Curs semiologie

SIMPTOMATOLOGIA DIN BOLILE CARDIACE

Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. De aceea
este foarte importantă anamneza care poate da informaţii despre natura lor exactă.

Durerea precordială

Această durere, datorită localizării ei precordial, inclină pacientul doar spre etiologia ei
cardiacă dar de fapt ea poate fi dată şi de alte cauze extracardiace.
Durerea precordială de origine coronariană
Ea se declanşează în momentul în care se produce un dezechilibru între necesar şi
aportul insuficient de oxigen (hipoxia) determinând ischemia miocardului. Originea ischemiei
este în peste 90% din cazuri ateroscleroza, care obstruează lumenul coronarian, dar ea poate
fi determinată şi de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infecţioase, anemii
severe, insuficienţa sau stenoza aortică, etc. Ca urmare a obstruării coronarei apare un
teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adică la infarctul miocardic.
Durerea de natură ischemică poartă numele de angină pectorală.
Angina pectorală poate fi: de efort (dată de coronare stenozate), spontană (dată de
stenozări mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar şi în repaos), variabilă, prin
spasm coronarian, al cărui prototip este angina nocturnă Prinzmetal şi instabilă, când
stenozarea este peste 85%, la limita stenozei. Când obstrucţia este completă, prin tromb sau
hemoragie subintimală, se realizează infarctul miocardic.
Angina pectorală are următoarele caractere:
 ca localizare: tipic are localizare retrosternală pe care pacientul o precizează
cu toată mâna, de tip constrictiv. Uneori apar şi localizări atipice: în
hemitoracele drept, în regiunea epigastrică în infarctul postero-inferior, în
mâna stângă, în regiunea interscapulovertebrală.
 ca iradiere: tipic, iradierea este în umărul şi membrul superior stâng pe
marginea cubitală până la ultimele două degete. Alteori, durerea iradiază în
mandibulă şi la nivelul gâtului. Atipice sunt durerile în ambii umeri sau în
regiunea posterioară a toracelui. Sunt descrise şi durerile amputate, în care
lipseşte durerea precordială şi apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adică
numai la nivelul degetelor de la mâna stângă sau numai în mandibulă.
 caracterul ei este de obicei de constricţie, ca şi o gheară precordială sau
uneori se resimte ca o apăsare sau arsură.
 intensitatea durerii depinde de gradul de percepţie al pacientului al durerii ea
variind de la intensitate mare până la atroce.
 durata durerii este de la câteva secunde până la 15 minute sau chiar, 30
minute în angina instabilă.
 frecvenţa este destul de rară în angina stabilă şi frecventă în angina instabilă
 condiţii de apariţie: la efort, în angina de efort; nocturnă sau în repaos, în
angina spontană; după mese copioase, stress intens, fumat excesiv, expunere
la frig, etc.
 condiţii de dispariţie a durerii : angina de efort se reduce sau dispare în
repaos; în angina stabilă se reduce după administrarea de nitroglicerină

1
 sublingual; în angina instabilă, nu dispare decât la doze mari de nitroglicerină
sau chiar nu se reduce.
 semne de acompaniament : transpiraţii, anxietate marcată (senzaţia morţii
iminente), dispnee inspiratorie, etc.
Durerea în infarctul miocardic:
 Localizare frecvent precordial
 Intensitate atroce, şocogenă
 Durează peste o oră (ore sau zile)
 Apare după stress, eforturi mari, nocturn
 Nu dispare la nitroglicerină ci doar la opiacee
 Este însoţită de paloare, transpiraţii, agitaţie psihomotorie dată de
senzaţia morţii iminente, anxietate extremă, tulburări de ritm, greţuri şi
vărsături (mai ales în cel inferior), stare de colaps cardiogen
Uneori, la pacienţii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuată sau poate lipsi; în
formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive
Dispneea

Dispneea reprezintă totalitatea modificărilor de frecvenţă, intensitate şi ritm a

respiraţiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiacă dar reprezintă unul din
simptomele majore ale insuficienţei cardiace mai ales stângi, reprezentând primul simptom
care trădează reducerea rezervei miocardului.
Dispneea de cauză cardiacă este de tip inspirator şi este însoţită de polipnee care
este cu atât mai intensă cu cât hematoza este mai afectată. Apariţia ei la un pacient
semnifică instalarea insuficienţei cardiace stângi Dacă presiunea din capilarele pulmonare
creşte mai mult, se instalează edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu spută
aerată, sanguinolentă datorită transudaţiei hematiilor în alveole.
Dispneea cardiacă se prezintă sub următoarele forme clinice:
1.Dispneea de efort este primul semn de insuficienţă cardiacă. Iniţial apare la eforturi mari,
apoi la eforturi mai mici, cedând sau ameliorându-se la întreruperea efortului; poate apare la
efort şi la persoanele sănătoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidentă seara, fiind
denumită dispnee vesperală. Examenul clinic remarcă tahipnee şi reducerea amplitudinii
mişcărilor respiratorii. Dispneea de efort se reduce în cazul apariţiei insuficienţei ventriculare
drepte, prin preluarea de către circulaţia periferică a unei părţi din staza pulmonară, ducând
la o falsă stare de bine a pacientului.
2.Dispneea de repaus cu ortopnee este o formă mai gravă de insuficienţă cardiacă stângă,
debitul cardiac neputând fi asigurat nici în repaus. Bolnavul stă în poziţie şezândă cu capul pe
două, trei perini, prezentând polipnee inspiratorie.
3.Dispneea paroxistică nocturnă reprezintă o formă acută de insuficienţă cardiacă stângă,
care poate să apară în infarct miocardic acut, stenoza mitrală, stenoza aortică,
hipertensiunea arterială, aritmii paroxistice (tahicardie ventriculară, fibrilo-flutter atrial).
Acest tip de dispnee este mai frecventă noaptea, dar poate apărea şi ziua şi poate fi
declanşată de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se manifestă sub două forme:
 Astmul cardiac se manifestă prin dispnee marcată, frecvent nocturnă, însoţită de
anxietate marcată. Pacientul prezintă tuse, expectoraţie, transpiraţii care se
ameliorează prin poziţia ortopneică. Uneori apariţia fenomenelor de bronhospasm
determină instalarea unui tablou clinic asemănător astmului bronşic cu wheezing,
greu de deosebit de astmul bronşic.

2
  Edemul pulmonar acut este o formă agravată de dispnee paroxistică determinat de
apariţia unui transudat hematic care inundă alveolele şi căile respiratorii cu apariţia
unor secreţii nazale şi orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut
necesită tratament de urgenţă, bolnavul putând deceda prin asfixie datorită invadării
pulmonare cu aceste secreţii.
4.Dispneea Cheyne-Stokes poate apărea uneori la bolnavii cu insuficienţă ventriculară stângă
prin lipsa apneei, constând din alternanţe de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn,
bolnavul trezindu-se în perioada de apnee ceea ce determină o insomnie rebelă. Dacă
dispneea apare în timpul zilei, ea determină întreruperea vorbirii, pacientul putând chiar să-
şi piardă cunoştinţa.

Palpitaţiile

După Laennec şi Potain palpitaţiile „sunt bătăile inimii pe care bolnavii le simt şi îi
incomodează”. Ele pot să apară şi la indivizi normali, după eforturi fizice mari, emoţii,
consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de apariţia
palpitaţiilor sunt creşterea forţei de contracţie a inimii, creşterea frecvenţei şi perturbarea
ritmului cardiac, excitabilitate crescută a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaţii sunt aritmiile paroxistice: extrasistolie,
tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaţii sunt: nevrozele, hipertiroidismul,
anemiile, stările febrile,etc.

EDEMELE

Edemele apar datorită acumulării de lichid în spaţiile interstiţiale, respectiv ţesut

celular subcutanat, cavităţi seroase sau spaţii interstiţiale ale viscerelor. Acumularea de
lichid se poate aprecia doar prin creşterea greutăţii corporale sau prin urmărirea diurezei,
putând ajunge până la o cantitate de 7-9 litri. Iniţial prin această retenţie edemul este
inaparent. Instalarea edemului clinic apare în părţile declive ale corpului sau în zonele cu
ţesut subcutanat lax, depinzând de poziţia mai prelungită a pacientului. In faze avansate,
edemul se generalizează cuprinzând în final şi seroasele: cavitate pericardică (hidropericard),
cavitate pleurală (hidrotorax), cavitate peritoneală (ascită), cavităte articulară (hidrartroză).
Retenţia de lichid în toate aceste spaţii se numeşte anasarcă.
Diagnosticul edemelor se pune pe inspecţie şi palpare, fiind necesare diferite
examene de specialitate în funcţie de tipul şi localizarea edemului precum şi de investigaţii
paraclinice. Cea mai importantă investigaţie este reacţia Rivalta care diferenţiază tipul de
lichid cu caracter de transudat (conţinut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de
exudat (conţinut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).
Alte investigaţii: proteinemie, electroforeză, determinarea albuminuriei, ionogramă,
saturaţia în oxigen a sângelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale,
etc.
Ele au diferite cauze şi mecanisme, putând fi intricate sau complexe.

