Ministerul Educației, Culturii și Cercetărilor al Republicii

Moldova
Universitatea Tehnica a Moldovei
Facultatea de Calculatoare Informatică și
Microelectronică
Departamentul Microelectronică şi Inginerie
Biomedicală

RAPORT
la lucrarea de laborator

Tema: „ Ventilatoare pulmonare Regimul PCV”

Disciplina: „Dispozitive medicale pentru Cariologie și

Oncologie”

A elaborat: st. gr.IBM-181, Moscalu Dionisie

A verificat: lect. Univ. dt. hab Țugulea Vlaleriu

Chișinău 2021
Comparația măsurătorilor mecanicii respiratorii în ventilația cu ciclu de volum (VCV) și ventilația
controlată cu presiune (PCV)
Compararea măsurătorilor mecanicii respiratorii în moduri de volum (VCV) și presiune controlată
(PCV).

Abstract

Introducere

Monitorizarea mecanicii respiratorii poate oferi informații importante pentru intensivist, ajutând la
depistarea precoce a modificărilor funcției pulmonare la pacienții internați în UTI.

Obiectiv:

Să compare măsurătorile mecanicii respiratorii în modurile VCV și PCV și să le coreleze cu vârsta

și indicele de oxigenare.

Materiale si metode:

Studiu transversal efectuat în UTI pentru adulți a Spitalului Nossa Senhora da Conceição, din
Tubarão - SC. O sută douăzeci de persoane au fost selectate în perioada martie – august 2013.
Măsurătorile mecanicii respiratorii au fost evaluate utilizând măsuri statice de complianță și
rezistență ale sistemului respirator în modurile PCV și VCV între prima și a 5-a zi de spitalizare.
Simultan, a fost colectat indicele de oxigenare PaO2/FiO2.

Rezultate:

Rezultatele obținute au fost: complianță (VCV) = 40,9 ± 12,8 mL / cmH2O, complianță (PCV) =
35,0 ± 10,0 mL / cmH2O, rezistență (VCV) = 13,2 ± 4,9 cmH2O / L / s, rezistență (PCV) = 27.3.
16,2 cmH2O/L/s și PaO2/FiO2 = 236,0 ± 97,6 mmHg. A existat o diferență statistică (p <0,001)
între măsurile de conformitate și rezistență în modurile VCV și PCV. Corelațiile dintre indicele de
oxigenare și complianță în modurile VCV și PCV și rezistența în modurile VCV și PCV au fost,
respectiv, r = 0,381 (p <0,001), r = 0,398 (p <0,001), r = -0,188 (p = 0,040). ). ), r = −0,343 (p
<0,001).
Concluzie:

În ciuda diferențelor dintre măsurătorile mecanicii respiratorii, monitorizarea folosind modurile

VCV și PCV pare să arate aspecte complementare.

Cuvinte cheie:
Ventilatie mecanica; Mecanica respiratorie; Terapie intensivă.

rezumat

Introducere

Monitorizarea mecanicii respiratorii poate furniza informatii importante pentru intensivist, ajutand
la depistarea precoce a modificarilor functiei pulmonare a pacientului internat in UTI.

Obiectiv:

Comparați măsurătorile mecanicii respiratorii în modurile VCV și PCV și corelați-le cu vârsta și

rata de oxigenare.

Materiale si metode:

Cercetări transversale efectuate în UTI pentru adulți a Spitalului Nossa Senhora da Conceição,
situat în Tubarão - SC. Au fost selectate 120 de persoane internate în perioada martie – august 2013.
Măsurătorile mecanicii respiratorii s-au efectuat prin măsuri statice de complezență și rezistență a
sistemului respirator în modurile VCV și PCV, între a 1-a și a 5-a zi de spitalizare. Concomitent cu
măsurarea mecanicii respiratorii, a fost colectat indicele de oxigenare PaO2 / FiO2.

Rezultate:

Rezultatele obţinute au fost: mulţumire (VCV) = 40,9 ± 12,8 mL / cmH2O, mulţumire (PCV) =
35,0 ± 10,0 mL / cmH2O, rezistenţă (VCV) = 13,2 ± 4,9 cmH2O / L/s, rezistenţă (PCV) ± 27,3 16,2
cmH2O/L/s și PaO2/FiO2 = 236,0 ± 97,6 mmHg. A existat o diferență statistică (p <0,001) între
măsurile de mulțumire și rezistență în modurile VCV și PCV. Corelațiile dintre indicele de
oxigenare și mulțumirea în modurile VCV și PCV și rezistența în modurile VCV și PCV au fost,
respectiv, r = 0,381 (p <0,001), r = 0,398 (p <0,001), r = -0,188 (p = 0,040), r = -0,343 (p <0,001).

Concluzie:

În ciuda diferențelor constatate între măsurătorile mecanicii respiratorii, monitorizarea prin

modurile VCV și PCV pare să demonstreze aspecte complementare.

Cuvinte cheie:
Respiratie artificiala; Mecanica respiratorie; Terapie intensivă.

Introducere

Ventilația mecanică poate fi definită ca o tehnică de respirație artificială, în principal pentru

intervenția de salvare respiratorie la pacienții care nu pot menține cererea ventilatorie, la pacienții
sub anestezie, sau ca o strategie de economisire a energiei la pacienții grav bolnavi. Folosit de la
începutul secolului al XX-lea, a evoluat foarte mult în ultimii ani, prin cunoștințele dobândite legate
de interacțiunea dintre mecanica cardiopulmonară și respiratorie și revoluția informatică și
electronică 1.

Totuși, acest tip de suport ventilator poate provoca și modificări ale dinamicii cardiopulmonare,
datorită funcționării sale nefiziologice. Sunt descrise modificări ale sistemului cardiovascular,
leziuni pulmonare inflamatorii induse de ventilația mecanică, toxicitatea oxigenului,
barotraumatisme, complicații traumatice pentru managementul căilor respiratorii artificiale și
infecții pulmonare 2.

Din această perspectivă, cunoașterea mecanicii respiratorii poate facilita depistarea modificărilor
stării respiratorii și permite un set adecvat de parametri de ventilație, precum și promovarea unei
intervenții terapeutice adecvate la pacient 3. Deoarece se realizează la pat, nu implică pacientul.
transport și nu are niciun cost financiar pentru implementarea acestuia.

