OCLUZIILE INTESTINALE

1. Definiţie şi Clasificare :

- Ocluzia intestinală reprezintă un sindrom determinat de obstrucţia parţială sau completă a

unui segment intestinal prin stagnarea mai mult sau mai puţin persistentă a gazelor şi materiilor fecale,
printr-un proces patologic organic sau funcţional.

- Procesul ocluziv se poate realiza la orice nivel al tractului digestiv, putându-se instala: - acut,
complet şi persistent sau

- de o manieră progresivă – sindromul Konig sau subocluzie, care la un moment dat

poate deveni totală, acutizându-se.

Clasificarea ocluziilor s-a făcut pe baza mai multor criterii:

a) Etiopatogenic

Ocluzii dinamice sau funcţionale – nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber; acestea se împart în:

- paralitice – prin inhibarea contracţiei musculaturii netede a intestinului

- spastice – datorate spasmului musculaturii intestinale.

Ocluzii mecanice sau organice – nu au lumenul liber datorită obstrucţiei sau strangulării acestuia;

- obstrucţia presupune existenţa unui obstacol intestinal, fără tulburări circulatorii, ca urmare a unor
corpi străini intralumenali sau compresiuni externe;

- strangularea reprezintă asocierea unui obstacol intestinal cu tulburări circulatorii. Ea se produce pe

segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, invaginaţie sau strangulare.

b) Topografic – ocluziile pot fi

- înalte, localizate pe intestinul subţire, duoden sau pilor;

- joase, ce afecteză, în special, intestinul gros.

c) Clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

 - acute, instalate brusc, cu evoluţie rapidă şi gravă;

- subacute cu evoluţie mai lentă;

- cronice, se instalează lent şi au evoluţie îndelungată.

d) În raport cu existenţa tulburărilor vasculare ale intestinului,ocluziile pot fi:

- neischiemiante, fără interesarea vasculară a zonei afectate, cum sunt ocluziile funcţionale şi cele prin
obturare;

- ischemiante, ce afectează teritoriul vascular aferent ca în cazul ocluziilor prin strangulare

e) Clasificarea chirurgicală este circumstanţială şi împarte ocluziile în:

- primitive ce survin la bolnavi recuperaţi;

- secundare – apar postoperator imediat sau la persoane cu intervenţii chirurgicale în

antecedente.

2. Etiopatogenie:

Cauzele ocluziilor sunt variate şi presupun intervenţia unor mecanisme foarte complexe:

A. Ocluziile dinamice sau funcţionale (mai corect) recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre
simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, fără
existenţa unui obstacol.

Pot fi produse prin:

- traumatisme diverse: - cranio-cerebrale,

- toracice,

- abdominale,

- fracturi osoase,

- intervenţii operatorii;
 - infecţii abdominale - peritonite,

- abcese,

- apendicite,

- colecistite,

- pancreatite, etc

- infecţii retroperitoneale - celulite,

- flegmoane

- abcese,

- infecţii toracice - pneumonii

- infecţii generalizate - septicemii;

- afecţiuni vasculare: - tromboza portală,

- infarctul entero-mezenteric,

- flebita venei cave inferioare,

- hemoragii digestive sau peritoneale,

- rupturi de anevrisme abdominale, etc.;

- tulburări metabolice - simple sau

- în cadrul şocului, ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice, azotemie,

hipoxie, deshidratare, etc.;

- afecţiuni diverse reprezentate de: - colici,

- torsiuni de organe,

- porfirinemie;

- intoxicaţii - profesionale,

- toxicomania şi

- droguri cu acţiune atropinică sau antirezerpinică.

