei și se termină dedesubtul trohinului.
Ligamentul gleno-humeral superior delimitează cu ligamentul gleno-humeral mijlociu un spațiu triunghiular cu
baza situată lateral, spațiu numit foramen ovale a lui WEITBRECHT, prin care trece tendonul mușchiului
subscapular, în contact cu capsula articulară. Prin acest spațiu cavitatea articulară comunică cu seroasa
subscapulară.
între ligamentul gleno-humeral mijlociu și cel inferior se delimitează un al doilea spațiu triunghiular cu baza
orientată medial, reprezentată de rebordul glenoidian, numit foramen ovale a lui ROUVIERE. Acest spațiu
reprezintă punctul slab al articulației, la nivelul căruia capsula este mai subțire și fibrele sale pot fi îndepărtate și
să permită trecerea capului humeral în luxațiile antero-mediale ale umărului. De asemenea, acest spațiu permite
comunicarea cavității articulare cu bursa seroasă subcoracoidiană, de aceea se mai numește și orificiul
subcoracoidian, existând în jumătate din cazuri.
Un rol important în menținerea suprafețelor articulare revine și presiunii atmosferice, dar mai ales mușchilor și
tendoanelor periarticulare care reprezintă "ligamentele active" ale articulației. în partea superioară și posterioară
se află tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos și rotund mic, iar anterior se află tendonul subscapularului,
care prezintă o aderență inegală la capsulă. Manșonul capsular este unit mai strâns cu mușchiul supraspinos și
mai puțin cu subspinosul și rotundul mic. La nivelul acestor tendoane capsula este mai subțire, cu atât mai mult
cu cât aderența tendonului la capsulă este mai mare. Tendonul mușchiului subscapular este în raport direct cu
cavitatea articulară.

86. Articulaţia cotului

Unește antebrațul cu brațul, acest complex articular cuprinzând trei oase: humerus, radius și ulna. Articulația
cotului este formată din trei articulații: articulația humero-ulnară, articulația humero-radială și articulația radio-
ulnară superioară sau proximală.
Din punct de vedere anatomic aceste trei articulații prezentând o capsulă și o sinovală comune, trebuie descrise
ca o singură articulație. Din punct de vedere al suprafețelor articulare, articulația humero-ulnară este o
trohleartroză, articulația humero-radială este o elipsoidă, iar articulația radio-ulnară proximală este o trohoidă,
cuplată funcțional cu articulația radio-ulnară distală.
Din punct de vedere fiziologic însă se descriu doar două articulații: articulația humero-antebrahială în care se
execută mișcări de flexie - extensie și articulația radio-ulnarăproximală în care se execută mișcări de pronație -
supinație.
în articulația humero-antebrahială, pentru mișcarea de flexie - extensie hotărâtoare este articulația humero-
ulnară, articulația humero-radială fiind consituită în așa fel încât să urmeze mișcările trohleartrozei.
Deoarece funcționalitatea unei articulații este factorul primordial, articulația radio-ulnară proximală va fi
studiată separat de cea a cotului, studiul său facându-se la articulațiile oaselor antebrațului.
Suprafețele articulare. Suprafața humerală este reprezentată de trei suprafețe articulare: trohleea, capitulul și
șanțul capitulo-trohlean.
Șanțul capitulo-trohlean este situat între trohlee și capitul. Versantul său medial sau zona conoidă este format de
rebordul lateral al trohleei, iar versantul lateral este format de partea medială a capitalului.
Extremitatea superioară a ulnei prezintă incizura trohleară (marea cavitate sigmoidă) care se va articula cu
trohleea humerală, iar extremitatea superioară a radiusului prezintă foseta capului radial, care se va articula cu
capitulul humeral.

68
Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cu o grosime variabilă între 1 - 2 mm, fiind mai subțire în
centru! fosetei unde are 1 mm. Cartilajul hialin se întinde până la marginea inferioară a fosetelor humerale,
epicondilii medial și lateral ne fiind acoperiți de acesta.
între cele două procese ale ulnei, coronoid și olecranian, cartilajul hialin poate fi întrerupt transversal.
Mijloacele de unire. Capsula articulară se întinde de la humerus la cele două oase ale antebrațului. Inserția
humerală a capsulei fibroase se face anterior la 1 cm deasupra suprafețelor articulare, pe marginea superioară a
fosetelor coronoidiană și supracondilară. Lateral inserția se face pe fața laterală a capitalului, iar medial capsula
se inseră în depresiunea care separă trohleea humerală de epicondilul medial. Posterior, linia de inserție a
capsulei este foarte neregulată. Urmărită dinspre lateral spre medial ea merge pe marginea posterioară a
capitulului până la extremitatea sa medială. Apoi urcă de-a lungul șanțului care prelungește pe fața posterioară a
osului depresiunea capitulo-trohleană până la extremitatea superioară a marginii laterale a trohleei; se îndreaptă
supero-medial și încrucișează transversal porțiunea mijlocie a fosetei olecraniene, căreia îi atinge limita medială
la 1 cm deasupra versantului medial al trohleei. Inserția coboară apoi în depresiunea unghiulară care separă
trohleea de epicondilul medial și întâlnește linia de inserție medială.
Se remarcă că cei doi epicondili, medial și lateral, rămân liberi pentru inserții musculare și ligamentare.
Inserția antebrahială a capsulei se face la nivelul ulnei pe marginile incizurii trohleare și incizurii radiale, cu
excepția fețelor laterală și superioară ale olecranului, unde capsula se inseră la 3 - 4 mm de suprafața articulară și
pe fața inferioară a coronoidei, aproape de vârful acesteia, nivel la care inserția se face la aproximativ 3 mm de
cartilajul hialin.
Inserția radială a capsulei se face pe colul radial la o jumătate de centimetru sub capul radiusului.
Vârful olecranului și procesului coronoid sunt în interiorul capsulei. Modul de inserție a scapulei explică de ce
fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor
nu interesează capsula. Ligamentele. Capsula articulară este întărită de patru ligamente: anterior,posterior,
colateral ulnar și colateral radial.
Ligamentul anterior se întinde pe toată porțiunea anterioară a capsulei articulare. Inserția sa superioară se
confundă cu cea a capsulei, întinzându-se de la fața anterioară a epicondilului medial la epicondilul lateral. De la
această inserție lungă, fasciculele fibroase coboară și converg pe marginea laterală a procesului coronoid,
anterior incizurii iaterale și pe porțiunea învecinată a ligamentului inelar. Pe părțile sale laterale ligamentul
anterior se continuă cu ligamentele laterale.
Ligamentul posterior este mai puțin bine dezvoltat, fiind constituit <lin fascicule subțiri care se pot împărți în
trei planuri:
1.fibre profunde humero-olecraniene verticale, cuprinse în masa adipoasă care umple fosa olecraniană, fibre ce
se întind de la partea superioară a fosetei la vârful olecranului;
2.fibre humero-humerale, situate în partea. mijlocie și care formează deasupra olecranului o bandeletă
transversală, care se întinde de la o margine la cealaltă a fosetei olecraniene;
3. fibre humero-olecraniene oblice, care sunt superficiale și care se întind de pe marginile laterale ale fosei
olecraniene la marginile corespunzătoare ale olecranului.
Ligamentul colateral ulnar sau ligamentul lateral intern este cel mai puternic ligament fiind format din trei
fascicule care merg radiar de pe epicondilul medial la marginea medială a incizurii trohleare. Cele trei fascicule
sunt: anterior, mijlociu și posterior.
Fasciculul anterior, cel mai slab, se întinde de la partea antero-inferioară a epicondilului medial la partea
anterioară a marginii mediale a procesului coronoidian. Fibrele sale cele mai anterioare se pierd pe ligamentul
inelar. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-coronoidian.
Fasciculul mijlociu, gros și larg, se inseră proximal pe marginea inferioară a epicondilului medial și se termină
pe tuberculul coronoidian de pe fața medială a procesului coronoidian. Fibrele sale cele mai superficiale se
prelungesc pe marginea medială a ulnei. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-tubercular.
Fasciculul posterior, numit și ligamentul lui BARDINET, are forma unui evantai, al cărui vârf se inseră la partea
postero-inferioară a epicondilului medial, iar baza sa se inseră pe marginea anterioară a feței mediale a
olecranului. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-olecranian.

69
Mai există câteva fascicule fibroase, aplicate pe fasciculele mijlociu și posterior ale ligamentului colateral ulnar,
fascicule care se întind de la partea medială a olecranului la partea medială a procesului coronoidian și care
formează ligamentul lui COOPER. Acest ligament delimitează împreună cu extremitatea medială a șanțului
transversal al incizurii trohleare, un orificiu prin care trece un franj grăsos în timpul mișcărilor din această
articulație.
Ligamentul colateral radiat este format și el din trei fascicule: anterior, mijlociu și posterior, care pleacă de pe
epicondilul lateral, ia un aspect divergent, terminându-se în partea laterală a incizurii trohleare.
Fasciculul anterior se întinde de la partea antero-inferioară a epicondilului lateral, trece deasupra colului radial
și se inseră pe marginea laterală a procesului coronoidian, înaintea incizurii radiale a ulnei, motiv pentru care se
mai numește și fasciculul epicondilo-presigmoidian.
Fasciculul mijlociu, cel mai rezistent, se întinde de la marginea inferioară a epicondilului lateral la partea
posterioară a incizurii radiale și pe creasta de bifurcație posterioară a marginii laterale a acestui os. Acest fascicul
fuzionează în partea sa inferioară cu partea posterioară a ligamentului inelar. Datorită inserțiilor sale se mai
numește și fasciculul epicondilo-retrosigmoidian.
Fasciculul posterior, larg și subțire, este format din fibre dispuse aproape paralel, care se întind din partea
posterioară a epicondilului lateral la marginea laterală a olecranului, motiv pentru care se mai numește și
fasciculul epicondilo- olecranian.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei fibroase și se reflectă pe extremitățile osoase, de la inserțiile
manșonului capsular până la periferia cartilajului hialin. Ea formează un reces anterior care corespunde fosetelor
supratrohleară și supracondiliană. Acest reces poate fi compartimentat printr-un repliu al sinovialei, care se
inseră pe creasta osoasă care separă cele două fosete humerale. Pe fața posterioară sinoviala acoperă fosa
olecraniană formând un reces posterior, pe care se inseră câteva fibre musculare ale tricepsului ce trag în sus
recesul în extensia antebrațului pe braț. Fiind relativ superficial, prelungirile sale observându-se pe marginile
olecranului, acest reces poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor care se pot forma în cavitatea articulară.
Sinoviala este ridicată de prelungiri adipoase sau franjuri, care umplu spațiile rămase libere în mișcările
articulației: ele umplu fosetele humerale și șanțul transversal al incizurii trohleare. Există un astfel de franj
dispus între capitulul humeral și capul radiusului numit franj falciform, care ridică sinoviala în jumătatea sa
anterioară.
Raporturi. Fețele articulației sunt în raport cu planurile profunde ale regiunilor plicii cotului (anterior) și
olecraniene (posterior).
Vascularizația provine din arcul arterial al cotului și din ramuri articulare desprinse direct din artera brahială.
Inervația este asigurată de nervii median, ulnar și radial.

87. Articulaţiile radio-ulnare

ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ SUPERIOARĂ SAU PROXIMALĂ
Este o articulație de tip trohoid.
Suprafețele articulare. Ulna prezintă incizura radială (mica cavitate sigmoidă) care are forma unui segment de
cilindru gol în care va intra circumferința
medială a capului radial, care reprezintă un segment de cilindru plin. Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj
hialin, care are o grosime de 1 - 2 mm, fiind mai gros la nivelul incizurii radiale, decât pe capul radial.
Concavitatea incizurii radiale a ulnei nu reprezintă decât a cincea parte dintr-o circumferință, nefiind suficientă
pentru a acoperi toată întinderea cilindrului capului radial și de aceea este completată de o bandă fibroasă,
ligamentul inelar, cu care realizează un inel osteo-fibros în jurul circumferinței capului radial. Mijloacele de
unire. Capsula articulară reprezintă partea laterală a capsulei articulației cotului, întărită de ligamentul colateral
radial.
Ligamentul inelar este o bandă fibroasă lată de 1 cm, care se întinde de la un versant la celălalt al incizurii
radiale a ulnei, înconjurând circumferința capului radial. Fața sa internă este în raport cu conturul capului radial,
fiind acoperită de un strat subțire de cartilaj hialin. La partea sa periferică este întărit atât anterior cât și posterior

70
de fascicule din ligamentele anterior și colateral radial ale articulației cotului. Superior se continuă cu capsula,
iar inferior el se retractă și coboară dedesubtul capului radial până la colul radial, fără a adera de acesta, însă se
continuă cu capsula articulară care este foarte subțire la acest nivel și care se fixează pe conturul colului radial.
Faptul că ligamentul inelar este mai îngust inferior decât superior, contribuie și mai mult la menținerea capului
radial în articulație.
Ligamentul pătrat a lui DENUCE este o lamă fibroasă pătrată, cu latura de 1 cm, care se întinde de la marginea
inferioară a incizurii radiale a ulnei la partea medială a colului radial. DUBAU a arătat că structura acestui
ligament nu este uniformă, el fiind format în porțiunea mijlocie de fibre radio-ulnare care alcătuiesc partea
principală a ligamentului, în structura sa intrând și fibre cu originea în ligamentul inelar, dintre care unele sunt
dispuse transversal și merg de la extremitatea anterioară la cea posterioară ale ligamentului, iar altele formează
marginile anterioară și posterioară ale ligamentului pătrat. Când antebrațul este în poziție de repaus
(anatomică), ligamentul este destins, iar când antebrațul este în
pronație sau supinație, ligamentul este pus sub tensiune limitând mișcarea. Sinoviala este o dependință a
sinovialei articulației cotului. Vascularizația este asigurată de arterele recurente radiale și ulnare. Inervația
provine din ramul profund al nervului radial.
ARTICULAȚIA RADIO-ULNARĂ INFERIOARĂ SAU DISTALĂ
Este tot o articulație trohoidă, ca și articulația radio-ulnară proximală, dar mai puțin tipică, fiind de asemeni
uniaxială.
Suprafețele articulare. Capul ulnei prezintă două fațete articulare: una laterală și alta inferioară, separate printr-o
creastă netedă, articulară ea însăși.
Fațeta laterală este verticală, cilindrică, convexă antero-posterior și reprezintă aproximativ două treimi laterale
ale conturului capului ulnar, care este mai înalt în partea sa mijlocie. Ea se articulează cu incizura ulnară a
radiusului.
Fațeta inferioară este ușor convexă și corespunde ligamentului triunghiular. Cele două suprafețe articulare sunt
acoperite de același cartilaj hialin. Ele vor intra într-o cavitate unghiulară formată de către incizura ulnară a
radiusului situată lateral și ligamentul triunghiular situat inferior.
Incizura ulnară a radiusului sau cavitatea sigmoidă a radiusului, are forma unui segment de cilindru gol, dispus
vertical, concav medial. Incizura ulnară este acoperită de cartilaj hialin și este mai puțin întinsă decât porțiunea
articulară a capului ulnei. triunghiulară, orizontală, dispusă între capul ulnei și carp. Prin vârful său se inseră la
nivelul stiloidei ulnare și a șanțului ce separă capul ulnei de stiloidă. Prin baza sa se inseră pe marginea
inferioară a incizurii ulnare a radiusului, care este mai jos situată cu aproximativ 2 mm dedesubtul capului ulnei
(ROUVIERE). Cele două fețe ale ligamentului sunt concave, articulare și acoperite cu cartilaj hialin. Fața
superioară, al cărui cartilaj hialin se continuă cu cel al incizurii radiale, corespunde feței inferioare a ulnei, iar
fața inferioară corespunde piramidalului. Cele două margini, anterioară și posterioară, ale ligamentului se unesc
cu capsula și ligamentele articulațiilor radio- ulnară distală și radio-carpiană. Grosimea ligamentului diminuă
dinspre medial spre lateral, fiind mai mică în porțiunea mijlocie decât la nivelul marginilor anterioară și
posterioară, din cauza concavității ambelor fețe ale ligamentului.
Mijloacele de unire. Capsula articulară este subțire și laxă. Ea se inseră pe marginile anterioară și posterioară ale
ligamentului triunghiular și pe marginile suprafețelor articulare ale radiusului și ulnei, cu excepția porțiunii de
deasupra incizurii ulnare a radiusului, unde inserția capsulei se face mai sus de suprafața articulară cu 0,5 cm.
Capsula este întărită anterior și posterior de fascicule fibroase care merg de la radius la ulnă fie transversal, fie
oblic infero-medial, cunoscute sub numele de ligamentele raclio-ulnare anterior și posterior.
Sinoviala căptușește fața profundă a sacului fibros și trimite superior o prelungire laxă, către spațiul interosos. în
40% din cazuri comunică cu sinoviala articulației radio-carpiene printr-un orificiu situat în partea bazală a
ligamentului triunghiular.
Vascularizația este asigurată de arterele interosoase anterioară și posterioară.
Inervația provine din nervii interosoși anterior și posterior.

71
88. Articulaţia radio-carpiană
Este o articulație elipsoidală care unește antebrațul cu mâna. Se numește radio-carpiană pentru că din cele două
oase ale antebrațului numai radiusul se articulează direct cu carpul, ulna fiind separată de carp prin ligamentul
triunghiular.
Suprafețele articulare. La nivelul antebrațului este o cavitate de recepție numită și cavitatea glenoidă a
antebrațului, cu axul mare orientat transversal, care este format în două treimi laterale de epifiza distală a
radiusului, iar în treimea medială de ligamentul triunghiular.
Suprafața radială este triunghiulară, având vârful spre procesul stiloid radial. Ea este împărțită de către o creastă
antero-posterioară, care corespunde interliniului articular scafo-lunar, în două suprafețe: una laterală
triunghiulară care se va articula cu scafoidul și alta medială, patrulateră, care se va articula cu semilunarul.
Suprafața radială este acoperită de cartilaj hialin care se continuă medial cu cartilajul hialin al ligamentului
triunghiular.
Suprafața carpiană este reprezentată de fețele articulare superioare ale scafoidului, semilunarului și
piramidalului. Acesta din urmă se va articula cu ligamentul triunghiular. Cele trei oase formează condilul
carpian, care este mai întins posterior decât anterior. Condilul carpian este acoperit de cartilaj hialin și cele trei
oase sunt unite prin ligamente interosoase.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară întărită de ligamente, care sunt în raport direct cu
tecile tendoanelor flexorilor și extensorilor degetelor.
Capsula articulară se inseră atât proximal cât și distal la periferia suprafețelor articulare și pe marginile
anterioară și posterioară ale ligamentului triunghiular, proximal continuându-se cu capsula articulației radio-
ulnare distale. Capsula este mai densă anterior și mai subțire și mai laxă posterior.
Ligamentele sunt în număr de patru: anterior, posterior, medial și lateral.
Ligamentul anterior sau ligamentul palmar sau arcuat al lui WEITBRECHT are forma literei "V" fiind format din
două fascicule: radio-carpian și ulno-carpian.
Fasciculul radio-carpian (lig. radiocarpeum palmare) sau ligamentul oblic, 137
este gros și se insera proximal pe marginea anterioară a suprafeței articulare a radiusului și pe suprafața
anterioară a stiloidei radiale. Se îndreaptă infero-medial, răsfirându-se în evantai, pentru a se inseră prin fibrele
profunde pe scafoid și semilunar (fibre radio-scafoidiene și fibre radio-lunare) și prin fibrele superficiale pe
piramidal și osul capitat (osul mare).
Fasciculul ulno-carpian (lig. ulnocarpeum palmare) sau ligamentul orizontal (drept) se inseră proximal pe
marginea anterioară a ligamentului triunghiular și pe stiloida ulnară și se termină distal pe oasele piramidal,
semilunar șiROUVIERE descrie ligamentului anterior două porțiuni:
1. ligamentul propriu-zis reprezentat prin cele două fascicule, radio-
carpian și ulno-carpian; ■
2. un plan fibros precapsular, care formează un strat gros de țesut fibro- elastic situat la partea posterioară a
tecii fibroase a tendoanelor flexorilor și acoperă ligamentul anterior propriu-zis, de care aderă foarte strâns.
Ligamentul posterior sau radio-carpian dorsal (lig. radiocarpeum dorsale), uneori dedublat în două fascicule
secundare, este mai slab decât cel anterior. Se inseră proximal pe marginea posterioară a suprafeței articulare a
radiusului, de unde fasciculul său principal se termină pe fața posterioară a piramidalului. Unele fibre ale sale se
pot termina și pe fața posterioară a semilunarului și a osului cu cârlig. Uneori poate exista un fascicul accesoriu,
fasciculul radio-scafoidian dorsal, care se întinde între partea posterioară a stiloidei radiale și fața dorsală a
scafoidului.
Ligamentul lateral sau ligamentul colateral radiat (lig. collaterale carpi radiale) se întinde de la vârful stiloidei
radiale la partea laterală a scafoidului, unele fibre ale sale ajungând până la tuberculul scafoidului.
Ligamentul medial sau ligamentul colateral ulnar (lig. collaterale carpi ulnare) se inseră proximal pe vârful
stiloidei ulnare și pe fața medială a acesteia, iar distal se termină prin două fascicule care se vor insera pe
piramidal și pisiform.

72
Sinoviala acoperă fața profundă a sacului fibros și se termină la periferia cartilajului hialin care acoperă
suprafețele articulare. Ea trimite mai multe prelungiri, dintre care cea mai mare este prelungirea prestiliană, care
urcă pe fața profundă a ligamentului colateral ulnar.
Cavitatea articulară comunică cu cavitatea articulară radio-ulnară distală prin orificiul ligamentului triunghiular
și cu cavitatea articulației piso-piramidale.
Vascularizația este asigurată de arterele interosoase anterioară și posterioară și din ramurile carpiene ale
arterelor ulnară și radială.
Inervația provine din nervii interosoși anterior și posterior, precum și prin fibre directe ale nervilor median și
ulnar.

89. Articulaţiile oaselor carpiene

Aceste articulații cuprind succesiv:
1.articulațiile oaselor din primul rând între ele;
2.articulațiile oaselor din rândul doi;
3.articulația medio-carpiană, care unește cele două rânduri între ele.
ARTICULAȚIILE OASELOR DIN RÂNDUL ÎNTÂI (PROXIMAL)
Cuprind articulațiile dintre cele trei oase mari care formează condilul carpian: scafoid, semilunar și piramidal și
articulația piso-piramidală.
Articulațiile oaselor condilului carpian sunt articulațiile scafo-lunară și piramido-lunară, care fac parte din
grupul articulațiilor planiforme.
Suprafețele articulare sunt aproape plane și acoperite cu un strat subțire de cartilaj hialin, care are o grosime
uniformă.
Mijloacele de unire. Fiecare din aceste articulații prezintă un ligament interosos, unul palmar și unul dorsal.
Ligamentele interosoase sunt situate în partea superioară a interliniului fiecărei articulații și prin fibrele lor
superficiale, acoperite de cartilaj hialin, ajung pe fața superioară, articulară a condilului carpian.
Ligamentele palmare și ligamentele dorsale sunt fascicule scurte orientate transversal, prin fața lor profundă
fiind în continuarea ligamentului interosos corespunzător. Pe fața dorsală a condilului se găsește ligamentul
scafo-piramidal, care se întinde de la fața posterioară a scafoidului la fața posterioară a piramidalului,
încrucișând semilunarul și partea superioară a osului capitat.
Sinovialele celor două articulații sunt prelungiri ale sinovialei articulației medio-carpiene.
ARTICULAȚIILE OASELOR CARPIENE DIN RÂNDUL AL DOILEA (DISTAL)
Trapezul, trapezoidul, osul capitat și osul hamat se unesc între ele formând trei articulații planiforme.
Suprafețele articulare sunt plane și acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire. Fiecare din cele trei articulații prezintă câte un ligament interosos, un ligament palmar și
unul dorsal. Ligamentele interosoase sunt foarte rezistente, iar ligamentele palmare și dorsale sunt dispuse
transversal între cele două oase vecine.
Sinovialele acestor trei articulații sunt prelungiri ale sinovialei articulației medio-carpiene.
ARTICULAȚIA MEDIO-CARPIANA
Unește cele trei oase ale condilului carpian cu cele patru oase ale rândului al doilea de oase carpiene. Este o
articulație dublu condiliană.
Suprafețele articulare. Configurația suprafețelor articulare permite să se deosebească acestei articulații două
părți, una laterală și alta medială. Partea laterală este o articulație condiliană care se stabilește între fața inferioară
convexă a scafoidului și suprafețele superioare concave ale trapezului și trapezoidului. Partea medială este de
asemenea o articulație condiliană. Fața medială a scafoidului și fețele inferioare, concave ale semilunarului și
piramidalului, formează o cavitate glenoidă în care va intra condilul format de osul capitat și osul hamat. în
ansamblul său, interliniul articulației medio-carpiene are aspectul literei "S" culcat.
Mijloacele de unire. Capsula articulară se inseră la periferia suprafețelor articulare, fiind subțire și laxă, mai ales
în partea posterioară.

73
Ligamentele. Capsula este întărită prin ligamente dispuse palmar, dorsal, lateral și medial. Ligamentul palmar
sau ligamentul radiat al carpului (lig. carpi radiatum) este un ligament puternic, având aspectul literei "V", cu
vârful la colul osului capitat. Ramura laterală a ligamentului se inseră pe scafoid și trapezoid, iar ramura
medială pe piramidal și osul hamat. Există și un fascicul ligamentar care se întinde între fața palmară a
scafoidului și cea a trapezului.
Ligamentul dorsal numit și ligamentul piramido-trapezo-trapezoidian este mai slab ca precedentul,
prezentându-se ca o bandeletă fibroasă care se întinde între fața dorsală a piramidalului și fața dorsală a
trapezului și trapezoidului. Din marginea inferioară a acestui ligament se desprinde o expansiune verticală care
se termină pe osul capitat.
Ligamentul scafo-piramidal care acoperă extremitatea superioară a osului capitat, este de asemenea un element
de contenție al articulației. Ligamentul medial se întinde de la piramidal la cârligul osului hamat.
Ligamentul lateral se inseră proximal pe tuberculul scafoidului și distal pe fața laterală a trapezului.
Sinoviala medio-carpiană emite prelungiri superior și inferior, care constituie sinovialele articulațiilor oaselor
din primul și al doilea rând de carpiene, cu excepția articulației piso-piramidale.
Cavitatea articulară a articulațiilor carpiene comunică cu cavitatea articulară carpo-metacarpiană, pe la nivelul
interliniului articulațiilor care unesc trapezul și trapezoidul cu osul capitat.
Vascularizația este asigurată de ramuri din arcada palmară profundă,
precum și din arterele carpiene ale radialei și ulnarei.
Inervația provine din nervii ulnar și median.

90. Articulaţiile carpo-metacarpiene

Metacarpienele se unesc cu oasele celui de al doilea rând carpian prin două articulații distincte: una care unește
primul metacarpian cu trapezul și alta comună pentru ultimele patru metacarpiene.
ARTICULAȚIA CARPO-METACARPIANĂ APOLICELUI
(Se mai numește și articulația trapezo-metacarpiană I și este o articulație în șa.
Suprafețele articulare. Trapezul prezintă o suprafață articulară patrulateră care este convexă în sens antero-
posterior și concavă în sens transversal. Baza metacarpianului I prezintă o suprafață articulară invers
configurată: convexă transversal și concavă în sens antero-posterior. Suprafețele articulare sunt acoperite cu
cartilaj hialin.
Mijloacele de unire. Capsula articulară, care se insera la periferia suprafețelor articulare, prezintă o mare laxitate,
stratul fibros al capsulei fiind mai dens în partea posterioară și laterală. Capsula prezintă întăriri ligamentare,
mai important fiind ligamentul postejo-medial, care încrucișează oblic supero-inferior și postero-anterior
porțiunea postero-medială a articulației.
Sinoviala este amplă și largă ca și capsula fibroasă pe care o dublează. Ultimele patru metacarpiene sunt legate
de oasele carpiene distale prin câte o articulație planiformă.
Suprafețele articulare. Observând interliniul articular antero-posterior pe fața dorsală a mâinii, se constată că al
doilea metacarpian se articulează cu trapezul, trapezoidul și osul capitat, după o linie sinuoasă în formă de "M"
foarte alungit. Marginile laterale ale "M"-ului corespund una trapezului și cealaltă osului capitat, iar porțiunea
mijlocie a "M"-ului este curbă și circumscrie convexitatea trapezului. Al treilea metacarpian se articulează cu
osul capitat, al patrulea metacarpian se articulează cu osul capitat și cu osul hamat, iar al cincilea metacarpian se
articulează cu osul hamat.
Mijloacele de unire. Ultimele patru metacarpiene sunt unite de carp printr-o
Articulațiile membrului superior capsulă articulară subțire a cărei porțiune fibroasă se inseră la periferia
suprafețelor articulare. Capsula este întărită de ligamente palmare, dorsale și interosos.
Ligamentele palmare sunt în număr de șapte sau opt. Primul se întinde de la fața palmară a trapezului la al
doilea și al treilea metacarpian. Al doilea ligament palmar unește trapezoidul cu al treilea metacarpian.
Următoarele trei ligamente unesc osul capitat cu metacarpienele doi, trei, patru. De la osul hamat pleacă două
(mai rar trei) fascicule fibroase care se termină pe al patrulea și al cincilea metacarpian.

74
Ligamentele dorsale sunt scurte și rezistente. Două dintre ele merg de la trapez și trapezoid la al doilea
metacarpian, altele două de la osul capitat la al treilea metacarpian, un al cincilea ligament dorsal unește osul
capitat cu al patrulea metacarpian, iar osul hamat prezintă un ligament care merge pe al cincilea metacarpian,
putând prezenta și un fascicul fibros pentru al patrulea metacarpian.
Ligamentul interosos are formă de "V" fiind format din două fascicule care se inseră pe fețele adiacente ale
osului capitat și hamat, de unde coboară în spațiul intermetacarpian corespunzător, trecând între suprafețele
articulare care unesc al treilea cu al patrulea metacarpian și se termină pe fața medială a celui de al treilea
metacarpian.
Sinoviala comunică cu cea a articulației medio-carpiene pe la nivelul articulației dintre trapez, trapezoid și osul
capitat. Ea emite lungimi care formează sinovialele articulațiilor ultimelor patru metacarpiene între ele.

91. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene

ARTICULAȚIILE METACARPO-FALANGIENE
Sunt articulații de tip condilian.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul metacarpianului și cavitatea glenoidă a extremității proximale a
primei falange. Suprafața metacarpiană are aspectul unui segment de sferă, fiind mai întinsă antero-posterior
decât transversal, ea prelungindu-se ușor și pe fața palmară a capului metacarpianului. De fiecare parte a
suprafeței articulare se găsește un tubercul și dedesubtul lui o depresiune rugoasă. Tuberculul și depresiunea
sunt determinate de inserția ligamentului colateral.
Cavitatea glenoidă a falangei are o suprafață concavă, eliptică, cu axul mare transversal (acesta este motivul
pentru care unii autori consideră aceste articulații drept elipsoide). Pe partea laterală a fiecărei extremități a
glenei și mai aproape de fața palmară, se află un tubercul pentru inserția inferioară a liga-mentului colateral.
Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Juxtapuse, suprafețele articulare nu se acoperă în
totalitate. Pe fața palmară a mâinii suprafața metacarpianului o depășește mult pe cea glenoidă în sens antero-
posterior. De aceea cavitatea glenoidă prezintă un fibrocartilaj care prelungește superior partea anterioară a
acestei cavități. Fibro- cartilajul se fixează pe fața palmară și în porțiunea învecinată a fețelor laterale ale
extremității proximale a falangei, puțin sub cartilajul hialin. Fibrocartilajul se îndreaptă superior și se inseră pe
partea anterioară sau palmară a suprafeței articulare metacarpiene. Fața articulară sau posterioară a fibrocar-
tilajului, concavă, este separată de suprafața glenoidiană printr-un șanț îngust în care pătrunde o prelungire a
sinovialei.
Mijloacele de unire. Fiecare arti¬culație metacarpo-falangiană prezintă o capsulă și ligamente, articulațiile
ultimelor patru degete fiind unite între ele prin ligamentul transvers profund al metacarpului.
Capsula articulară este subțire și laxă și se inseră prin stratul său fibros mai aproape de cartilajul hialin pe fața
posterioară a articulației și mai la distanță de acesta pe fața anterioară a articulației.
Ligamentele palmare sunt reprezentate de fibrocartilajele descrise la suprafețele articulare pe care anatomiștii
farncezi le numesc și "fibrocartilaje de mărire" sau fibrocartilaje glenoidiene. Ele se inseră mai lax pe
metacarpiene și mai strâns pe baza falangei și au fața lor palmară în raport cu ligamentul transvers profund al
metacarpului. Pe fața lor palmară prezintă un șanț vertical prin care alunecă tendoanele flexorilor.
Ligamentele colaterale . Fiecare articulație prezintă câte două ligamente dense și rezistente, care sunt situate pe
părțile medială și laterală ale articulației. Proxiinal se inseră pe tuberculul și depresiunea pe care le prezintă
părțile laterale ale capului metacarpienelor. De aici ele diverg în evantai și fibrele posterioare se termină pe
tuberculii laterali ai extremității proximale ale falangei formând fasciculul metacarpo-falangian al ligamentului
colateral, iar fibrele anterioare se unesc cu ligamentele palmare formând fasciculul metacarpo- glenoidian al
ligamentului colateral.
Sinoviala se inseră la distanță de suprafețele articulare și se reflectă la nivelul inserției capsulare, prelungindu-se
pe extremitățile osoase până la nivelul cartilajului hialin.
Articulația metacarpo-falangiană a policelui

75
Această articulație are aceeași organizare ca și articulațiile metacarpo- falangiene ale ultimelor patru degete, dar
prezintă și câteva particularități:
1.Suprafața articulară a primului metacarpian este mai largă anterior decât posterior, ea prezentând o porțiune
falangiană pentru cavitatea glenoidă a falangei și o porțiune anterioară, sesamoidiană, care corespunde
fibrocartilajului glenoidian și oaselor sesamoide.
2.Fibrocartilajul anterior (glenoidian) prezintă în grosimea sa două oase sesamoide: unul lateral, scafoidul lui
GILLETTE, și altul medial, pisiformul lui GILLETTE.
3.Fibrele anterioare ale ligamentelor colaterale se termină în mare parte pe sesamoide și formează un ligament
metacarpo-sesamoidian. Oasele sesamoide sunt foarte solid fixate la falangă prin fibrocartilajul anterior și astfel
ele sunt antrenate în deplasările acesteia și o însoțesc în luxațiile metacarpo-falangiene ale policelui.
Mișcările în articulațiile metacarpo-falangiene
Ultimele patru degete prezintă mișcări de flexie-extensie, de lateralitate și de circumducție.
Flexia și extensia se realizează în plan sagital în jurul unui ax transversal care trece prin capul metacarpienelor,
puțin înaintea inserției proximale a ligamentelor colaterale. în flexie, prima falangă se apropie de fața palmară a
mâinii, iar în extensie ea se îndepărtează de aceasta. Aceste mișcări se produc fie simultan, fie izolat în cele trei
articulații ale degetelor: metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale și interfalangiene distale.
Amplitudinile medii ale acestor mișcări sunt pentru mișcarea de flexie activă de 90°, iar pasiv flexia poate ajunge
la 110°. Extensia este zero sau extrem de redusă. Mișcarea de flexie a degetelor 2 - 5 nu s-ar putea realiza fără
conformația specială a canalelor osteo-fibroase de la nivelul degetelor, precum și a aparatelor de alunecare a
tendoanelor.
Flexia primei falange pe metacarpian se realizează de către mușchii lombricali și interosoși.
Extensia degetelor este realizată de extensorul comun al degetelor. Pentru degetul mic și pentru index mai
intervin și extensorii proprii ai acestor degete. Interosoșii și lombricalii realizează o mișcare combinată care
constă în flexia primei falange și extensia ultimelor două. Mișcările sunt limitate de ligamentul transvers
profund al metacarpului.
Mișcările de înclinare laterală a degetelor permit ca falanga proximală să se deplaseze medial (adducție) sau
lateral (abducție), în jurul unui ax antero-posterior care trece prin capul metacarpienelor. Aceste mișcări se
produc prin alunecarea transversală a bazei primelor falange pe capul metacarpienelor și este posibilă numai cu
degetele în extensie. Amplitudinea mișcărilor active este de aproximativ 30°, iar a mișcărilor pasive de 50°.
Mișcările de lateralitate sunt efectuate prin contracția interosoșilor și sunt limitate de punerea sub tensiune a
ligamentului colateral opus.
Mișcarea de circumducție rezultă prin executarea succesivă a mișcărilor de flexie, înclinare medială, extensie și
înclinare laterală, la această mișcare contribuind toate grupele musculare care acționează asupra articulațiilor
metacarpo-falangiene.
ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE
Degetele mâinii prezintă câte două articulații interfalangiene, una proximală și alta distală, cu excepția policelui
care prezintă o singură articulație. Aceste articulații sunt de tip trohleean.
Suprafețele articulare. Suprafața proximală (situată deasupra interliniului articular) este reprezentată prin
extremitățile distale ale primei și ale celei de a doua falange, care prezintă o trohlee. Aceasta are un gât, orientat
antero-posterior, care separă doi versanți (povârnișuri) rotunjiți. Trohleea este mai largă anterior decât posterior
și mai întinsă pe fața palmară decât pe fața dorsală a falangei. Pe laturile sale trohleea prezintă două depresiuni
în care se vor insera ligamentele colaterale.
Suprafața distală (situată sub interliniul articular) este reprezentată de extremitățile proximale ale celei de a doua
și a treia falange, prezintă o creastă mediană netedă, care corespunde gâtului trohleei și două cavități glenoide
care corespund versanților trohleei. Pe laturile cavităților se află câte o mică tuberozitate pentru inserția
ligamentelor colaterale.
Suprafața articulară distală, mai puțin întinsă antero-posterior decât suprafața articulară proximală, este mărită
printr-un fibrocartilaj glenoidian asemănător celui al articulațiilor metacarpo-falangiene.

76
Mijloacele de unire. Capsula, ligamentele și sinovialele au aceleași caracteristici ca cele ale articulațiilor
metacarpo-falangiene, capsula fiind întărită de un ligament palmar (lig. palmare) reprezentat de fibrocartilaj ul
glenoidian și de două ligamente colaterale (ligg. collateralia), iar fiecare articulație are sinoviala sa proprie.

92. Articulaţia sacro-iliacă

Articulația sacro-iliacă a fost considerată o diartro-amfiartroză datorită acoperirii cu țesut fibrocartilaginos a
suprafețelor articulare și mai ales datorită existenței normale la făt a fasciculelor ligamentare intraarticulare care
reunesc suprafețele între ele. Ulterior aceste tracturi dispar și articulația ia aspectul unei articulații sinoviale.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele auriculare ale sacrumului și ale osului coxal. Aceste suprafețe
sunt plane la făt și la copil și devin neregulate la adult, fapt ce contribuie la mai buna solidarizare a oaselor
bazinului și reducerea la minimum a mișcărilor, ceea ce asigură stabilitatea pelvisului. Aceste suprafețe au formă
de pavilion de ureche sau de echer, cu o porțiune verticală superioară și cu alta inferioară aproape orizontală.
Marginile suprafeței sacrale sunt recurbate, convexe, ca niște burelete și lor le corespund șanțuri pe suprafața
iliacă. Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, situat profund, acoperit la rândul său de
o lamă fibro-cartilaginoasă de 1 - 4 mm pe sacrum și mult mai subțire pe coxal 0,3 - 0,6 mm. Pe osul iliac,
cartilajul este granular, în timp ce pe sacrum este aproape neted.
Mijloacele de unire. Articulația prezintă o capsulă, care se prezintă ca un manșon, ce se insera la periferia
suprafețelor articulare. Este întărită de ligamentele sacro-iliace ventrale și dorsale, cu care se confundă aproape
pe toată întinderea sa. Aceste ligamente sunt groase și puternice.
Ligamentele sacro-iliace ventral sunt formate din fibre subțiri, care se inseră pe aripioara sacrumului și pe fața
pelvină a sacrumului, în dreptul primelor trei vertebre sacrale. Ele sunt formate din fibre transversale care se
inseră la cel mult 2 mm de fibrocartilaj. Aceste ligamente prezintă la fiecare din extremitățile lor două fascicule
care se deosebesc de restul planului ligamentar prin grosimea lor mai mare și prin direcția fibrelor care sunt
oblice supero-lateral. Aceste fascicule formează așa numitele ligamente antero- superior și antero-inferior care
limitează mișcările de nutație. Ligamentul antero- superior se întinde antero-posterior și dinspre medial spre
lateral între aripioara sacrumului și osul iliac, iar cel antero-inferior, situat la extremitatea inferioară a articulației
se întinde de la extremitatea superioară a marii scobituri ischiadice la marginea laterală a sacrumului, fiind
orientat oblic infero-medial și posterior.
Ligamentele sacro-iliace dorsale prezintă trei planuri ligamentare: superficial, mijlociu și profund.
Planul superficial este format din două sau patru fascicule paralele sau divergente, aplatizate, subțiri dar
rezistente. Ele pot fi numite și ligamentele ilio- articulare deoarece se întind de la tuberozitatea iliacă la creasta
sacrată intermediară. Pe tuberozitatea iliacă se inseră în partea postero-inferioară a acesteia, în vecinătatea spinei
iliace postero-superioare, de unde se îndreaptă medial. Primele două fascicule, care sunt constante și se termină
pe primele două proeminențe ale crestei sacrate intermediare, iar celelalte două fascicule sunt inconstante și se
inseră unul pe marginea medială, celălalt pe marginea laterală a celei de a treia găuri sacrate sau al treilea
tubercul articular.
Planul mijlociu este cel mai complex, fiind format din cinci fascicule puternice care se etajează supero-inferior,
posterior de fasciculele precedente. Aceste fasicule sunt numite și ligamentele ilio-transversale pentru că unesc
creasta și tuberozitatea iliacă cu creasta sacrată laterală (tuberculii sacrați postero-laterali). Primul fascicul,
superior, pleacă de pe extremitatea posterioară a crestei iliace și se termină deasupra primului tubercul sacrat
postero-lateral. Este dispus aproape transversal fiind situat pe același plan cu ligamentul ilio-lombar. Acest
fascicul mai este numit și ligamentul ilio-transversal sacral.
Celelalte fascicule sau ligamente se întind de la osul iliac la creasta sacrată laterală (tuberculii sacrați postero-
laterali sau conjugați) și sunt numite ligamentele ilio-transversale conjugate de către FARABEUF. Aceste
fascicule sunt dispuse unul deasupra celuilalt în așa fel încât fiecare dintre ele este acoperit parțial de cel
subiacent.

77
Al doilea fascicul sau primul ligament ilio-transversal conjugat se întinde de la tuberozitatea iliacă la primul
tubercul conjugat, este foarte puternic, fiind adesea fuzionat cu planul superficial și este considerat ca fiind axa
mișcărilor denutație și contranutație, fiind numit ligamentul axial.
Al treilea fascicul sau al doilea ligament ilio-transversal conjugat, scurt și gros se întinde de la tuberozitatea
iliacă, în apropierea spinei iiiace postero- superioare pe care poate să ia și inserție, la cel de al doilea tubercul
sacrat conjugat. Se mai numește și ligamentul lui ZAGLAS.
Al patrulea și al cincilea fascicul sau al treilea și al patrulea ligament ilio- transversal conjugat unesc spinele
iiiace postero-superioare și scobitura dintre ele cu tuberculii conjugați 3 și 4.
Al patrulea ligament ilio-transversal conjugat îl acoperă în mare parte pe cel de al treilea și se confundă lateral
cu ligamentul sacro-tuberal.
Planul profund este reprezentat printr-un voluminos ligament sacro-iliac interosos numit și ligamentul vag,
deoarece fasciculele care îl formează sunt dispuse neregulat, mai mult sau mai puțin înclinate unele pe altele. Se
inseră lateral pe toată suprafața tuberozității iiiace, iar medial în partea superioară a tuberozității sacrate. El
umple spațiul neregulat format în partea postero- superioară a cavității articulare.
Ligamentul ilio-lombar este un ligament puternic format din fibre transversale și oblice care unesc procesele
transverse ale vertebrelor lombare 4 și 5 cu creasta iliacă și partea superioară a fosei iiiace, deasupra suprafeței
articulare. Poate fi divizat într-un fascicul ilio-lombar superior, întins între procesul transvers al celei de a patra
vertebre lombare, creasta iliacă și partea superioară a fosei iliace și un fascicul ilio-lombar inferior, transversal,
care se întinde de la procesul transvers al celei de a cincea vertebre lombare la creasta iliacă. Fibrele mediale ale
ligamentului prezintă inserția inferioară și pe sacrum, motiv pentru care aceste fibre descendente sunt numite de
către BICHAT ligamentul sacro-vertebral.
Sinoviala. Capsula articulară este acoperită pe fața sa interioară de către o sinovială cu suprafața neregulată și
care este ridicată în mai multe porțiuni prin mici franjuri.
Raporturi. Anterior, articulația corespunde vaselor iliace interne și externe și mușchilor ilio-psoas și piriform;
posterior vine în raport cu mușchii extensori ai coloanei vertebrale; superior corespunde mușchiului pătratul
lombelor, iar inferior porțiunii superioare a scobiturii ischiadice mari prin care trece pachetul vasculo- nervos
gluteal superior.
Vascularizația provine din arterele ilio-lombară, sacrată laterală, gluteale superioară și inferioară.
Inervația este asigurată de nervul obturator, nervii glutei superior și inferior și din ramuri articulare ale plexului
sacrat.

93. Simfiza pubiană

Este o articulație care unește pe linia mediană și anterior cele două oase coxale, fiind o simfiză.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețișoarele simfizare eliptice cu o înălțime de aproximativ 3 cm și o
lărgime de 1,2 cm. Axul acestei fețișoare nu este vertical, ci este înclinat infero-posterior și face cu orizontala un
unghi de 30°. Această suprafață este tăiată oblic antero-posterior și latero-medial, iar intervalul care separă cele
două suprafețe este mai larg anterior decât posterior. Astfel între ele se delimitează un spațiu cuneiform cu baza
orientată anterior. Suprafețele articulare sunt Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul interosos și un
manșon fibros periferic cu întăriri ligamentare.
Ligamentul interosos este reprezentat de discul interpubiait, un fibrocartilaj care ocupă tot spațiul cuprins între
suprafețele articulare, deci și el va fi mai larg anterior decât posterior. El este constituit în mod asemănător
discurilor intervertebrale prezentând o porțiune periferică mai densă și mai rezistentă și o porțiune centrală,
moale. Porțiunea periferică este formată din elemente fibroase cu direcție oblică sau transversală, care se
încrucișează între ele. Porțiunea centrală este frecvent prevăzută cu o cavitate neregulată, fără sinovială,
aplatizată transversal și mai apropiată de fața posterioară. La femeie ligamentul este mai gros decât la bărbat și
în timpul sarcinii are o laxitate crescută.

78
Manșonul fibros periferic. împrejurul discului interpubian se găsește un manșon fibros cu aspect diferit în
diferitele segmente ale articulației. Acestui manșon fibros i se descriu patru ligamente: posterior, anterior,
superior și inferior.
Ligamentul posterior este o membrană fibroasă care se continuă cu periostul și se întinde de la un pubis ia altul,
pe partea posterioară, proeminentă a simfizei.
Ligamentul anterior mai gros, este format din fibre transversale, verticale și oblice, provenind de ia tendoanele
mușchilor vecini: adductor lung, gracilis, piiierii oblicului extern, tendoanele conjuncte, drepții abdominali și
piramidalul abdomenului. Sub acestea se găsesc dispuse fibre transversale care reprezintă adevăratul ligament
al articulației.
Ligamentul pubian superior este un fascicul fibros, gros și dens, orientat transversal de la un tubercul pubian la
altui, fiind situat între linia albă și simfiza pubiană.
Ligamentul pubian inferior sau arcuat este un fascicul fibros, voluminos, rezistent, care are aspectul unei lame
semilunare, cu concavitatea
orientată postero-inferior. Situat imediat sub simfiza pubiană are o grosime de 10 - 12 mm pe linia mediană,
diminuând progresiv în grosime spre ramurile ischio-pubiene, pe care se inseră. Prin marginea sa superioară
corespunde discului interpubian la care aderă intim, iar pe laturile acestuia, celor două ramuri pubiene.
Marginea sa inferioară, concavă, orientată spre tuberozitatea ischiadică, micșorează deschiderea celor două
ramuri pubiene (unghiul pubian). Această margine este numită în obstetrică "arcada pubiană" sau ligamentul
transvers al perineului, având importanță practică pentru măsurarea diametrelor antero-posterioare ale
bazinului. Pe sub ligamentul arcuat trece uretra membranoasă, care poate fi fracturată în rupturi ale
ligamentului.
Raporturile simfizei pubiene. Anterior cu corpii cavernoși ai penisului sau clitorisului și cu corpul adipos al
muntelui pubian; posterior cu vezica urinară de care este separată prin spațiul prevezical; superior cu mușchii
abdominali; inferior - ligamentul arcuat pubian se continuă cu fascia perineală mijlocie străbătută de uretră.
Vascularizația provine din ramul pubian al arterei obturatorii și din ramul pubian al arterei epigastrice
inferioare.
Inervația este asigurată de nervii ilio-hipogastric și ilio-inghinal și de nervii pudendali.
Mișcările. Când diferitele piese osoase ale bazinului sunt articulate între ele, simfiza pubiană este o articulație
aproape imobilă. Spre sfârșitul sarcinii și în timpul nașterii, părțile moi suferă o ramolire (fibrocartilajele
articulare, capsula și ligamentele) ceea ce duce la relaxarea acestora și creșterea mobilității. Cele două suprafețe
osoase pot executa ușoare mișcări de alunecare și de îndepărtare unul de celălalt.

94. Ligamentele sacro-ischiadice, ligamentul ileo-lombar şi membrana obturatorie

Ligamentele sacro-ischiadice sunt benzi fibroase largi, rezistente, întinse între sacrum și osul coxal, situate în
spațiul cuprins între cele două oase la partea postero-laterală a bazinului. Ele sunt în număr de două, ligamentul
sacro-tuberal și sacro-spinos.
Ligamentul sacro-tuberal sau ligamentul sacro- ischiadic mare, are o formă triunghiulară cu baza pe sacrum și
vârful pe tuberozitatea ischiadică. Superior se inseră pe spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-
inferioară și pe scobitura dintre ele, pe partea învecinată a suprafeței gluteale, de la extremitatea posterioară a
crestei iliace până la scobitura ischiadică mare, dedesubtul articulației sacro-iliace, pe marginile laterale ale
sacrumului și coccisului și pe primele două vertebre coccigiene. De la aceste inserții ligamentul se îndreaptă ușor
oblic infero-lateral și anterior îngustându-se și se lărgește din nou în apropierea ischionului, unde se inseră pe
partea postero-medială a tuberozității ischiadice. Trimite o mică prelungire care se inseră pe buza medială a
ramurii inferioare a ischionului (ramura ascendentă) numită plică falciformă a cărei margine superioară
concavă se continuă cu fascia obturatorului intern. Pe fața posterioară a ligamentului sacro-tuberal se inseră
fascicule cărnoase ale gluteului mare.
Ligamentul sacro-spinos sau ligamentul sacro-ischiadic mic are forma unei lame triunghiulare și este situat
anterior față de ligamentul sacro- tuberal, pe care îl încrucișează oblic. Se inseră prin baza sa pe marginile

79
sacrumului și coccisului la nivelul ultimelor două vertebre sacrale și primelor două sau trei vertebre coccigiene.
De la această inserție fibrele sale converg lateral și ușor anterior și se inseră pe vârful spinei ischiadice.
Ligamentul sacro-spinos are raport anterior cu mușchiul ischio-coccigian, fiind considerat de unii autori ca
derivând din transformarea fibroasă a fasciculului muscular posterior al acestui mușchi.
Raporturile ligamentelor sacro-ischiadice. Ligamentele sacro-ischiadice completează peretele lateral ăl pelvisului
și închid scobitura sacro-ischiadică transformând-o într-un orificiu osteo-fibros. Acest orificiu este împărțit la
rândul său de către ligamentul sacro-spinos în două orificii secundare: unul superior care corespunde scobiturii
ischiadice mari și altul inferior care corespunde scobiturii ischiadice mici. Prin aceste orificii la nivelul cărora
există țesut grăsos, se pot propaga colecții patologice de la bazin la fesă sau se pot produce hernii.
Orificiul ischiadic mare este delimitat medial de ligamentul sacro-tuberal, supero-lateral de scobitura ischiadică
mare, iar inferior de ligamentul sacro-spinos. Prin acest orificiu trec: mușchiul piriform, pachetul vasculo-nervos
gluteal superior, nervul ischiadic, nervul cutanat femural posterior, vasele gluteale inferioare și pachetul
vasculo-nervos pudendal.
Orificiul ischiadic mic (foramen ischiadicus minus) este delimitat infero- medial de ligamentul sacro-tuberal,
superior de ligamentul sacro-spinos, iar lateral de scobitura ischiadică mică. Prin acest orificiu iese din bazin
mușchiul obturator intern și intră spre fosa ischio-rectală pachetul vasculo-nervos pudendal intern.
Membrana obturatoare este o lamă fibroasă care închide aproape complet gaura obturată. Ea lasă liberă partea
superioară a găurii obturate la nivelul șanțului obturator, pe care-1 transformă într-un canal osteo-fibros.
Marginea sa superioară este liberă și este întărită pe fața laterală de o panglică fibroasă numită ligamentul
subpubian. în timp ce în partea anterioară și posterioară, membrana se inseră pe conturul găurii obturate,
postero-inferior inserția depășește cu aproape jumătate de centimetru marginea găurii obturate, inserându-se pe
fața medială a ramurii ischio-pubiene. Postero-superior inserția membranei se îndepărtează de asemenea de
conturul găurii obturate și se face pe creasta tuberculară. Membrana obturată este formată din fibre încrucișate
în toate sensurile, dar cea mai mare parte a fasciculelor au o direcție aproape orizontală.
Ligamentul subpubian sau bandeleta subpubiană a lui TESTUT, este o lamă fibroasă distinctă care se inseră
posterior pe tuberculul preacetabular și pe ligamentul transvers al acetabulului, iar anterior pe tuberculul ischio-
pubian anterior și pe marginea găurii obturate și a feței anterioare a pubisului din vecinătatea acestui tubercul.
Ligamentul subpubian se unește cu membrana obturată prin marginea sa inferioară. El este de asemenea unit cu
diferite puncte ale marginii găurii obturate prin fascicule fibroase aderente în cea mai mare parte a traiectului lor
la fața laterală a membranei obturate. Ligamentul subpubian și expansiunile sale constituie pentru POIRIER
membrana obturată externă.
Canalul obturator este un canal osteo-fibros al cărui perete superior este format de șanțul obturator, iar peretele
inferior de ligamentul subpubian și membrana obturată. Canalul prezintă două orificii, unul pelvin și celălalt
femural. Prin canalul obturator trece pachetul vasculo-nervos obturator ale cărui elemente sunt dispuse de sus
în jos: nervul, artera și vena obturatoare. în canal se găsește țesut adipos care se continuă pe de o parte cu cel
subperitoneal al bazinului, iar pe de altă parte cu cel al coapsei, ceea ce explică posibilitatea migrării unei colecții
din bazin la coapsă și invers. Prin canalul obturator se produc herniile obturatoare.

95. Articulaţia coxo-femurală

Este o articulație sferoidală tipică, care unește femurul cu osul iliac.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul femural și acetabulul, mărit cu un fibro-cartilaj numit labrum
sau cadrul acetabular. Capul femural, este o proeminență rotunjită care reprezintă aproximativ 2/3 dintr-o sferă
cu diametrul de 4 - 5 cm. El este orientat supero-medial și puțin anterior. Prezintă puțin postero-inferior
centrului ,foseta capului sau foseta ligamentului rotund destinată inserției acestui ligament. Capul femural este
acoperit de un strat de cartilaj hialin mai gros în partea superioară decât în jumătatea inferioară și mai gros
central decât la periferie. Acest cartilaj lipsește în partea anterioară a fosetei capului femural. Limita periferică a
cartilajului corespunde marginilor capului femural și suprafața articulară este mai întinsă în sens antero-
posterior decât în sens vertical.

80
Acetabulul este articulat numai în porțiunea sa periferică, semilunară, care este și acoperită de cartilaj hialin, în
timp ce fosa acetabulară nearticulară, prezintă o masă grăsoasă numită cuzinetul adipos al acetabulului.
Cartilajul care acoperă suprafața acetabulului este mai gros la periferie decât în centru. Labrumul sau cadrul
acetabular numit și bureletul acetabular sau cotiloidian este un fibro-cartilaj care se inseră ca un inel la periferia
acetabulului, căruia îi mărește adâncimea. Cu toate acestea acetabulul cuprinde numai 2/3 din capul femural. Pe
secțiune are o formă de prismă triunghiulară încurbată sub formă de inel: o față aderentă sau baza prin care se
inseră pe sprânceana acetabulară, o față externă convexă care dă inserție capsulei articulare, o față internă,
netedă, concavă, articulară, în continuitate cu suprafața articulară a acetabulului. Deoarece circumferința lui
liberă este mai strânsă decât cea aderentă, labrumul contribuie și la menținerea capului femu-ral în acetabul. La
nivelul incizurii acetabulului el trece ca o punte transformând-o într-un orificiu și această porțiune a labrumului
ia denumirea de ligament transvers al acetabulului. Grosimea labrumului este mai mare postero-superior decât
antero-inferior, fiind cuprinsă între 6 și 10 mm. Labrumul mai are rol și de a egaliza marginea neregulată a
acetabulului.
Mijloacele de unire. Suprafețele articulare sunt menținute în contact printr-o capsulă articulară, prin ligamente
care întăresc capsula și printr-un ligament independent de capsulă numit ligamentul rotund. Mai participă:
labrumul acetabular, mușchii periarticulari și presiunea atmosferică.
Capsula articulară are forma unui manșon conoid cu baza mare pe coxal și baza mică pe femur. Inserția iliacă se
face pe conturul osos al sprâncenei acetabulare și în porțiunea învecinată a feței externe a labrumului. La nivelul
incizurii acetabulare ea se inseră pe fața laterală a ligamentului transvers a acetabulului. La nivelul femurului
inserția capsulei se face pe colul anatomic astfel: anterior - pe linia intertrohanteriană, posterior - pe fața
posterioară a colului la nivelul unirii 1/3 laterale cu cele 2/3 mediale ale acestei fețe, adică la aproximativ 1 cm
medial de creasta intertrohanteriană (pe fața posterioară a colului capsula aderă slab de suprafața osoasă);
superior și inferior, pe marginile corespunzătoare ale colului, urmând liniile oblice care unesc extremitățile
limitelor de inserție anterioară și posterioară. Inferior linia de inserție a capsulei trece la aproximativ 1,5 cm
antero- superior de trohanterul mic. O parte din fibrele profunde ale capsulei se reflectă pe col și urcă până în
apropierea suprafeței articulare a capului. Aceste fascicule recurente formează împreună cu sinoviala pe care o
ridică repliuri numite frettula capsulae. Printre acestea există întotdeauna unul mai proeminent decât celelalte,
situat la partea postero-inferioară a colului, pe un plan vertico-transversal trecând prin foseta ligamentului
rotund și prin depresiunea situată înaintea trohanterului mic numit repliul pectineo-foveal al lui AMANTINI.
Capsula este formată din două feluri de fibre: fibre longitudinale superficiale întinse de la osul coxal la femur,
net distincte pe fața anterioară a capsulei, fibre circulare profunde care prezintă o condensare spre partea
mijlocie a capsulei, formând zona orbiculară a lui WEBER sau ligamentul inelar. Zona orbiculară este mai
îngustă la periferia capului femural și este unită prin fascicule groase de fibrele longitudinale. Inserția capsulei
articulației coxo-femurale prezintă o serie de particularități: capsula acoperă în întregime fața anterioară a
colului, în timp ce din fața posterioară a colului nu acoperă decât 2/3 mediale și astfel o fractură în 1/3 laterală a
colului femural va fi intracapsulară în partea anterioară și extracapsulară în partea posterioară; trohanterul
mare, fosa trohanterică și trohanterul mic sunt situate în afara inserției capsulare. Inserția capsulei la distanță de
colul femural îi mărește laxitatea și îi permite efectuarea unor mișcări variate și de amplitudine mare.
Ligamentele articulare. Capsula articulară este întărită antero-medial și posterior prin trei fascicule ligamentare,
care asigură o soliditate articulației atât în mers cât și în poziție statică.
Ligamentul ilio-femural al lui BERTIN. Este cel mai puternic ligament al articulației și rezistă la o tracțiune de
350 - 600 kg. Are formă de evantai și acoperă fața anterioară a capsulei articulare. Prin vârful său se inseră pe
osul coxal, sub spina iliacă antero-inferioară, se lărgește și se inseră pe toată întinderea liniei intertrohanteriene.
Are o grosime inegală, fiind mai subțire în porțiunea sa mijlocie și mai gros pe cele două margini, superioară și
inferioară. I se disting două fascicule: unul superior și celălalt inferior.
Fasciculul superior sau ilio-pretrohanterian este cel mai puternic și la nivelul său capsula are o grosime de 8 - 10
mm. Se inseră pe o lărgime de 1 - 2 cm sub spina iliacă antero-inferioară; lateral fasciculul se inseră pe
extremitatea superioară a liniei intertrohanteriene. Fasciculul ilio-pretrohanterian este întărit și parțial acoperit

81
prin două lame fibroase suprapuse numite ligamentul ilio-tendino- trohanterian și expansiunea aponevrotică a
gluteului mic.
Aceste lame fibroase sunt fuzionate între ele și cu fasciculul ilio-pre¬trohanterian, pe cea mai mare parte din
suprafața lor.
Ligamentul ilio-tendino-trohanterian ia naștere din marginea laterală a tendonului reflectat a dreptului femural
printr-o lamelă superficială și de la nivelul sprâncenei acetabulare printr-o lamelă profundă care se confundă cu
fasciculul ilio- pretrohanterian. Cele două lamele fuzionează la o distanță variabilă de inserția lor iliacă. Lateral
acest ligament se inseră pe tuberculul pretrohanterian și superior trohanterului mare. Acest fascicul limitează
mișcările de extensie, abducție și rotație laterală.
Fasciculul inferior sau ilio-pretrohantinian se inseră superior pe spina iliacă antero-inferioară, sub tendonul
direct al dreptului femural, nivel la care inserția sa se confundă cu a fasciculului superior. Coboară aproape
vertical și se inseră pe extremitatea inferioară a liniei intertrohanteriene prin câteva fascicule, la partea anterioară
a depresiunii ce separă această linie de trohanterul mic.
Fasciculul ilio-pretrohantinian este în parte, prin fibrele sale superficiale, relicva fibroasă a mușchiului psoas
mic. Fasciculul ilio-pretrohantinian limitează mișcarea de extensie a coapsei pe bazin.
Cele două fascicule ale ligamentului ilio-femural sunt cunoscute și sub numele de ligamentul în Y întors al lui
BIGELOW.
Ligamentul ilio-femural joacă un rol deosebit în menținerea poziției corpului opunându-se căderii corpului
înapoi. în această poziție șoldul se extinde și cele două fascicule ale ligamentului puse în tensiune strangulează
colul femural, apăsând capul femural în acetabul, de aceea acest ligament este numit și ligamentul poziției în
picioare.
Ligamentul pubo-femural este de asemenea situat pe fața anterioară a articulației. Superior se inseră în partea
anterioară a eminenței ilio- pubiene, pe creasta pectineală și pe ramura superioară a pubisului. Fibrele sale se
îndreaptă infero-lateral și puțin posterior și se inseră distal anterior trohanterului mic, în partea anterioară a
depresiunii pretrohantiniene, acolo unde se termină fasciculul inferior al ligamentului ilio-femural. Adăugat
celor două fascicule ale ligamentului ilio-femural, ligamentul pubo-femural formează ligamentul în ―N‖ al lui
WELCKER. Ligamentul pubo-femural este situat pe același plan cu fascia profundă a mușchiului pectineu cu
care se și confundă în partea medială, el provenind prin transformarea fibroasă a câtorva fascicule ale acestui
mușchi. între ligamentul pubo- femural și fasciculul ilio-pretrohantinian, capsula articulară este subțire și
corespunde tendonului mușchiului ilio-psoas de care este separată printr-o bursă seroasă. Uneori capsula poa-te
prezenta la acest nivel un orificiu prin care bursa seroasă a ilio- psoasului se poate deschide în cavitatea
articulară. Ligamentul pubo-femural limitează abducția și rotația laterală.
Ligamentul ischio-femural este situat pe fața postero- inferioară a articulației. Se inseră pe șanțul subacetabular,
pe porțiunea ischiadică a sprâncenei acetabulare și pe labrumul acetabular. Fibrele sale se îndreapta infero-
lateral, încrucișează oblic fața posterioară a colului și o parte din ele se inseră la partea anterioară a feței mediale
a trohanterului mare, anterior fosetei trohanteriene, fasciculul ischio- supracervical și altă parte se continuă cu
fibrele zonei orbiculare, fasciculul zonular sau ischio-capsular. Ligamentul ischio-femural limitează mișcările de
rotație medială și adducție.
Zona orbiculară reprezintă partea profundă a capsulei din vecinătatea membranei sinoviale, care înconjură ca
un inel colul femural susținându-1. Este formată din două feluri de fibre: unele cu inserție osoasă, altele proprii.
Cele cu inserție osoasă pornesc de sub spina iliacă antero-inferioară și formează un inel care înconjură colul
femural. Cele proprii nu au inserție osoasă și formează inele complete sau aproape complete în porțiunea
mijlocie a capsulei. Deoarece diametrul ei este mai mic decât al capului, acesta nu poate părăsi acetabulul decât
prin secționarea, ruperea sau desprinderea de pe os a zonei orbiculare. Grosimea capsulei este maximă la nivelul
ligamentului ilio- pretrohanterian unde are 10 - 13 mm și minimă în porțiunea dintre ligamentul ilio-
pretrohanterian și ligamentul pubo-femural, unde măsoară numai 2-3 mm.
Ligamentul rotund sau ligamentul capului femural este o lamă fibroasă, lungă de aproximativ 3 cm, care se
întinde traversând cavitatea articulară, de la capul femurului la canalul obturator. Pe femur se inseră în
jumătatea antero-superioară a fosetei capului femural, de unde se îndreaptă inferior înrulându- se pe capul

82
femural și se lărgește în vecinătatea canalului obturator unde se termină prin trei fascicule principale: anterior,
mijlociu și posterior.
Fasciculul anterior sau pubian, se inseră în partea anterioară a șanțului îndepărtarea extremităților articulare
obturator, imediat posterior de cornul anterior al suprafeței articulare.
Fasciculul posterior sau ischiadic, mai larg, mai lung și mai rezistent decât cel anterior, înconjură extremitatea
posterioară a șanțului obturator, trecând inferior ligamentului transvers al acetabulului de care aderă intim și se
inseră pe coxal, lateral șanțului obturator.
Fasciculul mijlociu este o lamă fibroasă intermediară între cele două fascicule precedente, care se inseră pe toată
lungimea marginii inferioare a ligamentului transvers.
Unele fibre ale ligamentului rotund se inseră pe suprafața fosei acetabulare după ce au traversat țesutul grăsos
de la acest nivel. Grosimea și rezistența ligamentului este foarte variabilă, uneori este foarte puternic putând
suporta greutăți de 30 - 40 kg, alteori este redus la câteva tractusuri conjunctive.
Ligamentul rezultă prin transformarea fibroasă a fasciculelor superioare ale Ligamentul rotund prezintă în
grosimea sa una sau două arteriole destinate pentru capul femural și câteva venule, vase care au rol important
mai ales în perioada de osteogeneză. Ligamentul este înconjurat de sinovială, mărind în felul acesta suprafața de
secreție a acestei membrane, iar prin mișcările lui contribuie la răspândirea sinoviei pe suprafețele articulare.
Presiunea atmosferică joacă un rol deosebit în menținerea suprafețelor articulare. Suprafața articulației coxo-
femurale măsoară 16 cm2 și reprezintă un spațiu virtual asupra căruia acționează o presiune atmosferică de
aproximativ 16,537 kg. Calculul se obține:
16 (suprafața) x 76 (presiunea atmosferică) x 13,6 (densitatea mercurului)!
Cum greutatea unui membru inferior este de 9 - 10 kg, presiunea atmosferică singură poate menține capul în
cavitatea articulară, chiar după secționarea tuturor părților moi. Acest lucru a fost arătat de frații WEBER care au
constatat că după secționarea capsulei, ligamentelor și mușchilor periarticulari, capul femural rămâne în contact
cu suprafața articulară acetabulară. Dacă se practică un orificiu care face să comunice cavitatea articulară cu
exteriorul, capul femural iese imediat din articulație.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei articulare și la nivelul inserțiilor coxale și femurale ale acesteia se
reflectă pentru a se termina la periferia cartilajului articular. Porțiunea reflectată acoperă deci fața externă a
labrului de la inserția capsulară până la marginea liberă a sa, precum și partea intraarticulară a colului femural,
cuprinsă între linia de inserție a capsulei și învelișul cartilaginos a! capului femural. Sinoviala reflectată pe colul
femural este ridicată de către fasciculele recurente ale capsulei și formează repliuri numite frenula capsulae care
sunt absente pe fața posterioară a colului.
Ligamentul capului femural și masa grăsoasă din fosa acetabulară sunt înconjurate de o teacă sinovială
independentă de sinoviala articulară propriu-zisă. Sinoviala ligamentului capului femural se întinde superior
până la marginea fosetei capului femural și acoperă partea postero-inferioară a acestei fosete care este liberă de
inserție ligamentară. Inferior ea se lărgește și acoperă masa grăsoasă, formând repliuri ridicate de tractusurile
fibroase venite din ligamentul capului femural. Sinoviala ligamentului capului femural se termină de-a lungul
concavității suprafeței semilunare și pe marginea medială a ligamentului transvers.
Raporturi. Articulația șoldului vine în raport anterior cu elementele triunghiului femural SCARPA. în rest are
raporturi cu mușchii regiunii gluteale, nervul ischiadic, nervul cutanat femural posterior și vasele gluteale
inferioare. Fiind situată profund, sub masa musculară voluminoasă, ea este mai greu accesibilă explorării.
Pentru explorarea articulației se utilizează linia NELATON - ROSER, care unește spina iliacă antero-superioară
cu tuberozitatea ischiadică. în flexie mijlocie (45°) trohanterul mare atinge mijlocul acestei linii, iar în luxații
trohanterul o depășește superior.
Burse seroase periarticulare. în jurul articulației coxo-femurale se găsește un mare număr de burse seroase
situate sub mușchii periarticulari. Aceste burse sunt: anterior - bursa ilio-psoasului; lateral - bursele seroase ale
celor trei mușchi glutei; posterior - bursa obturatorului intern; superior - bursa tendonului reflectat al dreptului
femural.
Vascularizația articulației coxo-femurale. Capul femural primește artere cu o triplă proveniență: artera
ligamentului capului femural, arterele capsulare, artera circumflexă femurală medială. Artera ligamentului

83
capului femural provine din artera obturatorie și nu este decât un ram accesoriu, vascularizând doar o mică
parte din capul femural. Arterele capsulare, care-și au originea în principal în cele două artere femurale
circumflexe, asigură vascularizația feței inferioare a colului femural și sunt afectate în fracturile colului situate în
apropierea capului femural și în luxațiile care afectează capsula. Artera principală a articulației este artera
circumflexă femurală medială, care înconjoară fața medială a colului, primește anastomoze de Ia circumflexă
femurală laterală și asigură cea mai mare parte a vascularizației capului femural. Aceasta arteră este interesată în
căile de abord posterior a șoldului. Ea trimite și un ram acetabular, acetabulul fiind vascularizat și de un ram din
artera obturatorie. Articulația coxo-femurală primește ramuri arteriale și din ramul profund al arterei gluteale
superioare și din artera gluteală inferioară.
Inervația este dată pe fața anterioară de ramuri din nervul femural și obturator, iar pe fața posterioară de ramuri
din nervul ischiadic și din nervul mușchilor pătrat femural și gemen inferior. Nervul obturator dă un ram
important, nervul articular anterior al șoldului, care ia naștere în cavitatea pelvină și se împarte la ieșirea
nervului din canalul obturator în trei ramuri: un ram pentru labrum, un ram acetabular care pătrunde în fosa
acetabulară și în ligamentul capului femural și un ram pentru fața anterioară a capsulei. Secționarea completă a
capsulei antrenează o denervare aproape completă a articulației și a fost mult timp utilizată pentru tratarea
durerilor șoldului (TAVERN1ER). Nervul obturator inervează articulația coxo- femurală și prin ramul său
terminal profund.

96. Articulaţia genunchiului

MAQUET descrie această articulație ca o articulație ―intermediară, mobilă și neîncastrată‖.
Aceste trei caracteristici definesc perfect dificultățile studiului său, variabilitatea leziunilor și complicațiilor sale,
precum și dificultatea unei reparații mecanice satisfăcătoare, atunci când este cazul.
Clasificată de unii autori drept condiliană, iar de alții trohleartroză, articulația genunchiului este cea mai mare
articulație din corpul omenesc, la realizarea căreia participă cele trei oase: femurul, patela și tibia. Poate fi
considerată ca fiind formată din două articulații: trohleartroza femuro-patelară și condilartroza femuro-tibială.
Suprafețele articulare sunt situate la nivelul epifizei distale a femurului, epifizei proximale a tibiei și pe fața
posterioară a patelei. Fibula, care la animale participă la formarea acestei articulații, la om se articulează numai
cu tibia, devenind un os secundar.
Epifiza distală a femurului participă la formarea articulației prin cei doi condili și prin suprafața patelară .
în ceea ce privește suprafața patelară, aceasta prezintă versantul său lateral mai larg, mai întins și mai
proeminent decât versantul medial. Situată pe fața anteri¬oară a epifizei distale a femurului, suprafața patelară
se prelungește până la nivelul fo-sei intercondilare. Ea este separată de condilii femurului prin șanțul condilo-
trohleean. Fața posterioară a patelei este extraarticulară în treimea sa inferioară. Suprafața articulară patelară
este acoperită de cartilaj hialin care are o grosime de 3 - 4 mm.
Condilii femurali prezintă o serie de caracteristici care influențează biomecanica articulației.
a.Condilul lateral este orientat aproape sagital, în timp ce condilul medial este oblic postero-medial;
b.Suprafața articulară a condililor este recurbată posterior, având porțiunea sa mai lată situată posterior axului
osului;
c.Condilul lateral este mai larg și mai scurt (aproximativ 8 mm), iar condilul medial este mai îngust și mai lung
(aproximativ 10 mm);
d.Condilul medial se află pe un plan inferior condilului lateral;
e.Curbura condililor este o linie complexă a cărei rază de curbură descrește antero-posterior, raza de curbură
fiind mai mare anterior (aproximativ 45 mm) și mai mică posterior (aproximativ 16 mm), ceea ce face ca
suprafața articulară a condililor să apară ca o curbă spirală și nu ca un segment de sferă; această variație are un
rol foarte important în punerea sub tensiune a ligamentelor laterale;
f.Condilul medial este mai proeminent decât cel lateral;
g.Cei doi condili diverg antero-posterior, astfel că șanțul intercondilar și diametrul transversal al epifizei distale
a femurului sunt mai mari în partea posterioară decât în partea anterioară.

84
Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin cu o grosime de 2 - 3 mm. Cartilajul hialin este mai subțire
pe margini și mai gros la nivelul porțiunii mijlocii a condililor femurali.
Epifîza proximală a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavitățile glenoide ale
tibiei), separate între ele printr-o suprafață nearticulară, eminența intercondilară sau spina tibiei. Fosele
articulare ale tibiei sunt mai înguste decât lungi; aproape netede și ușor concave în plan transversal. In plan
sagital fosa articulară medială este ușor concavă, în timp ce fosa articulară laterală este ușor convexă, ceea ce
permite ca să fie deosebite pe radiografiile de profil. Fosele articulare sunt ovale, cea medială fiind mai lungă și
mai puțin largă decât cea laterală. La partea lor axială, fosele articulare prezintă tuberculii intercondilari, al căror
ansamblu constituie eminența intercondilară. Fosele articulare ale tibiei sunt acoperite de cartilaj hialin care în
porțiunea centrală are o grosime de 6 - 7 mm, fiind mai subțire la periferie. Grosimea mai mare a cartilajului în
partea centrală a foselor articulare are drept consecință modificarea formei suprafețelor articulare: concavitatea
fosei articulare mediale este diminuată, iar fosa articulară laterală își păstrează o ușoară concavitate transversală,
dar devine net convexă în sens sagital.
Corespondența suprafețelor articulare este următoarea: fața posterioară a patelei se articulează cu suprafața
patelară a femurului, iar fețele articulare ale condililor se articulează cu fosele articulare ale tibiei.
Deoarece suprafețele osoase sunt incongruente este absolut necesară prezența unor formațiuni
fîbrocartilaginoase care să asigure concordanța dintre suprafețele articulare.
Meniscurile intraarticulare. Fosele articulare ale tibiei nu se adaptează perfect condililor femurali și concordanța
se realizează prin interpunerea între tibie și femur a meniscurilor intraarticulare sau fibrocartilajele semilunare.
Acestea ameliorează congruența femuro-tibială în toate pozițiile genunchiului, datorită formei și elasticității lor
și contribuie la stabilitatea genunchiului. .
în număr de două, unul lateral și celălalt medial, fiecare menise este o lamă triunghiulară recurbată în formă
semilunară. Li se descriu: o față superioară concavă, care corespunde condililor femurali; o față inferioară care
corespunde porțiunii periferice a fosei articulare tibiale corespunzătoare; o față laterală sau periferică (baza
prismei), convexă, foarte groasă și aderentă la capsula articulară; o margine medială sau centrală, concavă, cu
concavitatea orientată spre centrul fosei articulare; două extremități sau coarne care se inseră pe suprafețele
rugoase situate anterior și posterior eminenței intercondilare.
Cele două meniscuri se deosebesc unul de celălalt atât prin forma lor, cât și prin modul lor de inserție pe tibie
(inserția lor făcându-se pe osul mobil al articulației).
Meniscul lateral are forma literei "O" aproape complet (O.E.). Cornul său anterior se inseră pe suprafața
prespinală imediat anterior tuberculului intercondilar lateral al tibiei și postero-lateral ligamentului încrucișat
anterior. Cornul posterior se inseră posterior eminenței intercondilare, în depresiunea care separă cei doi
tuberculi intercondilari. De la extremitatea posterioară a meniseului se desprinde un fascicul puternic numit
ligamentul menisco-femural, care însoțește ligamentul încrucișat posterior, trecând cel mai frecvent posterior
acestuia și se inseră împreună în șanțul intercondilar și pe condilul medial al tibiei.
Meniscul medial are forma literei "C" (C.I.). Prin cornul său anterior se inseră în unghiul antero-medial al
suprafeței prespinale, anterior ligamentului încru¬cișat anterior, iar prin cornul posterior se inseră pe suprafața
retrospinală, imediat pos-terior inserției meniseului lateral și anterior inserției ligamentului încrucișat posterior.
Cele două meniscuri sunt frecvent unite în partea lor anterioară printr-o
bandeletă fibroasă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului sau ligamentul jugal.
Mijloace de unire. Capsula articulară este un manșon fibros care se întinde de la epifiza distală a femurului la
epifiza superioară a tibiei, prezentând anterior o întrerupere corespunzătoare suprafeței articulare a patelei, pe
marginea căreia se inseră.
Inserția femurală a capsulei se face pe conturul suprafeței articulare, la o distanță variabilă de cartilajul hialin în
diferitele sale segmente. Anterior, capsula se inseră în depresiunea supratrohleeană la o distanță de 1-1,5 cm de
cartilajul hialin. Din mijlocul depresiunii supratrohleene, linia de inserție a capsulei se înclină de ambele părți
infero-lateral față de axul membrului inferior și trece foarte aproape de unghiurile anterioare ale suprafeței
patelare. Se îndreaptă apoi posterior pe fețele medială și laterală ale condililor, îndepărtându-se gradat de
cartilajul hialin, astfel că la mijlocul condilului linia de inserție a capsulei se află la 1,5 cm de suprafața articulară,

85
până sub epicondili, care rămân extracapsulari. Posterior, inserția capsulei se apropie de cartilajul hialin și trece
la câțiva milimetri numai deasupra condililor. Se inflectează apoi anterior în fosa intercondilară și circumscrie
până la nivelul extremității anterioare a acestei fose, inserția ligamentelor încrucișate cu care se confundă.
Inserția tibială urmează neregulat conturul condililor tibiali. Anterior se face pe marginea anterioară a suprafeței
rugoase prespinale. Pe părțile laterale ale condililor tibiali idserția coboară la 4 - 5 mm inferior cartilajului
glenoidian. Uneori, inserția capsulei coboară până în vecinătatea articulației tibio-fibulare superioare, dar fără să
o cuprindă. Posterior, inserția capsulei urmează de fiecare parte mai întâi învelișul cartilaginos glenoidian, iar
apoi se confundă cu ligamentele încrucișate, descriind în spațiul dintre fosele articulare o ansă cu contur sinuos
care circumscrie inserția ligamentelor încrucișate.
Inserția patelară se face pe marginile cartilajului hialin care acoperă suprafața articulară a patelei.
Stratul fibros al capsulei articulației genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, care corespunde
patelei pe ale cărei margini se inseră și altul posterior, la nivelul fosei intercondilare, nivel la care capsula se
confundă cu ligamentele încrucișate. Capsula prezintă și o serie de orificii mici prin care trec prelungiri ale
sinovialei.
Capsula articulară este subțire și laxă aproape pe toată întinderea sa, cu excepția fețelor posterioare ale
condililor, nivel la care prezintă câte o coajă (calotă) fibroasă rezistentă, numite cojile (calotele) condiliene.
Acestea sunt intim unite cu capul corespunzător al gastrocnemianului, o parte din fibrele acestuia inserându-se
pe coaja condiliană. Uneori capsula poate dispare la acest nivel, în special la nivelul condilului medial și
tendonul gastrocnemianului vine în raport direct cu sinoviala articulației genunchiului. Pe părțile laterale, fața
medială a capsulei aderă la fața periferică a meniscurilor, care împart astfel cavitatea capsulară în două porțiuni:
supra și submeniscală, care comunică între ele prin porțiunea lor centrală.
Capsula articulară lipsește și la nivelul tendonului mușchiului popliteu unde
Articulațiile membrului inferior sinoviala comunică cu bursa seroasă anexată acestui tendon.
Structurai, capsula fibroasă este formată din fibre longitudinale, dintre care unele unesc femurul cu tibia, iar
altele sunt întrerupte de meniscuri: fibrele femuro- meniscale și menisco-tibiale. Alături de fibre longitudinale,
capsula prezintă și fibre verticale și oblice.
Ligamentele articulației genunchiului:
Ligamentele care întăresc capsula sunt: anterioare, medial, lateral și posterioare.
Ligamentele anterioare. Anterior, capsula articulației genunchiului este întărită de către elemente fibroase
diverse, reprezentate dinspre profunzime spre suprafață, de următoarele trei planuri:
a.un plan profund, capsular, format din ligamente care pot fi considerate ca îngroșări ale capsulei;
b.un plan mijlociu, tendinos, format din tendoanele sau expansiunile tendinoase ale mușchilor învecinați;
c.un plan superficial, fascial (aponevrotic), format din porțiunea corespunzătoare a fasciei superficiale a
genunchiului.
Planul capsular este format din aripioarele patelare și ligamentele menisco-patelare.
Aripioarele patelare sunt două lame fibroase, subțiri, triunghiulare, a căror bază se inseră pe marginea laterală a
patelei și vârful pe condilul femural. Sunt în număr de două: una medială și cealaltă laterală.
Aripioara medială are baza în partea superioară a marginii mediale a patelei, iar vârful se inseră pe epicondilul
medial, posterior suprafeței de inserție a ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului. Aripioara
laterală, foarte subțire, se inseră anterior pe marginea laterală a patelei, iar posterior se inseră printr-o
extremitate efilată, fie pe epicondilul lateral, fie pe calota condiliană laterală. Uneori ea se poate întinde până la
nivelul tendonului capului lateral al gastrocnemianuiui, confundându-se cu acesta.
Aripioarele patelare se confundă în vecinătatea patelei cu capsula articulară subiacentă. Ele trebuiesc
considerate ca fascicule de întărire ale acestei capsule (VALLOIS).
Ligamentele menisco-patelare sunt benzi fibroase, bine descrise de PAUZAT, care se întind oblic de la partea
inferioară a marginilor laterale ale patelei la fața laterală, convexă, a meniscului intraarticular. Ligamentul
menisco-patelar lateral este în general mai dezvoltat decât cel medial.
Planul tendinos. Planul capsular este acoperit de un plan tendinos foarte aderent și care acoperă fața anterioară a
genunchiului în totalitate. Acest plan tendinos este format astfel:

86
a.tendonul sau ligamentul patelar,
b.expansiunile tendinoase ale quadricepsului, care iau naștere din mușchii vast medial și vast lateral ai
quadricepsului și se termină pe patelă și pe condilii tibiali;
c.expansiunea prepatelară a fasciei lata.
Ligamentul patelei sau ligamentul patelar este o lamă tendinoasă aplatizată antero-posterior, largă și groasă,
care reprezintă porțiunea subpatelară a tendonului mușchiului quadriceps. Are o formă trapezoidală, cu
lungimea de 5 - 6 cm, având baza mare de aproximativ 3 cm inserată pe vârful patelei, iar baza mică de 2 cm
inserată pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Ligamentul prezintă: 2 fețe, anterioară și posterioară, 2
margini, laterală și medială și 2 baze, una mai mare superioară și alta mai mică inferioară.
Fața anterioară sau cutanată corespunde* fasciei femurale și tegumentului. Fața posterioară sau articulară
corespunde corpului adipos infrapatelar sau anterior, iar mai jos corespunde unei burse seroase infrapatelare
profunde.
Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei reprezentate de expansiunea
quadricipitală, retinaculele patelare și aripioarele patelare.
Tendoanele distale ale mușchilor vaști (capetele medial și lateral ale quadricepsului) trimit fibre oblice care trec
anterior patelei, se încrucișează cu cele de partea opusă și se vor insera pe marginea opusă a patelei și a
ligamentului patelar și pe condilul tibial, formând așa numita expansiune quadricipitală.
Retinaculele patelare, medial și lateral, numite și ligamente patelare accesorii, sunt formate din fibre tendinoase
verticale ale tendoanelor vaștilor medial și lateral ai quadricepsului, care coboară de fiecare parte a patelei și a
ligamentului patelar de aceeași parte, pentru a se termina pe marginea patelei, a ligamentului patelar și pe
condilul tibial.
Unii autori identifică retinaculele patelare cu aripioarele patelare, descrise anterior.
Retinaculele patelare au rol de șine care conduc patela în mișcările sale, iar aripioarele patelare îndeplinesc rolul
de frâuri, care limitează mișcările patelei. Chirurgii descriu sub numele de aripioare patelare, întregul complex
fibros de la nivelul genunchiului: expansiunea quadricipitală, retinaculele patelare și aripioarele patelare
(anatomice).
Fascia lata este situată anterior expansiunilor tendinoase ale quadricepsului, inserându-se în mare parte pe
marginea laterală a patelei și pe condilul tibial lateral. Ea acoperă toată zona juxtapatelară laterală, dar prezintă
și fibre care trec anterior patelei pentru a se insera pe marginea patelei și pe condilul, tibial de partea opusă,
întărind zona juxtapatelară medială. Fascia lata și expansiunile quadricepsului sunt strâns unite și planul
tendinos pe care-l formează împreună este la rândul său foarte aderent în Planul fascidl este reprezentat de
fascia superficială a genunchiului, care acoperă în întregime fața anterioară a articulației. Fața profundă a fasciei
este unită foarte strâns, de fiecare parte a patelei, cu planul tendinos subiacent și mai ales de fascia lata și din
acest motiv este considerată ca un mijloc de legătură al articulației genunchiului.
La întărirea capsulei în porțiunea sa medială participă și cele trei tendoane care formează laba de gâscă .
Ligamentul colateral tibial este format din două porțiuni: una principală, care se întinde de la femur la tibie sub
forma unei bandelete largi și rezistente, iar cealaltă accesorie, situată posterior precedentei și formată din special
la aripioara patelară laterală, de care se izolează foarte greu. Porțiunea principală a ligamentului colateral tibial
se inseră proximal pe epicondilul medial al femurului și pe o depresiune care se găsește situată imediat posterior
acestuia. Această inserție se află inferior tuberculului adductorului mare și inserției gastrocnemianului medial,
fiind în mare parte acoperită de extremitatea posterioară a porțiunii mediale a aripioarei patelare. Ligamentul se
îndreaptă inferior și ușor anterior, se lărgește, aderă la meniscul medial și se inseră distal prin câteva fibre
profunde pe condilul tibial medial, de-a lungul liniei de inserție a capsulei. Dar, cea mai mare parte a fibrelor
coboară inferior precedentelor, acoperă tendonul reflectat al semimembranosului și se inseră în partea
superioară a marginii mediale a tibiei și pe suprafața rugoasă a feței mediale a tibiei din vecinătatea acestei
margini. Fibrele posterioare ale ligamentului se termină printre fibrele superficiale ale tendonului direct al
semimembranosului și pe fascia mușchiului popliteu.

87
Porțiunea accesorie a ligamentului colateral tibial, mai subțire decât porțiunea principală în continuarea căreia se
află, este situată posterior acesteia. Ea este formată din fibre oblice radiare care se întind între inserțiile femurală
și tibială ale porțiunii principale și fața periferică a meniscului medial.
Prin fața sa profundă ligamentul colateral tibial vine în raport cu meniscul articular medial, cu tendonul reflectat
al semimembranosului și cu artera infero- medială a genunchiului. Fața sa superficială este acoperită de fascia
femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit "laba de gâscă", între condilul
femural și ligament se poate dezvolta uneori o bursă seroasă și o a doua Ligamentul colateral fibular (lig.
colaterale fîbulare) are forma unui cordon ușor turtit lateral, întins de la condilul femural lateral la extremitatea
superioară a fibulei. Proximal se inseră pe tuberozitatea condilului femural lateral, deasupra fosetei popliteului
și sub foseta de inserție a capului lateral al gastrocnemianului. Are un traiect ușor oblic postero-inferior pentru a
se insera în partea antero-laterală a extremității superioare a fibulei, în partea anterioară a vârfului acesteia.
Ligamentul colateral fibular este independent pe toată lungimea sa față de capsula articulară subiacentă.
Extremitatea sa inferioară este acoperită de tendonul bicepsului, de care este separată printr-o bursă seroasă.
Ligamentele posterioare. Cuprind ligamentele încrucișate situate în fosa intercondilară și un plan fibros
posterior dispus posterior fosei intercondilare și care se întinde de la cei doi condili femurali la partea
posterioară a tibiei.
Planul fibros posterior sau ligamentul lui WINSLOW este o formațiune fibroasă situată posterior fosei
intercondilare și ligamentelor încrucișate, de care poate fi separată printr-o bursă seroasă. Este format dintr-o
porțiune mijlocie și două
porțiuni laterale.
Porțiunile laterale au forma unui segment de sferă cu concavitatea orientată anterior care acoperă părțile
posterioare rotunjite ale condililor femurali, confundându-se cu capsula articulară și cu inserțiile mușchiului
gastrocnemian, formând cojile (calotele) condiliene și se insinuează în fosa intercondilară, nivel la care se
continuă cu inserția ligamentelor încrucișate. Calota fibroasă laterală este mai groasă și mai puternică, putând
prezenta chiar un os sesamoid pentru capul lateral al gastrocnemianul. Calota fibroasă medială este mai subțire
și poate prezenta un hiatus circular prin care trece capul medial al gastrocnemianului pentru a se insera pe
condilul subiacent.
Porțiunea mijlocie este formată din fascicule de formă și cu direcții foarte diferite, direcția fiind determinată în
general de tracțiunile pe care le exercită mușchii gastrocnemian și semimembranos (VALOIS). Dintre aceste
fascicule cele mai importante sunt ligamentele popliteu oblic și popliteu arcuat.
Ligamentul popliteu oblic este o expansiune fibroasă largă care se desprinde din tendonul semimembranosului
puțin deasupra tibiei, se îndreaptă apoi oblic supero-lateral lățindu-se sub formă de evantai și se inseră pe calota
condiliană laterală. Acest ligament reprezintă tendonul recurent al semimembranosului.
Ligamentul popliteu arcuat este descris în mod diferit de autori. Prezentăm mai jos două variante mai frecvent
întâlnite.
După ROUVIERE, ligamentul se inseră pe vârful extremității superioare a fibulei, posterior inserției
ligamentului colateral fibular. Se îndreaptă superior și după un traiect de aproximativ 1 cm se împarte în două
fascicule: unul lateral și altul medial. Fasciculul lateral sau ligamentul lateral scurt (VALOrS), continuă traiectul
vertical al fasciculului de origine, mergând posterior ligamentului colateral fibular și se inseră pe calota
condiliană de aceeași parte. Fasciculul medial are aspectul de evantai, fibrele sale superioare îndreptându-se
supero-medial și terminându-se în planul fibros situat sub ligamentul popliteu oblic, iar fibrele inferioare ale
fasciculului medial se îndreaptă infero-medial inserându-se pe tibie. Aceste fibre delimitează împreună cu
fasciculul de origine al ligamentului o arcadă pe sub care trece mușchiul popliteu: arcadapopliteului.
TESTUT - LATARJET descriu ligamentul popliteu arcuat ca fiind format din două fascicule: unul care pleacă de
pe fibulă Ia calota condiliană laterală și altul care pleacă de la partea laterală a feței posterioare a tibiei, se unește
cu precedentul și se inseră împreună în porțiunea inferioară a calotei condiliene laterale. Prin V-ul format de cele
două fascicule ale ligamentului arcuat trece mușchiul popliteu.

88
Ligamentele încrucișate. Sunt două cordoane fibroase scurte și groase care se întind de la suprafața
intercondilară a tibiei la fețele intercondilare ale femurului. Deși profunde, ele sunt ligamente extraarticulare,
găsindu-se în afara sinovialei.
Ligamentul încrucișat anterior (lig. cruciatum anterius) se inseră în partea sa inferioară pe aria intercondilară
anterioară a tibiei, se îndreaptă supero-posterior și lateral și se inseră proximal pe jumătatea posterioară a feței
intercondilare a Ligamentul încrucșiat posterior se insera pe aria intercondilară posterioară a tibiei, posterior
inserțiilor celor două meniscuri, se îndreaptă antero-superior și medial și se termină pe o linie de inserție
orizontală, la partea anterioară a feței intercondilare a condilului medial femural.
In părțile anterioară și posterioară ale ligamentului încrucișat posterior se găsește câte un fascicul numit
ligamentul menisco-femural anterior respectiv posterior. Acestea se desprind de pe cornul posterior al
meniscului lateral și se îndreaptă oblic supero-medial spre condilul medial împreună cu ligamentul încrucișat
posterior. Mai rar aceste ligamente sunt independente, mergând separat de ligamentul încrucișat posterior
pentru a se insera pe fața intercondilară a condilului medial, anterior de ligamentul încrucișat.
Cele două ligamente își primesc numele deoarece se încrucișează între ele atât în sens antero-posterior cât și în
sens transversal. Ligamentul anterior este anterior în partea inferioară, prin inserția sa tibială și lateral în partea
sa superioară, prin inserția sa femurală (A.E.). Ligamentul posterior este posterior în partea inferioară prin
inserția sa tibială și medial în partea sa superioară, prin inserția sa femurală (P.L). SAPPEY a propus ca mijloc
mnemotehnic formula A.E.P.I., care arată în același timp atât inserțiile cât și direcția fiecărui ligament.
Ligamentele încrucișate vin în contact prin marginile lor axiale, iar prin marginile lor periferice servesc pentru
inserția capsulei. Din cele două fețe ale lor, anterioară și posterioară, numai fața anterioară este acoperită de
sinovială, fața posterioară fiind extraarticulară, venind în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Intre cele două ligamente se dezvoltă frecvent o bursă seroasă care comunică uneori cu cavitatea articulară.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei articulare și se inseră la periferia cartilajului hialin de pe femur,
patelă și tibie. în punctele în care capsula se depărtează de cartilajul hialin, sinoviala se reflectă pentru a acoperi
suprafața osoasă cuprinsă între inserția capsulei și cartilaj, formând recesuri, burse sau funduri de sac, cu atât
mai largi cu cât depărtarea capsulei de cartilaj este mai mare. Pe patelă sinoviala se termină direct cu capsula la
periferia cartilajului hialin. Recesul perifemural este foarte redus posterior. Anterior, deasupra porțiunii mijlocii
a trohleei, sinoviala vine în raport cu fața profundă a quadricepsului și formează bursa suprapatelară,de sac sau
recesul suhquadricipital. în partea anterioară a articulației genunchiului stratul fibros ai capsulei se inseră până
la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala căptușind fața profundă a stratului
fibros al capsulei, va forma acest reces suprapatelar, care în realitate poate fi mult mai mare, deoarece comunică
printr-un orificiu mai mult sau mai puțin larg, cu bursa seroasă subquadricipitală. Această bursă seroasă este
independentă ia făt și chiar la copilul mic. Ulterior se stabilește, între ea și recesul suhquadricipital, o comunicare
care se lărgește pe măsură ce subiectul înaintează în vârstă In felul acesta cele două burse, sinoviala
suprapatelară și seroasa, pot acoperi fața anterioară a femurului pe o înălțime de până la 6 cm. La adult bursa
seroasă este independentă numai în 1 din 10 cazuri.
Pe recesul suprapatelar se inseră fibrele mușchiului tensor a! sinovialei genunchiului sau mușchiul subcrural.
Acest reces permite o alunecare mai ușoară atendonului quadricipital.
La nivelul tibiei sinoviala formează câte un reces de 4 - 5 mm numai pe părțile laterale ale acesteia. Deoarece
sinoviala acoperă fața profundă a capsulei pe toată întinderea sa, ea coboară pe fața anterioară a articulației, mai
întâi de la femur la patelă și apoi de la patelă pe tibie, acoperind în această ultimă porțiune a sa corpul adipos
infrapatelar. în partea posterioare a articulației sinoviala coboară direct de pe femur pe tibie. în părțile laterale
însă sinoviala aderă la marginea convexă a meniscurilor, care constituie astfel un sept ce compartimentează
sinoviala în două părți: una femuro-meniscală și cealaltă menisco-tibială.
Corpurile (masele sau pachetele) adipoase ale genunchiului sunt:
Corpul adipos anterior sau infrapatelar pe secțiune sagitală are o formă triunghiulară cu baza la ligamentul
patelar și vârful în fosa intercondilară. Din partea mediană a corpului adipos anterior se desprinde dedesubtul
patelei un cordon celulo-grăsos care se îndreaptă supero-posterior, traversează cavitatea articulară și se fixează
în partea anterioară a fosei intercondilare. Acest cordon a primit numele de ligament adipos. Sinoviala învelește

89
corpul adipos anterior și formează o teacă ligamentului adipos formând așa-numita plică sinoviala infrapatelară.
Corpul adipos anterior are rolul de a umple în timpul flexiei genunchiului, spațiul cuprins între platoul tibial,
suprafețele condiliene ale femurului și patelă, având rolul unui voluminos franj grăsos. în extensia genunchiului,
corpul adipos anterior este împins anterior formând o proeminență bilobată ca două pernuțe de fiecare parte a
tendonului patelar.
Posterior ligamentelor încrucișate și a sinovialei, între aceasta din urmă și ligamentele posterioare ale articulației
genunchiului există o altă masă adipoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului, care este de asemenea
o formațiune de umplutură.
Cele două corpuri adipoase pot fi legate între ele printr-un sept celular subțire, formându-se astfel un sept
median între articulațiile condilo-tibiale, care există în mod constant ia embrion până la sfârșitul lunii a patra.
Deci ligamentul adipos ar fi un vestigiu al acestui sept median.
Franjurile sinoviale. Există și alte franjuri sinoviale de mai mică importanță simple repliuri sinoviale sau mici
franjuri adipoase numite apendici sau ciucuri sinoviali, care au rolul de a umple spațiile care se formează în
interiorul articulației în timpul diferitelor mișcări. Printre acestea, două sunt constante și mai dezvoltate fiind
numite repliurile sau plicile alare. Ele se întind de pe laturile patelei la plică sinovială infrapatelară și împreună
cu corpurile adipoase realizează o împărțire sagitală a cavității articulare în două compartimente: unul drept și
celălalt stâng, fiecare dintre ele fiind împărțit de meniscuri într-un etaj suprameniscal și un etaj submeniscal.
Se mai întâlnesc franjuri sinoviale de-a lungul interliniului cuprins între condilii femurali și meniscuri, pe fața
anterioară a capsulei, lateral de patelă și de plicile alare și la nivelul inserției capetelor gastrocnemianului pe
calotele condiliene. Acestea din urmă sunt procesele sinoviale supracondiliene ale lui POIRIER.

97. Articulaţiile tibio-fibulare

ARTICULAȚIA TIBIO-FIBULARĂ SUPERIOARA(PROXIMALĂ)
Este o articulație sinovială planiformă care se stabilește între extremitățile superioare ale tibiei și fibulei.
Suprafețele articulare. Suprafața articulară a tibiei este rotunjită, plană, fiind situată în partea postero-superioară
a condilului lateral. Ea este orientată infero- lateral și posterior.
Suprafața articulară a fibulei este situată pe partea medială a extremității superioare a fibulei, fiind plană și
rotunjită și privind supero-medial și anterior.
Cele două suprafețe osoase sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire. Sunt reprezentate prin capsula fibroasă și două ligamente.
Capsula articulară se inseră Ia periferia cartilajului hialin cu excepția porțiunii antero-superioare unde se inseră
la câțiva milimetri de cartilajul suprafeței articulare tibiale.
Ligamentele articulației tibio-fibulare sunt unul anterior și celălalt posterior. Ligamentul anterior al capului
fibulei este mai gros și mai rezistent decât cel posterior. El are o direcție aproape orizontală, fiind format din
fibre care se inseră pe condilul lateral al tibiei și pe partea anterioară a capului fibulei. Ligamentul posterior al
capului fibular are o direcție oblică, inserându-se pe partea posterioară a capului fibulei și în porțiunea
posterioară a condilului lateral al tibiei. Acest ligament este acoperit de tendonul distal al mușchiului popliteu.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei și comunică în unul din șase cazuri cu cavitatea articulară a
genunchiului (POIRIER).
Vascularizația provine din rețeaua articulară a genunchiului (arterele infero- medială și infero-laterală ale
genunchiului și din arterele recurente tibiale anterioară și posterioară, din ramul circumflex al fibulei și din
recurenta peronieră anterioară).
Inervația este asigurată de filete nervoase din nervul peronier comun, din nervul peronier superficial și din
nervul interosos al gambei (ram din nervul tibial).
Mișcările. Fiind o articulație planiformă, nu prezintă decât mișcări de alunecare de amplitudine redusă.
ARTICULAȚIA TIBIO-FIBULARĂ INFERIOARĂ(DISTALĂ)
După cum o definește și nomina anatomica, articulația tibio-fibulară inferioară este o sindesmoză care se
stabilește între extremitățile distale ale celor două oase ale gambei.

90
Suprafețele articulare. Suprafața articulară tibială este aproximativ triunghiulară și ușor concavă, fiind
reprezentată de incizura fibulară. Ea este rugoasă în partea sa superioară și netedă în partea sa inferioară.
Suprafața articulară a fibulei, situată pe fața medială a maleolei, are aspecte diferite: plană, ușor convexă sau
concavă. Cel mai frecvent este ușor concavă și în aceste cazuri cele două suprafețe articulare tibială și fibulară,
vin în contact numai prin marginile lor, lăsând un spațiu care va fi ocupat de ligamente.
Cele două suprafețe articulare nu prezintă cartilaj hialin, fiind acoperite numai de periost.
Mijloacele de unire sunt reprezentate prin trei ligamente: anterior, posterior și interosos.
Ligamentul tibio-fibular anterior este o panglică largă, sidefie, groasă și foarte rezistentă. Fibrele sale sunt oblice
infero-lateral, de la marginea anterioară a suprafeței articulare tibiale și de pe porțiunea vecină din fațaantero-
laterală a tibiei la marginea anterioară a maleolei fibulare.
Ligamentul tibio-fibular posterior este mai gros și mai larg decât precedentul. Fibrele sale oblice infero-lateral se
insera medial pe marginea posterioară a suprafeței tibiale și pe fața, posterioară a tibiei. Ligamentul se inseră
lateral pe toată marginea posterioară a maleolei fibulare. Porțiunea sa profundă și inferioară formează
ligamentul transvers inferior, care se întinde de la marginea superioară a fosei maleolare fibulare la marginea
posterioară a maleolei tibiale.
Ligamentul interosos se continuă superior cu membrana interosoasă crurală. El este format din fascicule fibroase
scurte: unele sunt transversale, altele sunt oblic descendente de la fibulă spre tibie, dar cele mai multe sunt oblic
descendente de la tibie la fibulă. Fibrele acestui ligament se inseră pe fețele învecinate ale tibiei și fîbulei și se
întind inferior până la 2 - 3 mm deasupra marginii superioare a suprafețelor articulare.
Sinoviala. Sinoviala articulației talo-crurale emite o prelungire (un diverticul), care pătrunde între tibie și fibulă,
până la nivelul ligamentului interosos. Recesul sinovial fibulo-tibial este ocupat de un franj adipos dispus sagital
între cele două oase. Acest franj adipos care se desprinde de pe fibulă sau chiar de pe recesul sinovial și coboară
până la nivelul interliniului articulației talo-crurale, are rolul de a umple spațiul care se produce între tibie și
fibulă în timpul mișcărilor din articulația talo-crurală.
Vascularizația provine din arterele maleolare și tarsiene ale arterei tibiale anterioare și din ramurile calcaneene și
maleolare ale arterei peroniere, ram al arterei tibiale posterioare.
Inervația este asigurată de nervii peronier profund, sural și tibial.
Mișcările. Articulația tibio-fibulară distală prezintă ușoare mișcări transversale prin care maleola fibulară se
îndepărtează sau se apropie de tibie. Aceste mișcări sunt legate de cele din articulația talo-crurală și se datoresc
conformației trohleei talusului care este mai lată în partea anterioară decât în cea posterioară. Când piciorul este
flectat dorsal, trohleea talusului pătrunde cu partea sa mai largă între cele două oase ale gambei pe care le
îndepărtează, determinând întinderea ligamentelor. Când piciorul este flectat plantar, oasele gambei se apropie,
deoarece porțiunea posterioară mai îngustă a talusului se interpune între tibie și fibulă.
Membrana interosoasă crurală este o formațiune fibroasă, rezistentă, care este dispusă în spațiul dintre cele
două oase ale gambei. Se inseră pe marginile interosoase ale tibiei și fibulei și servește pentru inserții musculare,
participând la delimitarea lojelor musculare anterioară și posterioară ale gambei. Membrana este formată din
fibre oblice infero-lateral, de la marginea laterală a tibiei la creasta interosoasă a fibulei, fiind întărită posterior
de fibre ale mușchiului tibial posterior (VIELA). în partea sa superioară poate prezenta un orificiu mai mare prin
care trec vasele tibiale anterioare, iar în partea sa inferioară prezintă un orificiu mai mic prin care trece ramul
perforant al arterei peroniere. Uneori orificiul superior pentru vasele tibiale anterioare este delimitat numai
inferior de către marginea superioară a membranei interosoase, superior fiind delimitat de o lamă fibroasă tibio-
fibulară, ce poate fi formată din mai multe fascicule care se întind între fibulă și tibie, deasupra articulației tibio-
fibulare superioare. Extremitatea inferioară a membranei interosoase se continuă cu ligamentul interosos al
articulației tibio-fibulare inferioare.

98. Articulata talo-crurală

Numită articulația gâtului piciorului, articulația tibio-tarsiană sau articulația gleznei, unește cele două oase ale
gambei cu talusul. Este o trohleartroză.

91
Suprafețele articulare. Extremitățile inferioare ale oaselor gambei, unite prin articulația tibio-fibulară inferioară,
formează o scoabă alungită transversal, în care pătrunde corpul talusului. Scoaba tibio-fibulară prezintă trei
pereți articulari: unul superior sau tibial și doi laterali sau maleolari.
Suprafața articulară superioară este reprezentată de fața articulară inferioară a tibiei, care este concavă antero-
posterior și prezintă în porțiunea sa mijlocie o proeminență netedă antero-posterioară care corespunde gâtului
trohleei talusului.
Suprafața maleolară medială aparține maleolei tibiale, este verticală, plană, triunghiulară cu baza situată
anterior. Ea se continuă cu suprafața articulară superioară, cu care formează un unghi rotunjit, aproape obtuz.
Suprafața maleolară laterală sau fibulară este convexă supero-inferior, având o formă triunghiulară cu baza
orientată superior. Ea este separată de suprafața tibială printr-un franj sinovial care umple deschiderea îngustă și
alungită antero- posterior de la nivelul articulației tibio-fibulare inferioare. Cartilajul hialin care acoperă aceste
suprafețe articulare este mai gros pe suprafața superioară (2 mm) decât pe suprafețele maleolare.
Suprafețele talare sunt de asemenea în număr de trei: una superioară și două laterale.
Suprafața laterală superioară este reprezentată de trohleea talară, care este mai largă anterior decât posterior.
Gâtul trohleei este orientat oblic postero-anterior și medio-lateral, ceea ce explică deviația piciorului în aceiași
direcție. Versantul său medial este mai îngust decât cel lateral. Marginea sa laterală, mai ridicată decât cea
medială, prezintă la cele două extremități ale sale o ștergere oblică produsă de frecarea exercitată la acest nivel
de către ligamentele anterior și posterior ale articulației tibio-fibulare. Trohleea talară este mai întinsă în sens
antero-posterior decât suprafața tibială și deci o porțiune a sa va depăși scoaba gambieră și va corespunde
capsulei articulare.
Suprafața talară medială corespunde maleolei tibiale și are formă de virgulă cu capul orientat anterior.
Suprafața talară laterală corespunde maleolei fibulare. Ea este concavă supero-inferior și are o formă
triunghiulară cu vârful orientat inferior și ușor lateral.
Suprafețele articulare talare sunt acoperite cu un cartilaj hialin a cărui grosime este mai mare pe trohlee (1,5-2
mm). Interliniul articular corespunde unui plan orizontal care în partea laterală este situat la 2 cm deasupra
vârfului maleolei fibulare, iar medial la 1 cm deasupra vârfului maleolei tibiale. Mijloacele de unire sunt
reprezentate de capsula articulară întărită pe părțile laterale de două ligamente puternice.
Capsula articulară se inseră în părțile superioară și inferioară la periferia cartilajului hialin, cu excepția părții
anterioare a articulației unde se inseră pe tibie și pe colul talusului la 7 - 8 mm de cartilajul hialin.
Anterior capsula este subțire și laxă, fiind întărită uneori de către lamele fibroase fine dispuse pe mai multe
planuri, care sunt separate unele de altele prin mase adipoase. Una dintre aceste lamele este mai bine dezvoltată
și a primit numele de ligament anterior, întinzându-se oblic infero-lateral, de la tibie la fața laterală a colului
talusului.
Pe părțile laterale capsula este îngroșată de către ligamentele colaterale medial și lateral.
Posterior capsula este foarte subțire, cu o mare laxitate și dublată de mase adipoase voluminoase. Ea este întărită
prin câteva tracturi fibroase care se întind de la tibie la maleola laterală și la ligamentul talo-fibular posterior și
de ligamentul talo- fibulo-calcanean.
Tendoanele mușchilor extensori aderă intim de capsulă și o feresc de a fi prinsă între oase în timpul mișcărilor
din această articulație. Ligamentele colaterale ale articulației sunt în număr de două: unul lateral și celălalt
medial. Ligamentul colateral lateral este radiar și se întinde de la maleola fibulară la talus și calcaneu, având
fibrele dispuse în trei fascicule distincte denumite în raport cu dispoziția lor: ligamentul talo-fibular anterior,
ligamentul talo-calcanean și talo- fibular posterior.
Ligamentul talo-fibular anterior sau fasciculul anterior este scurt, larg și aplatizat, inserându-se pe de o parte în
porțiunea mijlocie a marginii anterioare a maleolei fibulare, iar pe de altă parte pe partea laterală a colului
talusului, anterior de fațeta fibulară. Poate fi divizat uneori într-un fascicul superior și altul inferior.
Ligamentul calcaneo-fibular sau fasciculyl mijlociu se inseră pe vârful maleolei fibulare de unde fibrele sale se
îndreaptă oblic postero- inferior și se termină pe fața laterală a calcaneului. Fața sa superficială este acoperită de
tendoanele mușchilor peronieri, iar prin fața sa profundă acoperă ligamentul talo-
calcanean lateral.

92
Ligamentul talo-fibular posterior sau fasciculul posterior, gros și foarte rezistent, se inseră pe foseta maleolei
fibulare situată posterior suprafeței articulare, de unde se îndreaptă orizontal și medial pentru a se termina pe
marginea laterală a tuberculului ce mărginește lateral șanțul flexorului lung al halucelui. Acest fascicul are o
situație profundă fiind acoperit de tendoanele mușchilor peronieri. Ligamentul colateral medial este mai
puternic, are o formă triunghiulară, fiind dispus pe două planuri: superficial și profund.
Ligamentul superficial, numit și ligamentul deltoidian se inseră pe marginile și vârful maleolei tibiale și se
împarte în patru fascicule: tibio-talar anterior, tibio-navicular, tibio-calcanean și tibio-talar posterior, care se
termină pe talus, navicular și calcaneu.
Fasciculul tibio-talar anterior este format din fibre scurte întinse între marginea anterioară a maleolei tibiale și
partea medială a colului talusului.
Fasciculul tibio-navicular este format din fibre care pornesc de pe marginea anterioară a maleolei tibiale și se
termină în partea medială a feței dorsale a navicularului.
Fasciculul tibio-calcanean se inseră pe vârful maleolei tibiale, iar inferior pe sustentaculum tali, continuându-se
anterior cu ligamentul calcaneo-navicular plantar.
Fasciculul tibio-talar posterior se întinde între marginea posterioară a maleolei tibiale și partea posterioară a
feței mediale a talusului.
Ligamentul profund este acoperit de ligamentul superficial de care este despărțit adesea printr-un interstițiu
celular. EI se inseră proximal pe vârful maleolei tibiale, medial de inserția fasciculului superficial tibio-
calcanean, deci mai aproape de cavitatea articulară. Distal se termină pe o suprafață rugoasă a feței mediale a
talusului, sub suprafața articulară a acestuia. Scurt și gros, acest ligament fiind acoperit de planul superficial,
este bine vizibil numai în partea sa posterioară.
Sinoviala căptușește capsula fibroasă și suprafețele osoase între inserția capsulei și cartilajul hialin. Prin punctele
de reflectare anterior și posterior formează câte un reces sinovial, care sunt puse bine în evidență prin injecții în
cavitatea articulară. Sinoviala trimite o prelungire în partea superioară, care pătrunde între tibie și fibulă.
Raporturi. Anterior articulația are raporturi cu tendoanele mușchilor extensori ai degetelor și cu pachetul
vasculo-nervos tibial anterior, elemente care se găsesc posterior retinaculului extensorilor. Pe fața posterioară a
articulației se află tendonul lui ACH1LE. Postero-medial se găsesc tendoanele tibialului posterior și flexorilor
degetelor, iar postero-lateral tendoanele celor doi mușchi peronieri. între tendoanele mușchilor flexori se află
pachetul vasculo-nervos tibial posterior.
Vascularizația provine din ramurile arteriale care vascularizează și articulația tibio-fibulară și care participă la
formarea rețelei arteriale maleolare medială și laterală și a rețelei calcaneene.
Inervația este asigurată de nervii safen, tibial, sural și peronier profund.