Metodele de măsurare a mecanicii respiratorii pot fi efectuate în mod dinamic sau static. În
măsurarea dinamică, când debitul este nr
el curbe combinând ecuația mișcării. În monitorizarea statică fluxul este oprit, obținându-se direct
valoarea complianței pulmonare și a rezistenței căilor respiratorii 4.
Pentru măsurătorile statice, complianța pulmonară și rezistența căilor respiratorii sunt calculate
independent. Complianța pulmonară este asociată cu distensibilitatea sistemului respirator, fiind
operaționalizată de variația volumului curent împărțit la presiunea inspiratorie. Rezistența căilor
respiratorii este legată de disiparea energiei de către fluxul de aer, obținută matematic prin variația
presiunii de vârf și platou împărțită la debit 5.

Un alt parametru important, conceput inițial pentru sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS),
este presiunea relativă a oxigenului arterial, fracțiunea de oxigen inspirat (PaO2/FiO2). În zilele
noastre, acest indice de oxigenare a sângelui este folosit de rutină ca parametru de gravitație
hipoxică la pacienții în stare critică. Se evaluează prin gaze din sângele arterial și nivelul de
oxigenare (FiO2) stabilit pe ventilația mecanică 6.

Astfel, obiectivele studiului au fost să compare măsurătorile mecanicii respiratorii în modurile VCV
(Volume Cycled Ventilation - Volume Controlled Ventilation) și PCV (Pressure Controlled
Ventilation) și să le coreleze cu vârsta și indicele de oxigenare PaO2/FiO2.

materiale si metode

A fost un studiu transversal realizat în secția de terapie intensivă pentru adulți a Spitalului Nossa
Senhora da Conceição (HNSC), din Tubarão - SC. Persoanele internate au fost selectate în perioada
martie până în august 2013, între a 1-a și a 5-a zi de internare în UTI, care au avut nevoie de suport
ventilator invaziv și ai căror membri ai familiei au semnat un formular de consimțământ informat.
Proiectul de cercetare a fost depus și aprobat de Comitetul de etică a cercetării de la Universidade
do Sul de Santa Catarina (12.460.4.08.III).

Rezistența și complianța sistemului respirator au fost evaluate în modurile VCV și PCV. Pacientul
trebuie sedat conform scalei Ramsay de la 5 la 6 7, iar cei care aveau impulsuri respiratorii au fost
exclusi.

Înălțimea și greutatea au fost evaluate direct, folosind o bandă, și indirect, folosind ecuațiile,
respectiv 8:

Barbati: Greutate (kg) = 50 + 0,91 x (inaltime in cm - 152,4)

Femei: Greutate (kg) = 45,5 + 0,91 x (inaltime in cm - 152,4)

Pentru datele de mecanică respiratorie au fost înregistrate parametrii stabiliți în modul PCV de către
intensiviști, conform rutinei UTI. Frecvența respiratorie a fost menținută sau modificată (RR) la 14
cicluri/min și raportul inspirație: expirație la 1:2. Ulterior, modul PCV a fost comutat în modul
VCV folosind pauza inspiratorie de 1 secundă, pentru a obține presiunea de platou. Dupa 3 minute
parametrii au fost inregistrati si reveniti la modul initial de ventilatie. Simultan, a fost colectat
indicele de oxigenare PaO2/FiO2. Pe fiecare pacient a fost efectuată o singură măsurătoare.

Mecanica respiratorie a fost evaluată conform 9:

Modul PCV:

Modul VCV:

Unde,

Crs = Conformitatea sistemului respirator (ml/cmH2O)

Rrs = rezistența sistemului respirator (cmH2O/L/s)

VT = volum curent (ml)

PPeak = Presiunea de vârf (cmH2O)

PPplateau = presiunea platoului (cmH2O)

V = Debit inspirator (L/s)

Pinsp = presiunea inspiratorie (cmH2O)

PEEP = Presiune pozitivă la finalul expirației (cmH2O)

Vmax = Debit inspirator maxim (L/s)

Datele au fost stocate și analizate folosind software-urile Excell(r) și SPSS 20.0(r), respectiv și
exprimate prin numere absolute, procente, tendință centrală și măsuri de dispersie. Conformitatea și
rezistența sistemului respirator în modurile PCV și VCV au fost comparate folosind testul Mann-
Whitney U (p < 0,05). Corelația lui Pearson (p < 0,05) a fost utilizată între indicele de oxigenare și
valorile mecanicii respiratorii în modurile PCV și VCV.

Rezultate

Între 3 martie 2013 și 25 august 2013, 184 de pacienți internați au fost evaluați în Spitalul Nossa
Senhora da Conceição UTI, din Tubarão - SC. Optsprezece pacienți au fost excluși pentru că aveau
impulsuri respiratorii sau nu erau bine sedați.

Dintre cei 166 de indivizi analizați, 100 (60,2 %) au fost bărbați și 66 au fost femei (39,8 %), cu
vârsta medie de 60,0 ± 18,6 ani, înălțime de 175,8 ± 179 cm și greutate ideală de 71,3 ± 16,3 kg.
Principalele cauze de spitalizare au fost: bolile circulatorii (34,9%) și respiratorii (16,9%), leziunile,
intoxicațiile și alte consecințe de cauze externe (8,4%), bolile tractului digestiv (7,2%) și altele
(31,6%). Clasificarea severității în primele 24 de ore de internare, evaluată de APACHE II, a fost de
27,8 ± 6,7 puncte, cu minim 8 și maxim 47. Ventilatoarele mecanice utilizate în principal au fost
servo S(r) (74,2 %), servo 900(r) (16,7%) și Dixtal(r) (9,2%).

Au fost efectuate o sută șaizeci și șase de măsurători de mecanică respiratorie între a 1-a și a 5-a zi
de internare la UTI, fiind una pe pacient. Valorile mecanicii respiratorii în modurile PCV și VCV și
indicele de oxigenare sunt prezentate în Tabelul 1.

Prin corelarea valorilor de complianță ale modurilor VCV și PCV, sa observat un c semnificativ
statistic (p < 0,001) și puternic pozitiv.
sau relație (r = 0,83). La corelarea rezistenței în modurile VCV și PCV s-a observat o corelație
statistic semnificativă (p < 0,001) și slab pozitivă (r = 0,28). Comparând aceste variabile din alt
punct de vedere, s-a demonstrat o diferență semnificativă statistic (p < 0,001) între măsurile de
conformitate și rezistență în modurile VCV și PCV.

