DERMATITA HERPETIFORMĂ DUHRING-BROCQ

Este o dermatoză veziculo-buloasă, recidivantă care afectează mai frecvent adulţii

tineri de sex masculin.
Etiopatogenia bolii este încă în studiu. Există o anumită predispoziţe genetică,
afecţiunea dezvoltându-se mai des la persoanele purtătoare de antigene HLA B8 şi HLA-
DR3, asociere care se găseşte şi în boala celiacă. Regimul lipsit de gluten determină
dispariţia erupţiei cutanate, iar introducerea în alimentaţie determină recidive. Acestea s-
ar explica prin fixarea la nivelul structurilor dermului a gliadinei (o fracţiune a
glutenului) ce induce o activare a complementului sau o citotoxicitate a limfocitelor,
urmate de punerea în libertate a unor citokine şi enzime proteolitice care agresează
dermul papilar. Prezenţa depozitelor granulare de IgA la nivelul papilelor dermice şi a
anticorpilor serici antigliadină şi antireticulină pledează pentru mecanismul autoimun al
afecţiunii.
În alte cazuri, alimentele şi medicamentele bogate în halogeni (iod, fluor, brom) pot să
declanşeze sau să agraveze evoluţia bolii.
Din punct de vedere clinic, boala se caracterizează prin apariţia unei erupţii
polimorfe, simetrice, localizate cu precădere pe suprafeţele de extensie ale membrelor
(coate, genunchi), zona ombilicală, fese, regiunea sacrată. Mucoasele sunt de obicei
neafectate. Erupţia este formată din leziuni veziculoase sau veziculo-buloase, grupate în
buchete herpetiforme care apar pe un tegument eritemato-edematos, urticariform.
Apariţia erupţiei este precedată de o simptomatologie subiectivă manifestată prin prurit
şi senzaţie de arsură. Semnul Nikolski este negativ.
În decursul evoluţiei, la polimorfismul clinic rezultat din succesiunea unor noi pusee
buloase, se adaugă polimorfismul rezultat din evoluţia fiecărui element (eroziuni, cruste,
excoriaţii de grataj).
În 75% din cazuri se asociază o enteropatie de intoleranţă la gluten, manifestată prin
scădere în greutate, dureri abdominale sporadice, scaune diareice.
Unii bolnavi prezintă o intoleranţă la lactoză manifestată prin steatoree.
Investigaţii paraclinice
Citodiagnosticul Tzanck evidenţiază prezenţa în lichidul din bulă a eozinofilelor şi
absenţa acantolizei.
Examenul histopatologic pune în evidenţă o bulă profundă, cu clivaj între epiderm
şi derm, fără acantoliză, cu numeroase eozinofile în lichidul din bulă. În vârful papilelor
dermice se constată prezenţa unor microabcese formate din polimorfonucleare neutrofile
şi eozinofile.
Histopatologia cupelor prelevate din mucoasa jejunală prin puncţie bioptică endoscopică
a arătat atrofia vilozităţilor intestinale şi existenţa infiltratelor limfo-plasmocitare masive
la nivelul submucoasei jejunale ( după unii autori - sursa de IgA din tegument).
Imunofluorescenţa directă poate evidenţia depuneri fluorescente granulare de IgA
şi fracţiunea C3 a complementului la nivelul vârfului papilelor dermice (imediat sub
membrana bazală, în vecinătatea fibrilelor de ancorare), atât la nivelul leziunilor cât şi în
tegumentul aparent sănătos perilezional.
Imunofluorescenţa indirectă nu pune în evidenţă autoanticorpi circulanţi anti-
membrană bazală. În schimb, la 1/3 din pacienţi, se pot evidenţia anticorpi antireticulină
din clasa IgG, antigliadină IgA şi antifibră musculară netedă.
 Testul Jadassohn evidenţiază hipersensibilitatea la iod şi constă în provocarea
unor leziuni izomorfe cu cele din erupţia spontană prin aplicare pe tegumentul aparent
sănătos a unui topic ce conţine iodură de potasiu.
Tratamentul se bazează pe administrarea difenilsulfonelor (Disulone, Dapsone) şi
a sulfapiridinei care au efect benefic prompt. Se administrează 100-150 mg/zi Dapsonă
sau 0,5g/zi sulfapiridină. Oprirea tratamentului cu dapsonă determină recidiva bolii.
Efectele secundare ale tratamentului cu dapsonă include methemoglobinemia şi anemia
feriprivă.
Regimul lipsit de gluten (deşi greu de acceptat) ameliorează atât erupţia buloasă cât şi
enteropatia glutenică asociată şi după 6-12 luni permite abandonarea tratamentului cu
dapsonă.

