Sunteți pe pagina 1din 11

Simona Trifu

Schizofrenie

Nu există un factor etiologic unic.


Modelul cel mai des utilizat este cel stress – diateză:
• persoana care se îmbolnăveşte are o vulnerabilitate biologică specifică = diateză,
• care este declanşată de stress = genetic, biologic, psiho-social, de mediu
• şi duce la simptome schizo-.
Problematica psiho-socială şi de mediu
- pacienţii ce provin din familii cu nivele crescute ale emoţiei exprimate au mai multe recăderi
- emoţiile exprimate = orice comportament excesiv de implicat, intruziv – fie ostil şi critic, fie
controlator ş i infantilizant
- principalul mod de exteriorizare al emoţiilor exprimate este cel verbal
- disfuncţia familială e o consecinţă, nu o cauză
- stressorii psiho-sociali şi de mediu pot declanşa decompensări psihotice

Factorii psihodinamici
- sunt importanţi pentru înţelegerea semnificaţiei simbolice a simptomelor
- trăirea intensă generează confuzie şi input senzorial crescut, ceea ce mobilizează mecanismele de
defensă = ca o încercare a Ego-ului de a face faţă afectelor
- în schizofrenie există 3 defense primitive majore (ce interferă cu testarea realităţii):
1. proiecţia psihotică
• = proiectarea în afară a senzaţiilor interioare de agresivitate, sexualitate, haos, confuzie
• limitele dintre experienţa internă şi cea externă sunt confuze
• proiecţia = defensa majoră ce stă la baza delirului para-
2. formarea de reacţie = transformarea unei idei sau a unui impuls tulburător în opusul ei (lui)
3. negarea psihotică = transformarea stimulilor neclari în delir şi halucinaţii

Este preferată o terapie suportivă faţă de una orientată spre conştientizare, insight, deoarece Ego-ul estee prea fragil –
sfaturi, reasigurări, educaţie, oferirea de modele; fixarea de limite; testarea realităţii.
Regula este: oferirea unei conştientizări atât cât doreşte şi cât poate să tolereze!
Se recurge masiv la relaţia terapeutică, la instilarea speranţei şi la informarea pacientului.
Cel mai important este a înţelege ce simt şi ce gândesc. Faptul că au Ego-ul fragil le generează un simţământ instabil
legat de sine şi de alţii, defense primitive şi o capacitate scăzută de a modula stressul
Contactul trebuie stabilit astfel încât pacientul să aibă un echilibru tolerabil între autonomie şi interacţiune:
• există o dilemă – nevoie în raport cu contactul interpersonal
• frica de contact este frica de o intruziune fundamentală:
a) frica delirantă de anihilare a lui şi a lumii
b) frica de pierdere a controlului, a identităţii, a self-ului
• dorinţa de contact vine din teama că fără interacţiune umană pacientul el este mort, neuman,
mecanic, captiv
• schizofrenul îşi proiectează asupra altuia imaginea de sine negativă, bizară, anxiogenă, motiv
pentru care cel de alături se poate simţi inconfortabil, speriat, mânios
• impulsurile agresive, ostile sunt anxietante pentru el însuşi, ceea ce-i provoacă dezorganizarea
gândirii şi comportamentului
• ofertale de ajutor pot fi trăite ca o coerciţie, forţare de a intra în neajutorare, senzaţia de a fi devorat
Terapeutul trebuie să scadă haosul interior, singurătatea şi teroarea, să transmită empatie, fără a fi primejdios de
intruziv:
- nu discuţii în contradictoriu
- aceşti pacienţi percep lumea primejdioasă, bizară, copleşitoare, invazivă, deoarece acesta este
modul lor de a gândi
- trebuie auzite sentimentele din spatele ideilor delirante = frica, tristeţea, mânia, pierderea
speranţelor; nu există intimitate, nici control; imaginea de sine este modificată
- pacinetul trebuie să ştie că am perceput ceea ce el simte
- nu mă consider obligată să spun ceva
- nu pretind că delirul lui este real (deoarece eu sunt reprezentantul realităţii), dar îi spun că am
înţeles că pentru el este perfect real; fac asta fără să îl fac să se simtă umilit, rejectat
Simona Trifu