Corelațiile dintre PaO2/FiO2, conformitatea și rezistența în modurile PCV și VCV sunt prezentate
în figurile 1, 2, 3 și 4.
figura 1
Corelația dintre PaO2/FiO2 și complianță - VCV.

Figura 2
Corelația dintre PaO2/FiO2 și complianță - PCV.

Figura 3
Corelația dintre PaO2/FiO2 și rezistență - VCV
Figura 4
Corelația dintre PaO2/FiO2 și rezistență - PCV
Vârsta corelată cu indicele PaO2/FiO2 (r = -0,183; p = 0,043), cu complianță în modul PCV (r =
-0,180; p = 0,049) și rezistență în modul VCV (r = 0,206; p = 0,024) .

Discuţie

Datele mecanicii respiratorii au evidențiat diferențe atunci când au fost măsurate prin metode
diferite. Deși există corelații pozitive puternice în măsurile de conformitate în modurile VCV și
PCV, nu același lucru s-a întâmplat pentru rezistență. Măsurile de conformitate păreau a fi
subestimate, iar valorile rezistenței supraestimate atunci când sunt monitorizate în modul PCV
comparativ cu modul VCV.

Cu toate acestea, la corelarea datelor de mecanică respiratorie cu indicele de oxigenare, a existat o

asociere puțin mai mare în modul PCV decât în modul VCV. Acest lucru poate fi legat în principal
de caracteristicile fluxului inspirator în cele două metode de ventilație. În timp ce în modul VCV
debitul este utilizat în general într-o formă pătrată, practic constantă, în modul PCV este variabil cu
forma asemănătoare unui triunghi cu un debit de vârf inițial și cădere aproape liniară 5,9. Aceste
aspecte ale intrării aerului în sistemul respirator generează diferite curbe de presiune, care sunt
strâns legate de difuzivitatea gazelor la nivel alveolo-capilar. Apoi, faptul că presiunea poate
rămâne mai constantă în timp în modul VCV poate oferi un schimb mai mare de gaze și poate
corela mai bine cu indicele de oxigenare.

Acest fapt este discutat pe larg în alte studii 10,11,12) care prezintă justificări teoretice pentru
superioritatea modului PCV în îmbunătățirea ventilației și oxigenării. Cu toate acestea, nu există
dovezi care să susțină aceste date. Pinheiro și colab. 13, în șapte modele canine cu leziuni
pulmonare induse, nu au găsit diferențe semnificative în oxigenare, atât în modul VCV, cât și în
modul PCV. Pe de altă parte, Cadi1 et al. 14 au evaluat 36 de pacienți care utilizează ventilație
mecanică în timpul intervenției chirurgicale bariatrice laparoscopice și au demonstrat că modul
PCV a arătat indici de oxigenare și parametri ai gazelor sanguine mai mari decât modul VCV.

Cu toate acestea, în Garneroa et al. 15, care discută dovezile și particularitățile de ventilație în
modurile VCV și PCV, cercetătorii comentează că nu există superioritatea unui singur mod. Există
avantaje și dezavantaje. De exemplu, în modul PCV, ele pot preveni supradistenția pulmonară prin
limitarea presiunii de vârf și reducerea asincroniei ventilatorii, dar controlul volumului curent și al
valorilor tensiunii arteriale ale dioxidului de carbon (PaCO2) este variabil, făcând modul VCV mai
bun. alegere pentru acest caz. Autorii termină de a descrie importanța de a distinge alegerea
modului de ventilație în funcție de starea pacientului și de mecanica pulmonară a acestuia. La
persoanele care necesită un control strict al nivelului de PaCO2, și la pacienții cu acidoză
respiratorie, ar fi interesant managementul în VCV și, în acele cazuri, care au nevoie de o strategie
de protecție pulmonară pentru controlul presiunii de vârf, ca și în ARDS, ar fi indicat. modul PCV.

La corelarea vârstei cu indicele de oxigenare și mecanica respiratorie, s-au observat și aspecte

fiziologice ale îmbătrânirii, cu asociere negativă între vârstă și indicele de oxigenare și complianță -
PCV și asociere pozitivă cu rezistența - VCV. Ruivo și colab. 16 au comparat măsurătorile funcției
pulmonare la 35 de vârstnici și 35 de tineri utilizând spirometrie. Cercetătorii au descoperit
diferențe semnificative între capacitatea vitală forțată (FVC) și fluxul expirator forțat între 25 și
75% din FVC, care este legat de expansiune/complianta și, respectiv, de rezistență pulmonară. Într-
o revizuire de către Fernandes și Ruiz Neto 17 a complicațiilor anestezice la pacienții vârstnici, se
discută oxigenarea scăzută și îngrijirea ventilației mecanice. Aceste date coroborează studiul de
față, indicând funcția pulmonară redusă odată cu îmbătrânirea.

În mod clasic, aceste măsurători se fac în modul VCV, cu o formă de undă de curgere pătrată și o
pauză inspiratorie de 1-2 secunde 4. Cu toate acestea, s-a propus monitorizarea mecanicii
respiratorii prin modul PCV, folosind manipularea algebrică a ecuației de mișcare și conversie. a
fluxului descendent neliniar la fluxul liniar 9. Rezultatele acestui studiu, care evaluează 12 indivizi
ventilați mecanic, au arătat o corelație puternică între măsurile de complianță și rezistență în VCV și
P
Moduri CV (r2 = 0,73 și, respectiv, r2 = 0,51).
Care este rolul ventilației controlate cu presiune (PCV) în tratamentul sindromului de detresă
respiratorie acută (ARDS)?
Dacă sunt necesare presiuni mari ale căilor respiratorii inspiratorii pentru a furniza chiar și volume
curente mici, poate fi inițiată ventilația controlată cu presiune (PCV). În acest mod de ventilație
mecanică, medicul stabilește nivelul de presiune peste CPAP (delta P) și timpul inspirator (timpul I)
sau raportul inspirator/expirator (I:E). Volumul curent rezultat depinde de complianța pulmonară și
crește pe măsură ce ARDS se îmbunătățește. PCV poate duce, de asemenea, la o oxigenare
îmbunătățită la unii pacienți care nu se descurcă bine cu ventilația controlată cu volum (VCV).