PORFIRIILE

Sunt afecţiuni dismetabolice determinate de anomalii ale biosintezei hemului la

nivelul măduvei osoase hematogene şi ficatului, urmate de acumularea excesivă la nivelul
tegumentului de porfirine sau de precursori ai lor.
Biosinteza hemului începe cu formarea acidului delta-aminolevulinic şi transformarea
acestuia în porfobilinogen. Porfobilinogenul va fi metabolizat în uroporfirinogen I şi III.
Izomerul de tip I nu conduce la formarea hemului, ci doar izomerul III. Prin
decarboxilarea uroporfirinogenului III se formează coproporfirinogen III, care prin 2
oxidări succesive se transformă în protoporfirină IX. Protoporfirina IX împreună cu Fe va
forma hemul.
În acest ciclu metabolic complex reglarea biosintezei hemului se află sub controlul
enzimatic, mai ales al delta-aminolevulinic sintetazei. Derivaţii intermediari activi
(porfirinogenii) sunt oxidaţi ireversibil în porfirine, lipsite de activitate metabolică şi care
vor fi excretate din organism pe cale urinară şi prin scaun.
Deosebim două mari grupe de porfirii :
 porfirii determinate de supraproducţia de precursori ai porfirinelor (acid delta-
aminolevulinic şi porfobilinogen) caracterizate prin crize dureroase abdominale şi
afectare neurologică ;
 porfirii determinate de acumulare de porfirine care se manifestă prin
fotosensibilitate cutanată. Aceasta se explică prin activarea porfirinelor de către
razele UV şi combinarea cu lipidele membranelor celulare şi lizozomale cu
formare de radicali liberi (peroxizi). Aceştia lizează lizozomii, eliberând enzime
proteolitice, fapt care induce fenomene inflamatorii locale, respectiv apariţia de
veziculo-bule.
În funcţie de organul în care există deficitul enzimatic în biosinteza hemului deosebim :
porfirii hepatice, eritropoetice şi hepatoeritropoetice.

Porfiria cutanată tardivă

Este porfiria cea mai frecvent întâlnită, cu leziuni cutanate caracteristice.
Afectează preferenţial bărbaţii, de obicei consumatori cronici de alcool sau purtătorii
unor forme cronice de hepatită, după vârsta de 40 de ani şi care se expun mult la soare.
Boala se datorează unui deficit enzimatic al uroporfirinogen decarboxilazei, de obicei
dobândit (prin afectarea enzimei la nivel hepatic) sau la 20% din pacienţi, ereditar (prin
afectarea enzimei hepatice şi eritrocitare). Afecţiunea enzimatică înnăscută pare a fi
prezentă şi la cazurile dobândite, la care deficitul enzimatic latent este demascat de
factori exogeni care precipită boala : virusul hepatitei C şi B, virusul HIV, consumul de
alcool (prin alterarea funcţiei hepatice rezultă deficit de uroporfirinogen decarboxilază
hepatică), estrogenii, fierul (inactivează uroporfirinogen decarboxilaza).
Clinic, tabloul cutanat este dominat de simptomele de fotosensibilitate întâlnite în
cursul sezoanelor însorite pe zonele expuse la radiaţiile luminoase : faţa dorsală a
mâinilor, antebraţe, faţă, pavilioanele urechilor, ceafă.
Afecţiunea debutează prin bule rotunde sau ovalare, cu conţinut sero-citrin sau
hemoragic, care dau naştere unor exulceraţii şi ulceraţii care se vindecă lent, lăsând în
urmă cicatrici atrofice şi chiste epidermice de tip millium.
Uneori zonele cutanate afectate devin sclerodermiforme, prezentând hipo sau
hiperpigmentări.
Bolnavii prezintă o fragilitate cutanată deosebită, cele mai mici traumatisme determinând
apariţia de leziuni buloase sau eroziuni şi ulceraţii cu epitelizare lentă şi tendinză crescută
la suprainfecţii.
Un simptom particular îl constituie hipertricoza facială, mai ales în zona malară care are
tendinţa de a se uni cu coada sprâncenei, fapt care conferă regiunii periorbitare un aspect
cracteristic (,,ochiul de şoim”).
Unii pacienţi la care boala evoluează o perioadă lungă de timp prezintă modificări clinice
ale ţesutului elastic, manifestate printr-un desen romboidal realizat de pliuri adânci ce se
întretaie la nivelul cefei (elastoidoză actinică) şi/sau chiste şi comedoane la nivelul feţei
(elastoidoza cu chiste şi comedoane Favre-Racouchaut).
Manifestările viscerale constau în hepatomegalii, dereglări ale tranzitului
intestinal (diarei, constipaţii) şi mai rar neuropatii periferice.
În timpul puseelor acute aspectul urinei este roşu închis.
Examinările paraclinice :
- valori patologice foarte crecute ale uroporfirinelor 1 şi 3 în urina pacienţilor
în puseele acute şi absenţa porfobilinogenului şi a acidului delta-
aminolevulinic. La unii bolnavi se constată valori crescute ale hemoglobinei
şi hipersideremie, creşteri ale enzimelor hepatice (gama GT, GOT,GPT).
10% din pacienţi prezintă diabet zaharat .
- examenul histopatologic evidenţiază prezenţa bulei profunde subepidermice.
Dermul papilar proemină în planşeul bulei, prezintă un infiltrat inflamator
redus şi alterări ale ţesutului elastic.
- imunofluorescenţa directă a pus în evidenţă existenţa unor depozite liniare
de IgG şi complement la nivelul membranei bazale şi în jurul vaselor de
calibru mic şi mijlociu din dermul superficial şi profund.
Diagnosticul diferenţial se face cu toate bolile buloase autoimune, cu
fotodermatozele, cu alte porfirii şi toxidermia buloasă.
Tratamentul :
- evitarea expunerii la soare ( creme fotoprotectoare), a consumului
de alcool (medicaţie fotoprotectoare) ;
 - emisii de sânge pentru eliminarea excesului de porfirine (500 ml la 2
săptămâni până la remisiunea clinică sau până la reducerea Hb la 12g%) ;
- antipaludice albe de sinteză (Clorochin în doze mici : ½ tabletă de două ori
pe săptămână are efecte favorabile, datorită formării la nivelul ficatului a
unor complexe hidrosolubile cu -porfirinele din hepatocite care se vor
elimina pe cale renală) ;
- chelatori de fier (Desferal, Edetamin) ;
- plasmafereză.