- acord atenţie felului în care mă face să mă simt = utilizarea contratransferului, deoarece dacă ceea
ce simt eu în momentul respectiv este indus de pacient, înseamnă că aceast lucru reflectă stilul său caracteristic de
interacţiune
- scchizofrenul este un om dominat de groază şi disperare, motiv pentru care respect nevoia de
distanţă şi control a paranoidului; ei se simt mai confortabil dacă sunt trataţi cu formalitate şi răceală respectuoasă,
decât cu căldură şi empatie

Tulburarea delirantă

Teoriile psiho-sociale susţin existenţa în istoria personală de viaţă a unor factiri de genul:
- abuz fizic şi psihic
- părinţi cruzo, dezordonaţă, pe care nu se poate conta
- climat exigent, perfecţionist
- mediu ostil, periculos (E. Erikson), ceea duce la lipsa încrederii bazale
- hipoacuzie
- izolare socială, singurătate
- imigrare
Testele psihologice proiective evidenţiază:
• preocupări cu teme paranoide, grandioase
• inferioritate
• inadecvare
• anxietate

Factorii psihodinamici
Defensele utilizate:
1. negarea = neagă ruşinea, umilinţa, inferioritatea
2. formarea de reacţie = transformarea sentimentelor inacceptabile în opusul lor (ex. Inferioritatea în
grandiozitate)
3. proiecţia = defensa majoră = sentimentele inacceptabile sunt proiectate asupra altora

Ca terapeut îl ascul când îşi exprimă îngrijorarea şi răspund cu înţelegere faţă de faptul că delirul este perturbator şi
intruziv. Ajut pacientul să găsească o modalitate de a trăi mai confortabil cu delirul.
Înţeleg că acesta este un mijloc de a face faţă ruşinii şi inadecvării; îi înţeleg sensibilitatea faţă de orice jignire. Psihoza
este un răspuns defensiv pentru cineva cu mecanisme de coping necorespunzătoare, iar psihoterapia trebuie să se
centreze asupra semnificaţiei evenimentelor de viaţă şi asupra formării unor mecanisme de coping mai adaptative, mai
puţin devastatoare.
Importante sunt discreţia şi onestitatea, deoarece aceşti pacienţi sunt hipervigilenţi faţă de înşelătorie şi nesinceritate.
Contează stressurile ce au declanşat primul delir şi trebuie gândit întotdeauna cazul din perspectiva faptului că şi alte
stressuri pot exacerba simptomele delirante. Pacientul trebuie ajutat să îşi dezvolte mijloacele de a face faţă stressului,
în timp ce terapeutul trebuie să afle de unde vine ruşinea şi inadecvarea.

Tulburarea psihotică indusă

Cauza este în primul rând psihogenă.


Factorii psihologici postulează o relaţie izolată din punct de vedere social:
- primul partener este dominant, cu sistemul delirant constituit
- celălalt este submisiv, dependent

Psihodinamic
• cel dominant păstrează contactul cu realitatea prin cel submisiv
• cel submisiv caută îngrijirea şi acceptarea celui dominant
• cei doi au o puternică relaţie ambivalentă

Tulburările dispoziţiei
Simona Trifu

Ipoteze psiho-sociale:

Psihanalitic
- pierderea unui obiect al iubirii (reală sau simbolică) e percepută ca rejecţie
- mania, euforia = sunt defense împotriva depresiei subiacente
- Supra-Eu-l rigid îl pedepseşte pe cel în cauză cu sentimente de vinovăţie pentru impulsurile
inconştiente sexuale sau agresive
- în depresie: obiectele pierdute sunt privite ambivalent; introiectarea lor duce la conflict şi
sentimente de vinovăţie, furie, durere, dispreţ, desconsiderare
- Freud vorbea despre ambivalenţa internalizată faţă de obiectul iubit, ceea ce generează doliu
patologic dacă obiectul iubit este perceput ca pierdut = depresie severă cu sentimente de vinovăţie, lipsă de valoare,
ideaţie suicidară (sentimentele ambivalente faţă de obiectul introiectat sunt redirecţionate către self)
- în manie: inadecvarea şi devalorizarea sunt negate şi prin reacţie şi proiecţie sunt transformate în
deliruri grandioase

