METODE ANALITICE

DECIZIONALE

Conf. Dr. Mihaela Moscalu

Conf. Dr. Lucian V. Boiculese
METODE ANALITICE DECIZIONALE

Relaţia dintre matematică şi medicină a avut impact şi în domeniul diagnozei medicale prin
folosirea metodelor statistice pentru implementarea sistemelor suport pentru decizii.

S-a căutat un răspuns la întrebarea:

Cum poate un program să asiste un doctor să interpreteze constatările sale clinice

ajutându-l să i-a o decizie privind un diagnostic?

• Luarea unei decizii → important şi dificil!

Medicul trebuie să aibă abilitatea de a decide, în orice circumstanţă, legat de:

• starea de sănătate a pacientului
• tratamentul adecvat
• evoluţia pacientului
METODE ANALITICE DECIZIONALE

STABILIREA CELEI MAI BUNE ALTERNATIVE!

 Uneori, la stabilirea unui diagnostic, apar mai multe alternative.

 Se pot utiliza tehnici (metode de analiză) implementate în programe

de prelucrare statistică a datelor care să sugereze care este cea mai
plauzibilă alternativă (cel mai bun test diagnostic) în funcţie de o serie
de factori (….)
Metodele statistice de evaluare pot fi folosite pentru:
• a evita rezultate negative
• a reduce riscul apariţiei erorilor

Avantaje:
• pragmatism
• repetabilitate
• eficienţă
• imunitate faţă de factori perturbatori specific umani (oboseală, stres, atenţie diminuată)

IMPORTANT: Decizia finală este luată de medic!

 METODE ANALITICE DECIZIONALE

EVALUAREA TEHNICILOR DE DIAGNOSTIC

• In acest scop, medicul elaborează o strategie de diagnostic, care face apel la o serie de teste si
diferite tehnici de diagnostic.

• Termenul de strategie de diagnostic înglobează in general informația clinica obținuta, începând

cu anamneza si examenul clinic general, dar si cea provenita din aplicarea unor tehnici de
diagnostic (de ex.: teste de laborator, ecografie, scanner etc.).

• Problema fundamentala este însa de a ști daca impactul acestora asupra stării de sănătate a
pacientului a fost bine definit si demonstrat.

• Din acest punct de vedere, orice strategie si tehnica de diagnostic trebuie evaluata.

• Aceasta evaluare va fi realizata urmărind obligatoriu punctul de vedere al pacientului si al

medicului, dar si cel al societatii.
 METODE ANALITICE DECIZIONALE

A. PUNCTUL DE Calitatea cea mai importanţă a unui test diagnostic este eficacitatea (in sensul
VEDERE AL utilității şi a preciziei) şi caracterul inofensiv. Precizia sau gradul de exactitate
PACIENTULUI interesează in mod direct pacientul, deoarece atunci când un test sugerează in
mod eronat prezenta unei afecțiuni, acesta va suporta in mod nejustificat teste
suplimentare şi potențial dezagreabile. Aceasta problematica caracterizează
termenul de fals pozitiv.

De asemenea, un test diagnostic neadecvat poate conduce la nedetectarea

.
unei afecțiuni potențial grave pentru pacient. Acesta nu va primi terapia
necesara si deci boala va progresa pana la un stadiu unde va deveni evidenta
sau dincolo de orice resursa terapeutica.
Aceasta problematica caracterizează termenul de fals negativ.

Proporția de teste într-adevăr pozitive sau sensibilitatea si

proporția de teste într-adevăr negative sau specificitatea
definesc PRECIZIA UNUI TEST DIAGNOSTIC.
 METODE ANALITICE DECIZIONALE

B. PUNCTUL Efectuarea unei tehnici de diagnostic se realizează în general la cererea

medicului. Acesta are cel puţin aceleași motive, ca şi pacientul, pentru ca un
DE VEDERE AL test sa fie eficace si inofensiv.
MEDICULUI Un test negativ poate împiedica medicul sa trateze o afecțiune potențial
severa.
Pana la ce punct medicul este convins ca pacientul în cauză este indemn
de afecțiunea menționata?