Dacă oxigenarea este o problemă, timpi I mai lungi, astfel încât inspirația să fie mai lungă decât
expirația (ventilație inversă I:E) pot fi benefice; au fost utilizate rapoarte de până la 7:1. PCV,
folosind presiuni de vârf mai mici, poate fi, de asemenea, benefică la pacienții cu fistule
bronhopleurale, facilitând închiderea fistulei.

Pagina 2 din 2
Dovezile indică faptul că PCV poate fi benefic în ARDS, chiar și fără circumstanțele speciale
menționate. Într-un studiu controlat multicentric care a comparat VCV cu PCV la pacienții cu
SDRA, Esteban a constatat că PCV a dus la mai puține defecțiuni ale sistemului de organe și rate
mai scăzute ale mortalității decât VCV, în ciuda utilizării acelorași volume curente și presiuni
inspiratorii de vârf. [45] Este necesar un studiu mai amplu înainte de a se face o recomandare
definitivă.

În același studiu 9, valorile medii în modul VCV au fost 36,93 ± 12,18 mL/cm H2O pentru
conformitate și 12,50 ± 2,99 cmH2O/L/sec pentru rezistență. Cu toate acestea, intervalul normal
este descris cu o gamă largă de variații, cuprinzând 50 până la 100 mL/cmH2O pentru complianță și
între 2 și 5 cmH2O/L/sec pentru rezistența sistemului respirator 18.

În unele cazuri, cum ar fi ARDS, complianța poate fi redusă (35 până la 44 mL/cmH2O) și
rezistența crescută (12 și 15 cmH2O/L/sec). Și la pacienții cu boală pulmonară obstructivă
complianța (66 mL/cmH2O) și rezistența sunt crescute (26 cmH2O/L/sec) 19.

Principalele aplicații pentru monitorizarea mecanicii respiratorii sunt pentru pacienții cu boli
pulmonare obstructive 16 și ARDS 20. Unele studii discută și despre importanța acestor măsuri la
pacienții cu fibroză pulmonară 21 sau cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și pneumonie 22.
În bolile pulmonare obstructive, curba debit versus volum oferă informații despre permeabilitatea
căilor respiratorii și produsul de complezență (C RS ) și rezistență (R RS ) al sistemului respirator
care dă naștere constanta de timp (τ), legată de timpul expirator pentru dezumflare. . Astfel, întrucât
una dintre principalele probleme în bolile obstructive este hiperinflația, monitorizarea mecanicii
respiratorii este foarte importantă pentru a evita captarea aerului, ceea ce ar duce la o creștere a
presiunii intrinsece pozitive la final de expirare și a muncii respiratorii 19,23,24.

În ARDS analiza curbei presiune versus volum ajută la monitorizarea respiratorie, precum și
calculul (C RS ) ajută la alegerea celei mai bune PEEP și FiO2 20,25. În fibroza pulmonară,
scăderea (C RS ) este asociată cu hipoventilație și hipercapnie 21,26. La persoanele cu HIV și
pneumonie, modificările mecanicii pulmonare sunt similare cu pacienții cu SDRA, adică scăzute (C
RS ) și (C RS ) 22.

În studiul lui Matic și colab. 27, complianța pulmonară statică (Cst) a fost considerată o măsură de
prognostic la pacienții ventilați mecanic. Studiul a fost randomizat, un grup utilizând ventilație
mecanică invazivă, iar celălalt ventilație mecanică neinvazivă, cu un total de 387 de persoane. Cst a
fost monitorizat cu balon esofagian înaintea suportului ventilator. Limita a fost setată la 25
ml/cmH2O pentru indivizii cu complianță scăzută și ridicată. În concluzie, lotul cu Cst >
25ml/cmH2O a prezentat aspecte favorabile, cu diferență statistică pentru incidența pneumoniei
asociate cu ventilația mecanică, necesitatea de intubare, traheostomie, mortalitate, timpul în
ventilație mecanică și TI, în comparație cu lotul cu scăderi. complianta pulmonara.

În ceea ce privește limitarea acestui studiu, trebuie menționat că măsurătorile mecanicii respiratorii
au fost efectuate la pacienți cu sedare, dar nu și cu blocant neuromuscular. Acest lucru poate să fi
influențat măsurile, chiar și cu impulsuri respiratorii imperceptibile.

Conceptual, presiunea aplicată sistemului respirator (P RS ) depinde de presiunea ventilatorie (P V )

și presiunea musculară (P mus ) 28,29. Deci, pentru a calcula corect variabilele mecanicii
respiratorii este necesar ca (P RS ) să depindă numai de (P V ), adică (P mus ) să fie exclus. În
termeni practici, o condiție necesară pentru ca pacientul să nu participe activ la respirație.

Așadar, pentru a efectua aceste măsuri pacientul ar trebui, de preferință, să fie sedat și paralizat.
Pentru a evita disconfortul pentru pacientul internat la terapie intensivă, Ramsay et al. 7 a propus o
scară care gradează nivelul de sedare. Scara este de la unu la șase, corespunzând multă sau,
respectiv, puțină sedare. Conform lui Wit et al. 30 nivelul de sedare reduce efortul muscular
respirator, reducând sau anulând participarea individului la ciclul respirator.
Ventilație mecanică controlată prin presiune
Puncte cheie

◆ Ventilația controlată cu presiune, cu ciclu de timp (PCV) permite medicului să mențină

presiunile căilor respiratorii sub limite stricte pentru a minimiza riscul de leziuni pulmonare
asociate ventilatorului la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută.

◆ În timpul PCV, presiunile inspiratorii și expiratorii și timpul ciclului trebuie să fie alese de
medic. Aceste presetări, precum și mecanica sistemului respirator determină (decelerarea) fluxul de
gaz inspirator, volumul curent și presiunea intrinsecă pozitivă la final de expirare (PEEPi).

◆ Pentru a evita o creștere dăunătoare a volumului curent cu îmbunătățirea mecanicii sistemului

respirator, afișarea continuă și monitorizarea strictă a volumului curent este obligatorie în timpul
PCV.

