DERMATOZE BULOASE

Sunt un grup de afecţiuni cutanate cu etiopatogenie variată, care au ca leziune

elementară bula sau flictena.
Dermatozele buloase pot fi :
 ocazional buloase (bulele constituind simptome neobişnuie în cadrul unei erupţii
cu alt aspect anatomo-clinic) : lichen plan bulos, boala Darier, prurigo bulos etc.
 esenţial buloase (leziunile fiind reprezentate de la început şi în mod constant de
bule) : pemfigusurile, dermatita herpetiformă Duhring-Brocq, epidermoliza
buloasă, porfiria cutanată tardivă etc.
Clasificarea dermatozelor buloase după topografia leziunilor (după Conu):
 localizate : erizipelul bulos, impetigo streptococic, dermatita buloasă de contact
ortoergică, fitofotodermatozele etc ;
 regionale : porfiriile, eritemul polimorf veziculo-bulos etc ;
 generalizate : pemfigusurile, dermatita herpetiformă Duhring-Brocq,
epidermoliza buloasă, sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell etc.
Clasificarea dermatozelor buloase după criterii etiopatogenice (după Maier) :
 prin factori externi :
- mecanici : bule traumatice ;
- fizici: arsurile, degerăturile, radiodermitele, fotodermatozele ;
- chimici : dermatitele de contact buloase ;
- vegetali : fitodermatozele ;
- infecţioşi : impetigo streptococic, erizipelul bulos, pemfigusul palmo-plantar
din sifilisul congenital etc.
- toxici : înţepături de insecte.
 prin factori sau mecanisme endogene :
- alergice : urticaria buloasă, boala Lyell, prurigo bulos, erupţiile buloase post-
medicamentoase ,
- vasculite alergice : eritemul polimorf veziculo-bulos şi sindromul Stevens-
Johnson ;
- autoimune : pemfigusurile, pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial,
dermatita herpetiformă Duhring-Brocq ;
- dismetabolice : porfiriile cutanate ;
- genetice : epidermolizele buloase, pemfigusul benign familial Hayley-
Hayley.
Cercetările de microscopie electronică, imunohistopatologie şi biologie celulară au făcut
posibilă cunoaşterea mai exactă a mecanismelor de producere şi a localizării exacte a
bulelor în raport cu structura pielii, permiţând o încadrare cît mai exactă a dermatozelor
buloase.
Clasificarea dermatozelor buloase în raport cu localizarea intracutanată a bulelor :
o intraepidermice, patognomonice pentru pemfigusuri ;
o joncţionale, provenind prin disocierea laminei lucida, reprezentative pentru
pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial etc. ;
o subepidermice, în care dislocarea se produce sub lamina densa a zonei bazale
subepidermice, fiind reprezentative pentru dermatita herpetiformă Duhring-
 Brocq, epidermoliza buloasă, porfiria cutanată tardivă a adultului, eritemul
polimorf bulos etc.

În cele ce urmează vom prezenta dermatozele buloase esenţiale, care nu au fost

prezentate la alte capitole: pemfigusurile, pemfigoidul bulos, pemfigoidul cicatricial al
mucoaselor, pemfigoidul gravidic, dermatita herpetiformă Duhring-Brocq, pofiria
cutanată tardivă, sindromul Stevens-Johnson şi sindromul Lyell.

PEMFIGUSURILE

Sunt dermatoze buloase severe, produse prin fenomenul de acantoliză autoimună

ce semnifică alterarea şi dispariţia legăturilor dintre keratinocitele epidermului în urma
acţiunii autoanticorpilor asupra desmozomilor. Termenul provine de la cuvântul
“pemfix”, care în limba greacă înseamnă bulă.