Cognitiv
- triada Aaron Beck:
a) imagine de sine negativă – „lucrurile sunt rele pentru că eu sunt rău”
b) interpretare negativă a trăirilor – „totul a fost întotdeauna rău”
c) privire negativă asupra viitorului = anticiparea eşecului
- neajutorarea învăţată = cel în cauză nu poate controla evenimentele, motiv pentru care face
depresie

Rolul evenimentelor de viaţă stressante


- preced primele episoade din tulburările dispoziţionale = primele episoade sunt endoreactive
(Weitbrecht)
- pot cauza modificări neuronale permanente, ceea ce predispune pentru următoarele episoade
- pe parcursul vieţii scade endoreactivitatea şi următoarele episoade sunt declanşate de stressuri tot
mai mici
- pierderea unui părinte la o vârstă mai mică de 11 ani ar duce la depresie

Tulburarea de somatizare

Etiologia reuneşte: procese psihologice inconştiente + factori culturali + factori de dezvoltare.

Psihodinamic
• represiunea mâniei faţă de alţii este întoarsă către sine
• personalitatea este organizată punitiv: Supra-Eu-l puternic generează conflicte ce la rândul lor
provoacă simptome
• stima de sine este scăzută
• poate fi prezentă identificare cu un părinte de la care este preluat modelul de rol bolnav
• din punct de vedere dinamic mecanismul este similar depresiei
• reprimarea unor dorinţe duce la exprimare lor prin acuze somatice
• anxietatea este convertită în simptome somatice

Tulburarea conversivă

Simptomele somatice sunt mai puţine ca număr (frecvent monosimptomatică), semnificaţia lor simbolică este mai clară
şi de cele mai multe ori este acută. Relaţia temporală cu un stress este strânsă. Simptomele care afectează partea
stângă a corpului sunt mai frecvente, iar cel în cauză nu este conştient de faptul că le produce în mod intenţionat. În
general apare la structurile psihologice „necomplicate”.
Simona Trifu

Psihodinamic
• există conflict reprimat
• pulsiunea sexuală sau agresivă este inacceptabilă pentru Ego şi deghizată în simptom
• unii pacienţi afişează ceea ce numim „la belle indiference”
• beneficiul primar este reprezentat de scăderea anxietăţii prin reprimarea pulsiunii; aceasta este
simbolizată prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică exprimarea pulsiunii agresive)
• beneficiile secundare sunt cele conferite automat de statutul de bolnav – acţiune juridice,
despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie; pacineţii nu sunt conştienţi de această dinamică
• alte mecanisme de defensă sunt:
1. formarea de reacţie
2. negarea
3. deplasarea
• frecvent este prezentă identificarea cu un membru al familiei care are acelaşi simptom, dar de
cauză organică

Premorbid pot exista tulburări de personalitate de tip evitant sau hy.


Din punt de vedere al managementului terapeutic pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia. Pot fi
utilizate tehnici multiple – sugestie, persuasiune + terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice, astfel
încât cel în cauză să înveţe să-şi accepte pulsiunile sexuale, agresive.

Tulburarea algică

= durerea psihogenă
= preocupare pentru durere, în absenţa unei boli somatice
Stressul, conflictele corelează cu instalarea sau agravarea durerii.
Traumele fizice pot avea rol predispozant.
Sunt frecvente simptomele depresive asociate.
Asociat pot exista tulburări de personalitate de tip dependent sau hy.

Perspective:

Comportamentală
Comportamentele algice sunt reîntărite când sunt recompensate.
Simptomele dureroase pot deveni frecvente dacă sunt urmate de comportament atent sau de evitarea unei activităţi

Interpersonală
Durerea e un mod de a manipula sau de a câştiga avantaje (ex. de a menţine un mariaj fragil).