◆ În comparație cu ventilația controlată cu debit, cu ciclu de timp („controlat cu volumul”), PCV

reduce presiunea de vârf a căilor respiratorii, în timp ce căile respiratorii medii și presiunile medii
alveolare și schimbul de gaz se îmbunătățesc. Cu toate acestea, nu există date consistente, care să
arate că PCV îmbunătățește rezultatul pacientului.

◆ Ventilația cu eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV) permite respirația spontană

suprapusă și nerestricționată și, prin urmare, îmbunătățește hemodinamica și schimbul de gaze, în
timp ce nevoia de sedare, vasopresoare și agenți inotropi și durata suportului ventilator scade.

Introducere

Strategiile ventilatorii de protecție pulmonară de astăzi reduc volumul curent (VT) la 6 ml/kg corp
ideal (iBW) [1]‌și limitează presiunile căilor respiratorii [1] pentru a minimiza riscul de leziune
pulmonară asociată ventilatorului (VALI) și pentru a îmbunătăți rezultatul la pacienții cu sindromul
de detresă respiratorie acută (ARDS).
Spre deosebire de ventilația controlată cu debit, ciclată în timp (= „controlat în funcție de volum”,
VCV) utilizând un control al debitului pătrat, în timpul ventilației controlate cu presiune (prestat),
cu ciclu în timp (PCV) se aplică o presiune cu undă pătrată prestabilită la căile respiratorii. PCV are
ca rezultat o decelerare a fluxului de gaz inspirator care menține alveolele umflate pentru o perioadă
prestabilită de timp. În acest capitol, încercăm să evidențiem principiul și caracteristicile speciale,
precum și efectele fiziologice ale ventilației mecanice obligatorii continue (PC-CMV), controlată
prin presiune, ciclică în timp, un prototip de PCV. În plus, vom discuta despre variante importante
ale PCV, cum ar fi PCV asistată (PC-A/C), ventilația cu raport invers controlat cu presiune (PC-
IRV) și ventilația cu eliberare a presiunii din căile respiratorii controlată prin presiune (PC-APRV).

Principalele caracteristici ale PCV

PCV are ca rezultat o presiune cu undă pătrată către căile respiratorii și o decelerare a fluxului de
gaz inspirator care menține alveolele umflate pentru o perioadă prestabilită de timp (Fig 96.1).
Fluxul va intra inițial rapid în plămân pentru a atinge presiunea prestabilită a căilor respiratorii cât
mai repede posibil. Pe măsură ce alveolele deschise și cu umplere rapidă se umplu, iar presiunea lor
atinge echilibrul cu presiunea prestabilită, fluxul se va decelera, în timp ce compartimentele lente
continuă să se umple cu gaz. Ventilatorul va regla în mod constant debitul de gaz, astfel încât
presiunea inspiratorie să fie menținută pe toată durata inspirației setată. Fluxul va continua până
când presiunea prestabilită ajunge la echilibru cu presiunea alveolară în toate unitățile pulmonare,
ceea ce este indicat de decelerația fluxului la zero [2]‌. În timpul expirației, presiunea este eliberată
brusc și plămânul se va dezumfla pasiv față de nivelul PEEP setat. VT depinde în principal de
complianța și rezistența respiratorie și de diferența dintre nivelurile de presiune prestabilite [2].

Fig. 96.1 Timp (t) cursuri ale presiunii căilor respiratorii (Paw), debit
(
V
˙
)
, și volumul (V) în timpul ventilației mecanice controlate de presiune (PCV) (stânga) și controlate
de volum (VCV) (dreapta).
Fig. 96.1 Cursuri de timp (t) ale presiunii căilor respiratorii (Paw), debitului (˙V) și volumului (V)
în timpul ventilației mecanice controlate de presiune (PCV) (stânga) și controlate de volum (VCV)
(dreapta).
PINSP, presiune inspiratorie; Pexp, presiunea expiratorie; Pmean, presiune medie a căilor
respiratorii; PIP, presiune inspiratorie pozitivă (= presiune de conducere); Ppeak, Peak presiune
inspiratorie; Pplat, presiune de platou; TINSP, timp inspirator; Texp, timpul expirator. Consultați
textul pentru detalii.

Parametrii de intrare ai PCV

În timpul PCV, în principal, presiunile inspiratorii și expiratorii și timpul ciclului trebuie să fie alese
de către medic, dar modalitatea de determinare a acestor parametri depinde de ventilator.

Presiunile expiratorii și inspiratorii ale căilor respiratorii

În afară de presiunea externă pozitivă de final de expirare (PEEPe), presiunea de antrenare

(presiune de inspirație pozitivă, PIP) ca creștere a presiunii peste PEEPe sau presiunea inspiratorie
absolută (PINSP) poate fi setată (Fig. 1).

Frecvența ventilatorului și timpul expirator și inspirator

În plus, trebuie alese rata ventilatorului (VR) și timpul inspirator fracționat (ciclu de funcționare,
TINSP/TTOT) sau VR și raportul inspirator-expirator (I:E). Alternativ, timpii expiratori (TEXP) și
inspiratori (TINSP) pot fi setati direct (Fig. 96.1).

Parametrii de ieșire ai PCV

Mecanica globală și regională a sistemului respirator (conformitate și rezistență) afectează

presiunea alveolară (PA), PEEP intrinsecă (PEEPi), fluxul de gaz inspirator, TV, minut total
și ventilația alveolară, rezultată din presiunile prestabilite ale căilor respiratorii și timpii de ciclu.

Fluxul inspirator

În funcție de ventilatorul respectiv, brusca creștere a debitului de vârf poate fi modulată prin setarea
pantei sau a timpului de creștere inspirator. Creșterea bruscă a debitului poate crea o depășire a
presiunii care nu duce la creșterea presiunii alveolare de vârf și nu poate fi asociată cu afectarea
plămânului [3]‌. În schimb, timpii de creștere mai lungi care creează o creștere superficială a
debitului de vârf ar putea fi asociate cu o rampă lentă a presiunii inspiratorii și s-a raportat că
provoacă o umplere întârziată a plămânilor [4].