99. Articulaţiile subtalară şi talo-calcaneo-naviculară

Talusul și calcaneul sunt unite prin două articulații: una anterioară și cealaltă posterioară, separate între ele prin
sinus tarsi. Articulația subtalară se mai numește și articulația talo-calcaneanăposterioară și este o articulație
trohoidă.
Suprafețele articulare. Suprafața articulară talară este reprezentată de fațeta postero-laterală a feței inferioare a
acestui os, care este ovalară cu axul mare oblic antero-lateral, având forma unui segment de cilindru gol a cărui
curbură corespunde axului mare al suprafeței articulare.
Suprafața articulară calcaneană, situată în partea posterioară a feței superioare a calcaneului, este convexă,
orientată antero-superior și reprezintă un segment de cilindru plin, care se adaptează perfect la concavitatea
talusului.
Suprafețele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin a cărui grosime este de aproximativ 2 mm.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsulă și trei ligamente.
Capsula articulară se inseră la periferia cartilajului hialin, cu excepția părții sale postero-laterale, unde se inseră
pe calcaneu la 2 - 3 mm posterior suprafeței articulare.

93
Ligamentele sunt reprezentate de: ligamentul talo-calcanean interosos, talo- calcanean lateral și talo-calcanean
medial.
Ligamentul talo-calcanean interosos este foarte puternic, ocupă sinus tarsi, separând articulația subtalară de cea
talo-calcaneo- naviculară. Este format din lame fibroase care sunt dispuse fie vertical, fie oblic între șanțul talar și
cel calcanean. Aceste lamele se grupează și formează două planuri fibroase: unul posterior situat anterior
articulației subtalare și unul anterior situat posterior articulației talo-calcaneo-naviculară. Cele două planuri
fibroase sunt separate prin țesut adipos în care se poate dezvolta uneori o bursă seroasă.
în cazurile de torsiuni ale piciorului, ligamentul interosos are rolul de frânare a exagerării mișcărilor, asigurând
astfel articulației un grad mare de stabilitate și elasticitate, absolut necesare în timpul mersului. Ligamentul talo-
calcanean lateral se întinde între fețele laterale ale celor două oase, fiind situat anterior și dedesubtul
ligamentului calcaneo-fibular (al articulației talo-crurale), față de care este dispus paralei.
Ligamentul talo-calcanean medial este scurt și subțire și se întinde între tuberculul medial al procesului posterior
al talusului și sustentaculum tali.
Sinoviala formează un reces la partea posterioare a articulației, unde inserția capsulei se îndepărtează de
cartilajul hialin.

ARTICULAȚIA TALO-CALCANEO-NAVICULARĂ
Face parte din grupul articulațiilor sferoidale (enartroze), fiind formată practic din două articulații: articulația
talo-calcaneană anterioară și articulația calcaneo-naviculară, unite între ele prin intermediul ligamentului
calcaneo-navicular plantar.
Suprafețele articulare sunt reprezentate printr-un cap și o cavitate de recepție.
Capul aparține talusului și prezintă trei segmente delimitate prin două creste netede:
1.un segment antero-superior sau navicular,
2.un segment mijlociu sau ligamentos, de formă aproximativ triunghiulară cu baza medial, interpus între
celelalte două segmente;
3.un segment postero-inferior sau calcanean, adesea împărțit în două fațete secundare.
Cele trei segmente ale capului talusului sunt acoperite de cartilaj hialin. Cavitatea de recepție este formată astfel:
antero-superior de către fața posterioară concavă a navicularului; postero-inferior de fața superioară a
calcaneului, care prezintă două fețișoare articulare: anterioară și mijlocie; în intervalul triunghiular dintre
calcaneu și navicular se află ligamentul calcaneo-navicular plantar sau ligamentul calcaneo-navicular inferior.
Rolul său în formarea cavității de recepție este foarte evident pe un picior căruia i s-a extras talusul. Este o lamă
fibroasă triunghiulară groasă, rezistentă, concavă, formată din fascicule care merg divergent de la sustentaculum
tali (vârful ligamentului) la marginea inferioară a extremității laterale a navicularului (unde se inseră baza
ligamentului). Fața superioară, articulară, a ligamentului prezintă un cartilaj navicular și pe această față se
sprijină capul talusului, transmițându-se astfel greutatea corpului acestui ligament și prin intermediul bolții
plantare. Prin relaxarea ligamentului capul talusului coboară, iar bolta plantară se reduce. Ligamentul este
divizat în două fascicule printr-un interstițiu celular (HOVELAQUE și SOLIRDIN): un fascicul lateral, care este
scurt și gros; al doilea, fasciculul medial, este mai lung, mai lat și mai subțire ca precedentul, fiind descris sub
numele de ligament glenoidian.
Pe sub fața plantară a ligamentului calcaneo-navicular trec tendoanele mușchilor tibial posterior și ale flexorilor
degetelor, care contribuie în mod activ la susținerea capului talar și a greutății corpului.
Mijloacele de unire cuprind capsula și o serie de ligamente.
Capsula articulară se inseră la periferia cartilajului hialin, cu excepția părții sale supero-mediale, unde se insera
pe colul talusului, la 1 - 2 mm posterior de cartilajul hialin.
Ligamentele sunt reprezentate de: ligamentul talo-calanean interosos, liga¬mentul calcaneo-navicular plantar,
ligamentul bifurcat și ligamentul talo-navicular. Primele două ligamente au fost descrise anterior.
Ligamentul bifurcat sau ligamentul în Y sau V, este denumit de către CHOPART drept "cheia articulației".
Această din urmă denumire este justificată deoarece pentru dezarticulare este absolut necesară secționarea sa.
Posterior se inseră în partea anterioară a feței superioare a calcaneului, anterior ligamentului interosos. Această

94
inserție se poate prelungi inferior, de-a lungul marginii mediale a suprafeței articulare cuboidiene a calcaneului.
Ligamentul se împarte în două fascicule: unul medial, ligamentul calcaneo-navicular (lig. calcaneonaviculare)
care este mai gros și se inseră pe toată lungimea extremității supero-laterale a navicularului; celălalt fascicul,
lateral, ligamentul calcaneo- cuboidian se inseră în partea medială a feței superioare a cuboidului. Din cele două
fascicule, numai ligamentul calcaneo-navicular aparține articulației talo-calcaneo-naviculare, ligamentul
calcaneo-cuboidian aparținând "articulației calcaneo-cuboidiene. Această dublă inserție justifică, încă o dată
denumirea de ligament cheie. Fasciculul medial se mai numește și ligamentul calcaneo-navicular lateral. Este un
fascicul aplatizat transversal și care se lărgește postero-anterior. Prezintă un interstițiu celular care-1 divide în
două fascicule (HOVELAQUE și SOURDIN): unul superior, vizibil pe fața dorsală a articulației, celălalt inferior,
situat sub precedentul, vizibil pe toată lungimea interliniului articular. Ligamentul talo-navicular sau ligamentul
talo- navicular superior se întinde de la fața superioară (dorsală) a colului talusului la fața superioară a
navicularului. Acest ligament este acoperit parțial de către fasciculele anterioare ale planului superficial al
ligamentului colateral medial al articulației talo- crurale.
Sinoviala articulației talo-calcaneo-naviculare este separată de cea a articulației calcaneo-cuboidiene.

100. Articulaţiile oaselor tarsului anterior

ARTICULAȚIA CALCANEO-CUBOIDIANĂ
Este o articulație în șa sau prin îmbucare reciprocă.
Suprafețele articulare. Suprafața articulară a calcaneului situată pe fața sa anterioară, este aproximativ
triunghiulară cu baza în sus, fiind convexă transversal și concavă în sens vertical. Suprafața articulară a
cuboidului situată pe fața posterioară a acestui os este conformată în sens invers: convexă vertical și concavă
transversal. Ambele suprafețe sunt acoperite cu cartilaj hialin.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsulă și trei ligamente.
Capsula articulară se inseră la periferia cartilajului hialin, fiind mai laxă lateral decât medial.
Ligamentele sunt reprezentate prin: ligamentul bifurcat, ligamentul plantar Ligamentul bifurcat aparține acestei
articulații numai prin fasciculul său lateral, calcaneo-cuboidian.
Ligamentul plantar mare sau ligamentul calcaneo-cuboidian inferior este o bandă fibroasă, sidefie, care se
întinde de la fața inferioară a calcaneului la cuboid și la ultimele patru metatarsiene. Este format din două
straturi bine individualizate: superficial și profund. Ambele straturi se inseră pe fața inferioară a calcaneului,
anterior tuberozității lor.
Stratul superficial sau ligamentul plantar lung se inseră parțial în partea sa anterioară pe tuberozitatea de pe
fața inferioară a cuboidului, trece apoi peste șanțul peronierului lung, pe care-l transformă într-un canal osteo-
fibros și se termină de regulă prin patru fascicule care se inseră pe baza ultimelor patru metatarsiene.
Ligamentul contribuie la menținerea bolții longitudinale plantare.
Stratul profund sau ligamentul calcaneo-cuboidian plantar este mai larg dar mai scurt decât precedentul,
inserându-se pe fața inferioară a cuboidului, posterior tuberozității acestuia. Sinoviala este independentă de cea
a articulației talo-calcaneo-naviculare, fiind separată de aceasta prin ligamentul bifurcat.
ARTICULAȚIA TRANSVERSĂ A TARSULUI
între oasele tarsului posterior și cele ale tarsului anterior, mai mult pe baza criteriului chirurgical al
dezarticulării, se descrie articulația transversă a tarsului sau medio-tarsiană sau articulația lui CHOPART.
Această articulație este formată la rândul său de cele două articulații descrise anterior: enartroza talo-naviculară
situată medial și articulația prin îmbucare reciprocă calcaneo-cuboidiană, situată lateral.
Interliniul articular este dispus transversal, având forma literei "S" culcat, porțiunea talo-naviculară fiind
concavă posterior, iar cea calcaneo-cuboidiană fiind concavă anterior. Ligamentele articulare au fost descrise
anterior, cel mai important fiind ligamentul bifurcat.
ARTICULAȚIA CUNEO-NAVICULARA
Este o planiformă, reprezentată de articulația navicularului cu cele trei oase cuneiforme.

95
Suprafețele articulare. Fața anterioară a navicularului, convexă, este împărțită prin două creste verticale și netede
în trei fațete articulare acoperite de un cartilaj hialin continuu. Acestor fațete naviculare Ie corespund fețișoarele
articulare triunghiulare de pe fața posterioară a celor trei cuneiforme.
Mijloacele de unire. Capsula fibroasă este subțire, fiind întărită de ligamente dorsale și plantare.
Ligamentele cuneo-naviculare dorsale (ligg. cuneonavicularia dorsalia) sunt trei bandelete fibroase subțiri care
unesc fața dorsală a navicularului cu fețele dorsale ale celor trei cuneiforme.
Ligamentele cuneo-naviculare plantare (ligg. cuneonavicularia plantaria) sunt tot în număr de trei și se întind de
la fața plantară a navicularului la fața plantară a celor trei cuneiforme.
Se mai descrie și un ligament medial, destul de gros, care se întinde de la tuberculul navicularului la partea
medială a primului cuneiform.
Sinoviala este comună celor trei articulații și trimite prelungiri pentru articulațiile intercuneene, cuneo-
cuboidiană și cuboido-naviculară.
ARTICULAȚIILE INTERCUNEIFORME
Nu sunt omologate de nomina anatomica. Sunt două articulații plane realizate între cele trei cuneiforme.
Suprafețele articulare. Primul și al doilea cuneiform se articulează prin câte două fațete articulare dispuse în
echer. Al doilea și al treilea cuneiform se articulează prin câte două fațete verticale, dispuse mai mult spre partea
posterioară a fețelor corespunzătoare (ROUVIERE).
Mijloacele de unire. Capsula articulară este întărită de câte două ligamente dorsale, două plantare și două
interosoase.
Ligamentele intercuneiforme interosoase, foarte scurte și foarte rezistente, se inseră pentru fiecare dintre
articulații pe porțiunea nearticulară a fețelor în contact.
Ligamentele intercuneiforme dorsale se întind transversal între fețele dorsale ale cuneiformelor vecine.
Ligamentele intercuneiforme plantare unesc transversal cele trei cuneiforme pe fețele plantare ale acestora.
Uneori poate exista un singur ligament plantar, dispus între primul și al doilea cuneiform.
Sinoviala fiecărei articulații intercuneiforme este o prelungire a sinovialei articulației cuneo-naviculare.
ARTICULAȚIA CUBOIDO-NAVICULARĂ
Este o articulație plană neomologată de nomina anatomica.
Suprafețele articulare. Suprafața articulară naviculară este verticală, îngustă, în continuare sau nu cu suprafața
articulară anterioară a osului.
Suprafața articulară cuboidiană are aceeași formă ca precedenta și continuă posterior suprafața articulară prin
care cuboidul se articulează cu al treilea cuneiform.
Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat subțire de cartilaj hialin.
Mijloacele de unire. Capsula articulară este înstărită prin trei ligamente,
Ligamentul cuboideo-navicular dorsal, întins transversal între fețele dorsale ale celor două oase.
Ligamentul cuboideo-navicular plantar care unește fețele plantare ale celor două oase.
Ligamentul cuboido-navicular interosos, scurt și foarte gros, unește cele două oase în afara suprafețelor
articulare.
Sinoviala este o prelungire a sinovialei articulației cuneo-naviculare.
ARTICULAȚIA CUNEO-CUBOIDANĂ
Nici această articulație nu este omologată de nomina anatomica. Este o articulație plană.
Suprafețele articulare. Cel de al treilea cuneiform se articulează cu osul cuboid prin fețele lor care vin în contact
una cu cealaltă.
Mijloacele de unire. Capsula este întărită de trei ligamente: ligamentul cuneo-cuboidian interosos, ligamentul
cuneo- cuboidian dorsal și ligamentul cuneo-cuboidian plantar.
Sinoviala este de asemenea o prelungire a articulației cuneo-naviculare.

96
101. Articulaţiile tarso-metatarsiene
Sunt articulații plane care unesc cele trei cuneiforme și cuboidul cu oasele metatarsiene realizând articulația lui
LISFRANC.
Cele trei cuneiforme și cuboidul prin articulația dintre ele realizează o boltă osoasă transversală cu concavitatea
inferior: arcada tarsiană. Articulațiile care unesc cele patru oase ale acestei arcade au o dispoziție radiară spre
centrul de curbură al bolții, după o direcție asemănătoare celei a primelor trei articulații intermetatarsiene. în
plus, direcția acestor articulații în sens antero-posterior nu este paralelă axului membrului, ci oblică antero-
posterior și latero-medial.
Extremitățile posterioare (bazele) ale celor cinci metatarsiene formează o boltă transversală, concavă inferior:
arcada metatarsiană. Concavitatea acestei arcade este orientată infero-medial, deoarece al cincilea metatarsian
are o direcție descendentă care îl apropie mai mult de sol decât primul metatarsian.
Articulațiile care unesc între ele bazele metatarsienelor au o direcție radiară spre centrul de curbură al arcadei.
Astfel că intervalul care separă primul de cel de al doilea metatarsian, examinat dinspre fața dorsală spre cea
plantară a piciorului, este aproape vertical, în timp ce interliniile care unesc bazele ultimelor patru metatarsiene
sunt înclinate spre orizontală. Această înclinare crește gradat med io-lateral, în așa fel încât interliniul articular
cuprins între al patrulea și al cincilea metatarsian este înclinat la 45° (FARABEUF).
Suprafețele articulare. Corespondența suprafețelor articulare este următoarea: primul metatarsian se articulează
cu primul cuneiform realizând o primă articulație medială-, al doilea metatarsian se articulează cu cele trei
cuneiforme, pătrunzând cu baza sa în scoaba formată de- acestea; al treilea metatarsian se articulează cu al
treilea cuneiform; aceste două articulații realizează o articulație intermediară-, al patrulea și al cincilea
metatarsian se articulează cu osul cuboid realizând o articulație laterală; uneori al patrulea metatarsian se poate
articula și cu al treilea cuneiform.
Interliniul articular. Se întinde de la mijlocul marginii mediale a piciorului la mijlocul marginii laterale, după o
linie oblică postero-lateral. Extremitatea medială a interliniului se găsește la aproximativ 2 cm anterior de
extremitatea laterală. în ansamblul său, interliniul articular descrie o curbă ușor convexă anterior, dar foarte -
neregulată în raport cu angrenarea extremităților osoase care participă la realizarea articulației. Extremitatea
medială a interliniului, cuprinsă între primul cuneiform și primul metatarsian este ușor înclinată medio-lateral și
postero-anterior, în direcția mijlocului celui de al cincilea metatarsian (FARABEUF). Extremitatea sa laterală,
cuprinsă între cuboid și cel de al cincilea metatarsian, este foarte oblică antero- medial. Prelungită, ea atinge
marginea medială a piciorului puțin posterior capului primului metatarsian. Al doilea metatarsian se articulează
cu al doilea cuneiform mai posterior decât se articulează cu metatarsianul trei și cu cuneiformele unu și trei,
fiind inclavat în morteza (scoaba) pe care o formează cele trei cuneiforme. Al treilea cuneiform proemină față de
cel de al doilea și în raport cu osul cuboid și pătrunde între al doilea și al patrulea metatarsian, pentru a se
articula cu al treilea metatarsian. Al doilea cuneiform este mai retras decât primul cu aproximativ 8 mm, cu 4
mm față de al treilea și cu 2 mm față de cuboid. Deci, cele trei cuneiforme, cuboidul și primele patru
metatarsiene se îmbucă alternativ cu o profunzime care crește latero- medial în progresie geometrică
(FARABEUF). Mijloacele de unire. Cuprind capsulele articulare întărite de trei feluri de ligamente: dorsale,
plantare și interosoase.
Capsula articulară. Articulația tarso-metatarsiană este formată din cele trei articulații amintite anterior: medială,
intermediară și laterală, fiecare articulație având capsula sa proprie.
Ligamentele tarso-metatarsiene dorsale (ligg. tarsometatarsea dorsaiia) sunt în număr de șapte: primul unește
primul cuneiform cu primul metatarsian; următoarele trei divergente, unesc al doilea metatarsian cu cele trei
cuneiforme; ultimele trei merg de pe al treilea cuneiform (al cincilea ligament) și de pe cuboid (ligamentele șase
și șapte) la ultimele trei metatarsiene.
Ligamentele tarso-metatarsiene plantare. Primul cuneiform este unit cu primul metatarsian printr-un ligament
larg și subțire și cu metatarsienele doi și trei printr-un fascicul fibros subțire. Al doilea cuneiform se leagă de al
doilea metatarsian printr-o lamelă fibroasă care acoperă ligamentul precedent. De pe al treilea cuneiform se
desprind două fascicule care se termină pe al treilea și al patrulea metacarpian. Cuboidul se leagă cu al patrulea
și al cincilea metatarsian prin două ligamente distincte.
97
Ligamentele cuneo-metatarsiene interosoase sunt în număr de trei: medial, mijlociu și lateral. Ligamentul
interosos medial, numit și ligamentul lui LISFRANC, unește primul cuneiform cu al doilea metatarsian. Este un
fascicul fibros scurt și gros, oblic medio-lateral și postero-anterior. Se inseră pe primul cuneiform inferior fațetei
articulare pentru cel de-al doilea cuneiform și anterior ligamentului interosos intercuneiform. Pe metatarsian se
inseră inferior fațetei articulare corespunzătoare primului cuneiform (în partea medială a bazei celui de al doilea
metatarsian). Este cel mai important ligament în dezarticulație și reprezintă "cheia" articulației lui LISFRANC.
Ligamentul este în raport inferior cu ligamentul plantar dintre primul cuneiform și al doilea și al treilea
metatarsian, care îl separă de tendonul peronierului lung.
Ligamentul interosos mijlociu unește al doilea și al treilea cuneiform cu metatarsienele doi și trei. Acest ligament
este format din:
1.două fascicule antero-posterioare, care merg, unul de la al doilea cuneiform la al doilea metatarsian și al doilea
de la al treilea cuneiform la al treilea metatarsian, trecând prin intervalul care separă fațetele colaterale
superioare de fațetele colaterale inferioare ale metatarsienelor;
2.două fascicule oblice încrucișate în X, care se întind de la al doilea cuneiform la al treilea metatarsian și de la al
treilea cuneiform la al doilea metatarsian.
Ligamentul interosos lateral unește al treilea cuneiform cu al treilea metatarsian. Este un ligament larg care se
întinde de la fața laterală a celui de al treilea cuneiform la fața laterală a bazei celui de al treilea metatarsian, fiind
dispus sub fațetele articulare ale celor două oase.
Sinoviala. Fiecare din cele trei articulații prezintă o sinovială proprie. Sinoviala primei articulații nu prezintă
nici o conexiune directă cu cea a articulației mijlocii. Sinoviala articulației mijlocii comunică cu sinoviala dintre
articulațiile ce unesc între ele metatarsienele 2, 3 și 4 și uneori poate comunica posterior cu sinoviala primei
articulații intercuneene. Sinoviala articulației laterale comunică cu sinoviala articulației dintre metatarsienele 4 și
5.
Mișcările articulației tarso-metatarsiene. AI doilea metatarsian încastrat în scoaba cuneală este aproape imobil.
Al treilea metatarsian nu execută pe tars decât mișcări de alunecare foarte limitate. Primul, al patrulea și al
cincilea metatarsian sunt cele mai mobile și pot executa mișcări de alunecare mai extinse, dar și mișcări de flexie,
extensie și de lateralitate.

102. Articulaţiile intermetatarsiene, metatarso-falangiene şi interfalangiene

ARTICULAȚIILE INTERMETATARSIENE
Ca și la articulațiile intermetacarpiene, metatarsienele se unesc între ele la nivelul bazei prin articulații
planiforme, iar la nivelul capetelor printr-un ligament. Baza primului metatarsian nu se articulează de regulă cu
baza celui de al doilea metatarsian, între ele putând exista câteva fascicule fibroase.
Suprafețele articulare. Al doilea metatarsian se articulează cu al treilea prin două fațete: una superioară și alta
inferioară, separate printr-o ușoară depresiune antero-posterioară. Al treilea metatarsian se articulează cu al
patrulea printr-o fațetă ovalară, iar al patrulea și al cincilea se articulează printr-o fațetă triunghiulară.
Mijloacele de unire. Fiecare articulație prezintă câte o capsulă proprie întinsă transversal între bazele
metatarsienelor învecinate. Fiecare capsulă este întărită de către un ligament metatarsian dorsal plat și subțire,
un ligament metatarsian plantar mai gros și un ligament metatarsian interosos foarte rezistent, care se inseră pe
fețele colaterale a două metatarsiene vecine, antero-superior suprafețelor articulare.
Sinoviala. Fiecare articulație intermetatarsiană are câte o sinovială care provine din sinoviala articulației tarso-
metatarsiene.
Mișcările. Aceste articulații prezintă numai mișcări limitate de alunecare.
Capetele metatarsienelor sunt unite prin ligamentul metatarsian transvers profund. între cele cinci metatarsiene
se delimitează patru spații interosoase metatarsiene.
ARTICULAȚIILE METATARSO-FALANGIENE
Sunt articulații condiliene.

98
Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul metatarsianului și cavitatea articulară ovală, ușor concavă a
falangei corespunzătoare.
Mijloace de unire. Acest rol este îndeplinit de:
1.o capsulă laxă, întărită pe fața dorsală de tendonul mușchiului extensor;
2.două ligamente colaterale care se inseră printr-un capăt pe tuberculii marginali ai metatarsianului
corespunzător, iar celălalt capăt se lățește terminându-se pe tuberculii omonimi ai falangelor;
3.ligamentele plantare sunt formațiuni fibro-cartilaginoase, groase și rezistente, identice cu cele metatarso-
falangiene;
4.ligamentul metatarsian transvers profund are aspectul unei panglici fibroase cu direcție transversală, care
leagă capetele metatarsienelor (de la I până la al V-lea). Are aceeași dispoziție ca cel corespunzător de la mână.
Sinoviala. Există o sinovială pentru fiecare articulație.
ARTICULAȚIA METATARSO-FALANGIANĂ A HALUCELUI
Ceea ce caracterizează această articulație este prezența celor două oase sesamoide în interiorul fibrocartilajului
ligamentului plantar. Fasciculele inferioare ale ligamentelor colaterale vin să se insere pe sesamoide și
delimitează astfel un șanț de trecere pentru tendonul flexorului lung al halucelui.
Mișcările. Mișcările active posibile în articulațiile metatarso-falangiene sunt foarte asemănătoare cu acelea ce se
produc în articulațiile corespunzătoare de la mână, dar mult mai limitate. Flexia este mai accentuată decât
extensia și se însoțește de obicei de adducție. Abducția este posibilă numai când degetele sunt întinse.
Mușchii articulațiilor degetelor. Mușchii flexori sunt: flexorul scurt al 186
degetelor și interosoșii (au acțiune principală), flexorul lung ai degetelor și pătratul plantei (cu acțiune
secundară).
Mușchii extensori sunt: lungul și scurtul extensor ai degetelor și lungul extensor al halucelui.
In abducție și adducție vom lua ca linie de referință axul ce trece prin degetul al doilea. Halucele este dus în
adducție prin acțiunea mușchiului adductor al halucelui și în abducție de către abductorul halucelui. Al doilea
deget este dus în adducție de către primul mușchi interosos, iar în abducție de cel de al doilea. Al treilea și al
patrulea deget sunt duse în abducție prin acțiunea mușchilor interosoși dorsali corespunzători și în adducție de
către primul și al doilea interosos plantar. Degetul mic este dus în abducție de către abductorul degetului mic,
iar în adducție de către al treilea interosos plantar.
ARTICULAȚIILE INTERFALANGIENE
Cu excepția halucelui care posedă o singură articulație, toate celelalte degete au două articulații interfalangiene.
Acestea sunt articulații trohleene fiind conformate după tipul articulațiilor degetelor de la mână. Fiecare
articulație posedă ca mijloace de unire o capsulă, un ligament plantar și două ligamente colaterale . Toate
amintesc prin forma și dispoziția lor formațiunile omoloage ale articulațiilor metatarso-falangiene. Există, de
asemenea, o sinovială ce tapetează suprafața interioară a capsulei, trimițând câte un fund de sac plantar.
Mișcările. în articulațiile degetelor se produc ca mișcări principale flexia și extensia, precum și mișcări accesorii
de abducție, adducție și rotație. Flexia este mai amplă decât extensia și în general, mișcările de flexie - extensie
sunt mai libere între falangele proximale și mijlocii decât între cele mijlocii și distale.
Mușchii articulațiilor interfalangiene
Flexia. Pentru producerea acesteia intervin mușchii: flexorul lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor,
pătratul plantei și flexorul lung al halucelui.
Extensia este produsă de: extensorii lung și scurt ai degetelor, mușchii lombricali, interosoși dorsali și plantari,
extensorul lung al halucelui.
Mișcările piciorului. Piciorul prezintă următoarele mișcări: flexiunea dorsală, flexiunea plantară, abducția,
adducția, circumducțiunea, supinația și pronația. Ca punct de plecare al acestor mișcări vom lua poziția de unghi
drept formată de gambă cu fața dorsală a piciorului.
Flexia dorsală (sau simplu flexia) este mișcarea prin care fața dorsală a piciorului se apropie de fața anterioară a
gambei; flexia plantară (sau simplu extensia) este mișcarea opusă prin care fața dorsală a piciorului se
îndepărtează de gambă.

99
Biomecanica articulațiilor piciorului. Piciorul este astfel construit încât să poată suporta nu numai greutatea
individului, ci și aceea pe care o suportă uneori în plus. în același timp, piciorul are posibilități mari de mișcare.
Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse, aproape neglijabile (de exemplu, în
articulația scafoido-cuneiformă sau în articulațiile intertarso-cuneiforme), în totalitatea sa piciorul se poate mișca
în toate sensurile. El efectuează mișcări de flexie și extensie, de abducție și adducție, de rotație medială și laterală
și de circumducție.
Am văzut că mișcările de flexie și extensie se realizează în special din articulația gleznei, dar în mică măsură mai
intervin și celelalte articulații.
Articulația medio-tarsiană este o trohlee, iar mișcările de rotație se fac în primul rând între capul talusului și
navicular. Cuboidul descrie în același timp o mișcare pe fața anterioară a calcaneului, dar cu amplitudine mult
mai mică, angajând, într-o măsură oarecare și calcaneul.
Articulația subtalară permite o mișcare de rotație a calcaneului într-un sens sau altul și de alunecare anterioară,
cu deplasarea extremității lui anterioare în abducție sau adducție. Abducția și adducția piciorului se execută mai
cu seamă în articulația subtalară și are o amplitudine de 10 - 20°.
Supinația și pronația piciorului se fac în primul rând în articulațiile medio- tarsiană și apoi în cea subtalară. Dar
toate aceste mișcări nu se execută izolat, ci se combină între ele, realizând inversiunea și eversiunea piciorului.
Inversiunea rezultă din asocierea adducției cu rotația medială și este ușurată de extensia piciorului (varus), care
au ca rezultat răsturnarea medială a piciorului. Eversiunea rezultă din asocierea abducției cu rotația laterală și
este ușurată de flexia dorsală a piciorului (valgus), care au ca rezultat răsturnarea laterală a piciorului.
Mișcările înainte de a fi frânate de contactul între marginea pilonului tibial și talus vor fi limitate de ligamente și
de rezistența musculară. în cazul mișcărilor rapide mușchii antagoniști intră în contracție și frânează mișcarea
înainte ca aceasta să ajungă la limită. Deci principala frână a mișcării o constituie musculatura (LESHAFT) și de
aceea amplitudinea mișcărilor active este mai mică decât cea pasivă.
Flexia dorsală va fi limitată deci de: factori musculari (în special rezistența tricepsului), factori capsulo-
ligamentari (partea posterioară a capsulei se întinde la fel ca și fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale și
laterale) și factori osoși (contactul colului talusului cu marginea anterioară a pilonului).
Flexia plantară (extensia) va fi limitată de aceeași factori: musculari (rezistența extensorilor), capsulo-ligamentari
(capsula anterioară și fasciculul anterior al ligamentului lateral) și osoși (tuberculii posteriori ai talusului, mai
ales cel lateral, care vin în contact cu marginea posterioară a marginii posterioare a tibiei).
Stabilitatea antero-posterioară și coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplică talusul sub pilonul tibial ale
cărei margini anterioară și posterioară împiedică ieșirea talusului. Mușchii sunt coaptori activi, iar ligamentele
laterale asigură o coaptare pasivă. Când mișcarea depășește amplitudinea normală, unul din elementele care
limitează această mișcare trebuie să cedeze.

103. Miologia: definiţie, clasificarea mușchilor, greutatea masei musculare striate

Este partea anatomiei care se ocupa cu studiul muschilor si al tuturor formatiunilor anatomice anexate acestora.
In afara muschilor miologia studiaza tendoanele, apronevrozele, bursele serosae.
Muschii sunt formatiuni de origine mezodermica cu exceptia muschilor irisului, corpului ciliar si celulelor
mioepiteliale care au origine ectoderma. Au ca principala caracteristica contractilitatea, adica isi modifica
dimensiunile atunci cand sunt stimulati adecvat.
Au fost impartiti de Bichat in 2 grupe:
a)muschi ai vietii animale=m voluntari- care se contracta sub influenta vointei noastre fiind dispusi in jurul
pieselor osoase pe care se insera si pe care le mobilizeaza. Insertia se face pe creste osoase, proem, depres si
numindu-se punct de fixare. Sunt bine reprezentati, prezinta o inervatie somatica si au o dubla striatie
longitudinala/fibrilara si transversala=> se mai numesc si muschi striati.
b)muschi ai functiei organice=ai vietii vegetative, numiti si muschi viscerali. Se gasesc in structura peretilor
viscerelor/org cavitare. Au inervatie vegetativa si nu prezinta decat striatie longitudinala fibrilara. Au o

100
contractie mai lenta/slaba si mai prelungita decat a m. striati, numindu-se si muschi netezi. Se contracta
involuntar, automat- sub dependenta SNV. O parte a lor prezinta centrii de automatism proprii care genereaza
impulsuri nervoase de contractie (musculatura tubului digestiv de la stomac-> rect). Numai SNV exercita
influente inhibitorii/ stimulatorii asupra activitatii centrilor de automatism.
Dupa Braus, greutatea masei musculare variaza in functie de varsta, sex si gradul de antrenament. Astfel, la
femeie reprezinta 32% din greutatea corpului, la barbat 36% (sist osos reprezinta 14% si la b si la f), la batrani
musculatura reprezinta 25-30% din greutatea corpului, iar la sportivi, halterofili reprezinta si peste 50% din
greutatea corpului.

104. Conformaţia exterioară a muşchilor

a)Dupa dimensiunile pe care le prezinta, sunt de mai multe tipuri:
-muschi lungi- care se intalnesc la nivelul membrelor unde pot fi dispusi in mai multe planuri: cei superficiali-
sunt mai lungi putand trece peste mai multe articulatii (bicepsul brahial), iar cei profunzi- sunt de dimensiuni
mai mici,sarind peste o singura articulatie (brahialul, popliteul)
-muschi lati/plati- la care predomina latimea si lungimea, sunt muschi subtiri(grosime redusa) pe care ii
intalnim in peretii diverselor cavitati: toracica, abdominala, pelvina).
-muschi scurti- de dimensiuni reduse, au de regula o forma triunghiulara sau cuboidala. Sunt dispusi in jurul
articulatiilor care efectueaza miscari de mica amplitudine, dar care trebuie sa dezvolte o forta mai mare dupa
expresia lui Testut(m. santurilor vertebrale).
-muschi micsti- predomina lungimea si latimea; la limita dintre cele 3 grupe: m. infrahioidieni-m lungi si lati, m.
drept al abdomenului, m. piramidalul abdomenului.
-muschi alungiti si ingusti,subtiri- sunt muschii extrinseci ai globului ocular.
-muschi circulari- care au fibrele musculare dispuse sub forma unor inele sau chiar seminele, actionand ca
sfinctere=orbiculari, fiind dispusi in jurul orificiilor pe care le inchid sau le deschid.
b)Dupa nr. capetelor de origine, majoritatea muschilor au un singur capat de origine: muschi cu :
-2 capete: biceps
-3 capete: triceps
-4 capete: cvadriceps
Majoritatea muschilor se termina cu un singur capat de insertie. Sunt muschi care prezinta mai multe capete
terminale: semimembranosul prezinta 3 tendoane terminale.
c)Dupa asezarea lor:
-superficiali(supraaponevrotic)- deasupra aponevrozei superficiale. =muschi cutanati/muschi ai mimicii. Slab
reprezentati la om; se intalnesc la nivelul capului, fetei, gatului si la nivelul eminentei hipotenare.
-profunzi- se insera pe suprafete osoase, locul de insertie luand numele de punct de fixare. Bine reprezentati,
voluminosi. Reprezinta elementul activ al oaselor, pe care se insera si articulatiile in jurul carora se gasesc. Se
insera pe componentele organelor de simt: m extrinseci ai globului ocular, m. oscioarelor urechii-m. ciocan,
scarita. Se insera pe segmente ale sistemelor digestiv, respirator, devenind anexe ale acestora: m. limbii,
faringelui, laringelui, ridicatorul anal.

105. Anexele musculare

a)Fasciile musculare- sunt formatiuni fibroase care inconjoara grupurile musculare ale unei regiuni si care sunt
numite aponevroze de catre nomenclatura franceza. Ele reprezinta membranele de protectie care se opun
deplasarii muschiului in contractie, asigurand fixarea muschiului sunt raspunzatoare de alunecarea muschiului
in timpul contractiei si mentin calibrul vaselor in timpul contractiei musculare in special apa. Servesc in acelasi
timp pentru descoperirea vaselor si nervilor, avand si rol in patologia segmentului corporal respectiv,
favorizand difuzia infectiei sau difuzia sangelui in cazul unui hematom(pe sub piele se produc infiltratii de
colectii purulente). Atunci cand sunt sectionate, prin sectiune se produce hernierea muschiului subiacent.

101
b)Tecile fibroase ale tendoanelor- sunt ca niste pungi fibroase, anexate unor canale osoase pe care le transforma
in canale osteo fibroase, trecand ca niste punti peste tendoane, pe care le mentine in canalul respectiv in timpul
contractiei musculare. Uneori sunt teci/benzi fibroase care la nivelul membrelor au o forma dreptunghiulara si
se numesc retinacule. O serie de astfel de teci, mai mici, au forma inelara si actioneaza ca un scripete de
directie/reflexie formand un inel prin care trece tendonul intermediar al unui muschi ce-si schimba directia la
acest nivel (la oblicul mare sau superior al globului ocular).
c)Tecile sinoviale serosae- favorizeaza alunecarea tendoanelor in canalele osteofibroase.
d)Bursele serosae- sunt saci serosi interpusi intre muschi sau tendoane acolo unde se exercita presiuni asupra
acestora si sunt burse serosae tendinoase la nivelul tendonului muschiului psoas, ligam patelar si burse serosae
musculare cum exista la nivelul deltoidului. Aceste burse seroase pot fi uniloculare sau biloculare si intre foitele
seroase care formeaza bursa se gaseste o pelicula plina de lichid numit sinovie sau lichid sinovial care are rolul
de a favoriza alunecarea celor 2 foite si a elimina frecarea dintre acestea.

106. Modul de fixare a mușchilor. Tendonul. Raporturile mușchilor. Anomalii

musculare
Modul de fixare al muschilor

Sunt muschi care se fixeaza pe suprafata osoasa, care poate fi o creasta osoasa, o proeminenta sau o depresiune,
direct prin fibrele musculare ale extremitatii sale, sau cu ajutorul unor fibre conjunctive scurte ce fixeaza fibrele
solid la suprafata osoasa.
Cei mai multi muschi insa se insera cu ajutorul tendoanelor, tendonul fiind o formatiune conjunctiva, fibroasa
de culoare alb-sidefie, inextensibil, putand fi cilindric sau turtit antero-posterior. Rar tendonul se poate dezlipi.
Sunt muschi care se insera cu ajutorul unor aponevroze, formatii fibroase, largi, care pot fi considerate ca niste
tendoane latite, dar foarte subtiri.
Tendoanele intermediare si de asemenea prezenta unor arcuri fibroase pe care se insera fibrele musculare, m. la
o extremitate, arcuri care delimiteaza cu osul subiacent, un orificiu ce da trecere unui pachet vasculo-nervos:
arcul sau arcada solearului pe care se insera capatul proximal al solearului si care formeaza cu tibia arcada
solearului, orificiu prin care pvn tibial se continua cu cel...
Sunt muschi care se insera cu cel putin una din extremitati pe suprafata profunda a dermului- m pielosi sau
cutanati care au cel putin una din cele 2 insertii la acest nivel; se gasesc numai in anumite segmente: cap, fata,
gat; la nivelul fetei palmare, la nivelul eminenei hipotenare. Muschi care participa la redarea diferitelor expresii
ale fetei- m. mimicii: m. superficiali inervati de nv. facial.
Sunt muschi care se insera pe membrane fibroase- m constrictor ai faringelui.
Sunt muschi care se insera pe fata profunda a mucoasei- m. limbii
Sunt muschi care se insera pe tendoane- m. lombricali
Muschi care se insera pe organe- m. globului ocular
Muschi care se insera pe cartilaje- m. laringelui.
De regula, la nivelul insertiei terminale, tendonul poate trimite prelungiri fibroase peste toate grupele musculare
care au rolul de a intari aponevroza ce acopera muschii respectivi.
In ceea ce priveste muschii, acestia au 2 insertii: una proximala sau insertia de origine si una terminala care este
numita insertio.
Unui muschi i se descriu o extremitate proximala- capul si o extremitate terminala care poarta numele de coada.
Intre cele 2 extremitati gasindu-se corpul muscular, care se mai numeste gaster, vender sau pantece.
In ceea ce priveste numarul muschilor, Sappey considera 501 m, Chaussier 146/368, Theile 346, chinezii 360.
Raporturile muschilor
Muschii sunt dispusi in grupe unul langa altul, sau se gasesc suprapusi, constituind planurile diferitelor regiuni
topografice ale corpului uman. Printre muschii alaturati, despartiti de tesut conjunctiv se gasesc dispuse

102
elementele vasculo nervoase ale segmentului respective de corp, marginile corpului muscular servind la
descoperirea acestora pentru ca sunt muschi care insotesc artere, vene sau nervi, numiti muschi sateliti.
Muschii sunt cei care dau si forma diferitelor regiuni topografice, regiunea care este proeminenta atunci cand
muschiul se contracta si mai plana cand muschiul este relaxat.
Anomalii musculare
Dupa Le Double aceste anomalii pot fi:
-reversive- persistenta unui muschi existent in scara animala
-evolutive- rezultate in urma adaptarii muschiului la o noua functie pe care trebuie sa o indeplineasca
-monstruozitati- care nu pot fi explicate nici prin adadism(persistena din scara animala) si nici prin adaptare.

107. Mecanica musculară

Muschiul prezinta 2 proprietati caracteristice:
-contractilitate: muschiul isi schimba forma (se micsoreaza si se ingroasa, dar nu isi modifica volumul) si revine
la dimensiunile de repaus cand stimulul inceteaza, gratie elasticitatii.
-elasticitate
Muschii sunt dispusi in jurul articulatiilor pe care le mobilizeaza(oasele) si ei se comporta exact ca parghiile din
fizica, in care rezistenta este greutatea pe care trebuie sa o invinga, sprijinul este reprezentat de articulatie si
forta de contractia musculara.
-parghiile de gradul I: articulatia occipito-at/cloidiana; R-S-F: in care rezistenta este greutatea capului care tinde
sa cada inainte, sprijinul articulatia, forta muschii cefei(contractia musculara)
-parghiile de gradul II: cand stam pe varful picioarelor, sprijinul este asigurat de capul metatarsienelor si
articulatia falangelor, rezistenta este greutatea corpului/art. tibio-tarsiene si forta contractia muschilor posteriori
ai gambei.
-parghiile de gradul III: articulatia cotului, rezistenta- greutate antebrat+mana+o greutate, forta- forta brat pe
antebrat.

108. Tonusul muscular. Acţiunea unui mușchi. Travaliul muscular. Momentul

unui mușchi
Tonusul muscular
Chiar si in repaus, muschiul nu este relaxat in totalitate, ci un numar de fibre musculare se afla in contractie,
asigurand asa numitul tonus muscular. Starea de usoara contractie, permanenta, a oricarui muschi in repaus; cu
importanta majora, care intervine: in echilibru, in mentinerea ortostatismului- pozitiei capului, in exprimarea
diferitelor expresii(mimica) si favorizeaza intrarea rapida in contractie a musculaturii, prevenind rupturile
musculare.
Actiunea muschiului
-depinde de nr fibrelor si de lungimea acestora, cu cat muschiul este mai gros putand mobiliza greutati mai
mari, GREY 1 cm2 de suprafata musculara suporta 5-8 kg; de asemenea aceasta forta pe care o dezvolta este mai
mare atunci cand fibrele musculare sunt mai lungi, dupa Siegelbauer, muschii penati sunt muschi de forta, iar
muschii cu fibre paralele sunt muschi de iuteala.
-depinde si de natura articulatiei, de forma oaselor si de tipul si departarea insertiilor m periarticulari(musculare
fata de articulatii).
Un muschi are o actiune principala, de exemplu bicepsul este flexor al antebratului pe brat, dar poate avea si
actiuni secundare, bicepsul fiind si supinator al antebratului.
Un muschi poate actiona nu numai asupra articulatiei cu care are raport ci si asupra unei articulatii de care este
indepartat, neavand nici un raport cu ea, de exemplu muschiul brahial este flexor al antebratului pe brat, dar
prin contractia sa favorizeaza si ducerea bratului posterior, prin actiune asupra articulatiei umarului cu care nu
are raport, artic. scapulo-humerala.

103
Sunt si muschi care au o singura actiune, dar sunt muschi care au o actiune asupra unui segment si alta actiune a
segmentului subiacent- m. poliarticulari(pot executa miscari opuse asupra diferitelor segmente ale corpului)- m.
gastrocnemian care face flexia gambei pe coapsa si extensia piciorului pe gamba.
Pentru executia unei miscari nu actioneaza un singur muschi ci mai multi muschi,2-3 si muschii care actioneaza
impreuna pentru excutarea unei miscari se numesc muschi sinergici sau agonisti, lor li se opun muschii
antagonisti, formand un cuplu: flexor-extensor, abductor-adductor, rotatori mediali-rotatori laterali etc.
Travaliul muscular
Se obtine prin produsul dintre greutatea deplasata si distanta pe care este deplasata acea greutate.
Momentul unui muschi
Reprezinta faza de actiune in care incidenta perpendiculara a muschiului ii da maximum de actiune. Dupa
Debierre, fiind produsul dintre forta si bratul de parghie virtuala. Un muschi care la inceputul miscarii este
paralel cu parghia osoasa, poate deveni aproape vertical intr-o faza inaintata a miscarii.

109. Structura muşchiului striat. Vascularizaţia și inervaţia mușchiului

Structura muschiului
Muschiul prezinta elemente musculare reprezentate de fibra musculara striata, tesut conjunctiv, vase si nervi.
a)Celula musculara sau fibra musculara- ca orice celula este formata din membrane-sarcolema/miolema,
citoplasa- sarcoplasma si nucleu, fibra musculara striata fiind un sincitiu, celula cu mai multi nuclei care pot fi
zeci sau chiar sute in fibrele musculare mici, sute sau mii in fibrele musculare mari, nucleii fiind dispusi
periferic. In sarcoplasma se gasesc incluziuni citoplasmatice si organite celulare specific proprii, numite
miofibrile, care sunt de 2 feluri: in muschiul striat dispuse paralel, in muschiul neted dispuse la intamplare.
Miofibrilele sunt dispuse in manunchiuri de catre 10-20 formand asa numitii cilindrii primitivi (Leydig) sau
colonete musculare (Kollicker). Sunt formate din microfilamente subtiri de actina si groase de miozina si ele sunt
formate dintr-o alternanta de discuri clare(mijl-membr Z intunecata) si discuri intunecate(membrana H
luminoasa)- aceste microfilamente prezinta o succesiune de discuri clare si intunecate sprapuse, fiecare disc
prezinta o memb caracteristica; fiecare membr imparte discul in 2 semidiscuri. Intre 2 membrane Z succesive se
delimiteaza un sarcomer. Membranele Z se fixeaza pe fata medial interna a sarcolemei si discurile sunt situate
toate la acelasi nivel, ceea ce da aspectul de striatie transversala. Printre colonetele musculare si printre
fasciculele primare de fibre musculare, se gasesc prelungiri ale sarcoplasmei(despartitoare sarcoplasmice) care
sunt raspunzatoare de striatia longitudinala. Fibrele musculare se gasesc dispuse in grupuri de 10-30, formand
asa numitele fascicule primare(care dau nastere la fasc sec, tertiare); la nivelul carora b)tesutul conjunctiv
formeaza asa numitele retele forfecate, adica este dispus sub forma de turnuri in spirala ceea ce permite
variatiile de lungime in timpul contractiei si relaxarii fibrelor musculare.
Muschiul contine 70-75% apa, 21% proteine(reziduu uscat)- reglatoare si contractile. Tesutul conjunctiv al
muschiului reprezinta aproximativ 10-15%, el este cel care formeaza cele 3 invelisuri caracteristice- endomisium
in jurul fibrei musculare, perimisium-in jurul fasciculelor fibrelor musculare si epimisium-in jurul muschiului.
Muschiul- mare consum de O2, organ care face datorie de O2, mare producator de caldura atat in timpul
contractiei, cat si dupa contractie(caldura de refacere, o cantitate <-repaus= caldura de repaus, datorita
tonusului).
Fibra musculara contine mioglobina, si este bogata in ATP, RE-eliberare Ca necesar contractiei musculare si
formarea complexului acto-miozina.
c)muschiul este foarte bine vascularizat, in interiorul sau patrunzand arteriole care fie ca au caracter terminal, fie
se ramifica bogat(se capilarizeaza), formand retele vasculare, capilare terminale cu ochiurile alungite in directia
fibrei musculare. Din capilarele arteriale se formeaza venulele care la nivelul fasciculelor primare au traiect
independent fata de artere pe care le vor insoti insa la nivelul fasciculelor secundare si tertiare rezultate in urma
asocierii fasciculelor primare. Despre circulatia limfatica se stie mai putin, muschiul prezentand o d)inervatie

104
bogata, fibrele nervoase patrunse formand plexuri nervoase, mixte, avand fibre motorii, senzitive si fibre
vegetative.
1)fibrele motorii- sunt axoni ai neuronilor aalfa si agama din coarnele anterioare ale maduvei spinarii primele
terminandu-se pe fibrele musculare, secundele pe portiunea periferica contractile a fusurilor neuromusculare.
Primele sunt groase, cu o viteza mare de conducere 120m/s, agama fiind subtiri cu o conducere mai lenta, 8-16
m/s, portiunea periferica contractila a fusului neuromuscular. Fibrele motorii se termina pe fibra musculara sub
forma de placa motorie sau sinapse neuromusculare, neuroefectorie, in apropierea fibrei musculare(sarcolemei),
fibra nervoasa pierzandu-si teaca de mielina.
2)fibrele senzitive- sunt ramificatii nervoase cu originea la nivelul ganglionilor spinali(prelungirile nr dendritice)
de pe radacina posterioara a nervului spinal.
3)fibrele vegetative- simpatice sunt ramificatii cu originea in ganglionii simpatici paravertebrali(prelungiri care
patrund in muschi impreuna cu vasele-arteriorele carora li se adreseaza in cea mai mare parte). Ele actionand
puternic asupra vaselor muschiului.

110. Muşchii umărului: deltoid, supraspinos şi infraspinos

Mușchiul supraspinos
Este gros, are o formă de piramidă triunghiulară și se întinde din fosa supraspinoasă, pe care o ocupă, până la
extremitatea superioară a humerusului.
Capul lung al tricepsului brahial
Inserții. Medial se inseră prin fibre cărnoase pe trei pătrimi mediale ale fosei supraspinoase și în partea medială a
fasciei care îl acoperă. Mușchiul se îndreaptă lateral, trece dedesubtul articulației acromio-claviculare și a
ligamentului acromio- 12
coracoidian și deasupra articulației scapulo-humerale. Se termină printr-un tendon foarte aderent la capsula
articulară, pe fațeta articulară superioară de pe tuberculul mare al humerusului.
Raporturi. Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului.
Acțiune. Supraspinosul este abductor al brațului, ajutând deltoidul în acțiunea sa, în a cărui paralizie îl poate
înlocui parțial. Inserându-se pe capsulă, o ferește să fie prinsă între suprafețele articulare în mișcările din
articulația umărului.
Vascularizația este asigurată prin ramuri arteriale, care provin din arterele suprascapulară (artera fosei
supraspinoase) și scapulară posterioară.
Inervația este dată de nervul suprascqpular, ram colateral al plexului brahial (C5, C6).
Mușchiul infraspinos
Mușchiul infraspinos sau subspinos este aplatizat, triunghiular, mai larg în partea medială și mai îngust în
partea laterală. El se întinde de la fosa infraspinoasă la tuberculul mare al humerusului.
Inserții. Acest mușchi își are inserția de origine prin fibre cărnoase, în fosa infraspinoasă medial de creasta care
mărginește suprafețele de insereție a mușchilor mare și mic pectoral, cu excepția unei zone din vecinătatea
colului scapulei; pe treimea medială a fasciei supraspinoase; pe septul fibros care-1 separă de mușchii rotunzi;
pe lama tendinoasă de inserție a fasciculelor posterioare ale deltoidului și prin intermediul acestei lame se inseră
pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei.
De la aceste diverse inserții, fibrele converg spre extremitatea superioară a humerusului, trec posterior
articulației scapulo-humerale și se inseră pe fațeta mijlocie a tuberculului mare printr-un tendon aplatizat care
apare spre mijlocul fosei infraspinoase, de-a lungul marginii superioare a acestui mușchi. Acest tendon este mai
mult sau mai puțin acoperit până în vecinătatea inserției sale humerale, de două fascicule cărnoase convergente:
unul superior, care se desprinde de pe marginea posterioară a spinei scapulei și altul inferior, format de fibrele
inferioare ale mușchiului.
Raporturi. Mușchiul este acoperit de trapez, deltoid și piele. Lateral corespunde marelui și micului pectoral.
Acoperă fosa infraspinoasă și articulația scapulo-humerală. Tendonul său este mai puțin aderent la capsulă decât
tendonul supraspinosului, aderența existând numai în vecinătatea inserției mușchiului. în afara zonei de

105
aderență, tendonul este separat de capsula articulară printr-o pătură celuloasă în care se poate dezvolta uneori o
bursă seroasă. Frecvent se poate observa o a doua bursă seroasă între mușchiul infraspinos și partea laterală,
lărgită, a spinei scapulei.
Acțiune. Infraspinosul este un rotator lateral și abductor al brațului. Este un tensor al capsulei articulației
umărului, menținând în contact suprafețele articulare.
Vascularizația este asigurată prin ramuri arteriale care provin din toate cele trei artere scapulare, dar în special
din artera suprascapulară, care se termină în fosa infraspinoasă, pe fața profundă a mușchiului.
Inervația este dată de nervul suprascapular, care trece din fosa supraspinoasă în fosa infraspinoasă înconjurând
marginea laterală a spinei scapulei. Rădăcinile de inervație provin din C5 și puțin din C6.

111. Muşchii umărului: rotund mare, rotund mic şi subscapular

Deltoidul
Este situat în partea laterală a umărului. Este un mușchi voluminos, gros, cu o formă semiconică (triunghiulară),
cu baza superior și vârful inferior. El unește centura scapulară cu fața laterală a humerusului.
Inserții. în partea superioară deltoidul se inseră după o linie curbă cu concavitatea medial: pe treimea laterală a
marginii anterioare a claviculei și în porțiunea învecinată a feței superioare a acestui os, prin fibre tendinoase și
cărnoase; pe vârful și marginea laterală a acromionului (prin mici lame tendinoase); pe versantul inferior al
marginii posterioare a spinei scapulei printr-o lamă aponevrotică groasă și scurtă, de formă triunghiulară, pe
care se inseră și fasciculele superioare ale infraspinosului.
Lamele tendinoase de origine acromială dau inserție pe cele două fețe ale lor
la fibre cărnoase și fiecare din aceste lame formează cu fibrele musculare un fascicul peniform. De la origine,
fasciculele musculare anterioare (claviculare) sunt oblice antero-posterior, cele mijlocii (acromiale) sunt verticale,
iar cele posterioare (scapulare) sunt oblice postero-anterior. Aceste fascicule formează o masă groasă care
acoperă articulația scapulo-humerală ca și mușchii periarticulari, în vecinătatea terminării lor pe capul humeral.
Deltoidul se îngustează spre partea mijlocie a feței laterale a humerusului, unde se inseră pe tuberozitatea
deltoidiană printr-o masă tendinoasă ce poate fi descompusă în trei tendoane:
1.unul anterior, care corespunde porțiunii claviculare și se fixează pe ramura anterioară a tuberozității
deltoidiene;
2.al doilea, posterior, care continuă fibrele venite de spina scapulei și se inseră pe ramura posterioară a
tuberozității;
3.al treilea, mijlociu, continuă fasciculele acromiale și se inseră între tendoanele precedente, de care este intim
unit.
Dintre fasciculele anterioare ale deltoidului, cele mai superficiale se fixează de-a lungul ramurii anterioare a
tuberozității deltoidiene, pe septul intermuscular lateral al brațului. Acesta este reprezentat la acest nivel de o
lamă fibroasă care dă inserție de partea opusă la fibre din mușchiul brahial. Inserția deltoidului pe humerus se
face sub cea a pectoralului mare, ceea ce are importanță în deplasarea capetelor osoase într-o fractură a diafizei
humerale deasupra tuberozității deltoidiene. Fragmentul osos inferior se va deplasa în sus fiind tras de mușchiul
deltoid, iar fragmentul osos superior va fi tras medial de pectoralul mare.
Raporturi. Fața superficială a mușchiului este acoperită de fascie și piele. Fața profundă corespunde articulației
scapulo-humerale și mușchilor periarticulari: infraspinosul, micul rotund, marele rotund și capul lung al
tricepsului brahial pe fața posterioară a articulației; supraspinosul, bicepsul brahial, coracobrahialul și pectoralul
mare, pe fața anterioară a articulației. Fața profundă a deltoidului este separată de articulația scapulo-humerală
și tendoanele periarticulare printr-o bursă seroasă mare, bursa deltoidiană (bursa deltoidea), care se prelungește
sub bolta acromio-coracoidiană cu bursa subacromială, situată între acromion și ligamentul acromio-
coracoidian.
Bursa deltoidiană, simplă sau septată, comunică uneori cu cavitatea articulară a umărului traversând tendonul
mușchiului supraspinos. Marginea anterioară a mușchiului formează cu marginea supero-laterală a pectoralului

106
mare spațiul delto- pectoral, iar marginea posterioară încrucișează mușchii infraspinos, rotund mare, rotund mic
și capul lung al tricepsului.
Acțiune. Fasciculele anterioare sunt proiectoare anterior și rotatorii mediale a brațului. Fasciculele scapulare
(posterioare) sunt proiectoare posterior și rotatorii laterale a brațului. Fasciculele mijlocii sunt abductorii. Când
se contractă simultan, cele trei fascicule produc abducția brațului până la orizontală. în paralizia deltoidului,
brațul atârnă de-a lungul trunchiului, umărul este căzut, luând aspectul de "umăr 'n epolet", iar capsula
articulației este relaxată, ceea ce poate duce la luxații și subluxații ale humerusului în articulația scapulo-
humerală.
Vascularizația este asigurată în special de ramuri arteriale din circumfelexele brahiale posterioară și anterioară.
Fasciculul său clavicular primește și ramuri din ramul acromial al arterei toraco-acromiale.
Inervația provine din nervul axilar (C5, C6).
Mușchiul rotund mic
Este aplatizat, alungit, situat imediat dedesubtul infraspinosului și posterior articulației scapulo-humerale.
Inserții. Inserția de origine se face prin fibre cărnoase pe o suprafață osoasă alungită, îngustă, situată în partea
laterală a fosei infraspinoase, de-a lungul jumătății superioare a marginii axilare a scapulei; pe partea inferioară
a fasciei care îl acoperă; pe septuri fibroase care-l separă de infraspinos în partea medială și de marele roturd în
partea inferioară. De la aceste origini, rotundul mic se îndreaptă supero-lateral mergând pe marginea inferioară
a infraspinosului, trece posterior articulației scapulo- humerale și se termină pe fațeta inferioară a tuberculului
mare humeral. Tendonul său are aceleași rapoarte cu capsula articulară ca și mușchiul infraspinos, cu care este
uneori strâns unit.
Raporturi. Este acoperit de mușchiul deltoid și acoperă capul lung al tricepsului. La origine este situat imediat
lângă rotundul mare, de care apoi se
depărtează, formând un spațiu triunghiular.
Acțiune. Este rotator lateral și adductor al humerusului.
Vascularizația provine din artera suprascapulară.
Inervația este asigurată de un ram din nervul axilar (C5 și uneori Câ).
Mușchiul rotund mare
Este un mușchi alungit, aplatizat și gros, situat dedesubtul rotundului mic, care se întinde de la unghiul inferior
al scapulei la șanțul intertubercular al humerusului.
Inserții. Se inseră prin fibre cărnoase astfel: pe o suprafață patrulateră situată la partea infero-laterală a fosei
infraspinoase, în afara inserției infraspinosului și dedesubtul suprafeței de inserție a rotundului mic; pe fascia
care îl acoperă; pe septurile fibroase ce-1 separă de infraspinos și rotundul mic.
Rotundul mare se îndreaptă supero-lateral și anterior și se plasează dedesubtul mușchiului subscapular, de care
este separat de un spațiu care crește în lărgime pe măsură ce se apropie de inserția humerală. Se fixează printr-
un tendon larg și aplatizat pe creasta tuberculului mic al humerusului, tendonul său fiind situat înapoia
tendonului dorsalului mare, de care este despărțit printr-o bursă seroasă (bursa m. latissimi dorsi subtendinea),
marginile lor inferioare fiind unite. Mai poate prezenta o bursă seroasă posterioară, inconstantă, care îl separă de
porțiunea corespunzătoare a humerusului.
Raporturi. Marginea sa inferioară, împreună cu marginea inferioară a marelui dorsal, formează marginea
posterioară a bazei axilei. Marginea superioară este separată de rotundul mic spre inserția lor humerală prin
toată grosimea humerusului. Ei formează astfel cele două margini ale unui spațiu triunghiular, numit spațiul
omo-hunieral, a cărui bază este la colul chirurgical al humerusului și vârful pe marginea axilară a scapulei.
Capul lung al tricepsului brahial împarte acest spațiu în două porțiuni:
1.lateral, patrulaterul birondo-humero-tricipital (patrulaterul lui VELPEAU), prin care trec nervul axilar și artera
circumflexă humerală posterioară;
2.medial, triunghiul birondo-tricipital (omo-tricipital), prin care trece artera circumflexă a scapulei.
Fața posterioară este acoperită de latissim și piele. Latissmul va înconjura marginea inferioară a rotundului mare
și se va dispune pe fața lui anterioară. Pe fața lui anterioară trec de asemenea vasele axilare și mușchiul coraco-
brahial.

107
Acțiune. Când ia punctul fix pe torace, rotundul mare este rotator medial și adductor al brațului, imprimându-i
în același timp brațului și o ușoară mișcare de retropulsie. Când ia punct fix pe humerus, duce scapula supero-
anterior.
Vascularizația este dată de ramuri arteriale care provin din artera subscapulară.
Inervația este asigurată de nervul toraco-dorsal, fiind dependentă de rădăcinile C5, C6.
Mușchiul subscapular
Este un mușchi gros, triunghiular, larg în partea sa medială și îngust în partea sa laterală, este situat înaintea
scapulei și a articulației scapulo-humerale, întinzându- se de la fosa subscapulară la extremitatea superioară a
humerusului.
Inserții. Medial mușchiul se inseră pe toată suprafața feței anterioare a scapulei, cu excepția regiunii vecine
articulației scapulo-humerale ca și a îngustelor suprafețe de inserție a dințatului anterior, situate de-a lungul
marginii spinale a scapulei. Inserția se face prin lame aponevrotice pe crestele fosei subscapulare și prin fibre
cărnoase în intervalul dintre creste. Fasciculele musculare se îndreaptă convergent spre unghiul lateral al
scapulei și formează un tendon îngust și gros, care vine în raport cu fața anterioară a capsulei articulației
scapulo-humerale. Tendonul se termină pe tuberculul mic al humerusului, putând să dea scurte fibre tendinoase
în partea superioară a crestei subtrohinienef
Raporturi. Fața sa posterioară acoperă fosa subscapulară. Fața anterioară se aplică parțial pe torace, în rest
desprinzându-se de acesta și ia parte la formarea peretelui posterior al axilei, venind în raport cu conținutul
acesteia. Tendonul are raport posterior cu capsula articulației scapulo-humerale, de care este despărțit prin bursa
subscapulară. Anterior, tendonul este încrucișat de capul scurt al bicepsului și de coraco-brahial, de care este
despărțit printr-o bursă seroasă independentă de articulație. O a treia bursă, subcoracoidiană, se află situată între
marginea superioară a subscapularului și fața anterioară a segmentului vertical al procesului coracoid.
Acțiune. Este un rotator medial al humerusului și adductor, când brațul este ridicat. Contribuie la menținerea în
contact a suprafețelor osoase ale articulației scapulo-humerale.
Vascularizație. Mușchiul primește 6 - 8 ramuri arteriale pe fața anterioară și 2 - 3 ramuri pe fața sa posterioară.
Aceste ramuri provin în special din artera scapulară inferioară, dar și din arterele scapulară posterioară și
toracică laterală.
Inervația este asigurată prin două ramuri: superior (C6) și inferior (D|), ambele provenind din fasciculele
posterioare ale plexului brahial* Poate primi un ram nervos și din nervul axilar.

112. Muşchii peretelui anterior al axilei

Mușchiul pectoral mare
Este un mușchi larg, aplatizat și triunghiular, njai subțire medial și mai gros în porțiunea laterala.Este situat la
partea anterioară și superioară a toracelui și se întinde de la torace la humerus, acoperind planul muscular
subiacent format din mușchii mic pectoral șisubclavicular.
Inserții.se inseră după o linie curbă cu concavitatea laterală, prin patru fascicule:
1.fasciculul superior sau clavicular care se inseră pe două treimi mediale ale marginii anterioare a claviculei;
2.fasciculul sternal care se inseră pe jumătatea corespunzătoare a feței anterioare a sternului;
3.fasciculul condro-costal care se inseră prin digitații distincte pe primele 5 - 6 coaste și pe cartilajele costale
corespunzătoare; digitațiile 4 și 5 sunt în general mai voluminoase decât celelalte; fasciculele sternal și condro-
costal formează împreună fasciculul mijlociu sau sterno-costal;
4.fasciculul abdominal care se inseră pe partea anterioară a mușchiului drept abdominal.
Inserțiile claviculare și toracice se fac în general prin fibre aponevrotice scuxte, cuȚexcepția fascicțilelor
siiperficiale de origine steirnală.; ale căror fibre tendinoase mai lungi, se pot încrucișa uneori pe linia
medianăînaintea sternului, cu cele de partea opusă. Inserțiile pe cartilajele costale și pe coaste) se fac prin
tendinoase scurte. Și subțiri
De la această lungă inserție de origine, fasciculele musculare converg în afară și se unesc printr-un tendon
comun lat de aproximativ 5 cm, care se inseră pe creasta tuberculului mare,'prin două lame tendinoase distincte

108
(în "V"), una anterioară și alta posterioară. Lama tendinoasă anterioară continuă fasciculele descendente care vin
de pe claviculă și de pe partea superioară a sternului. Lama tendinoasăposterioară continuă celelalte fascicule
ale marelui pectoral.
Cele două lame sunt unite inferior prin fascicule tendinoase intermediare. în continuarea fasciculelor mijlocii ale
mușchiului. Ele sunt separate una de alta printr- un strat subțire de țesut celulo-adipos până în vecinătatea
inserției humerale a mușchiului, unde cele două lame se reunesc într-un tendon comun.
Raporturi. Fața anterioară Aste acoperită de'fascia pectoralului mare, țesut celular, mușchiul platisma și piele. La
femeie este acoperită și de glanda mamară.Fața posterioară acoperă sternul,coastele și spațiile intercostal. se
depărtează de peretele toracic, formând cu pectoralul mic și subclavicularul, care se află posterior lui, peretele
anterior al axilei. Marginea lui infero-laterală formează marginea anterioară a bazei axilei. Marginea supero-
laterală vine în raport cu marginea anterioară a. deltoidului cu care formează spațiul sau triunghiul delto-
pectoral (fossa lui MOHRENHEIM). La acest nivel se găsesc: vena cefalică (în drumul său spre vena axilară),
ramura acromială a arterei toraco-acromiale și ganglioni limfatici. Pe viu îi corespunde fosei subclaviculară.
Marginea medială vine în raport clavicula, sternul, coastele și cartilajele costale și mușchii abdominali. Pe fața
posterioară a tendonului pectoralului mare, între acesta și biceps, se află o bursă seroasă: bursa pectoralului
mare.
Acțiune. Când ia punct fix pe torace, mușchiul este un puternic adductor, mai ales când este dispus orizontal,
coborând brațul ridicat. Când brațul est‘eTângă corp, îi imprimă o mișcare de rotație medială, ducându-l și puțin
anterior.este un mușchi pronator. Când mușchiul ia punct fix oe humerus, ridică toracele în sus (ca în acțiunea
de cățărare), fiind un mușchi inspirator accesor
Vascularizație.Muschiul pectoral mare este vascularizat prin ramuri arteriale care provin din arterele toraco-
acromială, toracică laterală, toracică internă și din ramurile de diviziune ale arterelor intercostale.
Inervație. Este inervat prin două filete nervoase ce provin din ansa pectorala (C5, C6, C8, Dt).
Mușchiul pectoral mic
Este un mușchi subțire, aplatizat și triunghiular, cu (baza infero-medial și vârful șupero-lateral)
Inserții.se inseră prin treijanghete distincte pe marginea superioară și pe fata laterală a coastelor 3, 4, 5, aproape
de cartilajele costale. Fiecare digitație se inseră antero-posterior și supero-inferior. tlm apropierea cartilaj ului
costal| inserția se face prin fibre tendinoase scurte, iar pe restul inserției costal prin fibre cărnoase. Digitații le se
unesc într-o lamă_ musculară ale cărei fibre se superior, lateral și ușor posterior. Ele se termină printr-un
marginea medială a porțiunii orizontale a procesului coracoid al scapulei, extinzându- se și în porțiunea mijlocie
a feței sale superioare.
între tendonul pectoralului mic și coracoidă se află bursa seroasă a pectoralului mic. Deci miișchiul pectoral mic
este un mușchi toraco-scapular.
Raporturi. Fața sa anterioară.; este acoperită de pectoralul mare. Fața posterioare acoperă în partea medial
coastele, spațiile intercostale si mușchiul dințat anterior, iar lateral organelle din axilă, Marginea supero-medială
este separată de mușchiul subclavicular, printr-un spațiu triunghiular cu baza medial, spațiul clavi- pectoral,
acoperit de fascia clavi-pectorală.Marginea infero-laterala este legată de fascia brahială și de pielea regiunii
axilare, prin ligamentul suspensor al axilei al lui GERDY.
Acțiune. Când punctul fix este pe torace trage în jos procesul coracoid și coboară umărul participând la mișcarea
de basculare a scapulei. Când punctul fix este pe coracoidă, el ridică coastele și devine inspirator.
Vascularizație. Mușchiul pectoral mic este vascularizat de un pedicul arterial principal care provine din artera
toracică laterală; și care abordează mușchiul în treimea mijlocie a feței sale posterioare. El mai primește ramuri
arteriale din toracica ințernă, din toraco-acromială și din arterele intercostale.
Inervația provine din ansa pectoralilor (C6, C7, Cș).
Mușchiul subclavicular
Este un mușchi alungit, fuziform, situat dedesubtul claviculei.
Inserții. Ia naștere printr-un tendon conic pe fața superioară a primului cartilaj costal și pe porțiunea învecinată a
feței superioare a primei coaste. Tendonul de origine este continuat de fibre cărnoase cu o direcție oblică postero-
lateral și puțin superior. Ele se termină în partea mijlocie a feței inferioare a claviculei, excavată într-un șanț

109
numit șanțul subclavicularului.Insertia pe claviculă se face medial prin implantarea directă a fibrelor cărnoase și
prin scurte fibre tendinoase, iâr lateral inserția se face prin fasciculele tendinoase lungi, care se întind până la
intervalul cuprins între ligamentele conoid și trapezoid.
Raporturi.Este separat de prima coastă prin vasele subclaviculare și fasciculele plexului brahial. Este învelit de o
fascie bine reprezentată, care împreună cu fața inferioară a claviculei, formează o teacă osteo-fibroasă
mușchiului subclavicular. Fascia subclavicularului se continuă inferior cu fascia clavi-pectorală.
Acțiune. Mușchiul coboară clavicula și o dată cu ea umărul.
Vascularizația provine din arterele suprascapulară (artera mușchiului subclavicular) și din toracica internă
Inervația este dată de nervul mușchiului subclavicular. ram colateral anterior al plexului brahial (C5 și C6).

113. Muşchii peretelui posterior al axilei

Mușchiul dorsal mare sau latissim
Este un mușchi foarte larg, aplatizat și subțire. El acoperă partea posterioară și inferioară a trunchiului și
contribuie la formarea peretelui posterior al axilei. Se întinde din regiunile dorsală, lombară și sacrată la șanțul
intertubercular.
Inserții. Inferior se inseră astfel: printr-o lamă tendinoasă triunghiulară, subțire superior și groasă inferior, pe
procesele spinoase și ligamentul supra- spinos corespunzător ultimelor șase vertebre dorsale și celor cinci
vertebre lombare, pe creasta sacrată mediană și pe treimea posterioară a buzei laterale a crestei iliace. Această
fascie este numită toraco-lombară și se inseră pe fața laterală a ultimelor patru coaste, prin patru langhete
cărnoase, care se interpătrund cu digitațiile corespunzătoare ale mușchiului oblic extern.
De la aceste diverse inserții, fibrele superioare se îndreaptă orizontal în afară, cele mijlocii ascendent, iar cele
inferioare aproape vertical în sus. Ele se unesc într-o lamă musculară subțire, aplatizată antero-posterior, care
acoperă unghiul inferior al scapulei, de unde se poate desprinde uneori un fascicul acce- sor. Mușchiul
înconjoară apoi marginea inferioară a rotundului mare, trece anterior acestuia și în același timp suferă o torsiune
în așa fel că marginea sa inferioară devine superioară. Acest traiect în spirală constituie o adaptare la acțiunile
mecanice ale mușchiului. Plasat anterior rotundului mare, mușchiul dorsal mare este situat dedesubtul
subscapularului, dar în același plan cu el. în acest segment al său el formează împreună cu rotundul mare, situat
posterior și cu subscapularul, situat deasupra, peretele posterior al axilei. CRUVEILHIER a arătat că în
vecinătatea inserției humerale, rotundul mare depășește întotdeauna inferior dorsalul mare. Marele dorsal se
termină printr-un tendon aplatizat în fundul șanțului intertubercular al humerusului, anterior rotundului mare
de care este separat printr-o bursă seroasă și postero-medial față de tendonul pectoralului mare. O arcadă
fibroasă, scurtă și groasă, unește aproape întotdeauna tendonul dorsalului mare de capul lung al tricepsului. Din
tendonul dorsalului mare se desprinde un fascicul tensor al fasciei brahiale, ce se termină în partea supero-
medială a brațului (ALBINUS).
Raporturi. în regiunea spatelui, fața sa posterioară vine în raport cu pielea și
superior cu mușchiul trapez. Fața lui anterioară acoperă mușchii din planul doi ai spatelui. Marginea laterală
vine în raport cu oblicul extern, de care este separat în porțiunea inferioară prin trigonul lombar al lui J. L.
PETIT, delimitat între acești doi mușchi și creasta iliacă și având planșeul format de oblicul intern. în axilă
dorsalul mare vine în raport cu rotundul mare.
Acțiune. Când punctul fix este pe coloana vertebrală, duce brațul postero- medial, imprimându-i în același timp
o mișcare de rotație medială și de extensie și coboară brațul ridicat. Când punctul fix este pe humerus, ridică
coastele, fiind un mușchi inspirator.
Vascularizația este asigurată de arterele intercostale prin ramurile lor dorsale sau musculo-cutanate și prin
perforantele posterioare. Superior primește ramuri și din artera scapulară posterioară.
Inervația este asigurată de nervul toraco-dorsal al plexului brahial, prin trei ramuri nervoase care provin din
rădăcinile Cg, C7, C8 care abordează mușchiul prin fața sa profundă.

110
114. Muşchii feţei anterioare a braţului
Cuprinde trei mușhi dispuși pe două planuri: bicepsul brahial în plan superficial și coracobrahialul și brahialul
în plan profund.
Mușchiul biceps brahial
Este un mușchi alungit, fuziform, situat anterior coracobrahialului și a brahialului, pe care îi acoperă. La origine
este format din două părți distincte: capul lung și capul scurt. Aceste capete își au originea pe scapulă, se unesc
într-un corp muscular unic care merge pe fața anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a
radiusului.
Inserții. Capul scurt se inseră pe vârful procesului coracoidian printr-un tendon comun cu al coracobrahialului
(tendon coracobicipital). Capul lung sau porțiunea laterală se inseră pe tuberculul supraglenoidian al scapulei și
pe cadrul glenoidian printr-un tendon cilindric. Tendonul capului scurt se continuă cu un corp muscular situat
mai întâi lateral și apoi anterior coracobrahialului. Capul lung traversează mai întâi articulația scapulo-
humerală, unde este învelit de o teacă sinovială, iese din articulație și coboară în șanțul intertubercular (culisa
bicipitală). La acest nivel este acoperit în partea superioară de ligamentul humeral transvers al lui CORDON
BRODIE, iar în partea inferioară de mușchiul pectoral mare. Cele două capete musculare se unesc spre partea
mijlocie a brațului într-un mușchi unic ce coboară spre cot anterior brahialului, inserându-se printr-un tendon
aplatizat pe tuberozitatea radiusului(tuberozitatea bicipitală). Tendonul este separat de tuberozitatea radială
printr-o bursă seroasă. Din medială a acestui tendon desprinde o lamă tendinoasă, expansiunea aponevrotică a
bicepsului sau fascia trapezoidală a lui PIROGOV, care se confundă cu aponevroza mușchilor epicondilieni.
Raporturi. La umăr ten¬ bicepsului se află în axilă: capul lung între capul humerusului și capsulă, iar capul scurt
fiind situat lateral coracobra-hialului, în raport cu peretele posterior al axilei. La braț este acoperit anterior de
fascia brahială, țesut celular subcutanat și piele, iar posterior lui se află mușchiul brahial. între cei doi mușchi se
află nervul musculocutan. Lateral este în raport cu mușchii brahioradial și deltoid, iar medial vine în raport cu
pachetul vasculo-nervos brahial, al cărui satelit este. La nivelul cotului intră în unghiul format de mușchii
epicondilieni mediali și epicondilieni laterali, participând la delimitarea celor două șanțuri bicipitale: medial și
lateral. Medial de mușchi se află vasele brahiale, iar lateral nervul radial și artera recurentă radială.
Acțiune. Este un flexor al antebrațului pe braț. în poziție de pronație a antebrațului are funcție de supinator. Prin
capul scurt are o acțiune de adducție a brațului (ca și coracobrahialul), iar prin capul lung este abductor.
Vascularizația este asigurată de ramuri care provin din artera brahială, capul lung al bicepsului primind ramuri
și din artera circumflexă anterioară.
Inervația provine din nervul musculocutan
Mușchiul coracobrahial
Este un mușchi alungit și aplatizat antero-posterior, situat la partea superioară și medială a brațului. Se întinde
de la procesul coracoid la fața medială a humerusului.
Inserții. Superior se inseră pe vârful procesului coracoidian, printr-ufi tendon comun cu capul scurt al
bicepsului. Mușchiul se îndreaptă inferior și ușor lateral, traversează axila posterior marelui pectoral și anterior
tendonului subscapularului, de care este separat printr-o bursă seroasă. Posterior lui se află de asemenea
tendoanele dorsalului mare și rotundului mare. La braț se termină printr-un tendon scurt și aplatizat pe o
suprafață osoasă rugoasă situată pe fața medială a humerusului, puțin deasupra mijlocului său și anterior
marginii mediale a osului. Coraco-brahialul prezintă spre mijlocul său un interstițiu prin care trece nervul
musculocutan, de unde și numele de mușchi perforat pe care i-ldă CASSERIUS.
Raporturi. Situat în axilă, vine în raport medial cu pachetul vasculo- nervos axilar, iar lateral cu capul scurt al
bicepsului. Este perforat de nervul musculocutan. între coracobrahial și mușchiul subclavicular se află o bursă
seroasă .
Acțiune. Este adductor și proiector anterior al brațului.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera brahială.
Inervația provine din nervul musculocutan.
Mușchiul brahial

111
Numit și brahial anterior, este un mușchi larg, aplatizat și gros, situat sub coracobrahial, posterior bicepsului și
anterior părții inferioare a humerusului și a articulației cotului. Se întinde de la humerus la extremitatea
superioară a ulnei. Inserții. Se inseră astfel: prin fibre cărnoase pe buza inferioară a tuberozitătii deltoidiene, pe
marginea anterioară și fețele medială și laterală ale humerusului, sub inserțiile deltoidului și coracobrahialului;
pe fața anterioară a septurilor intermusculare medial și lateral. Pe septul intermuscular lateral se inseră superior
numai de-a lungul deltoidului, iar inferior mușchiul este separat de acest sept prin brahioradial. Fasciculele
brahialului coboară convergent și mușchiul trece anterior capsulei articulației cotului, pe care o parte din ele se
inseră. Se termină printr-un tendon larg, aplatizat antero-posterior, la partea infero-medială a feței inferioare
procesului coronoid al ulnei. La cot brahialul dă o expansiune tendinoasă, uneori amestecată cu fibre musculare,
care încrucișează șanțul bicipital lateral și se termină pe fascia antebrahială (BOLTE și MARTIN).
Raporturi. Anterior este acoperit de biceps, între cei doi mușchi fiind nervul musculocutan. Medial se află
pachetul vasculo-nervos al brațului și mușchiul rotund pronator. Lateral vine în raport cu mușchii brahioradial
și lung extensor radial al carpului. între brahial și brahioradial se află nervul radial, artera brahială profundă și
recurenta radială anterioară. Posterior brahialului se află humerusul și fața anterioară a articulației cotului.
Acțiune. Este un puternic flexor al antebrațului pe braț și un tensor al capsulei articulației cotului.
Vascularizația este dată de ramuri arteriale din artera brahială.
Inervația provine din nervul musculocutan.

115. Muşchii feţei posterioare a braţului

Este reprezentată de un singur mușchi: mușchiul triceps brahial.
Mușchiul triceps brahial
Acest mușchi se întinde de la scapulă și humerus la olecran, fiind format din trei părți sau capete: unul lung și
două scurte, lateral și medial.
Inserții. Capul lung sau lunga porțiune a tricepsului se inseră pe tuberculul infraglenoidian al scapulef și pe
extremitatea superioară a marginii axilare a acestui os. Se inseră și pe bureletul glenoidian din vecinătate.
Această inserție se face printr-un tendon aplatizat care poate fi dedublat în două lame superficiale: una
posterioară, scurtă și alta anterioară, lungă. Corpul muscular al capului lung coboară spre fața posterioară a
brațului răsucindu-se în jurul axei sale, astfel încât fasciculele sale anterioare devin posterioare și invers. Capul
lung al tricepsului traversează spațiul omo-humeral, cuprins între humerus, marele și micul rotund și trece
posterior celorlalte două capete.
Capul lateral sau vastul lateral, se inseră prin fibre cărnoase si prin fibre tendinoase pe toată
întindereasegmentului din fața posterioară a humerusului situate superior și lateral de șanțul nervului radial.
Fasciculele musculare ale capului lateral coboară oblic infero-me-dial, trec posterior șanțului nervului radi-al, pe
care-1 transformă astfel într-un ca-nal osteo-muscular prin care trec: nervul radial, artera brahială profundă și
cele tricepsuiui două vene satelite. Aceste fibre se fixează pe fața profundă a unei lame tendinoase care medial se
confundă- cu lama capului lung al tricepsuiui.
Capul medial sau vastul medial, se inseră prin fibre musculare pe septul intermusculâr
medial,cu excepția acelei porțiuni din sept pe care se găsesc nervul ulnar și artera colaterală internă superioară
cu venele sale satelite. Prin fibre tendinoase, capul medial se inseră pe toată suprafața feței posterioare a
humerusului situată dedesubtul șanțului nervului radial. Corpul său muscular, acoperit de capul lung și capul
lateral, coboară vertical pentru fibrele mijlocii, oblic infero-medial pentru cele laterale și oblic infero-medial
pentru cele mediale. Fibrele sale inferioare se pot termina direct pe marginile olecranului. Capul medial poate da
pe marginea laterală a olecranului, o expansiune tendinoasă care se pierde în fascia anconeului.
Cele trei porțiuni ale tricepsului se inseră printr-un tendon comun pe fața superioară (până la 1 cm înapoia
vârfului), pe fața posterioară și pe marginile laterală și medială ale olecranului (pe o înălțime de 2 cm).
Raporturi. Posterior lui se află mușchiul deltoid, iar deasupra acestuia este acoperit de planurile superficiale.
Anterior, între mușchi și humerus, se află nervul radial cu vasele brahiale profunde. Medial se găsește nervul
ulnar. Capul lung al tricepsului participă la delimitarea patrulaterului birondo-humero-tricipital și a

112
triunghiului birondo-tricipital. între fasciculele tendonului tricepsului se află o bursă seroasă intratendinoasă
olecraniană, iar anterior tendonului, între el și olecran, se află bursa seroasă subtendinoasă olecraniană.
Acțiune. Este extensor al antebrațului pe braț și tensor al capsulei articulare a articulației cotului. Prin capul lung
este extensor și adductor al brațului.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera brahială profundă. Capul lung al
tricepsului primește și ramuri din arterele subscapulară și circumflexă posterioară.
Inervația provine din nervul radial. Din nervul capului lateral se desprinde un filet pentru mușchiul anconeu.

116. Muşchii feţei anterioare a antebraţului

Această grupă este plasată anterior și medial scheletelui antebrațului, fiind formată din mușchi flexori ai mâinii
și degetelor și din pătratul pronator. Acești mușchi în număr de opt sunt dispuși pe patru planuri suprapuse,
care dinspre suprafață spre profunzime sunt:
1.primul plan este format din patru mușchi, care dinspre lateral spre medial sunt: rotund pronator, flexor radial
al carpului, palmar lung și flexor ulnar al carpului;
2.al doilea plan este format din flexorul superficial al degetelor;
3.al treilea plan este format din flexorul profund-al-degetelor (situat medial) și flexorul lung al policelui (situat
lateral);
4.al patrulea plan este format de pătratul pronator.
Toți acești mușchi au porțiunile lor musculare spre partea proximală a antebrațului, iar tendoanele spre partea
distală. în primele două planuri toți mușchii au inserția de origine pe epicondilul medial și de aceea se numesc
mușchi epicondilieni mediali sau epitrohleeni.
Mușchiul rotundpronator
Este un mușchi gros, aplatizat latero-medial în partea superioară și antero- posterior în partea inferioară.
Rotundul pronator este cel mai lateral mușchi epicondilian medial superficial și se întinde de la epicondilul
medial la radius.
Inserții. Inserția de origine se face prin două fascicule: humeral și coronoidian.
1.Fasciculul humeral sau epicondilian medial (epitrohleean), se inseră pe marginea superioară și fața anterioară
a epicondilului medial, putând prezenta fibre care se inseră și pe septul intermuscular medial și marginea
medială a humerusului.
2.Fasciculul ulnar sau coronoidian, profund și subțire, se inseră pe fața medială a procesului coronoidian al
ulnei, medial brahialului și lateral și dedesubtul flexorului superficial al degetelor. Fasciculul coronoidian poate
lipsi uneori, fiind înlocuit de o bandeletă fibroasă pe care se inseră fibre din flexorul superficial. Printre cele
două fascicule ale rotundului pronator trece nervul median, care este separat de artera ulnară prin fasciculul
coronoidian.
Mușchiul, după fuzionarea celor două fascicule, se îndreaptă oblic infero-lateral, încrucișează flexorul
superficial, pătrunde posterior mușchilor laterali ai antebrațului și se inseră pe partea mijlocie a feței laterale a
radiusului.
Raporturi. Marginea laterală a rotundului pronator formează cu brahioradialul triunghiul cotului, în care
pătrunde bicepsul. Intre biceps și rotund pronator se delimitează șanțul bicipital medial în care se află vasele
brahiale.
Acțiune. Este un pronator al mâinii și prin fasciculul humeral, flexor al antebrațului pe braț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale din artera brahială pentru capul humeral și ramuri arteriale din
artera ulnară și trunchiul interosos pentru capul ulnar.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor radial al carpului
Este un mușchi fuziform, aplatizat antero-posterior, cărnos în partea proxi- mală și tendinos în partea distală. El
este situat medial rotundului pronator și se întinde de la epicondilul medial la al doilea metacarpian. Se mai
numește și marele palmar.

113
Inserții. Superior se inseră pe fața anterioară a epicondilului medial, pe fascia care îl acoperă și pe septurile
fibroase care îl separă de rotundul pronator în partea laterală, palmarul lung în partea medială și flexorul
superficial în partea posterioară. Corpul muscular, spre partea mijlocie a antebrațului, se continuă cu un tendon
lung care încrucișează în unghi foarte ascuțit marginea laterală a flexorului superficial și apoi fața anterioară a
flexorului lung al policelui. Tendonul se angajează apoi pe sub retinaculul flexorilor în partea laterală a
canalului carpian, trecând lateral tendoanelor flexorilor, de care este separat printr-un sept fibros. Se termină
printr-o expansiune fibroasă care se inseră pe baza metacarpianului doi. Poate trimite o expansiune scurtă și
subțire și pe baza metacarpianului trei.
Raporturi. La antebraț fața anterioară a mușchiului corespunde planurilor superficiale. Fața posterioară acoperă
mușchii flexor superficial al degetelor și flexorul lung al policelui. In treimea distală a antebrațului, tendonul
flexorului radial al carpului contribuie la delimitarea șanțului pulsului împreună cu tendonul brahioradialului,
la nivelul căruia se palpează pulsul la artera radială. Lateral de tendon se află artera radială, iar medial nervul
median. în canalul carpian, tendonul se află în șanțul trapezului, unde prezintă o bursă seroasă.
Acțiune. Este flexor al mâinii pe antebraț și flexor slab al antebrațului pe braț. Este de asemenea pronator și
abductor al mâinii.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din arterele ulnară și recurentă ulnară anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul palmar lung
Numit și micul palmar, este un mușchi îngust, fuziform, cărnos în treimea superioară și tendinos în două treimi
inferioare. Este situat medial flexorului radial al carpului și uneori poate lipsi (două din zece cazuri). Se întinde
de la epicondilul epicondilului medial, pe fascia care îl acoperă și pe septurile fibroase care-1 separă de flexorul
radial al carpului situat lateral, de flexorul ulnar al carpului situat medial și de flexorul superficial situat
posterior. Corpul muscular, scurt și fuziform, coboară ușor oblic lateral, anterior flexorului superficial și se
continuă spre mijlocul antebrațului cu un tendon aplatizat și subțire. Tendonul se termină în evantai înaintea
retinaculului flexorilor, pe care se inseră câteva fascicule, în timp ce celelalte fascicule se continua cu fascia
palmară superficială.
Acțiune. Flexor slab al mâinii pe antebraț și al antebrațului pe braț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera ulnară și artera recurentă ulnară
anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor ulnar al carpului
Numit și cubitalul anterior, este un mușchi larg, gros, situat medial palmarului lung, pe partea medială a
antebrațului. Se întinde de la epicondilul medial și ulnă la pisiform.
Inserții. Superior se insera prin două capete: humeral și ulnar.
Capul humeral se inseră pe vârful și marginea inferioară a epicondilului medial și pe septul fibros care-l separă
de mușchiul palmar lung.
Capul ulnar se inseră superior pe marginea medială a olecranului, pe procesul coronoidian, dedesubtul inserției
fasciculului mijlociu al ligamentului lateral medial al articulației cotului (inserție inconstantă) și pe două treimi
superioare ale marginii posterioare a ulnei, printr-o lamă tendinoasă largă și groasă. Cele două capete sunt unite
la nivelul extremităților lor superioare printr-o arcadă fibroasă care delimitează împreună șanțul epitrohleo-
olecranian, un orificiu prin care trece nervul ulnar. Fibrele cărnoase formează o masă musculară, groasă și largă,
care în partea superioară a antebrațului ocupă toată partea medială a acestuia. Fața profundă a mușchiului,
concavă, acoperă partea medială a flexorului profund al degetelor. Flexorul ulnar al carpului coboară vertical pe
partea medială a antebrațului, de-a lungul palmarului lung și flexorului comun superficial, care se găsesc în
afara lui. Se termină printr-un tendon puternic care se inseră în partea mijlocie a feței anterioare a pisiformului.
Câteva fascicule tendinoase se continuă cu ligamentele piso-unciform și piso-metacarpian ale articulației
carpului. Poate da și o expansiune care se îndreaptă lateral pentru a se insera pe retinaculul flexorilor, unele
fibre ale acestei expansiuni ajungând până la fascia eminenței tenare.

114
Raporturi. Raporturile importante sunt cu vasele ulnare și nervul ulnar, pe care le acoperă prin fața sa profundă,
mușchiul flexor ulnar al carpului fiind satelit al acestui pachet vasculo-nervos.
Acțiune. Este flexor al mâinii pe antebraț și adductor al mâinii. Este de asemenea flexor slab al antebrațului pe
braț prin capul humeral.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale din artera ulnară.
Inervația provine din nervul ulnar.
Mușchiul flexor superficial al degetelor
Este un mușchi aplatizat, larg și gros, situat anterior flexorului profund și lungului flexor al degetului mare. El se
întinde de la humerus și de la oasele antebrațului la ultimele patru degete.
Inserții. Superior se inseră prin două capete: unul humero-ulnar și altul radial.
Capul humero-ulnar sau principal, se inseră pe fața anterioară a epicondilului medial, pe procesul coronoid,
medial inserțiilor brahialului și a fasciculului coronoidian al rotundului pronator și pe septul fibros
intermuscular care separă fasciculul său epicondilian medial de mușchii epicondilieni mediali superficiali care îl
acoperă (rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung și flexorul ulnar al carpului).
Capul radial sau accesor, se inseră prin fibre scurte tendinoase pe porțiunea oblică a marginii anterioare a
radiusului, pe o lungime de 5 - 6 cm sub tuberozitatea radiusului.
Cele două capete se unesc, formând o arcadă pe sub care se angajează nervul median și artera ulnară. Masa
musculară rezultată din unirea celor două capete se împarte în patru fascicule musculare, dispuse două câte
două pe două planuri: superficial și profund. Cele două fascicule profunde sunt adesea digastrice. In acest caz
ele sunt formate dintr-un pântece muscular superior, comun celor două fascicule. Acest pântece muscular se
termină spre partea mijlocie a antebrațului printr-un tendon intermediar, din care vor lua naștere apoi două
fascicule cărnoase, unul pentru index și celălalt pentru degetul mic. Cele patru fascicule musculare se continuă
cu patru tendoane cilindrice. Tendoanele mediusului și inelarului acoperă pe cele destinate indexului și
degetului mic. Ele traversează canalul carpian, nivel la care tendoanele profunde încep să se îndepărteze unul de
celălalt. La mână, cele patru tendoane etajate pe două planuri până la acest nivel, se îndepărtează unul de
celălalt îndreptându-se spre degetul corespunzător, plasându-se pe un singur plan. Fiecare dintre ele acoperă
tendonul corespunzător al flexorului profund, parcurgând astfel toată fața palmară a mâinii. La nivelul
articulației metacarpo-falangiene, fiecare tendon se curbează având concavitatea posterior în raport cu fața
anterioară a tendonului flexorului profund. Apoi, fiecare tendon se împarte în două bandelete laterale care
înconjoară, fiecare de partea sa, tendonul corespunzător al flexorului profund. Ele se unesc posterior acestuia,
formând un șanț în care se află fața posterioară a tendonului flexorului profund și devin astfel superficiale. Cele
două bandelete se reântâlnesc și rămân unite pe o lungime scurtă înaintea articulației dintre prima și cea de a
doua falangă, nivel la care cele două bandelete schimbă între ele câteva fibre tendinoase. Această Raporturi. La
antebraț mușchiul are înapoia sa flexorul profund al degetelor, între cei doi mușchi găsindu-se nervul ulnar și
artera ulnară. Anterior mușchiul este acoperit de planul muscular superficial și piele. La gâtul mâinii alunecarea
tendoanelor prin canalul carpian este favorizată de o sinovială. Rapoartele la nivelul feței palmare a mâinii au
fost descrise mai sus. La nivelul degetelor, cele două tendoane, superficial și profund, sunt menținute pe fața
anterioară a falangelor printr- o lamă conjunctivă, care formează un tunel fibros, ce se inseră pe marginile
falangelor. La fiecare deget se formează deci câte un canal osteo-fibros pentru tendoanele respective, nivel la
care acestea sunt fixate pe fața anterioară a falangei prin mezotendoane .
Acțiune. Mușchiul flectează cea de a doua falangă pe prima, aceasta pe metacarpian (deci, degetul pe mână),
mâna pe antebraț și antebrațul pe braț. Este un adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.
Vascularizația este asigurată prin ramuri arteriale care provin din artera radială.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor profund
Numit și flexorul perforant, este un mușchi voluminos, aplatizat antero- posterior, larg și gros în partea lui
superioară, împărțit în partea inferioară în patru fascicule care se termină fiecare prin câte un tendon. Se întinde
de la partea anterioara a ultimelor patru degete și ocupă două treimi mediale ale planului mușchilor flexori
profunzi.

115
Inserții. în partea superioară se in- seră prin fibre cărnoase pe trei pătrimi supe-rioare ale fețelor medială și
anterioară ale ul- nei, pe fața medială a procesului coronoid al ulnei, dedesubtul ligamentului lateral medial al
articulației cotului și în partea anterioară a acestui proces, dedesubtul inserției brahialului. De asemenea se mai
inseră pe fascia care acoperă mușchiul, pe fața anterioară a membranei interosoase și pe marginea medială a
radiusului, sub tuberozitatea radiusului, prin câteva fibre care se întind de ia această margine la membrana
interosoasă. De la aceste origini, mușchiul se îndreaptă inferior și se împarte în patru fascicule. Aceste fascicule
cărnoase trec anterior pătratului pronator, de la nivelul căruia se continuă cu patru tendoane. Tendoanele sunt
dispuse într-un singur plan, se angajează prin canalul carpian și ajung la palmă, unde se îndepăr-tează unele de
altele, îndreptându-se spre degetul corespunzător. La nivelul degetelor, fiecare tendon trece prin inelul format
prin dedublarea tendonului flexorului superficial (tendon perforat). Tendonul flexorului profund se lărgește
terminal și se inseră pe fața anterioară a bazei celei de a treia falange. Tendoanele flexorului profund alunecă la
nivelul carpului și a degetelor cu ajutorul unor teci seroase, care dublează tecile osteo-fibroase.
Raporturi. La antebraț mușchiul este acoperit de flexorul superficial și flexorul ulnar al carpului și stă pe ulnă,
membrana interosoasă și pe pătratul pronator. între flexorul superficial și cel profund se găsesc pachetele
vasculo-nervoase.
și ulnar. Lateral de mușchi, se află flexorul lung al policelui. La nivelul gâtului mâinii și al feței palmare a mâinii,
are aceleași rapoarte ca și flexorul superficial al degetelor. La mână cele patru tendoane dau inserție mușchilor
lombricali.
Acțiune. Flectează a treia falangă pe a doua, a doua pe prima, prima pe metacarpian și mâna pe antebraț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median (prin nervul interosos) care inervează cele două fascicule laterale ale
mușchiului și din nervul ulnar, care inervează cele două fascicule mediale ale mușchiului.
Mușchiul flexor lung al policelui
Este un mușchi voluminos, lung, aplatizat, situat pe același plan cu flexorul profund și lateral față de acesta. Se
întinde de la radius la fața palmară a policelui.se desprinde din flexorul superficial sau de pe fața medială a
procesului coronoid (GANTZER). Fasciculele sale Inserții. Superior se inseră prin fibre cărnoase pe fața
anterioară a radiusului (de la tuberozitatea radiusului la pătratul pronator) și pe fața laterală a procesului
coronoid, printr-un fascicul subțire, inconstant, unit cu coarda oblică a lui WEITBRECHT. El poate primi uneori
pe marginea sa medială un fascicul mic, care musculare coboară pe fața anterioară a radiusului și rotundului
pronator și se continuă cu un tendon lung, care apare foarte sus, pe marginea medială a mușchiului. Tendonul
traversează canalul carpian (porțiunea laterală a acestuia), se reflectă pe trapez și se îndreaptă infero-lateral,
trecând printre cele două fascicule ale scurtului flexor al policelui. Se inseră terminal pe fața
Raporturi. La antebraț mușchiul este situat pe membrana interosoasă și pe radius, fiind situat sub mușchii
planurilor supraiacente. Marginea lui laterală vine în raport cu capul radial al flexorului superficial al degetelor,
iar marginea sa medială vine în raport cu flexorul profund al degetelor, de care este separat printr-un interstițiu
prin care trece pachetul vasculo-nervos interosos anterior. Raporturile în canalul carpian și Ia mână au fost
descrise mai sus. La deget, tendonul intră într-un tunel osteo-fibros, asemănător cu al celorlalte degete.
Acțiune. Flectează falanga distală pe cea proximală, degetul pe mână, mâna pe antebraț, determinând și o ușoară
abducție a acesteia.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin în principal din artera radiată și accesor din artera
interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul pătrat pronator
Este un mușchi aplatizat, patrulater, întins transversal de la radius la ulna, fiind situat în partea inferioară a
antebrațului, înaintea celor două oase și a membranei interosoase.
Inserții. Medial se inseră prin fibre cărnoase și printr-o lamă tendinoasă la nivelul pătrimii inferioare a marginii
mediale și a feței anterioare a ulnei. Fasciculele se îndreaptă transversal în afară și se termină la nivelul pătrimii
inferioare a feței anterioare și a marginii laterale a radiusului. Inserția se întinde profund pe suprafața medială,

116
triunghiulară, cuprinsă între cele două ramuri de bifurcație ale marginii mediale a osului, deasupra articulației
radio- ulnare inferioare.
Raporturi. Mușchiul se găsește sub flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor și flexorul ulnar al
carpului. Posterior lui se află cele două oase ale antebrațului și articulația radio-ulnară inferioară.
Acțiune. Este un pronator al mâinii și antebrațului, intervenind secundar și în supinație.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din arterele radială, ulnară și interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median prin ramul său interosos anterior.

117. Muşchii feţei posterioare a antebraţului

Mușchii din această grupă sunt situați posterior oaselor antebrațului, fiind dispuși pe două planuri: superficial și
profund.
- Planul superficial este format din patru mușchi care diverg de la epicondilul lateral la ulnă și mână. Acești
mușchi, dinspre lateral spre medial sunt: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al
carpului și anconeul.
- Planul profund cuprinde de asemeni patru mușchi, etajați supero-inferior și latero-medial astfel: lungul
abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul indexului. Acești
mușchi sunt situați imediat posterior oaselor antebrațului pe care își au originea, formând la început o masă
musculară comună, nedivizată, care apoi se împarte în cei patru mușchi.
M. extensor al degetelor
Este un mușchi larg, cărnos în partea sa superioară și împărțit în patru tendoane lungi în partea sa inferioară. El
este cel mai lateral mușchi al planului superficial posterior și se întinde de la epicondilul lateral la ultimele patru
degete.
Inserții. Superior se inseră pe fața posterioară a epicondilului lateral (printr- un tendon comun cu al mușchilor
epicondilieni laterali), pe fața profundă a fasciei care îl acoperă și pe septurile fibroase care îl separă de scurtul
extensor radial al carpului în partea laterală, de extensorul degetului mic în partea medială și de supinator în
partea anterioară. Fibrele sale formează un corp muscular larg și aplatizat, care coboară pe fața posterioară a
antebrațului și se împarte în patru fascicule, care se continuă cu patru tendoane. Aceste tendoane trec printr-o
teacă osteo-fibroasă de pe fața posterioară a radiusului, împreună cu tendonul extensorului propriu al indexului,
după care devin divergente, îndreptându-se spre ultimele patru degete. Pe fața dorsală a mâinii, tendoanele sunt
unite între ele prin bandelete
fibroase transversale sau oblice. La nivelul primei falange, tendoanele primesc expan-siunile tendinoase largi ale
mușchilor inter¬osoși și ale lombricalilor cu care formează fascia dorsală a degetelor. Fiecare tendon se termină
pe cele trei falange astfel:
-tendonul dă naștere de pe fața sa profundă, la nivelul articulației metacarpo- falangiene, la o expansiune
fibroasă, subțire, scurtă și largă, care se atașează pe baza primei falange și care aderă intim la partea inferioară a
capsulei articulare (MONTANT și BAUMAN);
-pe fața dorsală a primei falange tendonul dă naștere la trei langhete: una mijlocie care se fixează pe fața
posterioară a extremității superioare a celei de a doua falange și două laterale, care se reunesc pe fața dorsală a
celei de a doua falange și se inseră pe extremitatea superioară a feței posterioare a celei de a treia falange. Aceste
langhete sunt aderente la capsula articulației, care precede inserția lor osoasă. Fața pro-fundă a celor trei
langhete la nivelul aderenței lor cu capsula articulară, prezintă un strat gros de fibrocartilaj. Tendoanele
degetelor 3, 4 și 5 sunt legate între ele pe
Raporturi. Fața posterioară a mușchiului este acoperită la nivelul antebrațului de piele și de fascia antebrahială,
la gâtul mâinii de retinaculul extensorilor, iar la mână de fascia dorsală a mâinii. Extensorul degetelor acoperă
prin fața sa anterioară mușchiul supinator și mușchii planului profund al antebrațului, articulația radio-
carpiană, mușchii interosoși dorsali și falangele. Marginea laterală a mușchiului vine în raport cu scurtul
extensor radial al carpului, iar marginea sa medială cu extensorul degetului mic.

117
Acțiune. Este un extensor al falangei distale pe cea mijlocie, a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe
metacarp (deci a degetului pe mână) și a mâinii pe antebraț. Mușchiul este un adductor al mâinii și abductor al
degetelor.
Vascularizația este asigurată din ramuri arteriale care provin din artera recurentă radială posterioară și din
artera interosoasă posterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul extensor al degetului mic
Este un mușchi subțire și fuziform, situat medial extensorului degetelor care se întinde de la epicondilul lateral
la cel de al cincilea deget.
Inserții. Superior se inseră pe epicondilul lateral, pe fascia care îl acoperă și pe septurile fibroase care îl separă de
extensorul degetelor situat lateral, de supinator situat anterior și de extensorul ulnar al carpului situat medial.
Corpul muscular este alungit și se continuă puțin deasupra pumnului cu un tendon aplatizat. Tendonul trece
posterior capului ulnei și interliniului radio-ulnar, într-o culisă osteo-fibroasă proprie, în vecinătatea articulației
metacarpo-falangiene tendonul se unește cu tendonul extensorului degetelor și se termină împreună cu acesta pe
falangele degetului mic.
Raporturi. Medial vine în raport cu extensorul ulnar al carpului, iar lateral cu extensorul degetelor. Anterior și
posterior are aceleași rapoarte ca și extensorul degetelor.
Acțiune. Este un extensor al degetului mic pe mână și al mâinii pe antrebraț.
Vascularizația este asigurată din ramuri care provin din artera interosoasă
posterioară și din recurenta radială posterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul extensor ulnar al carpului
Numit și mușchiul cubital posterior, este alungit și fuziform, situat medial de extensorul propriu al degetului
mic. Se întinde de la epicondilul lateral la al cincilea metacarpian.
Inserții. Superior se inseră pe epicondilul lateral, pe marginea posterioară a ulnei (de la extremitatea inferioară a
anconeului până la treimea, inferioară a osului) și pe septurile fibroase care-1 separă de extensorul degetului mic
în partea laterală și de supinator, situat anterior. Corpul muscular coboară oblic infero-medial și se continuă
puțin deasupra pumnului cu un tendon, care trece posterior extremității inferioare a ulnei, într-o culisă osteo-
fibroasă proprie situată între capul ulnei și procesul său stiloid. Tendonul se termină pe tuberculul medial al
extremității superioare a celui de al cincilea metacarpian.
Raporturi. Fața sa posterioară este acoperită de fascia antebrahială și piele. Prin fața sa anterioară vine în raport
cu mușchiul supinator, mușchii planului profund și cu ulna. Marginea laterală corespunde extensorului
degetului mic, iar marginea medială corespunde proximal anconeului, iar distal ulnei, care-l separă de mușchiul
flexor ulnar al carpului.
Acțiune. Este un extensor și adductor al mâinii
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale ale arterei ulnare.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul anconeu
Este un mușchi scurt, triunghiular, situat pe fața posterioară a cotului și se întinde de la epicondilul lateral la
partea superioară a ulnei.
Inserții. Proximal se inseră printr-un tendon distinct situat posterior tendonului comun al celorlalți mușchi
epicondilieni laterali, pe vârful și partea posterioară a epicondilului lateral. Fibrele cărnoase, care continuă
tendonul se îndreaptă infero-medial, cele superioare fiind aproape transversale, iar cele inferioare fiind cu atât
mai oblice cu cât sunt mai jos situate. Ele se inseră pe fața laterală a olecranului și pe toată întinderea suprafeței
triunghiulare din treimea superioară a feței posterioare a ulnei.
Raporturi. Fața sa posterioară este acoperită de fascie și piele, iar fața anterioară vine în raport cu articulația
cotului și cu mușchiul supinator. Marginea superioară este în raport cu tricepsul (capul medial), iar marginea
inferioară cu extensorul ulnar al carpului. Sub inserția sa proximală se află bursa seroasă a anconeului.
Acțiune. Este un extensor al antebrațului și un stabilizator al rotației ulnei.

118
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera recurentă radială posterioară.
Inervația provine din nervul radial printr-un ram care inervează și capul medial al tricepsului.
Mușchiul abductor lung al policelui
Aplatizat și fuziform, este mușchiul cel mai voluminos, cel mai sus situat și cel mai lateral din cei patru mușchi
profunzi ai feței posterioare a antebrațului. Se întinde de la oasele antebrațului la primul metacarpian.
Inserții. Superior se inseră pe fața posterioară a ulnei și radiusului, imediat dedesubtul supărătorului, pe
membrana interosoasă între cele două inserții osoase și pe ligamentul oblic radio-ulnar. Corpul muscular
coboară oblic infero-lateral și puțin dedesubtul pumnului se continuă cu un tendon care încrucișează oblic
tendoanele celor doi extensori radiali ai carpului, de care este separat printr-o bursă seroasă. Tendonul trece apoi
printr-o culisă osteo- fibroasă de pe fața laterală a extremității inferioare a radiusului și se inseră pe marginea
laterală a extremității superioare a primului metacarpian. Tendonul trimite o expansiune fibroasă fasciei
eminenței tenare.
Raporturi. Proximal este acoperit de mușchii planului superficial, iar distal devine superficial și este acoperit de
fascia antebrahială și piele. Mușchiul acoperă oasele antebrațului. Marginea lui laterală este în raport cu
supinatorul, iar marginea medială cu scurtul extensor al policelui.
Acțiune. Este abductor al policelui și al mâinii. Pregătește mișcarea de opoziție.
Vascularizația este asigurată de ramuri din arterele interosoase posterioară și anterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul extensor scurt al policelui
Este un mușchi subțire situat dedesubtul lungului abductor al policelui, cu care este mai mult sau mai puțin unit.
Se întinde de la antebraț la prima falangă a policelui.
Inserții. Superior se inseră pe ulnă, radius și membrana interosoasă, imediat sub inserția lungului abductor.
Inserția ulnară este inconstantă. El coboară pe marginea medial și dedesubtul lungului abductor, având aceeași
direcție și rapoarte cu acesta, trecând prin aceeași culisă osteo-fibroasă și formează împreună relieful ce
delimitează lateral "tabachera anatomică". Distal se inseră pe fața dorsală a bazei primei falange a policelui .
Acțiune. Este extensor și abductor al primului metacarpian și al policelui.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale ale arterelor interosoase posterioară și anterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul extensor lung al policelui
Este un mușchi fuziform, situat infero-medial scurtului extensor, întinzându- se de la partea mijlocie a ulnei la a
doua falangă a policelui.
Inserții. Superior se inseră la nivelul treimii mijlocii a feței posterioare a ulnei, infero-medial inserției scurtului
extensor, pe fața anterioară a membranei interosoase și pe septurile fibroase care îl separă de extensorul ulnar al
carpului și de extensorul indexului. Corpul muscular coboară oblic infero-lateral, atașat marginii inferioare a
scurtului extensor. Puțin deasupra pumnului, corpul muscular se continuă cu un tendon lung care se
îndepărtează de tendonul scurtului extensor și trece printr-o culisă osteo-fibroasă situată pe fața posterioară a
extremității inferioare a radiusului, în continuare tendonul merge pe marginea medială a primului metacarpian,
încrucișând oblic tendoanele extensorilor radiali ai carpului, alunecă pe fața dorsală a policelui și se inseră pe
extremitatea proximală a feței dorsale a celei de a doua falange. Raporturi. La antebraț are aceleași raporturi ca și
ceilalți doi mușchi anterior descriși. La gâtul mâinii, între tendoanele lungului abductor și scurtului extensor
situate lateral și tendonul lungului extensor situat medial, se delimitează un triunghi care corespunde la
suprafață unei depresiuni numită "tabachera anatomică". Superficial, în tabachera anatomică se află vena cefalică
a policelui, iar profund, pe planul osos, se găsesc tendonele extensorilor radiali ai carpului și artera radială cu
venele satelite.
Acțiune. Extinde a doua falangă pe prima, prima pe metacarpian și metacarpianul pe carp. Asupra policelui în
abducție are o mișcare de adducție.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale din arterele interosoase posterioară și anterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul extensor al indexului

119
Este un mușchi subțire, fuziform, alungit de-a lungul marginii infero-mediale a lungului extensor al policelui. Se
întinde de la ulnă la index.
Inserții. Superior se inseră pe fața posterioară a ulnei, medial și dedesubtul inserției lungului extensor al
policelui, pe porțiunea învecinată a membranei interosoase și pe septul fibros care-1 separă de lungul extensor.
Linia sa de inserție se întinde de la partea mijlocie a ulnei până la 3 cm deasupra capului acestui os. Corpul
muscular coboară oblic infero-lateral, continuându-se cu un tendon lung care se angajează înapoia extremității
inferioare a radiusului, trecând printr-o culisă osteo- fibroasă împreună cu tendoanele extensorilor degetelor.
Tendonul alunecă apoi pe fața dorsală a mâinii, de-a lungul marginii mediale a tendonului extensorului
degetelor destinat indexului, se unește cu acesta la nivelul articulației metacarpo- falangiene.
Raporturi. La nivelul antebrațului este acoperit de mușchii superficiali, iar la mână de fascie și piele. Prin fața lui
anterioară acoperă ulna, articulația radio- carpiană, partea laterală a carpului și primul metacarpian.
Acțiune. Extinde a doua falangă a indexului pe prima, prima pe metacarpian și mâna pe antebraț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale provenite din arterele interosoase, anterioară și posterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.

