Terapêutica

orificial
 Cap ítulo V

ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTO GLANDULAR

Rogelio Morales Cattani

INTRODUCCION
Los abscesos y las fí stulas ano recto perineales son entidades nosológicas que se
presentan con frecuencia en la consulta proctológica y a pesar que la historia es rica en
anécdotas en cuanto a diagnósticos y tratamientos, no existe universalidad de criterios y
varias son las alternativas quirúrgico terapéuticas para combatir estos procesos. Sin duda
en esta patología se cumple el hecho que la medicina no solo es una ciencia sino también
un arte pues siguiendo consideraciones espec íficas y respetando estructuras anatómicas,
el tratamiento del absceso y sobre todo de la fístula siempre será controversial.

Los abscesos y las fí stulas ano recto perineales básicamente pueden ser de dos
tipos: A) Específicos: secundarios a otros procesos como: enfermedad de Crohn ,
proctocolitis ulcerativa de localización baja que entre sus múltiples complicaciones se han
presentado con lesiones abscesales y fistulosas peri anales, carcinomas anales,
actinomicosis anorrectales, tuberculosis intestinales de localización baja, procesos
leucémicos en etapas avanzadas, linfomas , osteomielitis, enfermedades venéreas
anorrectales como el linfogranuloma, enfermedad de Verneuil, fístulas post radiaciones o
secundarias a traumatismos que van desde la simple complicación de una cirugía ano
rectal hasta traumatismos originados por maderos, armas blancas y de fuego. Figuras N° 1

Figura N ° 1 Fístulas espec íficas por: Enfermedad de Verneuil, Enfermedad de Crohn y

Fístula recto vaginal iatrogénica

B) Inespecíficos: es decir abscesos y fístulas ano rectales de origen cripto glandular

que son los más comunes, representan más del 90% de estas dolencias que
básicamente son el motivo de este trabajo. Los abscesos y las fístulas de origen
criptoglandular son por lo tanto la misma entidad patológica en diferentes etapas de
evolución, el absceso se constituye en la forma aguda y la fístula el proceso
crónico o secuela del padecimiento inicial. Figuras N ° 2

Figura N ° 2 Abscesos inespecíficos de origen cripto glandular

Estas premisas suponen que el tratamiento siempre quirúrgico de esta patolog ía pueda
ser realizado tanto en la etapa aguda del absceso como en la crónica de la fístula y deber á
por lo tanto tener el sustento de un correcto conocimiento anatómico de la región, la
experiencia para elegir la mejor técnica y el cuidadoso manipuleo de los tejidos inflamados
para evitar una de las peores complicaciones que existe en la medicina que es la
incontinencia anal por causas iatrogénicas.

Especial atención dentro de las complicaciones fistulosas de localización ano recto

perineal son las fístula recto vaginales, que, a pesar de tener otra etiología también son
procesos que se valoran en las consultas proctológicas porque pueden además ser
secundarios a complicaciones abscesales de localización anterior alta así como de ciertos
cuadros supurativos vecinos de la región.

ANTECEDENTES HISTORICOS

La proctología esta llena de anécdotas en cuanto a la evolución de los tratamientos

médicos para padecimientos que se han presentado en la región ano rectal prácticamente
desde que el hombre existe, en la actualidad nuestro campo de acción se ha ampliado y la
región anatómica del segmento digestivo terminal es asiento de numerosas entidades que
se hacen más frecuentes a consecuencia de múltiples factores como son: tipo de
alimentación, malos hábitos alimenticios, aumento de actividades sedentarias, exposición a
substancias irritantes y alergénicas, continuo stress que altera la acidez que no solo afecta
segmentos intestinales altos sino también los bajos, todo unido a la agresión que se
produce en la región ano perineal por el abuso de laxantes, prácticas sexuales contra
natura, malos hábitos defecatorios, exposición a toxinas endógenas y exógenas,
iatrogénias causadas por el convencimiento equivocado de ciertos cirujanos no habituados
a manejar la región, incremento de exámenes y exploraciones instrumentales que siendo
de gran ayuda, bajo ciertas condiciones y mal empleados son causa de complicaciones
que pudieron evitarse.

El Papiro de Edwin Smith menciona los tratamientos de las enfermedades anales así
como también de las buco dentales y nombra al médico Ivry quien era llamado el “guardian
del recto real” , esto demuestra que hace cinco mil años ya exist ía un especialista de la
región ano rectal. Luego el papiro de Chester Beatty que data de los Siglos XII y XIII a.C.
se constituye en una verdadera monografía que da gran importancia a las enfermedades
ano rectales, en ella por ejemplo se considera que el ano no solo es la puerta de salida del
contenido intestinal sino que además es uno de los puntos de encuentro de los vasos
sanguíneos que tienen su origen en el corazón, por esto en el antiguo Egipto exist ían
recetas usadas tanto para tratar el ano como el coraz ón. (24)

El célebre Hip ócrates cuyos preceptos médicos se propagaron entre los Siglos VI al I
a.C., detalla la preparación del enfermo que va a ser intervenido, su posición, la
iluminación necesaria, el instrumental, la función de los ayudantes en relación a la técnica
del tratamiento quirúrgico de las hemorroides y las fístulas, incluso se menciona el método
hipocrático de suturar las f ístulas para evitar las incontinencias.

En el período medieval en Europa en el campo de la proctología se pueden mencionar

los estudios de Ortolf von Bayerland quien trabajaba en el cabildo de la Catedral de
Wurzbung en 1280, el mismo sugiere el tratamiento de las hemorroides con hierro
candente en varias sesiones, sin profundizar demasiado “para evitar la formación de
fístulas.”... , las mismas que de presentarse se las debía tratar mediante la aplicación de
drenajes con sedales. En esta misma etapa otro médico de nombre Guy de Chauliac
quien ejercía la medicina en Aviñon en 1350 y era el médico del Papa, era un profesional
con amplios conocimientos de temas de la región anal y en su obra “Chirurgia Magna”
distingue por ejemplo las fístulas completas e incompletas que pueden ser o sub mucosas
o trans esfinterianas y describe además las que él llama “extra anales” que pueden llegar
al izquion, perineo o vejiga... (24)., pero va más allá al detallar la sintomatología de la
enfermedad, la necesidad de tratar en forma urgente los abscesos, la utilización de sondas
para explorar los trayectos en profundidad; llegando a la conclusión que no todas las
fístulas se deben intervenir puesto que no todas causan transtornos graves y generalmente
no ponen en peligro la vida del enfermo, recomienda la sutura continua con hilo, sin
encontrar diferencia en la evolución de las fistulas tratadas mediante resecciones del
trayecto en comparación con las que se realiza una incisión y puesta a plano y termina por
manifestar que: “las fístulas altas no deben incidirse hasta llegar al conducto anal por el
peligro de causar incontinencias” (24). Es decir que siempre esta complicación ha sido la
que más ha preocupado a quienes tratamos este tipo de enfermedades.

Sabemos por historia que el cirujano francés Ambrosio Paré en la era del renacimiento
trataba con cierto éxito las fístulas mediante el método de la “apolinosis” que no es otra
cosa que la ligadura con hilo de algunas fístulas, aunque era un procedimiento que ya se
empleaba en Alejandr ía en el Siglo III utilizando para ello en lugar de hilos de lino, clin de
caballo ; hoy en día se siguen realizando “fistulotomías indirectas” en fístulas altas,
lógicamente con otros materiales quirúrgicos.

Jerome Frabice D’Acquapendente (1537-1619) destacado discípulo de Falopio a su

vez el alumno predilecto del gran Vesalio, se constituyó en aquella época en el más
destacado proctólogo del renacimiento y public ó en su obra cumbre: “Opera Chirurgica” un
análisis del método de Celso que consistía en: “ligadura, incisión y escisión de los tejidos
en el tratamiento de las fístulas anales”.

Pero existe además un hecho relacionado con el tratamiento quirúrgico de las fístulas
anales que definitivamente revolucionó la historia de la medicina y su éxito alejó
definitivamente de la práctica médica a los curanderos, charlatanes y barberos , para que
sea realizada solo por personal especializado, me refiero a la operación realizada a Luis
XIV, el Rey Sol, un 18 de Noviembre de 1686 por Felix de Tassy y Bessieres, quienes
emplearon el método de Acquapendente con un bisturí llamado “Siringotomo” que siendo
de borde cóncavo se continuaba con un estilete que hacía las veces de guía, es el ahora
llamado “Bisturí Real” . La curación de su majestad supuso el pago de los honorarios
médicos más altos que se hayan cobrado en la historia de la medicina, el cirujano recibió
en aquella época : mil millones de francos viejos, un título nobiliario y un Castillo en la
región de Molineaux, además, cada año el 18 de Noviembre recib ía una bonificación
económica por haber curado a su Majestad de una dolencia de catorce años de evolución
en la que se había probado sin éxito todas las alternativas terapéuticas posibles.

En la era moderna y específicamente en los dos últimos siglos se producen varias

transformaciones que impulsan el estudio coloproctológico en este tema; en el Siglo XVIII
la Universidad de Padua se mantenía a la vanguardia de la especialidad hasta que en el
Siglo XVIV Frederick Salmon funda en Londres en el año de 1835, un modesto centro en
Aldersgate Street N° 11, el mismo que contaba con 7 camas y que fué llamado “Institución
benéfica para el tratamiento de los pobres con fístulas de ano” , su gran desarrollo supuso
que en 1838 se traslade a otro sitio más espacioso de 14 camas en Charterhouse Square,
para mas tarde en 1851 instalarse en City Road con el nombre de “St. Mark’s Hospital for
Fistula”, una de las cunas de la Coloproctología moderna, el mismo que mas tarde y con el
advenimiento de otras complicaciones col ónicas y el incontenible desarrollo quirúrgico
dentro de la especialidad en 1854 comienza a llamarse “St. Mark’s Hospital for fistula and
other diseases of the rectum”, en 1912 cambia su denominación por el de “St, Mark’s
Hospital for cancer, fistula and other diseases of the rectum”, conocido simplemente en la
actualidad como el “St. Mark’s Hospital”.
 CONSIDERACIONES ANATOMICO QUIRURGICAS DEL RECTO

Debemos diferenciar perfectamente las estructuras del suelo pélvico, lo que en él

representa el segmento rectal que mide de 10 a 12 cm., y la porción perineal con 2 a 3 cm.
de longitud, su relación con estructuras anatómicas vecinas que se encuentran tanto en el
hombre como en la mujer, donde además la musculatura esfinteriana y los elevadores son
poco voluminosos y menos protegidos.

En el sexo femenino los segmentos altos del recto en su pared posterior se relacionan
con la cara anterior de la matriz en el fondo de saco de Douglas, espacio donde suelen
coleccionarse procesos infecto productivos relacionados con entidades como: apendicitis o
perforaciones intestinales de diferente etiología. Los segmentos inferiores tienen una
relación directa con la vagina de la que unicamente la separa el tabique recto vaginal que
es una estructura de consistencia fibrosa aunque muy fina, zona importante en la
reparación de la fístula recto vaginal, en cuyo tratamiento se deberá diferenciar la
localización de la comunicación siendo de mejor pron óstico cuanto más superficial y baja
se encuentre.