Presiunea medie a căilor respiratorii

Datorită formei de undă pătrată a presiunii căilor respiratorii în timpul PCV, presiunea medie a
căilor respiratorii (¯¯¯Paw, adică integrala lui Paw în timp împărțită la durata unei singure respirații
(TTOT) poate fi calculată cu ușurință ca

¯¯¯Paw=(PEEPe×TEXP+PINSP×TINSP)/TTOT

[echivalentul 1]
Astfel, în timpul PCV modificările în ¯¯¯Paw pot fi prezise direct din variațiile presiunilor presetate
ale căilor respiratorii sau timpii ciclului. ¯¯¯Paw crește odată cu creșterea PEEPe, PINSP sau I:E, în
timp ce scade odată cu scăderea PEEPe, PINSP sau I:E (Fig 96.1). În schimb, modificările
frecvenței menținând constanta I:E nu afectează ¯¯¯Paw.

Presiunea alveolară

În timpul PCV, PA nu poate depăși niciodată PINSP presetat . Presiunea alveolară medie (¯¯¯PA)
este strâns legată de presiunea medie a căilor respiratorii (¯¯¯Paw) și este afectată de ventilația
minute (VE) și rezistențele inspiratorii (RI) și expiratorii (RE) [3]‌:

¯¯¯PA=¯¯¯Paw+VE×(RE−RI)
[echivalentul 2]
Dacă rezistențele inspiratorii și expiratorii sunt similare, modificările VR nu influențează în mod
relevant ¯¯¯Paw. Când RE depășește RI, ¯¯¯Paw subestimează în mod relevant ¯¯¯PA, iar
creșterile VR pot provoca o creștere nesemnificativă a ¯¯¯PA. Acest fenomen este pronunțat atunci
când VE este mare și frecventă în bolile pulmonare obstructive cronice [3]‌. Vârful PA se
echilibrează cu Paw la sfârșitul inspirației atunci când este asigurat un timp inspirator suficient.
Odată cu creșterea VR și/sau scăderea vârfului TINSP, PA scade sub PINSP, în timp ce PA la final
de expirare crește peste PEEPe odată cu creșterea VR și/sau scăderea TEXP [3] creând PEEPi (Fig
96.2).

Fig. 96.2 Cursuri temporale ale presiunii căilor respiratorii (Paw), volumului (V) și debitului (
(

V
˙

)
) în timpul ventilației cu presiune controlată. Scurtarea inspirației (săgeată roșie și zonă) poate
provoca umplerea regională incompletă și fluxul inspirator final persistent. Scurtarea expirației
(săgeată albastră și zonă) poate provoca PEEP intrinsecă, captarea regională a aerului și fluxul
expirator final persistent. Consultați textul pentru influența detaliată a raportului I:E, a raportului
invers și a frecvenței respiratorii.
Fig. 96.2 Cursuri temporale ale presiunii căilor respiratorii (Paw), volumului (V) și debitului ((˙V))
în timpul ventilației controlate de presiune. Scurtarea inspirației (săgeată roșie și zonă) poate
provoca umplerea regională incompletă și fluxul inspirator final persistent. Scurtarea expirației
(săgeată albastră și zonă) poate provoca PEEP intrinsecă, captarea regională a aerului și fluxul
expirator final persistent. Consultați textul pentru influența detaliată a raportului I:E, a raportului
invers și a frecvenței respiratorii.

PEEP intrinsecă
PEEPi apare atunci când expirația regională sau totală rămâne incompletă în cadrul TEXP
disponibil, ceea ce duce la hiperinflație dinamică [5]‌. Acest fenomen dinamic depinde de o funcție
complexă a mecanicii respiratorii și de parametrii de intrare ai PCV [6].

PEEPi poate fi crescut fie prin presiunea de conducere mai mare (care are ca rezultat VT mai mare
în timpul PCV), un raport I:E mai mare sau VR mai mare (ambele reducând TEXP). După cum s-a
descris anterior și în Fig. 96.2, modificările PA sunt afectate în principal de diferențele dintre RI și
RE. Astfel, creșterea raportului I:E ar putea crește PEEPi până la presiunea maximă a căilor
respiratorii, în timp ce creșterile pure ale VR vor reduce PA de vârf și vor crește PEEPi [3]‌.

În plus, constantele de timp respiratorii mai mari cresc PEEPi pentru aceiași parametri de intrare
[5]‌. Deoarece constanta de timp (t) este egală cu rezistența (R) × complianța (C), constantele de
timp ridicate sunt cauzate de R și/sau C ridicate ale căilor respiratorii, care pot apărea la nivel
regional, de ex. în compartimentele lente, precum și pentru întregul aparat respirator [7]. Este
important de reținut că creșterea rezistenței căilor respiratorii poate fi cauzată și de proiectarea
circuitului ventilatorului (de exemplu, tuburi înguste, supape PEEP lente) [7].

În plămânii neomogeni pot apărea diferite PEEPi [8]‌și în principal compartimentele mai lente vor
beneficia de PEEPi în ceea ce privește recrutarea alveolară, în timp ce compartimentele rapide ar
putea fi supraumflate (Fig 96.2).

Volumul mareelor

Spre deosebire de VCV, care asigură o VT prestabilită, în timpul PCV VT depinde în principal de
diferența dintre nivelurile de presiune prestabilite, VR sau timpii de ciclu și complianța și rezistența
respiratorii. Pentru a permite o umflare a plămânilor aproape completă, TINSP ar trebui să fie mai
mare de trei ori constantele de timp ale sistemului respirator, ceea ce duce la un TINSP minim de
1,0-1,5 s la adulții sănătoși intubați. La pacienții obstructivi, acest timp poate crește la 2-4 s, în timp
ce la pacienții care suferă de
ARDS, plămânul poate fi umflat în 0,8–1 s datorită reducerii complianței pulmonare [3]‌. În plus,
golirea incompletă a plămânilor va scădea TV. Prin urmare, TEXP ar trebui să fie mai mare de trei
constante de timp expirator. Prin urmare, umplerea pulmonară incompletă va avea loc cu VR peste
25-30 respirații/min. În general, în timpul PCV creșterea raportului I:E crește în principal PEEPi, în
timp ce reducerile VR determină reducerea PA de vârf și creșterea PEEPi și, prin urmare, scad și
mai mult presiunea efectivă de conducere. Astfel, VT este mai afectată de modificările VR decât de
raportul I:E modificat (Fig 96.2).