Alte porfirii
o porfiria variegata este determinată de creşteri atât ale precursorilor pofirinelor
cât şi porfirinelor. Se manifestă prin simptomatologie cutanată de
fotosensibilitate şi prin crize de neuropatii acute ;
o porfiria acută intermitentă este datorată acumulării de precursori de porfirine
şi se caracterizează prin neuropatii acute intermitente.
o porfiria eritropoetică congenitală este o afecţiune enzimatică ereditară cu
transmitere autozomal recesivă, determinată de un exces de porfirine
(uroporfirină 1), caracterizată printr-o fotosensibilitate severă cu formare de
bule, urmate de cicatrici mutilante.
o protoporfiria eritropoetică este o afecţiune enzimatică ereditară transmisă
autosomal dominant, produsă de ferochelatază (enzimă care controlează
legarea ionului feros de protoporfirina IX pentru a forma hemul). Se manifestă
clinic prin semne de fotosensibilitate din copilărie (urticarii şi eczeme solare) şi
grade diverse de afectare hepatică (creşterea transaminazelor).

SINDROMUL LYELL
(sin. Necroliza epidermică toxică, Dermatita combustiformă)

Este un sindrom cu evoluţie dintre cele mai grave fiind determinat de o reacţie
hiperergică de sensibilizare la medicamente (frecvent la sulfamide, barbiturice, uneori la
oxacilină etc.), sau ca o reacţie grefă-contra gazdă. Forma manifestă la copii se mai
numeşte sindromul SSS de la “staphylococal scalded skin syndrome” şi are la origine
sensibilizarea la stafilococul de tip II, tip fagic 71, secretant al unei toxine epidermolitice
denumită şi exfoliatină. Localizarea stafilococului poate fi la nivelul tegumentului
(impetigo) sau cel mai frecvent la distanţă (otită supurată, conjunctivită, infecţie a căilor
respiratorii superioare)
Debutul este brutal, caracterizându-se prin apariţia unor placarde mari roşii-brune
(de tip scarlatiniform) pe faţă, trunchi şi membre, cu tendinţă la extensie şi generalizare.
Pe aceste placarde se dezvoltă în timp scurt bule foarte mari care se rup rapid. Epidermul
se decolează în lambouri lăsând vaste suprafeţe erodate, dureroase, bolnavul având
aspectul unui mare ars. Starea generală este profund alterată, cu febră şi frisoane. La
nivelul orificiilor naturale eroziunile se acoperă de cruste hematice. La nivelul
mucoaselor (bucală, conjunctivală, nazală, genitală) apar decolări şi eroziuni întinse,
dureroase. Afectarea mucoasei bucale, faringiene, esofagiene determină disfagie severă.
Datorită pierderilor masive de plasmă, în sindromul Lyell primează tulburările
grave hidro-electrolitice cu oligurie şi posibilă evoluţie spre comă, în câteva zile.
 Evoluţia cutaneo-mucoasă este favorabilă dacă bolnavul trece de prima
săptămână, dar persistă riscul apariţiei complicaţiilor (viscerale, suprainfecţie) care pot fi
grave, chiar letale.
Diagnosticul diferenţial se face la debut cu scarlatina şi eritrodermia, ulterior cu
sindromul Stevens-Johnson, de care se deosebeşte prin intensitatea fenomenelor clinice,
decolarea pielii ca într-o arsură şi leziunile anatomice cu necroză masivă a epidermului.
