FISA DE CONSULT PREANESTEZIC

Nume si prenume SAVA ROXANA ILIANA

Data nasterii 20 IULIE 1984 Varsta 37 ANI Sex FEMININ
Greutate 65 KG Inaltime 1,60 CM Grup sangvin/Rh 0 POZITIV
Adresa STRADA IONESCU GHEORGHE, NUMAR 7, BLOC 140, SCARA 1, INTERFON
7534, ETAJ 3, APARTAMENT 12, SECTOR 4 Telefon 0766 75 28 76
Persoana de contact/apartinator SAVA IONUT ADRIAN Telefon 0721 528 007
Diagnostic SARCINA
Operatia propusa CEZARIANA
Medic chirurg CATALIN PETRU HAIDUC
Interventie programata la data de 14 IANUARIE 2022

Va rugam sa cititi, sa completati chestionarul de mai jos si sa va pregatiti pentru o discutie cu

medicul anestezist.
Inainte de interventia chirurgicala, medicul anestezist va face examenul preanestezic ce va cuprinde istoricul
dumneavoastra medical (problemele medicale trecute si prezente, operatii/anestezii anterioare, complicatii sau
probleme asociate cu anesteziile anterioare, medicatia curenta, alergii medicamentoase, antecedente familiale de reactii
adverse asociate cu anestezia), examinare clinica, examinarea datelor paraclinice – analize sanguine, EKG, +
radiografia pulmonara. Daca va considera necesar, va solicita alte investigatii/analize sau consulturi la alte
specialitati, in vederea conturarii exacte a statusului dumneavoastra medical, va reprograma sau chiar anula
interventia chirurgicala in cazul riscurilor foarte mari.

Analize OBLIGATORII in vederea interventiei chirurgicale:

 HEMOLEUCOGRAMA, Grup sangvin + Rh
 COAGULOGRAMA – INR, AP, APTT
 GLICEMIE, UREE, CREATININA, IONOGRAMA
 ELECROCARDIOGRAMA +/- CONSULT CARDIOLOGIC
N.B. Analizele de sange, electrocardiograma si consultul cardiologic trebuie sa fie recente! (din ultima luna).
Neprezentarea, in ziua operatiei, cu aceste analize, poate atrage dupa sine reprogramarea interventiei chirurgicale !

IN ZIUA OPERATIEI:
 Respectati ora programata.
 Nu beti si nu mancati nimic cu cel putin 6 ore inainte de a sosi la spital.
 Nu intrerupeti tratamentul curent in ziua operatiei! (decat la indicatia medicului anestezist)
 Luati medicatia dumneavoastra uzuala in dimineata operatiei cu o cantitate mica de apa.
 Veniti la spital cu toate analizele si examinarile preoperatorii
 Scoateti protezele dentare mobile, aparatele auditive, bijuteriile si lentilele de contact inainte de interventie.
 Nu folositi machiaj, lac/gel de unghii, nu veniti in blocul operator cu obiecte personale de valoare, bijuterii,
bani, telefoane mobile
 Nu consumati alcool in zilele ce preced interventia chirurgicala.
 Informati clinica cu privire la orice boala (ex. gripa) aparuta cu cel putin o saptamana inainte de
interventia programata.

Prin urmatoarele intrebari dorim sa apreciem eventualele riscuri si sa va asiguram un grad maxim de
securitate.
Daca aveti nevoie de ajutor pentru raspunsuri, apelati la medicul anestezist

