DEMENŢELE. ARTERIOSCLEROZA CEREBRALA DIFUZĂ.

ACCIDENTE
VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII. PARAPAREZA CRONICĂ

1. Demenţele

Sunt afectiuni relativ frecvent întâlnite în practica asistenţei vârsnicului, cu o pondere

importantă, în creştere în morbiditatea geriatrică, pe măsura sporirii duratei medii de viaţă.
Adesea, sindromul demenţial se instalează ,,sub ochii” medicului de familie, la vârstnicii
pe care îi are în evidenţă pentru diverse afecţiuni somatice.
Aceste boli constau într-o scădere progresivă şi ireversibilă, globală a activităţii psihice,
conditionată de apariţia unor modificări organice cerebrale de natura degenerativă, incomplet
cunoscută (senila) şi de natură vasculară (arteriosclerotica), a căror evoluţie poate fi precipitată şi
de acţiunile unor factori exteriori de natură psiho-socio-culturală.
Clasificarea generală împate demenţele în demenţe senile (degenerative), demenţe
vasculare (arteriopatice) şi o formă combinată, demenţele mixte.
Date mai noi ale cercetărilor în acest domeniu apreciază că evoluţia nu este totdeauna,
cum se considera, progresiv ireversibilă, ci există şi situaţii de oprire în evoluţie sau chiar de
reversibilitate („demenţele reversibile” sau „demenţe tratabile” prin intervenţie terapeutică), ceea
ce a avut darul să stimuleze preocupările şi interesul pentru studiul acestor entităţi. Creşterea
duratei medii de viaţă aduce în actualitate problema demenţelor.
Singura conduită corectă în faţa alterărilor funcţiilor cerebrale superioare la un subiect
vârstnic trebuie să impună un demers clinic precis şi riguros, care poate duce uneori la un succes
terapeutic, fie şi numai parţial.
Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce în primul rând, diagnosticul pozitiv şi
diferenţial, diagnosticul etiologic şi, de asemenea, stabilirea contextului psiho-socio-familial în
care a apărut boala.
Diagnosticul precoce are avantajul că permite instituirea unor măsuri terapeutice şi
elaborarea unei conduite pentru anturaj, în favoarea prevenirii adâncirii deteriorării psihice a
bătrânului, dar există şi riscul unui indice crescut de eroare.
 Interogatoriul atent, amănunţit făcut anturajului – partenerului de viaţă, copiilor, vecinilor –
este indispensabil pentru stabilirea cronologiei tulburărilor şi identificarea acestora; acestea odată
stabilite, vor permite mai târziu şi estimarea prognosticului şi a posibilităţilor de reinserţie.
 Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic, somatic) are, paradoxal, valoare şi prin
elementele sale negative: absenţa totală a cooperării, opoziţie la examinare, refuzul sau
acceptarea cu greu a examenelor complementare.
 Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenţial şi precizarea
etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice, biochimice (bilanţ lipidic, glicemic, azotat), probe
de disproteinemie; determinări hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi;
electroencefalograma, tomografie computerizata etc.

Diagnosticul de demenţă la vârstnic poate fi presupus în două situaţii dificile:

 degradarea accentuată aproape brutală a unui subiect în vârsta, până atunci activ şi autonom,
degradare declanşată de un factor declanşator, favorizant;
 alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale.
Diagnosticul pozitiv. Criteriile de diagnostic pozitiv în demenţă sunt, în primul rând,
tulburările globale de memorie, ,,sindromul anamnestic global”, considerat o condiţie minimală a
diagnosticului. Tulburările de memorie antrenează tulburări de orientare în timp şi spaţiu şi de
asemenea, tulburări de exprimare şi de înţelegere a limbajului (afazie), de recunoaştere a
obiectelor, zgomotelor şi structurilor (agnozie) şi de imposibilitatea de a efectua mişcări
voluntare (apraxie) — sindrom afazo-apraxic-agnostic, expresie a ansamblului de tulburări ale
funcţiilor superioare.
La acestea se pot adăuga simptome fără semnificaţie diagnostică specifică, putând fi
întâlnite şi în afara demenţei: anomalii de comportament (euforie, agitaţie), tulburări de judecată,
de atenţie şi de concentrare.
Un alt criteriu de diagnostic este evoluţia. În demenţă evoluţia se face lent. Ca să fie
sugestive pentru diagnostic modificările trebuie să dateze de cel puţin 3 luni.
Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea globală a funcţiilor psihice: pierderea
memoriei, confuzie, încetinirea şi sărăcirea gândirii, incapacitatea de autoservire,
simptomatologie care trebuie să aibă o durata de cel puţin 3 luni.
 Diagnosticul pozitiv şi diferenţial se bazează pe anamneza anturajului, examenul clinic
(psihiatric, neurologic, somatic) şi investigaţii de laborator.
Foarte importantă este şi diagnosticarea bolilor concomitente, care pot agrava evoluţia
demenţelor.
Odată diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demenţă. Aceasta
poate fi : demenţă senilă degenerativă (de tip Alzheimer), demenţă vasculară (arteriopatica,
ischemica) sau o demenţă mixtă, incluzând elemente comune ambelor forme.
În acest scop trebuie luate in consideraţie următoarele:
Cauza cea mai curenta a demenţei este o degenerescenta primară a ţesutului cerebral
(boala Alzheimer), care include demenţa presenilă (cu debut precoce, când se instalează înainte
de 65 de ani şi demenţa senilă (cu debut tardiv), când apare după această vârstă.
Cealaltă formă, demenţa vasculară (arteriopatică, multiinfarct, ischemică), este ceva mai
puţin frecventă, raportul fiind de o demenţă vasculară pentru 3 demenţe senile şi caracterizată
prin: prezenţa unui context neurologic şi vascular, evoluţie fluctuantă, în etape, insuficienţă
cerebrală în antecedente, agravarea neasteptată, semne focale. Criteriul cel mai sigur îl constituie
accidentele vasculare cerebrale, cu un debut cel mai adesea acut (ictus), care poate fi însă şi
gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor focale. Marea majoritate a demenţelor
vasculare sunt de fapt demenţe prin infarcte cerebrale multiple, de origini diverse: embolii de
origine cardiacă sau arterială. Demenţele multiinfarct constituie 10—20% din ansamblul
demenţelor.