En el sexo masculino los segmentos superiores del recto en su cara anterior se

relaciona con la zona postero superior de la vejiga, sitio en el que el fondo de saco de
Douglas en su segmento inferior esta relacionado directamente con la zona postero inferior
de la vejiga, conductos deferentes, válvulas seminales y próstata. En esta región se
encuentra además el músculo recto ureteral que atraviesa la aponeurosis prostato
peritoneal de Denonvilliers.

Tanto en el hombre como en la mujer la región posterior del recto esta vecina al sacro y
cóxis en su cara cóncava interna, en este espacio recorren los vasos venosos y arteriales
sacros y el nervio simpático pélvico. En la pared lateral se localiza la rama anterior del
nervio sacro, los vasos hipog ástricos y el ureter en su segmento superior. En la mujer es
de importancia a este nivel la presencia de ovarios y anexos.

Las fracciones inferiores el recto a nivel de la aponeurosis sacro recto genital siguen
relacionadas con vasos y nervios que son ramificaciones del tronco hipogástrico y con los
ureteres, terminando luego con su envoltura que la constituyen el sistema músculo
esquelético compuesto por: la aponeurosis pélvica, los elevadores del ano y el complejo
esfinteriano externo.

Por la importancia quirúrgica al momento de reparar una fístula o de drenar un absceso

se debe considerar que el recto pélvico hacia adelante tiene estructuras vecinas que son:
el haz del puborrectal conocido como “ anal ring”, diferenciable y evaluable al tacto rectal.
Sin embargo su formación angular que le hace acreedor al nombre de “recto ” no es sino
una relación más que anatómica de formación en lo que es la unión del segmento perineal
y pélvico. La pérdida de esta angulación tiene repercusiones en la formación de úlceras
solitarias del recto, prolapsos rectales de diferentes grados, además de ser una de las
porciones anátomo-fisiológicas que intervienen en la continencia anal.

MUSCULATURA RECTAL - PARA RECTAL Y ESPACIOS ANO- RECTO- PERINEALES

Las capas musculares del colon mantienen dos estructuras:

a) Las fibras musculares circulares cuyas zonas engrosadas constituyen el esfínter de
O`Beirne en la unión recto sigmoidea y en forma más importante su engrosamiento
terminal que se constituye en el esfínter anal interno que no es otra cosa que la estructura
anatómica muscular involuntaria con funciones específicas en el cierre del ano y en la
mantención de la continencia en especial de gases y lí quidos; esta la razón por la que
cuando se lo ha seccionado o manipulado incorrectamente, se presenten incontinencias
precisamente para estos elementos; además es un esf ínter que se mantiene cerrado y en
contracción durante todo el día consiguiendo cierta relajación cuando la persona duerme.

b) La otra capa muscular constituye las fibras longitudinales del recto que se diferencian
del resto del colon por estar configuradas en una superficie unida y no repartidas en forma
de bandas. En el sexo masculino, y en la unión pélvico-perineal son la base del músculo
recto ureteral, en la porción posterior la formación de los elevadores del ano y caudalmente
el complejo esfinteriano externo con sus porciones profunda, superficial y subcutánea de
dentro afuera. En el sexo femenino, en la zona pélvico perineal del recto sus fibras son el
inicio del músculo recto vaginal en la pared vaginal posterior, luego y en igual forma es el
inicio de los elevadores del ano, importantes en la continencia anal y en la diferenciación
de abscesos y fístulas altas, luego y de arriba hacia abajo configuran el esfínter anal
externo que es un músculo estriado, voluntario y responsable de la continencia anal junto
con el pubo rectalis y los elevadores del ano.

Todas las estructuras musculares y tejidos conjuntivo y graso que se ubican en la

región ano recto perineal son de interés por ser el sitio de implantación de procesos
supurativos que comienzan en una cripta anal, luego se dirigen al espacio inter esfintérico
y de allí se diseminan por los espacios ano rectales que por su ubicación anatómica
originan el nombre del posterior absceso y fístula, así: abscesos de la zona sub mucosa
originarán las fístulas sub mucosas, los ubicados en la zona inter esfintérica a las peri
anales o inter esfintéricas, los de la fosa isquio rectal a las posteriores fístulas trans
esfinterianas o isquio rectales, las localizaciones abscesales ubicadas sobre los elevadores
originaran los abscesos y fístulas supra diafragmáticas o pelvi rectales, las del espacio
retro rectal a los abscesos y fístulas retro rectales que algunos autores las consideran
como otro tipo de lesiones trans esfinterianas posteriores o post anales.

ESPACIO PERI ANAL

Es el más superficial de todos y se encuentra ubicado caudal a la línea dentada donde

toma el tejido adiposo de la región y luego pueden prolongarse por alguna cripta hacia el
inter esfintérico, es relativamente pequeño situado detrás del complejo hemorroidal externo
y la fosa izquiorrectal de la que lo separa las fibras del músculo longitudinal conjunto.

El drenaje mas la fistulotomía directa resuelven definitivamente el problema, el simple

drenaje en muchos casos es suficiente por la poca extensión del proceso que hace que la
posible fístula posterior prácticamente se destruya. Luego del drenaje no se hace
necesario el uso de antibióticos, excepto cuando existan cultivos positivos, signos de
celulitis, el paciente sea inmuno deprimido, hipo proteinémico o diab ético.

Por ser un espacio en el que tenemos inervación sensitiva son procesos con gran
sintomatología dolorosa lo que obliga al paciente a una consulta rápida, en este caso
normalmente no tenemos pacientes que se presentan con grandes colecciones de días de
evolución como es el caso de los izquio rectales. Este espacio en forma casi constante es
atravesado por la musculatura del has subcutáneo del esf ínter externo, sin embargo no lo
consideramos como un absceso inter esfintérico pues es dependiente de esta zona
superficial de la región anal en la cercanía a la union muco cutánea. (Figura N° 3)
 Figura N°3 Absceso y Fístula Peri Anal

ESPACIO SUB MUCOSO

Localizado entre el esfínter anal interno y la mucosa anorrectal, importante porque en

su interior se encuentra la parte más sinuosa del complejo hemorroidal interno, por esta
causa en muchas ocasiones se producen éstasis vasculares que al infectarse causan
hematomas y abscesos, de allí que en ciertos casos se ha relacionado el síndrome
hemorroidal como una de las causas de proctitis y micro abscesos que pueden crecer.

Su proyección caudal termina en la unión muco cutánea o región peri anal, sin
embargo su proyección craneal a través del espacio sub mucoso representa mucha
dificultad para el diagnóstico oportuno, en estos como en otros casos es de importancia el
tacto rectal y con este procedimiento diagnóstico también se han conseguido
ocasionalmente drenajes, constituy éndose en este caso un procedimiento también
terapéutico.

Los abscesos sub mucosos son de difícil solución mediante drenaje más fistulotomía
directa, la dificultad para realizar este procedimiento o una posterior fistulectomía hacen
que se transformen en padecimientos que pueden recidivar si no son bien drenados.

ESPACIO INTER MUSCULAR

Ubicado entre los esfínteres anales interno y externo, es un espacio donde los
abscesos cripto glandulares en alg ún momento de su evolución presentan pequeñas
colecciones de tayectos simples, en pocas ocaciones es probable que se localizen en
porciones altas que pueden confundir el diagnóstico con un sub mucoso llegando incluso a
abrirse hacia el recto y si no hay maniobras intempestivas no es probable que estos
abscesos puedan progresar hasta la zona pélvica. Sin embargo cuando se diagnostican
abscesos grandes generalmente han transpuesto estas estructuras es decir que se ha
afectado el espacio inter y trans esfintérico, pueden también proyectarse caudalmente
hacia la zona peri anal y en forma craneal hacia las paredes laterales del recto, por esto
decimos que abscesos y fístulas grandes y complicados dentro de su evolución han
cursado con la etapa de localización interesfinteriana que es donde hubo la colección que
luego se diseminó.

Los abscesos inter esfintéricos son de fácil diagnóstico y tratamiento sean estos altos o
bajos (Figura N°4), solo cuando existen extensiones altas y ciegas causan dificultad
terapéutica si no son evaluados y tratados dentro del quirófano donde podemos cateterizar
trayectos en tejidos relajados y con un paciente quieto, los trayectos secundarios y las
iatrogenias se producen en gran medida cuando estas recomendaciones no se cumplen.

Figura N°4 Absceso Inter Esfintérico

ESPACIO TRANS ESFINTERIANO

Tambi én llamado izquiorrectal, esta constituido por tejido adiposo que facilita que los
procesos supurativos se extiendan y formen colecciones que crecen por el gran espacio
anatómico que representa en comparación con el resto de espacios que venimos
estudiando. Su límite superior está dado por los elevadores del ano, por esta razón y a
pesar que se originan en criptas y que traspasan la musculatura se los considera como
abscesos trans esfinterianos bajos, dejando la denominación de abscesos trans
esfinterianos altos a aquellos que por cualquier causa, generalmente iatrog énica han
superado cranealmente la barrera de los elevadores y las colecciones se ubican dentro de
la cavidad pélvica con mal pronóstico y algunas dificultades terapéuticas. Por su interior
recorre el nervio y los vasos rectales inferiores y una parte de los vasos labiales de la
mujer y escrotales del hombre, este hecho puede ser causa de sépsis o complicaciones
como la gangrena de Fournier que tambi én es consecuencia de abscesos trans
esfinterianos complicados en pacientes diabéticos o inmuno deprimidos. Estos espacios
infectados se pueden comunicar entre sí y forman los llamamos abscesos trans
esfinterianos en herradura que tienen su inicio u orificio primario en la línea de criptas y
varios orificios secundarios a los dos lados del ano en la región posterior donde según la
“Ley de Goodsall”, los trayectos suelen ser curvos.

Los abscesos trans esfinterianos pueden ser tratados mediante drenaje mas
fistulotomía directa, solo en caso que se diferencien correctamente los orificios primario y
secundario y si estamos seguros que no existen colecciones supra diafragmáticas; en
casos de dudas es mejor realizar drenajes amplios dejando la fistulectomía para un
segundo tiempo cuando encontremos tejidos menos inflamados y campos más
diferenciables. (Figura N° 5)
 Figura N° 5 Absceso Trans Esfinteriano

ESPACIO SUPRA ELEVATORIO

También llamado pelvirrectal, tiene como techo el peritoneo y hacia abajo el borde
superior de los elevadores del ano desde el pubo rectalis hasta la inserción ósea, hacia los
lados las paredes pélvicas y hacia adentro el recto en sus dos lados. De presentarse
abscesos a este nivel y ser de origen cripto glandular, muy probablemente se deben a
maniobras de drenaje mal realizadas de abscesos trans esfinterianos altos.