Un test pozitiv conduce medicul la aplicarea unui tratament: se poate spune, în acest caz, ca
.
pozitivitatea testului a crescut în mod semnificativ probabilitatea ca boala sa existe şi deci ca
un tratament sa fie propus pentru aceasta.
Aceste întrebări circumscriu conceptele de valoare predictiva pozitiva si valoare predictiva
negativa. Integrarea valorilor predictive, pozitiva si negativa, este obligatorie pentru orice
strategie diagnostica.

• Medicul trebuie, de asemenea, sa știe daca un test nou poate sa înlocuiască unul mai vechi.
• Aceasta situație este relativ frecventa si devine spinoasa, mai ales din lipsa standardelor de referința: de ex., un nou
test este comparat cu unul învechit si mai puțin sensibil (mai multe falsuri negative), dar care este considerat
standardul de referința.
• In acest caz, numărul mai crescut de pacienți diagnosticați cu noul test vor fi considerați fiind drept falși pozitivi, după
criteriile vechiului test, si in consecința un număr important de adevărați bolnavi nu vor beneficia de tratament adecvat.
• Compararea procedurilor diagnostice este deci o etapa importanta a strategiei de diagnostic. In fine, medicul trebuie sa
cunoască limitele oricărei proceduri de diagnostic, deoarece o eroare de diagnostic poate avea repercusiuni financiare
si legale.
C. PUNCTUL DE
VEDERE AL
SOCIETĂŢII

Se regăsesc, în acest punct de vedere, argumentele dezvoltate

pentru pacient si pentru medic.

Inocuitatea este un parametru important, în măsura sa

garanteze integritatea pacientului.

Consecințele economice joaca un rol primordial in alegerea unei

proceduri de diagnosticare din punctul de vedere al societăţii.

Evaluarea recurge in acest caz la analiza cost – eficacitate.

PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITĂŢII UNUI
EXAMEN DIAGNOSTIC

• Validitatea unei proceduri de diagnostic înseamnă capacitatea acesteia de a identifica

subiecții atinși de boala si subiecții sănătoși.
• Stabilirea unui diagnostic este un proces imperfect, care poate fi exprimat mai
degrabă în termeni de probabilitate, decât în termeni de certitudine.
• Înainte de testul diagnostic există un context clinic (vârstă, antecedente, rezultatul
altor examene etc.) care permite stabilirea unei probabilităţi de existenţă a maladiei
(înainte de a se realiza testul diagnostic aflat în studiu). Această probabilitate se
numeşte probabilitate pre-test.
• Un rezultat pozitiv va spori probabilitatea existenţei afecţiunii, iar un rezultat negativ o
va diminua.
• O nouă probabilitate de prezenţă a maladiei, probabilitatea post-test, este definită
pentru a reprezenta situaţia după test.
• Prevalenţa bolii (proporţia de bolnavi din totalul pacienţilor).
 PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITĂŢII UNUI
EXAMEN DIAGNOSTIC

SENSIBILITATE / SPECIFICITATE
Evaluarea parametrilor descriptivi va fi realizată pe un eşantion de pacienți şi se va estima un
interval de încredere.

Incertitudinea (prezentă chiar într-un eșantion reprezentativ) apare atunci când folosim datele
eșantionului pentru a trage concluzii asupra populației.

Incertitudinea statistică poate fi cuantificata prin:

• testarea ipotezei (cu calculul valorii p – nivelului de semnificaţie a testului – probabilitatea

evenimentului)

• calculul intervalelor de încredere (CI): intervalul în care se afla parametrul respectiv în

realitate (la nivelul populației) (cu o probabilitate de 95%).
 PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITĂŢII UNUI
EXAMEN DIAGNOSTIC

SENSIBILITATE / SPECIFICITATE
Cele patru posibilităţi rezultate dintr-un test diagnostic pot fi reprezentate sub forma unui tabel 2 x 2.