118. Grupul muscular lateral al antebraţului

Acest grup cuprinde patru mușchi suprapuși situați în afara scheletului antebrațului, care dinspre superficial
spre profunzime sunt următorii: brahioradialul, lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor al carpului și
supinatorul.
Acești mușchi se inseră pe epicondilul lateral, făcând parte din mușchii epicondilieni laterali.
Mușchiul brahioradial
Numit și mușchiul lung supinator sau humero-stilo-radial, este aplatizat, cărnos în două treimi superioare ale
sale și tendinos în treimea inferioară a antebrațului, întinzându-se de la humerus la extremitatea inferioară a
radiusului.
Inserții. Superior se inseră prin fibre cărnoase pe marginea laterală a humerusului, deasupra inserției lungului
extensor radial al carpului, până la șanțul nervului radial și pe septul intermuscular lateral al brațului.
Fibrele musculare se adună pe o lamă aplatizată latero-medial, care se întinde de la origine până la articulația
cotului. Sub această articulație, mușchiul se aplatizează antero-posterior și în traseul său descendent acoperă
extensorii radiali, extremitatea inferioară a rotundului pronator și fața laterală a radiusului.
Extensorul ulnar mijlocul antebrațului se continuă cu un tendon aplatizat al carpului care se va insera pe
procesul stiloid al radiusului, la nivelul porțiunii superioare a culisei lungului abductor și scurtului extensor al
policelui.
Raporturi. în partea inferioară a brațului, brahioradialul și lungul extensor radial al carpului sunt separați de
biceps și brahial, plasați medial lor, printr-un interstițiu celular profund, șanțul lateral al plicii cotului sau
șanțului bicipital lateral. Prin partea profundă a acestui șanț trec nervul radial, artera recurentă radială
anterioară și ramul anterior al arterei brahiale profunde. La nivelul antebrațului mușchiul este în raport cu artera
radială, cu cele două vene satelite ale acesteia și cu ramul superficial al nervului radial, mușchiul fiind satelitul
pachetului vasculo-nervos radial. în partea inferioară a antebrațului, brahioradialul, limitează împreună cu
mușchiul flexor radial al carpului, care este situat medial, șanțul pulsului, prin care trece artera radială ce poate
fi comprimată la acest nivel pe planurile profunde, luându-se pulsul la radială.
Acțiune. Mușchiul este un flexor puternic al antebrațului pe braț. El este supinator numai atunci când antrebrațul
este în pronație completă și devine pronator când antebrațul este în supinație completă.
Vascularizația provine din arterele brahială profundă, radială și recurentă radială anterioară.
Inervația provine din ramul profund al nervului radial.
Mușchiul lung extensor radial al carpului
Numit și primul (lungul) radial extern, el se întinde de la marginea laterală a humerusului la cel de al doilea
metacarpian. Inserții. Superior se insera prin fibre cărnoase pe extremitatea inferioară a marginii laterale a
humerusului (pe o înălțime de aproximativ 3 cm), pe septul intermuscular lateral și prin câteva fascicule pe masa

120
tendinoasă a mușchiloi epicondilieni laterali. Corpul muscular se continuă de la jumătatea antebrațului cu un
tendon aplatizat care se va insera pe o amprentă rugoasă situată în partea laterală a feței dorsale a bazei celui de
al doilea metacarpian.
Raporturi. Mușchiul acoperă articulația cotului, scurtul radial al carpului și articulația radio-carpiană, fiind
acoperit de brahioradial. în pătrimea inferioară a antebrațului, tendoanele celor doi mușchi radiali, până la acest
nivel suprapuse și unite printr-un țesut celular dens, se juxtapun și merg pe extremitatea inferioară a radiusului,
ajungând în culisa osteo-fibroasă a radiaților (tabachera anatomică), tendonul lungului extensor radial al
carpului fiind situat lateral tendonului scurtului extensor. în partea distală tendonul mușchiului este încrucișat
superficial de tendoanele lungului abductor, scurtului extensor și lungului extensor ai policelui.
Acțiune. Mușchiul este extensor și abductor al mâinii. Datorită direcției fibrelor sale este și un flexor al
antebrațului pe braț și supinator.
Vascularizația provine din arterele radială și recurenta radială anterioară.
Inervația este dată de ramul profund al nervului radial.
Mușchiul scurt extensor radial al carpului
Numit și scurtul (al doilea) radial extern, este un mușchi mai scurt decât precedentul, aplatizat, cărnos în partea
superioară și tendinos distal, situat lateral mușchiului supinator, întinzându-se de la epicondilul lateral la al
treilea metacarpian.
Inserții. în partea superioară se inseră pe epicondilul lateral al humerusului printr-un tendon comun mușchilor
epicondilieni laterali, imediat sub inserția mușchiului supinator și pe septul tendinos care-l separă de extensorul
comun. De la jumătatea antebrațului corpul muscular se continuă cu un tendon aplatizat care se inseră distal pe
baza procesului stiloid al celui de al treilea metacarpian.
Raporturi. Extensorul scurt acoperă prin fața sa profundă, care este ușor concavă, mușchiul supinator,
extremitatea inferioară a mușchiului rotund pronator și radiusul. Mușchiul este acoperit de lungul extensor
radial al carpului de care se desparte numai în apropierea inserției distale. Tendonul scurtului extensor alunecă
pe fața laterală a radiusului, îndreptându-se ușor postero-lateral. Se angajează apoi în culisa osteo-fibroasă a
radialilor, împreună cu tendonul lungului extensor, față de care se situează medial, fiind încrucișat pe fața
anterioară de tendoanele lungului abductor, scurtului extensor și lungului extensor ai policelui. De cele mai
multe ori, deasupra inserției terminale, prezintă o mică bursă seroasă, plasată între tendon și planul osos.
Acțiune. Acest mușchi este extensor și abductor al mâinii.
Vascularizația provine din arterele radială și recurenta radială anterioară și uneori din artera brahială profundă.
Inervația este asigurată de ramul profund al nervului radial.
Mușchiul supinator
Numit și scurtul supinator, este un mușchi larg, ce acoperă partea laterală a cotului și porțiunea superioară a
antebrațului. El se întinde de la epicondilul lateral și ulnă la radius. Inserții. Superior, mușchiul se inseră pe
epicondilul lateral prin fibre care se etajează în evantai (inserându-se și pe ligamentul lateral al articulației
cotului), pe creasta mușchiului supinator de pe fața posterioară a ulnei și pe suprafața rugoasă de sub incizura
radială a ulnei (prin intermediul unei lame aponevrotice de care aderă foarte strâns și fibre tendinoase verticale
ale extensorului degetelor). Distal mușchiul se inseră pe fața laterală și marginea anterioară a radiusului, putând
lua inserții și pe fața anterioară a acestui os.
Unii autori descriu mușchiului supinator două fascicule: unul superficial și celălalt profund, care în partea
superioară ar avea aceeași inserție. Diferă numai inserția distală a celor două fascicule. Fasciculul superficial se
termină în partea superioară a marginii anterioare a radiusului. Fibrele cu origine epicondiliană ale fasciculului
profund se inseră pe colul radiusului, deasupra tuberozității radiale, iar fibrele cu origine ulnară, se inseră pe
rugozitățile fețelor anterioară și laterală ale radiusului, lateral tuberozității radiale, precum și pe o suprafață
rugoasă îngustă, care continuă inferior suprafața de inserție precedentă, prelungindu-se pe fața laterală a
radiusului, puțin înapoia inserției fasciculului superficial. Cele două fascicule ale
mușchiului supinator sunt separate printr-un interstițiu celular străbătut de ramul posterior al nervului radial.

121
Raporturi. Mușchiul supinator este situat profund, fiind acoperit de ceilalți mușchi ai regiunii laterale a
antebrațului, precum și de mușchii planului superficial al regiunii posterioare a antebrațului. Prin fața sa
profundă mușchiul supinator acoperă articulația cotului.
Acțiune. Este cel mai puternic supinator al antebrațului.
Vascularizația este asigurată de ramuri colaterale ale arterelor recurente radiale anterioară și posterioară și din
artera interosoasă posterioară.
Inervația provine din ramul terminal profund al nervului radial.

119. Muşchii eminenţei tenare

Acest grup este format din patru mușchi situați în partea laterală a mâinii. Ei se suprapun și dinspre suprafață
spre profunzime sunt reprezentați de: scurtul abductor al policelui, opozantul policelui, scurtul flexor al
policelui și adductorul policelui. Se consideră a fi dispuși pe trei planuri: din primul plan face parte scurtul
abductor, din planul doi opozantul (situat lateral) și scurtul flexor (situat medial), iar din planul trei adductorul.
Unii autori, în special cei francezi, consideră mușchii emineneței tenare dispuși pe patru planuri: primul plan
este format din scurtul abductor, planul doi format din opozant și fasciculul superficial al scurtului flexor,
planul trei reprezentat de fasciculul profund al scurtului flexor și planul patru format de adductor. Printre cele
două fascicule ale scurtului flexor trece tendonul flexorului lung al policelui.
Mușchiul scurt abductor al policelui
Este un mușchi aplatizat, subțire și de formă triunghiulară, care se întinde de la primul rând de oase carpiene la
prima falangă a policelui.
Inserții și raporturi. Proximal, scurtul abductor se inseră pe tuberculul scafoidului și în porțiunea supero-laterală
a feței anterioare a retinaculului flexorilor, deasupra opozantului. El primește frecvent un fascicul tendinos din
lungul abductor. Mușchiul se îndreaptă infero-lateral, acoperă opozantul și scurtul flexor și se termină printr-un
scurt tendon care trimite o expansiune tendonului lungului extensor, pe tuberculul extern al extremității
superioare a primei falange a policelui.
Acțiune. Este abductor și rotator lateral al policelui.
Vascularizația este dată de ramuri colaterale ale arterei radiale (transversă anterioară a carpului și principală a
policelui).
Inervația este asigurată de ramul tenarian al nervului median. Mușchiul opozant alpolicelui
Este un mușchi aplatizat, triunghiular, situat lateral de fasciculul superficial al scurtului flexor și se întinde de la
al doilea rând de oase carpiene la primul metacarpian.
Inserții și raporturi. Proximal se inseră pe tuberculul lateral al trapezului și în partea laterală a feței anterioare a
retinaculului flexorilor, de unde se îndreaptă oblic infero-lateral, acoperind primul metacarpian și se termină pe
partea laterală a feței antero-laterale a acestui os, pe toată întinderea sa.
Acțiune. Duce primul metacarpian anterior și medial, rotindu-1 și opunându-1 celorlalte patru degete.
Vascularizația este asigurată de ramuri din artera radială.
Inervația este asigurată de ramul tenarian al nervului median.
Mușchiul scurt flexor alpolicelui
Este un mușchi de formă triunghiulară, bifurcat în partea superioară, situat anterior de porțiunea laterală a
adductorului policelui. Se întinde de la nivelul celui de al doilea rând de oase carpiene la prima falangă a
policelui. Inserții și raporturi. Proximal, mușchiul se insera prin două fascicule: superficial și profund. Fasciculul
superficial se inseră pe tuberculul trapezului și pe marginea inferioară a retinaculului flexorilor. Fasciculul
profund se inseră pe fața anterioară a trapezoidului și a osului mare. Cele două fascicule se unesc și formează în
jumătatea superioară un șanț cu concavitatea medială, în care se află tendonul lungului flexor al policelui. Acest
șanț dispare în jumătatea inferioară a mușchiului, care este în întregime situată lateral de tendonul lungului
flexor. Distal scurtul flexor se termină pe sesamoidul lateral și pe tuberculul lateral al primei falange a policelui.
Acțiune. Duce policele antero-medial, fiind deci mai ales adductor.
Vascularizația este asigurată de ramuri din artera radială.

122
Inervația. Fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului median, iar fasciculul profund de
ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul adductor alpolicelui
Este un mușchi aplatizat, triunghiular, care se întinde de la masivul carpian și metacarpienele doi și trei la prima
falangă a policelui.
Inserții și raporturi. Mușchiul este format din două fascicule: unul oblic sau carpian și celălalt transversal sau
metacarpian.
Fasciculul carpian se inseră pe fața anterioară a trapezoidului și a osului mare și uneori chiar și pe trapez. Are
fibre care se inseră și pe ligamentele care acoperă șanțul carpian anterior. Acest fascicul se îndreaptă infero-
lateral.
Fasciculul metacarpian are inserții multiple și variate: pe baza celui de al doilea metacarpian, sub inserția
flexorului radial al carpului și în porțiunea proximală a marginii anterioare a acestui os; pe baza și pe toată
marginea anterioară a celui de al treilea metacarpian; pe fața anterioară a capsulei articulare a celei de a doua, a
treia și a patra articulație metacarpo-falangiană (această inserție este inconstantă); pe fascia palmară profundă la
nivelul celui de al treilea spațiu interosos. Acest fascicul se îndreaptă infero-lateral pentru a se continua cu un
tendon comun cu al fasciculului carpian. Mușchiul poate prezenta o arcadă întinsă între baza și marginea
anterioară a celui de al treilea metacarpian, care unește cele două fascicule. Tendonul terminal comun se inseră
pe sesamoidul medial și procesul medial al bazei falangei proximale a policelui. Uneori există mai multe
interstiții celulare, în număr variabil și mai mult sau mai puțin evidente, care împart mușchiul adductor al
policelui în mai multe fascicule. Prin interstițiu! care separă cele două fascicule ale mușchiului, trec ramul
profund al arterei radiale pentru a forma arcada palmară profundă și ramul profund al nervului ulnar.
Acțiune. Este un puternic adductor al policelui.
Vascularizația provine din artera radială și din arcada palmară profundă. Inervația este asigurată de ramul
profund al nervului ulnar.

120. Muşchii regiunii palmare mijlocii

Mușchii interosoși
Acești mușchi ocupă spațiile intermetacarpiene și după situația lor se împart în interosoși palmari și dorsali.
Mușchii interosoși dorsali
Sunt mușchi scurți, prismatici, triunghiulari. în număr de patru, ei ocupă cele patru spații intermetacarpiene.
Sunt numiți primul, al doilea, al treilea și al patrulea, de la police spre degetul mic și se întind de la metacarpiene
la prima falangă și la tendonul extensorului degetului corespunzător. Inserții și raporturi. Fiecare mușchi se
inseră prin două grupe de fibre pe diafîza a două metacarpiene care limitează spațiul interosos corespunzător:
un prim grup, mai întins, ocupă totalitatea feței laterale a metacarpianului mai apropiat deaxul mâinii dus prin
cel de al treilea metacarpian, al doilea grup de fibre, mai limitat, se inseră pe jumătatea dorsală a feței laterale a
metacarpianului mai îndepărtat de axul mâinii. De la aceste inserții, fibrele musculare converg la partea distală a
spațiului intermetacarpian și se continuă cu un tendon aplatizat transversal, situat pe versantul lateral palmar al
capului metacarpianului pe care mușchiul a luat inserția principală, posterior ligamentului transvers profund
intermetacarpian (ligamentul lui POIRIER). Terminarea sa se face prin trei fascicule principale: un fascicul
capsular palmar, un fascicul osos profund și un fascicul superficial.
Fasciculul capsular palmar se desprinde din tendonul mușchiului interosos, din porțiunea palmară a acestuia și
se îndreaptă lateral și anterior, terminându-se la partea distală a capsulei articulare metacarpo-falangiene.
Fasciculul osos profund, scurt și subțire, se inseră pe tuberculul lateral al bazei falangei proximale, care
corespunde metacarpianului pe care s-a făcut inserția principală (totală).
Fasciculul superficial se prezintă ca o lamă fibroasă continuă, care participă la formarea aponevrozei comune a
aparatului extensor al degetelor. Fibrele sale proximale transverse se proiectează pe treimea proximală a unei
falange, înconjurând fața sa laterală, în direcția tendonului mușchiului extensor al degetelor, pe care ele se
inseră. Câteva dintre aceste fibre trec pe fața dorsală a tendonului, la nivelul bazei primei falange, se întâlnesc cu

123
cele de partea opusă, formând "învelitoarea interosoșilor" (aponevroza dorsală a degetelor). Fibrele oblice
mijlocii superficiale se proiectează pe treimea mijlocie a falangei proximale și se termină pe marginea laterală a
tendonului extensorului, la nivelul diviziunii sale. Fibrele oblice distale superficiale se proiectează pe fața
laterală a articulației interfalangiene proximale și se termină prin intermediul bandeletelor laterale ale
tendonului extensorului, cu care ele se confundă, la baza falangei distale.
în felul acesta degetul mijlociu (medius) are doi interosoși dorsali, dar nu va mai avea nici un interosos palmar.
Primul interosos dorsal este cel mai puternic și cel mai gros. Lui i se descriu două capete: unul superficial, care
se inseră pe primul metacarpian și altul profund, care se inseră pe cel de al doilea metacarpian (LANDSMEER).
Primul, după o mișcare de torsiune, se termină pe aponevroza dorsală a degetelor în timp ce capul profund are
aderențe foarte strânse cu capsula articulației metacarpo-falangiene a indexului.
Mușchii interosoși palmari
Au aceeași formă și traiect dar sunt mai mici decât interosoșii dorsali. în număr de trei, ei ocupă porțiunea
palmară a spațiilor intermetacarpiene. Uneori poate exista și un al patrulea (primul) interosos palmar, dar foarte
rudimentar.
Inserții și raporturi. Se inseră pe diafiza metacarpienelor, pe jumătatea palmară a feței laterale a metacarpianului
mai îndepărtat de axul mâinii. Când există primul interosos, acesta se inseră numai pe extremitatea superioară a
primului metacarpian (uneori și pe extremitatea superioară a celui de al doilea metacarpian) și pe o arcadă
fibroasă întinsă între baza primului metacarpian și trapez.
Interosoșii palmari coboară spre articulația metacarpo-falangiană cores-punzătoare, anterior interosoșilor dorsali
și se termină prin două fascicule: un fascicul capsular palmar sau profund și un fascicul superficial, situat pe
versantul lateral al capului metacarpianului de unde provine mușchiul. Cele două fascicule au o dispoziție
identică cu cea a mușchilor interosoși dorsali. Fața dorsală a mușchilor corespunde interosoșilor dorsali, iar fața
palmară tendoanelor flexorilor și lombricalilor și arcadei palmare profunde.
Acțiunea mușchilor interosoși. Ei sunt flexori ai primei falange pe metacarpian și extensori ai celorlalte falange.
Interosoșii dorsali îndepărtează de axul mâinii degetele pe care ei se inseră, iar interosoșii palmari apropie de
axul mâinii degetele pe care se inseră.
La nivelul primului interosos dorsal capul superficial, datorită direcției sale, determină o abducție a indexului
atunci când falanga este în extensie pe metacarpian. Totodată fibrele sale proximale au o acțiune de flexie, capul
profund fiind în mod particular responsabil de flexia falangei pe metacarpian (MASQUELET).
Vascularizația mușchilor interosoși este asigurată de ramuri colaterale ale arcadei palmare profunde (arterele
metacarpiene sau interosoase palmare și dorsale).
Inervația mușchilor interosoși provine din ramul terminal profund al nervului ulnar. Mușchii lombricali
Sunt mici fascicule musculare, fuziforme, anexate tendoanelor flexorului profund al degetelor și situate pe fața
palmară a mâinii între aceste tendoane. Lombricalii sunt în număr de patru și se numără latero-medial. Având o
lungime de aproximativ 5 cm ei se termină pe tendoanele extensorilor ultimilor patru degete.
Inserții și raporturi. Primii doi lombricali se inseră numai pe marginea radială și puțin pe fața anterioară a
tendonului flexorului profund corespunzător. Ultimii doi lombricali se inseră pe marginile laterale și pe fața
anterioară a celor două tendoane ale flexorului profund între care sunt plasați. De la originea lor, lombricalii iau
o direcție divergentă și ajung pe fața laterală a articulației metacarpo-falangiene corespunzătoare. La acest nivel,
fasciculul cărnos se continuă cu o langhetă tendinoasă, aplatizată și subțire. Aceasta se unește cu expansiunea
fibroasă a interosoșilor și se termină pe marginea laterală a tendonului extensorilor ultimilor patru degete.
Acțiune. Lombricalii sunt flexori ai primei falange și extind celelalte două falange, dar acțiunea lor este slabă.
Vascularizația provine din arcada palmară profundă.
Inervația. Primii doi lombricali sunt inervați de nervul median iar ultimii doi lombricali de ramul profund
terminal al nervului ulnar.

124
121. Muşchii eminenţei hipotenare
Mușchii lojei hipotenare sunt centrați pe cel de al cincilea metacarpian și sunt destinați pentru imobilizarea și
stabilizarea degetului mic. Sunt în număr de patru mușchi, dispuși pe trei planuri: în primul plan se găsește
mușchiul palmar scurt; în pianul doi sunt doi mușchi: flexorul scurt al degetului mic, situat lateral și abductorul
degetului mic, situat medial; în planul trei se află mușchiul opozant al degetului mic.
Mușchiul palmar scurt
Numit și palmarul cutanat, se prezintă ca o lamă musculară subțire, patrulateră, situată în țesutul celular
subcutanat. Este un mușchi pielos, separat de ceilalți mușchi ai eminenței hipotenare prin fascia palmară
superficială.
Inserții și raporturi. Este format din fibre musculare paralele, orientate latero-medial și ușor supero-inferior, care
se inseră pe porțiunea medială a fasciei palmare și pe fața profundă a dermului, de-a lungul marginii mediale a
eminenței hipotenare. Mușchiul acoperă artera ulnară.
Acțiune. Plisează pielea eminenței hipotenare și se mai numește și mușchiul sacagiului.
Vascularizația provine din ramuri ale arterei ulnare.
Inervația este asigurată de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului ulnar. Mușchiul abductor
al degetului mic
Este un mușchi alungit, aplatizat, situat în partea medială și superficială a eminenței hipotenare. Se întinde de la
pisiform la prima falangă a degetului mic.
Inserție și raporturi. Se inseră pe pisiform și pe retinaculul flexorilor, se îndreaptă spre marginea medială a
mâinii și se termină pe procesul medial al bazei primei falange a degetului mic și pe sesamoidul medial al
articulației metacarpo- falangiene. Tendonul său distal emite o expansiune care se îndreaptă pe fața dorsală a
degetului și care se termină pe tendonul mușchiului extensor al degetului mic.
Acțiune. Mușchiul este abductor și flexor al degetului mic.
Vascularizația provine din arcadele palmare.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul scurt flexor al degetului mic
Este un mușchi fuziform, subțire, care se întinde de la al doilea rând de oase carpiene la prima falangă a
degetului mic. Uneori poate lipsi.
Inserții și raporturi. Se inseră pe retinaculul flexorilor, pe procesul unciform al osului cu cârlig și pe o arcadă
fibroasă piso-unciformă. Mușchiul se îndreaptă medial pentru a se insera distal pe sesamoidul medial al
articulației metacarpo-falangiene, pe marginea medială a primei falange și pe tendonul extensorului degetului
mic.
Acțiune. Este flexor al falangei proximale pe metacarpian și prin expansiunea sa dorsală, extensor al falangelor
mijlocie și distală.
Vascularizația provine din arcadele palmare.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul opozant al degetului mic
Este un mușchi scurt, aplatizat, triunghiular, situat anterior de al cincilea metacarpian.
Inserții și raporturi. Se inseră pe retinaculul flexorilor, pe procesul unciform al osului cu cârlig și pe arcada
fibroasă piso-unciformă. Se îndreaptă inferior spre marginea medială a mâinii și se termină pe toată întinderea
marginii mediale și pe fața antero-medială a celui de al cincilea metacarpian.
Acțiune. Proiectează degetul mic anterior și lateral.
Vascularizația provine din arcada palmară profundă.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.

122. Muşchii regiunii dorsale a mâinii

Planul profund - cel tendinos, este alcătuit din tendoanele întâlnite și la gâtul mâinii. în ordine radio-ulnară se
găsesc: lungul abductor al policelui, terminat pe baza primului metacarpian; scurtul extensor al policelui; cei doi

125
extensori radiali ai carpului, inserați pe baza metacarpienilor III, respectiv II și încrucișați dorsal de lungul
extensor al policelui; extensorul indexului; cele patru tendoane ale extensorului degetelor; extensorul degetului
mic; extensorul ulnar al carpului, inserat pe baza metacarpianului V. Tendoanele destinate degetelor III-V sunt
legate între ele prin punți fibroase transversale. Profund față de aceste tendoane, trec cele trei artere
metacarpiene dorsale, provenite din rețeaua dorsală a carpului. în partea laterală, artera radiată descinde de-a
lungul primului spațiu interosos, pe care-1 perforează, trecând apoi la palmă; din ea pornește artera
metacarpiană dorsală a primului spațiu. Arterele sunt însoțite de vene comitante, tributare rețelei dorsale a
mâinii, precum și de vase limfatice.

123. Fasciile axilare

Baza fosei axilare, limitată de marginile inferioare ale celor patru pereți ai axilei, este închisă de către două lame
aponevrotice, una superficială și cealaltă profundă (CHARPY și SOULIE).
Fascia superficială este discontinuă, fiind formată din tracturi aponevrotice subțiri care se întind de la marginea
inferioară a marelui pectoral la marginea inferioară a marelui dorsal și marelui rotund. Ea reprezintă la baza
axilei, fascia superficială a membrului superior care acoperă anterior marele pectoral, iar posterior marele
dorsal. Fascia profundă acoperă toată baza axilei și ea continuă posterior foița profundă a ligamentului
suspensor. Este o lamă patrulateră care, după ce acoperă baza axilei, trece anterior mușchilor rotund mare și
dorsal mare și se inseră pe toată întinderea marginii axilare a scapulei. în afara acestei margini ea aderă și la fața
anterioară a tendonului capului lung al tricepsului. Partea posterioară a fasciei nu este fuzionată cu fasciile
marelui dorsal și marelui rotund (CHARPY și SOULIE) și LEBLANC o descrie ca o formațiune particulară pe
care o numește ligament suspensor posterior. Marginea infero-medială a fasciei profunde încrucișează fascia
dințatului mare, de care este distinctă și separată prin țesut grăsos în care se află vasele mamare laterale și
ganglioni limfatici. Lateral fascia profundă vine în raport cu mușchiul coracobrahial, capul scurt al bicepsului și
pachetul vasculo-nervos situat postero-medial acestui mușchi. Fascia se unește cu fasciile celor doi mușchi.
Posterior acestor mușchi, fascia rămâne independentă de pachetul vasculo-nervos și descrie la acest nivel o
curbă care se întinde de la teaca coracobrahialului la extremitatea superioară a marginii axilare a scapulei și a
cărui concavitate îndreptată lateral, cuprinde fața medială a pachetului vasculo-nervos al axilei. Această
porțiune a fasciei se numește arc axilar, nivel la care fascia axilară este îngroșată. în rest, fascia axilară este mai
subțire, în special în porțiunea sa mijlocie unde prezintă fosa ovală, pentru vena cefalică.

124. Fasciile brahială, a cotului şi antebrahială

FASCIA BRAHIALĂ
înconjură brațul ca un manșon, fiind mai subțire superior și anterior și mai groasă în partea inferioară și
posterioară. Superior continuă fasciile umărului și bazei axilei, iar distal ia inserție pe olecran și pe epicondili și
se continuă cu fascia antebrahială. Fascia brahială prezintă orificii pentru trecerea nervilor și vaselor, dintre
aceste orificii, cel mai mare fiind cel al venei bazilice. De pe suprafața profundă a fasciei se desprind două lame
fibroase, rezistente, orientate transversal: septurile intermusculare medial și lateral.
Septul intermuscular lateral se inseră pe creasta tuberculului mare, pe ramura anterioară a tuberozității
deltoidiene, pe marginea laterală a humerusului și pe epicondilul lateral. Deasupra extremității inferioare a
șanțului nervului radial septul intermuscular lateral prezintă o prelungire posterioară care separă deltoidul de
capul lateral al tricepsului. Partea anterioară a septului situată pe versantul anterior al tuberozității deltoidiene,
constituie o intersecție fibroasă largă și groasă, situată între deltoid și brahial, pe care se inseră fibre din acești doi
mușchi.
Dedesubtul extremității inferioare a șanțului nervului radial, septul intermuscular lateral este format, în cea mai
mare parte a sa dintr-un strat subțire de țesut celular lax, care separă capul medial al tricepsului de brahioradial
și lungul extensor radial al carpului, nivel la care fibrele tendinoase ale celor trei mușchi formează împreună un
sept tendinos îngust.

126
Septul intermuscular medial se inseră pe creasta tuberculului mic, pe marginea medială a humerusului și pe
epicondilul medial. Este mai larg, mai gros și mai rezistent decât cel lateral, în special în partea sa inferioară. El
se întinde transversal de marginea medială a humerusului până la fascia brahială, înaintea porțiunii din capul
medial al tricepsului care depășește medial humerusul și se continuă superior cu învelișul fibro-celular al feței
anterioare a capului lung al tricepsului. O bandeletă fibroasă subțire, descrisă de STRUTHERS sub numele de
ligament brahial medial, se întinde de ia extremitatea superioară a septului la trohin, trecând posterior
coracobrahialului și anterior de tendoanele dorsalului mare și rotundului mare.
Cele două septuri intermusculare formează împreună cu humerusul un sept osteo-fibros care împarte brațul în
două loji musculare: una anterioară și alta posterioară. Cele două loji comunică una cu cealaltă prin numeroase
orificii stărbătute de vasele și nervii care trec dintr-o lojă în alta. Cele mai importante orificii sunt: unul pe septul
intermuscular medial prin care trec nervul ulnar și artera colaterală ulnară superioară din artera brahială; altul
pe septul intermuscular lateral, situat în vecinătatea extremității inferioare a șanțului nervului radial, prin care
trec nervul radial și artera brahială profundă.
Fascia brahială mai dă naștere la încă două expansiuni care acoperă fața profundă a mușchiului biceps și a
mușchilor coracobrahial și brahial. Aceste expansiuni fibroase formează pereții unui spațiu prismatic
triunghiular limitat astfel: anterior, foița profundă a fasciei coracobrahialului și bicepsului; posterior, învelișul
fascial al brahialului și septul intermuscular medial; medial, fascia brahială. CRUVEILLH1ER a numit acest
spațiu, prin care se angajează pachetul vasculo- nervos al brațului, canal brahial.
FASCIA ANTEBRAHIALĂ
înconjură antebrațul ca un manșon, fascia fiind mai groasă posterior decât anterior. Superior este în continuarea
fasciei brahiale, inserându-se pe cei doi condili humerali, iar inferior se îngroașă și se continuă cu retinaculul
flexorilor (anterior) și extensorilor (posterior). Fascia pare a fi întreruptă la nivelul marginii posterioare a
ulnei, de care aderă foarte strâns. Fața profundă a fasciei antebrahiale dă inserție la nivelul cotului unor fibre
musculare ale mușchilor epicondilieni mediali și laterali. Ea se îngroașă la acest nivel și mai ales în partea
supero-medială unde este întărită de fascia fibroasă a bicepsului. De pe părțile laterale ale feței profunde a fasciei
pleacă numeroase prelungiri fibroase care acoperă mușchii antebrațului.
Foița profundă a tecii flexorului superficial al degetelor este mai groasă și mai rezistentă în jumătatea sa
inferioară, fiind numită și fascia profundă a regiunii anterioare a antebrațului. Această fascie se continuă în două
treimi superioare ale antebrațului cu foița profundă a flexorului ulnar al carpului și devine mai densă în
pătrimea inferioară a antebrațului, unde se prelungește: pe de o parte, medial de flexorul superficial și pe sub
flexorul ulnar al carpului până la marginea anterioară a ulnei; pe de altă parte lateral de flexorul superficial al
degetelor și anterior de flexorul propriu al policelui, până la marginea anterioară a radiusului.
Printre numeroasele prelungiri ale fasciei antebrahiale, sunt încă două mai importante. Ele iau naștere de pe
părțile laterale ale fasciei antebrahiale și se fixează: cea medială pe marginea posterioară a ulnei, iar cea laterală
pe marginea posterioară a radiusului. Aceste două prelungiri formează împreună cu scheletul și membrana
interosoasă, planul de separare între cele două regiuni antebrahiale, anterioară și posterioară.
Fascia antebrahială este formată din fibre circulare care se interpătrund cu fibre longitudinale și este perforată de
vasele și nervii superficiali ai antebrațului.

125. Retinaculul flexorilor şi extansorilor la pumn

RETINACULUL FLEXORILOR
Numit și ligamentul inelar anterior al carpului, este o bandă fibroasă, transversală, patrulateră, formată din fibre
superficiale verticale și oblice și fibre profunde transversale. Fibrele verticale și oblice provin din tendoanele
mușchiului palmar lung și ale mușchilor mâinii. Prin extremitățile sale laterale retinaculul se fixează pe
marginea șanțului carpian: extremitatea medială se inseră pe eminența carpiană medială (pisiform și procesul
uncinat al osului cu cârlig), iar prin extremitatea laterală pe eminența carpiană laterală (tubercului scafoidului și
tuberculul trapezului). în felul acesta ia naștere canalul osteo-fibros carpian. De pe fața profundă a retinaculului
se desprinde, mai aproape de marginea sa laterală, o lamă fibroasă care merge medial de tendonul flexorului

127
radial al carpului și se fixează pe fața anterioară a scafoidului, trapezului și a osului mare. Această lamă fibroasă
împarte canalul carpian în două culise osteo-fibroase: una medială pentru tendoanele flexorilor și nervul median
și alta laterală pentru tendonul flexorului radial al carpului.
Anterior și medial de canalul carpian se află un alt canal osteo-fibros limitat astfel: posterior de retinaculul
flexorilor, medial de pisiform și anterior de către o prelungire a tendonului flexorului ulnar al carpului și de
câteva fascicule care provin din retinaculul extensorilor. Prin acest canal trece pachetul vasculo-nervos ulnar.
RETINACULUL EXTENSORILOR
Se numește și ligamentul inelar dorsal al carpului. Are o formă patrulateră, fiind ușor oblic infero-medial.
Lateral se inseră pe radius, la nivelul șanțului lungului abductor și scurtului extensor ai policelui. Medial se
inseră pe ulnă, piramidal și pisiform, având câteva fibre superioare care după ce înconjoară marginea medială a
pumnului se termină pe retinaculul flexorilor. De la fața profundă a retinaculului se desprind lame verticale care
se inseră pe crestele osoase care separă diferitele șanțuri ale extremităților distale ale radiusului și ulnei,
transformând aceste șanțuri în culise osteo-fibroase, care sunt în număr de șase. Dinspre lateral spre medial,
aceste culise sunt: culisa abductorului lung și extensorului scurt al policelui; culisa lungului extensor radial al
carpului și scurtului extensor radial al carpului; culisa extensorului lung al policelui; culisa extensorului
degetelor și a extensorului propriu al indexului; culisa extensorului degetului mic; culisa extensorului ulnar al
carpului.

126. Fasciile mâinii

Sunt dispuse atât pe fața palmară, cât și pe fața dorsală a mâinii.
Fasciile palmare sunt în număr de două: una superficială și alta profundă.
Fascia palmară superficială se compune din trei porțiuni: o porțiune mijlocie sau fascia palmară mijlocie cu
caracter net de aponevroză și două porțiuni laterale care acoperă eminențele tenară și hipotenară.
Aponevroză palmară mijlocie este o lamă fibroasă, rezistentă, triunghiulară, care ocupă spațiul dintre eminențele
tenară și hipotenară. Vârful său se continuă cu tendonul palmarului lung, iar baza sa corespunde bazei celor
patru degete. Aponevroză palmară mijlocie este situată dedesubtul tegumentului de care este legată prin
numeroase tracturi conjunctive. Ea acoperă tendoanele flexorilor, vasele și nervii feței palmare a mâinii, fiind
formată din fibre longitudinale și fibre transversale.
Fibrele longitudinale. Unele continuă tendonul palmarului lung, iar altele provin din retinaculul flexorilor. Ele
se îndreaptă radiar spre ultimele patru degete, mergând anterior tendoanelor flexorilor, formând bandeletele
pretendinoase, unite între ele prin lamele intertendinoase, care sunt mai subțiri. Fibrele lamelor intertendinoase
se termină, după un traiect mai mult sau mai puțin lung, pe tegumentul feței palmare a mâinii. Fibrele
bandeletelor pretendinoase se termină în trei moduri diferite:
1.unele se inseră pe fața profundă a tegumentului feței palmare a mâinii;
2.altele merg Ia fascia profundă, constituind septuri sagitale care limitează împreună cu cele două fascii,
superficială și profundă, tunele aponevrotice (JUVARA și LEGUEU);
3.fibre perforante, care se separă din langhetele pretendinoase la nivelul articulațiilor metacarpo-falangiene,
traversează ligamentul transversal profund, înconjurând articulația metacarpo-falangiană și se continuă înapoia
tendonului extensorului cu cele de partea opusă.
Fibrele transversale sunt dispuse între benzile pretendinoase, fiind acoperite de fibrele longitudinale, cu excepția
părții inferioare a aponevrozei palmare, unde se grupează sub forma unor panglici subțiri, întinse între capetele
metacarpienelor II - V, formând ligamentul metacarpian transversal superficial (lig. metacarpeum transversum
superficiale). Acest ligament, împreună cu bandeletele pretendinoase, determină acele tunele aponevrotice,
arcade sau teci , care sunt în număr de șapte: patru în dreptul degetelor, pe sub care trec tendoanele flexorilor și
trei în dreptul spațiilor interdigitale, pe sub care trec lombricalii, vasele și nervii digitali.
POIRIER descrie și un ligament palmar interdigital situat anterior bazei primelor falange. Marginea inferioară a
acestuia este festonată și ridică pielea comisurii interdigitale.

128
De pe marginile medială și laterală a aponevrozei palmare mijlocii, se desprinde câte un sept conjunctiv, care
pătrunde în profunzime.
Septul palmar medial trece lateral de mușchiul opozant al degetului mic și se inseră pe marginea anterioară a
metacarpianului V, fiind perforat de ramurile profunde ale arterei și nervului ulnar.
Septul palmar lateral trece medial de mușchii scurt flexor și opozant ai policelui și se inseră pe marginea
anterioară a celui de al treilea metacarpian.
Astfel se delimitează cele trei loji musculare ale mâinii: laterală (tenară), mijlocie și medială (hipotenară).
Porțiunea laterală a fasciei palmare superficiale este mult mai subțire decât aponevroza palmară mijlocie,
acoperă mușchii tenarieni și se inseră lateral pe marginea laterală a primului metacarpian, nivel la care se
continuă cu fascia dorsală a mâinii.
Porțiunea medială a fasciei palmare superficiale este de asemenea subțire, acoperă mușchii hipotenarieni, se
întinde de la marginea anterioară la cea medială a celui de al cincilea metacarpian, unde se continuă cu fascia
dorsală a mâinii.
Fascia palmară profundă este situată sub tendoanele flexorilor și acoperă fața palmară a mușchilor interosoși.
Subțire proximal, ea se îngroașă în porțiunea distală, anterior de capul metacarpienelor, unde formează
ligamentul metacarpian transversal profund. Acest ligament se întinde anterior de articulațiile metacarpo-
falangiene, de la al doilea la al cincilea metacarpian și aderă strâns de fibrocartilajul glenoidian.
Teaca osteo-fibroasă a degetelor. Tendoanele flexorilor, superficial și profund, sunt situate pe toată lungimea
degetelor într-o teacă osteo-fibroasă. Aceasta este formată de fața anterioară a falangelor, care este ușor concavă
și o lamă fibroasă semicilindrică , care se întinde de la o margine la alta a falangelor, trecând anterior de
tendoane. Acest semicilindru fibros este mai
gros și mai rezistent la nivelul corpului falangelor, fiind format din fibre arciforme cu dispoziție transversală.
Teaca este mai subțire și mai puțin rezistentă la nivelul articulațiilor interfalangiene, unde este formată de fibre
încrucișate, formând mici spații în care se deplasează, în timpul mișcărilor în articulație, mici mase adipoase.
Tendoanele sunt legate de fața anterioară a falangelor prin bride membranoase subțiri și înguste prin care trec
vasele destinate tendoanelor. Aceste bride se numesc mezotendoane sau vincula tendinum.
Fascia dorsală a mâinii este subțire și acoperă tendoanele extensorilor. Ea se întinde transversal de Ia marginea
laterală a primului metacarpian la marginea medială a celui de al cincilea metacarpian. Proximal ea continuă
retinaculul extensorilor, iar distal se confundă cu tendoanele extensorilor.
Autorii francezi descriu și o fascie dorsală profundă, mai subțire ca precedenta, care acoperă mușchii interosoși.
Aponevroza dorsală a degetelor este un complex fibros care se formează astfel: fiecare tendon al extensorului se
lățește sub forma unei lame aponevrotice care aderă de toate falangele degetelor. Pe marginea acestei lame
aponevrotice se inseră tendoanele interosoșilor și lombricalilor. Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a
menține poziția dorsală a tendonului extensorului: când degetele se flectează, tendoanele extensorilor ar aluneca
pe laturile falangelor, dacă nu ar fi menținute de această aponevroză. Aponevroza dorsală are rol în mișcarea
degetelor când este tracționată porțiunea sa mijlocie prin contracția extensorului și degetul este extins în
întregime. Deoarece mușchii lombricali și interosoși sunt situați pe un plan anterior aponevrozei pentru a se
insera pe marginile sale, contracția lor va flecta falanga proximală și prin întinderea aponevrozei ultimelor două
falange degetele se extind.

127. Sinovialele digito-carpiene

Pentru a le favoriza alunecarea în timpul contracției, tendoanele flexorilor prezintă trei sinoviale, care se împart
în raport cu localizarea lor în: teci digitale și teci digito-carpiene. Sinovialele tendinoase digitale .
Degetele index, medius și inelar sunt înconjurate de teci sinoviale cilindrice care se întind de la baza falangelor
distale până la nivelul articulațiilor metacarpo- falangiene. Acestea sunt formate dintr-o foiță parietală care
acoperă fața profundă a tecii digitale fibroase și o foiță viscerală care înconjură tendonul. Cele două foițe se
continuă una cu cealaltă la extremitatea tecii, dar în mod diferit proximal și distal. Distal, foița viscerală, se
unește cu cea parietală formând un simplu reces (fund de sac). Proximal, foița parietală formează în jurul

129
tendonului un repliu numit repliul prepuțial (POIRIER). Deci, la nivelul extremității proximale a tecii sinoviale
digitale există două recesuri: unul periferic, situat între foița parietală și repliul prepuțial și altul profund sau
pretendinos, situat între repliul prepuțial și foița viscerală. Extremitatea proximală a tecii sinoviale depășește cu
aproximativ 1 cm interliniul articular metacarpo-falangian corespunzător, iar extremitatea distală corespunde
bazei falangei unghiale, fără să acopere ultima falangă.
Sinovialele digito-carpiene sunt în număr de două: una laterală și alta medială.
Sinoviala digito-carpiană laterală reprezintă sinoviala tendonului mușchiului lung flexor alpolicelui . Ea începe
la baza ultimei falange a policelui, învelește tendonul acestui mușchi pe Sinoviala digito-carpiană medială sau
sinoviala comună a mușchilor flexori . Ia naștere la nivelul bazei ultimei falange a degetului mic, învelind cele
două tendoane flexoare ale acestuia. Ajungând la palmă se lărgește și acoperă și tendoanele flexoare ale
inelarului, mediusului și indexului, se retractă din nou, trecând pe sub retinaculul flexorilor și se termină de
asemenea la 3 - 4 cm deasupra acestuia. Porțiunile palmară și antebrahială ale acestei sinoviale realizează
aspectul de clepsidră. O secțiune transversală arată că seroasa acoperă fețele anterioară și posterioară și
marginea medială ale tendoanelor flexorilor superficial și profund, formându-se trei recesuri: unul pretendinos,
al doilea intertendinos și al treilea retro- tendinos. La nivelul retinaculului flexorilor, recesul pretendinos, cel mai
superficial dintre cele trei recesuri, acoperă tendoanele auricularului și inelarului și inconstant și parțial tendonul
mediusului, lateral de care se află nervul median. Recesul intertendinos se află pe marginea laterală a
tendonului profund al mediusului. Recesul retro-tendinos se întinde de-a lungul marginii mediale a tendonului
indexului.
La nivelul pumnului și sub retinaculul flexorilor, nervul median este situat între sinoviala laterală și recesul
pretendinos al sinovialei mediale.
Teaca sinoviala a mușchiului flexor radial al carpului
în interiorul tecii osteo-fibroase pe care o prezintă mușchiul flexor radial al carpului, acest tendon este înconjurat
de o seroasă independentă de cea a tendoanelor flexorilor degetelor, care se întinde de la nivelul articulației
radio-carpiene până la terminarea tendonului.
Mușchiul flexor ulnar al carpului prezintă și el o sinovială proprie.

128. Mușchii psoasiliac și pătratul lombelor

Mușchiul ilio-psoas
Ilio-psoasul este format din doi mușchi: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac, care sunt separați în pelvis și care
se unesc în vecinătatea inserțiilor femurale.
Mușchiulpsoas mare
Psoasul mare este un mușchi voluminos, lung și fuziform, lombo-femural care se întinde de la coloana
vertebrală lombară la trohanterul mic.
Proximal se inseră pe partea inferioară și laterală a corpului ultimei vertebre dorsale și pe fața laterală a
corpurilor primelor patru vertebre lombare (uneori pe toate cele cinci vertebre lombare) și pe discurile
intervertebrale corespunzătoare. De asemenea se inseră prin langhete cărnoase pe fața anterioară a proceselor
costiforme ale vertebrelor lombare mult mai aproape de baza acestora. Fasciculele musculare se dispun în două
planuri, unul profund și lateral, celălalt superficial și medial, între aceste planuri găsindu-se plexul lombar.
Inserțiile vertebrale se fac prin in¬termediul unor fascicule tendinoase care se atașează discurilor intervertebrale
și părții corespunzătoare a corpurilor vertebrelor vecine. în intervalul dintre aceste fascicule fibrele psoasului
dau naștere la arcade fibroase care unesc fasciculule tendinoase între ele și delimitează împreună cu fața laterală,
concavă a corpurilor vertebrale, orificii eliptice osteo-fibroase prin care trec vasele lombare și ramurile
comunicante ce unesc simpaticul cu plexul lombar. Fasciculele musculare se unesc într-un corp cărnos
voluminos, aplatizat ușor latero- medial și oblic infero-lateral, coboară de-a lungul coloanei lombare, traversează
partea medială a fosei iliace și în partea inferioară a acesteia se unesc cu tendonul mușchiului iliac, trecând
împreună posterior de arcada femurală prin lacuna musculară și se inseră printr-un tendon comun cu mușchiul
iliac pe trohanterul mic.

130
Raporturi. în abdomen și pelvis are raporturi anterior cu mușchiul psoas mic și cu organele abdominale
retroperito- neale: rinichi, vasele renale, ureterul, vasele spermatice sau ovariene, colonul ascendent (sau
descendent). Posterior mușchiului se găsesc mușchiul pătratul lom belor și procesele costiforme lombare. Pe
marginea medială se găsesc vasele iliace externe. Raporturile importante ale mușchiului psoas sunt cu plexul
lombar și ramurile acestuia. Plexul este așezat între cele două planuri ale mușchiului: nervul genitofemural
părăsește mușchiul în partea superioară a feței sale anterioare, nervul femural se exteriorizează la nivelul
marginii laterale a mușchiului, nervul obturator părăsește mușchiul pe sub marginea lui medială, iar celelalte
ramuri ale plexului ies prin partea superioară a marginii laterale a psoasului.
Mușchiul iliac
Este un mușchi larg, gros, în formă de evantai, ocupând fosa iliacă.
Inserții. Proxima! se inseră pe cea mai mare parte a fosei iliace cu excepția părții antero-inferioare a acesteia.
Superior el se inseră și pe marginea medială a crestei iliace, pe ligamentul ilio-lombar, iar posterior se poate
insera și pe sacrum (ROUVIERE). Fibrele mușchiului iliac converg spre tendonul psoasului atașându-se pe
partea laterală a acestui tendon și numai rareori se pot insera pe trohanterul mic printr-un tendon propriu.
Raporturi. Mușchiul iliac este în raport anterior cu ceco-apendicele în partea dreaptă și cu colonul ilio-pelvin în
partea stângă. Iiio-psoasul trece prin lacuna musculară împreună cu nervul femural. La coapsă corpul muscular
al ilio-psoasului se subțiază treptat fiind dispus între vastul medial și pectineu, descriind un traiect spiralat peste
colul femural. La nivelul marginii anterioare a coxalului din cauza solicitărilor mecanice puternice, pe fața
profundă a mușchiului se formează o bursă sinovială (bursa ilio-pectinea) care uneori poate comunica cu
cavitatea articulară. La coapsă ilio-psoasul prin fața lui anterioară ia parte la formarea planșeului triunghiului lui
SCARPA, iar prin fața posterioară vine în raport cu articulația coxo-femurală.
Acțiune. Psoasul este un mușchi pluriarticular acționând nu numai asupra articulației coxo-femurale, ci și asupra
articulațiilor intervertebrale, de la ultima vertebră toracală până la sacrum. Dar acțiunea sa principală se exercită
asupra articulației coxo-femurale.
Mușchiul iliac este uniarticular și acționează exclusiv asupra articulației coxo-femurale.
Iiio-psoasul flectează coapsa pe bazin și îi imprimă o mișcare de rotație dinspre medial spre lateral. Este cel mai
important flexor în articulația coxo-femurală și în același timp apropie coapsa de pelvis sau pelvisul de coapsă,
după cum își ia punctul fix proximal sau distal. Când iiio-psoasul își ia punct fix pe femur, flectează coloana
vertebrală și bazinul și imprimă trunchiului o mișcare de rotație de partea opusă. Când ambii mușchi iau punct
fix pe femur, determină flexia directă a trun¬chiului. In acțiunea de flexie, cele două corpuri musculare se
completează reciproc, psoasul lucrează ca un mușchi de viteză și amploare, iar diacul ca un mușchi de forță.
Când ia punct fix pe bazin și coloană, intervine în locomoție ducând coapsa dinspre posterior spre anterior. în
decubit dorsal mușchiul ridică trunchiul, flectându-1 pe coapsă.
Vascularizația provine din arterele lombare, ilio-lombară, circumflexa iliacă profundă și artera obturatorie.
Inervația este dată de ramuri scurte, colaterale din plexul lombar și unul, două ramuri din nervul femural.

129. Muşchii posteriori ai bazinului

Numiți și mușchii posteriori ai șoldului sau ai regiunii gluteale sunt dispuși pe trei planuri: profund, mijlociu și
superficial.
Planul profund
Acest plan muscular este situat în partea superioară a feței posterioare a articulației coxo-femurale. Este format
dinspre superior spre inferior de către: gluteul mic, piriformul sau piramidalul, gemenul superior, obturatorul
intern, gemenul inferior, obturatorul extern și pătratul femural.
Mușchiul gluteu mic
Numit și micul fesier, este un mușchi gros, aplatizat, triunghiular situat la partea inferioară a feței laterale a
osului iliac și pe fața superioară a articulației coxo-femurale, întinzându-se până la trohanterul mare.

131
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase pe întreaga suprafață a feței gluteale situată între liniile gluteale
anterioară și inferioară. Fibrele mus¬culare converg inferior și se fixează pri- ntr-un tendon puternic pe
marginea ante¬rioară a trohanterului mare.
Raporturi. Este acoperit în întregime de gluteul mijlociu și acoperă fața gluteală a osului iliac, fața superioară a
capsulei articulației coxo-femu¬rale și tendonul reflectat al mușchiului drept femural. în general între tendonul
mușchiului și marginea superioară a trohanterului mare se dezvoltă o bursă seroasă. Frecvent, gluteul mic este
legat de capsula articulației coxo-femurale printr- un fascicul fibros larg, numit expansiunea aponevrotică a
gluteului mic. Acțiune. Are acțiune comună cu cea a gluteului mijlociu, fiind în general abductor al coapsei.
Contracția izolată a fasciculelor sale anterioare produce rotația medială a coapsei, iar contracția fasciculelor
posterioare determină o rotație laterală. Când gluteul mic ia punct fix pe femur, el extinde bazinul și-l înclină de
partea sa.
Vascularizația provine din ramul profund al arterei gluteale superioare.
Inervația este dată de nervul gluteu superior.
Mușchiul piriform
Numit și mușchiul piramidal al bazinului, este alungit, aplatizat, triunghiular și se întinde de la fața anterioară a
sacrului la extremitatea superioară a femurului. El este situat parțial în bazin și parțial în regiunea gîuteală,
imediat dedesubtul gluteului mic și pe același plan cu acest mușchi.
Inserții. Proximal se inseră pe fața anterioară a vertebrelor sacrale 2, 3, 4 prin trei digitații cărnoase, separate între
ele prin cea de a doua și a treia gaură sacrală anterioară. Aceste digitații sunt unite între ele prin fascicule
cărnoase care se inserăpe șanțurile ce prelungesc în afară găurile sacrale. Mușchiul se îndreaptă antero- lateral și
inferior, iese din bazin prin scobitura ischiadică mare și se inseră printr-un tendon subțire în porțiunea mijlocie a
marginii superioare a trohanterului mare.
Raporturi.In pelvis, posterior corespunde sacru- mului, iar anterior rectului și plexului sacral. La nivelul regiunii
gluteale este situat sub gluteul mic posterior articu¬lației coxo-femurale.
Acțiune. Este un rotator lateral, abductor și ex- tensor al coapsei.
Vascularizația pro- iliacă internă (hipogastrică), gluteală superioară și gluteală inferioară.
Inervația este dată de un ram colateral al plexului sacral.
Mușchiul obturator intern
Este un mușchi aplatizat sub formă de evantai care se întinde de la gaura obturată la trohanterul mare, fiind
situat parțial în bazin și parțial în regiunea gluteală.
Inserții. Se inseră prin fibre cărnoase: pe fața medială a membranei obturatoare; pe fața medială a ramurii ischio-
pubiene, sub inserția membranei obturatoare; pe suprafața osoasă care corespunde fundului acetabulului, între
gaura obturată și linia arcuată și care posterior se întinde până în vecinătatea marginii anterioare a scobiturii
ischiadice mari; pe fața profundă a fasciei sale care îl acoperă și pe repliul falciform al ligamentului sacro-
ischiadic mare. Plecând de la inserțiile pelvine, fibrele cărnoase converg către scobitura ischiadică mică pe care o
traversează și ajung la fesă. La nivelul marginii posterioare a coxalului mușchiul se reflectă formând un unghi
cuprins între 60° - 90° și se termină printr-un tendon pe fața medială a trohanterului mare, superior și inferior de
foseta acestuia, imediat dedesubtul tendonului piramidalului cu care este unit. Mușchiul alunecă pe marginea
posterioare a coxalului prin intermediul bursei ischiadice a obturatorului intern.
Raporturi. în porțiunea intrapelvină obturatorul intern acoperă membrana obturatoare și porțiunea osoasă
adiâcentă, formând împreună cu acestea peretele lateral al pelvisului mic. Este acoperit de o fascie rezistentă,
dependință a fasciei iliace. Pe fascia obturatorului intern se inseră mușchiul ridicător al anusului, la acest nivel
fascia îngroșându-se și formează arcul tendinos al ridicătorului anusului. Deasupra acestuia vine în report cu
grăsimea fosei ischio-rectale.
în porțiunea extrapelvină el este însoțit de cei doi mușchi gemeni cu care acoperă capsula articulației coxo-
femurale. Este acoperit de gluteul mare, de pachetul vasculo-nervos gluteal inferior, nervul ischiadic și nervul
cutanat posterior al coapsei.
Acțiune. împreună cu cei doi mușchi gemeni este un puternic rotator lateral al coapsei.
Vascularizația provine din artera obturatorie.

132
Inervația este dată de un ram propriu, colateral al plexului sacral.
Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior
Sunt două fascicule cărnoase subțiri și turtite atașate porțiunii extrapelvine a obturatorului intern, fiind dispuși
de-a lungul marginii superioare și inferioare a acestui mușchi, putând fi considerați ca un singur mușchi - triceps
coxal.
Inserții. Gemenul superior se inseră proximal pe fața laterală a spinei ischiadice, dedesubtul inserției
ligamentului sacro-spinos. Gemenul inferior se inseră pe tuberozitatea ischiadică, supero-lateral de inserția
ligamentului sacro-tuberal și pe acest ligament. Cei doi mușchi se îndreaptă lateral de-a lungul marginilor
obturatorului intern și destul de frecvent se unesc între ei, fie anterior, fie posterior tendonului obturatorului. în
final ei se termină pe tendonul obturatorului intern cu care se inseră pe fața medială a trohanterului mare.
Mușchii gemeni au aceleași raporturi, acțiune, vascularizație și inervație ca și obturatorul intern.
Mușchiul obturator extern
Este aplatizat, triunghiular și se întinde de la fața laterală a conturului găurii obturate la trohanterul mare.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase pe fața laterală a cadrului osos al găurii obturate în special în
segmentele sale anterior, inferior și posterior, adică pe ramul descendent al pubelui și ramurile ascendent și
descendent ale ischionului. Prezintă fibre care se inseră și pe bandeleta subpubiană. Fibrele sale se îndreaptă
postero-lateral convergând într-un corp muscular din ce în ce mai îngust care trece pe sub colul femural și pe
fața postero-inferioară a articulației coxo- femurale și se inseră printr-un tendon în fundul fosei trohanterice.
Raporturi. Anterior este acoperit de ilio-psoas, pectineu și adductori, iar posterior corespunde pătratului
femural. Frecvent obturatorul extern este traversat în partea superioară de ramul profund al nervului obturator,
iar în partea inferioară de ramificații vasculare.
Acțiune. Este rotator lateral ai coapsei.Trecând pe sub colul femural formează împreună cu ligamentul ischio-
femural o ansă musculo-Iigamentară, contribuind în acest fel la menținerea capului femural în articulație.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară.
Inervația este dată de nervul obturator.
Mușchiul pătrat femural
Este un mușchi patrulater, gros, aplatizat, situat imediat dedesubtul gemenului inferior și posterior
obturatorului extern. Se întinde de la ischion la femur.
Inserții. Proximal se inseră pe fața laterală a tuberozității ischiadice, între inserția mușchilor posteriori ai coapsei
și inserția obturatorului extern. Fibrele sale se îndreaptă transversal în afară spre extremitatea superioară a
femurului pentru a se insera pe creasta intertrohanteriană. Raporturi. Anterior vine în raport cu articulația coxo-
femurală, iar posterior cu nervul ischiadic și mușchiul gluteu mare.
Acțiune. Este un rotator lateral și adductor al coapsei.
Vascularizația provine din arterele gluteală inferioară, obturatorie și circumflexă femurală medială.
Inervația este dată de un ram colateral din plexul sacral.
Planul mijlociu
Acest plan este constituit de un singur mușchi: gluteul mijlociu.
Mușchiul gluteu mijlociu
Numit și mijlociul fesier, este un mușchi larg, aplatizat, gros, triunghiular, situat posterior de gluteul mic pe care
îl acoperă. Fibrele sale se întind de la suprafața gluteală a coxalului la trohanterul mare.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase: pe suprafața osoasă gluteală dintre liniile gluteale anterioară și
posterioară; pe trei pătrimi anterioare ale marginii laterale ale crestei iliace; pe fața profundă a fasciei care îl
acoperă; uneori, pe o arcadă fibroasă inconstantă (arcada lui BOUISSON) ale cărei extremități se fixează pe
marginea superioară a scobiturii ischiadice mari. De la aceste inserții pelvine, fasciculele musculare ale gluteului
mijlociu converg către trohanterul mare unde se inseră printr-un tendon larg și aplatizat, pe creasta oblică a feței
laterale a acestuia. Raporturi. Gluteul mijlociu acoperă suprafața gluteală de inserție și gluteul mic. Este acoperit
de fascia gluteală și posterior de gluteul mare. Marginea sa posterioară vine în raport cu mușchiul piriform, iar
cea anterioară este acoperită de mușchiul tensor al fasciei lata. între gluteul mijlociu și piriform apare pachetul

133
vasculo-nervos gluteal superior care uneori poate perfora chiar marginea acestui mușchi. Tendonul distal
alunecă pe fața laterală a trohanterului mare prin intermediul bursei trohanterice a gluteului mijlociu.
Acțiune. Are o acțiune comună cu mușchiul gluteu mic; ambii mușchi având fibrele dispuse în evantai și cu o
direcție diferită față de axele mișcării, motiv pentru care execută mișcări diferite, chiar opuse, în funcție de
contracția fasciculelor sale componente. Fasciculele posterioare ale celor doi mușchi au aceeași direcție cu gluteul
mare și execută mișcări de extensie și rotație laterală a coapsei. Fasciculele anterioare au aceeași direcție cu
mușchiul tensor al fasciei lata și execută mișcări de flexie și rotație medială. Fasciculele mijlocii produc o
puternică abducție, mișcare care reprezintă și acțiunea de totalitate a fiecărui mușchi. Luând punct fix pe bazin
este un adductor al coapsei. în sprijin unipodal (lanț cinetic închis) el asigură un echilibru orizontal al bazinului
foarte eficace. Fibrele sale anterioare ar fi active în rotația medială a coapsei. El prezintă a activitate moderată în
mers, fibrele sale anterioare participând la menținerea orientării sagitale a membrului în cursul propulsiei sale.
Acțiunea principală a celor doi mușchi este cea de abducție când punctul fix este pe femur.
Vaseularizațîa provine din artera gluteală inferioară și ramul profund al arterei gluteale superioare. .
Inervația este dată de nervul gluteal superior, ram al plexului sacral.
Planul superficial
Acest plan cuprinde doi mușchi: gluteul mare și tensorul fasciei lata.
Mușchiul gluteu mare
Numit și marele fesier este un mușchi larg, foarte gros, patrulater, situat posterior celorlalți mușchi ai fesei pe
care îi acoperă. Este cel mai superficial, mai voluminos și mai puternic dintre acești mușchi. Este format din
fascicule musculare care se întind de la osul iliac și sacrum la extremitatea superioară a femurului.
Inserții. Proxima! se inseră prin fibre cărnoase sau prin scurte fibre tendinoase: pe suprafața gluteală a osului
iliac, posterior liniei gluteale posterioare; în pătrimea posterioară a crestei iliace, fibrele superioare inserându-se
pe această creastă prin intermediul fasciei ce acoperă porțiunea superioară a gluteului mijlociu; pe creasta
sacrală prin intermediul fasciei lombare; pe cornul sacral; pe creasta sacrală laterală, pe marginile laterale ale
sacrumului și coccisului, postero-lateral de ligamentul sacro-tuberal; pe fața posterioară a ligamentului sacro-
tuberal. Fibrele în fascicule cărnoase, groase, voluminoase, separate unele de altele prin septuri aponevrotice.
Toate aceste fascicule se îndreaptă infero- lateral, fiind paralele unele cu altele. în realitate disocierea fasciculelor
în apropierea terminării lor femurale arată că ele suferă o mișcare de torsiune prin care o parte a fasciculelor
superioare ajung la partea inferioară a tendonului terminal, în timp ce fasciculele inferioare ajung în număr mare
la partea superioară a acestui tendon trecând posterior de precedentele. Fibrele superficiale ale tendonului distal
al gluteului mare se termină printr-o lamă aponevrotică pe marginea posterioară a tractului ilio-tibial.
Inserția femurală a fibrelor profunde se face prin trei fascicule diferite: un fascicul superior, tendinos, care se
inseră pe ramura laterală de trifurcație a liniei aspre a femurului; un fascicul mijlociu, muscular care se inseră
prin scurte fibre tendinoase în partea superioară a buzei
laterale a liniei aspre; un al treilea fascicul inferior, tendinos, care se inseră pe septul intermuscular lateral ce
acoperă vastul lateral al quadricepsului. La nivelul unde lama aponevrotică trece peste trohanterul mare, se
formează bursa trohanterică a mușchiului gluteu mare. între lama aponevrotică a gluteului mare și piele se
formează bursa subcutanată trohanterică.
Raporturi. Gluteul mare acoperă mușchii posteriori ai bazinului, cu excepția porțiunii anterioare a gluteului
mijlociu și a mușchiului tensor al fasciei lata. Acoperă de asemenea scobitura ischiadică mare cu vasele și nervii
ce trec prin ea, trohanterul mare, porțiunea superioară a mușchilor ischio-crurali și tuberozitatea ischiadică,
aceasta din urmă numai în timpul extensiei. în timpul flexiei, tuberozitatea ischiadică se degajează de fața
profundă a mușchiului. Uneori se poate întâlni o bursă seroasă între gluteul mare și tuberozitatea ischiadică.
Fața superficială a mușchiului este acoperită de tegument și un strat de grăsime foarte abundent, ce contribuie la
forma caracteristică a fesei umane. Marginea superioară a mușchiului este unită puternic cu fascia groasă care
acoperă porțiunea superioară a gluteului mijlociu prin fascicule cărnoase care se atașează acestei fascii. Marginea
inferioară este încrucișată transversal în treimea mijlocie de șanțul gluteal, un șanț transversal ce separă fesa de
coapsă. Imediat sub gluteul mare și delimitat de fascia profundă există un spațiu larg, decolabil, numit spațiul

134
celular subgluteal, ocupat de țesut celulo-grăsos. Acest spațiu favorizează difuzia colecțiilor sanguine sau
purulente.
Acțiune. Gluteul mare este extensor și rotator lateral al coapsei. Fasciculele sale inferioare sunt adductorii, în
timp ce fasciculele superioare sunt abductorii ale coapsei. Când ia punct fix pe femur, mușchiul redresează
bazinul, îl înclină de partea sa și îi imprimă o mișcare de rotație de partea opusă.
Gluteul mare a fost mult timp considerat ca un mușchi postural indispensabil stațiunii verticale. Studiile recente
nu confirmă în totalitate această acțiune și arată că el este activ în mișcarea de redresare, plecând din flexia
anterioară a trunchiului. în această situație el acționează ca un lanț cinetic închis, având punctul fix pe femur. în
sprijinul unipodal el contractă activ porțiunea sa abductorie, adică fasciculele sale superioare și superficiale (care
se inseră pe tractul ilio-tibial). El este de asemenea activ în extensia coapsei pe trunchi. în lanț cinetic deschis
(punct fix pe pelvis), mușchiul gluteu mare este un extensor al coapsei, un rotator lateral și un abductor al
membrului inferior. Mai importantă este acțiunea lui în cadrul lanțului triplei extensii, când întregul membru a
fost flectat în prealabil în cele trei articulații principale și se extinde apoi cu mare putere împotriva greutății
corpului. în mers, mușchiul gluteu mare are o activitate moderată dar bifazică, la începutul și sfârșitul fazei
oscilante. Paralizia sa completă nu afectează în mod apreciabil mersul după cum a arătat DUCHENNE.
Vascularizația. Provine din arterele gluteală superioară, gluteală inferioară, circumflexă femurală laterală și
pudendală internă.
Inervația este dată de nervul gluteu inferior.
Mușchiul tensor al fasciei lata
Este un mușchi alungit, aplatizat, cărnos în partea superioară și tendinos în partea inferioară, situat la partea
laterală și superficială a șoldului și a coapsei. El se întinde de la coxai la genunchi.
Din punct de vedere topografic aparține mai mult coapsei, dar pe plan funcțional acest mușchi poate fi inclus în
grupul mușchilor glutei, fiind o dependință a gluteului mijlociu, având origine embriologică din același blastem.
Inserții. Proximal se inseră pe spina iliacă antero-superioară, posterior inserției mușchiului croitor. Corpul său
muscular este relativ scurt, se îndreaptă infero-posterior, trece peste trohanterul mare și se fixează pe tractul ilio-
tibial. Corpul muscular este cuprins într-o dedublare a fasciei musculare.
Raporturi. Superficial corespunde fasciei și tegumentului, anterior are raporturi cu croitorul și dreptul femural,
iar posterior cu gluteul mijlociu.
Acțiune. Prin intermediul tractului ilio- tibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și
fascial al coapsei, asupra articulației genunchiului și a gambei.
Este extensor al gambei și de asemenea ușor abductor și rotator medial al coapsei. Acest mușchi este un tensor și
un proiector anterior al fasciei lata. El împiedică astfel deplasarea acesteia posterior de mușchii trohanterieni,
când fascia este foarte întinsă pe această proeminență osoasă.
Acțiunea sa este importantă și eficace în sprijinul unipodal de aceiași parte pentru a asigura echilibrul orizontal
al bazinului. Acțio¬nând împreună cu gluteul mare, el este abduc¬tor al șoldului. în mers el prezintă două
peri¬oade de activitate: prima în timpul propulsiei anterioare a mersului și în faza de sprijin; a doua mai slabă,
la începutul ridicării piciorului.
Pentru RIDEAU și DUVAL activitatea sa este mai puternică în funcție de flexia șoldului (în timpul urcării unei
scări).
Vascularizația. Provine din artera gluteală superioară și circumflexă femurală laterală.
Inervația este dată de nervul gluteu superior.

130. Muşchii anteriori bazinului

+ sub 128

Mușchiul psoas mic

Este un mușchi inconstant, putând lipsi în mai mult de 50% din cazuri, subțire, care coboară anterior psoasului
până ia eminența ilio-pectinee.

135
Inserții. Proximal se inseră pe corpurile vertebrelor a 12-a dorsală și a primei lombare și pe discul intervertebral
corespunzător. Coboară anterior psoasului având o direcție aproape verticală și spre partea mijlocie a traiectului
său se continuă cu un tendon aplatizat, unit strâns la fascia iliacă. Tendonul distal se poate termina pe fascia
iliacă, dar cel mai frecvent se inseră pe eminența ilio-pectinee prin intermediul arcului ilio-pectineu.
Acțiune. Contribuie slab la flexia bazinului pe coloana vertebrală. Prin tracțiune asupra fasciei iliace și a arcului
ilio-pectineu, menține deschisă lacuna musculară protejând astfel nervul femural de a fi comprimat în timpul
contracției
mușchiului psoas mare.

131. Muşchii regiunii anterioare a coapsei

Cuprinde doi mușchi, unul profund - quadricepsul femural, și unul superficial - mușchiul croitor.
Mușchiul quadriceps femural
întecuiește aproape complet corpul femurului și își primește numele după cele patru capete de origine: vastul
medial, vastul lateral, vastul intermediar și dreptul femural. Cei patru mușchi se inseră distal printr-un tendon
comun și nu sunt dispuși pe același plan, cel mai profund fiind situat vastul intermediar care este acoperit de
ceilalți doi mușchi vaști, anterior de care se află dreptul femural.
Quadricepsul este cei mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului, putând atinge o greutate de două
kilograme.
Mușchiul drept femural
Numit și dreptul anterior al coapsei, este un mușchi lung, aplatizat, situat la partea anterioară și mijlocie a
coapsei, anterior de mușchii vaști, întinzându-se de la coxal la patelă.
Inserții. Ia naștere pe osul iliac prin două tendoane scurte și puternice: un tendon vertical - tendonul direct,
cilindric, care se inseră pe spina iliacă antero- inferioară și altul orizontal - tendonul reflectat, aplatizat, care se
inseră pe o suprafață rugoasă situată imediat deasupra sprâncenei acetabulare, sub linia gluteală inferioară.
Cele două tendoane se reunesc prin intermediul unei lame tendinoase care coboară până la mijlocul coapsei.
Fibrele musculare se desprind de pe această lamă, mușchiul drept femural fiind un mușchi bipenat. Fibrele
musculare sunt relativ scurteși formează un corp muscular fuziform, gros și aplatizat antero-posterior. în partea
inferioară lama tendinoasă se retractă și se transformă într-un tendon aplatizat care se va reuni cu tendoanele
celorlalte corpuri musculare ale quadricepsului.
Mușchiul vast lateral
Este cel mai voluminos dintre vaști fiind situat lateral de vastul intermediar, pe care îl acoperă în cea mai mare
parte a lui și cu care este unit în partea inferioară.
Inserții. Vastul lateral se inseră proximal: pe o creastă rugoasă care limitează medial și inferior fața laterală a
trohanterului mare; pe buza laterală a crestei mușchiului gluteu mare și pe buza laterală a liniei aspre. Inserția se
face printr-o lamă tendinoasă groasă pe care se prind fibrele musculare, care se îndreaptă inferior, cele
superioare fiind aproape verticale, celelalte având o direcție cu atât mai oblică cu câtsunt mai jos situate.
Mușchiul vast medial
Este o lamă musculară largă, groasă, situată medial de vastul intermediar, pe fața medială a femurului. Prin
marginea sa anterioară se confundă cu mușchiul vast intermediar în așa fel încât este necesar să se incizeze
vertical vastul medial până la fața sa profundă, liberă, pentru a putea descoperi urmărind această suprafață,
limita sa cu vastul intermediar.
Inserții. Proximal se inseră pe buza medială a liniei aspre și pe ramura medială de trifurcație superioară a acestei
linii. Superior inserția se întinde până la extremitatea inferioară a liniei inter- trohanteriene. Inserția pe linia
aspră se face printr-o lamă tendinoasă care aderă strâns de lamele tendinoase ale adduc- torilor. Vastul medial
nu ia inserție pe fața medială a femurului, care rămâne astfel liberă de orice inserție musculară. Fasciculele
musculare se îndreaptă ante- ro-inferior, înconjurând fața medială a femurului, pe care o acoperă. în treimea sa
inferioară fibrele musculare sunt mai dezvoltate și mai oblice decât în partea superioară.

136
Mușchiul vast intermediar
Numit și mușchiul crural, este cel mai profund corp muscular al quadricepsului, fiind voluminos, gros,
prezentând o concavitate care corespunde fețelor anterioară și laterală ale femurului. Fața sa superficială
împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab în care alunecă dreptul femural.
Inserții. Se inseră prin fibre cărnoase în 3/4 superioare ale fețelor anterioară și laterală și pe marginile medială și
laterală ale femurului. Medial, inserțiile se opresc Ia limita anterioară a feței mediale a corpului femurului.
Fibrele musculare anterioare sunt verticale, iar cele mediale și laterale oblice spre patelă. Fibrele musculare se
termină pe o aponevroză sau lamă tendinoasă care ocupă cea mai mare parte a feței anterioare a mușchiului.
Această aponevroză se îngroașă supero-inferior și în același timp se îngustează, contribuind distal la formarea
tendonului terminal al quadricepsului. Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni musculare se reunesc la
câțiva centimetri deasupra patelei formând tendonul quadricepsului. După POIRIER fuziunea tendoanelor
terminale nu este decât aparentă și tendonul quadricepsului poate fi împărțit în trei planuri tendinoase
suprapuse. Aceste planuri tendinoase suntunite la nivelul marginilor lor prin încrucișarea unor fascicule
tendinoase, iar la nivelul fețelor prin țesut fibros dens în care se pot dezvolta burse seroase.
Planul tendinos superficial este reprezentat de tendonul dreptului femural care se inseră pe marginea anterioară
a bazei patelei; fibrele sale superficiale alunecă anterior patelei și se termină direct pe tuberozitatea tibiei
constituind fasciculele superficiale ale ligamentului patelar.
Planul tendinos mijlociu este format de tendoanele vaștilor lateral și medial, care se unesc pe linia mediană într-
o lamă tendinoasă unică, care se inseră pe baza patelei, imediat pos¬terior dreptului femural. Fiecare dintre
Vastul intermediar vaști emite o expansiune anterioară cu două feluri de fibre: unele coborând de fiecare parte a
patelei și a ligamentului patelar, inserându-se pe marginea late¬rală corespunzătoare patelei, a liga-mentului
patelar și pe extremitatea su¬perioară a tibiei; altele se îndreaptă oblic trecând anterior patelei, se în¬crucișează
cu cele de partea opusă și se termină pe platoul tibial opus.
Planul tendinos profund este format de tendonul larg al vastului intermediar care se inseră pe toată lărgimea
bazei patelei, posterior inser¬ției vaștilor lateral și medial. Expansi¬unile fibroase ale tendoanelor distale
înglobează patela, o depășesc inferior și formează ligamentul patelar care poate fi considerat tendonul de inserție
al întregului quadriceps, iar patela un os sesamoid mare.
Raporturi. Mușchiul drept femural în partea superioară este acoperit de tensorul fasciei lata și de croitor, iar în
partea inferioară numai de fascia gambieră. Fața posterioară corespunde jgheabului format de cei trei vaști.
Dreptul femural și vastul medial formează împreună cu mușchii adductori un șanț în care superficial se află
croitorul iar profund vasele femurale. Vastul medial este legat prin intermediul fibrelor vasto-adductorii cu
porțiunea distală a adductorului mare. Marginea posterioară a vastului lateral formează împreună cu bicepsul
femural, de care este despărțită prin septul intermuscular lateral, șanțul lateral al coapsei. Mușchiul quadriceps
este cel care realizează forma exterioară a coapsei și a genunchiului.
Acțiune. în ansamblu, mușchiul quadriceps este un extensor al gambei pe coapsă, forța lui de extensie fiind
foarte mare, fiind practic unic și de neînlocuit pentru această acțiune. Prin contracția sa quadricepsul acționează
împreună cu ceilalți mușchi ai triplei extensii, intervenind în toate mișcările în care genunchiul și întregul
membru în prealabil fixat se extinde, ridicând trunchiul în sens vertical. în mers contracția quadricepsului
contribuie la alungirea pasului prin extensia bruscă a genunchiului. Fiecare din cele patru corpuri musculare ale
sale prezintă însă o acțiune specifică.
Mușchiul drept femural este biarticular, fiind singurul corp muscular din quadriceps ce acționează asupra
articulației coxo-femurale și prezintă o acțiune de flexie a coapsei pe bazin, corelată cu acțiunea de extensie a
genunchiului. Șoldul trebuie să fie stabilizat pentru ca mușchiul să-și poată exercita eficace acțiunea sa de
extensie a genunchiului. El nu reprezintă decât a cincea parte din forța totală a mușchiului quadriceps și este
incapabil singur să asigure extensia completă. El intervine de asemenea în mișcările de abducție și rotație laterală
ale șoldului. Activitatea sa este neglijabilă în sprijinul unipodal și în mersul normal prezintă o ușoară activitate
bifazică (GREENLAW - 1973). Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului
participând la balansarea sa în plan sagital.

137
Cei trei mușchi vaști sunt foarte puternici extensori ai genunchiului, însă se știe că ei nu se contractă simultan cu
aceeași forță și că există importante variații individuale.
Mușchiul vast medial își intensifică activitatea sa în ultimele 15° ale extensiei, cealaltă acțiune particulară a sa
este de a preveni luxația laterală a patelei.
Vascularizația este asigurată în principal de artera femurală profundă și de artera circumflexă femurală laterală.
Vastul medial primește ramuri arteriale și din artera descendentă a genunchiului și artera supero-medială a
genunchiului, aceasta din urmă ram din poplitee, iar vastul lateral din arterele perforante și din artera supero-
laterală a popliteei.
Inervația provine din nervul femural, ram terminal al plexului lombar.
Mușchiul articular al genunchiului
Numit și mușchiul subcrural, este format din câteva fascicule cărnoase, situate posterior de vastul intermediar
care le acoperă și de care sunt independente. Mușchiul se inseră proximal pe fața anterioară a femurului,
dedesubtul inserției vastului intermediar și se termină pe bursa suprapatelar. Mușchiul lipsește atunci când nu
există bursă seroasă suprapatelară . El se contractă în același timp cu quadricepsul și trage în sus bursa seroasă,
împiedicând inclavarea acesteia între suprafețele articulare în timpul mișcării de extensie a gambei pe coapsă.
Mușchiul croitor
Este un mușchi lung (aproximativ 50 cm), aplatizat, situat anterior de quadriceps. Se întinde de la peivis la
gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei, fiind un mușchi biarticular. Inserții. Proximal se in-
seră pe spina iliacă antero-supe- rioară prin fibre scurte tendinoase, medial și anterior de tensorui fas¬ciei lata.
De la origine mușchiul se îndreaptă infero-medial, încruci¬șează oblic ilio-psoasul și quadri- cepsul și ajunge pe
fața medială a coapsei. înconjoară apoi vastul medial și condilul medial al femu¬rului, după care corpul
muscular se îngustează și devine tendinos. La nivelul tuberozității mediale a tibiei se etalează într-o apone-
vroză largă care se inseră pe fața medială a tibiei. Tendonul terminal al croitorului este situat anterior de
tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos cu care constituie așa numita ―labă de gâscă‖. O bursă seroasă
separă tendonul croitorului de tendoanele celorlalți doi mușchi.
Raporturi. Mușchiul pre-zintă o teacă formată prin dedu¬blarea fasciei lata. Prin fața lui anterioară vine în
raport cu tegu¬mentul și celelalte planuri super¬ficiale, iar prin fața posterioară, profundă corespunde dreptului
fe¬mural, vastului medial și adduc-
toriior. Superior marginea lui medială delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul femural al lui
SCARPA. Extremitatea sa inferioară vine în raport cu fața medială a articulației genunchiului.
Croitorul este satelitul arterei femurale, fiind situat în porțiunea superioară, lateral față de arteră, trece anterior
acesteia aproximativ la mijlocul coapsei, pentru ca în porțiunea inferioară să fie situat medial față de artera
femurală. Mușchiul este perforat de cele două ramuri cutanate ale nervului femural și de ramul infrapatelar al
nervului safen.
Acțiune. Este flexor al coapsei pe bazin și accesor abductor și rotator lateral. Activitatea sa maximă se manifestă
în flexia simultană a șoldului și a genunchiului, care se produce în faza oscilantă a mersului. El îndeplinește și
rolul de stabilizator în extensia puternică a genunchiului.

132. Muşchii regiunii mediale a coapsei

Regiunea medială a coapsei cuprinde mușchii adductori, reprezentați prin adductorul lung, adductorul scurt,
adductorul mare, pectineu și gracilis. Primii trei sunt suprapuși antero-posterior, fiind denumiți în ordinea
suprapunerii primul, al doilea și al treilea adductor, sau după volumul lor sub numele de mijlociul sau lungul,
micul sau scurtul și marele adductor. Cei cinci mușchi ai regiunii mediale ai coapsei sunt dispuși pe trei planuri:
un plan profund reprezentat de adductorul mare, un plan mijlociu reprezentat de scurtul adductor și un plan
superficial reprezentat de lungul adductor, pectineu și gracilis.
Mușchiul adductor mare
Numit și al treilea adductor este un mușchi larg, gros, triunghiular cu vârful trunchiat pe ramura ischio-pubiană
și baza pe toată înălțimea liniei aspre a femurului.

138
Inserții. Proximal se inseră pe două treimi posterioare ale ramurii ischio-pubiene, inferior in¬serției
obturatorului extern și pe fața laterală a tube- rozității ischiadice, sub inserția pătratului femural.
Fibrele musculare se îndreaptă infero-lateral formând o masă cărnoasă groasă care se termină pe toată lungimea
interstițiului liniei aspre a femurului și pe epicondilul medial al acestuia, numit din această cauză și tuberculul
adducțorului mare. Porțiunea cărnoasă poate fi împărțită în două porțiuni: una laterală și cealaltă medială.
Porțiunea medială sau fasciculul inferior al adducțorului mare constituie marginea medială a mușchiului. Se
inseră superior pe tuberozitatea ischiadică și se termină printr-un tendon lung pe condilul medial al femu¬rului.
Porțiunea laterală a adducțorului mare se îm¬parte în două fascicule bine distincte - unul superior care se
întinde din 1/3 mijlocie a ramurii ischio- pubiene și se termină pe buza medială a ramurii laterale de trifurcație a
liniei aspre; celălalt fascicul, numit fasciculul mijlociu pentru că se intercalează la origine între ramura ischio-
pubiană și fața lateralăa ischionului, între precedentul și porțiunea medială a mușchiului, se fixează inferior pe
toată înălțimea interstițiu lui liniei aspre. Inserția pe linia aspră se face printr-o lamă tendinoasă unită anterior cu
lamele de inserție ale celorlalți adductori și întreruptă la dife-rite înălțimi prin orificii sub formă de arcade (de
regulă în număr de trei), traversate de ramuri vasculare (vasele per- forante).
în partea inferioară, porțiunile medială și laterală ale adductorului mare se înde-părtează una de cealaltă,
formând un spațiu unghiular care este transformat de către fe-mur într-un orificiu triunghiular numit hiatus
tendinos, prin care canalul adductorilor comunică cu fosa poplitee. La acest nivel vasele femurale se con-tinuă
cu vasele poplitee.
Raporturi. Fața anterioară este acoperită de ceilalți doi mușchi adductori și de croitor, fața posterioară venind în
raport cu mușchii ischio- crurali prin intermediul septu-lui intermuscular medial, care reprezintă în același timp
și fascia posterioară a adductorului mare. între adductorul mare și capul lung al bicepsului se găsește nervul
ischiadic. Marginea medială a adductorului mare corespunde mușchiului gracilis, iar marginea sa superioară
mușchiului pătrat femural. în porțiunea inferioară cărnoasă a adductorului mare și de pe tendonul porțiunii
mediale se desprind fibre tendinoase care merg lateral spre vastul medial pe care se fixează, formând membrana
vasto-adductorie. Aceasta închide anterior șanțul longitudinal dintre vastul medial și adductorul mare
transformându-1 într-un canal, numit canalul lui HUNTER sau canalul adductorilor al lui TIILAUX.
Acțiune. Este cel mai puternic adductor al coapsei, fiind în același timp și singurul extensor din acest grup
muscular.
Vascularizația este asigurată de ramul posterior al arterei obturatorii, din artera circumflexă femurală medială,
arterele perforante, artera gluteală inferioară, iar pentru porțiunea inferioară și din artera descendentă a
genunchiului.
Inervația provine din ramul profund al nervului obturator, iar în partea inferioară și din nervul ischiadic.
Mușchiul adductor scurt
Numit și micul adductor, este un mușchi aplatizat, gros, triunghiular, situat anterior adductorului mare. Se
întinde de la pubis la jumătatea inferioară a corpului femurului.
Inserții. Proximal se inseră superior adductorului mare, pe suprafața unghiulară a pubelui și pe ramura
inferioară a pubelui. Inserția pubiană se face printr- un tendon scurt care se continuă cu corpul muscular ce se
lărgește infero-lateral și posterior și se termină în 1/3 superioară a interstițiului liniei aspre. Inserției distale i se
pot deosebi două fascicule: un fascicul superior care se inseră pe buza laterală a ramurii mijlocii de trifurcație a
liniei aspre (această inserție determină frecvent formarea unei creste a adductorului scurt, distinctă de creasta
pectineului); un fascicul inferior care se inseră în 1/3 superioară a interstițiului liniei aspre printr-o lamă
tendinoasă îngustă, care se confundă mai mult sau mai puțin, posterior cu lama adductorului mare, iar anterior
cu lamele pectineului și adductorului lung.
Raporturi. Este acoperit de pectineu și de adductorul lung, iar posterior lui se află adductorul mare. Este cuprins
în furca formată de cele două ramuri terminale, superficial și profund, ale nervului obturator.
Acțiune. Este adductor și rotator lateral al coapsei, exercitând și o acțiune de flexie a coapsei pe bazin.
Vascularizația este asigurată de ramul anterior al arterei obturatorii, de artera circumflexă femurală medială și
arterele perforante.
Inervația este dată de ramul superficial terminal al nervului obturator.

139
Mușchiul adductor lung
Este numit și mijlociul adductor, fiind un mușchi aplatizat și triunghiular, situat imediat dedesubtul pectineului
și pe același plan cu acesta, anterior adductoriior scurt și mare. Se întinde de la pubis la partea mijlocie a liniei
aspre.
Inserții. Proximal se inseră pe suprafața unghiulară a pubelui și pe spina pubelui printr-un tendon îngust, gros și
aplatizat. Suprafața de inserție este situată medial de cea a pectineului și deasupra celei a adductorului scurt.
Tendonul depășește medial limita medială a pubisului și vine în raport anterior simfizei cu elementele fibro-
tendinoase ale mușchilor vecini (dreptul abdominal, piramidalul abdominal și oblicul extern) pentru a forma
lama tendinoasă pubiană sau presimfizară. Mușchiul se îndreaptă infero- lateral și puțin posterior, devine din ce
în ce mai larg și se subțiază pe măsură ce se îndepărtează de originea sa. Distal se inseră în porțiunea mijlocie a
liniei aspre, de-a lungul buzei mediale a acesteia, printr-o lamă tendi noasă unită anterior cu aponevroza de
origine a vas-tului medial și posterior cu lamele de inserție ale celorlalți adductori.
Raporturi. Fața anterioară în partea superioară este acoperită de fascie și piele, iar în partea inferioară mușchiul
devine mai profund fiind încrucișat de croitor, între ei trecând vasele femurale. Participă la formarea peretelui
postero-medial al tecii vaselor femu¬rale. Fața sa posterioară corespunde adduc- torilor scurt și mare. Marginea
laterală formea¬ză latura infero-medială a trigonului femural SCARPA, iar cea medială corespunde
muș¬chiului gracilis.
Acțiune. Este adductor, flexor și ro-tator lateral al coapsei, acțiunea sa fiind ase-mănătoare cu cea a pectineului,
dar mai puternică.
Vascularizația provine din ramul an¬terior al arterei obturatorii și din artera circum- flexă femurală laterală.
Inervația este dată de ramul profund al nervului obturator și din ramul muscular medial al nervului femural.
Mușchiul pectineu
Este un mușchi aplatizat, patrulater, situat anterior de adductori, anterior și medial de ilio-psoas. Se întinde de la
pubis la partea anterioară a femurului.
Inserții. Se inseră pe creasta pectineală de la eminența ilio-pectinee la spina pubelui și pe porțiunea învecinată a
suprafeței pectineale, pe ligamentul lui COOPER și pe fața profundă a aponevrozei care îl acoperă. ROUVIERE îi
descrie și un plan profund format din fibre musculare care se inseră pe buza inferioară a șanțului subpubian.
Corpul muscular se îndreaptă infero-lateral și posterior, acoperă fasciculul superior al adductorului scurt și se
inseră printr-o lamă tendinoasă îngustă pe linia mijlocie de trifurcație superioară a liniei aspre a femurului,
numită din
această cauză și creasta pectineului.
Raporturi. Prin fața lui anterioară formează peretele postero-medial al canalului femural, având raporturi cu
vasele femurale și ganglionii limfatici inghinali profunzi. Formează împreună cu ilio-psoasul triunghiul femural
SCARPA. Fața sa posterioară acoperă adductorul scurt, obturatorul extern și capsula articulației coxo- femurale.
Marginea medială corespunde adductorului lung, iar cea laterală corespunde ilio-psoasului. Prezintă o fascie
care îi acoperă fața anterioară, fiind o dependință a fasciei ilio-pectinee.
Acțiune. Este un adductor și flexor al coapsei, având și o acțiune mai redusă de rotație laterală.
Vascularizația este asigurată de artera obturatorie.
Inervația este dată de ramuri din nervul femural, din ramul muscular medial al nervului femural și din ramul
anterior superficial al nervului obturator.
Mușchiul gracilis
Numit și dreptul intern, este un mușchi aplatizat, subțire, sub forma unei panglici, situat la partea medială a
coapsei, medial de adductori. Se întinde de la pubis la tuberozitatea medială a tibiei.
Inserții. Proximal se inseră printr-o lamă tendinoasă pe suprafața unghiulară a pubisului, pe marginea simfizei
pubiene și pe ramura descendentă a pubisului. Corpul muscular coboară aproape vertical pe sub fața profundă a
fasciei gambiere, înconjură posterior condilul medial al femurului și se termină în partea superioară a feței
antero-mediale a tibiei la nivelul labei de gâscă, posterior de tendonul mușchiului croitor, printr-un tendon care
este frecvent unit cu tendonul semitendinosului.

140
Raporturi. Mușchiul este în întregime situat sub tegument, putând fi palpat mai ales atunci când este contractat
și când formează un relief bine vizibil mai ales la subiecții slabi. In partea inferioară este încrucișat de croitor.
Fața sa profundă corespunde adductorilor și articulației genunchiului. în partea inferioară are rapoarte și cu
ramurile cutanate crurale mediale ale nervului safen.
Acțiune. Este un mușchi biarticular care este activ în flexia coapsei; dacă genunchiul este extins este adductor al
coapsei și rotator medial al femurului. Asupra articulației genunchiului este un flexor și rotator medial al
gambei, iar în mers este activ în perioada oscilantă.
Vascularizația este asigurată de artera femurală profundă și de artera circumflexă femurală medială. Poate primi
ramuri în partea superioară și din artera obturatorie, iar în partea inferioară din artera descendentă a
genunchiului.
Inervația este dată de ramul superficial al nervului obturator.

133. Muşchii regiunii posterioare a coapsei

Regiunea posterioară a coapsei cuprinde trei mușchi lungi biarticulari, cu origine comună pe tuberozitatea
ischiadică, reprezentați de: semimembranos, semitendinos și biceps femural. Semimembranosul este situat mai
profund decât ceilalți doi care îl acoperă.
Mușchiul semimembranos
Este un mușchi aplatizat, situat posterior de adductorul mare, se întinde de la
Inserții. Proximal se in- seră pe partea laterală a tubero- zității ischiadice, medial de pătra¬tul femural și lateral
de tendonul comun al capului lung al bicep¬sului și de semitendinos. Inserția proximală se face printr-un
tendon îngroșat care se continuă apoi cu o membrană tendinoasă largă, mai groasă lateral decât medial și care se
prelungește până la mijlocul coapsei. Această membrană este cea care dă denumirea mușchiului. Ea se continuă
cu un corp mus¬cular ușor oblic infero-lateral. Tendonul terminal, gros și rezistent, dă o expansiune tendinoasă
care se pierde în fascia gambieră (BARDELEBEN) ce se împarte apoi în trei fascicule: unul numit tendonul
direct, continuă direcția mușchiului și se inseră în partea posterioară a tuberozității mediale a tibiei: uneori
fibrele sale superficiale se pot termina mai jos unele inserându-se pe marginea medială a tibiei, iar altele
confundându-se cu fascia mușchiului popliteu. Al doilea fascicul sau tendonul reflectat acoperit de ligamentul
colateral tibial al genunchiului se îndreaptă anterior, parcurge șanțul orizontal al tuberozității mediale a tibiei și
se fixează pe extremitatea anterioară a acestui șanț. Acest tendon alunecă cu ajutorul unei burse seroase. Al
treilea fascicul numit tendonul recurent constituie ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului, se
îndreaptă pos- tero-superior, inserându-se pe coaja condi- liană laterală.
Raporturi. în partea superioară este acoperit de mușchii gluteu mare și semi- tendinos, anterior corespunde
adductorului mare, iar în partea inferioară capului medial al gastrocnemianului, a cărei extremitate su¬perioară
o acoperă. Lateral corespunde muș-chiului biceps. împreună cu semitendinosul formează latura supero-laterală
a fosei popli- tee.
Acțiune. Este un extensor al coapsei și flexor al genunchiului și slab rotator medial al genunchiului.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară, arterele circumflexe femurale laterală și medială și din
arterele perforante.
Inervația este dată de nervul ischiadic.
Mușchiul semitendinos
Este un mușchi fuziform, cărnos în partea superioară și tendinos inferior, situat posterior de semitendinos și
medial de biceps. Se întinde de la ischion la extremitatea superioară a tibiei.
Inserții. Proximal se inseră, printr-un tendon comun cu capul lung al bicepsului, pe fața posterioară a
tuberozității ischiadice, lateral de inserția ligamentului sacro-tuberal și medial de semimembranos. Tendonul
proximal se continuă cu un corp muscular fuziform traversat oblic în partea sa mijlocie de către o inserție
tendinoasă. Mușchiul se îndreaptă inferior și ușor medial și în treimea inferioară a coapsei se continuă cu un
tendon lung și subțire. Acest tendon trece posterior condilului medial, trimite câteva fibre fasciei gambiere și se
inseră în

141
partea superioară a feței mediale a tibiei, posterior de croitor și inferior gracilisului, constituind planul tendinos
profund al labei de gâscă. Tendonul distal prezintă două burse seroase care-1 separă de croitor în partea
anterioară și de ligamentul medial în partea Raporturi. în partea superioară este acoperit de gluteul mare, iar
sub acesta devine superficial. El acoperă semimembranosul și adductorul mare fiind dispus în ușoara
concavitate pe care i-o formează semimembranosul. Lateral corespunde mușchiului biceps. împreună cu
semimembranosul formează latura supero-medială a fosei poplitee.
Acțiune. Semitendinosul are o acțiune asemănătoare cu a semimem- branosului.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară, din arterele circumflexe femurale laterală și medială și din
arterele perforante.
Inervația este dată de către nervul ischiadic prin două ramuri: unul superior și celălalt inferior.
Laba de gâscă
Este un complex tendinos format din expansiunile fibroase terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului și
semitendinosului. Planul superficial este format de expansiunea croitorului, iar planul profund de expansiunile
gracilisului și semitendinosului. în profunzimea sa poate prezenta o bursă seroasă (bursa anserina), bursă situată
pe ligamentul colateral tibial al genunchiului. Această bursă protejează laba de gâscă în timpul rotației gambei.
Mușchiul biceps femural
Este un mușchi voluminos, situat lateral de semitendinos, format din două capete: unul ischiadic sau capul lung,
iar celălalt femural sau capul scurt.
Inserții. Capul lung sau lunga porțiune a bicepsului se inseră printr-un tendon comun cu semitendinosu! pe fața
posterioară a tuberozității ischiadice. Capul scurt sau scurta porțiune a bicepsului se inseră prin fibre scurte
tendinoase în două treimi inferioare ale interstițiului liniei aspre, între adductorul mare care este medial și vastul
lateral care este situat lateral. în partea inferioară capul scurt se inseră și pe porțiunea superioară a ramurii de
bifurcație laterală a liniei aspre. Capul lung se îndreaptă inferior și ușor lateral și fibrele sale se termină pe fața
anterioară a tendonului distal. Fibrele capului scurt se îndreaptă infero-medial și posterior și se termină pe
marginea laterală și fața anterioară a tendonului comun. Tendonul distal al bicepsului este larg, aplatizat, trece
posterior de condilul lateral femural și se inseră pe vârful capului peroneului,, lateral de inserția ligamentului
colateral fibular al articulației genunchiului. Tendonul trimite două prelungiri ten- dinoase, una aproape
orizontală pentru condilul late- semimembranosului ral al tibiei și alta pe fascia gambieră.
Raporturi. Capul lung este acoperit în partea superioară de gluteu! mare și după ce depășește marginea
inferioară a acestui mușchi devine superficial. El acoperă mușchiul adductor mare, între cei doi mușchi aflându-
se nervul delimitând împreună cu acesta triunghiul superior al fosei poplitee. Capul scurt este separat anterior
prin septul interrnuscular lateral de mușchiul vast lateral cu care formează șanțul lateral ai coapsei. Tendonul
terminal este separat de ligamentul colateral fibular al genunchiului printr-o bursă seroasă . Nervul peronier
comun coboară din fosa poplitee pe fața medială a tendonului distal al bicepsului.
Acțiune. Prin capul lung, bicepsul este extensor al coapsei pe bazin, iar ambele capete ale bicepsului acționează
ca flexori ai gambei pe coapsă; când gamba este flectată mușchiul acționează și ca rotator lateral.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară, din arterele circumflexe femurale laterală și medială și din
arterele perforante.
Inervația este dată prin două ramuri ale nervului ischiadic, unul superior pentru capul lung și unul inferior
pentru capul scurt. Capul scurt poate primi și un ram din nervul peronier comun, care se desprinde împreună
cu ramul articular al genunchiului al acestui nerv.

134. Muşchii regiunii anterioare a gambei

Cuprinde patru mușchi care sunt situați în spațiul delimitat între fața laterală a tibiei situată medial, fibulă și
septul interrnuscular anterior dispuse lateral și membrana interosoasă situată posterior. Dinspre medial spre
lateral cei patru mușchi sunt: tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor și al
treilea peronier.
Mușchiul tibial anterior

142
Este un mușchi lung, gros, prismatic triunghiular, fiind cel mai medial mușchi din grupul anterior. Se întinde
de-a lungul feței mediale a tibiei până la marginea medial a piciorului.
Inserții. Inserția proximală se face prin fibre tendinoase scurte și superficiale și mai ales prin fibre cărnoase care
se inseră direct pe tuberculul lui GERDY și creasta oblică ce pleacă de la acest tubercul la tuberozitatea
anterioară a tibiei, pe condilul lateral și pe fața laterală a tibiei până în treimea sa inferioară; în partea supero-
medială a feței anterioare a membranei interosoase, în pătrimea superioară a feței profunde a fasciei gambiere și
pe septul fibros care îl separă în partea superioară a gambei de extensorul lung al degetelor. Fibrele musculare
formează un corp cărnos, voluminos, care coboară pe fața laterală a tibiei și se continuă cu un tendon care apare
evident în treimea inferioară a mușchiului. Tendonul trece pe sub reti- naculul extensorilor (prin culisa medială)
se îndreaptă antero-inferioi și medial spre marginea medială a piciorului și se inseră pe fața medială a primului
cunei¬form și în partea infero-medială a bazei primului metatarsian. Inconstant o bursă seroasă poate separa
tendonul de primul cuneiform.
Raporturi. La gambă are raporturi cu vasele tibiale anterioare, fiind satelitul acestora. Vasele tibiale împreună cu
nervul peronier profund sunt situate între fața laterală a mușchiului tibial anterior și ceilalți mușchi. Anterior
mușchiul este acoperit de piele, țesut cellular subcutanat și fascia gambieră. Posterior corespunde membranei
interosoase. Lateral, în partea superioară este în raport cu extensorul lung al degetelor, iar în partea inferioară cu
extensorul lung al halucelui. Medial, mușchiul se găsește pe fața laterală a tibiei. Pe fața dorsală a piciorului
tendonul este situat superficial, imediat sub fascia dorsală.
Acțiune. Este un flexor dorsal al piciorului, căruia îi imprimă și o mișcare de adducție și rotație medială
(supinație). Prin acțiunea lui de flexie dorsală intervine în locomoție asigurând scurtarea membrului necesară
pendulării, iar la nivelul membrului de sprijin trage gamba anterior.
Vascularizația este asigurată de artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier comun și nervul peronier profund.
Mușchiul extensor lung al halucelui
Se mai numește și mușchiul extensor propriu al halucelui, fiind un mușchi aplatizat, situat lateral de tibialul
anterior. Se întinde de la fibulă la cea de a doua falangă a halucelui.
Inserții. Inserția proximală se face în porțiunea mijlocie a feței antero- mediale a fibulei, anterior membranei
interosoase și pe porțiunea învecinată a acestei membrane. Fibrele se îndreaptă inferior și ușor anterior,
inserându-se pe un tendon situat în marginea anterioară a mușchiului. Este un mușchi penat. Tendonul distal
trece lateral tibialului anterior, prin culisa mijlocie a retinaculului extensorilor, se îndreaptă oblic antero-medial
pe fața dorsală a piciorului, alunecă pe articulația cuneo-metatarsiană cu ajutorul unei burse seroase și apoi pe
fața dorsală a articulației metatarso-falangiene, unde poate exista de asemenea o bursă seroasă. Se termină pe
extremitatea posterioară a celei de a doua falange a halucelui dând și două expansiuni care se inseră pe
marginile laterală și medială ale primei falange.
Raporturi. La gambă este situat profund, fiind cuprins între tibialul anterior care este medial și extensorul lung
al degetelor care este lateral. Cei doi mușchi îl acoperă până în treimea inferioară a gambei, după care marginea
inferioară a mușchiului iese dintre cei doi mușchi și vine în raport cu fascia gambieră. între el și tibialul anterior
trece mănunchiul vasculo-nervos al regiunii. La picior tendonul mușchiului merge pe marginea medială a
extensorului lung al halucelui, artera dorsală a piciorului și nervul peronier profund fiind situați între acești doi
mușchi.
Acțiune. Extinde a doua falangă a halucelui pe prima și pe aceasta pe primul metatarsian și flectează dorsal
piciorul pe gambă, imprimându-i în același timp o mișcare de rotație medială.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.
Mușchiul extensor lung al degetelor
Numit și extensorul comun al degetelor, este un mușchi aplatizat, alungit transversal, cărnos în partea
superioară, împărțit în patru tendoane în partea lui inferioară. Este situat lateral de tibialul anterior și extensorul
lung al halucelui, întinzându-se de la cele două oase ale gambei la ultimele patru degete. Inserții. Proximal se
inseră direct prin fibre cărnoase pe condilul lateral al tibiei, lateral de inserțiile tibialului anterior; pe două treimi

143
superioare ale feței antero-mediale a fibulei, lateral inserției extensorului lung al halucelui, pe partea laterală a
membranei intero- soase, deasupra extensorului lung al halucelui și lateral de tibialul anterior, în partea
superioară a feței profunde a fasciei gambiere, pe septurile fibroase care îl separă de lungul peronier lateral și de
tibialul anterior. Fibrele cărnoase coboară către un tendon distal ce apare în porțiunea mijlocie a gambei.
Tendonul se împarte în patru tendoane secundare care învelite de o teacă sino- vială trec prin culisa laterală a
retinaculului extensorilor, îndreptându-se spre ultimele patru degete. Fiecare din cele patru tendoane se împarte
pe fața dorsală a primei falange în trei fas-cicule: un fascicul mijlociu care se inseră în partea posterioară a celei
de a doua falange și două fascicule laterale care se reunesc pe fața dorsală a celei de a doua falange și se inseră
pe fața dorsală a celei de a treia falange.
Raporturi. La gambă este acoperit în partea anterioară de piele, țesut celular subcutanat și fascia gambieră.
Medial are raporturi în partea superioară cu tibialul anterior, între ei găsindu-se pachetul vasculo-nervos, iar în
partea inferioară vine în raport cu extensorul lung al halucelui. Lateral are raporturi cu mușchii peronieri de care
este despărțit prin septul muscular anterior. Pe fața dorsală a piciorului tendoanele sale acoperă mușchiul
extensor scurt al degetelor.
Acțiune. Este un extensor al degetelor, un flexor dorsal al piciorului, căruia îi imprimă și o mișcare de abducție și
rotație laterală.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.
Mușchiul al treilea peronier
Numit și peronierul anterior, este un mușchi alungit, aplatizat transversal, situat lateral de porțiunea inferioară a
extensorului comun. Se întinde din treimea inferioară a fibulei la cel de al cincilea metatarsian. Uneori poate
lipsi.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase care se confundă adesea cu fasciculele inferioare ale extensorului
lung al degetelor. Inserția se face pe treimea inferioară a feței antero-mediale a fibulei, pe porțiunea învecinată a
membranei interosoase și pe septul intermuscular anterior care îl separă de peronierii laterali. Corpul muscular
se îndreaptă antero-inferior și se continuă cu un tendon care este adesea unit cu cel al extensorului lung al
degetelor cu care străbate aceiași culisă a retinaculului extensorilor, după care se îndreaptă lărgindu-se antero-
lateral și inferior. Se termină pe fața dorsală a bazei celui de al cincilea metatarsian.
Acțiune. Flectează dorsal piciorul pe gambă, fiind în același timp și un abductor și rotator lateral al piciorului.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.

135. Muşchii regiunii posterioare a gambei

Sunt situați posterior scheletului gambei și a membranei interosoase, fiind în număr de opt și dispuși pe două
planuri: un plan superficial și altul profund.
Planul superficial
Cuprinde doi mușchi: tricepsul sural și plantarul.
Mușchiul triceps sural
Aceștia se inseră distal pe calcaneu printr-un tendon comun numit ten- donul calcanean al lui ACHILLE (tendo
calcaneus ACHILLIS).
Mușchiul gastrocnemian
Este format la origine din două capete: medial și lateral, cunoscute și sub numele de mușchii gemeni. Cele două
capete fuzionează în partea inferioară într-un singur corp muscular pentru a se insera printr-un tendon comun
cu solearul.
Inserții. Capul medial sau gemenul medial se inseră printr-un tendon scurt și aplatizat într-o depresiune situată
pe fața medială condilului medial al femurului. Prin fibre cărnoase și scurte fibre tendinoase se inseră pe
tuberculul supracondilian medial și pe coaja condiliană medială. Capul lateral sau gemenul lateral se inseră
printr-un tendon puternic pe o fosetă situată posterior și superior epicondilului lateral, deasupra fosetei de

144
inserție a mușchiului popliteu. Prin fibre cărnoase și prin scurte fibre tendinoase se inseră pe rugozitățile osoase
de deasupra condilului femural lateral și pe coaja condiliană corespunzătoare, în grosimea capului lateral se
găsește adesea un os sesamoid. Cele două capete alunecă pe condilii femurali cu ajutorul unei burse seroase care
comunică adesea cu cavitatea articulară, bursa seroasă a capului lateral putând lipsi adeseori. Fibrele musculare
ale celor două capete coboară și converg unele spre celelalte terminându-se pe fața posterioară a unei lame
tendinoase care ocupă aproape în întregime fața anterioară a corpului muscular. Această lamă tendinoasă este
formată din două părți distincte superior și este unică pentru cele două capete în partea inferioară unde se va uni
cu lama tendinoasă unică a solearului, cu care va forma tendonul lui ACH1LLE. Acesta este tendonul cel mai
voluminos din organism,
coboară vertical, îngustându-se, atingând lățimea sa minimă la nivelul articulației talo-crurale, apoi se lărgește și
se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului. La nivelul tendonului fibrele nu sunt rectilinii,
ci sunt dispuse în spirală astfel încât fibrele posterioare coboară infero-lateral, iar cele anterioare au o oblicitate
orientată invers.
Raporturi. Cele două capete ale gastrocnemianului formează laturile inferioare ale fosei poplitee.
Gastrocnemianul este acoperit de piele, țesut celular subcutanat și fascie și la rândul său acoperă popliteul,
plantarul și solearul. Tendonul calcanean vine în raport anterior cu mușchii flexori profunzi de care este separat
prin lama profundă a fasciei gambiere. La nivelul feței posterioare a calcaneului între tendon și os se interpune
bursa sinovială a tendonului calcanean. .
Mușchiul solear
Este un mușchi voluminos, larg, situat posterior mușchilor pianului profund posterior al gambei.
inserții. Inserția proximală prezintă două capete distincte: unul fibular și
celălalt tibial. Capul fibular se inseră pe fața posterioară a capului fi- bulei printr-o lamă tendinoasă groasă și
rezistentă și prin fibre aponevrotice în pătrimea superioară a feței posterioare a fibulei, treimea superioară a
marginii laterale a acestui os și pe partea învecinată a septului intermuscular lateral.
Capul tibial se inseră printr-o lamă tendinoasă foarte rezistentă pe buza inferioară a liniei solearului și în treimea
mijlocie a marginii mediale a acestui os. Cele două lame de origine ale solearului fuzionează într-o lamă unică și
la locul de unire rezultă între cele două capete musculare o arcadă fibroasă cu concavitatea în sus numită arcul
tendinos al solearului. Acest arc se întinde de la partea medială a capului fibulei la partea mijlocie a liniei
solearului. De la nivelul arcului, lama tendinoasă care provine din unirea celor două lame, tibială și fibulară, se
împarte inferior în două porțiuni laterale care pe măsură ce coboară se îngustează și pe ambele fețe ale lor se
inseră fibre cărnoase. Această lamă este cuprinsă în grosimea mușchiului formând aponevroza intra- musculară
a solearului. Aceasta este mai apropiată de fața profundă anterioară a aponevrozei intramusculare se termină pe
o membrană subțire, a mușchiului decât de fața superficială și servește ca punct de reper pentru ligatura
arterelor tibială posterioară și peronieră. Fibrele cărnoase care se inseră pe fața posterioară a aponevrozei
intrasoleare coboară și converg pentru a se termina pe fața anterioară a unei lame tendinoase terminale. Fibrele
cărnoase care provin de pe fața îngustă și lungă, care se desprinde de pe fața anterioară a lamei terminale și se
îndreaptă antero- superior într-un plan oblic în așa fel încât o față privește antero-lateral, iar cealaltă postero-
medial. Această expansiune a tendonului terminal pătrunde între cele două porțiuni ale aponevrozei
intramusculare, bifurcată inferior. Lama tendinoasă ter-minală a gastrocnemianului se unește cu cea a solearului
formând tendonul lui ACHILLE.
Raporturi. Marginea concavă a arcului solearului corespunde pachetului vasculo-nervos tibial posterior, care la
acest nivel pătrunde în loja profundă. Fața anterioară a mușchiului este acoperită de gastrocnemian, care îl
depășește pe părțile laterale, între cei doi mușchi găsindu-se tendonul mușchiului plantar. Fața profundă
corespunde mușchilor flexorii lungi, pachetului vasculo-nervos tibiaj și vaselor peroniere. Aceste raporturi se fac
prin intermediul foiței profunde a fasciei gambiere.
Acțiune. în totalitate tricepsul este extensor, adductor și rotator medial (supinator) al piciorului. Asupra
articulației genunchiului acționează numai gastrocnemianul, fiind slab flexor al gambei pe coapsă. Prin
contracție separată capul lateral al gastrocnemianului produce o ușoară rotație medială a gambei, iar capul
medial o ușoară rotație laterală a gambei.

145
Vascularizația provine din arterele surale, ramuri ale arterei poplitee și din arterele tibială posterioară și
peronieră (fibulară).
Inervația este dată de nervul tibial.
plantar
Mușchiul plantar
Numit și plantar subțire este un mușchi alungit și tendinos pe cea mai mare parte din lungimea sa, situat între
gastrocnemian și solear și întinzându-se de la condilul femural lateral la calcaneu.
Inserții. Proxima! se inseră prin fibre scurte tendinoase pe condilul lateral al femurului, supero-medial de
inserția capului lateral al gastrocnemianului. Porțiunea cărnoasă foarte scurtă și fuziformă, se îndreaptă oblic
infero-medial și se continuă după un scurt traiect cu un tendon subțire, aplatizat, care se atașează în partea
inferioară a gambei marginii mediale a tendonului ACHILLE, inserându-se pe fața posterioară a calcaneului.
Raporturi. Este acoperit de capul lateral al gastrocnemianului și acoperă articulația genunchiului și mușchiul
popliteu.
Acțiune. Mușchiul plantar este un vestigiu al unui mușchi care la unele animale se continuă deasupra
calcaneului cu aponevroza plantară. La om el are o acțiune auxiliară tricepsului, iar când ia punct fix pe calcaneu
este tensor al capsulei articulației genunchi ului. Planul profund
Este format din patru mușchi: popliteul, flexorul lung al degetelor, tibialul posterior, flexorul lung al halucelui,
mușchi care sunt aplicați pe schelet. Dintre aceștia numai mușchiul popliteu se termină în partea superioară a
gambei, ceilalți trei mușchi situați dedesubtul precedentului terminându-se la nivelul regiunii plantare.
Mușchiul popliteu
Este un mușchi scurt, aplatizat și triunghiular, situat posterior articulației genunchiului, în fosa poplitee. Se
întinde de la condilii femurali laterali la partea superioară a tibiei.
Inserții. Proximal se inseră într-o fosetă de pe fața laterală a condilului lateral al femurului, sub foseta capului
lateral al gastrocnemianului. Inserția se face printr-un tendon aplatizat și scurt, de la care corpul muscular se
îndreaptă infero-
medial și se termină pe buza superioară a liniei solearului.
Raporturi. Este situat profund în fosa poplitee, unde acoperă fața posterioară a articulației genunchiului pe care
alunecă prin intermediul unei burse seroase, recesui subpopliteu, care comunică cu cavitatea articulară.
Tendonul proximal este acoperit de ligamentul popiiteu arcuat, sub care fața posterioară a mușchiului vine în
raport cu mușchii gastrocnemian și plantar, cu vasele poplitee și nervul tibial.
Acțiune. Flectează gamba pe coapsă și îi imprimă o mișcare de rotație medială.
Vascularizația provine din artera poplitee.
Inervația este dată de nervul tibial.
Flexorul lung al degetelor
Este un mușchi alungit care în partea inferioară se termină cu patru tendoane, fiind cel mai medial mușchi al
gambei. Se întinde de la tibie la fața plantară a ultimelor patru degete. Inserții. Inserția proximală se face pe:
partea medială a buzei inferioare a liniei solearului; în treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei, medial de o
creastă osoasă longitudinală care îl separă de tibialul posterior și pe septul fibros care îl separă de tibialul
posterior. De la origine mușchiul coboară vertical posterior tibiei, fiind plasat mai întâi medial de tibialul
posterior, pe care-1 încrucișează oblic în partea inferioară a gambei (chiasma crurale), trecând posterior acestui
mușchi. Porțiunea cărnoasă se termină cu un tendon care alunecă posterior maleolei mediale, într-o teacă osteo-
fibroasă proprie, postero-lateral de tendonul tibialului posterior. La acest nivel tendonul se reflectă trecând
postero- lateral tendonului tibialului posterior, încrucișează ligamentul colateral medial al articulației gâtului
piciorului, trece prin șanțul din marginea liberă a sustentaculum tali și ajunge în regiunea plantară unde are o
direcție antero-laterală. încrucișează în unghi ascuțit fața inferioară a tendonului flexorului lung al halucelui
(chiasma plantare), căruia îi trimite un fascicul tendinos scurt și gros, după care primește pe marginea sa laterală
pătratul plantei. Apoi, tendonul se lățește și se termină cu patru tendoane care se inseră pe baza celei de a treia
falange a ultimelor patru degete.

