Cancerul bronho-

pulmonar
 90% din tumorile pulmonare primitive

 In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult

 Mortalitatea a crescut de 10 ori

 Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai

mari a barbatilor fumatori

 Varsta medie de aparitie:

 50 de ani → barbati

 60 ani → femei
Etiologie
 PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT
Riscul e corelat cu doza cumulativa de tigarete (1
FUMATUL

din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face
CP)
 Unii componenti chimici din fumul de tutun se
unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogeneza
 Actiunea carcino-genetica rezulta din
hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta prin
arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere
a tigaretei
Etiologie
 Modificari histologice:

 Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale
 Metaplazie malpighiana
 Displazie celulara (fara malignitate)
 Cancer “in situ” apoi cancer adevarat
Etiologie
 Poluarea atmosferica:

 Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

 Explica incidenta mai mare a cancerului in mediul
urban
 Hidrocarburi aromatice rezultata din arderea
incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)
Etiologie

 Factori profesionali si industriali:

 Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul
creste riscul de 90 de ori!)
 Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu,
creste riscul de 10-30 de ori
 Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si
fierul, arsenicul
Etiologie

 Factori fizici:

 Traumatismele toracice
 Corpi straini intrabronsici
 Variatiile bruste de temperatura
 Razele Roentgen
 Etiologie
 Factori de teren ce predispun la NP:

 Bronsita cronica si bronsiectazii

 Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

 Fibrozele pulmonare
Etiologie
 La acesti factori favorizanti se adauga o
anumita predispozitie ereditara de aparitie
a bolii asupra careia actioneaza diversi
factori etiologici si in special fumatul

(s-au identificat numeroase oncogene si

leziuni moleculare genetice predispozante)
Morfopatologie

 Aspectele sunt extrem de variate in functie de

localizarea, marimea si gradul de extensie al
tumorii
 Macroscopic:
 Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu
peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara
adenopatii satelite
 Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul
unei bronsii principale sau lobare
 Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite
greu de precizat, extinse in parenchim
Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom
Morfopatologie

 Neoplasm cu debut central:

 La nivelul pintenului traheal
 Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I
 Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al
mucoasei
 Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand
expresie clinica tardiva
Morfopatologie

 Neoplasm cu debut periferic:

 La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

 Invadeaza structurile pulmonare, dând leziune
infiltrativa mica, fara expresie clinica
 Morfopatologie -
Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
 20-25% din NP
 Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina
 3 subtipuri histologice:

 Carcinom cu celule in boabe de ovaz

 Carcinom tip intermediar
 Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat
 Aparitia e frecvent legata de tutun
 Debut central cat si periferic
 Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat)
 Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice
 Chimiosensibil → Chimioterapie de prima intentie
 Morfopatologie -
Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
 Este cel mai putin agresiv

 In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa

 Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei
locale date mai ales de tutun
 Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari

 Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile)

 Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur
 Diseminare limfatica

 Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie -
Microscopic
C. Adenocarcinomul
 In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
 Originea in glandele mucoase bronsice
 Forma cea mai frecventa la nefumatori
 Raspuns slab la chimioterapie → tratament
chirurgical
 Forme de adenocarcinom:
 Adenocarcinom acinar
 Adenocarcinom papilar
 Carcinom bronhiolo-alveolar
 Carcinom solid cu formare de mucus
Morfopatologie -
Microscopic
 Carcinomul bronhiolo-alveolar:
 Forma speciala de adenocarcinom in care invazia
alveolara se face foarte repede
 Tumora poate produce catitati mari de mucus
 Se admite diseminarea bronhogena
 Timp de dedublare – peste 90 de zile
 Tratament chirurgical
Morfopatologie -
Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
 Cel mai putin frecvent (10%)
 Originea in glandele mucoase bronsice mai ales
periferice
 Timp de dedublare – 86 de zile
 Agresivitate medie

E. Forme mixte:
 Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:
Morfopatologie
Metastazarea:

 Extensie locala

 Diseminare hematogena

 Diseminare limfatica
 Morfopatologie -
Metastazarea
1. Diseminare hematogena
 Locuri preferentiale:
 Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
 Hepatica – usor de diagnosticat
 Osoasa – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)
(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)
 Morfopatologie -
Metastazarea
1. Diseminare limfatica:
 In ggl. hilari de aceiasi parte
 In ggl. controlaterali
 In ggl. Supraclaviculari
 In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate
Tabloul clinic