Boala prezenta Boala absenta

Test pozitiv Adevărat pozitiv, AP Fals pozitiv, FP AP + FP

Test negativ Fals negativ, FN Adevărat negativ, AN FN + AN

AP + FN FP + AN

Există patru interpretări posibile ale rezultatului testului: două sunt corecte şi două sunt false.

• Testul dă un răspuns just când este pozitiv în prezenţa maladiei (adevărat pozitiv, AP) sau negativ în absenţa bolii (
adevărat negativ, AN).

• El este fals, când este pozitiv în absenţa bolii (fals pozitiv, FP), sau negativ în prezenţa bolii (fals negativ, FN).

• Se pot defini:
AP
- SENSIBILITATEA, posibilitatea de a avea un test pozitiv in caz de boala: 𝐒𝐞 = AP+FN;
AN
- SPECIFICITATEA, probabilitatea de a avea un test negativ in lipsa bolii: 𝐒𝐩 = FP+AN.
 PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITĂŢII UNUI EXAMEN
DIAGNOSTIC

SENSIBILITATE / SPECIFICITATE
• Proporția rezultatelor corecte, pozitive sau negative, definește EXACTITATEA (sau PRECIZIA).
• In general, medicul cunoaște sensibilitatea si specificitatea testului pe care îl folosește.
• Dar când se cunosc rezultatele testului, fie pozitive, fie negative, sensibilitatea si specificitatea testului
nu mai contează în așa mare măsura: aceste valori provin de la bolnavi cunoscuți ca având sau
neavând boala.
• Problema medicului practician este de a determina după rezultatele testului, daca pacientul sau este
atins sau nu de boala. Aceasta definește:
• VALOAREA PREDICTIVA POZITIVA a testului - probabilitatea de a avea boala, când testul este pozitiv
AP
VPP = ;
AP+FP

• VALOAREA PREDICTIVA NEGATIVA a testului - probabilitatea de a nu avea boala, când testul este
AN
negativ: VPN = .
FN+AN
AP+FN
• Prevalenţa bolii (proporţia de bolnavi din totalul pacienţilor) Prevalenta =
AP+FP+FN+AN

• Valorile predictive ale testului sau PROBABILITATEA POST-TEST reprezintă răspunsurile la întrebarea:
“CE ÎNSEAMNĂ REZULTATUL TESTULUI"?
PARAMETRII DESCRIPTIVI AI CALITĂŢII UNUI EXAMEN
DIAGNOSTIC

RATELE PROBABILITĂŢILOR (LR)

 Reprezintă o modalitate de a uni sensibilitatea şi specificitatea unui test într-o singură unitate de
măsură; acestea sunt independente de prevalenţa unei boli în cadrul populaţiei.

 LR+ (rata probabilitatii unui test pozitiv) ne arată performanţa testului prin compararea situaţiei
când boala este prezentă cu situaţia când boala este absentă.

 Cel mai bun test pentru a confirma o boală este cel cu valoarea cea mai mare a LR+.

 Raportul de probabilitate (rată) pentru un rezultat pozitiv al testului (likelihood ratio+) este:

LR+ = sensibilitate/(1 – specificitate)

 LR- (rata probabilitatii unui test negativ) ne arată performanţa testului prin compararea situaţiei
când boala este absentă cu situaţia când boala este prezentă.

 Cel mai bun test pentru a exclude o boală este cel cu valoarea cea mai mică a LR-.

 Raportul de probabilitate (rată) pentru un rezultat negativ al testului (likelihood ratio-) este:

LR – =(1 – sensibilitate)/specificitate
 COMPROMIS INTRE SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE:
CURBA CARACTERISTICA PERFORMANTEI UNUI TEST
(CURBA ROC)

• Medicul dorește sa dispună de un test

diagnostic, in același timp, sensibil si specific.
Acest lucru nu este posibil in practica.

• Trebuie întotdeauna făcut un compromis intre

sensibilitate si specificitate.

• Curba ROC (Receiver Operator characteristic

Curve) este un mijloc de a exprima relația
intre sensibilitatea si specificitatea unui test
diagnostic.