Si son consecuencia de abscesos intermusculares altos que han perforado el pubo

rectalis el drenaje más idóneo ser á hacia el recto, pero si son trans esfinterianos altos o
supra elevatorios el drenaje se deberá hacer a través de la piel peri anal (Figura N°13) . Sin
embargo también pueden ser secundarios a procesos inflamatorios o infecciosos de origen
pélvico, o ser causados por procesos infecciosos de órganos vecinos. (Figura N° 6)

Figura N°6 Absceso y Fístula Supra Elevatoria

ESPACIO RETRO RECTAL

Es otro de los espacios que por su extensión puede causar colecciones muy grandes,
se ubica entre los dos tercios superiores del recto, el sacro y coxis por detrás, por esto que
hay autores que abscesos de esta localización no los consideren como de origen
criptogladular. Son procesos conocidos como trans esfinterianos posteriores puesto que
se ha comprobado la presencia del orificio primario en la cripta anal posterior.

Este segmento puede verse ocupado por procesos infecciosos cuando el espacio post
anal profundo de Courtney esta afectado y forma una comunicación en lo que llamamos
abscesos en herradura, no decimos con esto que siempre que existan abscesos y fístulas
en herradura este también afectado el espacio retro rectal, ni tampoco que siempre que
este se infecte lo tenga que hacer el espacio izquio rectal a través del espacio de Courtney
puesto que son anatómicamente dos espacios diferentes. Su tratamiento y drenaje deben
ser emergentes procurando que las heridas se mantengan abiertas la mayor cantidad de
tiempo para evitar cierres en falso. (Figura N° 7)

Figura N ° 7 Absceso Retro Rectal y Trans Esfinteriano en Herradura

INERVACION COLO RECTO ANAL

La inervación somática motora esta dada por ramas que se inician en las uniones de
S2-S3-S4, en lo que se conoce como el plexo pudendo, que, originado en el pudendo
interno da la rama anal que inerva el esfínter anal externo, el pubo rectalis y el elevador del
ano. En union de la rama perineal del mismo pudendo interno junto al nervio esfinteriano
anterior (de Quenu y Hartmann) y al esfinteriano posterior (de Morestin) son también los
responsables de la inervación del pubo rectalis y elevador básicos en la continencia anal.

La inervación somático sensitiva es compleja, la diferenciación que se debe realizar de

las funciones reflejas y voluntarias inducen a que se pueda aislar las reacciones sensitivas
de la zona comprendida debajo de la línea de criptas mediante el bloqueo de las ramas
aferentes del nervio rectal inferior y la vía que se sigue es a través de los nervios anales,
sacros, tálamo y corteza cerebral. Otra vía que se mantiene es a través de las neuronas
vegetativas, plexo hipogástrico, nervios esplácnicos, núcleos medulares, dienc éfalo y
corteza cerebral.

Las consideraciones anatómicas de la inervación de un lado que no lleve a

incontinencias graves en casos de tratamientos inadecuados de fístulas anorectales con
trayectos profundos, nos hace pensar que hay una correlación entre el complejo
esfinteriano de uno y otro lado y que pequeños daños que se producen en un lado son
compensados con la función del nervio muscular del lado opuesto.

Otro factor a considerar es la sintomatología urinaria como tenesmo y retención cuando

se presentan patologías dolorosas originadas en la región anal a consecuencia de
abscesos, esto se justifica por el hecho que las ramas del pudendo interno que inervan a
través del nervio anal o hemorroidal al esfínter externo y la piel peri anal, también tienen
pequeñas ramas que intervienen en la inervación del cuello vesical.

ETIOLOGIA DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTOGLANDULAR

Se menciona a Chiari (1878) como uno de los pioneros en la descripción del

vaciamiento que se realiza a nivel de la línea muco cutánea del contenido de ciertas
glándulas productoras de moco a través de sus ductos, sin embargo Hermann y Desfosses
(1890) estudiaron el origen de los abscesos de localización ano rectal en aquellas
glándulas anales que más tarde las conoceríamos con sus nombres (20). Estas glándulas
ramificadas en el esfínter interno se presentan aproximadamente en un número de ocho
dentro del conducto anal y se las encuentra en mayor número en la cara posterior del
recto, de ahí que las criptas anales a este nivel y muy especialmente la posterior con el
paciente en posición (genu pectoral), es frecuentemente el “orificio primario” de los
abscesos ano rectales posteriores en herradura. Si bien la etiología cripto glandular es la
más aceptada tanto que autores como Parks determina su presencia en más del noventa
por ciento de los casos, otros lo reconocen en menos del veinticinco por ciento. (25)

Las glándulas anales vierten su contenido mucoso en las criptas de Morgagni que son
formaciones anatómicas que se presentan hasta en número de dos por cada conducto que
además le sirve de soporte. La corona interna que representa la presencia de estas
válvulas junto con las criptas anales es lo que llamamos: línea pectinada, línea de criptas,
zona cloacogénica ó línea anorrectal, no es otra cosa que una zona anatómica que en colo
proctolog ía tiene varias consideraciones a ser tomadas en consideración tanto en el
absceso como en la fístula anal de origen criptoglandular. La línea de criptas es la
estructura donde encontramos la papila anal que se taponó y comenzó a ser la causa del
acúmulo de moco que más tarde y en forma impredecible ocupara los espacios rectales y
para rectales en el inicio de la patología. Por esto que la intervención quirúrgica de la
fístula anal basa su éxito en la correcta identificación del orificio primario que no es otra
cosa que la papila anal hipertrófica localizada en la línea de criptas.

Aquella frase de: “fístula antes de los veinte años, muerte después de diez años” es
actualmente inaceptable, pero se la oía de labios de cirujanos de la antig üedad, el
conocimiento etiológico de muchas patologías ha hecho que los tratamientos hayan
mejorado y el pronóstico de supervivencia completamente superado en esta y en muchas
de las patologías que trata la especialidad.

Grandes pasos se han dado desde aquella idea que la fístula anal era una entidad que
acompañaba casi obligadamente a una tuberculosis pulmonar, Macaux A., en 1947 en su
tesis doctoral “Patología y tratamiento de las fístulas Anales”, y Mielle F., que en 1948
presenta su tesis doctoral sobre “La Tuberculosis, Las Fístulas y los Abscesos de los
márgenes del Ano” (8-14) , no son sino la demostración que por aquellos a ños y en Europa
se veía con gran frecuencia esta asociación de entidades nosológicas, considerando que
en aquellos tiempos la enfermedad tífica era muy frecuente y como ahora sabemos,
existen enfermos en estados nutricionales carenciales que por diferentes causas presentan
abscesos y fístulas ano rectales como complicaciones adicionales. Sin embargo en
nuestro medio las seguimos observando y existen trabajos del Dr. Bolivar Moreno y Olimpo
Acosta que demuestran que en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, se siguen
observando abscesos y fístulas de origen tuberculoso con relativa frecuencia. En el
Hospital Naval de Guayaquil las hemos comprobado en pocos pacientes, pero es una
complicación que agrava el pronóstico por el tratamiento sistémico anti tífico que se debe
iniciar en forma inmediata, sin embargo y en referencia a la asociación entre absceso y
fístula anorrectal con enfermedad tuberculosa incluso con cultivos que demuestren bacilo
de Koch en material purulento recogido de una fístula ano rectal, no confirman el
diagnóstico puesto que estos bacilos pueden ser de origen digestivo es decir que han sido
deglutidos por el paciente, no se puede negar sin embargo que aproximadamente un 5%
de pacientes que presentaban tuberculosis pulmonar activa tienen lesiones fistulosas peri
anales.

De la misma manera en la actualidad y con mayor frecuencia vemos abscesos y

fístulas anorrectales en personas diabéticas, esto se debe a que esta entidad metabólica
ha aumentado y lógicamente la patología ano rectal se la encuentra en pacientes
generalmente descompensados y son estos precisamente los que en forma más frecuente
desarrollan complicaciones mayores como la Gangrena de Fournier en especial cuando las
colecciones son de larga evolución o no han sido correctamente drenadas y tratadas.

Kaufmann es un autor al que se le debe mucho en cuanto al esclarecimiento de la

patología que tratamos, en 1935 mantenía ya el concepto que la enfermedad se iniciaba en
un seno sub mucoso situado debajo de la mucosa del conducto anal y fu é más allá al
mencionar que si el orificio primario no es evidente, era virtual y deducible y as í lo
demuestran los actuales estudios histopatol ógicos.

La etiolog ía de la fístula ha pasado por el estudio y criterio de muchísimos autores,

mencionaremos específicamente a Henry R., y Simonetti E., quienes en 1954 publican su
libro “Proctología” en él explica la presencia de “fístulas ciegas internas y ciegas externas”
es decir fí stulas sin orificio primario o secundario visibles, asumiendo que el recorrido de
las fístulas en varias direcciones no es por irradiación de los trayectos sino porque los
mismos siguen el recorrido de los linfáticos ano recto perineales. Este hecho tampoco se
cumple en forma constante y por esto los mismo autores reconocen que las llamadas
“fístulas ciegas internas” parten desde las criptas de Morgagni y son generalmente inter
esfintéricas y limitadas a la zona, es decir que han tenido en el esf ínter externo una barrera
que ha impedido la proyección de la colección, indirectamente aceptan la teoría que el
proceso abscesal y fistuloso de la región tiene su origen en una infección cripto glandular
de la línea dentada.

Las teorías en boga de infección glandular y papilar como causa de inicio de la patología
del absceso anorrectal ya fueron mencionada por Lockhart-Mummery (1929) en Inglaterra,
tomando luego fuerza en base a los hallazgos que se realizaban en Norteamérica autores
como Buie (1937) y Bacon (1949) tambi én demostraron el origen antes mencionado. Pero
no fue sino hasta los trabajos de Eisenhammer (1956) y Parks en (1961) que con un
respaldo histol ógico valioso señalaron que la primo inflamación y posterior infección de la
cripta anorrectal por cualquier causa, es la principal génesis del comienzo del absceso y
posterior fístula anorrectal no específica. (1-2-3-18-19)

ETIOPATOGENIA

La forma como se presenta la primo infección es diversa y por la ubicación de la lesión

puede ser consecuencia de traumatismos en la zona que laceran la cripta que luego se
infecta por el contacto permanente con materia fecal y la presencia de gran cantidad de
bacterias, o bien pueden las deposiciones duras causar micro traumatismos que acarrean
inflamaciones que en algunos casos progresan al absceso. Las heces que contienen
materiales extraños como: huesos de pollo, pescado, palillos de dientes o cualquier
elemento que lesione la mucosa, en ciertos casos originan magulladuras que terminan en
lesiones de tipo abscesal. (16-17-18)

Las diarreas también son importantes en la génesis de la enfermedad aunque el

mecanismo de origen de la lesión en este caso es diferente, se trata de sujetos que reciben
el traumatismo anal en forma de laceración e irritación de la mucosa por el paso continuo
de heces que siendo líquidas son ácidas y cuanto más ácidas y frecuentes, mayor
probabilidad de causar irritación del ano recto; ocacionalmente pequeñas cantidades de
heces pueden penetrar por una de las criptas, taponarlas y desencadenar un acumulo de
moco que normalmente se produce para lubricar el ano que al no drenar se acumula y esto
causaría al comienzo un “absceso aséptico” cripto glandular que luego se transforma en un
inter o trans esfintérico.