3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice
Tabloul clinic

1. Manifestari respiratorii:
 Nespecifice
 Tin de:
 Iritatia receptorilor vagali
din peretele bronsic
 Obstructia bronsica
 Eventuala pneumonie
distala
Tabloul clinic - Manifestari
respiratorii
 Tusea:
 Simptomul cel mai constant
 Persistenta, resistenta la antitusive
 Caracterul se schimba la un bronsitic,
precum si cantitatea si calitatea sputei
 Iritativa, uneori cu caracter spastic
 Hemoptizia:
 In cantitate mica, capricioasa
 Determinata de ulceratii ale mucoasei
bronsice
 Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin
necroza tumorii
Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

 Dispneea:
 Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari
sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian

 Wheezing-ul:
 Insotit sau nu de paroxisme de tuse
 Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei

 Alte manifestari:
 Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire,
subfebrilitate
 Examen clinic
 Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP
 Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o
regiune pulmonara
 Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie
retrostenotica)
 Sindrom cavitar pulmonar
 Sindrom de atelectazie
 Sindrom lichidian pleural

In formele avansate de NP
Tabloul clinic - Manifestari
metastatice
 Semne legate de invazia nervoasa:
 Paralizia nervului recurent → disfonie

 Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm →

dispnee

 Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

 Semne legate de obstructia vasculara:

 Sindrom de vena cava superioara

 Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari
metastatice
 Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:
 Aritmii, tamponada cardiaca

 Semne legate de extensia mediastinala:

 Compresie / invazie esofagiana → disfagie

 Fistula eso-bronsica

 Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

 Semne legate de extensia pleurala:

 Pleurezie cu citologie pozitiva
Tablou clinic – manifestari
extratoracice
 Mai frecvent in NP cu celule mici
 Hepatice:

 Asimptomatice
 Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu
sdr. de colestaza intrahepatica
 Osoase:

 Coaste, vertebre, bazin → dureri persistente si progresive

 Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate
la scintigrama osoasa
 Cerebrale:

 Extrem de frecvente
 La inceput sunt asimptomatice
 Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice

 Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral

 Apar mai ales in NP cu celule mici

 Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
1. Sindroame endocrino-metabolice:

➢ Secretia ectopica de ACTH:

▪ 20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

▪ Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar

manifestari legate de hipercorticism

▪ Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara,

poliurie, hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

▪ Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
1. Sindroame endocrino-metabolice:

➢ Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:

(Sdr. Schwartz-Bartter)

▪ 60% din NP cu celule mici

▪ Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu
apa:
▪ Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi
▪ La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie,
hipotermie, coma, deces

▪ Tratament → restrictie hidrica, administrare

hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
1. Sindroame endocrino-metabolice:

➢ Hipercalcemie si hipofosfatemie:
▪ Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid
▪ De regula e asimptomatica
▪ Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipatie, mialgii
▪ In formele mai severe → greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie,
deshidratare, slabiciune, confuzie

➢ Hipertiroidie
▪ rara
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
2. Sindroame neuromiopatice:

▪ Polimiozita

▪ Sindrom miastenic

▪ Neuropatii periferice

▪ Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari statice si

cinetice

▪ Encefalopatie
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
3. Sindroame osteoarticulare:

▪ Hipocratism digital simplu

▪ Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

 Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari
vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza)
 Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
4. Sindroame musculare si cutanate:

▪ Polimiozite

▪ Dermatomiozite cu eritem, edeme,

amiotrofie

▪ Dermatoze rare: eritem polimorf,

pahidermie, acantosis nigricans

▪ Sclerodermie
Tablou clinic – manifestari
paraneoplazice
5. Sindroame vasculare:
▪ Tromboflebite migratorii

▪ Endocardita trombotica nebacteriana

6. Sindroame hematologice:
▪ Anemie simpla sau hemolitica

▪ Aplazie medulara
▪ Reactie leucemoida
▪ CID
▪ Hipofibrinogenemie
▪ Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei
metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
Investigatii paraclinice

 Obiective:
 Confirmarea diagnosticului
suspicionat
 Stabilirea tipului anatomo-histologic
 Realizarea unui bilant de extensie si
stadializare in vederea stabilirii
tratamentului
Examenul
radiologic
Examenul radiologic

 Metoda cea mai des folosita

 Aspectele detectate variaza in functie de:

 Stadiul evolutiei
 Localizarea tumorii
 Efectele tumorii asupra structurilor din jur

 Poate fi normal daca tumora afecteaza doar

pintenele traheal sau o bronsie principala
 Examenul radiologic
Marirea unilaterala a hilului pulmonar