• Aceasta permite descrierea preciziei testului

si se poate folosi pentru a compara in mod
practic 2 teste diferite pentru diagnosticarea
aceleiași boli.
 COMPROMIS INTRE SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE:

CURBA CARACTERISTICA PERFORMANTEI UNUI TEST

(CURBA ROC)

• Un test screening poate fi considerat normal (negativ) sau anormal (pozitiv).

• Daca ne bazam pe o suspiciune minima de boală foarte multe cazuri vor fi fals pozitive. În
acest caz vorbim de un test foarte sensibil, dar nu un test specific şi care prezintă un număr
ridicat de rezultate fals pozitive.

• La cealaltă extrema, daca ne bazam pe o suspiciune puternica ca există boală în urma unui
test diagnostic, în acest caz vom avea un procent ridicat de cazuri cu boală ce nu vor fi
diagnosticate corect, prin urmare vom avea un număr mare de cazuri incorect diagnosticate
ca neavând boală. În acest caz testul este foarte specific în detrimentul sensibilităţii şi
prezintă un procent ridicat de rezultate fals negative.

• Exista patru grade diferite de suspiciune: minima, scazuta, moderata sau mare.
 COMPROMIS INTRE SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE:
CURBA CARACTERISTICA PERFORMANTEI UNUI TEST
(CURBA ROC)

Principiul construirii curbei.

• Curba ROC se construiește luându-se in considerare procentul de cazuri real pozitive (sensibilitate) pe
abscisa si procentul de rezultate fals pozitive (specificitate) pe ordonata!!!.

Determinarea punctelor curbei.

Procentele de cazuri real pozitive si fals pozitive pot fi calculate pentru fiecare din situațiile următoare:

a) test screening considerat pozitiv, in caz de suspiciune mare de boală, si negativ, in caz de suspiciune
moderata, scazuta sau minima.
b) test screening considerat pozitiv, in caz de suspiciune mare sau moderata de boală, si negativ, in caz
de suspiciune minima.
c) test screening considerat pozitiv, in caz de suspiciune mare, mijlocie sau mica, si negativ, in caz de
suspiciune minima.

Cu aceste 3 elemente curba poate fi construita.

 COMPROMIS INTRE SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE:
CURBA CARACTERISTICA PERFORMANTEI UNUI TEST
(CURBA ROC)

• Un test cu o buna putere discriminatorie va

ocupa partea stânga superioara a graficului:
astfel, mărind progresiv sensibilitatea, nu exista
nici o pierdere de specificitate, atâta timp cat
sensibilitatea nu a atins niveluri maxime.
• Un test mai puțin performant are o curba ROC,
care cade mai aproape de diagonala graficului,
mergând din partea stânga inferioara spre
partea superioara dreapta a graficului.
• Precizia globala a testului poate fi descrisa prin
suprafața de sub curba ROC; cu cat este mai
mare aceasta suprafața, cu atât este mai bun
testul.
• Curba poate fi folosita pentru a decide unde se
poate plasa cel mai bun compromis intre
sensibilitate si specificitate.
 COMPROMIS INTRE SENSIBILITATE SI SPECIFICITATE:
CURBA CARACTERISTICA PERFORMANTEI UNUI TEST
(CURBA ROC)
• Interesul medicului si al bolnavului se materializează in valoarea de prognostic a testului, adică
valoarea predictiva (VPP, VPN).
• Trebuie ales un test cu o valoare predictiva pozitiva ridicata atunci când tratamentul unui subiect
diagnosticat pozitiv greșit poate avea urmări grave.
• Un test cu o valoare predictiva negativa ridicata trebuie reținut, când absenta tratamentului la un bolnav
cu diagnostic negativ greșit nu influențează major evoluția afecțiunii.

SENSIBILITATEA, SPECIFICITATEA SI VALORILE PREDICTIVE SUNT LEGATE:

• cu cat testul este mai sensibil, cu atât este mai buna valoarea predictiva negativa si cu atât mai sigur va
fi medicul ca pacientul care are testul normal nu prezintă boala;
• cu cat testul este mai specific, cu atât este mai sigur medicul ca pacientul care are un test anormal
prezintă si boala căutata.
Valoarea predictiva a testului depinde si de prevalenta bolii căutate:
• valoarea predictiva pozitiva scade, când scade prevalenta bolii;
• valoarea predictiva negativa creste, când scade prevalenta bolii.