Tratamentul trebuie instituit rapid şi constă în :
 reechilibrare hidro-electrolitică
 suprimarea medicaţiei declanşatoare sau tratarea infecţiei stafilococice cu antibiotice
cu spectru larg şi pentru posibila suprainfecţie a leziunilor
 corticoterapie (iniţial perfuzii i.v. cu hemisuccinat de hidrocortizon, apoi Prednison
oral)
 tratament local cu antiseptice, antibiotice.

SINDROMUL STEVENS-JOHNSON
(sin.ectodermoza pluriorificială Fiessinger-Rendu)

Reprezintă forma majoră a eritemului polimorf, sindrom cutaneo-mucos

plurietiologic, determinat de agenţi infecţioşi în 15% din cazuri, medicamente în 58%,
restul cazurilor rămânând cu etiologie necunoscută. Este întâlnit mai frecvent la
adolescenţi şi la adulţi, mai rar la copii.
Eritemul polimorf se caracterizează prin leziuni simetrice pe dosul mâinilor,
picioarelor, coate, genunchi, uneori şi pe faţă, de aspect eritemato-papulos, în cocardă
(plăci rotunde cu centrul cianotic sau purpuric, înconjurat de un chenar eritematos) =
“eritem iris” sau leziuni de aspect veziculo-bulos ( bulă centrală, înconjurată de cercuri
concentrice veziculoase) = “herpes iris”.
Sindromul Stevens Johnson se caracterizează prin alterarea stării generale şi
erupţie cutaneo-mucoasă eritemato-buloasă şi erozivă generalizată.
Debutul este brusc, cu alterarea profundă a stării generale, cu febră, frisoane, obnubilare,
deshidratare. Mai rar, apariţia simptomelor majore este precedată de o stare prodromală
de câteva zile, caracterizată prin dureri de gât, conjunctivită, uneori febră, simulând
debutul unei rujeole.
Atingerea profundă a stării generale este constantă, dând impresia unei boli
infecţioase grave (hipertermie, frisoane,obnubilare, convulsii) la care se adaugă leziuni
viscerale.
Erupţia cutaneo-mucoasă de tip bulos extensiv, interesează în mod preferenţial
mucoasele (bucală, nazală, conjunctivală, genitală, anală), astfel încât la nivelul orificiilor
naturale după spargerea bulelor apar eroziuni întinse şi foarte dureroase.
Leziunile mucoasei bucale apar în 100% din cazuri şi constau în eroziuni postbuloase
întinse, sângerânde, care se acoperă de depozite albicioase, întinzându-se la mucoasa
jugală, gingivală, linguală, palatină. Buzele sunt edemaţiate, fisurate, cu eroziuni întinse,
acoperite de cruste hematice.
Leziunile cutanate constau în bule de dimensiuni variate, izolate sau grupate, intricate cu
leziuni eritemato-papuloase, uneori în cocardă care interesează suprafeţe întinse.
Complicaţii: oculare (keratite, uveite, irite), digestive (diaree), pulmonare
(pneumonie), renale (hematurie, insuficienţă renală).
 Tratament - general: suprimarea medicamentelor declanşatoare, antibiotice cu
spectru larg, reechilibrare hidro-electrolitică, corticosteroizi (iniţial hemisuccinat de
hidrocortizon în perfuzie i.v., apoi Prednison oral) ;
-local: comprese antiseptice, coloranţi, dermatocorticoizi pentru leziunile
cutanate; gargarisme cu soluţii antiseptice slabe (infuzie de muşeţel), badijonări cu
coloranţi (albastru de metilen, violet de genţiana) pentru leziunile bucale.