 Aparefrecvent mai ales

cancerele centrale
 Hilul
pulmonar este marit, cu
imagini imprecis conturate
 Observat mai ales in dreapta,
dar este sugestiv cand
marirea se gaseste de partea
stanga
Marirea unilaterala a hilului pulmonar
drept
 Examenul radiologic
Leziune infiltrativa

 In plin parenchim pulmonar

 Mai rar segmentara

 Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

 Examenul radiologic
Imagine cavitara

 Pereti grosi, neregulati

 In campurile pulmonare
inferioare
 Mai ales in carcinomul
epidermoid
 Expresia unei necroze
tumorale sau a unui
abces
 Examenul radiologic
Nodul solitar

 Leziune rotunda/ovalara
 Diametrul 3-4 mm
 Margini imprecis delimitate
sau relativ bine conturate
 Inconjurata de plaman
normal
 Fara calcificari
semnificative
 Examenul radiologic
Atelectazia

 Localizata la un lob sau

plaman
 Expresia obstructiei
bronsice neoplazice
 Insotita de modificari
retractile (ascensionare
hemidiafragm,
tractionarea traheei etc.)
 Examenul radiologic
Alte modificari

 Pleurezie voluminoasa
sau medie
 Opacifierea omogena a
unui varf pulmonar insotita
sau nu de eroziune
costala
 Opacitate mediastinala
voluminoasa cu margini
imprecise
Tomografia
computerizata
 Evidentiaza:

 Extensia tumorii la pleura sau la

structurile mediastinale
 Caracterul tumorii
 unica sau multipla
 nodulara

 Prezenta adenopatiilor (utila in

stadializare)
Tomografia
computerizata
ADENOPATIE

ADENOPATIE
 PET - positron emission

tomography
Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT
 Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv
(FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)
 Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in
identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)
 Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi
considerate metastaze
 Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale
 Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli
granulomatoase sau alte boli inflamatorii
Tumoră primară pulmonară

Determinări ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliană
 Bronhoscopia
 De electie in neoplasmele cu
localizare centrala
 Se vizualizeaza direct
pintenele traheal, bronhiile
principale, lobare si
segmentare
 Negativa in localizarea
periferica
 Permite biopsia directa,
biopsia transbronsica,
recoltarea de secretii bronsice
(aspirat si lavaj)
Citologia sputei

 Metoda neagresiva

 Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90%

 Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

 Permite identificarea celulelor maligne in sputa

dupa fixarea si colorarea preparatului
Biopsia prin aspiratie percutana
transtoracica

 Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2
cm si care nu sunt
profunde
 Se face sub control
tomografic
 Alte investigatii
 Mediastinoscopia:
 Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza
exact implicarea ganglionara

 Biopsii ganglionare:
 Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)

 Scintigrama osoasa:
 La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemie

 CT cerebral:
 Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici
 Alte investigatii
 Evaluare cardiaca si respiratorie:
 Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala
 In vederea stabilirii operabilitatii

 Toracotomie exploratorie:
 In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in
cazul nodulului pulmonar solitar
Diagnostic

Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui

bolnav cu:
 Varsta peste 40 de ani
 Mare fumator
 Care in plina sanatate prezinta:
 Tuse persistenta, iritativa
 Hemoptizie mica

 Diagnosticul va fi sustinut pe baza

probelor paraclinice
Diagnostic diferential

 In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar
 Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si
segmentele proximale ale bronhiilor lobare
 RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei
hilare, omogena
Diagnostic diferential - Cancerul
centrohilar
1. Adenopatia hilara bacilara:
 Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa
2. Limfogranulomatoza maligna:
 Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice,
splenomegalie
3. Sarcoidoza:
 Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):
 Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala
 Asociaza splenomegalie
 Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti
5. Limfomul luetic:
 Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv
6. Leucemia limfatica cronica:
 Bilaterala + limfocitoza sanguina
Diagnostic diferential - Cancerul
centrohilar
7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal
8. Silicoza:
 Adenopatie bilaterala
 Pot exista si noduli pulmonari
 Asociaza emfizem bazal
9. Tumori pulmonare benigne:
 Conturul formatiunii tumorale este net
 Nu cresc in volum in timp
 Neurinoame, angioame, teratoame
10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
 Tiroida plonjanta
 Ectazii aortice
Diagnostic diferential