B. Ocluziile prin obstrucţie - pot apare prin:

 - leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze),
- leziuni inflamatorii nespecifice sau
- leziuni inflamatorii specifice (TBC, boala Crohn),
- leziuni traumatice sau
- leziuni post operatorii (hematoame, cicatrici stenozante),
- prin tumori benigne sau
- tumori maligne, sau
- postradioterapie;
- corpi străini intralumenali reprezentaţi de - calculi biliari,

- fecaloame,

- bariu,
- substanţe mucilaginoase (laxative),
- ghem de ascarizi,
- stenturi diverse;
- compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal produse de:

- tumori abdominale sau

- retroperitoneale,
- de bride (postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau
congenitale ca în cazul diverticulului Meckel),
- peritonită încapsulată, sau
- de corpi străini ajunşi în peritoneu.

C. Ocluziile prin strangulare interesează şi vascularizaţia segmentului afectat şi se produc prin:

- volvulare – torsiunea ansei în jurul unui ax format de bride sau aderenţe inflamatorii,

- favorizată de anomalii de rotaţie sau

- anomalii de coalescenţă sau

- de existenţa unui mezou lung;

- invaginaţie – ce predispune telescoparea segmentului cranial în cel caudal, cu antrenarea

mezoului respectiv, ca urmare a unei hipeperistaltici intestinale produsă de diverse cauze:

- infecţii,

- intoxicaţii,

- stări alergice,

- iritaţia nervilor locali,

 - adenopatie mezenterică,

- ascarizi,

- polipi,

- diverticul Meckel;

- strangularea lumenului intestinal şi a unei porţiuni din mezou, în .

- diverse defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal)

- strangulări interne - în fosete peritoneale,

- în fosetele paraduodenale

- în fosetele parasigmoidiene,

- hiatusul Winslow,

- breşe mezenterice postoperatorii

- breşe traumatice,

- rupturi de diafragm.

3. Fiziopatologie:

- distensia ansei, ca urmare a obstrucţiei, indiferent de cauză, acţionează asupra circulaţiei parietale, la
început, blocând circulaţia de întoarcere, cu apariţia stazei venoase şi capilare, urmată de tulburări de
permeabilitate.

- drept urmare, are loc o extravazare de lichide în lumenul intestinal (spaţiul III), în peretele intestinului
unde se produce edem şi în peritoneu, apărând ascita. Această extravazare de lichide duce la
deshidratare şi hipovolemie.

- pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate să acopere cantitatea de lichide extravazate întrucât
nu se mai face absorbţia intestinală.

- în acest fel, lichidele adunate în lumenul intestinal din transudare, din ingestie şi din secreţia tubului
digestiv (normal 5-7 l/zi, din care se absorb 98%) produc o mai mare distensie a ansei craniale care duce
la vomă şi tulburări respiratorii prin compresia diafragmului.
- vărsătura agravează şi mai mult starea de deshidrateare la care se adaugă pierderea de electroliţi ce
duce la instalarea unor tulburări metabolice.

- pe măsura evoluţiei fenomenelor, apar şi tulburări de circulaţie arterială (în ocluziile prin strangulare
ele apar de la început) ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau întinse la
care se adaugă şi sechestrarea de sânge în teritoriul capilar, agravând hipovolemia, ce produce tulburări
de perfuzie ale organelor vitale şi instalarea şocului.

- hipovolemia devine o cauză esenţială în instalarea şi evoluţia unor perturbări biologice şi clinice,
reprezentate de: - deshidratare,

- hipotonie plasmatică,

- hemoconcentraţie cu poliglobulie şi hiperleucocitoză,

- hipotensiune arterială,

- tahicardie,

- tulburări hidro-electrolitice, etc.

- pe de altă parte, flora intestinală din ansa ocluzionată se exacerbează, formează gaze şi eliberează
toxine care agravează şi mai mult şocul ce devine complex.