Psihodinamică
Durerea = slăbiciune psihică, motiv pentru care trebuie deplasată asupra corpului
= metodă de a obţine atanţia
= pedeapsă
= mecanismele defensive sunt:
1. deplasarea
2. substituţia
3. represia

Tulburarea hipocondriacă

Psihodinamic
• agresivitatea faţă de ceilalţi este îndreptată asupra self-ului
• organul afectat are semnificaţie simbolică
• inconştient există o relaţie între stress şi doliu
• durerea, suferinţa sunt pedepse pentru pulsiunile vinovate inacceptabile

Este utilă o psihoterapie pe termen lung care să aibe ca scop descoperirea semnificaţiei simbolice. Relaţia pe termen
lung este benefică.
Simona Trifu

Tulburarea dismorfică corporală

Etiologia este necunoscută, dar se pare că sunt implicaţi factori ce ţin de dezvoltare + factori ce ţin de stima de sine.

Psihodinamic
• este vorba de un conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului = represie
• are loc o distorsiune şi o simbolizare a părţii în cauză
• intervine şi proiecţia = convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată

Tulburările factice

Pacientul produce intenţionat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul de pacient. Nu există
câştig extern. Spitalizarea este obiectivul primar.
Simptomele sunt voluntare.
Nu există factori inconştienţi, simbolici.
Nu există la belle indiference.
Tulburările sunt compulsive, dar comportamentul este deliberat şi voluntar, chiar dacă nu poate fi controlat! –
asemănător tulburărilor de control a impulsurilor – „ştiu ce fac, dar nu mă pot abţine”.
Ex. de tulburare factică cu semne şi simptome predominant somatice: sindromul Munchausen – caz tipic de
pseudologie fantastică. Când semnele şi simptomele sunt predominant psihologice pacienţii pot inventa poveşti cu un
stress major de viaţă pentru a-şi explica simptomele = pseudologie fantastică = inventează minciuni exagerate în care
crede.

Psihodinamic
• timpuriu se presupune că a existat o boală reală la care s-a adăugat rejecţia părinţilor
• pacientul recrează boala ca adult pentru a obţine acum atenţie = gratificarea masochistă
• unii se identifică cu anumite personalităţi ale trecutului care au avut anumite boli
• mecanismele:
1. represie
2. identificare cu agresorul
3. regresie
4. simbolizare

Amnezia disociativă

Aparţine tulburărilor disociative, care sunt perturbări ale conştiinţei, memoriei, identităţii şi percepţiei mediului.
Disocierea este defensa ce ajută persoana să se îndepărteze de traumă, dar întârzie travaliul psihologie necesar
depăşirii acesteia..
Debutul e brusc, pacientul nu e confuz şi este conştient de pierderea memoriei, deşi există o aparentă indiferenţă.
Trauma emoţională este evidentă, la fel şi conflictul intrapsihic dureros, în timp ce resursele emoţionale sunt limitate. Se
termină brusc şi recuperarea este spontană.

Defensele:
1. represia = blocarea inconştientă a pulsiunilor tulburătoare
2. negarea = ignorarea realităţii
3. disocierea = separarea şi funcţionarea independentă a unor procese psihice faţă de altele

Tulburarea disociativă a identităţii

În copilărie există istoric de abuz sexual, psihologic şi lipsa suportului emoţional.


De aici apare nevoia de distanţare a self-ului faţă de groază, durere, ceea ce duce la scindarea inconştientă a
personalităţii. Fiecare personalitate exprimă o anumită emoţie – furie, sexualitate, strălucire superficială, competenţă.
Simona Trifu

Protejarea de traumă se face prin disocierea de actele terifiante. Cel în cauză devine alte persoane, care nu trec prin
experienţa abuzului.
Este cea mai severă şi mai cronică dintre tulburările disociative, iar recuperarea este incompletă.
E utilă o psihoterapie orientată către conştientizare, ce presupune:
- reconcilierea afectelor disparate, scindate
- înţelegerea motivelor disocierii – furie, frică, confuzie
- înţelegerea faptului că afectele pot fi exprimate de o singură personalitate, fără ca self-ul să fie distrus.