Pemfigusul vulgar
Reprezintă forma cea mai severă, cu evoluţie gravă şi prognostic rezervat.
Netratată, conduce la deces, ca urmare a dezechilibrelor hidro-electrolitice şi protidice, a
anemiei şi caşexiei.
Manifestări clinice
Debutul este insidios, cu leziuni ale mucoasei bucale în peste jumătate din cazuri,
care precedă cu luni de zile erupţia cutanată. Leziunile buloase sunt surprinse rar, cel mai
frecvent fiind prezente eroziunile dureroase postbuloase, cu tendinţă redusă de vindecare
dar cu extindere periferică prin decolare epidermică progresivă. Leziunile sunt situate cu
predilecţie pe zonele expuse traumatismelor (limbă, palat şi mucoasa jugală) producând
disconfort sever.
Leziunile cutanate pot apărea brusc pe un tegument indemn, constând din bule de
dimensiuni variabile, de la un bob de mazăre la un pod de palmă. La început sunt sub
tensiune, ulterior devin flasce, iar conţinutul lor, la început seros, poate deveni purulent
prin suprainfecţie sau hemoragic în formele grave. Erupţia este generalizată, cu elemente
mai dense în zonele supuse presiunii.
In evoluţie, bulele se sparg, lăsând eroziuni care se vor acoperi de cruste, ce vor
cădea după câteva săptămâni şi vor fi urmate de pete hiperpigmentate tranzitorii. Datorită
apariţiei în valuri progresive a bulelor, erupţia are un caracter polimorf (bule, eroziuni,
cruste, pete pigmentate).
Fragilitatea cutanată anormală, caracteristică în pemfigus, se poate evidenţia prin
semnul Nikolsky (dezlipirea tegumentului sănătos la apăsarea acestuia cu degetul) sau
semnul migrării bulei (extinderea dezlipirii epidermului la o presiune moderată pe o
bulă).
Starea generală a bolnavului este iniţial nealterată, apoi apar febra, anorexia,
astenia, suprainfecţia zonelor denudate, tulburări hidro-electrolitice, deces.
Diagnosticul se bazează pe aspectul clinic al leziunilor şi pe investigaţiile de
laborator:
 Citodiagnosticul Tzanck pune în evidenţă prezenţa celulelor acantolitice în produsul
de raclaj al planşeului bulei (keratinocite care au pierdut contactul cu celulele vecine,
 devenind rotunde, cu nucleu intens bazofil, înconjurat de o zonă perinucleară mai
deschisă la culoare) ;
 Examenul histopatologic evidenţiază procesul de acantoliză, cu formarea bulelor în
stratul spinos profund, având planşeul format de stratul bazal aderent la derm. În bula
intramalpighiană plutesc izolate sau în plaje celule acantolitice ( keratinocite de talie
mare fără desmozomi) ;
 Imunofluorescenţa directă pe un fragment de piele din jurul bulei, pune în evidenţă
depozite de IgG la nivelul membranelor keratinocitare, realizând o fluorescenţă cu
aspect reticulat la nivelul epidermului ;
 Imunofluorescenţa indirectă relevă autoanticorpii ICS (antisubstanţă intercelulară sau
antimembrana celulelor keratinocitare) reprezentaţi de IgG circulanţi in sângele
periferic al bolnavilor.
Keratinocitele sunt legate între ele prin “filamente de legătură” numite
desmozomi. Desmozomii sunt formaţi din proteine (desmogleine, desmocoline) care au
un domeniu intracelular şi extracelular. Legătura dintre două keratinocite vecine este
realizată prin legături între domeniile extracelulare ale proteinelor menţionate.
Cercetările imunohistochimice şi elctronomicroscopice au evidenţiat că
autoanticorpii din pemfigusul vulgar sunt îndreptaţi împotriva desmogleinei 3, proteină
ce este mai frecvent exprimată la nivelul membranei keratinocitare din zonele
suprabazale. În pemfigusul superficial (foliaceu şi seboreic) autoanticorpii au drept ţintă
desmogleina 1, proteină mai frecvent exprimată în zonele superficiale ale epidermului.
Mecanismul producerii acantolizei : autoanticorpii IgG se leagă de antigenul-ţintă,
activează complementul, rezultând un complex de atac membranar care lizează structura
desmozomală. Acantoliza se poate produce şi în absenţa complementului, prin activarea
plasminogenului care are efect proteolitic.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: alte forme de pemfigus, pemfigoidul
bulos, boala Duhring-Brocq, eritemul polimorf major, sindromul Lyell, lichenul plan
bulos, epidermoliza buloasă, impetigo bulos etc. Leziunile bucale se pot confunda cu cele
din sifilisul secundar, cu aftele sau diverse stomatite (adesea, leziunile de pemfigus care
debutează în cavitatea bucală sunt interpretate de stomatologi şi ORL-şti ca stomatite
banale).
Tratamentul constă în corticoterapie (Prednison 1-3 mg/kg corp/zi) până la
obţinerea remisiunii, eventual în combinaţie cu un imunosupresor (Imuran, Metotrexat,
Ciclofosfamidă). După remisiunea leziunilor se face scăderea treptată a dozelor de
Prednison până se ajunge la o doză de întreţinere de 30-40 mg la 2 zile.