- în urma acţiunii conjugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturbări ale
homeostaziei şi fiziologiei intestinului reprezentate de:

- tulburări de irigaţie datorită distensiei anselor;

- tulburări de motilitate intestinală produse de obstacol;

- tulburări de absorbţie intestinală ca urmare a stazei;

- acidoză, iniţial respiratorie ca urmare a polipneei şi apoi metabolică prin pierderea de baze, prin irigaţie
deficitară a organelor şi prin oligoanurie;

- alcaloză, prezentă în ocluziile înalte, consecinţă a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric şi ioni de
potasiu;

- oligurie, rezultat al deshidratării şi pierderilor de ioni de sodiu ce se agravează treptat ;

- denutriţie cu scădere ponderală datorită absenţei ingestiei şi absorbţiei de alimente şi a pierderilor

proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate;

- şocul toxico-septic rezultat al exacerbării florei intestinale şi a secreţiei de endotoxine;

- insuficienţe multiple de organe – ce duc la deces.

- în domeniul motilităţii, la început apare o fază de hiperperistaltism ca urmare a iritaţiei nervoase, ce
tinde să învingă obstacolul, după care, prin distensia ansei se instalează paralizia progresivă.

- după o fază mai mult sau mai puţin lungă, de compensare, starea generală a organismului se
agravează, uneori destul de rapid, instalându-se şocul complex.

4. Simptomatologie:

- particularităţile clinice sunt date de forma clinică a ocluziilor, fiind în funcţie de caracterul acut sau
cronic al acestora, de caracterul înalt sau jos al ocluziei sau în ultimă instanţă de etiologia ocluziei.

Debutul poate fi acut, la un pacient cu o stare generală bună până în acel moment, clinic aparent
sănătos, sau în mod contrar, cronic cu un pacient la care în antecedente se pot identifica crize
subocluzive.

DUREREA abdominală este simptomul cvasiconstant în tabloul ocluziilor, ceea ce şi determină

încadrarea ocluziilor ca unul dintre cele cinci sindroame ale abdomenului acut chirurgical. Durerea poate
fi colicativă, constrictivă, de distensie sau inflamaţie.

- durerea colicativă – este cauzată de hiperperistaltismul de luptă al anselor din amonte de obstacol.
este o durere intensă, deranjantă, care apare brusc, creşte şi diminuă succesiv, intermitent. Pacientul
precizează adesea în această formă de durere sediul în proximitatea zonei ocluzive. Această formă de
durere corespunde de regulă ileusului mecanic simplu fără interesarea mezenterului.

- durerea constrictivă – apare mai ales în strangulări, atât în cele externe cât mai ales în cele interne,
fiind cauzate de compresia şi constricţia ansei strangulate, în mod deosebit prin interesarea mezoului.

- durerea de distensie – caracterizează ileusul paralitic, constând într-o senzaţie de distensie

abdominală, supărătoare, progresivă, care deşi iniţial poate fi şi localizată, afectează în final întregul
abdomen.

- durerea inflamatorie – este continuă sau cvasicontinuă caracteristică ocluziilor cu evoluţie peritonitică.

Durerea creşte la mobilizarea peretelui abdominal, manevrele de provocare ale durerii fiind pozitive.

VĂRSĂTURILE – sunt reflexe, cu conţinut alimentar sau bilio-alimentar. Pe măsură ce ocluzia

progresează, vărsăturile devin în final fecaloide, cu aspect tipic. Vărsăturile pot lipsi din tabloul clinic,
mai ales în formele joase, ale colonului stâng sau sigmoidului, sau în volvusul de sigmoid unde absenţa
vărsăturilor este regula. Vărsăturile sunt, în general, mai frecvente, mai precoce şi mai abundente cu cât
ocluzia este mai înaltă.

OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL – este un simptom important dar fără a fi patognomonic, în formele
de hernie strangulată putând apare chiar scaunele diareice, „holera herniară“. În funcţie de localizarea
ocluziei, oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale poate fi precoce, în formele joase, sau se poate
instala tardiv în formele înalte.