Procedimientos diagnósticos anorrectales como anuscopías, rectosigmoideoscopías y

colonoscopías; terapéuticos como esclerosis, ligaduras o aplicación de rayos infrarrojos, o
la misma hemorroidectomía, son factores a considerar como responsables que en cierto
momento se pueda alterar la integridad de la mucosa y las criptas anales con la
consecuente complicación abscesal causada por la injuria local y la virulencia de los
gérmenes de la región, las condiciones generales del afectado, o la asociación que el
paciente mantenga con patologías como la diabetes que comprometen el estado
metabólico y son causa de abscesos y fístulas con mayor morbi mortalidad. (11-12-13-14-
15)

Los abscesos de localización pélvica primarios no se inician en la línea de criptas, más

bien son el resultado de maniobras erróneas que han hecho de un absceso trans
esfinteriano o pelvi rectal una localización supra elevatoria. Generalmente los primarios son
a consecuencia de procesos infecciosos pélvicos como: enfermedad de Crohn,
enfermedad intestinal inflamatoria inespecífica, diverticulitis o apendicitis complicadas,
salpingitis, tuberculosis intestinal o procesos neopl ásicos complejos de órganos pélvicos.

ACCION DE LAS GLANDULAS ANALES

Como hemos dicho, las glándulas de Hermann y Desfosses son las productoras de
esta secreción serosa que junto con el moco que se produce en el colon lubrican el
conducto anal y lo protegen de daños que ocurren a consecuencia de eliminación de heces
secas que pasan a través de mucosas frágiles, el múltiple y continuo micro trauma que
significa el esfuerzo y la eliminación de heces en el proceso defecatorio, conlleva a que en
cierto momento se puedan presentar fisuras anales que infectan las criptas y causan
micro abscesos, esto tiene su explicación fisiológica en el hecho que es la región anal
posterior la que en forma más frecuente presenta el orificio primario y ser la papila anal que
se encuentra a este nivel (con el paciente en posición genu pectoral) la que inicia el
proceso abscesal. Las fisuras anales en este caso serán entidades que pueden seguir
varias etapas a saber: fisura aguda, abscesada, fistulizada y cronificada.

Las pequeñas fisuras que forman abscesos y fístulas sub mucosas generalmante son
tratadas con el simple drenaje, asi la fístula que de formarse sería pequeña estaría
resecada al momento de incidir. A la clásica triada de Bodie: hipertrofia papilar, fisura anal
y hemorroide centinela, hay que añadirle otras caracter ísticas anatómicas evidentes y que
son: hiperton ía y espasmo esfinteriano, inflamación del lecho y fibrosis de los bordes de la
fisura, que son características anatómicas que estan presentes en estos procesos
fisurosos y que por las características de la regi ón no son raros que se infecten y puedan
progresar a otros espacios, ventajosamente el compromiso de la mucosa y piel peri anal
hacen que estas lesiones siendo muy dolorosas no sean graves. (6-7-8-9-10)
 Hay fístulas que se desarrollan como complicación de suturas por episiotomías mal
realizadas, son las de localización anterior no profundas y que rara vez avanzan hasta los
espacios izquio rectales. Sin embargo, en maniobras inadecuadas y en compromisos
esfinterianos con cuadros sépticos, pueden avanzar hacia los espacios pelvi rectales. Los
granulomas que en estos casos se presentan como orificios secundarios son tan difíciles
de tratar como las fístulas recto vaginales de localización baja y también son eventos
secundarios a procesos gineco obstétricos realizados con maniobras desacertadas. Todas
estas eventualidades se presentan generalmente en pacientes con deterioro en su estado
nutricional que obliga a que el procedimiento deba realizarse en uno o dos tiempos
dependiendo de la profundidad del proceso y de su relación con los elevadores del ano y el
pubo rectalis.

En el borde inferior del esfínter anal interno y superior del anal externo, en su porción
mucosa encontramos la línea de criptas en cuya estructura se ubica el complejo glandular
de Hermann y Desfosses que es la zona submucosa donde se juntan los vasos
hemorroidales del sistema superior que antes de ir hacia la mesent érica superior y sistema
porta, forma verdaderos sinuosidades con las hemorroidales inferiores antes que estas se
dirijan hacia las pudendas internas, iliacas internas y cava. Estas sinuosidades en muchas
ocasiones forman verdaderas trombosis y hematomas que de no resolverse causan
inflamación e infección cripto glandular con el consiguiente absceso posterior si las
condiciones se dan para que esto suceda son componentes que sin embargo se presentan
en espacios superficiales submucosos bajos o peri anales de fácil acceso. Recordemos
que los principales paquetes hemorroidales se encuentran en los grupos anterior derecho,
posterior derecho y lateral izquierdo y son las glándulas y criptas anales de estas
localizaciones las que se ven con más frecuencia afectadas en los procesos abscesales,
esto nos demuestra que los grupos hemorroidales tienen importancia como factor
inflamatorio local en la etiolog ía de esta lesión, sin que esto signifique que siempre que
existan cuadros hemorroidales se produzcan abscesos. (20-21-22-23)

El que un paciente luego de una hemorroidectomía completa tenga menos

probabilidad de presentar un absceso y una fístula anal no es un hecho demostrable, mas
bien procedimientos complementarios a hemorroidectomías como la electrofulguración de
papilas anales pueden favorecer el desarrollo de colecciones a través de glándulas que
han sido impedidas de drenar adecuada y normalmente, sin embargo lo que se diga en
este sentido es discutible hasta obtener mejores estudios post operatorios con análisis
histopatol ólicos adecuados. Lo que es evidente es el estasis vascular de la enfermedad
hemorroidal es un hecho que indirectamente favorece para que a este nivel exista una
inflamación sub mucosa que afecta adem ás a las papilas anales.

La constante eliminación de diferentes gérmenes a través de las heces puede en

algún momento de desestabilización del estado general de un paciente afectado de
entidades como diabetes, inmunodeficiencias, tuberculosis, hipoproteinemias, alcoholismos
o micro traumatismos, ser una de las causas de inicio de la patología de un absceso, todo
junto al aumento de la virulencia de estos micro organismos que provocan colecciones
muco purulentas que no pueden drenar por si mismo a través de una cripta anal inflamada
y taponada. Estas alteraciones mas tarde se constituyen en formaciones que buscarán
otros espacios a través de la musculatura esfinteriana, así hablamos de colecciones que
suelen ser pequeñas y no complicadas que se transforman en amplias y embarazosas. La
región peri anal es una zona rica en tejido graso y este es uno de los factores que favorece
la extensión de coleciones mucosas o muco purulentas, cuando las primeras han sido
invadidas por g érmenes de la región o que manteniéndose en ella han aumentado su
virulencia y se han vuelto pat ógenos.
 ACTIVIDAD BACTERIANA

La virulencia de un germen esta ligada a la capacidad de una bacteria a producir

enfermedad en un organismo, el sujeto sano reacciona de mejor manera ante una
agresión, diferente al inmudeprimido o con enfermedades metabólicas graves como la
diabetes, tuberculosis, hipoproteinemias en las cuales la virulencia del germen puede
causar mayores daños. De la misma manera hay que recordar que dentro de la estructura
de la región ano recto perineal hay abundante tejido graso que favorece la diseminación de
procesos infecciosos y que existen espacios profundos en los que los micro organismos
anaerobios encuentran condiciones favorables para asentarse y producir colecciones que
tendrán pronósticos más o menos favorables dependiendo del diagn óstico y tratamiento
oportunos.

Los abscesos ano recto perineales como hemos venido señalando son colecciones que
dependen del taponamiento de las glándulas anales productoras de moco, por esta razón
la administración de antibióticos no es justificada, no se deben usar para madurar
abscesos ni tampoco una vez que estos han sido drenados salvo en condiciones
especiales de inmuno supresión del huésped, diabetes, valvulopatías, signos de celulitis o
confirmación por cultivos y antibiogramas de la presencia de gérmenes patógenos.

ESTRUCTURA DE LA FISTULA

En forma lógica es de suponer que las fístulas son formaciones que se producen luego
de presentar un abscesos y estos tienen sus límites de acuerdo a la extensión, sin
embargo cuando se han drenado y comienzan a granular las heridas son formaciones que
se reducen y la capa que cubre el absceso es luego el trayecto de la fístula, por esto tienen
características de ser fibrosas e identificables mediante procedimientos diagnósticos
sencillos. Las comunicaciones entre orificio primario y secundario es un túnel que
comenzando en la cripta anal luego se abre mediante uno o varios orificios secundarios en
la piel del peri ano o la región glútea. Debemos tener presente que hay pacientes que
presentan un orificio primario interno visible y canalizable pero en algunos casos es dificil
encontrarlo y se debe seguir para su identificación la ley de Goodsall que sugiere que en
un paciente en posición genu pectoral, los trayectos posteriores generalmente son curvos y
los anteriores rectos, independiente que existan uno o varios orificios secundarios en la
piel peri anal. La forma más común para que se presente esta variedad de fístulas es
cuando estas son específicas secundarias a la Enfermedad de Crohn o a la Enfermedad
de Verneuil.

La palabra “fístula” es sinónimo de caña que comunica directamente dos superficies

cubiertas epitelialmente, en este caso desde estructuras mucosas hasta estructuras
cutáneas, lógicamente no siempre es única y en algunas ocasiones su trayecto y recorrido
es múltiple en procesos complicados. Estas afirmaciones son demostrables cuando
realizamos exéresis en fistulectomías completas en las que los trayectos tienen estas
características y las paredes de la fístula la estructura dura y fibrosa a la que hacemos
referencia.

CLASIFICACION DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS INESPECIFICAS

La colección de material muco purulento en esta u otras localizaciones da origen a la

formación de abscesos en los diferentes espacios ano recto perineales, la localización
primaria es el origen de la posterior fístula. B ásicamente consideramos que los abscesos
 se pueden presentar en la zonas: peri anal, sub mucosa, inter esfineriana, trans
esfenteriana, retro rectal, supra esfinteriana, esta nomenclatura dar á origen a las fístulas
del mismo nombre: fístulas sub mucosas, peri anales, inter esfinterianas, trans
esfinterianas, retro rectales y supra esfinterianas.

La ubicación de las formaciones abscesales caudal o craneal al diafragma que para el

efecto consideramos al pubo rectalis y los elevadores del ano, hacen la consideración de
llamarlos abscesos supra e infra diafragmáticos en relación a su presentación y ubicación
en estos planos musculares.

Los abscesos peri anales son los más frecuentes y su localización es baja, son
fácilmente diagnosticados, de fácil tratamiento y los que menos recidivas presentan.

Los abscesos sub mucosos son menos frecuentes que los anteriores suelen ser bajos
fácilmente diferenciables o altos en cuyo caso el diagnóstico se puede complicar cuando
no llegamos a él con el tacto rectal, sin embargo en la actualidad con el eco, la tomografía
o la resonancia pr ácticamente se diagnostican todos.