• Pentru valorile predictive ale unui test, prevalenta bolii este un factor mult mai important decât
sensibilitatea sau specificitatea testului.
 TEOREMA LUI BAYES

• Exista un mijloc matematic de a estima șansele unui raționament corect (valori predictive ale testului)
asupra unei boli date, in funcție de validitatea testului: daca se cunoaște prevalenta bolii in populație,
sensibilitatea si specificitatea testului, este posibil, datorita teoremei lui Bayes, sa se determine
probabilitatea ca un subiect pozitiv sa fie intr-adevăr bolnav si ca un subiect negativ sa fie intr-adevăr
sănătos.
• Teorema lui Bayes permite trecerea de la probabilitatea de a avea un test pozitiv sau negativ, știind ca
exista sau nu boala, la probabilitatea de a avea sau nu avea boala, știind ca testul este pozitiv sau
negativ (particularizarea pe caz).

• In alți termeni, daca se cunoaște prevalenta bolii în populație, sensibilitatea si specificitatea testului, se
pot determina prin acest mijloc matematic valorile predictive ale testului pentru pacient.

Interesează o boala B si un test T

• B+ arata prezenta bolii
• B- arata absenta bolii
• T+ arata un test pozitiv
• T- arata un test negativ

• Cunoscând probabilitatea de a avea un test pozitiv, cand exista boala p(T+/ B+), se poate cunoaște
probabilitatea de a avea boala, cand exista un test pozitiv p(B+ /T+).
 TEOREMA LUI BAYES este un instrument ce poate fi folosit
pentru a reevalua probabilitățile diferitelor ipoteze diagnostic
posibile.
SA CONSIDERAM URMĂTORUL EXEMPLU
• Notațiile D1, D2 se referă la aceste ipoteze diagnostic posibile (B1 – boală prezentă, B2 – boală absentă).
• Probabilitățile a priori P(Bi) pot fi estimate prin diverse metode, de exemplu prin folosirea datelor statistice sau de recensământ la nivel
național.
• Evenimentul S poate rezultatul unui examen screening. În contextul prezentei rezultatului pozitiv, probabilitățile ipotezelor diagnostic
trebuie sa fie reevaluate; teorema lui Bayes prezintă o formula prin care putem calcula aceste probabilităţi a posteriori. S – pacientul are
rezultat pozitiv la testul screening
• Din datele de recensământ la nivel național știm ca 3% din populație are boala.
Așadar, putem estima: P(D1) = 3%= 0.03; si în consecința: P(D2) = 1- 0.03 = 0.97.

• Trebuie sa estimam si probabilitatea condiționata P(S | D1) (ca pacientul nostru să aibă boala).
• Din experiența medicala știm ca câţi pacienţi cu această boală au avut rezultat pozitiv la acest test. Sa presupunem că 90% dintre
pacienții suferinzi au avut test pozitiv. Așadar, P(S | D1 ) = 0.90.

• De asemenea, exista sorti foarte mici, sa zicem de 1%, ca o persoana ce nu are boala să testeze pozitiv.
Așadar, estimam ca P(S | D2 ) = 0.01.

• Dispunem acum de toate datele necesare pentru a folosi formula lui Bayes:
𝑃 𝐷1 ×𝑃(𝑆/𝐷1) 0.03×0.90
• P(D1 | S) = =
𝑃 𝐷1 ×𝑃(𝑆/𝐷1) +𝑃(𝐷2)×𝑃(𝑆/𝐷2) 0.03×0.90 +0.97×0.01
= 0.736

• Prin urmare, probabilitatea ca pacientul care are test pozitiv, sa aibă boala este estimate acum la 73.6%.
• Cu alte cuvinte, din cauza evenimentului S, probabilitatea de a avea boala creste de la 3% la 73.6%.)
 EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE

CE TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE?