În acest moment, este important de reținut că VT se va schimba odată cu modificările mecanicii

pulmonare. Când plămânul își revine în timp și complianța pulmonară se îmbunătățește, TV va
crește și poate depăși în mod relevant limitele ventilației de protecție pulmonară. În această situație,
presiunea inspiratorie trebuie redusă pentru a menține VT sub 6 ml/kg iBW. Prin urmare, mecanica
respiratorie și TV trebuie monitorizate cu atenție în timpul PCV.

Ventilatie alveolara si minute

Atâta timp cât se asigură umplerea și golirea completă a plămânilor, creșterea VR va îmbunătăți
ventilația totală minute și alveolară și, prin urmare, eliminarea CO2. La VR mai mare și scăderi ale
TINSP, PA maximă nu se va echilibra la presiunea inspiratorie prestabilită, provocând umplerea
incompletă a compartimentelor pulmonare lente și o scădere a TV. În consecință, raportul dintre
spațiul mort funcțional și volumul curent va crește, iar eliminarea CO2 va fi afectată de scăderea
ventilației alveolare. În practica clinică, cu un raport fix non-invers I:E, VR poate fi crescută pentru
a îmbunătăți eliminarea CO2 până când VT scade cu 25–30%. O creștere suplimentară a VR va fi
contraproductivă din cauza spațiului mort crescut, chiar și atunci când VE crește [3]‌.

Efectele fiziologice ale PCV

Efectele utilizării PCV în comparație cu VCV, menținând toți ceilalți parametri (VR, raportul I:E,
PEEP și presiunea platoului) constanți pot fi rezumate după cum urmează.

Presiunile căilor respiratorii și alveolare

În timpul PCV, fluxul de decelerare reduce vârful Paw, dar crește mediul Paw [9]‌. Omogenitatea
distribuției regionale de vârf a PA în plămân este îmbunătățită cu PCV, reducând expunerea mai
multor unități pulmonare bolnave la presiuni ridicate.

Distribuția ventilației și schimbul de gaze pulmonare

PCV pare să favorizeze ventilația unităților pulmonare lente datorită fluxului rapid de gaz în timpul
inspirației timpurii. În consecință, PaCO2 scade, deoarece ventilația spațiului mort este scăzută, în
timp ce oxigenarea arterială este ușor îmbunătățită [9]‌. Cu toate acestea, relevanța clinică a
avantajelor legate de PCV rămâne discutabilă.

Efecte cardiovasculare

Aplicarea ventilației cu presiune pozitivă generează o creștere a căilor respiratorii și, prin urmare, a
presiunii intratoracice, care la rândul său reduce întoarcerea venoasă către inimă. Acest lucru
produce o reducere a umplerii ventriculare drepte și stângi și are ca rezultat scăderea volumului
stroke, a debitului cardiac și a eliberării de oxigen [10]. Pentru presiunile medii comparabile ale
căilor respiratorii, nu au fost observate diferențe în afectarea hemodinamică între PCV și VCV.
Deoarece influența modificărilor setărilor ventilatorului asupra ¯¯¯Paw este mai previzibilă cu
PCV, afectarea hemodinamică ar trebui, de asemenea, să fie mai previzibilă.

Leziuni pulmonare asociate ventilatorului

Tulpina pulmonară regională calculată din tomografii computerizate este comparabilă între PCV și
VCV [11]. Deși, datele experimentale sugerează că PCV reduce VALI, nu s-au observat rezultate
consistente cu privire la reducerea barotraumatismului sau la îmbunătățirea rezultatului la pacienți
[12].

Variante ale PCV

PCV asistat
PCV asistat (PC-A/C) permite pacientului să declanșeze ventilatorul și, opus timpului de ventilație
cu susținere a presiunii (PSV), și nu fluxul, determină oprirea ciclului. În comparație cu PSV, riscul
de prelungire a TINSP prin neatingerea pragului implicit de declanșare a expirației (de exemplu,
scurgerea măștii, obstrucție severă) și care rezultă o scădere insuficientă a fluxului inspirator este
mai scăzut sub PCV asistată [3]‌. Prin urmare, TINSP trebuie ajustat pentru a se potrivi cu TINSP
spontan al pacientului, de obicei 0,6-1,2 secunde [13]. Acest lucru oferă mai multă siguranță
pacienților, dar se evită și libertatea tiparului de ventilație (reținând, de exemplu, posibilitatea unui
oftat spontan și potențial creșterea disconfortului) [13].

Cu PCV asistată, respirațiile sunt declanșate fie de efortul pacientului, fie de timpul expirator scurs,
garantând apnee centrale inferioară și fragmentare a somnului. În comparație cu VCV asistată
(controlat în flux, cu ciclu de volum), PCV asistată are ca rezultat un vârf de vârf mai mic și o
sarcină de lucru redusă [3]‌.

Ventilatie cu raport invers controlat prin presiune

La pacienții sănătoși care respiră singuri, raportul dintre timpul petrecut în inspirație și cel în
expirare este de aproximativ 1:2. Prin urmare, în mod tradițional, raportul I:E a fost de obicei
stabilit la 1:2 sau 1:1,5 pentru a aproxima fiziologia normală. În ventilația cu raport invers (IRV),
TINSP este prelungit (raportul I:E este invers), crescând astfel ¯¯¯Paw și permițând utilizarea
limitelor inferioare de Paw. Această strategie alternativă de ventilație a fost dezvoltată inițial pentru
a trata i copii și adoptat pentru pacienții adulți cu SDRA la începutul anilor 1980 pentru a
îmbunătăți hipoxemia severă [8]‌. IRV poate fi administrat utilizând ventilație controlată cu
presiune, cu ciclu în timp (PC-IRV) [9] sau cu debit controlat („controlat prin volum”), ventilație cu
ciclu în timp (VC-IRV) [8].

Principiul PC-IRV

Efectele modificărilor TINSP și raportului I:E asupra Paw și PA pot fi rezumate astfel: alungirea
timpului inspirator crește ¯¯¯Paw, permite echilibrarea vârfului PA la PINSP prestabilit și provoacă
umflarea completă a plămânilor chiar și a compartimentelor pulmonare lente. . Scurtarea TEXP
duce la golirea incompletă a plămânilor și determină o creștere a PEEPi [8,9]. Ambele mecanisme
cresc ¯¯¯PA și, prin urmare, presiunea transpulmonară, care este forța motrice pentru a recruta
alveole neaerate și pentru a preveni recolapsul alveolar în timpul expirației. Aceasta reduce șuntarea
intrapulmonară și îmbunătățește oxigenarea arterială. Prin urmare, în timpul creșterii IRV în
¯¯¯Paw este un determinant major al îmbunătățirii oxigenării [5,14].