Suferiti/ ati suferit vreodata de: DA NU

1. Probleme cardiace:
Cardiopatie ischemica / angina pectorala ? (Durere in piept?) X
Infarct miocardic acut ; Daca DA, in ce an ? X
Hipertensiune arteriala? Daca DA care a fost cea mai mare valoare? X
Stenoza/insuficienta mitrala / aortica; Boala valvulara? X
Oboseala la urcarea a 1-2 etaje ? X
Insuficienta cardiaca? X
Palpitatii? X
Fibrilatie artriala? X
Varice? X
Aveti montate stenturi?  pacemaker (stimulator ) / defibrilator cardiac  X
Sunteti operat pe cord? 
2. Probleme respiratorii:
Astm bronsic? X
BPOC /Emfizem pulmonar/ Tuse cronica/ Bronsita cronica ? X
Embolie pulmonara? X
TBC? X
Sforaiti ? Aveti sindrom de apnee de somn? X
3. Diabet zaharat ?
Tratat cu tablete? Tratat cu insulina?  X
4. Probleme renale
Insuficienta renala ? X
Infectie urinara/ Litiaza? X
5. Probleme hepatice
Hepatita ?Ciroza hepatica ?  X
6. Gastrita / Ulcer / Hernie hiatala ? X
7. Probleme neurologice
Accident vascular cerebral X
Epilepsie/convulsii X
Boli neuromusculare (Miastenia Gravis, B. Duchenne) X
Pareze, paralizii X
Boli psihice X
8. Boli hematologice
Anemie X /Talasemie ?
Leucemie? X
Aveti hemofilie, boala Von Willebrand? X
Trombofilie? X
SIDA / HIV? X
9. Boli endocrine? (tiroida, suprarenale, hipofiza,etc) X
Suferiti/ ati suferit vreodata de: DA NU
10. Boli reumatismale/colagenoze X
11. Luati tratament anticoagulant? Dca DA, enumerati: X
Daca DA, anuntati medicul anestezist cu cel putin 4 -6 zile inainte de operatie!
12. Suferiti de vreo ALERGIE (inclusiv alergie la medicamente). Daca DA, enumerati la ce? X

15.
Ati Ati mai suferit o interventie chirurgicala /anestezie pana acum? Daca DA, enumerati: X
CEZARIANA
FIV

Au fost probleme anestezice? X

Cineva din familia dvs. a avut probleme anestezice? X
 16. Luati medicatie cronica? Daca DA, enumerati: X

17. Ce medicatie ati luat in ultima luna?

ELEVIT 2, LACTIFERON PLUS
18. Ati primit vreodata transfuzii de sange? X
19. Fumati? X
20. Aveti proteza/dinti mobili? X
21.
DaDaca sunteti femeie, exista posibilitatea sa fitiinsarcinata? X
22. Consumati alcool droguri? X
23. Ati fost internat in ultima luna intr-un spital? X
24. Ati avut in ultimul an o cultura pozitiva ( infectie )? X
25. Aveti la nivelul corpului vreo leziune, plaga, eruptie ? X
26. Ati luat antibiotice in ultima luna? X

ANESTEZIA PROPUSA: Anestezie generala  Anestezie regionala X Sedare 

RECOMANDARI: ANALIZE: _____________ ______________ _________________ _________________

CONSULTURI: _____________ ______________ _________________ ________________

ALTELE:_______________________________________________________________________________

Medicul anestezist, dr. …........................................... m-a informat despre procedeul anestezic care mi se va
administra si ingrijirile perioperatorii de care voi avea nevoie. Am inteles ce mi s-a explicat si mi s-a raspuns
la toate intrebarile legate de tipul procedeului anestezic (avantaje, dezavantaje), despre eventualele manevre
sau interventii ulterioare de completare (ex. cateter venos central, transfuzii, etc) cat si despre riscurile legate
de toate acestea. Nu am alte intrebari.
Sunt de acord cu transfuzia sangvina, daca va fi necesar DA NU

SEMNATURA PACIENT:
Data................................
______________________________

EXAMEN CLINIC:
Examen neurologic: Orientat temporospatial DA NU
Deficite neulologice DA NU

…...........................................................................................................................................................................
Tegumente si mucoase: ormal colorate alide cterice
Altele....................................
Febril DA NU
…..........................................................................................................................................................................

Respirator: FR ….........respiratii/min SpO2 …......%

Torace normal conformat DA NU MV prezent bilateral DA NU

Raluri de staza, bronsice DA NU Expir prelungit A NU
Tuse DA NU Dispnee DA NU
Expectoratie DA U Cianoza DA NU

…...........................................................................................................................................................................

Cardiovascular: AV …......./min TA...................mmHg.

Ritm regulat DA NU Sufluri DA NU

Edeme periferice DA NU Jugulare turgescente DA NU
Capital venos ormal lab reprezentat

…...........................................................................................................................................................................

Digestiv : abdomen ….......................................................................................................................................

Varsaturi DA NU Tranzit prezent A NU

Diaree DA NU

…...........................................................................................................................................................................

Renal:
Diureza prezenta spontan DA NU Purtator de sonda urinara DA NU
Dializa DA NU
…...........................................................................................................................................................................

Apreciati conditii de IOT dificila DA NU Mallampati: 1 2 3 4

Daca DA, mentionati ce anume............................................................................................................................

Observatii:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................