Anxietatea generalizată
Tipuri particulare:
• situaţională = legată de o situaţie stressantă ce copleşeşte capacitatea persoanei de a face faţă;
poate apare şi în situaţii normale dacă anterior a existat un stress crescut
• legată de moarte = rezidă din frica de neajutorare, de schimbările somatice, de pierderea
controlului, de pierderea altora + din sentimentele de vinovăţie şi ruşine
• legată de separare şi de străini = este legată de anumite evenimente din copilărie
• legată de pierderea stimei de sine = este o reacţie la boală, rejecţie, pierderea unei slujbe, eşec
• legată de pierderea controlului de sine = în situaţii când controlul trebuie cedat (boală, spitalizare)
• legată de dependenţă sau intimitate = dacă anterior nevoile de dependenţă nu au fost satisfăcute
subiectul în cauză se opune situaţiilor ce implică o anumită dependenţă – îngrijire medicală, relaţie strânsă
• legată de vinovăţie şi pedeapsă = când subiectul aşteaptă pedeapsa pentru fapte reale sau
imaginare, iar aceasta poate fi căutată activ sau chiar autoaplicată
• anxietatea semnal (Freud) =anxietatea netrăită conştient, dar care declanşază mecanismele de
defensă pentru a face faţă unei situaţii ameninţătoare

Defensa - regresie
Anxietatea se exteriorizează deoarece represiunea pulsiunilor interzise nu este suficientă.

Panica

Defensa – regresie
Anxietatea copleşeşte personalitatea şi se descarcă în starea de panică. Refularea este prăbuşită total şi se produce
regresia.

Fobia
Defensele
1. deplasarea
2. simbolizarea
Anxietatea se detaşează de situaţia iniţială şi se deplasează asupra unui alt obiect simbolic.

Agorafobia

Defensele
1. proiecţie
2. deplasare
Ostilitatea, mânia, sexualitatea reprimate sunt proiectate asupra mediului, motiv pentru care acesta este privit
primejdios.

Tulburarea obsesiv – compulsivă

Defensele
1. desfacere
2. izolare
3. formare de reacţie
Supra-Eu-l sever acţionează împotriva pulsiunilor pentru care pacientul se simte vinovat.Anxietatea e controlată prin
gânduri, acte repetitive.

Tulburarea de stress posttraumatică

Defensele
Simona Trifu

1. regresie
2. represiune = refulare
3. negare
4. desfacere
Trauma reactivează conflicte inconştiente. Ego-ul retrăieşte anxietatea şi încearcă să o stăpânească.

Anorexia

Psihodinamic
• tulburarea reprezintă o reacţie faţă de exigenţele din adolescenţă legate de independenţă,
funcţionare socială, pulsiuni sexuale şi agresive reprimate
• există o relaţie strânsă, dar perturbată cu părinţii = incapacitatea separării de mamă
• inconştient există frica de o posibilă sarcină

Bulimia

Psihodinamic
• discordia, rejecţia, neglijarea familială sunt mai frecvente ca-n anorexie
• şi aici există dificultăţi legate de exigenţele adolescenţei
• sunt persoane extroverte, mânioase, impulsive
• există o teamă legată de părăsirea familiei, de terminarea şcolii
• lupta pentru separarea de mamă e jucată în planul ambivalenţei faţă de alimente
• fantasmele sexuale, agresive sunt inacceptabile şi exgurgitate simbolic
• nevoia de dependenţă este compensată prin mâncat excecsiv
• alimentele simbolizează afecţiune, gratifică anumite nevoi
• unii pacienţi evită stimulii sexuali externi şi prin creşterea în greutate şi ating scopul inconştient
devenind mai puţin atrăgători pentru sexul opus

Tulburările de control ale impulsurilor

Psihodinamic
Există o vulnerabilitate mai mare dacă cel în cauză şi-a pierdut un părinte în prima copilărie sau dacă a
fost lipsit de îngrijire parentală, deoarece toleranţa la frustare corelează cu gratificarea nevoilor din prima copilărie.