146
Raporturi. La nivelul gambei acoperă fața posterioară a tibiei și este acoperit de mușchiul solear, de care este
despărțit prin foița profundă a fasciei gambiere. La gâtul piciorului trece pe sub retinaculul flexorilor, fiind
dispus între tendonul tibi-alului anterior care este anterior lui și pachetul vasculo-nervos tibial posterior, care
este situat posterior. în regiunea plantară este situat în loja plantară mijlocie, între flexorul scurt al degetelor și
adductorul halucelui. De la nivelul articulațiilor metatarso-falangiene, tendoanele sunt înconjurate de către o
teacă sinovială, care împreună cu falangele formează canale osteo-fibroase.
Tendoanele terminale au anexați mușchii lombricali și fiecare tendon al flexorului lung al degetelor străbate
tendonul corespunzător al flexo¬rului scurt al degetelor, fiind un tendon perforant. Deci, tendoanele se
comportă în mod asemănător cu tendoanele flexorului profund de la mână.
Acțiune. Este un flexor al degetelor și un extensor al piciorului pe gambă. De asemenea este un supinato-
adductor.
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.
Flexorul lung al halucelui
Este un mușchi alungit, gros, cărnos în partea superioară și tendinos inferior, fiind cel mai lateral din mușchii
pianului profund al gambei, situat între tibialui posterior și peronieri și întinzându-se de la fibulă la haluce.
Inserții. Proximal se inseră în trei pătrimi inferioare ale feței posterioare a fîbulei, pe septurile fibroase care îl
separă de tibialul posterior, medial și de peronieri lateral și în partea inferioară a membranei interosoase. Corpul
muscular se continuă cu un tendon care alunecă succesiv pe șanțul de pe fața inferioară a talusului, apoi prin
șanțul de pe fața medială a calcaneului și fața inferioară a sustentaculum tali, în aceste șanțuri fiind menținut
printr-o teacă fibroasă foarte puternică. Tendonul ajunge în regiunea plantară, încrucișează fața posterioară a
tendonului flexorului lung al degetelor, trece printre cele două sesamoide ale primei articulații metatarso-
falangiene și se angajează într-o teacă fibroasă a halucelui inserându-se pe cea de a doua falangă a policelui.
Raporturi. La gambă este situat lateral de mușchiul tibial posterior, între cei doi mușchi coborând vasele
peroniere. Este acoperit de mușchiul solear. La gâtul piciorului, coboară pe sub culisa posterioară de sub
retinaculul flexorilor, învelit într- o teacă sinovială, până la nivelul încrucișării cu tendonul flexorului lung al
degetelor.
Acțiune. Flectează cea de a doua falangă a halucelui pe prima și aceasta pe metatarsian; extinde piciorul pe
gambă, având și acțiune supinato-adductorie. Tendonul său distal trecând ca un cordon de-a lungul marginii
mediale a piciorului, menține poziția calcaneului și întreaga boltă plantară.
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.
Mușchiul tibial posterior
Numit și gambierul posterior, este un mușchi aplatizat, cărnos în partea superioară și tendinos inferior. Este
situat între flexorul lung al degetelor dispus medial și flexorul lung al halucelui dispus lateral, întinzându-se de
la cele două oase ale gambei la marginea medială a piciorului.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase pe două treimi superioare ale feței posterioare a tibiei, în afara
crestei osoase care reprezintă limita laterală a inserției flexorului lung al degetelor. De asemenea ia inserție și pe
partea laterală a buzei inferioare a liniei solearului, pe două treimi superioare ale feței mediale a fîbulei, pe
membrana interosoasă și pe septurile fibroase care îl separă medial și lateral de mușchii flexori lungi. De la
aceste inserții, fibrele cărnoase se îndreaptă spre o lamă tendinoasă, aplatizată transversal. Corpul muscular
coboară ușor oblic infero-lateral între cei doi mușchi flexori și se continuă cu un tendon care este încrucișat în
partea inferioară a gambei de flexorul lung al degetelor. Tendonul coboară înconjurând marginea posterioară a
maleolei, fiind situat într-o teacă osteo- fibroasă proprie și se inseră pe tuberozitatea osului navicular trimițând
expansiuni fibroase spre fața plantară a piciorului, spre cele trei cuneiforme, cuboid și extremitatea posterioară a
metatarsienelor 2, 3, 4.
Raporturi. La gambă corpul muscular este situat între cei doi flexori, fiind acoperit de mușchiul solear. Prin fața
sa inferioară corespunde tibiei, membranei interosoase și fîbulei.
Acțiune. Este extensor slab al piciorului pe gambă, fiind însă puternic

147
adductor și supinator al piciorului. Tendonul său susține capul talusului și prin aceasta bolta plantară. Slăbirea
mușchiului contribuie la formarea piciorului plat.
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.

136. Muşchii regiunii laterale a gambei

Acest grup muscular cuprinde doi mușchi: lungul și scurtul peronier. Acești doi mușchi sunt situați pe fața
antero-laterală a fibulei între septurile intermusculare anterior și lateral, peronierul scurt fiind situat profund, iar
peronierul lung fiind superficial.
Mușchiul peronier lung
Numit și lungul peronier lateral, este un mușchi aplatizat, cărnos în partea superioară, tendinos în partea
inferioară, situat lateral de șanțul fibular pe care-1 acoperă. Se întinde de la partea supero-laterală a gambei, la
fața plantară a primului metatarsian. Inserții. Proxima! se insera în partea antero-laterală a capului fibulei, în
treimea superioară a feței antero-laterale a fibulei și pe septurile intermusculare anterior și lateral, care îl separă
de extensorul lung al degetelor situat anterior și de solear și flexorul lung al halucelui situați posterior. Poate
prezenta fibre care se inseră și pe condilul lateral al tibiei, lateral de inserția extensorului lung al degetelor.
Mușchiul coboară vertical și se continuă cu un tendon puțin dedesubtul mijlocului gambei care trece îndărătul
maleolei fibulare, fiind conținut în aceeași teacă osteo- fibroasă cu peronierul scurt. La vârful maleolei tendonul
se reflectă și coboară antero-inferior pe fața laterală a calcaneului, trece dedesubtul tuberculului peronierilor,
fiind menținut pe câlcaneu printr-o teacă fibroasă distinctă de cea a peronierului scurt, plasată deasupra lui.
Ajuns la nivelul marginii laterale a piciorului, tendonul peronierului lung se cudează a doua oară, se angajează
în șanțul cuboidului, încrucișând oblic fața plantară a piciorului și se inseră pe tuberculul lateral al extremității
posterioare a primului metatarsian. Acest tendon trimite frecvent o expansiune primului cuneiform, celui de al
doilea metatarsian și primului interosos dorsal.
Raporturi. La nivelul gambei în partea anterioară are raporturi cu extensorul lung al degetelor prin intermediul
septului intermuscular anterior. Posterior corespunde solearului și flexorului lung al halucelui de care este
despărțit prin intermediul septului intermuscular lateral. Super-ficial este acoperit de fascia gambieră, iar în
profunzime corespunde fibulei și muș¬chiului peronier scurt. La nivelul inserțiilor sale proxi- male, mușchiul
este perforat de nervii peronier comun și peronier profund. Suprafața de inserție pe corpul fibulei este împărțită
în două porțiuni: una anterioară și cealaltă posterioară, de către o creastă osoasă, liberă de orice inserție
musculară și pe care alunecă nervul peronier superficial.
La plantă tendonul se găsește într-un canal osteo-fibros format de șanțul cuboidului și ligamentul plantar lung
(calcaneo-cubo- idian) și alunecă la acest nivel prin intermediul unei teci sinoviale care-l învelește. La intrarea în
canalul osteo-fibros, tendonul poate prezenta o reflectare fibro-carti- laginoasă care se poate osifica și să devină
os sesamoid.
Acțiune. Este extensor al piciorului, fiind în același timp și un abductor și rotator lateral (pronator) al piciorului.
In plus, ducând postero-lateral extremitatea posterioară a primului metatarsian, produce o creștere a concavității
bolții plantare, împreună cu tibialul anterior formează o chingă ce susține bolta plantară. Vascuiarizația provine
din artera peronieră. Inervația este dată de nervul peronier superficial.
Mușchiulperonier scurt
Numit și scurtulperonier lateral, este un mușchi aplatizat, peniform, cărnos în partea superioară și tendinos în
partea inferioară, situat în partea laterală a gambei și piciorului și se întinde de la fața laterală a fibulei la cel de al
cincilea metatarsian.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase pe 2/3 inferioare ale feței laterale a fibulei, uneori inserția
putându-se prelungi până deasupra maleolei; pe septurile intermusculare anterior și lateral. Corpul muscular se
continuă cu un tendon aplatizat lateral care apare evident la nivelul interliniului articulației talo- crurale.
Alunecă posterior de maleola laterală într-o teacă osteo- fibroasă comună cu a peronierului lung. Tendonul se
reflectă apoi în unghi obtuz și se îndreaptă oblic antero-inferior, trece deasupra tuberculului peronierilor de pe

148
fața laterală a calca- neului, nivel la care este fixat printr-o teacă fibroasă. Se termină pe tuberculul celui de al
cincilea metatarsian.
Acțiune. Este un flexor plantar, abductor și rotator lateral (pronator) al piciorului.
Vascularizația provine din artera peronieră.
Inervația este dată de nervul peronier superficial.

137. Muşchii dorsali ai piciorului

Cuprinde tendoanele extensorilor de la nivelul gambei și mușchii extensor scurt al degetelor și extensor scurt al
halucelui.
Mușchiul extensor scurt al degetelor
Este un mușchi scurt și aplatizat, gros și cărnos în partea posterioară și împărțit în trei tendoane în partea
anterioară. Este situat pe fața dorsală a piciorului, dedesubtul tendoanelor extensorilor care-1 acoperă și se
întinde radiar de la calcaneu la degetele 2-4.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre scurte tendinoase în partea anterioară a feței superioare a calcaneului
(lângă sinus tarsi) și prin fibre cărnoase la nivelul retinaculului extensorilor. Corpul muscular se îndreaptă
antero-medial lărgindu-se, fiind situat pe fața dorsală a piciorului, imediat deasupra scheletului și a articulațiilor
și dedesubtul tendonului extensorului lung al degetelor care îl încrucișează oblic. Mușchiul se împarte în trei
fascicule care se continuă cu câte un tendon pentru degetele 2-4. Aceste tendoane se alătură marginii laterale a
tendonului corespondent din tendonul extensorului comun la nivelul articulației metatarso-falangiene și se va
insera terminal împreună cu acesta.
Mușchiul extensor scurt al halucelui
Are aceeași inserție proximaiă ca precedentul și reprezintă de fapt un fascicul individualizat din extensorul scurt
al degetelor destinat degetului mare. Tendonul său terminal va merge împreună cu extensorul lung al halucelui.
Autorii francezi descriu cei doi mușchi ca unul singur sub denumirea de mușchiulpedios.
Raporturi. Cei doi mușchi extensori au ca raport principal pe fața dorsală a piciorului artera dorsală a piciorului.
Această arteră este situată inițial medial de extensorul scurt al halucelui, între acesta și tendonul extensorului
lung al halucelui. Apoi este încrucișată de extensorul scurt al halucelui, după care artera descrie o arcadă care
trece pe sub fasciculele extensorului scurt al degetelor. Artera și extensorii scurți sunt acoperiți de fascia dorsală
a piciorului.
Acțiune. Extind primele patru degete pe metatars.
Vascularizația provine din artera dorsală a piciorului.
Inervația este dată de nervul peronier profund.

138. Grupul muscular plantar lateral

Cuprinde doi mușchi: unul situat superficial, abductorul degetului mic și celălalt profund, flexorul scurt al
degetului mic. Acești mușchi sunt mai slab dezvoltați și greu de separat între ei. Nomenclatura franceză adaugă
un al treilea mușchi situat tot în plan profund, opozantul degetului mic.
Mușchiul abductor al degetului mic
Este situat de-a lungul marginii laterale a regiunii plantare fiind un mușchi alungit și mult mai gros posterior
decât în partea anterioară. El se întinde de la calcaneu la degetul mic. Inserții. Proximal se inseră pe tuberozitatea
calcaneului între cele două proeminențe posterioare, anterior inserției flexorului scurt al degetelor. Se inseră de
asemenea pe fața profundă a aponevrozei plantare, pe septul intermuscular lateral care-1 separă de flexorul
scurt al degetelor și inconstant pe tuberculul celui de al cincilea metatarsian. Corpul muscular se îndreaptă
anterior și acoperă partea posterioară a mușchiului pătrat al plantei, teaca peronierului lung și apoi flexorul scurt
al degetului mic. Fibrele musculare se termină printr-un tendon lung și aplatizat care se inseră pe partea laterală
a extremității posterioare a primei falange a degetului mic.
Acțiune. Este abductor și flexor al degetului mic și contribuie la menținerea bolții plantare.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
149
Inervația este dată de nervul plantar lateral.
Mușchiul flexor scurt al degetului mic
Este mai mic și situat sub precedentul (abductorul degetului mic) fiind fuziform și întinzându-se de la tarsul
anterior la degetul mic.
Inserții. Proximal se inseră printr-o lamă tendinoasă scurtă pe teaca peronierului lung, pe fața plantară a osului
cuboid și pe baza celui de al cincilea metatarsian. Mușchiul se îndreaptă anterior acoperind cel de al cincilea
metatarsian și se inseră printr-un tendon aplatizat pe fața inferioară a extremității posterioare a primei falange a
degetului mic.
Acțiune. Este flexor al degetului mic și contribuie la menținerea bolții plantare în sens longitudinal.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
Inervația este dată de nervul plantar lateral.
Mușchiul opozant al degetului mic
Este un fascicul muscular scurt, aplatizat, situat lateral de precedentul cu care este foarte frecvent fuzionat.
Inserții. Inserția proximală se confundă cu cea posterioară a mușchiului flexor scurt al degetului mic, făcându-se
pe teaca peronierului lung. Tendonul de origine se continuă cu fibre cărnoase care se îndreaptă către marginea
laterală a celui de al cincilea metatarsian, unde se inseră. Nomina anatomica îl consideră un fascicul al
mușchiului flexor scurt al degetului mic care nu ajunge până la falangă, ci se termină pe marginea laterală a
metatarsianului 5.

139. Grupul muscular plantar mijlociu

Cuprinde trei planuri musculare suprapuse: un plan profund reprezentat de mușchii interosoși și adductorul
halucelui, un pian mijlociu format de flexorul lung ai degetelor căruia'îi sunt anexați lombricalii și mușchiul
pătrat al piantei și un plan superficial reprezentat de mușchiul flexor scurt al degetelor. Acești mușchi sunt
separați de grupele musculare mediaiă și laterală prin septuri fibroase intermusculare care se întind de ia
aponevroza superficială ia schelet.
Mușchiul flexor scurt al degetelor
Numit și mușchiul flexor scurt plantar, este alungit, aplatizat, mai gros în partea posterioară și mai subțire
anterior, nivel la care se împarte în patru tendoane. Este cel mai superficial dintre mușchii regiunii plantare
mijlocii și se întinde de la calcaneu la ultimele patru degete.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase și tendinoase pe procesul medial al tuberozității calcaneului și pe
suprafața osoasă calcaneană învecinată, pe aponevroza plantară mijlocie și pe septurile intermusculare medial și
lateral care îl separă de grupele musculare respective. Corpul muscular, mai întâi îngust, se lărgește postero-
anterior și se împarte în porțiunea mijlocie a plantei în patru fascicule care se continuă fiecare cu câte un tendon
lung și subțire. La nivelul degetelor tendoanele se împart în două bandelete (tendon perforat) care înconjoară pe
părțile laterale tendonul flexorului lung al degetelor (tendonperforant), după care se reunesc pe fața dorsală a
acestui tendon pentru a se insera pe marginile laterale ale feței inferioare a celei de a doua falange a degetului.
Raporturi. Prin fața sa profundă, mușchiul flexor scurt al degetelor acoperă flexorul lung al degetelor,
lombricalii și pătratul plantei. între flexorul scurt și pătratul plantei trece pachetul vasculo-nervos plantar lateral.
Tendoanele flexorului scurt sunt dispuse pe fața inferioară a tendoanelor flexorului lung.
Acțiune. Flectează a doua falangă a ultimelor patru degete pe prima și aceasta pe metatarsianul corespunzător.
împreună cu aponevroza plantară are rol în menținerea boitei plantare în sens longitudinal.
Vascularizația provine din ambele artere plantare.
Inervația este dată de nervul plantar medial.
Mușchiul pătratul plantei
Numit și accesorul flexorului lung al degetelor sau carnea pătrată a lui SYLVIUS, este un mușchi scurt, aplatizat,
patrulater, situat la partea posterioară a plantei, pe același plan cu tendoanele flexorului lung al degetelor.
Fibrele sale, aproape paralele, se întind de la calcaneu, anterior tuberozitățiior sale, la tendoanele flexorului lung
al degetelor.

150
Inserții. Proximal prezintă două capete de inserție: un cap medial care se inseră prin fibre cărnoase la partea
inferioară a șanțului calcanean (de pe fața medială) și pe procesul media! al feței inferioare a acestui os și un cap
lateral care se inseră printr-un tendon aplatizat pe procesul lateral al feței inferioare a calcaneului și pe
ligamentul plantar lung. Cele două fascicule se îndreaptă anterior, se unesc într-un corp muscular unic care se
inseră distal pe tendonul flexorului lung a! degetelor ia nivelul împărțirii acestuia în cele patru tendoane
terminale.
Raporturi. Acoperă fața inferioară a calcaneului, cuboidului și ligamentul plantar lung. La nivelul flexorului
lung al degetelor se dispune pe marginea laterală a tendonului acestuia anterior încrucișării tendonului
flexorului lung al degetelor cu tendonul flexorului lung al halucelui. Acoperă porțiunea oblică a arterei plantare
laterale.
Acțiune. Este accesor flexorului lung al degetelor, producând flexia ultimelor patru degete.
Vascularizația provine din cele două artere plantare.
Inervația este dată de nervii plantari medial și lateral.
Mușchii lombricali
Sunt reprezentați de patru fascicule musculare, cărnoase, mici, fuziforme, asemănătoare celor de la mână și
anexate tendoanelor flexorului lung al degetelor. Sunt numiți: primul, al doilea, al treilea și al patrulea, dinspre
lateral spre medial. Ei sunt situați în regiunea plantară mijlocie între tendoanele flexorului lung al degetelor și se
termină pe tendoanele extensorilor ultimelor patru degete.
Inserții. Acești mușchi se inseră pe două tendoane vecine ale flexorului lung al degetelor, cu excepția primului
lombrical care se inseră pe marginea medială a tendonului celui de ai doilea deget. De la origine lombricalii
merg pe marginea medială a articulației metatarso-falangiene corespunzătoare, unde se continuă cu mici
tendoane care se fixează în parte pe fața medială a bazei primei falange și în parte printr-o expansiune
tendinoasă pe tendonui extensoruiui corespunzător. Ei trimit și o expansiune dorsală slabă care intră în
constituția aponevrozei dorsale a degetelor.
Acțiune Flectează prima falangă a degetelor și extind pe celelalte două. Vascularizația provine din artera
plantară laterală.
Inervația este dată pentru primii doi lombricali de nervul plantar medial, iar pentru ultimii doi lombricali din
nervul plantar lateral.
Mușchii interosoși
Ocupă spațiile intermetatarsiene și sunt în număr de trei interosoși plantari și patru interosoși dorsali. Ei au o
dispoziție analogă interosoșilor de la mână. Inserțiile lor sunt raportate la axul piciorului care trece prin degetul
al doilea.
Mușchii interosoși dorsali
Sunt mușchi scurți, prismatici triunghiulari, mai puternici decât cei plantari, care ocupă cele patru spații
intermetatarsiene. Sunt denumiți: primul, al doilea, al treilea, al patrulea, dinspre medial spre lateral. Ei se întind
din spațiile intermetatarsiene la primele falange ale degetelor 2, 3, 4.
Inserții. Fiecare interosos dorsal se inseră pe fețele laterale a două metatarsiene care delimitează spațiul interosos
în care este situat mușchiul: pe toată fața metatarsia- nului mai apropiată de axa piciorului și pe jumătate sau
două treimi superioare a feței celuilalt metatarsian, mai depărtată de axa piciorului. Corpul cărnos se continuă
cu un ten- don care se inseră pe fața laterală a extremității posterioare a primei falange a degetului mai apropiat
de axa piciorului. Deci, primul și al doilea interosos dorsal se termină pe prima falangă a celui de al doilea deget,
iar interosoși: dorsali al treilea și al patrulea se termină pe -mterosoșii plantari Prima falanSă a degetelor 3
respectiv
4.Interosoșii dorsali pot să trimită o expansiune subțire tendonului extensorului corespunzător.
Primul interosos dorsal prezintă câteva caractere particulare: el nu se inseră pe corpul primului metatarsian, ci
numai pe baza acestuia. Cele două fascicule de inserție de pe primul și al doilea metatarsian, circumscriu la
extremitatea posterioară a mușchiului un spațiu prin care se angajează artera dorsală a piciorului.
Mușchii interosoși plantari

151
Au aceeași formă, dar sunt mai mici decât precedenții, numiți primul, al doilea și al treilea, dinspre medial spre
lateral.
Inserții. își au originea pe ultimele trei metatarsiene unde se inseră în partea inferioară a feței mediale, pe
marginea inferioară și pe baza acestor metatarsiene. Corpul muscular se îndreaptă anterior și se continuă la
nivelul articulației metatarso- falangiene cu un tendon scurt care se inseră pe fața medială a bazei primei falange
a degetului corespunzător. Poate să trimită expansiuni fibroase spre aponevroza dorsală.
Raporturi. Interosoșii dorsali au raporturi cu tendoanele extensorilor, cu vasele și nervii dorsali ai piciorului.
Interosoșii plantari sunt separați de mușchii din loja mijlocie a plantei prin fascia plantară profundă.
Acțiune. Sunt flexori ai primei falange pe metatarsian și au acțiune redusă de extensie a celorlalte două falange.
Interosoșii dorsali depărtează degetele de axul piciorului, iar cei plantari le apropie.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
Inervația este dată de nervul plantar lateral.

140. Grupul muscular plantar medial

Cuprinde trei mușchi destinați haiucelui: abductorul haiucelui situat în plan superficial, flexorul scurt al
haiucelui și adductorul haiucelui situați în plan profund.
Mușchiul adductor al halucelui
Este situat în loja mijlocie a plantei dar tendonul său distal trece în loja Inserții. Inserția sa proximală prezintă
două capete: unul oblic și celălalt transversal. Capul oblic sau adductorul oblic se inseră pe creasta cuboidului și
pe ligamentul plantar lung, pe cel de al treilea cuneiform, și pe baza metatarsienelor 3 și 4. Capul transvers sau
adductorul transvers se inseră prin mici langhete cărnoase pe fața piantară a ultimelor trei articulații metatarso-
falangiene și pe ligamentul metatarsian transvers profund. Cele două fascicule musculare sunt aplicate pe
mușchii interosoși plantari, converg spre articulația metatarso-falangiană a halucelui unde se termină prin două
tendoane distincte. Tendonul capului oblic se unește cu cel al fasciculului lateral din Hexorul scurt și se inseră
împreună pe sesamoidul lateral al bazei primei falange a halucelui. Tendonul capului transvers se împarte la
nivelul articulației metatarso-falangiene a halucelui în două feluri de fibre: unele care se unesc pe fața dorsală a
halucelui cu tendonul extensorului, iar altele trec pe fața plantară a tendoanelor reunite ale adductorului oblic și
flexorului scurt și se termină pe teaca flexorului lung al halucelui.
Raporturi. Mușchiul ocupă regiunea mijlocie a plantei unde formează planul profund, fața lui superficială fiind
acoperită de tendoanele flexorului lung al degetelor împreună cu lombricalii. Fața profundă a mușchiului
corespunde mușchilor interosoși plantari.
Acțiune. Este adductor al halucelui, iar împreună cu interosoșii plantari contribuie la apropierea degetelor prin
strângerea metatarsienelor. Are rol principal în special prin capul transversal în menținerea bolții plantare în
sens transversal.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
Inervația este dată de nervul plantar lateral.
Mușchiul flexor scurt al halucelui
Este un mușchi scurt, simplu și gros posterior, fiind bifurcat anterior. Este situat sub primul metatarsian și se
întinde de la tarsul anterior la degetul mare.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre tendinoase pe fața inferioară a cuneiformelor 2 și 3, pe cuboid, pe
ligamentul plantar lung și pe expansiunile plantare ale tibialului posterior. Corpul muscular se îndreaptă
anterior, fiind aplicat pe primul metatarsian, la mijlocul căruia se împarte în două fascicule care se îndepărtează
unul de celălalt formând între ele un șanț prin care trece tendonul flexorului lung al halucelui. Cele două
fascicule se termină cu câte un tendon. Tendonul medial se unește cu cel al abductorului halucelui cu care se
inseră pe sesamoidul medial al articulației metatarso-falangiene a halucelui și pe partea medială a bazei primei
falange. Tendonul lateral se unește cu tendonul adductorului halucelui cu care se inseră pe sesamoidul lateral și
pe partea laterală a bazei primei falange a halucelui.
Acțiune. Este flexor al halucelui și contribuie la menținerea bolții plantare.

152
Vascularizația. Cele două fascicule au vascularizație diferită: cel medial din artera plantară medială, cel lateral
din artera plantară laterală.
Inervația. Capul lateral este inervat de nervul plantar lateral, iar capul medial de nervul plantar medial.
Mușchiul abductor al haluceui
Este un mușchi alungit, aplatizat, mai gros în partea posterioară, care ocupă toată lungimea marginii mediale a
regiunii plantare și unește calcaneul cu halucele. Contribuie la realizarea conformației mediale a piciorului.
Inserții. Proximal se inseră pe procesul medial a! tuberozității calcaneului, la partea inferioară a retinaculului
flexorilor, pe fața profundă a aponevrozei plantare și pe septul intermuscular medial care îl separă de scurtul
flexor al degetelor. Aceste inserții se fac prin fibre tendinoase care se reunesc într-o lamă largă și subțire pe fața
profundă a mușchiului. Frecvent abductorul primește un fascicul accesoriu de pe tuberculul navicularului.
Corpul muscular se îndreaptă anterior de-a lungul marginii mediale a piciorului și se termină printr-un tendon
lung și puternic pe sesamoidul medial și pe partea medială a extremității posterioare a primei falange a
halucelui.
Raporturi. Fața lui profundă acoperă cele două pachete vasculo-nervoase care trec prin canalul calcanean.
Marginea sa laterală corespunde septului intermuscular lateral, tendonului flexorului lung al halucelui și
mușchiului flexor scurt al halucelui, care îl acoperă parțial.
Acțiune. Este flexor și abductor al halucelui și contribuie la menținerea bolții plantare.
Vascularizația provine din artera plantară medială.
Inervația este dată de nervul plantar medial.

141. Trigonul femural

Este o suprafață triunghiulară situată în partea antero-superioară a coapsei, subfascial. Are baza orientată în sus
formată de ligamentul inghinal și vârful în jos situat la nivelul intersecției croitorului cu adductorul lung.
Marginea laterală este formată de marginea medială a croitorului, iar marginea medială a trigonului este
formată de marginea laterală a adductorului lung.
Aria triunghiului (planșeul) este formată în partea laterală de mușchiul ilio- psoas, iar în partea medială de
mușchiul pectineu. Cei doi mușchi fiind înclinați unul spre celălalt formează un jgheab de formă pirarnidal-
triunghiulară. Trigonul lui SCARPA este închis de către foița superficială a fasciei lata, care se întinde între cele
trei margini ale trigonului. Foița profundă a acestei fascii formează fasciile ilio- psoasului și pectineului (fascia
ilio-pectinee).
Importanța trigonului femural este dată de elementele anatomice cuprinse în aria sa: prima porțiune a vaselor
femurale cu ramurile lor, vase și ganglioni limfatici, ramul femural al nervului genito-femural.

142. Ligamentul inghinal

Numit și arcada femurală, ligamentul lui FALLOPIUS sau ligamentul lui POUPART, este o bandă fibroasă care
se întinde de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubian, separând regiunea abdominală de cea
femurală. Pielea aderă la ligamentul inghinal prin tractusuri conjunctive, determinând formarea plicii inghinale
(sulcus inghinalis), care se poate simți prin palpare. Aderența ligamentului la piele împiedică difuzia unei
colecții subcutanate de la abdomen la coapsă.
Ligamentul inghinal reprezintă porțiunea inferioară a aponevrozei oblicului extern, care trecând peste iiio-psoas
la nivelul marginii anterioare a osului aderă la fascia iliacă, trece ca o punte peste vasele femurale, iar la nivelul
mușchiului pectineu se inflectează antero-posterior și formează ligamentul lacunar. Reflectarea marginii
inferioare a oblicului extern pentru a forma ligamentul lacunar, are loc după ce aceasta a depășit mușchiul ilio-
psoas, adică la nivelul vaselor femurale.
Deci, ligamentului inghinal i se pot descrie trei segmente:
-un segment lateral, care participă la delimitarea lacunei musculare, prin care trec mușchiul ilio-psoas și nervul
femural, situat medial față de mușchi; având o lungime de aproximativ 6 cm, lacuna musculară este delimitată

153
de ligamentul inghinal situat anterior, marginea anterioară a osului coxal situată posterior și arcul ilio-pectineu
dispus medial;
-un segment mijlociu de aproximativ 3 cm, care partricipă la delimitarea lacuneivasculare, prin care trec vasele
femurale;
- un segment medial de aproximativ 2 cm, care corespunde ligamentului lacunar al lui GIMBERNAT.
După autorii francezi, ligamentului inghinal i se pot descrie două feluri de fibre:
a.fibre proprii, care se întind de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubian și formează ligamentul
inghinal al lui HENLE-,
b.âfibre ale aponevrozei oblicului extern, care se înrulează antero-posterior pe fibrele proprii în așa fel încât
formează un șanț cu concavitatea orientată superior. Concavitatea acestui șanț este ocupată de fibrele proprii,
versantul anterior continuându-se cu oblicul extern, iar versantul posterior se prezintă sub forma unei lame
fibroase subțiri numită bandeleta ilio-pubiană a lui THOMPSON, care se întinde de asemenea de la spina iliacă
antero-superioară la tuberculul pubian. Marginea superioară a bandeletei este liberă și foarte subțire. Marginea
sa inferioară se unește cu ligamentul inghinal de-a lungul marginii posterioare a șanțului și face parte din
ligament deoarece este formată din fibrele cele mai profunde ale marginii inferioare a aponevrozei oblicului
extern (GILIS). Bandeleta ilio-pubiană este foarte aderentă la fascia transversală situată posterior, pe care o
întărește. In lungul jumătății laterale a ligamentului inghinal bandeleta și fascia se îndepărtează una de cealaltă
și în spațiul dintre ele se găsesc vasele circumflexe iliace.
Ligamentul inghinal servește pentru inserția ligamentului interfoveolar al lui HESSELBACH, ligament
triunghiular care întărește fascia transversală, vârful pierzându-se în fascia transversală sau continuându-se cu
linia arcuată.
Partea medială a ligamentului inghinal formează peretele inferior al canalului inghinal. Pe ligamentul inghinal
se inseră mușchii oblic intern, transvers și fascia transversală.
Ligamentul lacunar al lui GIMBERNAT este o formațiune fibroasă provenită prin reflectarea aponevrozei
oblicului extern, care merge să se insere pe creasta pectineală, unii autori considerând-o ca inserția pectineală a
acestui mușchi. Are o formă triunghiulară, prezentând două fețe și trei margini. Fața sa superioară este
abdominală, fiind acoperită de fascia transversală, iar fața inferioară corespunde mușchiului pectineu. Marginea
anterioară corespunde ligamentului inghinal, din care ligamentul provine, marginea posterioare se fixează pe
creasta pectineală, iar marginea laterală sau baza are o formă concavă și corespunde vaselor femurale, la acest
nivel găsindu-se și ganglionul lui CLOQUET. Vârful ligamentului corespunde tuberculului pubian.
Ligamentul pectineal al lui COOPER, numit și ligamentul pubic al lui COOPER este un cordon fibros, gros și
rezistent, situat pe creasta pectineală, de la tuberculul pubian la eminența ilio-pectinee. Este format din fibre care
provin din ligamentul lui GIMBERNAT și din îngroșarea periostului care acoperă creasta pectineală
(ROUVIERE).
Arcul ilio-pectineu numit și bandeleta ilio-pectinee reprezintă porțiunea fasciei iliace, care se reflectă de la
nivelul ligamentului inghinal (când se desparte de marginea medială a mușchiului ilio-psoas, pentru a acoperi
vasele femurale) pe eminența ilio-pectinee, motiv pentru care autorii germani o numesc porțiunea interlacunară
a fasciei iliace.

143. Fasciile gluteală, iliacă, lata

Fascia gluteală
Numită și fascia fesieră, ea acoperă mușchii glutei (fesieri). Este considerată o dependință a fasciei lata, dar are
individualitate și importanță practică deosebită. Ea se inseră superior pe creasta iliacă, pe sacrum și pe coccis și
se continuă antero- inferior cu fascia lata. Urmărită antero-posterior și supero-inferior, ea acoperă mai întâi
porțiunea anterioară a mușchiului gluteu mijlociu, fiind foarte groasă, cu aspect aponevrotic și servind ca
suprafață de inserție pentru acest mușchi. Continuându-se inferior cu tractul ilio-tibial este considerată ca
originea lui mijlocie, aponevrotică. Ajunsă la marginea superioară a gluteului mare ea se împarte în trei foițe:

154
superficială, mijlocie și profundă. Foița superficială acoperă fața superficială a gluteului mare, participând la
întecuirea acestuia și se continuă cu fasciile regiunilor vecine.
Foița mijlocie acoperă fața profundă a gluteului mare, iar la marginea inferioară a acestuia se unește cu foița
superficială formând teaca mușchiului. Ambele foițe trimit septuri musculare între fasciculele mușchiului.
Foița profundă, subțire, celuloasă, acoperă succesiv supero-inferior porțiunea posterioară a gluteului mijlociu,
piriformul, gemenii și pătratul femural. Ea este întreruptă deasupra piriformului pentru a permite trecerea
vaselor și nervilor gluteali superiori. Dedesubtul piriformului ea permite de asemenea trecerea vaselor gluteale
inferioare și a nervului ischiadic.
între foița mijlocie și cea profundă există un țesut celular dezvoltat numit
stratul subgluteal, care comunică cu bazinul prin scobitura ischiadică mare, cu fosa ischio-rectală prin scobitura
ischiadică mică și inferior de-a lungul nervului ischiadic cu țesutul celular al coapsei.
Autorii francezi descriu încă două foițe celuloase care acoperă fața profundă a gluteului mijlociu și fața
superficială a gluteului mic. Aceste două foițe ar rezulta din pătura celuloasă care separă cei doi mușchi și care
se continuă cu foița profundă a fasciei gluteale la nivelul interstițiului ce separă gluteul mijlociu de piriform.
Fascia iliacă
Acoperă mușchiul ilio-psoas pe toată suprafața lui, fiind mai subțire la nivelul psoasului, în regiunea lombară și
îngroșându-se pe măsură ce coboară.
Inserții. Medial se inseră pe toate vertebrele lombare, pe arcadele fibroase ale psoasului mare și pe linia arcuată a
coxalului; lateral pe fascia mușchiului pătratul lombelor și pe creasta iliacă. Superior formează o îngroșare sub
forma unei arcade constituind ligamentul arcuat medial pe care se inseră fasciculele din porțiunea lombară a
diafragmei. Inferior fascia iliacă se îngroașă mult, aderă intim de porțiunea laterală a ligamentului inghinal, iar
în porțiunea medială a ligamentului inghinal pătrunde în profunzime de-a lungul marginii mediale a
mușchiului iliac și se inseră pe eminența ilio-pubică formând arcul ilio-pectineu care separă spațiul dintre
ligamentul inghinal și marginea anterioară a osului coxal în cele două lacune: musculară și vasculară. Arcul ilio-
pectineu este deci o porțiune îngroșată a fasciei iliace fiind foarte dezvoltat atunci când tendonul psoasului mic
se inseră și la nivelul său.
La coapsă fascia iliacă devine subțire și fuzionează cu foița profundă a fasciei lata, iar medial se continuă cu
fascia mușchiului pectineu, formând fascia ilio- pectinee.
Raporturi. Prin fața sa profundă acoperă mușchiul ilio-psoas participând la formarea unui canal osteo-fibros în
care este conținut acest mușchi. Canalul numit și canalul iliac al lui VELPEAU, are următoarele limite: posterior
și medial - coloana vertebrală lombară; inferior - osul iliac; superior - fascia mușchiului pătratul lombelor;
anterior - fascia iliacă. Această lojă osteo-fibroasă are importanță practică deoarece între fascie și fața superficială
a psoasului se află un strat de țesut grăsos subfascial prin care pot coborî colecțiile purulente de la nivelul
coloanei lombare până la coapsă. între fascia iliacă și peritoneu există de asemenea un strat de țesut celulo-grăsos
(stratul subperitoneal) unde se află vasele iliace și noduli limfatici. La nivelul acestui strat colecțiile purulente nu
pot coborî Ia coapsă fiind oprite de ligamentul inghinal, datorită aderenței fasciei iliace pe acesta.
Fascia coapsei sau fascia lata
înconjură coapsa ca un manșon prezentând îngroșări (tractul ilio-tibial), dedublări (teci pentru vase și mușchi) și
prelungiri în profunzime (septuri intermusculare). Antero-superior fascia lata se inseră pe ligamentul inghinal,
iar postero- superior se continuă cu fascia gluteală. Inferior fascia lata se inseră pe fața anterioară a patelei, pe
fibulă, pe tuberozitatea și pe condilii tibiei, continuându-se cu fascia crurală. Adaptându-se solicitărilor
mecanice, ea va avea o grosime variabilă fiind foarte groasă în partea laterală unde formează tractul ilio-tibial și
mult mai subțire în partea medială și cea posterioară permițând astfel mișcările de abducție și flexie ale coapsei.
La nivelul triunghiului femural (SCARPA), fascia lata se dedublează la nivelul marginii mediale a croitorului
dând o foiță superficială care trece peste triunghiul femural și o foiță profundă care acoperă fascia iliacă și fascia
mușchiului pectineu, formând astfel planșeul fosei ilio-pectinee. Cele două foițe se reunesc pe marginea laterală
a adductorului lung. Foița superficială la nivelul triunghiului femural prezintă numeroase orificii pentru
trecerea vaselor. Dintre aceste orificii unul este mai mare numit hiatul safen prin care trece crosa (arcul) venei
safene mari pentru a se vărsa în vena femurală. Hiatul safen este limitat lateral de o margine semilunară numită

155
marginea falciformă ale cărei extremități sunt numite cornul superior și cornul inferior. Această margine
semilunară care apare ca o îngroșare aponevrotică este numită ligamentul lui ALLAN - BURNS și HEY.
Porțiunea fasciei lata care închide hiatul safen și care formează peretele anterior al porțiunii superioare a tecii
vaselor femurale se numește fascia crihroasă (fascia cribrosa) sau fascia cribriformis. Ea reprezintă o porțiune
mai groasă a fasciei lata lamelară și mai bine sudată cu stratul profund al țesutului subcutanat.

144. Tractul ilio-tibial, fascia crurală

Tractul ilio-tibial
Numit și bandeleta lui MAISSIAT este o bandă fibroasă diferențiată în partea laterală a fasciei lata. Superior are
o triplă origine (BRAUS): posterior din porțiunea superficială a giuteului mare, anterior din aponevroza de
inserție a mușchiului tensor al fasciei lata și în porțiunea mijlocie din fascia gluteală, îngroșată aponevrotic la
nivelul giuteului mijlociu și cu inserție pe creasta iliacă. De la origini tractul ilio-tibial se îndreaptă inferior pe
partea laterală a coapsei, trece peste vastul lateral și se termină pe condilul lateral al tibiei (în principal), pe
corpul fibulei, pe patelă și pe fascia crurală.
Tractul ilio-tibial are rol atât în statică cât și în mers împreună cu mușchiul tensor al fasciei lata acționând asupra
întregului complex aponevrotic al coapsei, asupra articulației genunchiului și asupra gambei. Fascia crurală sau
fascia gambieră
Gamba este înconjurată de o fascie întreruptă numai la nivelul feței mediale a tibiei unde fascia se confundă cu
periostul. în partea antero-superioară, fascia se inseră pe condilii și pe tuberozitatea tibiei, pe capul fibulei și pe
patelă. Ea primește expansiuni tendinoase de la nivelul bicepsului, croitorului și semitendinosului. Posterior se
continuă cu fascia poplitee care se afla în continuarea fasciei lata. Extremitatea inferioară a fasciei se continuă cu
fasciile de înveliș ale piciorului. La acest nivel prezintă îngroșări care formează retinaculele gâtului piciorului.
Suprafața superficială a fasciei vine în raport cu țesutul celular subcutanat prin care merg vasele și nervii
superficiali și cu tegumentul. Suprafața profundă a fasciei acoperă mușchii gambei servind și ca suprafață de
inserție pentru aceștia. De pe fața sa profundă se desprind două septuri intermusculare-, unul anterior care se
prinde pe marginea anterioară a fibulei și celălalt posterior care se inseră pe marginea laterală a fibulei . Se
formează astfel trei loji musculare: una anterioară între fața laterală a tibiei și septul intermuscular anterior în
care se găsesc mușchii anteriori (extensorii), o lojă laterală între cele două septuri intermusculare ce conține
mușchii peronieri și o lojă posterioară. în loja posterioară se găsește o lamă profundă dedesubtul tricepsului
sural întinsă între marginea medială a tibiei și marginea laterală a fîbulei care formează lama profundă a fasciei
crurale (a gambei). Ea separă mușchii planului superficial de mușchii planului profund de pe fața posterioară a
gambei. Superior se întinde până la linia solearului pe care se inseră, închizând astfel extremitatea proximală a
lojei profunde. In porțiunea inferioară a gambei, lama profundă fixează tendoanele mușchilor profunzi pe
schelet și pe fața posterioară a articulației talo-crurale. Medial și lateral în partea inferioară se fixează pe fața
posterioară a maleolelor, unindu-se cu lama superficială a fasciei crurale cu care formează retinaculele flexorilor
și ale peronierilor. Lama superficială a fasciei crurale formează prin dedublare o teacă conjunctivă tendonului lui
ACHILLE.
înjumătățea superioară a gambei, fascia crurală formează prin dedublare, în jurul venei safene mici un canal care
la nivelul fosei poplitee se lărgește brusc ocupând aproape întreaga lărgime a acesteia și deci în regiunea
poplitee se pot deosebi două fascii, una superficială și cealaltă profundă (CHARPY și DIEULAFE). Fascia
profundă este întinsă posterior între cele două capete ale gastrocnemianului iar superior între biceps și
semimembranos. între cele două fascii se află porțiunea terminală a nervului cutanat femural posterior și vena
safenă mică. Fascia crurală este formată din fascicule longitudinale și circulare având grosime și rezistență
variabile în diferitele sale segmente în raport cu tracțiunile mecanice care se exercită asupra sa. în partea
anterioară și inferioară, fascia prezintă o îngroșare transversală sub forma unei panglici numită retinaculul
superior al extensorilor sau ligamentul inelar anterior al gâtului piciorului.

156
145. Retinaculele gâtului piciorului
Denumite în nomenclatura franceză ligamente inelare, retinaculele gâtului piciorului sunt îngroșări ale fasciei
crurale la nivelul unde tendoanele mușchilor gambei își schimbă direcția în drumul lor spre picior, având rol
mecanic în menținerea acestor tendoane. Ele trec peste șanțurile osoase de la acest nivel cu care formează culise
osteo-fibroase, iar prin dedublarea lor formează culise fibroase prin care trec tendoanele cu tecile lor sinoviale.
Acest dublu dispozitiv anatomic, retinacul și teacă sinovială, împiedică îndepărtarea tendoanelor de planul osos
în timpul contracției musculare și asigură alunecarea lor în sens longitudinal. Ele sunt denumite fie după
mușchii ce trec pe sub ele, fie după situația lor topografică.
Retinaculul inferior al extensorilor, ligamentul inelar anterior al tarsului, ligamentul cruciform
Este o bandă fibroasă dispusă pe fața anterioară a gâtului piciorului de la o margine la alta a acestei fețe. în mod
obișnuit el are forma literei Y culcat orizontal, iar uneori forma literei V. După clasicii francezi ramura comună
se inseră în partea inferioară a feței superioare a calcaneului și în sinus tarsi, de unde se îndreaptă până în partea
mijlocie a feței dorsale a piciorului unde se împarte în două lame: superioară și inferioară. Lama inferioară se
îndreaptă infero-medial și se termină la nivelul marginii mediale a piciorului, la nivelul scafoidului și a primului
cuneiform. Ea apare ca o simplă îngroșare a fasciei dorsale superficiale a piciorului.
Lama superioară are. o dispoziție mai complexă, fiind constituită din două foițe: una superficială și cealaltă
profundă. Foița superficială trece înaintea tendoanelor extensorilor și la nivelul tibialului anterior se dedublează
într-o lamă pretendinoasă și alta retrotendinoasă, formând o teacă a acestui mușchi. Medial de tendon, cele două
lame se unesc și se termină în partea inferioară a crestei tibiale și pe marginea anterioară a maleolei mediale.
Foița profundă numită și ligamentul frondiform (în praștie) al lui RETZLUS trece pe sub tendoanele extensorilor
și la marginea medială a fiecăruia dintre ei trimite fibre către foița superficială formând culise pentru acești
mușchi, care dinspre medial spre lateral sunt: culisa extensorului scurt al degetelor, culisa extensorului lung al
degetelor și al celui de-al treilea peronier și culisa extensorului lung al halucelui.
Atunci când retinaculul are forma literei V culcat, ramura superioară este cea care determină culisele. Uneori din
ramura comună pleacă o altă ramură ce merge către maleola laterală. In aceste cazuri, foarte rare, ligamentul are
forma unui X sau a unei cruci și își justifică numele de ligament cruciform.
După nomina anatomica culisele extensorilor lung al degetelor, scurt al degetelor, extensor lung al halucelui și al
celui de-al treilea peronier, sunt formate de foița profundă a ramurii comune a retinaculului în Y. Ramura
comună are foița sa superficială care se termină la nivelul tendonului tibialului anterior de unde se continuă cu
ramura superioară a retinaculului care formează canalul fibros al tendonului tibialului anterior. Ramura
inferioară are aceeași dispoziție ca cea descrisă mai sus.
Retinaculele peronierilor
Sunt îngroșări ale fasciei crurale care mențin poziția tendoanelor peronierilor în timpul contracției pe fața laterală
a calcaneului, unde aceștia își schimbă direcția. Numit în ansamblu și ligamentul inelar lateral este format dintr-
un retinacul superior al peronierilor și un retinacul inferior al peronierilor.
Retinaculul superior al peronierilor este o lamă patrulateră întinsă de la maleola laterală spre fața laterală a
calcaneului, având o direcție oblică postero-inferior. Formează o culisă osteo- fibroasă unică pentru tendoanele
peronierilor pe care le menține în șanțul retromaleolar lateral.
Retinaculul inferior al peronierilor are aceeași orientare ca și cei superior, dar este așezat antero-inferior de
acesta. Se insera cu ambele capete pe fața laterală a calcaneului și se continuă cu porțiunea comună a
retinaculului inferior al extensorilor. Este compartimentat printr- un sept fibros care se inseră pe trohlea
peronieră a calcaneului, deiimitându-se două culise osteo-fibroase separate, una superioară pentru tendonul
peronierului scurt și cealaltă inferioară pentru tendonul peronierului lung. Uneori cele două retinacule pot fi
unite între ele formând un singur retinacul în care partea superioară este unică, iar partea inferioară, de sub
maleolă, formând cele două culise osteo-fibroase.
Retinaculul flexorilor .
Numit și ligamentul inelar medial, reprezintă porțiunea inferioară a celor două lame ale fasciei crurale, care
rămân separate în cea mai mare parte la acest nivel, fuzionând doar în partea antero-inferioară. Este așezat pe

157
partea medială a gâtului piciorului, întins între maleola medială și calcaneu. Cele două foițe pot fi unite la
nivelul inserțiilor lor maleolare, separându-se după aceea.
Lama superficială are o formă trapezoidală, cu marginea anterioară mai scurtă și inserată pe fața cutanată și pe
vârful maleolei mediale. Marginea posterioară acoperă fața medială a calcaneului și se inseră pe marginea sa
posterioară. Marginea inferioară este concavă și trece peste abductorul halucelui continuându-se cu fascia
plantară (extremitatea posterioară a mușchiului abductor al halucelui ia inserție pe lama superficială a
retinaculului). Marginea superioară se continuă cu fascia crurală. Lama profundă este formată din fibre radiare
și fixează pe fața medială a calcaneului tendoanele retromaleolare, continuându-se inferior cu fascia plantară
medială de-a lungul abductorului halucelui. Retinaculul flexorilor împreună cu extremitatea posterioară a
abductorului halucelui trec peste șanțul calcanean și-l transformă într-un canal osteo-fibros numit canalul
calcanean medial (canalul maleolar medial sau canalul tarsului). Acest canal este comun atât gâtului piciorului
cât și plantei, fiind situat în regiunea retromaleolară medială și în porțiunea postero- medială a plantei. De pe
fața sa profundă pleacă trei expansiuni fibroase care se fixează pe tibie, talus și calcaneu, formându-se astfel trei
culise osteo-fibroase curbe cu concavitatea anterior, ca și tendoanele care se găsesc la nivelul lor. Prin aceste
culise alunecă tendoanele flexorilor profunzi, învelite de o teacă sinovială. Antero- posterior aceste culise sunt:
culisa tibialului posterior, culisa flexorului lung al degetelor și culisa flexorului lung al halucelui. Există și o a
patra culisă așezată mai superficial, între fața profundă a retinaculului și culisele osteo-fibroase și independentă
de celelalte trei, formată prin dedublarea lamei profunde a retinaculului, care formează astfel o teacă pur
fibroasă prin care trece pachetul vasculo-nervos format din vasele tibiale posterioare și nervul tibial.

146. Fasciile dorsale ale piciorului.

Fasciile dorsale ale piciorului
Pe fața dorsală a piciorului sunt trei fascii: fascia superficială, fascia extensorilor scurți și fascia profundă.
Fascia dorsală superficială este singura menționată în nomina anatomica. Ea acoperă tendoanele extensorilor,
fiind situată sub țesutul celular subcutanat și se continuă postero-superior cu retinaculul inferior al extensorilor.
Pe marginile medială și laterală ale piciorului se continuă cu aponevroza plantară.
Fascia extensorilor scurți sau fascia mușchiului pedios (după autorii fran¬cezi), este o lamă subțire, situată sub
tendoanele extensorilor și care acoperă cei doi extensori scurți, artera dorsală a piciorului și nervul peronier
profund. Lateral ea se in-seră pe marginea laterală a piciorului, iar medial se unește cu fascia superficială, de-a
lungul tendonului extensorului lung al halucelui.
Fascia dorsală profundă sau fascia interosoasă dorsală acoperă fața dorsală a metatarsienelor și a mușchilor
interosoși dorsali.

147. Aponevroza plantară. Septurile intermusculare și lojele aponevrotice ale

plantei
Aponevroza plantară
Este situată sub tegument, de care este despărțită printr-un strat de țesut celular grăsos. Acoperă mușchii
superficiali ai celor trei grupe musculare plantare și se împarte în trei porțiuni: mijlocie, laterală și medială.
Porțiunea mijlocie, este porțiunea cea mai rezistentă și mai groasă a aponevrozei plantare. Fiind mai scurtă decât
regiunea plantară, contribuie la menținerea pasivă a bolții piciorului și protejează vasele și nervii profunzi, pe
care-i ferește de comprimare. Are o formă triunghiulară, cu vârful orientat posterior, fiind mai groasă posterior
și mai subțire în partea sa anterioară. Posterior se inseră pe cele două procese ale tuberozității calcaneene și pe
suprafața osoasă dintre ele, iar anterior se termină la nivelul articulațiilor metatarso-falangiene. Pe părțile
medială și laterală se continuă cu porțiunile medială și laterală ale aponevrozei plantare, după o linie care
corespunde câte unui șanț longitudinal mai mult sau mai puțin profund, în care se găsește țesut adipos.
Aponevroza plantară mijlocie prezintă două feluri de fibre: longitudinale și transversale.

158
Fibrele longitudinale formează în partea posterioară o lamă continuă, care anterior se împarte în 4 - 5 bandelete
pretendinoase, asemănătoare celor ale aponevrozei palmare.
Fibrele transversale sunt diseminate în grosimea aponevrozei, fiind mai abundente în partea anterioară.
împreună cu bandeletele pretendinoase, determină formarea arcadelor digitale prin care trec tendoanele
flexorilor și a arcadelor interdigitale, prin care trec lombricalii, vasele și nervii degetelor.
La nivelul articulațiilor metatarso-falangiene prezintă o îngroșare care formează ligamentul metatarsian
transvers superficial, alcătuit din fibre transversale condensate.
Porțiunea laterală a aponevrozei plantare acoperă mușchii degetului mic fiind mai groasă posterior și mai
subțire anterior. Se inseră posterior pe procesul lateral ai tuberozității calcaneene, lateral porțiunii mijlocii a
aponevrozei, iar anterior se termină pe degetul mic, confundându-se cu teaca tendinoasă și bandeleta
pretendinoasă ale acestui deget. Aderă pe marginea corespunzătoare a piciorului la fascia dorsală.
Porțiunea medială a aponevrozei plantare acoperă mușchii halucelui fiind mai subțire posterior și mai groasă
anterior. Se inseră pe procesul medial al tuberozității calcaneene, medial de porțiunea mijlocie a aponevrozei, iar
anterior se termină pe rădăcina halucelui, confundându-se cu teaca tendinoasă și bandeleta pretendinoasă ale
acestui deget. Pe marginea medială a piciorului se continuă cu fascia dorsală.
Aponevroza plantară se leagă de tegument prin numeroase tractusuri și lame fibroase, care compartimentează
țesutul subcutanat într-un sistem de cămăruțe (areole). Paniculul adipos plantar, numit și pernuța grăsoasă
subcutanată plantară, are rol mecanic în susținerea și repartiția presiunilor, fiind mai gros la nivelul principalelor
puncte de sprijin ale piciorului.
Autorii francezi descriu și o aponevroză plantară profundă care acoperă mușchii interosoși plantari. Ea se
întinde de la marginea inferioară a primului metatarsian la marginea inferioară a celui de al cincilea metatarsian.
Se confundă anterior cu ligamentul metatarsian profund, iar posterior se continuă cu ligamentele articulației
gâtului piciorului.
Septurile intermusculare și lojele aponevrotice ale plantei
La nivelul continuării aponevrozei plantare mijlocii cu porțiunile medială și laterală, se găsesc septuri fibroase
care se întind în profunzime până la nivelul scheletului.
Septul intermuscular plantar medial se fixează pe procesul medial al calcaneului, pe navicular, pe primul
cuneiform și primul metatarsian.
Septul intermuscular plantar lateral se fixează pe tendonul peronierului lung, pe ligamentul plantar lung și pe al
cincilea metatarsian.
Aceste septuri împart regiunea plantară în trei Ioje: medială, mijlocie și laterală. .
Septurile intermusculare sunt incomplete și lojele comunică între ele. Prin orificiile septurilor trec dintr-o lojă în
alta vasele și nervii regiunii plantare, mușchi și tendoane.
Septul intermuscular medial este traversat de pachetul vasculo-nervos plantar medial, de fasciculul lateral al
fiexorului scurt și de adductorul halucelui. Acest sept prezintă o întrerupere largă la nivelul extremității
inferioare a șanțului calcanean.

148. Bursele sinoviale ale membrului inferior

Bursele sinoviale ale membrului inferior
Sunt în număr de peste 30, dezvoltarea lor fiind variabilă atât în ceea ce privește numărul cât și dimensiunile. Ele
sunt anexate fie mușchilor, fie tendoanelor, favorizând alunecarea acestora pe suprafața osoasă. Prin
suprasolicitare mecanică ele se pot irita și inflama dând așa numitele bursite. Cea mai mare parte din ele sunt
independente, iar unele comunică cu cavitatea articulară din vecinătate.

149. Artera axilară

Artera axilară începe la nivelul mijlocului claviculei, continuând artera subclaviculară, coboară străbătând în
diagonală groapa axilară și se termină la nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare, unde se

159
continuă cu artera toracala. Direcția arterei variază în raport cu poziția membrului superior când brațul este
situat de-a lungul corpului, artera este oblică infero-lateral. descriind o ușoară curbă cu concavitatea infero-
medial. Cândrjbrațul este întins orizontal, artera are o direcție recțilinie și orizontală, iar când brațul este vertical,
artera descrie o curbă cu concavitatea superior.
Raporturi. Artera axilară străbate toată întinderea fosei axilare fiind organul axial al acesteia. Ea pătrunde prin
vârful acesteia, având anterior clavicula și mușchiul subclavicular și posterior prima coastă și prima dințatului
anterior. Artera poate fi Comprimată sub mijlocul claviculei, pe fața superioară a primei coaste. Din cauza
direcției sale, oblică infero-medial, artera are rapoarte cu pereții fosei axilare: mai întâi cu peretele medial, apoi
cu cel posterior și spre segmentul său distal cmperetele lateral. Dar raporturile sale cele mai se stabilesc cirfata
profundă a peretelui, anterior al axilei, artera fiind pe toată lungimea sa de către jacest perețej,
formatpsuperficial de pectoralul mare cu faspiajui, îar profund de fasciaclavi-coraco-pectoro-axilarășj mușchiul
pectoral mic. Mușchiul pectoral mic, oblic infero-medial, încrucișează în unghi drept artera axilară și în raport cu
acest mușchi, arterei axilare i se disting trei porțiuni suprapecțorală, retropectorală și infrapectorală.
Segmentul suprapectoral. Artera pătrunde în groapa axilară prin vârful acesteia, care are aspectul unei fante
transversale, delimitată de claviculă și prima coastă cu prima digitație a dințatului anterior. Artera este flancată
medial de vena axilară, care este aproximativ de trei ori mai voluminoasă decât artera, pe care o acoperă parțial
pe fața sa anterioară. Lateral de arteră se găsesc fascicule plexului brahial fasciculele antero-lateral și antero-
rnedial sunt latero-arteriale (fasciculul antero-fateral fiind și cel mai superficial), iar fasciculul posterior, cel mâi
voluminos, se va etala sub arteră, în unghiul pe care-l formează artera cu prima coastă. Continuându-și traiectul
până la marginea superioară a micului pectoral (artera va merge pe primele două coaste dublate de digitatiile
corespunzătoare.În această primă porțiune artera străbate peretele medial al fosei axilare. Artera este acoperită
de către inserția claviculară a pectoralului mare, sub care se află mușchiul subclavicular și fascia clavi-pectorală.
Intre marginea superioară a pectoralului mic și mușchiul subclavicular se delimitează un triunghi cu baza pe
peretele toracic, triunghiul subclavicular, a cărui suprafață este formată de fascia clavi-pectorală și în
profunzimea căruia, la mijlocul claviculei descoperim arțera axilară:este triunghiul de ligatură al arterei axilare.
în această regiune artera coboarâ fasciculele plexului brăhial situate lateral (care își continuă mișcarea de
alunecare sub arteră și vena axilară situate medial. în această porțiune (vena axilară primește venele cefalică,
toraco-acromială și anastomoza preclaviculară cu vena. jugulară externă, toate aceste ramuri venoase găsindu-se
anterior arterei. Tot anterior arterei se găsesc nervii mușchilor pectorali mareei mic, între care se stabilește o
anastomoză puternică dispusă transversal.
Segmentul retropectoral. Artera părasește planul costal și are raport posterior cu mușchiul subscapularși apoi
este ridicatăde capul humeral raport foarte important în luxațiile antero-mediale ale umărului. La nivelul
segmentului său retropectoral artera devine organul principal al axilei, în jurul căreia se grupează celelalte
elemente. Vena axilară este situată tot medial de arteră, dar ușor inferior acesteia. Anterior arterei se află
perforatul mic cu fascia sa și mușchiul pectoral mare. Importante sunt raporturile cu fasciculele plexului brahial.
Fasciculul radial- circumflex rămâne posterior arterei, fasciculele antero-medial și antero-lateral plasându-se
medial și respectiv lateral față de arteră. Din fasciculele anterioare se desprinde câte o rădăcină care vor forma
furcg nervului median, artera fiind cuprinsă între cele două rădăcini ale nervului. De cele mai multe ori furca
nervului median nu este situată strict anterior arterei, ci ușor lateral acesteia, rădăcina medială a nervului
median încrucișând oblic artera pe fața sa anterioară. Din acest segment retropectoral al arterei se formează deja
ramurile terminale ale plexului brahial.
Segmentul infrapectoral. Se întinde de la marginea inferioară a micului pectoral lg marginea inferioară a
marelui pectoral, reprezentând porțiunea cea mai lungă și în același timp cea mai accesibilă a arterei. Artera are
rapoarte fposterjbr cu mușchii dorsal mare șf rotund mare, precum și cu nervii acestor mușchi care reprezintă
famuri colaterale dorsale ale plexului brahial. De asemenea, posterior se află nervii radial și axilar.
Anterior arterei se află tendonul pectoralului mare și ligamentul suspensor al axilei. Sub pectoralul mare,
mușchiul coracobrahial se apropie progresiv de arteră, tinzând să ajungă din poziția laterală față de arteră,
anterior acesteia, marginea medială a mușchiului constituind un reper important pentru descoperirea arterei în
segmentul său infrapectoral.

160
Medial, artera are raporturi cu vena axilară, cu nervii ulnar, cutanat brahial medial, cutanat antebrahial medial și
cu mușchiul dințat anterior. Nervul ulnar tinde să se dispună în unghiul diedru posterior format de artera și
vena axilară, iar cutanatul antebrahial medial este situat antero-medial față de arteră. Artera poate fi palpată pe
peretele lateral al axilei, deasupra reliefului format de mușchiul coracobrahial.
Lateral artera are raporturi cu nervii median, musculocutan și cu mușchii coracobrahial și capul scurt al
bicepsului brahial. Nervul musculocutan părăsește artera pentru a perfora mușchiul coracobrahial, iar nervul
median este veritabilul satelit al arterei, coborând antero-Iateral față de arteră, între ea și marginea medială a
coracobrahialului, constituind un reper pentru ligatura arterei axilare.
Ramurile colaterale ale arterei axilare sunt reprezentate de ramuri subscapulare, artera toracică supremă, artera
acromio-toracică, artera toracică laterală, artera subscapulară, artera circumflexă humerală anterioară și artera
circumflexă humerală posterioară.
Aceste ramuri colaterale sunt foarte variabile în ceea ce privește volumul, traiectul și chiar numărul lor, putând
lua naștere fie separat, fie printr-un trunchi comun cu una sau mai multe colaterale.
Ramurile subscapulare, variabile ca număr și dimensiuni, sunt destinate mușchiului subscapular, luând naștere
din segmentul retropectoral al arterei axilare.
Artera toracică supremă sau artera toracică superioară, se desprinde de pe fața anterioară a primului segment al
arterei axilare, la marginea inferioară a mușchiului subclavicular. Este un ram inconstant, putând lipsi. Când
există, de la origine se îndreaptă anterior, traversează fascia clavi-pectorală distribuindu-se primului intercostal,
dințatului anterior, porțiunii superioare a pectoralilor și a regiunii mamare. Artera poate lua naștere și din
toraco-acromială.
Artera toraco-acromială sau artera acromio-toracică se desprinde în unghi drept de pe fața anterioară a axilarei,
la nivelul marginii superioare a mușchiului mic pectoral. De la origine se îndreaptă anterior, traversează fascia
clavi-pectorală, după care se împarte în patru ramuri:
1.ramul acromial, cel mai voluminos, se îndreaptă lateral sub mușchiul deltoid și vascularizează acest mușchi și
articulațiile umărului; ramul acromial ia parte la formarea rețelei arteriale acromiale (rete acromiale);
2.ramul clavicular , ram subțire, destinat claviculei și mușchiului subclavicular;
3.ramul deltoidian merge în șanțul delto-pectoral și se distribuie mușchilor deltoid și pectoral mare;
4.ramul pectoral sau ramurile pectorale se află între cei doi pectorali pe care-i vascularizează, dând ramuri și
pentru mușchiul dințat mare. .
Artera subscapulară, numită și artera scapulară inferioară sau infrascapulară, reprezintă ramul colateral cel mai
voluminos al arterei axilare, care ia naștere la nivelul marginii inferioare a mușchiului subscapular, căruia îi
furnizează câteva ramuri vasculare. Se îndreaptă oblic infero-lateral și se împarte în două ramuri:
1.artera toraco-dorsală sau ramul medial , continuă traiectul arterei subscapulare, coboară între dințatul anterior
și dorsalul mare (latissimus) pe care-i vascularizează, dând ramuri și pentru rotundul mare și mușchii
intercostali externi;
2.artera circumflexă a scap ulei sau ramul lateral (scapular) al subscapularei, se angajează în triunghiul birondo-
tricipital și se împarte în trei ramuri: a. anterior, care se distribuie mușchiului subscapular; b. posterior, care se
ramifică pe fața profundă a mușchiului supraspinos pe care-1 vascularizează și se anastomozează cu ramul
supraspinos al arterei subscapulare; c. descendent, care merge de-a lungul marginii laterale a scapulei, până la
unghiul inferior al acesteia, unde se anastomozează cu ramul terminal al arterei scapulare posterioare.
De remarcat că uneori artera subscapulară se împarte în cele două ramuri terminale după ce s-a angajat ea însăși
prin triunghiul birondo-tricipital.
Artera toracică laterală, numită și toracica inferioară sau mamara laterală, ia naștere de pe fața medială a arterei
axilare, înapoia pectoralului mic. Oblică anterior și infero-medial, artera merge pe peretele lateral al toracelui,
între marele pectoral și dințatul anterior până la nivelul spațiilor intercostale V - VII, unde se termină
anastomozându-se cu arterele intercostale anterioare. Dă ramuri vasculare pentru mușchii subscapular, dințat
antrerior, pectorali mare și mic, intercostali și pentru ganglionii limfatici axilari. Prin ramurile mamare laterale
participă la vascularizația părții laterale a glandei mamare.

161
Artera circumflexă humerală anterioară, deseori foarte subțire și aproape întotdeauna mai puțin voluminoasă
decât cea posterioară, ia naștere de pe partea laterală a axilarei, la nivelul marginii inferioare a subscapularului.
Se îndreaptă orizontal și lateral, merge pe partea anterioară a colului chirurgical humeral, posterd-inferior de
coracobrahial și capul scurt al bicepsului, cărora le trimite câteva ramuri și ajungând în șanțul intertubercular se
împarte în două ramuri: unul ascendent și altul lateral. Ramul ascendent urcă în șanțul intertubercular de-a
lungul tendonului capului lung al bicepsului și se termină la nivelul articulației scapulo-humerale. Ramul lateral
sau orizontal continuă traiectul arterei, merge profund pe sub deltoid pe care-1 vascularizează și se
anastomozează cu artera circumflexă humerală posterioară.
Artera circumflexă humerală posterioară se desprinde de pe fața posterioară a arterei axilare, la același nivel cu
precedenta. Se îndreaptă oblic postero-lateral împreună cu nervul axilar, cu care traversează patrulaterul
birondo-humero-tricipital, merge pe fața profundă a deltoidului pe care-1 vascularizează și se anastomozează cu
circumflexa humerală anterioară. In traiectul său artera este direct aplicată pe colul chirurgical al humerusului,
împrejurul căruia descrie aproximativ trei pătrimi dintr-un cerc. Artera dă ramuri vasculare și pentru mușchii
mare și mic rotund, capul lung al tricepsului, pentru articulația umărului și pentru tegumente.

150. Reţelele arteriale anastomotice periscapulară şi pericervicală

Anastomozele arterei axilare. Aceste anastomoze sunt frecvente și constante, astfel că ligatura arterei axilare la
orice nivel, nu influențează decât în mică măsură circulația, aceasta fiind asigurată prin anastomozele existente
între gât, umăr, torace și membrul superior (MASSE). Anastomozele se stabilesc atât la exteriorul și în interiorul
mușchilor, cât și la nivelul scapulei și humerusului (SALMON).
MASSE a împărțit aceste anastomoze în căi scurte și căi lungi.
Căile scurte sunt reprezentate mai întâi de vasele subcutanate sau cutanate, foarte fine și greu de disecat și prin
anastomozele'intramusculare sai/de la suprafatâT mușchilor. Dintre acestea din urmă cea mai frecventă și cea
mai voluminoasă este anastomoza semnalată de MASSE și TESTUT, între artera circumflexă humerală
posterioară și artera brahială profundă. Această anastomoză se face fie în interiorul, fie la suprafața tricepsului
brahial.
Căile lungi. Cele mai importante sunt cele prin inosculație. Cea mai frecventă este cea dintre scapulara
posterioară și artera circumflexă a scapulei, care se găsește pe fața profundă a subspinosului, în apropierea
unghiului inferior al scapulei. O a doua anastomoză prin inosculație se stabilește între artera scapulară inferioară
și ramul acromial al arterei toraco-acromiale, la nivelul feței inferioare a părții laterale a acromionului. Se mai
stabilesc anastomoze prin inosculație între ramurile toracice ale arterelor toracică laterală, scapulară inferioară și
toraco- acromială cu ramurile parietale ale intercostalelor și arterei toracice interne. Importante pentru a fi
menționate sunt și anastomozele care formează adevărate rețele periostice ce pot fi disecate la nivelul fosei
subscapulare (între arterele scapulare posterioară și inferioară), la nivelul foselor supra și subspinoasă (între
arterele scapulare superioară și posterioară). Anastomozele între cele trei artere scapulare formează cercul
arterial periscapular. De asemenea există rețele periostice claviculare, costale și perihumerale, stabilite de mici
vase cu originea în brahiala profundă și circumflexă humerală posterioară.
O cale colaterală importantă între arterele axilară și brahială, este reprezentată la nivelul umărului de către
cercul (rețeaua) arterialpericervical format de cele două artere circumflexe humerale, rețea arterială la formarea
căreia participă și ramuri din arterele brahială, brahială profundă, toraco-acromială și scapulară inferioară.
Arterele nervilor, care joacă un rol important în restabilirea circulației la nivelul membrului superior, sunt puțin
dezvoltate la nivelul axilei.

151. Artera brahială

Traiect și direcție. Numită și artera humerală, artera brahială continuă artera axilară, întinzându-se de la
marginea inferioară a marelui pectoral până în fosa cubitală (pliul cotului), unde se bifurcă în cele două ramuri
terminale: unul lateral, artera radială și celălalt medial, artera ulnară. Aproape rectilinie, artera coboară vertical

162
în partea superioară și ușor oblic infero-lateral în partea inferioară a brațului, ceea ce face ca să ajungă pe linia
mediană la nivelul fosei cubitale.
Raporturi. La nivelul brațului artera este acoperită anterior în partea sa superioară de coracobrahial, iar sub
acesta de către marginea medială a bicepsului, mușchiul său satelit. Posterior, în partea superioară stă pe capul
medial al tricepsului, de care este despărțită prin septul intermuscular medial sau fascia fibro-celuloasă care
prelungește superior acest sept. în partea inferioară artera brahială stă pe mușchiul brahial. Medial, artera are
raport cu fascia brahială și pielea. Lateral ea merge mai întâi pe marginea medială a coracobrahialului, iar
dedesubtul acestuia se află în interstițiul celular dintre biceps și brahial.
Fascia brahială și expansiunile sale din jurul mușchilor coracobrahial, biceps și brahial, formează pe marginea
medială a brațului o teacă aponevrotică, numită canalul brahial (CRUVEILHIER), prin care trec artera brahială
cu venele sale satelite, nervul median și numai pe o porțiune a canalului, nervii ulnar și cutanat antebrahial
medial.
în fosa cubitală artera brahială se află situată în șanțul bicipital medial, fiind acoperită anterior de către
expansiunea aponevrotică a bicepsului care o încrucișează oblic. Posterior stă pe mușchiul brahial. Medial are
raport cu fasciculul coronoidian al rotundului pronator, care o desparte de nervul median. Lateral are raport cu
tendonul mușchiului biceps.
Pe tot parcursul său artera brahială este însoțită de două vene satelite, una medială și cealaltă laterală, legate prin
anastomoze transversale.
Artera are raporturi cu patru nervi: cutanat antebrahial medial, radial, ulnar și median. Nervul cutanat
antebrahial medial se află antero-medial față de arteră, pe care o părăsește aproximativ la mijlocul brațului unde
perforează fascia și devine subcutanat.
Nervul radial se află situat posterior arterei pe care o părăsește trecând prin fanta humero tricipitală împreună
cu artera brahială profundă, pentru a ajunge în șanțul nervului radial. Nervul ulnar merge medial față de artera
brahială până la nivelul treimii inferioare a brațului, nivel la care trece posterior, perforând septul intermuscular
medial, de regulă împreună cu artera colaterală ulnară superioară. Nervul median se află situat mai întâi lateral
arterei, pe care o încrucișează în X pe fața sa anterioară, pentru a se plasa medial de arteră. în fosa cubitală
nervul este despărțit de arteră prin fasciculul coronoidian al rotundului pronator.
Ramuri colaterale. în cursul traiectului său artera brahială dă următoarele ramuri colaterale: artera brahială
profundă, artera colaterală ulnară superioară, artera colaterală ulnară inferioară, ramuri musculare și artera
nutritivă a humerusului, când aceasta din urmă nu își are originea în artera brahială profundă. Artera brahială
profundă sau artera humerală profundă sau artera colaterală laterală este ramura cea mai importantă a arterei
brahiale. Ia naștere la nivelul marginii inferioare a rotundului mare și se îndreaptă oblic infero-lateral și
posterior, trece prin fanta humero-tricipială împreună cu nervul radial, perforează septul intermuscular lateral și
ajunge în șanțul nervului radial, pe fața posterioară a humerusului, în interstițiul dintre capul medial și cel
lateral ale tricepsului, fiind acoperită de capul lung al aceluiași mușchi. în cursul traiectului său, artera brahială
profundă dă următoarele ramuri colaterale:
1.arterele nutritive ale humerusului, dintre care una este mai voluminoasă, pornește din porțiunea mijlocie a
brahialei profunde și pătrunde în gaura nutritivă a humerusului;
2.ramul deltoidian , care se îndreaptă superior între capetele lateral și lung ale tricepsului, dă ramuri vasculare
pentru mușchiul deltoid și în final se anastomozează cu ramul descendent al arterei circumflexe humerale
posterioare, ram colateral al arterei axilare;
3.artera colaterală mijlocie sau ramul terminal posterior al autorilor francezi, coboară pe fața posterioară a
humerusului până deasupra cotului, mergând fie între capetele medial și lateral ale tricepsului, fie în grosimea
capului medial, vascularizând acești mușchi și în final ia parte la formarea rețelei arteriale a cotului ,
anastomozându-se cu artera recurentă radială posterioară îndărătul epicondilului lateral;
4.artera colaterală radială sau ramul terminal anterior al autorilor francezi, coboară pe fața posterioară a
septului intermuscular lateral pe care- 1 perforează deasupra epicondilului lateral și ajunge anterior, în partea
profundă a șanțului bicipital lateral și se anastomozează în final cu artera recurentă radialăanterioară,
participând la formarea rețelei arteriale a cotului.

163
Cele două artere colaterale, mijlocie și radială, prin anastomoza lor cu recurentele radiale, participă la formarea
părții laterale a rețelei articulare a cotului, numită și cercul arterial periepiconclilian lateral.
Din artera brahială profundă, la nivelul trecerii sale prin fanta humero-trici- pitală, se desprind ramuri arteriale
pentru tri- ceps, dintre care una este mai voluminoasă și se numește artera profundă a capului medial
(SALMON).
Artera colaterală ulnară superioară numită și artera superficială a capului medial al tricepsului, se desprinde din
artera brahială puțin dedesubtul arterei brahiale profunde. De la origine se îndreaptă infero-posterior,
traversează septul intermuscular medial împreună cu nervul ulnar și ajunge în regiunea posterioară a brațului.
Coboară posterior sep-tului intermuscular medial până deasupra epicondilului medial unde se anastomozează
cu artera recurentă ulnară posterioară, ram al arterei ulnare. în traiectul său artera dă ra-muri pentru mușchii
brahial și triceps și pen-tru partea medială a articulației cotului.
Artera colaterală ulnară inferioară ia naștere din artera brahială la 2 - 3 centimetri deasupra fosei cubitale. Se
îndreaptă infero-medial și se împarte deasupra epicondilului medial în două ramuri: unul anterior care trece
anterior de epicondil pentru a se anastomoza cu recurenta ulnară anterioară și un ram posterior, care merge
posterior epicondilului pentru a se anastomoza cu recurenta ulnară posterioară. Acest ram furnizează deseori o
ramificație transversală posterior articulației cotului, între triceps și fața posterioară a humerusului, pentru a se
anastomoza fie cu artera colaterală mijlocie a brahialei profunde, fie cu recurenta radiată posterioară. Această
anastomoză transversală, situată pe marginea superioară a fosetei olecraniene se numește anastomoza
supraolecraniană a cotului.
Cele două artere colaterale ulnare, superioară și inferioară, formează prin anastomoza lor cu arterele recurente
ulnare partea medială a rețelei arteriale a cotului sau cercul arterialperiepicondilian medial.
Ramurile musculare ale arterei brahiale sunt variabile ca număr și volum și se distribuie mușchilor biceps,
coracobrahial, brahial, deltoid și capului medial al tricepsului. Uneori un astfel de ram muscular este mai
voluminos, desprinzându-se din porțiunea mijlocie a arterei brahiale și abordează cele două capete ale
bicepsului pe fața lor profundă, motiv pentru care se numește artera bicipitală.
Artera nutritivă a humerusului este un ram subțire, care atunci când ia naștere din artera brahială, se detașează
din aceasta în treimea superioară sau din porțiunea mijlocie a sa și se angajează în gaura nutritivă a
humerusului, foarte aproape de inserția distală a coracobrahialului.

152. Mănunchiurille vasculo-nervoase ale braţului

Umar-Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena
subclaviculare, precum și de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial.
Axila-- mănunchiul vasculo-nrvos principal: plexul brahial (partea infraclaviculară) artera și vena axilare
- mănunchiuri vasculo-nervoase secundare: lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar medial
– vasele toracice laterale, n.toracic lung posterior
– vasele toracodorsale n. toracodorsal.
Brat-Între m.triceps brahial și humerus se fromează canalul humeromuscular în care se află n.radial și
a.brahială profundă cu venele ce o urmează.
Antebrat
-Anterior-În spațiile dintre mușchi se afla 4 fascicule vasculonervoase:
1) Fascicolul lateral : a.radială (situată în șanțul radial), n.radial superficial (lateral de arteră), venele
radiale.
2) Fascicolul medial: a.ulnară cu venele ulnare și n.ulnar.
3) Fascicolul median constă din: n.median cu a.mediană (de la care pleacă a.interosoasă anterioară).
4) Fascicolul interosos anterior este cel mai profund: vasa interossea anteriora și n.interosos anterior
- posterior- r.profundus n.radialis și a.interosoasă posterioară cu venele ominime.

164
153. Proiecţia și descoperirea arterelor axilară și brahială
-vezi sub 215

154. Artera radiala

Traiect și direcție. Ramură de bifurcație laterală a arterei brahiale, artera radială se întinde din fosa cubitală până
la partea profundă a feței palmare a mâinii. La început artera are un scurt traiect oblic infero-lateral, după care
devine aproape verticală și coboară până la procesul stiloid al radiusului. Până la acest nivel direcția sa este dată
de o linie care unește mijlocul fosei cubitale cu stiloida radială sau cu
mijlocul șanțului pulsului. De Ia nivelul stiloidei radiale, artera își schimbă direcția devenind oblică infero-
posterior și medial, înconjoară procesul stiloid aproape de vârful său și ajunge în primul spațiu
intermetacarpian. Traversează postero-anterior extremitatea superioară a primului spațiu intermetacarpian
trecând prin grosimea primului interosos dorsal și ajunge în regiunea palmară unde se anastomozează cu ramul
profund al arterei ulnare, formând arcul palmar profund.
Raporturi. Artera radială are următoarele raporturi:
1.La nivelul antebrațului artera se află într-un șanț format lateral de brahioradial, iar medial de rotund pronator
și sub acesta de flexorul radial al carpului. Posterior artera corespunde feței anterioare a radiusului, de care este
despărțită supero-inferior, succesiv de mușchii brahial și biceps, supinator, rotund pronator, flexorul superficial
al degetelor, lungul flexor al policelui și pătratul pronator. Anterior artera este acoperită în partea sa superioară
de brahioradial (mușchiul satelit al arterei). în partea inferioară a antebrațului brahioradialul devenind tendinos,
artera se degajează treptat de fața profundă a mușchiului și devine subfascială. Ea parcurge șanțul pulsului,
cuprins între tendoanele brahioradialului și flexorului radial al carpului, stând pe flexorul lung al policelui și
pătratul pronator. Artera este însoțită pe tot parcursul său de două vene satelite și numai până în treimea
inferioară a antebrațului de ramul terminal anterior al nervului radial, care este situat lateral de arteră.
2.La nivelul gâtului mâinii artera stă succesiv pe ligamentul lateral al articulației pumnului și pe fața dorsală a
scafoidului și trapezului, trece pe sub tendoanele lungului abductor și scurtului extensor ai policelui și ajunge în
tabachera anatomică, traversând partea inferioară a acesteia, nivel la care este situată pe fața dorsală a
trapezului. încrucișează apoi fața profundă a tendonului mușchiului lung extensor al policelui și străbate
extremitatea superioară a primului spațiu intermetacarpian, ajungând pe fața palmară a mâinii.
Ramurile colaterale. Artera radială dă un număr mare de ramuri colaterale subțiri și scurte destinate radiusului,
mușchilor învecinați și tegumentelor regiunii laterale a antebrațului. Ramurile sale colaterale principale sunt
recurenta radială anterioară, ramul carpian palmar, ramul palmar superficial, ramul carpian dorsal și artera
principală a policelui.
Artera recurentă radială numită și artera recurentă radială anterioară sau artera epicondilienilor laterali, se
desprinde din extremitatea proximală a arterei radiale. De la origine se îndreaptă oblic supero-lateral și merge
prin șanțul bicipital lateral, delimitat medial de mușchii brahial și biceps, iar lateral de mușchii brahioradial,
lung extensor radial al carpului și scurt extensor radial al carpului. Terminal se anastomozează cu ramul anterior
al brahialei profunde (colaterala mijlocie) și formează astfel partea anterioară a cercului arterial periepicondilian
lateral, componentă a rețelei articulare a cotului. Artera dă ramuri mușchilor vecini.
Ramul carpian palmar sau artera transversă anterioară a carpului este subțire, se desprinde din artera radială la
nivelul marginii inferioare a pătratului pronator, îndreptându-se transversal spre partea medială unde se
anastomozează cu ramul similar al arterei ulnare. , Ramul palmar superficial sau artera radio- palmară se
desprinde din artera radială la nivelul procesului stiloid sau în punctul în care artera radială se îndreaptă lateral
pentru a înconjura articulația radio-carpiană. Artera se îndreaptă infero-medial, trece anterior retinaculului
flexorilor, încrucișează partea superioară a eminenței tenare, fie anterior, fie posterior sau chiar în grosimea
inserției proximale a mușchiului scurt abductor al policelui, căruia îi dă câteva ramuri subțiri și ajungând în
regiunea palmară se anastomozează cu terminarea arterei ulnare pentru a forma arcul palmar superficial. Ramul
palmar al arterei radiale are un calibru foarte variabil și vascularizează mușchii și tegumentul regiunii tenare.

165
Uneori este foarte subțire și se termină în mușchii eminenței tenare fără să se anastomozeze cu terminarea
ulnarei, situație în care arcul palmar superficial nu mai există.
Ramul carpian dorsal, numit și artera radio-dorsală sau artera dorsală a carpului ia naștere din artera radială la
nivelul tabacherei anatomice. Ea se îndreaptă transversal și medial pe fața dorsală a mâinii și se anastomozează
cu un ram similar din artera ulnară, formând artera dorsală a carpului sau arcada dorsală a mâinii. Din această
rețea se desprind ramuri ascendente și descendente.
Ramurile ascendente sunt numeroase dar subțiri și se îndreaptă superior pe fața posterioară a articulației
pumnului distribuindu-se articulațiilor și oaselor carpiene4 Unele ramuri ascendente se anastomozează cu
ramificațiile terminale ale arterei interosoase anterioare, ram din artera ulnară. Ramurile descendente formează
cele trei artere metacarpiene dorsale sau arterele interosoase dorsale, corespunzătoare ultimelor trei spații
intermetacarpiene. Fiecare arteră metacarpiană dorsală ajunsă la nivelul extremității distale a spațiului
intermetacarpian, se împarte în două ramuri colaterale subțiri numite artere digitale dorsale sau colaterale
dorsale, care se termină pe fața dorsală a degetului corespunzător. Artera digitală dorsală medială a degetului
mic poate lua naștere fie din porțiunea proximală a celei de a treia artere metacarpiene dorsale, fie chiar din
partea medială a rețelei dorsale a carpului, situație în care vor exista deci patru artere metacarpiene dorsale.
Fiecare arteră metacarpiană dorsală se anastomozează la nivelul extremității proximale a spațiului
intermetacarpian printr-un ramperforant cu arcul palmar profund.
Artera principală a policelui sau artera dorsală a policelui, este un ram subțire, care se desprinde din artera
radială la nivelul tabacherei anatomice, sub tendoanele reunite ale lungului abductor și scurtului extensor ai
policelui. Ea merge pe fața dorsală a primului metacarpian și la nivelul extremității distale a primului spațiu
intermetacarpian se împarte în două artere digitale, una pentru police și alta care va merge pe marginea laterală
a indexului, numită artera radiată a indexului.
Autorii francezi consideră că artera principală a policelui merge strict pe fața dorsală a acestuia și că cele două
artere digitale laterală a policelui și medială a indexului, ar fi date de un ram independent al arterei radiale, ram
pe care-1 numesc artera interosoasă a primului spațiu, care se desprinde din artera radială în momentul în care
aceasta se angajează în primul mușchi interosos dorsal.
Porțiunea terminală a arterei radiale formează la nivelul regiunii palmare arcul palmar profund prin
anastomoza cu ramul palmar profund al arterei ulnare.

155. Proiecţia și descoperirea arterei radiale

-vezi sub 216

156. Artera ulnară

Traiect și direcție. Ramul medial de bifurcație al arterei brahiale, artera ulnară sau cubitală este mai voluminoasă
decât artera radială. Situată în partea medială a feței anterioare a antebrațului, artera se întinde de la fosa
cubitală până la fața palmară a mâinii unde se termină anastomozându-se cu ramul palmar superficial
al radiatei, formând arcul palmar superficial. De la origine, artera se îndreaptă oblic infero-medial până la unirea
treimii superioare cu cea mijlocie a feței mediale a antebrațului. Coboară apoi vertical după o linie care unește
epicondilul medial cu fața laterală a pisiformului, până la marginea inferioară a retinaculului flexorilor, nivel la
care se îndreaptă infero-lateral pentru a forma arcul palmar superficial. Raporturile arterei ulnare sunt:
1.La nivelul treimii superioare a antebrațului artera trece succesiv pe sub rotundul pronator și pe sub arcada
flexorului superficial al degetelor. Posterior ea are raport cu tendonul mușchiului brahial, iar sub acesta cu
mușchiul flexor profund al degetelor. Mușchii epicondilieni mediali și în special rotundul pronator și flexorul
superficial, acoperă artera. Nervul median încrucișează artera în X, trecând anterior de aceasta, aproape de
arcada flexorului superficial și se plasează lateral de arteră.
2.In două treimi inferioare ale antebrațului, are posterior de asemenea flexorul profund și pătratul pronator.
Anterior artera este acoperită de fascia antebrahială profundă. Artera se degajează de sub flexorul superficial și

166
vine în raport cu mușchiul flexor ulnar al carpului, care este mușchiul satelit al arterei și care o acoperă. La
partea inferioară a antebrațului, flexorul ulnar al carpului devine tendinos și lasă liberă artera, artera plasându-
se lateral de tendon.
3.La nivelul gâtului mâinii artera ulnară trece lateral de pisiform, pe fața anterioară a retinaculului flexorilor,
fiind acoperită la acest nivel de o expansiune a tendonului flexorului ulnar al carpului și de fibrele superioare ale
retinaculului extensorilor, care se termină pe retinaculul flexorilor. Deci, la acest nivel artera ulnară se află într-
un canal osteo-fibros (canal separat de canalul carpian), format medial de pisiform, posterior de retinaculul
flexorilor, iar anterior și lateral de expansiunea tendonului flexorului ulnar al carpului și de retinaculul
extensorilor.
Pe tot parcursul său, artera ulnară este însoțită de două vene satelite, iar numai în porțiunea sa verticală de
nervul ulnar, care este situat medial de arteră.
Ramurile colaterale. Printre ramurile furnizate de artera ulnară, unele în număr variabil sunt destinate
mușchilor vecini. Principalele ramuri colaterale sunt: artera recurentă ulnară, artera interosoasă comună, ramul
carpian palmar, ramul carpian dorsal, ramul palmar profund.
Artera recurentă ulnară sau trunchiul recurentelor cubitale sau artera epicondilienilor mediali (epitrohleenilor,
SALMONT), ia naștere din artera ulnară aproape de originea acesteia din brahială. De la origine se îndreaptă
medial, transversal sau ușor oblic superior, mergând între brahial și rotundul pronator, cărora le furnizează
ramuri vasculare și după un scurt traiect se împarte în două ramuri anterior și posterior.
Ramul anterior urcă oblic supero-medial, fie între brahial și rotundul pronator, fie între biceps și rotundul
pronator (în această din urmă situație stând pe brahial) și ajungând înaintea epicondilului medial se
anastomozează cu ramul anterior al arterei colaterale ulnare inferioare, ram din artera brahială.
Ramul posterior urcă oblic supero-medial stând pe flexorul profund și fiind acoperită de flexorul ulnar al
carpului, trece apoi printre cele două capete de origine ale acestuia și la nivelul șanțului epitrohleo- olecranian
sau posterior epicondilului medial se anastomozează cu artera colaterală superioară a brahialei și cu ramul
posterior al colateralei inferioare, de asemenea ram colateral al arterei brahiale. Artera interosoasă comună sau
trunchiul comun al in- terosoaselor este un ram scurt și voluminos, care se desprinde de pe fața posterioară a
arterei ulnare, puțin sub originea arterei recurente ulnare. Se îndreaptă oblic infero-lateral și posterior și în
partea superioară a spațiului interosos (deasupra membranei interosoase) se împarte în două ramuri: anterior și
posterior.
Artera interosoasă anterioară coboară vertical înaintea membranei interosoase, în interstițiul dintre mușchii
flexor profund al degetelor și flexc lung al policelui. La partea inferioară a antebrațului artera trece pe fața
profundă a pătratului pronator, traversează membrana interosoasă și se termină pe fața dorsală a gâtului mâinii,
anastomozându-se cu inter- osoasa posterioară și ramuri ascendente din arcada dorsală a carpului. în traiectul
său, artera interosoasă anterioară dă numeroase ramuri care se distribuie mușchilor vecini, precum și ramuri
care traversează membrana interosoasă, merg la mușchii regiunii
Vascularizația membrului superior posterioare a antebrațului și se anastomozează cu ramuri din interosoasa
posterioară. Artera interosoasă anterioară dă și un ram subțire care pătrunde în teaca flexorului superficial și se
alătură medial nervului median pe care-1 însoțește până la gâtul mâinii (SALMON). Este artera nervului median
sau artera mediană (a. mediana).
Artera interosoasă posterioară este mai puțin voluminoasă decât cea anterioară. Ea traversează spațiul interosos
deasupra membranei interosoase, merge pe sub mușchiul supinator, apoi încrucișează marginea inferioară a
acestui mușchi pentru a se plasa între cele două planuri musculare ale regiunii posterioare a antebrațului.
Coboară până la nivelul gâtului mâinii, unde se anastomozează cu interosoasa anterioară și cu ramuri din
arcada dorsală a carpului. Interosoasa posterioară dă numeroase ramuri mușchilor vecini și un ram mai
important: artera interosoasă recurentă sau artera recurentă radială posterioară. Aceasta se desprinde din
interosoasa posterioară la nivelul marginii inferioare a supinatorului, urcă pe fața posterioară a acestui mușchi
fiind acoperită de anconeu până la nivelul articulației cotului, unde se anastomozează posterior epicondilului
lateral cu ramul posterior al brahialei profunde (artera colaterală radială a brahialei profunde).

167
Ramul carpian dorsal numit și artera cubito-dorsală sau artera dorsală a carpului, ia naștere din artera ulnară
puțin deasupra capului ulnei. înconjoară ulna infero-medial și posterior, trecând pe sub flexorul ulnar al
carpului și ajunge pe fața dorsală a gâtului mâinii unde se anastomozează cu artera similară din radială,
formând rețeaua dorsală a carpului.
Ramul carpian palmar sau artera transversă anterioară a carpului, este un ram subțire care se desprinde din
artera radială la nivelul marginii inferioare a pătratului pronator. Ea se îndreaptă lateral pentru a se anastomoza
deasupra pătratului pronator cu ramul corespunzător din artera radială.
Ramul palmar profund sau artera cubito-palmară se desprinde din artera ulnară la nivelul extremității inferioare
a pisiformului. Artera pătrunde apoi în eminența hipotenară, fiind situată între mușchii adductor și scurt flexor
ai degetului mic, încrucișând fața anterioară a opozantului acestui deget. Apoi artera se îndreaptă lateral, se
anastomozează cu terminarea arterei radiale și formează arcul palmar profund. Această arteră dă ramuri pentru
mușchii eminenței hipotenare.
Porțiunea terminală a arterei ulnare se anastomozează la nivelul feței palmare a mâinii cu ramul palmar
superficial al radialei, pentru a forma arcul palmar superficial.
ROUVIERE descrie ramul anastomotic al arterei ulnare cu arcul palmar profund, o colaterală frecventă, care se
desprinde din porțiunea ulnară a arcului palmar superficial, sub cârligul osului uncinat. Ea pătrunde în regiunea
palmară a mâinii, între mușchii hipotenarieni situați medial și tendoanele flexorilor situate lateral și întâlnește
arcul palmar profund anterior mușchilor interosoși. FARABEUF numește acest ram anastomotic adevăratul ram
palmar profund, în timp ce ramul constant palmar profund îl denumește falsul ram palmar profund.

157. Reţeaua arterială a cotului

în urma descrierii arterelor brahială, radială și ulnară cu ramurile lor colaterale, rezultă că articulația cotului este
înconjurată de o bogată rețea arterială, care prezintă numeroase variante, dintre care noi o prezentăm mai jos pe
cea mai frecvent întâlnită. Cele două ramuri ale arterei brahiale profunde, artera colaterală medie și artera
colaterală radială, se anastomozează cu artera recurentă radială anterioară, ram din artera radială, respectiv cu
artera interosoasă recurentă sau artera recurentă radială posterioară, ram din artera interosoasă posterioară,
pentru a forma cercul (rețeaua) arterial periepicondilian lateral.
Pe fața medială a articulației, artera colaterală ulnară superioară și cele două ramuri ale arterei colaterale ulnare
inferioare, se anastomozează cu cele două ramuri, anterior și posterior, ale arterei recurente ulnare, pentru a
forma cercul (rețeaua) arterial periepicondilian medial (periepitrohlean). Cele două cercuri arteriale sunt unite
între ele prin anastomoze anterioare și posterioare, constituindu-se astfel rețeua articulară a cotului. Printre
anastomozele dintre cele două cercuri arteriale, una este întotdeauna mai voluminoasă decât celelalte, fiind
constituită din ramificația transversală supraolecraniană, care se desprinde din ramul posterior al colateralei
ulnare inferioare.

158. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale antebraţului

159. Arcul palmar superficial

Rezultă prin anastomoza dintre terminarea arterei ulnare cu ramul palmar superficial al arterei radiale.
Descriere. După ce trece prin canalul osteo-fibros de la nivelul pisiformului, artera ulnară se află situată medial
de cârligul osului uncinat sau chiar pe cârlig. Se inflectează apoi lateral, traversând fața palmară a mâinii după o
linie ce corespunde bisectoarei unghiului format de pliul de opoziție al policelui cu pliul transversal superior al
mâinii (DUJARIER) și se termină anastomozându-se cu ramul palmar superficial al radialei, formând o arcadă
cu concavitatea orientată superior. Uneori această arcadă este angulară și în această situație artera ulnară este
întotdeauna mai voluminoasă decât ramul radial palmar superficial cu care se anastomozează. Porțiunea

168
mijlocie a arcului palmar superficial corespunde unei linii transversale dusă prin baza policelui în abducție
forțată: linia lui DELORME sau BOCKEL.
Ramul superficial palmar al arterei radiale
Raporturi. Arcul palmar superficial este situat imediat sub fascia palmară superficială și încrucișează fața
anterioară a tendoanelor flexorilor degetelor și ramurile terminale ale nervilor median și ulnar. Ramuri
colaterale. Arcul palmar superficial nu dă nici un ram din partea sa concavă. Din convexitate iau naștere patru
ramuri numite arterele digitale palmare comune care au un traiect radiar spre ultimele patru degete și sunt
numite prima, a doua, a treia și a patra arteră digitală, dinspre medial spre lateral. Ele coboară pe lombricali,
dând în traiectul lor ramuri pentru acești mușchi, pentru tendoanele flexorilor și pentru tegumentul regiunii
palmare a mâinii. Ajunsă la nivelul comisurii interdigitale fiecare arteră se bifurcă în două artere digitale
palmare proprii . Prima arteră digitală palmară comună are o direcție infero-medial, încrucișează mușchii
eminenței hipotenare și ajunge pe marginea medială a degetului mic, unde formează artera digitală palmară
proprie medială a acestui deget.
A doua arteră digitală palmară comună furnizează arterele digitale palmare proprii, laterală a degetului mic și
medială a auricularului.
A treia arteră digitală palmară comună furnizează arterele digitale palmare proprii, laterală a auricularului și
medială a degetului medius.
A patra arteră digitală palmară comună formează arterele digitale palmare proprii, laterală a mediusului și
medială a indexului. Arterele digitale palmare proprii vascularizează și fața dorsală a ultimei falange și matricea
unghiilor ultimelor patru degete.
Uneori există o a cincea arteră digitală palmară comună, de mic volum, care se anastomozează la nivelul
extremității proximale a primului spațiu interdigital cu prima interosoasă palmară, ram din arcul palmar
profund.

160. Arcul palmar profund

Se formează prin anastomoza ramului terminal al arterei radiale cu ramul palmar profund al arterei ulnare.
Descriere. După ce a traversat primul spațiu interosos, artera radială trece mai întâi între primul interosos
palmar situat anterior arterei și partea laterală a adductorului policelui care este posterior arterei. Străbate apoi
fasciculele de inserție proximală ale adductorului policelui, părăsește acest mușchi și se îndreaptă transversal și
medial pentru a se anastomoza cu ramul palmar profund al arterei ulnare. Raporturi. Arcul palmar profund este
situat anterior extremității proximale a metacarpienelor și a spațiilor intermetacarpiene, având anterior
tendoanele flexorilor și fascia palmară superficială. Arcul palmar profund este încrucișat de către ramul profund
al nervului ulnar. Ca și arcul palmar superficial, arcul palmar profund descrie o curbă cu concavitatea în sus,
dispusă la 0,5 - 1 cm deasupra celui superficial. Emite colaterale prin concavitatea sa, prin convexitate și prin fața
sa posterioară. Din concavitatea sa emite ramuri ascendente sau articulare, care sunt scurte, subțiri și se
distribuie oaselor carpiene și articulațiilor dintre ele.
Din convexitatea arcului iau naștere ramurile descendente, care sunt reprezentate de arterele metacarpiene
palmare sau arterele interosoase palmare. în număr de 3 - 4, câte una pentru ultimele trei sau pentru toate cele
patru spații intermetacarpiene, aceste artere se anastomozează în final cu arterele digitale palmare comune ale
arcului palmar superficial.
Ramurile posterioare sau ramurile perforante sunt în număr de trei, traversează porțiunea proximală a
ultimelor trei spații intermetacarpiene în sens antero-posterior pentru a se anastomoza cu arterele metacarpiene
dorsale, ramuri ale rețelei dorsale a carpului. Arterele digitale palmare proprii . Aceste artere iau naștere din
arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial. Cele ale policelui și artera digitală palmară
proprie laterală a indexului pot lua naștere uneori și din prima arteră metacarpiană palmară a arcului palmar
profund. Arterele digitale palmare proprii merg în țesutul subcutanat, de fiecare parte a tecii flexorilor, posterior
de nervul colateral palmar corespunzător, până la nivelul celei de a treia falange (sau a doua falangă pentru
police), unde se termină anastomozându-se cu cea de partea opusă. Aceste artere dau numeroase ramuri părților

169
moi ale degetelor și falangelor. Unele din aceste ramuri merg pe fața dorsală a degetului și suplează arterele
digitale dorsale.

161. Măsurarea frecvenţei pulsului la nivelul membrului superior

Cele mai precise puncte de presiune unde se poate măsura pulsul sunt:
artera radială (pulsul măsurat este puls radial și se măsoară la nivelul antebrațului, intern lateral);
arteral brahială sau humerală (puls brahial măsurat pe fața internă a brațului);
In măsurarea pulsului se ține cont de următorii parametri ai acestuia:
Frecvență (limitele inferioare sunt ritmul tahicardic sau accelerat și ritmul bradicardic sau lent);
Ritmicitate (ritmic sau aritmic);
Viteză (ritm alert sau cu cădere lentă);
Amplitudine (amplitudine mică sau mare)
Măsurarea frecvenței pulsului sau a frecvenței cardiace reprezintă identificarea arterei, localizarea pulsului prin
compresia arterei pe os sau tendon. Se plasează două degete ale mâinii (arătătorul și degetul mijlociu) pe
încheietura celeilalte mâini (pentru măsurarea pulsului radial), pe fața internă laterală. Se apasă ferm și se vor
simți mișcările pulsatile. După identificarea pulsului, observați ritmicitatea și ceilalți parametri pentru 15-20
secunde. Simțiți pulsul și verificați dacă este regulat sau neregulat.

162. Reţeaua limfatică a membrului superior

Membrul superior prezintă două rețele limfatice: una superficială și alta profundă. Fiecare rețea este formată din
vase limfatice și noduli limfatici . Nodulii limfatici primesc vase limfatice aferente și de la ei pleacă vase
limfatice eferente
REȚEAUA LIMFATICĂ SUPERFICIALĂ
Colectează limfa din regiunile suprafasciale ale membrului superior. Limfaticele superficiale își au originea în
tegumentele membrului superior, prin rețele fine situate la nivelul mâinii, antebrațului și brațului. Trunchiurile
limfatice importante iau naștere la nivelul tegumentului care acoperă extremitățile degetelor și fața palmară a
mâinii. Vasele limfatice care iau naștere din tegumentele celorlalte regiuni ale membrului superior se vor
deschide în trunchiurile principale, la diverse nivele ale traiectului lor. Aceste vase sunt în număr mare, dar cu
traiect scurt și calibru redus. Rețelele limfatice ale degetelor sunt foarte bogate pe fața palmară. Vasele limfatice
se îndreaptă spre cele două laturi ale degetelor, formând de fiecare parte a degetului câte 2 - 3 trunchiuri
limfatice care urmează traiectul arterelor și venelor digitale proprii. La rădăcina degetelor, deci la nivelul
pliurilor interdigitale, colateralele limfatice trimit câteva ramuri prin care comunică cu vasele limfatice
superficiale ale feței palmare a mâinii. Aceste vase se îndreaptă apoi spre fața dorsală a mâinii unde se
anastomozează și formează rețeaua limfatică dorsală a mâinii. Din aceasta se formează la nivelul antebrațului
trei grupe colectoare formate de vasele limfatice superficiale, care vor însoți venele superficiale.
1. Limfaticele din grupul medial, atașate vene bazilice, adună limfa de la ultimele două sau trei degete și de la
partea medială a mâinii și merg la ganglionii supracondilieni mediali.
2.Limfaticele din grupul lateral, atașate venei cefalice, cu care merg până la nivelul șanțului delto-pectoral și
ajung sub claviculă, perforează fascia clavi- pectorală împreună cu vena cefalică și merg la ganglionii
subclaviculari.
3.Limfaticele din grupul median, atașate venei mediane, sunt plasate între primele două grupe și își continuă
traiectul ascendent până la nivelul brațului, unde la marginea inferioară a marelui pectoral, străbat fascia axilară
și merg la ganglionii din grupul brahial.
2 GANGLIONII LIMFATICI SUPERFICIALI
Sunt situați pe traiectul vaselor limfatice superficiale, fiind reprezentați de nodulii limfatici cubitali sau
ganglionii supracondilieni mediali și ganglionii șanțului delto-pectoral.

170
Nodulii limfatici cubitali sunt în număr variabil de 1 -3, fiind situați în țesutul celular subcutanat la 4 - 5 cm
deasupra epicondilului medial, de-a lungul venei bazilice. Acești ganglioni primesc vase aferente din grupul
medial al feței dorsale a mâinii. Vasele eferente ale acestor ganglioni traversează fascia brahială la mijlocul
brațului împreună cu vena bazilică, se unesc cu vasele limfatice profunde împreună cu care merg spre ganglionii
axilari.
Ganglionii limfatici ai șanțului delto-pectoral sunt inconstanți. Când există, ei se găsesc la partea superioară a
șanțului delto-pectoral, pe laturile sau la mică distanță de vena cefalică. Numărul lor este de 1 - 3. Ei primesc
câteva vase limfatice superficiale laterale, satelite venei cefalice, iar vasele eferente ale acestor ganglioni
perforează fascia clavi-pectorală împreună cu vena cefalică și merg la ganglionii axilari subclaviculari.
ECHEVERIA descrie și un ganglion superficial humeral (brahial) situat la mijlocul brațului, de-a lungul venei
cefalice.
Ganglioni limfatici superficiali posteriori au fost observați de-a lungul mușchilor mare și mic rotund și în partea
laterală a regiunii subclaviculare.
REȚEAUA LIMFATICĂ PROFUNDĂ
Colectează limfa din structurile subfasciale ale membrului superior: oase, periost, articulații, mușchi și din
rețeaua limfatică superficială.
Vasele limfatice profunde sunt atașate vaselor sanguine profunde. Ele încep la nivelul arcurilor palmare și urcă
la antebraț împreună cu vasele radiale, ulnare și interosoase anterioară și posterioară. Aceste trunchiuri limfatice
urcă până la nivelul fosei cubitale, unde contribuie la formarea canalelor limfatice care vor însoți vasele brahiale,
iar acestea se termină în grupul brahial al ganglionilor axilari.
GANGLIONII LIMFATICI PROFUNZI
1.Ganglioni sateliți arterelor membrului superior. Sunt inconstanți. Când există, atât dispoziția cât și numărul lor
sunt variabile. Cel mai frecvent se pot întâlni 2-3 ganglioni limfatici de-a lungul arterei brahiale și de asemenea 1
- 2 ganglioni limfatici de-a lungul arterelor radială și ulnară. Acești ganglioni primesc vase limfatice aferente
satelite vaselor sanguine profunde, iar vasele eferente merg la ganglionii axilari.
2.Ganglioni axilari sau nodulii limfatici axilari adună limfa din cele două rețele limfatice, superficială și
profundă, ale membrului superior. Ei sunt situați în țesutul celulo-adipos al axilei. Acești ganglioni sunt variabili
ca număr (15 - 35), ca formă și ca dimensiuni. Ei constituie un veritabil colector spre care converg vasele limfatice
ale membrului superior, ale pereților toracici și ale pereților abdominali supraombilicali. OELSNER (1901) le-a
împărțit în 5 grupe: subscapular, pectoral, lateral, central și apical. Cele 5 grupe nu sunt întotdeauna bine
distincte unele de altele, iar grupele central și apical nu sunt decât relee pe care le traversează vasele limfatice
eferente ale celorlalte grupe pentru a se termina în vena subclaviculară.
Nodulii limfatici subscapulari sunt în număr de 6 - 7, situați pe peretele posterior al axilei de-a lungul vaselor
scapulare inferioare. La acest grup OELSNER adaugă 2 - 3 ganglioni situați în interstițiul dintre rotundul mare și
mic în vecinătatea unghiului inferior al scapulei. Acest grup primește limfaticele superficiale ale jumătății
inferioare a cefei și a părții superioare a spatelui și limfaticele feței posterioare a umărului și a mușchilor
subiacenți. Vasele aferente ale acestor ganglioni merg la ganglionii grupului central.
Nodulii limfatici pectorali , grupul mamar lateral sau toracic lateral, în număr de 4 - 6 ganglioni situați de-a
lungul vaselor toracice laterale, pot fi împărțiți în două grupuri secundare: superior, situat la nivelul spațiilor
intercostale 2 - 3, înaintea arterei toracice laterale, la nivelul marginii inferioare a marelui pectoral și inferior
situat la nivelul celui de al cincilea spațiu intercostal. Uneori se pot întâlni 1 - 2 ganglioni de-a lungul marginii
lateralei pectoralului mare, care primesc limfatice de la mamelă. Acești ganglioni formează grupulganglionar al
lui SORGIUS. Nodulii pectorali primesc limfaticele din partea antero-laterală a toracelui, de la porțiunea
supraombilicală a peretelui abdominal, limfaticele mușchilor subiacenți, de la glanda mamară și câteva vase
limfatice care vin de la pleura parietală. Vasele aferente merg la grupul ganglionar central. Unele vase limfatice
aferente perforează spațiile intercostale și merg la ganglionii mamari mediali. Nodulii limfatici laterali sau
grupul brahial (humeral) sunt în număr de 4 - 5, situați pe peretele lateral al axilei, de-a lungul feței mediale a
pachetului vascular, în special de-a lungul feței mediale a venei axilare. Acest grup ganglionar primește vasele
limfatice superficiale și profunde ale membrului superior, cu excepția limfaticelor satelite venei cefalice care se

171
termină în ganglionii din șanțul delto-pectoral și mai ales în ganglionii subclaviculari. Vasele eferente ale
grupului lateral se termină atât în ganglionii centrali, cât și în cei subclaviculari. Unele vase eferente merg direct
la ganglionii supraclaviculari.
Nodulii limfatici centrali sau intermediari sunt în număr de 3 - 5 fiind situați în porțiunea mijlocie a axilei,
cuprinși în curba pe care o descrie vena toracică laterală la vărsarea sa în vena axilară. Acești noduli primesc
limfa de la cele trei grupe ganglionare descrise anterior.
Nodulii limfatici apicali sau grupul subclavicular sunt în număr de 5 - 12, fiind situați în vârful axilei, pe fața
medială a venei axilare, corespunzând primelor două coaste, imediat sub claviculă. Acești noduli primesc vase
eferente de la grupul central, dar și direct de la celelalte grupe axilare. De asemenea ei primesc vase limfatice
superficiale care vin cu vena cefalică și inconstant pot primi câteva vase limfatice care vin de la mamelă
(RIEFEL). Vasele eferente se reunesc în 1 - 3 trunchiuri care trec între vena subclaviculară și mușchiul
subclavicular, pătrund în fosa supraclaviculară și se varsă în marea venă limfatică la dreapta și în duetul toracic
la stânga.

163. Venele profunde ale membrului superior

Venele profunde însoțesc arterele. Ele sunt în număr de două pentru fiecare arteră și au același nume cu artera
corespunzătoare. Numai artera axilară este însoțită de o singură venă.
Venele profunde prezintă valvule, iar colateralele lor prezintă la nivelul deschiderii în trunchiul colector două
valvule osteale. Cele două vene care însoțesc artera sunt unite între ele din loc în loc prin scurte anastomoze
transversale. însoțind arterele, venele profunde vor avea aceeași direcție, același traiect și aceleași raporturi
musculare și aponevrotice ca și arterele corespondente.
Venele metacarpiene palmare sau venele interosoase palmare sunt venele situate pe fața palmară a mâinii, care
continuă venele intercapitale numite și vene interdigitale sau vene comisurale, vene ce realizează anastomoza
dintre venele metacarpiene palmare și venele digitale dorsale. Venele metacarpiene palmare se varsă în arcul
venos palmar profund .
Venele digitale palmare însoțesc arterele digitale palmare comune și se varsă în arcul venos palmar superficial.
Arcul venos palmar profund drenează sângele în venele radiale și ulnare, care însoțesc arterele omonime. Venele
radiale și venele ulnare au un calibru mai redus decât arterele pe care le însoțesc. Prin unirea venelor radiale și
ulnare la nivelul fosei cubitale se formează venele brahiale, care însoțesc artera brahială. La nivelul marginii
inferioare a subscapularului venele brahiale se unesc și constituie vena axilară, la formarea căreia participă
uneori și vena bazilică (CARLE), care de regulă se varsă în una din venele brahiale.
Vena axilară care are un diametru de aproximativ 1 cm, rămâne deschisă când este secționată. în partea
inferioară se află situată medial de artera axilară și în traiectul său ascendent ea înconjoară ușor artera, astfel
încât în partea superioară vena este situată antero-medial față de arteră. Colateralele sale corespund celor
arteriale și în plus primește vena cefalică în care se varsă venele toraco-cromiale și vena cefalică accesorie, atunci
când ea există. Se poate întâlni uneori (PIQUE și BOURGUIGNON) un canal venos lateral venei axilare, plasat
anterior arterei, având o lungime și un calibru variabile. Acest canal își are originea în venele brahiale și în care
se varsă cele patru vene circumflexe. Existența acestui canal atestează dualitatea primitivă a venei axilare.

164. Venele superficiale ale membrului superior

Venele superficiale reprezintă sistemul venos primitiv și principal al membrului superior. Aceste vene se pot
grupa în trei sectoare: venele degetelor și ale mâinii, venele antebrațului și ale fosei cubitale și venele brațului.
1. Venele superficiale ale degetelor și mâinii. La nivelul degetelor și mâinii, venele superficiale sunt foarte
dezvoltate pe fața dorsală, în timp ce pe fața palmară sunt reprezentate printr-o rețea de mici venule. Venele
dorsale. Venele feței dorsale a degetelor încep printr-o rețea venoasă subunghială, din care se formează vena
periunghială, situată la nivelul rădăcinii unghiei. Din venele periunghiale se formează venele digitale dorsale
care urcă până la nivelul feței dorsale a primei falange a degetelor unde se unesc între ele și formează așa numita

172
"arcadă venoasă digitală" din care iau naștere trei vene metacarpiene dorsale sau vene interosoase superficiale.
Prin anastomoza acestor vene se formează rețeaua venoasă dorsală a mâinii .
Rețeaua venoasă dorsală superficială a policelui numită vena cefalică a policelui (la formarea sa participă și vena
digitală dorsală laterală a indexului) se anastomozează cu porțiunea laterală a rețelei venoase dorsale a mâinii și
formează vena mediană a antebrațului sau vena radiată superficială.
Rețeaua venoasă dorsală superficială a degetului mic (uneori numai vena digitală dorsală medială a degetului
mic) formează vena salvatelă a degetului mic și se anastomozează cu porțiunea medială a rețelei venoase dorsale
a mânii formând vena bazilică sau vena ulnară superficială.
Rețeaua venoasă superficială a feței palmare a mâinii se varsă în rețeaua venoasă dorsală a degetelor și mâinii.
2.Venele superficiale ale antebrațului și fosei cubitale. Din rețeaua venoasă dorsală a mâinii iau naștere trei
trunchiuri venoase principale, care vor colecta venele antebrațului: vena mediană, vena bazilică și vena cefalică.
Uneori pe fața posterioară a antebrațului se află și o venă cefalică accesorie, care se va vărsa în vena cefalică.
Vena mediană a antebrațului urcă oblic supero- medial pe fața anterioară a antebrațului și la nivelul porțiunii
mijlocii a fosei cubitale c împarte în două ramuri: unul medial - vena mediană bazilică care merge în șanțul
bicipital medial și altul lateral, vena mediană cefalică , care va merge prin șanțul bicipital lateral. La nivelul fosei
cubitale, înaintea bifurcării sale, vena mediană primește de la una din venele brahiale profunde un ram
anastomotic Vena bazilică urcă pe partea medială a feței anterioare a antebrațului unde ajunge în treimea
inferioară a acestuia și se anastomozează puțin deasupra și lateral de epicondilul medial cu vena mediană
bazilică.
Vena cefalică vine de pe fața posterioară a antebrațului, căruia îi încrucișează marginea sa laterală, aproximativ
la nivelul limitei inferioare a fosei cubitale și se anastomozează puțin deasupra și medial de epicondilul lateral
cu vena mediană cefalică. între vena cefalică și vena bazilică există o anastomoză oblică supero-medial, care se
întinde de pe fața anterioară a ante¬brațului în fosa cubitală, numită vena mediană a cubitusului (v. mediana
cubiti). Venele bazilică, mediană bazilică, mediană cefalică și cefalică formează îm-preună la nivelul fosei
cubitale, așa numitul "M ‖ venos al fosei cubitale sau "M"-ul venos al lui POIRIER. Această zonă venoasă
anastomotică poate prezenta însă multiple variante morfologice. La acest nivel venele superficiale fiind ușor
abordabile se practică injecțiile intravenoase, recoltările de sânge și perfuziile, în special la nivelul venei mediane
bazilice care este cea mai voluminoasă. . Venele superficiale ale brațului Sunt reprezentate prin cele două vene
superficiale: bazilică și cefalică, care sunt unite între ele prin multiple anastomoze subțiri și printr-o anastomoză
transversală, sub nivelul în care vena bazilică devine profundă.
Vena bazilică urcă de-a lungul marginii mediale a bicepsului, traversează fascia brahială la nivelul mijlocului
brațului sau mai sus, devine profundă și se varsă în una din cele două vene brahiale. Uneori se poate vărsa în
vena axilară. Vena este însoțită de nervul cutanat medial antebrahial.
Vena cefalică urcă pe marginea laterală a bicepsului, traversează fascia brahială la nivelul extremității inferioare
a șanțului delto-pectoral și urcă în acest șanț fie subaponevrotic, fie într-o dedublare a fasciei brahiale, până sub
claviculă. La acest nivel vena cefalică se află într-o mică depresiune triunghiulară cu baza la claviculă,
determinată de îndepărtarea deltoidului de marele pectoral, numită foseta subclaviculară a lui GERDY sau
triunghiul clavi-pectoral sau foseta lui MOHRENHEIM. Vena cefalică se inflectează formând crosa venei
cefalice,străbate fascia clavio-pectorală și se varsă în vena axilară, aproape de terminarea acesteia. în crosa sa se
deschid venele toraco-acromiale. La nivelul fosei cubitale, în vena cefalică se varsă vena cefalică accesorie, atunci
când aceasta există.
înainte de a traversa fascia clavi-pectorală, vena cefalică trimite o anastomoză preclaviculară, pentru una din
venele de la baza gâtului, de regulă pentru vena jugulară externă.