DISTENSIA ABDOMINALĂ SAU METEORISMUL ABDOMINAL – este un semn obiectiv specific ocluziilor,
frecvenţa, intensitatea şi distribuţia la nivel abdominal a distensiei fiind în funcţie de timpul ce a trecut
de la instalarea ocluziei şi localizarea ei. În etapele iniţiale ale ocluziei sau în formele înalte, distensia
este minimă sau poate chiar lipsi, în schimb, în formele joase, vechi, când valvula ileo-cecală este
competentă, apare un meteorism predominant drept în fosa iliacă dreaptă prin distensia enormă a
cecului.

5. Diagnosticul ocluziilor

Diagnosticul clinic – se bazează pe evidenţierea simptomelor şi a semnelor fizice, care se instalează

treptat, iar unele dintre ele au semnificaţie diagnostică.

Inspecţia arată distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizată sau difuză, simetrică sau
asimetrică. La persoanele slabe, în caz de obstrucţie, se pot observa mişcări peristaltice, care se opresc
într-un anumit loc, însoţite de dureri – „colici de luptă“.

Palparea oferă date preţioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezintă contractură şi, de
obicei este nedureros.

Durerea, la palpare, este semnificativă pentru locul şi mecanismul ocluziei (în strangulări) şi are valoare
mai mare dacă distensia şi vărsăturile lipsesc, ceea ce împune urmărirea evoluţiei ocluziei.

În ocluziile prin strangulare sau în cele paralitice, pot fi prezente uneori apărarea, contractura şi semnul
Blumberg.
Se vor palpa de asemenea, orificiile herniare pentru evidenţierea unei hernii strangulate. Tot palparea
poate evidenţia prezenţa tumorilor benigne sau maligne, tumora de invaginaţie şi clapotajul, prezent în
ansele dilatate ce conţin lichide şi gaze.

Percuţia evidenţiază timpanism localizat sau generalizat, uneori cu dispariţia matităţii hepatice
alternând, alteori, cu zone mate.

Timpanismul juxtaombilical (semnul Langier) presupune ocluzia jejunoileonului. În caz de ascită se poate
evidenţia matitate deplasabilă în flancuri.

Auscultaţia abdomenului poate percepe unele zgomote hidro-aerice, prin contracţii ale anselor (în
colicile „de luptă”) sau linişte totală – silenţium abdominal descris de Mondor.

În stenozele încomplete, de intestin subţire, după o colică “de luptă”, se pot asculta zgomote hidro-
aerice reprezentate de trecerea lichidelor şi gazelor prin defileu, urmate de scaune, după care
fenomenele se amendează pentru o perioadă de timp. Este triada descrisă de König, prezentă în
stenozele incomplete de intestin subţire.

Tuşeul rectal şi vaginal sunt obligatorii.

Se pot descoperii astfel:

– tumori rectale,

- tumora de invaginaţie intestinală,

- spirale de torsiune în volvularea sigmoidului,

- prezenţa de sânge în caz de invaginaţie (semnul Ombredanne) sau

- tumori,

- prezenţa abceselor pelvine.

Diagnosticul de laborator – fără a avea semnificaţie patognomonică diagnostică, constituie o etapă

obligatorie.

De reţinut este valoarea evaluativă a statusului biologic al pacientului şi nu valoarea diagnostică a

ocluziei.

Diagnosticul radiologic

Radiografia simplă abdominală – se realizează ca primă investigaţie radiologică, în ortostatism,

urmărind evidenţierea de nivele hidroaerice, eventual lichid liber intraperitoneal sau un
pneumoperitoneu în caz de perforaţii digestive.
Imagini radiologice în ocluzia intestinului subţire.

- bula gazoasă („cuiburi de rândunică”) corespunde vârfului unei anse plină cu lichid, putând fi
unică, dacă ocluzia este recentă sau devenind multiple, pe măsură ce ocluzia evoluează;.

Localizarea predominant la nivelul hipocondrului stâng sau partea superioară a flancului stâng
corespunde unei ocluzii înalte.

