Anexa 2A – 5 Formularul A

Antet coordonator

INFORMAŢII GENERALE
Programul INOVARE Formularul A
MODULUL 5 Cooperare europeană
Titlul proiectului
Domeniu naţional Domeniu EUREKA
Domeniul de evaluare Tipul proiectului Categoria proiectului
Acronimul Propunerii Numărul alocat la înregistrarea on-line

Informaţii legale despre entităţile participante

Rol / funcţie coordonator proiect Mărime entitate*

Denumire entitate
Nume abreviat Nr. de înregistrare
Activitate principală (CAEN) Activitate secundară (CAEN)
Tip de persoană
juridică**
Act de constituire Forma de proprietate
Banca şi Nr. de cont / subcont Cod Fiscal
Capital social / Patrimoniu (în lei)
Cifra de afaceri / Total venituri (din bilanţul contabil, în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Profit (în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Personal Angajat în producţie în cercetare – în marketing / desfacere în administraţie
(total şi pe categorii) dezvoltare
Total:
Studii superioare
Femei
Bărbaţi
Vârsta până în 35 ani
Vârsta peste 35 ani
Doctori
Doctoranzi
Sediul social
Localitatea Judeţ / Sector
Strada / Nr. Cod OP-CP Cod
Reprezentant legal
Titlu Funcţia
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:
Directorul de proiect
Titlu
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:

Rol / funcţie partener 1 Mărime entitate*

Denumire entitate
Nume abreviat Nr. de înregistrare
Activitate principală (CAEN) Activitate secundară (CAEN)
Tip de persoană juridică**
Act de constituire Forma de proprietate
Banca şi Nr. de cont / subcont Cod Fiscal
Capital social / Patrimoniu (în lei)
Cifra de afaceri / Total venituri (din bilanţul contabil, în lei )

1
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Profit (în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Personal Angajat în producţie în cercetare – în marketing / desfacere în administraţie
(total şi pe categorii) dezvoltare
Total:
Studii superioare
Femei
Bărbaţi
Vârsta până în 35 ani
Vârsta peste 35 ani
Doctori
Doctoranzi
Sediul social
Localitatea Judeţ / Sector
Strada / Nr. Cod OP-CP Cod
Reprezentant legal
Titlu Funcţia
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:
Directorul de proiect
Titlu
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:

Rol / funcţie partener 2 Mărime entitate*

Denumire entitate
Nume abreviat Nr. de înregistrare
Activitate principală (CAEN) Activitate secundară (CAEN)
Tip de persoană juridică**
Act de constituire Forma de proprietate
Banca şi Nr. de cont / subcont Cod Fiscal
Capital social / Patrimoniu (în lei)
Cifra de afaceri / Total venituri (din bilanţul contabil, în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Profit (în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Personal Angajat în producţie în cercetare – în marketing / desfacere în administraţie
(total şi pe categorii) dezvoltare
Total:
Studii superioare
Femei
Bărbaţi
Vârsta până în 35 ani
Vârsta peste 35 ani
Doctori
Doctoranzi
Sediul social
Localitatea Judeţ / Sector
Strada / Nr. Cod OP-CP Cod
Reprezentant legal
Titlu Funcţia
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:
Directorul de proiect
Titlu
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:

Rol / funcţie partener 3 Mărime entitate*

Denumire entitate

2
Nume abreviat Nr. de înregistrare
Activitate principală (CAEN) Activitate secundară (CAEN)
Tip de persoană juridică**
Act de constituire Forma de proprietate
Banca şi Nr. de cont / subcont Cod Fiscal
Capital social / Patrimoniu (în lei)
Cifra de afaceri / Total venituri (din bilanţul contabil, în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Profit (în lei )
Realizat (în anul anterior) Estimat (anul curent)
Personal Angajat în producţie în cercetare – în marketing / desfacere în administraţie
(total şi pe categorii) dezvoltare
Total:
Studii superioare
Femei
Bărbaţi
Vârsta până în 35 ani
Vârsta peste 35 ani
Doctori
Doctoranzi
Sediul social
Localitatea Judeţ / Sector
Strada / Nr. Cod OP-CP Cod
Reprezentant legal
Titlu Funcţia
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:
Directorul de proiect
Titlu
Nume Prenume
Nr. telefon Nr. fax E-mail http:

Certificăm pe propria răspundere că datele înscrise mai sus sunt în conformitate cu realitatea
Data: Nume şi prenume:
Semnătura şi ştampila Reprezentantului legal al coordonatorului:
Nume şi prenume:
Semnătura Directorului de proiect:

* Mărimea organizaţiei
 IMM - întreprindere mică şi mijlocie;
 IND - întreprindere mare.

** Tip persoană juridică:

 INCD - institut naţional de cercetare-dezvoltare
 I-AR - institute din cadrul Academiei Romane,
 I-AS, AGR, AM- institute coordonate de ASAS, Ministerul Agriculturii, Academia de Ştiinţe Medicale
 IP - instituţie publică
 UNI - instituţii de învăţământ superior
 SCN - Societăţi Naţionale, Companii Naţionale, Regii Autonome (inclusiv unităţi sau compartimente
de CD din cadrul acestora sau SN/ CN cu activitate preponderentă de cercetare)
 CDSA - societăţi comerciale pe acţiuni cu activitate preponderentă de cercetare
 SACD - societăţi comerciale pe acţiuni cu activitate de cercetare
 SRL - societate comercială cu răspundere limitată
 ONG - organizaţie neguvernamentală (asociaţii, fundaţii, etc)
 ALT - alte forme