165. Arterele obturatorie, gluteală superioară, gluteală inferioară şi pudendală

internă
A. Obturatorie.Este foarte variabilă ca origine. De regulă se desprinde de pe fața anterioară a iliacei interne, se
îndreaptă oblic antero-inferior, merge pe fața medială a coxalului paralel cu linia arcuată împreună cu nervul

173
obturator care este situat deasupra sa și vena obturatorie situată inferior arterei (N.A.V.). Se angajează prin
șanțul obturator unde artera este situată medial față de nerv și ajunge în regiunea antero-medială a coapsei nivel
la care se termină prin bifurcare.
Ramurile colaterale ale arterei obturatorii:
1.Ramuri musculare pentru mușchii iiiac și obturator intern.
2.Ramul pubian care merge pe fața posterioară a corpului pubisului, se anastomozează pe linia mediană cu
ramul pubian de partea opusă și se distribuie pubisului și simfizei pubiene. Acest ram se anastomozează și cu
artera epigastrică inferioară, constituind așa-numita "corona morțiș".
3.Ramul acetabular pătrunde în articulația coxo-femurală prin incizura acetabulară și de-a lungul ligamentului
capului femural ajunge la capul femural. Uneori acest ram se poate desprinde din ramul terminal posterior al
arterei obturatorii.
Ramurile terminale sunt unul anterior și celălalt posterior.
Ramul anterior sau medial înconjoară marginea medială a șanțului obturator și dă ramuri musculare pentru
obturatorul extern, pectineu, adductorul lung, adductorul scurt și gracilis. Se anastomozează cu artera
circumflexă femurală medială.
Ramul posterior sau lateral, oblic lateral, înconjoară supero-lateral marginea laterală a șanțului obturator și dă
ramuri musculare pentru obturatorul intern, pătratul femural, adductorul mare și gracilis. Se anastomozează cu
artera gluteală inferioară.
A.Gluteala superioara. De la origine se îndreaptă oblic postero-inferior, iese din bazin prin partea superioară a
incizurii ischiadice mari, pe deasupra mușchiului piriform și ajunge în regiunea gluteală unde se inflectează
infero-superior și se împarte imediat în cele două ramuri terminale ale sale: superficial și profund. Ramul
superficial se îndreaptă oblic antero-superior, fiind situat între mușchii glutei mare și mijlociu, pe care-i
vascularizează.
Ramul profund merge postero-anterior între mușchii glutei mijlociu și mic și se termină prin două ramuri:
superior și inferior. Ramul superior merge de-a lungul marginii inferioare a mușchiului gluteu mic până la
nivelul spinei iliace antero-superioare unde se anastomozează cu ramuri din arterele circumflexă iliacă profundă
și circumflexă femurală laterală. Ramul inferior merge în interstițiul dintre gluteii mijlociu și mic și se
anastomozează cu artera circumflexă femurală laterală.

Ramul profund al arterei gluteale superioare vascularizează mușchii gluteu mijlociu, gluteu mic, tensor al fasciei
lata și dă ramuri pentru osul coxal și articulația coxo-femurală.
A.Gluteala inferioara.Numită și artera fesieră inferioară sau artera ischiatică coboară vertical, anterior
mușchiului piriform și plexului sacral, iese din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari, deci pe
sub mușchiul piriform, medial de artera pudendală internă. Coboară apoi între trohanterul mare și tuberozitatea
ischiadică, fiind acoperită de mușchiul gluteu mare. Dă ramuri posterioare pentru jumătatea inferioară a
gluteului mare care se anastomozează cu ramuri ale arterei gluteale superioare și ramuri descendente care se
distribuie mușchilor gemeni, pătratului femural, semitendinosului, semimembranosului și bicepsului. Ramurile
descendente se anastomozează cu artera circumflexă femurală medială, prima perforantă și obturatoria. Printre
aceste ramuri se găsește și artera satelită a nervului ischiadic.
A.Pudendala interna. Numită și artera rușinoasă internă, a fost mult timp considerată de anatomia clasică ca
ram terminal al arterei iliace interne. Artera iese din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari pe
sub mușchiul piriform și lateral de artera gluteală inferioară. înconjoară apoi spina ischiadică și reintră în bazin
prin incizura ischiadică mică, merge pe mușchiul obturator intern și ajunge pe fața medială a ischionului. Se
inflectează antero-superior și se angajează între foițele fasciei perineale mijlocii, merge pe fața medială a ramurii
ischio-pubiene și puțin sub simfiza pubiană se termină în cele două ramuri terminale: artera cavernoasă și artera
dorsală a penisului (clitorisului).
în regiunea gluteală artera dă ramuri pentru mușchii gluteu mare, piriform, gemeni și obturator intern.

174
166. Artera femurală: origine, traiect, terminare şi ramuri colaterale
Situație, traiect, direcție. Artera femurală continuă artera iliacă externă. Situată în partea antero-medială a
coapsei, artera începe la nivelul inelului femural și se termină la nivelul hiatului tendinos, nivel la care se
continuă cu artera poplitee. Direcția sa este oblică infero-medial și posterior, fiind reprezentată de o linie care
unește mijlocul arcadei femurale cu marginea medială a condilului femural medial, in traiectul său artera
femurală merge în interstițiul cuprins între quadriceps situat sitero-lateral și pianul adductorilor situat postero-
medial. Superficială la origine, unde nu este acoperită decât de fascie și unde pulsațiile îi sunt bine percepute,
artera devine din ce în ce mai profundă pe măsură ce se apropie de hiatul tendinos. De asemenea mușchiul
croitor se plasează anterior arterei, pe care o acoperă.
Direcția arterei se opune direcției femurului. La origine artera stă pe proeminența capului femural de care este
separată prin mușchiul psoas și capsula articulară, compresiunea arterei la acest nivel fiind ușor de executat. Sub
acest nivel artera și osul sunt separate și datorită traiectului lor convergent se reântâlinesc la nivelul hiatulului
tendinos, cele două organe formând un unghi deschis superior. Distanța care separă osul de arteră, mai mare în
partea superioară a coapsei, nu depășește 3 cm. Raporturi. Artera femurală se găsește în teaca vaselor femurale
care prezintă cele trei segmente care au fost descrise la miologie.
In canalul femural, vena ocupă porțiunea mijlocie a acestuia, artera găsindu- se lateral de venă. Medial de arteră
există un confluent venos important format din vena safenă mare care se varsă în vena femurală și de venele
tegumentare abdominale, pudendale externe și vena dorsală a penisului (clitorisului) care se varsă în vena
safenă mare.în partea mijlocie a coapsei, vena descrie o mișcare de spiră în jurul arterei, îndreptându-se postero-
lateral, încrucișând fața postero-medială a arterei.
în canalul lui HUNTER vena femurală este situată posterior arterei, pe care o separă de planul muscular al
adductorilor. Vena poate depăși lateral artera, poziție care o păstrează și la nivelul regiunii poplitee. Fața
anterioară a arterei este deseori încrucișată la acest nivel de un canal venos colateral sau de venele satelite arterei
descendente a genunchiului, care vin să se termine în vena femurală.
Trunchiurile limfatice profunde însoțesc vasele femurale în teaca lor. Se găsesc frecvent 2 - 3 ganglioni limfatici
dispuși de-a lungul vaselor. La nivelul triunghiului femural al lui SCARPA, ganglionii se află dispuși în
infundibulul femural.
în traiectul său artera femurală este însoțită de numeroși nervi.
Ramul femural al genito-femuralului iese din bazin fiind situat pe fața anterioară a arterei. Puțin sub ligamentul
inghinal, el părăsește artera, perforează fascia și se distribuie tegumentului de la nivelul triunghiului femural.
Nervul arterei femurale al nervului femural, se desprinde din aceasta deasupra ligamentului inghinal, coboară
alipit feței anterioare a tecii vaselor femurale până la nivelul porțiunii mijlocii a coapsei.
Filetul nervos al mușchiului pectineu, se desprinde din nervul femural în bazin, iese prin inelul femural pe fața
profundă a arterei și se distribuie apoi mușchiului pectineu.
Toate aceste ramuri nervoase care însoțesc artera femurală iau naștere în bazin. însă artera femurală este însoțită
și de ramuri terminale ale nervului femural, care se desprind din acesta la nivelul coapsei.
Ramuri musculare care formează așa-numitul nerv musculo-cutan medial, care trec posterior arterei (filete
motorii pentru mușchii pectineu și adductor lung). Printre aceste ramuri s-ar afla și filete senzitive care trec
anterior arterei femurale pentru a se distribuii tegumentului din partea antero-medială a coapsei.
Nervul safen este situat în triunghiul femural, lateral de canalul femural. La nivelul treimii mijlocii a coapsei, el
pătrunde în teaca vaselor femurale, încrucișează fața anterioară a arterei și se dispune medial de aceasta. Este
elementul cel mai superficial al pachetului vasculo-nervos. Perforează apoi peretele anterior al canalului lui
HUNTER printr-un orificiu propriu sau un orificiu comun cu artera descendentă a genunchiului.
Nervul vastului medial merge pe fața laterală a arterei, dar este despărțit de aceasta prin fascia vastului medial,
deci este situată în afara tecii vasculare.
Ramurile colaterale ale arterei femurale:
Artera epigastrică superficială sau artera subcutanată abdominală, se desprinde de fața anterioară a arterei
femurale la 0,5 - 1 cm sub inelul femural. Este foarte subțire și perforează imediat fascia femurală, devenind
superficială. Se îndreaptă oblic supero-medial, încrucișează marginea anterioară a ligamentului inghinal și se
175
ramifică în peretele abdominal anterior, până în vecinătatea ombilicului. Această arteră se anastomozează
medial cu artera epigastrică inferioară, iar lateral cu artera circumflexă iliacă superficială.
Artera circumflexă iliacă superficială ia naștere din artera femurală la același nivel cu artera precedentă, uneori
chiar printr- un trunchi comun. Traversează fascia femurală , se îndreaptă supero- lateral și se distribuie
tegumentelor pereților abdominali, lateral de teritoriul arterei epigastrice superficiale.
Arterele pudendale (rușinoase) externe sunt în număr de două: una superioară și cealaltă inferioară, în raport cu
situația lor față de crosa venei safene mari. Cele două artere iau naștere pe fața medială a femuralei, încrucișează
fața anterioară a venei femurale trecând superior și respectiv inferior crosei safene, perforează fascia lata în
vecinătatea marginii laterale a adductorului lung și dau naștere la ramuri scrotale anterioare la sexul masculin,
respectiv ramuri labiale anterioare ia sexul feminin și la ramuri inghinale. Acestea din urmă se distribuie
regiunii inghinale.
Artera femurală profundă este un ram voluminos al femuralei care asigură prin ramurile sale vascularizația
aproape în întregime a mușchilor și tegumentelor coapsei. Ia naștere pe fața posterioară a femuralei, la
aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal, anterior mușchiului ilio-psoas. La origine femurala profundă este
strict posterior arterei femurale, dar pe măsură ce coboară devine postero-laterală arterei de origine. Ajunsă la
marginea superioară a adductorului lung, artera trece posterior acestui mușchi, coborând aproape vertical între
adductorul lung situat anterior arterei și adductorii scurt și mare, care sunt plasați succesiv posterior arterei.
Artera femurală profundă se termină superior de hiatul tendinos, nivel la care perforează adductorul mare,
constituind cea de a treia arteră perforantă și ajunge pe fața posterioară a coapsei. Din artera femurală profundă
iau naștere următoarele ramuri colaterale: circumflexa femurală medială, circumflexa femurală laterală și
arterele perforante.
a.Artera circumflexă femurală medială sau artera circumflexă posterioară ia naștere din partea superioară a
femuralei profunde, se îndreaptă postero-medial, încrucișează marginea superioară a mușchiului pectineu,
merge pe tendonul obturatorului extern, înconjoară colul chirurgical al femurului și ajunge pe fața profundă a
mușchiului pătrat femural, unde se împarte în ramurile sale terminale:
1.ramul profund care vascularizează mușchii adductori și ischio- crurali;
2.ramul acetabular sau articular, pentru articulația coxo- femurală și ligamentul capului femural; după BASSET
acest ram dă naștere la ramuri laterale pentru trohanterul mare și 2 - 3 ramuri mediale dintre care unul merge pe
marginea inferioară a colului, iar celelalte două pe marginea superioară a colului;
3.ramul ascendent care se distribuie capsulei articulației coxo- femurale și mușchilor adductor mare și obturator
extern;
4.ramul transvers care vascularizează mușchii pătrat femural, adductor mare și ischio-crurali.
Trei din cele patru ramuri ale arterei circumflexe femurale mediale se anastomozează cu arterele vecine: ramul
profund cu artera gluteală inferioară, ramurile acetabular și ascendent cu artera obturatorie. Artera circumflexă
femurală medială mai prezintă anastomoze cu circumflexa femurală laterală și cu arterele perforante.
b.Artera circumflexă femurală laterală sau artera circumflexă anterioară ia naștere de asemenea în partea
superioară a femuralei profunde, se îndreaptă orizontal și lateral, trece posterior mușchiului drept femural și se
termină prin trei ramuri:
1.ramul ascendent urcă pe croitor și drept femural și se termină în mușchiul tensor al fasciei lata. Dă ramuri
pentru acești mușchi și pentru articulația coxo-femurală, trohanterul mare și se anastomozează cu arterele
circumflexă femurală medială și gluteală inferioară;
2.ramul descendent poate ajunge până la nivelul articulației genunchiului și dă ramuri pentru croitor și
quadriceps;
3.ramul transvers se îndreaptă lateral pe sub mușchiul vast lateral, înconjoară partea inferioară a trohanterului
mare și ajunge pe fața posterioară a coapsei; acest ram se anastomozează cu arterele circumflexă femurală
medială, gluteală inferioară și prima arteră perforantă.
Anastomoza dintre cele două artere circumflexe realizează un cerc arterial în jurul colului anatomic al
femurului.

176
c.Arterele perforante sunt în număr de trei, ultima reprezentând terminarea arterei femurale profunde. Primele
două se desprind de pe fața posterioară a femuralei profunde. Toate trei traversează mușchiul adductor mare și
ajung pe fața posterioară a gambei, trecând prin arcadele fibroase (inelele) acestui mușchi. Pe fața posterioară a
coapsei fiecare perforantă dă naștere la un ram superior și un ram inferior. Ramul superior al primei artere
perforante se anastomozează cu artera gluteală inferioară și arterele circumflexe femurale laterală și medială. Se
crează astfel un sistem anastomotic între artera femurală, reprezentată prin arterele circumflexe și ramul
superior al primei perforante și artera iiiacă internă, reprezentată prin artera gluteală inferioară. Ramul inferior
al primei artere perforante se anastomozează cu ramul superior al celei de a doua artere perforante. Ramul
inferioral celei de a doua artere perforante se anastomozează cu ramul superior al celei de a treia artere
perforante. Ramul inferior al celei de a treia artere perforante se anastomozează cu artera poplitee.
Artera descendentă a genunchiului sau artera mare anastomotică se desprinde de pe fața anterioară a arterei
femurale, la nivelul canalului lui HUNTER, superior hiatului tendinos. Coboară oblic anterior pe un scurt traiect
alipită de artera femurală, după care perforează membrana vasto-adductorie fie
separat, fie prin același orificiu cu nervul safen și se împarte în două ramuri:
a.ramul safen sau superficial care însoțește nervul safen, căruia îi devine satelit, până la jumătatea gambei; când
acest ram arterial însoțește nervul safen pe toată lungimea sa gambieră ia numele de arteră safenă, care există în
perioada fetală;
b.ramuri articulare sau profunde care participă la formarea rețelei articulare a genunchiului; ele vascularizează
și mușchii adductor mare și vast lateral.
Uneori artera descendentă a genunchiului se desprinde din porțiunea superioară a arterei poplitee.
Anatomia clasică descrie arterei femurale trei porțiuni: femurala comună, femurala profundă și femurala
superficială, aceasta din urmă continuându-se la nivelul hiatului tendinos cu artera poplitee.
Din femurala comună se desprind arterele: epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială și pudendale
externe.
Femurala profundă este asemănătoare celei descrise de nomina anatomica, cu deosebirea că i se descrie un ram
colateral în plus: artera quadricepsului, care însă este menționat că poate lua naștere și din porțiunea inițială a
arterei circumflexe femurale laterale sau din femurala superficială. Artera quadricepsului merge oblic infero-
lateral pe fața profundă a mușchiului drept femural și ramurile sale terminale se distribuie celor patru corpuri
musculare ale quadricepsului.

167. Teaca vaselor femurale

Prin dedublarea sa fascia lata formează vaselor femurale o teacă, care prezintă la cele două extremități câte un
orificiu: cel superior corespunde lacunei vasculare, iar cel inferior este reprezentat de hiatul tendinos.
Teaca vaselor femurale prezintă trei porțiuni: superioară, mijlocie și inferioară.
Porțiunea superioară cuprinde triunghiul femural, are o formă de prismă triunghiulară și se întinde de la
orificiul superior până ia nivelul întâlnirii mușchiului croitor cu adductorul lung. Peretele său anterior este
format de foița superficială a fasciei lata, pereții postero-lateral și postero-medial fiind formați de foița profundă
a fasciei lata ce acoperă mușchii ilio-psoas (situat postero-lateral) și pectineu (situat postero-medial) cu fasciile
lor. în această primă porțiune artera femurală este situată lateral, iar vena femurală este situată medial de arteră.
Medial de vena femurală rămâne un spațiu în care se găsesc vasele limfatice profunde și 2 - 3 ganglioni limfatici
inghinali profunzi, dintre care unul este mai mare și este situat pe ligamentul lacunar fiind numit ganglionul lui
CLOQUET. Nomenclatura franceză numește prima porțiune a tecii vaselor femurale canalul crural, iar porțiunea
canalului situată medial de vena femurală infundibul crural. Nomina anatomica folosește termenul de canal
femural pentru infundibul. Acesta are o formă de piramidă triunghiulară cu baza în sus și vârful în jos, la nivelul
vărsării venei safene mari în vena femurală. Peretele său anterior este format de fascia cribroasă, peretele lateral
de vena femurală învelită de teaca ei conjunctivă, iar peretele său postero-medial este format de foița profundă a
fasciei lata și fascia pectinee. Baza sa corespunde porțiunii mediale a orificiului vascular, septului femural și

177
ligamentului lacunar. Septul femural este socotit ca o dependință a fasciei transversale, la nivelul unde aceasta
trece peste spațiul situat între vena femurală și ligamentul lacunar.
Porțiunea mijlocie este mai îngustă, situată posterior croitorului, fiind formată medial de fascia adductorului
lung, lateral de fascia vastului medial, iar anterior de foița profundă a tecii croitorului.
Porțiunea inferioară este numită canalul adductorilor al lui TILLAUX sau canalul lui HUNTER. Datorită
torsiunii pe care o suferă întreaga teacă a vaselor femurale cei trei pereți ai canalului lui HUNTER își schimbă
orientarea: peretele anterior, foarte rezistent, este format dintr-un sistem de fibre
arciforme care constituie o lamă fibroasă ce se întinde între vastul medial și adductorul mare, formând
membrana vasto-adductorie. Această membrană este acoperită parțial de mușchiul croitor și teaca sa, fiind
distinctă de foița profundă a tecii croitorului de care este separată printr-un strat subțire de țesut celular lax. Ea
diminuă progresiv în grosime supero-inferior și numai în partea sa inferioară poate adera uneori la foița
profundă a tecii croitorului. Membrana vasto-adductorie este traversată în partea superioară de ramul cutanat
accesoriu al nervului safen, iar în partea inferioară de artera descendentă a genunchiului și de nervul safen.
Peretele postero-medial al canalului lui HUNTER este format de fascia adductorului mare, iar peretele postero-
lateral de fascia vastului medial. Canalul lui HUNTER se întinde până la orificiul inferior al tecii vaselor
femurale, reprezentat de hiatul tendinos al adductorului mare prin care se realizează comunicarea cu fosa
poplitee. La nivelul canalului artera femurală este situată anterior venei femurale. în afara vaselor femurale și a
vaselor limfatice care le însoțesc, în teaca acestora se găsesc și următorii nervi: ramul femural al nervului genito-
femural care pătrunde în teacă la nivelul triunghiului femural, se plasează antero-Iateral de arteră și după un
scurt traiect perforează fascia cribroasă și devine superficial; ramurile musculare ale nervului femural, dispuse
unele anterior vaselor femurale, altele posterior acestor vase; nervul safen pătrunde de regulă în teacă la nivelul
triunghiului femural și coboară de-a lungul arterei femurale întâi anterior apoi medial de arteră, până în canalul
lui HUNTER, după care perforează membrana vasto-adductorie, de regulă împreună cu artera descendentă a
genunchiului. în teaca vaselor femurale vasele sunt înconjurate de un țesut celular condensat care formează
teaca vasculară, mai bine dezvoltată la nivelul canalului adductorilor, ceea ce face dificilă izolarea celor două
vase. Nervii din teaca vaselor străbat spațiul dintre teaca vasculară și pereții tecii vaselor femurale.

168. Reţeaua arterială anastomotică ischio-femurală şi pericervicală

Reteaua arteriala anastomotica ischio-femurala si pericervicala
Reteaua arteriala pericervicala
O cale colaterala importanta intre arterele axilara si brahiala, este reprezentata la nivelul umarului de catre
cercu(reteaua) arterial pericervical, format de cele doua artere circumflexe humerale, retea arteriala la formarea
careia participa si ramuri din artera brahiala, brahiala profunda, toraco-acromiala si scapulara inferioara.

169.Artera poplitee

Continuă artera femurală și își datorește numele situației sale profunde din regiunea poplitee, pe fața posterioară
a articulației genunchiului.
Situație, traiect și direcție. Artera începe la nivelul inelului adductorului mare, la aproximativ 8 cm deasupra
interliniului articular al articulației genunchiului. Traversează supero-inferior fosa poplitee și se termină la
nivelul arcadei solearului, unde se continuă cu artera tibială anterioară și artera tibială posterioară. Având o
lungime de aproximativ 17-18 cm, artera are un traiect oblic infero-lateral în partea sa superioară, apoi devine
vertical - descendentă, paralel cu axul longitudinal al fosei poplitee, față de care este situată puțin medial. Forma
sa se modifică sub influența mișcărilor articulației genunchiului, în exte
Raporturi. Fiind situată în partea profundă a fosei poplitee, artera va avea raporturi cu pereții acesteia.

178
Anterior artera corespunde peretelui anterior sau planșeului fosei poplitee, care poate fi împărțit în trei zone:nsia
acestuia artera descriind o curbă cu concavitatea anterior
1.o zonă superioară sau femurală în care artera stă pe suprafața osoasă poplitee a femurului, limitată de
bifurcarea liniei aspre a femurului; între os și arteră se găsește un strat destul de gros de grăsime;
2.o zonă mijlocie sau articulară în care artera corespunde feței posterioare a capsulei articulației genunchiului și
ligamentelor sale posterioare;
3.o zonă mijlocie sau tibială în care artera stă pe mușchiul popliteu care acoperă suprafața osoasă a feței
posterioare a tibiei situată deasupra liniei solearului.
Medial artera corespunde mușchilor care formează peretele medial al fosei poplitee. Supero-medial sunt doi
mușchi etajați, semitendinosul situat superficial și semimembranosul situat profund sub precedentul; infero-
medial se află capul medial al gastrocnemianului.
Lateral corespunde mușchilor peretelui lateral al fosei poplitee, supero- lateral fiind mușchiul biceps, iar infero-
lateral capul lateral al gastrocnemianului dublat de mușchiul plantar.
Posterior artera este acoperită de mușchii care delimitează fosa poplitee, nefîind deci situată direct subfascial. în
segmentul superior este acoperită de semimembranos. în segmentul mijlociu, artera nu este acoperită de nici un
mușchi, fiind situată profund în stratul grăsos al fosei poplitee. în segmentul său inferior artera este situată în
interstițiul format de întâlnirea celor două capete ale gastrocnemianului. Posterior acestor mușchi artera este
acoperită de planurile superficiale ale peretelui posterior al fosei poplitee: tegumentul, țesutul celular subcutanat
și fascia poplitee, care este foarte rezistentă la acest nivel.
Elementele vasculo-nervoase ale fosei poplitee au o dispoziție diferită în partea superioară în raport cu partea
inferioară a acestei margini.
In partea superioară a regiunii poplitee artera este situată cel mai profund, fiind elementul cel mai medial,
dispusă medial de linia mediană. Vena poplitee are un perete gros, de aspect arteroid, ceea ce face dificilă
deosebirea sa de artera poplitee. Ea este situată postero-lateral arterei, neacoperind-o în porțiunea sa medială.
Artera și vena sunt unite între ele și aderente printr-o teacă vasculară comună, separația celor două vase fiind
foarte dificilă și datorită faptului că între pereții lor există fracturi conjunctive care le unesc. La acest nivel vena
poplitee primește vena safenă mică, precum și venele satelite ramurilor arteriale colaterale ale arterei poplitee.
în unghiul superior al fosei poplitee nervul ischiadic se împarte în cele două ramuri terminale ale sale: nervul
tibial și nervul peronier comun. Dintre aceștia, nervul tibial este situat postero-lateral venei poplitee, dar în timp
ce vasele sunt într-o teacă comună, nervul rămâne subfascial, fiind separat de vase printr-un strat de țesut
adipos. Nervul emite ramurile sale colaterale care încrucișează fața posterioară a vaselor.
în rezumat, în partea superioară a fosei poplitee, elementele pachetului vasculo-nervos se găsesc dispuse oblic
antero-medial astfel: nervul tibial, vena și artera poplitee. Este dispoziția clasică scalariformă, dar fără a avea
treptele dispuse regulat, căci în timp ce vasele sunt acolate, nervul este mai depărtat. Deci, prima treaptă este
mai ridicată, iar cea de a doua mai coborâtă.
în fosa poplitee se găsesc dispuși în masa adipoasă și ganglionii limfatici poplitei.
în partea inferioară a regiunii poplitee raporturile se schimbă, elementele pachetului vasculo-nervos etalându-se
și având tendința să se dispună într-un pian transversal. Artera este aplicată pe mușchiul popliteu. Vena descrie
o mișcare helicoidală, încrucișează fața posterioară a arterei și se dispune pe fața medială a acesteia. Nervul tibial
se apropie de vase și se găsește pe fața posterioară a arterei.
Ramurile colaterale ale arterei poplitee:
1.Artera supero-laterală a genunchiului sau artera articulară supero-laterală ia naștere de pe fața anterioară a
arterei poplitee imediat deasupra condilului femural corespunzător pe care-1 înconjoară trecând pe sub
tendonul bicepsului, după care se ramifică într-un ram profund care se distribuie vastului lateral și porțiunii din
femur acoperită de acest mușchi și un ram superficial care ia parte la formarea rețelei articulare a genunchiului.
2.Artera supero-medială a genunchiului sau artera articulară supero-medială ia naștere de asemenea de pe fața
anterioară a arterei poplitee deasupra condilului femural corespunzător pe care-1 înconjoară postero-anterior, pe
fața profundă a mușchilor semimembranos și semitendinos și se împarte într-un ram profund și altul superficial.

179
Ramul profund merge între condilul femural și vastul medial, se anastomozează cu un ram din artera
descendentă a genunchiului și se termină cu ramuri pentru mușchiul vast medial și femurul
subiacent. Ramul superficial coboară pe partea antero-medială a genunchiului și se anastomozează cu ramul
patelar al arterei descendente a genunchiului și cu un ram din artera inferioară medială a genunchiului.
Artera recurentă tibială medială
Trunchiul tibio-peronier al anatomiștilor francezi Artera recurentă tibială anterioară
3.Artera mijlocie a genunchiului sau artera articulară mijlocie ia naștere de pe fața anterioară a arterei poplitee,
puțin deasupra interliniului articular. Se îndreaptă postero-anterior, traversează ligamentele posterioare ale
genunchiului și ajunsă în fosa intercondilară se împarte în ramuri care se distribuie ligamentelor încrucișate,
capsulei fibroase și sinovialei articulației genunchiului, corpului adipos infrapatelar și epifizei distale a
femurului.
4.Artera infero-laterală a genunchiului sau artera articulară infero-laterală ia naștere de pe fața anterioară a
arterei poplitee la nivelul sau puțin sub interiiniul articular, înconjoară condilul lateral al tibiei, trece pe sub
ligamentul colateral fibular, având raporturi și cu capul lateral al gastrocnemianului și cu tendonul bicepsului.
Dă ramuri pentru porțiunea antero-— laterală a genunchiului (ramuri osoase și periostice) și participă la
formarea rețelei articulare a genunchiului.
5.Artera infero-medială a genunchiului sau artera articulară infero-medială ia naștere din artera poplitee la
același nivel cu precedenta, înconjoară postero-anterior condilul medial al tibiei, trecând pe sub ligamentul
colateral tibial al articulației genunchiului. Ea furnizează în traiectul său numeroase ramuri osteo-periostice și se
termină în partea antero-medială a genunchiului unde se anastomozează cu celelalte artere ale genunchiului
participând
la formarea rețelei articulare.
6. Arterele surate sau arterele gemelare sunt în număr de două: una medială și cealaltă laterală, se desprind din
partea posterioară a arterei poplitee, la nivelul interliniului articular, fie izolat, fie printr-un trunchi comun.
Fiecare arteră se îndreaptă oblic descendent pentru a se termina în capul corespunzător al mușchiului
gastrocnemian. Ramurile musculare abordează mușchiul fie pe fața profundă, fie pe fața superficială. Unul din
aceste ramuri se alătură nervului cutanat sural lateral și ia numele de arteră surală laterală (artera safenă laterală
sau artera safena parva), pe care-1 însoțește până la mijlocul gambei sau chiar până la nivelul regiunii dorsale a
piciorului.
Variantele arterei poplitee sunt mai frecvente în legătură cu originea și terminarea arterei poplitee.
Variantele de origine. 1. Artera poplitee poate lua naștere din artera gluteală inferioară: este o anomalie recesivă,
artera principală a membrului inferior situată mai întâi pe planul posterior al membrului, nu trece decât
secundar pe planul anterior al coapsei. 2. Artera poplitee poate continua artera femurală profundă.
Variantele de terminare se referă la nivelul terminării, cât și la modul de terminare al arterei poplitee. în ceea ce
privește nivelul de terminare al arterei poplitee acesta poate avea loc deasupra arcadei solearului în fosa poplitee
la nivelul marginii superioare a mușchiului popliteu, Ia nivelul interliniului articular sau la nivelul condilului
femural (foarte rar).
Variantele modului de terminare al arterei poplitee. 1. Trifurcarea arterei poplitee în artera tibială anterioară,
artera tibială posterioară și arteră peronieră. 2. Bi-furcare în arteră tibială posterioară și trunchi tibio-peronier
anterior (DUBREUIL - CHAMBARDEL), din care se vor desprinde arterele tibială anterioară și peronieră. 3.
Variante în care lipsește una din arterele gambei.
Autorii francezi dau ca mod obișnuit de terminare al arterei poplitee bifurcarea într-o arteră tibială anterioară și
un trunchi tibio-fibular, socotind artera fibulară ram independent și un ram colateral al arterei tibiale
posterioare, așa cum o consideră nomina anatomica.

170. Proiecţia și descoperirea arterelor femurală și poplitee

-vezi sub 262

180
171. Reţeaua arterială anastomotică a genunchiului
Rețeaua articulară a genunchiului reprezintă ansamblul anastomotic arterial care înconjoară articulația
genunchiului. La formarea acesteia participă ramuri din artera descendentă a genunchiului, din artera poplitee
și din artera tibială anterioară.
Artera descendentă a genunchiului participă prin ramurile sale terminale articulare.
Artera poplitee participă prin arterele supero-medială și supero-laterală ale genunchiului și arterele infero-
medială și infero-laterală ale genunchiului. Artera mijlocie a genunchiului participă la vascularizația articulației
genunchiului, dar nu participă la formarea rețelei articulare a genunchiului.
Artera tibială anterioară participă la formarea rețelei prin arterele recurente tibială anterioară și posterioară,
ramul circumflex al fibulei și artera recurentă peronieră anterioară.
La formarea rețelei poate lua parte și o arteră recurentă tibială medială, care se desprinde din artera tibială
posterioară.
Porțiunea anterioară a rețelei articulare a genunchiului, situată în jurul circumferinței patelei formează rețeaua
patelară sau rețeaua peripatelară.
Deși foarte bogată, rețeaua articulară a genunchiului este insuficientă pentru a asigura vascularizația gambei și
piciorului în cazul existenței unui obstacol în circulația arterială la nivelul arterei poplitee.

172. Arterele tibială anterioară şi dorsală a piciorului

Artera tibială anterioară reprezintă ramul anterior de bifurcație al arterei poplitee.
Situație, traiect și direcție. Originea ei se află la nivelul arcadei solearului, fiind situată deci în loja posterioară a
gambei. Se îndreaptă anterior, traversează spațiul cuprins între tibie, fibulă, articulația tibio-fibulară superioară
și marginea superioară a membranei interosoase, ajunge în loja anterioară a gambei unde coboară până la
marginea inferioară a retinaculului extensorilor, continuându-se cu artera dorsală a piciorului. Direcția sa în loja
anterioară a gambei este oblică infero-medial.
Traiectul său corespunde liniei clasice a lui MARCELLIN DUVAL, care unește depresiunea antefibulară cu
mijlocul spațiului intermaleolar. Din cauza direcției sale oblice, artera este mai apropiată de fibulă în partea
superioară și de tibie în partea inferioară, pe a cărei față antero-laterală se găsește. Artera încrucișează deci în
diagonală spațiul și membrana interosoasă.
Raporturi. La origine artera se află în loja posterioară a gambei, acest segment având 2 - 3 cm lungime. La acest
nivel artera este acoperită de mușchiul solear, traversează spațiul descris anterior la aproximativ 5 cm sub capul
fibular și ajunge în loja gambieră anterioară.
în partea superioară a gambei (3/4 sau 2/3) artera este profund situată, stând pe membrana interosoasă pe care
o încrucișează latero-medial. Peretele arterial poate fi fixat la membrana interosoasă prin tracturi conjunctive,
uneori existând un adevărat canalfibros al vaselor tibiale anterioare descris de HYRTL.
Medial artera este în raport pe toată lungimea sa cu inserțiile pe membrana interosoasă ale mușchiului tibial
anterior. Lateral corespunde superior extensorului lung al degetelor, iar inferior extensorului lung al halucelui.
Anterior artera este acoperită de corpurile musculare ale tibialului anterior și extensorilor. Pentru a descoperi
artera la acest nivel trebuie îndepărtat interstițiul dintre tibialul anterior și extensorul lung al degetelor,
interstițiu care este mai apropiat de fibulă.
în partea inferioară a gambei (1/4 sau 1/3) artera este mai puțin profundă, deoarece ea se îndepărtează de
membrana interosoasă și la acest nivel corpurile musculare se continuă cu tendoane. Posterior artera are raport
cu fața antero-laterală a tibiei, iar la nivelul retinaculului extensorilor stă pe fața anterioară a capsulei articulației
talo-crurale. La acest nivel artera se găsește într-o masă abundentă de
țesut celulo-grăsos. Anterior artera este acoperită de tendoanele mușchilor din loja anterioară: tibialul anterior,
situat medial, extensorul lung al halucelui la mijloc, extensorul lung al degetelor și al treilea peronier situați
lateral.
în traiectul său artera este însoțită de două vene, una medială și cealaltă laterală, cu care este inclusă în aceeași
teacă vasculară. Aceste vene sunt legate prin numeroase anastomoze transversale scalariforme, care fac dificilă

181
disecția venei, împreună cu venele merg și trunchiurile limfatice profunde anterioare ale gambei. Pe marginea
superioară a membranei interosoase se află ganglionul limfatic tibial anterior.
Nervul peronier profund iese din grosimea mușchiului peronier lung, traversează septul fibros care separă loja
musculară gambieră laterală de cea anterioară și va deveni satelit al arterei. Situat lateral,,față de arteră în partea
superioară a gambei, nervul încrucișează artera pe fața sa anterioară și se plasează medial de aceasta. Ramuri
colaterale. Artera tibială anterioară dă numeroase ramuri colaterale musculare și un număr de 6 ramuri
colaterale principale.
1.Artera recurentă tibială posterioară ia naștere din porțiunea inițială a arterei tibiale anterioare, deasupra
marginii superioare a membranei interosoase. Se orientează postero-superior și lateral și se termină pe fața
posterioară a articulației tibio-fibulare superioare. Dă ramuri pentru mușchiul popliteu și participă la realizarea
rețelei articulare a genunchiului.
2.Ramul circumflex al fibulei sau artera recurentă peronieră posterioară este un ram arterial subțire, inconstant,
care se desprinde din artera tibială anterioară deasupra membranei interosoase, se îndreaptă postero- superior și
lateral, înconjoară colul fibulei și se termină pe fața anterioară a articulației tibio-fibulare superioare.
3.Artera recurentă peronieră anterioară, neomologată de nomina anatomica, se desprinde din artera tibială
anterioară anterior membranei interosoase și urcă de-a lungul nervului peronier profund, cu care traversează
inserțiile mușchiului peronier lung, până la nivelul articulației tibio-fibulare anterioare. Este un ram inconstant
care se ramifică pe fața laterală a genunchiului.
4.Artera recurentă tibială anterioară se desprinde din artera tibială anterioară imediat ce aceasta trece prin
spațiul interosos. Se îndreaptă oblic supero-medial, fiind situată profund între tibie și mușchiul tibial anterior,
nivel la care dă câteva ramuri pentru acest mușchi și ramuri osoase și periostice pentru extremitatea superioară a
tibiei. Iese de sub fața profundă a mușchiului tibial anterior și se ramifică pe fața anterioară a genunchiului,
participând la formarea rețelei arteriale a genunchiului.
5.Artera maleolară antero-laterală se desprinde din tibiaia anterioară puțin deasupra retinaculului extensorilor.
Se îndreaptă oblic infero-lateral, mergând mai întâi între fibulă și extensorul degetelor. Coboară pe maleola
fibulară unde se termină prin ramuri maleolare pentru maleolă și tegument, ramuri articulare pentru articulația
talo-crurală și ramuri calcaneene, care trec pe sub tendoanele peronierilor lung și scurt și se distribuie părții
laterale a calcaneului. Ia parte la formarea rețelei maleolare laterale.
6.Artera maleolară antero-medială se desprinde din artera tibială anterioară la același nivel cu precedenta. Se
îndreaptă oblic infero-medial, trece între tibie și tendonul tibialului anterior și ajunge pe maleola tibială unde dă
mai multe ramuri divergente: unele profunde sau articulare, care se distribuie părților moi ale articulației talo-
crurale, altele superficiale sau maleolare destinate osului și tegumentului care-1 acoperă. Artera participă la
formarea rețelei maleolare mediale.
Rețeaua maleolară laterală este reprezentată de un sistem anastomotic arterial care înconjură maleola fibulară.
La formarea sa participă ramuri din artera maleolară antero-laterală, ramuri din artera tarsiană laterală și ramuri
arteriale din ramul comunicant al arterei peroniere (fibulare).
Variante ale arterei tibiale anterioare:
1.Absența arterei tibiale anterioare, fiind înlocuită prin ramuri colaterale ale arterelor din loja gambieră
posterioară.
2.Variante de origine. în caz de bifurcare precoce a arterei poplitee, artera tibiaiă anterioară poate lua naștere în
fosa poplitee, fie la nivelul marginii superioare a mușchiului popliteu, fie la nivelul interliniulpi articular, fie mai
rar la nivelul condilului femural. In aceste situații artera are un segment care este situat profund în fosa poplitee.
în caz de bifurcație joasă a arterei poplitee. artera tibiaiă anterioară ia naștere Ia nivelul gambei, la o distanță mai
mult sau mai puțin mare de arcada solearului.
In cazuri de bifurcare anormală a arterei poplitee, artera tibiaiă anterioară se poate desprinde dintr-un trunchi
tibio-fibuiar anterior.
3.Variante de traiect
Artera poate însoți nervul peronier comun, înconjurând capul fibulei și să treacă apoi în loja gambieră anterioară
împreună cu nervul peronier profund.

182
în cazuri foarte rare artera poate coborî de-a lungul tibulei și nu trece în kjr. anterioară decât în treimea
inferioară a gambei sau chiar la nivelul feței dorsale a piciorului
Artera poate avea un traiect superficial, fiind situată subfascial.
4.Variante de volum
Artera poate avea un volum mare, situație în care arterele posterioare ale gambei au un calibru diminuat. în
cazuri mai rare, artera tibiaiă anterioară are un calibru redus, terminându-se în loja anterioară a gambei. în
aceste situații artera va fi supleată de către ramul perforant al arterei peroniere, care se va continua cu artera
dorsală a piciorului.
ARTERA DORSALĂ A PICIORULUI
Continuă direcția arterei tibiale anterioare de la nivelul marginii inferioare a retinaculului extensorilor.
Situație, traiect, direcție. Artera începe la mijlocul spațiului intermaleolar, lateral de tendonul extensorului lung
al halucelui. Se îndreaptă rectiliniu pe fața dorsală a piciorului până la nivelul extremității posterioare a primului
spațiu intermetatarsian pe care-1 străbate pentru a se anastomoza cu terminarea arterei plantare laterale.
Raporturi. Posterior artera are raport cu tarsul, încrucișând succesiv postero-anterior capul talusului, navicularul
și al doilea cuneiform, fiind acoperită de fascia dorsală a piciorului.
Nervul peronier profund Ramul lateral a! n. peronier profund anterior
Anterior artera este acoperită de tegument, țesut celuiar subcutanat (cu rețeaua venoasă dorsală superficială și
ramurile nervoase terminale ale peronierului superficial), de fascia dorsală a piciorului și de porțiunea medială a
mușchiului extensor scurt al degetelor.
Medial corespunde tendonului extensoruiui lung al halucelui, cu care merge paralel, artera fiind situată la 0,5 - 1
cm de tendon.
Lateral corespunde tendonului extensoruiui celui de al doilea deget al extensoruiui lung al degetelor. Deci,
artera se găsește între două tendoane, dar mai apropiată de tendonul extensoruiui lung al halucelui. Prin fața sa
laterală artera are raport și cu mușchiul extensor scurt al degetelor. Raporturile cu acest mușchi sunt diferite.
Astfel, în partea posterioară a piciorului, artera și mușchiul sunt net distanțați. Dar cu cât se apropie de partea
anterioară a piciorului, marginea medială a mușchiului vine să acopere artera. în vecinătatea extremității
posterioare a primului spațiu intermetatarsian artera este acoperită de primul tendon al mușchiului extensor
scurt al degetelor.
Artera dorsală a piciorului este însoțită de două vene subțiri și porțiunea terminală a nervului peronier
superficial, care de regulă este situat medial de arteră.
Ramurile colaterale ale arterei dorsale a piciorului:
1.Artera tarsiană laterală sau artera dorsală a torsului ia naștere aproape de originea arterei dorsale a piciorului,
trece pe sub extensorul scurt al degetelor, îndreptându-se infero-lateral spre marginea laterală a piciorului. Dă
ramuri pentru oasele și articulațiile tarsului, mușchiului extensor scurt al degetelor, tendoanelor extensorului
lung al degetelor și tegumentului. După direcția lor, ramurile arterei tarsiene laterale se împart în: ramuri
ascendente care urcă spre gâtul piciorului și se anastomozează cu artera maleolară antero-laterală și ramul
perforant al arterei peroniere și ramuri descendente care se anastomozează cu arterele arcuată și plantară
laterală.
Artera tarsiană laterală participă la formarea rețelei maleolare laterale.
2.Arterele tarsiene mediale sau arterele supratarsiene mediale sunt în număr de 2 - 3 și se orientează către
marginea medială a piciorului. Prima arteră tarsiană medială pătrunde în sinus tarsi, vascularizând elementele
de la acest nivel. Artera sinusului tarsian poate lua naștere și din artera tarsiană laterală sau chiar din artera
maleolară antero-laterală. Arterele tarsiene mediale se anastomozează cu artera maleolară antero-medială și
artera plantară medială, participând la formarea rețelei arteriale maleolare mediale.
3.Artera arcuată artera dorsală a metatarsului sau artera transversă laterală a metatarsului ia naștere în
apropierea primului spațiu intermetatarsian, se îndreaptă spre marginea laterală a piciorului descriind o arcadă
cu concavitatea posterior, anastomozându-se cu artera plantară laterală. Din concavitatea arcadei se desprind
câteva ramuri pentru oasele tarsului și care se anastomozează cu artera tarsiană laterală.

183
Din convexitatea arcadei se desprind arterele metatarsiene dorsale sau arterele interosoase dorsale
corespunzătoare ultimelor trei spații intermetatarsiene. Fiecare arteră coboară anterior mușchiului interosos
corespunzător și la nivelul extremității anterioare a spațiului interosos dă naștere la două artere digitale dorsale
sau artere colaterale dorsale ale degetelor adiacente. Fiecare arteră metatarsiană dorsală se anastomozează cu
artera metatarsiană plantară corespunzătoare printr-un ram perforant. Cele trei ramuri perforante traversează
supero-inferior mușchii interosoși, motiv pentru care și-au primit și numele.
4.Artera metatarsiană a primului spațiu sau artera interosoasă a primului spațiu intermetatarsian parcurge
postero-anterior primul spațiu intermetatarsian și la extremitatea anterioară a acestuia se împarte în artera
digitală dorsală a halucelui și medială a celui de al doilea deget. Ea se poate anastomoza cu artera metatarsiană
plantară corespunzătoare printr-o arteră perforantă la nivelul extremității anterioare a primului spațiu
intermetatarsian. Această arteră nu este omologată de nomina anatomica.
5.Ramul plantar profund reprezintă porțiunea terminală a arterei dorsale a piciorului. După ce traversează
primul spațiu intermetatarsian, artera se anastomozează cu artera plantară laterală. Ea este analogă ramurilor
perforante ale arterelor metatarsiene dorsale, considerată de unii autori drept ramul perforant posterior al
arterei metatarsiene dorsale a primului spațiu.
Variantele arterei dorsale a piciorului:
1.Variante de origine. Când lipsește artera tibială anterioară sau aceasta este foarte redusă, oprindu-se la nivelul
articulației talo-crurale, artera dorsală a piciorului provine fie din una din arterele posterioare ale gambei, fie
dintr-un ram perforant al arterei tibiale posterioare, fie în continuarea ramului perforant al arterei peroniere.
2.Variante de terminare-, bifurcare într-un ram medial și altul lateral. Ramul lateral se îndreaptă spre baza
metatarsianului cinci. Ramul medial continuă direcția arterei dorsale a piciorului în primul spațiu
intermetatarsian. El va da artera metatarsiană dorsală a primului spațiu, celelalte artere metatarsiene dorsale
fiind date de ramul lateral, fie separat, fie dintr-un trunchi comun care se dispune în arcadă pe fața dorsală a
piciorului.

173. Artera tibială posterioară

Continuă traiectul arterei poplitee, reprezentând ramul posterior de bifurcației al acesteia. începe la nivelul
arcadei solearului și se termină posterior maleolei tibiale, unde aproximativ la nivelul vârfului acesteia se
bifurcă, continuându-se cu cele două artere plantare.
Anatomia clasică denumește prima porțiune a arterei tibiale posterioare, cu o lungime variabilă de 3 - 4 cm până
Ia originea arterei peroniere, ca trunchi tibio- peronier, care se continuă cu cele două artere: tibială posterioară și
peronieră. Din acest segment arterial s-ar desprinde ramuri musculare și un ram osos, artera nutritivă a tibiei.
Situație, traiect, direcție. De la origine artera are mai întâi un traiect aproape vertical până la originea arterei
peroniere, după care artera tibială posterioară se îndreaptă oblic infero-medial pe o lungime de aproximativ 5
cm. Apoi artera devine din nou verticală, paralelă cu fața posterioară a tibiei, la 2 cm medial de marginea
postero-medială a acestui os. La partea inferioară a gambei ea se încurbează spre șanțul retro-maleolar medial,
ajunge în șanțul calcanean medial unde se continuă cu cele două artere plantare.
Raporturi. Artera tibială posterioară străbate trei regiuni diferite: gambieră, retro-maleolară medială și fața
medială a calcaneului (șanțul sau canalul calcanean).
In regiunea gambieră artera este situată profund, pe fața posterioară a tibiei. Anterior vine în raport cu mușchiul
tibial posterior. Flexorul lung al degetelor este dispus medial, artera mergând pe marginea sa laterală. Posterior
artera este acoperită succesiv de fascia gambieră profundă, mușchiul solear, capul medial al gastro-
cnemianului, interstițiu! dintre acest mușchi și solear fiind calea pentru abordul arterei.
Artera este însoțită de două artere, una medială și cealaltă laterală, ce-și schimbă anastomoze transversale
scalariforme. Nervul tibial este situat lateral de arteră.
La nivelul regiunii retro-maleolare mediale artera este în raport cu tendoanele musculare, în plan superficial
găsindu-se tendonul lui ACHILLE. La acest nivel artera se află la mijlocul distanței dintre tendonul lui
ACHILLE și marginea posterioară a maleolei tibiale. Anterior artera vine în raport cu fața posterioară a tibiei pe

184
care alunecă tendoanele mușchilor gambieri profunzi: medial tendoanele flexorului lung al degetelor și tendonul
tibialului posterior, care la acest nivel va încrucișa oblic fața anterioară a flexorului lung al degetelor, ambele
tendoane găsindu-se într-o teacă comună; lateral se află tendonul flexorului lung al halucelui care are o teacă
proprie. Artera se găsește între cele două teci musculare. La acest nivel nervul tibial tinde să devină posterior
arterei. Posterior artera este acoperită de fasciile gambiere profundă și superficială, care se confundă una cu
cealaltă la nivelul marginii posterioare a maleolei tibiale. Pe fața medială a calcaneului. Sub maleola tibială artera
se încurbează și coboară oblic antero-inferior în canalul calcanean. Lateral artera are raport cu fața medială a
calcaneului, pe care se etalează tendoanele din regiunea retro-maleolară medială. Tendonul tibialului posterior
este mai anterior și superficial și nu are raport cu artera. Tendoanele flexorului lung al degetelor alunecă în
șanțul din marginea liberă a sustentaculum tali, deci se află superior de arteră și nu vin în raport cu aceasta.
Tendonul flexorului lung al halucelui este singurul tendon care alunecă pe fața medială a calcaneului și are
raport cu artera tibială posterioară. Mai întâi artera este situată superior tendonului, iar apoi se apropie din ce în
ce mai mult de tendon și în final ajunge pe fața laterală a tecii acestui tendon și la acest nivel se împarte în cele
două ramuri terminale. Acest punct este situat la intersecția a două linii: una verticală care prelungește marginea
posterioară a maleolei mediale, cealaltă orizontală care trece prin tuberculul navicularului. Medial artera este
acoperită de tegument, țesut celular subcutanat și retinaculul mușchilor flexori.
Nervul tibial este situat inițial posterior, iar apoi inferior arterei, bifurcația sa facându-se de regulă mai precoce
decât bifurcația arterei, cei doi nervi plantari fiind în raport cu porțiunea terminală a arterei tibiale posterioare:
nervul plantar lateral rămâne inferior arterei, iar nervul plantar medial încrucișează fața profundă a arterei,
pentru a merge cu artera plantară medială.
Ramurile colaterale ale arterei tibiale posterioare:
Arteraperonieră saufibulară ia naștere din artera tibială la 3 - 4 cm de originea acesteia și se termină la partea
inferioară a gambei, la nivelul marginii inferioare a membranei interosoase. Inițial artera are un traiect oblic
infero-lateral, după care devine verticală, coborând pe fața profundă a gambei. Raporturi. în partea superioară a
gambei artera este mai ușor accesibilă, găsindu-se la 1 - 1,5 cm medial de marginea laterală a fîbulei. Anterior ea
vine în raport cu mușchiul tibial posterior. Posterior este acoperită de fascia gambieră profundă, solear și capul
lateral al gastrocnemianului.
Artera este însoțită de două vene ce-și schimbă anastomoze scalariforme. Nervul tibial încrucișează mai întâi
porțiunea oblică a arterei, pentru a se situa apoi medial de aceasta, fiind situat în axul gambei, între cele două
artere, dar mai aproape de artera tibială posterioară.
în partea inferioară a gambei artera devine mai profundă deoarece ea pătrunde în grosimea mușchiului flexor
lung al halucelui, la început mușchiul acoperind artera.
Ramurile colaterale ale arterei peroniere sunt reprezentate prin artera nutritivă a fibulei și o multitudine de
ramuri musculare pentru solear, tibial posterior, flexor lung al halucelui și cei doi peronieri.
Ramurile terminale ale arterei peroniere:
a.Ramul perforant sau artera peronieră anterioară, traversează postero-anterior partea inferioară a membranei
interosoase și ajunge pe fața anterioară a gambei. Coboară pe fața anterioară a articulației talo-crurale și se
termină pe partea laterală a regiunii dorsale a piciorului, anastomozându-se cu artera maleolară antero-laterală
și artera tarsiană laterală.
b.Ramul comunicant sau artera peronieră posterioară, continuă direcția arterei peroniere, coboară posterior
maleolei fibulare și se ramifică pe fața laterală a calcaneului. Se anastomozează cu artera precedentă, cu artera
maleolară antero-laterală și cu artera plantară laterală.
c.Ramuri maleolare laterale se anastomozează cu ramurile rețelei maleolare laterale.
d.Ramuri calcaneene sau ramuri calcaneene laterale, se distribuie regiunii calcaneene și iau parte la formarea
rețelei calcaneene.
2.Ramuri maleolare mediale: sunt ramuri arteriale subțiri care participă la formarea rețelei maleolare mediale.
3.Ramuri calcaneene care participă la formarea rețelei calcaneene.

185
Rețeaua calcaneeană este o rețea arterială situată la suprafața calcaneului. La formarea acestei rețele participă
ramurile calcaneene ale arterelor tibială posterioară, peronieră, maleolară antero-laterală, precum și ramuri din
cele două rețele maleolare: medială și laterală.
Variante ale arterei tibiale posterioare:
1.Absența tibialei posterioare este foarte rară.
2.Variantele de origine sunt în funcție de nivelul terminării arterei poplitee. Reamintim originea arterei
peroniere dintr-un trunchi tibio-peronier anterior.
3.Variante de volum, artera poate fi de calibru foarte redus, fiind supleată de artera peronieră care este mai
dezvoltată.
4.Variante de distribuție. Ramul perforant al arterei peroniere poate fi voluminos și să se continue cu artera
dorsală a piciorului.

174. Arterele plantare

Imediat de la originea lor din artera tibială posterioară, arterele plantare se separă în unghi ascuțit, pentru a se
îndrepta una spre marginea medială a piciorului, cealaltă spre marginea laterală a acestuia. După situația lor
sunt numite artera plantară medială și artera plantară laterală.
ARTERA PLANTARĂ MEDIALĂ
De dimenisiuni mai reduse decât artera plantară laterală, artera plantară medială se îndreaptă direct anterior
spre haluce, fiind mai întâi acoperită de către adductorul halucelui, încrucișează fața inferioară a flexorului lung
al degetelor, după care merge pe marginea medială a flexorului lung al halucelui. Dă naștere la ramuri
musculare pentru mușchii învecinați și ramuri osoase și articulare. Se termină prin două ramuri: superficial și
profund.
Ramul profund sau ramul medial, continuă traiectul arterei plantare mediale de-a lungul marginii mediale a
tendonului mușchiului flexor lung al halucelui, apoi de-a lungul marginii mediale a halucelui, ca arteră digitală
plantară proprie medială a acestuia.
Ramul superficial sau ramul lateral se îndreaptă antero-lateral pe sub tendoanele flexorilor și se va termina prin
trei ramuri care se anastomozează cu arterele metatarsiene plantare la nivelul extremității distale a spațiilor
intermetatarsiene I, 11 și 111.
ARTERA PLANTARA LATERALĂ
Este mai voluminoasă decât cea medială și de la origine artera plantară laterală se îndreaptă antero-lateral până
la partea mijlocie a marginii laterale a piciorului. în acest prim segment numit porțiunea oblică a arterei, artera
stă pe mușchiul pătrat al plantei, fiind acoperită succesiv de mușchii adductor al halucelui și flexor scurt al
degetelor. Ajunsă la nivelul extremității posterioare a celui de al cincilea metatarsian, artera își schimbă direcția,
trece pe sub tendoanele flexorului lung al degetelor și se îndreaptă medial și ușor anterior. Acest al doilea
segment al arterei care se numește porțiunea transversală sau arcul plantar trece pe extremitatea posterioară a
mușchilor interosoși, fiind acoperită de flexorul lung al degetelor și abductorul halucelui. Artera plantară
laterală se termină la nivelul extremității posterioare a primului spațiu intermetatarsian unde se anastomozează
cu artera dorsală a piciorului.
Ramurile colaterale ale arterei plantare laterale:
Din porțiunea oblică a arterei se desprind numeroase ramuri musculare, osoase și articulare pentru organele
învecinate. Principalele ramuri se desprind din arcul plantar și sunt reprezentate de 4 artere metatarsiene
plantare care își au originea în convexitatea arcului plantar și se îndreaptă anterior prin spațiile
intermetatarsiene pentru a se continua cu aterele digitale plantare comune. Aceste artere se bifurcă la nivelul
extremității distale a spațiului intermetatarsian corespunzător furnizând arterele digitale plantare proprii ale
degetelor adiacente.
Artera digitală plantară proprie laterală a degetului mic se desprinde din artera plantară laterală de la nivelul în
care porțiunea oblică se continuă cu arcul plantar.

186
Ramurile perforante sunt în număr de trei și reprezintă ramuri anastomotice între arterele metatarsiene dorsale
și arterele metatarsiene plantare.
Perforanta primului spațiu este reprezentată de ramul plantar profund al arterei dorsale a piciorului care se
anastomozează cu terminarea arterei plantare laterale.
Variantele arterelor plantare:
1.Arcul plantar poate fi format de artera plantară medială.
2.Absența arterei plantare mediale și artera digitală plantară proprie medială a halucelui va fi dată tot de artera
plantară laterală.
3.Arcul plantar poate fi format prin anastomoza celor două artere plantare.
4.Ramul superficial al arterei plantare mediale se termină numai cu două ramuri sau mai rar patru ramuri
anastomotice pentru arterele metatarsiene plantare.

175. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale coapsei.

Anterior-Prin lacună trec vasele femurale din pelvis la membrul inferior. Artera este așezată lateral, iar vena
medial. Porțiunea din lacună dintre venă și ligamentul lacunar poartă numele de inel femural. Acesta este
acoperit spre abdomen de septul femural (dependință a fasciei transversalis); el închide în sus spațiul medial al
porțiunii superioare a tecii vaselor femurale, cunoscut sub numele de canal femural (în nomenclatura
tradițională, infundibul).
Posterior- Planul profund conține și elemente vasculo-nervoase. Este caracteristic faptul că regiunea posterioară
a coapsei nu are un trunchi arterial propriu, ci o rețea arterială, realizată prin anastomozarea mai multor artere
provenite din regiunile vecine: gluteala inferioară, cele două circumflexe femurale - medială și laterală - și
ramurile perforante din femurala profundă. Prin această rețea se poate restabili circulația arterială în cazul
ligaturii sau obstruării arterei femurale. Venele sunt
comitante ale arterelor. Limfaticele profunde însoțesc vasele sangvine. Elementul cel mai important al planului
profund este nervul ischiadic (sciatic).

176. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale gambei.

-Conținutul fosei poplitee este reprezentat de elemente vasculo-nervoase așezate într-o atmosferă de grăsime.
Nervul ischiadic (sciatic), coborât din regiunea posterioară a coapsei, ajunge la unghiul superior al fosei
poplitee, unde se bifurcă în ramurile sale terminale, nervul peronier comun și nervul tibial. Nervul peronier
comun (sciatic-popliteu extern) descinde oblic în jos și în afară, acoperit de tendonul bicepsului, până la capul
fibulei; aici perforează septul intermuscular posterior, ocolește colul fibulei și ajunge în regiunea anterioară a
gambei, în grosimea mușchiului peronier lung. Pe traiectul său dă: nervul cutanat sural lateral ce descinde spre
fața laterală a genunchiului, și ramura comunicantă peronieră care coboară în regiunea poste¬rioară a gambei. A
doua ramură de bifurcare a ischiadicului, nervul tibial (sciatic- popliteu intern), coboară în axul lung al rombului
popliteu, se așază între cele două capete ale gastrocnemianului și părăsește regiunea poplitee, ajungând în
regiunea posterioară a gambei. De pe traiect, el emite ramurile pentru gastrocnemian și nervul cutanat sural
medial, ce coboară și el în regiunea posterioară a gambei.
Artera poplitee continuă femurala de la hiatul tendinos al adductorului mare, coboară vertical în axul spațiului
popliteu și pătrunde între cele două capete ale gastrocnemianului. în fosa poplitee emite 5 ramuri articulare ale
genunchiului și arterele surate destinate gastrocnemianului. Artera este însoțită de vena poplitee, în care se
varsă vena safenă mică. în traiectul său popliteu, safena este subfascială; urcă în axul lung al regiunii până în
dreptul interliniei articulare a genunchiului.
unde formează un arc și pătrunde în profunzime, pentru a se vărsa în poplitee. Pe traiectul safenei mici, înainte
de arcul său, se găsesc limfonodurile poplitee superficiale, ce primesc aferente superficiale de la gambă și de la
marginea laterală a piciorului; eferențele sunt destinate nodurilor inghinale profunde. Nervul tibial, vena și

187
artera poplitee constituie mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Cele trei elemente sunt așezate în succesiunea
arătată, dinapoi-înainte și medio-lateral (nerv, venă, arteră).

177. Venele profunde ale membrului inferior

Cu excepția venelor femurală și poplitee, venele profunde ale membrului superior sunt în număr de două
pentru fiecare arteră. Ele iau numele arterei pe care o însoțesc. Cele două vene satelite arterei comunică între ele
prin numeroase anastomoze transversale. Toate aceste vene prezintă valvule, ca și ramurile lor colaterale care au
întotdeauna o valvulă osteală, cu rol în favorizarea circulației venoase de întoarcere.
Sistemul venos profund al membrului începe cu venele digitale plantare. Venele digitale plantare învecinate ale
aceluiași spațiu interdigital se unesc și formează venele metatarsiene plantare care merg în spațiile
intermetatarsiene și se termină în arcul venos plantar. Acesta se continuă cu venele plantare medială și laterală
care se unesc retro-maleolar medial și formează venele tibiale posterioare. Posterior arcului venos plantar, între
cele două vene plantare se află o rețea venoasă plantară care drenează sângele atât în venele plantare cât și în
velele safene. Venele tibiale posterioare însoțesc artera omonimă, primesc venele peroniere sau fibulare și se
anastomozează cu venele tibiale anterioare formând vena poplitee.
Venele tibiale anterioare își au originea în rețeaua venoasă dorsală a piciorului, urcă pe fața anterioară a
membranei interosoase, trec prin spațiul interosos tibio-fibular și ajung în regiunea posterioară a gambei unde se
unesc cu venele tibiale posterioare și formează vena poplitee.
Vena poplitee se caracterizează printr-o grosime mare a pereților săi, ceea ce face ca vena să rămână deschisă
atunci când este secționată. Are o colorație asemănătoare arterei ceea ce le face să fie greu de deosebit una de
alta. Vena este situată postero-lateral de arteră, iar nervul tibial este situat postero-lateral de venă (raport
scalariform). Vena rămâne în contact cu artera pe toată lungimea sa, aderând la aceasta prin țesut conjunctiv
foarte dens. Cele două vase, artera și vena, se găsesc în aceeași teacă vasculară care le înconjoară. Vena prezintă
2-4 valvule.
Vena poplitee primește vena safenă mică și venele satelite ramurilor arteriale ale arterei poplitee .
Vena femurală continuă vena poplitee și se întinde de la hiatul tendinos până la inelul femural, unde se
continuă cu vena iliacă externă. Ea descrie o mișcare spirală în jurul arterei femurale, fiind situată față de arteră
postero-lateral în canalul lui HUNTER, posterior în porțiunea mijlocie a tecii vaselor femurale și medial în
canalul femural. Vena femurală prezintă pe traseul său patru valvule. In vena femurală se termină vena safenă
mare. Celelalte vene colaterale ale femuralei sunt aceleași ca și ramurile arterei femurale, cu excepția venelor
epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială și pudendală externă care se varsă în crosa venei safene
mari.
Vena femurală profundă este situată antero-medial față de artera femurală. Ea se termină în vena femurală
puțin sub originea arterei femurale profunde. Ea se formează prin unirea venelor perforante, venelor
circumflexe femurale laterale și venelor circumflexe femurale mediale .

178. Venele safenă mare şi safenă mică

Vena safenă mare sau vena safenă medială începe de la nivelul extremității mediale a arcului venos dorsal al
piciorului, fiind cea mai lungă venă din corpul omenesc. De la origine trece anterior maleolei tibiale, urcă
vertical pe fața medială a gambei, înconjoară posterior fața medială a condilului medial și ajunge la coapsă. La
coapsă vena urmează un traiect aproximativ paralel cu cel al mușchiului croitor, fiind oblică antero-superior și
lateral. La 3 - 4 cm sub ligamentul inghinal traversează fascia printr-un orificiu propriu: hiatul safen sau fosa
ovală. Acest orificiu este întărit la nivelul marginii sale inferioare de un fascicul fibros semilunar (margo
falciforrmis hiatus sapheni) numit ligamentul lui HEY și ALLAN BURNS. La acest nivel vena safenă mare
descrie o curbă cu concavitatea inferioară numită "crosa venei safene mari" și se varsă în vena femurală.

188
Vena safenă mare prezintă un număr variabil de valvule, la adult fiind cuprins între 4 - 20 și o valvulă osteală
constantă. Variațiile numărului valvulelor se datorește faptului că acestea involuează pe măsura înaintării în
vârstă.
Afluenții venei safene mari sunt:
1.Vena safenă accesorie sau vena lui CRUVEILHIER care colectează sângele de pe fața posterioară a coapsei;
vena se varsă în vena safenă mare la o distanță variabilă de terminarea sa;
2.Vena circumflexă iliacă superficială ia naștere în țesutul celular subcutanat al peretelui abdominal lateral, se
îndreaptă oblic infero-medial și se termină în crosa venei safene mari;
3.Vena epigastrică superficială sau vena subcutanată abdominală, ia naștere în țesutul celular subcutanat ai
peretelui abdominal anterior, porțiunea sa subombilicală, unde se anastomozează cu venele toracice superficiale,
iar prin venele perforante se anastomozează cu venele epigastrice inferioare. Are un traiect oblic infero-lateral
pentru a se vărsa în crosa venei safene mari.
4.Venele pudendale externe colectează venele scrotale la sexul masculin sau venele labiale anterioare la sexul
feminin și dorsale superficiale ale penisului la sexul masculin sau ale clitorisului la sexul feminin. Venele
pudendale externe se termină de regulă în crosa venei safene mari, mai rar putându-se termina în vena
femurală.
Prin dispoziția lor, afluenții venei safene mari realizează așa-numita "stea venoasă" a lui PATURET.
Vena safenă mare se anastomozează:
1.la nivelul piciorului cu venele dorsale ale piciorului și venele plantare;
2.la nivelul gâtului piciorului cu venele tibiale anterioare și posterioare;
3.la genunchi cu venele inferioare mediale ale genunchiului;
4.la coapsă cu vena femurală.
Cu vena safenă mică se anastomozează prin intermediul unui ram venos mare numit vena anastomotică.
Vena safenă mică sau vena safenă laterală ia naștere la nivelul extremității laterale a arcului venos dorsal al
piciorului. înconjoară vârful și marginea posterioară a maleolei fibulare (trece retro-maleolar lateral), are un
traiect oblic supero-medial și ajunge pe linia mediană a feței posterioare a gambei. Aproximativ în porțiunea
mijlocie a gambei, vena safenă mică, până Ia acest nivel suprafascială, traversează fascia și urcă într-un canal
fibros format prin dedublarea fasciei, posterior nervului sural, pe care-l acoperă. Ajunsă în regiunea poplitee, la
nivelul interliniului articular, vena se inflectează anterior și descrie o curbă: crosa venei safene mici, pentru a se
tremina pe fața posterioară a venei poplitee.
Vena safenă mică primește afluenți care aduc sângele venos de la nivelul regiunii plantare laterale, din regiunea
calcaneană și din partea postero-laterală a gambei. Vena prezintă 2-10 valvule și întotdeauna o valvulă osteală.
Vena prezintă anastomoze la nivelul piciorului cu venele plantare laterale, la gâtul piciorului cu venele
peroniere și aproape întotdeauna o anastomoză voluminoasă cu vena safenă mare, numită vena anastomotică,
colaterala anastomotică sau vena femurală poplitee a lui GIACOMINNI. Ea pornește din vena safenă mică de la
nivelul regiunii poplitee, se îndreaptă oblic antero-superior și medial și se termină în vena safenă mare, la o
distanță variabilă de extremitatea superioară a acesteia. Această anastomoză se poate termina și în vena safenă
accesorie sau să se confunde cu aceasta.
Menționăm de asemenea că vena safenă mică se poate termina în vena femurală sau în vena safenă mare.

179. Reţeaua limfatică superficială a membrului inferior

Colectează limfa din structurile suprafasciale ale membrului inferior. Rețeaua începe la nivelul piciorului, unde
este foarte bine reprezentată și la acest nivel se formează trei colectoare limfatice, formate din vase limfatice
superficiale, care însoțesc venele superficiale. Cele trei căi colectoare sunt:
1.vasele limfatice superficiale mediale merg împreună cu vena safenă mare și se varsă în grupele inferioare,
medial și lateral, ale nodulilor limfatici inghinali superficiali;
2.vasele limfatice superficiale laterale urcă oblic supero-medial pe fața anterioară a gambei și coapsei și se
termină în vasele limfatice superficiale mediale;

189
3. vasele limfatice superficiale posterioare merg cu vena safenă mică și se termină în grupul superficial al
nodulilor limfatici poplitei; ele adună limfa de la partea postero-laterală a piciorului, de la gâtul piciorului și din
porțiunea mijlocie a feței posterioare a gambei.
Limfaticele superficiale ale regiunii gluteale se împart în vase laterale și mediale. Primele înconjoară fața laterală
a coapsei și se termină în nodulii limfatici din grupul supero-lateral al ganglionilor inghinali superficiali. Vasele
mediale, mai puțin importante, înconjoară fața medială a coapsei și se termină în nodulii limfatici din grupul
supero-medial al ganglionilor inghinali superficiali. Mai rar, limfaticele din porțiunea mijlocie a fesei traversează
fascia și gluteul mare, merg cu vasele gluteale superioare și se termină în ganglionii iliaci interni.
Nodulii limfatici inghinali superficiali sunt în număr foarte variabil (4 - 20) și sunt situați în aria triunghiului
femural, în țesutul celular subcutanat, pe fascia cribriformis, în jurul crosei venei safene mari. Două linii
perpendiculare duse prin crosa safenei mari ("crucea venoasă" a lui QUENU), una verticală și cealaltă orizontală,
împart ganglionii în patru grupuri: două superioare, lateral și medial și două inferioare, lateral și medial.
Nodulii limfatici din grupele superioare situați inferior de ligamentul inghinal, sunt ovalari, cu axul mare
paralel cu ligamentul. Grupul supero-medial primește limfa de la organele genitale externe, anus, regiunea
perineală, regiunea pubiană și parțial chiar de la uter, prin intermediul ligamentului rotund al uterului. Grupul
supero-lateral colectează limfa din regiunea gluteală și porțiunea subombilicală a peretelui abdominal anterior.
Nodulii limfatici din grupele inferioare sunt de asemenea ovalari și au axul mare dispus paralel cu vena safenă
mare. Ei colectează limfa membrului inferior.
Vasele limfatice care pleacă de la ganglionii inghinali superficiali traversează fascia și cele mai multe merg la
nodulii limfatici inghinali profunzi, iar o mică parte la nodulii limfatici iliaci externi.

180. Reţeaua limfatică profundă a membrului inferior

Colectează limfa din structurile subfasciale ale membrului inferior (mușchi, oase, periost, articulații).
Vasele limfatice profunde sunt satelite vaselor sanguine profunde..
La nivelul gambei se găsesc trei grupuri de vase limfatice profunde: tibial ante-rior, tibial posterior și peronier
(fibular), care drenează limfa de la nivelul piciorului.
Grupul tibial anterior este satelit al arterei tibiale anterioare, drenează limfa în nodului limfatic tibial anterior ,
.situat în partea superioară a gambei, pe fața anterioară a membranei interosoase. Uneori pot fi 2-3 noduli tibiali
anteriori, dar întotdeauna unul este mai mare și constant. Limfa de la acest nodul limfatic, ca și cea a vaselor
limfatice tibial posterior și peronier, este drenată în nodulii profunzi limfatici poplitei, unde sosește și limfa de la
nodulii limfatici poplitei superficiali.
Mici noduli limfatici pot exista uneori și pe traseul vaselor limfatice tibiale posterioare și peroniere.
Nodulii limfatici poplitei (nodi lymphatici poplitei) în număr de 4 - 8 sunt superficiali și profunzi. Ultimii se
împart în trei grupuri:
1.superficial sau safen lateral (POIR1ER și CUNEO) este situat imediat subfascial, lateral de crosa venei safene
mici;
2.intermediar (mijlociu) sau supracondilian situat lateral și medial de vase¬le poplitee, de regulă la originea
ramurilor colaterale ale arterei poplitee (JDANOV);
3.profund situat pe fața posterioară a articulației genunchiului; se mai numește și grupul intercondilian sau
articular (FROSHE);
De la nivelul nodulilor limfatici poplitei ia naștere trunchiul limfatic femural, satelit vaselor femurale, care
drenează limfa în nodulii limfatici inghinali profunzi (nodi lymphatici inguinales profundi). Aceștia sunt în
număr de 2 - 3, situați subfascial, de-a lungul feței mediale a venei femurale. Ei sunt inconstanți. Nodului cel mai
jos situat este sub crosa safenei mari, iar nodului cel mai sus situat, nodului lui CLOQUET, se găsește pe septul
femural și marginea concavă a ligamentului lui GIMBERNAT, fiind jumătate la coapsă și jumătate în abdomen.
Nodulii limfatici inghinali profunzi colectează limfa din rețeaua limfatică profundă a membrului inferior și de la
nodulii inghinali superficiali.

190
De la nodulii inghinali profunzi limfa este drenată în nodulii limfatici iliaci externi. Rețeaua limfatică profundă a
regiunii gluteale merge cu ramurile parietale extrapelvine ale arterei iliace interne și drenează limfa în nodulii
limfatici iliaci interni , cu specificația că limfaticele care merg pe artera obturatorie se pot termina și în nodulii
limfatici iliaci externi.

181. Formarea plexului brahial

Constituția plexului brahial. Plexul brahial se formează prin anastomoza ramurilor anterioare ale ultimilor patru
nervi rahidieni cervicali (C5 - C8) și a primului nerv rahidian dorsal. Participarea nervilor C4 și D2 este variabilă.
în regiunea cervicală mijlocie anastomoza între nervii cervicali patru și cinci este mult mai frecventă
(aproximativ în 41% din cazuri) decât anastomoza dintre primul și cel de al doilea nerv dorsal, care are loc în
regiunea cervicală inferioară. Această anastomoză prezintă o mare variabilitate de frecvență în literatura de
specialitate.
Nervii rahidieni care formează plexul brahial pot fi grupați în două etaje:
1.un etaj superior (C5 - C7), ușor accesibil în spațiul interscalenic (între scalenul anterior și mijlociu);
2.un etaj inferior (C8- D) situat profund înapoia vaselor subclaviculare, ceea ce îngreunează mult abordul
chirurgical.
Orientarea cordoanelor nervoase este oblică infero-lateral și anterior.
Ramul anterior al celui de al cincilea nerv rahidian, care primește o anastomoză de la al patrulea, se
anastomozează cu al șaselea ram anterior pentru a forma un trunchi voluminos numit trunchiul superior sau
trunchiul primar superior.
-Ramul anterior al celui de al șaptelea nerv rahidian rămâne independent și formează trunchiul mijlociu sau
trunchiul primar mijlociu,
Ramul anterior al celui de al optulea nerv rahidian se anastomozează cu primul dorsal, care poate primi o
anastomoză de la al doilea ram anterior dorsal, formând trunchiul inferior (truncus inferior) sau'trunchiul
primar inferior.
Fiecare trunchi se împarte în două ramuri: posterioară și anțerioară.
Ramurile posterioare ale celor trei trunchiuri se unesc și formează fasciculul posterior sau trunchiul secundar
posterior sau radio-axilar (radio-circumflex) care se va împărți în două ramuri terminale: nervii radial și axilar.
Ramurile anterioare a primelor două trunchiuri se unesc și formează fasciculul lateral sau trunchiul secundar
antero-lateral (medio-musculocutan), din care iau naștere nervul musculocutan și rădăcina laterală a nervului
median.
Ramura anterioară a trunchiului inferior formează singură fasciculul medial sau trunchiul secundar antero-
medial (medio- cubito-brahiocutan) din care se formează rădăcina medială a nervului median și nervii ulnar,
cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial.

182. Ramurile colaterale ale plexului brahial

Aceste ramuri sunt destinate mușchilor umărului și ai regiunii axilare. în raport cu direcția lor, se împart în
ramuri anterioare și ramuri posterioare.
Ramurile anterioare se desprind fie din fasciculele medial și lateral, fie deasupra originii acestor fascicule.
1. Nervul pectoral lateral sau marele nerv toracic anterior sau nervul pectoralului mare își are originea în nervii
C5 - C7, desprinzându-se din plexul brahial la nivelul claviculei sau sub aceasta. își are originea fie în fasciculul
superior, fie în ramul anterior al acestuia. Se îndreaptă oblic infero-medial, trece înaintea arterei axilare
(FARABEUF îl folosește ca punct de reper pentru ligatura arterei) și a venei axilare. Apoi se îndreaptă anterior,
perforează porțiunea mijlocie a fasciei clavi-pectorale, împreună cu artera toraco-acromială și ajuns pe fața
profundă a pectoralului mare se ramifică într-un număr mare de ramuri divergente care se distribuie acestui
mușchi. La nivelul încrucișării cu artera axilară, nervul pectoralului mare dă un ram anastomotic pentru nervul
pectoralului mic (care trece posterior de arteră) constituindu-se astfel pe fața anterioară a arterei axilare ansa sau

191
bucla pectoralilor sau anastomoza interpectorală. Uneori nervul pectoralului mare este dublu, un nerv fiind
superior și inervând porțiunea claviculară a pectoralului mare și celălalt nerv fiind inferior, inervând restul
pectoralului și dând ramul anastomotic pentru pectoralul mic.
2.Nervul pectoral medial sau micul nerv toracic anterior sau nervul pectoralului mic își are originea în C8 - D și
se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial, posterior claviculei sau dedesubtul acesteia. Se îndreaptă
antero-inferior, trece posterior arterei axilare, apoi între artera și vena axilară și se bifurcă într-un ram muscular
pentru pectoralul mic și un ram anastomotic care participă la formarea ansei pectoralilor, situată cu concavitatea
imediat dedesubtul arterei toraco-acromiale. Din convexitatea ansei se desprind două feluri de ramuri: unele
încrucișează marginea superioară a pectoralului mare și se distribuie acestui mușchi, iar altele pătrund pe fața
profundă a pectoralului mic pe care-1 inervează; unul sau mai multe din aceste ramuri traversează pectoralul
mic și se distribuie pectoralului mare.
3.Nervul subclavicular este un nerv subțire, care își are originea în C4 - C6, desprinzându-se din trunchiul
superior deasupra claviculei, uneori prezentând două rădăcini bine individualizate. Coboară oblic latero-medial
și supero- inferior, anterior arterei subclaviculare, ajungând pe fața anterioară a scalenului anterior sau pe
marginea lui laterală, lateral de nervul frenic nivel la care se împarte în două ramuri: unul care se
anastomozează cu frenicul și altul care trece anterior sau posterior venei subclaviculare și se termină în
porțiunea mijlocie a mușchiului subclavicular.
Ramurile colaterale posterioare ale plexului brahial iau naștere din fasciculul posterior sau deasupra acestui
fascicul, de pe fața posterioară a plexului brahial. sunt reprezentate de următorii nervi: dorsal al scapulei,
toracic lung, suprascapular, subscapular superior, subscapular inferior, toracodorsal și mare rotund.
1.Nervul dorsal al scapulei sau nervul angularului și romboizilor se detașează din C4 sau C5, se îndreaptă
postero-lateral, încrucișează sau traversează scalenul mijlociu și se distribuie angularului și romboiz.ilor (mare și
mic). Uneori cei doi mușchi sunt inervați fiecare de câte un nerv care își are originea separat din plexul brahial.
2.Nervul toracic lung numit și nervul dințatului anterior sau nervul respirator extern al lui CHARLES BELL, își
are originea în C5 – C8 (C7), imediat la ieșirea lor din găurile intertransversare. Nervul coboară mai întâi vertical
posterior plexului brahial, apoi pe peretele lateral al toracelui, posterior arterei toracice laterale și a ramurilor
perforante laterale ale nervilor intercostali, pe fața profundă a mușchiului dințat anterior, până la marginea
inferioară a acestuia, căruia îi furnizează câte un ram pentru fiecare digitație.
3.Nervul suprascapular își are originea în C5 - C6, pe fața posterioară a fasciculului superior. Merge pe fața
posterioară a pântecelui posterior al omohioidianului și pătrunde în fosa supraspinoasă, trecând prin orificiul
coracoidian, dedesubtul ligamentului coracoidian, care îl separă de vasele suprascapulare. Nervul traversează
apoi fosa supraspinoasă pe sub mușchiul supraspinos, înconjoară marginea laterală a spinei scapulei pe sub
ligamentul spino- glenoidian și se termină în mușchiul subspinos. Acest nerv inervează mușchii supra și
subspinos și dă ramuri pentru ligamentele coraco-claviculare și articulația scapulo- humerală.
Nervul superior al subscapularului se desprinde din fascicului posterior sau din ramul posterior al trunchiului
superior. Nervul coboară vertical posterior și lateral de fasciculul posterior și după un scurt traiect pătrunde în
mușchiul subscapular în apropierea marginii sale superioare, distribuindu-se fasciculelor superioare ale acestui
mușchi.
Nervul inferior al subscapularului ia naștere din fasciculul posterior, coboară anterior subscapularului și
pătrunde prin porțiunea mijlocie a acestui mușchi, inervându-i porțiunile mijlocie și inferioară.
Nervul toracodorsal provine din fasciculul dorsal (C6 - Cg), coboară anterior subscapularului și vaselor
scapulare inferioare și pătrunde în dorsalul mare în apropierea marginii laterale a scapulei.
Nervul rotundului mare se desprinde de asemenea din fasciculul posterior, se îndreaptă vertical inferior,
anterior subscapularului și posterior de vasele scapulare inferioare. Nervul se termină prin mai multe ramuri
care abordează mușchiul prin fața lui anterioară, în apropierea inserției sale scapulare. Acest mușchi primește
ramuri nervoase și din nervul inferior al subscapularului.
Nomina anatomica consideră nervii subscapularului și nervul toracodorsal ca ramuri colaterale ale nervului
radial, iar nervul rotundului mare desprinzându-se din nervul subscapular inferior.

192
Ramurile colaterale ale plexului brahial se împart în raport cu nivelul de emergență, în ramuri supraclaviculare
și ramuri subclaviculare.
Ramurile supraclaviculare sunt reprezentate dd nerviig dorsal al scapulei, toracic lung, subclavicular, superior
al subscapularului, inferior al subscapularului, suprascapular, toracodorsal și rotund mare.
Ramurile subclaviculare sunt reprezentate de £nendi.f pectoral lateral și pectoral medial.

183. Nervul axilar

Origine.Numit și nervul circumflex își are originea în fasciculul posterior (C5 – C6), fiind considerat de unii
autori ca ram colateral al plexului brahial, deoarece nervul se termină la nivelul umărului.
Traiect și raporturi. La origine nervul se găsește lateral de radial, posterior de artera^axilară și anterior
mușchiului subscapular. Se îndreaptă infero-lateral și întâlnește artera circumflexă humerală posterioară la
nivelul marginii inferioare a subscapularului, artera plasându-se inferior de nerv. Nervul străbate apoi
patrulaterul birondo-humero-tricipital (VELPEAU), împreună cu această arteră, imediat sub capsula articulației
umărului, putând fi lezat în luxațiile antero-inferioare ale umărului. înconjoară orizontal colul chirurgical al
humerusului dinspre posterior spre anterior și ajunge pe fața profundă a deltoidului unde se termină.
Ramuri colaterale
1.Ramuri articulare care se distribuie părții antero- inferioare a articulației umărului.
2.Ramuri muscularelor pentru mușchii subscapular și rotund mic.
3.Nervul cutanat brahial lateral superior sau nervul cutanat al umărului, se îndreaptă postero-medial, înconjoară
marginea posterioară a deltoidului, spre porțiunea sa mijlocie, traversează fascia superficială și se distribuie
tegumentului porțiunii postero-laterale a umărului și supero-laterale a brațului.
Ramurile terminale
Suntlramuri musculafel care se desprind în evantai sau în buchet pe fața profundă a mușchiului deltoid pe care-l
inervează. Din ramurile terminale se pot desprinde și ramuri pentru articulația umărului.
Anastomoze.Nervul cutanat brahial lateral superior se anastomozează cu ramul cutanat brahial posterior al
nervului radial și cu filete din nervul cutanat brahial medial.

184. Nervul radial

Origine. Nervul radial continuă fasciculul posterior, după desprinderea din acesta a nervului axilar, fibrele sale
provenind din C6 – D7
Nervul radial traversează vertical partea inferioară a fosei axilare, ajunge la braț îndreptându-se oblic infero-
posterior și lateral, trece în șanțul nervului radial al humerusului, după care trece în șanțul bicipital lateral, până
în vecinătatea interliniului articular, nivel ia care se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.
Raporturi. în fosa axilara nervul este situat posterior pachetului vasculo- nervos, având lateral nervul axilar.
Posterior nervului se află mai întâi mușchiul subscapular, iar apoi mușchii dorsal mare și rotund mare. La brat
are un traiect oblic infero-posterior și lateral, se angajează prin fanta humero-tricipitală împreună cu vasele
brahiale profunde, care sunt situate superior și lateral față de nerv. Fanta humero-tricipitală este delimitată
astfel: superior de marginea inferioară a mușchilor dorsal mare și rotund mare; medial de marginea laterală a
capului lung al tricepsului; lateral de colul chirurgical al humerusului. Ajuns pe fața posterioară a humerusului,
nervul parcurge șanțul nervului radial, oblic dinspre medial spre lateral, în contact direct cu osul, fiind acoperit
de capetele lung și medial ale tricepsului, iar vasele brahiale profunde își păstrează același raport: anterior și
lateral față de nerv. Apoi nervul se plasează între capetele lateral și cel medial ale tricepsului, după care
perforează septul intermuscular lateral și ajunge din nou pe fața anterioară la aproximativ 10 cm deasupra
epicondilului lateral, Ia jumătatea distanței dintre epicondilul lateral și tuberozitatea deltoidiană. Nervul se
angajează în șanțul bicipital lateral până în vecinătatea interliniului articular unde se împarte în ramurile sale
terminale.
Ramuri colaterale

193
1. Nervul cutanat brahialposteriorfn. cutaneus brachii posterior) sau ramul cutanat mediat, se desprinde din
nervul radial la nivelul bazei axilei, perforează fascia și se distribuie tegumentului regiunii postero-mediale a
brațului, posterior nervilor cutanați brahial și antebrahial medial.
2.cutanat brahial lateral inferior ia naștere în regiunea posterioară a brațului și inervează tegumentul porțiunii
inferioare a feței laterale a brațului.
3.Ramuri musculare se desprind din nervul radial atât la nivelul axilei cât și la nivelul brațului și se distribuie
mușchilor: triceps brahial, anconeu, brahioradial, lung extensor radial al carpului și porțiunii laterale a
mușchiului brahial.
Pentru mușchiul triceps iau naștere 4 filete nervoase, dintre care două pentru capul lung și cel lateral, iar două
pentru capul medial al tricepsului: un filet superior și celălalt inferior. Din filetul inferior se desprinde un filet
muscular pentru mușchiul anconeu, care de regulă primește un al doilea ram nervos direct din trunchiul
nervului radial. Nervul mușchiului brahial este inconstant și se desprinde din radial la nivelul șanțului bicipital
lateral.
Din nervul mușchiului lung extensor radial al carpului se desprind și câteva filete articulare pentru partea
antero-laterală a articulației cotului.
4. Nervul cutanat posterior al antebrațului sau ramul cutanat lateraltse desprinde din radial la partea inferioară a
șanțului nervului radial, traversează fascia brahială între triceps și brahioradial și se distribuie tegumentului din
partea mijlocie a regiunii posterioare a antebrațului. Teritoriul său de inervație este cuprins între cel al nervului
cutanat antebrahial medial situat medial și cel al ramului terminal posterior al musculocutanului, situat lateral.
5-6. Nervul subscapular și nervul toracodorsalș, care au fost descrise la ramurile colaterale ale plexului brahial,
sunt considerate de nomenclatura anatomică ca fiind ramuri colaterale ale nervului radial. Considerăm că
această dispoziție se întâlnește numai în situațiile în care fasciculul posterior prezintă o bifurcare precoce.
Ramurile terminale ale nervului radial
Sunt în număr de două: ramul superficial și ramul profund.
Ramul superficial sau ramul anterior este un ram senzitiv care coboară vertical în cele două treimi superioare ale
antebrațului sub brahioradial și lateral de vasele radiale. Acest ram încrucișează succesiv, pe fața lor anterioară și
supero-inferior, următorii mușchi: supinator, rotund pronator și flexor superficial al degetelor. Ajuns în treimea
inferioară a antebrațului sau chiar deasupra, ramul anterior al radialului trece pe sub tendonul brahioradialului
și ajunge în regiunea antebrahială posterioară. Perforează fascia, dă ramul comunicant ulnar și se termină cu 3
nervi digitali dorsali , din care vor lua naștere 5 nervi digitali proprii dorsali a celui de al doilea spațiu
intermetacarpian se împarte în doi nervi digitali proprii dorsali: medial al indexului și digital dorsal comunism
lateral formează nervul digital propriu j dorsal lateral al policelui. El dă și un filet tenarian (LEJARS).
Al doilea nerv digital dorsal comun sau mijlociu se îndreaptă spre primul ~ spațiu metacarpiaii unde se împarte
în doi nervi digitali proprii dorsali: medial al policelui și lateral al indexului, acesta din urmă numai la nivelul
primei falange.
Al treilea nerv digital dorsal comun sau medial la nivelul extremității distale lateral al mediusului, ambii numai
la nivelul primei falange.
Deci acest ram senzitiv al nervului radial va inerva jumătatea laterală a feței dorsale a mâinii, fața dorsală a
policelui, fața dorsală a primei falange a indexului și jumătatea laterală a feței dorsale a primei falange a
mediusului. De asemenea, prin ramul tenarian, participă și la inervația părții laterale a tegumentului acestei
eminențe.
Ramul profund sau ramul posterior este motor. Aproape de originea sa dă un ram pentru scurtul extensor radial
al carpului, după care se îndreaptă postero-inferior și lateral, pătrunzând în grosimea mușchiului supinator, la
aproximativ 2 cm sub interliniul articular (FARABEUF), traversează acest mușchi trecând printre cele două
capete de inserție ale sale, cărora le trimite filete nervoase și ajunge pe fața posterioară a antebrațului luând
numele de nerv interosos antebrahial dorsal. Acesta coboară între planul muscular superficial și cel profund,
fiind însoțit de vasele interosoase posterioare. Din nervul interosos antebrahial dorsal se desprind ramuri
musculare pentru: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului, lungul abductor
al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui și extensorul indexului.

194
Nervul interosos antebrahial dorsal, considerabil redus în volum, coboară apoi pe lungul abductor și scurtul
extensor ai policelui, trece pe fața posterioară a membranei interosoase, merge pe fața anterioară a lungului
extensor al policelui și a extensorului indexului, se angajează în teaca extensorului degetelor și se va ramifica
terminal pe fața dorsală a pumnului și a oaselor carpiene

185. Nervii cutanat antebrahial medial şi cutanat brahial medial

NERVUL CUTANAT ANTEBRAHIAL MEDIAL
Provine din fasciculul medial (C8 - Di) deasupra originii nervului ulnar.
Traiect și rapoarte. Nervul coboară medial față de artera axilară dispunâdau-se progresiv anterior acesteia și
anterior de vena axilară. Față de nervul ulnar inițial se află anterior, apoi se dispune medial. La braț nervul
coboară anterior venei brahiale mediale sau a venei bazilice, când aceasta urcă până în axilă. Spre mijlocul
brațului sau puțin mai jos,- nervul traversează fascia brahială prin același orificiu prin care vena bazilică devine
profundă, devenind superficial, merge împreună cu vena bazilică până în fosa cubitală, unde se împarte în cele
două ramuri terminale ale sale
se desprind din partea inferioară a axilei și se vor distribui tegumentului regiunii antero-mediale a brațului.
Ramurile terminale
Sunt în număr de două: anterioară și ulnară.
Ramul anterior este mai voluminos decât cel posterior, merge cu vena bazilică, față de care este situat lateral, se
împarte în 2 - 3 ramuri, care trec anterior și posterior acestei vene și inervează jumătatea medială a tegumentului
feței anterioare a antebrațului.
Ramul ulnar se ramifică la nivelul tegumentului treimii mediale a feței posterioare a antebrațului, de la nivelul
fosei cubitale până la nivelul gâtului mâinii.
Anastomozele nervului cutanat antebrahial medial
1. Ramul terminal anteriori se anastomozează la nivelul feței anterioare a antebrațului cu ramul terminal al
musculocutanului și puțin deasupra gâtului mâinii cu ramul cutanat dorsal al nervului ulnar.
2. Ramul terminal ulnar se anastomozează cu ramul cutanat antebrahial posterior al nervului radial.
NERVUL CUTANAT BRAHIAL MEDIAL
Origini. Numit și nervul accesor al cutanatului antebrahial medial, provine din fasciculul medial (D1), deasupra
nervului cutanat antebrahial medial.
Traiect și raporturi. Ea origine nervul se află medial de nervul cutanat antebrahial medial și de artera axilară. El
se îndreaptă infero-medial, încrucișează fața anterioară a venei axilare (mai rar fața ei posterioară) și coboară
medial de această venă. La partea inferioară a axilei se anastomozează cu ramul perforant al celui de al doilea
nerv intercostal și apoi nervul străbate fascia brahială la partea superioară a brațului și devine superficial,
coborând pe fața medială a brațului până la nivelul epicondilului medial.
Ramurile colaterale și terminale
Se distribuie părții inferioare a axilei și mediale a brațului, posterior de ramurile brahiale ale cutanatului
antebrahial medial.

186. Nervul musculocutan

Origine. Nervul își are originea în fasciculul lateral, lateral de artera axilară. Fibrele care intră în constituția sa
provin din C5 – C6, (C7).
Traiect și raporturi. De la origine se îndreaptă oblic infero-lateral până în fosa cubitală unde se împarte în cele
două ramuri terminale. La origine nervul se află lateral și ușor anterior arterei axilare. în cursul traiectului său,
nervul încrucișează vasele circumflexe și mai posterior porțiunea laterală a subscapularului, ajungând pe
marginea medială a coracobrahialului. Traversează porțiunea mijlocie a acestui mușchi supero-inferior și
dinspre medial spre lateral și se plasează apoi între biceps,situat anterior și brahial, situat posterior. Nervul
coboară între cei doi mușchi până în fosa cubitală și la un nivel variabil al șanțului bicipital lateral, cel mai
adesea la nivelul epicondilului lateral și întotdeauna medial de vena mediană cefalică, musculocutanatul
195
traversează fascia și devine suprafascial, pe marginea medială a acestei vene. Devenind superficial, el se împarte
imediat în ramurile sale terminale.
Datorită faptului că nervul traversează mușchiul coracobrahial el se mai numește și perforant al
coracobrahialului sau perforantul lui CASSERIUS. Ramuri colaterale
1.Nervul diafizar al humerușului merge împreună cu artera brahială și va pătrunde în gaura nutritivă a
humerușului. După LAZORTHES nervul diafizar al humerușului provine din median.
2.Ramuri vasculare, care după HOVELAQUE sunt constante și se distribuie părții distale a arterei axilare și
arterei brahiale.
3.Ramuri musculara-destmate mușchilor coracobrahial, biceps și brahial.
Ramuri terminale. După ce devine superficial dă câteva filete tegumentului fosei cubitale și apoi nervul
musculocutan, ia numele de nervul cutanat antebrahial lateral, care merge pe un scurt traiect împreună cu vena
cefalică și apoi se împarte în două ramuri: anterior și posterior.
Ramul anterior trece cel mai frecvent posterior venei mediane cefalice și mai rar anterior acesteia și coboară
până la nivelul gâtului mâinii, inervând tegumentul regiunii antero-laterale a antebrațului. Se termină pe partea
laterală a eminenței tenare. La gâtul mâinii dă un ram profund articular (CRUVEILHIER).
Ramul posterior trece cel mai frecvent anterior venei mediane cefalice și ajunge pe fața posterioară a
antebrațului, inervând tegumentul regiunii postero- laterale p acesteia.

187. Nervul ulnar în axilă, la brat, cot si antebrat

Origine. Nervul ulnar sau cubital se desprinde din fasciculul medial al plexului brahial (Cs - DJ. Este un nerv
voluminos, mai puțin voluminos decât medianul, care se întinde ca și acesta din axilă până la extremitățile
degetelor.
Traiect și raporturi. La nivelul brațului nervul ulnar coboară oblic postero- inferior, pe fața medială a brațului ca
și medianul, dar pe un plan posterior acestuia, iar în treimea inferioară a brațului trece pe fața sa posterioară.
Coboară apoi posterior epicondilului medial până în treimea superioară a ulnei, nivel la care revine pe fața
antero-medială a antebrațului și coboară vertical până la nivelul feței laterale a pisiformului, unde se termină
prin bifurcare.
în fosa axilară.La origine nervul este situat profund în interstițiul dintre vena și Artera âxitâră, apoi se dispune
între cele două vase. Posterior are raport superior cu subscapularul, iar sub acesta cu rotundul mare și dorsalul
mare. Anterior are raport mai întâi cu cele două vase axilare, iar după ce se dispune între ele, are raport cu
mușchii pectorali și fasciile lor. Lateral corespunde arterei axilare și nervilor median și musculocutan. Medial are
raport cu vena axilară și nervii cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial.
Nervul radiat este situat postero-lateral nervului ulnar și posterior arterei axilare.
La braț, lîn partea superioară a brațului, nervul merge pe fața postero-medială a vaselor brafiiale, lateral de care
se află medianul. Spre partea mijlocie a brațului, nervul median încrucișează anterior vasele brahiale și se
dispune medial lor și la nivelul încrucișării medianului cu vasele brahiale sau mai jos (la unirea a două treimi
superioare cu treimea inferioară a brațului), nervul ulnar împreună cu colaterala ulnară superioară a brahialei și
cele două vene satelite, perforează septul intermuscular medial și ajunge pe fața posterioară a brațului. Nervul
rămâne posterior septului, care îl separă de mușchiul brahial, de vasele brahiale și de nervul median, iar
posterior nervului se află capul medial al tricepsului.
La nivelul regiunii posterioare a cotului nervl ulnar trece în șanțul epitrohleo-olecranian numit din această
cauză și șanțul nervului ulnar.
Acest șanț este transformat în canal de către fascia (bandeleta) epitrohleo- olecraniană (expansiunea tendonului
tricepsului) și de fascia brahială. Nervul alunecă prin acest canal cu ajutorul unui țesut celular lax vacuolizat, iar
uneori prin intermediul unei burse seroase. Apoi nervul se angajează pe sub arcada pe care o formează
fasciculele de origine ale mușchiului flexor ulnar al carpului, epicondilian medial și ulnar, se îndreaptă antero-
inferior și ajunge pe fața profundă a acestui mușchi având posterior flexorul profund al degetelor, iar anterior
flexorului ulnar al carpului găsindu-se restul mușchilor epicondilieni mediali.

196
La nivelul antebrațuluii Situat posterior la nivelul cotului, nervul ulnar redevine anterior la nivelul treimii
superioare a antebrațului, coborând aproape vertical până la pisiform, paralel cu marginea anterioară (laterală) a
flexorului ulnar al carpului care îl acoperă, acesta fiind mușchiul satelit al nervului. Nervul are posterior flexorul
profund al degetelor, în teaca căruia se află, teacă ce este foarte rezistentă la nivelul gâtului mâinii (FARABEUF).
Nervul întâlnește la 8 - 10 cm sub fosa cubitală (la unirea treimii superioare cu treimea mijlocie a antebrațului)
vasele ulnare, față de care este situat medial. în treimea inferioară a antebrațului vasele și nervul ulnar
corespund interstițiului dintre flexorul superficial al degetelor și flexorul ulnar al carpului, nervul rămânând
însă până la pumn acoperit de acest mușchi.

188. Nervul ulnar la pumn şi mână

La nivelul gâtului mâinii fiervul ulnar, însoțit lateral de vasele ulnare, rămâne relativ superficial, în timp ce
nervul median se angajează în canalul carpian. Nervul împreună cu vasele ulnare, va trece pe deasupra
retinaculului flexorilor, într- un canal osteo-fibros independent de canalul carpian delimitat astfel: posterior de
retinaculul flexorilor, medial de pisiform, iar antero-lateral de o expansiune fibroasă a flexorului ulnar al
carpului și de retinaculul extensorilor. La ieșirea din acest canal (mai rar în interiorul canalului) la nivelul
marginii inferioare a pisiformului, nervul ulnar se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.

189. Nervul median în axilă, Ia braţ, cot şi antebraţ

Origine. Nervul median se formează din două rădăcini, una laterală și cealaltă mediala. Rădăcina laterală
provine din fasciculul lateral (C6 - C7), iar cea medială din fasciculul medial (C8 - D,). Rădăcina laterală se află
lateral de artera axilară, iar cea medială este situată între artera și vena axilară. Cele două rădăcini converg una
spre cealaltă, rădăcina medială fiind în general mai voluminoasă decât cea laterală, formând un "V" sau furca
nervului median și se continuă cu un trunchi unic.
Traiect și raporturi. Nervul median traversează partea inferioară a fosei axilare, coboară pe partea medială a
brațului, străbate fosa cubitală și ajunge pe arcul vertical median al antebrațului, trece pe sub retinaculul
flexorilor și ajuns în regiunea palmară a mâinii se împarte în ramurile sale terminale.
In fosa axilară nervul median este situat antero-lateral față de artera axilară. Lateral are raport cu nervul
musculocutan și mușchiul coracobrahial, care este mușchiul satelit al nervului. Medial vine în raport cu nervii
ulnar, cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial. Anterior nervului median se găsesc mușchii
pectorali mic și mare, cu fasciile anexate lor. Posterior vine în raport cu nervul radial și mușchiul subscapular, iar
mai jos de acesta, cu dorsalul mare și rotundul mare.
La braț nervul median coboară în teaca aponevrotică a pachetului vasculo- nervos al brațului, numită canalul
brahial. Acesta este format anterior și lateral de fasciile mușchilor coracobrahial și biceps, posterior de fascia
brahialului, iar anterior și medial de fascia brahială. în acest canal brahial se află și nervii ulnar și cutanat
antebrahial medial. Nervul median situat lateral față de artera brahială în partea superioară a brațului,
încrucișează artera brahială pe fața sa anterioară, sub forma unui "X" alungit, situându-se în partea inferioară a
brațului medial față de arteră.
In fosa cubitală nervul este de asemenea situat medial de vasele brahiale, de care este despărțit printr-un spațiu
triunghiular cu vârful superior, vasele îndreptându-
se spre mijlocul fosei cubitale, în timp ce nervul median rămâne vertical, coborând spre fața anterioară a
epicondilului medial, fiind acoperit de expansiunea aponevrotică a bicepsului și stând pe brahial. în continuare
nervul trece printre cele două capete ale inserției proximale ale rotundului pronator, coronoidian și epicondilian
medial, fasciculul coronoidoian despărțindu-1 de vase brahiale. Se angajează apoi pe sub arcada fibroasă a
flexorului superficial al degetelor, nivel la care încrucișează artera ulnară pe fața anterioară a acesteia și ajunge
pe linia mediană a antebrațului. La antebraț nervul coboară exact pe mijlocul fetei anterioare a antebrațului,
justificându-și astfel numele. In traiectul său la antebraț, nervul se află situat pe fața profundă a flexorului

197
superficial, chiar‘în teaca acestuia, având posterior interstițiul dintre mușchii flexor profund al degetelor și
flexorui lung al policelui. Artera interosoasă anterioară îi trimite un ram colateral subțire care-1 va însoți până la
gâtul mâinii, artera nervului median. La partea inferioară a antebrațului, nervul median se degajă treptat de fața
profundă a flexorului superficial care a devenit tendinos și se plasează mai întâi între tendoanele mușchilor
palmar lung și flexor radiat al carpului, fiind acoperit de fascia antebrahială. La acest nivel nervul stă pe
tendonul flexorului pentru index, având lateral tendonul flexorului mediusului (BRAINE).

190. Nervul median în canalul carpian şi mână

La gâtul mâinii nervul se angajează în canalul carpian, trecând pe sub retinaculul flexorilor, stând de asemenea
pe tendonul flexorului indexului, fiind situat între cele două seroase digito-carpiene, având lateral tendonul
flexorului lung al policelui, iar medial tendonul flexorului mediusului. După ce iese din canalul carpian, nervul
median se împarte în ramurile sale terminale.

191. Inervaţia senzitivă a membrului superior

Se distribuie oaselor, periostului, mușchilor, fasciilor, ligamentelor, seroaselor articulare și tegumentului. Dintre
acești nervi mai importanți și cu o distribuție mai complexă sunt cei destinați tegumentului. Fiecare dintre ei se
distribuie unui anumit teritoriu al membrului superior.
Umărul. Partea anterioară și postero-superioară este inervată de ramuri cutanate din plexul cervical (nervii
suprascapular și supraacromial). Partea postero- inferioară și postero-laterală este inervată de nervul axilar.
Brațul.în partea mijlocie a feței anterioare (corespunzătoare bicepsului) inervația provine din nervul cutanat
antebrahial medial. Teritoriul posterior este inervat de nervul radial, teritoriul lateral este inervat de nervul
axilar, iar teritoriul medial de nervul cutanat brahial medial, care primește ramul perforant al celui de al doilea
nerv intercostai.
Antebrațul prezintă anterior două teritorii: unul antero-medial în care inervația este asigurată de către nervul
cutanat antebrahial medial și teritoriul antero- lateral, care este inervat de nervul musculocutan. Cele două
teritorii se întind superior până în fosa cubitală, iar inferior se întind până la nivelul gâtului mâinii. Limita dintre
cele două teritorii corespunde axei membrului superior. Posterior, antebrațul prezintă trei teritorii cutanate:
medial, nervul cutanat antebrahial medial, lateral nervul musculocutan, iar în porțiunea mijlocie, între celelalte
două teritorii, nervul radial, al cărui teritoriu continuă teritoriul radialului de la braț și se continuă cu teritoriul
nervului radial de pe fața dorsală a mâinii.
Mana.Pe fața palmară sunt două teritorii: al nervului median în partea laterală și al nervului ulnar în partea
medială. Limita dintre cele două teritorii este dată de o linie ușor oblică, care pleacă din mijlocul gâtului mâinii
și se termină la extremitatea liberă a inelarului, urmărind linia axială a acestui deget.
De menționat că la nivelul eminenței tenare, se adaugă și filete din musculocutan și ramul tenarian al radialului,
care uneori pot înlocui complet nervul median.
Pe fața dorsală a mâinii se găsesc teritoriile cutanate a trei nervi: ulnar, radial și median. Teritoriul nervului ulnaf
cuprinde jumătatea dorsală medială a mâinii, degetul mic în întregime, jumătatea medială a inelarului,
jumătatea laterală a primei falange a inelarului și jumătatea medială a primei falange a mediusului.
Teritoriul nervului radial cuprinde jumătatea laterală a feței dorsale a mâinii, fața dorsala a policelui, rața
dorsală a primei falange a indexului și jumătatea laterală a primei falange a mediusului.
Trebuie precizat că teritoriile cutanate ale acestor doi nervi de pe fața dorsală a mâinii, de cele mai multe ori se
interpătrund mai mult sau mai puțin, deci ele nu sunt separate printr-o simplă linie, ci printr-o zonă mixtă care
este inervată de ambii nervi.
Teritoriul nervului mediat este foarte redus, asigurând inervația ultimelor două falange ale indexului și
mediusului și a jumătății laterale a ultimelor două falange ale inelarului.

198
192. Formarea plexului lombar şi ramurile sale colaterale
Formarea plexului lombar. Plexul lombar este format din ramurile anterioare ale primilor trei nervi lombari și
parțial din ramul anterior al celui de al patrulea nerv spinal lombar.
Ramul anterior al primului nerv lombar primește o anastomoză de la al doisprezecelea nerv intercostal, trimite
un ram anastomotic celui de al doilea lombar și se împarte apoi în două ramuri: nervii ilio-hipogastric și ilio-
inghinal.
Ramul anterior al celui de al treilea nerv lombar anastomozat cu al doilea și al patrulea nervi lombari, se împarte
într-un ram anterior și altul posterior.
Ramul anterior al celui de al patrulea nerv lombar primește o anastomoză de la al treilea nerv lombar și se
trifurcă, dând un ram anterior, altul posterior și un ram descendent anastomotic pentru al cincilea nerv lombar
cu care va forma trunchiul lombo-sacral, care va participa la formarea plexului sacral.
Ramurile anterioare ale nervilor 2 - 4 se unesc și formează nervul obturator, iar prin unirea ramurilor lor
posterioare se formează nervul femural.
Formă, situație, raporturi. Plexul lombar are o formă triunghiulară. Foarte îngust în partea superioară, plexul se
lărgește progresiv în partea inferioară, datorită faptului că ramurile anastomotice care unesc trunchiurile
nervoase se îndepărtează de coloana vertebrală, cu atât mai mult cu cât sunt mai jos situate.
Plexul este situat de-a lungul corpurilor vertebrale lombare, anterior proceselor costiforme, între fasciculele
mușchiului psoas care se inseră pe corpurile vertebrale și cele care se inseră pe procesele costiforme. între cele
două planuri musculare ale psoasului, alături de elementele plexului lombar se află și arterele lombare și vena
lombară ascendentă. Ramurile colaterale ale plexului lombar sunt destinate mușchilor pătrat al lombelor și
psoasului. Nervii pătratului lombar iau naștere din primii doi nervi lombari, iar nervii psoasului se desprind din
primii patru nervi lombari.

193. Nervul obturator

Se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor lombari doi, trei și patru. Cele trei rădăcini converg
una spre cealaltă infero-lateral și se unesc în grosimea mușchiului psoas.
Traiect și raporturi. După ce iese din grosimea psoasului, nervul pătrunde în fosa ilio-lombară și merge medial
de psoas, pe aripioara sacrală. Trunchiul lombo- sacral este situat medial și pe un plan posterior nervului.
Anterior nervul vine în raport cu vasele iliace comune. încrucișează articulația sacro-iliacă, deasupra strâmtorii
superioare a bazinului, apare în bifurcația vaselor iliace comune, încrucișează strâmtoarea superioară a
bazinului deasupra incizurii ischiadice mari, aplicându-se pe peretele lateral al micului bazin, mergând pe
suprafața mușchiului obturator intern, sub vasele iliace și deasupra vaselor obturatorii. în canalul obturator
dispoziția elementelor vasculo-nervoase obturatorii este următoarea în sens cranio- caudal: nervul, artera și
vena.
Ramuri colaterale ale nervului obturator:
1.Două ramuri articulare, care iau naștere deasupra canalului obturator, merg împreună cu nervul prin acest
canal pentru a se distribui porțiunii antero-mediale a articulației coxo-femurale.
2.Un ram vascular inconstant pentru vasele obturatorii.
3.Un ram muscular pentru obturatorul extern, care ia naștere în canalul obturator.
Ramurile terminale. Nervul se termină, după ce iese din canalul obturator, prin două ramuri terminale: anterior
și posterior.
Ramul anterior coboară mai întâi pe mușchiul obturator extern, apoi pe adductorul scurt, fiind acoperit de
pectineu și adductorul lung. Dă naștere la ramuri musculare pentru adductorul lung, adductorul scurt și gracilis
și un ram cutanat destul de mare, care perforează adductorul lung sau îi înconjoară marginea sa medială,
traversează fascia lata și coboară până la nivelul articulației genunchiului, unde se anastomozează cu nervul
safen. Inervează tegumentul din teritoriul condilului femural medial.

199
Ramul posterior coboară mai întâi vertical între pectineu și obturator extern, iar apoi între scurtul și marele
adductor. Dă ramuri musculare pentru mușchii adductori mare și scurt și pentru mușchiul obturator extern. Din
ramul posterior se desprinde și un ram articular pentru articulația coxo-femurală.
Nervul obturator se anastomozează frecvent cu nervul femural.
Nervul obturator accesor există în 1/10 din cazuri. Este un filet nervos care ia naștere din ramurile anterioare ale
nervilor lombari 3 și 4. Coboară de-a lungul și deasupra nervului obturator până în vecinătatea canalului
obturator, unde se îndepărtează de nervul obturator, pentru a trece pe deasupra pubisului, medial de eminența
ilio-pectinee. Se termină fie anastomozându-se cu un ram din nervul femural sau din obturator, fie prin mai
multe filete care se distribuie pectineului și capsulei articulației coxo-femurale. Ramul pentru articulația coxo-
femurală poate fi voluminos și se numește nervul articular al șoldului. Iese din cavitatea pelvină prin canalul
obturator și se împarte în trei ramuri: un ram pentru labrumul articular, un ram acetabular pentrul acetabul și
ligamentul capului femural și un ram pentru tegumentul feței anterioare a coapsei. Când lipsește nervul
obturator accesor, nervul articular al șoldului ia naștere din nervul obturator.
Nervul obturator accesor mai dă filete pentru tegumentul părții superioare și antero-mediale a coapsei și un filet
pentru adductorul scurt.
Originea și modul de terminare ale acestui nerv demonstrează că el trebuie considerat ca un ram eratic al
nervului obturator sau femural sau al ambilor nervi (BONNIOT).