Aceste imagini prezente în pelvis sau în fosa iliacă dreaptă pledează pentru o ocluzie joasă de
ileon.

- imaginile anselor destinse se caracterizează prin faptul că sunt numeroase, cele jejunale
dispuse în partea centrală şi superioară a abdomenului, orizontal, dând imagini de scări, în formă de
tuburi de orgă sau în trepte, în timp ce ansele ileale ocupă abdomenul inferior şi pelvisul dând imaginile
de tablă de şah.

- plicile intestinale generate de valvulele conivente pot segmenta total sau parţial lumenul
intestinal, în mod progresiv dinspre douden spre ileon, dând imaginile de fişicuri de monede.

Imagini radiologice în ocluzia colonului şi rectului .

- bulele gazoase – sunt mai mult înalte decât late, voluminoase, cu o claritate gazoasă mai
marcată.

- arcurile gazoase – sunt mai puţin abundente ca în imaginile intestinului subţire, dar mai
voluminoase.

Imagini patologice extraintestinale

- sunt reprezentate de pneumoperitoneu şi lichidul intraperitoneal, dispus mai ales între ansele
intestinale şi în flancuri.

Radiografia de contrast

Clisma baritată
– - este indicată când nu se poate preciza cu certitudine localizarea obstacolului şi poate da informaţii
şi despre natura obstacolului.
– - nu se practică în ileusul postoperator precoce, când există pneumoperitoneu sau în cazurile febrile
sugestive de neoplasm sau diverticuli abcedaţi.
– - se practică de regulă în formele cronice sau subocluzive, nu în urgenţă.

Tranzitul intestinal

– este indicat când radiografia abdominală simplă nu este edificatoare, în mod particular, în ileusurile
postoperatorii, pentru a verifica trecerea substanţei de contrast şi a evita intervenţia opertorie gratuită.

Angiografia

– atât aortografia, cât mai ales arteriografiile selective de trunchi celiac, mezenterică superioară sau
inferioară se recomandă pentru elucidarea etiologiei funcţionale sau organice a unui ileus vascular.

Urografia – este indicată în ocluziile paralitice de cauză urinară.

Diagnosticul topografic

Ocluzia intestinului subţire:

- debut – brusc;

- durere – localizată în epigastru, periombilical, intensă, colicativă;

- vărsături – precoce, frecvente, abundente;

- oprirea tranzitului – poate lipsi inţial;

- distensia abdominală – centro-abdominală;

- stare generală – deteriorare rapidă;

- radiografie simplă abdominală – anse numeroase destinse, cu atât mai mult cu cât obstacolul
este mai jos, ocupând partea centrală a abdomenului;
- clisma baritată – colon fără obstacol.

Ocluzia intestinului gros:

 - debut – progresiv;

- durere – localizată în abdomenul inferior, moderată, de durată;

- vărsături – puţin frecvente;

- oprirea tranzitului – completă şi precoce;

- distensia abdomenului – precoce, marcată, periferică, cec destins în fosă;

- stare generală – modificată lent;

- radiografie simplă abdominală – anse intestinale puţin numeroase, în general la periferia abdomenului,
de dimensiuni mari, cu haustraţii, cu nivele lichidiene ample. Absenţa aerului sub obstacol;

- clisma baritată – obstacol rectocolonic.

Diagnosticul diferenţial

– trebuie să evite etichetarea, drept ocluzie, a unor afecţiuni medicale şi chirurgicale pseudo-
ocluzive fără a neglija, însă, sub această mască, existenţa unei ocluzii autentice. Se vor lua în discuţie:

- dilataţia acută gastrică: ingestie mare de alimente şi lichide cu distensie şi clapotaj epigastric şi
aspect radiologic normal;

- colecistita acută poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine în contact;

- pancreatita acută, debutează cu durere „în bară”, prezenţa şocului „roşu”, ansa „santinelă” la
examenul radiologic şi amilazemie şi lipazemie crescute;