B. Cancerul parahilar

 Corespunde afectarii bronhiilor lobare in

portiunea lor distala si a celor segmentare in
portiunea lor proximala

 Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia

precoce a atelectaziei segmentare

 Umbra hilara este normala si formatiunea

tumorala este adesea mascata de atelectazie
Diagnostic diferential - Cancerul
parahilar
1. Pneumonia interstitiala cronica:
 Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-
purulenta
 RX – condensare pseudotumorala
2. Abcesul pulmonar neevacuat:
 Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati
 Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat
3. Chist hidatic pulmonar:
 Imagine rotunda, bine delimitata
 Reactia Cassoni pozitiva
4. Lobita tuberculoasa:
 Instalare mai lenta
 Aspect neomogen
 Baciloscopie pozitiva
 Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:

 Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

 Radiologic → opacitate macronodulara rotunda, de intensitate

supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat
Diagnostic diferential – Cancerul
periferic
1. Tuberculomul:
2. Goma sifilitica:
 Evolutie rapida spre ulcerare
 RBW pozitiva
3. Metastaza pulmonar unica:
 De la un neoplasm cu alt punct de plecare
4. Aspergilom:
 Localizat frecvent la varf
 Da hemoptizii
 Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul
5. Chist hidatic
6. Infarct pulmonar rotund
7. Chist bronhogen
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
 Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob
 Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu
delimitare neta scizurala
 Diagnostic diferential cu:
1. Lobita tuberculoasa
2. Pneumonia cronica
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
 Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din vecinatatea mediastinului
 Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul
malign
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
 Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias (plexita brahiala, lize
costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)
 Diagnostic diferential cu:
1. Reumatismul articular
2. Periartrita scapulohumerala
3. Nevrita brahiala
4. Corticopleurita tuberculoasa
Evolutie

 Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e

relativ scurta:
 97% → deces in primii 2 ani
 50% → deces in primele 6 luni
 Evolutia cea mai scurta si mai grava o au
carcinoamele nediferentiate in special cele cu
celule mici
 Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna
 Complicatii
1. Complicatii mecanice
 Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:
 Proces neoplazic endobronsic
 Compresie extrinseca
 Obstructia venei cave superioare produsa prin:
 Compresiune extrinseca
 Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
 Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faţa anterioara a toracelui, edeme
de membre superioare

Sindrom de vena cava superioara

 Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:
 Pneumonia paracanceroasa:
 Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive
 Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
 Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
 Abcesul pulmonar poate apare prin:
 Infectie supraadaugata
 Necrozarea procesului neoplazic
 Complicatii
3. Complicatii pleurale:
 Se datoreaza:
 Invaziei directe a pleurei
 Propagarea de la un proces parenchimatos
 Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicatii cardiace si pericardice:

 Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.
 Exsudat pericardic, adesea hemoragic
 Aritmii cardiace
 Complicatii
5. Metastaze in alte organe:
 Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculari
 In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

 Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice
 Complicatii
7. Complicatii neurologice:
 Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete
nervoase:
 Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea
acestuia
 Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie
 Nervi intercostali: dureri puternice persistente
 Plexul brahial: dureri in umar si in braţ
 Neuropatii:
 Senzitive, motorii, nevrite
Tratament

 In general este descurajant, deoarece cancerul

este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand
orice tratament nu mai poate avea rezultatele
scontate

A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Imunoterapia
E. Masuri generale
Tratamentul chirurgical

 Singurul cu intentie curativa!

 Se practica:
 Lobectomie:
 Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari
homolaterali si/sau mediastinali
 Pneumonectomie:
 Creste mortalitatea operatorie
Tratamentul chirurgical

 Decizia de operatie se face in functie de:

 Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se

operaza)
 Extensia tumorii (stadializare)
 Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii
exceptionale datorita riscului chirurgical general)
 Starea clinica generala:
 Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace,
tulburari de ritm → limiteaza indicatiile
 Tratamentul chirurgical
 Contraindicatii:
 Metastaze la distanta
 Revarsat pleural cu celule maligne
 Afectare mediastinala
 Neoplasm cu celule mici
 Stare cardiaca precara
 Rezerva pulmonara mica:
 PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg
 CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru
 Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg
Chimioterapia

 Indicatii:
 NP cu celule mici (de electie)
 Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia
chirurgicala
 Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie
operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

 Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-

7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.
Chimioterapia

 Combinatii de citostatice:
 Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
 Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
 Cisplatina + Etoposide
 Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