Los abscesos inter esfintéricos también llamados intermusculares, generalmente se

localizan en espacios infra diafragmáticos y si su localización en altura supera el espacio
de los elevadores, no suelen presentar complicaciones pélvicas por cuanto su drenaje
externo continúa siendo a trav és de orificios primarios localizados en criptas anales y
orificios secundarios muy cercanos al ano.

Los abscesos trans esfinterianos, también llamados izquio rectales son colecciones a
consecuencia de acúmulos internos que se han profundizado, son de localización baja en
relación a los elevadores del ano, la localización alta de estos abscesos es conocida por
muchos autores como los abscesos pelvi rectales o pelvianos que si se los diagnostican en
la etapa aguda el drenaje primario puede realizarse en un primer tiempo y previo a una
posterior fistulectomía o si se realiza el drenaje más la fistulotomía directa esta deberá
hacerse progresiva utilizando sedas.

Los abscesos retro rectales no son frecuentes, se los conoce también como abscesos
trans esfinterianos posteriores, nosotros los consideramos como abscesos independientes
y se presentan muchas veces complicados con abscesos en herradura, es decir los que
se encuentren comprometiendo espacios trans esfinterianos derecho e izquierdo que
también suelen avanzar hacia los espacios retro rectales. ( Figura N ° 8)

Figura N°8 Gran absceso trans esfinteriano en herradura

Hemos encontrado abscesos retro rectales sin compromisos de las regiones laterales
 que se comportan clínicamente diferente y que presentan grandes acúmulos de material
muco purulento con infecciones por gérmenes gram negativos. Por su ubicación
topográfica pueden alcanzar sitios sobre los elevadores pero es poco probable que a
través de ellos llegue una colección a la cavidad pélvica y cause peritonitis, evidentemente
son más frecuentes las localizaciones bajas cuando el proceso tiene corta evolución. Se
han encontrado abscesos que comenzando en el espacio retro rectal luego se diseminan a
espacios trans esfinterianos volviéndose abscesos en herradura que deben ser
ampliamente drenados. Los compromisos a otros espacios y la posibilidad de una celulitis
siempre esta presente por lo que los drenajes deben ser amplios para luego cubrir con
antibioticos toda la gama de g érmenes aerobios, anaerobios gram positivos y negativos.

En abscesos de gran producción con afectación de la piel las siembras micóticas

pueden afectar la evolución de la enfermedad por lo que la cobertura con antimit óticos
orales o tópicos deben realizarse.

Los supra elevatorios, supra diafragmáticos o pelvi rectales, tienen su techo peritoneal
y su base en los bordes superiores del puborrectalis y los elevadores del ano. Pueden ser
de origen criptoglandular, pero generalmente se forman a consecuencia de maniobras
inadecuadas que han hecho de un absceso trans esfinteriano un pelvirrectal. Hay que
mencionar que localizaciones abscesales a este nivel pueden ser consecuencia o
primarios a procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos de órganos pélvicos por
infecciones específicas, Enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria pélvica, procto
colitis ulcerativa idiopática, diverticulitis complicada, salpingitis, procesos neoplásicos,
osteomielitis, f ístulas secundarias a post radiaciones, tuberculosis intestinal, traumatismos
o iatrogenias.

Existen fístulas extra esfinterianas que teniendo un largo recorrido desde un orificio
externo hacia el recto pasan por las fosas izquiorrectales, elevadores del ano o región del
pubo rectalis sin comprometer la integridad del complejo esfinteriano, estas no son de
origen criptoglandular y se presentan generalmente a consecuencia de traumatismos en la
región que causaron hematomas que evolucionaron hacia un absceso y posterior fístula, o
pueden ser secundarias a procesos como la enfermedad de Crohn, cánceres de recto
inferior o partes blandas, post radiaciones, secundarias a osteomielitis de la regi ón o
incluso secundarias a procesos infecciosos de la pelvis. Su incidencia es baja pero su
resolución terap éutica plantea problemas relacionados con: edad del paciente, sexo,
entidad nosológica, etiología, estado general y trayecto fistuloso. Para estos casos una
fistulografía es muy útil como método diagnóstico y pronóstico, todo unido a la habilidad y
experiencia del cirujano en el manejo de esta patología.

Cada vez más se discute a que tipo de f ístulas se les debe considerar “complejas”,
básicamente creemos que son aquellas recidivantes o que por mal tratadas en cuanto a
resolución y evolución los procesos de cicatrización no se cumplieron adecuadamente y se
permitieron cicatrizaciones en falso, las pelvirrectales, las extraesfinterianas con
compromiso de los elevadores y el pubo rectalis, las que tienen trayectos profundos y
paralelos al recto, las que cursan con miotonías de diferente etiología y que pueden ser
causa de incontinencias pasajeras o permanenetes, las de localización anterior y alejadas
del orificio anal. Es menester anotar que en manos no experimentadas el absceso y la
fístula aparentemente más sencilla se puede convertir en complicada en especial cuando
se realizan maniobras bruscas e intempestivas.

DIAGNOSTICO

Prácticamente la totalidad de los abscesos y fístulas de origen cripto glandular se

 diagnostican mediante el simple exámen proctológico que se compone de : inspección
anal, tacto rectal bidigital que en la mayoría de casos delimita perfectamente los trayectos
y una rectosigmoideoscopía, es decir se completa una serie que es la identificación de la
lesión y de los orificios primario interno y secundario externo y se realiza una apreciación
de la textura de la lesión, su localización y relación con tejidos vecinos con identificación de
lesiones en la ampolla rectal.

Las cateterizaciones mediante el uso de sondas de Lockad_Mummery o sondas

acanaladas, son maniobras que se deben complementar mediante el tacto bidigital y
deben ser realizadas unicamente dentro del quirófano, maniobras improcedentes en un
paciente que tiene un proceso agudo puede provocar que abscesos de localizaciones
bajas de f ácil tratamiento se vuelvan altos, de evolución incierta y mal pronóstico.

El eco trans rectal, el eco de la pelvis y la región peri anal son parte de las
exploraciones que pueden utilizarse, sin embargo por el malestar que causan al paciente
que tiene una gran colección y mucho dolor, no se las debe realizar en forma rutinaria.

La tomograf ía y resonancia magnética nuclear conducen a diagnosticar colecciones

pequeñas en sitios donde por tacto rectal u otros métodos no llegaríamos, no son
exámenes que se hacen siempre por costosos, su ejecución esta supeditada al criterio
médico justificado, así: en fístulas complicadas o recidivantes las tomografías y
fistulografías se deben realizar a pesar que las últimas pueden limitar su valor por las
fibrosis secundarias que impiden o detienen el paso del contraste, sin que esto descarte
que la extensión de la lesión sea a otros planos superficiales o profundos. La resonancia
magnética nuclear ha sido de utilidad en el diagnóstico de abscesos localizados en el
espacio retro rectal en segmentos profundos o para confirmar o delimitar abscesos supra
elevatorios sean de causa iatrogénica o secundarios a patologías abdominales
complicadas por la implicación que significa el tratamiento siempre indescifrable de estas
lesiones.

Las manometrías ejecutadas en forma rutinaria aún en fístulas complejas no estan

justificadas si no existen signos adicionales de incontinencia anal o existan pacientes ya
intervenidos en los que se hace necesario saber la integridad, tono y función esfinteriana
previo a reintervenciones que evidentemente tendran mayor riezgo. Son exámenes que en
ciertas ocaciones deben realizarse incluso por aspectos médico legales.

Existe en el diagnóstico de la fístula ano recto perineal una disposición anatómica que
se cumple en más del ochenta por ciento de los casos , la conocemos como “La Ley de
Goodsall” en ella se especifica que trayectos fistulosos posteriores tienen generalmente
recorridos curvos y trayectos fistulosos anteriores tienden a ser rectos, esto nos sugiere
además que cuando existen aperturas a los dos lados del margen anal en la región
posterior, el orificio primario puede ser único y ubicado en la línea media posterior. Las
aperturas externas sugieren abscesos inter esfintéricos, las localizaciones mas laterales
trayectos trans esfinterianos y as í cuanto mas alejado se encuentre del ano el orificio
secundario es de peor pron óstico y de difícil resolución por extenderse hacia espacios
superiores.

TRATAMIENTO

Todo absceso diagnosticado debe ser drenado lo antes posible, no se debe ni esperar
que madure ni enfriar el cuadro con el uso de antibióticos, el tratamiento en solamente
quirúrgico. La solución definitiva de la formación fistulosa antigua es tambien quirúrgica y
varias son las alternativas que vamos a mencionar de acuerdo a la etiología, edad , sexo y
 enfermedades concomitantes.

Los abscesos infra diafragmáticos es decir los peri anales, sub mucosos, inter
esfintéricos, trans esfinterianos bajos, y retro rectales , pueden tratarse en dos tiempos
mediante drenaje primario para luego en un posterior abordaje quirúrgico realizar la
fustulotomía o una fistulectomía con tejidos menos inflamados, lesiones más circunscritas y
pacientes en mejor estado general. El tiempo entre uno y otro procedimiento varía de
acuerdo al paciente, la evolución de la enfermedad y la experiencia del cirujano, pudiendo
posteriormente realizarse fistulotomías en lesiones generalmente distantes al ano y que
compliquen las masa musculares profundas o fistulectomías en caso de lesiones
superficiales o cuando los tejidos se encuentren fácilmente diferenciables y no
comprometan los elevadores y el pubo rectalis. Sin embargo, abscesos peri anales o inter
esfintéricos en los que se realiza el drenaje, junto a este, prácticamente se ha hecho una
fistulotomía directa por lo que no será necesaria una nueva intervención quirúrgica.

Si seguimos con la modalidad de primero realizar drenajes previo al tratamiento de

fístulas diremos que los sub mucosos altos deben ser realizados hacia el recto como
medida preventiva a que no se produzcan trayectos p élvicos. Los drenajes de abscesos
sub mucosos de localización alta son difíciles de realizar, en estos casos la fistulotomía
directa puede verse complicada por la distancia de la lesión hacia la línea de criptas y la
dificultad de localizar los orificios secundarios. Los abscesos pelvi rectales deben ser
drenados al exterior cuando son de origen cripto glandular, en este caso se debe utilizar
sedales para que el drenaje y la fistulotomía se cumpla paulatina y progresivamente.
(Figura N° 13)

Somos partidarios que la gran mayoría de abscesos y teniendo en consideración que

los infra diafragmáticos superficiales son los que más encontramos, se debe realizar
“drenaje más fistulotomía directa en un solo tiempo”, es decir que localizando los orificios
primario interno y secundario externo y pasado a través de ellos una sonda se realiza la
esfinterotomía directa que puede hacerse a través del paso de un alambre de 0,25 mm,. y
con la ayuda de un bisturí eléctrico transistorizado de alta fracuencia, o mediante el uso de
un electro bisturí normal y contrariamente a lo que se puede creer, la recidiva en estos
casos es muy baja. El procedimiento tiene múltiples ventajas: se simplifican los
procedimientos, se realiza una sola intervención quirúrgica, se ahorran recursos y se
realizan tratamientos definitivos.