Tulburările de personalitate

Psihodinamic:
• alterari ale functionarii egoului, Superegoului
• probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine
• puneri in rol pe baza conflictelor psihologice interioare, pe baza experientei trecute

Mecanismele de defensa = procese psihologice inconstiente si automate care impiedica anumite pulsiuni sa devina
constiente, deoarece in cazul in care acestea ar deveni constiente ar produce anxietate

Clasificare (Kaplan 1994):

1. defensele narcisice
a. negarea – evenimentele psihotraumatizante reale sunt excluse din constiinta; subiectul in mod
inconstient refuza intelegerea si implicatiile evenimentului dureros
b. distorsiunea – modificarea semnificatiilor
c. idealizarea primitiva
d. proiectia
e. identificarea proiectiva – celalalt este fortat sa se identifice cu un anumit aspect proiectat al
selfului astfel incit sa simta asemanator pacientului

2. defensele imature
a. acting-out – dorintele sau conflictele sunt exprimate prin actiuni; nu exista constiinta ideii sau a
afectului respectiv; la personalitatile antisociale
b. scindare – la pacientii borderline; altii sunt vazuti in totalitate buni sau rai
Simona Trifu

c. blocarea
d. hipocondria
e. identificarea
f. introectia – subiectul isi atribuie in mod fantasmatic anumite calitati ale altora
g. comportamentul pasiv-agresiv – intoarcere impotriva self-ului; actele autodistructive deliberate,
esecurile intentionate
h. proiectia – la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite altora
i. regresia – intoarcere in sens invers, de la un punct deja atins in evolutie la un stadiu aflat
inaintea sa
j. fantezia schizoida – la subiectii cu teama de intimitate; ei par distanti dar isi creeaza lumi si
prieteni imaginari
k. simbolizarea – mod de reprezentare indirecta si figurata a unui conflict sau a unei dorinte
inconstiente

3. defensele nevrotice
a. deplasarea – mecanism prin care afectul unei reprezentari se detaseaza de aceasta si se leaga
de o alta reprezentare legata de prima printr-un lant asociativ, cu scopul ca afectul sa scada in intensitate
b. disocierea – afectele neplacute sunt reprimate sau inlocuite cu unele placute; de ex: pacientii
histrionici care par dramatici si superficiali emotionali
c. externalizarea
d. inhibitia – pulsiunea sub efectul unor obstacole externe sau interne, nu ajunge sa se satisfaca
in mod direct ci gaseste o satisfactie atenuata in activitati sau relatii care pot fi considerate aproximari in raport cu
scopul initial
e. intelectualizarea – proces prin care subiectul incearca sa dea o formulare discursiva conflictelor
si emotiilor sale pentru a le domina
f. izolarea – la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect
g. rationalizarea – subiectul incearca sa dea o excplicatie coerenta logic, acceptabila moral pentru
o atitudine, actiune sau sentiment ale caror motive adevarate nu-i sunt accesibile
h. formarea de reactii – o atitudine opusa fata de o dorinta refulata; o reactie contra unei dorinte
refulate (ex. pudoarea ce se opune tendintelor exibitioniste; contrainvestire constienta opusa unei dorinte inconstiente)
i. represia – operatie psihica ce tinde sa elimine din constiinta o idee sau afect neplacut (refularea
este o forma particulara a represiei)
j. sexualizarea

4. defensele mature
a. altruismul
b. anticiparea
c. ascetismul
d. umorul
e. sublimarea – proces ce explica activitatile umane in aparenta fara legatura cu sexualitatea dar
care se alimenteaza din forta pulsiunilorsexuale (activitatea artistica in investigatia intelectuala)
f. supresia

Clusterul A = ciudat excentric


- mecanismele de aparare sunt fantasmele si proiectia
- exista o tendinta catre gindire psihotica

1. tulburarea de personalitate paranoida = paranoica

Psihodinamic:
Exista istoric de abuz in copilarie.
Defensele sunt proiectia, negarea si rationalizarea.
Rusinea este o caracteristica proeminenta.
Supra-Eul este proiectat asupra autoritatii.
Exista probleme de separare, autonomie.