194. Nervul femural

Este cel mai voluminos ram al plexului lombar, asigură inervația mușchilor de pe fața anterioară a coapsei și a
tegumentului de pe partea antero-medială a membrului inferior, la naștere din nervii lombari 2-4 prin trei
rădăcini care se unesc în grosimea mușchiului psoas, puțin sub procesul costiform al celei de a cincea vertebre
lombare, la mai puțin de 3 cm de corpul vertebral.
Traiect și raporturi. în grosimea psoasului nervul femural este în marginea laterală a acestui mușchi, artera iliacă
externă fiind pe marginea medială a mușchiului. După ce iese din grosimea mușchiului, nervul merge prin
șanțul dintre psoas și iliac, fiind situat sub fascia iliacă care îl separă de peritoneu și de organele fosei iliace: cecul
la dreapta și colonul iliac la stânga. înainte de a ajunge la ligamentul inghinal, nervul femural este încrucișat de
artera circumflexă iliacă superficială, care trece anterior nervului. Sub ligamentul inghinal nervul se găsește pe
fața anterioară a psoasului și ajunge la coapsă prin lacuna musculară, având medial artera femurală de care este
despărțit prin arcul iliopectineu. Sub ligamentul inghinal nervul femural se împarte în ramurile sale terminale.
Ramuri colaterale ale nervului femural:
1.Ramuri musculare pentru mușchii psoas, iliac, pectineu și adductor lung.
2.Ramuri vasculare pentru vasele femurale.
3.Ramuri articulare pentru articulația coxo-femurală.
4.Un ram cutanat femural antero-lateral descris de VALENTIN și neomologat de nomina anatomica. Este
inconstant și se desprinde din nervul femural imediat sub ligamentul inghinal, se îndreaptă infero-lateral și se
anastomozează cu nervul cutanat femural lateral, pe care uneori îl poate suplea, distribuindu-se tegumentului
din partea antero-laterală a coapsei.
Ramurile terminale ale nervului femural:
1.Ramuri musculare destinate mușchilor croitor și quadriceps femural.
2.Ramuri cutanate anterioare , care traversează mușchiul croitor în cele două treimi superioare ale sale și se
distribuie tegumentului feței antero-mediale a coapsei.
3.Nervul safen sau nervul safen medial este situat mai întâi lateral de vasele femurale și alipit de nervul vastului
medial, de care se separă la nivelul vârfului triunghiului femural, unde nervul safen pătrunde în teaca vaselor
femurale. Coboară cu artera femurală până la nivelul canalului lui HUNTER, plasându-se mai întâi anterior și
apoi medial de arteră. Traversează membrana vasto- adductorie, fie printr-un orificiu propriu, fie prin același
orificiu cu artera descendentă a genunchiului, în apropierea extremității inferioare a canalului lui HUNTER.

200
Coboară apoi de-a lungul marginii posterioare a croitorului până la nivelul interliniului articular al articulației
genunchiului, nivel la care perforează fascia și se împarte în ramurile sale terminale.
Ramurile colaterale ale nervului safen:
a.un ram cutanat femural pentru tegumentul feței mediale a coapsei și genunchiului;
b.un ram cutanat tibial, pentru tegumentul regiunii mediale a gambei;
c.un ram articular pentru articulația genunchiului.
Ramurile terminale ale nervului safen:
a.Ramuri infrapatelare sau ramul patelar care se distribuie tegumentului feței anterioare a genunchiului. Când
diviziunea nervului safen este înaltă, ramul patelar devine superficial traversând croitorul și constituie un ram
perforant al acestuia (al treilea) numit perforantul cutanat inferior, primii doi perforanți fiind reprezentați de
ramuri cutanate anterioare ale nervului femural (din nervul musculocutan lateral al anatomiștilor francezi).
b.Ramuri cutanate crurale mediale sau ramul gambier, urmează traiectul venei safene mari pe care o însoțesc
distribuindu- se tegumentului părții mediale a gambei, a regiunii talo-crurale, maleolei mediale și chiar
tegumentului marginii mediale a piciorului, în partea sa posterioară. Poate furniza câteva filete pentru
articulația talo-crurală.
Anatomia clasică și anatomiștii francezi consideră ramurile terminale ale nervului femural, dispuse pe două
planuri: un plan superficial format de nervii musculocutan lateral și musculocutan medial și un plan profund
format de nervul quadricepsului și nervul safen intern. Dintre aceste ramuri nervul safen intern corespunde
nervului safen al nominei anatomica.
Nervul musculocutan lateral prezintă ramuri musculare și ramuri cutanate. Ramurile musculare sunt destinate
mușchiului croitor. Ramurile cutanate sunt în număr de trei: ramul perforant cutanat superior, ramul perforant
cutanat mijlociu și ramul cutanat accesoriu al nervului safen intern. Primele două ramuri corespund ramurilor
cutanate anterioare descrise de nomina anatomica. Ramurile cutanate perforante superior și mijlociu sunt
dispuse mai întâi sub croitor pe care-1 traversează, primul în treimea superioară, cel de al doilea în treimea
mijlocie a mușchiului. Ambii nervi perforează apoi fascia crurală și se ramifică în tegumentul regiunii anterioare
a coapsei, până în regiunea prepatelară. Ramul cutanat accesoriu a! nervului safen intern se împarte în două
ramuri secundare: a. ramul superficial sau satelit al venei safene mari, care merge în teaca croitorului, de-a
lungul marginii sale mediale, perforează apoi fascia crurală spre mijlocul coapsei și va merge cu vena safenă
mare până la fața medială a genunchiului; b. ramul profund sau satelit al arterei femurale se angajează în teaca
vaselor femurale la un nivel variabil și însoțește artera femurală până în canalul lui HUNTER, nivel la care
străbate membrana vasto-adductorie și se distribuie feței mediale a genunchiului. Cele două ramuri ale
accesorului nervului safen intern se anastomozează la terminarea lor cu ramul anterior al nervului obturator și
cu nervul safen.
Nervul musculocutan intern se împarte de la originea sa în ramuri musculare și ramuri cutanate. Ramurile
musculare încrucișează oblic fața posterioară a vaselor femurale și se distribuie mușchilor pectineu și adductor
lung. Ramurile cutanate se distribuie tegumentului de pe partea supero-medială a coapsei. Un filet se poate
distribui articulației coxo-femurale.
Nervul quadricepsului va da naștere la patru ramuri nervoase pentru cele patru corpuri musculare. Din nervul
vastului medial se desprind filete nervoase și
pentru mușchiul vast intermediar, iar din nervul vastului intermediar se desprinde un filet nervos pentru
mușchiul articular al genunchiului.
Anastomozele nervului femural:
1.Anastomoze între ramurile nervului femural.
2.Anastomoze între nervul cutanat femural lateral și ramurile cutanate anterioare ale nervului femural.
3.Anastomoze cu nervul genito-femural la nivelul triunghiului femural.
4.Anastomoze cu nervul obturator, între ramul anterior âl obturatorului și nervul safen.
5.Anastomoze între nervul safen și nervul peronier superficial, la nivelul gâtului piciorului (ROUVIERE).
6.Anastomoze cu nervul tibial la nivelul maleolei tibiale.

201
195. Formarea plexului sacral şi ramurile sale colaterale
Formarea plexului sacral. Plexul sacral se formează prin unirea trunchiului lombo-sacral cu ramurile anterioare
ale primilor trei nervi sacrali și o anastomoză de la al patrulea nerv sacral.
Trunchiul lombo-sacral se formează prin unirea ramului anterior al celui de al cincilea nerv lombar cu un ram
anastomotic pe care i-1 trimite al patrulea nerv lombar. El coboară în cavitatea pelvină anterior aripioarei sacrale
și articulației sacro- iliace, posterior vaselor iliace interne și se îndreaptă oblic inferior și ușor lateral spre incizura
ischiadică mare, unde se unește cu ramul anterior al primului nerv lombar.
Ramurile anterioare ale nervilor sacrali, al căror volum descrește supero- inferior, ies din sacrum prin găurile
sacrale anterioare.
Ramul anterior al primului nerv sacral se îndreaptă infero-iateral mergând pe marginea superioară a mușchiului
piriform și la nivelul incizurii ischiadice mari fuzionează cu trunchiul lombo-sacral, în unghiul dintre ele
găsindu-se vasele gluteale superioare.
Ramul anterior al celui de al doilea nerv sacral se află anterior acestui mușchi, între cele două fascicule de
inserție superioară a mușchiului. Se poate împărți în două ramuri, superior și inferior, pentu ramurile supra și
subiacent.
Ramul anterior al celui de al treilea nerv sacral, aproape transversal, merge de-a lungul marginii inferioare a
mușchiului piriform.
Ramul anterior al celui de al patrulea nerv sacral, la ieșirea sa din gaura sacrală se împarte în două ramuri: unul
superior (ascendent) care se anastomozează în unghi ascuțit cu al treilea nerv sacral și altul inferior (descendent)
care se anastomo¬zează cu al cincilea nerv sacral, participând la formarea plexului coccigian.
Autorii francezi (TESTUT) împart plexul sacral în două părți: plexul sacra! propriu-zis și plexul pudendal.
Plexul sacralpropriu-zis este format din trunchiul lombo-sacral, primul nerv sacral, cea mai mare parte a celui de
al doilea nerv sacral și o mică parte din al treilea nerv sacral. El se distribuie membrului inferior și centurii
pelvine.
Plexul pudendal sau rușinos este format dintr-o mică parte a celui de al doilea nerv sacral, cea mai mare parte a
celui de al treilea și din cel de al patrulea nerv sacral. Este destinat inervației organelor genitale externe și
viscerelor pelvine.
Raporturi. Plexul este situat profund la nivelul bazinului, pe fața anterioară a mușchiului piriform, pe care-1
depășește superior prin trunchiul lombo-sacral. Anterior plexul este acoperit de fascia mușchiului piriform și de
fascia pelvină, care este foarte subțire la acest nivel. Prin intermediul acestei fascii, plexul sacral are raporturi
medial cu rectul, care-1 acoperă mai mult sau mai puțin și cu simpaticul sacral, care coboară de-a lungul
marginii sale mediale, medial de găurile sacrale. Lateral plexul corespunde porțiunii inferioare a marginii
anterioare a incizurii ischiadice mari, dublată de marginea posterioară a mușchiului obturator intern. El este în
raport cu vasele hipogastrice și mai ales cu: vasele gluteale superioare, vasele sacrale laterale, vasele ischiadice și
vasele pudendale interne.
Anastomozele plexului sacral:
1.Cu plexul lombar, prin intermediul trunchiului lombo-sacral.
2.Cu plexul coccigian, prin intermediul celui de al patrulea nerv sacral
3.Cu simpaticul sacral, prin ramuri comunicante care merg la ganglionii lanțului simpatic sacral.
4.Cu plexul hipogastric.
Distribuția plexului sacral. Plexul sacral dă mai multe ramuri colaterale și un singur ram terminal, reprezentat
de nervul ischiadic.
Ramurile colaterale ale plexului sacral:
1.Nervul pluteai superior ia naștere pe fața posterioară a plexului sacral, din trunchiul lombo-sacral și primul
nerv sacral. Iese din bazin împreună cu artera gluteală superioară prin incizura ischiadică mare, deasupra
mușchiului piriform și lateral de artera gluteală superioară. Se îndreaptă supero- lateral între mușchii glutei
mijlociu și mic și se împarte în două ramuri: superior, care merge de-a lungul liniei gluteale anterioare și
inervează mușchii glutei mijlociu și mic și un ram inferior, care merge lateral între cei doi mușchi, cărora le dă
ramuri nervoase și se termină în mușchiul tensor al fasciei lata.
202
2.Nervul mușchilor pătrat femural și gemen inferior ia naștere de pe fața anterioară a plexului sacral, fiind
format din ramuri din trunchiul lombo-sacral și primul nerv sacral. Iese din bazin prin partea inferioară a
incizurii ischiadice mari, lateral de nervul obturatorului intern, pe fața anterioară a nervului ischiadic. Se
îndreaptă vertical în jos, merge pe fața anterioară a gemenilor și a obturatorului intern, dă un filet gemenului
inferior, un alt filet articulației coxo-femurale și se termină pe fața anterioară a pătratului femural.
3.Nervul mușchiului piriform ia naștere pe fața posterioară a plexului, de regulă din al doilea nerv sacral. Uneori
poate lua naștere din primii trei nervi sacrali. Se îndreaptă lateral și se termină pe fața anterioară a mușchiului.
4.Nervulgluteul inferior ia naștere pe fața posterioară a plexului și este format din fibre cu originea în trunchiul
lombo-sacral și primii doi nervi sacrali. Iese din bazin prin incizura ischiadică mare pe sub mușchiul piriform,
împreună cu vasele gluteaie inferioare, fiind situat medial de nervul ischiadic. Se îndreaptă spre fața profundă a
mușchiului gluteu mare căruia îi dă numeroase filete.
5.Nervul mușchiului obturator intern ia naștere de pe fața anterioară a plexului, fiind format din fibre care
provin din trunchiul lombo-sacral și primul nerv sacral. Iese din bazin prin partea inferioară a incizurii
ischiadice mari, înconjoară spina ischiadică lateral de pachetul vasculo-nervos pudendai intern și reintră în bazin
prin incizura ischiadică mică. Se îndreaptă spre fața medială a mușchiului obturator intern, pe care-1 inervează.
Din acest nerv se desprinde și un ram pentru mușchiul gemen superior, care poate fi însă și ram independent.
6.Când este ram independent, nervul gemenului superior se desprinde de pe fața anterioară a plexului, coboară
anterior nervului ischiadic și pătrunde în mușchi pe fața sa profundă sau prin marginea superioară sau chiar
prin fața sa superficială.
7.Nervul cutanat femural posterior sau nervul cutanat posterior al coapsei sau nervul sciatic mic, ia naștere pe
fața posterioară a plexului, având fibre care provin din trunchiul lombo-sacral și din primii doi nervi sacrali, lese
din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari; postero-medial de nervul ischiadic și pe fața
profundă a mușchiului gluteu mare pe care-1 inervează. Ajuns în regiunea gluteală se împarte în ramurile sale
terminale. Uneori poate coborî pe fața posterioară a coapsei, în interstițiu! dintre biceps și semitendinos cu
semimembranosul până la fața posterioară a genunchiului, unde se termină. Din nervul cutanat femural
posterior se desprind:
-nervii cutanați gluteali inferiori sau nervii fesieri cutanați, care inervează tegumentul din regiunea gluteală și
sacrală;
-ramuri perineale sau nervul lui SOEMMER1NG care inervează scrotul la sexul masculin și labiile mari la sexul
feminin.
Când coboară până la nivelul fosei poplitee, nervul dă ramuri cutanate pentru tegumentul feței posterioare a
coapsei și genunchiului, ramul terminal al nervului terminându-se în tegumentul părții postero-superioare a
gambei, unde se anastomozează cu nervul peronier superficial.
Din plexul pudendal iau naștere nervul rectal inferior, nervul mușchiului ridicător al anusului, nervul pudendal
și nervii viscerali.
Nervul rectal inferior, nervul anal sau hemoroidal, este un nerv subțire, care se desprinde din partea inferioară a
plexului, având fibre din nervii sacrați 3 - 4. Se poate desprinde și din porțiunea proximală a nervului pudendal.
Iese din bazin prin incizura ischiadică mare, înconjoară spina ischiadică, merge prin țesutul celulo-grăsos al
foselor ischio-rectale, îndreptându-se spre anus. Ajuns la anus el se împarte în fibre destinate sfincterului anal și
tegumentului care acoperă acest mușchi.
Nervul mușchiului ridicător al anusului este un nerv lung și subțire, uneori dublu, care se desprinde din partea
anterioară a plexului din al treilea nerv sacral (uneori și din al patrulea). Merge pe fața superioară a mușchiului
ischio-coccigian și se termină pe fața medială a mușchiului ridicător al anusului.
Nervii sau ramurile viscerale sunt în număr variabil, dar întotdeauna numeroși și subțiri, se desprind din nervii
sacrali 3 - 4 și uneori chiar 5. Ei se distribuie viscerelor din micul bazin: rect și vezica urinară la sexul masculin;
rect, vezică urinară, uter și vagină la sexul feminin. Uneori acești nervi rămân independenți, alteori ei se pierd în
plexul hipogastric.
Nervul pudendal sau nervul rușinos intern este cel mai voluminos ram nervos al plexului. El ia naștere pe
marginea inferioară a plexului, foarte aproape de vârful acestuia. Este format din fibre care provin din nervii

203
sacrali 2-4. Iese din bazin împreună cu vasele pudendale interne prin partea inferioară a incizurii ischiadice
mari, pe sub mușchiul piriform, înconjoară spina ischiadică și
reintră din nou în bazin prin incizura ischiadică mică. Ajunge pe fața medială a ischionului unde se împarte în
ramurile sale terminale: inferior și superior.
Ramul inferior sau perineal coboară către partea posterioară a perineului, dă câteva filete subțiri pentru partea
anterioară a sfincterului anal (mușchi și tegumentul care îl acoperă) și un alt ram care se termină în tegumentul
pliului femuro-perineal, apoi se împarte într-un ram superficial și un ram profund.
Ramul superficial sau cutanat se îndreaptă oblic antero-medial, între fascia perineală superficială și tegument.
După ce dă câteva ramuri tegumentului din partea anterioară a perineului, se termină prin numeroase filete care
se distribuie tegumentului scrotului și feței anterioare a penisului la sexul masculin și Săbiilor mari la sexul
feminin.
Ramul profund sau musculo-uretral trece deasupra mușchiului transvers superficial al perineului, pe care
uneori îl perforează și se dispune în triunghiul ischio-bulbar, delimitat de mușchii transversul superficial al
perineului, ischio- cavernos și bulbo-cavernos, pe care-i inervează prin ramul său motor. Ramul său senzitiv dă
naștere unui filet bulbar, care pătrunde în bulbul spongios împreună cu artera bulbară și se distribuie mucoasei
uretrale și un filet uretral, lung și subțire, care merge pe linia mediană între bulbul corpului spongios și mușchiul
bulbo- cavernos. El se distribuie porțiunii superioare a uretrei.
La sexul feminin ramul profund se află între mușchii ischio-clitoridian și constrictor al vaginei, pe care-i
inervează. Inervează de asemenea transversul superficial al perineului și se pierde în bulbul vaginei. Dă câteva
filete pentru mucoasa porțiunii terminale a uretrei.
Ramul superior sau penian (clitoridian) continuă traiectul nervului pudendal. El se îndreaptă antero-superior
de-a lungul feței mediale a ramurii ischio-pubiene, împreună cu vasele pudendale interne, față de care este situat
supero-lateral. Perforează dedesubtul pubelui ligamentul subpubian și se situează pe fața laterală a ligamentului
suspensor al penisului (clitorisului). Devenit superficial, nervul se comportă diferit la cele două sexe.
La sexul masculin nervul se dispune pe fața dorsală a penisului, justificându- și numele, în șanțul antero-
posterior pe care îl formează fața dorsală a celor doi corpi cavernoși. El dă numeroase ramuri laterale pentru
corpii cavernoși și tegumentul care-i acoperă. Nervul se termină în glandul penian prin filete foarte subțiri care
se distribuie atât țesutului spongios, cât și mucoasei uretrale.
La sexul feminin, nervul dorsal al clitorisului trece inferior simfizei pubiene, superior rădăcinii clitorisului,
lateral de ligamentul suspensor al acestui organ. El se termină prin ramificații destinate clitorisului și labiilor
mici. Câteva filete pot ajunge în partea antero-medială a labiilor mari.

196. Nervul ischiadic

Reprezintă singurul ram terminal al plexului sacral și este cel mai voluminos nerv din organism.
Origine. Fibrele sale provin din toate ramurile nervoase care participă la formarea plexului sacral. Unirea acestor
fibre se face pe marginea anterioară a incizurii ischiadice mari, la nivelul marginii inferioare a mușchiului
piriform și deasupra spinei ischiadice.
Artera gluteală
Ramul superior al gluteului marc din nervul gluteal
Nerv ul pudendal Artera pudendală internă Ramul inferior al gluteului mare din nervul gluteal inferior
Ramul pcrincal al nervului cutanat femural posterior
Nervul cutanat femural
Nervii capului medial al gastrocnemianului
Traiect. Nervul iese din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari pe sub piriform și ajunge în
regiunea gluteală, având aspectul unui cordon aplatizat, cu o lățime de 1 - 1,5 cm. Se inflectează supero-inferior
și latero-medial, coboară vertical în șanțul profund format de ischion în partea medială și trohanterul mare în
partea laterală. La ieșirea din acest șanț nervul se angajează pe sub capul lung al bicepsului femural, de-a lungul
feței posterioare a coapsei, până în partea superioară a fosei poplitee, unde se termină prin bifurcare.

204
Raporturi. La origine (la nivelul incizurii ischiadice mari) nervul este situat lateral de vasele gluteale inferioare,
de pachetul vasculo-nervos pudendal și de nervul obturatorului intern. Nervul cutanat femural posterior trece
postero-medial față de nervul ischiadic, acesta din urmă acoperind nervul gemenului inferior și al pătratului
femural.
In regiunea gluteală nervul stă succesiv pe mușchiul gemen superior, tendonul obturatorului intern, pe
gemenul inferior și pe pătratul femural pe care-1 încrucișează în unghi drept. Are în continuare raport cu nervul
cutanat femural posterior și vasele gluteale inferioare, care au un traiect paralel cu nervul ischiadic, posterior de
care se află. Nervul este acoperit posterior de mușchiul gluteu mare.
La partea posterioară a coapsei nervul stă mai întâi pe mușchiul adductor mare, apropiindu-se treptat de creasta
aspră a femurului, de care însă rămâne separat prin inserțiile adductorului mare și ale capului scurt al
bicepsului. Este însoțit de artera nervului ischiadic, ram din artera gluteală inferioară. Are raport de asemenea și
cu ramurile arteriale perforante ale arterei femurale profunde. Pe fața sa posterioară, în partea superioară a
coapsei, nervul este acoperit de capul lung al bicepsului, care îl încrucișează după o direcție oblică infero-lateral.
în jumătatea inferioară a coapsei nervul ischiadic este situat anterior interstițiului dintre biceps situat lateral și
semitendinos cu semimembranosul, situați medial. La nivelul în care cei trei mușchi diverg pentru a constitui
pereții superiori ai rombului popliteu, nervul ischiadic se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.
Ramurile colaterale ale nervului ischiadic:
-Ramuri articulare pentru articulațiile coxo-femurală și a genunchiului.
-Ramuri musculare destinate mușchilor biceps femural, semitendinos, semimembranos și adductor mare.
Semitendinosul primește doi nervi, unul superior și altul inferior.
Ramurile terminale ale nervului ischiadic:
Sunt în număr de două: nervul tibial și nervul peronier comun. Bifurcarea nervului ischiadic are loc de regulă la
nivelul unghiului superior al fosei poplitee. Dar această bifurcație poate avea loc frecvent mai sus, pe fața
posterioară a coapsei, în regiunea gluteală sau chiar de la originea nervului în bazin. în această ultimă situație,
nervul peronier comun traversează mușchiul piriform, în timp ce nervul tibial trece superior acestui mușchi.

197. Nervii peronier comun, superficial şi profund

NERVUL PERONIER SAU FIBULAR COMUN
Numit și nervul sciatic popliteu lateral, nervul peronier comun reprezintă ramul terminal lateral de bifurcație al
nervului ischiadic. El inervează mușchii și tegumentul regiunii antero-laterale a gambei și a regiunii dorsale a
piciorului.
Traiect și raporturi. De la origine nervul se îndreaptă infero-lateral, subfascial, mergând pe marginea medială a
bicepsului. Antero-superior corespunde femurului, de care este separat printr-un strat abundent de grăsime.
Mai jos încrucișează fața posterioară a capului lateral al gastrocnemianului, care-1 separă de condilul femural, de
interliniul articular al articulației genunchiului și de articulația tibio-fibulară superioară. Coboară apoi posterior
capului fibulei, de care este separat prin tendonul de origine al solearului, traversează septul intermuscular care
separă mușchii din loja gambieră posterioară de cei din loja laterală și se dispune pe colul fibulei, între inserțiile
superioare ale mușchiului peronier lung. Nervul ajungen pe colul fibulei printr-un orificiu delimitat de
marginea laterală a fibulei și septul intermuscular lateral. La nivelul colului fibulei, nervul peronier se împarte în
cele două ramuri terminale ale sale: nervii peronier profund și peronier superficial.
Fasciculul anterior al peronierul lung
Ramuri colaterale ale nervului peronier comun:
1.Ramul articular ia naștere în fosa popiitee și este destinat părții laterale a articulației genunchiului.
2.Nervul cutanat sural lateral sau nervul cutanat peronier se desprinde din nervul peronier comun fie direct, fie
printr-un trunchi comun cu ramul comunicant peronier. Ia naștere la nivelul regiunii popiitee, coboară
încrucișând fața posterioară a capului lateral al gastrocnemianului, traversează fascia gambieră și se distribuie
tegumentului de pe fața laterală a genunchiului și gambei.

205
3.Ramul comunicant peronier sau comunicant fibular, nervul safen peronier sau nervul accesor al safenului
lateral își are originea la nivelul marginii superioare a condilului femural lateral, coboară mai întâi oblic infero-
medial, după care devine vertical, având un traseu paralel cu nervul tibial. La început este situat subfascial, apoi
într-o dedublare a acesteia până în porțiunea mijlocie a feței posterioare a gambei, unde traversează fascia
pentru a deveni superficial. Dă un ram pentru marginea laterală a piciorului. Se anastomozează în principal cu
nervul cutanat sural medial, dar și cu nervul cutanat femural posterior, când acesta coboară la gambă.
Când anastomoza cu nervul cutanat sural medial nu are loc, ramul comunicant peronier se termină în
tegumentul de la nivelul maleolei fibulare și a fețelor laterală și posterioară ale piciorului.
4. Nervul superior al mușchiului tibial anterior (neomologat de nomina anatomica) ia naștere superior bifurcației
nervului în cele două ramuri terminale ale sale. Se îndreaptă medial trecând printre inserțiile fibulare ale
extensorului lung al degetelor, pe sub o arcadă pe care o formează septul intermuscular anterior și se termină în
partea superioară a mușchiului tibial anterior. Dă un ram și pentru articulația tibio-fîbulară superioară.
Ramurile terminale ale nervului peronier comun sunt reprezentate de nervii peronier superficial și peronier
profund.
NERVUL PERONIER (FIBULAR) SUPERFICIAL
Numit și nervul musculocutan este ramul de bifurcație laterală a nervului peronier comun. Se îndreaptă inferior
și puțin anterior, aplicat pe fața antero-laterală a fibulei, între inserțiile peronierului lung. In continuarea
traseului său nervul poate prezenta două aspecte: mai frecvent el coboară între mușchii peronieri și septul
intermuscular anterior până în treimea inferioară a gambei, unde perforează fascia și devine subcutanat; mai rar
nervul traversează septul intermuscular anterior și coboară pe fața medială a acestuia până la un nivel variabil
deasupra gâtului piciorului, unde străbate fascia și devine superficial. După ce devine superficial nervul se
termină prin două ramuri.
Nervul peronier profund l:\tensorul scurt al degetelor
Ramuri colaterale ale nervului peronier superficial:
1.Ramuri musculare pentru mușchii peronier lung (2-3 filete) și peronier scurt. Poate da un filet mușchiului al
treilea peronier.
2.Ramuri cutanate se desprind după ce nervul devine superficial. Unul dintre aceste ramuri este mai important,
ramul maleolar lateral și se distribuie tegumentului maleolei fibulare, unde se anastomozează cu nervul
comunicant peronier.

Ramurile terminale ale nervului peronier superficial:

1. Nervul cutanat dorsal medial sau ramul medial al nervului musculocutan, oblic infero-medial, se împarte în
trei ramuri, nervii digitali dorsali ai piciorului. Aceștia vor forma nervii digitali dorsali ai degetelor . Astfel
ramul de trifurcație medial al nervului peronier superficial se îndreaptă antero-medial și
formează nervul digital dorsal medial al halucelui . Ramul mijlociu se îndreaptă spre primul spațiu interdigital,
se anastomozează cu ramul terminal al nervului peronier profund și va forma colateralele dorsale digitale lateral
al halucelui și medial al degetului doi .
Ramul lateral de trifurcație se îndreaptă spre al doilea spațiu interdigital formând colateralele dorsale digitale
lateral al degetului doi și medial al degetului trei.
2. Nervul cutanat dorsal intermediar sau ramul extern al nervului musculocutan se anastomozează cu nervul
sural și va da următorii doi nervi digitali dorsali ai piciorului. Din primul se formează nervii digitali dorsali
lateral al degetului trei și medial al degetului patru, iar din al doilea se formează nervii digitali dorsali lateral al
degetului patru și medial al dgetului cinci.
Deci, ramurile terminale ale nervului peronier superficial furnizează primii nouă nervi digitali dorsali și pot da
naștere în traiectul lor la filete cutanate pentru tegumentul de pe fața dorsală a piciorului.
NERVUL PERONIER (FIBULAR) PROFUND
Numit și nervul tihial anterior, nervul peronier profund reprezintă ramul de bifurcație medială a nervului
peronier comun. Se îndreaptă infero-medial și anterior, traversează succesiv inserțiile fibulare ale peronierului

206
lung și extensorului lung al degetelor și se dispune pe membrana interosoasă pe care merge împreună cu vasele
tibiale anterioare. Având ca și vasele tibiale anterioare un traiect aproape vertical, nervul este dispus mai întâi
între extensorul lung al degetelor și tibialul anterior, iar mai jos între tibialul anterior și extensorul lung al
halucelui. în raport cu vasele tibiale anterioare, nervul se găsește în porțiunea superioară a gambei lateral, le
încrucișează pe fața lor anterioară, fie în treimea mijlocie, fie în treimea inferioară a gambei, pentru a se plasa
medial, situație pe care o păstrează până la terminarea sa. După ce trece pe sub retinaculul extensorilor, ajunge
pe fața dorsală a piciorului și se îndreaptă spre primul spațiu interdigital.
Ramuri colaterale ale nervului peronier profund:
1.Ramuri musculare pentru mușchii tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui și
peronier al treilea.
2.Ram articular pentru fața anterioară a articulației talo- crurale.
Ramurile terminale ale nervului peronier profund:
Sunt în număr de două: unul lateral și altul medial.
Ramul lateral sau nervul pedios se îndreaptă lateral, trece inferior artereidorsale a piciorului și se dispune pe
fața profundă a mușchiului extensor scurt al degetelor, unde se termină prin mai multe filete destinate acestui
mușchi. Acest ram poate da și filete articulare pentru articulațiile intertarsiene.
Ramul medial continuă traiectul nervului, fiind adevăratul ram terminal al peronierului profund, ramul lateral
fiind considerat de mulți autori drept ram colateral. Merge pe marginea medială a arterei dorsale a piciorului
spre primul spații interosos, se anastomozează cu filetul mijlociu al nervului cutanat dorsal medial al
peronierului superficial și furnizează împreună cu acesta nervii digitali dorsali, lateral al halucelui și medial al
degetului doi.
Uneori ramul medial se ramifică în tegumentul extremității anterioare a primului spațiu intermetatarsian, fără să
ajungă la nivelul primului spațiu interdigital.

198. Nervul tibial

Reprezintă ramul de bifurcație medial al nervului ischiadic. Nomemclatura anatomică franceză denumește
segmentul superior al nervului tibial, cuprins între originea sa din nervul ischiadic și arcada solearului, nerv
sciatic popliteu medial.
Acest nerv este mai voluminos decât nervul peronier comun și se distribuie mușchilor posteriori ai gambei și
mușchilor plantei, precum și tegumentelor acestor regiuni.
Traiect și raporturi. Nervul continuă direcția nervului ischiadic și coboară vertical din unghiul superior la
unghiul inferior al fosei poplitee. Pătrunde pe fața profundă a gastrocnemianului și trece pe sub arcada
mușchiului solear. în partea superioară a fosei poplitee nervul este situat postero-lateral de vena poplitee care la
rândul său este dispusă postero-lateral de artera poplitee, cele trei elemente găsindu- se dispuse scalariform.
Nervul este încrucișat de crosa venei safene mici. în partea inferioară a fosei poplitee, nervul este situat posterior
vaselor poplitee. De la nivelul arcadei solearului, nervul are o direcție aproape verticală, fiind ușor oblic infero-
medial până la nivelul șanțului medial al calcaneului unde se termină cu cele două ramuri terminale ale sale:
nervii plantari medial și lateral. La gambă coboară posterior și lateral vaselor tibiale posterioare și stă mai întâi
pe mușchiul tibial posterior, iar apoi pe flexorul lung al degetelor, de-a lungul feței laterale a arterei tibiale
posterioare. El este acoperit de tricepsul sural și fascia gambieră profundă, pe cea mai mare parte a traiectului
său. în partea inferioară a gambei, nervul iese de sub fața profundă a tricepsului sural și coboară subfascial,
medial de tendonul lui ACHILLE.
La gâtul piciorului, nervul se angajează pe sub retinaculul flexorilor, fiind situat posterior vaselor, dar în aceeași
teacă cu acestea, în interstițiu! dintre flexorul
lung al degetelor și flexorul lung al halucelui.
Ramurile colaterale ale nervului tibial:
1.Ramuri musculare pentru mușchii gastrocnemian, solear, popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor și
flexor lung al halucelui.

207
2.Ramuri articulare care iau naștere la nivelul gâtului piciorului și sunt destinate articulațiilor tibio-fibulară
inferioară și talo-crurală.
3.Nervul interosos al gambei sau nervul membranei interosoase al lui FISCHER ia naștere în porțiunea
superioară a regiunii gambiere posterioare, merge cu vasele tibiale anterioare, după care se aplică pe fața
posterioară a membranei interosoase, pe care coboară până la nivelul articulației talo-crurale. Nervul interosos al
gambei poate lua naștere din nervul tibial printr-un trunchi comun cu nervul mușchiului popliteu. Dă ramuri
pentru articulația tibio-fibulară superioară, filete vasculare și filete pentru membrana interosoasă.
4. Nervul cutanat sural medial sau nervul safen lateral sau nervul safen tibial se desprinde la nivelul porțiunii
mijlocii a fosei poplitee unde este situat subfascial, fiind dispus lateral de extremitatea superioară a venei safene
mici. Coboară vertical pe fața posterioară a gambei în interstițiul dintre cele două capete ale gastrocnemianului
într-o dedublare a fasciei gambiere superficiale, anterior tecii venei safene mici. în treimea inferioară a gambei
traversează fascia gambieră devenind superficial și se anastomozează cu ramul comunicant peronier al nervului
peronier comun, formând nervul sural. Nervul dă ramuri pentru tegumentul regiunii gambiere posterioare și
maleolare laterale.
Nervul sural se îndreaptă infero-lateral și merge pe marginea laterală a tendonului lui ACHILLE, vena safenă
mică găsindu-se medial de nerv. Trece posterior de marginea maleolei fibulare și se întinde de-a lungul marginii
laterale a piciorului până la al cincilea deget, formând cel de-al cincilea nerv cutanat dorsal al piciorului care se
termină cu nervul digital dorsal lateral (n. digitale dorsale laterale) al degetului cinci. Nervul sural se
anastomozează cu nervul cutanat dorsal intermediar, ram al nervului peronier superficial.
Frecvent al cincilea nerv cutanat dorsal al piciorului poate da un ram medial care va forma nervii digitali dorsali
medial al degetului cinci și lateral al celui de al patrulea deget. în aceste situații nervul sural furnizează ultimii
trei nervi digitali dorsali, nervul peronier superficial furnizând pe primii șapte.
Nervul sural dă ramuri calcaneene laterale și ramuri calcaneene mediale, care se desprind deasupra maleolelor,
merg pe marginile tendonului lui ACHILLE (cele mediale încrucișând fața posterioară a tendonului) și
perforând fascia se vor distribui porțiunilor laterală și medială ale regiunii calcaneene. Unele filete din ramurile
calcaneene mediale se pot reuni într-un trunchi comun și sub numele de nerv cutanat plantar se distribuie
tegumentului din partea medială a plantei.
Nervul sural dă și ramuri articulare pentru articulațiile tibio-fibulară inferioară, talo-crurală și intertarsiene.
Ramurile terminale ale nervului tibial:
în număr de două, ramurile terminale ale nervului tibial sunt reprezentate de nervii plantari medial și lateral,
bifurcația nervului tibial având loc fie retro-maleolar medial, fie mai jos în canalul calcanean.

199. Nervii plantari

NERVUL PLANTAR MEDIAL
Se îndreaptă antero-inferior și încrucișează în unghi ascuțit vasele tibiale posterioare (bifurcația nervului tibial
facându-se de regulă superior față de bifurcația arterei tibiale posterioare) sau vasele plantare. Nervul merge
postero-anterior fiind acoperit de adductorul halucelui și însoțit de vasele plantare mediale, față de care se
situează mai întâi medial, iar apoi lateral.
Nervul plantai medial
Nervul mușchiului pătratul plantei.
Nervul mușchiului adductor al halucelui
Nervui mușchiului llexor scurt — al degetelor
Ramurile colaterale ale nervului plantar medial:
1.Ramuri cutanate pentru tegumentul regiunii calcanee mediale și plantare mediale.
2.Ramuri musculare pentru mușchii adductor al halucelui, flexor scurt al halucelui, flexor scurt al degetelor și
pătrat al plantei.
3.Ramuri articulare destinate articulațiilor vecine.
Nervul mușchiului flexorului scurt al degetelor

208
Nervul mușchiului abductorului degetului mic
Nervul mușchiului abductorului halucelui
Nervul mușchiului flexor scurt al degetului mic
Ramul profund al nervului plantar lateral
Ramuri terminale ale nervului plantar medial:
De regulă nervul plantar medial se termină prin bifurcare, într-un ram lateral și altul medial, cele două ramuri
furnizând trei nervi digitali plantari comuni (n. digitales plantares communes).
Ramul medial însoțește artera plantară medială și se îndreaptă anterior, de-a lungul marginii mediale a
tendonului lungului flexor al halucelui, constituind primul nerv digital plantar, care va da nervul digital plantar
propriu medial al halucelui.
Ramul lateral se îndreaptă antero-lateral, încrucișează fața inferioară a tendonului flexorului lung al halucelui,
traversează septul intermuscular medial și dă trei nervi digitali plantari comuni.
Primul nerv digital plantar comun merge pe marginea laterală a tendonului flexorului lung al halucelui,
inervează primul lombrical și la nivelul extremității anterioare a primului spațiu interdigital se bifurcă formând
nervii digitali plantari proprii lateral al halucelui și medial al degetului doi.
Al doilea nerv digital comun se îndreaptă lateral spre al doilea spațiu intermetatarsian, încrucișând fața
inferioară (superficială) a tendonului flexor al celui de al doilea deget. Dă un ram pentru al doilea lombrical și se
bifurcă la nivelul extremității anterioare a spațiului doi interdigital, furnizând nervii digitali plantari proprii
lateral al degetului doi și medial al celui de al treilea deget.
Al treilea nerv digital comun încrucișează fața superficială a tendoanelor flexorilor pentru degetele doi și trei,
ajunge în al treilea spațiu intermetatarsian și Ia nivelul extremității anterioare a celui de al treilea spațiu
interdigital se termină furnizând nervii digitali plantari proprii lateral al degetului trei și medial al celui de al
patrulea deget. Acest nerv se anastomozează cu nervul plantar lateral.
Nervul plantar medial se comportă asemănător nervului median la mână.
NERVUL PLANTAR LATERAL
Este ramul de bifurcație lateral a! nervului tibial. Nervul încrucișează artera plantară laterală pe fața sa
anterioară și se dispune în regiunea plantară medial de arteră. De la origine se îndreaptă anterior și lateral,
merge între mușchii flexor scurt al degetelor și pătratul plantar și ajungând la marginea acestuia din urmă, la
nivelul extremității proximale a celui de al cincilea metatarsian se împarte în cele două ramuri ale sale:
superficial și profund.
Ramurile colaterale ale nervului plantar lateral:
1.Ramuri musculare destinate mușchilor flexor scurt al degetelor, pătrat plantar (porțiunea sa laterală), abductor
al degetului mic și flexor scurt al degetului mic.
2.Ramuri vasculare pentru vasele plantare laterale.
Ramuri terminale ale nervului plantar lateral:
1.Ramul superficial se îndreaptă anterior, de-a lungul mușchiului flexor scurt al degetului mic și se împarte în
două ramuri secundare: medial și lateral.
Ramul medial reprezintă cel de al patrulea nerv digital plantar comun, care se îndreaptă anterior de-a lungul
marginii laterale a tendonului flexor pentru al patrulea deget și la nivelul extremității anterioare a celui de al
patrulea spațiu interdigital se împarte în cei doi nervi digitali plantari proprii, lateral al degetului
Ramul superficial al nervului plantar lateral
Ramul profund al nervului plantar lateral
Nervii mușchilor interosoși
Nervul adductorului transvers al halucelui
patru și medial al degetului cinci.
Acest ram dă un filet anastomotic celui de al treilea nerv digital plantar comun.
Ramul lateral constituie nervul digital plantar propriu lateral al celui de al cincilea deget.
2.Ramul profund se îndreaptă aproape transversal, fiind ușor oblic antero-medial, înconjoară marginea laterală a
flexorului lung al degetelor, se situează între porțiunea oblică a adductorului halucelui și interosoșii plantari,

209
pentru a se termina în grosimea adductorului halucelui. Inervează ultimii doi lombricali, adductorui halucelui și
mușchii interosoși plantari și dorsali.
Nervul plantar lateral se comportă asemănător nervului ulnar la mână.

200. Inervaţia senzitivă a membrului inferior

Nervii senzitivi. Nervii senzitivi culeg excitații de la nivelul osului, periostului, articulațiilor, tegumentului și
chiar de la mușchi și fasciile lor.
Nervii cutanați se distribuie unor regiuni bine determinate ale membrului inferior, care constituie teritoriul lor
cutanat.
1.Regiunea gluteală. Tegumentul acestei regiuni este inervat de către șase grupe de nervi, care delimitează în
această regiune șase teritorii distincte, obținute prin împărțirea regiunii în trei zone: laterală, mijlocie și medială,
fiecare zonă fiind împărțită în două teritorii: superior și inferior.
Zona laterală are inervația asigurată în partea superioară de către ramul gluteal al nervului ilio-hipogastric, iar
în partea inferioară de către ramul gluteal al nervului cutanat femural lateral.
Zona mijlocie este inervată în partea superioară de ramurile posterioare ale nervilor lombari, iar în partea
inferioară de ramurile gluteale ale nervului cutanat femural posterior.
Zona medială este inervată superior de ramurile posterioare ale nervilor sacrali, iar în partea inferioară de
ramurile eferente ale plexului sacro-coccigian.
2.Coapsa. Fața posterioară are inervație asigurată de nervul cutanat femural posterior.
Fața laterală este inervată de nervul cutanat femural lateral.
Fața medială este inevrată de nervul obturator.
Fața anterioară are inervația asigurată de mai mulți nervi, toți aparținând însă plexului lombar. Superior și pe
linia mijlocie a coapsei inervația este asigurată de ramul femural al genito-femuralului. Superior și medial la
inervația feței anterioare a coapsei participă ilio-hipogastricul, ilio-inghinalul și genito-femuralul. în restul
coapsei inervația este asigurată de nervul femural.
3.Gamba. La nivelul feței anterioare a gambei sunt două mari teritorii: al nervului safen, situat pe partea medială
a gambei și al nervului cutanat sural lateral, situat pe partea laterală. Cele două teritorii se întâlnesc anterior pe
cea mai mare parte din întinderea lor, cu excepția treimii inferioare a gambei unde teritoriile lor cutanate sunt
separate de teritoriul cutanat superior al nervului peronier superficial, care se insinuează între ele, având
aspectul unui con.
Pe partea posterioară a gambei cele două teritorii sunt separate pe toată lungimea gambei, printr-o zonă
longitudinală care este inervată superior de ramurile terminale ale nervului cutanat femural posterior, iar
inferior de nervul cutanat sural medial și de nervul sural.
4.Piciorul. Fața plantară este inervată în partea sa posterioară de ramurile nervului tibial. Anterior acestui
teritoriu inervația este asigurată de cei doi nervi plantari, lateral și medial. Limita de separare dintre cele două
teritorii este reprezentată printr-o linie oblică care se întinde de la marginea medială a piciorului (la nivelul
unirii treimii sale posterioare cu două treimi anterioare) la nivelul liniei axiale a extremității distale a celui de al
patrulea deget.
De-a lungul marginii mediale a piciorului există o zonă foarte îngustă în care inervația este asigurată de nervul
safen.
Fața dorsală a piciorului prezintă trei teritorii principale: medial inervația este asigurată de nervul safen; lateral
se găsește teritoriul nervului sural; mijlociu, între cele două teritorii anterioare, unde inervația este asigurată de
nervul peronier superficial, iar în dreptul primului spațiu interdigital de terminarea nervului peronier profund,
care asigură și inervația porțiunilor adiacente ale primelor două degete.
Degetele pe fața plantară au inervația asigurată pentru ai cincilea deget și jumătatea laterală a degetului patru de
nervul plantar lateral, iar restul de nervul plantar medial.
Fața dorsală a degetelor prezintă următoarea inervația: jumătatea medială a primei falange a halucelui de nervul
peronier superficial; jumătatea laterală a primei falange a halucelui și jumătatea medială a primei falange a

210
degetului doi de nervul tibial profund; jumătatea laterală a primei falange a degetului doi, prima falangă a
degetului trei și jumătatea medială a primei falange a degetului patru de nervul peronier superficial (acesta
poate inerva prima falangă a degetului patru în întregime și jumătatea medială a primei falange a degetului
cinci, când această inervație nu este asigurată de nervul sural); jumătatea laterală a primei falange a degetului
patru și prima falangă a degetului cinci de nervul sural.
Ultima falangă a halucelui, ultimele două falange ale degetelor doi și trei și jumătatea medială a ultimelor două
falange ale degetului patru au inervația asigurată de nervul plantar medial. Jumătatea laterală a ultimelor două
falange ale degetului patru și ultimele două falange ale degetului cinci au inervația asigurată de nervul plantar
lateral.
La nivelul plantei distribuția ramurilor nervoase este asemănătoare celei de la mână, nervul plantar medial
corespunzând nervului median, iar nervul plantar lateral corespunzând nervului ulnar.

201. Regiunea deltoidiană

Este regiunea laterală a umărului. Ea corespunde în general mușchiului del¬toid, având forma exterioară
triunghiulară, cu baza în sus și cu vârful în jos. Se prezintă ca o proeminență rotunjită, caracteristică.
Limitele regiunii deltoidiene sunt: proxima! - treimea laterală a claviculei și acromionul; distal - planul care trece
dedesubtul inserției mușchiului pectoral mare; anterior - marginea anterioară a mușchiului deltoid, ce
corespunde șanțului delto- pectoral; posterior - linia convențională ce unește unghiul acromionului cu tube-
rozitatea deltoidiană a humerusului. Unii autori consideră ca limită posterioară, marginea posterioară a
deltoidului.
STRATIGRAFIA regiunii cuprinde succesiv următoarele planuri:
a)Pielea - este fină și mobilă.
b)Planul subcutanat - este alcătuit din țesutul celular subcutanat cu paniculul adipos. Conține: ramuri arteriale
superficiale de calibru redus din toraco-acromială și din circumflexa humerală posterioare; venele superficiale
formează o rețea cu ochiuri neregulate, tributară mai ales venei cefalice; limfatice superficiale drenate de. lim-
fonodurile axilare (grupul subscapular); ramuri nervoase provenite din nervii supra- claviculari ai plexului
cervical, precum și din nervul cutanat brahial lateral din axilar.
c)Fascia deltoidiană - acoperă mușchiul omonim de care aderă, trimițând prelungiri între fasciculele acestuia.
d)Planul profund cuprinde:
-Stratul muscular, reprezentat de deltoid, inserat proximal pe claviculă și pe acromion la limita regiunii, iar
distal pe tuberozitatea deltoidiană; el determină aspectul caracteristic al regiunii.
-Țesutul celular subdeltoidian; el explică mobilitatea mușchiului pe planul osos, în cursul mișcărilor
humerusului în articulația scapulo-humerală. Acest țesut conține: bursa seroasă subdeltoidiană; cele două artere
circumflexe humerale (an¬terioară și posterioară), ramuri ale arterei axilare, însoțite de venele omonime;
limfaticele profunde se varsă în grupurile brahial (lateral) și apical al nodurilor axilare; nervul axilar. Acesta din
urma, împreună cu artera circumflexă humerală posterioară, pătrund în regiunea noastră străbătând
patrulaterul humero-tricipital, ajung pe fața profundă a deltoidului, înconjură colul chirurgical al humerusului,
inervând și, respectiv, irigând acest mușchi. Raportul nervului axilar cu colul chirurgical al humerusului are o
mare importanță practică întrucât nervul poate fi lezat în fracturile colului humeral.
-Stratul tendinos profund este reprezentat de tendoanele de inserție ale urmă¬torilor mușchi: supraspinos,
subspinos și rotund mic - pe tuberculul mare al hu¬merusului, în partea lui postero-laterală; subscapular - pe
tuberculul mic, însoțit de bursa seroasă subscapulară, în partea anterioară; tendonul pectoralului mare - pe
creasta tuberculului mare, tot în partea anterioară. Menționăm că tendonul capului lung al bicepsului brahial
(cuprins în bursa lui sinovială) iese din articulația scapu¬lo-humerală prin șanțul intertubercular.
e)Planul articular este reprezentat de fața antero-laterală a articulației umăru¬lui, precum și de articulația
acromioclaviculară.

211
202. Regiunea scapulară
Ocupă partea posterioară a umărului și este reprezentată de totalitatea părților moi situate pe fața dorsală a
scapulei, dublând peretele posterior al axilei (fig. 44).
Limite: proximul - marginea superioară a scapulei; distal - marginea inferioa¬ră a rotundului mare; medial -
marginea medială a scapulei; lateral - linia care unește unghiul acromionului cu tuberozitatea deltoidiană (după
unii autori, margi¬nea posterioară a deltoidului).
STRATIGRAFIC, regiunea scapulară este formată din:
a)Pielea - foarte mobilă față de planurile subiacente este groasă.
b)Planul subcutanat - este format dintr-un țesut celular în general redus, și de fascia superficială ce se continuă
în regiunile învecinate. Elementele nervoase ale planului sunt aceleași ca și în regiunea deltoidiană.
c)Planul profund se studiază separat pentru cele două fose osoase, despărțite prin spina scapulei.
-în fosa supraspinoasă se întâlnesc două straturi, reprezentate: superficial de mușchiul trapez, care vine să se
insere pe spina scapulei, fiind acoperit de fascia sa; profund, se găsește mușchiul supraspinos, situat într-o lojă
osteo-fibroasă, alcătuită din fascia sa cu caracter aponevrotic și fosa osoasă supraspinoasă, în care se și inseră.
-în fosa infraspinoasă se întâlnesc de asemenea două straturi. Cel superficial este discontinuu, alcătuit din trei
mușchi: în partea supero-medială este fasciculul inferior al trapezului; inferior se găsește dorsalul mare care,
prin marginea sa su¬perioară acoperă unghiul inferior al scapulei; supero-lateral, se află fasciculul pos¬terior al
deltoidului, care se desprinde de pe spina scapulei. Toți acești mușchi sunt acoperiți de fasciile lor, care se
continuă una cu cealaltă. Stratul al doilea conține - într-o lojă osteo-fibroasă formată din fascia și fosa osoasă
infraspinoasă - în suc¬cesiune de sus în jos, mușchii: infraspinos, rotund mic și rotund mare. Toți sunt inserați în
fosa infraspinoasă și se îndreaptă apoi în direcție laterală. Primii doi trec posterior de epifiza proximală a
humerusului; rotundul mare trece înaintea aces¬teia, spre șanțul intertubercular, între cei doi mușchi rotunzi se
delimitează un spa¬țiu triunghiular cu baza la humerus. Prin acest triunghi descinde de pe tuberculul
infraglenoidian capul lung al tricepsului brahial, trecând anterior de rotundul mic și posterior de rotundul mare.
El împarte triunghiul menționat în două porțiuni: triunghiul omo-tricipital - situat medial - prin care trece artera
circumflexă a scapulei (ramură din subscapulară) însoțită de venele omonime; patrulaterul hu- mero-tricipital -
situat lateral - prin care trec vasele circumflexe humerale poste¬rioare și nervul axilar.
Cele două loji osteo-firoase, supra- și infraspinoasă, conțin elemente vasculo- nervoase profunde importante,
situate într-o lamă grăsoasă dispusă între planul muscular și cel osos. Artera suprascapulară, ce provine din
subclaviculară (prin trunchiul tiro-cervical), trece pe deasupra ligamentului transvers superior al sca¬pulei și
ajunge în fosa supraspinoasă; după ce trimite ramuri mușchiului supra¬spinos, ocolește marginea laterală a
spinei scapulei și ajunge în fosa infraspinoasă. Artera transversă a gâtului - ramură tot din subclaviculară -
descinde de-a lungul marginii mediale a scapulei până în regiunea unghiului inferior al acesteia. Artera
circumflexă a scapulei (din axilară), ajunsă în fosa infraspinoasă prin triunghiul omo-tricipital, se anastomozează
prin ramurile sale cu precedentele două artere. Se formează astfel o importantă rețea anastomotică între
teritoriile arterelor subclaviculară și axilară. Această rețea anastomotică asigură refacerea circulației în caz de
obstrucție sau ligatură a arterei axilare. Venele comitante ale arterelor se varsă, pe de o parte în vena
subclaviculară, și pe de alta în vena axilară. Vasele limfatice profunde se îndreaptă, cele mai multe, spre
limfonodurile axilare subscapulare și mai puține, direct spre cele supraclaviculare. Inervația mușchilor provine
din două surse: nervul supraseapular - ramură posterioară a plexului brahial - trece pe sub ligamentul transvers
superior al scapulei și apoi, însoțind artera omo- nimă, inervează mușchii supra- și infraspinos; nervul axilar,
care trimite o ramură pentru mușchiul rotund mic.
Cele două loji osteo-fibroase retroscapulare sunt destul de bine închise. Totuși ele stabilesc anumite comunicări
cu regiunile învecinate, prin care pot fuza unele colecții purulente. Astfel loja supraspinoasă comunică de-a
lungul mănunchiului vasculo-nervos supraseapular, pe de o parte cu loja supraclaviculară, și pe de alta, cu loja
infraspinoasă. Aceasta din urmă comunică la rândul ei, prin spațiile omo- tricipital și humero-tricipital, cu
regiunea axilară, iar de-a lungul tendoanelor mușchilor infraspinos și rotund mic, cu spațiul subdeltoidian.

212
203. Regiunea axilară: pereţii anterior şi posterior
Peretele anterior este superficial și include și regiunea infraclaviculară a unor autori. Dedesubtul claviculei se
observă o ușoara depresiune - /rwa infracla¬viculară, mai accentuată la subiecții slabi. La nivelul ei se poate
comprima artera axilară pentru hemostază provizorie, sau se practică incizia în caz de ligatură a arterei
respective la orginea sa.
Limitele superficiale ale peretelui anterior sunt: superior - clavicula; medial - verticala coborâtă la unirea treimii
laterale cu cele două treimi mediale ale cla¬viculei; în jos - marginea inferioară a mușchiului pectoral mare;
lateral - șanțul delto-pectoral.
STRATIGRAFIA peretelui anterior al axilei este realizată astfel:
a)Pielea - fină și mobilă, este lipsită de peri.
b)Planul subcutanat - se subdivide într-un strat superficial cu aspect areolar, deosebit de bogat la femeie - și unul
profund, lamelar, constituind o veritabilă fascie superficială. între cele două straturi se află partea inferioară a
mușchiului platisma, vase sangvine superficiale, ramuri nervoase cutanate din plexul brahial și nervii
supraclaviculari din plexul cervical.
c) Planul profund - este alcătuit din două straturi:
-Stratul musculo-fascial superficial este reprezentat de mușchiul pectoral mare învelit pe ambele fețe în fascia sa.
Fascia pectorală aderă de stern și claviculă și se continuă în sus - cu lama superficială a fasciei cervicale, lateral -
cu fascia deltoi¬dului, iar inferior - se inflectează înapoi la nivelul bazei axilei și se continuă cu fascia axilară.
Mușchiul pectoral mare, desprins de pe claviculă, stern, coaste și de pe teaca mușchiului drept abdominal, se
îndreaptă lateral, pentru ca tendonul său să treacă în regiunea deltoidiană.
-Stratul musculo-fascial profund este format din doi mușchi și un complex fascial. Mușchiul subclavicular este
întins de la prima coastă la șanțul de pe fața inferioară a claviculei; mușchiul pectoral mic are originea pe
coastele III-V și ter¬minația pe procesul coracoidian. Complexul fascial este reprezentat succesiv de: fascia
mușchiului subclavicular, căruia îi formează împreună cu clavicula o lojă osteo-fibroasă; de pe ea se desprinde
fascia clavi-pectorală care acoperă spațiul omonim; aceasta se clivează în două foițe ce cuprind într-o teacă
mușchiul pecto¬ral mic; la marginea infero-laterală a acestuia cele două foițe se unesc și se conti¬nuă cu
ligamentul suspensor al axilei; acesta se termină pe fascia axilară, căreia îi menține bolta caracteristică.
Intre cele două straturi musculo-fasciale (spațiul interpectoral) se creează o lojă închisă, ce conține o lamă de
țesut celular adipos. Aceasta este traversată de ramurile pectorale ale arterei toracoacromiale, de nervii pectorali
medial și late¬ral, și de vase limfatice pe traiectul cărora se găsesc câteva noduri limfatice inter- pectorale; la
nivelul acestora se pot dezvolta flegmoane interpectorale care nu di¬fuzează spre axilă, ci spre marginea
inferioară a pectoralului mare.
Peretele posterior al axilei este constituit, în cea mai mare parte, de fața costală a scapulei (fosa subscapulară) și
de mușchiul subscapular, care se insera în ea și o acoperă în întregime. Mușchiul este tapetat de o fascie subțire.
în partea inferioară, la constituirea peretelui posterior al axilei participă alți doi mușchi,
rotundul mare și dorsalul mare. Rotundul mare vine din regiunea scapulară și trece de-a lungul marginii
inferioare a subscapularului, pentru a se insera pe creasta tuberculului mic al humerusului. Dorsalul mare vine
din regiunea costală, acoperă parțial fața posterioară a rotundului mare și apoi se răsucește în jurul acestuia;
tendonul rotundului mare, se inseră în fundul șanțului inter-tubercular. între tendoanele celor doi mușchi se
găsește bursa seroasă subtendinoasă a dorsalului mare.

204. Regiunea axilară: pereţii medial, lateral, vârful şi baza

Peretele medial al axilei este constituit de peretele lateral al toracelui (regiunea costală), format din coaste și din
mușchii intercostali, acoperiți de muș¬chiul dințat anterior; acesta din urmă vine să se insere pe marginea
medială a scapulei.
Peretele lateral este alcătuit de fața medială a articulației scapulo-hume- rale și de fața antero-medială a
humerusului, acoperite de tendoanele capetelor scurt și lung ale bicepsului brahial și de coraco-brahial.

213
Baza axilei este superficială. în poziția de semiabducție a brațului, are forma unei bolți concave, numită fosa
axilară. Când brațul este în adducție, ea se transformă într-un șanț sagital adânc, situat între toraee și fața
medială a brațului. în abducția puternică a brațului, baza axilei ia forma unui șanț vertical puțin adânc, în fundul
căruia se observă pulsațiile arterei axilare. în această poziție, principalele organe ale cavității axilare se apropie
de planurile bazei regiunii, devenind mai ușor accesibile: este poziția operatorie.
Limitele la suprafață ale bazei axilei sunt: anterior - marginea inferioară a pectoralului mare; posterior -
marginile inferioare fuzionate ale mușchilor dorsal mare și rotund mare; medial și lateral - câte o linie
convențională sagitală, care unește marginile inferioare ale mușchilor pectoral mare și dorsal mare, duse - una
tangent la peretele lateral al toracelui, cealaltă tangent la fața medială a brațului.
STRATIGRAFIC, baza axilei este alcătuită din:
a)Pielea - subțire, aderentă de planurile subiacente, prevăzută la adu!ți cu peri lungi și cu foarte numeroase
glande sudoripare și sebacee.
b)Planul subcutanat - este subțire și dispus sub forma unor trabecule ce deli¬mitează mici lojete umplute cu
lobuli de grăsime; trabeculele unesc intim pielea de straturile următoare.
c)Planul fascial - este alcătuit dintr-o fascie superficială subțire și discon¬tinuă, întinsă între mușchii pectoral
mare și dorsal mare, dublată de o lamă profundă mai groasă, fascia axilară, pe care se inseră ligamentul
suspensor al axilei, menținând-o boltită.
Vârful axilei este reprezentat de un orificiu, prin care regiunea comunică cu loja supraclaviculară. Orificiul este
delimitat: anterior - de claviculă și mușchiul subclavicular; posterior - de marginea superioară a scapulei și baza
procesului coracoidian; medial - de coasta întâia dublată de inserția primei digitații a dințatului anterior. Este un
veritabil hil al membrului superior, care permite trecerea elementelor vasculo-nervoase care merg sau vin la el;
acestea sunt: artera subclaviculară care de aici devine arteră axilară, vena omonimă, plexul brahial și trunchiul l
imfatic subclavicular. Cavitatea axilară (nu trebuie confundată cu fosa axilară) conține o cantitate mare de țesut
celulo-adipos, care se continuă, pe de o parte, cu cel al regiunilor învecinate ale umărului (scapulară,
deltoidiană) iar pe de alta, cu cel al regiunii supraclaviculare, respectiv al brațului. în această atmosferă grăsoasă
se găsesc: mănunchiul vasculo-nervos al axilei (vasele axilare și fasciculele plexului brahial), ramurile colaterale
ale acestora, vase și noduri limfatice axilare.
a)Artera axilară - elementul axial al regiunii, continuă artera subclaviculară, întinzându-se de la claviculă până la
marginea inferioară a pectoralului mare; aici își schimbă numele în artera brahială. Ea străbate axila în
diagonală, oblic de sus în jos și medio-lateral. Anatomo-chirurgical, artera a fost împărțită în trei segmente, în
raport cu situația ei față de mușchiul pectoral mic.

205. Regiunea brahială anterioară

STRATIGRAFIC cuprinde următoarele planuri :
a)Pielea - mai fină și mai subțire pe fața medială decât pe cea laterală, este mobilă față de planurile subiacente.
b)Planul subcutanat - variabil ca volum, conține în țesutul celulo-adipos o serie de elemente vasculo-nervoase
superficiale. Vena cefalică, urcă de-a lungul șanțului bicipital lateral pentru a intra apoi în spațiul delto-pectoral.
Vena bazilică, trece de-a lungul șanțului bicipital medial, perforează fascia în treimea superioară a brațului și se
varsă într-una dintre venele brahiale sau în vena axilară. Vaselelimfatice superficiale urcă spre regiunea axilară.
Nervul cutanat medial al brațului perforează fascia brahială în treimea proximală a regiunii, și inervează pielea
feței mediale a brațului. Nervul cutanat medial al antebrațului coboară alături de prece¬dentul, perforează fascia
abia în treimea distală a brațului și se bifurcă în ramurile terminale, care descind la antebraț.
c)Fascia brahială - continuare a fasciilor deltoidiană și a celor pectorale, înconjură brațul ca un manșon. De pe
fața sa profundă se desprind cele două septuri intermusculare, medial și lateral, care se insera pe marginile
corespunzătoare ale diafizei humerale. Ele separă lojile musculare ale celor două regiuni brahiale.
d)Planul profund - este alcătuit din două straturi musculare. Cel superficial este reprezentat de deltoid - doar la
inserția sa distală pe tuberozitatea deltoidiană - și de bicepsul brahial. Stratul al doilea este alcătuit, de sus în jos
și în sens medio- lateral, din: inserția distală a coraco-braltialului pe treimea mijlocie a feței mediale a

214
humerusului, apoi inserțiile proximale ale brahialului pe diafiza humerală și pe septele intermusculare - și a
brahio-radialului pe marginea laterală a humerusului.în partea medială a planului profund trece mănunchiul
vasculo-nervos al bra¬țului, alcătuit din artera brahială cu cele două vene comitante, de vase limfatice profunde,
pe traiectul cărora se găsesc câteva noduri limfatice și de nervul medianElementele anatomice sunt situate
imediat subfascial în șanțul bicipital medial, coborând de-a lungul marginii mediale a bicepsului, satelitul arterei
brahiale. Nervul median, situat inițial lateral de arteră, încrucișează anterior vasele în treimea mijlocie a brațului,
apoi coboară medial de arteră. în afară de ramurile musculare, artera brahială va emite: chiar la intrarea în
regiune, artera brahială profundă, care pătrunde în loja posterioară a brațului, și artera colaterală ulnară
superioară, care trece și ea în loja posterioară împreună cu nervul ulnar.
Alături de mănunchiul vasculo-nervos brahial mai pătrund în regiune: nervul ulnar, care în jumătatea distală a
brațului perforează septul intermuscular medial și trece în regiunea posterioară a brațului; nervul musculo-
cutanat, care perforează muș¬chiul coraco-brahial și descinde în direcție medio-laterală între cele două straturi
musculare și apare - la limita inferioară a regiunii - în șanțul bicipital lateral; pe traiectul său, nervul musculo-
cutanat dă ramuri pentru mușchii coraco-brahial, bi¬ceps și brahial. Nervul radiat intră în regiune în treimea
mijlocie a brațului, venind din regiunea posterioară, după ce perforează septul intermuscular lateral; coboară
apoi prin interstițiul dintre mușchii brahio-radial (căruia îi furnizează ramuri) și brahial.
în porțiunea mijlocie a brațului se măsoară, în mod obișnuit, tensiunea arterială, prin aplicarea manșonului
tensiometrului

206. Regiunea brahială posterioară

STRATIGRAFIA :
a)Pielea - este mai groasă și prevăzută cu peri mai lungi decât cei din regiunea anterioară.
b)Planul subcutanat - mai bogat în țesut adipos, conține ca elemente nervoa¬se superficiale: nervul cutanat
brahial lateral superior, din axilar; nervul cutanat brahial lateral inferior și nervul cutanat brahial posterior,
ultimii doi din radial. Venele superficiale - anastomoze între venele cefalică și bazilică - formează o rețea
neregulată cu ochiuri mari.
c)Planul fascial - este reprezentat de partea posterioară a fasciei brahiale.
d)Planul profund - este format dintr-un singur mușchi voluminos, tricepsul brahial. Capul lung al său coboară
din regiunea scapulară și se alătură celorlalte două porțiuni - capul lateral și capul medial - ce pornesc de pe fața
posterioară a humerusului și de pe septurile intermusculare. între cele două capete scurte ale tricepsului, direct
pe planul osos, descinde nervul radial împreună cu vasele brahiale profunde și cu limfatice profunde, descriind
un traiect spiralat larg. La unirea treimii mijlocii cu cea distală a brațului, nervul perforează septul intermuscular
lateral și ajunge în loja brahială anterioară. în traiectul său emite cele două ramuri cutanate brahiale, ramuri
musculare pentru triceps și anconeu, precum și nervul cutanat posterior al antebrațului. Artera brahială
profundă, însoțită de două vene omonime, irigă loja posterioară a brațului; ea mai emite arterele colaterală
medie și colaterală radială ce coboară spre rețeaua arterială a cotului

207. Regiunea cubitală anterioară

Este numită și regiunea plinei cotului. La mijlocul ei. în extensiune maximă (atitudine operatorie) se evidențiază
trei proeminențe: una mediană sau bicipitală. una medială sau epitrohleană și alta laterală epicondiliană; în
semiflexiune se evi¬dențiază un șanț transversal - plică de flexiune a cotului - situată la 2 cm deasupra interliniei
articulare a colului; în flexiune maximă cele două fețe anterioare, ale brațului și antebrațului, vin în contact și
regiunea dispare. La examenul pe viu. cu antebrațul în extensiune, se evidențiază trei reliefuri musculare: unul
median, dat de flexorii antebrațului, și două colaterale, unul lateral, al mușchilor epicondilieni laterali, și altul
medial, al mușchilor epicondilieni mediali. între aceste proeminențe musculare se delimitează două șanțuri puțin
adânci; bicipito-radial și respectiv bicipito-ulnar. Șanțurile converg spre o suprafață ușor deprimată, numită fosa

215
cubitală. Toate aceste elemente sunt bine evidențiate la bărbații musculoși. în acest șanț se văd prin transparența
pielii, ușor reliefate, venele superficiale ale regiunii, în șanțul bicipito-ulnar se poate palpa artera brahială.
STRATIGRAFIC se succed:
a)Pielea - este subțire, mobilă și elastică.
b)Planul subcutanat - conține paniculul adipos în cantitate variabilă. Acesta cuprinde vase limfatice superficiale,
precum și importantele vene superficiale. în partea laterală urcă vena cefalică, iar în partea medială, vena
bazilică. De cele mai multe ori aceste două vene sunt legate între ele printr-o anastomoză oblică în sus și medial,
vena intermediară a cotului; ea realizează și anastomoze cu venele profunde. în vena intermediară a cotului se
varsă vena intermediară a antebra¬țului. Vena cefalică primește inconstant vena cefalică accesorie, care vine din
regiunea antebrahială posterioară. Tot o dispoziție destul de frecventă este și următoarea: vena intermediară a
antebrațului se bifurcă în venele intermediară cefalică și intermediară bazilică, ce se varsă apoi în cefalică și
respectiv în bazilică; cele două ramuri de bifurcație urcă prin șanțurile bicipito-radial și bicipito-ulnar. în aceste
cazuri se realizează așa-numitul „M‖ venos al plicei cotului. De altfel, trebuie subliniată variabilitatea foarte
mare a rețelei venoase epifasciale.
Limfaticele superficiale formează o rețea bogată. La 2-3 cm deasupra epicon- dilului medial, lângă vena bazilică,
se găsesc 1-2 noduri limfatice supratrohleene, care culeg limfa de la pielea feței mediale a degetelor, a mâinii și a
antebrațului și o trimit apoi la limfonodurile axilare brahiale (laterale).
în partea laterală a regiunii descinde nervul cutanat lateral al antebrațului (ramura de bifurcație anterioară a
musculo-cutanatului), iar în partea medială, ramura anterioară de bifurcație a cutanatului medial al antebrațului.
c)Planul fascial - este format de fascia cotului, continuare a fasciei brahiale, continuată apoi cu cea antebrahială.
Fascia este întărită medial de aponevroza bicipitală, (expansiunea bicipitală) ce se desprinde din tendonul
bicepsului. Ea este un reper important în descoperirea arterei brahiale, pe care o acoperă.
d)Planul profund - cel muscular, este alcătuit din trei grupuri de mușchi, între care se formează cele două șanțuri
- bicipital medial (ulnar) și bicipital lateral (radial). Cele două șanțuri bicipitale sunt umplute cu un țesut
conjunctivo-adipos, în interiorul căruia se găsesc vase și nervi importanți.
-Grupul mijlociu cuprinde porțiunea terminală a bicepsului brahial, care aco¬peră mușchiul brahial. Ei se inseră
la acest nivel, primul pe tuberozitatea radiusului, secundul pe cea a ulnei.
Grupul medial, al flexorilor, este reprezentat de șase mușchi dispuși în trei straturi. Cei ai primelor două straturi
sunt așa numiții mușchi epicondilieni mediali (epitrohleeni), care formează la origine o masă musculară comună,
inserată pe epicondilul medial al humerusului. în primul strat întâlnim în sens latero-medial: rotundul pronator
(care are și un fascicul inserat pe procesul coronoid al ulnei), flexorul radial al carpului, palmarul lung și flexorul
ulnar al carpului. Stratul secund e format de flexorul superficial al degetelor prin capul său epicondilian. în
ultimul strat se găsește originea flexorului profund al degetelor, inserat pe ulnă sub procesul coronoid.
-Grupul lateral este alcătuit din patru mușchi suprapuși în ordine, de la supra¬față spre profunzime: brahio-
radialul, lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului și supinatorul. Primii trei
formează la origine o masă musculară comună, cu inserția pe marginea laterală și pe epicondilul lateral al
humerusului: ei coboară apoi la antebraț. Supinatorul este scurt și are originea în regiunea posterioară a cotului;
după ce înconjură treimea proximală a radiusului, merge și se termină pe fața laterală a acestuia.
în cadrul planului muscular se găsesc elemente vasculo-nervoase importante

208. Regiunea cubitală posterioară

Este denumită și regiunea olecraniană.
Sunt caracteristice aici trei proeminențe osoase. Ele sunt dispuse pe aceeași linie orizontală când antebrațul este
în extensiune: la mijloc olecranul, încadrat de
cei doi epicondili humerali (cel medial proeminând mult mai puternic decât cel lateral). între ele se formează
două șanțuri verticale, cel medial fiind mai adânc. în flexiunea cotului olecranul descinde, astfel încât cele trei
proeminențe delimitează un triunghi cu vârful în jos.
STRATIGRAFIE:

216
a)Pielea regiunii - groasă și mobilă, se cutează deasupra olecranului în timpul extensiunii.
b)Planul subcutanat - lipsit de grăsime, conține la nivelul proeminenței olecraniene o bursă seroasă subcutanată,
frecvent inflamată în urma microtraumatismelor. Ca elemente nervoase, planul suprafascial cuprinde ramuri
din radial și musculo-cutanat - în partea laterală, din cutanatul medial al antebrațului - în partea medială.
c)Fascia regiunii - strâns aderentă de periostul celor trei proeminențe osoase, se continuă cu fasciile regiunilor
învecinate.
d)Planul profund - ca și în regiunea anterioară, este alcătuit din trei grupuri de mușchi.
-Grupul mijlociu este reprezentat de inserția distală a tricepsului brahial pe olecran.
-Grupul lateral, al extensorilor, este alcătuit din mușchii epicondilieni late¬rali. în sens latero-medial aceștia
sunt: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului și anconeul. Primii trei sunt
mușchi lungi, ce ajung până la mână; la cot nu se găsește decât masa musculară comună a inserției lor proximale.
Anconeul - în schimb - nu depășește această regiune; inserat proxi- mal pe epicondilul lateral, se termină distal
pe fața posterioară a uinei. într-un strat profund se află mușchiul supinator. El își ia originea pe epicondilul
humeral lateral, dedesubtul incizurii radiale a uinei și pe ligamentele regiunii. De aici el se îndreaptă oblic în jos
și lateral, înconjură radiusul și ajunge în regiunea anterioară.
-Grupul medial cuprinde doar capul ulnar de origine al flexorului ulnar al carpului. între acesta și capul
humeral al mușchiului, se întinde arcada fibroasă pe sub care trece nervul ulnar, culcat în șanțul de pe fața
posterioară a epicondilului medial al humerusului. Aici, nervul poate fi palpat sau comprimat traumatic.
între planul muscular și fața posterioară a articulației cotului, este dispusă re¬țeaua arterială a cotului. Ea este
alcătuită din două inele anastomotice. Inelul epicondilian lateral este format prin anastomozarea colateralelor
medie și respec¬tiv radiată (din brahiala profundă) cu recurenta radiată și cu recurenta interosoa- să (din
ulnară). Inelul epicondilian medial al rețelei ia naștere prin anastomozarea celor două colaterale ulnare (din
brahială), cu recurentele ulnare.
Importanța practică a regiunii constă în faptul că olecranul poate fi sediul frecvent al unor fracturi, sau se pot
produce luxații ale articulațiilor cotului în urma căderilor pe cot, care pot ușor leza nervul ulnar.

209. Regiunea antebrahială anterioară

STRATIGRAFIC prezintă :
a)Pielea - este fină, subțire și mobilă.
b)Planul subcutanat - reprezentat de țesutul celulo-adipos, conține ca elemente:
-Venele superficiale. Vena cefalică ajunge în regiune doar în treimea mij¬locie, venind de pe fața posterioară a
antebrațului și urcă de-a lungul marginii radiale a antebrațului. Vena bazilică merge pe partea antero-medială.
Vena intermediară a antebrațului (mediană) urcă pe mijlocul feței anterioare. Cele trei vene sunt legate prin
numeroase anastomoze și sunt însoțite de vasele limfatice superficiale.
-Nervii superficiali: ramurile anterioare din musculo-cutanat, în partea latera¬lă, și din cutanatul medial al
antebrațului, în partea medială; ei inervează teritoriile cutanate respective.
c)Fascia antebrahială - este mai groasă în partea inferioară, unde este întă¬rită de fibre transversale care îi dau
un caracter aponevrotic. De pe fața sa profundă pornesc două septuri intermusculare: cel medial este inserat pe
marginea posterioară a ulnei, și cel lateral, pe marginea posterioară a radiusului; ambele iau parte la delimitarea
celor două loji musculare.
d)Planul profund - cel muscular, cuprinde un număr de 11 mușchi dispuși în două grupuri: unul lateral și altul
anterior propriu-zis.
-Grupul lateral este alcătuit din trei mușchi suprapuși, în ordine, de la suprafață spre profunzime: brahio-
radialul, lungul extensor radial al carpului și scurtul extensor radial al carpului, toți depășind limita inferioară a
regiunii.
-Grupul anterior propriu-zis are mușchii dispuși în trei straturi.
Primul strat conține patru mușchi epicondilieni mediali (epitrohleeni). în ordine latero-medială, ei sunt:
rotundul pronator - cu direcție oblică în jos și lateral, inserat distal pe fața laterală a radiusului; flexorul radial al

217
carpului, palmarul lung și flexorul ulnar al carpului; ultimii trei mușchi sunt mai lungi, trecând în regiunea
gâtului mâinii.
Stratul următor este format dintr-un singur mușchi, flexorul superficial al de¬getelor, și el depășind distal
regiunea noastră. De menționat faptul că - în afară de capul său epicondilian (humero-ulnar) menționat la
regiunea cubitală anterioară - acest mușchi are și un cap radial, inserat în regiunea noastră, sub tuberozitatea
radiusului. între cele două capete se întinde o arcadă tendinoasă pe sub care trec artera ulnară și nervul median.
Fața superficială a mușchiului este acoperită de o lamă fibroasă provenită din fascia antebrahială; vasele radiale
trec anterior de ea. Fascia are o reală importanță chirurgicală.
Stratul al treilea este constituit din trei mușchi: doi dintre ei sunt dispuși longi¬tudinal - flexorul lung al
policelui așezat lateral, și flexorul profund al degetelor, medial. Ambii își au originea pe fața anterioară a oaselor
antebrațului și pe mem¬brana interosoasă. Ei coboară la de al treilea mușchi, pătratul pronator. Acesta din urmă
este dispus transversal, și inserat pe fețele anterioare ale celor două oase antebrahiale, în porțiunile lor distale (în
pătrimea distală).
în cadrul planului profund trec câteva elemente vasculo-nervoase importante.
Nervul median descinde în axul antebrațului, între cel de al doilea și al treilea strat muscular, aplicat pe fața
profundă a flexorului superficial al degetelor de către fascia acestuia. în traiectul său antebrahial emite ramuri
pentru mușchii primelor două straturi (din grupul anterior propriu-zis) cu excepția flexorului ulnar, precum și
nervul interosos.
Mănunchiul vasculo-nervos radiat este constituit din artera și venele radiate, precum și din ramura superficială
a nervului radiat. Mănunchiul coboară între cele două grupuri musculare. Este situat la început profund, dar în
jumătatea distală a traiectului său devine superficial. Vhse/e, acoperite aici doar de fascie, trec prin șanțul
pulsului, delimitat astfel: lateral de tendonul brahio-radialului (mușchiul satelit al arterei radiale); medial de
flexorul radial al carpului. Nervul părăsește vasele și trece pe sub tendonul brahio-radialului, pentru a ajunge pe
fața dorsală a mâinii.
Mănunchiul vasculo-nervos ulnar este alcătuit din artera, venele și nervul ul¬nar. Vasele, coborând la început
oblic în jos și medial pe sub mușchii epicondilieni mediali, se alătură nervului în treimea mijlocie a regiunii,
unde toate elementele devin verticale. Nervul ajunge aici venind din regiunea cubitală posterioară și tre¬când
printre cele două capete de origine ale flexorului ulnar al carpului. Mănun¬chiul odată constituit, descinde întâi
- proximal - în interstițiul dintre flexorul su¬perficial al degetelor așezat lateral, și flexorul ulnar al carpului
(mușchiul satelit al arterei ulnare), așezat medial; iar apoi - distal - devine superficial, așezat între tendoanele
acestor mușchi și acoperit de fascie. în traiectul său antebrahial, nervul dă ramuri pentru mușchiul flexor ulnar al
carpului și pentru cele două fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor, precum și o ramură cutanată
ce trece pe sub tendonul flexorului ulnar, pentru a ajunge pe fața dorsală a mâinii.
Mănunchiul vasculo-nervos interosos anterior cuprinde artera interosoasă an-terioară (ramură din ulnară),
împreună cu venele comitante, și nervul interosos ante¬rior (ramură din median). Mănunchiul coboară în
intestițiul dintre flexorul lung al policelui și flexorul profund al degetelor, rapauzând pe membrana interosoasă.
Artera perforează distal membrana, pentru a se termina în rețeaua dorsală a mâinii. Nervul, după ce dă ramuri
pentru flexorul lung al policelui și pentru cele două fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor, se
termină în mușchiul pătrat pronator.
Vasele sangvine sunt însoțite de vasele limfatice profunde.

210. Regiunea antebrahială posterioară

STRATiGRAFic regiunea cuprinde :
a)Pielea - mai groasă și mai puțin mobilă decât în regiunea anterioară, este acoperită de fire lungi de păr.
b)Planul subcutanat - cuprinde o cantitate mai mare de grăsime și înglobea¬ză o serie de elemente superficiale.
Venele superficiale constituie o rețea, prin nu¬meroasele anastomoze ce leagă cefalica și bazilica; aceste două
vene sunt situate inițial pe fața dorsală a antebrațului, și trec apoi pe fața lui anterioară. Vasele limfa¬tice
superficiale însoțesc venele. Nervii superficiali sunt reprezentați de: ramuri cutanate ale nervului cutanat lateral

218
al antebrațului (din musculo-cutanat); nervul cutanat posterior al antebrațului (din radial); nervul cutanat
medial al antebrațului.
c)Fascia antebrahială - este mai groasă decât în regiunea anterioară, datorită inserției pe ea a mușchilor.
d)Planul profund - conține 7 mușchi dispuși în două straturi:
-Primul strat este reprezentat de mușchii epicondilieni laterali, situați în ordine latero-medială: extensorul
degetelor, extensorul degetului mic și extensorul ul- nar al carpului. Tendoanele lor se continuă la gâtul mâinii.
-Stratul al doilea este alcătuit dintr-o masă musculară comună, pornită de pe fața posterioară a ulnei, radiusului
și membranei interosoase. Din această masă se desprind patru corpuri musculare, care sunt în sens radio-ulnar:
lungul abductor și scurtul exten- sor ai policelui, ce coboară oblic spre marginea laterală a gâtului mâinii; lungul
extensor al policelui și extensorul indexului, cu traiect aproape vertical spre mână.
între cele două straturi musculare descinde ramura profundă a nervului radial, care inervează mușchii stratului
superficial; ea emite nervul interosos posterior, care coboară însoțit de vasele omonime, între stratul profund și
membrana inter- osoasă, pentru a inerva cei patru mușchi ai acestui din urmă strat

211. Regiunea anterioară a gâtului mâinii

STRATIGRAFIC regiunea cuprinde:
a)Pielea - este subțire și aderentă de fascie; prin transparența ei este vizibilă rețeaua venoasă subcutanată.
Prezintă trei plice transversale permanente, ce se accentuează în flexiunea mâinii.
b)Planul subcutanat - format din țesut conjunctiv dens, aproape fără grăsime, conține ca elemente epifasciale: o
rețea venoasă superficială, alcătuită din anastomoze oblice și longitudinale între venele mâinii și ale antebrațului,
în care se găsește originea venei intermediare a antebrațului; vase limfatice superficiale', ra¬murile palmare
(cutanate) din nervul median, situate în cele două treimi radiale (laterale) ale regiunii; ramura cutanată palmară
din nervul ulnar, situată în partea ulnară (medială).
c)Planul fascial - este reprezentat de continuarea fasciei antebrahiale. Fascia este întărită prin numeroase fibre
transversale. La limita inferioară a regiunii, ea este dublată de o panglică fibroasă transversală profundă -
retinaculul flexorilor. Acesta este întins între cele două eminențe carpiene și delimitează astfel cu planul osteo-
articular, canalul carpian. înaintea retinaculului și aderent de el, trece ten¬donul mușchiului palmar lung, care
aici se lărgește în evantai, pentru a se continua apoi cu aponevroza palmară. în partea ulnară, în grosimea
retinaculului se formea¬ză un canal fibros (canalul lui Guyon) pentru trecerea mănunchiului vasculo-ner- vos
ulnar. Trebuie subliniat faptul că retinaculul este independent de fascia regiunii.
La trecerea sa prin îngustul și rigidul canal carpian, nervul median poate fi lezat. în acest caz pot surveni
tulburări de sensibilitate și, mai târziu, pareze sau chiar paralizii ale mușhilor eminenței tenare.
d)Planul profund - cel musculo-tendinos, este dispus în patru straturi.
- Primul strat este alcătuit din trei tendoane, care în succesiune radio-ulnară, sunt: tendonul brahio-radialului
care se va insera pe procesul stiloidian al radi¬usului; tendonul flexorului radiat al carpului învelit într-o teacă
sinovială proprie trece împreună cu ramura palmară superficială a arterei radiale printr-o culisă osteo-l'ibroasă
separată a canalului carpian; tendonul flexorului ulnar al carpului, ce se termină pe pisiform.
-Al doilea strat tendinos este reprezentat de cele patru tendoane ale flexorului superficial al degetelor, care,
învelite în teaca sinovială comună a flexorilor (digito- carpiană medială), trec prin canalul carpian.
-Stratul al treilea este format din tendonul flexorului lung al policelui, învelit în teaca sa sinovială (digito-
carpiană laterală) și tendoanele flexorului profund al degetelor, cuprinse în teaca sinovială comună menționată
mai sus. Intre cele două teci sinoviale digito-carpiene coboară nervul median.
-Stratul ultim al planului profund este alcătuit din fasciculele inferioare, trans¬versale, ale mușchiului pătrat
pronator.
Vasele și nervii planului profund. Artera radială ocolește procesul stiloidian al radiusului, pentru a trece spre
regiunea posterioară. Rețeaua palmară arterială a carpului, situată pe planul osteo-articular, la marginea
inferioară a pătratului pronator. este formată prin anastomozarea ramurilor palmare ale carpului din arterele

219
radială și ulnară. Venele sunt comitante ale arterelor. Vasele limfatice profunde însoțesc vasele sangvine. Nervul
median a fost menționat mai sus.

212. Regiunea posterioară a gâtului mâinii

STRATIGRAFIC se succed:
a)Pielea - mai groasă, mai mobilă și cu pilozitate mai accentuată ca cea ante¬rioară. Și aici apar câteva cute
transversale, dar numai în hiperextensiunea mâinii.
b)Planul subcutanat - alcătuit dintr-un țesut conjunctiv lax ce conține și grăsime, prezintă ca formațiuni
superficiale: originea venelor cefalică și bazilică, precum și anastomoze transversale și oblice între acestea; vase
limfatice superfi¬ciale; în partea radială, 2-3 ramuri nervoase din ramura superficială a radiatului; în partea
ulnară, ramura dorsală a nervului ulnar.
c)Planul fascial - apare întărit prin fibre transversale, care formează retinacu- lul extensorilor. Acesta trece ca o
punte peste șanțurile și crestele extremităților distale ale oaselor antebrațului, și le transformă în 6 culise osteo-
fibroase prin care trec tendoanele extensorilor.
d)Planul profund - este tendinos. în ordine radio-ulnară întâlnim tendoanele următorilor mușchi: lungul
abductor și scurtul extensor ai policelui trec prin prima culisă, înveliți într-o teacă sinovială comună; extensorii
radiali ai carpului (lung și scurt) de asemenea într-o culisă și o teacă sinovială comună; lungul extensor al
policelui, cu o teacă sinovială proprie, trece printr-un canal osteo-fibros separat; tendoanele extensorului
indexului și ale extensorului degetelor, învelite într-o teacă sinovială comună, trec printr-o culisă de asemenea
comună; extensorul degetului mic, cu o teacă sinovială și un canal osteo-fibros propriu; extensorul ulnar al
carpului, învelit și el într-o sinovială proprie, trece prin ultima culisă osteo-fibroasă. între tendoanele lungului
abductor și scurtului extensor ai policelui, pe de o parte, și tendonul lungului extensor al policelui, pe de alta, se
delimitează o depresiune numită tabachera anatomică. Porțiunea sa superioară este traversată de tendoanele
celor doi extensori radiali ai carpului, iar cea inferioară de artera radială.
între planul tendinos și scheletul regiunii este dispusă rețeaua arterială dorsală a carpului, realizată prin
anastomozarea celor două ramuri dorsale ale carpului, provenite din arterele radială și ulnară, cu ramurile
terminale ale celor două artere interosoase, anterioară și posterioare. în paralel, există și o rețea venoasă
comitantă, precum și vase limfatice profunde.
Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor și extensorilor gâtului mâinii pot fi sediul frecvent al unor chiste
sinoviale sau al unor tenosinovite traumatice sau inflamatorii.

213. Regiunea palmară

Are o formă concavă. Ea prezintă o depresiune centrală delimitată între eminența tenară - în partea radială, cea
hipotenară - în partea ulnară, ambele date de masa musculaturii policelui, respectiv a degetului mic. Distal,
prezintă patru proemi¬nențe rotunjite, separate între ele prin șanțuri verticale situate în dreptul degetelor index,
mediu și inelar. La nivelul acestor proeminențe se pot dezvolta clavusuri (bătături), la muncitorii manuali.
STRATIGRAFIC cuprinde următoarele planuri :
a)Pielea - este groasă, puțin mobilă, lipsită complet de păr și glande sebacee, în schimb cu multe glande
sudoripare. Ea este prevăzută cu o serie de șanțuri longitu¬
dinale, transversale și oblice, care se accentuează în mișcările de flexiune și de opo¬ziție ale degetelor, dar nu
dispar complet nici în extensiunea lor. Plicele au o impor¬tanță chirurgicală, reprezentând reperuri pentru liniile
interarticulare și pentru vase.
b)Planul subcutanat - prezintă tracturi fibroase, prin care pielea aderă de planul următor și care delimitează mici
spații în care este înglobată o grăsime are- olară în cantitate relativ mare și aflată sub presiune; astfel, la incizia
pielii, lobulii adipoși hemiază. Grăsimea este mai bogată distal, unde determină formarea acelor perinițe
proeminente situate la rădăcina degetelor, amintite anterior. Această grăsime comunică cu țesutul conjunctiv lax
al regiunii dorsale, ceea ce permite propagarea rapidă a infecției în cazul unor supurații palmare. La nivelul

220
eminenței hipotenare, planul conține mușchiul palmar scurt, mușchi cutanat, așezat transversal. Vasele sangvine
superficiale sunt lipsite de importanță. Limfaticele formează o rețea bo¬gată, anastomozată cu celelalte limfatice
ale mâinii. Nervii acestui plan sunt repre- zentați de ramurile palmare ale medianului, ce inervează pielea
eminenței tenare și a porțiunii mijlocii a palmei, și de către nervul cutanat palmar din ulnar, care inervează
pielea eminenței hipotenare.
c)Planul fascial - este reprezentat de fascia palmara superficială. Subțire în porțiunile laterală și medială, ea este
mult mai groasă în porțiunea mijlocie, unde formează aponevroza palmară. Aceasta are formă triunghiulară cu
vârful proximal, unde continuă tendonul mușchiului palmar lung. Fibrele longitudinale ale aponevrozei se
condensează în 3-4 bandelete pretendinoase. Fibrele transversale formează, în partea distală a aponevrozei,
ligamentul metacarpian superficial, așezat la nivelul capetelor metacarpienilor. De pe marginile aponevrozei
pornesc în profunzime cele două septuri palmare - cel medial (ulnar) fixat pe metacarpianul V, iar cel lateral
(radial) pe metacarpianul III. Astfel se delimitează cele trei loji profunde ale palmei. în cadrul lojii mijlocii, de pe
marginile fiecărei bandelete pretendinoase se desprind niște fibre despărțitoare perforante, ce se termină pe
fascia ce acoperă mușchii interosoși; se delimitează astfel patru canale fibroase pentru tendoanele mușchilor
flexori ai degetelor. Planul profund subfascial - este alcătuit clin două straturi, unul musculo- tendinos și altul
muscular interosos.
- Stratul musculo-tendinos subfascial este dispus în trei loji palmare.
I. Loja laterală (tenară) cuprinde cei patru mușchi ai policelui, așezați în trei straturi. Stratul superficial este
format din abductorul scurt. Stratul mijlociu con¬ține în partea laterală mușchiul opozant al policelui, iar medial
de acesta, flexorul scurt; acesta din urmă are două fascicule printre care trece tendonul flexorului lung al
policelui, învelit în teaca sinovială digito-carpiană radială (laterală). Stratul profund al lojii este alcătuit din
fasciculul oblic al adductorului. Mușchii primesc ramuri din median, cu excepția adductorului, inervat din
ramura profundă a ulnarului.
II.Loja medială (hipotenară) conține cei trei mușchi ai degetului mic, așezați în doua straturi. în stratul superficial
sunt dispuși abductorul, în partea ulnară (me¬dială) - și flexorul scurt în partea radială (laterală); stratul profund
este format doar din mușchiul opozant. Toți acești mușchi sunt inervați din ulnar.
III.Loja mijlocie (mezotenară) este alcătuita tot dintr-un strat superficial și unul profund. Primul strat cuprinde
tendoanele flexorului superficial al degetelor, iar al doilea, pe cele ale flexorului profund, de care sunt anexați cei
patru mușchi lombricali. Aceștia din urmă iau naștere de pe tendoanele flexorului profund al degetelor, și se
termină pe aponevrozele dorsale ale degetelor. Primii doi lombricali sunt inervați din median, iar ultimii doi din
ulnar. Toate cele opt tendoane flexoare sunt cuprinse, în jumătatea proximală a lojii, în teaca sinovială digito-
carpiană ulnară (medială); aceasta se prelungește apoi în partea distală, învelind tendoanele destinate degetului
mic. Tot aici întâlnim inserția distală & flexorului radiat al carpului, pe baza metacarpianului II.
In această lojă se găsesc elemente vasculo-nervoase importante. Imediat sub aponevroza palmară este dispusă
arcada arterială palmară superficială, realizată prin anastomozarea în plin canal a ramurii terminale a ulnarei cu
ramura palmară superficială din radială. Din convexitatea ei pornesc patru artere digitale palmare comune, care
vor iriga degetele II-V. Toate arterele sunt însoțite de venele comitante corespunzătoare, precum și de vase
limfatice. Imediat profund față de arcadele vasculare se află nervii digitali palmari comuni, ramuri terminale ale
medianului (primii trei) și ale ulnarului (ultimii doi). Toate aceste elemente vasculo-nervoase sunt cuprinse într-
un spațiu celulos superficial, delimitat între aponevroză și tendoane. între tendoanele flexorilor și următorul
strat al planului profund al palmei, se găsește un al doilea spațiu celulos, cel profund. Ambele spații pot fi sediul
unor flegmoane palmare subaponevrotice - de obicei complicații ale panarițiilor - care se pot propaga proximal,
prin canalul carpian, în spațiile corespunzătoare ale antebrațului, și distal spre degete.
- Stratul muscular interosos este reprezentat în ordine de: fascia mușchilor interosoși (palmară profundă), vasele
și nervii profunzi, mușchii interosoși.
Fascia, foarte subțire, se inseră pe marginile anterioare ale metacarpienilor (cu excepția celui de al treilea).
Următoarele elemente sunt reprezentate de arcadele vasculo-nervoase. Arca¬da arterială palmară profundă se
formează prin anastomozarea în plin canal a ramurii terminale a arterei radiale cu ramura palmară profundă a
ulnarei. Din convexitatea arcadei pornesc patru artere metacarpiene palmare; acestea reali¬zează, în partea lor

221
distală, anastomoze cu arterele digitale palmare comune. Arcada arterială furnizează și ramuri perforante, ce
străbat mușchii interosoși și se anasto- mozează cu arterele metacarpiene dorsale. Toate arterele sunt însoțite de
vene comi¬tante și de vase limfatice profunde. Alături de arcadele vasculare profunde se găsește și o arcadă
nervoasă, reprezentată de ramura terminală profundă a nervului ul-
nar; din aceasta pornesc ramuri musculare pentru mușchii eminenței hipotenare, pentru ultimii doi lombricali,
pentru toți interosoșii și pentru adductorul policeului.
Mușchii interosoși, trei palmari și patru dorsali, sunt așezați în spațiile inter- metacarpiene. Cei din primele două
spații sunt acoperiți de capul transvers al ad- ductorului policelui, plecat de pe metacarpianul III, aflat și el în
acest strat. Interosoșii iau naștere pe fețele alăturate ale metacarpienilor, și se termină pe tendoanele extensorului
degetelor.

214. Regiunea dorsală a mâinii

Este o regiune ușor convexă în sens transversal, prezentând în partea distală aspecte variate în funcție de poziția
degetelor: când acestea sunt extinse, la baza degetelor apar niște depresiuni în care proemină tendoanele
extensorilor; în flexiu¬nea degetelor, proemină puternic capetele oaselor metacarpiene, separate între ele prin
depresiuni.
STRATIGRAFIC se succed :
a)Pielea - este foarte subțire, mobilă, acoperită în mod variabil cu păr; lasă să se vadă prin transparența ei rețeaua
venoasă superficială.
b)Planul subcutanat - este lax, aproape lipsit de grăsime, ceea ce permite difuzarea exudatelor, edemațiindu-se
considerabil în inflamația regiunii palmare și în tulburările circulatorii cardio-renale. Planul subcutanat conține:
rețeaua venoa¬să dorsală a mâinii formată prin anastomozarea venelor metacarpiene dorsale; vase limfatice;
nervii digitali dorsali; aceștia din urmă provin, în partea medială din ramura dorsală a ulnarului, iar în partea
laterală din ramura superficială a radialului.
c)Planul fascial - este reprezentat de fascia dorsală a mâinii, care se continuă proximal cu retinaculul
extensorilor.
d)Planul profund - cel tendinos, este alcătuit din tendoanele întâlnite și la gâtul mâinii. în ordine radio-ulnară se
găsesc: lungul abductor al policelui, termi¬nat pe baza primului metacarpian; scurtul extensor al policelui; cei
doi extensori radiali ai carpului, inserați pe baza metacarpienilor III, respectiv II și încrucișați dorsal de lungul
extensor al policelui; extensorul indexului; cele patru tendoane ale extensorului degetelor; extensorul degetului
mic; extensorul ulnar al carpului, inserat pe baza metacarpianului V. Tendoanele destinate degetelor III-V sunt
legate între ele prin punți fibroase transversale. Profund față de aceste tendoane, trec cele trei artere
metacarpiene dorsale, provenite din rețeaua dorsală a carpului. în partea laterală, artera radiată descinde de-a
lungul primului spațiu interosos, pe care-1 perforează, trecând apoi la palmă; din ea pornește artera
metacarpiană dorsală a primului spațiu. Arterele sunt însoțite de vene comitante, tributare rețelei dorsale a
mâinii, precum și de vase limfatice.
Mâna este sediul frecvent al unor traumatisme sau plăgi, care se pot infecta, dând naștere ia supurații, ce se pot
propaga spre regiunile proximale ale mem¬
brului superior. Pe de altă parte, numeroasele anastomoze arteriale de la nivelul mâinii, fac posibilă refacerea
circulației în condiții bune după ligaturile arteriale. Aceste anastomoze creează însă și dificultăți, în realizarea
hemostazei în cazul lezării vaselor.

215. Proiecţia şi descoperirea arterelor: axilară, brahială şi brahială profundă

Descoperirea arterei axilare se face in portiunea suprapectorala cand se practica o incizie paralela cu clavicula la
1 cm sub aceasta ea fiind cuprinsa intre punctul situat la 2 cm lateral de articulatia sterno-claviculara si un al
doilea punct situate la 1 cm medial de procesul coracoid.

222
Al doilea punct de descoperire este in portiunea infrapectorala si, pentru a o descoperi, bratul este in abductie
maxima pe langa cap putandu-se palpa muschiul corabobrahial. Incizia pleaca din punctual cel mai inalt al bazei
axilei si coboara pe o lungime de 8 cm de-a lungul marginii mediale a muschiului coracobrahial.
Descoperirea arterei brahiale se face la brat cu membrul superior in abductie facand cu trunchiul un unghi
drept si se duce linia de proiectie care uneste punctual cel mai inalt al axiei cu mijlocul plicii cotului mergand
de-a lungul marginii mediale a muschiului coracobrahial si biceps. Aceasta este linia lui Farabeuf. Pentru a
descoperi artera se face o incizie de 6 cm la mijlocul acestei linii. Al doilea punct de descoperire este la plica
cotului unde se repereaza tendonul bicepsului si se face o incizie paralela cu marginea mediala a acestuia,
jumatate deasupra si jumatate dedesubtul plicii cotului.
Descoperirea arterei brahiale profunde-la fel ca nervul radial

216. Proiecţia şi descoperirea arterelor: ulnară, radială şi a arcurilor palmare

Descoperirea arterei ulnare se face la mijlocul antebratului cu antebratul aflat in extensie si supinatie. Se duce
linia de descoperire ce uneste epicondilul medial cu pisiformul care trece de-a lungul marginii laterale a
flexorului ulnar al carpului. Incizia se face la mijlocul liniei de descoperire.
Descoperirea arterei radiale se face la mijlocul antebratului cu antebratul aflat in extensie si supinatie. Se duce
linia de descoperire ce uneste mijlocul plicii cotului cu santul pulsului. Un al doilea punct de descoperire este in
tabachera anatomica unde se face o incizie verticala la mijlocul distantei dintre tendoane.
Descoperirea arcului palmar superficial-corespunde unei linii orizontale ce trece imediat sub eminenta tenara,
policele fiind in abductie fortata sau la limita inferioara a policelui in abductie fortata. Incizia se face
perpendicular pe linia de proiectie plecand dintre eminentele tenara si hipotenara.
Descoperirea arcului palmar profund- policele este in abductie, iar incizia incepe la mijlocul distantei dintre
eminentele tenara si hipotenara si se duce pana in dreptul celui de-al doilea spatiu interdigital.

217. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale menbrului superior

-se face de-a lungul unor incizii ce urmaresc traiectul lor usor vizibil
Venele superficiale de pe fata dorsala a mainii sunt mai mari si constituie o retea venoasa dorsala, caracteristica
fiecarui individ. Fiind de calibru mai mare, venele ce constituie reteaua venoasa dorsala a mainii permit
practicarea injectiilor intravenoase
Vena cefalica a antebratului poate sa fie unica sau dubla. Continua vena cefalica a policelui, trece in spirala peste
marginea laterala a antebratului, urca spre santul bicipital lateral de la plica cotului unde se termina.
Vena bazilica a antebratului continua vena degetului mic, urca pe partea mediala a antebratului si se termina in
santul bicipital medial de la nivelul plicii cotului.
Vena mediana a antebratului incepe la nivelul mainii si merge ascendant pe linia mediana a fetei anterioare a
antebratului pana la plica cotului, unde se bifurca in vena mediocefalica, in santul bicipital lateral si vena medio-
bazilica asezata in santul bicipital medial.
Vena cefalica a bratului se formeaza in santul bicipital lateral al plicii cotului, urca pe fata laterala a bratului,
strabate santul pectoral si se termina in spatiul delto-pectoral, imediat sub clavicula si se varsa in vena axilara.
Vena bazilica a bratului porneste din santul bicipital medial, de la plica cotului, merge ascendant pe fata mediala
a bratului in treimea mijlocie, unde perforeaza fascia brahiala si trece in profunzime.

218. Proiecţia şi descoperirea nervilor radial, musculocutan, axilar

Proiectia nervului radial-incizia se face de-a lungul jumatatii inferioare a marginii posterioare a deltoidului
subiectul fiind in decubit ventral cu bratul in abductie si rotatie mediala pentru evidentierea deltoidului. In fosa
cubitala se face o incizie de-a lungul santului bicipital lateral incrucisand plica cotului la 1 cm lateral de mijlocul
ei. La antebrat ramul anterior se descopera ca si artera radiala. Pentru cel posterior se duce linia de descoperire

223
ce uneste epicondilul lateral cu stiloida radiala urmand fata posterioara a antebratului. Incizia se face la 2 cm sub
epicondilul lateral pe o lungime de 5-6 cm.
-nervul musculo-cutanat, care perforează muș ¬chiul coraco-brahial ș i descinde în direcț ie medio-laterală între
cele două straturi musculare ș i apare - la limita inferioară a regiunii - în ș anț ul bicipital lateral; pe traiectul
său, nervul musculo-cutanat dă ramuri pentru muș chii coraco-brahial, biceps ș i brahial.
-proiectia nervului axilar- e aceeasi ca si a arterei axilare

219. Proiecţia şi descoperirea nervilor median şi ulnar

Proiectia nervului median se face in axila unde se procedeaza asemanator cu descoperirea plexului brahial. La
brat se face de-a lungul liniei lui Farabeuf tinand cont de rapoartele dintre artera brahiala si median. La plica
cotului se descopera in santul bicipital medial. La antebrat linia de descoperire uneste mijlocul plicii cotului cu
mijlocul distantei dintre cele doua stiloide, linia trecand pe fata anterioara a antebratului. La gatul mainii se face
o incizie lunga de 5-6 cm, jumatate pe antebrat, jumatate la palma continuand linia de descoperire.
Proiectia nervului ulnar in axila se face ca si pentru artera axilara. La brat se duce linia de descoperire care
uneste varful axilei cu marginea posterioara a epicondilului medial realizandu-se o incizie de-a lungul liniei de
descoperire. La cot se face o incizie la jumatatea distantei dintre epicondilul medial si olecran. La antebrat se
descopera la fel ca artera ulnara, iar la gatul mainii, pe mana aflata in extensie se palpeaza pisiformul si se face o
incizie lateral de pisiform, jumatate deasupra, jumatate dedesubtul plicii de flexie a mainii pe antebrat.

220. Variaţii de formă şi fracturi ale claviculei. Osificarea claviculei

Variante anatomice ale claviculei
Clavicula prezintă variații ale formei mai mult decât majoritatea celorlalte oase lungi. Ocazional, clavicula este
străbătută de o ramură a nervului supraclavicular. De asemenea, clavicula este mai îngroșată și mai curbată la
persoanele care efectuează muncă manuală, iar locurile de inserție a mușchilor sunt mai proeminente.
Osificarea claviculei
Clavicula este primul os lung care se osifică (prin osificare de membrană) începând din săptămânile 5 și 6 ale
dezvoltării embrionare, de la centrii de osificare primari medial și lateral, situați aproape unul de celălalt la
nivelul diafîzei claviculei. Extremitățile claviculei trec ulterior printr-o fază cartilaginoasă (.osificare
endocondrală); cartilajele formează zone de creștere similare cu cele ale altor oase lungi. Un centru de osificare
secundar apare la nivelul extremității stemale și formează o epifiză care începe să fuzioneze cu corpul (diafiza)
între vârsta de 18 și 25 de ani, fuziunea fiind completă între vârsta de 25 și 31 de ani. La nivelul extremității
acromiale a claviculei poate exista o epifiză mai mică, ce nu trebuie confundată cu o fractură.
Uneori fuzionarea celor doi centrii de osificare ai claviculei nu are loc; ca urmare, se formează un defect osos
între treimea laterală și treimea medială a claviculei. Cunoașterea acestui posibil defect congenital poate preveni
diagnosticul eronat de fractură la nivelul unei clavicule altminteri normală. Atunci când există dubii, se
efectuează radiografia ambelor clavicule deoarece defectul este de obicei bilateral .

221. Luxaţia articulaţiei sterno-claviculare. Anchiloza articulaţiei sterno-

claviculare. Luxaţia articulaţiei acromio-claviculare.
Luxația articulației sternoclaviculare. Frecvența foarte redusă a luxației articulației SC atestă — si rezistența ei,
care depinde de ligamentele sale, de discul său și de modul în care forțele sunt transmise de-a lungul claviculei.
în cazul unui traumatism la nivelul acromionului scapulei sau atunci când forța este transmisă la centura
scapulară în timpul unei căderi pe mâna întinsă, forța loviturii se transmite condusă de-a lungul claviculei, și
anume de-a lungul axei sale lungi. Clavicula se poate fractura la joncțiunea dintre treimea mijlocie și treimea
laterală, dar luxația articulației SC este rară. Cele mai multe luxații ale articulației SC la persoanele cu vârstă <25

224
ani sunt rezultatul fracturilor ce interesează cartilajele epifizare, deoarece epifiza de la capătul stemal al
claviculei nu se închide până la vârsta de 23-25 ani.
Anchiloza articulației sternoclaviculare.Mobilitatea articulației SC este decisivă pentru mobilitatea umărului.
Atunci când apare anchiloza articulației (rigidizarea sau diminuarea mobilității), sau când aceasta este necesară
în intervențiile chirurgicale, se îndepărtează o porțiune din centrul claviculei și se creează astfel o
pseudoarticulație sau o articulație în volet pentru a permite mobilizarea scapulei.
Luxația articulației acromioclaviculare.Deși ligamentul său coracoclavicular extrinsec este puternic, articulația
AC în sine este puțin rezistentă și poate fi ușor lezată printr-un traumatism direct. în sporturile de contact
precum fotbalul, hocheiul sau artele marțiale, nu este neobișnuită luxația articulației AC ca urmare a unei căderi
puternice pe umăr sau pe membrul superior întins. Luxația articulației AC poate apărea și atuncicând un jucător
de hochei este împins în panouri sau când o persoană primește o lovitură puternică în porțiunea supero- laterală
a trunchiului posterior.
Luxația articulației AC, deseori denumită „luxația umărului‖, este severă atunci când se rup atât ligamentul AC
cât și cel coracoclavicular. Atunci când ligamentul coracoclavicular se rupe, umărul se separă de claviculă și se
deplasează în jos din cauza greutății membrului superior. Ruptura ligamentului coracoclavicular determină
ruperea stratului fîbros al capsulei articulare, astfel încât acromionul se poate deplasa inferior de capătul
acromial al claviculei. In luxația articulației AC acromionul devine mai proeminent, iar clavicula se poate
deplasa superior de acesta.

222. Fracturi ale scapulei și humerusului. Fractura-luxaţie a epifizei proximale a

humerusului. Luxaţia articulaţiei gleno-humerale
Fractura scapulei este de obicei rezultatul unui traumatism sever, așa cum se întâmplă în cazul accidentelor
rutiere pieton-autovehicul. Frecvent se însoțește și de fracturi ale coastelor. Majoritatea fracturilor necesită un
tratament minim deoarece scapula este acoperită pe ambele fețe de mușchi. Majoritatea fracturilor implică
acromionul care este proeminent și situat subcutant.
Fracturile humerusului Majoritatea leziunilor extremității proximale a humerusului sunt fracturi ale colului
chirurgical. Aceste leziuni sunt frecvente în special la persoanele vârstnice cu osteoporoză, ale căror oase
demineralizate sunt fragile. Fracturile humerusului au deseori ca rezultat angrenarea unuia dintre fragmente în
substanța spongioasă a celuilalt fragment (fractură prin impactare). Leziunile sunt de obicei consecința unei
căderi minore pe mână, forța impactului fiind transmisă ascendent de-a lungul oaselor antebrațului membrului
aflat în extensie. Datorită impactării fragmentelor, zona de fractură este uneori stabilă și pacientul poate mișca
pasiv brațul simțind doar o ușoară durere.
O fractură prin avulsie (smulgere) a tuberculului mare al humerusului se întâlnește cel mai frecvent la
persoanele de vârstă mijlocie și la vârstnici. O mică porțiune a tuberculului tendonului este „avulsionată‖
(smulsă). Fractura este de obicei consecința unei căderi pe acromion, vârful umărului. La tineri, fractura prin
avulsie a tuberculului mare este frecvent rezultatul unei căderi pe mână când brațul este înabducție. Mușchii (în
special mușchiul subscapular) care rămân atașați de humerus deplasează membrul în rotație internă.
Fractura transversală a diafizei humerusului apare frecvent ca urmare a lovirii directe a brațului. Mușchiul
deltoid deplasează lateral fragmentul proximal. Traumatismul indirect rezultat prin căderea pe mâna întinsă
produce o fractură spiroidă a diafizei humerusului. Suprapunerea capetelor oblice ale osului fracturat poate
determina scurtarea membrului. Deoarece humerusul este înconjurat de mușchi și are un periost bine dezvoltat,
fragmentele osoase se consolidează de obicei fără probleme.
Fractura intercondiliană a humerusului apare ca urmare a unui traumatism grav prin cădere pe cotul aflat în
flexie. Olecranul ulnei este împins între porțiunea medială și laterală a condilului, separând una sau ambele
porțiuni de diafiza humerusului.
Următoarele porțiuni ale humerusului se află în contact direct cu nervii menționați:
-Colul chirurgical: nervul axilar.
-Șanțul radial: nervul radial.

225
-Extremitatea distală a humerusului: nervul median.
-Epicondilul medial: nervul ulnar.
Fractura uneia dintre aceste porțiuni ale humerusului poate conduce la lezarea nervului asociat.
Fractura-luxați a epifizei proximale a humerusului
Lovirea directă sau un traumatism indirect al umărului la copii sau adolescenți pot produce fractura-luxația
epifizei proximale a humerusului, deoarece capsula articulației gleno-humerale, consolidată de mușchii centurii
rotatorii a umărului (tendoanele mușchilor SIRS), este mai rezistentă decât cartilajul de creștere epifizar. In
fracturile severe, diafiza humerusului este mult deplasată, dar capul humerusului își păstrează raportul
anatomic normal în cavitatea glenoidă a scapulei.
Luxația articulației gleno-humerale
Din cauza libertății de mișcare și a instabilității sale, articulația gleno-humerală este frecvent luxată prin leziuni
directe sau indirecte. Deoarece prezența arcului coraco-acromial și suportul oferit de centura rotatorie a
umărului previn eficient luxația superioară, cele mai multe luxații ale capului humerusului au loc în direcție
inferioară. Cu toate acestea, ele sunt descrise din punct de vedere clinic ca luxații anterioare sau (mai rar)
posterioare, pentru a reflecta coborârea capului humerusului anterior sau posterior de tuberculul infraglenoid și
de capul lung al mușchiului triceps brahial. Capul humerusului ajunge anterior sau posterior de cavitatea
glenoidă.
Luxația anterioară a articulației gleno-humerale apare cel mai frecvent la adulții tineri, în special la adeți. De
obicei, este cauzată de mișcări excesive de extensie și rotație laterală ale humerusului. Capul humerusului este
împins infero- anterior, iar stratul fibros al capsulei articulare și cartilajul circumferențial glenoidian pot fi
smulse de pe fața anterioară a cavității glenoide. Un traumatism puternic la nivelul humerusului, când
articulația gleno-humerală se află în abducție completă, deplasează capul humerusului inferior în porțiunea
inferioară slabă a capsulei articulare. Aceasta poate determina ruperea capsulei și luxația umărului, astfel încât
capul humerusului ajunge inferior de cavitatea glenoidă și anterior de tuberculul infraglenoid. De obicei,
mușchii flexori și adductori ai articulației gleno-humerale deplasează ulterior capul humerusului antero-
superior într-o poziție subcoracoidă. Pacientul nu poate folosi brațul, și îl susține cu cealaltă mână.
Luxația inferioară a articulației gleno-humerale apare frecvent după o fractură avulsivă a tuberculului mare, din
cauza absenței forței de tracțiune spre superior și medial exercitată de mușchii care se inseră pe tubercul.

223. Rupturile cartilajului glenoidian. Capsulita adezivă a articulaţiei gleno-

humerale. Bursitele cotului, olecraniană subtendinoasă și bicipito-radială
Rupturile cartilajului glenoidian .Ruptura cartilajului circumferențial glenoidian fibrocartilaginos (labrum
glenoidian) se produce de obicei la adeții care aruncă o minge de baseball sau de fotbal și la cei care prezintă o
instabilitate a umărului sau subluxație (luxație parțială) a articulației gleno-humerale. Această leziune este
deseori rezultatul contracției bruște a mușchiului biceps brahial sau a subluxației puternice a capului
humerusului peste cartilajul (luxație parțială) a articulației gleno-humerale. Această leziune este deseori
rezultatul contracției bruște a mușchiului biceps brahial sau a subluxației puternice a capului humerusului peste
cartilajul circumferențial glenoidian. De obicei, ruptura are loc în porțiunea antero-superioară a cartilajului.
Simptomul tipic este durerea în timpul aruncării, mai ales în faza de accelerare, iar în timpul abducției și rotației
laterale a brațului poate fi simțit un cracment sau o crepitație la nivelul articulației gleno-humerale.
Capsulita adezivă a articulației gleno-humerale .Fibroza aderentă sau procesele de cicatrizare care apar între
capsula articulară inflamată a articulației gleno- humerale, mușchii centurii rotatorii a umărului, bursa
subacromială și mușchiul deltoid produc de obicei capsulita adezivă („umărul înghețat‖), o afecțiune întâlnită la
indivizii de 40-60 de ani. Un pacient cu această boală are dificultăți în abducția brațului, dar aparent poate
realiza abducția până la 45° prin ridicarea și rotația scapulei. Din cauza lipsei de mobilitate a articulației gleno-
humerale, în articulația AC apare tensiune și durere în timpul altor mișcări (de exemplu, ridicarea sau înălțarea
umerilor). Leziunile care pot iniția capsulita acută sunt luxațiile gleno-humerale, tendinita calcificantă a
mușchiului supraspinos, ruptura parțială a centurii rotatorii a umărului și tendinita bicipitală.