Los abscesos retro rectales aunque generalmente supra esfinterianos, no complican la

cavidad pelviana y el drenaje y esfinterotomía directa que tome la porción inferior del
esfínter anal interno solucionan definitivamente el problema.

En todos los casos que sean tratados primariamente mediante drenajes, estos deben
ser amplios, oportunos y realizados en la sala de operaciones para poder manipular
correctamente al enfermo, realizar curaciones apropiadas, procedimientos adecuados y
sobre todo no cometer errores que lleven a abscesos no complicados bajos a constituirse
en altos generalmente complicados. El instrumental quirúrgico que se usa para el
tratamiento quirúrgico del absceso y la fístula ano rectal, es precisamente eso, material
quirúrgico que debe usarse con las debidas precauciones y en ningún caso es material de
diagnóstico en el consultorio, por tanto debe ser usado solamente en el quirófano y con el
paciente debidamente anestesiado.

Si se hacen drenajes para realizar fistulectomías posteriores, el uso de gomas de pen-

rose son fundamentales para no permitir que las heridas cierren rápidamente. Hay que
pensar que cuando un absceso es drenado se ha solucionado en forma primaria el
problema pero esto no significa que el proceso supurativo no continúe y por ende este
 material no se pueda almacenar nuevamente, los drenes deben ser retirados en las
primeras setenta y dos horas y las curaciones realizarse al menos dos veces al d ía los
primeros días. El criterio de que las heridas peri anales no deben “toparse”
frecuentemente no lo compartimos, por el contrario, son heridas que deben mantenerse
limpias y sobre todo en los primeros estadíos del post operatorio no permitir que cierren en
falso creando cavidades virtuales que pueden acumular procesos supurativos.

Cuando tenemos un paciente con una fístula antigua que ha sido drenada previamente
por algún facultativo o que espontáneamente ha drenado a través de un orificio secundario,
es evidentemente que existe una alteración crónica con tejidos del anterior absceso que
han fibrosado, se tratará de trayectos que comunican el conducto anal con el exterior y por
tanto potencialmente pueden ser causa para que se produzcan nuevos acúmulos de
moco.

El tratamiento quirúrgico de la fístula es el único procedimiento aceptable para que

definitivamente se solucione el problema, hay básicamente tres alternativas, el paso de
hilos de seda por los dos orificios fistulosos para realizar una fistulotomía progresiva, la
fistulotomía directa y la fistulectomía.

El paso de sedales por los dos orificios fistulosos es un procedimiento aceptado y

práctico, es mejor hacerlo cuando tenemos un paciente que acude en la etapa aguda de la
enfermedad en la que los tejidos a ún inflamados dan facilidades de maniobrabilidad pero
también pueden en malas maniobras ser causa de perforaciones. Si hay una fístula alta en
la que los elevadores o el pubo rectalis se encuentran afectados y la fistulotomía o
fistulectomía pueden llevar a incontinencias anales muy lamentables, el procedimiento más
adecuado será pasar una seda por los dos orificios, fijarlos al exterior y luego ir
anudándolos progresivamente de acuerdo al corte que se vaya efectuando. Con este
procedimiento se tratara de conseguir que mientras existan fibras musculares que se
encuentren cortadas otras se estan uniendo de dentro hacia afuera. Se realiza entonces
una esfinterotomía progresiva que conserva la continencia al salvaguardar la integridad
esfinteriana y cuando el sedal se localiza a flor de piel se puede retirar mediante una
pequeña incisión hecha con la ayuda de una infiltración de anestésico local.

El uso de sedales es una indicación válida cuando las fístulas se ubican en segmentos
altos del esf ínter anal externo, en la vecindad del pubo rectalis con la porción profunda del
esfinter externo, por esto, ante cualquier duda para realizar el corte muscular siempre ser á
mejor pasar hilos en abscesos altos. El uso de alambre en lugar de sedas con el mismo fin
no es conveniente, el corte que se hace con el alambre es muy rápido y la capacidad y
tiempo para que se restituyan y suelden las fibras musculares profundas es muy corto.

Mientras m ás tarden en cerrar estas heridas mucho mejor para el paciente que tendr á
una zona que drene por más tiempo y la miotomía se pueda cumplir en tejidos menos
inflamados, existiendo además menos probabilidades de recidivas. Hay que recordar que
el paciente acepta mejor una nueva intervención que una incontinencia anal grave.

TECNICAS QUIRURGICAS

La fistulotomía como técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento del absceso y

fístula ano rectal de origen criptoglandular es un procedimiento que puede hacerse como
tratamiento definitivo en procesos agudos de localización infra diafragmática, se canaliza él
o los trayectos fistulosos desde el orificio secundario externo al primario interno mediante
sondas acanaladas o sondas de Lockhart-Mummery, luego se pasa una asa de alambre de
0,25 mm., la misma que a través de un bisturí eléctrico transistorizado de alta frecuencia
procede a realizar la puesta a plano del trayecto fistuloso, o bien se puede a través de una
sonda acanalada efectuar con un bistur í eléctrico normal la fistulotomía directa. (Figura N°
9)

Este procedimiento presenta como gran ventaja que la musculatura esfinteriana se

mantiene sin desplazamientos que puden provocar cicatrizaciones defectuosas y cierres
incorrectos del ano que m ás tarde se traducen en ciertos grados de incontinencias a
gases, líquidos o heces (según la altura del corte). La cicatrización y recuperación del
paciente cuando se utiliza este procedimiento es bueno y las heridas estética y
funcionalmente se comportan de buena manera.

Figura N °9 Drenaje mas fistulotomía directa

Las desventajas se dan especialmente cuando además del procedimiento no se ha

limpiado correctamente el lecho fistuloso, esto aumenta la posibilidad de recidivas, pero si
en forma complementaria a la fistulotomía se limpia el lecho y las paredes del tejido
abierto, si se amplían los bordes para que las heridas no cierren rápido y si se llevan a
efecto curaciones adecuadas, es un procedimiento útil.

En nuestra experiencia es mejor realizarlo en procedimientos agudos en abscesos

infra diafragmáticos, cuando se realiza fistulotomías en fístulas antiguas es mejor hacerlo
cuando el compromiso muscular afecta a masas musculares voluminas y con el fin que la
fistulotomía no cause desplazamientos peligrosos en el pronóstico de la enfermedad. Para
su realización también se usa un bisturí eléctrico para cortar piel, tejido celular sub cutáneo
y todo el trayecto fistuloso, adicionalmente se puede realizar una miotomía del tercio
externo del esfínter anal interno con el tratamiento de la cripta primaria que se encuentra
en la base de este corte.

La fistulectomía, es un procedimiento más agresivo en el que b ásicamente realizamos

la resección del trayecto fistuloso en su totalidad, sea que el paciente presente un trayecto
fistuloso único, múltiple o fístulas sinuosas. Es menester saber que junto con la exéresis
del trayecto fistulosos se puede seccionar sectores importantes de musculatura
esfinteriana, esto obliga a estar seguro de resecar la fístula en su totalidad sin afectar la
musculatura voluntaria profunda, dejamos siempre una zona para cierre por segunda
intención. Se puede también resecar la fístula por medio de tunelizaciones que se llevan a
la práctica respetando la piel, son heridas que luego cierran por segunda intención. (Figura
N° 10)

Una o varias fístulas antiguas no deben volver a formarse si la exéresis ha sido la

correcta, sin embargo no es menos cierto que por realizar este procedimiento en forma
generosa con resecciones injustificadas y profundas las incontinencias son el resultado
más frecuente cuando los procedimientos no han sido ejecutados por personal entrenado.
 Figura N° 10 Fistulectomía realizada a través de puentes cutáneos

La fistulectomía directa, es un procedimiento que tiene su aplicación en procesos

antiguos, superficiales, bajos, con trayectos fácilmente diferenciables en tejidos fibrosos
resecables que no comprometan las estructuras responsables de la continencia. El hecho
que existan peque ños sinus que acompañan a procesos fistulosos no representan
molestias si los drenajes son bien realizados y tenemos el cuidado que en cada curación
se retire cualquier tejido anómalo, el porcentaje de complicaciones disminuye
considerablemente cuando se realiza esteprocedimiento. Solo cuando la f ístula es antigua,
no se encuentre infectada y se encuentre cerca del ano, se puede intentar realizar un
cierre primario de la piel con lo que se consigue una mejor y más rápida recuperación al
disminuir el tiempo de cicatrización. (Figura N° 11 )

La esfinterotom ía, realizada en el tercio externo del esfínter anal interno junto con la
destrucción de la cripta anal vecina que provocó el proceso, es un recurso que se utiliza
cuando se encuentran fisuras anales puesto que ayuda a prevenir las recidivas al no
existir uno de los factores desencadenantes. Pero como bien dice Soullard en su libro
“Proctología” : “destruir la fístula y conservar el esfínter es resumido lo que significa la
cirugía de esta patología y lo difícil de lograrlo”

Figura N°11 Fistulectomía directa con cierre de la piel

OTRAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Existen recorridos fistulosos que no son unicamente interesfintericos simples, puesto

que el mismo trayecto trans esfinterico ya es una formación complicada que supera dos
 formaciones musculares con características anatómicas y funcionales diferentes, aunque
ambas trabajan para lograr un mismo fin. Necesariamente debemos manejar algunas
variantes quirúrgicas para evitar lesionar la compleja musculatura anal, no todas las
fístulas deben ser tratadas de la misma manera así pertenezcan a la misma clasificación
anatómica, mucho tiene que ver en la decisión quirúrgica los transtornos adicionales, el
estado general y la edad del paciente, así como la factibilidad de realizar en un solo tiempo
quirúrgico procedimientos definitivos.

Las fístulas trans esfintéricas o izquio rectales merecen una consideración especial
puesto que iatrogenias graves derivadas de su mal manejo, pueden causar complicaciones
pélvicas de difícil tratamiento. El drenaje de los abscesos trans esfintéricos no deben
realizarse en los trayectos altos en relación al recto, es mejor utilizar espacios bajos y
cercanos al orificio anal. Si se hace una esfinterotomía directa es mejor utilizar un bisturí
eléctrico transistorizado, el bisturí armónico o un bisturí laser sin dejar drenes de gomas
entre las heridas por mas de setenta y dos horas.

En las fístulas trans esfinterianas que se presentan en herradura, la evidencia de dos

orificios secundarios externos no necesariamente equivale a decir que existan dos orificios
primarios internos, en estos casos generalmente el inicio de la patología esta en la cripta
posterior . No es conveniente realizar esfinterotomías en dos o más sitios si estamos en
duda que existan dos orificios primarios, una recomendación aceptable es el realizar la
esfinterotomía en uno solo de los orificios primarios dejando un sedal en el otro orificio para
no ser generosos en los cortes musculares a este nivel. Idealmente la esfinterotomía debe
ser única.