Rar solicita tratament, dar atunci cind o fac, tind sa devina si mai paranoizi si terapeutul trebuie sa se astepte la sta,
mentinind o purtare onesta, curtenitoare si profesionala (deschidere, constanta, nu umor; se pot oferi explicatii
alternative dar fara confruntari).
Simona Trifu

2. tulburarea de personalitate schizoida

Psihodinamic:
Relatiile familiare precoce au fost perturbate.
Inhibarea sociala este pervaziva.
Nevoile sociale sunt reprimate pentru a indeparta agresivitatea.

Abandoneaza psihoterapia cind se simt mai bine.

3. tulburarea de personalitate schizotipala

Psihodinamic:
Defensele folosite sunt: gindire magica, scindarea si izolarea afectului
Au nevoie de egoul auxiliar al terapeutului pentru testarea realitatii.

Clusterul B = dramatic, emotional, dezordonat, imprevizibil


- mecanismele de aparare sunt disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act

1. Tulburarea de personalitate antisocială (dupa ICD 10 tulburarea disociala a personalitatii)

Psihodinamic:
Exista istoric de abandon, abuz parental, pedepse repetate (trasaturile sunt invatate;
parintii nu stiu sa-i pedepseasca si abuzeaza fizic de ei).
Sunt dominati de impulsuri.
Au deficite ale egoului legate de planificare si judecata si ale Supraegoului legate de constiinta primitiva.
Exista deficite ale relatiilor obiectuale (incapacitate de empatie, iubire, incredere bazala)
Exista elemente agresive.
Asociat exista sadomasochism, narcisim, depresie.

Cu terapeutul, un astfel de subiect este cuceritor la suprafata, manipulativ, sfidator.


Tratamentul comportamental este eficient – fixare de limita.

2. Tulburarea de personalitate narcisică

Psihodinamic:
Sunt implicate absenta empatiei materne, rejectia, pierderea precoce.
Grandiozitatea si lipsa empatiei apara impotriva agresivitatii primare; grandoarea compenseaza inferioritatea.
Preocuparile narcisice sunt mai mari la inceputul vietii adulte.

In psihoterapie este dificila prezervarea stimei de sine, deoarece interventiile psihiatrice sunt percepute drept critici.
Terapeutul este idealizat sau devaloriat.
Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa imaginii de sine grandiaosa.
Pacientul „se masoara” pe sine in functie de cei cu care se insoteste.

3. Tulburarea de personalitate histrionică

Psihodinamic:
Dificultatile interpersonale precoce au fost rezolvate prin comportament dramatic.
Simona Trifu

Se considera ca modelul parental ar fi unul de tipul: tata distant, sever, fara compromisuri, impozant si mama
seducatoare.
Se joaca un rol = cu emotionalitate si stil dramatic
Defensele sunt: refularea, regresia, identificarea, somatizarea, conversia, disocierea, negarea, externalizarea.
Se presupune o identificare eronata cu parintele de acelasi sex si o relatie ambivalenta si seductiva cu parintele de
sex opus.
Sunt prezente fixatiile la nivel genital initial – trasaturi orale remarcate
Exista o frica de sexualitate in ciuda seductivitatii.

In psihoterapie, pacientul este emotional si necesita atentie; drama superficiala este folosita impotriva defenselor.

4. Tulburare de personalitate borderline


Prevalenta este crescuta la mamele pacientelor cu borderline.
Poate exista istoric de abuz fizic, sexual, abandon, supraimplicare parentala.
Testele proiective evidentiaza alterari in testarea realitatii.