226
Bursita cotului
Bursa olecraniană subcutanată este vulnerabilă la leziuni în timpul căderilor pe cot, și la infecții cauzate de
abraziunea tegumentului care acoperă olecranul.
Exercitarea repetată a unei presiuni sau fricțiuni excesive, de exemplu în lupte tip wrestling, poate produce
inflamația acestei burse, afecțiune numită bursită olecraniană subcutanată defricțiune (de exemplu, „cotul
studentului‖). Acest tip de bursită este cunoscută și sub denumirea de „cotul jucătorului de darts‖ sau „cotul
minerului‖. Ocazional, se poate produce infecția bursei, cu inflamația regiunii supraiacente.
Bursita olecraniană subtendinoasă este mult mai puțin frecventă. Aceasta apare în urma fricțiunii excesive dintre
tendonul mușchiului triceps brahial și olecran, de exemplu în mișcăriile repetate de flexie-extensie a
antebrațului, cum se întâmplă la cei care lucrează în asamblare. Durerea este mai severă în timpul flexiei
antebrațului din cauza presiunii exercitate de tendonul mușchiului triceps brahial asupra bursei olecraniene
subtendinoase inflamate.
Bursita bicipitoradială (bursita tendonului mușchiului biceps) determină durere la pronația antebrațului,
deoarece prin această mișcare bursa bicipitoradială este comprimată pe jumătatea anterioară a tuberozității
radiusului.
Lezarea prin tracțiune a nervului ulnar este o complicație frecventă a avulsiei prin abducție a epicondilului
medial. Baza anatomică a acestei elongări a nervului ulnar este aceea că nervul trece posterior de epicondilul
medial înainte de a pătrunde în antebraț

224. Avulsia epicondilului medial. Luxaţia articulaţiei cotului. Subluxaţia și

luxaţia capului radial.
Avulsia (smulgerea) epicondilului medial
Avulsia epicondilului medial la copii poate fi rezultatul unei căderi care determină abducția severă a cotului
aflat în extensie, mișcare anormală pentru această articulație. Tracțiunea care apare asupra ligamentului colateral
ulnar deplasează distal epicondilul medial (Fig. B6.36). Baza anatomică a avulsiei epicondilului este aceea că
epifiza epicondilului medial poate să nu fuzioneze cu extremitatea distală a humerusului până la vârsta de 20 de
ani. De obicei fuziunea este completă la vârsta de 14 ani pentru femei și 16 ani pentru bărbați, moment în care
poate fi obiectivată radiografie.
Lezarea prin tracțiune a nervului ulnar este o complicație frecventă a avulsiei prin abducție a epicondilului
medial. Baza anatomică a acestei elongări a nervului ulnar este aceea că nervul trece posterior de epicondilul
medial înainte de a pătrunde în antebraț.
Luxația articulației cotului . Luxația posterioară a articulației cotului se produce la copiii care cad pe mână
având cotul în flexie. Luxația cotului poate fî rezultatul hiperextensiei sau al unei lovituri care deplasează ulna
posterior sau postero-lateral. Extremitatea distală a humerusului este împinsă prin porțiunea anterioară subțire a
stratului fîbros al capsulei articulare, în timp ce radiusul și ulna suferă o luxație posterioară (Fig. B6.38).
Ligamentul colateral ulnar este deseori rupt și se poate asocia o fractură a capului radiusului, procesului
coronoid sau olecranului. Poate fî lezat și nervul ulnar, ceea ce determină apariția paresteziilor la nivelul
degetului mic și a diminuării forței mișcărilor de flexie și adducție la nivelul articulației radiocarpiene.
Subluxația și luxația capului radiusului
Copiii preșcolari, în special fetele, sunt vulnerabili la subluxația tranzitorie (luxația incompletă) a capului
radiusului (numită și „cotul bonei‖ sau „cotul de tracțiune‖). Istoricul acestor cazuri este tipic. Copilul este
ridicat brusc (tras) de membrul superior în timp ce antebrațul se află în pronație (de exemplu, ridicarea unui
copil) . Acesta plânge, refuză să folosească membrul și îl protejează ținând cotul în flexie și antebrațul în
pronație.
Tracțiunea bruscă a membrului superior determină ruperea inserției distale a ligamentului inelar, în locul unde
este slab atașat la colul radiusului. Apoi, capul radiusului se deplasează distal, parțial în afara suportului format
de ligamentul inelar. Porțiunea proximală a ligamentului rupt poate fi prinsă între capul radiusului și capitulul
humerusului.

227
Durerea este determinată de prinderea ligamentului inelar. Tratamentul subluxației constă în efectuarea mișcării
de supinație a antebrațului copilului în timp ce cotul se află în flexie. Ruptura ligamentului inelar se vindecă prin
imobilizarea membrului într-un bandaj timp de 2 săptămâni.

225. Fracturi ale radiusului și ulnei

Atât fracturile radiusului cât și cele ale ulnei sunt de obicei rezultatul unui leziuni severe. Un traumatism direct
produce fracturi transversale ale celor două oase la același nivel, de obicei în treimea mijlocie a acestora. De
asemenea, pot apărea fracturi izolate ale radiusului sau ulnei. Deoarece diafizele acestor oase sunt strâns
interconectate prin membrana interosoasă, fractura unui os este foarte probabil asociată cu luxația celei mai
apropiate articulații.
Fractura extremității distale a radiusului este frecvent întâlnită la adulții cu vârsta peste 50 de ani și apare mai
des la femei deoarece oasele lor sunt mai des afectate de osteoporoză. Fractura transversală completă la nivelul
ultimilor 2 cm distali ai radiusului, denumită fractura Pouteau-Colles, este cea mai frecventă fractură a
antebrațului. Fragmentul distal este deplasat posterior și sfărâmat în mai multe fragmente (fractură cominutivă).
Această fractură se produce prin dorsiflexia forțată a mâinii, de obicei ca urmare a încercării de atenuare a unei
căderi prin sprijinirea pe membru superior întins.
Frecvent are loc avulsia (smulgerea) procesului stiloid al ulnei. în mod normal, procesul stiloid al radiusului se
extinde distal mai mult decât procesul stiloid al ulnei; ca urmare, în cazul fracturii Pouteau-Colles, relația este
inversată din cauza scurtării radiusului. Această situație clinică este denumită deformare în dos de furculiță
deoarece la nivelul antebrațului, imediat proximal de articulația radiocarpiană și de curbura anterioară
fiziologică a mâinii relaxate apare o angulație posterioară. Curbarea dorsală este consecința deplasării
posterioare și înclinării fragmentului distal al radiusului.
Anamneză tipică a unui pacient cu fractură Pouteau-Colles include alunecarea sau împiedicarea și, în încercarea
de atenuare a impactului, căderea pe membrul superior întins, cu antebrațul și mâna în pronație. Datorită
vascularizației bogate a extremității distale a radiusului, fragmentele osoase se consolidează de obicei fără
probleme.
în cazul fracturilor extremității distale a radiusului la copii, traiectul de fractură se poate extinde până la nivelul
cartilajului epifizar distal. Leziunile cartilajului epifizar distal sunt comune la copiii mai mari din cauza căderilor
frecvente în care forțele sunt transmise de la mână la radius și ulnă. Vindecarea se poate produce prin alinirea
defectuoasă a cartilajelor epifizare și afectarea creșterii radiusului.

226. Fracturi ale oaselor carpiene, metacarpiene și falange

Dintre oasele carpiene, osul scafoid este cel mai des fracturat. Traumatismul se produce deseori ca urmare a
unei căderi pe palmă cu mâna în abducție, iar fractura are loc la nivelul porțiunii înguste a osului scafoid .
Durerea este prezentă la nivelul părții laterale a articulației radiocarpiene, în special în timpul flexiei dorsale și
abducției mâinii. Badiografia inițială a articulației radiocarpiene poate să nu releve fractura; deseori această
leziune este diagnosticată (greștit) ca entorsă severă a mâinii.
Radiografiile efectuate după 10-14 zile evidențiază fractura deoarece la acel nivel a avut loc resorbția osoasă. Din
cauza vascularizației reduse a porțiunii proximale a osului scafoid, consolidarea fragmentelor fracturate durează
cel puțin 3 luni. Se poate produce necroza avasculară a fragmentului proximal al osului scafoid (necroza
patologică a osului determinată de aport vascular inadecvat), urmată de instalarea bolii articulare degenerative a
articulației radiocarpiene. în unele cazuri este necesară consolidarea chirurgicală a oaselor carpului (artrodeza).
Fractura osului cu cârlig poate avea ca rezultat lipsa consolidării fragmentelor osoase fracturate din cauza
tracțiunii exercitate de mușchii atașați. Deoarece nervul ulnar este situat în apropierea cârligului osului cu cârlig,
fractura osului cu cârlig poate produce lezarea nervului ulnar, urmată de diminuarea prizei palmare (forța de
prindere a mâinii). Fractura osului cu cârlig poate determina și lezarea arterei ulnare.
Fractura oaselor metacarpiene

228
Oasele metacarpiene (cu excepția primului) sunt strâns atașate unele de altele; ca urmare, fracturile izolate tind
să fie stabile. Mai mult, aceste oase au o vascularizație bogată iar fracturile se vindecă de obicei repede. Leziunile
severe prin strivire a mâinii pot produce fracturi multiple ale oaselor metacarpiene, care au ca rezultat
instabilitatea mâinii. Fractura osului 5 metacarpian, frecvent denumită fractura boxerului, apare atunci când o
persoană neantrenată lovește cu pumnul strâns și aflat în abducție. Capul osului se rotește peste extremitatea
distală a diafizei, producând o deformare în flexie.
Fractura falangelor.Traumatismele falangelor distale produse prin strivire sunt frecvente (e.g. prinderea unui
deget în ușa unui autoturism). Deoarece degetele au o inervație senzitivă foarte dezvoltată, leziunile de la acest
nivel sunt extrem de dureroase. Fractura falangei distale este de obicei cominutivă, cu producerea la scurt timp a
unui hematom dureros (colecție locală de sânge). Fracturile falangelor mijlocii și distale sunt de obicei rezultatul
traumatismelor prin strivire sau hiperextensie. Datorită raporturilor anatomice strânse dintre fracturile
falangelor și tendoanele mușchilor flexori, fragmentele osoase trebuie realiniate cu atenție pentru a reface
funcționalitatea degetelor

227. Absenţa muşchilor pectorali

Absența unei porțiuni a mușchiului pectoral mare, la cel mai frecvent porțiunea stemocostală, este neobișnuită,
dar atunci când apare nu are consecințe invalidante. Totuși, pliul axilar anterior, format de țesutul cutanat și
fascia care acoperă marginea inferioară a mușchiului pectoral mare, este absent de partea afectată, iar
mamelonul se află situat mai inferior decât în mod normal. în sindromul Poland, mușchii pectoral mare și
pectoral mic sunt absenți unilateral; acest sindrom se asociază cu hipoplazie mamară ipsilaterală și absența a
două până la patru segmente costale.

228. Trigonul de auscultaţie

în apropierea unghiului inferior al scapulei se află un mic hiatus triunghiular la nivelul musculaturii. Trigonul
de auscultație este delimitat de marginea superioară orizontală a mușchiului marele dorsal, marginea medială a
scapulei și marginea infero-laterală a mușchiului trapez . Acest hiatus în musculatura groasă a toracelui
posterior este aria de auscultație adecvată pentru segmentele posterioare ale plămânilor. Atunci când scapulele
sunt deplasate anterior prin încrucișarea brațelor la nivelul toracelui anterior și trunchiul se află în flexie,
trigonul de auscultație se extinde, iar anumite porțiuni ale coastelor 6 și 7 precum și spațiul intercostal 6 se
situează subcutanat.

229. Leziunile mușchilor centurii rotatorii a umărului. Reflexul miotatic bicipital.

Leziunile mușchilor centurii rotatorii a umărului
Leziunile sau diverse afecțiuni pot deteriora centura rotatorie musculotendinoasă a umărului, conducând la
instabilitatea articulației gleno-humerale. Traumatismele pot determina sfâșierea sau ruperea unuia sau mai
multor tendoane ale mușchilor SIRS. Tendonul mușchiului supraspinos este cel mai frecvent afectat .
Tendinita degenerativă a mușchilor centurii rotatorii a umărului este o afecțiune frecventă, întâlnită în special la
persoanele vârstnice. Aceste sindroame sunt discutate detaliat în relație cu articulația gleno-humerală .
Reflexul miotatic bicipital.Reflexul bicipital este unul dintre reflexele osteo- tendinoase testate de rutină în
timpul examenului fizic. Pentru declanșarea reflexului, membrul relaxat al pacientului se plasează în pronație
pasivă și extensie parțială la nivelul cotului. Policele examinatorului este plasat ferm pe tendonul mușchiului
biceps brahial, apoi se percută cu ciocănelul de reflexe la baza patului unghial al policelui examinatorului.
Răspunsul normal (pozitiv) este reprezentat de contracția involuntară a mușchiului biceps brahial, simțit pentru
o clipă ca un tendon tensionat, însoțită de obicei de flexia bruscă, asemănătoare unui spasm, a cotului. Un
răspuns pozitiv confirmă integritatea nervului musculocutan și a segmentelor C5 și C6 ale măduvei spinării. Un
răspuns exagerat, diminuat sau prelungit (lent) poate indica o afecțiune a sistemului nervos central sau periferic
sau o boală metabolică (de exemplu, o afecțiune a glandei tiroide).
229
230. Tendinita mușchiului biceps brahial. Luxaţia tendonului capului lung al
mușchiului biceps brahial. Ruptura tendonului capului lung al mușchiului biceps
brahial
Tendinita mușchiului biceps brachial.Tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial
J este învelit de o teacă sinovială și are mișcări de du-te/ vino în șanțul intertubercular al humerusului. Uzura și
distrugerea acestui mecanism pot determina apariția durerii la nivelul umărului. Inflamația tendonului
(tendinita mușchiului biceps brahial), produsă de obicei prin microtraumatisme repetate, este frecventă în
sporturi care implică aruncarea (de exemplu, baseball sau crichet) și folosirea unei rachete (de exemplu, tenis).
Un șanț intertubercular strâmt, îngust și/sau aspru poate irita și inflama tendonul, producând durere și crepitații
(un zgomot asemănător unei pocnituri).
Luxația tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial
Tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial poate fi parțial sau complet dislocat din șanțul
intertubercular al humerusului. Această afecțiune dureroasă apare la persoanele tinere în timpul desprinderii
traumatice a epifizei proximale a humerusului. Leziunea apare de asemenea la persoanele vârstnice cu istoric de
tendinită a mușchiului biceps brahial. De obicei, pacientul simte o senzație de pocnitură sau de prindere în
timpul rotației brațului.
Ruptura tendonului capului lung al mușchiului biceps brachial. Ruptura tendonului este în general rezultatul
uzurii și distrugerii unui tendon inflamat care efectuează mișcări de du-te/ vino în șanțul intertubercular al
humerusului. Această leziune apare de obicei la persoanele >35 ani. în mod caracteristic, tendonul este smuls de
la nivelul inserției sale pe tuberculul supraglenoid al scapulei. Ruptura este frecvent dramatică și se asociază cu
o pocnitură sau cu un trosnet. Corpul detașat al mușchiului formează o proeminență în apropierea centrului
porțiunii distale a feței anterioare a brațului (diformitatea Popeye). Ruptura tendonului mușchiului biceps
brahial poate fi rezultatul flexiei puternice a brațului împotriva unei rezistențe excesive, așa cum se întâmplă la
halterofili . Totuși, tendonul se rupe mai frecvent ca urmare a tendinitei cronice care îl slăbește. Ruptura este
rezultatul mișcărilor repetitive deasupra capului, ca în cazul înotătorilor și jucătorilor de baseball, la care
tendonul slăbit se rupe în locul în care trece prin șanțul intertubercular.

231. Tendinita cotului sau epicondilita laterală. Degetul în ciocan. Chistul

sinovial al articulaţiei radiocarpiene.
Tendinita cotului sau epicondilita lateral.Tendinita cotului („cotul jucătorului de tenis‖) este o afecțiune
osteomusculară dureroasă produsă prin folosirea repetitivă a mușchilor extensori superficiali ai antebrațului.
Durerea este resimțită la nivelul epicondilului lateral și iradiază pe fața posterioare a antebrațului. De obicei,
persoanele cu tendinită a cotului simt durere atunci când deschid o ușă sau ridică un pahar. Flexia și extensia
repetată și puternică a articulației radiocarpiene suprasolicită inserția tendonului comun al extensorilor,
producând inflamația periostului epicondilului lateral (epicondilita laterală).
Degetul „în ciocan” sau „de baseball‖.Tensionarea bruscă și severă a tendonului unui mușchi extensor lung
poate determina avulsia (smulgerea) unei porțiuni a inserției sale de pe falangă. Cel mai frecvent rezultat al
leziunii este degetul „în ciocan‖ sau „de basebaU‖. Acestă diformitate apare ca urmare a forțării bruște a
articulației interfalangiene distale să efectueze flexia extremă (hiperflexia), de exemplu atunci când un jucător de
baseball prinde greșit o minge sau își lovește degetul de o bază. Aceste acțiuni determină avulsia inserției
tendonului de pe baza falangei distale. In consecință, pacientul nu poate efectua extensia articulației
interfalangiene distale. Diformitatea rezultată se aseamănă într-o oarecare măsură cu un ciocan.
Chistul sinovial al articulației radiocarpiene
Uneori, la nivelul mâinii, cel mai frecvent pe fața dorsală a articulației radiocarpiene, poate apărea o tumefacție
chistică nedureroasă . De obicei, chistul este de dimensiunea unui mic bob de strugure, dar mărimea acestuia
variază și poate ajunge la fel de mare ca o prună. Chistul are pereții subțiri și conține un lichid mucoid limpede.
Cauza acestei afecțiuni este necunoscută, dar se presupune că ar fi rezultatul degenerării mucoide . Flexia

230
articulației radiocarpiene determină mărirea dimensiunii chistului și poate fi dureroasă. Din punct de vedere
clinic, acest tip de tumefacție poartă denumirea de „ganglion‖ (G., tumefacție sau nodul).
Din punct de vedere anatomic, termenul de ganglion se referă la un grup de celule nervoase (de exemplu, un
ganglion spinal). Chisturile sinoviale se află în apropierea tecilor sinoviale de pe fața dorsală a articulației
radiocarpiene (cu mov în figură) și comunică frecvent cu acestea. Inserția distală a tendonului ESRC de pe baza
osului metacarpian 3 reprezintă o altă localizare des întâlnită a acestor chisturi. Tumefacția chistică a tecii
sinoviale comune a flexorilor de pe fața anterioară a articulației radiocarpiene poate fi suficient de voluminoasă
pentru a produce compresia nervului median prin îngustarea tunelului carpian (sindromul de tunel carpian).
Acest sindrom determină durere și parestezii în teritoriul de distribuție al fibrelor senzitive ale nervului median,
precum și dificultate în efectuarea mișcărilor degetelor.

232. Retracţia aponevrozei palmare. Infecţiile mâinii. Tenosinovita.

Dermatoglifele. Leziunile palmare și înciziile chirurgicale.
Retracția (contractura) Dupuytren este o afecțiune a fasciei palmare care conduce la scurtarea progresivă,
îngroșarea și fibrozarea fasciei și aponevrozei palmare.
Degenerarea fibroasă a benzilor longitudinale ale aponevrozei palmare din porțiunea medială a mâinii fixează
degetele 4 și 5 în flexie parțială la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și interfaîangiene proximale.Retracția
este deseori bilaterală și se întâlnește la bărbații >50 de ani. Cauza acestei afecțiuni este necunoscută, dar există
dovezi care indică o predispoziție ereditară. Boala se manifestă inițial prin îngroșări nodulare nedureroase ale
aponevrozei palmare ce aderă Ia țesutul cutanat. Treptat, retracția progresivă a benzilor longitudinale determină
apariția unor creste proeminente pe tegumentul palmar care se extind de la porțiunea proximală a mâinii la baza
degetelor 4 și 5. Tratamentul retracției Dupuytren implică de obicei excizia chirurgicală a tuturor părților
fibrozate ale fasciei palmare pentru a elibera degetele .
Infecțiile mâinii.Deoarece fascia palmară este groasă și puternică, tumefacțiile rezultate produse de infecțiile
mâinii apar de obicei pe fața dorsală a mâinii, unde fascia este mai subțire. Spațiile potențiale fasciale ale palmei
sunt importante deoarece ele se pot infecta. Spațiile fasciale determină extensia și direcția progresiei colecției
purulente formată de aceste infecții.în funcție de localizarea infecțiilor, colecția purulentă se va acumula în
compartimentul tenar, hipotenar, mediopalmar sau adductor. Datorită tratamentului antibiotic, infecțiile care se
extind dincolo de aceste compartimente fasciale au devenit rare; totuși, o infecție netratată se poate extinde
proximal de la spațiul mediopalmar prin tunelul carpian până la nivelul antebrațului, anterior de mușchiul
pătrat pronator și fascia lui. Tenosinovita. Traumatisme precum o plagă înțepată a unui deget cu un cui ruginit
pot determina infecția tecilor tendinoase sinoviale ale degetelor. Atunci când se produce inflamația tendonului și
tecii tendinoase sinoviale (tenosinovita), degetul se tumefîază, iar mobilizarea lui devine dureroasă. Deoarece
tendoanele degetelor 2,3 și 4 au aproape întotdeauna teci tendinoase sinoviale distincte, infecția este de obicei
localizată la degetul infectat. Totuși, dacă infecția nu este tratată extremitățile proximale ale acestor teci se pot
rupe și permit infecției să se extindă către spațiul mediopalmar .întrucât teaca tendinoasă sinovială a degetului
mic este de obicei continuă cu teaca tendinoasă comună a flexorilor tenosinovita acestui deget se poate extinde
către teaca tendinoasă comună a flexorilor și implicit către palmă și tunelul carpian până în regiunea anterioară a
antebrațului, drenând în spațiul dintre mușchiul pătrat pronator și tendoanele supraiacente ale mușchilor flexori
{spațiul Parona). în mod asemănător, tenosinovita policelui se poate extinde prin intermediul tecii tendinoase
sinoviale continue a FLP (bursa radială). Gradul de extindere a infecției de la degete depinde de variațiile
conexiunilor lor cu teaca tendinoasă comună a flexorilor.
Tendoanele ALP și ESP se află în aceeași teacă tendinoasă localizată pe fața dorsală a articulației radiocarpiene.
Fricțiunea excesivă a acestor tendoane pe teaca lor comună conduce la îngroșarea fibroasă a tecii și stenozarea
tunelului osteofîbros. Această fricțiune excesivă este cauzată de folosirea repetitivă și cu forță a mâinilor în
timpul mișcării de prindere și răsucire (de exemplu, stoarcerea rufelor). Această afecțiune, numită tenosinovita
stenozantă Quervain, determină durere la nivelul articulației radiocarpiene care iradiază proximal către antebraț

231
și distal către police. Local, disconfortul este simțit la nivelul tecii tendinoase comune a flexorilor pe partea
laterală a articulației radiocarpiene.
îngroșarea unei teci fibroase a degetelor pe fața palmară a degetului produce stenoza tunelului osteofîbros și este
rezultatul folosirii repetitive și cu forță a degetelor. Dacă tendoanele FSD și FPD se îngroașă proximal de tunel,
pacientul nu va mai putea efectua extensia degetului. Atunci când degetul este extins pasiv se poate percepe un
cracment. Flexia produce un alt cracment determinat de mișcarea tendonului îngroșat. Această afecțiune se
numește tenosinovită stenozantă a degetului {degetul în resort, sau degetul în trăgaci').
Dermatoglifele.Știința care studiază modelul pliurilor de la nivelul palmei, denumite dermatoglife, este o
componentă valoroasă a examinării fizice convenționale la persoanele cu anumite anomalii congenitale și boli
genetice. De exemplu, pacienții cu trisomie 21 (sindrom Down) au dermatoglife caracteristice. în plus, aceștia
prezintă deseori un singur pliu palmar transversal (pliul Simian); totuși, aproximativ 1% din populația generală
prezintă acest pliu fără alte particularități clinice ale sindromului.
Leziunile palmare și inciziile chirurgicale.Localizarea arcurilor palmare superficial și profund trebuie avută în
vedere atunci când se examinează leziunile palmei și când se efectuează incizii palmare. Mai mult, trebuie
reținut faptul că arcul palmar superficial se află la același nivel cu capătul distal al tecii tendinoase comune a
flexorilor. Așa cum s-a menționat anterior, inciziile sau leziunile regiunii mediale a eminenței tenare pot afecta
ramura recurentă a nervului median pentru mușchii tenari .

233. Anatomia clinică a vaselor axilare: compresia arterei, anevrismul arterei

axilare, lezarea venei axilare, rolul venei axilare în puncţia venei subclaviculare.
Compresia arterei axilare.Artera axilară poate fi palpată în partea inferioară a peretelui lateral al axilei.
Compresia celei de-a treia porțiuni a acestei artere pe humerus poate fi necesară în cazul unei hemoragii masive
(de exemplu, în urma unei plăgi înjunghiate sau împușcate la nivelul axilei). Dacă este necesară compresia la un
nivel proximal, artera axilară poate fi comprimată la locul originii sale (locul în care artera subclavie
intersectează coasta 1) prin exercitarea unei presiuni în jos la nivelul unghiului dintre claviculă și inserția
inferioară a mușchiului sternocleidomastoidian.
Anevrismul arterei axilare. Prima porțiune a arterei axilare se poate dilata (anevrism al arterei axilare) și poate
comprima trunchiurile plexului brahial, determinând durere și anestezie (lipsa sensibilității) în ariile cutanate
inervate de nervii afectați. Anevrismul de arteră axilară apare la aruncătorii din baseball deoarece aceștia
execută mișcări rapide și puternice.
Leziunile venei axilare. Leziunile de la nivelul axilei afectează deseori vena axilară din cauza dimensiunii sale și
a poziției vulnerabile. Atunci când brațul se află în abducție completă, vena axilară se suprapune anterior peste
artera axilară. O leziune în porțiunea proximală a venei axilare este în mod special periculoasă, nu numai din
cauza hemoragiei masive, dar și din cauza riscului de pătrundere a aerului în interiorul acesteia și producerii
emboliei gazoase (bule de aer în vasele sanguine). Rolul venei axilare în puncția venei subclavii
Puncția venei subclavii, prin care se plasează un cateter în această venă, a devenit o procedură clinică obișnuită
. După ce încrucișează coasta 1, vena axilară devine vena subclavie. Deoarece acul avansează medial pentru a
pătrunde în venă în timp ce aceasta încrucișează coasta, vasul sanguin puncționat de fapt (locul de intrare) într-o
„puncție a venei subclavii‖ este porțiunea terminală a venei axilare. Totuși, vârful acului ajunge în lumenul
venei subclavii aproape imediat. Astfel, este important din punct de vedere clinic faptul că vena axilară se află
anterior și inferior (adică superficial) de artera axilară și de porțiunile plexului brahial care încep să înconjoare
artera la acest nivel.

234. Variante ale arterei brahiale. Întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei
brahiale. Pulsul la artera brahială. Măsurarea tensiunii arteriale
Ramificarea înaltă a arterei brahiale

232
Artera brahială se divide uneori la un nivel proximal Wg mai înalt decât în mod normal. în acest caz, arterele
ulnară și radială au originea în porțiunea superioară sau mijlocie a brațului, iar nervul median se află între ele.
De obicei, nervul musculocutan și nervul median comunică.
întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei brahiale
Oprirea hemoragiei prin controlul manual sau chirurgical al fluxului sanguin se numește hemostază. Cel mai
indicat loc de compresie a arterei brahiale pentru controlul unei hemoragii este medial de humerus în
apropierea mijlocului brațului. Deoarece anastomozele arteriale din jurul cotului asigură o circulație colaterală
importantă din punct de vedere funcțional și chirurgical, artera brahială poate fi clampată distal de originea
arterei brahiale profunde fără a produce leziuni tisulare. Fundamentul anatomic al acestei proceduri este acela
că arterele ulnară și radială vor primi în continuare suficient sânge prin intermediul anastomozelor din jurul
cotului.
Deși căile colaterale conferă o oarecare protecție împotriva ocluziei progresive temporare și parțiale, obstrucția
completă bruscă sau dilacerarea arterei brahiale reprezintă o urgență chirurgicală deoarece paralizia mușchilor
ca urmare a ischemiei cotului și antebrațului se instalează în câteva ore.
Mușchii și nervii pot tolera până la 6 ore de ischemie; după acest interval de timp țesutul fibros de cicatrizare
înlocuiește țesutul necrotic și determină scurtarea permanentă a mușchiului afectat, producând o diformitate în
flexie, sindromul de compartiment ischemic (contractura Volkmann sau ischemică). Contractura degetelor și
uneori a
încheieturii mâinii determină pierderea forței mâinii ca urmare a necrozei ireversibile a mușchilor flexori ai
antebrațului.

235. Variante ale arterelor radială și ulnară. Măsurarea frecvenţei pulsului.

Artera ulnară superficială
La aproximativ 3% din populație, artera ulnară are un Wgf traiect descendent, superficial de mușchii flexori .
Pulsațiile arterei ulnare superficiale sunt palpabile și pot fi vizibile. Această variație trebuie avută în vedere
atunci când se efectuează puncții venoase (pentru recoltarea de sânge) sau injecții intravenoase. Dacă artera
ulnară aberantă este confundată cu o venă, ea poate fi lezată, determinând apariția hemoragiei. Injectarea unor
agenți farmacologici în artera aberantă poate avea consecințe fatale.
Măsurarea frecvenței pulsului
Cel mai frecvent loc pentru măsurarea ratei pulsului este locul unde artera radială se află pe fața anterioară a
extremității distale a radiusului, lateral de tendonul FRC. Aici artera este acoperită doar de fascie și tegument.
Artera radială poate fi comprimată pe extremitatea distală a radiusului, acolo unde ea se situează între
tendoanele FRC și ALP. Atunci când se măsoară frecvența pulsului la artera radială, nu trebuie folosită pulpa
policelui deoarece aceasta are propriul său puls, care poate masca pulsul pacientului. Dacă pulsul nu poate fi
simțit, se încearcă la cealaltă articulație radiocarpiană, întrucât o arteră radială aberantă prezentă unilateral poate
face dificilă palparea pulsului. Pulsul radial poate fi simțit și prin apăsarea ușoară în tabachera anatomică.
Variante anatomice ale originii arterei radiale
Originea arterei radiale poate fi situată mai proximal M an decât în mod obișnuit; aceasta poate fi ramură a
arterei axilare sau a arterei brahiale. Uneori artera radială se află superficial de fascia profundă în loc să se afle
profund de ea. Atunci când un vas superficial din apropierea articulației radiocarpiene prezintă pulsații, cel
probabil este vorba de o arteră radială superficială. Vasul sanguin aberant este vulnerabil la lacelare.

236. Variante ale arcurilor arteriale ale mâinii. Lezarea arcurilor arteriale palmare.
Ischemia degetelor.
Lezarea arcurilor palmare

Atunci când arcurile (arteriale) palmare sunt lezate, hemoragia este de obicei profuză. Ligatura unei singure
artere a antebraț ului poate să nu fie suficientă când arcurile arteriale sunt secț ionate, deoarece aceste vase au
233
de obicei numeroase anastomoze la nivelul antebraț ului ș i mâinii ș i sângerarea are loc la ambele extremităț i.
în tratarea leziunilor complicate ale mâinii, pentru a obț ine un câmp operator fără sângerare poate fi necesară
compresia arterei brahiale ș i a ramurilor sale proximal de cot (de exemplu, printr-un garou compresiv
pneumatic). Această procedură împiedică sângele să ajungă la arterele ulnară ș i radială prin anastomozele de la
nivelul cotului (Fig. 6.67A).

Ischemia degetelor

Episoadele intermitente bilaterale de ischemie a degetelor, caracterizate prin cianoză ș i frecvent însoț ite de
parestezii ș i durere, sunt în mod tipic declanș ate de expunerea la temperaturi scăzute ș i de stimuli
emoț ionali. Această afecț iune poate fi cauzată de anomalii anatomice sau de o boală subiacentă. Atunci când
etiologia afecț iunii este idiopatică (necunoscută) sau primară, aceasta poartă denumirea de sindrom (boala)
Raynaud.

Arterele membrului superior sunt inervate de nervi simpatici. De la ganglionii simpatici pleacă fibre
postganglionare care pătrund în nervii ce formează plexul brahial ș i sunt distribuite arterelor digitale prin
intermediul unor ramuri provenite din plex. în tratamentul ischemiei cauzate de sindromul Raynaud poate fi
necesară efectuarea simpatectomiei preganglionare cervico-dorsale (excizia unui segment al unui nerv simpatic)
pentru a dilata arterele digitale

237. Variante venoase ale venelor la nivelul fosei cubitale. Puncţia venoasă la
nivelul fosei cubitale
Variante anatomice ale venelor la nivelul fosei cubitale Modelul venelor de la nivelul fosei cubitale prezintă
variații considerabile. La aproximativ 20% din populație există o venă antebrahială mediană (vena mediană a
antebrațului) ce se divide într-o venă bazilică mediană, care se unește cu vena bazilică de la nivelul brațului, și o
venă cefalică mediană, care se unește cu vena cefalică de la nivelul brațului. în aceste cazuri, venele cubitale au
aspectul literei M. Este important de observat și reținut faptul că, indiferent de modelul prezent, fie vena cubitală
mediană, fie vena mediobazilică, trec superficial de artera brahială, de care sunt separate prin aponevroza
bicipitală
Puncția venoasă la nivelul fosei cubitale
Aceste vene sunt situsuri de elecție pentru recoltarea probelor de sânge, dar nu sunt ideale pentru injectarea
unei substanțe iritante din cauza riscului de introducere a acesteia în artera brahială. La persoanele obeze, o
cantitate considerabilă de țesut adipos poate acoperi vena.

238. Hipertrofia și disecţia nodulilor limfatici axilari.

Hipertrofia ganglionilor limfatici axilari .Producerea unei infecții la nivelul membrului superior poate
determina hipertrofia ganglionilor limfatici axilari care devin dureroși și se inflamează, afecțiune numită
limfangită (inflamația vaselor limfatice). Grupul ganglionilor limfatici humerali este de obicei primul afectat.
Limfangita se caracterizează prin apariția unor striații calde la atingere, roșii și dureroase pe tegumentul
membrului. De asemenea, infecțiile regiunii pectorale și glandei mamare, inclusiv cele din cadranele superioare
ale abdomenului, pot produce hipertrofia ganglionilor limfatici axilari. în cazul metastazelor neoplazice de la
nivelul grupului apical, ganglionii limfatici aderă frecvent la vena axilară, ceea ce face necesară excizia acestei
porțiuni a vasului. Hipertrofia ganglionilor limfatici apicali poate determina obstrucția venei cefalice, superior
de mușchiul pectoral mic.
Disecția ganglionilor limfatici axilari
Excizia și examenul anatomo-patologic al ganglionilor limfatici axilari sunt deseori necesare pentru stadializarea
și stabilirea tratamentului adecvat al bobi neoplazice, cum ar fi cancerul de sân. Deoarece limfoganglionii axilari
234
sunt dispuși și primesc limfa (și implicit celulele metastatice ale neoplasmului mamar) într- o anumită ordine,
excizia și examinarea lor în această ordine sunt importante în determinarea gradului de dezvoltare și
metastazare al procesului neoplazic. Drenajul limfatic al membrului superior poate fi afectat după excizia
ganglionilor limfatici axilari, conducând la apariția limfedemului, edem cauzat de acumularea limfei, în special
în țesutul subcutanat.
în timpul disecției ganglionilor limfatici axilari există risc de lezare a doi nervi. Pe parcursul intervenției
chirurgicale, nervul toracic lung, care inervează mușchiul dințat anterior, este identificat și menținut pe peretele
toracic. După cum s-a discutat anterior în acest capitol, secționarea nervului toracic lung determină apariția
scapulei alata. Secționarea nervului toracodorsal care inervează mușchiul marele dorsal determină reducerea
mișcărilor de rotație medială și adducție a brațului, dar fără apariția diformității. în cazul în care ganglionii
limfatici din junii acestui nerv sunt în mod evident maligni, nervul trebuie uneori sacrificat odată cu rezecția
ganglionilor limfatici pentm a crește probabilitatea eliminăm complete a celulelor maligne.

239. Variaţii ale plexului brahial. Anestezia regională a plexului brachial

Variațiile în formarea plexului brahial sunt frecvente . în plus față de cele cinci ramuri anterioare (C5-C8 și TI)
care formează superioară (ramură anterioară) a plexului este reprezentată de C4 și rădăcina inferioară este C8,
plexul se numește plex brahial cefalic. Atunci când rădăcina superioară este reprezentată de C6, iar cea
inferioară de T2, plexul poartă denumirea de plex brahial caudal. în această din urmă variantă, trunchiul inferior
al plexului poate fi comprimat de coasta 1, determinând apariția unor simptome vasculonervoase la nivelul
membrului superior. De asemenea, variațiile anatomice pot apărea și în formarea trunchiurilor, diviziunilor sau
fasciculelor; în originea și/sau unirea ramurilor; și în raporturile anatomice cu artera axilară și mușchii scaleni.
De exemplu, fasciculele lateral sau medial pot primi fibre de la ramurile anterioare inferior, sau respectiv,
superior de nivelul obișnuit. La unele persoane, diviziunile trunchiurilor sau formarea fasciculelor pot fi
absente în unele porțiuni ale plexului; cu toate acestea, divizarea în ramurile terminale rămâne neschimbată.
Deoarece fiecare nerv periferic reprezintă o colecție de fibre nervoase unite prin țesut conjunctiv, este ușor de
înțeles că nervul median, de exemplu, poate avea două rădăcini mediale în loc de una singură (adică, fibrele
nervului sunt doar grupate altfel). Aceasta este rezultatul divizării fibrelor fasciculului medial al plexului brahial
în trei ramuri, două formând nervul median, iar a treia nervul ulnar. Atunci când cele două rădăcini mediale
sunt complet separate, pot apărea confuzii; totuși trebuie înțeles faptul că deși nervul median poate avea două
rădăcini mediale, componentele nervului sunt aceleași.
Anestezia regională a plexului brachial. Injectarea unei soluții anestezice în teaca axilară sau adiacent acesteia
întrerupe conducerea impulsurilor nervoase ale nervilor periferici și produce anestezia structurilor inervate de
ramurile fasciculelor plexului brahial. Sensibilitatea este abolită în toate structurile profunde ale membrului
superior și la nivelul tegumentului aflat distal de jumătatea brațului. Combinată cu aplicarea unei manșete
ocluzive pentru a reține agentul anestezic, această procedură permite medicilor chirurgi să opereze pe membrul
superior fără a folosi anestezia generală. Anestezia plexului brahial poate fi realizată prin mai multe tehnici,
incluzând abordul sau anestezia interscalenică, supraclaviculară și axilară a aceeași destinație indiferent dacă
trec prin una sau două rădăcini).

240. Leziunile plexului brahial

Leziunile plexului brahial afectează efectuarea mișcărilor și sensibilitatea cutanată a membrului superior.
Diverse boli, întinderi și plăgi de la nivelul regiunii cervicale laterale (trigonul posterior) a gâtului sau de la
nivelul axilei pot produce leziuni ale plexului brahial. Semnele și simptomele variază în funcție de porțiunea
plexului care este afectată. Leziunile plexului brahial determină paralizie și anestezie (pierderea sensibilității).
Prin testarea abilității pacientului de a efectua diverse mișcări se poate evalua gradul paraliziei. în cazul
paraliziei complete, pacientul nu poate efectua nici o mișcare, în paralizia parțială, nu sunt afectați toți mușchii;

235
ca urmare, mișcările pot fi efectuate dar acestea sunt diminuate comparativ cu cele de pe partea sănătoasă.
Determinarea sensibilității dureroase a pacientului (de exemplu, prin atingerea cu vârful unui ac) evaluează
gradul anesteziei.
Leziunile de la nivelul porțiunilor superioare ale plexului brahial (C5 și C6) sunt de obicei rezultatul creșterii
excesive a unghiului dintre gât și umăr. Aceste leziuni apar la persoanele care sunt aruncate de pe motocicletă
sau de pe cal și cad pe umăr într-un mod care depărtează foarte mult gâtul de umăr. Atunci când persoana este
aruncată, umărul său lovește de cele mai multe ori un obstacol (de exemplu, un copac sau solul) și se oprește,
dar capul și trunchiul continuă mișcarea. Ca urmare se produce elongarea sau ruperea porțiunilor superioare ale
plexului brahial sau avulsia (smulgerea) rădăcinilor plexului de la nivelul măduvei spinării.
în leziunile trunchiului superior al plexului este evidentă poziția caracteristică a membrului (poziția „bacșișul
ospătarului‖), în care acesta atârnă pe lângă corp în rotație medială. Leziuni ale porțiunii superioare a plexului
brahial pot apărea și la nou-născuți, atunci când se produce elongarea excesivă a gâtului în timpul nașterii.
Consecința leziunilor porțiunilor superioare ale plexului brahial (paralizia Erb-Duchenne) este reprezentată de
paralizia mușchilor umărului și brațului inervați de nervii spinali C5 și C6: mușchiul deltoid, mușchiul biceps
brahial și mușchiul brahial. Aspectul clinic tipic este al unui membru superior cu umărul în adducție, brațul în
rotație medială și cotul în extensie. De asemenea, pe fața laterala a antebrațului poate exista o pierdere a
sensibilității. Microtraumatismele repetate la nivelul trunchiului superior al plexului brahial, determinate de
purtarea în spate a unui rucsac greu, pot produce deficite senzoriale și motorii în teritoriul de distribuție al
nervilor musculocutan și radial. Leziunile înalte ale plexului brahial pot determina spasme musculare și
dizabilități grave la excursioniști (paralizia excursioniștilor) care poartă în spate rucsacuri grele perioade lungi
de timp.
Nevrita acută a plexului brahial (neuropatia plexului brahial) este o afecțiune neurologică idiopatică manifestată
prin durere severă cu debut brusc, localizată de obicei în jurul umărului. în mod caracteristic, durerea debutează
în timpul nopții și este urmată de slăbiciune musculară și uneori de atrofie musculară (nevralgia amiotrofică).
Inflamația plexului brahial (nevrita brahială) este deseori precedată de un factor declanșator (de exemplu,
infecție a căilor respiratorii superioare, vaccinare, sau traumatism non-specific). Fibrele nervoase afectate provin
de obicei din trunchiul superior al plexului brahial.
Compresia fasciculelor plexului brahial poate fi rezultatul hiperabducției prelungite a brațului din timpul
efectuării unor activități manuale deasupra capului, precum pictarea unui tavan. Fasciculele plexului sunt
comprimate între procesul coracoid al scapulei și tendonul mușchiului pectoral mic. Simptomele neurologice
frecvente sunt reprezentate de durere iradiată în braț, senzație de amorțeală, parestezii (furnicături), hiperemie
(eritem tegumentar cauzat de dilatarea capilarelor) și slăbiciune la nivelul mâinilor. Compresia arterei și venei
axilare are ca urmare ischemia membrului superior și distensia venelor superficiale. Aceste semne și simptome
ale sindromului de hiperabducție sunt rezultatul compresiei vaselor axilare și nervilor axilari.
Leziunile porțiunilor inferioare ale plexului brahial (paralizia Klumpke) sunt mult mai puțin frecvente. Aceste
leziuni pot apărea atunci când membrul superior este tras brusc în sus - de exemplu, când o persoană încearcă să
se prindă de ceva pentru a amortiza o cădere sau când membrul superior al unui nou-născut este tracționat
excesiv în timpul nașterii . Astfel de accidente lezează trunchiul inferior al plexului brahial (C8 și TI) și pot
determina avulsia rădăcinilor nervilor spinali din măduva spinării. Sunt afectați mușchii scurți ai mâinii, iar
consecința este mâna în gheară.

241. Lezarea nervilor:accesor, toracodorsal, dorsal al scapulei și axillar

Leziunile nervului accesor spinal (nervul cranian XI).Principala manifestare clinică a paraliziei nervului accesor
este o slăbiciune ipsilaterală marcată la ridicarea umerilor (înălțarea umerilor) împotriva unei rezistențe.
Leziunile nervului toracodorsal.Intervențiile chirurgicale la nivelul porțiunii inferioare a axilei cresc riscul de
lezare a nervului toracodorsal (C6-C8) care inervează mușchiul marele dorsal (latissimus dorsi). Acest nerv are
traiect inferior de-a lungul peretelui posterior al axilei și pătrunde în porțiunea medială a mușchiului latissimus
dorsi în apropiere de tendonul acestuia . Nervul toracodorsal poate fi lezat și în timpul mastectomiilor, atunci

236
când este excizată prelungirea axilară a glandei mamare. Nervul este vulnerabil și în timpul intervențiilor
chirurgicale la nivelul ganglionilor limfatici scapulari, deoarece porțiunea sa terminală este situată anterior de
aceștia și de artera subscapulară.
Mușchiul marele dorsal și porțiunea inferioară a mușchiului pectoral mare formează o centură musculară
antero-posterioară între trunchi și braț; totuși, partea cea mai puternică a acestei centuri este reprezentată de
mușchiul marele dorsal. In paralizia mușchiului marele dorsal, pacientul nu poate ridica trunchiul cu membrele
superioare (de exemplu în timpul cățăratului). Mai mult, pacientul nu poate folosi cârja ortopedică axilară
deoarece umărul va fi deplasat superior. Aceste mișcări sunt mișcări de bază pentru care este necesară coborârea
activă a scapulei; coborârea pasivă determinată de forța gravitațională este suficientă pentru majoritatea
activităților.
Leziunile nervului dorsal al scapulei. Leziunile nervului dorsal al scapulei, care inervează mușchii romboizi,
afectează mișcările efectuate de aceștia. în paralizia unilaterală a mușchilor romboizi, scapula situată de partea
afectată este mai îndepărtată de linia mediană decât scapula aflată de partea sănătoasă.
Leziunile nervului axillar.Atunci când nervul axilar (C5 și C6) este grav lezat, mușchiul deltoid se atrofiază.
Deoarece are traiect inferior de capul humerusului și ocolește colul chirurgical al humerusului, nervul axilar este
frecvent lezat în cazul unei fracturi a acestei porțiuni a humerusului. El poate fi lezat și în luxația articulației
gleno- humerale, sau prin compresia determinată de utilizarea incorectă a cârjelor ortopedice. întrucât mușchiul
deltoid se atrofiază, conturul rotunjit al umărului apare aplatizat comparativ cu cel de pe partea opusă. Aceasta
conferă umărului un aspect aplatizat și produce o mică depresiune inferior de acromion. In afară de atrofierea
mușchiului deltoid, se poate produce pierderea sensibilității la nivelul părții laterale a extremității proximale a
brațului, regiune care este inervată de nervul cutanat brahial supero-lateral, ramură cutanată a nervului axilar.
Mușchiul deltoid reprezintă o regiune de elec-ție pentru injecțiile intramusculare. La nivelul colului chirurgical
al humerusului, nervul axilar are un traiect transversal, fiind protejat de mușchiului deltoid. Lezarea acestui
nerv în timpul intervențiilor chirurgicale de la nivelul umărului poate fi evitată prin cunoașterea localizării lui.

242. Lezarea nervilor musculocutan, median, ulnar

Leziunile nervului musculocutan. Fosa cubitală este un loc obișnuit pentru recoltarea probelor biologice,
administrarea transfuziilor de sânge și a injecțiilor intravenoase datorită proeminenței și accesibilității venelor.
Atunci când modelul venelor superficiale este cel clasic, pentru puncție este selectată vena mediobazilică.
Această venă este situată direct pe fascia profundă, având traiect în diagonală de la vena cefalică a antebrațului
la vena bazilică a brațului. Ea traversează aponevroza bicipitală, care o separă de artera brahială și nervul
nedian, aflate subiacent, și oferă o oarecare protecție acestuia din urmă. Din punct de vedere istoric, pe vremea
practicării flebotomiei, aponevroza bicipitală era cunoscută ca tendonul grace Deux, prin grația căruia
hemoragia arterială era de obicei evitată. Pentru a destinde venele la nivelul fosei cubitale se plasează o manșetă
compresivă în apropierea mijlocului brațului. După ce vena a fost puncționată, manșeta este înlăturată astfel
încât vena să nu sângereze excesiv atunci când acul este retras. De asemenea, vena mediobazilică este locul prin
care sunt introduse cateterele cardiace în vederea recoltării probelor de sânge din vasele mari și camerele
cordului. Aceste vene sunt folosite și în coronarografie.
Leziunile nervului median.Atunci când nervul median este secționat în regiunea Bl cotului, flexia articulațiilor
interfalangiene proximale ale degetelor 1-3 devine imposibilă, iar flexia degetelor 4 și 5 este diminuată. De
asemenea, se pierde și capacitatea de a efectua flexia articulațiilor interfalangiene distale ale degetelor 2 și 3.
Flexia articulațiilor interfalangiene distale ale degetelor 4 și 5 nu este afectată, deoarece porțiunea medială a FPD,
care produce aceste mișcări, este inervată de nervul ulnar. Capacitatea de a efectua flexia articulațiilor
metacarpofalangiene ale degetelor 2 și 3 este afectată, deoarece ramurile digitale ale nervului median inervează
mușchii lumbricali 1 și 2. Astfel, atunci când pacientul încearcă să strângă pumnul, degetele 2 și 3 rămân în
extensie parțială („mâna de binecuvântare‖) . Funcția mușchilor tenari (funcția mușchilor situați la baza
policelui) este de asemenea pierdută, ca în cazul sindromului de tunel carpian.

237
Lezarea nervului interosos anterior nu determină afectarea mușchilor tenari, dar produce pareza mușchiului
flexor profund al degetelor și mușchiului flexor lung al policelui. Când pacientul încearcă să facă semnul „ok‖
unind vârful policelui și al indexului pentru a forma un cerc, apare o poziție de „ciupire‖ a mâinii determinată
de absența flexiei articulației interfalangiene a policelui și a articulației interfalangiene distale a indexului
(sindromul nervului interosos anterior.
Leziunile nervului ulnar apar cel mai frecvent în locul unde nervul trece posterior de epicondilul medial al
humerusului. Leziunea este consecința lovirii părții mediale a cotului de o suprafață dură, cu producerea
fracturii epicondilului medial („osul ciudat‖). Orice leziune situată superior de epicondilul medial va determina
parestezia porțiunii mediane a feței dorsale a mâinii. Compresia nervului ulnar la nivelul cotului (sindromul de
tunel cubital) este de asemenea frecventă. Lezarea nervului ulnar produce de obicei amorțeală și parestezii
(furnicături) în porțiunea medială a palmei, precum și la nivelul primului deget medial și jumătate din al doilea.
Prin ciupirea cu indexul a propriului nervul ulnar pe fața posterioară a cotului puteți simți o senzație de
furnicătură la nivelul acestor degete. Compresia severă determină apariția durerii la nivelul cotului, cu iradiere
distală. Mai rar, nervul ulnar poate fi comprimat în traiectul său prin canalul ulnar .
Lezarea nervului ulnar poate avea ca urmare pierderea extensivă a funcțiilor motorii și senzitive ale mâinii.
Lezarea nervului în porțiunea distală a antebrațului denervează cea mai mare parte a mușchilor intrinseci ai
mâinii. Forța de adducție a articulației radiocarpiene este diminuată, iar atunci când se încearcă flexia articulației,
mâna este trasă către partea laterală de FRC (inervat de nervul median), în absența „balanței‖ reprezentată de
FUC. După lezarea nervului ulnar, pacientul strânge pumnul cu dificultate deoarece, în lipsa unei forțe de sens
opus se produce hiperextensia articulațiilor metacarpofalangiene, iar pacientul nu poate efectua flexia degetelor
4 și 5 la nivelul articulațiilor interfalangiene distale atunci când încearcă să strângă pumnul. Mai mult, pacientul
nu poate efectua extensia articulațiilor interfalangiene atunci când încearcă să îndrepte degetele. Acest aspect
caracteristic al mâinii, care este rezultatul unei leziuni distale a nervului ulnar, poartă denumirea de mână în
gheară irnain en griffe). Diformitatea este consecința atrofiei mușchilor interosoși ai mâinii inervați de nervul
ulnar. Deformarea în gheară este produsă de acțiunea neantagonizată a mușchilor extensori și FPD.

243. Sindromul de tunel carpian şi sindromul de canal ulnar

SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN
Sindromul de tunel carpian poate fi produs de orice leziune ce reduce semnificativ dimensiunea tunelului
carpian sau, mai frecvent, ce determină mărirea dimensiunii unora dintre cele nouă structuri care îl traversează,
sau a învelișurilor lor (de exemplu, inflamația tecilor sinoviale). Colecția lichidiană, infecția și folosirea excesivă a
degetelor poate conduce la tumefierea tendoanelor sau a tecilor lor sinoviale. Nervul median este cea mai
vulnerabilă structură a tunelului. El are două ramuri terminale senzitive care inervează tegumentul mâinii; ca
urmare, parestezia (senzația de furnicături), hipoestezia (diminuarea sensibilității) sau anestezia (absența
sensibilității) pot apărea la nivelul celor trei degete și jumătate laterale. Ramura cutanată palmară a nervului
median ia naștere proximal de tunelul carpian și nu îl străbate; astfel, sensibilitatea de la nivelul regiunii palmare
centrale nu este afectată. Nervul median are de asemenea o ramură terminală motorie, ramura recurentă, care
inervează cei trei mușchi tenari .
Atunci când cauza compresiei nu este înlăturată se produce pierderea progresivă a coordonării și a forței
policelui (determinată de diminuarea forței mușchilor ASP și opozant al policelui). Pacienții cu sindrom de tunel
carpian nu pot efectua opoziția policelui și întâmpină dificultăți Ia încheierea nasturilor unei cămăși sau unei
bluze, și la apucarea unor obiecte precum pieptenele. Pe măsură ce afecțiunea avansează, tulburările de
sensibilitate iradiază la nivelul antebrațului și axilei. Simptomele compresiei pot fi reproduse prin comprimarea
digitală a nervului median la nivelul articulației radiocarpiene timp de aproximativ 30 de secunde. Pentru a
diminua atât compresia cât și simptomele produse de aceasta, poate fi necesară secționarea chirurgicală parțială
sau completă a retinaculului flexorilor, procedură denumită degajarea tunelului carpian. Incizia pentru
degajarea tunelului carpian se face către partea medială a articulației radiocarpiene și a retinaculului flexorilor,
pentru a evita posibila lezare a ramurii recurente a nervului median.

238
Sindromul de canal ulnar. Compresia nervului ulnar se poate produce la nivelul articulației radiocarpiene,
unde acesta are traiect între osul pisiform și cârligul osului cu cârlig. Depresiunea dintre aceste oase este
transformată de ligamentul pisohamat într-un tunel osteofibros, canalul ulnar. Sindromul de canal ulnar
(sindromul de canal Guyon) se manifestă prin hipoestezie la nivelul primului deget și jumătate medial și prin
diminuarea forței mușchilor intrinseci ai mâinii.
Poate apărea deformarea „în gheară‖ a degetelor 4 și 5 (hiperextensie în articulația metacarpofalangiană și flexie
în articulația interfalangiană proximală), dar - spre deosebire de lezarea proximală a nervului ulnar - capacitatea
lor de a efectua flexia nu este afectată, iar mâna nu este deviată radial.

244. Anastomozele nervilor ulnar și median. Leziunile nervului radial la nivelul

braţului, antebraţului și dizabilităţi ale mâinii.
Anastomozele dintre nervul median și nervul ulnar
Ocazional, la nivelul antebrațului apar anastomoze între nervii ulnar și median. Aceste ramuri sunt de obicei
reprezentate de nervi subțiri, dar anastomozele sunt importante din punct de vedere clinic deoarece chiar în
cazul unei leziuni complete a nervului median, unii mușchi pot să nu fie paralizați. Aceasta ar putea duce la
concluzia eronată că nervul median nu a fost lezat.
Lezarea nervului radial la nivelul brațului are loc de obicei prin fracturarea diafizei humerusului. Această
leziune se află proximal de ramurile motorii ale nervului radial (comun) pentru mușchii extensori lungi și scurți
ai articulației radiocarpiene și, implicit, mâna căzută reprezintă principala manifestare clinică a unei leziuni la
acest nivel.
Lezarea ramurii profunde a nervului radial se poate produce în cazul unor plăgi profunde (penetrante) de la
nivelul feței posterioare a antebrațului. Secționarea ramurii profunde are ca urmare incapacitatea de a efectua
extensia policelui și a articulațiilor metacarpofalangiene (MF) ale celorlalte degete. Astfel, integritatea ramurii
profunde poate fi testată solicitând pacientului să extindă articulațiile MF în timp ce examinatorul opune
rezistență acestei mișcări. Dacă nervul este intact, tendoanele mușchiului extensor lung apar proeminente pe fața
dorsală a mâinii, confirmând faptul că extensia s-a produs la nivelul articulațiilor MF mai degrabă decât la
nivelul articulațiilor interfalangiene (mișcări aflate sub controlul altor nervi).
Pierderea sensibilității nu se produce, deoarece ramura profundă a nervului radial are o distribuție exclusiv
musculară și articulară.
Atunci când ramura superficială a nervului radial, un nerv cutanat, este secționată, pierderea sensibilității este în
general minimă. De obicei apare o arie de anestezie de forma unei monede distal de baza oaselor metacarpiene 1
și 2. Motivul pentru care această arie de anestezie este mai mică decât era de așteptat este suprapunerea
considerabilă a ramurilor cutanate ale nervilor median și ulnar

245. Mână în gât de lebădă, mână în ghiară, mâna simian

Paralizia nervului radial - neuropatia radiala - determina scaderea fortei musculare la nivel mainii si al
antebratului, realizand aspectul de "mana in gat de lebada", cu scaderea sensibilitatii pe fata dorsala a mainii.

246. Regiunea inghino-femurală

-cuprinsa in celelalte subiecte

247. Regiunea simfizei pubiene

Mediană și nepereche, regiunea corespunde peretelui anterior al pelvisului osos. Ea determină, mai ales la
subiecții cu o bună stare de nutriție, o proeminență rotunjită; la femeie este cunoscută sub numele de muntele
Venerei.

239
în N. A., prin regiune pubiană se înțelege ceea ce noi am denumit hipogastrul.
Importanța regiunii rezidă în intervențiile chirurgicale care încă se mai practică în mod excepțional (pubiotomia,
simfizeotomia), în special în unele cazuri de bazin deformat, pentru a permite trecerea fătului.
Limitele la suprafață ale regiunii sunt: în sus - marginea superioară a oaselor pubiene, care o separă de regiunea
sterno-costo-pubiană; inferior - arcul pubian, ce o separă de perineul anterior; lateral, de o parte și de cealaltă,
verticalele co¬borâte prin tuberculii pubieni, care o separă de coapse. In profunzime - limita este reprezentată de
fascia pelviană parietală.
STRATIGRAFIC, regiunea cuprinde:
a)Pielea - lipsită de păr până la vârsta pubertății, apoi acoperită cu peri lungi și aspri; este groasă, mobilă pe
planurile subiacente, cu numeroase glande sudori- pare și sebacee.
b) lanul subcutanat - conține de obicei o cantitate mare de țesut grăsos, care se continuă și în regiunile
învecinate. în acest țesut este situat ligamentul fundiform al penisului, formațiune conjunctivo-elastică ce
pornește de pe linia albă abdominală coboară și se împarte în două fascicule, care înconjoară și suspendă
penisul. îna¬poia sa și acoperit de el, este situat ligamentul suspensor al penisului la bărbat, sau al clitorisului la
femeie. Ligamentul pleacă de la marginea superioară a simfizei pubiene, pentru a ajunge apoi la fascia profundă
a penisului, respectiv a clitorisului. Planul conține în grosimea sa și elemente vasculo-nervoase superficiale de
calibru redus. Arterele provin din rușinoasele externe și din epigastrica superficială; venele sunt tributare
venelor dorsale superficiale ale penisului, respectiv ale clitorisului; limfaticele sunt drenate de nodurile
inghinale superficiale superomediale; nervii sunt ramuri terminale din ilioinghinal, iliohipogastric și
genitofemural.
c)Planul aponevrotic - având o grosime foarte mare (8-10 mm), este alcătuit prin încrucișarea a numeroase fibre
aponevrotice, provenite din musculatura pe¬reților abdominali (oblici externi,drepți abdominali) sau a coapsei
(gracilis, adduc- tori), care vin să se insere pe oasele pubiene.
d)Planul osteo-articular - este reprezentat de cele două oase pubiene și de simfiza pubiană.
e)Planul muscular endopelvian - este format de mușchii inserați pe fața pos¬terioare a oaselor pubiene: în părțile
laterale, fascicule ale obturatorilor interni; în jumătatea inferioară, porțiunile pubiene ale mușchilor ridicători
anali.
f)Planul fascial profund - este reprezentat de fascia pelviană parietală.
Elementele vasculo-nervoase profunde (intrapelviene) sunt de minimă importanță.

248. Regiunea coxală

Denumită și regiunea sacrată, este de asemenea mediană și nepereche. Ea cu¬prinde ansamblul planurilor
anatomice care formează peretele posterior al pelvi- sului. Este alcătuită, în cea mai mare parte, din porțiunea
inferioară a regiunii rahi- diene (sacrul și coccigele, conținutul canalului sacrat și regiunea retrorahidiană sacro-
coccigiană), dar include și planul muscular care căptușește fața pelviană a sacrului și a coccigelui.
Aspectul exterior al regiunii este aproape plan sau ușor convex în partea supe¬rioară, pentru ca în partea sa
inferioară să se adâncească între cele două regiuni gluteale, pentru a forma îngustul șanț intergluteal.
Importanța practică a regiunii este datorată prezenței canalului sacrat și a conținutului său, precum și unor
intervenții chirurgicale practicate aici.
Limitele superficiale: în sus - planul orizontal ce trece prin discul dintre ver¬tebra L5 și baza sacrului (situat la
nivelul planului transversal dus la un lat de deget dedesubtul liniei ce unește punctele cele mai înalte ale
crestelor iliace); în jos - vârful coccigelui; lateral, de ambele părți - liniile oblice în jos și medial, care unesc spinele
iliace postero-superioare cu vârful coccigelui. în profunzime, regi¬unea se întinde până inclusiv la fascia
pelviană parietală.
STRAT1GRAF1C, regiunea sacro-coccigiană prezintă:
a)Pielea - este groasă și rezistentă, mobilă în partea superioară, devine mai puțin mobilă la nivelul șanțului
intergluteal.

240
b)Planul subcutanat - relativ gros în porțiunea sacrată a regiunii, se reduce mult în partea inferioară, în special în
șanțul intergluteal. Pe lângă o cantitate mai mare sau mai mică de grăsime, în funcție de individ, planul conține -
mai ales pe linia mediană - travee conjunctive care leagă tegumentul de planul aponevrotic subiacent.
Elementele vasculo-nervoase superficiale sunt de importanță redusă.
c)Planul musculo-aponevrotic superficial - este constituit în primul rând de fascia toraco-lombară inserată pe
creasta sacrată mediană. Pe marginea sa infero- laterală se inseră fascicule ale mușchiului gluteu mare (ca și pe
părțile laterale ale sacrului și coccigelui). Fascia delimitează împreună cu sacrul loja osteo-fibroasă care
adăpostește și dă inserție masei comune a mușchiului erector spinal. Această masă musculară, groasă de câțiva
centimetri la nivelul bazei sacrului, se subțiază pe măsură ce coboară, pentru ca la nivelul vârfului sacrului și al
coccigelui, să se reducă la o lamă tendinoasă subțire, astfel încât scheletul devine superficial. Din acest motiv,
decubitul dorsal prelungit, mai ales la bolnavi cașectici imobilizați îndelung la pat, duce - prin compresiunea
țesuturilor moi - la apariția escarelor largi și profunde.
d)Planul osteo-articular - este alcătuit din sacru și coccige; apoi articulația sacro-coccigiană mediană și
articulațiile sacro-iliace, precum și inserțiile supero- mediale ale celor două perechi de ligamente sacro-
ischiadice.
Canalul sacrat conține sacul durai, al cărui fund ajunge Ia nivelul vertebrei S2. Sacul durai adăpostește fundul de
sac inferior al arahnoidei, care conține la rândul său lichid cerebrospinal, precum și rădăcinile nervilor spinali ce
alcătuiesc coada de cal. Nervii cozii de cal înconjură firul terminal al măduvei, învelit în firul terminal pial. între
periostul canalului sacrat și suprafața exterioară a sacului durai se delimitează spațiul epidural (sau peridural)
cu rădăcinile ultimilor trei perechi de nervi sacrați, ale nervilor coccigieni și țesut conjunctiv grăsos. Am văzut
că la acest nivel se fac anesteziile epidurale.
e)Planul muscular profund - este reprezentat de cei doi mușchi piriformi, care, prin porțiunile lor intrapelviene,
se desprind de pe fața pelviană a sacrului, se îndreaptă lateral și înainte, pentru a părăsi bazinul prin orificiul
ischiadic mare și merg spre regiunea gluteală.
La nivelul acestui plan întâlnim următoarele elemente vasculo-nervoase: artera sacrată mediană, ce descinde pe
linia mediană până la vârful coccigelui; ar¬terele sacrate laterale (superioară și inferioară), ramuri din iliaca
internă, care pătrund în găurile sacrate anterioare; venele comitante ale arterelor: vase limfatice tributare
nodurilor iliace comune și iliace interne; ramurile anterioare ale nervilor sacrați care converg spre orificiul
ischiadic mare, pe fața anterioară a mușchiului piriform; ele constituie plelsxul sacrat; la nivelul vârfului
coccigelui se găsește glomul coccigian (glanda Luschka).
f)Planul fascial profund - este reprezentat de fascia pelviană parietală.
Importanța medico-chirurgicală a regiunii constă în special în faptul că la acest nivel se fac anesteziile peridurale
joase (epidurale), în scopul obținerii anes¬teziei perineului. Se reperează coarnele sacrate, pătrunzându-se apoi
în sus, în hiatul sacrat, fără a atinge sacul durai (și deci spațiul subarahnoidian) și se injectează substanța
anestezică la nivelul rădăcinilor ultimilor nervi sacrați. Prin regiunea sacro- coccigiană se poate aborda
chirurgical rectul, în urma rezecării sacrului.

249. Regiunea gluteală

Cunoscută și sub numele de regiune fesieră, regiunea gluteală constituie segmentul supero-posterior al
membrului inferior, prin care acesta se prinde de pelvis. Mușchii puternici pe care regiunea îi cuprinde, servesc
la locomoție, ortostatism și de asemenea la poziția șezândă.
Limitele sunt: în sus - creasta iliacă, ce o separă de regiunea costo-iliacă; în jos - șanțul gluteal o desparte de
regiunea posterioară a coapsei; medial - linia convențională care unește spina iliacă postero-superioară cu vârful
coccigelui, separă regiunea gluteală de cea sacrococcigiană; mai jos - linia convențională dusă de la vârful
coccigelui la tuberozitatea ischiadică, delimitează regiunea gluteală de perineu; lateral - linia convențională
arcuată, cil concavitatea posterioare, ce pornește de la spina iliacă antero-superioară, trece peste trohanterul
mare și atinge extremitatea laterală a șanțului gluteal; ea separă regiunea noastră de regiunea anterioară a
coapsei. Limita profundă este reprezentată de fața laterală a coxalului și de articulația șoldului.

241
Datorită dezvoltării puternice a mușchilor pelvitrohanterieni și mai ales a glu- teului mare, precum și abundenței
grăsimii, regiunea gluteală are o formă rotunjită, emisferică, caracteristică omului. Cantitatea mai mare de
grăsime la sexul feminin, în special la vârstele înaintate, are influență asupra esteticii corpului.
STRATIGRAFIA:
a)Pielea - este groasă, totuși suplă, cu fire de păr puțin abundente, cu multe glande sebacee, de unde frecvența
mare a furunculelor. Este puțin mobilă, datorită fibrelor conjunctive ce străbat țesutul subcutanat, fixând-o la
fascia de înveliș.
b)Planul subcutanat - foarte bogat în grăsime, mai ales la femeie, dă relieful caracteristic al regiunii. Grăsimea
este consistentă, facilitând poziția șezândă. La nivelul trohanterului mare conține o bursă seroasă importantă.
Elementele vasculare sangvine sunt de minimă importanță. Vasele limfatice sunt drenate spre limfono- durile
inghinale superficiale inferioare. Elementele nervoase sunt reprezentate de nervii cluneali superiori, mijlocii și
inferiori (din ramurile posterioare ale nervilor lombari și sacrați) și din cutanatul femural posterior; toți sunt
nervi senzitivi.
c)Fascia gluteală - groasă, cu caracter aponevrotic în partea proximală, se împarte la marginea superioară a
gluteului mare în trei foițe: una superficială, acoperă mușchiul și se continuă în regiunile învecinate; una
mijlocie, căptușește fața profundă a mușchiului (acesta se găsește astfel închis într-o teacă fascială); alta
profundă, va acoperi stratul muscular profund. De menționat că la limita inferioară a regiunii gluteale, în partea
laterală, foița superficială a fasciei aderă la piele, de¬terminând astfel formarea șanțului gluteal (impropriu
denumit plică gluteală); în partea medială, șanțul se datorește aderenței pielii la tuberozitatea ischiadică. Din
fascie pornesc în adâncimea gluteului mare numeroase septuri, care divizează mușchiul în fascicule groase și
paralele.
d)Planul profund - subfascial, este alcătuit din mai multe straturi:
-Stratul muscular superficial este format din cel mai mare mușchi al regiunii, gluteul mare. El își are originea pe
fața gluteală a coxalului, pe ligamentul sacro- tubera! și pe marginile sacrului și coccigelui; de aici descinde spre
porțiunea super¬ficială a coapsei unde se insera pe tuberozitatea gluteală a femurului și pe fascia lata. La locul
de trecere a aponevrozei sale de inserție peste trohanterul mare, se formează o bursă sinovială importantă.
-Stratul celulo-adipos subgluteal - independent de cel subcutanat, comuni¬că: cu țesutul celular al pelvisului,
prin orificiul mare sacro-ischiadic; cu grăsimea din fosa ischio-anală, prin orificiul mic sacro-ischiadic; în jos -
de-a lungul nervului sciatic, cu grăsimea regiunii posterioare a coapsei. Acest strat adipos este cuprins între foița
mijlocie și foița profundă ale fasciei gluteale.
-Stratul muscular mijlociu este constituit, de sus în jos, din șase mușchi. Glu¬teul mijlociu depășește în sus și
anterior gluteul mare, care-1 acoperă doar parțial; se întinde de la fața gluteală a coxalului la trohanterul mare.
Mușchiul piriform, iese din pelvis prin orificiul mare sacro-ischiadic și merge orizontal în direcție laterală spre
trohanterul mare. Mușchiul gemen superior, dispus paralel cu prece¬dentul, pleacă de pe spina ischiadică și se
termină pe tendonul mușchiului obtura¬tor intern. Obturatorul intern iese din pelvis prin orificiul mic sacro-
ischiadic și se termină pe trohanterul mare. Gemenul inferior este așezat tot orizontal, întins de la tuberozitatea
ischiadică până la tendonul mușchiului precedent, pe care se inseră. Ultimul dintre mușchi, orientat tot
transversal, între tuberozitatea ischiadică și creasta
intertrohanteriană, este pătratul femural. în sfârșit, în partea inferioară a regiunii, își au originea printr-un
tendon comun pe tuberozitatea ischiadică, doi dintre muș¬chii ischiocrurali: iateral capul lung al bicepsului
femural, iar medial semitendinosul.
La ieșirea sa din pelvis, piriformul ocupă o bună parte a orificiului mare sacro- ischidiac, lăsând deasupra,
respectiv dedesubtul său, două spații înguste. Spațiul suprapiriform este delimitat de acest mușchi împreună cu
gluteul mijlociu. Pe aici trec vasele gluteale superioare (care vor da o ramură superficială pentru gluteii mare și
mijlociu - și o ramură profundă care va merge între gluteii mijlociu și mic) precum și nervul gluteu superior
(care va pătrunde între gluteii mijlociu și mic pe care îi inervează). Spațiul infrapiriform este delimitat între
piriform și gemenul superior. Prin aceast spațiu trec: vasele gluteale inferioare, care vor coborî până în regiunea
posterioară a coapsei; nervul gluteu inferior care descinde între gluteul mare (pe care-1 inervează) și stratul
muscular mijlociu; nervii cutanat femural pos¬terior și sciatic, care coboară vertical spre coapsă, încrucișând

242
mușchii stratului mijlociu, dispuși transversal; mănunchiul vasculo-nervos rușinos intern ocolește spina
ischiadică și ligamentul sacro-spinos, pentru a pătrunde apoi prin orificiul mic sacro-ischiadic în fosa ischio-
anală a perineului; vasele limfatice profunde, satelite ale vaselor sangvine, sunt drenate spre nodurile iliace
interne.
în practica medicală este de reală importanță proiectarea la suprafața regiunii gluteale a unor elemente vasculo-
nervoase din stratul muscular mijlociu. Astfel, se pot repera prin palpate spina iliacă postero-superioară,
tuberozitatea ischiadică și marele trohanter; liniile convenționale care unesc cele trei puncte delimitează un
triunghi. Se reperează mijlocul liniei spino-tuberale; puțin lateral de acest punct se proiectează spațiul
infrapiriform și deci locul de trecere a numeroaselor elemente vasculo-nervoase enumerate mai sus. Pe linia
spino-trohanteriană se marchează punctul de unire a treimii sale superioare cu cele două treimi inferioare;
imediat sub acest reper se proiectează spațiul suprapiriform. Pe linia tubero-trohanteriană se reperează punctul
de unire a treimii mediale cu cele două treimi laterale: este unul dintre locurile unde se fac infiltrații pentru
anestezia nervului sciatic, în sfârșit, regiunea gluteală reprezintă zona de elecție pentru injecțiile intramusculare.
Acestea se fac în masa musculară a gluteilor mijlociu și mic, deasupra liniei spino-trohan- teriene. După alt
procedeu se împarte regiunea gluteală în patru cadrane; injecțiile se fac în cadranul supero-lateral.
- Stratul muscular profund este format în principal din mușchiul gluteu mic, întins de la fața gluteală a coxalului
la trohanterul mare. Mai distal, tendonul mușchiului obturator extern trece orizontal pe fața posterioară a
articulației șoldului, acoperit în întregime de pătratul femural, și se inseră în fosa trohanterică. în partea cea mai
inferioară a regiunii gluteale, de pe tuberozitatea ischiadică descind spre coapsă semimembranosul și
adductorul mare.
e) Planul osteo-articular - este reprezentat de o mare parte a feței laterale a coxalului (fața gluteală, spina
ischiadică, tuberozitatea ischiadică și marea scobi¬tură ischiadică), de marele trohanter și de fața posterioară a
colului femural, precum și de fața posterioară a articulațiilor sacro-iliacă și coxo-femurală. Coxalul și articulația
sacro-iliacă au fost prezentate o dată cu pelvisul. Deși o parte a epifizei proximale a femurului și fața anterioară a
articulației șoldului nu fac parte din această regiune, pentru unitatea expunerii, aceste componente osteo-
articulare vor fi tratate în cadrul acestui articol.
-Epifiza proximală a femurului prezintă capul, colul și cele două trohantere. Capul este articular, cu excepția
fosetei capului, destinată inserției ligamentului capului femural. Colul femural, coloană puternică turtită antero-
posterior, înclinat oblic în jos și lateral, formează cu diafiza femurului unghiul de înclinație, de 125‖- 130°,
deschis medial. Mărirea acestui unghi are ca rezultat ducerea coapsei în ab- ducție (coxa valga); invers,
micșorarea unghiului imprimă adducția coapsei (coxa vara). întreaga greutate a corpului se transmite de la
pelvis la membrele inferioare prin colul femural. Aceasta explică arhitectura lui trabeculară foarte complexă,
alcătuită dintr-un sistem de bolți, care creează o mare rezistență colului. După vârsta de 50 de ani sistemul
trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară a diafizei se prelungește în epifiza proximală. Acești
factori favorizează fracturile de col. Formarea călușului la vârstele înaintate fiind mai dificilă, aceste fracturi au
un caracter foarte grav. Colul femural este limitat lateral de creasta intertrohanterică, pe fața posterioară - și de
linia intertrohanterică, pe fața anterioară. Trohanterul mare este așezat pe partea laterală a extremității proximale
a femurului; servește la numeroase inserții musculare și se poate palpa cu ușurință. Trohanterul mic este o
proeminență mamelonată, situată la partea postero-inferioară a colului; el dă inserție mușchiului ilio-psoas.
-Articulația șoldului (coxo-femurală) are o mare importanță în statică și în locomoție. Este de tip sferoidal.
Suprafețele articulare sunt capul femural și aceta- bulul (cavitatea cotiloidă). Pentru a mări suprafața articulară a
coxalului și a o pune în concordanță cu capul femural, pe sprânceana acetabulului se dezvoltă labrul acetabular.
Capsula articulară se inseră pe coxal, pe fața externă a labrului. Pe femur, inserția capsulei se face la mare
distanță de suprafața articulară și anume în partea laterală a colului: anterior pe linia intertrohanteriană, iar
posterior, la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale ale colului, deci medial de creasta
intertro¬hanterică, ce rămâne extraarticulară. în consecință, o fractură în treimea laterală a colului va fi
intraarticulară în partea anterioară și extraarticulară în cea posterioară. Principalele ligamente ale articulației
sunt, de fapt, îngroșări ale capsulei: ligamen¬tul ilio-femural așezat pe fața anterioară a articulației; ligamentul
pubo-femural așezat antero-inferior; ligamentul ischio-femural situat pe fața postero-inferioară a articulației. Mai

243
există și un ligament intraarticular, ligamentul capului femural (ligamentul rotund), întins între capul femural și
fosa acetabulară.
în articulația coxofemurală sunt relativ frecvente luxațiile, fie congenitale, fie câștigate în urma unor
traumatisme. Pentru explorarea articulației în caz de luxație, se utilizează linia Nelaton-Roser; aceasta unește
spina iliacă anterosuperioară cu tuberozitatea ischiadică. în flexiunea moderată (45°), trohanterul mare atinge
mijlocul liniei; în luxațiile superioare, trohanterul se ridică deasupra acestei linii.
Importanța regiunii gluteale rezidă, în primul rând, în aceea că - așa după cum s-a arătat mai sus - aici se fac
injecțiile intramusculare. In cazul când nu se respectă condițiile elementare de asepsie, în stratul celulo-adipos
intergluteal se pot dezvolta flegmoane. Pe de altă parte, prin cele două spații, supra- și infrapiriform, se pot
produce herniile gluteale (rare !), sau se pot propaga unele procese supurative spre - sau de la pelvis.

250. Regiunea ischiadică

-in celelalte regiuni

251. Regiunea obturatorie

-in celelalte regiuni

252. Regiunea anterioară a coapsei

Este mai lungă decât cea posterioară. La subiecții musculoși, ea prezintă trei reliefuri musculare, dispuse sub
forma literei N. Relieful lateral, vertical, răspunde tensorului fasciei lata; cel medial, ușor oblic în jos și înafară,
este format de adduc-torul lung; relieful mijlociu, datorat croitorului, este oblic în jos și medial. Ultimele două
proeminențe musculare împreună cu plică inghinală, delimitează triunghiul femural (Scarpa). Acesta are o arie
ușor deprimată, iar în profunzimea lui sunt conținute formațiuni anatomice importante. Din acest motiv, unii
autori îl descriu separat sub denumirea de regiune inghino-femurală. în sfârșit, datorită importanței sale pentru
instalarea herniilor obturatoare, în unele tratate este descrisă separat și o regiune obturatoare, cuprinzând părțile
moi ce corespund feței laterale a găurii obturate, situată în zona supero-medială a regiunii anterioare a coapsei.
STRATIGRAFIC, regiunea cuprinde următoarele planuri:
a)Pielea - mai groasă în partea laterală decât în cea medială, este foarte mo¬bilă pe planurile subiacente, și
prevăzută cu peri.
b)Planul subcutanat - este bine reprezentat la majoritatea indivizilor, dar mai ales la femei, fiind constituit din
țesut adipos, care, pe alocuri - în special în zona medială - are o dispoziție lamelară. El conține numeroase
elemente superficiale. Arterele au o importanță mai redusă și sunt ramuri ale femuralei (epigastrica superficială,
circumflexa iliacă superficială și arterele rușinoase externe). Dintre vene, o importanță cu totul aparte o are vena
safenă mare, care, venind de la gambă, urcă oblic în sus și lateral, pentru ca - în aria triunghiului femural - să
formeze un arc, străbate fosa ovală și se varsă în profunzime în vena femurală. Primește ca afluent vena safenă
accesorie, anastomoză puternică dar inconstantă, care o leagă de vena safenă mică. Safena accesorie urcă din
regiunea posterioară a genunchiului, înconjură fața medială a coapsei, și în final, se varsă în safena mare, în
general există o mare variabilitate de constituire la acest nivel, a arborelui de afluenți ai safenei mari, Mai
constant primește venele circumflexă iliacă superficială, epigastrica superficială și rușinoasă externă superficială
(comitante ale arterelor omonime). Trunchiurile colectoare limfatice mari însoțesc vena safenă mare. Toate
celelalte vase limfatice superficiale (inclusiv din regiunea posterioară a coapsei) converg spre nodurile inghinale.
Nervii superficiali sunt reprezentați de: cutanatul femural lateral (în porțiunea laterală), 2-3 ramuri cutanate
anterioare din nervul femural (pentru porțiunea mijlocie), ramura femurală a genito-femuralului (în porțiunea
supero-medială) și ramura cutanată a nervului obturator (pentru zona infero-mediala).
Importanță practică mare au limfonodurile inghinale superficiale, situate în aria triunghiul femural. O linie
orizontală și perpendiculara care coboară pe ea la nivelul arcului venei safene mari, împart aceste noduri în trei
grupuri: cel inferior primește limfaticele superficiale ale coapsei și, parțial, limfaticele superficiale de la picior, de
244
la gambă și din regiunea gluteală; grupul supero-lateral drenează limfa planurilor superficiale ale regiunii
gluteale și din porțiunea laterală a zonei subombilicale a peretelui abdominal; grupul supero-medial are ca
aferențe limfaticele de la organele genitale externe, din loja perineală superficială, anus și porțiunea medială a
zonei subombilicale a peretelui abdominal.
c)Fascia lata - formează următorul plan. Ea are o formă cilindrică, învelind întreaga coapsă, astfel încât ia
aspectul unui „crac de pantalon‖. Pornește de pe li¬gamentul inghinal și de pe fascia gluteală, iar în jos se
continuă cu fascia genunchiu¬lui. De pc fața profundă a fasciei lata se desprind două septuri intermusculare,
unul lateral și altul medial, inserate pe buzele corespunzătoare ale liniei aspre a femurului. Aceste septuri
delimitează împreună cu manșonul fasciei lata, două loji musculare,
una anterioară și alta posterioară. Dar dintre cele două septuri, doar cel lateral reali¬zează o separație între cele
două regiuni ale coapsei. Septul medial - de altfel mult mai subțire - face parte din regiunea anterioară, separând
vastul medial de mușchii adductori. La limita laterală a regiunii, fascia lata este puternic îngroșată, formând
tractai ilio-tibial. La nivelul triunghiului femural, fascia lata prezintă numeroase orificii mici pentru trecerea
vaselor limfatice (în această zonă fascia lata ia numele de fascia cribroasă), precum și un orificiu mare - fosa
ovală — prin care trece arcul venei safene mari. în sfârșit, fascia lata trimite prelungiri, care formează teci
perimusculare pentru mușchii croitor, gracilis, tensor al fasciei lata, precum și teaca vaselor femurale.
d)Planul profund - este alcătuit din trei straturi musculare, care conțin și elemente vasculo-nervoase foarte
importante. De menționat faptul că mușchii re¬giunii anterioare a coapsei nu se mențin pe tot traiectul lor în
cadrul aceluiași strat. Astfel, unii dintre ei - care sunt mai scurți - pe măsură ce coboară devin mai profunzi,
pentru a se insera pe femur, în timp ce alții - mai lungi - pe măsură ce coboară devin mar superficiali.
- Stratul muscular superficial este alcătuit din patru mușchi, care se succed în sens latero-medial. Mușchiul
tensor al fasciei lata, care se desprinde de pe spina iliacă antero-superioară, descinde în jos și lateral și - la limita
dintre treimea proxi- mală și cea mijlocie a coapsei - se termină pe tractul ilio-tibial. Mușchiul croitor pornit tot
de pe spina iliacă antero-superioară, coboară oblic în jos și medial străbă¬tând regiunea în diagonală, pentru a
ajunge apoi pe fața medială a genunchiului. Adductorul lung ia naștere pe suprafața unghiulară a pubelui,
merge oblic în jos și lateral, devine mai profund pentru a se termina pe interstițiul liniei aspre a femurului.
Mușchiul gracilis (dreptul intern), cu originea pe ramura inferioară a pubelui, co¬boară pe fața medială a
coapsei și ajunge pe fața medială a genunchiului.
în cadrul acestui strat muscular sc află triunghiul femural Scarpa, delimitat cum am văzut mai sus. La nivelul
acestuia se găsește prima porțiune a tecii vaselor femurale (în nomenclatura tradițională, canal femural). Aceasta
are o formă de prismă triun¬ghiulară cu: un perete anterior format de lama superficială a fasciei lata; un perete
postero-lateral și unul postero-medial; ultimii doi sunt reprezentați de lama profundă a fasciei lata care
tapetează mușchii ilio-psoas și pectineu și fuzionează cu fasciile lor. Orificiul superior al tecii este reprezentat de
lacuna vasculară, delimitată astfel: anterior de ligamentul inghinal, medial de ligamentul lacunar (Gimbemat),
posterior de ligamentul pectineal (Cooper), iar lateral de arcada ilio-pectinee . Prin lacună trec vasele femurale
din pelvis la membrul inferior. Artera este așezată lateral, iar vena medial. Porțiunea din lacună dintre venă și
ligamentul lacunar poartă numele de inel femural. Acesta este acoperit spre abdomen de septul femural
(dependință a fasciei transversalis); el închide în sus spațiul medial al porțiunii superioare a tecii vaselor
femurale, cunoscut sub numele de canal femural (în nomenclatura tradițio¬nală, infundibul). Acesta are forma
unei prisme triunghiulare cu vârful în jos, ajungând până la nivelul vărsării arcului safenei mari. Peretele lui
anterior este format de fascia cribroasă; peretele lateral, de vena femurală învelită în teaca ei conjunctivă;
peretele postero-medial, de foița profundă a fasciei lata și de fascia pectinee. Canalul femural conține nodurile
limfatice inghinale profunde, care primesc limfaticele membrului inferior. Aici se angajează herniile femurale.
- Stratul muscular mijlociu conține următorii mușchi tot în succesiune latero-medială: vasul lateral, cu originea
pe buza laterală a liniei aspre; dreptul femural, desprins de pe spina iliacă antero-inferioară și de deasupra
sprâncenei acetabulare; vasul medial, prins pe întreaga întindere a buzei mediale a liniei aspre a femurului. Cei
trei mușchi sunt capetele de origine ale cvadricepsului. în cele două treimi inferioare ale regiunii, cvadricepsul
devine superficial și coboară în regiunea anterioară a genunchiului. Alt mușchi este ilio-psoasul, care coboară
din abdomen ajungând la coapsă prin lacuna musculară. Aceasta este situată lateral de lacuna vasculară și este

245
delimitată astfel: anterior, de ligamentul inghinal, postero-lateral, de marginea anterioară a coxalului, iar medial
de arcada ilio-pectinee. împreună și medial de mușchi, culcat pe arcada ilio-pectinee. trece nervul femural. Ajuns
la coapsă, mușchiul ilio-psoas se termină pe trohanterul mic. Urmează pectineul, care pornește de pe creasta
pectineală, se îndreaptă oblic în jos și lateral, devine mai profund și se inseră pe linia pectineală a femurului.
Ultimii doi mușchi formează aria triunghiului fe¬mural. Și mai medial este așezat adductorul scurt, cu originea
pe suprafața unghiulară a pubelui, și cu terminația în treimea proximală a interstițiului liniei aspre. în sfârșit, cel
mai medial mușchi al acestui strat este adductorul mare. El se prinde proximal pe tuberozitatea ischiadică și pe
ramura ischio-pubiană, iar distal pe toată lungimea interstițiului liniei aspre a femurului. între mușchii acestui
strat se găsesc ultimele două porțiuni ale tecii vaselor femurale. Porțiunea mijlocie a acesteia este delimitată:
anterior de mușchiul croitor, postero-lateral de vastul medial, iar postero-medial de adductorul lung. Aici, vena
trece înapoia arterei, iar lateral de aceasta din urmă, pătrunde în teacă nervul safen, ramura cea mai lungă a
femuralului. Segmentul infe¬rior al tecii vaselor femurale - canalul adductorilor (Hunter) - este delimitat astfel:
antero-medial de lama fibroasă vasto-adductorie (acoperită de croitor), lateral de vastul medial, posterior de
adductorul mare. Aici vena ajunge postero-lateral de arteră, iar nervul safen trece înaintea arterei, ajungând
medial de ea. Nervul va perfora apoi lama vasto-adductorie împreună cu artera descendentă a genunchiului
(ramură din femurală), pentru ca pe fața medială a genunchiului să devină superficial. Vasele femurale părăsesc
canalul adductorilor prin orificiul inferior al tecii vaselor, repre¬zentat de hiatul tendinos al adductorului mare -
și ajung în regiunea poplitee. Astfel, teaca vaselor femurale în totalitatea ei, are un traiect oblic, ușor spiralat
proximo- distal și latero-medial. Elementele situate în ea sunt conținute într-o atmosferă de țesut adipos, mai
bogat în porțiunea proximală. Prin cele două orificii extreme - superior și respectiv inferior - ale tecii, țesutul
grăsos se continuă, pe de o parte cu grăsimea abdominală, iar pe de alta cu cea din regiunea poplitee.
în stratul muscular mijlociu, în afară de elementele vasculo-nervoase amintite, mai întâlnim ramura colaterală
principală a arterei femurale, femurala profundă. Aceas¬ta merge în profunzime, între vastul medial și pectineu;
apoi descinde pe fața anterioară a adductorului mare pe care-1 perforează, spre a ajunge în regiunea posterioară
a coapsei. Din ea se desprind: circumflexa femurală laterală, care pătrunde în grosimea vastului lateral și ajunge
în regiunea posterioară a coapsei; circumflexa fe¬murală medială, ce pătrunde în profunzime între iliopsoas și
pectineu, ajungând tot în regiunea posterioară a coapsei; ramurile musculare pentru fasciculele cvadricepsului;
cele trei artere perforante (ultima fiind chiar ramura terminală a arterei femurale profunde) străbat inserția
adductorului mare și ajung și ele în regiunea posterioară a coapsei. Venele sunt comitante ale arterelor și
afluente ale femuralei. Vasele limfatice profunde însoțesc vasele sangvine, fiind tributare limfonodurilor
inghinale profunde.
Nervul femural, ajuns la coapsă prin lacuna musculară, se împarte într-un buchet de ramuri musculare pentru
croitor și cvadriceps, și în mai multe ramuri cutanate: cea mai lungă dintre acestea este nervul safen, menționat
mai sus.
Nervul obturator ajunge la coapsă prin canalul obturator, unde se împarte în ramurile sale terminale. Ramura
anterioară descinde între pectineu și adductorul lung pe de o parte, adductorul scurt și adductorul mare pe de
alta; inervează acești mușchi și gracilisul, și emite ramura cutanată medială. Ramura terminală posterioară a
obturatorului coboară între adductorul scurt și adductorul mare, și dă ramuri pentru acești mușchi și pentru
articulația coxo-femurală.
- Stratul muscular profund este reprezentat de doi mușchi: vastul intermediar și obturatorul extern. Vastul
intermediar, cel de al patrulea cap de origine al cvadri- cepsului, ia naștere pe fața laterală a diafizei femurale și
se atașează apoi tendonului terminal împreună cu celelalte trei fascicule. Obturatorul extern, desprins de pe fața
laterală a membranei obturatoare și a conturului osos al găurii obturate, se îndreaptă postero-lateral și, prin
orificiul mic sacro-ischiadic, ajunge în regiunea gluteală. Marginea superioară a membranei obturatoare
împreună cu șanțul obtu¬rator al pubelui, delimitează canalul obturator, străbătut de mănunchiul vasculo-
nervos obturator. Prin acest canal se pot produce herniile obturatoare.
Importanța regiunii anterioare a coapsei constă, în primul rând. în prezența celor două zone herniare pe care le
conține - canalul femural și canalul obturator.

246
253. Regiunea posterioară a coapsei
Este convexă pe toată întinderea sa. La subiecții musculoși prezintă unele reliefuri musculare longitudinale, mai
ales în timpul contracției mușchilor.
STRATIGRAFIA este asemănătoare cu cea a regiunii precedente.
a)Pielea - este ceva mai groasă decât în regiunea anterioară, mobilă și prevăzută cu peri mai puțini și scurți.
b)Planul subcutanat - bogat în grăsime, se continuă proximal cu cel din regiunile gluteală și perineală, iar distal
cu cel din regiunea poplitee. Conține vase sangvine și limfatice superficiale, care ocolesc fețele laterală și medială
ale coapsei, dirijându-se spre regiunea anterioară. Ca element superficial mai important menționăm nervul
cutanat femural posterior, ramură a plexului sacrat, care inervează pielea regiunii.
c)Planul fascial - este format de fascia lata.
d)Planul profund - este alcătuit din două straturi.
-Stratul muscular superficial constă din trei mușchi. în partea laterală se află capul lung al bicepsului femural, iar
medial, semitendinosul. Ambii coboară din regiunea gluteală și ajung distal, în regiunea posterioară a
genunchiului. Acestui strat îi aparține și porțiunea infero-laterală a gluteului mare, care ocupă partea supero-
laterală a regiunii.
-Stratul muscular profund prezintă, de asemenea, două corpuri musculare. în partea laterală se află capul scurt
al bicepsului femural, care pleacă de pe jumătatea inferioară a liniei aspre și fuzionează cu capul lung, care îl
acoperă. în partea medială se găsește semimembranosul, care, ca și ceilalți mușchi ischio-crurali, coboară din
regiunea gluteală, și distal ajunge în regiunea poplitee .
Planul profund conține și elemente vasculo-nervoase. Este caracteristic faptul că regiunea posterioară a coapsei
nu are un trunchi arterial propriu, ci o rețea arterială, realizată prin anastomozarea mai multor artere provenite
din regiunile vecine: gluteala inferioară, cele două circumflexe femurale - medială și laterală - și ramurile
perforante din femurala profundă. Prin această rețea se poate restabili circulația arterială în cazul ligaturii sau
obstruării arterei femurale. Venele sunt comitante ale arterelor. Limfaticele profunde însoțesc vasele sangvine.
Elementul cel mai important al planului profund este nervul ischiadic (sciatic). El descinde aproape vertical din
regiunea gluteală. In partea superioară a regiunii este situat posterior de adductorul mare și de capul scurt al
bicepsului; este încrucișat posterior - oblic de sus în jos și medio-lateral - de capul lung al bicepsului; mai jos
coboară în interstițiul dintre bicepsul femural, așezat lateral și respectiv, semimem- branosul și semitendinosul,
așezați medial. în traiectul său prin regiune, dă ramuri motorii pentru cei trei mușchi ischio-crurali și pentru
adductorul mare.

254. Regiunea anterioară a genunchiului

Este cunoscută și sub numele de regiune patelară sau rotuliană.
Forma exterioară. Cu genunchiul în semiflexiune, regiunea este aproape uniform rotunjită. Dacă însă gamba este
în extensiune, se remarcă o serie de proeminențe și depresiuni. Pe linia mediană, patela determină o
proeminență de formă triunghiulară cu vârful în jos, sau uneori de formă circulară. Deasupra sa se remarcă
relieful extremității distale a cvadricepsului. iar dedesubt, relieful aplatizat al ligamentului patelar, care se
termină pe tuberozitea tibiei. De o parte și de cealaltă a patelei se adâncesc două șanțuri verticale.
STRATIGRAFIC se succed următoarele planuri:
a)Pielea - mai subțire pe părțile laterale, este mobilă, rezistentă și lipsită de păr în porțiunea centrală.
b)Planul subcutanat - este slab dezvoltat. In el se găsește bursa seroasă subcutanată prepatelară. Elementele
vasculo-nervoase sunt de calibru redus, cu excepția ramurii infrapatelare a nervului safen, care inervează pielea
regiunii. Vasele limfatice superficiale se grupează mai ales în partea medială a regiunii, trecând spre coapsă.
c)Fascia de înveliș - se continuă pe de o parte cu fascia lata, și pe de alta cu fascia crurală. Ea este întărită în
partea laterală de fibrele tractului ilio-tibial, iar medial de tendonul mușchiului croitor.
d)Planul profund - musculo-aponevrotic - este reprezentat: în partea superioară de porțiunea distală a
cvadricepsului, mai jos de expansiunea cvadricipitală, iar infero-medial de complexul tendinos al piciorului
gâștei. In regiunea noastră, cele patru fascicule ale cvadricepsului sunt fuzionate și se termină printr-un tendon

247
comun, turtit, pe baza și pe marginile patelei. Fibrele superficiale, provenite mai ales din dreptul femural, trec
înaintea osului și se continuă cu ligamentul patelar până la tuberozitatea tibiei. Expansiunea cvadricipitală se
desprinde din vaștii medial și lateral, trece înaintea patelei și se fixează pe circumferința epifizei proximale a
tibiei. Ea este consolidată de-a lungul marginilor patelei de cele două retinacule patelare (medial și lateral).
Acoperite de acestea, aripioarele patelei se întind orizontal de la marginile osului până la epicondilii femurali.
Piciorul gâștei este alcătuit din două planuri tendinoase: cel superficial este format de croitor, iar cel profund de
gracilis și semitendinos; se inseră pe tibie, imediat dedesubtul condilului medial.
în cadrul planului profund se găsește inconstant, o bursă seroasă prepatelară, fie subfascială, fie subtendinoasă.
Dintre elementele vasculo-nervoase profunde, trebuie amintită rețeaua arterială patelară, situată între patelă și
expansiunea cva¬dricipitală. Ea este alcătuită prin anastomozarea ramurilor arterelor articulare superioare și
inferioare ale genunchiului (din poplitee), artera descendentă a genunchiului (din femurală) și recurenta tibială
anterioară (din tibiala anterioară). Aceste anastomoze sunt însă precare, în general insuficiente pentru refacerea
cir¬culației în caz de ligatură sau de obstacol pe artera poplitee.

255. Regiunea posterioară a genunchiului

Se numește și regiunea poplitee.
Forma sa diferă după cum gamba este în extensiune sau în flexiune. în primul caz regiunea este convexă,
prezentând în axul său longitudinal un relief alungit vertical (poziția operatorie). Cu gamba flexată, ea se
transformă într-o excavație profundă, delimitată de reliefuri musculare și tendinoase (poziția de explorare
clinică). Dacă mușchii sunt contractați, aceste reliefuri se prezintă ca niște corzi rezistente și puternic întinse; ele
devin moi și depresibile, dacă mușchii sunt relaxați.
STRATIGRAFIE :
a)Pielea - este fină, mobilă, aproape lipsită de păr și prezintă câteva plice transversale de flexiune.
b)Planul subcutanat - conține un țesut celulo-adipos de grosime variabilă, continuat la coapsă și respectiv la
gambă. în acesta se găsesc elemente vasculo- nervoase, în general de calibru redus. Importantă este vena safenă
mare, care urcă pe partea medială a regiunii, imediat înapoia epicondilului medial; alături de ea coboară nervul
safen. Vasele limfatice superficiale urcă în sus și înăuntru spre fața medială a coapsei.
c)Fascia genunchiului - componentă a manșonului fascial al membrului infe¬rior, este aderentă la tendoanele
mușchilor subiacenți, care îi trimit fibre de întărire. De pe fața sa profundă pornesc două septuri cu direcție
sagitală, care se fixează pe ramurile de bifurcație ale liniei aspre.
d) Planul profund - este reprezentat de fosa poplitee (Fossa poplitea). Aceasta este o excavație având forma
unui romb, cu axul lung vertical. Ea are șase pereți:
-Peretele superficial (posterior) este format de fascia poplitee, acoperită de cele trei planuri enumerate mai sus.
-Peretele supero-lateral, oblic în jos și în afară, este constituit de bicepsul femural, care se îndreaptă spre inserția
sa pe capul fibulei.
-Peretele supero-medial, oblic în jos și medial, este format din doi mușchi suprapuși. Superficial se află
semitendinosul, care se continuă cu un tendon ce încrucișează capul medial al gastrocnemianului și se termină
pe fața medială a tibiei, unde ia parte la constituirea piciorului gâștei. Profund este așezat semimem- branosul,
care aici se împarte în trei tendoane: cel direct se termină pe fața poste¬rioare a condilului tibial medial;
tendonul recurent - oblic în sus și lateral - formează ligamentul popliteu oblic ai articulației genunchiului;
tendonul orizontal merge dinapoi înainte, terminându-se pe partea anterioară, condilului medial ai tibiei.
-Peretele infero-medial îi constituie capul medial al gastrocnemianului, cu originea pe epicondilul femural
corespunzător.
-Peretele infero-lateral este format de capul lateral al gastrocnemianului, dublat profund de mușchiul plantar,
plecați amândoi de pe condilul femural late¬ral. Mușchii care constituie pereții medial și lateral ai fosei, sunt
căptușiți spre cavi¬tatea acesteia, de septurile fibroase desprinse din fascia genunchiului.

248
-Peretele profund (anterior) este constituit de fața posterioară a articulației genunchiului, acoperită în partea
inferioară de mușchiul popliteu; acesta pleacă de pe condilul lateral al femurului și are o direcție oblică în jos și
medial.
-Conținutul fosei poplitee este reprezentat de elemente vasculo-nervoase așezate într-o atmosferă de grăsime.
Nervul ischiadic (sciatic), coborât din regiunea posterioară a coapsei, ajunge la unghiul superior al fosei
poplitee, unde se bifurcă în ramurile sale terminale, nervul peronier comun și nervul tibial. Nervul peronier
comun (sciatic-popliteu extern) descinde oblic în jos și în afară, acoperit de tendonul bicepsului, până la capul
fibulei; aici perforează septul intermuscular posterior, ocolește colul fibulei și ajunge în regiunea anterioară a
gambei, în grosimea mușchiului peronier lung. Pe traiectul său dă: nervul cutanat sural lateral ce descinde spre
fața laterală a genunchiului, și ramura comunicantă peronieră care coboară în regiunea posterioară a gambei. A
doua ramură de bifurcare a ischiadicului, nervul tibial (sciatic- popliteu intern), coboară în axul lung al rombului
popliteu, se așază între cele două capete ale gastrocnemianului și părăsește regiunea poplitee, ajungând în
regiunea posterioară a gambei. De pe traiect, el emite ramurile pentru gastrocnemian și nervul cutanat sural
medial, ce coboară și el în regiunea posterioară a gambei.
Artera poplitee continuă femurala de la hiatul tendinos al adductorului mare, coboară vertical în axul spațiului
popliteu și pătrunde între cele două capete ale gastrocnemianului. în fosa poplitee emite 5 ramuri articulare ale
genunchiului și arterele surate destinate gastrocnemianului. Artera este însoțită de vena poplitee, în care se
varsă vena safenă mică. în traiectul său popliteu, safena este subfascială; urcă în axul lung al regiunii până în
dreptul interliniei articulare a genunchiului.
unde formează un arc și pătrunde în profunzime, pentru a se vărsa în poplitee. Pe traiectul safenei mici, înainte
de arcul său, se găsesc limfonodurile poplitee super¬ficiale, ce primesc aferente superficiale de la gambă și de la
marginea laterală a piciorului; eferențele sunt destinate nodurilor inghinale profunde. Nervul tibial, vena și
artera poplitee constituie mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Cele trei elemente sunt așezate în succesiunea
arătată, dinapoi-înainte și medio-lateral (nerv, venă, arteră).
De-a lungul vaselor poplitee se găsesc nodurile limfatice poplitee profunde, care primesc vasele limfatice ale lojii
profunde din regiunea posterioară a gambei; eferențele lor vor însoți artera femurală spre limfonodurile
inghinale profunde.
Spațiul liber dintre aceste elemente ale fosei poplitee este umplut de un țesut celular bogat în grăsime, ce se
continuă în sus cu cel al regiunii posterioare a coapsei, iar prin hiatul tendinos al adductorului mare - cu cel al
regiunii anterioare a coapsei; în jos, pe sub arcul tendinos al solearului, grăsimea se continuă cu cea dintre cele
două straturi musculare ale regiunii posterioare a gambei. Această dispoziție explică ușurința cu care un abces al
fosei poplitee poate invada regiunile învecinate menționate.

256. Regiunea anterioară a gambei

Regiunea are forma unui patrulater alungit vertical; ea este convexă în sens transversal. La subiecții slabi, la care
paniculul adipos și musculatura sunt mai reduse, este vizibilă proeminența sinuoasă a marginii anterioare a
tibiei, ușor palpabilă la toți indivizii, ca și fața medială a acestui os, situată superficial.
STRATIGRAFIA regiunii este următoarea :
a)Pielea - mai mult sau mai puțin acoperită cu păr, este subțire, puțin mobilă; contactul direct cu marginea
anterioară ascuțită a tibiei, face ca învelișul cutanat să fie cu ușurință secționat de către aceasta, în cazul unor
contuzii.
b)Planul subcutanat - este alcătuit din țesut celular nu prea bogat, dar care lipsește în partea infero-laterală, acolo
unde fibula devine superficială și pielea este legată prin tracturi fibroase de fascie. Elementele vasculo-nervoase
superficiale sunt de calibru redus și puțin importante.
c)Planul fascial - este reprezentat de fascia crurală, ce se continuă cu fasciile regiunilor învecinate. în porțiunea sa
proximală capătă un caracter aponevrotic datorită inserției a numeroase fascicule musculare pe fața sa profundă.
în partea distală, fascia prezintă o îngroșate transversală numită retinacuhtl superior al extensorilor. Fascia
trimite două septuri intermusculare: unul anterior care se inseră pe marginea anterioară a fibulei, și altul

249
posterior, fixat pe marginea posterioară a acestui os. Primul dintre ele separă cele două loji musculare ale
regiunii gambiere anterioare, în timp ce al doilea ia parte la separarea - în profunzime - a celor două regiuni ale
gambei.
d)Planul profund - este împărțit prin septul intermuscular anterior în două loji: o lojă medială și o lojă laterală.
- Loja medială cuprinde 4 mușchi extensori, care se succed în ordine tibio- fibulară. Tibiaiul anterior este cel mai
voluminos, cu originea pe condilul lateral și pe fața laterală a tibiei, pe membrana interosoasă și pe fascia
gambicră. Exten¬sorul lung al halucelui, mai scurt, situat doar în cele două treimi distale ale lojii, are originea pe
fața medială a fibulei și pe membrana interosoasă, și este acoperit la acest nivel de mușchii învecinați. Extensorul
lung al degetelor, pleacă de pe condilul lateral al tibiei, membrana interosoasă, capul și diafiza fibulară și fascia
crurală. Peronierul al treilea, de fapt fasciculul cel mai lateral al mușchiu¬lui precedent, este individualizat doar
în porțiunea sa inferioară. In partea distală a regiunii toți cei 4 mușchi se continuă cu tendoane care trec în
regiunea anterioară a gâtului piciorului. Loja musculară medială este străbătută de mănunchiul vasculo-nervos
tibial anterior. Artera tibială anterioară, ramură de bifurcație a popliteei, ajunge în regiune trecând prin spațiul
interosos. Descinde apoi, aplicată și fixată prin tracturi fi¬ broase pe membrana interosoasă, acoperită de
mușchii tibial anterior (mușchi satelit), așezat medial, și extensorul lung al degetelor, iar mai jos extensorul
halucelui, așezați lateral. Este însoțită de nervul interosos crural, ramură a nervului tibial. în porțiunea distală a
regiunii, artera devine subfascială, încadrată de tendoa¬nele tibialului anterior și al extensorului halucelui, și
repauzând pe planul osos al feței laterale a tibiei. Aici ea poate fi ușor lezată printr-o fractură a acestui os. Din
porțiunea sa superioară emite recurenta tibială anterioară, care urcă spre rețeaua arterială patelară. Artera tibială
este însoțită de două vene omonime. Nervul peronier profund, ramură terminală a peronierului comun, ia
naștere în grosimea mușchiului peronier lung. După ce străbate septul intermuscular anterior, se alătură vaselor
tibiale anterioare, pe care le înconjură într-o spirală alungită: inițial situat lateral, le încrucișează fața anterioară și
apoi coboară medial de ele. El inervează toți mușchii acestei loji. La locul unde artera tibială anterioară trece prin
spațiul interosos, se găsește nodul limfatic tibial anterior, care drenează limfa feței dorsale a piciorului și a
regiunii anterioare a gambei; eferențele le trimite la limfonodurile poplitee profunde.
- Loja laterală cuprinde cei doi mușchi peronieri. Peronierul lung ia naștere pe capul și pe fața laterală a fibulei,
pe cele două septuri intermusculare și pe
fascia crurală. Peronierul scurt, acoperit de precedentul, pornește de pe jumătatea inferioară a feței laterale a
fibulei și de pe cele două septuri. Tendoanele celor doi mușchi coboară ușor oblic înapoi, astfel încât la gâtul
piciorului ajung în regiunea posterioară a acestuia, înapoia maleolei laterale. Loja conține nervul peronier
su¬perficial, a doua ramură de bifurcație a peronierului comun. Situat la origine în grosimea mușchiului lung
peronier, el străbate peronierul scurt și ajunge subfascial între mușchii peronieri și extensorul degetelor. La
limita inferioară a regiunii devine subcutanat; pe traiect emite ramuri motorii pentru cei doi mușchi peronieri.

257. Regiunea posterioară a gambei

Mai voluminoasă decât precedenta, este largă și convexă în porțiunea sa superioară, unde formează pulpa
(Sura). Proeminența sa este mai marcată în partea medială. Pe măsură ce coboară, regiunea se îngustează și se
continuă cu proeminența longitudinală a tendonului calcanean, încadrat de o parte și de cealaltă de cele două
șanțuri retro- maleolare - medial, respectiv lateral - care se continuă în regiunea gâtului piciorului.
STRATIGRAFIC, regiunea cuprinde următoarele planuri:
a)Pielea - are aceleași caractere ca în regiunea anterioară.
b)Planul subcutanat - constituit din țesut celulo-adipos în cantitate variabilă, conține elemente vasculo-nervoase
importante. Vena safenă mare urcă de la gâtul piciorului pe partea medială a regiunii, înapoia marginii mediale
a tibiei și intră apoi în regiunea genunchiului. Vena safenă mică are un traiect ascendent pe linia mediană a
gambei; la limita superioară a regiunii ea perforează fascia și urcă în regiunea poplitee. Vasele limfatice
superficiale însoțesc venele safene. Nervul safen descinde alături de vena safenă mare. Nervul cutanat sural
medial (ramură a tibialului), situat la început subfascial, coboară pe linia mediană a gambei și abia la mijlocul
regiunii devine subcutanat și coboară lateral de safena mică; aproape de limita inferioară a regiunii se unește cu

250
ramura comunicantă peronieră (din nervul peronier comun) și constituie împreună nervul sural, care ajunge la
gâtul piciorului.
c)Fascia crurală - este ceva mai subțire decât în regiunea anterioară, mai ales în porțiunea sa inferioară, unde se
dedublează cuprinzând tendonul calcanean într-o teacă conjunctivă.
d)Planul profund - musculo-fascial, este alcătuit din două straturi musculare, separate între ele de o lamă
fascială, dependință a fasciei crurale.
- Stratul muscular superficial constă din mușchii triceps sural (la rândul său format de gastrocnemian și solear)
și plantar. Gastrocnemianul coboară din regiunea poplitee sub forma celor două capete (medial și lateral), care,
în regiunea noastră, formează o masă musculară voluminoasă. în treimea mijlocie a gambei, aceasta se termină
brusc și se continuă cu tendonul calcanean al lui Ahile, care descinde la gâtul piciorului. Mușchiul solear,
acoperit de precedentul, își are originea pe capul fibulei, pe linia solearului de pe fața posterioară a tibiei și pe o
arcadă tendinoasă (arcada solearului) întinsă între cele două inserții osoase. Solearul descinde și se termină pe
fața anterioară a tendonului lui Ahile. Plantarul coboară între solear și gastrocnemian; tendonul său, lung și
subțire, se aplică pe marginea medială a tendonului calcanean.
-Stratul fascial profund este reprezentat de lama profundă a fasciei crurale, situată în plan frontal. Ea se inseră
de o parte și de cealaltă pe marginea medială a tibiei și pe marginea posterioară a fibulei.
-Stratul muscular profund este alcătuit din 4 mușchi. Popliteul este situat doar în partea supero-medială a
regiunii, și anume prin inserția sa distală deasupra liniei solearului. Dedesubtul acestei linii, sunt dispuși în
succesiune tibio-fibulară: flexorul lung al degetelor, cu originea pe fața posterioară a tibiei; tibialul posterior, cu
originea pe membrana interosoasă și pe părțile învecinate ale celor două oase; flexorul lung al halucelui, ce
pornește de pe membrana interosoasă și de pe fața posterioară a fibulei. Primii doi dintre mușchii lungi se
încrucișează între ei în treimea distală a regiunii, tibialul trecând înaintea flexorului degetelor. în acest fel, la
extremitatea distală a gambei, când tendoanele ajung la gâtul piciorului, succesiunea lor tibio-fibulară este
următoarea: tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui.
Planul profund conține mănunchiul vasculo-nervos al regiunii gambiere poste¬rioare. Artera tibială posterioară
ia naștere prin bifurcarea arterei poplitee la nivelul arcadei tendinoase a solearului. Ea trece pe sub această
arcadă și coboară ușor oblic în jos și medial, între cele două straturi musculare, alipită pe fața anterioară a lamei
profunde a fasciei crurale, și de-a lungul marginii laterale a flexorului lung al degetelor (mușchiul satelit). La
limita inferioară a regiunii, artera devine subfas- cială. Principala sa ramură, artera peronieră, cu originea la 3-5
cm sub arcada tendinoasă a solearului, descinde ușor oblic în jos și lateral, situată între flexorul lung al halucelui
și membrana interosoasă. Venele comitante ale acestor artere (câte două pentru fiecare arteră) le încadrează și le
însoțesc pe tot traiectul. Cea de-a doua ramură de bifurcație a arterei poplitee, tibiala anterioară, are un scurt
traiect prin regiune, de la arcada tendinoasă a solearului până la extremitatea proximală a spațiului interosos,
prin care trece spre regiunea anterioară a gambei. Cel de-al treilea element al mănunchiului este nervul tibial. El
coboară din regiunea popli¬tee, pătrunde între cele două capete ale gastrocnemianului, apoi pe sub arcada
tendinoasă a solearului, alăturându-se vaselor pe partea lor laterală; inervează toți mușchii regiunii posterioare a
gambei. Vasele limfatice profunde sunt satelite ale vaselor sangvine și se îndreaptă spre nodul tibial posterior
(situat în partea superioară a arterei tibiale posterioare) și nodul fibular (de pe traiectul arterei peroniere) -
ambele inconstante - și apoi spre limfonodurile poplitee profunde.