Pemfigusul vegetant
Debutează printr-un intertrigo banal sau printr-o erupţie buloasă sau pustuloasă
localizată la nivelul pliurilor anatomice mari : axilare, inghino-crurale. Aceste leziuni se
sparg şi lasă eroziuni, pe suprafaţa cărora se organizează formaţiuni vegetante, care
conduc la formarea unor placarde hipertrofice, papilomatoase şi verucoase. Maceraţia,
fricţiunile, căldura şi suprainfecţiile locale (în special cu candida albicans) imprimă
leziunilor un miros fetid.
Leziuni similare se pot observa la nivelul comisurilor bucale, dar afectarea
mucoasei bucale este rar întâlnită.
 Starea generală este mult timp păstrată. Unele cazuri se pot transforma în
pemfigus vulgar.
Examenul histopatologic evidenţiază o acantoliză profundă, în porţiunea
inferioară a stratului spinos.
Diagnosticul diferenţial se face cu intertrigo micotic şi microbian mai ales în
fazele iniţiale ale bolii.

Pemfigusul foliaceu
Este o formă mai puţin severă, cu prognostic mai benign, cu evoluţie cronică,
recurentă.
Erupţia buloasă este formată din bule mici, flasce, care pot conflua şi determina o
eritrodermie exfoliativă, eritemato-scuamo-crustoasă. Mucoasele sunt rar afectate, starea
generală este bună. Acantoliza se produce superficial : subcornos, granulos, malpighian
superior. Metodele de imunofluorescenţă oferă aspecte asemănătoare cu cele din
pemfigusul vulgar. În pemfigusul foliaceu autoanticorpii sunt molecule de desmogleină 1.

Pemfigusul seboreic (eritematos sau sindr. Sener-Usher)

Este o variantă localizată a pemfigusului foliaceu. Este caracterizat prin
localizarea leziunilor pe zonele seboreice (pielea păroasă a capului, regiunea
intersprâncenoasă, şanţurile nazo-geniene, regiunea presternală şi interscapulară). Bulele
sunt de dimensiuni mici iar eroziunile postbuloase se acoperă se scuamo-cruste care pot
imita eczematidele seboreice. Pe faţă se constată frecvent plăci eritematoase dispuse în
vespertilio. Semnul Nicolsky este pozitiv. Boala nu se însoţeşte de leziuni ale
mucoaselor. Histopatologic bulele sunt situate subcornos. Prin tehnici de
imunoprecipitare se depistează autoanticorpi împotriva desmogleinei 1. La unii bolnavi
pe lângă aspectele imunologice prezentate la pemfigusul vulgar se evidenţiază şi
autoanticorpi antinucleari ca în lupusul eritematos.

Pemfigusul iatrogen
Leziuni de pemfigus foliaceu pot fi asociate cu administrarea de D-penicilamină,
captopril, antiinflamatoare nesteroidice (piroxicam, fenilbutazonă), antibiotice
(penicilină, ampicilină) beta-blocante, stoparea administrării acestora ducând la dispariţia
manifestărilor clinice. În astfel de situaţii acantoliza se poate explica prin efectul
grupărilor sulfhidrice ale medicamentelor asupra legăturilor disulfidice între moleculele
de aderenţă (desmogleine) = acantoliză biochimică neimunologică..
Când evoluţia leziunilor nu este influenţată de sistarea medicamentului, se
consideră că leziunile ar fi induse de un nou antigen rezultat din interacţiunea dintre
medicament şi desmozomi, patogenia acestui tip fiind încă discutată.

Pemfigusul paraneoplazic
Este o manifestare în evoluţia unor afecţiuni maligne hematologice : limfoame,
leucemii.
Erupţia este polimorfă interesând mucoasele (bucală şi conjunctivală) şi tegumentul.
Leziunile îmbracă aspecte asociate de pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, eritem polimorf,
lupus eritematos. Bula acantolitică este situată intramalpighian. Autoanticorpii sunt
îndreptaţi împotriva oricărui epiteliu care conţine desmozomi, nu numai împotriva
epiteliilor scuamoase stratificate, iar proteina ţintă este desmoplakina.

Pemfigusul cronic familial (Hailey-Hailey) este prezentat la cap.Genodermatoze.

