TEMĂ

Identificați nevoile fundamentale afectate în cazul unui pacient aflat în criză

de astm bronșic și formulați diagnosticelede nursing și obiectivele de îngrijire.

ASTMUL BRONȘIC
Definiţie
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă,
a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea
paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronşice,
hipersereţia şi spasmul. Primele două componente sunt fixe, ultima -labilă. Pentru afirmarea
diagnosticului de astm bronşic, sunt necesare cel puţin 3 din următoarele 5 criterii: antecedente
alergice personale sau familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, dispnee
paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă, reversibilitatea crizelor sub influenţa
corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor
plasmatice şi ale debitului expirator (în special scăderea V.E.M.S.).
Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonr se intrică şi constituie conceptul
larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă nespecifică. Astfel, bronşita cronică se poate
complica cu fenomene obstructive şi alergice, apărând bronşita astmatiformă. Astmul, ca şi
bronşita, determină frecvent modificări emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbrăcând
aspectul de bronşită astmatică. Aceasta din urmă este precedată, întotdeauna, de crize astmatice,
în timp ce în bronşita astmatiformă dispneea paroxistică apare după o îndelungată perioadă de
evoluţie a unei bronşite.
Anatomia patologică relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule calciforme
numeroase şi muşchii netezi hipertrofiaţi.

Etiopatogenie
Astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa (bolnavul se naşte
şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată, discontinuă, capricioasă. Are
substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic) şi un factor local
(hipersensibilitatea bronşică). Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei
predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele
mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii
atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul
acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii
predispuşi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului -
imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi
ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci şi al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul
IgE - celulă bazofilă bronşică - declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp), cu eliberarea de
mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de
astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Al doilea factor esenţial pentru astm, este hipersensibilitatea bronşică faţă de doze
minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace criza de astm (boală a
betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta
bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai
de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflexi. În toate tipurile
însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Simptome 
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu,
în intervalele dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfi-zemului, cu dispnee mai
mult sau mai puţin evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal,
cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de prodroame (strănut,
lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxistă, bradipneică, cu expiraţie
prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De
obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate,
jugulare turgescente. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată; la percuţie -
exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante, diseminate bilateral. La
sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor se face cu
dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată în eozinofile (uneori eozinofilie şi în
sânge), cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive.
Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului. Există şi
manifestări echivalente: tusea spasmodică, coriza spasmodică "febra de fin", rinita alergică,
eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.
 Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma pură apare la copii şi are tendinţa
să diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instalează starea
de rău astmatic. Cu timpul, apar complicaţii: infecţii bronhopulmonare (bronşite cronice, dilataţii
bronşice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic.

Forme clinice
Se deosebesc astmul bronşic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval
liber între crize şi astmul bronşic complicat (impur), în care crizele apar pe fondul unor
modificări permanente (de obicei bronşita astmatică).

Se mai descriu astmul bronşic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente
alergice familiale, interval liber între crize, în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli
pulmonare preexistene, cu teste cutanate şi de provocare pozitive (40% din cazurile de astm
bronşic), şi astmul bronşic intrinsec, care apare după 40 de ani, cu puţine intervale libere, de
obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă şi factori
infecţioşi (bronşite cronice etc.).
În funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc asmul cu crize rare şi de intensitate
redusă, astmul cu dispnee paroxistică, astmul cu dispnee continuă şi starea de rău astmatic.
Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, subintrante, durând peste 24 -
48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse şi expectoraţie, cu polipnee, asfixie,
cianoză, colaps vascular, somnolenţă până la comă. Apare după administrarea în exces de
simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă a
corticoterapiei, suprainfecţie bronşică.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii prezentate. Trebuie
ţinut seama şi de echivalentele alergice, testele cutanate şi de provocare.
Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie şi
polipneică, anamneză şi semne cardiace de insuficienţă cardiacă stângă), dispneea faringiană
(tiraj, cornaj), bronşita astmatiformă (episoade bronşitice care premerg cu ani, dispneea
paroxistică), dipneea nevrotică (senzaţia de lipsă de aer nu are corespondent obiectiv).
Prognosticul de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
 Tratament
Astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri, în general tratamentul
a fost expus la bronşita cronică. Şi în această afecţiune măsurile preventive sunt foarte
importante. Prima acţiune vizează combaterea fumatului şi propaganda antitabacică. Evitarea
atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o altă măsură. Sensibilitatea
particulară a bolnavilor la infecţii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul
rând, aglomeraţiilor în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice, în astmul
bronşic intricat se realizează cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V. S-au încercat şi
eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă s-au obţinut rezultate bune în lunile de
iarnă. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în anumite forme. Se practică 2-
4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar, fără a abuza. Metoda comportă şi anumite riscuri, în
special inhalarea de diferiţi germeni, ceea ce impune folosirea strict personală şi păstrarea în
stare de sterilitate a aparatului.
Principalele droguri folosite sunt şi aici betaadrenergicele (Salbutamolul (Ventolin şi
Sultanol), Terbutalinul (Bricanyl)), anticolinergicele (Atrovent) şi derivaţii metilxantinei
(Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi Aminofilina).

Pornind de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență,

asistentul poate să definească problemele pacientului și să pună un diagnostic de îngrijire
(nursing).

DIAGNOSTIC DE NURSING

Nr. Nevoi afectate Probleme de Surse de dificultate Manifestari de

crt. dependenta dependenta

1. Nevoia de a Dispnee - dureri precordiale Tahipnee

respira si a avea o - anxietate Taierea
buna circulatie - intoleranta la respiratiei(gafaiala)
efort fizic Senzatia de sufocare
Valori crescute ale
T.A.
Circulatie - situatia de criza
inadecvata - alterarea
 muschiului
cardiac, a peretilor
arteriali

2. Nevoia de a bea si Alimentatia si - stare depresiva Greata, varsatura

a manca hidratarea - durere Greseli in alegerea
inadecvata prin - slabiciune alimentelor
deficit - oboseala

3. Nevoia de a Deshidratare - lipsa cunoasterii Oligurie

elimina Eliminare nevoilor de Insuficienta
urinara hidratare a circulatorie cu
inadecvata organismului formare de edeme
cantitativ si Varsatura
calitativ

4. Nevoia de a se Postura - durere Dificultate de

misca si a avea o inadecvata - dispnee schimbare a pozitiei
buna postura - anxietate

5. Nevoia de a dormi Dificultate sau - anxietate Ore de odihna

si a se odihni incapacitate de a - durere insuficiente
se odihni - dispnee - iritabilitate

6. Nevoia de a fi Carente de - stare depresiva - neglijarea

curat, ingrijit, de a igiena - slabiciune indeplinirii
proteja - oboseala ingrijirilor de igiena
tegumentele si - nu se spala
mucoasele - nu se piaptana

7. Nevoia de a evita Anxietate - durere, anxietate - facies crispat

pericolele - situatie de criza - neliniste
- lipsa de - insomnie
cunoastere a
mijloacelor
ajutatoare

8. Nevoia de a Comunicare - tulburari - dificultate de a

comunica ineficienta la circulatorii vedea
nivel sensorial si cerebrale - pareze
motor - oboseala - afazie
- durere - anxietate