- infarctul intestinal evoluează cu dureri intense şi tenace, spre şoc, de la început, iar în
antecedente prezintă afecţiuni cardiace;

- peritonita prin perforaţie are debut asemănător, contractură abdominală, pneumoperitoneu şi

semne de ocluzie funcţională;

- sigmoidita acută, urmarea inflamaţiei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza
diagnosticul;

- colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale;

Dintre afecţiunile mai rare care pot mima un sindrom ocluziv amintim:

- tumori gigante intraperitoneale sau pneumomatoze chistice intestinale;

- boala gelatinoasă a peritoneului (peritonita gelatinoasă);

 - ascita acută, instalată în timp scurt, ca urmare a unei decompensări hepato-portale;

- manifestări isterice şi psihogene.

6. Evoluţia în ocluziile intestinale:

- nu se poate prezenta o schemă generală a evoluţiei ocluziilor, deoarece trebuie ţinut seama de
particularităţile etiopatogenice şi topografice ale fiecărei ocluzii cu repercursiuni directe şi asupra
variabilităţii evolutive.

- evoluţia poate fi mai rapidă şi mai zgomotoasă sau mai lentă şi cu o simptomatologie mai ştearsă.
Totuşi am putea afirma că, dacă iniţial, într-o fază pe care o numim compensabilă, pacientul cu ocluzie
intestinală trece de la acuzele subiective la tabloul semnelor dominate de distensie şi alterări hidro-
electrolitice, într-o a doua etapă, corespunzând complicaţiilor ocluziei, pacientul intră într-o stare de şoc,
grav, complex, cu mari dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, ale sistemului fluido-coagulant şi
agresiuni septice.

7. Tratamentul ocluziilor intestinale:

Măsuri generale

Tratamentul ocluziilor intestinale chiar dacă are componentă chirurgicală cvasiobligatorie,

presupune o anume temporizare preoperatorie de aducere a pacientului la un standard fiziologic de cât
mai mare comfort anestezic şi chirurgical.

- însăşi vechiul aforism „un pacient cu ocluzie intestinală să nu apuce de două ori răsăritul soarelui
neoperat”, oferă o laxitate terapeutică de 24 de ore ca moment sau indicaţie de sancţiune chirurgicală,
care subliniază necesitatea şi importanţa primei faza terapeutice în ocluzii, aceea a tratamentului
medical, care are nişte obiective majore bine precizate:

Decompresia intestinală – eliminarea conţinutului lichidian şi aeric acumulat deasupra obstacolului cu

suprimarea vărsăturilor şi prevenirea aspiraţiilor traheo-bronşice spontane sau posibile în anestezie,
scăderea presiunii abdominale, iar prin aceasta creşterea reîntoarcerii venoase şi a facilitării ventilaţiei
pulmonare.

- tehnica a fost imaginată de Wangensteen – sonda de aspiraţie nazo-gastrică, care se

montează preoperator şi se menţine per- şi postoperator în scopul reducerii distensiei
abdominale, a riscului de dezunire a suturilor, a evitării resorbţiei toxinelor şi favorizarea reluării
peristalticii intestinale.
Reechilibrarea hidro-electrolitică şi metabolică – evaluarea necesarului hidro-electrolitic al unui pacient
cu ocluzie intestinală se face pe considerente clinice şi analitice. Astfel, când sunt semne radiologice
evidente de ocluzie, se admite că există deja un deficit de 1500ml de lichide. În prezenţa vărsăturilor
deficitul este deja de 3000ml, în cazuri avansate cu hipotensiune şi tahicardie, pierderile volemice
variază între 4000 – 6000ml.

Dacă reechilibrările volemice ajung la 3500ml, se recomandă monitorizarea persiunii venoase centrale
(PVC).

Profilaxia şi tratamentul infecţiilor – administrarea antibioticelor este capitală în ocluzii, mai ales în
formele vasculare sau cu interesarea mezenterului.