PEMFIGOIDUL BULOS

Este o afecţiune buloasă autoimună, neacantolitică, subepidermică, ce interesează

mai ales persoanele peste 60 ani, în egală măsură femei şi bărbaţi.
Patogenia pemgoidului bulos este autoimună, dar nu se cunosc cu precizie factorii
care declanşează procesul autoimun. Observaţii clinice din literatură arată că, în multe
cazuri, afecţiunea poate evolua concomitent cu un cancer, cu diabetul sau psoriazisul
(asocieri care pot fi însă întâmplătoare). Alteori, erupţia buloasă pare a fi declanşată de
unele medicamente (mai ales pe bază de iod, brom, diuretice de tipul spironolactonei etc).
Procesul imun începe cu o creştere numerică a limfocitelor B, care secretă autoanticorpi
de tip IgG îndreptaţi împotriva hemidesmozomilor şi structura superioară a membranei
bazale. Fixarea autoanticorpilor pe aceste ţinte determină activarea complementului seric,
urmată de creşterea sintezei de anafilatoxine. Acest proces este urmat de o creştere a
numărului de mastocite şi eozinofile care în urma procesului de degranulare, eliberează
proteaze lizozomale care distrug hemidesmozomii şi structurile joncţiunii dermo-
epidermice (membrana bazală), rezultând bula profundă, subepidermică.
Clinic boala debutează printr-o erupţie nespecifică eritematoasă, urticariformă sau
eczematoasă însoţită de prurit accentuat. Pe acest fond dar şi pe tegument aparent
sănătos, apar bule mari sau medii, sub tensiune, cu conţinut serocitrin sau hemoragic,
localizate preponderent pe feţele de flexie ale membrelor, trunchi, abdomen, regiunea
inghino-crurală.
În evoluţie bulele se rup şi dau naştere unor eroziuni extinse care se acoperă de cruste,
având tendinţă spontană la epitelizare fără cicatrici. Semnul Nikolski este negativ. Starea
generală este nealterată.
La 1/3 din cazuri poate fi afectată mucoasa bucală, unde bulele se rup rapid generând
eroziuni supărătoare.
Afecţiunea evoluează cronic, putând intra în remisiune după mai mulţi ani, chiar fără
tratament.
Diagnosticul clinic deşi uşor de stabilit (vârstă, aspect, localizare) necesită confirmarea
histopatologică şi imunologică.
Investigaţii paraclinice
Citodiagnosticul Tzanck este similar cu aspectul din dermatita herpetiformă şi este
util pentru excluderea pemfigusului prin lipsa acantolizei.
Examenul histopatologic evidenţiază un clivaj bulos profund dermo-epidermic
care ridică în bloc epidermul. Bula subepidermică este sub tensiune iar lichidul conţine
numeroase eozinofile. În dermul papilar se constată un infiltrat inflamator bogat în
neutrofile, eozinofile şi limfocite.
Imunofluorescenţa directă pune în evidenţă depozite liniare de IgG, IgE şi
fracţiunea C3 a complementului în zona membranei bazale, atât la nivelul leziunilor cât şi
în tegumentul nelezat. Autoanticorpii din pemfigoidul bulos sunt îndreptaţi împotriva
moleculelor proteice (desmoplakina 1) din hemidesmozomi (antigenul pemfigoidului
bulos).
Imunofluorescenţa indirectă evidenţiază anticorpi serici de tip IgG îndreptaţi
împotriva structurilor membranei bazale a epiteliilor pluristratificate.
Diagnosticul diferenţial se face cu pemfigusul vulgar, dermatita herpetiformă,
eritemul polimorf bulos, toxidermiile buloase.
Tratamentul este similar cu cel al pemfigusului vulgar, dar dozele necesare de
corticoizi sunt mai mici. Unele cazuri răspund favorabil şi la dapsonă, tetraciclină şi
niacinamidă. Citostaticele se asociază rar corticoterapiei.