Principii terapeutice.
Terapeutica dementelor, asa cum se aplica in prezent potrivit celor mai noi achizitii,
apartine evident psihiatriei si neurologiei. Geriatrul, trebuie sa cunoasca insa principiile generale
terapeutice si metodica ingrijirii. Se poate vorbi astazi de o profilaxie reala, care are in vedere
etiologia starilor dementiale zise si reversibile, simptomatice, pseudodemente (tratamentul
starilor disendocrine, dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase generatoare de
tulburari dementiale, identificarea si tratarea bolilor asociate cu potential agravant. In labirintul
polimedicatiei (cu interactiuni adesea necunoscute), cea mai buna solutie este suprimarea
temporara a drogurilor administrate si observarea bolnavului, la nevoie in colaborare cu
psihiatrul. Doua elemente terapeutice decurg din aceasta pauza terapeutica; corectarea
tulburarilor psihice si demonstrarea inutilitatii mentinerii prelungite a numeroase medicamente.
Exista, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical in tumori si hematoame
subdurale; tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale metabolismului celulei
nervoase, cu rezultate discutabile.

Batrânul cu demenţă şi familia

Un loc important atat in etiologie, cat si in prevenire si combatere, il ocupa factorii
psihofamiliali, carora li se acorda mai putina importanta, in ciuda participarii lor certe, in unele
cazuri, la favorizarea si declansarea tulburarilor de deteriorare cerebrala.
Se apreciaza ca simptomatologia bolnavilor cu dementa este in functie de afectiunea
cauzala, de stadiul bolii, de personalitatea premorbida si de anturaj.
Interventia familiei se face simtita atat in precipitarea deteriorarii, cat si in profilaxie si
terapie, ca de altfel in foarte multe aspecte ale morbiditatii, asistentei si ingrijirii varstnicului.
Cele mai dificile probleme cu care se confrunta familia bolnavului cu dementa sunt
instabilitatea afectiva, insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei corporale,
incontinenta urinara.
Unul din cele mai suparatoare simptome este senzatia de pericol iminent, de panica,
declansata de stresuri minore. Avertizata, familia poate interveni din timp, inlaturind factorii
declansatori, schimband mediul, distragand atentia bolnavului.
Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse terapeutice
importante intr-o boala atat de dificila cum este dementa. In prezent exista din ce in ce mai multe
preocupari de studiu al mecanismelor de adaptare a familiilor care ingrijesc un varstnic dement
Dementa varstnicilor nu este doar rezultatul modificarilor organice, ci si al influentelor
unor factori psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, constientizarea
imbatranirii. Organizarea unui mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de intelegere poate
duce la ameliorari.
Bolnavii necesita suportul anturajului pentru activitatile lor zilnice. Se apreciaza ca rolul
familiilor in ingrijirea dementilor varstnici in conditiile cresterii numarului acestora devine
fundamental, institutionalizarea asigurand asistenta doar a unei mici parti din totalul acestor
bolnavi (circa 5-6%).
 La bolnavii institutionalizati, metode de resocializare, activitati de grup, metode
psihologice pot duce la o intirziere a declinului prin imbunatatirea capacitatii intelectuale,
integrare sociala, cresterea capacitatii de autoservire.
Sunt importante masurile pentru imbunatatirea spiritului de orientare in timp si spatiu si
la propria persoana, prin educarea persoanelor de ingrijire, pentru a da informatii despre timpul,
locul si persoanele cu care vine in contact, explictirea motivatiei ingrijirilor acordate.
In multe cazuri suspiciunea bolnavilor ca li s-au furat unele lucruri provine din tulburarile
de memorie si de orientare, nefiind capabili sa le gaseasca. Pe de alta parte, capacitatea de
orientare a acestor bolnavi scade si mai mult daca le sunt afectate auzul si vazul. Aceste aspecte
trebuie tratate de anturajul familial sau spitalicesc cu intelegere si rabdare. In arsenalul de
mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse si masuri pentru integrare sociala: cunoasterea
unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de familie, pentru a avea o conversatie; aceasta
cu atit mai mult, cu cat unele manifestari ale bolnavilor pot fi explicate; de evenimente anterioare
din viata lor.
In concluzie, posibilitatile actuale de prevenire, de influentare a evolutiei in demente, in
esenta de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanti ai degradarii
mintale; organici biochimici, patologici, carentiali, toxici, psihologici, sociali, ambientali.
Educarea familiei si a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din unitatile de
asistenta sunt o alta cale de a influenta favorabil ingrijirile si evolutia acestor bolnavi.