Tratamentul şocului – în formele certe de şoc, se iniţiază tratamentul cu 1000ml soluţie

Ringer lactat, asociat cu 500ml Rheomacrodex. Transfuzia de sânge, plasmă, albumină sau
soluţii de aminoacizi se realizează în funcţie de valorile investigaţiilor de laborator.
Recuperarea motilităţii intestinale – se realizează prin utilizarea medicaţiei stimulante a motilităţii
intestinale ca neostigmin în doze de 0,5–1 mg im./12h, miostin, beta blocante, etc.

Tratamentul chirurgical

- sancţiunea chirurgicală desăvârşeşte terapia medicală rezolvând cauza ocluziei fie tranzitor, fie
definitiv, paleativ sau radical, în funcţie de particularităţile fiecărui caz clinic.

- după deschiderea cavităţii peritoneale se realizează bilanţul lezional şi se stabileşte tehnica opertorie
adecvată strategiei cerute de caz:

- secţionarea bridelor,

- secţionarea aderenţelor,

- cura chirurgicală a herniilor şi eventraţiilor,

- ileo- sau colostomia,

- rezecţii intestinale,

- amputaţii de rect,

- hemicolectomii sau

- derivaţii interne paleative

- arsenalul tehnic este multiplu şi nuanţat fiecărei ocluzii.

8. Forme particulare de ocluzii:

Herniile strangulate – constituie una din cauzele frecvente de ocluzie intestinală, reprezentând 3-15%
din totalul cazurilor. Strangularea herniară poate să apară indiferent de vârstă, ca prim simptom al unei
hernii sau în evoluţia unei hernii. Au un risc mai mare de a ajunge la strangulare herniile mici, indeosebi
cele femurale.

Eventraţiile strangulate – strangularea este complicaţia cea mai severă a eventraţiilor, putând
determina un sindrom subocluziv sau ocluziv ca evoluţie şi simptomatologie.

Strangularea se produce îndeosebi în eventraţiile cu un orificiu mic, cu marginile inelului de eventraţie

inextensibile, rigide.

Volvusul intestinului subţire – torsiunea intestinului subţire şi a mezoului sau în jurul axului longitudinal,
cu o frecvenţă de 4-5% din totalul ocluziilor.

Etiologia volvusului este dată de existenţa unui mezou lung congenital sau cu alungire dobândită,
malrotaţia, aderenţe, acolarea anselor, bride, slăbirea manifestată prin dispariţia adipozităţii dintre
foiţele de mezou, torsiunea prin greutatea unui segment tumoral intestinal.

Prognosticul este nefavorabil, cu letalitate până la 30%.

Volvulusul de colon -mobilitate anormală a colonului ascendent printr-un defect de acolare, fie cu o
mobilitate nefirească cecală, fie până la un mezenter comun. Factorul esenţial este volvusul de colon
drept – cauza indispensabilă a acestei patologii este o reprezentat de distensia gazoasă colică care
determină torsiunea.

Radioscopia abdominală simplă oferă imaginea clasică a balonului hidroaeric al lui Hollubec, imagine
voluminoasă, unică, gazoasă, uniformă, oblică, din regiunea ombilicală spre hipocondrul stâng.

Patologia joncţiunii ileocecale, volvusul de colon drept, impune cel mai frecvent ileohemicolectomia
dreaptă.

Volvusul sigmoidian – este frecvent la bărbaţii vârstnici, fie cu episoade anterioare de volvulus
incomplete, fie pe un dolico- sau megadolicosigmoid şi cu mezou lung cu baza scurtă.
Examenul radiologic evidenţiază două nivele hidroaerice într-un arc enorm destins sau nivele lichidiene
dominate de gaze în patru mari bucle. Irigografia poate evidenţia o scurtă progresie a bariului în
jumătatea rectosigmoidiană “în cioc de pasăre”.