Efectele fiziologice ale PC-IRV

În comparație cu ventilația mecanică convențională folosind un PEEPe crescut pentru a atinge

aceeași magnitudine a PEEPTOT ca cea produsă intrinsec de IRV (PEEPTOT = PEEPe + PEEPi),
IRV nu a avut niciun avantaj [15]. În plus, observațiile CT în leziunile pulmonare induse
experimental nu au arătat nicio îmbunătățire a aerării pulmonare, dar au demonstrat că în timpul
IRV regiunile pulmonare superioare, deja bine aerate, devin și mai aerate, în timp ce unitățile
pulmonare slab sau neaerate localizate în plămânul dependent. regiunile sunt mai puțin aerate în
comparație cu ventilația mecanică convențională, cu aceeași presiune medie a căilor respiratorii și
PEEP extrinsecă/intrinsecă [16].

O problemă majoră în timpul IRV este că modificările PEEPi, din cauza mecanicii respiratorii
alterate, de exemplu, pot să nu fie imediat evidente clinic. Un flux terminal rămas la sfârșitul
expirării indică faptul că există un anumit PEEPi, dar nu cuantifică cantitatea [8]‌. Prin urmare, în
timpul PC-IRV trebuie recomandată monitorizarea atentă și afișarea continuă a TV și a fluxului
expirator.

Limitarea PC-IRV

De obicei, TINSP lung face IRV incompatibil cu respirația spontană și trebuie administrate
depresoare respiratorii sau relaxante musculare pentru a asigura acceptarea pacientului. Se știe că
sedarea profundă suficientă pentru a suprima eforturile respiratorii cauzează depresie
cardiovasculară semnificativă [17]. Incompatibilitatea cu respirația spontană este o limitare majoră
a IRV.

Ventilație cu eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV)

APRV încorporează caracteristicile PCV, PC-IRV, respirația spontană și suportul ventilator parțial
într-o singură tehnică cu aplicabilitate potențial pe scară largă. Pe baza datelor clinice și
experimentale, APRV este indicată la pacienții cu SDRA și atelectazie după intervenții chirurgicale
majore.

Principiile APRV

APRV furnizează un model de presiune la pătrat identic cu PCV prin comutații cu cicluri de timp
între două niveluri de presiune într-un circuit de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii
(CPAP) cu supapă de debit mare sau cerere, permițând în același timp respirația spontană
nerestricționată și nesusținută în orice fază a ciclului ventilatorului (Fig. 96,3) [17,18].

Fig. 96.3 Cursuri temporale ale presiunii căilor respiratorii (Paw) bifazic-pozitive-airway-pressure
(BIPAP) airway-presure-release-ventilation (APRV). Ambele moduri oferă în mod similar o
comutare în timp între două presiuni diferite ale căilor respiratorii și permit respirația spontană
nerestricționată în orice moment și presiune. În absența respirației spontane, BIPAP și APRV sunt
egale cu PCV. Consultați textul pentru detalii.
Fig. 96.3 Cursuri temporale ale presiunii căilor respiratorii (Paw) bifazic-pozitive-airway-pressure
(BIPAP) airway-presure-release-ventilation (APRV). Ambele moduri oferă în mod similar o
comutare în timp între două presiuni diferite ale căilor respiratorii și permit respirația spontană
nerestricționată în orice moment și presiune. În absența respirației spontane, BIPAP și APRV sunt
egale cu PCV. Consultați textul pentru detalii.

Gradul de suport ventilator cu APRV este determinat de durata celor două niveluri CPAP și de TV
eliberată mecanic [17,18]. VT depinde în principal de complianța respiratorie și de diferența dintre
nivelurile CPAP. Prin proiectare, modificările cererii ventilatorii nu modifică nivelul de sprijin
mecanic în timpul APRV. Când respirația spontană este absentă, APRV nu este diferită de PCV
convențional [17,18].

Sinonimele folosite pentru APRV sunt presiunea bifazică pozitivă în căile respiratorii (BIPAP) [17]
și presiunea bi-nivel în căile respiratorii (Bilevel). BIPAP este identic cu APRV, cu excepția
faptului că nu este impusă nicio restricție asupra duratei nivelului scăzut de CPAP (presiune de
eliberare) [17,18]. Pe baza descrierii inițiale, APRV păstrează durata nivelului scăzut de CPAP
(timp de eliberare) la 1,5 secunde sau mai puțin (Fig 96.3).

Efectele fiziologice ale respirației spontane suprapuse în timpul APRV

După cum se știe din scanările CT la pacienții cu SDRA, colapsul alveolar este localizat în principal
în regiunile pulmonare dependente (Fig 96.4), care se corelează cu șuntarea intrapulmonară și
reprezintă în întregime obs.

Concluzie

Monitorizarea mecanicii respiratorii efectuată în modurile VCV și PCV a arătat unele particularități,
indicând probabil neliniaritatea acestor variabile sau aspectul complementar al acestora. În acest
sens, se recomandă utilizarea acestor măsuri în cele două moduri de ventilație pentru mai multe
informații despre starea ventilatorie a pacientului.

Rezultatele au arătat că mecanica respiratorie s-a adaptat la aspectele fiziologice ale difuziei
oxigenului, implicând în mod favorabil utilizarea sa de rutină ca informații suplimentare despre
starea plămânilor în internarea pacientului în UTI.

Autorii cred că această măsură oferă date despre funcția pulmonară și poate descrie mecanica
bolilor respiratorii cronice și exacerbările acesteia. Se spera ca alte studii sa utilizeze aceste
informatii despre mecanica respiratorie pentru prognosticul si managementul clinic al pacientilor
ventilati mecanic din UTI.

Referințe

Hamed HMF, Ibrahim HG, Khater YH, Aziz ES. Ventilație și ventilatoare în UTI: Ce trebuie să știe
foarte intensivistii. Curr Anaesth Crit Care. 2006; 17(1-2):77-83.
Sandur S, Stoller JK. Complicații pulmonare ale ventilației mecanice. Clin Chest Med. 1999; 20(2):
223-47.

Polak AG. Anal