Psihodinamic:
• scindarea = exista furie fara constientizarea emotiilor pozitive sau ambivalente fata de cineva; este
tranzitorie; imparte eronat oamenii in buni, rai, cei care il plac si cei care nu il plac
• idealizare primitiva
• identificare proiectiva = atribuie altuia trasaturi idealizate pozitive sau negative, apoi incearca sa-l
angajeze in diferite interactiuni care sa-i confirme parerea; incearca inconstient sa-l faca pe terapeut sa joace rolul
proiectat
• pacientul are alternativ nevoi agresive crescute si foame obiectuala
• exista frica de abandon
• subfaza de apropiere a procesului de separare-individualizare este nerezolvata (este afectata
constanta obiectului) ceea ce afecteaza structurarea si controlul intern
• exista o intoarcere impotriva self-ului = ura, dispret fata de sine
• disfunctia egoului este generalizata, ceea ce perturba identitatea

Necesita psihoterapie mixta = suportiva + exploratorie, care sa asigure atentie crescuta datorita furtunilor de afecte.
Este important managementul pentru psihoza de transfer, contratransfer, trecerile la act, amenintarile, dorinta de suicid.
Terapeutul este un ego auxiliar ce fixeaza limite si ofera structura.

Clusterul C = anxios-temator
- mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria

1. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (dupa ICD 10 – tulburarea anankasta a personalitatii)

Psihodinamic:
Este frecventa la mai multi copii din aceeasi fratrie.
Este incriminata o disciplina aspra.
Defensele sunt: izolarea, formarea de reactie, desfacerea, intelectualizarea, rationalizarea.
Exista o neincredere in altii. Exista probleme de sfidare si submisivitate (fixatii in perioada anala).

Sunt foarte potriviti cind se cere o munca ordonata, meticuloasa.


Viata personala este stearpa, dezolanta.
In terapie este important controlul, submisivitatea, intelectualizarea.
Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa controlului sau ca o pedeapsa. In hiperefortul de a recistiga
controlul, ei fac tabele, grafice, calcule, monitorizeaza.

2. Tulburarea de personalitate evitanta (dupa ICD 10- tulburarea anxioasa a personalitatii)

Psihodinamic:
Factorii predispozanţi ar fi: tulburarea evitantă din copilărie, boală fizică deformantă, dezaprobare parentală,
hiperprotecţie, elemente fobice ale părinţilor.
Evitarea şi inhibiţia au un caracter defensiv.
Frica de rejecţie acoperă agresivitatea subiacentă oedipiană sau preoedipiană.

Aceşti subiecţi funcţionează bine într-un mediu protejat, deşi aspiră la mai mult.
Simona Trifu

Într-o terapie, subiectul e nepretenţios, nesolicitant, coperant. Este în schimb sensibil la afirmaţiile ambigue, posibil
umilitoare. Trebuie antrenate abilităţile sociale, asertivitatea.

3. Tulburarea de personalitate dependenta

Psihodinamic:
Factori predispozanţi: boli fizice cronice, anxietate de separare nerezolvată, pierdere parentală în
copilărie.
Poziţia dependentă e o defensă împotriva agresivităţii.

Subiectul poate să nu fie capabil să părăsească o relaţie agresivă.


În terapie coexistă tendinţa de a regresa şi frica de abandon.

Alte tulburări de personalitate

1. Tulburarea de personalitate pasiv – agresivă – DSM IV(nu este inclusă în ICD 10)

Psihodinamic:
Se presupune că ar fi implicate anumite comportamente învăţate, modelarea parentală, dificultăţi precoce cu
autoritatea, autonomia, dependenţa, submisivitatea, sfidarea.

Dificultatea majoră în terapie o reprezintă opoziţia mascată faţă de intervenţii. Scopul este ca subiectul să devină
conştient de opoziţionismul lui. Trebuie antrenată asertivitatea.

2. Tulburarea de personalitate depresivă – DSM IV

Psihodinamic:
Sunt incriminate: pierderi precoce, parentaj deficitar, stimă de sine scăzută, vinovăţie, autopedepsire, pierdere precoce
a obiectului iubit.

3. Tulburarea de personalitate sadică – DSM IV

Psihodinamic:
* relaţii dominate de comportament crud, înjositor
* e legată de abuzul parental

4. Tulburarea de personalitate a înfrângerii de sine – DSM IV


a. subiecţii îşi direcţionează viaţa către deznodăminte nefavorabile
b. resping ajutorul, succesele
c. au răspunsuri disforice la rezultate bune