PEMFIGOIDUL CICATRICIAL AL MUCOASELOR

Este o deramtoză buloasă cronică care afectează mai ales femeile în vârstă,
interesând preferenţial mucoasele, cu evoluţie spre cicatrici atrofice (dermatită muco-
sinechiantă).
Tabloul clinic este dominat de afectarea mucoaselor.
Iniţial debutează prin afectare conjunctivală, care după o anumită perioadă devine
bilaterală.. Conjunctivita este iniţial eritematoasă, ulterior erozivă şi după episoade
repetate, evoluează spre sinechii conjunctivo-palpebrale. Pleoapele devin atrofice şi poate
apărea un ectropion. În stadiile finale, corneea devine uscată şi opacă.
Afectarea mucoasei bucale survine în proporţie de 75-90% din cazuri, prin
dezvoltarea unei gingivite erozive după ruperea bulelor. La cazurile examinate precoce se
pot observa pe palat, gingii sau limbă bule mici, sub tensiune, care se rup foarte uşor
generând eroziuni dureroase, cu evoluţie trenantă şi slabă tendinţă la vindecare. Leziunile
persistente nu sunt dureroase şi crează foarte rar un efort masticator. Recidivele multiple
pot determina adeziuni ale mucoasei jugale de mucoasa alveolară. Aproximativ 1/4 din
bolnavi pot prezenta simultan atingeri faringo-laringiene sau esofagiene cu evoluţie spre
sinechii, cicatrici sau chiar stenoze esofagiene.
La un număr mai mic de cazuri s-au evidenţiat atingeri ale mucoasei genitale
(balanite sau vulvite erozive sinechiante).
Leziunile cutanate se pot întâlni la aproximativ 1/3 din cazuri. Ele pot să aibă un
caracter generalizat, similare celor din pemfigoidul bulos sau să fie de tip localizat, sub
forma unei plăci eritematoase, pe suprafaţa căreia apar bule recidivante cu evoluţie spre
cicatrici pigmentate. Formele localizate se întâlnesc mai ales la nivelul pielii păroase a
capului (unde determină alopecie cicatricială), gâtului, mai rar pe torace.
Examenul histopatologic evidenţiază prezenţa unei bule profunde subepidermice
şi a unui infiltrat dermic format din limfocite, plasmocite, eozinofile şi fibroblaşti.
Imunofluorescenţa directă evidenţiază prezenţa depozitelor liniare de IgG, IgA şi
C3 la nivelul zonei bazale subepidermice în leziunile din mucoase.
Imunofluorescenţa indirectă este pozitivă numai la un sfert din bolnavi.
Diagnosticul diferenţial se face cu celelalte dermatoze buloase iar în fazele
iniţiale cu alte conjunctivitele şi stomatitele de alte etiologii.
Tratamentul constă în administrarea de disulone 100 mg/zi, asociat sau nu cu cure
discontinui de corticoterapie în doze moderate (40-50 mg prednison/zi). În leziunile
oculare rezultatele cele mai bune le oferă ciclofosfamida (0,5-1,5mg/kgcorp/zi).
Sinechiile avansate se corectează prin metode chirurgicale.
PEMFIGOIDUL GRAVIDIC (herpes gestationes)

Este o afecţiune autoimună rară care apare la femei tinere în cursul sarcinii sau în
perioada puerperală şi care are tendinţa de a recidiva în gravidităţile ulterioare.
Boala poate debuta în cursul oricărei sarcini (nu obligatoriu la prima), mai
frecvent în trimestrul II sau III al acesteia, se exacerbează după naştere şi dispare spontan
în 2-3 luni după naştere.
În determinismul bolii sunt implicate reacţii imune declanşate de apariţia în corpul femeii
a unor substanţe (ex. derivaţi de progesteron) şi o predispoziţie genetică (femei purtătoare
de antigene HLA DR3 şi HLA DR4).
Tabloul clinic este polimorf şi imită mai ales pemfigoidul bulos. Boala începe
printr-o simptomatologie generală nespecifică : febră, vărsături, frisoane, cefalee şi
instalarea unui prurit accentuat însoţit de senzaţie de arsură.
Iniţial leziunile se localizează de obicei la nivelul abdomenului (periombilical),
extinzându-se în regiunea lombară, torace, extremităţi. Leziunile se caracterizează prin
plăci eritemato-edematoase pe care se constituie o erupţie formată din vezicule grupate
herpetiform şi bule mari aflate sub tensiune. Ulterior erupţia îmbracă un aspect polimorf:
zone eritematoase, vezicule, bule, pustule, eroziuni, cruste, hiper şi hipopigmentări
secundare.
Nou-născuţii de la mame cu herpes gestationes pot prezenta erupţii urticariene sau
buloase cu caracter pasager, determinate de imunglobuline transmise transplacentar.
Examenul histopatologic evidenţiază prezenţa bulei subepidermice ce poate
conţine eozinofile şi un infiltrat dermic superficial format preponderent din eozinofile .
Imunofluorescenţa directă demonstrează depuneri de IgA şi fracţiunea C3 a
complementului la nivelul zonei bazale subepidermice.
Imunofluorescenţa indirectă evidenţiază prezenţa în sângele bolnavilor a
autoanticorpilor capabili de a fixa complementul în zona membranei bazale.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu dermatita herpetiformă
Duhring-Brocq şi celelalte dermatoze buloase.
Tratamentul constă în corticoterapie în doze mici asociată cu vitamine din
complexul B. Local se aplică dermatocorticoizi şi mixturi calmante.