Nume pacient si varsta:

Data internarii:

Motivele internarii:

AHC:

APP:

Conditii de viata si munca:

Comportamente(fumat, alcool, cafea, etc.):

Medicatie de fond admin inaintea internarii:

Istoric boala: Pacient in varsta de ani,

se interneaza in data de:

cunoscut cu:

se prezinta pentru:

simptomatologia a debutat:

in prezent in tratament cu:

a fost investigat:

are urmatoarele rezultate:

alte internari:
 alte acuze+perioada in care au aparut:
Durerea:

-caracter
-intensitate
-durata
-iradiere
-cand apare
-cand dispare
-ameliorata de