Tratamentul poate să se rezume la o tentativă de detorsionare cu sigmoidoscopul pentru cazurile

precoce, dar în cazurile cu evoluţie îndelungată rezecţia sigmoidului este soluţia sigură.

Invaginaţiile intestinale – telescoparea unui segment intestinal în alt segment situat imediat distal lui.
Se pot întâlni la toate vârstele, dar există o predilecţie pentru nou-născuţi şi copii.

În principiu, complexul de invaginaţie este format din 3 cilindrii. Cel extern, în care se produce
telescoparea este teaca invaginaţiei. Cilindrul mijlociu şi intern formează boudingul de invaginaţie a
cărui extremitate internă se numeşte cap sau apex şi este reprezentat de obicei de tumora cauzală a
invaginaţiei. Apexul este mereu acelaşi, în timp ce limita de telescopare, gâtul, este mobil pe măsura
accentuării invaginaţiei.

Prezenţa sângelui în ultimul scaun şi constatarea bouding-ului la palpare (semnul lui Dance) pot constitui
semne de orientare a diagnosticului.

Boala aderenţială – defineşte acele stări morbide create prin prezenţa aderenţelor şi bridelor
organizate în cavitatea peritoneală. Aderenţele constituie coalescenţe organizate definitiv între diferite
suprafeţe peritoneale. Bridele sunt aderenţe limitate, lungi, subţiri şi fibroase. Uneori prin compresiune-
stricţiune, angulare sau volvulare, determină ocluzia.

Ileusul biliar – reprezintă până la 1% din ocluzii. Calculii biliari îşi găsesc drumul spre intestin printr-o
fistulă bilio-enterică spontană secundară unei inflamaţii care realizează coalescenţe între vezicula biliară
şi un segment digestiv subiacent.

Ileonul terminal reprezintă sediul ocluziei în 80% din cazuri. Tabloul clinic este al unei obstrucţii
intestinale nespecifice progresive, cu simptomatologie în medie de 6 zile înainte de ocluzia completă.
Datorită progresiei calculului apar durerile abdominale intermitente însoţite de greţuri, vărsături şi
distensie abdominală cu remiteri parţiale.

Ileusul biliar este mai frecvent la femei în decadele 6, 7 şi 8.

Infarctul entero-mezenteric – aşa cum am arătat la clasificarea sindromului ocluziv în cadrul ocluziilor
nonmecanice, în afara celor dinamice, se încadrează şi cele vasculare (ischemice). Entitatea patologică a
infarctului entero-mezenteric este complexă şi constituie una din marile drame abdominale.
Ocluziile funcţionale

Primitive (spastice)

- Cetoacidoză

- Uremie

- Purpure vascualre

- Porfirie

Reflexe (colici viscerale)

Secundare (paretice)

- afecţiuni neuro-psihice

- postoperatorii

Intermitente

- pseudoobstrucţie spastică

- sindrom Ogilvie

- ocluziile funcţionale primitive sunt dismetabolice sau reflexe.

- ocluziile funcţionale intermitente reprezintă un întreg grup de ocluzii produse printr-un mecanism
reprezentat de inerţia parasimpaticului caudal.

- forma cronic-intermitentă apare în afectări colonice de tipul:

- colitelor spastice,
- diverticulite,
- diverticuloze,
- megadolicocolon,

-
anastomoze intestinale latero-laterale,
-
în abuz de laxative.
- cedarea fenomenelor ocluzive este spontană în funcţie de amendarea cauzelor, cu retrocedarea
simptomatologiei.

- forma acută de pseudoobstrucţie – sindromul Ogilvie – apare în special

- la vârstnici cu fracturi de bazin sau femur,

 - cu proteze totale de şold sau genunchi,

- în chirurgia toraco-pulmonară

- în chirurgia cardiovasculară,

- în chirurgia ginecologică

- în chirurgia urologică - adesea cu o bogată patologie asociată.

Tratamentul imediat este cel medicamentos cu corectarea deficitelor ionic