a. EDEMUL CARDIAC

3
 Edemul cardiac se produce prin creşterea presiunii hidrostatice în vasele sanguine,
prin stază venoasă, prin creşterea permeabilităţii capilare şi prin scăderea filtratului
glomerular, datorită reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat
retenţia de apă şi sodiu în circulaţie şi acumularea lichidului în spaţiile interstiţiale.
Datorită faptului că edemele cardiace apar la început în zonele declive ale corpului
(maleolar, pretibial, zona posterioară a coapselor, regiunea sacrată, în caz de decubit dorsal)
apariţia lor este legată de poziţia pe care o preferă bolnavul. Edemul cardiac este redus sau
absent dimineaţa, modificându-se în timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe măsura
cronicizării bolii, edemul devine permanent cu modificări în cursul zilei şi în funcţie de poziţia
bolnavului.
Iniţial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros şi
lasă godeu la presiunea digitală iar pe măsura cronicizării, tegumentele devin cianotice iar
edemul este mai dur.

b. EDEMUL RENAL

Edemul renal apare în diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic şi
glomerulopatiile.
Edemul din glomerulonefrită se produce prin scăderea filtrării glomerulare şi retenţia
de sodiu şi apă iar cel din sindromul nefrotic, prin scăderea proteinelor plasmatice, ca
urmare a eliminării lor crescute prin urină.
Edemul renal apare în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţă, pleoape), apoi în interstiţii
şi seroase. Este mai accentuat dimineaţa la trezire, moale, nu lasă godeu la presiunea
digitală, iar tegumentele în zonele edemaţiate sunt palide (edem alb şi pufos).

1.Durerea abdominală
Durerea de origine viscerală are o proiecţie la suprafaţa abdomenului legată
de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau în considerare
următorii parametrii:
 modul de debut - brusc sau insidios,
 durata durerii - persistentă, recurentă sau intermitentă
 localizarea durerii la debut şi schimbarea topografiei în timp; dacă este
superficială sau profundă
 caracterul durerii – colicativ, junghi, arsură, jenă
 iradierea are importanţă semiologică putând indica organul cauzator;
exemplu: durerea din colica biliară localizată în hipocondrul drept
iradiază la baza hemitoracelui drept şi umărul drept; durerea din
pancreatita acută este localizată în epigastru şi periombilical şi iradiază
în bară spre hipocondrul drept şi stâng
 intensitatea durerii, deşi depinde de gradul de percepţie al fiecărui
individ poate fi durere colicativă insuportabilă, atroce ca o lovitură de
cuţit din volvulus sau perforaţii
 cauze de apariţie sau intensificare a durerii – consum de grăsimi,
maioneză în colica biliară, grăsimi şi alcool în pancreatita acută, lichide
acide şi condimente în ulcerul gastroduodenal

4
  condiţii de scădere a durerii sau dispariţie – durerea abdominală din
ulcerul duodenal care cedează la alimentaţie sau medicamente
alcalinizante, colica biliară la antispastice şi antalgice
 simptome de însoţire ale durerii – pot ajuta în precizarea cauzei durerii;
în colica biliară: greţuri, vărsături bilioase, balonări; febră sau icter în
litiaza biliară, angiocolecistită; durerea însoţită de febră şi scaune
diareice în enterocolitele acute
Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul
esofagului. Ea poate fi:
- intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni
- continuă: esofagite, neoplasm esofagian
Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi:
- acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
- cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian
Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul alimentelor din
gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi evacuarea lor în stomac, disfagia se
poate instala datorită afectării celor trei nivele:
- de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest nivel,
diverticul Zenker
- de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice, prin
compresiuni externe
- de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de cardia),
obstucţii la nivelul sfincterului esofagian inferior
Durerea esofagiană se poate prezenta sub 3 forme:
- odinofagie: durere la deglutiţie
 apare în procese inflamatorii locale
 tulburări neuro-musculare

- pirozis: arsuri retrosternale

 apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală,
alte esofagite
- durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori apare
ca o senzaţie de jenă dureroasă
- caractere tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale:
 iradiază în gât şi umeri
 este influenţată de ingestia de alimente
 poate persista ca o durere surdă după puseul acut
 nu are relaţie cu efortul fizic
 uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din
somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacide
 de obicei este acompaniată de alte semne digestive
Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în cavitatea bucală, la scurt timp după
ingestia lor, fără efort de vărsătură
Poate fi: - imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte (cancer esofagian stenozant,
stenoză post caustică)
- tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag, diverticuli
esofagieni

5
 - în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut
- în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni, megaesofag
Alte simptome:
Eructaţiile – eliminarea de gaze prin cavitatea bucală prin contracţii abdominale
Sialoreea – hipersalivaţie abundentă, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor
esofagiene