CAP. 39.

CIERRE DE COLOSTOMIA

Indicaciones. Entre la colostomía y su cierre deberá siempre transcurrir un cierto tiempo, a veces hasta
seis semanas, que servirá para que mejore el estado general del paciente, se aísle la abertura de colostomía,
se cree la inmunidad local al contenido intestinal infectado, remita la infección de la herida operatoria y
curen las heridas del colon distal producidas por la intervención. En ocasiones, la abertura de colostomía se
cierra parcial o totalmente en forma espontánea, de manera que las materias fecales vuelvan a seguir su
curso normal por el lugar de anastomosis. Después de la colostomía por el método de Mikulicz, el cirujano
debe estar seguro de que el espolón ha sido eliminado antes de intentar el cierre de la colostomía. Este debe
posponerse hasta que hayan remitido el edema y la induración intestinales alrededor del orificio de
colostomía y el colon haya recobrado su aspecto normal. Por el estudio radiológico con medios de contraste
deberá comprobarse la permeabilidad de cualquier anastomosis que se haya practicado en la porción distal
del colon.

Preparación preoperatoria. Durante cinco a seis días antes del cierre de la colostomía, la alimentación
será de pocos residuos, se administrarán por vía bucal sulfamidas que se absorban escasamente por el
intestino y se hará todo lo posible para vaciar el colon. En las 24 horas que preceden a la operación se hacen
repetidos lavados en ambas direcciones por la boca de colostomía para vaciar el intestino. El resto del
tratamiento preoperatorio se adapta al descrito en el cap. 37, Cecostomía.

Anestesia. Se puede utilizar la anestesia general o la raquídea. La anestesia local está contraindicada
cuando hay infección alrededor de la herida.

Posición. Decúbito supino.

Preparación operatoria. Además de la preparación ordinaria de la piel, se afeita minuciosamente ésta

alrededor del ano artificial y se introduce una torunda de gasa estéril en la abertura de colostomía.

Incisión y exposición. La figura 2 es un corte esquemático de una colostomía. Se mantiene la torunda de

gasa en la luz del intestino y se hace una incisión que atraviesa la piel y el tejido celular alrededor del ano
artificial (fig. 1)

Detalles de técnica operatoria. El operador introduce el índice en el orificio de colostomía para evitar
lesionar la pared del intestino o abrir la cavidad peritoneal mientras despega la piel y el tejido celular
subcutáneo por disección roma o con instrumentos cortantes (figuras 3 y 4).
Cuando la colostomía ha estado funcionando por algún tiempo, antes de proceder al cierre es necesario
extirpar el anillo de tejido cicatrizal en la unión de la mucosa con la piel (fig. 5). Manteniendo el índice en la
luz del intestino, el operador hace una incisión con tijeras en el borde de reflexión de la mucosa (fig. 6),
incisión que atraviesa la capa seromuscular y llega hasta la submucosa con el objeto de separar los planos
para la sutura (fig. 6).

Cierre. Mientras los bordes se mantienen tirantes con pinzas, la mucosa se sutura en dirección
perpendicular al eje longitudinal del intestino, lo cual se hace por sutura continua de tipo Connell con seda o
catgut finos y aguja recta (fig. 7). Suturada la mucosa, la capa seromuscular anteriormente separada y libre
de tejido adiposo se coapta por sutura entrecortada de Halsted con seda fina (fig. 8). Se lava la herida y se
ponen alrededor de ella compresas limpias. Se descartan todos los instrumentos y materiales de curación
sucios, se cambia de guantes y para el cierre de la herida se utiliza otro instrumental.

La porción suturada de intestino se aparta hacia uno de los lados mientras la aponeurosis adyacente se
secciona con tijeras curvas. El exponer los puntos de seda utilizados para fijar el intestino al hacer la
colostomía facilita la disección entre el colon y la aponeurosis (fig. 9). En este método de cierre no se abre la
cavidad peritoneal.
Con el índice y el pulgar comprueba el cirujano la permeabilidad del colon. Las pequeñas aberturas
accidentales del peritoneo se cierran con seda fina en puntos separados. La línea de sutura se deprime con
unas pinzas, mientras los bordes de la aponeurosis situada por encima se unen por sutura entrecortada con
seda fina (fig. 10). Por el ángulo inferior de la herida se puede hacer salir un drenaje de lámina de caucho. La
piel y el tejido subcutáneo se suturan por planos de la manera ordinaria (fig. 11).

Otro método

Incisión y exposición. En vez de intentar escindir el anillo de tejido cicatrizal en la unión de las capas
mucosa y serosa del colon, algunos cirujanos seccionan el intestino en todo su espesor en la proximidad de
la abertura de colostomía. Después de haber disecado el colon de los tejidos contiguos, el cirujano puede
introducir el índice por el orificio de colostomía para que le sirva de guía al seccionar el intestino con tijeras
curvas junto al borde de la mucosa que queda al exterior (fig. 12). A veces es necesario separar el intestino
del peritoneo para poder movilizarlo en la extensión suficiente para que se pueda efectuar el cierre.
Detalles de técnica operatoria. Se escinde la pared intestinal hasta extirpar por completo los bordes
cicatrizales del colon alrededor del orificio de colostomía y aparece la pared normal del intestino para la
sutura. Esta se hace perpendicularmente al eje longitudinal del colon para prevenir la estenosis. Con pinzas
de Allis o de Babcock se mantiene tirante la pared del intestino por encima y debajo de la nueva abertura. La
mucosa del intestino se cierra por sutura continua con seda o catgut y aguja francesa o recta (fig. 13). Con
agujas rectas y seda fina se dan unos puntos separados de colchonero para invertir la línea de sutura mucosa
y coaptar la capa seromuscular sobre ella (fig. 14).

Cierre. Si no ha sido abierta la cavidad peritoneal, la herida se lava con solución salina. Se descartan
todos los instrumentos contaminados, guantes, compresas y paños, y se utiliza otro instrumental si es
necesario abrir el peritoneo para introducir en el abdomen el intestino suturado (fig. 15). Por palpación con
el índice y el pulgar comprueba el cirujano que la luz del intestino es suficiente en la zona de sutura y, si es
posible, cubre ésta con el epiplón. El peritoneo se cierra con seda en puntos separados y la pared abdominal
se sutura por planos de la manera ordinaria (figs. 16 y 17). En el ángulo inferior de la herida se puede dejar
un drenaje de lámina de caucho. La herida se cubre con una hoja de plata humedecida en alcohol y encima
se pone un apósito.

Tratamiento postoperatorio. Si es necesario se administrarán líquidos por vía parenteral. Durante por lo
menos de cinco a siete días después de la operación, la dieta será de pocos residuos y se proseguirá la
administración de sulfamidas poco absorbibles por el intestino. Si se produce induración en la herida, los
fomentos tienen a veces efecto beneficioso.
En ocasiones se escapa el contenido intestinal por el cierre de colostomía, pero no se intentará tratar la
fístula porque frecuentemente cierra de manera espontánea. Se autoriza la ambulación temprana.