 Efecte adverse:
 Imunosupresie (infectii)
 Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
 Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
 Tulburari digestive
 Insuficienta renala acuta
Radioterapia
 Radioterapie paleativa mai rar curativa
 Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie
operatorie
 Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani
 Complicatii ale iradierii:
 Greata, inapetenta, varsaturi
 Disfagie
 Tuse uscata
 Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara → tardiv
 Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu
celule mici (radiosensibil)
 Tratament general
 Sdr. de vena cava superioara:
 Chimioterapie + prednison + iradiere
 Infectii bronsice:
 Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
 Hemoptizii repetate:
 Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
 Dureri osoase:
 Iradiere locala sau chimioterapie
 Revarsate pleurale:
 Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)
 Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea
de prednison 15-20 mg/zi
 Atitudine terapeutica
 In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in
functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular
 SCLC (small cell lung cancer)
2. Carcinomul non-microcelular
 NSCLC (non-small cell lung cancer)
Clasificarea TNM a NSCLC
 Extensia tumorala (T):
 T1 – tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara
 T2 – tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele
caracteristici:
 Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina
 Invadeaza pleura viscerala
 Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman
 T3 – tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:
 Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura
mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de
carina dar fara a o invada
 Atelectazia unui intreg plaman
 T4 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza:
 Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent,
esofagul, corpii vertebrali, carina
Clasificarea TNM a NSCLC
 Metastaze ganglionare (N):
 N0 – fara metastaze ganglionare
 N1 – metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilari
 N2 – metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali,
subcarinali
 N3 – metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali,
sau subclaviculari de orice parte

 Metastaze la distanta (M):

 M0 – fara metastaze
 M1 – metastaze prezente
Clasificarea TNM a NSCLC
 Stadiul I • Stadiul IIIB
 T1, T2 + N0, M0 – Orice T + N3 + M0

 Stadiul II
• Stadiul IV
 T1,T2 + N1M0
– Orice T,N + M1
 T3N0M0

 Stadiul IIIA In general, stadiile I, II si

 T1,T2 + N2 + M0 IIIA (cu anumite exceptii)
 T3 + N1,N2 + M0 au indicatie chirurgicala
 T4 + N0, N1 + M0 cu scop curativ !
Tratament NSCLC – forme
localizate
Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca
dar numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

•Interesare trahee • ICC Complicatii

•Tumora la < 2cm • IM in ultimele 6 luni
de carena • HTP •Fistula bronsica
•Pleurezie • VEMS < 40% •Bronhopneumo
•Sdr. de compresie • IP 3-4
nie
VCS • Scadere ponderala>10%
•Extensie • Varsta > 75 de ani •Insuficienta
mediastinala resp.
•Adenopatii •Aritmii
 Tratament NSCLC – forme loco-
regionale
 Chimioterapia adjuvanta postoperatorie
 Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)
 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina
 Radioterapia postoperatorie
 Nu ofera beneficiu pe supravietuire
 Radioterapia exclusiva → RA importante
 De electie la pacientii inoperabili
 Supravietuirea la 5 ani – 20%
 Chimioterapia neoadjuvanta
 Preoperatorie – reconversia la formele rezecabile
 Cu regimuri continand cisplatin
 Cimioterapie urmata de radioterapie – sunt cancere chimiorezistente!
 Forme locoregionale avansate inoperabile
 Polichimioterapie – radioterapie concomitenta
 Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)
Tratament NSCLC – forme
metastazate

 Tratament simptomatic:
 Antibiotic
 Antiinflamator
 Analgetic
 Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
 Amelioreaza calitatea vietii
 Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in
monoterapie)
 Chimioterapie de linia a II-a – efect limitat (Taxoter)
Tratament SCLC

Boala limitata
Boala extinsa
Chimioterapie
+ RT mediastino-pulmonara Chimioterapie paleativa
+ RT craniana profilactica

Citostatice active Chimioterapia

de linia a II-a
Raspuns > 30% in
monoterapie Raspuns aprox. 10%
Tratament SCLC

 Cea mai agresiva evolutie

 Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani

 Tratament de electie: chimioterapia

 Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca

boala sistemica

 Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

 80% raspund initial, 40% remisiuni complete

 DAR apare rezistenta secundara la citostatice

Situatii particulare
 Sdr. de vena cava superioara:
 Netratat: exitus intr-o luna
 Radioterapie decompresiva de urgenta
 Atelectazia completa
 Dezobstructie LASER / cauterizare
 Brahiterapie endobronsica
 Radioterapie externa decompresiva
 Pleurezia maligna
 Simfize chimice: Bleomicina, Girostan
 Simfize cu talcaj pleural
 Metastaze osoase, cerebrale:
 Radioterapie antalgica, decompresiva
 Corticoterapie