A. SENSIBILITATEA SI SPECIFICITATEA TESTULUI.

• Acestea sunt criteriile clasice de performanta a unui test si trebuie sa intervină in alegerea unui test dat.
Dar, intre un test cu un procent mic de rezultate fals negative si un altul cu un procent mic de rezultate
fals pozitive, care trebuie ales?
• Curba ROC poate sa aducă elemente decisive, exprimând compromisul posibil intre diferitele calități ale
testului.

B. IMPACTUL DE DIAGNOSTICARE este evaluat, răspunzându-se la mai multe întrebări:

• Va modifica rezultatul testului secvența procedurii de diagnosticare?
• Va permite evitarea altor teste de diagnosticare traumatizante?
• Este testul folosit capabil sa înlocuiască alte teste?
• Singura, eficacitatea testului isi justifica folosirea sistematica la toți pacienții?
• Reduce rezultatul testului probabilitatea bolii, intr-o asemenea măsura, incat sa se considere ca nu este
necesar tratamentul? In acest caz, in care pacientul este liniștit, nu exista riscul ca procentul de
rezultate fals negative sa fie prea ridicat?

C. IMPACTUL TERAPEUTIC. Principiul fundamental este ca folosirea unui test diagnostic trebuie sa
modifice alegerea terapeuticii la pacientul care face acest test.

D. IMPACTUL ASUPRA REZULTATULUI CLINIC.

• Problema fundamentala nu este in cele din urma diagnosticul, care nu este decât o etapa, ci
tratamentul.
• Confirmarea unui diagnostic, pentru care nu exista tratament, nu este in interesul pacientului.
 EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE

DATELE NECESARE EVALUARII SUNT ADESEA INSUFICIENTE

SAU ABSENTE

• Un anumit tip de test diagnostic este de preferat la pacienții care prezintă o redusa probabilitate "a priori"
(pretest probability sau prevalenta) a bolii si un altul la pacienții care prezintă o probabilitate "a priori"
ridicata.

• In practica, pacienții care participa la astfel de studii, inclusiv la experiențele clinice, sunt adesea o mica
minoritate a celor care trebuie sa facă intr-adevăr testul.

• De asemenea, este rar ca un test sa permită elaborarea unei idei precise despre rezultatele negative, din
cauza lipsei de date privind procentele reale de rezultate fals negative.
 EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE

EXPERIENTA CLINICA LA INTÂMPLARE PENTRU STUDIUL UNUI TEST DE

DIAGNOSTICARE

Se știe ca experiența clinica la întâmplare, bine conceputa si bine executata, este mijlocul cel mai
puternic de a compara 2 tehnologii. Totuși, in cadrul evaluării strategiilor de diagnosticare, aceasta are
limite:
• Costul poate fi foarte ridicat, mai ales daca se dorește aprecierea calităților testului in condițiile de
aplicare ideala, deoarece in acest caz este necesar sa se standardizeze îngrijirile pacientului.
• Populația studiata risca sa fie insuficienta, mai ales in cazul bolilor rare sau al bolilor cronice cu
evoluție lenta.
• Factorul timp poate fi, de asemenea, un obstacol in evaluarea unei tehnologii de diagnosticare. De
fapt, uneori, este necesara o perioada de timp destul de lunga, pentru studierea unui test din cauza
imperativelor metodologice. Daca tehnologia evoluează in aceasta perioada de timp, studiul poate
deveni desuet, înainte chiar de formularea concluziilor.
• Eroarea de selectare a paciențiilor.
 EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE
CONCEPTIA EXPERIENTEI CLINICE

