DECLARAȚIE DAUNE CASCO No Programare: 21203098

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnat(ul)/(a) SUVERAGEL GABRIEL , născut(ă) la data de 16-06-1968 , domiciliat în Ramnicu Valcea, Str. JUD./SEC.
VILCEA, RAMNICU VALCEA, STR. -, NR. -, BL. -, SC. -, ET. -, AP. -, CP. 240011 , Jud./Sec. Vilcea, Ramnicu Valcea, str. -,
Nr. -, Bl. -, Sc. -, Et. -, Ap. -, CP. 240011, Judeţul / Sectorul VILCEA, CNP 1680616384211, posesor al/a permisului de
conducere categoria nr , valabil pana la data de
_____________________ / / , cu vechime din
________________________ / / , Tel. ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

0728131439 , email: GABIS205@GMAIL.COM

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus / Reprezentat de subsemnat(ul)/(a) , născut(ă)
_______________________________________________________________________________________________________________

la data de / / , domiciliat în , Str.

____________ ____________ ____________ _______________________________________ , nr
_____________________________________________________________________ , bl , sc
_______________, ____________ ____________

et , ap , Judeţul/Sectorul
____________ ____________ , CNP ____________________________________ , posesor al/a permisului de
________________________________________________________________________

conducere categoria nr , valabil pana la data

______________________________ _________________________________ / /
____________ ____________ ____________ , cu vechime din / / , ____________ ____________ ____________

Tel. , email:
______________________________________________________ _______________________________________

Venit in calitate reprezentantul al: societăţii altei persoane (D-lui/D-nei): ____________________________________________________________________________________________________________

DECLARATIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul: Locul: , BUCURESTI, BUCURESTISTR POIANA
CU ALUNI NR 6
Tip: Ciocniri, loviri sau izbiri ale autovehicolui cu alte corpuri mobile sau imobile din data de: 17-01-2020 , pe auto
marca: DACIA model: SL cu numărul: VL09ZAN condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na) in calitatea de:
proprietar imputernicit
Proprietar al auto pagubit este:   subsemnatul societatea/persoane susnumită alta: _____________________________________________________________________________

Dosarul va fi deschis pe polita CASCO nr. C3203363 , cu valabilitate: 01-10-2018 - 30-09-2023

Răspunzător pentru producerea daunei este la Dl (D-na) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vatamari Persoane vatamate: (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto)

corporale*) 1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NU / DA

Zone de avarii:
Pagube produse la auto menţionat mai sus: A)
CAPACE - 4 BUCATI
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cauze, împrejurări, vinovăţie (descrieţi cum s-a produs accidentul):

MASINA ERA PARCATA , CAND AM VENIT LA EA AM DESCOPERIT CA MI-AU FOST FURATE CAPACELE ROTILOR
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? ............................................................................................... DA NU

Nume, Prenume: ...............................................................
Data: ..................................  Pagina 1 Semnatura: ...............................................................
Daca „DA” ce/care? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALTE SERVICII
Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) ..................................................................... DA NU
Secția/Unitatea de Poliție/Pompieri/Salvare/ș.a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresa Tel./Email
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CONDITII
1. Condiţii de luminozitate: ................................................................ lumina zilei luminozitate redusă întuneric
2. Starea carosabilului: ...................................................................... uscat umed polei / zapada
3. Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? ................................... DA NU
4. Numar vehicule implicate în eveniment: 1

Pagube produse altor persoane şi bunuri (inclusiv vehicul vinovat din dosar RCA): Zone de avarii:
(numele persoanelor, numerele auto si proprietari pagubiti)
B)
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conducătorul altui vehicul:

  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

                 
                 
                 
                 
                 
                 

5. Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? ............................................................ DA NU

6. Ati fost despăgubit de partea vinovată? ................................................................................................. DA NU
7. In momentul producerii accidentului ma aflam sub influenta bauturilor alcoolice sau a altor substante DA NU
8. Rog specificati optiunea dvs. privind modalitatea de plata a despagubirii in vederea evaluarii daunei:
In evaluarea asiguratorului inainte de efectuarea reparatiei
In contul unitatii reparatoare. Rog mentionati numele unitatii reparatoare ______________________________________________________________________

alte optiuni ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunostiință și înțeleg conținutul "Informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal F-7.5.1-4601 Revizia 0.pdf" si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu caracter
personal le furnizez in procesul de instrumentare a dosarului de daune in vederea informarii corecte a acestora.

Subsemnatul, asigurat / păgubit, declar că: nu deţin / deţin o altă asigurare, pentru auto asigurat.
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.

Nume, Prenume: ...............................................................
Telefon: ...............................................................
Data: ..................................  Pagina 2 Semnatura: ...............................................................