258. Regiunea talo-crurală anterioară

Cuprinde toate părțile moi situate înaintea articulației talo-crurale. De formă patru- lateră, ea este convexă în
sens transversal și concavă în sens vertical. Pe părțile laterale, de o parte și de cealaltă, regiunea prezintă
proeminențele celor două maleole. între maleole, mai ales în mișcările de extensiune ale degetelor sau de
flexiune dorsală a piciorului, se reliefează sub tegument cordoanele tendoanelor, care trec din regiunea
anterioară a gambei spre cea dorsală a piciorului. între proeminența mediană a cordoanelor tendoanelor și
maleole se formează șanțurile pre-maleolare medial și lateral. Șanțurile se șterg în edeme ale regiunii și în colecții
intraarticulare.

251
STRATIGRAFIC, se întâlnesc următoarele planuri:
a)Pielea - este subțire și foarte mobilă pe planurile subiacente. Prezintă 2-3 plice transversale, de flexiune a
piciorului.
b)Planul subcutanat - alcătuit dintr-o cantitate redusă de țesut adipos conține în sens tibio-fibular: vena safenă
mare, care urcă înaintea maleolei mediale; nervul safen, alăturat venei; nervul peronier superficial, care coboară
de la gambă și aici se bifurcă în ramurile terminale, nervii cutanați dorsali medial și intermediar; ramuri ale
rețelei venoase dorsale a piciorului, tributare venelor safene și tibiale anterioare. Venele sunt însoțite de vase
limfatice superficiale.
c)Planul fascial - este alcătuit din fascia crurală, care se continuă la acest nivel cu fascia dorsală a piciorului.
înaintea articulației talo-crurale, ea este întărită de fibre transversale sau oblice, al căror ansamblu constituie
retinaculul inferior al extensorilor. Acesta pleacă de pe calcaneu și se îndreaptă medial spre maleola tibială și
spre marginea medială a piciorului. De cele mai multe ori, retinaculul are forma literei Y culcată orizontal, cu o
ramură comună laterală, bifurcată medial într-o ramură superioară și alta inferioară. Retinaculul este format din
două lame, una superficială și alta profundă, legate între ele prin fascicule sagitale; se delimitează astfel culise
osteo-fibroase pentru trecerea tendoanelor.
d)Planul profund - este un plan tendinos, alcătuit în sens tibio-fibular din următoarele tendoane, învelite în teci
sinoviale: tendonul tibialului anterior într-o culisă fibroasă proprie (de fapt o dedublare a retinaculului);
extensorul lung al halucelui, într-o altă culisă; tendonul extensorului lung al degetelor și tendonul peronierului
al treilea, cuprinse într-o teacă sinovială și într-o culisă fibroasă comună. Mănunchiul vasculo-nervos tibial
anterior descinde pe sub retinacul, la mijlocul distanței intermaleolare. Este formal din artera tibială anterioară și
cele două vene comitante, care, la limita superioară a regiunii, sunt încrucișate anterior de tendonul extensorului
lung al halucelui. Astfel, vasele coboară între acest ten- don așezat medial, și cel al extensorului lung al
degetelor, așezat lateral. în dreptul interliniei articulației talo-crurale, ele își schimbă numele în vase dorsale ale
piciorului. Din artera tibială pornesc ramurile maleolare, care iau parte la forma¬rea rețelelor maleolare medială
și laterală. Nervul peronier profund coboară me¬dial de vasele tibiale. Limfaticele profunde însoțesc vasele
sangvine.

259. Regiunea talo-crurală posterioară

Cuprinde toate părțile moi care se găsesc înapoia articulației talo-crurale și a călcâiului. Nomina Anatomica
descrie și o regiune a călcâiului (Regio calcanea = calx) pe care noi o înglobăm în regiunea talo-crurală
posterioară.
Forma exterioară. Foarte convexă în sens transversal și ușor concavă în sens vertical, regiunea noastră este
dominată de o proeminență longitudinală mediană dată de tendonul calcanean. De o parte și de cealaltă, la
limitele regiunii, se întâl¬nesc proeminențele celor două maleole. Aceste trei proeminențe delimitează două
șanțuri verticale adânci, șanțurile retro-maleolare medial și lateral. Ștergerea conturului șanțurilor în urma unor
procese inflamatorii sau prin acumulare de sero- zitate (edemele retromaleolare), sunt semne importante în
diferite afecțiuni ca te- nosinovite, boli cardio-vasculare, renale ș.a.
STRATIGRAFIA este următoarea:
a)Pielea - ceva mai groasă decât în regiunea anterioară, este mobilă, cu ex¬cepția porțiunii infero-mediane, unde
devine aderentă la planul fascial.
b)Planul subcutanat - este mai gros și mai bogat în grăsime decât în regiunea anterioară. în partea distala a
regiunii apar numeroase travee conjunctive, care unesc intim fața profundă a pielii de fascie. La acest nivel se
găsesc frecvent una sau mai multe burse seroase suprapuse. în planul subcutanat se întâlnesc: vena safenă mică,
ce urcă înapoia maleolei laterale și nervul sural, care coboară alături de venă. Vase limfatice superficiale însoțesc
vena.
c)Fascia gâtului piciorului - este continuarea fasciei crurale și se continuă, la rândul său, cu fascia plantară. La
nivelul tendonului calcanean, fascia se dedublează formându-i acestuia o teacă. Retromaleolar, fascia este
întărită prin fibre oblice, formând două retinacule. Retinaculul flexorilor, întins - în partea medială - între

252
maleola tibială și calcaneu, trece peste șanțul calcanean pe care îl transformă într-un canal osteo-fibros. Acest
canal este subîmpărțit prin expansiuni fibroase în trei culise os- teofibroase, pentru tendoanele mușchilor flexori
profunzi. In partea laterală se formează retinaculul superior al pe muierilor, întins de la maleola fibulară la
calcaneu.
d)Planul profund - este alcătuit de către tendoanele care vin de la gamba. Datorită dispoziției formațiunilor
fasciale, se disting trei loji tendinoase.
-Loja mediană, posterioară, conține tendonul calcanean (Ahile) prin care tricepsul sural (la care s-a alăturat, pe
partea medială, tendonul mușchiului plantar) se inseră pe tuberozitatea calcaneană. înaintea tendonului, învelit
în teaca sa fas- cială, se află în partea superioară un pachet grăsos, iar în partea inferioară bursa seroasă a
tendonului calcanean.
-Loja laterală conține tendoanele celor doi mușchi peronieri laterali, care au o teacă sinovială comună.
Tendoanele trec prin culisa formată de retinaculul supe¬rior al peronierilor; acesta le menține curbura înapoia
maleolei laterale.
-Loja medială cuprinde trei tendoane, fiecare fiind conținut într-o teacă sinovială și într-o culisă osteo-fibroasă
proprie, determinată de retinaculul flexorilor. în sens medio-lateral, aceste tendoane aparțin: tibialului posterior,
flexorului lung al degetelor și flexorului lung al halucelui. între ultimele două tendoane, dar într-o culisă
fibroasă aparte, situată într-un plan mai superficial, trece mănunchiul vasculo-nervos tibial pos¬terior. Acesta
este format din artera și cele două vene tibiale posterioare, așezate la distanță egală între maleola medială și
tendonul calcanean; lateral de vase descinde nervul tibial. Elementele precedente sunt însoțite de vase limfatice
profunde.
Numeroasele teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul gâtului piciorului pot fi frecvent sediul tenosinovitelor,
ca urmare a unor eforturi intense și îndelungate
(marșuri, sport etcj. Acestea pot surveni și în urma unor procese patologice osteo- articulare (tuberculoză,
osteite), mai ales la nivelul tendoanelor flexorilor care au raporturi mai intime cu planul osteo-articular.

260. Regiune dorsală a piciorului

Cuprinde totalitatea părților moi situate deasupra tarsului anterior și a metatar- sului. Relativ îngustă în partea
posterioară, regiunea se lărgește pe măsură ce se
apropie de degete. Imediat distal de gatul piciorului, ea este foarte convexă, mai ales în sens transversal, pentru
ca apoi să se încline înainte și în afară. în timpul extensiunii degetelor, apar - ridicând tegumentul -
proe¬minențele longitudinale ale tendoanelor, iradiind în evantai spre degete.
STRATIGRAFIA :
a)Pielea - fină, subțire, lăsând să se vadă rețeaua venoasă, este foarte mobilă și extensibilă.
b)Planul subcutanat - este format din țesut lax cu structură lamelară, cu puțină grăsime; este ușor infiltrabil cu
lichide patologice (edeme, flegmoane difuze). Conține arcada venoasă superficială, în a cărei convexitate se
termină venele digitale. Extremitățile arcadei se continuă cu cele două vene safene, mare și mică, iar din
concavitate pornesc ramuri ce constituie o rețea venoasă tributară acelorași vene. Vasele limfa¬tice superficiale
formează o rețea bogată. Ele¬mentele nervoase superficiale sunt reprezentate de: nervul safen, care inervează
marginea medială a piciorului; nemți surul, care inervează marginea laterală a piciorului; nervii cutanați dorsali
medial și intermediar (ramuri terminale ale peronierului superficial), care dau trei nervi digitali dorsali ai
piciorului, ce participă la inervația senzitivă a dosului piciorului și a degetelor.
c)Fascia dorsală a piciorului - se continuă posterior cu retinaculul extenso- rilor, iar pe margini, cu aponevroza
plantară. Postero-lateral prezintă o îngroșare ce formează retinaculul inferior al peronierilor. Acesta este inserat
cu ambele extremități pe calcaneu, iar canalul osteo-fibros astfel format este subdivizat în două culise destinate
tendoanelor mușchilor peronieri.
d)Planul profund - este alcătuit din următoarele straturi:
- Stratul tendinos este constituit, în succesiune medio-laterală (tibio-fibulară), din; tendonul tibialului anterior,
care se termină pe cuneiformul medial și pe baza primului metatarsian; tendonul extensorului lung al halucelui;

253
cele 4 tendoane ale extensorului lung al degetelor; tendonul peronierului al treilea, terminat pe baza celui de-al
5-lea metatarsian; tendonul peronierului scurt, inserat pe tuberozitatea metatarsianului V; tendonul peronierului
lung traversează oblic porțiunea postero- laterală a regiunii, între vârful maleolei laterale și marginea laterală a
piciorului, unde intră în regiunea plantară. Ultimele două tendoane străbat - la intrarea în regiune - culisele
osteo-fibroase determinate de retinaculul inferior al peronierilor. Aici,
tendoanele sunt învelite fiecare într-o teacă sinovială proprie, rezultată prin bifur¬carea tecii sinoviale unice de
la gâtul piciorului.
-- Fascia foarte subțire a mușchilor extensori scurți.
- Stratul muscular conține doi mușchi, extensorul scurt al halucelui, așezat me¬dial, și extensorul scurt al
degetelor, așezat lateral. Ei se desprind printr-o masă musculară comună, cu originea pe fața superioară a
calcaneului și pe retinaculul inferior al extensorilor. Din această masă musculară pornesc în evantai cele 4
tendoane destinate degetelor I - IV; degetul V nu primește tendon de la extensorul scurt. Tendonul medial
reprezintă extensorul scurt al halucelui. Cuprinsă între elementele acestui strat, trece artera dorsală a piciorului
(pedioasă). Ea este continuarea arterei tibiale anterioare, și se proiectează de-a lungul unei linii care unește
mijlocul spațiului intermaleolar cu extremitatea posterioare a primului spațiu intermetatarsian. în traiectul său,
artera merge între tendonul extensorului lung al halucelui (situat medial) și primul tendon al extensorului lung
al degetelor (situat lateral). Aproape de extremitatea proximală a primului spațiu intermetatarsian, artera este
încrucișată dorsal de tendonul extensorului scurt al halucelui. Aici, ea se inflectează în jos, și sub numele de
artera plantară profundă, trece la plantă. Artera dorsală a piciorului trimite o serie de colaterale. Dintre acestea,
arterele tarsiene mediale trec pe sub tendonul extensorului lung al halucelui spre marginea medială a piciorului;
artera tarsiană laterală trece pe sub extensorul scurt al degetelor și, prin anastomozarea cu ramuri din artera
arcuată, cu maleolara laterală și cu ramura perforantă a peronierei, ia naștere rețeaua arterială dorsală a
piciorului. Altă ramură a dorsalei piciorului, artera arcuată, descrie o arcadă pe sub extensorul scurt al
degetelor; din convexitatea acesteia pornesc 4 artere metatarsiene dorsale, care, spre extremitatea anterioară a
spațiilor interosoase. se bifurcă fiecare în câte două artere dorsale ale degetelor. Arterele metatarsiene emit
ramuri perforante la extremi¬tățile anterioară și posterioare ale fiecărui spațiu intermetatarsian, care se
anastomozează cu arterele metatarsiene plantare corespunzătoare. Fiecare arteră are câte două vene comitante
omonime. Vasele sangvine sunt însoțite de limfatice profunde. Pe partea medială a arterei dorsale a piciorului,
trece nervul peronier profund; el inervează mușchii extensori scurti și participă la inervația senzitivă a primelor
degete.
- Stratul fascial profund este alcătuit de fascia interosoasă dorsală, care acoperă oasele metatarsiene și mușchii
interosoși dorsali (topografic, aceștia aparțin regiunii plantare).

261. Regiunea plantară

Este alcătuită din ansamblul părților moi dispuse pe fața inferioară a schele¬tului piciorului. Se numește și talpa
piciorului. De forma unui patrulater alungit antero-posterior, mai îngustă în partea posterioară și lățită spre
rădăcina degetelor, planta - în condiții normale - nu este plană. Ea prezintă în porțiunea sa mijlocie și mai ales
spre marginea medială, o excavație mai mult sau mai puțin profundă, la nivelul căreia piciorul nu repauzează pe
sol. Luându-se amprenta plantară, se constată că piciorul se sprijină pe sol doar la nivelul călcâiului, a capului
metatar- sienilor și de-a lungul marginii laterale. Această dispoziție se datorește arhitecturii speciale a scheletului
piciorului, care formează bolta plantară cu cei trei stâlpi de sprijin și cu arcurile longitudinale și transversale
caracteristice.
STRATIGRAF1A regiunii cuprinde de la suprafață spre profunzime :
a)Pielea - mai fină și subțire la nivelul bolții plantare, se îngroașă puternic la nivelul punctelor de sprijin ale
plantei pe sol. Este aderentă de straturile subiacente tot în aceleași porțiuni. Pielea este glabră, lipsită de glande
sebacee, dar cu nume¬roase glande sudoripare.
b)Planul subcutanat - constituit dintr-un țesut adipos dens, este mai subțire la nivelul bolții, și gros la nivelul
punctelor de sprijin ale plantei, mai ales la nivelul stâlpului calcanean. Țesutul este străbătut de numeroase

254
tracturi conjunctive care leagă pielea de aponevroza plantară, compartimentând grăsimea în mici lobuli. în
cadrul acestui plan se găsește rețeaua venoasă plantară, cu ochiuri mici, alcătuită din vase subțiri dar foarte
numeroase; ele drenează sângele mai ales spre vena
safenă mică. Rețeaua limfatică superficială este de asemenea foarte bogată. Ramurile nervoase superficiale
provin din nervii plantari medial și lateral.
c)Fascia plantară superficială - are o porțiune laterală și una medială, ambe¬le subțiri, având caracter fascial, și
una mijlocie, groasă, cu caracter aponevrotic, numită aponevroza plantară. Aceasta din urmă are formă
triunghiulară, cu vârful la calcaneu și baza la nivelul articulațiilor metatarso-falangiene, unde se termină prin
ligamentul metatarsian transvers superficial. De pe marginile porțiunii mijlocii a aponevrozei pornește câte un
sept profund, dispus în plan sagital. Cel medial se fixează pe metatarsianul I, iar cel lateral pe metatarsianul V.
în acest fel se vor delimita în planul profund, subaponevrotic, trei loji.
d)Planul profund - este alcătuit din două straturi:
- Stratul musculo-tendinos este împărțit în cele trei loji: medială, mijlocie și laterală. în timp ce loja laterală este
aproape complet închisă, celelalte două comunică în partea lor posterioară cu canalul calcanean, pe care de fapt
îl continuă. Prin intermediul acestuia comunică cu loja medială a planului profund din regiunea posterioară a
gâtului piciorului.
Loja medială începe în partea sa posterioară cu canalul calcanean. Acesta are un perete lateral alcătuit de fața
medială a calcaneului, și un perete medial format din partea inferioară a retinaculului flexorilor și de către
mușchiul abductor al halucelui. Prin canal trec următoarele elemente, în ordine medio-laterală (sau ante- ro-
posterioară): tendonul tibialului posterior, care se inseră pe tuberculul navicu- larului; tendonul flexorului lung
al degetelor care se îndreaptă oblic lateral și înainte, încrucișează superficial tendonul flexorului lung al
halucelui și pătrunde în loja mijlocie a plantei; tendonul flexorului lung al halucelui se îndreaptă înainte spre
baluce. Mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior se comportă în felul următor: este situat pe un plan mai
superficial față de tendoane, iar vasele sunt așezate înaintea nervului. Imediat sub vârful maleolei mediale
nervul se bifurcă în cele două ramuri plantare (medială și laterală); mai jos cu 1-2 cm se bifurcă și artera în
ramurile omonime. Se formează astfel cele două mănunchiuri vasculo-nervoase plantare, care ies din canalul
calcanean și se îndreaptă divergent înainte.
Loja medială propriu-zisă (porțiunea anterioară) conține mușchi și tendoane destinate halucelui. Superficial,
abductorul halucelui, întins de la tuberozitatea cal- caneană până la baza falangei proximale a halucelui, trece ca
o punte peste șanțul calcanean, transformându-1 în canal. Sub el este situat flexorul scurt al halucelui, întins de
la tarsul anterior până la falanga proximală a halucelui, unde se inseră prin două fascicule. între cei doi mușchi
trece tendonul flexorului lung al halucelui. în sfârșit, pe baza primului metatarsian se inseră - venind din loja
mijlocie - tendonul peronierului lung, iar pe baza falangei proximale - venind tot din loja mijlocie - adductorul
halucelui. Elementele mănunchiului vasculo-nervos plantar medial, ajunse la extremitatea posterioară a
primului spațiu interosos, se comportă astfel: artera împreună cu venele omonime și cu limfatice profunde își
continuă traiectul spre haluce, în timp ce nervul se bifurcă: ramura lui terminală medială însoțește artera spre
haluce; cea laterală intră în loja mijlocie.
Zzy‘a laterală conține mușchii degetului mic. Cel mai superficial este adductorul degetului mic, întins de la
tuberozitatea calcaneană la baza falangei proximale. Flexorul scurt, acoperit de precedentul, pornește de pe
marele ligament plantar și se termină tot pe falanga proximală, având însă și un fascicul inserat pe metatarsianul
V (mușchiul opozant). In partea cea mai posterioare - prin șanțul cuboidului - trece oblic înainte și medial
tendonul peronierului lung, care vine din regiunea dorsală a piciorului și va pătrunde apoi în loja plantară
mijlocie. Elementele vasculo-nervoase provin din vasele plantare laterale și din nervul omonim, și sunt destinate
mușchilor și tegumentului degetului mic. Sunt însoțite de vasele limfatice profunde ale lojii.
Loja mijlocie conține formațiuni musculo-tendinoase dispuse la rândul lor în mai multe straturi. Superficial se
găsește flexorul scurt al degetelor; cu originea pe tuberozitatea calcaneului, el se împarte în 4 tendoane destinate
degetelor II-V. Profund față de el trece tendonul flexorului lung al degetelor, care aici se împarte și el în cele 4
tendoane destinate degetelor II-V. Pe tendonul comun se inseră mușchiul pătrat al plantei pornit și el de pe
calcaneu; de pe cele 4 tendoane ale lui pleacă mușchii lombricali ce se termină pe falangele proximale ale

255
degetelor II-V. Adductorul halucelui, cu un fascicul oblic și cu altul transvers, se găsește și mai profund. In
ultimul strat trece oblic tendonul peronierului lung, singurul care - la plantă - are o teacă sinovială.
Ramura terminală laterală a nervului plantar medial, situată între flexorul scurt și cel lung al degetelor, se
împarte aici în nervii digitali plantari comuni care apoi dau ramurile proprii pentru degete.
Artera plantară laterală, împreună cu venele comitante, cu limfatice profunde și cu nervul plantar lateral, străbat
oblic planta, de la canalul calcanean la baza metatarsianului V, trecând între flexorul superficial și pătratul
plantei.
- Stratul musculo-fascial profund (interosos) este alcătuit din 4 loji interosoase. Acestea nu sunt altceva decât
spațiile intermetatarsiene, închise plantar (în jos) de fascia plantară profundă, iar dorsal, prin inserțiile pe
metatarsieni ale mușchilor interosoși dorsali, acoperiți la rândul lor de fascia interosoasă dorsală. Mușchii
interosoși, în număr de 7, sunt dispuși astfel: cei trei interosoși plantari ocupă jumătatea plantară a spațiilor
interosoase II-III-IV; cei patru interosoși dorsali ocupă jumătatea dorsală a tuturor spațiilor intermetatarsiene (I-
IV).
Elementele vasculo-nervoase sunt dispuse între fascie și mușchii interosoși. Artera plantară laterală împreună cu
venele sale comitante, ajunse la nivelul bazei metatarsianului V, își schimbă traiectul formând arcada plantară.
Arcada ajunge până Ia extremitatea posterioară a primului spațiu interosos, unde se anastomo- zează în plin
canal cu artera plantară profundă, ramura de terminație a dorsalei piciorului. Din arcadă pornesc arterele
metatarsiene plantare, fiecare bifurcându- se apoi în arterele digitale proprii. Să nu uităm anastomozele arterelor
metatarsiene plantare cu cele dorsale prin ramurile perforante, câte două de fiecare spațiu interosos (una
proximală, alta distală). Vasele plantare laterale sunt însoțite de limfatice profunde și de ramura terminală
profundă a nervului plantar lateral, care inervează mușchii interosoși.

262. Proiecţia şi descoperirea arterelor gluteală, ischiatică, obturatorie,femurală,

poplitee
A.Gluteala superioara- Proiectie: dupa o linie care uneste 2 puncte: medial: corespunzator foramenului
suprapiriform, situat la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale a liniei care uneste SIPS cu varful marelui trohanter,
lateral: situat la mijlocul crestei iliace.
A.Gluteala inferioara(ischiatica)- Proiectie: - in reg gluteala: de-a lungul unei linii verticale care uneste:
proximal-situat la 3 cm sub punctul de unire a unei 1/3 mediale cu 2/3 laterale a liniei ce uneste marele
trohanter cu tuberozitatea ischiadica, distal-situat la mijlocul santului gluteal
- in reg femurala posterioara: de-a lungul liniei care uneste: proximal-situat la mijlocul santului gluteal, distal-
situat in unghiul superior al suprafetei cutanate poplitee.
A.Obturatorie -Proiectie: o linie oblica infero-medial, care corespunde tunelului subpubian si uneste 2 puncte:
proximal-situat la 3 cm sub mijlocul pliului inghinal, distal-situat la 2 cm sub tuberculul pubian.
A.Femurala- Proiectie: dupa o linie care uneste 2 puncte: proximal-la mijlocul pliului inghinal, distal-situat pe
magginea posterioara a condilului femural medial
- a femurala profunda se proiecteaza dupa o linie care uneste 2 puncte: proximal-situat pe linia verticala care
trece prin mijlocul lig inghinal, la 4 cm sub acesta, distal-sit pe mg laterala a reliefului m sartorius, la intersectia
cu marginea mediala a reliefului m vast medial.
A.Poplitee- Proiestie: se face in axa longitudinala a suprafetei cutanate poplitee, dupa o linie care uneste 2
puncte: proximal-situat pe mg post a condilului femural medial, distal-situat la mijlocul liniai care uneste capul
fibulei de condilul medial al tibiei.

263. Proiecţia şi descoperirea arterelor tibială anterioară, tibială posterioară,

peronieră, dorsală a piciorului
A.Tibiala anterioara- Proiectie: dupa o linie oblica care uneste 2 puncte: proximal-situat la nivelul fosei
prefibulare, distal-situat la unirea 2/3 mediale cu 2/3 laterale ale liniei bimaleolare
256
A.Tibiala posterioara- Proiectie: - dupa o linie oblica care uneste 2 puncte: proximal-situat la mijlocul liniei care
uneste capul fibulei de condilul medial al tibiei, distal-situat la mijlocul distantei dintre varful maleolei tibiale si
procesul medial al tuberozitatii calcaneului
A.Peroniera - artera fibulara se proiecteaza dupa o linie oblica care uneste 2 puncte: proximal- situat la mijlocul
liniei care uneste capul fibulei de condilul medial al tibiei, distal-situat pe partea posterioara a bazei maleolei
laterale.
A.Dorsala a piciorului- Proiectie: - dupa o linie oblica care uneste 2 puncte: proximal-situat pe linia bimaleolara,
la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale, distal-situat la extremitatea proximala a primului spatiu interosos.

264. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale membrului inferior

V.Safena mare- Proiectie: - dupa o linie oblica care uneste 3 puncte: distal-mg ant a maleolei tibiale, intermediar-
mg post a epicondilului medial femural, proximal-al arcului v safene magna
- arcul v safene magna se proiecteaza pe linia verticala trasata prin punctul de unire a 1/3 mijlocie si mediala ale
lig inghinal, la 4 cm sub acesta.
V.Safena mica- N sural este sit lateral in 1/3 inf a gambei si impreuna lateral de tend lui Achile. In 1/3 sup a
gambei n cutanat sural medial este situat lateral de vena.

265. Proiecţia şi descoperirea nervilor gluteali, obturator, ischiadic,pudendal,

femoral

266. Proiecţia şi descoperirea nervilor tibial, peronieri (comun, profund,

superficial), plantari medial şi lateral

267. Leziunile bazinului.

Compresia antero-posterioară a pelvisului apare în timpul accidentelor prin strivire. Acest tip de traumatism
produce de obicei fracturi ale ramurilor pubisului. Când pelvisul este comprimat lateral, acetabulul și ilionul
sunt comprimate unul de celălalt și se pot fractura.
Fracturile pelvisului osos sunt aproape întotdeauna multiple sau sunt combinații între o fractură și o dislocație
articulară. Pentru a demonstra acest lucru, încercați să rupeți un covrigel doar într-un punct. Unele fracturi ale
pelvisului sunt produse prin smulgerea osului de către ligamentele puternice ale articulațiilor sacroiliace.
Fracturile pelviene pot fi rezultatul unui traumatism direct asupra oaselor, cum se întâmplă în accidentele de
mașină , sau pot fi cauzate de forțe transmise către oasele pelvisului de la membrele inferioare în timpul
căderilor în picioare . Zonele de rezistență slabă ale pelvisului, unde apar de obicei fracturile, sunt ramurile
pubisului, acetabulul (sau aria din jurul acestuia), regiunea articulațiilor sacroiliace, și aripile ilionului.
Fracturile pelvisului pot produce leziuni ale țesuturilor moi ale pelvisului, vaselor de sânge, nervilor și
diverselor organe. Frecturile din regiunea pubo-obturatoare sunt relativ frecvente și deseori prezintă complicații
datorită raporturilor cu vezica urinară și uretra, care pot fi perforate sau rupte.
Căderea în picioare sau pe fese de pe o scară înaltă poate împinge capul femural prin acetabul în cavitatea
pelviană, producând leziuni ale viscerelor, nervilor și vaselor de la acest nivel. La persoanele cu vârsta sub 17
ani, acetabulul se poate fractura la nivelul cartilajului triradiat în cele trei părți constituente sau marginile sale
osoase pot fi rupte.

257
268. Coxa vara, coxa valga
Unghiul de înclinare între axul lung al colului Wjn femural și diafiza femurală variază în funcție de vârstă, sex și
dezvoltarea femurului (e.g. defect congenital de osificare a colului femural). Unghiul poate suferi modificări și
după procese patologice care slăbesc colul femural (e.g. rahitism). Când unghiul de înclinare scade, afecțiunea se
numește coxa vara ; când crește, se numește coxa valga. Termenii "vara‖ sau ‘varus‖ sunt adjective din limba
latină care descriu orice os sau articulație dintr-un membru ce este deformat astfel încât elementul distal (în acest
caz diafiza femurală față de colul femural) deviază către linia mediană. Invers, termenul ‘ valg‖ sau ‘valgus‖
descrie un os sau o articulație dintr-un membru ce este deformat astfel încât elementul distal deviază către
exterior (lateral). Coxa vara determină o ușoară scurtare a membrului inferior și limitează abducția pasivă a
șoldului

269. Fracturi ale femurului. Necroza capului femural la copil

în ciuda mărimii și a rezistenței mari, femurul suferă adesea fracturi. Tipul de fractură depinde de vârstă și chiar
de sex. Colul femural este fracturat cel mai des deoarece este cel mai îngust și vulnerabil segment al osului și
formează un unghi față de linia de susținere a greutății corporale (forța gravitațională). Devine foarte vulnerabil
odată cu înaintarea în vârstă, mai ales la femei, din cauza osteoporozei.
Fracturile extremității proximale a femurului se produc în mai multe puncte; două dintre exemple sunt fractura
transcervicală (mijlocul colului) și intertrohanterică . Aceste fracturi se produc în general ca urmare a unor
traumatisme indirecte (împiedicarea sau pasul greșit, la coborârea de pe o bordură sau treaptă). Datorită
unghiului de înclinare, aceste fracturi sunt în mod inevitabil instabile și se poate produce impactarea
(suprapunerea fragmentelor cu scurtarea membrului). Spasmul muscular contribuie și el la scurtarea
membrului.
Fracturile intracapsulare (se produc în capsula articulației coxo-femurale) sunt complicate de degenerarea
capului femural în urma traumatismelor vasculare .
Fracturile trohanterului mare și ale diafizei femurale se produc în general prin traumatism direct (lovituri
directe suportate de os în urma căzăturilor sau loviturilor) și sunt mai frecvente în perioadele mai active de
viață. Cel mai des se produc în cadrul accidentelor de motocicletă și în sporturi precum schi sau alpinism. în
unele situații se produce o fractură spirală a diafizei femurale, urmată de scurtare prin suprapunerea
fragmentelor, sau fractura poate fi cominutivă (rupere în mai multe fragmente), cu fragmentele deplasate în
direcții diferite datorită tracțiunii musculare și în funcție de nivelul fracturii. în acest tip grav de fractură,
fuziunea osoasă poate dura până la un an.
Fracturile femurului distal se pot complica prin separarea condililor, urmată de nealinierea suprafețelor
articulare ale genunchiului, sau hemoragia arterei poplitee cu traiect direct pe fața posterioară a osului. Această
fractură compromite vascularizația gambei (situație care trebuie luată întotdeauna în considerare în fracturile și
dislocările de genunchi).
La copil, dislocarea traumatică a articulației coxo-femurale produce ruperea arterei capului femural. Fracturile
care determină separarea epifizei femurale superioare (cartilajul de creștere dintre capul și colul femural) pot
produce de asemenea tulburări ale vascularizației capului femural și necroza avasculară post-traumatică a
capului femural. Ca urmare, între fețele articulare apar necongruențe, iar creșterea la nivelul cartilajului epifizar
este întârziată. Aceste situații, întâlnite cel mai frecvent la copii cu vârste între 3-9 ani, se caracterizează prin
durere la nivelul șoldului ce poate iradia la genunchi.

270. Proba viabilităţii fetale. Luxaţia șoldului. Proteză totală de șold

Luxația de șold
Luxația congenitală a articulației coxo-femurale este comună, fiind prezentă la aproximativ 1,5/1000 de născuți
vii; este bilaterală în aproximativ jumătate din cazuri. Fetele sunt afectate de cel puțin opt ori mai des decât
băieții . Luxația se produce atunci când capul femural nu are poziția adecvată în acetabul. Luxația congenitală se

258
caracterizează prin incapacitatea de abducție a coapsei. Mai mult, membrul afectat pare (și funcționează ca și
cum ar fi) mai scurt deoarece capul femural dislocat este situat mai sus comparativ cu partea normală, iar
semnul Trendelenburg este pozitiv (șoldul pare a cădea pe o parte în timpul mersului). Aproximativ 25% din
toate cazurile de artrită a șoldului la adulți sunt rezultatul direct al defectelor reziduale ale luxației congenitale
de șold.
Luxația dobândită a articulației coxo-femurale este rară întrucât această articulație este puternică și stabilă. Cu
toate acestea, luxația se poate produce în timpul unui accident rutier când șoldul se află în flexie, adducție și
rotație medială, aceasta fiind poziția obișnuită a membrului inferior când individul conduce automobilul.
Luxațiile posterioare ale articulației coxo-femurale sunt cele mai comune. O coliziune frontală soldată cu
impactul/ lovirea genunchiului de bordul mașinii poate disloca șoldul iar capul femural este forțat afară din
acetabul.

271. Genu valgum, genu varum

Genu valgum și genu varum
Femurul are orientare diagonală la nivelul coapsei, în timp ce tibia este aproape verticală la nivelul gambei, ceea
ce formează un unghi la nivelul genunchiului între axele lungi ale celor două oase . Unghiul dintre cele două
oase, numit în clinică unghiul-Q, este evaluat prin trasarea unei linii de la SLAS la centrul patelei și extrapolând
o a doua linie (verticală) ce trece prin centrul patelei și tuberozitatea tibiei. în general, unghiul-Q este mai mare
la femeile adulte, datorită pelvisului mai larg. Când este normal, unghiul femurului la nivelul coapsei plasează
mijlocul articulației genunchiului direct inferior de capul femurului în ortostatism, centrând linia de susținere a
greutății în regiunea intercondilară a genunchiului .
O angulație medială a gambei în raport cu coapsa, în care femurul este vertical (anormal) și unghiul-Q este mic,
reprezintă o deformare numită genu varum (picioare în paranteză) care produce susținerea inegală a greutății:
linia de susținere a greutății se proiectează medial de centrul genunchiului . Pe fața medială a articulației
genunchiului este plasat un exces de presiune, ce conduce la artroză (distrugerea cartilajelor articulare) și
suprasolicitarea ligamentului colateral fibular . O angulație laterală a gambei (unghi-Q larg, mai mare de 17°) în
raport cu coapsa (exagerarea unghiului genunchiului) este numită genu valgum (picioare în X) . Datorită
unghiului exagerat al genunchiului în genu valgum, linia de susținere a greutății se proiectează lateral de centrul
genunchiului. Prin urmare, ligamentul colateral tibial este elongat excesiv și există exces de presiune pe
meniscul lateral și cartilajele condililor laterali femural și tibial. Patela, care în mod normal este tracționată lateral
de tendonul mușchiului vast lateral, este tracționată și mai mult lateral când gamba este extinsă în prezența genu
valgum astfel încât articulația acesteia cu femurul este anormală.
Genu varum este în mod obișnuit întâlnit la copii timp de 1¬2 ani după ce încep să meargă, iar picioarele în X
sunt frecvent observate la copiii cu vârsta de 2-4 ani. Persistența acestor unghiuri anormale ale genunchiului la
vârste mai mari presupune existența unor deformări congenitale care ar putea necesita corecție. Orice
neregularitate a unei articulații duce în final la uzura și ruperea (artroză) cartilajelor articulare și la modificări
degenerative articulare (osteoartrită [artroză]).

272. Anatomia clinică a patelei: condromalacie, luxaţie, fractură, osificare

anormală, patelectomie
Luxația patelei (rotulei) se realizează aproape întotdeauna cu dislocare laterală. Luxația patelei este mai
frecventă la femei, probabil datorită unghiului Q mai mare, care pe lângă faptul că reprezintă orientarea oblică
a femurului în raport cu tibia, reprezintă și unghiul de tracțiune a mușchiului cvadriceps în raport cu axa patelei
și tibiei (termenul de unghi-Q a fost de fapt inventat în raport cu unghiul de tracțiune a mușchiului cvadriceps).
Tendința spre dislocare laterală este contrabalansată în mod normal de tracțiunea medială, mai orizontală a
mușchiului vast medial. în plus, proiecția anterioară a condilului lateral al femurului și panta mai adâncă pentru
fațeta patelară laterală reprezintă un obstacol mecanic pentru dislocarea laterală. O disproporție între tracțiunea

259
laterală și rezistența mecanică determină un traseu anormal al patelei în șanțul patelar și durere patelară cronică,
chiar dacă dislocația reală nu s-a produs.
Osificarea anormală a patelei
La naștere patela are structură cartilaginoasă. Se Wm osifică între vârsta de 3 și 6 ani, de obicei din mai multe
centre de osificare. Deși în general aceste centre fuzionează și formează un singur os, ele pot rămâne separate,
uni- sau bilateral, cu apariția patelei bipartite sau tripartite. Un observator neexperimentat poate interpreta
această situație pe radiografie sau TC ca pe o fractură de rotulă. Anomaliile de osificare sunt aproape
întotdeauna bilaterale; de aceea, pentru un diagnostic corect, imaginile trebuie examinate bilateral comparativ.
Dacă defectele sunt bilaterale, atunci probabil sunt anomalii de osificare.
Condromalacia patelei
Condromalacia patelei (genunchiul alergătorului) este o problemă obișnuită la alergătorii de maraton. O
asemenea suprasolicitare a regiunii genunchiului poate apărea și în sporturile de alergare precum baschetul.

273. Leziuni ale articulaţiei genunchiului. Artroscopia genunchiului.

Traumatismele articulației genunchiului sunt frecvente deoarece genunchiul este o articulație mobilă care
susține greutatea și servește ca punct de sprijin între două pârghii lungi (coapsa și gamba). Stabilitatea ei
depinde aproape în totalitate de ligamentele asociate și mușchii adiacenți.
Articulația genunchiului este esențială pentru activitățile zilnice precum, ortostatismul, mersul și urcarea
scărilor. Are rol principal și în sporturi ce presupun alergare, sărituri, lovituri cu piciorul și schimbarea direcției.
Pentru a realiza aceste activități, articulația trebuie să fie mobilă; totuși, această mobilitate o face susceptibilă la
traumatisme.
Cea mai des întâlnită leziune a genunchiului în sporturile de contact sunt întinderile ligamentare, care se produc
când piciorul este fixat pe sol . Aplicarea unei forțe la nivelul genunchiului când piciorul este fixat poate produce
leziuni ale ligamentelor. Ligamentele colateral tibial și colateral fibular (LCT și LCF) se află în tensiune când
gamba este extinsă, împiedicând leziunile laterale ale articulației genunchiului.
Inserția fermă a LCT pe meniscul medial are importanță clinică deoarece ruperea acestui ligament duce adesea
la ruperea meniscului medial. Leziunea este produsă de obicei de o lovitură aplicată pe partea laterală a
genunchiului extins, sau de torsiunea laterală excesivă a genunchiului flexat, ceea ce rupe LCT și concomitent
rupe și/sau desprinde meniscul medial de capsula articulară . Această leziune este frecventă la atleții care își
răsucesc genunchii flexați în timp ce aleargă (e.g. baschet, diferitele forme de fotbal'și volei). LI A, care servește
drept pivot pentru mișcările rotatorii ale genunchiului și este în tensiune în timpul flexiei, se poate rupe și el ca o
consecință a ruperii LCT, și astfel se ajunge la "triada‖ leziunilor genunchiului.
Hiperextensia și aplicarea unei forțe puternice anterior pe femur în timp ce genunchiul este în semiflexie (ex.
contră cu corpul la fotbal) poate duce la ruperea LIA. Rupturile LIA sunt leziuni obișnuite și în accidentele de
schi. Leziunea constă în alunecarea anterioară liberă a tibiei sub femurul fix, cunoscută ca semnul sertarului
anterior testat clinic prin testul Lachman. Ruperea LIA poate avea loc la nivelul inserției pe femur sau pe tibie;
însă de obicei ruptura se produce în porțiunea mijlocie a ligamentului.
Rupturile LIP se pot produce când un sportiv cade pe tuberozitatea tibiei cu genunchiul flexat (e.g. în baschet,
când este doborât la pământ). Rupturile LIP se produc de obicei în asociere cu rupturile de ligamente tibiale sau
fibulare. Aceste leziuni se produc de asemenea în coliziunile frontale când nu este purtată centura de siguranță
și extremitatea proximală a tibiei lovește bordul automobilului. Rupturile LIP permit tibiei să alunece posterior
sub femurul fix, ceea ce constituie semnul sertarului posterior .
Rupturile de menise implică în general meniscul medial. De obicei meniscul lateral nu se rupe datorită
mobilității sale. Durerea la rotația laterală a tibiei pe femur indică lezarea meniscului lateral , în timp ce durerea
la rotația medială a tibiei pe femur indică lezarea meniscului medial. Cele mai multe rupturi de menise se
produc în asociere cu rupturi ale LCT sau LIA. Rupturile periferice de menise pot fi ușor reparate sau se pot
vindeca singure datorită vascularizației abundente în aceste zone. Rupturile de menise care nu se vindecă sau nu
pot fi reparate sunt în general îndepărtate (e.g. prin chirurgie artroscopică). îndepărtarea meniscurilor dintr-o

260
articulație a genunchiului nu determină pierderea mobilității articulare; totuși, genunchiul poate fi mai puțin
stabil, iar la nivelul platoului tibial apar deseori reacții inflamatorii.
Artroscopia articulației genunchiului
Artroscopia este o metodă de examinare endoscopică care permite vizualizare cavității articulației genunchiului
cu lezare tisulară minimă . Prin incizii mici numite portaluri se introduce artroscopul și una sau mai multe
canule. A doua canulă permite pasajul unor instrumente speciale (e.g. sondă sau forceps) sau a echipamentului
pentru curățare, modelare sau înlăturare a țesutului lezat. Această tehnică permite îndepărtarea meniscurilor
rupte, a corpurilor libere din articulație (ca fragmente osoase) și debridarea (excizia materialului articular
cartilaginos devitalizat) în cazurile avansate de artrită. Repararea sau înlocuirea unui ligament poate fi de
asemenea realizată prin artroscopie. Deși se preferă anestezia generală, artroscopia genunchiului poate fi
efectuată și prin anestezie locală sau regională. în timpul procedurii, cavitatea articulară a genunchiului trebuie
considerată ca fiind alcătuită din două articulații femuro- tibiale separate (medială și laterală), datorită poziției
plicii sinoviale în jurul ligamentelor încrucișate.

274. Sindromul femuro-patelar. Drenajul articulaţiei genunchiului. Bursite la

nivelul genunchiului.
Sindromul patelo-femural
Durerea localizată profund de patelă este frecvent cauzată de alergatul excesiv, în special pe o pantă
descendentă, motiv pentru care acest tip de durere este numită "genunchiul alergătorului‖. Durerea apare în
urma microtraumatismelor repetitive cauzate de glisarea anormală a patelei în raport cu fața patelară a
femurului, o afecțiune numită sindrom patelo-femural. Acest sindrom poate fi și rezultatul unei lovituri directe
la nivelul patelei sau al osteoartritei compartimentului patelo-femural (uzura și ruptura degenerativă a
cartilajelor articulare). în unele cazuri, întărirea mușchiului vast medial corectează disfuncția patelo-femurală.
Acest mușchi poate preveni dislocarea laterală a patelei rezultată în urma unghiului-Q, deoarece mușchiul vast
medial se inseră pe marginea medială a patelei pe care o tracționează. Deci slăbiciunea mușchiului vast medial
poate predispune la disfuncție patelo-femurală și dislocare patelară.
Bursita regiunii genunchiului
Bursita prepatelară este cauzată de fricțiunea dintre tegument și patelă: totuși, bursa poate fi lezată și de forțe
compresive rezultate în urma unei lovituri directe sau a căderii pe genunchiul flexat. Dacă inflamația este
cronică, bursa devine destinsă de lichid iar anterior de genunchi apare o tumefacț ie. Această afecț iune a fost
numită "genunchiul menajerei‖ ; bursita prepatelară poate fi întâlnită ș i la alte persoane care lucrează pe
genunchi fără genunchere (ex. parchetarii).
Bursita infrapatelară subcutanată este cauzată de fricț iunea excesivă dintre tegument ș i tuberozitatea tibiei;
edemul apare la nivelul extremităț ii proximale a tibiei. Această afecț iune era numită în trecut "genunchiul
preotului‖ datorită îngenuncherilor frecvente (G. genu, genunchi); totuș i, apare mai ales la persoanele care
montează acoperiș uri ș i podele, dacă nu poartă genunchere. Bursita infrapatelară profundă determină edem
între ligamentul patelei ș i tibie, superior de tuberozitatea tibiei. Inflamaț ia este de obicei cauzată de
suprasolicitare ș i fricț iunea consecutivă dintre tendonul patelar ș i structurile posterioare lui, paniculul adipos
infrapatelar ș i tibia . Mărirea bursei infrapatelare profunde ș terge micile cavităț i situate de fiecare parte a
ligamentului patelei când gamba este extinsă.
Abraziunile sau plăgile penetrante pot determina bursita suprapatelară, o infecț ie cauzată de pătrunderea
bacteriilor în bursă datorită incontinuităț ii cutanate. Infecț ia poate disemina în cavitatea articulaț iei
genunchiului, când se manifestă prin eritem localizat ș i hipertrofia ganglionilor limfatici poplitei ș i inghinali.

275. Deformări ale genunchiului. Chiste poplitee. Artroplastie totală de Genunchi

Chistul popliteu

261
Chisturile popliteale (chisturile Baker) sunt colecții complicație a unui revărsat cronic în articulația genunchiului.
Chistul poate fi o herniere a bursei mușchiului gastrocnemian sau semimembranos prin stratul fibros al capsulei
articulare în fosa poplitee, comunicând cu cavitatea sinovială a genunchiului printr-o tijă îngustă. Lichidul
sinovial poate proveni și de la nivelul articulației genunchiului (revărsat sinovial) sau dintr-o bursă peripatelară
și se colectează în fosa poplitee. Aici formează o colecție sinovială nouă sau un chist popliteu. Chisturile
popliteale sunt deseori întâlnite la copii, dar rareori produc simptome. La adulți, chisturile popliteale pot fi mari,
extinzându-se până la mijlocul gambei și pot altera mișcările genunchiului.

276. Leziuni ale gleznei. Fracturi ale tibiei și fibulei. Fracturi implicând cartilajele
epifizare
Leziuni ale gleznei
Dintre articulațiile principale ale corpului, glezna este cea mai frecvent lezată. Luxațiile de gleznă (ruperea
fibrelor ligamentelor) sunt cele mai frecvente. Luxația gleznei reflectă aproape întotdeauna o leziune prin
inversie, ce implică torsiunea piciorului flexat plantar ce susține greutatea. Se produce când persoana calcă
pe o suprafață denivelată și piciorul suferă inversie forțată. întinderile ligamentului lateral se produc în
sporturile care implică alergare și sărituri frecvente, în special baschet (70- 80% din jucători au avut cel puțin o
luxație a gleznei). Leziunea afectează ligamentul lateral deoarece acesta este mult mai slab decât ligamentul
medial și este ligamentul care se opune inversiei în articulația talocrurală. Ligamentul talofibular anterior - parte
din ligamentul lateral - este cel mai vulnerabil și se rupe cel mai des în cadrul luxațiilor de gleznă, fie parțial sau
total, determinând instabilitatea articulației gleznei (Fig. B5.39). Se poate rupe și ligamentul calcaneofibular. în
luxațiile severe, maleola laterală a fibulei poate fi fracturată. Leziunile prin forfecare fracturează maleola laterală
la nivelul articulației gleznei sau superior de ea. Fracturile cu smulgere (avulsie) produc ruperea maleolei
inferior de articulația gleznei; un fragment osos este smuls de ligamentul(ele) inserat(e) pe el.
Fractura Pott cu dislocare a gleznei se produce în eversia forțată a piciorului. Această mișcare tracționează
ligamentul medial, fiind deseori urmată de ruperea maleolei mediale. Talusul se deplasează lateral și smulge
maleola laterală sau, mai frecvent, rupe fibula superior de sindesmoza tibio- fîbulară. Dacă tibia este deplasată
anterior, talusul rupe și marginea posterioară a extremității distale a tibiei, și astfel se produce o "fractură
trimaleolară‖. Atribuirea acestui termen leziunii presupune că întreaga extremitate distală a tibiei este eronat
considerată a fi o "maleolă”.
Fracturile tibiei
Diafiza tibiei are diametrul cel mai îngust la joncțiunea treimii mijlocii cu cea inferioară, aceasta
- fiind și cea mai frecventă localizarea a fracturilor. Din păcate, aceast segment al osului este și cel mai slab
vascularizat. întrucât fața anterioară este subcutanată, diafîza tibiei este cea mai susceptibilă la fracturi deschise .
Fracturile tibiale deschise pot fi produse și prin traumatism direct (e.g. "fractura prin bară de protecție‖ cauzată
de spoilerul unei mașini când lovește gamba). Fracturile tibiale care interesează și canalul nutritiv se pot asocia
cu lipsa de fuziune a fragmentelor osoase din cauza lezării arterei nutritive.
Fracturile transversale de efort (de marș) ale treimii inferioare a tibiei sunt des întâlnite la persoanele care fac
drumeții lungi fără a avea condiția fizică necesară. Efortul prelungit poate fractura cortexul anterior al tibiei.
Forța indirectă aplicată pe diafiza tibială când osul este în rotație dar piciorul este fixat în timpul unei căzături
poate produce o fractură (e.g. când un fotbalist este atacat prin alunecare pe teren).
Fracturi care interesează cartilajele epifizare Centrul primar de osificare pentru extremitatea proximală a tibiei
apare imediat după naștere și unește diafiza tibiei în timpul adolescenței (în general la 16-18 ani). Fracturile
tibiale la copii sunt mai grave dacă interesează cartilajele epifizare, întrucât este pusă în pericol dezvoltarea
normală a osului. Tuberozitatea tibiei se formează în general prin creștere osoasă inferioară din central epifizar
superior la vârsta de aproximativ 10 ani, dar poate apărea și un centru separat pentru tuberozitatea tibiei la
aproximativ 12 ani. Discontinuitatea cartilajului epifizar la nivelul tuberozității tibiei poate produce inflamația
tuberozității și durere cronică recurentă în timpul adolescenței (boala Osgood-Schlatter), mai ales la atleți.
Fracturile fibulei

262
Fracturile fibulare se produc în general la 2-6 cm proximal de extremitatea distală a maleolei laterale și se
asociază frecvent cu fractura-dislocarea articulației gleznei, combinată cu fracturi tibiale. Când o persoană
alunecă și piciorul este forțat într-o poziție de inversie marcată, ligamentele gleznei se rup basculând cu forță
talusul împotriva maleolei laterale rapând-o.
Fracturile maleolelor laterală și medială sunt relativ frecvente la jucătorii de fotbal și baschet. Fracturile fibulei
pot fi dureroase din cauza ruperii inserțiilor musculare. Mersul este compromis deoarece fibula are rol în
stabilitatea gleznei.

277. Fracturi ale calcaneului, talusului, metatarsienelor, oaselor sesamoide

Fracturile calcaneului
Căderea dură în călcâi, de exemplu de pe o scară, poate fractura calcaneul în mai multe fragmente, producând o
fractură cominutivă. O fractură de calcaneu este în general invalidantă deoarece întrerupe articulația subtalară
(talo-calcaneană), la nivelul căreia talusul se articulează cu calcaneul.
Fracturile colului talar se pot produce în flexia dorsală excesivă a gleznei (e.g. când o persoană apasă cu forță
pedala de frână a unui automobil în timpul unei coliziuni frontale). în unele situații, corpul talusului este
dislocat posterior.
Fracturile oaselor metatarsiene se produc când de exemplu un obiect masiv cade pe picior, sau când acesta este
călcat de un obiect greu (o roată de metal) . Fracturile oaselor metatarsiene sunt des întâlnite la dansatori, mai
ales la balerinele care folosesc tehnica demi-pointe. Fractura dansatorului se produce când dansatorul își pierde
echilibrul, plasând întreaga greutate corporală pe osul metatarsian care se fracturează. Fracturile de efort ale
oaselor metatarsiene se produc după mersul pe jos pe distanțe foarte mari. Aceste fracturi, în general
transversale, sunt rezultatul suprasolicitării repetate a oaselor metatarsiene.
Când se produce inversia bruscă și violentă a piciorului, tuberozitatea metatarsianului 5 poate fi smulsă (ruptă)
de către tendonul mușchiului fibular scurt. Fractura cu avulsie a tuberozității osului metatarsian 5 este des
întâlnită la jucătorii de baschet și tenis. Această leziune este asociată cu luxația de gleznă care produce durere și
edem la baza osului metatarsian 5.
Os trigonum. în timpul osificării talusului, ocazional este posibil ca cel de-al doilea centru de osificare, care
devine tuberculul lateral al talusului, să nu fuzioneze cu suprasolicitare (flexie plantară forțată) produsă în
copilărie. Uneori se poate fractura o parte sau un întreg centru de osificare, urmată de o separare. Ambele
evenimente pot duce la apariția unui os (oscior accesor) cunoscut ca os trigonum (osul triunghiular), întâlnit la
14-25% din adulți, cel mai des bilateral. Are o prevalență crescută printre jucătorii de fotbal și dansatorii de balet.
Fractura oaselor sesamoide
Oasele sesamoide ale halucelui din tendonul mușchiului flexor lung al halucelui susțin greutatea corporală, mai
ales în ultima parte a fazei de sprijin a mersului. Oasele sesamoide se dezvoltă înainte de naștere și încep
procesul de osificare târziu în copilărie. Fractura oaselor sesamoide poate fi consecința unei leziuni prin strivire .

278. Smulgerea tuberozităţii celui de al cincilea metatarsian. Centru de osificare

secundar a piciorului. Reflex patelar. Grefe osoase, os fabella
Reflexul rotulian (patelar)
Percuția ușoară a ligamentului patelei cu un ciocănel de reflexe declanșează în mod normal reflexul rotulian
(patelar, „smucitura genunchiului‖).
Acest reflex miotatic (osteotendinos) este testat de rutină în timpului examenului fizic, cu pacientul în poziție
șezândă și picioarele atârnate liber la marginea patului. în mod normal, aplicarea unei lovituri ferme cu ciocanul
de reflexe la nivelul ligamentului determină extensia gambei. Dacă reflexul este normal, mâna examinatorului
plasată pe cvadricepsul pacientului simte contracția acestui mușchi. Acest reflex testează integritatea nervului
femural și a segmentelor L2-L4 ale măduvei spinării.

263
Percuția ligamentului patelei stimulează fibrele musculare ale cvadricepsului. Impulsurile aferente de la fusurile
neuromusculare sunt transmise de nervul femural până la segmentele spinale L2-L4. De aici, impulsurile
eferente sunt transmise prin fibrele motorii ale nervului femural la cvadriceps, rezultatul fiind contracția bruscă
a mușchiului și extensia gambei la nivelul articulației genunchiului.
Diminuarea sau absența reflexului rotulian poate fi cauzată de orice leziune care afectează inervația mușchiului
cvadriceps (e.g. neuropatie periferică).
Grefele osoase
Dacă o parte a unui os important este distrusă prin traumatism sau boală, membrul devine inutilizabil,
înlocuirea segmentului afectat printr-un transplant osos poate evita amputarea. Fibula este o sursă obișnuită
pentru grefa osoasă. Chiar și după îndepărtarea unei părți din diafiză, activități precum mersul, alergatul și
săritul pot fi normale.
Pentru a reface integritatea scheletului unui membru superior și inferior care prezenta defecte congenitale
osoase și pentru a înlocui segmente osoase după traumatisme sau excizia unei tumori maligne s-au folosit fibule
cu vascularizație independentă . Fragmentele rămase din fibulă în general nu se regenerează, deoarece periostul
și artera nutritivă sunt îndepărtate odată cu segmentul osos, astfel încât grefa să rămână vie și să crească atunci
când este transplantată. Fixat în noua locație, segmentul fibular reface vascularizația osului de care este atașat.
Vindecarea are loc ca și cum o fractură s-ar fi produs la ambele extremități.
Cunoașterea locației găurii nutritive a fibulei este importantă când se realizează transplantul de fibulă cu
vascularizație independentă. întrucât de obicei gaura nutritivă se află în treimea mijlocie a fibulei, acest segment
osos este utilizat pentru transplantul în care grefa trebuie să includă o sursă sanguină pentru cavitatea
medulară, cât și pentru osul compact de la suprafață (prin periost).
Datorită localizării subcutanate, tibia anterioară este accesibilă obținerii pieselor osoase pentru grefe la copii; de
asemenea este utilizată pentru perfuzia intramedulară la copiii deshidratați sau în șoc.

279. Tendinită calcaneană, ruptura tendonului calcanean, reflexul tendonului

calcanean, bursită calcaneană. Reflex cutanat plantar
Ruptura teodorului calcanean
Ruptura tendonului calcanean este frecventă la persoanele fără condiție fizică și un istoric de tendinită
calcaneană. Tipic, leziunea se manifestă printr-o pocnitură audibilă în timpul desprinderii de sol a piciorului
(flexie plantară cu genunchiul extins) urmată imediat de o durere bruscă în molet și flexia dorsală bruscă a
piciorului aflat în flexie plantară. în cazul rupturii complete a tendonului, la palpare se percepe o depresiune (un
gol) la circa 1-5 cm proximal de inserția calcaneană. Structurile afectate sunt mușchii gastrocnemian, solear și
plantar.
Ruptura tendonului calcanean este probabil cea mai severă leziune musculară acută a gambei. Persoanele cu
această leziune nu pot face flexie plantară împotriva unei rezistențe (nu pot ridica călcâiul de la sol sau să se
echilibreze de partea afectată), iar flexia dorsală pasivă (de obicei limitată la 20° față de poziția neutră) este
excesivă.
Deplasarea este posibilă numai cu membrul în rotație laterală (spre exterior). în regiunea maleolară apare o
echimoză, iar la nivelul regiunii posterioare a gambei se observă o tumefacție din cauza scurtării mușchiului
triceps sural. La persoanele vârstnice sau sedentare se poate recurge la recuperarea pe căi nechirurgicale, însă la
cei cu stil de viață activ se recomandă intervenția chirurgicală.
Reflexul achilian
Reflexul achilian, sau reflexul mușchiului triceps sural, este un reflex al tendonului calcanean. Reprezintă un
reflex miotatic ce poate fi provocat atunci când pacientul se află în poziție șezândă, cu gambele atârnate la
marginea mesei de examinare. Se efectuează percuția (lovirea ușoară) bruscă a tendonului calcanean cu un
ciocănel de reflexe imediat proximal de calcaneu (Fig. B5.22). în mod normal se produce flexia plantară a
articulației gleznei. Reflexul tendonului calcanean testează integritatea rădăcinilor nervoase SI și S2. Dacă
rădăcina nervoasă SI este lezată sau comprimată, reflexul achilian este practic absent.

264
Reflexul plantar
Reflexul plantar (rădăcinile L4, L5, SI și S2) este un reflex miotatic (osteotendinos) care se testează de rutină în
timpul examenului neurologic. Tehnica de testare este atingerea marginii laterale a plantei cu un obiect
neascuțit, cum ar fi o spatula linguală, începând de la călcâi până la baza halucelui. Mișcare este fermă, apăsată
și continuă, dar nu dureroasă sau delicată. Răspunsul normal constă în flexia degetelor. Răsfirarea ușoară a celor
patru degete laterale și flexia dorsală a halucelui este un răspuns anormal (semnul Babinski), indicând leziune
sau boală cerebrală, cu excepția cazurilor la sugari. întrucât la nou- născuți tracturile corticospinale nu sunt
complet dezvoltate, semnul Babinski poate fi prezent până la vârsta de 4 ani (cu excepția copiilor cu leziuni sau
afecțiuni cerebrale).
Bursita calcaneană
Rursita calcaneană (bursita retroachiliană) este cauzată de inflamația bursei profunde a tendonului calcanean
localizată între tendonul calcanean și partea superioară a suprafeței posterioare a calcaneului . Bursita
calcaneană produce durere posterior de călcâi și apare frecvent după alergarea pe distanțe lungi, la jucătorii de
baschet și tenis. Este produsă de fricțiunea excesivă la nivelul bursei prin alunecarea continuă a tendonului peste
ea.

280. Mușchi solear accesor, variaţii de lungime și leziuni ale mușchilor ischio-
gambieri, Ruptura musculo-tendinoasă a gastrocnemianului.
Mușchiul solear accesor
Un mușchi solear accesor este prezent la aproximativ M au 3% din indivizi. De obicei mușchiul accesor apare ca
un pântece distal, medial de tendonul calcanean. Clinic, mușchiul solear accesor poate fi asociat cu durere și
edem în timpul efortului prelungit.
Leziunile mușchilor ischiocrurali
Luxația mușchilor ischiocrurali (întindere și/sau rupere) este frecventă la indivizii care aleargă și/sau lovesc tare
cu piciorul (e.g. alergare, sărituri, precum și în sporturile care presupun un start rapid ca baseball, baschet,
fotbal). Contracția musculară violentă necesară pentru a excela în aceste sporturi poate produce avulsia
(smulgerea) unei părți a inserțiilor tendinoase proximale ale mușchilor ischiocrurali la nivelul tuberozității
ischiadice. întinderile musculare ischiocrurale sunt de două ori mai frecvente decât întinderile mușchiului
cvadriceps.
De obicei, luxațiile musculare la nivelul coapsei sunt însoțite de contuzia (echimoza) și ruptura fibrelor
musculare, care duce la ruperea vaselor sanguine ce vascularizează acești mușchi. Hematomul rezultat este
localizat și conținut de fascia lata (o structură densă ca un ciorap).
Ruptura fibrelor mușchilor ischiocrurali este atât de dureroasă când atletul se mișcă sau își întinde piciorul, încât
persoana cade și se zvârcolește de durere. Aceste leziuni sunt deseori rezultatul unei încălziri neadecvate înainte
de antrenament sau competiție.
Avulsia tuberozității ischiadice la nivelul inserției proximale a mușchilor biceps femural și semitendinos poate fi
rezultatul flexiei forțate a șoldului cu genunchiul extins (e.g. lovirea cu piciorul a unei mingi de fotbal).
Ruptura mușchiului gastrocnemian
Ruptura mușchiului gastrocnemian (gamba jucătorului de tenis) este o leziune acută și dureroasă produsă de
ruperea parțială a pântecelui medial al mușchiului gastrocnemian la nivelul joncțiunii musculo- tendinoase,
adesea întâlnită la persoanele peste 40 de ani. Este cauzată de supraîntinderea mușchiului prin extensia
completă a genunchiului concomitent cu flexia dorsală a articulației gleznei. De obicei, instalarea bruscă a unei
dureri sfâșietoare este urmată de edem și spasmul mușchiului gastrocnemian.

281. Injecţii intramusculare intragluteale. Bursite ischiadică, trohanteriană,

inflamaţia aponevrozei plantare
Injecțiile intrafesiere
265
,Regiunea fesieră este un loc obișnuit pentru administrarea medicamentelor prin injecții intra musculare (IM).
Injecțiile fesiere IM penetrează tegumentul, fascia și mușchii. Regiunea fesieră este un loc comun pentru injecții
deoarece la acest nivel mușchii sunt groși și mari, deci asigură un volum substanțial pentru absorbția
substanțelor injectate de către venele intramusculare. Este importantă cunoașterea Urnitelor regiunii fesiere și a
ariei ce prezintă siguranță pentru efectuarea injecțiilor. Unele persoane consideră că regiunea fesei este doar
partea proeminentă. Această înțelegere greșită poate fi periculoasă deoarece nervul ischiadic este situat profund
în această zonă .
Bursita trohanterică
Bursita trohanterică, inflamația bursei trohanterice, poate fi consecința unor acțiuni repetate precum urcarea
scărilor și căratul simultan de obiecte grele sau alergarea pe o bandă de alergat înclinată și abruptă. Aceste
mișcări implică mușchiul fesier mare ale cărui fibre tendinoase superioare se mișcă înainte și înapoi, în mod
repetat deasupra bursei trohanterului mare. Bursita trohanterică produce durere profundă difuză în regiunea
laterală a coapsei. Această bursita de fricțiune se caracterizează prin sensibilitate punctiformă la nivelul
trohanterului mare; totuși durerea iradiază de-a lungul tractului iliotibial care se întinde de la nivelul
tuberozității iliace până la tibie. Această îngroșare a fasciei lata primește întăriri tendinoase de la mușchii tensor
al fasciei lata și fesier mare. Durerea dată de o bursită trohanterică, de obicei localizată imediat posterior de
trohanterul mare, poate fi provocată de o mișcare de abducție și rotație laterală a coapsei împotriva unei
rezistențe, în timp ce pacientul se află în decubit lateral pe partea neafectată.
Bursita ischiadică
Microtraumatismele recurente date de un factor stresor repetat (e.g. ciclism, vâslit sau alte activități care implică
extensii repetitive ale șoldului în poziție șezândă) pot depăși capacitatea bursei ischiadice de a disipa factorul
stresor. Traumatismele recurente duc la inflamația bursei (bursită ischiadică).
Bursita ischiadică este o bursită de fricțiune produsă prin frecarea excesivă dintre bursele ischiadice și
tuberozitățile ischiadice. Durerea este localizată la nivelul bursei și crește în intensitate odată cu mișcarea
mușchiului fesier mare. La nivelul bursei afectate de bursită cronică se pot produce calcificări. Deoarece
tuberozitățile ischiadice susțin greutatea corpului în poziție șezândă, aceste puncte de presiune pot duce apariția
escarelor (ulcerelor) de decubit la pacienții tarați, în special la cei cu paraplegie care nu dispun de asistență
medicală corespunzătoare.
Fascii ta plantară
Inflamația fasciei plantare-fasciita plantară - este deseori cauzată de suprasolicitare. Poate apărea la alergători
sau la cei care practică gimnastică aerobică intensă, mai ales dacă încălțămintea este inadecvată. Fasciita plantară
este cea mai frecventă afecțiune a tarsului posterior la alergători. Determină durere pe fața plantară a piciorului
și la nivelul călcâiului. Durerea este adesea severă după repaus și dimineața când se reia mersul. în general
dispare după 5-10 minute de activitate și reapare după perioadele de repaus.
Punctul dureros este situat la nivelul inserției proximale a aponevrozei pe tuberculul medial al calcaneului și pe
fața medială a acestui os. Durerea crește odată cu extensia pasivă a halucelui și poate fi exacerbată de flexia
dorsală a gleznei și/sau susținerea greutății corporale.
în prezența unui osteofit calcanean (proces patologic osos) la nivelul tuberculul medial, fasciita plantară
determină durere în timpul mersului, localizată pe fața medială a piciorului . De obicei se formează o bursă la
extremitatea osteofitului care poate deveni la rândul ei inflamată și dureroasă.

282. Halux valgus, deget în ciocan, degete în ghiară

Hallux Valgus
Hallux valgus este o deformare a piciorului cauzată WM de presiunea încălțămintei și bolile degenerative
articulare; este caracterizată prin deviația laterală a halucelui . Litera L în valgus indică deviația laterală. La
unele persoane, deviația este atât de mare încât halucele se suprapune peste degetul 2 și există o scădere a
arcului longitudinal medial. Astfel de deviații se produc mai ales la femei, iar frecvența crește cu vârsta.
Persoanele afectate nu își pot mișca halucele de lângă degetul 2 deoarece oasele sesamoide subiacente capului

266
osului metatarsian 1 sunt deplasate și se află localizate în spațiul dintre capetele oaselor metatarsiene 1 și 2 . Osul
metatarsian 1 se deplasează medial și oasele sesamoide se deplasează lateral. Țesuturile învecinate se
inflamează, iar presiunea și fricțiunea exercitate de încălțăminte determină apariția unei burse subcutanate;
prezența durerii și a inflamației la nivelul bursei definește montul. Pe articulațiile interfalangiene proximale, mai
ales ale degetului mic, se formează adesea clavusuri (bătături, arii inflamate cu tegument gros).
Grifa digitală (degete în ciocan)
Grifa digitală este o deformare a piciorului în care Wgf falanga proximală se află în flexie dorsală (hiperextensie)
permanentă și marcată la nivelul articulației metatarsofalangiene, iar falanga mijlocie se află în flexie plantară
marcată la nivelul articulației interfalangiene proximale. Falanga distală a degetului este și ea adesea în
hiperextensie. Aceasta conferă degetului (în general degetul 2) un aspect de ciocan . Această deformare a unuia
sau mai multor degete poate fi rezultatul slăbiciunii mușchilor lumbricali sau interosoși, care flexează
articulațiile metatarsofalangiene și extind articulațiile interfalangiene. Călușul, îngroșarea stratului de cheratină
al tegumentului, se formează de obicei la locul de fricțiune repetată între fața dorsală a degetului și încălțăminte.
Degete în gheară
Degetele în gheară sunt caracterizate prin M hiperextensia articulațiilor metatarsofalangiene și flexia
articulațiilor interfalangiene distale . De obicei sunt afectate cele patru degete laterale. Pe fața dorsală a degetelor
se formează călușuri datorită presiunii încălțămintei. Ele se pot forma și pe fața plantară a capetelor oaselor
metatarsiene și la vârful degetelor deoarece acestea suportă mai multă greutate când sunt prezente degetele în
gheară.

283. Picior plat, varus equin, picior cambrat, reflex cutanat plantar
Platfus (picior plat)
Aspectul plat al piciorului înainte de vârsta de 3 ani * M este normal și este dat de paniculul adipos subcutanat "
gros de la nivelul plantei. în perioada de creștere, țesutul adipos se subțiază și devine vizibil un arc longitudinal
medial normal . Platfusul poate fi flexibil (plat, fără arc medial când este susținută greutatea, dar în aparență
normal când nu susține greutate ) sau rigid (plat și atunci când nu este susținută greutatea). Platfusul flexibil este
mai frecvent, fiind cauzat de slăbirea sau degenerarea ligamentelor intrinseci (suport pasiv inadecvat pentru
arc). Platfusul flexibil este frecvent în copilărie dar în general se vindecă cu vârsta, odată cu dezvoltarea și
maturarea ligamentelor. Ocazional platfusul persistă la maturitate și poate fi simptomatic sau nu.
Platfusul rigid prezent încă din copilărie este cel mai probabil rezultatul unei deformări osoase (precum
osificarea oaselor tarsiene adiacente). Platfusul dobândit ("arcurile căzute‖) este de obicei secundar disfuncției
mușchiului tibial posterior (suportul dinamic al arcului) cauzată de traumatisme, degenerare cu vârsta sau
denervare. în absența suportului pasiv sau activ ligamentele calcaneonaviculare plantare nu reușesc să susțină
capul talusului. Ca urmare, capul talusului se
deplasează infero-medial și devine proeminent . Se produce o ușoară aplatizare a părții mediale a arcului
longitudinal împreună cu deviația laterală a regiunii metatarsofalangiene. Piciorul plat este frecvent la vârstnici,
mai ales dacă stau în picioare neobișnuit de mult sau se îngrașă rapid, ceea ce suprasolicită mușchii și cresc
tensiunea asupra ligamentelor ce susțin arcurile.
Piciorul equin (Talipes equinovarus)
Piciorul equin este piciorul răsucit în afara poziției Wfflf normale. Există mai multe tipuri, dar toate sunt
congenitale (prezente la naștere). Talipes equinovarus, tipul comun (2 din 1000 născuți vii), implică
articulația subtalară; incidența este de două ori mai mare la băieți decât la fete. Piciorul este inversat, glezna este
în flexie plantară și regiunea metatarsofalangiană este în adducție (răsucită spre linia mediană în mod anormal) .
Piciorul are aspectul unei copite de cal, de unde prefixul "equino‖ (L. equinus, cal). La jumătate din cei afectați,
ambele picioare sunt malformate. La cei cu picior equin necorectat călcâiul și planta nu pot fi puse pe sol, iar
greutatea trebuie susținută pe suprafața laterală a regiunii metatarsofalangiene, ceea ce face ca mersul să fie
dureros. Principala anomalie este scurtarea și tensionarea mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și capsulelor
articulare de pe partea medială și fața posterioară a piciorului și gleznei.

267
284. Abcesul psoasului, paralizia mușchiului cvadriceps, sindroame
compartimentale ale gambei
Abcesul mușchiului psoas
Mușchiul psoas mare are originea în abdomen, la nivelul discurilor intervertebrale, pe marginile vertebrelor
T12-L5 și procesele lor transverse . Fascia transversalis la nivelul peretelui abdominal intern se continuă cu fascia
psoasului, unde formează un înveliș fascial care acoperă mușchiul psoas mare și însoțește mușchiul în regiunea
anterioară a coapsei.
în Africa, Asia și în alte părți ale lumii există o recrudescență a tuberculozei (TB). O infecție piogenă
retroperitoneală (cu formare de puroi) în abdomen sau pelvisul mare, care apare în mod caracteristic în asociere
cu TB coloanei vertebrale, sau secundar enteritei regionale a ileonului (boala Crohri), poate duce la formarea
unui abces al mușchiului psoas. Migrarea abcesului între psoas și fascia sa către regiunea inghinală și proximală
a coapsei poate produce durere severă cu iradiere la nivelul șoldului, coapsei sau articulației genunchiului.
Apariția unui edem în partea proximală a coapsei ridică întotdeauna suspiciunea unui abces de mușchi psoas.
Abcesul poate fi palpat sau observat în regiunea inghinală, imediat inferior sau superior de ligamentul inghinal
și poate fi confundat cu o hernie inghinală indirectă sau o hernie femurală, o hipertrofie a ganglionilor limfatici
inghinali, sau cu varicele venei safene. în mod normal marginea laterală a mușchiului psoas este vizibilă pe
radiografia abdominală; estomparea psoasului poate indica o patologie abdominală.
Paralizia mușchiului cvadriceps
O persoană cu paralizie de mușchi cvadriceps nu poate extinde gamba împotriva unei rezistențe, iar în timpul
mersului apasă pe extremitatea distală a coapsei pentru a preveni flexia accidentală a articulației genunchiului.
Slăbiciunea mușchiului vast medial sau vast lateral, ca urmare a artritei sau a unui traumatism al articulației
Sindroame de compartiment și fasciotomia
Compartimentele fasciale ale membrelor inferioare sunt în general spații închise, care se termină proximal și
distal la nivelul articulațiilor. Traumatismele mușchilor și/sau ale vaselor din compartimente produse de arsuri,
suprasolicitare musculară sau traumatisme închise pot produce hemoragie, edem și inflamație musculară.
Deoarece septurile și fascia profundă a membrului inferior, care formează limitele acestor compartimente, sunt
dure, creșterea volumului produsă de oricare din aceste procese crește presiunea în interiorul compartimentului.
Presiunea poate atinge niveluri suficient de mari pentru a comprima semnificativ structurile din
compartimentul afectat. Vasele mici ale mușchilor și nervilor (vasa nervorum) sunt extrem de vulnerabile la
compresie. Structurile aflate distal de zona comprimată pot deveni ischemice și suferă leziuni definitive (e.g.
pierderea funcției motorii a mușchilor a căror vascularizație și/sau inervație este afectată). Creșterea presiunii
într-un spațiu anatomic limitat afectează negativ circulația și pune în pericol funcționalitatea și viabilitatea
țesutului din interior sau distal, și reprezintă sindromul de compartiment.
Pierderea pulsului în partea distală a membrului inferior este un semn evident de compresie arterială, ca și
scăderea temperaturii țesutului distal de compresie. Pentru a elibera presiunea din compartimentul afectat poate
fi efectuată o fasciotomie (incizia fasciei sau septului).

285. Anatomia clinică a arterei femurale: palpare, cateterism, ruptura. Arteră

obturatorie accesorie
Palparea, compresia și canularea arterei femurale
Partea inițială a arterei femurale, proximal de ramificația arterei femurale profunde, are poziție superficială, ceea
ce o face accesibilă și utilă pentru diverse proceduri clinice. Unii chirurgi vasculari numesc această parte a arterei
femurale artera femurală comună și continuarea distală a acesteia artera femurală superficială. Această
terminologie nu este recomandată de Comisia Internațională pentru Terminologie Anatomică deoarece este o
arteră profundă. Termenul nu este folosit în această carte pentru că poate cauza confuzii.
Cu pacientul aflat în decubit dorsal, pulsul femural poate fi palpat la mijlocul distanței dintre SIAS și simfiza
pubiană . Prin plasarea vârfului degetului mic (de la mâna dreaptă atunci când ne ocupăm de partea dreaptă) pe
SIAS și vârful policelui pe tuberculul pubic, pulsul femural poate fi palpat cu mijlocul palmei imediat inferior de
268
punctul de mijloc al ligamentului inghinal prin compresie fermă. în mod normal, pulsul este puternic; însă, dacă
artera iliacă comună sau externă sunt parțial ocluzionate, pulsul poate fi diminuat.
Compresia arterei femurale poate fi de asemenea realizată la acest nivel prin compresia posterioare directă pe
ramura superioară a osului pubian, mușchiul psoas mare și capul femural. Compresia în acest punct va reduce
fluxul sanguin prin artera femurală și ramurile acesteia, cum ar fi artera femurală profundă.
Artera femurală poate fi canulată imediat inferior de mijlocul ligamentului inghinal. în angiografia cardiacă
stângă se introduce în artera femurală un cateter lung și subțire care ascensionează prin artera iliacă externă,
artera iliacă comună și artera aortă până în ventriculul stâng. Aceeași abordare este folosită pentru vizualizarea
arterelor coronare în arteriografia coronariană. De asemenea din artera femurală poate fi prelevat sânge pentru
analiza gazelor sanguine (determinarea concentrațiilor și presiunilor oxigenului și dioxidului de carbon, precum
și a pH-ului sanguin prin teste de laborator).
Ruperea arterei femurale
Poziția superficială a arterei femurale în trigonul femural o face vulnerabilă la traumatisme, în special la
ruptură. De obicei, plăgile coapsei anterioare determină lacerații atât ale arterei cât și ale venei femurale, datorită
poziției de vecinătate. în unele cazuri se produce un șunt arteriovenos ca rezultat al comunicării dintre vasele
lezate. Atunci când este necesară ligatura arterei femurale, anastomozele ramurilor arterei femurale cu alte
artere care traversează articulația șoldului pot asigura aportul sanguin necesar membrului inferior. Anastomoza
încrucișată reprezintă o intersecție comună a patru căi - între arterele femurale circumflexă medială și
circumflexă laterală, cu artera fesieră inferioară (superior) și prima arteră perforantă (inferior) posterior de femur
, care apare mai rar decât frecvența menționării ei.
Artera obturatoare accesorie sau aberantă
O ramură pubiană a arterei epigastrice inferioare poate lua locul arterei obturatoare (arteră obturatoare
aberantă, sau înlocuită), sau se poate uni cu aceasta formând o arteră obturatoare accesorie în aproximativ 20%
din cazuri . Această arteră are traiectul în apropiere de inelul femural sau îl încrucișează pentru a ajunge la
gaura obturată și poate fi strâns legată de colul unei hernii femurale. In consecință, această arteră poate fi
implicată într-o hernie femurală strangulată. în operațiile de corectare endoscopică a herniilor inghinale sau
femurale chirurgii trebuie să fie atenți la posibilitatea prezenței acestei variante comune de arteră.

286. Anatomia clinică a arterei poplitee: puls, variante anatomice, anevrism.

Pulsul popliteu
Artera poplitee este profundă și de aceea pulsul popliteu poate fi dificil de palpat. Palparea lui se realizează cu
pacientul în decubit ventral și genunchiul flexat pentru a relaxa fascia poplitee și mușchii ischiocrurali. Pulsațiile
sunt percepute cel mai bine în partea inferioară a fosei, unde artera poplitee este în contact cu tibia. Slăbirea sau
dispariția pulsului popliteu este un semn de obstrucție a arterei femurale.
Anevrismul și hemoragia poplitee
Anevrismul popliteu (dilatație anormală a întregii artere poplitee sau a unei părți) produce de obicei edem și
durere în fosa poplitee. Anevrismul popliteu poate fi diferențiat de alte formațiuni prin palpare pulsațiilor
(freamăt) și a sunetelor anormale (sufluri) detectabile cu stetoscopul. Pentru că artera este dispusă profund de
nervul tibial, un anevrism poate elonga nervul sau îi poate comprima aportul sanguin (vasa vasorum). Durerea
produsă de compresia nervoasă iradiază de obicei la tegumentul care acoperă fața medială a moletului, gleznei
sau piciorului.
Ca urmare a faptului că artera se află în apropierea suprafeței poplitee a femurului și a capsulei articulare,
fracturile distale ale femurului și luxațiile genunchiului pot
produce ruperea arterei, ceea ce duce la hemoragie. în plus, din cauza proximității lor și a localizării în fosă, o
leziune a arterei și a venei poate duce la o fistulă arteriovenoasă (comunicare între o arteră și o venă).
Nerecunoașterea acestei situații sau lipsa reacției prompte poate duce la pierderea gambei și a piciorului.
Dacă artera femurală trebuie ligaturată, sângele poate șunta ocluzia prin anastomozele de la nivelul
genunchiului și poate ajunge la artera poplitee distal de ligatură.

269
287. Puls tibial posterior. Descoperirea arterelor plantare. Puls la artera dorsală a
piciorului.
Pulsul tibial posterior
Pulsul tibial posterior poate fi palpat între suprafața posterioară a maleolei mediale și marginea medială a
tendonului calcanean . Deoarece artera tibială posterioară trece profund de retinaculul flexorilor, este important
ca Ia palparea acestui puls pacientul să țină piciorul în inversie pentru a relaxa retinaculul. Nerespectarea acestei
manevre poate duce la concluzia eronată că pulsul este absent.
Ambele artere trebuie examinate simultan pentru a stabili egalitatea forței pulsului. Palparea bilaterală a
pulsului tibial posterior este esențială în examinarea pacienților cu boală arterială periferică ocluzivă. Deși pulsul
tibial posterior este absent la aproximativ 15% din tinerii normali, absența lui la persoanele peste 60 de ani este
un semn de boală arterială periferică ocluzivă. De exemplu, claudicația intermitentă, caracterizată prin durere în
molet și crampe, apare în timpul mersului și dispare după repaus. Aceste tulburări sunt rezultatul ischemiei
mușchilor gambei cauzată de îngustarea sau ocluzia arterelor gambei.
Palparea pulsului la artera dorsală a piciorului
Pulsul la artera dorsală a piciorului este evaluat în timpul examenului fizic al sistemului vascular periferic.
Pulsul arterei dorsale a piciorului poate fi palpat cu piciorul în ușoară flexie dorsală. Pulsul este în general ușor
de palpat întrucât această arteră dorsală este subcutanată și are traiect de-a lungul unei linii de la nivelul
retinaculului extensorilor la un punct imediat lateral de tendoanele mușchiului ELH . Un puls diminuat sau
absent la artera dorsală a piciorului sugerează în general insuficiență vasculară cauzată de boli arteriale. Cei
cinci P ai ocluziei arteriale acute sunt durerea (pain), paloarea, paresteziile, paralizia și lipsa pulsului. Unii adulți
sănătoși (chiar și copii) au puls congenital nepalpabil la artera dorsală a piciorului, variație care este în general
bilaterală. în aceste cazuri, artera dorsală a piciorului este înlocuită de o arteră fibulară perforantă mai mare.

288. Localizarea și cateterismul venei femurale.Grefon de venă safenă mare,

denudarea venoasă și lezarea nervului safen
Localizarea venei femurale
Vena femurală nu este de obicei palpabilă, dar poziția sa poate fi localizată inferior de ligamentul inghinal prin
palparea pulsațiilor arterei femurale, imediat lateral de venă. La persoanele slabe, vena femurală poate fi
aproape de suprafață și poate fi confundată cu vena safenă mare. De aceea este important de știut că vena
femurală nu are tributare la acest nivel, cu excepția venei safene mari care se varsă în ea la aproximativ 3 cm
inferior de ligamentul inghinal, în operațiile de vene varicoase este important de identificat corect vena safenă
mare pentru a evita ligatura accidentală a venei femurale.
Canularea venei femurale
Pentru prelevarea sângelui și înregistrarea presiunii sanguine din camerele drepte ale inimii și/sau din artera
pulmonară și pentru efectuarea angiografiei cardiace drepte se inseră un cateter lung și subțire în vena femurală
la locul în care aceasta trece prin trigonul femural. Sub control fluoroscopic, cateterul este ascensionat prin
venele iliacă externă și comună până în vena cavă inferioară și atriul drept al inimii. Puncția venei femurale
poate fi de asemenea folosită pentru administrare de fluide.
Grefele din vena safenă
Vena safenă mare este uneori utilizată în intervențiile de bypass arterial coronarian deoarece (1) este ușor
accesibilă, (2) există o distanță suficientă între tributare și venele perforante, prin urmare pot fi prelevate
segmente venoase cu lungime suficientă și (3) peretele ei conține un procent mai mare de fibre musculare și
elastice decât alte vene superficiale.
Grefele din vena safenă sunt utilizate pentru bypass-ul obstrucțiilor vaselor sanguine (e.g. un tromb
intracoronarian). Când se prelevează un segment al venei safene mari pentru bypass, vena este răsucită pentru
ca valvele să nu împiedice fluxul sanguin în grefa venoasă. Deoarece la nivelul gambei există numeroase vene,
excizia venei safene mari produce rareori tulburări circulatorii în membrul inferior, cu condiția ca venele

270
profunde să fie intacte. De fapt, înlăturarea acestei vene poate facilita drenajul venos dinspre superficial spre
profund cu ajutorul pompei musculovenoase.
Canularea safenei si lezarea nervului safen
Chiar și atunci când nu este vizibilă la sugari, la persoanele obeze, sau la pacienții în șoc ale căror vene sunt
colabate, vena safenă mare poate fi localizată prin realizarea unei incizii tegumentare anterior de maleola
medială . Această procedură, numită canularea safenei, constă în inserarea unei canule pentru administrarea pe
o perioadă mai lungă de sânge, substituenți de plasmă, electroliți sau medicamente.
Nervul safen însoțește vena safenă mare anterior de maleola medială. Dacă acest nerv este secționat în timpul
canulării safenei sau lezat printr-o ligatură în timpul închiderii unei incizii chirurgicale, pacientul va acuza
durere sau parestezii de-a lungul marginii mediale a piciorului.

289. Varice, tromboză și tromboflebită ale venei safene mari. Anatomia clinică a
venei safene mici. Drenajul venos al gambei
Venele varicoase, tromboza și tromboflebita
Frecvent, vena safenă mare și tributarele sale devin varicoase (se dilată, iar cuspidele valvelor nu se mai «
închid). Venele varicoase sunt frecvente în partea postero-medială a membrului inferior și pot cauza disconfort.
La o\venă sănătoasă, valvele permit curgerea sângelui spre inimă (B) și în același timp împiedică fluxul în sens
invers (C). Valvele în venele varicoase (D) sunt nefuncționale (incompetente) din cauza dilatației sau rotației și
nu mai funcționează corespunzător. Prin urmare, sângele curge în direcție inferioară, producând venele
varicoase.
Tromboza venoasă profundă (TVP) a uneia sau mai multor vene profunde ale membrului inferior este
caracterizată prin inflamație, căldură și eritem (inflamație și infecție). Staza venoasă (stagnarea) este o cauză
importantă a formării trombului. Staza venoasă poate fi cauzată de:
- Fascie laxă incompetentă care nu opune rezistență expan¬siunii musculare, diminuând eficiența pompei
musculove- noase.
-Presiune externă asupra venelor produsă prin imobilizare pre¬lungită la pat (spitalizare) sau prin ghips ori
bandaj strâmt.
-Inactivitatea musculară (e.g. în timpul unui zbor de lungă durată cu avionul).
Se poate dezvolta TVP cu inflamație în jurul venelor (tromboflebită). Un tromb mare mobilizat de la nivelul unui
membru inferior poate ajunge la plămân, determinând trombembolism pulmonar (obstrucția unei artere
pulmonare). Un embol mare poate obstrua o arteră pulmonară principală și poate cauza moartea.

290. Drenajul limfatic al membrului inferior.Hipertrofia nodulilor limfatici

inghinali. Limfadenopatie. Limfografie.
Drenajul limfatic al membrului inferior Membrul inferior are vase limfatice superficiale și profunde. Vasele
limfatice superficiale converg și însoțesc venele safene și tributarele lor (Fig. 5.15A). Vasele limfatice care însoțesc
vena safenă mare se termină în grupul vertical de ganglioni limfatici inghinali superficiali. De la acești ganglioni
cea mai mare parte a limfei ajunge direct în ganglionii limfatici iliaci externi, situați de-a lungul venei iliace
externe. O parte a limfei ajunge la ganglionii limfatici inghinali profunzi, situați sub fascia profundă pe fața
medială a venei femurale. Vasele limfatice care însoțesc vena safenă mică pătrund în ganglionii limfatici poplitei,
localizați în jurul venei poplitee în țesutul adipos al fosei poplitee .
Vasele limfatice profunde ale gambei însoțesc venele profunde și pătrund în ganglionii limfatici poplitei.
Majoritatea limfei de la acești ganglioni este transportată prin vasele limfatice profunde la ganglionii inghinali
profunzi. De aici limfa ajunge în limfoganglionii iliaci externi și comuni și apoi pătrunde în trunchiurile limfatice
lombare .
Limfadenopatia ganglionilor inghinali

271
Ganglionii Emfatici se măresc în stările patologice. Abraziunile și sepsisul minor, cauzate de microorganisme
patogene sau de toxinele lor în sânge sau îh alte țesuturi, pot produce mărirea moderată a ganglionilor limfatici
inghinali superficiali (limfadenopatie) la persoane de altfel sănătoase. Deoarece acești ganglioni măriți sunt
situați în țesutul subcutanat, de obicei sunt ușor de palpat.
Când limfoganglionii inghinali sunt măriți de volum, trebuie examinat teritoriul lor de drenaj - trunchiul inferior
de ombilic, inclusiv perineul, precum și întregul membru inferior - pentru a determina cauza măririi lor. La
pacienții de sex feminin trebuie luată în considerare și posibilitatea metastazei unui cancer uterin, deoarece o
parte din drenajul limfatic de la fundul uterin se realizează prin limfaticele care însoțesc ligamentul rotund al
uterului prin canalul inghinal până la ganglionii limfatici inghinali superficiali. Toți ganglionii limfatici palpabili
trebuie examinați.

291. Lezarea nervilor gluteal superior și ischiadic. Anestezia nervului ischiadic.

Leziunile nervului fesier superior
Leziunile acestui nerv determină deficite motorii caracterizate printr-un șchiopătat cauzat de disfuncția sau
paralizia mușchiului fesier mijlociu pentru a compensa abducția slabă a coapsei de către mușchii fesieri mijlociu
și mic, și/sau un mers fesier, o înclinare compensatorie a trunchiului de partea afectată. Această compensare
plasează centrul de gravitate la nivelul membrului inferior de susținere. Rotația medială a coapsei este de
asemenea sever afectată. Când se solicită unei persoane în ortostatism să ridice un picior și să stea pe celălalt,
mușchii fesieri mijlociu și mic în mod normal se contractă imediat ce piciorul controlateral părăsește podeaua,
pentru a preveni balansarea pelvisului de partea nesusținută .
Când o persoană cu leziune de nerv fesier superior este rugată să stea intr-un picior, pelvisul părții nesusținute
coboară, ceea ce indică un deficit motor al mușchilor fesieri mijlociu și mic de pe partea susținută. Acest semn
este cunoscut în clinică drept test Trendelenhurg pozitiv. Prezența acestui semn poate indica și alte etiologii:
fractura trohanterului mare (inserția distală a mușchiului fesier mijlociu) și dislocarea articulației șoldului.
Atunci când pelvisul coboară de partea nesusținută, membrul inferior devine prea lung și nu părăsește solul
atunci când piciorul este adus înainte în faza de balans a mersului. Pentru a compensa, individul se înclină de
partea opusă celei nesusținute și ridică pelvisul pentru a crea suficient loc pentru ca piciorul să părăsească solul
în timp ce este proiectat anterior. Rezultatul este o „legănare‖ caracteristică sau mersul fesier.
Alte modalități de compensare sunt: ridicarea piciorului mai sus în timp ce este proiectat anterior, ceea ce duce
la așa- numitul mers stepat, sau balansarea piciorului în afară (lateral), așa-numitul mers al geambașului. Aceste
tipuri de mers compensează căderea piciorului cauzată de paralizia nervului peronier (fibular) comun.
Anestezia în bloc a nervului ischiadic
Transmiterea impulsurilor la nivelul nervului ischiadic poate fi blocată prin injectarea unui agent anestezic la
câțiva centimetri inferior de mijlocul liniei care unește spina iliacă postero-superioară (SIPS) cu marginea
superioară a trohanterului mare. Parestezia iradiază la nivelul piciorului din cauza anesteziei nervilor plantari,
care sunt ramuri terminale ale nervului tibial (ramură a nervului ischiadic).
Leziunile nervului ischiadic
O durere prezentă la nivelul fesei poate fi produsă prin compresia nervului ischiadic de către mușchiul piriform
{sindromul mușchiului piriform). Acest sindrom apare cu precădere la persoanele care practică sporturi ce
necesită folosirea excesivă a mușchilor fesieri (e.g. patinaj pe gheață, ciclism, cățărare pe stânci) și la femei. în
aproximativ 50% din cazuri, istoricul relevă un traumatism al fesei asociat cu hipertrofia și spasmul mușchiului
piriform. La aproximativ 12% din persoane, la care nervul peronier comun, ramură a nervului ischiadic, trece
prin mușchiul piriform, acest mușchi poate comprima nervul.
Secționarea completă a nervului ischiadic este rară. Atunci când se produce o astfel de leziune, gamba este atonă
deoarece extensia șoldului este afectată, ca și flexia gambei. Leziunea produce abolirea tuturor tipurilor de
mișcări la nivelul gleznei și piciorului.

272
Secționarea incompletă a nervului ischiadic (e.g. leziuni prin înjunghiere) poate implica de asemenea nervul
fesier inferior și/sau nervul cutanat femural posterior. Recuperarea după o astfel de leziune a nervului ischiadic
este lentă și de obicei incompletă.
în ceea ce privește protejarea nervului ischiadic, fesa are o parte sigură (partea sa laterală) și o parte vulnerabilă
(partea sa medială). Leziunile traumatice sau chirurgicale pe partea medială a fesei pot leza nervul ischiadic și
ramurile sale pentru mușchii ischiocrurali (semitendinos, semimembranos și biceps femural) de pe fața
posterioară a coapsei. Paralizia acestor mușchi duce la afectarea extensiei coapsei și a flexiei gambei.

292. Compresia și lezarea nervului tibial. Lezarea nervului mușchiului biceps

femoral
Lezarea nervului tibial
Lezarea nervului tibial este neobișnuită datorită poziției «sip sale profunde și protejate în fosa poplitee; totuși,
nervul ' poate fi lezat prin lacerații profunde la nivelul fosei. Luxația posterioară a articulației genunchiului
poate de asemenea leza nervul tibial. Ruperea nervului tibial produce paralizia mușchilor flexori ai gambei și a
mușchilor intrinseci ai plantei. Persoanele cu leziuni ale nervului tibial nu pot realiza flexia plantară la nivelul
gleznei sau flexia degetelor. Se produce și pierderea sensibilității la nivelul feței plantare a piciorului.
Tendonul mușchiului biceps femural poate fi urmărit prin palparea inserției sale distale pe fața laterală a capului
fibulei . Acest tendon, precum și capul și colul fibulei, ghidează degetul examinatorului către nervul peronier
(fibular) comun . Nervul este indicat printr-o linie de-a lungul tendonului mușchiului biceps femural, posterior
de capul fibulei și în jurul feței laterale a colului fibulei până pe fața anterioară, imediat distal de capul fibulei.
Aici tendonul poate fi rulat cu vârful degetelor pe colul fibulei.

293. Lezarea nervului fibular comun. Compresia și anestezia nervului fibular

superficial. Grefon de nerv sural.
Lezarea nervului peronier comun și căderea piciorului
Din cauza poziției sale superficiale, nervul peronier (fibular) comun este cel mai des lezat la nivelul membrului
inferior, în special deoarece se arcuiește subcutanat în jurul colului fibulei, ceea ce îl face vulnerabil la
traumatismele directe. Acest nerv poate fi secționat și în cadrul fracturilor de col fibular, sau poate fi elongat
excesiv în leziunile sau luxațiile articulației genunchiului.
Ruperea nervului peronier comun duce la paralizia flască a tuturor mușchilor compartimentelor anterior și
lateral ale gambei (flexorii dorsali și evertorii piciorului). Pierderea flexiei dorsale a piciorului determină căderea
piciorului (degetele sunt târâte pe sol în timpul mersului), care este exacerbată prin inversia neantagonizată a
piciorului. Ca urmare, membrul inferior devine „prea lung‖: degetele nu părăsesc solul în timpul fazei de balans
a mersului .
Există și alte situații în care membrul inferior devine din punct de vedere funcțional „prea lung‖, de exemplu
înclinarea pelviană și paralizia spastică sau contracția mușchiului solear. Există cel puțin trei căi de compensare
a acestei probleme:
1.Mersul legănat, în care individul se înclină de partea opusă membrului mai lung, „săltând‖ șoldul.
2.Mersul geambașului, în care membrul lung este balansat lateral (abducție) pentru a permite degetelor să
părăsească solul .
3.Mersul stepat, în care la nivelul șoldului și genunchiului se produce o flexie suplimentară cu scopul a ridica
piciorul cât de sus posibil pentru a nu permite degetelor să atingă solul.
Blocul anestezic al nervului fibular superficial
După ce nervul fibular superficial perforează fascia profundă pentru a deveni nerv cutanat, se divide în nervii
cutanați medial și intermediar. La persoanele slabe, aceste ramuri pot fi observate și palpate asemeni unor creste
subcutanate când piciorul este în flexie plantară. în intervențiile chirurgicale de suprafață, injectarea unui agent
anestezic în jurul acestor ramuri în regiunea gleznei, anterior de segmentul palpabil al fibulei, produce anestezia
273
tegumentului feței dorsale a piciorului (cu excepția fețelor adiacente ale degetelor 1 și 2) mai largă și mai
eficientă decât injecțiile strict localizate la nivelul feței dorsale a piciorului.
Grefele din nervul sural. Părți din nervul sural sunt adesea utilizate pentru grefe nervoase în procedurile de
reparare a defectelor nervoase rezultate în urma traumatismelor. Chirurgul localizează acest nerv în raport cu
vena safenă mică. Datorită variabilității nivelului de formare al nervului sural, chirurgul trebuie uneori să
realizeze incizii în ambele gambe și apoi să aleagă specimenul cel mai bun

294. Toracele: schelet, limite, formă, linii convenţionale

Toracele este porțiunea superioară a trunchiului, cuprinsă între gât și abdomen. Uneori termenul piept este
folosit ca sinonim pentru torace, dar pieptul include o regiune mult mai extinsă decât peretele toracic și cavitatea
acestuia. Pieptul este considerat a fi partea superioară a trunchiului care este mai largă în porțiunea superioară
datorită centurii scapulare sau a umărului (clavicule și scapulă), circumferința sa fiind dată de mușchii pectorali
și scapulari, iar la femeile adulte, de sâni.
Cavitatea toracică și peretele său au forma unui trunchi de con mai îngust superior, a cărui circumferință crește
spre inferior și atinge dimensiunea maximă la joncțiunea cu porțiunea abdominală a trunchiului. Peretele
cavității toracice este destul de subțire, în principiu având grosimea peretelui osos. Scheletul toracelui poate fi
asemănat cu o colivie boltită. Cutia toracică (cușca toracică), formată din coaste și cartilaje costale, este susținută
de stern (osul pieptului) și de vertebrele toracice . în plus, planșeul cavității toracice (diafragmul toracic) este
invaginat dinspre inferior (adică este împins în sus) de către organele din cavitatea abdominală. Ca urmare,
aproape întreaga jumătate inferioară a peretelui toracic înconjoară și protejează mai mult organele abdominale
(e.g. ficatul) decât pe cele toracice. Astfel, toracele și cavitatea sa sunt mult mai mici decât ar fi de așteptat pe
baza aspectului exterior al pieptului.
Toracele conține organele principale ale sistemelor respirator și cardiovascular. Cavitatea toracică este împărțită
în trei spații principale: compartimentul central sau mediastinul care adăpostește organele toracice cu excepția
plămânilor și, de fiecare parte, cavitățile pleurale dreaptă și stângă în care se află plămânii.
Cea mai mare parte a cavității toracice este ocupată de plămâni, care realizează schimbul de oxigen și dioxid de'
carbon între aer și sânge. Restul cavității toracice este ocupat de inimă și structurile care transportă aerul și
sângele dinspre și către plămâni. în plus, alimentele ingerate traversează cavitatea toracică prin esofag pentru a
ajunge la locul de digestie și absorbție din abdomen.
Deși din punct de vedere funcțional și embriologic glandele mamare au legături cu sistemul reproducător, sânii
sunt localizați pe peretele toracic și sunt disecați odată cu acesta, motiv pentru care au fost incluși în acest
capitol.

295. Numărarea coastelor. Fracturi costale. Voletul costal

Fracturile costale
Coasta 1 care este scurtă și lată, situată postero-inferior de claviculă, se fracturează rar datorită poziției ei
protejate (nu poate fi palpată). Fractura coastei 1 se poate asocia cu lezarea elementelor vasculonervoase care
încrucișează fața superioară a coastei, respectiv, plexul nervos brahial și vasele subclavii (artera și vena).
Coastele mijlocii se fracturează cel mai frecvent. Fracturile costale se produc de obicei ca urmare a
traumatismelor prin lovire sau strivire. Partea cea mai susceptibilă la fracturi a coastei este situată imediat
anterior de unghiul costal; însă un traumatism direct poate fractura coasta în orice loc, iar capătul său rupt poate
leza organele interne cum ar fi plămânul și/sau splina. Fracturile coastelor inferioare pot rupe diafragmul
ducând la hernii diafragmatice . Fracturile costale sunt dureroase deoarece segmentele fracturate se mișcă în
timpul respirației, tusei, râsului și strănutului.
Voletul costal
Fracturile cos-tale multiple pot permite mișcarea liberă a unui segment relativ mare al peretelui toracic anterior
și/sau lateral. Segmentul liber al peretelui are o mișcare paradoxală (spre interior în inspir și spre exterior în
general, corpul uman are 12 coaste de fiecare parte, dar numărul lor poate crește prin prezența unor coaste
274
cervicale și/sau lombare expir). Voletul costal post-traumatic este o leziune extrem de dureroasă care afectează
ventilația și implicit oxigenarea sângelui. Ca parte a tratamentului, segmentul liber poate fi fixat prin șuruburi
și/sau fire pentru a nu se mișca.

296. Toracotomie. Grefă osoasă. Coaste supranumerare

Coaste supranumerare. Coastele cervicale sunt relativ frecvente (0,5-2%) și pot afecta structurile
vasculonervoase care ies prin apertura toracică superioară. Coastele lombare sunt mai puțin frecvente. De
asemenea, coastele supranumerare (suplimentare) pot da naștere la confuzii în identificarea nivelurilor
vertebrale pe radiografii și alte investigații imagistice.
Toracotomia, inciziile în spațiul intercostal și excizia coastelor
Efectuarea chirurgicală a unei incizii în peretele toracic pentru a pătrunde în cavitatea pleurală se numește
toracotomie . Toracotomia anterioară presupune practicarea unor incizii sub forma literei H prin pericondrul
unuia sau mai multor cartilaje costale și apoi îndepărtarea segmentelor de cartilaj costal pentru a pătrunde în
cavitatea toracică.
Regiunile postero-laterale ale spațiilor intercostale 5-7 sunt locurile de elecție pentru incizia din toracotomia
posterioară. în general, abordarea laterală este cea mai eficientă pentru a pătrunde în cavitatea toracică .
Pacientul este așezat în decubit controlateral, cu membrul superior în abducție completă și antebrațul paralel cu
capul. Astfel unghiul inferior al scapulei este ridicat și rotit lateral, ceea ce permite accesul până în spațiul
intercostal 4.
Chirurgii practică o incizie în forma literei H, secționează fața superficială a periostului care acoperă coasta,
decolează periostul de pe coastă și apoi îndepărtează un segment costal mare pentru a avea un acces mai bun,
așa cum poate fi necesar de exemplu pentru pătrunderea în cavitatea toracică și rezecția unui plămân
(pneumectomie). în absența fragmentului costal, pătrunderea în cavitatea toracică se poate face prin secționarea
foiței profunde a periostului, cu cruțarea mușchilor intercostali adiacenți. După operație, fragmentele lipsă ale
coastelor se regenerează (deși imperfect) din periostul intact.

297. Fracturi sternale. Dislocarea coastelor. Proces xifoid osos.Sternotomie.

Fracturile sternului
în ciuda localizării sale subcutanate, fracturile stemale nu sunt frecvente. Leziunile prin strivire se produc prin
compresia traumatică a peretelui toracic în accidente de automobil, de exemplu atunci când toracele șoferului
este împins în axul volanului. Instalarea airbag-urilor (perne de aer) în vehicule a redus numărul fracturilor
stemale. O fractură a corpului sternului este de obicei o fractură cominutivă (în mai multe fragmente).
Deplasarea fragmentelor osoase este rară deoarece sternul este acoperit de fascia profundă (continuarea fibroasă
a ligamentelor radiate stemocostale; și de inserțiile sternale ale mușchilor pectorali mari. Cel mai frecvent loc de
producere a fracturilor stemale la vârstnici este unghiul stemal. Această fractură duce la dislocarea articulației
manubriostemale.
în fracturile sternului preocuparea principală nu este fractura în sine, ci probabilitatea unei leziuni cardiace
(contuzie miocardică, ruptură cardiacă, tamponadă) sau pulmonare. Mortalitatea (rata deceselor) în fracturile
stemale este de 25-45%, fiind dată în mare parte de aceste leziuni asociate. Pacienții cu contuzie sternală trebuie
evaluați pentru leziuni viscerale subiacente .
Osificarea procesului xifoid
in jurul vârstei de 40 de ani unii indivizi devin conștienți de prezența unui proces xifoid parțial osificat și merg la
medic pentru acest așa-zis nodul tare din fosa epigastrică (‖capul pieptului‖). Nefiind conștienți de prezența
procesului xifoid înainte de acest moment, ei se tem că ar putea fi o tumoră (posibil malignă).
Separarea coastelor
„Separarea costelor‖ reprezintă dislocarea joncțiunii costocondrale dintre o coastă și cartilajul ei costal. în cazul
coastelor 3-10, separarea este însoțită și de ruptura pericondrului și periostului. Ca urmare, coasta se deplasează
superior, se suprapune pe coasta superioară și determină durere.
275
Sternotomia mediană
Pentru a avea acces în cutia toracică în intervențiile chirurgicale mediastinale - cum ar fi bypass-ul coronarian cu
grefa — sternul este tăiat (secționat longitudinal) în plan median și cele 2 jumătăți sunt deplasate lateral cu un
depărtător. Procedura se numește stemotomie mediană, iar flexibilitatea coastelor și cartilajelor costale permite
separarea jumătăților sternului. Procedura oferă o bună expunere și pentru rezecția tumorilor din lobii
pulmonari superiori. După intervenția chirurgicală, cele două jumătăți ale sternului se unesc folosind fire de
sutură.

298. Biopsie sternală. Anomalii sternale. Foramen sternal

Biopsia sternală
Datorită lățimii și poziției subcutanate, corpul LSpW sternului este un situs de elecție pentru biopsia medulară.
Acul străbate corticala osoasă subțire și pătrunde în osul spongios vascularizat. Prin biopsie sternală se obțin
mostre de măduvă în vederea unui transplant și pentru identificarea metastazelor canceroase și a discraziilor
sanguine (aspecte anormale ale elementelor figurate).
Anomaliile sternului
-Sternul se formează prin unirea unor condensări Wag verticale bilaterale ale țesutului precartilaginos numite
benzi stemale. în perioada fetală, jumătățile sternului pot să nu fuzioneze. Fisura sternală completă (despicătura
sternală) este o malformație rară în care cordul proemină - ectopie cardiacă (ectopia cordis). Fisurile parțiale care
interesează manubriul și jumătatea superioară a corpului au forma literei V sau U și pot fi corectate la sugar prin
apoziție directă și fixarea jumătăților sternului. Uneori în corpul sternului rămâne doar o perforație (gaură
sternală) din cauza fuzionării incomplete. Nu este semnificativă din punct de vedere clinic; totuși, prezența sa
trebuie cunoscută pentru a nu fi interpretată eronat pe radiografia toracică ca fiind o rană nevindecată de glonț,
de exemplu. Sternul concav (pectus excavatum - torace înfundat, sau ―de pantofar‘‘) și sternul bombat (pectus
carinatum - torace în carenă, sau ―de porumbel‖) reprezintă variante anormale care pot deveni evidente sau mai
pronunțate în timpul copilăriei.
Procesul xifoid este deseori perforat la vârstnici din cauza modificărilor induse de vârstă; această perforație este
nesemnificativă clinic. La sugari poate fi întâlnit un proces xifoid care proemină anterior, dar care de obicei nu
necesită corecție.

299. Regiunea sternală

Mediană și nepereche, regiunea sternală este situată în partea anterioară a tora¬celui și corespunde sternului.
Ușor proeminentă la persoanele slabe, ea se prezintă ca un șanț vertical la subiecții musculoși, dar mai ales la
femeie, din cauza dezvol¬tării caracteristice a mamelelor.
Sternul având o situație superficială, planurile moi permit cu ușurință explora¬rea lui.
Limitele sunt următoarele: în sus - incizura jugulară; lateral - de o parte și de cealaltă, marginile sternului
împreună cu articulațiile sternocondrale; în jos - baza procesului xifoid (fig. 16). în profunzime, regiunea se
întinde până la pleura parietală.
STRATIGRAFIA ne prezintă următoarea succesiune de planuri:
a)Pielea - destul de groasă și de puțin mobilă, este acoperită la bărbat, cu păr mai mult sau mai puțin abundent și
conține numeroase glande sudoripare și sebacee.
b)Planul subcutanat, puțin dezvoltat, este sărac în grăsime; conține în schimb travee conjunctive care unesc
pielea de straturile subiacente. Ca elemente superfi¬ciale, nu amintim decât rețeaua venoasă superficială, care,
deși constituită din vene subțiri, este importantă, întrucât face parte din vasta rețea a peretelui antero-lateral al
trunchiului, care participă la realizarea anastomozelor cavo-cave.
c)Planul fascial superficial - este reprezentat de fasciile pectoralilor mari, care, pe linia mediană aderă de
periostul sternal. In partea inferioară a regiunii, stratul fascial este reprezentat de inserția superioară a tecii
mușchiului drept al abdomenului.

276
d)Planul muscular superficial - este constituit de inserțiile sternale ale muș¬chilor: stemocleidomastoidieni la
nivelul manubriului; al pectoralilor mari pe păr¬țile laterale ale corpului sternal; inserțiile drepților abdominali
la nivelul procesului xifoid.
e)Planul osteo-articular - este alcătuit din stern și articulațiile lui cu clavi¬culele și cu cartilajele costale.
-Sternul, os plat median, este dispus oblic în jos și înainte. Se compune din trei piese, care sunt de sus în jos:
manubriul, corpul sternului și procesul xifoid. Fața anterioară prezintă la limita dintre manubriu și corp,
proeminența unghiului sternal (Louis). Fiind ușor de palpat, servește la reperarea coastei a doua, care se
articulează cu sternul în dreptul lui; plecând de aici se pot repera și palpa toate celelalte coaste și spațiile
intercostale. Mai jos, fața anterioară - ca și cea poste¬rioară -este străbătută transversal de 3-4 linii ce provin din
sudarea sternebrelor. Extremitatea superioară a sternului prezintă incizura jugulară, încadrată de cele două
incizuri claviculare. Extremitatea inferioară este reprezentată de procesul xifoid; de obicei el rămâne cartilaginos,
osificându-se la bătrâni. Marginile laterale ale sternului prezintă câte 7 incizuri costale, separate prin ușoare
scobituri ce corespund spațiilor intercostale.
-Articulațiile sternului unesc cele trei piese ale osului: sincondroza manu- briosternală și sincondroza
xifosternală. Articulația superioară are un fibrocartilaj interpus între cele două piese sternale, iar cea inferioară,
un ligament interosos.
Pentru ambele articulații, periostul care trece de pe o piesă pe alta, contribuie ca mijloc de unire.
-Articulația sternoclaviculară unește manubriul sternul și primul cartilaj costal - ce formează împreună un unghi
diedru deschis în afară - cu extremitatea sternală a claviculei. între stern și claviculă se găsește un disc articular.
în afara capsulei articulare, oasele sunt legate între ele prin ligamentele sternoclaviculare anterior și posterior,
ligamentul interclavicular, precum și ligamentul costoclavicular.
Luxațiile anterioare (presternale) ale extremității sternale a claviculei sunt cele mai frecvente. Mai rar, se produc
luxațiile superioare (suprasternale) sau poste¬rioare (retrosternale); în acest din urmă caz, au loc compresiuni
asupra marilor vene de la baza gâtului.
-Articulațiile condrosternale se realizează între marginile sternului și primele 7 perechi de cartilaje costale.
Mijloacele de unire sunt reprezenate de: câte o capsulă fibroasă care se confundă cu periostul; câte un ligament
sternocostal intra-articular; câte un ligament radiat (anterior). Luxațiile condrosternale sunt foarte rare.
f)Planul muscular profund - este format în principal din mușchiul transvers al toracelui (triunghiularul
sternului). Mușchi pereche, el este format din cinci fasci¬cule musculare, unite la originea lor pe fața posterioară
a procesului xifoid și a corpului sternal; de aici fasciculele diverg și se insera pe marginile inferioare ale
cartilajelor costale II-VI. La formarea acestui plan participă și: inserțiile diafragmei pe corpul sternului și pe
procesul xifoid; ale sternohioidienilor și sternotiroidienilor pe fața posterioară a manubriului; inserțiile
mușchiului drept abdominal pe proce¬sul xifoid și pe cartilajele costale V-VII.
g)Planul fascial profund - este reprezentat de o lamă subțire de țesut celular.
h)Pleura parietală costală - constituie ultimul plan al regiunii; în cadrul acestei regiuni, ea se reflectă în pleură
mediastinală, formând recesurile costo-mediastinale anterioare. Pleura este descrisă odată cu regiunile pleuro-
pulmonare .
întrucât sternul este așezat superficial și conține măduvă osoasă roșie care își păstrează toată viața funcția
hematopoetică, la nivelul acestei regiuni se execută puncțiile sternale pentru recoltare de măduvă în scop
diagnostic, sau se practică chiar transfuzii sangvine.

300. Regiunea vertebrala

Regiunea rahidiană se află în partea posterioară a gâtului și a trunchiului, cu¬prinzând coloana vertebrală
împreună cu conținutul canalului vertebral, precum și totalitatea părților moi situate posterior de ea.
Importanța regiunii rahidiene constă în primul rând, în prezența măduvei spi¬nării, care imprimă afecțiunilor
coloanei și în special traumatismelor regiunii, ca¬racterul lor de deosebită gravitate.
Limitele regiunii rahidiene sunt următoarele: în sus - regiunea se întinde până la baza craniului, sau mai precis
până la articulația atlanto-occipitală; înapoia aces¬teia, regiunea urcă până la protuberanța occipitală externă și

277
la liniile nuchale superioare; lateral - de o parte și de cealaltă - marginile laterale ale mușchilor proprii
(autohtoni) ai spatelui, care o separă de regiunile laterale ale gâtului, toracelui și abdomenului; în jos coboară
până la vârful coccigelui . în profunzime, regiunea ajunge până la fața anterioară a coloanei vertebrale.
Fața posterioară a coloanei, deși relativ superficială, este acoperită de părți moi, dintre care, elementele
musculare sunt cele care șterg numeroasele proemi¬nențe ale axului osos, dând un aspect caracteristic regiunii
rahidiene. Ea se prezintă ca un șanț median, vertical. în care proemină procesele spinoase ale vertebrelor.
Profunzimea șanțului este variabilă după starea de nutriție a individului, după vo¬lumul masei sale musculare
și mai ales după poziție; în extensiune se adâncește, pentru ca în flexiune să se șteargă, iar procesele spinoase să
proemine aproape pe toată lungimea coloanei.
în cadrul regiunii rahidiene se studiază: coloana vertebrală osoasă cu articulațiile ei, conținutul canalului
vertebral și părțile moi retrorahidiene (regiunile retrorahidiene).

278