Cuando un paciente ha sido drenado de un absceso trans esfinteriano y acude con

una fístula antigua las posibilidades quirúrgicas también son diferentes, se puede realizar
esfinterotomías respetando las fibras musculares especialmente del externo y una
esfinterotomía del tercio inferior del esf ínter interno dejando la herida abierta para su cierre
por segunda intención. Pueden realizarse esfinterectom ías en forma de tunelizaciones
resecando el tejido fistuloso a trav és de orificios realizados en la piel de alrededor de los
orificios fistulosos, en ambos casos se obtienen buenos resultados cuando se ha elegido
correctamente al paciente

Los abscesos y fístulas de localizaciones altas p élvicas poco frecuentes, de

presentarse y como lo hemos venido mencionando se deben generalmente a iatrogenias
por procedimientos mal realizados en el tratamiento de fístulas trans esfintéricas. Hay que
recordar que las localizaciones altas también pueden ser primarias en cuyo caso se deben
seguir ciertas reglas: los abscesos supra elevatorios que son proyecciones de
acumulaciones inter esfintéricas no deben ser drenados desde el exterior del recto, su
drenaje se debe hacer hacia el interior de la ampolla rectal en procesos agudos, es decir
lo contrario a lo manifestado en cuanto a los abscesos primarios consecuentes a
proyecciones trans esfinterianas que deben ser drenados no hacia el recto sino hacia el
exterior a través de espacios bajos de la piel peri anal. (Figura N° 12)
Figura N ° 12 Técnica quirúrgica para cateterizar fístulas supra elevatorias previo al paso
de sedales.
Existen centros hospitalarios que en forma rutinaria realizan primero el drenaje de las
colecciones purulentas y luego si se forma la fistula realizan: fistulotomía o fistulectomía,
son procedimientos aceptables pero como se ha demostrado, en la mayoría de los
abscesos infra diafragmáticos se puede realizar procedimientos únicos con buenos
resultados.

Los abscesos supra elevatorios de ser primarios y de origen cripto glandulares

generalmente no permiten procedimientos definitivos como drenajes más fistulotomías
directas, la gran infección e inflamación local pueden llevar a secciones peligrosas, estos
casos deben ser tratados en forma conservadora mediante el uso de sedales que nos
permitan controlar de mejor manera la continencia y salvaguardar la integridad esfinteriana
realizando una esfinterotomía progresiva, o bien, se puede intentar drenajes más
aplicación de sedas en forma conjunta. Los abscesos sub mucosos supra elevatorios
deben drenarse por el recto y los trans esfinterianos altos o supra elevatorios a través de la
piel peri anal (12-25) (Figura N° 13)

Las fístulas en herradura secundarias a procesos abscesales generalmente posteriores

son trans esfintéricas con un solo orificio primario ubicado en la cripta posterior y que debe
ser tratado, no es frecuente pero si muy grave que existan abscesos supraelevatorios
bilaterales, en estos casos se procederá con el mismo criterio de drenaje y fistulectomía
progresiva, respetando que colecciones interesfintéricas se drenan hacia el recto y las
extraesfintéricas por la piel peri anal en el orificio secundario externo.
 Figura N° 13 Drenaje de abscesos supra elevatorios

Cuando los tejidos se encuentran muy inflamados, alterados, infectados y la

continencia se vea seriamente comprometida, lo prudente es realizar una colostomía que
protega la región de contaminaciones hasta que esta se encuentre limpia, el
restablecimiento del tránsito intestinal se realizará cuando las heridas se encuentren
completamente cerradas, incluso con piel íntegra para garantizar la ausencia de recidivas,
no es frecuente que se realice este recurso a no ser en casos de sépsis del periné donde si
sera prudente contar con esta ayuda.

Recordemos que cualquiera de los procedimientos que se hacen en dos tiempos deben
ir necesariamente acompañados de la escisión del trayecto inter esfinteriano hacia la
cripta, es decir corregir definitivamente el orificio primario interno como paso indispensable
para la curación del proceso y para diferenciar correctamente el trayecto se puede utilizar
azul de metileno (Figura N° 14). Existen autores que consideran que electrofulgurar una
cripta es contraproducente por cuanto se esta impidiendo el normal drenaje del moco y
aumentando el riezgo de formaciones posteriores de colecciones, es verdad, sin embargo
no se lo realiza en todas las criptas anales sino unicamente en la afectada que es el inicio
de la patología absceso-fistulosa.

Las fístulas que se conocen como extra esfinterianas con compromiso pelvi rectal y sin
que la infección primaria sea consecuencia de un proceso criptoglandular, se deben
diferenciar de todas aquellas que hemos venido mencionando puesto que son formaciones
que llegan al espacio pelvi rectal a través del espacio izquiorectal, son generalmente
secundarias a neoplasias de la región, enfermedad de Crohn de esta localización,
enfermedad de Verneuil, actinomicosis complicadas, entre las mas importantes.
 Figura N ° 14 Pasos de una Fistulectomía en un segundo tiempo, luego de un drenaje
realizado anteriormente

En nuestro medio son más frecuentes todos los tipos de abscesos y fístulas en el sexo
masculino, excepción hecha de los supra elevatorios que siendo más graves afectan con
mayor frecuencia al sexo femenino. Esto guarda relación directa con dos aspectos: la
musculatura menos voluminosa y las iatrogenias por acciones generalmente obstétricas en
el sexo femenino.

En las f ístulas, etapa crónica de la enfermedad y cuando el paciente acude con un

proceso que ha drenado en forma natural o por algún facultativo, el padecimiento se puede
tratar mediante fistulotomía, fistulectom ía directa (Figura N° 14) o fistulotom ía progresiva
en lesiones altas que comprometen la integridad del pubo rectalis y el elevador del ano.

Al igual que en los abscesos, en nuestro medio son más frecuentes las fístulas en el
sexo masculino, incidencia que se mantiene en todos los tipos de fístulas a excepción de
las supra elevatorias que por las mismas consideraciones hechas con respecto al absceso,
son más frecuentes en el sexo femenino.

Si hacemos una relación entre el número de abscesos y fístulas y edad de

presentación, encontramos que los procesos agudos son más frecuentes en jóvenes y los
crónicos en adultos que han tenido una evolución mayor de la enfermedad . En niños es
poco frecuente que esta patología se presente a pesar que hemos tratado casos de 3
meses y otro de tres años con el mismo criterio terapéutico que en adultos (Figura N° 15).
En niños no se presentan grandes colecciones y el espacio interesfintérico que separa la
musculatura voluntaria de la involuntaria lógicamente es menor y protegido por una
musculatura muy débil por lo que se debe ser conservador en cuanto a incisiones y
escisiones. De existir fístulas es prudente investigar su origen primario específico en otro
tipo de patologías como senos sacros fistulizados o senos ciegos generalmente de
localización posterior.

Figura N° 15 Abscesos de origen criptoglandular en niños

COMPLICACIONES MENORES

Llamamos complicaciones menores a aquellas que son el resultado de los procesos

de cicatrización que se realizan muchas veces en pacientes metabolicamente alterados o
con procesos supurativos agudos que dificultan que el cierre de las heridas se cumpla en
forma adecuada en el menor tiempo posible, son en todo caso obstáculos superables,
diferentes a las complicaciones mayores donde se encuentra alterado el mecanismo
esfinteriano y se encuentran p érdidas importantes de la masa muscular peri anal y aún sin
aquello, secciones importantes del complejo esfinteriano en sus segmentos profundos que
conllevan muchas veces a realizar una nueva cirugía. (1-2-3-4-5)

Las complicaciones menores se presentaron en aproximadamente el 10% de los

casos, sin embargo generalmente no tienen repercusión sobre el curso de la enfermedad y
ceden con curaciones y cuidados de las heridas.

El rezumamiento anal es un transtorno comprensible desde el punto de vista

fisiológico al aceptar que en las fístulas inter y trans esfinterianas se debe realizar
esfinterotomías del tercio distal del esfínter interno, por esto el defecto de cierre
esfinteriano es insuficiente pero pasajero, sin embargo cursa con molestias que se superan
una vez que el tono muscular se ha restablecido en dos o tres semanas, si estas
continuarían por más tiempo se puede realizar una plastia esfinteriana baja.

El dolor importante dentro de las primeras horas que siguen a la cirugía, se observa
en algunos casos y es definitivamente una manifestación subjetiva mejor tolerada en
ciertos pacientes, en todo caso se supera con la administración analg ésica parenteral de
fármacos del tipo de la Dipirona, Diclonac Sódico, Ketorolaco o Tramadol.

La cicatrización defectuosa observada en menos del dos por ciento de los operados,
generalmente tiene que ver con personas diabéticas, inmunodeprimidas o hipo
proteinémicas, sin embargo no es infrecuente que luego de esfinterotomías o
esfinterectomías cuando las heridas no han sido lo suficientemente cuidadas, se
produzcan cierres defectuosos que forzan a realizar nuevas incisiones para evitar que no
se pierda la arquitectura normal del ano.

La incontinencia pasajera a gases existe en pocos pacientes operados y es una

complicación relacionada a dos aspectos: la manipulación del complejo esfinteriano que
tarda en volver a su tono normal y las secciones de segmentos esfinterianos bajos no
comprometidos en forma importante con la continencia, sin embargo si son causa para que
el ano no se cierre correctamente y exista escape de gases que mejoran cuando las
heridas cierran, disminuye el edema y el tono se restablece.

La incontinencia pasajera a líquidos a causa de secciones más altas del esfínter anal
interno o de la porción sub cutánea y superficial del esf ínter anal externo, normalmente no
requieren de una nueva intervención para realizar plastias, solo la gimnasia esfinteriana y
el restablecimiento de la fuerza muscular es suficiente para superar la molestia, en casos
mas graves se deben realizar plastias esfinterianas con material reabsorbible.

Las hemorragias post operatorias son fácilmnte controlables y no necesitan una

nueva intervención para realizar la hemostasia, la simple compresión de la herida puede
ser suficiente, sin embargo ocasionalmente es necesario revisar en quirófanos donde una
simple electrocoagulación puede solucionar el problema.

Las dermatitis es una complicación poco importante y su frecuencia mayor en el sexo

femenino se relaciona directamente con la anatomía de la región, las secreciones de
heridas que cierran por segunda intención se ponen en contacto con la piel del periné que
es delgada, esta se irrita y causa inflamaciones acompañadas de infecciones localizadas.
Nosotros las tratamos con cremas de alantoina de origen vegetal con buenos resultados.
 Las estenosis ligeras son el resultado de electrofulguraciones en el canal anal o de
cicatrizaciones defectuosas, si persisten, la esfinterotomía es lo indicado, en caso contrario
las dilataciones realizadas con el dilantan aplicado en consulta externa o en quirófanos
suele ser suficiente.

La incontinencia a heces por hipotonías esfinterianas es quizá la peor de este tipo de

complicaciones y obliga a corregir en quirófanos cuando son por secciones musculares y
se deberá realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones
superficial y profunda y aún más altas en la regi ón del pubo rectalis y el elevador del ano.
Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostomía provisionales hasta que los
procesos de cicatrización en la región ano perineal se cumplan completamente.

COMPLICACIONES MAYORES

Partiendo de la premisa que los pacientes soportan mejor una recidiva que una
incontinencia, las recidivas entonces no deberíamos mencionarlas dentro de las
complicaciones mayores, sin embargo son alteraciones que obligan a realizar una nueva
intervención quirúrgica en una zona ya alterada, esto definitivamente causa malestar y
graves transtornos funcionales y psicológicos a los pacientes. Los reportes mundiales
aceptan recidivas que van desde el dos al doce por ciento del total de casos tratados,
incluso existen series donde es mayor, son alteraciones que cada vez más se relacionan al
manejo inadecuado del paciente en su primera consulta médica donde no es evaluado por
personal entrenado en la especialidad, al hecho que se efectúan drenajes en consultas
externas con exploraciones inadecuadas con instrumental que solo debe ser usado en
quirófanos con un paciente debidamente anestesiado o bloquedo según el caso, otro factor
es el hecho que personas sin la debida experiencia realizan intervenciones en un área a la
que no estan acostumbrados a intervenir y en zonas donde es indispensable conocer
perfectamente la anatomía y fisiología de los músculos que se van a incidir. (9-12-17)

En nuestra experiencia hemos observado que el evaluar pacientes en forma oportuna

e inmediatamente tratarlos es un factor que influyen directamente en mantener parámetros
bajos de recidivas y complicaciones mayores. Sin embargo las recidivas son mayores
mientras m ás afectados se encuentren los complejos esfinerianos y mientras más altas
sean las localizaciones abscesales.

Los resultados obtenidos en este sentido nos permiten ratificar que cuando se realiza
el drenaje más la fistulotomía directa del absceso la curación es mejor, se realiza una sola
intervención quirúrgica y las recidivas son menores en comparación al tratamiento que se
hace de la fístula que con una evolución más larga tendrá posiblemente un recorrido
diferente, que bien pudo haber sido drenada en su primer estadío de una manera
inadecuada o no fue bien valorada y se trató de una fístula de otras características.

La incontinencia a heces por hipotonías esfinterianas es quizá la peor de este tipo de

complicaciones y obliga a corregir en quirófanos cuando son por secciones musculares y
se deberá realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones
superficial y profunda y aún más altas en la regi ón del pubo rectalis y el elevador del ano.
Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostomía provisionales hasta que los
procesos de cicatrización en la región ano perineal se cumplan completamente.

Entre las complicaciones mayores debemos mencionar a la Gangrena de Fournier ,

que se produce muchas veces a consecuencia de drenajes inadecuados de abscesos
generalmente trans esfinterianos, en nuestro medio hemos tenido pacientes que acudieron
 con abscesos trans esfinterianos posteriores en herradura que presentaban celulitis
necrotizante que afectaba los genitales externos, es decir con el S índrome de Fournier, en
cuyos casos se justifica muchas veces la colostomía como medida adicional al tratamiento
básico del drenaje y limpieza quirúrgica de la zona y para desfuncionalizar el área y poder
realizar curaciones en tejidos no contaminados con el paso de las heces. (Figura N° 16 )

Se debe mencionar que si este proceso no llega a afectar los genitales externos se
debe llamar simplemente celulitis del perin é, en todo caso los principios terapéuticos son
los mismos: estabilización del paciente, intervención quirúrgica rápida y agresiva con
correcta cobertura antibiótica para g érmenes gram positivos, gram negativos, aerobios y
anaerobios. Somos partidarios de la combinación de una cefalosporina de cuarta
generación (cefepime), un aminoglucósido (amikacina o gentamicina) y el metronidazol o la
clindamicina. (16) (Figura N°17 )

Figura N° 16 Absceso trans esfinteriano posterior en herradura complicado con Gangrena

de Fournier.

Figura N° 17 Gangrena de Fournier de inicio en tejido escrotal y celulitis necrotizante

con absceso que afecta región peri anal.

PRONOSTICO
 De acuerdo a los resultados obtenidos vemos que las supuraciones anales delimitadas
por los espacios anatómicos, tendrán mejor pronóstico y menos posibilidades de recidivas
las que se presenten en espacios cercanos al ano y resueltos en una sola intervención
quirúrgica, drenaje mas fistulotomía directa.

El pronóstico de los abscesos en cuanto a evolucionar hacia una celulitis o recidivas en

sitios mas altos es proporcional a la distancia al ano, condiciones generales del enfermo y
tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la actuación quirúrgica. Mientras mas lejanos al
ano y de mayor tiempo de evolución son más complicados y de difícil manejo.

Los abscesos y las fístulas son poco frecuentes en los niños, sin embargo en ellos se
deben mantener los mismos criterios terapéuticos de drenaje más fistulotomía directa en
localizaciones bajas y drenaje con aplicación de sedales en localizaciones supra
esfinterianas .

Pacientes que acuden con fístulas ya formadas consecuentes a drenajes espontáneos

o dirigidos pero mal realizados, deben ser tratados quirúrgicamente, la fistulectomía es lo
indicado y debe efectuarse sin afectar el complejo esfinteriano y conservando puentes de
piel para facilitar la cicatrización. Las de localización alta se hacen progresivamente
utilizando sedales que garantizan mantener la continencia y mejorar el pronóstico en
cuanto a recidivas.(Figura N° 18)

Figura N ° 18 Drenaje y fistulotomía progresiva con sedales

Las fistulectom ías amplias con esfinterotomías del interno se realizan en fístulas bajas
con lo que el pronóstico mejora por cuanto prácticamente ha sido retirado todo el tejido
fistuloso y tratado el orificio primario interno.

Mediante el drenaje más la fistulectomía directa podemos tratar la mayoría de

abscesos y fístulas de origen cripto glandular, de esta manera realizamos en una sola
intervención quirúrgica el tratamiento que en otras condiciones requeriría de dos
procedimientos (primero el drenaje y luego la fistulectomía). Además del beneficio para el
paciente, es de interés hospitalario por el ahorro de recursos en este tipo de cirugías
contaminadas.

El uso de antibióticos en forma rutinaria no esta justificado, una vez drenados los
abscesos basta con realizar curaciones diarias hasta conseguir el cierre de las heridas.
Solo se utiliza antibióticos en caso de cultivos positivos, pacientes inmuno deprimidos,
diabéticos, con enfermedades cardíacas y valvulares o cuando es evidente el compromiso
de tejidos aledaños y la presencia de celulitis puede comprometer los genitales externos.
De usarse debemos cubrir la gama de gram positivos, negativos, aerobios y anaerobios.
 Indudablemente esta demostrado que tienen mejor pronóstico los pacientes adultos
jóvenes sin enfermedades concomitantes, ni inmunodeficiencias o enfermedades
carenciales del tipo de las hipo proteinemias y que han sido diagnosticados y tratados
oportunamente por personal especializado. También mejora el pronóstico el tratar
abscesos y fístulas ano recto perineales de origen cripto glandular bajas y cercanas al ano,
mientras mayor distancia al ano y cuando han traspuesto la musculatura esfinteriana
empeora el pronóstico y el tratamiento se complica porque obliga a realizar grandes
resecciones que llevan a cicatrizaciones realizadas en períodos de tiempo más
prolongados.
BIBLIOGRAFIA

1. Eisenhammer S.; A new approach to the ano -rectal fistulous absccess on the
high intramuscular lesion; Surgery; Gynecology and Obstetrics, 106,595; 1958
2. Simonetti E.; De Syringotomia; Phlebologie, 2; 1959
3. Bellomo R.; La fistola a ferro di caballo; Acta XII; Congreso Int. Chir. Digest.;
Roma 1960
4. Hanley P.H.; Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula;
Diseases of the Colon And Rectum, 8, 364; 1965
5. Stewart M.; Prolonged catheter drainage of anorectal abscesses as a
preliminary to elective anal fistulotomy; Medical
6. Morson B.C.; Dawson I.M.P.; Gastrointestinal patology; Oxford:Blackwell;1972
7. Parks A.G.; Gordon P.; Hardcastle J.D.; Fistula in ano; British Journal of
Surgery; 1975
8. Lentini J.;Taure C.; Leveroni J.; Tratamiento del absceso anorrectal por
fistulotomía directa; Temas de Coloproctología; 251-258; Ed. Fontalba;
Barcelona 1982
9. Lentini J.; Taure C.; Leveroni J.; Particularidades en el tratamiento de algunas
fístulas anorrectales; Temas de Coloproctología; 279-283; Ed. Fontalba;
Barcelona 1982
10. Bellomo R.; Fístulas anorrectales de alta complejidad; Temas de
Coloproctología; 271-277; Ed. Fontalba; Barcelona 1982
11. Goligher J.C.; Cirugía del ano, recto y colon; Ed. Salvat; Barcelona 1982
12. Goldberg Stanley M.; Fundamentos de cirugía anorrectal; Ed. Limussa; México
1986
13. Lentini J.; Abscesos y fístulas anorrectales; Gastrum N:18; 35-43; Jarpyo
Editores; Madrid 1987
14. Soullard J.; Contou J.F.; Abscesos perianales y fístulas anales;
Coloproctología; 215-317;Ed. Masson; Barcelona 1987
15. Lentini J.; Leveroni J.; Taure C.; Abscesos y fístulas anorrectales; Medicina
Integral; Vol. 15; N.6; Madrid 1990
16. Morales Cattani R. Y Cols.; Absceso transesfinteriano en herradura y gangrena
de Fournier; Coloproctology Vol.8; N.4; 1992
17. Beck David E.; Welling David R.; Cuidados del paciente en cirugía anorrectal;
Ed. Masson-Salvat; Barcelona 1993
18. Morales Catan R;Mil preguntas y repuestas de coloproctología; Ed Rodin; Quito
1994.
19. Sinelnikov R.D.; Atlas de Anatomía Humana; II Tomo; Ed. Mir; Cuarta Edición;
Moscú 1986;75:80
20. Chiari H.; Ubre die Nalen Divertikelder der Rectums-Chleimhaut und Ihre
Beziehung zu den Anal Fisteln; Wiend Med Press19: 1482:1878
21. Parks A.G.; Pathogenesis and tratment of fistula in ano; Br.Med:J.;1:463:1961
22. Herman G., Desfosses L.; Sur la muqueuse de la region cloacale du rectum;
C.R.Hebd.Scanc; Acta Sci. Paris ; 90:1.301;1880
23. Morson B.C., Dawson J.M.P.; Gastrointestinal Pathology 609; Blackwell
Scientific Publications; Londres, 1972.
24. Schmidt E.,Domes J., Aspectos históricos de las enfermedades del conducto
anal; Colo-Proctology;Ed. Essmon; Vol. II N ° 2 ; Marzo-Abril 1986
25. Lledó Matoses Salvador; Cirugía Colorrectal; Aran Ediciones SA; 1°
Edición;Madrid-España, 2000;111-127
26. Reifferscheid M.; Carcinoma de Recto; Ediciones Toray SA; 1° Edición;
Barcelona 1986