FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

| |
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
Minim : 2’00’’
|__________________________|
(nr. şi data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primeşte Maxim : 5’00’’
cererea)
S-a eliberat ADEVERINȚA Seria ______numărul ________data___________
CERERE
pentru eliberarea adeverinței pentru integritate comportamentală

Subsemnatul/a (numele de familie): ______________________________________________

prenumele ______________________________ numele anterior ______________________________
fiul/fiica lui _______________________________ şi _____________________________________
născut/ă în anul _______ luna ____________ ziua ____ în loc.___________________________
judeţul (sectorul) ___________________, țara ___________________ cu domiciliul în
________________________ judeţul (sectorul) _________________ str._____________________
nr. ___, bl. ___, ap. __________.
Posed actul de identitate C.I/pașaport seria _____ nr. __________________,
valabilitate______________________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unei adeverințe conform prevederilor art.23 din Legea nr.
118/2019 privind Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis
infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor, aceasta
fiindu-mi necesară pentru ____________________________________________________________.

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi date de identificare în afară
de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.
Rezultatul verificării
Semnătura ________________
Data _____________________
1 Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier judiciar și a unor situații statistice anonimizate.

FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

| |
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
Minim : 2’00’’
|__________________________|
(nr. şi data înregistrării Mediu : 3’00’’
la unitatea care primeşte Maxim : 5’00’’
cererea)
S-a eliberat ADEVERINȚA Seria ______numărul ________data___________
CERERE
pentru eliberarea adeverinței pentru integritate comportamentală

Subsemnatul/a (numele de familie): ______________________________________________

prenumele ______________________________ numele anterior ______________________________
fiul/fiica lui _______________________________ şi _____________________________________
născut/ă în anul _______ luna ____________ ziua ____ în loc.___________________________
judeţul (sectorul) ___________________, țara ___________________ cu domiciliul în
________________________ judeţul (sectorul) _________________ str._____________________
nr. ___, bl. ___, ap. __________.
Posed actul de identitate C.I/pașaport seria _____ nr. __________________,
valabilitate______________________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unei adeverințe conform prevederilor art.23 din Legea nr.
118/2019 privind Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis
infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor, aceasta
fiindu-mi necesară pentru ____________________________________________________________.

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi date de identificare în afară
de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.
Rezultatul verificării
Semnătura ________________
Data _____________________
1 Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de cazier judiciar și a unor situații statistice anonimizate.