• Este dificil, din motive etice, sa se compare un grup de subiecți, care fac testul studiat, cu un grup
control, care nu realizează testul diagnostic. Acest lucru este posibil, doar daca exista siguranța,
pe baza unor argumente clinice convingătoare, ca subiecții grupului control nu sunt bolnavi.
• Daca se alege experiența clinica, ca mijloc de studiu al tehnologiei de diagnosticare, se pot
imagina 2 concepții diferite, după cum se ia sau nu in considerare standardul de referința.
• Daca obiectivul studiului testului consta in delimitarea consecințelor clinice pentru pacient, nu este
necesar sa se facă referire la un standard bine definit. In acest caz, experiența clinica se
potrivește pentru a compara 2 teste diferite: orice subiect care are nevoie de testul studiat poate
face parte din studiul care va defini cel mai bun test. Dar, acest tip de studiu nu poate furniza
informații asupra procentelor de cazuri real pozitive si fals pozitive, din cauza absentei
standardului de referința sistematic. Nu se va putea deci defini precizia testului.
• O alta abordare este sa se dispună de standardul de referința, care va fi căutat pentru toți
pacienții participanți la studiu. Se va determina astfel precizia testului studiat, care va putea fi
comparat cu testul deja cunoscut si se va putea măsura efectul testului asupra morbidității,
mortalității sau deciziei terapeutice.

Dar, faptul de a impune standardul de referința va exclude din studiu un anumit număr de subiecți,
care vor fi incapabili sau nu vor vrea sa facă acest test suplimentar. Acest lucru poate face dificila
generalizarea concluziilor.
 EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE

PROBLEMA SPECIFICA INTERPRETARII

TESTULUI
• ABILITATEA MEDICULUI poate evolua in cursul unui studiu de evaluare a testelor. Testul fiind
nou, experiența lui la începutul studiului este limitata. In consecința, procentul de rezultate false
(fals pozitive sau fals negative), in raport cu standardul de referința, risca sa fie mai ridicat la
începutul decât la sfârșitul studiului.

• OMOGENITATEA IN INTERPRETARE. Ideal este ca același observator sa interpreteze toate

examinările si sa facă toate măsurătorile după criteriile de normalitate sau de anormalitate
standardizate. Daca sunt implicați mai mulți observatori in studiu, ei trebuie sa aibă aceeași
experiența si abilitate.

• OBIECTIVITATE. Este esențial ca interpretarea testului, care este obiectul studiului, sa fie
independenta de interpretarea testului de referința; medicul care interpretează noul test nu trebuie
sa cunoască rezultatul testului de referința; medicul care interpretează testul standard nu trebuie
sa cunoască rezultatul noului test. Acest lucru poate ridica, însa, probleme etice, in măsura in
care decizia terapeutica la prezentarea rezultatelor testului va fi fondata pe o interpretare care nu
a beneficiat de toate datele celorlalte teste disponibile.
 SCHEMA GENERALA A UNUI STUDIU DE EVALUARE A
TESTELOR DIAGNOSTICE

•- frecventa bolii pe care testul trebuie sa o depisteze;

Selectarea situației clinice, •- costul tehnologiei;
ținându-se seama de: •- impactul diagnosticului;
•- accesul la standardul de referința

Delimitarea populației de
•selecționând bolnavii, astfel incât sa fie acoperit un mare spectru al bolii
pacienți care vor face testul

Descrierea tehnicii de •o noua tehnologie, înlocuind-o pe cea veche (test A vs. test B);
diagnosticare testata, ca si
standardul de referința,
•o noua tehnologie, combinata cu cea veche, comparata doar cu cea veche (test A vs. test A si
definirea unui tip de comparație
test B).

Definirea erorii de tip I •riscul de a afirma ca exista o diferența intre noul si vechiul test când de fapt aceasta nu exista
si erorii de tip II •riscul de a afirma ca nu exista o diferența intre noul si vechiul test, când de fapt exista diferenta.

•Descrierea procedeului de a alege pacienții la întâmplare, daca este vorba de o experiența clinica
Selectarea pacienților
cu alegerea pacienților la întâmplare si cu implicațiile etice respective.

•- probabilitatile "a priori" si "a posteriori", pentru a stabili valorile predictive;

Prezentarea parametrilor de •- curba ROC, adaptata pentru a evalua testele, a căror rezultate sunt exprimate sub forma de
studiat si rezultatele analizelor variabile continue; este folosita pentru a compara precizia (validitatea) a 2 teste calculând cele 2
statistice suprafețe situate sub curba;
•- procentul de falsuri negative si falsuri pozitive, necesitând un standard de referința.
Exemple: